FOMULIR INSPEKSI

PT. BP 3
Nama Pemeriksa
Tanggal Inspeksi

No

Lokasi

Tanggal Inspeksi : 14 Noember 2015

:Siti Ardian
:November 14, 2015

Temuan / Spesifikasi Peralatan

BP3

Kotak P3K tidak lengkap

BP3

Tumpahan minyak/drum minyak

dalam keadaan terbuka

BP3

Tumpukan ban bekas / ban

terbuat ari karet yang sulit
terurai dan kedap air sehigga
tumpukan mudah digenangi air
dan berpotensi menjadi sarang
nyamuk dan serangga lainnya

Katagori Resiko

Saran

Tanggal Penyelesaian

Lakukan pengecekan
perlengkapan P3K, peletakan
dan pencatatan penggunaan
P3K

November 18, 2015

Lakukan penggalian tanah

yang tercemar dan lakukan
pengolahan limbah tumpahan
minyak secara eksitu

December 11, 2015

Limbah ban yang di tumpuk

harus di berikan garis batas,
diberikan tutup dan alas yang
kedap air serta diletakkan pada
areal yang datar.

November 16, 2015

BP3

APAR tidak pada tempatnya

BP3

Tempat sampah tidak sesuai

peruntukan / tempat sampah.

BP3

Pelindung sambungan kabel

terbuka / sambungan terbuat
dari selotip yang mudah terbuka
dan kontak dengan air

BP3

Mobil tidak diberikan ganjal

BP3

SILO sudah tidak berlaku/

mobil dump truck tiga as,
nomor polisi BM 9488 DU

Letakkan APAR ditempat yang

mudah dijangkau dan mudah
dilihat

November 16, 2015

Lakukan pemilahan sampah

dan letakkan tong sampah lain
dengan label yang jelas secara
berurutan

November 20, 2015

Ganti sambungan kabel

menggunakan LASDOP dan
jauhkan dari potensi kontak
dengan air

November 20, 2015

Cek setiap kendaraan sebelum

di tinggal dalam keadaan
terparkir, gunakan ganjal dan
posisikan kendaraan pada
daerah yang datar

November 11, 2015

Setiap driver wajib

melaporkan SILO kendaraan
operasional angkut terhadap
mandor

November 20, 2015

10

BP3

Alat Pelindung Diri Safety

Shoes tidak ditempatkan di rak
sepatu

BP3

Rambu Smoking Area tidak

pada tempatnya

Note : Kategori Resiko

Diperiksa Oleh,

R
M
T

Sediakan Rak Untuk Safety

Shoes untuk menhindari
kontak binatang kecil berbisa

December 11, 2015

Lakukan pengecekan terhadap

peletakan Rambu-Rambu dan
lakukan penggantian apabila
diperlukan.

December 11, 2015

Rendah
Menengah
Tinggi
Diketahui Oleh,

EKSI

( K3 MIGAS )

4 Noember 2015

No. Dokumen : 01

Foto

Ket

Sudah dilakukan

Perlu penggunaan alat berat

Dalam pengurusan

Sudah dilakukan

Sudah dilakukan

Sudah dilakukan

Sudah dilaksanakan

Dalam pengurusan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Disetujui Oleh,