FORMULARIO BASICO DEL ASEGURADO Fonasa Fecha de souicrtun:__/__/|_ FOLION® [Dptcrsisacence sracedeta dl ste Clete cesmnertoes Biv mien de rts [= IDENTIFIEACION DEL ASEGURADO! or ow THPODEPROPEDAD _CIPROPAPAGAOA _CIPROPACONDEUDA__EIARENDAGA—_ALEGADO OTRO LEFONO CELULAR ea ‘Rarae a Tora pan ue ne eave ommacen a mena vo eere cele STE WOT [= 10 DE ASEGURADO Psre cena] DEPENDIENTE ‘TRO PENSTONADO TRSTITUCION PAGADORA DE PENSION Bivver Bieler Ors Chek oe scuRos Dornnae oe own [= DATOS DE ENDLEADORY [6 INSTTUCION PAGADORA DE PENSION] ‘5 DETALLE DE CARGAS FAMILIARES [= INSCRIPCTON ESTABLECIMVENTO POBLICO SALUD | Da] cw con TEGBR [a] ‘= DECLARACIONES JURADAS incre Se penn el sr. 210 cago Perl cry PERSONA AUTORIZADAINSTRUCCIONES DE LLENADO os cts contends eles ots 3.23.4 5 Somali sen tegrte asin pa eempendo {os ates contends ene punt 8 seria consigndes por el empleacoroentidad que strga el formula y por eafiiade enlo eve a 263 un crrespones the case de as abo acres portuarioseventales aun cuando tenga a caldoe Ge act, 20d. ‘nsiqnr ioe rexpectvos datos en a entidadprevstorl sacl extveran ade, ise que 1L- Po bE soLicrTuD. 7 Seimarcar segcn lo que secesea eectuar 2. IDENTIFICACION DEL ASEGURADO 1) “pelids patere -matero nombres dl afd 3. DOMICILIO Domieiecompleto- telefono - ela - emai, 1 Sedebe mare el toe ce rapedsa 4.-TIPO DE ASEGURADO 5.- DATOS DEL EMPLEADOR 0 INSTITUCION QUE OTORGA EL FORMULARIO| = Direction y telefono “agence conta, estas fechas respaléarn el pe ce contate 6 DETALLE DE CARGAS FAMILIARES TNF de RUN ce ocastas creas “ayes INSCRIPCION ESTABLECIMIENTO POBLICO DE SALUD Detalles se encuentra ners en un ablecinentePubio de ive 8. DECLARACIONES JURADAS 7 Eliermutarie eye ia dec araion ada para lor resoneabes de lenaco dl fermolrio come pars elfinconarie de FONASA, ‘quel cee reuse DOCUMENTACION REQUERIDA PARA LA AFILIACION. 4L- TRABAJADORES ACTIVOS = Chas de enti “Deeamente que auterz las cargs familiares emitide pr lS ocala de compensacion “inp ctincenes pray pa presan Death “canerat de abajo 2. PASIVOS UUBILADOS, PENSIONADOS Y MONTEPIADOS) Formiaio 88 et Aeeguaca emia po a lntucibn paseo dea pensin an = Cals devcenidoe “Baca rsa rg five erp eg gaa dea pen Carta ee eesaticin encase que haa stad fle 6 sus cargas en una lance dos \or eats ue en else equiva: 2. TRABAJADORES INDEPENDIENTES 6 0 RUN de td el grupo familar TCbrta ee familia ertiseado ce mat mani ceifenr de naciminta, naa acredr caress “ses pants ce eatzaciones pars satidy par presen pagadss en (os tos 12 meses PS-AFP) had de eesattisesn encase qe hye estado sflace sus eaigas a ane Aen todos los caras ques resice una aetualiacin en a informacion de fic yd los beneficiaries na requis presenta nuevameste la decumentacion neesar, bien presenar sale decumeste qu espalde a medical, Goblerne Sechite ven vistranos: LLAwanos. - Seretesenede cate QD etc Seo SE3800 Fonasa