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JUZGADO DE PAZ DE 24 DE JUNIO

DECLARACION JURADA
Ante el Juzgado de Paz de 24 de Junio del Distrito Coronel Gregorio Albarracn
Lanchipa, siendo

las dieciocho horas con cincuenta minutos del da ocho de

Enero del ao Dos mil Quince, fue presente voluntariamente: Doa REYNA
MAMANI

PAREDES,

identificada

con

DNI

40190179,

con

direccin

domiciliaria en ASOCIACION DE VIVIENDA CRISTO OBRERO MZ. A LT. 09, del


distrito Coronel Gregorio Albarracn Lanchipa, provincia y departamento de Tacna,
quien

declara

en

forma

directa

voluntariamente

lo

siguiente.----------------------------------------------------------------------------------------------DECLARO BAJO JURAMENTO


Que, quien suscribe nos declara que convivio desde el ao 2008 hasta el mes de
Febrero del ao 2014, con don RENE FLORES CABRERA; que por motivos
personales, se separ de don RENE FLORES CABRERA y a la actualidad no tiene
ningn vnculo amoroso con don RENE FLORES CABRERA, por lo que expongo el
presente bajo DECLARACION JURADA en Honor a la Verdad y de Buena Fe,
declaro al amparo de la Ley de Simplificacin Administrativa y de la Ley General
de Procedimientos Administrativos N 27444; dejando constancia que los datos
consignados en este documento son ciertos, y que conozco las sanciones a la
que puedo ser acreedora en caso de haber consignado informacin falsa
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------La presente Declaracin Jurada la efectu, en Honor a la Verdad y en virtud a ello
procedo a firmar e imprimir mi huella dactilar correspondiente, ante el Juzgado
de Paz de 24 de Junio del Distrito Coronel Gregorio Albarracn L.
Regin de Tacna.-------------------------------------------------------

Provincia y