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Ficha de Avaliao Nutricional

I Identificao:
Nome: ______________________________________________________________Sexo: ______
Data de Nascimento: ______/_______/______ Idade: _____________
II- Dados Antropomtricos:
Exames
___/___/___ ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___ __/___/___ ___/___/___
P atual(Kg)
P habitual(Kg)
P ideal(Kg)
Altura(cm)
IMC(Kg/m)
E.Nutricional
Circ. Cintura
III-Dados Clnicos:
Funcionamento gastrintestinal:
( )normal ( )trnsito acelerado ( )obstipao __________ ( )flatulncia ( )nusea ( )gastrite ( )azia
IV-Exames Bioqumicos
Exames
___/____/___
Glicemia
Colesterol
LDL
HDL
Triglicrides
Ac. rico
Creatinina
Hematcrito
Hemoglobina
Outros:

___/___/__

__/___/___

___/__/__

__/___/___

___/__/___

V -Outros:
Tabagismo: ( )sim ( )no __________________________________________________________
Etilismo:
( )sim ( )no Periodicidade:_____________________________________________
Patologias:______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Antecedentes Familiares: __________________________________________________________
Medicao:______________________________________________________________________
Atividade Fsica: ________________________Durao:_____________ Freqncia:__________
VI - Anamnese Alimentar
Apetite: ( )pequeno ( )mdio ( )grande
Refeies dirias: _______________________________________________________________
Desjejum
Colao
Almoo
Lanche
Jantar
Ceia

Intolerncia: ________________________________Alergia: ______________________________


Averses:_______________________________________________________________________
Aonde costuma comer: ____________________________________________________________
Ingere lquidos durante as refeies: ( ) sim_______________________________________ ( ) no
Ingesto hdrica diria: ____________________________________________________________
FREQUNCIA ALIMENTAR
Alimentos
Verduras
Legumes
Frutas
Suco de frutas
Carne bovina
Carne suna
Peixe
Frango
Ovos
Leite integral
Leite desnatado
Leite de soja
Iogurte
Sanduche
Po
Bolachas
Arroz
Massas
Leguminosas
Acar
Adoante
Chocolates
Doces
Fritura
Refrigerante
Bebida alcolica
Embutidos
Temperos indust.
Enlatados
Caf

Dirio Freqente

Raro

15 em 15 dias

01 vez ao ms

No Ingere

Conduta dietoterpica: ____________________________________________________________


Programao de aes para o retorno:________________________________________________
OBS: __________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________