AUTORIZAO PARA DBITO EM CARTO DE CRDITO

So Paulo, XXX de XXX de XXX.

Eu, XXX , CPF n XXX; RG n XXX, abaixo assinado, autorizo a debitar em

meu

Carto

de

Crdito

Bandeira

XXX,

com

numerao

_________/__________/___________/___________, e validade ___/___, Cdigo chave:

__________

valor

de

(__________________________________________);

R$
em

_________________
_____

parcelas

de

R$_____________, valores estes compostos de:

a) R$ ___________ (___________________________________________); a ttulo de

XXX.
b) R$ ___________ (___________________________________________); a ttulo de
XXX.

Reitero minha autorizao para dbito futuro, com periodicidade anual,

somente do valor correspondente ao item b, descrito como DAP
(renovao anual), conforme descrito contratualmente.

Assinatura: ______________________________________________
Titular do carto: _________________________________________
CPF titular n ____________________________________________

Decalque do Carto