POE alee ELE) PTET TERT ERED ee CCU) FOO! Sumario —_—_—_—_—_—_—_—_—_—_—_———— Inrropucao Parte I: 0 FeNOMENO D0 MascaRaMeNTo: Aupi¢éo ror Conpucio Ossea ComPreexDeNDO 4 AUDIOMETRIA TONAL LIMINAR, (ComnteNDENDO A NECESSIDADE DO MASCARAMENTO CoMPREENDENDO © FENOMENO DO MASCARAMENTO Ractoctsto maa 0 CAtcuLo bo Rofo, Mascarapon 13 7 19 29 37 49 63 Pare Il: Casos Cuisicos: 0 Uso do Rutbo Mascarabor Nas Direrentes PeRDAS AUDITIVAS 73, (O Mascanamtento Na PrRDA AUDITIVA NEUROSSENSORIAL BILATERAL ASSIMETRICA (© Mascanamento NA Peabs PROFUNDA UNILATERAL (© Mascanamento Na PERDA AUDITIVA NEUROSSENSORIAL BILATERAL SIMETRICA O Mascarawento Na Pepa Auprriva ConDUTIVA UNILATERAL O Mascananento Na Pepa Auprriva ConDUTIVA BILATERAL SIMETRICA (© Mascaramento na Prrpa Auprriva Mista UNILATERAL REFERENCI | 75 85 a1 93 97 105 lil| Introduca _A complexidade da audigio, bem como de suas implicagées no desenvolvimento dos individuos, tem historicamente desafiado pesquisadores de diferentes dreas 2 elaboragio de recursos teéticos ¢ tecnolégicos para a sua compreensio. Ainda que muito j4 tenha sido feito no sentido de desvendar estruturas ¢ mecanismos nos quais ela estd envolvida, 0 que nos instiga e motiva € saber que os conhecimentos produzidos acerca da mesma permanecem transitérios e, portanto, sujeitos a aprofundamentos, a relativizagées ¢ a superacées. Da transitoriedade do saber decorre o fato de aspectos aparentemente j& conhecidos voltarem a ser passiveis de novas reflexdes, estudos ¢ produgées. Dessa forma, pretendemos, ao longo deste trabalho, responder por que o mascaramento, fenémeno cujas produgées cientificas pionciras surgitam nas primeiras décadas de 1900, ao contrétio de ser um assunto esgotado, representa uma problemética atual. Este livro foi elaborado com uma abordagem que visa a induzir 0 examinador a um raciocinio que possibilite 0 uso do rufdo mascarador de forma consciente e, conseqiientemente, que lhe petmita ficar seguro diante de qualquer resultado obtido na avaliagao audiolégica convencional, seja na pesquisa dos limiares por condugio aérea, por condugio éssea ou na logoaudiometria. Esté, para tanto, estruturado em duas partes: uma primeira parte, que aborda os conceitos bisicos relacionados a0 mascaramento, e uma segunda, onde séo apresentados casos clinicos explicitando, asso a paso, 0 uso do rufdo mascarador, em diferentes tipos de perdas auditivas, na clinica fonoaudiolégica. Ressaltamos ainda que as dificuldades que envolvem o mascaramento estéo relacionadas também a complexidade do funcionamento do sistema auditivo. A prova disso é que a produgao do conhecimento envolvida com os mecanismos de conducio dssea,em nivel nacional ou internacional, é contemporinea. Dessa forma, consideramos importante a elaboragio de um capitulo que trate, especificamente, na primeira parte, dos mecanismos que envolvem a audigéo por condugao dssea. Chamamos a atengio para uma série de estratégias, utilizadas a0 longo de todo o livro, que denominamos de DICAS, cujo objetivo € transmitir ao leitor um pouco de nossa experiéncia obtida na pratica clinica. Por meio delas pretendemos oferecer elementos teérico- priticos a serem utilizados no atendimento clinic do individuo, possibilitando diagnésticos mais precisos dos distuirbios da audigzo. Além disso, explicitamos que, em alguns exemplos de casos clinicos, sio apresentados os limiares aéreos e/ou dsseos por meio da sua anotacio com smbolos em marca d’égua sempre que pretendemos expressar as seguintes situagdes: - suposigéo dos valores de limiares dsseos da orelha nao testada, visto que nao foram pesquisados; - limiares aéreos e/ou dsseos das orelhas testada ¢ nao testada anteriores & apresentacao do rufdo mascarador; - limiares aéteos e/ou ésseds obtidos com a participacao da orelha nfo testada (audigao cruzada). Abaixo, apresentamos um quadro com os s{mbolos audiométricos, utilizados neste livro, de acordo com o proposto pela ASHA (1990). Resposta ‘Sem resposta | ki Orelha Oretha |_Modalidade Eaquerds | No especticada | Dron | Eaquerda [Nio eopecicada [Dra | Tondugis abreaTones T Sommatcararento (Com mascaramento Condugdo éssea-mactéide ‘Sam mascaramento > <| eo th {ik Quadro 1: Sémbolos audioméericos (ASHA, 1990). -Por fim, o nosso intuit € que a leitura deste livro também proporcione ao examinador, por meio do entendimento dos principios bésicos do mascaramento, a compreensio das diferentes técnicas ¢ fSrmulas existentes na literatura € possa, envio, fazer sua ‘opsao com propricdade. As autorasO Fenémeno po MascaRAMENTOA audigdo do ser humano envolve dois mecanismos de transmissio sonora: conduco aérea e condugio dssea. Independente da maneira pela qual a onda sonora é transmitida até a céclea, haverd a movimentacao das membranas basilar e tectéria do Orgio de Corti, o que iré ocasionar a estimulagio das células sensoriais, havendo a transdugao da energia mecinica em elétrica ¢ a posterior codificagao para impulsos elécricos em nivel neural. A transmissio esses impulsos pelas estruturas centrais sera finalizada e interpretada pelo cértex auditivo como som. ‘Ao contratio da percepgio do som por condugio aérea, a audigao por condugao dssea, mesmo nos dias de hoje, nao é amplamente conhecida, por tratar-se’de um fendmeno complexo devido & estrutura geométrica do,crinio associado ao fato de que a cabeca humana compreende pele, camada 6ssea e tecido cerebral (tenfelt, Hakansson, Tjellstrom, 2000). Contudo, na literatura especializada, j4 foi amplamente comprovado que a céclea ¢ 0 drgio receptor independente do meio de conducao do som. © primeiro estudo desenvolvido por Békésy (apud ‘Tonndorf, 1962) demonstrou que a resposta coclear é igual para os sons conduzidos por meio aéreo ¢ dsseo, nao sendo possivel distinguir, no nivel da membrana basilar, a maneira pela qual os mesmos foram conduzidos. Posteriormente, esse achado foi confirmado pela andlise do microfonismo coclear de freqiiéncias baixas ¢ altas (0,25 a 15 kHz) gerado por sons transmitidos por condugio aérea ¢ dssea (Wever € Bray, 1936; Lowy, 1942; Wever ¢ Lawerence, 1954). Estudos mais recentes realizados, seja com os potenciais evocados auditivos de tronco encefilico por meio da andlise da fungao laténcia-intensidade (Beattie, 1998), seja focando o crescimento de sensagéo do som com ruido narrow band (Stenfelt ¢Hakansson, 2002), seja com as emissées otoactisticas evocadas, verificando a amplitude das mesmas com 0 aumento da intensidade (Rossi, Solero ¢ Rolando, 1988), demonstraram haver diferencas entre a audic&o por condugao éssea e por condugio aérea. Porém, as mesmas sdo justificadas pelo meio de transmissio, ¢ nao pela resposta coclear. COMPONENTES DA AUDIGAO POR ConDUGAO OssrA A yibragio do osso temporal pode ser causada por estimulacéo direta (por exemplo, por aparelho auditivo ancorado no osso), por estimulagao através da pele (como no teste por condugao éssea) e por uma vibracdo induzida pelo som conduzido por via aérea (com o crinio posicionado em um campo sonoro). A visio inicial de que a audicdo por conducao dssea pode ser atribuida apenas a acao da vibrago do crinio sobre os liquids cocleares, com conseqiiente estimulacio do Orgio de Corti, foi descartada nos primeiros estudos desenvolvidos por Tonndorf (1966, 1974). O autor descreveu a existéncia de componentes que contribuem de mancira conjunta para a condugio éssea do som, entre os quais:4a indicia, dos ossfculos da orelha médias complacéncia da cavidade da orelha média; efeito de compresséo na_céclea; mobilidade da janela oval; mobilidade da janela redonda; inércia do fluido coclear e efeito da complacéncia via aqueduto coclear. Importante salientar que, na condugio dssea, também hi estimulagéo dos sensores tateis da pele, produzindo uma sensaco nao auditiva que ocorre primariamente nas freqiiéncias baixas (inferiores a 0,5 Hz). Recentemente, Stenfelt e Goode (2005) discutiram esses aspectos fisiolégicos do som por condugao dssea e 0 seu significado cl{nico. A seguir esta descritos resumidamente os principais pontos abordados: ’ ~ INFRCIA DA OreLHa MEDIA Os ossfculos da orelha média esto congctados & parede da cavidade da orelha média por diversos ligamentos, dois tendées do miisculo (estapédio e tensor do timpano), pela membrana timpfnica € pelo ligamento anular, que envolve a platina do esttibo na janelaEE oval. Do ponto de vista mecinico, os ligamentos ¢ os tendées agem como “molas”, segurando os oss(culos no lugar. Na estimulaggo por condugao dssea com sons de baixa freqiiéncia, essas “molas” forcam os ossiculos a vibrarem em fase com a vibragao do cranio. No entanto, para os sons de freqiiéncias mais altas, a forca inercial da massa ossicular supera a rigidez dessas molas, ocorrendo uma diferenga de fase ¢ de amplitude de vibracéo dos ossiculos quando comparada & vibracao do cranio. Dessa forma, a movimentacéo da base do estribo na janela oval, decorrente da diferente vibragéo da cadeia ossicular, produz um deslocamento do liquide coclear que resulta na estimulagao da orelha interna ¢ na sua conseqiiente sensa¢éo sonora, da mesma maneira que ocorre quando o som é transmitido por condugio aérea pela cadeia ossicular. Assim, o efeito de inércia da orelha média pode influenciar na audigao por condugao éssea, principalmente em torno das freqiiéncias de ressonancia dos oss{culos (1 - 3 kHz). Mudangas tempordrias no limiar ésseo (10 dB ou menos), em alteragées de orelha média, j4 foram amplamente descritas, como no caso da Otite Média Serosa (Palva e Ojala, 1955), da Otite Média Crénica ¢, com ausfncia de comprometimento desses limiares, na Otite Média Aguda‘e Disjungio de Cadeia (Huizing, 1960; Lindstrom et al, 2001). Na Otosclerose, a diminuigao no limiar dsseo pode ser de aproximadamente 20 dB em torno de 2 kHz, estando este, nas demais freqiiéncias, dentro da normalidade ou menos comprometido (Cahart, 1950). Contudo, ¢ importante ressaltar que o efeito de Cahart ocorre em fungao da fixagao do estribo na janela oval, o que ira anular nio apenas 0 efeito da inércia dos ossiculos, mas alterar também o status da jancla oval para os efeitos da orelha interna na condugio éssea. Ou seja, 0 movimento natural da platina do estribo torna-se rigido e nao propicia o fluxo do liquido (Stenfelt, Hato ¢ Goode, 2002). Os achados clinicos descritos acima foram confirmados por Moller (2000), que demonstrou que a remocao dos ossiculos afeta minimamente os limiares dsseos, concluindo que o efeito da inércia da orelha média no é considerado um fator determinante na audi¢ao por condugao éssea nas freqiiéncias baixas e médias.= Inércia Dos Liquus0s LaBIRINTICOS Dentre as diversas teorias comprovadas para a audigéo por conducéo éssea, 0 efeito de inércia dos Ifquidos cocleares tem sido apresentado como o principal componente para que a mesma ocorta em orelhas normais, dominantemente para as freqiiéncias abaixo de 1 kHz, parecendo ser menos importante em freqiténcias mais altas. Na céclea, a movimentagio dos lquidos labirinticos, a partir da vibragao do cranio, s6 ocorre devido a existéncia de aberturas ou membranas, ou seja, a platina do estribo na jancla oval e a membrana da jancla redonda. Outro pré-requisito para anular o efeito de inércia dos liquidos labirinticos € a existéncia | de um gradiente de presséo entre as duas janelas, 0 que gera uma movimentacéo dos Liquidos entre as escalas vestibular e timpanica, provocando uma onda viajante na membrana basilar. Contudo, existem outras vias na céclea que servem como entrada ¢ saida para a movimentacao dos. Liquidos, incluindo os aquedutos vestibular e coclear, assim como! fibras do nervo, veias ¢ micro- canais, O efeito complacense’dessas estruturas € referido como uma terceira janela. ~ CoMPRESSAO DA PAREDE COCLEAR A primeira explicagio para a audicao por condugao dssea foi pautada na teoria da compressio e expansio da parede coclear. De acordo com a mesma, 0 crinio, quando submetido a um estimulo : apresentado por conducao éssea, expande-se ¢ comprime-se, e como essa movimentacio do osso envolve a cépsula ética, hd mudangas nos espagos do fluido coclear. Como conseqiiéncia, 0 liquide coclear se movimenta, visto que 0 mesmo é incompressivel, devido & presenga das janelas oval e redonda e & diferenga no volume e na 4rea das escalas vestibular ¢ timpanica. : Békésy (apud Tonndorf, 1962) foi o precursor na compreensio desse mecanismo ao apresentar, esquematicamente, 2 condugao dssea por compressio dos espagos da céclea (Figura 1). Contudo, estudos desenvolvidos posteriormente opdem-se & posigao de que a compressio da orelha interna ¢ 0 componente de maior contribuigio na audigéo por condugio éssea para as freqtiéncias daPep faixa normal da audigo, uma vez que demonstraram que seu papel é insignificante na faixa de freqiiéncia até 4 kHz. a =a Figura 1: Conceito de condugdo por compres do : crinio (Békésy apud Tonndorf, 1962): (a) cbclea completamente simésrica: no haveria deslocamento b da membrana divisbria; (b) a diferenca na complacéncia das duas janelas permite 0 deslacamento da membrana divissria; (c) 4 Adiferenca entre os volumes das duasesealas também permite 0 deslocamento da membrana divisbria. A posigdo de fase entre as duasjanelas indica a inércia dos liquidos como uma fator contribuinte adicional, Fonte: Tonndorf (1962). an Importante destacar que a transmisséo do som por condugéo éssea no crénio humano é linear, sem distorgo ou harménicos, até préximo 2 intensidade de 77 dB HIL para as freqiiéncias de 0.1 a 10 kHz (Tjellstrom, Hakansson*e Granstrom, 2001). Com relagio ao modo de vibragéo do crinio, Békésy (1948) descreveu que, para as freqiiéncias baixas, 0,2 kHz, quando estimulado na fronte, o crinio conduz o primeiro modo de vibrasa0, como um corpo rigido. Em torno de 0,8 kHz inicia-se diferente modo de vibracdo, uma linha nodal aparece entre a testa € 0 0550 occipital ¢ as duas Areas passam a vibrar em fases opostas. Por outro lado; na freqiiéncia de 1.6 kHz, o cranio vibra em quatro segmentos, nos quais as duas regides temporais vibram em fases opostas, assim como a regido da cabega e do pescogo também vibram em oposi¢io, ou seja, todos separados por linhas nodais (Figura 2). Com isso, quando um som por condugio dssea é apresentado, 0 cranio vibra em todos os trés planos, com movimento rotacional. Essa movimentacdo complexa do cranio reflete na movimentagéo da céclea, que também se move nos trés diferentes planos no espaco, mas sem qualquer direcéo dominante.Forehead | OOO 1000 He Figura 2: Plano de vibragio do crinio fe - para as vdrias freqiténcias de estimulagito. osteo concession Fonte: Békésy (1948). questionadas as suas participacdes na audi¢o por condugio éssea, como 0 meato aciistico externo ca mandfbula: I - Mearo Acustico ExrERNo a Na estimulagéo por conducéo éssea, a vibrago do cranio causa deformagées na parede do meato actistico externo, produzindo pressio sonora, no interior do mesmo, que faz vibrar a membrana ¢ € transmitida para a céclea por condugao aérea. ‘Andlises minuciosas desse processo demonstraram que, para as freqiténcias abaixo da freqiiéncia de ressonancia do cranio (0,8 - 1 kHz), 0 mesmo se move como um todo, nao havendo irradiacao de som na parte éssea do meato actistico externo. Dessa forma, © tecido cartilaginoso, por ser mais complacente, seria, provavelmente, o responsavel pela presséo sonora getada (Nauton,1963). Essa hipétese foi confirmada em estudo recente desenvolvido por Stenfelt et al (2003) ao constatar uma redugio, de 10 a 15 dB, na energia produzida no meato actistico externo com a remogio da cartilagem e do tecido mole do mesmo. A energia sonora gerada no meato agtistico externo pela estimulagdo por condugio dssea apresenta freqiiéncia entre 0,4 € 1,2 kHz (Huizing, 1960; Khanna et al, 1976; Stenfelt et ai, 2003). : Normalmente, a energia escaparé pelo canal nao ocluido e apenas w Outras estruturas, no decorrer desses anos, tiveram> uma pequena quantidade de presséo sonora ir vibrar a: membrana timpanica e ser transmitida para a céclea por conducio aérea. Achados clinicos demonstraram a pouca influéncia da energia produzida na orelha externa na audicéo por condugdo éssea, uma vez que pacientes com Atresia Congénita, Colesteatoma, Otite Média Serosa, Otosclerose ou Disjungao de Cadeia freqiientemente apresentam limiar ésseo normal ou préximo do normal nas baixas freqiiéncias, com GAP aéreo-dsseo de 40 a 60 dB (Ginsberg ¢ White, 1994). Assim, a orelha externa nao contribui de forma significativa na audigéo por condugdo dssea. Entretanto, a oclusio do meato actistico externo (ou do poro actistico externo) poderd melhorar o limiar éssco na freqiiéncia de 1 kHz ou abaixo. Ou seja, serd observada uma melhora na percepco do som nessas freqiiéncias sem que haja qualquer modificagao no status da céclea. Esse fendmeno é denominado efeito de oclusio, podendo haver um aumento na energia transmitida & céclea de 15 a 20 dB (Figura 3). 10 cet ear canal Ear cenal sound pressure (GB re 1 Pascal Newton) 0 40 or e203 Oo O71 ~=2 9 «5 710 Frequency KHz Figura 3: Nivel de presi sonora no meato acistco externo na estimulagio por condugao sea na mastéide (0 aB equivale a 1 PascaliNewton). Nota: A linha continua mostra 1s resultados quando 0 meato actstico externo (pore) estd aberto, ea linha irdcejada quando 0 meato acistico externo é ocluédo. As barras vertcais indicam os valores considerando + 1 de desvio padrio. Fonte: Stenfele ¢ Goode (2005).O efeito de oclusio ¢ explicado por Huizing (1960), em fangio da mudanga nas propriedades de ressonincia do meato aciistico (freqiiéncias abaixo de 2 kHz), ¢ por ‘Tonndorf (1966), que atribuiu 0 efeito de oclusio & influéncia da massa da coluna de ar associada 2 complacéncia do ar no meato actistico ¢ ao cfeito do filtro passa-alto produzido pela membrana timpfnica. De acordo com o autor, quando © poro aciistico externo ¢ ocluido, 0 efeito do filtro passa-alto é climinado, 0 que resulta em um aumento dos sons de fieqiiéncia baixa. ~ Manpisuta A mandibula € ligada ao cranio préxima ao canal auditivo externo, na jungéo temporomandibular, com freqiiéncia de sessonincia entre as estruturas de 110 e 180 Hz (Franke et al, 1952; existe uma movimentagio relativa entre a mandibula e 0 cranio ¢, Por estar préxima ao meato aciistico externo, essa vibracio poderia ser transmitida ¢ resultaria em umai pressio no mesmo (Békésy,1960). No entanto, Tonndorf(1966) relatou que a participagéo desse mecanismo na audigéo por condugao dssea é insignificante. Essa constatagio foi confirmada nos experimentos de Howell ¢ Willians (1989) ¢, mais recentemente, por Stenfelt et al (2003). Stenfelt ¢ Goode (2005) afirmaram que, apesar de existir um ligamento entre o martelo ¢ a articulaco temporomandibular, seria improvavel que este pudesse transmitir a vibraggo da mandibula para a orelha externa e/ou média. Como descrito anteriormente, a audigo por condugao éssea é um fendmeno complexo que envolve os componentes das orelhas externa, média ¢ interna, de acordo com as suas regides de freqiiéncia. a De maneira geral, os achados demonstram que: ~a inércia do fluido é 0 fator que mais contribui na audigéo por condugio éssea em orelhas saudaveis; ~ a inércia da orelha média pode ver alguma influéncia na audicio por condugio dssea em freqiiéncias médias; = 0 som itradiado do meato actistico externo aberta, em fungao da estimulacéo por condugdo éssea, normalmente nao contribui para a audigio. Por outio lado, quando o poro actistico a Howell et al, 1988). Conseqiientemente, acima dessa freqiiénciaios eel externo € oclufdo, o som passa a ter uma contribuicio significativa na audigao por conducio éssea para freqiiéncias abaixo de 1 kHz; ~ a compressio da parede coclear pode contribuir na audigao por condugio ésséa somente nas freqiiéncias mais altas.0b — KAY Of > 1OS Las 4,08 6 SHE Ag - BU - 40IOMETRIA. TONAL LIMINAR _Na pratica clinica audiolégica, o profissional tem como objetivo determinar a existéncia da perda auditiva, assim como definir, quando possivel, o local da alteragio no sistema auditivo. Dentre os procedimentos existentes, a audiometria tonal liminar 0 método comportamental utilizado para definir a sensibilidade auditiva por meio da pesquisa dos limiares auditivos por condugao aérea e éssea. Define-se limiar auditivo como o nivel mfnimo de pressio sonora de um sinal actistico capaz. de produzir uma sensagio auditiva (ANSI $3.20-1973). Contudo, na pritica clinica, o°limiar auditivo € definido como a menor intensidade do sinal percebida em 50% das apresentagoes. ~Na andlise da audiomecria tonal liminar, enquanto o limiar auditive obtido por condugao aérea demonstra a presenga da perda auditiva, permitindo classificé-la quanto ao grau do comprometimento, a pesquisa do limiar auditivo por condugio éssea fornece informagées quanto a funcionalidade das estruturas da céclea e acima destas. A diferenga entre o limiar auditivo obtido por condugao aérea ¢ por condugio éssea proporciona uma medida da alteragdo da orelha externa e/ou média. Isso porque os limiares por condugao éssea sao menos afetados pela alteragéo condutiva do que os limiares por condugao aérea. ‘A comparagio entre os limiares encontrados por condugao aérea’e por condugao dssea 6 é posstvel devido & determinagao do 0 dB audiométrico para cada freqiiéncia na calibragao dos equipamentos para a avaliagdo audioldgica. O conceito de 0 dB audiomttrico refere- se ao limiar minimo de deteccao, ou audibilidade, registrado, para cada freqiiéncia, em individuos normais. £ importante ressaltar que a quantidade de energia do 0 4B audiométrico difere no apenas entre as freqiiéncias, mas tambémAuanto ao tipo de estimulacéo, condugio aérea ou dssea, visto que esta ultima requer maior quantidade de energia para estimular a cbclea devido a impedincia oferecida pela inércia do cranio. Assim, na calibracgo dos transdutores, fone e vibrador, dos equipamentos para a avaliacao audiolégica, essa diferenca na quantidade de energia é considerada, havendo maior energia no 0 dB por condugao éssca do que por condugio aérea. Por esse motivo, a faixa de intensidade possivel de ser pesquisada no teste por condugio éssea € limitada (nos equipamentos atuais varia de 60 a 80 dB) ¢, como conseqiténcia, reduz 0 mximo de perda auditiva que pode ser medida com esse tipo de estimulacao. O limiar por condugio éssea tem sido pesquisado tradicionalmente com 0 vibrador posicionado na mastéide do osso temporal. Apesar da confiabilidade do teste-reteste e da variabilidade inter-individuos ser igual entre a pesquisa do limiar 6sseo pesquisado com o vibrador posicionado na mastéide e na fronte, Khanna e¢ af (1976) encéntraram diferenga de até 25 dB na sensibilidade da condugao dssea com o vibrador posicionado na fronte. Considerando que a saida méxima dos equipamentos para a estimulagao com os vibradores € limitada, em especial para as baixas freqiiéncias, devido & distorcdo em fortes intensidades, a fronte nao € a posicao indicada na pratica clinica, principalmente na avaliagao de individuos com perda auditiva nas freqiiéncias baixas e com perda auditiva de graus severo ¢ profundo. Na pesquisa dos limiares por condugio éssea, as varidveis que apresentam maior influéncia (confiabilidade) na obtencao de valores reais nessa medida so o tipo de vibrador, a forca estitica aplicada, a utilizagéo do mascaramento na orelha nao testada e a localizagao do vibrador no crinio. Entretanto, o tipo de vibrador passa a ndo ter importancia desde que a forca estética exceda a 4N (Dirks, 1964). Limiares por ConpucAo Agrea £ Ossea EM INDIvIDUos Normals Os limiares obtidos por condugao aérea considerados normais em criangas variam de 0 a 15 dBNA (Northern e Downs, 1991) e, em adultos, de 0 a 25 dBNA, ¢ de 0 a 15 dBNA para os fimiares obtides por condugio dssea (Silman e Silverman, 1997). Sg TEENa prética clinica, o limiar por condugio 4ssea auxilia na definigéo do tipo de perda auditiva existente. Ou seja, sera pesquisado apenas quando o limiar por condugio aérea estiver rebaixado. Contudo, mediante 0 histérico positive de alteragéo de orelha média, esta deverd ser investigada mesmo com limiares aéreos dentro da faixa de normalidade. Nesse contexto, os limiares dsseos devem ser pesquisados até a intensidade minima disponivel no audiémetro, Em alguns casos, até -10 dBNI (menos dez) para a investigacao da presenga do GAP aéreo-6sseo. a ¢ Dicat : No individuo com audicao normal é esperado que 0s limiares obtidos por condugéo aérea ¢ dssea sejam iguais, uma ver que a diferenca na quantidade de energia necesséria para estimular a céclea pelos diferentes meios j4 foi corrigida na calibragio do audiémetro ¢ na determinacio do 0 dB audiométrico. Entretanto, na pritica clinica, se for realizada a pesquisa do melhor limiar por condugio,6ssea colocando-se apenas 0 vibrador na mastéide, podera ogorrer uma diferenga de até 10 dB entre os limiares aéreo € ésseo. * O que justifica essa diferenga entre os limiares aéteos ¢ 6sscos? O audiémetro é calibrado para a estimulagao por condugao éssea baseado em valores obtidos em orelhas normais com a apresentacao do mascaramento na orelha contralateral (ANSI $3.13-1972; ANSI $3.26-1981). Ao considerar que o mascaramento central pode ocorrer mesmo com pequenos aumentos da intensidade do rufdo mascarador, clevando o limiar em 10 a 12 dB (Liden, 1954 e Dirks ¢ Malmquist, 1964), fica evidente que os limiares de condugao éssea obtidos nas normas de padronizagao podem ter sido influenciados pelo mesmo (Sanders e Hall, 1999). Dessa forma, na pratica clinica, quando 0 limiar por condugao dssea ¢ obtido sem mascaramento na orelha contralateral, é possivel encontrar uma diferenga de 5 a 10 dB entre os limiares aéreo-ésseos, mesmo quando nao existe a possibilidade de ocorrer audicao cruzada.Assim, no momento de realizar o raciocinio para definir a intensidade do ruido mascarador a ser utilizado, deve-se, por medida de seguranca, considerar que o limiar ésseo € 10 dB melhor que 0 limiar obtido por condugao aérea. Por exemplo, na freqiiéncia de 1 KHz, limiar aéreo de 15 dBNA, o limiar dsseo a ser considerado é de 5 dBNA. Limiares PoR CONDUGAO AEREA E Ossea EM INDIViDUOS CoM PeRDA AUDITIVA Na perda auditiva neurossensorial, ¢ esperado que os limiares aéreo-dsseos estejam acoplados, uma vez que a céclea é ° 0 érgo receptor do som e o padrao de resposta coclear é 0 mesmo para os sons transmitidos por condugao aérea ou éssea. Assim, a lesdo coclear, ou em qualquer estrutura acima desta, ird comprometer da mesma forma os limiares aércos e€ dsseos. Entretanto, uma diferenga aéreo-éssea de no maximo 10 dB pode ser observada sem que haja qualquer altcrag4o na conducao aérea do som ou audico cruzada. Esse fato também pode ser justificado pela ocorréncia‘do mascaramento central na calibragao explicitada anteriormente. Por outro lado, quando hé uma alteragao de orelha externa efou média, de acordo com a gravidade do problema, h4 uma perda de energia do estimulo sonoto apresentado por conducao aérea antes de atingir a cbclea. Nessa situacao, os resultados obtidos na audiometria tonal liminar indicam a presenca do GAP aéreo- 43se, que demonstra essa quantidade de energia perdida. O GAP aéreo-dsseo poderd estar presente na perda auditiva condutiva © ha perda aucitiva misca, Nesse individuo (Figura 4), a céclea da orelha direita € capaz de responder para sons a partir da intensidade de 10 dB, considerando © limiar dsseo de 10 dBNA. O limiar por condugéo aérea foi de 40 ABNA, uma vez que a alteragao da orelha média ocasionou uma peda de energia de 30 dB na intensidade do som apresentado, | chegando a céclea do individuo apenas 10 dB, intensidade na qual 0 som passard a se percebido (0 dBNS). Por outro lado, quando apresentado um som na intensidade de 30 dB por conducao aérea,nfo haverd resposta do individuo, visto que 0 som atinge a céclea em 0 dB (GAP=30dB) ¢, conseqiientemente, nio seré percebido. ea ae aa Figura 4: Exemplo de uma alseragao do tipo condutiva na fregiténcia de 0,5 Ha na orelha direita, Nesse individuo (Figura 5) existe uma lesio coclear na orelha direita, ocasionando um rebaixamento do limiar éssco para 40 dBNA. Com alteragio de orelha média associada (perda auditiva mista), 0 limiar obtido por conducéo aérea foi de 70 dBNA, devido a uma perda de energia de 40 dB na interisidade do som apresentado, chegando 2 oéclea do individuo apenas 30 4B, intensidade na qual 0 som_passard-a-ser-peteebido. Pot outro lado, como a céclea desse individuo sé responderd a sons com intensidade a partir de 40 dB, quando apresentado um som na intensidade de 60 dB por conducéo aérea, nao haverd resposta, visto que 0 som que atinge a odclea em 30 dB (GAP=30dB) nao serd percebido. iz So ib Figura 5: Evemplo de uma alteragio do tipo mista na fregiténcia de 0,5 Hz.Dica 2: Na rotina clinica, durante a pesquisa do limiar 6sseo, poderd ser constatado um GAP aéreo-dsseo nas freqiiéncias altas que ndo se justifica pela alteragio de orelha externa e/ou média, uma vez que, no problema condutivo, o primeito fator de impedancia a ser alterado é a rigidez, responsdvel pela oposigao & transmissio dos sons de freqiiéncias baixas. Esse achado pode ser justificado pelo colabamento do meato aciistico externo produzido pelo fone supra-aural (Figura 6) posicionado na orelha do individuo, o que ird simular um problema na condugio aérea do som. O que fazer nessa situagio? Considerando que os limiares por conducio éssea sao reais, devem ser retestados os limiares por condugéo aérea, evitando-se © colabamento do meato actistico externo. Para isso, deve-se colocar uma oliva adequada ao témanho do mesmo ¢ sustentar 0 pavilhao auricular com compressas cirtirgicas (gazes) em uma posigao que propicie a abertura do meato apés a colocagio do fone (pavilhao retraido para trés e para cima) (Figura 8). E importante salientar que colabamento do meato actistico externo no ocorre quando utilizado o fone de insergio (Figura 7). Figura 6: exemplo de fone supra-aural. Figura 7: exemplo de fane insergao O profissional responsavel pela avaliagio’ audiolégica deverd ter a competiincia necessfria para considerar os fatores que poderiio interferir na obtengio dos limiares auditivos, visto que 2 determinaciosem precisa dos limiares por conducéo aérea e dssea € que it permitit a definigao do diagnéstico da perda auditiva quanto ao tipo: condutiva, neurossensorial ou mista. ‘ ' : Estratégia para evitar o colabarhento do meato actstica externo na avaliagio ica com fone supra-aural.ndendo'a Necessidade do Mascaramento /Na avaliacao audioldgica, é possivel ocorrer a audigéio cruzada, na qual a orelha nao testada responderé para o som apresentado na orelha testada devido & capacidade do cranio de vibrar frente & estimulacio sonora, ocasionando, assim, a curva sombra, Nilsson (1942) foi o primeiro a descrever 0 conceito de curva sombra, definido quando os limiares obtidos na orelha pior, sem 0 mascaramento da orelha contra-lateral, podem representar a curva de audigéo da orelha boa. Essa situagao pode ocorrer no caso de perda auditiva unilateral ou bilateral assimétrica. Contudo, existe uma quantidade minima de energia necessdria para iniciar a vibracZo do cranio, varidvel de acordo com a freqiiéncia do tom puro apresentado. Sendo assim, a energia que atinge a céclea da orelha nao testada é sempre inferior & intensidade apresentada por condugio aérea na’ orelha testada. Essa reducdo na energia € denominada atenuagiiotinteraural. Dag OE eu, wan me ae gat Oe a Exemplo 1: Audiagramas demonsirando curva sombra na orelba esquerda Na fregiitncia de 4 kHz, na orelha esquerda, por exemplo, 0 jlimiar aéreo é de 80 ABNA. Assim, 0 tom puro apresentado em 80 ABNI na orelba esquerda chegou na orelha direita, devido d transmissi0por conducao dssea, em 30 ABNI, visto que o valor da atenuagéo interaural nessa fregiiéncia é de 50 dB. Ao considerar que 0 limiar dsseo dessa orelba é de 30 dBNA, 0 individuo poderd detectar esse tom (ntvel de sensagizo de 0 AB), ¢ a resposta obtida na orelba esquerda poderd ter tido a participagio da oretha direita (ndo testada), caracterizando a curva sombra. Assim, 0 examinador deve realizar a avaliagio audiolégica sempre atento 4 possibilidade de haver a participagéo da orelha nao testada na resposta. E essa andlise difere em fungao do procedimento que estd sendo realizado (avaliagéo por condugdo aérea ou por condugao éssea) ¢ do estimulo utilizado (tom puro ou fala). Na Pesquisa Dos Limiares por CoNDUCAO AEREA No caso da estimulagio por condugao aérea, 0 crinio pode modificar seu estado de inércia ¢ iniciar a vibragio frente a sons de forte intensidade e, conseqtientemente, pode ocorrer a transmissio do som por condugao éssea simultaieamente. Nesse processo, 0 tom puro aptesentado por condugio aérea na orelha testada poderd ser percebido na orelha contralateral (nao testada) por condugéo éssea através da vibragdo do cranio. Assim, analisar se est4 havendo participagao da orelha no testada na resposta obtida considerando seus limiares aéreos € uma visio equivocada. A transmissio do som de uma orelha para a outra ocorte por vibragio do crinio, ou seja, por conducao éssca, sendo importante, assim, a sensibilidade sensorial da orelha néo testada (limiar 6sseo). Com isso, a atenuacio interaural deve ser considerada para a andlise de se est4 ou ndo havendo a audicio cruzada. Na Tabela 1 sio apresentados os valores de atenuacio interaural para a pesquisa dos limiares de conducao aérea, utilizando 0 fone TDH 39, obtidos na literatura pesquisada: Frequéncia(Hz) Estudos 125250500 —1.000 2.000 4,000 8.000 Coles e Priede (1968) 50-80 45-80 40-80 45-75 50-85 Liden et al. (1959) 40-75 45-75. 50-70 45-70 45-75 45-75 45-80 Chaitin 32-45 44-58 54-65 57-66 55-72 61-85 51-69 Tabela I: Vilores de atenuayio interaural, de acordo com as fregiéncias, para o som Jpreentidy por condagtaben na utbuagto de nc TD SSE ne Ppe Katz (1994), baseado nos estudos de Chaiklin (1967), propés a utilizagio, na pratica clinica, dos valores minimos de atenuacio interaural para definir se esté havendo a pacticipacao da orelha niio testada na pesquisa dos limiares aéreos da orelha testada (Tabela 2). A utilizacio desses valores minimos de atenuacao interaural, obtides por freqiiéncia, pode induzit o examinador & utilizacio do rufdo mascarador, para climinar a patticipagio da orelha nfo testada, sem necessidade em alguns individuos, visto a gtande variabilidade existente e apontada nos dados apresentados na Tabela 1. Ainda assim, essa medida garante ao examinador a utilizagdo do ruido mascarador sempre que necessatio: a0 considerar o menor valor de atenuacio interaural de cada freqiiéncia, quando da decisao de realizar © mascaramento na avaliagio audiolégica, todos os individuos sio contemplados, Frequéncia(Hz)* 125 250 500 1.000 2000 4000 8000 Atenuagdo intematural (4B) 35 40 404045, 5050 * Tabela 2: Valores de atenuagao interaural sugeridos para cada fregincia, para osom apresentado por condusto aérea, na wilicusio do fone TDH 39 (Katz, 1994). * Na flegiéncia de 3.000 Hs, a atenuacio interaural wilicada éde 45 dB, nade 6.000 Hl, é de 50. Studebaker (1967) sugeriu, como medida de seguranga, devido as diferengas individuais, que o valor de 40 dB de atenuagio interaural fosse sempre utilizado na pesquisa dos limiares aércos, independente da freqtiéncia avaliada. Ressalte-se, no cntanto, que 0 uso generalizado, para todas as freqiiéncias, de um tinico valor de atenuaao (40 dB, menor valor de atenuagio interaural obtido apenas entre as freqiiéncias de 0,25 a 1 kHz) parece ser um cuidado desnecessétio, além de poder interferir na realizacéo do teste: 0 ruido mascarador, &s veres, torna- se incoméddo e distrativo, prejudicando a pesquisa dos limiares auditivos com preciso. H4, também, um aumento tio tempo de duragao do teste, além da possibilidade de ocorréncia do mascaramento central.No Brasil, os equipamentos j4 disponibilizam o fone de insergéo, que traz intimeras vantagens na avaliagio audiolégica quando comparado ao fone TDH 39: - facilidade em colocar o fone na orelha de bebés e de criangas; - diminuigéo do ruido ambiental, que pode interferir na pesquisa do limiar auditivo; - evita 0 colabamento do conduto que pode ocorrer com 0 uso do fone TDH 39, simulando um componente condutivo no existente (Dica 2); - diminuiggo da possibilidade de erro na pesquisa do limiar aéreo por posicionamento inadequado do fone, como pode ocorrer no fone supra-aural com rebaixamento do limiar em até 20 dB; - maior valor de atenuagéo interaural, devido & menor drea de contato entre o fone e a superficie do crinio (Figura 9). Dessa forma, faz-se necessiria maior quantidade de energia para suprir a inércia do cranio, como apresentado na Tabela 3. Assim, na pesquisa dos limiares por condugio aérea ¢ na logoaudiometria com a utilizagao do fone de insergéo’séo poucas as situagées em que realizar © mascaramento faz-se necessdrio. Fone supra-aural TDH 39 (érea de Fone de insergéo 3A contato com ocrinio envolve os fonese ocoxim) Figura 9: Areas de contato do fone supra-aural TDH 39 e do fone de insergiio 3A.renin Estudos 7 125 500 1.000 2.000 3.000 4.000 6.000 Média Kilion etal. (1985) 95 g5 7075.80 81 Konig (1962) 39 90 8375 8 82 7 82 PesceschsEetcneecal JO UAE coms Wane EPO Ana son CaaS Tabela 3: Valores de atenuacio interaural, de acordo com as fegittncias, para 0 som apresenvado por condusio aerea na utilizagao do fone de insereao. Seguindo a mesma proposta para o fone TDH 39, ou seja, ade utilizar 0 menor valor de atenuago interaural para cada freqiiéncia, na Tabela 4 encontram-se os valores por nés sugeridos baseados nos resultados dos estudos descritos na Tabela 3. ‘Frequéncia(Hz)* At i 125 250 $00 1,000 2.000 3.000 4.000 6.000 8.000 ee 95 85°70 70 70 75 70 70 internatural (4B. Tabela 4: Valores de atenuagio interaural, pana o fone de insergao, sugeridos para cada freqiiéncia, Nessa perspectiva, a andlise da ocorréncia da audigao cruzada deve ser sempre realizada: durante a pesquisa do limiar aéreo, na audiometria tonal liming, tendo como referéncia os valores de atenuagéo interaural por frequiéncia. Contudo, para fazer essa andlise, o examinador deve ter dominio do conceito de decibel nivel de sensagao (4BNS), fandamento para 0 raciocinio dinico do mascaramento que seré descrito posteriormente. © nivel de sensagao que um individuo tem de um som apresentado é diretamente dependente do seu limiar auditivo. Por exemplo: Orelha testada: 50 dBNA ~limiar aéreo (decibel nivel de audigaio— BNA) = 95 dBNS — sensagdo auditiva do tom puro apresentado (decibel nivel de sensagiio-dBNS) '85dBNI-intensidade do tom puro apresentado por condugaio ‘aérea (decibel nivel de intensidade - GBNI)Nos Exemplos 2a © 2h, a seguir, o limiar aéreo foi pesquisado na freqiiéncia de 4 kHz com 0 fone TDH 39 ¢ o fone de insercio, respectivamente. O limiar obtido pode ter tido a participacio da orelha nfo testada, ou seja, pode ter ocortido a audi¢io cruzada? 4 ke 5 O kimiar aéreo obtido com o fone TDH 39 na freqitincia de 4. RH na orelha direita foi de 80 4BNA. Considerando que a atennagao interaural essa fregitincia & de 50 dB, 0 tom puro que atingind @ céclea da ortlha esquerda por condugéio dssea seré de 30 dBNI (1). Como o limiar ésseo da orelba esquerda 6 de 10 dBNA, haverd a detecgiio deste, ‘om um nivi de sensajiio de 20 dB (ou 20 dBNS), havendo a possibilidade da partiipagao da orelba esquerda (nag testada) na resposta obtida na orelba testada (anditio cruzada). Exemplo 2a: Pesguisa do liniar aéreo em 4 REL com o fone TDH 39. < — O mesmo limiar aéreo de 80 dBNA agora foi abtido com o fone de insergao na fregiténcia de 4 kHz na orelha direita. Considerando que a atenuagao interaural nessa fregiiéncia & de 75 4B, 0 tom puro que atingird a céclea da orelha esquerda por conducdo dssea serd de 5 dBNI (L). Como o limiar é3se0 da orelha esquerda é de 10 dBNA, nao haverd a detecgdo’ do som, ou seja, nao ocorrerd a audigho cruzada.> Para verificar se 0 contetido anterior foi assimilado, analise audiograma apresentado a seguir (Exemplo 3) ¢ responda em quais freqiiéncias pode ter ocorrido a audigao cruzada na pesquisa do limiar aéreo, considerando os dois tipos de transdutores, supra~ aural TDH 39 ¢ fone de insergao 3A. Exemplo 3: op OF I tH A om ra Eissessettsed Gistacsttrest Obs: note que, como os limiares aéreos da orelha direita sito normais, os limiares ésseos nao foram pesquisados (apresentados em marca d'dgua), mas sim considerados 10 dB: melhor que os limiares aéreos (ica D. e | a: Com o fone TDH 39, a atidigdo cruzada pode ter ocorrido apenas i nas fregiténcias de 2 ¢ 4 kHz, com niveis de sensagio de 0 ¢ 5 dB, | respectivamente, Jd com o fone de insergiio, nto poderd ocorrer a audigao cruzada em nenhuma fregiiéncia, visto que a energia atenuada que chegard 2 orelha direita, por condugao dssea, serd menor que seus limiares dsseos, niio havendo, assim, a sensagio audisiva do som. Na Locoaupiomerria ‘A logoaudiometria, na rotina clinica, é realizada com a apresentacio do estimulo de fala por condugao aérea, Sendo assim, também existe uma atenuagio interaural significativa do estimulo de fala apresentado antes dele chegat, por condugao éssea, 4 orelha nao testada. Considerando que o estimulo de fala abrange uma faixa de freqiiéncia ampla, nao ¢ possivel fazer uma andlise individual | da atenuacio interaural por freqiiéncias para definir o quanto a energia & atenuada, sendo considerado o valor tinico de 45 dB, como proposto por Konkle e Berry (1983). |Contudo, a andlise individual de cada freqiiéncia deve ser realizada para verificar se houve audigio cruzada, Ou seja, deve ser analisado 0 nivel de sensago que a orelha nao testada tem do est{mulo de fala apresentado na orelha testada. Dessa forma, é considerado gue esté havendo participagio da orelha nao testada, mesmo que 0 estimulo de fala seja percebido em apenas uma freqiiéncia especifica. Na rotina clinica séo pesquisados o Limiar de Recepgio de Fala (LRE) ¢ 0 Indice Percentual de Reconhecimento de Fala (IPRF). As intensidades para a realizagio de cada um desses procedimentos sio diferentes. Sendo assim, a andlise individual das mesmas é necesséria para definir se esté ocorrendo audigio cruzada (Exemplo 4), Exemplo 4: am Oe - beussay LRF = 50 dB IPR 85 4B OLRF foi encontrado na intensidade de 50 dB. Com a atenuagéio interaural de 45 AB, 0 estimulo de fala chegard por condugdo dssea na intensidade de 5 dB 2 orelha direita, sendo percebido apenas na freqiiéncia de 500 HZ, com nivel de sensagio de 0 aB. Por outro lado, 0 IPRF foi realizado na intensidade de 85 dB. Ao considerar a mesma atenuagiio interaural, de 45 dB, 0 estimulo chegard a orelha direita por condugio dssea na intensidade de 40 dB, ocorrendo uma sensagio que pode variar entre O (na fregiténcia de 4 AHz) ¢ 35 dBNS (na fregiténcia de 0,5 kHz), de acordo com o limiar dsseo de cada fregiténcia, Assim, nesse caso, estaria ‘ocorrendo a audigéio cruzada tanto na pesquisa do LRF quanto do IPRE As vezes, porém, pode ocorrer a audicko cruzada apenas na pesquisa do IPRENa Pesquisa pos Limiares POR Conpucio Gssea Na estimulagéo por condugao dssea, a perda de energia (atenuagio interaural) na transmisséo do som por vibragéo do cranio é insignificante, nao excedendo 10 dB, se comparada 4 perda quando o som é apresentado por conducio aérea (Liden ef al, 1959). Dessa forma, 0 tisco de audicao cruzada deve ser sempre considerado quando o limiar dsse0 estd sendo pesquisado. Com isso, na prética clinica, considera-se que a atenuagdo interaural ¢ zero no teste realizado com estimulacao por condugio éssea. ‘A primeira andlise seria, enti, que, no teste por condusao desea, ruido mascarador deve ser sempre utilizado. Entretanto, a definicéo de realizar 0 mascaramento estd baseada na comparagio do limiar de condugio éssea, obtido sem o mascaramento, com 0 limiar de condugao aérea. Exemplo 5: gp ie a Pte tt ae 00 Sisesssssrsoit Geessotes . 5 ® Nesse caso, com o vibrador posicionado na mastéide, foram obtidos os seguintes limiares dsseos sem 0 mascaramento: 0,5 kHz — 40 aBNA, 1 kHz — 45 dBNA, 2 kHz —- 40 dBNA, 3 kHz — 40 dBNA, 4 kHz — 55 dBNA. Comparando esses limiares dsseos com os limiares aéreos da orelha direita, nota-se que, para as demais freqiiéncias, com excegdo du freqiiéncia de 3 kHz, os mesmos estito acoplados, podendo-se afirmar asim que a céclea direita & capaz, de responder a partir dessas intensidades, Situagio semelhante ocorre para as freqiténcias de 0,5 ¢ de 1 kHz na orelha esquerda. Para as freqii’ncias de 2 ¢ de 4 kHz naorelha esquerda, surge uma diferenga de 5 dB entre os limiares adreos ¢ dsseos, ndo sendo posstvel, assim, afirmar se esses limiares dsseos sito também da orelha esquerda, visto que eles podem ser piores, acoplando- se aos limiares aéreos. Expecificamente para a fregiiéncia de 3 kHz, ao comparar os limiares aéreo e dsseo, surge uma diferenca de 10 aB tanto para a orelha direita quanto para a orelha esquerda. Nesse caso, 0 limiar ésseo ¢ marcado como indefinido, visto ndo ser possivel definir qual céclea & responsével por essa resposta.Contudo, em nenbuma fregiténcia ‘fri constatado GAP aéreo-dsseo, descartando, assim, a presenga do componente condutivo. Com isso, 0 mascaramento nao precisa ser realizado porque, ao comparar esses limiares obtidos por condugéo bssea com os limiares obtides por conducao aérea das orelbas direita e esquerda, fica determinada a presenca de perda auditiva neurossensorial bilateral. Exemplo 6 Gee Be Ome ew eg me aw Oe an ae Nesse caso, com 0 vibrador posicionado na mastbide, foram obtidos os seguintes limiares dsseos sem mascaramento: 0,5 kHz — 25 AB, 1 kHz ~ 25 dB, 2 kHz — 20 dB, 3 kHz — 25 dB, 4 kHz — 30 dB. Ao comparar esses limiares bsseos com os limiares aéreos, constata- se a presenga de GAP aéreo-dsseo, tanto para a orelha direita quanto para a esquerda, Assim, nao € posstuel definir qual céclea estd percebendo 0 tom puro apresentado. Portanto, 0 mascaramento deve ser utilizado, visto que com esse achado pode-se afirmar a présenga de componente condutivo em uma oretha, mas nao é posstuel definir se esse componente ocorre unilateral ou bilateralmente.‘A partir desses exemplos, pode-se concluir que se faz necessério 0 uso de ruido mascarador para a pesquisa do limiar 6sseo quando o melhor limiar obtido sem mascaramento diferit em mais de 10 dB do'limiar obtido por conduco aérea, caracterizando a presenga de GAP aéreo-dsseo. Dentro desse contexto, a principal dificuldade observada na avaliagfo audiolégica é a obtengio da resposta da orelha testada sem que haja interferéncia da orelha nao testada, ou seja, de forma a impedit que ocorra a audigéo cruzada, Para tanto, faz-se necesséria a utilizagao do mascaramento. E a precisio do diagnéstico ¢ altamente dependente do dominio que 0 examinador possui sobre esse procedimento clinico.Compreendendo o Fenémeno do Mascaramento a ‘Mascaramento é 0 fendmeno no qual um som deixa de ser percebido quando outro som é apresentado simultineamente em intensidade superior. Por exemplo: numa situagéo em que a sala de aula se encontra silenciosa, o professor ministra sua disciplina em intensidade de voz normal. Contudo, se, na sala 20 lado, os alunos comegarem a atrastar as carteiras, 0 nivel de ruido produzido poder ser suficiente para mascarar a vor. do professor que, assim, deixar de ser percebida por seus alunos. Para que os alunos volem a ouvi- lo, faz-se necessétio que o professor aumente a intensidade de sua ma vor. Assim, mascaramento é um fendmeno psicoactistico por’ meio do qual o limiar de audibilidade de um som é aumentado na presenca de outro som mascarador (Liden er al, 1959). _prinefpio baseia-se no fato dé que a apresentagao simulténea__ de sons diminui a habilidade da orelba em peroebé-los. Ou seja, quando um som € apresentado em utha orelha ¢ um segundo som é gradualmente aumentado em intensidade até o primeiro ndo ser mais percebido, diz-se que 0 primeiro som foi mascarado pelo segundo. Na pritica clinica, é esse 0 objetivo de se utilizar o mascaramento contra-lateral, na qual o som mascarador deve ser sempre apresentado na orelha no testada em uma intensidade que causaré uma sensacio superior & scnsac4o do tom puro ou da fala, impedindo a audigéo cruzada (Figura 10). Qefeito do_mascaramento_pode-ser-produzida por qualquer som, tom puro ou ruldo. Porém, a objegio de se utilizar como mascarador um tom puro tendo a mesma freqiiéncia do tom teste se dé pela maior dificuldade que o paciente teré para distinguir os dois sons. Fssa dificuldade poderd ser diminu(da introduzindo uma diferenca entre as freqiiéncias do som mascarador e do tom teste. Entretanto, 0 tom mascarante terd que ser muito forte para produzir o efeito do mascaramento, 0 que poder causar desconforto ao paciente.500 Kez Figura 10: 0 tom puro apresentado por condugio aérea com fone TDH 39 na intensidade de 70 aB (fregiténcia de 500 Hz orelha diveita) poderd ser percebido, devido a vibragio do eranio, pela eéclea da orelha nao testada (orelha esquerda), pois 0 limiar ésseo desta é de 0 dBNA. Dessa forma, o nivel de sensagéo desse tom puro poderd ser de 30 dB (1) e, para que 0 mascaramento ocorra, 0 som ‘mascarador apresentado a orelha ndo testada deverd ‘provocar uma sensagdo superior, no caso, > 40 dB (2). he Para solucionar esse problema, na_prdtica clinica, 0 som_ utilizado_para. realizar..o. mascarathento._¢.o_tuido, por ser ficil sua diferenciagao dos estimulos testes (tom puro e fala). Contudo, é importante salientar que 0 ruido para produzir 0 mascaramento satisfatoriamente deverd conter a freqiiéncia do estimulo teste em seu espectro de freqiiéncia, As freqiiéncias do rufdo mais préximas da freqiiéncia do estimulo teste apresentam maior eficiéncia para provocar 0 mascaramento. Nesse contexto, pode-se definir faixa critica como sendo a faixa de freqiiéncia do rufdo que possui a freqiiéncia do tom teste na posicdo central do seu espectro e que, efetivamente, participa do efeito do mascaramento (Fletcher, 1937). Por outro lado, a eficiéncia do rufdo refere-se & relagao entre a habilidade do som pata mascarar eo nfvel de sensagao que 0 mesmo provoca (Denes ¢ Naunton, 1952), sendo que o som com maior eficiéncia é aquele que produz 0 mascaramento com um nivel minimo de sensagéo no individuo. Rutbo Mascarapor , Atualmente, hd trés tipos de rufdo mais comumentemente utilizados, ruido branco (White Noise), rutdo de faixa estreita (Narrow Band) ¢ ruido de fala (Speech Noise), quese diferenciam nao apenas pela eficiéncia, mas também pela faixa de freqiiéncia e nivel efetivo: + Ruido branco: ruido com uma faixa de freqiiéncia ampla, contendo todas as freqiiéncias entre 125.¢ 8000 Hz, com semelhante intensidade. Esse espectro mantém-se para o fone de inserczo (Roeser ¢ Clark, 2000). Para o fone TDH 39, a intensidade do tuido decresce a partir de 6 kHz (Sanders ¢ Rintelmann, 1964). A mudanga na freqiiéncia teste nao trax diferenga na sensagio de freqiiéncia do ruido apresentado para o individuo. + Rutdo de faixa estreita: é um ruido branco filtrado. Especificas bandas de freqiiéncia do ruido sio determinadas, mantendo no centro do espectro a freqiiéncia do sinal teste a ser mascarado. Dessa forma, a sensacio do ruido referente & freqiiéncia ird modificar de acordo com a freqiiéncia do estimulo teste. A Tabela 5 apresenta a faixa critica para cada freqiiéncia teste, de acordo com o padrio de calibracio, ANSI (1996). : Freqiiéncia Faixa critica central (Hz) 125 400 250 105 500 115 1000 160 2000 300 3000 480 4000 685 6000 1150 8000 1700 Tabela 5: Faia critica do ruido de faiva estreita (Narrow Band) para cada freghéncia testada - ANSI, 1996.Studebacker (1962) equiparou o nivel de sensagio do rufdo branco ao do rufdo de faixa estreita ¢ constatou, ao analisar a intensidade de ambos, que o efeito do mascaramento foi maior para o rufdo de faixa estreita. Conseqiientemente, para igual quantidade de mascaramento, a intensidade apresentada do rufdo de faixa estreita ¢ menor, 0 que reduz o desconforto do paciente, sendo considerado, assim, o rufdo mais eficiente (Sanders ¢ Rintelmann, 1964). Cabe ressaltar que, por ser um ruido de faixa estreita;.o mesmo nao é utilizado na realizagéo da logoaudiometria. Geralmente, 0 audiémetro possibilita o uso do rufdo branco ou ruido de fala (Speech Noise): + Ruédo de Fala; é um tipo de rufdo de faixa estreita filtrado que possui, em seu espectro, freqiiéncias responsaveis pela inteligibilidade da fala, de 300 2 3000 Hz. Na Figura 11 pode-se-visualizar 0 espectro acistico dos ruidos branco (White Noise), de faixa estreita (Narrow Band) ¢ de fala (Speech Noise) (Roeser ¢ Clark, 2000): i Freqiincia (kit) Figura 11: Expectro acitstico dos rutdos branco (White Noise), de faiva estreita (Narrow Band) e de fala (Speech Noise) (Roeser e Clark, 2000).Cautsracho Do Rufpo Nivel eferivo do ruédo & o total de energia actistica que modifica o limiar auditivo do individuo, sendo esperada uma relagio de um para um entre o nivel efetivo do ruido e 0 mascaramento (Sanders ¢ Rintelmann, 1964) ‘Assim, o ideal € que o ruido utilizado tenha nivel efetivo de 0 dB, nao havendo diferenga entre a intensidade colocada no dial do equipamento ¢ o nivel de sensagao que o individu esta tendo do rufdo apresentado. Por exemplo, se o limiar aéreo do individuo, em uma determinada freqiiéncia, ¢ de 0 dBNA ¢ 0 propésito € provocar um nivel de sensacio do tudo de 40 dB, a intensidade do ruido a ser apresentado ¢ de 40 dBNI. Os manuais dos audiémetros apresentam o ruido utilizado como sendo totalmente efetivo, porém, sugere-se que a calibragio bioldgica deste seja tealizada antes de iniciar 0 uso do equipamento na pratica clinica, A calibragio biolégica € realizada em individuds com audigao normal a fim de determinar a quantidade de energia (dB) capaz de modificar o limiar do estimulo teste, tom puro ou fala (nivel efetivo do ruido). Para tanto, os seguintes passos devem ser seguidos: a) apresenta-se o estimulo teste ¢ 0 rufdo pelo fone de forma ipsilacerals : b) o nivel efetivo do rufdo ¢ determinado na intensidade em que o sinal teste € mascarado pelo ruido, ou seja, deixa de ser percebido pelo individuo; ©) mudangas no limiar so registradas em varias intensidades, até que a mesma se torne linear, ¢ d) a diferenga entre o nivel de intensidade observado no dial do rufdo mascarador ¢ 0 nivel de intensidade apresentado do estimulo teste € anotada como o fator de corresio. Exemplo 7: 2Khe. Limiar (BNA) ‘Mascaramento | Limiar(dBNA)A mudanga passou a ser linear a partir de 20 BNA. Dessa forma, o fator de correcio para 0 rufdo de 10 dB para a freqiiéncia de 1 kHz e de 15 dB para a de 2 kHz. A calibracio bioldgica deverd ser realizada para todas as freqiiéncias (0,25 ¢ 8 kHz) e para a fala. Os valores obtidos deverdo ser informados ao técnico responsdvel pela calibrac’o do equipamento para que este realize os ajustes necessérios na intensidade do ruido mascarador de forma a haver uma proporsao de 1:1 entre a intensidade do rufdo e a do sinal teste. Caso contrério, faz-se necessdrio adicionar & intensidade do ruido mascarador 0 fator de correcéo obtido em cada freqiiéncia. Concettos BAsicos NecessArios para REALIZAR O RACIOCINIO DO MAscarAMENTO: Na prética clinica, 9 raciocinio para definir a intensidade necesséria para ocorrer 9 mascaramento passa a ser simples quando preendido.quedeve_setusado_ur intensidade que néo permits que 0 estimulo teste (tom. purol. fala) soja percebido. Ou seja, deve-se trabalhar « seisa¢io do rufdo em relagio_ao.nivel de sensacio, do-estimulo. reste que estd sendo. apresentado.. Assim, para o raciocinio do mascaramento clfnico, 0 examinador deve compreender 0 que acontece com a faixa dindmica de audigéo de um individuo quando um ruido ¢ apresentado. Inicialmente, o nfvel de sensagao do ruido é diretamente dependente do limiar psicoaciistico deste, ou seja, um estimulo de mesma intensidade pode provocar diferentes niveis de sensagio. Exemplo 8: ao considerar trés individuos com diferentes limiares psicoaciisticos, para os quais foi apresentado um tom, mn puro com intensidade de 90 dB, qual serd 0 ntvel de sensagdo que cada indivtduo teré do estimulo apresentado? ‘posstvel constatan pela Figura 12, que a faixa de sensagito do ruido (cor cinza) serd diferente para cada individuo, sendo que 0 individuo 1 terd uma sensacdo de 80 AB, o individuo 2, de 40 dB, ¢ 0 individuo 3, de 10 dB.‘s0aent s0aBNt ‘0a 0dBNA, ‘ 504A 1038NA snaivauo't tmaviguo2 Inaviduo 3 Figura 12: exquema representando a ciclea e os diferentes nfveis de sensagdo para um esttmulo com intensidade de 90 BNI. Considerando, agora, que um tom puro de 40 ABNT seja apresentado simultaneamente a esse de ruido de 90 ABNI, qual serd 0 nivel de sensagiéo que o tom puro provocard em cada individuo? A resposta correta é nenhum, visto que 0 ruddo de 90 dBNI elevou o limiar de todos 03 individuos para essa intensidade, ow seja, 0 limiar de cada um deles passou a ser 90 dBNA. Sendo assim, apenas sons com intensidade igual ou superior a esta serito percebidos. Nessa situagho, os individuos 1, 2 e 3 passaram a apresentar 0 mesmo limiar psicoactstico na presenga do ruido, Na avaliagéo audiolégita, ao realizar 0 mascaramento, o principal problema estd justamente em definir qual a intensidade do rufdo que eliminaria a resposta da orelha nao testada sem prejudicar a percepgao da orelha testada, principalmente na pesquisa dos limiares ésseos. Dentre as possibilidades de apresentagio inadequada do ruido, pode-se citar: ~ SUPERMASCARAMENTO ~ E um fenémeno que ocorre quando o rufdo mascarador é apresentado na orelha nao testada em uma intensidade suficientemente forte para interferir na resposta da orelha testada. E importante ressaltar que o ruido é apresentado por condugio aérea e, assim, o valor de atenuagao interaural deverd ser considerado para verificar se 0 rufdo transmitido por condugio éssea serd percebido pela orelha testada.O ruido apresentada na orelba direita, na intensidade de 60 AB por condugio aérea (1), foi ransmitido por vibragado do crémio para a cbclea da orelha testada (orelha esquerda), atingindo-a na intensidade de 20 dB (2). O limiar ésseo da oretha esquerda ainda néo foi testado. Porém, sabe-se que ele estard na faiva entre 10 dB (melhor limiar de éssea encontrado sem mascaramento considerado da orelha direita) ¢ 70 dB (acoplado ao imiar aéreo). Nesa circunstincia, ao ser pesquisado o limiar é:so da orelha esquerda em 0,5 kHz, 0 exarminador ndo obteré rsposta em intensilades inferiones 4.20 4B, devide & sensagio que 0 individuo poderd ter do rutdo, caracterizando, assim, a ocorréncia do supermascaramento. A intensidade do ruldo para néto causar 0 supermascaramento seria de 45 dB. OD = orelha nfo testada . OE =orelhatestada Figura 13: exquema para exemplificar a ocorréncia do supermascaramento Na audiometria tonal liminar, a realizagéo. do mascaramento nos casos de.perdas auditivas condutivas bilaterais, € a que apresenta maior dificuldade ao examinador, uma vez que a quantidade de mudanga no limiar éssco, decorrente do ruido apresentado por conducéo aérea, dependerd do GAP aéreo-dsseo existente (Exemplos 9a e 9b): 2k tne sre ea ccs Exemplo 9a: ruido apresentado na intensidade efetiva de 60 dB na orelba esquerda, fegiténcia de 2 kEz, com limiares aéreo e dsseo de 30 dB. 60 dBNI intensidade do rutdo que chega & céclea, causando um nivel de sensagio de 30 AB devido ao limiar ésco de 30 dBNA.2K of Exemplo 9b: ruido apresentado na intensidade efetiva de 60 dB na orelha direita,freqiténcia de 2 bE, com lima eo de 30 dBNA ¢ limiar aéreo de 50 dBNA (GAP aéveo-éseo de 20 dB). 60 BNI (rutde)— 20 dB (GAP) = 40 BNI intensidade do ruide que chega i céclea, causando sam ntvel de sensagi de apenas 10 art 4B devido ao limiar éseo de 30 dBNA. Os exemplos 9a ¢ 9b demonstram que, para provocar pequenas mudangas no limiar ésse0 em uma orelha com problema condutivo, geralmente, o uso de fortes niveis de intensidade do ruido é necessétio, de forma a suprir a perda de energia causada pelo problema da orelha externa e/oa média, Na pritica, 0 que se observa é a ocorréncia do supermascaramento, nao sendo possivel, na maioria dos casos, definir os¢limiares dsseos com precisao. No raciocinio da intensidade do rufdo a ser utilizado, considerar que, para nfo provocar 0 supermascaramento ¢ em fungio da ocorréncia da atenuagéo interaural na freqiiéncia que se esté avaliando, este deverd chegar & céclea da orelha testada em uma intensidade nao perceptivel pelo individuo, Para tanto, 2 intensidade_ do ruido deverd ser 5 dB inferi imiar ésse6 da orelh: - MASCARAMENTO CENTRAL “Na prdtica clinica, pode ocorrer uma mudanga isreal do limiar na orelha testada, frente 2 apresentagdo do ruido, em intensidades fracas que ni produziriam 0 supermascaramento, sendo esse fendmeno denominado mascaramento central. Essa terminologia foi proposta por Wegel ¢ Lane (1924) ao assumirem ue esse efeito ocorre no sistema nervoso central para todas as condig6es de mascaramento, mas a mudanga no limiar ird vatiar de acordo com a freqiiéncia do estimulo teste ¢ a intensidade do rufdo mascarador.Na Tabela 6 esté apresentado 0 efeito do mascaramento central no teste por condugio aérea e dssea nas freqiiéncias de 500, 1000 © 4000 Hr, com a intensidade variando de 20 a 80 4B, proposto por Dirks e Malmquist (1964). Modo de Apresentacio | ‘Tom Puro por “Tom Puro por i Conduciio Aérea Condugio Ossea | (mastéide) B 500__1.000_4.000_M 00M | 20 02 12° 06 07 05 0,7 40 18 3,0 22 23 29 3,0 [ 60 36 45 31 37 5,0 43 80, 7288 62 74 78 . 86 Média 35 4,2 Tabela 6: efeito do mascaramento central no teste por condugdo aévea ¢ dssea nas fregiténcias de 500, 1000 ¢ 4000 Hz, com a intensidade variando de 20 a 80 dB, proposto por Dirks e Malmguise (1964), £ importante salientar que a pesquisa do limiar dsseo por meio do vibrador posicionado na mastdide, local northalmente utilizado na sua pesquisa, sofre menos interferéncia do efeito do mascaramento central do que quando posicionado na fronte (Nauton, 1957). No raciocinio por nés proposto para o célculo da intensidade de ruido, nao fazemos a corregao do limiar obtido considerando uma possivel ocorréncia do mascaramento central. Tal decisio deve-se ao fato de que a mudanga nos limiares aéreos, ésseos ou de fala, devido ao efeito do mascaramento central, é em média de 5 dB, ¢ 0 efeito do mesmo estar dentro da tolerancia do teste-reteste para a diferenga obtida na pesquisa dos limiares. : ~ SUB-MASCARAMENTO Pode ocorrer apenas na pesquisa do limiar dsseo, quando 0 | mdximo de intensidade, calculado para nao provocar o supermascaramento, nao € percebido pela orelha mascarada.O rude apresensado na orelha direita por condugio caérea (1) deverd ten, inicialmente, a intensidade de 45 dB para nao causar 0 srpermascarament, visto que, por vibragao do cranio, o mesmo atingind «a céclea da orelha testada (orelba esquerda) na intensidade de 5 AB, nao sendo assim percebido, uma vez ques limiar éseo dessa orelha nzo émelbor que 10 aB (melhor limiar de 63sea obtido sem ‘mascaramento ¢ que foi considerado ser da orelha direita). Por outro lado, esse rutdo também néo sent percebide na orelha mascarada, uma vez que 0 Limiar aéveo é de 50 aB. Figuta 14: exquema pana exemplificar a ocorréncia do sub-mascaramento ~ MascaraMENTO INSUFICIENTE Quando a intensidade do ruido apresentado no elimina a participaco da orelha nao testada-na resposta obtida. Pode ocorrer por limitacio da intensidade méxima do rudo permitida pelo aparelho. - MASCARAMENTO MINIMO Menor intensidade de rufdo suficiente para tornar 0 estimulo teste inaudivel na orelha nao testada. Ou seja, 10 dB de sensa¢o superior & sensagao do tom teste. - MascaraMENTo MAximo ‘A mais forte intensidade de ruido que néo altera a resposta da orelha testada (supermascaramento). Ererro pe Octusio Como abordado no Capitulo 1, a orelha externa nao contribui de forma significativa na audigéo por condugéo dssea. Entretanto, a oclusio do meato actistico externo com o fone supra-aural, o fone de insergio, 0 molde auricular ou com qualquer outro objeto poderé causar melhora na percepcao do som por condugio dssea, na freqiiénciade 1 kHz ou abaixo, sem que haja qualquer modificaggo no status da céclea, Esse fendmeno é denominado feito de oclusio ¢ poderd gerar um aumento na energia sonora apresentada de 15 a 20 dB nessas freqiiéncias. Em outras palavras, efeito de oclusao significa um aumento da intensidade do som que poderd chegar & céclea no testada por condugio éssea devido & soma da energia produzida no meato actistico externo, pela vibragio do crinio, a esse som. Importante ressaltar que 0 efeito de ocluséo depende do dispositivo que est4 sendo utilizado, sendo mais pronunciado com a utilizagao do fone de insercao para a realizagao do mascaramento na pesquisa do limiar ésseo. Contudo, a colocagao adequada do fone de inserdo, garantindo que o mesmo oclua até a porcao dssea do conduto, faré com que haja uma reducio significativa na cnergia produzida, pois eliminard a participagéo do tecido cartilaginoso do conduto auditivo externo. Esse efeito poderd ocorrer nos individuos com audiggo normal ou com perda auditiva neurossensorial, nao sendo observado em individuos com perda auditiva condutiva devido ao aumento de impedancia actistica & passagem dessa energia adicional, Na Tabela 7 pode-se visualizar os valores do efcito de oclusio (dB) obtidos em diversos estudos ¢ as médias destes para cada freqiiéncia. Para 0 raciocinio clinico do mascaramento serio utilizados os valores recomendados por Roeser e Clark (2000): 250 Hz ~ 20 dB; 500 Hz ~ 15 dB ¢ 1000 Hz ~ 5 dB. uéncia Estudos 250 500 1.000 2.000 4.000 Elepem e Naunton (1963) 300 200100 Goldstein ¢ Hayes (1965) 12,2 13,1 49 00 00. Hodgson e Tilman (1966) 22,0 190 7,0 00 00 Dirks e Swindeman (1967) 23,7 19,3 85 06 09 Martin et al. (1974) 20,0 150 50 00 OL Berger e Kerivan (1983) 203 216 7,5 3 00 Média 213 180 69 7 03 00 ‘Valores recomendados = efeito de oclusio 200 150 50 “Tabela 7: médias dos valores do eféito de oclusito (aB) obtidas nas anulives de diversos estudas.Exemplo 10: orelha direita com limiares aéreos ¢ dsseos em 40 4B na fregiténcia de 500 Hz. Na oretha esquerda, limiar aéreo de 70 dB; sendo necessdrio pesquisar o limiar dseo com 0 mascaramento da oretha direita. ¢ Se o limiar ésseo da orelha esquerda for de 40 dB, essa intensidade deveria causar uma sensagio de 0 dB na orelha diveita. Contudo, ao colocar 0 fone na orelha direita para realizar 0 mascaramento, o efeito de oclusdo poderd ocorrer. Assim, na c6clea direita ipoderd chegan, por conducao dssea, um tom puro de 40 4B apresentado ‘velo vibrador na orelha esquerda, somado a 15 dB gerados no meato ‘actstico externo da orelha direita, ou seja, 55 dB. Dessa forma, a céclea dircita ird perceber 15 dBNS, que deverd ser considerado no raciocinio do mascaramento. ‘Nessa perspectiva, no raciocinio do ruido mascarador, 0 examinador deverd optar, sempre que possivel, pelo mascaramento minimo, enunca pelo maximo, considerando as varidveis que a utilizagio do rutdo adiciona 4 avaliacdo audiolégica. O mascaramento ocorrerd de Jorma adeguada, ou suficiente, quando a sensago do ruido apresentado na orelha nézo testada for 10 AB superior @ sensagio do estinulo teste, que poderd ser transmitido por conducao éssea. De maneira geral, a intensidade ideal do ruido mascarador é determinada pela atenuacio interaural, pelo tipo de ruido, tascarados, pela intensidade do estimulo ¢ pela acuidade auditiva da orelha testada (limiar aéreo) € 1 seo)._ A utilizagdo de férmulas para determinar a intensidade do rufdo mascarador necessdria para cada caso nao é por nds indicada, a nao set que o profissional seja capaz de aplicé-la compreendendo 0 por que de utilizar uma determinada intensidade ¢, conseqiientemente, de avaliar a possibilidade de ocorréncia do submascaramento (mascaramento insuficiente) ou do supermascaramento (mascaramento excessivo) no momento da pesquisa dos limiares por condugio aérea, éssea ¢ da logoaudiometria. Cabe ressaltar que 0 emprego de férmulas dissociado do raciocinio clinico poderé resultar em respostas imprecisas, além de contribuir para aumentar 0 tempo de duragao do teste, uma ver que, em muitos casos, 0 uso de platés, na intensidade do rufdo, para confirmar a resposta obtida; é desnecessrio. A seguit, apresentamds uma seqiiéncia de raciocinio que poderd auxiliar na obtencio de niveis seguros de mascaramento: Na Pesquisa Do Limiar POR CONDUGAO AEREA 1) Frente aos resultados obtidos, é necessitrio o uso do ruido mascarador? Essa deverd ser a primeira pergunta a ser realizada pelo examinador e, para respondé-la, deve-se analisar o limiar aéreo obtido na orelha testada ¢ o limiar 6sseo da orelha nio testada, para verificar se 0 tom puro apresentado por condugao aérea na orelha testada poder ser petcebido na orelha nao testada, devido 4 condusio €ssea do som. Para isso, deve-se considerar o valor de atenuagdo interaural da freqiiéncia sob teste. Importante ressaltar que, na pratica clinica, os limiares por conducdo dssea nas freqiiéncias de 0,25 kHz, 6 kHz ¢ 8 KHz nfo séo pesquisados. Porém, a audigao por conducao dssea nessas freqiiéncias deve ser considerada para que se verifique a necessidade domascaramento contralateral na pesquisa dos limiares obtidos por * condusio aérea. Para isso, nas perdas auditivas condutivas, sugerimos considerar, para as freqiiéncias de 6 kHz ¢ 8 kHz, 0 mesmo limiar 6sseo que em 4 kHz, ¢ para a de 0,25 kHz, o mesmo limiar que em 0,5 kHz. Para as perdas auditivas neurossensoriais, deve-se considerar © limiar ésseo ndo pesquisado 10 dB melhor que o limiar aéreo. 2) Se 0 uso do rutdo mascarador for necessdrio, qual o-ntvel de sensagao que deverd ser mascarado? nivel de sensagéo (dBNS) que a orelha nao testada poderé ter do tom puto ¢ calculado comparando o nivel de intensidade atenuada ttansmitido por condugio éssea para a orelha nfo testada 0 limiar ésseo dessa orelha para cada freqiiéncia avaliada. E esse nivel de sensago que deverd ser mascarado para se obter a resposta real da orelha avaliada, 3) Qual a intensidade do rutdo mascarador que ird produsir 0 nivel de sensaciio necessério para que ocorra 0 mascaramento? Se o rufdo mascarador ¢ apresentado por condugio aérea, faz-se necessdrio considerar o limiar aéreo da orelha nio testada e a presenga ou nao de GAP aéreo-dsseo, que pode atenuar o som antes de chegar & cdclea. Assim, para que 0 mascaramento seja suficiente, a intensidade de ruido deverd propiciar o nivel de sensagao necessério para eliminar a participagao dessa orelha no teste, permitindo a realizagao da avaliacao monoaural da audigao. Para que is ontyel de sensaggo (4BNS) do_cuido. | deverd ser, no iinimo, 10 dB superior & sensagao do. tom puro na_ céclea nao testada, garantindo_ que o individuo perceba somente_o na orelha testada_ ruido, € no mais © tom puro que foi apresentad ¢ transmitido por condugio. dssea.para_a. orelha.nao_testada, 4) Ao considerar o limiar obtido com mascaramento, a intensidade do ruido apresentado foi insuficiente? © mascaramento sera insuficiente se a sensasZo do tom puro na orelha nao testada for maior que 0 nivel de sensacéo do rufdo, ou se a sensacéo do ruido for apenas 5 dB superior & sensagio |do tom puro. Caso isso ocorra, 0 examinador deveré aumentar 0 ru(do mascarador, tornando 0 nivel de sensagio do rufdo, no minimo, 10 dB superior 4 sensagio do tom puro. Exemplo 11: Pesquisa"do limiar por condugio aérea com a utilizacio do mascaramento [orelha néo testada = orelha direita (OD), orelha testada = orelha esquerda (OB). theta 0 ¢ ° ay t ~ (a) i ) (a) O valor de atenuagio interaural em 1 kHz é de 40 dB. Portanto, 0 tom puro apresentado na orelha esquerda, em 50 dB, esté sendo transmitide por conducio Sssca, podendo causar uma sensagio de 20 dB (1) na orelha direita (no testada),, uumma vez que o limiar ésseo desta poderé ser -10 dB. Assim, o mascaramento da otelha direita é necessério para a obtengio do limiar aéreo da orelha esquerda. (b) Deve-se utilizar 0 rufdo na intensidade de 30 dB para que o nivel de sensagio deste seja 10 dB superior & sensacao do tom puro na eéclea nao testada (com puro = 20 dBNS, ruido = 30 dBNS). Na LoGoauDIOMETRIA '5) Ao considevar o ntvel de apresentagdo do estimulo de fitla na orelha testada, é necessério o uso do rutdo mascarador? Para responder a essa pergunta, o profissional deverd analisar a intensidade do estimulo apresentado na orelha testada (para a pesquisa do LRF ¢ de IPRE) ¢ o limiar ésseo da orelha nao testada.Essa medida € necessétia para verificar se a fala apresentada por condugao aérea na orelha testada poderd ser percebida, devido & condugao éssea, na orelha nao testada. Para tal, deve-se considerar o valor de atenuagio interaural de 45 dB. ©) Se 0 uso do ruldo mascarador for necessdrio, qual o nivel de sensagdo que deverd ser mascarado? O estimulo de fala abrange uma ampla faixa de freqiiéncias, e a sensagéo que o individuo teré do mesmo dependerd dos limiares dsseos, podendo, assim, diferir para cada freqiiéncia. Com isso, nivel de sensacao (dBNS) do estimulo de fala da orelha nao testada, que deverd ser mascarado, é calculado a partir da comparagao entre o nivel de intensidade atenuada transmitido por condugao dssea para a orelha nao testada e 0 melhor limiar dsseo dessa orelha. Tal limiar corresponde & freqiiéncia com maior sensacio do estimulo de fala. Dessa forma, ao mascararmos o maior nfvel de sensagdo para a fala, por conseqiiéncia, todos os outros niveis sero mascarados. 7) Qual a intensidade do ruido mascarador que ind produsir o nivel de sensagiio necessdrio para que ocorra 0 mascaramento? Semelhante 20 racioc{nio para a pesquisa do limiar tonal, o nivel de sensaggo (dBNS) do rufdo deverd ser, no minimo, 10 dB superior & sensagao do estimulo de fala na céclea nao testada. Dessa forma, 0 indivfduo perceberd o rufdo, ¢ ndo mais a fala que foi apresentada na orelha testada e transmitida por conducao éssea para a orelha nao testada. Nesse sentido, a intensidade do rufdo mascarador deverd Propiciar um nivel de sensagéo superior ao maior nivel de sensaco do estimulo de fala. Observar que, se 0 rufdo mascarador é apresentado por condugio aérea, faz-se necessdrio considerar o limiar aéreo da orelha nao testada e a presenga ou nado de GAP aéreo- 6sseo, que poderd atenuar 0 som antes de chegar & odclea. ‘Ao considerar a pesquisa do LRE, a intensidade do rufdo mascarador deveré causar uma sensagao na orelha nao testada que impeca que a mesma perceba o som de fala apresentado na orelhaoe testada, Assim, para o célculo da intensidade minima a ser aplicada, deve-se considerar que, para a confirmacéo dos limiares por conducio aérea, o LRF deverd ser, no maximo, 10 dB acima da média dos limiares aéreos ems0,5, 1 ¢ 2 kHz. Exemplo 12; orelha dircita com média = 60 dB, portanto, supée-se 0 resultado do LRE +70 dB, Considerando a atenuagio interaural de 45 dB, o estimulo de fala que poderd chegar & orelha esquerda por conducio dssea serd de 25 dB. Se houver um limiar dsseo nessa orelha igual ou melhor a 25 dB, 0 uso do ruido mascarador para a pesquisa do LRF da orelha direica sera necessétio. Assiin, para que ocorra 0 mascaramento, a intensidade do ruido mascarador deverd produzir um nivel de sensacio 10 dB superior & sensago do estimulo de fala que foi apresentado na orelha direita, porém transmitido por condugéo éssea paraa orelha esquerda. Ao considerar a pesquisa do IPRE, 0 nivel de sensagéo do ruido mascarador deveré ser 10 dB superior & sensagio da fala na orelha nao testada, tendo como referencia © nivel de apresentagao do estimulo de fala na orelha testada, que deverd ser o mais confortével para o individuo (em torno de 40 dBNS), subtraido 0 valor da atenuagio interaural (45 dB). 8) Ao considerar os resultados obtidos com mascaramento (LRF IPRE), a intensidade do ruido apresentado continua suficiente? Na pesquisa do IPRE, 0 nivel de apresentagao do estimulo de fala ¢ fixo durante todo o teste. Portanto, a intensidade do rufdo apresentado inicialmente é suficiente. Dessa forma, para responder a essa pergunta, o examinador dever4 estar atento, na pesquisa do LRF com a apresentacao simultanea do rufdo mascarador na orelha contralateral, 4 mudanga desse limiar. Se houver essa mudanga, 0 mesmo raciocinio utilizado anteriormente | deverd ser efetuado, porém, considerando agora 0 novo nivel de | apresentagfo de fala.Exemplo 13: Logoaudiomettia com a utilizagéo do mascaramento [orelha nio testada = orelha direita (OD), oretha testada = orelha esquerda (OE) ODE Ee aE ete q (a) (by (2) Na orelha diteita existe a possbilidgde do limiar éssco em I kHz ser de -10 dB (melhor limiar ésseo ¢, conseqtientemente, maior nivel de sensa¢io da fala). Entao, seo valor de atenuaczo interaural paraa fala éde 45 dB, 0 estfmulo de fala apresentado na orelha esquerda em 65 dB para a pesquisa do LRF poderd ser transmitido para a orelha dircita por condugio dssea (1), causando uma sensacéo de 30 dB. Dessa forma, o LRF da orelha esquerda devert ser pesquisado com a apresentagio do rufdo mascarador na orelha direica na intensidade de 40 dB, ou seja, 10 dB superior 40 maior nivel de sensagio da fala observado na orelha nfo testada. { | (b) Para a obtengzo do IPRE,0 estimulo de fala apresentado em 95 dB serd transmi- tido por condugio éssea (2) ¢ poderd causar, se considerarmos o limiar 6:s¢0 na freqiiéncia de 1 kHz, uma sensagio de 60 dB na orelha dircita (nao testada), sendo i necessétio, assim, o mascaramento desta para a obtencio do IPRF da otclha esquerda. Para tal, deve-se utilizar 0 ruido na intensidade de 70 dB para que o nivel de sensacio deste sea 10 dB superior & sensagao do estimulo da fala da céclea nfo restada. Na Pesquisa Do Limiar Por Conpucio Ossea 9) Ao considerar os limiares aéreos abtidos, é necessdria a pesquisa dos limiares ésseos com a apresentagéo do rutdo mascarador? Inicialmente, o profissional deve pesquisat o melhor limiar por condugao dssea para cada freqiiéncia entre 0,5 ¢ 4 kHz, obtido colocando-se apenas o vibrador na mastéide do individuo. Nessemomento, ndo deve set colocado o fone na orelha oposta, mesmo. 1m o ruido desligado, visto que a ochisag do meato actistico externo podérd provocar 6 €féito de oclusio, <0 limiar obtido poderd ser até 15 dB melhot ex comparado.ao limiar verdadeiro. ‘Com os limiares dsscos pesquisados sem mascaramento, reremds a resposta da melhor céclea, independente da mastéide na qual o vibrador foi posicionado. Na pritica, deve-se considerar que, na cstimulacéo por conducao dssea, no ha atenuagio interaural, ou seja, as duas cécleas sero estimuladas praticamente 20 mesmo tempo € na mesma intensidade, Contudo, sugere-se a colocagto do vibrador na mastdide da orelha com melhor limiat aéreo "Gs limiares dsseos, obtidos deverio ser considerados como possfveis de pertencerem as duas orelhas, devendo ser comparados Si 65 lithiates aéreos existentes, Nessa comparagio, se ocorrer 0 com GAP aéreo-dsseo (= 15 dB), 0 mascaramento faz-se necessério para a definicao do tipo de perda auditiva encontrada, A diferenca de 0 210 dB entre os limiares aéreo-dsseos, bilateralmente, demonstra qi nao existe componente condutivo associado & alteracao. audiciva constatada, nao justificando 0 uso do Fildo mascarador. Esse achado é comum nas perdas auditivas ‘neurossensoriais simétricas. 10) Quando 0 mascaramento é necessdrio, qual 0 mdximo de ruido que poderd ser utilizado na orelha néo testada que niio ird interferir na resposta da orelha testada, evitando, assim, 0 supermascaramento? Para responder a essa pergunta, 0 profissional deverd ter como referéncia o melhor limiar dssco obtido (sem mascaramento). O rufdo apresentado na orelha nao testada nao poderd impedir que os mesmos valores de limiares dsseos sejam obtidos na orelha testada. Em outras palavras, deve-se considerar que as duas orelhas podem apresentar os mesmos limiares de condugio dssea. Entéo, 0 ruido apresentado na orelha nao testada nao poderd ser percebido pela orelha testada. Para isso, 0 rufdo que atinge a céclea nao testada por condugdo dssea deverd ser 5 dB menor que o melhor limiar dsseo obtido sem mascaramento na freqiiéncia sob teste. 4Deve-se lembrar que 0 mascaramento € apresentado por conducao aérea e 0 valor de atenuacao interaural de cada freqiiéncia deverd ser considerado para a definicéo da intensidade do ruido a ser utilizada. 11) Qual é 0 ntvel de sensagio do rutdo que a orelba nito testada terd quando, para evitar a ocorréncia do supermascaramento, for apresentado 0 miximo de intensidade permitida? Para isso, deve-se comparar o limiar aéreo da orelha néo testada com o nivel de ruido apresentado. Em alguns casos, pode acontecer da intensidade de ruido ‘necesséria para no causar 0 supermascararamento nio set efetiva, nao ser percebida pela orelha mascarada (submascaramento). Quando isso ocorre, a pesquisa do limiar deve ser iniciada com esta intensidade, e incrementos de 5 dB devem ser apresentados até a intensidade em que o mascaramento seja suficiente. Aqui também deve-se manter o raciocinio de que, para que o mascaramento seja subiciente, o ruido deve ser percebido 10 dB superior & intensidade do tom puro que chega & céclea nao testada, Importante ressaltar que, se o limiar ésseo rebaixar na mesma roporcio da elevacao do ruido, significa que estd ocorrendo o supermascaramento periferic 12) Qual a intensidade a ser utilizada para a pesquisa do limiar dsseo? A deciséo para definir a intensidade do, mascaramento inicial ou final a ser utilizada deverd ser sempre pelo. mfnimo.necessétio,.. de forma a eliminat’ a résposta da odclea nao testada, ¢ nunca-pelo méximo, mesmo 46" dcortendd © supermascaramento. A résposta a essa pergunta envolye o raciocinio diagnéstico do profissional quanto ao tipo de perda,auditiva provavel naquele individuo, no momento da avaliacao audioldgica, pautado no histérico clinico, na avaliagio médica, nos limiares agreos ¢ nos resultados da logoaudiometria. O profissional deverd ter condigses de assumir se, provavel mente, a perda auditiva é do tipo condutiva (presenga de GAP ¢ limiares ésscos até 15 dB), neurossensorial (limiares dsseos piores.a 15dB, acoplados aos aéreos ou com diferenga no maximo de 10 dB) ou mista (limiares ésseos rebaixados, mas melhores que os limiares aéreos, caracterizando o GAP). Com esse*raciocinio, 0 profissional poderd definir 0 nivel de ruido e deverd iniciar a pesquisa do limiar ésseo da orelha testada. 13) O nivel de ruido utilizado foi suficiente? Para responder a essa questéo, deve-se analisar o nivel de sensagio da céclea nfo testada para 0 tom puro apresentado pelo vibrador com a apresentacio simultinea do ruido, Caso a sensagéo do ruido esteja 10 dB, ou mais, superior & sensagio desse.tom, este nao seré percebido ¢ 0 mascaramento foi suficiente, Ou seja, a resposta obtida foi da orelha testada. Exemplo 14: Pesquisa do limiar por condugio dssea com a utilizagio do mascaramento [otelha nao testada = orelha direita (OD), orelha testada % orelha esquerda (OB)]. tte ey af —_ ar) = »| | g 7 7 & fe (a) ei (b) (@) na orelha diteita, 0 limiar aézeo é de 0 dB em 1 kHz, no sendo necessitio, portanto, a pesquisa do melhor limiar dssco (sem mascaramento) ¢, como visto anteriormente, o limiar ésseo a ser considerado para essa freqiiéncia serd de -10 dB. © mascaramento maximo que pode ser utilizado é de 25 dB (1), uma ver que a atenuagio interaural em 1 KFiz.éde 40 dB e, portanto, 0 rufdo que chegaré a céclea| t i esquerda por conducio éssea sera de -15 dB (2). Ao considerar que existe a possibilidade dessa céclea responder somenteaa partir de-10 dB, este rudo no seré percebido. Deve-se lembrar que o melhor limiar ésseo (no caso, de -10 dB) deveré ser considerado como possivel limiar também da orelha esquerda, Essa medida assegura a obtengao do limiar éssco real, ou soja, evita que a intensidade do rufdo mascarador apresentada provoque o supermascaramento. (b) Supondo que, pelo histérico do individue ¢ da otoscopia, exista alta probabilidade da orelha esquerda apresentar uma perda neurossensorial, deve-se iniciar a pesquisa do limiar dsseo. da orelha esquerda com o ruido mascarador em 25 dB. Obteve-se o limiar dsseo na orelha esquerda em 40 dB, sendo necessétio analisar se 0 mascaramento foi suficiente. No caso, a0 apresentar 0 tom puro em 40 dB na orelha esquerda, esse tom atingiré a céclea direita por condugao éssea na ‘mesma intensidade. Dessa forma, o nivel de sensago desse tom puro estar 15 dB acima do nivel de sensagio do ruido, e conseqtientemente, audivel. Para que o nivel de sensagio do ruido seja 10 dB superior a sensacio do tom puro, a intensidade do ruido deveré, entio, ser elevada para 50 dBNI, co limiar 6sseo em 40 dB confirmado,Casos CLinicos: O Uso bo Ruipo Mascarapor NAS {DY aaisl aN kt =oM pa iz 8) WANES AS)IO Mascaramento na Perda Auditiva Neurosser Bilate i o ® 49 a? 9 Homem, 60 anos, refere perda auditiva bilateral h4 quatro anos com significativa piora na orelha esquerda nos iiltimos dois meses. Relata zumbido 4 esquerda, assim como tontura. Nega outros problemas de de saide pear normal bilateral. Ds Go Meo 69 oe act ween gm mea ae a seer Pe LRF - 25 dB LRE-70dB 20 IPRE - 100% para monosstlabos PRE - 62% para monossflabos 66% para dissflabos Figura 15: audiograma npresentando perda auditiva neurossensorial bilateral asimérica - PaRA A PEsQUISA DOS LIMIARES AEREOS ‘L) Ao considerar os limiares iniviais, é necesstrio © uso do ruido mascarador? Nesse momento da avaliagio, somente os limiares aéreos das duas orelhas foram obtidos, Dessa forma, para responder a essa pergunta, 0 examinador deverd considerar, como um possivel limiar bsseo da orelha diteita, o valor de 10 dB melhor que o limiar aéreo obtido para cada freqiiéncia avaliada (lembrar que, nessecaso, nfio hé histérico de alteracao de orclha externa elou média). A partir disso, pode-se prever que os limiares aéreos obtidos na orelha esquerda, nas freqiiéncias a partir de 0,5 kHz, podem ser respostas da orclha dircita! . Por exemplo: em 0,5 kHz, 0 tom puro em 50 dB apresentado na orelha esquerda poderd ser transmitido por condugéo 6ssea. Porém, devido & atenuacdo interaural de'40 dB, a cnergia sonora que atingird a céclea direita sera de 10 dBNI. Como o limiar ésseo dessa orelha poder ser de 10 dBNA, o nivel de sensacao desse tom poderd ser de 0 dB, sendo necessétio o uso do ruido mascarador. 2) Qual 0 nivel de sensagéo que precisa ser mascarado em cada freqiléncia? Os niveis de sensago que deverao ser mascarados sio: 0,5 kHz — 0 dBNS, 1 kHz — 15 dBNS, 2 kHz — 10 dBNS, 3 kHz - 10 dBNS, 4 kHz — 10 dBNS, 6 kHz - 10 dBNS ¢ 8 kHz - 5 dBNS. A freqiiéncia de 0,25 kHz nao precisa ser mascarada porque a intensidade do tom puro que atinge a cdclea diteita ¢ inferior ao limiar de condugao 6ssea (0 tom puro em 40 dB apresentado na orelha esquerda nao poderd ser percebido pela céclea direita, uma vez que o limiar dsseo dessa orelha poderé ser, no minimo, 10 dB, ¢ 0 tom que chegard a essa cbclea serd de 0 dB [40 dB — 40 (AD) = 0 dB). 3) Qual a intensidade do rutdo mascarador que ind produzir 0 nivel de sensagio necessdrio para que ocorra 0 mascaramento? © nivel de sensacio do rufdo, necessétio para que ocorra 0 mascatamento, por freqtiéncia, é 0,5 kHz ~ 10 dBNS, 1 kHz — 25 dBNS, 2 kHz — 20 dBNS, 3 kHz — 20 dBNS, 4 kHz - 20 dBNS, 6 kHz ~ 20dBNS e 8 kHz— 15 dBNS. Como 0 rufdo é apresentado por. condugio,aérea, para que.a orelha direita tenba esses nivels de sensacao, © mesmo deverd ser apresentado, em. cada freqiiéncia, nas seguintes ii idades: 0,5 kHz — 30 dB, 1 kHz ~ 50 dB, 2 kHz — 50 dB, 3 kHz —55 dB, 4 kHz — 55 dBNS, 6 kHz— 60 dBNS e 8 kHz— 60 dB. ' Neste livro serd considerado, para todos os casos a seguir, que o teste fol realizado com fone supra-aural, devendo ser considerados assim os valores de atenuago interaural apresentados na Tabela 2do Capitulo 3.4) Ao considerar o limiar obsido com mascaramento, a intensidade do ruido apresentado continuard suficiente? Sim, pois os limiares aéreos obtidos anteriormente foram confirmados com o mascaramento da orelha nao testada. Isto demonstra que a resposta inicial obtida na orelha esquerda nao teve a participacéo da orelha direita. Se houvesse mudanga no li- miar aéreo obtido inicialmente, 0 rufdo mascarador deveria ser au- mentado, seguindo 0 mesmo reciocinio © Dica 3: Durante a pesquisa dos limiares aéreos, 0 examinador deverd analisar a necessidade de confirmar o limiar com © uso do rufdo mascarador antes de dar continuidade ao teste na freqiiéncia seguinte, No caso anterior, como na fieqiiéncia de 1 kHz constatou-se essa necessidade, deve-se, primeiramente, confirmar 0 limiar com 0 mascaramento contralateral para depois pesqutisar 0 limiar em 2 kHz. Para agilizar a realizagao do teste, na freqtiéncia de 2 kHz o limiar deverd ser pesquisado j& com 0 mascaramento, no sendo necessétio repetir 0 raciocinio para o célculo da intensidade do rufdo, mas iniciar com a mesma intensidade do mascaramento que confirmou o limiar na freqiiéncia de 1 kHz (no caso, de 50 ABND). Apés a obtengao do limiar, deve-se avaliar a necessidade de aumentar a intensidade do ruido ¢, assim, sucessivamente, para 0 teste das demais freqiiéncias. Entretanto, caso haja uma mudanga significativa nos limiares obtidos, ou uma curva audiomeétrica com configuracio atipica, o mascaramento deverd ser desligado ¢ novo raciocinio deverd ser efetuado. ‘Assim, na prética clinica, a curva sombra nao deverd ser pesquisada, ou seja, depois de obtido um limiar aéreo que demonstra a necessidade do mascaramento, as demais freqiiéncias devem set pesquisadas também com a utilizagio do mesmo. ~ PARA A REALIZACAO DA LOGOAUDIOMETRIA 5) Ao considerar 0 LRF e 0 IPRE é necessdrio utilizar 0 ruido mascarador?A média dos limiares em 0,5, 1 ¢ 2 kHz foi de 65 dB. I Com isso, o LRF ird confirmar a audiometria tonal liminar se obtido entre a intensidade de 65 a 75 dB. Para avaliar se 0 uso do tufdo é necessdrio, deve ser considerada, entdo, a intensidade méxima de 75 dB. Assim, em 75 dB, a intensidade de fala que atinge a céclea direita por condugio éssea ¢ de 30 dB (AI = 45 dB), podendo ser percebida, uma vez que a sensacao da fala poder variar de 5 dB (nas freqiiéncias mais baixas) a 20 dB (nas freqiiéncias mais altas), justificando o teste com 0 mascaramento da orelha direita. Da mesma forma, o IPRE foi realizado em 100 dB (intensidade confortdvel para o paciente) ¢ a intensidade que chegard a céclea da orelha direita por condugao dssea serd de 55 dB. A sensacéo do estimulo de fala serd varidvel por freqiténcia, dependendo do limiar ésseo dessa orelha. Assim, 0 nivel de sensacéo ird variar de 45 dB (nas freqiiéncias mais baixas) a 20 dB (nas freqiiéncias mais altas). i Obs: lembre-se que, neste momento, os limiares ésseos ainda nao foram pesquisados e, para realizar 0 raciocinio do mascaramento, estamos considerando 0 valor destes como sendo 10 dB melhores que 08 limiares aéreos. ©) Qual 0 ntvel de sensagao que deverd ser mascarado? Deverd ser mascarado 0 maior nivel de sensacéo da fala observado na orelha nao testada, de 20 dBNS para o LRF e 45 ABNS para o IPRE. Nesse caso, as freqiiéncias cujos limiares dsseos proporcionam o maior nivel de sensagao da fala séo de 0,25 kHz ¢ de 0,5 kHz (ambas com limiares ésseos possiveis em 10 BNA). ; 7) Qual a intensidade do ruido mascarador que ird produzir 0 nivel de sensagio necessdrio para que ocorra 0 mascaramento? No LRE considerando que o rufdo mascarador ¢ apresentado pot condugao aérea, a intensidade necessdria para se obter a sensacio do rufdo de 30 dB serd de 50 dB (0 limiar aéreo € de 20 dB).Lembre-se que a sensago do ruido deverd ser 10 dB maior que 0 nivel de sensagao da fala. No IPRF deveré ser 0 mesmo racioc{nio realizado para mascaramento naspesquisa do LRF. Porém, considerando que a intensidade necessdria para que se obtenha a sensagéo do rufdo de 55 dB serd de 75 dB. 8) Frente ao resultado do LRF obtido com mascaramento, a intensidade do ruido apresentado continua suficiente? Sim, porque foi obtido LRE em 70 dB. Essa intensidade atingird a céclea da orelha direita em 25 dB, nio sendo, assim, percebida, visto haver a presenga do ruido, que provoca um nivel de sensagao mais intenso (nivel de sensacio da fala = 15 dB, nivel de sensagéo do rufdo = 30 dB). Obs: 0 nivel de sensagao do ruido deve ser 10 dB acima da sensagio da fala para ser suficiente. Caso essa situacio nfo seja obtida ‘com a intensidade inicial, novo raciocinio deve ser realizado considerando © valor de LRE obtido com 0 mascaramento. Da mesma forma, nessa situago, a intensidade para realizar o IPRF devers ser revista, ¢, conseqiientemente, a quantidade de ryido mascarador. t = Para a Pesquisa Dos Limtares Osszos 9) Ao considerar os limiares aéreos obtides, & necessdria a pesquisa dos limiares ésseas com a apresentagao do ruide mascarador? Como os limiares por condugio aérea estio rebaixados nas duas orelhas, os limiares ésseos foram, primeiramente, obtidos sem mascaramento, sendo encontrados os seguintes resultados: 0,5 kHz ~ 20 dB, 1 kHz — 25 dB, 2 kHz — 30 dB, 3 kHz — 35 dB e 4 kHz — 35 dB. Ao analisar os limiares aéreos, pode-se conclui que esses limiares dsseos séo da orelha direita, uma’vex que néo existe a possibilidade de serem melhores que estes, a resposta obtida foi da melhor céclea, ou piores, devido & resposta por condugo aérea. Porém, no podemos afirmar que esses limiares também nao sejam da orelha esquerda ¢, ao atribui-los para esta orelha, a presenca de GAP € caracterizada, havendo, assim, necessidade deconfirmar a ocorréncia do componente condutivo com 0 mascaramento da orelha dircita. Dessa forma, todos os limiares ésseos da orelha esquerda deverao ser pesquisados com a apresentacio do ruido mascarador na orelha direita. Obs: importante salientar que, como os limiares dsseos reais obtidos sem mascaramento séo acoplados aos limiares aéreos, o nivel de sensagio que a cdclea direita teve do tom puro apresentado fia orelha— esquerda foi inferior ao calculado, uma vez que, inicialmente, foi suposto que os limiares ésseos eram 10 dB melhores que os limiares ~ aéteos. [580 significa que a intensidade de ruido utilizada foi maior que a necessaria, porém sem prejutzo para o teste. 10) Qual 0 mdximo de ruddo que poderd ser utilizado na oretha nao testada e que ndo ird interferir na resposta da orelha testada, evitando, assim, 0 supermascaramento? ‘Ao considerar que os melhores limiares de condugio éssea {obtidos sem mascaramento) podem ser da orelha esquerda, o maximo de rufdo, para cada freqiiéncia, que n4o provocaria o supermascaramento é: 0,5 kHz ~ 55 dB, 1 kHz — 60 dB, 2 kHz — 70 dB, 3 kHz — 75 dB e 4 kHz — 80 dB. 11) Quando 0 méximo de intensidade de rutdo'é apresentado, ainda sem gerar 0 supermascaramento, qual é 0 nivel de sensagii? Ao considerar que os limiares ésseos obtidos sem ‘mascaramento sio da orelha dircita, 0 nivel de sensacéo do ruido para cada freqiiéncia, € de: 0,5 kHz - 35 dB, 1 kHz - 35 dB, 2 kHz — 40 dB, 3 kHz — 40 dB e 4 kHz — 45 dB, 12) O nivel de ruldo mdximo foi necessdrio para a pesquisa do limiar dsseo? A partir do raciocinio diagnéstico (histérico do individuo, avaliago médica ¢ logoaudiometria), espera-se encontrar perda auditiva neurossensorial também na orelha esquerda e, portanto, 0 maximo de ruido, nesse caso, foi necessério para a pesquisa do limiar por condugio éssea.13) O nivel de rutdo utilizado foi suficiente? O examinador iniciou a pesquisa do limiar ésseo em 1 kHz. Para a pesquisa do limiar dsseo nessa freqiiéncia, quando a orelha direita foi mascarada em 60 dB (sensago do rufdo em 35 dB), significa que esta céclea passou a responder para sons a partir de 60 dB. Portanto, se 0 tom puro apresentado na orelha esquerda chega por condugo éssea 4 orelha direita em 60 dB (sensagéo do tom puro de 35 db), este individuo esta percebendo o ruido eo tom puro da mesma forma, sendo necessério aumentar 0 ruido mascarador para 70 dB. Com o mascaramento de 70 dB, 0 nivel de sensagao do ruido agora est4 10 dB superior ao nivel de sensagio do tom puro. O limiar dsseo, nessa freqiiéncia, é de 25 dB (rufdo = 45 dBNS, tom puro = 35 dBNS). Vale lembrar que 0 célculo do méximo de rufdo, para evitar © supermascaramento, foi realizado considerando a melhor resposta por condugio dssea obtida sem mascaramento. A partir da confirmagio do limiar de 60 dB em 1 kHz, a possibilidade das outras freqiiéncias apresentarem limiares dsseos iguais ao da orelha direita, caracterizando GAP aéreo-ésseo, € pouico provavel, confirmando que se trata de uma perda auditiva geurossensorial. Portanto, caso seja necessdrio, a intensidade do rufdo pode ser aumentada com menor preocupacio com © supermascaramento. Na freqiiéncia de 2 kHz, a intensidade do mascaramento inicial foi de 70 dB, e como a resposta do individuo foi em 65 dB, apesar da sensagio do rufdo ser apenas 5 dB superior & sensacao do tom puro, pode-se considerar como suficiente para obter o limiar désseo dessa orelha, uma vez que a climinagao do GAP aéreo-dsseo foi confirmada. Semelhante raciocinio pode ser utilizado para considerar o nfvel de ruido suficiente na pesquisa do limiar por condugio éssea em 0,5 e 3 kHz, apesar do nivel de sensagio do mesmo ser apenas 5 dB acima do tom puro (tuido = 55 dBNS ¢ tom puro = 50 dBNS na freqiiéncia de 0,5 Hz, rufdo = 40 dBNS e tom puro = 35 dBNS na freqiiéncia de 3 kHz). ‘Ao.utilizar o nivel do raido mascarador em 85 dB, para a pesquisa do limiar ésseo em 4 kHz, este foi suficiente, pois detectou-se auséncia de resposta na intensidade maxima do audiémetro para essa freqtiéncia.. Dica 4: Na pesquisa dos limiares ésseos com 0 mascaramento da orelha contralateral nao serd necessdrio aumentar © ruido mascarador quando for obtida a diferenga entre o limiar aéreo ¢ dsseo de, no maximo 10 dB. Ou seja, a definigao do diagnéstico de perda auditiva neurossensorial j4 foi estabelecida, ainda que o mascaramento nao fosse suficiente, conforme demonstrado abaixo: tke ot 1-limiares aéreos e dsseos da orelha direita (nao testada) 2-intensidade do ruido mascarador. Essa orelha passou a responder para sons a partir de 60 dB, ecomoo tom puro apresentado por meio do vibrador na orelha esquerda foi de 60 dB, este poder ser percebido pela orelha no testada, caracterizando mascaramento insuficiente. No entanto,2austncia de GAP aéreo-4sseo fo estabelecida com ese nivel de ruido mascarador, ‘mo sendo necessirio aumentara intensidade do mesmo. examinador deve apreender que se, 20 aumentar 0 nivel de mascaramento para 70 dB, o limiar por condugo 6ssea rebaixar para 65 ou 70 dB, aclassificagio aribuida anteriormente quanto ao tipo de perda auditiva continua 2 mesma definida com o limiar ésseo em 60 4B, ou seja, como perda auditiva neurossensorial. g ¢ Dica 5: Na pesquisa do limiar por condugao éssea, se a orelha a ser mascarada apresentar limiares dentro da notmalidade, ou perda auditiva neurossensorial, deve-se considerar a possibilidade de ocorréncia do efeito de oclusto no momento em que 0 meato actistico externo € ocluido pelo fone. Nesse sentido, seria necessaio adicionar a0 ruido mascarador a intensidade de 15 dB na pesquisa do limiar ésseo em-0,5 kHz e 5 dB em 1 kHz. Porém, sugerimos que esta intensidade seja adicionada 20 ruido mascarador somente quandoe ° ° a e ° ocorrer um GAP aéreo-dsseo (= 15 dB), que nao era esperado, na orelha testada nessas freqiiéncias. Essa medida € necessitia para confirmar a real presenga de uma perda auditiva condutiva, uma vez que o GAP poderé:ter ocottido devido ao mascaramento insuficiente. Exempl negativos pars Gerger, 1970) ica_chistérico do individuo, i ipo. 0,5.kHz.c/ou_1. kHz. : queixa, avaliacso médiRe eI Ome GSK Ce UKe tec uUntercon) Homem, 10 anos. Refere ndo escutar na orelha esquerda. Mae relata episédio de caxumba aos seis anos de idade. Otoscopia: membrana timpanica integra bilateral. p30 22 ap OD aw eo, ( = I ae a oe ge LRP-10dB 22 fLDV- SEM RESPOSTA IPRF - 100% pata monossilabos \o? Figura 17: audiograma representando perda aucditiva profunda unilareral 4 OS” ~ Para A Pesquisa Dos LIMIARES AEREOS 1) Ao considerar o limiar inicial de 1 kHz, € necessdrio utilizar 0 mascaramento? © tom puro, em 55 dB, apresentado na orelha esquerda serd transmitido por conducio dssea ¢, devido a atenuagio interaural de 40 dB, a energia sonora que atingird a céclea direita serd de 15 dB. Como o limiar dsseo dessa orelha poderé ser — 5 dB e, conseqiientemente, 0 nivel de sensacao desse tom puro de 20 dB, a pesquisa do limiar aéreo da orelha esquerda em 1 kHz deverd ser novamente realizada com a apresentagio do rufdo mascarador na orelha direita.2) Qual 0 ntvel de sensagiio que precisa ser mascarado em I kElz? © nivel de sensacéo que deverd ser mascarado em 1 kHz é de 20 dBNS. 3) Qual a intensidade do rutdo mascarador, nessa fregiténcia, que ind produsir o nivel de sensagdo necessdrio para que ocorra 0 mascaramento? O nivel de sensacio do rufdo necessario para que ocorra 0 mascaramento em 1 kHz é de 30 dBNS, e a intensidade do ruido mascarador apresentado por conducio aérea, para que a orelha direita tenha esse nivel de sensacio, é de 35 dB. 4) Frente ao limiar obtido com mascaramento, a intensidade do ruido apresentado continua suficiente? Quando o limiar aéreo em 1 kHz foi pesquisado com o mascaramento da orelha dircita, rufdo em 35 dB, a resposta obtida anteriormente em 55 dB rebaixou-se para 80 dB. Dessa forma, a resposta inicial obtida teve a participacao da orelha direica. Com a apresentagdo do tom puro em 80 dB, a céclea nao testada recebe, por condugo éssea, um tom em 40 dB, ou seja, 5 4B superior ao nivel de mascaramento, podendo este ser percebido. A intensidade do ruido foi elevada para 60 dB, ¢ a sensacio do ruido passou a set 10 dB maior que a do tom puro (ruido = 55 dBNS e tom puro = 45 dBNS, pois considerou-se o limiar ésseo em -5 dB € 0 limiar aéreo ¢ 5 dB). Ao apresentar 0 rufdo mascarador em 60 dB, o limiar aéreo rebaixou ainda mais, demonstrando que a resposta obtida na orelha esquerda em 80 dB continuava com a participacao da orelha direita. Houve, entéo, o aumento do ruido mascarador até que o limiar aéreo (resposta real) da orelha esquerda fosse confirmado. Lembre-se que a resposta real seré quando o nivel de sensagio do ruido for 10 dB superior ao nivel de sensagzo do tom puro atenuado transmitido por conducio dssea para a orelha nio testada. Nesse caso, quando o tom puro foi apresentado por condugao aérea em 120 dB na orelha esquerda, chegou & céclea direita por condugio dssea a intensidade | de 80 dB. Portanto, o rufdo mascarador deverd estar em 100 dB para a confirmagio da resposta da orelha esquerda em 1 kHz. ]Como abordado anteriormente, na prética clinica, a nossa sugestio ¢ que 0 examinador nao pesquise a curva sombra (Dica 3) e, portanto, o limiar por condugdo aérea em 2 kHz deverd ser pesquisado com a apresentagio do rufdo mascarador na orelha direita, e assim para as demais freqiiéncias. Nesse sentido, a intensidade do rufdo mascarador deverd ser de’100 dB (a intensidade de rufdo utilizada para confitmar a resposta em 1 kHz). E importante ressaltar que o limite de intensidade maxima do audiémetro, para a confirmacao da auséncia dos limiares de condugao aérea em uma orelha, é diferente entre as freqiiéncias, assim como o valor de atenuago interaural. Isso implica iniciar o teste, em algumas freqiiéncias, com uma intensidade menor de ruido mascarador. Exemplo: ao pesquisar o limiar de condugao aérea em 3 kHz, no méximo de intensidade do equipamento, a intensidade do tom puro que chegard & céclea nao testada serd de 75 dB (méximo = 120 dB, atenuagao interaural = 45 dB), enquanto que, cm 8 kHz, a intensidade que chegard & céclea nao testada : seré de 50 dB (méximo = 100 dB, atenuagao interaural = 50 dB), podendo, assim, no teste dessa freqiiéncia, utilizar-se uma intensidade menor de ruido mascarador (quando comparada & necessatia no teste em 3 kHz). ~ PaRA A REALIZACAO DA LOGOAUDIOMETRIA Para pesquisar o limiar de detectabilidade de fala, 0 examinador deverd apresentar 0 estimulo em 100 dB, com a apresentacéo do rufdo mascarador na orelha contralateral de forma a causar um nivel de sensagao 10 dB superior 4 maior sensagao da fala atenuada transmitida por condugio éssea. Nesse caso, a energia sonora chegard & céclea nao testada em 55 dB (AI = 45 dB). A maior sensacao de fala nesta orelha podera ser de 65 dB, devido ao limiar ésseo em -10 dB nas freqiiéncias de 0,25, 2, 3 ¢ 8 kHz. Considerando que o limiar aéreo nessas freqiiéncias é de 0 dBNA, a intensidade do rufdo mascarador deverd ser de 75 dB (limiar aéreo em 0 dBNA = rufdo com 75 dBNS). Nessa intensidade, para que os limiares aéreos da orelhaesquerda sejam confirmados, deverd haver auséncia de reconhecimento da fala, assim como nao haveré deteccio do som da fala apresentada (LDV). ¢ Dica 6: Uma maneira de observar a ocorréncia de audi¢éo cruzada ¢ confirmar a anacusia unilateral ¢ apresentar o estimulo de fala (perguntas) em 100 dB na orelha testada, com a apresentagao do ruido mascarador na orelha contralateral numa intensidade 10 dB superior ao melhor limiar aéreo desta orelha, A cada pergunta respondida corretamente, 0 ruido mascarador deverd ser aumentado de 10 em 10 dB. Se realmente houver auséncia de limiares por condugio aérea, 0 individuo deixara de responder as perguntas quando o nivel de sensacao do rufdo for maior que o nivel de sensagio da fala transmitido por condugao dssea para a orelha nao testada (fala = 55 dBNS, rufdo em torno de 60 dBNS), confirmando que as respostas anteriores ocorrczam devido & participagio da orelha nao testada na avaliagio da orelha testada. ~ Para A Pesquisa pos Limares Osseos 5) Frente aos limiares aéreos obtidos, é necessdria a pesquisa dos limiares ésseos com a apresentagio do ruido mascarador? Nesse caso, deve-se considerar trés fatos: a céclea da orelha direita é normal, o estimulo apresentado pelo vibrador na orelha esquerda chegaré a orelha dircita por condugio dssea na mesma intensidade e, a partir do raciocinio diagnéstico (histérico do individuo, avaliagéo médica e logoaudiometria), espera-se encontrar auséncia dos limiares ésseos na orelha esquerda. Assim, ao apresentar © tom puro na orelha esquerda em forte intensidade,, este seré percebido pela orelha direita, ¢ 0 uso do rufdo mascarador seré necessdrio. 6) Qual 0 méximo de rutdo que poderd ser utilizado na orelha ndo testada ¢ que néo ird interferir na resposta da orelha testada, evitando, assim, 0 supermascaramento?Mesmo considerando a provavel auséncia dos limiares ésseos na orelha esquerda, 0 maximo de rufdo, para cada freqiiéncia, que no provocaria o supermascaramento, é de: 0,5 kHz - 30 dB, 1 kHz - 30 dB, 2 kHz — 30 dB, 3 kHz - 30 dB e 4 kHz —40 dB. Tais valores foram definidos a partir dos melhores limiares ésseos, no caso, da orelha direita. 7) Qual é 0 ntvel de sensagito do ruido na orelba niio testada, com a apresentagdo do mdximo de intensidade, que evita a ocorréncia do supermascaramento? ‘Ao considerar que os limiares aéreos da orelha nao testada so 0,5 kHz —5 dB, 1 kHz —5 dB, 2 kHz - 0 dB, 3 kHz - 0 dBe 4 kHz — 5 dB, 0 nivel de sensagio do ruido, para cada freqiiéncia, é de: 0,5 kHz ~ 25 dBNS, 1 kHz — 25 dBNS, 2 kHz ~ 30 dBNS, 3 kHz - 30 dBNS ¢ 4 kHz - 35 dBNS. 8) O nivel de ruido maximo foi urilizado para a pesquisa do limiar ésseo? A partir do raciocinio diagnéstico, espera-se encontrar perda auditiva neurossensorial na orelha esquerda ¢, portanto, 0 méximo de ruido foi necessdrio para a'pesquisa do limiar por condugio éssea desta orelha ; 9) O nivel de ruido utilizada foi suficiente? Para a pesquisa do limiar ésseo em 0,5 kHz, quando a orelha diteita foi mascarada em 30 dB, a resposta obtida foi de 40 4B. Com esse estimulo, a céclea nao testada estd recebendo, por conducéo éssea, 0 tom puro 10 dB superior ao rufdo, podendo ser percebido. A intensidade do rufdo mascarador foi elevada, entZo, para 55 dB (rufdo = 50 dBNS, pois o limiar aéreo é€ 5 dBNA). Nesse nivel de mascaramento, a resposta do individuo foi de 60 dBNA, novamente 10 dB superior & sensagio do tom puro, sendo necesséria a elevacio do ruido para 75 dB, onde obteve-se auséncia de resposta na intensidade mxima do equipamento. ‘A pesquisa do limiar em 1 kHz foi realizada com a apresentagao do ruido mascarador em 75 dB (intensidade de ruidoutilizada para confirmar a resposta em 0,5 kHz), obtendo-se uma resposta em 75 dB. A intensidade do ruido foi clevada para 90 dB (ruido = 85 dBNS), nao sendo detectada resposta na intensidade maxima do equipamento. A piora do limiar dsseo nao foi proporcional ao aumento da intensidade do rufdo apresentado, nao podendo, assim, ser explicada pelo supermascaramento. Na freqiiéncia de 2 kHz, com a apresentagio do ruido contralateral em 90 dB (intensidade de rufdo utilizada para confirmar a resposta em 1 KHz), foi detectada auséncia de resposta na intensidade maxima do equipamento para a pesquisa do limiar 6sseo, O mesmo ocorreu na pesquisa em 3 kHz e 4 kHz.1. Mascaramento na Perda Auditiva Neurossensorial Bilateral Simétric: SS Homem, 70 anos. Refere perda auditiva bilateral ha 8 anos. Nega zumbido, vertigem ou outros problemas de satide. Otoscopia: normal. oD 00 Of ee, wih te a pe eee a a a LRE- 40 dB yp LRR- 45 4B IPRE - 72% para monossflabos _ IPRF - 68% para monossilabos 80% para dissilabos 76% para dissilabos Figura 18: audiograma representando perda auditiva neurossensorial bilateral simétrica. ~ Para A Pesquisa Dos LiMIARES AEREOS 1) Ao considerar os limiares iniciais, é necessdrio 0 uso do ruido mascarador? Como visto anceriormente, o examinador tem condigées, por meio do raciocinio diagnéstico, de supor quais sao os limiares ésseos antes de testé-los, Nesse caso, o melhor limiar ésseo provavelmente teré, no maximo, 10 dB de diferenga do limiar aéreo, em todas as freqiiéncias. Considerando o valor de atenuagao interaural por freqiiéncia, quando um estimulo apresentado por condugao aérea, 0 tom puro que chegard & céclea nao testada niio ser4 percebido e, portanto, o uso do rufdo mascarador nao €necessdrio para confirmar os limiares aéreos, bilateralmente. Por exemplo: 0 tom puro, em 45 dB, apresentado em 4 kHz, na orelha direita, chegara por condugao éssea a orelha esquerda em 5 dB, no sendo percebido, uma vez que o limiar ésseo desta orelha é de, no minimo, 45 dB. ~ Para A REALIZAGAO DA LOGOAUDIOMETRIA w 2) Ao considerar 0 LRF 0 IPRE é necessario utilizar 0 rutdo mascarador? Nao, pois os limiares aéreos e, provavelmente, os dsseos, séo simétricos, ou seja, nao existe uma orelha melhor que necessite ser mascarada. ~ Para A Pesquisa pos Limiares Osszos 3) Frente aos limiarés aéreos obtides, é necesséria a pesquisa dos limiares ésseas com a apresentasiio do ruldo *mascarador? Inicialmente, deve-se pesquisar os limiares por conducéo dssca sem mascaramento, que corresponderio a resposta auditiva da melhor céclea. Os limiares ésseos obtidos sem,mascaramento foram de: 0,5 KHz ~ 30 dB, 1 kMz.— 35 dB, 2 kHz - 40 dB, 3 kHz 45 dB e 4 c Dica 7: Se, ao atribuir.o melhor limiar dsseo obtido sem para uma orelha ¢ ficar caracterizado GAP aéreo- freqiiéncias isoladas, principalmente nas freqiténcias mais altas, 0 examinador deveré considerar a possibilidade de ter nto, do_meato actistico externo no momento. da ares por condugio ai we disso, deve-se retestar 08 limiares aéreos, como proposto na Dicg 2, antes de pesquisar o limnia®-688e6 ‘com 6 mascaramento da orelhit contralateral.Leesrratniny Mulher, 28 anos. Refere perda auditiva na orelha direita devido & perfuragdo da membrana timpfinica com corpo estranho. Nega outros antecedentes de risco para aalteracio auditiva, Oxoscop perfuragio de membrana timpanica & dirita ¢ noymal 3 esquerda 2» Seat et ee eee tt 5 Bet rl i LRE- 35 dB LRE- 15 dB IPRE - 100% para monossilabos__IPRF - 100% para monossilabos Figura 19: audiograma representando perda condutiva auditiva unilateral. - Para A Pesquisa Dos LIMIARES AEREOS L) Considerando os limiares iniciais, é necessdrio 0 uso do rutdo mascarador? . Para responder a essa pergunta, o examinador deverd observar os limiares ésseos da melhor orelha, no caso, a esquerda. Como os limiares aéreos desta so normais, ndo hé a necessidade de pesquisar os limiares ésscos sem mascaramento, devendo ser considerados como possiveis os seguintes limiares: 0,25 kHz ~ 0 dB, 0,5 kHz —0 dB, 1 kHz —0 dB, 2 kHz — 0 dB, 3 kHz - 5 dB, 4 KHz —0 dB, 6 kHz — 0 dB ¢ 8 kHz — 0 dB (lembre-se que a audicéopor condugio dssea, em 0,25, 6 ¢ 8 kHz, deve ser considerada para verificar a necessidade-de mascaramento). A partir disso, pode-se | prever que os limiares aéreos obtidos na orelha direita nao poderio | ser resposta da orelha esquerda, uma vex que, devido & atenuagao interaural, 0 tom puro que chegaré 4 céclea nao testada, por condugéo éssea, néo poder ser percebido. Por exemplo: 0 tom puro de 30 dB apresentado em 0,25 kHz na orelha direita chegaré a orelha esquerda por condugio dssea em -10 dB (AI = 40 dB). Como o limiar dsseo dessa orelha, nessa freqiiéncia, foi considerado como sendo 0 dB, 0 tom puro em -10 dB nao poderd ser percebido. Dessa forma, 0 uso do rufdo mascarador ndo é necessétio para a pesquisa dos limiares aéreos. - Para A REALIZACAO DA LOGOAUDIOMETRIA 2) Considerando 0 LRF e 0 IPRE é necessério utilizar 0 ruido mascarador? i valor de atenuagao interaural para a fala é de 45 dB. Assim, o LRF ird confirmar a audiometria tonal liminar nas intensidades entre 25 a 35 dB. Considerando a intensidade de 35 dB do estimulo de fala (LRF), apresentado na orelha direita, 0 mesmo nfo serd percebido pela orelha esquerda, visto que os limiares 6sseos esto piores em relagio a intensidade atenuada que atinge a céclea (-10 dB). Assim, nao é necessdrio o uso do rufdo mascarador. No entanto, para a obtengio do IPRE, o estimulo de fala apresentado em 65 dB serd transmitido por condugdo éssea e causard, se considerarmos o melhor limiar ésseo (maior nivel de sensagio), uma sensagao de 20 dB (NS) da energia atenuada (20 dB) na orelha esquerda (nao testada), sendo necessério, assim, o mascaramento desta orelha para a obtengao do IPRF da orelha direita. 3) Qual o ntvel de sensagio que deverd ser mascarado? Deverd ser mascarado 0 maior nivel de sensagao de fala da orelha esquerda. Nesse caso, os limiares dsseos em todas as freqiiéncias, exceto 3 kHz, sio iguais e, portanto, o nivel de sensagio de fala é 0 mesmo nessas freqiiéncias. Assim, o nivel de sensagéo da fala de 20da as, 20 ABNS devers ser mascarado ¢, para isso, o nivel de sensagio do ruido deverd ser 10 dB superior a 20 dBNS, ou seja, 30 dBNS. 4) Qual a intensidade do ruido mascarador que ird produzir 0 nivel de sensagio necessdrio para que ocorra 0 mascaramento? Para a pesquisa do IPRE, deve-se utilizar 0 ruido na intensidade de 40 dB (30 dBNS do ruido, pois o limiar aéreo nas freqiiéncias onde ocorre o maior nivel de sensagio da fala é de 10 BNA). Lembre-se que a intensidade do estimulo de fala € fixa durante todo o teste €, portanto, esse nivel de mascaramento ser4 suficiente para eliminar a patticipacéo da orelha esquerda na avaliagéo da orelha direita. ~ Para A Pesquisa Dos Limiares Osseos 5) Considerando os limiares aéreos obtidos, é necessdria a pesquisa dos limiares ésseos com a apresentagio do ruido mascarador? Como os limiares por condugao aérea da orelha direita esto rebaixados, a pesquisa dos limiares por conducéo dssea é necesséria para a definigao do tipo de alteragio auditiva. Considerando que 605 limiares dsseos da orelha esquerda séo de 0,5 kHz ~0 dB, 1 kHz —0dB, 2 kHz—0 dB, 3 kHz—5 dB ¢ 4 kHz—0 dB, 0 mascaramento desta orelha seré necessirio para a obtengio dos limiares ésscos da orelha direita e, consequentemente, para a constatagao de presenga ou auséncia de GAP aéreo-dsseo. ©) Qual 0 miximo de ruido que poderd ser utilizado na orelha nao testada e que nao ird interferir na resposta da orelha testada, evitando, assim, 0 supermascaramento? ‘A partir do raciocinio diagndstico (histérico, avaliagio médica ¢ resultados da logoaudiometria), conclui-se que a orelha direita poderé apresentar uma perda auditiva condutiva e, assim, existe a possibilidade de que o limiar dsseo da orelha dircita seja 0 dB em todas as freqiiéncias. Dessa forma, o maximo de ruido, para cada freqiiéncia, que n4o provocaria 0 supermascaramento, é de: 0,5 kHz ~ 35 dB, | kHz — 35 dB, 2 kHz — 40 dB, 3 kHz - 40 dB e 4 kHz — 45 dB.7) Qual é 0 nivel de sensagio do ruido na orelba no testada, com 4 apresentagao do méximo de intensidade permitido, para evitar a ocorréncia do supermascaramento? Como 0 ruido mascarador é apresentado por condugao aérea, ao considerar os limiares aércos da orelha esquerda, 0 nivel de sensagao do ruido, para cada freqiiéncia, é de: 0,5 kHz — 25 dBNS, 1 kHz — 25 dBNS, 2 kHz — 30 dBNS, 3 kHz — 25 dBNS ¢ 4 kHz — 35 dBNS. 8) O nivel de ruido maximo foi utilizado para a pesquisa do limiar dsseo? O examinador deverd fazer 0 seguinte raciocinio: como se espera encontrar limiares dsseos, na orelha direita, variando entre 0 e 15 dBNA, deve-se considerar que a sensago do tom puro na orelha nao testada poderd ser, no maximo, de 15 dBNS, jé que o limiar dsseo desta orelha poderd ser, no minimo, 0 dB. Assim, considerando que o nivel de sensagio do ruido deveré ser 10 dB superior & maior sensacio do tom puro transmitido por condugao éssea (25 dBNS), 0 mascaramento maximo foi utilizado em 0,5 kHz, 1 kHz e 3 kHz. Em 2 kHz ¢ 4 kHz, a intensidade pode ser reduzida para 35 dB para que se obtenha 25 dBNS de sensagao de ruido na orelha esquerda. 9) O nivel de ruido utilizado foi suficiente? Sim, pois o limiar por condugao 6ssea foi obtido em 0 dB c, portanto, 0 nivel de sensagao do ruido, na orelha esquerda, foi maior que o nivel de sensagao do tom puro transmitido por conducio éssea. Atengao: nesse caso, nas freqiiéncias de 0,5 kHz ¢ 1 kHz, no houve a necessidade de aumentar a intensidade do rufdo devido A possibilidade de ocorréncia do efeito de ocluséo e, conseqiientemente, do mascaramento insuficiente, uma vez que, a partir do raciocinio diagnéstico, a presenga de GAP aéreo-6sseo nessas freqtiéncias era esperada (Dica 5).lO’ Mascaramento na Perda Auditiva Condutiva [exIE tear myentceu! LS Crianga, 8 anos. Mae refere que a crianga aumenta o volume da tclevisio ¢ é bastante distraido. Nega febre, dor ou purgacao. A professora pediu para fazer uma avaliago auditiva. Ooscopia: membrana timpfinica anaca ¢ abaulada bilaveralmente. oD 0 ee OE ‘som | tno gene eae ae ime 4 wok 97 LRF- 45 dB LRF - 50 dB IPRF - 96% para monossilabos__ IPRF - 100% para monossilabos Figura 20: audiograma representando perda auditiva bilateral simétrica. ~ Para a PrsQuisa Dos LIMIARES AEREOS 1) Ao considerar os limiares iniciais, & necessério 0 uso do ruido mascarador? O histético do paciente, associado & avaliagio médica, sugere a presenga de componente condutivo bilateralmente. Assim, a audiometria tonal liminar deve ser iniciada pela pesquisa do limiar {ssco sem mascaramento, para que 0 examinador tenha como subsidio, para os raciocinios que serio realizados, o starus da melhor céclea. Desta forma, os limiares ésseos obtidos sem mascaramento foram: 0,5 kHz ~ 0 dB, 1 kHz — 0 dB, 2 kHz~5 dB, 3 kHz - 0 dB, 4 kHz — 0 dB.O préximo passo seria a pesquisa do limiar aéreo, que demonstra um rebaixamento bilateral simétrico, sugerindo que, talvez, 0 mascaramento nao seja necessério. Dessa forma, a0 comparat-se os limiares aéreos com os limiates dsseos obtidos, pode- se concluir a presenga do componente condutivo. Porém, nio possivel definir em qual orelha, ou se seria bilateral. ~ Para A REALIZAGAO DA LOGOAUDIOMETRIA Na situagao descrita acima, 0 LRE e o IPRF serao pesquisados sem mascaramento porque, aparentemente, nao existe uma orelha melhor que poderia estar respondendo pela outra. ~ Para A Pesquisa pos Limiares Osstos 2) Frente aos limiares aéreos obtidos, é necessdria a pesquisa dos limiares-ésseos com a apresentagdo do ruldo mascarador? Ao analisar os limiares aéreos, pode-se concluir que os limiares ésseos obtidos ialmente podem ser tanto da orelha direita quanto da orelha esquerda e, devido & caracterizagao da presenga de GAP aéreo-6sseo, 0 uso do ruido mascarador € necessdrio para constatar se a alteragto do tipo condutiva é uni ou bilateral, ou existe uma orelha com perda mista. 3) Qual 0 méximo de ruido que poderd ser utilizado na orelha niio testada e que nito ird interferir na resposta da orelha testada, evitando, assim, 0 supermascaramento? Como mencionado anteriormente, existe a possibilidade de ocorréncia de perda auditiva condutiva bilateralmente e, conseqiientemente, as melhores respostas obtidas por condugio éssea (limiares dsseos pesquisados sem mascaramento) podem ser de ambas as orelhas. Assim, se a pesquisa dos limiares ésseos for iniciada pela orelha direita ou esquerda, 0 nivel maximo de ruido seré 0 mesmo. Com os limiares auditivos por condugio aérea simétricos, 0 examinador poderé éscolher qualquer orelha para iniciar 0 teste. Ao considerar os valores dos limiares ésseos obtidos sem mascaramento, © maximo de rufdo, para cada freqiiéncia, que nao provocaria 0supermascaramento, é de: 0,5 kHz — 35 dB, 1 kHz — 35 dB, 2 kHz — 45 dB, 3 kHz 40 dB 4 kHz — 45 dB. Para prosseguirmos com 0 raciocinio, a orelha testada serd a esquerda e, portanto, o ruido seré apresentado na orelha d . Dessa forma, os limiares dsscos obti sem mascaramento foram atribuidos & orelha direita. E importante ressaltar que os limiares ésscos foram anotados com 0 simbolo que representa “tesposta nao identificada”, ou s (© hd como saber. s¢ essa resposta ¢ da orelha direita ou da esquerdas "BOS Ou OF : Figura 21: audiograma representando perda auditiva bilateral siméerica ¢ limiares dsse0s obtidos sem mascaramento. 4) Qual é 0 nivel de sensacite do ruido na orelha néio testada, com a apresentagio do maximo de intensidade permitido, para evitar a ocorréncia do supermascaramenta? Como 0 ruido mascarador é apresentado por conducao aérea, ao considerar os limiares aéreos da orelha direita, este nao serd percebido em: 0,5 kHz (limiar = 45 dBNA, ruido = 35 dBNI), 1 kHz (limiar = 40 dBNA, ruido = 35 dBNI) ¢ 3 kHz (limiar = 45 BNA; ruido = 40 dBNI). Nas freqiiéncias de 2 kHz ¢ 4 kHz, 0 nivel de sensagio do ruido seré de 5 dB (NS). O que fazer, entio, quando o méximo de rufdo permitido, para evitar o supermascaramento, tratar-se de um sub-mascaramento? O examinador deverd iniciar 0 teste com a apresentacio do maximo de rufdo, calculado anteriormente, para cada freqiiéncia, mesmo que este nao esteja proporcionando o mascaramento. Apés a obtengao do limiar 6sseo, 0 examinador deverd elevar a intensidade do rufdo em 5 dB e apresentar 99novamente 0 tom puro, ¢ assim, sucessivamente, até que o rufdo apresentado esteja causando uma sensacdo 10 dB superior & sensagio do tom puro transmitido por condugao éssea para a orelha nao testada. Porém, duas situagdes poderao ocorrer: 1 —ao clevar a intensidade do ruido, até que o mascaramento ocorra, o limiar ésseo obtido anteriormente se mantém, sendo constatado, assim, que 0 supermascaramento no ocorreu. Nessa situacao é posstvel a obtengao dos limiares dsseos da orelha testada; 2-a0 elevar a intensidade do ruido, 0 examinador nao consegue confirmar o limiar dsseo obtido, ou seja, a resposta do individuo vai piorando proporcionalmente a medida em que a intensidade do ruido é clevada, sendo caracterizado, assim, 0 supermascaramento. Nessa situagio, nao é possfvel a obtengao do limiar ésseo da orelha testada, ~ Na Ocoreewcia ba Sirvacso 1: ‘Nota: a perda auditiva condutiva do lado diteito poder ou nao ser Zonfirmada quando a orelha esquerda for mascarada Figura 22: audiograma representando perda auditiva bilateral simétvica do tipo condutiva i eaquerda Em 1 kHz, iniciou-se a pesquisa do limiar ésseo da orelha esquerda com 0 ruido em 35 dB, sendo encontrado limiar em 0 AB. Esse rutdo esté inaudivel devido ao limiar aéreo set de 40 dB e, portanto, 0 mascaramento dessa orelha nao ocorreu. Assim, a intensidade foi elevada para 40 dB, depois para 45 dB e, finalmente,a para 50 dB, ¢ a resposta continuou sendo 0 dB. Ao apresentar 0 tom puro em 0 dB na orelha esquerda, cle atingiré a céclea direita por condugao éssea na mesma intensidade (atenuagio interaural ze10). Ao utilizar 0 mascaramento em 50 dB, o nivel de sensagao do ruido foi de 10 dB superior, quando comparado & sensagio do tom puro, € 0 limiar ésseo obtido foi o da orelha testada. Em 2 kHy, iniciou-se 0 teste com 0 rufdo em 45 dB e 0 limiar 6sseo encontrado foi de 5 4B. Com essa intensidade de ruido, o nivel de sensagéo deste é somente 5 dB acima do nivel de sensagao do tom puro transmitido por condugio éssea para a orelha nao testada e, portanto, insuficiente. Ao clevar o rufdo para 50 dB, 0 nivel de sensacéo deste passou a ser 10 dB superior a0 tom puro que esté chegando & céclea nao testada e, conseqiientemente, esse tom nao serd percebido ¢ o limiar dsseo em 5 dBNA na orelha esquerda pode ser confirmado. Em 3 kHz, iniciou-se 0 teste com o rufdo em 40 dB (maximo inicial permitido), e a resposta em 0 dBNA se manteve até que a intensidade do rufdo atingisse 55 dB. Nessa intensidade, a sensagao do ruido foi de 10 dB (NS) e 0 tom puro transmitido por condugio éssca tornou-se inaudivel. Em 4 kHz, o teste foi iniciado com rufdo em 45 dB, sendo confirmado o limiar ésseo em 0 dBNA com o ruido aptesentado em 50 dB. Na freqiiéncia de 0,5 kHz, 0 ruido inicial foi de 35 dB ¢ 0 limiar dsseo confirmado em 0 dBNA, quando 0 rudo mascarador atingiu 55 dB. ‘Com os limiares dsseos da orelha esquerda confirmados, é necessitio, agora, apresentar o rufdo mascarador nessa orelha para que a pesquisa dos limiares dsseos da orelha direita seja efetivada, devendo ser utilizado 0 mesmo raciocinio descrito anteriormente. Essa “inversio” de orelhas na apresentacao do rufdo mascarador deverd ocorrer sempre que na orelha testada forem encontrados limiares dsseos iguais, ou com diferenca de 5 dB, aos limiares dsseos obtidos sem mascaramento. : Tal inversio é necesséria, uma vez que, para iniciarmos 0 raciocinio para a utilizagio do ruido mascarador, atribuimos a uma orelha os limiares ésscos obtidos sem mascaramento, normalmenteA orelha com melhores limiares aéreos. Porém, nao sabemos se essa orelha realmente possui esses limiares dsseos, sendo necessdria a confirmagao destes com o mascaramento da orelha contralateral. Apés a determinacao dos limiares dsseos, 0 examinador poderd analisar se realmente os limiares aéreos poderiam ter sido pesquisados sem mascaramento. Se houve a confirmacao de limiares dsseos simétricos, realmente nao € necessério 0 uso do ruido mascarador, uma vez que, com a condugao éssea semelhante nas duas orelhas, nao existe uma orelha com resposta coclear melhor, a ser mascarada, Nessa perspectiva, confirma-se também a deciséo de nao utilizar 0 ruido mascarador para a realizacao da logoaudiometria. Por outro lado, se forem obtidos limiares dsseos assimétricos, a pesquisa dos limiares aéreos ¢ a logoaudiometria da orelha com pior limiar ésseo devem ser refeitas, pois pode ter ocortido audigéo cruzada. ~ NA Ocorrenci ba SiTuAcio 2: Nota: Nesse caso, na pesquisa dos limiares ésseos ocorreu 0 supermascaramento, info sendo possivel a obtengio destes para cada orelha separadamente. Figura 23: audiograma representando resultado final da avaliagao audiométria, Na fregiiéncia de 1 kHz, iniciou-se a pesquisa do limiar 6sseo da orelha esquerda com o ruido em 35 dB, sendo encontrado limiat em 0 dB. Esse ruido esta inaudivel devido ao limiar aéreo ser de 40 AB e, portanto, o mascaramento dessa orelha nfo ocorreu. Assim, a at ( al s:ria ter ea. ‘sseo imiar de 40 intensidade foi elevada para 40 dB, mas 0 novo limiar obtido foi de 5 dB. Ao elevar a intensidade do ruido para 45 dB, a resposta do individuo foi obtida em 10 dB. Esse caso exemplifica claramente a ocorréncia do supermascaramento, O que fazer nessa circunstancia? a ¢ Dica 8 Quando uma perda auditiva simétrica for detectada ¢ na pesquisa dos limiares dsseos ocorrer o supermascaramento, sugerimos que a mesma seja intetrompida ¢ 08 limiares dsseos obtidos sem mascaramento sejam anotados no audiograma, na orelha direita ou esquerda, com o simbolo “A” (Quadro 1). Nesses casos, é importante a pesquisa do Weber audiométrico na tentativa de definir se existe uma orelha cujo limiar 6sseo é melhor, uma vez que o individuo indicaré a lateralizagzo da percepcao do tom puro para a orelha com maior GAP aéreo-dsseo © conseqiientemente, melhor limiar dsseo. No entanto, se nao houver a lateralizagéo da resposta, pode-se concluir que os limiares de condugao éssea so semelhantes para as duas orelhas. Para a realizagio do Weber audiométrico, 0 vibrador deve ser posicionado na fronte do individuo (testa) € a intensidade do estmulo deve ser definida datseguinte maneira: limiar ésseo da freqiiéncia sob teste + 15 dB. Ao detectar 0 estimulo, o individuo deverd informar se esté ocorrendo uma percepgio mais forte do tom em alguma orelha. | 2. Exemplo-anotagio dos resultado: 05] 2 | 2 [4 | kre | Lteralizacéo para a oretha dria <— Lateralizaco para a oretha esquerda —> op Jol elolo] ot | iiterente o> A outra sugestao € de que os limiares dsseos sejam pesquisados com a apresentagéo do ruido mascarador pelo fone de insergao. Por meio dessa conduta, a possi supermascaramento € remota. ilidade de ocorrer overtigem, Otoscopia: membrana timpainica perfurada & direita ¢ normal a esquerda. a 19 OF = tome zecees LR - 80 dB LRE- 10 4B Fu hp I IPRE - 76% para monossilabos [PRE - 100% para monossllabos 80% para dissilabos ¢ Figura 24: audiograma representando perda auditiva mista unilateral. ( ‘ ~ Para A Pesquisa Dos Limiares AEREOS 1) Considerando os limiares iniciais, é necessdrio 0 uso do rutdo mascarador? Para responder a essa questdo, 0 examinador deverd observar os limiares ésseos da melhor orelha, no caso, a esquerda. Como os limiares aéreos desta so normais, nao hd a necessidade de pesquisar os limiares dsseos sem mascaramento, devendo ser considerados como possiveis os seguintes limiares: 0,25 kHz — 0 dB, 0,5 kHz ~ -5 dB, 1 kHz — 0 dB, 2 kHz ~-5 dB, 3 kHz —0 dB, 4 kHz — 0 dB,6 kHz — -5 dB e 8 kHz ~ 0 dB. A partir disso, pode-se prever que os limiares aéreos obtidos na orelha dircita poderao scr resposta da orelha esquerda, uma vez que, devido 2 atenuagio interaural, o tom puro que chegard a céclea nao testada por condugéo 6ssea poderd ser percebido. Por exemplo, 0 tom puro de 70 dB apresentado em 6 kHz na orelha direita chegaré & orelha esquerda por condugao dssea em 20 dB (AI = 50 dB). Se 0 limiar dsseo desta orelha, nessa freqiiéncia, foi considerado como -5 dB, 0 tom puro, em 20 dB, poderd causar uma sensacao de 25 dB (NS), sendo necessdrio, assim, 0 uso do ruido mascarador para a pesquisa dos limiares aéreos. 2) Qual 0 nivel de sensagito que precisa ser mascarado em cada fregiléncia? Os niveis de sensagaio que deverio ser mascarados sao: 0,25 kHz — 25 dBNS, 0,5 kHz — 35 dBNS, | kHz — 25 dBNS, 2 kHz — 30 dBNS, 3 kHz — 20 dBNS, 4 kHz — 15 dBNS, 6 kHz — 25 dBNS e 8 kHz ~ 20 dBNS. 3) Qual a intensidade do ruido mascarador que ind produzir 0 nivel de sensagdo necessdrio para que ocorra 0 mascaramento? O nivel de sensacgao do rufdo, necessério para que ocorra © mascaramento, por freqiiéncia, é de: 0,25 kHz — 35 dBNS, 0,5 kHz ~ 45 dBNS, 1 kHz — 35 dBNS, 2 kHz — 40 dBNS, 3 kHz — 30 dBNS, 4 kHz — 25 dBNS, 6 kHz — 35 dBNS ¢ 8 kHz ~ 30 BNS. Como o ruido é apresentado por condugio aérea, para que a orelha esquerda tenha esses niveis de sensagao, 0 mesmo deverd ser apresentado, em cada freqiiéncia, nas seguintes intensidades: 0,25 kHz - 45 dB, 0,5 kHz — 50 dB, 1 kHz — 45 dB, 2 kHz - 45 dB, 3 kHz — 40 dB, 4 kHz — 35 dB, 6 kHz - 40 dB e 8 kHz ~ 40 dB. 4) Ao considerar 0 limiar obtido com mascaramento, a intensidade do ruido apresentado continua suficiente? Sim, pois os limiares obtidos anteriormente foram confirmados com 0 mascaramento da orelha nao testada. Isso dk as ae TeePOR OR on da 25 25 rra 05 30 ara tes 45 b= dade ram Isso demonstra que a resposta inicial obtida na orelha direita nao teve a participagao da orelha esquerda. = Para a REAMIZAGAO DA LOGOAUDIOMETRIA 5) Ao considerar 0 LRF ¢ 0 IPRE énecessdrio utilizar 0 rutdo mascarador? O LRF irg confirmar os limiares aéreos da orelha direita na intensidade entre 70 ¢ 80 dB. Se o valor de atenuagao interaural para a fala é de 45 dB, o estimulo de fala (LRF) apresentado na orelha direita em 80 dB foi transmitido para a orelha esquerda por condugao éssea, ¢ serd percebido, visto que os lirhiares dsseos esto melhores em relacao & intensidade arenuada (35 dB) que chegou céclea nao testada. Como o melhor limiar dsseo (maior nivel de sensa¢io) da orelha esquerda ¢ -5 dB, o estimulo de fala poder causar um nivel de sensagao de 40 dB nessa orelha. Da mesma forma, para a obtengao do IPRE, 0 estimulo de fala, apresentado em 100 dB (maximo do equipamento), podera ser transmitido por condugio éssea e causar uma sensacio de 60 dB (NS) na orelha esquerda (orelha nao testada), sendo necessario, assim, 0 mascaramento desta para a realizagio da logoaudiometria da orelha direita. 6) Qual 0 nivel de sensagizo que deverd ser mascarado? Para a pesquisa do LRE, deverd ser mascarado o nivel de sensagio da fala de 40 dB (NS), ¢ para a do IPRE, 60 dBNS. 7) Qual a intensidade do ruido mascarador que ird produzir 0 nivel de sensagao necessdrio para que ocorra 0 mascaramento? Para a pesquisa do LRF, deve-se utilizar 0 rufdo na intensidade de 55 dB, visto que o limiar aéreo da orelha esquerda é de 5 dBNA (maior nivel de sensagio, pois 0 limiar 6sseo é -5 dBNA). Assim, 0 nivel de sensagio deste sera 10 dB superior & sensacao do estimulo de fala dessa orelha (fala = 40 dBNS ¢ ruido = 50 dBNS). A partir do mesmo raciocinio, para a pesquisa do IPRE deve-se utilizar 0 rufdo na intensidade de 75 dB (fala = 60 dBNS e ruido = 70 dBNS).~ Para A PESQUISA Dos LiMIAREs Osskos 8) Considerando os limiares aéreos obtidos, é necessdria a pesquisa dos limiares ésseas com a apresentagao do ruido mascarador? Como os limiares por conducao aérea da orelha dircita esto rebaixados, a pesquisa dos limiares por conducao éssea é necessdria para a definigéo do tipo de altcragao auditiva. Considerando que os limiares ésseos da orelha esquerda poderio ser, em cada freqiiéncia, 0.5 kHz ~-5 dB, 1 kHz — 0 dB, 2 kHz, = -5 dB, 3 kHz — 0 dB e 4 kHz ~ 0 dB, 0 mascaramento desta ser necessdrio para a obtencao dos limiares ésscos da orelha direita ¢, conseqiientemente, pata a constatagio da presenca ou da auséncia de GAP aéreo-dsseo. 9) Qual 0 maximo de ruido que podera ser utilizado na orelha nao testada e que nia ind interferir na resposta da orelha testada, evitando, assim, 0 supermascaramento? A partir do raciocinio diagnédstico (histérico, avaliagéo médica ¢ resultados da logoaudiometria), pode-se deduzit que a orelha direita poderé apresentar uma perda auditiva mista ou neurossensorial. Porém, como abordado anteriormente, deve-se considerar os melhores limiares dsscos para o célculo do méximo de ruido. Assim, 0 maximo de ruido, para cada freqiiéncia, que nao provocaria o supermascaramento, é de: 0.5 kHz — 30 dB, 1 kHz — 35 dB, 2 kHz — 35 dB, 3 kHz — 40 dB e 4 kHz — 45 dB. 10) Qual é 0 nivel de sensagao do ruido na orelha nito testada, com a apresentagao do mdximo de intensidade permitido, para evitar a ocorréncia do supermascaramento? Como o rufdo mascarador é apresentado por condugéo aérea, ao considerar os limiares aéreos da orelha esquerda, 0 nivel de sensagéo do ruido para cada freqiiéncia seré de: 0,5 kHz — 25 dBNS, 1 kHz ~ 25 dBNS, 2 kHz ~ 30 dBNS, 3'kHz ~ 30 dBNS e 4 kHz ~ 35 dBNS. lin ur ac11) O nivel de ruido maximo foi utilizado para a pesquisa do limiar ésse0? Sim, pois, nesse caso, espera-se que a orelha direita apresente uma perda auditiva do tipo mista ou neurossensorial, 0 que acartetaria limiares por condugao éssea rebaixados. 12) O nivel de rutdo utilizado foi suficiente? Nao, pois ao apresentar 0 maximo de ruido, os limiares 6sseos pioraram e, conseqiientemente, o nivel de sensag’o do tom puro na céclea nio testada passou a ser maior que o nivel de sensagao do rufdo. Por exemplo: na freqiténcia de 2 kHz, 0 limiar ésseo obtido foi de 35 dBNA. Considerando a atenuagao interaural de 0 dB, quando o estimulo foi apresentado pelo vibrador, a orelha esquerda foi estimulada também com 35 dB, € 0 nivel de sensagao desse tom foi de 5 dB (NS), jé que o ruido provocou a altcragio do limiar, nessa freqiiéncia, para 30 dBNA. Para ocorrer 0 mascaramento da orelha esquerda, o nivel de sensacao do rufdo deverd set 10 dB superior ao tom puro. Assim, a intensidade do ruido passa a ser de 50 dB (rufdo = 45 dBNS, uma vez que o limiar aéreo é 5 dB). No entanto, com essa iftensidade de ruido, a resposta do individuo passou a ser 50 dBNA, tornando 0 mascaramento insuficiente (como o nivel de sensagio do ruido é de 45 dB (NS), 0 nivel de sensagéo do tom puro esté 5 dB superior ao rufdo). A intensidade do rufdo foi elevada, entdo, para 65 dB, ¢ o limiar ésseo da orelha direita, em 2 kHz, foi confirmado em 50 dBNA (0 mascaramento tornou-se suficiente, pois o nivel de sensagio do rufdo foi 10 dB superior & sensagao do tom puro). O mesmo raciocinio foi utilizado para o uso do rufdo mascarador nas outras freqiiéncias. A intensidade final do ruido, que confirmou os limiares ésseos em cada freqiiéncia, foi: 0.5 kHz — 55 dB, 1 kHz —65 dB, 2 kHz - 65 dB, 3 kHz — 65 dB e 4 kHz ~ 70 dB.Heracles LRN eel AMERICAN NATIONAL STANDARDS INSTITUTE (1972). Artificial Head- bone far the calibration of Audiometer Bone Vibrators (ANSI S3.13- 1972). New York. (1981). Reference Equivalent Threshold Force Level for Audiometrie Bone Vibrators (ANSI S3.26-1981). New York. (1996). Specifications for audiometers (ANSI S3.6-1996). New York. AMERICAN SPEECH AND HEARING ASSOCIATION (1990), Commitee on Audiometric Evaluation. Guidelines for audiometric symbol Asha, suppl., v. 32, pp. 25-30. BEATTIE, R. C. (1998). Normative wave V latency-intensity functions using the EARTONE 3A insert earphone and the radio ear B-71, bone vibrator. Scand Audiol, v. 27, pp. 120-126. BEKESY, G. Von (1960). Experiments in Hearing. New York: McGraw-Hill, (1948). Vibration of the head in a sound field, and its role in hearing by bone conduction. Journal of the acoustical Society of America, v. 20, pp. 727-748. BERGER, E. H., KERIVAN, J. E. (1983). Influence of physiological noise and the occlusion effect on che measurement of real-ear attenuation at threshold. Journal of she Acoustical Society of America, v. 86, pp. 1392-1403. CHAIKLIN, J.B. (1967). Interaural attenuation and cross-hearing in air conduction audiometry, J. Aud. Res, v. 7, pp. 413-424. CARHART, R. (1950). Clinical application of bone conduction audiometry. Arch Otolaryngol, 51, pp. 798-807. COLES, RR. A., PRIEDE, V. M. (1968). Problems in Crosshearing and masking, South Hampton, England: Insticute of Sound Vibration Research, Annual Report, p. 26. DENES, P, NAUNTON, R. B. (1952). Masking in pure tone audiometry. Proceedings of the Royal Society of Medicine, v. 45, pp. 790-794. DIRKS, D. (1964). Factors relaced to bone conduction reliability. Archives off Otolaryngology. v. 79, June, pp.551-558. DIRKS, D., MALMQUIST, C. (1964), Changes in bone-conduction thresholds produced by masking in the non-test ear Journal Speech and hearing Research, v7, pp. 271-278.DIRKS, D. D., SWINDEMAN, J.G. (1967). The variability of occluded and unoceluded, bone-conduetion thresholds. Journal of Speech and Hearing Research, v. 10, pp. 232-384, ELPERN. B, NAUTON, R. F (1963). The stability of the occlusion effect. Archives of Otolaryngology, 7, pp. 376-384. FLETCHER, H., MUSON, W, A. (1937). Relation Between loud-ness and masking. Journal of the acoustical Society of America, v.9, pp. 1-10. FRANKE, E., VON, G. H., GROSSMAN, F. (1952). The jaw motions relative to the skull and their influence on hearing by bone conduction. Journal of the acoustical Society of America, ¥. 24, pp. 142-146. GINSBERG, L., WHITE, T. (1994). Otologic disorders and examination. In KATZ, J. (1994). Handbook of clinical audiology. Baltimore: Williams & Wilkins, 4 ed., pp. 6-24. GOLDSTEIN, D. B HAYES, C.S. (1965). The occlusion effect in bone-condition hearing. J Speech Hear Res, 8, pp. 137-148. HODGSON, WR, TILLMAN T. (1966). Reliability of bone conduction occlusion effects in normals. J Audiology Res, 6, pp. 141-153. HOWELL, P, WILLIAMS, M. (1989). Jaw movement and bone-conduction in normal listeners and a/unilaceral hemi-mandibulectomee. Scand Audiol, v. 18, pp. 231-236. HOWELL, P, WILLIAMS, M., DIX, H. (1988). Assessment of sound in the ear canal caused by movement of the jaw relative to the skull. Scand Audiol, v. 17, pp. 93-98. HUIZING, E. H. (1960). Bone conduction-The influence of che middle ear. Acta Oto-Laryngol, Suppl, v. 155, pp. 1-99. JERGER, J. (1970). Clinical experience with impedance audiometry. Arch Otolaryngol, v.36, pp. 61-71. KATZ, ]. (1994). Handbook of linical audiology. Philadelphia Li & Wilkins. #ed. KHANNA, S. M., TONNDORE. J., QUELLER, J. (1976). Mechanical parameters of hearing by bone conduction. journal of the acoustical Society of Am 60, pp. 139-154. KILLION, M. C., WILBER, L. A, GUNDMUNDSON, G. I, (1985). Insere earphones for more interaural attenuation. Hearing Insgruments, v. 36, n. 2, p. 34. KONIG, F. (1962). On the use of hearing aid type earphones in clinical audiometry. Acta Otolaryngol, v.55, pp. 331-341. KONKLE, D. F, BERRY, G. A. (1983). Masking il speech audiomesry. In KONKLE, D. F, RINTLEMAN, W. E. (Eds.), Principles of speech audiometry, Baltimore: University Press, pp. 285-319. jincott Williamsann ~— a LIDEN, G. (1954). Speech audiometry. Acta Otolaryngologica, (Supplement 114), pp. 72-76. LIDEN, G. NILSSON, G. ANDERSON, H. (1959). Narrow-band masking with white noise. Acta Oxolaryngol, v. 50 n. 2, pp. 116-124. LINDSTROM, C. ROSEN, A. SILVERMAN, C. (2001). Bone conduction impairment in chronic ear disease. Ann Otol Rhinol Laryngol, v. 110, pp. 437-441. LOWY, K. (1942). Canellation of the electrical cochlear response with air and bone conducted sound, Journal of the acoustical Society of America, v. 14, pp.156-158, MARTIN, E N., BUTLER, E. C., BURNS, P. (1974). Audiometric Bing test for determination of minimum masking levels for bone conduction tests. Journal of Speech and Hearing Disorders, v. 39, pp. 148-152. MOLLER, A. R. (2000). Heating, /ts Physiology and Pashophysiology. San Diego: Academic Press. NAUNTON, R. (1957). Clinical bone-conduction audiometry. Arch. Otolaryng. v. 116, pp. 281-298, NAUNTON, R, (1963). The measurement of hearing by bone conduction. In JERGER, J. (1963). Modern Developments in Audiology. New York: Academic Press , pp 1-29. NILSSON, G. (1942). Some aspects of the differential diagnosis of obstructive and neural deafness. Acta oto-laryng, v. 30, p. 125. NORTHERN, J. L., DOWNS, M. B (1991). Behavioral hearing testing of children. In, Hearing in children. 4 ed. Baltimore: Williams & Wilkins. PALVA, 'T. OJALA, L. (1955). Middle ear conduction deafness and bone ‘conduction. Acta Otolaryngol, v. 45, pp. 137-152. ROESER, R. J, CLARK, J. L. (2000). Clinical Masking, In: ROESER, VALENTE, HOSFORD-DUNN. Audiology: Diagnosis. New York: Thieme Medical Publishers. ROSSI, G, SOLERO, P, ROLANDO, M. (1988). Delayed oto-acoustic emissions evoked by bone-condition stimulation: experimental data on their origin, characteristics and transfer to the external earin man. Seand Audiol, v. 29, pp.1-24. SANDERS J. W., HALL II, J. W. (1999). Clinical Masking, in: MUSIEK, F. E., RINTELMANN, W.E. (Editors). Contemporary Perpectives on Hearing Assessment. Boston: Allyn & Bacon. SANDERS, J. W,, RINTELMANN, W. E. (1964). Masking in audiometry: a clinical evaluation of three methods. Archives Oto-laryngology, ¥. 80, November, pp. 541-556. | iciSILMAN, S., SILVERMAN C. A. (1997). Auditory diagnosis: principles and applications. San Diego: Singular Publishing Group. SKLARE, D. A., DENENBERG, L. J. (1987). Interaural attenuation form tubephone insert earphones. Ear Hearing, v. 8, pp. 298-300. STENFELT, S. HAKANSSON, B. (2002). Air versus bone conduction: an equal loudness investigation. Hear Res, v, 167, pp. 1-12. STENFELT, S. HAKANSSON, B. TJELLSTROM, A. (2000). Vibration characteristies of bone conducted sound in vitto. Journal of the acoustical Society of America, v. 107, n° 1, January, pp. 422-431, STENFELT, 8. HATO, N., GOODE, R. L. (2002). Factors contributing to bone conduction: the middle eat. Journal of the acoustical Society of America, ¥. 11, pp. 947-959. STENFELT, S., GOODE, R. L. (2005). Bone-Conducted Sound: Physiological and Clinical Aspects. Otology & Neurology, v.26, pp. 1245-1261. STENFELT, S., PURIA, S., HATO, N. (2003). Basilar membrane and osseous spiral lamina motion in human temporal bones with air and bone conduction stimulation. Hear Res, v. 181, pp. 131-143. STENFELT, S., WILD, T., HATO, N. (2003). Factors contributing to bone conduction: the outer'ear. J: Acoust Soc Am, v. 113, pp. 902-913. STUDEBAKER, G. A, (1962), On masking in bone-conduction testing. Journal Speech and Hearing Research, v5, pp. 215-27. (1967). Clinical masking of the nontest eat. Journal of Speech and Hearing Disorders, . 32, pp. 360-371. ‘TJELLSTROM, A., HAKANSSON, B., GRANSTROM, G. (2001). Bone- anchored hearing aids: current status in adults and children, Otolaryngol Clin North Am, v. 34, pp. 337-363. TONNDORE J. (1962). Compressional bone conduction in cochlear models, Journal of the acoustical Society of America, v. 34 (8), pp. 1127- 1131. (1966). Bone conduction. Studies in experimental animals. Acta Oto-Laryngol, Suppl. v. 213, pp. 1-132. (1974). Bone conduction hearing. In KEIDEL and NEFF, Handbook of sensory physiology. Springer, Berlin, v. 06, part. 2. WEGEL, RL, LANE, CE, (1924), The auditory masking on one piure tone by another and its probable relation to the dynamics of the inner car, Phys. Ret, v. 23, pp. 266-285. WEVER, E.G, BRAY, C.W, (1936). The nature of bong conduction as shown in the electrical response of the cochlea. Ann Otol Rhinol Laryngol, v. 45, pp. 822-830. -G, LAWRENCE, M. (1954). Physiological Acoustics, Princeton: Princeton University Press. WEVER,