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TERMO ESPECFICO

Eu,

______________________________________________,

__/__/___,

no

municpio

de

___________________,

abaixo

estado

assinado,

nascido

_______________,

filho

em
de

______________________________, e de _______________________________, (estado civil)


___________________, residente e domiciliado ____________________, CEP_______, portador
da cdula de identidade n______________, expedida em __/__/____, pelo ________, inscrito no
CPF sob o n _________________, declaro, para os fins especficos de atender ao disposto no
Decreto do Municpio do Rio de Janeiro n 38.280, de 29 de janeiro de 2014, que instituiu o PASSE
LIVRE UNIVERSITRIO, e alterou o Art. 11 do Decreto do Municpio do Rio de Janeiro n 32.842, de
1 de outubro de 2010, o seguinte:
I.

que a renda per capta da minha famlia de at 01 (um) salrio mnimo;

II.

que as pessoas abaixo relacionadas compem minha unidade familiar

a) Nome: _________________________________, nascido em __/__/___, grau de parentesco


______________, documento de identificao n______________, expedida pelo________,
inscrita no CPF sob o n____________________,
b) Nome: _________________________________, nascido em __/__/___, grau de parentesco
______________, documento de identificao n ______________, expedida pelo________,
inscrita no CPF sob o n____________________,
c) Nome: _________________________________, nascido em __/__/___, grau de parentesco
______________, documento de identificao n ______________, expedida pelo________,
inscrita no CPF sob o n____________________,
d) Nome: _________________________________, nascido em __/__/___, grau de parentesco
______________, documento de identificao n ______________, expedida pelo________,
inscrita no CPF sob o n____________________,
III. que as pessoas abaixo relacionadas no possuem meios de comprovar a renda declarada
acima no item I. Para as demais foi apresentada documentao suporte anexa.
1.

( ) o prprio

2.

Familiares informados acima no item II

(a)

(b)

(c)

(d)

IV.

Estar ciente da necessidade de fazer comprovao semestral da matrcula em unidade de


ensino universitrio e de renda familiar, de maneira que a Secretaria Municipal de
Transportes-(SMTR) possa averiguar a fidedignidade das informaes prestadas e a
condio de beneficirio da gratuidade, nos termos do Decreto 38.280 de 29 de janeiro de
2014.

V.

Estar ciente, que as informaes contidas neste TERMO so verdadeiras, e, em caso de


omisso da verdade e de prestao de informaes inverdicas, ficarei sujeito aos eventuais
reflexos sobre os benefcios recebidos, tambm nos moldes do referido decreto e demais
legislaes aplicveis.

VI.

Estar ciente, por fim, do compromisso de atualizar o cadastro da famlia, sempre que houver
alguma alterao em sua composio, situao socioeconmica e endereo de residncia,
informando tais mudanas ao Operador do Sistema de Bilhetagem.

Rio de Janeiro,________de_______________________de________.
Assinatura Legvel: