BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Atelektasis

didefinisikan

sebagai

kolapsnya

alveoli

dan

berkurangnya udara di dalam ruang intrapulmonal atau kolapsnya semua

atau sebagian paru. Keadaan ini sering menjadi komplikasi paru pasca
operasi dengan bukti pemeriksaan radiografi mencapai 70% pada pasien
yang sedang menjalani thorakotomy dan celiotomy.
Komplikasi pada paru relatif sering terjadi pasca operasi dan dapat
dikaitkan dengan peningkatan morbiditas dan mortalitas, yang paling
umum terjadi adalah setelah operasi thorako-abdominal, dan operasi
jantung. Kejadian ini dilaporkan bahwa komplikasi paru pasca operasi
berkisar 5 hingga 80%, di antaranya adalah: atelektasis, bronkospasme,
pneumonia, dan penyakit parueksarserbasi kronis. Komplikasi pada paru
merupakan resiko pasca operasi, dimana keadaan ini tergantung oleh
faktor anastesia, faktor bedah, dan pasiennya sendiri.
Penyebab atelektasis bervariasi, di antaranya adalah sumbatan
mukus pada bronkus, kompresi ekstrinsik dari hemopneumothoraks dan
hipoventilasi alveolus. Keadaan ini timbul karena penurunan volume tidal
pernapasan yang sering dicetuskan oleh nyeri insisi selama beberapa hari
pertama setelah operasi. Terdapat tiga faktor utama yang merupakan faktor
pencetus pada perkembangan terjadinya atelektasis pada pasien pasca
bedah, yaitu posisi terlentang untuk waktu yang lama, ventilasi dengan gas
tinggi dalam konsentrasi oksigen yang tinggi, dan pengurangan surfaktan
paru setelah operasi.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
A. Anatomi Fisiologi Sistem Pernafasan
Pernapasan adalah pertukaran gas, yaitu oksigen (O2) yang
dibutuhkan tubuh untuk metabolisme sel dan karbon dioksida (CO2) yang
dihasilkan dari metabolisme tersebut dikeluarkan dari tubuh melalui paru.
Fungsi sistem pernapasan adalah untuk mengambil oksigen dari
atmosfer ke dalam sel-sel tubuh dan untuk mentranspor karbondioksida
yang dihasilkan sel-sel tubuh kembali ke atmosfer. Organ-organ
respiratorik juga berfungsi dalam produksi wicara dan berperan dalam
keseimbangan asam basa, pertahanan tubuh melawan benda asing, dan
pengaturan hormonal tekanan darah.
Sistem pernapasan pada manusia mencakup dua hal, yakni saluran
pernapasan dan mekanisme pernapasan. Urutan saluran pernapasan adalah
sebagai berikut: rongga hidung faring - laring - trakea - bronkus - paruparu (bronkiolus dan alveolus).
Adapun alat-alat pernapasan pada manusia adalah sebagai berikut :
1. Alat Pernafasan Atas
a. Rongga hidung (cavum nasalis)
Udara dari luar akan masuk lewat rongga hidung
(cavum nasalis). Rongga hidung berlapis selaput lendir, di
dalamnya terdapat kelenjar minyak (kelenjar sebasea) dan
kelenjar keringat (kelenjar sudorifera). Selaput lendir berfungsi
menangkap benda asing yang masuk lewat saluran pernapasan.
Selain itu, terdapat juga rambut pendek dan tebal yang
berfungsi menyaring partikel kotoran yang masuk bersama
udara. Juga terdapat konka yang mempunyai banyak kapiler
darah yang berfungsi menghangatkan udara yang masuk.
Di dalam rongga hidung terjadi penyesuaian suhu dan
kelembapan udara sehingga udara yang masuk ke paru-paru
tidak terlalu kering ataupun terlalu lembap. Udara bebas tidak
hanya mengandung oksigen saja, namun juga gas-gas yang
lain. Misalnya, karbon dioksida (CO2), belerang (S), dan
nitrogen (N2). Selain sebagai organ pernapasan, hidung juga

merupakan indra pembau yang sangat sensitif. Dengan

kemampuan tersebut, manusia dapat terhindar dari menghirup
gas-gas yang beracun atau berbau busuk yang mungkin
mengandung bakteri dan bahan penyakit lainnya. Dari rongga
hidung, udara selanjutnya akan mengalir ke faring.
b. Faring
Udara dari rongga hidung masuk ke faring. Faring
merupakan percabangan 2 saluran, yaitu saluran pernapasan
(nasofaring) pada bagian depan dan saluran pencernaan
(orofaring) pada bagian belakang. Pada bagian belakang faring
(posterior) terdapat laring (tekak) tempat terletaknya pita suara
(pita

vokalis).

Masuknya

udara

melalui

faring

akan

menyebabkan pita suara bergetar dan terdengar sebagai suara.

Makan sambil berbicara dapat mengakibatkan makanan masuk
ke saluran pernapasan karena saluran pernapasan pada saat
tersebut sedang terbuka. Walaupun demikian, saraf kita akan
mengatur agar peristiwa menelan, bernapas, dan berbicara
tidak terjadi bersamaan sehingga mengakibatkan gangguan
kesehatan.

c. Laring
Laring (tekak) adalah tempat terletaknya pita suara
(pita

vocalis).

Masuknya

udara

melalui

faring

akan

menyebabkan pita suara bergetar dan terdengar sebagai suara.

Laring berparan untuk pembentukan suara dan untuk
melindungi jalan nafas terhadap masuknya makanan dan
cairan. Laring dapat tersumbat antara lain oleh benda asing
(gumpalan makanan), infeksi (misalnya infeksi dan tumor).

2. Alat Pernafasan Bawah

a. Trakea
Tenggorokan berupa pipa yang panjangnya 10 cm,
terletak sebagian di leher dan sebagian di rongga dada.
Dinding tenggorokan tipis dan kaku, dikelilingi oleh cincin
tulang rawan, dan pada bagian dalam rongga bersilia. Siliasilia ini berfungsi menyaring benda-benda asing yang masuk
ke saluran pernapasan.
b. Bronkus
Tenggorokan (trakea) bercabang menjadi dua bagian,
yaitu bronkus kanan dan bronkus kiri. Struktur lapisan mukosa
bronkus sama dengan trakea, hanya tulang rawan bronkus
bentuknya tidak teratur dan pada bagian bronkus yang lebih
besar cincin tulang rawannya melingkari lumen dengan
sempurna. Bronkus bercabang-cabang lagi menjadi bronkiolus.

c. Paru-paru
Paru-paru terletak di dalam rongga dada bagian atas, di
bagian samping dibatasi oleh otot dan rusuk dan di bagian
bawah dibatasi oleh diafragma yang berotot kuat. Paru-paru
ada dua bagian yaitu paru-paru kanan (pulmo dekstra) yang
terdiri atas 3 lobus dan paru-paru kiri (pulmo sinistra) yang
terdiri atas 2 lobus.
Paru-paru dibungkus oleh dua selaput yang tipis, disebut
pleura. Selaput bagian dalam yang langsung menyelaputi paruparu disebut pleura dalam (pleura visceralis) dan selaput yang
menyelaputi rongga dada yang bersebelahan dengan tulang
rusuk disebut pleura luar (pleura parietalis).

Antara selaput luar dan selaput dalam terdapat rongga

berisi cairan pleura yang berfungsi sebagai pelumas paru-paru.
Cairan pleura berasal dari plasma darah yang masuk secara

eksudasi. Dinding rongga pleura bersifat permeabel terhadap

air dan zat-zat lain.
Paru-paru tersusun oleh bronkiolus, alveolus, jaringan
elastik, dan pembuluh darah. Paru-paru berstruktur seperti
spons yang elastis dengan daerah permukaan dalam yang
sangat lebar untuk pertukaran gas.
Di dalam paru-paru, bronkiolus bercabang-cabang
halus dengan diameter 1 mm, dindingnya makin menipis jika
dibanding

dengan

gelembung-gelembung

bronkus.
halus

Bronkiolus
yang

ini

memiliki

disebut

alveolus.

Bronkiolus memiliki dinding yang tipis, tidak bertulang rawan,

dan tidak bersilia.
Gas memakai tekanannya sendiri sesuai dengan
persentasenya dalam campuran, terlepas dari keberadaan gas
lain (hukum Dalton). Bronkiolus tidak mempunyi tulang
rawan, tetapi rongganya masih mempunyai silia dan di bagian
ujung mempunyai epitelium berbentuk kubus bersilia. Pada
bagian distal kemungkinan tidak bersilia. Bronkiolus berakhir
pada gugus kantung udara (alveolus).
Alveolus terdapat pada ujung akhir bronkiolus berupa
kantong kecil yang salah satu sisinya terbuka sehingga
menyerupai busa atau mirip sarang tawon. Oleh karena
alveolus berselaput tipis dan disana banyak bermuara kapiler
darah maka memungkinkan terjadinya difusi gas pernapasan
(Setiadi, 2007).
B. Atelektasis
1. Definisi

Atelektasis adalah pengkerutan sebagian atau seluruh paru-paru

akibat penyumbatan saluran udara (bronkus maupun bronkiolus) atau
akibat pernafasan yang sangat dangkal (Price, 2006).
2. Etiologi
a. Obstruktif :
Sebab utama dari atelektasis adalah penyumbatan sebuah
bronkus. Penyumbatan juga bisa terjadi pada saluran pernafasan
yang lebih kecil. Penyumbatan bisa disebabkan oleh adanya
gumpalan lendir, tumor atau benda asing yang terhisap ke dalam
bronkus. Atau bronkus bisa tersumbat oleh sesuatu yang menekan
dari luar, seperti tumor atau pembesaran kelenjar getah bening.
Jika saluran pernafasan tersumbat, udara di dalam alveoli akan
terserap ke dalam aliran darah sehingga alveoli akan menciut dan
memadat. Jaringan paru-paru yang mengkerut biasanya terisi
dengan sel darah, serum, lendir, dan kemudian akan mengalami

infeksi.
Bronkus yang tersumbat, penyumbatan bias berasal di dalam
bronkus seperti tumor bronkus, benda asing, cairan sekresi yang
massif. Dan penyumbatan bronkus akibat panekanan dari luar

bronkus seperti tumor sekitar bronkus, kelenjar yang membesar.

Peradangan intraluminar airway menyebabkan penumpukan

sekret yang berupa mukus.

Tekanan ekstra pulmonary,

biasanya

diakibatkan

oleh

pneumothorah, cairan pleura, peninggian diafragma, herniasi alat

perut ke dalam rongga thorak, tumor thorak seperti tumor

mediastinum.
Paralisis atau paresis gerakan pernapasan, akan menyebabkan
perkembangan paru yang tidak sempurna, misalkan pada kasus
poliomyelitis dan kelainan neurologis lainnya. Gerak napas yang
terganggu akan mempengaruhi lelancaran pengeluaran sekret
bronkus dan ini akan menyebabkan penyumbatan bronkus yang
berakhir dengan memperberat keadaan atelektasis.

Hambatan gerak pernapasan oleh kelainan pleura atau trauma

thorak yang menahan rasa sakit, keadaan ini juga akan
menghambat pengeluaran sekret bronkus yang dapat memperberat

terjadinya atelektasis
b. Non-obstruktif :

Pneumothoraks

Tumor

Pembesaran kelenjar getah bening.

Pembiusan (anestesia)/pembedahan

Tirah baring jangka panjang tanpa perubahan posisi

Pernafasan dangkal

Penyakit paru-paru
C. Macam-Macam Atelektasis
Berdasarkan Faktor yang Menimbulkan
1. Atelektasis Neonatorum
Banyak terjadi pada bayi prematur, di mana pusat pernapasan
dalam otak tidak matur dan gerakan pernapasan masih terbatas.Faktor
pencetus termasuk komplikasi persalinan yang menyebabkan hipoksia
intrauter.
Pada autopsy, paru tampak kolaps, berwarna merah kebiruan,
non crepitant, lembek dan alastis.Yang khas paru ini tidak mampu
mengembang di dalam air.Secara histologis, alveoli mempunyai paru
bayi, dengan ruang alveoli kecil yang seragam, dilapisi dindingin septa
yang tebal yang tampak kisut.Epitel kubis yang prominem melaposi
rongga alveoli dan sering terdapat edapan protein granular bercampur
dengan debris amnion dan rongga udara.Atelektasi neonatorum pada
sistem, gawat napas, telah di bahas disebelumnya.
2. Atelektasis Acquired atau Didapat

Atelektasis pada dewasa, termasuk gangguan intratoraks yang

menyebabkan kolaps dari ruang udara, yang sebelumnya

telah

berkembang.Jadi terbagi atas atelektasis absorpsi, kompresi, kontraksi dan

bercak.Istilah

ini

banya

menyangkut

mechanisme

dasar

yang

menyebabkan paru kolaps atau pada distribusi dari perubahan tersebut.

Atelektasis absorpsi terjadi jika saluran pernapasan sama sekali tersumbat

sehingga udara tidak dapat memasuki bagian distal parenkim. Udara yang
telah tersedia secara lambat laun memasuki aliran darah, disertai dengan
kolapsnya alveoli. Tergantung dari tingkat obstruksi saluran udara, seluruh
paru, merupakan lobus yang lengkap, atau bercak segmen dapat terlibat.
Penyebab tersering dari kolaps absorbsi adalah abstruksi bronchus oleh
suatu sumbatan mucus. Hal ini sering terjadi pasca operasi. Asma
bronchial, bronkiektasis dan bronchitis akut serta kronis, dapat pula
menyebabkan obstruksi akut serta kronis. Dapat pula menyebabkan
obstruksi akut serta kronis, dapat pula menyebabkan obstruksi karena
sumbatan bahan mukopurulen. Kadang-kadang obstruksi disebabkan oleh
aspirasi benda asing atau bekuan darah, terutama pada anak atau selama
operasi rongga mulut atau anestesi. Saluran udara dapat juga tersumbat
oleh tumor, terutama karsinoma bronkogenik dengan pembesaran kelenjar
getah bening (seperti pada tuberculosis, contohnya) dan oleh aneurisma

pembuluh darah.
Atelektasis kompresi paling sering dihubungkan dengan penimbunan
cairan darah atau udara dalam kavum pleura, yang secara mekanis
menyebabkan kolaps paru di sebelahnya. Ini adalah kejadian yang sering
pada efusi pleura dari penyebab apa pun, namun mungkin yang paling
sering dihubungkan dengan hidrotoraks pada payah jantung kongesti.
Pneumotoraks dapat juga menyebabkan atelektasis kompresi pada
penderita dengan tirah baring dan penderita denan asites, atelaktasis basal
menyebabkan posisi diafragma yang lebih tinggi.
Atelektasis kontraksi terjadi bila perubahan fibrosis pada paru dan pleura
yang menghambat ekspensi dan meningkatkan daya pegas pada ekspirasi.
Atelektasis bercak bearti adanya daeah kecil-kecil dari kolaps paru, sepeti
terjadi pada obstruksi bronkioli yang multiple karena sekresi atau eksudat
pada kedua sindrom gawat napas orang dewasa dan bayi. Pada sebagian
kecil kasus, atelektasis terjadi karena patogenesis tertentu yang menyertai
jelas pada dinding dada.

 Atelektasis didapat (acquired) dapat akut atau kronis. Biasanya timbul

karena sumbatan mucus yang relatif akut, yang menjadi manifest karena
mendadak timbul sesak napas. Memang peristiwa sesak napas akut dalam
48 jam setelah satu prosedur pembedahan, hampir selalu didiagnosis
sebagai atelektasis. Yang penting adalah atelektasis dapat didiagnosis dini
dan terjadi reekspensi yang tepat dari paru yang terkena, karena perenkim
yang kolaps amit peka terhadap infeksi yang menunggagi.Atelektasis
persisten segmen paru mungkin merupakan bagian penting untuk
terjadinya karsinoma bronkogenik.
Berdasarkan luasnya atelektasis:
1. Massive atelectase, mengenai satu paru
2. Satu lobus, percabangan main bronchus
3. Gambaran khas yaitu inverted S sign tumor ganas bronkus
4.
5.
6.
7.

dengan atelektasis lobus superior paru.

Satu segmen segmental atelektasis
Platelike atelectase, berbentuk garis
Misal : Fleischner line oleh tumor paru
Bisa juga terjadi pada basal paru post operatif

Berdasarkan lokasi atelektasis:

1. Atelektasis lobaris bawah: bila terjadi dilobaris bawah paru kiri,
maka akan tersembunyi dibelakang bayangan jantung dan pada
foto thorak PA hamya memperlihatkan diafragma letak tinggi.
2. Atelektasis lobaris tengah kanan (right middle lobe). Sering
disebabkan peradangan atau penekanan bronkus oleh kelenjar
getah bening yang membesar.
3. Atelektasis lobaris atas (upper lobe): memberikan bayangan
densitas tinggi dengan tanda penarikan fissure interlobaris ke atas
dan trakea ke arah atelektasis.
4. Atelektasis segmental: kadang-kadang sulit dikenal pada foto
thoraj PA, maka perlu pemotretan dengan posisi lain seperti lateral,
miring (obligue), yang memperlihatkan bagian uang terselubung
dengan penarikan fissure interlobularis.
5. Atelektasis lobularis (plate like/atelektasis

local).

Bila

penyumbatan terjadi pada bronkus kecil untuk sebagian segmen

paru, maka akan terjadi bayangan horizontal tipis, biasanya

dilapangan paru bawah yang sering sulit dibedakan dengan proses
fibrosis. Karena hanya sebagian kecil paru terkena, maka biasanya
tidak ada keluhan.
6. Atelektasis pada lobus atas paru kanan. Kolaps pada bagian ini
meliputi bagian anterior, superior dan medial. Pada foto thorak PA
tergambarkan dengan fisura minor bagian superior dan mendial
yang mengalami pergeseran. Pada foto lateral, fisura mayor
bergerak ke depan, sedangkan fisura minor dapat juga mengalamai
pergeseran ke arah superior.
D. Patofisiologi
Setelah penyumbatan bronchial yang terjadi secara mendadak
sirkulasi darah perifer akan diserap oleh udara dari alveoli, yang akan
menyebabkan terjadinya kegagalan pernapasan dan penarikan kembali
paru-paru dalam beberapa menit, hal ini tanpa desebabkan adanya infeksi.
Paru-paru akan menyusut secara komplek. Dalam tingkat awal, perfusi
darah paru-paru akan kekurangan udara yang menyebabkan hipoksemi
arterial. Jika kapiler dan jaringan hipoksia mengakibatkan timbulnya
transudat berupa gas dan cairan serta udem paru.Pengeluaran transudat
dari alveoli dan sel merupakan pencegahan komplit kolaps dari atelektasis
paru. Daerah sekitar paru-paru yang mengalami udem kompensata
sebagian akan kehilangan volume. Bagaimanapun juga pada kasus kolaps
yang luas diafragma mengalami paninggian, dinding dada nyeri dan hal ini
akan mempengaruhi perubahan letak hati dan mediastinum.
Sesak yang disebabkan merupakan variasi perubahan stimulus
pusat respirasi dan kortek serebral.Stimulus berasal dari kemoreseptor di
mana terdapat daerah atelektasis yang luas yang menyebabkan tekanan O2
kurang atau berasal dari paru-paru dan otot pernapasan, dimana paru-paru
kekurangan

oksigen

tidak

terpenuhi

dan

penambahan

kerja

pernapasan.Kiranya aliran darah pada daerah yang mengalami atelektasis

berkurang.Tekanan CO2 biasanya normal atau seharusnya turun sedikit
dari sisa hiperventilasi parenkim paru-paru yang normal (Price, 2006).

E. Gejala Klinis
Atelektasis dapat terjadi secara perlahan dan hanya menyebabkan sesak

nafas yang ringan. Gejalanya bisa berupa :

Gangguan pernafasan
Bunyi nafas berkurang
Nyeri dada
Batuk
Pucat
Cemas
Sianosis
Gelisah
Takikardia
Jika disertai infeksi, bisa terjadi demam dan peningkatan denyut jantung,
kadang-kadang sampai terjadi syok (tekanan darah sangat rendah)
(Sharma, 2003).

F. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik :
Pada tahap dini sulit diketahui.
Ronchi basah, kasar dan nyaring.
Hipersonor/timpani bila terdapat kavitas yang cukup dan pada auskultasi
memberi suara umforik.
Atropi dan retraksi interkostal pada keadaan lanjut dan fibrosis.
Bila mengenai Pleura terjadi efusi pleura (perkusi memberikan suara
pekak)
G. Pemeriksaan Radiologi :
Sebagai dasar gambaran radiologis pada atelektasis adalah
pengurangan volume bagian paru baik lobaris, segmental atau seluruh
paru, dengan akibat kurangnya aerasi sehingga memberi bayangan lebih
suram (densitas tinggi) dengan penarikan mediastinum kearah atelektasis,
sedangkan diafragma tertarik ke atas dan sela iga menyempit. Dengan
adanya atelektasis, maka bagian paru sekitarnya mengalami suatu
enfisema kompensasi yang kadang-kadang begitu hebatnya sehingga
terjadi herniasi hemithorak yang sehat kearah hemethorak yang atelektasis
(Rasad, 2000)
Beberapa atelektasis di kenal sebagai:

 Atelektasis lobaris bawah: bila terjadi dilobaris bawah paru kiri, maka
akan tersembunyi dibelakang bayangan jantung dan pada foto thorak PA
hamya memperlihatkan diafragma letak tinggi.
Atelektasis lobaris tengah kanan (right middle lobe). Sering disebabkan
peradangan atau penekanan bronkus oleh kelenjar getah bening yang
membesar.
Atelektasis lobaris atas (upper lobe): memberikan bayangan densitas tinggi
dengan tanda penarikan fissure interlobaris ke atas dan trakea ke arah
atelektasis.
Atelektasis segmental: kadang-kadang sulit dikenal pada foto thoraj PA,
maka perlu pemotretan dengan posisi lain seperti lateral, miring (obligue),
yang memperlihatkan bagian uang terselubung dengan penarikan fissure
interlobularis.
Atelektasis lobularis (plate like/atelektasis local). Bila penyumbatan terjadi
pada bronkus kecil untuk sebagian segmen paru, maka akan terjadi
bayangan horizontal tipis, biasanya dilapangan paru bawah yang sering
sulit dibedakan dengan proses fibrosis. Karena hanya sebagian kecil paru
terkena, maka biasanya tidak ada keluhan.
Atelektasis pada lobus atas paru kanan. Kolaps pada bagian ini
meliputi bagian anterior, superior dan medial. Pada foto thorak PA
tergambarkan dengan fisura minor bagian superior dan mendial
yang mengalami pergeseran. Pada foto lateral, fisura mayor
bergerak ke depan, sedangkan fisura minor dapat juga mengalamai
pergeseran ke arah superior. Berikut ini beberapa tanda klasik yang
sering timbul S Sign of Golden, tanda ini berupa gambaran huruf
S terbalik yang merupakan bentuk dari fisura minor yang
mengalami pergesaran (Rasad, 2000).
H. Diagnosis
Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan klinis dan gambaran
radiologis yang jelas dari berkurangnya ukuran paru-paru (digambarkan
dengan adanya penarikan tulang iga, peninggian diafragma, penyimpangan
dari trakea, jantung dan mediastinum dan sela lobus kehilangan udara, di

celah interlobus menjadi bergeser atau tidak pada tempatnya, dan densitas
pada lobus menjadi lebih opak, seperti pada bronkus, pembuluh darah
kelenjar limfe menjadi tidak beraturan. Dan pemeriksaan khusus misalnya
dengan bronkoskopi dan bronkografi, dapat degan tepat menetukan cabang
bronkus yang tersumbat.

Gambaran radiologi atelektasis

1. Normal

2. Atelektasis total paru kanan

3. Atelektasis total paru kiri

4. Atelektasis lobus kanan atas

5. Atelektasis lobus medius kanan

6. Atelektasis lobus bawah kanan

7. Atelektasis lobus atas kiri

8. Atelektasis lobus bawah kiri

DAFTAR PUSTAKA
1. Azizah S, 2009. Atelektasis. Jakarta.
2. Setiadi, 2007. Anatomi dan Fisiologi Manusia. Graha Ilmu, Yogyakarta..
3. Sloane, ethel. 1994. Anatomi dan fisiologi. Penerbit buku kedokteran.
Jakarta.
4. Sidhartani M. Peran Edukasi Pada Penatalaksanaan Asma Pada Anak.
Badan Penerbit Universitas Diponegoro Semarang. 2007; 2-4.
5. Soeparman. Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta, FKUI 1996 : 21.
6. Leonhardt, helmut. 1988. Atlas dan buku teks anatomi manusia. Penerbit
buku kedokteran. Jakarta.