REFLEKSI KASUS

SEORANG WANITA 23 TAHUN DENGAN

F25.0 SKIZOAFEKTIF TIPE MANIK DENGAN DIAGNOSIS BANDING:
F25.2 SKIZOAFEKTIF TIPE CAMPURAN DAN F31.8 GANGGUAN
AFEKTIF BIPOLAR LAINNYA

Disusun oleh :
Fanny Aprilia S.
G.99122041

Pembimbing :
dr. Maria Rini Indriarti, M.Kes., Sp.KJ.

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RS JIWA DAERAH SURAKARTA
SURAKARTA
2013

STATUS PASIEN
I.

II.

IDENTITAS
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Pekerjaan
Pendidikan
Status Perkawinan
Agama
Suku
No RM
Tanggal MRS
Tanggal periksa

: sdri. YR
: 23 tahun
: Perempuan
: Candiwulan RT/RW 03/03, Kebumen
:: MAN (kelas 2)
:: Islam
:Jawa
: 051448
: 4 November 2013
: 26 November 2013

RIWAYAT PSIKIATRI
Riwayat penyakit diperoleh dari autoanamnesa dan alloanamnesa.

Autoanamnesa dilakukan pada tanggal 26 November 2013 jam 11.00-

11.30 di bangsal Srikandi

Alloanamnesa dilakukan via telepon kepada petugas Baresos Kendal
pada tanggal 27 November 2013 jam 07.30.00-07.45

A. KELUHAN UTAMA
Pasien dibawa ke RSJD oleh pengurus Baresos Kendal karena
pasien marah-marah, banyak bicara dan tidak tidur beberapa hari
B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
- Alloanamnesis
alloanamnesis dilakukan kepada pengurus Baresos Kendal karena
keluarga pasien tidak bisa dihubungi.
Pasien dibawa pengurus Baresos Kendal

ke IGD RSJD

Surakarta pada tanggal 4 November 2013 karena marah-marah,

bicara banyak dan tidak bisa tidur. Pasien ditemukan Baresos
Kendal di terminal Kendal dengan kondisi kebingungan pada
Oktober 2013. Kemudian pasien dirawat di Baresos Kendal.
Selama dirawat disana pasien selalu menyanyi, mood irritable,
kadang marah kadang sangat senang, dan jarang tidur. Pasien masih
-

bisa merawat dirinya sendiri dengan diingatkan.

Autoanamnesis

Pasien mengaku bernama Yulianti Rofingatun, usia 23 tahun,

berasal dari Kebumen. Saat ditanya ada dimana pasien menjawab
di rumah sakit Solo dan bercerita kalau dia pergi ke Solo diantar
kedua orang tuanya. Pasien pergi ke Kendal naik bus bersama
kedua orang tuanya untuk berobat karena sakitnya. Pasien
mengaku pergi ke Kendal untuk berobat karena depresi, tapi malah
dibawa ke Solo. Saat ditanya identitasnya pasien bercerita dia
berasal dari Kebumen, berusia 23 tahun, merupakan anak ke 6 dari
7 bersaudara, pasien terakhir bersekolah di MAN Kendal. Dia
berhenti sekolah saat duduk di bangku kelas 2 karena tidak kuat
saat akan menghadapi ujian kenaikan kelas dan akhirnya menjadi
sakit. Pasien mengaku dia stress karena akan menghadapi ujian.
Tidak ada masalah dengan keluarga. Sejak saat itu pasien sering
mendengar

ada

suara-suara

yang

membicarakan

dan

merendahkannya. Pasien merasa semua orang mengucilkannya

karena dia kuper dan tidak pintar. Di RSJD pasien masih
mendengar suara-suara orang yang membicarakannya tapi ia tidak
menghiraukannya karena pasien senang tinggal disini dan memiliki
banyak teman.
C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Riwayat gangguan jiwa sebelumnya
: belum diketahui,
2. Riwayat gangguan Medis
- Riwayat cedera kepala
: disangkal
- Riwayat kejang
: disangkal
- Riwayat alergi
: disangkal
- Riwayat sakit gula
: disangkal
- Riwayat sakit jantung
: disangkal
3. Riwayat penyalahgunaan obat/zat
- Riwayat merokok
: disangkal
- Riwayat
alkohol
-

:disangkal
Riwayat konsumsi zat psikoaktif : disangkal

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Tidak diketahui.
2. Masa anak awal (0-3 tahun)
Tidak diketahui.
3

3. Masa anak pertengahan (3-11 tahun)

Pasien bersekolah hingga jenjang setingkat SMA kelas 2.
4. Masa anak akhir (pubertas sampai remaja)
Tidak diketahui.
5. Riwayat masa dewasa
a. Riwayat pekerjaan
Pasien belum pernah bekerja
b. Riwayat pekawinan
Pasien mengaku sudah menikah, nama suaminya Ahmad
Tohirin
c. Riwayat pendidikan
Pendidikan terakhir pasien adalah MAN kelas 2
d. Riwayat agama
Pasien beragama Islam. Pasien tidak mengerjakan sholat lima
e.
f.
g.
h.

waktu teratur dan rutin

Riwayat keluarga
Pasien merupakan anak keenam dari tujuh bersaudara.
Situasi hidup sekarang
Pasien tinggal di Baresos Kendal.
Riwayat psikoseksual
Pasien menyukai lawan jenis.
Riwayat hukum dan kemiliteran
Pasien tidak pernah berurusan dengan hukum dan kemiliteran.

E. RIWAYAT KELUARGA
1. Riwayat gangguan jiwa dikeluarga: tidak diketahui
2. Pohon keluarga

Keterangan :

`
III.

: Laki-laki
: Perempuan
: Sudah meninggal
: Pasien
: Menderita gejala serupa dengan pasien

PEMERIKSAAN STATUS MENTALIS (26 November 2013)

A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Seorang wanita usia 23 tahun, berpenampilan seperti umur,
perawatan diri kurang, mengenakan seragam RSJD, pakai
kerudung, memakai sandal

2. Pembicaraan
Pasien menjawab pertanyaan yang diberikan dengan volume lebih,
intonasi

dan

artikulasi

jelas,

kuantitas

meningkat,

sering

mengulang dan mengembangkan apa yang dibicarakan pemeriksa,

3. Psikomotor
Pasien tampak hiperaktif, selalu menggerakkan badan dan
tangannya dengan ekspresif
4. Sikap terhadap pemeriksa
Pasien bersikap kooperatif,
B. KESADARAN
1. Kuantitatif
2. Kualitatif

: compos mentis, GCS E4V5M6

: berubah

C. ALAM PERASAN
1. Mood
: senang
2. Afek
: meningkat
3. Keserasian : serasi
4. Empati
: tidak dapat diraba-rasakan
D. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi
: (+) auditorik commenting
2. Ilusi
: tidak ada
3. Derealisasi
: tidak ada
4. Depersonalisasi
: tidak ada
5.
E. PROSES PIKIR
1. Bentuk
: non realistik
2. Isi
: sulit dievaluasi
3. Arus
: ekolalia, logorrhea
F. KESADARAN DAN KOGNISI
1. Orientasi
o Orang
: baik, pasien mengenali dokter dan perawat
o Tempat
: baik, pasien mengetahui sedang berada di rumah
sakit
o Waktu

: baik, pasien menyebutkan waktu dengan benar

(siang atau malam)

o Situasi
: baik
2. Daya Ingat
o Jangka segera :sulit dievaluasi, pasien bercerita sendiri
o Jangka pendek : baik, pasien ingat tadi pagi sarapan apa
o Jangka panjang : baik, pasien ingat pernah sekolah dimana,
ingat rumahnya dimana
5

3. Daya Konsentrasi dan Perhatian

Konsentrasi : sulit dievaluasi
Perhatian
: sulit dievaluasi
4. Kemampuan Abstrak
Pasien dapat menyebutkan persamaan dan perbedaan pensil dengan
bolpen
5. Kemampuan menolong diri
Di rumah sakit pasien dapat tidur, makan, minum, dan mandi
sendiri dengan diingatkan oleh perawat
6. Tilikan
Penilaian realita
: terganggu
Tilikan
: derajat I
7. Taraf dipercaya
Secara keseluruhan informasi dari pasien dapat dipercaya yaitu
halusinasi auditorik berupa orang yang sering membicarakannya.
IV.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Internus
1. KESAN UMUM
: baik, kompos mentis, gizi kesan cukup
2. TANDA VITAL
: TD 110/70 mmHg, HR: 88 kali/menit, RR:
18
3. KEPALA,

: kali/menit,T: 36,7
LEHER,THORAX, ABDOMEN,EKSTREMITAS

dalam batas normal (dbn)

B. Status Neurologis
1. FUNGSI KESADARAN
2. FUNGSI LUHUR
3. FUNGSI KOGNITIF
4. FUNGSI SENSORIS
5. FUNGSI MOTORIS :

V.

: composmentis, GCS E4V5M6

: baik
: dalam batas normal
: dalam batas normal
motorik
tonus otot
+5
+5
N
N
+5
+5
N
N
r.fisiologis
r.patologis
+2
+2
+2
+2
-

IKTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Dari riwayat penyakit sekarang didapatkan seorang pasien wanita
usia 23 tahun yang dibawa petugas Baresos Kendal ke RSJD dengan
keluhan marah-marah, bicara banyak, dan tidak bisa tidur. Pasien
ditemukan tim Baresos Kendal di terminal Kendal dengan kondisi
kebingungan. Kemudian pasien dirawat oleh Baresos Kendal. Saat dirawat

disana pasien sering menyanyi, bicara banyak, dan tidak tidur. Karena
marah-marah akhirnya pasien dibawa ke RSJD Surakarta.
Dari status mental didapatkan psikomotor yang hiperaktif, dengan
pembicaraan volume meningkat, kuantitas meningkat, logorrhea, ekolalia,
sikap kepada pemeriksa kooperatif, mood pasien merasa senang karena
mengaku banyak teman disini dengan afek yang meningkat sehingga ada
keserasian antara afek dan mood, serta empati yang tidak dapat
dirabarasakan. Pasien mengalami gangguan persepsi berupa halusinasi
auditorik commenting. Proses pikir pasien non-realistik dengan waham
sulit dievaluasi dan arus yang stereotipi dan logorrhea. Penilaian realita
pasien buruk dengan tilikan derajat I. Untuk status interna dan neurologis
serta pemeriksaan penunjang tidak didapatkan kelainan.
VI.

FORMULASI DIAGNOSIS
Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan pola perilaku dan
psikologis secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu disabilitas
dalam melakukan aktivitas sehari-hari dan fungsi pekerjaan. Dengan
demikian, dapat disimpulkan bahwa pasien menderita gangguan jiwa.
Diagnosis Axis I
Pada pemeriksaan internus dan neurologis tidak ditemukan
kelainan.Tidak kecurigaan penyalahgunaan obat/zat. Sehingga diagnosis
gangguan mental organik (F 00-09) dan gangguan perilaku akibat
psikoaktif (F 10-19) dapat disingkirkan.
Pada pemeriksaan status mental pasien ditemukan suatu gejala
yang jelas dan bermakna yaitu kesadaran kualitatif berubah dan volume
suara meningkat, frekuensi bicara meningkat. Mood pasien senang,
dengan afek meningkat sehingga didapatkan keserasian antara mood dan
afek (inappropriate), empati tidak dapat dirabarasakan. Bentuk pikir nonrealistik, arus pikir stereotipi dan logorrhea, halusinasi auditorik
commenting.
Diagnosis Axis II
Belum ada diagnosis
Diagnosis Axis III
Berdasarkan pemeriksaan status interna dan neurologis tidak
didapatkan kelainan
7

Diagnosis Axis IV
Belum ada diagnosis
Diagnosis Axis V
Skala GAF saat ini : 50-41 (gejala berat (serious), disabilitas berat)
VII.

DIAGNOSIS MULTIAXIAL
Axis I
: F25.0 Skizoafektif tipe manik
Axis II
: belum ada diagnosis
Axis III
: Tidak ada diagnosis
Axis IV
: Masalah keluarga
Axis V
: GAF 50-41

VIII. DIAGNOSIS BANDING

1. F25.2 Skizoafektif Tiep Campuran
2. F31.8 Gangguan Afektif Bipolar Lainnya
IX.

RENCANA PENGOBATAN LENGKAP

A. NONFARMOKOLOGIS
- Edukasi penanggungjawab pasien (dalam hal ini tim Baresos
Kendal) mengenai penyakit, terapi, efek samping pengobatan,
pentingnya control dan minum obat teratur agar mengetahui
kondisi pasien serta pentingnya dukungan anggota keluarga
-

menghadapi masalah pasien.

Edukasi kepada pasien jika sudah membaik mengenai penyakitnya,
terapi dan kepatuhan terapi (minum obat) serta kembali ke fungsi
peran di masyarakat.

B. FARMAKOLOGIS
- Chlorpromazin 1 x 100 mg
- Risperidon 2 x 2 mg
- Trihexyphenidyl 3 x 2 mg
VIII. PROGNOSIS
Good prognosis
No
.
1
2
3
4

Keterangan
Onset lambat
Faktor pencetus jelas
Onset akut
Riwayat sosial, seksual dan pekerjaan yang baik

Check List
X
V
X
X

5
6
7
8
9

Premorbid yang baik

Gangguan mood
Mempunyai pasangan
Sistem pendukung yang baik
Gejala positif

X
V
X
X
V

Poor prognosis
No
.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Keterangan
Onset muda
Faktor pencetus tidak jelas
Onset tidak jelas
Riwayat sosial, seksual, pekerjaan premorbid jelek
Perilaku menarik diri, autistic
Tidak menikah, cerai/janda/duda
Riwayat keluarga skizofrenia
Sistem pendukung yang buruk
Gejala negative
Tanda dan gejala neurologis
Tidak ada remisi dalam 3 tahun
Banyak relaps
Riwayat trauma perinatal
Riwayat penyerangan

Check List
V
X
V
V
V
V
X
V
X
X
X
X
X
X

Kesimpulan Prognosis
Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad fungsionam

: dubia ad bonam

Ad sanam

: dubia ad bonam