ANEXO I

(Portaria n 049/2014/GCG de 03/04/2014)

GOVERNO DE SERGIPE
SECRETARIA DE ESTADO DA SEGURANA PBLICA
CORPO DE BOMBEIROS MILITAR DO ESTADO DE SERGIPE
DIRETORIA DE ATIVIDADES TCNICAS
DEPARTAMENTO DE ANLISE DE PROJETOS

DECLARAO

Eu,

___________________________________________________,

portador (a) da identidade n: ________________________rgo emissor: _________e

CPF n: _____._____._____-____, declaro que a edificao localizada ou a ser contruda no
endereo____________________________________________________________________
n___________,complemento____________________________,bairro___________________
CEP:_____________-_______, cidade__________________, UF_______ no faz ou far uso
de gs liquefeito de petrleo (GLP) ou gs natural(GN).
Declaro ainda, junto ao CBMSE, ser sabedor de que a verificao de fatos omissos ou
controversos aos ora apresentados sujeitar ao proprietrio ou o responsvel pela edificao as
penalidades previstas na lei Estadual 4.183 de 22 de dezembro de 1999.

____________________, ______ de ________________ de _______.

________________________________________
Proprietrio ou responsvel pelo uso

Corpo de Bombeiros Militar do Estado de Sergipe. Diretoria de Atividades Tcnicas - DAT Rua Siriri, n 805 , Bairro
Centro Aracaju/SE - CEP : 49010-450 .Fone: (79) 3221-1078/8871-1043. (www.cbm.se.gov.br)