AUDIT REKAM MEDIK DI

RS BHAYANGKARA DALAM
ASPEK MEDIKOLEGAL

Nama : Moh. Rivaldi (09 777 027)

Nuzhah (09 777 009)
Pembimbing : dr. Annisa Anwar Mukhtar, S.H,
M.Kes, Sp.F

Arti rekam medis itu sendiri menurut

penjelasan Pasal 46 ayat (1) UU
Praktik Kedokteran adalah berkas
yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan, dan pelayanan
lain yang telah diberikan kepada
pasien.

Pasal 47 UU Praktik Kedokteran

Dokumen
rekam
medis
sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 46 merupakan milik dokter,
dokter
gigi,
atau
sarana
pelayanan kesehatan, sedangkan
isi rekam medis merupakan milik
pasien.

Sampul depan
Rekam Medik

Pasien dirujuk dari RSU

Wirabuana oleh dr. X pada
tanggal 14 februari 2015,
nomor
surat
rujukan
SR/14/II/2015
dengan
diagnosa
paraparese
e.c
Sudden HT Attack (190/100).
pada lembar surat rujukan
disamping semua data dan
identitas
pasien
yang
akan
dirujuk
terisi
termasuk obat yang telah
diberikan sesaat sebelum
pasien dirujuk.

Dari
surat
rujukan
yang masuk tertera
pasien ini dirujuk dar
RSU Wirabuana, tetapi
pada
lembar
RM
tindakan perawat di
UGD RSU Bhayangkara
tertulis pasien dirujuk
dari RSU Anuptapura

Pasien
masuk
UGD
RSU
Bhayangkara pada tanggal yang
sama dengan surat rujukan
pukul 19.30 WITA. Keluhan
pasien saat masuk dengan
penurunan kesadaran, GCS 3
dan banyak lendir. pasien sudah
terpasang dengan Gudel, dan
saat masuk UGD dilakukan
Suction lendir.
Pemfis :
Td : 130/70 mmHg
Tn : 67 klai/menit
S : 38,50 C
P : 16 kali/menit
Terapi yang tercantum di
lembar RM ini sudh sesuai
dengan diagnosa dan gejala
pada pasien
tetapi terapi dengan kondisi
pasien koma, tidak diberikan
tindakan pemberian O2. untuk
pemberian obat .

penurunan kesadaran, mual -,

muntah -, kejang -, Riwayat HT
+, Riwayat jantung +.
pada lembar RM ini dokter
mendiagnosa dengan Stroke
hemoragik, seharusnya untuk
penegakkan diagnosis stroke
(hemoragiik/non hemaoragik)
wajib dilakukan Ct-Scan (gold
standart), apabila prosedur ini
belum dilakukan maka dokter
hanya
boleh
menuliskan
diagnosis
suspek
stroke
hemoragik.
Berdasarkan teori penegakkan
stroke, kita harus menggali
anamnesa lebih dalam lagi
seperti :
saat
kejadian
serangan
(beraktifitas/ tidak) ?
ada sakit kepala/tidak ?
ada muntah atau tidak ?

ada
penurunan
kesadaran/tidak ?
saat serangan, TD berapa ?

 Berdasarkan hasil anamnesis pada pasien ini,

sulit untuk diketahui secara pasti apakah pasien
ini mengarah ke stroke non hemoragik atau ke
stroke hemoragik. Kesimpulan ini diambil
berdasarkan skor hasanuddin. Jika hasil skor <15
= stroke non hemoragik, > 15 = stroke
hemoragik.
Namun kendala yang ditemukan
untuk mendiagnosis pasti yaitu tidak adanya
Skor hasanuddin
anamnesis
dan pemeriksaan pasti yang lengkap.

Penurunan
kesadaran
=
?
(seharusnya ditanyakan
berapa
jam dari pasien ditemukan defisit
neurologisnya sampai mengalami
penurunan kesadaran).
Muntah = Tidak ada (0)
Tekanan darah sesaat setelah
serangan = ?
Sakit Kepala = (0)
Sedang beraktivitas = ?

Tidak dapat
diketahui.
Karena hasil
anamnesis
tidak lengkap.

pada
pasien
ini
salah
satunya adalah mannitol,
obat ini bersifat diuretik
osmotik
sehingga
dapat
berguna untuk menurunkan
fiskositas darah. Seperti
yang
kita
ketahui
jika
fiskositas berkurang maka
akan terjadi pengurangan
tahanan
pada
pembuluh
darah,
sehingga
apabila
salah mendiagnosis stroke
maka akan terjadi kesalahan
fatal. Seharusnya mannitol
tidak boleh diberikan selama
hasil Ct-Scan belum keluar
atau
dengan
bantuan
penegakkan diagnosis stroke
(skor hasanuddin, algoritme

Pemeriksaan laboratorium
Dari saat pasien masuk sampai
meninggal di RSU Bhayangkara,
tidak
satupun
pemeriksaan
laboratorium di lakukan
Pemeriksaan
laboratorium
yang
disarankan : GDS, Profil Lipid, Fungsi
Hati, Fungsi Ginjal,
Pemeriksaan Roentgen : Ct-Scan

Pada lembar resume

pasien di diagnosis
masuk tidak ditulis.
diagnosis keluar
stroke
hemoragik,
udem cerebri + koma
hemisfer.

Lembar observasi pasien DI ICU sebelum

Meninggal
TD : 190/100
N : 50
P : 12
S : 36.8

 Pasien
meninggal
pada tanggal yang
sama
saat
dirujuk
yaitu
tangga
14
februari
2015
jam
23.00 WITA
Seharusnya
dilampirkan hasil EKG
pada saat pasien baru
masuk,
dan
dibandingkan
pada
saat
pasien
di
observasi terakhir.

MCOD
Ia

: Cerebral Ischemia (ICD-10 167.82)

(Penurunan kesadaran GCS 5, nadi tidak teraba)
Ib : edema cerebral (ICD-10 G 93.6)
(hipertensi TD 190/100, bradikardi 50x/mnt,
penurunan frekuensi napas 12x/mnt)
Ic : Stroke (ICD-10 I 63)
(paraparese, TD 190/100mmHg)
Id : Hipertensi grade II(ICD-10 I 10)
(anamnesis Riw. HT, pemfis TD 190/100mmHg)
II : Coronaria Heart Dissease (ICD-10 I 125.10)
(dari hasil riwayat anamnesis, namun untuk
kepastiannya tidak ada karena tidak terlampir EKG dan
pemeriksaan lainnya yang menunjukkan adanya
penyakit jantung (foto Thorax pembesaran
ventrikel, atherosklerosis aorta), SGOT, Enzim jantung.

Pada pasien ini tidak di temukan

surat keterangan kematian karena di
RS
bhayangkara
tidak
pernah
melampirkan
surat
keterangan
kematian di status pasien melainkan
hanya
tersimpan
di
urusan
administrasi dari RS Bhayangkara.
Surat keterangan kematian hanya
dibuat atas permintaan keluarga
untuk urusan jasa raharja ataupun