Apakah perlu melakukan cholangiografi intraoperatif selama

cholesistektomi laparoskopik karena cholelithiasis?

Guo-Qian Ding, Wang Cai, Ming-Fang Qin

Abstrak
TUJUAN : Untuk menentukan efektifitas dan keuntungan dari segi keamanan
dalam melakukan cholangiografi intraoperatif (IOC) selama cholesistektomi
laparoskopik (LC) untuk menangani cholelithiasis simptomatik.

METODE : Pasien yang masuk ke Minimal Invasive Surgery Center of Tianjin

Nankai Hospital dari Januari 2012 hingga Januari 2014 untuk mendapatkan
penatalaksanaan cholelithiasis simptomatik dimasukkan kedalam penelitian acak
prospektif ini. Pendaftaran penelitian diajukan ke pasien yang mengalami gejala
klinis berupa gejala kolik billiar, penemuan radiologis yang mengarah ke batu
empedu, dan hasil biokimia serum yang normal. Peserta penelitian kemudian
diacak untuk mendapatkan terapi LC rutin atau terapi LC + IOC. Prosedur LC
rutin dilakukan dengan menggunakan teknik 4-port standar; prosedur LC + IOC
dilakukan dengan menambahkan injeksi meglumine diatrizoate (larutan 1:1
dengan normal saline) via kateter yang dimasukkan kedalam sebuah insisi kecil
pada duktus cysticus yang dibuat dengan gunting laparoskopik. Data operatif dan
hasil postoperatif, termasuk waktu operasi, batu duktus koledokus (CBD) yang
didapatkan, trauma pada CBD, komplikasi lainnya serta lama perawatan di rumah
sakit, semuanya dicatat untuk analisis komparatif. Perbedaan antar kelompok
dinilai secara statistik dengan menggunakan tes x2 (variabel kategorik) dan tes
Fishers exact (variabel numerik), dengan nilai ambang batas signifikansi statistik
diset pada P < 0.05.

HASIL : Sebanyak total 371 pasien dimasukkan kedalam penelitian ini (remaja
hingga dewasa, batas usia mulai dari 16-70 tahun), dengan 185 pasien
dimasukkan kedalam kelompok LC rutin dan 186 pasien kedalam kelompok LC +
IOC. Kedua kelompok terapi tersebut sama dalam hal usia, jenis kelamin, indeks

massa tubuh, durasi gejala, jumlah dan ukuran batu empedu, serta gejala klinis.
Kedua kelompok terapi tersebut juga tidak menunjukkan adanya perbedaan
signifikan pada tingkat keberhasilan LC (98.38% berbanding 97.85%), sisa batu
CBD (0.54% berbanding 0.00%), trauma CBD (0.54% berbanding 0.53%) dan
komplikasi lainnya (2.16% berbanding 2.15%), dan juga pada durasi lama
perawatan di rumah sakit (5.10 1.41 hari berbanding 4.99 1.53 hari). Namun,
kelompok terapi LC + IOC menunjukkan lama operasi rata-rata yang lebih
panjang (kelompok LC rutin : 43.00 4.15 menit berbanding 52.86 4.47 menit,
P < 0.01). Tidak ada kasus komplikasi fatal pada kedua kelompok tersebut. pada
penilaian follo-up setelah 1 tahun, 1 pasien pada kelompok LC rutin melaporkan
mengalami diare selama 3 bulan setelah LC dan 1 pasien pada kelompok LC +
IOC melaporkan mengalami rasa tidak nyaman intermitten di daerah epigastrium,
tetapi pemeriksaan radiologis tidak menemukan adanya kelainan.

KESIMPULAN : Penambahan IOC pada terapi LC rutin untuk menangani

cholelithiasis simptomatik tidak memperbaiki tingkat didapatkannya batu CBD
atau trauma duktus billiaris, tetapi memperpanjang waktu operasi.

Kata Kunci : Cholelithiasis; Cholesistektomi; Cholangiografi; Laparoskopik;

Batu Empedu

Poin Utama : Keuntungan klinis, dalam hal efektifitas dan keamanan, dalam
melakukan prosedur tambahan berupa cholangiografi intraoperatif (IOC) selama
prosedur terapi cholesistektomi laparoskopik (LC) pada pasien yang menderita
cholelithiasis simptomatik belum diketahui. Penelitian acak prospektif ini didesain
untuk membandingkan keadaan dan hasil operasi dari pasien yang ditangani
dengan menggunakan LC rutin atau LC + IOC. Tidak didapatkan adanya
keuntungan yang signifikan secara statistik dalam hal tingkat didapatkannya batu
pada duktus koledokus (CBD), trauma pada CBD atau komplikasi lainnya, atau
lama perawatan di rumah sakit, terapi terapi LC + IOC membutuhkan waktu
operasi yang secara signifikan lebih lama.

PENDAHULUAN
Sejak dikenalkan secara klinis kira-kira 25 tahun yang lalu, prosedur
cholesistektomi laparoskopik (LC) telah menggantikan operasi terbuka sebagai
terapi gold standard untuk cholelithiasis simptomatik. Sayangnya, area kerja yang
lebih terbatas dan manipulasi alat lebih detail yang dibutuhkan pada prosedur LC
meningkatkan resiko trauma pada duktus billiaris. Prosedur cholangiografi
intraoperatif (IOC), sebuah prosedur dimana dimasukkan sebuah kateter
dimasukkan kedalam duktus koledokus (CBD) untuk drainase empedu dan
menginjeksikan pewarna, yang dapat memperbaiki visualisasi anatomi duktus
billiar dan membantu laparoskopis untuk menghindari kerusakan akibat LC.
Walaupun kombinasi LC + IOC sering digunakan pada pusat-pusat kesehatan di
seluruh dunia, belum ada penelitian sistematik yang mendefinisikan secara rinci
keuntungannya terhadap pasien, dalam hal efektifitas dan keamanan, jika
dibandingkan dengan prosedur LC rutin saja.
Penelitian acak prospektif ini didesain untuk menentukan apakah pasien
yang mendapatkan terapi LC + IOC untuk menangani cholelithiasis simptomatik
memiliki hasil operatif yang lebih baik jika dibandingkan dengan yang diterapi
dengan LC saja.

BAHAN DAN METODE

Pernyataan Etik
Protokol penelitian ini disetujui oleh the Research Ethics Committee of Tianjin
Nankai Hospital (Tianjin, China).

Desain Penelitian
Pasien yang masuk ke Minimal Invasive Surgery Center of Tianjin Nankai
Hospital dari Januari 2012 hingga Januari 2014 untuk mendapatkan
penatalaksanaan cholelithiasis simptomatik dimasukkan kedalam penelitian ini.
Pendaftaran penelitian diajukan pada remaja ( 16 tahun) dan pasien dewasa
dengan gejala klinis berupa gejala-gejala kolik billiar, penemuan radiologis yang
mengarah ke batu empedu, dan hasil serum biokimia (misalnya kadar bilirubin,

alkali fosfatase dan alanine aminotransferase) dalam batas normal. Pasien tidak
dimasukkan kedalam penelitian jika terdapat keadaan berikut : saat ini dicurigai
atau didiagnosis menderita batu CBD atau riwayat batu CBD; pankreatitis akut
aktif; hamil; syok sepsis; batu empedu intrahepatik atau dilatasi duktus
intrahepatik; tumor pankreas atau biliar maligna; riwayat spinchterotomy
sebelumnya; tidak dapat menjalani anestesi dan pembedahan; kontraindikasi
terhadap meglumine diatrizoate; sirosis hepatis; riwayat operasi abdomen; riwayat
jaundice; dilatasi CBD (diameter > 8 mm); primary sclerosing cholangitis;
ketikdamampuan untuk memberikan informed consent untuk berpartisipasi dalam
penelitian.
Semua peserta penelitian diberikan informed consent dan secara acak
mendapatkan terapi rutin dengan LC atau terapi LC + IOC dengan menggunakan
protokol dalam amplop yang tersegel. Semua operasi pembedahan dilakukan oleh
seorang ahli laparoskopi yang telah berpengalaman dengan > 2000 kasus LC.

Prosedur LC dan IOC

Prosedur LC rutin dilakukan dengan menggunakan teknik 4-port standar. Prosedur
IOC dilakukan dengan menggunakan gunting laparoskopik untuk membuat
lubang kecil pada duktus sistikus dan kemudian memasukkan kateter dan
menginjeksikan larutan normal saline : meglumine diatrizote (Injeksi Menamine
Diatrizoate; Hansen Pharmaceutical Company, Yiyang, China) 1:1. Anatomi
biliar divisualisasi secara dinamis dengan menggunakan sebuah mesin C-arm
mobile yang dilengkapi dengan image intensifier (SIEMENS AG, Siremobile
Compact L, Jerman). Eksplorasi CBD laparoskopik atau prosedur laparotomi
hanya dilakukan setelah diverifikasi bahwa tidak ada filling defect atau trauma
pada CBD.
Waktu operasi diukur sebagai durasi pneumoperitoneum. Keberhasilan LC
didefinisikan sebagai pelepasan semua batu empedu dengan operasi laparoskopik.
Semua pasien, tanpa memperhatikan kelompok terapi, diberikan
iantibiotik pre-oepratif, dan terapi antibiotik tersebut tidak diteruskan postoperatif.
Semua pasien menjalani follow-up selama 12 bulan di klinik rawat jalan.

Dinilai eligibilitasnya
n = 544
Dikeluarkan
n = 21
Menolak untuk ikut dalam penelitian
n = 119

Kelompok Rutin

Kelompok IOC

n = 202

n = 202

Hilang pada saat follow-up

Gagal IOC

n = 17

n=6
Dianalisa

Hilang pada saat follow-up

n = 185

n = 10
Dianalisa
n = 186

Gambar 1. Bagan Alur Proses Seleksi Peserta Penelitian. IOC : Cholangiografi

intraoperatif.

Tabel 1. Karakteristik Pasien dan Penyakit Pre-operatif dari peserta

penelitian yang diacak untuk dimasukkan kedalam kelompok terapi
cholesistektomi laparoskopik atau kelompok terapi cholesistektomi
laparoskopik + cholangiografi intraoperatif. n %
Karakteristik

Kelompok LC

Kelompok LC

rutin,

+ IOC,

n = 185
58.22 8.41
97 (52.43)
24.14 1.12

n = 186
57.43 7.15
101 (54.30)
23.96 1.89

0.33
0.72
0.27

Nyeri abdomen intermittent

176 (95.14)

179 (96.24)

0.60

Demam

46 (24.86)

49 (26.34)

0.74

Usia (tahun) 1
Jenis kelamin wanita
BMI 1
Gejala Klinis

Nilai P

Karakteristik

Mual / muntah
Durasi Gejala (hari) 1
Ukuran maksimum batu

Kelompok LC

Kelompok LC

rutin,

+ IOC,

n = 185
28 (15.14)
3.46 1.82
1.42 0.23

n = 186
31 (16.67)
3.50 2.22
1.39 (0.21)

Nilai P

0.69
0.48
0.19

empedu (cm) 1
Batu empedu multiple 3
46 (24.86)
48 (25.81)
0.84
1
Data dipresentasikan sebagai rata-rata SD. BMI : Indeks massa tubuh; LC :
Cholesistektomi laparoskopik; IOC : Cholangiografi intraoperatif.

Analisis Statistik
Data kuantitatif dipresentrasikan sebagai rata-rata SD. Perbedaan antar
kelompok dinilai dengan menggunakan tes x2 (untuk variabel kategorik) dan tes
Fishers exact (untuk variabel numerik). Nilai ambang batas untuk perbedaan
yang signifikan secara statistik diset pada nilai P < 0.05. Semua analisis statistik
dilakukan dengan menggunakan SPSS untuk Windows, versi 16.0 (SPSS Inc.,
Chicago, IL, Amerika Serikat).

HASIL
Populasi Penelitian dan Kelompok Terapi
Seperti yang ditunjukkan pada Gambar 1, sebanyak total 544 pasien memenuhi
kriteria inkusi awal. Dari 544 pasien tersebut, 119 pasien memutuskan untuk
menolak tawaran untuk dimasukkan kedalam penelitian dan 21 tidak dimasukkan
kedalam penelitian karena adanya batu CBD atau dilatasi CBD > 8 mm yang
diverifikasi dengan menggunakan B-ultrasound (n = 21). Oleh karena itu,
populasi awal penelitian terdiri dari 404 pasien, yang kemudian dibagi sama rata
kedalam kelompok LC rutin dan kelompok LC + IOC (masing-masing n = 202).
Namun, hanya 371 dari pasien tersebut yang masuk dalam analisis akhir karena
hilangnya pasien pada saat follow-up (n = 17, kelompok LC rutin; n = 10,
kelompok LC + IOC) dan kegagalan untuk menyelesaikan prosedur IOC karena
perlengketan berat pada segitiga cystohepatik (n = 6).

Subjek dalam 2 kelompok terapi tersebut tidak berbeda secara signifikan

dalam hal karakteristik pasien (usia, jenis kelamin, dan indeks massa tubuh) serta
karakteristik penyakit (durasi gejala, jumlah dan ukuran betu empedu, dan gejala
klinis) (Tabel 1).

Karakteristik Operatif LC dan LC + IOC

Tingkat keberhasilan LC hampir sama diantara kedua kelompok terapi tersebut
(kelompok LC rutin : 98.38% berbanding LC + IOC : 97.85%). Tingkat konversi
ke operasi terbuka akibat komplikasi struktural juga hampir sama diantara kedua
kelompok terapi tersebut (kelompok LC rutin : 1.62% berbanding IL + IOC :
2.15%), dengan pasien pada kelompok LC rutin membutuhkan konversi karena
adhesi dan fibrosis disekitar kantung empedu yang diakibatkan oleh cholesistitis
rekuren, dan pasien pada kelompok LC + IOC membutuhkan konversi karena
fibrosis ekstensif pada segitiga Calots yang diakibatkan oleh cholesistitis rekuren.
Selain itu, tingkat trauma CBD sama diantara kedua kelompok tersebut
(kelompok LC rutin : 0.54% berbanding kelompok LC + IOC : 0.54%), dengan
kondisi trauma pada pasien dalam kelompok LC rutin pada akhirnya
membutuhkan konversi ke operasi terbuka dan kondisi trauma pada kelompok LC
+ IOC membutuhkan konversi ke eksplorasi CBD laparoskopik dan drainase T
Tube. Waktu operasi berbeda secara signifikan diantara kedua kelompok tersebut,
dengan operasi LC + IOC membutuhkan waktu tambahan kira-kira selama 10
menit, tetapi durasi lama rawat postoperatif hampir sama pada kedua kelompok
tersebut. Datanya ditunjukkan pada Tabel 2.

Tabel 2. Karakteristik Operatif Cholesistektomi laparoskopik dan

cholesistektomi laparoskopik + cholangiografi intraoperatif
Karakteristik

Berhasil menyelesaikan LC
Konversi ke operasi terbuka
Trauma CBD
Waktu operasi (menit) 1

Kelompok LC

Kelompok LC

rutin,

+ IOC,

n = 185
182
3
1
43.00 4.15

n = 186
182
4
1
52.86 4.47

Nilai P

0.71
0.71
0.75
< 0.01

Lama rawat di rumah sakit

5.10 1.41

4.99 1.53

0.47

(hari) 1
1
Data dipresentasikan sebagai rata-rata SD. LC : Cholesistektomi laparoskopik;
IOC : Cholangiografi intraoperatif; CBD : Duktus koledokus.

Tabel 3. Hasil dan Komplikasi Cholesistektomi laparoskopik dan

cholesistektomi laparoskopik + cholangiografi intraoperatif
Karakteristik

Kelompok LC rutin, Kelompok LC + IOC, Nilai P

n = 185
n = 186
Sisa Batu CBD
1
0
0.50
Komplikasi Lainnya
2
2
0.64
LC : Cholesistektomi laparoskopik; IOC : Cholangiografi intraoperatif; CBD :
Duktus koledokus.

Hasil dan Komplikasi LC dan LC + IOC

Selama periode recovery di rumah sakit, 1 pasien pada kelompok LC rutin
mengeluhkan adanya rasa tidak nyaman di daerah epigastrium, dan evaluasi
dengan menggunakan scan B-ultrasound menunjukkan adanya sisa batu CBD.
Didapatkan tingkat komplikasi postoperatif yang sama pada kedua kelompok
tersebut (kelompok LC rutin : 1.08% berbanding kelompok LC + IOC : 1.08%);
komplikasi pada kelompok LC adalah kebocoran empedu (n = 1) dan infeksi luka
(n = 1), sedangkan pada kelompok LC + IOC komplikasinya berupa pneumonitis
postoperatif (n = 1) dan hidrops pada dasar kantung empedu (n = 1). Tidak ada
komplikasi fatal pada kedua kelompok tersebut.
Pada saat follow-up 12 bulan, hanya 1 pasien dari setiap kelompok yang
mengalami gangguan berupa gejala yang kemungkinan berkaitan dengan penyakit
atau prosedur terapinya. Pasien pada kelompok LC rutin melaporkan mengalami
diare selama 3 bulan setelah LC, yang pada akhirnya sembuh sendiri / selflimiting. Pasien pada kelompok IOC melaporkan mengalami rasa tidak nyaman
intermitten di daerah epigastrium; namun, hasil pemeriksaan imaging termasuk
magnetic resonance cholangiopancreatography dan computed tomography, tidak
menemukan adanya kelainan. Data tersebut ditunjukkan pada Tabel 3.

DISKUSI
Tambahan IOC selama prosedur terapi LC untuk penanganan penyakit kantung
empedu rutin dilakukan dan dianggap menguntungkan untuk mengetahui anatomi
billiar dan mengindentifikasi batu pada CBD. Namun, efektifitas dan keamanan
kombinasi tersebut, jika dibandingkan dengan prosedur LC saja, masih belum
dapat ditentukan. Orang yang mendukung penggunaan pendekatan gabungan
tersebut berpendapat bahwa IOC dapat membantu ahli laparoskopik untuk
menghindari terjadinya trauma duktus billiaris dan dapat menurunkan resiko sisa
batu CBD. Sedangkan yang tidak setuju berpendapat bahwa prosedur tambahan
tersebut hanya memberikan sedikit atau tidak memberikan keuntungan dan hanya
mempersulit kondisi operasi.
Pusat kesehatan kami mulai melakukan operasi LC pada tahun 1992 dan
sejak saat itu telah mengumpulkan banyak pengalaman klinis dalam hal operasi
laparoskopik untuk penanganan cholelithiasis, yang sampai saat ini telah
diaplikasikan pada > 50.000 kasus. Pencatatan dan analisis matriks performa pada
rumah sakit kami menunjukkan adanya peningkatan kasus trauma CBD akibat LC
dan sisa batu CBD selama 2 dekade terakhir. Kami membuat observasi umum
bahwa peningkatan kasus yang tidak memuaskan tersebut terjadi bersamaan
dengan pengenalan dan penggunaan IOC pada LC yang lebih rutin. Ketika audit
detail terhadap data metrik rumah sakit terbukti tidak adekuat untuk menentukan
apakah IOC sebenarnya diperlukan selama proses LC (memperbaiki efektifitas
dan tetap memiliki sifat keamanan yang cukup), kami mendesain penelitian acak
prospektif ini.
Hasil dari penelitian ini mengindikasikan bahwa tambahan IOC terhadap
prosedur LC tidak memiliki efek yang signifikan terhadap tingkat kesuksesan
peneyesaian LC, mendapatkan batu CBD, trauma CBD, atau komplikasi terkait
terapi lainnya. Namun, prosedur IOC tersebut memperpanjang waktu operasi.
Kami juga menemukan tingkat kesuksesan penyelesaian IOC yang tidak absolut,
namun tingkat yang kami dapatkan (3.23%) lebih tinggi daripada yang dilaporkan
sebelumnya. Tingkat keberhasilan IOC kami yang relatif tinggi dapat
menunjukkan pengalaman ahli laparoskopik kami serta tim pendukung operasi

yang sangat tinggi dan/atau kemajuan umum instrumentasi dan kualitas imaging.
Namun, harus dicatat bahwa 1 kasus trauma duktus billiar yang terjadi pada serial
LC + IOC, prosedur IOC tersebut dapat mengidentifikasi trauma yang sangat
kecil yang tidak terlihat dengan mata biasa. Selain itu, salah satu pasien dalam
kelompok LC rutin mengalami kebocoran empedu dan mungkin bahwa keadaan
tersebut dapat diobservasi dan dicegah jika telah dilakukan IOC.
Kesimpulannya, serial kasus cholelithiasis simptomatik yang kami
dapatkan tidak menunjukkan adanya keuntungan statistik yang signifikan dengan
menggunakan IOC selama LC; khususnya, tidak memperbaiki tingkat
didapatkannya batu empedu atau trauma pada duktus billiaris. Namun, performa
prosedur IOC tambahan tersebut memperpanjang waktu operasi, mempersulit
operasi, dan kemungkinan dapat memperburuk hasil operasi. Oleh karena itu,
hasil dari penelitian ini tidak mendukung penggunaan rutin IOC pada LC untuk
pasien yang menderita cholelithiasis simptomatik. Dibutuhkan penelitian yang
lebih besar, yang menggunakan demografi pasien, dokter yang menangani, dan
rumah sakit yang lebih luas untuk mengkonfirmasikan penelitian kami dan
menunjukkan generalisabilitasnya terhadap populasi pasien penderita
cholelithiasis lainnya.