ANLISE / ANALYSIS

Processo Sade/Doena e Complexidade em Epidemiologia

Health/Disease Process and Complexity in Epidemiology
Fermin R. Schramm1
Luis David Castiel2
SCHRAMM, F. R. & CASTIEL, 1 D. Health/Disease Process and Complexity in Epidemiology.
Cad. Sade Pbl., Rio de Janeiro, 8 (4): 379-390, oct/dec, 1992.
The use of the idea of Complexity in Epidemiology is an approach to point out either an internal
disciplinary crisis, resulting from shortcomings in its conceptual instruments (theories, models)
regarding health's concrete reality, or a crisis in terms of the broader cultural context
(paradigms, epistemic framework, Zeitgeist, Weltanschauung) in which health issues are
necessarily inserted. Although those two approaches are pertinent from a systemic and
environmental standpoint, their disjunction is insufficient in dealing with the main contemporary
health challenges that affect individuals, populations and the biosphere. Complexity consists of a
point of view that appears to overcome this obstacle. On the one hand, it stresses the
reductionism of dichotomous visions that shaped the Modern Age, generally unable to focus on a
living universe made up of relations and the emergence of new properties, when we move from
one level of organization to another. On the other hand, ways of dealing with living beings'
interactive processes are presented. A dynamic, historical and evolutive perspective is presented
as a way of looking upon the crisis in Epidemiology as a sign, pointing out the need to conceive
a complex approach towards its practical discursive instruments in order to devise more
suitable patterns for the Health/Disease process..
Keywords: Epidemiology, Epistemology, Complexity

INTRODUO

As consideraes aqui apresentadas procedem

de um duplo ponto de vista "construtivista". O
primeiro, interno, considera a dita ''crise de
identidade" da Epidemiologia (Almeida-Filho,
1990) como um "efeito" do processo em que a
multiplicao de modelos de anlise do "fenmeno" complexo da sade em populaes
diferencia o prprio campo global e tradicional
da Epidemiologia tido, at ento, como
unitrio em especializaes locais e setoriais.
Isto ocorreria de tal modo que permitiria supor
a existncia de vrias epidemiologias, tornando
1
Departamento de Cincias Sociais da Escola Nacional
de Sade Pblica. Rua Leopoldo Bulhes, 1480, 9o
andar, 21041-210, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
2
Departamento de Epidemiologia e Mtodos
Quantitativos em Sade da Escola Nacional de Sade
Pblica. Rua Leopoldo Bulhes, 1480, 8o andar, 21041210, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

cada vez mais problemtica uma viso unificada

e compreensiva isto , global dos fatos
epidemiolgicos. Deste ponto de vista, a "crise"
seria, em primeiro lugar, o efeito de um crescimento interno ao saber epidemiolgico, devido
construo de vrios modelos "locais" e
emergncia de novos problemas que devem
coexistir com os antigos. Ou seja, tratar-se-ia de
uma crise de complexificao do campo da
Sade Coletiva, que, por um lado, precisaria de
um aprofundamento das anlises especficas
(para escapar da generalidade, que no d conta
dos casos concretos), assim como do estreitamento das relaes interdisciplinares (para
evitar a parcialidade da modelizao). Em
suma, questes que dizem respeito complexidade e interdisciplinaridade seriam as caractersticas internas desta crise de identidade da
Epidemiologia.
O segundo ponto de vista, externo, mas
vinculado ao primeiro pelo mesmo processo

construtivo, situa a Epidemiologia no interior

das transformaes que se operam no prprio
conjunto das cincias e dos discursos que
acompanham tais transformaes. As cincias
percebem-se, atualmente, como fazendo parte
de uma "era de transio", o que, portanto,
implica o reconhecimento de crises, isto ,
momentos decisrios que produzem os novos
objetos tericos, a reconceituao e a reterritorializao dos antigos, dentro de um novo
"quadro epistmico" (Piaget & Garcia, 1987).
No interior deste novo contexto terico, o
mundo apresenta-se cada vez mais como estando inserido em um universo "unidual", no qual
encontram-se fenmenos tanto "determinsticos"
quanto "estocsticos", tanto "reversveis" quanto
"irreversveis". Neste mundo, que desde a era
moderna concebido como aberto, "evoluo"
e "pluralismo" tornar-se-iam as palavras fundamentais (Nicolis & Prigogine, 1991).
Conforme esses dois pontos de vista que
so, na realidade, dois aspectos do mesmo
processo de construo do conhecimento , o
lugar discursivo em que nos situamos do tipo
interfacial, ou seja, na fronteira entre "construo interna" ou disciplinar do campo
epidemiolgico e "construo externa" ou
contextual. Em suma, entre ponto de vista local
e ponto de vista global. Esta fronteira entre
sistema e contexto, portanto, tambm uma
regio de contato e situa-se no limiar que abre
(segundo uma clebre expresso, de 1934, do
epistemlogo Gaston Bachelard) para o "novo
esprito cientfico" (Bachelard, 1985), ou seja,
para o quadro da revoluo cientfica especfica
do sculo XX. Hoje em dia, costuma-se chamar
este "novo esprito cientfico" de ponto de vista
da complexidade, entendendo-se, com isso, de
maneira bastante intuitiva, um ponto de vista
relacional e dinmico, em oposio tradio
dicotmica e esttica cartesiana da poca moderna.
Contudo, nesta "era de transio", o ponto de
vista complexo no pertence somente prtica
e teoria da cincia. Ele afeta tambm a "humanitude" do homem, isto , as vrias dimenses (como a esttica, a tica, a poltica) da
"contribuio humana para o universo (...), que
no fazia parte da contribuio da natureza"
(Jacquard, 1987: 177), vindo a se constituir,
desta maneira, em um verdadeiro novo Zeitgeist

da nossa contemporaneidade, alm de ser,

evidentemente, o indcio significativo da construo de uma nova Weltanschauung. Assim,
uma nova maneira de pensar dar-se-ia junto
com uma nova maneira de sentir.
Segundo a epistemloga Isabelle Stengers,
hoje a "complexidade" uma noo intuitiva
que pertence ao nosso vocabulrio cotidiano.
Para esta autora, "complexidade" seria muitas
vezes utilizada como sinnimo de "complicao", dando origem confuso entre "propriedades objetivas", que pertencem aos sistemas complexos, e "propriedades subjetivas",
que so atribudas a sistemas cuja complicao
dependeria, de fato, da limitao dos nossos
pontos de vista (Stengers, 1990). No campo das
cincias, a idia de complexidade aparece
tambm cada vez mais como tendo se alastrado
dos territrios de origem da sua utilizao
como as cincias biolgicas e as cincias humanas e sociais para as cincias "duras", como
a fsica. Hoje, as prprias leis fundamentais do
universo deveriam ser consideradas complexas
(Nicolis & Prigogine, 1991). Como afirma
Prigogine, "Do ponto de vista da cincia contempornea (...), as leis da biologia, assim
como aquelas das sociedades humanas, exprimem o contedo de leis que vo alm do estreito mbito da biologia e das sociedades humanas" (Prigogine, 1987: 191). O fato relevante
que este novo olhar pe em crise antigas dicotomias, como aquela entre natureza e cultura,
conferindo prpria natureza uma dimenso
essencialmente histrica, vinculando-a "flecha
do tempo", isto , a "bifurcaes", a "rupturas
de simetria", ao acaso. Nesta concepo fundamentalmente no-dicotmica, o prprio real
aparece como uma vinculao entre ordem e
desordem, como gerador da variedade de formas e estruturas que nos rodeiam, mas unificado pelo tempo e pela histria.
Do duplo ponto de vista construtivista aqui
adotado, apreender o real significa construir
modelos e confront-los com as observaes.
Nos processos de conhecimento, a mente examina o ambiente; classifica as observaes por
meio de hipteses, esquemas e modelos, tentando integr-los no j adquirido e tirando concluses parciais que, se forem suficientemente
estruturadas e integrveis, permitiro concluses
mais gerais e, eventualmente, a formulao de

uma teoria sobre uma classe de fenmenos.

Neste processo que uma verdadeira construo do real (Piaget, 1937) , a mente procede de duas maneiras complementares: por
"computao lgica" (que permite a "distino")
e por "associao analgica" (que permite a
"significao"). Para Edgar Morin, estas duas
operaes mentais constituem as duas faces
inseparveis das operaes da mente a do
pensamento lgico-simblico e a do pensamento
analgico-mtico-arquetpico. A apreenso do
real seria feita por meio destas duas operaes,
que so operaes distinguveis, mas inseridas
em uma estruturao em anel que permite a
"retroao" (feedback) de uma sobre a outra,
isto , a passagem recproca de informao de
uma para a outra. Este fato permitiria o aumento de informao e a complexificao do sistema (Morin, 1986). Dito de forma mais precisa,
o processo desenvolve-se em duas etapas sucessivas. Na primeira, ele procede por analogia,
estabelecendo relaes entre a observao do
novo e a memria do antigo (que funciona,
ento, como um sistema de referncia), construindo um modelo que seja o mais adequado
possvel experincia e que, desde ento,
funcionaria como um novo sistema de referncia (ou "modelo padro"). Em seguida, tenta-se
ir alm da analogia para reconhecer, dentro do
quadro do modelo adotado, as especificidades
de cada novo problema, incorporando-as
descrio. Da confrontao entre o novo e o
antigo nasce a possibilidade de previso e,
quando existe um acordo, tm-se as condies
suficientes para formular uma teoria, ou seja, "o
meio para dominar a complexidade" (Nicolis &
Prigogine, 1991: 251).
Nos sistemas vivos, existem, pois, diferentes
graus de complexidade, dependendo da variedade de comportamentos perante as variaes do
seu ambiente, isto , do nmero de escolhas
possveis para a auto-organizao do sistema.
Sistema e ambiente vinculam-se na troca de
matria, energia e informao. Tais trocas so
mximas nos sistemas dinmicos, como as
sociedades humanas, que so tipos de sistemas
entre os mais complexos. Com efeito, as sociedades humanas, contrariamente a outros sistemas dinmicos e complexos (que no participam da construo da "humanitude"), so
histricas stricto sensu, desenvolvem projetos e

satisfazem desejos, criando, assim, novos vnculos entre sistema e ambiente, ou seja, dando
origem a uma nova dinmica do conjunto
sistema-ambiente, que, por sua vez, cria uma
nova complexidade. Desta maneira, a capacidade de controle, assim como de previso da
evoluo do conjunto, diminui conforme o
aumento da complexidade, precisando de mais
controle, do processamento informacional das
trocas por meio de modelos com maior desempenho, de "dilogos" inditos entre pontos de
vista diferentes. Ou seja, torna-se necessrio o
aprofundamento da anlise local por meio de
modelos informativamente mais performantes
("redutores" da complexidade) e a integrao
das vrias anlises locais em uma compreenso
global consistente ou em uma teoria.
Ento, se admitirmos que a Epidemiologia
"construiu-se, historicamente, como uma disciplina heterognea em seus objetivos, mtodos e
prticas [e se] a interdisciplinaridade [que
constitui] a caracterstica mais marcante da
cincia epidemiolgica" (Possas, 1991: 316),
esta parece ter que inserir-se em um novo
quadro epistmico da complexidade que permita
no somente fundar a nova aliana interdisciplinar entre cincias naturais e cincias humanas
(Prigogine & Stengers, 1979), mas tambm
integrar sade e doena na realidade da vida
concebida como sendo, ao mesmo tempo,
natural e scio-cultural, individual e coletiva.

A EPIDEMIOLOGIA
COMO INSTRUMENTO DE
CONSTRUO DO REAL

No trabalho "Avances Metodolgicos en

Epidemiologia", apresentado no I Congresso
Brasileiro de Epidemiologia, Castellanos faz
uma tentativa de utilizao da idia de complexidade no estudo dos processos de sade-doena nas populaes. Diz ele: "(...) a situao de
sade de um grupo de populao inclui, em
qualquer momento, fenmenos que se evidenciam como diferenas (variaes) na freqncia
ou intensidade, ao nvel de indivduos; fenmenos que se evidenciam como diferenas entre
grupos; e fenmenos que se evidenciam como
diferenas entre formaes sociais" (Castellanos, 1990: 204). Para este autor, haveria, desta

forma, uma complexidade originria da estrutura da situao de sade que englobaria diversas
dimenses da realidade e que seria, portanto,
objetivvel. Sua abordagem conduz ao privilegiamento da idia de complexidade aplicada a
determinantes ao nvel do Estado, paralelamente
complexidade "de processo". Isto implicaria
uma postura de sustentao de uma prxis por
parte dos epidemilogos, que "no podem
renunciar ao estudo da situao de sade de
diferentes grupos de populao sem que isto
signifique um sacrifcio da possibilidade de
mobilizao de recursos e de participar no
processo decisrio dos atores sociais" (Castellanos, 1990: 205). Apesar de sugerir uma
obrigatria "militncia" por parte do epidemiologista ao desempenhar seu papel social, o que
daria margem a uma importante discusso, no
este o objetivo deste trabalho. Neste ponto,
importa enfatizar a dimenso heurstica encontrada no desenvolvimento de Castellanos.
No intuito de melhor esclarecer este aspecto,
preciso situar a discusso sob dois pontos de
vista: o primeiro, diacrnico e o segundo,
sincrnico. Do ponto de vista diacrnico, vale
a referncia tipologia quanto evoluo da
Epidemiologia em trs grandes perodos, apresentada pelo Prof. Rodrigues da Silva:
" Epidemiologia da constituio pestilencial e
dos miasmas: relacionada s teorias pr-pasteurianas, a partir da primeira metade do
sculo XIX;
Epidemiologia dos modos de transmisso:
coincidente com o incio da era bacteriolgica, responsvel pelo estudo das doenas
infecto-contagiosas, desde o final do sculo
passado at os anos 50;
Epidemiologia dos fatores de risco: cujo
objeto principal de estudo so as doenas
crnico-degenerativas, tendo-se desenvolvido
at os dias atuais" (Rodrigues da Silva, 1990:
111).
Segundo Rodrigues da Silva, possvel
localizar correntes explicativas alternativas
predominncia das teorias hegemnicas. Levando isto em considerao, destaca o papel da
chamada Epidemiologia Social como teoria nohegemnica que se anteps Epidemiologia dos
fatores de risco.

Por outro ngulo, a partir de um ponto de

vista sincrnico, o campo investigativo da
Epidemiologia dita clssica (dos fatores de
risco) est, atualmente, sendo local de conflagraes. Temos, por um lado, a chamada Epidemiologia Social (ou Crtica), na busca de uma
configurao mais abrangente e equilibrada nos
seus plos de pesquisa (epistemolgico, terico,
morfolgico e tcnico), de modo a consolidar
sua proposta alternativa (e emancipatria) de
compreenso dos determinantes do processo
sade-doena em populaes concretas, com
caractersticas histricas e sociais prprias
(Gonalves, 1990). Por outro, num movimento
aparentemente mais vigoroso, a denominada
Epidemiologia Clnica discute a validade cientfica do empreendimento epidemiolgico, que
no se baseia no "paradigma" dos ensaios
clnicos controlados (Feinstein, 1989, AlmeidaFilho, 1992).
importante ressaltar o papel fundamental da
Epidemiologia Social em denunciar as redues
(e tendenciosidades) das teorias hegemnicas
especialmente a propriedade de equalizar (e,
assim, minimizar) as variveis econmicas e
sociais ao mesmo nvel das demais variveis
(de pessoa, tempo e lugar), sem destacar a
dimenso histrica na determinao do processo
sade-doena, assim como as abordagens meramente descritivas das relaes entre o campo da
sade e o todo social (Garcia, 1983). Por sua
vez, a Epidemiologia Social, ao mesmo tempo
que ressaltava o papel "determinante" das
desigualdades scio-econmicas no processo de
adoecimento das populaes (ao ancorar-se
numa proposta de deslocamento do plo terico
positivista para o plo materialista), viu-se
sitiada, por um flanco, pelos questionamentos
que atingem os modelos explicativos marxistas
e, pelo outro, pelas discusses epistemolgicas
acerca da crise dos paradigmas na cincia. Uma
de suas dificuldades est relacionada ao que
Bateson chamou confuso de tipos lgicos
(Bateson, 1979): como conceituar as variveis
do nvel social e operar com as mesmas e como
relacion-las s variveis do nvel individual?
Isto , de que modo variveis consideradas
como pertencentes dimenso macro-social
(por exemplo, classe social) teriam nexos
causais diretos (ou "determinaes") com a
ocorrncia de agravos especficos sade

detectados ao nvel micro-social? Desta forma,

o estabelecimento das probabilidades de morbimortalidade conforme os diversos modos de
insero no processo econmico no suficiente para definir a existncia de nexos causais ou
determinantes entre os nveis "social" e "individual" (Possas, 1990). Assim, parece ser necessria uma mediao entre os dois nveis, e,
ento, a falta de um nvel de organizao
intermedirio bem-estabelecido, isto , com sua
identidade terica definida, nos conduz a considerar que a demarcao de relaes de causaefeito entre os nveis citados insatisfatria.
Haver, quando muito, conexes mas sem
permitir afirmaes de causalidade (Sabroza,
Comunicao Pessoal, 1991).
Como foi referido anteriormente, a discusso
de Castellanos sobre a utilizao da idia de
complexidade na Epidemiologia sugere dmarches promissoras ao apontar para a "necessidade de assumir a realidade como estruturada em
diferentes nveis de organizao e complexidade" e considerar a possibilidade de abord-la
mediante o estabelecimento de nveis intermedirios de anlise, seja o grupo, a comunidade,
a famlia, atravs de uma matriz de dados
composta por unidades de anlise, variveis e
valores de tais variveis (Castellanos, 1990:
206). Tais nveis intermedirios constituiriam o
lugar de articulao em que se define a interfacialidade entre sade/doena, individual/coletivo, biolgico/social, sistema/ambiente, isto , as
novas fronteiras prtico-discursivas dos atuais
problemas epidemiolgicos. Fronteiras que so,
ao mesmo tempo, regies de articulao de
problemas e lugares de incerteza da teoria. Esta
ordem de questes pode ser exemplificada pelos
estudos epidemiolgicos sobre o estresse, cujos
problemas conceituais e metodolgicos ilustram
as dificuldades pelas quais passa o campo
epidemiolgico (Castiel, 1992).
Por outro lado, preciso desenvolver a teorizao subjacente idia de "fator de risco". A
rigor, ela introduz um atributo de identidade
entre o possvel e o provvel, trazendo o
pressuposto de que o provvel quantificvel.
Tal concepo acentuaria, a princpio, a dimenso preditiva da disciplina. Para isto se
concretizar de fato, inclui-se um elemento de
homogeneizao: os objetos de estudo (via de
regra, amostras populacionais) so comparveis

e generalizveis s populaes gerais (desde

que sejam seguidos certos critrios "metodolgicos" e tomadas algumas precaues). Assim,
h a possibilidade de operar-se uma confuso
de tipos lgicos, pois se produz um deslocamento do estatuto de "fator de risco" conforme um "padro" de exposio achado numa
amostra considerada representativa de uma
determinada populao-alvo (que se situa num
tipo lgico) para a populao geral (tipo lgico
hierarquicamente superior) e, por sua vez, para
o nvel individual (tipo lgico inferior), atribuindo-lhe um "risco" (no sentido de ameaa de
um dano) de ser atingido pelo efeito em questo, caso haja uma exposio correspondente
(Almeida-Filho, 1992). Em suma, na verdade,
estes pressupostos oferecem problemas de
confuso de tipos lgicos variveis localizadas em uma dada dimenso (populacional)
talvez no possuam o mesmo comportamento se
consideradas ao nvel do indivduo. Em termos
epidemiolgicos, as causas da incidncia de
uma doena podem ser distintas das causas da
ocorrncia do caso individual (Rose, 1984).
Alm disso, tm-se percebido um emprego da
noo de "risco" como uma categoria submetida
crescente medicalizao, isto , uma reduo
que poderamos chamar de tipo pragmticofuncional. Desta forma, o "risco" adquire o
estatuto de entidade passvel de interveno e,
com isto, geradora do consumo de prticas
teraputicas e preventivas prprias (Almeida Filho, 1992).
Por sua vez, a caracterstica quantificadora,
base para a busca de nexos causais (e a conseqente capacidade de previso), estimulada pela
proliferao de recursos computacionais e de
tcnicas estatsticas de anlise (Susser, 1991),
v-se na contingncia de dar conta dos fenmenos de interao e sinergismo entre os possveis
fatores causais (Sabroza, Comunicao Pessoal,
1991). Neste caso, a agregao destes componentes gera a emergncia de uma nova "qualidade", com propriedades que ultrapassam as
propriedades dos componentes individuais,
considerados isoladamente. Teramos, ento, um
comportamento "mais complexo", regido por
funes no-lineares.
Ento, se encararmos a complexidade como
caracterstica dos sistemas auto-organizados,
estes deveriam dispor de: redundncia

repetio de mdulos estruturais e funcionais

(Bourguignon, 1990), ou, conforme a teoria da
informao, um afastamento previsvel da
aleatoriedade (onde cada nova unidade de
informao pode ser prevista pela anterior)
(Gleick, 1990); e de fidedignidade (ou confiabilidade) capacidade de resistir s perturbaes aleatrias (rudo), que est relacionada
s propriedades inerciais do sistema: quanto
mais fidedigno, menor a probabilidade de
ocorrerem erros. Desta forma, a ordem de um
sistema auto-organizado implica uma estruturao em patamares e depende de um jogo de
interaes entre o sistema e o meio. Relacionase ao carter redundante e fidedignidade deste
sistema. Assim, a complexidade est indicada
pelas seguintes caractersticas: grande variedade
de elementos de diversas categorias, que possuem funes especializadas; organizao destes
elementos em nveis hierrquicos; multiplicidade de relaes entre elementos e nveis (conectividade); interaes entre os nveis que no
seguem padres lineares (Jacquard, 1988;
Bourguignon, 1990). A auto-organizao est
relacionada ao fato do rudo (seja exgeno ou
endgeno) elevar a quantidade de informao
do sistema, ao mesmo tempo que esta reduzida pelo acmulo de erros. Para que haja equilbrio, preciso um determinado grau de complexidade, com redundncia e fidedignidade (e sua
relao) em nveis satisfatrios para o funcionamento compatvel com a sobrevivncia do ser
vivo. Quando os estmulos aleatrios encontram
uma estrutura com poder auto-organizador, ao
invs de destru-la, provocam mudanas no
sentido de ampliar sua complexidade. Tais
modificaes implicam novas propriedades, no
previstas em seus pormenores, de modo a
propiciar uma autoproduo de significao e,
simultaneamente, um certo grau de indeterminao (Bourguignon, 1990).
Na Epidemiologia, tal situao discutida por
Almeida Filho ao delinear as caractersticas de
uma nova configurao paradigmtica, de modo
a incluir a abordagem complexa do processo
sade/doena. Esta constituir-se-ia sob a gide
de um paradigma "3" que superaria as
limitaes dos paradigmas "1" (da epidemiologia dos modos de transmisso) e "2" (da epidemiologia dos fatores de risco). Assim, ter-se-ia
"um objeto-totalizado", "modelos de sistemas

dinmicos" (ou, melhor dizendo, instveis)

regidos por "interdeterminao" (sistemas de
causao circular), descritos por "funes nolineares" e representados graficamente por
atratores (estranhos) (Almeida-Filho, 1990).
Nesta perspectiva, existem, nas Cincias
Naturais, tentativas de mensurar a complexidade
em sistemas evolutivos mediante modelos
matemticos. Tais procedimentos tm sido
empregados com a finalidade bsica de simular,
na medida do possvel, as circunstncias de
ocorrncia dos fenmenos e, em funo disto,
prever o comportamento das variveis de interesse.
O uso de modelagem em epidemiologia pode
ser rastreado nos trabalhos de Sir Ronald Ross
sobre a malria, atravs de sua teoria dos
acontecimentos (Ross, 1910). Mais recentemente, surgiram na Epidemiologia tentativas de
lidar com os j referidos problemas: a generalizao dos achados de estudos amostrais (Miettinen, 1985) e os problemas das passagens entre
diferentes nveis de organizao (Susser, 1973),
seja atravs da discusso metodolgica relativa
aos estudos ecolgicos (Morgenstern, 1985;
Piantadosi et al., 1988), seja mediante propostas
de "modelizao qualitativa" dos sistemas
dinmicos (Puccia & Levins, 1985) ou a partir
das elaboraes matemticas acerca (a) de
acontecimentos dependentes (Halloran & Struchiner, 1991); (b) dos estudos epidemiolgicos
baseados na teoria do caos (Olsen & Schaffer,
1990); (c) da teoria da epignese (patognese
epidemiolgica) aplicada ao relacionamento da
patognese no indivduo e aos padres de
doena em populaes (Koopman & Weed,
1990), entre outros.
Em geral, os estudos de doenas mediante
modelagem matemtica parecem ser teis em
determinadas situaes nas quais tm-se o
conhecimento (e controle) das variveis intervenientes. Via de regra, os modelos estocsticos
so considerados os mais apropriados para tal
finalidade (Sanches, 1984). No entanto, o
modelo precisa ser "calibrado" conforme cada
contexto de aplicao para se verificar o grau
de ajustamento "realidade" que se prope
simular (Sanches, Comunicao Pessoal, 1992).
Por outro lado, preciso levar em conta que,
com freqncia, os processos biolgicos assumem comportamentos cujas leis no so conhe-

cidas, sendo impossvel determinar todas as

variveis intervenientes no sistema e suas
intrincaes. Sanches sublinha que a complexidade, nestas situaes, decorreria da interao
entre o pesquisador e o fenmeno estudado,
resultante da abordagem mensuradora. Deste
modo, seria possvel conceber patamares diferenciados de complexidade conforme a magnitude de tal interao (Sanches, 1984).
De qualquer maneira, a perspectiva de modelizao dos sistemas dinmicos concebe o
objeto de estudo como sendo determinado por
fatores que se modificam durante o prprio
processo de determinao, de tal modo que os
parmetros sofrem variaes no decorrer do
evento (Almeida-Filho, 1992). Mas, neste
ponto, cabe perguntar se esta via de modelizao matemtica de sistemas dinmicos seria
indiciria de propostas de avano terico no
campo. Ou seja, estaria vinculada a um movimento de transformao da Epidemiologia,
junto com a mudana do quadro epistmico,
diante da crise dos paradigmas cientficos
tradicionais e da emergncia de novas questes
pertinentes na especificidade histrica da nossa
poca? Ou, ento, constituir-se-ia numa tentativa de sustentao do modelo racionalista de
cincia, caudatrio do empiricismo (enquanto
mantenedor de cientificidade), que procura se
legitimar mediante o panegrico do mtodo e da
sofisticao tecnolgica no processamento da
informao? Tais caractersticas no empreendimento investigativo foram levadas ao paroxismo
na Epidemiologia, com a proliferao das
tcnicas de anlise multivariada, e viabilizadas
pelo grande acesso aos recursos computacionais. Como diz Susser um insuspeito epidemiologista "tradicional" , "as variveis analisadas so mltiplas, mas esto freqentemente
divorciadas tanto do substrato biolgico como
do contexto societrio" (Susser, 1989: 481).
Mesmo assim, nesta altura, ainda prematura
qualquer definio quanto ao significado promissor do emprego da modelagem matemtica
de sistemas dinmicos, no sentido de viabilizar
avanos na pesquisa epidemiolgica com vistas
a propor respostas mais resolutivas no que se
refere morbi-mortalidade no panorama da
sade contempornea.
De qualquer forma, caso se reconhea a
existncia (ou a necessidade) de vrias epide-

miologias no lugar da abordagem epidemiolgica tradicional, isto implica novos recortes que
permitam individualizar, no interior de um
mesmo quadro epistmico, vrias identidades
especficas de cada disciplina epidemiolgica,
conforme o grau de desenvolvimento e aprofundamento alcanado em cada territrio. Como foi
mencionado no incio deste ensaio, h sinais de
inquietao nas hostes epidemiolgicas, sugerindo uma "crise na Epidemiologia" (AlmeidaFilho, 1992), que parecem apontar para esta
situao de mutao. S que a "conscincia" da
crise, o "mal-estar" que atinge o campo epidemiolgico, pode ser visto como um efeito
uma espcie de alter ego que acompanha o
otimismo tecnolgico da cultura ocidental no
momento da sua maior potncia universalizante.
Esta crise pode, portanto, ser entendida de duas
maneiras interligadas: 1) como conscincia da
eroso interna e/ou externa dos fundamentos
sobre os quais baseiam-se uma prtica e um
saber (nesta situao, a crise teria nascido com
a conscincia crtica, a "suspeita" e o "relativismo" do sculo XX); ou 2) como complexificao dos pontos de vista sobre o real (pluralidade e complementaridade dos pontos de vista,
interdisciplinaridade), isto , como conscincia
da complexificao que transforma o quadro
epistmico tradicional. esta "transformao"
de todo o quadro epistmico que caracteriza
uma revoluo cientfica e que envolve a
"simples" mudana ou substituio de paradigmas. por esta razo, pensamos, que o problema da complexidade no pode ser reduzido
emergncia de um "paradigma da complexidade" que tornar-se-ia dominante, pois trata-se de
uma transformao mais radical da inteira
Weltanschauung de uma poca. Ou seja, a
emergncia de um "novo esprito cientfico" no
interior de uma "nova viso de mundo", acoplada a um novo Zeitgeist, situao esta que
demanda uma nova "sntese", a partir das
interfaces das disciplinas existentes.
Esta exigncia de "sntese" manifesta-se com
particular insistncia na necessidade da transdisciplinaridade, a qual se exprime cada vez mais
nas cincias; na integrao, por exemplo, entre
modelos relativos a campos de investigao
diferentes. Neste caso, a busca de analogias na
explicao relaciona-se, necessariamente, com
a aspirao em descobrir (ou, mais precisamen-

te, em construir) a unidade na diversidade. No

que diz respeito inteligibilidade, esta depende
da linguagem utilizada, ou seja, da condio de
uma linguagem bem definida e de regras explicitveis. somente no sentido desta condio
epistemolgica, pensamos, que possvel falar
em objetividade cientfica, e no no sentido
ainda presente nas cincias, de "reflexo" do real
pela teoria (representacionismo). Dito de outra
maneira, se uma certa adequao "ao limite"
entre real e conhecimento parece ineliminvel
do imaginrio cientfico para evitar as construes mais arbitrrias, tal adequao, no
entanto, no seria uma forma de representao
do real pela teoria. A adequao seria mais do
tipo "coerncia" na construo de parmetros,
modelos ou teorias, e entidades significativas do
real escolhidas, ou seja, na pertinncia entre
racionalidade interna construda na teoria e
racionalidade externa suposta no real. Esta
coerncia possvel somente se as relaes
externas so semanticamente concebveis,
independentemente do grau de aproximao
atingido. Em outras palavras, a objetividade
seria, em primeiro lugar e racionalisticamente
falando, uma explicitao semanticamente
correta, e neste sentido que podemos falar em
construtivismo.
Mas, admitindo-se esta forma no-radical de
construtivismo, coloca-se uma srie de questes
crticas fundamentais. A primeira e a mais
geral: existe uma forma ideal (eficaz) de explicao dos fenmenos? A segunda, que um
desdobramento da primeira: se a resposta for
sim, existe uma diferenciao mais precisa entre
modelo e teoria que no a da menor ou maior
abrangncia cognoscente? No caso de uma
resposta afirmativa, possvel um melhor
equilbrio entre modelo e teoria, entre explicao e compreenso? Seria pretenso nossa
responder aqui diretamente a questes fundamentais que transcendem ao campo epidemiolgico, pois so constitutivas do prprio fazer
cientfico. Limitaremo-nos, portanto, a algumas
consideraes "preliminares".
Em primeiro lugar, se uma teoria ideal
aquela que tem uma certeza completa da validade dos seus princpios e esquemas explicativos
(i.e., dos seus pontos de vista), ela estaria
condenada a ser no falsificvel; em termos
popperianos, ela no seria propriamente cientfi-

ca. Com efeito, a "incerteza" faz parte do

Zeitgeist atual e afeta tambm o saber cientfico
contemporneo (considere-se s a importncia
da "teoria do erro" na Fsica), na medida em
que todo ponto de vista, por mais complexo que
ele se conceba, sempre apenas um dispositivo
que o sujeito cognoscente constri para se
aproximar do real, recriando-o e tornando-o
inteligvel o mais que se possa. Sem este dispositivo, o real no se d ao sujeito, pois ele
suscetvel de ser conhecido por meio de uma
srie aberta de pontos de vista pertinentes para
os sujeitos da prtica cognoscente. Assim, se a
cincia parece estar "condenada" incerteza e
abertura precariedade e falsificabilidade, como condies dos seus avanos , ela
parece tambm ter que "se salvar" por meio da
eficcia prtica dos conhecimentos adquiridos,
isto , ela deve ser funcional. Todavia, o "destino" tcnico-cientfico da procura da eficcia
prtica implica a existncia contnua de conhecimentos empricos mais eficazes, ou seja,
melhores do prprio ponto de vista pragmtico.
De tal maneira, a reduo pragmtica da cincia
submete esta a um processo "autofgico" de
obsolescncia.
Um outro caminho poderia ser a construo
de dispositivos cognitivos mais coerentes do
ponto vista lgico, como foi o caso das tentativas do empirismo lgico e, em geral, do racionalismo. Mas tambm este caminho tem uma
limitao significativa, na medida em que
escamoteia a questo da confrontao com o
emprico.
No entanto, o que seria, de fato, uma explicao consistente que desse conta de fenmenos
reais, em si independentes de um observador,
mas acoplados a este no processo de conhecimento? Ela deveria ter alguma "conformidade"
com o real para poder aprend-lo? Dito de outra
forma, como pode uma explicao ser verossmil? Esta "verossimilhana" pressupe um
conhecimento do tipo analgico que "asseguraria" melhor o real. A capacidade em estabelecer
analogias constituiria, ento, uma qualidade
emergente da matria viva e pensante que, ao
se pensar, conseguiria estabelecer as relaes
significativas com o real, ao invs de se pensar
como separada.
Um dos pensadores que mais contribuiu para
a reformulao desta nova maneira de conceber

as relaes entre conhecimento e real foi o

antroplogo Gregory Bateson. Para este autor,
qualquer definio dada uma relao "construda" que est tambm inscrita no real que ns
"representamos". Isto pressupe que, na base de
todo fenmeno, existe uma estrutura que
conecta tal fenmeno com os outros (Bateson,
1972, 1979). O "tecido" constitudo pelas
"coisas vivas" seria fabricado pela mente no de
maneira lgica, mas primordialmente de maneira analgica, ou, para utilizar os termos de
Bateson, metaforicamente. No mundo da vida,
existiriam sempre cadeias circulares de causas
e efeitos (feedbacks), nas quais os efeitos
tornam-se causas e, portanto, a metfora estaria
na base da vida como um tipo particular do
relacionar-se. Assim, se a lgica constituiria um
instrumento poderoso e "elegante" para descrever sistemas lineares de causas e efeitos, pouco
importa se mltiplos, ela revelar-se-ia insuficiente para dar conta de sistemas circulares
(como os sistemas vivos), pois geraria paradoxos de tipo lgico. O trao fundamental deste
"novo paradigma" consistiria, ento, na passagem do enfoque esttico e "representacionista"
dos objetos para o enfoque "construtivista" das
relaes entre objetos que, como no caso dos
seres vivos, so sempre relaes dinmicas e,
em parte, imprevisveis. Para Bateson, esta
passagem dos "objetos" para as "relaes"
uma condio necessria para toda anlise dos
seres vivos, porque a prpria forma biolgica
compor-se-ia de relaes, e no de partes. Em
outras palavras, as relaes seriam uma peculiaridade de todo o mundo dos viventes e, dentro
deste, existiria uma qualidade emergente e
auto-reflexiva constituda pela prpria "mente"
ou "esprito", ou seja, a capacidade de construir
relaes de relaes. Assim, para que se pudesse dizer algo de pertinente sobre aquilo que
pertence vida, seria indispensvel utilizar uma
linguagem que falasse de relaes e no de
objetos. Alm disso, tais relaes deveriam ser
consideradas como dinmicas, isto , sujeitas ao
tempo e histria. A prpria causalidade deveria ser pensada de maneira dinmica, pois a
causa estaria sempre submetida retroao do
efeito. A estrutura da "natureza" e a da "mente"
constituiria, ento, uma unidade necessria
(Bateson, 1979). Toda discusso sobre processos no poderia esquecer esta "complexidade"

inscrita na prpria vida que se pensa e que

pensa que pensa, e toda modelizao ou teorizao estaria limitada pela prpria obsolescncia inelutvel, devido s produes que mudam
ao longo do tempo e da histria e, a princpio,
se aperfeioam. Todo modelo or teoria sobre
aspectos da vida seria, ento, um instrumento
precrio sobre um mundo ao mesmo tempo
natural e histrico, em constante complexificao.
Entretanto, modelos e teorias so precrios
tambm de um outro ponto de vista, o qual
chamaremos de antropolgico e que concerne
a dependncia do homem da prpria cultura,
isto , da sua insero particular no quadro
epistmico do prprio tempo. Esta insero do
tipo necessrio, a tal ponto que o conhecimento
produzido se torna uma espcie de verdadeira
"segunda natureza", que garante a pertinncia
do conhecimento. Este fato, apontado por
Geertz na Antropologia (Geertz, 1975), tem
duas conseqncias pragmticas importantes na
nossa discusso. Em primeiro lugar, porque
modelos e teorias parecem ser tanto mais
eficientes quanto mais "naturalizados, isto ,
eficazes, na medida em que so tidos como
"reflexos" da prpria realidade, conseqncias
do prprio objeto, e no construes de um
sujeito em interao com um ambiente ao qual
ele pertence enquanto sistema. A longa estao
do empirismo nas cincias provavelmente tem
a ver com a resistncia deste tipo de naturalizao. Em segundo lugar, a utilizao de modelos e teorias na prtica cientfica transforma-os
em funo do princpio da "melhor performatividade" na abordagem do real (Lyotard, 1979).
Assim, modelos e teorias se diferenciam, entram em crise, tornam-se obsoletos e criam as
condies para a emergncia de outros pontos
de vista, de outros paradigmas (Kuhn, 1975).
Desta maneira, modelos e teorias esto submetidos a um movimento aparentemente contraditrio de conservao (devido ao poder de
"naturalizao") e de transformao (por causa
da lei da "performatividade"), fato que lhes
confere um estatuto, por assim dizer, "paradoxal". Com efeito, se, por um lado, eles precisam
de uma certa estabilidade para que possam ser
utilizados (e a dificuldade de se pensar em
termos "dinmicos" ilustraria esta resistncia),
por outro lado, eles esto submetidos lgica

implacvel da obsolescncia pelo prprio fato

da evoluo do conhecimento, pela emergncia
de novos pontos de vista e de novas necessidades prticas. Assim, a precariedade de modelos
e teorias aparece no exato momento em que
estes so testados. E no poderia ser diferente,
pois, para serem produtivos, ou "vivos" (o
prprio Bateson, entre outros, fala em "vida"
das idias), modelos e teorias devem se submeter s necessrias transformaes requeridas
pela integrao de novos pontos de vista e de
novas exigncias pragmticas.

PARA NO CONCLUIR

Em resumo, encaramos a "crise" da Epidemiologia como uma "crise" que atinge praticamente o inteiro edifcio do saber. Entretanto,
possvel supor que, devido aos novos desafios
para a Sade Pblica, combinados aos velhos
problemas ainda no resolvidos, a "crise da
epidemiologia" seja, de fato, uma crise de
"crescimento" ou de complexificao que,
juntando o velho ao novo, configura um novo
universo prtico-discursivo sobre sade/doena.
Alguns epistemlogos contemporneos qualificam esta nova situao como um desafio da
complexidade (Bocchi & Ceruti, 1987), ou
seja, como uma situao em que existe a necessidade de se pensar e agir no em termos de
objetos, mas em termos de relaes. Assim, o
"complexo" seria, literalmente, a marca de
"aquilo que est junto", como o caso dos
organismos vivos, dos grupos, das populaes,
do ambiente.
Contudo, quando se fala, hoje, em "paradigma
da complexidade", comete-se um abuso epistemolgico reduzindo-se a Weltanschauung e o
Zeitgeist da complexidade a um simples paradigma. Como afirma a epistemloga Isabelle
Stengers, a complexidade "no se refere a uma
disciplina especfica nem a um conjunto de
tcnicas suscetveis de resolver classes de
problemas definidos, [ela representa o] despertar para um problema, uma tomada de conscincia (...) expressa de modo no somente
intelectual, como tambm tico" (Bocchi &
Ceruti, 1987: 61). nesta juno entre "esttico" e "tico" que o "desafio da complexidade"
corresponde a uma "gnese conceitual" (Sten-

gers, 1990), mudana do ponto de vista sobre

o padro que une (Bateson, 1979), isto , a
um novo enfoque sobre a prpria vida. Porm,
se a descoberta do desafio da complexidade
impe uma "nova relao de conhecimento",
assim como um novo enfoque das relaes
ticas, ela no pode, no entanto, ser tida como
"uma panacia universal, [pois ela constitui] a
descoberta de problemas, mais do que de
solues" (Stengers, 1990: 80).
Neste sentido, a "crise" da Epidemiologia
seria uma crise especfica da insuficincia de
parte dos seus prprios instrumentos, que se
tornam inevitavelmente obsoletos (os esforos
recentes de produo de novas abordagens,
citadas anteriormente, apontam, inevitavelmente, para a admisso deste problema) devido
emergncia de novos desafios externos para a
sade individual e coletiva que se juntam aos
antigos desafios no resolvidos. E, tambm,
trata-se de uma crise de crescimento interno
disciplina, devido s novas "bricolagens" (como
diria Lvi-Strauss) que necessariamente so
pensadas e feitas para sustentar tais desafios,
tentando, apesar de tudo, recuperar, na complexidade crescente do mundo atual, algo parecido
com o exerccio racional da previso, consciente da incerteza que necessariamente a desafia.

AGRADECIMENTOS

Queremos agradecer aos consultores pelo

empenho e pertinncia de seus comentrios.
Uma meno especial ao Prof. C. J. Struchiner,
que enriqueceu muito o artigo com seus aportes
e detalhadas indicaes bibliogrficas.

RESUMO

SCHRAMM, F. R. & CASTIEL, L. D.

Processo Sade/Doena e Complexidade em
Epidemiologia. Cad. Sade Pbl., Rio de
Janeiro, 8 (4): 379-390, out/dez, 1992.
O emprego da idia de complexidade em
epidemiologia serve para assinalar as crises,
tanto no domnio interno da disciplina
resultante de uma cada vez mais evidente
limitao de seus instrumentos conceituais

(modelos e teorias) para lidar com a realidade

concreta da sade como no domnio do
contexto cultural (paradigmas, quadro
epistmico, Zeitgeist, Weltanschauung) no
qual os problemas de sade esto inscritos.
Apesar de ambas as abordagens serem
pertinentes, sob a tica do sistema e do
ambiente, sua separao leva a uma apreenso
restrita dos atuais desafios no campo sanitrio,
e, portanto, insuficiente para promover a
sade e o bem-estar de indivduos, populaes
e biosfera. A idia de complexidade prope-se
a ultrapassar esta precariedade, apontando o
reducionismo das dicotomias oriundas da era
moderna, que tende a no estar equipado para
perceber o universo composto por relaes e
emergncias de novas propriedades ao se
transitar por nveis diferenciados de
organizao. Alm disso, discute modos de
encarar os processos que ocorrem entre os
seres vivos de maneira a incluir dimenses
dinmicas, evolutivas e histricas. Assim, h
indcios de crise da Epidemiologia que
apontam para a necessidade da
complexificao de seus instrumentos prticodiscursivos, de forma a viabilizar construes
mais satisfatrias do processo sade-doena.
Palavras-Chave: Epidemiologia,
Epistemologia, Complexidade

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
ALMEIDA-FILHO, N., 1989. Epidemiologia sem
Nmeros; uma Introduo Crtica Cincia
Epidemiolgica. 108 p., Rio de Janeiro: Campus.
, 1990. Paradigmas em epidemiologia.
Anais do lo Congresso Brasileiro de Epidemiologia, Rio de Janeiro: Abrasco.
, 1992. A Clnica e a Epidemiologia.
164 p., Rio de Janeiro: Apce/Abrasco.
BACHELARD, G., 1985. O Novo Esprito Cientfico. Rio de Janeiro: Tempo Brasileiro.
BATESON, G., 1972. Steps to an Ecology of Mind.
New York: Ballantine.
, 1979. Mind and Nature. A Necessary
Unity. New York: Dutton.
BOCCHI, G. & CERUTI, R., 1987. La sfida della
Complessit. Milano: Feltrinelli.
BOURGUIGNON, A., 1990. Histria Natural do
Homem 1. O Homem Imprevisto. Rio de Janeiro:
Zahar.

CASTELLANOS, P., 1990. Avanos Metodolgicos

en Epidemiologia. Anais do lo Congresso Brasileiro de Epidemiologia, Rio de Janeiro: Abrasco.
CASTIEL, L. D., 1992. O Estresse na Pesquisa
Epidemiolgica: O desgaste dos modelos de
explicao coletiva do processo Sade/Doena.
Physis, 2.
FEINSTEIN, A., 1989. Epidemiologic analyses of
causation: the unlearned scientific lessons of
randomized trials. Journal of Clinical Epidemiology, 42: 481-489.
FERRATER MORA, J., 1985. Diccionrio de Filosofia. Madrid: Aliana Editorial.
GARCIA, J. C., 1983. Medicina e Sociedade: as
correntes do pensamento no campo da Sade In:
Medicina Social: Aspectos Histricos e Tericos
(E. O. Nunes, org.), So Paulo: Global.
GEERTZ, C., 1975. The Interpretation of Cultures.
London: Hutchinson.
GLEICK, J., 1990. Caos A Criao de uma Nova
Cincia. Rio de Janeiro: Campus.
GONALVES, R. B. M., 1990. Contribuio
discusso sobre as relaes entre teoria, objeto e
mtodo em epidemiologia. Anais do lo Congresso Brasileiro de Epidemiologia, Rio de Janeiro:
Abrasco.
HALLORAN, E. & STRUCHINER, C. J., 1991.
Study designs for dependent happenings. Epidemiology, 2: 331-338.
JACQUARD, A., 1987. A Herana da Liberdade. Da
Animalidade Humanitude. Lisboa: Dom Quixote.
KOOPMAN, J. & WEED, D., 1990. Epigenesis
theory: a mathematical model relating causal
concepts of pathogenesis in individuals to
disease patterns in populations. American Journal of Epidemiology, 132: 366-390.
KUHN, T., 1975. A Estrutura das Revolues Cientficas. So Paulo: Perspectiva.
LYOTARD. J. F., 1979. La Condition Postmoderne.
Paris: Minuit.
MIETTINEN, O., 1985. Theoretical Epidemiology
Principles of Occurrence Research in Medicine.
New York: John Wiley & Sons.
MORGENSTERN, H., 1982. Uses of ecologic
analysis in epidemiologic research. American
Journal of Public Health, 127: 893-904.
MORIN, E., 1986. La Mthode. La Connaissance de
la Connaissance. Paris. Seuil.
NICOLIS, G. & PRIGOGINE, I., 1991. La Complessit, Esplorazioni dei Nuovi Confini della Scienza. Torino: Einaudi.
OLSEN, L. F. & SCHAFFER W. M., 1990. Chaos
versus noisy periodicity: alternative hypotheses
for childhood epidemics. Science, 249: 499-504.

ORTEGA Y GASSET, J., 1984. Qu es Conocimiento? Madrid:'Aliana Editorial.

PIAGET, J., 1937. La Construction du Rel Chez
l'Enfant. Neuchtel: Delachaux & Niestl.
PIAGET, J. & GARCIA, R., 1987. Psicognese e
Histria das Cincias. Lisboa: Dom Quixote.
PIANTADOSI, S.; BYAR, D. P. & GREEN, S. B.,
1988. The ecological fallacy. American Journal
of Epidemiology, 127: 893-904.
POSSAS, C., 1990. Perspectivas para a cincia
epidemiolgica numa abordagem interdisciplinar.
Anais do lo Congresso Brasileiro de Epidemiologia, Rio de Janeiro: Abrasco.
PRIGOGINE, I. & STENGERS, I., 1979. La Nouvelle Alliance. Mtamorphoses de la Science. Paris:
Gallimard.
PUCCIA, C. J. & LEVINS, R., 1985. Qualitative
Modeling of Complex Systems: An Introduction
to Loop Analysis and Time Averaging. Cambridge: Harvard University Press.
RODRIGUES DA SILVA, G., 1990. Avaliao e
Perspectivas da Epidemiologia no Brasil. Anais
do lo Congresso Brasileiro de Epidemiologia,
Rio de Janeiro: Abrasco.

ROSE, G., 1985. Individuos Enfermos y Poblaciones

Enfermas. Boletn Epidemiolgico de la Organizacin Panamericana de la Salud, 6: 13-19.
ROSS, R., 1910. The Prevention of Malaria. 2nd ed.,
New York: E. P. Dutton.
SANCHES, O., 1984. Consideraes sobre modelos
matemticos em doenas transmissveis. Cincia
e Cultura, 36: 545-549.
STENGERS, I., 1990. Quem tem Medo da Cincia?
Cincias e Poderes. So Paulo: Siciliano.
SUSSER, M., 1973. Causal Thinking in the Health
Sciences. London: Oxford University Press.
, 1989. Epidemiology Today: "A
Thought-Tormented World". International Journal of Epidemiology, 18: 481-488.
, 1991. What is a cause and how do we
know one: a grammar for pragmatic epidemiology. American Journal of Epidemiology, 133:
635-648.