Analisa Permasalahan

Pada tanggal 23 Maret 2005, di 01:20, bencana BP Texas City Refinery salah satu yang
terburuk industri dalam sejarah AS baru-baru ini. Ledakan dan kebakaran menewaskan 15
orang dan melukai 180 lainnya, membuat khawatir masyarakat, dan mengakibatkan kerugian
keuangan melebihi $ 1,5 miliar.
Startup Dari Isomerization1
(ISOM) Unit ketika splitter Tower2 rafinat adalah terlalu penuh; pelepas tekanan perangkat
dibuka, sehingga geyser cairan yang mudah terbakar dari tumpukan blowdown yang tidak
dilengkapi dengan suar. Pelepasan mudah terbakar menyebabkan ledakan dan kebakaran
Bencana Texas City disebabkan oleh kekurangan organisasi dan keamanan di semua
tingkatan dari BP Perusahaan. Peringatan tanda-tanda bencana yang mungkin hadir selama
beberapa tahun, namun para pejabat perusahaantidak melakukan intervensi secara efektif
untuk mencegahnya.Mereka mengidentifikasi widget yang pecah atau tidak berfungsi,
kemudian cari orang yang terhubung paling dekat dengan kegagalan teknis: insinyur yang
salah perhitungan analisis, operator yang membutuhkan sinyal atau menarik switch yang
salah, pengawas yang gagal untuk mendengarkan, atau manajer yang membuat keputusan
yang buruk. Ketika rantai kausal terbatas pada kekurangan teknis dan kegagalan
individu,tanggapan berikutnya bertujuan untuk mencegah peristiwa serupa di masa depan
sama-sama terbatas: mereka bertujuan untuk memperbaiki masalah teknis dan mengganti atau
melatih individu yang bertanggung jawab. Seperti itu koreksi menyebabkan keyakinan sesat
dan berpotensi bencana bahwa masalah mendasar telah dipecahkan (CAIB, 2003).

Faktor yang mendasari terlibat dalam overfilling menara termasuk:

Indikator tingkat menara menunjukkan bahwa tingkat menara menurun ketika itu
sebenarnya overfilling. The berlebihan tingkat tinggi alarm tidak mengaktifkan, dan menara
tidak dilengkapi dengan indikasi tingkat lain atau perangkat pengaman otomatis.
Tampilan panel kontrol tidak memberikan informasi yang memadai tentang
ketidakseimbangan mengalir masuk dan keluar dari menara untuk mengingatkan operator
untuk tingkat tinggi yang berbahaya.
Kurangnya pengawasan pengawas dan tenaga teknis terlatih saat startup, periode terutama
berbahaya, adalah bertentangan kelalaian pedoman keselamatan BP. Sebuah Operator papan
tambahan tidak ditugaskan untuk membantu, meskipun penilaian staf yang direkomendasikan
operator papan tambahan untuk semua startups ISOM.

 Pengawas dan operator kurang dikomunikasikan informasi penting mengenai startup selama
omset pergeseran; BP tidak memiliki komunikasi omset pergeseran Persyaratan untuk staf
operasinya.
operator ISOM kemungkinan besar lelah dari bekerja 12 jam shift selama 29 atau lebih
Hari-hari yang berurutan.
Program pelatihan operator tidak memadai. Staf departemen pelatihan pusat memiliki telah
berkurang dari 28 menjadi delapan, dan simulator yang tersedia untuk operator untuk praktek
penanganan situasi yang abnormal, termasuk jarang dan tinggi bahaya operasi seperti startups
dan Unit gangguan.
Usang dan prosedur yang tidak efektif tidak mengatasi masalah operasional berulang

Laporan BP Texas City Akhir Investigasi 2007/03/20

1.Saat startup, operator percaya bahwa prosedur dapat diubah atau tidak namun telah diikuti
selama proses startup.
2. Unit Proses dimulai meskipun kerusakan dilaporkan sebelumnya dari indikator tingkat
menara, tingkat penglihatan kaca, dan katup kontrol tekanan.
3. Ukuran drum blowdown tidak cukup untuk menampung cairan yang dikirim kepadanya
oleh tekanan katup pelepas. The blowdown Drum diisi berlebihan dan stack vented cairan
yang mudah terbakar ke atmosfer, yang jatuh ke tanah dan membentuk awan uap yang
dinyalakan. Sebuah sistem katup Studi keamanan belum selesai.
4. Baik Amoco maupun BP diganti drum blowdown dan tumpukan atmosfer, meskipun seri
insiden memperingatkan bahwa peralatan ini tidak aman. Pada tahun 1992, OSHA mengutip
sebuah blowdown yang sama drum dan menumpuk sebagai tidak aman, tetapi kutipan ditarik
sebagai bagian dari perjanjian penyelesaian dan oleh karena drum tidak terhubung ke suar
sebagai recommended.10 Amoco, dan kemudian BP, memiliki standar keselamatan
mengharuskan tumpukan blowdown diganti dengan peralatan seperti suar saat modifikasi
besar dilakukan. Pada tahun 1997, modifikasi utama menggantikan blowdown ISOM drum
dan tumpukan dengan peralatan serupa, tetapi Amoco tidak menghubungkannya ke flare.
Pada tahun 2002, BP insinyur diusulkan menghubungkan sistem blowdown ISOM untuk
flare, tapi pilihan yang lebih murah terpilih.Trailer diduduki yang berlokasi terlalu dekat
dengan unit prosespenanganan bahan yang sangat berbahaya. Semua
kematian terjadi dalam atau di sekitar trailer.
5. Pada tahun-tahun sebelum insiden itu, delapan rilis seriusbahan yang mudah
terbakar dari ISOM blowdown tumpukan telah terjadi, dan yang
paling startupsISOM mengalami tingkat cair yang tinggi dalam
menara splitter. Baik Amoco maupun BP diselidiki peristiwa ini.

6. manajer BP Texas City tidak efektif menerapkan pre-startup keselamatan review kebijakan
mereka untuk memastikan bahwa personil yang tidak penting telah dihapus dari daerah di
sekitar unit proses selama startups, waktu yang sangat berbahaya dalam operasi.