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Ministeri

o
de Salud

PER

A PARTIR DE LOS 0 AOS


Control de crecimiento y
desarrollo en menores de -04 AOS SEXO:
MASCULINO Y FEMENINO
NICO DE ATENCIN - FUA
FORMATO
4 aos

Seguro Integral de Salud

TOPE: 1 DIA - 1 MES - 12


AO

INSTITUCIN EDUCATIVA

NMERO DE FORMATO

210

15

N 50024902
PRIM.

SEC.

CDIGO

INIC.

TURNO

SECCIN

DE LA INSTITUCIN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD


CDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIN

005842

C.M.I. PIEDRA LIZA


LUGAR DE
ATENCIN
INTRAMURAL

PERSONAL QUE ATIENDE


CDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE

DE LA IPRESS
ITINERANTE

ATENCIN

EXTRAMURAL

REFERENCIA REALIZADA POR

AMBULATORIA

CD. RENAES

N HOJA DE
REFERENCIA

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

REFERENCIA
OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO


IDENTIFICACIN

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

CDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N DOCUMENTO DE
IDENTIDAD

DIRESA /
OTROS

46859275

210

NMERO

INSTITUCIN

46859275

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

RUIZ

PATIO

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

MARIA
SEXO

FECHA

MES

AO

N DE HISTORIA CLNICA

FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
PARTO

MASCULINO
FEMENINO

LOURDES
DIA

FECHA DE
NACIMIENTO

SALUD MATERNA

ETNIA

5689523
0

MESTIZO

DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 1

DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 2

GESTANTE
FECHA DE
PUERPERA

FALLECIMIENTO

DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 3

DE LA ATENCIN

DIA

MES

HORA

CD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL (ES)

AO

1 1 0 7 2

REPORTE VINCULADO

15

CD. AUTORIZACIN

FECHA

N FUA A VINCULAR

N Autorizacin

Monto S/.

DIA

MES

AO

DE INGRESO
DE ALTA
DE CORTE
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
CARTA DE GARANTIA

N Autorizacin

001

35

COB EXTRAORDINARIA
ATENCIN
DIRECTA

CD.
PRESTA.

UPS

HOSPITALIZACI

FECHA DE ATENCIN

SEPELIO

TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO


ALTA

CITA

HOSPITALIZACIN

REFERIDO
CONSULTA
EXTERNA

EMERGENCIA

CONTRA
RREFERIDO

APOYO AL
DIAGNSTICO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

CDIGO RENAES DE LA IPRESS

N HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS


PESO (Kg)
DE LA
GESTANTE
CPN (N)

TALLA (cm)

21
DEL RECIEN NACIDO
EDAD GEST RN
(SEM)

BAJO PESO AL
NACER

UTERINA
PARTO
VERTICAL

ALTURA

Corte Tardo de
Cordn (2 a 3 min)

N FAMILIARES DE
GEST / PUERP.
CASA MAT.

CONTROL
PUERP (N)

JOVEN Y
ADULTO

DPT

PAROTID

ANTINEUMOC

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

SA

ROTAVIRUS

COMPLETAS
PARA LA EDAD

PR

DT ADULTO (N
DOSIS)

VPH

SR

IPV

OTRA VACUNA

H VB

PENTAVAL

EVALUACIN
INTEGRAL

PAB (cm)
TAP/ EEDP o
TEPSI
CONSEJERIA

NUTRICIONAL

CONSEJERIA
INTEGRAL
NO

NO

ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER

ANTIAMARILIC
A

INFLUENZA

R.N. PREMATURO NO
APGAR 1

BCG

GESTANTE / RN / NIO / ADOLESCENTE


/ JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
CRED N

EDAD GEST

VACUNAS N DE DOSIS
P.A. (mmHg)

126

CORTE
ADMINIS.

FALLECIDO

ADULTO MAYOR
VACAM
TAMIZAJE DE PAT.
SALUD
NOR.
MENTAL

NO

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.


SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES

GRUPO DE
RIESGO HVB

IMC (Kg/M )

SI

DIAGNSTICOS

INGRESO
TIPO DE DX
P
D
R

DESCRIPCIN

CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIO ( NIO NORMAL)

EGRESO
TIPO DE DX

CIE - 10

DESNUTRICION PROTEICO CALORICA SEVERA, NO ESPECIFICADA

HISTORIA PERSONAL DE OTROS FACTORES DE RIESGO, NO CLASIFICADO EN OTRA PARTE

E43.X

Z91.8

E44.0

DELGADEZ

E66.0

SOBREPESO

E66.9

OBESIDAD
TALLA BAJA

P
DESNUTRICION PROTEICO CALORICA MODERADA

OBESIDAD DEBIDA A EXCESO DE CALORIAS

OBESIDAD , NO ESPECIFICADA

RETARDO DEL DESARROLLO DEBIDO A DESNUTRICION PROTEICO CALORICA

ESTATURA ALTA CONSTITUCIONAL

E45.X

E34.4

RIESGO DE DESNUTRICION

TALLA ALTA

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN

85642593
RESPONSABLE DE LA ATENCIN

P
P

N DE DNI

DELGADEZ SEVERA

N DE COLEGIATURA

CLAUDIA PEREZ RODRIGUEZ


6

CIE - 10

NIO NORMAL

Z00.1

ESPECIALIDAD

25634
N RNE

1. MDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BILOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO
DE ENFERMERIA 13. OTRO

EGRESADO
10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR

FIRMA
ASEGURADO

APODERADO

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO

DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN

DNI o CE DEL APODERADO:

Huella Digital del


Asegurado o del
Apoderado

FORMATO DE ATENCIN N

TERAPUTICA INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL


DIAGNSTICO
MEDICAMENTO

CODIGO

FF

00143

ACICLOVIR

TAB

00095

ACIDO ACETIL SALICILICO

TAB

00200

ACIDO FOLICO

03513

ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEPT. TAB

08008

AGUA DESTILADA

CONCENTRACION

PRES

Dx

ENTR

MEDICAMENTO

CODIGO

FF

CONCENTRACION

PRES

Dx

ENTR

03234

ESTRADIOL +MEDROXIPROGESTERON INY

500mg

18102

ETINILESTRADIOL + LEVONORGES

BLIS

30ug+150ug

0.5mg

03451

FENITOINA SODICA

TAB

100 mg

400 ug + 60 mg

03536

FERROSO SULFATO

SOL

25mg de Fe/ml x 30ml

x 5 mL

03519

FERROSO SULFATO

JBE

15 mg de Fe/5ml x 180 mL

5mg+25mg/0.5ml

LABORATORIO

CODIGO

84153

200 mg

03552

FERROSO SULFATO

TAB

300 mg(Equiv. 60mg Hierro)

8600
87340
82247
82465
82565

100 mg/5 mL x 20 mL

03576

FITOMENADIONA

AMP

10 mg/mL x 1 mL

81005

EXAMEN COMPLETO DE ORINA

200 mg

03595

FLUCONAZOL

TAB

150 mg

87177

EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO

400+400mg/5ml

03703

FURAZOLIDONA

SUS

50 mg/5 mL x 120 mL

FACTOR REUMATOIDE

50 mg/ml x 2ml

03708

FURAZOLIDONA

TAB

100 mg

86430
82947

SUS

250 mg/5 mL x 60 mL

03710

FUROSEMIDA

AMP

250 mg

03713

FUROSEMIDA

TAB

40mg

03735

GEMFIBROZILO

TAB

600mg

03747

GENTAMICINA SULFATO

AMP

80 mg/mL x 2 mL

87207
86899
85013
83036
85018
85031

GOTA GRUESA

TAB

TAB

AMP

08010

AGUA DESTILADA

AMP

00259

ALBENDAZOL

SUS

00269

ALBENDAZOL

TAB

18091

ALUMINIO HIDROXIDO+MAGNESIO HIDROXIDO

SUS

00625

AMIKACINA SULFATO

AMP

00794

AMOXICILINA

00807

AMOXICILINA

00808

AMOXICILINA

TAB

500 mg

00725

AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO

SUS

250 mg+62.5 mg/5 mLx60 mL

x 2 mL

TAB

500 mg + 125 mg

03758

10mg/ml x 2ml

00750

AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO

18155

AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE

AMP

00903

ATORVASTATINA

TAB

20 mg

03789

GLUCOSA EN AGUA (DEXTROSA)

00910

ATROPINA SULFATO

AMP

1 mg/mL x 1 mL

04024

IBUPROFENO

SUS

100 mg/5 mL x 60 mL

00939

AZITROMICINA

FCO

200mg/5ml x 60ml

04034

IBUPROFENO

TAB

400 mg

00947

AZITROMICINA

TAB

500mg

04222

KETOCONAZOL

TAB

200 mg

01009

BECLOMETASONA dipropionato

AER

250 ug/dosis_200 Dosis

04289

LACTULOSA

01012

BECLOMETASONA dipropionato

AER

50 ug/dosis 200 dosis

04394

LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPINEFRI

SUS
CDE

3,33G/5ml X 120ml
20 mg+10 ug/mLx1.8 mL

18291

BENCILPENICILINA PROCAINICA CON DILUYEAMP

1000000 UI

04390

LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRESERV AMP

2 g/100 mL(2 %)x20 mL

18318

BENCILPENICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP

1000000 UI

04511

LORATADINA

JBE

5 mg / 5 ml _ 60ml

01045

BENZATINA BENCILPENICILINA

600000 UI

04514

LORATADINA

TAB

10 mg

18153

BENZATINA BENCILPENICILINA CON DILUYE AMP

1200000 UI

04582

MEBENDAZOL

FCO

01053

BENZOATO DE BENCILO

LOC

25 g/100 mL x 120 mL

04585

MEBENDAZOL

TAB

01203

BETAMETASONA

POT-CRM

50mg/100gx15g

04594

MEDROXIPROGESTERONA

01255

BISMUTOL SUBSALICILATO

FCO

87,33mg/5mlx120ml

04677

METAMIZOL SODICO

20635

CALCIO CARBONATO

TAB

500 mg

04696

01467

CALCIO GLUCONATO

AMP

100 mg/mL x 10 mL

04743

01522

CAPTOPRIL

TAB

25 mg

04752

METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO

01532

CARBAMAZEPINA

TAB

200 mg

04794

01636

CEFALEXINA

TAB

500 mg

18158

CEFTRIAXONA SODICA CON DILUYENTE

AMP

1g

01846

CIPROFLOXACINO

TAB

01958

CLINDAMICINA

AMP

01964

CLINDAMICINA

TAB

01973

CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%)

CREM

02055

CLORANFENICOL

TAB

02052

CLORANFENICOL PALMITATO

SUS

02031

CLORANFENICOL SUCCINATO SODICO

02128

1g

03787

GLIBENCLAMIDA

TAB

5mg

GLUCOSA EN AGUA (DEXTROSA)

AMP

333 mg/mL (33 %)x20 mL

INY

5 g/100 mL (5%) x 1 L

CREATININA

87177b
80076
80061
86140
84155

PARASITOLOGICOS-directo y concentrado

INY

150mg

AMP

1 g x 2 mL

METFORMINA CLORHIDRATO

TAB

850mg

METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO

AMP

5 mg/mL x 2 mL

TAB

10 mg

85002
84450
84460
84478
87087

METRONIDAZOL

SUS

250 mg/5 mL x 120 mL

04805

METRONIDAZOL

TAB

500 mg

S0001

MULTIMICRONUTRIENTES (CHISPITAS) SOB

12.5mg

500mg

04982

NAPROXENO

TAB

500 mg

600 mg x 4 mL

05103

NITROFURANTOINA

TAB

100 mg

300 mg

05151

OMEPRAZOL

AMP

40 mg

50mg/100g

05154

OMEPRAZOL

TAB

20 mg

500 mg

05167

ORFENADRINA CITRATO

TAB

50mg/2ml

250 mg/5 mL x 60 mL

05166

ORFENADRINA CITRATO

AMP

AMP

1g

05211

OXACILINA

AMP

CLORFENAMINA MALEATO

AMP

10 mg/mL x 1 mL

05253

OXITOCINA

AMP

02132

CLORFENAMINA MALEATO

JBE

2 mg/5 mL x 120 mL

05281

PARACETAMOL

SOL

02149

CLORFENAMINA MALEATO

TAB

4 mg

05309

PARACETAMOL

JBE

02309

CLOTRIMAZOL

SOL

1 g/100 mL(1%) x 20 mL

05335

PARACETAMOL

TAB

02319

CLOTRIMAZOL

POT-CRM

1 g/100 g x 20 g

05551

POTASIO CLORURO

AMP

02354

CLOTRIMAZOL

OVU

500 mg

05586

PREDNISONA

FCO

02654

DEXAMETASONA

TAB

500 ug

05588

PREDNISONA

TAB

02642

DEXAMETASONA FOSFATO

AMP

4 mg/2 mL x 2 mL

05589

PREDNISONA

TAB

02724

DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO

JBE

15 mg/5 mL x 120 mL

05590

PREDNISONA

TAB

02752

DIAZEPAM

AMP

5 mg/mL x 2 mL

05658

RANITIDINA

INY

02755

DIAZEPAM

TAB

5 mg

05660

RANITIDINA

TAB

02788

DICLOFENACO SODICO

INY

25 mg/ml_3ml

05661

RANITIDINA

TAB

02830

DICLOXACILINA (como sal sodica)

SUS

250 mg/5 mL x 60 mL

05731

SALBUTAMOL (como sulfato)

AER

02835

DICLOXACILINA (como sal sodica)

TAB

250 mg

19723

SALBUTAMOL (como sulfato)

SOL

02836

DICLOXACILINA (como sal sodica)

TAB

500 mg

24677

SALBUTAMOL

SOL

02884

DIMENHIDRINATO

AMP

10 mg/ml x 5 mL

20036

SALES DE REHIDRATACION ORAL

PLV

02884

DIMENHIDRINATO

AMP

50 mg/ml x 5 mL

05882

SODIO CLORURO

INY

02891

DIMENHIDRINATO

TAB

50 mg

05877

SODIO CLORURO

INY

03078

ENALAPRIL

TAB

10mg

05889

SODIO CLORURO

INY

03097

EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO)

SODIO CLORURO

INY

03139

ERGOMETRINA MALEATO

AMP

200 ug/mL x 1 mL

05598

SOLUCION POLIELECTROLITICA

INY

03182

ERITROMICINA

SUS

250 mg/5 mL x 60 mL

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA

SUS

03191

ERITROMICINA

TAB

500 mg

06002

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA

TAB

400 mg + 80 mg

03213

ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO

INY

20 mg/ml

03515

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA

TAB

800 mg + 160 mg

03215

ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO

TAB

10mg

06111

TETRACICLINA CLORHIDRATO

POT-UNG

1g/100g (1%)

UND

IND

AMP

1 mg x 1 mL

05873

NOMBRE

UND

IND

CODIGO

900 mg/100 mL(0.9%)x5 mL

20 g/100 mL(20%)x20 mL
x1L
x1L
200 mg+40 mg/5 mLx60 mL

16656

JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8

UND

11374

JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1

UND

DX

NOMBRE

15047

AGUJA CARPULE DENTAL 30GX1

UND

15779

CEPILLO NIO

UND

CODIGO

EJE

ECOGRAFIA TRANSVAGINAL
PERFIL BIOFISICO FETAL
RX HOMBRO (2 placas)
RX PARRILLA COSTAL
RX ANTEBRAZO (2 placas)
RX CODO (2 placas)
RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
RX MANO (2 placas)
RX MUECA ( 2 placas)
RX MUSLO FEMUR (2 placas)
RX PELVIS (1 placa)
RX PIERNA (2 placas)

RX SIMPLE DE ABDOMEN
RX TORAX frontal y lateral
RX DE PIE (2 placas)
RX DE RODILLA(2 placas)
PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRRGICAS

97010
D1351
D1225
D1201
D1203
99209
99207
59400

APLICACIN DE AGENTES FISICOS


APLICACIN DE SELLANTES

91001

COLOCACION DE SONDA NASOGASTRICA

APLICACIN FLUOR BARNIZ


APLICACIN FLUOR GEL ACIDULADO
APLICACIN FLUOR NEUTRO
ATENCION EN NUTRICION
ATENCION EN SALUD MENTAL
ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA

DX

COLOCACION DE SONDA VESICAL

JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2"

UND

26943

PASTA DENTAL NIO

90gr

99403

JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2"

UND

15778

CEPILLO ADULTO

UND

99402

CONSEJERIA PLANIFICACION FAMILIAR

11368

JERI NGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2"

UND

22675

PASTA DENTAL ADULTO

90gr

1331b

CURACION QUIRURGICA MEDIANA

23904

CITOCEPILLO PARA PAPANICOLAU

UND

CONDONES SIN NONOXINOL

UND

13301a CURACION QUIRURGICA PEQUEA

23234

NTES DESCARTABLES TALLA M


GUA

UND

CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO

18 G

15852 QUEMADURA c/anest

16570

GUANTES QUIRURGICO TALLA 7

UND

NOMBRE

IND

EJE

LABORATORIO - PACIENTES AFECTADOS CON


TUBERCULOSIS

DX
RESULTADO

82947 GLUCOSA BASAL

CODIGO

NOMBRE

IND

CONSEJERIA NUTRICIONAL

DEBRIDAMIENTO CURACION QX

TJ001

LABORATORIO - ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES (>= 18 AOS)


CODIGO

EJE

DX

RESULTADO

85031 HEMOGRAMA COMPLETO

DESTARTRAJE

58120
00

DILATACION Y LEGRADO, dx y /o terapeutico

930 11

ESTIMULACION TEMPRANA

99401

EVALUACION ANTROPOMETRICA

ELECTROCARDIOGRAMA

82465 COLESTEROL (total)

82947 GLUCOSA BASAL

994

84478 TRIGLICERIDOS

82565 CREATININA

96100

EVALUACION PSICOLOGICA

80061 PERFIL LIPIDICO

80076 PERFIL HEPATICO

99255

EXAMEN BUCAL

81005 EXAMEN DE ORINA (completo)

86701 VIH (HIV-1 anticuerpos)

87220

85031 HEMOGRAMA COMPLETO

81025

PREGNOSTICON EN ORINA
69200
HORMONA GONADOTROPINA CORIONICA

84702 SANGRE

LABORATORIO - GESTANTES
CODIGO

NOMBRE

IND

EJE

65205

PROGRAMA SALUD ESCOLAR- BUCAL


DX

RESULTADO

CODIGO

NOMBRE

UND

IND

EJE

41708
DX

EXAMEN DIRECTO PARA HONGOS(KOH)


EXTRACCION DE CUERPO EXTRAO,
Cond . Aud.Ext.
EXTRACCION DE CUERPOS EXTRAOS
superf. Conjuntival
EXTRACCION DENTAL SIMPLE
EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES
( impactada, 3ra molar)

85018 HEMOGLOBINA

15779

CEPILLO NIO

UND

D7180
97782

81005 EXAMEN DE ORINA (completo)

26943

PASTA DENTAL NIO

90gr

10060

86592 RPR/VRDL (prueba de sifilis)

99255 EXAMEN BUCAL

90780

INFUSION INTRAVENOSA

86701 VIH (HIV-1anticuerpos)

97782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLOGICA

90784

INYECCION INTRAVENOSA

82947 GLUCOSA BASAL

D1225 APLICACIN FLUOR BARNIZ

90782

INYECCION SUBCUTANEA O INTRAMUSCULAR

57505

LEGRADO ENDOCERVICAL

59160

LEGRADO POSR PARTO

94640

NEBULIZACION con presion post Intemit

59409

PARTO VAGINAL solamente

86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR

OBSERVACIONES

FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLOGICA
INCISION Y DRENAJE de abscesos

PELVIMETRIA
PLIEGUE CUTANEO

D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTOS


D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIOS
D5120

PROTESIS DENTAL MANDIBULAR COMPLETA

D5212

PROTESIS DENTAL MANDIBULAR PARCIAL

D5110

PROTESIS DENTAL MAXILAR COMPLETA

D5211

PROTESIS MAXILAR PARCIAL CON BASE DE ACRILICO

99173
92015
12002
12001

PSICOTERAPIA INDIVIDUAL

99173
88141

TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL

41720

TX RESTAURADOR ( silicato, otros materiales)

REFRACCIN Y MEDICIN DE LA VISIN


SUTURA SIMPLE DE HERIDAS superf >=2.6 -10 cm
SUTURA SIMPLE DE HERIDAs superf < =2.5 cm
TACTO RECTAL

Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o


Laboratorio

ECOGRAFIA RENAL

11370

8054

ECOGRAFIA PROSTATICA

16657

19421

ECOGRAFIA PELVICA (utero y anexos)

90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION


94664 AEROSOLTERAPIA (sesiones de emergencia)

900 mg/100 mL(0.9%)x20 mL

EJE

ECOGRAFIA OBSTETRICA

RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)

INSUMOS COMPLEMENTARIOS
CODIGO

DIAGNOSTICO POR IMAGENES


ECOGRAFIA ABDOMINAL

RX SENOS PARANASALES (3 placas)

20.5g/L

Dx
1

UROCULTIVO

74000
71020
73520
73620
73560

5mg/ml x 15ml

EJE
1

TRIGLICERIDOS

300 mg

5mg/ml x 10ml

IND
1

TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)

70220

100 ug/DOSISx200 DOSIS

Dx

TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)

150 mg

50 mg

EJE

TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA

25 mg/mL x 2 mL

5 mg

IND

SEDIMENTO URINARIO

73030
71100
73090
73070
72080
72100
70250
73120
73100
73550
72170
73590

20 mg

PROTEINAS totales y fraccionales

RECUENTO DE PLAQUETAS

5mg/5ml x 120 mL

PROTEINA C REACTIVA

87177c TEST DE GRAHAM

20 g/100 mL x 10 mL

PERFIL HEPATICO
PERFIL LIPIDICO

100mg

500 mg

HEMOGRAMA COMPLETO

100mg/5ml x 30ml

120 mg/5 mL x 60 mL

HEMATOCRITO (Hto)
HEMOGLOBINA (Hb)

RECUENTO DE LEUCOCITOS( REACCION INF.)

100 mg/mL x 10 mL

GRUPO SANGUINEO Y FACTOR Rh

85590
81099

10 UI x 1 mL

HEMOGLOBINA GLICOSILADA

PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)

1g

GLUCOSA

85048

60mg

Anti Ag Hbs (HEPATITIS B)

HORMONA GONADOTROPINA EN SANGRE

76700
76805
76856
76872
76775
76830
76818

Dx SULTA

COLESTEROL

84702

CODIGO

EJE

BILIRRUBINAS total y fraccionadas

86592

AMP

IND

ANTIGENO SERICO PROSTATICO(PSA)


AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella

Firma del Afiliado o Apoderado


HUELLA DIGITAL

TOMA PAPANICOLAOU

Minister

iPoE R

A PARTIR DE LOS 5 AOS -09


AOS
SEXO: MASCULINO Y
FEMENINO TOPE: 1 DIA
INSTITUCIN EDUCATIVA
- 1 MES - 1 AO CDIGO

Control de crecimiento y

Seguro Integral de Salud desarrollo en

de Salud

nios entre 5 y 9 aos

FORMATO NICO DE ATENCIN - FUA


NMERO DE FORMATO

210

15

N 50024902
INIC.

PRIM.

SEC.

SECCIN

TURNO

DE LA INSTITUCIN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD


CDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIN

005842

C.M.I. PIEDRA LIZA


LUGAR DE
ATENCIN

PERSONAL QUE ATIENDE


CDIGO DE LA OFERTA

DE LA IPRESS

ATENCIN

INTRAMURAL

FLEXIBLE
ITINERANTE

EXTRAMURAL

REFERENCIA REALIZADA POR

AMBULATORIA

CD. RENAES

N HOJA DE
REFERENCIA

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO


IDENTIFICACIN

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

CDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N DOCUMENTO DE
IDENTIDAD

DIRESA /
OTROS

46859275

210

NMERO

INSTITUCIN

46859275

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

RUIZ

PATIO

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

MARIA
SEXO

LOURDES

FECHA

MES

AO

N DE HISTORIA CLNICA

FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
PARTO

MASCULINO
FEMENINO

DIA

SALUD MATERNA

FECHA DE

5689523
0

NACIMIENTO

ETNIA

MESTIZO

DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 1

DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 2

GESTANTE
FECHA DE
PUERPERA

FALLECIMIENTO

DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 3

DIA

MES

HORA

CD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL (ES)

AO

1 1 0 7 2

REPORTE VINCULADO

15

CD. AUTORIZACIN

N FUA A VINCULAR

FECHA

N Autorizacin

Monto S/.

DIA

MES

AO

DE INGRESO
DE ALTA
DE CORTE
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
CARTA DE GARANTIA

N Autorizacin

118

35

COB EXTRAORDINARIA
ATENCIN
DIRECTA

CD.
PRESTA.

UPS

HOSPITALIZACI

DE LA ATENCIN
FECHA DE ATENCIN

SEPELIO

TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO


REFERIDO
ALTA

CITA

HOSPITALIZACIN

CONTRA
RREFERIDO

APOYO AL
DIAGNSTICO

CONSULTA
EXTERNA

EMERGENCIA

CDIGO RENAES DE LA IPRESS

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS


PESO (Kg)
DE LA
GESTANTE
CPN (N)

TALLA (cm)

21
DEL RECIEN NACIDO
EDAD GEST RN
(SEM)

ALTURA

APGAR 1

BAJO PESO AL
NACER

UTERINA
PARTO
VERTICAL

R.N. PREMATURO NO

EDAD GEST

Corte Tardo de
Cordn (2 a 3 min)

NO

ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER

N FAMILIARES DE
GEST / PUERP.
CASA MAT.

CONTROL
PUERP (N)

BCG

JOVEN Y
ADULTO

GESTANTE / RN / NIO / ADOLESCENTE


/ JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
CRED N

N HOJA DE REFER /

VACUNAS N DE DOSIS
P.A. (mmHg)

126

CORTE
ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE
CONTRARR.

89

PAB (cm)
TAP/ EEDP o
TEPSI
CONSEJERIA

NUTRICIONAL

NO CONSEJERIA
INTEGRAL
2

IMC (Kg/M )

PAROTID

ANTINEUMOC

RUBEOLA

ANTITETANICA

SA

ROTAVIRUS

COMPLETAS
PARA LA EDAD

PR

DT ADULTO (N
DOSIS)

VPH

IPV

OTRA VACUNA

PO

ADULTO MAYOR
VACAM

X
X

DPT

EVALUACIN
INTEGRAL

SR

TAMIZAJE DE PAT.
SALUD
NOR.
MENTAL

VB

SI

NO

PENTAVAL
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES

GRUPO DE
RIESGO HVB

19

ANTIAMARILIC
A

INFLUENZA

DIAGNSTICOS
INGRESO

DESCRIPCIN

TIPO DE DX

EGRESO
TIPO DE DX

CIE - 10

CIE - 10

CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIO ( NIO NORMAL)

Z00.1

DESNUTRICION PROTEICO CALORICA SEVERA, NO ESPECIFICADA

E43.X

DELGADEZ SEVERA

HISTORIA PERSONAL DE OTROS FACTORES DE RIESGO, NO CLASIFICADO EN OTRA PARTE

Z91.8

RIESGO DE DESNUTRICION

DESNUTRICION PROTEICO CALORICA MODERADA

E44.0

DELGADEZ

OBESIDAD DEBIDA A EXCESO DE CALORIAS

E66.0

SOBREPESO

OBESIDAD , NO ESPECIFICADA

E66.9

OBESIDAD

RETARDO DEL DESARROLLO DEBIDO A DESNUTRICION PROTEICO CALORICA

E45.X

TALLA BAJA

ESTATURA ALTA CONSTITUCIONAL

E34.4

N DE DNI

TALLA ALTA

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN

85642593
RESPONSABLE DE LA ATENCIN

NIO NORMAL

N DE COLEGIATURA

CLAUDIA PEREZ RODRIGUEZ


6

ESPECIALIDAD

25634
N RNE

1. MDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BILOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO
DE ENFERMERIA 13. OTRO

EGRESADO
10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR

FIRMA
ASEGURADO

APODERADO

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN

DNI o CE DEL APODERADO:

Huella Digital del


Asegurado o del
Apoderado

FORMATO DE ATENCIN N

TERAPUTICA INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL


DIAGNSTICO
MEDICAMENTO

CODIGO

FF

00143

ACICLOVIR

TAB

00095

ACIDO ACETIL SALICILICO

TAB

00200

ACIDO FOLICO

03513

ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEPT. TAB

08008

AGUA DESTILADA

CONCENTRACION

PRES

Dx

ENTR

MEDICAMENTO

CODIGO

FF

CONCENTRACION

PRES

ENTR

Dx

03234

ESTRADIOL +MEDROXIPROGESTERON INY

500mg

18102

ETINILESTRADIOL + LEVONORGES

BLIS

30ug+150ug

0.5mg

03451

FENITOINA SODICA

TAB

100 mg

400 ug + 60 mg

03536

FERROSO SULFATO

SOL

25mg de Fe/ml x 30ml

x 5 mL

03519

FERROSO SULFATO

JBE

15 mg de Fe/5ml x 180 mL

5mg+25mg/0.5ml

LABORATORIO

CODIGO

84153

200 mg

x 2 mL

03552

FERROSO SULFATO

TAB

300 mg(Equiv. 60mg Hierro)

8600
87340
82247
82465
82565

100 mg/5 mL x 20 mL

03576

FITOMENADIONA

AMP

10 mg/mL x 1 mL

81005

EXAMEN COMPLETO DE ORINA

200 mg

03595

FLUCONAZOL

TAB

150 mg

87177

EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO

400+400mg/5ml

03703

FURAZOLIDONA

SUS

50 mg/5 mL x 120 mL

FACTOR REUMATOIDE

50 mg/ml x 2ml

03708

FURAZOLIDONA

TAB

100 mg

86430
82947

SUS

250 mg/5 mL x 60 mL

03710

FUROSEMIDA

AMP

TAB

250 mg

03713

FUROSEMIDA

TAB

40mg

TAB

500 mg

03735

GEMFIBROZILO

TAB

600mg

03747

GENTAMICINA SULFATO

AMP

80 mg/mL x 2 mL

03758

GLIBENCLAMIDA

TAB

5mg

GLUCOSA EN AGUA (DEXTROSA)

AMP

333 mg/mL (33 %)x20 mL

GLUCOSA EN AGUA (DEXTROSA)

INY

5 g/100 mL (5%) x 1 L

IBUPROFENO

SUS

100 mg/5 mL x 60 mL

TAB

400 mg

TAB

200 mg

SUS
CDE

3,33G/5ml X 120ml
20 mg+10 ug/mLx1.8 mL

TAB

AMP

08010

AGUA DESTILADA

AMP

00259

ALBENDAZOL

SUS

00269

ALBENDAZOL

TAB

18091

ALUMINIO HIDROXIDO+MAGNESIO HIDROXIDO

SUS

00625

AMIKACINA SULFATO

AMP

00794

AMOXICILINA

00807

AMOXICILINA

00808

AMOXICILINA

00725

AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO

SUS

250 mg+62.5 mg/5 mLx60 mL

00750

AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO

TAB

500 mg + 125 mg

18155

AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE

AMP

1g

03787

00903

ATORVASTATINA

TAB

20 mg

03789

00910

ATROPINA SULFATO

AMP

1 mg/mL x 1 mL

04024

00939

AZITROMICINA

FCO

200mg/5ml x 60ml

04034

IBUPROFENO

00947

AZITROMICINA

TAB

500mg

04222

KETOCONAZOL

01009

BECLOMETASONA dipropionato

AER

250 ug/dosis_200 Dosis

04289

LACTULOSA

01012

BECLOMETASONA dipropionato

AER

50 ug/dosis 200 dosis

04394

LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPINEFRI

18291

BENCILPENICILINA PROCAINICA CON DILUYEAMP

1000000 UI

04390

LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRESERV AMP

2 g/100 mL(2 %)x20 mL

18318

BENCILPENICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP

1000000 UI

04511

LORATADINA

JBE

5 mg / 5 ml _ 60ml

01045

BENZATINA BENCILPENICILINA

600000 UI

04514

LORATADINA

TAB

10 mg

18153

BENZATINA BENCILPENICILINA CON DILUYE AMP

1200000 UI

04582

MEBENDAZOL

FCO

01053

BENZOATO DE BENCILO

LOC

25 g/100 mL x 120 mL

04585

MEBENDAZOL

01203

BETAMETASONA

POT-CRM

50mg/100gx15g

04594

01255

BISMUTOL SUBSALICILATO

FCO

87,33mg/5mlx120ml

04677

20635

CALCIO CARBONATO

TAB

500 mg

04696

01467

CALCIO GLUCONATO

AMP

100 mg/mL x 10 mL

04743

01522

CAPTOPRIL

TAB

25 mg

04752

METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO

01532

CARBAMAZEPINA

TAB

200 mg

04794

01636

CEFALEXINA

TAB

500 mg

18158

CEFTRIAXONA SODICA CON DILUYENTE

AMP

1g

01846

CIPROFLOXACINO

TAB

01958

CLINDAMICINA

AMP

01964

CLINDAMICINA

TAB

01973

CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%)

CREM

02055

CLORANFENICOL

TAB

02052

CLORANFENICOL PALMITATO

SUS

02031

CLORANFENICOL SUCCINATO SODICO

02128

CREATININA

HEMOGRAMA COMPLETO
HORMONA GONADOTROPINA EN SANGRE

87177b
80076
80061
86140
84155

PARASITOLOGICOS-directo y concentrado

RECUENTO DE LEUCOCITOS( REACCION INF.)


RECUENTO DE PLAQUETAS

TAB

100mg

87177c TEST DE GRAHAM

MEDROXIPROGESTERONA

INY

150mg

METAMIZOL SODICO

AMP

1 g x 2 mL

METFORMINA CLORHIDRATO

TAB

850mg

METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO

AMP

5 mg/mL x 2 mL

TAB

10 mg

85002
84450
84460
84478
87087

METRONIDAZOL

SUS

250 mg/5 mL x 120 mL

04805

METRONIDAZOL

TAB

500 mg

S0001

MULTIMICRONUTRIENTES (CHISPITAS) SOB

12.5mg

500mg

04982

NAPROXENO

TAB

500 mg

600 mg x 4 mL

05103

NITROFURANTOINA

TAB

100 mg

300 mg

05151

OMEPRAZOL

AMP

40 mg

50mg/100g

05154

OMEPRAZOL

TAB

20 mg

500 mg

05167

ORFENADRINA CITRATO

TAB

50mg/2ml

250 mg/5 mL x 60 mL

05166

ORFENADRINA CITRATO

AMP

AMP

1g

05211

OXACILINA

AMP

CLORFENAMINA MALEATO

AMP

10 mg/mL x 1 mL

05253

OXITOCINA

AMP

02132

CLORFENAMINA MALEATO

JBE

2 mg/5 mL x 120 mL

05281

PARACETAMOL

SOL

02149

CLORFENAMINA MALEATO

TAB

4 mg

05309

PARACETAMOL

JBE

02309

CLOTRIMAZOL

SOL

1 g/100 mL(1%) x 20 mL

05335

PARACETAMOL

TAB

02319

CLOTRIMAZOL

POT-CRM

1 g/100 g x 20 g

05551

POTASIO CLORURO

AMP

02354

CLOTRIMAZOL

OVU

500 mg

05586

PREDNISONA

FCO

02654

DEXAMETASONA

TAB

500 ug

05588

PREDNISONA

TAB

02642

DEXAMETASONA FOSFATO

AMP

4 mg/2 mL x 2 mL

05589

PREDNISONA

TAB

02724

DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO

JBE

15 mg/5 mL x 120 mL

05590

PREDNISONA

TAB

02752

DIAZEPAM

AMP

5 mg/mL x 2 mL

05658

RANITIDINA

INY

02755

DIAZEPAM

TAB

5 mg

05660

RANITIDINA

TAB

02788

DICLOFENACO SODICO

INY

25 mg/ml_3ml

05661

RANITIDINA

TAB

02830

DICLOXACILINA (como sal sodica)

SUS

250 mg/5 mL x 60 mL

05731

SALBUTAMOL (como sulfato)

AER

02835

DICLOXACILINA (como sal sodica)

TAB

250 mg

19723

SALBUTAMOL (como sulfato)

SOL

02836

DICLOXACILINA (como sal sodica)

TAB

500 mg

24677

SALBUTAMOL

SOL

02884

DIMENHIDRINATO

AMP

10 mg/ml x 5 mL

20036

SALES DE REHIDRATACION ORAL

PLV

02884

DIMENHIDRINATO

AMP

50 mg/ml x 5 mL

05882

SODIO CLORURO

INY

02891

DIMENHIDRINATO

TAB

50 mg

05877

SODIO CLORURO

INY

03078

ENALAPRIL

TAB

10mg

05889

SODIO CLORURO

INY

03097

EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO)

SODIO CLORURO

INY

03139

ERGOMETRINA MALEATO

AMP

200 ug/mL x 1 mL

05598

SOLUCION POLIELECTROLITICA

INY

03182

ERITROMICINA

SUS

250 mg/5 mL x 60 mL

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA

SUS

03191

ERITROMICINA

TAB

500 mg

06002

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA

TAB

400 mg + 80 mg

03213

ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO

INY

20 mg/ml

03515

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA

TAB

800 mg + 160 mg

03215

ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO

TAB

10mg

06111

TETRACICLINA CLORHIDRATO

POT-UNG

1g/100g (1%)

UND

IND

AMP

1 mg x 1 mL

05873

5mg/ml x 10ml
5mg/ml x 15ml
20.5g/L

CODIGO

900 mg/100 mL(0.9%)x5 mL

20 g/100 mL(20%)x20 mL
x1L
x1L
200 mg+40 mg/5 mLx60 mL

NOMBRE

UND

IND

16656

JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8

UND

11374

JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1

UND

16657

JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2"

UND

11370

JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2"

11368
23904

RX HOMBRO (2 placas)
RX PARRILLA COSTAL
RX ANTEBRAZO (2 placas)
RX CODO (2 placas)
RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
RX MANO (2 placas)
RX MUECA ( 2 placas)
RX MUSLO FEMUR (2 placas)
RX PELVIS (1 placa)
RX PIERNA (2 placas)

RX SIMPLE DE ABDOMEN
RX TORAX frontal y lateral
RX DE PIE (2 placas)
RX DE RODILLA(2 placas)
PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRRGICAS

97010
D1351
D1225
D1201
D1203
99209
99207
59400

APLICACIN DE AGENTES FISICOS


APLICACIN DE SELLANTES

91001

COLOCACION DE SONDA NASOGASTRICA

APLICACIN FLUOR BARNIZ


APLICACIN FLUOR GEL ACIDULADO
APLICACIN FLUOR NEUTRO
ATENCION EN NUTRICION
ATENCION EN SALUD MENTAL
ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA

15047

AGUJA CARPULE DENTAL 30GX1

UND

15779

CEPILLO NIO

UND

26943

PASTA DENTAL NIO

90gr

99403

CONSEJERIA NUTRICIONAL

UND

15778

CEPILLO ADULTO

UND

99402

CONSEJERIA PLANIFICACION FAMILIAR

JERI NGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2"

UND

22675

PASTA DENTAL ADULTO

90gr

1331b

CURACION QUIRURGICA MEDIANA

CITOCEPILLO PARA PAPANICOLAU

UND

8054

CONDONES SIN NONOXINOL

UND

13301a CURACION QUIRURGICA PEQUEA

23234

NTES DESCARTABLES TALLA M


GUA

UND

CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO

18 G

15852 QUEMADURA c/anest

16570

GUANTES QUIRURGICO TALLA 7

UND

NOMBRE

IND

DX

COLOCACION DE SONDA VESICAL

DEBRIDAMIENTO CURACION QX

TJ001

LABORATORIO - PACIENTES AFECTADOS CON


TUBERCULOSIS

LABORATORIO - ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES (>= 18 AOS)

EJE

DX
RESULTADO

82947 GLUCOSA BASAL

CODIGO

NOMBRE

IND

EJE

DX

RESULTADO

85031 HEMOGRAMA COMPLETO

DESTARTRAJE

58120
00

DILATACION Y LEGRADO, dx y /o terapeutico

930 11

ESTIMULACION TEMPRANA

99401

EVALUACION ANTROPOMETRICA

ELECTROCARDIOGRAMA

82465 COLESTEROL (total)

82947 GLUCOSA BASAL

994

84478 TRIGLICERIDOS

82565 CREATININA

96100

EVALUACION PSICOLOGICA

80061 PERFIL LIPIDICO

80076 PERFIL HEPATICO

99255

EXAMEN BUCAL

81005 EXAMEN DE ORINA (completo)

86701 VIH (HIV-1 anticuerpos)

87220

85031 HEMOGRAMA COMPLETO

81025

PREGNOSTICON EN ORINA
69200
HORMONA GONADOTROPINA CORIONICA

84702 SANGRE

LABORATORIO - GESTANTES
CODIGO

NOMBRE

IND

EJE

65205

PROGRAMA SALUD ESCOLAR- BUCAL


DX

RESULTADO

CODIGO

NOMBRE

UND

IND

EJE

41708
DX

EXAMEN DIRECTO PARA HONGOS(KOH)


EXTRACCION DE CUERPO EXTRAO,
Cond . Aud.Ext.
EXTRACCION DE CUERPOS EXTRAOS
superf. Conjuntival
EXTRACCION DENTAL SIMPLE
EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES
( impactada, 3ra molar)

85018 HEMOGLOBINA

15779

CEPILLO NIO

UND

D7180
97782

81005 EXAMEN DE ORINA (completo)

26943

PASTA DENTAL NIO

90gr

10060

86592 RPR/VRDL (prueba de sifilis)

99255 EXAMEN BUCAL

90780

INFUSION INTRAVENOSA

86701 VIH (HIV-1anticuerpos)

97782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLOGICA

90784

INYECCION INTRAVENOSA

82947 GLUCOSA BASAL

D1225 APLICACIN FLUOR BARNIZ

90782

INYECCION SUBCUTANEA O INTRAMUSCULAR

57505

LEGRADO ENDOCERVICAL

59160

LEGRADO POSR PARTO

94640

NEBULIZACION con presion post Intemit

59409

PARTO VAGINAL solamente

86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR

OBSERVACIONES

FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLOGICA
INCISION Y DRENAJE de abscesos

PELVIMETRIA
PLIEGUE CUTANEO

D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTOS


D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIOS
D5120

PROTESIS DENTAL MANDIBULAR COMPLETA

D5212

PROTESIS DENTAL MANDIBULAR PARCIAL

D5110

PROTESIS DENTAL MAXILAR COMPLETA

D5211

PROTESIS MAXILAR PARCIAL CON BASE DE ACRILICO

99173
92015
12002
12001

PSICOTERAPIA INDIVIDUAL

99173
88141

TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL

41720

TX RESTAURADOR ( silicato, otros materiales)

REFRACCIN Y MEDICIN DE LA VISIN


SUTURA SIMPLE DE HERIDAS superf >=2.6 -10 cm
SUTURA SIMPLE DE HERIDAs superf < =2.5 cm
TACTO RECTAL

Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o


Laboratorio

PERFIL BIOFISICO FETAL

CODIGO

ECOGRAFIA TRANSVAGINAL

19421

EJE

ECOGRAFIA RENAL

DX

NOMBRE

Dx
1

ECOGRAFIA PROSTATICA

EJE

CODIGO

EJE
1

ECOGRAFIA PELVICA (utero y anexos)

90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION


94664 AEROSOLTERAPIA (sesiones de emergencia)

900 mg/100 mL(0.9%)x20 mL

IND
1

ECOGRAFIA OBSTETRICA

RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)

100 ug/DOSISx200 DOSIS

INSUMOS COMPLEMENTARIOS
CODIGO

DIAGNOSTICO POR IMAGENES


ECOGRAFIA ABDOMINAL

RX SENOS PARANASALES (3 placas)

50 mg

Dx

UROCULTIVO

74000
71020
73520
73620
73560

5 mg

EJE

TRIGLICERIDOS

300 mg

20 mg

IND

TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)

70220

5mg/5ml x 120 mL

TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)

150 mg

20 g/100 mL x 10 mL

TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA

25 mg/mL x 2 mL

500 mg

SEDIMENTO URINARIO

73030
71100
73090
73070
72080
72100
70250
73120
73100
73550
72170
73590

120 mg/5 mL x 60 mL

PROTEINAS totales y fraccionales

85590
81099

100 mg/mL x 10 mL

PERFIL HEPATICO

100mg/5ml x 30ml

10 UI x 1 mL

PROTEINA C REACTIVA

PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)

1g

PERFIL LIPIDICO

85048

60mg

GLUCOSA

85031

76700
76805
76856
76872
76775
76830
76818

Anti Ag Hbs (HEPATITIS B)

84702

CODIGO

Dx SULTA

COLESTEROL

86592

AMP

EJE

BILIRRUBINAS total y fraccionadas

87207 GOTA GRUESA


86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR Rh
85013 HEMATOCRITO (Hto)
83036 HEMOGLOBINA GLICOSILADA
85018 HEMOGLOBINA (Hb)

10mg/ml x 2ml

IND

ANTIGENO SERICO PROSTATICO(PSA)


AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella

Firma del Afiliado o Apoderado


HUELLA DIGITAL

TOMA PAPANICOLAOU

Minister

iPoE R

A PARTIR DE LOS 10 AOS -11


AOS
SEXO: MASCULINO Y
FEMENINO TOPE: 1 DIA
INSTITUCIN EDUCATIVA
- 1 MES - 1 AO CDIGO

Control de crecimiento y

Seguro Integral de Salud desarrollo en

de Salud

nios entre 10 y 11 aos

FORMATO NICO DE ATENCIN - FUA


NMERO DE FORMATO

210

15

N 50024902
INIC.

PRIM.

SEC.

SECCIN

TURNO

DE LA INSTITUCIN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD


CDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIN

005842

C.M.I. PIEDRA LIZA


LUGAR DE
ATENCIN

PERSONAL QUE ATIENDE


CDIGO DE LA OFERTA

DE LA IPRESS

ATENCIN

INTRAMURAL

FLEXIBLE
ITINERANTE

EXTRAMURAL

REFERENCIA REALIZADA POR

AMBULATORIA

CD. RENAES

N HOJA DE
REFERENCIA

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO


IDENTIFICACIN

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

CDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N DOCUMENTO DE
IDENTIDAD

DIRESA /
OTROS

46859275

210

NMERO

INSTITUCIN

46859275

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

RUIZ

PATIO

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

MARIA
SEXO

LOURDES

FECHA

MES

AO

N DE HISTORIA CLNICA

FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
PARTO

MASCULINO
FEMENINO

DIA

SALUD MATERNA

FECHA DE

5689523
0

NACIMIENTO

ETNIA

MESTIZO

DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 1

DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 2

GESTANTE
FECHA DE
PUERPERA

FALLECIMIENTO

DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 3

DIA

MES

HORA

CD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL (ES)

AO

1 1 0 7 2

REPORTE VINCULADO

15

CD. AUTORIZACIN

N FUA A VINCULAR

FECHA

N Autorizacin

Monto S/.

DIA

MES

AO

DE INGRESO
DE ALTA
DE CORTE
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
CARTA DE GARANTIA

N Autorizacin

119

35

COB EXTRAORDINARIA
ATENCIN
DIRECTA

CD.
PRESTA.

UPS

HOSPITALIZACI

DE LA ATENCIN
FECHA DE ATENCIN

SEPELIO

TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO


REFERIDO
ALTA

CITA

HOSPITALIZACIN

CONTRA
RREFERIDO

APOYO AL
DIAGNSTICO

CONSULTA
EXTERNA

EMERGENCIA

CDIGO RENAES DE LA IPRESS

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS


PESO (Kg)
DE LA
GESTANTE
CPN (N)

TALLA (cm)

21
DEL RECIEN NACIDO
EDAD GEST RN
(SEM)

ALTURA

APGAR 1

BAJO PESO AL
NACER

UTERINA
PARTO
VERTICAL

R.N. PREMATURO NO

EDAD GEST

Corte Tardo de
Cordn (2 a 3 min)

NO

ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER

N FAMILIARES DE
GEST / PUERP.
CASA MAT.

CONTROL
PUERP (N)

BCG

JOVEN Y
ADULTO

GESTANTE / RN / NIO / ADOLESCENTE


/ JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
CRED N

N HOJA DE REFER /

VACUNAS N DE DOSIS
P.A. (mmHg)

126

CORTE
ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE
CONTRARR.

89

PAB (cm)
TAP/ EEDP o
TEPSI
CONSEJERIA

NUTRICIONAL

NO CONSEJERIA
INTEGRAL
2

IMC (Kg/M )

PAROTID

ANTINEUMOC

RUBEOLA

ANTITETANICA

SA

ROTAVIRUS

COMPLETAS
PARA LA EDAD

PR

DT ADULTO (N
DOSIS)

VPH

IPV

OTRA VACUNA

PO

ADULTO MAYOR
VACAM

X
X

DPT

EVALUACIN
INTEGRAL

SR

TAMIZAJE DE PAT.
SALUD
NOR.
MENTAL

VB

SI

NO

PENTAVAL
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES

GRUPO DE
RIESGO HVB

19

ANTIAMARILIC
A

INFLUENZA

DIAGNSTICOS
INGRESO

DESCRIPCIN

TIPO DE DX

EGRESO
TIPO DE DX

CIE - 10

CIE - 10

CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIO ( NIO NORMAL)

Z00.1

DESNUTRICION PROTEICO CALORICA SEVERA, NO ESPECIFICADA

E43.X

DELGADEZ SEVERA

HISTORIA PERSONAL DE OTROS FACTORES DE RIESGO, NO CLASIFICADO EN OTRA PARTE

Z91.8

RIESGO DE DESNUTRICION

DESNUTRICION PROTEICO CALORICA MODERADA

E44.0

DELGADEZ

OBESIDAD DEBIDA A EXCESO DE CALORIAS

E66.0

SOBREPESO

OBESIDAD , NO ESPECIFICADA

E66.9

OBESIDAD

RETARDO DEL DESARROLLO DEBIDO A DESNUTRICION PROTEICO CALORICA

E45.X

TALLA BAJA

ESTATURA ALTA CONSTITUCIONAL

E34.4

N DE DNI

TALLA ALTA

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN

85642593
RESPONSABLE DE LA ATENCIN

NIO NORMAL

N DE COLEGIATURA

CLAUDIA PEREZ RODRIGUEZ


6

ESPECIALIDAD

25634
N RNE

1. MDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BILOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO
DE ENFERMERIA 13. OTRO

EGRESADO
10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR

FIRMA
ASEGURADO

APODERADO

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN

DNI o CE DEL APODERADO:

Huella Digital del


Asegurado o del
Apoderado

FORMATO DE ATENCIN N

TERAPUTICA INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL


DIAGNSTICO
MEDICAMENTO

CODIGO

FF

00143

ACICLOVIR

TAB

00095

ACIDO ACETIL SALICILICO

TAB

00200

ACIDO FOLICO

03513

ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEPT. TAB

08008

AGUA DESTILADA

CONCENTRACION

PRES

Dx

ENTR

MEDICAMENTO

CODIGO

FF

CONCENTRACION

PRES

ENTR

Dx

03234

ESTRADIOL +MEDROXIPROGESTERON INY

500mg

18102

ETINILESTRADIOL + LEVONORGES

BLIS

30ug+150ug

0.5mg

03451

FENITOINA SODICA

TAB

100 mg

400 ug + 60 mg

03536

FERROSO SULFATO

SOL

25mg de Fe/ml x 30ml

x 5 mL

03519

FERROSO SULFATO

JBE

15 mg de Fe/5ml x 180 mL

5mg+25mg/0.5ml

LABORATORIO

CODIGO

84153

200 mg

x 2 mL

03552

FERROSO SULFATO

TAB

300 mg(Equiv. 60mg Hierro)

8600
87340
82247
82465
82565

100 mg/5 mL x 20 mL

03576

FITOMENADIONA

AMP

10 mg/mL x 1 mL

81005

EXAMEN COMPLETO DE ORINA

200 mg

03595

FLUCONAZOL

TAB

150 mg

87177

EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO

400+400mg/5ml

03703

FURAZOLIDONA

SUS

50 mg/5 mL x 120 mL

FACTOR REUMATOIDE

50 mg/ml x 2ml

03708

FURAZOLIDONA

TAB

100 mg

86430
82947

SUS

250 mg/5 mL x 60 mL

03710

FUROSEMIDA

AMP

TAB

250 mg

03713

FUROSEMIDA

TAB

40mg

TAB

500 mg

03735

GEMFIBROZILO

TAB

600mg

03747

GENTAMICINA SULFATO

AMP

80 mg/mL x 2 mL

03758

GLIBENCLAMIDA

TAB

5mg

GLUCOSA EN AGUA (DEXTROSA)

AMP

333 mg/mL (33 %)x20 mL

GLUCOSA EN AGUA (DEXTROSA)

INY

5 g/100 mL (5%) x 1 L

IBUPROFENO

SUS

100 mg/5 mL x 60 mL

TAB

400 mg

TAB

200 mg

SUS
CDE

3,33G/5ml X 120ml
20 mg+10 ug/mLx1.8 mL

TAB

AMP

08010

AGUA DESTILADA

AMP

00259

ALBENDAZOL

SUS

00269

ALBENDAZOL

TAB

18091

ALUMINIO HIDROXIDO+MAGNESIO HIDROXIDO

SUS

00625

AMIKACINA SULFATO

AMP

00794

AMOXICILINA

00807

AMOXICILINA

00808

AMOXICILINA

00725

AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO

SUS

250 mg+62.5 mg/5 mLx60 mL

00750

AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO

TAB

500 mg + 125 mg

18155

AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE

AMP

1g

03787

00903

ATORVASTATINA

TAB

20 mg

03789

00910

ATROPINA SULFATO

AMP

1 mg/mL x 1 mL

04024

00939

AZITROMICINA

FCO

200mg/5ml x 60ml

04034

IBUPROFENO

00947

AZITROMICINA

TAB

500mg

04222

KETOCONAZOL

01009

BECLOMETASONA dipropionato

AER

250 ug/dosis_200 Dosis

04289

LACTULOSA

01012

BECLOMETASONA dipropionato

AER

50 ug/dosis 200 dosis

04394

LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPINEFRI

18291

BENCILPENICILINA PROCAINICA CON DILUYEAMP

1000000 UI

04390

LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRESERV AMP

2 g/100 mL(2 %)x20 mL

18318

BENCILPENICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP

1000000 UI

04511

LORATADINA

JBE

5 mg / 5 ml _ 60ml

01045

BENZATINA BENCILPENICILINA

600000 UI

04514

LORATADINA

TAB

10 mg

18153

BENZATINA BENCILPENICILINA CON DILUYE AMP

1200000 UI

04582

MEBENDAZOL

FCO

01053

BENZOATO DE BENCILO

LOC

25 g/100 mL x 120 mL

04585

MEBENDAZOL

01203

BETAMETASONA

POT-CRM

50mg/100gx15g

04594

01255

BISMUTOL SUBSALICILATO

FCO

87,33mg/5mlx120ml

04677

20635

CALCIO CARBONATO

TAB

500 mg

04696

01467

CALCIO GLUCONATO

AMP

100 mg/mL x 10 mL

04743

01522

CAPTOPRIL

TAB

25 mg

04752

METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO

01532

CARBAMAZEPINA

TAB

200 mg

04794

01636

CEFALEXINA

TAB

500 mg

18158

CEFTRIAXONA SODICA CON DILUYENTE

AMP

1g

01846

CIPROFLOXACINO

TAB

01958

CLINDAMICINA

AMP

01964

CLINDAMICINA

TAB

01973

CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%)

CREM

02055

CLORANFENICOL

TAB

02052

CLORANFENICOL PALMITATO

SUS

02031

CLORANFENICOL SUCCINATO SODICO

02128

CREATININA

HEMOGRAMA COMPLETO
HORMONA GONADOTROPINA EN SANGRE

87177b
80076
80061
86140
84155

PARASITOLOGICOS-directo y concentrado

RECUENTO DE LEUCOCITOS( REACCION INF.)


RECUENTO DE PLAQUETAS

TAB

100mg

87177c TEST DE GRAHAM

MEDROXIPROGESTERONA

INY

150mg

METAMIZOL SODICO

AMP

1 g x 2 mL

METFORMINA CLORHIDRATO

TAB

850mg

METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO

AMP

5 mg/mL x 2 mL

TAB

10 mg

85002
84450
84460
84478
87087

METRONIDAZOL

SUS

250 mg/5 mL x 120 mL

04805

METRONIDAZOL

TAB

500 mg

S0001

MULTIMICRONUTRIENTES (CHISPITAS) SOB

12.5mg

500mg

04982

NAPROXENO

TAB

500 mg

600 mg x 4 mL

05103

NITROFURANTOINA

TAB

100 mg

300 mg

05151

OMEPRAZOL

AMP

40 mg

50mg/100g

05154

OMEPRAZOL

TAB

20 mg

500 mg

05167

ORFENADRINA CITRATO

TAB

50mg/2ml

250 mg/5 mL x 60 mL

05166

ORFENADRINA CITRATO

AMP

AMP

1g

05211

OXACILINA

AMP

CLORFENAMINA MALEATO

AMP

10 mg/mL x 1 mL

05253

OXITOCINA

AMP

02132

CLORFENAMINA MALEATO

JBE

2 mg/5 mL x 120 mL

05281

PARACETAMOL

SOL

02149

CLORFENAMINA MALEATO

TAB

4 mg

05309

PARACETAMOL

JBE

02309

CLOTRIMAZOL

SOL

1 g/100 mL(1%) x 20 mL

05335

PARACETAMOL

TAB

02319

CLOTRIMAZOL

POT-CRM

1 g/100 g x 20 g

05551

POTASIO CLORURO

AMP

02354

CLOTRIMAZOL

OVU

500 mg

05586

PREDNISONA

FCO

02654

DEXAMETASONA

TAB

500 ug

05588

PREDNISONA

TAB

02642

DEXAMETASONA FOSFATO

AMP

4 mg/2 mL x 2 mL

05589

PREDNISONA

TAB

02724

DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO

JBE

15 mg/5 mL x 120 mL

05590

PREDNISONA

TAB

02752

DIAZEPAM

AMP

5 mg/mL x 2 mL

05658

RANITIDINA

INY

02755

DIAZEPAM

TAB

5 mg

05660

RANITIDINA

TAB

02788

DICLOFENACO SODICO

INY

25 mg/ml_3ml

05661

RANITIDINA

TAB

02830

DICLOXACILINA (como sal sodica)

SUS

250 mg/5 mL x 60 mL

05731

SALBUTAMOL (como sulfato)

AER

02835

DICLOXACILINA (como sal sodica)

TAB

250 mg

19723

SALBUTAMOL (como sulfato)

SOL

02836

DICLOXACILINA (como sal sodica)

TAB

500 mg

24677

SALBUTAMOL

SOL

02884

DIMENHIDRINATO

AMP

10 mg/ml x 5 mL

20036

SALES DE REHIDRATACION ORAL

PLV

02884

DIMENHIDRINATO

AMP

50 mg/ml x 5 mL

05882

SODIO CLORURO

INY

02891

DIMENHIDRINATO

TAB

50 mg

05877

SODIO CLORURO

INY

03078

ENALAPRIL

TAB

10mg

05889

SODIO CLORURO

INY

03097

EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO)

SODIO CLORURO

INY

03139

ERGOMETRINA MALEATO

AMP

200 ug/mL x 1 mL

05598

SOLUCION POLIELECTROLITICA

INY

03182

ERITROMICINA

SUS

250 mg/5 mL x 60 mL

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA

SUS

03191

ERITROMICINA

TAB

500 mg

06002

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA

TAB

400 mg + 80 mg

03213

ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO

INY

20 mg/ml

03515

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA

TAB

800 mg + 160 mg

03215

ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO

TAB

10mg

06111

TETRACICLINA CLORHIDRATO

POT-UNG

1g/100g (1%)

UND

IND

AMP

1 mg x 1 mL

05873

5mg/ml x 10ml
5mg/ml x 15ml
20.5g/L

CODIGO

900 mg/100 mL(0.9%)x5 mL

20 g/100 mL(20%)x20 mL
x1L
x1L
200 mg+40 mg/5 mLx60 mL

NOMBRE

UND

IND

16656

JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8

UND

11374

JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1

UND

16657

JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2"

UND

11370

JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2"

11368
23904

RX HOMBRO (2 placas)
RX PARRILLA COSTAL
RX ANTEBRAZO (2 placas)
RX CODO (2 placas)
RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
RX MANO (2 placas)
RX MUECA ( 2 placas)
RX MUSLO FEMUR (2 placas)
RX PELVIS (1 placa)
RX PIERNA (2 placas)

RX SIMPLE DE ABDOMEN
RX TORAX frontal y lateral
RX DE PIE (2 placas)
RX DE RODILLA(2 placas)
PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRRGICAS

97010
D1351
D1225
D1201
D1203
99209
99207
59400

APLICACIN DE AGENTES FISICOS


APLICACIN DE SELLANTES

91001

COLOCACION DE SONDA NASOGASTRICA

APLICACIN FLUOR BARNIZ


APLICACIN FLUOR GEL ACIDULADO
APLICACIN FLUOR NEUTRO
ATENCION EN NUTRICION
ATENCION EN SALUD MENTAL
ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA

15047

AGUJA CARPULE DENTAL 30GX1

UND

15779

CEPILLO NIO

UND

26943

PASTA DENTAL NIO

90gr

99403

CONSEJERIA NUTRICIONAL

UND

15778

CEPILLO ADULTO

UND

99402

CONSEJERIA PLANIFICACION FAMILIAR

JERI NGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2"

UND

22675

PASTA DENTAL ADULTO

90gr

1331b

CURACION QUIRURGICA MEDIANA

CITOCEPILLO PARA PAPANICOLAU

UND

8054

CONDONES SIN NONOXINOL

UND

13301a CURACION QUIRURGICA PEQUEA

23234

NTES DESCARTABLES TALLA M


GUA

UND

CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO

18 G

15852 QUEMADURA c/anest

16570

GUANTES QUIRURGICO TALLA 7

UND

NOMBRE

IND

DX

COLOCACION DE SONDA VESICAL

DEBRIDAMIENTO CURACION QX

TJ001

LABORATORIO - PACIENTES AFECTADOS CON


TUBERCULOSIS

LABORATORIO - ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES (>= 18 AOS)

EJE

DX
RESULTADO

82947 GLUCOSA BASAL

CODIGO

NOMBRE

IND

EJE

DX

RESULTADO

85031 HEMOGRAMA COMPLETO

DESTARTRAJE

58120
00

DILATACION Y LEGRADO, dx y /o terapeutico

930 11

ESTIMULACION TEMPRANA

99401

EVALUACION ANTROPOMETRICA

ELECTROCARDIOGRAMA

82465 COLESTEROL (total)

82947 GLUCOSA BASAL

994

84478 TRIGLICERIDOS

82565 CREATININA

96100

EVALUACION PSICOLOGICA

80061 PERFIL LIPIDICO

80076 PERFIL HEPATICO

99255

EXAMEN BUCAL

81005 EXAMEN DE ORINA (completo)

86701 VIH (HIV-1 anticuerpos)

87220

85031 HEMOGRAMA COMPLETO

81025

PREGNOSTICON EN ORINA
69200
HORMONA GONADOTROPINA CORIONICA

84702 SANGRE

LABORATORIO - GESTANTES
CODIGO

NOMBRE

IND

EJE

65205

PROGRAMA SALUD ESCOLAR- BUCAL


DX

RESULTADO

CODIGO

NOMBRE

UND

IND

EJE

41708
DX

EXAMEN DIRECTO PARA HONGOS(KOH)


EXTRACCION DE CUERPO EXTRAO,
Cond . Aud.Ext.
EXTRACCION DE CUERPOS EXTRAOS
superf. Conjuntival
EXTRACCION DENTAL SIMPLE
EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES
( impactada, 3ra molar)

85018 HEMOGLOBINA

15779

CEPILLO NIO

UND

D7180
97782

81005 EXAMEN DE ORINA (completo)

26943

PASTA DENTAL NIO

90gr

10060

86592 RPR/VRDL (prueba de sifilis)

99255 EXAMEN BUCAL

90780

INFUSION INTRAVENOSA

86701 VIH (HIV-1anticuerpos)

97782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLOGICA

90784

INYECCION INTRAVENOSA

82947 GLUCOSA BASAL

D1225 APLICACIN FLUOR BARNIZ

90782

INYECCION SUBCUTANEA O INTRAMUSCULAR

57505

LEGRADO ENDOCERVICAL

59160

LEGRADO POSR PARTO

94640

NEBULIZACION con presion post Intemit

59409

PARTO VAGINAL solamente

86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR

OBSERVACIONES

FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLOGICA
INCISION Y DRENAJE de abscesos

PELVIMETRIA
PLIEGUE CUTANEO

D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTOS


D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIOS
D5120

PROTESIS DENTAL MANDIBULAR COMPLETA

D5212

PROTESIS DENTAL MANDIBULAR PARCIAL

D5110

PROTESIS DENTAL MAXILAR COMPLETA

D5211

PROTESIS MAXILAR PARCIAL CON BASE DE ACRILICO

99173
92015
12002
12001

PSICOTERAPIA INDIVIDUAL

99173
88141

TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL

41720

TX RESTAURADOR ( silicato, otros materiales)

REFRACCIN Y MEDICIN DE LA VISIN


SUTURA SIMPLE DE HERIDAS superf >=2.6 -10 cm
SUTURA SIMPLE DE HERIDAs superf < =2.5 cm
TACTO RECTAL

Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o


Laboratorio

PERFIL BIOFISICO FETAL

CODIGO

ECOGRAFIA TRANSVAGINAL

19421

EJE

ECOGRAFIA RENAL

DX

NOMBRE

Dx
1

ECOGRAFIA PROSTATICA

EJE

CODIGO

EJE
1

ECOGRAFIA PELVICA (utero y anexos)

90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION


94664 AEROSOLTERAPIA (sesiones de emergencia)

900 mg/100 mL(0.9%)x20 mL

IND
1

ECOGRAFIA OBSTETRICA

RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)

100 ug/DOSISx200 DOSIS

INSUMOS COMPLEMENTARIOS
CODIGO

DIAGNOSTICO POR IMAGENES


ECOGRAFIA ABDOMINAL

RX SENOS PARANASALES (3 placas)

50 mg

Dx

UROCULTIVO

74000
71020
73520
73620
73560

5 mg

EJE

TRIGLICERIDOS

300 mg

20 mg

IND

TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)

70220

5mg/5ml x 120 mL

TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)

150 mg

20 g/100 mL x 10 mL

TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA

25 mg/mL x 2 mL

500 mg

SEDIMENTO URINARIO

73030
71100
73090
73070
72080
72100
70250
73120
73100
73550
72170
73590

120 mg/5 mL x 60 mL

PROTEINAS totales y fraccionales

85590
81099

100 mg/mL x 10 mL

PERFIL HEPATICO

100mg/5ml x 30ml

10 UI x 1 mL

PROTEINA C REACTIVA

PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)

1g

PERFIL LIPIDICO

85048

60mg

GLUCOSA

85031

76700
76805
76856
76872
76775
76830
76818

Anti Ag Hbs (HEPATITIS B)

84702

CODIGO

Dx SULTA

COLESTEROL

86592

AMP

EJE

BILIRRUBINAS total y fraccionadas

87207 GOTA GRUESA


86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR Rh
85013 HEMATOCRITO (Hto)
83036 HEMOGLOBINA GLICOSILADA
85018 HEMOGLOBINA (Hb)

10mg/ml x 2ml

IND

ANTIGENO SERICO PROSTATICO(PSA)


AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella

Firma del Afiliado o Apoderado


HUELLA DIGITAL

TOMA PAPANICOLAOU

Ministeri
o
de Salud

PER

Estimulacin
temprana para
menores de 36
meses.

Seguro Integral de

Salud

FORMATO NICO DE ATENCIN - FUA


INSTITUCIN EDUCATIVA

NMERO DE FORMATO

210

15

N 50024902
INIC.

PRIM.

SEC.

CDIGO

SECCIN

TURNO

DE LA INSTITUCIN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD


CDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIN

005842

C.M.I. PIEDRA LIZA


LUGAR DE
ATENCIN

PERSONAL QUE ATIENDE


CDIGO DE LA OFERTA

DE LA IPRESS

ITINERANTE

ATENCIN

INTRAMURAL

FLEXIBLE

EXTRAMURAL

REFERENCIA REALIZADA POR

AMBULATORIA

CD. RENAES

N HOJA DE
REFERENCIA

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO


IDENTIFICACIN

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

CDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N DOCUMENTO DE
IDENTIDAD

DIRESA /
OTROS

46859275

210

NMERO

INSTITUCIN

46859275

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

RUIZ

PATIO

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

MARIA
SEXO

LOURDES

FECHA

MES

AO

N DE HISTORIA CLNICA

FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
PARTO

MASCULINO
FEMENINO

DIA

SALUD MATERNA

ETNIA

5689523

FECHA DE

NACIMIENTO

MESTIZO

DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 1

DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 2

GESTANTE
FECHA DE
PUERPERA

FALLECIMIENTO

DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 3

DE LA ATENCIN

DIA

MES

HORA

AO

1 1 0 7 2

REPORTE VINCULADO

15

CD. AUTORIZACIN

FECHA

N FUA A VINCULAR

N Autorizacin

Monto S/.

DIA

MES

AO

DE INGRESO
DE ALTA
DE CORTE
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
CARTA DE GARANTIA

N Autorizacin

CD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL (ES)

016

35

COB EXTRAORDINARIA
ATENCIN
DIRECTA

CD.
PRESTA.

UPS

HOSPITALIZACI

FECHA DE ATENCIN

SEPELIO

TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO


ALTA

CITA

REFERIDO
HOSPITALIZACIN

CONTRA
RREFERIDO

APOYO AL
DIAGNSTICO

CONSULTA
EXTERNA

EMERGENCIA

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

CDIGO RENAES DE LA IPRESS

N HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS


PESO (Kg)
DE LA
GESTANTE
CPN (N)

TALLA (cm)
DEL RECIEN NACIDO
EDAD GEST RN
(SEM)

ALTURA
UTERINA
PARTO
VERTICAL

APGAR 1

Corte Tardo de
Cordn (2 a 3 min)

JOVEN Y
ADULTO

GESTANTE / RN / NIO / ADOLESCENTE


/ JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR

BCG

INFLUENZA

ANTIAMARILIC
A

DPT

PAROTID

ANTINEUMOC

PAB (cm)

EVALUACIN
INTEGRAL

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

R.N. PREMATURO

TAP/ EEDP o
TEPSI

ADULTO MAYOR

ASA

ROTAVIRUS

COMPLETAS
PARA LA EDAD

BAJO PESO AL
NACER

CONSEJERIA
NUTRICIONAL

SPR

DT ADULTO (N
DOSIS)

VPH

ENFER. CONGENITA
/ SECUELA AL
NACER

CONSEJERIA
INTEGRAL

OTRA VACUNA

N FAMILIARES DE
GEST / PUERP.
CASA MAT.

CONTROL
PUERP (N)

VACUNAS N DE DOSIS
P.A. (mmHg)

CRED N

EDAD GEST

CORTE
ADMINIS.

FALLECIDO

VACAM

TAMIZAJE DE
SALUD

PAT.

SR

IPV

MENTAL

NOR.

HVB

PENTAVAL

NO

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.


SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES

GRUPO DE
RIESGO HVB

IMC (Kg/M )

SI

DIAGNSTICOS
DESCRIPCIN

INGRESO
TIPO DE DX

CONSULTA ATENCION Y SUPERVISION DE SALUD DE OTROS NIOS Y LACTANTES SANOS

EGRESO
TIPO DE DX

CIE - 10

Z76.2

N DE DNI

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN

85642593
RESPONSABLE DE LA ATENCIN

ESPECIALIDAD

R
N DE COLEGIATURA

CLAUDIA PEREZ RODRIGUEZ


6

CIE - 10

UNICO DIAGNOSTICO

25634
N RNE

1. MDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BILOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO
DE ENFERMERIA 13. OTRO

EGRESADO
10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR

FIRMA
ASEGURADO

APODERADO

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN

DNI o CE DEL APODERADO:


Apoderado

Huella Digital del Asegurado o


del

FORMATO DE ATENCIN N

TERAPUTICA INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL


DIAGNSTICO

LABORATORIO

CODIGO

MEDICAMENTO

CODIGO

FF

CONCENTRACION

PRES

Dx

ENTR

MEDICAMENTO

CODIGO

FF

CONCENTRACION

PRES

Dx

ENTR

00269

ALBENDAZOL

TAB

200 mg

03595

FLUCONAZOL

TAB

150 mg

18091

ALUMINIO HIDROXIDO+MAGNESIO HIDROXIDO

SUS

400+400mg/5ml

03703

FURAZOLIDONA

SUS

50 mg/5 mL x 120 mL

00625

AMIKACINA SULFATO

AMP

50 mg/ml x 2ml

03708

FURAZOLIDONA

TAB

100 mg

00794

AMOXICILINA

SUS

250 mg/5 mL x 60 mL

03710

FUROSEMIDA

AMP

10mg/ml x 2ml

00807

AMOXICILINA

TAB

250 mg

03713

FUROSEMIDA

TAB

40mg

00808

AMOXICILINA

TAB

500 mg

03735

GEMFIBROZILO

TAB

600mg

00725

AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO

SUS

250 mg+62.5 mg/5 mLx60 mL

03747

GENTAMICINA SULFATO

AMP

80 mg/mL x 2 mL

00750

AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO

TAB

500 mg + 125 mg

03758

GLIBENCLAMIDA

TAB

5mg

84153
8600
87340
82247
82465
82565
81005
87177
86430
82947
87207
86899
85013
83036
85018
85031

18155

AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE

AMP

1g

03787

GLUCOSA EN AGUA (DEXTROSA)

AMP

333 mg/mL (33 %)x20 mL

84702

HORMONA GONADOTROPINA EN SANGRE

00903

ATORVASTATINA

TAB

20 mg

03789

GLUCOSA EN AGUA (DEXTROSA)

INY

5 g/100 mL (5%) x 1 L

PARASITOLOGICOS-directo y concentrado

00910

ATROPINA SULFATO

AMP

1 mg/mL x 1 mL

04024

IBUPROFENO

SUS

100 mg/5 mL x 60 mL

00939

AZITROMICINA

FCO

200mg/5ml x 60ml

04034

IBUPROFENO

TAB

400 mg

00143

ACICLOVIR

TAB

200 mg

03234

ESTRADIOL +MEDROXIPROGESTERON INY

5mg+25mg/0.5ml

00095

ACIDO ACETIL SALICILICO

TAB

500mg

18102

ETINILESTRADIOL + LEVONORGES

BLIS

30ug+150ug

00200

ACIDO FOLICO

TAB

0.5mg

03451

FENITOINA SODICA

TAB

100 mg

03513

ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEPT. TAB

400 ug + 60 mg

03536

FERROSO SULFATO

SOL

25mg de Fe/ml x 30ml

08008

AGUA DESTILADA

AMP

x 5 mL

03519

FERROSO SULFATO

JBE

15 mg de Fe/5ml x 180 mL

08010

AGUA DESTILADA

AMP

x 2 mL

03552

FERROSO SULFATO

TAB

300 mg(Equiv. 60mg Hierro)

00259

ALBENDAZOL

SUS

100 mg/5 mL x 20 mL

03576

FITOMENADIONA

AMP

10 mg/mL x 1 mL

ANTIGENO SERICO PROSTATICO(PSA)


AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella

HEMOGLOBINA GLICOSILADA
HEMOGLOBINA (Hb)
HEMOGRAMA COMPLETO

KETOCONAZOL

TAB

04289

LACTULOSA

SUS

3,33G/5ml X 120ml

01012

BECLOMETASONA dipropionato

AER

50 ug/dosis 200 dosis

04394

LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPINEFRI CDE

20 mg+10 ug/mLx1.8 mL

86592

PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)

18291

BENCILPENICILINA PROCAINICA CON DILUYE AMP

1000000 UI

04390

LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRESERV AMP

2 g/100 mL(2 %)x20 mL

85048

RECUENTO DE LEUCOCITOS( REACCION INF.)

18318

BENCILPENICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP

1000000 UI

04511

LORATADINA

JBE

5 mg / 5 ml _ 60ml

RECUENTO DE PLAQUETAS

01045

BENZATINA BENCILPENICILINA

600000 UI

04514

LORATADINA

TAB

10 mg

18153

BENZATINA BENCILPENICILINA CON DILUYE AMP

1200000 UI

04582

MEBENDAZOL

FCO

100mg/5ml x 30ml

01053

BENZOATO DE BENCILO

LOC

25 g/100 mL x 120 mL

04585

MEBENDAZOL

TAB

100mg

01203

BETAMETASONA

POT-CRM

50mg/100gx15g

04594

MEDROXIPROGESTERONA

INY

150mg

01255

BISMUTOL SUBSALICILATO

FCO

87,33mg/5mlx120ml

04677

METAMIZOL SODICO

AMP

1 g x 2 mL

20635

CALCIO CARBONATO

TAB

500 mg

04696

METFORMINA CLORHIDRATO

TAB

850mg

01467

CALCIO GLUCONATO

AMP

100 mg/mL x 10 mL

04743

METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO

AMP

5 mg/mL x 2 mL

85590
81099
87177c
85002
84450
84460
84478
87087

01522

CAPTOPRIL

TAB

25 mg

04752

METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO

TAB

10 mg

01532

CARBAMAZEPINA

TAB

200 mg

04794

METRONIDAZOL

SUS

250 mg/5 mL x 120 mL

01636

CEFALEXINA

TAB

500 mg

04805

METRONIDAZOL

TAB

500 mg

18158

CEFTRIAXONA SODICA CON DILUYENTE

AMP

1g

S0001

MULTIMICRONUTRIENTES (CHISPITAS) SOB

12.5mg

01846

CIPROFLOXACINO

TAB

500mg

04982

NAPROXENO

TAB

500 mg

01958

CLINDAMICINA

AMP

600 mg x 4 mL

05103

NITROFURANTOINA

TAB

100 mg

01964

CLINDAMICINA

TAB

300 mg

05151

OMEPRAZOL

AMP

40 mg

01973

CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%)

CREM

50mg/100g

05154

OMEPRAZOL

TAB

20 mg

02055

CLORANFENICOL

TAB

500 mg

05167

ORFENADRINA CITRATO

TAB

50mg/2ml

02052

CLORANFENICOL PALMITATO

SUS

250 mg/5 mL x 60 mL

05166

ORFENADRINA CITRATO

AMP

60mg

02031

CLORANFENICOL SUCCINATO SODICO

AMP

1g

05211

OXACILINA

AMP

1g

02128

CLORFENAMINA MALEATO

AMP

10 mg/mL x 1 mL

05253

OXITOCINA

AMP

10 UI x 1 mL

02132

CLORFENAMINA MALEATO

JBE

2 mg/5 mL x 120 mL

05281

PARACETAMOL

SOL

100 mg/mL x 10 mL

02149

CLORFENAMINA MALEATO

TAB

4 mg

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL

02309

CLOTRIMAZOL

SOL

1 g/100 mL(1%) x 20 mL

05335

PARACETAMOL

TAB

500 mg

02319

CLOTRIMAZOL

POT-CRM

1 g/100 g x 20 g

05551

POTASIO CLORURO

AMP

20 g/100 mL x 10 mL

02354

CLOTRIMAZOL

OVU

500 mg

05586

PREDNISONA

FCO

5mg/5ml x 120 mL

02654

DEXAMETASONA

TAB

500 ug

05588

PREDNISONA

TAB

20 mg

02642

DEXAMETASONA FOSFATO

AMP

4 mg/2 mL x 2 mL

05589

PREDNISONA

TAB

5 mg

02724

DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO

JBE

15 mg/5 mL x 120 mL

05590

PREDNISONA

TAB

50 mg

02752

DIAZEPAM

AMP

5 mg/mL x 2 mL

05658

RANITIDINA

INY

25 mg/mL x 2 mL

02755

DIAZEPAM

TAB

5 mg

05660

RANITIDINA

TAB

150 mg

02788

DICLOFENACO SODICO

INY

25 mg/ml_3ml

05661

RANITIDINA

TAB

300 mg

02830

DICLOXACILINA (como sal sodica)

SUS

250 mg/5 mL x 60 mL

05731

SALBUTAMOL (como sulfato)

AER

100 ug/DOSISx200 DOSIS

02835

DICLOXACILINA (como sal sodica)

TAB

250 mg

19723

SALBUTAMOL (como sulfato)

SOL

5mg/ml x 10ml

02836

DICLOXACILINA (como sal sodica)

TAB

500 mg

24677

SALBUTAMOL

SOL

5mg/ml x 15ml

02884

DIMENHIDRINATO

AMP

10 mg/ml x 5 mL

20036

SALES DE REHIDRATACION ORAL

PLV

20.5g/L

02884

DIMENHIDRINATO

AMP

50 mg/ml x 5 mL

05882

SODIO CLORURO

INY

900 mg/100 mL(0.9%)x5 mL

02891

DIMENHIDRINATO

TAB

50 mg

05877

SODIO CLORURO

INY

900 mg/100 mL(0.9%)x20 mL

03078

ENALAPRIL

TAB

10mg

05889

SODIO CLORURO

INY

20 g/100 mL(20%)x20 mL

03097

EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO)

AMP

1 mg x 1 mL

05873

SODIO CLORURO

INY

x1L

03139

ERGOMETRINA MALEATO

AMP

200 ug/mL x 1 mL

05598

SOLUCION POLIELECTROLITICA

INY

x1L

03182

ERITROMICINA

SUS

250 mg/5 mL x 60 mL

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA

SUS

200 mg+40 mg/5 mLx60 mL

03191

ERITROMICINA

TAB

500 mg

06002

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA

TAB

400 mg + 80 mg

03213

ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO

INY

20 mg/ml

03515

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA

TAB

800 mg + 160 mg

03215

ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO

TAB

10mg

06111

TETRACICLINA CLORHIDRATO

POT-UNG 1g/100g (1%)

PROTEINA C REACTIVA
PROTEINAS totales y fraccionales

SEDIMENTO URINARIO
TEST DE GRAHAM
TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
TRIGLICERIDOS
UROCULTIVO
DIAGNOSTICO POR IMAGENES
ECOGRAFIA ABDOMINAL
ECOGRAFIA OBSTETRICA
ECOGRAFIA PELVICA (utero y anexos)
ECOGRAFIA PROSTATICA
ECOGRAFIA RENAL
ECOGRAFIA TRANSVAGINAL
PERFIL BIOFISICO FETAL
RX HOMBRO (2 placas)
RX PARRILLA COSTAL
RX ANTEBRAZO (2 placas)
RX CODO (2 placas)
RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
RX MANO (2 placas)
RX MUECA ( 2 placas)
RX MUSLO FEMUR (2 placas)
RX PELVIS (1 placa)
RX PIERNA (2 placas)
RX SENOS PARANASALES (3 placas)
RX SIMPLE DE ABDOMEN
RX TORAX frontal y lateral
RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
RX DE PIE (2 placas)
RX DE RODILLA(2 placas)
PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRRGICAS

90471
94664
97010
D1351
D1225
D1201
D1203
99209
99207
59400

ADMINISTRACION DE INMUNIZACION

91001

COLOCACION DE SONDA NASOGASTRICA

AEROSOLTERAPIA (sesiones de emergencia)


APLICACIN DE AGENTES FISICOS
APLICACIN DE SELLANTES
APLICACIN FLUOR BARNIZ
APLICACIN FLUOR GEL ACIDULADO
APLICACIN FLUOR NEUTRO
ATENCION EN NUTRICION
ATENCION EN SALUD MENTAL
ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA

UND

16656

JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8

UND

15047

AGUJA CARPULE DENTAL 30GX1

UND

11374

JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1

UND

15779

CEPILLO NIO

UND

99403

CONSEJERIA NUTRICIONAL

16657

JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2"

UND

26943

PASTA DENTAL NIO

90gr

99402

CONSEJERIA PLANIFICACION FAMILIAR

11370

JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2"

UND

15778

CEPILLO ADULTO

UND

1331b

CURACION QUIRURGICA MEDIANA

11368

JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2"

UND

22675

PASTA DENTAL ADULTO

90gr

23904

CITOCEPILLO PARA PAPANICOLAU

UND

8054

CONDONES SIN NONOXINOL

UND

23234

GUANTES DESCARTABLES TALLA M

UND

19421

CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO

18 G

16570

GUANTES QUIRURGICO TALLA 7

UND

EJE

DX

COLOCACION DE SONDA VESICAL

13301a CURACION QUIRURGICA PEQUEA

LABORATORIO - PACIENTES AFECTADOS CON TUBERCULOSIS

LABORATORIO - ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES (>= 18 AOS)


IND

DX

PERFIL LIPIDICO

NOMBRE

NOMBRE

EJE

PERFIL HEPATICO

CODIGO

CODIGO

IND

RESULTADO

NOMBRE

CODIGO

IND

EJE

DX

RESULTADO

15852

DEBRIDAMIENTO CURACION QX
QUEMADURA c/anest

TJ001

DESTARTRAJE

58120

DILATACION Y LEGRADO, dx y /o terapeutico

93000

ELECTROCARDIOGRAMA

99411

ESTIMULACION TEMPRANA

82947 GLUCOSA BASAL

85031 HEMOGRAMA COMPLETO

99401

EVALUACION ANTROPOMETRICA

82465 COLESTEROL (total)

82947 GLUCOSA BASAL

96100

EVALUACION PSICOLOGICA

84478 TRIGLICERIDOS

82565 CREATININA

99255

EXAMEN BUCAL

80061 PERFIL LIPIDICO

80076 PERFIL HEPATICO

81005 EXAMEN DE ORINA (completo)

86701 VIH (HIV-1 anticuerpos)

85031 HEMOGRAMA COMPLETO

81025
84702

NOMBRE

CODIGO

IND

EJE

8
6 7220

PREGNOSTICON EN ORINA

6 9200

HORMONA GONADOTROPINA CORIONICA


SANGRE

LABORATORIO - GESTANTES

5205
41708

PROGRAMA SALUD ESCOLAR- BUCAL


DX

RESULTADO

NOMBRE

CODIGO

UND

IND

EJE

DX

EXAMEN DIRECTO PARA HONGOS(KOH)


EXTRACCION DE CUERPO EXTRAO,
Cond . Aud.Ext.
EXTRACCION DE CUERPOS EXTRAOS
EXTRACCION
DENTAL SIMPLE
superf. Conjuntival

D7180

EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES


( impactada, 3ra molar)

97782

FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLOGICA

85018 HEMOGLOBINA

15779

CEPILLO NIO

UND

10060

INCISION Y DRENAJE de abscesos

81005 EXAMEN DE ORINA (completo)

26943

PASTA DENTAL NIO

90gr

90780

INFUSION INTRAVENOSA

86592 RPR/VRDL (prueba de sifilis)

99255 EXAMEN BUCAL

90784

INYECCION INTRAVENOSA

86701 VIH (HIV-1anticuerpos)

97782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLOGICA

90782

INYECCION SUBCUTANEA O INTRAMUSCULAR

82947 GLUCOSA BASAL

D1225 APLICACIN FLUOR BARNIZ

57505

LEGRADO ENDOCERVICAL

59160

LEGRADO POSR PARTO

94640

NEBULIZACION con presion post Intemit

59409

PARTO VAGINAL solamente

86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR

OBSERVACIONES

PELVIMETRIA
PLIEGUE CUTANEO

D1110
D1120

PROFILAXIS DENTAL EN ADULTOS

D5120

PROTESIS DENTAL MANDIBULAR COMPLETA

D5212

PROTESIS DENTAL MANDIBULAR PARCIAL

D5110

PROTESIS DENTAL MAXILAR COMPLETA

D5211

PROTESIS MAXILAR PARCIAL CON BASE DE ACRILICO

99173
92015
12002
12001

PSICOTERAPIA INDIVIDUAL

99173
88141
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o
Laboratorio

HEMATOCRITO (Hto)

04222

UND

GRUPO SANGUINEO Y FACTOR Rh

250 ug/dosis_200 Dosis

NOMBRE

GOTA GRUESA

AER

CODIGO

Dx

GLUCOSA

TAB

DX

EJE

FACTOR REUMATOIDE

BECLOMETASONA dipropionato

EJE

IND

EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO

AZITROMICINA

IND

Dx

EXAMEN COMPLETO DE ORINA

01009

INSUMOS COMPLEMENTARIOS

EJE

CREATININA

00947

CODIGO

IND

COLESTEROL

200 mg

76700
76805
76856
76872
76775
76830
76818
73030
71100
73090
73070
72080
72100
70250
73120
73100
73550
72170
73590
70220
74000
71020
73520
73620
73560

Dx SULTA

BILIRRUBINAS total y fraccionadas

500mg

CODIGO

EJE

Anti Ag Hbs (HEPATITIS B)

87177b
80076
80061
86140
84155

AMP

IND

41720

Firma del Afiliado o Apoderado


HUELLA DIGITAL

PROFILAXIS DENTAL EN NIOS

REFRACCIN Y MEDICIN DE LA VISIN


SUTURA SIMPLE DE HERIDAS superf >=2.6 -10 cm
SUTURA SIMPLE DE HERIDAs superf < =2.5 cm
TACTO RECTAL
TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL
TOMA PAPANICOLAOU
TX RESTAURADOR ( silicato, otros materiales)