11.

TUBOS DIGESTIVO

11
TUBO DIGESTIVO
En este capitulo se presenta la anatoma patolgica de
esfago, estmago e intestinos delgado y grueso. La
anatoma patolgica de boca y orofaringe se estudia en
el capitulo 10.

ENFERMEDADES DEL ESFAGO Y

DE LA UNIN GASTRO ESOFGICA
Desde su origen en el cartlago cricoides hasta su
terminacin en la unin esofagogstrica, el esfago
est normalmente revestido por un epitelio escamoso
estratificado no queratinizante.

pptica crnica produce un engrosamiento fibroso

progresivo de la pared del esfago inferior. La
estenosis resultante dificulta la deglucin.
Esfago de Barret. El reflujo esofgico
persistente produce metaplasia de la mucosa
esofgica inferior, con sustitucin del epitelio
escamoso por un epitelio glandular formado por
clulas cilndricas altas (fig. 11.1). Tambin recibe
el nombre de esfago recubierto de epitelio
cilndrico (EREC).

La pared esofgica contiene msculo estriado

(en la parte superior) y liso (en la inferior). Es
fundamental que el esfnter esofgico inferior sea
competente para prevenir el reflujo de contenido
gstrico al esfago.

La esofagitis por reflujo es la alteracin ms

frecuente del esfago en la atencin primaria
El reflujo de cido gstrico hacia la porcin inferior del
esfago produce un dolor urente en el centro del trax
inferior o en el hipocondrio, conocido como pirosis.
Los factores predisponentes al reflujo cido
son aquellos que aumentan la presin intraabdominal,
por ejemplo, exceso de comida, embarazo y malas
posturas; y los que provocan laxitud o incompetencia
del esfnter esofgico inferior, como, hernia de hiato
(vase pg. 220), tabaco y consumo de alcohol.
El epitelio escamoso normal de la porcin
inferior del esfago es sensible a los efectos del cido
y, en consecuencia, resulta lesionado con cierta
frecuencia. Pueden aparecer varias complicaciones,
tales como las siguientes:

Esofagitis por reflujo. La mucosa esofgica se

inflama de forma aguda.
Ulceracin pptica del esfago inferior. Suelen
aparecer pequeas lceras, que se hacen crnicas
y se fibrosan.
Estenosis esofgica inferior. La ulceracin

El esfago de Barret predispone al desarrollo

de un adenocarcinoma
El esfago de Barret puede progresar de epitelio
glandular metaplsico a displasia epitelial (con
pleomorfismo
e
hipercromasia
nuclear)
y
posteriormente a adenocarcinoma franco. El epitelio
cilndrico puede presentar rasgos de metaplasia
intestinal, con un epitelio similar al del intestino
delgado, o parecerse al de la regin cardial del
estmago proximal.

218

11. TUBOS DIGESTIVO

Los pacientes con esfago de Barret se
mantienen bajo vigilancia mediante endoscopias y
biopsias repetidas para detectar cambios neoplsicos
precoces. Entonces es posible el tratamiento mediante
ciruga esofgica antes de que haya invasin.

Es rara la esofagitis por causas distintas al

reflujo
La esofagitis aguda puede deberse a agentes
infecciosos o fsicos. La infeccin bacteriana es muy
rara, pero la infeccin mictica (principalmente por
Candida albicans) es una causa importante de
esofagitis erosiva grave, sobre todo en pacientes
inmunosuprimidos.
Las infecciones vricas del esfago
(especialmente por Herpes simplex y citomegalovirus)
son cada vez ms frecuentes en pacientes con SIDA o
con un tratamiento inmunosupresor.
La esofagitis aguda tambin puede deberse a
irradiacin y a la ingestin de agentes custicos.
Ciertas enfermedades cutneas, como pnfigo,
epidermolisis bullosa y sndrome de Behcet, pueden
provocar ulceracin esofgica, con extensa separacin
ampollosa del epitelio y la submucosa, que luego se
erosiona.

Toda obstruccin esofgica produce dificultad

para deglutir, la llamada disfagia
Hay cuatro tipos principales de lesiones que producen
obstruccin:
Lesiones de la luz. Cuerpos extraos tragados,

especialmente en nios.
Lesiones de la pared. Neoplasias o carcinomas

esofgicos, fibrosis por inflamacin crnica.

Lesiones externas a la pared. Divertculos

esofgicos, tumores mediastnicos (p,. ej.,

invasin por un carcinoma del pulmn).
Lesiones funcionales. Acalasia (vase ms

adelante), enfermedad de Chagas, enfermedad de

la neurona motora (vase pg. 415).
La obstruccin esofgica puede complicarse
con reflujo del alimento hacia las vas areas, que
produce neumona por aspiracin (vase pg. 165) y
por malnutricin secundaria a la incapacidad de
mantener una ingesta adecuada.

La acalasia esofgica se debe a una inervacin

anormal

coordinada y la relajacin del extremo inferior del

esfago provocan una retencin del bolo alimenticio,
debido a los espasmos peristlticos y a la perezosa
relajacin del esfnter gastroesofgico. Esta
enfermedad suele aparecer en la edad adulta. Con el
tiempo el esfago se dilata enormemente
(megaesfago). Su causa es desconocida, aunque se ha
observado una reduccin del nmero de clulas
ganglionares del plexo muscular en casos de larga
evolucin. Esta enfermedad predispone a desarrollar
carcinoma del esfago.

La disfagia es frecuente en medicina primaria

Aunque las causas ms importantes de disfagia son
estenosis esofgica, acalasia y tumores malignos, no
son, sin embargo, las ms frecuentes.
En la medicina primaria, las quejas de
dificultad para deglutir y de sensacin de nudo en la
garganta son frecuentes en mujeres jvenes y de
mediana edad. La paciente describe una aparente
obstruccin en la regin cricoidea del esfago superior
y el problema de deglucin no se relaciona
directamente con la ingesta alimenticia, sino que se
experimenta sobre todo al tragar saliva y bebidas. Se
denomina globo farngeo y se asocia a espasmo del
msculo cricofaringeo, identificable en el estudio con
bario. Aunque probablemente es psicosomtico en
muchos casos, puede ser una manifestacin de hernia
de hiato, esofagitis por reflujo o ulceracin pptica.
En
Sudamrica,
la
infeccin
por
Trypanosoma cruzi provoca una enfermedad muy
similar, con destruccin del plexo mientrico,
denominada enfermedad de Chagas.

La perforacin esofgica suele deberse a

intervenciones mdicas
La perforacin de la pared esofgica es
extremadamente grave ya que libera secreciones
(incluidos jugos gstricos) al mediastino, produciendo
una mediastinitis. Los pacientes presentan dolor
torcico y desarrollan shock clnico. La radiografa de
trax puede mostrar aire en el mediastino.
La perforacin suele producirse tras una
instrumentacin del esfago, por ejemplo, dilatacin de
una estenosis o endoscopia. El esfago inferior puede
desgarrarse en el caso de vmitos de gran intensidad
con el estmago lleno, con perforacin y hemorragia de
los vasos locales (desgarro de Mallory-Weiss).

En la acalasia, la falta de contraccin muscular

219

11. TUBOS DIGESTIVO

Los tumores malignos ms frecuentes del
esfago son el carcinoma epidermoide y el
adenocarcinoma
Hay una gran variabilidad geogrfica en la incidencia
del carcinoma esofgico, siendo especialmente
frecuente en el Extremo Oriente, sobre todo en China y
Japn. Estos tumores son ms frecuentes en varones a
partir de la quinta dcada, y pueden dividirse en dos
tipos histolgicos principales:
Los carcinomas epidermoides son ms
frecuentes en el esfago medio e inferior. Aparecen
sobre todo en varones que han consumido mucho
alcohol o que han fumado mucho, y puede ir precedido
de un cambio displsico del epitelio. La enfermedad
suele manifestarse tarde, cuando el tumor ya es lo
bastante grande para comprometer la luz esofgica y
producir disfagia. La diseminacin a los ganglios
linfticos regionales es temprana y frecuente.

En la hernia de hiato el estmago se desplaza

al trax
La hernia de hiato, en la cual la parte superior del
estmago se desplaza a travs del hiato esofgico del
diafragma hacia la cavidad torcica, es una entidad
frecuente e importante.
Los pacientes suelen presentar sntomas de
esofagitis de reflujo y puede haber una ulceracin
pptica en la parte intratorcica del estmago o en el
esfago inferior. En la hernia de hiato deslizante, el
estmago se hernia a travs del hiato diafragmtico por
donde pasa normalmente el esfago inferior. En la
hernia de hiato paraesofgica, el estmago protruye a
travs de un defecto separado y paralelo al esfago (fig.
11.2).

Los adenocarcinomas afectan sobre todo al

esfago inferior, y surgen sobre zonas de metaplasia
epitelial (esfago de Barret). Algunos adenocarcinomas
pueden representar un carcinoma primario del
estmago que ha infiltrado el esfago inferior. Estos
tumores tienden a metastatizar a travs de los linfticos
en fases ms precoces que los carcinomas
epidermoides.
El pronstico de ambos tipos de carcinoma es
malo, aunque algo mejor para el carcinoma
epidermoide que para el adenocarcinoma, por responder mejor a la radioterapia. Menos del 10% de los
pacientes sobreviven a los 5 aos.
Los carcinomas epidermoides del esfago
superior, localizados en la regin poscricoidea, son
muy raros y generalmente van unidos al sndrome de
Plumnier-Vinson, ms frecuente en mujeres de
mediana edad y en ancianas.
Otros tumores primarios malignos raros del
esfago son los melanomas malignos, los carcinomas
neuroendocrinos de clulas pequeas y los sarcomas.

Los tumores benignos del esfago son

infrecuentes
La mayora de los tumores esofgicos benignos, que
son infrecuentes, son leiomiomas derivados del
msculo liso de la muscular propia. Menos frecuentes
son los tumores derivados de nervios, como
schwannomas y neurofibromas. Producen ndulos
esfricos lisos que se proyectan hacia la luz y suelen
estar cubiertos por mucosa intacta a no ser que se
hagan muy grandes, en cuyo caso puede producirse una
ulceracin de la mucosa distendida.

220

11. TUBOS DIGESTIVO

Las varices esofgicas son una causa
importante de vmitos hemticos
En el extremo inferior del esfago el plexo venoso
submucoso drena tanto hacia el sistema venoso
sistmico como hacia el portal. Cuando la presin del
sistema venoso portal es elevada, por ejemplo, a
consecuencia de una hepatopatia difusa intensa de larga
evolucin, los conductos venosos submucosos del
esfago se dilatan enormemente formando varices
esofgicas, que pueden protruir ligeramente en la luz.
La rotura de las varices o la ulceracin de la mucosa
que las cubre puede producir una hemorragia copiosa
en esfago y estmago, que a menudo provoca vmitos
hemticos (hematemesis).
La causa ms frecuente de varices esofgicas
es la hipertensin portal asociada a la cirrosis heptica
(vase cap. 12).

ENFERMEDADES DEL ESTMAGO

La mucosa gstrica tiene tres zonas: el cardias, que se
halla junto a la unin esofagogstrica; el cuerpo
(fundus), que contiene glndulas tubulares largas que
segregan cido y factor intrnseco, y el ploro (antro),
que contiene la mayora de las clulas secretoras de
gastrina. Cada zona sufre distintos tipos de
enfermedad.

La endoscopia ha demostrado que la gastritis

crnica es ms frecuente de lo que se crea y conlleva
un riesgo reconocido de desarrollo de una neoplasia
(vase pg. 223).

Hay tres patrones principales de gastritis

crnica
1.

La gastritis se caracteriza por una inflamacin

de la mucosa gstrica
Los cambios inflamatorios de la mucosa y la
submucosa del estmago se conocen como gastritis,
que puede ser aguda o crnica. Puede evaluarse
mediante estudio endoscpico de la mucosa y
confirmarse por biopsia.
La gastritis aguda se caracteriza por una
inflamacin aguda superficial de la mucosa gstrica.
Suele deberse a la ingestin de productos qumicos,
siendo los ms frecuentes alcohol, aspirina y frmacos
antiinflamatorios no esteroideos como la indometacina.
La gastritis erosiva aguda se caracteriza por
prdida focal del epitelio gstrico superficial (fig.
11.3). Los pacientes presentan dispepsia con vmitos y,
en ocasiones, si las erosiones son numerosas, puede
haber hematemesis. Este patrn de gastritis aguda es
producido por el shock, el estrs asociado a intensas
quemaduras o la hipertensin intracraneal, frmacos
antiinflamatorios no esteroideos e ingestin aguda de
gran cantidad de alcohol.
La gastritis ulcerosa necrotizante intensa se
produce tras ingestin suicida de lcalis o cidos
fuertes.

La gastritis asociada a Helicobacter es la forma

ms frecuente a cualquier edad. Se asocia a la
presencia de colonias bacterianas de Helicobacter
pylori. Estos microorganismos colonizan la
superficie del epitelio bajo la fina capa de moco.
Su presencia se asocia a lesin epitelial y una
reaccin celular inflamatoria mixta aguda y
crnica de la lmina propia y el epitelio
superficial. El antro pilrico es la zona ms
afectada, pero tambin se observa en el fundus.
Con frecuencia hay metaplasia intestinal, en la
cual el epitelio gstrico normal es reemplazado
por otro similar al del intestino delgado.
Helicobacter es tambin muy importante en la
aparicin de inflamacin y ulceracin duodenal.

2.

La gastritis crnica autoinmune se asocia a una

enfermedad autoinmune (anemia perniciosa) y
suele afectar a ancianos, en los que se produce una
atrofia intensa de la mucosa. Los afectados
presentan anticuerpos frente a clulas parietales
gstricas (90%) y frente al factor intrnseco
(60%). La lesin autoinmune de las clulas
gstricas se asocia a disminucin de la produccin
gstrica de cido hidroclorhdrico (hipoclorhidria)
y falta de absorcin de la vitamina B12 de la dieta.
La deficiencia de vitamina B12 interfiere con la
eritropoyesis normal en la mdula sea y el
paciente desarrolla una anemia macroctica
megaloblstica (anemia perniciosa) (vase cap.
13). Este patrn de gastritis suele afectar sobre
todo al cuerpo gstrico.

221

11. TUBOS DIGESTIVO

3.

La gastritis reactiva, tambin conocida como

gastritis por reflujo, se produce cuando el lquido
duodenal alcalino (que contiene bilis) refluye
hacia la parte inferior del estmago. Es frecuente
en personas con ciruga gstrica previa de la zona
pilrica,
que
presumiblemente
causa
incompetencia del esfnter pilrico. Sin embargo,
en la mayora de los casos no existen antecedentes
quirrgicos y no se conoce la causa de la
incompetencia. Este patrn de gastritis tambin se
da tras la administracin prolongada de frmacos
antiinflamatorios no esteroideos, siendo el factor
comn, probablemente, una lesin txica directa
de la capa mucosa.

Diagnstico de infeccin por Helicobacter

El diagnstico de la infeccin por Helicobacter se
establece mediante cuatro mtodos principales:
1.

2.
3.
4.

Prueba de urea en el aire espirado.

Helicobacter produce la enzima ureasa. Si se
administra urea radiomarcada y existe ureasa de
Helicobacter, puede detectarse CO2 radiactivo en
el aire espirado.
Serologa. Pueden detectarse anticuerpos sricos
frente a H. pylori.
Histologa.
Pueden
observarse
los
microorganismos en el material de biopsia, sobre
todo tras tinciones especiales.
Cultivo. H. pylori, que es un germen
microaeroflico, puede cultivarse a partir de
material de biopsia.

al desarrollo de una lcera pptica.

Las lceras ppticas pueden ser agudas o

crnicas
La lceras ppticas se deben a una lesin del
revestimiento gstrico por las secreciones gstricas,
sobre todo por el cido.
Las lceras ppticas agudas suelen
producirse sobre zonas de gastritis erosiva y son
favorecidas por las mismas circunstancias que la
gastritis erosiva. Pueden originar hemorragias intensas,
curar sin cicatrizacin o progresar hasta formar una
lcera pptica crnica. Son causa importante de lceras
ppticas agudas el estrs o shock intenso (p. ej. tras
traumatismos o quemaduras importantes) con
hipotensin la hipoxia aguda del epitelio superficial
puede ser un mecanismo patognico importante.
La
histologa
y
algunas
de
las
complicaciones de las lceras ppticas crnicas han
sido expuestas en el captulo 5.
Las principales localizaciones de la lcera
pptica crnica son el esfago inferior (secundaria a
reflujo gstrico), el estmago (fig. 11.4), el duodeno y
las bocas anastomticas en la gastroenterostoma.

La ulceracin pptica y la metaplasia intestinal

son complicaciones de la gastritis crnica
En la gastritis crnica se desarrolla con frecuencia una
metaplasia intestinal (especialmente en la forma
autoinmune). El epitelio gstrico normal es sustituido
por dos tipos de epitelio metaplsico; un patrn con
clulas caliciformes, similar al del intestino delgado, y
otro de clulas mucosas, similar al del antro pilrico.
La importancia de la metaplasia de intestino
delgado reside en su predisposicin a la transformacin
displsica, con posible transformacin en carcinoma.
Una parte importante de la asistencia mdica de la
gastritis crnica consiste en la biopsia endoscpica
repetida para detectar cambios displsicos antes de que
se desarrolle una neoplasia maligna.
La gastritis crnica tambin puede asociarse

222

11. TUBOS DIGESTIVO

Las complicaciones ms importantes de la
lcera pptica crnica son:

Hemorragia.
Penetracin. La lcera atraviesa todo el espesor
de la pared gstrica o esofgica y penetra en
tejidos subyacentes adheridos, sobre todo
pncreas o hgado. La penetracin del pncreas
suele manifestarse clnicamente por dolor de
espalda intenso.
Perforacin. Produce peritonitis.
Estenosis fibrosa. Se presenta en la lcera pptica
del esfago; el engrosamiento fibroso producido
al cicatrizar la lesin provoca obstruccin de la
luz esofgica. En el estmago las lceras pueden
producir estenosis pilrica.
Transformacin maligna. Es extremadamente
rara.

La ulceracin pptica se debe al fracaso de los

mecanismos protectores normales de la
mucosa
La mucosa gstrica est normalmente protegida por
una barrera mucosa que contiene glucoprotenas
neutras resistentes al cido e iones de bicarbonato
neutralizantes. La ulceracin pptica se produce
cuando los mecanismos protectores son deficientes, y
persiste a causa del cido gstrico.
En el esfago la causa ms importante de
ulceracin es el reflujo de las secreciones gstricas
cidas hacia la mucosa esofgica desprotegida,
mientras que en la ulceracin del duodeno el factor
ms importante es la hipersecrecin de cido gstrico.
En el estmago los factores predisponentes a las
lceras ppticas son la regurgitacin de la bilis por
insuficiencia pilrica, la lesin epitelial superficial por
infeccin por H. pylori y la lesin epitelial superficial
por agentes antiinflamatorios no esteroideos.
Se cree que otros factores, como gastritis
crnica, tabaquismo y predisposicin gentica,
participan en la patogenia, aunque los mecanismos son
desconocidos.

El tumor ms importante del estmago es el

adenocarcinoma
El adenocarcinoma gstrico es ms frecuente en
hombres que en mujeres y aparece a partir de los 30
aos, aunque su incidencia aumenta grandemente a
partir de los 50.
Existe una gran variabilidad geogrfica en la
incidencia del cncer gstrico; en comparacin con
Europa occidental y Norteamrica, parece ms
frecuente en el Lejano Oriente y en ciertas partes de
Sudamrica y Escandinavia. Dadas las grandes
variaciones en su distribucin geogrfica se han
buscado factores etiolgicos dietticos, pero ninguno

ha podido ser demostrado de forma fehaciente. Se ha

achacado a la ingestin frecuente de alimentos
ahumados y en salazn, sobre todo a la generacin de
nitrosaminas. Existe asociacin con el grupo sanguneo
A.

Los plipos gstricos deben ser biopsiados

Existen varios tipos de plipos benignos en el
estmago, todos ellos raros en comparacin con la
incidencia de carcinomas en esta regin.
Los plipos de la mucosa gstrica deben ser
siempre estudiados mediante biopsia para descartar la
presencia de un carcinoma. Los principales tipos son:

Plipos hiperplsicos, formados por la

regeneracin de la mucosa, generalmente en el
borde de una lcera.
Plipos adenomatosos, que son verdaderos
tumores benignos del epitelio, de hasta 5 cm de
tamao. Presentan un riesgo del 25 al 70% de
transformacin maligna, pero son muy raros.
Plipos fndicos, que son lesiones glandulares
qusticas que aparecen sobre todo en mujeres.
Plipos hamartomatosos, que se dan en el
sndrome de Peutz-Jeghers.

Otros tumores benignos del estmago

derivan de tejidos mesenquimales. El ms frecuente de
ellos es el leiomioma, que aparece en forma de ndulos
mucosos o intramurales y es habitualmente asintomtico.

Las enfermedades que predisponen al

desarrollo de carcinoma gstrico son gastritis atrfica
crnica y los plipos adenomatosos gstricos (vase
ms arriba). Entre los grupos de riesgo estn los
pacientes con gastritis crnica y metaplasia intestinal,
los gastrectomizados con inflamacin gstrica
persistente y los pertenecientes a familias con tendencia a padecer cncer gstrico (infrecuente).
La patogenia del carcinoma gstrico en
fundus y antro se cree que sigue la secuencia de
mucosa normal, gastritis crnica, metaplasia intestinal,
displasia, carcinoma intramucoso y, finalmente,
carcinoma invasivo.
Los carcinomas del cardias se asocian rara
vez a gastritis crnica y pueden tener otra patogenia.

El adenocarcinoma gstrico posee tres

patrones principales de crecimiento
El adenocarcinoma gstrico puede crecer de forma
polipoide, ulcerativa o infiltrante difusa (fig. 11.5).

223

11. TUBOS DIGESTIVO

tener metstasis, el trmino precoz puede ser
engaoso. Estos tumores suelen ser de tipo polipoide y
tienen mejor pronstico que las otras formas.
Histolgicamente, el adenocarcinoma del
estmago se divide en dos tipos principales. El tumor
de patrn intestinal est formado por un tejido
adenoide y el carcinoma infiltrante difuso del estmago
est formado por capas de clulas anaplsicas, muchas
de ellas con una vacuola de mucina que desplaza el
ncleo a un lado (clulas en anillo de sello).

El carcinoma gstrico se disemina a travs de

cuatro vas principales
El adenocarcinoma gstrico se disemina por va local,
linftica, hematgena y transcelmica.
La invasin directa a travs de la pared del estmago
produce extensin a las vsceras adyacentes.
La diseminacin linftica (principal va) es hacia los
ganglios de las curvaturas gstricas mayor y menor, y
despus a otros grupos ganglionares. Es muy conocida
la afeccin del grupo supraclavicular izquierdo
(ganglio de Virchow, signo de Troisier).
La diseminacin hematgena es frecuente a hgado,
pulmn y cerebro. La diseminacin a ovarios produce
los tumores de Krukenberg (vase pg. 381).
La diseminacin transcelmica a travs del peritoneo
provoca ascitis maligna.

El tipo polipoide tiende a manifestarse

precozmente ya que, adems de producir molestias
gstricas, al hacer protrusin se traumatiza y sangra.
De los tres tipos, es el que mejor responde a la
extirpacin quirrgica y tiene mejor pronstico.
El tipo ms frecuente es el carcinoma
ulcerativo. Tpicamente la lcera posee un borde
sobreelevado y un fondo necrtico rugoso, y carece de
los pliegues radiales que se ven en las lceras benignas.
El patrn infiltrante difuso tiende a
manifestarse muy tarde. El principal sntoma es una
prdida de apetito inespecfica, que puede deberse a la
pequea capacidad del estmago y a su imposibilidad
de distenderse para llenarse de alimento. Dado que la
ulceracin superficial no es un rasgo llamativo, la
hematemesis no es frecuente hasta los estadios finales.
En el momento de presentacin clnica generalmente
existe ya diseminacin metasttica a ganglios linfticos
e hgado. De los tres tipos, este patrn de crecimiento
es el de peor pronstico.
Se ha empleado el trmino de cncer
gstrico precoz para describir tumores limitados a
mucosa y submucosa. Dado que estas lesiones pueden

El pronstico del adenocarcinoma gstrico es

malo en la mayora de los casos. La tasa de
supervivencia a los 5 aos es baja y depende del
estadio del tumor. Muchos de ellos estn localmente
avanzados en el momento del diagnstico y presentan
diseminacin a ganglios o metstasis. El pronstico
tras la operacin quirrgica es de una supervivencia a
los 10 aos del 20% para el cncer gstrico avanzado,
pero del 90% para lesiones limitadas a mucosa y
submucosa, como ocurre con los tumores polipoides
pequeos.

Linfomas, tumores neuroendocrinos y

sarcomas son tumores malignos raros del
estmago
El linfoma gstrico representa alrededor del 3% de los
tumores gstricos. Es un ejemplo de tumor del tejido
linfoide asociado a las mucosas (MALT), que ser
estudiado con otros en el captulo 13.
Los
sarcomas
gstricos,
que
son
principalmente leiomiosarcomas, representan menos
del 2% de las neoplasias malignas gstricas. Los
leiomiomas benignos, tumores ms frecuentes, derivan
del msculo liso de la pared del estmago y forman
masas esfricas lisas recubiertas por mucosa
distendida, pero intacta.

224

11. TUBOS DIGESTIVO

Patologa molecular del cncer gstrico
El cncer gstrico se asocia a diversas anomalas
genticas moleculares relacionadas con oncogenes. Se
ha propuesto que la acumulacin de anomalas
moleculares influye en la evolucin del adenocarcinoma del estmago.
En carcinomas gstricos bien diferenciados
suelen reconocerse varas anomalas:

Inactivacin del gen supresor tumoral p53.

Activacin de c-met un receptor del factor de

crecimiento hepatocitario.

En carcinomas mal diferenciados existe:

Amplificacin de Cerb-b2 una tirosincinasa de
tipo receptor.
Amplificacin de K-sam, una tirosincinasa de tipo
receptor.

El significado de estos hechos en relacin

con el pronstico o tratamiento est an en vas de
investigacin.
Los tumores neuroendocrinos (tumores
carcinoides) del estmago son similares a los del
intestino delgado (vase pg. 234).

Las infecciones gastrointestinales son

frecuentes
en
pacientes
inmunosuprimidos,
especialmente en el SIDA. La mayora de los enfermos
de SIDA presentan diarrea crnica que puede deberse a
una gran variedad de grmenes patgenos.

Algunas infecciones bacterianas producen

lesiones por invasin
Varias infecciones bacterianas del intestino invaden la
mucosa. Muchas producen diarrea con sangre y pus en
las heces, lo que se denomina disentera bacteriana.
Los principales grmenes causantes de este tipo de
infeccin son:

ENFERMEDADES DEL INTESTINO

DELGADO Y GRUESO
En el intestino son frecuentes los trastornos
infecciosos

Los trastornos infecciosos intestinales son frecuentes y

pueden ser causados por muchas clases de
microorganismos.

Virus: los rotavirus provocan el 50% de las

diarreas infantiles y algunos casos en adultos. Los
virus Norwalk representan el 30% de las gastroenteritis en adultos.
Bacterias:
algunas
bacterias
lesionan
directamente el intestino (p. ej., Salmonella typhi
y Campylobacter jejuni), mientras que otras
producen enterotoxinas (p. ej., salmonelosis y E.
coli enteropatgeno). La tuberculosis puede
afectar al intestino, especialmente al leon terminal. La infeccin por Yersinia puede provocar
ulceracin e iletis. La infeccin por
Campylobacter es la causa ms frecuente de
diarrea bacteriana y afecta sobre todo al colon.
Protozoos: Giardia infecta al intestino delgado y
provoca un sndrome de malabsorcin.
Criptosporidium y microsporidium pueden ser
patgenos,
sobre
todo
en
pacientes
inmunosuprimidos.
Hongos: infeccin limitada prcticamente a
pacientes inmunosuprimidos.

Helmintos: la parasitacin del intestino por

helmintos est muy extendida, sobre todo en los
trpicos. Muchos de los sntomas clnicos se
deben a hipersensibilidad inmunolgica que
provoca sndromes de hipereosinofilia.

Campylobacter que invade la mucosa de yeyuno,

leon y colon y produce ulceracin e inflamacin
aguda.
Salmonella typhi, S. paratyphi A, B y C, que se
transmiten por alimentos y aguas contaminadas
por las heces o la orina de un portador. En la
infeccin por S. typhi los grmenes proliferan
inicialmente en el sistema reticuloendotelial. Se
produce una bacteriemia secundara y se ulceran
la placas de Peyer. Los pacientes desarrollan
fiebre, diarrea, esplenomegalia (75%) y un
exantema cutneo formado por manchas rosadas
(50%).
Las infecciones por Shigella afectan sobre todo a
nios pequeos. El germen invade la mucosa del
colon y del leon distal y provocan ulceracin
mucosa, ms evidente en colon sigmoide y recto.
E. coli enteroinvasivo y enterohemorrgico, que
producen una colitis hemorrgica similar a la de
Shigella.

La mayora de los casos de tuberculosis

intestinal se deben a la ingestin de bacterias con los
alimentos (habitualmente leche de vacas infectadas) o a
la deglucin de esputos infectados. La enfermedad
afecta especialmente a leon terminal y ciego, y
provoca ulceracin de la mucosa intestinal,
engrosamiento fibroso de la pared y tumefaccin de los
ganglios linfticos regionales, que desarrollan una
inflamacin granulomatosa caseosa.
La enfermedad de Whipple es una
infeccin rara producida por un actinomiceto llamado
Tropheryma whippelii, por una va desconocida. Es una
enfermedad multisistmica que afecta a hombres de
raza blanca en la tercera y cuarta dcadas de la vida,
con malabsorcin secundaria a afeccin del intestino
delgado, linfadenopatia, artritis y sntomas del SNC.

225

11. TUBOS DIGESTIVO

produce colitis amebiana.

Algunas bacterias producen enterotoxinas y

causan enfermedad sin invasin
Las enterotoxinas bacterianas son causa de enfermedad
en dos circunstancias. En la primera, la toxina se forma
en los alimentos antes de ser consumidos y provoca
vmitos y diarrea unas 12 horas despus de su
ingestin
(p.
ej.,
intoxicacin
alimentaria
estafiloccica). En la segunda, las bacterias proliferan
en el intestino tras su ingestin y producen toxinas que
provocan trastornos intestinales; esta fase adicional de
crecimiento hace que la enfermedad tarde unas 24
horas en manifestarse tras el consumo del alimento
contaminado.
Salmonella enteritidis, S. typhimurium, S. hadar, S.
virchow producen trastornos hidroelectrolticos
inducidos por enterotoxinas. La incubacin dura 24-48
horas y originan una enterocolitis con diarrea y
vmitos profusos que dura unas 48 horas.
Vibrio cholerae se adquiere a travs de aguas
contaminadas con heces. Los grmenes proliferan en el
intestino delgado y segregan una toxina que provoca
una secrecin descontrolada de liquido en el intestino,
estimulada por AMPc, lo que ocasiona una diarrea
acuosa de gran intensidad.

La enterocolitis pseudomembranosa es
producida por una toxina de Clostridium que
provoca necrosis mucosa
En la colitis pseudomembranosa, el sobrecrecimiento
de Clostridium difficile produce una enterotoxina que
necrosa la mucosa colnica. Esta enfermedad se asocia
casi invariablemente a un tratamiento antibitico,
aunque otras enfermedades del colon que favorecen el
sobrecrecimiento de clostridios tambin predisponen a
su aparicin (ciruga gastrointestinal, isquemia, shock,
quemaduras). Los pacientes presentan fiebre, dolor
abdominal y diarrea.

Giardia, Cryptosporidium y Entamoeba son

los protozoos que causan infeccin intestinal
con mayor frecuencia
Los protozoos ms importantes capaces de producir
infeccin intestinal son:

Giardia lamblia, que es un protozoo flagelado

adquirido a partir de aguas contaminadas. Infecta
duodeno y yeyuno proximal y puede producir
diarrea, dolor abdominal, prdida de peso o
malabsorcin.
Cryptosporidiam parvum, que se adquiere a partir
de aguas contaminadas, causa una enfermedad
diarreica autolimitada que puede ser grave en
pacientes con SIDA.
Entamoeba histolytica, que se adquiere a travs
de agua o alimentos contaminados por sus quistes,

SNDROMES DE MALABSORCION
El intestino delgado proporciona un medio adecuado
para la absorcin de los nutrientes alimentarios. En la
absorcin participan cuatro elementos principales:

El pncreas segrega a la luz intestinal enzimas

digestivas que son necesarias para la degradacin
de macromolculas.
El hgado segrega cidos biliares necesarios para
la solubilizacin y absorcin de las grasas.
La mucosa est especializada en la absorcin: los
pliegues transversales de la mucosa y las
vellosidades digitiformes proporcionan una gran
superficie.
En la mucosa existen enzimas, localizadas en el
borde en cepillo, que hidrolizan molculas
grandes, especialmente azcares complejos (p. ej.,
sacarasa y lactasa) para su absorcin.

La ausencia de alguno de estos elementos

altera la digestin de los alimentos y causa
malabsorcin. Esto se manifiesta por prdida de peso,
distensin abdominal y heces sueltas y voluminosas. Si
no se absorbe la grasa, las heces son plidas y
malolientes, y normalmente flotan en el agua. La
anemia es frecuente. Las principales causas de
malabsorcin se recogen en la figura 11.6.
Causas habituales
Insuficiencia pancretica (p. ej., pancreatitis crnica)
Enfermedad celiaca
Reseccin ileal
Infestacin parasitaria intestinal
Causas frecuentes
Reseccin gstrica
Enfermedad de Crohn
Hepatopata con taita de secrecin de bilis haca el
intestino
Causas infrecuentes
Sobrecrecimiento bacteriano en asas ciegas
divertculos
Malabsorcin postinfecciosa (espre tropical)
Enfermedad de las cadenas A
Giardasis
Deficiencia de disacaridasas (p. ej., lactasa)
Abetalipoproteinemia
Linfangiectasia intestinal
Enfermedad de Whipple

Fig. 11.6 Causas de malabsorcin.

226

11. TUBOS DIGESTIVO

Si el pncreas no produce o no segrega las
enzimas hidrolticas responsables de la degradacin de
los alimentos, los nutrientes no se absorben. Las causas
ms frecuentes son fibrosis qustica, pancreatitis
crnica, carcinoma del pncreas y ciruga pancretica.
La causa ms importante de malabsorcin dependiente
del intestino delgado en los pases occidentales es la
enfermedad celiaca; en el tercer mundo la causa ms
importante probablemente sea la infestacin masiva
por helmintos y otros parsitos.

los enfermos y se ha demostrado su asociacin con la

presencia de ciertos grupos HLA. Por ejemplo, existe
una fuerte asociacin con la presencia del antgeno
HLA-B8, factor ligado tambin a una enfermedad
cutnea ampollosa y pruriginosa, la dermatitis
herpetiforme (vase pg. 460), que puede aparecer de
forma concomitante con la enfermedad celiaca. En la
mayora de los casos se detecta la presencia de
anticuerpos sricos antigliadina.

La prdida de superficie absortiva intestinal

es frecuente y puede ser debida a numerosas
enfermedades. La reseccin extensa de intestino delgado (p. ej., por infarto o enfermedad de Crohn) reduce
mucho la superficie absortiva. La enfermedad de
Crohn, en casos muy intensos, produce edema
submucoso extenso y aplanamiento de la mucosa, lo
que disminuye la superficie de absorcin. Las
enfermedades del leon terminal impiden la absorcin
de vitamina B12.

El diagnstico se establece mediante biopsia

de la mucosa del intestino delgado. Histolgicamente,
la lesin inmunolgica produce un denso infiltrado
linfocitario en la lmina propia y un aumento de los
linfocitos intraepiteliales. Existe tambin una prdida
de la arquitectura vellositaria, que varia desde
acortamiento
(atrofia
vellosa
parcial)
hasta
aplanamiento completo (atrofia vellosa total) (fig. 11.7)
y un aumento de la profundidad de las criptas, que
producen ms clulas epiteliales para compensar las
prdidas.

Sise altera la secrecin de bilis, no pueden

solubilizarse las grasas en el intestino, y se produce una
malabsorcin grasa, as como de las vitaminas
liposolubles, A, D, E y K.

La eliminacin total de gliadina de la dieta

(dieta sin gluten) permite una recuperacin progresiva
de la estructura vellosa, que puede ser parcial o
completa.

La lesin de los enterocitos intestinales hace

que sean sustituidos por clulas indiferenciadas que no
expresan las enzimas del borde en cepillo, como lactasa
o sacarasa (deficiencia de disacaridasas). Por ese motivo, los disacridos de la dieta no pueden degradarse y
su presencia en el intestino provoca diarrea y
sobrecrecimiento bacteriano. Esto puede ocurrir tras un
episodio de diarrea infecciosa.

Las complicaciones a largo plazo de la

enfermedad celiaca son el desarrollo de un linfoma
primario de clulas T del intestino delgado y, rara vez,
de un adenocarcinoma.

La ausencia congnita de disacaridasas

tambin se da en lactantes, en ausencia de lesin
mucosa, y es una causa de falta de crecimiento y
desarrollo.
La enfermedad de Whipple es una causa rara
pero importante de malabsorcin, en la cual la mucosa
est infiltrada por macrfagos repletos de organismos
actinomicetales infecciosos.

La enfermedad celiaca se debe a

hipersensibilidad frente a un componente del
gluten
La enfermedad celiaca provoca atrofia de las
microvellosidades intestinales a causa de una
sensibilidad anormal al gluten, una protena de la
harina de trigo (enteropata por gluten). La
enfermedad puede presentarse a cualquier edad, y en
lactantes y nios es una causa importante de falta de
crecimiento y desarrollo.
La enfermedad celiaca se debe a una
respuesta inmunitaria frente a una protena, la gliadina,
que es uno de los componentes del gluten. Se presenta
con mayor frecuencia en familiares de primer grado de

227

11. TUBOS DIGESTIVO

La malabsorcin postinfecciosa se parece
histolgicamente a la enfermedad celiaca
Puede aparecer malabsorcin durante al menos 2 meses
en viajeros que regresan de zonas tropicales y que
hayan sufrido un episodio de diarrea infecciosa. Se
produce deficiencia de folato y vitamina B12, adems
de prdida de peso. La investigacin muestra atrofia
vellosa con criptas hiperplsicas, similar a la observada
en la enfermedad celiaca.
La microbiologa muestra colonizacin de la
luz intestinal por enterobacterias. Deben descartarse
otras causas tropicales de malabsorcin, por ejemplo,
parsitos intestinales, enteropata por VIH y
tuberculosis.

debida principalmente a edema submucoso intenso, con

prdida del patrn normal de pliegues transversales.
Tambin aparecen pequeas zonas superficiales de
ulceracin hemorrgica que, con el tiempo, se
convierten en fisuras.
En la enfermedad crnica establecida, la
mucosa intestinal presenta un patrn en empedrado
debido a una combinacin de edema submucoso y
lceras fisuradas profundas interconectadas (fig. 11.8).
La pared intestinal est engrosada por edema y fibrosis
y, con frecuencia, se forman estenosis. Los ganglios
linfticos regionales suelen estar aumentados de
tamao. La enfermedad no es continua, con posibles
reas de intestino normal entre los segmentos afectos
(lesiones a saltos). El intestino normal proximal a un
segmento de enfermedad de Crohn suele dilatarse a
causa de la obstruccin parcial.

ENFERMEDAD
INFLAMATORIA
CRNICA DEL INTESTINO
Las enfermedades intestinales inflamatorias
crnicas idiopticas muestran una inflamacin
primaria de la pared intestinal
Las
enfermedades
intestinales
inflamatorias
idiopticas, de las que dos son importantes, no tienen
causa conocida. En la enfermedad de Crohn existe
una inflamacin granulomatosa que afecta a todo el
espesor de la pared intestinal. Es ms frecuente en el
leon terminal, pero puede afectar a cualquier parte del
tracto gastrointestinal de forma discontinua. En la
colitis ulcerosa, enfermedad inflamatoria crnica de la
mucosa rectal, la inflamacin puede extenderse a todo
el colon por continuidad. Ambos tipos de enfermedad
intestinal inflamatoria se asocian con sntomas
generales importantes fuera del intestino.
Para diagnosticar una enfermedad intestinal
inflamatoria idioptica, deben descartarse antes otras
causas infecciosas. El estudio se realiza mediante
tcnicas de imagen y biopsia.

La enfermedad de Crohn bien establecida

presenta una mucosa en empedrado
La enfermedad de Crohn es ms frecuente en mujeres
que en hombres y aparece generalmente entre los 20 y
los 60 aos. Afecta sobre todo al leon terminal
(sinnimo: ileitis regional), pero puede aparecer en
cualquier parte del tubo digestivo, especialmente boca,
colon y ano.
El aspecto macroscpico del intestino en la
enfermedad de Crohn vara segn el estadio de la
enfermedad.
En los estadios precoces el intestino afecto
muestra una gran tumefaccin de mucosa y submucosa,

En la enfermedad de Crohn hay inflamacin

transmural con lceras fisuradas profundas
La
enfermedad
de
Crohn
se
caracteriza
histolgicamente por inflamacin de todas las capas,
edema submucoso, lceras que profundizan en la pared
intestinal y forman fisuras y cicatrizacin fibrosa.
Puede haber granulomas no caseificantes (fig. 11.9).

228

11. TUBOS DIGESTIVO

La inflamacin de la enfermedad de Crohn es

transmural y la afectacin de la serosa provoca
adherencia inflamatoria a otras asas intestinales, el
peritoneo parietal de la pared abdominal anterior o la
vejiga. La penetracin profunda de las lceras
fisuradas, que puede afectar a todo el espesor de la
pared intestinal y a las vsceras adheridas a ella, origina
fstulas internas (comunicacin entre dos cavidades) y
externas (comunicacin entre una vscera y la
superficie exterior). Esto ocurre sobre todo en la regin
perianal.
Las complicaciones
enfermedad de Crohn son:

directas

de

la

Formacin de estenosis que provocan obstruccin

intestinal.
Adherencias fibrosas que provocan obstruccin
intestinal.
Perforacin intestinal por las lceras fisuradas
profundas,
con
formacin
de
abscesos
intraabdominales.
Fstulas, fisuras y abscesos perianales.
Aumento de la incidencia de carcinoma intestinal
al cabo de muchos anos.
Rara vez pueden producirse hemorragias
importantes a partir de zonas ulceradas.

La historia natural de la enfermedad de

Crohn consiste en una serie de remisiones y recidivas
inflamatorias,
salpicadas
por
complicaciones
secundarias a la enfermedad intestinal. A menudo es
necesaria la intervencin quirrgica para solucionar
obstrucciones intestinales y cerrar fstulas. La
enfermedad de Crohn se caracteriza tambin por
complicaciones sistmicas similares a las de la colitis
ulcerosa (vase pg. 229).

La colitis ulcerosa afecta al recto y a porciones

variables del colon
La colitis ulcerosa comienza en el recto (proctitis) y
puede extenderse ms o menos ampliamente a lo largo
del colon. En los casos ms extensos toda la mucosa
colnica est alterada. Los pacientes presentan tpicamente diarrea, con heces mezcladas con sangre,
moco y pus.
Hay tres patrones clnicos de la enfermedad:
1.

2.

En la enfermedad aguda activa, la mucosa del

recto y del colon afectado presenta zonas
confluyentes de ulceracin superficial (fig. 11.10).
A diferencia de la enfermedad de Crohn, la
ulceracin no atraviesa la capa muscular de la
mucosa y la inflamacin se limita a mucosa y
lmina propia.
En la enfermedad tratada o latente crnica, la
ulceracin no es llamativa y la mucosa est
enrojecida, granulienta y adelgazada. La biopsia
muestra una inflamacin crnica.

229

11. TUBOS DIGESTIVO

3.

En la enfermedad activa fulminante, el colon

muestra extensas ulceraciones confluentes de la
mucosa. El edema y la inflamacin se extienden a
la capa muscular del colon, que se dilata
progresivamente (dilatacin txica, megacolon
txico agudo).

La colitis ulcerosa se complica con

hemorragias y riesgo de desarrollo de una
enfermedad fulminante
La colitis ulcerosa produce efectos locales y
sistmicos. Las complicaciones locales directas son
prdida de sangre y de lquidos, que pueden ser graves,
por la extensa ulceracin. La enfermedad aguda puede
progresar rpidamente a dilatacin txica y perforacin
y, en casos de larga evolucin, puede aparecer displasia
y transformacin neoplsica.
Las complicaciones sistmicas de la colitis
ulcerosa se recogen en el cuadro azul.
La historia natural de la colitis ulcerosa
puede dividirse en tres grupos principales:

El 10% de los pacientes desarrolla una

enfermedad grave que requiere ciruga precoz.
El 10% de los pacientes presenta una enfermedad
activa persistente a pesar del tratamiento.
El 80% de los pacientes presenta colitis latente
crnica con episodios infrecuentes de recidiva.

Al establecer el diagnstico, hay que

distinguir la colitis ulcerosa de las colitis infecciosas, la
enfermedad de Crohn, la colitis isqumica y la proctitis
por enfermedades de transmisin sexual.

Complicaciones sistmicas de la colitis

ulcerosa

Eritema nudoso.
Pioderma gangrenoso.
Iritis.
Artropata de grandes articulaciones.
Sacroiletis.
Espondilitis anquilopoytica.
Hepatopatia crnica (4%).

La colitis ulcerosa de larga evolucin

predispone al cncer del colon
En la colitis ulcerosa, las transformaciones
regenerativas de la mucosa rectal provocan la aparicin
de displasia (vase pg. 44) y un mayor riesgo de
carcinoma del colon (vase pg. 232), en relacin con
la extensin de la enfermedad (alto riesgo en la colitis
total) y la duracin de la enfermedad (alto riesgo a
partir de los diez aos de enfermedad). Los pacientes
con enfermedad limitada al lado izquierdo del colon

corren un riesgo pequeo de cncer.

Se ha recomendado que todos los pacientes
mayores de 50 aos con colitis total sean sometidos a
una colonoscopia regular cada 2 aos y a una biopsia
rectal cada 6 meses, con el fin de detectar cambios
displsicos.

Etiologa de la colitis ulcerosa

La etiologa de la colitis ulcerosa es en la actualidad
desconocida aunque se han lanzado varias hiptesis,
ninguna de ellas totalmente comprobada.
Causa psicomtica. Se cree que el estrs

exacerba la enfermedad de algunos individuos.

Causa infecciosa. Algunos datos sugieren que

formas adherentes de E. Coli enteropatgeno

pueden desencadenar episodios inflamatorios.
Causa inmunolgica. En la inflamacin

participan clulas linfoides.

En algunos casos se han
hallado
autoanticuerpos e inmunocomplejos, pero su
participacin en la enfermedad es incierta. Los
esteroides son eficaces en su tratamiento, lo que
sugiere que es importante la activacin inmunolgica.
Una explicacin unificadora es que algn
tipo de infeccin desencadena una respuesta
autoinmune inadecuada, que destruye la mucosa
colnica.

TUMORES DEL INTESTINO

DELGADO Y GRUESO
Son raros los tumores primarios del intestino
delgado
El intestino delgado no suele desarrollar tumores
primarios, pero entre ellos se encuentran tumores
estromales, en particular leiomiomas o lipomas.
Tambin pueden presentarse tumores malignos del
msculo liso (leiomiosarcomas). Una complicacin
importante de los tumores lipomatosos o del msculo
liso de la pared del intestino delgado es la intususcepcin (vase pg. 240).
tumores
carcinoides
Los
(neuroendocrinos), derivados de clulas neuroendocrinas de las criptas del intestino delgado, son
ms frecuentes en yeyuno e leon (vase pg. 234).
Los linfomas malignos, derivados del tejido
linfoide asociado a la mucosa del intestino delgado,
suelen ser linfomas de clulas B. La enfermedad
celiaca es un factor predisponente importante. Los
tumores pueden ser multifocales y diseminarse a los
ganglios linfticos.

230

11. TUBOS DIGESTIVO

El adenocarcinoma primario del intestino
delgado es muy raro. Suele presentarse en forma de
lesin estenosante ulcerada, que provoca una
obstruccin de la luz intestinal. Una localizacin
frecuente de adenocarcinomas del intestino delgado es
la ampolla de Vater, lugar donde las vas de drenaje
biliar y pancretico entran en el duodeno.

Los tumores del intestino grueso son

extremadamente frecuentes
El colon y el recto son frecuentemente afectados por
tumores benignos y malignos.

Los tumores ms importantes y frecuentes son los

derivados del epitelio intestinal, que originan
adenomas y carcinomas del colon.
Los plipos hiperplsicos son pequeas lesiones
planas y plidas, normalmente de 5 mm de
dimetro, que aparecen generalmente en recto y
colon sigmoide. Se consideran un fenmeno
regenerativo y no son neoplsicos.
Los plipos hamartomatosos aparecen en nios
y adolescentes.

tumores
neuroendocrinos
Los
(tumores
carcinoides) del intestino grueso son similares a
los del intestino delgado (vase pg. 234).
En el intestino grueso pueden aparecer linfomas,
sobre todo en la regin ileocecal, pero son raros.
Pueden aparecer tumores estromales derivados
de msculo liso, tejido adiposo o clulas de
Schwann, pero son raros.

Los adenomas del intestino grueso aparecen en

forma de plipos
Los adenomas derivados del epitelio glandular del
intestino grueso se manifiestan en forma de tres tipos
de plipo (fig. 11.11), clasificados como tubular,
velloso y tubulovelloso. Estos plipos son importantes
porque con frecuencia degeneran en carcinoma. Hay
muchos datos que sugieren que la mayora de los
carcinomas del colon se forman sobre adenomas
previos y que la progresin de adenoma a carcinoma es
la base de la secuencia plipo-cncer para el desarrollo
del carcinoma del colon. El riesgo de transformacin
maligna es mayor silos plipos son de gran tamao.

231

11. TUBOS DIGESTIVO

Hay adenomas colnicos espordicos y
hereditarios
La incidencia de adenomas espordicos aumenta con la
edad, hecho que se supone relacionado con agentes
ambientales consumidos con la dieta. Pueden
manifestarse por cualquiera de 105 tipos de adenoma
descritos (fig. 11.11).

prdida de sangre (hemorragia aguda o crnica

causantes de anemia).

El 50% de los tumores se producen en recto y

sigma.

El 30% de los tumores se producen en ciego y

colon derecho.

El 20% de los tumores se producen en colon

transverso y descendente.

Los adenomas familiares aparecen en la

poliposis adenomatosa familiar (PAF), una entidad
autosmica dominante secundaria a la mutacin de un
gen supresor tumoral denominado gen APC (siglas
de adenomatous polyposis coli o poliposis
adenomatosa del colon). Los pacientes desarrollan
innumerables adenomas en el intestino grueso a partir
de los 25 aos, con un riesgo del 100% de desarrollar
carcinoma del colon antes de los 45 aos (fig. 11.12).
Otros sndromes de poliposis hereditaria se recogen en
la figura 11.13.

El adenocarcinoma del colon es frecuente

El carcinoma del colon es la segunda causa ms
frecuente de muerte por neoplasia. Estos tumores son
adenocarcinomas derivados del epitelio glandular de la
mucosa del intestino grueso.

Nombre

Sntomas
clnicos

La epidemiologa del carcinoma del colon

muestra una gran variabilidad geogrfica, que se ha
relacionado ms con factores ambientales que
genticos de las poblaciones locales. Aunque se ha
estudiado con gran inters el papel de grasas, fibras,
azcares refinados y cidos biliares, no se ha logrado
demostrar de forma concluyente que alguno de ellos
tenga importancia en la patogenia del tumor.

Poliposis
adenomatosa
familiar

Adenomas
en Alto riesgo de
colon y recto
carcinoma

Sndrome
Gardner

Los principales factores de riesgo para el

desarrollo de un carcinoma son la presencia de plipos
adenomatosos espordicos mltiples, colitis ulcerosa y
poliposis adenomatosa familiar. El hecho de que los
plipos adenomatosos sean una lesin precursora del
carcinoma ha hecho que se organicen programas de
deteccin en heces de sangre oculta procedente de la
ulceracin de los adenomas.
La incidencia de carcinoma del colon es
mxima entre los 60 y los 70 aos, y mnima en
menores de 40 aos. Cuando la enfermedad aparece en
individuos jvenes debe sospecharse la existencia de
causas predisponentes, como una enfermedad intestinal
inflamatoria o un sndrome de poliposis hereditaria.

El carcinoma colorrectal presenta varios

patrones morfolgicos
Hay varios tipos morfolgicos de carcinoma del colon
y el recto bien reconocidos, y que se asocian a
diferentes tipos de presentacin clnica. Los principales
sntomas iniciales pueden atribuirse a obstruccin
(dolor abdominal clico y distensin con vmitos) o a

Riesgo
de
carcinoma

de Adenomas
en Alto riesgo de
colon, recto e carcinoma
intestino delgado
Osteomas seos
Tumores
de
partes blandas

Sndrome
de Hamartomas en Bajo riesgo de
Peutz~Jeghers
intestino
carcinoma
delgado, colon y
estmago
Lesiones
pigmentadas
alrededor de la
boca
Fig. 11.13 Sndromes de poliposis hereditaria.
Dado que las heces son lquidas en el lado
derecho del colon, un tumor puede crecer en l hasta
adquirir gran tamao antes de producir obstruccin.
Los carcinomas del lado derecho suelen ser grandes
lesiones exofiticas polipoides que crecen hacia la luz
intestinal. Los carcinomas del lado izquierdo
producen obstruccin precozmente porque las heces
son ms slidas. Los tumores del lado izquierdo son de
dos tipos principales: carcinomas anulares, pequeos
pero que causan estenosis; y tumores ulcerados, que se
manifiestan principalmente por hemorragia.

232

11. TUBOS DIGESTIVO

La figura 11.14 muestra el aspecto
macroscpico e histolgico del carcinoma colorrectal.
Segn sus caractersticas citolgicas y arquitectnicas,
estas lesiones pueden clasificarse en bien diferenciadas
o poco diferenciadas. Las lesiones poco diferenciadas,
al manifestarse en estadios avanzados, se asocian a un
peor pronstico. Las lesiones que estimulan una
respuesta inflamatoria linfocitaria intensa en el borde
invasivo del tumor parecen tener mejor pronstico que
las lesiones sin ninguna respuesta.
La diseminacin del carcinoma del colon
sigue tres vas principales: diseminacin local, a lo
largo de la pared intestinal, donde puede invadir la
serosa de otras asas intestinales o de la vejiga;
diseminacin linftica a los ganglios de drenaje, y
diseminacin hematgena a hgado y otros lugares,
como pulmn.
El carcinoma infiltrante del colon es un tipo
infrecuente, compuesto por clulas en anillo de sello, y
es prcticamente idntico al que aparece en el
estmago. A menudo se encuentra este tipo de
carcinomas en los tumores relacionados con la
enfermedad intestinal inflamatoria.

modificacin del sistema de clasificacin propuesto

inicialmente para el carcinoma del recto por Dukes (fig.
11.15). Tras la extirpacin quirrgica es especialmente
importante determinar silos bordes de reseccin estn
libres de tumor, y especialmente si hay extensin
lateral del carcinoma a la pared de la pelvis o a
estructuras adyacentes, y que va unida a un peor
pronstico.

Patologa molecular de las neoplasias

epiteliales del colon
Como en muchos tumores, se ha identificado una
secuencia de fenmenos moleculares en oncogenes que
parecen tener relacin con la progresin de las lesiones
de adenomas a carcinomas invasivos. Los adenomas
muestran pocas alteraciones moleculares, mientras que
los carcinomas avanzados presentan muchas
alteraciones oncognicas:

Activacin de K-ras en el cromosoma 12.

Prdida del gen APC en el cromosoma 5.
Prdida de p53 en el cromosoma 17.
Prdida del gen DCC (deleted in colon cancer o
ausente en el cncer de colon), un gen supresor
tumoral, en el cromosoma 18.

El gen APC se pierde en muchos carcinomas

espordicos, aunque es el defecto primario en los casos
asociados con adenomatosis familiar del colon (pg.
231).

Tumores neuroendocrinos pueden aparecer en

todo el tubo digestivo
Los tumores derivados de las clulas neuroendocrinas
del tubo digestivo (tumores carcinoides) son ms
frecuentes en apndice e intestino delgado, pero
tambin se dan en estmago, colon, recto y esfago. El
comportamiento biolgico de cada tumor parece ser
diferente segn su localizacin.
Las lesiones de intestino delgado, colon y
estmago son de crecimiento lento y su malignidad es
de bajo grado {fig. 11.16). Algunas son multicntricas.
Estos tumores forman masas parietales o intramucosas
amarillentas y las metstasis suelen producirse por va
portal en el hgado.
Las lesiones de recto y apndice no
metastatizan casi nunca, y estn formadas por ndulos
tumorales de tejido firme amarillento.

El pronstico del carcinoma del colon depende

del estadio
El pronstico del carcinoma del colon depende del
estadio de la enfermedad, que se establece segn una

Una pequea proporcin de las lesiones

esofgicas aparecen en forma de carcinomas
anaplsicos de clulas pequeas, histolgicamente
idnticos al carcinoma de clulas de avena del pulmn.

233

11. TUBOS DIGESTIVO

234

11. TUBOS DIGESTIVO

Dependiendo de la naturaleza de las clulas
neuroendocrinas del tumor, los pacientes pueden
desarrollar un sndrome producido por secrecin
hormonal. Algunos de estos tumores segregan 5hidroxitriptamina (5-HT), y su producto de
degradacin, el cido 5-hidroxiindolactico (5-HIIA),
puede detectarse en la orina en cantidades excesivas.
Las metstasis hepticas pueden producir un sndrome
carcinoide, con sntomas secundarios a la secrecin
excesiva de 5-HT (sobre todo, enrojecimiento facial,
broncoespasmo y diarrea). Los tumores secretores de
gastrina pueden estimular una secrecin excesiva de
cido gstrico y provocar una lcera pptica (sndrome
de Zollinger-Ellison).

ENFERMEDADES VASCULARES DEL

INTESTINO
Las enfermedades vasculares del intestino
puede afectar al delgado y al grueso
La interrupcin del riego sanguneo del intestino
delgado es frecuente, sobre todo en ancianos con
aterosclerosis intensa. La oclusin arterial puede
deberse a:

La enterocolitis neonatal necrotizante se estudia

en la pgina 240.

En el colon, la isquemia aguda suele deberse

a un vlvulo, sobre todo en el sigma, donde hay una
gran asa sigmoide que gira sobre si misma y produce
torsin del mesenterio; el vlvulo del ciego suele ser
secundario a hipermovilidad de este segmento
intestinal (fig. 11.19).

Embolismo
a
partir
de
trombosis
intracardiacas. Trombos murales tras infarto de
miocardio, vegetaciones trombticas en las
vlvulas mitral o artica, o trombosis auricular
izquierda. Los mbolos se detienen en la arteria
mesentrica superior, que riega todo el intestino
delgado, excepto la primera parte del duodeno. La
extensin del infarto intestinal depende de si la
oclusin afecta a una rama proximal o distal (fig.
11.17).
Trombosis de una arteria mesentrica con
aterosclerosis intensa. Es menos frecuente que la
oclusin emblica pero, cuando se produce, suele
localizarse en la parte proximal de la arteria
mesentrica superior, poco despus de su origen
en la aorta; en este caso, el infarto del intestino
delgado es extenso y habitualmente letal.
Infarto venoso secundario a estrangulamiento.
El infarto venoso se debe a la oclusin de las
venas de pared fina que drenan la sangre del
intestino delgado y suele deberse a presin
extrnseca. El intestino se llena de sangre venosa
que no puede drenarse; esto, a su vez, impide la
entrada de sangre arterial oxigenada, por lo que se
produce una necrosis isqumica de la pared
intestinal. En el intestino delgado este tipo de
infarto venoso se debe al estrangulamiento de un
asa intestinal en un saco herniario estrecho (fig.
11.18), a intususcepcin o, en ocasiones, a un
vlvulo. En el vlvulo, un asa intestinal gira sobre
s misma, generalmente en relacin con
adherencias peritoneales fibrosas que, a su vez,
son consecuencia de ciruga abdominal previa.

235

11. TUBOS DIGESTIVO

La isquemia crnica del intestino grueso es
ms frecuente en ancianos, pero afecta en ocasiones a
jvenes. La prdida de la mucosa por isquemia produce
ulceracin en la fase aguda y la cicatrizacin provoca
fibrosis submucosa y rotura de las fibras de la capa
muscular de la mucosa. Generalmente existe un
infiltrado inflamatorio crnico en la submucosa, en el
que son frecuentes los macrfagos cargados con
hemosiderina. Estos rasgos forman la entidad conocida
como colitis isqumica. La fibrosis en la zona
isqumica puede producir estenosis. La localizacin
ms frecuente es alrededor del ngulo esplnico, donde
se superponen varios territorios vasculares.

obstruir el intestino grueso y simular el aspecto de un

carcinoma del colon en las pruebas de imagen.
La patogenia de la enfermedad diverticular se
ha relacionado con una presin intraluminal
anormalmente elevada en el colon, secundaria a
contractilidad anormal de la muscular propia. La
contractilidad anormal es la responsable de la
hipertrofia muscular. La mucosa se hernia en las zonas
por donde los vasos sanguneos que irrigan el colon
atraviesan la muscular propia, a lo largo de las lneas
que hay entre las tenias del colon (capas musculares
longitudinales).

En el sndrome del prolapso mucoso o

sndrome de la ulcera solitaria puede producirse una
isquemia localizada de la mucosa rectal. El prolapso de
la mucosa a travs del esfnter anal es el que provoca la
lesin squmica de la mucosa.

La angiodisplasia es una causa de gran

hemorragia intestinal
La angiodisplasia es una enfermedad en la que
aparecen conductos vasculares anormales en la
submucosa del intestino grueso. Se observa en
ancianos y es una causa de hemorragia intestinal oculta
o masiva.
El diagnstico clnico se basa en la sospecha
y se confirma mediante la angiografa. Para su curacin
es necesario resecar quirrgicamente el segmento
intestinal
afecto
y
para
el
diagnstico
anatomopatolgico sirve de ayuda el estudio
radiolgico de las muestras tras perfusin de los vasos
con un contraste.

ENFERMEDADES POR MOVILIDAD

INTESTINAL ANORMAL
En la enfermedad diverticular se producen
divertculos de la mucosa en el colon distal
La enfermedad diverticular provoca herniacin de la
mucosa del colon a travs de la muscular propia,
produciendo divertculos de la luz intestinal. La
muscular propia est engrosada (fig. 11.20).
Las complicaciones se producen al estancarse
el contenido de los divertculos, con inflamacin
secundaria. Pueden producirse hemorragias o romperse
el divertculo y provocar una peritonitis o un absceso
paraclico.
Puede producirse una inflamacin crnica,
con tabicamiento de una zona de inflamacin por tejido
fibroso. La cicatriz resultante y los cambios
inflamatorios forman una masa diverticular que puede

La pseudoobstruccin intestinal se debe a una

movilidad intestinal defectuosa
La pseudoobstruccin intestinal se manifiesta por dolor
y distensin abdominal, y se debe a una movilidad
anormal del intestino ms que a una lesin obstructiva
orgnica.

Las causas primarias, que son raras, se deben a

anomalas del msculo liso o de los plexos
nerviosos del intestino.
Las causas secundarias son frecuentes:
conectivopatas, especialmente la esclerodermia,
neuropata diabtica y amiloidosis intestinal.

236

11. TUBOS DIGESTIVO

La melanosis coli se asocia al uso crnico de
laxantes

PUNTOS CLAVE:
Estenosis del colon

Los pacientes que toman laxantes contra el

estreimiento desarrollan a veces una coloracin
negruzca de la mucosa del intestino grueso,
denominada melanosis coli. Histolgicamente
consiste en una acumulacin de macrfagos cargados
de pigmento en la lmina propia del colon (fig. 11.21).

Las principales causas de estenosis del colon son:

Carcinoma de colon.
Enfermedad diverticular.
Fibrosis isqumica secundaria a colitis
isqumica.

PATOLOGA DEL APNDICE

La apendicitis aguda produce una inflamacin
aguda grave del apndice
La apendicitis aguda es una causa frecuente de dolor
abdominal. Un factor predisponente es la obstruccin
de la luz del rgano, a veces por un fecalito, pero dicha
obstruccin no se encuentra en todos los casos. En la
figura 11.22 se muestran las fases de la apendicitis
aguda.

237

11. TUBOS DIGESTIVO

Las complicaciones de la apendicitis aguda
son:

Necrosis de la pared del apndice (apendicitis

gangrenosa), que provoca una perforacin, con la
consiguiente peritonitis generalizada.

Afectacin de las asas intestinales adyacentes, que

provoca perforacin del intestino delgado.

El epipln puede adherirse, restringiendo la

peritonitis a la fosa iliaca derecha. La fibrosis y la
inflamacin persistente producen una masa en
fosa iliaca derecha (masa apendicial). Esto puede
resolverse mediante cicatrizacin, por formacin
de un absceso que drene hacia la superficie o por
perforacin con generalizacin de la peritonitis.

La diseminacin de la infeccin por las ramas de

la vena porta puede propagarla al hgado; antes,
sta era una causa importante de abscesos
pimicos portales en el hgado.

Una masa apendicular puede ser causada por

diversos procesos patolgicos
Una masa en la regin de la fosa ilaca derecha que
afecte a leon, ciego y apndice puede ser causada por
diversos procesos pato lgicos.
Masa inflamatoria

Apendicitis aguda.

Infeccin por Yersinia.

Infeccin ileocecal por Actinomyces.

Tuberculosis ileocecal.
Masa tumoral

Carcinoma del ciego.

Linfoma.

Tumor carcinoide.

El mucocele del apndice se debe a la

obstruccin de su luz
Un mucocele del apndice es una dilatacin qustica de
la luz del rgano, que contiene moco claro. Se produce
una fibrosis de la pared y su revestimiento es sustituido
por una capa de clulas caliciformes secreto ras de
mucina. Esto se debe al bloqueo del extremo proximal
del apndice, generalmente a causa de un episodio
previo de apendicitis aguda.

Los tumores del apndice son infrecuentes

El adenocarcinoma del apndice es raro. Sin embargo,
no es infrecuente que un adenocarcinoma del ciego se
extienda haca la porcin proximal del apndice, lo que
puede causar apendicitis aguda en ancianos.
Los tumores carcinoides pueden aparecer en
el vrtice del apndice y tienen un pronstico
excelente, sin dar metstasis casi nunca, sobre todo
gracias a su deteccin precoz.

ENFERMEDADES DEL CONDUCTO

ANAL
El conducto anal, revestido por mucosa epidermoide,
suele estar implicado en varios tipos de enfermedad, en
muchos casos por extensin desde el recto.
Las fisuras anales (roturas de la mucosa con
inflamacin crnica) y las fstulas (perforaciones que
se extienden desde el ano o el recto) suelen asociarse a
enfermedad de Crohn, pero tambin pueden aparecer
de forma espontnea.
Las infecciones del conducto anal pueden ser
resultado de enfermedades de transmisin sexual, sobre
todo chancros sifilticos, gonorrea e infecciones
amebianas en homosexuales. La infeccin por el
papilomavirus humano puede producir condilomas en
la piel perianal.
Los tumores del conducto anal son
generalmente carcinomas epidermoides. Con menor
frecuencia aparecen adenocarcinomas y carcinomas de
clulas pequeas, que se parecen a los carcinomas de
clulas de avena.
Las hemorroides, que consisten en
dilataciones varicosas de las venas rectales, son muy
frecuentes.

PATOLOGA DEL PERITONEO

La peritonitis puede ser aguda o crnica
La inflamacin de la cavidad peritoneal (peritonitis)
puede ser aguda o crnica. La peritonitis aguda suele
deberse a la extensin de procesos inflamatorios a la
cavidad abdominal, sobre todo tras perforacin del
tubo digestivo. Con menor frecuencia, la peritonitis
puede ser una infeccin primaria, sobre todo en
pacientes con sndrome nefrtico o cirrosis.
Histolgicamente se observa una inflamacin
aguda del peritoneo, con exudacin fibrinosa y
purulenta. La inflamacin de la serosa del intestino
delgado paraliza el tubo digestivo y provoca su
dilatacin, lo que se denomina leo. La peritonitis
puede quedar localizada por adherencias de asas
intestinales entre si y el epipln. La organizacin de la
adherencia fibrinosa por el tejido de granulacin
provoca adherencias de tejido fibroso. La localizacin
de la infeccin en la cavidad peritoneal puede formar
abscesos locales, especialmente en los surcos
paraclicos y bajo el diafragma (absceso subfrnico).
La peritonitis crnica puede deberse a una
infeccin tuberculosa. La inflamacin granulomatosa
provoca organizacin y fibrosis, con adherencias entre
asas intestinales (peritonitis plstica). En pacientes
tratados con dilisis peritoneal ambulatoria, puede
producirse una peritonitis crnica de bajo grado
causada por una flora mixta de grmenes.

238

11. TUBOS DIGESTIVO

Los tumores peritoneales suelen ser el
resultado de una diseminacin metasttica

La cavidad peritoneal suele afectarse por tumores

metastsicos diseminados a partir de alguno de los
rganos abdominales, sobre todo estmago, ovario,
tero y colon. Las metstasis se manifiestan como
pequeos ndulos diseminados por el peritoneo, que a
menudo provocan engrosamiento del epipln. En casos
de carcinoma diseminado secretor de mucina, la
cavidad peritoneal puede llenarse de un material
mucinoso (pseudomixoma peritoneal). El tumor puede
crecer hasta formar ndulos de mayor tamao y
producir adherencias entre las asas intestinales, lo que
provoca una obstruccin intestinal. La infiltracin del
tumor en el peritoneo puede producir tambin
acumulacin de liquido en la cavidad peritoneal en
forma de ascitis.

Los
mesoteliomas
malignos
pueden
desarrollarse como tumores malignos primarios del
peritoneo. Al igual que en los tumores pleurales (vase
pg. 189), un factor predisponente es la exposicin al
amianto. El tumor causa un engrosamiento masivo del
peritoneo, lo que lleva a obstruccin intestinal y ascitis.

La acumulacin de lquido en la cavidad

peritoneal se denomina ascitis
Las principales causas de ascitis son inflamaciones que
provocan peritonitis, neoplasias de la cavidad
peritoneal y aumento de trasudacin de lquido a partir
de los vasos secundario a hiperten5in del sistema venoso portal. Las principales causas de esta hipertensin
son la cirrosis heptica (vase pg. 260), la trombosis
venosa portal y la trombosis de la vena heptica
(sndrome de Budd-Chiar).

Gastrosquisis. Secundaria a un defecto de la

pared abdominal anterior que causa protrusin de
las vsceras en la cavidad amnitica.
La falta de rotacin del intestino tras volver al
abdomen, provoca varios tipos de malformacin.
En ausencia de rotacin, el intestino delgado se
sita a la derecha del abdomen y el colon a la
izquierda. Otras alteraciones de la rotacin
provocan obstruccin intestinal por retorcimiento
del intestino sobre si mismo (vlvulo).
Atresia intestinal. Es ms frecuente en el leon,
pero tambin se produce en zonas ms proximales
como el duodeno. Provoca obstruccin intestinal.
Divertculo de Meckel. Se debe a una anomala
del saco vitelino (fig. 11.23). Otras alteraciones
son la fijacin del leon al ombligo por una banda
fibrosa, la formacin de un quiste en esa banda
fibrosa o bien la persistencia de una comunicacin
entre el leon y el ombligo.
Duplicaciones intestinales. Se deben a
alteraciones de la tunelizacin del intestino.
Existen dos tipos de duplicacin intestinal:
duplicaciones quisticas cerradas (ms frecuente) y
duplicaciones tubulares comunicantes (muy
infrecuente).
Ano imperforado. Es ms frecuente en nios que
en nias y suele asociarse a otras anomalas. El
conducto anal puede terminar en un fondo de saco
o, ms a menudo, abrirse a la uretra o a la vagina.
Una forma ms frecuente es la agenesia
anorrectal, en la cual el recto termina en un fondo
de saco por encima del conducto anal, comunicndose a travs de una fstula con la vagina o la
uretra. Estos defectos se deben a una separacin
defectuosa de la cloaca por el tabique urorrectal.

ENFERMEDADES
GASTROINTESTINALES EN LA
INFANCIA
Anomalas del desarrollo intestinal
Las malformaciones congnitas ms frecuentes del
tracto alimentario son:

Atresia esofgica con fstula traqueoesofgica.

El tipo ms frecuente es aquel en el que el
extremo superior del esfago est intacto pero
termina en un fondo de saco (vase fig. 6.7).
Existe una zona central de atresia completa y el
esfago distal es normal en la unin
gastroesofgica, pero se estrecha haca arriba y se
comunica con la trquea.
Onfalocele. Es el resultado de la falta de retorno
del intestino a la cavidad abdominal durante la
rotacin normal del intestino medio. El desarrollo
completo de todo el intestino fuera de la cavidad
abdominal se denomina eventracin.

239

11. TUBOS DIGESTIVO

En nios la estenosis pilrica congnita es un
trastorno importante y frecuente del estmago
En la estenosis pilrica, nios recin nacidos,
generalmente varones, comienzan con vmitos en
escopetazo, a consecuencia de un estrechamiento del
ploro secundario a hipertrofia de su esfnter muscular.
Afecta a 1 de cada 300 nacidos vivos y se soluciona
con la transeccin quirrgica de parte del esfnter
pilrico hipertrofiado.

La enterocolitis necrotizante neonatal es un

tipo importante de enfermedad intestinal
isqumica
La enterocolitis necrotizante afecta a neonatos y es
rpidamente letal si no se trata. Los nios afectados
presentan diarrea sanguinolenta y distensin
abdominal, a menudo con vmitos. La pared intestinal
est engrosada por una congestin intensa y existe
ulceracin mucosa superficial extensa. Su patogenia se
cree relacionada con una mala perfusin de la mucosa
intestinal, seguida de infeccin.
Los
factores
predisponentes
son
prematuridad, SDRA (vase pg. 174), enfermedad de
Hirschsprung (vase pg. 241) y fibrosis qustica con
leo meconial.

La intususcepcin se produce al invaginarse

un segmento intestinal dentro de otro
La intususcepcin se produce cuando una porcin del
intestino se invagina dentro del segmento siguiente. La
localizacin ms frecuente es la vlvula ileocecal, con

invaginacin del leon dentro del ciego. Este tipo es

ms frecuente en nios. En los raros casos en adultos
casi invariablemente existe una anomala estructural de
la pared del intestino delgado que precipita la
invaginacin. Son factores predisponentes importantes
tumores benignos como leiomioma o lipoma.
La zona con lesin estructural es empujada
por el peristaltismo hacia el intestino adyacente y se
produce su invaginacin. Esto provoca una congestin
venosa de la porcin invaginada, con hemorragia
mucosa, adems de obstruccin intestinal. Si el
intestino permanece invaginado acaba por formarse un
infarto de la zona (fig. 11.24).

leo meconial y prolapso rectal son

manifestaciones de fibrosis qustica
Una de las manifestaciones ms frecuentes de la
fibrosis qustica (vase pg. 191) es el leo meconial,
que se da en el 10-20% de los casos. Se debe a que el
moco anormalmente viscoso forma una masa en la luz
intestinal imposible de expulsar (fig. 11.25).
La obstruccin intestinal tambin puede
producirse
despus
del
periodo
neonatal,
principalmente debido a obstruccin por moco denso
de la vlvula ileocecal.
Otra manifestacin habitual de la fibrosis
qustica es el prolapso rectal, que se considera
consecuencia de las heces voluminosas producidas por
la
malabsorcin.
Otras
manifestaciones
gastrointestinales de la fibrosis qustica se deben a la
alteracin pancretica, que impide la produccin de
enzimas digestivas, y dan lugar a malabsorcin.

240

11. TUBOS DIGESTIVO

La enfermedad de Hirschsprung se debe a la
ausencia del plexo mientrico normal en la
pared intestinal
En la enfermedad de Hirschsprung la movilidad
intestinal est alterada debido a la ausencia del plexo
mientrico normal.
El defecto afecta siempre al recto y puede
extenderse a lo largo de un trecho variable del
intestino. Algunos casos afectan slo a un pequeo
segmento del recto, otros al segmento rectosigmoide y,
en casos raros, puede haber una aganglionosis
intestinal colnica o total. Macroscpicamente el
segmento intestinal con inervacin anormal est
estrechado, mientras que el intestino proximal est
dilatado y muestra hipertrofia de las capas musculares.
Esta enfermedad suele manifestarse en la
primera infancia en forma de falta de expulsin de
meconio o, ms adelante, de estreimiento persistente.
El diagnstico se realiza mediante biopsia de la mucosa
rectal (fig. 11.26).
Una forma de la enfermedad es causada por
mutaciones en el oncogn RET del cromosoma 10.
Otra est ligada a mutaciones en el gen de la
endotelina-receptor B del cromosoma 13.
Los raros casos de movilidad intestinal
anormal en la infancia se deben a anomalas primarias
del msculo liso visceral (miopatas viscerales) o de los
axones viscerales (neuropatas viscerales).

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