ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN.

M
DENGAN GANGGUAN SISTEM CARDIOVASCULER ( CHF )
DI RUANG PERAWATAN UMUM II RUMAH SAKIT
WIJAWA KUSUMAH KUNINGAN

A. P E N G K A J I AN
1.

Biodata
a. Identitas Klien
Nama

: Tn. M

Umur

: 55 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki - laki

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: PNS

Alamat

: Rt 01 / 0I Cimindi Kuningan

Tanggal masuk

: 30 September 2004

Tanggal Pengkajian

: 02 Oktober 2004

No Register

: 114534

Diagnosa Medis

: CHF

b. Identitas Penagung Jawab

Nama

: Ny N

Umur

: 50 Tahun

Alamat

: Rt 01 / 0I Cimindi Kuningan

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibi Rumah Tangga

Hubungan dengan klien

: Istri

2. Lingkup Masalah Keperawatan

Klien mengeluh sesak nafas, badan lemah dan lesu, kedua kaki bengkak

3. Riwayat Penyakit
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak 1 minggu yang lalu, klien mengeluh sesak nafas, sesak biasanya
timbul setelah klien melakukan aktivitas dan hilang bila klien
istirahat, klien juga mengeluh cepat lelah dan letih selama beraktivitas
sejak 2 hari yang lalu sesak nafas tambah berat, lalu klien dibawa
kerumah sakit. Pada tanggal 30 September 2004 klien dirawat
dirumah sakit Wijawa Kusumah Kuningan diruang Perawatan
Penyakit Umum II . Keluhan klien pada waktu dikaji, klien mengeluh
sesak, sesak ini bertambah bila klien turun dari tempat tidur dan
berkurang bila klien tidur, sesak nafas ini membuat klien tidak bisa
melakukan aktivitas. Klien juga mengeluh badannya lemas, kedua
kakinya bengkak, susah tidur dan kepala pusing , tetapi tidak disertai
nyeri dada
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengeluh menderita penyakit Hypertensi sejak 3 Tahun yang
lalu, klien sering berobat ke dokter spesialis dalam dan klien belum
pernah menderita penyakit jantung seperti sekarang ini

c. Riwayat Penyakit Keluarga

Dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular dan
penyakit keturunan juga tidak ada yang menderita penyakit yang sama
seperti klien.

4. Riwayat Psikologis
Klien terkihat cemas dan gelisah, terlihat dari sikap klien yang sering
mengeluh sesak nafas, sering

bertanya tentang keadaannya da klien

mengeluh takut penyakitnya tidak sembuh lagi.

5. Riwayat Sosial
Hubungan klien dengan keluarga , masyarakat dan perawat cukup baik,
terbukti dengan klien selalu kooperatip terhadap perawatan dalam
melaksanakan tidakan perawatan, seta dengan banyaknya pengunjung
yang menjenguk klien.

6. Riwayat Spiritual
Sebelum sakit klien rajin menjalankan ibadah shalat lima waktu,setelah
sakit klien merasa kesulitan dalam melakukan ibadah, klien hanya bisa
berdoa saja karena klien menyadari dengan kondisi klien klien tdidak bisa
shalat lima waktu.

7. Kebiasaan Sehari Hari

No

Kebiasaan

Nutrisi
a.

Sebelum sakit /

Setelah Sakit / dirumah

dirumah

sakit

Makan
-

Frekuensi

3 x / hari terarur

3 x / hari

Jumlah

Satu porsi habis, nasi

habis porsi, tiap kali

lauk pauk, sayuran dll makan

-

Diet

Rendah garam

diet Dj3, Rendah natrium

Keluhan

Tidak ada

kurang selera makan.

b.

Minum
-

Jenis

Air putih

Air putih

Jumlah

6-8 gelas ( + 1500

3 4 gelas ( +750 1000

2000 cc / hari )

cc / hari )

Eliminasi
a. BAB
-

Frekuensi

1 x / hari

1 x / hari

Konsistensi

Lembek

Lembek

Warna

Kuning khas

Kuning khas

b.

BAK
-

Frekuensi

4 5 x / hari

Pasang DC urin lancar

Warna

Jernh

(out put 24 jam 500 cc)

Istirahat tidur
-

Malam

+ 6 8 jam

6 jam

Siang

Kadang kadang

+ 1 jam

Personal Hygine
-

Mandi

2 x / hari

2 x /hari di lap air hangat

Gosok gigi

3 x / hari

3 x / hari

Keramas

2 x / minggu

Belum rambut, kulit

kepala bersih

Potong kuku

1 x / minggu

Kuku pendek dan bersih

1 bubgkus / hari

Tidak

Kebiasaan lain
Merokok

(pilter)
Minum Obat

Tidak pernah

obata

8. Pemeriksaan Fisik

Tidak

a. Keadaan Umum :
- Kesadaran

: Compos mentis

- Bicara

: Jelas, terlihat dengan merespon pertanyaan

- Tanda-tanda Vital

: TD : 160 / 100 mmHg

Nadi : 120 x / menit
Respirasi : 32 x / menit
Suhu tubuh : 36,5 o C

Berat bada

: 58 Kg (sebelum sakit), 56 Kg (sekarang)

Tinggi badan

: 160 Cm

b. Sistem Pernafasan
- Keadaan Hidung bersih, keadaan simetris
- Frekuensi pernafasan : 32 x / menit
- Bentuk dada simetris kanan dan kiri, tidak ada keluhan nyeri
dada.,gerakan kanan dan kiri simetris
- Auskultasi suara nafas bersih tidak ada suara tambahan seperti
weezing dan terdengar bunyi ronchi
- Sianosisi tidak ada
c.

Sistem Cardiovasculer
- Bunyi jantung murni leguler
- Nadi perifer 120 x / menit
- Tekanan darah 150 / 100 mmHg
- Tidak terdapat distensi vena jugularis
- Tidak terdapat pembesaran KGB
- Pada perkusi batas jantung melebar kekiri
- Pada palpasi denyut apeks teraba pada ICS 5 - 6, 2 3 cm media
dari midklavicula kiri
- Pada auskultasi terdengar bunyi gallop ( S3) dan mur-mur.
- Mukosa bibir, lidah dan daun telinga tidak sianosis
- Capillari refill time 3 detik
- Oedema tungkai kanan dan kiri.

d. Sistem Pencernaan
- Daerah mulut bersih , lidah bersih, keadaan gusi lengkap, caries gigi
tidak ada, tidak tercium bau mulut
- Refleks menelan dan mengunyah tidak ada keluhannyeri
- Abdomen simetris, tidak ada pembesaran hati, tidak ada asites dan
nyeri tekan, bising usus 12 x / menit
e. Sistem Perkemihan
- Keadaan genital bersih,
- Cateter terpasang urin lancar tidak ada keluhan nyeri
- Out put 24 jam 500 cc.
- Tidak teraba pembesaran ginjal
- Tidak ada nyeri pada daerah vesika urinaria
f. Sistem Penglihatan
- Bentuk kedua mata kanan dan kiri simetris
- Refleks pupil terhadap cahaya positif
- Klien bisa melihat gerakan jari jarak + 3 meter
- Klien tidak mengunakan kaca mata
- Tidak ada keluhan pada mata
g. Sistem pendengaran
- Keadaan telinga bersih, kedua telinga kanan dan kiri simetris
- Nyeri pada saat palpasi tidak ada
- Fungsi pendengaran baik terbukti klien mendengar waktu diajak
komunikasi

h. Sistem Persarafan

- Kesadaran Compos mentis, GCS ( E4, M6, V5 = 15 )

- Orientasi waktu, tempat baik
- Motorik klien baik (dapat menyebutkan nama dan tempat tinggal)
- Test Saraf Cranial

Nervus I (Olfaktorius) : Klien dapat membedakan bau alkohol

dan kayu putih

Nervus II ( Optikus) Penglihatan jelasdalam jarak + 4

meterrefleks pupil baik

Nervus III (Okulomotorius), IV (Tokear), VI (Abduksen) : Klien

dapat mengangkat kelopak mata atas, kontaksi pupil baik, dapat
mengerakan bola mata kebawah, atas dan lateral

Nervus V (Trigeminus) : Klien dapat menutup rahang dan

mengunyah

Nervus VII (Fasialis) : Otot ekpresi wajah baik, bentuk simetris,

dahi dapat digerakan keatas dan kebawah, otot disekitar mata,
mulut dapat digerakan. Klien dapat membedakan rasa manis dan
asin.

Nervus VIII ( Akustikus) : Keseimbangan tidak dikaji,

pendengaran baik, terbukti klien dapat merespon dengan baik
pertanyaan pada saat interaksi dengan perawat.

Nervus IX ( Glassopharingeus) dan Nervus X (Fagus) : klien

dapat menelan dengan baik.

Nervus XI ( Aksecorius) : gerakan bahu dan kepala baik, tidak

ada kelainan.

Nervus XII (Hypoglosus) : Klien dapat mengerakan lidah.

i. Sistem Muskulokletal
- Tidak terdapat kelainan tulang belakang
- Tidak ada otropi otot
- Terpasang Infus asering 24 / hari pada tangan kiri.
- Tidak ada kekakuan aktivitas
- Kekuatan otot persendian
4

j. Sistem Integumen
- Keadan kulit bersih
- Turgor kulit baik
- Fungsi sensorik dan peraba baik
- Suhu tubuh 36,5 oC
- Terdapat luka oprasi pada perut
- Rambut pendek dan bersih
- Kuku pendek dan bersih.
k. Sistem Endokrin
Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening dan tidak mengeluh
penyakit DM

Data Penunjang
Tanggal 30 September 2004
a. Rontge Thorak : Oedema Paru dan Cardio Megali
b. EKG : T menurun pada V2-V3

c. Laboratorium :
GDS

: 130 mg/dl

SGOT

: 12 U/I

SGPT

: 25 U/I

Urium

: 18 mg/dl

Kreatinin

: 0,19 mg/dl

HB

: 10.00 gr%

Leucosit

:13.000 / mm3

LED

: 22 mm/jam

K+

: 3,0

Na +

: 134

10 Terapi / Pengobatan
IVFD

: Asering 24 jam / kolep

Furosemid

: 3 x 1 ampul

Captropil

: 2 x 12.5 mg

ISDN

: 3 x 5 mg

Aspilet

: 3 x 80 mg

Transbroncho

: 3 x 1 Cth

Cefotaksim

: 2 x 1 gr

Ulsikur

: 3 x 1 ampul

11 Analisa Data
No
Data
1. Ds : Klien menge
-luh badan
lamas

Etiologi
Penurunan kontraksi jantung
akibat batas penegangan
ototjantung terlamapoi

Masalah
Penurunan
curah
jantung

Do :
Takikardi (Nadi

Penurunan isi sekuncup

120 x menit)
Out put urin 500

Penurunan cardiak out put

cc
Oedema tungkai
2.

Bunyi jantung S3
Ds : Klien
mengeluh sesak
nafas

Kegagalan jantung dalam

Gangguan

memompakan darah terutama

difusi O2

kegagalan ventrikel kiri

dan CO2

Do : Respirasi 32
x / menit

Terjadi bendungan diparu-paru

Tampak
gambaran

Peningkatan takanan kapiler

oedem paru

paru yang menyebabkan

pada hasil R

proses difusi O2 dan CO2

thorak

terganggu

TD : 150/100
mmHg
3.

Ds.

Suplai O2 berkurang akibat

10

Inoleransi

- Klien mengeluh
badan lemas, bila

penurunan cardiak out put dan aktivitas.

pertukaran gas diparu

aktivitas sesak
Menyebabkan proses
Do :

metabolisme tubuh tidak

- Klien terlihat

adekuat

lemah
- Nadi 120 x /

Energi yang dihasilkan sediki

menit
- ADL dibantu oleh

Bila aktivitas bertambah kerja

keluarga dan

jantung

perawat
4.

Aktivitas terganggu
Kurangnya pengetahuan klien

Ds : Klien
mengeluh

Ansietas

tentang penyakit

penyakitnya
tidak sembuh

Mekanisme Coping

lagi
Do : Klien tampak

Klien cemas

cemas

B. Diagnosa Keperawatan
Nama : Tn M

Umur : 55 Tahun

11

No RM : 114535

No Tanggal

Diagnosa keperawatan

masalah
1.

tangan

timbul
02- 10 -

Penurunan curah jantung berhubungan dengan

04

penurunan kontraksi otot jantung yang

ditandai dengan :
Ds : Klien mengeluh badan lamas
Do :
- Takikardi (Nadi 120 x menit)
- Out put urin 500 cc
- Oedema tungkai
- Bunyi jantung S3

02- 10 -

- TD 150 / 100 mmHg

Gangguan difusi O2 dan CO2 berhubungan

04

dengan
Ds : Klien mengeluh sesak nafas
Do : Respirasi 32 x / menit, tampak gambaran
oedem paru pada hasil R thorak

3.

Tanda

02- 10 -

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan

04

ketidak seimbangan antara suplai O2 dan

kebutuhan yang ditandai dengan :

12

Ds. Klien mengeluh badan lemas, bila

aktivitas sesak
Do : Klien terlihat lemah
Nadi 120 x / menit
4.

02- 10 -

ADL dibantu oleh keluarga dan perawat

Ansietas berhubungan dengan kurangnya

04

pengethuan klien tentang penyakit yang

ditanda dengan
Ds : Klien mengeluh penyakitnya tidak
sembuh lagi
Do : Klien tampak cemas

C. Rencana Tindakan Perawatan

Nama : Tn M
No DX
1.

Umur : 55 Tahun

No RM :114534

Rencana
Tujuan
Tujuan jangka

Tindakan
intervensi
Kaji frekuensi dan

Biasanya terjadi

panjang :

irama jantung

tahikardi sebagai

13

Rasionalisasi

Out put sama

kompensasi penurunan

dengan infut

kontraksi ventrikel
Palpasi nadi perifer

Penurunan curah
jantung akan

Tujuan jangka

mengakibatkan

pendek :

Pantau pengeluaran

menurunnya nadi

- Frekuensi nadi

urin

Ginjal berrespon

100x / menit
- Oedema
berkurang

terhadap penurunan
Anjurkan klien

cardiak output dengan

istirahat

menahan natrium

- Klien tidak
lemah

Efisiens kontraksi
Ciptakan

jantung menurunkan

lingkungan yang

kebutuhan O2

tenang

Mengurangi stres fisik

Colaborasi dengan
dr

Menurunkan pre lood

Diuretika

Meningkatkan curah

Vasodilator

jantung

Digoksi

Meningkatkan kontraksi
miokar

2.

II

Tujuan jangka

Kaji frekuensi nadi

panjang :
Klien tidak sesak

Mengetahui derajat
gangguan pertukaran gas

Anjurkan klien untuk

Memindahkan aliran O2

nafas dalam

mengurangi jalan nafas

Tujuan jangka

Pertahankan posisi

Meningkatkan ekspansi

pendek :

tidur semipowler

paru-paru

14

- Resfirasi : 24
x / menit

Kolaborasi dengan dr

Meningkatkan konsentrasi

O2 alveoli, menurunkan

- Sesak

Pemberia
n O2

hypoksia

berkurang

Menurunkan kongesti
-

Diuretika

olveoli meningkatkan
pertukaran gas

3.

III Tujuan jangka

Observasi tanda-

Hypertensi ortestatik dapat

panjang :

tanda vital sebelum

terjadi dengan aktivitas

ADL terpenuhi

dan sesudah aktivitas

Menganjurkan klien

Mencegah peningkatan

Tujuan jangka

untuk menyelingi

kebutuhan O2 yang

pendek :

priode aktivitas

berlebihan

- Klien tidak

dengan istirahat

Klien mengerti mnfaat

Jelaskan manfaat

istirahat

lemas
- Bila

4.

istirahat untuk

beraktivitas

mebantu proses

Kebutuhan ADL teratasi

tidak sesak

penyembuhan

tampa membutuhkan

Bantu kebutuhan

energi yang berlebihan.

Tujuan jangka

ADL
Kaji tingkat

Untuk merencanakan

panjang :

kecemasan klen

tindakan yang tepat

cemas

Berikan keempatan

Membantu klien

Tujuan jangka

pada klien untu

mengurangi stres/cemas

pendek :

mengungkapkan rasa

Klien mengerti

cemasnya

Klien tidak

tentang

15

penyakitnya

Berikan

Meningkatkan

penjelasa/informasi

pengetahuan sehingga

mengenai kondisi

klien tidak cemas

klien

Berikan kesempatan

Menghindari salah

pada klien untuk

persepsi klien terhadap

menjelaskan kembali

imformasi yang telah

penjelasan yang telah

disampaikan

disampaikan

Ciptakan lingkungan

Membantu meningkatkan

yang tenang

mekanisme Coping

D. Tindakan Keperawatan
Nama : Tn W

Umur : 55 Tahun

No RM : 114534

No Ttg

Tindakan keperawatan

1.

02-

T : Mengkaji frekuensi dan irama jantung

10

R : Denyut nadi 112 x / menit

Tanda
tangan

04
jam

T : Melakukan palpasi nadi perifer

16

09.00 R : Kekuatan denyut nadi masih lemah

WIB
T : Memantou pengeluaran urin
R : Out Put urine 3 jam 150 cc infut 200 cc

T : Menganjukan klien untuk istirahat

R : Klien istirahat di trmpat tidur

T : Menciptakan lingkungan yang tenang

R : Klien ditunggu oleh 1 orang

T : Memberikan obat purosemid 1 ampul IV,

digoksin 1 tablet,
R : Sesak berkurang out put 300 / 3 jam

2.

II

T : Mengkaji frekuensi nafas

02- 10

R : Fekuensi nafas : 24 x / menit

- 04
jam

T : Mengajukan klien untuk nafas dalam

09.30

R : Nafas mulai berkurang

WIB
T : Mempertahankan posisi tidur semipowler
R : Klien merasa nyaman dengan posisi tidur

17

semipowler, sesak berkurang

T : Memasang O2
R : Sesak berkurang klien merasanyaman
memakai O2 memakai kanul

T : Memberikan obat purosemid

R : Klien mngeluh sesak berkurang, ronchi
mulai berkurang.

3.

III

T : Melakukan observasi tanda-tanda

02- 10 04

pitalsebelu dan sesudah melakukan

jam

aktivitas

WIB

10.00

R : Tidak ada kenaikan tanda-tanda pital

setelah klien melakukan aktivitas, klien
tidak mengeluh sesak bertambah

Menganjurkan

menyelingi

pada

periode

18

klien

aktivitas

untuk
dengan

periode istirahat
R : Klien istirahat sesudah melakukan
sktivitas,

tidak

mengeluh

sesak

bertambah

T : Jelaskan pentingnya istirahat untuk

mempercepat keluhan
R : Klien mengerti tentang manfaat isirahat

T : Membantu kebutuhan ADL

R : Kebutuhan makan dibantu oleh keluarga

4.

IV

T : Mengkaj tingkat kecemasan klien

02- 10 04

R : Klien mengeluh penyakitnya tidak sembuh

jam

1030

lagi

WIB
T : Memberikan kesempatan pada klien untuk
mengungkapkan rasa cemasnya
R : Klien merasa kecemasanya tersalurkan,
cemas berkurang

19

T : Memberikan penjelasan tentang keadaan

klien
R : Klien mengerti tentang keadanya, rasa
cemas klien berkurang
T : Meberikan kesempatan pada klien untuk
menjelaskan kembali penjelasan yang telah
disampaikan
R : Klien mampu mengungkapkan kembali dan
tidak ada salah presepsi klien terhadap
informasi yang telah disampaikan
T : Menciptakan lingkungan yang tenang
R : Klien terlihat tenang dan tidur

E. Evaluasi
No
1.

Ttg

02-

DX
I

Catatan perkembangan / Evaluasi

S : Klien mengeluh sesak berkurang

10 -

O : Out put 150 cc infut 200 cc / 4 jam

04

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
Colaborasi dengan dr
Catat yerus pengeluaran urine selama 24
jam

II

S : Klien mengeluh sesak berkurang

R : Respirasi 24 x / menit

20

Tanda tangan

A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi

III

S : Klien mengerti tentang perlunga aktivitas

O ; Klien manpuh melakukan aktivitas
bertahap tampa mengeluh sesak
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi

IV
4

S : Kelin tidak mengeluh cemas

O : Klien tampak tenang
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi

21