OFTALMOLOGA

1 Vuelta
1.

Con respecto a la embriologa de la retina, es cierto:

1)
2)
3)
4)
5)

2.

5)

Un paciente presenta de manera simultnea en el ojo derecho

afectacin del III pc, IV pc, VI pc con oftalmoplejia completa
resultante as como sndrome de Horner por afectacin simptica, hipoestesia en la zona inervada por la primera rama del
trigmino y dilatacin de la vena orbitaria superior. La agudeza
visual permanece estable y no existe defecto pupilar aferente.
A qu nivel localizara la lesin causante de este cuadro?:
1)
2)
3)
4)
5)

Preguntas TEST

6.

1)
2)

4)

El arco aferente forma parte de la va ptica hasta llegar a las

radiaciones pticas.
El arco eferente est constituido por el sistema simptico
ocular.
La iluminacin con una linterna del ojo derecho producir
nicamente una miosis ipsilateral si las vas que integran el
reflejo fotomotor estn intactas.
La administracin de anticolinrgicos tpicos produce
midriasis.
Una lesin de VI par craneal puede producir midriasis por
afectar al arco eferente del reflejo fotomotor.

Hendidura esfenoidal u orbitaria mayor.

Fosa pterigopalatina.
Hendidura transesfenoidal o canal ptico.
Hendidura esfenomaxilar u orbitaria menor.
Peasco del temporal.

Cul de los siguientes nervios no se anestesia con una inyeccin de anestsico retrobulbar?:
1)
2)
3)
4)
5)

II pc.
III pc.
Ramas del V pc que traen la sensibilidad del ojo.
VI pc.
VII pc.

Joven de 26 aos practicante de krate que presenta ptosis,

miosis y enoftalmos del ojo derecho y que ha acudido a
Urgencias por un episodio de amaurosis fugax del ojo derecho
y dolor cervical. Cul es su sospecha diagnstica?:
1)
2)
3)
4)
5)

Infarto occipital.
Tumor de Pancoast.
Aneurisma disecante de arteria cartida derecha.
Lesin hipotalmica.
Cardiopata causante de dilatacin auricular.

Respecto a la anatoma de la rbita seale la FALSA:

1)
2)
3)
4)

Su forma se puede aproximar a la de una pirmide cuadrangular de vrtice posterior.

Est en comunicacin con la fosa craneal media.
El saco lacrimal queda alojado sobre el hueso del mismo
nombre.
Las fracturas ms frecuentes son las de pared inferior y lateral.

5)
8.

Toda la vascularizacin del globo ocular procede de la

arteria oftlmica, que es una de las ramas de la cartida
interna.
La vascularizacin de la vea anterior corre a cargo de un
sistema vascular denominado "crculo arterial mayor del iris"
que se forma por la anastomosis de las ciliares anteriores con
las ciliares posteriores largas.
Las arterias ciliares posteriores cortas irrigan la cabeza del
nervio ptico y forman al ramificarse la coriocapilar.
La fvea recibe irrigacin a travs de la rama macular de la
arteria central de la retina.
La irrigacin del epitelio pigmentario de la retina y capa de
fotorreceptores depende de la coriocapilar.

Seale la verdadera sobre la acomodacin:

1)
2)
3)
4)
5)

9.

La trclea situada en el ngulo superointerno sirve de punto

de inflexin al msculo oblicuo mayor.

Respecto a la irrigacin del globo ocular seale la afirmacin

FALSA:

1)

4)

5.

7.

3)

3)

4.

Los fotorreceptores se sitan en la capa ms interna, para

recibir directamente la luz.
La retina del adulto tiene 7 capas.
En el desprendimiento de retina se desprenden esas 7 capas
de la coroides.
La retina es un derivado neuroectodrmico. Es parte del
SNC. Por ello a este nivel comienza el procesamiento de la
informacin visual.
Toda la retina se nutre de las ramas de la arteria central de
la retina.

5)

Sobre el reflejo fotomotor, seale la respuesta correcta:

2)

3.

CTO Medicina

Depende del SN simptico, por eso el sndrome de Horner

cursa con ptosis, miosis, enoftalmos y dificultad para el
enfoque cercano.
El msculo ciliar se contrae para poder enfocar las imgenes
lejanas.
La znula est constituida por fibras musculares lisas.
Con la edad el mecanismo va perdiendo competencia, y
ello determina la aparicin de presbicia.
Al acomodar disminuye el dimetro anteroposterior del
cristalino.

Cul de los siguientes NO es un efecto adverso del uso

prolongado de los corticoides tpicos?:
1)
2)
3)
4)
5)

Dificultan la reepitelizacin corneal.

Producen una maculopata estriada.
Pueden elevar la PIO.
Pueden producir cataratas subcapsulares posteriores.
Pueden empeorar una queratitis herptica.

10. Mujer de 30 aos de edad y prostituta de profesin, presenta

desde hace 5 das escozor sin dolor, sensacin de cuerpo
extrao y secrecin ocular bilateral. En la exploracin se
aprecia inyeccin conjuntival, abundante secrecin serosa y
la existencia de folculos en la conjuntiva. Al ser interrogada
manifiesta la presencia de un exudado blanquecino vaginal.
Respecto a la patologa que presenta la paciente seale la
afirmacin correcta:
1)
2)
3)
4)
5)

Se trata de una conjuntivitis gonoccica por lo que requerir

tratamiento tpico y sistmico con antibiticos betalactmicos.
Es una conjuntivitis de inclusin por lo que nicamente ser
necesario tratamiento tpico con tetraciclina.
En el frotis aparecern los grmenes incluidos en el citoplasma
de las clulas epiteliales.
Se trata de una conjuntivitis de etiologa inmune por lo que
precisar tratamiento con corticoides tpicos.
Se trata de una conjuntivitis de inclusin por lo que no existir
afectacin corneal ni adenopata preauricular.

11. Un enfermo que no puede cerrar un ojo cuando se le ordena

y, por el contrario, eleva el globo ocular para esconderlo tras
el prpado superior, seguramente padecer:
1)
2)

Tirotoxicosis.
Lesin III pc.
1

OFTALMOLOGA

1 Vuelta

CTO Medicina
Parlisis facial.
Miastenia gravis.
Sndrome de Horner.

12. Un paciente de 10 aos con picor ocular bilateral, enrojecimiento, ausencia de dolor, secreciones mucosas blanquecinas y
adherentes, lagrimeo y papilas en la conjuntiva tarsal presentar
con mayor probabilidad una de estas entidades:
1)
2)
3)
4)
5)

Queratoconjuntivitis epidmica hemorrgica.

Conjuntivitis vernal.
Fiebre adenofaringoconjuntival.
Conjuntivitis herptica.
Queratoconjuntivitis epidmica.

13. Nio de ocho meses que presenta desde su nacimiento epfora

continua con episodios de secreciones purulentas e irritacin
ocular. Cul de las siguientes medidas podra solucionarle su
problema?:
1)
2)
3)
4)
5)

Uso durante un ao de eritromicina tpica.

Quitarle el saco lagrimal.
Hipotensores tpicos.
Sondaje de la va lagrimal.
Dacriocistorrinostoma.

14. El tratamiento de las quemaduras oculares de los esquiadores

causadas por radiaciones ultravioletas es, en el primer momento:
1)
2)
3)
4)
5)

Lavado abundante con agua.

Instilacin de colirios anestsicos.
Instilacin de colirios de corticoides.
Pomada antibitica ms oclusin.
Analgsicos locales.

15. Varn de 75 aos que acude a Urgencias con ojo rojo doloroso
de 3 das de evolucin, con visin borrosa, secreciones,
inyeccin periquertica y una mancha blanquecina en el
espesor de la crnea paracentral, redondeada, que tie con
fluorescena. Tiene cierto grado de miosis reactiva y clulas en
cmara anterior. De qu proceso se trata?:
1)
2)
3)
4)
5)

Conjuntivitis bacteriana aguda.

Ataque agudo de glaucoma.
Queratitis herptica.
Absceso corneal bacteriano.
Uvetis anterior aguda.

16. Qu actitud le parece ms correcta?:

1)
2)
3)
4)
5)

Antibiticos y corticoides tpicos.

Tomar muestra para cultivo y antibiograma y esperar el
resultado para poner entonces tratamiento.
Antibiticos de amplio espectro sistmicos y tpicos.
Tratamiento intensivo con antibiticos tpicos de amplio
espectro en espera del resultado de los estudios de microbiologa.
Antibiticos tpicos intensivos y oclusin por si se llega a
perforar el ojo.

17. Paciente que acude a Urgencias con unas lesiones vesiculadas en prpado y una lcera corneal de aspecto dendrtico
con gran reaccin de todo el segmento anterior del ojo.
Todas estas medidas EXCEPTO una son correctas:
1)
2)
3)
2

Pomada de aciclovir tpica.

Colirios antibiticos.
Colirio mitico.

4)
5)

Desepitelizacin de los bordes de la lcera.

Analgesia sistmica si hay dolor.

18. Todas MENOS una de stas pueden ser manifestaciones

oculares de una infeccin por herpes simple:
1)
2)
3)
4)
5)

Conjuntivitis folicular.
Queratitis puntiforme, dendrtica o geogrfica.
Queratitis estromal necrtica y queratitis disciforme.
Uvetis anterior.
Celulitis preseptal.

19. Con respecto al queratocono, cul de las siguientes afirmaciones le parece INCORRECTA?:
1)
2)
3)
4)
5)

Es una degeneracin corneal caracterizada por deformidad

y adelgazamiento de la crnea paracentral.
La clnica comienza hacia la pubertad con la instauracin
de un astigmatismo irregular.
Su incidencia es mayor en pacientes con sndrome de
Down, Turner, Marfan y Ehlers-Danlos.
A veces tienen brotes agudos de edema corneal.
Se suele resolver con una queratotoma radial.

20. Una seora de 80 aos fue intervenida hace 3 meses de

catarata del ojo derecho; como antecedente oftalmolgico la
paciente presentaba en ese mismo ojo un contaje de clulas
endoteliales corneales deficitario. Tras la ciruga no recuper
visin sino ms bien lo contrario, y a la exploracin presenta
turbidez corneal con gran edema del estroma corneal y
epitelio, as como formacin en el epitelio corneal de unas
pequeas ampollas que al romperse dan lugar a erosiones
epiteliales. Qu complicacin padece la paciente?:
1)
2)
3)
4)
5)

Endoftalmitis infecciosa.
Glaucoma por mal posicionamiento de la lente.
Opacidad de cpsula posterior.
Queratopata bullosa.
Queratopata en banda.

21. Luisa es una mujer de 77 aos que presenta disminucin

bilateral y progresiva de agudeza visual de varios aos de
evolucin. Sin embargo, ahora es capaz de leer sin sus gafas
de presbicia. Cul es el diagnstico ms probable?:
1)
2)
3)
4)
5)

Presbicia.
Catarata senil.
Degeneracin macular asociada a la edad (DMAE).
Desprendimiento de retina.
Neuropata ptica isqumica.

22. Se decide intervenir a Luisa de catarata del ojo derecho

mediante tcnica de facoemulsificacin. Respecto a esta tcnica quirrgica seale la afirmacin FALSA:
1)
2)
3)
4)
5)

Se realiza una mnima incisin con lo que se reduce el

astigmatismo postquirrgico.
A travs de esa incisin se introduce un terminal de ultrasonidos que fractura y aspira la catarata.
En muchas ocasiones no es necesario suturar la incisin
practicada.
Se introduce una lente intraocular plegable a travs de esa
pequea incisin.
La incidencia de opacidad de cpsula posterior postquirrgica ha desaparecido pues el terminal de facoemulsificacin elimina por completo la cpsula posterior.

23. Luisa acude a Urgencias 3 semanas tras la ciruga pues sbitamente ha presentado ojo rojo, dolor e importante disminu-

Preguntas TEST

3)
4)
5)

OFTALMOLOGA
1 Vuelta

cin de la visin que haba recuperado tras la ciruga. A la

exploracin presenta inyeccin ciliar, secrecin, Tyndall muy
intenso con hipopion y tiene tal turbidez vtrea que no es
posible distinguir las estructuras del fondo de ojo. Qu
complicacin postoperatoria presenta?:
1)
2)
3)
4)
5)

Glaucoma por sinequias iridocorneales.

Queratopata bullosa.
Desprendimiento de retina.
Endoftalmitis bacteriana.
Hernia de iris.

24. Respecto a los anlogos de las prostaglandinas seale lo

FALSO:
1)
2)
3)
4)
5)

Son el ltimo grupo farmacolgico introducido en el tratamiento del glaucoma.

Constituyen el grupo con una mayor potencia hipotensora.
Pueden producir cambios en el color del iris.
No son de primera eleccin por sus graves efectos secundarios.
Su precio es elevado.

25. Una de estas afirmaciones sobre la epidemiologa del glaucoma crnico simple (GCS) es FALSA. Selela:
1)
2)
3)
4)
5)

Se da con mayor frecuencia en pacientes de ms de 40 aos

y su prevalencia es de un 1% aproximadamente.
Los antecedentes familiares son un factor de riesgo de
glaucoma crnico simple, con herencia autosmica dominante.
La diabetes tambin.
La miopa magna tambin.
La HTO no tiene por qu aparecer siempre.

26. Seale la respuesta FALSA con respecto a los efectos secundarios que producen los frmacos hipotensores oculares:
1)
2)
3)

Preguntas TEST

4)
5)

Los agonistas colinrgicos, como la pilocarpina, producen

miosis y su uso continuado puede dar lugar a la aparicin
de cataratas.
Los agonistas alfaadrenrgicos, como la epinefrina, producen midriasis, hipertensin arterial, arritmias y extrasstoles.
Los betabloqueantes tpicos pueden provocar bradicardia,
hipotensin y broncodilatacin.
Los inhibidores de la anhidrasa carbnica, entre los que se
encuentra la acetazolamida, producen parestesias, astenia,
espasmos abdominales y aparicin de clculos renales.
El latanoprost, un anlogo de las prostaglandinas, puede
provocar hiperpigmentacin del iris.

27. Cul de las siguientes NO es una alteracin campimtrica

tpica del glaucoma?:
1)
2)
3)
4)
5)

Escotomas aislados paracentrales.

Escotoma arciforme que se une a la mancha ciega.
Escaln nasal de Ronne.
Escotoma anular con islote de visin temporal.
Escotoma central o centrocecal.

28. Un varn de 55 aos acude con dolor en ojo derecho y

disminucin de la agudeza visual desde hace 24 horas. Es
hipermtrope y refiere episodios previos de dolor retroocular, cefaleas hemicraneales y disminuciones de la agudeza
visual transitorias. A la exploracin presenta inyeccin ciliar
y midriasis arreactiva. Cul es su diagnstico de presuncin?:
1)
2)

Absceso corneal.
Uvetis anterior aguda.

CTO Medicina
3)
4)
5)

Glaucoma agudo de ngulo estrecho.

Glaucoma crnico simple.
Desprendimiento de retina.

29. Cul de los siguientes frmacos NO es efectivo en el tratamiento de un ataque agudo de glaucoma de ngulo estrecho?:
1)
2)
3)
4)
5)

Diurticos osmticos.
Acetazolamida.
Corticoides tpicos.
Estimulantes adrenrgicos tpicos.
Betabloqueantes tpicos.

30. Nio de 7 meses que presenta historia de lagrimeo, fotofobia

y blefaroespasmo bilateral de semanas de evolucin y que a la
exploracin presenta crneas agrandadas y algo turbias. El
diagnstico ms probable ante este nio ser:
1)
2)
3)
4)
5)

Conjuntivitis neonatal.
Atresia bilateral de vas lagrimales.
Queratitis herptica bilateral.
Glaucoma congnito.
Distrofia corneal congnita.

31. Mujer de 30 aos que acude a Urgencias por dolor y enrojecimiento ocular con prdida de visin de dos das de evolucin. A la exploracin el ojo presenta inyeccin ciliar, turbidez
en cmara anterior, miosis y una PIO de 35 mmHg. Cul es
el diagnstico del cuadro?:
1)
2)
3)
4)
5)

Ataque agudo de glaucoma de ngulo estrecho.

Uvetis anterior aguda.
lcera corneal herptica.
Desprendimiento de retina.
Conjuntivitis purulenta.

32. Una paciente de 30 aos consulta por episodios recidivantes

de ojo rojo doloroso y visin borrosa. Presenta inyeccin ciliar
leve, precipitados retrocorneales en grasa de carnero, ndulos en el iris, sinequias posteriores y leve Tyndall. Cul sera
el tratamiento ms adecuado?:
1)
2)
3)
4)
5)

Antibiticos y midriticos.
Corticoides tpicos.
Corticoides tpicos y midriticos.
Hipotensores oculares tpicos, miticos y corticoides tpicos.
Hipotensores oculares tpicos y sistmicos.

33. Paciente que refiere visin borrosa y miodesopsias en su ojo

derecho, sin dolor ni fotofobia. El polo anterior es normal pero
encontramos turbidez vtrea, inflamacin vascular y edema
retiniano. Cul es el diagnstico ms probable?:
1)
2)
3)
4)
5)

Desprendimiento de retina regmatgeno.

Uvetis posterior.
Oclusin de arteria central de la retina.
Neuritis ptica anterior.
Intoxicacin por cloroquina.

34. Respecto al manejo de la uvetis anterior aguda, seale la

FALSA:
1)
2)
3)

La mayor parte son idiopticas. Por ello ante un primer episodio

no complicado, no es preciso pedir pruebas adicionales.
Si se trata de un varn joven, debemos preguntar por posibles
dolores de espalda.
De entrada conviene comenzar con corticoides orales para
evitar la aparicin de complicaciones (glaucoma por sinequias y catarata).
3

OFTALMOLOGA

1 Vuelta

CTO Medicina

5)

Si se han formado sinequias, debemos romperlas, utilizando

un midritico.
Si hay hipertensin ocular, debe prescribirse un hipotensor.

35. Cul de estos microorganismos produce una retinopata que

cursa con abundantes exudados y hemorragias afectando
exclusivamente a pacientes inmunodeprimidos?:
1)
2)
3)
4)
5)

Candida albicans.
Citomegalovirus.
Toxocara canis.
Treponema pallidum.
Aspergillus especies.

36. Varn de 26 aos al que en una exploracin rutinaria de fondo

de ojo en su empresa se le aprecian en ambos ojos mltiples
exudados algodonosos superficiales, con alguna hemorragia
aislada y sin microaneurismas; est visualmente asintomtico.
Cul le parecera la prueba diagnstica ms oportuna para
filiar estos hallazgos?:
1)
2)
3)
4)
5)

Serologa sifiltica.
Serologa VIH.
Aspirado de mdula sea.
Determinacin de su glucemia en ayunas.
Control de su tensin arterial.

37. Varn de 60 aos que refiere la aparicin en el campo visual

de miodesopsias de 2 meses de evolucin en el ojo derecho que
aumentan al mirar hacia un foco de luz. Su agudeza visual est
conservada y no presenta fotopsias ni escotomas en su campo
visual. Cul va a ser el diagnstico ms probable?:
1)
2)
3)
4)
5)

Desprendimiento del vtreo posterior.

Desprendimiento de retina.
Persistencia de vtreo primario hiperplsico.
Hemorragia vtrea masiva.
Catarata.

38. Cul de las siguientes medidas NO le parecera de utilidad en

el tratamiento quirrgico de un desprendimiento de retina?:
1)
2)
3)
4)
5)

Identificacin de los desgarros retinianos mediante oftalmoscopia indirecta.

Panfotocoagulacin para aumentar la adhesin coriorretiniana.
Vaciamiento del lquido subretiniano.
Depresin escleral con explantes o utilizacin de gas intraocular.
Realizacin de vitrectoma en algunos casos complejos.

39. Cul de las siguientes NO es un factor de riesgo para padecer

un desprendimiento de retina regmatgeno?:
1)
2)
3)
4)
5)

Miopa magna.
Senilidad y/o traumatismo previo.
Afaquia o pseudoafaquia.
Glaucoma.
Degeneraciones retinianas perifricas.

40. Varn de 72 aos de edad que refiere prdida de visin por ojo
derecho de 3 semanas de evolucin. En el fondo de ojo se
aprecia una masa no pigmentada nodular que provoca un
desprendimiento de retina exudativo en el cuadrante temporal superior y otra masa de menor dimetro pero con las
mismas caractersticas en el cuadrante nasal inferior. El diagnstico ms probable es:
1)
2)
4

Melanoma coroideo.
Angioma coroideo.

3)
4)
5)

Metstasis.
Glioma.
Adenocarcinoma.

41. Una de las siguientes afirmaciones sobre las hemorragias

vtreas es FALSA; indique cul:
1)
2)
3)
4)
5)

El paciente refiere prdida de visin.

Hay prdida del fulgor pupilar.
Las causas ms frecuentes son la retinopata diabtica, los
desgarros retinianos y las trombosis venosas retinianas.
Si son muy densas obligan a descartar patologa retiniana
mediante una ecografa.
Su tratamiento es exclusivamente expectante.

42. Cul es el tratamiento de eleccin de la retinopata diabtica

proliferante?:
1)
2)
3)
4)
5)

Fotocoagulacin en las reas con exudacin retiniana.

Panfotocoagulacin.
Vigilancia trimestral y fotocoagulacin localizada en los
neovasos que afectan a la papila.
Directamente ciruga con vitrectoma.
Vigilancia trimestral y ciruga clsica si se produce algn
desprendimiento de retina.

43. Diabtica no insulin dependiente de 12 aos de evolucin que

acude al oftalmlogo para revisin por primera vez. La agudeza visual por ojo derecho es de 0,1, aprecindose en el fondo
de ojo, exudados lipdicos y edema retiniano en el rea
macular. La medida ms correcta ser:
1)
2)
3)
4)
5)

Esperar la reabsorcin espontnea del edema.

Administrar corticoides sistmicos.
Realizar panfotocoagulacin retiniana.
Hacer una AFG para localizar los focos exudativos y fotocoagular sobre dichos focos de forma selectiva.
Se requiere vitrectoma.

44. En la consulta de oftalmologa acude un diabtico por primera

vez por consejo de su internista. La PIO es de 28 mmHg y en
la gonioscopia observamos neovasos que cierran el ngulo
iridocorneal en 180. Ante esta situacin estara indicado:
1)
2)
3)
4)
5)

Trabeculectoma urgente.
Trabeculoplastia urgente.
Iridotoma urgente.
Panretinofotocoagulacin urgente.
Instaurar tratamiento hipotensor.

45. Respecto a la oclusin de la arteria central de la retina, seale

la FALSA:
1)
2)
3)
4)
5)

En el fondo de ojo se ve una mancha rojo cereza.

Se conserva la visin central.
La fibrilacin auricular es un factor predisponente.
Habitualmente resulta obligada la realizacin de un EcoDoppler carotdeo y un ECG.
La necrosis suele respetar los fotorreceptores.

46. Mujer de 62 aos, hipertensa y con historia de PIO elevada

acude a Urgencias refiriendo importante disminucin indolora de la agudeza visual del ojo izquierdo. A la exploracin
presenta un ligero defecto pupilar aferente y el fondo de ojo
muestra abundantes hemorragias, exudados algodonosos,
ingurgitacin y tortuosidad venosa y edema de papila. Cul
es el diagnstico ms probable de entre los siguientes?:
1)

Hemorragia vtrea masiva.

Preguntas TEST

4)

OFTALMOLOGA
1 Vuelta
2)
3)
4)
5)

Desprendimiento de retina.
Neuritis ptica retrobulbar.
Obstruccin de la arteria central de la retina.
Trombosis de la vena central de la retina.

47. Respecto al desarrollo de la degeneracin macular asociada a

la edad, seale la correcta:
1)
2)
3)
4)
5)

Es la causa ms frecuente de ceguera irreversible en nuestro

medio.
La drusa es un depsito de material de desecho que aparece
en el interior del fotorreceptor.
El consumo de una dieta alta en vitamina C ha demostrado
prevenir su desarrollo.
Hay dos formas: atrfica e hipertrfica.
En algunas ocasiones las drusas confluyen y forman membranas.

48. Qu alteracin campimtrica acompaa tpicamente a esta

enfermedad?:
1)
2)
3)
4)
5)

Escotoma central.
Hemianopsia altitudinal.
Hemianopsia homnima.
Aumento de la mancha ciega.
Defecto perifrico en "can de escopeta".

49. Antonio juega en el equipo de baloncesto de su colegio. Su gran

estatura y sus largos dedos le convierten en un gran jugador, si
bien ha tenido muchos esguinces de tobillo. Acude acompaado de su entrenador. Refiere dolor ocular y visin doble desde
que recibi un golpe en el ojo derecho. Usted le explora y
confirma que la visin doble se mantiene hacindole mirar slo
por el ojo derecho. Seale la opcin ms probable:
1)
2)
3)
4)
5)

Lesin del IV par craneal (ste es el par que se lesiona con

ms frecuencia en los TCE).
Lesin del III par craneal, hay que pedir un TC urgente, pues
es posible que est sufriendo una herniacin uncal.
Desprendimiento de retina regmatgeno.
Hemorragia macular.
La diplopa es monocular. Lo ms probable es que haya
sufrido una subluxacin de cristalino.

Preguntas TEST

50. Paciente de 25 aos que repentinamente present un cuadro de

cefalea intensa y diplopa, y que a la exploracin presenta ptosis,
limitacin para la elevacin, depresin y adduccin de la mirada
con pupila midritica en el ojo derecho, arreflexia al reflejo
directo y consensual, pero con reflejo consensual conservado en
el ojo contralateral. Qu actitud le parece ms indicada?:
1)
2)
3)
4)
5)

Valoracin del fondo de ojo y si no hay edema de papila

realizar puncin lumbar.
Valoracin del fondo de ojo y si hay edema de papila
realizar TC.
Solicitar TC o RM directamente si no mejora el cuadro en
48 horas.
Realizar una angiografa cerebral lo antes posible.
Enviar a la consulta de estrabismos para ver la evolucin en
1 mes.

51. Una mujer de 67 aos, intervenida 4 aos antes de un adenocarcinoma de mama, presenta desde hace 1 mes cefalea continua y desde hace 2 semanas diplopa; en la exploracin se
aprecia una imposibilidad para realizar las lateroversiones con
ambos ojos. Cul sera su primera impresin diagnstica?:
1)
2)

Una paresia de ambos rectos externos paraneoplsica.

Una parlisis de VI p.c. bilateral de probable etiologa isqumica.

CTO Medicina
3)
4)
5)

Una metstasis en la protuberancia.

Una HIC secundaria a una metstasis intracraneal.
Una oftalmoplejia internuclear.

52. Paciente con un defecto campimtrico central unilateral y que

a la exploracin no muestra ninguna alteracin retiniana,
presentar con toda seguridad:
1)
2)
3)
4)
5)

Un glaucoma crnico simple.

Un desprendimiento de retina.
Una neuropata ptica posterior.
Una lesin en la cintilla ptica ipsilateral.
Una lesin en el crtex occipital ipsilateral.

53. Cul es la causa ms frecuente de esta patologa?:

1)
2)
3)
4)
5)

La hipertensin arterial.
La esclerosis mltiple.
La enfermedad de Horton.
mbolos cardacos.
mbolos carotdeos.

54. Varn de 82 aos de edad que dice haber notado prdida de

visin desde hace aproximadamente 3 das. Esa prdida de
visin ha sido precedida por cefalea y una cierta dificultad para
masticar. Usted le explora encontrando un DPAR y una papila
de bordes borrados. Respecto a la enfermedad que padece
este paciente, seale lo FALSO:
1)
2)
3)
4)
5)

Es tpico encontrar un defecto altitudinal.

Se precisa instaurar tratamiento con corticoides i.v.
A pesar del tratamiento con corticoides, el enfermo no
recuperar la visin que ha perdido ya.
Una velocidad de sedimentacin alta confirma el diagnstico.
Se precisa posteriormente la realizacin de una arteriografa
del cayado artico por ser tpica la asociacin a la arteritis
de Takayasu.

55. Si en el caso anterior hubiese referido tan slo prdida visual

y la VSG fuera normal, seale la actitud ms correcta:
1)
2)
3)
4)
5)

Instaurar tratamiento anticoagulante (dicumarnicos).

Tratar con AINEs en vez de corticoides.
Control de factores de riesgo cardiovascular.
Tratamiento con oxgeno al 100 %.
Iniciar tratamiento inmunosupresor (ciclosporina).

56. Le llaman para valorar a una enferma de 65 aos de edad,

ingresada en la planta de neurociruga, pendiente de ser
operada de un tumor cerebral. A la exploracin encuentra una
papila edematosa en un ojo y atrfica en el otro. De que tumor
se trata con ms probabilidad?:
1)
2)
3)
4)
5)

Glioma del nervio ptico.

Meningioma.
Adenoma hipofisario.
Metstasis de carcinoma de mama.
Tumor de Pancoast.

57. Qu enfermedad produce hemeralopa y disminucin progresiva del campo visual perifrico bilateral desde la edad
escolar, con estrechamiento arterial, atrofia de papila y acmulos de pigmento negruzco en la retina?:
1)
2)
3)
4)
5)

Enfermedad de Tay-Sachs.
Lupus eritematoso sistmico.
Distrofia de conos.
Enfermedad de Coats.
Retinosis pigmentaria.
5

OFTALMOLOGA

1 Vuelta

CTO Medicina

1)
2)
3)
4)
5)

Es la causa ms frecuente de exoftalmos en el adulto.

Puede aparecer retraccin palpebral.
Existe un engrosamiento de la musculatura ocular extrnseca.
Para establecer el diagnstico es preciso constatar una funcin tiroidea alterada.
La restriccin que produce la afectacin de la musculatura
ocular produce diplopa con frecuencia.

59. Sobre la orbitopata distiroidea es FALSO:

1)
2)
3)
4)
5)

Produce exoftalmos axial, habitualmente bilateral.

La ciruga descompresiva es una modalidad teraputica del
exoftalmos maligno.
Como consecuencia de la actividad de las hormonas tiroideas aumenta la frecuencia de parpadeo.
Existe retraccin palpebral por hiperaccin del msculo de
Mller, hecho que recibe el nombre de signo de Dalrymple.
El signo de Graeffe consiste en que, al mirar hacia abajo, el
prpado superior queda retrasado.

60. Sobre la patologa orbitaria seale lo FALSO:

1)
2)
3)
4)
5)

La aparicin de un exoftalmos de instauracin muy brusca

nos debe hacer sospechar la existencia de una hemorragia
orbitaria.
La aparicin en un nio de un exoftalmos severo, intermitente y unilateral que aumenta con el llanto es propio de un
varicocele orbitario.
Una fstula cartido-cavernosa cursa con exoftalmos axial
y pulstil con dilatacin de vasos epiesclerales.
El glioma de nervio ptico, tumor benigno ms frecuente en
la infancia, produce habitualmente un severo exoftalmos de
rpida instauracin.
La aparicin en un nio de un exoftalmos duro e irreductible
que evoluciona en das y en el que la Rx muestra una masa
que erosiona y destruye las paredes seas nos debe hacer
sospechar un rabdomiosarcoma.

61. Varn de 5 aos de edad que acude con importante edema y

tumefaccin del prpado derecho, exoftalmos, paresia oculomotora y quemosis conjuntival purulenta. Como nico antecedente, la madre refiere cuadro catarral de una semana de
evolucin. Cul es su diagnstico de sospecha?:
1)
2)
3)
4)
5)

Conjuntivitis bacteriana aguda.

Celulitis preseptal.
Celulitis orbitaria.
Fstula cartido-cavernosa.
Neuritis ptica postviral.

62. Diabtica de 27 aos que acudi con malestar y fiebre, y en el

plazo de 5 das presenta una oclusin de arteria central de la
retina y parlisis de V y VI pp.cc. derechos. Qu cuadro
debera descartarse inmediatamente?:
1)
2)
3)
4)
5)

Miastenia gravis.
Tromboflebitis de seno cavernoso.
Mucormicosis.
Meningitis basal.
Polineuropata diabtica.

63. Varn de 25 aos que tras recibir un codazo en la regin

ocular izquierda presenta a la exploracin ligero enoftalmos, edema palpebral enfisematoso y diplopa con limitacin en las ducciones verticales. Qu prueba le sera ms
til para el diagnstico de este cuadro?:
6

1)
2)
3)
4)
5)

RM orbitaria.
TC orbitario.
Rx de crneo lateral y PA.
Rx craneal con proyeccin de Waters.
Angiografa orbitaria.

64. Mujer de 21 aos que refiere diplopa intermitente y ptosis

progresiva a lo largo del da. Tambin refiere mayor fatiga
desde hace unas semanas. Qu prueba diagnstica le parecera la MENOS oportuna entre las siguientes para el diagnstico del cuadro?:
1)
2)
3)
4)
5)

Test de Tensilon.
Determinacin de anticuerpos antirreceptor ACh.
Electromiograma.
TC o RM orbitaria.
TC o RM mediastino.

65. Varn de 78 aos que refiere epfora bilateral. Cul le parece

la causa ms probable de su problema?:
1)
2)
3)
4)
5)

Obstruccin congnita de la va lagrimal.

Dacriocistitis crnica.
Entropion palpebral.
Miastenia gravis.
Ectropion palpebral.

66. Sobre la dacriocistitis del recin nacido es FALSO que:

1)
2)
3)
4)
5)

Se produce por una imperforacin congnita del conducto

lacrimonasal.
A los pocos das de nacer el nio presenta fotofobia y
secreciones purulentas.
Puede presentar epfora.
El tratamiento inicial consiste en colirios antibiticos y
masaje del saco.
Si este proceso fracasara habra que realizar una dacriocistorrinostoma.

67. Mujer de 50 aos que acude a Urgencias con un cuadro de

dolor, enrojecimiento y tumefaccin del canto interno e
inferior del ojo. El tratamiento de eleccin es:
1)
2)
3)
4)
5)

Antibiticos y antiinflamatorios tpicos y sistmicos.

Antibiticos y antiinflamatorios slo tpicos.
Inyeccin intralesional de corticoides.
Extirpacin quirrgica de la glndula lesionada.
Dacriocistorrinostoma urgente.

68. Nio de 8 aos que presenta tumefaccin dolorosa en el canto

externo del prpado superior, ojo izquierdo, de un da de
evolucin. Cul de estos cuadros sistmicos es ms probable
que pueda estar padeciendo simultneamente?:
1)
2)
3)
4)
5)

Sndrome de Sjgren.
Enfermedad celaca.
Divertculo de Meckel.
Sarampin.
Sepsis meningoccica.

69. Nio de 9 aos que acude a consulta de oftalmologa porque

refiere picores y enrojecimiento del ojo izquierdo cuando hace
los deberes. Sus padres nunca notaron ninguna alteracin
visual y achacan el problema a que es un mal estudiante. En
la exploracin la agudeza visual del ojo derecho es normal (10/
10) mientras que en el ojo izquierdo est disminuida (2/10). Se
practica refraccin bajo cicloplejia resultando el ojo derecho
emtrope mientras que en el izquierdo existe una miopa de
3 dioptras y un astigmatismo de 2 dioptras. Al colocar dicha

Preguntas TEST

58. Cul de las siguientes afirmaciones acerca de la oftalmopata

de Graves es FALSA?:

OFTALMOLOGA
1 Vuelta

graduacin sobre el ojo izquierdo la agudeza visual no mejora

de 2/10. A qu puede ser debido?:
1)
2)
3)
4)
5)

La refraccin es incorrecta, en estos casos no debe realizarse

bajo cicloplejia pues se paraliza la acomodacin.
El nio, en efecto, es un mal estudiante y est simulando.
Retinoblastoma.
Ambliopa anisometrpica.
Neuropata ptica izquierda.

CTO Medicina
1)
2)
3)
4)
5)

Wilms-aniridia.
Marfan-subluxacin de cristalino.
Oftalmopata distiroidea-hipertrofia del epitelio pigmentario de la retina.
Hepatitis-ictericia.
Artritis reumatoide-sndrome seco.

70. En un nio de 2 aos que presenta en ojo izquierdo miosis,

ptosis palpebral de 1,5 mm, heterocroma de iris y enoftalmos.
Cul ser el diagnstico?:
1)
2)
3)
4)
5)

Glaucoma congnito.
Uvetis anterior crnica.
Parlisis simptica ocular.
Parlisis del III pc.
Retinoblastoma.

71. Respecto al retinoblastoma seale la FALSA:

1)
2)
3)
4)
5)

Es paradigma de predisposicin gentica al cncer.

En los casos adquiridos se produce mutacin de ambos
alelos en vida.
En los hereditarios el nio hereda uno de los alelos mutados,
producindose la segunda mutacin en vida.
La mutacin se sita en 14 q.
Los nios con las formas genticas estn predispuestos a
tener un osteosarcoma ms adelante.

72. Respecto al retinoblastoma, NO es cierto:

1)
2)
3)
4)
5)

Es la neoplasia maligna intraocular ms frecuente en nios,

siendo su incidencia de aproximadamente 1/20.000.
Sin tratamiento es casi siempre letal.
Un 60 % son unilaterales, un 40 % bilaterales. Adems
algunos casos son trilaterales.
La manifestacin de debut ms frecuente es la leucocoria,
seguida del estrabismo.
Puesto que el retinoblastoma es la causa ms frecuente de
leucocoria, es fundamental que el mdico de familia y el
pediatra sean conscientes de la importancia que puede
tener un signo tan sutil como ste.

Preguntas TEST

73. Con respecto a la uvetis en la artritis reumatoide juvenil,

seale la FALSA:
1)
2)
3)
4)
5)

Es ms frecuente en la forma oligoarticular.

Es tpica la asociacin a ANA.
Debemos tranquilizar a los padres, insistiendo en que deben
despreocuparse a no ser que la nia tenga sntomas.
La catarata y el glaucoma son complicaciones tpicas.
La artritis suele preceder a la uvetis.

74. Usted trabaja en un hospital peditrico, y le llama el neonatlogo para que valore a una nia que acaba de nacer, puesto que
tiene las pupilas muy grandes. Al explorarla constata la ausencia de iris. Deber informar a los padres sobre:
1)
2)
3)
4)
5)

Es muy probable que tenga epilepsia.

Puede tener un defecto en el metabolismo del cobre, por
lo cual deber ser valorada por los endocrinos.
Asociacin a luxacin congnita de cadera.
Riesgo de osteosarcoma al llegar a la pubertad.
Tiene aniridia, y existe una asociacin documentada con
el tumor de Wilms.

75. Respecto a estas asociaciones, seale la FALSA:

7

OFTALMOLOGA
1 Vuelta

Pregunta 1.- R: 4
La retina es un derivado neuroectodrmico. Se origina a partir de
la llamada copa ptica y tiene en el individuo adulto un total de 10
capas (y no 7 como se dice en la opcin 2). Esas 10 capas se originan
de una forma bastante asimtrica a partir de las dos capas de la copa
ptica (la capa externa de la copa ptica se transforma en el epitelio
pigmentario de la retina, en tanto que la interna genera las 9 capas
restantes). Esta es la razn por la cual cuando un adulto sufre un desprendimiento de retina se separan las 9 capas internas del epitelio
pigmentario de la retina, que queda anclado a la coroides, y no toda la
retina de la coroides. Por su origen neuroectodrmico, la retina es
parte del SNC, y de hecho la parte inicial del procesamiento de la
imagen tiene lugar a este nivel. Como se ha comentado, la capa ms
externa es el epitelio pigmentario de la retina, y sobre ella se apoyan
los fotorreceptores (conos y bastones), por ello los fotorreceptores se
sitan tambin muy externamente y no internamente como se lee en
la opcin nmero 1.
Pregunta 2.- R: 4
El tamao de la pupila est controlado por el tono simptico, que
dilata la pupila (midriasis), y por el parasimptico, que acta sobre el
msculo antagonista (constrictor o esfnter de la pupila), responsable del
tono mitico. El reflejo fotomotor parte de la retina (va aferente), donde
se recogen los estmulos pupilares, sigue a travs de la va ptica
decusndose en el quiasma y abandonando la cintilla ptica antes de
llegar al cuerpo geniculado lateral. Desde aqu van a la regin pretectal,
donde sinaptan y luego conectan con ambos ncleos de EdingerWestphal o ncleos accesorios del III pc (por ello la iluminacin de un
ojo induce una miosis bilateral). Las fibras eferentes (motoras parasimpticas) siguen su trayecto conjuntamente con las fibras del III pc hasta
llegar finalmente al ojo, previa sinapsis en el ganglio ciliar (dentro de la
rbita), para inervar el msculo esfnter pupilar.
Pregunta 3.- R: 1
Nos presentan un cuadro clnico en el que un sujeto presenta de
forma simultnea un compromiso de los tres oculomotores, de la primera rama del trigmino y de la vena oftlmica. Para contestar a esta
pregunta hay que tener una idea clara de la anatoma de la rbita. La
rbita tiene forma de pirmide de base cuadrangular, cuya base se
sita anteriormente, y el vrtice en la zona posterior. En dicha zona
posterior existen una serie de canales que sirven de paso a las estructuras vasculares y nerviosas que se dirigen al ojo, y son:
Canal ptico: nervio ptico y arteria oftlmica.
Fisura orbitaria superior o mayor: oculomotores, rama oftlmica del
trigmino y venas oftlmicas.
Fisura orbitaria inferior o menor: nervio zigomtico e infraorbitario.
Por todo ello una clnica como la descrita en la pregunta slo se
explica por una lesin situada a nivel de la fisura orbitaria superior.

Comentarios TEST

Pregunta 4.- R: 5
Actualmente la ciruga oftalmolgica suele llevarse a cabo bajo anestesia local, y la anestesia general se reserva para casos muy concretos
(nios, cirugas largas, retraso mental...). Dentro de estas tcnicas de
anestesia local, se distinguen varias posibilidades:
Anestesia tpica: con gotas de anestsico aplicadas sobre la superficie ocular (muy usada en la ciruga de la catarata).
Anestesia subtenoniana: se inyecta el anestsico bajo la cpsula de
Tenon.
Anestesia retrobulbar: con una larga y fina aguja se introduce el
anestsico en la zona posterior de la rbita, dentro del espacio delimitado por la musculatura extraocular. Esta tcnica tiene la ventaja de que permite dormir tanto las ramas sensitivas del trigmino
como los nervios oculomotores, y por ello se consigue adems de la
anestesia que el paciente no pueda mover el ojo durante la ciruga.
Una inyeccin de anestsico en esta localizacin acta sobre los
nervios oculomotores, el nervio oftlmico y el nervio ptico, que acceden al ojo a travs de la parte posterior de la rbita, pero no sobre el
nervio facial, que inerva el msculo orbicular y sale del crneo por el
orificio estilomastoideo.
Pregunta 5.- R: 3
El sistema simptico ocular consta de tres neuronas. La primera de
ellas est alojada en el hipotlamo, la segunda de ellas en la mdula
espinal y la tercera en el ganglio cervical superior o estrellado. El dao
de cualquiera de estas tres neuronas produce un sndrome de Horner,
caracterizado por la asociacin de ptosis, miosis y enoftalmos. Clasificamos este sndrome en funcin de cul sea la neurona afectada:

CTO Medicina
Central (Horner de primer orden): relacionado con enfermedades
del tronco del encfalo (tumores, infartos, patologa desmielinizante).
Preganglionar (Horner de segundo orden): forma relacionada clsicamente con el tumor de Pancoast, o con patologa tumoral cervical de otro tipo (linfomas).
Postganglionar (Horner de tercera neurona): cefalea en racimos,
tumores nasofarngeos, patologa del seno cavernoso, aneurismas
articos.
El hecho de que acuda por dolor cervical y de que haya presentado
un proceso vascular como la amaurosis fugax, nos hace pensar que lo
ms probable es que haya sufrido un aneurisma carotdeo a consecuencia de un golpe sufrido durante la prctica del krate.
Pregunta 6.- R: 4
La rbita tiene forma de pirmide de base cuadrangular. La base se
sita anteriormente y el vrtice en la zona posterior. En la zona posterior las fisuras orbitarias y el canal ptico comunican la rbita con la
cavidad craneal y sirven de paso a las estructuras vasculares y nerviosas que, procedentes del SNC, deben llegar al ojo.
Existen una serie de detalles anatmicos que son interesantes y que
por lo tanto debes recordar:
En la zona anterior, en el ngulo superointerno se sita la trclea,
que sirve de punto de reflexin al msculo oblicuo superior.
En la zona medial se sita el saco lagrimal, apoyado sobre el hueso
unguis o lacrimal.
De las cuatro paredes a las que nos hemos referido, la superior y la
lateral son bastante fuertes, por ello las fracturas orbitarias habitualmente afectan a las paredes inferior y medial. Estas dos fracturas pueden diferenciarse desde el punto de vista clnico, pues en la fractura
de suelo es frecuente que se hernie el msculo recto inferior a travs
de la zona fracturada, quedando atrapado y producindose por ello
diplopa vertical.
Pregunta 7.- R: 4
Todo el ojo va a recibir sangre de la arteria cartida interna. De la
arteria cartida interna nace la arteria oftlmica, y esta genera todas
las ramas encargadas de irrigar el ojo:
Arteria central de la retina: entra acompaando al nervio ptico y
se ramifica generando las cuatro arcadas retinianas. Se encarga de
irrigar las capas internas del nervio ptico. Su obstruccin por un
proceso embolgeno produce en el ojo una imagen muy tpica de
mancha rojo cereza.
Arterias ciliares posteriores cortas: nutren la coriocapilar, que se
encarga de nutrir las capas externas de la retina. Tambin llevan
sangre a la cabeza del nervio ptico (papila).
Arterias ciliares posteriores largas: avanzan hasta el polo anterior y
forman los crculos arteriales del iris.
Arterias ciliares anteriores: al igual que las posteriores largas irrigan
el polo anterior del ojo.
La fvea es avascular, se nutre de la coroides subyacente; se evita
de este modo que los vasos sanguneos interfieran con la llegada de la
luz a los fotorreceptores. Por ello la respuesta falsa es la 4.
Pregunta 8.- R: 4
El ojo de una persona emtrope est enfocado en posicin de reposo al infinito. Para poder enfocar de cerca, se tiene que activar un
mecanismo que conocemos con el nombre de acomodacin, del cual
es responsable el msculo ciliar, que mantiene su posicin gracias a
una serie de fibras conectivas, que constituyen lo que llamamos znula de Zinn (conectivas y no musculares como se dice en la opcin
nmero 3). Este msculo es de inervacin parasimptica y no simptica, como se dice en la opcin nmero 1. El cristalino se mantiene en
su posicin gracias a las fibras de la znula que lo anclan al msculo
ciliar. Al contraerse este msculo, aumenta el dimetro anteroposterior del cristalino, y eso hace que este se convierta en una lente ms
convergente, permitiendo de este modo que un objeto cercano quede enfocado en la retina.
Con la edad, el mecanismo de la acomodacin falla, y ello obliga a
la mayor parte de la gente a partir de los 40 aos a usar gafas para
poder ver bien de cerca.
Pregunta 9.- R: 2
Los corticoides son unos frmacos de uso muy frecuente en el campo de la oftalmologa. Se usan en el tratamiento de procesos inflamatorios, como las uvetis, y tambin en el postoperatorio de casi cualquier
ciruga, y presentan una serie de efectos adversos que debes conocer:

OFTALMOLOGA

1 Vuelta

CTO Medicina
Como otros muchos frmacos, los corticoides, cuando se usan de
forma tpica o sistmica, producen catarata, y esta catarata es una
catarata distinta de la que aparece con el envejecimiento, pues
suele ser subcapsular posterior, y no nuclear.
Pueden subir la PIO, y producen glaucoma no en toda la poblacin
sino en un porcentaje de la poblacin.
Si el paciente tiene antecedentes de queratitis herptica, podran
favorecer su reactivacin por su accin inmunosupresora.
Al igual que retrasan el cierre de una herida en la piel, retardan la
cicatrizacin de las heridas corneales; por ello, si el paciente tiene
una ulceracin corneal, en principio estn contraindicados.
La falsa es la opcin nmero 2, pues estos frmacos no producen
maculopata. La maculopata es el efecto secundario tpico de los antipaldicos de sntesis (cloroquina e hidroxicloroquina). Estos frmacos
producen la llamada maculopata en ojo de buey.
Pregunta 10.- R: 3
En primer lugar hay que plantearse si se trata de un ojo rojo grave o
leve. Puesto que no presenta dolor ni prdida de visin y la inyeccin
es de tipo conjuntival, es evidente que se trata de un ojo rojo leve, en
definitiva, de una conjuntivitis. A continuacin lo que debemos hacer
es tipificar esa conjuntivitis (ver tabla).
Teniendo en cuenta la profesin de la paciente y la presencia de
afectacin vaginal, es evidente que se trata de una forma venrea.
Dentro de las conjuntivitis venreas, la ms frecuente es la producida
por las chlamydias. En esta conjuntivitis es tpica la aparicin de folculos (al igual que en las formas vricas), y las secreciones son serosas. Por
el contrario en las formas gonoccicas no es tpica la aparicin de
folculos y las secreciones son muy purulentas. Adems, en el caso de
la forma gonoccica la trasmisin es tpicamente vertical, de la madre
al nio en el momento del parto.
De todo ello deducimos que se trata de una conjuntivitis de inclusin producida por Chlamydia. Esta enfermedad se llama as porque,
al tratarse de grmenes intracelulares, se observan los llamados cuerpos de inclusin al mirar al microscopio las clulas infectadas.
Recuerda que las conjuntivitis habitualmente se tratan de forma
tpica. Sin embargo este es uno de los pocos casos que se sale de esa
regla general, precisando la administracin de antibiticos por va tpica y sistmica. Se trata con tetraciclina tpica y tetraciclina o eritromicina por va oral.
Asimismo no debes olvidar que Chlamydia trachomatis es el agente etiolgico que produce el tracoma. El tracoma es una de las causas
ms importantes de ceguera en el mundo. Sin embargo los serotipos
que producen el tracoma son distintos de los responsables de la conjuntivitis de inclusin (Tracoma: serotipos: A, B, Ba y C; conjuntivitis
de inclusin: serotipos D a K).

Pregunta 11.- R: 3
El paciente que nos describen en este caso clnico presenta una
parlisis facial. La parlisis facial es una entidad de cuyo manejo se
encarga habitualmente el otorrino, pero puesto que este par craneal
inerva el msculo orbicular, encargado de cerrar el prpado, la parlisis facial repercute sobre el ojo, produciendo queratitis por exposicin. Existe un mecanismo diseado para proteger al ojo en esta situacin: cuando el paciente intenta cerrar el prpado, la incapacidad
para cerrarlo es suplida por un movimiento de ascenso del globo, que
queda de este modo alojado debajo del prpado superior y protegido
de la desecacin, fenmeno que se conoce con el nombre de fenmeno de Bell. Por lo tanto, lo que se nos est describiendo en esta
pregunta es el fenmeno de Bell, que como ya se ha comentado es
propio de la parlisis facial.
De la parlisis facial debes saber que se trata durante la fase aguda
con lgrimas artificiales y pomadas, y oclusin nocturna, y que en caso
de no producirse recuperacin espontnea debe plantearse la posibilidad de llevar a cabo algn procedimiento quirrgico con la finalidad
de estrechar la fisura palpebral y reducir la superficie evaporativa del
ojo.
Pregunta 12.- R: 2
Est claro que se trata de un ojo rojo leve (conjuntivitis), pues el paciente no ha tenido dolor. La presencia de papilas y de secreciones mucosas nos hace pensar en un proceso alrgico. Tambin sugiere una patogenia alrgica el hecho de que el sntoma que ha presentado haya sido
picor. De todos los procesos que nos ofrecen, el nico que tiene una
patogenia alrgica es la conjuntivitis vernal, pues el resto corresponden a
distintas formas de presentacin de la conjuntivitis vrica.
La conjuntivitis vernal es una entidad propia de varones jvenes
que en muchos casos se resuelve antes de llegar a la pubertad. Suele
presentarse de forma bilateral, con carcter estacional. Se trata de un
proceso mediado por Ig E, y por ello es frecuente la asociacin a asma
y eccema. En cuanto al tratamiento, como en otros tantos procesos de
patogenia alrgica, vamos a utilizar antihistamnicos, aunque en muchos casos no queda ms remedio que recurrir a los esteroides tpicos.
Pregunta 13.- R: 4
La epfora y las infecciones de repeticin sugieren la existencia de
un problema obstructivo en la va lacrimal. La va lacrimal est compuesta por dos canalculos (superior e inferior), que confluyen en un
canalculo comn que desemboca en el saco lacrimal. El saco lacrimal
se contina con el conducto nasolacrimal, que desemboca en el conducto nasal inferior.

CONJUNTIVITIS

BACTERIANA

VRICA

CHLAMIDIA

RINOCONJUNTIVITIS

QUERATOCONJUNTIVITIS
VERNAL

QUERATOCONJUNTIVITIS
ATPICA

Hiperemia

Muy importante

Mixta variable

Mixta intensa

Tarsal leve

Mixta no muy
acentuada

Palidez o hiperemia
bul ba r

Edema

Quemosis

A veces, quemosis

Leve o moderado

Leve

Intenso

Quemosis leve

Secrecin

Mucopurulenta

Seroso-mucosa

Mucopurulenta

Lagrimeo

Moco espeso y
adherente

Escasa

Grandes folculos
en C.T. superior

Aspecto lechoso o
con papilas

Aumento de papilas
en tarso superior
(empedrado) y
puntos de Trantas
en limbo

Papilas en C.T.
superior y bulbar

Crnea: QPS,
infiltrados
marginales y
pannus

Edema palpebral o
r in it is

QPS difusa y
erosin corneal en
escudo

QPS superior,
dermatitis atpica
en prpados

Reaccin
conjuntival

Otros signos

Tratamiento

- Folculo en C. T.
Aspecto rojizo
inferior.
aterciopelado con
- Pseudomembrana.
papilas y membranas
- Petequias.
Afectacin corneal
escasa excepto si
gonococo

- Adenopata
preauricular.
- Crnea QPS.

Antibitico tpico

- Antibitico y AINE
tpicos.
- Corticoides
tpicos si
infiltrados
subepiteliales.

Tetraciclina tpica y
sistmica
(eritromicina si no
se puede dar
tetraciclina)

Antihistamnico y
estabilizador de
mastocitos tpicos

- Corticoides
- Si conjuntival:
tpicos a corto
estabilizador de
plazo y
mastocitos tpico.
estabilizadores de
- Si conjuntival y
mastocitos a largo
corneal: AINE o
plazo tpicos.
corticoide tpicos. - Antihistamnicos
orales a veces.

Comentarios TEST

Pregunta 10. Diagnstico diferencial de las conjuntivitis.

OFTALMOLOGA
1 Vuelta

En muchos nios, cuando nacen, sobre todo si son prematuros, la

va lacrimal no se ha terminado de permeabilizar, persistiendo un resto embrionario terminal que impide el correcto fluir de las secreciones y condiciona la clnica previamente descrita.
En muchos casos, el proceso se corrige de forma espontnea, sin
precisar tratamiento alguno. Por ello en principio se toma una actitud
conservadora, recomendando a los padres que masajeen el canto interno del ojo, para colaborar en la apertura de la vlvula. Si esto no
fuera suficiente, se procedera al sondaje de la va lacrimal, y si el
sondaje fracasara en varias ocasiones, lo cual es excepcional, se recomendara la ciruga.
La opcin 1 no es correcta, puesto que no es recomendable el uso
de antibiticos durante perodos tan prolongados. Los antibiticos se
usan de forma puntual para tratar las infecciones que vayan surgiendo.
Las opciones 2 y 5 no son ciertas, puesto que la ciruga se reserva para
aquellos casos en los que el sondaje fracasa de forma repetida. La opcin 3 tampoco es vlida, puesto que no se trata de un glaucoma congnito. Si se tratara de un glaucoma congnito, el nio debera presentar megalocrnea, y en el caso clnico en ningn momento se dice
que presente un aumento del tamao del globo ocular.
Pregunta 14.- R: 4
En este caso, el sujeto presenta una queratitis actnica (dao corneal producido por la radiacin ultravioleta). Esta forma de queratitis
es muy tpica de aquellos que han esquiado sin gafas de sol, o de
aquellos que no se han protegido adecuadamente los ojos mientras
soldaban. La sospecha se ve confirmada cuando valoramos al paciente
en la lmpara de hendidura, pues se aprecian mltiples pequeos puntos que captan la fluorescena (queratitis punteada superficial).
En cuanto al tratamiento, en principio no se precisa lavar. Recuerda que el lavado es el tratamiento de las quemaduras qumicas, y en
este caso lo que tiene el paciente es una quemadura producida por un
agente fsico. El uso de anestsicos esta contraindicado, pues son muy
txicos para la crnea (los anestsicos se usan con una finalidad diagnstica, para explorar al paciente en consulta, pero no para tratarlo).
Cuando queremos tratar los dolores oculares utilizamos habitualmente
colirios midriticos, pues el dolor se debe en gran medida a la contractura de la fibra muscular lisa que conforman los msculos ciliar y esfnter de la pupila.
En este caso, lo ms recomendable es lo que figura en la opcin
nmero 4, esto es, aplicar una pomada antibitica para lubricar el ojo,
y reducir la posibilidad de sobreinfeccin de esas pequeas lesiones,
y ocluirlo para evitar el roce del prpado. Adems es recomendable
aplicar gotas de colirio ciclopljico (midritico) para reducir el dolor.

Comentarios TEST

Pregunta 15.- R: 4
En ocasiones, las lceras corneales pueden infectarse. Si eso sucede, se llaman lceras bacterianas o abscesos corneales. En tal caso, al
explorar al paciente, se comprueba que alrededor de la zona fluoropositiva la crnea est infiltrada. En tales casos es frecuente la presencia de un nivel de hipopion (clulas blancas que han sedimentado en
la parte inferior de la cmara anterior).
La opcin nmero 1 queda descartada de entrada, pues el paciente presenta dolor y la inyeccin es de tipo ciliar. La opcin 2 no resulta
posible de ninguna manera, pues la pupila est en miosis, y no en
midriasis media arreactiva, como es propia del glaucoma agudo de
ngulo estrecho. En cuanto a la 3, tampoco es posible, pues la lcera
corneal tpica del herpes tiene forma dendrtica o geogrfica.
La opcin que quiz podra confundirte es la nmero 5, pues en el
caso clnico nos estn contando que hay Tyndall. Date cuenta de que
el Tyndall no es especfico de la uvetis, pues tan solo objetiva la existencia de inflamacin en el ojo. De hecho, el hipopion se traduce en
la presencia de un Tyndall muy intenso que ha llegado a sedimentar.
Pregunta 16.- R: 4
El absceso corneal es una infeccin seria, a pesar de lo cual se trata
mediante la aplicacin de antibiticos por va tpica. Administrarlos
por va sistmica no tiene ningn sentido, si los podemos aplicar directamente sobre el foco infeccioso. En principio el antibitico ms
recomendado es una quinolona, por su amplio espectro, o si no, una
combinacin de vancomicina y amikacina.
Lgicamente, como en cualquier otra infeccin seria, es recomendable la obtencin de muestras para sembrar en cultivos, por si fuera
preciso recurrir al antibiograma en el futuro.
Finalmente comentar que en las lceras infectadas no es recomendable la oclusin ocular, pues ello en cierta medida favorece la progresin de la infeccin.

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Pregunta 17.- R: 3
Las lesiones vesiculosas y la presencia de una lcera con una forma
tan caracterstica sugieren que se trata de un proceso de etiologa herptica. Recuerda que la queratitis herptica suele representar la recidiva del virus, pues la primoinfeccin suele tomar la forma de una
conjuntivitis y tiene lugar en la infancia.
Una queratitis herptica se trata mediante la aplicacin de aciclovir por va tpica y no sistmica, pues sta es la forma de conseguir
una mayor concentracin en el lugar de la infeccin. Asimismo suele
aadirse un antibitico para evitar una sobreinfeccin bacteriana. La
desepitelizacin de los bordes podra practicarse para reducir la carga
viral, sin embargo de lo que no hay duda es de que la aplicacin de un
mitico est contraindicada, pues en estos casos interesa lo contrario.
Interesa inducir midriasis, pues el dolor ocular se debe en gran medida a la contractura de la musculatura intrnseca del ojo.
Pregunta 18.- R: 5
Los virus del grupo herpes producen patologa muy variada en el ojo:
VHS tipo 1 (y en menor medida el 2), producen como primoinfeccin una conjuntivitis. A continuacin el virus queda latente en el
ganglio de Gasser, y al reactivarse produce las recidivas, que suelen
tomar la forma de una queratitis. Esa queratitis suele tener una forma muy caracterstica dendrtica o geogrfica.
En ocasiones, tras varios episodios de queratitis, sobrevienen los
cuadros estromales, de patogenia autoinmune, a los que se hace
mencin en la opcin 3, en cuyo tratamiento est indicado, adems del aciclovir, el uso de corticoides.
No debes olvidar que el virus herpes puede producir tambin uvetis. Esto sucede cuando el virus se replica en el estroma iridiano.
De estas uvetis es tpica la presencia de defectos de
retroiluminacin en el iris, y de una PIO aumentada, contrariamente a lo que es habitual en la mayor parte de las uvetis anteriores, en las que la presin suele estar disminuida.
De lo que no hay duda es de que una celulitis no puede ser de
origen herptico, pues las celulitis son infecciones de origen bacteriano y no viral.
Virus herpes zster: zoster oftlmico, as como el cuadro de necrosis retiniana aguda y necrosis retiniana externa.
Citomegalovirus: retinitis en pacientes inmunocomprometidos
(SIDA).
Pregunta 19.- R: 5
El queratocono es una ectasia (deformidad) corneal que ha tomado
gran inters en estos ltimos tiempos como consecuencia del desarrollo de la ciruga refractiva (la presencia de un queratocono contraindica la realizacin de un LASIK, y por ello es obligado la realizacin de
una topografa a todo paciente como paso previo a la realizacin de
una ciruga de este tipo).
Desde el punto de vista patognico, existe una debilidad (un adelgazamiento) en el estroma paracentral, que permite que la crnea se
abombe en sentido anterior, condicionando la aparicin de astigmatismo irregular. En ocasiones, como consecuencia de la deformacin
progresiva, se producen roturas en la membrana de Descemet, permitiendo de este modo el paso de humor acuoso a la crnea, que
queda edematizada (hidrops corneal).
Debes saber asimismo que el queratocono se asocia a una larga
lista de sndromes. Es interesante que recuerdes su asociacin a las
conectivopatas y al S. Down. No olvides que el S. Down se asocia
adems a otras manifestaciones oftalmolgicas (son muy frecuentes las
cataratas congnitas, y tambin la endotropia).
Este astigmatismo irregular se corrige muy mal con gafas, por ello
los pacientes van a precisar del uso de una lente de contacto dura. Si la
lentilla no se soporta bien, ser preciso someter al paciente a una queratoplastia (trasplante corneal).
Por lo dicho, la falsa es la respuesta nmero 5, puesto que en estos
pacientes, al estar adelgazada la crnea, est contraindicada todo tipo
de ciruga refractiva.
Pregunta 20.- R: 4
Recuerda que la superficie interna de la crnea est tapizada por
el endotelio. Estas clulas cumplen una importante misin (mantienen
la crnea deshidratada y transparente), y no estn dotadas de capacidad para entrar en mitosis.
Con la edad se va produciendo una prdida progresiva de estas
clulas, que se ve acentuada tras someter al ojo a un procedimiento
quirrgico. Los ultrasonidos emitidos por el terminal de facoemulsificacin producen prdida endotelial, y especialmente las lentes de
cmara anterior.
3

Como consecuencia de la prdida de estas clulas, la crnea se

edematiza y pierde transparencia. El lquido puede incluso acumularse
debajo del epitelio corneal formando bullas que al romperse dejan una
superficie cruenta muy dolorosa, y dan nombre a la entidad.
Esta complicacin se trata aplicando colirios, corticoides y antiedema (hiperosmticos), y se evita reduciendo los tiempos de facoemulsificacin y el uso de lentes de cmara anterior. Si el estado de la crnea
es muy malo, lo ms recomendable es un trasplante corneal.
La protagonista de nuestro caso clnico presenta una patologa corneal claramente relacionada con la ciruga de cataratas que llamamos
queratopata bullosa.
Pregunta 21.- R: 2
La catarata es la causa ms importante de prdida de AV progresiva
en pacientes mayores. Por ello desde un punto de vista epidemiolgico debe sospecharse de entrada la existencia de una catarata, pero
adems en el caso clnico nos estn dando un dato importante. Nos
estn contando que se ha producido un cambio refractivo en la paciente, que sta se ha miopizado y que por ello ya no necesita sus
gafas de presbicia para ver de cerca, lo cual es muy tpico de las cataratas nucleares (seniles).
No puede tratarse de presbicia, pues en ese caso el paciente ve
mal de cerca, y en este caso nos estn contando que la visin cercana
ha mejorado. Podra tratarse de una degeneracin macular asociada a
la edad (DMAE), pues esta es tambin una enfermedad propia de ancianos, y su presentacin suele ser bilateral, pero en ese caso la miopizacin no quedara justificada. Las entidades reseadas en las opciones 4 y 5 no tienen nada que ver con lo presentado en el caso clnico,
ya que producen una prdida de AV brusca.
Pregunta 22.- R: 5
La ciruga de cataratas se viene practicando desde hace milenios,
pero ha alcanzado un grado de perfeccin sorprendente en los ltimos aos, gracias al desarrollo de la tcnica de facoemulsificacin y de
las lentes intraoculares plegables. De una forma resumida, los pasos
son los siguientes:
1) Aplicacin de gotas para dilatar la pupila y de povidona yodada
para reducir el riesgo de endoftalmitis.
2) Se practican dos pequeas incisiones. Por una de ellas se introduce el terminal de facoemusificacin que emite ultrasonidos, y al
vibrar destruye el cristalino, y a la vez lo va aspirando.
3) Se introduce una LIO plegable a travs de la incisin. Esta lente se
despliega dentro del ojo, y se deja apoyada sobre la cpsula posterior, en el interior del saco capsular.
Debe quedarte claro que se trata por lo tanto de una ciruga mnimamente invasiva, pues se practica a travs de incisiones muy pequeas, y que por ser tan pequeas las incisiones, en muchas ocasiones
no se precisa sutura, evitndose de este modo el astigmatismo inducido por los puntos.
Lo falso es lo reseado en la opcin nmero 5, pues se respeta la
cpsula posterior, para disponer de un espacio que sirva de apoyo a la
lente intraocular, y porque con la cpsula posterior ntegra se evita el
desplazamiento del vtreo en sentido anterior y se reduce el riesgo de
desprendimiento de retina postquirrgico.
Pregunta 23.- R: 4
La protagonista del caso clnico anterior acude das despus a urgencias por enrojecimiento, dolor y prdida de visin por el ojo operado.
Esta clnica es muy sugestiva de endoftalmitis aguda postquirrgica (infeccin yatrognica de los tejidos oculares durante la ciruga).
La endoftalmitis es probablemente la complicacin ms grave despus de la ciruga de cataratas, pues la mayor parte de los pacientes
quedan con agudezas visuales muy bajas, y en algunos casos se precisa
incluso la evisceracin.
Afortunadamente se trata de una complicacin rara (1 caso por cada
1000 cirugas de cataratas). Suele estar producida por un germen que
forma parte de la flora saprofita del ojo o los tejidos circundantes. En la
mayor parte de las series, el germen implicado con ms frecuencia es
el Staphylococcus epidermidis.
En cuanto al tratamiento de esta entidad, va a precisar la inyeccin
de antibiticos directamente en la cavidad vtrea, y en caso de ser la
AV muy baja, lo ms aconsejable es realizar una vitrectoma, para limpiar el ojo del vtreo infectado.
Pregunta 24.- R: 4
Esta pregunta nos habla del grupo de frmacos ms recientemente
introducido para el tratamiento del glaucoma. Se trata de colirios que
tienen importantes ventajas con respecto a los utilizados previamente
4

OFTALMOLOGA

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(mayor potencia hipotensora, y ausencia de efectos secundarios sistmicos). Adems, por su mejor biodisponibilidad, tan slo se precisa de
una aplicacin diaria, lo cual hace ms cmodo el tratamiento y aumenta el cumplimiento teraputico, aspecto importante en una enfermedad crnica como sta. Dentro de sus efectos secundarios tan slo
destacar que, por ser las prostaglandinas mediadores de la inflamacin, estos colirios pueden producir cuando se inicia su uso, cierta
inyeccin ocular que desaparece con el tiempo.
Como efecto secundario curioso, recuerda que pueden producir cambios de pigmentacin a nivel iridiano (aumento de la pigmentacin), que
por ahora no parece que tenga repercusin alguna a largo plazo.
Por lo tanto, como puedes darte cuenta, todo son ventajas con respecto a los colirios previos, y si los agonistas de las prostaglandinas no
son de eleccin hoy por hoy, es porque su precio es mucho ms elevado que el de los colirios que se venan utilizando clsicamente, aunque probablemente en breve constituyan el grupo de primera eleccin. Por ello, la falsa es la opcin nmero 4.
Pregunta 25.- R: 2
Esta pregunta nos habla del glaucoma crnico, que es una de las
causas ms importantes de ceguera a nivel mundial. Recuerda que
afecta a uno de cada cien sujetos por encima de los cuarenta aos de
edad, y que la mayor parte de los sujetos glaucomatosos no reciben
tratamiento alguno (al menos en los pases en vas de desarrollo). Otras
causas muy importantes de ceguera son el tracoma y la oncocerquiasis.
Debes saber adems que la miopa es un factor de riesgo para desarrollar glaucoma, como lo es para otras tantas enfermedades oculares. Recuerda que el paciente miope est ms predispuesto a sufrir
desprendimientos de retina regmatgenos y sangrados a nivel macular
(mancha de Fuchs).
Adems est cada vez ms claro que en el glaucoma existe un componente vascular, que parte del dao axonal va mediado por su isquemia, y por ello los sujetos con factores de riesgo cardiovascular, como
la diabetes, estn ms predispuestos a sufrirlo.
En cuanto a la PIO, es slo un factor de riesgo (aunque muy importante), por eso hay pacientes que desarrollan glaucomas con presiones
estadsticamente normales (glaucoma de tensin normal), y tambin
puede suceder lo contrario, esto es, sujetos que no desarrollan glaucoma a pesar de tener la PIO aumentada (hipertensos oculares).
En cuanto a la herencia, es indudable que existe un componente
gentico, y por ello debe preguntarse al paciente al elaborar la historia
si hay antecedentes de ceguera por glaucoma en su familia, pues de
ser as, las probabilidades de que ese individuo desarrolle glaucoma
son muy altas. Lo que ocurre es que esa herencia no se ajusta a un
modelo mendeliano claro, y por eso la respuesta falsa es la 2.
Pregunta 26.- R: 3
Desde el punto de vista teraputico debes recordar que el primer
escaln teraputico lo constituyen los frmacos, y que si estos fracasan
puede recurrirse a la trabeculoplastia (impactos de lser argn en el
trabculum con la finalidad de aumentar su tasa de drenaje) o incluso
a la ciruga, llamada trabeculectoma (creacin de una fstula artificial
entre el interior del ojo y el espacio subconjuntival).
Diversos frmacos se utilizan para tratar el glaucoma, que actan
por diversos mecanismos que no es preciso que conozcas en detalle.
Sin embargo es importante que tengas claros dos tipos de frmacos (los
betabloqueantes por ser actualmente de primera eleccin), y los agonistas de las prostaglandinas. stos ltimos constituyen los ltimos frmacos comercializados y presentan importantes ventajas, como pasar a comentarse a continuacin.
De los betabloqueantes, debes saber que estn contraindicados en
pacientes broncpatas (asma, EPOC), y cardipatas (insuficiencia
cardiaca, bradiarritmias...). Sin embargo, son el grupo con el que ms
experiencia se tiene y por eso son de primera eleccin.
En cuanto a los agonistas de las prostaglandinas, constituyen el grupo de frmacos ms potente, y adems no tienen efectos secundarios
sistmicos. Como efecto secundario local, tan slo mencionar que por
tratarse de mediadores de la inflamacin pueden producir al principio
cierta inyeccin conjuntival. Como efecto secundario curioso, recuerda
que oscurecen el iris. Por lo tanto, la opcin falsa es la nmero 3 porque los betabloqueantes producen broncoconstriccin y no broncodilatacin, y por ello estn contraindicados, como se ha comentado previamente, en los pacientes con asma y EPOC.
En cuanto al resto de frmacos que aparecen en las restantes opciones, ocupan un lugar muy secundario actualmente. Los agonistas colinrgicos (parasimpaticomimticos), apenas se usan, pues la miosis que
inducen restringe el campo visual, y son cataratgenos. Adems pueden inducir espasmos de acomodacin, por actuar sobre el msculo

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ciliar. Los adrenrgicos producen los efectos secundarios reseados

en la opcin 2, por activar el sistema nervioso simptico, y los inhibidores de la anhidrasa carbnica pueden aumentar las prdidas renales
de potasio, e inducir hipopotasemia, generando parestesias, astenia y
espasmos abdominales.
Pregunta 27.- R: 5
Desde el punto de vista diagnstico debe saber que la PIO es el
factor de riesgo ms importante para tener glaucoma, y que para diagnosticar a un individuo de glaucomatoso es preciso demostrar la existencia de dao en el nervio ptico. Ese dao se demuestra mirando la
papila (cuya excavacin se ve aumentada por la prdida de axones), y
a travs del campo visual que demuestra la presencia de escotomas.
Tanto la evolucin del dao papilar como la del dao campimtrico
han sido estudiadas en profundidad, y siguen un esquema relativamente constante.
En cuanto al campo visual, lo primero que aparecen son escotomas
alrededor de la zona central, pero sin afectarla (rea de Seidel). Estos
escotomas confluyen para formar un defecto arqueado, o incluso anular. Tambin de forma precoz aparece el escaln de Ronne, en la zona
nasal.
Lo ltimo que conserva el paciente son las zonas de visin central y
temporal, y por ello la respuesta falsa es la nmero 5, pues los defectos
centrales y centrocecales son propios de la patologa inflamatoria del
nervio ptico (neuritis).
Pregunta 28.- R: 3
Las cuestiones referentes al ojo rojo debes abordarlas de una forma
muy sistemtica, pues teniendo claros unos pocos conceptos, resultan
fciles de resolver (ver tabla). La primera pregunta que hemos de hacernos es si se trata de un ojo rojo grave o leve. En este caso se trata de
un ojo rojo grave, pues el paciente refiere dolor y no molestia.

El segundo aspecto al que debes prestar atencin es al aspecto de la

pupila. Si la pupila est en miosis, puede tratarse de una uvetis o de
una queratitis, pero si est en midriasis, como en el caso que nos ocupa, tiene que tratarse de forma obligada de un glaucoma agudo de
ngulo estrecho.
De esta entidad debes tener claro que es tpica de ojos hipermtropes, que tienen la cmara anterior estrecha. Al ser estrecho dicho
espacio, existe contacto entre el iris y el cristalino. Ese contacto dificulta el paso del humor acuoso hacia la cmara anterior, produciendo
un aumento de presin en cmara posterior que empuja el iris y lo
abomba. La raz de ese iris que se ha desplazado en sentido anterior
ocluye el ngulo y es responsable de la subida desproporcionada de la
presin intraocular.
Por todo ello, el tratamiento definitivo de esta entidad es la iridotoma, que consiste en practicar un pequeo orificio en el iris para asegurar el paso del humor acuoso hacia la cmara anterior.
Pregunta 29.- R: 4
Ante un ataque agudo de glaucoma, lo prioritario es reducir la PIO
(la compresin del nervio ptico produce prdida axonal irreversible
y atrofia papilar), y lo hacemos recurriendo a colirios hipotensores, o
incluso a diurticos (manitol 20%, acetazolamida). De los colirios hipotensores estn indicados todos, excepto prostaglandinas (efecto
proinflamatorio) y aquellos que induzcan midriasis (opcin 4 incorrecta), pues el glaucoma de ngulo estrecho es una enfermedad inducida
por la midriasis en un ojo anatmicamente predispuesto (hipermtrope). Una vez controlada la PIO, aplicaremos un mitico, que protege
al sujeto de nuevos cierres angulares, estira el iris y lo adelgaza, y por
lo tanto lo hace ms fcil de perforar (iridotoma).
Los corticoides producen hipertensin ocular y glaucoma, pero
cuando se usan de forma mantenida. En el caso del glaucoma agudo
estn indicados, pues ayudan a reducir el edema corneal.

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Pregunta 28. Diagnstico diferencial del ojo rojo.

Puesto que lo que desencadena la crisis de cierre angular es la

dificultad que tiene el humor acuoso para pasar a la cmara anterior y
reabsorberse, el tratamiento definitivo es la iridotoma (pequeo orificio en el iris perifrico que asegura el paso del humor acuoso en sentido anterior). Antiguamente esta perforacin se practicaba quirrgicamente, y se llamaba iridectoma. En la actualidad se practica con el
lser YAG y se llama iridotoma.
Pregunta 30.- R: 4
Nos presentan a un nio con unos sntomas muy inespecficos (lagrimeo, blefaroespasmo y fotofobia), que podran ser atribuibles a cualquier proceso inflamatorio ocular. Sin embargo hay un sntoma especfico (presencia de crneas agrandadas) que es propio del glaucoma
congnito.
De esta enfermedad, es suficiente con que tengas un par de ideas
claras. La primera es que se trata de una malformacin que afecta al
trabculum (persiste una especie de resto embrionario sobre l), lo cual
condiciona una dificultad en la salida del humor acuoso, con el consiguiente aumento de PIO, y el aumento de volumen ocular (el ojo del
nio es ms elstico que el del adulto). Este signo se llama megalocrnea
o buftalmos, y es muy caracterstico del glaucoma congnito.
La segunda idea que debe quedarte clara es que el tratamiento es
quirrgico y no mdico, precisamente por tratarse de un proceso
malformativo. La ciruga se llama goniotoma, y consiste en cortar esa
membrana trabecular para permitir la salida del acuoso.
Pregunta 31.- R: 2
Se trata de un ojo rojo doloroso, por lo tanto queda excluida la
posibilidad de que se trate de un desprendimiento de retina (produce
prdida de visin, pero no dolor, pues la retina no tiene inervacin
sensitiva). Tampoco estamos ante una conjuntivitis, pues esta enfermedad produce molestias (sensacin de cuerpo extrao), pero no dolor. La presin est alta, pero no puede tratarse de un glaucoma agudo,
pues en esta enfermedad la presin est en un rango ms alto (del
orden de 60 70 mmHg), y adems en el glaucoma agudo la pupila
est en midriasis, y no en miosis como en este caso clnico. No se trata
de una queratitis, pues no existen zonas de tincin corneal.
Se trata de una uvetis anterior aguda. Recuerda que la uvetis anterior aguda produce un ojo rojo con pupila en miosis, y que lo que
confirma el diagnstico es la presencia de fenmeno de Tyndall (clulas flotando en cmara anterior), en este caso referido como turbidez
en cmara anterior.
No olvides que son las uvetis anteriores las ms frecuentes (bastante
ms frecuentes que las posteriores), que la mayor parte son idiopticas,
y que la enfermedad con la que se relacionan de una forma ms clara es
la espondilitis anquilopoytica. En cuanto a su tratamiento, se va a basar
en la asociacin de un colirio corticoideo y un colirio midritico.
Pregunta 32.- R: 3
Antes que nada, hemos de diagnosticar lo que le ocurre a esta paciente, para a continuacin pasar a decidir cul es el tratamiento ms
eficaz. Presenta dolor ocular, por lo cual no puede tratarse de una
conjuntivitis. En este caso no se nos dice si la pupila est en miosis o
midriasis, pero se dice que est sinequiada al cristalino. Las sinequias
aparecen cuando el iris inflamado se pega al cristalino, y son de dos
tipos: anteriores, entre la raz del iris y la crnea perifrica, y posteriores, entre el reborde pupilar y el cristalino. Por lo tanto, el hecho de
que existan sinequias se traduce en que ha habido inflamacin en el
interior del ojo. La presencia de precipitados retrocorneales, y ndulos iridianos se traduce asimismo en inflamacin de cierta evolucin.
De todo ello deducimos que se trata de una uvetis anterior aguda de
cierto tiempo de evolucin.
El tratamiento de las uvetis anteriores se lleva a cabo utilizando
frmacos por va tpica (recuerda que en las formas posteriores es
preciso recurrir a la va sistmica). Se emplean dos tipos de colirios, un
corticoide para controlar la inflamacin, y un midritico para controlar
el dolor (no olvides que el dolor ocular suele tener un importante componente de tipo clico, y se reduce en gran medida relajando el msculo esfnter de la pupila). Adems el midritico permite reducir el
grado de contacto iridocristaliniano y evitar de este modo la formacin de sinequias posteriores.
Pregunta 33.- R: 2
Las uvetis posteriores, al contrario que las anteriores no producen
dolor, sino prdida de visin. Tambin es caracterstico la aparicin de
miodesopsias (zonas de vitritis que el paciente ve moverse delante de
su retina). Lo que ocurre es que estos sntomas son inespecficos, pues
son compartidos con otras patologas que afectan al polo posterior. Lo
6

OFTALMOLOGA

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que acaba por confirmar el diagnstico es la exploracin del fondo de

ojo, en la que nos encontramos que el vtreo, los vasos sanguneos y la
propia retina estn inflamados. Por todo ello sabemos que la paciente
tiene una uvetis posterior, aunque no podamos con estos datos determinar de qu tipo. Debes recordar que la mayor parte de las uvetis
posteriores en la poblacin general estn producidas por el toxoplasma,
y que se tratan con pirimetamina-sulfadiacina y un corticoide, por va
oral. En los pacientes con SIDA, hace unos aos era muy frecuente la
retinitis por CMV. Esta infeccin oportunista apareca cuando el paciente estaba muy inmunodeprimido (por debajo de 50 CD 4), por
ello desde que salieron las nuevas terapias, la retinitis por CMV es muy
rara en los pases occidentales.
Pregunta 34.- R: 3
De las uvetis anteriores agudas, debes recordar que la mayor parte
son idiopticas, y por ello ante un primer episodio en un individuo
sano no se considera rentable pedir pruebas de laboratorio. En caso
de repetirse, se considerara til pedir un Mantoux, HLA B27, y una
radiografa de trax.
La causa ms frecuente de uvetis anterior aguda no idioptica es la
espondilitis anquilopoytica. Por ello resulta inexcusable en la gente
joven, preguntar por posibles dolores de espalda. Recuerda la intensa
asociacin que existe con el HLA B27, que sin embargo no es diagnstico.
En cuanto al tratamiento, se realiza combinando un colirio corticoide y un midritico. El corticoide controla la inflamacin y el midritico
reduce el dolor y evita la formacin de sinequias. En caso de haberse
formado sinequias, debemos intentarlas romper utilizando una combinacin de un colirio parasimpaticoltico y un simpaticomimtico, para
tratar de conseguir un efecto midritico mximo. La PIO suele estar baja
en las uvetis, pero en algunas ocasiones puede subir. Si esto es as, es
recomendable aadir un hipotensor a los dos colirios previamente comentados. Lo falso es lo referido en la opcin 3, pues las uvetis anteriores, al contrario que las posteriores, se tratan de forma tpica.
Pregunta 35.- R: 2
La retinitis por CMV fue durante los aos ochenta y principios de
los noventa un problema muy importante y frecuente en los pacientes
con SIDA. Desde la aparicin de las triples terapias, se trata de una
infeccin muy infrecuente.
Esta retinitis suele aparecer cuando el enfermo est muy inmunodeprimido (por debajo de 50 CD 4), y se caracteriza por la aparicin
de abundantes hemorragias, y exudados que suelen seguir el curso de
las arcadas vasculares. Todo ello le da al fondo un aspecto que se ha
comparado con el de una pizza de tomate y queso.
El tratamiento se lleva a cabo con ganciclovir o foscarnet. Tras una
induccin por va iv, se pasa a la va oral. Anteriormente el paciente
deba seguir el tratamiento de por vida, para evitar la recidiva. Hoy es
suficiente con que mejore su estado inmune, pues esta infeccin aparece tan slo cuando el paciente est muy inmunodeprimido. No olvides
que el ganciclovir da sobre todo toxicidad medular (aplasia de mdula
sea), en tanto que el foscarnet produce sobre todo toxicidad renal.
Una complicacin muy frecuente tras sufrir una retinitis de este tipo
es la aparicin de desprendimiento de retina regmatgeno, como consecuencia de los agujeros que la necrosis deja en la retina perifrica.
Pregunta 36.- R: 2
Nos describen a un paciente joven, en el cual se encuentra como
hallazgo casual la presencia de exudados en el fondo de ojo. Podramos pensar que se trata de una retinopata diabtica, pero en esta
enfermedad el primer signo es la aparicin de microaneurismas. Por
lo tanto, en caso de tratarse de esta enfermedad, adems de exudados, habra microaneurismas.
Probablemente el paciente tiene una microangiopata SIDA, que
aparece en el 60 % de los pacientes con SIDA, y por lo tanto se trata
de la afectacin oftalmolgica ms frecuente en esta enfermedad.
Aparece al principio de la enfermedad, dura unas semanas, y desaparece de forma espontnea, y parece tratarse de una reaccin autoinmune, desencadenada por el depsito de inmunocomplejos sobre el
endotelio vascular.
Pregunta 37.- R: 1
Para poder contestar a esta pregunta, es importante que tengas clara la patogenia del desprendimiento de retina regmatgeno:
Contraccin del gel vtreo, que se desprende de la parte posterior
del ojo. En ese caso el sujeto ve la parte posterior del vtreo flotando delante de su retina, y por lo tanto refiere miodesopsias. Esta
situacin se llama DVP (desprendimiento de vtreo posterior).

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1 Vuelta

En ocasiones en este proceso de contraccin el vtreo tracciona de

la retina anterior, y la puede romper, condicionando la aparicin
de un desgarro en la retina. En este caso, adems de las moscas, el
paciente refiere fotopsias, por interpretar la retina esas tracciones
como si de estimulaciones luminosas se tratara. Si en la exploracin
se descubre un desgarro, debe ser fotocoagulado, para evitar su
progresin hacia un desprendimiento de retina.
En caso de existir un desgarro, el vtreo licuado puede introducirse
a su travs y separar la retina (desprendimiento de retina regmatgeno), cuyo tratamiento es quirrgico. El sujeto que tiene un desprendimiento de retina referir la aparicin de una mancha negra,
una especie de teln, que ha ido avanzando quitndole visin.
El protagonista del caso clnico no refiere fotopsias ni escotomas,
por lo que es improbable que presente un desprendimiento de retina
o un desgarro. Lo ms probable es que se trate de un desprendimiento
de vtreo posterior.
Pregunta 38.- R: 2
Si bien cada vez la vitrectoma se practica con ms frecuencia para
el tratamiento del desprendimiento de retina regmatgeno, clsicamente la ciruga ha consistido en la colocacin de un cerclaje (banda
de silicona, colocada sobre la esclera). El objetivo de la ciruga es bloquear el desgarro que permite el paso de lquido al espacio subretiniano. Por ello antes de operar al paciente tiene que haber quedado
claro donde estn situados los desgarros. Sobre la zona desgarrada, se
aplicar fro transescleral o lser, con la finalidad de inducir una fibrosis que selle la retina a ese nivel. Como el lser se aplica de forma
localizada alrededor del desgarro, y no sobre toda la retina, la opcin
incorrecta es la nmero 2, pues la panfotocoagulacin es el tratamiento de la retinopata diabtica proliferativa.

Comentarios TEST

Pregunta 39.- R: 4
Para entender cules son los factores de riesgo que predisponen a
sufrir un desprendimiento de retina regmatgeno, es importante que
tengas clara cul es la patogenia de la enfermedad. El vtreo al contraerse tracciona de la retina y la rompe. Estas roturas estn situadas en
la retina perifrica, muy cerca de la ora serrata, y permiten que el
vtreo licuado pase al espacio subretiniano. Por ello los miopes magnos,
por tener con frecuencia degeneraciones en la retina perifrica, estn
ms predispuestos a sufrir un proceso de este tipo. Lgicamente la
edad influye negativamente en el estado de la retina y por eso es
tambin un factor predisponente. En cuanto a la afaquia, aumenta la
probabilidad de sufrir un desprendimiento de retina, pues permite
que el vtreo se desplace en sentido anterior, y en ese desplazamiento
en sentido anterior, el vtreo puede traccionar de la retina y romperla.
Los traumatismos tanto contusos como incisos son tambin un factor
de riesgo. Si el traumatismo es penetrante, el cuerpo extrao, al entrar
en el ojo, genera la rotura que permite el paso del lquido al espacio
subretiniano. En el caso de los traumatismos contusos, el movimiento
de vaivn que sufre el vtreo por la desaceleracin puede tirar de la
retina y romperla.
Por todo ello los sujetos miopes magnos deben revisarse de forma
peridica la retina, para diagnosticar de forma precoz las degeneraciones perifricas, y en caso de considerarse necesario fotocoagularlas,
y es preciso revisar la retina perifrica en caso de traumatismo importante tanto contuso como inciso.
Pregunta 40.- R: 3
Nos presentan a un paciente mayor con dos lesiones nodulares en
el fondo de ojo, acompaadas de un halo de desprendimiento de retina exudativo. Debes saber que el tumor intraocular ms frecuente es la
metstasis. De los primarios, el ms comn es el melanoma. Por ello lo
ms probable es que se trate de una metstasis, pero adems el paciente tiene dos lesiones (y es muy improbable que un paciente presente
de forma simultnea dos melanomas en el mismo ojo), y las lesiones
son apigmentadas, y aunque existen melanomas amelanticos, lo habitual es que estos tumores presenten cierta pigmentacin.
Nos comentan que las lesiones estn rodeadas de un halo de desprendimiento de retina. Recuerda que el desprendimiento de retina
exudativo es el ms infrecuente de los desprendimientos de retina (el
ms frecuente es el regmatgeno, y el traccional tiene una incidencia
intermedia). Este tipo de desprendimiento se relaciona con tumores y
con los procesos inflamatorios (uvetis posteriores), y desaparece al
curar la lesin que lo est produciendo.
Pregunta 41.- R: 5
Los diabticos deben revisar peridicamente su fondo de ojo, pues
el ojo es el nico rgano a travs del cual es posible valorar el estado

CTO Medicina
de la microvasculatura in vivo. La isquemia producida por el dao de
la microvasculatura conduce inicialmente a la aparicin de microaneurismas, hemorragias y exudados (duros y blandos). Cuando la isquemia es muy intensa, la retina pone en marcha el proceso de neovascularizacin. A partir de ese momento est indicado llevar a cabo
una panfotocoagulacin, pues los neovasos conducen a la aparicin
de glaucoma neovascular, hemorragias vtreas y desprendimiento de
retina traccional.
Esta pregunta se centra en una de esas complicaciones (la hemorragia vtrea). Cuando un paciente sufre un sangrado de este tipo, lgicamente sufre una prdida de visin, pues la sangre que impregna el vtreo impide que la luz alcance la retina. Por eso mismo, cuando se ilumina el ojo con una linterna, no se aprecia el reflejo anaranjado que habitualmente devuelve la retina (prdida de fulgor pupilar).
Puesto que la sangre impide con frecuencia la exploracin del fondo de ojo, en esos casos est indicada la realizacin de una ecografa
para descartar la existencia de un desprendimiento de retina asociado, que obligara a una ciruga urgente.
En cuanto al tratamiento, en principio se toma una actitud expectante, y si pasados unos meses, la sangre no se ha reabsorbido de forma espontnea se procede a realizar una vitrectoma.
Pregunta 42.- R: 2
Desde hace muchos aos qued demostrado que el tratamiento de
eleccin de la retinopata diabtica proliferativa es la panfotocoagulacin. Esta tcnica consiste en fotocoagular con lser argn la mayor
parte de la retina (toda la retina excepto la zona macular y el rea
circundante). Lo que se pretende de este modo es reducir el consumo
retiniano de oxgeno, para de este modo disminuir la isquemia.
Por ello, las opciones nmero 1 y 3 son falsas (se fotocoagula toda la
retina y no slo las zonas de neovasos y exudacin).

Pregunta 42. Retinopata diabtica.

En cuanto a la vitrectoma, tiene gran utilidad en el tratamiento de

la retina diabtica, pues elimina el andamiaje que utilizan los neovasos para crecer, y adems mejora el edema macular, pues facilita la
llegada de oxgeno a la retina, pero por tratarse de una ciruga, no est
indicada de entrada.
La ltima opcin nos habla del desprendimiento de retina traccional,
complicacin frecuente en el contexto de la retinopata diabtica proliferativa, pues el tejido fibrovascular que acompaa a los neovasos tracciona de la retina y la desprende. Cuando el desprendimiento de retina
traccional precisa ciruga, sta consiste en la realizacin de una vitrectoma para posteriormente ir eliminando con ayuda de un instrumental
muy preciso ese tejido fibroso que mantiene desprendida la retina.

Pregunta 43.- R: 4
La causa ms frecuente de prdida de AV en el diabtico es el
edema macular. El edema macular consiste en la acumulacin de lquido y lpidos en la retina central. Cuando el edema retiniano es
importante, precisa la aplicacin de lser focal, con el fin de eliminar
las fuentes de la exudacin. Existen tres criterios que definen el edema macular como edema clnicamente significativo:
Presencia de edema de retina a menos de 500 micras del centro
de la fvea.
Exudados duros a menos de 500 micras, asociados a la presencia de
edema retiniano (aunque este edema se site a ms de 500 micras).
Edema retiniano mayor o igual a un rea discal, situado a menos de
un dimetro de disco del centro de la fvea.
Si se cumple alguno de estos tres criterios, el edema macular se
califica de clnicamente significativo, y est indicada la aplicacin de
lser focal, con independencia del nivel de AV que tenga el paciente,
pues est demostrado que el tratamiento reduce un 50 % el riesgo de
prdida de AV.
En cuanto a la aplicacin del lser, distinguimos dos modalidades:
Directo: consiste en la aplicacin de lser sobre los microaneurismas responsables de la exudacin, que suelen aparecer rodeados
de un halo de exudados duros. De todos modos, para localizar con
certeza la lesin responsable de la exudacin, se precisa la realizacin de una AFG, que delimitar con gran precisin los puntos de
fuga.
Rejilla macular: sobre las zonas de engrosamiento retiniano difuso,
cuando no se puede identificar una lesin como causa de la exudacin.
Pregunta 44.- R: 4
En esta pregunta se nos est describiendo un glaucoma neovascular. El glaucoma neovascular es una manifestacin del proceso de neovascularizacin en el ojo, y se debe al crecimiento de los neovasos
sobre el trabculum, lo cual dificulta la salida del acuoso y produce el
aumento de presin intraocular.
El glaucoma neovascular puede tener muy diferentes etiologas:
Oclusin de vena central de la retina: probablemente la causa ms
importante de glaucoma neovascular en nuestro medio. Ocurre en
un 36 % de los casos, y tpicamente lo hace antes de transcurridos
3 meses. Por ello se ha dado en llamar el glaucoma de los 100 das.
Retinopata diabtica: ocurre en la fase proliferativa.
Otras causas son la obstruccin carotdea, la oclusin de arteria
central de la retina, los tumores intraoculares, la inflamacin crnica y el desprendimiento de retina de larga evolucin.
Date cuenta de que toda esta larga lista de causas tienen en comn
la aparicin de isquemia retiniana, que condiciona la sntesis de factores de crecimiento, que promueven la aparicin de los neovasos. Estos factores de crecimiento llegan por difusin al segmento anterior, y
favorecen la aparicin de neovasos a este nivel.
En cuanto al manejo de esta entidad, podemos distinguir dos aspectos:
Control de la neovascularizacin: est indicada la PFC, en un intento de disminuir la isquemia retiniana.
Control de la PIO: en principio se trata de controlar con tratamiento mdico, siendo necesaria la asociacin de varios frmacos. Lo
habitual es que el tratamiento mdico sea insuficiente y haya que
recurrir al tratamiento quirrgico (trabeculectoma, colocacin de
vlvulas o incluso procedimientos ciclodestructivos).
En definitiva, se trata de glaucomas muy rebeldes y con muy mal
pronstico, hasta tal punto que en muchos casos se hace necesaria la
destruccin del cuerpo ciliar (procedimientos ciclodestructivos), para
poder controlar la PIO.
Pregunta 45.- R: 2
La OACR suele ser de causa emblica y produce una prdida de
visin severa, permanente y total (por eso la opcin nmero 2 es falsa). Esta prdida de visin va muchas veces precedida de episodios de
amaurosis fugax (oclusiones que se resuelven de forma espontnea).
Los mbolos pueden tener bsicamente dos orgenes: proceden del
corazn (mbolos clcicos procedentes de una vlvula, vegetaciones
en el caso de una endocarditis, trombos, o incluso material mixoide
procedente de un mixoma auricular), o bien son de origen carotdeo
(en este caso proceden de una placa de ateroma situada en la arteria
cartida interna o comn). Por ello la fibrilacin auricular, por ser una
arritmia muy embolgena, es un factor predisponente, tal y como se
dice en la opcin nmero 3.
Ante un problema de este tipo, lo ms importante es filiar el origen
de los mbolos, para reducir el riesgo vital que la presencia de un
8

OFTALMOLOGA

1 Vuelta

proceso embolgeno supone para el paciente. Puesto que las dos fuentes
ms habituales son el corazn y la cartida, estar indicado realizar un
electrocardiograma y un doppler carotdeo.
Puesto que las capas externas de la retina se nutren directamente
de la coroides, los fotorreceptores no tienen por qu afectarse, como
apunta la opcin nmero 5.
Desde el punto de vista diagnstico, va a ser caracterstica la aparicin de una mancha rojo cereza en el fondo de ojo. Esta mancha
aparece porque, a nivel de la mcula, toda la vascularizacin procede
de la coroides, y adems a este nivel la retina es muy fina, y ello permite que se transparente la coroides subyacente.
Pregunta 46.- R: 5
En este caso la paciente ha presentado una prdida de visin progresiva, por ello la hemorragia vtrea y la oclusin de la arteria central
de la retina quedan descartadas, pues estas enfermedades producen
prdidas bruscas de agudeza visual.
Sabemos que tampoco se trata de un desprendimiento de retina
porque en este caso la clnica es diferente. En el desprendimiento de
retina regmatgeno, que es el ms frecuente, el paciente percibe la
aparicin de una cortina que avanza y le va quitando visin, muchas
veces precedida de visin de miodesopsias y fosfenos, y nada de esto
le ha sucedido a la paciente.
La presencia de un defecto pupilar aferente podra confundirnos
con una neuritis. Pero la exploracin del fondo de ojo no se corresponde con esta entidad. En la neuritis anterior aparece edema de papila, y en la forma posterior, el fondo de ojo es absolutamente normal.
Por todo ello, la nica opcin posible es la ltima. Recuerda que la
trombosis de la vena central de la retina afecta tpicamente a mujeres
de cierta edad, y que es tpica la asociacin a la HTA y al glaucoma. La
asociacin a la HTA se explica porque la arteria cuya pared se ha hipertrofiado comprime a la vena, y el estasis venoso que se genera
pone en marcha la trombosis. Date cuenta de que la prdida visual no
es tan acusada ni tan rpida como en el caso de la trombosis. El fondo
de ojo tpico es el que nos describen. Por el aumento de las resistencias venosas, lgicamente las venas estarn aumentadas de calibre, y
la dificultad para circular de la sangre determina la aparicin de exudados y hemorragias.
Pregunta 47.- R: 1
Esta pregunta nos habla de la degeneracin macular asociada a la edad
(DMAE), enfermedad antiguamente conocida con el nombre de degeneracin macular senil (DMS). En las sociedades occidentales, muy envejecidas, esta enfermedad es la causa ms importante de ceguera irreversible (la causa ms frecuente de ceguera reversible es sin duda la catarata).
En esta enfermedad, la incapacidad del epitelio pigmentario de la
retina para procesar los productos de desecho de los fotorreceptores
condiciona su acmulo, formando unos depsitos que reciben el nombre de drusas. Estos depsitos se sitan entre la membrana de Bruch y
el epitelio pigmentario de la retina, y no el interior del fotorreceptor,
como se dice en la opcin nmero 2.
De la DMAE, debes recordar que hay dos variantes, atrfica y exudativa (no hipertrfica como se dice en la opcin nmero 4), con una
fisiopatologa muy diferente. En la primera variante se produce la degeneracin de los fotorreceptores de una forma progresiva, en tanto
que en la segunda aparecen membranas neovasculares, formadas por
vasos sanguneos, que crecen procedentes de la coroides, aprovechando roturas en la membrana de Bruch. Por lo tanto, estas membranas
estn integradas por neovasos y no por drusas, como se dice en la
opcin nmero 5.
Pregunta 48.- R: 1
Desde el punto de vista clnico, los problemas a nivel macular suelen manifestarse mediante asociacin de una serie de sntomas y signos que en su conjunto constituyen lo que conocemos como sndrome macular:
Afectacin de visin central: escotoma central positivo (referido
por el propio paciente).
Metamorfopsia: visin deformada de los objetos por distorsin de
la retina central.
Micropsia: percepcin disminuida del tamao de los objetos por
expansin de la fvea y separacin de los conos foveales.
Macropsia: percepcin aumentada del tamao de los objetos, en
este caso por compresin de los conos.
Discromatopsia: en el caso de lesiones avanzadas. Se debe a la
afectacin de los conos, que son los receptores encargados de la
percepcin del color. Sin embargo, la micropsia es ms propia de
las enfermedades del nervio ptico (neuritis).

Comentarios TEST

CTO Medicina

OFTALMOLOGA
1 Vuelta

CTO Medicina

Por lo tanto, el defecto campimtrico tpico es el escotoma central, y

por ello la opcin correcta es la nmero 1. Los defectos altitudinales son
propios de las neuritis de los ancianos (NOIAs), que tienen un mecanismo isqumico, la hemianopsia homnima, de lesiones retroquiasmticas, el aumento de mancha ciega, del papiledema, y los defectos perifricos en can de escopeta, del glaucoma y la retinosis pigmentaria.
Pregunta 49.- R: 5
Las opciones nmero 3 y 4 difcilmente entran dentro de este diagnstico diferencial, puesto que producen prdida de agudeza visual,
pero de ninguna manera visin doble.
Una vez descartadas esas opciones, deberemos plantearnos si se
trata de diplopa monocular o binocular. En la diplopa binocular, el
paciente ve doble cuando mira con los dos ojos a la vez, y deja de ver
doble cuando cierra uno de los ojos. La diplopa binocular est producida por un incorrecto alineamiento de los ojos, y es propia por ello de
las parlisis oculomotoras. De esto se deduce que las opciones primera y segunda son necesariamente incorrectas.
El paciente presenta diplopa monocular. La causa ms importante
de diplopa monocular es la subluxacin del cristalino, y esto es lo que
debemos sospechar, sobre todo si tenemos en cuenta el fenotipo del
paciente (alta estatura, aracnodactilia) y su historia clnica (frecuentes
esguinces de tobillo). Todo ello nos hace sospechar que el paciente
padezca un sndrome de Marfan.
Recuerda que el sndrome de Marfan es una conectivopata, y que
los ligamentos de la znula que mantienen el cristalino en su posicin
son de naturaleza conectiva. Por ello, en el sndrome de Marfan existe
cierta debilidad zonular que predispone a los pacientes al desarrollo
de problemas de este tipo.
Pregunta 50.- R: 4
Se trata de un paciente joven, que acude por diplopa. No se nos
dice si se trata de diplopa binocular o monocular, pero s que la motilidad ocular extrnseca del ojo derecho est limitada. Por todo ello
debemos sospechar una parlisis oculomotora.

Comentarios TEST

Pregunta 50. Inervacin muscular del ojo.

Pregunta 51.- R: 4
En este caso, la paciente presenta incapacidad para realizar las lateroversiones. Puesto que los msculos encargados de llevar los ojos hacia fuera son los rectos laterales, y estn inervados por el VI pc, sospecharemos una parlisis del VI pc.

Pregunta 51. Lesiones oculomotoras.

1112345
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El prximo paso ser tipificarla. Hay dos tipos de parlisis de III pc,
las isqumicas y las compresivas, siendo las primeras las ms frecuentes. Dentro de las compresivas, la variante ms frecuente es la producida por el aneurisma de la comunicante posterior.
El diagnstico diferencial entre estas dos variantes puede hacerse
de forma relativamente sencilla, valorando la pupila, pues en el primer
caso (en las formas isqumicas) la pupila ser de tamao y reactividad
normal, en tanto que en el segundo, la pupila del lado afecto estar en
midriasis total. Esto es as porque las fibras pupilomotoras viajan ocupando la parte ms perifrica del nervio y por ello se ven afectadas de
forma muy llamativa cuando se trata de un proceso compresivo.
Puesto que el paciente de esta pregunta no presenta factores de
riesgo cardiovascular y tiene una de sus pupilas dilatadas, sospechamos que se trata de una parlisis compresiva del III pc, y por lo tanto,
estar indicada la realizacin de una angiografa cerebral de forma
urgente para as poder descartar la existencia de un aneurisma en
proceso de expansin.

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*3966

El prximo paso es determinar cul es el par craneal afectado (ver

tabla). Puesto que existe ptosis palpebral y sabemos que el msculo
elevador del prpado superior est inervado por el III pc, sospechamos que se trata de una parlisis del III pc, lo cual se ve confirmado
porque existen varios movimientos afectados, lo que es lgico, teniendo en cuenta que este es el nervio que ms msculos inerva en
el ojo. Por lo tanto, sabemos que se trata de una parlisis de III pc.

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2
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34964998

La causa ms tpica de parlisis del VI pc es la HIC, que produce un

desplazamiento inferior del tronco del encfalo que comprime este
nervio contra el peasco a su paso por el canal de Dorello.
Por ello, tanto la exploracin oftalmolgica como los antecedentes
clnicos (carcinoma de mama, cefalea), sugieren la presencia de una
metstasis intracraneal que condiciona un aumento de presin intracraneal, responsable de la parlisis bilateral del VI pc, por el mecanismo que acabamos de describir.
Pregunta 52.- R: 3
Se nos presenta a un paciente con una prdida de agudeza visual
monocular. Por ello sabemos que la lesin tiene que ser necesariamente prequiasmtica (retina o nervio ptico). Por ello las opciones 4
y 5 quedan descartadas de entrada, pues por tratarse de lesiones retroquiasmticas, produciran defectos binoculares y no monoculares.
Adems se nos dice que presenta un escotoma central. Un defecto
campimtrico de este tipo puede ser atribuible a una degeneracin
macular asociada a la edad o a una neuritis (anterior o posterior). Puesto
que el fondo de ojo es normal, no puede tratarse de una DMAE, ni
tampoco de una neuritis anterior. Por lo tanto, es seguro que se trata
de una neuritis retrobulbar.

OFTALMOLOGA

1 Vuelta

CTO Medicina
Cuando un paciente pierde visin por un ojo y en el fondo de ojo
no se identifica ningn hallazgo que justifique esa prdida de agudeza
visual, el proceso responsable de esa prdida de visin suele ser una
neuritis posterior. Recuerda que esta es la enfermedad de la que clsicamente se ha dicho que ni el paciente ni el mdico ven nada.
El dato objetivo ms importante para apuntalar este diagnstico es la
presencia de un DPAR (pupila de Marcus Gunn). El DPAR se valora iluminando de forma alterna las pupilas. Se aprecia que, al iluminar el ojo
sano, se contraen ambas pupilas; sin embargo, al pasar la luz al ojo enfermo se produce una dilatacin paradjica, puesto que el estmulo que las
mantena contradas era la eferencia que llegaba del ojo contralateral.
La opcin 1 queda descartada, pues en el glaucoma crnico el defecto campimtrico afecta inicialmente al campo visual perifrico, y la
parte central del CV no se afecta hasta etapas muy avanzadas de la
enfermedad. Adems, en el caso del glaucoma, al explorar el fondo de
ojo se apreciara la presencia de una papila muy excavada.
La clnica del desprendimiento de retina poco tiene que ver con lo
que se nos describe en este caso clnico. En este caso, el paciente
referira una cortina que avanza quitndole visin, habitualmente precedida de miodesopsias y fotopsias, y en el fondo de ojo sera evidente el rea de retina desprendida.
Pregunta 53.- R: 2
La causa ms frecuente de neuritis retrobulbar es la esclerosis mltiple. Recuerda que la esclerosis mltiple es una enfermedad desmielinizante que afecta al sistema nervioso central, y si se afecta este nervio es porque no es un nervio como tal. El nervio ptico, al igual que la
retina se origina a partir de una evaginacin del prosencfalo, y por lo
tanto se puede considerar parte del SNC.
Las neuritis desmielinizantes tienen muy buen pronstico. Se produce la recuperacin espontnea total o casi total del brote en cuestin de semanas, quedando tan slo como secuela en la mayor parte
de los casos una ligera disminucin de la agudeza visual, una leve
discromatopsia y un pequeo defecto pupilar aferente.
El problema es que la aparicin de un cuadro de este tipo marca en
muchos casos la existencia de un proceso desmielinizante, y por lo
tanto un riesgo bastante alto de desarrollo de esclerosis mltiple a corto o medio plazo. Por esta razn, a los pacientes afectos de una neuritis retrobulbar, debe pedrseles una RMN y una puncin lumbar. La
RMN con gadolinio permite valorar la presencia de placas de desmielinizacin. En el LCR se valora la existencia de bandas oligoclonales. La
presencia de cualquiera de estos dos hallazgos marca un riesgo alto de
progresin en un futuro hacia esclerosis mltiple.

Pregunta 54.- R: 5
Debes saber que la patogenia de las neuritis es diferente en funcin
del grupo de edad al que pertenezca el sujeto. En los nios suele tratarse
de procesos virales (aparecen muchas veces en el contexto de una enfermedad exantemtica, como por ejemplo la varicela), y suele tratarse
de formas anteriores. En los adultos jvenes se trata de procesos de patogenia desmielinizante, en tanto que en los ancianos la patogenia es isqumica. A este tipo de neuritis que encontramos en los ancianos las
llamamos NOIAs (Neuropatas pticas isqumicas anteriores). Dentro de
las NOIAs distinguimos dos variantes. Distinguimos una forma artertica
(relacionada con la arteritis de la temporal) y una forma no artertica (en
relacin con la aterosclerosis). Ver tabla en la pgina siguiente.
En el caso clnico que se nos presenta, est claro que el paciente
tiene una forma artertica, que justifica la presencia de cefalea y claudicacin mandibular. Por ello est indicada la administracin de corticoides, como dice la opcin nmero 2, con la intencin de intentar
prevenir la bilateralizacin, pues la prdida visual que ha sufrido el
paciente ya no es posible recuperarla. Puesto que esta es una de las
enfermedades que ms elevan la VSG, estar indicada pedirla para
confirmar el diagnstico, si bien en este caso la clnica descrita es bastante clara.
Lo referido en la opcin nmero 1 tambin es correcto, pues esta
neuropata, al contrario que las neuritis virales y desmielinizantes, produce tpicamente defectos altitudinales en el campo visual.
La opcin falsa es la nmero 5, puesto que la vasculitis que se asocia a las formas arterticas es la arteritis de la temporal (enfermedad de
Horton), y no la arteritis de Takayasu.
Pregunta 55.- R: 3
En caso de no existir claudicacin mandibular ni cefalea, y ser normal la VSG, el planteamiento de la pregunta cambia radicalmente,
pues en tal situacin, lo ms probable es que la NOIA est producida
por la aterosclerosis, y no por la inflamacin de las arterias.
Las NOIAs no arterticas ocurren en pacientes ms jvenes que las
formas arterticas (sexta dcada frente a sptima dcada de la vida). Es
muy caracterstico que afecten a hipermtropes, que por tener todas las
estructuras del ojo ms pequeas, presentan las llamadas papilas de
riesgo (la lmina cribosa es ms pequea, y las arterias pasan apretadas entre las fibras nerviosas, lo cual aumenta el riesgo de obliteracin).
Puesto que no hay componente inflamatorio en esta enfermedad,
no tiene sentido administrar corticoides ni medicacin antiinflamatoria
o inmunosupresora de ningn tipo, y la nica opcin razonable hoy por
hoy es el control de los factores de riesgo cardiovascular en un intento

Pregunta 54. Neuritis y papiledema.

Concepto
Papila
AV subjetiva
Caractersticas
visuales
Dolor ocular

N.O. ANTERIOR

Infarto del N. ptico hasta la lmina

cribosa (art. ciliares posteriores cortas )
Artertica / No artertica

N.O. RETROBULBAR

Proceso inflamatorio (muchas veces,

desmielinizante) del N. ptico

PAPILEDEMA
Tumefaccin de la papila
secundaria a HIC bilateral

Borrada-sobreelevada (variables
Borrada-sobreelevada con calibre arterial y Borrada-sobreelevada Normal.
Plida si brote previo.
hemorragias-exudados)
hemorragias-exudados
( hemorragias)
Muy brusca (en horas).
Profunda.

Brusca (en das).

Moderada.
Discromatopsias, alt en sensibilidad
a luz y profundidad

Antec de amaurosis fugax

No.
En la artertica dolor en temporal.

Muy leve

Intenso.
con MOEs y a la presin.

No.
Cefalea si HIC.

Defecto pupilar
aferente

++++

++

Campo visual

Escotoma altitudinal inferior o arqueado

Escotoma central o centrocecal

Aumento de la mancha ciega

10

Edad y sexo

Artertica: > 60 aos.

No artertica: 45-55 aos.

Anamnesis

Artertica: fatiga, claudicacin

mandibular, polimialgia, cefalea temporal.
No artertica: HTA, DM, dislipemia.

Sntomas neurolgicos previos.

Inferiores TRS.

Tratamiento

Artertica: prednisona iv oral.

No artertica: antiagregantes y control de
factores de riesgo cardiovascular.

N i o s
JVENES

JVENES

Prednisona iv oral.
Acelera recuperacin brote.
No modifica AV final.
Si prdida visual leve:

Variable
Cefalea.
Nuseas y vmitos.

TAC craneal

Comentarios TEST

NOIA

OFTALMOLOGA
1 Vuelta

de reducir el riesgo de recidiva y de evitar posibles problemas isqumicos que pudieran afectar a otros rganos.
Pregunta 56.- R: 2
Llamamos papiledema al edema de papila bilateral producido por la
hipertensin intracraneal. Recuerda que, al contrario de lo que sucede
con las neuritis, el papiledema no produce prdida de visin (al menos
en la fase aguda) y desde el punto de vista campimtrico no induce
defectos (como mucho, podemos encontrar un aumento de la mancha
ciega). Con el tiempo, el nervio ptico que sufre papiledema puede
atrofiarse, y en ese caso s habr prdida de agudeza visual.
Un caso peculiar lo constituye el llamado sndrome de FosterKennedy, en el cual un meningioma esfenoidal o del lbulo frontal
produce atrofia por compresin del nervio ptico ipsilateral y edema
de papila contralateral (por hipertensin intracraneal). Por lo tanto, la
respuesta correcta es la nmero 2.

Comentarios TEST

Pregunta 57.- R: 5
La enfermedad de la que se nos est hablando es la retinosis pigmentaria. Con este trmino nos referimos a una serie de enfermedades hereditarias de la retina en las cuales se produce una prdida progresiva de la funcin del EPR y los fotorreceptores. Aunque el receptor
que ms se afecta es el bastn, tambin los conos pueden afectarse,
aunque en menor medida. Desde el punto de vista gentico se han
descrito formas espordicas que representan nuevas mutaciones y formas hereditarias, siendo la herencia autosmica dominante la ms frecuente y la que tiene un mejor pronstico.
Desde el punto de vista clnico es caracterstico la prdida de visin perifrica (recuerda que los fotorreceptores ms afectados son los
bastones, y estos se sitan ocupando preferentemente la retina perifrica), la hemeralopa o falta de visin nocturna (los bastones son los
encargados de la visin en condiciones escotpicas). En el FO es tpica
la aparicin de depsitos de pigmento en forma de espculas seas
que inicialmente aparecen en la media periferia de la retina (si bien
tambin hay algunas formas sine pigmento que cursan con FO relativamente normal), y de atrofia papilar y atenuacin arteriolar. Por lo
tanto la respuesta correcta es la nmero 5, pues tanto la clnica como
el FO descrito son los propios de esta enfermedad.
La distrofia de conos produce, por el contrario, ceguera diurna y
alteracin de la visin de los colores, y en el fondo de ojo se ve afectada la zona central de la retina (maculopata en ojo de buey).
Las otras opciones que se nos ofrecen producen una clnica muy
distinta de la que se nos presenta. La enfermedad de Tay-Sachs (idiocia amaurtica familiar) es una esfingolipidosis, en la cual se van a
acumular esfingolpidos en diversos tejidos del organismo. Su acmulo
en la retina (en concreto en la capa de clulas ganglionares) hace que
esta adquiera un aspecto blanquecino. Sin embargo, puesto que estas
capas no existen a nivel de la fvea, a este nivel la retina conserva su
color original, y contrasta con el color blanco que ha adquirido la retina adyacente, dndole el aspecto tpico en mancha rojo cereza. Date
cuenta de que la mancha rojo cereza no es especfica de la obstruccin de la arteria central de la retina, pues tambin aparece en las
gangliosidosis.
La enfermedad de Coats es un trastorno de la vascularizacin de la
retina en el cual se produce exudacin a partir de los vasos telangiectsicos defectuosos; no es hereditaria y es unilateral, al contrario que
la retinosis pigmentaria. Puesto que la retina encharcada de lquido
adquiere una tonalidad blanquecina, esta enfermedad produce leucocoria, y por ello puede plantear diagnstico diferencial con el retinoblastoma.
Finalmente, el Lupus Eritematoso Sistmico es una enfermedad
autoinmune que puede dar manifestaciones oculares que poco tienen que ver con lo planteado en este caso clnico (uvetis posterior y
vasculitis).

Pregunta 58.- R: 4
Recuerda que la oftalmopata distiroidea es la causa ms frecuente
de exoftalmos en el adulto (tanto uni como bilateral). En el nio, la
causa ms frecuente de exoftalmos es la celulitis orbitaria.
La clnica viene determinada sobre todo por el aumento de volumen de los tejidos orbitarios, pero tambin en parte por el aumento
del tono simptico. El aumento del tono adrenrgico es el responsable
de que en esta enfermedad aparezca retraccin palpebral, que junto
con la proptosis, contribuye a aumentar la superficie ocular que queda
expuesta y a acentuar la clnica de ojo seco que con frecuencia presentan estas pacientes.
La hipertrofia de los msculos extraoculares y la infiltracin de la
musculatura extraocular, as como la proliferacin de la grasa orbitaria,

CTO Medicina
son responsables del aumento del volumen orbitario que empuja el
ojo hacia delante. En la fase crnica es frecuente que se produzca
fibrosis de los msculos, condicionando la aparicin de estrabismo por
un mecanismo restrictivo. Puesto que el msculo que ms se afecta es
el recto inferior, lo normal es que el problema sea de tipo vertical
(limitacin en la elevacin del ojo afectado).
Exoftalmos
Neuropata

Infiltrado inflamatorio

Edema y congestin venosa

Activacin fibroblstica

Fibrosis

Retraccin palpebral
Miopata (diplopa)

Pregunta 58. Orbitopata de Graves-Basedow.

Pregunta 59.- R: 3
Es cierto que la oftalmopata distiroidea es la causa ms frecuente
de exoftalmos en el adulto, y que este exoftalmos es axial, pues son
todos los tejidos de la rbita en su conjunto los que se ven afectados, y
habitualmente bilateral (si bien en muchos casos la afectacin es asimtrica y es posible encontrar casos unilaterales).
Recuerda que, asociado al estado hipertiroideo, existe un estado
hiperadrenrgico, y que ello explica la retraccin palpebral que presentan muchas de estas pacientes (por hiperactividad del msculo de
Mller). Por ello, la respuesta incorrecta es la nmero 3, puesto que
por el exceso de actividad del msculo de Mller, se ve dificultado el
parpadeo.
Esta retraccin palpebral ha dado lugar a una rica semiologa, y en
este sentido, se habla de:
Signo de Dalrymple: retraccin palpebral en la mirada primaria.
Signo de Von Graeffe: retardo del prpado en la mirada inferior.
Signo de Kocher: mirada asustada y horripilada, especialmente
marcada cuando la paciente est atenta.
En cuanto al tratamiento de la proptosis, se distinguen distintas modalidades que se aplican de forma escalonada en funcin de la gravedad del proceso:
Tratamiento corticoideo sistmico.
Radioterapia: en caso de fallar o estar contraindicado el tratamiento corticoideo.
Descompresin quirrgica: extirpacin de 2, 3 incluso 4 paredes
quirrgicas.
Pregunta 60.- R: 4
En el estudio del exoftalmos es muy importante la valoracin de la
cronologa, una hemorragia orbitaria produce un exoftalmos que se instaura en muy poco tiempo, en cuestin de minutos, en tanto que la producida por la celulitis aparece en cuestin de das y la debida a tumores se
instaura de una forma ms progresiva. Sin embargo, el rabdomiosarcoma
(tumor derivado de la musculatura extraocular, por su gran agresividad, da
lugar a una proptosis de muy rpida instauracin, que aparece en cuestin de das y que incluso puede llegar a confundirse con una celulitis).
Adems es importante valorar la direccin de la proptosis. Si es axial, estar producida por un masa intraconal, en tanto que si es excntrica suele
estar producida por masas extraconales (ej: tumor de glndula lacrimal
empuja el ojo en direccin inferomedial).
Adems hay otros detalles que tambin es interesante que conozcas. Es tpico del varicocele que el exoftalmos se acente con el llanto
o con cualquier maniobra de Valsalva que dificulta el retorno venoso
de la sangre de la cara.
En el caso de la fstula es tpica la pulsatilidad, as como la dilatacin
de los vasos de la conjuntiva, dando lugar a la caracterstica cabeza de
medusa, y tambin el aumento de PIO por transmitirse el aumento de
presin en el seno cavernoso, a las venas epiesclerales, encargadas de
drenar el humor acuoso procedente del canal Schlem.
La respuesta incorrecta es la nmero 4, pues el glioma, por ser un
tumor benigno y de lento crecimiento, produce una proptosis progresiva, de lenta instauracin.
Pregunta 61.- R: 3
Se trata de un paciente en edad peditrica que acude con proptosis del OD. De entrada sabemos que la causa ms importante de proptosis en nio es la celulitis orbitaria. Nuestra sospecha se ve confirma11

da por la presencia de edema palpebral, limitaciones en la motilidad

ocular extrnseca y secreciones purulentas.
Las celulitis son infecciones bacterianas del tejido celular subcutneo. Se distinguen dos variantes que son totalmente distintas desde el
punto de vista clnico, pronstico y teraputico:
Celulitis preseptal: normalmente a partir de una lesin cutnea (traumtica, picadura de insecto, orzuelo, dacriocistitis aguda...). Suele
tratarse de una infeccin estafiloccica (Staph. aureus). Su pronstico es bueno y se trata con una penicilina que cubra los estafilococos.
Celulitis orbitaria: infeccin de la grasa orbitaria. Normalmente se
desarrolla a partir de una sinusitis, pero puede hacerlo tambin a
partir de una dacriocistitis o de una infeccin dentaria. Se afecta
en mayor medida el estado general. Adems el paciente presentar proptosis, limitacin de los movimientos oculares e incluso afectacin de la agudeza visual por compresin del nervio ptico. El
pronstico puede complicarse incluso con una trombosis del seno
cavernoso. El tratamiento debe incluir una cefalosporina de tercera
generacin y metronidazol, y se hace por va intravenosa en rgimen de ingreso hospitalario.
Est claro que la opcin correcta es la nmero 3. No puede tratarse
de una conjuntivitis, puesto que produce un ojo rojo leve y no justifica la proptosis ni la paresia oculomotora. La neuritis produce una prdida de visin acompaada de un DPAR, y un escotoma central, y por
ello de ninguna manera entra en este diagnstico diferencial. Por ello
el diagnstico diferencial queda centrado en las opciones 2, 3 y 4. La
fstula cavernosa produce exoftalmos, pero ese exoftalmos es pulstil y
adems se trata de una entidad muy rara en la edad peditrica.
En definitiva, se trata de una celulitis, y la presencia de proptosis y
de limitaciones en la motilidad ocular extrnseca, as como el antecedente de cuadro catarral, dejan claro que se trata de una forma orbitaria y no preseptal.
Pregunta 62.- R: 3
La mucormicosis es una infeccin oportunista tpica de los diabticos que tiene una alta mortalidad y est producida por hongos de la
familia Mucoraceae. Tpicamente afecta a pacientes diabticos en fase
de cetoacidosis, y se adquiere por inhalacin de las esporas de dicho
hongo (si bien puede tambin producirse en pacientes inmunosuprimidos, afectos de tumores malignos o incluso en individuos sanos
despus de un traumatismo).
La agresividad tan alta que presenta este proceso se debe a que el
hongo crece en el interior de los vasos sanguneos y los obstruye,
infartando los tejidos, y generando una escara negruzca que avanza a
gran velocidad. La necrosis de los tejidos orbitarios y la invasin de sus
vasos sanguneos justifica esa clnica de paresia oculomotora y oclusin de arteria central que se describe en el caso clnico.
En cuanto al tratamiento, lo ms importante es la extirpacin radical de los tejidos afectados, hasta llegar a conseguir bordes sangrantes,
acompaada de anfotericina B, por va intravenosa, y tambin aplicada directamente de forma tpica sobre el rea afectada.
Aun as, el pronstico es muy malo, y se produce la muerte en un
gran nmero de pacientes.
En cuanto a los otros diagnsticos que se nos ofrecen, est claro
que no puede tratarse de una miastenia gravis, pues esta enfermedad
produce una debilidad progresiva que se acenta a lo largo del da, y
por ello, desde el punto de vista oftalmolgico, las manifestaciones
sern la diplopa y la ptosis palpebral. La tromboflebitis del seno cavernoso produce exoftalmos como manifestacin fundamental, y la polineuropata diabtica tan slo justificara la presencia de paresias oculomotoras, pero no el resto de la exploracin clnica.
Pregunta 63.- R: 2
Se trata de un varn que tras recibir un golpe presenta enfisema
palpebral. La presencia de enfisema palpebral se traduce en la existencia de aire en la grasa palpebral, y por lo tanto en la existencia
de una comunicacin con alguna cavidad area (algn seno paranasal).
Las fracturas orbitarias ms frecuentes son las de la pared inferior y
medial, y pueden diferenciarse de forma relativamente sencilla desde
el punto de vista clnico, pues es tpica de la fractura de suelo orbitario
la presencia de enoftalmos y de limitaciones en las ducciones verticales, producidas por el atrapamiento del msculo recto inferior en la
zona fracturada.
Por todo ello, la prueba indicada es un TC helicoidal de rbita, que
es la que nos permite valorar con ms detalle la zona fracturada.
Si existe diplopa, estar indicado el tratamiento quirrgico, consistente en devolver a su posicin original el hueso fracturado y despla12

OFTALMOLOGA

1 Vuelta

zado o bien en la colocacin de una placa que actu de suelo orbitario, impidiendo la herniacin del contenido intraorbitario.
Pregunta 64.- R: 4
El cuadro de diplopa y ptosis progresiva que se nos presenta corresponde a una miastenia gravis. Esta enfermedad presenta manifestaciones oculares hasta en el 90 % de los casos.
Ante una enfermedad de este tipo hay una serie de pruebas diagnsticas que resultan de gran ayuda:
Test del Tensilon: consiste en administrar este anticolinestersico.
La inhibicin del enzima acetilcolinesterasa permite un aumento
de la cantidad de acetilcolina en la hendidura sinptica, y por lo
tanto induce a una mejora de la clnica de debilidad muscular. Se
trata de una prueba peligrosa, pues por el efecto inotrpico y cronotrpico negativo de esta droga, puede producirse una parada
cardaca y por ello nunca debe practicarse sin ayudante y un carro
de parada cerca.
EMG: demuestra la presencia de fatiga tras la estimulacin repetida, y la mejora tras la administracin del tensiln.
Anticuerpos antirreceptor de acetilcolina: positivos en el 90 % de
los casos. Son los responsables de la reduccin de receptores de
acetilcolina que induce la enfermedad. Su positividad hace probable la presencia de un timoma.
Prueba de imagen mediastnica (CT o RMN): su objetivo es descartar la presencia de un timoma, pues en caso de detectarse dicho
tumor, su extirpacin curar o al menos mejorar considerablemente la enfermedad.
La prueba que no tiene sentido pedir es la RMN o CT orbitaria,
pues en esta enfermedad no existe lesin orbitaria macroscpicamente detectable, y por ello no tiene ningn sentido pedir una prueba de
este tipo.
Pregunta 65.- R: 2
El protagonista de este caso clnico es un paciente mayor que refiere
epfora bilateral. La epfora es un sntoma, consistente en el lagrimeo
continuo del ojo, y bsicamente se debe a patologa de dos tipos:
Obstruccin de la va lacrimal (dacriocistitis crnica). La lgrima no
puede dirigirse hacia la cavidad nasal y rebosa.
Problemas mecnicos palpebrales (ectropion). Pues un prpado mal
posicionado, no recoge la lgrima.
Dado que la dacriocistitis crnica es ms frecuente que el ectropion, y suele ser bilateral, sospechamos esta patologa.
En cuanto al resto de las opciones que se nos ofrecen, la miastenia
gravis produce una clnica ocular protagonizada por la diplopa y la ptosis y en ningn caso produce epfora, y el entropion va a dar lugar a la
aparicin de lceras corneales como consecuencia del roce continuado
de las pestaas con la superficie ocular. Finalmente, la obstruccin congnita de la va lacrimal produce una clnica protagonizada por la epfora, pero en este caso debera tratarse de un nio, y no de un anciano.
Pregunta 66.- R: 5
La va lacrimal se desarrolla a partir de un cordn macizo que luego
se permeabiliza, y lo hace en sentido caudal. Por ello al nacer puede
persistir una pequea porcin de dicho conducto sin permeabilizar,
condicionando una clnica protagonizada por la epfora y las infecciones de repeticin.
En cuanto al tratamiento de esta entidad, se procede de la siguiente manera:
1) Masaje del saco lacrimal y tratamiento de aquellas complicaciones
infecciosas que pudieran aparecer.
2) Sondaje de la va lacrimal (en funcin de la edad del nio se realiza en consulta, sin ningn tipo de anestesia o en el quirfano
bajo anestesia general muy superficial).
3) Ciruga, llamada dacriocistorrinostoma (DCR), consiste en la creacin de una fstula artificial que conecte el saco lacrimal con las
fosas nasales. Para ello es preciso practicar una osteotoma, y
anastomosar a ese nivel las mucosas nasal y lacrimal. En ocasiones
se dejan temporalmente en el interior de la fstula unos tubos de
silicona para evitar su cierre.
La ciruga (DCR) es el tratamiento habitual de la dacriocistitis crnica del adulto, pero en el nio lo habitual es que el problema se resuelva de forma espontnea o con el sondaje de la va lacrimal, y slo en
casos excepcionales se precisa recurrir a la ciruga. Por ello la opcin
incorrecta es la nmero 5.
Pregunta 67.- R: 1
Se trata de una mujer que acude con inflamacin localizada en el
canto interno inferior del ojo. Es evidente que la estructura situada a

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CTO Medicina

dicho nivel es el saco lacrimal (la glndula lacrimal tiene una localizacin totalmente opuesta en el ngulo superoexterno). Por lo tanto se
trata de una dacriocistitis aguda. La dacriocistitis aguda es la infeccin del saco lacrimal, normalmente secundaria a la obstruccin del
conducto nasolacrimal. Se presenta con dolor e inflamacin localizados en el canto interno del ojo. En ocasiones puede haber una celulitis preseptal asociada, por extensin del proceso a la grasa de los
prpados.
En cuanto al manejo de la entidad, se utilizan antibiticos de amplio espectro y antiinflamatorios, tpicos y sistmicos, y en ocasiones
se precisa el drenaje del absceso para disminuir la tensin y el dolor. El
sondaje est contraindicado durante la fase aguda, pues podra favorecer la diseminacin de la infeccin. Una vez enfriado el proceso
estar indicado realizar una dacriocistorrinostoma para repermeabilizar la va lacrimal y evitar la recidiva del proceso.

congnitos se aade una cuarta manifestacin, la heterocroma de iris,

que resulta fcil de entender si tenemos en cuenta que el melanocito
es una clula de origen neuroectodrmico.
No puede tratarse de un glaucoma congnito, porque en ese caso
el dato clave sera la megalocrnea, fcil de entender, porque al ser el
ojo del nio ms elstico que el del adulto se va a dejar distender.
De ninguna manera puede tratarse de una uvetis anterior, pues en
tal caso existira inflamacin en cmara anterior (fenmeno de Tyndall).
En cuanto a la parlisis del III pc, tambin produce anisocoria, pero
en este caso la pupila patolgica est en midriasis, y adems esta anisocoria no se acompaa del resto de las manifestaciones de las que se
nos habla en el caso clnico.
Finalmente, el retinoblastoma es un tumor cuya primera manifestacin suele ser la leucocoria, seguida por el estrabismo, que poco tiene
que ver con lo que se nos presenta en este caso clnico.

Pregunta 68.- R: 4
En este caso, la inflamacin est localizada en el ngulo superoexterno del ojo, en la zona correspondiente a la glndula lacrimal.
Debes saber que la glndula lacrimal puede palparse cuando su
volumen est aumentado, e incluso puede visualizarse, retrayendo el
prpado en sentido superior, y que un aumento en el volumen de esta
glndula producir tpicamente un desplazamiento del ojo en sentido
inferonasal.
Recuerda que son dos los procesos que tpicamente producen un
aumento del volumen de la glndula lacrimal:
Dacrioadenitis, como la descrita en este caso clnico. Suele tratarse
de infecciones vricas (sarampin, mononucleosis infecciosa).
Tumores, el ms frecuente de los cuales es el adenoma pleomorfo
de la glndula lacrimal.

Pregunta 71.- R: 4
En esta pregunta se nos presentan una serie de opciones que definen
muy bien lo que es este tumor, muy estudiado a pesar de su relativa
rareza, por ser uno de los tumores ms claramente genticos. El retinoblastoma afecta sobre todo a nios menores de 3 aos y aparece con una
frecuencia que es variable en las distintas poblaciones y que se sita en
torno a un caso por cada 20.000 nacimientos. Por ello es el tumor intraocular ms frecuente en la infancia. En el caso de la poblacin general es
el tercero en frecuencia, precedido de la metstasis y el melanoma.
La mutacin que permite el desarrollo del tumor se sita en el brazo largo del cromosoma 13 (mutacin 13q14). Distinguimos dos variantes:
No hereditaria: representa el 60 % de los casos. Las mutaciones
que determinan la aparicin del tumor aparecen en la lnea somtica (en una sola clula retiniana). Se trata de formas unilaterales. El
individuo afecto no transmite el tumor a su descendencia, por no
portar su mutacin en las clulas germinales.
Hereditaria: representa el 40 % restante. Existe previamente una
mutacin en la lnea germinal, en tanto que el sujeto desarrolla la
segunda mutacin en la lnea somtica. Se trata de casos de aparicin ms precoz, muchas veces bilaterales o multicntricos, y con
un riesgo de 50 % de transmisin a la descendencia por estar la
mutacin presente en la lnea germinal.
Recuerda como curiosidad que en las formas hereditarias es incluso posible la asociacin al pinealoblastoma (retinoblastoma trilateral), y
que estos nios pueden desarrollar otros tumores en etapas ms avanzadas de la vida, siendo especialmente clara la asociacin al osteosarcoma en la pubertad.
Por todo ello, la respuesta incorrecta es la nmero 4, pues el retinoblastoma se produce por mutaciones a nivel del gen Rb, situado en el
brazo largo del cromosoma 13 y no del 14.

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Pregunta 69.- R: 4
Definimos la ambliopa como la baja agudeza visual en un ojo sin
que existan causas anatmicas que la justifiquen. La ambliopa es una
complicacin que aparece durante las etapas iniciales de la vida, cuando
el SNC todava tiene plasticidad. Distinguimos distintas formas de
ambliopa, de las cuales la ms frecuente es, probablemente, la estrbica (en este caso, el nio no desarrolla la visin en el ojo, para evitar
la diplopa que produce el hecho de que los dos ojos no estn igual
orientados en el espacio). Tambin resulta bastante habitual la ambliopa anisometrpica (el nio no desarrolla la visin en uno de sus ojos,
pues la imagen que se forma en la retina de ese ojo no es una imagen
ntida, y eso impide que la corteza occipital correspondiente se desarrolle de forma adecuada).
En este caso clnico se nos presenta a un nio cuya agudeza visual
es baja en uno de sus ojos y no mejora con la correccin ptica; en
definitiva, que presenta ambliopa. Se nos dice adems que tiene una
importante diferencia de graduacin entre sus dos ojos, por lo que
podemos afirmar que se trata de una forma anisometrpica.
El tratamiento de la ambliopa es la oclusin del ojo no amblope
con la intencin de estimular el desarrollo de la visin en el ojo amblope. El xito se correlaciona de forma clarsima con la edad del nio
(cuanto mayor es la edad, peor es el pronstico, pues ello condiciona
una menor plasticidad por parte del SNC). En este caso el nio tiene
ya 9 aos, por lo que lo ms probable es que apenas recupere AV por
ese ojo.
Adems, en este caso, a la oclusin habr que aadir la correccin
ptica para conseguir que en el ojo amblope se forme una imagen
ntida.
La opcin nmero 1 es incorrecta, pues en el caso de los nios, la
refraccin de la hipermetropa debe practicarse bajo cicloplejia. Esto
es as porque la gran capacidad para acomodar que tiene el nio enmascara la mayor parte de la hipermetropa.
En cuanto a las opciones 3 y 5, no son correctas, porque en esos
casos encontraramos en la exploracin alteraciones morfolgicas, una
masa blanquecina en el fondo de ojo, en el caso del retinoblastoma, y
una papila de bordes borrados si se tratara de una neuritis. Adems, el
retinoblastoma es un tumor propio de nios mucho ms jvenes, y las
neuritis suelen aparecer en el contexto de una enfermedad viral.
Pregunta 70.- R: 3
La asociacin ptosis, miosis y enoftalmos es propia del llamado sndrome de Horner, producido por una lesin que afecte a cualquiera
de las tres neuronas que componen el sistema simptico (Horner de
primera, segunda o tercera motoneurona). La ptosis se explica por la
existencia en el prpado de un msculo de inervacin simptica (msculo de Mller) y la miosis porque el sistema nervioso simptico es el
encargado de dilatar la pupila. Adems en el caso de los sndromes

Pregunta 72.- R: 5
El tumor ms frecuente en la poblacin general es la metstasis
ocular, habitualmente procedente de un primario pulmonar o de
mama, y el primario ms frecuente es el melanoma de coroides. Sin
embargo, en los nios, el tumor ms frecuente en el ojo es el retinoblastoma, por delante incluso de las metstasis, y tiene una incidencia de aproximadamente un caso por cada 20.000 nacimientos.
Dentro de estos tumores distinguimos dos variantes, hereditarias y
adquiridas, siendo las formas adquiridas habitualmente unilaterales,
en tanto que las genticas son con cierta frecuencia bilaterales. Globalmente son algo ms frecuentes las formas unilaterales, como se dice
en la opcin nmero 3. En los casos hereditarios es incluso posible la
asociacin a pinealoblastoma (formas trilaterales).
Centrndonos en los aspectos clnicos del Retinoblastoma, debes
saber que la manifestacin ms frecuente de este tumor es la leucocoria (reflejo pupilar blanco), seguida del estrabismo. Recuerda que este
signo clnico aparece tambin en otras patologas, y que por ello es
importante que domines su diagnstico diferencial. Este diagnstico
diferencial incluye adems la catarata congnita, la enfermedad de
Coats y la retinopata de la prematuridad. Puesto que el segundo signo
de presentacin es el estrabismo, resulta obligada la valoracin del
fondo de ojo de todo nio estrbico. Otras formas ms raras de presentacin son el glaucoma secundario o la uvetis anterior por invasin
del segmento anterior.
Sin tratamiento, la enfermedad es siempre letal, habitualmente por
invasin del SNC, pues es raro que este tumor d metstasis a distancia.
La opcin falsa es la nmero 5, puesto que aunque el retinoblastoma entra dentro del diagnstico diferencial de la leucocoria, no es la
causa ms frecuente de esta manifestacin. La causa ms frecuente de
leucocoria es la catarata congnita.
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CTO Medicina

OFTALMOLOGA

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Pregunta 73.- R: 3
Distinguimos varias subformas de artritis reumatoide juvenil (sistmica, poliarticular y oligoarticular). Desde el punto de vista oftalmolgico, la ms interesante es la oligoarticular por su asociacin a la uvetis anterior crnica. Representa la forma ms frecuente y afecta tpicamente a nias pequeas (menores de 2 aos). Afecta tpicamente a
las rodillas, aunque las muecas y tobillos pueden verse tambin implicados. Aproximadamente un 75 % van a presentar positividad a los
anticuerpos antinucleares (ANAs). Adems es tpica la asociacin al
HLA DR5.
Desde el punto de vista cronolgico, es tpico que las manifestaciones articulares precedan a las oculares, como se dice en la opcin
nmero 5.
Lo peculiar de esta uvetis es que no es aguda, sino crnica, y apenas produce sntomas. Son complicaciones tpicas la catarata, el glaucoma por formacin de sinequias anteriores y la queratopata en banda. Por todo ello, estas pacientes deben ser seguidas peridicamente,
incluso en ausencia de clnica.

Pregunta 75.- R: 3
Las enfermedades sistmicas muchas veces presentan manifestaciones oftalmolgicas. Entre las manifestaciones ms interesantes, y
que por lo tanto debes conocer, se cuentan las siguientes:
Artritis reumatoide: sndrome de Sjgren y escleritis.
Espondilitis anquilopoytica: uvetis anterior aguda.
Enfermedad de Wilson: anillo de Kayser- Fleischer.
Enfermedad de Marfan: miopa elevada, subluxacin de cristalino.
Lo falso es lo postulado en la opcin nmero 3, pues la oftalmopata
distiroidea produce proptosis, retraccin palpebral y estrabismo, pero
no alteraciones a nivel retiniano. La presencia de mltiples placas de
hipertrofia a nivel del epitelio pigmentario es propia de las poliposis
familiares (poliposis adenomatosa familiar y sndrome de Gardner). En
el caso del sndrome de Gardner, la hiperplasia aparece en el 95 % de
los casos, y cuando lo hace en un sujeto que pertenece a una familia
que sufre esta enfermedad, marca un riesgo alto de progresin a poliposis.

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Pregunta 74.- R: 5
Con el trmino aniridia nos referimos a una serie de procesos en
los cuales el borde anterior de la copa ptica detiene su desarrollo,
condicionando la ausencia del desarrollo iridiano.
Se distinguen distintas variantes:
Aniridia 1: representa el 85 % de los casos. La aniridia aparece
aislada, sin manifestaciones acompaantes.
Aniridia 2: formando parte de un sndrome plurimalformativo, acompaada de retraso mental, manifestaciones genitourinarias y tumor
de Wilms.
Aniridia 3: acompaada de retraso mental y ataxia cerebelosa.
En cualquier caso, la anomala gentica que subyace es la deleccin del gen PAX6, situado en el brazo corto del cromosoma 11, lo
cual condiciona el incorrecto desarrollo de todo el segmento anterior.
Por ello es frecuente la asociacin a glaucoma, anomalas corneales
(esclerocrnea), cristalinianas (catarata, subluxacin o incluso agenesia de cristalino) y retinianas.
Por todo ello, la respuesta correcta es la nmero 5, pues efectivamente existe en la aniridia tipo 2 una asociacin clara con este tumor
renal. Recuerda adems que la enfermedad de Wilson produce un
depsito de cobre en la crnea, a nivel de la Descemet (anillo de
Kayser-Fleischer), y que el osteosarcoma se asocia al retinoblastoma,
por estar en ambos casos implicada una mutacin a nivel del gen Rb,
en el cromosoma 13.