DECLARAO MDICA

SUBSDIO POR FREQUNCIA

DE ESTABELECIMENTO DE EDUCAO ESPECIAL
APOIO INDIVIDUAL ESPECIALIZADO
1

ELEMENTOS RELATIVOS AO REQUERENTE

Nome completo

Data de nascimento

N. de Identificao de Segurana Social

ano

ms

CERTIFICADO MDICO

(1)

dia

(A preencher pelo mdico - crianas e jovens dos 0 aos 24 anos)

Nome completo do mdico

Cdula Profissional n.

, portador da
, emitida pela Ordem dos Mdicos

especialista em

declara que,

no exerccio da sua atividade profissional, observou

cuja identidade confirmou, tendo verificado que o mesmo , desde

, portador de deficincia, motivada por

ano

permanente
no permanente

reduo

de capacidade:

Fsica

Motora

ms

dia

Orgnica

Sensorial

Intelectual

que

determina o seguinte quadro:

Efeitos produzidos pela deficincia:

Tipo de atendimento de que necessita:

Estabelecimento de Educao Especial

Estabelecimento Particular de Ensino Regular

N. de sesses

Apoio Individual especializado

) Periodicidade das sesses

Condies em que o atendimento deve ser prestado e respetiva fundamentao:

A informao clnica que fundamenta o presente certificado est devidamente anotada e guardada em
Identificao do Ficheiro Clnico

ano

ms

dia

Assinatura do mdico

(1) No aplicvel caso o jovem seja avaliado por equipa multidisciplinar nos servios de Segurana Social.

CERTIFICAO DO REQUERENTE

As declaraes prestadas correspondem verdade e no omitem qualquer informao relevante.

ano

ms

dia

(Assinatura conforme documento de identificao civil vlido)

Mod. RP 5020/1/2014 - DGSS

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