BAB II

ANALISA KASUS

Sejak 1 bulan SMRS, pasien mengeluh nyeri pinggang bawah kiri yang dirasakan seperti
tersetrum, menjalar hingga ke bokong dan paha bawah, dengan skala nyeri 5-6 dari 1-10. Nyeri
merupakan suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang berkaitan
dengan kerusakan jaringan yang sudah atau berpotensi terjadi atau digambarkan dalam bentuk
kerusakan tersebut. Berdasarkan sumbernya, nyeri dapat diklasifikasikan menjadi nyeri somatik
luar, somatik dalam, dan viseral. Nyeri somatik luar dapat berasal dari kulit. Nyeri somatik
dalam dapat berasal dari neuromuskuloskeletal, baik neurogenik ataupun non-neurogenik,
dimana nyerinya bersifat tajam, seperti tersetrum, pegal, atau linu. Sedangkan nyeri viseral
berasal dari organ viseral atau membran yang menutupinya, dan bersifat difus. Pada pasien ini,
nyerinya dicurigai berasal dari somatik dalam karena dirasakan seperti tersetrum.
Intensitas nyeri adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri dirasakan oleh individu,
dimana pengukurannya sangat subjektif dan individual. Pengukuran nyeri dengan pendekatan
objektif yang paling mungkin menggunakan respon fisiologik tubuh terhadap nyeri itu sendiri.
Beberapa jenis pengukuran nyeri antara lain:

Skala intensitas nyeri deskriptif

Skala pendeskripsi verbal (verbal descriptor scale, VDS) merupakan sebuah garis yang
terdiri dari 3-5 kata pendeskripsi yang tersusun dengan jarak yang sama di sepanjang garis.
Pendeskripsi ini diranking dari tidak terasa nyeri hingga nyeri yang tidak tertahankan.

Alat VDS ini memungkinkan pasien memilih sebuah kategori untuk mendeskripsikan nyeri.
Skala penilaian numerik
Skala penilaian numerik (numerical rating scales, NRS) digunakan sebagai pengganti alat
pendeskripsi kata. Dalam hal ini, pasien menilai nyeri dengan menggunakan skala 1-10.
Skala biasanya digunakan saat mengkaji intensitas nyeri sebelum dan setelah intervensi

terapeutik.
Skala analog visual
Skala analog visual (visual analogue scale, VAS) merupakan suatu garis lurus yang
mewakili intensitas nyeri yang terus menerus dan pendeskripsi verbal pada setiap ujungnya.

Skala ini memberikan pasien kebebasan penuh untuk mengidentifikasi keparahan nyeri.
Skala nyeri Bourbanis

Kategori dalam skala nyeri Bourbanis sama dengan kategori VDS, yang memiliki 5 kategori
dengan menggunakan skala 0-10. Kriteria nyeri pada skala ini yaitu:
0 : tidak nyeri
1-3 : nyeri ringan, secara objektif pasien dapat berkomunikasi dengan baik
4-6 : nyeri sedang, secara objektif pasien mendesis, menyeringai, dapat menunjukkan lokasi
nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah dengan baik
7-9 : nyeri berat, secara objektif pasien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih
respon

terhadap

tindakan,

dapat

menunjukkan

lokasi

nyeri,

tidak

dapat

mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi, nafas panjang, dan
distraksi
10 : nyeri sangat berat, pasien sudah tidak mampu berkomunikasi lagi
Pada pasien ini, skala nyeri yang digunakan adalah NRS, dimana pasien memberi nilai 5-6 untuk
skala nyeri 1-10.
Pada pasien ini terdapat nyeri sepanjang tungkai yang disebut iskalgia. Ditinjau dari arti katanya,
maka iskalgia ialah nyeri yang terasa sepanjang n.ischiadikus. Iskalgia adalah serangkaian
gejala di mana paling umum adalah rasa nyeri yang mungkin disebabkan oleh
kompresi umum atau iritasi dari salah satu dari lima akar saraf tulang belakang
yang menyusun syaraf ischiadikus, di mana kompresi atau iritasi dapat terjadi di
satu sisi atau kedua saraf ischiadikus. Rasa sakit yang dirasakan akibat kompresi ini
berlokasi di punggung bawah, pantat, atau berbagai bagian tungkai dan kaki. Selain
rasa sakit yang lebih mendominasi, mungkin dapat ditemukan adanya mati rasa,
kelemahan otot, kesemutan dan kesulitan dalam bergerak atau mengendalikan
kaki. Biasanya, gejala hanya dirasakan pada satu sisi tubuh.

Yang penting di sini

ischialgia adalah serangkaian gejala dan bukan diagnosis untuk penyebab rasa sakit
tersebut. Hal ini penting, karena pengobatan untuk gejala ischialgia sering berbeda,
tergantung pada penyebab yang mendasari gejala dan tingkat rasa sakit.
Vertebrae manusia terdiri dari cervical, thorakal, lumbal, sakral, dan koksigis.
Bagian vertebre yang membentuk punggung bagian bawah adalah lumbal 1-5
dengan discus intervertebralis dan pleksus lumbalis serta pleksus sakralis. Pleksus
lumbalis keluar dari lumbal 1-4 yang terdiri dari nervus iliohipogastrika, nervus
ilioinguinalis, nervus femoralis, nervus genitofemoralis, dan nervus obturatorius.
Selanjutnya pleksus sakralis keluar dari lumbal 4 sakral 4 yang terdiri dari nervus

gluteus superior, nervus gluteus inferior, nervus ischiadicus, nervus kutaneus

femoris superior, nervus pudendus, dan ramus muskularis.
Nervus

ischiadicus

adalah

berkas

saraf

yang

meninggalkan

pleksus

lumbosakralis dan menuju foramen infrapiriformis dan keluar pada permukaan

tungkai di pertengahan lipatan pantat. Pada apeks spasium poplitea nervus
ischiadicus bercabang menjadi dua yaitu nervus perineus komunis dan nervus
tibialis.
Ischialgia timbul akibat perangsangan serabut-serabut sensorik yang berasal dari
radiks posterior lumbal 4 sampai sakral 3, dan ini dapat terjadi pada setiap bagian
nervus ischiadicus sebelum sampai pada permukaan belakang tungkai
Menurut Sidharta (2014), Ischialgia dapat diklasifikasikan sebagai berikut :
a. Ischialgia sebagai akibat dari entrapment neuritis.
Ini

terjadi

karena

dalam

perjalanan

menuju

tepi

n.

Ischiadikus

terperangkap dalam proses patologik di berbagai jaringan dan bangunan

yang dilewatinya. Jaringan dan bangunan itu yang membuat n. Ischiadikus
terperangkap, antara lain :
(1) Pleksus lumbosakralis yang diinfiltrasi oleh sel-sel sarcoma
reproperitonial, karsinoma uteri dan ovarii,
(2) garis persendian sakroilliaka dimana bagian-bagian dari pleksus
lumbosakralis sedang membentuk n. Ischiadikus mengalami proses
radang (sakrolitis),
(3) Bursitis di sekitar trochantor mayor femoris,
(4) Bursitis m. piriformis
(5) Adanya karsinoma prostat di tuber ischii.
Tempat dari proses patologi primer dari Ischialgia ini dapat diketahui
dengan adanya nyeri tekan dan nyeri gerak. Nyeri tekan dapat dilakukan
dengan penekanan langsung pada sendi panggul, trochantor mayor, tuber

ischii dan spina ischiadika. Sedangkan nyeri gerak dapat diprovokasi

dengan cara melakukan tes Patrick dan tes Gaenslen.

b. Ischialgia sebagai perwujudan lesi iritatif terhadap serabut radiks.

Lesi iritatif itu dapat berupa nucleus pulposus yang menjebol kedalam
kanalis vertebralis (HNP),osteofit, herpes zoster (peradangan) atau
karena adanya tumor pada kanalis vertebralis. Pola umum iskialgia
adalah nyeri seperti sakit gigi dirasakan bertolak dari tulang
belakang sekitar daerah lumbosacral dan menjalar menurut perjalanan
n. ischiadikus dan lanjutannya pada n.peroneus komunis dan n. tibialis.
Makin distal nyeri makin tidak begitu hebat namun parestesia atau
hipestesia dirasakan. Adanya parestesia pada kawasan sensorik itu
merupakan ciri pola khusus iskialgia akibat iritasi di sekitar radiks
posterior.
Data-data yang dapat diperoleh untuk mengetahui adanya Ischialgia
( lesi iritatif terhadap serabut radiks), antara lain :
(1) Nyeri punggung bawah (low back pain),
(2) Adanya peningkatan tekanan didalam ruang arachnoidal, seperti :
batuk, bersin dan mengejan,
(3) Faktor trauma,
(4) lordosis lumbosakral mendatar,
(5) Adanya keterbatasan lingkup gerak sendi (LGS) lumbosakral,
(6) Nyeri tekan pada lamina L4, L5 dan S1,
(7) Tes laseque selalu positif.
c. Ischialgia sebagai perwujudan neuritis primer.
Ischialgia ini dapat disembuhkan dengan menggunakan NSAID (nonsteroid anti inflammatory drugs). Gejala utama neuritis Ischiadikus primer

adalah adanya nyeri yang dirasakan berasal dari daerah antara sacrum
dan sendi panggul, tepatnya pada foramen infrapiriforme atau incisura
ishiadika

dan

lanjutannya

menjalar

pada

n.

sepanjang

peroneus

perjalanan

communis

dan

n.

Ischiadikus

n.

tibialis.

dan

Neuritis

ischiadikus primer timbul akut, sub akut dan tidak berhubungan dengan
nyeri punggung bawah kronik. Ischialgia ini sering berhubungan dengan
diabetes meilitus (DM), masuk angin, flu, sakit kerongkongan dan nyeri
pada persendian. Neuritis ischiadikus dapat diketahui dengan adanya
nyeri tekan positif pada n. Ischiadikus, m. tibialis anterior dan m. peroneus
longus.
Nyeri ischialgia ini juga sering terjadi bersamaan dengan nyeri punggung
bawah (low back pain). Kedua hal ini dapat berhubungan antara satu
sama lain. Nyeri daerah pinggang pada dasarnya dapat berupa:
1. Nyeri tidak menjalar.
2. Nyeri alih (referred pain)
3. Nyeri menjalar.
Nyeri tidak menjalar biasanya terjadi akibat adanya kelainan yang bersifat
Aegat di daerah pinggang, contohnya seperti otot yang menegang,yang
biasa terjadi setelah adanya olahraga yang berat atau adanya trauma.
Nyeri alih atau referred pain terjadi akibat adanya kelainan patologis dari
organ dalam yang merangsang nyeri, seperti adanya kelainan di ginjal
yang sering menyebabkan adanya nyeri pinggang kanan atau kiri (flank
pain).
Nyeri menjalar di sini adalah nyeri yang paling sering berhubungan
dengan ischialgia. Nyeri ini merupakan kombinasi antara nyeri tungkai
dan nyeri yang menjalar ke kaki bawah. Hal ini biasa disebabkan karena
hernia nucleus pulposus.
Penatalaksanaan umum untuk Ischialgia yaitu berupa obat-obatan analgetik,
NSAID, muscle relaxan, dan neuro AegativeA. Pengobatan tirah baring juga dapat

dianjurkan. Untuk terapi spesifiknya terlebih dahulu harus diketahui etiologinya

dengan berbagai pemeriksaan. Pada pasien dengan ischialgia dapat juga diberikan
program rehabilitasi.
Beberapa anjuran yang dapat diberi untuk penderita Ischialgia:
1. Hindari banyak membungkukkan badan.
2. Hindari sering mengangkat barang-barang berat.
3. Segera istirahat jika telah merasakan nyeri saat berdiri atau
berjalan.
4. Saat duduk lama diusahakan kaki disila bergantian kanan dan kiri
atau menggunakan kursi kecil untuk menumpu kedua kaki.
5. Saat menyapu atau mengepel lantai pergunakan gagang sapu atau
pel yang panjang, sehingga saat menyapu atau mengepel punggung
tidak membungkuk.
6. Jika hendak mengambil barang dilantai, usahakan punggung tetap
lurus, tapi tekuk kedua lutut untuk menggapai barang tersebut.
7. Lakukan Back Exercise secara rutin, untuk memperkuat otot-otot
punggung sehingga mampu menyanggah tulang belakang secara baik
dan maksimal.
Pada pasien ini jenis ischialgia adalah jenis ishialgia lesi iritatif terhadap serabut
radiks karena pada kasus ini pasien akan merasakan nyeri pada pinggang yang
menjalar ke paha kiri bagian belakang, tungkai kiri, dan punggung kaki kiri sesuai
dengan perjalan n.Ischiadikus. Didapatkan dari pasien ini :
(1) Nyeri pinggang bawah (low back pain),
(2) Jika pasien batuk atau bersin dimana kegiatan ini menimbulkan
peninggian tekanan di dalam ruang araknoidal , maka akan terasa
nyeri.
(3) Tes laseque positif

Pada pasien ini ditemukan adanya nyeri menjalar mulai dari punggung bawah kiri
dan menjalar ke paha kiri bagian belakang, tungkai bawah kiri hingga punggung
kaki kiri. Berdasarkan keluhan utama tersebut, dapat dipikirkan untuk diagnosis
klinis adalah ischialgia. Lalu berdasarkan lokasi dari keluhan nyeri tersebut, dapat
dipikirkan kemungkinan diagnosis topis yaitu saraf yang terkena adalah L4 L5.
Untuk diagnosis etiologis,
Hernia Nukleus Pulposus
Pada penyakit HNP ini dapat ditemukan gejala yang dikeluhkan oleh pasien. Pada
pemeriksaan fisik yang dilakukan, didapatkan tanda-tanda yang positif untuk dapat
mendiagnosis penyakit HNP. Didapatkan riwayat aktifitas yang sering mengangkat
berat seperti mengangkat gallon dan menggendong cucu ( 26 kg) . Dari usia yang
mendukung A HNP dimana berdasarkan teori HNP dapat terjadi di usia 25 55
tahun.

Dilakukan pemeriksaan MRI dengan hasil :

Bulging L4-5 dengan penekanan radiks bilateral disertaai hipertrofi

ligamentum flavum yang menyebabkan stenosis kanalis spinalis
Bulging L5-S1 dengan penekanan thecal sac dan radiks bilateral
terutama kanan

Hasil pemeriksaan :

Lasagues test : - / +
Batuk / mengejan
:+
Patric test dan contra patric test negative pada kaki
kanan dan kaki kiri hal ini dapat menyingkirkan

kemungkinan sacroilitis.
Nyeri tekan pada paha kiri bagian belakang sampai
punggung kaki kiri.

Penatalaksanaan pasien ini diberikan

Meloxicam 1x15 mg
Mecobalamim 2x500 mg

Meloxicam merupakan obat golongan NSAID, obat ini memiliki efek analgetik untuk
mengurangi

nyeri

yang

dikeluhkan

pasien.

Diberikan

juga

mecobalamin,

mecobalamin berperan dalam reaksi transmetilasi dan merupakan homolog B12

yang teraktif di dalam tubuh yang berpengaruh terhadap metabolism asam nukleat,
protein dan lemak. Mecobalamin bekerja memperbaiki jaringan saraf yang rusak
pada gangguan saraf. Di anjurkan fisioterapi tindakan fisioterapi meliputi positioning,

alih baring, TENS, mobilisasi bertahap dan pemasangan korset. TENS (transcutaneous electrical
nerve stimulation) bekerja dengan rangsangan balik (counter iritation) dari impuls-impuls nyeri
yang timbul dari sumsung tulang (gate control theory).