ANAMNESE ETAPAS DE ENTREVISTA

1 IDENTIFICAO
Nome:
Idade:
Sexo:
Cor/Etnia:
Estado Civil:
Profisso:
Natural de:
Residente em:
Religio:
2 QUEIXA PRINCIPAL
3 HISTRIA DA DOENA ATUAL
Incio do problema:
Situao em que surgiu:
Manifestaes:
Tratamentos realizados:
Caractersticas dos Sintomas
Localizao:
Qualidade:
Quantidade ou gravidade:
Sequncia cronolgica (incio, durao e frequncia):
Circunstncias em que ocorrem:
Fatores de agravamento ou alvio:
Manifestaes associadas:
4 HISTRIA MDICA/PATOLGICA PREGRESSA
Doenas comuns da infncia:
Doenas do adulto
Clnica:
Cirrgica:
Obsttrica/Ginecolgica:
Psiquitrica:
Imunizaes:
Exames de triagem:
Medicaes atuais (nome, dose, via de administrao e frequncia
de uso):
5 HISTRIA FAMILIAR
Idade e casa de bito de cada parente imediato:
6 HISTRIA PESSOAL E SOCIAL
Profisso:
ltima srie escolar cursada:

Situao domiciliar:
Fontes de estresse (recentes e de longa data):
Experincias importantes na vida:
Exerccio e dieta:
Hbitos de segurana:
Cuidados alternativos com a sade:
Viagens recentes:
Atividade Sexual:
Alergia:
Tabagismo (tipo utilizado e nmero de maos/ano):
Etilista:
Uso de drogas:
7 REVISO DE SISTEMAS
Geral:
Pele:
Cabea:
Olhos:
Ouvidos:
Boca e orofaringe:
Pescoo:
Mamas:
Respiratrio:
Cardiovascular:
Gastrointestinal:
Urinrio:
Genital:
Vascular perifrico:
Musculoesqueltico:
Neurolgico:
Hematolgico:
Endcrino:
Psiquitrico:
Declaro que as informaes acima prestadas so totalmente
verdadeiroas
Data: ___/___/___.
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Assinatura do paciente
ou responsvel
BATES, B. Propedeutica Medica. 7a ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2001.