FORMULIR PENGAJUAN IJIN BELAJAR ( FPIB )

1.

Nama

: ENDAH

TRI

RAHAYUNINGRUM,

2.
3.
4.

NIP
Tempat, Tanggal Lahir
Pangkat Gol/Ruang

S.Kep
: 19780219 200604 2 016
: Blora, 19 Februari 1978
: Penata Muda Tk. I ( III/b )

5.
6.
7.
8.

(Melampirkan Copy SK. Pangkat Terakhir)

TMT Pangkat / Golongan Terakhir
Jabatan
Lokasi Tempat Bekerja / Satuan Kerja
Jenjang Pendidikan terakhir

:
:
:
:

9.

(Jurusan / Program Studi )

Tgl / Bln. Thn. Lulus Pendidikan terakhir

: 27 April 2013

10

( Melampirkan Copy Ijazah Terakhir )

Tugas Pekerjaan yang saya tangani saat ini

: Perawat di RSUD dr. Loekmono Hadi

01 April 2015
Perawat Pertama
RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus
S.1 Keperawatan

Kudus
Demikian ini saya mengajukan permohonan ijin untuk mengikuti pendidikan ke jenjang
yang lebih tinggi :
1. Perguruan tinggi / Sekolah yang saya pilih
2. Jurusan / Program Studi
3. Alamat Tempat Sekolah / Perkuliahan

: STIKES Cendekia Utama Kudus

: Program Profesi Ners
: Jl. Lingkar Raya Kudus - Pati KM 5
Desa Jepang Mejobo Kudus

Demikian permohonan saya, apabila dapat disetujui akan segera saya lengkapi
dengan persyaratan sebagaimana yang telah ditentukan.

Kudus,

17 Oktober 2015

Menyetujui,
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

Pemohon

JOKO TRIYONO, S.Sos

Pembina Tk. I

ENDAH TRI RAHAYUNINGRUM, S.Kep

NIP. 19780219 200604 2 016

NIP. 19580822 198503 1 008

FORMULIR PENGAJUAN IJIN BELAJAR ( FPIB )

1.
2.
3.
4.

Nama
NIP
Tempat, Tanggal Lahir
Pangkat Gol/Ruang

:
:
:
:

ASTUTI NOOR, S.Kep

19700816 198903 2 001
Kudus, 16 Agustus 1970
Pembina ( IV/a )

5.
6.
7.
8.

(Melampirkan Copy SK. Pangkat Terakhir)

TMT Pangkat / Golongan Terakhir
Jabatan
Lokasi Tempat Bekerja / Satuan Kerja
Jenjang Pendidikan terakhir

:
:
:
:

9.

(Jurusan / Program Studi )

Tgl / Bln. Thn. Lulus Pendidikan terakhir

: 27 April 2013

10

( Melampirkan Copy Ijazah Terakhir )

Tugas Pekerjaan yang saya tangani saat ini

: Perawat di RSUD dr. Loekmono Hadi

01 April 2015
Perawat Madya
RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus
S.1 Keperawatan

Kudus
Demikian ini saya mengajukan permohonan ijin untuk mengikuti pendidikan ke jenjang
yang lebih tinggi :
1. Perguruan tinggi / Sekolah yang saya pilih
2. Jurusan / Program Studi
3. Alamat Tempat Sekolah / Perkuliahan

: STIKES Cendekia Utama Kudus

: Program Profesi Ners
: Jl. Lingkar Raya Kudus - Pati KM 5
Desa Jepang Mejobo Kudus

Demikian permohonan saya, apabila dapat disetujui akan segera saya lengkapi
dengan persyaratan sebagaimana yang telah ditentukan.

Kudus,

17 Oktober 2015

Menyetujui,
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

Pemohon

JOKO TRIYONO, S.Sos

Pembina Tk. I

ASTUTI NOOR, S.Kep

NIP. 19700816 198903 2 001

NIP. 19580822 198503 1 008

FORMULIR PENGAJUAN IJIN BELAJAR ( FPIB )

1.
2.
3.
4.

Nama
NIP
Tempat, Tanggal Lahir
Pangkat Gol/Ruang

:
:
:
:

SOLICHAH, S.Kep
19770321 199703 2 002
Kudus, 21 Maret 1977
Penata ( III/c )

5.
6.
7.
8.

(Melampirkan Copy SK. Pangkat Terakhir)

TMT Pangkat / Golongan Terakhir
Jabatan
Lokasi Tempat Bekerja / Satuan Kerja
Jenjang Pendidikan terakhir

:
:
:
:

01 April 2015
Perawat Muda
RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus
S.1 Keperawatan

9.

(Jurusan / Program Studi )

Tgl / Bln. Thn. Lulus Pendidikan terakhir

: 27 April 2013

10

( Melampirkan Copy Ijazah Terakhir )

Tugas Pekerjaan yang saya tangani saat ini

: Perawat di RSUD dr. Loekmono Hadi

Kudus

Demikian ini saya mengajukan permohonan ijin untuk mengikuti pendidikan ke jenjang
yang lebih tinggi :
1. Perguruan tinggi / Sekolah yang saya pilih
2. Jurusan / Program Studi
3. Alamat Tempat Sekolah / Perkuliahan

: STIKES Cendekia Utama Kudus

: Program Profesi Ners
: Jl. Lingkar Raya Kudus - Pati KM 5
Desa Jepang Mejobo Kudus

Demikian permohonan saya, apabila dapat disetujui akan segera saya lengkapi
dengan persyaratan sebagaimana yang telah ditentukan.

Kudus,

17 Oktober 2015

Menyetujui,
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

Pemohon

JOKO TRIYONO, S.Sos

Pembina Tk. I

SOLICHAH, S.Kep
NIP. 19770321 199703 2 002

NIP. 19580822 198503 1 008

FORMULIR PENGAJUAN IJIN BELAJAR ( FPIB )

1.
2.
3.
4.

Nama
NIP
Tempat, Tanggal Lahir
Pangkat Gol/Ruang

:
:
:
:

LISTIYANI HIDAYAH, S.Kep

19710315 199502 2 001
Temanggung, 15 Maret 1971
Penata Tingkat I ( III/d )

5.
6.
7.
8.

(Melampirkan Copy SK. Pangkat Terakhir)

TMT Pangkat / Golongan Terakhir
Jabatan
Lokasi Tempat Bekerja / Satuan Kerja
Jenjang Pendidikan terakhir

:
:
:
:

01 April 2012
Perawat Muda
RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus
S.1 Keperawatan

9.

(Jurusan / Program Studi )

Tgl / Bln. Thn. Lulus Pendidikan terakhir

: 22 Oktober 2011

10

( Melampirkan Copy Ijazah Terakhir )

Tugas Pekerjaan yang saya tangani saat ini

: Perawat di RSUD dr. Loekmono Hadi

Kudus

Demikian ini saya mengajukan permohonan ijin untuk mengikuti pendidikan ke jenjang
yang lebih tinggi :
1. Perguruan tinggi / Sekolah yang saya pilih

: STIKES Cendekia Utama Kudus

2.
3.

Jurusan / Program Studi

Alamat Tempat Sekolah / Perkuliahan

: Program Profesi Ners

: Jl. Lingkar Raya Kudus - Pati KM 5
Desa Jepang Mejobo Kudus

Demikian permohonan saya, apabila dapat disetujui akan segera saya lengkapi
dengan persyaratan sebagaimana yang telah ditentukan.

Kudus,

17 Oktober 2015

Menyetujui,
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

Pemohon

JOKO TRIYONO, S.Sos

Pembina Tk. I

LISTIYANI HIDAYAH, S.Kep

NIP. 19710315 199502 2 001

NIP. 19580822 198503 1 008

FORMULIR PENGAJUAN IJIN BELAJAR ( FPIB )

1.
2.
3.
4.

Nama
NIP
Tempat, Tanggal Lahir
Pangkat Gol/Ruang

:
:
:
:

SUFAEDAH, S.Kep
19761030 200604 2 007
Kudus, 30 Oktober 1976
Penata Muda Tk. I ( III/b )

5.
6.
7.
8.

(Melampirkan Copy SK. Pangkat Terakhir)

TMT Pangkat / Golongan Terakhir
Jabatan
Lokasi Tempat Bekerja / Satuan Kerja
Jenjang Pendidikan terakhir

:
:
:
:

01 April 2015
Perawat Pertama
RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus
S.1 Keperawatan

9.

(Jurusan / Program Studi )

Tgl / Bln. Thn. Lulus Pendidikan terakhir

: 27 April 2013

10

( Melampirkan Copy Ijazah Terakhir )

Tugas Pekerjaan yang saya tangani saat ini

: Perawat di RSUD dr. Loekmono Hadi

Kudus

Demikian ini saya mengajukan permohonan ijin untuk mengikuti pendidikan ke jenjang
yang lebih tinggi :
1. Perguruan tinggi / Sekolah yang saya pilih
2. Jurusan / Program Studi
3. Alamat Tempat Sekolah / Perkuliahan

: STIKES Cendekia Utama Kudus

: Program Profesi Ners
: Jl. Lingkar Raya Kudus - Pati KM 5
Desa Jepang Mejobo Kudus

Demikian permohonan saya, apabila dapat disetujui akan segera saya lengkapi
dengan persyaratan sebagaimana yang telah ditentukan.

Kudus,

17 Oktober 2015

Menyetujui,
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

Pemohon

JOKO TRIYONO, S.Sos

Pembina Tk. I

SUFARDAH, S.Kep
NIP. 19761030 200604 2 007

NIP. 19580822 198503 1 008

FORMULIR PENGAJUAN IJIN BELAJAR ( FPIB )

1.
2.
3.
4.

Nama
NIP
Tempat, Tanggal Lahir
Pangkat Gol/Ruang

:
:
:
:

MUHAJIR, S.Kep
19720413 199603 1 002
Pati, 13 April 1972
Penata Tingkat I ( III/d )

5.
6.
7.
8.

(Melampirkan Copy SK. Pangkat Terakhir)

TMT Pangkat / Golongan Terakhir
Jabatan
Lokasi Tempat Bekerja / Satuan Kerja
Jenjang Pendidikan terakhir

:
:
:
:

01 April 2015
Perawat Muda
RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus
S.1 Keperawatan

9.

(Jurusan / Program Studi )

Tgl / Bln. Thn. Lulus Pendidikan terakhir

: 27 April 2013

10

( Melampirkan Copy Ijazah Terakhir )

Tugas Pekerjaan yang saya tangani saat ini

: Perawat di RSUD dr. Loekmono Hadi

Kudus

Demikian ini saya mengajukan permohonan ijin untuk mengikuti pendidikan ke jenjang
yang lebih tinggi :
1. Perguruan tinggi / Sekolah yang saya pilih
2. Jurusan / Program Studi
3. Alamat Tempat Sekolah / Perkuliahan

: STIKES Cendekia Utama Kudus

: Program Profesi Ners
: Jl. Lingkar Raya Kudus - Pati KM 5
Desa Jepang Mejobo Kudus

Demikian permohonan saya, apabila dapat disetujui akan segera saya lengkapi
dengan persyaratan sebagaimana yang telah ditentukan.

Kudus,
Menyetujui,
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

17 Oktober 2015
Pemohon

JOKO TRIYONO, S.Sos

Pembina Tk. I

MUHAJIR, S.Kep
NIP. 19720413 199603 1 002

NIP. 19580822 198503 1 008

FORMULIR PENGAJUAN IJIN BELAJAR ( FPIB )

1.
2.
3.
4.

Nama
NIP
Tempat, Tanggal Lahir
Pangkat Gol/Ruang

:
:
:
:

TANTI WIDIASTUTI, S.Kep

19760707 200501 2 010
Pati, 07 Juli 1976
Penata Muda Tk. I ( III/b )

5.
6.
7.
8.

(Melampirkan Copy SK. Pangkat Terakhir)

TMT Pangkat / Golongan Terakhir
Jabatan
Lokasi Tempat Bekerja / Satuan Kerja
Jenjang Pendidikan terakhir

:
:
:
:

01 April 2015
Perawat Pertama
RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus
S.1 Keperawatan

9.

(Jurusan / Program Studi )

Tgl / Bln. Thn. Lulus Pendidikan terakhir

: 24 Januari 2005

10

( Melampirkan Copy Ijazah Terakhir )

Tugas Pekerjaan yang saya tangani saat ini

: Perawat di RSUD dr. Loekmono Hadi

Kudus

Demikian ini saya mengajukan permohonan ijin untuk mengikuti pendidikan ke jenjang
yang lebih tinggi :
1. Perguruan tinggi / Sekolah yang saya pilih
2. Jurusan / Program Studi
3. Alamat Tempat Sekolah / Perkuliahan

: STIKES Cendekia Utama Kudus

: Program Profesi Ners
: Jl. Lingkar Raya Kudus - Pati KM 5
Desa Jepang Mejobo Kudus

Demikian permohonan saya, apabila dapat disetujui akan segera saya lengkapi
dengan persyaratan sebagaimana yang telah ditentukan.

Kudus,

17 Oktober 2015

Menyetujui,
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

Pemohon

JOKO TRIYONO, S.Sos

Pembina Tk. I

TANTI WIDIASTUTI, S.Kep

NIP. 19760707 200501 2 010

NIP. 19580822 198503 1 008

ORMULIR PENGAJUAN IJIN BELAJAR ( FPIB )

1.
2.
3.
4.

Nama
NIP
Tempat, Tanggal Lahir
Pangkat Gol/Ruang

:
:
:
:

YUNI RUSTIANAWATI, S.Kep

19780619 200604 2 019
Kudus, 19 Juni 1978
Penata Muda Tk. I ( III/b )

5.
6.
7.
8.

(Melampirkan Copy SK. Pangkat Terakhir)

TMT Pangkat / Golongan Terakhir
Jabatan
Lokasi Tempat Bekerja / Satuan Kerja
Jenjang Pendidikan terakhir

:
:
:
:

01 April 2015
Perawat Pertama
RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus
S.1 Keperawatan

9.

(Jurusan / Program Studi )

Tgl / Bln. Thn. Lulus Pendidikan terakhir

: 27 April 2013

10

( Melampirkan Copy Ijazah Terakhir )

Tugas Pekerjaan yang saya tangani saat ini

: Perawat di RSUD dr. Loekmono Hadi

Kudus

Demikian ini saya mengajukan permohonan ijin untuk mengikuti pendidikan ke jenjang
yang lebih tinggi :
1. Perguruan tinggi / Sekolah yang saya pilih
2. Jurusan / Program Studi
3. Alamat Tempat Sekolah / Perkuliahan

: STIKES Cendekia Utama Kudus

: Program Profesi Ners
: Jl. Lingkar Raya Kudus - Pati KM 5
Desa Jepang Mejobo Kudus

Demikian permohonan saya, apabila dapat disetujui akan segera saya lengkapi
dengan persyaratan sebagaimana yang telah ditentukan.

Kudus,

17 Oktober 2015

Menyetujui,
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

Pemohon

JOKO TRIYONO, S.Sos

Pembina Tk. I

YUNI RUSTIANAWATI, S.Kep

NIP. 19780619 200604 2 019

NIP. 19580822 198503 1 008

FORMULIR PENGAJUAN IJIN BELAJAR ( FPIB )

1.
2.
3.
4.

Nama
NIP
Tempat, Tanggal Lahir
Pangkat Gol/Ruang
(Melampirkan Copy SK. Pangkat Terakhir)

:
:
:
:

SULISTYORINI, S.Kep
19800520 200501 2 027
Kudus, 20 Mei 1980
Penata Muda Tk. I ( III/b )

5.
6.
7.
8.

TMT Pangkat / Golongan Terakhir

Jabatan
Lokasi Tempat Bekerja / Satuan Kerja
Jenjang Pendidikan terakhir

:
:
:
:

01 April 2015
Perawat Pertama
RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus
S.1 Keperawatan

9.

(Jurusan / Program Studi )

Tgl / Bln. Thn. Lulus Pendidikan terakhir

: 27 April 2013

10

( Melampirkan Copy Ijazah Terakhir )

Tugas Pekerjaan yang saya tangani saat ini

: Perawat di RSUD dr. Loekmono Hadi

Kudus

Demikian ini saya mengajukan permohonan ijin untuk mengikuti pendidikan ke jenjang
yang lebih tinggi :
1. Perguruan tinggi / Sekolah yang saya pilih
2. Jurusan / Program Studi
3. Alamat Tempat Sekolah / Perkuliahan

: STIKES Cendekia Utama Kudus

: Program Profesi Ners
: Jl. Lingkar Raya Kudus - Pati KM 5
Desa Jepang Mejobo Kudus

Demikian permohonan saya, apabila dapat disetujui akan segera saya lengkapi
dengan persyaratan sebagaimana yang telah ditentukan.

Kudus,

17 Oktober 2015

Menyetujui,
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

Pemohon

JOKO TRIYONO, S.Sos

Pembina Tk. I

SULISTYORINI, S.Kep
NIP. 19800520 200501 2 027

NIP. 19580822 198503 1 008

ORMULIR PENGAJUAN IJIN BELAJAR ( FPIB )

1.
2.
3.
4.

Nama
NIP
Tempat, Tanggal Lahir
Pangkat Gol/Ruang

:
:
:
:

SRIYATUN, S.Kep
19770609 200604 2 017
Demak, 09 Juni 1977
Penata Muda Tk. I ( III/c )

5.
6.
7.
8.

(Melampirkan Copy SK. Pangkat Terakhir)

TMT Pangkat / Golongan Terakhir
Jabatan
Lokasi Tempat Bekerja / Satuan Kerja
Jenjang Pendidikan terakhir

:
:
:
:

01 April 2015
Perawat Pertama
RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus
S.1 Keperawatan

9.

(Jurusan / Program Studi )

Tgl / Bln. Thn. Lulus Pendidikan terakhir

: 27 April 2013

10

( Melampirkan Copy Ijazah Terakhir )

Tugas Pekerjaan yang saya tangani saat ini

: Perawat di RSUD dr. Loekmono Hadi

Kudus
Demikian ini saya mengajukan permohonan ijin untuk mengikuti pendidikan ke jenjang
yang lebih tinggi :
1. Perguruan tinggi / Sekolah yang saya pilih
2. Jurusan / Program Studi
3. Alamat Tempat Sekolah / Perkuliahan

: STIKES Cendekia Utama Kudus

: Program Profesi Ners
: Jl. Lingkar Raya Kudus - Pati KM 5
Desa Jepang Mejobo Kudus

Demikian permohonan saya, apabila dapat disetujui akan segera saya lengkapi
dengan persyaratan sebagaimana yang telah ditentukan.

Kudus,

17 Oktober 2015

Menyetujui,
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

Pemohon

JOKO TRIYONO, S.Sos

Pembina Tk. I

SRIYATUN, S.Kep
NIP. 19770609 200604 2 017

NIP. 19580822 198503 1 008

FORMULIR PENGAJUAN IJIN BELAJAR ( FPIB )

1.
2.
3.
4.

Nama
NIP
Tempat, Tanggal Lahir
Pangkat Gol/Ruang

:
:
:
:

IMRON FUADI, S.Kep

19760620 200604 1 014
Rembang, 20 Juni 1976
Penata Muda Tk. I ( III/b )

5.
6.
7.
8.

(Melampirkan Copy SK. Pangkat Terakhir)

TMT Pangkat / Golongan Terakhir
Jabatan
Lokasi Tempat Bekerja / Satuan Kerja
Jenjang Pendidikan terakhir

:
:
:
:

01 April 2015
Perawat Pertama
RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus
S.1 Keperawatan

9.

(Jurusan / Program Studi )

Tgl / Bln. Thn. Lulus Pendidikan terakhir

: 27 April 2013

10

( Melampirkan Copy Ijazah Terakhir )

Tugas Pekerjaan yang saya tangani saat ini

: Perawat di RSUD dr. Loekmono Hadi

Kudus

Demikian ini saya mengajukan permohonan ijin untuk mengikuti pendidikan ke jenjang
yang lebih tinggi :
1. Perguruan tinggi / Sekolah yang saya pilih
2. Jurusan / Program Studi
3. Alamat Tempat Sekolah / Perkuliahan

: STIKES Cendekia Utama Kudus

: Program Profesi Ners
: Jl. Lingkar Raya Kudus - Pati KM 5

Desa Jepang Mejobo Kudus

Demikian permohonan saya, apabila dapat disetujui akan segera saya lengkapi
dengan persyaratan sebagaimana yang telah ditentukan.

Kudus,

17 Oktober 2015

Menyetujui,
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

Pemohon

JOKO TRIYONO, S.Sos

Pembina Tk. I

IMRON FUADI, S.Kep

NIP. 19760620 200604 1 014

NIP. 19580822 198503 1 008

FORMULIR PENGAJUAN IJIN BELAJAR ( FPIB )

1.
2.
3.
4.

Nama
NIP
Tempat, Tanggal Lahir
Pangkat Gol/Ruang

:
:
:
:

ADI NUR ANDANINGRUM, S.Kep

19701217 1993032006
PEMALANG, 17 Desember 1970
Pembina (IV /a )

5.
6.
7.
8.

(Melampirkan Copy SK. Pangkat Terakhir)

TMT Pangkat / Golongan Terakhir
Jabatan
Lokasi Tempat Bekerja / Satuan Kerja
Jenjang Pendidikan terakhir

:
:
:
:

01 Oktober 2014
Pembina
RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus
S.1 Keperawatan

9.

(Jurusan / Program Studi )

Tgl / Bln. Thn. Lulus Pendidikan terakhir

: 24 Oktober 2014

10

( Melampirkan Copy Ijazah Terakhir )

Tugas Pekerjaan yang saya tangani saat ini

: Perawat di RSUD dr. Loekmono Hadi

Kudus

Demikian ini saya mengajukan permohonan ijin untuk mengikuti pendidikan ke jenjang
yang lebih tinggi :
1. Perguruan tinggi / Sekolah yang saya pilih
2. Jurusan / Program Studi
3. Alamat Tempat Sekolah / Perkuliahan

: STIKES Cendekia Utama Kudus

: Program Profesi Ners
: Jl. Lingkar Raya Kudus - Pati KM 5
Desa Jepang Mejobo Kudus

Demikian permohonan saya, apabila dapat disetujui akan segera saya lengkapi
dengan persyaratan sebagaimana yang telah ditentukan.

Kudus,

17 Oktober 2015

Menyetujui,
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

Pemohon

JOKO TRIYONO, S.Sos

Pembina Tk. I

ADI NUR ANDANINGRUM, S.Kep

NIP. 19701217 199303 2 006

NIP. 19580822 198503 1 008

FORMULIR PENGAJUAN IJIN BELAJAR ( FPIB )

1.
2.
3.
4.

Nama
NIP
Tempat, Tanggal Lahir
Pangkat Gol/Ruang

:
:
:
:

ALI RIFAN, S.Kep

19750422199603 1 001
Pati, 22 April 1975
Penata ( III/c )

5.
6.
7.
8.

(Melampirkan Copy SK. Pangkat Terakhir)

TMT Pangkat / Golongan Terakhir
Jabatan
Lokasi Tempat Bekerja / Satuan Kerja
Jenjang Pendidikan terakhir

:
:
:
:

01 April 2015
Perawat Muda
RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus
S.1 Keperawatan

9.

(Jurusan / Program Studi )

Tgl / Bln. Thn. Lulus Pendidikan terakhir

: 27 April 2013

10

( Melampirkan Copy Ijazah Terakhir )

Tugas Pekerjaan yang saya tangani saat ini

: Perawat di RSUD dr. Loekmono Hadi

Kudus

Demikian ini saya mengajukan permohonan ijin untuk mengikuti pendidikan ke jenjang
yang lebih tinggi :
1. Perguruan tinggi / Sekolah yang saya pilih
2. Jurusan / Program Studi
3. Alamat Tempat Sekolah / Perkuliahan

: STIKES Cendekia Utama Kudus

: Program Profesi Ners
: Jl. Lingkar Raya Kudus - Pati KM 5
Desa Jepang Mejobo Kudus

Demikian permohonan saya, apabila dapat disetujui akan segera saya lengkapi
dengan persyaratan sebagaimana yang telah ditentukan.

Kudus,

17 Oktober 2015

Menyetujui,
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

Pemohon

JOKO TRIYONO, S.Sos

ALI RIFAN, S.Kep

Pembina Tk. I

NIP. 19750422199603 1 001

NIP. 19580822 198503 1 008

FORMULIR PENGAJUAN IJIN BELAJAR ( FPIB )

1.
2.
3.
4.

Nama
NIP
Tempat, Tanggal Lahir
Pangkat Gol/Ruang

:
:
:
:

ALI RIFAN, S.Kep

19750422199603 1 001
Pati, 22 April 1975
Penata ( III/c )

5.
6.
7.
8.

(Melampirkan Copy SK. Pangkat Terakhir)

TMT Pangkat / Golongan Terakhir
Jabatan
Lokasi Tempat Bekerja / Satuan Kerja
Jenjang Pendidikan terakhir

:
:
:
:

01 April 2015
Perawat Muda
RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus
S.1 Keperawatan

9.

(Jurusan / Program Studi )

Tgl / Bln. Thn. Lulus Pendidikan terakhir

: 27 April 2013

10

( Melampirkan Copy Ijazah Terakhir )

Tugas Pekerjaan yang saya tangani saat ini

: Perawat di RSUD dr. Loekmono Hadi

Kudus

Demikian ini saya mengajukan permohonan ijin untuk mengikuti pendidikan ke jenjang
yang lebih tinggi :
1. Perguruan tinggi / Sekolah yang saya pilih
2. Jurusan / Program Studi
3. Alamat Tempat Sekolah / Perkuliahan

: STIKES Cendekia Utama Kudus

: Program Profesi Ners
: Jl. Lingkar Raya Kudus - Pati KM 5
Desa Jepang Mejobo Kudus

Demikian permohonan saya, apabila dapat disetujui akan segera saya lengkapi
dengan persyaratan sebagaimana yang telah ditentukan.

Kudus,

17 Oktober 2015

Menyetujui,
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

Pemohon

JOKO TRIYONO, S.Sos

Pembina Tk. I

ALI RIFAN, S.Kep

NIP. 19750422199603 1 001

NIP. 19580822 198503 1 008

FORMULIR PENGAJUAN IJIN BELAJAR ( FPIB )

1.
2.
3.
4.

Nama
NIP
Tempat, Tanggal Lahir
Pangkat Gol/Ruang

:
:
:
:

NOR HADIYANTO, S.Kep

19761206 200312 1 004
Kudus, 06 Dessember 1976
Penata Muda Tk. I ( III/b )

5.
6.
7.
8.

(Melampirkan Copy SK. Pangkat Terakhir)

TMT Pangkat / Golongan Terakhir
Jabatan
Lokasi Tempat Bekerja / Satuan Kerja
Jenjang Pendidikan terakhir

:
:
:
:

01 April 2014
Perawat Pertama
RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus
S.1 Keperawatan

9.

(Jurusan / Program Studi )

Tgl / Bln. Thn. Lulus Pendidikan terakhir

: 22 Oktober 2011

10

( Melampirkan Copy Ijazah Terakhir )

Tugas Pekerjaan yang saya tangani saat ini

: Perawat di RSUD dr. Loekmono Hadi

Kudus

Demikian ini saya mengajukan permohonan ijin untuk mengikuti pendidikan ke jenjang
yang lebih tinggi :
1. Perguruan tinggi / Sekolah yang saya pilih
2. Jurusan / Program Studi
3. Alamat Tempat Sekolah / Perkuliahan

: STIKES Cendekia Utama Kudus

: Program Profesi Ners
: Jl. Lingkar Raya Kudus - Pati KM 5
Desa Jepang Mejobo Kudus

Demikian permohonan saya, apabila dapat disetujui akan segera saya lengkapi
dengan persyaratan sebagaimana yang telah ditentukan.

Kudus,

17 Oktober 2015

Menyetujui,
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

Pemohon

JOKO TRIYONO, S.Sos

Pembina Tk. I

NOR HADIYANTO, S.Kep

NIP. 19761206 200312 1 004

NIP. 19580822 198503 1 008

FORMULIR PENGAJUAN IJIN BELAJAR ( FPIB )

1.
2.
3.
4.

Nama
NIP
Tempat, Tanggal Lahir
Pangkat Gol/Ruang

:
:
:
:

DYAH KRISNAWATI, S.Kep

19660101 198909 2 002
Kudus, 1 Januari 1966
Penata Tk. I ( III/d )

5.
6.
7.

(Melampirkan Copy SK. Pangkat Terakhir)

TMT Pangkat / Golongan Terakhir
Jabatan
Lokasi Tempat Bekerja / Satuan Kerja

: 01 April 2009
: Perawat Muda
: RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus

8.

Jenjang Pendidikan terakhir

: S.1 Keperawatan

9.

(Jurusan / Program Studi )

Tgl / Bln. Thn. Lulus Pendidikan terakhir

: 30 Maret 2013

10

( Melampirkan Copy Ijazah Terakhir )

Tugas Pekerjaan yang saya tangani saat ini

: Perawat di RSUD dr. Loekmono Hadi

Kudus

Demikian ini saya mengajukan permohonan ijin untuk mengikuti pendidikan ke jenjang
yang lebih tinggi :
1. Perguruan tinggi / Sekolah yang saya pilih
2. Jurusan / Program Studi
3. Alamat Tempat Sekolah / Perkuliahan

: STIKES Cendekia Utama Kudus

: Program Profesi Ners
: Jl. Lingkar Raya Kudus - Pati KM 5
Desa Jepang Mejobo Kudus

Demikian permohonan saya, apabila dapat disetujui akan segera saya lengkapi
dengan persyaratan sebagaimana yang telah ditentukan.

Kudus,

17 Oktober 2015

Menyetujui,
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

Pemohon

JOKO TRIYONO, S.Sos

Pembina Tk. I

DYAH KRISNAWATI, S.Kep

NIP. 19750422199603 1 001

NIP. 19580822 198503 1 008

FORMULIR PENGAJUAN IJIN BELAJAR ( FPIB )

1.
2.
3.
4.

Nama
NIP
Tempat, Tanggal Lahir
Pangkat Gol/Ruang

:
:
:
:

JATMIKO, S.Kep
19730616 199502 1 001
PatI, 16 Juni 1973
Penata ( III/c )

5.
6.
7.
8.

(Melampirkan Copy SK. Pangkat Terakhir)

TMT Pangkat / Golongan Terakhir
Jabatan
Lokasi Tempat Bekerja / Satuan Kerja
Jenjang Pendidikan terakhir

:
:
:
:

01 Oktober 2014
Perawat Muda
RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus
S.1 Keperawatan

9.

(Jurusan / Program Studi )

Tgl / Bln. Thn. Lulus Pendidikan terakhir

: 24 Oktober 2009

10

( Melampirkan Copy Ijazah Terakhir )

Tugas Pekerjaan yang saya tangani saat ini

: Perawat di RSUD dr. Loekmono Hadi

Kudus

Demikian ini saya mengajukan permohonan ijin untuk mengikuti pendidikan ke jenjang
yang lebih tinggi :
1. Perguruan tinggi / Sekolah yang saya pilih
2. Jurusan / Program Studi
3. Alamat Tempat Sekolah / Perkuliahan

: STIKES Cendekia Utama Kudus

: Program Profesi Ners
: Jl. Lingkar Raya Kudus - Pati KM 5
Desa Jepang Mejobo Kudus

Demikian permohonan saya, apabila dapat disetujui akan segera saya lengkapi
dengan persyaratan sebagaimana yang telah ditentukan.

Kudus,

17 Oktober 2015

Menyetujui,
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

Pemohon

JOKO TRIYONO, S.Sos

Pembina Tk. I

JATMIKO, S.Kep
NIP. 19730616 199502 1 001

NIP. 19580822 198503 1 008

FORMULIR PENGAJUAN IJIN BELAJAR ( FPIB )

1.
2.
3.

Nama
NIP
Tempat, Tanggal Lahir
Pangkat Gol/Ruang

:
:
:
:

SRI KATMINI, S.Kep

19621210 199203 2 004
Karanganyar, 10 Desember 1962
Pembina ( IV /c )

5.
6.
7.
8.

(Melampirkan Copy SK. Pangkat Terakhir)

TMT Pangkat / Golongan Terakhir
Jabatan
Lokasi Tempat Bekerja / Satuan Kerja
Jenjang Pendidikan terakhir

:
:
:
:

01 Oktober 2014
Perawat Madya
RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus
S.1 Keperawatan

9.

(Jurusan / Program Studi )

Tgl / Bln. Thn. Lulus Pendidikan terakhir

: 01 Oktober 2014

10

( Melampirkan Copy Ijazah Terakhir )

Tugas Pekerjaan yang saya tangani saat ini

: Perawat di RSUD dr. Loekmono Hadi

Kudus

Demikian ini saya mengajukan permohonan ijin untuk mengikuti pendidikan ke jenjang
yang lebih tinggi :
1. Perguruan tinggi / Sekolah yang saya pilih
2. Jurusan / Program Studi
3. Alamat Tempat Sekolah / Perkuliahan

: STIKES Cendekia Utama Kudus

: Program Profesi Ners
: Jl. Lingkar Raya Kudus - Pati KM 5
Desa Jepang Mejobo Kudus

Demikian permohonan saya, apabila dapat disetujui akan segera saya lengkapi
dengan persyaratan sebagaimana yang telah ditentukan.

Kudus,

17 Oktober 2015

Menyetujui,
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

Pemohon

JOKO TRIYONO, S.Sos

Pembina Tk. I

SRI KATMINI, S.Kep

NIP. 19621210 199203 2 004

NIP. 19580822 198503 1 008

FORMULIR PENGAJUAN IJIN BELAJAR ( FPIB )

1.
2.
3.

Nama
NIP
Tempat, Tanggal Lahir
Pangkat Gol/Ruang

:
:
:
:

ISTIANAH, S.Kep
19750105 200604 2 009
KUDUS, 05 Januari 1975
Penata Muda Tk. I ( III /b )

5.
6.
7.
8.

(Melampirkan Copy SK. Pangkat Terakhir)

TMT Pangkat / Golongan Terakhir
Jabatan
Lokasi Tempat Bekerja / Satuan Kerja
Jenjang Pendidikan terakhir

:
:
:
:

01 April 2015
Perawat Pertama
RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus
S.1 Keperawatan

9.

(Jurusan / Program Studi )

Tgl / Bln. Thn. Lulus Pendidikan terakhir

: 30 Maret 2013

10

( Melampirkan Copy Ijazah Terakhir )

Tugas Pekerjaan yang saya tangani saat ini

: Perawat di RSUD dr. Loekmono Hadi

Kudus

Demikian ini saya mengajukan permohonan ijin untuk mengikuti pendidikan ke jenjang
yang lebih tinggi :
1. Perguruan tinggi / Sekolah yang saya pilih
2. Jurusan / Program Studi
3. Alamat Tempat Sekolah / Perkuliahan

: STIKES Cendekia Utama Kudus

: Program Profesi Ners
: Jl. Lingkar Raya Kudus - Pati KM 5
Desa Jepang Mejobo Kudus

Demikian permohonan saya, apabila dapat disetujui akan segera saya lengkapi
dengan persyaratan sebagaimana yang telah ditentukan.

Kudus,
Menyetujui,
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

17 Oktober 2015
Pemohon

JOKO TRIYONO, S.Sos

Pembina Tk. I

SRI KATMINI, S.Kep

NIP. 19621210 199203 2 004

NIP. 19580822 198503 1 008

FORMULIR PENGAJUAN IJIN BELAJAR ( FPIB )

1.
2.
3.

Nama
NIP
Tempat, Tanggal Lahir
Pangkat Gol/Ruang

:
:
:
:

SRI KATMINI, S.Kep

19621210 199203 2 004
Karanganyar, 10 Desember 1962
Pembina ( IV /c )

5.
6.
7.
8.

(Melampirkan Copy SK. Pangkat Terakhir)

TMT Pangkat / Golongan Terakhir
Jabatan
Lokasi Tempat Bekerja / Satuan Kerja
Jenjang Pendidikan terakhir

:
:
:
:

01 Oktober 2014
Perawat Madya
RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus
S.1 Keperawatan

9.

(Jurusan / Program Studi )

Tgl / Bln. Thn. Lulus Pendidikan terakhir

: 01 Oktober 2014

10

( Melampirkan Copy Ijazah Terakhir )

Tugas Pekerjaan yang saya tangani saat ini

: Perawat di RSUD dr. Loekmono Hadi

Kudus

Demikian ini saya mengajukan permohonan ijin untuk mengikuti pendidikan ke jenjang
yang lebih tinggi :
1. Perguruan tinggi / Sekolah yang saya pilih
2. Jurusan / Program Studi
3. Alamat Tempat Sekolah / Perkuliahan

: STIKES Cendekia Utama Kudus

: Program Profesi Ners
: Jl. Lingkar Raya Kudus - Pati KM 5
Desa Jepang Mejobo Kudus

Demikian permohonan saya, apabila dapat disetujui akan segera saya lengkapi
dengan persyaratan sebagaimana yang telah ditentukan.

Kudus,

17 Oktober 2015

Menyetujui,
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

Pemohon

JOKO TRIYONO, S.Sos

Pembina Tk. I

SRI KATMINI, S.Kep

NIP. 19621210 199203 2 004

NIP. 19580822 198503 1 008

FORMULIR PENGAJUAN IJIN BELAJAR ( FPIB )

1.
2.
3.

Nama
NIP
Tempat, Tanggal Lahir
Pangkat Gol/Ruang

:
:
:
:

SRI KATMINI, S.Kep

19621210 199203 2 004
Karanganyar, 10 Desember 1962
Pembina ( IV /c )

5.
6.
7.
8.

(Melampirkan Copy SK. Pangkat Terakhir)

TMT Pangkat / Golongan Terakhir
Jabatan
Lokasi Tempat Bekerja / Satuan Kerja
Jenjang Pendidikan terakhir

:
:
:
:

01 Oktober 2014
Perawat Madya
RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus
S.1 Keperawatan

9.

(Jurusan / Program Studi )

Tgl / Bln. Thn. Lulus Pendidikan terakhir

: 01 Oktober 2014

10

( Melampirkan Copy Ijazah Terakhir )

Tugas Pekerjaan yang saya tangani saat ini

: Perawat di RSUD dr. Loekmono Hadi

Kudus

Demikian ini saya mengajukan permohonan ijin untuk mengikuti pendidikan ke jenjang
yang lebih tinggi :
1. Perguruan tinggi / Sekolah yang saya pilih
2. Jurusan / Program Studi
3. Alamat Tempat Sekolah / Perkuliahan

: STIKES Cendekia Utama Kudus

: Program Profesi Ners
: Jl. Lingkar Raya Kudus - Pati KM 5
Desa Jepang Mejobo Kudus

Demikian permohonan saya, apabila dapat disetujui akan segera saya lengkapi
dengan persyaratan sebagaimana yang telah ditentukan.

Kudus,

17 Oktober 2015

Menyetujui,
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

Pemohon

JOKO TRIYONO, S.Sos

Pembina Tk. I

SRI KATMINI, S.Kep

NIP. 19621210 199203 2 004

NIP. 19580822 198503 1 008