MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL

EJERCITO NACIONAL
LICEOS EJERCITO
LICEO SANTA BARBARA
Resolucin Oficial Nmero 7473 del 19 de Noviembre de 1998, de la Secretara de Educacin Distrital

MATRICULA No.:
FOLIO No.:
FECHA:
11/30/2015

ACTA DE MATRICULA

ANEXO 4
DATOS ALUMNO (A)
APELLIDOS Y NOMBRES :
TIP DOC IDENTIDAD :

No.:
FECHA NACIMIENTO:

SEXO:

TELEFONO:

DIRECCION :
GRADO AL QUE ASPIRA :

NIVEL :

CONYUGE
APELLIDOS Y NOMBRES :
CEDULA No.
UNIDAD DONDE LABORA : I
CARGO:
TELEFONO:

NUMERO RUTA:
REINICIA : SI

DATOS DEL PADRE O MADRE DE FAMILIA VINCULADO AL MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL

APELLIDOS Y NOMBRES :
CODIGO MILITAR
CEDULA :
UNIDAD DONDE LABORA : BASEM EJERCITO NACIONAL
CARGO :
FUERZA O ENTIDAD

RH :

NO

GRADO :

TELEFONOS:
GRADO

CONDICION

email:

DIRECCION:

ACUDIENTE
APELLIDOS Y NOMBRES :
DIRECCION:
email:

TELEFONOS:

OBSERVACIONES
Hacemos constar que los datos consignados en este formulario son autnticos y autorizamos su confirmacin por los
Liceos.
ACEPTO LOS PLANES, PROGRAMAS, MANUAL DE CONVIVENCIA, Y DEMS NORMAS REGLAMENTARIAS DE
LOS LICEOS DEL EJRCITO.
DIA

MES

AO
FIRMA DEL ALUMNO

FIRMA DEL PADRE O ACUDIENTE

FIRMA DEL(A) RECTOR(A)

FIRMA DE LA SECRETARIA ACADMICA