Confederao Brasileira de Muay Thai

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CARTEIRA DE ANUIDADE

Registro:

RENOVAO

Validade:

FICHA DE FILIAO ANUIDADE ATLETA

(ATLETA INDIVIDUAL)

Nome
Data Nasc.

cpf

rg

End

Bairro

Cep

Cidade
Telefone
e-mail
Graduao
Professor
Equipe / Academia

Estado
Cel

Venho, por meio desta, requerer a minha filiao CONFEDERAO BRASILEIRA DE MUAYTHAI, declarando
estar apto fsica e mentalmente, para competir em todas as espcies de competies. Isentando a mesma de
qualquer responsabilidade decorrente de acidentes, por ventura ocorridos nas competies e eventos de
qualquer natureza realizados pela mesma. Afirmo, que as declaraes acima so verdadeiras. Do contrario tenho
cincia do indeferimento do registro, com as conseqncias legais. Autorizo ainda os direitos de divulgao de
minha imagem em qualquer veiculo de comunicao que a divulgue, sem pretender nenhuma compensao
financeira, sendo desnecessrio para tanto, qualquer tipo de permisso verbal ou por escrito.

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Assinatura do atleta

Assinatura do professor

-------------------------------------------Assinatura responsvel
Nome:
Identidade:
CPF:
OBSERVAO:
Para atletas menores de 21 anos, ser necessrio a assinatura do responsvel,
e anexar a ficha de filiao o xerox da carteira de identidade do mesmo.
ANEXAR A FICHA DE INSCRIO OS SEGUINTES DOCUMENTOS:
- 02 fotos 3x4
- Xerox da Carteira de Identidade ou Certido de Nascimento.
- Xerox do Certificado de graduao (emitidos por pessoa fsica no sero aceitos)
- Ficha de filiao corretamente preenchida e assinada pelas partes solicitantes.
- Comprovante bancrio de deposito no valor de R$ 60,00 (Taxa de anuidade do atleta com a CBMT).
Obs: O atleta deve estar numa academia filiada a CBMT, caso o atleta no faa parte de uma academia
filiada a CBMT e queira se filiar direto COM A CBMT, dever pagar o valor de R$ 100,00(Taxa de anuidade
do atleta com a CBMT)

Veja qual das taxas est efetuando se taxa de anuidade do atleta ou filiao atleta direto com a
CBMT. Efetue o deposito na conta a baixo.
Conta da CBMT: Banco Itau Agencia 5638 Conta corrente 07877-3 em
nome da Confederao Brasileira de Muay Thai.

_____________________________________________, ______, de _________________________ de

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