PREZENTAREA CAZURILOR A, B, C

PREZENTAREA CAZULUI A
1. INTERVIU:
NUME - M
PRENUME - G
VRSTA - 65 ani
SEX - Masculin
DOMICILIUL Timisoara,Timis
OCUPAIE - pensionar
RELIGIE - ortodox
GREUTATEA - 82 kg
NLIMEA - 1.78 m
STARE CIVIL - cstorit

2. MOTIVELE INTERNRII :
- Dispnee expiratorie cu ortopnee
- Tuse cu expectoraie mucoas

3. ISTORICUL BOLII :
Bolnav cunoscut cu astm bronic infecto-alergic cu crize repetate, se interneaz
n prezent pentru dispnee expiratorie, tuse cu expectoraie sero-mucoas, ortopnee.
Bolnavul a prezentat numeroase remisiuni bronice cu evoluie spre BPOC i de
aproximativ 10 ani, episoade de decompensare cardiac dreapt cu tulburri de

ritm cardiac. n niembrie 2004 a prezentat semne de insuficien miocardic, stadiu

cronic cu localizare antero-septal i inferioar i dispnee continu.
Prezint edeme la membrele inferioare. Sa instituit tratamentul de urgen cu:
Miofiline, HHC, oxigen, cu evoluie favorabil. Se interneaz n prezent pentru
diagnostic i tratament.

4. ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE SI

PATOLOGICE :
- Astm bronic infecto-alergic
- BPOC
- Cord pulmonar cronic decompensat
- Sechele de infarct de miocard inferior i anteroseptal
- Septal

5. ANTECEDENTE HEREDO COLATERALE :

- Mama astm bronic
- 3 copii aparent sntoi
- Sora D.Z. gr. II

6. CONDITII DE VIAA SI MUNC :

Fost muncitor la fabrica de crmid ( inhalare de praf). n prezent locuiete
mpreun cu soia intr-un apartament cu 2 camere.

7. COMPORTAMENT FA DE MEDIU:
Nu consum tutun, cafea, alcool.

8. EXAMEN OBIECTIV:
Stare general - alterata
Stare de nutriie - inapeten
Stare de constien - pstrat
Facies - normal
Tegumente uor cianotice perinazal i perioral
Mucoase - normale
Fanere - normal implantate
esut adipos bine reprezentat
Sistem ganglionar - repalpabil
Sistem muscular

- normoton
- normokinetic
- normotrof

Sistem osteo-articular - aparent integru

Aparat respirator :
- Torace uor dilatat
- dispnee expiratorie cu ortopnee
-

Raluri sibilante

Tiraj intercostal i subclavicular i tuse frecvent

Aparat cardio-vascular :
- ortopnee
- oc apexian in spatiul V intercostal
- zgomate cardiace normale
- puls 90b/min.
- TA - 150/90mmHg

Aparat digestiv :
- inapeten
- cavitate bucal - normal
- faringe - uor congentiv
- ficat, splin, pancreas i ci biliare - nepalpabile
- abdomen suplu mobil cu respiratia
- tranzitul i frecvena scaunelor - constipaii

Aparat uro - genital :

- loje renale nedureroase
- mictiuni fiziologice

S.N. ,endocrin , organe de sim :

-

cefalee

motilitate normal

sensibilitate normal

reflexe cutanate prezente

reflexe osteotendinoase prezente bilateral

tulburari sfincteriene - absente

nervi cranieni normali clinic

9. EXPLORRI :
a) Analize de laborator :

DATA

FELUL
ANALIZEI

MOD DE
PRELEVARE

VALORI BOLNAV

VALORI
NORMALE

Prin punctie venoas

se recolteaz 2 ml de
sange cu
anticoagulant EDTA-c
1%

109%
40%
7.0000/mm
57%
9%
21%
5%
7 mm/ 1h

12-16 g%
36-46%
4.000-8.000/mm
65%
6-7%
25-28%
0.5-1%
5-25 mm/1h

300 mg%

200-400 mg%

Glucoz - absent
Albumin - absent
Sediment urinarrare epitelii plate

Glucoz - absent
Albumin - absent

23.02.2015
Hematologie
H.B
H.T
Leucocite
PN
M
L
Eozinofile
VSH

Biochimie
Fibrinigen

Sumar de
urin

Prin puncie venoas

fr staz se
recolteaz 1.6 ml
snge pe 0.4 ml
anticoagulant startul
de Na 3.8%
Punctie venoas, se
recolteaz 4-5 ml
snge cu 0.5 ml citrat
de Na sau heparin
Se recolteaz
dimineaa prima
urin dup igiena
organelor genitale, 10
ml de urin

b) Examene paraclinice:
Rx:
- leziuni ale bronhiilor
ECK ritm sinusal 64 c/s

Ecografie abdominal:
- ficat cu structur omogen, hiperflectogen
- pancreas, rinichi, splin normal ecografic

Spinogram:
- CV 80%
- VEMS 68.2%
- IT 76%

TABEL CU NEVOILE FUNDAMENTALE

DUP VIRGINIA HENDERSON
Nr.
crt
1

NEVOIA

MANIFESTRI
DE DEPENDEN

SURSA DE
DIFICULTATE

N.de a respira si a
avea o buna
circulatie

2.

N.de a bea i a
mnca

Dispnee respiratorie;
tahicardie cu polipnee; tiraj
intercostal i subclavicular,
obstrucia cilor respiratorii;
tuse frecvent
Inapenten

3.

N.de a elimina

Constipaie cu meteorism
abdominal; scderea diurezei

4.

N.de a se mica i a
pstra o bun
postur
N.de a se odihni

Dificultate n adoptarea unei

poziii comode

Hiperalergie; edemul
mucoasei bronice;
hipersecreie de mucus;
scderea capacitii de
expansiune pulmonar
Dispepsie gastric;
intoleran pentru alimente
condimente
Tranzit ncetinit;
imposibilitatea exerciiului
fizic
Anxietate; scderea
capacitii de expansiune
pulmonar
Hipoxie cerebral; dispnee
expiratorie anxietate
Durerea

5.

Insomnii; somn agitat i treziri

frecvente
Dificultate n a se mbrca i
dezbrca
Tegumente cianotice; edeme

10.

N.de a se mbrca i
dezbrca
N.de a fi curat i a
avea tegumente
protejate
N.de a pstra
temperatura
corpului n limite
normale
N.de a evita
pericolele
N.de a comunica

11.

N.de a se realiza

12.

N.de a se recrea

13.

N.de a nva

Pacientul accept cu greu

boala, izolare
Dificultate n a-i ndeplini
rolul social
Incapacitate n efectuarea
activitilor recreative
Diminuarea concentrrii

14.

N.de a-i practica

religia

Dificultatea de a practica
activiti religioase

6.
7.
8.

9.

Boala

Tegumentele sunt reci

Boala

Anxietate, iritabilitate

Frica de moarte
Perceperea bolii ca pe o
pedeaps
Anxietate, durere
Starea depresiv
Lipsa de informare;
anturaj necunoscut
Spitalizare

TABEL CU MEDICAIA PRIMIT

1.Ventolin

MOD DE
PREZENTARE
SRRAY

2.Miofilim

Fiole

IV

2 fiole/zi

3.Aspacardin

Cp

Per os

4.Brofimen

Cpr

Per os

1-2 cp/8-10
h
8-16mg/zi

5.Fenobarbital

Cp

Per os

1 cp

6. Furosemid
7.
Oxigenoterapie

Fiole

IM
Prin sond
nazofaringian

2 fiole /zi
6-8 l/minut

MEDICAMENT

MOD DE
ADM.

DOZA
ADM./ZI

inhalaii

4-6 pufuri/zi

MOD DE
ADM. LA
PACIENT
1-2 pufuri
x3/zi
10 fiole/zi
IV lent
2 cp/8 h
1cprx3/zi
1 cp seara la
culcare
1x2 fiole /zi
6-8 l/minut

EFECTE
SECUNDAR
E

Diagnostic de
nursing

Obiective

Interventii
autonome si
delegate

Evaluare

Dispnee
paroxistic cu
respiraie
uiertoare

-Reducerea lipsei de
aer

Anxietate,
instabilitate, frica
de moarte
iminent

-Linitirea
pacientului

-Asigur pacientului
poziie semieznd.
-Aerisesc camera si
asigur temperatura
optim de 19C.
-Administrez
oxigen 4-6 l/minut.
-Explic pacientului
mecanismul bolii.
-Supraveghez
permanent
pacientul
comunicnd
permanent.
-M exprim clar i
ascult opiniile

Stare general
alterat
TA = 130/70 mmHg
P = 90 b/min
T = 36.5C
Polipnee 25 r/min
Criza cedeaz
dup
administrarea
medicamentelor:
-eliminare uoar a
sputei

-Asigur pacinetului
un aport crescut de
lichide cldue
pentru
fluidificarea
secreiilor
-Administrez la
indicaia medicului
bronhodilatatoare,
expectorante.

Favorabil

23.02.2007

24.02.2007
Tuse cu
expectoraie
perlat i
obstrucia cilor
respiratorii

-Favorizarea
expectoraiei

Insomnii,
somn agitat
i treziri
frecvente

-Pacientul s
prezinte un
somn linitit

-nv pacientul s-i

respecte permanent orele
de somn.
-nv pacientul exerciii
de relaxare.
-Administrez la indicaia
medicului Fenobarbital

-Pacientul s
diminueze
cianoza

-nv pacinetul exerciii

de respiraie.
-Administrez O2
2-4 l/h
-Administrez medicaia
recomandata.
-Asigur un regim bogat n
fibre alimentare.
-Ofer pacientului lichide.
-Efectuez masaj
abdominal pentru
mrirea pristalismului
-Administrez la indicaia
medicului laxativ.

Favorabil cu
diminuarea cianozei

-Pacientul s
nu mai
prezinte gust
amar

-Efectuez igiena cavitii

bucale.
-Cltesc gura bolnavului
cu soluie odorizant (ap
de gur)

Dispare senzaia de gust

amar

-Prevenirea
hipoxiei.
-Linitirea
pacientului.

-Asigur un mediu calm i

de siguran pacientului.
-Supraveghez permanent
pacientul.
-Administrez O2
2-4 l/h
-Administrez medicaia
pentru starea de ru
astmatic: corticoterapie
inhalatorie,
bronhodilatatoare i
antihistaminice

Favorabil cu
ameliorarea starii de
ru astmatic

25.02.2007
Cianoz
perioral i
perinazal

Constipaii
-Pacientul sa
cu meteorism aib scaun
abdominal
de
consisten
normal.

Gust amar n
cavitatea
bucal
datorit
medicaiei

Favorabil cu
eliminarea scaunului

26.02.2007
Stare de ru
astmatic.

Retenie
-Corectare
hidrosalin
cu scderea
diurezei i
apariia
echemelor
D = 1 l/24 ore
27.02.2007
Dispepsiei
Combaterea
gastric
dispepsiei
Vertij

Pacientul s
nu mai
prezinte
vertij

-Asigur regim desodat

-Administrez la indicaia
medicului Furosemid

Reducerea edemelor
Diurez = 1.5 l /24 h

-Asigur regim de cruare

gastro-biliar cu
eliminarea alimentelor
colecistokinetice
-Asigur pacientului un
mediu de siguran.
-nsoesc pacientul cnd
vrea s se ridice.
-nv pacientul s se
ridice brusc din pat i s
stea n poziie eznd
cteva minute nainte de a
se ridica.

Diminuarea dispepsiei
gastrice
Pacientul prezint o
stare mai bun