ANEXO V - TERMO DE RESPONSABILIDADE

_________________________________, ____________________, inscrito no

(Nome do Pai ou Responsvel)
(Estado Civil)
CPF n ____________________, e
no RG n _________________________,
residente e domiciliado ____________________________________________________,
mediante este instrumento declara responsabilizar-se pela informaes aqui prestadas
como verdadeiras, corretas e completas.
As doenas ou leses que o responsvel pelo intercambista tem conhecimento de que o mesmo
portador no ato da assinatura do contrato de um plano de sade no sero cobertas pelo seguro
sade contratado pelo Programa de Intercmbio Internacional. Portanto, o responsvel pelo
intercambista do PROGRAMA GANHE O MUNDO, que possua qualquer doena prexistente, arcar com os custos de possvel tratamento relacionados a essas doenas (enquanto
estiver fora do pas), ou seja, nesse caso, o responsvel abaixo-assinado ter que arcar com o
pagamento das despesas referentes ao tratamento da doena ou leso omitida.
Declaro que ______________________________________________________,
aluno (a) selecionado (a) para o Programa Ganhe o Mundo:
(
) No tem quaisquer doenas ou leses que seu responsvel saiba ser portador ou sofredor
poca de ingresso no Programa.
( ) portador da doena ou leso _______________________________________, e est
ciente que dever providenciar laudo e liberao mdica do intercambista para viagem ao
exterior.

_________________________, ___ de _________ de 2015.

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____________________________________________
Nome e Assinatura do Pai ou responsvel legal