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Arq Neuropsiquiatr 2001;59(2-B):444-448

ANEURISMA DE ARTRIA CEREBRAL


EM CRIANA COM SNDROME DA
IMUNODEFICINCIA ADQUIRIDA
Relato de caso
Arnolfo de Carvalho Neto1, Isac Bruck2, Luiz Otvio de Mattos Coelho3,
Cristina Rodrigues da Cruz4, Cristian Bark Liu5, Andr Francisco Gomes6,
Slvio Atsushi Ogata7, Tony Tannous Tahan8
RESUMO - A dilatao aneurismtica dos vasos do polgono de Willis manifestao incomum da infeco
pelo vrus da imunodeficincia adquirida (HIV), tendo sido relatados, at o momento, 15 casos na literatura.
O presente estudo tem por objetivo relatar um novo caso dessa apresentao rara, alm de revisar aspectos
importantes relacionados mesma. Um paciente, do sexo masculino, 6 anos de idade, com sndrome da
imunodeficincia adquirida (AIDS) de transmisso perinatal e tetraparesia, desenvolveu sintomas caracterizados
por episdios de crises distnicas. A tomografia computadorizada de crnio, que inicialmente era normal,
mostrou dilatao aneurismtica dos vasos do polgono de Willis. A reviso de literatura demonstra que os
principais achados patolgicos em casos similares, so, principalmente, fibrose de camada mdia com destruio
da lmina interna e hiperplasia da ntima. A etiologia da vasculite no conhecida, acreditando-se que o vrus
da varicela-zoster e o prprio HIV possam estar relacionados mesma. Conclui-se que, apesar de incomum,
tal complicao apresenta grande importncia pelo fato dos aneurismas colocarem esses pacientes em grupo
de alto risco para acidentes vasculares. A sobrevida relatada na literatura de menos de 6 meses aps o
diagnstico da arteriopatia aneurismtica cerebral.
PALAVRAS-CHAVE: AIDS, perinatal, arteriopatia aneurismtica, polgono de Willis.
Cerebral arterial aneurysm in a child with acquired immunodeficiency syndrome: case report
ABSTRACT - Cerebral aneurysmal arteriopathy of the circle of Willis is an uncommon manifestation of acquired
human immunodeficiency virus (HIV) infection and up to now only 15 cases have been published in the
literature. For this reason we add our experience of this rare case, and review the most important aspects
related to this entity. The patient is a 6 year old male with perinatal transmitted AIDS, tetraparethic, developed
symptoms characterized by episodes of dystonic postures. The computed tomography of the brain showed
aneurismal arteriopathy of the circle of Willis. He had a previous normal examination. The review of the
literature shows the pathological abnormalities of the affected vessels are mainly medial fibrosis, with
destruction of the internal elastic lamina and intimal hyperplasia. The etiology for the vasculitis is unknown.
Varicela zoster virus, as well as HIV by itself, can be related to the physiopathology of the vasculitis. On
conclusion, it can be said that although uncommon, such complications are of great importance by the fact
that the patients with vascular aneurismal arteriopathy are in high risk for vascular accidents, and once a
diagnosis was made, death occurs in less than 6 months, according to the literature.
KEY WORDS: AIDS, perinatal, aneurysmal arteriopathy, circle of Willis.

O aumento na frequncia da infeco pelo vrus


da imunodeficincia humana (HIV), associado ausncia de cura, tem resultado em um nmero cres-

cente de crianas infectadas pelo HIV. As taxas de


morbidade e mortalidade ainda so altas no grupo
peditrico. Cerca de 20% das crianas infectadas pelo

Servios de Radiologia Mdica, Neurologia Peditrica e Infectologia Peditrica do Hospital de Clnicas (HC) da Universidade Federal do
Paran (UFPR), Curitiba PR, Brasil: 1Professor Assistente da Disciplina de Radiologia do Departamento de Clnica Mdica HC-UFPR, 2Mdico Neuropediatra do Servio de Neurologia Peditrica, Departamento de Pediatria, HC/UFPR; 3Acadmico de Medicina da UFPR; 4Mdica Infectopediatra, Professora Assistente do Servio de Infectologia Peditrica, Departamento de Pediatria, HC/UFPR; 5Mdico Residente do Servio de Radiologia Mdica, HC/UFPR; 6Mdico Residente do Servio de Radiologia Mdica, HC/UFPR; 7Mdico Radiologista do
Servio de Radiologia Mdica, HC/UFPR; 8Mdico Residente do Servio de Infectologia Peditrica, HC/UFPR.
Recebido 8 Novembro 2000. Aceito 27 Janeiro 2001.
Dr. Arnolfo de Carvalho Neto - Av. Munhoz da Rocha, 175 / 2001 - 80035-000 Curitiba PR - Brasil. FAX 41 253 1861.
E-mail: arnolfo.carvalho@avalon.sul.com.br

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HIV iro desenvolver sndrome da imunodeficincia


adquirida (AIDS) no primeiro ano de vida e cerca de
80 a 90% aps esta faixa etria1. Caractersticas clnicas da AIDS em crianas incluem dficit pnderoestatural, linfadenopatia generalizada, candidase
mucocutnea, parotidite, pneumonite intersticial linfoctica, infeces bacterianas recorrentes, entre outras2. At 80% das crianas com a AIDS apresentam
envolvimento do sistema nervoso central (SNC). Sinais clnicos so os relacionados encefalopatia progressiva ou esttica como: convulses, letargia, fraqueza, mioclonia, sinais piramidais e extrapiramidais,
ataxia, paralisia pseudobulbar, atraso de desenvolvimento global, regresso e microcefalia. Podem
apresentar-se tambm com atrofia cerebral difusa e
calcificaes dos gnglios da base e lobos frontais.
Perda cognitiva e sinais de envolvimento do trato
piramidal so comparveis demncia associada ao
HIV em adultos, entretanto, infeces oportunistas
do SNC e linfomas primrios so bastante incomuns
na infncia2-8.
Apesar da alta prevalncia de doena do SNC em
crianas com HIV, a doena cerebrovascular incomum, sendo a incidncia de doena sintomtica de
apenas 1,3%, embora em autpsias, leses esto
presentes em 25% dos casos1,7,9. Os mecanismos incluem hipoperfuso e cardiomiopatia ou endocardite
com mbolos spticos ou trombticos, trombocitopenia, e vasculites infecciosas dos vasos cranianos
causadas por citomegalovrus (CMV), vrus da varicela-zoster (VZV) e infeces por fungos ou micobactrias.
Arteriopatia aneurismtica caracterizada pela
dilatao difusa dos maiores vasos do polgono de
Willis10. At ento foram relatados apenas 15 casos
de aneurismas cerebrais em crianas com AIDS.
CASO
Um menino branco de 6 anos e 6 meses de idade,
nascido a termo, com quadro de tetraparesia espstica
diagnosticada com 1 ano de idade e identificado como
sendo portador do vrus HIV aos 2 anos de idade, quando
apresentava infeces de repetio e hipertrofia de partidas. Recebeu tratamento especfico com anti-retrovirais
(zidovudina e didanosina), imunoglobulina mensal e profilaxia de infeco pelo Pneumocistis carinii. Aos 2 anos e
7 meses de idade teve quadro de varicela e com 5 anos
houve o surgimento de leso em parede torcica que, aps
exrese, provou-se tratar de sarcoma fusocelular grau II.
H 1 ano iniciou com crises ictais (cerca de 8 episdios ao
dia) com durao de 3 a 5 minutos, nos quais apresentava hiperextenso de membros inferiores, seguido de movimentos do corpo e cabea para trs, desvio ocular para
todas as direes, cianose, sudorese e sonolncia ps-ictal.

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Ao exame fsico, apresentava-se com peso de 11400g,


estatura de 81cm, permetro ceflico de 45cm, hipoativo
e aptico. Apresentava linfonodomegalia cervical, axilar e
inguinal. No deambulava, no falava e no apresentava
controle esfincteriano.
Ao exame neurolgico apresentava-se pouco contactuante, com estrabismo alternante, hipotrofia generalizada, hipertonia de membros superiores e inferiores, hipotonia de tronco, hiperreflexia tendinosa generalizada (3+/
4+), presena de sinal de Babinski bilateralmente e ausncia de reflexos cutneo-abdominais. Durante o exame
apresentou episdio distnico, caracterizado por emisso
de sons, hiperextenso com postura da cabea, pescoo e
tronco para trs, movimentao de membros inferiores
em flexo e extenso.
Os exames laboratoriais demonstravam: hemoglobina
10,3mg/dl, volume corpuscular mdio 917fl, 8600 leuccitos, com 12% de eosinfilos, 11% de bastonetes, 21%
de segmentados e 54% de linfcitos e 290000 plaquetas.
Contagem de clulas CD4: 49UL e CD8: 3809UL. Lquido
cefalorraquidiano com 8 leuccitos por mm3 (com 51%
de linfcitos), glicose de 53mg/dL, protena de 93mg/dL,
com bacterioscopia mostrando ausncia e bactrias e culturas negativas.
O eletroencefalograma demonstrou sinais de importante sofrimento cerebral difuso, com predomnio no hemisfrio cerebral esquerdo e sinais de atividade irritativa
lateralizada no hemisfrio cerebral direito, com predomnio na regio temporal mdia neste lado.
A tomografia computadorizada do crnio (TAC) realizada h 3 anos no mostrou alteraes evidentes. A TAC
realizada na internao atual, alm de sinais de atrofia
generalizada e infarto na cabea do ncleo caudado esquerdo, mostrou imagens tubulares e fusiformes com
calcificaes perifricas e impregnao vascular na topografia dos vasos do polgono de Willis, principalmente
direita.(Figs 1A e 1B).
Iniciou-se ento tratamento com carbamazepina, com
boa resposta no controle das crises distnicas, estando o
paciente atualmente em acompanhamento ambulatorial.

DISCUSSO
A transmisso vertical do vrus HIV ocorre em
cerca de 85% dos casos de AIDS relatados em crianas. As manifestaes da AIDS sobre o SNC nas crianas diferem notavelmente das manifestaes em
adultos. Essas diferenas tm sido atribudas imaturidade do sistema imune. Complicaes vasculares
em adultos normalmente consistem em ocluso associada embolia, hemorragia em neoplasia, ou
complicao de trombocitopenia1. Acidentes vasculares cerebrais (AVCs) em pacientes adultos com AIDS
podem ser tanto microinfartos multifocais como
grandes reas de encefalomalcia3.
Arteriopatia na AIDS tem sido reconhecida cada
vez mais e uma parcela de crianas HIV positivas evo-

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Figs 1A e 1B. Cortes de tomografia computadorizada aps a administrao de contraste mostram imagens compatveis com
dilataes fusiformes de vasos do polgono de Willis.

luem com infartos e/ou hemorragias6,11. Em pacientes infectados pelo HIV, aneurismas de artrias cerebrais podem se desenvolver como uma manifestao no usual da doena vascular associada ao HIV,
a angiopatia de artrias de grande calibre do SNC,
sem o envolvimento de pequenos vasos9.
Dubrovsky et al., apresentaram cinco novos casos de pacientes peditricos, que desenvolveram
aneurismas de artrias cerebrais10. Em sua reviso,
outros oito casos haviam sido relatados na literatura mundial, perfazendo um total de 13 pacientes,
todos apresentando dilatao aneurismtica de vasos do polgono de Willis. Cinco pacientes apresentaram estudos de neuroimagem normais antes do
diagnstico da arteriopatia, sugerindo que tal entidade seja uma condio adquirida10,12. No presente
relato, um exame de TAC realizado trs anos antes
do diagnstico de aneurisma era normal. No mesmo estudo, Dubrovsky et al.10 referem que os sinais
clnicos apresentaram uma defasagem de at 20 meses, mas, eventualmente, surgiram quadros agudos
com alteraes cognitivas e dficits motores associados com infarto ou hemorragia fatal. Dez pacientes apresentaram quadros cerebrovasculares: oito desenvolveram tromboembolismo e dois hemorragias
intracranianas fatais. Duas das crianas foram des-

critas como assintomticas e um paciente apresentava dficits neurolgicos transitrios. Cinco evoluram com AVCs unilaterais envolvendo os gnglios
da base ou tlamo, e trs com envolvimento bilateral. Apenas um paciente desenvolveu sangramento
secundrio em um infarto prvio. Em um dos pacientes a apresentao clnica foi a presena de convulses e mltiplos infartos9. Um segundo evento
cerebrovascular ocorreu em trs de oito pacientes
com AVCs anteriores. A sobrevida mdia aps o diagnstico da arteriopatia pela tomografia computadorizada ou ressonncia magntica foi de oito meses, porm este perodo reduzia para 5,5 meses aps
um AVC10.
Fulmer et al., em um estudo com dois casos de
aneurismas cerebrais em crianas portadoras do HIV,
que no esto includos na reviso escrita por Dubrovsky et al., relataram o caso de um paciente que
apresentou hemorragia subaracnidea, e outro, com
infarto cerebral. Em ambos os casos, o polgono de
Willis foi afetado em mltiplas reas por dilatao
aneurismtica fusiforme11.
No presente caso, o paciente clinicamente j apresentava prvio retardo no desenvolvimento psicomotor e, possvel que a ocorrncia de infarto do ncleo caudado esquerdo seja secundrio ao aneurisma

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do polgono de Willis e tenha sido o evento precedente ao surgimento dos sintomas distnicos.
Hemiplegia aguda ou hemiparesia com imagens
radiolgicas de infartos cerebrais em crianas infectadas com HIV raro. Mltiplos infartos na juno
entre substncias branca e cinzenta nas zonas de
transio territorial e nos gnglios da base devem
apontar para aneurismas e tromboses como causas
subjacentes. O pobre prognstico dessa complicao justifica minuciosa investigao para diferencilas de outras causas de AVCs que parecem apresentar melhor evoluo12. Logo, a possibilidade de AVC
deve ser considerada no diagnstico diferencial de
uma criana HIV positiva com quadro clnico de
dficits neurolgicos focais, convulses ou alteraes
no estado mental3.
Revisando os aspectos de imagem dos aneurismas
de artrias cerebrais em crianas com AIDS previamente descritos na literatura, temos que o vaso mais
frequentemente comprometido a artria cerebral
mdia, seguida das artrias cerebral anterior e cartida interna. Poucos casos apresentam comprometimento difuso de todo o polgono de Willis e de artrias da poro posterior, como artria basilar e artrias cerebrais posteriores1,3,6,9-12.
Convm salientar que, no presente caso, o comprometimento envolveu todas as principais artrias do
polgono de Willis. No estudo de Dubrovsky et al., a
maior parte dos pacientes era severamente imunossuprimida (mdia de contagem de clulas
CD4=23UL), com histria de infeces oportunistas
precedendo o diagnstico da arteriopatia aneurismtica, entretanto nenhum dos pacientes obteve
confirmao laboratorial de infeco do SNC na poca do diagnstico10. O mesmo ocorreu com o nosso
paciente, que apresentava CD4 = 49UL, caracterizando imunossupresso grave, sem sinais de infeco do SNC, pois o exame do lquor foi normal.
Segundo a literatura, as alteraes patolgicas
encontradas foram similares nos pacientes onde foi
realizado estudo de necrpsia. Ectasia vascular e dilatao aneurismtica foram limitadas s grandes
artrias do polgono de Willis, com as artrias e arterolas leptomenngeas e parenquimatosas sendo
poupadas. Fibrose da camada mdia com perda das
fibras musculares, destruio da lmina elstica interna, e hiperplasia intimal foram comuns; clulas
mononucleares expressando antgenos contra o HIV
foram demonstradas na ntima de vasos afetados9,10,13.
A presena de trombose dessas artrias, assim como
de pequenos vasos corticais tambm relatada12.

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Shah et al., postulam que a inflamao inicia-se na


adventcia e envolve os vasa vasorum, o que leva a
isquemia da parede arterial, resultando na destruio da lmina elstica e fibrose subintimal. Essa
panarterite com isquemia resultante do dano aos
vasa vasorum poderia levar dilatao aneurismtica
arterial e/ou esclerose/estenose1.
Esses dados patolgicos levam a crer que a fisiopatologia envolvida seja uma vasculite prvia, com
os dados clnicos indicando que seja uma leso adquirida de incio subagudo. Certas infeces, como
por CMV e tuberculose so conhecidas por produzir
vasculite de SNC e infartos. Vasculite causada pelo
VZV uma provvel causa por inmeros fatores, sendo ela uma complicao bem reconhecida da infeco pelo VZV10,13. Em um estudo realizado por AmlieLefond et al.14 em pacientes com encefalite por VZV,
a neuroimagem revelou leses multifocais, algumas
das quais com impregnao pelo contraste, na distribuio de grandes e pequenas artrias, com caractersticas de infarto. Leses isqumicas e hemorrgicas foram identificadas. Infartos na distribuio
de grandes artrias foram acompanhados de arterite
de grandes vasos, sendo que os infartos localizados
na profundidade, frequentemente com desmielinizao, foram secundrios vasculopatia de pequenas artrias. Estes autores tambm descrevem outros relatos de vasculopatia por VZV e enfatizam a
doena de grandes vasos, que tipicamente produz
AVCs, de semanas a meses aps zoster de distribuio trigeminal ou cervical. Nesse mesmo estudo,
sugere-se que na evidncia clnica e radiolgica de
infartos multifocais isqumicos ou hemorrgicos
deva-se suspeitar da possibilidade de infeco pelo
VZV14. Em um dos casos descritos na literatura11, marcadores imunohistoqumicos dirigidos contra o VZV
apresentaram reao positiva nos vasos aneurismticos, assim como em vasos menores, na profundidade do parnquima cerebral. Vasculopatias associadas ao VZV tm sido descritas em pacientes com
AIDS, com algumas leses da denominada vasculopatia no-inflamatria demonstrando proliferao
intimal importante e ocluso do vaso afetado, resultando finalmente em infarto11. No presente caso,
a criana teve varicela aos 2 anos e 7 meses de idade, levantando-se a possibilidade que o vrus esteja
implicado na vasculopatia.
Vasculite pelo HIV outra possvel causa, sendo
sugerida pela deteco de material genmico ou
protenas do HIV como a grande glicoprotena
transmembrana gp41, encontrada na parede vascular de tais aneurismas do polgono de Willis1,3,11,12.

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Entretanto, o papel do HIV na patognese dessas


leses ainda no est claro. Husson et al., na apresentao de dois casos semelhantes relata que em
um caso houve aumento significativo da replicao
do vrus HIV, durante o intervalo em que houve o
desenvolvimento dos aneurismas, indicado pelo importante aumento da concentrao srica do antgeno p24. Associada ausncia de evidncias radiogrficas ou sorolgicas de processos congnitos ou
inflamatrios, essa evidncia de ativao do HIV sugere, segundo Husson, que esse vrus possa apresentar um papel no desenvolvimento desse tipo de
leses9.
O fato da vasculopatia apresentar-se concomitantemente com uma severa imunossupresso sugere
uma causa infecciosa. Philippet et al. referem que,
em seus dois casos relatados, a dilatao da artria
cerebral mdia se originou no seio cavernoso, prximo a locais de sinusites. Entretanto, no foram encontrados microorganismos, apesar da investigao
realizada. Em um dos seus pacientes, houve AVC
durante infeco ativa pelo CMV, entretanto no foi
detectado CMV em sangue ou lquor. Outro fato interessante a ser notado o de outros sistemas vasculares parecerem preservados, sugerindo uma suscetibilidade especfica do sistema vascular cerebral12.
Alguns relatos isolados apresentam aneurismas em
locais fora do crnio, como artria cartida comum
e aorta11. Na literatura tambm se relata a presena
de coronariopatia em uma criana com AIDS, semelhante doena de Kawasaki, quando se sugere que
elastases decorrentes de infeces de repetio possam lesar a lmina elstica dos vasos3. Finalmente,
uma etiologia autoimune no pode ser excluda,
embora esse grupo de vasculites raramente envolva
vasos cerebrais10.
Do ponto de vista teraputico, esse tipo de paciente apresenta vrias dificuldades em seu manejo,
tanto do ponto de vista clnico quanto cirrgico.
Aneurismas cerebrais podem sangrar, causar dficits
em nervos cranianos, ou resultar em disseco e infarto. Husson recomenda que, pelo fato da infeco
pelo HIV poder estar associada diretamente na patognese dessas leses, que seja otimizada a terapia
anti-retroviral nos casos de pacientes peditricos,
com aneurismas vasculares cerebrais9. Cirurgicamen-

te, vrias tcnicas podem ser sugeridas, entre elas o


bloqueio do vaso afetado, entretanto, nenhuma das
opes chega a ser satisfatria11.
A presena de arteriopatia na infncia em pacientes com AIDS implica em um grave prognstico10,
esse tipo de acidente neurolgico tem se tornado
cada vez mais frequente, pelo fato da sobrevida das
crianas infectadas pelo HIV ter aumentado devido
ao melhor manejo da doena12. O presente relato
representa um achado incomum, entretanto, com
significado clnico importante nas crianas com AIDS,
pois esses aneurismas colocam tais pacientes em um
grupo de alto risco para acidentes vasculares, que
podem ser catastrficos. Finalmente enfatizamos que
a presena de envolvimento aneurismtico de vasos
intracranianos em crianas, deve ser considerada
como uma possibilidade de manifestao inicial de
angiopatia induzida pelo HIV.
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