Rotinas em Otorrino -Piltcher - 1ed.pdf

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R848
Rotinas em ortorrinolaringologia [recurso eletrnico] / Organizadores, Otvio B. Piltcher,

et al. -Dados eletrnicos. -Porto Alegre: Artmed, 2015.
Editado tambm como livro impresso em 2015.
ISBN 978-85-8271-097-5
1. Otorrinolaringologia. 1. Piltcher, Otvio B.
CDU 616.21
Catalogao na publicao: Ana Paula M. Magnus -CRB 10/2052
--
Otavio B. Piltcher
Sady Selaimen da Costa
Gerson Schulz Maahs
Gabriel Kuhl
organizadores
--
(])
CJ)
Cd
e
Verso impressa
desta obra:
2015
2015
Artmed Editora
Ltda., 2015
Gerente editorial
Letcia Bispo de Lima
Colaboraram nesta edio

Editora
Daniela de Freitas Louzada
Preparao de originais
Sandra da Cmara Godoy

Leitura final
Helosa Stefan
Ilustraes
Gilnei da Costa Cunha e Leo Sekine (Figs. 6.8.1, 6.8.2, 6.15.4 e 6.15.5)
Capa
Paola Manica
Imagens da capa
shutterstock.com/Full Nose, Human Sinuses Anatomy
shutterstock.comlAdenoids, Ear
Projeto grfico
Paola Manica
Editorao eletrnica
Armazm Digital Editorao Eletrnica - Roberto Carlos Moreira Vieira
Nota: A medicina uma cincia em constante evoluo.
medida
que novas pesquisas e a prpria experincia
clnica ampliam o nosso conhecimento, so necessrias modificaes na teraputica, onde tambm se insere o
uso de medicamentos. Os autores desta obra consultaram as fontes consideradas confiveis, num esforo para
oferecer informaes completas e, geralmente, de acordo com os padres aceitos
poca
da publicao. Entre
tanto, tendo em vista a possibilidade de falha humana ou de alteraes nas cincias mdicas, os leitores devem
confirmar estas informaes com outras fontes. Por exemplo, e em particular, os leitores so aconselhados a con
ferir a bula completa de qualquer medicamento que pretendam administrar, para se certificar de que a informa
o contida neste livro est correta e de que no houve alterao na dose recomendada nem nas precaues e con
traindicaes para o seu uso. Essa recomendao particularmente importante em relao a medicamentos intro
duzidos recentemente no mercado farmacutico ou raramente utilizados.
Reservados todos os direitos de publicao
ARTMED EDITORA LTDA., uma empresa do GRUPO A EDUCAO S.A.

Av. Jernimo de Omelas, 670 -Santana
90040-340 Porto Alegre RS
Fone: (51) 3027-7000 Fax: (51) 3027-7070
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E proibida a duplicao ou reproduo deste volume, no todo ou em parte,

sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrnico, mecnico, gravao,
fotocpia, distribuio na Web e outros), sem permisso expressa da Editora.
SO PAULO
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IMPRESSO NO BRASIL
PRINTED IN BRAZIL
Autores
Otavio B. Piltcher. Otorrinolaringologista, com rea de atuao em rinologia. Professor adjunto do De
partamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina (FAMED) da Universi

dade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Mestre em Medicina pela Faculdade de Cincias Mdi
cas da Santa Casa de So Paulo (FCMSCSP). Doutor em Medicina pela FCMSCSP e pela University of
Pittsburgh School of Medicine, EUA.
Sady Selaimen da Costa. Professor associado IV do Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia
da FAMED-UFRGS. Gestor do Servio de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo do Siste

ma Me de Deus, RS. Presidente eleito da Associao Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Crvi
co-Facial (ABORL-CCF).
Gerson Schulz Maahs. Otorrinolaringologista e cirurgio de cabea e pescoo. Professor de Otorrinolarin

gologia da FAMED-UFRGS. Membro do Servio de Otorrinolaringologia da Pontifcia Universidade Ca
tlica do Rio Grande do Sul (PUCRS) e do Hospital de Clnicas de Porto Alegre (HCPA). Mestre e Dou
tor em Cirurgia pela PUCRS.
Gabriel Kuhl. Otorrinolaringologista. Professor da FAMED-UFRGS. Chefe do Servio de Otorrinolaringo
logia do HCPA.
Adriana Hachiya. Otorrinolaringologista. Mdica
assistente do Grupo de Laringologia e Voz do Hos

pital das Clnicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo (HC-FMUSP). Douto
ra em Cincias pela USP.
Adriano Zenir Palma Chaves. Fonoaudilogo clni
co do Hospital Otorrinos, Feira de Santana, Bahia.

Preceptor do Departamento de Fonoaudiologia da
Residncia Mdica em Otorrinolaringologia do
Hospital Otorrinos. Membro do Ncleo de Pesqui
sa em Cncer de Cabea e Pescoo da Universida
de Estadual de Feira de Santana (UEFS). Ps-gra
duado em Motricidade Orofacial: Disfagia.
Agricio Crespo. Otorrinolaringologista. Professor
associado III da Universidade Estadual de Campi

nas (UNICAMP). Chefe do Departamento de
Otorrinolaringologia: Cabea e Pescoo da Facul
dade de Cincias Mdicas da UNICAMP. Mestre e
Doutor em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Ca-
bea e Pescoo pela Universidade Federal de So

Paulo/Escola Paulista de Medicina (UNIFESP/
EPM).
Otorrinolaringologista.
Professor do Curso de Ps-graduao em Medici
na do Trabalho do Instituto de Administrao Hos
pitalar e Cincias da Sade (IAHCS). Preceptor da
Residncia de Otorrinolaringologia da PUCRS.
Ps-graduado em Metodologia do Ensino Superior
pela Universidade do Vale do Rio dos Sinos (UNI
SINOS). Mestre em Educao pela PUCRS.
Membro do Comit Nacional de Rudo e Conser
vao Auditiva. Membro do Comit Brasileiro
Multidisciplinar de Voz Ocupacional. Membro da
Cmara Tcnica de Otorrinolaringologia do CRE
MERS.
Alberto A.
Nudelmann.
Aldo Stamm. Chefe do Centro de Otorrinolaringo

logia de So Paulo-Hospital Edmundo Vasconce
los. Mestre e Doutor pela UNIFESP/EPM.
Autores
Alessandra Zanoni. Otorrinolaringologista. Mdi
Celso Gonalves Becker. Otorrinolaringologista.
ca da equipe de implante coclear do Centro do De

ficiente Auditivo (CDA) da UNIFESP. Mestre em
Otorrinolaringologia pela UNIFESP/EPM.
Professor associado da Faculdade de Medicina da

Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).
Mestre em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Ca
bea e Pescoo pela UNIFESP. Doutor em Cirur
gia pela Faculdade de Medicina da UFMG.
Aline Silveira Martha. Mdica. Residente de Otorri
nolaringologia do Hospital So Lucas da PUCRS.

Andrei Borin. Otorrinolaringologista. Mestre e
Claudia A. Eckley. Otorrinolaringologista. Profes
em Diagnstico por Imagem em Cabea e Pescoo

e Otorrinolaringologia pela UNIFESP/EPM.
sora do Departamento de Otorrinolaringologia da

FCMSCSP. Fellowship em Voz Profissional pelo
Eye and Ear Institute, da Thomas Jefferson Uni
versity, Filadlfia, EUA. Doutora em Medicina
pela FCMSCSP.
Arthur Guilherme L. Bettencourt S. Augusto. Pro
Cludia Schweiger. Otorrinolaringologista. Pre
fessor assistente Doutor do Departamento de Otor

rinolaringologia da FCMSCSP.
ceptora da Residncia Mdica em Otorrinolarin

gologia do HCPA. Fellowship em Laringologia
pelo Servio de Otorrinolaringologia do HCPA.
Mestre e Doutoranda do Programa de Ps-gradu
ao em Sade da Criana e do Adolescente da
UFRGS.
Doutor pela UNIFESP/EPM.

Ariel Rolnik. Mdico radiologista. Especializando
Arturo Frick Carpes. Otorrinolaringologista e ci
rurgio craniomaxilof acial. Especialista em Medi

cina do Sono. Doutorando da Diviso de Cirurgia
Plstica e Queimaduras do HC-FMUSP.
Caio Selaimen. Odontlogo. Professor do Departa
mento de Prtese da PUCRS. Especialista em Dis

funo Temporomandibular e Dor Orofacial pelo
Conselho Federal de Odontologia do Rio Grande
do Sul (CFORS). Especialista, Mestre e Doutor em
Prtese Dentria pela PUCRS.
Camila Atallah Pontes da Silva. Otorrinolaringolo
gista. Fellowship em Rinologia pela UNIFESP/

EPM. Ps-graduanda da Disciplina de Medicina
Interna e Teraputica da UNIFESP/EPM.
Fellowship em Rinologia e Cirurgia Endoscpica
de Base de Crnio pelo HCPA. Mestre em Cin
cias Cirrgicas pela UFRGS.
Camila
Degen
Meotti.
Carlos Takahiro Chone. Otorrinolaringologista e
cirurgio de cabea e pescoo. Professor Doutor

chefe do Servio de Cabea e Pescoo, docente do
Departamento de Otorrinolaringologia: Cabea e
Pescoo da Faculdade de Cincias Mdicas da
UNICAMP.
Carolina Cincur Barreto. Otorrinolaringologis
ta. Fellowship em Rinologia e Cirurgia Endoscpi

ca Nasal pelo Hospital Universitrio Professor Ed
gard Santos (HUPES), da Universidade Federal da
Bahia (UFB A). Doutoranda em Cincias da Sade
pela UFB A.
Celso Dall'lgna. Professor associado II da FA
MED-UFRGS. Doutor em Medicina pela UFRGS.
Cristiane A. Kasse. Otorrinolaringologista. Professo
ra do Programa de Mestrado Profissional em Reabili

tao do Equihrio Corporal e Incluso Social da
Universidade Anhanguera de So Paulo (UNIAN).
Mestre e Doutora em Cincias pela UNIFESP.
Daniel Cauduro Salgado. Otorrinolaringologista. Es
pecialista em Otorrinolaringologia pela ABORL

-CCF. Doutorando em Otorrinolaringologia pela
FMUSP.
Daniela Preto da Silva. Otorrinolaringologista do
Sistema de Sade Me de Deus e do Hospital de

Pronto-Socorro de Porto Alegre. Ttulo de Espe
cialista em Otorrinolaringologia pelo Ministrio
da Educao e Cultura (MEC) e pela ABORL
-CCF. Fellowship pela Fundao Internacional
Fisch de Microcirurgia Otolgica, Sua. Mestre
em Cirurgia pela UFRGS.
Danielle Seabra Ramos. Otorrinolaringologista.
Mestranda em Sade da Comunicao Humana

pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE).
Danilo Blank. Mdico. Professor associado do De
partamento de Pediatria da FAMED-UFRGS.

Doutor em Sade da Criana e do Adolescente
pela UFRGS.
Davi Sousa Garcia. Otorrinolaringologista. Espe
cialista em Rinologia pela FCMSCSP.

Mdica colaboradora do Servio de OtorrinolarinDbora Braga Estevo.
Autores
gologia do Hospital Universitrio Pedro Ernesto
VII
Fabio de Rezende Pinna. Mdico do Grupo de Ri
(HUPE), da Universidade do Estado do Rio de Ja
nologia do HC-FMUSP. Doutor em Otorrinolarin
neiro (UERJ).
gologia pela FMUSP.

Mdica
Fayez Bahmad Jr. Professor e orientador do Progra
contratada do HCPA. Ttulo de Especialista pelo
ma de Ps-graduao da Faculdade de Cincias da
MEC
Sade da Universidade de Braslia (UnB). Mdico
Denise Manica.
e
pela
ABORL-CCF. Fellowship pelo
HCPA. Mestre e Doutoranda do Programa de Ps

-graduao em Sade da Criana e do Adolescente
da UFRGS.
Denise Rotta Ruttkay Pereira. Otorrinolaringolo

gista. Especialista em Otorrinolaringologia pela
ABORL-CCF.Fellowshipem Otorrinolaringologia
Peditrica pelo HCPA. Mestranda em Pediatria
pela UFRGS.
assistente do Dep artamento de Otorrinolaringologia

do Hospital das Foras Armadas. Pesquisador asso
ciado do Departamento de Otologia da Massachu

setts Eye and Ear Infrrmary, Harvard Medical Scho
ol. Especialista em Otorrinolaringologia pela Facul
dade de Medicina da UnB. Doutor pelo Programa
de Ps-graduao da Faculdade de Cincias Mdi
cas da UnB. Membro da Academ ia Americana de
Otorrinolaringologia. Membro da Sociedade Brasi
Domingos H. Tsuji. Otorrinolaringologista. Profes
leira de Otologia. Editor ln Chief do The Intematio
sor livre-docente e associado da Disciplina de
nal Tinnitus Journal. Editor da Revista Gesto e Sa
Otorrinolaringologia da FMUSP. Mdico assisten
de. Revisor da The Laryngoscope. Revisor da The In
te do HC-FMUSP.
Eduardo Macoto Kosugi. Otorrinolaringologista.
temational Archives of Otorhinolaringology. Revisor

da Brazilian Journal of Otorhinolaryngology.
Professor adjunto do Departamento de Otorrinola
Felippe Felix. Mdico assistente do Hospital Uni
ringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo da UNI
versitrio Clementino Fraga Filho, da Universida
FESP/EPM. Mestre e Doutor em Cincias pela
de Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), e do Hospi
UNIFESP/EPM.
tal Federal dos Servidores do Estado do Rio de Ja
Edwin Tamashiro. Otorrinolaringologista. Profes
neiro. Mestre pela UFRJ.
sor da Diviso de Otorrinolaringologia da Faculda
Fernando Freitas Ganana. Otorrinolaringologista.
de de Medicina de Ribeiro Preto (FMRP), USP.
Professor adjunto, chefe do Ambulatrio de Oto
Doutor em Otorrinolaringologia pela FMRP-USP.
neurologia e vice-chefe do Departamento de Otor
Elisabeth Araujo. Otorrinolaringologista. Coorde

nadora do Ncleo de Otorrinolaringologia do Hos
pital Moinhos de Vento (HMV). Mestre e Doutora
em Medicina pela UFRGS.
Erica Ortiz. Otorrinolaringologista. Colaboradora

do Setor de Rinologia da Disciplina de Otorrinola
ringologia: Cabea e Pescoo da UNICAMP. Mes
tre e Doutora em Cincias Mdicas: Otorrinolarin
gologia pela Faculdade de Cincias Mdicas da
UNICAMP.
Eulalia Sakano. Otorrinolaringologista. Professora

colaboradora da Disciplina de Otorrinolaringolo
gia: Cabea e Pescoo da UNICAMP. Respons
rinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo

da UNIFESP/EPM. Mdico do corpo clnico do
Hospital Srio-Libans. Presidente da ABORL
-CCF (gesto
2014).
Filipe Trento Burigo. Otorrinolaringologista. F ello

wship em Otologia e Implante Coclear pelo HCPA.
Francini G. M. Pdua. Otorrinolaringologista. Mdi

ca colaboradora da Disciplina de Otorrinolaringolo
gia Peditrica do Departamento de Otorrinolaringo
logia e Cirurgia de Cabea e Pescoo da UNIFESP/
EPM. Doutora em Cincias: Otorrinolaringologia

pela FMUSP.
Francisco Carlos Zuma e Maia. Otorrinolaringolo
vel pelo Setor de Rinologia do Hospital de Clnicas
gista. Mestre e Doutor em Cirurgia pela UFRGS.
da UNICAMP. Doutora em Cincias Mdicas:
Geraldo Druck Sant'Anna. Professor de Otorrinola
Otorrinolaringologia pela UNICAMP.
ringologia da Universidade Federal de Cincias da
Fabiana e. P. Valera. Professora associada da Otor
Sade de Porto Alegre (UFCSP A). Chefe do Ser
rinolaringologia da FMRP-USP.
vio de Otorrinolaringologia da Irmandade da San

ta Casa de Misericrdia de Porto Alegre. Presiden
Fabio Andr Selaimen. Residente de Otorrinolarin
te da Academia Brasileira de Laringologia e Voz
gologia do HCPA.
(gesto
2005-2006).
VIII
Autores
Giliane Gianisella. Residente do Servio de Otorri
nolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo da

Universidade Luterana do Brasil (ULBRA).
Helena Maria Gonalves Becker. Professora asso
ciada Doutora do Departamento de Otorrinolarin

gologia da Faculdade de Medicina da UFMG.
lnesngela Canali. Otorrinolaringologista do Siste
ma Me de Deus e do Servio de Otorrinolaringo

logia e Cirurgia de Cabea e Pescoo do Hospital
So Lucas da PUCRS. Mestre pelo Programa de
Ps-graduao em Sade da Criana e do Adoles
cente da UFRGS.
Ivan Alexandre dos Santos Filho. Fonoaudilogo.
culdade Evanglica do Paran (FEPAR). Otorri

nolaringologista do Hospital de Clnicas da Uni
versidade Federal do Paran (HC-UFPR). Mestre e
Doutorando em Medicina: Otorrinolaringologia da
UNIFESP/EPM.
Karen Fontes Luchesi. Fonoaudiloga da Secreta
ria de Urgncia e Emergncia da Prefeitura Muni

cipal de Hortolndia, SP. Docente do Curso de
Aprimoramento em Disfagia do Centro de Espe
cializao em Fonoaudiologia Clnica (CEFAC).
Mestre e Doutora em Sade Coletiva: Epidemiolo
gia pela UNICAMP.
Leonardo Balsalobre. Otorrinolaringologista do
Especialista em Voz pelo Conselho Federal de Fo

noaudiologia.
Centro de Otorrinolaringologia de So Paulo-Hos

pital Edmundo Vasconcelos. Mestre em Cincias
da Sade pela UNIFESP.
Ivo Bussoloti Filho. Professor adjunto da FCMSCSP.
Leonardo Conrado Barbosa de S. Otorrinolarin
lzabela Rodrigues vila. Residente do Servio de
gologista. Coordenador do Setor de Rinossinuso

logia e Cirurgia da Base do Crnio do Servio de
Otorrinolaringologia do HUPE, da UERJ. Mestre
em Cirurgia: Otorrinolaringologia pela UFRJ.
Otorrinolaringologia da UFCSPA.
Joo Ferreira de Mello Jr. Professor livre-docente
pela FMUSP.
Joel Lavinsk.y. Otorrinolaringologista. Membro do
Grupo de Pesquisa em Otologia e Otoneurologia

do CNPq/HCPA. Fellowship pela University of
Southem California. Mestre em Cirurgia pela
UFRGS.
Jose Antonio Pinto. Mdico. Diretor do Ncleo de
Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pes

coo e Medicina do Sono de So Paulo. Chefe do
Servio de Otorrinolaringologia do Hospital So
Camilo, SP. Especialista em Otorrinolaringologia:
Cirurgia de Cabea e Pescoo e Medicina do Sono.
Membro Diretor do Departamento de Medicina do
Sono da ABORL-CCF.
Jos Eduardo Colei. Otorrinolaringologista. Profes
sor titular de Otorrinolaringologia da FCMSCSP.

Diretor do Curso de Medicina da FCMSCSP.
Mestre e Doutor em Otorrinolaringologia pela
UNIFESP/EPM.
Jos Faibes Lubianca Neto. Otorrinolaringologis
ta. Professor associado do Departamento de Cl

nica Cirrgica da Faculdade de Medicina da
UFCSPA. Chefe do Servio de Otorrinolaringo
logia Peditrica do Hospital da Criana Santo An
tnio, do Complexo Hospitalar Santa Casa de
Porto Alegre. Mestre e Doutor em Medicina pela
UFRGS.
Jos Fernando Polanski. Otorrinolaringologista.
Professor assistente de Otorrinolaringologia da Fa-
Letcia Petersen Schmidt Rosito. Otorrinolaringolo
gista do HCPA. Especialista em Otologia pelo

HCPA. Mestre e Doutora em Cirurgia pela UFRGS.
Ligia Morganti. Otorrinolaringologista. Fellowship
em Otoneurologia pela UNIFESP/EPM.

Lucas Gerhard Peter Maahs. Acadmico de Medi
cina da UFRGS.
Lucia Miranda Monteiro dos Santos. Anestesiolo
gista, com rea de atuao em Dor e Cuidados Pa

liativos. Mestre em Neurocincias pela UFRGS.
Lucia Mouro. Fonoaudiloga. Professora adjunta
do Curso de Fonoaudiologia da UNICAMP. Mes

tre e Doutora em Neurocincias pela UNIFESP.
Luciane Steffen. Otorrinolaringologista e fonoaudi
loga. Especialista em Voz pelo CEFAC, RS. M

dica colaboradora do Servio de Otorrinolaringolo
gia e Cirurgia de Cabea e Pescoo da PUCRS.
Lus Francisco de Oliveira. Otorrinolaringologista.
Supervisor do Programa de Residncia Mdica em

Otorrinolaringologia da Santa Casa de Limeira.
Luiz Lavinsk.y. Professor associado IV da FAMED
-UFRGS. Mestre, Doutor e Ps-Doutor em Otorri

nolaringologia. Membro titular da Academia Sul
-Riograndense de Medicina.
Mrcio C. Salmito. Otorrinolaringologista. Especia
lista em Otoneurologia. Mestrando em Cincias da

UNIFESP/EPM.
Autores
Mareio Nakanishi. Otorrinolaringologista. Pesqui
Melissa A. G. Avelino. Otorrinolaringologista do
sador associado do Programa de Ps-graduao da
Hospital da Criana de Goinia. Professora adjun
Fellowship em Rinologia pela Jikei Univer
ta de Otorrinolaringologia da Universidade Fede
UnB.
Fellowship
sity School of Medicine, Tquio, Japo. Doutor
ral de Gois (UFG) e da PUCGO.
em Cincias pela FMUSP.
Otorrinopediatria pela UNIFESP. Ps-Doutora em
Marcos Soares. Otorrinolaringologista e cirurgio

de cabea e pescoo.
Fellowship
em Otologia e
Implante Coclear pelo HCP A.
Marcus
Miranda Lessa.
em
Otorrinolaringologia pela UNIFESP/EPM.
Michelle Lavinsky Wolff. Otorrinolaringologista.

Professora adjunta do Departamento de Otorrino
Professor adjunto da Disciplina de Otorrinolarin
laringologia da UFRGS. Mestre em Cirurgia pela

UFRGS. Doutora em Epidemiologia pela UFRGS.
gologia da Faculdade de Medicina da UFBA. Pes
Miriam Tomaz de Magalhes. Cirurgi-dentista. Es
quisador associado do Servio de Imunologia do
pecialista em Cirurgia Bucomaxilofacial pela So
HUPES, UFB A. Doutor em Cincias da Sade

pela FMUSP.
Leopoldo Mandic. Mestre em Dentstica pela So

Leopoldo Mandic. Mestre em Laser na Odonto
Maria Antonia Zancanaro de Figueiredo. Cirurgi

-dentista. Professora titular de Estomatologia da
Faculdade de Odontologia da PUCRS e do Progra
logia pelo Instituto de Pesquisas Energticas e

Nucleares (IPEN)/Faculdade de Odontologia da
USP.
ma de Ps- graduao em Odontologia da PUCRS.
Moacyr Saffer. Professor da UFCSPA. Membro da
Chefe do Servio de Estomatologia e Preveno
Sociedade Sul-Riograndense de Medicina.
do Cncer Bucomaxilofacial do Hospital So Lu

cas da PUCRS. Doutora em Estomatologia pela
PUCRS.
Ndio Steffen. Otorrinolaringologista e cirurgio

de cabea e pescoo. Professor adjunto da Facul
dade de Medicina da PUCRS. Chefe do Servio de
Maria Beatriz Rotta Pereira. Otorrinolaringologista.
Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pes
Fellowship
coo do Hospital So Lucas da PUCRS. Mestre
em
Otorrinolaringologia
Peditrica
pela Universidade de Manitoba, Winnipeg, Cana

d. Preceptora no Ambulatrio de Otorrinolaringo
logia Peditrica do Servio de Otorrinolaringolo
gia do Hospital So Lucas da PUCRS. Mestre em
pela PUCRS. Doutor pela UNIFESP/EPM.
Olavo Mion. Otorrinolaringologista. Professor cola

borador da Disciplina de Otorrinolaringologia da
FMUSP. Mdico assistente do Grupo de Alergia da
Pediatria pela UFRGS.
Disciplina de Otorrinolaringologia da FMUSP. Es
Mariana de Carvalho Leal. Otorrinolaringologista.
pecialista em Otorrinolaringologia pela ABORL
Professora
-CCF.
adjunta
de
da
Doutor
em
pela
UFPE. Gerente do Servio de Otorrinolaringologia
FMUSP. Vice-presidente da Academia Brasileira
do Hospital Agamenon Magalhes. Doutora pela
de Rinologia.
USP.
Paulo de Tarso Roth Dalcin. Pneumologista. Pro
Mariana Magnus Smith. Otorrinolaringologista.
fessor associado do Departamento de Medicina In
Preceptora da Residncia Mdica na Area de Via
terna da FAMED-UFRGS. Mestre e Doutor em
Area
Pneumologia pela UFRGS.
Peditrica
do
Hospital
So
Lucas
da
PUCRS. Mestre em Pediatria pela UFRGS.
Maurcio Noschang Lopes da Silva. Otorrinolarin
Paulo Marostica. Pneumologista peditrico. Pro

fessor associado do Departamento de Pediatria da
gologista. Especialista em Otologia e Cirurgia de
Faculdade de Medicina da UFRGS (Unidade de
Base do Crnio pelo HCP A. Mestre em Cirurgia
Pneumologia Peditrica/Unidade de Emergncia
pela UFRGS.
Maurcio Schreiner Miura. Otorrinolaringologista.

Professor colaborador de Otorrinolaringologia da
UFCSP A. Coordenador do Programa de Implante
Coclear do Complexo Hospitalar Santa Casa de
Peditrica). Preceptor da Residncia em Pneumo

logia Peditrica do Hospital So Lucas da PUCRS.
Doutor em Medicina: Pneumologia pela UFRGS.
Ps-Doutor em Pneumologia Peditrica pela In
diana University.
Porto Alegre. Doutor em Cincias Mdicas pela
Paulo Saraceni Neto. Otorrinolaringologista. Cola
UFRGS. Ps-Doutor em Otorrinopediatria pela
borador da Disciplina de Rinolaringologia da UNI
State University of New York, Downstate Medical
FESP.
Center.
EPM. Ps-graduando do Departamento de Otorri-
Fellowship
em Rinologia pela UNIFESP/
Autores
nolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo da

UNIFESP.
Paulo Srgio Lins Perazzo. Otorrinolaringologista.
Professor adjunto da Universidade do Estado da

Bahia (UNEB). Diretor da Clnica Otorrino Center
e do Hospital Otorrinos. Especialista em Voz.
Mestre em Cincias Mdicas pela FCMSCSP.
Doutor em Medicina pela UNIFESP.
Rafael da Veiga C. Picon. Mdico internista. Dou
tor em Cardiologia: Epidemiologia pela UFRGS.

Rafael Rossell Malinsky. Otorrinolaringologista
responsvel pelo Ambulatrio de Ronco e Apneia

do Sono do Servio de Otorrinolaringologia e Ci
rurgia de Cabea e Pescoo da ULBRA. Doutor
em Cincias Mdicas pela FMRP-USP.
Raphaella de Oliveira Migliavacca. Otorrinolarin
gologista. Preceptora da Residncia Mdica em

Otorrinolaringologia do Grupo Hospitalar Concei
o. Especialista em Rinologia pelo HCPA. Mes
tre em Medicina: Cincias Cirrgicas pela UFR
GS.
Raquel Stamm. Otorrinolaringologista do Centro
de Otorrinolaringologia de So Paulo-Hospital Ed
mundo Vasconcelos.
Rebecca Maunsell. Otorrinolaringologista. Mdica
contratada do Hospital Estadual de Sumar, da

UNICAMP. Mdica colaboradora do Centro In
fantil Boldrini, Campinas, SP. Mestre e Doutora
em Otorrinolaringologia pela Faculdade de Cin
cias Mdicas da UNICAMP.
Renata C. Oi Francesco. Otorrinolaringologista.
Mdica assistente responsvel pela Otorrinolarin

gologia Peditrica na Diviso de Clnica Otorrino
laringolgica do HC-FMUSP. Professora livre-do
cente da Disciplina de Otorrinolaringologia da
FMUSP. Doutora em Medicina pela FMUSP. Pre
sidente da Academia Brasileira de Otorrinolarin
gologia Peditrica.
Renata Santos Bittencourt Silva. Otorrinolaringo
logista colaboradora do Departamento de Otorri

nolaringologia da Santa Casa de So Paulo.
Renato Cal. Otorrinolaringologista. Preceptor da
Residncia Mdica em Otorrinolaringologia da

Universidade Federal do Par (UFPA). Fellowship
em Otologia pela Universidade de Harvard.
Ricardo Neves Godinho. Otorrinolaringologista.
Professor de Otorrinolaringologia da PUCMinas.
Chefe do Departamento de Medicina da PUCMi

nas. Diretor da Interamerican Association of Pe
diatric Otorhinolaryngology (IAPO). Fellowship
em Otorrinopediatria pela Harvard Medical School,
Massachusetts Eye and Ear Infirmary. Doutor em
Pediatria pela UFMG.
Richard Louis Voegels. Professor associado e li
vre-docente da FMUSP. Diretor de Rinologia e

chefe da Enfermaria do Hospital das Clnicas da
FMUSP. Coordenador do Servio de Otorrinola
ringologia do Hospital Universitrio da USP.
Membro titular das Sociedades Americana e Euro
peia de Rinologia.
Rita Carolina Krumenauer. Otorrinolaringologista.
Preceptora do Servio de Otorrinopediatria do

Hospital da Criana Santo Antnio, do Complexo
Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre. Mestre em
Cincias da Sade: Pediatria pela UFCSPA.
Roberto D. Angeli. Otorrinolaringologista. Profes
sor do Curso de Medicina da ULBRA. Fellowship

em Otologia e Cirurgia da Base do Crnio pelo
Gruppo Otologico de Piacenza, Itlia. Mestre em
Otorrinolaringologia pela FAMED-UFRGS.
Roberto Eustquio Santos Guimares. Professor
associado Doutor do Departamento de Otorrinola

ringologia da Faculdade de Medicina da UFMG.
Livre-docente pela FMRP-USP.
Rodrigo Cesar Silva. Otorrinolaringologista. Mdi
co colaborador da Disciplina de Otoneurologia do

Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia
de Cabea e Pescoo da UNIFESP/EPM. Fello
wship em Otoneurologia pela UNIFESP/EPM.
Rodrigo de Paula Santos. Otorrinolaringologista.
Chefe de clnica do Setor de Rinologia e Cirurgia

Endoscpica de Base de Crnio da UNIFESP/
EPM. Fellowship em Rinologia pela Universidade
de Graz, ustria. Mestre e Doutor em Otorinorri
nolaringologia pela UNIFESP/EPM.
Ronaldo Nunes Toledo. Otorrinolaringologista. M
dico do Hospital do Cncer-A.e. Camargo Cncer

Center, So Paulo, SP. Mestre em Otorrinolaringo
logia e Doutor em Cincias pela UNIFESP/EPM.
Cirurgi-dentista.
Mestre e Doutoranda em Estomatologia da PUCRS.
Ruchielli
Loureiro Borghetti.
Samuel Tau Zymberg. Mdico. Professor adjunto
da Disciplina de Neurocirurgia da UNIFESP. Pro

fessor orientador do Curso de Ps-graduao do
Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia
Autores
de Cabea e Pescoo da UNIFESP. Mestre em Ci
Thiago Carvalho. Mdico. Especialista em Otorri
ncias pela UNIFESP. Doutor em Neurocirurgia
nolaringologia pela FCMSCSP. Doutorando em
pela UNIFESP.
Otorrinolaringologia da FMUSP.
Sebastio Carlos Rodrigues da Silveira. Otorrino
Tiago Freitas. Neurocirurgio funcional com rea
laringologista. Especialista pela FMRP-USP. Dou
de atuao em Dor pela Associao Mdica Brasi
tor em Cincias Mdicas pela FMRP-USP.
leira (AMB), do Hospital Universitrio de Braslia
Shirley Pignatari. Otorrinolaringologista. Professor
de Otorrinolaringologia Pedi
Departamento de Otorrinolaringologia e
adjunto da Disciplina
trica do
Cirurgia de Cabea e Pescoo da UNIFESP/EPM.
Silvio Caldas Neto. Otorrinolaringologista. Profes

sor associado de Otorrinolaringologia da UFPE.
Professor livre-docente de Otorrinolaringologia
pela USP. Doutor em Medicina pela USP.
Tania Sih. Professor da Faculdade de Medicina da

USP. Presidente da IAPO. Presidente do Comit
de Pediatria da Intemational Federation of Oto
-Rhino-Laryngological Societies (IFOS).
(HUB )
e da Clnica INDOR (Instituto da Dor de
Braslia). Mestre em Cincias de Sade pela Facul

dade de Cincias da Sade da UnB.
Tobias Garcia Torres. Otorrinolaringologista.

Viviane Martha. Otorrinolaringologista. Membro
do Servio de Otorrinolaringologia do Hospital
So Lucas da PUCRS e responsvel pelo Grupo de
Pesquisa. Mestre e Doutora em Medicina pela
UFRGS.
Wilma Terezinha Anselmo-Lima. Professora titular

de Otorrinolaringologia da FMRP-USP.
Esta pgina foi deixada em branco intencionalmente.
Pre cio
Fiquei profundamente honrado e muito feliz com o
no dispe de muito tempo para o atendimento.
Rotinas em otorrino
Ainda assim, diante do tempo disponvel para a
convite para prefaciar a obra
laringologia.
consulta, poder demonstrar interesse em ajud-lo.
A inteno deste livro oferecer informaes
Assim procedendo, refora a relao mdico-pa
diagnsticas e teraputicas atualizadas que con
ciente, aumentando a possibilidade de sucesso na
tribuiro para o aprendizado de alunos de gradua
resoluo dos problemas de sade deste paciente e
o e residentes, no apenas da otorrinolaringolo
da populao.
gia, mas tambm de muitas outras reas da me

dicina
(neurologia,
pediatria,
clnica
Ouvir com esprito de compreenso e simpatia
mdica,
humana o mnimo que se pode fazer pelo se
oftalmologia, cirurgia craniomaxilofacial, cirurgia
melhante enfermo. Como dizia o mdico psicana
plstica), alm de mdicos em geral, interessados
lista e escritor Cyro Martins, no se deve confundir
em conhecer as rotinas de nossa especialidade, o
humanismo mdico com humanitarismo ou fi
que resultar em benefcio aos pacientes. Essa
lantropia: a relao mdico-paciente deve fixar-se
meta, tenho certeza, os autores alcanaram com
no respeito que devemos
brilhantismo.
ciente. J Moacyr Scliar lembrava que, para o
personalidade do pa
Tenho o privilgio de acompanhar h mais de
exerccio humanista da profisso necessrio ter
anos a progressiva e fantstica evoluo tecno
informao e conhecimento, altrusmo e solidarie
lgica instrumental e o aprimoramento cada vez
dade, profundo respeito pelas pessoas e capacida
mais minucioso dos exames complementares (la
de de comunicao interpessoal.
50
boratoriais e de imagem), que vm permitindo o
Espero que as informaes apresentadas neste
diagnstico e condutas teraputicas clnicas e ci
Rotinas em otorrinolaringologia
rrgicas cada vez mais precisas.
utilidade e sirvam como referncia para os mdi
sejam de grande
A anamnese a parte inicial do exame e um
cos, possibilitando oferecer aos pacientes uma as
dos momentos mais importantes e complexos da
sistncia da melhor qualidade, com tica e huma-
arte de diagnosticar. O mdico sabe da necessidade
nismo.
de escutar o que o paciente tem para contar, mas
Simo Levin Piltcher
Professor adjunto do
Departamento de Oftalmologia e
Otorrinolaringologia da FAMED-UFRGS.
....... umrio
f>ref.c-;i()
){111
.............................................................
Otavio B. Piltcher
Introduo especialidade .............................. xvii
Mariana de Carvalho Leal,

Danielle Seabra Ramos, Slvio Caldas Neto
2.16 Doena/sndrome de Mnire
benigna
Semiologia otolgica ... ... ... ... ... .. 3

...
..
...
...
...
................
..................................................
108
...
.. ... ... ... ...

...
...
...
...
...
15
2.1 Otite externa ............................................ 15

Roberto D. Angeli, Giliane Gianisella
2.2 Otite mdia aguda.................................... 20

Daniela Preto da Silva
2.3 Dor referida ............................................. 30

Fabio Andr Selaimen, Caio Selaimen
2.4 Otite mdia crnica

no colesteatomatosa ............................... 34
Maurcio Noschang Lopes da Silva,
Fabio Andr Selaimen
2.5 Otite mdia crnica colesteatomatosa ..... 40

Letcia Petersen Schmidt Rosito,
Inesngela Canali, Sady Selaimen da Costa
2.6 Trauma do osso temporal ........................ 45

Ronaldo Nunes Toledo, Ariel Rolnik
2.7 Corpo estranho de orelha......................... 57

Andrei Borin
2.8 Otite mdia crnica com efuso .............. 60

Moacyr Saffer, Maurcio Schreiner Miura
2.9 Otosclerose .............................................. 66

Renato Cal
2.1 O Disacusia congnita ................................. 7 1

Luis Francisco de Oliveira, Alessandra Zanoni,
Cristiane A. Kasse
2.1 1 Presbiacusia ............................................. 83

Jos Fernando Polanski
2.12 Perda auditiva induzida pelo rudo .......... 86

Joel Lavinsky, Alberto A. Nudelmann
2.13 Ototoxicidade .......................................... 90

Sebastio Carlos Rodrigues da Silveira
2.1 4 Schwannoma vestibular........................... 97
122
Marcos Soares, Francisco Carlos Zuma e Maia
2.18 Neurite vestibular
F elippe Felix
1O1
2.1 7 Vertigem posicional paroxstica
Otologia, otoneurologia e nervo facial

2 Principais doenas .
.........................................
Fayez Bahmad Jr.
Parte 1
1
2.15 Surdez sbita
..................................
131
Marcos Soares, Celso Dall'Igna
2.19 Vertigem central
....................................
Fernando Freitas Ganana, Rodrigo Cesar Silva,
134
Ligia Morganti, Mrcio C. Salmito
2.20 Paralisia facial perifrica
.......................
142
Tobias Garcia Torres, Filipe Trento Burigo
Parte li
Nariz e seios paranasais

3 Semiologia nasossinusal ...
.
...
... ... ... 1 53

...
..
Otavio B. Piltcher
4 Principais doenas ..
...
... ... ... ... ... 1 61

...
..
...
...
4.1 Rinite alrgica ....................................... 161

OlavoMion
4.2 Rinite no alrgica ................................. 168

Joo Ferreira de Mello Jr.,
Daniel Cauduro Salgado
4.3 Resfriado comum/gripe ......................... 172

Eduardo Macoto Kosugi, Paulo Saraceni Neto,
Shirley Pignatari
4.4 Rinossinusite aguda ............................... 178

Otavio B. Piltcher, Fabio Andr Selaimen
4.5 Rinossinusite crnica............................. 184

Francini G. M. Pdua, Elisabeth Araujo
4.6 Corpos estranhos nasais ........................ 189

Leonardo Conrado Barbosa de S,
Dbora Braga Estevo
4. 7 Fstulas liquricas nasais ....................... 193

Roberto Eustquio Santos Guimares,
Helena Maria Gonalves Becker,
Celso Gonalves Becker
4.8 Epistaxe ................................................. 198

Marcus Miranda Lessa, Carolina Cincur Barreto
Sumrio
4.9 Obstruo nasal congnita
.....................
206
6.8 Sndrome da apneia obstrutiva
Mariana Magnus Smith
do sono (SAOS)
4.1 O Obstruo nasal relacionada a adenoides

..................
Rafael Rossell Malinsky
212
6.9 Disfagias neurolgicas
Ricardo Neves Godinho, Tania Sih
(centrais e perifricas)
4.11 Obstruo nasal por problemas

.........................
..........................
.....
6.1 O Disfonias psicognicas
228
.............................
235
Ivan Alexandre dos Santos Filho
6.11 Disfonias organofuncionais
237
346
Geraldo Druck Sant'Anna,

Izabela Rodrigues Avila
245
6.12 Disfonias orgnicas
Mareio Nakanishi, Tiago Freitas,
...............................
351
Adriana Hachiya, Domingos H. Tsuji
Miriam Tomaz de Magalhes
6.13 Tumores malignos da laringe
4.16 Complicaes orbitrias das

.........................................
................
3 60
Ndio Steffen, Luciane Steffen,
251
Aline Silveira Martha
Edwin Tamashiro, Fabiana C. P. Valera,
6.14 Laringomalacia e outras
Wilma Terezinha Anselmo-Lima
causas de estridor
4.17 Complicaes do sistema

nervoso central
...................
...............................................
rinossinusites
343
Adriano Zenir Palma Chaves,
Richard Louis Voegels, Fabio de Rezende Pinna
4.15 Dor facial
..........................
Paulo Srgio Lins Perazzo,
Renata C. Di Francesco
4.1 4 Cefaleia rinossinusal
338
Karen Fontes Luchesi
Leonardo Balsalobre, Raquel Stamm, Aldo Stamm
4.13 Respirador oral sem obstruo nasal
...........................
Agricio Crespo, Lucia Mouro,
220
Michelle Lavinsky Woljf, Jos Eduardo Dolci
4.1 2 Tumores nasossinusais
332
Denise Manica, Michelle Lavinsky Woljf,
- anel linftico de Waldeyer
de vlvula e septo nasal
....................................
......................................
..................................
370
Jos Faibes Lubianca Neto,
257
Rita Carolina Krumenauer
Rodrigo de Paula Santos, Samuel Tau Zymberg,
6.15 Estenose de laringe
Camila Atallah Pontes da Silva
................................
3 80
Cludia Schweiger, Denise Manica
4.18 Rinossinusites em pacientes

pr e ps-transplante
..............................
6.16 Halitose
264
............
386
Davi Sousa Garcia, Ivo Bussoloti Filho
Erica Ortiz, Eulalia Sakano
4.1 9 Distrbios idiopticos do olfato
..................................................
6.17 Patologias da mucosa bucal
270
...................
3 88
Maria Antonia Zancanaro de Figueiredo,
Renata Santos Bittencourt Silva,
Ruchielli Loureiro Borghetti
Arthur Guilherme L. Bettencourt S. Augusto
6.18 Manifestaes atpicas da

doena do refluxo gastresofgico
Parte Ili
..........
395
Claudia A. Eckley
Laringe, cabea e pescoo

5 Semiologia otorrinolaringolgica
do trato aerodigestivo alto ... ... ... 279
...
...
..
Gabriel Kuhl e Gerson Schulz Maahs
6 Principais doenas .
6.1 Faringotonsilites
...
Parte IV
Medicamentos em otorrinolaringologia:
uma viso geral
... .. ... ... ... 287

...
...
...
...
7 Medicamentos comuns
em otorrinolaringologia
....................................
287
Maria Beatriz Rotta Pereira,

Denise Rotta Ruttkay Pereira
de Waldeyer
...........................................
baseada em evidncias
292
7.2 Antipirticos
..............................................
299
7.3 Analgsicos
...
Lucas Gerhard Peter Maahs
6.4 Tumores das glndulas salivares
...........
305
403
405
409
412
....................................
414
Otavio B. Piltcher
311
7.6 Antitussgenos
319
7. 7 Antivertiginosos
416
....................................
419
Luiz Lavinsky, Joel Lavinsky
Melissa A. G. Avelino, Rebecca Maunsell
326
.......................................
Paulo Marostica, Paulo de Tarso Roth Dalcin
......................
......................................
.........................................
7.5 Antimicrobianos

.....................
...........................................
Joo Ferreira de Mello Jr., Thiago Carvalho
Raphaella de Oliveira Migliavacca,
Jose Antonio Pinto, Arturo Frick Carpes
..........................................
7.4 Antialrgicos
Gerson Schulz Maahs,
6.6 Massas cervicais congnitas
..........................
Lucia Miranda Monteiro dos Santos
Gerson Schulz Maahs, Camila Degen Meotti,
6.7 Ronco primrio
...
Danilo Blank
6.3 Massas cervicais: diagnstico
Carlos Takahiro Chone
...
Rafael da Veiga C. Picon
Viviane Martha, Aline Silveira Martha
6.5 Sialoadenites e sialolitiase
... ... ... .. 403
7.1 Escolha medicamentosa
6.2 Hipertrofia do anel linftico
diferencial
...
,.
I11dic:;
...............................................................
4:3
1 ntro_ u o es""' ecial i_ a_ e

Otavio B. Piltcher
Anamnese e exame fsico

em otorrinolaringologia
A otorrinolaringologia (ORL), ao abranger uma
rea anatomofisiolgica responsvel por funes
vitais e de elevado impacto na qualidade de vida,
merece um conhecimento aprofundado. Dificul
dades respiratrias, de deglutio, de olfato, de
paladar, de audio, de equilbrio, de sono, alm
de vrias doenas com sintomas oftalmolgicos e
do sistema nervoso central concomitantes, tradu
zem tal importncia. Essas caractersticas tornam
o estudo da especialidade uma necessidade no
apenas para o profissional que decide se tornar
um otorrinolaringologista, mas tambm para todo
mdico que se defronta com pacientes com essas
queixas no seu dia a dia, independentemente da
rea de atuao.
A grande maioria das escolas mdicas do Bra
sil conclui seu curso com formao geral. Em al
gumas regies do corpo, como cabea e pescoo, o
clnico geral tem especial dificuldade no estabele
cimento de hipteses diagnsticas pela falta de ins
trumentos e iluminao adequada. O propsito dos
autores centrar sua ateno nos alunos de medici
na, mdicos no especialistas e especialistas em for
mao, expondo, de maneira sucinta e clara, os
meios para se realizar um diagnstico diferencial a
partir da compreenso das diferentes formas de ex
pressar os principais sintomas nessa rea e da des
crio das rotinas de uma anamnese e um exame f
sico adequados (histria, sinais e sintomas).
A ORL uma especialidade que lida com cavi
dades, sendo fundamental a iluminao e, muitas
vezes, a ampliao das imagens pela utilizao de
endoscpios rgidos e flexveis, microcmeras, mo-
nitores e fontes de iluminao. A abordagem da

ORL dividida, para o propsito deste livro, em
orelha, nariz, seios paranasais e cabea e pescoo.
Antes de entrar nos captulos especficos, algumas
questes bsicas da semiologia so revisadas.
So necessrios 4 fatores para se realizar um
exame ideal: uma boa relao mdico-paciente;
um observador atento; uma iluminao adequada;
e a colaborao do paciente. Os princpios bsi
cos da semiologia clssica so seguidos e respei
tados: anamnese, inspeo, palpao, percusso e
ausculta.
A anamnese deve respeitar os mesmos preceitos
que qualquer outra rea da medicina. Algumas eta
pas importantes so o contato visual com o paciente
em um ambiente de respeito e credibilidade, a cria
o de uma atmosfera de liberdade para que ele con
siga expor seu problema com suas prprias pala
vras, e a capacidade, baseada no conhecimento do
mdico sobre diferentes doenas, de fazer perguntas
adequadas para que, ao iniciar o exame fsico, seja
possvel ter em mente as principais hipteses diag
nsticas. Genericamente, no se deveria terminar
uma anamnese sem conseguir defmir pelo menos a
localizao do problema, a forma de apresentao
(aguda, insidiosa, recorrente), o tempo de durao,
os fatores desencadeadores e de alvio e a intensida
de com que afeta a vida dos pacientes.
Nas Figuras 1, 2, 3, 4, 5 e 6 possvel visuali
zar os principais instrumentais da ORL. Apesar de
estar em desuso, o espelho frontal, demonstrado na
Figura 1, persiste at os dias atuais com um dos
instrumentos mais importantes.
Os captulos a seguir abordam aspectos da ro
tina da anamnese e do exame fsico pertinentes a
cada mdulo especfico (orelha, nariz, seios para
nasais e cabea e pescoo), explorando as diferen
tes patologias por meio da discusso das suas prin
cipais apresentaes clnicas (sinais e sintomas).
XVIII
Otavio B. Piltcher, Sady Selaimen da Costa, Gerson Schulz Maahs e Gabriel Kuhl
FIGURA 1 Espelho frontal - smbolo mdico, necessita de um foco de luz colocado atrs do paciente para reflexo da
luz sobre a rea a ser examinada. Est praticamente em desuso pelo advento dos focos de luz diretos eltricos ou no.
FIGURA 2 Fotforo - aparelho mais utilizado, disponvel com diferentes tipos de energia e lmpadas.
Otoacplos
Otoendoscplo
Sonda de ltard
Dia ases
lnga de lavagem
FIGURA 3 Otoscpio clnico e cirrgico, otocones plsticos e metlicos de diferentes tamanhos, curetas metlicas e pls
ticas para cermen, porta-algodo, pera de Politzer, pinas jacar e saca-bocado delicadas de ouvido, diapases de 512
e 256 Hz, otoendoscpio, sonda de ltard, seringa de lavagem auricular, otocones e sua adaptao no otoscpio clnico,
mobilizao da lente que tambm permite a passagem de algum instrumental, local de adaptao da pera para otopneu
moscopia, otoscpio cirrgico para passagem de instrumental (no caso, porta-algodo) com movimentos suaves.
Rotinas em Otorrinolaringologia
XIX
Cabo com transllumlnador
..
-
:::1
J
1
i"
Pln a baioneta
Pina Jacar
FIGURA 4 Sistema de transiluminao com a mesma base de otoscpio ou oftalmoscpio, pinas baioneta de diferentes
tamanhos, espculos nasais pequenos e grandes, espelho de rinoscopia posterior, pina jacar, espculo auricular grande.
Abaixador angulado
Abaixador metlico
Abaixador plstico com sabor
Abaixadores de madeira
FIGURA 5 Abaixadores de lngua de madeira, metlico com rea vazada (Bruenings), angulado, de plstico (com
gosto e/ou aroma de frutas).
Espelhos
de Garcia
Pina
mosqulto
Suporte
Lamparina
FIGURA 6 Lamparina para aquecimento dos espelhos evitando embaamento pela respirao com temperatura
corporal mais elevada que o meio externo. Suporte para espelho, espelhos de Garcia de diferentes tamanhos para
laringoscopia indireta e rinoscopia posterior, pina angulada para remoo de corpos estranhos.
PARTE I
'
em iolo ia oto l 1ca

A orelha humana cumpre duas funes fundamen
2. Orelha mdia (Fig. 1 .2)
tais vida: o rgo isoladamente responsvel
2.1. Otalgia
pelo elaborado sentido da audio e representa um
2.2. Otorreia
pilar fundamental (porm no exclusivo) na manu
2.3. Hipoacusia condutiva
teno do equilfbrio. Diante dessas particularida
2.4. Autofonia
des, as principais queixas otolgicas dos pacientes

se concentram em relao audio e ao equil
3. Orelha interna - labirinto (Figs. 1 .3 e 1 .4)

3.1. Anterior (cclea)
brio. Porm, por fazer parte da via area superior e
3.1.1. Hipoacusia sensrio-neural
pelas suas caractersticas anatmicas e fisiolgi
3.1.2. Zumbidos
cas, palco de diversos processos inflamatrios,
3.1.3. Diplacusia
infecciosos ou no, geradores de um grande e va
3. 1.4. Algiacusia
riado nmero de sinais e sintomas, tais como dor,
3.1.5. Presso
supurao, prurido, zumbido, paralisia facial, entre
3.2. Posterior (canais semicirculares)
outros. O aprendizado sobre os sinais e sintomas
3 .2.1. Vertigem
dos diferentes processos patolgicos que afetam
3.2.2. Tontura
,,
,,
essa reg1ao se tornara mais consistente e tera maior

-
impacto para o diagnstico e conduta adequados

uma vez que o leitor tambm busque um conheci
3.2.3. Desequilfbrio
4. Nervo facial
4.1. Paralisia facial
mento bsico sobre a complexa anatomia e fisiolo

gia da regio. Este captulo traz algumas ilustra
es gerais sobre essa regio anatmica.
Antes de as principais queixas otolgicas se

rem abordadas com as possveis doenas associa
das, so apresentadas as ferramentas essenciais
para o exame fsico.
Apresentao clnica
Sinais e sintomas
Otoscopia
Os pacientes, na rea da otologia, costumam pro
Entre as ferramentas diagnsticas da otologia est
curar o mdico por dor, prurido/coceira, corrimen
a otoscopia. A presena de um canal - conduto
to (supurao, otorreia, liquorreia, otorragia), sur
auditivo externo - e de uma fronteira com trans
dez (hipoacusia), zumbido, tontura/vertigem e pa-
parncia - membrana timpnica - entre a orelha
ralisia facial. E possvel enumerar os sintomas
externa e a orelha mdia transforma o uso de ilu
cardeais em otologia de acordo com o seu local de
minao no somente necessrio como um dife
ongem:
rencial em relao
grande maioria das regies
anatmicas que no permitem de forma to aces
1. Orelha externa (Fig. 1.1)
svel obter informaes de tamanho impacto no
1.1. Otalgia
diagnstico dos pacientes. Para se reconhecer as
1.2. Otorreia
diversas patologias que afetam a orelha mdia
1.3. Hipoacusia condutiva
com repercusses otoscopia ( otite mdia aguda
1.4. Prurido
- [OMA], otite mdia crnica - [OMC], etc.),
Msculo temporal
Orelha externa
Orelha
Cartilagem do meato
acstico externo
Meato
acstic
o;-- externo
Orelha interna
Canais semicirculares
Cclea
Nervo
vestibulococlear
(Nervo craniano
VIII)
-._
--
Msculo tensor do
tmpano (cortado)
Cartilagem da tuba
auditiva (cortada)
Artria cartida
interna
Msculo
levantador do
vu palatino
Msculo
tensor do
vu palatino
Orelha mdia
Recesso epitimpnico
Martelo
Big orna
Eslribo
Membrana
timpnica
Glndula partida
FIGURA 1.1 Orelhas externa, mdia e interna com suas respectivas estruturas e o trajeto do VII par craniano at a
ponte no sistema nervoso central (veja colorida em www.grupoa.com.br).
fundamental que, previamente, tenha-se realizado
co dos processos inflamatrios. Assim, nos pacien
um treinamento bsico nesse exame (Figs. 1.5 e
tes em fase hipermica de uma OMA a membrana
1.6). Isso inclui o uso de equipamento adequado e
timpnica exibe, basicamente, hiperemia, no asso
de forma correta. Assim, a consolidao de um
ciada a espessamento ou a outras alteraes. Na fase
padro de normalidade o ponto de partida para
exsudativa, por sua vez, descreve-se a presena de
as duas seguintes etapas desse processo: reconhe
membrana timpnica espessada e com graus vari
cimento da anormalidade e refinamento do diag-
veis de abaulamento, decorrentes do acmulo de
,,
nost1co.
secreo mucopurulenta sob presso na orelha m
Como ponto de partida, importante reconhe
dia. J na fase de supurao, observa-se, aps limpe
cer que a membrana timpnica (MT) normal pos
za adequada do conduto auditivo externo, membra
sui cinco caractersticas bsicas (Fig. 1 .7).
na timpnica espessada com perfurao, geralmente

puntiforme, pela qual h eliminao pulstil de
1 . Integridade
2. Transparncia (na verdade, semitransparente)
3. Colorao (mbar - neutra)
4. Posio (levemente cncava com ponto de de
presso mximo no umbigo do martelo)
5. Mobilidade (pode ser aferida pela otoscopia

pneumtica)
mucopus. Na OMA, a caracterstica mais marcante

otoscopia o abaulamento da MT. A esse sinal, asso
cia-se hiperemia intensa da membrana com aumento
da vascularizao no sentido radial e diminuio da

sua transparncia A otoscopia pneumtica, nessas
circunstncias, pode ser muito desconfortvel para o
paciente. Ainda assim, se realizada, evidenciar uma
pia seguem em paralelo s manifestaes clnicas,
diminuio da mobilidade tanto presso positiva

quanto negativa Aspectos mais deta1hados das di
versas patologias que determinam tais sinais esto
modificando-se conforme o estgio fisiopatolgi-
presentes nos captulos especficos de patologias.
,,
E preciso ressaltar que as alteraes otosco-
Temporal __.....
(parte petrosa)
Tuba auditiva
Ossculos
da audio
Membrana
timpnica
Meato acstico -t----'.----.
externo
Cavidade timpnica ---4-/
(orelha mdia)
Orelha interna --V'
'
Corda do
tmpano
(seccionada) um
ramo do N VIII
Cavidade timpnica
(orelha mdia)
Membrana timpnica
Martelo
----- Bigorna
Base do estribo na
_,..--- janela do vestbulo
Msculo tensor do
tmpano
Estribo
Janela da cclea
-__;; Msculo estapdio
__
"r----l
_
_
_
_
(a) Temporal, vista inferior
(b) A orelha mdia
Bigorna
Martelo
Martelo
Tendo do msculo
Pontos de tensor do tmpano
Martelo fixado
fixao na
membrana
membrana
timpnica
timpnica
Superfcie
interna da
membrana
Estribo
timpnica
Base do
estribo
(c) Ossculos da audio
Bigorna
Base do estribo
na janela do
vestbulo
Estribo
Msculo
estapdio
(d) Membrana timpnica e ossculos da audio
FIGURA 1.2 Diferentes vises e aspectos da orelha mdia/mastoide (veja colorida em www.grupoa.com.br).
com diapaso. Essa avaliao realizada utilizan
Avaliao auditiva
no consultrio
O exame padro-ouro para determinar o tipo de
do-se trs testes: comparao das vias areas, teste

de Weber e teste de Rinne (Quadros 1.1 e 1 .2).
A combinao de resultados dos trs testes dire
ciona o diagnstico do tipo de perda auditiva (neuros
sensorial ou condutiva).
perda auditiva a audiometria. Entretanto, a sur

dez sbita no admite que ocorra atraso no incio
do seu tratamento na espera de um exame audiol
gico. Assim, fundamental que o mdico faa o
Principais queixas
diagnstico diferencial ainda na primeira consulta.

Para isso, importante a realizao da otoscopia
Dor de ouvido (otalgia/otodinia)
com iluminao adequada e acumetria com diapa
(512 ou 256 Hz) (Fig. 1 .5).
A dor de ouvido, quer sej a primria ou referida,
Geralmente, na surdez sbita, a otoscopia
tanto em crianas como em adultos, costuma ser
normal. O exame mais esclarecedor a acumetria
um sintoma muito desconfortvel. E importante
so
Dueto
coclear
Rampa do
tmpano
Janela da
cclea
Estribo na janela
...._ do vestbulo
Canais
____, semicirculares
semicircular
Espira apical
vestibular Nervo
Parede --..--1-.
vestibuloco
Nervo
(membrana)
clear (N VIII)
coclear
vestibular ;
'.
(a) Estrutura e orientao
espacial da cclea
Membrana -4-tt
tectria
Rampa do vestbulo
,..
.i
,- (contendo perilinfa)
Dueto coclear
+--...-- (contendo endolinfa)
Rampa do tmpano
(contendo perilinfa)
Modolo
:-"r:
Da janela do vestbulo
Espira basal -1
rgo espiral (de Corti) -
Membrana basilar
Gnglio espiral
--
...... - Temporal
(parte petrosa)
Para a janela da cclea

Nervo coclear
__,
_
_
- Nervo vestibulococlear (N VIII)
(b) Seco esquemtica da cclea
(c) Fotomicrografia da seco da cclea

FIGURA 1 .3 Interior da cclea com suas respectivas estruturas (veja colorida em www.grupoa.com.br).
tentar esclarecer, durante a anamnese, as caracte
ciados. No caso de exame otolgico normal, um
rsticas da dor - uni ou bilateral, espontnea ou
exame otorrinolaringolgico completo deve serre
provocada, pontual ou difusa, com irradiao para
alizado para identificar a origem dessa dor referi
a vizinhana, piorando durante a mastigao - e se
da. A simples mobilizao do pavilho pode au
h histria de cirurgia otolgica ou facial (plstica)

.
recente, nataao, viagem aerea, traumatismo, otor-
mentar a dor, o que deve levar a supor que o pro
reia, surgimento de linfonodos retro ou infra-au
otoscopia, realizada com cuidado, deve mostrar,
riculares, quadros de vias areas superiores asso-
antes de visualizar a membrana timpnica, a pre-
,,
cesso
esteja localizado na orelha externa.
Nervo vestibular (N VIII)

,_ Cclea
.__
_
_
Anterior
Duetos Posterior --..
semicirculares
Lateral
Dueto endolinftico
(a) Duetos semicirculares

direitos, vista anterior
Ampola
preenchida
com endolinfa
--
Sculo Mculas
O deslocamento nesta
direo estimula a
clula ciliada
1
---
Cpula
Cinoclio
Clulas ciliadas --.....
O deslocamento
nesta direo inibe
=- a clula ciliada
...
=
---li+--=
::::
Estereoclios
-----
Clula
ciliada
(b) Secco transversal
atravs da ampola
Direo da
rotao do dueto
Direo do
movimento relativo
da endolinfa
Direo da
rotao do dueto
Dueto semicircular
Ampola --/
Em repouso
(e) Movimento da endolinfa
":::'{__
..
Terminao
- nervosa
sensitiva
--- Clula de
sustentao
(d) Clula ciliada
FIGURA 1.4 Ampola do canal semicircular com suas estruturas (veja colorida em www.grupoa.com.br).
sena de alguma leso no meato e no conduto au

ditivo externo (otite externa difusa, otite externa
localizada, otomicose, corpo estranho, hematoma,
herpes ou miringite bolhosa). Por outro lado a
identificao de uma membrana timpnica altera
da, com sinais flogsticos agudos, principalmente
hiperemia e abaulamento, indica a origem do pro
cesso na orelha mdia (otite mdia).
Um sinal de alerta que deve remeter o pacien
te ao especialista a presena de secreo escas
sa, ftida, com evoluo arrastada, acompanhada
de hipoacusia. Na eventualidade de o paciente
apresentar, alm dos sinais antes referidos, verti
gem sbita e/ou paralisia facial ipsilateral, o en-
caminhamento ao especialista deve ser imediato,

em carter emergencial.
A dor de origem no otolgica, reflexa, pode ter
origem no IX par craniano (glossofarngeo - nervo
de Jacobson), X par (nervo de Arnold) ou ramo do
V par (trigmeo) quando originria na boca, farin
ge ou laringe. Outras causas de dor extra-auricular
incluem linfadenites (infra e retroauriculares) e pro
blemas na articulao temporomandibular (cliques
durante a mastigao que podem exacerbar a dor;
luxao ou subluxao do cndilo mandibular); um
aumento de volume da glndula partida, com irra
diao da dor para a orelha, levanta a possibilidade
de tumor se houver paralisia facial associada.
FIGURA 1 .5 Forma adequada de tracionar o pavilho

no sentido de retificar o conduto para introduo do
otoscpio.
Supurao (ou
corrimento ou otorreia)
Do ponto de vista prtico, os pacientes buscam
atendimento mdico em carter emergencial no
surgimento da otorreia, em geral associada a ou
tros sinais e sintomas de processos ou eventos agu
dos. Contudo, tambm existe uma parcela signifi
cativa que convivem, apesar de todos os infort
nios causados e associados a eles, com a sada de
secrees da orelha por longos perodos at conse
guir ou buscar atendimento especializado.
Antes de se realizar o exame fsico do pacien
te, fundamental saber a histria da otorreia - se
recente ou antiga; uni ou bilateral; sua cor; se

sanguinolenta; se tem cheiro; se abundante ou es
cassa. A otoscopia d condies de verificar a ori
gem do problema: orelha externa ou mdia. O exa
me macroscpico da secreo pode ajudar quanto
sua origem, pois, quando ela viscosa, mucoide,
provm da orelha mdia. Havendo perfurao da
MT, preciso defmir se central ou marginal; meso
ou epitimpnica (tambm chamada de atical); e
quantos quadrantes compromete, j que a MT , es
quematicamente, dividida em quatro quadrantes.
A perfurao timpnica central caracteriza a
chamada otite mdia crnica simples (OMC-S),
enquanto a perfurao marginal ou atical (epitim
pnica) alerta para a gravidade do processo, pois
pode evoluir para otite mdia crnica colesteato
matosa, cujo tratamento, antes que surjam com
plicaes, sempre cirrgico. Complicaes pos
sveis so fstula labirntica, meningite, paralisia
facial, abscesso cerebral, surdez, etc. O diagns
tico precoce e o tratamento adequado diminuram
muito as complicaes nas otites.
A presena de secreo aquosa saindo pelo
meato acstico externo aps trauma craniencefli
co ou cirurgia otolgica (estapedectomia ou timpa
nomastoidectomia) alerta para a perda de lquido
cerebrospinal.
A preocupao do mdico no especialista
diante de um paciente com otorreia definir, como
foi dito antes, se o caso se trata de uma otite exter
na ou uma otite mdia e, na segunda hiptese, se o
problema uma otite mdia aguda supurada, uma
OMC-S ou otite mdia crnica colesteatomatosa,
uma vez que esta dever ser tratada cirrgica
mente.
FIGURA 1 .6 Diferentes formas de segurar o otoscpio para realizar a otoscopia.
QUADRO 1.1
Acumetria
Comparao das vias areas (VAs)
Com o diapaso vibrando, deve-se aproxim-lo de cada orelha e comparar a percepo da intensidade sonora.
Resultados possveis:
VAD VAE (percepo de igualdade)

VAD > VAE (som mais audvel na orelha direita)
VAD < VAE (som mais audvel na orelha esquerda)
=
Teste de Weber
Com o diapaso vibrando, deve-se apoi-lo na linha mdia da regio frontal e questionar a percepo do som.
Weber indiferente (o paciente ouve o som em toda a cabea sem lateralizao)

Weber lateralizado para a direita (percepo do som na orelha direita)
Weber lateralizado para a esquerda (percepo do som na orelha esquerda)
Teste de Rinne
Com o diapaso vibrando, deve-se apoi-lo sobre a cortical ssea da regio retroauricular e, logo em seguida,
aproxim-lo da mesma orelha; comparar a percepo da intensidade sonora.
Rinne positivo (som mais audvel com o diapaso prximo da orelha)

Rinne negativo (som mais audvel com o diapaso apoiado na regio retroauricular)
Os resultados so independentes para cada orelha.
QUADRO 1 .2
Diagnstico do tipo de perda auditiva

Comparao das vias areas
Som mais audvel na orelha sem a perda auditiva (p. ex.: VAE > VAD)
Teste de Weber
Percepo do som na orelha sem a perda auditiva

(p. ex.: Weber lateralizado para a esquerda)
Teste de Rinne
Som mais audvel com o diapaso prximo da orelha bilateralmente

(p. ex.: Rinne positivo bilateral)
Otorragia ou
supurao hemorrgica
A OMC pode apresentar tecido de granulao ou
plipos que, eventualmente, alm de secreo pu
rulenta sanguinolenta, deixam sair sangue "vivo".
O diagnstico diferencial precisa ser feito com
quadros de otite externa necrotizante ou maligna e
neoplasia da orelha. Os tumores glmicos (jugular
ou timpnico) so diagnosticados pela otoscopia
(tmpanos azulados, pulsteis, hipoacusia) e por

exames radiolgicos (tomografia computadorizada
[TC] e ressonncia magntica [RM]), e o tratamen
to poder ser cirrgico ou radioterpico (hemotm
pano) .
Surdez (hipoacusia)
Como comum ao comportamento humano, al
gumas queixas s levam o paciente a buscar aten-
,.nela
FIGURA 1.7 Otoscopia normal com as principais estruturas passveis de visualizao (veja colorida em www.
grupoa.com.br).
dimento quando so muito desconfortveis ou
dos sintomas, deve-se proceder ao exame de rotina
au
otorrinolaringolgico e usar os diapases (512 ou
dio, essa caracterstica no costuma ser dife
256 Hz) para as provas acumtricas conforme expli
rente.
cado previamente neste captulo.
aparecem subitamente. No que diz respeito
O mdico,
alm de ter conhecimento teri
co para buscar o diagnstico e a conduta correta,

dever estar apto a reconhecer particularidades de
pacientes e familiares conforme a idade. Por
Tontura (vertigem)
exemplo: situaes estressantes em suspeies de

surdez congnita aps falha em triagem auditiva
A crise vertiginosa aguda representa um quadro
neonatal; quadros de surdez sbita; ou, ainda, ca
bastante comum visto em servios de emergncia
sos em que os familiares de um paciente na ter
que leva muitas vezes
ceira idade ou seu companheiro(a) procuram
tanto do mdico assistente quanto do paciente e
atendimento, embora o paciente propriamente
seus familiares, uma vez que pode
dito no reconhea a necessidade de auxlio m
patologia cerebrovascular isqumica aguda ou, at
dico.
mesmo, cardiolgica. Estudos mostram que sua
As perdas auditivas podem ser classificadas
insegurana e ansiedade,
mimetizar uma
prevalncia de 10% na populao mundial, sendo
em trs grupos: conduo, sensrio-neural e mista.
que, em at 85% dos casos, ela decorrente de
Aps observar, na histria do paciente, idade,
uma disfuno vestibular perifrica. A primeira
profisso, histria familiar, incio dos sintomas, uni
preocupao que se deve ter em mente ao atender
ou bilateralidade, se acompanhados de outras quei
um paciente com crise vertiginosa estabelecer
xas (zumbido, tontura, dor ou supurao), doenas
clinicamente um diagnstico diferencial entre uma
sistmicas (diabetes, hipertenso arterial sistmica
vertigem (labirntica), uma vertigem perifrica
[HAS], hipercolesterolemia, disfuno tireoidiana,
central (SNC) ou um evento cardiovascular (snco
insuficincia renal, etc.), uso de medicamentos (oto
txicos), o carter progressivo ou a instalao sbita
pe), para posteriormente se definir a real etiologia

do quadro, que muitas vezes s possvel com o
seguimento do paciente, aps passada a crise verti

ginosa aguda.
Diante de um paciente com queixa de desequi
lbrio, o mais importante diferenciar se o quadro
de tontura ou de vertigem. Os pacientes confun
dem e usam esses termos como sinnimos, caben
do ao mdico, durante a anamnese, pedir que o pa
ciente descreva, com suas palavras ou gestos, a
"sua tontura". Quando se trata de vertigem ou ton
tura rotatria, o paciente faz um gesto com a mo
que caracteriza o movimento rotatrio (tudo roda,
as paredes, etc.). J a tontura descrita com difi
culdade, indefinida (''parece que quase desmaio,
escurece as vistas, acho que vou cair, vazio na ca
bea", etc.). Na maior parte das crises vertiginosas,
a histria clnica e o exame fsico so suficientes
para permitir o diagnstico de um acometimento
agudo do sistema vestibular.
A tontura rotatria, que se apresenta clinica
mente de forma sbita e intensa, denominada
vertigem aguda ou crise vertiginosa. E importante
lembrar que a tontura um sintoma, e no uma pa
tologia, sendo que ela indica uma inadequao
funcional entre os sistemas vestibular, visual e so
matossensorial, que determinam o equilbrio. Esse
sintoma muitas vezes costuma ser generalizado er
roneamente sob o termo "labirintite", tanto por
mdicos no especialistas quanto por leigos, mas a
verdade que ele somente expressa as mltiplas
disfunes que ocorrem no sistema vestibular.
O exame fsico deve constar inicialmente da
avaliao otorrinolaringolgica geral. A otoscopia
pode revelar sinais de otite mdia aguda, otite com
efuso, perfuraes timpnicas e colesteatoma,
que podem, por si s, ser as causas da tontura, ou
at mesmo interferir nos exames complementares.
A avaliao dos pares cranianos deve ser realizada
rotineiramente nesses pacientes.
A avaliao da funo vestbulo-ocular rea
lizada pela pesquisa de nistagmo espontneo, se
miespontneo e de posio. Deve-se pesquisar
tambm a funo dos reflexos vestibuloespinais e
cerebelar, por meio da avaliao do equilbrio est
tico (prova de Romberg e Romberg sensibilizado),
dinmico (avaliao da marcha e teste de Untem
berger-Fukuda) e de testes de coordenao (disme
tria, disdiadococinesia).
A avaliao laboratorial consiste em hemo
grama, glicemia de jejum, perfil lipdico, dosagem
,,
hormonal (funo tireoidiana), testes sorolgicos

(sfilis) e provas reumatolgicas quando a histria
sugerir essas possibilidades.
A avaliao audiolgica composta pela au
diometria tonal e vocal e imitanciometria, que po
dem revelar perdas auditivas neurossensoriais uni
laterais, as quais devem ser investigadas para a
excluso de tumores de ngulo pontocerebelar.
Vectoeletronistagmografia, provas posicionais, pro
vas calricas e posturografia so de grande valia
para a complementao diagnstica, mas, em ge
ral, devem ser realizadas posteriormente para ava
liao do topodiagnstico, em perodos intercrise,
devido dificuldade do paciente em se submeter a
esses testes no quadro agudo e ao aumento da sin
tomatologia, muitas vezes desencadeado por esses
exames. Exames de imagem devem ser solicitados
de acordo com o quadro clnico, na suspeita de um
caso de etiologia central ou para a excluso deste.
A RM com gadolnio o exame de escolha para a
avaliao do encfalo, do conduto auditivo inter
no, do ngulo pontocerebelar, do cerebelo, do tron
co enceflico e dos hemisfrios cerebelares na in
vestigao de inflamaes, hemorragias, infartos,
desmielinizao ou tumores. A TC deve ser solici
tada para a avaliao de trauma, otite crnica e
para a pesquisa de fstulas perilinfticas. A angior
ressonncia ou a arteriografia das artrias cervicais
e intracranianas podem ser solicitadas na suspeita
de afeces vasculares.
A perda de conscincia no uma caracters
tica da vertigem (labirntica) otorrinolaringolgica, necessitando avaliao do neurologista. E importante observar o paciente caminhando, pois
tende a arrastar os ps e aumentar o polgono de
sustentao do corpo, alm de se deslocar sempre
prximo das paredes, evitando atravessar espaos
amplos (agorafobia). A vertigem pode se apre
sentar em forma de crises, acompanhadas de si
nais neurovegetativos (suor, palidez, nuseas e/
ou vmitos, palpitaes, aumento do zumbido
[quando presente]), mas nunca com perda de
conscincia. O sinal caracterstico da crise verti
ginosa perifrica a presena de nistagmo - mo
vimento dos olhos, rtmico, sincrnico, com dois
componentes, um rpido e um lento, de fcil
comprovao. O deslocamento dos olhos no
plano horizontal. As principais causas de verti
gem esto listadas no Quadro 1.3.
,,
QUADRO 1 .3
Principais causas de vertigem

Causas perifricas
Causas centrais
Vertigem posicional paroxstica benigna

Neuronite vestibular
Doena de Mnire
Fstula labirntica
Ototoxicidade
Doenas infecciosas
Distrbios metablicos
Doenas autoimunes
Alteraes vasculares
Tumores (schwannoma vestibular)
Insuficincia vertebrobasilar
Migrnea
Tumores da fossa posterior
Tumores do ngulo pontocerebelar
Esclerose mltipla
AVE isqumico e hemorrgico
TCE
AVE, acidente vascular enceflico; TCE, traumatismo cranienceflico.
Zumbido
A ocorrncia dessa queixa de forma passageira
bastante comum na populao geral e muitas vezes
est relacionada a exposies temporrias a sons
de intensidade elevada em eventos musicais, am
bientes de dana ou no prprio trabalho. Nessas si
tuaes, apesar de representar algum tipo de dano
orelha interna, seu carter temporrio minimiza
as repercusses e no chega a levar o paciente a
procurar atendimento mdico. Por outro lado,
quando constantes, os zumbidos so justificativa
para uma busca persistente dessa populao afeta
da por causas e por tratamentos, pois esto relacio
nados com um importante desconforto e interfe
rncia na qualidade de vida.
Quanto aos zumbidos (subjetivos, quando s
detectados pelo paciente, ou objetivos, raros, de
tectados tambm pelo mdico), procura-se defmir
as caractersticas (chiado, apito, motor, cigarras,
etc.), o carter (intermitente ou constante), a uni ou
bilateralidade, o momento do dia em que ocorrem,
os sintomas associados (otolgicos ou no) e se h
doenas sistmicas presentes. Como muitos desses
quadros so subjetivos, cria-se uma ansiedade
muito grande entre os pacientes, que procuram
descrever o som dentro de suas orelhas ou cabea

sem ser possvel que outras pessoas consigam ou
vir ou senti-los.
Paralisia facial
A paralisia facial uma neuropatia perifrica vis
ta comumente em servios de emergncia e que
traz preocupao e ansiedade para o paciente,
uma vez que a disfuno do nervo facial leva a
um grande impacto na qualidade de vida, tanto
por aspectos estticos como funcionais. E caracterizada pela diminuio ou ausncia dos movi
mentos da musculatura de uma hemiface, decor
rente de uma leso no nervo facial, que pode
ocorrer desde o seu ncleo no tronco enceflico,
at as suas fibras mais distais, que inervam os
msculos da mmica facial.
,
Diagnstico diferencial etiolgico

Dentre as vrias causas que podem afetar a funo
do nervo facial (Quadro 1 .4), e que fazem parte do
diagnstico diferencial da paralisia de Bell, so ci
tadas neste captulo somente as principais.
QUADRO 1 .4
Causas de paralisia facial perifrica

Nascimento
Congnita
Isolada
Sindrmica
Sequncia de Mbius
Malformao do VII-VIII par
Adquirida
Trauma - parto traumtico
Trauma
Fratura
Osso temporal
Mandfbula
Ferimento
Arma de fogo
Arma branca
Penetrante na orelha mdia
latrognica
Cirurgia otolgica
- Estapedectomia
- Mastoidectomia
- Orelha congnita
- Implante coclear
Neurocirurgia
Cirurgia bucomaxilofacial
Cirurgia plstica facial
Cirurgia parotfdea
Embolizao
Bloqueio anestsico
Radiocirurgia estereottica
Metablica/Hormonal
Diabetes melito
Hipertireoidismo
Hipotireoidismo
Gestao
Vascular
Hipertenso arterial sistmica
Granulomatose de Wegener
Poliarterite nodosa
Neurolgica
Sfndrome de Guillain-Barr
Esclerose mltipla
Miastenia grave
Infecciosa
Viral
Sfndrome de Ramsay Hunt
Paralisia de Bell
Sarampo
Caxumba
Mononucleose infecciosa
Sfndrome da imunodeficincia adquirida
Bacteriana
Otite externa
Otite mdia
- Aguda
- Colesteatomatosa
- Tuberculosa
Lues
Doena de Lyme
Sistmica
Sarcoidose
Doenas autoimunes
Neoplsica
Carcinoma espinocelular
- Invasivo
- Metasttico
Linfoma
Rabdomiossarcoma
Tumor glmico jugular
Leucemia aguda
Neurofibromatose
Schwannoma do nervo facial
Schwannoma vestibular
Colesteatoma congnito
Hemangioma
Tumores parotfdeos malignos
Idioptica
Sfndrome de Melkersson-Rosenthal
P ri nci ais
oen
vimento da orelha externa em casos de otalgia se

cundria.
2.1 Otite externa

Roberto D. Angeli
Microbiologia
Giliane Gianisella
Os microrganismos mais comumente isolados na
Introduo
superfcie do CAE so bactrias gram-positivas
que
Staphylococcus e Cory
nebacterium (Turicella otitidis), alm do Alloio
coccus otitis. Oram-negativos so raros, sendo
Pseudomonas aeruginosa o mais comum neste pe
queno grupo.2
compem a estrutura da orelha externa: pele e ane
Usurios de prtese acstica apresentam uma
xos, tecido subcutneo, pericndrio, cartilagem e
maior prevalncia do estafilococo coagulase-nega
osso.
(Escherichia coli,
Acinetobacter sp., P. aeruginosa) e fungos (Can
dida sp.).3
pertencentes aos gneros
Otite externa o termo que designa os quadros

inflamatrios da orelha externa. Essas condies
tm causa predominantemente infecciosa e podem
comprometer
qualquer
um
dos
tecidos
tivo, alm de gram-negativos
Anatomia
O cermen desempenha papel fundamental
A orelha externa formada pelo pavilho auricular

e pelo conduto auditivo externo (CAE). O pavilho
possui um arcabouo de cartilagem elstica que
fornece seu formato caracterstico. Sua localizao
peculiar o toma particularmente exposto a trauma
tismos e patologias decorrentes da exposio solar
prolongada.
O
CAE de um
indivduo adulto mede, em m
dia, 25 mm. Sua poro lateral tem estrutura carti

laginosa, sendo rica em folculos pilosos e glndu
las sebceas e apcrinas produtoras de cermen. A
na manuteno da flora microbiana normal na su
in vi
tro demonstrado contra cepas de Staphylococcus
aureus, P. aeruginosa e Candida albicans.4 Mais
perfcie do CAE, com efeito antimicrobiano
recentemente, a descoberta da presena de pept

deos antimicrobianos na composio do cermen
corroborou seu papel no controle da microbiota
normal do conduto.5 Alm disso, uma srie de es
tudos aponta o pH cido do cermen como fator
inspito ao crescimento tanto bacteriano como
fngico.67
poro medial, de estrutura ssea, apresenta um

epitlio delgado, privado de anexos epiteliais e
com uma sensibilidade dolorosa maior do que
aquela observada no conduto cartilaginoso.
Otite externa difusa

A otite externa difusa (ou
''orelha de nadador")
A inervao sensitiva da orelha externa ocor
uma celulite da pele e do tecido subcutneo do
re por fibras aferentes originadas de quatro pares
CAE ocasionada por uma quebra na barreira prote
cranianos:
tora natural do conduto e facilitada pela presena
trigmeo,
facial,
glossofarngeo e
1
vago, alm de fibras do plexo cervical. Esse rico
de umidade no seu interior. Sua incidncia global
e peculiar padro de inervao justifica o envol-
varia entre
e 4 casos por 100 indivduos por ano,
mas maior em regies de clima tropical e nos me

ses de vero.8 Est frequentemente associada a
traumatismo local com hastes de algodo ou outra
forma de manipulao do conduto.
microbiolgico da secreo no fundamental na

deciso teraputica, mas pode ser necessrio em
casos recalcitrantes.
Tratamento
Quadro clnico
O estgio clnico inicial denominado pr-infla
matrio e caracteriza-se por prurido, edema e sen
sao de plenitude. A otalgia o sintoma mais ca
racterstico do estgio inflamatrio agudo, poden
do refletir-se em toda a regio periauricular. Pode
ocorrer otorreia, que geralmente clara e inodora.
Em quadros mais graves, os sintomas intensifi
cam-se e a otorreia se toma mais intensa, espessa e
seropurulenta. A otalgia manifesta-se digitopres
so do trgus ou durante a mastigao, e pode ha
ver linfadenopatia cervical e febre.
Casos com resoluo incompleta podem pro
gredir para um estgio inflamatrio crnico com
pouca dor, mas com prurido intenso e secreo
persistente. Perodos de agudizao podem ocor
rer. A pele encontra-se espessada ou hipertrofiada,
levando obliterao parcial ou total do conduto.
Em geral no h mais produo de cermen.
Microbiologia
P. aeruginosa o patgeno mais frequentemente

isolado em todos os estgios da doena,9Io seguido
por S. epidermidis e S. aureus. Estes patgenos po
dem ocorrer de forma concomitante.II O exame
FIGURA 2.1.1 Estilete "porta-algodo".
A limpeza meticulosa e frequente do CAE a me

dida isolada mais importante no manejo teraputi
co da otite externa. A microssuco o mtodo
mais efetivo para a remoo de resduos em pa
cientes colaborativos de qualquer idade. O uso de
pequenas lminas de algodo ajustadas na extremi
dade serrilhada de um estilete porta-algodo tam
bm est indicado (Fig. 2.1.1). O edema intenso das
paredes do conduto pode, em alguns casos, dificul
tar a instrumentao adequada de toda a extenso
do CAE. Quando houver necessidade do uso tpi
co de medicao, uma gaze hidrfila pode ser in
troduzida com cuidado profundamente no condu
to, sendo a medicao aplicada na extremidade da
gaze. Dessa forma, a medicao impregna na gaze
e atinge reas mais profundas do CAE.
Entre as medicaes tpicas disponveis para o
tratamento da otite externa, a combinao de poli
mixina B, neomicina e hidrocortisona tem efetivi
dade bem documentada. I2 Preparaes contendo
gentamicina so efetivas, mas no devem ser ad
ministradas em pacientes com perfurao da mem
brana timpnica devido ao risco de ototoxicidade.
As preparaes que contm ciprofloxacino ou
ofloxacina tm excelente eficcia contra os pat
genos mais comuns e podem ser administradas 2
vezes ao dia, em comparao com as quatro aplica-
es necessrias das outras formulaes. O uso

concomitante de corticoide tpico auxilia na reso
luo dos sintomas relacionados reao inflama
tria, assim como do edema das paredes do CAE.
Alguns estudos tm demonstrado a eficcia da
soluo aquosa a 13% de acetato de alumnio em
quadros de otite extema. 13 14 Mais conhecida como
soluo de Burow, apresenta atividade antimicro
biana in vitro contra cepas de S. aureus e de P. ae
ruginosa. 15 Em alguns pases, encontra-se a apre
sentao comercial na forma de gotas otolgicas,
associada ao cido actico a 2 % (Domeboro,
Bayer), o que propicia a concomitante acidificao
do conduto.
O uso de antimicrobianos sistmicos indica
do em casos de celulite ou extenso do processo
aos tecidos periauriculares. Quinolonas ou cefalos
porinas de terceira gerao so opes adequadas,
considerando sua atuao antipseudomonas.8 Anal
gsicos ou anti-inflamatrios sistmicos podem ser
empregados de acordo com o julgamento clnico.
Pericondrite
Pericondrite a inflamao do pericndrio que re
veste a cartilagem do pavilho. O quadro clnico
caracteriza-se por dor, geralmente intensa, calor,
edema e eritema de parte ou de todo o pavilho,
com exceo do lbulo. Nos dias atuais, o uso de
piercings que transfixam a cartilagem parece ser a
causa mais comum, 1 617 mas casos secundrios a
doenas da pele (geralmente com eczema), her
pes-zster, acupuntura, esportes de contato e trau
ma cirrgico tambm so relatados. O germe mais
frequente P. aeruginosa, 17 18 seguido por Sta
phylococcus aureus sensvel meticilina (MSSA).
A formao de abscesso subpericondral pode,
em casos avanados, levar necrose da cartilagem
subjacente. Nesses casos, indica-se a drenagem em
condies asspticas, seguida do debridamento do
tecido desvitalizado. Em relao ao tratamento
medicamentoso, a escolha do antimicrobiano sem
pre deve considerar atividade contra a pseudo
mona, tendo em vista a elevada prevalncia desse
patgeno. Em uma das sries analisadas, todas as
cepas isoladas mostraram sensibilidade s fluoro
quinolonas. 17 Cefalosporinas de terceira gerao
tambm apresentam atividade contra esses germes
gram-negativos so uma excelente opo terapu
tica.
A cartilagem do pavilho pode estar compro
metida em distrbios autoimunes, mais especifica
mente a policondrite recidivante. O comprome-
timento auricular o achado inicial mais comum. 1 9

A condrite geralmente est acompanhada de condi
es clnicas, como artrite reumatoide, lpus
eritematoso sistmico, psorase, entre outros distr
bios da imunidade. O tratamento varivel, desde
anti-inflamatrios no esteroides (AINEs) a glico
corticoides ou mesmo agentes imunossupressores.
Otite
externa circunscrita (foliculite)
Essa forma de otite corresponde inflamao da

unidade pilossebcea na poro cartilaginosa do
conduto, geralmente causada pelo S. aureus. O
principal sintoma dor que se intensifica com
presso do trgus. Prurido comum na etapa in
cial, mas otorreia e perda auditiva so pouco fre
quentes (exceto em casos de edema significativo
que oclua o CAE).
Casos leves podem ser submetidos a tratamen
to local com mupirocina tpica e AINEs. Caso
haja ponto de flutuao, recomenda-se a drenagem
do contedo. A presena de coleo purulenta, ce
lulite ao redor da leso, febre ou linfadenopatia
reacional um indicador da necessidade de anti
microbiano sistmico com atividade contra estafi
lococo. 8 A dicloxacilina e a eritromicina so alter
nativas adequadas nesses casos.
Otomicose
As infeces fngicas do CAE correspondem a
at 20% dos casos de otite externa.20 Da mesma
forma que a otite externa difusa, as micoses do
CAE ocorrem com mas frequncia em regies
tropicais (Fig. 2.1 .2). O uso contnuo de gotas oto-
FIGURA 2.1 .2 Otite externa fngica (veja colorida em

www.grupoa.com.br).
lgicas tambm j foi identificado como fator de

risco, assim como diabetes melito, imunossupres
so e cirrgia otolgica prvia.21 Os sintomas so
similares queles j descritos para as infeces
bacterianas, principalmente prurido e otorreia. Os
gneros Aspergillus (A. niger, A. fumigatus) e
Candida so os mais frequentemente isola
dos.22,23
O tratamento consiste na limpeza completa do
conduto e no uso de gotas acidificantes e antifn
gicos tpicos, como o cetoconazol.21
Otite externa necrosante

A otite externa necrosante (OEN) uma osteo
mielite do osso temporal e da base do crnio, po
tencialmente letal, consequente a um quadro ini
cial de otite externa difusa.24 Indivduos idosos e
diabticos constituem o grupo mais suscetvel a
esse processo,25 mas qualquer forma de imunos
supresso (sndrome de imunodeficincia, doen
as hematolgicas, pacientes em tratamento qui
mioterpico) pode ser considerada fator de ris
co. 26
O principal agente causador da OEN P. aeru
ginosa. 27 Todavia, S. aureus, Staphylococcus epi
dermidis, Proteus mirabilis e Klebsiella oxytoca
so patgenos j identificados. O envolvimento de
fungos pouco frequente, podendo ocorrer em in
divduos imunocomprometidos no diabticos,
como na aids ou na leucemia aguda; o Aspergillus
fumigatus o principal fungo identificado nesses
casos.28 Defeitos na imunidade celular, microan
giopatia e alteraes do pH so fatores que predis
pem ocorrncia de OEN em pacientes diabti
cos.29
Otalgia (mais intensa noite) e otorreia, apesar
de inespecficos, so os sintomas mais comuns.30
Com a progresso da doena, a otalgia toma-se
lancinante e pouco responsiva aos analgsicos co
muns. A otorreia costuma ser purulenta e ftida.
Achados especficos, como tecido de granulao
ou plipo, na poro posteroinferior do CAE, se
cundrios a ostete, so frequentemente encontra
dos. 24,27 Edema e hiperemia do CAE, sensibilidade
e edema periauricular podem ocorrer. Paralisia de
pares cranianos pode ocorrer, sendo o nervo facial
o mais afetado (75%). A paralisia facial apresenta
-se como o principal sintoma em cerca de 20% dos
casos de OEN.30
Consideram-se critrios obrigatrios para o

diagnstico de OEN:31
1. sinais de otite externa que no respondem te
rapia adequada por 2 a 3 semanas;

2. tecido de granulao ou microabscessos no n
vel da juno osteocartilaginosa no CAE;
3. ausncia de carcinoma no exame microscpico
aps bipsia incisional do tecido de granulao.
A tomografia computadorizada (TC) do osso
temporal com contraste o exame mais disponvel
e custo-efetivo, sendo geralmente o primeiro exame realizado na suspeita de OEN. E possvel observar eroso do osso timpnico e da base do cr
nio, envolvimento de tecidos moles parafarngeos
e do sistema nervoso central e acometimento da
mastoide, em geral por infiltrao parafarngea no
entorno da tuba auditiva e posterior difuso para o
CAE. A cintilografia com tecncio-99 detecta fa
ses iniciais de ostete, antes mesmo que a eroso
ssea se torne visvel TC. A cintilografia com g
lio-67 no til para o diagnstico da OEN, mas
um exame vlido durante o seguimento desses pa
cientes. A ressonncia magntica importante
para a avaliao da extenso da doena atravs do
pice petroso, espaos profundos da face e pesco
o, alm de rgos intracranianos e deve ser reali
zada sempre que possvel quando houver suspeita
desses acometimentos.24
A internao hospitalar recomendada para a
instituio de antibioticoterapia endovenosa, con
trole estrito do diabetes melito e limpeza rigorosa
do CAE. O uso de terapia antimicrobiana contra
pseudmona essencial. A terapia combinada de
ceftazidima associada a ciprofloxacino tem sido re
alizada, pois j se observa 33% das cepas de P. ae
ruginosa resistentes ao ciprofloxacino.2432 Tem-se
tornado crescente a dificuldade de isolar o micror
ganismo para cultura, principalmente pelo uso pr
vio de antibioticoterapia tpica. Dessa forma, ape
nas 63,2% das culturas mostram-se positivas.33 O
tempo de tratamento de 4 a 8 semanas, embora
ainda no haja consenso na literatura quanto a isso.
O tratamento cirrgico para otite externa necrosan
te limitado, tendo seu espao nos casos de debri
damento de tecido necrtico e na obteno de ma
terial para cultura.
O risco de recorrncia elevado, e os pacien
tes j tratados devem ser seguidos ambulatorial
mente.33
,
Concluso
Quadros de otite externa aguda so prevalentes em
nosso meio, especialmente no vero. O diagnsti
co baseado na histria clnica e na otoscopia. O
tratamento envolve a limpeza do CAE e a adminis
trao de medicao tpica com efetividade contra
pseudmonas, alm da acidificao do conduto.
Pacientes com perfurao da membrana timpnica
tm restrio ao uso de gentamicina tpica, pelo
risco de ototoxicidade. A resoluo desses quadros
costuma ocorrer em poucos dias, de forma comple
ta. Entretanto, indivduos diabticos, principal
mente acima de 65 anos, ou com outras formas de
imunodeficincia, devem ser acompanhados de
modo mais cuidadoso, a cada 24 ou 48 horas, uma
vez que pode haver progresso para uma forma in
vasiva de ostete do osso temporal.
Teoria versus prtica

Apesar da importncia da limpeza do conduto nos
diferentes tipos de otite externa para sucesso do
tratamento, assim como a escolha de tratamentos
tpicos como base da teraputica, segue sendo fre
quente a identificao de pacientes em que essa pa
tologias tratadas com antimicrobianos sistmicos e
nenhuma limpeza realizada. Por ltimo, se o pro
fissional de sade no pesquisar sobre hbitos ina
dequados e orientar sobre a necessidade de evit
-los e evitar a entrada de gua at a recuperao
plena da pele do canal, dificilmente o processo
ser resolvido.
5. Schwaab M, Gurr A, Neumann A, Dazert S, Mino

vi A. Human antimicrobial proteins in ear wax. Eur
J Clin Microbial lnfect Ois. 2011 ;30(8):997-1004.
6. Kim JK, Cho JH. Change of externai auditory ca
nal pH in acute otitis externa. Ann Otol Rhinol Lar
yngol. 2009; 1 1 8(1 1 ):769-72.
7. Martinez Devesa P, Willis CM, Capper JW. Exter
nai auditory canal pH in chronic otitis externa. Clin
Otolaryngol Allied Sei. 2003;28(4):320-4.
8. Fernandez AP, Castro Neto ld, Anias CR, Pinto
PC, Castro JC, Carpes AF. Post-piercing perichon
dritis. Braz J Otorhinolaryngol. 2008;74(6):933-7.
9. Davidi E, Paz A, Duchman H, Luntz M, Potasman
1. Perichondritis of the auricle: analysis of 1 1 4 cas
es. lsr Med Assoe J. 201 1 ; 1 3(1):21 -4.
1 O. Prasad HK, Sreedharan S, Prasad HS, Meyyap
pan MH, Harsha KS. Perichondritis of the auricle
and its management. J Laryngol Otol. 2007;
121 (6):530-4.
1 1 . Rapini RP, Warner NB. Relapsing polychondritis.
Clin Dermatol. 2006;24(6):482-5.
12. Ong YK, Chee G. lnfections of the externai ear.
Ann Acad Med Singapore. 2005;34(4):330-4.
13. Roland PS, Stroman DW. Microbiology of acute
otitis externa. Laryngoscope. 2002; 1 1 2(7 Pt 1 ) :
1 1 66-77.
14. Ninkovic G, Dullo V, Saunders NC. Microbiology
of otitis externa in the secondary care in United
Kingdom and antimicrobial sensivity. Auris Nasus
Larynx. 2008;35(4):480-4.
15. Nogueira JC, Melo Diniz MF, Lima EO, Lima ZN.
ldentification and antimicrobial susceptibility of
acute externai otitis microorganisms. Braz J Oto
rhinolaryngol. 2008;74(4):526-30.
16. Schaefer P, Baugh RF. Acute otitis externa: an
update. Am Fam Physician. 2012;86(1 1 ): 1 055-61 .
Referncias
1 . Paparella MM, Jung T. Otalgia. ln: Papparella
MM. Otolaryngology: otology and neurotology. 3rd
ed. Philadelphia: W. B. Sauders; 1 990. v. 2.
2. Stroman DW, Roland PS, Dohar J, Burt W. Micro
biology of normal externai auditory canal. Laryn
goscope. 2001 ;1 1 1 (1 1 Pt 1 ):2054-9.
3. Karaca T, Akay S$, Toros SZ, Oysu , Verim
A, elebi $, et ai. Externai auditory canal microbi
ology and hearind aid use. Am J Otolaryngol.
201 3;34(4):278-81 .
4. Lum CL, Jeyanthi S, Prepageran N, Vadivelu J, Ra
man R. Antibacterial and antifungai properties of hu
man cerumen. J Laryngol Otol. 2009;1 23(4):375-8.
17. Jinnouchi O, Kuwahara T, lshida S, Okano Y, Kasei

Y, Kunitomo K, et ai. Anti-microbial and therapeutic
effects on modified Burow's solution on refractory
otorrhea. Auris Nasus Larynx. 2012;39(4):374-7.
18. Lambert IJ. A comparison of the treatment of otitis
externa with 'Otosporin' and aluminium acetate. J
R Coll Gen Pract. 1981 ;31 (226):291-4.
19. Hyo Y, Yamada S, lshimatsu M, Fukutsuji K, Ha
rada T. Antimicrobial effects of Burow's solution
on Staphylococcus aureus and Pseudomonas ae
ruginosa. Med Mol Morphol. 201 2;45(2):66-71 .
20. Pontes ZB, Silva AD, Lima EO, Guerra MH, Oli
veira NM, Carvalho MF, et ai. Otomycosis: a re
trospective study. Braz J Otorhinolaryngol. 2009;
75(3):367-70.
atavio B. Piltcher, Sady Selaimen da Costa, Gerson Schulz Maahs e Gabriel Kuhl
21 . Ho T, Vrabec JT, Voo D, Coker NJ. Otomycosis:

clinica! features and treatment implications. Oto
laryngol Head Neck Surg. 2006;1 35(5):787-91 .
22. Mugliston T, O'Donoghue G. Otomycosis--a con
tinuing problem. J Laryngol Otol. 1 985;99(4):32733.
23. Kaur R, Mittal N, Kakkar M, Aggarwal AK, Mathur
MD. Otomycosis: a clinicomycologic study. Ear
Nose Throat J. 2000;79(8):606-9.
24. Mahdyoun P, Pulcini C, Gahide 1, Raffaelli C,

Savoldelli C, Castillo L, et ai. Necrotizing otitits ex
terna: a systematic review. Otol Neurotol. 2013;
34(4):620-9.
25. Karaman E, Yilmaz M, lbrahimov M, Haciyev Y,
Enver O. Malignant otitis externa. J Craniofac
Surg. 201 2;23(6) : 1 748-51 .
26. Thio D, Reece P, Herdman R. Necrotizing otitis
externa: a painless reminder. Eur Arch Otorhino
laryngol. 2008;265(8) :907-1 O.
27. Handzel O, Halperin D. Necrotizing (malignant)
externai otitis. Am Fam Physician. 2003;68(2):
309-12.
28. Hamzany Y, Soudry E, Preis M, Hadar T, Hilly O,
Bishara J, et ai. Fungai malignant externai otitis. J
lnfect. 201 1 ;62(3):226-31 .
29. Sreepada GS, Kwartler JA. Skull base osteomy
elitis secondary to malignant otitis externa. Curr
Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2003;1 1 (5):
31 6-23.
30. Franco-Vidal V, Blanchet H, Bebear C, Dutronc H,
Darrouzet V. Necrotizing externai otitis: a report of
46 cases. Otol Neurotol. 2007;28(6):771 -3.
31 . Bock K, Ovesen T. Optimised diagnosis and treat
ment of necrotizing externai otitis is warranted.
Dan Med Bull. 201 1 ;58(7):A4292.
32. Berenholz L, Katzenell U, Harell M. Evolving resis
tant pseudomonas to ciprofloxacin in malignant oti
tis externa. Laryngoscope. 2002; 1 1 2(9):161 9-22.
33. Loh S, Loh WS. Malignant otitis externa: an Asian
perspective on treatment outcomes and prognos
tic factors. Otolaryngol Head Neck Surg. 2013;
1 48(6):991-6.
Questes e casos clnicos

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.
2.2 Otite mdia aguda

Daniela Preto da Silva
Introduo
A otite mdia aguda (OMA) o processo inflama
trio da mucosa da orelha mdia, com presena de
secreo, de incio agudo ou repentino, acompa
nhado de sinais e sintomas de inflamao. 1
Um conceito mais amplo engloba no espectro
da OMA o processo inflamatrio da fenda auditiva
(orelha mdia, poro cranial da tuba auditiva e c
lulas mastideas), com base na contiguidade ou
comunicao direta desses espaos areos dentro
do osso temporal. Assim, toda OMA , em ltima
anlise, uma otomastoidite aguda em potencial com maior ou menor grau de comprometimento
das clulas mastideas.
A grande maioria dos episdios de OMA diag
nosticados no consultrio mdico ocorre em crian
as, e esse ser o tema central deste captulo. A
condio afeta adultos e adolescentes tambm,
mas a incidncia muito maior na infncia. Os
conceitos e as bases do tratamento nas crianas so
amplamente estudados na literatura mundial e so,
na prtica e em sua maioria, extrapolados para a
populao adulta.
Fisiopatologia
O processo inflamatrio da orelha mdia que cul
mina com a OMA inicia-se, geralmente, nas vias
areas superiores, mais precisamente na rinofarin
ge. A ntima relao entre a fenda auditiva e a via
area superior pode ser evidenciada sob o ponto de
vista embriolgico, filogentico, anatmico e fun
cional. A traduo clnica a correlao entre infeco de via area superior e otite mdia.
.
O entendimento de que os espaos pneumat1zados do osso temporal, tendo a orelha mdia
como epicentro, so verdadeiros anexos do tubo
farngeo, assim como so os seios paranasais ane
xos pneumatizados das cavidades nasais, amplia a
viso do mdico no entendimento da OMA e
orienta suas estratgias de tratamento e preveno.

Soma-se a essa peculiaridade anatmica o fato de
ser a tuba auditiva a interface entre o sistema pneu
matizado do osso temporal e a rinofaringe. A tuba
auditiva crucial nos mecanismos de proteo,
ventilao e drenagem de secrees da orelha
mdia. Infelizmente, esse delicado mecanismo
ainda muito vulnervel, mesmo nos seres hu
manos adultos. Nas crianas, com tubas ainda pou
co desenvolvidas, curtas, horizontalizadas e asso
ciadas a infeces frequentes das vias areas supe
riores, fica claro o cenrio desfavorvel que
culmina com a alta prevalncia de OMA. Mais ain
da: desse mecanismo frgil que depende a reso
luo completa do quadro infeccioso agudo, ou sua
recorrncia ou cronificao, com possveis seque
las funcionais, especialmente relacionadas au
dio.
O mecanismo de abertura peridica da tuba au
ditiva, com consequente entrada de ar nos espaos
da fenda auditiva, pode ser altamente comprometi
do por diversos fatores. O mais comum o edema
da mucosa da rinofaringe e tuba auditiva ao longo
de um quadro de infeco viral das vias areas su
periores. A contaminao por ascenso de vrus e
bactrias da rinofaringe at a orelha mdia o fator
determinante na fisiopatologia da OMA.
A inflamao acompanhada de transudaes
da mucosa da orelha mdia dar origem efuso,
que, ao aumentar progressivamente de volume,
provocar otalgia e abaulamento da membrana
timpnica (MT). Os vasos submucosos da orelha
mdia e da prpria MT ficam ingurgitados e tornam-se v1 s1ve1 s a otoscop1 a.
A presso exercida pelas secrees projeta la
teralmente de tal forma a MT que pode haver rup
tura espontnea dela, com drenagem para a orelha
externa. Caracteristicamente a dor diminui no mo
mento em que h sada de secrees pelo conduto
auditivo externo (CAE).
A fase de recuperao ou convalescena da
OMA caracteriza-se pela gradativa diminuio do
edema e ingurgitamento vascular, bem como a re
absoro e drenagem, atravs da tuba auditiva, das
secrees acumuladas. Essa fase chamada de oti
te com efuso ps-OMA e pode durar de uma se
mana at trs meses.
.
'
Epidemiologia e
importncia clnica
Estima-se que 80% das crianas iro experimentar
ao menos um episdio de OMA ao longo dos pri
meiros 24 meses de vida.2
A OMA primariamente uma doena da in
fncia, tendo seu pico de prevalncia entre 6 e 36
meses de vida. 23 Essa prevalncia aumentada de
ve-se a fatores relacionados imaturidade imuno
lgica da criana e a uma tuba auditiva curta e ho
rizontalizada, alm de pouco funcional, observada
nessa faixa etria. Classicamente, descreve-se um
segundo pico de prevalncia dos 4 aos 7 anos de
idade, relacionado ao perodo de ingresso da crian
a na escola, com maior convvio social e possibi.
lidade de infeces. No entanto, estat1sticas mais
modernas no demonstram esse aumento to evi
dente de prevalncia de OMA nessa faixa etria.4
Pode-se inferir que uma mudana na sociedade re
lacionada ao trabalho matemo fora do ambiente
domstico tenha levado socializao precoce das
crianas em creches e berrios ainda dentro do
primeiro pico etrio de incidncia de OMA.
Alm de muito prevalente, a OMA relaciona
da a complicaes com mortalidade, tais como me
ningite bacteriana e abscesso cerebral. O ndice de
recorrncia das otites parece estar relacionado com
a idade da primeira crise: quando antes dos 6 me
ses de vida, aumenta muito a incidncia de novas
crises ao longo da infncia. 25
Em relao s sequelas, especialmente na
OMA recorrente, muitos estudos avaliam o impac
to da perda auditiva condutiva, ainda que transitria, na aquisio da linguagem e suas consequencias em relao aprendizagem e escrita.6 A OMA
tambm pode ser o evento inicial de uma cascata
de processos (continuum) que levam otite mdia
crnica, sendo o primeiro deles a otite mdia com
efuso, presente em mais de 50% das crianas aps
um episdio de OMA.7
.
"
Fatores de risco
Diversos estudos epidemiolgicos dedicam-se a
avaliar fatores de risco, especialmente aqueles em
que se pode intervir para reduzir a prevalncia de

OMA em uma populao.
Os fatores de risco podem ser divididos em in
trnsecos e extrnsecos, conforme o Quadro 2.2.1 :
A idade entre 6 e 36 meses de vida um fator
importante pela maior incidncia de OMA. H
uma reduo drstica nos casos de OMA em ado
lescentes e adultos.28
A histria familiar positiva para OMA e OMA
recorrente nos pais e irmos aumenta significativa
mente o risco. 91
A disfuno tubria crnica parece ser o meca
nismo central no aumento da frequncia de OMA
em crianas com fendas palatinas e outras anoma
lias craniofaciais ou sndromes (p. ex., sndrome
de Down). 11
Sem dvida, as infeces virais das vias areas
superiores so fatores de risco primrios para o de
senvolvimento de OMA, especialmente infeces
pelo vrus influenza. Esse fator tambm explica a
maior incidncia de OMA nos meses de outono e
invemo. 12
A rinite alrgica tem papel controverso no de
senvolvimento da otite mdia. Apesar de os meca
nismos fisiopatolgicos relacionados disfuno
tubria serem muito difundidos, poucos estudos
realmente demonstraram aumento de incidncia
de OMA em crianas com rinite alrgica.1314 O re
fluxo gastresofgico tambm j foi correlacionado
com OMA, porm as evidncias ainda so fracas
nesse sentido, basicamente com relatos de caso e
alguns estudos experimentais.
As adenoides so estruturas situadas junto aos

stios farngeos das tubas auditivas e, teoricamen
te, quando hipertrficas, contribuem para a disfun
o da tuba e consequentemente para o mecanismo
fisiopatolgico da OMA. Existem evidncias de
que adenoides possam ser reservatrios de bact
rias patognicas que servem de contaminantes po
tenciais para a orelha mdia. Estudos apontam,
ainda, o efeito positivo da adenoidectomia na fre
quncia de OMA. 15- 17
O tabagismo passivo um dos grandes fatores
de risco modificveis para OMA, especialmente a
recorrente. 1 8-20 A recomendao tem base em estu
dos de coorte e casos-controle e deve ser sempre
encorajada.
A frequncia em creches ou berrios parece
aumentar a ocorrncia de OMA e OMA recorren
te.2122 O uso de chupetas e a posio deitada para
amamentao tambm foram correlacionados com
OMA.23
O aleitamento matemo exclusivo at o sexto
ms de vida um importante fator protetor para
OMA e OMA recorrente.2425 As imunoglobulinas
maternas e os benefcios da suco no desenvolvi
mento e manuteno da fisiologia tubria so rela
tados como os principais mecanismos.
A vacina pneumoccica 7-valente est em uso
rotineiro desde o ano 2000 nos Estados Unidos. Os
estudos de seguimento ao longo desses anos de
monstram grande benefcio da vacinao na inci
dncia de OMA. 26-28 A vacinao para influenza
tambm teve impacto na incidncia de OMA na
QUADRO 2.2.1
Fatores de risco para OMA

Intrnsecos
Extrnsecos
Idade
Tabagismo passivo
Histria familiar
Creches e berrios
Malformaes craniofaciais
Falta de vacinao (pneumococo e influenza)
Sndromes
Mamadas na posio horizontal e chupetas
Deficincias imunolgicas
Falta de aleitamento materno
Rinite alrgica
Baixo nvel socioeconmico e cultural
Refluxo gastresofgico
Sazonalidade (inverno)
Hipertrofia de tonsila farngea
Infeces de vias areas superiores
populao peditrica, considerando-se que ela seja

uma possvel complicao da gripe.293
Etiologia
A microbiologia da OMA apresenta grande rela
o com a microbiologia das vias areas superiores
como um todo. preciso lembrar que a fenda au
ditiva, especialmente a orelha mdia, uma exten
so anatmica e funcional da faringe.
Os principais patgenos bacterianos envolvi
dos na OMA so o Streptococcus pneumoniae
(pneumococo), o Haemophilus influenzae (hem
filo) e a Moraxella catarrhallis (moraxela).31 Ou
tras bactrias, como o Streptococcus pyogenes e o
Staphylococcus aureus, so bem menos frequentes
e pouco considerada na prtica clnica de escolha
de antimicrobianos para o tratamento da OMA.
Tanto o pneumococo quando o hemfilo e a mora
xela so patgenos comumente encontrados nas
vias areas superiores, inclusive como contamina
tes (portadores assintomticos) ou como causa de
infeces bacterianas nasossinusais.
O pneumococo est em primeiro lugar em fre
quncia, seguido do hemfilo e da moraxela. No
incio dos anos 2000, com a implementao da va
cinao antipneumoccica universal em crianas
norte-americanas, observou-se uma inverso de
frequncias, tornando o hemfilo o patgeno mais
comum. Ao longo do seguimento, novamente o
pneumococo foi o mais prevalente, atualmente
com cepas no contempladas na vacina 7-valente
sendo mais comuns. 3233
Em crianas portadoras de conjuntivite bacte
riana purulenta, o hemfilo o patgeno mais co
mum, e esse fator deve ser considerado na escolha
do antimicrobiano.
de manipular ou puxar a orelha so caractersticos.

Otorreia de surgimento agudo e recente tambm
sugere o diagnstico. A concomitncia de sinto
mas de infeco de vias areas superiores, tais
como obstruo nasal e coriza, tambm comum e
deve ser questionado na anamnese.
O exame fsico , sem dvida, o ponto alto no
correto diagnstico da OMA. A otoscopia com
adequada visualizao da MT a principal ferra
menta.
Para uma adequada visualizao da MT, alm
da boa iluminao fornecida por um otoscpio de
qualidade e do treinamento do examinador, a au
sncia de obstculos no CAE, como cermen, e a
limpeza de eventuais secrees so fundamentais.
Os sinais tpicos de OMA otoscopia so:
1. Presena de lquido ou efuso na orelha mdia;
2. Hipervascularizao da MT com hiperemia;
3. Abaulamento da MT, demonstrando o aumento

de volume da orelha mdia devido presena
de secreo inflamatria sob presso; e
4. Presena de otorreia de incio recente no cau
sada por otite externa.
As caractersticas da otorreia proveniente da
orelha mdia so visualmente diferentes daquela
proveniente da orelha externa. A secreo de uma
OMA supurada tipicamente mucopurulenta,
eventualmente sanguinolenta. A presena do com
ponente mucoide diferencia com boa preciso otite
externa de otite mdia, visto que as clulas produ
toras de muco no esto presentes na orelha externa. A secreo da ot1te externa tem caractensticas
mais descamativas e no apresenta muco.
Recentemente, a atualizao do Consenso de
OMA da Academia Americana de Pediatria34 su
geriu os seguintes critrios diagnsticos (Quadro
.
2.2.2):
Diagnstico
O diagnstico de OMA eminentemente clnico.
A presena de um equipamento com boa ilumina
o e o treinamento do mdico para visualizar as
anormalidades da MT so os dois fatores mais sig
nificativos para um correto diagnstico.
O surgimento abrupto de otalgia o sintoma
mais frequente na OMA, especialmente em crian
as mais velhas. A presena de febre tambm
bastante caracterstica, mas no obrigatria. Em
lactentes, por dificuldades inerentes idade, a otal
gia pode no ser bvia, e sinais como irritabilida
de, recusa alimentar, choro e, eventualmente, o ato
Abaulamento moderado a grave da MT ou

otorreia de incio recente no devida a otite ex
terna;
Abaulamento leve da MT com dor de incio re
cente (menos de 48 horas) ou intensa hipere
mia da MT;
O diagnstico NO feito quando no h efu
so com base na pneumotoscopia ou timpano
metria.
O abaulamento timpnico e a hiperemia so os

principais achados que precisam ser treinados am
plamente pelos profissionais mdicos que atendem
QUADRO 2.2.2
Critrios diagnsticos para

OMA34
Abaulamento timpnico moderado a intenso
Otorreia de incio recente (48 h)
Abaulamento timpnico leve acompanhado de
dor de incio recente (48 h)
Intensa hiperemia timpnica
Exclui o diagnstico: ausncia de efuso na ore
lha mdia
pacientes com suspeita de OMA. O tmpano nor

mal tem cor perolada e semitransparente. Duran
te os episdios de infeco virai das vias areas su
periores, a MT pode parecer hipervascularizada e
opacificada, at mesmo apresentando efuses, mas
no obrigatoriamente trata-se de uma OMA bacte
riana. Essas peculiaridades diagnsticas tornam
ainda mais desafiador o julgamento para uso de an
tibiticos. O critrio de abaulamento moderado a
intenso ou otorreia de incio recente, ou intensa hi
peremia da MT, ou ainda abaulamento leve acom
panhado de dor de incio recente parece ser o mais
adequado.
A pneumotoscopia ou otoscopia pneumtica
uma ferramenta capaz de auxiliar na visualizao
da MT, avaliando sua mobilidade e, portanto, infe-
rindo sobre a presena de efuso na orelha mdia.

A ausncia de efuso exclui o diagnstico. Infeliz
mente, o otoscpio pneumtico no est disponvel
amplamente em nosso meio, dificultando a utiliza
o desse critrio norte-americano em nossa prti
ca clnica diria. Esse equipamento consiste em
um otoscpio acoplado a uma pera de insuflao e
um espculo ou otocone especial, com uma oliva
na extremidade, para vedar o CAE. Com a vedao
hermtica, insufla-se ar no CAE e observa-se a
mobilidade da MT. A ausncia de mobilidade su
gere a presena de contedo no gasoso na orelha
mdia - no caso, efuso.
Uma alternativa pneumotoscopia, esta mais
comum em servios de sade no Brasil, a timpa
nometria. Geralmente realizado em conjunto com
a avaliao audiomtrica, esse teste baseia-se tam
bm na insuflao de ar no CAE e na avaliao da
mobilidade e complacncia da MT. Nesse caso,
um equipamento registra graficamente e numerica
mente essa mobilizao, ao contrrio da otoscopia
pneumtica, que depende da visualizao pelo
examinador. Um padro grfico plano, com ausn
cia de pico de complacncia, sugere a presena de
efuso. No entanto, essa ferramenta comumente
no est disponvel em servios de emergncia pe
ditrica, onde a quase totalidade dos diagnsticos
de OMA realizada.
Assim, o treinamento para uma adequada otos
copia continua sendo o maior desafio para aumen
tar a acurcia diagnstica na OMA e evitar compli
caes ou o uso indiscriminado de antibiticos
(Figs. 2.2.1 e 2.2.2).
Figura 2.2.1 (A e B) Otoscopia caracterstica da OMA: abaulamento ti mpnico (veja colorida em www .grupoa.com.br).
Fonte: Imagens gentilmente cedidas pelo Ambulatrio de Otite Mdia do Hospital de Clnicas de Porto Alegre.
importante nas estratgias para evitar o uso indis

criminado de antibiticos. A avaliao da gravida
de dos sintomas, a idade do paciente e a possibili
dade de um seguimento adequado, com novas ava
liaes em caso de piora ou no melhora, so os
demais fatores a considerar no momento da pres
crio. De acordo com a Academia Americana de
Pediatria, em seu consenso de 2013,34 aps avaliar
diversos estudos e opinies de especialistas, che.
gou-se a segumte regra:
,
Figura 2.2.2 OMA com otorreia. Observe a caractersti

ca mucoide, brilhante e viscosa da secreo (veja co
lorida em www.grupoa.com.br).
Fonte: Imagens gentilmente cedidas pelo Ambulatrio de
Otite Mdia do Hospital de Clnicas de Porto Alegre.
Tratamento
O tratamento da OMA envolve o uso de analgsi
cos, o acompanhamento da evoluo da doena e,
principalmente, a deciso criteriosa do uso ou no
de antibiticos. Essa deciso leva em considerao
a certeza diagnstica de OMA, a gravidade dos
sintomas e sinais e a idade do paciente.
A analgesia de fundamental importncia,
pois a dor o principal fator incapacitante. Muitas
vezes, com a preocupao da deciso sobre o uso
de antibiticos e sua seleo, o mdico coloca a
analgesia em segundo plano ou mesmo no orienta
tal terapia. O paracetamol, o ibuprofeno e a dipiro
na so alternativas amplamente disponveis e po
dem ser utilizadas em associao se for necessrio.
O uso de antibiticos na OMA tem sido ampla
mente discutido na literatura mundial por saber-se
da evoluo autolimitada da doena, benigna na
grande maioria dos casos.35 O uso dos antibiticos
parece no ter impacto direto na evoluo da doen
a. Alm disso, as condutas de no uso de antibi
ticos, principalmente em pases escandinavos, no
parecem ter contribudo para um aumento de inci
dncia de complicaes como mastoidite aguda,
meningite e paralisia facial.36-38
Diante desse cenrio, o uso criterioso de anti
biticos para OMA tem sido cada vez mais incen
tivado. Primeiramente, o aumento da segurana
em relao ao correto diagnstico um aspecto
1. Tratar com antibitico (ATB) a OMA (uni ou

bilateral) grave em todas as crianas: dor mo
derada a grave por pelo menos 48 horas ou fe
bre de mais de 39.
2. Tratar com ATB OMA no grave bilateral em
lactentes de 6 a 23 meses.
3. Opo de tratar ou no com ATB OMA no
grave unilateral em lactentes de 6 a 23 meses.
Deciso tomada com os responsveis e facili
dade de contato para reavaliao.
4. Opo de tratar ou no com ATB OMA no
grave uni ou bilateral em crianas de 24 meses
ou mais. Deciso tomada com os responsveis
e facilidade de contato para reavaliao.
Deve-se considerar que esses critrios para es
colha do tratamento so vlidos para crianas no
sindrmicas, sem imunodeficincias ou anomalias
craniofaciais, tais como fenda palatina. Nestas, a
deciso individualizada tende a seguir uma condu
ta mais intervencionista ou agressiva.
Escolha antibitica
Diante da deciso de tratar a OMA com antibiti
cos, impe-se um novo desafio: a escolha do anti
microbiano (Quadro 2.2.3).
Considerando-se a epidemiologia dos patge
nos mais prevalentes na OMA, a cobertura para o
pneumococo deve ser uma prioridade, mesmo em
crianas vacinadas. A amoxicilina na dose de 40 a
50 mg/kg/dia, utilizada por via oral, a cada 12 ho
ras, durante 10 dias, o esquema inicial preconiza
do para crianas no alrgicas e sem conjuntivite
purulenta associada. Na Amrica do Norte, a inci
dncia de pneumococos resistentes penicilina
tem aumentado drasticamente nas ltimas dcadas.
Para lidar com tal problema, houve uma recomen
dao do aumento das doses de amoxicilina para
90 mg/kg/dia, permitindo uma maior concentrao
do antibitico na corrente sangunea e na orelha
mdia. A resistncia do pneumococo penicilina
QUADRO 2.2.3
Recomendaes gerais para escolha antibitica34

Tratar com amoxicilina se no usou nos ltimos 30 dias, no tem conjuntivite purulenta concomitante e no
alrgico.
Associar inibidor de betalactamase se usou amoxicilina nos ltimos 30 dias ou tem conjuntivite purulenta
associada ou tem histrico de OMA recorrente no responsiva amoxicilina.
Reavaliar o paciente em 48 a 72 horas se os sintomas piorarem ou no melhorarem para considerar a troca
do esquema antibitico.
demonstrada in vitro de acordo com a concentra

o inibitria mnima (MIC), e, sabidamente, o au
mento da dose capaz de produzir efeito inibitrio
sobre um maior nmero de cepas e cepas mais re
sistentes do pneumococo.
Em nosso meio, ainda possvel o uso da dose
de 40 mg/kg/dia, pois a resistncia do pneumococo
penicilina ainda menor. So fatores de risco
para resistncia do pneumococo: frequentar cre
ches ou berrios, crianas institucionalizadas, uso
de antibiticos nos ltimos 30 dias e hospitaliza
o recente. Tais fatores, quando presentes, devem
ser considerados para uso da dose aumentada de
amoxicilina no tratamento da OMA.
A cobertura do hemfilo e da moraxela exige o
uso de inibidores da betalactamase em associao
com a amoxicilina, j que a grande maioria dos he
mfilos produtor de betalactamase. A associao
de amoxilicina com o cido clavulnico (clavula
nato de potssio) a mais utilizada e deve seguir as
mesmas doses recomendadas para a amoxicilina,
associadas a 6,4 mg/kg/dia do clavulanato. Note-se
que, se a opo for dobrar a dose da amoxicilina, a
dose do clavulanato deve ser mantida a mesma.
Dobrar a dose do clavulanato no acrescenta bene
fcio e aumenta a incidncia de efeitos adversos,
especialmente diarreia.
Nos pacientes alrgicos a penicilinas, a princi
pal alternativa so as cefalosporinas, que no pare
cem ter uma incidncia de alergia cruzada com as
penicilinas to alta quanto se pensava anteriormen
te. Axetilcefuroxima, na dose de 30 mg/kg/dia, por
via oral, em 2 doses dirias, por 10 dias, o esque
ma mais preconizado em nosso meio. Os macrol
deos, o sulfametoxazol-trimetroprima e o cefaclor,
anteriormente bastante utilizados, no recebem as
recomendaes atuais do consenso da Academia
Americana de Pediatria devido alta incidncia de
resistncia bacteriana a esses frmacos pelos pat
genos envolvidos na OMA.
Alternativamente, nas falhas teraputicas em

48 a 72 horas, ou em pacientes sem tolerncia de
medicaes por via oral (vmitos), usar ceftriaxo
na, na dose de 50 mg/kg/dia, intramuscular, em
dose nica diria, por 1 a 3 dias.
O Quadro 2.2.4 mostra as escolhas antibiticas
para a OMA de acordo com a Academia America
na de Pediatria, 2013, adaptadas realidade brasi
leira, onde no h disponibilidade de algumas al
ternativas de cefalosporinas, bem como a ausncia
de apresentaes comerciais de clindamicina em
suspenso oral para uso peditrico (uma opo em
pacientes alrgicos penicilina). Tambm ainda
foi colocada a opo da amoxicilina em dose-pa
dro, 40 a 50 mg/kg/dia, para crianas sem fatores
de risco para resistncia do pneumococo penici
lina.
Preveno e acompanhamento
Durante muitos anos, a profilaxia antibitica foi
uma prtica comum para crianas com OMA re
corrente. Hoje, sabe-se que tal conduta no capaz
de evitar um nmero significativo de crises e, por
tanto, no existe mais essa recomendao.39
A timpanotomia com insero de tubos de
ventilao pode ser oferecida como uma opo de
tratamento nas otites recorrentes e teve sua indica
o como opcional no consenso da Academia
Americana de Pediatria.34 Na prtica otorrinolarin
golgica do Brasil, pela ampla disponibilidade, re
lativa fcil execuo e pequena morbidade, a indi
cao dessa microcirurgia no tratamento das otites
bastante praticada. O critrio clnico para classi
ficar a OMA como recorrente a presena de trs
episdios em 6 meses ou quatro episdios em 1
ano.
As estratgias de preveno para OMA atual
mente so voltadas aos fatores de risco. H indica-
QUADRO 2.2.4
Esquemas de antibioticoterapia para OMA34 (adaptado)

Tratamento inicial
Amoxicilina, 40-50 mg/kg/dia, em 2 doses

dirias
Ou
Amoxicilina, 90 mg/kg/dia, em 2 doses
dirias
Ou
Amoxicilina, 40-50 mg/kg/dia, associada
a clavulanato, em 2 doses dirias
Falha teraputica e m 48 a 72 horas
Amoxicilina, 90 mg/kg/dia, associada a

clavulanato, em 2 doses dirias
Ou
Ceftriaxona 50 mg/kg/dia, dose nica diria,
por 1-3 dias
Ou
Timpanotomia (consultar especialista)
Alternativa (se alrgico):

Axetilcefuroxima, 30 mg/kg/dia, em 2 doses
dirias
Ou
Ceftriaxona 50 mg/kg/dia, dose nica diria,
por 1-3 dias
o formal de vacinao conjugada pneumoccica

e vacinao anual para influenza. O aleitamento
matemo exclusivo at os 6 meses de vida deve ser
fortemente encorajado. Quando a mamadeira uti
lizada, deve-se orientar a no us-la com a criana
deitada, e sim inclinada para evitar refluxo de se
crees farngeas pela tuba auditiva.
Orientaes para a ausncia total de exposio
ao tabaco tambm devem fazer parte das estrat
gias de preveno. A realidade da socializao pre
coce das crianas em creches e berrios muitas
vezes difcil de modificar, devido s condies so
ciais atuais das mulheres no mercado de trabalho.
No entanto, os cuidados para que o nmero de
crianas em um nico ambiente seja o menor pos
svel e para que todas sejam adequadamente vaci
nadas devem ser sempre orientados.
O tratamento das comorbidades, tais como ri
nites e rinossinusites alrgicas, hipertrofia de ton
sila farngea e refluxo gastresofgico, ainda que
no completamente elucidados os seus efeitos na
incidncia de OMA, deve ser preconizado como
parte do manejo da criana com otite.
O acompanhamento aps a resoluo de uma
crise de OMA deve considerar a possibilidade de
recorrncia e de cronificao. Consultas mdicas
para verificar a normalizao da otoscopia, que
pode levar de duas semanas at trs meses, devem
ser programadas. A presena de lquido ou efuso
na orelha mdia aps uma crise de OMA deve ser
tratada como parte do perodo de convalescena da

doena, mas no negligenciada. Como regra, a no
resoluo da efuso aps trs meses caracteriza
cronificao e merece ateno. Exames audiolgi
cos e timpanometrias podem ser utilizados para
complementao do diagnstico caso haja dvida
na otoscopia em relao total resoluo do qua
dro. Nas otites com otorreia, comumente se obser
va uma microperfurao timpnica que tende a ci
catrizar espontaneamente ao longo da fase de con
valescena.
Concluso
O aumento gradual da incidncia mundial de mi
crorganismos multirresistentes terapia antimi
crobiana deve ser nossa contnua motivao para
melhorar os mtodos diagnsticos, evitando a
prescrio desnecessria de tais frmacos. Alm
da questo da sade pblica, coletiva, representada
pela presso dos microrganismos resistentes, de
vem-se tambm avaliar os riscos e paraefeitos da
terapia antimicrobiana na esfera individual: rea
es alrgicas, desestruturao da flora microbiana
normal (especialmente do trato gastrintestinal),
seleo de microrganismos resistentes, entre ou
tros.
Diante desse contexto, o uso criterioso dos an
timicrobianos se impe. Este captulo tambm
factors during the first two years of life. Pediatrics.

1997;99(3):31 8-33.
uma tentativa de fornecer informaes fundamen

tais para possibilitar essa conduta.

Os principais desafios do manejo da OMA na pr
tica clnica, peditrica e otorrinolaringolgica so
a preciso no diagnstico e a deciso do uso ou
no de antimicrobianos. Essas duas questes fo
ram amplamente discutidas neste captulo para
tentar tomar a leitura o mais voltada para a prtica
diria possvel, com embasamento terico slido.
No entanto, o adequado diagnstico de OMA,
grande determin ante na escolha do tratamento, de
pende de treinamento contnuo dos profissionais,
alm de infraestrutura mnima (equipamento ade
quado para otoscopia). A realidade dos servios de
emergncia de nosso pas nem sempre d plenas
condies para que esse diagnstico seja correto.
A grande consequncia o uso indiscriminado dos
antimicrobianos, em muitas situaes em que tal
vez pudessem ser evitados.
O desafio do mdico, na prtica, mediante o pa
ciente enfermo, fazer um diagnstico rpido e cor
reto e decidir sobre o uso ou no do antimicrobiano
(e qual). Tais aspectos foram aqui discutidos para
tentar estabelecer critrios ao raciocnio do profis
sional diante dessas escolhas. Mas a subjetividade
de muitas questes - como a certeza e segurana do
profissional no diagnstico, o perfil do paciente e
seus familiares dentro do contexto social, a facilida
de de acesso ao mdico na necessidade de uma rea
valiao - toma individualizada a deciso fmal da
conduta. Como regra, o uso indiscriminado de anti
biticos de amplo espectro ainda uma rotina nas
emergncias e consultrios em nosso pas. Cabe ao
profissional uma reflexo sobre o tema para tentar
modificar, ao menos em parte, essa realidade.
Referncills
1 . Gates GA, Klein JO, Lim DJ, Mogi G, Ogra PL, Pa
rarella MM, et ai. Recent advances in otitis media.
1 . Definitions, terminology, and classification of oti
tis media. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl.
2002; 1 88:8-1 8.
2. Paradise JL, Rockette HE, Colborn DK, Bernard
BS, Smith CG, Kurs-Lasky M, et ai. Otitis media in
2253 Pittsburgh-area infants: prevalence and risk
3. Casselbrant M. Epidemiology. ln: Rosenfeld RM,

Bluestone CD, editors. Evidence-based otitis me
dia. Hamilton: Decker; 1 999. p. 1 1 7-36.
4. Rovers MM, Schilder AG, Zielhuis GA, Rosenfeld
RM. Otitis media. Lancet. 2004;363(9407):465-73.
5. Pelton SI. New concepts in the pathophysiology and
management of middle ear disease in childhood.
Drugs. 1 996;52 Suppl 2:62-6; discussion 66-7.
6. Adesman AR, Altshuler LA, Lipkin PH, Walco GA.
Otitis media in children with learning disabilities
and in children with attention deficit disorder with
hyperactivity. Pediatrics. 1 990;85(3 Pt 2):442-6.
7. Paparella MM, Hiraide F, Juhn SK, Kaneco J. Ce
lular events involved in middle ear fluid production.
Ann Rhinol Otol Laryngol. 1 970;79(4):766-79.
8. Corbeel L. What is new in otitis media? Eur J Pe
diatr. 2007;1 66(6):51 1 -9.
9. Ladomenou F, Kafatos A, Tselentis Y, Galanakis
E. Predisposing factors for acute otitis media in in
fancy. J lnfect. 2010;61 (1 ):49-53.
1 O. Uhari M, Mntysaari K, Niemel M. A meta
-analytic review of the risk factors for acute otitis
media. Clin lnfect Dis. 1 996;22(6):1 079-83.
1 1 . Sheahan P, Miller 1, Sheahan JN, Earley MJ, Blay

ney AW. lncidence and outcome of middle ear di
sease in cleft lip and/or cleft palate. lnt J Pediatr
Otorhinolaryngol. 2003;67(7):785-93.
12. Heikkinen T, Ruuskanen O, Waris M, Ziegler T,
Arola M, Halonen P. Influenza vaccination in the
prevention of acute otitis media in children. Am J
Dis Child. 1991 ;1 45(4):445-8.
13. Kraemer MJ, Richardson MA, Weiss NS, Furuka
wa CT, Shapiro GG, Pierson WE, et ai. Risk fac
tors for persistent middle-ear effusions. Otitis me
dia, catarrh, cigarette smoke exposure, and atopy.
JAMA. 1 983;249(8):1 022-5.
14. Pukander J, Luotonen J, Timonen M, Karma P.
Risk factor affecting the occurrence of acute otitis
media among 2-3 year-old urban children. Acta
Otolaryngol. 1 985;1 00(3-4):260-5.
15. Howie VM, Ploussard JH. Bacterial etiology and
antimicrobial treatment of exsudative otitis media:
relation of antibiotic therapy to relapses. South
Med J. 1971 ;64(2):233-9.
16.
Gates GA, Avery CA, Prihoda TJ, Cooper JC Jr.

Effectiveness of adenoidectomy and tympanos
tomy tubes in the treatment of chronic otitis me
dia with effusion. N Engl J Med. 1 987;317(23):
1 444-51 .
1 7. Paradise JL, Bluestone CD, Colborn DK, Bernard

BS, Smith CG, Rockette HE, et ai. Adenoidectomy
and adenotonsillectomy for recurrent acute otitis
media: parallel randomized clinica! triais in chil
dren not previously treated with tympanostomy tu
bes. JAMA. 1 999;282( 1 0):945-53.
1 8. Ey JL, Holberg CJ, Aldous MB, Wright AL, Martinez
FD, Taussig LM. Passive smoke exposure and oti
tis media in the first year of life. Group Health Medi
cal Associates. Pediatrics. 1 995;95(5): 670-7.
1 9. Etzel RA, Pattishall EN, Haley NJ, Fletcher RH,
Henderson FW. Passive smoking and middle ear
effusion among children in day care. Pediatrics.
1 992;90(2 Pt 1 ):228-32.
20. llicali OC, Kele N, Deger K, Sava 1. Relationship

of passive cigarette smoking to otitis media. Arch
Otolaryngol Head Neck Surg. 1 999; 1 25(7):75862.
21 . Pukander J, Karma P, Sipil M. Occurrence and
recurrence of acute otitis media among children.
Acta Otolaryngol. 1 982;94(5-6):479-86.
22. Engel J , Mahler E, Anteunis L, Marres E, Zielhuis

G. Why are NICU infants at risk for chronic otitis
media with effusion? lnt J Pediatr Otorhinolaryn
gol. 2001 ;57(2):1 37-44.
23. Rovers MM, Numans ME, Langenbach E, Grob
bee DE, Verheij TJ, Schilder AG. Is pacifier use a
risk factor for acute otitis media? A dynamic co
hort study. Fam Pract. 2008;25(4):233-6.
29. Ozgur SK1 , Beyazova U, Kemaloglu YK, Maral 1 ,

Sahin F, Camurdan AD, et ai. Effectiveness of
inactivated influenza vaccine for prevention of oti
tis media in children. Pediatr lnfect Ois J. 2006;
25(5):401-4.
30. Block SL, Heikkinen T, Toback SL, Zheng W, Am
brose CS. The efficacy of live attenuated influen
za vaccine against influenza associated acute oti
tis media in children. Pediatr lnfect Ois J. 201 1 ;
30(3) :203-7.
31 . Bluestone CD, Stephenson JS, Martin LM. Ten
-year review of otitis media pathogens. Pediatr ln
fect Ois J. 1 992; 1 1 (8 Suppl):S7-11 .
32. Casey JR, Pichichero ME. Changes in frequency
and pathogens causing acute otitis media in 1 9952003. Pediatr lnfect Ois J. 2004;23(9):824-8.
33. McEllistrem MC, Adams JM, Patel K, Mendelsohn
AB, Kaplan SL, Bradley JS, et ai. Acute otitis me
dia due to penicillin nonsusceptible Streptococcus
pneumonia before and after the introduction of the
pneumococcal conjugate vaccine. Clin lnfect Ois.
2005;40(1 2):1 738-44.
34. Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T, Ga
niats TG, Hoberman A, Jackson MA, et ai. The
diagnosis and management of acute otitis media.
Pediatrics. 2013;1 31 (3):e964-99. Errata em: Pe
diatrics. 201 4;1 33(2):346-7.
35. van Buchem FL, Peeters MF, van't Hof MA. Acute
otitis media: a new treatment strategy. Br Med J
(Clin Res Ed) 1 985;290(6474):1 033-7.
24. Ladomenou F, Moschandreas J , Kafatos A, Tse

lentis Y, Galanakis E. Protective effect of exclusi
ve breastfeeding against infections during infancy:
a prospective study. Arch Ois Child. 2010;95(12):
1 004-8.
36. Sanders S, Glasziou PP, Dei Mar C, Rovers M.

Antibiotics for acute otitis media in children. Co
chrane Database Syst Rev. 2009;(2):1 -43. Re.
v1ew
25. Duijts L, Jaddoe VW, Hofman A, Moll HA. Prolon

ged and exclusive breastfeeding reduces the risk
of infectious diseases in infancy. Pediatrics. 201 O;
126(1):e1 8-25.
37. van Buchem FL, Dunk JH, van't Hof MA. Therapy
of acute otitis media: myringotomy, antibiotics, or
neither? A double-blind study in children. Lancet.
1981 ;2(8252):883-7.
26. Jansen AG, Hak E, Veenhoven RH, Damoiseaux

RA, Schilder AG, Sanders EA. Pneumococcal con
jugate vaccines for preventing otitis media. Cochra
ne Database Syst Rev. 2009;(2):CD001480.
38. Rovers MM, Glasziou P, Appelman CL, Burke P,

McCormick DP, Damoiseaux RA, et ai. Antibiotics
for acute otitis media: a meta-analysis with indivi
dual patient data. Lancet. 2006;368(9545): 1 42935.
27. Fireman B, Black SB, Shinefield HR, Lee J, Lewis

E, Ray P. lmpact of the pneumococcal conjugate
vaccine on otitis media. Pediatr lnfect Ois J. 2003;
22(1 ) : 1 0-6.
28. Grijalva CG, Poehling KA, Nuorti JP, Zhu Y, Mar
tin SW, Edwards KM, et ai. National impact of uni
versal childhood immunization with pneumococ
cal conjugate vaccine on outpatient medical care
visits in the United States. Pediatrics. 2006;1 1 8(3):
865-73.
39. Teele DW, Klein JO, Word BM, Rosner BA, Staro
bin S, Earle R Jr, et ai. Antimicrobial prophylaxis
for infants at risk for recurrent acute otitis media.
Vaccine. 2000;19 Suppl 1 :S 1 40-3.

www.grupoa.com.br
Anamnese
2.3 Dor referida
Fabio Andr Selaimen

Caio Selaimen
Introduo
A otalgia um sintoma frequente em pacientes que
buscam atendimento nos consultrios de otorrino
laringologia. Em alguns casos, a dor proveniente
de patologias do pavilho auricular, orelha externa
ou mdia, todas essas denominadas otalgias pri
mrias. Por outro lado, aproximadamente 50%
dos indivduos com otalgia tm seu problema lo
calizado fora do ouvido, em regies prximas,
provocando a chamada dor referida ou otalgia se
cundria.
A dor aguda um mecanismo de proteo que
ocorre em resposta ao dano tecidual. No caso da
dor referida, o estmulo nociceptivo ocorre em lo
cais distantes da rea onde a dor percebida. O ou
vido recebe inervao das fibras sensitivas de seis
nervos: quatro pares cranianos e dois ramos do ple
xo cervical. Os nervos trigmeo (V par), facial
(VII par), glossofarngeo (IX), vago (X), grande
auricular (C2 e C3) e occipital menor (C2) podem
participar da otalgia referida. Podem-se citar v
rias regies envolvidas na origem da otalgia:
seios paranasais, faringe, boca, laringe, partidas,
glndulas submandibulares, dentes e articulao
temporomandibular (ATM).
E importante destacar que uma grande variedade de condies pode resultar em otalgia e que
o profissional deve estar familiarizado com os
principais diagnsticos, visto que a identificao
precisa da etiologia, a abordagem medicamentosa
criteriosa e o correto encaminhamento de acordo
com a patologia envolvida so de extrema impor. .
. . .
. .
tanc1a, pois isso perrmt1na nnn1m1zar nao apenas
a morbidade associada, mas ainda os custos do
sistema de sade.
,
""
Avaliao
Aps excluir as causas de otalgia primria pela
anamnese (ausncia de outros sintomas, como
otorreia, hipoacusia, zumbido e vertigem), pelo
exame fsico (otoscopia normal) e, quando indica
das, pela audiometria e timpanometria tambm
inalteradas, deve-se manejar o caso como otalgia
referida.
Incio, intensidade e durao. E importante ressaltar que a intensidade da dor no tem relao com a
gravidade da doena de base. A otite mdia aguda,
causa de otalgia primria, pode causar dor excru
ciante, ao passo que a otalgia referida por um car
cinoma de seio piriforme pode ser de leve a mode
rada. Dor lancinante e unilateral com ponto de ga
tilho conhecido sugestiva de neuralgia trigeminai.
Dor em queimao, tipo choque e desencadeada ao
deglutir pode ser devida neuralgia do glossofa
rngeo. Dor crnica em indivduos com fatores de
risco deve alertar para neoplasia na laringe ou na
faringe.
Fatores agravantes. Disfuno de ATM uma pos
sibilidade principalmente quando a dor piorada
por morder ou mastigar. A maioria dos pacientes
com disfuno temporomandibular (DTM) tambm
apresenta otalgia, plenitude aural e zumbido.
Sintomas dentrios. Lembrar-se de questionar so
bre cries, periodontite, abscessos e m ocluso.
Sintomas nasais. Obstruo nasal, rinorreia e gota
posterior podem levar disfuno tubria e conse
quente otalgia.
Sintomas do trato aerodigestivo alto. Desde doen
a do refluxo gastresofgico causando otalgia at
leses malignas da laringe e da faringe devem ser
lembradas.
Sintomas cervicais. Osteoartrite pode irritar os ra
mos C 1 e C2 e causar otalgia.
Exame fsico
O exame fsico completo indispensvel e jamais
deve ser limitado apenas otoscopia. A rinoscopia
anterior pode mostrar desde uma mucosa infla
mada at tumores de cavidade nasal. A oroscopia
deve ser criteriosa, atentando principalmente para
cries, doena periodontal, leses na mucosa oral
(aftas) e m ocluso. O exame da orofaringe
tambm pode dar indcios de infeces ou tu
mores.
O exame do pescoo pode mostrar doena in
fecciosa ou neoplsica da partida, tireoide ou lin
fonodos cervicais.
Pares cranianos devem ser examinados e com
parados bilateralmente. Anormalidades no V3 po
dem ser consequncia de leses na poro anterior
da lngua e soalho da boca. Alteraes na sensibi
lidade do V2 so vistas no cncer envolvendo o an-
tro do maxilar, etmoide e nasofaringe. O VI par

pode estar afetado em tumores do pice petroso e
seio cavernoso. Paralisia do VII par acontece nas
leses malignas da partida. Por frm, disfunes
dos pares cranianos baixos (IX, X, XI e XII) po
dem ser indcios de leses da faringe, laringe e le
ses glmicas erodindo a base do crnio.
No exame da ATM, deve-se fazer a palpao
em busca de sensibilidade dolorosa ou rudos de
atrito. Os msculos masseter e temporal tambm
podem mostrar-se sensveis ou com espasmos
musculares. A palpao do pterigoide deve ser fei
ta pela cavidade oral e parece ser o achado mais
consistente com disfuno da ATM. A regio cer
vical e seus msculos tambm devem ser examina
dos e palpados em busca de contraturas ou sinais
de doenas osteomusculares.
Por frm, a endoscopia nasal flexvel no deve
ser considerada exame complementar, e sim feita
de rotina no paciente com otalgia secundria. O
exame criterioso da nasofaringe, da hipofaringe e
da laringe fundamental na avaliao de processos
malignos, especialmente nos pacientes com fatores
de risco.
sintomas otolgicos e a DTM, mas a exata relao

ainda no conhecida.
A artralgia da ATM , provavelmente, a causa
mais comum de otalgia secundria. Frequente
mente, a sensao de plenitude do ouvido e/ou
otalgia relatada pelo paciente. Os distrbios mus
culares, como aumento da tenso e espasmo mus
cular, quase sempre esto presentes nesses casos
secundariamente condio inflamatria. Entre
essas condies inflamatrias, podem-se citar as
sinovites, as capsulites e as poliartrites. Alm dis
so, os distrbios inflamatrios tambm podem es
tar relacionados com osteoartrite primria e secun
dria.
O tratamento conservador pode, na maioria
das vezes, ser efetivo em diminuir a otalgia reflexa
e demais sintomas da DTM. Analgesia, massagens
com calor local e placas para ocluso dentria ali
viam os sintomas em at 75% dos casos. Os antide
pressivos tricclicos so uma alternativa quando a
ansiedade estiver associada DTM. Casos mais
graves ou refratrios ao tratamento devem ser refe
renciados ao dentista ou ao cirurgio bucomaxilo
facial.
Exames complementares
Problemas dentrios
e da cavidade oral
Nos pacientes com fatores de risco para carcino

ma, deve-se descartar leses no trato aerodigestivo
alto. Nesse caso, pode-se tambm utilizar a tomo
grafia computadorizada (TC), a ressonncia mag
ntica e a endoscopia digestiva alta.
Disfunes
temporomandibulares (DTMs)
,
E um termo coletivo que inclui inmeras condies clnicas que envolvem a musculatura masti
gatria e/ou as ATMs e estruturas associadas. As
DTMs so consideradas uma subclassificao dos
distrbios musculoesquelticos. So comuns em
todas as faixas etrias, menos nas crianas. As v
rias condies clnicas so caracterizadas por dor
na rea pr-auricular, na ATM, ou msculos da
mastigao, assim como pela limitao ou desvio
na amplitude de movimentao mandibular e ainda
por sons articulares como estalidos e crepitao,
durante a funo muscular. As queixas mais co
muns dos pacientes incluem cefaleia, dores no pes
coo, dores na face e dores no ouvido. Outras quei
xas associadas incluem zumbido, plenitude aural e
hipoacusia. No se questiona a relao entre os
Os dentes so, algumas vezes, a origem de dores

que, por efeito excitatrio central, podem causar
dor referida na regio da face. Os problemas dent
rios com otalgia referida geralmente esto relacio
nados com cries nos terceiros molares. Em crian
as, a erupo dentria e a irritao gengival po
dem causar otalgia referida.
Tambm podem ser etiologia da otalgia referi
da as dores pulpares (bacterianas, traumticas e ia
trognicas), dores periodontais (abscessos perio
dontais, perirradiculares e pericoronrios), fraturas
dentrias, entre outras.
As lceras orais em geral se apresentam com
dor local, mas tambm causam otalgia quando
atingem o tero posterior da lngua, tonsilas e fa
ringe. No exame fsico, devem-se remover as pla
cas e prteses dentrias para se poder avaliar inte
gralmente a mucosa oral. A etiologia das lceras
pode incluir gengivite ulcerativa necrosante aguda,
estomatite aftosa recorrente, gengivoestomatite
herptica primria e secundria, candidase oral
(candidase pseudomembranosa aguda, candidase
atrfica aguda, crnica, hipertrfica e queilite an
gular) e traumas (fsicos, qumicos e trmicos). Em
todos esses casos, o encaminhamento ao cirurgio-
-dentista fundamental e, em caso de no melhora

em at trs semanas, a bipsia mandatria para
Neuralgia do trigmeo
A neuralgia do nervo trigmeo a mais conhecida
excluir neoplasias.
e debilitante forma de neuralgia facial.
,.
E caracteri-
zada por uma forte dor descrita como ''latejante",
Glndulas salivares
''queimao" ou ''choque eltrico", paroxstica e

de curta durao, desde alguns segundos at minu
As glndulas salivares esto sujeitas a vrias alte
tos, com intensidade e frequncia bastante vari
raes e patologias que podem causar dores fa
veis. Limitam-se geralmente s divises mandibu
ciais. Muitas vezes, o quadro clnico tem algumas
lar e maxilar do
particularidades e semelhanas com DTMs. A
simples ramo nervoso pode ser afetado sem envol
maior parte das dores de origem glandular infla
ver outros ramos, a diviso inteira ou outras divi
matria, estando relacionadas com infeco, trau
ses do trigmeo. Quando o ramo do nervo auricu
ma ou sialolitase, visto que nas grandes glndulas
lotemporal afetado, o desconforto ao redor dos
salivares podem ocorrer depsitos minerais e con
ouvidos e da regio temporal pode ser mal-inter
par de nervos cranianos. Um
taminao retrgrada, ou seja, pelos duetos saliva
pretado como sendo de origem mastigatria. Da
res a partir da cavidade bucal.
mesma maneira, movimentos mastigatrios ou da

deglutio podem estimular pontos de gatilho lo
Parotidite infecciosa
- o relato dos sintomas
calizados na lngua ou na face, tambm confundin
em geral se refere presena de dor constante,
do o diagnstico com uma situao de comprome
que piora ao comer, e sensao de presso late
timento funcional da musculatura mastigatria.
ral da face, prximo regio de masseter. Al
As medicaes anticonvulsivantes tm sido
gumas vezes, a dor pode envolver a ATM e
usadas para o tratamento crnico da dor neuropti
causar limitao na abertura da boca. Alm
ca, sendo a carbamazepina reportada como a mais
disso, tambm se pode observar edema lateral
efetiva no tratamento da neuralgia do trigmeo.
da face, causando assimetria da face, diminui
tratamento cirrgico com descompresso do nervo
o do fluxo salivar, elevao do lobo da ore
afetado tambm pode ser uma alternativa nos ca
lha e supurao do dueto da partida, ambos
sos refratrios.
ipsilateralmente.
,.
E comum isso ocorrer em pa-
cientes com estado geral de sade debilitado

ou em portadores de doenas sistmicas, geral
mente associado xerostomia, sendo mais pro
vvel entre
50 e 60 anos.
Sialolitase
- est relacionada com a presena
de clculos salivares, que promovem a obstru

o do fluxo salivar e consequente aumento de
volume. As glndulas submaxilares so as
mais frequentemente afetadas, seguidas pelas
partidas e pelas sublinguais. Alm do aumen
to de volume, comum o relato de dor cons
tante, agravada durante os perodos de alimen
tao.
Parotidite associada hipertrofia do msculo

masseter- essa hipertrofia pode causar obstru
o do dueto glandular e da fscia parotideo
massetrica.
inchao na regio da partida
fica evidenciado aps perodos prolongados de
Neuralgia do glossofarngeo
A neuralgia do glossofarngeo uma patologia
rara que se caracteriza por dor excruciante locali
zada lateralmente na parte posterior da lngua, pa
lato mole, e na parte lateral e posterior da faringe,
com possvel irradiao para o ouvido e ngulo da
mandbula. Atividades como deglutir, tossir ou
mastigar podem ser pontos de gatilho, desencade
ando um episdio doloroso que dura de segundos a
minutos. Contudo, a neuralgia do glossofarngeo
tambm pode apresentar-se como uma dor cont
nua com momentos de agudizao. A causa mais
comum desta patologia uma compresso do ner
vo glossofarngeo normalmente provocada pela ar
tria cerebelar posterior inferior, embora tambm
possa ter origem tumoral ou doena degenerativa.
atividade parafuncional, como ocorre no bru

xismo noturno. Nas primeiras horas do dia, em
Sndrome de Eagle
funo do relaxamento muscular, ocorre libe

alongamento do processo estiloide pode causar
rao do fluxo salivar e diminuio do inchao
por drenagem da glndula.
otalgia, dor facial e dor de garganta, caracterizan-
Rotinas
do a sndrome de Eagle. Pode ocorrer inflamao

das cartidas interna e externa, levando a uma dor
em Otorrinolaringologia
Concluso
irradiada. Tambm pode ser relatada perturbao
Pacientes com exame fsico otorrinolaringolgico
da viso, tontura, movimentos restritos da cabea e
normal e, sobretudo, se portadores dos fatores de
do pescoo, alm de sensao de corpo estranho na
risco para neoplasias, devem ser exaustivamente
garganta e odinofagia.
investigados em busca da etiologia da dor.
Essa sndrome acomete mais mulheres do que

homens, com maior prevalncia entre os
30 e os 40
H uma grande abrangncia de causas para

otalgia referida, que incluem desde leses benig
anos de idade. O alongamento desse processo ten
nas e de fcil avaliao
de a ser bilateral e facilmente constatado por meio
ocultos. Dessa forma, o manejo deve obrigatoria
de radiografias panormicas, porm a sintomatolo
mente incluir anamnese e exame fsico criteriosos,
gia pode ser unilateral. H pouca evidncia para o
alm de exames complementares quando indica
tratamendo cirrgico, limitada a sries de casos
dos.
com TC pr-operatria e abordagem transoral para

ressecamento do processo estiloide.
at
neoplasias em locais
O tratamento deve ser direcionado para a causa

do problema, no devendo ser abreviado apenas
com analgesia. Muitas vezes, o encaminhamento a

outros profissionais se faz necessrio, tendo em
Doenas da coluna cervical
vista a grande diversidade de causas que pode ser

manejada em conjunto por mdicos, dentistas, fi
Jaber
e colaboradores mostraram que as doenas
sioterapeutas e outros.
degenerativas so a etiologia mais frequente da

otalgia reflexa por alterao na coluna cervical.
Uma vez diagnosticados, os pacientes devem ser
encaminhados fisioterapia.

Aproximadamente
50%
dos casos de otalgia no
consultrio de otorrinolaringologia referem-se
Neoplasias
dor secundria. Nesses casos, a grande maioria
Os pacientes com otalgia sem causa aparente aps
tem como etiologia a disfuno de ATM e conse
exame otorrinolaringolgico completo devem ser
quentes alteraes musculares. Sendo assim, pre
investigados para neoplasias, especialmente se fo
ciso cuidado para no haver a banalizao do diag
rem encontrados na anamnese algum dos fatores
nstico de DTM, o que pode levar a um exame f
de risco. Entre eles esto idade acima de
anos,
sico abreviado e eventualmente no realizao
tabagismo, alcoolismo e neoplasia de cabea e pes
do exame endoscpico. O manejo inicial pode ser
50
coo prvia. Sintomas associados, como rouqui

do, disfagia, linfonodomegalias cervicais e perda
feito pelo otorrinolaringologista, com boa resposta

em muitos casos.
de peso, tambm devem elevar a suspeio para

doenas malignas.
Cerca de
56% dos pacientes com carcinoma de

nasofaringe apresentam otalgia, assim como 26%
dos pacientes com carcinomas de hipofaringe e at
16% naqueles em que a leso se encontra na orofa
ringe. Tumores da laringe e da lngua tambm po
dem se apresentar dessa maneira.
O exame fsico deve abranger inspeo de to
dos os potenciais locais primrios de cncer de
cabea e pescoo, alm de incluir bipsia das re
as suspeitas. Linfonodomegalias podem ser ava
liadas por meio de puno por agulha fina. Em al
guns casos, pode ser necessria a avaliao da via
digestiva, com endoscopias ou exames da deglu
tio.
Leituras sugeridas
Baad-Hansen L. Atypical odontalgia: pathophysiology
and clinica! management. J Oral Rehabil. 2008;35(1 ) : 1 11.
Blau JN. How to take a history of head or facial pain. Br
Med J (Clin Res Ed). 1 982;285(6350): 1 249-51 .
Charlett SD, Coatesworth AP. Referred otalgia: a struc
tured approach to diagnosis and treatment. lnt J Clin
Pract. 2007;61 (6):1 0 1 5-21 .
Cruccu G, Gronseth G, Alksne J, Argoff C, Brainin M,
Burchiel K, et ai. AAN-EFNS guidelines on trigeminai
neuralgia management. Eur J Neural. 2008;1 5(1 O):
101 3-28.
De Boever JA, Nilner M, Orthlieb JD, Steenks MH; Edu

cational Committee of the European Academy of Cra
niomandibular Disorders. Recommendations by the
EACD for examination, diagnosis, and management of
patients with temporomandibular disorders and orofa
cial pain by the general dental practitioner. J Orofac
Pain. 2008;22(3):268-78.
Forssell H, Kalso E. Application of principies of evi
dence-based medicine to occlusal treatment for tempo
romandibular disorders: are there lessons to be lear
ned? J Orofac Pain. 2004; 1 8( 1 ) :9-22.
Gronseth G, Cruccu G, Alksne J, Argoff C, Brainin M,
Burchiel K, et ai. Practice parameter: the diagnostic
evaluation and treatment of trigeminai neuralgia (an
evidence-based review): report of the Quality Stan
dards Subcommittee of the American Academy of Neu
rology and the European Federation of Neurological
Societies. Neurology. 2008;71 (15): 1 1 83-90.
LeResche L. Epidemiology of temporomandibular
disorders: implications for the investigation of etiologic
factors. Crit Rev Oral Biai Med. 1 997;8(3):291-305.
Loder E, Rizzoli P. Tension-type headache. BMJ. 2008;
336(7635):88-92.

no colesteatomatosa
Maurcio Noschang Lopes da Silva
Fabio Andr Selaimen
Introduo
A otite mdia pode ter um impacto imenso nos in
divduos afetados. Apesar de a maioria dos casos
apresentar evoluo aguda e no deixar sequelas,
uma parcela considervel pode evoluir com com
plicaes graves ou tomar-se crnica. Quando isso
ocorre, os pacientes geralmente apresentam limita
es funcionais e repercusses importantes em sua
qualidade de vida, tais como perda de audio e se
creo ftida recidivante. 1 Os casos mais graves
chegam a desenvolver paralisia facial, vertigem e
focos infecciosos intracranianos.
O estudo das otites mdias representa uma
grande rea dentro da otologia e, embora muitas
Murphy E. Managing orofacial pain in practice. London:

Quintessence; 2008.
vezes no seja uma tarefa fcil especificar a pato
Murray H, Locker D, Mock D, Tenenbaum HC. Pain

and the quality of life in patients referred to a craniofa
cial pain unit. J Orofac Pain. 1996;1 0(4):316-23.
se faz necessria para sua melhor compreenso.
Scully C, Cawson RA. Medical problems in dentistry.

5th ed. Edinburgh: Elsevier Churchill Livingstone;
2005.
logia de cada indivduo, uma classificao didtica

Neste captulo, muitos conceitos referem-se a to
das as otites mdias, mas se tentou separar temas
pertinentes mais relacionados otite mdia crnica
no colesteatomatosa (OMCNC).
Vickers ER, Zakrzewska JM. Dental causes of orofacial

pain. ln: Zakrzewska JM, editor. Orofacial pain. Oxford:
Oxford University; 2009. p. 69-8 1 .
Epidemiologia
Visvanathan V, Kelly G. 1 2 minute consultation: an evi

dence-based management of referred otalgia. Clin Oto
laryngol. 201 0;35(5):409-1 4.
mais prevalentes, constituindo-se em um problema
Yanagisawa K, Kveton JF. Referred Otalgia. Am J Oto

laryngol. 1 992;13(6):323-7.
de dlares com essa condio nos Estados Unidos
Zakrzewska JM. Assessment and treatment of trigemi

nai neuralgia. Br J Hosp Med (Lond). 2010;71 (9):490-4.
ambulatoriais neste pas na populao de menores

de 15 anos.23 Segundo Sad e colaboradores4 e
Zakrzewska JM. Diagnosis and management of non

-dental orofacial pain. Dent Update. 2007;34(3): 1 346, 1 38-9.
A otite mdia (OM) representa uma das doenas

de sade pblica no Brasil e no mundo. Estima-se
que, anualmente, sejam gastos cerca de
Harker, 5
0,5
30%
de qualquer comunidade apre
senta otite mdia crnica (OMC), e provavelmente

acima de
20
milhes de pessoas convivam com
essa condio em todo o mundo. Uma estatstica

OMC por
www.grupoa.com.br
bilhes
e que ela sej a a segunda maior causa de consultas
geral americana mostra incidncia de
de
4,2
18
casos de
mil habitantes/ano e, desses, cerca

seriam com a presena de colesteatoma.6
100
A prevalncia da OMC no Brasil pouco co

7
nhecida. Em 2001, Godinho e colaboradores con-
<luziram o primeiro estudo epidemiolgico brasi
dano tecidual irreversvel, no sendo obrigatria a
leiro. O estudo, realizado em escolas pblicas e
1.005 crianas
existncia de perfuraes na membrana do tm

pano. 1
anos. A prevalncia
A OMC uma doena que apresenta um leque
estimada na populao escolar foi estimada em
amplo de manifestaes clnicas. Ela pode ser des
0,94%. Retrao da membrana timpnica (MT) foi

visualizada em 34 orelhas, efuso em 17 orelhas,
perfurao da MT em 14 e timpanosclerose em 12
otoscopias. Em 201 1 , Aquino e colaboradores, ao
descreverem 1 . 146 casos de colesteatoma, no en
de um achado ocasional, nos casos de ''otite mdia
privadas de Belo Horizonte, avaliou

com mdia de idade de
1 1 ,36
contraram estudos brasileiros prvios sobre a epi

demiologia dessa doena.4
silenciosa",
at
uma doena incrivelmente sinto
mtica que leva a prejuzos incalculveis aos pa

cientes acometidos. A presena de retraes ou
efuses com MT ntegra, perfuraes timpnicas
com supurao purulenta e a formao de coleste
atomas exemplifica essa diversidade dentro da
mesma patologia. Em muitos casos, fica evidente,
inclusive, a evoluo da doena dentro de um con
Fatores de risco
tinuum. 2 Isso
Os esquims inutes do Artico possuem altas taxas

de OMC, sendo, por isso, objeto de diversos es
8
tudos sobre a patologia. Koch e colaboradores
acompanharam crianas inutes por dois anos e en
significa que alteraes que a princ
pio eram leves ou pouco sintomticas, como retra

es, por exemplo, podem progredir a alteraes
graves como bolsas de colesteatoma destrutivas. A
teoria do
continuum baseia-se em explicar o desen
volvimento da OM de maneira progressiva. Dife
contraram como principais fatores de risco para
rentemente da ideia de que OM secretora, perfura
OMC:
es timpnicas e colesteatoma so patologias di

ferentes, segundo essa teoria, so manifestaes
1 . Frequentar creches;
2. Ter fumantes em casa;
3. Ser filho de me com histria de otorreia;
4. Ter alta taxa de infeces de vias areas superiores;
5. Ser inute.
diferentes da mesma doena. Uma agresso inicial,

como a hipoxia causada por disfuno da tuba au
ditiva, poderia originar uma cascata de eventos in
flamatrios na mucosa da orelha mdia. Esse pro
cesso inflamatrio pode ter resoluo espontnea
ou por meio de intervenes mdicas. Entretanto,
Lasisi e colaboradores9 estudaram crianas nige
tambm pode seguir um curso progressivo de cro
rianas, encontrando como principais fatores de ris
nificao. Essa situao pode ser exemplificada
co para OM supurativa crnica o baixo nvel socio
pelo desenvolvimento de efuso serosa na orelha
econmico, o uso de mamadeiras, as casas com
mdia e, aps um perodo, a secreo tornar-se
mais de
mucoide. Pode ainda avanar, conforme a manu
1 O habitantes e a desnutrio.
A OM com efuso tem como principal fator de
teno dos fatores causadores do distrbio, para re
risco a otite mdia aguda prvia, sendo que cada
traes timpnicas, perfuraes e colesteatomas.
episdio aumenta o risco transitoriamente por trs
Cabe ressaltar que no incomum encontrar pa
meses. Outros fatores de risco encontrados para a
cientes que apresentem diversas fases desse
OM com efuso foram frequentar creches, sexo

masculino e estao do outono. 10
nuum na mesma orelha. Durante o desenvolvimen
conti
to da doena, pode haver a compartimentalizao da

orelha mdia e mastoide, e cada espao pode conter
2
elementos diferentes dessas fases 1 (Fig. 2.4.1).
Definio e diagnstico
pode ser vista tam

bm na orelha contralateral (OCL). 11 Consideran
A definio de OMC firmada a partir de aspectos
do que o fator causal inicial seja disfuno tubria,
clnicos e histopatolgicos. E tradicionalmente
existe uma grande probabilidade de haver compro
A evoluo do
continuum
caracterizada pela presena de perfurao timpni
metimento de ambas as orelhas, mesmo que com
ca, colesteatoma, secreo otolgica recorrente e
intensidades diferentes. Alguns estudos apontam
hipoacusia. Histopatologicamente, apresenta pro
para uma tendncia
cesso inflamatrio da orelha mdia, associado a
inflamatrias da orelha mdia. Costa e colaborado-
bilateralidade nas patologias
FIGURA 2.4.1 Mltiplos achados patolgicos na orelha mdia: secreo. Tecido de granulao (TG) no nicho de
janela redonda; plipo (estrela); colesteatoma (seta) (veja colorida em www.grupoa.com.br).
Fonte: Imagem gentilmente cedida pelo Prof. Michael M. Paparella.
res 1 1 demonstraram a existncia de
75%
de altera
es otoscpicas na OCL de um grupo de
500 pa
cientes com OMC. Rosito e colaboradores 12 en

contraram
OCLs
descritas nos estudos tomogrficos. E possvel vi-
pacientes com OMC em estudo histolgico. Em
orelha mdia e mastoide, eroses sseas, o grau de
estudo funcional desenvolvido pelo mesmo grupo
pneumatizao mastidea, a posio do seio lateral
de pesquisa, foi realizada avaliao audiomtrica
e a relao do osso temporal com os grandes vasos.
em
de
As modernas tcnicas de aquisio helicoidal de
alteraes auditivas na OCL de pacientes com essa

doena. 13 Silva e colaboradores 14 encontraram
imagem e os cortes em alta resoluo permitem a
de alteraes fortemente sugestivas de OM
so. Pode-se estimar o estado da MT, da cadeia os
em OCLs de pacientes com OMC. Em suma, h
sicular e de todo o trajeto do nervo facial. Para ava
evidncias de que a OCL nos pacientes com OMC
liao completa das estruturas do osso temporal
apresenta alteraes clnicas, histopatolgicas, au
necessria uma rotina na visualizao da tomogra
ditivas e radiolgicas da doena.
fia. O Quadro 2.4.1 apresenta uma sistematizao
91 %
das
,.
sualizar, por suas imagens, a presena de efuso na
55%
em
mao crnica. A OMC apresenta alteraes bem
de
463
alteraes
estruturas do osso temporal decorrentes da infla
pacientes que evidenciou cerca de
30%
O diagnstico da OMC essencialmente clni
avaliao de estruturas menores com mais preci
para anlise desse exame.
co. Realiza-se anamnese e exame fsico otorrinola

ringolgico completos. A otoscopia toma-se mais
minuciosa ao ser complementada por otomicros
copia ou otoendoscopia. Alguns exames comple
Manifestaes clnicas
mentares avaliam a gravidade e a extenso da do
A OMC caracteriza-se pela inflamao crnica na
ena. Os pacientes devem ser submetidos a audio
mucosa da orelha mdia. Esse processo produz di
metria tonal e vocal e imitanciometria. Alguns
ferentes consequncias na fenda auditiva. Os si
casos necessitam de avaliao radiolgica comple
nais e sintomas variam de acordo com a apresenta
mentar, sobretudo os pacientes com hipoacusia
o clnica da doena.
pronunciada e otorreia refratria a tratamentos cl
mcos.
A radiografia simples de mastoides pode for
necer dados como pneumatizao do osso tempo
Perfurao timpnica
ral, altura do tgmen e posio do seio lateral. No
Representa a forma mais caracterstica da OMCNC,
entanto, a tomografia computadorizada (TC) o
apesar de no ser a nica nem indispensvel para o
mtodo de excelncia para demonstrar estruturas
diagnstico. A inflamao crnica leva
sseas e espaos pneumatizados, sendo, portanto,
das trs camadas da MT (Fig. 2.4.2). As perfuraes
o melhor exame diagnstico do acometimento das
tradicionalmente so divididas em:
ruptura
QUADRO 2.4.1
Rotina de avaliao da
tomografia do osso temporal
Grau de pneumatizao da mastoide
Velamentos dos espaos areos
Estado da cadeia ossicular
Integridade do labirinto
Cartida intrapetrosa
Bulbo jugular
Seio sigmoide
Trajeto timpnico do nervo facial
Trajeto mastideo do nervo facial
FIGURA 2.4.2 Perfurao timpnica (veja colorida em

www.grupoa.com.br).
Posio do tegmen
,
Apice petroso
Esporo de Chauss
Perfuraes centrais - h presena de bordos e

anel timpnico ao redor dos 360 da perfuraao.
Perfuraes marginais - ausncia de bordo em
parte da perfurao.
-
Os sintomas mais prevalentes so otorreia in

termitente e hipoacusia condutiva. A otorreia
causada frequentemente ao se molhar a orelha per
furada ou em episdios de infeces das vias are
as superiores. A hipoacusia decorrente da prpria
ruptura da membrana, mas pode ser mais pronun
ciada quando h alteraes da cadeia ossicular.
Pode haver eroso dos ossculos ou fixao da ca
deia ossicular pela presena de timpanosclerose ou
bridas. Os casos graves podem apresentar supura
es refratrias, vertigem, hipoacusia sensrio
-neural e paralisia facial perifrica.
FIGURA 2.4.3 Retrao atical (veja colorida em www.

grupoa.com.br).
Retrao timpnica
Os pacientes que apresentam retrao timpnica
com MT ntegra tm como manifestao mais co
mum a hipoacusia. A retrao pode ser da pars fla
cida, chamada retrao atical (Fig. 2.4.3) ou da pars
tensa, que, por sua vez, divide-se em restrita a al
gum quadrante, mais comumente do posterossupe
rior (Fig. 2.4.4), ou difusa (Fig. 2.4.5).
A tendncia progressiva dessa condio passa
por uma fase oligossintomtica ou "silenciosa'',
evolui para eroso ssea da cadeia ossicular ou da
parede do conduto auditivo externo a partir do to-
FIGURA 2.4.4 Retrao de pars tensa em quadrante

posterossuperior (veja colorida em www.grupoa.com.br).
existentes so as de ciprofloxacino, pois erradicam

as bactrias envolvidas nessas infeces, especial
mente a pseudomonas, agente etiolgico mais co
mum, e ainda no tm efeito ototxico, comum
entre os aminoglicosdeos. A associao de cor
ticosteroides pode ser benfica para reduzir a rea
o inflamatria e a presena de tecido de granu
lao na orelha mdia. Em casos refratrios, pode
ser necessrio associar o uso de antibiticos sistrmcos.
Tratamento cirrgico
FIGURA 2.4.5 Retrao difusa (veja colorida em www.
grupoa.com.br).
O tratamento cirrgico tem trs objetivos:

1. Erradicar o processo inflamatrio da orelha
mdia e mastoide;
2. Reconstruir a anatomia da orelha mdia;
3. Reabilitar a funo auditiva.
que da MT e o desenvolvimento de um processo

inflamatrio crnico reabsortivo. Nesse momento,
a hipoacusia passa a ser mais pronunciada. Alm
disso, muito frequente a associao de retrao e
presena de efuso na orelha mdia.
Nos casos mais avanados, os pacientes com
retrao difusa desenvolvem atelectasia da mem
brana, quando esta toca todo o promontrio, mas
pode ser insuflada com manobra de Valsalva ou
Politzer; e a forma adesiva, quando a membrana se
adere permanentemente ao promontrio. Os pa
cientes com retraes restritas podem evoluir com
a formao de bolsas de retrao, e estas, ao perde
rem a capacidade de autolimpeza, so a principal
via de formao de colesteatomas.
Os principais procedimentos realizados no tra

tamento da OMCNC so a timpanotomia com co
locao de tubo de ventilao, a timpanoplastia e a
timpanomastoidectomia.
Timpanotomia com colocao
de tubo de ventilao
,.
E utilizada nos casos de otite mdia mucoide crnica e algumas retraes timpnicas. Restabelece a
aerao da fenda auditiva, normaliza a posio e o
funcionamento da membrana timpnica e remove
a efuso.
Otite mdia mucoide crnica

A presena de efuso crnica na orelha mdia tam
bm uma forma de OMC (Fig. 2.4.6). A secreo
geralmente um exsudato inflamatrio. A manifes
tao clssica hipoacusia condutiva da orelha
afetada. A otite mdia com efuso abordada em
captulo prprio.
Tratamento
Tratamento medicamentoso
O tratamento medicamentoso tem papel importan
te no controle da otorreia. Na maioria dos epis
dios, suficiente o uso de medicaes tpicas
como gotas antibiticas. A preferncia entre as
FIGURA 2.4.6 Otite mdia mucoide crnica (veja colo

rida em www.grupoa.com.br).
Timpanoplastia
O termo timpanoplastia empregado para uma
O embasamento terico acima descrito demonstra
grande quantidade de procedimentos. Alm do fe

chamento de perfuraes da MT, nessa cirurgia
realizada a remoo de mucosa hiperplsica, bri
das e timpanosclerose da orelha mdia. Alm dis
so, realiza-se a reconstruo da cadeia ossicular e
das eroses sseas como a parede lateral do tico
nos casos de retrao atical severa.
o carter multifacetado da doena. Porm, inega

velmente, a manifestao mais comum e que mais
representa a OMCNC a perfurao timpnica. Na
prtica, toda vez que deparado com um paciente
com histria de otorreia recidivante indolor e hipo
acusia, j imagina-se encontrar uma perfurao ao
exame otoscpico. Esse raciocnio no incorreto,
porm cabe lembrar todas as outras possibilidades
Timpanomastoidectomia
de manifestaes da inflamao crnica da orelha

mdia.
A OMCNC pode ter extenso mastoide. Quando

a TC revela velamento das clulas mastideas, tor
na-se necessria a mastoidectomia. Esse procedi
Referncias
mento importante para remoo de secreo, te

cido de granulao, granulomas de colesterol e
para restabelecer as trocas gasosas da mucosa res
piratria do complexo orelha mdia-mastoide.
Deve ser associada s tcnicas reconstrutivas da
timpanoplastia.
Reabilitao auditiva
Mesmo com as boas tcnicas de reconstruo de
cadeia ossicular disponveis atualmente, muitos
pacientes iro necessitar de protetizao auditiva.
As possibilidades so:
Aparelhos de amplificao sonora individuais

(AASls): para os pacientes com orelha mdia
estvel sem otorreia contnua.
Aparelhos de amplificao ancorados na calota

craniana para pacientes com dificuldade de
adaptao de AASI por secreo ou mastoides
com cavidades abertas.
Implante coclear: para pacientes com perda

neurossensorial severa a profunda bilateral,
mais comum na presena de colesteatoma.
Concluso
A OMCNC apresenta uma grande variedade de
manifestaes clnicas com diferentes graus de
acometimento dos pacientes. Pode comprometer
seriamente a qualidade de vida dos indivduos e
necessita que os profissionais envolvidos no tra
tamento tenham conhecimento de sua fisiopatolo
gia, evoluo clnica e possibilidades teraputi
cas.
1 . Costa SS, Cruz OLM, Oliveira JAA. Otorrinolarin

gologia: princpios e prtica. 2. ed. Porto Alegre:
Artmed; 2006.
2. Paparella MM. Current concepts in otitis media.
Henry Ford Hosp Med J. 1 983;31 (1 ):30-6.
3. Bluestone CD. [The ear]. ln: Vanghan VC, Mckay
RJ, Behrman RE. Nelson's textbook of Pediatrics.
Philadelphia: WB Saunders; 1 997.
4. Sad J, Konak S, Hinchcliffe R. Cholesteatoma
and mastoid surgery: proceedings of 2nd interna
tional conference on cholesteatoma and mastoid
surgery. Tel-Aviv: Kugler; 1 982.
5. Harker LA. Cholesteatoma: an incidence study. ln:
McCabe BF, Sad J, Abramson M. Cholesteato
ma: first international conference: an interdisciplin
ary consideration of the etiology, basic mecha
nisms, pathophysiology, and management of aural
cholesteatoma. Birmingham: Aesculapius; 1 977. p.
308-12.
6. Godinho RN, Gonalves TM, Nunes FB, Becker

CG, Becker HM, Guimares RE, et ai. Prevalence
and impact of chronic otitis media in school age
children in Brazil. First epidemiologic study con
cerning chronic otitis media in Latin America. lnt J
Pediatr Otorhinolaryngol. 2001 ;61 (3):223-32.
7. Koch A, Hom0e P, Pipper C, Hjuler T, Melbye M.
Chronic suppurative otitis media in a birth cohort
of children in Greenland: population-based study
of incidence and risk factors. Pediatr lnfect Ois J.
201 1 ;30(1 ):25-9.
8. Lasisi AO, Olaniyan FA, Muibi SA, Azeez IA, Ab
dulwasiu KG, Lasisi TJ, et ai. Clinica! and demo
graphic risk factors associated with chronic sup
purative otitis media. lnt J Pediatr Otorhinolaryn
gol. 2007;71 (1O):1549-54.
9. Alho OP, Oja H, Koivu M, Sorri M. Risk factors for
chronic otitis media with effusion in infancy. Each
acute otitis media episode induces a high but tran

sient risk. Arch Otolaryngol Head Neck Surg.
1 995; 121 (8):839-43.
no se tratar de um tumor. Apesar de pouco preva
1 O. Costa SS, Rosita LP, Dornelles C, Sperling N.

The contralateral ear in chronic otitis media: a se
ries of 500 patients. Arch Otolaryngol Head Neck
Surg. 2008; 1 34(3):290-3.
poacusia, caractersticas. Durante a progresso da
1 1 . Rosita LP, Costa SS, Schachern PA, Dornelles C,

Cureoglu S, Paparella MM. Contralateral ear in
chronic otitis media: a histologic study. Laryngo
scope. 2007; 1 1 7(1O):1809-14.
como trombose de seio lateral, meningite e absces
1 2. Silveira Netto LF, Costa SS, Sleifer P, Braga ME.

The impact of chronic suppurative otitis media on
children's and teenagers' hearing. lnt J Pediatr
Otorhinolaryngol. 2009;73(1 2): 1751-6.
1 3. Silva MN, Muller JS, Selaimen FA, Oliveira DS,
Rosita LP, Costa SS. Tomographic evaluation of
the contralateral ear in patients with severe chron
ic otitis media. Braz J Otorhinolaryngol. 2013;
79(4):475-9.
lente, essa doena acarreta grande morbidade aos

pacientes, como a otorreia crnica e ftida e a hi
doena, a possibilidade de ocorrncia de complica
es intratemporais, como vertigem, mastoidite,
paralisia facial, e, principalmente, endocranianas,
so cerebral, que podem ser fatais, faz do diagnsti
co precoce e preciso do colesteatoma uma questo
de suma importncia nos dias atuais.
Epidemiologia
A incidncia americana anual de otite mdia crni
ca colesteatomatosa (OMCC) est em tomo de
adultos por
100
mil indivduos e acomete menos
da metade desse nmero em crianas. Apresenta

alta prevalncia entre a etnia branca e mais rara-
,,
mente vista em as1at

1cos.
Leitura recomendada
Aquino JE, Cruz Filho NA, Aquino JN. Epidemiology of
middle ear and mastoid cholesteatomas: study of 1 1 46
cases. Braz J Otorhinolaryngol. 201 1 ;77(3):341-7.
No ambulatrio de otite mdia crnica do Hos

pital de Clnicas de Porto Alegre (AOMC-HCPA),
dos
1.500
pacientes estudados,
desde agosto de
2000, 380
acompanhados
apresentam OMCC. A
mdia de idade desses pacientes foi de

sendo a idade mnima de
31
anos,
anos e a mxima de
81
anos. A distribuio entre os sexos foi maior no

www.grupoa.com.br
sexo masculino.
Definio
Os colesteatomas foram definidos por Schuknecht,
em

colesteatomatosa
Letcia Petersen Schmidt Rosito
lnesngela Canali
1974,
como o acmulo de queratina esfoliada
dentro da orelha mdia ou dos espaos pneumati

zados do osso temporal, sendo originado a partir
de epitlio escamoso pneumatizado (Fig. 2.5.1).
Apresentam
crescimento
progressivo,
com
destruio dos tecidos adjacentes, principalmente

com eroso ssea, e possuem uma tendncia a re-
'
correnc1a.
Histologicamente so caracterizados pela pre
Introduo
sena de clulas escamosas queratinizadas, sendo
O colesteatoma uma doena crnica de origem
zado propriamente dito), contedo cstico (querati
epitelial com caractersticas lticas e de migrao,
na) e, mais perifericamente, perimatriz (tecido de
levando eroso ssea, tanto da cadeia ossicular
granulao e tecido conectivo subepitelial infla
quanto das clulas da mastoide. O termo colestea
matrio).
compostos de matriz (epitlio escamoso queratini
por Johannes Muller.
Os colesteatomas so classificados como con
Embora j consagrado, etimologicamente essa de
gnitos e adquiridos, sendo esses ltimos divididos
nominao errnea, uma vez que se origina de
em primrios e secundrios.
toma foi definido em
1838
epitlio escamoso queratinizado, sem a presena
Os congnitos podem ser encontrados casual
de cristais de colesterol na sua estrutura, alm de
mente no exame otoscpico de um paciente com
controvrsias at os dias atuais. As principais teo

rias so: congnita, metaplsica, migratria, hiper
plsica, de invaginao e de implantao.
Wendt, em
1873, props
que os colesteatomas
adquiridos primrios seriam originados a partir de

metaplasia das clulas mucosas da orelha mdia
para clulas escamosas, devido a processos infla
matrios locais. J a teoria mais aceita foi proposta
por Bezold, em
1908,
postulando que a disfuno
tubria persistente levaria a uma presso negativa

sustentada na orelha mdia, com formao de re
traes da pars flcida da membrana timpnica e
consequente evoluo para o colesteatoma. Uma
FIGURA 2.5.1 Colesteatoma na orelha esquerda acmulo epitelial principalmente na regio epitimp
nica (veja colorida em www . grupoa.com.br).
tendncia
migrao
de clulas epiteliais do con
duto auditivo externo para essa regio retrada da

membrana timpnica, como proposto por Haber
mann e Bezold, em
1889, 1
levaria
formao
dos
colesteatomas.
membrana timpnica ntegra e sem histrico de in

feces. So decorrentes da presena de restos epi
teliais na fenda auditiva durante a sua formao.
Os adquiridos primrios so formados a partir
de retraes timpnicas que progridem, por uma
presso negativa sustentada na orelha mdia, e per
dem seu poder de autolimpeza, acumulando quera
tina. Os secundrios, por sua vez, seriam formados
a partir da migrao epitelial atravs de uma perfu
rao marginal da membrana timpnica (Fig. 2.5.2).
Etiopatogenia
Teorias acerca da etiopatognese dos colesteato
mas foram propostas desde o sculo XIX e geram
Vias deformao
dos colesteatomas
Clinicamente, a maior parte dos colesteatomas as
sume padres de crescimento tpicos, de acordo
com seu local de origem e das estruturas anatmi
cas relacionadas. As suas vias de formao tendem
a seguir os planos vestigiais da embriognese, po
dendo envolver mais de uma via de crescimento
2
simultaneamente. Jackler descreveu as trs prin
cipais vias de crescimento dos colesteatomas (Fig.
2.5.3):
1.
Via epitimpnica anterior: originada a partir
de
uma retrao da membrana timpnica, anterior
FIGURA 2.5.2 (A) Colesteatoma primrio em orelha esquerda; (B) colesteatoma secundrio a uma perfurao
marginal em orelha esquerda (veja colorida em www.grupoa.com.br).
FIGURA 2.5.3 Vias de crescimento dos colesteatomas: (1) via epitimpnica anterior; (2) via epitimpnica posterior;
(3) via mesotimpnica posterior.
Fonte: Adaptada de Jackler,2
cabea do martelo, seguindo o trajeto dos

espaos timpnicos anteriores em direo ao re
2.
cesso supratubrio. O mesotmpano anterior
O reconhecimento dos fatores de risco para o de
alcanado via espao anterior de Von Troltsch.
senvolvimento da otite mdia pode auxiliar na de
Via epitimpnica posterior: originada a partir
terminao de intervenes que visem reduo
de uma invaginao da pars flcida da mem
da incidncia dessa condio e no impedimento da
brana timpnica, penetrando posteriormente
evoluo da histria natural de cronificao desse
cadeia
processo, com a consequente evoluo para coles
pelo espao de Prussak e lateralmente
ossicular, invadindo dito e antro. Podem al
3.
Fatores de risco
teatomas.
canar o mesotmpno atravs do soalho do es
Entre as condies bem conhecidas que au
pao de Prussak, at o espao posterior de Von
mentam o risco de colesteatoma, esto as retra
Troltsch.
es moderadas e graves da membrana timpnica
Via mesotimpnica posterior: originada a par
e as perfuraes marginais. Entre os fatores que
pars
elevam o risco de colesteatoma por aumentar a
tensa da membrana timpnica com extenso ao
prevalncia de retrao da membrana timpnica,
tir de uma retrao posterossuperior da
antro via istmo timpanico postenor e espao
esto as anormalidades craniofaciais que se apre
incudal inferior, passando medialmente ca
sentam com alteraes funcionais e/ou anatmi
deia ossicular.
cas da tuba auditiva,
defeitos anatmicos e/ou
funcionais do palato (fenda palatina completa ou

Embora na literatura mundial os colesteato
submucosa), obstrues tubrias anatmicas ou
mas epitimpnicos posteriores (ou aticais) sejam
funcionais (hipertrofia adenoidiana, tumores de
os mais prevalentes, na casustica do AOMC
rinofaringe, irradiao na regio da rinofaringe).
-HCPA, observa-se uma prevalncia semelhante
Os estudos mais prevalentes so os relativos fen
entre os epitimpnicos posteriores
da palatina, que estimam que as crianas com essa
mesotimpnicos posteriores
(35%)
(35,3%).
e os
Observa-se
alterao teriam um risco de
2,6
9,3%
de desen
ainda somente
volverem colesteatoma. Cabe lembrar que a tuba
cos
2,2% de colesteatomas epitimpni

anteriores. Em 27 ,6% dos casos, contudo, a
auditiva patente, assim como a obstruda, podem
classificao clssica de Jackler no pode ser apli
ser um fator de risco importante para o desenvolvi
cada, pois em
mento do colesteatoma.
13,6% das orelhas estudadas identi
ficaram-se claramente duas vias de formao si
Estudos mostram que o aparecimento e a evo
multneas (epitimpnica posterior e mesotimpni
luo dos colesteatomas parecem ser multifato
ca posterior ou colesteatomas de duas vias), e em
riais. Caractersticas genticas, ainda no bem co
no foi possvel identificar com preciso a
nhecidas, e de biologia molecular, atravs de cito
via de crescimento, sendo esta definida como in
queratinas existentes em clulas epiteliais e de
determinada.
citocinas, que atuam modificando as caractersti-
13,9%
Bacteroides, Peptostrep
cas celulares, estariam relacionadas ao seu desen
contrar anaerbios como
volvimento.
tococcus e, frequentemente, floras mistas.
Quadro clnico e diagnstico
Os colesteatomas geralmente esto associados
Audiometria
histria de patologia otolgica de longa durao e

com quadros clnicos recorrentes e insidiosos.
A otorreia e a perda de audio so as manifes
taes mais comuns, podendo ocorrer tambm sin
tomas como sangramento, otalgia, vertigem e cefa
leia. No AOMC-HCPA,
84%
dos pacientes com
colesteatoma apresentavam otorreia, e
82%,
O diagnstico da OMCC clnico, por meio da

anamnese e de exame otoscpico evidenciando
acmulo epitelial.
O quadro clnico costuma depender da locali
zao e da extenso da doena, podendo a OMCC
at a doen
a tomar-se bastante extensa. A otorreia costuma

ter odor ftido caracterstico, crnica e no me
lhora com o tratamento clnico.
A perda auditiva do tipo condutiva est fre
quentemente presente no momento do diagnstico
e costuma ser proporcional ao grau de destruio
do sistema timpanossicular. Mais raramente, po
rm, podem-se encontrar colesteatomas ocasio
nando destruio ossicular extensa sem perda au
ditiva significativa, o que pode ser explicado pelo
efeito columelar caracterstico dessa doena, no
qual a prpria leso se encarrega da conduo so
nora orelha interna. O comprometimento neuros
sensorial de graus variveis tambm frequente,
embora a perda auditiva grave a profunda seja ob
servada em apenas
auditiva condutiva de grau varivel, dependendo

do grau de comprometimento da orelha mdia.
Todo paciente com diagnstico de OMCC deve ter
sua audio documentada pr-operatoriamente.
hipo
acusia no momento do diagnstico.
permanecer clinicamente despercebida
Classicamente, a audiometria mostrar uma perda
Exames de imagem
A tomografia computadorizada o exame de esco
lha para defmir a extenso da doena, o compro
metimento da cadeia ossicular e o grau de pneuma
tizao da mastoide. Pode auxiliar no diagnstico
de fstulas de canais semicirculares e eroses do
tgmen timpnico. Tem indicao rotineira no pr
-operatrio, uma vez que auxilia na defmio da
abordagem cirrgica a ser empregada.
A ressonncia magntica (RM) fica reservada
para as condies em que h suspeita de complica
es intracranianas, como extenso intradural da
doena, presena de abscesso e trombose de seio
venoso. Mais recentemente, a RM com difuso
tem sido utilizada para a avaliao de recidivas da
doena, evitando um
second-look cirrgico,
quan
do a mastoidectomia de cavidade fechada empre

gada como tratamento.
Tratamento
a 4% dos pacientes. Acredita
-se que a perda coclear associada seja decorrente
O tratamento da OMCC eminentemente cirrgi
de toxinas inflamatrias que invadem a orelha in
co, tendo como objetivo primrio a erradicao da
terna atravs da janela redonda e da janela oval,
doena. Concomitantemente remoo do coleste
embora o dano direto decorrente da eroso do ca
atoma ou em um segundo tempo, pode-se realizar
nal semicircular lateral, mais frequentemente, e de
a reconstruo da cadeia ossicular, utilizando-se
outras estruturas da orelha interna tambm possa
de ossos antlogos remodelados, cartilagens ou
ocorrer.
prteses de titnio. Existem vrias tcnicas cirrgi
O exame cultural das secrees da orelha m
cas descritas para o tratamento do colesteatoma.
dia s se faz necessrio em casos que apresentam
Na Tabela 2.5.1 esto descritas as trs principais. A
complicaes, como meningites e abscessos cere
escolha da tcnica mais adequada depende de uma
brais, uma vez que o tratamento da OMCC emi-
srie de fatores, como: preferncia do cirurgio,
,,
nentemente c1rurg1co.
caractersticas do paciente (idade, adeso ao trata
A contaminao bacteriana secundria, e a
mento, possibilidade de seguimento, colaborao
flora bacteriana da OMCC diferente da encontra
na realizao dos curativos, etc.), caractersticas da
da na otite mdia aguda. As bactrias aerbias
doena (extenso, comprometimento dos quadran
mais comumente isoladas so
tes posteriores da orelha mdia, recesso do facial e
ginosa
Pseudomonas aeru
Staphylococcus aureus, podendo-se en-
seio timpnico), grau de pneumatizao da mastoi-
TABELA 2.5.1 Descrio das principais tcnicas cirrgicas

Tcnica cirrgica
Descrio
fechada (ou wall up)
Manipulao da orelha mdia com posterior reconstruo do sistema

timpanossicular e abertura da mastoide com preservao da parede
posterior do conduto (muro do nervo facial). Pode-se realizar ou no a
timpanotomia posterior para a adequada abordagem do recesso do nervo
facial, da regio do estribo e do seio timpnico. Atualmente, tem-se
preconizado o uso de endoscpios para a visualizao dos recessos com
preciso. Para controle adequado da doena pode ser necessria, a
realizao de um second-look no perodo de 6 meses a 1 ano ou de RM.
aberta (ou wall down)
Manipulao da orelha mdia com posterior reconstruo do sistema

timpanossicular e abertura da mastoide com derrubada da parede posterior
do conduto (muro do realizao de um second-/ook). A derrubada da parede
pode ser realizada aps a identificao da doena na orelha mdia e
seguindo-a at a mastoide (subcortical ou inside-ou, ideal para mastoides
ebrneas, ou abrindo inicialmente a mastoide e comunicando-a depois com
a orelha mdia (convencional ou outside-in). Necessita de ampliao do
meato auditivo externo (meatoplastia) e de curativos ps-operatrios para
adequada cicatrizao da cavidade.
Mastoidectomia radical
Manipulao da orelha mdia e abertura da mastoide com derrubada da

parede posterior do conduto auditivo externo. H remoo do sistema
timpanossicular, com exceo da supraestrutura do estribo e obliterao da
tuba autitiva. Necessita de meatoplastia e de curativos ps-operatrios at
a completa cicatrizao. Atualmente reservada para doenas muito extensas
em que no h possibilidade de remoo completa do colesteatoma.
de, estado da orelha contralateral e grau de perda
exemplificadas algumas situaes e a tcnica pre
auditiva (ipsi e contralateral). Na Tabela 2.5.2 esto
ferencial.
TABELA 2.5.2 Situaes especiais e tcnicas recomendadas

Situao
Tcnica recomendada
Crianas
Vrios estudos atribuem ao colesteatoma em crianas um maior grau de

agressividade, com maiores ndices de recorrncia. Por esse motivo, uma
timpanomastoidectomia wall down estaria indicada. Por outro lado, h dificuldades
na aspirao da cavidade e realizao de curativos, podendo-se optar por uma
wall up naquelas com possibilidade de seguimento rigoroso.
Mastoides ebrneas
Recomenda-se optar por uma timpanomastoidectomia wall down inside-out, pela

maior segurana da tcnica.
Orelha nica
Em pacientes com cofose na orelha contralateral, deve-se optar por uma tcnica
aberta com mnima manipulao possvel da cadeia ossicular.
Colesteatomas
mesotimpnicos
posteriores
Em colesteatomas com comprometimento importante da regio do estribo, seio

timpnico e recesso do facial, fica difcil a remoo completa da leso sem o
rebaixamento da parede posterior. Outras opes seriam a abertura da
timpanotomia posterior ou uso de endoscopia.
Eroso de canal
semicircular lateral
Tcnica que possibilita identificao adequada da regio da fstula (a tcnica

aberta geralmente permite maior visualizao de todo o canal). Para o
fechamento da fstula, pode-se utilizar fscia de msculo temporal, p de osso,
ambos ou simplesmente deixar a perimatriz do colesteatoma sobre a regio.

O diagnstico do colesteatoma nem sempre fcil.
Embora, na teoria, parea simples, algumas vezes

a identificao correta da doena necessita do uso
de microscopia e/ou endoscopia, aps limpeza
adequada, com especial ateno s crostas aticais,
que devem ser sempre removidas, pois frequente
mente escondem o acmulo epitelial.
A audiometria em pacientes com perda condu
tiva, especialmente se bilateral, de difcil realiza
o e necessita de profissional experiente. im
prescindvel a confirmao do exame pelo otorri
nolaringologista com a realizao da acumetria.
A tcnica cirrgica a ser escolhida muitas vezes
vai ser defmida no transoperatrio. Por isso, im
portante a adequada orientao pr-operatria do
paciente, tendo em vista que a tcnica proposta ini
cialmente pode ser modificada de acordo com as ca
ractersticas da doena no decorrer da cirurgia.
Referncills
Junh SK, Paparella MM, Kim LS, Goycoolea MV,

Giebink S. Pathogenesis of otitis media. Ann Otol Rhi
nol Laryngol. 1 977;86(4):481 -93.
Kim HH, Battista RA, Kumar A, Wiet RJ. Should ossicu
lar reconstruction be staged following tympanomastoid
ectomy. Laryngoscope. 2006; 1 1 6(1 ):47-51 .
Mishiro Y, Sakagami M, Kitahara T, Kondoh K, Oku
mura S. The investigation of the recurrence rate of cho
lesteatoma using Kaplan-Meier survival analysis. Otol
Neurotol. 2008;29(6):803-6.
Persaud R, Hajioff D, Trinidade A, Khemani S, Bhattacha
ryya MN, Papadimitriou N, et ai. Evidence-based review
of aetiopathogenic theories of congenital and acquired
cholesteatoma. J Laryngol Otol. 2007;121 (1 1 ):101 3-9.
Rosita LP, da Costa SS, Schachern PA, Dornelles C,
Cureoglu S, Paparella MM. Contralateral ear in chronic
otitis media: a histologic study. Laryngoscope. 2007;
1 17(10):1809-14.
Semaan MT, Megerian CA. The pathophysiology of
cholesteatoma. Otolaryngol Clin North Am. 2006;39(6):
1 1 43-59.
Stankovic MD. Audiologic results of surgery for choles
teatoma: short- and long-term follow-up of influential
factors. Otol Neurotol. 2008;29(7):933-40.
1 . Soldati D, Mudry A. Knowledge about cholestea

toma, from the first description to the modern his
topathology. Otol Neurotol. 2001 ;22(6):723-30.
2. Jackler RK. The surgical anatomy of cholesteatoma.

Otolaryngol Clin North Am. 1 989;43(5):847-58.
www.grupoa.com.br
Leituras sugeridas
Carvalhal LH, Costa SS, Mendona Cruz OL. Complica
es das otites mdias. ln: Costa SS, Mendona Cruz OL,
Oliveira JAA, coordenadores. Otorrinolaringologia: princ
pios e prtica. Porto Alegre: Artmed; 2006. p. 334-41 .
Costa SS, Dornelles CC. Otite mdia crnica colestea
tomatosa. ln: Costa SS, Mendona Cruz OL, Oliveira
JAA, coordenadores. Otorrinolaringologia: princpios e
prtica. Porto Alegre: Artmed; 2006. p. 309-33.
Cruz OLM, Kasse CA, Leonhart FD. Efficacy of surgical
treatment of chronic otitis media. Otolaryngol Head
Neck Surg. 2003;1 28(2):263-6.
Dornelles CC. Colesteatomas adquiridos: anlise com
parativa da perimatriz entre pacientes peditricos e
adultos [dissertao]. Porto Alegre: UFRGS; 2004.
Dornhoffer JL, Smith J, Richter G, Boeckmann J.
lmpact on quality of life after mastoid obliteration.
Laryngoscope. 2008;1 1 8(8):1 427-32.
Hueb MM. Colesteatoma adquirido: avanos experi
mentais na compreenso da sua patognese [tese].
So Paulo: USP; 1 997.
Jung TI, Hanson JB. Classification of otitis media and

surgical principies. Otolaryngol Clin North Am.
1 999;32(3):369-83.
2.6 Trauma do
osso temporal
Ronaldo Nunes Toledo
Ariel Rolnik
Introduo
aumento do trfego e do nmero de acidentes
automobilsticos, alm do crescimento populacio
nal, tm aumentado a frequncia de leses ou trau
mas cranianos. 1 Em aproximadamente 4 a 30%
dos casos de traumas cranianos, ocorre pelo menos
uma fratura nos ossos da base do crnio, e, em 18
a 40% desses pacientes, o osso temporal est en
volvido.23 Com base nesses mesmos dados, o ris
co calculado de fratura do osso temporal varia de
0,8 a 12% entre os traumas cranianos. A adequada
identificao de uma fratura no osso temporal e o
O
conhecimento de suas interaes permitem o cor

reto manejo desses pacientes, o que fundamental
para reduzir as complicaes ou para minimizar
eventuais sequelas.
Epidemiologia
As leses do osso temporal podem ser abertas ou
fechadas. Nas leses abertas, esto includas as
causadas por arma de fogo ou branca, sendo que
estas tm algumas particularidades prprias quan
do comparadas s leses fechadas com fraturas do
osso temporal, que sero abordadas em um tpico
especfico deste captulo,
Em muitos casos, a fratura do osso temporal
est associada a outras leses, cranianas ou no,
que, quando presentes, devem ter prioridade no
tratamento devido ao risco de vida. A mortalidade
nesses casos, em que h leses associadas, pode
chegar a 18%.4
As causas mais comuns de trauma do osso
temporal em civis so os acidentes automobilsti
cos, seguidos de agresses fsicas, quedas e aci
dentes domsticos. Ferimentos por arma de fogo
ou branca ocorrem, mas so menos comuns.5 As
fraturas temporais so menos frequentes em crian
as devido maior flexibilidade dos ossos do cr
nio. Porm, uma vez presentes, as complicaes e
caractersticas clnicas so semelhantes s fraturas
dos adultos.6
Classificao das fraturas

A primeira classificao das fraturas do osso tem
poral foi descrita inicialmente em 19267 e, depois,
confirmada por meio de estudo experimental com
crnios 20 anos mais tarde. 8 Essa classificao di
vide as fraturas em longitudinais e transversas
(Figs. 2.6.1, 2.6.2 e 2.6.3), dependendo da posio do
trao de fratura em relao ao eixo da pirmide do
osso temporal. Historicamente, a maioria das fratu
ras so longitudinais, com cerca de 80% dos casos,
e as transversas respondem pelos 20% restantes.9
As fraturas longitudinais decorrem de impacto
temporoparietal ou lateral, e o trao de fratura se
estende da poro escamosa do temporal at o fo
rame lcero na fossa mdia, passando atravs da
poro superior do canal auditivo externo, tgmen
timpnico e anteriormente ao bloco labirntico.29
Elas podem ser divididas nos subtipos posterior e
anterior. No subtipo posterior, o trao de fratura
origina-se atrs do canal auditivo externo, geral
mente na mastoide ou na escama temporal, passan
do pela orelha mdia e terminando no forame lce
ro ou oval. No subtipo anterior, a fratura inicia-se
na escama temporal, anterior ao canal auditivo ex
terno e tambm termin a no forame lcero. Nesse
ltimo curso, h maior risco de leso da artria me
nngea mdia e a associao com hematoma extra
dural maior.1 11
Nas fraturas transversas, o impacto frontoc
cipital, e o curso da fratura vai do forame magno
na fossa posterior at a fossa mdia, passando atra-
Diagnstico radiolgico
A tomografia computadorizada , atualmente, o
exame inicial na pesquisa e avaliao de leses
traumticas do osso temporal. Sua ampla disponi
bilidade, a excelente definio das partes sseas, a
rapidez na execuo do exame nos aparelhos mo
dernos e a ausncia de contraindicaes absolutas
a tornam uma ferramenta muito til no atendimen
to ao paciente vtima de trauma temporal. Para
essa finalidade, o exame tomogrfico das mastoi
des deve ser realizado com cortes finos, no sendo
necessria a injeo de meio de contraste, e as re
construes multiplanares so importantes para a
pesquisa de fraturas.
A ressonncia magntica tem maior acurcia
para certas alteraes, como hemorragia labirntica
ou herniaes do sistema nervoso central, sendo
indicada em alguns casos suspeitos. J as radiogra
fias simples so pouco utilizadas devido sua bai.
xa acurac1a.
,.
Figura 2.6.1 Tomografia em corte axial - fratura longi

tudinal direita.
vs da pirmide petrosa e incluindo a cpsula ti

ca.2911 Ao passar pela cpsula tica, a fratura ha
isso, a discusso a respeito das fraturas longitudi
bitualmente pode ter um trajeto medial, que passa
to paralelo ao longo do eixo do osso petroso e, nes
pelo fundo do canal auditivo interno (Fig. 2.6.2).
sa localizao, a linha de fratura ser semelhante
Nesses casos, a perda auditiva geralmente com
entre elas. Contudo, a linha de fratura externa no
pleta e permanente devido leso do nervo cocle
osso temporal apresenta caractersticas que auxi
ar. A fratura tambm pode ter um trajeto mais late
liam na diferenciao entre elas. Por exemplo, na
ral com o trao de fratura atingindo a cpsula tica
fratura oblqua, a linha de fratura atravessa a fissu
lateralmente ao fundo do conduto auditivo interno

e a eminncia arqueada (Fig. 2.6.3). Nessa situao,
ra petrotimpnica, enquanto, na fratura longitudi

2 13
nal, ela corre atravs dessa fissura. 1 Na verda
a perda auditiva frequentemente associada a fs
de, atualmente, a maioria das fraturas do osso tem
tula perilinftica, devido comunicao entre a

1
orelha mdia e a interna pelo trao de fratura. 11
poral so consideradas como oblquas ou mistas
nais e oblquas, j que ambas apresentam um traje
Posteriormente, observou-se que essa classifi
com percentual variando de 62 a 90%, e as fraturas

4
puramente longitudinais so raras.9 11 -1
cao com apenas dois tipos de fratura era muito
Provavelmente, quando a classificao com o
limitada, e classificaes adicionais foram introdu
binmio fratura longitudinal-transversa foi pro
zidas, como as fraturas mistas e oblquas. Nas mis
posta no incio do sculo passado, os mecanismos
tas, a fratura apresenta mltiplos componentes ou
de trauma temporal conhecidos eram diferentes
cominutiva e, nas oblquas, a fratura avaliada

12 13
dentro de uma perspectiva tridimensional.
dos atuais, em que predominam os acidentes auto
A classificao das fraturas temporais so ba
mobilsticos. Alm dos agentes promotores do

trauma, outros aspectos relevantes
mudana da
seadas no curso da linha da fratura ao longo do
classificao so a melhora na qualidade dos exa
eixo da parte petrosa do temporal. Porm, o trajeto
mes de imagem e dos profissionais que os avaliam.
externo da linha de fratura no osso temporal sem
Uma reviso de imagens de pacientes com trauma
pre foi ignorado nas classificaes existentes. Por
craniano identificou que cerca de um tero das fra-
Figura 2.6.2 Tomografia em corte axial - fratura transversa subtipo medial direita, atingindo o fundo do conduto
auditivo interno.
Figura 2.6.3 Tomografia em corte coronal - fratura transversa subtipo lateral esquerda, atingindo o canal semicir
cular superior e o nervo facial em sua poro timpnica.
turas no tinham sido corretamente visualizadas na
A diferena observada entre os dados da literatura
primeira anlise, e a maioria das fraturas que ha
mais antiga e os da atual demonstra que o mecanis
viam sido classificadas como longitudinais, na

14
verdade, eram oblquas ou mistas.
mo de traumatismo temporal mudou ao longo dos
Todas essas classificaes so boas para a des
como longitudinal ou transversa no caracteriza
crio anatmica da fratura, mas questionveis em
mais adequadamente os traumas do osso temporal,
correlacionar a fratura e os achados clnicos do pa
alm de no ter uma boa correlao com os acha

dos clnicos. 1 4- 16
ciente. A simples diviso entre fraturas que acome
anos e, atualmente, a classificao de fraturas
tem a cpsula tica das que no envolvem essa es

trutura se mostrou muito mais eficiente em corre
lacionar o risco de complicaes, como paralisia
Pseudofraturas
facial, fstula liqurica e disacusia neurossenso

rial.9 1114 15 Se a fratura envolve a cpsula tica, o
Apesar da alta sensibilidade e especificidade da to
risco de disacusia neurossensorial de 7 a 25 vezes
8 vezes, e o de
osso temporal, necessrio que o examinador estej a
2 a 5 vezes em relao s fraturas
familiarizado com a anatomia complexa da regio a
maior, o de fstula liqurica de 4 a

paralisia facial
mografia na avaliao das leses traumticas do
4 16
que no envolvem a cpsula tica. 1 J em rela
o s perdas condutivas, no h diferenas entre
fim
de
evitar a interpretao errnea
de
estruturas
normais como fraturas, bem como o contrrio.

Alguma fissuras, suturas e canais presentes no
as fraturas que atingem e as que no atingem a cp

sula tica. 16 Porm, a frequncia de fraturas envol
osso temporal tm maior propenso a serem con
vendo a cpsula tica baixa na maioria da sries,

com menos de 6% dos casos.5 14 Em poucos estu
experincia na interpretao desses exames, sendo
dos esse percentual maior, podendo chegar a

20% dos casos. 16 Essa incidncia bem menor do
que os tradicionais
20%
de fraturas transversais
que, na prtica, tambm envolvem a cpsula tica.
fundidos com fraturas, mesmo por indivduos com

assim chamados de pseudofraturas. Essas estrutu
ras podem ser divididas em fissuras ou suturas ex
trnsecas, intrnsecas ou canais intrnsecos do osso
1 (F.1gs 2.6.4, 2.6.5 e 2.6.6) . 10,1 1
tempora
Figura 2.6.4 (A) Sutura petroccipital; (B) sutura occipitomastidea (setas finas) e sutura temporoccipital (setas lar
gas); (C) sutura escamosa e (D) sutura esfenopetrosa.
Figura 2.6.5 (A) Sutura timpanoescamosa (seta preta) e sutura timpanomastidea (seta branca); (B) sutura petro
timpnica; (C) sutura petroescamosa e (D) aqueduto coclear em corte coronal.
Figura 2.6.6 (A) Aqueduto coclear; (B) aqueduto vestibular; (C) canal petromastideo e (D) canal do nervo singular.
No grupo das fissuras ou suturas extrnsecas
conduto auditivo externo e, mediaimente, ra
esto as suturas que separam o osso temporal dos
mifica-se nas fissuras petrotimpnica e petro
ossos adjacentes, sendo:
escamosa.
Fissura petrotimpnica ou glaseriana, que um
Sutura petroccipital, que separa o clvus do pi
curto canal que contm o nervo corda do tm
ce petroso, correndo ao longo da margem pos-
pano e o ramo timpnico anterior da artria
terior do osso petroso. E constante e visvel
maxilar e pode ser visto no plano sagital e no
nos planos axial e coronal; pode ter aparncia
axial.
,.
varivel entre contornos lisos e corticalizados
Fissura petroescamosa, que visvel nos cortes
ou grosseiros e irregulares; por vezes bem
axiais, estendendo-se anteromedialmente da
larga. Contm o seio petroso inferior.
fossa mandibular em direo asa maior do es
Sutura temporoccipital.
fenoide. Continua com o septo de Korner.
Sutura occipitomastidea, que a continuao

da sutura lambdoide.
Finalmente, h o grupo com os canais intrnse
Sutura escamosa ou temporoparietal.
cos do osso temporal, por onde passam vasos, ner
Sutura esfenopetrosa, que converge com a su
vos ou estruturas prprias do labirinto. Os repre
tura petroccipital anteromedialmente.
sentantes principais desse grupo so (Figs. 2.6.SD,
2.6.6, 2.6.7 e 2.6.8):

No grupo das fissuras intrnsecas esto as que
dividem os componentes timpnico, escamoso e
petroso do osso temporal:
Aqueduto coclear, potencial comunicao li

qurica entre a parte nervosa da fossa jugular e
,.
a perilinfa da espira basal da cclea. E um fmo
Fissura timpanoescamosa, que tipicamente
canal visto nos cortes axiais e coronais no nvel
orientada paralela parede anterior do conduto
da janela redonda, sendo, em sua maior parte,
auditivo externo.
paralelo ao eixo longo da pirmide petrosa.
Fissura timpanomastidea, que tem orientao

longitudinal, paralela
parede posterior do
Sulco glossofarngeo, que visvel nos cortes

axiais, poucos milmetros abaixo do aqueduto
Figura 2.6.7 (A) Canalculo mastideo; (B) sulco do nervo glossofarngeo; (C) canalculo timpnico inferior (corte
coronal) e (D) canalculo mastideo (corte coronal).
Figura 2.6.8 (A) Corte axial - segmento timpnico do nervo facial e (B) corte coronal - segmento mastideo do
nervo facial.
,.
coclear. E o ponto de entrada do nervo glossofarngeo na parte nervosa do forame jugu
Apresentao clnica
lar.
Os achados clnicos mais comuns em fraturas do
Aqueduto vestibular, estrutura que contm o
osso temporal so otorragia, perfurao da mem
dueto e parte do saco endolinftico; visto nos
brana timpnica, perda auditiva, hemotmpano,

otorreia liqurica, vertigem e paralisia facial.4
cortes axiais como uma abertura na cortical

posterior do osso petroso, tem orientao per
pendicular ao eixo longo da pirmide petrosa,
estendendo-se
at
a poro posterior do vest
Paralisia facial
bulo.
Canal petromastideo, que tambm chamado
Apesar da discusso sobre a classificao das fra
de canal subarqueado e contm os vasos subar-
turas do osso temporal, a literatura ainda conside
queados. E visto em cortes axiais como uma
ra, na sua maioria, a classificao tradicional de
lucncia curvilnea no nvel do canal semicir
fraturas longitudinais ou transversas quando abor
cular superior, passando entre as suas pores

anterior e posterior. E um resqucio da volu-
da as complicaes decorrentes dos traumas tem

porais. 17 Por isso, o uso dessa terminologia na dis
mosa fossa subarqueada vista nos recm-nas
cusso sobre complicaes dos traumas temporais.
,.
,.
cidos.
do nervo facial, a incidn
cia da paralisia facial nas fraturas do osso temporal
tivo interno, ligando a sua poro posteroinfe
varia muito na literatura. No entanto, na maioria
rior ao labirinto, e contm o nervo singular,
das sries, a paralisia facial encontrada em me
ramo do nervo vestibular inferior, que inerva o
nos de
canal semicircular posterior. Pode ser visto nos
de, em alguns relatos isolados, nmeros de at

69% serem descritos. 1 17
Canalculo mastideo, que contm o nervo de
25%
dos casos de trauma temporal, apesar
Quando a paralisia facial correlacionada com
Arnold, ramo do nervo vago e visvel nos
o tipo de fratura, ela ocorre em cerca de
cortes axiais e coronais como um trajeto que
das fraturas longitudinais e de 38 a 50% nas trans

49
versas. Nas fraturas longitudinais, alm de ser
conecta o forame jugular ao segmento masti
leso
Canal singular que paralelo ao conduto audi
cortes axiais e coronais.
Em relao
10 a 25%
deo do canal do nervo facial.
menos comum, a leso geralmente menos grave
Canal timpnico inferior, que tem orientao
quando comparada a leses observadas nas fratu
vertical, visto nos cortes coronais entre o canal
ras transversas. Os locais mais frequentes de en
carotdeo e a fossa jugular, comunicando a fos
volvimento do nervo facial so no gnglio genicu
sa jugular com o hipotmpano. Contm o ramo

timpnico inferior do nervo glossofarngeo,
lado, no segmento labirntico e no timpnico pro

1 17
ximal (Fig. 2.6.3).
tambm chamado de nervo de Jacobsen, e a ar
A identificao da leso do nervo facial, prin
tria timpnica inferior.
cipalmente a localizada no gnglio geniculado,
Canal do nervo facial ou canal de Falpio.
nem sempre fcil ou factvel. Sinais tomogrfi-
cos de acometimento do canal do facial, como o

curso da linha de fratura atravessando o canal do
nervo facial ou fragmentos sseos impactados
nela, ou ainda a presena de hematoma compri
mindo o nervo, auxiliam nesse diagnstico. Po
rm, no incomum encontrar fraturas envolven
do o canal do nervo facial durante cirurgias explo
ratrias que no foram identificadas previamente,
apesar de adequados exames de imagem no pr
-operatrio terem sido realizados. Um sinal que
ajuda na identificao da fratura no gnglio geni
culado a presena de um alargamento deste na to
mografia computadorizada. Quando essa alterao
tomogrfica considerada como relevante para o
diagnstico pr-operatrio de fratura na rea do
gnglio geniculado, o diagnstico de fratura nessa
regio aumenta de 60 para 90% em casos com pos
terior confirmao intraoperatria, sem interfern
cia na especificidade da avaliao. 17
As paralisias faciais imediatas so proporcio
nalmente mais frequentes nas fraturas transversas,
e as paralisias tardias, nas longitudinais.4 Os corti
costeroides so amplamente usados no tratamento
das paralisias faciais traumticas, e a explorao
cirrgica deve ser sempre considerada.
Tradicionalmente, a explorao cirrgica do
nervo facial indicada em paralisias imediatas ou
precoces com evidncias de fratura no canal do fa
cial em estudo tomogrfico e/ou estudos eletrofi
siolgicos demonstrando sinais de mau prognsti
co, como degenerao maior que 90% na eletro
neurografia.17 Ainda no h consenso na literatura
em relao ao melhor momento, o tipo e at sobre
o real papel da cirurgia no tratamento das parali
sias faciais traumticas.18 Na verdade, uma reviso
sistemtica do assunto no foi conclusiva quanto
ao benefcio do tratamento cirrgico nas paralisias
faciais traumticas.19 Porm, se empregada, a ci
rurgia deve ser realizada o mais precoce possvel,
j que a realizao tardia no agrega benefcios na
recuperao da funo do nervo facial. 1 8,20
Pacientes com fraturas longitudinais e sem
perda auditiva neurossensorial devem ser operados
atravs de um acesso via fossa mdia, que permite
adequada explorao da regio do gnglio genicu
lado, segmento labirntico e poro proximal do
segmento timpnico do nervo facial, alm de pre
servar a audio.1 8 Nas fraturas mistas ou transver
sas com audio presente, a preferncia pela
abordagem via fossa mdia combinada com um
acesso transmastideo, que permite abordagem
completa do nervo facial e preserva a audio. 1 8
Nas fraturas transversas ou em outras fraturas com
perdas neurossensoriais profundas, o acesso trans-
labirntico pode ser usado, apesar de alguns autores sugerirem que, mesmo nesses casos, a preservao do labirinto deve ser considerada para um
eventual implante coclear, caso o paciente venha a
ter problemas no futuro com o lado contralate
ral. 1 8,21
Fstula liqurica
A fstula liqurica pode ocorrer em at 45% das

fraturas do temporal,49 e a maioria est relaciona
da com fratura da parte petrosa do osso temporal
com leso da cpsula tica ou fratura do tgmen
timpnico. A fstula pode se apresentar clinica
mente como otorreia liqurica, quando a membra
na timpnica foi lesada. Quando a membrana tim
pnica est ntegra, pode haver rinorreia liqurica
ou lquido na orelha mdia. O surgimento de me
ningite, principalmente quando tardia, pode sinali
zar a presena de uma fstula de baixo dbito ou
oculta que passou despercebida na fase aguda. Um
fator que contribui para esse casos o fato de a re
parao da cpsula tica no ocorrer com a forma
o de calo sseo, mas apenas com uma fina cama
da fibrosa, que pode ser facilmente rompida com
pequenos barotraumas.10,22
A maioria das fstulas liquricas so autolimi
tadas e reparam-se espontaneamente. Por isso, ex
ceto em fstulas de alto dbito, seu diagnstico
muitas vezes desafiador. A presena de pneumo
encfalo, principalmente em torno do tgmen tim
pnico, sinaliza para a presena de uma fstula.13 A
pesquisa do sinal do halo ou do duplo anel, que
realizado em papel-filtro, auxilia no diagnstico de
fstula liqurica em pacientes que apresentam otor
reia com secreo sanguinolenta. Quando a fstula
est presente, dois anis iro se formar no papel
-filtro, sendo o externo representado pelo liquor, e
o interno, pelo sangue. Quando no h fstula, ha
ver apenas um anel.9
Testes bioqumicos, como a dosagem de glico
se na secreo, podem auxiliar no diagnstico da
fstula liqurica e, para tal, at uma fita usada em
testes de dosagem da glicemia capilar pode ser til.
O teste mais confivel a dosagem na secreo da
J32-transferrina, que uma protena especfica do
liquor. Pequenos volumes de secreo so sufi
cientes para a dosagem da J32-transferrina, mas
esse exame no est disponvel em todos os locais
e tem custo elevado.
O tratamento de escolha para fstulas liquri
cas associadas ao trauma temporal expectante
com repouso no leito, j que a maioria das fstulas
melhora espontaneamente em at duas sema

nas.4923 Se no ocorrer o fechamento espontneo,
o reparo cirrgico est indicado.
O conhecimento da exata posio da fstula
importante para o sucesso da cirurgia, e exames de
imagem, como tomografia de alta resoluo e res
sonncia magntica, que identificam falhas sseas
e pequenas herniaes do sistema nervoso central,
respectivamente, so teis. Em casos nos quais a
posio da fstula duvidosa, a cisternotomografia
pode ser til, apesar de esse exame no apresentar
a mesma sensibilidade para fstulas associada ao
osso temporal quando comparada s fstulas em
seio esfenoidal ou placa cribiforme. 13 O uso de
fluorescena intratecal no intraoperatrio auxilia
no diagnstico da localizao da fstula e pode ser
usado em casos nos quais haja dvidas em relao
sua posio.24
Apesar de amplo, o uso de antibiticos profil
ticos para fstulas liquricas controverso e tem
sua eficcia questionada.5 Uma recente reviso da
Cochrane no encontrou evidncias que apoiem o
uso deles nesses casos.25
Perda de audio
A perda auditiva condutiva a mais frequente, tem

uma prevalncia de 10 a 57% na literatura49 e se
deve ao hemotmpano, perfurao timpnica ou
disjuno de cadeia ossicular (Fig. 2.6.9). A reabsor
o do hemotmpano ocorre em poucas semanas, e
a maioria das perfuraes timpnicas tambm fe-
cham espontaneamente, melhorando a perda con

dutiva. Quando a resoluo do hemotmpano e da
perfurao timpnica no melhoram a perda audi
tiva do tipo condutiva, a disjuno de cadeia deve
ser considerada como diagnstico etiolgico. As
disjunes de cadeia mais frequentes envolvem a
bigorna, principalmente a disjuno incudoestap
dica, seguida da incudomaleolar.41 Outras leses
menos frequentes so a fratura do estribo, desloca
mento da bigorna e fratura do martelo.10
A perda auditiva neurossensorial varia de O a
14% nas fraturas temporais.24 As leses neuros
sensoriais podem ser decorrentes da leso do nervo
coclear, fstula perilinftica, hemorragia intralabi
rntica, leso do tronco enceflico ou concusso
coclear. 1 0 A leso do nervo coclear ocorre princi
palmente nas fraturas transversas do subtipo me
dial, que atinge o fundo do meato acstico interno,
sendo em geral completa e permanente. Na con
cusso coclear, o trao de fratura no atinge o labi
rinto, mas ocorre a ruptura do labirinto membrano
so, no visvel em exames de imagem.
A fstula perilinftica se manifesta clinicamen
te com flutuao da audio e vertigem e ocorre
principalmente nas fraturas transversas do subtipo
lateral. A suspeita diagnstica da fstula perilinf
tica , na maioria das vezes, clnica, j que exames
de imagem so pouco teis na sua identificao,
exceto por sinais indiretos, como pneumolabirinto,
fratura do estapdio ou inexplicvel efuso na ore
lha mdia. Os locais mais comuns de fstula peri
linftica so nas janelas redondas e oval.1
A pesquisa de sinais de fstula perilinftica
deve ser realizada em todos os casos de fratura
temporal. Apesar de no serem especficos, o sinal
de Henneberg e o fenmeno de Tulio podem ser
facilmente pesquisados na sala de emergncia e
auxiliam no diagnstico de casos suspeitos. O pa
ciente deve ser orientado a no realizar manobras
de Valsalva, que poderiam aumentar o risco de fs
tula perilinftica.26
O tratamento das fstulas perilinfticas ini
cialmente conservador, com repouso e medicao
sintomtica, como antivertiginosos, vasodilatado
res e corticosteroides. O tratamento cirrgico re
comendado em casos com flutuao da audio,
perda auditiva progressiva ou vertigem persistente,
consistindo no selamento da fstula.26
Leses vasculares
Figura 2.6.9 Disjuno da cadeia ossicular entre mar
telo e bigorna.
As leses vasculares, venosas ou arteriais, podem

estar associadas s fraturas temporais. Os seios ve-
nosos, como o sigmoide ou o forame jugular, so

bastante suscetveis
leso
do nervo facial e tm um prognstico pior em rela
quando o trao de fra
o aos outros tipos de trauma. Muitas dessas le
tura os atinge. J a artria cartida interna mais
ses cursam com perda total ou parcial de segmen
resistente, e no incomum que fraturas temporais
tos do nervo facial, o que implica a necessidade de
acometam o canal carotdeo, mas sem dano na ar

27
tria cartida intema.
reparao do nervo facial com o uso de enxertos ou

1 28
anastomoses neurais. A perda auditiva neuros
leso do seio sigmoide pode evoluir para
sensorial tambm mais frequente nesses casos e
trombose assptica do mesmo, geralmente sem re
se deve
leso direta do labirinto pelo projeto de
percusses clnicas significativas devido ao grande
arma de fogo.
le
Todos os pacientes devem realizar estudo to
so da artria cartida interna, os principais tipos
mogrfico do crnio e do osso temporal associado
de leses so a fstula carotideocavernosa, dissec
a angiografia ou arteriografia para avaliao das
es de sua parede, pseudoaneurismas ou mesmo

9
sua ruptura. Na suspeita clnica de uma leso vas
estruturas vasculares. Fstulas arteriovenosas, trom
nmero de colaterais na regio. Com respeito
cular, a angiografia com estudo das fases arteriais
bose vascular, espasmos ou pseudoaneurismas
e venosas mandatria para o correto diagnstico
traumticos podem ser encontrados e devem ser

28
adequadamente tratados.
e tambm para o tratamento, que geralmente en
A explorao cirrgica nesses casos geralmen
dovascular.
te envolve a mastoide, e alguns cuidados devem

ser considerados em razo do risco de implantes de
pele no ouvido pelo projtil e/ou a estenose do
Vertigem
conduto auditivo externo, com posterior desenvol

vimento de colesteatomas. Tambm no inco
A vertigem no trauma temporal pode ocorrer devi

do concusso vestibular ou mesmo destruio la
mum haver infeco crnica no ouvido afetado,
birntica nas fraturas com leso da cpsula tica.
mentos do projtil para controle da infeco e otor-
Fstulas perilinfticas tambm so associadas a
com necessidade de remoo cirrgica dos frag
reia.
tonturas, e alguns pacientes podem desenvolver

uma quadro semelhante
diamente. 9
doena de Mnire tar
Atendimento
Na maioria dos pacientes, a vertigem autoli

mitada, resolvendo-se em at poucos meses aps a
O manejo do paciente com trauma temporal bem
leso por compensao ou adaptao do sistema
padronizado e, na maioria das vezes, o otorrinola-
nervoso central.
Ferimentos por armas de fogo

A violncia e a criminalidade tm contribudo para
o aumento dos ferimentos por armas de fogo, e
muitos deles ocorrem na regio temporal.
A maio
ria desses casos ocorrem em homens jovens. 28
Em geral, nesse tipo de leso, as classificaes

tradicionais de fratura do osso temporal no se
aplicam, e o plano da fratura normalmente depen
de da rota do projtil (Fig. 2.6.10). 1 1328 No inco
mum, nesse tipo de trauma, haver associao de le
so no sistema nervoso central, em nervos crania
nos bulbares ou leses vasculares venosas ou
arteriais.
A incidncia de paralisia facial nesses
casos
muito mais frequente que nos traumas fechados,

1 28
chegando a 100% em algumas sries. Nessas si
tuaes, as leses ocorrem mais frequentemente
nos segmentos mastideo, timpnico e no tronco
Figura 2.6.10 Trauma temporal esquerdo por ferimento

por arma de fogo. Fragmentos do projtil impactados
na mastoide.
Concluso
ringologista s avalia o paciente depois que este

foi estabilizado do ponto de vista clnico.
Em muitas ocasies, as fraturas do osso tem
As fraturas do osso temporal tm aumentado pro
poral ocorrem em pacientes que apresentam outras
porcionalmente ao aumento populacional, da vio
leses associadas, inclusive neurolgicas. Esses
lncia das grandes cidades e sobretudo ao aumento
pacientes devem inicialmente receber tratamento
de casos de traumatismos cranioenceflicos devi
de suporte de vida com adequado controle das vias
do a acidentes automotivos. A tomografia compu
areas, sistema respiratrio, sistema cardiocircula
tadorizada o exame disponvel mais importante
trio e neurolgico, inclusive com entubao e
na avaliao do paciente com suspeita de fratura
ventilao mecnica, se necessrio. O atendimento
do osso temporal e deve ser realizado em todos os
inclui, nessa fase inicial, o tamponamento de even
casos, principalmente se o paciente apresentar al
tuais hemorragias pelo conduto auditivo externo,
gum sintoma que pode estar relacionado com fra
que podem significar alguma leso vascular, inclu
tura temporal como otorragia, perfurao da mem
sive de artria cartida interna ou dos seios veno
brana timpnica, perda auditiva, hemotmpano,
sos.
otorreia liqurica, vertigem ou paralisia facial. A

Apenas aps o paciente estar estabilizado
maioria das fraturas ou dos sintomas relacionados
que a histria clnica e um exame fsico detalhado
exigem tratamento clnico ou apenas de observa
com especial foco no nervo facial, funo auditiva
o e seguimento do paciente. A abordagem cirr
e pesquisa de fstula liqurica so realizados. Exa
gica reservada para casos selecionados, princi
mes de imagem, com preferncia para tomografia
palmente de paralisia facial com mau prognstico
computadorizada de crnio e ossos temporais, so
ou perdas auditivas condutivas devido a disjunes
essenciais para o correto diagnstico das leses.
da cadeia ossicular.
Nos casos com hematomas de pavilho auricular

ou alguma leso de pele, estes devem ser adequa
damente tratados com drenagem, limpeza e suturas

quando necessrio.23
Apesar de consagrada, a classificao das fraturas
Nas Figuras 2.6.11, 2.6.12 e 2.6.1 3, os fluxogra

mas sumarizam as principais condutas no atendi
temporais em longitudinais e transversas no apre
mento do paciente com trauma temporal.
senta na prtica uma correlao estreita entre o tipo
Avaliao clnica
Trauma
temporal
Vias areas
Sistema respiratrio
Sistema cardiocirculatrio
Avaliao neurolgica
----1
Avaliao otorrinolaringolgica
Tomografia computadorizada
de ossos temporais
Figura 2.6.11 Fluxograma de atendimento para paciente com trauma temporal.
Insignificante
---1
Aspirao
Volumosa
---1
Tamponamento
Otorragia
Perfurao timpnica
Hemotmpano
Seguimento
(3 meses)
Arteriografia
Regenerao
Persistncia
Seguimento
(3 a 4 semanas)
..
..
.
Timpanoplastia
Reparao espontnea
Fstula
liqurica
Repouso no leito
-1
..
Persistncia
Cirurgia
Diagnstico
Imagem
Glicose
1'2-transferrina
Clnico
Tomografia com acometimento do nervo

Mau prognstico (testes eletrofisiolgicos)
Imediata
-----t
..
Cirurgia
Paralisia facial perifrica

Tardia
Seguimento clnico
Corticosteroides
Sintomticos
Fstula perilinftica
--1
..
Reparao espontnea
Observao - repouso
Persistncia
..
Cirurgia
de trao da fratura e os achados clnicos mais rele

vantes na abordagem do paciente com fratura do
osso temporal, que so paralisia facial perifrica,
disacusia - principalmente a neurossensorial - e
fstula liqurica. Na prtica, frente a um paciente
com fratura do osso temporal, o mais importante
verificar se o trao de fratura compromete a cpsu
la tica, independente de ser transverso, oblquo,
misto ou longitudinal. Ateno especial, com cui
dadosa anlise do trao de fratura, deve ser dada
aos casos em que o paciente no apresenta ou tem
poucos sintomas clnicos, mas aparentemente tem
uma fratura temporal. Na verdade, algumas pseu
dofraturas so difceis de reconhecer, mesmos por
parte de radiologistas experientes.
Referncias
1 . Yetiser S, Hidir Y, Gonul E. Facial nerve problems
and hearing loss in patients with temporal bone
fractures: demographic data. J Trauma. 2008;
65(6): 1 31 4-20.
2. Cannon CR, Jahrsdoerfer RA. Temporal bone
fractures. Review of 90 cases. Arch Otolaryngol.
1983;1 09(5):285-8.
3. Gladwell M, Viozzi C. Temporal bone fractures: a

review for the oral and maxillofacial surgeon. J
Oral Maxillofac Surg. 2008;66(3):51 3-22.
4. Yal1ner G, Kutluhan A, Bozdemir K, Cetin H, Tar
lak B, Bilgen AS. Temporal bone fractures: evalu
ation of 77 patients and a management algorithm.
Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2012; 1 8(5):424-8.
5. Brodie HA, Thompson TC. Management of com
plications from 820 temporal bone fractures. Am J
Otol. 1 997; 1 8(2):1 88-97.
6. Kang HM, Kim MG, Hong SM, Lee HY, Kim TH,
Yeo SG. Comparison of temporal bone fractures
in children and adults. Acta Otolaryngol. 2013;
1 33(5):469-74.
7. Ulrich K. Verletzungen des Gehrorgans bei
Schdelbasisfrakturen: Eine histologische und kli
nische Studie. Acta Otolaryngol Suppl. 1 926;6:1 150.
8. Gurdjian ES, Lissner HR. Deformations of the
skull in head injury studied by the stresscoat tech
nique, quantitative determinations. Surg Gynecol
Obstet. 1 946;83:21 9-33.
9. Johnson F, Semaan MT, Megerian CA. Temporal
bone fracture: evaluation and management in the
modern era. Otolaryngol Clin North Am. 2008;
41 (3):597-61 8, X.
1 O. Swartz JD. Temporal bone trauma. Semin Ultra

sound CT MR. 2001 ;22(3):219-28.
bone cerebrospinal fluid leaks. Skull Base Sur

gery. 1 995;5( 1 ) : 1 -7.
1 1 . Collins JM, Krishnamoorthy AK, Kubal WS, John

son MH, Poon CS. Multidetector CT of temporal
bone fractures. Semin Ultrasound CT MR. 2012;
33(5):41 8-31 .
25. Ratilal BO, Costa J, Sampaio C, Pappamikail L.

Antibiotic prophylaxis for preventing meningitis in
patients with basilar skull fractures. Cochrane Da
tabase Syst Rev. 201 1 ;(8):CD004884.
1 2. Ghorayeb BY, Yeakley JW. Temporal bone fractu

res: longidutinal or oblique? The case for oblique
temporal bone fractures. Laryngoscope. 1 992;
1 02(2): 1 29-34.
26. Achache M, Sanjuan Puchol M, Santini L, Lafont

B, Cihanek M, Lavieille JP, et ai. Late pneumola
byrinth after undiagnosed post-traumatic perilym
phatic fistula. Case report illustrating the impor
tance of systematic emergency management. Eur
Ann Otorhinolaryngol Head Neck Ois. 2013;
1 30(5):283-7.
1 3. Yeakley JW. Temporal bone fractures. Curr Probl

Diagn Radiei. 1 999;28(3):65-98.
1 4. Dahiya R, Keller JD, Litofsky NS, Bankey PE, Bo
nassar LJ, Megerian CA. Temporal bone fractu
res: otic capsule sparing versus otic capsule viola
ting clinica! and radiographic considerations. J
Trauma. 1 999;47(6):1 079-83.
1 5. lshman SL, Friedland DR. Temporal bone fractu
res: traditional classification and clinica! relevan
ce. Laryngoscope. 2004;1 1 4( 1 0) : 1 734-41 .
1 6. Little SC, Kesser BW. Radiographic classification
of temporal bone fractures: clinica! predictability
using a new system. Arch Otolaryngol Head Neck
Surg. 2006;132(12): 1 300-4.
1 7. Mu X, Quan Y, Shao J, Li J, Wang H, Gong R. En
larged geniculate ganglion fossa: CT sign of facial
nerve canal fracture. Acad Radiei. 2012;1 9(8):
971-6.
1 8. Ulug T, Arif Ulubil S. Management of facial paraly
sis in temporal bone fractures: a prospective stu
dy analyzing 1 1 operated fractures. Am J Otola
ryngol. 2005;26(4):230-8.
1 9. Nash JJ, Friedland DR, Boorsma KJ, Rhee JS.
Management and outcomes of facial paralysis
from intratemporal blunt trauma: a systematic re
view. Laryngoscope. 201O;120 Suppl 4:S214.
20. Kim J, Moon IS, Shim DB, Lee WS. The effect of
surgical timing on functional outcomes of trauma
tic facial nerve paralysis. J Trauma. 201 0;68(4):
924-9.
21 . Camilleri AE, Toner JG, Howarth KL, Hampton S,
Ramsden RT. Cochlear implantation following
temporal bone fracture. J Laryngol Otol. 1 999;
1 1 3(5):454-7.
22. Magliulo G, Ciniglio Appiani M, lannella G, Artice
M. Petrous bone fractures violating otic capsule.
Otol Neurotol. 2012;33(9):1 558-61 .
23. Erbele ID, Sorensen MP, Rivera A. Otologic and
temporal bone injuries, triage, and management.
Atlas Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2013;
21 (1 ) : 1 1 7-25.
24. Pappas Jr DG, Hoffman RA, Holliday RA, Ham
merschlag PE, Pappas Sr DG, Swaid SN. Evalua
tion and management of spontaneous temporal
27. Wysocki J. Cadaveric dissections based on ob

servations of injuries to the temporal bone structu
res following head trauma. Skull Base. 2005;
1 5(2):99-106; discussion 1 06-7.
28. Shindo ML, Fetterman BL, Shih L, Maceri DR,
Aice DH. Gunshot wounds of the temporal bone:
a rational approach to evaluation and manage
ment. Otolaryngol Head Neck Surg. 1 995;1 1 2(4):
533-9.

www.grupoa.com.br
2.7 Corpo
estranho de orelha
Andrei Borin
Introduo
Corpo estranho (CE) pode ser entendido como a
presena ou a penetrao de um objeto, substncia
ou ser vivo em cavidades ou tecidos do corpo hu
mano. Apesar de ser altamente intuitiva, essa defi
nio vaga e falha, sendo indisponvel na rea
mdica uma forma nica e definitiva.
O CE tem maior prevalncia na orelha externa,
mas pode acometer tambm a mdia e, mais rara
mente, a interna. Os CEs de orelha podem ser clas
sificados em orgnicos ou inorgnicos, animados
ou no, metlicos ou no, e higroscpicos ou no.1
A motivao para a introduo de CEs na ore
lha pelas crianas parece estar motivada pela
curiosidade em explorar as sensaes de introdu
o de objetos em cavidades corpreas, enquanto,
nos adultos, em geral motivada por sintomas irri-
tativos de prurido e/ou hbito que leva manipula

o do meato auditivo com os mais variados obje
tos. 1
Epidemiologia
Em triagem auditiva envolvendo 15.718 crianas
em escolas fundamentais (idade entre 5 e 12 anos)
na India, foi detectada a prevalncia de 0,34% de
CE na orelha externa. 2 A orelha divide com o nariz
o posto de local preferencial de CEs na rea de
otorrinolaringologia, com incidncias bastante su
periores aos de faringe, esfago, traqueia e brn
quios.3-6 Em recente publicao, Andrade e cola
boradores7 avaliaram o atendimento no perodo de
um ano de um servio de emergncia em otorrino
laringologia em hospital tercirio da cidade de So
Paulo (SP, Brasil). Dos 15.640 atendimentos in
cludos, 9.818 foram considerados como de urgn
cia ou emergncia, e, destes, 960 foram de CE
(9, 77%), sendo 666 de CE de orelha, ou seja,
6,78% dos atendimentos de urgncia/emergncia
ou 69,37% do total de CE em otorrinolaringologia.
Esse panorama parece se repetir em outros pases
em desenvolvimento. Na Tanznia,3 em um hospi
tal tercirio, dos 456 casos atendidos pelo servio
de emergncia de otorrinolaringologia, 282 eram
de CE (61,9%), sendo 160 de orelha (35,1% dos
atendimentos totais e 56,7% dos CEs). Essa alta in
cidncia de CE de orelha destaca a sua importncia
socioeconmica pela demanda de atendimento em
hospitais tercirios, que habitualmente so os ni
cos que oferecem o servio da especialidade de
otorrinolaringologia.
O CE de orelha mais prevalente na infncia.
Na Nigria,4 em levantamento de servio de emer
gncia de otorrinolaringologia de hospital terci
rio, dos 5.001 atendimentos, 2.050 eram de pacien
tes com idade inferior a 15 anos (populao pedi
trica), e os 2.951 restantes, acima dos 15 anos. Na
populao peditrica, 202 casos eram de CE de
orelha, representando 9,9% dos casos, sendo a se
gunda causa de atendimento nessa faixa etria,
perdendo apenas para otite mdia aguda (45% dos
casos). O CE no aparece como diagnstico em
destaque na faixa acima de 15 anos de idade nessa
mesma srie. Na Malsia, 5 tambm em hospital
tercirio, dos 480 casos de CE de orelha, 48,3%
eram de pacientes com menos de 5 anos de idade e
17, 1 % entre 6 e 10 anos, com queda importante de
ocorrncia nas faixas etrias consecutivas.
A maior incidncia de CE de orelha no gnero
masculino discutvel, sendo ora observada6 e ora
,.
negada1 em levantamentos da literatura. Indicado

res de baixa condio socioeconmica, como bai
xa escolaridade dos pais e familias muito numero
sas, tambm so citados como fatores de risco para
CE de orelha. 6
Quadro clnico e diagnstico

Na populao peditrica, em geral resultam do
diagnstico eventual durante o atendimento mdi
co, enquanto, na populao adulta, em geral so re
feridos. Na maioria das vezes, o CE de orelha as
sintomtico ou pouco sintomtico. A queixa clni
ca de disacusia (termo aplicvel a qualquer
alterao da percepo sonora) a mais comum,
podendo ser caracterizada ainda, na histria,
hipoacusia (sensao de percepo em volume di
minudo da fonte externa), autofonia (percepo
aumentada da prpria voz) e/ou percepo exacer
bada de sons corpreos (mastigao/pulsao de
vasos sanguneos). Sintomas de dor, otorragia e in
cmodo pela sensao de CE tambm podem ocorrer. Na lndia, 1 dos pacientes com CE em orelha,
52% eram assintomticos, 19% queixavam-se de
otorreia, 16% de decrscimo de audio, 14% de
otalgia, 14% de "sensao de CE", 1 1 % de pruri
do, 2% de otorragia e 2% de zumbido. Na Mal
sia,5 96,4% dos pacientes com CE na orelha eram
assintomticos, e apenas 2,1 % alegavam dor, 1 %
otorreia e 0,4% "bloqueio da orelha".
Alguns sintomas e/ou sinais devem ser pesqui
sados no atendimento inicial, pois alertam para um
possvel agravamento do quadro. Zumbido inten
so, tontura ou vertigem e teste de Weber sugestivo
alertam para a ocorrncia de perda auditiva neu
rossensorial, necessitando de avaliao emergen
cial por audiometria. Otorragia sugere possibilida
de de leso de membrana timpnica e de outras es
truturas da orelha mdia. J a otorreia e o edema do
meato sugerem complicao infecciosa secund
ria, incluindo o relato de mastoidite. 1 Em todos es
ses casos, uma abordagem bastante criteriosa e
cuidadosa deve ser adotada, tanto por questes m
dicas como legais, sobretudo em casos de manipu
lao prvia por outro profissional.
O diagnstico do CE de orelha em geral defi
nido pela simples otoscopia, que flagra a presena
dele no meato acstico externo (MAE). Raramente
so necessrios exames de imagem para seu diag
nstico, mas estes podem ser teis para uma ava
liao mais detalhada e planejamento de sua retira
da, sobretudo em casos com envolvimento da ore
lha mdia ou interna, ou por questes mdico-legais.
,.
Tratamento
O tratamento habitual do CE de orelha a sua re
moo cuidadosa, que pode ser feita em geral por
lavagem e/ou manipulao instrumental, com ou
sem sedao. Em geral, a remoo pode ser feita
por via transcanal, mas, eventualmente, sobretudo
em casos com grande edema da pele do meato,
pode ser necessria uma abordagem mais agressi
va, com acesso retroauricular.
Algumas situaes particulares merecem des
taque no planejamento da remoo do CE de ore
lha. No caso de CEs animados (insetos em geral),
antes da remoo deve-se fazer a imobilizao
deste por "afogamento" em leo mineral (vaselina)
ou vegetal para evitar o desconforto do paciente
pela sua movimentao espontnea. No caso de
baterias eltricas, deve-se evitar a lavagem, pelo
risco de oxidao, e realizar a remoo o mais bre
ve possvel. O extravasamento das substncias
qumicas que compem as baterias eltricas pode
gerar grande componente inflamatrio do MAE e
dificultar sua remoo.
E discutvel se o cermen pode ser considerado CE, pois sua presena normal no MAE. Po
rm, no caso de ocluso total do meato, ele deve
ser removido por lavagem otolgica ou manipula
o instrumental, eventualmente precedida do uso
de emolientes. Uma ateno especial deve ser dada
em situaes de imunossupresso que aumentam o
risco de ocorrncia de infeco aps a remoo. O
uso de hastes flexveis deve ser formalmente con
traindicado. O mesmo vlido para outros distr
bios epiteliais do MAE, como queratose obliteran
te (com formao de lamelas de queratina), otite
,,
FIGURA 2.7.1 Miase secundria (ou "bicheira") em

meato acstico externo (foto gentilmente cedida pelo
Prof. Dr. Ronaldo N. Toledo) (veja colorida em www.
grupoa.com.br).
externa crnica (com espessamento da pele) e co

lesteatoma de orelha externa.
A miase a presena de larva de inseto, sobre
tudo de moscas, e pode ser primria ou secundria.
Na primria, a larva invade o tecido saudvel e, as
sim, obrigatoriamente considerada parasita, no
sendo um CE. Sua apresentao mais comum a
furuncoloide, populannente conhecida como "ber
ne". J na secundria, as larvas so apenas parasi
tas ocasionais, pois se desenvolvem em tecidos ne
crticos e/ou cavidades corpreas (Fig. 2.7.1). Po
pularmente conhecida como ''bicheira", essa
segunda apresentao favorecida em casos de
otite mdia crnica supurativa e/ou neoplasias de
orelha externa. O tratamento em ambas as situa
es deve ser feito pela remoo das larvas, que
facilitada pelo uso de ivermectina (dose nica, via
oral, de 6 mg, a cada 30 kg de peso) e/ou aplica
es tpicas repetitivas de iodofrmio em p.
Eventualmente tambm deve ser tratada a dermati
te/celulite bacteriana secundria.
A presena de CE na orelha mdia pode gerar
reao inflamatria crnica, inclusive com forma
o de granuloma. Essa situao relativamente
comum em casos de ferimentos por anna de fogo
no osso temporal, onde resduos do projtil aloja
dos na fenda e/ou mastoide podem, ao longo do
tempo, acarretar inclusive o surgimento de coleste
atoma (Fig. 2.7.2). Eventualmente, dispositivos im
plantveis, como prteses de estapedotomia8 e im
plantes cocleares,9 bem como substncias inorg
nicas utilizadas em procedimentos cirrgicos,
como hidroxiapatita e ''cera de osso", tambm po
dem tambm atuar como CE na orelha mdia. Nes-
FIGURA 2.7.2 Tomografia computadorizada demons

trando resduos metlicos aps ferimento por arma de
fogo em osso temporal direito com posterior formao
de extenso colesteatoma (imagem gentilmente cedida
pelo Prof. Dr. Jos Ricardo Testa).
ses casos, a remoo do CE da orelha mdia ne

cessria para o controle do status inflamatrio.
Concluso
A presena de corpo estranho uma entidade preva
lente, principalmente na populao peditrica A rea
da otorrinolaringologia demonstra especial interesse
das crianas, sendo o nariz e as orelhas muito mais
acometidas que faringe, esfago, traqueia e brn
quios. A remoo do CE exige sempre manipulao
cuidadosa, apoiada por iluminao adequada e con
teno da criana para evitar leses iatrognicas.

Na teoria, a grande maioria dos casos de CE no
oferece maiores desafios para seu diagnstico e
conduta. Porm, algumas situaes merecem des
taque na sua conduo prtica.
A remoo de CE da orelha externa, sobretudo
em crianas, em geral pode, e deve em nossa opi
nio, ser tentada inicialmente pela lavagem do
MAE, que um mtodo bastante seguro e em geral
aceito pelo paciente e seus familiares, podendo ser
realizada em consultrio imediatamente. No en
tanto, isso no se aplica a baterias eltricas (devido
ao risco de vazamento), situaes que sugiram ris
co associado de perfurao de membrana timpni
ca e penetrao do CE na orelha mdia (como otor
ragia), associao com infeco secundria (ede
ma e secreo em MAE) ou em situaes em que
os pais ou responsveis pela criana no cooperem
ou que j se encontrem ''estressados" por um aten
dimento anterior no resolutivo. Nessas situaes,
a remoo sob sedao uma medida mais pruden
te, inclusive para proteger juridicamente o profis
sional mdico.
Alm disso, na prtica, a presena de miase deve
sempre alertar o mdico sobre a alta possibilidade de
associao a processos mais complexos, como otite
mdia crnica, neoplasias ou imunodeficincias, as
quais denotam um maior grau de investigao.
Referncills
1 . Moorthy PNS, Srivalli M, Rau GVS, Prasanth C.
Study on clinica! presentation of ear and nose for
eign bodies. lndian J Otolaryngol Head Neck
Surg. 2012;64(1 ):31 -5.
2. Chadha SK, Sayal A, Malhotra V, Agarwal AK.
Prevalence of preventable ear disorders in over
1 5,000 scholchildren in northern lndia. J Laryngol

Otol. 201 3; 1 27(1 ):28-32.
3. Gilyoma JM, Chalya PL. Ear, nose and throat inju
ries at Sugando Medical Center in northwestern
Tanzania: a five-year prospective review of 456
cases. BMC Ear Nose Throat Disord. 2013; 13:4.
4. Fasunla AJ, Samdi M, Nwaorgu OG. An audit of ear,
nose and throat diseases in tertiary health institution
in south-western Nigeria. Pan Afr Med J. 201 3;14:1 .
5. Chiun KC, Tang IP, Tan TY, Jong DE. A review of

ear, nose and throat foreign bodies in Sarawak
General Hospital: a tive year experience. Med J
Malaysia. 2012;67(1 ):1 7-20.
6. Rybojad B, Niedzielski A, Niedzielska G, Rybojad
P. Risk factors for otolaryngological foreign bodies
in Eastern Poland. Otolaryngol Head Neck Surg.
2012;1 47(5):889-93.
7. Andrade JS, Albuquerque AM, Matos RC, Godofre
do VR, Penido NO. Profile of otorhinolaryngology
emergency unit care in a high complexity public hos
pital. Braz J Otorhinolaryngol. 201 3;79(3):312-6.
8. Martin C, Faye MB, Bertholon P, Veyret C, Dumol
lard JM, Prades JM. Cholesterol granuloma of the
middle ear invading the cochlea. Eur Ann Otorhi
nolaryngol Head Neck Ois. 2012;1 29(2):1 04-7.
9. Neilan RE, Pawlowski K, lsaacson B, Roland PS.
Cochlear implant device failure secondary to cho
lesterol granuloma-mediated cochlear erosion.
Otol Neurotol. 2012;33(5):733-5.

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2.8 Otite mdia

crnica com efuso
Moacyr Saffer
Maurcio Schreiner Miura
Introduo
Define-se otite mdia com efuso (OME) como a
presena de fluido na orelha mdia na ausncia de
sinais ou sintomas de infeco otolgica aguda. 1 A
efuso na orelha mdia reduz a mobilidade da
membrana timpnica (MT), formando uma barrei
ra na conduo da onda sonora. Estima-se que
90% das crianas apresentem um quadro de OME
at os 4 anos de idade, consistindo em frequente
causa de deficincia auditiva na infncia.1 Pode-se
Rotinas
classificar a OME com critrio temporal em aguda

(menos de
semanas a 3
2
meses). Apesar da
semanas), subaguda
meses) ou crnica (mais de
(3
capilar. Ambas so causadas pela reao inflama

tria na otite mdia (OM).3 Diversas linhas de pes
quisa tentam explicar o processo inflamatrio que
deficincia auditiva ser leve e transitria na maio
desencadearia e manteria a OME, como presena
ria dos casos, a OME crnica gera apreenso por
de bactrias, reaes alrgicas e refluxo gastreso
potenciais efeitos sobre o desenvolvimento da lin
fgico. 56
guagem e da fala, e potenciais alteraes irrevers

veis na orelha mdia. 1
Diagnstico
Patognese
Em cerca de
A fisiopatogenia multifatorial e complexa com di

versas variveis influenciando seu curso. Segundo
3
Honjo, observaes experimentais e clnicas suge
rem que nos pacientes com OME a tuba auditiva
veis
da TA,
na tentativa de drenar esse lquido, aumentaria ainda
isso resultaria na permanncia do

4
lquido dentro da fenda auditiva.
de de
clearance,
A efuso produzida na orelha mdia pode ser

mucoide, constituda por um exsudato gerado por
glndulas secretoras, ou serosa, formada por um
transudato, devido ao aumento da permeabilidade
FIGURA 2.8.1 Otite mdia com efuso. Presena de

bolhas de ar em meio ao lquido que preenche a orelha
mdia (veja colorida em www.grupoa.com.br).
importante valorizar:
Falta de ateno, alteraes comportamentais,
Alterao do desempenho escolar.
Atraso no desenvolvimento de fala ou lingua

gem.
Dificuldade em entender adequadamente as

frases.
Sensao de ''ouvido tapado'' ou estalidos.
Problemas de equillrio, falta de coordenao
mais a presso negativa. Na impossibilidade de a

TA aliviar essa situao criada pela prpria ativida
OME. O diagnstico baseia-se na suspeita
som excessivamente elevado.
no poderia ser aliviada pela TA. O movimento de
(pump like action)
das crianas, nem os pais
em volume normal ou uso de aparelhos com
em uma cavidade fechada, o batimento ciliar criaria
bombeamento muscular
50%
dificuldade em acompanhar uma conversao
aria com uma reao inflamatria de qualquer etio
uma presso negativa, que, em determinados casos,
clnica. 1
da dentro da cavidade timpnica. O processo come
atividade normal, para drenar esse lquido contido
nem os professores iro perceber alteraes atribu
(TA) incapaz de aliviar uma presso negativa cria
logia que inicialmente produziria lquido. Na sua
40
ou atraso no desenvolvimento motor.
Episdios de reagudizao de otite mdia agu

da (OMA).
No exame otorrinolaringolgico, confirma-se
a OME por meio da otoscopia. A visualizao de

bolhas na secreo (Fig. 2.8.1) ou nvel hidroareo
(Fig. 2.8.2) est associada a uma fase de resoluo
FIGURA 2.8.2 Otite mdia com efuso. Presena de

nvel lquido (veja colorida em www.grupoa.com.br).
do processo, indicando que a TA est prvia, recu

perando sua funo de equalizao de presso dos
gases entre a OM e o ambiente externo. A mem
brana timpnica (MT) pode apresentar diminuio
da transparncia, e a efuso da OM, uma colorao
mbar, que pode variar de acordo com o tipo e a
consistncia do lquido, podendo atingir tonalida
des escuras, do marrom at um azulado conhecido
como blue ear drum (Fi g. 2.8.3). Outra forma de
apresentao a presena de secreo excessiva
mente viscosa, conhecida como glue ear (Fig.
2.8.4). Esse contedo na OM toma a visualizao
da MT opaca, contrastando com o cabo do martelo,
que parece ficar mais branco, com um "aspecto
gessado". Frequentemente ocorre um aumento da
vascularizao radial na pars tensa da MT, onde os
vasos no so visveis no tmpano normal. Podem
ser observadas retraes da MT, ocorrendo hori
zontalizao do cabo do martelo.
A timpanometria pode confirmar casos sus
peitos de OME, quando h dvidas na otoscopia,
mostrando uma curva de Jerger tipo B. A timpa
nometria comparada miringotomia (padro-ou
ro), no diagnstico da OME, apresenta sensibilida
de de 81 % e especificidade de 74%. Desse modo,
no possui um alto valor preditivo positivo, isto ,
no h uma alta chance de doena quando o teste
positivo. Por outro lado, possui um alto valor pre
ditivo negativo, isto , quando o teste negativo,
h uma alta probabilidade de a orelha ser normal. 1
A acumetria com diapaso pode confirmar a
perda auditiva condutiva com teste de Rinne nega-
FIGURA 2.8.3 O tmpano azul (the blue ear drum) (veja

colorida em www.grupoa.com.br).
tivo. Entretanto, no fidedigna em crianas pe

quenas, que confundem a vibrao ssea com o es
tmulo sonoro.
Um teste auditivo recomendado quando a
OME persistir por mais de trs meses, ou em qual
quer momento em que se suspeite de atraso de lin
guagem, problemas de aprendizado ou deficincia
auditiva significativa.1 As consequncias da efu
so sobre a audio so variveis, podendo provo
car perdas condutivas de at 55 dB. Em mdia, a
perda auditiva condutiva de 25 dB, e somente
20% excedem 35 dB. O mtodo de avaliao varia
de acordo com a faixa etria: entre 6 e 24 meses,
audiometria comportamental; entre 24 e 48 meses,
audiometria ldica; e acima de 4 anos, audiometria
tonal e vocal.1
Fatores de risco
A OME o resultado da interao da disfuno fi
siolgica da TA e da imaturidade do sistema imu
nolgico. Esse binmio influenciado por deter
minados fatores de risco observados tambm na
OMA recorrente.7
Fatores ambientais
Infeces de vias areas superiores (IVAS): a

OME frequentemente uma consequncia de
IVAS ou de OMA, que apresentam maior inci-
FIGURA 2.8.4 Otite mdia secretora: aumento da vas

cularizao radial, diminuio da transparncia da mem
brana timpnica e horizontalizao do cabo do martelo
(glue ea(J (veja colorida em www.grupoa.com.br).
dncia nos meses de outono e inverno e uma

diminuio nos meses de vero.7
tos, uso de medicaes ou acompanhamento cl
Creche/escola: um importante fator de risco no
ocorrendo em
9
meses.
desenvolvimento da OME. Tem relao com o
nmero de crianas por sala de aula, pois quanto

mais crianas, maior a exposio
s IVAS.7
Apesar da histria natural favorvel, a taxa de
com crianas que no frequentam creche.8
relacionado ao tempo de evoluo. A resoluo es
Tabagismo passivo: quando os pais so fuman

tes, o risco relativo de crianas expostas ao ta
pontnea menor nos casos bilaterais e com per

sistncia de trs meses ou mais. II
baco apresentarem OME e OME crnica de
Na maioria dos casos, a abordagem da OME
de observao por tempo determinado, acompa
1,38 (1 ,23-1,55 IC95%) e de 1,21 (0,95-1,53

IC95%), respectivamente, quando comparadas
a crianas no expostas.8
tnea. Nesse perodo, cabe ao mdico proteger o
Aleitamento matemo: um fator de proteo;
paciente de intervenes infundadas, ao mesmo
estudos mostram que amamentar por trs me
tempo em que deve estar atento para detectar pro
ses diminui o risco de OME em
e ama
blemas de desenvolvimento da criana e alteraes
mentar por mais de seis meses confere alguma

7
proteo at o 3 ano de vida.
otoscpicas que possam resultar em danos irrever-
13%
nhando a sua histria natural de resoluo espon
s1ve1s.
Outros fatores: fann1ias com muitas crianas,
As crianas com OME sem fatores de risco
condio socioeconmica desfavorvel e uso
para dificuldades de desenvolvimento devem ser
de chupeta podem apresentar algum risco para
inicialmente observadas por trs meses a partir do
o desenvolvimento de OME, mas os estudos
incio da efuso (se conhecido) ou da data do diag
o momento so discordantes quanto aos

7
seus efeitos potenciais.
nstico. Em muitos casos, no possvel predizer
Idade: o risco de OME crnica aps OMA in
idade, sendo 4 ve
zes maior em menores de 2 anos, quando com
parados a crianas maiores.7
Malformaes
craniofaciais:
fenda
palatina
no corrigida, sndrome de Down ou malfor

maes craniof aciais apresentam maior risco
para otite mdia devido disfuno tubria.7
Predisposio gentica: vem sendo estudada, e
evidncias mostram uma possvel associao
com otite mdia.7
das crianas aps trs
alguns meses, mas o prognstico inversamente
quando comparado
versamente proporcional
90%
de
Fatores relacionados ao hospedeiro
risco relativo para a criana ter OME crnica
at
75
recorrncia alta, ficando ao redor de 65 % em dois

I0
anos. A maioria dos casos se resolve dentro de
2,56 (1, 17-5,57 IC95%),
nico, a resoluo espontnea da OME favorvel,
Outros fatores: alergia, raa e sexo apresentam

7
dados discordantes quanto ao seu real risco.
Sendo a alergia um problema frequente em
crianas em um perodo em que as infeces
quando iniciou a OME. Um episdio de OMA/
IVAS ou audiometria/timpanometria recente po

dem auxiliar na estimativa de sua durao.I
A deficincia auditiva condutiva da OME pode
afetar o processamento binaural e prejudicar a ca
pacidade da criana de discriminar palavras quan
do em ambientes ruidosos, assim como a localiza
I
o da origem dos sons. 2 Estudos demonstram
que, aps algum tempo, com a resoluo da OME
e o retomo da audio perifrica, essas alteraes
I I
tendem a desaparecer. 2, 3 Sabe-se que o nvel de
estimulao da criana no ambiente familiar tem
um impacto mais importante sobre esses fatores,
quando
comparado
I4
isoladamente.
auditiva
ciais. Nesse dilogo, fundamental a abordagem

dos seguintes tpicos:
Explicar que tratamento expectante no signi

fica no fazer nada, mas controlar a evoluo.
Esclarecer a evoluo benigna da maioria dos

casos.
Tratamento
Estabelecer uma estimativa de prazo ( vlido
A presena de efuso na OM aps um episdio de

OMA a regra. Independentemente de tratamen-
perda
educao dos pais por parte do mdico so essen
um efeito benfico na diminuio dos epis

dios dessas crianas.
Durante o perodo expectante, a orientao e a
virais e OMA so prevalentes, razovel pen

sar que o uso de tratamentos para alergia tenha
apenas
6 meses).
Explicar que a falta de queixas da criana no

significa ausncia da doena.
Estimular mudana de fatores de risco.
Realizar otoscopia regulannente para detectar

alteraes na MT.1
Recomenda-se, nas crianas com OME crni

ca que realizaram avaliao auditiva, a seguinte
abordagem, considerando-se o nvel auditivo no
melhor lado:1
1 . Nveis =:::;; 20 dB (normal): repetir teste auditivo
em 3 a 6 meses na persistncia de OME.
2. Nveis entre 21 e 39 dB (leve): abordagem in
dividualizada de acordo com a durao da efu
so, intensidade da perda auditiva e preferncia
dos pais.
3. Nveis > 40 dB (moderado): recomenda-se cirurg1a.
Essas recomendaes no contemplam OME

crnica unilateral que provoca perda auditiva condutiva. E vlido considerar, na deciso teraputica
dessas crianas, o critrio baseado na durao da
efuso recomendado nas diretrizes de 1994 para
tratamento cirrgico: OME crnica unilateral por
perodo igual ou maior que 6 meses, com perda au
ditiva condutiva igual ou maior do que 20 dB .1
Crianas com OME crnica apresentam risco
de danos estruturais irreversveis da MT. Indepen
dentemente do nvel de audio ou do tempo de
evoluo, deve-se colocar tubo de ventilao (TV)
na presena de bolsa de retrao posterossuperior,
incio de eroso ossicular, atelectasia adesiva ou
bolsa de retrao com acmulo de debris de quera
tina.1
,
Todo resultado de um tratamento medicamentoso
na OME no pode ser interpretado somente por
apresentar um resultado positivo. Para ser conside
rado efetivo, estudos comparativos devem de
monstrar benefcios sobre a histria natural da
OME.1 E difcil avaliar o resultado de um tratamento quando a doena para a qual ele se destina
tem um alto ndice de cura espontnea.
,
Antibiticos. Essa conduta pouco efetiva,

uma vez que somente um tero dos casos apre
senta bactria viva na efuso, e a taxa de cura
fica entre 15 e 30% a curto prazo, sendo menor
ainda a longo prazo. 1 8 Uma metanlise realiza-
da por Williams demonstrou que o efeito do

antibitico limitado, ocorrendo apenas dis
creto benefcio a curto prazo, sem melhora sig
nificativa a mdio e a longo prazo.19 Alm dis
so, ao se considerar o uso de antibitico, deve
-se pesar seus efeitos adversos e o risco de
induzir resistncia bacteriana. Um passo im
portante na reduo do uso desnecessrio de
antibiticos o reconhecimento de que a OME
parte do curso esperado de resoluo de uma
OMA. 1
Corticosteroides. Uma vez que a OME uma
doena inflamatria, pressupe-se uma respos
ta ao tratamento com corticoides. Butler e van
der Voort realizaram metanlise observando o
efeito de corticoide oral e nasal na resoluo da
OME. Concluram que corticoides, com ou
sem associao de antibitico, levam a uma re
soluo mais rpida da OME a curto prazo.
Entretanto, a longo prazo, no h evidncia de
benefcio sobre placebo.20
Insuflaes. A manobra de Valsalva ou polite
rizao vem sendo preconizada h mais de um
sculo, embora no existam evidncias que de
monstrem um sucesso clnico consistente com
essas tcnicas. 1 Uma metanlise sobre autoin
suflao selecionou seis estudos de curta dura
o, no cegos e heterogneos, sendo a valida
de dessa forma de tratamento ineficaz.21
Anti-histamnicos e descongestionantes. Teori
camente, o uso de descongestionantes associa
dos ou no aos anti-histamnicos parece lgico
no tratamento da OME. Contudo, ensaios cl
nicos no encontraram efeito significativo com
essa abordagem. Uma metanlise no demons
trou benefcio com o uso de descongestionante
associado a anti-histamnico na OME.22
Tratamento ci rrgico
Na deciso por cirurgia, a timpanotomia para in
sero de TV o procedimento de escolha. O TV
permanece em mdia 8 a 14 meses. Associar a
adenoidectomia miringotomia tem eficcia se
melhante insero isolada do TV somente em
crianas maiores de 4 anos, apresentando bene
fcio limitado e de curta durao em crianas me
nores. 1
Cerca de 20 a 50% das crianas apresenta reci
diva da OME aps a extruso dos TVs. Quando ne-
cessrio repetir a cirurgia, recomenda-se adenoi

dectomia (contraindicada em fenda submucosa),
pois reduz em 50% a necessidade de uma nova in
terveno. 15 1 6
Concluso
Como resultado do desenvolvimento evolutivo de
nossos ancestrais, que tinham gua nos seus ouvi
dos, a cavidade aerada da orelha mdia no pode
funcionar sem a TA para sua ventilao. O rgo
auditivo humano pode ser considerado, de certa
forma, defeituoso, apesar de ser o resultado de um
elaborado processo evolutivo para a conduo do
som. A falha em manter a orelha mdia ventilada
representa uma forma de involuo da orelha do
mamfero para um estgio embrionrio (tero ma
temo) ou aqutico. o que ocorre na OME.4
Nada cura a otite mdia, exceto o crescimento
da criana: a orelha mdia cresce, a trompa de Eus
tquio cresce, o sistema imune cresce. Por essa ra
zo, enquanto no surgir melhor mtodo para venti
lar a orelha mdia, usado o procedimento de aspira
o do lquido e a manuteno da abertura atravs de
um artefato chamado tubo de ventilao.2
Observao e acesso ao sistema de sade: O

risco de observao continuada na OME deve
ser contraposto ao risco da cirurgia. Quando
possvel examinar a criana a cada 3 a 6 me
ses, o risco de sequelas baixo. Por outro
lado, esta prtica no apropriada em si
tuaes em que a criana no pode manter
acompanhamento regular. Somam-se a isso fa
tores de risco conhecidos no atraso do desen
volvimento de fala e linguagem, independen
tes da perda auditiva, como baixo nvel educa
cional da me, ambiente familiar da criana
desfavorvel e baixo nvel socioeconmico.1
Crianas em risco: So aquelas que apresen
tam atraso ou distrbio sensorial, fsico, cog
nitivo ou comportamental. essencial dife
renciar as crianas com OME que tm risco de
atraso no desenvolvimento de fala, linguagem
e aprendizado, uma vez que devem ser pron
tamente diagnosticadas e avaliadas para inter
veno.17 importante salientar que esses qua-
dros no so provocados pela OME, mas

podem ser agravados pela hipoacusia ou pro
blemas vestibulares decorrentes dela. Consi
deram-se os seguintes fatores de risco: 1
- Deficincia auditiva permanente, indepen
dente da OME.
Suspeita ou diagnstico de retardo ou dis
trbio de fala e linguagem.
- Distrbio de espectro autista ou outro
transtorno invasivo do comportamento.
Sndromes ou malformaes craniofaciais
que resultem em atraso de cognio, fala e
linguagem.
Cegueira ou deficincia visual permanente.
- Fenda palatina, com ou sem sndromes as
sociadas.
- Retardo de desenvolvimento.
Referncias
1 . American Academy of Family Physicians; Ameri
can Academy of Otolaryngology-Head and Neck
Surgery; American Academy of Pediatrics Sub
committee on Otitis Media With Effusion. Otitis
media with effusion. Pediatrics. 2004;1 13(5) : 1 41229.
2. Gates GA, Klein JO, Lim DJ, Mogi G, Ogra PL,
Pararella MM, et ai. Recent advances in otitis me
dia. 1 . Definitions, terminology, and classification
of otitis media. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl.
2002; 1 88:8-18.
3. Honjo 1, Hayashi M, lto S, Takahashi H. Pumping
and clearance function of the eustachian tube. Am
J Otolaryngol. 1 985;6(3):241-4.
4. Lim DJ, Birck H. Ultrastructural pathology of the
middle ear mucosa in serous otitis media. Ann
Otol Rhinol Laryngol. 1 971 ;80(6):838-53.
5. Saffer M, Lubianca Neto JF, Piltcher 08, Petrillo
VF. Chronic secretory otitis media: negative bac
teriology. Acta Otolaryngol. 1996;1 1 6(6):836-9.
6. Miura MS, Mascaro M, Rosenfeld RM. Associa

tion between otitis media and gastroesophageal
reflux: a systematic review. Otolaryngol Head
Neck Surg. 2012;1 46(3):345-52.
7. Daly KA, Hoffman HJ, Kvaerner KJ, Kvestad E,

Casselbrant ML, Homoe P, et ai. Epidemiology,
natural history, and risk factors: panei report from
the Ninth lnternational Research Conference on
Otitis Media. lnt J Pediatr Otorhinolaryngol. 201 O;
74(3):231 -40.
8. Lubianca Neto JF, Hemb L, Silva DB. Systematic

literature review of modifiable risk factors for re
current acute otitis media in childhood. J Pediatr
(Rio J). 2006;82(2):87-96.
21 . Perera R, Haynes J, Glasziou P, Heneghan CJ.

Autoinflation for hearing loss associated with otitis
media with effusion. Cochrane Database Syst
Rev. 2006;(4):CD006285.
9. Casselbrant ML, Brostoff LM, Cantekin EI, Flaher

ty MR, Doyle WJ, Bluestone CD, et ai. Otitis me
dia with effusion in preschool children. Laryngos
cope. 1 985;95(4):428-36.
22. Griffin GH, Flynn C, Bailey RE, Schultz JK. An

tihistamines and/or decongestants for otitis media
with effusion (OME) in children. Cochrane Data
base Syst Rev. 2006;(4):CD003423.
1 O. Zielhuis GA, Straatman H, Rach GH, van den Bro

ek P. Analysis and presentation of data on the na
tural course of otitis media with effusion in chil
dren. lnt J Epidemiai. 1990;19(4):1037-44.
1 1 . Buckley G, Hinton A. Otitis media with effusion in
children shows a progressive resolution with time.
Clin Otolaryngol Allied Sei. 1991 ; 1 6(4):354-7.
1 2. Hartley DE, Moore DR. Effects of otitis media with
effusion on auditory temporal resolution. lnt J Pe
diatr Otorhinolaryngol. 2005;69(6):757-69.
1 3. Moore DR, Hine JE, Jiang ZD, Matsuda H, Par
sons CH, King AJ. Conductive hearing loss produ
ces a reversible binaural hearing impairment. J
Neurosci. 1 999;1 9(1 9):8704-1 1 .
1 4. Gravei JS, Roberts JE, Roush J, Grose J, Besing
J , Burchinal M, et ai. Early otitis media with effu
sion, hearing loss, and auditory processes at
school age. Ear Hear. 2006;27(4):353-68.
1 5. Maw AR, Parker A. Surgery of the tonsils and ade
noids in relation to secretory otitis media in chil
dren. Acta Otolaryngol Suppl. 1 988;454:202-7.
1 6. Gates GA, Avery CA, Prihoda TJ . Effect of ade
noidectomy upon children with chronic otitis me
dia with effusion. Laryngoscope. 1 988;98(1 ):
58-63.
1 7. Ruben RJ. Who needs therapy for otitis media
with effusion (OME) and who does not? A multi
factorial consideration. ln: Takasaka T, Yuasa R,
Hozawa K, editors. Recent advances in otitis me
dia: proceedings of otitis media 2001 in Sendai.
Pianoro: Medmond; 2002.
1 8. Rosenfeld RM, Post JC. Meta-analysis of anti
biotics for the treatment of otitis media with effu
sion. Otolaryngol Head Neck Surg. 1992;1 06(4):
378-86.
1 9. Williams RL, Chalmers TC, Stange KC, Chal
mers FT, Bowlin SJ. Use of antibiotics in preven
ting recurrent acute otitis media and in treating
otitis media with effusion. A meta-analytic at
tempt to resolve the brouhaha. JAMA. 1993;
270(1 1 ):1 344-51 .
20. Thomas CL, Simpson S, Butler CC, van der Voort
JH. Oral or topical nasal steroids for hearing loss
associated with otitis media with effusion in chil
dren. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(3):
CD001935.

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2.9 Otosclerose
Renato Cal
Introduo
Otosclerose uma osteodistrofia, que, ao contrrio
de outras osteodistrofias, como a osteoporose, a
osteognese imperfeita e a doena de Paget, aco
mete exclusivamente o osso temporal, mais comu
mente a regio da cpsula tica e a platina do estri
bo. Caracteriza-se por um aumento da atividade
osteoclstica e osteoblstica na cpsula tica, ha
vendo uma proliferao ssea anormal, com au
mento da espessura ssea, da celularidade e da
vascularizao. Historicamente, Toynbee foi o pri
meiro a descrever a fixao da platina do estribo
como causa de perda auditiva do tipo condutiva,
em 1869. Porm, apenas em 1893, Adam Politzer
descreveu a fixao da platina do estribo com o
termo otosclerose e, a partir da, muitos estudos
surgiram sobre sua etiologia, patognese, trata
mentos clnicos e tcnicas cirrgicas.
O que realmente desencadeia essa remodela
o ssea anormal na otosclerose ainda desco
nhecido, mas acredita-se que fatores genticos e
ambientais desempenhem um importante papel.
Geneticamente, a otosclerose uma herana autos
smica dominante, com penetrncia e expresso
varivel, o que quer dizer que no necessariamente
est presente em todas as geraes da fanu1ia.
Acomete principalmente as mulheres, em uma pre
valncia de 2:1, sendo mais comum em pacientes
brancos e bem menos frequente em negros e asi
ticos. Tambm pode ser subdividida em otosclero
se clnica e histolgica, sendo esta ltima muito
mais comum. Estudos histopatolgicos demons
tram que h focos otosclerticos na platina do es-
tribo em cerca de 7% dos homens brancos e em

10% das mulheres brancas, porm apenas 12 %
desses pacientes apresentam realmente a fixao
da platina do estribo, gerando sintomas clnicos de
perda auditiva. Os locais mais acometidos pela
otosclerose so em ordem decrescente: a poro
anterior da platina do estribo, a poro posterior da
platina, o giro basal da cclea, janela redonda, po
dendo atingir, em alguns casos, toda a cclea e at
o conduto auditivo interno. O neotecido formado
pelos focos de reabsoro e proliferao ssea
bastante vascularizado e tem um tropismo pelo co
rante de hematoxicilina, sendo facilmente identifi-
cado em cortes histolgicos como uma rea de co

lorao mais escura (Figs. 2.9.1, 2.9.2, 2.9.3 e 2.9.4).
Entre os fatores ambientais, o vrus do saram
po (paramixovrus) apontado como tendo um pa
pel relevante na gnese da otosclerose. Diversos
estudos evidenciaram presena do antgeno viral e
do RNA (cido ribonucleico) viral nos focos otos
clerticos, assim como um aumento de lgG (imu
noglobulina G) especfica para sarampo na peri
linfa de pacientes portadores de otosclerose. Um
outro dado importante que alguns estudos mos
traram uma diminuio da incidncia de otosclero
se aps a introduo da vacinao obrigatria an
tissarampo no sistema de sade. Apesar dessas for
tes evidncias que ligam o vrus do sarampo
otosclerose, o exato mecanismo fisiopatognico
FIGURA 2.9.1 Foco otosclertico na regio anterior da
FIGURA 2.9.2 Foco otosclertico acometendo toda a
platina do estribo (veja colorida em www.grupoa.com.br).
cclea (veja colorida em www.grupoa.com.br).
Fonte: Imagem gentilmente cedida pelo Massachusetts

Eye and Ear lnfirmary (Boston, USA).

FIGURA 2.9.3 Otosclerose histolgica, sem repercus
FIGURA 2.9.4 Foco otosclertico acometendo toda a
ses clnicas no paciente (veja colorida em www.gru

poa.com.br).
cclea, alm da poro anterior e posterior da platina

do estribo (veja colorida em www.grupoa.com.br).


pelo qual o vrus poderia gerar um quadro de otos

clerose ainda no foi descrito. Outro fator ambien
tal muito estudado a influncia que diversos
hormnios, principalmente os sexuais, poderiam
exercer sobre a otosclerose. Diversos estudos pu
blicados na literatura relatam uma progresso dos
sintomas da otosclerose entre 30 e 60% nas mulhe
res que tiveram ao menos uma gravidez. No entan
to, um artigo publicado em 2005 analisou 94 mu
lheres com longo segmento e no observou qual
quer relao entre a gravidez e o aumento dos
sintomas clnicos de perda auditiva, mesmo em pa
cientes com mltiplas gestaes.
A otosclerose pode apresentar-se clinicamente
com as mais diversas formas de perda auditiva,
sendo a mais comum a perda auditiva do tipo con
dutiva, seguida da perda auditiva mista e, em raros
casos, exclusivamente sensrio-neural. Essa varie
dade de apresentaes depende do local onde est
localizado o foco otosclertico. Na maioria das ve
zes, esse foco localiza-se na platina do estribo,
causando sua fixao e, assim, gerando uma perda
auditiva do tipo condutiva. No entanto, com a evo
luo natural da doena, o foco otosclertico pode
avanar para a cclea e gerar uma perda auditiva
do tipo mista. Existem tambm raros casos em que
a perda exclusivamente do tipo sensrio-neural,
ou seja, acometendo a cclea e poupando a platina
do estribo.
Diagnstico
O diagnstico da otosclerose feito levando-se em
considerao aspectos clnicos, audiolgicos e de
exames de imagem. Clinicamente, a otosclerose se
manifesta como uma perda auditiva de evoluo
lenta e gradual. A maioria dos pacientes inicia essa
perda por volta dos 20 anos de idade, a qual geral
mente evolui at os 30 ou 40 anos, quando ela se
toma mais perceptvel. Obviamente, existem casos
de acometimento mais precoce e mais tardio. Na
grande maioria dos pacientes, cerca de 70%, a per
da bilateral, e como costuma haver um compo
nente condutivo, os pacientes se queixam de uma
dificuldade de ouvir conversas quando esto mas
tigando e at mesmo uma melhor percepo sono
ra em ambientes ruidosos, fenmeno conhecido
como paracusia de Willis (esse fenmeno carac
terstico de perdas auditivas condutivas e ocorre
porque as pessoas tendem a falar mais alto em am
bientes ruidosos). Nos casos unilaterais, a deteco
da perda mais difcil e o diagnstico geralmen
te mais tardio. Nesses casos, muitas vezes os pa-
cientes relatam dificuldade de localizao do som,

fenmeno caracterstico de perdas unilaterais. Um
dado importante na histria clnica desses pacien
tes que eles em geral relatam histrias familiares
de perdas auditivas, procedimentos cirrgicos oto
lgicos realizados em parentes e uso de aparelhos
de amplificao sonora individual (AASls) em ou
tros membros da fann1ia.
O exame fsico dos pacientes portadores de
otosclerose deve ser feito de maneira bem cuida
dosa e com uma boa otoscopia, de preferncia com
a utilizao de microscpios ou endoscpios. Du
rante a otoscopia, o mdico otorrinolaringologista
deve excluir qualquer outra causa de perda auditi
va condutiva, como tampes de cermen, micro
perfuraes da membrana timpnica e presena de
secreo serosa ou mucoide retrotimpnica. Al
guns pacientes apresentam uma pequena mancha
avermelhada retrotimpnica na regio do promon
trio anterior janela oval, conhecida como sinal
de Schwartz, que corresponde a um aumento da
atividade osteoclstica com formao de pequenos
vasos sanguneos nessa regio. O uso de diapases
tambm de grande importncia para a avaliao
clnica de perdas auditivas, pois eles podem confir
mar ou descartar componentes condutivos. Deve
-se utilizar o diapaso de 512 Hz e realizar as pro
vas de Rinne e Weber. Na prova de Rinne, o pa
ciente com otosclerose (caso apresente um gap
areo-sseo maior do que 15 dB na frequncia de
512 Hz) ter uma melhor percepo pela via ssea
do que pela via area, sendo assim o teste caracte
rizado como Rinne negativo. Caso esse gap seja
menor do que 15 dB ou o paciente tenha uma per
da sensrio-neural, o Rinne ser positivo, com
uma percepo melhor pela via area. O teste de
Weber tambm muito importante e corresponde
colocao do diapaso na regio frontal do crnio
e, assim, ser percebida, ou no, uma lateralizao
do som. Nos casos em que haja um gap areo-s
seo, o paciente vai relatar uma lateralizao do
som para o lado comprometido (definindo, assim,
a perda como do tipo condutivo) ou para o lado so
(definindo a perda como sensrio-neural). O uso
do diapaso deve ser sempre estimulado, pois, em
diversas ocasies, ele confirma e at identifica er
ros na audiometria.
O diagnstico audiomtrico realizado pela
audiometria tonal (via area e via ssea), audiome
tria vocal e pela impedanciometria (timpanometria
e pesquisa do reflexo estapdico). A audiometria
deve sempre ser feita por um audiologista treinado
e pode mostrar todos os tipos de perda auditiva em
um paciente com otosclerose. Na maioria das ve-
zes, o paciente apresenta-se com uma perda do tipo
assim como espessamento da platina do estribo.
condutiva, mais evidente nas frequncias graves, e
Nos casos em que h comprometimento coclear,
geralmente exibindo um pequeno entalhe na via
possvel ver reas de desmineralizao da cpsula
ssea, na frequncia de 2 kHz, conhecido como en
tica, conhecidas como ''sinal do duplo halo", pois
talhe de Cahart (Fig. 2.9.5). No entanto, com a pro
so vistas reas de baixa densidade ssea ao redor
gresso da doena, esse componente condutivo
da linha coclear (Fig. 2.9.6).

,.
passa a acometer todas as frequncias e, posterior
E de fundamental importncia para o otorrino-
mente, o componente sensrio-neural fica mais
laringologista conhecer os principais diagnsticos
evidente, tornando a perda auditiva do tipo mista.
diferenciais da otosclerose; entre eles podem-se
Na impedanciometria, a pesquisa do reflexo esta
destacar:
pdico de fundamental importncia, pois, mesmo

em estgios iniciais da otosclerose, esse reflexo vai
1.
estar ausente, representando, assim, uma tima
alteraes da orelha externa que possam causar

perda auditiva condutiva, como perfuraes
ferramenta para a diferenciao entre a otosclerose
timpnicas, rolha de cermen, grandes exosto
e a sndrome da deiscncia do canal semicircular
ses, etc.;
superior. Na timpanometria, em fases iniciais da
2.
sndromes de "terceira janela vibratria" que
doena, em geral so encontradas curvas do tipo
possam gerar perda auditiva do tipo condutiva,
"A" e, posteriormente, com a evoluo da doena
como a sndrome de deiscncia de canal semi
e a maior fixao da cadeia ossicular, essas curvas
circular superior e a sndrome do aqueduto ves
podem se tornar do tipo "As".
tibular alargado;
Nos ltimos anos, com a melhora evidente dos
3.
outras osteodistrofias, como a doena de Paget,
mtodos de imagem, a tomografia computadoriza
a ostognese imperfeita e a anquilose reumti
da (TC) se tornou uma grande ferramenta para o
ca do estribo;
diagnstico da otosclerose. A TC um timo m
4.
alteraes na orelha mdia, como colesteato
todo para se visualizar a anatomia dos ossculos, o
mas, otites secretoras, descontinuidade ossicu
nervo facial, as janelas labirnticas e a cpsula ti
lar, fixao da cabea do martelo e tumores de
ca. Nos casos de otosclerose, a TC de alta resolu
orelha mdia, como os paragangliomas.
o mostra reas de desmineralizao ssea que

em geral se localizam anteriormente
janela
oval,
Todas as opes teraputicas para a otosclerose vi
Frequncia (Hz)
250
-10
500
m
"C
as
>
"C
:::s
as
as
"C
Q)
Q.
....
20
sam uma melhora da qualidade auditiva, porm
1 .000 2.000 4.000 8.000
-""*------
'
1
1
1
1
------r------,-------
1
1
1
1
-------------r------T------
30
------i-------!-------t- -B-------t---
40
1
1
---------------'
50
-----
60
70
80
90
100
110
no tm efeito sobre a evoluo da doena em si.
1
1
1
1
1
1
1
1
------,-------r------r------,-------r------,-------
10
Tratamento
---
- --- - --
1
-----------1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
------------+------4-------------------1
--"""
,,,.
-.
1
I
1
1
1
1
1
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1
1
- - - - - - - - - - - - - r - - - - - - T - - - - - - , - - - - - - - r - - - - - - ,1- - - - - - -
1
1
1
1
L
!
J
L
J
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1
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1
1
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1
1
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-------------------+-------------------------!
1
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1
1
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,
r
,
T
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1
------l-------L------l
J
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1
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1
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1
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_ _ _ _ _ _ _
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______
- - - - - -
- - - - - - -
- - - - - -
- - - - - - -
_ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _
FIGURA 2.9.6 Tomografia computadorizada de mas

FIGURA 2.9.5 Audiometria mostrando uma perda con
dutiva na orelha direita, com presena do entalhe de

Cahart em 2.000 Hz.
toide, em corte axial, mostrando sinais de desminerali

zao da cpsula tica (veja colorida em www.grupoa.
com.br).
Entre as diversas opes, pode-se destacar: o sim

ples acompanhamento clnico do paciente, passan
do pelas opes de tratamento clnico, cirrgico e,
por ltimo, o uso de AASI. Pacientes com peque
nas perdas auditivas unilaterais que sejam total
mente contra opes de tratamento cirrgico e que
tambm no queiram fazer uso de AASI podem ser
apenas acompanhados periodicamente por avalia
es clnicas e com audiometrias peridicas. De
ve-se ter bastante cuidado com essa opo, pois,
em alguns casos, a doena evolui, e a opo cirr
gica pode perder sua indicao.
A maioria dos pacientes candidata a realiza
o do tratamento cirrgico da otosclerose, a esta
pedotomia. Esse procedimento tem como princpio
restaurar a mobilidade da cadeia ossicular, substi
tuindo a supraestrutura do estribo por uma peque
na prtese e fazendo uma microfenestra na regio
da platina do estribo para que essa prtese tenha
mobilidade. Existem vrias tcnicas de estapedo
tomia e vrios tipos de prteses, sendo a experin
cia do cirurgio um critrio fundamental para a es
colha. A indicao do procedimento cirrgico se
faz nos casos em que haja um gap areo-sseo
maior do que 25 dB (fazendo com que o Rinne seja
negativo) uni ou bilateral e os limiares sseos ain
da preservados. Nos casos em que a perda auditiva
do tipo mista, com limiares sseos comprometi
dos, a indicao cirrgica deve ser feita com cuida
dos, pois, em muitos casos, o paciente ainda vai ter
necessidade do uso de AASI mesmo aps um pro
cedimento cirrgico bem-sucedido. Entre as prin
cipais complicaes cirrgicas da cirurgia da esta
pedotomia, pode-se destacar a vertigem no ps
-operatrio, leso do nervo facial em sua poro
timpnica, fstula perilinftica, perfuraes persis
tentes de membrana timpnica e perda auditiva
sensrio-neural. No entanto, as estatsticas mos
tram que, em mos experientes, o ndice de suces
so da cirurgia de 95% em mdia, com poucas
complicaes relatadas.
O uso dos AASis tambm uma opo que
pode ser oferecida aos pacientes, ainda mais em
casos em que haja uma contraindicao absoluta
ao procedimento cirrgico. As opes de trata
mento clnico da otosclerose iniciaram com o fluo
reto de sdio, que geralmente utilizado na dose
de 40 mg/dia, e que mais tarde foi substitudo pelos
bifosfonatos, devido sua maior eficcia e menos
efeitos colaterais. Os principais bifosfonatos utili
zados so alendronato, 70 mg/semana, e o residro
nato, 35 mg/semana. Essas medicaes podem ser
utilizadas nessas doses, uma vez por semana, des

de que sejam ingeridas longe dos horrios de refei
o (pela manh, 30 minutos antes do caf da ma
nh) e com bastante quantidade de gua. O trata
mento clnico pode ser feito por um perodo de
cerca de 6 meses, e, em casos de melhora dos sin
tomas de zumbido, vertigem e da prpria perda
sensrio-neural, pode ser mantido por perodos
maiores. Vale ressaltar que ainda so escassos na
literatura ensaios clnicos que mostrem benefcios
do tratamento clnico para otosclerose.
Concluso
A otosclerose uma doena peculiar com caracte
rsticas evolutivas. O diagnstico deve ser feito se
guindo critrios clnicos, audiomtricos e radiol
gicos, e seu tratamento deve ser introduzido levan
do-se em considerao os sintomas do paciente, o
estado da audio e a experincia do mdico assis
tente.

Alguns pontos na conduta do caso clnico mere
cem uma ateno especial:
1. Os dados epidemiolgicos so essenciais, pois
a otosclerose uma osteodistrofia gentica au
tossmica dominante de penetrncia varivel, e
que acomete principalmente pacientes do sexo
feminino, brancos, em geral iniciando a partir
da segunda a terceira dcadas de vida.
2. O uso de diapases, realizando os testes de Rin
ne e Webber, fundamental para confirmao
do componente condutivo na perda auditiva.
3. Atualmente, a TC faz parte do arsenal diagns
tico, uma vez que ajuda bastante no diagnsti
co diferencial com a sndrome de deiscncia do
canal semicircular superior, que, por sua vez,
pode mimetizar o componente condutivo da
perda auditiva.
4. Ao se propor ao paciente a opo teraputica,
preciso atentar para os limiares do componente
sseo, uma vez que em casos de perdas mistas,
mesmo uma estapedotomia perfeitamente rea
lizada ainda pode demandar o uso de AASI
posteriormente, devido ao componente sens
rio-neural.
5. A opo cirrgica sempre deve ser feita pelo
paciente, discutindo os riscos e benefcios, pois
o procedimento cirrgico de estapedotomia,

mesmo em mos experientes, pode evoluir
com perdas auditivas sensrio-neurais, fstulas
perilinfticas, zumbido, vertigem e leso do
nervo facial.
6. A opo de tratamento com o uso de AASI
deve sempre ser oferecida ao paciente alterna
tivamente ao procedimento cirrgico.
Agradecimento
Aos colegas Steven Rauch, Felipe Santos e Saumil
Merchant (in memoriam) do Massachussets Eye
and Ear Infirmary e do Temporal Bone Lab (Har
vard Medical School - Boston - MA - USA) pelas
imagens histopatolgicas gentilmente cedidas para
ilustrar este captulo.
Referncias
1 . Clayton AE, Mikulec AA, Mikulec KH, Merchant
SN, McKenna MJ. Association between osteopo
rosis and otosclerosis in women. J Laryngol Otol.
2004;1 1 8(8):617-21 .
2. House JW, Cunningham Ili CD. Otosclerosis. ln:
Flint PW, Haughey BH, Lund VJ, Niparko JK, Rich
ardson MA, Robbins KT, Thomas JR, editors. Cum
mings otolaryngology head and neck surgery. 5th
ed. Philadelphia: Mosby Elsevier; 201 O. p. 2028-35.
3. Lippy WH, Berenholz LP, Schuring AG, Burkey
JM. Does pregnancy affect otosclerosis? Laryn
goscope. 2005;1 1 5(10):1 833-6.
4. McKenna MJ, Merchant SN. Otosclerosis. ln:
Merchant SN, Nadei Jr JB, editors. Schuknecht's
pathology of the ear. Shelton: PMPH-USA; 201 O.
p. 71 6-36.
5. Stankovic KM, McKenna MJ. Current research in
otosclerosis. Curr Opin Otolaryngol Head Neck
Surg. 2006;1 4(5):347-51 .
6. Uppal S, Bajaj Y, Rustom 1, Coatesworth AP. Oto
sclerosis 1 : the aetiopathogenesis of otosclerosis.
lnt J Clin Pract. 2009;63(10):1 526-30.
7. Vicente AO, Penido NO. Otosclerose. ln: Ganaa

FF, Pontes P, coordenadores. Manual de otorri
nolaringologia e cirurgia de cabea e pescoo.
Barueri: Maneie; 201 1 . p. 405-32.

www.grupoa.com.br
2.1 O Disacusia congnita

Luis Francisco de Oliveira
Alessandra Zanoni
Cristiane A . Kasse
Introduo
A disacusia congnita a constatao da perda au
ditiva, parcial ou total, ao nascer ou nos primeiros
dias aps o nascimento. 1 Quando bilateral, perma
nente e igual ou maior que 40 dB NA, apresenta
grande impacto no desenvolvimento da lingua
gem.2
Sua etiologia variada e pode apresentar cau
sas genticas e no genticas (ambientais). A exis
tncia desses fatores ambientais define o conceito
de que surdez congnita no sinnimo de surdez
gentica, pois esta pode manifestar-se a qualquer
momento no desenvolvimento da criana, inclusi
ve na idade adulta, mas tambm merece os cuida
dos de ateno primria sade.
As perdas de origem gentica permitem uma
subclassificao em sindrmicas e no sindrmi
cas e compreendem as alteraes relacionadas a
genes ligados audio, porm podem ocorrer em
outras alteraes genticas sem relao direta com
esses genes, mantendo apenas uma relao de as
sociao ou como consequncia das alteraes pro
duzidas por essas falhas genticas. Estima-se que
cerca de 300 a 500 genes estejam envolvidos nas
perdas auditivas sindrmicas e no sindrmicas.3
Anlise epidemiolgica
Em pases desenvolvidos, cerca de 60% dos casos
de perda auditiva em geral podem ter origem gen
tica e, no Brasil, o mais provvel que a maioria
seja de causas ambientais. Essas diferenas podem
ocorrer por situaes socioeconmicas adversas
entre as naes ou por falhas nos sistemas de noti
ficao.3
Com relao surdez congnita, estima-se que
mais de 80% das perdas auditivas permanentes em
crianas sejam congnitas,4 e destas, 42% sejam de
origem gentica, 29% por fatores ambientais e
26% de causas desconhecidas.35 Estima-se que
cerca de 1 % de todos os nascidos vivos sejam car
readores da principal alterao gentica respons-
Otavio B . Piltcher, Sady Selaimen da Costa, Gerson Schulz Maahs e Gabriel Kuhl
vel pela surdez gentica (35delG)6 e que 11 a 41 %
das crianas afetadas por surdez neurossensorial
Citomegalovrus
tenham alguma malformao de orelha interna vi
A infeco pelo citomegalovrus (CMV) a causa
sualizada
virai mais frequente de infeco intrauterina que
tomografia computadorizada (TC) ou
ressonncia magntica (RM).6
pode produzir leso cerebral e a principal causa
Nos Estados Unidos da Amrica (EUA), 1 a 3
infecciosa de surdez congnita.1314 Estima-se que
para cada 1.000 nascidos vivos so afetados por
1 % de todos os recm-nascidos estejam infectados
surdez congnita permanente, sendo esta conside
pelo CMV.714 O diagnstico, em mulheres, feito
rada a alterao neurolgica mais comum ao nas
por meio de sorologia e, no recm-nascido, reali
cer naquele pas;27 alguns dados brasileiros mos
zada a tcnica de reao em cadeia da polimerase
tram um ndice de 0,95 para cada 1.000 nascimen
(PCR) na saliva da criana. O tratamento dos neo
tos detectado em um programa de triagem auditiva
natos com ganciclovir tem se mostrado eficaz para
neonatal.8
conter ou at mesmo recuperar a perda auditiva,7 e
Existem fatores de risco que esto relaciona
h a opo de tratamento intrauterino com globuli
dos a uma maior probabilidade de desenvolver sur
na hiper imune especfica para CMV durante a gra
dez. Com relao a esses fatores relacionados pelo
videz, que mostrou bons resultados.13
Joint Committee of Infant Hearing (JCIH),9 de

2007, de 27 ,3 a 50% dos recm-nascidos com per
da auditiva no apresentam nenhum fator de risco
associado,58 e a prevalncia de deficincia auditi
va em recm-nascidos provenientes de unidade de
tratamento intensivo (UTI) neonatal de 1 a 4 em
cada 100, aumentando drasticamente as estatsti
cas.10
Rubola
A sndrome da rubola congnita (SRC) ainda
importante causa definida de surdez congnita em
pases em desenvolvimento, por provvel falha na
cobertura vacinai, e a infeco contrada no pri
meiro trimestre de gravidez associada
maior
gravidade da doena. Sua manifestao clnica
Impacto econmico
mais comum inclui cegueira, surdez neurossenso
Com relao aos custos, a investigao deve seguir
retardo mental, e a vacinao a principal forma

de preveno. 151 6
alguns critrios, sem a necessidade de realizao
rial (geralmente bilateral), alteraes cardacas e
de vrios exames ao mesmo tempo, o que pode ser

desnecessrio e oneroso. Por exemplo, perdas au
ditivas assimtricas so mais provavelmente cau
sadas por alteraes anatmicas, portanto pass
veis de serem detectadas TC e/ou RM, enquan
to casos de perda simtrica tm maior chance de
apresentarem etiologia gentica.
Toxoplasmose
Apresenta uma prevalncia de 1/770 nascidos vi
vos no Brasil e pode manifestar-se por alteraes
neurolgicas, visuais ou auditivas ao nascimento
ou tardiamente. O no tratamento at o primeiro
ano de vida correlaciona-se com perda de viso a
Disacusias congnitas adquiridas

Entre as causas no genticas de surdez congnita
longo prazo, e o tratamento precoce pode prevenir

a perda auditiva se realizado por um perodo de um
ano.17
ou perinatal, pode-se citar as infeces congnitas

(toxoplasmose, rubola, citomegalovrus, herpes,
sfilis, vrus da imunodeficiencia humana - HIV) e
Sfilis congnita
as ps-natais (citomegalovrus, herpes, sarampo,
A sfilis congnita a transmisso da me infecta
nncia em UTI por mais de cinco dias ou qualquer
socioeconmico. A incidncia no Brasil estima
varicela e meningite). Outras causas so a perma
da para o feto e tem relao direta com baixo nvel
prazo com ventilao mecnica; exposio a subs
da entre 9,9 e 22/1.000 nascidos vivos, mas com
tncias ototxicas como antibiticos aminoglicos
um programa de pr-natal eficiente pode baixar a
deos e/ou diurticos de ala; hiperbilirrubinemia;
0,5/1.000. Para prevenir a sfilis congnita, o ideal
anxia perinatal grave; Apgar neonatal baixo; peso
fazer sorologia to logo se confirme a gravidez e
ao nascer inferior a 1.500 gramas, hipotireoidismo
repeti-la por volta da 28 semana, e o tratamento
matemo grave. 110-12
deve ser institudo pelo menos at 30 dias antes do
nascimento. 18-20 A surdez e as demais manifesta

es geralmente so tardias, o que pode no ser de
tectado ao nascer e tem fcil preveno.
Disacusia congnita
gentica ou hereditria
As alteraes genticas so definidas por genes de
terminadores de distrbios de desenvolvimento,
alterao metablica ou funcional que acarretem
leso celular. Esses genes podem ser herdados,
produzidos ou modificados durante o desenvolvi
mento por meio de mutao ou deleo gentica. A
herana pode ser autossmica dominante, autoss
mica recessiva, ligada ao cromossomo X ou envol
ver o DNA mitocondrial.21
Malformaes da orelha interna

Aplasia de Michel
Nessa malformao de caracterstica autossmica

dominante, no h desenvolvimento do labirinto
com anacusia desde o nascimento, mas com desen
volvimento da orelha mdia e externa normais.2223
A foto da Figura 2.10.1 ilustra uma tomografia em
que se visualiza somente o esboo do labirinto,
mas sem estrutura coclear definida.
Displasia de Mondini
A cclea no desenvolvida completamente, ob

servando-se, muitas vezes, uma vescula nica ou
um nico giro, e, quando os canais laterais so afe-
FIGURA 2.10.1 Aplasia coclear.
tados, h dilatao do dueto ou do saco endolinf

tico. As estruturas neurais no sofrem alteraes. 23
Pode ser unilateral e autossmica dominante,
com audio variando da normalidade at a perda
total.22
Formas sindrmicas
As disacusias genticas com associao sindrmi
ca ocorrem em 30% dos casos, sendo que existem
aproximadamente 400 sndromes com alteraes
auditivas.2425 A maior parte dessas sndromes
ocorre por defeitos no desenvolvimento embrion
rio, relacionadas mutao em uma parte do geno
ma especificamente ou at em mais de um gene.
Podem apresentar tambm expresses diferentes
com quadros mais leves at limitaes fsicas e in
telectuais graves.26
As sndromes podem ser agrupadas didatica
mente de acordo com a alterao gentica em au
tossmica dominante ou recessiva e ligada ao X.
As principais sndromes e suas caractersticas ge
nticas e clnicas so apresentadas na Tabela
2.10.1 .
Perdas auditivas genticas

no sindrmicas
Estatsticas americanas descrevem um acometi
mento auditivo de grau profundo de 1 em cada
1.000 recm-nascidos e 2 a 3 comprometimentos
auditivos parciais em cada 1 .000 nascimentos.
Mais da metade desses casos so decorrentes de fa
tores genticos e, desses, cerca de 70 a 80% se en
quadram no grupo das perdas auditivas no sindr
micas. Atualmente, encontram-se envolvidos mais
de 120 genes na ocorrncia de deficincias auditi
vas no sindrmicas, e cerca de 70 genes j foram
identificados e caracterizados.27
No Brasil, a frequncia de perda auditiva con
gnita no sindrmica de aproximadamente 4
para cada 1.000 nascimentos, sendo que 16% des
tes so de etiologia gentica.28 Entre as manifesta
es no sindrmicas, as formas autossmicas re
cessivas (DFNB) compreendem 75 a 80% dos ca
sos, as autossmicas (DFNA) dominantes cerca de
20%, as perdas auditivas ligadas ao X (DFN) so 2
a 5%, e as formas mitocondriais apenas 1 % dos ca
sos.29
As alteraes genticas relacionadas herana
dominante, conhecidas pela sigla DNFA, promo
vem, na maioria das vezes, uma perda auditiva
TABELA 2 .10.1 Classificao da alterao gentica em relao s principais disacusias congnitas sindrmicas e suas caractersticas cl nicas
pnnc1pa1s
Alterao
gentica
Autossm ica
dominante
o
....+
Sndromes
Sndrome de
Waardenburg
Sndrome
de Stickler
Sndrome branquio
-otorretal ou de
Melnick-Fraser
Sndrome de
Treacher-Collins
Sndrome
de Apert
Gene afetado
EDN3, EDNRB, MITF,
PAX3, SNAl1 e
SOX10021,30
COL2A 1 (lcus 12q 1 3. 1 1 -q 13.2), COL 1 1 A1 (lcus
1 q21 ), COL1 1 A2 (lcus
6p21 .3), COL9A 1 (lcus
6q 13) e COL9A2 (lcus
1 p34.2)32
EYA1 , S 1 X 1
e S 1 X5 35
Caracterstica clnica
o
CD
Alterao ocular, com os olhos plidos ou com azul brilhante ou com heterocromia, mecha
de cabelos da regio anterior enbranquecidos, aparncia de afastamento ocular pela
distopia canthorum, base nasal alargada, perda auditiva moderada a profunda, manifesta
es neurolgicas (no tipo IV).31
Miopia precoce, geralmente congnita e no progressiva (> 80o/o dos casos), descolamento
de retina (> 50% dos casos), s vezes bilateral, catarata (> 45% dos casos), glaucoma
(30% dos casos), hipoplasia da face, com face plana, disacusia neurossensorial ou mista,
micrognatia, fenda palatina (20% dos casos), hiperextensibilidade das articulaes,
osteoartrite precoce.33,34
Tumores csticos no pescoo pela alterao na formao do segundo arco branquial,
inclusive em alguns casos com fistulizao que podem drenar para o pescoo, faringe e
amgdalas, com alto risco de infeco.36 Perda auditiva do tipo sensorial progressiva e
flutuante ou severa pela malformao na orelha interna (Mondini) e condutiva pela
malformao da orelha mdia (ausncia de ossculos ou fixao do estribo), alm da mista
quando h associao das duas alteraes.26 Associada malformao no pavilho
auricular com microtia, apndices auriculares ou em forma de concha.36
TCOF1 (lcus 5q32),

POLR 1 C (cromossomo 6)
ou POLR 1 D (lcus
13q12.2)3
Face tpica causada pela alterao no desenvolvimento dos ossos e tecidos da face,
decorrente da hipoplasia malar bilateral (hipodesenvolvimento dos arcos zigomticos),
fissuras palpebrais cadas, coloboma de plpebras inferiores e mandbula hipodesenvol
vida). A disacusia mais frequente a condutiva, pela malformao do pavilho e da orelha
mdia, com microtia ou apndices auriculares, associada ou no a malformao dos
ossculos e da cclea. 30
Gene do receptor do fator

de crescimento do
fibroblasto 2 (FGFR2)37
Responsvel por 4,5% das cranioestenoses, hipertelorismo e proptose, fissura palpebral,

sindactilia, perda auditiva condutiva, proeminncia frontal, exoftalmia, maxilar hipoplsico,
nariz em sela, palato em ogiva, vula bfida, m ocluso dentria severa, cardiopatia
congnita, anomalias urogenitais, retardo mental, ocasionalmente com espinha bfida.3738
A perda auditiva congnita ocorre entre 3 e 6/o dos casos.39 A maioria das causas da
disacusia decorre de disfuno tubria, incluindo a otite secretora, atelectasias, perfurao
e a colocao recorrente de tubo de ventilao.
(Continua)
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-
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TABELA 2.1 0.1 Classificao da alterao gentica em relao s principais disacusias congnitas sindrmicas e suas caractersticas clnicas princi
pais (continuao)
Alterao
gentica
Sndromes
Gene afetado
Autossm ica
recessiva
Sndrome
de Usher
USH1A at USH 1 H (tipo

1), USH2A a D (tipo li),
3q21 -q25 do gene USH3
(tipo 111)
Sndrome
de Pendred
SLC26A4 (7q21 -34),

FOXl1 (5q35. 1 ) e KCNJ1 O
(1 q23.2)42,43
Hi poacusia associada a aumento da tireoide (bcio), com funo tireoidiana normal em

muitos casos.44
Sndrome
de Jervell &
Lange-N ielsen
Lcus 1 1 p15.5 do gene

KCNQ1 e lcus
21 q22.1-q22.2 do gene
KCNE1 2745
Perda neurossensorial profunda, bilateral, displasia cocleossacular (Scheibe), arritmia

cardaca, podendo evoluir para morte sbita a partir do segundo e terceiro anos de
vida.22,25
Sndrome
de Norrie
Gene NDP, lcus Xp1 1 .3
Alteraes oftalmolgicas graves, como pseudotumor da retina bilateral e congnito,

hiperplasia da retina, displasia retiniana grave, hipoplasia ou necrose da sua camada
interna, catarata, descolamento da retina, atrofia, sinquia da ris, cegueira e phthisis
bulbi. 26 46
Alteraes
ligadas ao X
Caracterstica clnica
Caracterizada pela perda auditiva e retinite pigmentosa com fentipos variados. O tipo 1
autossmico recessivo, com disacusia neurossensorial profunda associada disfuno
vesti bular perifrica deficitria e retin ite precoce. 441
O tipo li apresenta uma disacusia neurossensorial moderada a severa, sem alterao da
funo vestibular e parece ser o mais prevalente. No tipo Ili, a perda auditiva progressiva,
com degenerao severa da reti na e alterao vestibular varivel.26
:D
::J
ll>
cn
CD
3
o
o
.....
Sndrome otopalato Gene autossmico

recessivo ligado ao X
digital
Sndrome
de Alport
85o/o so ligados ao X na
poro X2q22 do gene
COL4A5,48 sendo 15%
autossmico recessivo, na
poro 2q36-q37 dos genes
COL4A3 E COL4A4;5o a
forma autossmica
dominante rara
Displasia esqueltica, com perda auditiva condutiva, nanismo moderado, fenda palatina,
retardo mental, base nasal alargada, hipertelorismo, protuberncia frontal e occipital,
mandbula pequena, orelhas pequenas e de baixa implantao, escpulas aladas, malar
achatado, olhos oblquos para baixo, boca pequena curvada para baixo, defeitos nas mos
e ps.47 ,48
A doena renal caracteriza-se pela hematria microscpica ou macroscpica desde a
infncia e atinge mais os meninos, com insuficincia renal por volta de 50 anos. A perda
auditiva ocorre em idades variadas, 51 sendo neurossensorial, de intensidade varivel,
progressiva e simtrica, acometendo as frequncias mdias e altas e comeando no final
da infncia ou incio da adolescncia.52 A perda visual caracterizada pelo inchao da
lente (lenticone) anterior e posterior, catarata, maculopatia, com reduo da viso.
....
.
-
::J
o
ll>
.....
::J
<O
o
o
<O
ll>
-
ps-lingual de intensidade e expresso varivel,

que, com poucas excees, costuma iniciar na se
gunda ou terceira dcadas de vida, permitindo uma
reabilitao mais eficiente (Tab. 2.10.2).
A deficincia auditiva no sindrmica de herana autossormca recessiva apresenta como pnncipais causas mutaes nos genes GJB2 e GJB6
(lcus DFNB 1 ). O gene GJB2 responsvel por
codificar a protena conexina 26, o primeiro gene
nuclear relacionado surdez no sindrmica.53 As
conexinas so protenas transmembranas formado
ras de canais que permitem o rpido transporte de
ons ou de pequenas molculas entre as clulas.
Existem dois tipos de conexinas, alfa e beta, com o
nome GJA ou GJB, seguidos por um nmero. A
Tabela 2.10.3 resume os principais genes e as carac
tersticas clnicas de cada um.
A
Uma mutao especfica desse gene, a 35delG

(deleo de uma guanina na posio 35 do gene),
est envolvida em 70% dos casos de surdez de he
rana autossmica recessiva. Acredita-se hoje que
mutaes no gene da conexina 26 sejam respons
veis por 10 a 20% de todas as perdas auditivas neu
rossensoriais.54
As perdas auditivas genticas ligadas ao cro
mossomo X foram reconhecidas j em 1930 e po
dem apresentar expresses clnicas variveis. 55
Pode haver perdas mistas ou condutivas, como na
DNF3 (fixao estapediana e gusher perilinfti
co) ,56 e, nesses casos, as cirurgias para correo da
fixao do ossculo devem ser cuidadosamente
avaliadas.
A DNF2 e a DNF4 esto relacionadas a perdas
auditivas congnitas de grau profundo; entretanto,
TABELA 2.1 0.2 Resumo clnico e da gentica molecular na perda auditiva autossmica dominante
no sindrmica
Nome
do lcus
Tipo
Frequncias
afetadas
Teste
gentico
Lcus
Smbolo
Incio
DFNA1
5q31
DIAPH1
Ps-lingual
Progressiva
Graves
Em pesquisa
DFNA2
1 p35.1
GJB3
Ps-lingual
Altas
Em pesquisa
1 p34
KGNQ4
DFNA3
13q1 1 -q12
13q12
GJB6
DFNAS
7p15
DFNA5
Ps-lingual
DFNA6/14/38
4p16.1
WFS1
Pr-lingual
DFNAB/12
1 1 q22-q24
TEGTA
DFNA9
14q1 2-q13
GOGH
Ps-lingual
DFNA10
6q23
EYA4
Ps-lingual
DFNA1 1
1 1 q1 3.5
MYOlA
Ps-lingual
DFNA13
6p21.3
GOL 1 1A2
Ps-lingual
DFNA15
5q31
POU4F3
Ps-lingual
DFNA17
22q1 1 .2
MYH9
Altas/todas
DFNA22
6q13
MY06
Todas
DFNA28
8q22
TFGP2L3
Mdias/altas
DFNA36
9q13-q21
TMG1
Todas
DFNA48
12q1 3-q14
MY01A
Disponvel
GJB2
Pr-lingual
Estvel
Disponvel
Disponvel
Fonte: Adaptada de Hereditaryhearingloss.org.27
Progressiva
Em pesquisa
Graves
Disponvel
Estvel
Altas
Em pesquisa
Progressiva
Mdias/todas
Disponvel
Em pesquisa
Graves/todas
TABELA 2.10.3 Resumo clnico e da gentica molecular na perda auditiva autossmica recessiva
no sindrmica
Nome do lcus
Lcus
Smbolo
Incio
Perda auditiva
Teste gentico
DFNB1
13q1 1 -1 1 2
GJB2
Pr-lingual
Geralmente estvel
Disponvel
13q12
GJB6
DFNB2
1 1 q13.5
MYOlA
Pr-lingual,
ps lingual
lnespecfica
DFNB3
17p1 1 .2
MY015
Pr-lingual
Estvel
DFNB4
7q31
SLC26A4
Pr-lingual,
ps lingual
Estvel ou
progressiva
Disponvel
Estvel
Em pesquisa
Disponvel
DFNB6
3p21
TMIE
DFNB7/1 1
9q13-q21
TMC1
DFNBB/10
21 q22.3
TMPRSS3
DFNB9
2p22-p23
OTOF
DFNB12
10q21 -q22
CDH23
DFNB16
15q15
STRC
DFNB18
1 1 p15.1
USH1C
DFNB21
1 1 q22-q24
TECTA
DFNB22
16p12.2
OTOA
DFNB29
21 q22.3
CLDN14
DFNB30
10p1 1 .1
MY03A
DFNB31
9q32-q34
WHRN
DFNB37
6q13
MY06
Em pesquisa
Progressiva
ou estvel
Pr-lingual
Estvel
Fonte: Adaptada de Hereditaryhearingloss.org.27
curiosamente, a DFN4 pode se manifestar como

comprometimento auditivo de grau leve a modera
do em altas frequncias e de manifestao tardia na
populao feminina.57
A DFN6 caracterizada por perda auditiva bi
lateral em altas frequncias, que se inicia por volta
de 5 a 7 anos de idade e evolui para perda auditiva
severa a profunda, atingindo todas as frequn
cias. 58-60
Alteraes mitocondriais podem estar relacio
nadas tanto a perdas auditivas sindrmicas quanto
no sindrmicas. A mutao A1555G do gene
MT-RNR l um exemplo de manifestao no sin
drmica de alteraes do DNA mitocondrial cuja
penetrncia varivel, podendo ser, s vezes, mui
to baixa e necessitando de fatores ambientais para
a sua expresso, como no aumento da suscetibili

dade individual ototoxicidade por aminoglicos
deos.
Investigao diagnstica
As duas principais formas de investigao so a
anlise dos fatores de risco do Joint Committee
20071 e a triagem auditiva neonatal (TAN) uni
versal. A anlise dos fatores de risco era a nica
forma de avaliao disponvel at um passado re
cente, mas por volta da dcada de 1990 iniciou-se
um movimento internacional visando triagem
universal. Esse sistema envolve no apenas o diag
nstico precoce de surdez, mas todo o seguimento
-
plementada por EOA e PEATE sempre que neces.

sano.
Os antecedentes familiares so fundamentais
para a identificao de formas genticas e a defini
o do tipo de herana nos casos confirmados. O
exame fsico cuidadoso, otorrinolaringolgico e
geral, importante para a identificao de peque
nas alteraes do desenvolvimento ou que no te
nham sido observadas nos exames de rotina.
Os testes e o aconselhamento gentico exer
cem importante papel em relao s perdas auditi
vas e devem ser aplicados para a caracterizao de
quadro isolado ou nos casos sindrmicos. Podem
ser realizados em qualquer faixa etria e, ao identi
ficar distores genticas, auxiliam no diagnsti
co, no planejamento teraputico, na reabilitao e
na orientao aos familiares.
Os testes genticos disponveis no mercado
so de captura genmica ou plataforma massiva de
sequenciamento. Alguns analisam at 7 1 tipos de
do processo de reabilitao e tratamento auditivo e

de desenvolvimento de linguagem, fala e aprendi
zado, desprendendo todos os esforos necessrios
para manter a adeso dos familiares, pois a perda
do seguimento de crianas diagnosticadas com
surdez pode chegar a 40% em algumas regies.
A pesquisa da disacusia feita por meio de tes
te e reteste, com medidas fisiolgicas e eletrofisio
lgicas da audio, utilizando para tanto os exames
de emisses otoacsticas (EOA) e potenciais evo
cados auditivos de tronco enceflico (PEATE)
(Figs. 2.10.3 e 2.10.4). Independentemente dos fato
res de risco, deve-se realizar a avaliao nas pri
meiras 24 a 48 horas de vida ou, no mximo, em
ate um mes, em s1tuaoes que nao pefffiltam a avaliao mais precoce. 1 Crianas que nasam com
malformao de qualquer sistema ou regio, espe
cialmente craniocervical, merecem investigao
auditiva por meio de EOA e PEATE at 2 anos e
audiometria comportamental aps os 3 anos, com,,
,.
_,
Orelha direita
o
U')
-10
....
8 8 8 8 8
i
10
20
30
40
50
60
70
80
90j
1 00
110
120
dB
Orelha esquerda
Hz
o
U')
-10
8 8 8 8 8
i 2
....
,1
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,J
f"-1
10
20
30
40
50
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90
100
110
120
dB
T
"
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"
"
,,.
'. .
.
.
.
FIGURA 2.1 0.2 Audiometria tonal atual: no detecta voz; impedanciometria normal.
Passa no teste
OU no reteste
ALTA
Com ou sem
monitoramento
EOA
.....m----
Falha no teste
E no reteste
PEATE
Passa no teste
OU no reteste
Falha no teste
E no reteste
Investigao
Reabilitao
FIGURA 2.1 0.3 Fluxograma resumido de TAN em crianas sem fatores de risco.
EOA, exame de emisses otoacsticas. PEATE, potencial evocado auditivo de tronco enceflico.
Hz
Passa no teste
OU no reteste
PEATE
ALTA
Com ou sem monitoramento
Falha no teste
E no reteste
Investigao
Reabi 1 ilao
FIGURA 2.10.4 Fluxograma resumido de TAN em crianas com fatores de risco.
genes, s vezes especficos para uma sndrome,

mas no abrangem todas as variaes genticas da
mesma doena. Alguns desses testes comerciais
esto disponveis no Brasil, at mesmo no teste do
pezinho para a conexina 26 (GJB2).
A importncia do diagnstico e da interveno
precoces tem sido amplamente difundida, mos
trando sua relevncia e influncia na aquisio de
linguagem, porm no h estudos de longo prazo
que mostrem seu real impacto na qualidade de vida
ou no desenvolvimento social, educacional e pro
fissional. 2 Os melhores resultados so obtidos
quando o diagnstico feito antes dos 3 meses de
vida e a interveno, antes dos 6 meses.25 89
Tratamento
O principal tratamento para esses pacientes o su
porte familiar, saneando as dvidas, explicando
prognstico e perspectivas, oferecendo uma equi
pe multiprofissional que inclui geneticistas, pedia
tras, fonoaudilogos, oftamologistas, neurologis
tas, entre outros, de acordo com a abrangncia da
doena. Muitas vezes, a manifestao da disfuno
de um outro rgo mais grave do que a da perda
auditiva, e os pacientes demoram para detect-la
ou trat-la, como no caso da sndrome de Alport,
que pode cursar com insuficincia renal.
Infelizmente, no existe tratamento curativo
para as perdas auditivas genticas. Pesquisas que
envolvam fatores de crescimento neural, desdife
renciao gentica e implante de clulas-tronco
so as maiores esperanas no tratamento da perda
auditiva neurossensorial que compromete as clu
las ciliadas e o gnglio espiral.
Nos casos em que a deficincia auditiva ir
reversvel, o diagnstico funcional e a interven
o precoce possibilitam, em geral, melhores re
sultados para o desenvolvimento das habilidades
auditivas, da linguagem, da fala, do processo de
aprendizagem e, consequentemente, a incluso so
cial, no mercado de trabalho e melhor qualidade de
vida.
A reabilitao por meio da estimulao acstica

com aparelhos de amplificao sonora individual,
sistema FM e implante coclear acompanhados de
fonoterapia especializada continuam sendo as me
lhores opes para que os pacientes possam manter
uma vida social e profissional com qualidade.61
Perspectivas futuras
A morte das clulas ciliadas um processo irrever
svel, independente de sua etiologia e at o mo
mento no h nenhuma teraputica capaz de recu
per-las. A perda de neurnios do gnglio espiral
pode tambm afetar o sucesso das teraputicas ci
rrgicas disponveis. Um grande desafio, portanto,
desenvolver uma forma de tratamento que seja
capaz de recuperar essas estruturas, restaurando ou
evitando a perda dos neurnios ou at mesmo a re
generao das clulas ciliadas. Ainda no h dro
gas para isso, mas j existem estudos em modelos
animais com terapia gentica utilizando vetores vi
rais, nanopartculas ou com o uso de clulas-tronco
que mostraram recuperao da funo auditiva e
vestibular e melhora das resposta no PEATE.662
Concluso
As disacusias congnitas apresentam uma preva
lncia mundial que varia de 1 a 3: 1 .000 nascimen
tos. No Brasil, a prevalncia de 0,95: 1.000 nasci
mentos, dos quais 27,3 a 50% no apresentam fa
tores de risco associados (havendo um aumento
para 1 a 4:100 em internaes em UTI neonatal),
sendo 16% destes de etiologia gentica.
As disacusias congnitas so subdivididas em
genticas e no genticas (ambientais). Das causas
no genticas, destacam-se rubola, toxoplasmose
congnita e citomegalovirose, com alta incidncia em
pases subdesenvolvidos. A sfilis congnita um in
dicador de baixo nvel socioeconmico e tambm de
baixa qualidade de ateno primria sade. Dentre
as causas genticas, 70% so no sindrmicas, po-
<lendo passar despercebidas ao nascimento devido

sua expresso tardia ou em funo do acometimento
unilateral, sem comprometer o desenvolvimento da
linguagem. O gene responsvel pela grande maio
ria dos casos no sindrmicos est ligado sntese
da conexina 26 (GJB2). Dos casos sindrmicos,
destacam-se a sndrome de Alport ligada ao X, a
sndrome de Usher e a sndrome de Waardenburg.
A triagem auditiva e os testes genticos foram
os marcos importantes para o diagnstico precoce
das crianas portadoras de disacusias, assim como
seu tratamento com prteses implantveis e cirur
gia da orelha mdia. O perfil gentico dos afetados
e a deteco da mutao so essenciais para avaliar
possveis malformaes associadas que, s vezes,
so expressas muito tempo depois do nascimento
(como na sndrome de Alport). Apesar do avano
da biologia molecular, a grande variedade gentica
e clnica ainda um desafio para o diagnstico da
grande maioria dos pacientes. Os casos espordi
cos, muitas vezes unilaterais e no sindrmicos,
so altamente prevalentes. O aconselhamento ge
ntico um dilema tico, pois muitos pais se recu
sam a aceitar a doena ou mesmo a realizar o teste,
embora seja importante para o prognstico do pa
ciente e para as futuras geraes.

Mesmo com a implantao da TAN, esbarra-se com
a falta de informao e interesse dos pais em inves
tigar uma possvel perda auditiva. A escassez de in
formao sobre a importncia da deteco precoce
da perda auditiva e o aspecto cultural da populao
brasileira (a surdez muitas vezes associada a baixo
intelecto) corroboram para esse problema. Mesmo
com a falha no teste e a indicao de acompanha
mento, muitos ignoram o fato e no levam seus fi
lhos nem ao pediatra nem ao otorrinolaringologista.
Uma parcela dos pais que seguem as orienta
es e realizam novamente o teste, mas se deparam
com uma segunda falha - muitas vezes at por uma
otite secretora no diagnosticada -, acabam desis
tindo, pois no querem "acreditar'' que o filho pos
sa ser portador de algum problema auditivo.
Nas crianas em que h suspeita diagnstica,
com necessidade de investigao, so frequentes
problemas como demora na marcao e na realiza
o dos exames, equipamentos quebrados ou in
disponibilidade de recursos mais complexos (teste
gentico, exames de imagem, potencial de tronco
enceflico, etc.).
No dia a dia do atendimento no Sistema Unico
de Sade, em alguns locais, muitos pais acabam
,.
demorando de 3 a 4 meses para marcar a consulta,

depois mais dois meses para realizar o teste solici
tado e, ao retomarem para a reconsulta, a criana,
muitas vezes com 1 ano de idade completo, j apre
senta sequelas adquiridas da privao auditiva.
Nas regies carentes, so detectados proble
mas com o acompanhamento pr-natal, que no
feito de forma adequada: a gestante pode ser aco
metida por uma doena infecciosa durante a gravi
dez no diagnosticada ou tratada, e a criana, que
pode nascer sem nenhum estigma, muitas vezes em
casa, s chega ao mdico com idade mais avanada,
quando por frm se percebeu sua perda auditiva.
Se o diagnstico de perda auditiva confirma
do e h necessidade de reabilitao com aparelhos
auditivos ou realizao de cirurgias, o paciente en
frenta ainda outro dilema: a indisponibilidade de
recursos na maioria dos municpios ou at mesmo
em nvel estadual, no caso de implante coclear ou
cirurgia de correo de malformaes.
Referncias
1 . Lewis DR, Marone SA, Mendes BC, Cruz OL, N
brega MD. Multiprofessional committee on audi
tory health: COMUSA. Braz J Otorhinolaryngol.
201 0;76(1 ):1 21 -8.
2. Colgan S, Gold L, Wirth K, Ching T, Poulakis Z,
Rickards F, et ai. The cost-effectiveness of univer
sal newborn screening for bilateral permanent
congenital hearing impairment: systematic review.
Acad Pediatr. 2012; 1 2(3):171 -80.
3. Ramos PZ, Moraes VC, Svidnicki MC, Soki MN,
Castilho AM, Sartorato EL. Etiologic and diagnos
tic evaluation: algorithm for severe to profound
sensorineural hearing loss in Brazil. lnt J Audiol.
201 3;52(1 1 ):746-52.
4. Jakubkov J, Kabtov Z, Pavlovcinov G, Pro
fant M. Newborn hearing screening and strategy
for early detection of hearing loss in infants. lnt J
Pediatr Otorhinolaryngol. 2009;73(4):607-12.
5. Nivoloni KA, Silva-Costa SM, Pomlio MC, Pereira
T, Lopes KC, Moraes VC, et ai. Newborn hearing
screening and genetic testing in 8974 Brazilian
neonates. lnt J Pediatr Otorhinolaryngol. 201 O;
74(8):926-9.
6. Paludetti G, Conti G, DI Nardo W, DE Corso E,

Rolesi R, Picciotti PM, et ai. lnfant hearing loss:
from diagnosis to therapy Official Report of XXI
Conference of ltalian Society of Pediatric Otorhi
nolaryngology. Acta Otorhinolaryngol ltal. 2012;
32(6):347-70.
7. Choo D, Meinzen-Derr J. Universal newborn hea
ring screening in 201 O. Curr Opin Otolaryngol
Head Neck Surg. 201O;1 8(5):399-404.
8. Bevilacqua MC, Alvarenga KF, Costa OA, Moret

AL. The universal newborn hearing screening in
Brazil: from identification to intervention. lnt J Pe
diatr Otorhinolaryngol. 2010;74(5):510-5.
9. American Academy of Pediatrics, Joint Commit
tee on lnfant Hearing. Year 2007 position state
ment: principies and guidelines for early hearing
detection and intervention programs. Pediatrics.
2007;1 20(4):898-921 .
1 O. Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno

Sade, Departamento de Aes Programticas
Estratgicas. Diretrizes de ateno da triagem au
ditiva neonatal. Braslia: Ministrio da Sade;
2012 [capturado em 1 out 2013]. Disponvel em:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/dire
trizes_atencao_triagem_auditiva_neonatal. pdf.
1 1 . Albouy P, Mattout J, Bouet R, Maby E, Sanchez G,
Aguera PE, et ai. lmpaired pitch perception and
memory in congenital amusia: the deficit starts in
the auditory cortex. Brain. 2013;1 36(Pt 5):1 639-61 .
1 2. Yasuda T, Ohnishi H, Wataki K, Minagawa M, Mi
namitani K, Niimi H. Outcome of a baby born from
a mother with acquired juvenile hypothyroidism ha
ving undetectable thyroid hormone concentrations.
J Clin Endocrinol Metab. 1 999;84(8):2630-2.
1 3. Wagner N, Kagan KO, Haen S, Schmidt S, Yerli
kaya G, Maden Z, et ai. Effective management
and intrauterine treatment of congenital cytome
galovirus infection: review article and case series.
J Matern Fetal Neonatal Med. 2014;27(2):209-14.
1 4. Yamamoto AY, Mussi-Pinhata MM, Isaac Mde L,
Amaral FR, Carvalheira CG, Aragon DC, et ai.
Congenital cytomegalovirus infection as a cause of
sensorineural hearing loss in a highly immune po
pulation. Pediatr lnfect Ois J. 201 1 ;30(12):1 043-6.
1 5. Dewan P, Gupta P. Burden of Congenital Rubella
Syndrome (CRS) in lndia: a systematic review. ln
dian Pediatr. 2012;49(5):377-99.
1 6. Zambonato TCF, Bevilacqua MC, Amantini RCB.
Sndrome da rubola congnita relacionada ao pe
rodo gestacional de aquisio da doena: caracte
rsticas audiolgicas. Acta AWHO. 2002;21 (2).
1 7. Resende LM, Andrade GMQ, Azevedo MF, Peris
sinoto J, Vieira ABC. Toxoplasmose congnita:
evoluo da funo auditiva e da linguagem em
crianas diagnosticadas e tratadas precocemen
te. Sei Med. 2010;20(1 ).
1 8. Pessoa L, Galvo V. Clinica! aspects of congeni
tal syphilis with Hutchinson's triad. BMJ Case
Rep. 201 1 ;201 1 .
1 9. Center for Disease Contrai and Prevention. Conge
nital syphilis - United States, 2003-2008. Morbidity
and Mortality Weekly Report. 2010;59(14): 41 3-7.
20. Arajo CL, Shimizu HE, Sousa AI, Hamann EM.
lncidence of congenital syphilis in Brazil and its re
lationship with the Family Health Strategy. Rev
Saude Publica. 2012;46(3):479-86.
21 . Schuknecht HF. Pathology of the ear. Cambridge:

Harvard Univiversity; 1 974.
22. Bento RF, Miniti A, Marone SAM. Disacusia cong
nita. ln: Bento RF, Miniti A, Maroni SAM. Tratado
de etologia. So Paulo: EDUSP; 1 998. p. 258-66.
23. Cruz OLM, Costa SS. Malformaes da orelha in
terna - disacusias neurossensoriais genticas. ln:
Cruz OLM, Costa SS. Otologia clnica e cirrgica.
Rio de Janeiro: Revinter; 2000. p. 1 09-20.
24. Godinho R, Keogh 1, Eavey R. Perda auditiva ge

ntica. Braz J Otorhinolaryngol. 2003;69(1):1 00-4.
25. Alves FRA, Ribeiro FAQ. Roteiro diagnstico e de
conduta perda auditiva sensorioneural gentica.
Braz J Otorhinolaryngol. 2007;73(3):412-7.
26. Neto JFL, Kurk M. Surdez hereditria. ln: Caldas
Neto S, Mello Jnior JF, Martins RHG, Costa SS,
coordenadores. Tratado de otorrinolaringologia e
cirurgia cervico-facial. 2. ed. So Paulo: Roca;
201 1 . p. 1 9 1 -212.
27. Hereditaryhearingloss.org [Internet]. [S.1.]: Van
Camp G, Smith R; 2014 [capturado em 25 maio
201 4]. Disponvel em: http://hereditaryhearin
gloss.org.
28. Braga MCC, Otto PA, Spinelli M. Recurrence risks
in cases of nonsyndromic deafness. Braz J Dys
morphol Speech-Hearing Ois. 1 999;2:33-40.
29. Smith RJ, Bale Jr JF, White KR. Sensorineural hea
ring loss in children. Lancet. 2005;365(9462):879-90.
30. U. S. National Library of Medicine. Genetics home
reference: conditions. Rockville: NLM; 2014 [cap
turado em 25 maio 2014]. Disponvel em: http://
ghr.nlm.nih.gov/condition/.
31 . Waardenburg PJ. A new syndrome combining de
velopmental anomalies of the eyelids, eyebrows
and nose root with pigmentary defects of the iris
and head hair and with congenital deafness. Am J
Hum Genet. 1951 ;3(3): 1 95-253.
32. Palheta-Neto FX, Silva DL, Almeida HG,
D'Oliveira MS, Neiva MM, Pezzin-Palheta AC.
Sndrome de Stickler. Aspectos gerais. Pediatria
Moderna. 2008;44(6):235-40.
33. Snead MP, Yates JR. Clinica! and Molecular ge
netics of Stickler syndrome. J Med Genet. 1 999;
36(5):353-9.
34. Stickler GB, Hughes W, Houchin P. Clinica! featu
res of hereditary progressive arthro-ophthalmopa
thy (Stickler syndrome): a survey. Genet Med.
2001 ;3(3) : 1 92-6.
35. Hoskins BE, Cramer CH, Silvius D, Zou D, Ray
mond RM, Orten DJ, et ai. Transcription factor
SIX5 is mutated in patients with branchio-oto-renal
syndrome. Am J Hum Genet. 2007;80(4):800-4.
36. US National Library of Medicine. Genetic home
reference: conditions: Waardenburg syndrome.
Rockville: NLM; 2014 [capturado em 25 maio
2014]. Disponvel em: http://ghr.nlm.nih.gov/con
dition/waardenburg-syndrome.
37. Cohen MM Jr, Kreiborg S, Lammer EJ, Cordero

JF, Mastroiacovo P, Erickson JD, et ai. Birth pre
valence study of the Apert syndrome. Am J Med
Genet. 1 992;42(5):655-9.
38. Park WJ, Theda C, Maestri NE, Meyers GA, Fry
burg JS, Dufresne C, et ai. Analysis of phenotypic
features and FGFR2 mutations in Apert syndro
me. Am J Hum Genet. 1 995;57(2):321-8.
39. Rajenderkumar D, Bamiou D, Sirimanna T. Mana
gement of hearing loss in Apert syndrome. J La
ryngol Otol. 2005;1 1 9(5):385-90.
40. Norte MCB, Juares AJC, Nardi JC, DellAringa AR,
Kobari K. Sndrome de Usher. Braz J Otorhinola
ryngol. 2007;73(4):574.
41 . Mller CG, Kimberling WJ, Davenport SL, Priluck
1, White V, Biscone-Halterman K, et ai. Usher syn
drome: an otoneurologic study. Laryngoscope.
1 989;99(1 ):73-9.
42. Yang T, Vidarsson H, Rodrigo-Blomqvist S, Ro
sengren SS, Enerbck S, Smith RJH. Transcrip
tional contrai of SLC26A4 is involved in Pendred
syndrome and nonsyndromic enlargement of ves
tibular aqueduct (DFNB4). Am J Hum Genet.
2007;80(6): 1 055-63.
43. lto T, Choi BY, King KA, Zalewski CK, Muskett J,

Chattaraj P, et ai. SLC26A4 genotypes and phe
notypes associated with enlargement of the vesti
bular aqueduct. Cell Physiol Biachem. 201 1 ;
28(3):545-52.
44. Reardon W, Coffey R, Phelps PD, Luxon LM, Ste

phens D, Kendall-Taylor P, et ai. Pendred syndro
me--100 years of underascertainment? QJM.
1 997;90(7):443-7.
45. Neyroud N, Tesson F, Denjoy 1, Leibovici M, Don
ger C, Barhanin J, et ai. A novel mutation in the
potassium channel gene KVLQT1 causes the Jer
vell and Lange-Nielsen cardioauditory syndrome.
Nat Genet. 1997;1 5(2):1 86-9.
46. Chen J, Sallum JMF, Longhitano SB, Brunoni D.
Anomalias oculares em pacientes portadores de
deficincia auditiva gentica. Arq Sras Oftalmol.
2000;63(6):463-8.
47. Mangabeira-Albernaz PL, Ganana MM, Almeida
CI R, Reznik RK, Baleeiro EM, Fukuda V, et ai.
Principais sndromes e doenas do sistema ner
voso com participao auditiva e/ou vestibular.
Braz J Otorhinolaryngol. 1 974;40(1):96-107.
48. Gall Jr JC, Stern AM, Poznanski AK, Garn SM,
Weinstein ED, Hayward JR. Oto-palato-digital
syndrome: comparison of clinica! and radiogra
phic manifestations in males and females. Am J
Hum Genet. 1 972;24(1 ):24-36.
49. Barker DF, Hostikka SL, Zhou J, Chow LT, Oli
phant AR, Gerken SC, et ai. ldentification of muta
tions in the COL4A5 collagen gene in Alport syn
drome. Science. 1 990;248(4960):1 224-7.
50. Mochizuki T, Lemmink HH, Mariyama M, Antignac

C, Gubler MC, Pirson V, et ai. ldentification of mu
tations in the alpha 3(1V) and alpha 4(1V) collagen
genes in autosomal recessive Alport syndrome.
Nat Genet. 1 994;8(1 ):77-81 .
51 . Bekheirnia MR, Reed B, Gregory MC, McFann K,
Shamshirsaz AA, Masoumi A, et ai. Genotype
-phenotype correlation in X-linked Alport syndro
me. J Am Soe Nephrol. 2010;21 (5):876-83.
52. Alves FRA, Ribeiro FAQ. Reviso sobre a perda
auditiva na Sndrome de Alport,analisando os as
pectos clnicos,genticos e biomoleculares. Braz
J Otorhinolaryngol. 2005;71 (6):813-9.
53. Kelsell DP, Dunlop J , Stevens HP, Lench NJ,
Liang JN, Parry G, et ai. Connexin 26 mutations in
hereditary non-syndromic sensorineural deaf
ness. Nature. 1 997;387(6628):80-3.
54. Wilcox SA, Saunders K, Osborn AH, Arnold A,
Wunderlich J, Kelly T, et ai. High frequency hea
ring loss correlated with mutations in the GJB2
gene. Hum Genet. 2000;106(4):399-405.
55. Dow G, Poynter CI. The Dar family. Eugen News.
1 930;1 5:1 28-30.
56. Cremers CW. Audiologic features of the X-linked
progressive mixed deafness syndrome with peri
lymphatic gusher during stapes gusher. Am J
Otol. 1 985;6(3) :243-6.
57. Lalwani AK, Brister JR, Fex J , Grundfast KM, Pi
kus AT, Ploplis B, et ai. A new nonsyndromic X
-linked sensorineural hearing impairment linked to
Xp21 .2. Am J Hum Genet. 1 994;55(4):685-94.
58. Mawson SR, Ludman H, Wright T, editors. Disea
ses of the ear. London: Arnold; 1 998.
59. Manolis EN, Eavey RD, Sangwatanaroj S, Halpin
C, Rosenbaum S, Watkins H, et ai. Hereditary
postlingual sensorineural hearing loss mapping to
chromosome Xq21 . Am J Otol. 1 999;20(5):621-6.
60. Nass MM, Nass S. lntramitochondrial fibers with
DNA characteristics. 1. Fixation and electron stai
ning reactions. J Cell Biol. 1 963; 1 9:593-61 1 .
61 . Smith RJH, Shearer AE, Hildebrand MS, Vam Camp
G. Deafness and hereditary hearing loss overview. ln:
Pagon RA, Adam MP, Ardinger HH, editors. Gene
Reviews. Seattle: University of Washington; 2014
[capturado em 25 maio 2014]. Disponvel em: http://
www. ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1434/.
62. Lentz JJ, Jodelka FM, Hinrich AJ, McCaffrey KE,
Farris HE, Spalitta MJ, et ai. Rescue of hearing
and vestibular function by antisense oligonucleoti
des in a mouse model of human deafness. Nat
Med. 2013;1 9(3):345-50.

www.grupoa.com.br
2.1 1 Presbiacusia
Jos Fernando Polanski
Introduo
Em 1980, a expectativa de vida mdia do brasileiro
era de 62,5 anos. Em pesquisa divulgada em 2013,
a expectativa de vida mdia da populao passou
para 73, 7 anos, em um incremento de 1 1 ,2 anos,
em mdia.1 Ainda nessa ltima pesquisa, o grupo
etrio aberto (final) passou a ser de 90 anos ou
mais, e no 80 ou mais, como em levantamentos
anteriores. Esse acrscimo na sobrevida da popula
o traz consigo novos desafios no atendimento
sade. Com uma populao idosa cada vez maior,
as afeces comuns a esse grupo etano se tornarao
cada vez mais prevalentes. Nesse contexto, as de
ficincias sensoriais relacionadas ao envelheci
mento faro cada vez mais parte do atendimento
mdico.
A presbiacusia, ou deficincia auditiva do ido
so, pode ser caracterizada como sendo a perda da
capacidade de perceber ou de definir sons como
parte do processo de envelhecimento. Levantamentos norte-americanos apontam que e a causa
mais comum de deficincia auditiva em adultos,
afetando aproximadamente 30% dos indivduos
entre 60 e 69 anos de idade.2
A perda auditiva, implicando prejuzo de co
municao e de interao social, pode representar
um fator de impacto significativo na qualidade de
vida daqueles que so acometidos por essa defici
ncia. A compreenso do problema e o seu correto
diagnstico e tratamento so essenciais para mininnzar as suas consequenc1as.
,
A presbiacusia (do grego, presby velho; akousis
audio) pode ser definida como uma perda au
ditiva do tipo neurossensorial, bilateral, simtrica
entre as orelhas e de progresso lenta, conforme o
avanar da idade.
O diagnstico deve ser suspeitado quando pa
cientes com idade por volta dos 60 anos ou mais
apresentam queixa de dificuldade auditiva. No
raro tambm que a queixa parta da fann1ia ou dos
cuidadores, apontando a dificuldade de comunica=
o do idoso. O relato "ouo, mas no entendo"

bastante recorrente, alm da dificuldade em locali
zar a fonte sonora. Em muitos casos, inicialmente,
a perda auditiva se restringe s frequncias agudas
e, com a progresso do problema, eventualmente
as frequncias mdias e graves tambm so aco
metidas. Ao atingir as frequncias entre 2 e 4 kHz,
acentua-se a dificuldade para a compreenso da
fala, uma vez que a maior parte dos sons das letras
correspondem a essas frequncias, principalmente
consoantes.
A confirmao do diagnstico se dar aps a
avaliao clnica e audiolgica. Ao exame clnico,
no h nenhuma alterao caracterstica. Na otos
copia, a membrana timpnica pode estar opaca e
sem brilho, demonstrando um aspecto de tmpano
senil, mas que no tem nenhuma correlao clnica
e no representa associao com a perda auditiva.
A avaliao audiolgica bsica, constituda de imi
tanciometria, audiometria tonal e vocal, confmna
o diagnstico.
No teste da imitanciometria, a timpanometria
esperada do tipo A de Jerger, e os reflexos esta
pedianos podem estar presentes ou no, dependen
do do grau de comprometimento auditivo.
A audiometria tonal costuma ter tem aspecto
descendente em direo s frequncias agudas.
Importante para o diagnstico a presena da si
metria entre os traados das duas orelhas. A audio
metria vocal geralmente encontra-se compatvel
com a audiometria tonal.
Com relao ao topodiagnstico da perda audi
tiva, estudos post mortem de ossos temporais reali
zados atravs de microscopia tica levaram clas
sificao da presbiacusia em seis tipos:3
1. Sensorial
H perda de clulas sensoriais localizadas na
extremidade basal da cclea (Figs. 2.1 1 .1 e
2.11 .2), provocando rebaixamento auditivo nas
frequncias correspondentes a essa regio, ou
seja, os sons agudos. Esse comprometimento
celular em geral no se estende para outras re
gies da cclea. A perda de clulas sensoriais
a causa menos importante de perda auditiva re
lacionada ao envelhecimento.
2. Neural
caracterizada pela perda de neurnios ao lon
go de toda a cclea. Essa perda de neurnios
ocorre progressivamente ao longo dos anos e
tambm verificada em vias auditivas centrais.
Clinicamente, h baixo ndice de reconheci
mento de fala.
3. Estria!
H atrofia da estria vascular da cclea, sendo
essa atrofia distribuda de maneira irregular,
principalmente nos giros mdio e apical do r
go. A configurao do audiograma de forma
plana ou com queda suave em frequncias agu
das e com reconhecimento de fala preservado.
4. Condutivo-coclear
Trata-se de uma apresentao hipottica, j que
definida por diagnstico de excluso nos ca
sos em que no foram percebidas alteraes es
truturais cocleares. A hiptese que haveria
uma alterao de ressonncia do dueto coclear
concomitante reduo na elasticidade da
membrana basilar. Audiologicamente, h um
traado de configurao gradual descendente
nos limiares tonais (Fig. 2.11 .3).
5. Mista
Partindo-se do pressuposto de que o envelheci
mento um processo global, o tipo misto seria
a combinao de dois ou mais dos tipos histo-
lgicos. A conformao audiomtrica resul

tante da sobreposio de um ou mais tipos des
critos anteriormente.
6. Indeterminada
Em cerca de 25% dos casos ocorrem, ao audio
grama, traados que no puderam ser correla
cionados, de forma consistente, com nenhum
achado histolgico. Esses casos so classifica
dos como indeterminados.
Sendo o envelhecimento um processo global
do indivduo, o achado mais comum, na prtica,
de associao de dois ou mais desses tipos de pres
biacusia e no sua ocorrncia isolada (Fig. 2.11 .4).3,4
E importante citar tambm o declnio das vias
auditivas centrais, o que tambm de se esperar
como parte do envelhecimento. Nos casos de gran
de comprometimento central, geralmente h um
prejuzo ainda maior no reconhecimento da fala.
Alm do declnio funcional relacionado ao
prprio envelhecimento, outros fatores tambm
,.
FIGURA 2.11.2 Detalhe do corte transversal da cclea.
FIGURA 2.1 1 .1 Corte transversal da cclea (veja colo

rida em www.grupoa.com.br).
Fonte: Projeto Homem Virtual (veja colorida em www.

grupoa.com.br).
Frequncia
-
cu
>
- - - Leso sensorial
----- Leso estrial
\
\
""'C' - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ,- - - - - - -
.. -.
-. .
\
. -.
-.
\
- "\
. -
- -
. -
\
\
\
\
\
FIGURA 2.11.3 Grfico do traado audiomtrico de trs tipos de leso isoladamente.
Condutivo-coclear
Frequncia
cu
>
"O
:::J
cu
---
Somatrio
das leses
CD
D..
FIGURA 2.11.4 Resultado clnico do somatrio das leses.

Fonte: Adaptada de Schuknecht e Gacek.3
podem contribuir para o prejuzo auditivo. Susceti

bilidade gentica, doenas metablicas, doenas
otolgicas, exposio a rudos e a agentes ototxi
cos ao logo da vida contribuem, de maneira con
junta, para o declnio auditivo. No entanto, em ge
ral no possvel estimar com preciso o quanto
cada um desses fatores contribui, isoladamente,
com a deficincia auditiva.
Por questes psicolgicas ou sociais, muitas
vezes h negao da deficincia pelo indivduo
acometido. Pela dificuldade de comunicao que
se estabelece de maneira insidiosa e progressiva,
muitas vezes ocorre um preJuizo na mteraao social e nos relacionamentos familiares. Quadros de
isolamento social e de depresso podem ter como
origem essa dificuldade em se manter uma comu
nicao adequada. Alm disso, a deficincia audi
tiva, na populao idosa, um fator acelerador do
declnio cognitivo.5
.
"
Tratamento
Algumas medidas so teis para facilitar a interlo
cuo com pessoas acometidas de deficincia au
ditiva leve ou moderada: conversar olhando fron
talmente, falar clara e pausadamente, repetir a con
versa quando solicitado.
No h nenhuma forma de tratamento que resta
belea a audio, apesar das vrias pesquisas que
existem sobre esse tema. Medicaes com potencial
atuao nas vias auditivas ou outras substncias,
como antioxidantes, tm sido usadas, porm com
resultados ainda no deflnitivos.6-8 Da mesma for
ma, terapia gentica ou com clulas-tronco no de
monstraram resultados efetivos at o momento.9
A principal forma de tratamento ainda a rea
bilitao auditiva com uso de aparelhos de ampli-
ficao sonora individuais (AASls), ou aparelhos

auditivos. Quanto aos modelos de AASis, atual
mente eles podem ser retroauriculares, intra-aurais
e intracanais (Fig. 2.11 .5). Os retroauriculares mais
comuns so o minirretro ou de adaptao aberta. J
os intracanais podem ser microcanais ou o micro
canal invisvel. Quanto tecnologia, os aparelhos
podem ser analgicos ou digitais.
Casos em que h perdas auditivas severas ou
profundas, bilaterais, podem ser reabilitados com o
uso de implantes cocleares. Esses dispositivos, ci
rurgicamente implantados, se mostram eficazes na
melhora auditiva e tambm nas avaliaes de qua
lidade de vida, alm de representarem um procedi
mento seguro para a populao idosa. 10
Concluso
A presbiacusia ser cada vez mais prevalente, sen
do importante o seu diagnstico e tratamento cor
retos para que haja uma adequada abordagem do
indivduo acometido. Apesar de novas perspecti
vas de tratamento, muitas ainda em estudo, a prin
cipal forma de abordagem ainda a reabilitao
auditiva com o uso de AASis. A reabilitao audi
tiva ajuda a manter a qualidade de vida e a integra
o social do idoso.

O tratamento mais comum da presbiacusia com
aparelhos auditivos. Quando corretamente indica
dos e adaptados, so um mtodo muito eficaz de
reabilitao. No entanto, um grande nmero de in
divduos que poderiam se beneficiar desse mtodo
FIGURA 2.11.5 Vrios modelos de AASls.
Fonte: Arquivo de imagens do autor.
permanecem sem reabilitao. Alguns pacientes

que teriam indicao para o uso de AASI no tm
acesso a eles; outros, mesmo j tendo aparelhos,
no os utilizam regularmente. Outras vezes, perdas
leves ou moderadas, que tambm teriam indicao
de uso de AASI, permanecem sem reabilitao por
baixa valorizao da perda auditiva, muitas vezes
por parte do prprio idoso. Questes financeiras,
psicolgicas e sociais justificariam essa pouca ade
so ao tratamento e a baixa aceitao da deficineia.
Referncias
1 . Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica. T
buas abreviadas de mortalidade por sexo e idade:
Brasil, grandes regies e unidades da federao:
201 O. Rio de Janeiro: IBGE; 2013.
2. Agrawal Y, Platz EA, Niparko JK. Prevalence of he
aring loss and differences by demographic charac
teristics among US adults: data from the National
Health and Nutrition Examination Survey, 1 9992004. Arch lntern Med. 2008;1 68(14):1 522-30.
3. Schuknecht HF, Gacek MR. Cochlear pathology
in presbycusis. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1 993;
102(1 Pt 2):1-16.
4. Allen PD, Eddins DA. Presbycusis phenotypes
form a heterogeneous continuum when ordered
by degree and configuration of hearing loss. La
ryngoscope. 2006;1 1 6(9 Pt 3 Suppl 1 1 2):1 -12.
5. Lin FR, Yaffe K, Xia J, Xue QL, Harris TB, Pur
chase-Helzner E, et ai. Hearing loss and cognitive
decline in older adults. JAMA lntern Med. 2013;
1 73(4):293-9.
6. Cruz OL, Kasse CA, Sanchez M, Barbosa F,
Barros FA. Serotonin reuptake inhibitors in au-
ditory processing disorders in elderly patients:

preliminary results. Laryngoscope. 2004; 1 1 4(9):
1 656-9.
7. Takumida M, Anniko M. Radical scavengers for
elderly patients with age-related hearing loss.
Acta Otolaryngol. 2009 ; 1 29(1 ):36-44.
8. Polanski JF, Cruz OL. Evaluation of antioxidant
treatment in presbyacusis: prospective, placebo
-controlled, double-blind, randomised triai. J La
ryngol Otol. 2013;1 27(2) : 1 34-41 .
9. Brigande JV, Heller S. Quo vadis, hair cell regene
ration? Nat Neurosci. 2009; 1 2(6):679-85.
1 O. Eshraghi AA, Rodriguez M, Balkany TJ, Telischi
FF, Angeli S, Hodges AV, et ai. Cochlear implant
surgery in patients more than seventy-nine years
old. Laryngoscope. 2009;1 1 9(6):1 1 80-3.

www.grupoa.com.br
2.1 2 Perda auditiva

induzida pelo rudo
Joel Lavinsky
Alberto A. Nudelmann
Introduo
A perda auditiva induzida por rudo (PAIR) uma
diminuio progressiva da acuidade auditiva em
funo da exposio continuada a elevados nveis
de presso sonora. 1 Enquanto no trauma acstico a

perda auditiva causada por um som abrupto de
grande intensidade, na PAIR, a exposio pro
longada e de menor intensidade. A PAIR frequen
temente est relacionada atividade ocupacional,
mas tambm pode ocorrer em atividades recreati
vas (discotecas, shows de msica). A PAIR repre
senta a doena profissional irreversvel mais pre
valente em todo o mundo.2
Existe suspeita de que a associao entre perda
auditiva e rudo tenha iniciado h pelo menos 2 mil
anos. Bernardino Ramazzini (1633-17 14) descre
veu a surdez dos bronzistas, que apresentavam
comprometimento auditivo proporcional exposi
o ocupacional ao rudo. Posteriomente, Haber
mann e Witmark (1906-1907) identificaram o im
pacto do rudo diretamente no rgo de Corti.3
Fisiopatologia
Suspeita-se de que a PAIR seja resultado do com
prometimento metablico do epitlio sensorial da
cclea, especialmente das clulas ciliadas externas
e estrutura neural, associado ao incio na regio da
cclea responsvel pelas frequncias de 3 a 6 kHz.
A leso auditiva decorrente de rudo pode se
manifestar de forma temporria (temporary
threshold shift, TTS) ou permanente (permanent
threshold shift, PTS). A TTS ocorre aps exposi
es sonoras intensas e de curta durao (concer
tos de rock); porm, nesses casos, a perda auditiva
costuma ser reversvel aps poucos dias. Episdios
recorrentes de TIS podem resultar em PTS a longo
prazo, ou seja, PAIR.
Na PTS, as alteraes so irreversveis e in
cluem a perda de clulas ciliadas externas, degene
rao das fibras nervosas cocleares e formao de
tecido cicatricial (zonas mortas) no rgo de Corti.
Hirose e Liberman4 demonstrou que pode ocorrer
degenerao neural irreversvel induzida pelo rudo,
mesmo na ausncia de alteraes nos limiares audi
tivos e com preservao de clulas ciliadas externas.
Existe um risco significativo de desenvolver
PAIR aps uma histria de exposio crnica de
um rudo acima de 85 dB por pelo menos 8 horas
por dia. Quanto maior a intensidade do rudo, me
nor o perodo suficiente para desenvolver PAIR.
A Norma Regulamentadoran 15 (NR-15), da Por
taria do Ministrio do Trabalho (MTb) n
3.214/19785 estabelece os limites de exposio a
rudo contnuo (Tab. 2.12.1 ) .
Existem alguns fatores que podem predispor
ocorrncia de PAIR. Ainda no h resultados con-
clusivos acerca da predisposio gentica PAIR,

mas, em modelos animais, essa associao j foi
demonstrada.6
J no caso do trauma acstico, o rudo pode ge
rar dano fsico imediato orelha interna, propor
cional intensidade sonora. Impulsos sonoros de
alta intensidade podem fisicamente comprometer a
membrana timpnica, cadeia ossicular, membra
nas da orelha interna e o rgo de Corti. A ruptura
da membrana timpnica pode absorver parte da
energia que seria transferida completamente ore
lha interna.
TABELA 2.1 2.1 Limites de tolerncia para

rudo contnuo ou intermitente (NR-15)
Nvel de
rudo dB(A)
Mxima exposio
diria permissvel
85
8 horas
86
7 horas
87
6 horas
88
5 horas
89
4 horas e 30 minutos
90
4 horas
91
92
3 horas
93
94
2 horas
95
1 hora e 45 minutos
98
1 hora e 1 5 minutos
100
1 hora
102
45 minutos
104
35 minutos
105
30 minutos
106
25 minutos
108
20 minutos
110
1 5 minutos
112
1 0 minutos
114
8 minutos
115
7 minutos
Quadro clnico
metablicas (diabetes, hipotireoidismo, dislipide
O principal sintoma da PAIR a perda auditiva,
de vida (tabagismo, alcoolismo). Alm disso, de
que pode vir acompanhada de zumbido. Esses sin
ve-se questionar sobre o uso de arma de fogo, ins
tomas podem variar em funo do perodo de ex
trumentos musicais e exposio ao rudo em ativi
posio, nvel de presso sonora e suscetibilidade
dades recreativas (danceterias,
mias), histria familiar de perda auditiva e hbitos
shows).
Na anamnese ocupacional, deve-se questionar
individual.
A perda auditiva do tipo neurossensorial (por
sobre todas as atividades profissionais realizadas,
leso no rgo de Corti), de evoluo lenta e car
tipos de mquinas, exposio a produtos qumicos,
ter progressivo. A hipoacusia costuma ser bilateral
histrico de acidentes e sobre a utilizao de prote
e simtrica, sendo dificilmente de carter profun
o auditiva individual.9
do. Os escores de discriminao auditiva esto
O exame fsico otorrinolaringolgico comple
dentro dos nveis normais ou pouco alterados. As
to dever ser realizado na investigao da PAIR
sim como na perda auditiva, o zumbido tem inten
com especial ateno
sidade varivel, frequentemente bilateral e pode
copia (o exame clnico otoscpico normal na
estar presente em pelo menos metade dos pacien
PAIR) e acumetria com pesquisa de Rinne e We
tes com PAIR.7
ber.
otoscopia e/ou otomicros
Em uma fase inicial de exposio ao rudo, an
O exame complementar principal para o diag
tes mesmo da hipoacusia, podem ocorrer sintomas
nstico da PAIR a audiometria tonal areo-ssea.
temporrios, como zumbido, cefaleia e tontura.
Alm da audiometria tonal, importante a investi
Posteriormente, aps meses a anos de exposio,
gao do limiar do reconhecimento de fala (LRF/
h uma intensificao do zumbido e uma leve re
SRT), ndice de reconhecimento de fala (IRF) e a
duo da discriminao auditiva, especialmente no
pesquisa de recrutamento auditivo. Em determina
rudo. Alm da hipoacusia e do zumbido, podem
das situaes, como na suspeita de simulao, po
ocorrer queixas de algiacusia e plenitude aural as
dem ser solicitados os potenciais evocados auditi
sociados. A progresso da perda auditiva inter
vos do tronco enceflico (PEATEs) e as emisses
rompida
otoacsticas (OEAs). A audiometria ocupacional
medida que o indivduo se afasta da ex
posio ao rudo.
(somente via area) pode ser utilizada no acompa
Alm do comprometimento do sistema auditi
nhamento e controle da perda auditiva, porm no
vo, podem ocorrer repercusses extra-auditivas,
fomece diagnstico da PAIR, pois a falta da via s
como: comportamentais (isolamento social, irrita
sea no permite a identificao de leso neurossen
bilidade, dificuldade de concentrao), neurolgi
sorial. Independentemente do tipo de exame au
cas (sono, tremores, cefaleia e nusea), digestivas
diomtrico, importante o repouso auditivo de
(dor abdominal e gastrites) e alteraes vestibula
pelo menos
res. O exame clnico pode demonstrar alteraes
para afastar a possibilidade de se tratar de TTS.
14 horas antes da realizao do exame
cardiovasculares (aumento da presso arterial e ta
De forma caracterstica, o primeiro sinal au
quicardia) e metablicas (aumento do cortisol, gli
diomtrico da PAIR o aparecimento da "gota
cemia e adrenalina). 8
acstica" com comprometimento dos limiares nas

frequncias de
3.000, 4.000 ou 6.000 Hz, sendo

restaurado em 8.000 Hz. A exata localizao da
gota acstica depende de diversos fatores, incluin
do a frequncia do rudo e o comprimento no con
No processo de investigao diagnstica da PAIR,
duto auditivo. Nos estgios iniciais da PAIR, a m
a anamnese clnica convencional deve ser comple
dia dos limiares em
mentada pela anamnese ocupacional. Alm da

anamnese, o exame fsico otorrinolaringolgico e
exames complementares fazem parte da investiga
o clnica da PAIR.
A anamnese convencional, como toda investi
500, 1 .000 e 2.000 Hz me

lhor que a mdia em 3.000, 4.000 e 6.000 Hz, e os
limiares em 8.000 Hz so melhores que o ponto
mais profundo da "gota acstica'' (Fig. 2.12.1 ).
A PAIR, isoladamente, dificilmente produz
uma perda auditiva superior a 75 dB nas altas fre
gao de hipoacusia neurossensorial, deve incluir
quncias e
os seguintes questionamentos: perodo de evolu
tanto, quando combinada a outros tipos de perda
o dos sintomas, histrico de intercorrncias neo
auditiva (presbiacusia), pode causar um agrava
natais, infeces (sarampo, caxumba, meningite),
mento desses limiares. A velocidade de perda au
uso de drogas ototxicas, otites, trauma, doenas
ditiva em funo da PAIR maior nos primeiros
40 dB nas baixas frequncias. Entre
--.
--....-..
....
-..
....
-.. -----.----10 ...----....-..- -...-
o
-
... m
o :s
e. ...
o .!!!
:2 E
N =
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"CI
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30 - - - - - - :- - Chave - - - ---.-' 1-2 anas

5=8 ands40 - - -, 15-19 anos
50 - - - -== - 35-39 etios- 60
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__.
....
__
..._
__
__
__
__
__.
__
__
__
....
__
..._
....
_._
._
__
_._
__
__
250
500
1.000
2k
Frequncia (Hz)
3k 4k
6k 8k
FIGURA 2.12.1 Audiograma caracterstico da PAIR em estgio inicial ( 1 -2 anos) com evidncia de gota acstica em
4 kHz. Comprometimento progressivo dos limiares tonais em 3.000, 4.000 e 6.000 Hz com exposio continuada
ao rudo nos anos subsequentes.
10 a 15 anos de exposio, reduzindo essa veloci

dade medida que h um agravamento da perda
No ambiente do trabalho, importante a forma

o de uma equipe com diversos profissionais (m
auditiva.
dicos, fonoaudilogos, tcnicos de segurana) para

a deteco dos nveis de rudo nos diferentes am
Diagnstico diferencial
Diversas patologias da orelha interna so respon
sveis por uma hipoacusia neurossensorial, bilate
ral, simtrica e que compromete as altas frequn
cias. Por isso, essas doenas podem apresentar
caractersticas semelhantes
PAIR. Muito fre
quentemente, essas doenas podem estar combina

das, como nos pacientes com presbiacusia associa
da PAIR.
No diagnstico diferencial da PAIR, esto as
doenas otolgicas infecciosas (sarampo, meningi
bientes e para a promoo de um programa de edu

cao e monitoramento que vise proteo auditiva.
A frm de evitar a instalao da doena, progra
mas de preveno so fundamentais. Por isso, r
gos governamentais instituram os Programas de
Conservao Auditiva (PCAs)1 nas empresas. Es
ses programas envolvem o reconhecimento e a
avaliao dos riscos para a audio, gerenciamento
audiomtrico, medidas de proteo coletiva, medi
das de proteo individual (EPI), educao e moti
vao, gerenciamento de dados e avaliao do pro
grama.
te, sfilis, toxoplasmose, rubola), ototoxicidade

(medicamentos ou exposio a produtos qumi
Concluso
fogo), barotrauma (areo ou aqutico), trauma cra
Por enquanto, a PAIR uma doena irreversvel. A
niano, metablicas (diabetes, hipotireoidismo, dis
conscientizao de governos, empresrios, profis
lipidemia), autoimunidade e presbiacusia.
sionais da sade e da populao em geral parece ser
cos), traumas sonoros (rudos explosivos, arma de
Tratamento
J que a PAIR uma doena com caracterstica ir
reversvel, o nico caminho a reabilitao com

aparelhos de amplificao sonora individual, quan
do indicado. No existe tratamento clnico ou ci
rrgico para a PAIR, por isso a chave a preven-
ao.
o caminho para a preveno. Nas ltimas dcadas,
em funo da construo dessa conscincia, vem
ocorrendo uma progressiva reduo da prevalncia

da PAIR especialmente no ambiente de trabalho.
,

Apesar das constantes inseres desse importante
tema nas grades dos congressos e na mdia leiga, a
9. lbafiez RN, Schneider 10, Seligman J. Anamnese
dos trabalhadores expostos ao rudo. ln: Nudel
mann AA, Costa EA, Seligman J, lbafiez RN. Pair:
perda auditiva induzida pelo rudo. Rio de Janeiro:
Revinter; 2001 . v. 2.
PAIR segue frequentemente ficando fora do diag

nstico diferencial dos profissionais de sade.
Quando lembrado, muitas vezes falta o conheci
mento pelo mdico envolvido de que o diagnstico
definitivo somente poder ser fornecido pelo m
dico do trabalho, j que este o nico capaz de
avaliar a existncia de um nexo causal entre a per
da auditiva e a histria ocupacional de exposio
ao rudo.
www.grupoa.com.br
Referncills
1 . Comit Nacional de Rudo e Conservao Auditi
va. Perda auditiva induzida por rudo relacionada
ao trabalho. Boletim [Internet]. 1 999 [capturado
em 8 maio 2014](1 ):[aproximadamente 2 p.]. Dis
ponvel em: www.cofip.eom.br/legislacao/downlo
ad/5/.
2. American College of Occupational and Environ
mental Medicine. Noise induced hearing loss.
Journal of Occupational and Environmental Medi
cine. 2003;45(6):579-581 .
3. Nudelman AA. Perda auditiva induzida pelo rudo
relacionada ao trabalho. ln: Lavinsky L. Tratamen
to em etologia. Rio de Janeiro: Revinter; 2006.
4. Hirose K, Liberman MC. Lateral wall histopatholo
gy and endocochlear potential in the noise-dam
aged mouse cochlea. J Assoe Res Otolaryngol.
2003;4(3):339-52.
5. Brasil. Ministrio do Trabalho e Emprego. Portaria
n 3.214, de 8 de junho de 1 978. Aprova as Nor
mas Regulamentadoras - NR - do Captulo V, Ttu
lo li, da Consolidao das Leis do Trabalho, relati
vas a Segurana e Medicina do Trabalho. Dirio
Oficial da Unio, 6 de julho de 1 978, Supl. [captu
rado em 8 maio de 2014]. Disponvel em: http://por
tal.mte.gov.br/data/files/FF8080812BE914E6012B
E96DD3225597/p_1 9780608_3214.pdf.
6. Gratton MA, Eleftheriadou A, Garcia J , Verduzco
E, Martin GK, Lonsbury-Martin BL, et ai. Noise-in
duced changes in gene expression in the cochle
ae of mice differing in their susceptibility to noise
damage. Hear Res. 201 1 ;277(1 -2):21 1 -26.
7. McShane DP, Hyde ML, Alberti PW. Tinnitus pre
valence in industrial hearing loss compensation
claimants. Clin Otolaryngol Allied Sei. 1 988;13(5):
323-30.
8. Htu R, Lalonde M, Getty L. Psycosocial disad
vantages associated with occupational hearing
loss as experienced in the family. Audiology.
1 987;26(3): 141 -52.
2.1 3 Ototoxicidade
Sebastio Carlos Rodrigues da Silveira
Introduo
As ototoxicidades so afeces iatrognicas pro
vocadas por drogas que lesam a orelha interna. Es
sas drogas podem afetar o sistema auditivo e/ou
vestibular. No sistema auditivo, podem provocar
surdez definitiva ou reversvel e, no sistema vesti
bular, provocam perda do equilbrio, com manifes
taes vestibulares como vertigem, nuseas e v
mitos, nistagmo e at ataxia. As leses ototxicas
so, na maioria das vezes, irreversveis e provo
cam a destruio progressiva das clulas ciliadas
externas da cclea. No sistema vestibular, ocorre
leso das clulas ciliadas das cristas das ampolas
dos canais semicirculares e das clulas ciliadas das
mculas do sculo e utrculo.
Medicamentos ototxicos
,.
E de grande importncia o conhecimento do potencial ototxico das drogas mais comumente usadas
no arsenal mdico. Entre elas, as mais usadas so
os antibiticos aminoglicosdeos. Esses medica
mentos so eficazes no tratamento de infeces
causadas por bactrias gram-negativas, relativa
mente baratos e de ampla utilizao mundial. Fa
zem parte desse grupo a amicacina, a gentamicina,
a neomicina, a canamicina, a netilmicina, a tobra
micina e a estreptomicina. A estreptomicina, a to
bramicina e a gentamicina so mais vestibulotxi
cas, e as demais, mais cocleotxicas, sendo que a
netilmicina o aminoglicosdeo que apresenta me

nor ototoxicidade
(Fig. 2.13.1). Alguns outros anti
biticos tm sido citados na literatura como otot-
xicos, como a eritromicina, que cocleotxica,
efeitos ototxicos dos aminoglicosdeos quando
principalmente em adultos, mas de efeito revers
usados simultaneamente.
vel e mecanismo de leso desconhecido. So cita
no esteroides, como os salicilatos, a indometaci
dos tambm ampicilina, cefalosporina, minocicli
na, o ibuprofeno e o quinino, podem provocar le
na, vancomicina, lincomicina e espectinomicina,
ses cocleares, sendo que a aspirina e os salicilatos
essas ltimas com poucas referncias de ototoxici
causam leses reversveis. Contraceptivos orais
dade e basicamente vestibulotxicas. O cloranfeni
so citados como causadores de toxicidade coclear
col tambm citado pela sua toxicidade nos trata
e consequentes perdas auditivas, progressivas e ir
mentos em que usado como gotas otolgicas (an
reversveis. O propranolol e o proctolol, perten
tibiticos
os
centes ao grupo dos betabloqueadores, so relata
antineoplsicos, a cisplatina, a mostarda nitroge
dos como drogas que podem provocar alteraes
nada, o metotrexato e a vincristina so txicos para
cocleares com perda auditiva. Os desinfetantes,
a cclea. Os diurticos de ala, como a furosemida,

o cido etacrnico, a bumetanida e a indapamida,
como a clorexidina e o benzalcnio, os antisspti
so cocleotxicos, com alteraes reversveis e
e propilenoglicol) so usados na antissepsia das ci
que apresentam a capacidade de potencializar os
rurgias do ouvido com perfurao de membrana
usados
por
via
tpica).
Entre
Os
anti-inflamatrios
cos (iodo, iodine, iodofrmio) e os lcoois (etanol
A. Fotografia com viso superior de cclea

(cobaia) mostrando clulas ciliadas normais.
B. Fotografia com viso superior de cclea (cobaia)

mostrando leso extensa de clulas ciliadas
externas aps o uso de amicacina 400 mglkg/dia por
10 dias.
C. Fotografia com viso lateral da crista da ampola

do canal semicircular superior (cobaia) mostrando
clulas ciliadas normais.
D. Fotografia com viso lateral da crista da ampola

do canal semicircular superior (cobaia) mostrando
diminuio acentuada do nmero de clios aps o
uso de estreptomicina 700 mg/kg/dia por 1 O dias.
FIGURA 2.1 3.1 Fotografias por microscopia eletrnica.
Fonte B: Adaptada de Costa e colaboradores.
timpnica e podem provocar leso txica do ouvi

do interno por ao local (Tab. 2.13.1).1
Fisiopatologia das leses

Vrios estudos tm sido realizados com o intuito
de se conhecer melhor os mecanismos que levam
Incidncia de ototoxicidade
leso do ouvido interno. Esses experimentos tm
Os dados de incidncia das ototoxicidades apre
aminoglicosdeos e a cisplatina, interagem forte
sentam nmeros bastante controvertidos em dife
mente com receptores fosfolipdicos da membrana
rentes estudos. Os antibiticos aminoglicosdeos
das clulas ciliadas dos sistemas auditivo e vesti
so os mais estudados, com incidncias de ototoxi
bular, carregando negativamente os polifosfoinosi
cidade de 9,4% e 17,24% segundo alguns auto

res;23 a cisplatina apresenta taxas de incidncia de
tdeos e formando um complexo aminoglicosdeo
ototoxicidade de
20 a 90% em adultos e 50 a 90%
das membranas celulares, bloqueando os canais de
em crianas.5-8 J o diurtico furosemida tem inci
clcio, causando, assim, leses nas clulas ciliadas
dncia de toxicidade de 6,4%.9 Em um estudo rea
(Fig. 2.13.2).11 Outro mecanismo importante de le
lizado nos Estados Unidos, a incidncia de ototoxi
so celular a capacidade dos ototxicos de quelar
cidade nos tratamentos com gotas otolgicas foi de
o ferro, formando um complexo com propriedades
demonstrado que os ototxicos, principalmente os
3,4%.10
-polifosfoinositdeos capaz de inibir os receptores
oxidativas e com grande possibilidade de formar
TABELA 2.1 3.1 Grupo de frmacos ototxicos

Grupo medicamentoso
Antibiticos aminoglicosdeos
Cocleotxico
Outros antibiticos
Amicacina
Neomicina
Canamicina
Netilmicina
Eritromicina (reversvel)
Cloranfenicol (tpico)
Vestibulotxico
Antineoplsicos
Diurtico
Estreptomicina
Gentamicina
Tobramicina
Ampicilina e cefalosporinas
Minociclina
Vancomicina
Lincomicina
Espectinomicina
Cisplatina
Mostarda nitrogenada
Metotrexato
Vincristina
Furosemida
Acido etacrnico
Bumetanida
,
Anti-inflamatrio
Betabloqueadores
Outros
Desinfetantes e
antisspticos tpicos
Salicilatos
lndometacina
lbuprofeno
Propranolol
Proctolol
Quinino
Contraceptivo oral
Clorexidina
Benzalcnio
lodo
lodine
lodofrmio
Alcoois
Clorexidina
Benzalcnio
lodo
lodine
lodofrmio
Alcoois
,
radicais livres, agentes biolgicos que tm a pro
mental para o diagnstico correto da ototoxicida
priedade de provocar leses teciduais. 12 Os otot
de,
xicos levam destruio das clulas ciliadas da c
medicamentos. Todos os pacientes com queixas
clea e do sistema vestibular, que se caracterizam
de zumbido, hipoacusia uni ou bilateral, plenitu
inicialmente por alteraes estruturais ciliares,
de auditiva (sensao de "ouvido cheio"), verti
edema e vacuolizao celular, seguidos de enucle
gem e desequilfbrio que estejam sendo ou foram
ao e destruio celular (apoptose).14 O segundo
submetidos a tratamento com drogas ototxicas
mecanismo de leso de alguns ototxicos (diurti
devem ser avaliados para possibilidade de ototo
cos e salicilatos) a sua ao na estria vascular da
xicidade. Nas crianas com atraso do desenvol
cclea, levando a alteraes na composio inica
vimento da fala, deve-se sempre pensar na possi
e hdrica da endolinfa. Depois de afastadas as dro
bilidade de surdez por ototxicos, quando elas
gas, cessam as alteraes da endolinfa, o que d o
foram submetidas a terapias endovenosas, princi
carter de reversibilidade das leses. 13 Outro me
palmente com uso de antibiticos. A perda auditi
canismo de ototoxicidade conhecido aquele
va pode ser rpida ou progressiva, e o seu grau
causado pelo uso de drogas tpicas (gotas otolgi
depende da concentrao da droga usada, da du
cas) para o tratamento das otites mdias com per
rao do tratamento e da associao com outras
furao timpnica, e os desinfetantes e antisspti
drogas ototxicas. Os sintomas e sinais relaciona
cos usados para desinfeco cirrgica. Nesses ca
dos com o sistema vestibular esto especialmente
sos, essas substncias atravessam a membrana da
ligados com a perda do reflexo vestfbulo-ocular,
janela redonda e atingem a endolinfa, causando a
que vo desde vertigem e desequilfbrio, oscilos
morte das clulas ciliadas vestibulares e cocleares.14
copia (incapacidade de fixar o olhar e embaralha
indagando-se
sempre
sobre
uso
de
mento visual) at marcha atxica (Tab. 2.1 3.2).
Diagnstico
Na maioria dos casos, o diagnstico feito no nf
Avaliaes diagnsticas armadas
vel da ateno primria com base apenas nos sin
Aps a suspeita diagnstica de ototoxicidade,
tomas. Todavia, a anamnese cuidadosa funda-
realizado o exame ffsico otorrinolaringolgico
Ligam
Drogas ototxicas
Exemplo:
- Aminoglicosdeos
- Cisplatina
""
Produz
""
Metablito
Receptores celulares
- Polifosfoinositdeos
+ ferro
'
Formam
Alteram
Complexo metablito
- ferro
/
Produzem
Canais de clcio
JI
Radicais livres
H202, 02, HO-
Levam
Morte
celular
(apoptose)
FIGURA 2.1 3.2 Fluxograma da fisiopatologia.
../
Levam
/'
TABELA 2.13.2 Principais sinais e sintomas das ototoxidades

Sinais e sintomas auditivos
Sinais e sintomas vestibulares
Surdez neurossensorial
Zumbido
Plenitude auricular
para diagnstico diferencial com outras patologias

do sistema vestibular e auditivo, o qual, em alguns
casos, pode mostrar a presena de nistagmo espon
tneo e alteraes do equilbrio esttico e/ou din
mico nas leses do sistema vestibular. O exame f
sico otorrinolaringolgico em geral no apresenta
alteraes nos casos de leses auditivas por otot
xicos. Para a avaliao auditiva, so realizados tes
tes audiomtricos, entre eles audiometria de tons
puros, audiometria vocal, audiometria de altas fre
quncias e imitanciometria, para as crianas maio
res de 4 ou 5 anos e adultos. Esses exames podem
apresentar hipoacusia (surdez) neurossensorial uni
ou bilateral, inicialmente nas frequncias agudas e
posteriormente nas demais frequncias, com dimi
nuio da discriminao vocal. A manuteno do
reflexo estapediano com recrutamento de Metz
sinal que confirma o topodiagnstico de leso co
clear. O critrio para o diagnstico de ototoxicose
ocorre quando h perda auditiva neurossensorial
de 25 decibis em uma ou mais frequncias sono
ras de 250 a 8.000 Hertz. Nas crianas menores,
deve ser realizada a pesquisa das emisses otoa
csticas (transientes e por produtos de distoro) e
a pesquisa dos potenciais evocados auditivos do
tronco cerebral (PEATEs). Esses exames so obje
tivos e independem da informao do paciente
para a avaliao da sua funo auditiva. As emis
ses otoacsticas esto presentes quando as clulas
ciliadas externas cocleares apresentam-se integras
e esto diminudas ou ausentes nas perdas auditi
vas acima de 30 decibis. Na pesquisa dos PEA
TEs, so determinados, de forma objetiva, os li
miares auditivos eletrofisiolgicos, principalmente
das frequncias agudas, que so as primeiras a se
rem acometidas nas ototoxicidades. A avaliao
do sistema vestibular realizada com a eletronis
tagmografia, por estimulao calrica e rotatria
nos adultos e nas crianas maiores. Em crianas
,
Vertigens
Desequilbrios
Nistagmo
Nuseas e vmitos
Osciloscopia
Marcha atxica
Dificuldade para caminhar no escuro
Intolerncia rotao da cabea
menores, so realizados testes posturais e de mar

cha, se possvel, para a avaliao do equilbrio.
Nas leses do sistema vestibular por ototxicos, a
eletronistagmografia pode mostrar resultados que
vo desde a hiporreflexia at a arreflexia do siste
ma vestibular nas provas com estimulaes calri.
cas e rotatonas.
,
Fatores de risco
O conhecimento dos fatores de risco para ototoxi
cidade fundamental adequada conduo dos

pacientes que necessitam do uso de medicao
com potencial efeito ototxico. As crianas prema
turas e em idade pr-lingustica e os idosos so
bastante suscetveis aos efeitos ototxicos, fato
com grande repercussao soc1oeconoffilca em razao
de sua perda auditiva. As alteraes das funes
hepticas e renais so fatores que aumentam as
concentraes sricas das drogas ototxicas em
funo da sua menor eliminao e metabolizao.
O aumento da concentrao das drogas nos lqui
dos do ouvido interno potencializa sua ao txica.
.
.
As associaes de drogas ototoxicas, como os affilnoglicosdeos e a furosemida, tm seu efeito txico
aumentado, assim como a sua associao com am
bientes ruidosos. A histria familiar de ototoxici
dade um fator de risco importante, visto que es
tudos mostram a predisposio gentica para as le
ses txicas. 15 A desnutrio, o mau estado geral e
a presena de sintomas auditivos e vestibulares
prvios tambm so fatores de risco para a ototoxi
cidade (Tab. 2.13.3).
-
Preveno e monitorao
A preveno a medida mais segura para se evitar
a ototoxicidade. A monitorao cuidadosa dos pa-
TABELA 2.13.3 Principais fatores de risco para ototoxicidade

Adultos
Sintomas auditivos e vestibulares prvios

Insuficincia renal e heptica
Associao de ototxicos
Associao de aminoglicosdeos e rudos
Tratamento prolongado com ototxicos
Hereditariedade
Desnutrio
Mau estado geral
Crianas e neonatos
cientes, principalmente daqueles que apresentam

fatores de risco, a medida correta para a adequa
da preveno. Nesses pacientes, deve-se realizar
os exames para avaliao auditiva e vestibular an
tes do incio do tratamento e avaliaes peridicas
a cada dois dias durante o tratamento, sendo que
esses cuidados so fundamentais para o diagnsti
co precoce das leses, observando-se sempre as al
tas frequncias (5.000 a 8.000 Hertz) no caso de
drogas com potencial de toxicidade coclear. Na
presena de alteraes nos exames de medida au
ditiva e vestibulares, recomendado equipe ou
ao mdico-assistente que faa a adequao da dose
da medicao ou mesmo que a substitua, infor
mando a real necessidade de mudana do trata
mento. As emisses otoacsticas se mostram gran
des aliadas na monitorao das leses ototxicas
nos dias de hoje, devido sua facilidade de execu
o nos ambientes hospitalares, principalmente no
leito e nos ambientes de unidades de terapia inten
siva neonatal. Nos casos de ototoxicidade causa
dos por substncias de ao tpica, usadas para a
antissepsia pr-operatria, recomenda-se a prote
o do ouvido mdio com algodo hidrfobo e, no
caso de uso de gotas otolgicas, recomenda-se o
uso de doses seguras, pelo menor tempo possvel,
evitando-se seu uso em perfuraes timpnicas
traumaticas.
Tratamento
Nos pacientes em quem as leses j esto instala
das, deve-se proceder ao tratamento das sequelas.
Aqueles com diagnstico de leses auditivas com
perda parcial devem ser encaminhados ao especia
lista para a adequada reabilitao auditiva com
aparelhos de amplificao sonora e, nos casos de
Prematuridade
Baixo peso
Hiperbilirrubinemia
Hipoxia periparto
Exposio a rudos
Infeces neonatais graves
Hereditariedade
Desnutrio
Mau estado geral
perda total da audio, encaminhados para a reali

zao do implante coclear. Nas leses do sistema
vestibular, o tratamento realizado pelo uso de de
pressores labirnticos e reabilitao labirntica para
a adequada compensao cerebral.
Drogas otoprotetoras
A regenerao das clulas ciliadas da cclea e do
sistema vestibular ainda no foi demonstrada e
continua sendo um tema polmico em vrias dis
cusses. Como o mecanismo de leso das princi
pais drogas ototxicas consiste na produo de ra
dicais livres pela reao do metablito ototxico
com o ferro, vrios estudos tm sido realizados
com o objetivo de demonstrar a capacidade de oto
proteo de vrias substncias. As substncias
com capacidade de quelar ferro e as que so antir
radicais livres tm sido estudadas quanto sua ca
pacidade de proteger o ouvido interno contra a
ao ototxica de vrias drogas. A droga otoprote
tora ideal seria aquela que protegesse o ouvido in
terno das leses provocadas pelas drogas ototxi
cas e que apresentasse farmacocintica compatvel
com o frmaco. Os estudos tm demonstrado oto
proteo experimental em cobaias com deferoxa
mina, salicilatos, cido alfalipoico, ginkgo biloba,
amifostina, tiossulfato de sdio e glutationa, entre
outros. A glutationa uma importante substncia
endgena que apresenta alta capacidade de prote
o intrnseca das clulas do organismo, e substn
cias que diminuem ou aumentem a sua produo
podem provocar maior ou menor leso celular. Es
tudos experimentais em cobaias tm demonstrado
um novo fenmeno biolgico de autoproteo do
sistema vestibular e auditivo. Isso ocorre quando
se aplica uma substncia ototxica (p. ex., amica-
cina ou estreptomicina) em doses no txicas antes

da utilizao da dosagem txica, observando-se
uma menor leso das clulas ciliadas do ouvido e
sistema vestibular, provavelmente por estmulo
dos sistemas de defesa celular, como a glu
tationa.1617 Os estudos em animais mostram resul
tados promissores quanto otoproteo. Os estu
dos clnicos em humanos mostraram resultados in
satisfatrios,
sendo
necessrios
mais
estudos
clnicos padronizados.
Concluso
A ototoxicidade uma patologia que apresenta
preveno possvel, e o seu estudo traz infor
maes preciosas para uma adequada conduo
dos pacientes que necessitem usar drogas poten
cialmente ototxicas. O conhecimento prvio da
droga e dos possveis fatores de risco para a pa
tologia traz segurana aos mdicos cuidadores e
contribui para a consequente proteo do pa
ciente.
3. Bento RF, Silveira JAM, Martucci Jnior O, Morei

ra E. Etiologia da deficincia auditiva: estudos
eletrofisiolgicos de 1 36 casos. Folha Med.1 986;
93(5-6):359-66.
4. Costa SS, Cruz OLM, Oliveira JAA, organizado
res. Otorrinolaringologia: princpios e prtica. 2.
ed. Porto Alegre: Artmed; 2006.
5. Gandara DR, Perez EA, Phillips WA, Lawrence
HJ, DeGregorio M. Evalution of cisplatin dose in
tensity: current status and future prospects. Anti
cancer Res. 1 989;9(4): 1 1 21 -8.
6. Kopelman J, Budnick AS, Sessions RB, Kramer
MB, Wong GY. Ototoxicity of high-dose cisplatin
by bolus administration in patients with advanced
cancers and normal hearing. Laryngoscope. 1 988;
98(8 Pt 1 ):858-64.
7. McHaney VA, Thibadoux G, Hayes FA, Green AA.
Hearing loss in children receiving cisplatin chemo
therapy. J Pediatr. 1983;1 02(2):31 4-7.
8 Weatherly RA, Owens JL, Catlin FI, Mahoney DH.
Cis-platinium ototoxicity in children. Laryngo
scope. 1991 ; 1 01 (9):91 7-924.
9. Palomar Garca V, Palomar Asenjo V. Are some
ear drops ototoxic or potentially ototoxic? Acta
Otolaryngol. 2001 ;1 21 (5):565-8.

As informaes acompanhadas da diagnose arma
da trazem segurana adequada para a conduo
dos casos com potencial de otoxicidade. Para tan
to, necessrio que os mdicos estejam engajados
e motivados para a adequada conduo de seus pa
cientes que estejam usando drogas potencialmente
ototxicas com vistas a um diagnstico precoce e,
quando possvel, preventivo das leses auditivas e
vestibulares. Infelizmente, a situao que se v
com mais frequncia o paciente procurar o espe
cialista j com a ototoxicose instalada com graus
de gravidade diversos. Para crianas que apresen
tam a patologia na sua fase pr-lingustica, o im
pacto socioeconmico devastador, implicando
uma srie de necessidades para a adequada reinte
grao delas sociedade.
1 O. Lundy LB, Graham MD. Ototoxicity and ototopical

medications: a survey of otolaryngologists. Am J
Otol. 1993;14(2) : 1 4 1 -6.
1 1 . Halliwell B, Gutteridge JM. Oxigen free radicais
and iron in relation on biology and medicine: some
problems and concepts. Arch Biachem Biophys.
1986;246(2):501 -14.
12. Sha SH, Schacht J. Formation of reactive oxigen
species following bioactivation of gentamicin.
Free Radie Biai Med. 1 999;26(3-4):341 -7.
13. Oliveira JAA. Audiovestibular toxicity of drugs.
Boca Raton: CRC; 1 989. p. 351 .
14. Podoshin L, Fradis M, Ben David J. Ototoxicity of
ear drops in patients suffering fron chronic otitis
media. J Laryngol Otol. 1 989;103(1 ):46-50.
15. Cortopassi G, Hutchin T. Molecular and cellular
hypothesis for aminoglycoside induced deafness.
Hear Res. 1 994;78(1 ):27-30.
16. Silveira SCR. Estreptomicina: otoxicidade e ototo
proteo [tese]. Ribeiro Preto: USP; 201 1 .
Referncias
1 . Oliveira JAA. Ototoxicit. Revue de Laryngologie.
1 989;3(5) :491-6.
2. Castro Jr NP, Lopes Filho OC, Figueiredo MS,
Redondo MC. Deficincia auditiva infantil: as
pectos de incidncia, etiologia e avaliao audio
lgica. Rev Bras Otorrinolaringol. 1 980;46(3):
228-36.
17. Oliveira JAA, Canedo DM, Rossato M. Otoprote

o das clulas ciliadas auditivas contra o ototoxi
cidade da amicacina. Rev Bras Otorrinolaringol.
2002;68(1 ):7-1 3.

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2.1 4 Schwannoma
vestibular
Felippe Felix
Definio
Schwannoma vestibular um tumor benigno que
cresce a partir das clulas de Schwann e que envol
ve o nervo vestibulococlear no ngulo pontocere
belar e meato acstico interno. Tambm conheci
do como neuroma do acstico, um nome incorreto,
j que o tumor surge mais comumente da poro
vestibular do VIII par craniano.
Importncia
,
E o tumor mais comum de ngulo pontocerebelar,

correspondendo a quase 90% dos casos nessa rea.
Entre os tumores intracranianos, apresenta uma
prevalncia de 6%.1
A incidncia desse tipo de leso de forma ocul
ta gira em torno de 0,85% da populao em geral,
no manifestando sintomas.2 Na presena de sinto
mas, esse nmero est em tomo de 1,5 a cada 100
mil habitantes. A evoluo dos exames de imagem
permitiu diagnosticar cada vez mais schwannomas,
que, at h pouco tempo, no seriam identificados.3
O schwannoma vestibular geralmente se apre
senta em tomo dos 50 anos de idade, e o sexo femi
nino o mais acometido, em uma proporo de 2: 1.4
Patognese
Os schwannomas vestibulares podem se apresen
tar de duas formas clinicas: espordica (unilateral)
ou como parte da neurofibromatose tipo 2. Os es
pontneos correspondem a 95% dos casos, e os re
lacionados neurofibromatose ocupam a parcela
restante.45
Histologicamente, encontra-se a classificao
Antoni para esses tumores: Antoni A apresenta c
lulas dispostas de forma mais compacta e mais
alongadas; j Antoni B se mostra com disposio
irregular.6
Quadro clnico
As manifestaes clfnicas variam de acordo com o
tamanho do tumor e sua localizao. Enquanto ele
estiver apenas intracanalicular, os sintomas sero

relacionados ao VIII par craniano: perda auditiva,
zumbido e vertigem. A medida que avana para o
ngulo pontocerebelar, a perda auditiva piora, e
um desequilfbrio constante se estabelece. Se hou
ver compresso de tronco enceflico, sintomas do
nervo trigmeo, como dor e parestesia no tero
mdio da face, comeam. J nos casos em que haja
hidrocefalia, pode-se encontrar alteraes visuais e
cefaleia intensa.
A perda auditiva unilateral, o sintoma princi
pal, presente em 95% dos casos, pode se manifes
tar como surdez sbita em at 26% dos casos.7 No
entanto, somente 1 a 2% dos casos de surdez sbi
ta so causados por schwannoma vestibular. Essa
a manifestao mais tradicional da doena: perda
auditiva neurossensorial progressiva e unilateral.
A segunda queixa mais comum zumbido,
presente em at 70% dos casos.7 Geralmente se
apresenta como um som agudo e contnuo na ore
lha acometida.
Sintomas vestibulares como vertigem e dese
quilfbrio podem estar presentes. Vertigem verda
deira est presente em aproximadamente 20% dos
casos; j desequilfbrio pode estar presente em at
50% dos casos.
Alteraes do nervo facial so menos comuns
e indicam doena avanada. Alm de suas funes
motoras, levando a uma paralisia facial, as funes
sensoriais tambm podem estar alteradas. O sinal
de Hitselberger corresponde exatamente perda de
sensibilidade na parede posterior do conduto e na
concha.8
O acometimento do nervo trigmeo mais
raro, cerca de 8% dos casos, podendo ser represen
tado por disestesias ou anestesias na face.
'
Neurofibromatose tipo 2
A neurofibromatose tipo 2 uma doena gentica
de herana autossmica dominante com uma pre
valncia da populao em tomo de 1 para 30 mil a
50 mil pessoas.5 A neurofibromatose tipo 1 mui
to mais comum, mas raramente manifesta schwan
noma vestibular (menos de 2% dos casos). Pratica
mente todos os pacientes com neurofibromatose
tipo 2 tero schwannoma vestibular bilateral.
O quadro de schwannoma vestibular tem uma
manifestao mdia aos 3 1 anos nos pacientes com
neurofibromatose tipo 2. A cirurgia para remoo
do tumor deve ser ponderada, pela chance de se
quelas e comprometimento da qualidade de vida
do paciente.
com o cone no meato acstico interno, e a bola no
Diagnstico
ngulo pontocerebelar.13
O diagnstico audiolgico pode ser feito por meio
Em relao a tumores no conduto auditivo in
de exames de audiometria e potencial evocado au
terno, a sensibilidade da TC contrastada foi de
ditivo de tronco enceflico (PEATE). A audiome
36%, e a da RM, de 100%; para tumores no ngulo
o mais caracterstico a discriminao pobre no
pontocerebelar, a sensibilidade da TC contrastada

foi de 68%, e a da RM, de 100%.1 4 15
compatvel com a perda auditiva do paciente.9 O
A medida do tamanho do schwannoma vesti
tria pode apresentar perda progressiva ou sbita, e
reflexo estapdico pode estar ausente tambm.

J o PEATE mostra atraso de conduo da
bular baseada no maior eixo do tumor na altura

do ngulo pontocerebelar.16 Ainda no h uma for
at o tronco enceflico, comparado
ma de medida padronizada, mas acredita-se que a
com o lado saudvel. Pode se apresentar nesse exa
melhor diviso atravs da RM seria: intracanalicu
me como:10
lar, menor que 1 cm (pequeno), entre 1 e 2,5 cm
onda sonora
(mdio), entre 2,5 e
cm (gigante).
um retardo da onda V,
onda 1 com ausncia de outras ondas ou

completa ausncia de ondas.
Testes vestibulateres, como vectoeletronistag

mografia, mostraro hipofuno ou arreflexia do
lado com a leso.
A tomografia computadorizada (TC) pode
mostrar alargamento do meato acstico interno e
realce pelo contraste iodado utilizado. No entanto,
apenas leses maiores de 6 mm aparecero nesse
exame (Fig. 2.14.1 ).
Para um diagnstico mais precoce, o ideal a

realizao de ressonncia magntica
4 cm (grande) e maior que 4
(RM)
com a
utilizao de contraste venoso (Fig. 2.14.2). Na se

quncia T 1 com contraste, pode-se ver a captao
intensa do contraste na leso delineando-a. 1112 Em
at 15% dos casos, pode haver pequenos cistos no
interior da leso. O formato pode ser de sorvete,
Os principais diagnsticos diferenciais so feitos

com outros tumores de ngulo pontocerebelar,
como meningioma, cisto aracnideo, leses epi
dermoides, schwannoma facial e lipoma.17
Os meningiomas so o segundo grupo mais co
mum
de tumores do ngulo pontocerebelar e apre
sentam imagem semelhante, mas com a presena
de uma cauda durai, alm de poderem gerar hipe

rostoses em ossos adjacentes leso.
Cistos aracnideos no realam com contraste

e no penetram no conduto auditivo interno, fican
do no ngulo pontocerebelar.
As leses epidermoides no realam com con
traste, so mais csticas e se intensificam na resso
nncia por difuso.
FIGURA 2.14.1 Dilatao do conduto auditivo interno direita em schwannoma vestibular (arquivo pessoal do
autor).
para tratamento cirrgico.18 A opo ou no por ci

rurgia vai levar em considerao algumas caracte
rsticas da doena: uni ou bilateral, idade do pa
ciente, tamanho do tumor e grau de perda auditiva
dos pacientes.
Para tumores pequenos (menores que 2 cm)
com boa audio, duas opes podem ser ofereci
das: cirurgia visando preservar a audio ou acom
panhamento com exames de imagem peridicos.
Nesses casos, a deciso do paciente fundamental
na escolha, devendo ser ponderados riscos e bene
fcios de cada opo de tratamento. J se houvesse
audio ruim, nesses tumores pequenos, a tendn
cia seria acompanhamento conservador, pois no
h audio para se preservar, mas a escolha do pa
ciente soberana.
No caso de tumores grandes (maiores que 2
cm) em pacientes com menos de 65 anos saud
FIGURA 2.14.2 Pequeno schwannoma vestibular intra

canalicular do lado direito (arquivo pessoal do autor).
veis, a remoo cirrgica aconselhada para se

evitar efeito de massa do tumor sobre estruturas vi
zinhas importantes.192 Em pacientes mais velhos,
com comprometimento exclusivamente auditivo e
vestibular, sem evidncia de compresso do tronco
O schwannoma facial de difcil diferenciao

quando exclusivo do conduto auditivo interno.
Os lipomas sero hiperintensos tanto em T 1
como em T2 e desaperecero quando se optar por
imagem com supresso de gordura.
enceflico, pode-se optar por acompanhamento ra

diolgico. J se houver comprometimento do tron
co enceflico ou hidrocefalia, no h dvida de
que a cirurgia necessria independentemente da
idade (Fig. 2.14.3).
Tem-se pelo menos quatro formas de acesso ao
tumor atravs das vias translabirntica, retrossig
Tratamento
midea, fossa mdia e retrolabirntica.20,22 Ao se
Existem trs formas de tratamento para esse tu
tre acessos cirrgicos que tentam preservar a audi
optar pela conduta cirrgica, preciso escolher en
mor: acompanhamento com imagens seriadas, ci

rurgia e radiocirurgia estereotxica.
A taxa de crescimento desse tipo de tumor
baixa, e menos de
1 % dos tumores acabam indo
o, como pela fossa mdia, retrossigmideo e re

trolabirntico, e os que no preservam a audio,
como o acesso translabirntico ao tumor. A estrat
gia sobre a melhor forma de abordagem deve ser
Boa audio
<
1,5 cm
Fossa mdia
1 ,5-2,5 cm
Retrossigmideo
FIGURA 2.14.3 Manejo cirrgico do schwannoma vestibular.

Fonte: Adaptada de Jackler e Pfister.21
Audio ruim
>
2,5 cm
Translabirntico
discutida com os pacientes, levando-se em consi

derao os riscos da cirurgia e os benefcios da re
moo do tumor. Ao final, ser uma deciso com
partilhada entre equipe cirrgica e paciente.
Outra forma de tratamento reconhecido com
o uso de radioterapia estereotxica ou Gamma
Knife.23 O objetivo do tratamento impedir o cres
cimento da doena, e no elimin-la. O grande pro
blema, caso haja persistncia do crescimento,
que a cirurgia muito mais trabalhosa e apresenta
maior chance de sequelas. As indicaes para esse
tipo de tratamento seriam:
Pacientes > 65 anos
Condies mdicas que contraindiquem a ci
rurg1 a
Tumores com dimetro < 3 cm
Tumores no nico lado com audio preser

vada
Concluso
Houve um aumento no diagnstico dos schwanno
mas vestibulares nas ltimas dcadas devido
evoluo dos exames de imagem. A melhor forma

de abordagem desse tipo de leso, seja ela cirrgi
ca, radiocirrgica ou conservadora, deve unir indi
caes precisas com as necessidades particulares
de cada paciente.

Apesar do aumento do nmero de diagnsticos de
schwannomas vestibulares em nosso pas, a grande
maioria dos casos ainda chega em estgios avana
dos do tumor, principalmente em hospitais da rede
pblica, j comprometendo a audio e o equil
brio do paciente de forma avanada. Cirurgias com
possibilidade de preservar a audio acabam no
podendo ser realizadas em razo do tamanho do tu
mor que se apresenta.
Um dos motivos para tal fato a pouca valori
zao, por parte dos profissionais de sade, dos
sintomas iniciais como assimetria de audio e
zumbido unilateral, que devem sempre ser investi
gados quando presentes.
Referncills
1 . Brackmann DE, Kwartler JA. A review of acoustic
tumors: 1 983-1988. Am J Otol. 1 990;1 1 (3):21 6-32.
2. Leonard JR, Talbot ML. Asymptomatic acoustic

neurilemoma. Arch Otolaryngol. 1970;91 (2):1 1 7-24.
3. Ramsden RT. The bloody angle: 100 years of
acoustic neuroma surgery. J R Soe Med Aug.
1995;88(8):464-8.
4. Lanser MJ, Sussman SA, Frazer K. Epidemiology,
pathogenesis, and genetics of acoustic tumors.
Otolaryngol Clin North Am. 1 992;25(3):499-520.
5. Ahn MS, Jackler RK, Lustig LA. The early history
of the neurofibromatosis. Evolution of the concept
of neurofibromatosis type 2. Arch Otolaryngol
Head Neck Surg. 1996;1 22(1 1 ) : 1 240-9.
6. Neely JG. Gross and microscopic anatomy of the
eighth cranial nerve in relationship to the solitary
schwannoma. Laryngoscope. 1981 ;91 (9 Pt 1 ):
1 5 1 2-31 .
7. Selesnick SH, Jackler RK. Clinica! manifestations
and audiologic diagnosis of acoustic neuromas.
Otolaryngol Clin North Am. 1 992;25(3):521 -51 .
8. Hitselberger WE, House WF. Acoustic neuroma
diagnosis. Externai auditory canal hypesthesia as
an early sign. Arch Otolaryngol. 1 966;83(3):21 8-21 .
9. Johnson EW. Auditory test results in 500 cases of
acoustic neuroma. Arch Otolaryngol. 1977;1 03(3):
1 52-8.
1 O. Wilson DF, Hodgson AS, Gustafson MF, Hogue
S, Mills L. The sensitivity of auditory brainstem
response testing in small acoustic neuromas. La
ryngoscope. 1 992;1 02(9):961-4.
1 1 . Fortnum H, O'Neill C, Taylor R, Lenthall R, Nikolo
poulos T, Lightfoot G, et ai. The role of magnetic re
sonance imaging in the identification of suspected
acoustic neuroma: a systematic review of clinica!
and cost effectiveness and natural history. Health
Technol Assess. 2009;1 3(18):iii-iv, ix-xi, 1 -1 54.
12. Held P, Fellner C, Seitz J, Graf S, Fellner F, Strutz
J. The value of T2(*)-weighted MA images for the
diagnosis of acoustic neuromas. Eur J Radial.
1999;30(3):237-44.
13. Arriaga MA, Carrier D, Houston GD. False-positi
ve magnetic resonance imaging of small internai
auditory canal tumors: a clinica!, radiologic, and
pathologic correlation study. Otolaryngol Head
Neck Surg. 1 995; 1 1 3(1 ):61 -70.
14. Naganawa S, lto T, Fukatsu H, lshigaki T, Nakashi
ma T, lchinose N, et ai. MA imaging of the inner ear:
comparison of a threedimensional fast spin-echo se
quence with use of a dedicated quadrature-surface
coil with a gadolinium-enhanced spoiled gradient-re
called sequence. Radiology. 1 998;208(3):679-85.
15. Curati WL, Graif M, Kingsley DP, King T, Scholtz
CL, Steiner RE. MRI in acoustic neuroma: a review
of 35 patients. Neuroradiology. 1 986;28(3): 208-14.
16. Nutik SL, Babb MJ. Determinations of tumor size
and growth in vestibular schwannomas. J Neuro
surg. 2001 ;94(6):922-6.
1 7. Lalwani AK, Jackler RK. Preoperative differentia

tion between meningioma of the cerebellopontine
angle and acoustic neuroma using MRI. Otolaryn
gol Head Neck Surg. 1993;1 09(1 ):88-95.
1 8. Strasnick B, Glasscock ME 3rd, Haynes D, McMe
nomey SO, Minar LB. The natural history of untre
ated
acoustic
neuromas.
Laryngoscope.
1994;1 04(9): 1 1 15-9.
vasculares, infecciosas, traumas, e at de patolo

gias otolgicas, como doena de Mnire, otoscle
rose e sndrome do aqueduto vestibular alargado.
Algumas dessas causas tm histria e quadro clni
co evidentes, mas outras requerem suspeio e in
vestigao diagnstica cautelosa. Contudo, em
90% dos casos de surdez sbita, no possvel de

terminar uma etiologia, caracterizando a forma
1 9. Martin TP, Senthil L, Chavda SV, Walsh R, Irving

RM. A protocol for the conservative management
of vestibular schwannomas. Otol Neurotol.
2009;30(3):381 -385.
idioptica da doena, a qual especificamente ser
20. Barker FG 2nd, Carter BS, Ojemann RG, Jyung

RW, Poe DS, McKenna MJ. Surgical excision of
acoustic neuroma: patient outcome and provider
caseload. Laryngoscope. 2003; 1 1 3(8): 1 332-43.
sam as principais controvrsias e desafios teraputi
21 . Jackler RK, Pfister MH. Acustic neuroma. ln: Ja

ckler RK, Brackman DE, editors. Neurotology. 2nd
ed. Philadelphia: Elsevier; c2005. p. 749.
22. Atlas MD, Harvey C, Fagan PA. Hearing preser
vation in acoustic neuroma surgery: a continuing
study. Laryngoscope. 1 992; 1 02(7):779-83.
23. Flickinger JC, Kondziolka D, Niranjan A, Lunsford
LD. Results of acoustic neuroma radiosurgery: an
analysis of 5 years' experience using current me
thods. J Neurosurg. 2001 ;94(1 ):1 -6.

www.grupoa.com.br
abordada neste captulo, e denominada apenas sur

dez sbita (SS). 1
,.
E justamente sobre a SS idioptica que repoucos, pois, apesar dos esforos para elucidar a fisio
patologia da doena, nenhum estudo at o momento
conseguiu demonstrar um mecanismo etiopatogni

co capaz de explicar completamente o seu espectro,
sugerindo inclusive que existam doenas distintas
se expressando com uma perda brusca da audio.45
Definio
A SS definida por uma perda neurossensorial de
pelo menos 30 dB em trs frequncias consecuti
vas no exame audiomtrico, instalada dentro de
um perodo no superior a 72 horas. 1-3
Epidemiologia
A SS ocupa um papel de destaque nas discusses da
otorrinolaringologia devido ao seu potencial de irre
2.1 5 Surdez sbita

Mariana de Carvalho Leal
Danielle Seabra Ramos
Silvio Caldas Neto
versibilidade,
O aparecimento de uma perda auditiva de instalao

sbita pode evocar diversas hipteses diagnsticas,
desde a presena de rolha de cermen, otite mdia
com efuso ou patologias retrococleares. A sensa
o de plenitude aural e dficit auditivo unilateral
pode ser comum a quaisquer dessas etiologias, mas
o exame fsico inicial j pode separar os casos de
perda auditiva condutiva e neurossensorial, poste
riormente confrrmados por audiometria tonal. 1-3
A surdez sbita neurossensorial pode ser o sin
toma de uma etiologia definida subj acente, como
tumores do ngulo pontocerebelar, doenas neuro-
falta de comprovao das teorias
etiopatognicas e, sobretudo,
ausncia de evidn
cia cientfica que suporte uma recuperao auditiva

superior aos ndices de recuperao espontnea
aps o uso de qualquer teraputica especfica.
Estima-se que 2 a 3% das queixas em otologia
se devam
Introduo
perda sbita da audio, com uma inci
dncia de 5 a 20 casos por 100 mil habitantes, pro

movendo
4 mil novos casos por ano (dados norte

-americanos). 6 No entanto, essa incidncia pode
estar subestimada, devido ao percentual de indiv
duos
que apresentam recuperao
espontnea,
aproximadamente 60% em duas semanas, e no

procuram atendimento mdico especfico. 6
Indivduos de qualquer idade podem ser aco
metidos, porm h um pico de incidncia entre a
quinta e a sexta dcadas de vida, sem predomnio
entre os sexos. Geralmente unilateral, a SS pode
envolver ambas as orelhas em menos de 2% dos
casos, e quando o faz, o acometimento se d ha
bitualmente de forma sequencial.2 A SS bilateral
denota, em geral, uma causa subjacente, como
quais exames devem ser solicitados de rotina na in
trauma, meningoencefalite, meningite carcinoma
vestigao diagnstica da SS.

,,
tosa e doenas autoimunes (lpus eritematoso sis
E fundamental a realizao de uma anamnese
tmico, granulomatose de Wegener, sndrome de
detalhada, buscando esclarecer elementos da his
Cogan, etc.), devendo, portanto, ser sempre inves
tria da doena, como tempo de incio, forma de
tigada.4
instalao do quadro, relato de trauma ou infec
Outros sintomas podem acompanhar o quadro
o viral antecedendo a perda auditiva, carter
de hipoacusia. Fetterman e colaboradores, em srie
progressivo ou flutuante da perda, presena de
de 823 casos, encontraram a presena de zumbido
sintomas vestibulares concomitantes, associao
em 91 % e sintomas vestibulares em 43% dos ca
de outros dficits neurolgicos, a fim de direcio
sos.7 J Cvorocic e colaboradores em estudo re
nar a investigao diagnstica.3 Alguns servios
trospectivo com 541 pacientes encontraram zum
estabeleceram como rotina a pesquisa de distr
bido em 68 % dos casos e vertigem apenas em
bios metablicos pela dosagem da glicemia, co
23%.8 Pacientes com vertigem comprovadamente
lesterol e triglicerdeos, avaliao da funo ti
apresentam pior prognstico. No entanto, anorma
reoidiana, pesquisa de doenas infecciosas, como
lidades na eletronistagmografia no parecem in
sfilis, atravs de VDRL, FTA-ABS, e, algumas
fluenciar de maneira independente o desfecho fi
vezes, pesquisa de VDRL no lquido cerebrospi
nal, enquanto a presena de zumbido j foi relatada
nal se houver forte suspeita de otossfilis, alm de
como fator prognstico positivo, negativo ou sem

relao prognstica. 24 8
sorologia para doena de Lyme, principalmente

onde a doena endmica, como na Amrica do
Norte.2
Diagnstico
O diagnstico da SS inicia-se com um exame clni
co bsico capaz de diferenciar perdas auditivas
condutivas de perdas neurossensoriais. Portanto, a
otoscopia e, principalmente, a acumetria, por meio
do teste de Weber e de Rinne, so ferramentas sim
ples e capazes de orientar a conduta, ainda na
emergncia, mesmo sem a comprovao audiom
trica, permitindo no retardar o incio do tratamen
to. A perda auditiva neurossensorial ser inferida
diante de uma perda da audio com conduto audi
tivo externo livre, membrana timpnica normal, la
teralizao do teste de Weber para orelha oposta e
teste de Rinne positivo.4 Aps a evidncia clnica
de uma SS, faz-se necessria a comprovao por
meio de exame audiomtrico, que segundo reco
mendao do Instituto Nacional Americano de
Surdez e outros Distrbios de Comunicao deve
demonstrar perda neurossensorial de ao menos 30
dB em trs frequncias consecutivas. 1-3 Alm de
ser elemento essencial para a definio diagnsti
ca, a audiometria funciona como ferramenta prog
nstica, sendo a perda auditiva em frequncias gra
ves a configurao com melhor potencial de recu
Todavia, a ltima diretriz norte-americana exi

be forte recomendao contra a realizao de exa
mes laboratoriais de rotina para todos os casos de
SS, baseada em grandes estudos transversais, de
vendo os exames complementares serem orienta
dos de acordo com a suspeita diagnstica para cada
caso individualmente (Fig. 2.15.1 ). 1
O nico exame diagnstico, alm da audiome
tria, universalmente realizado nos casos de SS a
ressonncia magntica (RM). A RM tem o objeti
vo de afastar a existncia de patologia retrococlear,
isto , a existncia de tumores do ngulo pontoce
rebelar, presentes em 2,7 a 10% dos casos de SS,
em especial o schwannoma vestibular. 1
A sensibilidade e especificidade da RM com
gadolnio para tumores de at 3 mm de apro
ximadamente 100%. Nos casos de contraindicao
ao uso de gadolnio, como em pacientes com insu

ficincia renal, a RM pode ser realizada sem con
traste por meio de sequncias ponderadas em T2
tipo CISS ou protocolo FIESTA, sem prejuzo na
sensibilidade, inclusive com estudos demonstrando
maior custo-efetividade dessas ltimas. 1 2
Em pacientes com restries
realizao de
RM, o rastreamento de patologia retrococlear em

casos de SS pode ser feito com tomografia compu
perao, enquanto perdas planas e profundas tm o

pior prognstico.2458
tadorizada (TC) com contraste de crnio e ossos
Uma vez diante de um quadro de SS, 10 a 15%

dos casos apresentaro uma etiologia definida. 1
(limiares melhores que 75 dB), por meio de poten
Segundo metanlise recente, as causas principais,

em ordem decrescente, so causas infecciosas, oto
lgicas, traumticas, vasculares ou hematolgicas
e neoplsicas. 8 Porm, no h consenso sobre
temporais ou, se os limiares auditivos permitirem

cial evocado auditivo de tronco enceflico (PEA
TE). O primeiro apresenta baixa sensibilidade para
tumores menores que 1,5 cm, e o ltimo tem sensi
bilidade comparvel
de 1 cm. 1 2
RM para tumores com mais
Surdez sbita
Perda auditiva com CAE 1 ivre,
membrana timpnica normal e
teste de Weber lateralizado para
a orelha contralateral
Audiometria tonal com

perda neurossensorial de
pelo menos 30 dB em trs
frequncias consecutivas
-1
..
Avaliao laboratorial direcionada

De acordo com anamnese e
sinais clnicos de cada paciente
Afastar patologia retrococlear

RM com contraste
ou protocolo FIESTA
Pacientes com contraindicaes
ressonncia: PEATE
ou TC com contraste
FIGURA 2.15.1 Investigao d iag nstica da surdez sbita.
CAE, conduto auditivo externo.
Etiopatogenia
cocleares aps 1 minuto, que se toma irreversvel
Alguns autores advogam a possibilidade de ser a
lidade no suprimento sanguneo coclear, realizado
infeco virai o agente causador da SS idioptica
por duas pequenas artrias terminais, sem circula
devido existncia de sintomas de vias areas su

periores antecedendo a instalao da SS e a co
o colateral, no foi demonstrada por estudos his

topatolgicos. 279 A deposio de tecido conectivo
nhecida capacidade de alguns vrus, como herpes
e neo-osteognese, que so o marco tecidual da le
simples, vrus da caxumba e da rubola, de causa
so vascular, foram vistas em apenas 3 de 44 casos
rem danos s estruturas da orelha interna e, por
de ossos temporais humanos com histria de SS
isso, estarem implicados no aparecimento de per
analisados post-mortem.9
aps 60 minutos de ocluso, e da conhecida fragi
da auditiva neurossensorial congnita.479 H
A hiptese de ruptura de membranas, especial
tambm relatos de anticorpos antivirais positivos
mente da membrana de Reissner, foi apresentada
em pacientes com SS e achados histolgicos de
por Simmons em 1968, que creditava o surgimento
ossos temporais compatveis com labirintite virai,
de uma perda sbita da audio pertubao ele
como atrofia do rgo de Corti, membrana tect
trofisiolgica coclear aps a mistura dos contedos
ria e estria vascular.29 No entanto, faltam evidn
da endo e perilinfa, aps relatar diversos casos de
cias da invaso direta virai na orelha interna,
SS precedidos por um "estouro" durante alguma
como alteraes citopatolgicas especficas e iso
atividade que aumentasse a presso intracraniana.
lamento virai no tecido labirntico. 9 Estudos ex
E apesar do achado histopatolgico dessa ruptura
perimentais com inoculao virai direta na cclea
no estudo post-mortem de dois pacientes com pas
de animais falharam em reproduzir um modelo de
sado de SS, esse achado no se reproduziu em an
SS, uma vez que, aps a introduo desses agen
lises subsequentes.27,9
tes, os animais desenvolveram uma perda auditi

va progressiva.9
A teoria da participao de componente au

toimune na etiopatogenia da SS foi corroborada
Igualmente, a teoria de uma etiopatogenia vas
por achados de alterao nas subpopulaes de
cular, apesar da demonstrao de que a ocluso da
linfcitos, aumento nos nveis de complemento
artria labirntica produz uma queda nos potenciais
(C3)
testes
imunossorolgicos
positivos.7
Contudo, essa hiptese tambm no foi demons
QUADRO 2.15.1
trada em estudos experimentais ou histopatol
Fatores prognsticos para

surdez sbita
gicos. 9
Tratamento
Atraso
Por se tratar de condio com etiologia e fisiopato
Severidade da perda
logia desconhecidas, o tratamento da SS ainda
diagnstico
Curva audiomtrica
alvo de grandes discusses e incertezas. Alm dis

so, uma patologia pouco frequente, com recupe
Vertigem
rao espontnea em tomo de 60%,6 tornando as

sim muito difcil a realizao de estudos metodolo
gicamente viveis para comprovao de terapias
adequadas. Inmeras possibilidades teraputicas
esto descritas para o tratamento da SS, como o
Corticoterapia oral
uso de corticoides sistmicos e intratimpnicos,
A conticoterapia oral tem sido,
que tm sido os mais utilizados na prtica clnica,
a opo teraputica mais aceita e utilizada em todo
passando pelo uso de vasodilatadores, hemorreol

gicos, antivirais, oxigenoterapia hiperbrica, justi
o mundo. Vrios estudos mostram a eficcia clni
ca do uso de corticoterapia oral, 1 11 apesar de estu
ficados pelas diversas teorias (inflamatria, vascu
dos de revises sistemticas no permitirem con
lar, viral) que tentam explicar a instalao da perda
cluir, por dificuldades metodolgicas, pela reco
auditiva.
mendao
O tempo entre o surgimento dos sintomas e o
defmitiva do
at os dias de hoje,
corticoide oral como
tratamento eficaz da ss. 1 2-14
incio do tratamento considerado como fator de
Uma reviso sistemtica Cochrane, 14 publica
prognstico, considerando-se que quanto mais pre
da em 2006 e revisada em 2013, incluiu trs en
coce for o incio do tratamento, melhor o progns
saios clnicos com 267 participantes; dois deles
tico, levando a SS condio de emergncia mdi
mostraram falta de efeito do corticoide sistmico
ca. Porm, estudos mais recentes tm mostrado
em comparao ao placebo, e outro mostrou uma
que o incio do tratamento em 7 a 1 O dias no afe
melhora de 61 % do corticoide oral em comparao
taria o resultado funcional.5 Os fatores prognsti
a 32% do grupo-controle, concluindo que o valor
cos mais relacionados com a SS esto descritos no
do tratamento com corticoide permanece incerto,
Quadro 2.1 5.1 .
principalmente por se tratar de estudos com amos
As principais altemativas para o tratamento da
tra pequena e da baixa qualidade metodolgica. 1 0
A dose recomendada de 1 mg/kg/dia, com
SS, baseadas em evidncias cientficas, esto des

critas a seguir e resumidas na Tabela 2.15.1 .
dose mxima de 60 mg/dia de prednisona ou pred-
TABELA 2.15.1 Terapia para surdez sbita baseada em evidncias

Terapia
Grau de recomendao23
Corticoterapia oral
Opo
Corticoterapia intratimpnica
Opo
Oxigenoterapia hipe rbrica
Recomendaob
Outros frmacos (vasodilatadores,

trombol ticos, substncias
vasoativas, antivi rais)
Recomendao contrac
H evidncia de pequena vantagem de um tratamento sobre o outro em estudos grau A, B ou C.

b Os benefcios superam os riscos, mas a qualidade da evidncia no forte (B ou C).
e Os riscos superam os benefcios.
nisolona, ou ainda outros corticoides com equiva
total de 3 a 4 sesses, ou at mesmo 3 vezes ao dia,
lncia posolgica. A dose deve ser nica pela ma
diariamente, pelo prprio paciente, atravs de tubo
nh, e a durao do tratamento, de 7 a 14 dias em
de ventilao. Porm, grande parte das publicaes
dose plena, seguida de reduo progressiva pelo
so norte-americanas, e a maioria dessas apresen
mesmo perodo.
taes no esto disponveis no Brasil, havendo al
Os maiores benefcios so evidenciados quan

do o tratamento institudo nas primeiras duas se
manas, com pequena melhora com atraso de 4 a 6
semanas. O uso de corticoide deve ser evitado em
pacientes com diabetes, hipertenso no controla
da e glaucoma, pelo risco de agravar essas condi
es clnicas, sendo uma alternativa o uso de corti
coide intratimpnico.
guns relatos aqui com metilprednisolona, 40 mg/
mL, administrando-se 0,5 mL a cada semana.18

Terapia com antivirais
Uma das etiologias para explicar a SS o dano

orelha interna provocado por infeco viral e, por
isso, a utilizao de antivirais ainda tem sido uma
alternativa de tratamento, como adjuvante ao corti
Corticoterapia intratimpnica
,
E uma via de administrao que tem sido crescentemente utilizada nos ltimos anos de forma segu
ra, adquirindo papel de destaque como alternativa
teraputica na SS. A aplicao intratimpnica do
corticoide permite uma concentrao maior dessa
substncia na perilinfa, potencializando sua ao
local e reduzindo os efeitos adversos sistmicos.
Apesar de existirem riscos, eles so considerados
menores e temporrios, como perfurao timpni
ca, vertigem transitria, reflexo vasovagal ou sn
cope durante a administrao. 15
A administrao intratimpnica do corticoide
pode ser usada como terapia primria isolada, em
associao corticoterapia oral, como alternativa
para pacientes com restries ao uso sistmico do
corticoide e tambm como tratamento de resgate
em pacientes que no responderam ao tratamento
inicial. No entanto, nas duas ltimas indicaes
coide, bastante empregada na prtica clnica.

Uma reviso sistemtica realizada pela Co
chrane em 2009 (revisada em 2012)19 com 257 pa
cientes e quatro ensaios clnicos randomizados no
evidenciou benefcio adicional do antivira! (aci
clovir e valaciclovir) em relao terapia com cor
ticoide oral isolado e, dessa forma, concluiu serem
as evidncias insuficientes para recomendar o seu
uso, alm de poderem causar efeitos colaterais,
como nusea, vmito, fotossensibilidade e reaes
neurolgicas reversveis. Achados semelhantes j
haviam sido relatados em outra reviso sistemtica
publicada em 2007 .12
Devido falta de evidncia cientfica do bene
fcio da terapia antivira!, diretriz publicada em
2012 da Academia Americana de Otorrinolaringo
logia se posiciona contra o uso rotineiro desse tipo
de tratamento, assim como de vasodilatadores,
substncias vasoativas, antioxidantes e trombolti
cos, abordados a seguir.1
que esse tratamento ganha mais espao.

Um ensaio clnico com 250 pacientes em um
estudo multicntrico comparando a terapia oral e
intratimpnica, (IT) encontrou resultados equiva
lentes.16 Spear e Schwartz, em reviso sistemtica,
evidenciaram que o corticoide IT equivalente a
altas doses de corticoide oral e que a teraputica de
resgate oferece um potencial de recuperao adi
cional da audio.17
Em relao ao tipo de corticoide e forma
(tempo e frequncia) de administrao, os estudos
publicados so muito heterogneos, no existindo
ainda consenso. Os mais utilizados, publicados
pela literatura internacional, so a dexametasona, 4
a 24 mg/mL, ou a metilprednisolona, 32 a 62,5 mg/
mL. Podem ser administrados pelo prprio pacien
te atravs de tubo de ventilao, ou pelo mdico

em injees transtimpnicas no quadrante poste
roinferior (0,3 a 0,8 mL), a cada 3 a 7 dias, em um
Oxigenoterapia hiperbrica
A oxigenoterapia hiperbrica (OH) consiste na ex
posio do paciente a um ambiente fechado a
100% de oxignio em nvel de presso maior que 1
atmosfera absoluta, visando favorecer maior apor,
te de oxignio para os tecidos. E uma alternativa

teraputica mais utilizada em pases europeus e
pouco difundida, principalmente por estar relacio
nada a alto custo e efeitos adversos que no podem
ser desprezados, como o barotrauma.
Alguns
estudos
retrospectivos
publicados
mostraram benefcio da terapia principalmente

quando associada ao corticoide,20 enquanto outros
no coseguiram evidenciar os mesmos resultados.
Em estudo de reviso sistemtica que incluiu sete
ensaios clnicos com 392 pacientes, demonstrou-se
que, apesar de haver um possvel benefcio com a
melhora dos limiares tonais, principalmente em
pesquisa de causas identificveis para o quadro, a
perdas severas/profundas, a significncia clnica

permanece obscura. 21
menos que haja indcios na histrica clnica, uma

vez que aproximadamente 90% dos casos so de
natureza idioptica.
Aps confirmao da perda neurossensorial
Outros tratamentos:
em pelo menos trs frequncias consecutivas, de
Vasodilatadores, substncias
instalao em perodo no superior a 72 horas, o
vasoativas, trombol ticos e antioxidantes
tratamento deve ser prontamente iniciado, em ge
A utilizao de substncias que visam melhorar o
tivirais associados, pois, a despeito da recuperao
fluxo sanguneo tem se baseado na teoria da isque

mia coclear como etiologia da SS, seja por vasos
pasmos, embolia ou hemorragia, que podem afetar
negativamente a perfuso da orelha interna.
Revises sistemticas realizadas para avaliar o
benefcio desses agentes no tratamento da SS, ape
sar das dificuldades por inclurem ensaios clnicos
com falhas metodolgicas, amostra pequena e tra
tamento heterogneo, no constataram superiori
dade em relao ao placebo.2223 Tambm no po
dem ser desconsiderados os efeitos adversos po
tenciais, incluindo reaes alrgicas, sangramentos,
arritmias, hipotenso e interaes medicamento
sas.
Constata-se, assim, que o tratamento da SS
ainda bastante emprico, baseado em poucas evi
dncias cientficas e, dessa forma, a orientao ao
ral com corticosteroide sistmico, com ou sem an

espontnea exibida por quase 60% dos pacientes, o
atraso entre o incio dos sintomas e a instituio te
raputica fator de pior prognstico, especialmen
te quando esse tempo ultrapassa uma semana e nos
casos de perda severa/profunda.
A contribuio da cincia baseada em evidn
cias inegvel, fazendo avanar diversas reas da
medicina nos ltimos anos, auxiliando o processo
de tomada de decises. Contudo, o ponto de equi
lbrio entre prtica e evidncia cientfica deve ser
sempre buscado no dia a dia do contato com o pa
ciente.

O impacto da perda auditiva permanente na quali
paciente a respeito da evoluo, dos riscos e bene
dade de vida leva muitas vezes o mdico-assistente
fcios do tratamento e das limitaes das evidn
a adotar condutas que ainda no esto muito bem
cias a respeito da sua eficcia muito importante
estabelecidas na literatura na tentativa de atingir,
para que a deciso sej a compartilhada com o pa
mesmo que com pequena chance, uma restaurao
ciente, alm de propiciar maior adeso ao trata

mento. 1
devem sempre ser consideradas na tomada de deci
Os pacientes que no apresentam recuperao

ou que recuperam parcialmente a audio devem
ser orientados sobre os benefcios da reabilitao
auditiva por meio de aparelho de amplificao so
funcional. Naturalmente, as evidncias cientficas

so, tanto em relao ao diagnstico, para no sub
meter o paciente a avaliaes desnecessrias, mui
tas vezes acrescentando riscos, como tambm em
relao
conduta teraputica. No entanto,
analisar
mesmo, de outras
individualmente cada caso em suas particularida
alternativas tecnolgicas de reabilitao, depen
des ainda a grande arte que diferencia a medicina
nora individual (AASI) ou,
at
dendo do grau de perda, como os implantes de an

coragem ssea, implantes de orelha mdia e im
plantes cocleares. 1
de outras cincias.
A conduta ainda mais utilizada a utilizao
do corticoide oral precocemente, nas doses j rela
tadas antes, em associao ou no a outras formas
de terapia, como os antivirais. Na prtica clnica,
Concluso
A SS um tema sempre presente nas discusses da
otorrinolaringologia, com mais de mil publicaes
na base do Pubmed na ltima dcada, sendo sua
etiopatogenia incerta e seu tratamento controverso.
Diante de um quadro de SS, a investigao
diagnstica, que tem incio com a anamnese e o
exame fsico, deve excluir a possibilidade de pato
logia retrococlear, mas no deve estender-se na
os antivirais ainda so bastante utilizados, mesmo

sem evidncias contundentes, por se tratar de um
tratamento curto, com efeitos colaterais raros e ge
ralmente bem tolerados; todavia, a deciso do uso
deve ser considerada de acordo com a particulari
dade de cada caso.
Com a crescente propagao da injeo intra
timpnica de corticosteroides, importante consi
derar essa via de administrao, em especial para
pacientes que no podem receber corticoterapia
sistmica e, principalmente, para pacientes com

perda severa ou profunda, com resposta pobre ou
ausente ao tratamento inicial.
Referncills
14. Wei BP, Mubiru S, O'Leary S. Steroids for idio

pathic sudden sensorineural hearing loss. Co
chrane Database Syst Rev. 2006;(1 ):CD003998.
15. Parnes LS, Sun AH, Freeman DJ. Corticosteroid
pharmacokinetics in the inner ear fluids: an animal
study followed by clinica! application. Laryngo
scope. 1999;1 09(7 Pt 2):1-17.
1 . Stachler RJ, Chandrasekhar SS, Archer SM,

Rosenfeld RM, Schwartz SR, Barrs DM, et ai.
Clinica! practice guideline: sudden hearing loss.
Otolaryngol Head Neck Surg. 2012;1 46(3 Suppl):
S1 -35.
16. Rauch SD1 , Halpin CF, Antonelli PJ, Babu S, Car

ey JP, Gantz BJ, et ai. Oral vs intratympanic corti
costeroid therapy for idiopathic sudden sensori
neural hearing loss: a randomized triai. JAMA.
201 1 ;305(20):2071 -9.
2.
Kuhn M, Heman-Ackah SE, Shaikh JA, Roehm

PC. Sudden sensorioneural hearing loss: a review
of diagnosis, treatment and prognosis. Trends
Amplif. 201 1 ; 1 5(3):91 - 1 05.
17. Spear SA, Schwartz SR. lntratympanic steroids

for sudden sensorineural hearing loss: a system
atic review. Otolaryngol Head Neck Surg. 201 1 ;
1 45(4):534-43.
3. O'Malley MR, Haynes DS. Otolaryngol Clin North

Am. 2008;41 (3):633-49, x-xi.
18. Raymundo IT, Bahmad F Jr, Barros Filho J, Pi

nheiro TG, Maia NA, Oliveira CA. lntratympanic
methylprednisolone as rescue therapy in sudden
sensorineural hearing loss. Braz J Otorhinolaryn
gol. 2010;76(4):499-509.
4. Bordure P, Boyer J , Espitaler F. Conduite tenir

devant une surdit Brusque. Congrs de la Soci
t Franaise de Mdicine d'Urgence 6, 2012 mai
-jun 30-1 ; Paris. Paris: Socit Franaise de Me
dicine d'Urgence; 2012.
5. Huy PT, Sauvaget E. ldiopathic sudden sensori
neural hearing loss is not an otologic emergency.
Otol Neurotol. 2005;26(5):896-902.
6. Byl FM Jr. Sudden hearing loss: eight years' expe
rience and suggested prognostic table. Laryngo
scope. 1 984;94(5 Pt 1 ):647-61 .
7. Maia RA, Cahali S. Surdez sbita. Rev Bras Otor
rinolaringol. 2004;70(2):238-48.
8. Cvorovi L, Deric D, Probst R, Hegemann S.
Prognostic model for predicting hearing recovery
in idiopathic sudden sensorineural hearing loss.
Otol Neurotol. 2008;29(4):464-9.
9. Merchant SN, Adams JC, Nadai JB Jr. Pathology
and phatophysiology of idiopathic sudden senso
rioneural hearing loss. Otol Neurotol. 2005;26(2):
1 5 1 -60.
1 O. Wilson WR, Byl FM, Laird N. The efficacy of ste

roids in the treatment of idiopathic sudden hearing
loss. A double-blind clinica! study. Arch Otolaryn
gol. 1980;106(12):772-6.
1 1 . Chen CY, Halpin C, Rauch SD. Oral steroid treat
ment of sudden sensorineural hearing loss: a ten
years retrospective analysis. Otol Neurotol.
2003;24(5):728-33.
1 2. Conlin AE, Parnes LS. Treatment of sudden sen
sorineural hearing loss: 1. A systematic review.
Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2007;1 33(6):
573-81 .
1 3. Conlin AE, Parnes LS. Treatment of sudden sen
sorineural hearing loss: l i . A meta-analysis. Arch
Otolaryngol Head Neck Surg. 2007; 1 33(6):582-6.
19. Awad Z, Huins C, Pothier DD. Antivirais for idiopa

thic sudden sensorineural hearing loss. Cochrane
Database Syst Rev. 2012;8:CD006987.
20. Alimoglu Y, lnci E, Edizer DT, Ozdilek A, Aslan M.
Efficacy comparison of oral steroid, intratympanic
steroid, hyperbaric oxygen and oral steroid +
hyperbaric oxygen treatments in idiopathic sud
den sensorineural hearing loss cases. Eur Arch
Otorhinolaryngol. 2011 ;268(12) : 1 735-41 .
21 . Bennett MH, Kertesz T, Yeung P. Hyperbaric oxy
gen for idiopathic sudden sensorineural hearing
loss and tinnitus. Cochrane Database Syst Rev.
2007;(1 ):CD004739.
22. Labus J, Breil J, Sttzer H, Michel O. Meta-analy
sis for the effect of medical therapy vs. placebo on
recovery of idiopathic sudden hearing loss. Laryn
goscope. 2010;1 20(9):1 863-71 .
23. Agarwal L, Pothier DD. Vasodilators and vasoac
tive substances for idiopathic sudden sensorineu
ral hearing loss. Cochrane Database Syst Rev.
2009; (4): CD003422.
Leitura sugerida
Edwards A, Elwyn G. Shared decision-making in health
care: achieving evidence-based patient choice. 2nd ed.
New York: Oxford University; 2009.

www.grupoa.com.br
2.1 6 Doena/
sndrome de Mnire
Fayez Bahmad Jr.
Introduo
A doena de Mnire (DM) uma alterao da
orelha interna caracterizada por dois grupos de sin
tomas: os vestibulares e os auditivos.
Os sintomas clssicos, como perda auditiva
flutuante, zumbido, plenitude auricular e vertigem
concomitantes, auxiliam muito o otorrinolaringo
logista a realizar o diagnstico de portadores da
doena. Porm, em muitos pacientes, a sua forma
de apresentao pode ser diferente.
O curso da doena pode ser progressivo ou no
progressivo, e, alm da apresentao clnica tpica
da DM, foram identificadas duas variantes da
doena:
1 . Doena de Mnire coclear - sintomas predo
minantemente auditivos;
2. Doena de Mnire vestibular - sintomas pre
dominantemente vestibulares.
E, na literatura, pode ainda ser classificada por
alguns autores em dois subgrupos:
1 . Sndrome de Mnire - causa conhecida e bem
estabelecida;
2. Doena de Mnire - causa idioptica.
Neste captulo, adota-se o termo doena de
Mnire para seguir a tendncia predominante en
tre a maioria dos grupos de pesquisa, sendo discu
tidos os principais tpicos, ideias antigas e atuais
sobre etiopatogenia, diagnstico e tratamento da
DM e DM associada a enxaqueca.
E provvel que haja fatores genotpicos (raciais), bem como fenotpicos (ambientais), que
influenciam a diferena de prevalncia entre pases.
,.
um distrbio do crebro. Mnire publicou a ideia

de que as condies patolgicas nos rgos sensi
tivos perifricos poderiam causar esses episdios
de vertigem e perda auditiva flutuante.
Em 1927, Guild referiu-se ao saco endolinfti
co como o local de sada de endolinfa em seus es
tudos com cobaias e demonstrou claramente o flu
xo longitudinal de endolinfa. Quase ao mesmo
tempo, Portmann descreveu a cirurgia do saco en
dolinftico para a doena de Mnire, e Dandy2
popularizou a seco do nervo vestibular como um
tratamento para a vertigem (Parry3 realizou, em
1904, a primeira operao cirrgica bem-suce
dida).
A prxima data importante para lembrar
1938, quando Hallpike e Cairns4 descreveram as
condies patolgicas dessa entidade, estudando
dois pacientes que tiveram o VIII nervo craniano
seccionado. Kimura, em 1967, depois de uma srie
de alteraes induzindo hidropisia experimental
em laboratrio, com o bloqueio do saco endolinf
tico de cobaias, provou que, depois de ser produzi
da a partir de vrias fontes dentro da orelha interna,
a endolinfa se move lentamente em direo ao due
to e ao saco endolinftico e que uma obstruo
desse fluxo causaria hidropisia endolinftica.
Epidemiologia
A doena muito mais comum em adultos, com
idade mdia de incio na quarta dcada; os sinto
mas comeam geralmente entre as idades de 20 e
60 anos. E igualmente comum em ambos os sexos,
e ambas as orelhas so afetadas com frequncia
igual.
Apesar do grande nmero de contribuies
cientficas publicadas anualmente sobre a DM, a
informao epidemiolgica consistente escassa.
At esta data, a verdadeira incidncia e prevalncia
da DM no conhecida. Estimativas da incidncia
e prevalncia dessa doena tm variado muito, por
muitas razes, descritas a seguir.
,.
Apresentao clnica
Histria
Prosper Mnire, 1 em 1861, descreveu pela pri
meira vez a sndrome que, mais tarde, ganharia seu
nome em uma srie de seis artigos no Jornal de
Medicina de Paris. Ele desafiou a terminologia ge
ral utilizada para a vertigem no momento (conges
to cerebral apopltica), que era conotado como
Um dos maiores problemas a esse respeito que a

apresentao inicial da doena , muitas vezes, a
forma coclear, que no reconhecida clinicamen
te, e novamente atribuda a uma outra causa espe
cfica, ou se presume ser devido simplesmente ao
envelhecimento.
Mesmo depois de o componente vestibular tor
nar-se bvio, longos perodos de remisso podem
mascarar a imagem final completa da sndrome

com a vertigem episdica, perda auditiva flutuan
te, zumbido e plenitude aural. Portanto, na prtica
clnica, apenas casos moderados a graves costu
mam ser tabulados nas estimativas at o momento.
Falha na anlise epidemiolgica

Alguns dos estudos epidemiologicamente publica
dos at esta data tm tido uma tendncia de mistu
rar diferentes conceitos epidemiolgicos. A dire
o desses estudos principalmente retrospectiva
(os temas so identificados depois de um resultado
ou doena) e eles na realidade medem apenas pre
valncia (eventos existentes ou o nmero de casos
de uma doena em um dado momento dividido
pela populao em risco).
Somente estudos prospectivos (assuntos so
identificados antes de um resultado ou doena;
eventos futuros so contabilizados) teriam o poder
de medir adequadamente essa incidncia. Embora
mais reflexiva da vida real do que um experimento
artificial, estudos observacionais retrospectivos
sao suscetveis o v1es.
-
. ,,,
Falha no diagnstico
A multiplicidade dos critrios de diagnstico ou
tro problema que dificulta o estabelecimento da
verdadeira incidncia de DM na populao em
geral.
Em 1972, o Committee on Hearing and Equi
librium da Academia Americana de Otorrinolarin
gologia (AAO-HNS) props uma definio espe
cfica da doena e orientaes para a avaliao de
Mniere em comunicao de resultados de trata
mento.
Em 1985, considerou-se que a definio da
DM precisava se restringir aos casos com um con
junto completo de sintomas e sinais clssicos.5 Os
critrios de 1995 foram destinados a simplificar a
definio da DM e permitir maior flexibilidade,
tomando-a utilizvel em uma ampla gama de estu
dos e classificaes. Um conjunto mnimo de si
nais e sintomas deve ser preenchido de modo que o
grau de certeza do diagnstico possa ser estabele
cido.6
Otopatologia
Os achados histopatolgicos em pacientes com
DM foram descritos pela primeira vez por Hallpi-
ke e Caims4 e Yamakawa.7 Ao longo dos ltimos

60 anos, muitos pesquisadores tambm relataram
achados histopatolgicos de pacientes semelhan
tes.
Hidropisia endolinftica tem sido um achado
histopatolgico muito comum nas investigaes
dos ossos temporais, uma vez que foi reconhecida
pela primeira vez e relatada, por Hallpike e Caims4
e Yamakawa.7
Paparella8 informou que o achado histopatol
gico mais importante para correlacionar com a sn
drome de Mniere a hidropisia endolinftica na
cclea e no sculo, os quais pertencem a pars infe
rior do osso temporal.
Seces histopatolgicas da orelha interna
demonstram abaulamento da membrana sacular,
fazendo contato, muitas vezes, com o aspecto ves
tibular da platina do estribo na forma grave. A
ruptura da membrana da orelha interna, que pode
causar desequilfbrio eletroltico, foi considerada
uma causa de um ataque agudo de DM com ver
tigem sbita e perda auditiva. Por outro lado, uma
ruptura membranosa (fstulas) pode, teoricamen
te, atuar como um meio de presso da endolinfa,
que pode deter a progresso de hidropisia endo
linftica.
A operao cocleossaculotomia baseava-se
nesse conceito. Se essa teoria estiver correta, o
procedimento de saculotomia descrito por Schuck
necht9 tambm deveria ser eficaz para eliminar a
vertigem, porque a maioria dos casos de DM apre
senta hidropisia endolinftica sacular ocupando o
vestfbulo.
De acordo com a teoria defendida por muitos
pesquisadores de que a reabsoro da endolinfa
uma das funes mais importantes do saco endo
linftico, o dueto endolinftico estreito poderia
agir como uma barreira para a circulao da endo
linfa no saco endolinftico e ser um fator predispo
nente para o desenvolvimento de hidropisia endo
linftica.
Concluindo, o Quadro 2.16.1 mostra os achados
caractersticos em anatomopatologia de pacientes
com DM.
Etiopatogenia
No existe hoje nenhuma teoria universalmente
aceita sobre a fisiopatologia da doena. A partir
dos estudos histopatolgicos, presume-se que hi
dropisia endolinftica seja a caracterstica patol
gica mais descritiva da DM (Fig. 2.16.1 ). A fisio
patologia dos sintomas ainda muito disputada:
QUADRO 2.16.1
Achados anatomopatolgicos
da doena de Mnire
Hidropisia endolinftica
Hipopneumatizao da mastoide
Hipoplasia/estreitamento do aqueduto vesti
bular
Fibrose perissacular
Atrofia do saco endolinftico e perda da inte
gridade epitelial
Estreitamento do lmen do dueto endolinf
tico
Atrofia da estria vascular
ruptura de membranas, aumento da presso e des

locamento mecnico dos rgos perifricos, como
sculo, por acmulo de endolinfa, infeces virais
e doena autoimune, alm de vrias outras teorias
que j foram relatadas.
A Figura 2.16.1 mostra o esquema original de
Nelson Kiang, 10 que em 1990, no segundo Simp
sio Internacional da Sndrome de Mnire, em
Amsterd, defendeu o pensamento nico como um
"dogma central" para a relao de causa e efeito
dos sintomas na sndrome de Mnire.
Em 1995, o prprio Nelson Kiang, no IV En
contro Internacional de Otopatologia, em Boston,
EUA, questiona essa relao de causa e efeito,
aps estudos em ossos temporais, como o de Rau
ch e colaboradores, 11 em 1989, que demonstraram
pacientes portadores de hidropisia endolinftica
que no apresentavam sintomas de sndrome de
Mnire. Ou seja, a hidropisia endolinftica seria

apenas mais um dos sinais apresentados pelos pa
cientes portadores da sndrome, confirmando a
tendncia multicausal da doena.
Na Figura 2.16.2, apresentado, ento, o esque
ma atual das possveis etiologias para a sndrome
de Mnire. Percebe-se que, nesse esquema atual
mente aceito, a hidropisia endolinftica no figura
mais como etiologia central, e sim como uma das
manifestaes da sndrome. E o mecanismo exato
da etiopatogenia da sndrome ainda permanece
desconhecido.
Acredita-se que uma herana multifatorial seja
a melhor resposta, em que se renem as condies
necessrias para levar m absoro da endolinfa
e, posteriormente, hidropisia. Evidncias clnicas
e laboratoriais corroboram esse conceito.
Merchant e colaboradores12 analisaram a cole
o de ossos temporais da Massachussetts Eye &
Ear Infirmary - Harvard Medical School, Boston,
EUA, com diagnstico clnico da sndrome de M
nire (28 casos) ou com diagnstico histopa
tolgico de hidropisia (79 casos). Todos os 28 ca
sos com sintomas clssicos da sndrome de Mni
re apresentavam hidropisia em pelo menos uma
orelha.
No entanto, o inverso no verdade. Houve
nove casos de hidropisia idioptica e 1 O casos com
hidropisia secundrias em que os pacientes no
apresentavam os sintomas clssicos da sndrome
de Mnire.
A hidropsia endolinftica cada vez mais deve
ser considerada como um marcador histolgico
para a sndrome de Mnire, em vez de ser direta
mente responsvel pelos seus sintomas (Figs. 2.16.1
e 2.16.2).
Conceito clssico
Gentica
Infeco
Vascular
Autoimune
Dieta
Alergia
Saco
endolinftico
Hidropisia
endolinftica
Autonmica
Endcrina
FIGURA 2.1 6.1 Esquema da etiologia clssica da sndrome de Mnire.
Fonte: Adaptada de Kiang.1 0
Vertigem episdica
Hipoacusia flutuante
......_
Zumbido
Plenitude aural
Conceito atual
Gentica
Infeco
Vascular
Vertigem episdica
Autoimune
Hipoacusia flutuante
Dieta
Zumbido
Alergia
Plenitude aural
Autonmica
Hidropisia endolinftica
Endcrina
FIGURA 2.1 6.2 Esquema atual da etiologia da sndrome de Mnire.
Algumas condies podem provocar hidropi

sia endolinftica e outros sinais e sintomas seme
lhantes aos da DM:
a) Otite mdia e doena de Mniere:
A perda auditiva neurossensorial flutuante na
otite mdia crnica levou hiptese de que a
otite mdia crnica poderia causar hidropisia.
A hidropisia endolinftica tem sido visto, em
estudos com cobaias induzidos a desenvolver
otite mdia. Estudos histopatolgicos de ossos
temporais humanos descobriram que a hidro
pisia endolinftica pode ser uma ocorrncia
comum em casos de labirintite supurativa ou
serosa otogeruca.
b) Otosclerose e doena de Mniere:
Os pacientes com otosclerose podem apresen
tar sintomas vestibulares, perda auditiva neu
rossensorial e plenitude aural. A otosclerose
pode envolver o aqueduto vestibular, causando
mau funcionamento do dueto e saco endolinf
ticos. Alm disso, o osso otosclertico pode in
vadir o endsteo, alterando as caractersticas
qumicas de perilinfa e endolinfa, que afeta o
fluxo tanto radial quanto longitudinal da endo
linfa.
e) Trauma e Doena de Mniere:
Um trauma acstico ou fsic.o pode desempe
nhar um papel no desenvolvimento de alguns
casos de DM. O trauma pode, de alguma for
ma, levar a uma disfuno bioqumica das c
lulas que produzem ou absorvem endolinfa.
Epitlios deslocados dos rgos terminais sen
soriais e outros elementos celulares, incluindo
otocnias do sculo e utrculo, poderiam resul
tar do choque do trauma. Esses restos celulares
A
d)
poderiam mecanicamente ou quimicamente

causar diminuio da absoro da endolinfa
atravs do dueto endolinftico, levando hi
dropisia endolinftica.
Vasopressina e xido ntrico e doena de M.
nzere:
A vasopressina um hormnio que regula a
homeostase de gua, aumentando a permeabi
lidade da gua no rim. Uma alta concentrao
de vasopressina no plasma tem sido demons
trada, durante a semana anterior e uma semana
aps a ocorrncia de vertigem em pacientes
com DM.
Alergia e doena de Mniere:
Em um estudo caso-controle, Derebery e Va
lenzuela 13 encontraram alergia a inalantes em
41,6% e alergia alimentar em 40,3% dos pa
cientes com DM, em comparao com taxas de
27 ,6% e de 17 ,4% em sua populao controle.
Esses autores postularam a hiptese de um me
canismo alrgico ser capaz de produzir os sin
tomas da DM.
Infeco viral e doena de Mniere:
Arenberg e colaboradores 14 propuseram uma
teoria viral para a DM. Na sua teoria, um vrus
ou seu equivalente imunolgico atinge a orelha
interna atravs da membrana da janela redonda
ou hematogenicamente. A variabilidade na
quantidade de vrus ou na resposta imune do
hospedeiro considerada a responsvel pelos
diferentes graus de manifestao de sintomas.
Autoimunidade e doena de Mniere:
Em 1983, um mecanismo autoimune foi intro
duzido como uma possvel etiologia da DM.
Acredita-se que os mecanismos imunes que
afetam a orelha interna so do tipo 2 reaes
'
e)
f)
g)
de anticorpos com antgenos do tecido - ou do

tipo 3 - lgG ou lgM mediada por complexos
imunes circulantes -, e tambm podem desem
penhar um papel na patognese da DM.
Um aumento do nvel de circulao dos com
plexos imunes foi encontrado em 32 a 50% dos pa
cientes com DM, maior do que o encontrado em
pacientes normais. Defensores dessa teoria acredi
tam que a deposio de complexos imunes na es
tria vascular ou no saco endolinftico pode causar
um aumento da permeabilidade vascular, o que
conduz a desequilfbrio inico e de fluidos.
Diagnstico
A DM clssica um excelente exemplo de uma
condio que pode ser diagnosticada em bases cl
nicas e exames audiomtricos simples. O diagns
tico da doena de Mniere eminentemente clmco.
Quando se trata da forma clssica ou defmida,
caracteriza-se por episdios recorrentes e espont
neos de vertigem, perda auditiva flutuante, do tipo
neurossensorial, zumbido e plenitude aural. Nes
ses casos, o diagnstico muito fcil.
Em 1972, o Comit de Audio e Equillrio da
Academia Americana de Otorrinolaringologia e
Cirurgia de Cabea e Pescoo (AAO-HNS) defmiu
os parmetros para o diagnstico clnico da DM.
Em 1995, a AAO-HNS aprimorou esses crit
rios, tomando-os simples e de fcil aplicabilidade.6
De acordo com essas diretrizes, a DM classi
ficada conforme consta no Quadro 2.16.2.
apenas as vertigens espontaneas, rotatonas, com

durao de pelo menos 20 minutos e acompanha
das por desequilfbrio (que pode persistir por vrios
dias).6
As diretrizes de 1995 definem tambm as verti

gens na DM de modo rigoroso, tendo em conta
Resultados da teraputica (XN) x 100 =

o
Classe A
1 -40
Classe B
41 -80
Classe C
8 1 - 1 20
Classe D
>
Classe E
1 20
FV (frequncia das vertigens) - nmero de episdios

ocorridos por ms
Y-FV antes da teraputica (durante 6 meses prvios)
X-FV 2 anos aps a teraputica.
QUADRO 2.16.2
Classificao da doena de
Mnire (DM)
Estadiamento da doena de Mniere
Avaliao vestibular (Tab. 2.16.1)
-'
TABELA 2.16.1 Avaliao vestibular
Para a universalizao dos resultados da teraputi

ca, necessrio fazer o estadiamento da DM. As
diretrizes de 1995 propem o que consta no Quadro
2.16.3.6
Considera-se a pior audio avaliada 6 meses
antes do tratamento e entre 18 e 24 meses aps.
O tratamento considerado significativo se os
limiares no audiograma tonal se alterarem 10 dB e/
ou houver alterao da discriminao no audiogra
ma vocal de 15%.
Certa
- DM definitiva com confirmao histopa
tolgica
Definida
- Duas ou mais crises de vertigem de pelo
menos 20 minutos
- Surdez documentada audiometricamente
pelo menos uma vez
- Zumbido ou presso auricular
Provvel
- Um episdio definido
- Surdez documentada audiometricamente
pelo menos uma vez
- Acufenos ou presso auricular
Possvel
- Episdio de vertigem sem surdez docu
mentada
- Surdez sensorioneural, flutuante ou fixa
com desequillrio, mas sem episdios
definidos
QUADRO 2.1 6.3
Estadiamento da DM
Avaliao audiolgica
Baseada nos limiares de tons puros em 500, 1 .000, 2.000 e 3.000 Hz.
Estdio 1 : limiares de audio de 25 dB

Estdio 2: limiares de audio entre 26-40 dB
Estdio 3: limiares de audio entre 41-70 dB
Estdio 4: limiares de audio > 70 dB
Superar as dificuldades no diagnstico depen

de de se detalhar os sintomas e trabalhar com os
diagnsticos diferenciais para se chegar ao correto
diagnstico.
A avaliao clnica ento abrange:
Histria clnica detalhada, que deve incluir to

dos os eventos anteriores de vertigem.
Exames laboratoriais para descartar os diag
nsticos diferenciais da sndrome.
Exames de imagem para auxiliar no diagnsti
co e descartar os diagnsticos diferenciais da
sndrome.
Exames audiolgicos e eletrofisiolgicos co
cleares e vestibulares.
Os exames mais apropriados para auxiliar no

diagnstico consistem em:
Teste de desidratao de glicerol.

Eletrococleografia (EcoG).
Teste de potencial evocado miognico vestibu
lar (PEMV [do ingls, vestibular evoked myo
genic potential - VEMP])
Eletrococleografia e
teste de desidratao
Consiste no registro dos potenciais endococleares,
gerados no momento da transduo do estmulo
sonoro. Os potenciais mais utilizados para essa fi
nalidade so o potencial de somao (PS) e o po
tencial de ao (PA). O parmetro de maior confia
bilidade a relao percentual entre a amplitude
do potencial de somao e a amplitude do poten
cial de ao (relao PS/PA). Na DM, as alteraes
nos mecanismos e nas propriedades fsicas da
membrana basilar, devido distenso da escala

mdia, provocam modificaes nas respostas el
tricas desencadeadas pelos estmulos sonoros.
Como resultado, a relao PS/PA se altera em fun
o do aumento da amplitude do PS.
A hidropisia endolinftica pode mudar as for
mas de onda EcoG:
Aumentando a magnitude do PS (potencial

anormalmente grande).
A amplitude do composto do PA est diminu
da (devido a uma perda das clulas ciliadas ex
ternas que conduz a uma reduo da eficincia
da transduo eletromecnica).
As amplitudes de PS e PA (medidas em micro

volts) tm sido muito utilizadas para determinar se
uma pessoa tem audio normal, perda auditiva
neurossensorial, perda auditiva retrococlear ou
DM.
Hornibrook e colaboradores15 avaliaram o va
lor diagnstico da EcochG na deteco da DM, em
comparao com os dois mtodos de avaliao
subjetivos, incluindo as diretrizes clnicas forneci
das pela AAO-HNS e do Comit de Audio, e
descobriram que a concordncia entre os trs mto
dos de avaliao mostrou-se relativamente alta, com
uma confiabilidade total superior a 70%.
Teste de PEMV
Potenciais evocados miognicos vestibulares
(PEMV) so potenciais inibidores eltricos gera
dos aps um estmulo sonoro (cliques ou tons pu
ros), originados no sculo e realizados pela parte
inferior do nervo vestibular at o sistema nervoso
central (SNC), gerando respostas eltricas inibit-
Nmero de publicaes anuais sobre PEMV desde 1 994
1 994
1 996
1998
2000
2002
2004
FIGURA 2.1 6.3 Interesse cientfico crescente sobre teste PEMV.

Fonte: PUBMED.
rias captadas por eletrodos colocados no msculo

estemocleidomastideo (ECM). Em ingls, esses
potenciais so conhecidos pela sigla VEMP (vesti
bular evoked myogenic potentials).
A razo pela qual h um interesse crescente so
bre o tema nos ltimos anos a origem fisiolgica
(sculo e diviso inferior do nervo vestibular) des
ses potenciais e suas possveis aplicaes clnicas
(Figs. 2.16.3 e 2.16.4).
Rauch e colaboradores, 1 6 em 2004, mostraram

que, dentro da gama de frequncias testadas para
gerar respostas PEMV, 500 Hz foi a mais sensvel.

Alm disso, eles introduziram uma nova maneira
de analisar os resultados do PEMV, estudando no
apenas amplitude e latncia, mas tambm o limiar
de resposta em quatro frequncias diferentes (250,
500, 750 e 1.000 Hz) (Fig. 2.16.5).
Muitas publicaes tm demonstrado PEMVs
utilizados como um meio para diagnosticar ou
mesmo para ajudar a diagnosticar as mais diversas
doenas otoneurolgicas, como DM, deiscncia do
canal semicircular superior, neuronite vestibular,
Canais
semicirculares
Nervo
Teste PEMV
20
o
-20
-40 ----o
10
20
30
FIGURA 2.1 6.4 Teste PEMV.
coclear
--
Limiares normais do teste PEMV

135
P1
130
D..
125
m
"C
120
115
UJ
e.
110
105
100
1 Kl-lz
80 HL
..
2 KHz
85 HL
1 .000
N1
1 0.000
Frequncia (Hz)
. .
FIGURA 2.16.5 Teste PEMV.
schwannomas vestibulares, controle aps a admi

nistrao intratimpnica de gentamicina e at mes
mo fstula perilinftica.
Ressonncia magntica
Recentemente, a ressonncia magntica (RM) tem
sido relatada como uma ferramenta til para o
diagnstico de hidropisia endolinftica.
Fukuoka e colaboradores,17 em 2012, usou
uma RM de 3 Tesla aps a injeo de contraste in
tratimpnico base de gadolnio (GBCA) para in
vestigar a relao entre a RM com injeo intra
timpnica de GBCA, o teste de glicerol e a ECoG
em pacientes com DM.
Ele avaliou um total de 20 pacientes com
DM, e o contraste foi administrado na cavidade
timpnica bilateralmente atravs de injeo trans
timpnica. Aps 24 horas, a hidropisia endolinf
tica foi avaliada por um escner de RM de 3 T.
Para investigar hidropisia coclear, os testes de
glicerol e ECoG foram realizados em todos os pa
cientes.
Um resultado positivo foi observado em 1 1 pa
cientes (55%) no ensaio de glicerol e em 12 pacien
tes (60%) por ECoG. A incidncia de resultados po
sitivos na avaliao dos mesmos pacientes tanto
com o teste do glicerol quanto com ECoG aumentou
para 75%, enquanto 19 dos 20 (95%) pacientes
apresentaram resultados positivos para RM de 3 T.
At o momento, nenhum tratamento tem

prospectivamente alterado o curso clnico da
doena e, assim, evitado a perda progressiva da
audio.
As razes so as seguintes. Em primeiro lugar,
a etiologia precisa desconhecida; em segundo lu
gar, o efeito placebo de frmacos nessa doena
amplamente reconhecido; em terceiro, o distrbio
tem uma tendncia a recadas e a recuperaes es
pontneas; finalmente, o curso clnico da doena
de tal modo que, ao longo de vrios anos, a verti
gem eventualmente desaparece em cerca de 70%
dos pacientes.
No entanto, existem vrias medidas conserva
doras e cirrgicas disponveis para os otorrinola
ringologistas que visam principalmente abolio
da vertigem assustadora e incapacitante com que
os pacientes se apresentam. So elas:
Clinicamente h trs situaes em que o trata

mento medicamentoso muito til:
Tratamento
Atualmente, o tratamento da doena de Mniere

.
emp1nco.
Conservadoras
- Dieta
- Diurticos
Supressores labirnticos
Procedimentos invasivos
Gentamicina intratimpnica
Cirurgia da descompresso do saco endo
linftico
- Labirintectomia
- Neurectomia vestibular
Ataques agudos
Tratamento de manuteno
Tratamento ablativo
Ataques agudos
Frmacos que visam sedar o eixo vestfbulo-tronco
so particularmente teis em abortar os ataques
agudos. Eles incluem cinarizina, prometazina e
diazepam.
A utilizao prolongada de medicamentos,
como a cinarizina no aconselhvel devido ao
risco de efeitos secundrios extrapiramidais, parti
cularmente em pessoas idosas.
Tratamento de manuteno
A restrio de sal na dieta e o uso de diurticos,
como furosemida, amilorida e hidroclorotiazida,
uma tentativa de evitar a hidropisia endolinftica.
A base para isso histrica, e no cientfica, j
que os dados dos poucos estudos controlados que
existem so conflitantes e o efeito placebo clini
camente significativo.
A betaistina foi sujeita a algum escrutnio cien
tfico, e vrios estudos clnicos controlados tm
mostrado uma melhora significativa na vertigem,
perda auditiva e zumbido a curto prazo. Atualmen
te, a betaistina, com ou sem diurtico, constitui o
meio preferido para assegurar a manuteno de
tratamento mdico.
Frmacos, como cinarizina, propranolol (parti
cularmente se o paciente tem histria de enxaque
ca) e corticosteroides tambm so usados empiri
camente por alguns mdicos caso os sintomas do
paciente sejam refratrios s medidas citadas. Ja
mes e Burton, 18 em 2001, realizaram uma metan
lise ampliada sobre o uso de betaistina como trata
mento para DM. A maioria dos estudos sugere
uma reduo de vertigem com betaistina, e alguns
sugeriram uma diminuio do zumbido, mas todos
esses efeitos podem ter sido causados por desvios
nos mtodos. Por isso, concluiu-se que ainda no
h provas suficientes para dizer se a betaistina tem
qualquer efeito sobre a DM.
Os dados sugerem que os efeitos melhorados
de doses mais elevadas de betaistina observados
em alguns pacientes em tratamento para DM po
dem ser devidos a um aumento correspondente do
fluxo sanguneo coclear.
nhecido h dcadas. A labirintectomia qumica

com gentamicina intratimpnica (GIT) controla a
vertigem e tem sido til na DM principalmente
unilateral quando a audio ruim, mas a vertigem
apresentada pelo paciente incapacitante.
O otologista assistente deve lembrar e orientar
devidamente o paciente de que a partir de trs dias
aps a primeira aplicao comea a ocorrer a defe
rentao das fibras, e isso geralmente leva a sinto
mas vestibulares severos entre 7 e 1 O dias aps a
aplicao. Trata-se de fenmeno esperado pela
destruio qumica da aferncia nervosa vestibular
(Fig. 2.16.6).
V rias sries apresentam uma taxa de controle

da vertigem de cerca de 90%, apesar de um efeito
cocleotxico ser visto em 15 a 25% dos casos. O
futuro para os aminoglicosdeos intratimpnicos
na DM , portanto, muito promissor.
O protocolo de utilizao da GIT est descrito
no Quadro 2.16.4.
Ps-tratamento
Primeiros efeitos cerca de 3 a 5 dias aps a injeo
s
1
N
1
1
1
1
1
M
A
s
Dia 1
10
Reavaliao depois de 1 ms
FIGURA 2.1 6.6 Evoluo dos sintomas aps a aplica
o de gentamicina intratimpnica.
QUADRO 2.16.4
Protocolo de utilizao
Tratamento ablativo
Gentamicina intratimpnica
Os efeitos txicos dos aminoglicosdeos no neuro

epitlio sensorial da orelha interna tm sido reco-
T
o
Bateria completa de testes vestibulares antes

da terapia
Referncia inicial (vectoelectronistagmogra
fia [VENG] antes da GIT)
Compensao vestibular
Gentamicina intratimpnica (40mg/mL)
- Intervalos semanais (at 3/4 aplicaes)
- Repetir audiometria semanalmente
- Repetir o VENG ao final das sesses
Anestesia tpica
Paciente repousa por 1 hora aps aplicao
Tratamento cirrgico
Labirintectomia cirrgica
Sej a como resultado de um tratamento mdico ou
A extirpao do labirinto indicada em pacientes
como consequncia do curso clnico da DM, cerca

de
90% dos pacientes
apresentam um longo pero
do de remisso. Isso implica que
10%
dos doentes
continuam a ter episdios clinicamente importan

tes de vertigem, e o tratamento cirrgico deve ser
considerado para eles.
Os vrios procedimentos cirrgicos defendi
dos para a DM continuam a suscitar grande contro
vrsia entre os otorrinolaringologistas.
A deciso de operar e a escolha do procedi
mento so muitas vezes ditadas pela compreenso
com sintomas graves que tm audio pratica

mente intil. A violao da orelha interna desse
modo leva invariavelmente
anacusia perma
nente.
No entanto, a orelha do lado oposto pode apre
sentar hidropisia subclnica, e preocupante se o
progresso da doena na orelha contralateral do pa
ciente se agravar e tom-lo bilateralmente surdo.
Essa provavelmente a razo da opo generaliza
da pelos procedimentos no destrutivos da orelha
interna.
e experincia de uma tcnica particular e do limiar

individual de interveno cirrgica do cirurgio.
De modo geral, os procedimentos cirrgicos para a
DM so classificados como destrutivos ou no
destrutivos com relao audio. Ver Tabelas
2.16.2 e 2.16.3.
I mplante coclear
Ao longo da ltima dcada, a reabilitao auditi
va de certas pessoas profundamente surdas foi
transformada pelo implante coclear. Pacientes
com DM bilateral grave e surdez neurossensorial
Cirurgia do saco endolinftico
severa a profunda bilateral acabaro com uma in
A cirurgia do saco endolinftico foi descrita pela
coclear.
primeira vez em
1927
dicao para reabilitao auditiva com o implante
por Portmann, 19 e nenhum
outro aspecto da DM suscitou mais debate ou con.
trovers1 a.
Da mesma forma que o papel exato do saco en
,,
dolinftico sobre o desenvolvimento da hidropisia

ainda no conhecido, o mecanismo preciso pelo
qual a cirurgia funciona permanece indefinido. No
entanto, a cirurgia da descompresso do saco en
dolinftico ainda amplamente realizada.
Em uma anlise recente de
shunt
100
operaes de
endolinftico consecutivas, Moffat20 infor
mou o controle completo ou substancial da vertigem

em
81 %
dos pacientes, com melhora clinicamente
importante na audio em
1985
19%, usando as diretrizes
da AAO-HNS. Porm, este foi mais um dos
estudos sem utilizao de grupo-controle.
Cirurgies que tm pacientes com sintomas

cuj a doena refratria ao tratamento clnico dis
pe de vrias opes cirrgicas. Sempre se deve
comear com o uso de aminoglicosdeos intratim
pnicos como alternativa menos agressiva. Quan
do a gentamicina intratimpnica no funcionar, h
trs estratgias de manejo.
Os defensores da cirurgia do saco endolinfti.
co veem isso como o pnmerro passo crrurg1co, re.
"
servando-se a cirurgia de reviso ou a neurectomia

vestibular para os pacientes que continuam a ter
vertigem. Para os pacientes que ainda no obtive
ram melhora clnica aps a operao de descom
presso do saco endolinftico, e o mdico otologis
ta no tem experincia ou equipe para submeter o
paciente neurectomia vestibular, depara-se com a
opo de realizar a labirintectomia cirrgica. As
Tabelas 2.16.2 e 2.16.3 mostram um comparativo en
Seco do nervo vestibular
tre as opes de tratamento para a DM.
Na seco do nervo vestibular, no feita qualquer

tentativa de modificar a fisiopatologia subjacente.
O objetivo dissociar o labirinto ofensivamente do
tronco, preservando a audio do paciente. O pro
Anomalias genticas como um fator

contribuinte na etiopatogenia da DM
cedimento uniformemente eficaz, com controle
A DM gentica encontrada em at
de vertigem em
dos pacientes de acordo
cientes com histria familiar positiva da doena.
com algumas sries. Contudo, uma cirurgia com
Fatores hereditrios desempenham um papel sig
considerveis riscos, inerentes a qualquer procedi
nificativo em aproximadamente
mento neurocirrgico na fossa posterior.
sos.
90 a 95%
20%
10-50%
dos pa
dos ca
TABELA 2.16.2 Comparao entre cirurgia do saco endolinftico e gentamicina intratimpnica

Cirurgia do saco endolinftico
Gentamicina IT
Local
Centro cirrgico
Ambulatrio
Anestesia
Geral
Tpica/local
Recuperao
2-4 semanas
4-6 semanas
Controle da vertigem precoce
60o/o
95/o
Controle da vertigem tardia
60/o
70/o
Perda auditiva
5-10/o
20-25/o
Enxaqueca ou doena de Mniere
entre enxaqueca com aura e sndrome de Mni
A associao entre audio e distrbios do equihrio

e enxaqueca tem sido reconhecida desde a Grcia an
tiga, quando, em
131
portanto, uma sndrome que se encontra
a.e., Aretaeus da Capadcia
descreveu com preciso e em detalhes a ocorrncia

de ambas as condies durante uma crise de enxaque
ca. Naquele ano, Aretaeus da Capadcia fez uma des
re. O diagnstico diferencial entre essas trs enti

dades muitas vezes um grande desafio (Fig.
2.1 6.7 e Quadro 2.16.5), exigindo experincia pro

fissional de sade significativa, e conhecimento
sobre os seus aspectos clnicos, diagnsticos e te-
rapeut1cos.
"
crio precisa da sndrome que hoje chamamos de
A durao da dor de cabea o primeiro ponto
enxaqueca vertiginosa Prosper Mnire1 descreveu
a se notar nessa diferena entre enxaqueca com
a associao de enxaqueca com os sintomas mais
sintomas da sndrome de Mnire e enxaqueca
tarde agrupados sob o nome de doena de Mnire.
com aura clssica. Na enxaqueca clssica, os sinto
Atualmente, otologistas e neurologistas tm
mas podem durar de alguns segundos a
60
minu
recebido pacientes que apresentam um quadro cl
tos, enquanto, na enxaqueca associada a disfuno
nico do tipo enxaqueca, episdios de tontura, s
auditivo-vestibular, os sintomas geralmente duram
vezes
horas, dias ou at meses.
at
mesmo vertigem, plenitude aural, sinto
mas auditivos e zumbido. Esses sintomas so mui
Uma histria clnica cuidadosa a melhor fer
tas vezes confundidos com os sintomas clssicos
ramenta para os mdicos poderem diagnosticar a
da sndrome de Mnire.
enxaqueca com sintomas de Mnire.
TABELA 2.1 6.3 Comparao entre labirintectomia e neurectomia

Labirintectomia
Neurectomia vestibular
Internao
3-5 dias
3-5 dias
Recuperao
Semanas/meses
Semanas/meses
Controle da vertigem
95-98o/o
90/o
Perda auditiva
1 00/o
15/o
Risco de leso do nervo facial
<
1 /o
<
Fstula liqurica
<
1 /o
5-7/o
Hipertenso intracraniana
<
1 /o
5/o
Complicao intracraniana
<
1 /o
<
1 /o
1 /o
Enxaqueca associada
a disfuno
auditivo-vestibular
Cefaleia
Vfrtigem
episdica
Sndrome
e Mniere
Sintomas centrais
DO
OD
V. rtigem
pisdica
Plenitude auricular
Zumbido
Perda auditiva
flutuante
Sintomas auditivo-vestibulares
FIGURA 2.1 6.7 Sndromes e sintomas associados.
QUADRO 2.16.5
Diferenciando sndrome de Mniere e enxaqueca

Sndrome de Mniere
Enxaqueca
Sintomas de enxaqueca
Sintomas Mniere-like
Cefaleia
Vertigem e surdez flutuante
Hinchcliffe et al., 1963

Eklund et al., 1999
Ceranic et al., 2006
Lopes et al., 2006
Atkinson et al., 1962

Kayan et al., 1984
Olsson et al., 1991
Baloh et al., 1997 & 2000
Radtke et al., 2002
Neuhauser et al., 2001 & 2004
Aura
Plenitude auricular e zumbido
Kentala et al.,
Sand et al.,
1997
Baloh et al., 1999
2000
Baloh et al., 2000
Radtke et al., 2002
Neuhauser et al., 2001 & 2004
Fonte: Adaptada de Cal e Bahmad.2 1
Tratamento d e pacientes com
enxaqueca e sintomas d e Mnire
O primeiro passo para alcanar o controle dos sin.
cios fsicos e sono regular. Entre as mudanas die

tticas, podem-se citar reduo ou eliminao do
aspartame, chocolate, cafena e lcool.
A prtica de exerccios fsicos, a diminuio
tomas e convencer os pacientes a ingressarem no
do nvel de estresse e a melhora nos padres de
chamado
que caracterizado
sono tambm so fundamentais. Se essas medidas
por mudanas nos hbitos de vida do paciente, fo
comportamentais no funcionarem, o mdico pode
cando principalmente alteraes dietticas, exerc-
recorrer a medicaes para o controle dos epis-
migraine lifestyle,
dios vertiginosos. Nessa situao, existem dis

posio de medicaes ditas supressores da en
xaqueca (benzodiazepnicos, betabloqueadores,
antidepressivos tricclicos, etc.) e os abortivos
(principalmente os sumatriptanos).
O primeiro passo do tratamento ser a reco
mendao de iniciar todas as medidas comporta
mentais, incluindo dieta, hbitos regulares de sono,
diminuio do nvel de estresse e atividade fsica
regular por um perodo de pelo menos um ms.
Caso aps esse perodo o paciente continue apre
sentando episdios regulares de enxaqueca asso
ciada a sintomas auditivo-vestibulares, ser intro
duzida a terapia medicamentosa.
Os frmacos de preferncia so os antidepres
sivos tricclicos, em especial a nortriptilina, em
uma dose de 10 mg/dia antes de dormir, tentando,
assim, minimizar seus principais efeitos adversos
que so sonolncia e xerostomia. Essa dosagem
deve ser mantida por pelo menos duas semanas,
sendo posteriormente necessrio um aumento da
dose caso sigam ocorrendo crises de enxaqueca. A
maior parte dos pacientes obtm benefcios, sem
apresentar efeitos colaterais com uma dosagem en
tre 30 e 70 mg/dia.
Em segundo lugar na preferncia esto os beta
bloqueadores, tendo como principal representante
o propranolol. Inicialmente utilizado na dosagem
de 40 mg/dia, sendo que, para a maioria dos pacientes, a dose fmal em tomo de 80 mg/dia. E importante reforar que a maior parte dos pacientes
com diagnstico de enxaqueca associada a sinto
mas auditivovestibulares so mulheres jovens, e
vale lembrar que essas pacientes, em sua maioria,
j apresentam uma tendncia hipotenso, tornan
do o uso de betabloqueadores um risco adicional.
Em suma, o que deve ficar claro que cada pa
ciente deve ter uma abordagem diferenciada, levan
do em considerao dados como idade, sexo, co
morbidades, etc. e tendo em vista a necessidade de
utilizao da menor dosagem capaz de controlar a
doena, sem causar efeitos adversos significativos.
,
est habituada ao seu diagnstico, devendo este fa

zer parte do diagnstico diferencial das vertigens e
ser tambm lembrado durante o manejo de pacien
tes portadores de enxaqueca e DM.

Apesar dos critrios bem estabelecidos para defmi
o da doena e da Sndrome de Meniere e, assim
como toda tontura denominada pela populao
como ''labirintite", identificamos, no meio medico,
vrios pacientes rotulados como portadores de Me
niere sem uma investigao e diagnstico apropria
dos. Mesmo que para um grande nmero de pacien
tes essa diferenciao possa no parecer necessria,
na prtica, pacientes com diferentes etiologias e,
consequentemente necessitando diferentes manejos,
acabam sendo inadequadamente tratados.
Referncias
1 . Mnire P. Nouveaux documents relatifs aux le
sions de l'oreille interne caracterises par des
symptmes de congestion crbrale apoplectifor
me. Gaz Med Paris. 1 86 1 ; 1 6:239.
2. Dandy WE. Mnire's disease: its diagnosis and a
method fortreatment. Arch Surg. 1 928;1 6(6): 1 1 2752.
3. Parry RH. A case of tinnitus and vertigo treated by
division of the auditory nerve. J Laryngol Otol.
1904;1 9(8):402-6.
4. Hallpike CS, Cairns H. Observation on the patholo
gy of Mnire's syndrome. J Laryngol Otol. 1 938;
53(10):625-55.
5. Committee on Hearing and Equilibrium: Mnire's
disease: criteria for diagnosis and evaluation of
therapy for reporting. AAO-HNS Bull. 1 985;5:6-7.
6. Committee on Hearing and Equilibrium. Guide
lines for the diagnosis and evaluation of therapy in
Mnire's disease. Otolaryngol Head Neck Surg.
1995;1 1 3(3): 1 81 -5.
7. Yamakawa K. ber die pathologische Veranderung
bei einem Mnire-Kranken. Z Otol. 1938; 1 1 : 1 92-3.
Concluso
8. Paparella MM. Pathology of Mnire's disease.

Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl. 1 984; 1 1 2:31 -5.
A enxaqueca com sintomas vestibulares uma en

tidade que, nos ltimos anos, vem sendo muito es
tudada por otoneurologistas do mundo inteiro em
razo de suas caractersticas clnicas muito simila
res a diversas outras doenas otoneurolgicas,
principalmente a DM.
Por tratar-se de sndrome recentemente descri
ta, a maioria dos otorrinolaringologistas ainda no
9. Schuknecht HF. Pathology of the ear. Cambridge:

Harvard U niversity; 1974.
1 O. Kiang NY. Curious oddments of auditory-nerve
studies. Hear Res. 1 990;49 : 1 -1 6.
1 1 . Rauch SD, Merchant SN, Thedinger BA. Mnire's
syndrome and endolymphatic hydrops. A double
blind temporal bane study. Ann Otol Rhinol Laryn
gol. 1 989;98(1 1 ):873-83.
1 2. Merchant SN, Adams JC, Nadai JB Jr. Patho

physiology of Mnire's syndrome: are symptoms
caused by endolymphatic hydrops? Otol Neurotol.
2005;26(1 ):74-81 .
1 3. Derebery MJ, Valenzuela S. Mnire's syndrome and
allergy. Otolaryngol Clin North Am. 1992;25(1 ):21 3-24.
1 4. Arenberg IK, Lemke C, Shambaugh GE Jr. Virai the
ory for Mnire's disease and endolymphatic hy
drops: overview and new therapeutic options for vi
rai labyrinthitis. Ann N Y Acad Sei. 1 997;830:306-13.
1 5. Hornibrook J, Kalin C, Lin E, O'Beirne GA, Gour
ley J. Transtympanic electrocochleography for the
diagnosis of Mnire's disease. lnt J Otolaryngol.
201 2;2012.
1 6. Rauch SD, Zhou G, Kujawa SG, Guinan JJ, Her
rmann BS. Vestibular evoked myogenic potentials
show altered tuning in patients with Mnire's dis
ease. Otol Neurotol. 2004;25(3):333-8.
Brown MR. The factor of heredity in labyrinthine deaf

ness and paroxysmal vertigo; Mnire's syndrome.
Ann Otol Rhinol Laryngol. 1 949;58(3):665-70.
Colebatch JG, Halmagyi GM. Vestibular evoked poten
tials in human neck muscles before and after unilateral
vestibular deafferentation. Neurology. 1 992;42(8): 1 635-6.
Colebatch JG, Halmagyi GM, Skuse NF. Myogenic potentials
generated by a dick-evoked vestibulocullic reflex. J Neural
Neurosurg Psychiatry. 1994;57(2): 1 90-7.
Dimitri PS, Wall C 3rd, Oas JG, Rauch SD.Application
of multivariate statistics to vestibular testing: discrimi
nating between Mnire's disease and migraine asso
ciated dizziness. J Vestib Res. 2001 ; 1 1 (1 ):53-65.
Dolowitz DA. Mnire's--an inner ear seizure. Laryngo
scope. 1 979;89(1):67-77.
Fasunla AJ, lbekwe TS, Nwaorgu OG. Migraine associ
ated vertigo: a review of the pathophysology and differ
ential diagnosis. lnt J Neurosci. 2012;1 22(3) : 1 07-13.
1 7. Fukuoka H, Takumi Y, Tsukada K, Miyagawa M,

Oguchi T, Ueda H, et ai. Comparison of the diag
nostic value of 3T MRI after intratympanic injec
tion of GBCA, electrocochleography, and the glyc
erol test in patients with Mnire's disease. Acta
Otolaryngol. 2012; 1 32(2): 1 4 1 -5.
Furman JM, Sparto PJ, Soso M, Marcus D. Vestibular

function in migraine-related dizziness: a pilot study. J
Vestib Res. 2005;15(5-6):327-32.
1 8. James AL, Burton MJ. Betahistine for Menire's

disease or syndrome. Cochrane Database Syst
Rev. 2001 ;(1 ):CD001873.
Graham JR. Migraine: clinicai aspects. ln: Vinken PJ,

Bruyn JW, Klavans HL. Handbook of clinica! neurology.
Amsterdam: North Holland; 1 968. p. 45-58.
1 9. Portmann G. Vertigo: surgical treatment by open

ing the saccus endolymphaticus. Arch Otolaryn
gol. 1 927;6(4):309-1 9.
Hietikko E, Kotimki J, Kentala E, Klockars T, Sorri M,

Mnnikk M. Finnish familia! Mnire's disease is not
linked to chromosome 1 2p1 2.3, and anticipation and
cosegregation with migraine are not common findings.
Genet Med. 201 1 ; 1 3(5):41 5-20.
20. Moffat DA. Endolymphatic sac surgery: analysis

of 1 00 operations. Clin Otolaryngol Allied Sei.
1994;1 9(3):261-6.
21 . Cal R, Bahmad Jr F. Enxaqueca associada a dis
funo auditivo vestibular. Braz J Otorhinolaryn
gol. 2008;74(4):606-12.
lhler F, Bertlich M, Sharaf K, Strieth S, Strupp M, Canis

M. Betahistine exerts a dose-dependent effect on
cochlear stria vascularis blood flow in guinea pigs in
vivo. PLoS One. 2012;7(6):e39086.
Kacker SK, Hinchcliffe R. Unusual tullio phenomena. J
Laryngol Otol. 1 970;84(2):1 55-66.
Kayan A, Hood JD. Neuro-otological manifestations of
migraine. Brain. 1 984;1 07 ( Pt 4): 1 1 23-42.
Leituras sugeridas
Bahmad Jr F, DePalma SR, Merchant SN, Bezerra RL,
Oliveira CA, Seidman CE, et ai. Locus for familiai
migrainous vertigo disease maps to chromosome
5q35. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2009; 1 1 8(9) :670-6.
Battista RA. Audiometric findings of patients with
migraine-associated dizziness. Otol Neurotol. 2004;
25(6):987-92.
Bernstein JM. Occurrence of episodic vertigo and hear
ing loss in families. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1 965;74:
1 01 1 -21 .
Bickerstaff ER. lmpairment of consciousness
migraine. Lancet. 1 961 ;2(721 1 ) : 1 057-9.
Gowers WR. The border-land of epilepsy: faints, vagai

attacks, vertigo, migraine, sleep symptoms and their
treatment. London: Churchill; 1 907.
in
Brown MR. Mnire's syndrome. Arch Neural Psychia

try. 1 941 ;46:561-5.
Konigsmark BW, Gorlin RJ. Genetic and metabolic

deafness. Philadelphia: Saunders; 1 976.
Marcus DA, Kapelewski C, Rudy TE, Jacob RG, Furman
JM. Diagnosis of migrainous vertigo: validity of a struc
tured interview. Med Sei Monit. 2004;1 0(5):CR1 97-201 .
Meyerhoff WL. Surgical section of the posterior ampul
lary nerve. Laryngoscope. 1 985;95(8):933-5.
Neff BA, Staab JP, Eggers SD, Carlson ML, Schmitt
WR, Van Abel KM, et ai. Auditory and vestibular symp
toms and chronic sujbjective dizziness in patients with
Mnire's disease, vestibular migraine and Mnire's
disease with concomitant vestibular migraine. Otol
Neurotol. 2012;33(7): 1 235-44.
Neuhauser HK. Diagnostic criteria for migrainous ver
tigo. Acta Otolaryngol. 2005; 1 25: 1 247-8.
Neuhauser HK, Leopold M, von Brevern M, Arnold G,

Lempert T. The interrelations of migraine, vertigo, and
migrainous vertigo. Neurology. 2001 ;56(4):436-41 .
Epidemiologia
Oliveira CA, Bezerra RL, Arajo MF, Almeida VF, Mes

sias CI. Mnire's syndrome and migraine: incidence in
one family. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1997;1 06(1 O Pt
1 ):823-9.
tontura ou vertigem, a VPPB de longe a vestibu
Oliveira CA, Braga AM. Mnire's syndrome inherited

as an autosomal dominant trait. Ann Otol Rhinol Laryn
gol. 1992;101 (7):590-4.
por
Paparella MM, Djalilian HR. Etiology, pathophysiology

of symptoms, and pathogenesis of Mnire's disease.
Otolaryngol Clin North Am. 2002;35(3):529-45,vi.
meses. As pessoas so mais acometidas entre
Reploeg MO, Goebel JA. Migraine associated dizzi

ness: patient characteristics and management options.
Otol Neurotol. 2002;23(3):364-71 .
mais alta nas populaes que sofrem de enxaqueca
Sanda 1 , Orita Y, Hirsch BE. Pathology and pathophys

iology of Mnire's disease. Otolaryngol Clin North Am.
2002;35(3):51 7-28.
posterior, em
Stahle J. Endolymphatic hydrops--fiftieth anniversary.

Acta Otolaryngol Suppl. 1 989;468: 1 1 -6.
de mais de um canal tambm raro, tomando-se
De todas as doenas da orelha interna que causam

lopatia perifrica mais comum, acometendo
17%
dos pacientes com vertigem. Mizukoshi e colabo

radores 1 relataram uma incidncia de
10,7
17,3
100 mil pessoas por ano no Japo, porm esse
nmero pode estar subestimado, pois a maioria dos

casos de VPPB se resolve espontaneamente em
60
40 e
anos de idade, mas a doena pode afetar qual
quer faixa etria, inclusive bebs. A incidncia

e doena de Mnire. A VPPB acomete com mais
frequncia um canal semicircular, geralmente o
metido em
80% dos casos. O canal lateral aco

15% dos casos, e o acometimento do
canal superior raro. O envolvimento simultneo

mais frequente em traumas cranianos.
Symonds CP. Vertigo. Post-Graduate Med J . 1 926;

1 :63-6.
Causas de VPPB
Em 50 a 70% dos casos, a causa primria ou idio
ptica. A causa mais comum de VPPB secundria
2.1 7 Vertigem posicional

paroxstica benigna
o trauma cranienceflico (TCE) em
17%
de
todos os casos. A neurite vestibular est relaciona

da em
15%
dos casos. A doena de Mnire tem
Marcos Soares
mostrado uma forte relao com VPPB, variando
Francisco Carlos Zuma e Maia
entre os estudos de 0,5 a 3 1 % dos casos. Outras as

sociaes com VPPB so: migrnea, disfuno hor
monal ovariana, dislipidemia, alteraes do meta
Introduo
bolismo da glicose, insuficincia vertebrobasilar,
Tontura a nona queixa mais comum que leva o

paciente ao mdico, a terceira e faixa entre 65 e
75
ps-operatrio
de
cirurgia otolgica, idade avana
da, sedentarismo e repouso prolongado no leito.
anos e a primeira em pacientes mais velhos. A ver

tigem posicional paroxstica benigna (VPPB) a
causa mais comum de vertigem, caracterizada
como sensao ilusria de movimento rotatrio.
Fisiopatologia
A alterao fisiopatolgica que causa a VPPB a
presena de partculas de otlitos da mcula utri
Definio
A definio da VPPB j est em seu nome: verti
gem paroxstica, caracterizada por crises breves e
intensas de vertigem de incio sbito e reduo r
pida, relacionadas com alteraes da posio da
cabea, que demonstra o carter posicional. Em
geral, a doena tem um curso favorvel, o que de
fme o termo ''benigno" usado na sua nomenclatu
ra. As crises de vertigem esto associadas a nistag
mo posicional paroxstico caracterstico.
cular nos canais semicirculares. Essas partculas

podem estar em livre flutuao na endolinfa dos
canais, mecanismo chamado de canalolitase ou
ductolitase, ou podem estar aderidas cpula dos
canais localizados na ampola, denotando a cupulo
litase. Esses dois mecanismos transformam a c
pula dos canais semicirculares, que so respons
veis pela deteco das aceleraes angulares da ca
bea, em um detector de aceleraes lineares,
tornando-se sensvel gravidade. Em situao nor
mal, a cpula possui a mesma densidade da endo-
i:
}j.
Canalolitase
1,
::
.""
.::
:
..,
-A
Cupulolitase
..
..
FIGURA 2.17.1 Mecanismos fisiopatolgicos da VPPB. Na canalolitase, os detritos otoconiais ficam livres dentro
do canal, enquanto, na cupulolitase, permanecem aderidos na cpula da ampola do canal semicircular.
linfa, o que justifica no haver deteco de acelera
zontal, forma um ngulo de
o angular com a cabea parada em qualquer po-
zontal de posterior para anterior (Fig. 2.1 7.2A). Os
s1ao.
canais verticais (posterior e anterior, tambm cha
30 com o plano hori
Na canalolitase, as partculas esto livres no
mados de superiores) formam um ngulo de cerca
canal. Com a movimentao da cabea, h um des
de 45 com o plano sagital (Fig. 2.17.28). O estmulo
locamento dos detritos otoconiais dentro do canal,
de cada canal, ocasionado pela movimentao an
o que gera uma movimentao da coluna endolin
gular da cabea, gera um movimento compensat
ftica e consequente deflexo da cpula por empu
rio do globo ocular em um sentido contrrio, com
xo, resultando em uma deteco de movimento an
a finalidade de manter estvel a imagem em nossa
gular, ou seja, sensao de vertigem. Na cupuloli
retina. Esse mecanismo chamado de reflexo ves
tase, os detritos otoconiais aderidos cpula a
tbulo-ocular. Na VPPB , quando as partculas se
deixam com densidade maior que a endolinfa e
movimentam nos canais (na canalolitase) ou pe
sensveis gravidade; ento, dependendo da posi
sam na cpula (na cupulolitase), o estmulo ou a
o da cabea, a cpula se movimenta porque est
inibio desse canal ir gerar um movimento dos
mais pesada que a endolinfa. Esse movimento gera
olhos no mesmo plano do canal semicircular, o que
um estmulo de movimentao angular, gerando os

sintomas vertiginosos (Fig. 2.17.1).
causa um nistagmo caracterstico de cada canal,
Para se entender a VPPB , importante ter em
sej a ele por empuxo (canalolitase) ou por peso
mente a disposio anatmica dos canais semicir
que dura enquanto houver estmulo sobre a cpula,

(cupulolitase).
culares. O canal lateral, tambm chamado de hori-
..
....
..
..
..
....
..
30
-----
..
..
..
..
..
..
--------------
FIGURA 2.17.2 Disposio anatmica dos canais semicirculares. O canal semicircular lateral (CSL), com a cabea
ereta, fica em uma angulao de 30 com o cho (A). Os canais verticais ficam cerca de 45 em relao ao plano
sagital (B).
a mcula utricular. O tratamento da VPPB no
Diagnstico e tratamento
medicamentoso.
O diagnstico de VPPB clnico e dever sempre
Para um sucesso teraputico, de suma impor
ter como base o nistagmo evocado, e no o tipo de
tncia a correta identificao do canal e o seu me
manobra que provoca a vertigem posicional.
canismo fisiopatolgico para que se possa escolher
A tontura referida pelo paciente do tipo rota
a manobra correta para a reposio.
tria, denominada vertigem, em crises, precipita

das por mudanas na posio ou por movimentos
da cabea com durao de segundos e que costuma
ser cessar espontaneamente. H ausncia de sinto
mas auditivos, sendo, portanto, importante indagar
VPPB de canal
semicircular posterior (CSP)
,.
sobre hipoacusia, zumbidos, otalgia, etc. Nuseas,
E a forma mais comum de VPPB , correspondendo
desequilfbrio e sensao de cabea oca podem
..
80%
dos casos. A canalolitase o mecanismo
ocorrer ou pers1 st1r apos a cnse.

Para um diagnstico preciso, duas avaliaes
mais comum.
so fundamentais: a identificao do canal semi
que ao se levantar pela manh, mas a vertigem re
circular acometido e o mecanismo fisiopatolgico
corre se o paciente mover a cabea no plano do
,,
(canalolitfase ou cupulolitase). Para isso, impe
Geralmente, o paciente sofre seu primeiro ata
CSP. Ento, sofrer vertigem se estender ou fle
rativo observar o tipo, a durao e a latncia do
xionar a cabea enquanto estiver de p, deitar-se
nistagmo.
na cama ou girar o corpo no sentido da orelha afe
A canalolitase o mecanismo mais comum,
tada se estiver em posio supina. A vertigem cos
caracterizado pela vertigem paroxstica tpica, com
tuma ser rpida e violenta, associada a sintomas
latncia (tempo de incio do nistagmo aps o posi
neurovegetativos, como nuseas e vmitos. Cada
cionamento) de alguns segundos e durao de
30
segundos, raramente ultrapassando
60
15
segun
dos. Na cupulolitase, a latncia do nistagmo cur

ta ou ausente, e a durao mais persistente, geral
mente ultrapassando
60 segundos ou, s vezes, no
ataque dura
15
30
segundos, mas pode ter des
conforto por mais tempo devido a nuseas.

O nistagmo tpico do CSP bate para cima e tem
um componente torcional, onde o polo superior do
olho gira para o canal acometido, desencadeado
cessando enquanto o paciente permanece na posi
pelos testes de posicionamento ou por manobras
o provocativa.
diagnsticas. As mais eficientes para provocar o
O tratamento da VPPB consiste em manobras
nistagmo tfpico da VPPB de canal posterior so as
de reposicionamento ou liberao das partculas
manobras de Dix-Hallpike e de Semont, esquema
otolticas presentes nos canais semicirculares para
tizadas, respectivamente, nas Figuras 2.17.3 e 2.1 7.4.
(
J --!)
'
6)
FIGURA 2.17.3 Manobra de Dix-Hallpike. a manobra diagnstica mais conhecida e realizada. Inicia-se com o
paciente sentado na maca. Realiza-se uma rotao de 45 para o lado testado e, em seguida, deita-se o paciente
na maca com uma extenso de 30 da cabea, mantendo a cabea girada. Na figura, o canal testado o semicir
cular posterior esquerdo.
Dessa forma, faz-se menos episdios de vertigem

com menos sintomas neurovegetativos, aumentan
do a tolerncia do paciente. Durante essa manobra,
a avaliao do nistagmo importante para se ob
servar a progresso ampulfuga das partculas em
direo ao utrculo. Nos primeiros dois passos da
manobra de Epley, o nistagmo deve manter-se tor
cional para cima, enquanto nos passos
3 e 4 da ma
nobra, observado o nistagmo para baixo, pois,

nessas posies, as partculas j esto no ramo co
mum dos canais verticais, estimulando os dois ca
nais simultaneamente. O nistagmo reverso durante
os dois primeiros passos denota mau prognstico,
pois significa que as partculas esto voltando para
o canal. A ausncia de nistagmo ou o nistagmo
para baixo no final da manobra (tambm chamado
de nistagmo de liberao) so sinais de bom prog-
nost1co.
,.
FIGURA 2.17.4 Manobra de Semont (primeiro passo).

O primeiro passo da manobra de Semont tem fins diag
nsticos semelhantes aos da de Dix-Hallpike. O pa
ciente inicialmente fica sentado na lateral da maca. Em
seguida, deita-se o paciente em decbito lateral para o
lado testado, com um rotao da cabea em 45 para
cima. Na figura, o canal testado o CSP direito.
Para o tratamento da cupulolitase dos canais

verticais, usada a manobra liberatria de Semont
(Fig. 2.17.6).
VPPB de canal
semicircular lateral (CSL)
,.
E o segundo tipo mais comum, responsvel por

a
25%
15
dos casos de VPPB.
Geralmente a primeira crise de vertigem se ini

cia ao girar para os lados na cama. A vertigem
Em qualquer das duas manobras, o lado testado
violenta, com sintomas neurovegetativos muito in
ser o lado que a cabea estiver girada.
tensos, acordando muitas vezes o paciente no
Ao observar o nistagmo da VPPB do canal
sono. Cada ataque dura cerca de
30 a 60 segundos,
posterior, necessrio verificar a posio dos
s vezes mais. Os sintomas da VPPB so mais in
olhos na rbita. O componente torcional ser mais
tensos para o canal lateral do que para o posterior.
evidente se o paciente olhar para a orelha afetada,
O mecanismo da canalolitase do CSL, tam
enquanto o componente vertical ser mais evidente
bm chamado de VPPB geotrpica de CSL, o
quando o paciente olhar para orelha no afetada.
mais comum, respondendo por
Isso acontece porque independentemente da posi
VPPBs de CSL. A cupulolitase de CSL, chamada
o na rbita, o olho ir girar no mesmo plano do
de VPPB apogeotrpica do CSL, responsvel por
canal posterior.
25% dos casos.
Na cupulolitase do CSP, o nistagmo persis

tente, com latncia curta ou ausente, no sujeito
fadiga e, muitas vezes, somente melhora ao se sair
da posio provocativa.
75%
de todas as
A manobra diagnstica para o CSL o teste de

rotao supina ou
head roll test (Fig. 2.17.7).
O nistagmo tpico da VPPB de canal lateral

,.
horizontal. E importante observar que ambos os la-
O procedimento de reposio canaltica de
dos testados iro gerar nistagmo na VPPB de canal
Epley ou manobra de Epley a tcnica teraputica
lateral, sendo que um lado ser mais intenso que
mais usada em todo o mundo. Ela serve para trata
outro.
mento da canalolitase do CSP (Fig. 2.17.5). Ao se
H trs observaes a serem feitas para diag
diagnosticar VPPB de canal posterior por meio da
nosticar VPPB de canal lateral. Primeiro, deve-se
manobra de Dix-Hallpike, pode-se realizar a ma
observar se o nistagmo horizontal; segundo, se a
nobra de Epley sem voltar o paciente para a posi
fase rpida do nistagmo bate para o cho (denomi
o sentada, pois a primeira posio da manobra
nado geotrpico) ou ao contrrio (apogeotrpico).
de Epley exatamente a manobra Dix-Hallpike.
O nistagmo geotrpico ocorre no mecanismo de
A
--
45
,
,.
....,...---. ,
'
,
,.
E
D
,
,,.
45
,
,'
,,
,
,,
'
FIGURA 2.17.5 Manobra de Epley. Com o paciente sentado na maca, gira-se a cabea do paciente para o lado
a ser tratado em 45 (A). No primeiro passo da manobra, deita-se o paciente com extenso de 30 da cabea,
completando exatamente a manobra de Dix-Hallpike (B). Aps cessar o nistagmo, o segundo passo realizado.
Gira-se em 90 a cabea para o lado contralateral (C). No terceiro passo, pede-se que o paciente se coloque em
decbito lateral para o lado em que est sendo girado e gira-se a cabea em mais 90, sendo que, nessa posio,
o paciente fica olhando para o cho em um ngulo de 45 (D). O quarto passo consiste em voltar o paciente para
a posio sentada na maca (E).
lado o nistagmo foi mais intenso. Essa observao

vai diagnosticar qual o lado acometido. Na va
riante geotrpica, o lado acometido ser o lado gi
rado onde o nistagmo foi mais intenso. Na variante
apogeotrpica, o lado acometido ser o lado girado
onde o nistagmo foi menos intenso. Uma estratgia
utilizada , independentemente do mecanismo (ge
otrpico ou apogeotrpico), colocar o paciente gi
rado para o lado onde a intensidade do nistagmo
foi maior. O lado acometido ser para onde o nis
tagmo bater. A identificao do lado acometido
fundamental para a realizao da manobra de repo-
s1ao.
Um nistagmo observado na posio em p foi
descrito em pacientes com VPPB de canal lateral.
FIGURA 2.17.6 Manobra liberatria de Semont. O pa

ciente colocado na posio diagnstica da manobra
de Semont (ver Fig. 2.1 7.4). Em seguida, bruscamen
te, desloca-se o paciente para o outro lado da maca,
mantendo a angulao da cabea.
Esse nistagmo poderia ser confundido com um nis

tagmo espontneo, porm ele modulado pela po
sio da cabea. Esse o nistagmo pseudoespont
neo (NPE). Ele bate para o lado sadio na VPPB de
CSL em sua variao geotrpica e para o lado do
ente na apogeotrpica. Ele aumenta se a cabea for
inclinada
30 para trs,
desaparece quando a incli
nao da cabea fica fletida em 30 (posio neutra

canalolitase, enquanto o apogeotrpico denota
do CSL, quando fica a zero grau em relao ao
cupulolitase. Terceiro, deve-se observar em que
cho) e muda a direo se a cabea fica inclinada
primeiras
12
horas do incio dos sintomas. A ob
servao desse nistagmo pode levar ao diagnstico

incorreto de perda vestibular unilateral aguda,
como ocorre na neurite vestibular. Para um diag
nstico diferencial, o NPE demonstra componente

de toro fraco ou ausente, e muda a direo me
diante flexo e extenso da cabea, ou seja,
pitch test
head
positivo. Portanto, ao se observar um
NPE, chega-se ao diagnstico de VPPB de canal
lateral. O diagnstico do lado afetado na VPPB de
CSL fundamental para um tratamento bem-suce
FIGURA 2.17.7 Teste da rotao supina ou head rol/

test. O paciente inicialmente colocado deitado em
posio supina. (A) Em seguida, gira-se a cabea 90
para os lados e observa-se o nistagmo em cada posi
o, tanto para a direita (B) quanto para a esquerda (C).
dido.
As manobras mais usadas para VPPB de canal
lateral so a manobra de Lempert (tambm conhe
cida com Barbecue ou
roll maneuver) e a manobra
de Vannucchi-Asprella. A manobra de Lempert

consiste em girar
360
a cabea do paciente, sendo
que a orelha acometida deve estar inicialmente vira

da para cima (Fig. 2.17.8). Cada giro da cabea deve
ser rpido a frm de liberar as partculas da cpula,
60. A avaliao do nistagmo indu
em casos de cupulolitase. Essa manobra usada
zida pela flexo e extenso da cabea, conforme
tanto no tratamento da canalolitase quanto da cupu
descrita antes, denominada
lolitase. A manobra de Vannucchi-Asprella uma
para frente em
head pitch test.
NPE pode ser muito intenso, principalmente nas
variante da manobra de Lempert (Fig. 2.17.9). Ela
FIGURA 2.17.8 Manobra de Lempert ou Barbecue manobra. A manobra de Lempert consiste em girar 360 a cabe
a do paciente, sendo que a orelha acometida deve estar inicialmente virada para cima.
pendente, tambm chamada
head hanging test.
teste de Dix-Hallpike no muito sensvel para

diagnosticar o lado acometido para VPPB de CSA,
porm o canal anterior acometido o contralateral
ao lado testado. O nistagmo tpico para baixo,
com componente torcional muitas vezes impercep
tvel.
A manobra de Epley pode ser usada para o tra
tamento da VPPB de CSA, iniciando-se a manobra
- -
com a cabea girada para o lado acometido; suge

re-se, no entanto, caso haja dificuldade diagnstica
do lado acometido, a manobra de
Yacovino,
que
dispensa o diagnstico de lateralidade para a sua

realizao. A manobra consiste em quatro passos,
com intervalos de
30 segundos (Fig. 2.17.10).
Estratgia do estmulo mnimo

As manobras diagnsticas muitas vezes causam
sintomas intensos. A estratgia do estmulo mni
mo, idealizada por Asprella, consiste em avaliar a
VPPB causando desconforto mnimo para o pa
ciente.
FIGURA 2.17.9 Manobra de Vannucchi-Asprella. A ma

nobra se inicia com o paciente deitado em supino (A).
Em seguida, gira-se rapidamente em 90 a cabea do pa
ciente em direo orelha sadia, ou seja, deixando a ore
lha acometida para cima (B). Mantendo a cabea girada,
coloca-se o paciente em posio sentada (C). Aps, gira
-se lentamente a cabea do paciente para a frente (D).
O primeiro passo da avaliao consiste na bus,.
ca do NPE. E necessrio abolir a fixao ocular

nesse momento. Pode-se usar o vdeo-Frenzel,
culos de Frenzel ou iluminar um olho com uma
lanterna, ocluindo o outro. A diferenciao entre o
nistagmo espontneo do nistagmo pseudoespont
neo feita pelo
head pitch test e j foi descrita an
tes. A presena do NPE leva ao diagnstico de

VPPB de canal lateral, sendo necessria a localiza
o do lado acometido com a manobra de girar a
tambm pode resolver tanto a forma geotrpica

quanto a apogeotrpica. Essa manobra de mais
fcil execuo porque no h necessidade de colo
car o paciente em posio prona. Essa sequncia
deve ser repetida cinco vezes ou mais. Para o trata
mento da canalolitase do CSL, utiliza-se tambm
a posio prolongada forada de Vannucchi, que
consiste em deixar o paciente em decbito lateral,
com a orelha acometida para cima por
12 horas.
VPPB de canal
semicircular anterior (CSA)
"'
E a forma menos comum de VPPB , repondendo

por apenas
2%
"'
dos casos. E observada com
mais frequncia em quadros ps-traumticos e

com envolvimento de mais canais.
A manobra mais utilizada a de Dix-Hallpike,
mas tambm pode ser usada a manobra da cabea
cabea.
Se a pesquisa do NPE for negativa, faz-se o se
gundo passo da avaliao, que consiste no teste do
posicionamento supino, em que se coloca o pa
ciente da posio sentada para a posio deitada
em supino. Observa-se se o paciente faz nistagmo
tpico de cada canal. Caso um nistagmo torcional
para cima aparea, faz-se o teste de Dix-Hallpike
para confirmar o acometimento do CSP, seguido
da manobra de Epley, sem voltar o paciente para a
posio sentada, gerando estmulo mnimo para
ele. Caso um nistagmo horizontal aparea, faz-se a
manobra de girar a cabea para diagnosticar qual

CSL est acometido.
O terceiro passo consiste na manobra de girar
a cabea para a pesquisa de VPPB de CSL, caso os
passos anteriores no causem nistagmo.
Se os trs passos descritos na avaliao da es
tratgia do estmulo mnimo forem negativos, pro
vavelmente o paciente no tenha VPPB.
B
J
...___....
....
....
....
30
..
..
30
e
FIGURA 2.17.10 Manobra de Yacovino. Inicia-se com paciente sentado na maca (A). Deita-se o paciente com a
cabea pendente em pelo menos 30 (B), porm o ideal estender at 45. Aps cessar o nistagmo tpico do CSA
(C), realiza-se uma flexo do queixo em direo ao tronco (D), mantendo-a na posio at o nistagmo cessar no
vamente. Para finalizar, coloca-se o paciente em posio sentada.
Complicaes das manobras
Cuidados aps as manobras
A migrao das partculas para o canal lateral du
O paciente deve se manter sentado e amparado por
rante o tratamento da VPPB de canal posterior a
cerca de
complicao mais comum, que ocorre em cerca
que o uso de colar cervical, repouso no leito ou fi
de
car sentado por
a 7% dos casos tratados. O paciente costuma
1O
,.
minutos. Vrios estudos demonstram
48
horas no interferem no prog-
sofrer uma vertigem mais intensa, e o nistagmo
nstico. E importante explicar para o paciente que
evidenciado ser horizontal, geralmente geotrpi
uma sensao de flutuao pode persistir por cerca
co. O tratamento da complicao feito com as
de dois dias. O paciente deve ser reavaliado de
manobras j descritas para a VPPB de canal late
dias aps o tratamento.
ral.
Outra complicao descrita o
Canalith Jam,
que consiste em migrao incompleta de partculas

agrupadas que impactam geralmente na crura co
mum dos canais verticais, durante o terceiro passo
da manobra de Epley. O paciente sente uma tontu
ra intensa e persistente que no melhora com a mu
dana da posio da cabea, pois o grupo de part
culas impactadas exerce empuxo constante sobre a
cpula. O tratamento dessa complicao a mano
bra de Epley reversa.
Vertigem posicional
paroxstica central (VPPC)
Sabe-se que, em doenas neurolgicas, podem
ocorrer sintomas que sugerem quadro de VPPB .
Esses quadros podem gerar vertigem e nistagmo
posicional.
As caractersticas do nistagmo da VPPC so:
ausncia de latncia, durao prolongada maior
que 60 segundos, puramente vertical ou puramente

torcional, no relacionado com o canal estimulado,
no fatigvel, mudana da direo do nistagmo,
nauseas e vormtos sem assoc1aao com nistagmo
ou vertigem e sinais cerebelares ou oculomotores
presentes.
-'
Tratamento cirrgico da VPPB

tratamento cirrgico da VPPB reservado para
os casos de difcil tratamento. Frente a isso, o qua
dro de VPPC deve ser considerado nos casos resis
tentes teraputica. Ento, antes de propor qual
quer tratamento cirrgico, a pesquisa de alteraes
neurolgicas deve ser considerada.
A ocluso do canal semicircular posterior e a
neurectomia singular so as opes cirrgicas mais
utilizadas.
diagnstico rpido e tratamento no medicamento

so apropriada com mais de 50% de resoluo es
pontnea e o restante com manobras de reposicio
namento. Todavia, o que se v na prtica so pa
cientes sendo atendidos em servios de urgncia e/
ou ambulatoriais, saindo sem um diagnstico ade
quado, com prescrio inapropriada de um medi
camento antivertiginoso e inclusive com solicita
o desnecessria e dispendiosa de ressonncia
.
magnet1ca.
"
Concluso
A VPPB constitui a causa mais frequente de verti
gens. Caracteriza-se por episdios de vertigem ha
bitualmente intensa, rotatria, com segundos de
durao, s vezes associada a nuseas, vmitos ou
queda, desencadeados por determinados movi
mentos da cabea. Embora a VPPB no se acom
panhe de outros sintomas neurolgicos ou coclea
res pode, no entanto, estar associada a vrias enti
dades clnicas causadoras de vertigem, como
enxaqueca, labirintites, fstulas perilinfticas, do
ena de Mnire e otite crnica, ou a procedimen
tos cirrgicos, como estapedectomia.
Na maior parte dos doentes, a VPPB desapa
rece espontaneamente. Para o diagnstico da
VPPB, costuma ser suficiente a anamnese evoca
dora associada aos resultados dos testes posicio
nais, que devero ser realizados sob lentes de
Frenzel ou dispositivos que impeam a fixao
ocular.
Uma boa opo tanto para o diagnstico como
para o tratamento e com o objetivo de resolver o
quadro de VPPB dentro de uma nica sesso, acar
retando assim menos vertigem aos pacientes, a
estratgia de estmulo mnimo, idealizada por As
prella.

Apesar da VPPB ser universalmente considerada a
causa mais comum das doenas vestibulares com
Referncias
1 . Mizukoshi K, Watanabe Y, Shojaku H, Okubo J,
Watanabe 1. Epidemiological studies on benign
paroxysmal positional vertigo in Japan. Acta Oto
laryngol Suppl. 1 988;447:67-72.
Leituras sugeridas
Asprella Libonati G. Benign paroxysmal positional ver
tigo and positional vertigo variants. lnt J Otorhinolaryn
gol Clin. 2012;4(1 ):25-40.
Asprella-Libonati G. Benign paroxysmal positional ver
tigo. ln: Carmona S, Asprella Libonati G. Neuro-otol
ogy. 3rd ed. Buenos Aires: Akadia; 201 1 .
Asprella-Libonati G. Diagnostic and treatment strategy
of the lateral semicircular canal canalolithiasis. Acta
Otorhinolaryngol ltal. 2005;25(5):277-83.
Asprella-Libonati G. Pseudo-spontaneous nystag
mus: a new clinica! sign to diagnose the affected side
in lateral semicircular canal benign paroxysmal posi
tional vertigo. Acta Otorhinolaryngol ltal. 2008;28(2):
73-8.
Bisdorff AR, Debatisse D. A new differential diagnosis
for spontaneous nystagmus: lateral canal cupulolithia
sis. Ann N Y Acad Sei. 2002;956:579-80.
Bittar RSM, Medeiros IRT, Venosa AR, Pinto-Oliveira
CAC. Vestibulopatias perifricas. ln: Caldas Neto S,
Mello Jnior, Martins RHG, Costa SS, coordenadores.
Tratado de otorrinolaringologia: otologia e otoneurolo
gia. So Paulo: Roca; 201 1 . v. 2. p. 487-96.
Epley JM. Positional vertigo related to semicircular
canalolithiasis. Otolaryngol Head Neck Surg. 1 995;
1 1 2( 1 ) : 1 54-61 .
Fife TD, lverson DJ, Lempert T, Furman JM, Baloh RW,
Tusa RJ, et ai. Practice parameter: therapies for benign
paroxysmal positional vertigo (an evidence-based
review): report of Quality Standards Subcommittee of
the American Academy of Neurology. Neurology.
2008;70(22):2067-74.
Herdman SJ, Tusa RJ. Complications of the canalith

repositioning procedure. Arch Otolaryngol Head Neck
Surg. 1996;1 22(3):281-6.
Katsarkas A. Benign paroxysmal positional vertigo
(BPPV): idiopathic versuspost-traumatic. Acta Otolar
yngol. 1 999; 1 1 9(7):745-9.
Lempert T, Tiel-Wilck K. A positional maneuver for
treatment of horizontal-canal benign positional vertigo.
Laryngoscope. 1 996;1 06(4):476-8.
Parnes LS, Agrawal SK, Atlas J. Diagnosis and man
agement of benign paroxysmal positional vertigo
(BPPV). CMAJ. 2003; 169(7):681-93.
Tusa RJ, Herdman SJ. BPPV: controlled triais, contra
indications, post-manoeuvre instructions, complica
tions, imbalance. Audiological Medicine. 2005;3(1 ):
57-62.
Vannucchi P, Asprella Libonati G, Gufoni M. The
physical treatment of lateral semicircular canal
canalolithiasis. Audiological Medicine. 2005;3(1 ):
52-6.
Yacovino DA, Hain TC, Gualtieri F. New therapeutic
maneuver for anterior canal benign paroxysmal posi
tional vertigo. J Neural. 2009;256( 1 1 ):1851 -5.
Zuma e Maia FC. Elementos prticos em otoneurolo
gia. 2. ed. Rio de Janeiro: Revinter; 201 1 .
e h tendncia queda para o lado afetado. Sinto

mas autonmicos como mal-estar, palidez, sudore
se, nausea e vormtos estao quase sempre presentes.
Fisiopatologia
A etiologia precisa da NV permanece indefinida.
Dix e Hallpike 1 sugeriram que uma infeco do
gnglio de Scarpa ou do nervo vestibular poderia
ser responsvel. Hemenway e Lindsay2 sugeriram
que um processo isqumico poderia ser respons
vel, embora no tivessem encontrado nenhuma
evidncia clara de ocluso vascular. Estudos mais
recentes sugerem que agentes virais podem ser a
causa subjacente, resultando em uma inflamao
seletiva do nervo vestibular por um dos vrus neu
rotrpicos, como o herpes-vrus. Infeco por Bor
relia tambm tem sido relatada. Estudos post mor

tem encontraram atrofia do nervo vestibular e do
epitlio sensorial que similar a achados patolgi
cos de distrbios virais conhecidos da orelha inter
na, como sarampo e caxumba. A histria clnica de
doena viral precedendo a NV evidenciada em
menos de
50% dos casos.
Uma caracterstica comum da NV o dano se

letivo do ramo superior do nervo vestibular, que

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inerva o canal semicircular anterior e lateral, e o

utrculo, com preservao da parte inferior do ner
vo vestibular, que inerva o canal semicircular pos
terior e o sculo. Goebel e colaboradores3 mostra
ram a base anatmica para essa observao, com
relato de um comprimento maior, dimetro reduzi
2.1 8 Neurite vestibular
do e aumento de trabculas sseas no canal sseo

da diviso superior do nervo vestibular quando
comparado com a diviso inferior.
Marcos Soares
Celso Dall'lgna
Diagnstico
Introduo
O diagnstico da NV alcanado primariamente
A vertigem de incio agudo e durao prolongada
com uma completa anamnese e exame fsico minu-
de origem perifrica comumente causada por um
CIOSOS.
(NV), embora outros termos, como "neuronite ves
incio sbito e sintomas vegetativos associados,
tibular'', "labirintite", neurolabirintite'' e ''vestibu
como mal-estar, palidez, sudorese, nusea e vmi
quadro clnico chamado de neurite vestibular
O quadro clnico se manifesta com vertigem de
lopatia unilateral de causa indeterminada", tam-
tos. Geralmente, a vertigem dura dias, com gradual
bm sejam usados. E um distrbio benigno, autoli-
melhora no decorrer das semanas. Queixas de de
mitado e associado com recuperao completa na
sequilbrio,
maioria dos pacientes, aps seis meses de seu in
mexe a cabea, podem persistir por meses aps a
cio. A vertigem resulta de um desequilbrio da ati
resoluo do quadro agudo.
principalmente quando o
paciente
vidade vestibular. O paciente tem uma intensa sen
Normalmente, o paciente no tem queixas au
sao de rotao, que agravada com os movi
ditivas. Quando a vertigem prolongada estiver as
mentos da cabea e com a mudana de posio. H
sociada a perda auditiva sbita sensrio-neural,
uma dificuldade para manter-se em p e caminhar,
deve-se tratar como perda sbita e sempre pes-
quisar leses retrococleares, como, por exemplo,
diante flexo e extenso da cabea. Portanto, ao se
schwannoma vestibular.
observar um NPE, chega-se ao diagnstico de
Vertigem
posicional
paroxstica
benigna
(VPPB) pode ocorrer aps a NV Schuknecht4 su

.
VPPB de canal lateral.

O HIT pode ser feito beira do leito ou com
geriu que otlitos do utrculo podem ser perdidos
culos infravermelho
da mcula com a NV A VPPB pode ocorrer na
teste ser positivo para o lado acometido, pois ha
neurite pelo fato de a diviso inferior do nervo ves
ver diminuio do reflexo vestbulo-ocular por
tibular em geral no estar envolvida na NV Assim,
hipofuno do nervo vestibular (Fig. 2.18.1 ).
(video-head impulse test).
o canal posterior (inervado pela diviso inferior,
Pacientes com leso vestibular perifrica aguda
que est intacta) pode gerar os sintomas da VPPB
em geral podem ficar em p, embora haj a desequil
caso os otlitos do utrculo se desloquem para o
brio para o lado da leso. Por outro lado, pacientes
canal posterior.
com vertigem de origem central so frequentemente
O primeiro passo do exame fsico determinar

se a vertigem de origem perifrica ou central, j
que algumas causas centrais de vertigem, como a
incapazes de permanecer em p sem apoio. Sinais

neurolgicos associados, como disartria, incoorde
nao, torpor ou fraqueza, sugerem origem central.
hemorragia ou o infarto cerebelar, representam ris
Quando h associao de perda auditiva unilate
co de vida e exigem interveno precoce. Essa di
ral, distrbios da orelha interna (como labirintite e
ferenciao pode geralmente ser feita beira do
infarto labirntico) e fstula perilinftica devem ser
leito com base no tipo de nistagmo espontneo, no
considerados. A sndrome de Mniere pode se apre
resultado do Head Impulse Test (HIT), na intensi
sentar inicialmente apenas com vertigem, mas as
dade do desequilbrio e na presena ou ausncia de
crises raramente ultrapassam
sinais neurolgicos associados.
nstico requer crises recorrentes associadas perda
horas. O diag
O nistagmo espontneo de origem perifrica
auditiva. Um HIT positivo pode ocorrer no infarto
tipicamente horizontal com componente torcional,
de tronco enceflico, envolvendo o VIII nervo cra
e ele no muda de direo com a mudana da dire
niano, mas, invariavelmente, ter associao com
o do olhar. Por outro lado, o nistagmo de origem
outros sinais de tronco enceflico, como sndrome
central muitas vezes puramente horizontal, verti
de Homer, dormncia e paresia de face, hemiataxia
cal ou torcional e costuma mudar de direo com a
e disartria. Uma ressonncia magntica (RM) de en
mudana da direo do olhar. O nistagmo espont
cfalo indicada se houver sinais ou sintomas neu
neo mais bem pesquisado com culos de Frenzel,
rolgicos, se o incio for sbito no paciente com fa
videonistagmografia ou, simplesmente, ocluindo
tores de risco cardiovasculares ou se houver cefaleia
um olho e iluminando o outro, com a finalidade de
intensa associada a vertigem.
retirar a fixao ocular. A fase rpida do nistagmo
Os exames complementares no so funda
da NV bate para o labirinto so e h diminuio
mentais para o diagnstico de NV porm podem
com a fixao ocular.
ajudar a localizar o lado acometido. As provas ca
Um nistagmo observado na posio em p foi
lricas demonstram hiporreflexia no lado acometi
descrito em pacientes com VPPB de canal lateral.
do. O
Esse nistagmo poderia ser confundido com um nis
nal separadamente e localizar se a neurite acomete
tagmo espontneo, porm ele modulado pela po
a diviso superior ou inferior do nervo vestibular.
sio da cabea. Esse o nistagmo pseudoespont
O potencial evocado miognico vestibular (VEMP,
neo (NPE). Ele aumenta se a cabea for inclinada
do ingls
30 graus para trs, desaparece quando a inclinao

da cabea fica fletida em 30 graus (posio neutra
a RM tambm podem ser usados para localizao.
do canal semicircular lateral [CSL], quando fica a

zero grau em relao ao cho) e muda a direo se
a cabea fica inclinada para a frente em
60
graus.
O NPE pode ser muito intenso, principalmente nas

primeiras
12
horas do incio dos sintomas. A ob
servao desse nistagmo pode levar ao diagnstico

incorreto de perda vestibular unilateral aguda,
como ocorre na neurite vestibular. Para um diag
nstico diferencial, o NPE demonstra componente
de toro fraco ou ausente, e muda a direo me-
video-head impulse test pode testar cada ca
vestibular evoked myogenic potential)
Tratamento
H poucos estudos sobre a NV O tratamento se
.
baseia no manejo especfico da doena aguda, no

tratamento sintomtico e na reabilitao vestibular.
Goudakos e colaboradores5 mostraram que o
tratamento com corticoides durante o perodo agu
do da vertigem tem mostrado melhora da recupera
o da funo vestibular, porm no muda o prog-
FIGURA 2.18.1 Head Impulse Test. Com o paciente sentado, pede-se que ele fixe o olhar no nariz do examinador
(A). Em seguida, faz-se um movimento rpido e curto para a orelha a ser testada, como, no exemplo, a orelha
esquerda (B). Em pessoas com funo labirntica normal, o olhar deve se manter estvel no nariz do examinador,
pois o reflexo vestbulo-ocular est preservado (C). Depois, a orelha contralateral testada (D). Observa-se que o
olhar no ficou fixo no nariz do examinador, denotando um hipofuno labirntica no lado direito (E). Um movimento
sacdico para correo do olhar observado logo aps o movimento da cabea (F).
nstico a longo prazo. Strupp e colaboradores6 de

monstraram que o tratamento com antivirais no
Concluso
teve benefcios nos estudos realizados. O trata
A NV uma doena muito sintomtica, e o trata
mento sugerido prednisona por
10 dias, iniciando
mento deve visar diminuio dos sintomas. Po
com reduo da dose a partir
rm, nunca se deve esquecer que as medicaes
com dose de
do
60 mg,
6 dia.
que tratam os sintomas - os sedativos labirnticos
O tratamento sintomtico para a reduo da
- podem se tomar um vilo no tratamento, pois po
vertigem deve ser realizado nos primeiros dias do
dem atrasar a recuperao do labirinto doente. Por
quadro clnico; porm, aps o perodo inicial, de
tanto, o uso racional dessas medicaes com a in
ve-se evit-lo, pois a supresso labirntica causada
terrupo assim que possvel fundamental para
pelas medicaes pode retardar o mecanismo de
otimizar o funcionamento do sistema vestibular.
compensao central. Antiemticos, anti-histam

nicos, anticolinrgicos e benzodiazepnicos podem
ser usados. A via parenteral preferida nos casos
agudos. Dimenidrinato, meclizina, ondasetrona,
diazepam e prometazina so exemplos de trata
mento de suporte.
Exerccios de reabilitao vestibular devem
ser iniciados quando o estgio agudo com nuseas
e vmitos tiver acabado. Muitos dos exerccios po
dem resultar em tonturas. Essa sensao um est
mulo necessrio para a compensao. Os exerc
cios devem ser feitos por vrios minutos, pelo me
nos duas vezes ao dia, podendo ser realizadas
quantas vezes o paciente tolerar.
Teoria
versus
prtica
Os pacientes que sofrem com NV geralmente pro

curam o primeiro atendimento em emergncias de
vido ao quadro sbito e intenso de vertigem. A
procura pelo especialista fica para um segundo
,
plano. E muito comum o prprio mdico emergencista firmar o diagnstico de labirintite por desco
nhecimento das muitas patologias labirnticas. O
pior fica para o tratamento. A grande maioria dos
mdicos prescreve sedativos labirnticos por lon
gos perodos, o que dificulta muito a recuperao
labirntica aps os primeiros dias da crise. Em um
Goddard JC, Fayad JN. Vestibular neuritis. Otolaryngol

Clin North Am. 201 1 ;44(2):361-5, viii.
ajudam a equilibrar os dois labirintos, diminuindo
Shupak A, lssa A, Golz A, Margalit Kaminer, Braver

man 1. Prednisone treatment for vestibular neuritis. Otol
Neurotol. 2008;29(3):368-74.
momento inicial da NV, os sedativos labirnticos
a funo do labirinto bom para igualar ao labirinto

doente (hipofuncionante). Porm, na fase de recu
perao, essa sedao labirntica dificulta a reabili
tao do paciente. Portanto, o uso de sedativos la
birnticos deve ser o mais breve possvel a fim de

minimizar os sintomas da crise inicial da doena.
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Referncills
1 . Dix MR, Hallpike CS. The pathology, symptoma
tology, and diagnosis of certain common disor
ders of the vestibular system. Ann Otol Rhinol La
ryngol. 1 952;61 (4):987-1 016.
2.1 9 Vertigem central
2. Hemenway WG, Lindsay JR. Postural vertigo due

to unilateral partial vestibular loss of vestibular
function. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1 956;65(3):
692-706.
Ligia Morganti
3. Goebel JA, O'Mara W, Gianoli G. Anatomic consi

derations in vestibular neuritis. Otol Neurotol.
2001 ;22(4):51 2-8.
4. Schuknecht HF. Positional vertigo: clinica! and ex
perimental observations. Trans Am Acad Ophthal
mol Otolaryngol. 1 962;66:31 9-32.
5. Goudakos JK, Markou KD, Franco-Vidal V, Vital
V, Tsaligopoulos M, Darrouzet V. Corticosteroids
in treatment of vestibular neuritis: a systematic re
view and meta-analysis. Otol Neurotol. 201 O;
31 (2) : 1 83-9.
6. Strupp M, Zingler VC, Arbusow V, Niklas D, Maag
KP, Dieterich M, et ai. Methylprednisolone, va
lacyclovir, or the combination for vestibular neuri
tis. N Engl J Med. 2004;351 (4):354-61 .
Fernando Freitas Ganana

Rodrigo Cesar Silva
Mrcio C. Salmito
Introduo
Vertigem significa iluso de movimento ou de
posio, tipicamente de carter rotatrio, e um
sintoma percebido pelos indivduos que apresen
tam alguma perturbao no sistema vestibular.
Na literatura cientfica internacional, verifica-se
que muitos autores utilizam o termo vertigem
como uma designao ampla que pode englobar
tanto a tontura rotatria quanto a no rotatria.
Esse tema tem sido abordado pela Brny Socie
ty, que tem procurado padronizar a utilizao
dessas denominaes e, em breve, publicar tais
definies. Quando a vertigem tem origem nos
canais semicirculares, sculo, utrculo ou nervos
vestibulares, classificada como perifrica. A
vertigem resultante de acometimento nos ncleos
Leituras sugeridas
Asprella-Libonati G. Pseudo-spontaneous nystagmus:
a new sign to diagnose the affected side in lateral semi
circular canal benign paroxysmal positional vertigo.
Acta Otorhinolaryngol ltal. 2008;28(2):73-8.
Baloh RW. Vestibular neuritis. N Engl J Med. 2003;
348(1 1 ) : 1 027-32.
Bisdorff AR, Debatisse D. A new differential diagnosis
for spontaneous nystagmus: lateral canal cupulolithia
sis. Ann N Y Acad Sei. 2002;956:579-80.
Bittar RSM, Medeiros IRT, Venosa AR, Pinto-Oliveira
CAC. Vestibulopatias perifricas. ln: Caldas Neto S,
Mello Jnior JF, Martins RHG, Costa SS, coordenado
res. Tratado de otorrinolaringologia: etologia e otoneu
rologia. So Paulo: Roca; 201 1 . v. 2. p. 487-96.
vestibulares, cerebelo, tronco enceflico, medula

espinal ou crtex vestibular denominada cen
tra1.1-3
Diante de um paciente com vertigem, funda
mental definir se a etiologia do quadro de origem
central ou perifrica, pois tero tratamentos e prog
nsticos completamente distintos.
A prevalncia da vertigem na populao geral
de 4,8 a 5,2%, sendo mais frequente no gnero femi
nino (66,2%). Aproximadamente 80% dos casos so
de origem perifrica.4
As causas mais frequentes de vertigem central
no servio de otoneurologia da Escola Paulista de
Medicina (EPM)/Universidade Federal de So
Paulo (UNIFESP), segundo levantamento de 2002
a 2012, esto citadas na Tabela 2.19.1 .
TABELA 2.19.1 Frequncia absoluta e relativa das etiologias verificadas nos pacientes com
vestibulopatia central do ambulatrio de Otoneurologia da EPM/UNIFESP
Etiologia
Frequncia absoluta (n)
Frequncia relativa (%)
Vascular
Acidente vascular enceflico
Aneurisma
Malformao arteriovenosa
40
35
3
2
40,2
3 ,4
2,3
Indefinida
19
21 ,7
Neoplasia
Schwannoma vesti b u lar
Outros tumores cerebrais
12
7
5
8,0
5,7
Epilepsia vestibular
6,9
Traumtica
TCE
4
4
4,6
Txica
Sndrome de Wernicke-Korsakoff
3
3
3 ,4
Esclerose mltipla
3 ,4
Malformao de Chiari tipo 1
3 ,4
Infecciosa
Neurocisticercose
Meningite
2
1
1
1 ,1
1 ,1
Ataxia cerebelar
2 ,3
Paralisia cerebral
1 ,1
Demncia frontotemporal
1 ,1
* A migrnea vestibular no foi includa neste levantamento.

TCE, trauma cranienceflico.
Quadro clnico
Vertigem central
Vertigem perifrica
A vertigem de origem central costuma ser mais
A vertigem de origem perifrica em geral se apre
vos, porm associada a manifestaes neurolgi
senta de forma intensa, associada a sintomas neu
cas, como cefaleia, diplopia, parestesia, disartria,
rovegetativos, como nuseas, palidez, sudorese e,
hemiplegia e perda de conscincia.6
branda, sem sintomas auditivos ou neurovegetati
frequentemente, sintomas auditivos. Podem se

apresentar de trs maneiras:
A vertigem central se apresenta de forma mais

gradual e pode ser constante, apesar de menos fre
Oscilopsia (sensao de oscilao do horizon

te) aos movimentos da cabea, e instabilidade
de marcha e de postura, decorrentes de perda
quente, podendo ser mais grave e
at mesmo letal.2
A vertigem caracterizada principalmente por dese

quilfbrio costuma ter etiologia central.
de funo vestibular bilateral;
Vertigem rotatria intensa e desequilfbrio de

vido perda sbita da funo vestibular unila
teral (p. ex., neurite vestibular);
Vertigem rotatria episdica, decorrente
de esti
Exame fsico
Todo paciente com vertigem deve ser submetido a
exames otorrinolaringolgico geral e neurolgico,
mulao ou inibio inadequada do sistema ves
incluindo pequisa de nistagmo (espontneo, se
tibular perifrico (p. ex., vertigem posicional pa

roxfstica benigna [VPPB] , doena de Mnire).5
provas cerebelares, avaliao de equilfbrio esttico
miespontneo, de posicionamento e de posio),
e dinmico e de pares cranianos. Alm disso, ou
tros testes que tambm fazem parte dos
bedside
tests (head shaking nystagmus, head trust ou head
impulse test, acuidade visual dinmica, teste da
verticalidade visual subjetiva, teste da supresso
do reflexo vestfbulo-ocular, entre outros) e que so
rpidos e eficientes para a suspeio e/ou confir
head impulse
normal ou similar
ao perfodo de crise;
Presena do EIFO.
As doenas vestibulares centrais tm:
Nistagmos espontneo e semiespontneo

ausentes ou com caracterfsticas similares
mao da topografia da alterao vestibular, tam

bm devem ser realizados.
Teste de
ao perfodo de crise;
Teste de
head impulse
sem sacadas corre
tivas.
Pesquisa de nistagmo
Deve-se pesquisar a presena de nistagmo espon
tneo, semiespontneo e o teste de
head impulse
nos pacientes com vertigem.
Doenas perifricas no perfodo de crise se

apresentam geralmente com nistagmo espontneo
e/ou semiespontneo com componentes horizon
tais ou horizontorrotatrios, cuj a fase rpida apon
ta para o lado mais funcionante (lado sadio), com
a) Na fase de crise:
diminuio ou inibio da fixao ocular.
As hipofunes vestibulares perifricas unila

terais geralmente se caracterizam por:
Nistagmo espontneo ausente ou com fase
rpida em direo ao lado sadio;

Nistagmo semiespontneo, cuj a fase rpi
da se acentua ao convergir o olhar para o

lado sadio;
Teste de
head impulse com presena de sa
cada corretiva ao girar a cabea em direo

ao lado lesado;
Presena do efeito inibitrio da fixao
Provas cerebelares
Provas de coordenao como fndex-nariz e diado
cocinesia so teis para avaliao da funo cere
belar, e devem estar normais nos indivduos com
doena vestibular perifrica; porm, quando alte
radas, sugerem disfuno central. A avaliao da
marcha importante para avaliao de regio do
vrmis cerebelar.
ocular (EIFO).
Os distrbios vestibulares perifricos bilaterais
t
em:
Avaliao do equil brio esttico

ausentes;
Teste de head impulse com sacada corretiva

ao rotacionar a cabea para os dois lados;
Presena do EIFO.
pecficos. Nas afeces centrais, em geral se ob

serva queda para frente ou para trs ; quando ocorre
queda para um dos lados, pode significar disfuno
vestibular perifrica e ocorre normalmente em di
reo ao lado hipofuncionante. Em doenas cere
As vestibulopatias centrais apresentam:
Os testes de Romberg e Romberg-Barr so ines
belares, comum notar a base de sustentao alar

gada.

uni, bi ou multidirecionais, que podem
adotar direo horizontal, vertical, obliqua,
alternante e dissociada;
Teste de
head impulse
sem sacadas corre
tivas ;
Possfvel ausncia do EIFO.
b) Na fase intercrise:
As doenas vestibulares perifricas uni ou bila
terais apresentam:

ausentes;
Avaliao do equil brio dinmico

Leses vestibulares unilaterais provocam alterao
do tnus muscular e desvio da marcha para o lado
lesado. Outras alteraes de marcha podem corres
ponder a doenas centrais especficas, como a mar
cha ebriosa em doenas cerebelares e a talonante
em leses do funculo posterior (p. ex., sfilis). Ao
teste de Unterberger-Fukuda, uma rotao corpo
ral maior que
30 sugere hipofuno vestibular do
lado para o qual houve desvio.
no uniforme entre os autores. Critrios diagns
Resumo
Um resumo dos achados clnicos para diferenciar
vertigem perifrica de central est mostrado na Ta
bela 2.19.2.7
ticos foram propostos por Neuhauser e colabora

dores9 em 2001 e revisados recentemente em
2012
em conjunto pela Brny Society e a Intemational

Headache Society (IHS). 1 Faro parte da prxima
classificao internacional da cefaleia (ICHD-3),
com publicao prevista para 2014 pela IHS, como
descrito no Quadro 2.19.1 .

O tratamento da migrnea vestibular envolve
Migrnea vestibular
A migrnea vestibular uma entidade descrita em
1999, por Dieterich e Brandt,8 caracterizada por
crises vertiginosas.
At hoje, porm,
sua definio
duas situaes: 1 2
a) Crises de vertigem e/ou de cefaleia: para o tra
tamento da tontura, as medicaes recomenda-
TABELA 2.19.2 Caractersticas clnicas da vertigem perifrica e da central

Perifrica
Central
Alterao do equ il brio
Leve a moderada
Intensa
Nusea e vmitos
Intensos
Variveis, podendo ser mnimos
Sintomas auditivos
Comuns
Raros
Sintomas neurolgicos
Raros
Comuns
Compensao
Rpida
Lenta
QUADRO 2.19.1
Critrios diagnsticos de migrnea vestibular

Migrnea vestibular
A. Pelo menos 5 episdios de sintomas vestibulares de moderada a severa intensidade, durando entre 5 min
e 72 h (so sintomas vestibulares: vertigem espontnea, vertigem posicional, intolerncia aos movimen
tos da cabea e vertigem induzida por estmulos visuais)
B. Histria atual ou anterior de migrnea com ou sem aura (critrios do ICHD) 11
C. Um ou mais dos seguintes sintomas de migrnea ocorrendo em mais de 50% das crises:
- cefaleia tipo migranosa (com pelo menos 2 das seguintes caractersticas: unilateral, pulstil, intensidade
moderada ou severa, agravada por atividade fsica)
- fotofobia e fonofobia
- aura visual
D. Excludas outras causas para vertigem e cefaleia
Migrnea vestibular provvel
A. Pelo menos 5 episdios de sintomas vestibulares de moderada a severa intensidade, durando entre 5 min
e 72 h (so sintomas vestibulares: vertigem espontnea, vertigem posicional, intolerncia aos movimen
tos da cabea e vertigem induzida por estmulos visuais)
B. Somente um dos critrios B ou C para migrnea vestibular
C. Excludas outras causas para vertigem e cefaleia
das so as mesmas utilizadas para outras crises

vertiginosas (p. ex., meclizina ou dimenidrina
to), e para o tratamento da cefaleia deve-se em
pregar fnnacos sintomticos (p. ex., anti-in
flamatrios no esteroides ou analgsicos).
b) Perodo intercrise: so utilizados medicamen
tos profilticos. A indicao para a profilaxia
a intensidade ou a frequncia dos sintomas, ou
mesmo a vontade do paciente. At o presente
momento, os fnnacos utilizados para esse fim
so os mesmos para a profilaxia da enxaqueca
sem vertigem: betabloqueadores, antidepressi
vos e anticonvulsivantes.
A escolha do frmaco se baseia no perfil do pa
ciente: pacientes hipertensos podem utilizar
betabloqueadores; ansiosos e depressivos, an
tidepressivos, principalmente tricclicos e ven
lafaxina; pacientes sem comorbidades, anti
convulsivantes, em especial topiramato e cido
valproico.
Os principais esquemas de tratamento profil
tico utilizados no ambulatrio de migrnea
vestibular da EPM/UNIFESP so: amitriptili
na 25 mg/dia; topiramato, 50 mg, de 12/12 h;
cido valproico, 250 mg, de 12/12 h; proprano
lol, 40 mg, de 12/12 h; todos administrados por
via oral.
Cinetose
A cinetose caracterizada pela intolerncia ao mo
vimento, real ou aparente, resultante de um confli
to sensorial entre os sistemas vestibular, visual e
proprioceptivo. E considerada uma resposta fisiolgica relacionada a certos estmulos de movimen
tos, mas pode, tambm, ser desencadeada ou agra
vada por distrbios vestibulares perifricos ou cen
trais. Surge frequentemente durante a locomoo
passiva em veculos, tais como automveis, na
vios, trens, elevadores e avies, mas tambm pode
acontecer em simuladores de voo, ambientes de re
alidade virtual, parques de diverses, esteira ou bi
cicleta ergomtrica.13
A cinetose pode ocorrer em todas as idades,
sendo mais frequente em crianas entre 2 e 12 anos
e no gnero feminino. Sua incidncia aumenta du
rante a gestao e o perodo menstrual. Dentre os
pacientes com enxaqueca, aproximadamente 50 a
70% apresentam histrico de cinetose intensa,
comparados com 8 a 24% da populao nor
mal.14,15
Os sintomas mais frequentes so tontura, nu
seas, vmitos, palidez, sudorese, alm de cefaleia,
viso borrada, taquicardia e fadiga. Seu diagnsti,
co fundamentalmente clnico, e exames comple

mentares podem ser necessrios para excluir ou
tras doenas vestibulares.
A exposio repetida ao estmulo provocativo
pode atenuar ou mesmo eliminar seus sintomas por
intermdio do fenmeno da habituao. Em casos
de sintomas persistentes ou intensos, pode ser ne
cessrio tratamento, que envolve medidas no far
macolgicas, como evitar exposio aos fatores
provocativos e reabilitao vestibular, alm de me
didas farmacolgicas. Fnnacos antiemticos e de
pressores vestibulares podem ser usados para fins
de tratamento ou preveno. 13
Mal do desembarque
Carateriza-se por uma sensao inapropriada de
movimento, descrita como balano ou mareio, que
segue a exposio a um movimento passivo, por
exemplo, uma viagem de navio. Acomete predo
minantemente mulheres, por volta dos 40 anos. Os
sintomas so, em geral, persistentes, podendo du
rar dias a vrios anos e decorrem de uma habitua
o persistente ao ambiente martimo, que cursa
com falha ou atraso na readaptao ao ambiente
terrestre.15 1 6
Frequentemente apresenta resoluo espont
nea. Para o tratamento dos casos refratrios, ben
zodiazepnicos e inibidores seletivos da recaptao
da serotonina mostraram-se teis.16
Acidente vascular enceflico (AVE)
e acidente isqumico transitrio (AIT)
O sistema vertebrobasilar responsvel pelo supri
mento sanguneo da orelha interna, tronco encef
lico e cerebelo e, portanto, uma ocluso vascular
no mesmo pode resultar em vertigem. 17 As causas
mais frequentes de infarto vertebrobasilar so ate
rosclerose, embolia e disseco da artria verte
bral, alm de sndrome do roubo da subclvia, dis
trbios de coagulao e condies inflamatrias.
Os sintomas resultantes dependero do local da
ocluso.
A ocluso da artria cerebelar posteroinferior
(ACPI) provoca um infarto medular lateral, resul
tando na chamada sndrome de Wallemberg - ver
tigem, nistagmo, distrbio de marcha, ataxia ipsi
lateral de membros, dor facial, torpor, parestesia
contralateral, sndrome de Homer, disfagia, disfo
nia e, raramente, paralisia facial.
O infarto da artria cerebelar anteroinferior
(ACAI), por sua vez, resulta em infarto pontome-
dular inferior, que cursa com sintomas semelhan

tes aos da sndrome de Wallemberg, alm de para
lisia facial, zumbido e perda auditiva ipsilaterais
devidos ao acometimento dos VII e VIII nervos.
Disfagia e disfonia no so observadas, j que o IX
e X pares cranianos so poupados.
A ocluso da artria cerebelar superior provo
ca a sndrome pontina lateral superior e resulta em
vertigem, nistagmo, distrbio de marcha, ataxia,
dor facial, hemianestesia e sndrome de Horner.
Diante da suspeita de um acidente vascular,
so fundamentais a histria clnica e um exame f
sico detalhados, ressonncia magntica enceflica
e avaliao neurolgica.
Ataques isqumicos transitrios (AITs) do sis
tema vertebrobasilar so causas frequentes de ver
tigem em idosos e podem cursar com sintomas
idnticos aos supracitados, porm sem alteraes
nos exames de neuroimagem. Esses quadros tam
bm recebem a denominao de insuficincia ver
tebrobasilar (IVB). Os sintomas podem persistir de
minutos a horas, com mdia de 8 minutos de dura
o e, em at um tero dos casos, a vertigem o
un1co sintoma.
Caso a doena no seja adequadamente abor
dada, pode culminar em um infarto com sequelas
permanentes 48% dos pacientes que sofrem in
farto vertebrobasilar relatam um episdio de AIT
dias ou semanas antes. Seus fatores de risco so os
mesmos. 17
,
Tumores que causam vertigem

Inmeros tumores podem provocar vertigem em
um paciente, por exemplo: tumores cerebelares
podem causar ataxias, que podem ser referidas
como vertigem; tumores periventriculares podem
mimetizar uma VPPB.18 Entretanto, a causa tumo
ral mais comumente vista por um otorrinolaringo
logista o schwannoma vestibular, que, em geral,
apresenta sintomas auditivos mais intensos que os
vestibulares.
O schwannoma vestibular a neoplasia mais
frequente do ngulo pontocerebelar e acomete 1 a
cada 100 mil pessoas ao ano. E um tumor benigno
que cursa com vertigem episdica ou posicional,
desequilbrio, zumbido e perda auditiva assimtri
ca. O seu crescimento lento permite a compensa
o vestibular central, que minimiza os sintomas
vertiginosos. Quando atinge maiores dimenses,
pode causar compresso de tronco enceflico e ce
rebelo e provocar sintomas especficos de tais s
tios. A histria clnica, o exame fsico e a audiome,
tria com perda auditiva assimtrica so as princi

pais pistas para o diagnstico. Quando h suspeita
de acometimento pelo schwannoma vestibular, um
exame de imagem necessrio, sendo a resso
nncia magntica (RM) o exame de escolha. Con
firmado o diagnstico, as opes de tratamento in
cluem exciso cirrgica, radioterapia ou obser
vao, com acompanhamento seriado de seu
crescimento por meio da RM de ngulos pontoce
rebelares/orelhas internas, levando-se em conta ta
manho do tumor, sintomas associados, idade e co
morbidades do paciente. 17
Esclerose mltipla
,
E uma doena crnica caracterizada por mltiplas

reas de desmielinizao do sistema nervoso central. E a doena neurolgica crnica progressiva
mais comum. Seu curso clnico varia de uma doen
a benigna sem sintomas a uma doena rapida
mente progressiva e incapacitante.19
As manifestaes otoneurolgicas mais co
muns em pacientes com diagnstico de esclerose
mltipla so perda auditiva (90%) e vertigem
(63,3% ).20 Uma alterao no exame de potenciais
evocados auditivos de tronco enceflico, particu
larmente na piora importante do traado com o au
mento da taxa de apresentao de estmulos, su
gestiva de esclerose mltipla.
,
Ressonncia magntica,
quando solicitar?
H trs principais situaes em que se deve solici
tar a realizao do exame de ressonncia magnti
ca enceflica e/ou de orelhas internas.
Crises vertiginosas intensas
H poucas ocasies na otoneurologia em que uma
RM imediata indicada.2 1 Uma delas quando um
paciente tem vertigem aguda e intenso desequil
brio, provavelmente causados por infarto ou he
morragia cerebelar; essas leses centrais devem
ser identificadas o mais depressa possvel, porque
ambas podem levar a um efeito de massa, com a
compresso do tronco enceflico. O infarto cere
belar , provavelmente, uma das poucas leses
centrais que poderiam se passar por uma leso ves
tibular perifrica, em particular durante o primeiro
dia, durante o qual a avaliao da marcha e do nis
tagmo espontneo pode ser difcil.
Caso as indicaes de acometimento central

no sejam claras aps o exame fsico, o paciente
deve ser observado, e caso seu quadro clnico no
melhore dentro de 24 a 48 horas, a RM enceflica
deve ser realizada.22
Vertigem associada
a sintomas neurolgicos
Na presena de achados neurolgicos focais ao
exame fsico, o mdico deve proceder diretamente
realizao de uma RM enceflica. E importante
ter em mente, no entanto, que os pacientes com in
suficincia vertebrobasilar muitas vezes tm resul
tados completamente normais no exame neurol
gico entre as crises.
"'
Vertigem de posicionamento atpica

Vertigem posicional ou de posicionamento quase
sempre uma condio benigna que pode ser me
lhorada/curada facilmente beira do leito, mas em
casos raros, pode ser sintoma de uma leso central,
particularmente alguma prxima ao quarto ventr
culo.18 O diagnstico geralmente claro aps um
teste de posicionamento convencional (manobra
de Dix-Hallpike ou teste de girar). Qualquer des
vio do perfil tpico de nistagmo deve levantar a
suspeita de uma leso central, e um exame de RM
enceflica estar indicado. A maioria dos casos de
nistagmo de posicionamento central apresenta ou
tros achados neurolgicos associados.
As causas mais comuns de vertigem de posi
cionamento central so esclerose mltipla, atrofia
cerebelar, tumores do cerebelo e/ou tronco encef
lico, e malformao de Chiari.
Observaes sobre
a angiorressonancza
magntica (angio-RM)
e
A disponibilidade crescente da angio-RM tem des

pertado um interesse cada vez maior sobre a utili
dade desse exame e como ele pode ser empregado
no estudo do paciente com vertigem.
A RM tem algumas limitaes, principalmente
no que tange ao estudo minucioso do sistema cir
culatrio cerebral, o que pode ser contornado com
o emprego da angio-RM. Esta possibilita identifi
car stios de ocluso arterial com resultados simila
res angiografia, porm sem ser um exame invasi-
vo, minimizando os riscos para o paciente. Sendo

assim, possvel elaborar melhor a estratgia tera
putica clnica ou cirrgica dos pacientes com ver
tigem secundria a distrbios circulatrios.23
A angio-RM deve ser empregada de forma
complementar RM quando h a hiptese de ver
tigem central secundria a alteraes de perfuso
enceflica, possibilitando o estudo da circulao
da fossa posterior, ou seja, ao se suspeitar de AVE
ou AIT.
Reabilitao vestibular
A reabilitao vestibular (RV) pode ser utilizada
como mtodo principal ou complementar de outros
recursos na terapia otoneurolgica, o que vai de
pender das deficincias funcionais e das necessida
des individuais do paciente.
Os objetivos principais da RV so promover a
estabilizao visual e aumentar a interao vestibu
lovisual durante a movimentao da cabea; propor
cionar melhor estabilidade esttica e dinmica nas
situaes de conflito sensorial; e diminuir a sensibi
lidade individual durante a movimentao ceflica.
Alguns fatores podem influenciar de forma de
cisiva na eficcia da RV, tais como idade, disposi
o, medicamentos, presena de leses neurolgi
cas e estado psquico.
Os procedimentos de RV devem ser contrain
dicados para os pacientes que apresentam altera
es fsicas e/ou psquicas importantes, como
afeces de coluna vertebral, principalmente na re
gio cervical.
Durante a realizao dos exerccios de RV,
comum os pacientes sentirem tonturas ou outros
sintomas vestibulares concomitantes, em geral de
intensidade leve. Esse fato no significa piora do
quadro clnico ou ocorrncia de uma crise, pois es
ses sintomas tendem a desaparecer com a continu
ao dos exerccios.
O sucesso da RV parece depender de adapta
es neurais multifatoriais, substituies senso
riais, recuperao funcional dos reflexos vestbu
lo-ocular e vestibuloespinal, como tambm da al
terao do estilo de vida, recuperao da segurana
fsica e psquica e condicionamento global.24
Concluso
A vertigem de origem central classicamente des
crita com as caractersticas apresentadas ao longo
deste captulo, porm, em algumas situaes, pode
ter uma apresentao tipicamente perifrica. Do

enas como a migrnea vestibular, a cinetose ou o
mal do desembarque podem ser tratadas pelos
otorrinolaringologistas; outras, como AVE e tu
mores, devem ter uma abordagem multidiscipli
nar, sendo fundamental a participao do neurolo
gista ou do neurocirurgio.
O tratamento da vertigem de origem central ir
depender de sua etiologia, como a exrese de um
tumor do sistema nervoso central, ou, ento, o em
prego de frmacos imunossupressoros em doenas
desmielinizantes.
Vale salientar que, independentemente da causa
da vertigem, a maioria dos pacientes ir se benefi
ciar da reabilitao vestibular, tratamento realizado
por fonoaudilogos, fisioterapeutas e mdicos, que
.
se apresenta, as vezes, como un1ca estrat
egia teraputica em alguns casos, por exemplo em pacientes
com sequelas de AVE.
'
,,
,,
nic. EurArchOtorhinolaryngol.201 0;267(1 2):1 83741 .

7. Baloh RW, Honrubia V. Clinica! neurophysiology
of the vestibular system. 2nd ed. Philadelphia:
F.A. Davis; 1 990. p. 1 - 301 .
8. Dieterich M., Brandt T. Episodic vertigo related to
imagine (90 cases): vestibular migraine? J. Neu
ral. 1 999;246:883-92
9. Neuhauser H, Leopold M, von Brevern M, Arnold
G, Lempert T. The interrelations of migraine, ver
tigo and migrainous vertigo. Neurology. 2001 ;
56(4):436-41 .
1 O. Lempert T, Olesen J, Furman J, Waterston J, Se
emungal B, Carey J, et ai. Vestibular migraine:
diagnostic criteria: consensus document of the
Brny Society and the lnternational Headache
Society. J Vestib Res. 2012; 22(4): 1 67-72.
1 1 . Headache Classification Subcommittee of the ln
ternational Headache Society. The lnternational
Classification of Headache Disorders: 2nd edition.
Cephalalgia. 2004;24 Suppl 1 :9-160.
12. Bisdorff AR. Management of vestibular migraine.

Ther Adv Neural Disord. 201 1 ;4(3) : 1 83-91 .
Mesmo tendo critrios diagnsticos e estratgias

de tratamento bem definidos, a maioria dos otorri
nolaringologistas opta por encaminhar os pacien
tes com tonturas centrais para investigao e se
guimento com o neurologista.
As inmeras publicaes recentes sobre oto
neurologia tendem a desmistificar essa relao en
tre otorrinolaringologistas e pacientes com tontu
ras de origem central, pois, sem dvidas, o papel
do otorrinolaringologista fundamental no diag
nstico e num melhor desfecho para grande parte
desses pacientes.
13. Dorigueto RS, Kasse CA, Silva RC. Cinetose. Re

vista Equilbrio Corporal e Sade. 2012;4(1 ):51-8.
Referncias
14. Evans RW, Marcus D, Furman JM. Motion sick

ness and migraine. Headache. 2007;47(4):607-1 0.
15. Hain TC, Hanna PA, Rheinberger MA. Mal de de
barquement. Arch Otolaryngol Head Neck Surg.
1999;1 25(6) :61 5-20.
16. Cha YH. Mal de debarquement. Semin Neural.
2009;29(5):520-7.
17. Thompson TL, Amedee R. Vertigo: a review of
common peripheral and central vestibular disor
ders. Ochsner J. 2009;9(1 ):20-6.
18. Baloh RW. Benign positional vertigo. ln: Baloh
RW, Halmagyi GM, editors. Disorders of the vesti
bular system. New York: Oxford University; 1 996.
p. 328-39.
1 . Baloh RW. Differentiating between peripheral and

central causes of vertigo. Otolaryngol Head Neck
Surg. 1 998;1 1 9(1 ):55-9.
19. Daugherty WT, Lederman RJ, Nadar RH, Co

nomy JP. Hearing loss in multiple sclerosis. Arch
Neural. 1 983;40(1 ):33-5.
2. Lee AT. Diagnosing the cause of vertigo: a practical

approach. Hong Kong Med J. 2012;1 8(4):327-32.
20. Peyvandi A, Naghibzadeh B, Ahmady Rooz

bahany N. Neuro-otologic manifestations of multi
pie sclerosis. Arch lran Med. 201 O;1 3(3):1 88-92.
3. Brandt T. Vertigo: its multisensory syndromes.

2nd ed. London: Springer; 2003. p. 3-21 .
4. Huon LK, Wang TC, Fang TV, Chuang LJ, Wang

PC. Vertigo and stroke: a national database sur
vey. Otol Neurotol. 2012;33(7): 1 1 31 -5.
21 . Baloh RW, Jacobson KM. Neurotology. ln: Evans

R, editor. Neurologic clinics. Philadelphia: WB
Saunders; 1 996. p. 85-101 .
5. Strupp M, Brandt T. Peripheral vestibular disor

ders. Curr Opin Neural. 2013;26(1 ):81-9.
22. Huang CV, Yu YL. Small cerebellar strokes may

mimic labyrinthine lesions. J Neural Neurosurg
Psychiatry. 1 985;48(3):263-5.
6. lsaradisaikul S, Navacharoen N, Hanprasertpong

C, Kangsanarak J, Panyathong R. Causes and ti
me-course of vertigo in an ear, nose and throat cli-
23. Welsh LW, Welsh JJ, Lewin B. Vertigo: analysis

by magnetic resonance imaging and angiography.
Ann Otol Rhinol Laryngol. 2000;1 09(3):239-48.
24. Ganana FF, Ganana CF. Reabilitao vestibu

lar: princpios e tcnicas. ln: Ganana MV, Mu
nhoz MSL, Caovilla HH, Silva MLG. Estratgias
teraputicas em otoneurologia. So Paulo: Athe
neu; 2000. Srie Otoneurolgica, 4. p. 33-54.

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2.20 Paralisia
facial perifrica
Tobias Garcia Torres
Filipe Trento Burigo
Definio
A paralisia facial perifrica corresponde imobili
dade (completa ou parcial) da musculatura da m
mica facial de toda a hemiface, provocada por dis
funo do VII nervo craniano. Est relacionada a
inmeros fatores causais e apresenta repercusses
estticas e funcionais que podem afetar sobrema
neira a qualidade de vida do paciente. O tratamen
to, baseado no diagnstico etiolgico e no grau de
paralisia, pode envolver abordagem medicamento
sa e/ou cirrgica e deve ser prontamente iniciado.
Para o adequado entendimento dessa afeco
fundamental o estudo anatomofisiolgico detalha
do do VII nervo craniano - o nervo facial.
ainda em seu trajeto no interior da cisterna bulbo

pontina, une-se ao feixe principal, tornando-os
indistinguveis.
O nervo facial, devido sua pluralidade de fi
bras nervosas, tem origem em trs ncleos distin
tos, localizados no tronco enceflico. As fibras
motoras originam-se do ncleo motor, que recebe
informaes dos crtices motores e inervam os
msculos da mmica facial, o msculo do estap
dio e o msculo digstrico (ventre posterior). Do
ncleo salivatrio superior partem as fibras paras
simpticas responsveis pela inervao de glndu
las salivares (submandibular e sublingual) e lacri
mais. Por ltimo, o ncleo do trato solitrio, que
recebe informaes gustativas dos dois teros an
teriores da lngua enviadas pelas fibras aferentes
sensor1a1s.
Nesse contexto, destaque-se a estrutura do n
cleo motor, que recebe de forma assimtrica as fi
bras nervosas provenientes dos crtices motores.
A poro ventral desse ncleo responsvel pela
inervao dos msculos do tero inferior da face
(orbicular da boca, bucinador e platisma) e recebe
fibras nervosas apenas do crtex motor contralate
ral. A poro dorsal, diferentemente, que inerva os
msculos dos dois teros superiores da face (ms
culo frontal, corrugador do superclio e orbicular
dos olhos), recebe fibras nervosas de ambos os
crtices motores (ipsilateral e contralateral). Dessa
forma, compreende-se a apresentao clnica des
semelhante entre os casos de paralisia facial cen
tral e paralisia facial perifrica. A paralisia facial
central decorrente de leses supranucleares e,
portanto, resulta na imobilidade apenas do tero
Nervo facial
Considerado um nervo misto, o VII nervo crania
no formado por trs tipos de fibras nervosas
(motoras, parassimpticas e sensoriais), organi
zadas em dois feixes nervosos (Fig. 2.20.1 ): um fei
xe principal, o VII nervo craniano propriamente
dito, composto exclusivamente por fibras moto
ras, e um feixe secundrio, composto por fibras
parassimpticas e sensoriais. Na sua emergncia
no tronco enceflico, junto ao sulco bulboponti
no, o feixe secundrio surge independente do fei
xe principal e recebe o nome de nervo intermdio
ou de Wrisberg. No entanto, logo em seguida,
Fibras
parass impticas
Nervo
intermdio
(Wrisberg)
Fibras sensoriais
FIGURA 2.20.1 Nervo facial.
Rotinas
inferior da face, uma vez que a musculatura dos
va-se uma dilatao do nervo facial, que corres
dois teros superiores permanece recebendo iner
ponde ao gnglio geniculado, e uma curvatura de
vao do crtex ipsilateral. Na paralisia facial peri
aproximadamente
frica, como as leses so nucleares ou infranuclea
facial alcana e cruza a orelha mdia (segmento
res, ou sej a, dos motoneurnios inferiores do nervo
timpnico ou horizontal) no sentido anteroposte
facial, ocorre imobilidade de toda a hemiface.
rior
70 (1 joelho).
Assim, o nervo
O trajeto percorrido pelo nervo facial desde
at uma nova curvatura de aproximadamente

1 15 ao nvel do canal semicircular lateral. Ado
sua origem at a face tortuoso e complexo. Gran
tando uma nova direo craniocaudal (segmento
de parte de sua trajetria ocorre dentro do osso
mastideo ou vertical), segue at a ponta da mas
temporal. Didaticamente, dividido em seis seg
toide e, atravs do forame estilomastideo, aban
mentos: pontino, meatal, labirntico, timpnico,
dona o osso temporal (segmento extratemporal) e
mastideo e extratemporal. Aps emergir no sulco
direciona-se musculatura da mmica facial.
bulbopontino, no tronco enceflico, o nervo facial
No suficiente, ainda em seu percurso dentro
percorre a regio do ngulo pontocerebelar (seg
do osso temporal, o nervo facial emite trs ramos:
mento pontino) e entra no osso temporal atravs do
nervo petroso superficial maior, nervo do msculo
stio do conduto auditivo interno. Acompanhado
estapdio e nervo corda do tmpano (Fig. 2.20.2).
do nervo cocleovestibular e da artria labirntica,
Conhec-los ser fundamental na investigao e
transita pelo conduto auditivo interno (segmento
compreenso do topodiagnstico. Ao nvel do gn
meatal)
sua poro mais distal, onde penetra
glio geniculado, surge a primeira ramificao, o
em um canal sseo denominado canal de Falpio
nervo petroso superficial maior, formado por fi
ou canal do nervo facial (segmento labirntico).
bras parassimpticas, que, aps nova sinapse no
Essa rea de transio considerada o local de
gnglio pterigopalatino, direciona-se e inerva as
maior estreitamento de todo o traj eto do nervo fa
glndulas lacrimais. A segunda ramificao cor
cial e, portanto, uma rea crtica para leses por
responde ao nervo do msculo estapdio, que
compresso. No final da poro labirntica, obser-
emerge no incio do segmento mastideo junto ao
at
Poro labirntlca
Gnglio geniculado
'
Parassimpticas
'
Glndulas lacrimais
,'
_ _ ..
,
,
1
2 joelho
...
Poro mastidea
Msculo estapdio
Parassimpticas Glndulas salivares
Sensoriais
FIGURA 2.20.2 Trajeto do nervo facial e seus ramos.
2/3
anteriores da lngua
2 joelho
do nervo facial e composto por fibras

motoras que inervam o msculo do estapdio. O
nervo corda do tmpano o ltimo ramo intratem
poral. Surge na poro mastidea, distal emer
gncia do nervo do msculo do estapdio, possui
fibras eferentes parassimpticas que se dirigem s
glndulas salivares e fibras aferentes sensoriais
com informaes de sensibilidade gustativa dos
dois teros anteriores da lngua.
Avaliao inicial
A avaliao inicial do paciente com paralisia facial
perifrica tem como objetivos principais orientar a
investigao do diagnstico etiolgico e defmir o
grau de paralisia.
Deve-se, primeiramente, confirmar o diagns
tico de paralisia perifrica, por meio da observao
de imobilidade (parcial ou completa) de toda a
musculatura da hemiface e sua lateralidade. A per
cepo de paralisia isolada do tero inferior da face
associada a outros sinais neurolgicos sugere aco
metimento central (leso supranuclear).
A histria clnica pormenorizada e o exame
fsico otorrinolaringolgico meticuloso so fun
damentais na busca de sinais ou sintomas que in
diquem a causa da paralisia. Histria de trauma
craniano, infeces otolgicas ou sistmicas, pro
cedimentos cirrgicos ou leses tumorais podem
indicar o diagnstico. Questionamentos sobre o
incio do quadro, tempo de evoluo da paralisia
facial, episdios prvios e sintomas agregados (au
ditivos, neurolgicos, motores) so importantes.
Oroscopia, rinoscopia, otoscopia, acumetria, ins
peo/palpao do pescoo e avaliao dos pares
cranianos devem ser realizados minuciosamente.
Em alguns casos, quando necessrio, pode-se
aprofundar a avaliao do paciente por meio de
exames complementares. Tomografia computado
rizada dos ossos temporais e ressonncia magnti
ca de ouvidos e fossas posteriores esto indicadas,
por exemplo, na suspeita de causa traumtica e tu
moral, respectivamente. Em situaes especficas,
sorologias para vrus (HIV, mononucleose) e bac
trias (lues, doena de Lyme)1 podem ser solicita
das. Impe-se a realizao de audiometria e impe
danciometria na presena de queixas auditivas (hi
poacusia, zumbido, plenitude aural).
Outra caracterstica importante a ser avaliada
no primeiro contato com o paciente o grau da pa
ralisia facial. Para tanto, utilizam-se escalas que
pontuam o grau de mobilidade da musculatura da
face. Atualmente, a ferramenta mais difundida e
aceita a escala de House-Brackmann (Tab. 2.20.1),

que numerada de I a VI. Os extremos, grau I e VI,
correspondem mobilidade normal e paralisia
completa, respectivamente. As graduaes inter
medirias (II a V) correspondem s paralisias in
completas e podem ser divididas em dois subgru
pos a partir da avaliao da atividade do msculo
orbicular do olho ao esforo. Nos graus II e III,
ocorre fechamento ocular completo e, nos graus IV
e V, incompleto. A diferena entre esses dois lti
mos graus ocorre pela presena de assimetria fa
cial no repouso somente no grau V.
Topodiagnstico
O diagnstico topogrfico visa identificar o local
da leso no nervo facial. Essa avaliao baseia-se
no resultado de trs exames principais: teste de
Schirmer, pesquisa do reflexo estapediano e ava
liao da gustao. Esses testes avaliam, especifi
camente, a funo de cada um dos ramos intratem
porais do nervo facial e, assim, sugerem a posio
da leso.
O teste de Schirmer corresponde pesquisa do
lacrimejamento. Avalia-se a funo das glndulas
lacrimais atravs da colocao de tira de papel-fil
tro posicionada no frnice conjuntiva! inferior bi
lateralmente por 5 minutos e mede-se a extenso
de papel mido. Diferenas maiores que 27% entre
os olhos apontam disfuno do nervo petroso su
perficial maior e, portanto, que o local da leso
proximal ao gnglio geniculado, local de sua emer
gncia.2
A pesquisa do reflexo estapediano ou do refle
xo do msculo estapdio est includa na avaliao
da impedncia acstica da orelha mdia (impedan
ciometria). Considerado um mecanismo de prote
o da orelha interna, esse arco reflexo, atuante em
situaes de estmulo sonoro intenso, provoca con
trao do msculo estapdio, limitando a mobili
dade da platina sobre a janela oval e, consequente
mente, diminuindo a transmisso da energia sono
ra para os lquidos endococleares. Na paralisia
facial, a presena do reflexo estapediano sinaliza
leso distal ao ponto de surgimento do nervo do
msculo estapdio. No entanto, o inverso no
verdadeiro, pois inmeras alteraes auditivas po
dem provocar desaparecimento desse reflexo.
A avaliao da gustao realizada pela esti
mulao das duas metades anteriores da lngua
com as quatro sensaes gustativas bsicas. Indi
ca-se a utilizao de cotonetes embebidos em sal
(salgado), acar (doce), limo (azedo) e caf
TABELA 2.20.1 Escala de House-Brackmann

Grau
Disfuno
Caractersticas
Normal
Funo facial normal
11
Leve
Leve fraqueza notvel inspeo

Repouso:
Normal, tnus normal
Movimento: Testa: funo quase normal
Olho: fechamento total com mximo esforo
Boca: assimetria leve
111
Moderada
Diferena leve, porm visvel entre os dois lados

Repouso:
Normal, tnus normal
Movimento: Testa: alterao moderada
Olho: fechamento total com mximo esforo
Boca: assimetria visvel com mximo esforo
IV
Moderadamente severa
Assimetria e fraqueza bvias entre os lados

Repouso:
Normal ou levemente alterado, tnus normal
Movimento: Testa: ausncia de movimento
Olho: fechamento incompleto, presena de fenda
Boca: assimetria importante com mximo esforo
Severa
Movimentos quase imperceptveis

Repouso:
Assimetria entre os lados
Movimento: Testa: ausncia de movimento
Olho: fechamento imcompleto
Boca: movimentos quase imperceptveis
VI
Total
Ausncia total de movimentos; perda do tnus muscular
(amargo).3 Dessa forma, o paciente poder inferir
A ENoG o exame de escolha na fase inicial
sobre a percepo da sensao do sabor. Em outra
da paralisia, pois fornece com maior preciso in
forma de avaliao, emprega-se o eletrogustme
formaes sobre o prognstico. Deve ser realizado
tro. Com estmulos eltricos (corrente galvnica)
a partir do terceiro dia, momento em que se estabe
sobre cada metade anterior da lngua, busca-se a
lece o incio da degenerao walleriana. Realiza-se
intensidade da corrente eltrica necessria para ge
estimulao eltrica transcutnea sobre o tronco do
rar sensaes gustativas (metlica ou cida). As
nervo facial, na regio do forame estilomastideo,
sim, em situaes em que o paciente no percebe o
bilateralmente, e registra-se o potencial muscular
estmulo gustativo com o auxlio dos cotonetes ou
de resposta atravs de eletrodos de superfcie posi
a diferena da energia da corrente eltrica for
cionados na face. De acordo com a amplitude do
maior que
3 miliamperes entre as metades, admite
potencial muscular, aps comparao entre as duas
-se disfuno do nervo corda do tmpano e, por
hemifaces, tem-se uma estimativa do percentual de
conseguinte, leso do nervo facial proximal sua
fibras degeneradas. Redues do potencial muscu
emergncia.4
lar tomam-se indicativas de mau prognstico so

mente quando so maiores ou iguais a
90%,
uma
vez que, nessas condies, a chance de recupera
Testes eletro.fisiolgicos
o completa da mobilidade da musculatura facial
A eletroneurografia (ENoG) e a eletromiografia
o de tratamento cirrgico para descompresso
correspondem aos dois exames eletrofisiolgicos
do nervo facial.
indicados na avaliao de pacientes que apresen
de apenas
14%.5
Nesses casos, tem-se a indica
A eletromiografia deve ser realizada somente
21
tam paralisia facial perifrica completa. Ambos
aps o
dia de paralisia facial completa. Por
buscam apontar o prognstico da paralisia e, dessa
meio do registro da atividade muscular, fornece in
forma, orientar a teraputica a ser adotada.
formaes sobre o prognstico. Posicionam-se ele-
trodos na musculatura orbicular dos olhos e da

boca e analisa-se a presena de potenciais muscu
lares ao repouso e aos movimentos voluntrios. A
captao de potenciais de fibrilao miognica no
repouso indica degenerao neural (mau progns
tico). Contrariamente, o registro de potenciais len
tos ou polifsicos demonstra a existncia de rege
nerao neuronal e sugere bom prognstico.
Diagnstico etiolgico
A paralisia facial perifrica pode ser causada por
inmeras afeces. A identificao do fator etiol
gico , em muitos casos, determinante para a cor
reta instituio do tratamento.
Seguindo as taxas de incidncia, posicionam
-se entres as principais causas as paralisias idiop
ticas, traumticas, infecciosas, tumorais, metabli
cas, congnitas, vasculares e txicas.3
Paralisia facial perifrica

idioptica ou paralisia de Bell
Emprega-se o termo paralisia de Bell quelas para
lisias faciais perifricas sem etiologia defmida.
Tendo carter idioptico, seu diagnstico feito
por excluso, podendo ser confirmado s aps se
esgotarem todas as outras possibilidades de parali
sia por meio de uma anamnese detalhada, exame
clnico dirigido, provas audiomtricas e exames de
imagem complementares.
Nos ltimos anos, inmeros autores apontaram
uma forte associao do vrus do herpes simples
tipo 1 (VHS-1) com a paralisia de Bell. Sendo as
sim, poderia ser inadequado classificar uma parali
sia idioptica como sinnimo de Bell. Porm, mes
mo com a associao viral identificada, os termos
Bell e idioptico ainda servem para classificar a
mesma doena.
Alguns estudos mostram a associao da para
lisia facial perifrica idioptica com a exposio
ao frio devido ao bloqueio trmico dos canais de
sdio e potssio.6 J outros autores sugerem que a
exposio ao frio poderia reativar o VHS-1 e, as
sim, levar paralisia facial perifrica.7 Correspon
dem a 60% de todas as paralisias faciais perifri
cas, com incidncia de 20 casos por 100 mil habi
tantes/ano. No tem predileo por sexo, e as
hemifaces so acometidas com a mesma frequn
cia. Em gestantes, sua ocorrncia 3,3 vezes mais
comum do que em no gestantes, sendo mais fre
quente no ltimo trimestre ou logo aps o parto. 1 O
principal sintoma de Bell a paralisia facial perif

rica sbita que normalmente instala-se nas primei
ras 48 horas. Pode ser completa (70%) ou incom
pleta (30%). Metade dos pacientes requer analge
sia pela presena de dor retroauricular, sendo que o
quadro lgico ocorre em 50% destes no momento
da paralisia e, na outra metade, 2 a 3 dias antes do
evento. A diminuio da produo de lgrimas
(envolvimento do nervo petroso superficial maior)
e da sensibilidade gustatria (envolvimento do
nervo corda do tmpano) observada em 5% e
30%, respectivamente.8 A paralisia do nervo esta
pdio, que inerva o msculo com o mesmo nome,
torna ausente o reflexo estapediano, promovendo
hiperacusia em alguns casos, devido ao fato de o
reflexo ser um fator protetor para sons intensos. 9
Sintomas como hipoacusia ou vertigens no costu
mam estar presentes.
Apesar de ser a causa mais comum de paralisia
facial perifrica, surpreendentemente, seu trata
mento ainda permanece controverso na literatura.
Atualmente, a prednisona ou a prednisolona so
considerados os frmacos de escolha e tm como
objetivo reduzir o processo inflamatrio e a com
presso do nervo facial no forame meatal. Reco
menda-se a dosagem de 60 mg/dia, por 5 dias, com
reduo gradual at o 10 dia.
O uso de antivirais como o aciclovir (400 mg,
5 x/dia, por 10 dias) ou o valaciclovir (1.000 mg/
dia, dividido em 2 doses, por 7 dias), muito ques
tionvel.
Devido a uma gama de estudos conflitantes so
bre o assunto, uns advogando a favor, e outros,
contra, ainda se recomenda o seu uso desde o in
cio dos sintomas, associados corticoterapia. 1
Em casos de paralisia facial perifrica completa
e acometimento maior que 90% na eletro
neurografia, h indicao de descompresso cirrgi
ca do nervo facial. Pacientes submetidos descom
presso tardia (> 30 dias) geralmente tm resultado
desfavorvel.1 Porm, ainda hoje, a descompresso
cirrgica tambm motivo de controvrsias, deven
do cada caso ser avaliado separadamente.
Alm dos tratamentos citados, de suma impor
tncia a proteo ocular, que ser debatida em mais
detalhes a seguir neste captulo. Em certos casos
possvel lanar mo de tratamentos fisioterpicos,
que auxiliam na recuperao da musculatura, coor
denando os movimentos da mmica facial.
A histria natural da paralisia de Bell mostra
que a resoluo completa dos sintomas ocorre em
at 70% dos casos. Destes, mais da metade (58%)
acontece nos primeiros dois meses. Os fatores de
melhor prognstico so:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Paralisia incompleta
Ausncia de dor retroauricular
Reflexo estapediano normal
Exame gustatrio normal
Teste de Schirmer normal
Menor idade do paciente
Sndrome de Melkerson-Rosenthal
Corresponde a 4% dos casos de paralisia facial pe
rifrica. Apresenta etiologia desconhecida e ca
racterizada por paralisia facial perifrica recorren
te, edema orofacial recidivante e lngua fissurada
(plicata). 11 A lngua fissurada considerada uma
variao anatmica, no contendo significado pa
tolgico. 1 2 H provvel predisposio hereditria.
Frequentemente, inicia-se na infncia ou na
adolescncia, com maior prevalncia nas mulhe
res. O diagnstico basicamente clnico, podendo
manifestar-se com apenas um componente da tra
de, sendo raros os casos completos com os trs sin
tomas presentes. O sintoma mais frequente o
edema orofacial, que pode ser uni ou bilateral,
apresentando-se normalmente do mesmo lado da
paralisia, sendo que esta ocorre em apenas 30%
dos casos. 13 A tendncia natural a melhora do
quadro em trs semanas.
O tratamento da paralisia facial segue os mes
mos parmetros utilizados no tratamento da parali
sia de Bell. O tratamento apresenta seu maior desa
fio nos casos com recidivas frequentes devido
possibilidade de as sequelas serem maiores.
O tratamento do edema orofacial tratado de
acordo com a fase em que se encontra, uma vez
que ele pode provocar deformidade facial perma
nente. Na fase aguda, utilizam-se, alm de cortico
terapia, compressas geladas e lubrificantes tpicos
a fim de evitar fissuras na pele. Na fase crnica, al
guns autores sugerem doses altas de corticoides,
como a metilprednisolona, por aproximadamente
dois meses. 14 Por outro lado, outros autores rela
tam melhora espontnea sem o uso de medica
es. 1 5
Paralisia facial
perifrica traumtica
As paralisias faciais perifricas traumticas esto
relacionadas aos traumatismos do osso temporal
ou s leses diretas sobre o nervo facial. De acordo
com o tipo e grau de dano ao nervo facial, podem
provocar paralisias completas ou incompletas.
Os traumatismos do osso temporal podem ser

divididos em traumas fechados e abertos. Os trau
mas fechados ou no penetrantes so provocados
por contuses cranienceflicas que resultam em fra
turas do osso temporal. So classificadas como fra
turas longitudinais ou transversais de acordo com a
relao entre o eixo da pirmide petrosa do osso
temporal e o sentido da linha de fratura.
As fraturas longitudinais (linha de fratura para
lela ao eixo da pirmide petrosa) so as mais co
muns. Ocasionadas por impactos temporoparie
tais, provocam leso do nervo facial em 20% dos
casos. Essas leses ocorrem, normalmente, por tra
o do nervo petroso superficial maior sobre o
gnglio geniculado (poro labirntica) ou por des
locamentos da cadeia ossicular sobre a poro tim
pnica do nervo facial.
As fraturas transversais (linha de fratura per
pendicular ao eixo da pirmide petrosa), apesar de
menos frequentes, esto relacionadas com leses
do nervo facial em mais da metade dos casos.
Como resultam de impactos occipitais, os traos de
fratura, por cruzarem o rochedo temporal e a cp
sula tica, ocorrem diretamente sobre o canal de
Falpio nas pores labirnticas ou timpnicas.
Os traumas abertos ou penetrantes so causa
dos, quase exclusivamente, por armas de fogo. De
vido alta densidade da poro petrosa do osso
temporal, em grande parte dos casos, o projtil no
consegue transfixar o rochedo temporal. Assim,
toma-se um trauma pouco letal, porm com alto
grau de sequelas. Como regra, devido grande
destruio e fragmentao do osso temporal, ocor
re grave leso ao nervo facial, tanto pela energia do
impacto, que provoca seco do nervo, como pela
leso trmica local, que danifica ampla extenso
de tecido neural. 1
Em todos os casos, fundamental estabelecer
o tempo de incio da paralisia facial em relao ao
trauma (imediata ou tardia) e o grau de paralisia
(completa ou incompleta). As paralisias que ini
ciam mais tarde, independentemente de serem
completas ou incompletas, afastam a hiptese de
seco do nervo facial e sugerem leso por edema
e compresso nervosa. Por outro lado, as paralisias
completas e imediatas so indicativas de leso por
transeco do nervo facial. Todos os pacientes
devem ser submetidos avaliao complementar
por tomografia computadorizada dos ossos temporais.
As paralisias faciais perifricas incompletas
possuem bom prognstico e devem ser tratadas
clinicamente. Com o intuito de minimizar o ede
ma do nervo e o dano neural, recomendada a
prescrio imediata de corticosteroides (predni

sona, 1 mg/kg/dia, por 7 dias, seguida de retirada
progressiva). Diferentemente, nos casos de parali
sia completa, alm da pronta instituio da cortico
terapia, est indicada a realizao de exames eletro
fisiolgicos, dentro das duas primeiras semanas,
para estabelecer a porcentagem de fibras nervosas
denegeradas. Quando se identifica comprometi
mento de 90% ou mais das fibras nervosas, deve
-se considerar a abordagem cirrgica para descom
presso do nervo facial. Se os valores so inferio
res a 90%, mantm-se o tratamento clnico.16
Nos casos de transeco do nervo facial, apre
senta-se como melhor opo de tratamento a con
feco cirrgica de uma anastomose terminotermi
nal. Atravs de uma mastoidectomia aberta, libera
-se o nervo facial do canal de Falpio, refaz-se seu
trajeto na regio da orelha mdia e suturam-se mi
crocirurgicamente os cotos neurais. Na impossibi
lidade de realiz-la ou nos casos de insucesso, po
de-se optar por anastomoses alternativas com in
terposio de enxerto neural (nervo sural ou nervo
auricular magno) ou pela derivao hipoglossofa
cial.16
Paralisia facial perifrica infecciosa
Sndrome de Ramsay Hunt
Em pacientes com histrico de varicela, a reati

vao do vrus varicela-zster latente no gnglio
geniculado resulta no desenvolvimento do herpes
-zster tico. Essa afeco caracteriza-se pela
presena de otalgia e vesculas herpticas associa
das ou no a sintomas cocleovestibulares. Quando
essa infeco virai afeta, alm das fibras senso
riais, as fibras motoras do nervo facial, desenvol
ve-se a paralisia facial perifrica. Essa combinao
de herpes-zster tico e paralisia facial perifrica
recebe a denominao de sndrome de Ramsay
Hunt.
Apresenta uma incidncia anual de 5: 100 mil
pessoas, com aumento significativo aps os 60 anos
de idade.17 Alm disso, responsvel por 2 a 10%
de todas as paralisias faciais perifricas agudas.18
Aps sintomas de prdromo virai, semelhante
a infeces de via area superior, 17 o quadro clni
co, em mais da metade dos pacientes, inicia com
otalgia de forte intensidade.19 O surgimento das le
ses cutneas herpticas (vesculas e bolhas) de
terminante no diagnstico do herpes-zster tico.
Localizam-se, geralmente, no pavilho auricular
(concha), conduto auditivo externo, membrana
timpnica e, devido s anastomoses entre as fibras

sensoriais do nervo corda do tmpano e o nervo lin
gual, no palato e nos dois teros anteriores da ln
gua. A agresso ao gnglio geniculado e s fibras
motoras do nervo facial resulta na paralisia facial
perifrica ipsilateral.
O VIII nervo craniano - nervo vestibuloco
clear - acometido em 40 a 50% dos casos. Dessa
forma, os pacientes podem desenvolver sintomas
auditivos e/ou vestibulares. Destacam-se zumbido,
hiperacusia, hipoacusia (perda auditiva neurossen
sorial), vertigem e nistagmo.
Diferentemente da paralisia de Bell, a incidn
cia de sequelas motoras na sndrome de Ramsay
Hunt alta. Sem tratamento, a chance de recupera
o completa de apenas 20%.20 Dessa forma, o
tratamento deve ser institudo o mais prontamente
possvel, preferentemente dentro das primeiras 72
horas. Nesses casos, a taxa de recuperao com
pleta da funo do nervo facial sobe para 75%.21
Preconiza-se, atualmente, a associao de corticos
teroides (prednisona, 1 mg/kg/dia, por 7 dias, se
guida de retirada at 14 dias) e antivirais (valaci
clovir, 1 g, 3x/dia, por 14 dias).22
Outro objetivo da instituio do tratamento
precoce a tentativa de reduzir o desenvolvimento
da neuralgia ps-herptica, que pode acometer at
50% dos pacientes. Aparecem como fatores de ris
co a idade avanada, a gravidade das leses cut
neas e a intensidade da dor na fase aguda.19 Estu
dos apontam a gabapentina como droga de escolha
para o manejo da neuralgia ps-herptica.22
Cuidados oculares
Na paralisia facial perifrica, a lubrificao ocular
encontra-se comprometida, tanto pela incapacida
de do fechamento ocular completo por paralisia do
msculo orbicular do olho, como pela diminuio
da produo de lgrimas por disfuno do nervo
petroso superficial maior. Sendo assim, com o in
tuito de prevenir leses da crnea por ressecamen
to, devem-se utilizar colrios lubrificantes durante
o dia. A noite, para dormir, deve-se associar o uso
de pomadas oftlmicas e o fechamento ocular atra
vs de fixao da plpebra superior com auxlio de
fitas adesivas.
'
Concluso
A paralisia facial perifrica necessita de avaliao
precoce. Estabelecer o correto diagnstico e defi-
nir, prontamente, o tratamento especfico para
cada etiologia so determinantes no resultado est
tico funcional. A realizao do topodiagnstico e,

quando indicados, de exames eletrofisiolgicos ou
complementares arremata o atendimento ao pa
ciente. Por ltimo, os cuidados oculares devem ser
uma preocupao constante.

A disseminao do conhecimento sobre a parali
sia facial perifrica deve refletir diretamente na
prtica mdica no primeiro atendimento do pa
ciente. Os diagnsticos e os encaminhamentos
iniciais so determinantes no desfecho motor. A
capacidade de identificar sinais e sintomas asso
ciados permite um diagnstico etiolgico mais
preciso e, consequentemente, condutas mais acer
tadas. Quanto maior o tempo de sofrimento neu
ral sem tratamento adequado, maior o risco de se
quela motora.
Referncills
1 . Andrade AM, Rezende MM. Paralisia facial idio
ptica. ln: Caldas Neto S, Mello Jnior JF, Martins
RHG, Costa SS, coordenadores. Tratado de otor
rinolaringologia: etologia e otoneurologia. 2. ed.
So Paulo: Roca; 201 1 . v. 2. p. 330-9.
2. Hanson J, Fikertscher R, Roseburg B. Schirmer
test of lacrimation. lts clinica! importance. Arch
Otolaryngol. 1 975; 101 (5):293-5.
3. Bento RF, Voegels RL, Sennes LU, Pinna FR,
Jotz GP. Gustao. ln: Bento RF, Voegels RL,
Sennes LU, Pinna FR, Jotz GP, editores. Otorri
nolaringologia baseada em sinais e sintomas.
So Paulo: Fundao Otorrinolaringologia; 201 1 .
p. 161 .
4. Bento RF. Paralisia facial idioptica. ln: Bento RF,
Miniti A, Marone SAM. Tratado de etologia. So
Paulo: EDUSP; 1 998. p. 440.
5. Fisch U. Prognostic value of eletrical tests in acute
facial paralaysis. Am J Otol. 1 984;5(6):494-8.
6. Schadel A. [The effects of cold on facial nerve func
tion]. Laryngorhinootologie. 1 990;69(5):242-5.
7. Campbell KE, Brundage JF. Effects of climate, lat
itude, and season on the incidence of Bell's palsy
in the US Armed Forces, October 1 997 to Sep
tember 1 999. Am J Epidemiai. 2002;1 56(1):32-9.
8. Peitersen E. Bell's palsy: the spontaneous course

of 2,500 peripheral facial nerve palsies of different
etiologies. Acta Otolaryngol Suppl. 2002;(549):
4-30.
9. Gilden DH. Clinica! practice. Bell's palsy. N Engl J
Med. 2004;351 (13):1 323-31 .
1 O. Gantz BJ, Rubinstein JT, Gidley P, Woodworth
GG. Surgical management of Bell's palsy. Laryn
goscope. 1999;1 09(8):1 1 77-88.
1 1 . Hawkins DB. Melkersson's syndrome: an unusual
case. J Laryngol Otol. 1 972;86(9):943-7.
12. Ekbom KA. Plicated tangue in Melkersson's syn

drome and paralisis of the facial nerve. Acta Med
Scand. 1950;138(1):42-7.
13. Alexander RW, James RB. Melkersson-Rosenthal
syndrome: review of literature and report of case.
J Oral Surg. 1972;30(8):599-604.
14. Kesler A, Vainstein G, Gadoth N. Melkersson
Rosenthal syndrome treated by methylpredniso
lone. Neurology. 1998;51(5) : 1 440-1 .
15. Vilela DS, Balieiro FO, Fernandes AMF, Mitre EI,
Lazarini PR. Melkersson-Rosenthal syndrome:
cases report and literature review. Braz J Otorhi
nolaryngol. 2002;68(5):755-60.
16. Danner CJ. Facial nerve paralysis. Otolaryngol
Clin North Am. 2008;41 (3):619-32, x.
17. Coulson S, Croxson GR, Adams R, Oey V. Prog
nostic factors in herpes zoster oticus (Ramsay Hunt
syndrome). Otol Neurotol. 201 1 ;32(6):1 025-30.
18. Kansu L, Yilmaz 1. Herpes zoster oticus (Ramsay

Hunt syndrome) in chilldren: case report and liter
ature review. lnt J Pediatr Otorhinolaryngol. 2012;
76(6):772-6.
19. Wagner G, Klinge H, Sachse MM. Ramsay Hunt

syndrome. J Dtsch Dermatol Ges. 2012;1 0(4):
238-44.
20. de Ru JA, van Benthem PP. Combination therapy
is preferable for patients with Ramsay Hunt syn
drome. Otol Neurotol. 2011 ;32(5):852-5.
21 . Uscategui T, Doree C, Chamberlain IJ, Burton MJ.
Corticosteroids as adjuvant to antivirai treatment
in Ramsay Hunt syndrome (herpes zoster oticus
with facial palsy) in adults. Cochrane Database
Syst Rev. 2008;(3):CD006852.
22. Whitley RJ. A 70-year-old woman with shingles re
view of herpes zoster. JAMA. 2009;302(1 ): 73-80.

www.grupoa.com.br
PARTE li
em iolo ia n asoss i n usal

Otavio B. Piltcher
As principais queixas relacionadas ao nariz e aos

seios paranasais so obstruo nasal, rinorreia/co
riza, sangramentos, dor, espirros, coceira e altera
es do olfato. Essa sintomatologia determina um
decrscimo importante na qualidade de vida dos
indivduos.
Pelas peculiaridades de sua anatomia, compos
ta de duas cavidades nasais divididas entre si pelo
septo nasal e vrias cavidades paranasais que se
comunicam, direta ou indiretamente atravs de
seus stios de ventilao e drenagem, com as fos
sas nasais, h necessidade da utilizao de instru
mental adequado, principalmente iluminao e es
pculos nasais (Fig. 3.1 e 3.2).
Outro aspecto importante, nesse sentido, so
as caractersticas do revestimento dessas es
truturas, todas com a mesma mucosa respiratria,
tomando processos patolgicos dessa regio ra
ramente restritos ao nariz ou somente aos seios pa
ranasais. Esse conhecimento influenciou, por exem
plo, a mudana da nomenclatura das sinusites para
rinossinusites. Alm disso, o conhecimento das ca
ractersticas desse revestimento, composto por
unidades mucociliares (Fig. 3.3), com necessidade
de um equilbrio entre a produo de muco pelas
glndulas submucosas e pelas clulas caliciformes,
com o escoamento pelo batimento ciliar, chave
para o entendimento das diferentes patologias, as
sim como de seus sinais e sintomas na rinossinuso
logia.
O exame inicia-se pela inspeo e palpao
da pirmide nasal, na busca de desvios de linha
mdia, sinais inflamatrios externos, pontos do
lorosos, tumoraes, e das narinas, tentando de
terminar a permeabilidade e outras alteraes
(desvios, tumores, plipos, corpos estranhos,
etc.).
Para proceder rinoscopia anterior, utilizado
o espculo nasal com o tamanho adequado de acor
do com a narina do paciente, como fazem os otor
rinolaringologistas.
O mdico no especialista, que no dispe do

instrumental adequado, pode usar o otoscpio com
o otocone maior para a rinoscopia anterior, tentan
do visualizar o interior das fossas nasais. Raramen
te so identificadas todas as estruturas nasais, o
que no diminui a possvel contribuio desse re
curso semiolgico no exame objetivo do nariz,
quando se procura descrever desvios da parte ante
rior do septo, a cabea dos cornetos inferiores e a
cor da mucosa nasal (rsea nos normais, vermelha
com secreo nas rinites agudas, azulada nos alr
gicos e at a presena de algum corpo estranho). A
visualizao de secreo purulenta saindo pelo
meato mdio confirma o diagnstico de rinossinu
site de um ou mais seios paranasais daquele lado.
J a secreo purulenta unilateral acompanhada
por forte mau cheiro , na prtica, diagnstico de
corpo estranho ou processo expansivo. O exame da
parede lateral do nariz, como dito antes, permite
verificar se h sada de secreo purulenta dos
meatos, o que auxilia no diagnstico das rinossinu
sites. Cabe, no contexto deste livro, lembrar que os
pacientes utilizam o termo sinusite quando diante
de sintomas nasais, e no rinossinusite. O termo
cientfico recebe essa denominao atualmente no
meio mdico pelo reconhecimento de que o pro
cesso inflamatrio incide sobre a mucosa nasal e
sinusal. Independentemente da nomenclatura, de
ve ficar claro que o termo somente significa pre
sena de inflamao no local, sem definir o diag
nstico nosolgico (viral, bacteriano, fngico,
alrgico, autoimune, etc.). Recomenda-se inclusi
ve que, ao ser dado tal diagnstico, seja esclareci
da essa questo, para que o paciente compreenda
o tratamento proposto.
Mesmo fazendo parte somente do exame fsico
pelo especialista, as endoscopias, acopladas ou no
a dispositivo de captura de imagem para visualiza
o e documentao (videoendoscopia), so ferra
mentas muito importantes na complementao do
exame pelo especialista. Esse exame pode ser rea-
Clulas aerferas etmoidais

mdias abrindo-se na
bolha etmoidal
A
Seio esfenoidal abrindo-se
no recesso esfenoetmoidal ---._
Clulas aerferas
etmoidais posterio
res abrindo-se no
meato nasal superior
Concha nasal
mdia (cortada)
Seio frontal abrindo-se via

"dueto frontonasal" no
hiato semilunar
Clulas aerferas etmoidais
anteriores abrindo-se no
hiato semilunar
------f'""
Seio maxilar abrindo-se

no hiato semilunar
Seio frontal
lulas aerferas etmoidais

Anteriores
...._
Mdias
,....
Posteriores ---
_
_
_
_
_
_
_
_
:+."""'1...-
'
Seio esfenoidal
Seio maxilar
FIGURA 3.1 (A) Vista medial; (B) vista anterior; (C) vista lateral (veja colorida em www.grupoa.com.br).
lizado com fibras flexveis e rgidas. As flexveis

produzem, em geral, uma imagem de menor quali
dade que os endoscpios rgidos, porm so mais
aceitas tanto por adultos como por crianas, servin
do para visualizar no apenas as cavidades nasais,
mas tambm rinofaringe, orofaringe, hipofaringe e
laringe. Os dimetros podem variar (2,2; 3,0; 3,2;
4,0 mm), e alguns apresentam canais de aspirao
e bipsia. As fibras rgidas variam de 2,7 a 4,0 mm
e, diferentemente das flexveis, que tm a ponta
passvel de modificaes de angulao at pratica
mente 90 graus, podem ter a viso com angulaes
variando de O at 70 graus, passando por 30 e 45,
conforme a necessidade do mdico (Fig. 3.4 e 3.5).
FIGURA 3.2 Forma adequada de realizar rinoscopia an

terior com espculo nasal.
EPITLIO COLUNAR PSEUDOESTRATIFICADO CILIADO
LOCAIS: Revestimento da
cavidade nasal, traqueia e
brnquios; pores do trato
genital masculino
Citoplasma--
b--- Ncleos ----.e--
FUNES: Proteo
e secreo
.....
....
_....
--=
..::.. Lmina basal
(a) Traqueia
FIGURA 3.3 Unidade mucociliar (veja colorida em
. .
www
Tecido
conectivo
frouxo
. grupoa.com.br).
Varia, entre os especialistas, a utilizao ou

no de anestesia tpica (neotutocana a 2%) em
forma de spray ou gotas em algodo, mas, de for
ma geral, sempre so empregadas gotas com
pseudoefedrina para diminuio da dimenso dos
cornetos inferiores a fim de facilitar o exame.
Apesar de possivelmente til, quadros agudos
com sintomatologia e histria clnica claras no
precisam de endoscopia de rotina, porm qual
quer situao de dvida diagnstica, cronicidade
de sintomas ou suspeita de leses deve ser sempre
complementada por esse tipo de exame (Fig. 3.6,
3.7 e 3.8).
FIGURA 3.4 Endoscpios rgidos com diferentes n

gulos.
Alguns mdicos ainda utilizam o mtodo da

transiluminao, que consiste em tentar, com uma
fonte luminosa forte e com a sala escurecida, vi-
Flbronasofarlngolarlngos
tica de 90 graus
Otlca de 70 graus com

cabo de luz acoplado
FIGURA 3.5 Fibronasofaringolaringoscpio e endoscpios rgidos de laringe.
FIGURA 3.8 Endoscpio flexvel atravs da fossa nasal

at a hipofaringe.
FIGURA 3.6 Introduo do endoscpio rgido nasal.
sualizar a difuso da luz nos seios maxilar, etmoi

dal anterior e frontal. A presena de secreo ou
de um tumor dentro dos seios diminuiria sua ima
gem luminosa. um exame fcil, porm de baixa
sensibilidade e especificidade. Entre os exames
complementares requeridos para comprovao
do diagnstico, esto a radiografia, a tomografia
computadorizada (TC) e a ressonncia magntica
(RM). O primeiro, cada vez mais em desuso pelo
elevado nmero de falso-positivos e falso-negati
vos para as mais diversas etiologias, desaconse-
lhado por todos os protocolos de atendimento e

diretrizes como ferramenta de auxlio para diag
nstico de rinossinusites agudas. J a TC, com
baixo nmero de falso-negativos, tem, como a
RM, para quadros inflamatrios, o potencial de
elevados percentuais de falso-positivos. Alm de
favorecer tratamentos desnecessrios, a comuni
dade mdica tem sido alertada sobre o elevado
nmero de exames dessa natureza em razo do
significado grau de exposio radiao, poden
do estar relacionados a aumentos na incidncia de
determinadas neoplasias na regio da cabea e
pescoo. Dessa forma, a TC deve ser somente uti
lizada de rotina em casos de suspeio de compli
caes orbitrias e intracranianas das rinossinu
sites, casos crnicos, confirmao de diagnstico
(alteraes de mucosa, tipo de secreo nos seios,
variantes anatmicas, etc.) e como ferramenta
obrigatria, do ponto de vista prtico e mdico
-legal, para o planejamento cirrgico. Achados
clnicos, de exame fsico (com endoscopia) e to
mogrficos compatveis com a presena de algum
processo neoplsico podem ser complementados
pela RM , pelas definies de vascularizao e
estadiamento, e pela invaso ou no de estruturas
vizinhas, como a rbita e o sistema venoso cen
tral.
Principais queixas
Rino"eia
FIGURA 3.7 Endoscpio rgido dentro da fossa nasal.
tambm chamada de coriza, corrimento e secre

o nasal (etimologicamente, rino significa nariz,
e reia, corrimento; portanto, corrimento dos flui-
dos do nariz). As caractersticas do fluido tm re
de vista mdico, a caracterizao muito impor
lao direta com a sua origem. A mucosa respira
tante, mas somente auxiliar no diagnstico quan
tria composta por clulas produtoras de muco
do associada a questes de temporalidade, exame
(caliciformes) em sua superfcie e, na regio sub
fsico e exames complementares, eventualmente.
mucosa, um nmero significativo de glndulas se
Perguntas que sempre devero ser respondidas
rosas e mucosas. H uma quantidade necessria a
quando diante de um paciente com rinorreia so:
ser produzida diariamente com caractersticas vis
H quanto tempo? As suas caractersticas variam
coelsticas e inflamatrias como parte do sistema
ou no durante o dia? Tem sintomas associados
de proteo das vias areas superiores. Seu escoa
(prurido, espirros, lacrimejamento, dor de gargan-
mento ocorre do interior dos seios paranasais em
ta)? E anterior ou posterior (gota ps-nasal)? Uni-
direo ao stios naturais de drenagem e, destes,
lateral ou bilateral? Algum odor especfico?
assim como da mucosa nasal propriamente dita,
Frente a esses pacientes e conforme o conjun
em direo rinofaringe, de onde segue para ser
to das respostas, os principais diagnsticos dife
deglutida. O equillrio da unidade morfofuncional
renciais sero rinite alrgica, rinite no alrgica,
mucociliar essencial para o funcionamento ade
resfriado comum/gripe, rinossinusite aguda ou
quado das vias areas. Quaisquer processos que le
crnica, corpos estranhos e fstula liqurica. Hi
vem ao aumento da produo de muco ou in
pteses como epistaxe e tumores, apesar de tam
capacidade de seu escoamento acabaro por de
bm apresentarem rinorreia, so consideradas
terminar sintomatologia nasossinusal. Mesmo no
quando outros sintomas forem abordados, como
sendo um exame de rotina, somente para elucidar a
epistaxe propriamente dita, obstruo nasal e dor
relao dos fluidos nasais com a patologia subja
facial.
cente, as avaliaes citolgica e histolgica pode

ro traduzir que tipo de resposta inflamatria est
ocorrendo (aguda, crnica, bacteriana, viral, fngi
Sangramento nasal
ca, etc.).
A anamnese de um paciente ter mais utilidade
Os sangramentos nasais determinam uma situao
medida que o mdico, alm de obter as respostas
de estresse nos pacientes e em familiares indepen
s suas perguntas, puder compreender as teorias
dentemente de sua intensidade. A ansiedade aumen
etiolgicas e fisiopatolgicas por trs de suas fra
ta medida que a sada de sangue persiste ou se re
ses. Essa capacidade tomar a interveno mais
pete, no apenas pelo evento, como pelas dvidas e
eficaz tanto no tratamento do problema atual co
fantasias quanto possvel origem do sangue, sendo
mo na preveno de futuras queixas em virtude da
a possibilidade de um evento vascular de sistema
compreenso do paciente sobre seu problema. Isso
nervoso central e/ou tumores os principais questio
quer dizer que o mdico deve ser tambm um edu
namentos. A idade dos pacientes e as caractersticas
cador e saber escolher a linguagem adequada para
do sangramento a partir da anamnese (volume, uni
atingir esse importante objetivo. Por exemplo, em
ou bilateralidade, anterior e/ou posterior, vivo, asso
geral, ao utilizar o termo coriza, os pacientes apre
ciado a outros sinais e sintomas, obstruo nasal,
sentam quadros de natureza mais inflamatria e/ou
presso na face, febre,
infecciosa (rinites no infecciosas, rinites infeccio
mizao dos pacientes entre aqueles que apresentam
sas). Por outro lado, quando utilizam o termo se
sangramentos tipicamente anteriores e que, apesar
creo ou ''ranho'', acreditam serem portadores de
de causadores de transtornos sociais, no oferecem
infeces, sendo comum, em vez de descreverem
riscos ao paciente, e aqueles que tm sangramentos
os sintomas, se autodiagnosticarem com sinusite.
com potencial para morbidade e mortalidade (poste
As demais caractersticas relacionadas coriza/se
riores) originrios de vasos mais calibrosos.
etc.) permitem uma dicoto
creo, tais como cor, transparncia e espessura da

secreo oriunda do nariz, complementam a defi
nio pelos pacientes, tanto de forma espontnea
Obstruo nasal/respirador oral
como pelo questionamento direcionado pelo m

dico (p. ex., coriza, gua, clara de ovo batida, ca
Provavelmente, trata-se de uma das queixas nasais
tarro, pus ou sangue). A real importncia das ca
mais comuns e de maior impacto sobre a qualidade
ractersticas dos fluidos nasais de forma isolada
de vida dos pacientes. Paradoxalmente, baseia-se
deve ser esclarecida com os pacientes que acredi
em uma subjetividade que dificulta a generalizao
tam, conforme citado, serem fortes indicativos da
de critrios diagnsticos e intervencionistas. Muitas
etiologia e gravidade de seus problemas.Do ponto
vezes considerada sinnimo de nariz congesto, tran-
cado, fechado, entre outros adjetivos, traz consigo

uma relao de causa e efeito com os denominados
respiradores orais ou bucais em grande parte dos ca
sos injusta: embora muitos pacientes respiradores
orais e longa data no tenham comprometimento da
funo nasal, a justificativa do problema continua
focada nesse rgo.
O tempo de durao do problema, se uni ou
bilateral, se h varincia entre os lados, se h re
lao com a posio (decbito dorsal ou ortosta
tismo), poca do ano, uso de medicaes, exposi
o a alimentos, odores ou substncias qumicas,
cirurgia ou trauma prvio, presena de outros sin
tomas associados (coriza/rinorreia, espirros, pru
rido, sangramento, dor, alteraes da pirmide
nasal ou faciais, etc.).
Particularmente em relao a recm-nascidos
(RNs), a obstruo nasal bilateral pode determi
nar uma emergncia mdica pela incapacidade de
assumirem uma respirao oral de suplncia. Pas
sado o momento da sala de parto onde o RN teve
a permeabilidade da via area comprovada atra
vs de passagem de sonda nasal bilateral, alguns
pais referem que seus filhos respiram mal pelo
nariz, apresentando rudos e acordando por tal
queixa. No entanto, a comprovao de que o pa
ciente est mamando adequadamente e que est
com curva de peso e altura apropriada, antes de
apresentar prova em contrrio, afasta problemas
significativos nasais, demandando um trabalho de
tranquilizao dos pais e medidas gerais de higie
ne sem traumatizar as fossas nasais.
Com essas definies e um exame fsico com
posto de ectoscopia, palpao nasal, rinoscopia an
terior, oroscopia, complementado por videoendos
copia rgida e/ou flexvel e, por ltimo, se necess
rio, de diagnstico diferencial e exames de ima
gem como TC e RM , a investigao dificilmente
no alcana um diagnstico de hipteses prov
veis. O espelho de Glatzel com semicrculos ten
tando mensurar o halo de embaamento de ambas
as narinas utilizado de forma demonstrativa, as
sim como a colocao de um pequeno pedao de
algodo em frente a cada narina, que ao movimen
tar-se pelo fluxo de ar serve para mostrar a situa
o aos acompanhantes. Existem dois exames que
mensuram quantitativamente e de forma sistemati
zada a resistncia e a rea nasal (rinomanometria
computadorizada e rinometria acstica). Clinica
mente, tais exames no entraram na rotina diag
nstica, sendo mais utilizados em ambientes de
pesquisa ou em casos com interesse em comparar
.
.
tais aspectos no pre e pos-operator10.
,,
,,
,,
Dor de cabea
Assim como na medicina em geral, do ponto de
vista da otorrinolaringologia, a dor de cabea tam
bm uma queixa bastante comum no consultrio.
Nesse contexto, deve ser avaliada de forma caute
losa, pois compreendida como sinnimo de ''si
nusite'' por grande parte dos pacientes, que procu
ram um otorrinolaringologista diante da presena
de algum tipo de dor de cabea, em especial aque
las que se manifestam mais na regio frontal, entre
as rbitas ou na regio temporal associada pre
sena de algum sintoma nasal (coriza, congesto,
etc.) e/ou piora por exposio a variaes de tem
peratura, antes mesmo de procurar um neurologis
ta. Apesar de a dor de cabea ser um sintoma co
mum nas rinossinusites, a maior parte dos pacien
tes com essa queixa no tem sinusopatia, ou as
alteraes presentes no tm relao com a cefa
leia. Do ponto de vista mdico, as dores de cabea
so denominadas cefaleias, englobando todos os
tipos, sendo divididas em primrias (enxaqueca,
cefaleia tensional, cefaleia em salva) e secundrias
(disfuno temporomandibular, dor orofacial, na
sossinusais, etc.). A anamnese, mais uma vez,
essencial na busca do diagnstico diferencial,
complementada pelos exames de videoendoscopia
e, invariavelmente, por exames de imagem, como
a TC, no caso especfico das causas otorrinola
ringolgicas. As cefaleias rinossinusais e dores
faciais so abordadas no seguimento deste cap
tulo.
Edema na face/rbita
Os pacientes recorrem a atendimento mdico por
aumentos de volume na face com outras caracters
ticas inflamatrias (calor, rubor, dor), em geral na
regio orbitria e periorbitria, mas tambm em
qualquer rea. O mdico, ciente do carter emergen
cial da situao, deve conduzir seu diagnstico a
partir da anamnese no sentido de afastar complica
es infecciosas de processos nasossinusais, trau
mas e reaes inflamatrias de carter alrgico.
Distrbios do olfato
Os distrbios do olfato no so incomuns, porm
so poucos os pacientes que procuram atendimen
to especificamente por essa queixa. Quando o fa
zem, o motivo mais frequente a ausncia comple-
ta e aguda desse sentido (anosmia). Na prtica, tal
ruim (parosmia). So muitas as molstias que po
sintoma surge na entrevista mdica em razo da in
dem levar a distrbios do olfato, como observado
dagao pelo profissional de sade ou em conjunto
nos diferentes tpicos deste captulo do livro.
com outros sinais e sintomas nasossinusais (con
Alm disso, h um tpico especfico sobre olfato,
gesto, rinorreia/coriza, etc.) em pacientes com di
buscando ressaltar a importncia do tema na vida
minuio (hiposmia) ou percepo de um odor
dos pacientes.
P ri nci ais
oen
absentesmo escola e ao trabalho, so significati

vos. A qualidade de vida das crianas compro
4.1 Rinite alrgica
metida, pois irritabilidade e diminuio do desem

penho cognitivo so frequentemente encontrados.67
Olavo Mion
Introduo
Definio
A rinite alrgica a doena crnica mais comum
A rinite alrgica uma inflamao no tecido do na
do mundo, sendo classificada como a sexta mais
riz e de estruturas adjacentes, decorrente da expo
prevalente nos Estados Unidos (precedida somente
sio a alrgenos. Ela clinicamente caracterizada
pelas doenas cardiovasculares), acometendo apro
por um ou mais dos seguintes sintomas : rinorreia,
ximadamente 17 % da populao entre 18 e 24

14
anos. - No Reino Unido, cerca de 30% da popula
espirros, prurido e congesto nasal. Essas manifes

taes podem ser intermitentes ou persistentes e
o geral afetada por essa condio, e, na Sucia,
apresentam carter hereditrio, sem preferncia
esse valor chega a 40%. Evidncias demonstram

.
que existe um componente genet
1co importante na
por sexo ou etnia. A rinite pode se iniciar em qual
determinao de atopia nos indivduos; contudo,
cia e adolescncia. 8
,,
quer faixa etria, com pico de incidncia na infn
os genes que controlam esse tipo de resposta ainda

5
no foram totalmente identificados. No Brasil, a
prevalncia da rinite alrgica variou em diferentes
regies. Na faixa dos
25,7% das crianas e entre
7 anos, ela acomete

13 e 14 anos, 29,6% dos
Diagnstico clnico
O diagnstico de rinite essencialmente clnico. E
jovens avaliados apresentaram esse tipo de aler

gia.6
preciso avaliar o tempo de evoluo da rinite, seus
A rinite alrgica pode ser classificada de acor
as caractersticas dos ambientes de habitao e tra
do com sua ocorrncia ao longo do tempo. Persis
balho. O diagnstico de rinite alrgica baseado
tente, quando se manifesta em mais de 4 dias na se

semanas seguidas, ou inter
na fuso entre a histria clnica e os testes diagns

4
ticos. Os testes diagnsticos so baseados na de
mitente, quando se apresenta em menos que 4 dias
monstrao da presena de lgE especfica para an
4 sema
tgenos inalatrios na pele (teste cutneo) ou no
nas seguidas. De acordo com a gravidade, pode ser
sangue (lgE especfica), como o RAST ou o IM
classificada em leve, quando possui pouco impac
MUNOCAP. O diagnstico de lgE total no auxi
to na qualidade do sono, nas atividades de lazer e
lia no diagnstico de rinite alrgica, sendo neces
no trabalho, ou grave, quando resulta em sono
srio lembrar que muitos indivduos as sintomti
anormal e prejuzos nas atividades de lazer e traba
cos podem ter testes positivos para lgE especfica
mana e por mais de
por semana ou em um perodo menor que
lho, com sintomas inoportunos (Fig. 4.1.1).
sintomas e os de outras atopias, histria familiar e
que so clinicamente irrelevantes. 8
A rinite alrgica apresenta um impacto socioe
Os pacientes que necessitam realmente de um
conmico importante. Os custos diretos, com as
diagnstico de alergia detalhado so os pacientes
despesas para o tratamento, e os indiretos, causa
com rinite alrgica perene com sintomas modera
dos principalmente por queda de produtividade e
dos a graves, pois so os que costumam ser mais
Quanto aos sintomas:

Intermitente
<
4 dias/semana ou < 4 semanas
Persistente
> 4 dias/semana e > 4 semanas
Quanto intensidade:
Leve
Sono normal
Atividades dirias normais
(escola, trabalho, esporte)
Sem sintomas indesejveis
Moderada/grave
(1 ou mais itens)
Sono anormal
Comprometimento das atividades
dirias (escola, trabalho, esporte)
Com sintomas indesejveis
FIGURA 4.1 .1 Classificao da rinite alrgica segundo a iniciativa Allergic Rhinits and lts lmpact on Asthma (ARIA).
refratrios ao tratamento usual, demandando mais

ateno.8
Manifestaes clnicas
Uma anamnese bem feita proporciona todas as in
formaes para a classificao dos sintomas na
sais, determinao da causa e tomada de decises
terapeuticas.
A
Antecedentes familiares e pessoais

de atopia e fatores de risco
A histria familiar de alergia est associada ao de
senvolvimento de rinite alrgica. O ambiente geral
mente influencia a expresso da doena, mas a ge
ntica determina a gravidade e a especificidade dos
sintomas. Quando um dos pais alrgico, a possibi
lidade de os filhos tambm o serem aumenta muito,
chegando a mais de 80%.9 A presena de rinite alr
gica em pacientes asmticos pode chegar a 58% ou
mais. 10 Ambas as doenas tm os fatores desenca
deantes, a fisiopatologia de inflamao mucosa e a
hiper-reatividade iguais. Existe associao com
eczema, urticria e alergias do sistema digestivo.
Consequentemente, so imprenscidveis infor
maes sobre alergias familiares, idade de incio e
o tipo dos sintomas, quando ocorrem, sua frequn
cia, durao e gravidade, os fatores de piora e a ex
posio ao alrgeno.
Sintomatologia
A idade de incio precoce, indo dos 5 aos 20
anos, aproximadamente. O prurido no se limita ao
nariz, podendo envolver palato, olhos, faringe e la

ringe, assim como os ouvidos. A rinorreia nor
malmente clara, sendo anterior e/ou posterior. A
primeira resulta em espirros e limpeza frequente
do nariz, e a segunda leva a roncos, secreo ps
-nasal e limpeza constante da faringe e laringe. A
obstruo nasal pode ser bilateral ou apresentar-se
como um aumento exagerado do ciclo fisiolgico
nasal, com obstruo intermitente, alternando de
uma fossa nasal para outra. Quando a congesto
intensa, pode estar associada anosmia ou hipos
mia e perda do paladar. Sintomas oculares in
cluem prurido, lacrimejamento e hiperemia con
juntiva!. A disfuno tubria manifestao oca
sional, cujas queixas so estalidos e estouros nos
ouvidos. Os sintomas sistmicos mais associados
so mal-estar geral, cansao, irritabilidade e agita
o para dormir.11
Exame fsico
Indivduos com rinite tm na face edema das pl
pebras e cianose periorbitrias, devido estase ve
nosa secundria obstruo nasal crnica. Na pir
mide nasal encontrada uma prega acima da pon
ta, resultado de movimentos de suspenso da ponta
do nariz. Alm disso, h as linhas de Dennie-Mor
gan, que so as pregas na plpebra inferior. O exa
me das fossas nasais geralmente revela a mucosa
dos cometos hiperemiada ou plida, edematosa e
secreo hialina, mas tais sinais podem ser muito
variveis. Anormalidades do crescimento cranio
facial, tambm associadas obstruo nasal crni
ca, costumam ser identificadas, como o rosto alon
gado, boca sem fechamento dos lbios, eminncias
malares planas, narinas estreitas e mandbulas re-
tradas. 1 2 A cavidade oral pode apresentar dentio
alterada, palato em ogiva e orofaringe com presen
a de grnulos hiperemiados. 1 3 O exame otolgico
pode mostrar otite mdia secretora.
como na dermatite atpica extensa, por exem

plo. 15 1 6 Esses testes podem ser realizados laborato
rialmente para pesquisa de lgE especfica. Alguns
.
.
rmsturam vanos antgenos em um uruco teste, o que
,,
,,
,,
deixa de ser til para o diagnstico de lgE especfica,

sendo apenas um screening, e outros testam diferen
Exame endoscpico das
tes antgenos separadamente. Esses ltimos chegam
fossas nasais e rinofaringe
a ser semelhantes ao prick-test, tendo um valor pre
A utilizao do otoscpio permite apenas visuali

zar a poro anterior do nariz, ou seja, vestbulo
nasal e cabea de cornetos inferiores. 1 4 Com o en
dscopio tambm possvel avaliar a poro m
dia das cavidades nasais, como o corpo dos corne
tos e o meato mdio (Fig. 4.1.2).
ditivo (especificidade e sensibilidade) muito acima

de 85% nos testes mais novos.4 12
Citolgico nasal
O exame das secrees nasais para identificar c
lulas inflamatrias pode ser til como auxiliar do
exame clnico. A tcnica envolve a avaliao das
especficos
secrees nasais, obtidas diretamente ou por meio

de uma "escova", seca e fixada em uma lmina.
Em alrgicos, os pacientes apresentam uma signi
ficativa porcentagem de eosinfilos, entre
Teste cutneo
10
100%.
Na rinite infecciosa, os neutrfilos predo
deve ser feito por
minam
especialista em ambiente adequado, pois podem
100% ).
no esfregao
1 5,17,18
O teste de puntura
(prick-test)
(frequentemente
80
ocorrer reaes adversas. Ele possibilita testar v

rias substncias simultaneamente, e sua leitura
obtida em cerca de
20
30
minutos (Fig. 4.1.3). E
Tratamento no medicamentoso
muito importante que sejam utilizados os antge

nos aos quais o doente possa estar exposto.
Controle ambiental
A higiene ambiental diminui os sintomas e as cri
lmunoglobulina E especfica no sangue

A dosagem de lgE especfica por meio de mtodos
laboratoriais imunomediados
deve ser indicada
quando no for possvel realizar os testes cutneos,
ses dos alrgicos e consiste em evitar contatos com

irritantes, como produtos de limpeza, produtos
qumicos, fumaa de cigarro e poluentes. Alm
disso, a reduo dos alrgenos mais comuns, como
caros, baratas e animais domsticos, assim como

plens e fungos, pode beneficiar os pacientes com
evidncia de doena alrgena desencadeada por
esses agentes.6
FIGURA 4.1 .2 Exame endoscpico de fossa nasal es

querda, com hipertofia de concha inferior esquerda, e
secreo nasal hialina e desvio septal discreto (veja
FIGURA 4.1 .3 Teste cutneo para alrgenos inalantes

(veja colorida em www.grupoa.com.br).
Solues salinas
Anti-histamnicos
As solues salinas fisiolgicas intranasais, os ne

bulizadores e as duchas tm sido usados para o tra
tamento clnico das rinossinusites crnicas em ge
ral, incluindo as alrgicas. Os benefcios poten
ciais incluem a limpeza de muco nasal, secrees
purulentas, restos celulares e crostas. A lavagem
nasal limpa as vias areas superiores, e o trata
mento mais conservador, pois no tem efeitos ad
versos, e o mais simples de todos, sendo de custo
muito baixo.46
Anti-histamnicos clssicos
Descongestionantes
Os descongestionantes levam ao alvio da conges
to nasal na rinite alrgica e no alrgica, e no
tm efeito sobre o prurido e os espirros, podendo
causar uma diminuio da rinorreia. Descongestio
nantes orais so agonistas a-adrenrgicos que po
dem reduzir a congesto nasal. Podem ser adminis
trados por via tpica ou sistmica, sendo que por
ambas os descongestionantes apresentam efeitos
sistmicos. Podem resultar em efeitos adversos,
como insnia, irritabilidade e palpitaes. Os de
aplicao tpica tm incio de ao muito rpido.
No devem ser utilizados por mais de 5 a 7 dias
pelo risco de desenvolvimento de taquifilaxia e
efeito rebote do edema da mucosa e consequente
rinite medicamentosa. Alm desse efeito, os seleti
vos a2 reduzem o fluxo sanguneo da mucosa para
cerca de 30 a 40%, o que, a longo prazo, pode ge
rar destruio do epitlio e perfurao septal.4,6,19
Cromoglicato dissdico
O cromoglicato dissdico capaz de estabilizar a
membrana dos mastcitos, diminuindo sua degra
nulao. Alm disso, inibe a entrada de clcio na
clula, assim como diminui sua disponibilidade in
tracelular e, como consequncia, diminui a libera
o de histamina. Clinicamente controla espirros,
rinorreia e prurido, tendo pouca ao sobre a obstru
o. Seu efeito pleno surge em aproximadamente 2
a 4 semanas, sendo seus principais efeitos colaterais
a irritao local e os espirros, alm de apresentar
gosto amargo que dificulta seu uso. Por apresentar
baixssimos ndices de efeitos colaterais, uma me
dicao segura para ser utilizada em crianas.46
O mecanismo de ao dos anti-histamnicos envol

ve a preveno da reao da histamina com o re
ceptor H l por agonismo inverso. Nas clulas efe
toras, o anti-histamnico age como agonista inver
so da histamina pelo local do receptor H l , e auxilia
na reduo da hiper-reatividade das vias areas e
aumenta a mobilidade ciliar no epitlio nasal. Os
anti-histamnicos clssicos ou de primeira gerao
esto relacionados a efeitos adversos bastante in
desejveis, principalmente os efeitos anticolinrgi
cos, aqueles associados ao sistema nervoso central,
como a sedao, e os resultantes de interaes me
dicamentosas. Os anti-histamnicos de primeira
gerao para o uso em rinite alrgica foram supera
dos, pois os consensos atuais preconizam o uso de
anti-histamnicos no sedativos como primeira es
colha para tratamento das doenas alrgicas, inclu
sive em crianas.16
Anti-histamnicos no clssicos
Os novos anti-histamnicos, tambm conhecidos

como no sedativos ou de segunda gerao, dife
rem na sua fannacocintica. Alguns deles possuem
extenso metabolismo, enquanto outros, no. Os
efeitos cardiotxicos que surgiram com alguns an
ti-histamnicos de segunda gerao no so rela
cionados ao efeito de bloqueio do receptor de his
tamina H l . Os novos compostos exibem outras
propriedades em sistemas alm dos receptores H l ,
como propriedades anti-inflamatrias e, por no
serem sedativos, so os de primeira escolha para
tramento da rinite alrgica.20 Existem diferenas
importantes entre os anti-histamnicos de segunda
gerao no que diz respeito sedao.
Antileucotrienos
Os inibidores dos leucotrienos so uma classe de
frmacos que bloqueiam a ao dos leucotrienos
envolvidos no processo inflamatrio na asma e na
rinite alrgica. Os leucotrienos so provenientes
do metabolismo do cido araquidnico pela ao
da 5-lipo-oxigenase. Os antileucotrienos tm efeito
anti-inflamatrio e broncodilatador. Foram usados
primeiramente para o tratamento da asma e depois
indicados para o tratamento da rinite alrgica.4
O montelucaste o antileucotrieno mais utili
ros, sensao de mucosa seca, sabor desagradvel
zado para o tratamento da rinite alrgica, sendo re
e epistaxe. So raros os casos descritos de perfura
conhecidamente efetivo no tratamento da rinite
o septal e candidase nasal.331
alrgica sazonal/intennitente e perene/persisten
A Tabela 4.1.1 resume as principais caractersti
te.2 1 Tem eficcia na rinorreia, nos espirros, no
cas, diagnstico e efeito de medicamentos das rini
prurido e na obstruo nasal, alm de causar uma
tes mais comuns.9
melhora importante na qualidade de vida dos pa

cientes com rinite alrgica. Tem uma grande ao
em pacientes com rinite alrgica e asma e nos pa
cientes com intolerncia ao cido acetilsaliclico. 22
Imunoterapia
Segundo a Organizao Mundial de Sade, a imu
Corticosteroides tpicos
O uso do corticosteroide tpico intranasal a mo
noterapia mais efetiva para a rinite alrgica sazo
nal e perene e para as rinites no alrgicas, pois
eficaz para todos os sintomas de rinite, incluindo a
congesto nasal.23 Portanto, considerado o pa
dro-ouro, ou seja, o medicamento de primeira li
nha para o tratamento da rinite alrgica.
noterapia com extratos alergnicos a nica forma

de tratamento da rinite alrgica capaz de alterar a
evoluo natural da doena. Sua indicao deve
ser feita nos casos mais importantes, e atualmente
existe a tendncia de indicao no incio da doen
a, pois assim so evitadas suas possveis compli
caes. A imunoterapia deve ser realizada por tem
po prolongado, por um perodo mnimo de trs
anos. Suas indicaes e contraindicaes devem
ser avaliadas pelo especialista, e o tratamento deve
ser realizado em ambiente adequado devido s re
Ao clnica
aes adversas em potencial.32
O tempo de incio de ao normalmente maior

que o dos anti-histamnicos, ocorrendo em 12 ho
ras, mas podendo comear em 3 a 4 horas em al
guns pacientes aps teste de provocao.20.24,25
Concluso
A rinite alrgica uma das doenas inflamatrias
Quando comparado com outras classes de me
mais comuns do trato respiratrio superior, e a sua
dicamentos, o corticosteroide tpico mais efetivo
prevalncia continua a aumentar. A inflamao de
que a combinao de anti-histamnico oral e anti
origem celular da mucosa nasal um marco da ri
leucotrieno para a rinite alrgica sazonal e pere

ne.26,27
nite alrgica, doena mediada pela imunoglobulina
Sem efeitos sistmicos ou adversos em adul
los; expresso de molculas de adeso aumentada;
tos, no foram demonstrados efeitos no crescimen
liberao de quimiocinas, citocinas, histamina e
to em crianas com rinite alrgica perene, nas do
leucotrienos.
E, sendo caracterizada pelo acmulo de eosinfi
ses recomendadas. Em relao ao uso em crianas
A qualidade de vida dos pacientes com rinite
e gestantes, seu efeito muito similar ao dos adul
bastante afetada pela doena. O tratamento pode ser
tos. Entretanto, devido s potenciais consequn
feito com higiene ambiental, lavagens nasais com
cias inesperadas nessas duas populaes, deve-se
soluo salina fisiolgica ou hipertnica e com o
ser mais criterioso na sua administrao e prescri
uso de descongestionantes, cromoglicato, anti-his
o. O nico corticosteroide intranasal categoria B
tamnicos, antileucotrienos e corticosteroides sist
do Food and Drug Administration aprovado para o
micos e tpicos. As classes de medicamentos mais
uso em gestantes a budesonida. Em relao ao
com11mente prescritas para o tratamento da rinite
glaucoma, existem relatos de pacientes com piora
alrgica so trs: corticosteroides tpicos intrana
intranasais. Sugere-se acompanhamento oftalmol
de leucotrienos, sendo que os corticosteroides intra
dos corticosteroides tpicos intranasais.2829
tamento. A eficcia da terapia depende do uso cor
da presso intraocular com o uso de corticosteroides

gico em pacientes com glaucoma candidatos ao uso
sais, anti-histamnicos e antagonistas de receptores
nasais so considerados de primeira linha para o tra
Os efeitos colaterais mais frequentemente en
reto dessas opes de tratamento no medicamento
contrados com a utilizao dos corticosteroides ci
so e medicamentoso, procurando obter o melhor
tados nas doses recomendadas so irritao, espir-
efeito de cada frmaco por meio do conhecimento
TABELA 4.1 .1 Efeitos de medicamentos das rinites mais comuns

Medicamento
Tipo de rinite
Anti-histamnico
Corticosteroide
tpico
Rinite alrgica
++
+++
+++
Rinites infecciosas
+++ (somente com

descongestionante)*
+++
+++
Rinite eosinoflica
no alrgica
+++ (somente com

descongestionante)
+++
Rinite idioptica
+++ (somente com

descongestionante)
+++
Rinite ocupacional
+++ (se alrgica)
+++
Rinite do idoso
+++
Rinite gestacional
No aconselhvel
Somente no
ltimo ms
No aconselhvel
Rinite no esporte
+++ (somente com

descongestionante)
+++
Rinite gustativa
++ (somente com
descongestionante)
Rinite
medicamentosa
+++ (somente com

descongestionante)
+++
Rinite por frmacos
Anticolinrgico
Anti leucotrieno
+++
++
+++ (se alrgica)
+++
Fonte: Cortesia de Mion e Mello.

- = sem efeito; + = pouco eficaz; ++ = eficcia mdia; +++ = eficcia alta.
* Existem estudos com azelastina tpica e desloratadina com efeitos positivos sem descongestionante.
dos seus efeitos clnicos nos pacientes, assim como

de seus efeitos adversos.

Apesar de os critrios clnicos e laboratoriais se
rem bem definidos para o diagnstico da rinite
alrgica, muito comum que todos os processos
com sintomas compatveis com inflamao da mu
cosa respiratria nasal sejam denominados generi
camente de rinite e subentendidos e tratados como
um processo de etiologia alrgica. Essa generaliza
o leva com frequncia ao uso inadequado de me
dicaes e/ou opo por orientaes equivocadas
para o controle dos sintomas.
Referncias
1 . Bush RK. Etiopathogenesis and management of
perennial allergic rhinitis: a state-of-the-art review.
Treat Respir Med. 2004;3(1 ):45-57.
2. Baranuik JN, Meltzer EO, Spector SL. lmpact of
allergic rhinitis and related airway disordes. J Res
pir Dis. 1996;1 7(Suppl 8):8 1 1 -23.
3. Storms W, Meltzer EO, Nathan RA, Selner JC.
The economic impact of allergic rhinitis. J Allergy
Clin lmmunol. 1 997;99(6 Pt 2):8820-4.
4. Bousquet J , Van Cauwenberge P, Khaltaev N ;
Aria Workshop Group; World Health Organiza
tion. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J
Allergy Clin lmmunol. 2001 ; 1 08(5 Suppl): 8147334.
5. Pastorino AC, Rimazza RD, Leone C, Castro AP,

Sol D, Jacob CM. factors for asthma in adoles
cents in large urban region of Brazil. J Asthma.
2006;43(9):695-700.
20. Derendorf H, Meltzer EO. Molecular and clinica!

pharmacology of intranasal corticosteroids: clini
ca! and therapeutic implications. Allergy. 2008;
63(10):1 292-300.
6. Mello Jr JF, Mion O. Rinite alrgica. ln: Campos

CAH, Costa HOO, coordenadores. Tratado de
otorrinolaringologia. So Paulo: Roca; 2003. v. 3.
p. 68-87.
21 . Philip G, Malmstrom K, Hampel FC, Weinstein

SF, LaForce CF, Ratner PH, et ai. Montelukast for
treating seasonal allergic rhinitis: a randomized,
double-blind, placebo-controlled triai performed in
the spring. Clin Exp Allergy. 2002;32(7): 1 020-8.
7. Sly RM. Changing prevalence of allergic rhinitis

and asthma. Ann Allergy Asthma lmmunol. 1 999;
82(3):233-48.
8. Bousquet J , Khaltaev N, Cruz AA, Denburg J,
Fokkens WJ, Togias A, et ai. Allergic rhinitis and
its impact on asthma (ARIA) 2008 update (in colla
boration with the World Health Organization,
GA(2)LEN and AllerGen). Allergy. 2008;63(Suppl
86):8-160.
9. Bousquet J, Chanez P, Lacoste JY, White R, Vic
P, Godard P, et ai. Asthma: a disease remodeling
the airways. Allergy. 1 992;47(1 ):3-1 1 .
1 O. Skoner DP. Allergic rhinitis: definition, epidemiolo

gy, patophysiology, detection, and diagnosis. J Al
lergy Clin lmmunol. 2001 ; 1 08(1 Suppl):S2-8.
1 1 . Ferguson BJ. lnfluences of allergic rhinitis on sle
ep. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004;1 30(5):
61 7-29.
1 2. Virant FS. Allergic rhinitis. lmmunol Allergy Clin
North Am. 2000;20(2):265-82.
1 3. Fomin ABF, Fomin D, Pinto JA, Grumach AS. In
dicaes de rinofaringoscopia em alergia. Rev
Sras Alergia lmunopatol. 1 997;20(5): 1 69-72.
1 4. Mathews KP, Holgate ST, Weeke B. Allergy diag
nosis in vitro. ln: Mygind N, Weeke B, editors. Al
lergic and vasomotor rhinitis: clinica! aspects. Co
penhagen: Munksgaard; 1 985.
1 5. Meltzer EO, Hamilos DL, Hadley JA, Lanza DC,
Marple BF, Nicklas RA, et ai. Rhinosinusitis: esta
blishing definitions for clinica! research and pa
tient care. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004;
131 (6 Suppl):S1 -62.
1 6. van Steekelenburg J, Clement PA, Beel MH.
Comparison of tive new antihistamines (H1 -recep
tor antagonists) in patients with allergic rhinitis
using nasal provocation studies and skin tests. Al
lergy. 2002;57(4):346-50.
1 7. Hilding AC. Simple method for collecting near nor
mal human nasal secretion. Ann Otol Rhinol La
ryngol. 1 972;81 (3):422-3.
1 8. Mion O, de Mello Jr JF, Lessa MM, Goto EY, Mini
ti A. The role of rhinitis in chronic otitis media. Oto
laryngol Head Neck Surg. 2003;1 28(1):27-31 .
1 9. Scadding GK, Durham SR, Mirakian R, Jones NS,
Leech SC, Farooque S, et ai. BSACI guidelines
for the management of allergic and non-allergic
rhinitis. Clin Exp Allergy. 2008;38(1): 1 9-42.
22. Wilson AM, O'Byrne PM, Parameswaran K. Leu

kotriene receptor antagonists for allergic rhinitis: a
systematic review and meta-analysis. Am J Med.
2004;1 1 6(5):338-44.
23. Vitanza JM, Pearlman DS. Corticosteroids in the
treatment of allergic rhinitis. lmmunol Allergy Clin
North Am. 1 999;1 9(4):783-98.
24. Dhillon S, Wagstaff AJ. Ciclesonide nasal spray in
allergic rhinitis. Drugs. 2008;68(6):875-83.
25. Petersen H, Kullberg A, Edsbcker S, Greiff L. Na
sal retention of budesonide and fluticasone in man:
Formation of airway mucosa! budesonide-esters in
vivo. Br J Clin Pharmacol. 2001 ;51 (2):1 59-63.
26. van Cauwenberge P, Bachert C, Passalacqua G,
Bousquet J, Canonica GW, Durham SR, et ai.
Consensus statement on the treatment of allergic
rhinitis. European Academy of Allergology and
Clinica! lmmunology. Allergy. 2000;55(2): 1 1 6-34.
27. Rohatagi S, Hochhaus G, Mollmann H, Barth J,
Galia E, Erdmann M, et ai. Pharmacokinetic and
pharmacodynamic evaluation of triamcinolone ace
tonide after intravenous, oral, and inhaled adminis
tration. J Clin Pharmacol. 1 995;35(12): 1 1 87-93.
28. Johnson M. Development of fluticasone propionate
and comparison with other inhaled corticosteroids.
J Allergy Clin lmmunol. 1 998;1 01 (4 Pt 2): S434-9.
29. Daley-Yates PT, Richards HR. Pharmacokinetic
and pharmacodynamic relationships for intranasal
corticosteroids (INCS). J Allergy Clin lmmunol.
2001 ;1 07:S313.
30. Melvin T-AN, Patel AA. Pharmacotherapy for al
lergic rhinitis. Otolaryngol Clin North Am. 201 1 :
44(3):727-39.
31 . Mello Jr JF, Mion OG, Andrade NA, Anselmo-Lima
WT, Stamm AE, Almeida WL, et ai. Brazilian Aca
demy of Rhinology position paper on topical intra
nasal therapy. Braz J Otorhinolaryngol. 2013;79(3):
391 -400.
32. Canonica GW, Passalacqua G. Noninjection rou
tes for immunotherapy. J Allergy Clin lmmunol.
2003;1 1 1 (3):437-48.

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4.2 Rinite no alrgica

Joo Ferreira de Mello Jr.
Daniel Cauduro Salgado
No grupo das rinites no alrgicas, esto includas

as rinites de origem infecciosa e as no infecciosas.
As rinites infecciosas so divididas em virais
bacterianas e fngicas e so abordadas no Captulo
4.3 Resfriado comum/gripe. J as rinites no infec
ciosas no alrgicas correspodem a um grupo muito
heterogneo em relao fisiopatologia, sendo que,
em algumas delas, somente a etiologia conhecida
'
(Quadro 4.2.1). 1
Dados epidemiolgicos sobre rinites no alr

gicas no infecciosas so escassos. Em decorrn
cia da falta de definies claras nas pesquisas, as
rinites no alrgicas so algumas vezes includas
nos dados de rinossinusite crnica ou nos de rinite
.
,,
1erg1ca (Tab. 4.2.1 ).2 3
a
As rinites no alrgicas so definidas como de ori
gem inflamatria sem a participao de mecanismo
alrgico. Ou seja, apresentam os mesmos sintomas
da rinite alrgica, porm no so mediadas por rea
o de hipersensibilidade tipo 1 (lgE especfica).4
O diagnstico de rinite no alrgica essen
cialmente clnico, sendo diagnstico de excluso
em relao rinite alrgica. Devem-se avaliar os
sintomas, os sinais, as comorbidades associadas, o
tempo de evoluo, a idade de incio, os antece-
Q UADRO 4.2.1
Rinites no alrgicas
Idioptica
Eosinoflica no alrgica
Irritativa
Ocupacional
l\1edicamentosa
Induzida por frmacos
Hormonal
Gestacional
Do idoso
Do atleta
Gustativa
dentes familiares e as caractersticas do ambiente

de trabalho e da residncia. s
Os sintomas das rinites alrgicas e no alrgi
cas so os mesmos: rinorreia, prurido, obstruo
nasal e espirros. Os pacientes podem apresentar,
eventualmente, hiposmia e roncos associados.
Observa-se que, em relao idade de incio,
as rinites no alrgicas so mais tardias.6 Antece
dentes familiares so inexistentes.
A ausncia de alergia nas rinites no alrgicas
confirmada pela pesquisa de IgE especfica nega
tiva por meio da utilizao do teste cutneo ou da
pesquisa de IgE srica (teste radioalergossorvente
[RAST]). O exame citolgico nasal determina a
presena de clulas na mucosa nasal, podendo au
xiliar na diferenciao entre os tipos de rinites,
complementando o diagnstico.
Fisiopatologia
A fisiopatologia de cada rinite distinta, sendo, em
algumas delas, bem conhecida, mas em outras,
no.7 A mucosa nasal tem inmeros mediadores
todos interagindo com o sistema neural, com clulas inflamatrias presentes na mucosa e outras que
aportam por via hematognica. A Tabela 4.2.2 resu
me os principais mecanismos das rinites no alr
gicas.8
'
Tipos de rinites no alrgicas

Rinite idioptica
A rinite idioptica, antigamente chamada de rinite
vasomotora, a forma mais comum de rinite no
alrgica; recebe esse nome porque seus fatores de
sencadeantes so inespecficos.6
E caracterizada por obstruo nasal, secreo
retronasal e rinorreia profusa. Normalmente espir
ros e prurido nasal no esto presentes. Acomete
adultos, na maioria do sexo feminino, por volta dos
40 aos 60 anos.
Odores fortes (perfumes, cloro, solventes), ir
ritantes (fumaa de cigarro), alteraes de tempe
ratura e umidade podem desencadear uma hiper
-reatividade da mucosa nasal e ocasionar os sinto
mas.
O tratamento feito com corticosteroide tpi
co nasal. Em casos mais graves de obstruo nasal,
um perodo curto de corticosteroide oral pode ser
necessrio. Alguns estudos demonstram que a aze
lastina tpica nasal, um anti-histamnico, tem efei
to significativo na melhora dos sintomas.7
,,
TABELA 4.2.1 Incidncia das rinites em crianas, adultos e idosos

em servio de otorrinolaringologia de hospital tercirio
Crianas
Adultos
Idosos
Rinite alrg ica
66/o
56/o
12,4/o
Rinite idioptica
15/o
20,5/o
44/o
Rinite eosinoflica no alrgica
8,5/o
1 3,5/o
24,2o/o
Outras rinites
10,5/o
1 0/o
19,4/o
Fonte: Mion e colaboradores.3
Rinite eosinoflica no alrgica

A rinite eosinoflica no alrgica (RENA) carac
teriza-se pela presena de eosinofilia nasal, asso
ciada a teste alrgico cutneo e dosagem srica de
IgE normais. Acomete normalmente indivduos
acima de 20 a 30 anos de idade que apresentam
sintomas persistentes de espirros, rinorreia e pruri
do nasal.
Existe associao com hiper-reatividade brn
quica inespecfica em 50% dos casos. Aproxima
damente 30% dos pacientes com RENA tm pli
pos nasais, e alguns apresentam intolerncia ao
cido acetilsaliclico.9 A causa da RENA no est
definida. Acredita-se que no seja uma entidade
isolada, podendo ser considerada uma parte da ri
nite idioptica.
O tratamento feito com corticosteroides tpi
cos nasais e, se necessrio, realizada a remoo
cirrgica dos plipos nasais. Recomenda-se evitar
o uso de cido acetilsaliclico e de anti-inflamat

rios no esteroides (AINEs).
Rinite irritativa
,,
E a rinite causada exclusivamente por um ou mais

agentes irritantes, em que est excludo o meca
nismo alrgico. Os agentes irritantes podem ser
produtos qumicos, gases, partculas de leo die
sel e poluentes ambientais. Ocorre obstruo na
sal, rinorreia aquosa e espirros, que variam de
acordo com a concentrao dos produtos inala
dos.
Os agentes irritantes atuam diretamente sobre
as terminaes nervosas da mucosa, provocando
mecanismos reflexos, vasodilatao e transudao
de lquidos, por meio do sistema nervoso autnomo parassrmpatico.
O tratamento deve ser baseado no afastamento
do paciente do contato com o agente irritante, alm
.
,,
TABELA 4.2.2 Principais mecanismos fisiopatolgicos das rinites no alrgicas

Tipo de rinite
Mecanismo fisiopatolgico principal
Idioptica
Irritativa
Ocupacional
Do idoso
Gustativa
Componente neural
Eosinoflica no alrgica
Componente eosinoflico
Hormonal
Gestacional
Componente hormonal
Medicamentosa
Induzida por frmacos
Por medicamentos
do uso de corticosteroides tpicos nasais, podendo

-se associar descongestionantes orais.
Rinite ocupacional
Quando a rinite desencadeada por irritantes pre
sentes no ambiente de trabalho, constitui a rinite
ocupacional. Ocorre uma hiper-reatividade local,
ocasionando obstruo e ardncia nasal, seguidas
de rinorreia profusa. E comum em locais de trabalho onde os irritantes ambientais so abundantes,
como em fbricas com emisso de gases ou na for
mao de produtos qumicos.
O diagnstico feito pela histria clnica, e o
tratamento visa diminuir o contato do funcionrio
com o agente irritante por meio do uso de mscaras
protetoras e pelo preparo do ambiente com aspira
dores e filtros de ar.
,
inibidores da enzima conversora de angiotensina e

prazosma.
Outras medicaes, como cido acetilsalicli
co, AINEs, clorpromazina, betabloqueadores of
tlmicos tpicos e contraceptivos orais, tambm
podem ocasionar sintomas de rinite.
Rinite hormonal
A rinite hormonal pode ocorrer durante a menstru
ao, com o uso de contraceptivos orais com dosa
gens elevadas de estrognio, hipotireoidismo e
acromegalia.
Os hormnios estrognios e fatores de cresci
mento placentrio atuam sobre o trofismo da mu
cosa respiratria, sendo que o mecanismo de ao
mais provvel por meio dos receptores estrogni
cos nas terminaes nasais, ativando o sistema ner
voso parassimptico, desencadeando congesto,
esprrros e rmorre1a.
Rinite medicamentosa
A rinite medicamentosa o resultado do uso pro
longado de vasoconstritores nasais tpicos. Possui
uma frequncia elevada por causa do uso abusivo
de descongestionantes nasais. Os descongestio
nantes alteram a fisiologia nasal e causam efeito
rebote de vasodilatao, levando a uma maior con
gesto aps seu emprego. Logo, o uso deve ser evi
tado por perodos superiores a 7 dias.
A rinite medicamentosa caracteriza-se por
congesto nasal com edema e vermelhido da mu
cosa nasal, que se toma frivel.
No tratamento, deve-se investigar e tratar a
causa que levou o paciente a fazer uso prolongado
do descongestionante nasal, bem como as altera
es anatmicas nasais. Deve-se suspender o des
congestionante nasal, usar corticosteroide tpico
nasal ou sistmico, alm de descongestionantes
sistmicos. Se as alteraes anatmicas forem per
manentes, deve-se indicar a cirurgia nasal.
Rinite induzida por frmacos
Algumas classes de medicamentos so conhecidas
por induzir sintomas de rinite. Medicaes com
efeito no sistema cardiovascular, como alfa e beta
bloqueadores, com frequncia ocasionam sintomas
de rinite, diminuindo o tnus simptico e levando
vasoconstrio de veias locais. Entre elas esto:
reserpina, guanetidina, fentolamina, metildopa,
Rinite gestacional
A rinite gestacional definida como congesto na
sal nas ltimas 6 semanas ou mais de gravidez,
sem outros sinais de causas alrgicas ou infeccio
sas das vias areas superiores, desaparecendo
completamente 2 semanas aps o parto. Atinge
cerca de 30 a 40% das gestantes.
E marcada por congesto nasal sem espirros,
prurido ou rinorreia e ocorre geralmente durante o
2 e o 3 trimestre de gestao. Acredita-se que o
aumento do estrognio durante a gravidez seja o
principal fator envolvido.
As gestantes devem evitar o consumo de medi
camentos sem prescrio mdica em razo do risco
de teratognese. O tratamento inicial inclui lavagem
nasal com solues fisiolgicas isotnicas ou hiper
tnicas. Os corticosteroides tpicos nasais no apre
sentam registro de teratogenicidade, devendo ser
utilizados na dose mais baixa possvel e pelo menor
tempo necessrio, dando-se preferncia budesoni
da. Podem ainda ser utilizados anticolinrgicos, an
ti-histamnicos, cromoglicato dissdico e descon
gestionantes sistmicos por curtos perodos, com o
consentimento do mdico obstetra.
,
Rinite do idoso
A rinite presente no idoso raramente tem causa
alrgica, sendo em geral provocada por mecanis-
mos no alrgicos. A maioria dos indivduos torna

-se anrgica ao ultrapassar os 65 anos. Observa-se,
nos idosos, uma instabilidade autonmica, em que
h predomnio da atividade parassimptica, que
ocasiona, por meio da liberao de acetilcolina,
congesto nasal e uma rinorreia clara e profusa ca
racterstica. 10
Nos casos de rinite do idoso, os sintomas so
bilaterais. Sintomas unilaterais podem indicar a
presena de neoplasias ou de alteraes anatmi
cas. Na avaliao, deve ser dada ateno especial
ao uso de medicaes devido rinite induzida por
frmacos. Observa-se, ainda, nessa faixa etria, a
presena de rinite gustativa.
O tratamento inicial inclui lavagem nasal. As
medicaes devem ser utilizadas com cautela nos
idosos. O uso de anticolinrgicos tpicos, como o
brometo de ipratrpio, costuma controlar satisfato
riamente a rinorreia, porm essa medicao no
est disponvel no Brasil.
Os anti-histamnicos de primeira gerao no
devem ser prescritos aos idosos, pois podem cau
sar sedao, reteno urinria e problemas de
acomodao visual. J os descongestionantes sis
tmicos causam efeitos colaterais cardiovascula
res, de sistema nervoso central e reteno urinar1a.
Os anti-histamnicos de segunda gerao so
seguros nos idosos, desde que eles no apresentem
contraindicaes. Anti-histamnicos tpicos e anti
leucotrienos tambm so boas alternativas para o
tratamento.
,.
Rinite do atleta
A rinite do atleta uma entidade pouco frequente.
O exerccio fsico , por si s, um potente vaso
constritor. A resistncia nasal diminui gradual
mente com o aumento da frequncia cardaca, so
bretudo em funo da liberao de noradrenalina.
Em circunstncias normais, no h efeito rebote, e
a vasoconstrio tem durao de cerca de 1 hora
aps o exerccio. Em alguns atletas, como corredo
res de longa distncia ou ciclistas, um efeito rebote
ocorre aps um curto perodo de aumento da pa
tncia nasal. Ocorre uma obstruo nasal que pode
durar um considervel perodo de tempo e prejudi
car o desempenho do atleta.
Dois princpios devem ser considerados ao se
prescrever medicao para a rinite do atleta: o
medicamento no deve ter efeito adverso que afe-
te o rendimento do atleta (anti-histamnicos de

primeira gerao e anticolinrgicos tm efeito se
dativo) e no pode ser proibido nas competies
(vasoconstritores e corticosteroides sistmicos).
Portanto, deve-se preferir um anti-histamnico de
segunda gerao e/ou um corticosteroide tpico
nasal.
Rinite gustativa
A rinite gustativa uma rinite relativamente
rara, porm causa grande desconforto pelo pro
blema social que acarreta. Costuma acometer in
divduos com rinite idioptica, que manifestam
os sintomas ao entrarem em contato com ali
mentos condimentados e quentes, apresentando
uma rinorreia clara e profusa ao iniciarem a re
feio.
O tratamento realizado com anticolinrgicos
tpicos nasais diariamente ou antes das refeies
nos pacientes mais reativos.
Concluso
,.
E de grande valia para o diagnstico diferencial

com a rinite alrgica e para o entendimento dos
fatores que podem afetar a mucosa nasal em di
ferentes situaes. Mas segue rara a identificao
de tal preocupao entre os profissionais da
sade.

Apesar da teoria indicar que os diferentes tipos de
rinite no alrgica podem se manifestar no mesmo
paciente de maneira sobreposta, cabe ao mdico
buscar discernir os mecanismos envolvidos em cada
caso.
Com o diagnstico realizado, o tratamento
deve ser baseado no controle da exposio ao
agente irritante, lavagem nasal com soluo nasal e
medicaes. O tratamento medicamentoso deve
ser individualizado para cada paciente de acordo
com a sintomatologia referida, potecializando o
sucesso teraputico. O mdico ainda deve estar
atento aos possveis efeitos adversos de cada medi
cao a fim de que ofeream o mnimo risco aos
pacientes.
Referncills
1 . Garay R. Mechanisms of vasomotor rhinitis. Aller
gy. 2004;59 Suppl 76:4-9; discussion 9-1 O.
2. Akerlund A, Bende M. Nasal mucosal temperature
and the effect of acute infective rhinitis. Clin Oto
laryngol Allied Sei. 1 989; 14(6):529-34.
3. Mion OG, Mello JF Jr, Miniti A, Gomes A. Rhinitis
in the elderly needs specific management. Pro
ceedings of the 1 9th Congress of the European
Rhinologic Society; 2002 Jun 1 5-21 ; Ulm. Amster
dam: ERS; 2002. p. 100.
4. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, Denburg J,
Fokkens WJ, Togias A, et ai. Allergic Rhinitis and
its lmpact on Asthma (ARIA) 2008 update (in col
laboration with the World Health Organization,
GA(2)LEN and AllerGen). Allergy. 2008;63 Suppl
86:8-160.
5. Mion O, Mello Jr JF. Rinites no alrgicas. ln: Cal
das Neto S, Mello Jr JF, Martins RHG, Costa SS.
Tratado de otorrinolaringologia. 2. ed. So Paulo:
Roca; 201 1 . v. 3, p. 47-64.
6. Sin B, Togias A. Pathophysiology of allergic and
nonallergic rhinitis. Proc Am Thorac Soe.
201 1 ;8(1 ) : 1 06-14.
7. Wallace DV, Dykewicz MS, Bernstein DI, Bless
ing-Moore J, Cox L, Khan DA, et ai. The diagnosis
and management of rhinitis: an updated practice
parameter. J Allergy Clin 1 mm unol. 2008; 1 22(2
Suppl):S1-84.
8. Salib RJ, Harries PG, Nair SB, Howarth PH.
Mechanisms and mediators of nasal symptoms in
non-allergic rhinitis. Clin Exp Allergy. 2008; 38(3):
393-404.
9. Babatola FD. Reciprocai changes in nasal resis
tance in response to changes in posture. Rhinolo
gy. 1 998;36(2):69-72.
1 0. Sol D, Sakano E, coordenadores. I l i Consenso
brasileiro sobre rinites. Braz J Otorhinolaryngol.
2012;75(6) Supl:1-51 .
Leituras sugeridas
Pinto JM, Jeswani S. Rhinitis in the geriatric population.
Allergy Asthma Clin lmmunol. 2010;6(1 ) : 1 0.

www.grupoa.com.br
4.3 Resfriado
comum/gripe
Eduardo Macoto Kosugi
Paulo Saraceni Neto
Shirley Pignatari
As infeces das vias areas superiores (IVAS)

so as doenas mais diagnosticadas em servios de
urgncia e emergncia dos Estados Unidos, sendo
responsveis por grande parte do absentesmo nas
escolas e no trabalho. 1 2 Aproximadamente 22 mi
lhes de faltas escolares e 20 milhes de dias per
didos de trabalho por ano so atribudos ao resfria
do comum. 34 Os adultos tm em mdia 2 a 4 epi
sdios ao ano, e as crianas, em tomo de 6 a 8
episdios. 1
O resfriado comum, como popularmente co
nhecida a nasofaringite aguda, e a gripe, afeco
causada pela infeco pelo vrus influenza, so sn
dromes respiratrias com sintomas comuns, causa
dos por infeces virais do trato respiratrio superior. E muito difcil definir exatamente as sndromes devido grande variao na gravidade,
durao e tipo de sintomas.5 Dentre os agentes cau
sadores do resfriado comum, podemos citar uma
grande variedade de vrus, incluindo coronavrus,
parainfluenza e vrus sincicial respiratrio, mas o
principal agente etiolgico o rinovrus humano
(HRV) em cerca de metade dos casos.3 O vrus in
fluenza, responsvel pela gripe, responde tambm
por 5 a 15 % dos casos de resfriado comum, de
monstrando que existe muita interseco na etiolo
gia e na sintomatologia de ambas as sndromes.6
Embora a nasofaringite virai (resfriado co
mum) possa ocorrer durante todo o ano, mais in
cidente nos meses de outono e inverno, pois nessa
poca as pessoas passam mais tempo reunidas em
locais fechados. Alm disso, muitos vrus prospe
ram nas pocas de baixa umidade do invemo.7
Apesar de o resfriado comum, em indivduos
saudveis, estar associado a baixa morbidade,
fato que as infeces podem precipitar ou exacer
bar outras doenas, incluindo otite mdia, rinossi
nusite, asma e doena pulmonar obstrutiva crni
ca.3 No Brasil, essa condio tambm tem grande
importncia, visto que as doenas infecciosas do
trato respiratrio so responsveis por cerca de
4,5% das internaes no Sistema Unico de Sade
(SUS), que correspondem a aproximadamente 500
mil internaes por ano. 8
,,
,,
As infeces pelo vrus influenza do tipo A po

dem ser responsveis por quadros mais dramticos, como as gripes pandmicas. E preciso destacar a importncia dessa infeco, principalmente
pelo subtipo HlNl, que foi responsvel por uma
grande quantidade de sndromes respiratrias gra
ves e mortes em todos os continentes.9
,,
O diagnstico das IVAS geralmente clnico.
Considerando-se que os sintomas do resfriado co
mum so bastante conhecidos, muito frequente o
autodiagnstico dessa sndrome entre o pblico
leigo.5 Devido falta de critrios clnicos diagns
ticos validados e por se tratar de uma sndrome que
envolve uma extensa lista de agentes etiolgicos
que podem causar sintomas distintos em cada pa
ciente, alguns autores defendem o uso do termo
"resfriado comum" muito mais como um conceito
cultural, resultante do autodiagnstico, do que pro
priamente uma entidade clnica. 10
A expressividade clnica das IVAS bastante
varivel e parcialmente influenciada pela patoge
nicidade do vrus, mas tambm sofre modificao
conforme a idade, as condies fisiolgicas e o
status imunolgico do indivduo. 11 Assim, poss
vel considerar as IVAS como um espectro, repre
sentadas por uma pirmide que tem, em sua base,
as infeces assintomticas, nos casos onde a pre
sena do vrus detectada, mas sem o desenvolvi-
mento da doena, e, em seu pice, as formas graves

de sndromes respiratrias agudas que podem levar
ao bito. No meio, encontra-se a grande maioria
dos casos, que se apresentam como doena aguda
autolimitada (Fig. 4.3.1).5
A sndrome do resfriado comum foi defmida
por estudos experimentais, como uma doena leve,
de curta durao, com sintomas precoces de cefa
leia, espirros e dor de garganta, evoluindo com ri
norreia, obstruo nasal, tosse e mal-estar (Tab.
4.3.1). Geralmente, a intensidade dos sintomas pio
ra at o terceiro dia da infeco, com durao de 7
a 10 dias, mas alguns sintomas podem persistir por
mais de 3 semanas. Nos adultos, raramente h qua
dros de febre, que mais comum nas crianas. Es
tudos baseados na sintomatologia indicaram que
no possvel identificar o vrus causador com
base apenas nos sintomas, j que o quadro clnico
costuma ser muito parecido entre os diferentes ti
pos virais.5
J a sndrome gripal causada pelo vrus in
fluenza costuma apresentar incio sbito, caracteri
zado por febre, cefaleia, tosse, dor de garganta,
mialgias, congesto nasal, fraqueza e perda de ape
tite. Os melhores preditores da infeco por in
fluenza so tosse e febre, e a combinao desses
dois sintomas mostrou um valor preditivo positivo
em tomo de 80% na diferenciao entre a infeco
por influenza e por outros vrus (Tab. 4.3.2). 13
Em razo de o diagnstico da nasofaringite ba
sear-se muito na histria referida pelo paciente e
na evoluo do quadro, necessrio identificar os
DOENA
Grave
Rinovrus
Vrus sincicial respiratrio
Parainfluenza
INFECO
Adenovrus
Metapneumovrus
Bocavrus
Coronavrus
Influenza
Moderada
Leve
Assintomtica
HOSPEDEIRO
Idade, imunidade,
status nutricional
FIGURA 4.3.1 Espectro das infeces das vias areas superiores.
Fonte: Adaptada de Eccles.1 0
TABELA 4.3.1 Sintomas e sinais do resfriado comum
Sintomas e sinais
Probabilidade de ter o sintoma

durante um resfriado comum (o/o)
Obstruo ou congesto nasal
80-100
Espirros
50-70
Dor ou irritao na garganta
50
Tosse
40
Rouquido
30
Dor de cabea
25
Fadiga ou mal-estar
20-25
Febre
O, 1
Fonte: Adaptada de Lorber.12
processos fisiopatolgicos implicados nos sinto

mas mais frequentes.
nhecida como rea da vlvula nasal. A dilatao

dos vasos nessa regio leva obstruo do fluxo
areo nasal. 14
Obstruo nasal
A congesto nasal causada pela vasodilatao da
mucosa nasal em resposta a mediadores inflamat
rios, como a bradicinina e a histamina. O plexo ve
noso nasal bem proeminente na regio dos corne
tos inferiores e no septo nasal, regio tambm co-
Rinorreia
A rinorreia associada infeco viral uma com
plexa mistura de elementos, produtos de glndulas,
clulas caliciformes e exsudato dos capilares, e a
variao desses diferentes componentes depende
TABELA 4.3.2 Resfriado comum versus gripe: apresentao dos sintomas

Sintomas
Resfriado comum
Gripe
Tosse
Produtiva
Seca
Prurido ou lacrimejamento ocular
Comum
Incomum
Febre
Incomum, mas ocasional em crianas
Comum
Fadiga ou exausto
Leve cansao
Muito comum
Cefaleia
Comum, devido presso sinusal
Comum
Dor de garganta
Comum, mas leve
Incomum
Dor no corpo
Leve
Intensa
Vmitos ou diarreia
No
Incomum, mas ocasional

em crianas
.
Incio dos sintomas

Fonte: Adaptada de Grief.7
Gradual
Sbito
do tempo de infeco e da gravidade da resposta

inflamatria. 15 Uma secreo do tipo aquosa um
Dor de garganta
sinal precoce da nasofaringite virai, geralmente
A dor de garganta um sintoma muito frequente
acompanhada de espirros. Essa fase da rinorreia
nos casos de resfriado comum e causada pela
um reflexo do estmulo glandular pelos ramos do
ao de prostaglandinas e bradicinina. A sensao
nervo trigmeo na via area. As evidncias desse
de irritao e dor na garganta mediada pelos pa
componente glandular surgiram de estudos com fr
res cranianos que inervam a faringe. Esse sintoma
macos anticolinrgicos, como o brometo de ipratr
provavelmente est relacionado com o acometi
pio, que causaram diminuio da secreo nos pri
mento precoce da rinofaringe pelo vrus, que ocor
meiros dias da nasofaringite. 1 6 A secreo nasal
re antes do acometimento nasal.19 Laringite tam
tambm composta por exsudato plasmtico rico
bm pode ocorrer como parte da resposta inflama
em protenas, originado dos capilares subepiteliais,
tria generalizada, haja vista o envolvimento da
e isso pode explicar por que os anticolinrgicos ini
via area como um todo. A rouquido pode ser
bem apenas parcialmente a rinorreia.
causada pela inflamao em si ou pelo trauma
A cor da secreo nasal e a presena de pus so

frequentemente usadas como marcadores clnicos
constante proveniente do pigarro e da tosse. 14
para determinar quando prescrever antibiticos,

mas no existem evidncias na literatura que cor
Tosse
roborem esse conceito. Mudanas no aspecto da

secreo nasal refletem melhor o grau de gravida
A tosse um reflexo protetor que previne a aspira
de da inflamao do que a natureza etiolgica do
o de comida e lquidos para as vias areas inferio
quadro - se virai ou bacteriano.5 A colorao dessa
res e ajuda a mobilizar o muco nessa regio. Esse re
secreo pode variar do hialino, passando pelo
flexo mediado exclusivamente pelo nervo vago, e
amarelo at chegar ao verde durante o curso de

uma infeco virai, e essa mudana est relaciona
isso significa que a tosse iniciada na via area pela

estimulao de ramos sensitivos ao nvel da laringe
da com o aumento da quantidade de leuccitos
ou abaixo dela.20 Acredita-se que a nasofaringite
nesse exsudato, principalmente de neutrfilos, e
possa sensibilizar o reflexo da tosse pela irritao
no presena de bactrias.17
nasal dos nervos trigmeos, mas essa hiptese

controversa, uma vez que a irritao nasal causa
Cefaleia
A cefaleia associada nasofaringite virai pode es
tar relacionada com a liberao de citocinas pelas
clulas do sistema imune durante a resposta infla
preferencialmente espirro, em vez de tosse. A hiper

-reatividade vagai dos receptores da tosse parece ser
o mecanismo causador desse sintoma nos resfriados
comuns. O papel do gotejamento ps-nasal ainda
controverso nessa fisiopatologia.142 1
matria. A administrao de citocinas envolvidas
na resposta imune das infeces virais, como o fa

tor de necrose tumoral (TNF), levou ao desenvol
vimento de dor de cabea em humanos. 1 8 O meca
nismo dessa dor ainda permanece desconhecido,
mas interessante observar que a dor induzida pe
las citocinas acompanhada por sintomas como
fadiga e prostrao, que so muito comuns nos
quadros de nasofaringite. 14
Tratamento
O tratamento da nasofaringite aguda ainda alvo
de muita controvrsia e discusso. O elevado ndi
ce de automedicao, principalmente daqueles
compostos antigripais isentos de prescrio mdi
ca, leva os pacientes a acreditarem que o diferen
cial da conduta mdica ser a prescrio dos anti
biticos. No entanto, no existe recomendao que
Espirros
embasem a prescrio de antibiticos nos casos de

resfriado comum. 22
Os espirros associados nasofaringite esto rela
O uso de sintomticos e de medicaes de su
cionados com a resposta inflamatria no nariz e na
porte deve seguir as indicaes mdicas, baseadas
rinofaringe, que estimula os ramos sensitivos do
no conhecimento da fisiopatologia e na gravidade
nervo trigmeo. Essa resposta mediada pelos re
da doena, avaliada caso a caso. De preferncia, a
ceptores histamnicos presentes nesse nervo e um
medicao deve ser direcionada para o sintoma
sintoma proeminente nas infeces virais e nos
que mais incomoda o paciente, pois cada um reage
quadros alrgicos.14
de maneira particular s
IVAS. Isso significa que o
medicamento usado para o tratamento do resfriado
duzir a durao e gravidade dos sintomas. No en
comum de um paciente no necessariamente ser
tanto, podem causar efeitos adversos como nuse
igual ao prescrito para outro.
as e gosto metlico (Tab. 4.3.3).23
Os fitoterpicos vm ganhando destaque nos

ltimos anos, tanto na questo mercadolgica
quanto em estudos cientficos, que comprovam
que muitas medicaes de origem natural podem
trazer benefcio no tratamento da sndrome do res
friado comum.
A prescrio mdica deve procurar aliar a experi
ncia clnica do mdico assistente aos dados da medi

cina baseada em evidncias que demonstram quais
tratamentos so recomendados como efetivos.
Profilaxia
Poucas medicaes mostraram benefcio na pre
veno do resfriado comum em adultos. O papel
da vitamina c parece ser o de diminuir o tempo de

recuperao de um resfriado, apesar de no impe
dir a incidncia das infeces. J o uso do alho pa
rece ter efeito na preveno da infeco. A lava
gem frequente das mos a principal medida de
profilaxia a ser empregada, pois causa diminuio
na disperso dos vrus respiratrios em todas as
Terapias recomendadas
idades e ajuda a reduzir a transmisso dos vrus de
Os descongestionantes orais ou tpicos parecem ter

algum efeito para o alvio momentneo dos sinto
mas gripais se comparados ao placebo. A pseudoe
crianas para outros familiares. O uso de sabonetes

antisspticos no mostrou melhor desempenho do
que os usados no dia a dia.23
fedrina e a fenilefrina reduzem o edema nasal, me
lhorando o fluxo areo. Embora os anti-histamni

cos no se mostrem eficazes como monoterapia,
medicaes contendo anti-histamnicos de primeira
gerao associados a descongestionantes podem ter
um efeito benfico no alvio dos sintomas nasais e
da tosse de uma maneira geral.23
O brometo de ipratrpio o unico anticolinr
gico recomendado pelo Colgio Americano de
Medicina do Trax (ACCP, American College of
Chest Physicians) para controle da tosse causada
pelo resfriado comum. Estudos com a guaifenesina

e o
dextrometorfano demonstraram resultados
controversos no tratamento da tosse, alguns de

monstrando benefcios, outros no.23
Os anti-inflamatrios no esteroides (AINEs)
efetivamente aliviam os sintomas dolorosos da ce
faleia, mialgias e artralgias que ocorrem na vign
Concluso
As IVAS constituem uma importante entidade na
prtica clnica cotidiana. Apesar de sua grande in
cidncia e impacto socioeconmico, geralmente
so negligenciadas pela maioria dos pacientes e
clnicos, devido ao seu carter autolimitado. O
diagnstico clnico e, na maioria das vezes, aca
bam sendo tratadas por automedicao pelos pa
cientes. Deve-se atentar para o fato de no se mi
nistrar antibiticos nesses casos virais. Nos casos
especficos de gripe, o quadro clnico pode ser
mais grave, e a evoluo, mais dramtica, exigindo
cuidados especiais. O uso racional da medicina
baseada em evidncias, associado expertise clni
ca do mdico assistente, tendem a otimizar o su
cia da nasofaringite. O ACCP concluiu que o na
porte aos pacientes com IVAS, prevenindo com
proxeno benfico tambm no tratamento da tosse

3,
aguda. 2 24
absentesmo.
O uso do fitoterpico
Pelargonium sidoides
mostrou reduo na durao e na gravidade de dez

sintomas diferentes do resfriado comum em um
ensaio randomizado controlado.25 Outros estudos
demonstraram o benefcio do
culata
Andrographis pani
na melhora dos sintomas gripais, especial
mente quando associado ao
Acanthopanax senti
cosus. Outro fitoterpico que vem mostrando bons

resultados no tratamento dos sintomas da nasofa
ringite a Echinacea purpurea. As revises siste
mticas da
Cochrane tambm demonstraram que o
uso de pastilhas de acetato ou gluconato de zinco

nas primeiras
24
plicaes, atenuando o mal-estar e diminuindo o
horas do resfriado ajudaria a re-

Apesar da aparente benignidade e evoluo autoli
mitada da maioria dos resfriados comuns, o mane
jo dos pacientes pode no ser to fcil.
frequente
a prescrio de antibiticos nesses casos, apesar de

eles serem tipicamente virais e terem poucos dias
de evoluo. A falsa convico de que a presena
de secreo purulenta sinnimo de infeco bac
teriana um dos motivos. Alm disso, os pacien
tes, ao procurarem auxlio mdico nos casos de
TABELA 4.3.3 Recomendaes para resfriado comum por nvel de evidncia SORT
Recomendao clnica em resfriado comum
Nvel de evidncia SORT
Antibiticos no devem ser utilizados em resfriado comum
Medicamentos de venda livre para tosse e resfriado no devem ser

utilizados em crianas com menos de 4 anos devido ao risco potencial
Pelargonium sidoides, lavagens nasais com soro fisiolgico e sulfato de

zinco podem diminuir os sintomas do resfriado comum em crianas
Codena no eficaz para tosse em adultos
Anti-histamnicos isoladamente no melhoram os sintomas em adultos
Descongestionantes, anti-histamnicos com descongestionantes e

ipratrpio intranasal podem melhorar os sintomas em adultos
Anti-inflamatrios no esteroides reduzem a dor causada pelo resfriado

comum em adultos
Pelargonium sidoides pode reduzir a gravidade e a durao dos

sintomas do resfriado comum em adultos
SORT: Strength of Recommendation Taxonomy

A, Evidncia baseada em estudos consistentes e de boa qualidade.
B, Evidncia baseada em estudos inconsistentes ou de qualidade limitada.
C, Evidncia baseada em consensos, prtica usual, opinio de especialistas ou sries de casos.
Adaptada de Fashner e colaboradores.23
resfriado comum, presumem que seu quadro s
nante pode ser o mais importante, caso sua queixa
melhorar com o uso de antibiticos. Enquanto
principal seja de congesto nasal.
isso, o mdico, muitas vezes, prefere a prescrio

de um antimicrobiano, com a falsa impresso de
que assim estar fazendo um bem ao paciente nos
casos de superinfeco bacteriana. Mas essa con
duta, alm de no apresentar evidncia que a apoie,
ignora os inmeros efeitos colaterais dos antibiti
cos, em especial no trato gastrintestinal e genituri
nrio, e o risco de desenvolvimento da resistncia
bacteriana.
,,
E necessrio explicar aos pacientes as caractersticas de sua doena, o aspecto inflamatrio des,,
sas afeces. E importante ressaltar que se trata de

um quadro de infeco viral, autolimitada, e que
dever ser tratada sim, mas no com antibiticos.
Ou seja, como em tudo na medicina, h que se cul
tivar uma boa relao mdico-paciente. Alm dis
so, fundamental a correta interpretao do termo
,,
"sintomticos". E importante que o mdico compreenda que o tratamento deve concentrar-se nos
sintomas mais importantes no momento. No h
"receita-padro" nas IVAS, devendo, cada pacien
te, receber o tratamento mais adequado para os
seus sintomas. Ento, para um paciente com IVAS,
um AINE pode ser o mais indicado devido s dores
no corpo, enquanto, para outro, um descongestio-
Referncias
1 . Simasek M, Biandino DA. Treatment of the com
mon cold. Am Fam Physician. 2007;75(4):51 5-20.
2. Kilgore D, Najm W. Common respiratory diseas
es. Prim Gare. 2010;37(2):297-324.
3. Proud D. Upper airway virai infections. Pulm Phar
macol Ther. 2008;21 (3):468-73.
4. Adams PF, Hendershot GE, Marano MA; Centers
for Disease Contrai and Prevention/National Cen
ter for Health Statistics. Current estimates from
the National Health lnterview Survey, 1 996. Vital
Health Stat 1 O. 1 999;(200): 1 -203.
5. Eccles R. Understanding the symptoms of the
common cold and influenza. Lancet lnfect Dis.
2005;5(1 1 ):71 8-25.
6. Zambon MC, Stockton JD, Clewley JP, Fleming
DM. Contribution of influenza and respiratory syn
cytial virus to community cases of influenza-like
illness: an observational study. Lancet. 2001 ;
358(9291):1410-6.
7. Grief SN. Upper respiratory infections. Prim Gare.
2013;40(3):757-70.
8. Alfradique ME, Bonolo P, Dourado 1, Lima-Costa
MF, Macinko J, Mendona CS, et ai. Internaes
por condies sensveis ateno primria: a
construo da lista brasileira como ferramenta
para medir o desempenho do sistema de sade
(Projeto ICSAP-Brasil). Cad Sade Pblica.
2009;25(6): 1 337-49.
clinica! practice guidelines. Chest. 2006; 129(1

Suppl):238S-249S.
25. Lizogub VG, Riley DS, Heger M. Efficacy of a pel
argonium sidoides preparation in patients with the
common cold: a randomized, double blind, place
bo-controlled clinica! triai. Explore (NY). 2007;3(6):
573-84.
9. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em

Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgi
ca. Doenas infecciosas e parasitrias: guia de
bolso. 8. ed. Braslia: MS; 201 O.

www.grupoa.com.br
1 O. Eccles R. Is the common cold a clinica! entity or a

cultural concept? Rhinology. 2013;51 (1 ):3-8.
1 1 . Kilbourne ED. Influenza in man. ln: Kilbourne ED.
Influenza. New York: Plenum Medical Book; 1 987.
p. 157-218.
1 2. Lorber B. The common cold. J Gen lntern Med.
1996;1 1 (4):229-36.
1 3. Monto AS, Gravenstein S, Elliott M, Colopy M,
Schweinle J. Clinica! signs and symptoms predict
ing influenza infection. Arch lntern Med. 2000;
160(21):3243-7.
4.4 Rinossinusite aguda

Otavio B. Piltcher
Fabio Andr Selaimen
Introduo
1 4. Eccles R. Mechanisms of the symptoms of rhino

sinusitis. Rhinology. 201 1 ;49(2) : 1 3 1 -8.
Os pacientes com rinossinusite aguda (RSA) po
1 5. Eccles R. Physiology of nasal secretion. Eur J

Respir Ois. 1 983;62: 1 1 5-9.
tomas relacionados s principais queixas nessa
1 6. Hayden FG, Diamond L, Wood PB, Korts DC,

Wecker MT. Effectiveness and safety of intranasal
ipratropium bromide in common colds. A random
ized, double-blind, placebo-controlled triai. Ann
lntern Med. 1 996;1 25(2):89-97.
riado e inespecfico de sinais e sintomas toma seu
1 7. Stockley RA, Bayley D, Hill SL, Hill AT, Crooks S,

Campbell EJ. Assessment of airway neutrophils
by sputum colour: correlation with airways inflam
mation. Thorax. 2001 ;56(5):366-72.
prevalncia de
1 8. Smith RS. The cytokine theory of headache. Med

Hypotheses. 1 992;39(2): 1 68-74.
1 9. Winther B, Gwaltney JM Jr, Mygind N, Turner RB,
Hendley JO. Sites of rhinovirus recovery after
point inoculation of the upper airway. JAMA. 1 986;
256(13):1 763-7.
dem apresentar-se com praticamente todos os sin

subrea da otorrinolaringologia. Esse conjunto va
estudo interessante e complexo.
A verdadeira prevalncia e incidncia da RSA
no conhecida. Estima-se, a partir de estudos po
pulacionais escandinavos e norte-americanos, uma
10
15%
de casos por ano. O fato
de percentuais no conhecidos dos processos virais

(resfriados e gripes) cursarem com comprometi
mento dos seios paranasais e aproximadamente
2%
entre adultos e de at
15%
entre crianas
evolurem para processos bacterianos dessa regio

explica o porqu de se tratar de uma doena to co
mum e associada a tantos gastos.
20. Widdicombe JG. Neurophysiology of the cough

reflex. Eur Respir J. 1 995;8(7):1 1 93-202.
2 1 . Jacoby DB. Pathophysiology of airway virai infec

tions. Pulm Pharmacol Ther. 2004;1 7(6):333-6.
A nomenclatura atual preconiza a denominao
22. Kenealy T, Arrol B. Antibiotics for the common

cold and acute purulent rhinitis. Cochrane Data
base Syst Rev. 2013;6:CD000247.
sendo popularmente chamada, pelo fato de proces
23. Fashner J, Ericson K, Werner S. Treatment of the

common cold in children and adults. Am Fam Phy
sician. 201 2;86(2):1 53-9.
nasal, como terem na prpria fossa nasal o seu co
24. Bolser DC. Cough suppressant and pharmaco

logic protussive therapy: ACCP evidence-based
''rinossinusite", em vez de sinusite, como e segue

sos inflamatrios dos seios paranasais no apenas
comprometerem invariavelmente o revestimento
meo. A nica exceo seriam as sinusites agudas
odontognicas em que o processo ocorre pela conta
minao direta do seio maxilar por meio de sua re
lao com razes dentrias contaminadas ou fstulas.
A contextualizao anatmica permite forne
dros agudos, enquanto a resposta inflamatria
cer informaes aos pacientes para que compreen
desorganizada e exacerbada associada ou no a do
dam suas queixas e consequentemente aceitem e
enas genticas que alteram a funo ciliar ou o
cumpram as recomendaes teraputicas dos m
muco determina os processos crnicos.
dicos. Embora seja do ponto de vista anatmico
Outro aspecto importante compreender que o
que os processos inflamatrios nasossinusais so
sufixo "ite" no deve significar nada mais que a
compreendidos e explicados, na unidade mucoci
presena de um processo inflamatrio nessa re
liar, formada pelo epitlio respiratrio pseudoes
gio. Ou seja, rinossinusite no sinnimo de pro
tratificado ciliado com clulas caliciformes e gln
cesso bacteriano, podendo haver tambm rinossi
dulas submucosas, que est a chave do entendi
nusites agudas virais (RSAV), fngicas, alrgicas,
mento da clnica e do prognstico da maioria dos
etc.
pacientes. Na Figura 4.4.1 h uma ilustrao esque

mtica das caractersticas do epitlio respiratrio.
No caso dos seios paranasais, importante sa
Os critrios estabelecidos para o diagnstico

de uma RSA so dois ou mais sintomas, dos quais
um deve ser:
depois, do nariz na direo da rinofaringe e, suces
obstruo/congesto nasal ou des

carga nasal (gotejamento nasal anterior ou poste
rior); associado ou no a presso/dor facial e/ou
alterao do olfato.
sivamente, no sentido da eliminao pelo trato ae-
Outros ainda propem como critrio a presen
ber que todo muco produzido varrido pelo movi

mento ciliar sempre em direo ao stio natural e,
rodigestivo. E o grau de comprometimento dessa
a de um dos citados, considerados sintomas maio
unidade e o tempo para recuperar seu equillrio e
res, associado a dois ou mais sinais/sintomas me
funo que determinam o tempo de convalescena
nores, como febre,
dos pacientes. Por exemplo, um processo viral sa
halitose, tosse, presso nos ou

vidos e dor dentria, por exemplo. A suspeita
bidamente leva a uma resposta inflamatria com
aumenta diante da identificao de secreo puru
destruio do revestimento ciliar, produo de
lenta nasal, como visto no transcorrer do captulo.
mais muco, exposio de terminaes neurais,
Cabe salientar que todas as definies so basea
edema e fechamento de stios de drenagem. A re
das em evidncias de categoria D.
soluo dessas alteraes pode demorar entre
10 e
Essa diferenciao pode ainda variar segundo
30 dias. Tanto nos processos agudos como nos cr
as diretrizes dos diversos pases. Na diretriz cana
nicos do nariz e seios paranasais (rinossinusites),
dense, so considerados processos agudos aqueles
a resposta inflamatria com desequilbrio da uni
com at quatro semanas de durao, enquanto, na
dade mucociliar a responsvel pelos sinais e sinto
europeia, esse perodo se estende por at
mas dos pacientes. As infeces (virais e bacteria
Recentemente, a ltima orientao europia sobre
nas) so os principais agentes etiolgicos nos qua-
rinossinusites 1 props uma nova classificao para
90
Clios
Lmina prpria
Ncleo de clula
epitelial colunar
Clula mucosa
Lmina basal
1
(C) MEV dos clios no epitlio MEV x 1 .647
Clula-tronco
(B) Epitlio respiratrio
FIGURA 4.4.1 Ilustrao do epitlio respiratrio por fotomicroscopia e por representao esquemtica.
dias.
os casos agudos que est em maior sintonia com a
tipo de evoluo (gravidade, recadas) associado
crescente preocupao com o uso inadequado de
ao exame fsico. Os questionrios e/ou escalas vi
antimicrobianos para infeces agudas das vias a
suais analgicas propostas mais recentemente para
reas superiores (Fig. 4.4.2). Fica definido como:
quantificar a gravidade das rinossinusites vm sen

do agregados como mais um elemento objetivo a
RSA viral: quadros de at
RSA ps-viral: aqueles com sintomas que du

rem mais de
1 O dias de durao .
ser mensurado nos diferentes ensaios clnicos so

bre esse tpico.
Depois da anamnese, por meio do exame f
10 dias.
RSA bacteriana (RSAB): percentual pequeno
sico e possveis exames complementares que a
que pode ocorrer como complicao de qual
identificao de sinais poder levar ao diagnstico.

A puno maxilar para coleta de material, tan
quer um dos processos supracitados a qualquer
to via meato inferior como fossa canina, conside
momento.
rada o padro-ouro. Todavia, um procedimento

Dessa forma, fica claro que, isoladamente, a
presena de sintomas nasossinusais por mais de
1O
dias no deve mais ser critrio isolado para o diag

nstico de RSAB e o consequente uso de antimi
crobianos. A RSAB s deve ser considerada nos
quadros agudos diante da presena de trs dos se
guintes sinais e sintomas:
de um lado ou francamente purulenta no ca

vum.
Dor intensa de aspecto unilateral.
Febre
auxilia no diagnstico da RSAB e apresenta sensi

bilidade de
94%, forne
cendo valor preditivo positivo de 93%. Esses valo
82,7%
e especificidade de
res permitem estimar que a realizao desse exame
Elevao da velocidade de sedimentao glo

bular/protena e reativa.
do seio acometido, diante de sua sensibilidade
(76%)
e especificidade
(79%), aumenta a certeza

mesmos 20% para 48%. Esses
contribuem ainda mais para o consenso de que a

radiografia de seios paranasais no deve ser solici
tada para diagnstico de RSA e deixam uma ideia
Recada dos sinais e sintomas .
que a realizao de uma endoscopia nasal contri
Tudo indica que, exceto para os casos de com
(orbitrias,
ca. J a radiografia simples, sem individualizao
achados discutidos por Francine e colaboradores
C.
plicaes supurativas evidentes
nasal hoje parte da investigao do especialista,
diagnstica dos
nossupresso, complicaes, etc.). A endoscopia
aumenta de 20 para 78% a possibilidade diagnsti
Qualquer tipo de secreo com predominncia
> 38
invasivo e s realizado em casos especficos (imu
siste
ma nervoso central, etc.), critrios cada vez mais

exigentes vm sendo estabelecidos para o diagns
tico de uma RSAB. O tempo de durao isolada
mente no deve ser o critrio definitivo, mas sim o
bui significativamente para o diagnstico desse

processo inflamatrio agudo desde que associada a
uma histria clnica bem coletada.
Assim como em outras condutas, surpreen
dente que a solicitao de radiografias siga comum
at os dias atuais, principalmente em emergncias.
A situao ainda pior quando crianas menores
de
6 anos, para as quais os resultados radiolgicos
so ainda mais pobres por uma questo de desen

volvimento craniofacial, tambm so avaliadas
dessa forma. Porm, a imagem por tomografia
computadorizada (TC) tambm passou, nessa lti
RSA ps-virai
RSAB
ma publicao europeia, a ser considerada um pos

svel critrio quando associada ao quadro clnico
no diagnstico das rinossinusites. Com elevada
sensibilidade
(95, 1 %)
e especificidade
TC com trs cortes coronais aumenta
75%
(92,6%), a
de 20 para
o diagnstico presuntivo clnico. Deve ser
ressaltado que essa especificidade refere-se RSA,
FIGURA 4.4.2 Nova classificao de RSA. IVAS, infec

o das vias areas superiores.
e no necessariamente RSAB. Prova disso so as
Fonte: Adaptada de Fokkens e colaboradores. 1
metidos a TC com alteraes tais como ocluso in
evidncias de pacientes com resfriado comum sub

fundibuloetmoidal
(70%),
anormalidades maxila-
res (87% ), etmoidais (70%) e, em menor incidn

cia, no frontal (39%). Essa elevada sensibilidade,
sem a capacidade de defmio do tipo de contedo
nos seios e principalmente pela elevada exposio
radiao e custos, tem levado os mais diversos
rgos ligados radiologia e otorrinolaringologia
a propoem de que tal exame s seja realizado dian
te da suspeita de complicaes ou em caso de pla
nejamento cirrgico. A ultrassonografia no tem
papel adequado no diagnstico das RSAs. A resso
nncia magntica (RM) s deve ser indicada em
casos de suspeio de complicao orbitria ou in
tracraniana em que a TC no tenha sido suficiente
mente informativa.
Fica claro que a clnica (sinais e sintomas), as
sociada a um exame fsico, idealmente comple
mentado pela endoscopia nasal, vai levar a um me
nor nmero de falhas diagnsticas em termos de
haver ou no presena de processo inflamatrio
agudo nas fossas e seios paranasais,,
A microbiologia bacteriana dos quadros rinos
sinusais agudos mostra Haemophilus influenzae,
Streptococcus pneumoniae e, mais raramente, Mo
raxella catarrhalis ou Streptococcus pyogenes. A
progressiva vacinao da populao para diferen
tes cepas de S. pneumoniae tem determinado au
mento nos percentuais de H. influenzae como
agente etiolgico. A puno maxilar, considerada
padro-ouro, fica reservada a casos de pacientes
imunossuprimidos, com febre de origem indeter
minada e com falha teraputica. O uso de culturas
da rinofaringe como indicativo da etiologia nasos
sinusal ainda no mostrou resultados que permi
tam essa conduta. J a cultura do meato mdio tem
uma boa correlao com os resultados obtidos de
material diretamente do seio maxilar em pacientes
com RSA. Esse exame apresenta menor nmero de
falso-positivos e negativos quando guiado por en
doscopiae continua sem ser feito como rotina.
A estao do ano (inverno e outono), assim
como o convvio com crianas em idade escolar e
fumo passivo, so considerados fatores de risco
para RSA. A anatomia (concha bulbosa, clulas de
Haller, desvios septais) ainda carece de evidncias,
ficando uma possibilidade de ser til em casos re
correntes. Por ltimo, assim como os fatores ana
tmicos, ter rinite alrgica (RA), apesar de clinica
mente correlacionado, tambm no apresenta re
sultados inequvocos nos estudos que avaliam essa
correlao. De qualquer forma, consenso que al
teraes anatmicas em pacientes recorrentes de
vem ser tratadas, assim como controlada a infla
mao oriunda de processos alrgicos de base. Os
diferentes fatores de risco tm relao direta com o

entendimento sobre a fisiopatogenia dos processos
nasossinusais, em que o equillrio de dois fatores
so bsicos: funcionamento da unidade mucociliar
e ventilao das cavidades nasais e paranasais.
Quaisquer aspectos intrnsecos ou extrnsecos que
afetem esse equilbrio proporcionam o desenvolvi
mento de processos inflamatrios, sendo a reversi
bilidade dessas alteraes intimamente relaciona
da com o aspecto agudo ou crnico dos processos.
Nas RSAs, o principal fator de desequilbrio a
resposta inflamatria aguda pela infeco virai, se
guida ou no de infeces bacterianas. Os elemen
tos anatmicos e alrgicos poderiam participar
como indutores desse desequillrio.
Tratamento da RSA
O profissional de sade, diante de pacientes com
sintomatologia nasossinusal aguda, deve basear
sua deciso teraputica no conhecimento da hist
ria natural dos diferentes tipos de RSA (virai, ps
-virai e bacteriana). Alm disso, deve avaliar em
que aspectos (desfechos) a interveno proposta
(expectante, tpica isolada, antimicrobiano oral,
etc.) modifica de forma significativa do ponto de
vista estatstico e tambm clnico a histria natural
da doena e a incidncia de complicaes.
RSA virai e RSA ps-virai

No estgio virai, o tratamento inclui medidas para
o alvio sintomtico at a possvel resoluo es
pontnea do quadro, que tem durao mdia de 7 a
10 dias, podendo, sem recadas ou sinais de com
plicaes, durar mais tempo. Opes para o mane
jo dos quadros virais esto disponveis no Capitulo
Resfriado comum/gripe.
RSA bacteriana
Existem evidncias sustentando que o uso de anti
biticos (ATBs) determina melhora mais precoce
de alguns sintomas. Uma metanlise publicada em
2008 mostrou um nmero necessrio para tratar
(NNT) de 15 pacientes, sendo que os sinais e sin
tomas clnicos no foram capazes de defmir qual
subgrupo teria mais benefcio com o tratamento.2
Outro estudo ainda mais recente do IAMA, com
adultos, revela uma melhora significativa e pon
tual somente no stimo dia entre o grupo tratado
por ATB (amoxicilina), no havendo nenhuma di
falha teraputica; pacientes no responsivos ao pri
ferena no terceiro e dcimo dias em relao ao
meiro ATB; sinusite frontal e esfenoidal pela
grupo placebo.3
interessante lembrar que a lite
maior chance de complicaes ; sintomas acima de
ratura disponvel sempre utilizou entre os critrios
quatro semanas; alcoolismo, doena ou terapia
para defmio de RSAB o tempo de durao dos
imunossupressora; pacientes institucionalizados;
sintomas de
crianas que frequentam creches; uso de betalact
10 dias. No caso de a proposta da exis
tncia das rinossinusites ps-virais ser aceita, seria
mico nos ltimos trs meses.
adequado hipotetizar que muitos pacientes no
Os alrgicos a amoxicilina podem receber,
apresentaram melhora com ATBs nos grupos de
como primeira linha, sulfametoxazol-trimetoprim,
tratamento por possivelmente no serem quadros
macroldeos ou quinolonas orais, porm nessas si
bacterianos verdadeiros. Diante desses fatos, a
tuaes s haver sucesso diante da presena de
conduta expectante tambm, caso a caso, deve ser
um pneumococo sensvel.
considerada uma opo.
Quanto durao do tratamento, a maioria dos
O uso de ATBs teria por objetivo diminuir a
ensaios clnicos foi realizada em
10
dias. No en
durao dos sintomas, prevenir complicaes e
tanto, no houve diferena significativa nas taxas
evitar a cronificao da doena. Outra reviso sis
de resoluo dos tratamentos de 6 a
temtica mostrou que
rados aos de
90%
80%
no grupo-controle vs.
no grupo ATB evoluram satisfatoriamente
(falha era considerada ausncia de melhora entre 7

e
10 dias compa
dias (azitromicina ou cefuroxi
ma) aps trs semanas de seguimento.

A falha no tratamento pode ser avaliada no s
dias). Diante desses resultados, da induo de
timo dia aps o diagnstico. A no melhora defi
resistncia bacteriana, do elevado percentual de re
nida como a persistncia dos sinais e sintomas j
aes adversas, pela necessidade de conter custos e
existentes aps sete dias de tratamento (sem ne
na falta de evidncias mostrando que o uso precoce
nhuma melhora gradual). A piora definida como
de ATB s possa prevenir complicaes, observa-se
a progresso dos sinais e sintomas presentes ou o
uma tendncia a adotar condutas mais expectantes.
aparecimento de novos. O paciente deve ser reava
Alm disso, h relatos de complicaes precoces
liado em busca da confirmao diagnstica e da
de RSAs ou mesmo com uso de antibiticos. A ob
presena de possveis complicaes. Se no houve
servao ativa
necessita que
introduo de ATB desde o incio, pode ser o mo
dois critrios principais sejam atendidos: dor leve
mento para iniciar com ATB e, nos casos j em tra
e febre abaixo de
e a fundamental possibi
tamento, deve-se buscar alternativas empricas de
lidade de reavaliao. A orientao e a educao
maior espectro, como a amoxicilina associada ao
do paciente, levando em conta os prs e os contras
clavulanato ou s fluoroquinolonas, julgar a possi
de cada opo, mostram-se primordiais para o su-
bilidade de coleta de material ou, ainda, repensar a
(''watchful waiting")
38,3C
cesso terapeutico, assim como para estreitar o vm-
etiologia. No caso de falha teraputica, os prov
culo entre mdico e paciente.
veis agentes etiolgicos seriam o
Nos casos em que no houver melhora ou que
produtor de betalactamase e
H. influenzae
a M. catarrhalis, as
a deciso seja pelo uso de ATB desde o incio, a
sim como cepas resistentes do pneumococo. As
sua escolha deve ser feita de maneira emprica, le
sim, a escolha cairia sobre a amoxicilina em altas
vando em conta a microbiologia da doena. Os
doses associada ao clavulanato (4 g por dia de
ATB s de largo espectro no mostram benefcio se
amoxicilina) ou uma quinolona respiratria (levo
comparados aos de espectro estreito no incio do
floxacino). Estes agentes tambm dariam cobertu
tratamento, os quais ainda apresentam menos efei
ra a agentes menos frequentes, como o
tos adversos e menor custo. Tambm devem ser
anaerbios. J as cefalosporinas e macroldeos no
considerados fatores como a gravidade da doena
possuem boa cobertura ao
e o uso recente de ATB.
influenzae.
S. aureus e
S. pneumoniae ou ao H.
A amoxicilina em dose habitual (45 mg/kg)
Independentemente da escolha de ATBs, estu
considerada a primeira escolha, especialmente nos
dos recentes indicam que o corticoide tpico (mo
pacientes com baixa probabilidade de portar o
metasona,
pneumoniae
resistente. A reavaliao em
48
S.
72
200
g, em duas doses dirias) isolado
pode ser utilizado nas
48 horas anteriores ao incio

(amoxicilina, 500 mg, 3 x/dia, por 10
horas pode indicar a troca para ATBs de maior es
do ATB
pectro ou aumento da dose (90 mg/kg) com ou sem
dias), em casos leves e no complicados. Diante do
um inibidor da betalactamase. So fatores impor
conhecimento sobre a favorvel evoluo espont
tantes nessa deciso pacientes <
anos; pacientes
nea mesmo de quadros supostamente bacterianos e
anos; quadro clnico grave que no permita
do pequeno impacto, apesar de estatisticamente
> 65
significativo, dos antimicrobianos, essa alternativa

deve ser lembrada entre as opes teraputicas.
Concluso
Trata-se de uma doena de alta prevalncia. A
compreenso da anatomia nasossinusal e da fisio
logia da regio a partir da unidade mucociliar um
passo essencial tanto para os profissionais de sa
de determinarem condutas teraputicas adequadas
como para os pacientes cooperarem e aceitarem o
processo de cura dos processos nessa regio. Sua
nomenclatura no permite defmies etiolgicas,
sugerindo-se agregar ao termo tal etiologia de
acordo com a convico do profissional de sade,
isto , RSA virai, RSA bacteriana, etc. A realidade
na qual um quadro denominado RSA de rotina
interpretado por mdicos e pacientes como de cau
sa bacteriana e assim tratado no mais tolervel e
deve ser foco de campanhas de conscientizao.
Essa etapa prioritria para atingir em primeiro lu
gar o no uso de antimicrobianos em casos de sus
peio virai, fato que j determinaria uma reduo
drstica da prescrio inadequada desses medica
mentos. Uma informao importante nesse contex
to a tranquilizao de todos diante dos resultados
de diversos estudos de evidncia A no sentido de
mesmo casos considerados bacterianos no apre
sentarem resultados estatsticos de impacto clnico
com uso dos antimicrobianos em relao ao place
bo. Aonde realmente se chegar em termos de con
duta preconizada para esses pacientes ainda in
certo, mas, diante de todos os elementos expostos,
imaginar um cenrio onde venha a ser restringido
o uso de antimicrobianos para casos de rinossinu
site aguda somente de etiologia bacteriana confir
mada e com sinais de gravidade e/ou complicaes
no parece uma realidade ou necessidade distante.
Por outro lado, prever que, em um futuro pr
ximo, diante da falta de expectativas de novos
tratamentos e pela crescente seleo de germes
multirresistentes, os tratamentos clnicos com anti
microbianos tenham de ser precedidos pela de
monstrao da presena do agente etiolgico bac
teriano em casos com clnica grave no parece
mais fico cientfica.

A persistncia na discusso de aspectos em princ
pio to bsicos e universalmente aceitos se justifica
pela distncia entre teoria e prtica. Estima-se que
pelo menos 60% dos casos tipicamente virais sejam

tratados com antimicrobianos e, cabe aqui salientar,
que no se est falando de pacientes com processos
persistentes, mas sim processos com poucos dias de
evoluo e sem os critrios estabelecidos para pre
suno da presena de bactrias. Se os critrios tem
porais prvios j viessem sendo respeitados, o n
mero de pacientes inadequadamente diagnosticados
e tratados seria bem menor. Infelizmente, no pare
ce que a criao da rinossinusite ps-virai ir, isola
damente, levar restrio do uso indiscriminado de
antibiticos, mas poder ajudar na conscientizao
sobre a maior importncia dos vrus e suas consequ
ncias inflamatrias no nariz e nos seios paranasais
em detrimento das bactrias.
Referncias
1 . Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J , Bachert C, Alobid
1, Baroody F, et ai. EPOS 2012: European position
paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. A
summary for otorhinolaryngologists. Rhinology.
201 2;50(1 ):1-12.
2. Young J, De Sutter A, Merenstein D, van Essen
GA, Kaiser L, Varonen H, et ai. Antibiotics for
adults with clinically diagnosed acute rhinosinus
itis: a meta-analysis of individual patient data.
Lancet. 2008;371 (9616):908-14.
3. Garbutt JM, Banister C, Spitznagel E, Piccirillo JF.
Amoxicilin for acute rhinosinusitis: a randomized
controlled triai. JAMA. 2012;307(7):685-92.
Leituras sugeridas
Associao Brasileira de Otorrinolaringologia. Rinossi
nusite aguda bacteriana: diagnstico. So Paulo: Asso
ciao Mdica Brasileira; 2012.
Associao Brasileira de Otorrinolaringologia; Associa
o Brasileira de Alergia e lmunopatologia. Rinossinu
site aguda bacteriana: tratamento. So Paulo: Associa
o Mdica Brasileira; 2012.
Benninger MS, Appelbaum PC, Denneny JC, Osguthorpe
DJ, Stankiewicz JA. Maxillary sinus puncture and culture
in the diagnosis of acute rhinosinusitis: the case for pur
suing alternative culture methods. Otolaryngol Head
Neck Surg. 2002;127(1):7-12.
Berger G, Berger RL. The contribuition of flexible endos
copy for diagnosis of acute bacterial rhinosinusitis. Eur
Arch Otorhinolaryngol. 201 1 ;268(2):235-40.
Desrosiers M, Evans GA, Keith PK, Wright ED, Kaplan
A, Bouchard J, et ai. Canadian clinica! practice guide
lines for acute and chronic rhinosinusitis. Allergy Asthma
Clin lmmunol. 201 1 ;7(1 ):2.
Gwaltney JM Jr, Hendley JO, Simon G, Jordan WS Jr.
Rhinovirus infections in an industrial population. l i .
Characteristics of illness and antibody response.

JAMA. 1 967;202(6):494-500.
Gwaltney JM Jr, Phillips CD, Miller RD, Riker DK. Com
puted tomographic study of the common cold. N Engl J
Med. 1 994;330(1 ):25-30.
Hansen JG, Schmidt H, Rosborg J, Lund E. Predicting
acute maxillary sinusitis in a general practice popula
tion. BMJ. 1 995;31 1 (6999):233-6.
Kristo A, Uhari M, Luotonen J, Koivunen P, llkko E, Tapi
ainen T, et ai. Paranasal sinus findings in children during
respiratory infection evaluated with magnetic resonance
imaging. Pediatrics. 2003;1 1 1 (5 Pt 1 ):e586-9.
Meltzer EO, Bachert C, Staudinger H. Treating acute
rhinosinusitis: comparing efficacy and safety of mome
tasone furoate nasal spray, amoxicillin, and placebo. J
Allergy Clin lmmunol. 2005;1 1 6(6):1 289-95.
Meltzer EO, Charous BL, Busse WW, Zinreich SJ, Lor
ber RR, Danzig MR. Added relief in the treatment of
acute recurrent sinusitis with adjunctive mometasone
furoate nasal spray. The Nasonex Sinusitis Group. J
Allergy Clin lmmunol. 2000;1 06(4):630-7.
Meltzer EO, Hamilos DL, Hadley JA, Lanza DC, Marple
BF, Nicklas RA, et ai. Rhinosinusitis: establishing defi
nitions for clinica! research and patient care. Otolaryn
gol Head Neck Surg. 2004;1 31 (6 Suppl):S1 -62.
Piccirillo JF. Clinica! practice. Acute bacterial sinusitis.
N Engl J Med. 2004;351 (9):902-10.
Rosenfeld RM, Singer M, Jones S. Systematic review
of antimicrobial therapy in patients with acute rhinosi
nusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007; 1 37(3
Suppl):S32-45.
Royal College of General Practicioners; Office of Popu
lation Censuses; Department of Health and Social
Security. Morbidity statistics from geral practice 1 9811 9, 82L. London: Her Majesty's Stationery Office; 1 986.
Royal College of Radiologists. Making the best use of
department of clinica! radiology: guidelines for doctors. 3rd
ed. London: Royal College of Radiologists; 1995. p. 1 -96.
United States Health and Human Services. Summary
health statistics for U .S adults: National Health lnter
view Survey, 2007. Hyattsville: DHHS, 2009. Vital
Health Statistics, Series 1 O, n. 240.
Varonen H, Savolainen S, Kunnamo 1, Heikkinen R,
Revonta M. Acute rhinosinusitis in primary care: a com
parison of symptoms, signs, ultrasound and radiogra
phy. Rhinology. 2003;41 (1 ):37-43.
Williams JW Jr, Simel DL, Roberts L, Samsa GP. Clini
ca! evaluation for sinusitis. Making the diagnosis by his
tory and physical examination. Ann lntern Med.
1 992; 1 1 7(9):705-1 o.

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4.5 Rinossinusite crnica

Francini G. M. Pdua
Elisabeth Araujo
4
1
Introduo Rinossinusite crnica (RSC) uma doena que
afeta diretamente a qualidade de vida do paciente,
sendo considerada a segunda doena crnica mais
prevalente. No entanto, h poucos estudos epide
miolgicos publicados. Quando os pacientes so
avaliados por questionrios de sintomas, descrita
uma prevalncia de 5 a 15% na populao do Bra
sil, Europa e Estados Unidos; entretanto, quando
os questionrios so baseados no diagnstico m
dico, essa prevalncia de 2 a 4%.
Antigamente, acreditava-se que todos os pa
cientes com RSC evoluiriam com polipose nasos
sinusal. Recentes avanos na pesquisa desmentem
esse mito, e, gradualmente, comea a ser possvel
diferenciar um conjunto de doenas que podem se
associar ou gerar sintomas semelhantes aos da
RSC com ou sem polipose nasossinusal.
Assim, a fisiopatogenia vem sendo decifrada
aos poucos, e, mais recentemente, os pacientes
vem sendo agrupados em diferentes posies,
apresentando caractersticas inflamatrias e clni
cas semelhantes. Essa diferenciao tem possibili
tado a proposio de novos tratamentos individua
lizados e mais efetivos para cada paciente, confor
me apresentado neste captulo.
Definio
Rinossinusite crnica a inflamao da mucosa de
revestimento do nariz e dos seios paranasais que
persiste por mais de 12 semanas. 1
Classificao
A rinossinusite crnica classificada em: 1
1. Rinossinusite crnica SEM polipose nasossi
nusal (RSCsPN)
2. Rinossinusite crnica COM polipose nasossi
nusal (RSCcPN)
So doenas diferentes, com fisiopatologia

distinta. Apenas um grupo de pacientes com
RSCsPN evolui para RSCcPN, conforme apresen
tado na Figura 4.5.1 .
Fisiopatogenia1' 5-9
A RSC considerada uma doena imunolgica in
flamatria de causa ainda desconhecida. Estudos
recentes mostram uma combinao de fatores ge
nticos, ambientais e do prprio hospedeiro.
De forma geral e simplificada, entende-se que
o paciente desenvolve RSC quando h uma quebra
na barreira epitelial (seja por infeces virais, taba
co, alergia, etc.), permitindo que agentes como
bactrias e fungos ajam modificando a inflamao
iniciada. Em um paciente que apresenta predispo
sio gentica, essa inflamao perpetuada, com
a estimulao da resposta ThO. Assim, pacientes
que apresentam um estmulo Th 1 mais exacerbado
cursam com RSCsPN, enquanto pacientes que
apresentam um estmulo Th2 ou Thl 7 mais exa
cerbado cursam com RSCcPN. A resposta da mu
cosa do nariz e seios paranasais a essa inflamao
denominada remodelamento tecidual. Enquanto
a mucosa do paciente com RSCsPN responde com
fibrose e, portanto, no forma plipos nasais, a
mucosa do paciente com RSCcPN responde com
edema, gerando plipos nasais bilateralmente. A
estimulao Thl , Th2 ou Th17 gera uma cascata
inflamatria com liberao de interleucinas (IL),
metaloproteinases (MM) e fatores inflamatrios
especficos, conforme exemplificado na Figura
4.5.2.
A fisiopatologia complexa - e que ainda est

sendo desvendada - exemplificada com os resul
tados do estudo de Li X e colaboradores (2010),
que mostra que, em pacientes chineses, a RSCcPN
tem perfil imunolgico Thlffhl 7, diferente da
maioria dos pacientes brancos. Assim, acredita-se
que estudos futuros podem contribuir de forma im
portante para a melhor compreenso da rinossinusite cronica.
Fatores associados
Muito fatores so estudados e, recentemente, foi
possvel diferenciar, de forma mais clara, fatores
mais ou menos relacionados com a RSCsPN ou
RSCcPN, conforme a Figura 4.5.3. Uma vez reco
nhecido que o paciente apresenta RSC, a investiga
o dos fatores associados importante para a ex
cluso deles (quando possvel), minimizando os
sintomas do paciente. 1
Diagnstico1,1,11
O diagnstico essencialmente clnico, baseado
na presena de sintomas e sinais endoscpicos naSOSSinUSaJ.S.
O paciente deve apresentar pelo menos dois
dos seguintes sintomas:
Obstruo nasal/congesto facial

Rinorreia anterior/posterior
Hiposmia/anosmia
Dor ou presso facial
Obrigatoriamente um dos sintomas deve ser:

obstruo nasal/congesto facial/rinorreia anterior/
posterior.
A endoscopia nasal pode mostrar:
Rinossinusite
crnica
FIGURA 4.5.1 Classificao da rinossinusite crnica

quanto presena ou no de polipose nasossinusal.
Secreo purulenta nos meatos nasais

Edema/obstruo no meato mdio (Fig. 4.5.4)
Plipos nasais (Fig. 4.5.5)
Alm dos sintomas listados, existem vrios

sintomas menores, incluindo otalgia, tontura, hali
tose, dor dental, pigarro, irritao traqueal, disfo
nia, tosse, sonolncia, mal-estar e distrbios do
sono, que, apesar de inespecficos, podem se mani-
Predisposio gentica
Biofilme
Superantgeno
Fungo
Vrus
Resposta excessiva
Th1
RSCsPN
TNFy
IL8
Neutrfilos
tTGFj31
tTIMP
J-MM9
Fibrose
....
..
1-.
J-Treg
Treg
J,J,J,Treg
TGFj31
:t
Th2
RSCcPN
ILS
lgE
Eosinfilos
J,TGFj31
J, TIMP
tMM9
Th17
RSCcPN
Eosinfilos
Remodelamento da mucosa
.. Edema
Th1, linfcitos T helpertipo 1 ; RSCsPN, rinossinusite crnica sem polipose nasal; TNFy, fator de necrose tumoral; ILB,
interleucina 8; TIMP, fator inibidor de metaloproteinases, MM9, metaloproteinase 9; Th2, linfcitos T helpertipo 2;
RSCcPN, rinossinusite crnica com polipose nasal; IL5, interleucina 5; lgE, imunoglobulina tipo E, TGFb1, fator
transformador de crescimento; Th17, linfcitos T helpertipo 17.
FIGURA 4.5.2 Modelo inflamatrio que diferencia a resposta Th1 no paciente com RSCsPN, e resposta Th2 e Th17
no paciente com RSCcPN.
festar em inmeras combinaes e devem ser lem

brados no raciocnio diagnstico. A rinorreia tende
a se apresentar em menor quantidade nos casos
crnicos e pode ser perceptvel apenas como dre
nagem retronasal.
A tosse com perodos de exacerbao noite

frequentemente encontrada em crianas com RSC.
Entre as possveis justificativas para esse sintoma/
sinal, destacam-se a rinorreia retronasal que provo
ca inflamao secundria da faringe, a liberao de
Granulomatose de Wegener
Alterao hormonal
Rinossinusite
crnica
J,
Fatores iatrognicos
Fatores locais
Cigarro
Poluio
Nvel socioeconmico
Imunodeficincia
Rinite algica
Refluxo faringolarngeo
FIGURA 4.5.3 Fatores associados em pacientes com RSCsPN e RSCcPN.
FIGURA 4.5.4 Edema de concha mdia no meato

mdio da fossa nasal direita (veja colorida em www.
grupoa.com.br).
mediadores inflamatrios que estimulam a mucosa

traqueobrnquica e os reflexos nasopulmonares.
Nos casos de RSC associada polipose, a obs
truo nasal e a congesto nasal podem ser exube
rantes e associadas presso facial constante. A
anosmia e a hiposmia resultam da obstruo da
passagem das substncias odorferas dissolvidas
no ar at as regies de epitlio olfatrio e so cau
sadas pelos plipos nasais.
Exames de imagem devem ser realizados para
excluir possveis causas que estejam perpetuando a
inflamao crnica, como os tumores nasossinu
sais; para estadiar a extenso da doena; assim
como nos pacientes que sero submetidos cirur
gia para o estudo anatmico prvio. Nesse caso, a
tomografia computadorizada (TC) de seios para
nasais considerada o padro-ouro (Fig. 4.5.6). A
ressonncia magntica est indicada na suspeita de
complicaes orbitrias ou intracranianas. A ra
diografia de seios paranasais apresenta baixa sen
sibilidade e baixa especificidade, no sendo indi
cada em pacientes com rinossinusite.
FIGURA 4.5.5 Plipos nasais no meato mdio da fos

sa nasal esquerda (veja colorida em www.grupoa.com.
br).
deve ser eficaz contra os microrganismos aerbios,

alm das bactrias anaerbias estritas.
E interessante ressaltar que, como a etiologia
ainda no foi completamente desvendada, vrios
tratamentos so propostos na literatura, sendo vol
tados, de maneira geral, para o controle do proces
so inflamatrio presente.
,.
Rinossinusite crnica
sem polipose nasossinusal
Metanlises com estudos placebo-controlados, ran
domizados, duplo-cego, mostram o benefcio dos
corticoides tpicos nasais, assim como da irriga
o salina nasal com soluo fisiolgica isotnica
ou hipertnica.
Tratamento1' 10-22
O tratamento da RSC com ou sem polipose nasal
pode ser clnico ou cirrgico.
Um conceito importante a ser realado que o
papel da inflamao na fisiopatogenia da RSC
muito maior que o papel da infeco, e, portanto, o
uso de antibiticos nos pacientes com RSCsPN ou
RSCcPN preconizado apenas se houver infeco
aguda vigente, que se sobreponha aos sintomas
crnicos. A teraputica antimicrobiana nos casos
crnicos , geralmente, coadjuvante, e a cobertura
FIGURA 4.5.6 TC de seios paranasais, corte coronal,

partes sseas. Pansinusiopatia em paciente com RSC
cPN.
O uso de antibiticos da classe dos macroldios

em dose baixa e tempo prolongado se mantm con
troverso, estando indicado especialmente em pa
cientes que no tenham lgE aumentada (indica
pouco benefcio da medicao). Quando utilizados
nas caractersticas descritas, os macroldeos po
dem atuar como imunomoduladores da resposta
inflamatria; especialmente Th 1 .
Um nico estudo com lisados bacterianos
mostra seu benefcio no tratamento da RSCsPN;
no entanto, mais estudos devem ser realizados para
sua indicao.
A cirurgia est indicada na falha do tratamento
clnico para abertura, drenagem e aerao dos
seios paranasais. No h, no entanto, tempo mni
mo definido pela literatura como falha teraputica.
No ps-operatrio desses pacientes, o corticoide t
pico nasal, assim como a irrigao salina nasal, es
to indicados. Estudos recentes mostram o benef
cio da diluio do hipoclorito sdico a 0,05% na so
luo fisiolgica, assim como do xilitol, superiores
ao uso exclusivo da soluo fisiolgica.
inflamatrias consideradas irreversveis. O acom

panhamento dos pacientes associado avaliao
adequada com videoendoscopia nasal e, no mo
mento adequado, TC, auxiliam no correto diagns
tico clnico. Divididas em quadros com e sem poli
pose, as rinossinusites crnicas, diferentemente
das agudas, nas quais h um papel bem definido
das infeces virais e bacterianas, tm, na resposta
inflamatria inadequada, o cerne da questo. As
sim, os tratamentos de mais impacto devem ser fo
cados nos medicamentos que diminuem essas res
postas (anti-inflamatrios esteroides, tpicos ou
sistmicos, lavagens, etc.), e no nos antimicrobia
nos, como ocorre nos quadros agudos de aspecto
bacteriano. Questes anatmicas podem contri
buir, mas no so a principal etiologia envolvida;
todavia intervenes cirrgicas seguem diante da
falta de controle clnico medicamentoso, sendo
uma opo com impacto significativo na qualidade
de vida dos indivduos.
Rinossinusite crnica
Muitos pacientes com cefaleia ou sintomas tpicos

alrgicos se autodenominam portadores de RSC.
Em parte, esse equvoco se inicia na falta de escla
recimentos adequados pelos profissionais de sade
ou, at mesmo, pelo diagnstico equivocado. Para
piorar essa realidade, entre os casos verdadeira
mente acometidos na regio nasossinusal, pouco
feito para distinguir os quadros agudos dos crni
cos. Teoricamente, determinados por etiologias
distintas, acabam, assim, sendo submetidos a trata
mentos semelhantes e desnecessrios, com eleva
do ndice de insucesso, o que apenas corrobora
para a consolidao da impresso que a RSC uma
doena sem tratamento. Um exemplo clssico o
uso repetido e longo de antibiticos para uma
doena que no tem como fatores etiolgicos as in
feces.
com polipose nasossinusal

Metanlises com estudos placebo-controlados, ran
domizados, duplo-cego, mostram o benefcio dos
corticoides tpicos nasais assim como dos corti
coides orais nesses pacientes.
Apesar de no existir estudo isolado da irriga
o salina nasal no tratamento dos pacientes com
RSCcPN, ela est indicada em todos os pacientes.
Mais recentemente, a terapia com anti-IgE, em pa
cientes com polipose nasossinusal e asma grave,
tem se mostrado eficaz.
Quando o paciente persiste com sintomas ape
sar do tratamento clnico, a cirurgia est indicada,
sendo realizada a exrese dos plipos nasossinu
sais, assim como a abertura, drenagem e aerao
dos seios paranasais.
No ps-operatrio, os estudos mostram benef
cios com o uso de corticoides tpicos nasais, corti
coides orais e, mais recentemente, com a anti-IL-5.
Os macroldeos em dose baixa e tempo prolongado
tambm podem ser usados em pacientes com lgE
no aumentada.
Concluso
Conforme discutido, o diagnstico da RSC com
posto por um quadro clnico tpico e alteraes da
mucosa respiratria compatveis com alteraes
Referncias
1 . Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J , Bachert C, Alobid
201 2;50(1 ):1-12.
2. Collins JG. Prevalence of selected chronic condi
tions: United States, 1 990-1992. Vital Health Stat
1 o. 1 997;1 30(1 94): 1 -89.
3. Hastan D, Fokkens WJ, Bachert C, Newson RB,
Bislimovska J, Bockelbrink A, et ai. Chronic rhino-
sinusitis in Europe: an underestimated disease. A

GA2LEN study. Allergy. 201 1 ;66(9):121 6-23.
4. Pilan RR, Pinna FR, Bezerra TF, Mori RL, Padua
FG, Bento RF, et ai. Prevalence of chronic rhinosinusitis in So Paulo. Rhinology. 2012;50(2): 1 2938.
5. Van Cauwenberge P, Van Zele T, Bachert C.
Chronic rhinonsinusitis and nasal polyposis: the
etiopathogenesis revealed? Verh K Acad Geneeskd Belg. 2008;70(5-6):305-22.
6. Watelet JB, Demetter P, Claeys C, Van Cauwenberge P, Cuvelier C, Bachert C. Neutrophil-derived metalloproteinase-9 predicts healing quality
after sinus surgery. Laryngoscope. 2005;1 15(1):
56-61 .
7. Li X, Meng J, Qiao X, Liu Y, Liu F, Zhang N, et ai.
Expression of TGF, matrix metalloproteinases,
and tissue inhibitors in Chinese chronic rhinosinusitis. J Allergy Clin lmmunol. 2010;1 25(5):1 061 8.
8. Zhang N, Liu S, Lin P, Li X, van Bruaene N, Zhang
J , et ai. Remodeling and inflammation in Chinese
versus white patients with chronic rhinosinusitis. J
Allergy Clin lmmunol. 201O;1 25(2):507; author re
ply 507-8.
9. Saitoh T, Kusunoki T, Yao T, Kawano K, Kojima Y,
Miyahara K, et ai. Relationship between epithelial
damage or basement membrane thickness and eo
sinophilic infiltration in nasal polyps with chronic rh
inosinusitis. Rhinology. 2009;47(3):275-9.
1 O. Diretrizes brasileiras de rinossinusites. Braz J
Otorhinolaryngol. 2008;74(2 Suppl):6-59.
1 1 . Desrosiers M, Evans GA, Keith PK, Wright ED,
Kaplan A, Bouchard J, et ai. Canadian clinica!
practice guidelines for acute and chronic rhinosi
nusitis. Allergy Asthma Clin lmmunol. 201 1 ;7(1 ):2.
1 2. Hissaria P, Smith W, Wormald PJ, Taylor J, Vadas
M, Gillis D, et ai. Short course of systemic cortico
steroids in sinonasal polyposis: a double-blind,
randomized, placebo-controlled triai with evalua
tion of outcome measures. J Allergy Clin lmmunol.
2006;1 18(1): 1 28-33.
1 3. van Camp C, Clement PA. Results of oral steroid
treatment in nasal polyposis. Rhinology. 1 994;
32(1 ):5-9.
1 4. Damm M, Jungehlsing M, Eckel HE, Schmidt M,
Theissen P. Effects of systemic steroid treatment
in chronic polypoid rhinosinusitis evaluated with
magnetic resonance imaging. Otolaryngol Head
Neck Surg. 1 999;1 20(4):517-23.
1 5. Ben Bentez P, Alobid 1, de Haro J, Berenguer J,

Bernal-Sprekelsen M, Pujeis L, et ai. A short
course of oral prednisone followed by intranasal
budesonide is an effective treatment of severe na
sal polyps. Laryngoscope. 2006;1 1 6(5):770-5.
16. Small CB, Hernandez J, Reyes A, Schenkel E,

Damiano A, Stryszak P, et ai. Efficacy and safety
of mometasone furoate nasal spray in nasal po
lyposis. J Allergy Clin lmmunol. 2005;1 1 6(6):
1 275-81 .
17. Stjrne P, Msges R, Jorissen M, Passli D, Bel
lussi L, Staudinger H, et ai. A randomized con
trolled triai of mometasone furoate nasal spray for
the treatment of nasal polyposis. Arch Otolaryngol
Head Neck Surg. 2006;1 32(2):1 79-85.
18. Stjrne P, Blomgren K, Cay-Thomasen P, Saio
S, S0derstr0m T. The efficacy and safety of once
daily mometasone furoate nasal spray in nasal
polyposis: a randomized, double-blind, placebo
controlled study. Acta Otolaryngol. 2006;1 26(6):
606-12.
19. Holmberg K, Juliusson S, Balder B, Smith DL,
Richards DH, Karlsson G. Fluticasone propionate
aqueous nasal spray in the treatment of nasal pol
yposis. Ann Allergy Asthma lmmunol. 1 997;78(3):
270-6.
20. Tos M, Svendstrup F, Arndal H, Orntoft S, Jakob
sen J, Borum P, et ai. Efficacy of an aqueous and
a powder formulation of nasal budesonide com
pareci in patients with nasal polyps. Am J Rhinol.
1998;1 2(3):1 83-9.
21 . Bachmann G, Hommel G, Michel O. Effect of irriga
tion of the nose with isotonic salt solution on adult
patients with chronic paranasal sinus disease. Eur
Arch Otorhinolaryngol. 2000;257(1 O): 537-41 .
22. Taccariello M, Parikh A, Darby Y, Scadding G.
Nasal douching as a valuable adjunct in the man
agement of chronic rhinosinusitis. Rhinology.
1 999;37(1 ):29-32.

www.grupoa.com.br
4.6 Corpos
estranhos nasais
Leonardo Conrado Barbosa de S
Dbora Braga Estevo
Introduo e definies
Corpo estranho nasal qualquer material inanima
do ou animado que se encontre na cavidade nasal e
seios paranasais e que no faa parte dessas estru-
turas em condies normais. 1 Pode ser introduzido

voluntariamente pela populao peditrica ou ins
titucionalizada. Em alguns casos, dependendo da
localizao e do tipo de corpo estranho, so trata
dos como uma emergncia otorrinolaringolgica.2
Os corpos estranhos so mais comuns na faixa et
ria peditrica, entre 2 e 8 anos, pois os primeiros
anos da criana so de explorao e interao com
o ambiente, e ela passa a ter acesso a uma varieda
de de objetos.23
Em adultos, os casos podem ser voluntrios ou
acidentais. Os acidentais so causados por objetos
animados que penetram nas fossas nasais, princi
palmente insetos.24 Faltam informaes sobre a
verdadeira prevalncia desse problema na popula
o brasileira. As principais complicaes dos cor
pos estranhos nasais so epistaxe, asma e infeces
broncopulmonares decorrentes de sua aspirao.5
Podem ser encontrados em qualquer poro da
cavidade nasal, apesar de frequentemente serem
descobertos no soalho nasal, logo abaixo da con
cha inferior. Outra localizao comum imediata
mente anterior concha nasal mdia.4
Na populao peditrica, dependendo da idade,
.
nem sempre os pais ou responsave1s estao presentes
no momento da colocao do corpo estranho na fos
sa nasal. Quando esse evento presenciado, a ques
to se resume defmio do tipo, forma, etc., e, en
to, melhor maneira de remov-lo com o mnimo
de trauma. Todavia, quando a colocao no pre
senciada, o conhecimento mdico sobre a forma cl
nica de apresentao e um exame bem realizado
possibilitaro o diagnstico e o manejo da situao.
.
,,
Classificao e tipos
Corpos estranhos inanimados envolvem, por
exemplo, fragmentos de espumas, objetos de pls
tico, feijo e fragmentos de papel. Animado: por
exemplo, miase, ascaris e insetos.6
Alguns corpos estranhos so inertes e podem
permanecer na cavidade nasal por anos sem causar
alteraes na mucosa. Entretanto, a maioria dos
objetos inanimados provoca congesto da mucosa,
com a possibilidade de causar necrose, ulcerao
e/ou epistaxe. A reteno de secreo, a decompo
sio do corpo estranho e a ulcerao podem resul
tar em odor ftido.4 Assim como em outras patolo
gias nasossinusais, os sintomas se repetem com
pouca especificidade, mas a unilateralidade em
crianas com secreo ftida deve ser considerada,
at prova em contrrio, indicativo da presena de
algum corpo estranho.
FIGURA 4.6.1 (A) Boto; (B) Espuma; (C) Tampa de

caneta (veja colorida em www . grupoa.com.br).
Fonte: Adaptada de Davies e Benger3 e Kalan e Tariq.4
O corpo estranho, quando bem aderido e im

pactado, pode ser incrustado, parcial ou comple
tamente, por tecido de granulao e envolvido por
clcio, fosfato de magnsio e carbonato, transfor
mando-se em um rinlito. O rinlito geralmente se
forma no soalho nasal, tem o ncleo formado por
diversos materiais (animal, vegetal ou mineral)7 e
radiopaco (Fig. 4.6.3). Nesses casos, no inco
mum o diagnstico iniciar com um achado casual
de um exame de imagem realizado por outro mo-
perfurao septal, sinquias e estenose da cavidade

nasal.8
Entre os corpos estranhos animados, as larvas
so mais comuns em pacientes institucionalizados,
nesse caso de qualquer idade, produzindo graus
variados de reao inflamatria, desde uma infec
o localizada at destruio ssea e cartilaginosa,
com formao de cavernas com supurao.
Diagnstico
Conforme dito, rinorreia unilateral purulenta ou
serossanguinolenta, associada ou no a obstruo
nasal unilateral e vestibulite ipsilateral, formam a
clnica caracterstica do corpo estranho. Todavia,
por serem indolores, dependendo do material e do
tamanho da fossa nasal, podem ser encontrados
anos depois do evento como rinlitos. Nesses ca
sos inicialmente assintomticos, a obstruo nasal
costuma ser o principal achado na histria medi-
FIGURA 4.6.2 Miase nasal (veja colorida em www.

grupoa.com.br).
tivo, ou ter na imagem um complemento para o

diagnstico e o planejamento cirrgico (Fig. 4.6.4).
Corpos estranhos que merecem ateno espe
cial so as baterias. A liberao de metais pesados
ocasiona vrios tipos de leso por presso exercida
sobre determinada rea ou queimadura com reao
tecidual local intensa e necrose, evoluindo para
FIGURA 4.6.4 Radiogradia de uma bateria na cavida

de nasal.
FIGURA 4.6.3 Rinolito (veja colorida em www.grupoa.

com.br).
t.
FIGURA 4.6.5 Vestibulite decorrente de liberao de

contedo corrosivo de bateria (corpo estranho) (veja
FIGURA 4.6.6 Radiografia de uma moeda na cavidade

nasal.
FIGURA 4.6.7 Corpo estranho no seio maxilar esquerdo.
da que o rinocito toma dimenses maiores dentro

do nariz. No exame, observa-se uma massa endu
recida irregular acinzentada no soalho da fossa na
sal.
Em pacientes com corpo estranho nasal anima
do, os sintomas tendem a ser bilaterais: obstruo
nasal, cefaleia, espirros com descarga serossangui
nolenta. O exame da cavidade nasal pode revelar
extensa destruio de mucosa, osso e cartilagem.
O movimento das larvas em diferentes estgios
pode ser visualizado. As larvas ficam aderidas e
so de difcil remoo.
A rinoscopia anterior capaz de evidenciar a
maioria dos corpos estranhos. Quando a sua reali
zao no for possvel, a opo pelo exame de vi
deoendoscopia nasal com nasofaringoscpio flex
vel, especialmente na populao peditrica, e o en
doscpio deve ser rgido, de 2,7 ou 4 mm e ngulo
de O ou 30. A radiografia simples pode ser til nos
corpos estranhos metlicos ou calcificados.
J a tomografia computadorizada (TC) de
seios paranasais serve para a confirmao diagns
tica em casos de rinolitase, com identificao de
leso de superfcie irregular e com atenuao de
partes sseas. 1 -8 Alm disso, nesses casos, serve
tambm para a defmio exata da anatomia nasal
para explorao cirrgica.
vel. Eventualmente, necessrio que um auxiliar

contenha a cabea, que deve permanecer em dis
creta extenso (cerca de 30).2 Todavia, quando o
corpo estranho estiver em posio de mais difcil
remoo e o paciente for pouco colaborativo, a op
o por um ambiente hospitalar com sedao, ape
sar dos custos e riscos agregados, toma-se uma op
o mais confortvel e efetiva.
Tratamento
O corpo estranho deve ser removido com coopera
o do paciente, instrumental adequado e com vi
sualizao. Tratando-se frequentemente de crian
as, deve ser buscada uma posio confortvel no
colo de um dos pais, onde feita a conteno de
braos e pernas da criana pelo prprio respons-
Instrumental que pode ser utilizado:
Ganchos rombos
Sondas de ltard
Pinas tipo baioneta
Pinas tipo Hartmann
Aspirao
A tcnica e o instrumental a serem utilizados

dependem da localizao do objeto, de sua forma e
composio. Deve-se ter cuidado no processo de
remoo, uma vez que o corpo estranho pode cair
na rinofaringe e ser aspirado, principalmente nas
crianas com choro intenso. Pode ser feita lavagem
nasal com soro fisiolgico a 0,9% ou aspirao da
secreo.2-5
Aps a retirada do corpo estranho, a fossa na
sal deve ser examinada, assim como a fossa nasal
contralateral.
Complicaes
Deve-se levar em conta que vrios fatores podem
favorecer as complicaes: a natureza do corpo es
tranho, o tempo de permanncia do corpo estra
nho, sua manipulao prvia e a no cooperao
do paciente no momento da remoo.
Leses na mucosa
Sangramento
Infeco
Aspirao
Perfurao septal
Deformidade nasal
Concluso
A hiptese da presena de um corpo estranho deve
fazer parte do raciocnio diagnstico dos profissio
nais de sade. Um exame fsico adequado, se ne
cessrio complementado por endoscopia, pode
confmnar ou excluir o diagnstico, levando con
duta correta, isto , a remoo precoce do material,
diminuindo complicaes tardias e resolvendo o
problema.

Apesar de todas as orientaes, campanhas e leis,
ainda so disponibilizados objetos e brinquedos de
risco para crianas em faixas etrias em que o dis
cernimento no permite entender o risco da intro
duo de qualquer coisa em cavidades do corpo,
como o nariz. Alm desse problema, ainda se iden
tificam quadros clnicos caractersticos da presen
a de corpos estranhos, com secreo unilateral
purulenta, em geral ftida, taxados como rinossi
nusite, sem uma investigao adequada e, conse
quentemente, com um tratamento inadequado.
Referncias
1 . Balbani AP, Sanchez TG, Butugan O, Kii MA, An
glico FV Jr, lkino CM, et ai. Ear and nose foreign
body removal in children. lnt J Pediatr Otorhinolar
yngol. 1 998;46(1 -2):37-42.
2. Figueiredo RR, Azevedo AA, Ks AOA, Tomita S.
Corpos estranhos de fossas nasais: descrio de
tipos e complicaes em 420 casos. Braz J
Otorhinolaryngol. 2006;72(1):1 8-23.
3. Davies P, Benger J. Foreign bodies in the nose
and ear: a review of techniques for removal in the
emergency department. J Accid Emerg Med.
2000;1 7(2):91-4.
4. Kalan A, Tariq M. Foreign bodies um the nasal
cavities: a comprehensive review of the aetiology,
diagnostic pointers, and therapeutic measures.
Postgrad Med J. 2000;76(898):484-7.
5. Meirelles RC. Corpo estranho em otorrinolaringo
logia. ln: Patrocnio JA, Patrocnio LG. Manual de
urgncias em otorrinolaringologia. Rio de Janeiro:

Revinter; 2005. p. 201-7.
6. Martinez VEV. Corpos estranhos em otorrinope
diatria. ln: lnternational Association of Pediatric
Otorhinoralyngology. V Manual de otorrinolaringo
logia peditrica da IAPO. So Paulo: Lis; 2006. p.
62-4.
7. Davis O, Wolff A. Rhinolithiasis and maxilary an
trolithiasis. Ear Nose Throat J. 1 985;64(9):421-6.
8. Carvalho GM, Guimares AC, Takara TFM, Sou
za BN, Gusmo RJ. Quando suspeitar que o cor
po estranho em cavidade nasal uma emergn
cia? Acta Pediatr Port. 2012;43(1):27-9.
4.7 Fstulas
liquricas nasais
Roberto Eustquio Santos Guimares
Helena Maria Gonalves Becker
Celso Gonalves Becker
Introduo
A fstula liqurica nasal (FLN) decorre de uma
comunicao entre o espao subaracnideo e os
seios paranasais ou a cavidade do nariz devido a
uma abertura na aracnoide, dura-mter, estrutura
ssea e mucosa, permitindo a sada de liquor pela
cavidade nasal, que se denomina rinoliquorreia,
tem aspecto de gua de rocha e geralmente unila
teral.
A importncia da FLN grande, pois uma co
municao entre o espao subaracnideo e o meio
externo faz o risco de infeco (meningite) tomar
-se eminente, o que requer diagnstico e tratamen
to precoces.
Classificao das fstulas liquricas

nasais quanto etiologia
Devido s dificuldades de se ter uma classificao
abrangente e funcional, relacionada etiopatoge
nia da FLN, observa-se uma srie de classificaes
na literatura. Inicialmente, pode-se dividi-las em
traumticas e no traumticas. 1
Nas traumticas, em que a histria de trauma
evidente, seja cirrgico (iatrognico) ou acidental,
no se encontra dificuldade quanto ao diagnstico
etiolgico. Entretanto, quando a PLN encontra-se
Otavio 8. Piltcher, Sady Selaimen da Costa, Gerson Schulz Maahs e Gabriel Kuhl
relacionada a um trauma antigo, s vezes aps d

cadas, nesses casos, o diagnstico etiolgico toma
-se mais difcil, necessitando de uma boa anamne
se para diferenciar de fstulas de fstulas espont
nea.
As FLNs de origem no traumtica apresen
tam dificuldade quanto ao seu diagnstico etiol
gico. Existem aquelas que apresentam uma causa
passvel de identificao - congnitas com menin
gocele ou meningoencefalocele, tumorais, hiper
tensivas (hipertenso endocraniana), inflamat
rias, entre outras - e as FLNs espontneas conheci
das como primrias ou idiopticas.
As fstulas espontneas primrias ou idiop
ticas pertencem a um subgrupo especfico que
apresenta caractersticas peculiares, sendo mais
frequentes em mulheres com ndice de massa
corporal (IMC) normalmente elevado2 e surgindo
geralmente prximo quarta dcada de vida.3
Deve-se estar atento possibilidade de fstula
liqurica nasal oculta, que deve ser suspeitada nas
crises repetitivas de meningite, habitualmente
pneumoccica, sem rinoliquorreia evidente, mas
com relato de trauma craniano. Nos estudos de
imagem, alguma evidncia que sugira a etiologia
da fstula pode ou no estar presente.
Classificao das
fstulas liquricas nasais
quanto localizao
As FLNs podem se originar da base anterior do
crnio, quando localizadas prximas linha me
diana, atravs do seio etmoidal, rea cribriforme e
nos seios esfenoidal e frontal. Originam-se da fos
sa mdia nos casos em que a brecha ssea se loca
liza em seio esfenoidal com grande expanso late
ral, normalmente alm do forame redondo. Quan
do ocorrem devido a patologias do osso temporal,
so ditas FLNs paradoxais, pois a rinoliquorreia
decorre da drenagem do liquor atravs da tuba au
ditiva para a cavidade do nariz ou para a faringe,
podendo ser secundria a trauma do ouvido ou a
malformaes no osso temporal.
Diagnstico de FLN
como entidade clnica
Diante de um corrimento nasal claro como gua de
rocha, habitualmente unilateral, interessa conhecer
na histria clnica do paciente a presena de algum
fator etiolgico antes mencionado, sobretudo trau
matismo craniano recente ou tardio, bem como a
realizao de cirurgias da base do crnio ou cirur
gia microendoscpica nasal. Histria pregressa de
meningite ou de meningites de repetio pode es
tar presente. As FLNs podem ser de alto ou baixo
dbito, ou mesmo sem rinoliquorreia (inativas), no
momento da avaliao.
Na presena de corrimento nasal aquoso, prin
cipalmente unilateral, deve-se realizar a dosagem
de glicose. E necessria a coleta de aproximadamente 1,5 mL de lquido nasal, colocado em frasco
limpo, sem a possibilidade de presena de glicose
(frasco coletor de urina), com envio imediato ao
laboratrio. Resultado igual ou superior a 30 mg/
dL caracteriza a presena de liquor em pacientes
com glicemia normal.
Raramente, observa-se a pseudofstula,4 que
decorre de uma predominncia das fibras paras
simpticas secundrias a leso das fibras simpti
cas por um traumatismo cirrgico ou acidental.
Nesses casos, observa-se a presena de rinorreia,
que pode ser abundante, permitindo a coleta de l
quido necessria para a dosagem da glicose. No
entanto, os resultados devero ser inferiores a 30
mg/dL.
O uso da glicofita para aferir a presena de gli
cose no lquido nasal no deve ser preconizado
pela sua baixa especificidade e alta sensibilidade,
podendo ser positivo na presena de lgrima.5
O padro-ouro para a deteco de liquor na ca
vidade do nariz a pesquisa de f32-transferrina ou
de f3-trao-protena, presentes apenas no liquor e
na endolinfa, revelando sua alta especificidade.
Ambas as pesquisas so facilitadas por exigirem
uma quantidade mnima de secreo para a detec
o. Infelizmente, esse exame no est disponvel
rotineiramente.
Alguns outros mtodos podem ser utilizados
com o objetivo de revelar a presena de liquor na
cavidade do nariz:
,,
Dzgnstico
Nos pacientes com suspeita de fstula liqurica,

necessrio avaliar:
1 . diagnstico da FLN como entidade clnica;
2. diagnstico topogrfico da FLN.
Injeo de fluorescena intratecal6 - permite

evidenciar a presena do corante na cavidade
do nariz com o uso de endoscpio. Sua deteco caracteriza a presena de FLN. E fundamental observar que a fluorescena a ser utili
zada por via intratecal deve ser em soluo es,
tril para uso endovenoso, na concentrao de

5% e na quantidade de 0,5 a 1,0 mL (sendo ter
minantemente vetado o uso da soluo oftal
molgica). Nessa concentrao e dosagens, a
possibilidade de complicaes praticamente
nula, no tendo sido descritas na literatura. As
complicaes relatadas devido ao uso de fluo
rescena intratecal so decorrentes de soluo
inadequada ou dosagem elevada.7
O uso da fluorescena diluda em soluo
hipodensa (diluda em gua destilada) permite
que o paciente seja colocado imediatamente
em posio cirrgica (posio assentada ou ca
beceira elevada), o que potencializa a subida
da fluorescena para sua chegada s cisternas
cerebrais. 89 Assim, o corante leva poucos mi
nutos para alcanar a cavidade do nariz e per
mitir a sua deteco pela colorao amarelo
-esverdeada. Na tcnica convencional,7 diluin
do-se a fluorescena no prprio liquor, tem-se
uma soluo hiperdensa em relao ao liquor,
o que obriga colocar o paciente em posio de
Trendelenburg, e o tempo de espera at a che
gada do corante na cavidade do nariz de ho
ras. Tal demora e posicionamento do paciente
provoca desconforto, alm de aumentar o tem
po para a visibilizao da fluorescena.
Desde 1995, uti1izado na Alemanha7 1 mL
de fluorescena a 5% diluda em 10 mL de l
quido cerebrospinal, ou seja, 50 mg/10 mL, no
mximo, por adulto (50 kg) e 1 mL ou 5 mg
por 10 quilos de peso at 50 quilos.
Utilizando-se soluo hipodensa de fluo
rescena intratecal constituda por 0,5 mL de
fluorescena a 5% diluda em 10 mL de gua
destilada, o que corresponde a 2,5 mg/mL, re
comenda-se a injeo total dos 10 mL para os
adultos (acima de 50 kg) e de 0,1 a 0,2 mL da
soluo/kg nas crianas menores.
Injeo de marcador radioativo intratecal aps injeo intratecal, verifica-se a presena
de marcador radioativo em cotonoide deixado
por vrias horas na cavidade do nariz, sendo
atualmente pouco utilizado.
A presena de meningites de repetio por

pneumococo, mesmo na ausncia de rinoliquor
reia, deve levantar a possibilidade de existncia de
FLN. Nos pacientes com histria de traumatismo
craniano acidental ou iatrognico, essa possibilida
de toma-se ainda mais provvel. No entanto, na
ausncia de rinoliquorreia detectvel, o diagnsti
co pode ser mais difcil e, s vezes, um desafio. Os
exames de imagem - tomografia computadorizada
(TC), cisternotomografia e ressonncia magntica

(RM) ponderada em T2 - podem mostrar alguma
alterao sugestiva de presena de fstula liqurica
e, at mesmo, em casos especiais, permitir o diag
nstico etiolgico de FLN (Figs. 4.7.1 e 4.7.2).
Diagnstico topogrfico da FLN
Visando ao diagnstico topogrfico de uma FLN,
devem-se realizar exames de imagens sabendo-se
que no existe mtodo com 100% de resoluo.
De maneira geral, utiliza-se TC de alta resolu
o cisternotomografia e RM, principalmente pon
derada em T2. Muitas vezes, faz-se necessria a re
alizao de mais de um tipo de exame de imagem
para melhor elucidao do local exato ou aproxi
mado da FLN, o que altamente desejvel de se
conhecer antes da realizao da cirurgia endoscop1ca.
A TC permite detectar o defeito sseo em 50 a
82% dos pacientes com FLN, e a cisternotomogra
fia mostrou-se eficiente na localizao de cerca de
80% dos casos. 10
A RM ponderada em T2, sem necessidade da
injeo de contraste, tornou-se uma investigao
de imagem importante na avaliao pr-operatria
de fstula liqurica, pois pode revelar o local da fs
tula, a presena de hrnia de parnquima cerebral
no espao extradural ou meningoceles, mesmo de
tamanho reduzido.
Nos dias atuais, baseado na no invaso e no
menor custo da TC de alta resoluo e da RM, esses
passaram a ser os exames de eleio diante de um
_,
FIGURA 4.7.1 Cisternotomografia de paciente apre

sentando meningocele frontal.
rais (manter o paciente com cabeceira elevada),

puno lombar e uso de laxantes intestinais e diu
rticos (acetazolamida). O uso de antibiticos pro
filticos controverso.
Nos pacientes com FLN ativa, passado de FLN
ou com possibilidade de surgimento de FLN (ci
rurgias extensas da base do crnio), deve-se utili
zar, de rotina, a vacina antipneumoccica, uma vez
que a meningite a principal complicao que um
paciente portador de FL pode apresentar e o pneu
moco a bactria mais prevalente. O uso da vacina
tem mostrado diminuio acentuada dessa complicaao.
-
Cirrgico
FIGURA 4.7.2 (A) Tomografia e (B) RM de paciente

apresentando meningocele etmoidal, quatro meningi
tes pregressas e rinoliquorreia intermitente.
caso suspeito de FLN na base anterior do crnio. Os

dois exames juntos atingiram acurcia de 96%, sen
sibilidade de 95 % e especificidade de 100%. A cis
temotomografia ficaria restrita aos casos em que o
diagnstico de rinoliquorreiaj estivesse comprova
do e desde que os exames no invasivos no tives
sem sido capazes de localizar a FLN.1112
Tratamento das fstulas liquricas

O objetivo principal do tratamento da FLN a pre
veno da meningite.
Clnico
O tratamento clnico das FLNs realizado na fase
aguda de fstulas causadas por traumatismos cra
nienceflicos acidentais e consiste, sobretudo, na
tentativa de se abaixar ou no permitir a elevao
da presso liqurica. So utilizadas medidas postu-
O tratamento cirrgico da PLN por via endonasal

utilizando endoscpio apresenta, na atualidade, re
sultados semelhantes ou melhores que por cranio
tomia. Observam-se, ainda, taxas de morbidade e
mortalidade infinitamente menores, ausncia de
necessidade de permanncia em unidade de terapia
intensiva e menor durao da internao. A via
neurolgica indicada quando um procedimento
neurocirrgico imprescindvel, como nas abertu
ras extensas da base do crnio, nos traumas com
exposio cerebral e nos tumores que requerem
acesso por via neurolgica.13
Em algumas situaes, toma-se necessrio o
acesso por via externa - FLN do seio frontal, ina
cessvel por via endoscpica.
O fator mais importante para o sucesso do trata
mento por via nasossinusal identificar a localiza
o precisa da fstula (o orifcio na meninge). Deve
-se estar bem atento para o fato de que, muitas ve
zes, o local visvel de drenagem ssea no coincide
com o orifcio menngeo, devendo-se continuar a
explorao e/ou o alargamento do trajeto sseo at a
exposio evidente do pertuito menngeo. A identi
ficao desses trajetos sugerida quando se realiza
o topodiagnstico por imagem e pode ser confirma
da com o uso rotineiro de fluorescena em soluo
hipodensa, j que esta potencializa a capacidade de
identificar o local exato da fstula, bem como de cer
tificar se o seu fechamento foi eficaz.
Na presena de fstula inativa, nas quais os
exames pr-operatrios identificaram o local pro
vvel desta, pode-se ter a certeza de sua localiza
o exata durante a manipulao cirrgica da re
gio em que a fluorescena detectada.
Raramente, mesmo aps a injeo da fluores
cena intratecal, no observada colorao amare
lo-esverdeada, embora tenha sido detectada a pre-
sena de fstula pela sada de liquor transparente.

Questiona-se se a puno foi inadequada ou se
houve algum bloqueio passagem do contraste at
o local da fstula.
Para realizar o fechamento da PLN por via en
donasal, utilizam-se tticas cirrgicas variadas
com diferentes tipos de enxertos (fscia, mucope
risteo, msculo, gordura, osso, cartilagem) e reta
lhos de concha nasal e mucoperisteo septal, colo
cados na abertura menngea (abaixo ou acima do
defeito sseo), aps boa exposio das bordas.
Tais variaes na tcnica operatria no mostram
influncia no resultado. 14- 16 importante o uso de
cola biolgica para dar maior estabilidade aos teci
dos utilizados no fechamento das PLNs.
O resultado cirrgico de sucesso, mesmo com
diferentes tcnicas, deve ser superior a 90% dos
casos operados a longo prazo quando se considera
o nmero global das fstulas. O uso de dreno lom
bar ps-operatrio no necessrio, pois a taxa de
sucesso sem uso dele de 97%, semelhante ao de
outros autores que o utilizam.17
Em nossa experincia, nos ltimos 14 anos, em
108 fstulas nasais operadas e documentadas, fo
ram observados 8% de recidiva. Quando avaliado
separadamente o grupo das fstulas espontneas
primrias, a taxa de recidiva elevou-se para apro
ximadamente 25% dos casos em seguimento a lon
go prazo, tendo reduzido para 8% aps reinterven
o, ao passo que a taxa dos demais casos de PLN
reduz-se para prximo de 0% aps uma reinterven
o. Tais achados evidenciam que o grupo de fstu
la liqurica espontnea primria deve ser avaliado
separadamente devido s suas particularidades.
Outro fator importante observado refere-se ocor
rncia de meningite. Nos casos de PLN espontnea
primria, a taxa de meningite foi de 15%, enquan
to, no restante das FLNs, foi de 60% dos casos.
Como j descrito na literatura, tambm foi ob
servado que as PLNs espontneas primrias aco
metem mais as mulheres, com faixa etria de 40 a
50 anos e normalmente com ndice de massa cor
poral elevado. Assim, acrescenta-se a esta prvia
descrio a nossa observao quanto presena de
altas taxas de recidiva no mesmo local ou em outra
regio diferente da operada e um baixo ndice de
meningite pr-operatria nesse grupo de pacientes.
Esse subgrupo, portadores de PLN espontnea
primria, deve ser conduzido e observado sepa
radamente, podendo necessitar de colocao de
derivao ventriculoperitoneal ou lomboperitoneal
na sua abordagem cirrgica, principalmente na
suspeita de hipertenso intracraniana, nas recidi
vas, nas fstulas localizadas na parede lateral de
um grande seio esfenoidal ou nas fstulas mlti

plas.1 3 , 14, 1 8-20
Concluso
Atualmente, o tratamento cirrgico da PLN ,
sempre que possvel, realizado por um otorrino
laringologista com boa experincia em cirurgia
endoscpica nasal, podendo exigir de acessos ex
ternos aos seios paranasais ou mesmo cirurgias
otolgicas para a correo das fstulas paradoxais.
As fstulas espontneas primrias apresentam
particularidades e altas taxas de recidivas nas mos
dos otorrinolaringologistas e dos neurocirurgies,
devendo ser avaliadas e tratadas como um grupo
distinto.

Ainda se identificam pacientes com fstulas liquri
cas de acesso nasal videoendoscpico vivel sendo

abordados exclusivamente por via endocraniana,
apesar dos maiores percentuais de complicaes as
sociados a esse tipo de acesso. A fluoroscena tem
se mostrado segura e de muito auxi1io na confmna
o diagnstica e tratamento cirrgico, desde que
usada de forma adequada, mas segue sendo uma fer
ramenta pouco empregada nesse contexto.
Referncias
1 . Ommaya AK, Di Chiro G, Baldwin M, Pennyba
cker JB. Non traumatic cerebrospinal fluid rhinor
rhoea. J Neural Neurosurg Psychiatry. 1 968;31 (3):
21 4-25.
2. Giannetti AV. Fstula liqurica espontnea primria
da base anterior do crnio: aspectos clnicos e fisio
patolgicos [tese]. Belo Horizonte: UFMG; 2009.
3. Holzmann D, Wild C. Obesity as a risk factor for
primary spontaneous rhinoliquorrhea. Arch Otola
ryngol Head Neck Surg. 2003; 1 29(3):324-6.
4. Guimares RES, Becker HMG, Giannetti AV,
Grassara PFTB, Becker CG, Nogueira LM. Rinite
vasomotora ps-cirrgica: diagnstico diferencial
de rinoliquorria. Braz J Otorhinolaryngol. 2003;
69(2):252-5.
5. Calcaterra TC. Diagnosis and management of
ethmoid cerebrospinal rhinorrhea. Otolaryngol
Clin North Am. 1 985; 1 8(1 ):99-105.
6. Kirchner FR, Proud GO. Method for identification
and localization of cerebrospinal fluid, rhinorrhea
and otorrhea. Laryngoscope. 1 960;70:921 -31 .
7. Keerl R, Weber RK, Draf W, Wienke A, Schaefer

SD. Use of sodium fluorescein solution for detec
tion of cerebrospinal fluid fistulas: an analysis of
420 administrations and reported complications in
Europe and the United States. Laryngoscope.
2004;1 1 4(2):266-72.
8. Guimares R, Becker H. A new technique for the
use of intrathecal fluorescein in the repair of cere
brospinal fluid rhinorrhea using a hypodense di
luent. Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord). 2001 ;
1 22(3): 1 9 1 -3.
9. Guimares R, Becker H, Becker C, Crosara P, Gon
alves D, Silva A. Localizao da fstula liqurica da
base anterior do crnio com uso transoperatrio de
fluorescena intratecal, em soluo hipodensa. Braz
J Otorhinolaryngol. 2002;68(6):788-92.
1 O. Guimares R, Becker H, Becker C, Crosara P, An
jos G, Franco L. Avaliao da tomografia computa
dorizada e da cisternotomografia computadorizada
com Lopamidol no topodiagnstico da fstula liqu
rica e comparao com os achados cirrgicos.
Braz J Otorhinolaryngol. 2004;70(1 ): 62-5.
1 1 . Shetty PG, Shroff MM, Sahani DV, Kirtane MV.
Evaluation of high-resolution CT and MR cisterno
graphy in the diagnosis of cerebrospinal fluid fistu
la. AJNR Am J Neuroradiol. 1 998;19(4):633-9.
1 2. Domengie F, Cottier JP, Lescanne E, Aesch B, Vi
nikoff-sonier C, Gallas S, et ai. Stratgie d'ex
ploration d'une brche ostomninge: physiopa
thologie, imagerie, traitement. J Neuroradiol. 2004;
31 (1):47-59.
1 3. Mirza S, Thaper A, McClelland L, Jones NS. Sino
nasal cerebrospinal fluid leaks: management of
97 patients over 1 O years. Laryngoscope. 2005;
1 1 5( 1 0) : 1 774-7.
1 4. Zweig JL, Carrau RL, Celin SE, Schaitkin BM,
Pollice PA, Snyderman CH, et ai. Endoscopic re
pair of cerebrospinal fluid leaks to the sinonasal
tract: predictors of success. Otolaryngol Head
Neck Surg. 2000; 1 23(3): 1 95-201 .
1 5. Hegazy HM, Carrau RL, Snyderman CH, Kassam
A, Zweig J. Transnasal endoscopic repair of cere
brospinal fluid rhinorrhea: a meta-analysis. Laryn
goscope. 2000; 1 1 0(7): 1 1 66-72.
1 6. Gassner HG, Ponikau JU, Sherris DA, Kern EB.
CSF rhinorrhea: 95 consecutive surgical cases
with long term follow-up at the Mayo Clinic. Am J
Rhinol. 1999;1 3(6):439-47.
1 7. Casiano RR, Jassir D. Endoscopic cerebrospinal
fluid rhinorrhea repair: is a lumbar drain necessary?
Otolaryngol Head Neck Surg. 1 999;121 (6):745-50.
1 8. Carrau RL, Snyderman CH, Kassam AB. The ma
nagement of cerebrospinal fluid leaks in patients
at risk for high-pressure hydrocephalus. Laryn
goscope. 2005;1 1 5(2):205-12.
19. Lopatin AS, Kapitanov DN, Potapov AA. Endona

sal endoscopic repair of spontaneous cerebrospi
nal fluid leaks. Arch Otolaryngol Head Neck Surg.
2003;1 29(8):859-63.
20. Lindstrom DR, Toohill RJ, Loehrl TA, Smith TL.
Management of cerebrospinal fluid rhinorrhea: the
medical college of Wisconsin experience. Laryn
goscope. 2004; 1 1 4(6):969-74.

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4.8 Epistaxe
Marcus Miranda Lessa
Carolina Cincur Barreto
Introduo
A epistaxe definida por um sangramento prove
niente das fossas nasais secundrio a uma alterao na hemostasia da mucosa nasal. E considerada
a emergncia mais comum em otorrinolaringolo
gia, ocorrendo pelo menos uma vez em at 60% da
populao. Apesar de a maioria desses episdios
serem de intensidade leve e autolimitados, aproxi
madamente 6 a 10% dos pacientes necessitam de
atendimento especializado, e os casos graves po
dem levar a taxas importantes de morbidade e mor
talidade.12 A necessidade de hospitalizao e o
tempo de permanncia no hospital esto direta
mente relacionados aos mtodos teraputicos es
colhidos e representam altos custos aos sistemas
de sade.1
,.
Epidemiologia
A epistaxe aparentemente apresenta uma distribui
o bimodal, sendo mais frequente em menores de
10 anos e em maiores de 45 anos.23 A necessidade
de hospitalizao aumenta com a idade, sendo in
comum em crianas. Os pacientes com menos de
50 anos que necessitam de hospitalizao so ge
ralmente do sexo masculino, sendo que, aps essa
idade, a distribuio quanto ao gnero se equivale,
denotando um possvel fator protetor hormonal nas
mulheres antes da menopausa.2 Nas crianas, os
episdios de epistaxe tendem a recorrer, mas so
habitualmente autolimitados e raramente observa

dos em crianas com menos de 2 anos. 1 4
A maioria dos estudos evidencia uma variao
sazonal na incidncia da epistaxe, sendo mais fre
quente durante o inverno. Esse aumento da frequ
ncia parece estar associado a modificaes na
mucosa nasal relacionadas s variaes da tempe
ratura e umidade e ao aumento na incidncia de in
feces de vias areas superiores e crises de rinite
alrgica.2
Anatomia
O nariz possui uma mucosa ricamente vasculari
zada, o que, alm de permitir as suas funes de
aquecimento, umidificao e filtrao do ar, tam
bm facilita a origem de sangramentos. A vascu
larizao nasal oriunda de vasos provenientes
dos sistemas carotdeos interno e externo. Clini
camente, a epistaxe pode ser dividida em anterior
ou posterior.4 A epistaxe anterior a mais comum
(90 a 95% dos casos) e tende a ser de menor intensidade e mais autolimitada. E o tipo mais comum em crianas. Na grande maioria das vezes,
esse sangramento anterior proveniente de uma
rica rede de anastomoses na regio anterior do
septo nasal chamada de plexo de Kiesselbach, lo
calizado na rea de Little.5 Nessa regio, ocorre a
confluncia de quatro principais artrias: o ramo
nasal lateral da artria esfenopalatina, o ramo
septal da artria etmoidal anterior, a artria labial
superior, ramo da artria facial, e a artria palati
na maior (Fig. 4.8.1).
,
Os sangramentos posteriores so mais raros (5

a 10%), porm tendem a ser mais volumosos e a
necessitar de atendimento especializado para a sua
resoluo. So mais comuns em pacientes acima
de 40 anos. A artria mais comumente envolvida
nos sangramentos posteriores a artria esfenopa
latina. A esfenopalatina ramo da artria maxilar
que, por sua vez, ramo da cartida externa. Ela
penetra na cavidade nasal atravs do forame esfe
nopalatino, habitualmente logo acima da regio
posterior no final da concha mdia, dividindo-se
em artria septal e nasal lateral posterior, em 98%
dos casos junto crista etmoidal. A artria septal
supre principalmente o septo e as paredes nasais su
periores. J a artria nasal lateral posterior irriga
principalmente os cometos mdio e inferior.6 Exis
tem inmeros estudos evidenciando as possveis va
riaes anatmicas da artria e do forame esfenopa
latino. O conhecimento da possvel existncia de
anastomoses da artria maxilar com a artria oftl
mica ou menngea mdia de extrema importncia,
sobretudo nos pacientes com epistaxe refratria que
sero submetidos embolizao.
Epistaxes provenientes das artria etmoidal
anterior e posterior so menos frequentes. Essas
artrias so ramos da artria oftlmica, que faz par
te do sistema carotdeo interno, suprindo a regio
septal e nasal lateral superior (incluindo a concha
superior). A epistaxe proveniente da etmoidal an
terior est associada a trauma facial ou a leso ia
trognica durante a cirurgia endoscpica nasos
sinusal. Por meio do acesso externo, a etmoidal an
terior pode ser identificada 2 cm posterior crista
lacrimal, no espao entre o peristeo orbitrio e a
Artria etmoidal anterior

Artria etmoidal posterior
Artria esfenopalatina
Plexo de
Kiesselbach
Artria
labial superior
Artria palatina maior
FIGURA 4.8.1 Vascularizao do septo nasal com nfase no plexo de Kiesselbach.
lmina papircea. J pelo acesso endoscpico, a

artria etmoidal anterior pode localizar-se no teto
do etmoide prximo bolha etmoidal ou logo atrs
dessa regio, na parte posterior do recesso do
frontal.
Etiologia
Com uma anamese direcionada e um exame fsi
co adequado, muitas causas de epistaxe podem
ser definidas. Deve-se avaliar tempo e quantidade
do sangramento, histria prvia de epistaxes, san
gramentos em outros locais, lateralidade do san
gramento, comorbidades e uso de medicamentos,
incluindo fitoterpicos. As principais causas de
epistaxe podem ser divididas em locais ou sistrmcas.
Alteraes sistmicas
Alteraes locais
Trauma por manipulao digital: esse trauma

causado pelo prprio paciente uma das cau
sas mais comuns, principalmente em crianas.
Nesses casos, o local mais comum das escoria
es na transio mucocutnea.7
Trauma facial: a gravidade da epistaxe depen
de dos mecanismos do trauma, porm geral
mente os sangramentos so anteriores.
Leso iatrognica: aps procedimentos otorri
nolaringolgicos.
Alterao da umidade ambiental: ambientes
secos podem causar ressecamento e irritao
da mucosa com consequente sangramento.
Corpo estranho: a presena de corpo estranho
nas fossas nasais pode causar epistaxe, geral
mente unilateral e acompanhada por rinorreia
purulenta.
Alteraes infecciosas: quadros de rinossinusi
tes, alrgicas ou infecciosas, podem ser causas
de epistaxe.
Alteraes neoplsicas: os tumores nasossinu
sais que mais cursam com epistaxe so carcino
ma escamocelular, adenoide cstico, melanoma,
papiloma invertido e nasoangiofibroma juvenil.
Alteraes anatmicas: alteraes anatmicas,
como desvios septais, podem tornar a mucosa
nasal mais suscetvel a sangramentos.
Uso de medicamentos ou drogas: um dos prin
cipais efeitos colaterais do uso crnico de cor
ticosteroides tpicos nasais a epistaxe. Um
estudo comparando o uso da fluticasona com
placebo evidenciou epistaxe em 19% dos pa
cientes com fluticasona contra 4% dos pacien-
tes usando placebo. 2 O uso de drogas como a

cocana tambm deve ser investigado.
Aneurisma ou pseudoaneurisma da artria ca
rtida: epistaxe volumosa ou recorrente pode
ser secundria a aneurisma de cartida, visto
principalmente em pacientes submetidos ci
rurgia prvia de cabea e pescoo ou aps trau
ma (pseudoaneurisma).8
Distrbios da coagulao: alteraes plaquet

rias, hemofilias, doena de von Willebrand,
leucemias e hepatopatias podem ser causas de
epistaxe volumosa e recidivante.2
Uso de anticoagulantes/antiagregantes: pacien
tes anticoagulados esto sob risco maior de
apresentarem episdios de epistaxe, porm na
sua maioria, no precisam da reverso da anti
coagulao (1 ,5/1.000 pacientes-ano). A maior
parte dos estudos evidencia um aumento do
risco de epistaxe em pacientes que usam cido
acetilsaliclico (AAS) ou clopidogrel, mas no
em pacientes que usam anti-inflamatrios no
esteroides (AINEs), como o ibuprofeno. 1 2
Uso de fitoterpicos: o uso de medicamentos
fitoterpicos deve ser sempre investigado em
funo de sua ampla utilizao e de os pacien
tes muitas vezes no informarem esse fato ao
mdico. Os que mais comumente pode alterar
a agregao plaquetria so a Ginkgo biloba, o
leo de peixe, o extrato de alho, a vitamina E e
o ginseng. 1
Hipertenso: a associao entre epistaxe e hi
pertenso ainda no est bem definida. Diver
sos estudos mostram relao entre elas, porm
no confirmam a associao. Mesmo em uma
recente reviso sistemtica, ainda existe dvi
da sobre se a hipertenso seria a causa ou se a
presso estaria elevada por ansiedade do pa
ciente diante do quadro de epistaxe.2
Telangiectasia hemorrgica hereditria (THH):
a doena de Osler-Weber-Rendu, ou THH,
uma doena autossmica dominante caracteri
zada por malformaes arteriovenosas na pele
e em mucosas. A epistaxe recorrente a mani
festao clnica mais caracterstica e pode ser
de difcil controle. Entre os possveis trata
mentos, diversas tcnicas j foram propostas:
cauterizao eltrica ou qumica, lasers, hor
monoterapia, dermosseptoplastia, talidomida,
bevacizumabe intranasal e at o fechamento
nasal (cirurgia de Young).
Avaliao e manejo geral
na a 0,05%.10 A fenilefrina tem sido associada a
A avaliao inicial do paciente com epistaxe visa
do o uso em procedimentos cirrgicos, por isso nor
manter a via area prvia e controlar o estado he
malmente prefere-se a oximetazolina a 0,05%.
modinmico, seguindo o algoritmo do
aumento da morbimortalidade em estudos avalian
A limpeza da cavidade nasal para remoo de
"Advanced
Life Support-ABC (Airway, Breathing, Circula
tion) ". As manobras de interveno a serem utili
na) deve ser realizada a fim de proporcionar uma
zadas dependem da intensidade da perda sangu
melhor inspeo de seu interior. Na rinoscopia an
nea, que pode ser mensurada pela histria clnica
terior, deve-se avaliar minuciosamente a rea de
(tempo e quantidade aproximada) e pelo estado ge
Little, localizada na regio septal anterior, onde se
ral e dados vitais (frequncia cardaca, respiratria
encontra o plexo de Kiesselbach, pois esse o
e presso arterial). Normalmente a intensidade do
principal local de sangramento. A avaliao de
sangramento no grande o suficiente para ameaar
toda a mucosa nasal deve ser realizada em busca
a perviedade da via area, mas, se possvel, deve-se
de sangramento ativo, ulceraes, corpo estranho
colocar o paciente em posio sentada, levemente
ou leses tumorais. Os sangramentos posteriores
inclinado para a frente e pedir que ele elimine co
tendem a ser mais volumosos, tomando mais dif
gulos que eventualmente estejam na faringe. O ideal
cil a visualizao do foco inicial.
cogulos (aspirao ou lavagem com soluo sali
que se consiga um acesso venoso perifrico com
A endoscopia nasal permite a visualizao do
envio de material para tipagem sangunea, pois o
foco do sangramento em mais de 80% dos casos,
paciente pode necessitar de reposio volmica, ini
reduzindo o tempo de permanncia hospitalar e os
cialmente com soluo salina, e at transfuso san
custos. Chiu e McGarry11 identificaram o local de
gunea, dependendo da intensidade da perda. Aps
sangramento posterior em 94% dos pacientes ava
essa avaliao inicial, um exame fsico geral deve
liados. Recomenda-se que, quando possvel, tam
ser realizado. Se a tenso arterial estiver aumentada,
pes inseridos nos departamentos de emergncia
o uso de anti-hipertensivos s se justifica se houver
(principalmente por no especialistas) sem ade
algum indcio clnico de emergncia hipertensiva,
quada avaliao das cavidades nasais sejam remo
apesar de muitos otorrinolaringologistas institurem
vidos para a realizao da endoscopia nasal a fim
medicamentos para a reduo da tenso arterial em
de se localizar o foco do sangramento. 1
piricamente, mesmo sem outros comemorativos de

emergncias hipertensivas.29
Avaliao laboratorial
Histria clnica
Uma anamnese bem realizada de extrema impor
tncia para um adequado manejo teraputico. De
ve-se avaliar o tempo, a frequncia, a lateralidade
e estimar a quantidade da perda sangunea. Comor
bidades e condies predisponentes devem ser
afastadas.
Um hemograma completo deve ser realizado, prin

cipalmente em pacientes com epistaxe severa, vi
sando acompanhar o nvel de hemoglobina/hemat
crito para avaliar a necessidade de hemotransfuso.
Estudos demonstram que, abaixo de 7 a 9 mg/dL de
hemoglobina (dependendo de idade, comorbidades
e nvel basal de hemoglobina), j existem evidn
cias de que a hemotransfuso melhora o desfecho
clnico desses pacientes.12 Apesar de muito solicita
Exame otorrinolaringolgico
da na prtica clnica, diversos estudos evidenciam
Um adequado exame das cavidades nasais deve ser
da coagulao inicialmente, a no ser em pacientes
realizado, utilizando-se paramentao e materiais
usurios de anticoagulantes, com comorbidades
adequados para o exame (luvas, capas, culos, ms
(hepatopatias ou distrbios da coagulao) ou crian
cara, gorro, prop, ilumin ao adequada, espculo
que no h embasamento cientfico para a avaliao
as com sangramento volumoso.21
nasal, pina baioneta e aspirador). Quando possvel,

deve-se utilizar algodes embebidos com soluo
de lidocana a 2% e vasoconstritor para adequada
analgesia e vasoconstrio. Faltam estudos na epis
Tratamento
taxe primria comparando a eficcia de solues va
Medidas iniciais feitas pelo prprio paciente como
soconstritoras como a adrenalina 1: 1.000, fenilefri
o uso de vasoconstritor tpico nasal, compresso
na a 0,5%, cocana a 4% ou soluo de oximetazoli-
nasal direta e uso de compressas geladas, podem
ser suficientes para controle dos casos de epistaxe

leve. Caso o sangramento persista, o tratamento
especfico pode ser iniciado.
Cauterizao
Se o ponto de sangramento for identificado, a cau
terizao qumica ou eltrica o tratamento de es
colha, com reduo de morbidade e tempo de per
manncia no hospital. O uso de endoscpios nasais
facilita a identificao de pontos de sangramento
mais posterior. A cauterizao qumica habitual
mente o tratamento de primeira escolha. Uma ade
quada anestesia nasal deve ser realizada para dimi
nuir o desconforto do paciente. 1 1 O nitrato de prata
e o cido tricloroactico parecem no diferir quan
to eficcia, porm o primeiro mais bem tolera
do pelo paciente e mais amplamente utilizado em
estudos prvios. 10 A cauterizao realizada ini
cialmente em uma pequena rea ao redor do ponto
sangrante, e s posteriormente na rea central.
Cauteriza-se a menor rea possvel, por poucos se
gundos (menos de 10 segundos) at a regio ficar
esbranquiada. Cuidado para no deixar o medica
mento escorrer e cauterizar reas indesejadas.
A cauterizao eltrica to eficaz quanto a
qumica e tem a vantagem de ser mais efetiva que
esta quando existe sangramento ativo. Como des
vantagem, pode causar desconforto maior ao pa
ciente caso no tenha sido realizada anestesia efi
caz. Ulcerao e perfurao septal so complica
es possveis e com incidncias semelhantes
tanto na cauterizao qumica quanto na eltri
ca.s,11,13
A epistaxe recorrente frequente na infncia e
normalmente originria do septo anterior. O trata
mento mais utilizado nesses casos a cauterizao
qumica com nitrato de prata. Em reviso sistem
tica recente, o nitrato de prata a 75% prefervel
ao de 95%, por ser mais efetivo e causar menos
desconforto ao paciente, porm faltam estudos
bem controlados para avaliar se a cauterizao
superior ao no tratamento em crianas com epis
taxe recorrente. 14
mente do material utilizado, o paciente deve ser

tranquilizado e colocado em posio confortvel.
Adequada anestesia e vasoconstrio tambm de
vem ser realizadas. Boa iluminao, espculo na
sal e pina baioneta so materiais fundamentais
para o tamponamento. Inicialmente, tenta-se o
tamponamento anterior unilateral; caso no cesse o
sangramento, deve-se fazer o tamponamento ante
rior bilateral (Fig. 4.8.2).
A taxa de sucesso das tcnicas de tampona
mento nasal anterior gira em torno de 90 a 95%. 2
Os pacientes devem ser reavaliados para remoo
do tampo em 24 a 48 horas. Caso o tamponamen-
Pina baioneta
Tamponamento nasal anterior

Se a cauterizao inicial for ineficaz ou se no for
possvel localizar o ponto de sangramento, o tam
ponamento nasal anterior o prximo passo no
fluxograma teraputico. Existem diversas opes
de materiais para o tamponamento. Independente-
FIGURA 4.8.2 Tamponamento anterior com gaze de

Rayon.
to anterior no seja suficiente para controle da
Se o paciente apresentar dor importante ou abaula
epistaxe, tcnicas para o tamponamento nasal an
mento intenso do palato mole, o tampo deve ser
teroposterior devem ser institudas.
reposicionado, e a reduo do volume do
ff deve
cu
ser aventada.15 16 Aps a colocao da sonda de

Foley, o tamponamento anterior deve ser confec
Tamponamento anteroposterior
cionado conforme tcnicas descritas antes. A son
Pacientes com epistaxe posterior severa e pacien

tes com sangramento refratrio ao tamponamento
anterior devem ser submetidos ao tamponamento
anteroposterior. Esses pacientes devem ser hospi
talizados para um adequado manejo. Diferente do
tamponamento anterior, que pode ser feito mais fa
cilmente por mdicos no especialistas, o tampo
namento anteroposterior exige maior habilidade
tcnica, devendo, se possvel, ser realizado pelo
otorrinolaringologista. Existem sondas com duplo
balo prontas para a realizao do tamponamento
anteroposterior, porm esses dispositivos no es
to facilmente disponveis nas unidades de pronto
atendimento.3 O material mais utilizado para o
tamponamento anteroposterior a sonda de Foley
com balonete de Foley, associado ao tamponamen
to anterior com gaze. Uma sonda de Foley n
16
10
(dependendo do tamanho da fossa nasal) in
troduzida pela fossa nasal

orofaringe. O
at
ser visualizada na
ff deve ser insuflado com 10 a 15
cu
mL de gua destilada, e a sonda, posteriormente

tracionada
at
impactar na rinofaringe (Fig. 4.8.3).
da deve ser fixada adequadamente a fim de reduzir

o risco de aspirao e obstruo da via area. Essa
fixao pode ser realizada com a passagem de uma
fita cardaca na ponta da sonda, antes da sua intro
duo, clipe umbilical ou tcnicas que utilizam
uma vlvula de equipo para administrao de solu
es parenterais associada a um fragmento do tubo

terminal de drenagem da sonda, apoiados sob com
pressa cirrgica ou gaze (Fig. 4.8.4). 16 O tampo

deve ser desinsuflado em
24
48
horas e, se no
houver sangramento ativo, removido. A perma

nncia do tampo por mais de
72
horas est asso
ciada ao aumento de complicaes, como necrose,

sndrome do choque txico e rinossinusites.2 O
tamponamento anteroposterior apresenta taxa de
falha que varia entre
26 e 52%,
dependendo do es
tudo. 17
Estudos prvios recomendam que o tampona
mento anteroposterior no seja realizado em pa
cientes com trauma facial, que possam ter fratura
dos ossos nasais e placa cribriforme, pelo risco de
trauma intracraniano. Porm, eventualmente, o
tamponamento pode ser necessrio em pacientes
com trauma e epistaxe severa, at a realizao de ci
rurgia ou embolizao, devendo ser realizado com
muita cautela.18
A seguir, segue o algoritmo de tratamento da
epistaxe (Fig. 4.8.5).
Corneto mdio
Medicamentos
O uso do cido tranexmico diminui o sangramen
to no intraoperatrio, porm faltam dados sobre a
sua eficcia na epistaxe primria. Por ter um po
tencial risco de eventos tromboemblicos quando
TFE
empregado sistemicamente, o seu uso tpico tem

sido alvo de estudos. Um estudo recente demons
Sonda
de Foley
trou que o uso de uma forma de cido tranexmico

tpico
(500 mg
cesso superior
em
mL) obteve uma taxa de su
do tamponamento nasal em pa
cientes com epistaxe anterior primria. Metanli

ses demonstram que o cido tranexmico tpico
FIGURA 4.8.3 Passagem da sonda de Foley no tampo

namento posterior.
reduz o sangramento no intraoperatrio, mas fal.

.
.
"
tam mais estudos em ep1staxe pnmar1 a. 12
Pacientes com doena de von Willebrand cur
sando com epistaxe volumosa podem ser tratados
com desmopressina (DDAVP), reposio de fator
FIGURA 4.8.4 Fixao com vlvula de equipo (veja colorida em www.grupoa.com.br).

Fonte: Adaptada de Gaspar Sobrinho e colaboradores.16
de von Willebrand, fator VIia recombinante ou

imunoglobulina venosa. Vale ressaltar que um he
matologista deve ser sempre consultado.2 O trata
mento em pacientes que usam varfarina pode ser
um desafio, sendo sua interrupo somente indica-
da se o sangramento for de grande monta e repre

sentar risco ao paciente, se o RNI estiver fora da
faixa teraputica e aps discusso com o mdico
assistente sobre os riscos e benefcios ante a co
morbidade e indicao da anticoagulao.2
Sangramento nasal ativo
Avaliao inicial/ABC
Proteo da via area: paciente sentado (inclinao para frente)
ou deitado com cabeceira elevada) + aspirar cogulos
Avaliao hemodinmica (presso arterial, frequncias, cardaca
e respiratria): acesso venoso perifrico, tipagem sangunea e
reposio de fluidos ou hemoderivados conforme necessrio
Medidas gerais iniciais

Compresso nasal + compressa de gelo
Vasoconstritor tpico
Controle sangramento
..
Observao
Sangramento persiste
Rinoscopia anterior ou endoscopia nasossinusal

Cauterizao qumica ou eltrica se possvel
Tamponamento nasal anterior (considerar

bilateral se persistncia): dedo de luva
---1
Remoo do tampo no
absorvvel (24/48h)
Avaliar uso de antibitico
Tamponamento nasal anterio-posterior: sonda

de Foley
..
Controle
sangramento
..
Cirurgia para ligadura artrial

Embolizao
Obs.: Descartar coagulopatia
FIGURA 4.8.5 Algoritmo de tratamento da epistaxe.
Controle
sangramento
---t
Remoo do tampo
(48-72h)
Avaliar uso de antibitico
Complicaes
A taxa de complicaces dos tratamentos para epista
xe anteriormente citados varia de 2 a 68%.217 Poss
veis complicaes incluem perfurao septal, prin
cipalmente aps cauterizao eltrica ou qumica,
dor, sinquia, aspirao, angina, necrose, rinossinusi
te, celulite periorbitria, otite mdia, hipoxia e sndro
me do choque txico. 117 Possveis complicaes do
tamponamento anteroposterior seria o reflexo naso
pulmonar, hipoventilao, dessaturao na oxime
tria e bradicardia, porm estudos falham na compro
vao de sua existncia. A sndrome do choque t
xico uma complicao causada pela toxina
TSST-1, produzida pelo Staphylococcus aureus e
que clinicamente se manisfesta por febre, hipoten
so, diarreia e rash. A incidncia associada ao tam
ponamento ps-operatrio de aproximadamente
16 para 100 mil tamponamentos.2 A incidncia na
epistaxe primria ainda no est bem estabelecida.
O uso de antibitico tpico no tampo parece redu
zir a incidncia da sndrome do choque txico.5
Apesar de amplamente utilizado quando o tampo
permanece por mais de 24 horas, o antibitico sist
mico parece no reduzir a incidncia da sndrome
do choque txico nem de rinossinusite aps o uso do
tampo nasal.2 Quando utilizado, deve-se dar prefe
rncia a amoxicilina, amoxicilina- clavulanato ou
cefalosporina. Para os alrgicos, a clindamicina
uma opo. 13 O uso em pacientes idosos, diabticos
ou imunossuprimidos tem sido mais permissivo.
Outra situao confrontada como complicao
a epistaxe refratria que definida como epistaxe
persistente aps as medidas teraputicas iniciais.
As duas principais linhas de tratamento para a
ep1 staxe persistente sao os tratamentos crrurg1cos e
a embolizao arterial. Em um estudo randomiza
do, Moshaver e colaboradores demonstraram que a
interveno cirrgica precoce (ligadura da artria
esfenopalatina via cirurgia endoscpica nasossinu
sal) obteve uma taxa de sucesso de 89%, reduzindo
o tempo de internao e os custos hospitalares
quando comparada ao tamponamento nasal antero
posterior. 219 Abaixo ilustraes dos acessos en
doscpicos para a artria esfenopalatina e externo
para a artria etmoidal, assim como imagem pr e
ps-embolizao.
.
Comparao entre
embolizao arterial so semelhantes (aproxima

damente 90%). A deciso entre os procedimentos
deve levar em conta fatores como comorbidades,
anticoagulao, profissionais e materiais adequa
dos para a embolizao, opo do paciente e cus
tos. A principal vantagem da cirurgia uma menor
taxa de complicaes maiores, como o acidente
vascular cerebral (AVC). Outras vantagens seriam
a possibilidade de realizao em hospitais onde
no exista um servio de hemodinmica bem im
plementado e o seu menor custo relativo. As van
tagens da embolizao incluem a sua realizao
sob anestesia local, permitindo o tratamento em
pacientes com comorbidades e o diagnstico de
possveis malformaes vasculares.1,10, 13
Concluso
A epistaxe considerada a urgncia otorrinolarin
golgica mais frequente. O entendimento da ana
tomia e de vascularizao nasal, associado a uma
boa anamnese, so fundamentais para um adequa
do manejo teraputico. A escolha da modalidade
teraputica depender da intensidade e da localiza
o do sangramento, associadas ao estado geral do
paciente e presena de comorbidades.
Prtica
versus
teoria
Enquanto se discute se o manejo adequado do san

gramento severo deveria ser cirrgico ou no, ba
seado no desconforto do paciente e no nmero de
dias e custos envolvidos, os pacientes nessa situa
o seguem sendo atendidos em ambientes despre
parados, sem cadeiras adequadas, sistemas de aspi
rao e sistemas de videoendoscopia que possibili
tem o diagnstico adequado. Sem tais condies,
como esperar do profissional de sade a calma ne
cessria para tranquilizao do paciente e familia
res, assim como conseguir definir qual a melhor
deciso a ser tomada?
Referncias
1 . Douglas R, Wormald PJ. Update on epistaxis.
Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2007;
15(3): 1 80-3.
cirurgia versus embolizao
2. Melia L, McGarry GW. Epistaxis: update on man

agement. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg.
201 1 ;1 9(1 ):30-5.
As taxas de sucesso da cirurgia endoscpica nasos

sinusal para ligadura da artria esfenopalatina e da
3. Alter H. Approach to the adult with epistaxis [Inter

net]. Waltham: UpToDate; 2014 [capturado em 25
Otavio B. Piltcher, Sady Selaimen da Costa, Gerson Schulz Maahs e Gabrie l Kuh l
mar 2014). Disponvel em: http://www.uptodate.

com/contents/approach-to-the-ad ult-with-epistaxis.
doscpica dos seios paranasais. Rio de Janeiro:

Revinter; 2006. p. 223-32.
4. Kasperek ZA, Pollock GF. Epistaxis: an overview.

Emerg Med Clin North Am. 2013;31 (2):443-54.
18. Shukla PA, Chan N, Duffis EJ, Eloy JA, Prestigia

como CJ, Gandhi CD. Current treatment strate
gies for epistaxis: a multidisciplinary approach. J
Neurointerv Surg. 2013;5(2): 1 5 1 -6.
5. Messner AH. Epidemiology and etiology of epi

staxis in children [Internet]. Waltham: UpToDate;
201 3 [capturado em 25 mar 2014). Disponvel em:
http://www.uptodate.com/contents/epidemiology
-and-etiology-of-epistaxis-in-children.
6. Schwartzbauer HR, Shete M, Tami TA. Endosco
pic anatomy of the sphenopalatine and posterior
nasal arteries: implications for the endoscopic ma
nagement of epistaxis. Am J Rhinol. 2003;17(1):
63-6.
19. Woolford TJ, Jones NS. Endoscopic ligation of an

terior ethmoidal artery in treatment of epistaxis. J
Laryngol Otol. 2000; 1 1 4(1 1 ):858-60.

www.grupoa.com.br
7. Stoner MJ, Dulaurier M. Pediatric ENT emergen

cies. Emerg Med Clin North Am. 2013;31 (3):795808.
8. Chen D, Concus AP, Halbach VV, Cheung SW.
Epistaxis originating from traumatic pseudoaneu
rysm of the internai carotid artery: diagnosis and
endovascular therapy. Laryngoscope. 1 998; 1 08(3):
326-31 .
9. Viehweg TL, Roberson JB, Hudson JW. Epistaxis:
diagnosis and treatment. J Oral Maxillofac Surg.
2006;64(3):51 1-8.
1 O. Spielmann PM, Sarnes ML, White PS. Controver

sies in the specialist management of adult epista
xis: an evidence-based review. Clin Otolaryngol.
201 2;37(5):382-9.
1 1 . Chiu TW, McGarry GW. Prospective clinica! study
of bleeding sites in idiopathic adult posterior epis
taxis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007;1 37(3):
390-3.
1 2. Krer K, Beecher D, Roberts 1. Topical application of

tranexamic acid for the reduction of bleeding. Co
chrane Database Syst Rev. 2013;(7):CD010562.
1 3. Shin EJ, Murr AH. Managing epistaxis. Cur Opin
Otolaryngol Head Neck Surg, 2000;8(1 ):37-42.
1 4. Messner AH. Management of epistaxis in children
[Internet]. Waltham: UpToDate; 2012 [capturado
em 25 mar 2014). Disponvel em: http://www.upto
date.com/contents/management-of-epistaxis-in
-children.
1 5. Nikoyan L, Matthews S. Epistaxis and hemostatic
devices. Oral Maxillofac Surg Clin North Am.
2012;24(2):21 9-28, viii.
1 6. Gaspar Sobrinho FP, Lessa MM, Lessa HA. Epis
taxe. ln: Figuereido R. Urgncias e emergncias
em otorrinolaringologia. Rio de Janeiro: Revinter;
2006. v. 1 , p. 87-1 01 .
1 7. Abdo T, Lessa MM, Voegels RL. Epistaxe. ln:
Voegels RL, Lessa MM. Rinologia e cirurgia en-
4.9 Obstruo nasal

congnita
Mariana Magnus Smith
Introduo
Classicamente, os recm-nascidos eram considera
dos respiradores nasais obrigatrios ou exclusivos.
Entretanto, foi comprovado, mais recentemente,
que um bom nmero de bebs (cerca de 40% de
les) consegue assumir respirao oral mediante
obstruo alta mesmo nos primeiros dias de vida.12
A importncia da respirao nasal nos recm
-nascidos e lactentes se deve s caractersticas
anatmicas especficas dessa faixa etria, que
permitem a manuteno de dois tubos (digestivo e
respiratrio) funcionando de forma concomitante
- podemos dizer que bebs so "mquinas'' perfei
tas com capacidade de respirar e deglutir ao mes
mo tempo. A lngua permanece em contato com
todo o palato (mole e duro), e a epiglote, em repou
so, encontra-se bastante elevada, acima da vula,
na rinofaringe. Dessa forma, qualquer obstruo
nasal pode gerar dificuldade no apenas respirat
ria, mas tambm de deglutio.
Com o crescimento do beb, ocorre tambm o
crescimento da cavidade nasal - nos primeiros 6
meses de vida essa cavidade dobra de tamanho.
Tambm com o desenvolvimento, a capacidade de
assumir respirao oral torna-se mais presente, em
geral entre 4 e 6 meses de vida. Pela associao
desses fatores, muitos dos sintomas obstrutivos
precoces aliviam por volta dos 6 meses de vida.2
Avaliao
O otorrinolaringologista pode ser solicitado a ava
liar um beb com obstruo nasal em diversas si
tuaes: na maternidade (no alojamento conjunto),
na unidade de tratamento intensivo (UTI) neona
tal, na emergncia peditrica ou no seu consult
rio/ambulatrio. O local da avaliao em geral est
relacionado intensidade dos sintomas e vai deter
minar a agilidade necessria ao atendimento.
O primeiro mdico a atender esses pacientes
o pediatra e, em geral, o beb encontra-se estvel,
com a via area assegurada, no momento da ava
liao do especialista. De qualquer forma, sem
pre importante que a primeira questo a ser obser
vada ao avaliar um caso assim seja a condio res
piratria do paciente. Uma vez que a via area
esteja assegurada, possvel seguir a avaliao
com serenidade.
Histria clnica
A avaliao inicia como toda avaliao mdica:
com a histria clnica - conversando com os pais e,
se o paciente estiver internado, com a equipe mdica assistente. E fundamental coletar as informaes referentes obstruo nasal em si: incio do
quadro, progresso, fatores de piora e de alvio,
uso de medicaes sistmicas e/ou tpicas, crises
de cianose e condies de deglutio (tipo de alei
tamento e caractersticas da mamada). Dados so
bre a gestao (incluindo uso de drogas e histria
de doenas sexualmente transmissveis), sobre o
nascimento (apresentao, uso de frceps, Apgar)
e sobre a evoluo at o momento so fundamen
tais. Avaliar e questionar quanto presena de
malformaes de suma importncia, pois a obs
truo nasal pode ser gerada por uma malformao
e a associao de malformaes pode sugerir a pre
sena de uma sndrome especfica.
espelhado disponvel (esptula, cuba-rim, etc.) co

locado na entrada nasal, sendo possvel observar o
fluxo de ar de cada narina. Tambm possvel co
locar algodo (uma lmina bastante fina) na entra
da nasal e observar o movimento deste em cada
respirao do beb (testando-se separadamente
cada narina).
O prximo passo a rinoscopia anterior, que
pode ser realizada com espculo nasal e com ilu
minao atravs do fotforo. Na prtica, o uso de
otoscpio (com otocone normal ou nasal) geral
mente fornece excelente viso da cavidade nasal
anterior e mdia.
Pode ser necessrio utilizar gotas de descon
gestionante tpico durante o exame para facilitar a
visualizao da cavidade. Alm disso, no caso de
uso de descongestionante, possvel observar se
h melhora da obstruo com essa medicao condio que favorece o diagnstico de alterao
inflamatria e descarta algumas patologias anat
micas, especialmente atresia de coana.
Outro passo interessante durante o exame
tentar fazer progredir uma sonda delicada (em ge
ral 6 French) em cada narina, sobretudo se houver
,.
Exame fsico
O primeiro passo a inspeo externa do nariz. Pa
cientes com desvio de septo associado laterorri
nia, com cistos dermoides, e com malformaes da
estrutura nasal (como nariz em sela ou agenesia
nasal - Fig. 4.9.1) mostram, j inspeo, o diagnost1co.
Havendo estrutura normal, deve-se testar a pa
tncia nasal. Para tanto, utiliza-se algum material
,.
FIGURA 4.9.1 Paciente com mltiplas malformaes

apresentando agenesia nasal (veja colorida em www.
grupoa.com.br).
relato de dificuldade dessa passagem na sala de

parto. Quando h resistncia em progredir a sonda
na entrada nasal, aumenta a possibilidade de alte
rao anterior (como estenose da abertura pirifor
me anterior), enquanto a dificuldade de progredir
aps a introduo de alguns centmetros da sonda
(em geral 3 cm) sugere alterao anatmica poste
rior (como atresia de coana). A passagem da sonda
deve ser evitada em pacientes com malformao
craniofacial e naqueles com massas intranasais que
podem ser de origem central pelo risco de defeitos
na base do crnio e da eventual insero da sonda
dentro do sistema nervoso central.
A endoscopia nasal deve, preferencialmente,
ser realizada em todo beb com obstruo nasal,
pois fornece detalhes das cavidades nasais que ne
nhum outro mtodo consegue.23 Pode ser utilizada
ptica rgida (que fornece melhor imagem), mas,
na prtica, o uso do equipamento flexvel prefe
rido por ser menos traumtico para a mucosa nasal.
Esse exame oferece baixo risco de complicaes
em um paciente com via area estvel e propicia
diagnsticos precisos em muitos casos.
Exames de imagem
Quando a avaliao clnica sugere alterao anat
mica como causa da obstruo nasal, h indicao
de exame de imagem, o que tambm ocorre quan
do o diagnstico j firmado leva indicao de ci
rurgia (como nas atresias de coanas). A escolha do
exame - tomografia computadorizada (TC) de na
riz e ossos da face ou ressonncia magntica (RM)
de nariz e base de crnio - depende da suspeita
diagnstica.
A TC fornece dados detalhados sobre as estru
turas sseas e segue sendo o exame de escolha na
suspeita de atresia de coanas ou de estenoses na
sais congnitas. J a RM fundamental na avalia
o de massas nasais, quando se procura definir a
continuidade da leso com sistema nervoso cen
tral. Para qualquer um dos exames interessante
aspirar as fossas nasais imediatamente antes da
captura da imagem a frm de diminuir a possibilida
de de que secreo acumulada na poro posterior
delas possa dificultar o diagnstico.
So inmeras as patologias que podem gerar obs
truo nasal em recm-nascidos e lactentes, in
cluindo processos inflamatrios, infecciosos, tu
morais (Fig. 4.9.2), traumticos e malformaes. A
seguir, so apresentados e discutidos os diagnsti

cos mais frequentes.
Atresia de coana
A atresia de coana ocorre quando h falha na co
municao entre a poro posterior da cavidade
nasal e a rinofaringe. O exato mecanismo embrio
gnico que leva a essa alterao no est elucida
do, mas acredita-se que seja por falha da ruptura da
membrana oronasal ou por persistncia da mem
brana bucofarngea.2
Os estudos que buscam defmir a incidncia
dessa malformao a estimam entre 1:5.000 a
1 :8.000 nascidos vivos, com preponderncia de
2: 1 para meninas.4-6 A atresia de coana pode ser
unilateral (65 % dos casos) ou bilateral. Nos casos
bilaterais, o diagnstico costuma ser firmado no
perodo neonatal, uma vez que os sintomas obstru
tivos so intensos. Nos casos unilaterais o diagns
tico costuma ser mais tardio, havendo um trabalho
que descreve a idade mdia ao diagnstico de 33
meses.6 Nesses casos, o paciente apresenta obstru
o nasal unilateral geralmente acompanhada de
secreo ispilateral constante ou frequente.
As sries descritas demonstram associao
com outras malformaes entre 50 e 75% dos ca
sos, j tendo a atresia de coana sido associada a
mais de 20 sndromes. O quadro mais comumente
associado atresia de coana a sndrome CHAR
GE (Quadro 4.9.1 ) .
At recentemente, as atresias eram classifica
das como sseas, mistas ou puramente membrano-
FIGURA 4.9.2 Ressonncia magntica de recm-nas

cido com 3 dias de vida demonstrando obstruo nasal
e de orofaringe por massa tumoral. O exame anatomo
patolgico confirmou tratar-se de teratoma.
QUADRO 4.9.1
Caractersticas da sndrome CHARGE

e
Coloboma
Alterao cardaca (heart)
Atresia de coana
Retardo de desenvolvimento
Alterao geniturinria
Alteraes de orelha (ear)
sas. Com a evoluo dos exames de imagem, per

cebe-se hoje que as atresias puramente membrano
sas so extremamente raras (se que existem),
havendo algum grau de comprometimento sseo
na maioria dos casos. As alteraes sseas presen
tes so o espessamento do vmer e a medializao
da placa pterigoide lateral, podendo ocorrer as
duas alteraes ou apenas uma. 5
A investigao feita por exame fsico com
endoscopia nasal, que define o diagnstico (Fig.
4.9.3). Em locais onde no h endoscopia nasal e
TC, possvel fechar o diagnstico de atresia de
coana pela realizao de uma radiografia lateral de
crnio aps a instilao de contraste nas fossas na
sais.5 Se no houver progresso do contraste para a
rinofaringe, o mdico assistente pode programar o
encaminhamento do paciente para um local onde
possa ser feita a avaliao especializada, j saben
do o diagnstico. Sequencialmente, fundamental
realizar uma TC para defmir o padro da placa
atrsica e auxiliar na preparao e execuo da ci
rurgia corretiva.
O tratamento da atresia de coana cirrgi
co.46-8 O momento da realizao da cirurgia varia
largamente de acordo com a clnica. A abordagem
cirrgica pode ser via endoscpica ou via transpa
latina.
critos 1 O casos em nove anos em um centro de re

ferncia. 9
Pode haver EAPA unilateral, sendo a maioria
bilateral. Na rinoscopia anterior, j possvel ob
servar a estenose, com proeminncia da parede la
teral. Na endoscopia nasal, frequentemente no
possvel progredir o aparelho alm da abertura pi
riforme.
Define-se EAPA quando a abertura piriforme
mede menos de 1 1 mm em um neonato a termo ou
quando a distncia entre septo e processo medial
da maxila mede menos de 3 mm - medida realiza
da na TC axial, ao nvel do meato inferior (Fig.
4.9.4).9
Da mesma forma que outras malformaes, a

estenose piriforme pode aparecer de forma isolada
ou estar associada a outras alteraes, especial-
Estenose da abertura
piriforme congnita
A estenose da abertura piriforme anterior (EAPA)
gerada pelo crescimento exagerado do processo
nasal da maxila, causando obstruo nasal ante
rior, no nvel da abertura piriforme.
A incidncia ainda desconhecida, havendo
sries de casos na literatura. Em 2012, foram des-
FIGURA 4.9.3 Aspecto de endoscopia nasal em re

cm-nascido com atresia de coana. Pode-se observar
a cauda do corneta inferior e ausncia da abertura na
sal posterior (veja colorida em www.grupoa.com.br).
FIGURA 4.9.4 Tomografia computadorizada, corte

axial, demonstrando diminuio do espao da abertura
piriforme anterior, definindo diagnstico de estenose
da abertura piriforme anterior.
mente fazer parte da sequncia de holoprosencefa

lia, um defeito de linha mdia que pode cursar com
alteraes de pituitria, diabetes inspido, fenda
palatina submucosa e presena de incisivo central
anterior. Assim, os pacientes com diagnstico de
EAPA devem ser submetidos avaliao gentica,
endocrinolgica e eletroltica.
A abordagem teraputica deve ser feita de
acordo com os sintomas. Quando os sintomas so
leves ou moderados, pode-se fazer uso de medica
es tpicas (corticoides e descongestionantes)
por um perodo curto de tempo. Se o paciente evo
luir bem e seguir bem com a retirada aps algumas
semanas no h necessidade de interveno. Os
pacientes que apresentam sintomas intensos (cia
nose, esforo respiratrio, engasgos) devem ser
abordados cirurgicamente (Fig. 4.9.5).
Cabe lembrar aqui que alguns raros pacientes
apresentam estenose de toda a cavidade nasal e no
apenas da abertura anterior. O entendimento dessa
entidade ainda escasso. H alguns relatos de dila
tao com balo bem-sucedida na literatura.
FIGURA 4.9.5 Aspecto da moldagem da abertura piri

forme anterior no primeiro ps-operatrio de correo
de estenose da abertura piriforme anterior, utilizando
tubo endotraqueal 3.5 (veja colorida em www.grupoa.
com.br).
Parece haver preponderncia no sexo feminino

(entre 3 e 9 vezes mais), sendo a menor espessura
do osso da parede lateral nasal nas meninas uma
das explicaes. A dacriocistocele em geral no
est associada a outras malformaes.
A simples ocluso do dueto nasolacrimal est
descrita, ocorrendo entre 35 e 73% dos recm-nas
cidos, sendo que, na maioria das situaes, ela se
resolve nas primeiras semanas de vida. 10 A inci
dncia estimada de dacriocistocele (quando a oclu
so se mantm e ocorre a dilatao do dueto) de
5 a 6% dos recm-nascidos a termo. Pode ocorrer
dilatao do dueto a ponto de gerar protruso da
mucosa para a luz nasal em forma de cisto abaixo
do corneto inferior (Fig. 4.9.6). fundamental dife-
Dacriocistocele
,
E caracterizada pela dilatao do dueto nasolacrimal. O sistema nasolacrimal inicia seu desenvolvi
mento na quinta semana gestacional, e a comuni
cao do canal nasolacrimal com a cavidade nasal
deve estar completa entre o sexto ms e o termo.
Ocorrendo falha nesse processo, pode persistir
uma membrana em qualquer ponto do canal, mais
comumente na extremidade distal. 1
FIGURA 4.9.6 Aspecto de cisto abaixo do corneta in

ferior causado por dacriocistocele (veja colorida em
www.grupoa.com.br).
renciar se a massa visualizada tem origem na pare

de lateral nasal ou na linha mdia para fazer diag
nstico diferencial com encefaloceles ou leses tu
morais.
Quando h dilatao bilateral, pode ocorrer
obstruo nasal pela presena do(s) cisto(s) ou
pela mediatizao da perede nasal lateral causada
pela dilatao do dueto nasolacrimal. A dilatao
do dueto por ser preenchida por secreo mucoide
(dacriocistomucocele) e pode, inclusive, infeccio
nar (gerando dacriocistopiocele).
beb pode
apresentar epfora e edema facial de colorao ar

roxeada no canto medial da rbita. O diagnstico
realizado por endoscopia nasal e pela realizao de
TC (Fig. 4.9.7).
A epfora causada por simples obstruo do
sistema nasolacrimal deve ser manejada clinica
mente, em geral pelo pediatra ou oftalmologista. J
FIGURA 4.9.7 Tomografia computadorizada, corte

coronal, demonstrando dilatao bilateral do dueto
nasolacrimal ( direita, dacriocistocele e, esquerda,
dacriocistomucocele).
o manejo da dacriocistocele apresenta algumas

.
controvers1 as.
Quando no h comprometimento intranasal,
,.
muitas vezes a aplicao de massagem e compres

sas quentes efetiva. Quando h comprometimen
to intranasal gerando obstruo, h necessidade de
interveno cirrgica. Esta pode ser com canula
o do dueto (procedimento mais utilizado por of
talmologistas) ou marsupializao por via endos
cpica do cisto (procedimento de escolha pelos
otorrinolaringologistas).
por poucos dias. A maior parte dos bebs que apre

senta quadros de rinite com sintomas intensos
responde bem
terapia com corticoides
e descon
gestionantes em at cinco dias, e as medicaes

podem ser descontinuadas sem necessidade de tra
tamentos complementares.
Cabe lembrar que pacientes com patologias
que possam alterar o transporte mucociliar tendem
a ter mais dificuldade de lidar com a secreo nor
mal produzida - fibrose cstica, Kartagener, hipo
Causas inflamatrias e infecciosas
tireoidismo, alergia protena do leite de vaca e re
As alteraes inflamatrias so a causa mais co

mum de obstruo nasal no recm-nascido. A
maior parte dos casos manejada pelos neonatolo
gistas, sem haver necessidade de avaliao do es
pecialista.
exame clnico da cavidade nasal evidencia
edema de mucosa e secreo, em geral hialina.

Nesses casos, o diagnstico de rinite do recm
-nascido ou lactente. Esse um processo inflama
trio que no necessariamente est associado
predisposio
rinite alrgica.
fluxo - e podem se apresentar com obstruo nasal

associada
secreo abundante.
Convm lembrar tambm que o uso de deter

minadas medicaes pela me durante a gestao
pode gerar rinite no recm-nascido - especialmen
te metildopa, antidepressivos tricclicos e narcti
cos. Entre as afeces infecciosas, podem ocorrer
rinite por clamdia (Chlamydia
trachomatis),
go
norreia e sfilis.
manejo com
umidificao e aspirao quando necessrio. A as
Concluso
pirao deve ser delicada para que no haja trauma
A obstruo nasal congnita no frequente, e a
mucosa
nasal e piora do quadro obstrutivo. Pa
maioria dos casos so processos inflamatrios
cientes com sintomas inflamatrios mais graves
temporrios. Existem diversas outras causas para
podem ser manejados com corticoides tpicos por
esse sintoma, sendo que as causas anatmicas mais
curtos perodos de tempo, apesar de ainda no ha
frequentes so atresia de coana, dacriocistocele e
ver liberao em bula para esse uso. Da mesma
estenose da abertura piriforme anterior. Como em
forma, descongestionantes tpicos tambm so
todas as doenas no frequentes da prtica mdica,
evitados, mas, em situaes de muita obstruo,
o alto grau de suspeio o que permite o diagns
podem ser diludos em soro fisiolgico e utilizados
tico precoce e a correta abordagem dessas patolo-
gias. A histria clnica e o exame fsico bem reali

zados, associados endoscopia nasal, em geral de
fmem o diagnstico. Os exames de imagem podem
ser necessrios para confmnao do diagnstico e
planejamento cirrgico, quando for o caso.
1 O. Barham HP, Wudel JM, Enzenauer RW, Chan

KH. Congenital nasolacrimal duct cyst/dacryocys
tocele: an argument for a genetic basis. Allergy
Rhinol (Providence). 2012;3(1 ):e46-9.
Leitura recomendada
A medicina apresenta, neste contexto, mais um pa
radoxo. Crianas sem patologias so submetidas a
investigaes invasivas e custosas muitas vezes pu
ramente pela ansiedade dos pais quanto respirao
das crianas, enquanto outras, com alteraes con
gnitas, so diagnosticadas tardiamente pela falta de
suspeio e compreenso das apresentaes e das
manifestaes clnicas dessas patologias.
Shekunov J, Griepentrog GJ, Diehl NN, Mohney BG.

Prevalence and clinica! characteristics of congenital
dacryocystocele. J AAPOS. 2010;1 4(5):41 7-20.
Site recomendado
Stanford School of Medicine [Internet] . Newborn nur

sery at LPCH: photo gallery: nose. Palo Alto: Stanford;
c2014 [capturado em 1 4 maio 2014]. Disponvel em:
http://newborns.stanford.edu/PhotoGallery/Nose. htm 1.
Referncias
1 . Miller MJ, Martin RJ, Cario WA, Fouke JM, Strohl
KP, Fanaroff AA. Oral breathing in newborn in
fants. J Pediatr. 1 985; 1 07(3):465-9.

www.grupoa.com.br
2. Gnagi SH, Schraff AS. Nasal obstruction in new

borns. Pediatr Clin North Am. 2013;60(4):903-22.
3. Manica D, Smith MM, Schweiger C, Brunelli e Sil
va D, Kuhl G. Nasal obstruction of the newborn: a
differential diagnosis. 1 nt Arch Otorhinolaryngol.
2009;1 3(3):340-5.
4. Newman JR, Harmon P, Shirley WP, Hill JS, Wo
olley AL, Wiatrak BJ. Operative management of
choanal atresia: a 1 5-year experience. JAMA Oto
laryngol Head Neck Surg. 2013; 139(1 ):71-5.
5. Al-Noury K, Lotfy A. Role of multislice computed
tomography and local contrast in the diagnosis
and characterization of choanal atresia. 1 nt J Pe
diatr. 201 1 ;10280763.
6. Teissier N, Kaguelidou F, Couloigner V, Franois
M, Van Den Abbeele T. Predictive factors for suc
cess after transnasal endoscopic treatment of
choanal atresia. Arch Otolaryngol Head Neck
Surg. 2008;1 34(1 ):57-61 .
7. Cedin AC, Atallah AN, Andriolo RB, Cruz OL, Pig
natari SN. Surgery for congenital choanal atresia.
Cochrane Database Syst Rev. 2012;2:CD008993.
8. Van Den Abbeele T, Triglia JM, Franois M, Narcy
P. Congenital nasal pyriform aperture stenosis:
diagnosis and management of 20 cases. Ann Otol
Rhinol Laryngol. 2001 ; 1 1 0(1 ):70-5.
9. Visvanathan V, Wynne DM. Congenital nasal pyri
form aperture stenosis: a report of 1 O cases and li
terature review. lnt J Pediatr Otorhinolaryngol.
201 2;76(1 ):28-30.
4.1 O Obstruo nasal

relacionada a adenoides anel linftico de Waldeyer
Ricardo Neves Godinho
Tania Sih
Introduo
As doenas do anel de Waldeyer esto entre as mais
prevalentes na ateno primria e tambm no con
sultrio do especialista, com expressiva morbidade
na clnica peditrica. As tonsilas palatinas (amgda
las) e a tonsila farngea (adenoide) so os locais
mais ativos, maiores e mais acometidos nessas afec
es. O crescimento exagerado adenotonsilar pode
se relacionar com causas de origem inflamatria,
alrgica, infecciosa, neoplsica ou idioptica, e na
maioria dos casos de obstruo respiratria, o tecido
linfoide adenotonsilar ocupa quantidade des
proporcional de espao na via area superior.
A obstruo nasal crnica de diferentes inten
sidades e/ou durao devida hiperplasia das ade
noides pode se associar sndrome do respirador
oral (SRO): espectro de alteraes dos rgos fo-
noarticulatrios (OFAs), causado pela respirao
mente exposto ao contato direto com os mais va
predominantemente oral durante a infncia, que
riados tipos de antgenos exgenos (vrus, bact
apresenta alteraes da esttica facial, dos ossos da
rias, fungos, alimentos, aeroalrgenos, etc.), de
face, do posicionamento dos dentes e da postura

corporal. Tambm pode ser acompanhada por alte
sencadeando imediata reao imune.
O anel de Waldeyer um sistema formado
raes cardiopulmonares, endocrinolgicas, nutri
pela aglomerao do tecido linfoide perifrico
cionais, do comportamento, do desempenho esco
existente na faringe e na base da lngua. Represen
lar e distrbios do sono, afetando significativa
ta um rgo imunologicamente competente, que
mente a qualidade de vida. Fatores genticos
produz imunoglobulinas (IgA, lgG, lgM, lgE e
relacionados ao perfil facial interferem de forma
lgD). E parte integrante do tecido linfoide associa-
significativa na apresentao do quadro clnico.
do s mucosas (MALT
A avaliao interdisciplinar, que pode ser rea
,,
phoide tissue]),
[mucosa associated lym
presente no aparelho digestivo,
lizada simultaneamente, sobretudo em centros de
respiratrio e urogenital, correspondendo a
referncia, promove melhor conhecimento do do
de todo o tecido linfoide do organismo.
50%
ente e o contato sistemtico com outros profissio
A adenoide aloja-se na parede posterossupe
nais da rea da sade. Os profissionais de fonoau
rior da rinofaringe, entre o toro de ambas as tubas
diologia, fisioterapia e odontologia podem forne
auditivas. As tonsilas peritubrias so pequenos
cer dados objetivos que influenciaro o tratamento
aglomerados em tomo dos stios das tubas auditi
mdico. Crianas com quadros obstrutivos graves,
vas. Diferentemente da tonsila palatina, a adenoide
com histria clnica muito rica e deformidades fa
no possui cpsula e apresenta maior nmero de
ciais e corporais mais evidentes se beneficiam da
pregas e fendas do que criptas. Observa-se, junto
documentao completa, da proposta teraputica
ao epitlio escamoso, a predominncia de tecido
programada (timing teraputico) e integrada e, pre
epitelial do tipo respiratrio secretor (pseudoestra
sumivelmente, teriam maior adeso aos tratamen
tificado ciliado e com glndulas caliciformes) dis
tos propostos. Aquelas crianas com hipertrofia de
tribudo em micropregas e fendas. Esse tipo de epi
adenoides moderada e aquelas com histria clnica
tlio, tambm presente no MALT, capaz de
com poucos sintomas tambm so beneficiadas
transportar lgA do tipo secretor, formando a pri
com esse procedimento interdisciplinar. Nessas si
meira linha do sistema de defesa do organismo,
tuaes, a falta de critrios especficos associada
protegendo-o contra a entrada de molculas estra
ansiedade da farru1ia pode ser decisiva na indica
nhas e a invaso de microrganismos.
o teraputica. Alteraes moderadas ou graves
As funes imunolgicas desenvolvidas pelo
dos OFAs, da postura corporal e odontolgicas
anel linftico de Waldeyer podem ser consideradas
serviriam como critrios complementares para a
como efetoras e indutoras da resposta imune do
indicao cirrgica. O pediatra, junto com o otorri
tipo celular e humoral, permitindo a formao da
nolaringologista, podem agregar toda essa infor
memria imunolgica, a induo de anticorpos lo
mao no processo de deciso teraputica e expli
cais e a reao imunolgica em outros rgos.1
car mais objetivamente aos pais os benefcios que
As amgdalas palatinas (tonsilas palatinas) e a
podero ser proporcionados pelo acompanhamen
adenoide (tonsila farngea) esto em constante ativi
to clnico ou por uma cirurgia e os problemas que
dade imunolgica, principalmente nos primeiros
se associam ao tratamento inadequado.
anos de vida. Esse processo pode levar significati

va hipertrofia reacional do tecido linfoide das tonsi
Definio
Fisiopatologia: relao contedo
(adenoide) versus continente
(crnio - face - nasofaringe)
las e da adenoide. O perodo de maior atividade e

aumento fisiolgico desses rgos ocorre entre
1 O anos de idade. Na adenoide, as funes declinam

lenta e progressivamente durante a puberdade. As
amgdalas palatinas sofrem sua involuo da mes
ma forma que a adenoide, porm mais tardiamente.
Anel linftico de Waldeyer: contedo

A integridade do anel linftico de Waldeyer de
terminante na atividade imunolgica envolvida no
combate
infeces na infncia e na adolescn
cia. Esse complexo considerado a maior porta de

entrada de antgenos do organismo e continua-
Crescimento craniofacial: continente

Distintos rgos amadurecem em velocidade e
tempo diferentes durante a infncia e adolescncia.
A velocidade rpida do crescimento do tecido neu-
ral durante a vida fetal explica o tamanho relativa

mente grande do neurocrnio em relao face do
recm-nascido. A criana com 3 anos j est com
praticamente 90% do seu crnio desenvolvido. No
recm-nascido, existe uma relao face-crnio de
1 : 8 e, no adulto, de 1 :2; portanto, durante toda a in
fncia, a face crescer muito mais que o crnio,
sendo que a velocidade de crescimento facial
muito significativa nos primeiros 4 anos de vida
(Fig. 4.10.1). No processo natural de crescimento
dos msculos e dos ligamentos com a mandfbula,
observa-se uma tendncia em crescer para baixo e
para frente. O complexo frontal, ao crescer, em
purra o complexo nasomaxilar para a frente. Por
tanto, toda a face cresce para a frente e para baixo.
Seguindo esse padro, diferentes tipos faciais po
dem ser identificados: mesofacial, braquifacial e
dolicofacial (Quadro 4.10.1 ) .
A cavidade oral do neonato pequena, e a lfn
gua, comparativamente longa, enche-a completa
mente, contribuindo de maneira significativa para
o neonato ser um respirador preferentemente na-
sal. Com o crescimento mandibular, a cavidade

oral aumenta e a base da lfngua desce para sua po
sio hipofarfngea final.
Ao mesmo tempo em que a adenoide (conte
do) apresenta seu ciclo de crescimento, a nasofarin
ge (continente) sofre modificaes em sua forma e
volume em funo do crescimento do crnio e da
face. Na criana, a nasofaringe de volume menor e
apresenta forma achatada, tomando-se, com o cres
cimento, maior e mais ogivai. Nas crianas sindr
micas ou com malformao craniofacial, a nasofa
ringe pode permanecer mais estreita e com menor
volume aps o crescimento, e as relaes entre o vo
lume do tecido adenoamigdaliano e a faringe apre
sentam caracterfsticas peculiares que podem acen
tuar os processos obstrutivos nasais.2
Tipologia facial
tipo morfolgico da face determinado pelas

suas caracterfsticas esquelticas e musculares, que
O
FIGURA 4.10.1 Crescimento facial. (A) Recm-nascido; (B) 1 ano; (C) 4 anos; (D) 8 anos. (veja colorida em www.
grupoa.com.br).
QUADRO 4.10.1
Descrio dos tipos faciais

MESOFACIAL - Harmonia facial, teros faciais proporcionais, musculatura facial equilibrada e bom
padro de crescimento. Equilbrio entre as propores vertical e horizontal.
BRAQUIFACIAL - Aspecto mdio-facial largo (predomnio da distncia horizontal sobre a vertical).
Predominncia do crescimento horizontal. A musculatura facial potente e muitas vezes hipertrofiada
(sobretudo o msculo masseter).
DOLICOFACIAL - Predomnio da distncia vertical. Padro de crescimento vertical. Aspecto mdio-facial curto. Angulo gonaco e ngulo do plano mandibular aumentados, geralmente associado mordida
aberta esqueltica. Musculatura hipotnica e estirada.
A
podem ser mensuradas pela ectoscopia da face e
A adequada relao dos teros faciais contribui
pela cefalometria (ver Quadro 4.10.1 ). Pode-se infe
para a composio da esttica facial e interfere nas
rir o volume da nasofaringe considerando-se as

medidas cefalomtricas.
A.F.C.R - 8 anos
manifestaes clnicas associadas

adenoides (Fig. 4.10.2).
R.C.O.T - 1 1 anos
A.C.G.T - 1 1 anos
FIGURA 4.1 0.2 Tipologia facial - ectoscopia (veja colorida em www.grupoa.com.br).
hiperplasia das
Relao contedo-continente
adolescncia. As manifestaes foram agrupadas
e manifestaes clnicas
baseando-se na poca em que mais frequentemente
Na maioria dos casos de obstruo respiratria, o
descritas em uma determinada fase podem se es
comeam a ser observadas; no entanto, aquelas
tecido linfoide das adenoides ocupa quantidade
tender s idades seguintes. A presena de outros
desproporcional de espao na nasofaringe. Crian
pontos de obstruo no nariz e na faringe pode
as portadoras de hiperplasia das adenoides com
acentuar o quadro clnico, e o perfil dolicofacial
perfil mesofacial e braquifacial tendem a apresen
est relacionado a manifestaes clnicas mais sig
tar menor comprometimento da esttica facial e do
nificativas.
posicionamento dos dentes. Crianas com perfil
Durante a primeira consulta, os pais ou acom
dolicofacial tendem a apresentar quadros mais gra
panhantes podem apresentar dificuldades ao clas
ves, com maior comprometimento dos OFAs e da
sificar os problemas respiratrios, sendo frequente
esttica facial e alteraes mais significativas das
observar informaes diferentes entre eles. Aps
relaes osteodentrias. Essa condio tambm
orientao adequada e um novo perodo de obser
pode ser exacerbada pelo estreitamento anatmico
vao do padro respiratrio durante o sono e a vi
das fossas nasais e da faringe, tal como observado
glia, observam-se informaes mais coerentes e
em algumas sndromes craniofaciais (sequncia de
confiveis.5-7
Robin, sndrome de Down e sndrome de Treacher

Collins). 2-4
Crianas mais seriamente afetadas podem de

senvolver
cor pulmonale,
hipertrofia ventricular
Esse processo de obstruo tambm tem um
direita, hipoventilao alveolar, hipertenso pul
componente dinmico, com exacerbao dos sin
monar, edema pulmonar e esto em risco aumenta
tomas quando a criana est deitada ou na posi
do de desenvolverem danos neurolgicos perma
o inclinada para trs , nas malformaes mandi
nentes e mesmo morte.
bulares (sequncia de Robin e sndrome de Trea
A obstruo da via area devido hiperplasia
cher Collins), nas macroglossias (sndrome de
adenotonsilar, mais aparente durante o sono, a
Down e de Beckwith-Wiedemann) e sob condi
causa primria do distrbio respiratrio relaciona
es de tnus neuromuscular diminudo durante o
do ao sono (DRRS). Em sua forma mais leve, o
sono, na paralisia cerebral e quando em uso de
DRRS reconhecido como sndrome da resistn
medicamentos que afetam o ciclo sono-viglia.34
cia da via area superior (SRVAS). Crianas com
Crianas obesas,
como
graus mais significativos de obstruo podem ter a
crianas especiais, apresentam maior risco de
sndrome da hipopneia obstrutiva do sono (SHOS)
obstruo respiratria durante o sono devido ao
ou a sndrome da apneia obstrutiva do sono
colapso do tecido mole, mais volumoso, presente
(SAOS). O DRRS se origina primariamente duran
nas vias aereas.
te o sono REM (movimento rpido dos olhos [do
tambm consideradas
,,
Crianas com adenoides volumosas tambm
ingls,
rapid eye movement]),
quando as crianas
podem apresentar quadros obstrutivos mais graves
so menos observadas por seus pais. Estes, em
quando em associao com hiperplasia amigdalia
muitos casos de SAOS e SHOS, podem interpretar
na e/ou hipertrofia das conchas nasais.
mal os sintomas, ou seja, apenas como ronco, na

ausncia de obstruo ou apneia.
A obstruo nasal crnica est associada di
Diagnstico
minuio do olfato e, consequentemente, do pala
Quadro clnico
Nessa situao, tambm se observa desconforto
Crianas com hiperplasia das adenoides apresen
pirar pela boca.
dar, levando diminuio do apetite em crianas.

para mastigar o alimento e, simultaneamente, res
tam manifestaes clnicas associadas s altera
A hiperplasia grave da adenoide, que pode se
es do padro respiratrio e da funo dos OFAs.5
associar hiperplasia amigdaliana, causa disfagia
Outros problemas nasais, como rinite alrgica,
ao interferir com a fase farngea da deglutio.
tambm podem
mimetizar e intensificar essas ma
Tais crianas tero uma dificuldade maior para en
nifestaes, que se tornam mais marcantes no per
golir slidos do que lquidos. Em geral mastigam
odo de crescimento facial. O Quadro 4.10.2 relacio
com a boca aberta. Adenoides obstrutivas costu
na o impacto da hiperplasia das adenoides na qua
mam causar diminuio de fluxo areo nasal, ge
lidade de vida em diferentes fases da infncia e na
rando voz amortecida e anasalada.
QUADRO 4.10.2
Evoluo das manifestaes clnicas causadas pela

obstruo nasal crnica associada hiperplasia das adenoides
O a 2 anos
Respirao ruidosa e ofegante, ronqueira nasal, "nariz de porquinho", roncos noturnos (leves a graves),
apneia obstrutiva do sono, sono agitado, dificuldades para mamar e respirar, ronqueira ao se alimentar,
dificuldades com o aleitamento materno, rinorreia frequente, dficit de ganho pondera!.
2 a 4 anos
Lbios entreabertos, hbito de babar, palato ogival ou atrsico, mordida aberta, mordida cruzada, face
sonolenta ou inexpressiva, problemas com a linguagem oral, voz amigdaliana, voz rouca, enurese noturna,
atraso do crescimento; obesidade ou reduo do ritmo de ganho de peso.
4 a 6 anos
Alteraes significativas da esttica facial, face alongada e inexpressiva, alteraes posturais (projeo
anterior da cabea e dos ombros), despertares durante a noite para beber gua, cefaleia ao acordar, irritabi
lidade, sonolncia diurna, falta de ateno na pr-escola, dificuldades com a socializao, hiperatividade,
inapetncia, hbito de mastigar com a boca aberta, obesidade ou reduo do ritmo de ganho de peso, falta
de entusiasmo para a prtica esportiva.
7 anos at a adolescncia
Problemas com linguagem escrita e desempenho escolar, boca seca, hiperplasia gengival, gengivite, hali
tose, lbios ressecados, baixo rendimento esportivo, obesidade, sonolncia diurna.
Na adolescncia, observam-se queixas relacionadas halitose e dificuldade para beijar devido ao nariz
entupido, alm de lbios e boca ressecados.
Endoscopia nasal
radiografia de
cavum pode,
entretanto, ser utiliza
da para triagem. A realizao da endoscopia pr

No diagnstico da hiperplasia das adenoides, a en
-operatria significa mais segurana para a criana
doscopia flexvel nasal o padro-ouro. Avalia
e para o mdico assistente.
com preciso a funo velofarngea, o volume das

conchas nasais e das adenoides, a gravidade do
desvio septal e outras comorbidades. A avaliao
por fibra tica da nasofaringe, portanto, conve
niente para se determinar a obstruo coanal cau
sada pela hiperplasia das adenoides. A fisiologia
Pol issonog rafia

A polissonografia (PSG) permanece como o pa
dro-ouro para a correlao objetiva das anormali
da via area durante o sono no pode ser determi
dades ventilatrias associadas s alteraes respi
nada pelo exame esttico no ambiente do consult
ratrias do sono. Entretanto, as dificuldades asso
rio. Com a endoscopia, pode-se fazer uma avalia
ciadas ao custo da PSG e suas dificuldades de
o dinmica da via area, e os resultados desse
realizao nas crianas fazem deste um incmodo
exame so mais bem relacionados com a gravidade
mtodo de avaliao na prtica peditrica. Outras
dos sintomas do que os do estudo radiolgico do
tcnicas de avaliao incluem gravao de udio,
cavum. A avaliao radiogrfica do tecido da ade
gravao de vdeo e PSG em casa. Tais mtodos
noide no apresenta sensibilidade adequada para a
tm demonstrado resultados favorveis, mas re
anlise criteriosa do grau de obstruo e no des
querem estudos adicionais. A PSG simplificada
carta a presena de tecidos com caractersticas di
(oximetria noturna ou PSG do cochilo) tem de
ferentes da adenoide na regio da nasofaringe.8 A
monstrado um valor preditivo positivo alto e um
valor preditivo negativo baixo, sugerindo que pa
tao associados ao hbito de respirar predomi
cientes com resultados negativos ainda precisem
nantemente pela boca. Hbitos deletrios orais
de estudos adicionais.
como uso de chupetas e suco digital, podem ser
A PSG pr-operatria pode ser reservada para
prevenidos com orientao mdica oportuna.
a avaliao de crianas com elevado risco cirrgi
As infeces respiratrias recorrentes, virais
co, incluindo aquelas com malformaes comple
ou bacterianas, associam-se hiperplasia reacional
xas das vias areas, com problemas cardiopulmo
da adenoide, e medidas para reduzir a intensidade
nares, obesas, com dficit neurolgico, que apre
do convvio social devem ser discutidas com os
sentam histria inconsistente com o exame fsico e
cuidadores. Berrios e escolas infantis favorecem
aquelas cujos pais ou o mdico no confiam nos
a transmisso microbiana, e crianas menores de 4
resultados da gravao da obstruo respiratria
anos podem se beneficiar de perodos afastados do
durante o sono. A PSG tambm indicada quando
convvio com os colegas, e um adequado relacio
a apneia do sono persiste no ps-operatrio (SAOS
namento mdico-paciente-famlia poder contri
residual).
buir significativamente no processo decisrio. Para

as crianas que no tm essa possibilidade, a ade
noidectomia pode restaurar a qualidade de vida.
Tratamento
Nos lactentes, pr-escolares e escolares alrgi

cos, o controle adequado do processo inflamatrio
O tratamento da criana com hiperplasia das ade
associado a mucosa respiratria pode reduzir o vo
noides pode exigir de uma adequada interao pro
lume das adenoides e das conchas nasais restau
fissional. A responsabilidade pelo paciente pedi
rando o bom padro respiratrio.91
trico com problemas respiratrios est intimamen
Intervenes odontolgicas para a expanso
te relacionada com uma adequada avaliao dos
do palato podem minimizar a gravidade da obs
limites dos profissionais envolvidos. Portanto, es
truo respiratria, e a interveno fonoaudiolgica
pera-se o comprometimento de todos os profissio
e fisioterpica contribuem para melhorar a funo
nais com um olhar mais sensvel, considerando a
dos OFAs e a organizao da postura, respectiva
importncia da proteo integral da criana e do
mente. A adequao do peso tambm pode reduzir a
adolescente e tendo em vista sua condio de pes
gravidade dos roncos e da obstruo respiratria.

Assim, o processo decisrio para o tratamento
soas em desenvolvimento.
Alguns dados sugerem que anormalidades pe
da hiperplasia das adenoides deve considerar:
quenas dos OFAs e do crescimento dentofacial em

reversveis com a restaurao do padro respiratrio
1. Grau e durao da obstruo

- Nasofaringe e coanas: avaliao da adenoide
nasal. No entanto, a identificao e a interveno
Fossas nasais: avaliao das conchas na-
pacientes com hiperplasia das adenoides podem ser
tardia favorecem o desenvolvimento de alteraes
irreversveis no perfil facial e na qualidade de vida
das crianas com obstruo nasal crnica. A inter

ceptao do desenvolvimento de sequelas da respi
rao predominantemente oral favorecida com a
sais, septo e vestfbulo nasal

Orofaringe: avaliao das tonsilas palatinas
Hipofaringe: avaliao do volume e da tonicidade lingual
2.
Grupos especiais: crianas obesas, portadoras
abordagem interdisciplinar. O pediatra tem um pa
de sndrome de Down, malformao facial, do
pel importante na identificao dessas crianas, e o
enas neurolgicas
otorrinolaringologista promove o diagnstico etio
3.
lgico e se preocupa com a indicao e tratamento

cirrgico. O fonoaudilogo trabalha com a recupe
brnquica
4.
rao dos tecidos moles, o dentista com os proble

mas osteodentrios e o fisioterapeuta com as altera
Alergia respiratria: rinite alrgica e asma

Tipologia facial: o tipo dolicofacial se associa
a manifestaes mais significativas
5.
Sade odontolgica: mordida cruzada, mordi
es posturais. O acompanhamento com o nutricio
da aberta, apinhamento dentrio, projeo dos
nista tambm pode ser necessrio.
IIlCISIVOS
A abordagem interdisciplinar tem papel im
6.
portante no acompanhamento de crianas espe

ciais com hiperplasia moderada ou grave das ade
noides.
O incentivo ao aleitamento materno protege
as crianas dos efeitos dos mecanismos de adap-
Sade fonoarticulatria: hipotonia dos OFAs,
alterao da deglutio e fonao
7.
8.
Alteraes posturais
Qualidade de vida: qualidade do sono, presen
a de SAOS, qualidade do despertar, irritabili
dade diurna, dificuldades com a socializao
9.
Escola: desempenho escolar, infeces recor
horas em ambiente hospitalar, e a recuperao
rentes
tranquila para a maioria delas. O uso adequado de
10. Crescimento ponderoestatural
analgsicos e alimentao lquida ou pastosa con

tribuem para melhorar a situao. Sucos, chs e
As opes de tratamento devem ser individua
lizadas, e aquelas crianas com comprometimento
sorvetes costumam ser bem-aceitos.

Algumas crianas sindrmicas, com malfor
da sade e da qualidade de vida que no apresen
maes mandibulares, hipotonia muscular e crian
tam significativa melhora com modificao dos
as com acondroplasia ou com sndrome de Down
hbitos inadequados ou com os tratamentos clni
que so submetidas
cos ou de outros profissionais da rea da sade se
noide apresentam risco aumentado de estresse res
beneficiaro da adenoidectomia.
piratrio ps-operatrio e deveriam permanecer
cirurgia da amgdala e ade
em unidades de tratamento intensivo.

No foi demonstrado nenhum aumento em do
Adenoidectomia
enas do sistema imunolgico naquelas crianas

operadas.
A adenoidectomia est entre as cirurgias mais rea

lizadas na atualidade. Quando adequadamente in
dicada, essa cirurgia inquestionavelmente melhora
a qualidade de vida das crianas e, em alguns ca
sos, pode salvar vidas.
Concluso
A adequada seleo da proposta de tratamento da
As indicaes absolutas so aquelas que se re
obstruo respiratria associada hiperplasia das
lacionam com um maior risco de mortalidade ou
adenoides pode contribuir para que a inteligncia,
morbidade, principalmente quando h associao

com SAOS, e as indicaes relativas so aquelas
o potencial e a originalidade de cada criana aflo

rem adequadamente. Dessa forma, o otorrinolarin
que interferem na qualidade de vida ou que impli
gologista e os demais profissionais envolvidos tm
cam um risco moderado de morbidade. Essa clas
o papel de otimizar a qualidade de vida e o desen
sificao deve ser interpretada dentro do contexto

das necessidades de cada paciente e da sua fa
11
nn1ia.
A cirurgia da adenoide requer uma avaliao
criteriosa em crianas com diferenas faciais ou
com outras malformaes. Cuidados especiais no
planejamento e na execuo da cirurgia precisam
ser tomados na presena de fatores de risco: fissura
palatina submucosa aparente ou oculta, presena
de vula bfida, hipotonia ou paralisia do palato,
malformaes craniofaciais, dficit neurolgico,
vasos cervicais com trajetrias anmalas (sndro
me velocardiofacial), anomalias de vrtebras cer
vicais associadas a instabilidade do pescoo (sn
drome de Down, acondroplasia), refluxo nasal de
lquidos e voz hipemasal. 12, 13
Os riscos maiores e menores dessa cirurgia en
volvem menos de
5%
dos procedimentos, sendo
maior em crianas sindrmicas, com dficit neuro

lgico ou com malformaes. As complicaes
mais comuns so hemorragia imediata, hemorragia
volvimento socioemocional na infncia, sobretudo

para crianas especiais.

Apesar dos alertas, as crianas com respirao
oral continuam sendo avaliadas sem uma viso
multidisciplinar. Enquanto isso seguir ocorrendo,
a definio das diferentes causas envolvidas , as
sim como a correta forma de corrigi-las, continua
r determinando que esses pacientes vivam duas
realidades distintas e evitveis do ponto de vista
otorrinolaringolgico. Enquanto algumas crian
as com indicao clssica no sero submetidas
remoo da adenoide por falta de diagnstico
ou de oportunidade por questes de acesso a um

sistema de sade adequado, outras sero opera
das, mas, sem a deteco de outros fatores funda
mentais (continente/hbitos), no obtero suces
so, seguindo com o mesmo padro de respirao.
ps-operatria, desidratao, edema de via area

no ps-operatrio, cicatrizao envolvendo este
nose ou aderncias na via area superior, acentua
o da disfuno velofarngea e complicaes
anestsicas. As complicaes so menos frequen
tes e menores quando se realiza somente a adenoi
dectomia. As crianas permanecem cerca de
12
Referncias
1 . Bergler W, Adam S, Gross HJ, Hrmann K,
Schwartz-Albiez R. Age-dependent altered pro
portions in subpopulations of tonsillar lympho
cytes. Clin Exp lmmunol. 1 999; 1 1 6(1 ):9-18.
2. Katyal V, Pamula Y, Martin AJ, Daynes CN, Ken

nedy JD, Sampson WJ. Craniofacial and upper ai
rway morphology in pediatric sleep-disordered
breathing: systematic review and meta-analysis.
Am J Orthod Dentofacial Orthop. 201 3 ; 1 43(1):2030.e3.
3. Albert D, Connel, F. ENT-related syndromes. ln:
Graham JM, Scadding GK, Bull PD, editors. Pe
diatric ENT. Heidelberg: Springer; 2007.
4. Online Mendelian lnheritance in Man [Internet].
Bathesda: National Center for Biotechnology 1 n
formation; 2014 [capturado em 1 1 abr. 2014]. Dis
ponvel em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/omim/.
5. Martins MA, Viana MRA, Vasconcellos, MC, Fer
reira RA. Semiologia da criana e do adolescente.
Rio de Janeiro: Med Book; 201 O. p. 237-45.
6. Sih TM, Godinho R. Cuidando dos ouvidos nariz e
garganta das crianas: guia de orientao. So
Paulo: Oir; 2009. p. 1 46.
4.1 1 Obstruo nasal por

problemas de vlvula
e septo nasal
Michelle Lavinsky Wolff
Jos Eduardo Dolci
Introduo
A obstruo nasal um sintoma altamente preva
lente na populao. Estima-se que, em nosso meio,
cerca de um tero da populao adulta conviva
com esse problema em algum grau. 1
Alm do grande nmero de indivduos acometi
dos, a relevncia do tema toma-se ainda maior
quando levamos em considerao os potenciais pre
7. Fortini M, Godinho R. Faringotonsilite aguda e

crnica. ln: Silveira LM. Diagnstico diferencial
em Pediatria. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan;
2008. p. 993-8.
juzos descritos para a qualidade de vida e do sono

do indivduo.2 A obstruo nasal crnica est asso
8. Feres MF, Hermann JS, Cappellette M Jr, Pignatari

SS. Lateral X-ray view of the skull for the diagnosis
of adenoid hypertrophy: a systematic review. lnt J
Pediatr Otorhinolaryngol. 201 1 ;75(1 ):1 -1 1 .
Sabe-se tambm que os indivduos que apre
9. Malakasioti G, Gourgoulianis K, Chrousos G, Ka

ditis A. lnteractions of obstructive sleep-disor
dered breathing with recurrent wheezing or asth
ma and their effects on sleep quality. Pediatr Pul
monol. 201 1 ;46(1 1 ):1 047-54.
1 O. Scadding G. Non-surgical treatment of adenoidal

hypertrophy: the role of treating lgE-mediated in
flammation. Pediatr Allergy lmmunol. 2010;21 (8):
1 095-106.
1 1 . Goldstein NA, Fatima M, Campbell TF, Rosenfeld

RM. Child behavior and quality of life before and
after tonsillectomy and adenoidectomy. Arch Oto
laryngol Head Neck Surg. 2002; 1 28(7):770-5.
1 2. Godinho R, Cunha LKO, Sih TM. Crianas com di
ferenas faciais: problemas de nariz, amigdala e
adenoide: interface otorrinolaringolgica. ln: Je
sus MSV, Ninno CQMS. Fissura labiopalatina:
fundamentos para a prtica fonoaudiolgica. So
Paulo: Roca; 2009. v. 1 , p. 1 48-64.
1 3. Fortini MS, Guerra AFM, Godinho R. Garganta.
ln: Martins MA. Semiologia da criana e do ado
lescente. Rio de Janeiro: Med Book; 201 O. p. 25562.
ciada a sintomas extranasais, incluindo cefaleia, fa

diga, sonolncia diurna e distrbios do sono.3
sentam obstruo nasal e consequente respirao
oral de suplncia na fase de crescimento facial
apresentam maior prevalncia de alteraes no de
senvolvimento craniofacial e alteraes na ocluso
dentria, tais como tero inferior da face alongado,
palato ogival, mordida cruzada posterior e sobre
mordida horizontal
,,
(overjet).4
E importante ressaltar que a obstruo nasal

um sintoma, e no um diagnstico nico.2 Mlti
plos fatores estruturais, de mucosa e psicolgicos
podem estar envolvidos.5 Neste captulo, desta
cam-se duas das causas estruturais mais prevalen
tes na obstruo nasal: o desvio septal e a insufici
ncia de vlvula nasal.
Para entender o processo que leva
obstruo na
sal, importante que se compreenda que a funo

e a forma do nariz so conceitos interligados e im
possveis de serem separados. Ou seja, para um na
riz respirar adequadamente, necessrio que as es
truturas internas (septo nasal, cometos nasais) e
externas (cartilagens alar maior e menor, ossos
prprios nasais) estejam harmonicamente posicio
nadas, facilitando o fluxo areo nasal. Anormali
dades estruturais do nariz, sej am elas internas ou

wwwgrupoa com br
.
externas, causam prejuzo na respirao nasal.

A regio da rea valvular, ou
ostium intemum,
uma rea crucial nesse contexto, pois a regio
mais estreita da cavidade nasal e onde est locali

zada a maior resistncia ao fluxo areo nasal. 67
Segundo a lei de Poiseuille, pequenas obstrues
nessa rea tm impacto clinicamente relevante na
QUADRO 4 . 1 1 . 1
Causas de insuficincia
de vlvula nasal
respirao do paciente. A rea valvular dividida

em:
Desvio do septo nasal
vlvula nasal interna, formada pelo bordo cau

vlvula nasal externa, formada pelo arcabouo
Variaes anatmicas da parede lateral cartilagi

nosa
sseo da abertura piriforme e a cabea do cor
Constrio ssea da abertura piriforme
dal da cartilagem alar maior e cartilagem septal;
Hipertrofia dos cornetos inferiores
neto inferior.
Qualquer alterao que cause constrio na
Estenose cicatricial da vlvula nasal (trauma,

queimadura)
rea valvular, seja ela esttica ou dinmica, capaz
Ptose da ponta nasal
de provocar prejuzo na respirao nasal. O Quadro
Cirurgia prvia
4.1 1 .1 lista as causas estticas comuns de insufici

ncia de vlvula nasal. Causas neurognicas, como
Paralisia facial, acidente vascular cerebral
paralisia facial ou acidente vascular cerebral, tam

bm podem provocar sintomas devido denerva
o da musculatura da mmica facial e alterao
da parede lateral, sendo esses sintomas mais evi
diagnstico de obstruo nasal por problemas de
dentes em pacientes com deformidades anatmi
septo e vlvula nasal so esclarecidos em grande
cas prvias.O processo de envelhecimento tambm
parte no consultrio, por meio da histria clnica e
atinge a vlvula nasal com enfraquecimento das
do exame fsico. Na histria clnica, alguns fatores
propriedades elsticas da cartilagem e perda de t
devem ser investigados tentando se diferenciar
nus muscular. Com isso, ocorre uma perda de sus
quadros estticos de dinmicos, sazonais de pere
tentao e queda da ponta nasal, alm do enfraque
nes, uni de bilaterais (Quadro 4.11.2).
cimento da parede lateral cartilaginosa do nariz,
O exame fsico deve iniciar pela inspeo do

nariz e suas relaes com a face, observando des
prejudicando o fluxo areo nasal.6

Ainda possvel classificar a insuficincia de
vios da linha mdia, estreitamentos ou pinamen
vlvula nasal em primria ou secundria. As alte
tos na rea de vlvula nasal, e rotao da ponta na
raes primrias so aquelas congnitas ou adqui
sal. A observao deve ser realizada em repouso e
ridas ao longo da vida, enquanto as demais so se
durante a inspirao, procurando identificar o co
cundrias a cirurgias ou traumas.
lapso da parede nasal lateral. A palpao do nariz
O desvio do septo nasal causa obstruo direta,

em maior ou menor grau, do fluxo areo nasal.
avalia dados de sustentao do arcabouo cartila

ginoso, principalmente da ponta nasal.
Muitas vezes est acompanhado de aumento dos
Algumas manobras tentam auxiliar na avalia
cornetos inferiores, principalmente do lado contra
o da patncia da vlvula nasal. A manobra de
lateral ao desvio, explicando a razo da obstruo
Cottle consiste na retrao superior e lateral da
nasal bilateral em grande parte dos pacientes. De
pele da regio malar junto asa nasal, abrindo a
pendendo da localizao do desvio, pode haver
vlvula nasal. A melhora subjetiva da obstruo
desvio da pirmide nasal. Em desvios caudais,
nasal sugere algum comprometimento ao nvel da
alm da obstruo nasal, pode haver uma alterao
vlvula nasal. A manobra de Brachman segue o
da relao entre a columela e as narinas, causando
mesmo princpio, porm a rea da vlvula nasal
defeitos na posio e na simetria da ponta nasal.

Devido
razes descritas anteriormente, os des
ampliada com o auxlio de uma pina. 8

A rinoscopia anterior deve inicialmente ser re
cm da ca
alizada sem a introduo de espculo nasal para
vidade nasal - rea valvular - costumam estar as
evitar distores na rea de vlvula nasal. Apenas
sociados a um maior grau de obstruo nasal (Fig.
a elevao da ponta nasal pode ser suficiente para
A percepo da passagem do fluxo areo atra
de vasoconstritor tpico e reavaliao da sintoma
vs da cavidade nasal uma sensao subjetiva e,
tologia e das relaes anatmicas das estruturas
portanto, difcil de se quantificar e qualificar. 5 O
que compem a vlvula nasal pode auxiliar na
vios septais localizados nos primeiros
4.1 1.1). 2
a primeira visualizao das estruturas. A aplicao
FIGURA 4.1 1 .1 Desvio septal caudal, bloqueando o fluxo areo na fossa nasal esquerda. (A) Aspecto pr-opera
trio; (B) aspecto ps-operatrio.
Fonte: Adaptada de Lavinsky-Wolff e Migliavacca.2
compreenso do papel dos cometos inferiores no
diagnstico diferencial de outras causas de obstru
contexto de obstruo nasal. Pacientes que referem
o nasal (Quadro 4.1 1 .3).9
melhora da obstruo nasal aps a aplicao de va
Na busca de testes capazes de reproduzir a sen
soconstritor tpico devem ter um componente rele
sao subjetiva de percepo do fluxo areo nasal,
vante de congesto dos cometos inferiores.2
A endoscopia nasal avalia com mais detalhes a
testes subjetivos e objetivos foram desenvolvidos.

Os testes subjetivos refletem a percepo do pa
cavidade nasal e suas estruturas, buscando tambm
ciente em relao obstruo nasal e
compreender a relao do septo nasal com as estru
dade. Inclui histria clnica, escores de sintomas e

10
escalas analgico-visuais.
turas da parede lateral do nariz. Auxilia tambm no
sua gravi
Mais recentemente, escalas de qualidade de

vida, geral e especfica para obstruo nasal, tm
sido aplicadas para aferir o sintoma de obstruo
QUADRO 4.1 1 .2
Principais questes a serem es

clarecidas na entrevista clnica
Idade
Obstruo uni ou bilateral
QUADRO 4 . 1 1 . 3
Principais entidades clnicas

envolvidas nos diagnsticos
diferenciais de obstruo nasal
Obstruo fixa ou transitria

Sazonalidade
Desvio septal
Incio do quadro
Hipertrofia de cornetos inferiores
Uso de medicamentos tpicos
Insuficincia de vlvula nasal
- 'V'asoconstritores?
- Corticosteroides nasais?
Polipose nasossinusal
Plipo antrocoanal
Desencadeantes conhecidos
Adenoide
Trauma nasal ou facial prvio
Concha mdia bolhosa
Cirurgia prvia
Atresia coanal
Anormalidade craniofacial
Tumores
nasal. O questionrio NOSE
symptom, evaluation) 11
(nasal obstruction,
Cartilagens e pele fmas
foi validado especifica
Crura lateral da alar menor com posicionamen
mente para a avaliao subjetiva da obstruo na

sal e sua repercusso na qualidade de vida. A vali
to ceflico
Trauma nasal
dao foi realizada prevendo o uso do instrumento

em grupos, comparando sintomas antes e depois de
tratamentos ou comparando efeitos de diferentes
Tratamento
tratamentos. Dessa forma, seu uso se restringe ao

ambiente de pesquisa clnica.2,10
O tratamento da obstruo nasal por problemas de
Entre os testes objetivos para aferio da cavi

dade nasal esto a medida de pico de fluxo inspira
trio nasal, a rinomanometria e a rinometria acs
tica.
septo e vlvula nasal cirrgico quando for identi

ficada deformidade anatmica esttica ou dinmi
ca capaz de causar os sintomas do paciente.
A tentativa de tratamento clnico prvio ci
A rinometria acstica permite a determinao
rurgia vlida e tem como objetivo reduzir o ede
pontos, gerando um panorama bidimensional da ca
tar contribuindo para a obstruo nasal. Consiste
da rea transversal da cavidade nasal em diferentes
vidade nasal. Tem melhor acurcia para medidas de

rea e volume nos 5 primeiros centmetros da cavi
dade nasal. Em um recente estudo, avaliou-se a cor

relao entre medidas de qualidade de vida especfi
ca para obstruo nasal atravs do NOSE e dos res
pectivos parmetros
de
rea e volume aferidos por
rinometria acstica em indivduos com obstruo no
ma da mucosa e dos cornetos nasais que possa es

em uso dirio de corticoide nasal tpico por trs
meses, associado
lavagem nasal
com soro fisio
lgico.
No tratamento cirrgico da obstruo nasal,
pode-se atuar no desvio do septo, na rea valvular
ou nos cometos nasais. Neste captulo, o enfoque
no septo e na regio da vlvula.
pr-operatrio de rinosseptoplastia. No houve cor

relao entre o NOSE e os resultados da rinometria
acstica (p
0,054-0,247; P
> 0,05). A dissociao
Septo nasal
entre as medidas de rea e volume da vlvula nasal

e a repercusso clnica da obstruo nasal afasta o
uso da rinometria acstica na prtica clnica diria,
reservando sua aplicao para ambiente de pesquisa
ou documentao mdico-legal.10
A tomografia computadorizada pode ser til
para identificar os desvios septais, principalmente
em casos complexos em que o exame fsico no
conclusivo, assim como para identificar alteraes
concomitantes de seios da face.
O uso de fitas dilatadoras aumenta a rea de
vlvula nasal. A impresso subjetiva do paciente a
respeito da qualidade de sua respirao nasal ao
usar a fita dilatadora pode servir de teste teraputi
co, estimando o efeito de uma cirurgia para au
mento da rea da vlvula nasal.
A septoplastia a cirurgia que se prope a corrigir

o desvio septal considerado obstrutivo. As tcnicas
disponveis variam dependendo da experincia do
cirurgio e da complexidade do desvio septal. In
dependentemente da tcnica, a cirurgia apresenta
grande benefcio clnico e impacto direto na quali
dade de vida do indivduo. Um estudo multicntri
co12 demonstrou uma reduo significativa da es
cala NOSE pr vs. ps-operatria (67,5 vs. 23,1)
refletindo em incremento na qualidade de vida re
lacionada obstruo nasal.
As septoplastia ficou, durante muitos anos, de
sacreditada pela maioria da populao leiga e por
mdicos de outras especialidades, e sempre que se
falava que era preciso operar o desvio do septo na
sal, os pacientes e familiares diziam: "Doutor, mas
Fatores de risco
Os principais fatores de risco conhecidos para in
suficincia de vlvula nasal so:
essa cirurgia no resolve; o problema volta!''

,.
E necessrio refletir e discutir sobre essa cirurgia. Na grande maioria das vezes em que a cirurgia
resultou em fracasso, foi porque o diagnstico do
local da obstruo nasal estava errado, ou seja, a
causa no estava no septo nasal, podendo ser na
Ossos prprios curtos e cartilagem alar maior

longa
parede lateral (cornetos) ou na rea valvular.

Na minoria das vezes, houve falha na correo
Nariz hiperprojetado
da alterao anatmica, sej a ela na parte ssea ou
Narinas estreitas
Pinamento visvel da parede lateral inspirao
cartilaginosa, e, nesses casos, deve-se procurar en

tender e decifrar o porqu da falha.
FIGURA 4.11 .2 Criana com desvio septal e da pirmide nasal, aspectos pr e ps-operatrios.
Fonte: Arquivos do autor.
Trata-se, na maioria das vezes em que h erro,
cartilagem quadrangular e retirar toda sua regio
"L''
de identificar onde est o problema, onde est a
central, preservando o
de sustentao. Esse
"mola" ou a "dobradia" da cartilagem quadrangu
um erro conceitua! injustificvel, pois, na grande
lar. H necessidade de diagnosticar se a alterao
maioria das vezes, no preciso remover quase
est no sentido vertical, horizontal ou oblquo, se
toda cartilagem quadrangular para se atingir o ob
anterior ou posterior, superior ou inferior.
jetivo, que corrigir o seu ''defeito" ou irregulari,,
Isso fundamental, porque uma vez identifica
dade. E preciso, tambm, manter a cartilagem qua-
do corretamente o ''defeito", a tcnica a ser usada
drangular como um ''reservatrio" para possveis
(Cottle, Cottle-Guillen, Metzenbaum, Killian seto

rial, etc.) passa a ser de menor importncia, pois o
enxertos cartilaginosos que, algum dia, podero

.
.
. .
ser necessar1os nesse paciente para corr1g1r uma
fator realmente relevante e importante entender o
deficincia de vlvula, por exemplo. Alm disso,
"defeito" e usar a "ttica" correta, que depende da
outro erro que deve ser evitado a remoo de
experincia de cada um e do uso do raciocnio em
grande quantidade de cartilagem quadrangular na
cada caso.
regio anterior do
"
"L"
de sustentao, principal
No existe uma regra (ou tcnica) nica para
mente quando esta estiver desviada, pois a sobre
todos os desvios septais; esse um grande erro
carga exercida pelo arcabouo osteocartilaginoso
conceitua!.
nasal ir deformar ainda mais essa cartilagem, pio
Outro tpico relevante, que se repete em prati

camente todos os captulos que discutem a septo
rando o desvio anterior remanescente.

No se pode deixar de falar sobre a septoplas
plastia, a realizao dos quatro tneis mgicos de
tia na infncia. Durante muitos anos, talvez
at nos
Cottle (tcnica de Cottle-Guillen) para se expor a
dias atuais, os otorrinolaringologistas e tambm
Rotinas
Tem-se basicamente duas situaes distintas:
outros profissionais mdicos contraindicaram essa

cirurgia em crianas de pouca idade, com o argu
mento de que poderia causar uma alterao no
Insuficincia de vlvula nasal interna, em que o
crescimento do nariz. Novamente um grande erro,
problema est na cartilagem lateral (lateral su
se esse raciocnio for generalizado. E preciso inter-
perior) e pode ser:
vir quando houver um desvio que propicia dificul
dade para respirar e principalmente se estiver cau
(p. ex., o nariz caucasiano);
sando desvio da pirmide nasal, frequentemente
Secundria: resseco exagerada da carti
representados pelos desvios caudais.
lagem lateral em cirurgia prvia.
A cirurgia minimamente invasiva denominada
swinging door
(tcnica Metzenbaum), com total
A correo deve ser com a colocao de enxer
preservao do mucopericndrio, consegue reali
tos alargadores do dorso nasal
spreader graft
(Fig. 4.11 .3) ou asa de borboleta (Fig. 4.11.4). 1 3
nhar o septo, eliminando sua ''mola" sem causar

alteraes no crescimento e desenvolvimento sep
Primria: caracterstica intrnseca do nariz
tal e da pirmide nasal.
Insuficincia de vlvula nasal externa, em que

o problema est na cartilagem alar maior (late
Ao se optar por no operar uma criana de
ral inferior) e tambm pode ser primria ou se
pouca idade com desvio septal obstrutivo e que es
cundria (Fig. 4.1 1 .5).
teja causando desvio da pirmide nasal, "conde

nam-se'' esses pequenos pacientes a terem um de
A correo deve ser feita reconstituindo-se o
senvolvimento facial com significativas alteraes
formato das cartilagens com enxertos da cartila
nas estruturas musculoesquelticas que dificilmen

te sero corrigidas na idade adulta.
gem quadrangular do septo ou da concha auricu

lar
(alar batten graft
4.11.6) . 1 3
e asa de gaivota) (Fig.
Vlvula nasal (rea valvular)

Muitos otorrinolaringologistas acreditam que a
Concluso
correo da insuficincia valvular uma questo
A obstruo nasal uma situao prevalente, com
esttica e s pode ser realizada por aqueles que se
impacto negativo na qualidade de vida e do sono,
dedicam
cirurgia plstica do nariz.
no crescimento facial e tem repercusses em estru
Isso mostra como importante o ensino da ri
turas vizinhas, como aerao da orelha mdia e
nosseptoplastia nas residncias de otorrinolaringo
ocluso dentria. Em indivduos com obstruo
logia, j que o diagnstico da obstruo nasal de
nasal, o desvio do septo nasal e a insuficincia de
causa valvular deve ser feito pelo mdico otorrino
vlvula nasal devem ser investigados e tratados. O
laringologista, e sua correo tambm.
diagnstico diferencial da causa de obstruo nasal
FIGURA 4.11.3 Aspectos intraoperatrios da insero de enxertos alargadores (spreader grafts) (veja colorida em
www.grupoa.com.br) . 1 3
Fonte: Adaptada de Dolci e colaboradores. 1 3
FIGURA 4.11.4 Enxerto em asa de borboleta para tratamento de insuficincia de vlvula nasal interna. esquerda,
remoo do enxerto condral e, direita, posicionamento do enxerto sobre a cartilagem alar maior, aumentando a
rea valvular, exercendo "efeito de mola" e estruturando a rea valvular interna.
FIGURA 4.11.5 Insuficincia valvular externa, com prejuzo funcional devido resseco prvia exagerada da
cartilagem alar menor.
Fonte: Arquivos do autor.
um passo fundamental para o planej amento ci"
rurg1co e o sucesso terapeut1co.
cincia da vlvula nasal no so identificadas, e a

cirurgia direcionada apenas para a correo de al
gum desvio septal. Apesar de tcnicas adequadas,
septos retilneos e cometos no mais obstrutivos, a
queixa clnica de obstruo entre esses pacientes

persiste. Alm disso, outro ponto crucial fazer o
O profissional ainda se depara, na prtica clnica,
paciente compreender que, nos casos de rinite alr
com muitos casos em que deformidades e insufi-
gica, ser necessrio manter o tratamento clnico,
FIGURA 4.1 1 .6 Opes para correo da insuficincia de vlvula. (A) Batten graft; (B) asa de gaivota com recons
truo total da cartilagem alar menor (veja colorida em www.grupoa.com.br).
Fonte: Adaptada de Dolci e colaboradores.13
j que a cirurgia no altera esse problema. Dessa

forma, frustraes objetivas e subjetivas, ainda co
muns, podem ser evitadas.
Referncills
1 . Stefanini R, Tufik S, Soares MC, Haddad FL, Bit
tencourt LR, Santos-Silva R, et ai. systematic eva
luation of the upper airway in the adult population
of So Paulo, Brazil. Otolaryngol Head Neck
Surg. 2012;1 46(5):757-63.
2. Lavinsky-Wolff M, Migliavacca R. Rinosseptoplas
tia funcional. Programa de Atualizao em Otorri
noaringologia. 2012;7(3):1 1 9-47.
3. Udaka T, Suzuki H, Kitamura T, Shiomori T, Hiraki
N, Fujimura T, et ai. Relationships among nasal
obstruction, daytime sleepiness, and quality of
life. Laryngoscope. 2006; 1 16(12):2129-32.
4. Harari D, Redlich M, Miri S, Hamud T, Gross M.
The effect of mouth breathing versus nasal brea
thing on dentofacial and craniofacial development
in orthodontic patients. Laryngoscope. 201 O;
120(1 0):2089-93.
5. Andr RF, Vuyk HD, Ahmed A, Graamans K,
Nolst Trenit GJ. Correlation between subjective
and objective evaluation of the nasal airway. A
systematic review of the highest level of evidence.
Clin Otolaryngol. 2009;34(6):51 8-25.
6. Bloching MB. Disorders of the nasal valve area.
GMS Curr Top Otorhinolaryngol Head Neck Surg.
2007;6: Doc07.
7. Hilberg O. Objective measurement of nasal ai
rway dimensions using acoustic rhinometry: me-
thodological and clinica! aspects. Allergy. 2002;57

Suppl 70:5-39.
8. Carpes OLF, Schwartsmann CC, Berg C. Insufici
ncia valvular. ln: Caldas Neto S, Mello Jr JF,
Martins RHG, Costa SS, organizadores. Tratado
de otorrinolaringologia e cirurgia crvicofacial.
So Paulo: Roca; 201 1 . p. 577-83.
9. Murrell GL. Components of the nasal examina
tion. Aesthet Surg J. 2013;33(1 ):38-42.
1 O. Petersen SC, Wolff ML, Barone CR, Rabaioli L,

Pizzoni R, Romanczuk SPN, et ai. Efeito da Cirur
gia dos Cornetas Inferiores na rinosseptoplastia:
ensaio clnico randomizado com avaliao de
qualidade de vida e medidas de rinometria acsti
ca. Revista HCPA. 2012;32(Supl.): 1 1 7.
1 1 . Stewart MG, Witsell DL, Smith TL, Weaver EM,
Yueh B, Hannley MT. Development and validation
of the Nasal Obstruction Symptom Evaluation
(NOSE) scale. Otolaryngol Head Neck Surg.
2004;1 30(2): 1 57-63.
12. Stewart MG, Smith TL, Weaver EM, Witsell DL,
Yueh B, Hannley MT, et ai. Outcomes after nasal
septoplasty: results from the Nasal Obstruction
Septoplasty Effectiveness (NOSE) study. Otola
ryngol Head Neck Surg. 2004;1 30(3):283-90.
13. Dolci JEL, Dolci ELL, Osman SA. Rinoplastia revi
sionai. ln: Caldas Neto S, Mello Jr JF, Martins
RHG, Costa SS, organizadores. Tratado de otorri
nolaringologia e cirurgia crvicofacial. So Paulo:
Roca; 201 1 . p. 497-518.

www.grupoa.com.br
ou proptose podem ser resultado da compresso da

rbita ou do envolvimento do nervo ptico ou dos
4.1 2 Tumores
nasossinusais
nervos responsveis pela mobilidade extrnseca
Leonardo Balsalobre
Insuficincia velofarngea, hipoestesia palatal, ul
Raquel Stamm
cerao palatal e fstula oronasal esto relaciona
Aldo Stamm
das com invaso oral dos tumores. Os tumores ma
ocular, no pice da rbita ou seio cavernoso. A ep

fora sugere envolvimento do dueto nasolacrimal.
lignos ainda podem se apresentar com metstases
Introduo
cervicais. Portanto, diagnstico e tratamento pre
Embora relativamente incomuns, os tumores do
tardios e complicaes.
coce so essenciais para prevenir esses sintomas
nariz e dos seios paranasais podem produzir resul
Devido diversidade histolgica do nariz e
tados devastadores se no diagnosticados pronta-
dos seios paranasais, um grande nmero de leses
mente. E comum apresentarem sintomas iniciais
pode envolver essa regio anatmica. Sendo as
inespecficos, sendo, muitas vezes, tratados como
sim, esses tumores so classificados pela Organi
rinossinusite recorrente ou alergias
zao Mundial da Sade (OMS) em epiteliais, tu
,,
at
que o real
diagnstico sej a feito.

O sintoma mais observado tanto em leses be
nignas quanto malignas obstruo nasal unilate
mores de tecido mole e tumores de osso ou cartila

gem, ou mais especificamente como mostrado nos
Quadros 4.12.1 e 4.12.2. Ainda, podem-se identificar
ral, seguido de rinorreia e epistaxe. Com o cresci
tumores como o hemangiopericitoma e o amelo
mento tumoral em direo a estruturas adjacentes,
blastoma, que,
novos sinais e sintomas podem aparecer. Diplopia
da, podem ser considerados benignos ou malignos.
QUADRO 4.12.1
Tumores nasossinuais benignos

Epitelial
Papiloma schneideriano (fungiforme, invertido e cilndrico)
Mesenquimal
Osteoma
Condroma
Fibroma
Nasoangiofibroma juvenil
Neural
Schwannoma
Neurofibroma
Meningioma
Fibro-sseo
Displasia fibrosa
Fibroma ossificante
Tumor de clulas gigantes
Granuloma de clulas gigantes
Cisto sseo aneurismtico
Vascular
Hemangioma
Granuloma piognico
de acordo com a classificao adota
QUADRO 4.12.2
Tumores nasossinusais malignos

Epitelial epidermoide
Carcinoma espinocelular
Epitelial no epidermoide
Carcinoma adenoide cstico

Adenocarcinoma
Carcinoma mucoepidermoide
Carcinoma de clulas acinares
Neuroectodrmico
Melanoma maligno
Estesioneuroblastoma
Carcinoma neuroendcrino
Carcinoma indiferenciado sinonasal
Tumor odontognico
Ameloblastoma
Vascular
Angiossarcoma
Sarcoma de Kaposi
Hemangiopericitoma
Muscular
Leiomiossarcoma
Rabdomiossarcoma
Osseo cartilaginoso
Condrossarcoma
Osteossarcoma
Linforreticular
Linfoma de Burkitt
Linfoma no Hodgkin
Plasmocitoma extramedular
Linfoma de clula T e natural killer
Mesenquimal
Fibrossarcoma
Lipossarcoma
Metstase
completo, incluindo a endoscopia nasal. Apesar de
Todo paciente com histria de obstruo nasal, ri
maioria das queixas dos pacientes ambulatoriais,
norreia e epistaxe, principalmente unilateral, deve
eles no devem ser subestimados.
ser submetido
a um exame otorrinolaringolgico
os sinais e sintomas descritos fazerem parte da
A endoscopia nasal faz parte do exame do
No caso de tumores localizados em submuco
otorrinolaringologista, seja ela flexvel ou rgida.
sa, deve-se realizar uma pequena inciso na super
A cavidade nasal deve ser previamente anestesiada
fcie da leso e posteriormente coletar material
e descongestionada. Para melhor visualizao,
atravs da inciso. Deve-se retirar uma quantidade
muitas vezes se faz necessria a aspirao de se
no muito exgua para que o estudo imuno-histo
creo, que pode estar acumulada na cavidade na
qumico possa ser realizado. Se houver possibili
sal em funo da leso. Deve-se evitar tocar a le
dade, a congelao intraoperatria pode aumentar
so, pois tumores vasculares podem apresentar
a sensibilidade da bipsia.
sangramentos importantes.
A radiologia o prximo passo diagnstico.
Uma das grandes vantagens do estudo de imagens
evitar a realizao de bipsia em uma leso intra
craniana que se estende para a cavidade nasal, ou
at mesmo em uma leso vascular. Na suspeita de
leso tumoral, tomografia computadorizada (TC)
com contraste e, se possvel, ressonncia magnti
ca (RM) devem ser realizadas. Esses exames com

plementares fornecem ricas informaes sobre as
caractersticas da leso (ossificada, slida, cstica,

vascularizada, etc.), sua extenso (intracraniana,
orbitria, fossa infratemporal, etc.), possvel ero
so ssea das estruturas adjacentes, espessamento
ou esclerose ssea. Frequentemente, quando uti
lizada como nico exame e sem contraste, a TC
pode superestimar as dimenses da leso, pois no
diferencia entre tumor de mucosa inflamatria
adjacente e secreo retida nos seios paranasais. A
RM permite determinar o estadiamento tumoral e a
Fatores de risco
O papiloma invertido (PI) pode ter uma etiologia
viral. Exames de reao em cadeia polimerase tm
demonstrado a presena de DNA de papilomavrus
humano em PI, com a prevalncia dos sorotipos 6,
1 1 , 16 e 18. Os ltimos dois sorotipos tm maior
correlao com transformao maligna.
Diferentemente da maioria dos tumores de ca
bea e pescoo, o tabaco e o lcool parecem ter
pouco papel no desenvolvimento dos tumores ma
lignos nasossinusais. Entretanto, fatores ocupacio
nais, como a exposio poeira de madeira, apre
sentam grande risco para o desenvolvimento do
adenocarcinoma.
Linfomas de clulas T/NK
(natural killer) pa
recem estar associados exposio ao vrus Eps

tein-Barr.
sua ressecabilidade. As possveis vias de acesso

cirrgico tambm so definidas com base em in
formaes radiolgicas. Quando se achar necess
Tratamento
rio o uso de navegao operatria, as imagens de
Estando estabelecido o diagnstico definitivo, ba
vero ser adquiridas em cortes finos de 1 mm ou
seado nas caractersticas clnicas, radiolgicas e
menos.
histolgicas, o prximo passo o planejamento te-
Finalmente, para o completo diagnstico, a bi
"
rapeut1co.
psia se faz imperativa. Porm, vlido ressaltar

que certos tipos de tumores, como os vasculares,
em especial o nasoangiofibroma juvenil, dispen
Tumores benignos
sam bipsia, assim como os tumores sseos como
O tratamento dos tumores benignos eminente
o osteoma e a displasia fibrosa. Isso porque apre
mente cirrgico. Conforme o tamanho e a extenso
sentam caractersticas radiolgicas bem peculia
tumoral, bem como a tcnica cirrgica escolhida,
res, que asseguram um diagnstico correto, evitan
faz-se necessria uma abordagem multidisciplinar
do possveis morbidades decorrentes de procedi
com participao de neurocirurgies e cirurgies
mentos invasivos. Para todos os outros tumores,
de cabea e pescoo, entre outros profissionais da
uma defmio anatomopatolgica se faz necess
rea da sade.
ria. A bipsia no deve ser realizada em ambiente
A cirurgia endoscpica nasal vem ganhando
ambulatorial pelo possvel risco de sangramento e
muito espao no manejo e no tratamento dos tumo
falta de material para controle dele. Tal procedi
res nasais. De acordo com a literatura recente, re
mento, quando realizado em ambiente cirrgico,
sultados muito satisfatrios de resseco de na
traz maior segurana e conforto, tanto para o cirur
soangiofibroma (NAF) e PI por endoscopia so
gio como para o paciente, alm de aumentar as
relatados, reforando o conceito de resseco en
chances de obteno de material conclusivo para o
doscpica como primeira linha de tratamento nes
diagnstico.
ses casos. No caso do PI, deve-se atentar para uma
remoo completa do tumor e da mucosa normal
cpio, em especial o
adjacente, bem como sua insero e, ainda, poste
4.12.2).
midfacial degloving (Fig.
rior brocagem (com uma broca diamantada) do

osso dessa regio a fun de se evitar recidiva local.
Tumores fibra-sseos
Outro ponto importante o envio do maior nmero

possvel de fragmentos para estudo anatomopato
lgico, pois ilhas de malignizao podem ser en
Displasia fibrosa, fibroma ossificante e osteoma
contradas em meio ao PI. Endoscpios angulados
so as trs entidades clssicas benignas desse gru
so extremamente teis para uma inspeo fmal de
po de tumores sseos. O osteoma o mais frequen
todos os seios ao trmino do procedimento.
te deles. Muitas vezes, assintomtico, e seu diag
A embolizao pr-operatria tem se mostrado
nstico feito por achado de exame. Quando sin
sangramento operatrio, melhorando a visualizao
stios de drenagem dos seios, o sintoma mais co
do campo cirrgico, alm de acarretar menor morbi
mum. O tratamento cirrgico s est indicado para
dade aos pacientes (Fig. 4.12.1). Atualmente, ainda se
os casos de rpido crescimento, para pacientes
pode contar com novos aliados, como materiais he
com cefaleia importante ou deformidades faciais.
mostticos e cautrios bipolares, que vm permitin
Tanto os acessos endoscpicos quanto os externos
do exrese de tumores cada vez maiores.
podem ser realizados, dependendo do tamanho e
muito til no tratamento do NAF, por diminuir o
tomtico, a cefaleia, secundria obstruo dos
da localizao do osteoma.
Todo cirurgio que pretende tratar esse tipo de

neoplasia necessita de treinamento adequado para
A maioria das displasias fibrosas se desenvol
a realizao de diversos acessos cirrgicos, tanto
vem durante as duas primeiras dcadas de vida e
endoscpicos quanto abertos, com ou sem micros-
tendem a se estabilizar aps a puberdade. Pacien-
C:o
FIGURA 4.12.1 (A e B) TC e RM de um nasoangiofibroma que alarga a fossa pterigopalatina esquerda (seta); (C e

D) arteriografia pr e ps-embolizao. Observe o blush que revela a trama vascular presente no tumor.
Otavio B . Piltcher, Sady Sela imen da Costa, Gerson Schulz Maahs e Gabriel Kuhl
FIGURA 4.1 2.2 (A e B) TC coronal e axial de um papiloma invertido de fossa nasal direita; (C) midfacial degloving
com maxilectomia medial mostrando cavidade cirrgica aps exrese tumoral; (D) pea cirrgica (veja colorida em
www .grupoa.com.br).
tes com displasia fibrosa, em especial a monostti

ca, costumam ser assintomticos e devem ser sim
plesmente observados. O tratamento cirrgico fica
reservado para pacientes com alteraes estticas
e/ou realmente sintomticos, como aqueles que
apresentam perda visual por compresso de nervo,
nos quais a descompresso endoscpica do canal
do nervo ptico indicada.
O fibroma ossificante, tambm conhecido como
fibroma cemento-ossificante, tem comportamento
agressivo e mais comumente encontrado no es
queleto facial. Costuma invadir a mandfbula, po
dendo tambm estar presente na maxila, nos seios
etmoidais e na cavidade nasal. A variante chamada
de fibroma ossificante juvenil acomete pacientes
mais jovens e tende a ser a mais agressiva de todas,
podendo se estender para os seios paranasais e rbi
ta. O tratamento de escolha fica condicionado ao lo
cal do tumor. Leses assintomticas na manchula
podem ser apenas acompanhadas, porm tumores
que invadem o trato nasossinuasal devem ser total
mente ressecados devido ao alto fndice de recidiva.
Em leses grandes, os acessos externos, como o mi
dfacial degloving, esto indicados (Fig. 4.12.3).
Tumores malignos
O planejamento teraputico dos tumores malignos
nasossinusais deve ser realizado por uma equipe

multidisciplinar composta por otorrinolaringolo
gista, cirurgio de cabea e pescoo, neurocirur
gio, patologista, oncologista e radioterapeuta.
Muitas vezes, para um estadiamento completo,
uma tomografia por emisso de psitrons (PET
-TC) deve ser solicitada no intuito de se detecta
rem metstases (Fig. 4.12.4).
O tratamento da maioria desses tumores ci
rrgico, seguido ou no de quimiorradioterapia ad
juvante. Porm, em tumores como o linfoma, o tra
tamento baseado em quimioterapia e radioterapia.
O tamanho do tumor, sua localizao, invaso
de estruturas vizinhas e o tipo histolgico iro nor
tear a escolha do melhor acesso cirrgico. A con
cepo de que tumores malignos devem ser retira
dos "en bloc" vem mudando drasticamente. O fa
tor que parece ter maior relao com a cura da
doena e com maior sobrevida a aquisio de
margens livres, mesmo que esse tumor seja resse
cado por pedaos. A visualizao intraoperatria
FIGURA 4.12.3 (A, B e C) Extenso fibroma ossificante juvenil causando deformidade na hemiface esquerda e obs
truo nasal; (D, E e F) controle ps-operatrio de exrese por meio de acesso midfacial deg/oving.
Sinais e sintomas
Endoscopia nasal
Imagem
TC com contraste/RM
Bipsia
Estadiamento + Discusso oncolgica

multidisciplinar
Radioterapia/Quimioterapia/Cirurgia
FIGURA 4.12.4 Fluxograma para manejo dos tumores
nasossinusais malignos.
obtida pela endoscopia parece ser superior quela

obtida com lupas ou microscpios usados na cirur
gia craniofacial atravs de acessos externos, o que
facilita a obteno de margens livres.
A evoluo da cirurgia endoscpica vem per
mitindo que muitos tumores malignos sejam res
secados por tal tcnica graas a inmeros avanos
nessa rea. Entre os avanos, destacam-se o desen
volvimento de salas cirrgicas especializadas, a
possibilidade do uso de navegao intraoperatria,
a existncia de cmeras e monitores de alta resolu
o, alm de instrumentao especial, drills longos
e de alta rotao; o desenvolvimento de agentes
hemostticos mais eficientes e com aplicadores
prprios para a cirurgia transnasal, e o acesso a tc
nicas avanadas de reconstruo da base do crnio.
A resseco endoscpica transnasal dos tumo
res malignos apresenta muitas vantagens quando
comparada cirurgia aberta. Entre as vantagens,
destacam-se a ausncia de incises faciais, de cra
niotomias, de osteotomias faciais, de retrao cere
bral e ainda a rara necessidade de traqueostomia,
menos dor e menor tempo de internao hospitalar,
alm de uma recuperao mais rpida em razo da
menor morbidade do procedimento (Fig. 4.12.5).
A possibilidade do exame de congelao, alm
da presena de um experiente patologista na sala
FIGURA 4.12.5 Carcinoma neuroendcrino de pequenas clulas de fossa nasal esquerda. (A) Endoscopia nasal
mostrando o tumor; (B) RM ponderada em T1 com gadolnio mostrando leso tumoral com extenso intracraniana;
(C) PET usada para estadiamento demonstrando captao tumoral; (D) viso endoscpica de 45 aps remoo
tumoral puramente endoscpica atravs de acesso transcribriforme bilateral com margens cirrgicas livres em
lminas papirceas, dura-mter e nervos olfatrios. Observe os dois giros retos completamente expostos para a
cavidade nasal (veja colorida em www.grupoa.com.br).
cirrgica, crucial para que possam ser obtidas
leses, tanto benignas quanto malignas, com exce
margens livres de tumor. Quando necessria, a
lentes resultados.
margem cirrgica deve ser obtida na dura-mter e

no nervo olfatrio, como no caso dos estesioneuro
blastomas.
A principal complicao das remoes endos
cpicas expandidas para a base do crnio a fstu
Ainda se identificam pacientes com sintomas na
la liqurica, que vem diminuindo drasticamente
sossinusais unilaterais crnicos e/ou recidivantes
aps o uso de retalhos nasais.
sendo submetidos a vrios tratamentos com anti

microbianos sem uma investigao adequada para
Concluso
As queixas de obstruo nasal, rinorreia e epista
xe no devem ser subestimadas pelo otorrinola
ringologista. A endoscopia nasal deve ser empre
excluir a possibilidade da presena de alguma alte

rao tumoral na regio. No mesmo contexto,
diante da suspeita de um tumor, falta um planeja
mento correto para se chegar ao diagnstico histo
patolgico de forma segura e efetiva.
gada rotineiramente para que o diagnstico de tu

mores nasais seja precocemente realizado. Um
estudo radiolgico completo extremante til, e a
bipsia imperativa no diagnstico definitivo da
leso.
A cirurgia endoscopia nasal vem ganhando
cada vez mais espao no tratamento cirrgico das
. Leituras sugeridas
Blount A, Riley KO, Woodworth BA. Juvenile nasopha
ryngeal angiofibroma. Otolaryngol Clin North Am.
201 1 ;44(4):989-1004, ix.
Busquets JM, Hwang PH. Endoscopic resection of

sinonasal inverted papilloma: a meta-analysis. Otola
ryngol Head Neck Surg. 2006; 1 34(3):476-82.
Eloy JA, Vivera RJ, Hoang K, Civantos FJ, Weed DT, Mar
cos JJ, et ai. Comparison of transnasal endoscopic and
open craniofacial resection for malignant tumors of the
anterior skull base. Laryngoscope. 2009;11 9(5):834-40.
Harabuchi Y, Yamanaka N, Kataura A, lmai S,
Kinoshita T, Mizuno F, et ai. Epstein-Barr vrus in nasal
T-cell lymphomas in patients with lethal midline granu
loma. Lancet. 1 990;335(8682): 1 28-30.
Kashima HK, Kessis T, Hruban RH, Wu TC, Zinreich
SJ, Shah KV. Human papillomavirus in sinonasal
papillomas and squamous cell carcinoma. Laryngos
cope. 1992; 1 02(9):973-6.
Lund VJ, Howard DJ, Wei WI. Endoscopic resection of
malignant tumors of the nose and sinuses. Am J Rhi
nol. 2007;21 (1 ):89-94.
Lund VJ, Stammberger H, Nicolai P, Castelnuovo P,
Beal T, Beham A, et ai. European position paper on
endoscopic management of tumours of the nose,
paranasal sinuses and skull base. Rhinol Suppl.
2010;(22):1-143.
diagnstico de doena obstrutiva, pois nem sempre

a anatomia pode predizer a funo. 1
E necessria a investigao dessa situao pelo
mdico otorrinolaringologista, acompanhada de
exames complementares, como radiografia do ca
vum e/ou videofibronasofaringolaringoscopia,
como descrito em outros captulos.
As crianas podem apresentar a postura de
boca aberta na ausncia da obstruo nasal ou fa
rngea, geralmente acompanhada de sialorreia:
,,
Sndromes genticas
Distrbios neuromusculares
Hbito ps-tratamento de obstruo de vias a
reas
Pacientes com postura de boca aberta e lbios

entreabertos aparentam baixa intelectualidade, e,
com a reabilitao, sua aparncia melhora drasti
camente.
A postura de boca aberta por si s pode gerar
distrbios orofuncionais, que podem envolver pos
turas ou comportamentos que tambm influenciam
o crescimento e o desenvolvimento dentofacial.
A postura de boca aberta pode gerar uma srie
de consequncias morfofuncionais (Fig. 4.13.1):
www.grupoa.com.br
4.1 3 Respirador oral

sem obstruo nasal
Protruso da lngua, relacionada com disfun

es da deglultio e fala;
Incompetncia labial;
Alteraes oclusais e alteraes do crescimen
to craniofacial.
Renata C. Di Francesco
Introduo
Normalmente a consulta comea com a seguinte
frase: ''Ele est sempre de boca aberta, um respi
rador oral !". A postura de boca aberta em crianas
nem sempre caracteriza a respirao oral. Chama
-se de respirador oral aquele indivduo que real
mente respira pela boca, mediante a presena de
obstruo nasal ou farngea. Trata-se de uma adap
tao patolgica na presena de obstruo nasal e/
ou farngea. Entretanto, muitas vezes, h crianas
que mantm a postura de boca aberta na ausncia
do quadro obstrutivo.
Assim, no adequado rotular crianas com a
boca aberta como respiradores orais, na ausncia
da documentao objetiva da respirao ou do
FIGURA 4.13.1 Paciente com respirao oral por hbito:

lbios entreabertos, hipotonia da musculatura perioral.
Hbitos parafuncionais deletrios, como suc
postura de boca aberta - em crianas submetidas
o de dedo, bruxismo, roer unhas ou objetos, po
adenoamigdalectomia, por apresentarem vias are
dem ser destrutivos para os tecidos orais e tambm
as estreitas. Acreditam, ainda, que provavelmente
interferem no processo normal do crescimento e
h importncia na morfologia dentofacial, pois os
no desenvolvimento craniofacial e da musculatura
casos de evoluo favorvel j apresentavam pro
perioral.
pores faciais mais harmoniosas, quando opera
As funes orofaciais so influenciadas pelas

posies de repouso da lngua no palato em conta
dos, aos 4 anos, corroborando mais uma vez a ideia

de que o tipo facial defmido geneticamente.5
to com lbios selados e dentes em contato.2 A pos
Crianas com distrbios neuromusculares, como
tura de boca aberta gera outros sinais neuromuscu
paralisia cerebral, esclerose lateral, entre outras,
lares, interferindo sobremaneira nos vetores de
apresentam funo sensorial e motora ruim da mus
crescimento.
culatura orofacial, resultando tambm em alteraes
Os estmulos neuromusculares resultantes da

postura de boca aberta alteram o tnus da muscula
posturais, alm de dificuldades de mastigao e de

glutio.6
tura perioral e, junto com a postura baixa da ln

gua, levam ao rearranjo das estruturas respons
veis pela mastigao, deglutio, respirao nasal,
fonao, alm das estruturas sseas.
O crescimento e o desenvolvimento craniofa
cial so fortemente associados a fatores genticos,
mas as alteraes musculares podem levar a distr
bios da relao interdental e resultar em maloclu
ses.3
H grande controvrsia sobre se a ausncia do
aleitamento matemo contribui para a postura de
boca aberta. O aleitamento artificial insatisfat
rio no estmulo do desenvolvimento da musculatu
ra perioral e, portanto, do crescimento maxiloman
dibular. Assim, discute-se se, nessas condies de
desenvolvimento inadequado do complexo maxi
lomandibular e hipotonia da musculatura perioral,
haver consequente postura de boca aberta. Falha
no aleitamento matemo ou aleitamento por pero
Tratamento
O respirador oral sem obstculo das vias areas su
periores, ou seja, o paciente que apresenta apenas a
postura de boca aberta, necessita de tratamento
multidisciplinar para reabilitao das funes oro
farngeas por meio de avaliao e tratamento orto
dntico. Faz-se necessrio o diagnstico do padro
facial e ocluso dentria, uma vez que a forma
fundamental para o melhor desempenho funcional.
A reabilitao das funes orofarngeas, reali
zada por meio do trabalho miofuncional com o fo
noaudilogo, mandatria para a melhora da pro
priocepo, do velamento labial e do tnus muscu
lar, assim como da mastigao e deglutio e
reposicionamento da lngua, para o redireciona
mento do crescimento dentocraniofacial.
do menor que seis meses podem estar relacionados

a malocluses, principalmente quando associados
a hbitos parafuncionais.3
Em crianas que usam chupeta, a lngua toma
uma posio mais baixa e anterior no soalho da
boca, podendo associar-se
mordida cruzada e
freio lingual mais curto. A falta de contato da ln

gua na maxila contribui para a mordida cruzada,
diminuio da maxila e consequentemente man
tm a lngua no soalho da boca, formando um cr
culo vicioso para a manuteno da boca aberta.4
Crianas que so naturalmente amamentadas satis
fazem melhor a suco, no necessitando de outros
Concluso
O paciente respirador oral sem obstruo nasal tem
uma variedade de etiologias envolvidas, sendo dif
cil definir uma hierarquia entre esses diferentes e
possveis fatores. No apenas o diagnstico adequa
do e o consequente manejo so fundamentais, mas
tambm se pensar na importncia de uma educao
quanto a alimentao e hbitos adequados, possibi
litando a preveno ou minimizao da expresso

fenotpica dessa caracterstica.
hbitos parafuncionais, como chupeta, dedo, etc.3

O desenvolvimento da ocluso dentria deve
ser considerado o resultado de interaes genticas
e ambientais, incluindo as funes orofaciais.4

No h consenso sobre um termo mais adequado
Crianas tratadas para obstruo das vias areas
para denominar o paciente que fica de boca aberta
podem permanecer com o hbito de respirar pela
sem necessariamente ter obstruo nasal. Encon
boca. Lfstrand-Tiderstrm e Hultcrantz5 justifi
tra-se, ainda, muita dificuldade de difundir entre os
cam a recidiva pela manuteno desse hbito -
profissionais de sade o conceito exato que permi-
ta o correto diagnstico e o manejo desses indiv
lheres e 94% dos homens apresentaro cefaleia em
duos. Dentro desse contexto, a formao de equi
algum momento de sua vida. As cefaleias e as al
pes multidisciplinares, com dentistas, fonoaudi
gias craniofaciais apresentam vrias etiologias e
logos e fisioterapeutas, segue sendo uma raridade.
necessitam, para seu diagnstico, de anamnese e

exame fsico cuidadosos, frequentemente exigindo
Referncills
abordagem multidisciplinar, envolvendo desde o

clnico geral, o otorrinolaringologista, o neurolo
gista, o oftalmologista, o odontologista
at
o psi
1 . Mason RM. A retrospective and prospective view

of orofacial mycology. 1 nt J Orofacial Myology.
2005;31 :5-14.
quiatra.1-3
2. Knsel M, Klein S, Bleckmann A, Engelke W.

Tangue position after deglutition in subjects with
habitual open-mouth posture under different
functional conditions. Orthod Craniofac Res.
201 1 ;1 4(3) : 1 8 1 -8.
ser investigado com exame fsico otorrinolaringo
3. Thomaz EB, Cangussu MC, Assis AM. Maternal

breastfeeding, parafunctional oral habits and ma
locclusion in adolescents: a multivariate analysis.
lnt J Pediatr Otorhinolaryngol. 2012;76(4):500-6.
4. Melink S, Vagner MV, Hocevar-Boltezar 1, Ovse

nik M. Posterior crossbite in the deciduous denti
tion period, its relation with sucking habits, irregu
lar orofacial functions, and otolaryngological fin
dings. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 201 O;
1 38(1 ):32-40.
5. Lfstrand-Tidestrm B, Hultcrantz E. Develop
ment of craniofacial and dental arch morphology
in relation to sleep disordered breathing from 4 to
1 2 years. Effects of adenotonsillar surgery. lnt J
Pediatr Otorhinolaryngol. 201 0;74(2):1 37-43.
6. Chang SC, Lin CK, Tung LC, Chang NY. The as

sociation of drooling and health-related quality of
life in children with cerebral palsy. Neuropsychiatr
Dis Treat. 2012;8:599-604.

www.grupoa.com.br
O paciente portador de algia craniofacial, cuj a

etiologia pode ser uma afeco nasossinusal, deve
lgico e exame endoscpico, que pode ser comple
mentado com tomografia computadorizada (TC)
do nariz e dos seios paranasais.
A Sociedade Internacional de Cefaleia (IHS Intemational Headache Society)1 divide essa do
ena em dois grandes grupos: primrias e secund
rias. Na cefaleia primria, no encontrada nenhu
ma outra causa para a dor, enquanto, na secundria,
h uma causa
qual se atribui a dor, ou seja,
uma nova cefaleia que tem relao temporal com

outra doena, que causa conhecida de cefaleia.
Entre as secundrias, esto as cefaleias ou dores
faciais atribudas a distrbios do crnio, pescoo,
olhos, orelhas, nariz, seios paranasais, dentes,
boca ou outras estruturas craniofaciais.1-6
O objetivo principal deste captulo apresentar
de forma sucinta os princpios da fisiopatologia, as
ferramentas diagnsticas e o tratamento das cefa
leias rinossinusais. A classificao das cefaleias
nas quais enquadram as rinossinusais pode ser en
contrada no Captulo Dor Facial, que aborda as de
mais causas de dor facial.
Cefaleia de origem nasossinusal

Cefaleia rinognica, a rigor, aquela relacionada a
qualquer doena nasossinusal. Alguns autores, en
tretanto, utilizam o termo "cefaleia rinognica"
quando se referem especificamente a cefaleias ori
ginadas de pontos em que ocorre contato mucoso
entre estruturas do nariz.
4.1 4 Cefaleia rinossinusal
As rinossinusites agudas so aceitas como cau

sas de cefaleia desde as primeiras classificaes e,
Richard Louis Voegels
na IHS Classification - ICHD II, 1 so uma catego
Fabio de Rezende Pinna
ria
parte.
J as cefaleias causadas por pontos de
contato foram includas pela IHS pela primeira vez
Introduo
nesta edio.
Dor a principal razo para os pacientes procura
te confundida com enxaqueca ou cefaleia tensio
rem ajuda mdica, e a cabea e a face so as loca

lizaes mais comuns. Estima-se que 97% das mu-
A cefaleia por rinossinusite pode ser facilmen

nal, pela semelhana na localizao. Muitos pa
cientes apresentam cefaleia, congesto nasal e
pontos de gatilho
(trigger points) sem rinorreia ou
outras caractersticas da rinossinusite, sendo que a
para as cefaleias rinognicas de acordo com traba

lho de Tosun e com o texto da IHS.
maioria deles se enquadra na classificao de en
Esse tipo de cefaleia era o maior ponto de dis
xaqueca sem aura. J a rinossinusite crnica s
cusso e controvrsia entre otorrinolaringologistas
considerada uma causa de cefaleia ou dor facial du
e neurologistas, o que parece ter mudado com a in
rante os perodos de agudizao (Quadro 4.14.1).
cluso da entidade na IHS Classification - ICHD II
As chamadas cefaleias de pontos de contato
(2004). 1
(contact point headaches) so causadas por conta

to mucoso persistente resultante de alteraes ana
tmicas, como desvio septal, plipos nasais e anor
malidades de cometos ou seios paranasais. Os Qua
dros 4.14.2 e 4.14.3 trazem os critrios diagnsticos
Fisiopatologia da cefaleia
de pontos de contato mucoso
As cavidades nasais e os seios paranasais so os lo
cais que potencialmente desencadeiam com mais
frequncia as cefaleias e algias craniofaciais. Um
dos motivos a caracterstica da inervao senso
QUADRO 4.14.1
Critrios diagnsticos
da cefaleia atribuda
rinossinusite (IHS - ICHD
rial e autonmica dessas estruturas; outro a pre

sena de neurotransmissores na mucosa nasal.
li)
A) Cefaleia frontal acompanhada por dor em

uma ou mais regies da face, orelhas ou den
tes e que preencha os critrios C e D.
B) Evidncia clnica, de nasofibroscopia, de TC
e/ou RM e/ou evidncias laboratoriais de
rinossinusite aguda ou crnica agudizada.
C) Cefaleia ou dor facial que aparece simultane
amente com o incio ou com a exacerbao
da rinossinusite.
D) Cefaleia e/ou dor facial que desaparece em 7
dias aps a remisso ou o tratamento de
rinossinusite aguda ou crnica agudizada.
Uma especial ateno dada ao papel da inervao

sensitiva da cavidade nasal, pois sua estimulao,
principalmente mecnica, seria desencadeante da
dor referida. O crnio e a face apresentam uma rica
inervao, representada por vrios pares cranianos
(trigmeo, plexo cervical, glossofarngeo, vago,

facial, vidiano e esfenopalatino).
Sabe-se que infeces de seios paranasais po
dem ser acompanhadas de dor considervel, espe
cialmente quando seus stios esto bloqueados e
ocorre reteno de secreo. A questo como
uma leso mucosa limitada ou rea de contato en
tre mucosas opostas d origem a cefaleias severas,
de longa durao, frequentemente referidas em ou
tros dermtomos da cabea. A seguir so descritas
algumas teorias que podem explicar esse fen
meno.
QUADRO 4.14.2
Critrios diagnsticos de cefaleias de pontos de contato segundo Tosun

1. Histria de cefaleia crnica.
2. Ausncia de inflamao aguda ou crnica no exame otorrinolaringolgico (nasofibroscopia e TC).
3. Ausncia de qualquer outra causa bvia de cefaleia aps avaliao de neurologista, oftalmologista,
dentista, clnico e, s vezes, psiquiatra.
4. Presena de pontos de contato mucoso, vistos na endoscopia nasal, TC ou ambas.
5. Falha no tratamento medicamentoso da cefaleia.
6. Alvio da cefaleia aps a aplicao de anestsico tpico nas zonas de contato.
7. Pontos de contato permanecem aps a descongesto da mucosa.
Fonte: Adaptado de Tosun e colaboradores.3
QUADRO 4.1 4.3
Critrios diagnsticos ICHD li para cefaleia rinognica por pontos de contato

(IHS 2004)
A) Dor intermitente nas regies periorbitria, temporozigomtica ou canta! medial que preencha os critrios
C e D.
B) Quadro clnico, endoscpico e/ou tomogrfico evidenciando ponto de contato mucoso sem rinossinusite
aguda.
C) Evidncias de que a dor pode ser atribuda a ponto de contato mucoso, baseada em pelo menos um dos
critrios abaixo:
1 . a dor corresponde a variaes gravitacionais na congesto da mucosa quando o paciente se move da
postura ereta para decbito;
2. a dor cessa em 5 minutos aps teste teraputico com aplicao de anestsico tpico na concha mdia,
usando placebo ou outros controles.
D) Aps remoo cirrgica dos pontos de contato mucoso, a dor cessa em 7 dias e no h recorrncia.
Teoria da dor referida

Fibras nervosas aferentes (ligadas a diferentes re
ceptores, inclusive de dor) advindas da mucosa na
sossinusal terminam no mesmo grupo de neur
nios - nos ncleos sensitivos do nervo trigmeo que as fibras advindas de receptores da pele. Essas
duas vias atingem o crtex sensitivo atravs da
mesma via neuronal. O crtex no consegue distin
guir a fonte de origem dos impulsos. Por isso, em
casos de inflamao da mucosa, o estmulo doloro
dilatao, hipersecreo, aumento da permeabili

dade mucosa e da atividade mucociliar, resultando
em hiperemia e edema da mucosa. 1,6-10
Vrios tipos de receptores nasais so ligados a
fibras aferentes peptidrgicas, respondendo a v
rios tipos de estmulos: irritantes, inflamatrios,
trmicos ou mecnicos/pressricos (contato). A es
timulao desses receptores deflagra potenciais de
ao que se transmitem em dois tipos de impulso:
so originrio da mucosa erroneamente interpreta
impulso ortodrmico, que caminha pelas fibras

C desmielinizadas peptidrgicas e suas sinap
do como iniciado na pele.1,5-8
ses centrais, acabando por atingir o crtex sen

sitivo e serem interpretados como dor (dor re
ferida);
Teoria da mediao da dor

e da gnese de plipos
impulso antidrmico, que caminha pelas fibras

C desmielinizadas e suas sinapses perifricas
A inervao da mucosa nasal deriva das divises
em vasos e glndulas, causando liberao de
oftlmica e maxilar do nervo trigmeo, e suprida
substncia P em tais efetores, o que provoca
com intrincada rede de fibras adrenrgicas e coli
vasodilatao, extravasamento de plasma (ede
nrgicas. A maioria dessas fibras passa pelo gn
ma neurognico) e hipersecreo glandular,
glio pterigopalatino e controla aes dos vasos e
que estimulam as terminaes nervosas.
glndulas da mucosa. Estudos recentes demonstra

ram que, alm dos clssicos neurotransmissores
noradrelina e acetilcolina, h pelo menos um ter
A partir desse modelo, a congesto nasal e a
obstruo de um stio sinusal rico em terminaes
ceiro grupo de mediadores: os neuropeptdeos.
nervosas pode servir como gatilho
Dentre os neuropeptdeos, o mais importante para
desenvolvimento de uma enxaqueca ou outras for
a fisiologia e patologia nasal parece ser a substn
mas de cefaleia neurovascular. Tal modelo pode
cia P, um polipeptdeo constitudo por 1 1 amino
explicar por que reas de contato mucoso ou pres
cidos. Trata-se de um dos mediadores de fibras
so, quer originadas de um septo desviado ou de
nervosas sensitivas e vagais, que so fibras do tipo
uma parede lateral com estruturas estreitadas, po
C, no mielinizadas. Induz, na mucosa nasal, vaso-
dem causar cefaleia, e por que plipos frequente-
(trigger) para o
mente se originam dessas reas. O contato entre as

estruturas, alm de constituir um estmulo mecni
co quelas regies consideradas a origem da dor,
promove um processo inflamatrio local devido
disfuno mucociliar, o que pode levar liberao
de mediadores que se relacionam com o processo
doloroso. 1 7- 11
Como o trigmeo inerva tanto a cavidade nasal
como estruturas supratentoriais (vasos sanguneos
e dura), pode ocorrer dor referida no crnio a partir
do estmulo nasal que causa liberao de substn
cia P (potente mediador inflamatrio e vasodilata
dor).1,7-9,11
Aps o entendimento dessas duas teorias que
corroboram a cefaleia nasossinusal, pode-se inda
gar se um edema de mucosa persistente, mesmo
que no inflamatrio, pode causar dor. Scarupa e
colaboradores7 estudaram
66
pacientes com cefa
leia como sintoma principal e que tinham pontos

de contato mucoso, excluindo aqueles com rinossi
nusite. Desses
66, 60
realizaram teste alrgico
Concha mdia pneumatizada

(concha bullosa ou bolhosa)
Em geral um achado bilateral, a concha mdia

pneumatizada pode ser muito volumosa, a ponto
de ocupar todo o espao entre o septo e a parede la
teral. A entrada ao meato mdio pode estar com
pletamente bloqueada, criando-se grandes reas de
contato mucoso. Tal pneumatizao costuma ocor
rer a partir do recesso frontal.
A prevalncia pela TC varia de
a 36%. O pa
ciente pode ser assintomtico ou apresentar uma

grande gama de sintomas, desde sensao de pres
so at obstruo nasal. A concha bolhosa pode in
clusive ser sede de doenas, como plipos, cistos,
pioceles ou mucoceles. Plipos frequentemente
aparecem onde a parede lateral de uma concha
pneumatizada toca a parede nasal lateral.10-12
O diagnstico facilmente realizado pela TC
(Fig. 4.14.1 ).
cutneo, que resultou positivo em 41 pacientes. A

cefaleia
foi
predominantemente
periorbitria,
constante e no latejante, durando horas e no ne

cessariamente associada a nuseas e fotofobia. O
diagnstico mais frequente foi o de rinite vasomo
tora, com as mulheres sendo mais afetadas. Vrios
irritantes nasais foram identificados como gatilhos
para a cefaleia nessa populao. Ainda que muitos
pacientes tenham relatado alvio dos sintomas, ob
servou-se persistncia do contato mucoso em mui
tos pacientes,8 o que de fato faz acreditar que o en
tendimento completo da fisiopatologia de cefaleia
nasossinusal ainda um desafio. 8- 12
Alteraes do septo nasal

Desvios ou espores septais podem gerar obs
truo nasal por estreitar a fossa nasal, podendo
tambm causar cefaleia por dois fatores: contato
entre a mucosa septal e estruturas da parede la
teral do nariz e estreitamento de tais estruturas,
causando m ventilao dos seios paranasais (Fig.
4.14.2). A maioria dos pacientes afetados com

cefaleia rinognica por desvio septal so homens,
devido maior incidncia de trauma nasal nessa
populao e pelo fato de a deformidade septal
Alteraes anatmicas
que predispem a
pontos de contato
As variaes anatmicas, principalmente da con
cha mdia e do meato mdio, podem ser a causa de
dores na face, tanto por facilitar rinossinusites cr
nicas ou de repetio, quanto por levar ao contato
mucoso. As variaes anatmicas mais associadas
ao diagnstico de cefaleia nasossinusal foram: 17-12
Concha mdia bolhosa:
Desvio septal:
Concha mdia paradoxal:
Clulas de Haller:
Bula etmoidal proeminente:
Processo uncinado proeminente:
36%
21 %
15%
FIGURA 4.14.1 Corte coronal de TC mostrando concha
mdia pneumatizada.
10%
8%
3%
FIGURA 4.14.2 Endoscopia nasal com desvio septal

para a esquerda (veja colorida em www.grupoa.com.br).
(Se, septo; CI, concha inferior).
FIGURA 4.14.3 TC mostrando concha mdia bolhosa

e clula de Haller esquerda.
durante o estiro de crescimento ser mais acen
o predispe a doena infundibular recorrente ou
tuada nos homens. A alterao clssica desse g
cefaleia isoladamente.
nero frequentemente denominada como ''cefa

leia de Sluder'', causada pelo contato entre o sep
to nasal desviado e o corneto mdio, sendo que
este se apresenta pneumatizado em muitas oca
sies.9-10, 12
Clulas de Haller
So clulas etmoidais anteriores que crescem no
soalho da rbita, dispostas no teto medial do seio
maxilar. Situam-se lateralmente ao processo unci
Concha mdia paradoxal

Como variao anatmica, a concha mdia pode se
apresentar com sua convexidade projetada lateral
nado, precisamente na regio acima do stio do

seio maxilar, estreitando o infundbulo. Podem ser
o ponto de partida para disfuno do complexo os
tiomeatal
(Fig. 4.14.3).
mente, ao invs de medialmente. Dessa maneira,

encontra-se abaulando a parede nasal lateral, com
primindo as estruturas delicadas que a se encon
Clulas do agger nasi
tram. Se combinada a outras variaes, como pro
Trata-se da clula mais anterior do etmoide (clula
cesso uncinado defletido medialmente, tal condi-
do
agger nasi; Fig. 4.14.4A).
As clulas do
agger
FIGURA 4.14.4 (A) TC mostrando clula do agger nasi, em corte coronal e sagital, com sua relao com o recesso
frontal; (B) nasofibroscopia mostrando processo uncinado proeminente (veja colorida em www.grupoa.com.br).
nasi podem estreitar o recesso frontal, dependendo

da magnitude da pneumatizao. 8-10
O seio lateral ou recesso retrobular o espao

acima e posterolateral bula, limitado pela lamela
,,
Quando se apresentam doentes, podem obs
basal (insero da concha mdia). E tambm um
truir o recesso frontal completamente. Infeces
espao estreito que pode ser sede de doena isola
podem se disseminar a partir do recesso frontal e/
da, cujo nico sintoma pode ser cefaleia e eventu
ou infundbulo etmoidal para essas clulas e vice
almente descarga ps-nasal.
-versa, dependendo da conformao do processo

'
uncinado. A inspeo endoscpica,
verifica-se
Em casos de bula com uma pneumatizao an

terior muito proeminente, pode haver uma restri
abaulamento da parede lateral na regio do
o da drenagem do recesso frontal (Fig. 4.14.58). O
nasi. Algumas
seio frontal particularmente suscetvel a dar ori
vezes, as clulas
agger
do agger nasi po
dem passar despercebidas pelo exame endoscpi
gem a cefaleias quando mal ventilado ou doente.
co e somente a TC mostra tais variaes anatmi

cas com ou sem doena.
Variaes do processo uncinado

O processo uncinado pode se apresentar com de
flexes. Sua margem posterior livre pode estar de
fletida medialmente a ponto de entrar em contato
com a concha mdia, bloqueando a entrada para o
meato mdio
(Fig. 4.14.48). Pode, inclusive, dobrar
-se anteriormente e ser confundida com uma "se

gunda concha mdia", condio denominada por
alguns como "concha mdia dupla" ou "bfida".
Tais condies so especialmente propensas a cau
sar reas de contato com a poro anterior do cor
neto mdio quando combinadas concha parado
xal e ao cometo mdio pneumatizado. Por outro
lado, o processo uncinado pode estar curvado late
ralmente, estreitando o hiato semilunar e o infund
bulo etmoidal. Eventualmente, o prprio processo
uncinado pode se apresentar pneumatizado, cau
sando estreitamento do infundfbulo.
Alteraes anatmicas do processo uncinado
podem ocorrer desde o nascimento, por trauma ou
iatrogenia. Procedimentos que cursam com fratura
da concha inferior mediaimente, para facilitar o
acesso ao meato inferior (antrostomias), podem
ocasionar lateralizao do processo uncinado e es
treitamento do infundfbulo, desde que a fratura
sej a lateral sua insero na concha inferior.
Avaliao
Cefaleias de origem nasossinusal so geralmente
aventadas quando o paciente apresenta sintomas
nasais associados, isto , obstruo nasal, rinorreia
ou coriza, prurido nasal e secreo retrofarngea.
Entretanto, em um paciente com diagnstico de ce
faleia primria refratria a tratamento, deve-se co
gitar a hiptese de cefaleia rinognica, mesmo na
ausncia de sintomas nasais evidentes.
O paciente com dor facial ou cefaleia crnica
dever, alm da anamnese e do exame fsico, ser
avaliado por TC de seios paranasais e exame en
doscpico das fossas nasais. Ao final dessa avalia
o, o paciente ter o diagnstico ou no de uma
doena nasossinusal, porm a premissa de que uma
doena nasossinusal seja a causa da dor naquele
paciente nem sempre verdadeira.
A TC de seios paranasais pode ser til no diag
nstico de doena sinusal "oculta", porm ela pode
ser duvidosa, pois h estudos que mostram que va
riantes anatmicas vistas nas TCs so to preva
lentes entre indivduos assintomticos como em
pacientes com rinossinusite confirmada.13 Na en
doscopia, a presena de pontos de contato tambm
no sugestiva de cefaleia rinognica. West e Jo
nes4 encontraram
4% dos pacientes com dor facial

que tinham pontos de contato, e 4% dos pacientes
sem dor facial tambm tinham pontos de contato
de mucosa na TC. Sendo assim, o ltimo consenso
Variaes da bula etmoidal
de rinossinusites, por meio de reviso sistemtica,

no atribui uma associao significativa entre alte
O contato entre a bula e a concha pode ser bastante
raes anatmicas e rinossinusites. Autores que
intenso. E importante perceber essa condio na
advogam a cefaleia por pontos de contato sugerem,
,,
TC
(Fig. 4.14.SA),
visto que muitas vezes passa des
na avaliao, a aplicao de soluo com anestsi
percebida, j que normalmente no h opacifi
co (lidocana a 4% ou cocana) e/ou vasoconstritor
cao dessas estruturas no caso de cefaleias de
no local em que se acredita ser a origem da dor. O
contato.
paciente deve estar com dor no momento em que o
Cumpre lembrar que a bula etmoidal pode, ela
teste for realizado. Se a dor cessar ou diminuir bas
mesma, apresentar doena, como estar preenchida
tante de intensidade dentro de um tempo varivel
por pus, cistos e plipos.
(segundos), pode-se considerar o teste como posi-
FIGURA 4.1 4.5 (A) TC, corte coronal, evidenciando bula etmoidal; (B) corte sagital de TC com bula muito pneuma
tizada restringindo a drenagem do recesso do seio frontal.
tivo. Pelo critrio da Sociedade Internacional de
apresentar. A cirurgia endoscpica funcional dos
Cefaleias, critrio diagnstico a abolio da dor
seios paranasais uma alternativa de tratamento.
(melhora completa da dor/nota zero na escala visu
Os estudos hoje disponveis so todos sries de ca
al de dor)
minutos aps a aplicao de anes
sos, no havendo grupo-controle, com amostras
tsico tpico na concha mdia, usando placebo ou
pequenas. Muitos pacientes com dor facial no tm
outros controles.
doena nasossinusal, e muitos com anormalidades
at 5
anatmicas no tm dor. H evidncias limitadas

em indicar cirurgia em indivduos com mnima ou
Tratamento clnico
nenhuma anormalidade. H indcios de que a fa
Como regra, deve-se tentar terapia medicamentosa

em todos os pacientes com diagnstico de cefaleia
rinognica. Os medicamentos mais usados so os
corticosteroides tpicos. No h consenso sobre a
durao da teraputica. Na falha do tratamento cl
nico, a cirurgia deve ser considerada.
Scarupa e colaboradores,7 estudando pacientes
com rinite, advogam o uso de spray de xilocana a
4% - 2 jatos,
a cada
4 horas,
quando a dor do
paciente no melhora apesar do uso da medicao

para a doena de base (rinite vasomotora ou alr
gica). Isso foi necessrio em 4 de
60 pacientes. Se
gundo esses autores, mesmo os pacientes cujas

superfcies mucosas continuaram em contato me
lhoraram com uso de corticoide tpico e anti-his
tamnicos via ora1. s- Io
lncia do tratamento nesses casos mais comum

que o sucesso. A maioria desses pacientes melhora
com o tratamento neurolgico efetivo, evitando in.
tervenao crmrg1ca.
-
"
A literatura tem limitaes metodolgicas,

mas apresenta, de forma geral, resultados favor
veis s intervenes cirrgicas. Harley e colabo
radores IO demonstraram melhora significativa na
cefaleia aps um ano de seguimento em pacientes
sem rinossinusite, previamente tratados clinica
mente para rinite sem resultado, com cirurgia na
sossinusal. Giacomini e colaboradores, II com os
mesmos critrios de incluso e realizando o mes
mo tipo de cirurgia em
34
pacientes, tiveram
como resultado, aps um ano, o desaparecimento

completo da cefaleia em
75%
dos pacientes, re
duo em 5,7%, e nenhuma mudana em

escala
2,3%. A
analgico-visual para dor diminuiu de

para 0,912,15. No entanto,
17% volta
Tratamento cirrgico
7,261 ,67
O tratamento cirrgico individualizado para cada
colaboradores selecionaram
paciente, dependendo das alteraes que cada um
diagnstico neurolgico (realizado por neurolo-
ram a referir dor nesse perodo.II Welge-Luessen e
20
pacientes com
gistas) de enxaqueca (15) e cefaleia em salvas ou

cluster (5), sem evidncias de sinusopatias ao
exame e TC, apresentando pontos de contato na
mucosa nasal endoscopia ipsilateralmente
queixa predominante de cefaleia e com teste da
cocana positivo. Foram submetidos cirurgia
endoscpica nasossinusal com remoo completa
de qualquer ponto de contato, incluindo septo
plastia, etmoidectomia e remoo de partes da
concha mdia quando necessrio. Aps um segui
mento de 10 anos, 6 pacientes estavam livres de
dor, 7 tinham melhorado (alvio significativo da
intensidade da dor ou da frequncia dos ataques)
e 7 permaneciam com as mesmas queixas pr
-operatrias; as taxas de sucesso foram de 65%. 11 13 Tosun e colaboradores3 conseguiram um resul
tado satisfatrio em aliviar a cefaleia, quando ha
via ponto de contato mucoso em 90% do total de
30 pacientes submetidos cirurgia endonasal
(alvio total em 43% e melhora significativa na
intensidade da dor em 47%).4
Uma questo importante no esclarecida ad
vm do fato da observao muito frequente, na
prtica diria, de variaes grosseiras das cavida
des nasais, incluindo desvios e hipertrofias de
conchas, causando reas de contato entre estru
turas e estreitamentos nasais em pacientes to
talmente assintomticos do ponto de vista de dor
facial ou cefaleia. Isso leva a pensar que os me
canismos citados tm efeitos que variam individualmente em cada caso. E razovel imaginar que
esses mecanismos ocorram tambm na ausncia
de variaes anatmicas, sendo estas agravantes.
A representao clnica desses fenmenos deve,
portanto, variar de indivduo para indivduo. Isso
dificulta muito a definio da etiologia nasal. No
se pode responsabilizar isoladamente uma varia
o anatmica, nem, por outro lado, exclu-la da
etiologia em um paciente com cavidades nasais
normais. Alm disso, nenhum dos trabalhos cita
dos discute o efeito placebo da cirurgia na even
tual melhora da dor desses pacientes.
,.
Concluso
A literatura mdica atual carece de estudos que es
claream o real benefcio dos tratamentos medica
mentoso e cirrgico para as cefaleias ditas de ori
gem nasal, uma vez que os resultados apresentados
so baseados em sries de casos com casustica rela
tivamente pequena e pouco tempo de seguimento, e
no em ensaios clnicos. Contudo, a recente inclu
so das cefaleias rinognicas na classificao da
IHS um indcio de que os otorrinolaringologistas,

talvez, tenham mesmo razo em defender essa etio
logia, deve-se ter muito critrio para o correto diag
nstico e tratamento dessa entidade.

Na prtica mdica, muito comum ouvir a frase
''eu tenho sinusite" ao se descrever uma dor na
face. Muitas vezes, essa afirmao atribuda sem
nenhuma investigao prvia, o que gera um risco
de difuso de um conceito equivocado e um trata
mento tambm errneo como consequncia. Reco
menda-se fortemente que o mdico faa uma in
vestigao a partir de uma anamnese detalhada, as
sim como eventuais exames complementares.
Mesmo que se conclua que o paciente tenha uma
cefaleia nasossinusal, prefervel que o mdico
passe para seus pacientes as ponderaes sobre as
implicaes desse diagnstico aqui citadas. Esta
parece ser uma proposta mais adequada tanto para
um diagnstico mais preciso quanto para a adeso
ao tratamento e para que extremos de conduta ain
da identificados hoje sejam evitados; ou seja, pa
cientes com alteraes anatmicas (de contato ou
no) muito claras e sem respostas a tratamentos
clnicos otorrinolaringolgicos ou neurolgicos
sem a indicao ou possibilidade de tratamento ci
rrgico, assim como pacientes sem nenhum acha
do anatmico e sem tentativas clnicas adequadas
sendo submetidos a intervenes nasossinusais.
Referncias
1 . lnternational Headache Society. The international
classification of headache disorders (ICHD li).
London: HIS; 2005 [capturado em 1 1 abr. 2014] .
Disponvel em: http://ihs-classification.org/en/02_
klassifikation/.
2. Martins ES, Damasceno MCT, Awada SB, edito
res. Pronto-socorro: condutas do hospital das cl
nicas da FMUSP. So Paulo: Maneie; 2007.
3. Tosun F, Gerek M, Ozkaptan Y. Nasal surgery for
contact point headaches. Headache. 2000;40(3):
237-40.
4. West B, Jones NS. Endoscopy-negative, comput
ed tomography-negative facial pain in a nasal clin
ic. Laryngoscope. 2001 ; 1 1 1 (4 Pt 1 ):581-6.
5. Paulson EP, Graham SM. Neurologic diagnosis
and treatment in patients with computed tomogra
phy and nasal endoscopy negative facial pain. La
ryngoscope. 2004; 1 1 4(1 1 ):1 992-6.
6. Clerice DM, Fieldman R. Referred headache of

rhinogenic origin in the absence of sinusitis. Head
ache. 1 994;34(4):226-9.
7. Scarupa MD, Economides A, White MV, Kaliner
MA. Rhinitis and rhinologic headaches. Allergy
Asthma Proc. 2004;25(2): 1 0 1 -5.
8. Bieger-Farhan AK, Nichani J, Willatt DJ. Nasal
septal mucosa! contact points: associated symp
toms and sinus CT scan scoring. Clin Otolaryngol
Allied Sei. 2004;29(2): 1 65-8.
9. Stammberger H, Wolf G. Headaches and sinus
disease: the endoscopic approach. Ann Otol Rhi
nol Laryngol Suppl. 1 988; 1 34:3-23.
1 O. Harley DH, Powitzky ES, Duncavage J. Clinica!

outcomes for the surgical treatment of sinonasal
headache. Otolaryngol Head Neck Surg. 2003;
1 29(3):217-21 .
1 1 . Giacomini PG, Alessandrini M, DePadova A. Sep

toturbinal surgery in contact point headache syn
drome: long-term results. Cranio. 2003;21 (2):
1 30-5.
1 2. Kunachak S. Middle turbinate lateralization: a sim
pie treatment for rhinologic headache. Laryngo
scope. 2002;1 1 2(5):870-2.
Muitas vezes, a dor facial confundida pelo pa

ciente com o diagnstico de rinossinusite. No entan
to, a dor facial isolada, sem outros sintomas nasais,
pouco provvel que seja rinossinusite.1 A avalia
o minuciosa do histrico da dor, com anamnese

detalhada, exame otorrinolaringolgico completo,
endoscopia nasal e exames de imagem, essencial
para confirmar ou excluir o diagnstico de rinossi
nusite e caracterizar a origem da dor facial.
Na abordagem de um paciente com dor facial
aguda ou crnica, o profissional de sade deve es
tar preparado para diferenciar condies locais de
sistmicas. Especialmente nos casos de dor crni
ca, o diagnstico pode ser difcil, pois ele envolve
uma srie de diferentes possveis causas e tambm
sofre influncia de fatores sociais, psicopatolgi
cos, comportamentais e econmicos que podem
confundir ainda mais o diagnstico.
Fisiopatologia da dor craniofacial

Na fisiopatologia da dor facial, existe uma srie de
estruturas responsveis pela modulao da sensa
1 3. Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, Barchet C, Alobid

1, Baroody F, et ai. European Position Paper on
Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012. Rhinology.
2012;50(Suppl 23): 1 -298.
o dolorosa em todas as etapas da via de transmis
1 4. Welge-Luessen A, Hauser R, Schmid N, Kappos

L, Probst R. Endonasal surgery for contact point
headaches: a 1 0-year longitudinal study. Laryn
goscope. 2003;1 1 3(12):2151 -6.
o real e verdadeira das sensaes dolorosas que
so. Essas estruturas atuam geralmente com fun

o inibitria, visando proteger o sistema nervoso
da sensibilizao central e fornecer uma informa
aferem ao sistema nervoso central. Nesse sentido,
podemos citar: o crtex motor e o prprio crtex
somatossensitivo, a substncia cinzenta periaque
dutal e os ncleos magnos da rafe. Todos apresen
tam eferncias ao complexo trigeminai. O apro

www.grupoa.com.br
fundamento desses conhecimentos bsicos no o

propsito deste livro, mas deve ser buscado na lite
ratura especfica, pela sua importncia na realiza
o do diagnstico e manejo apropriados desses
pacientes.
4.1 5 Dor facial

Mareio Nakanishi
Tiago F re itas
Miriam Tomaz de Magalhes
Classificao
A literatura apresenta divergncias quanto classi
ficao e caracterizao das diferentes sndromes
dolorosas craniofaciais. As classificaes mais uti
lizadas e descritas incluem a da International Hea
Introduo
dache Society (Sociedade Internacional de Cefa
A dor facial uma queixa comum de pacientes que
Estudo da Dor (IASP)3 e a da Academia America
procuram o otorrinolaringologista. Pode ter ori
na de Dor Orofacial (AAOP).4
leia - IHS),2 a da Sociedade Internacional para o
gem sinusal e no sinusal, e essa diferenciao de

importncia vital para se conduzir o diagnstico e
o tratamento adequado.
1.
Dor de origem sinusal
1.1
Rinossinusite aguda e crnica
1.2
Outras doenas dos seios paranasais que
ses tpicos sero abordados nos captulos especfi
causam dor facial
cos: rinossinusite aguda, rinossinusite crnica e
1.2.1 Tumores
2.
cefaleia rinognica. Entretanto, deve ficar claro

que as rinossinusites no so causas comuns de dor
Dor de origem no sinusal
2.1
facial, principalmente a crnica, e que os tumores
Neuralgias craniofaciais primrias
2.1.1
no tm como caracterstica se apresentarem clini
Cefaleias autonmicas
camente por dor. Ou seja, dores faciais, sem clni
Cefaleia em salvas
2.1.1.1
2.1.1.2
Hemicrania paroxstica cr
nica
SUNCT (Short-lasting uni
2.1.1.3
lateral
neuralgiform
tion and tearing)

Neuralgia Trigeminai Essencial
Neuralgia do
Glossofarn
geo
2.1.3.2
Neuralgia occipital ou
de
Arnold
2.1.3.3
2.2
2. Dor facial de origem no sinusal

2. 1 Neuralgias craniofaciais primrias
Outras neuralgias primrias
2.1.3.1
do rinossinusal, deve alertar para outras etiolo

gias.5-9
head
ache with conjuntiva! injec
2.1.2
2.1.3
ca rica e inequvoca de processo inflamatrio agu
Neuralgia do nervo vago
Neuralgias craniofaciais secundrias

Neuralgia ps-herptica:
Sndrome paratrigeminal de Rieder
Neuralgia do gnglio esfenopalatino (Slu
der)
Neste tpico so abordadas apenas as primrias

mais importantes e frequentes.
2.1 .1 Cefaleias autonmicas

Consideram-se como cefaleias autonmicas ou au
tonomicotrigeminais as cefaleias que possuem, em
sua fisiopatologia, influncia ou gnese do sistema
trigmino-hipotalmico.
Neuralgia do gnglio geniculado (ou nervo

intermdio)
Neuralgia trigeminai secundria esclerose
mltipla (EM)
Sndrome de Tolosa-Hunt (oftalmoplegia
Apresenta predominncia de ocorrncia no sexo
Sndrome de Eagle (estilomastidea)
(5-9 homens para 1 mulher) e nos indi

vduos de 20 a 40 anos. Dor forte e muito forte
unilateral (10-15% podem evoluir com bilaterali
Dor neuroptica trigeminai e dor trigeminai
dade nas crises seguintes), orbitria, supraorbit
por desaferentao (anestesia dolorosa)
ria e/ou temporal, durando de
dolorosa)
2.3
2. 1. 1. 1 Cefaleia em salvas
2.4
Dor facial atpica
2.5
Dor facial de origem odontognica e dis

funo temporomandibular
Odontalgias
Dores mucogengivais
Dores odontognicas infecciosas
Dores neuropticas ou neuralgias traumti
cas
Tumorais
Deformidade facial
Distrbios temporomandibulares
masculino
15
180
minutos,
se no tratada.
,,
E acompanhada de pelo menos um do seguinte

sintomas:
a) hiperemia conjuntiva! e/ou lacrimejamento;
b) congesto nasal e/ou rinorreia ipsilaterais;
c) edema palpebral ipsilateral;
d) sudorese frontal e facial ipsilateral;
e) miose ou ptose ipsilateral;
f)
sensao de inquietude ou agitao.

As crises tm uma frequncia de uma a cada
dois dias at oito por dia. Pode evoluir de forma
Dor de origem sinusal
episdica
(80%
casos), ou sej a, em crises interca
ladas por perodos de acalmia (crises de
me
Alm da rinossinusite aguda e crnica, tambm
ses com intervalos de
so consideradas causas de dor facial os tumores
nica, com crises em que no h remisses ou com
dessa regio e os discutveis pontos de contato. Es-
2 anos), ou de forma cr
remisses muito curtas (menos de
14 dias).
2. 1. 1.2 Hemicrania paroxstica crnica
nsticos e teraputicos a resposta ao uso da

indometacina.
Apresenta semiologia semelhante da cefaleia em

salvas, mas diverge com relao ao nmero de cri
ses (cinco ou mais ataques por dia, podendo chegar
Tratamentos intervencionistas
Pacientes de difcil controle tm opes teraputi
tambm a caracterstica fundamental de resposta
nervo perifrico (occipital, gnglio esfenopalati
15-20 x/dia) e durao das mesmas (2 a 45 mi

nutos, em mdia de 5 a 10 minutos). Apresentam
da crise ao uso de indometacina oral
(150
mg/dia
ou menos). Tambm difere da cefaleia em salvas

pela predominncia no sexo feminino. Pode apre
cas variadas - estimulao eltrica transcutnea de

no), estimulao cerebral profunda (deep
mulation)
brain sti
e procedimentos percutneos111 com o
objetivo de melhora na qualidade de vida.
sentar-se na forma episdica, com crises intercala

das por perodos de remisso (hemicrania paroxs
tica episdica).
2.1 .2 neuralgia trigeminai essencial

A neuralgia trigemina! essencial, ou simplesmen
te neuralgia trigemina!, constitui um dos mais fre
2. 1. 1.3 SUNCT
quentes e conhecidos agentes responsveis pela
Apresenta sintomas autonmicos semelhantes s

cefaleias anteriormente citadas, diferindo tambm
com relao durao e frequncia das crises. Na
SUNCT, elas duram de
rem de
15
120 segundos e ocor
100 vezes por dia.
Tratamento
O tratamento medicamentoso deste grupo especfi
dor em regio da face. Suas primeiras descries

na literatura so encontradas nos escritos de Ara
teus da Capadcia no sculo II a.C.1 2 Acredita-se,
na atualidade, que a fisiopatologia da neuralgia
trigemina! baseia-se tanto em mecanismos perif
ricos como centrais.13 Apresenta diagnstico cl
nico, com incidncia varivel na literatura, em
mdia de
casos para cada
100
mil habitan
tes. 14
co de cefaleias primrias divide-se em: tratamento

das crises agudas de dor e tratamento profiltico.
4,3
O quadro clnico da neuralgia trigemina! es

sencial caracteriza-se por:
Existem terapias alternativas ao tratamento farma

colgico, tais como: acupuntura, fisioterapia, psi
coterapia, determinao de fatores desencadeantes
nervo trigmeo, lancinante, que se instala e de
das crises, dietoterapia, psicoterapia e terapia com

portamental.1 Entretanto, a maioria dessas cefa
Dor intensa e paroxstica em um dos ramos do

saparece subitamente e tem curta durao.
Crises com sensao sucessivas de pontadas,
leias encontra no tratamento medicamentoso seu
facadas, choque, relmpagos, calor de forte in
principal componente de resposta teraputica.
tensidade, sendo referida pelos pacientes como

ferroada, contato com ferro quente, eletricida
a) Para as crises de cefaleia em salvas: a inalao

de 02 puro (5-10 L/min) resulta em alvio da
dor em 70% dos casos. O uso tpico de lidoca
de ou "agulhas na face''.
surtos de durao varivel (dias, meses ou se
na ou capsaicina intranasal tambm pode re

sultar em alvio da crise dolorosa. Tambm po
dem ser utilizados derivados ergotamnicos

(por via oral, sublingual, retal ou nasal), os
triptanos (tambm por via intramuscular, subcu
tnea ou oral) e os corticosteroides endovenosos.
b) Para a profilaxia da cefaleia em salvas: verapa
mil, corticosteroides (prednisona e dexameta
sona), cido valproico, topiramato e ltio.
c) Para a cefaleia tipo SUNCT e hemicrania paro
xstica: carbamazepina, indometacina, ltio,
Frequncia de crises fixa ou padronizada, com

manas).
Pode ser desencadeada ou agravada por est

mulos tteis na face, constituindo as chamadas
zonas de gatilho ou pontos-gatilho na face. Os
locais mais comumente acometidos so o sulco
nasolabial, o lbio superior, a bochecha, a asa

do nariz, o ngulo da boca e a gengiva alveolar
ou vestibular. As zonas de gatilho esto pre
sentes em
50%
dos casos Outros desencadea
dores so assoar o nariz, escovar os dentes, re

alizar a higiene da face, barbear-se, estmulos
amitriptilina, verapamil, valproato de sdio,
de correntes de ar na face e pela manipulao
prednisona, lamotrigina e gabapentina. Para a
da mucosa da gengiva. Devido a esse fato, os
hemicrania paroxstica, um dos critrios diag-
pacientes muitas vezes apresentam-se com
trigmeo, porm at
fazem a higiene oral, tm acmulo de secre
ralgia trigemina! tpica apresentam causas intracra

17
nianas de dor.
es na face e a barba mal cuidada.
10%
perda de peso por no poderem mastigar, no
dos pacientes com neu
Ocorre mais frequentemente no territrio dos
O quadro doloroso geralmente acompanha o
ramos maxilar e mandibular (II e III ramo), e
dficit sensitivo, podendo ocorrer alterao do re
raramente isolado no 1 ramo (oftlmico). A dor
do terceiro ramo ocorre no lbio inferior e na
flexo corneano e da funo motora do nervo trig
manchula, a do segundo localiza-se no lbio
meo (mastigao) e anormalidades trficas, como

ulceraes nasais. 18
superior, asa do nariz, bochecha e raramente
Causas intracranianas de dor facial: tumorais,
na gengiva ou palato. O ramo oftlmico pode
vasculares, infecciosas, leses congnitas intracra
ser considerado envolvido apenas quando a
nianas, distrbios da circulao do liquor, trauma
dor ocorre sobre o globo ocular/rbita/regio
tismos mecnicos do nervo trigmeo, acidentes
supraorbitria ou fronte.
vasculares cerebrais isqumicos ou hemorrgicos,

isquemia de tronco cerebral.
,.
0,3-
Causas sistmicas de dor facial tpica ou atpi
7,07% dos casos). O exame fsico desses pacientes
ca: diabetes, doenas autoimunes, intoxicao, sar
geralmente normal, com uma pequena porcenta
coidose, amiloidose, doena oncolgica, arterite
gem exibindo alteraes de sensibilidade objetiva
temporal.
E geralmente unilateral (bilateral em
ps-crise, que deve ser obrigatoriamente investiga
Em todos esses casos em que h suspeita de

neuropatia trigemina!, os pacientes devem ser
da por exames de imagem.
obrigatoriamente investigados com pesquisa sri

ca de exames de reao inflamatria, pesquisa de
Tratamento
colagenoses, sorologias infecciosas, testes de in
O tratamento inicial da neuralgia trigemina! sem

pre clnico e envolve, sobretudo, o uso de anticon
vulsivantes orais ou uso de baclofeno oral. O con
trole das crises com uso da medicao ocorre a
longo prazo em cerca de
50
75%
dos pacientes.
Para os pacientes que no apresentam resposta

terapia conservadora ou apresentam efeitos colate
rais ao uso das medicaes descritas, o tratamento
neurocirrgico funcional recomendado (radioci
rurgia, descompresso e tcnicas percutneas).
Nesse caso, os riscos devem ser bem discutidos
13 15 16
com os pacientes.
Outras neuralgias primrias so neuralgia do
glossofarngeo, neuralgia occipital ou de Arnold,
neuralgia do nervo vago.
2.2 Neuralgias craniofaciais secundrias
toxicao, exame de liquor, estudos eletrofisiol

gicos e com exames de imagem (tomografia e
ressonncia). Em caso de negatividade, no deve
ser descartada nova investigao futura, pois,
muitas vezes, os exames se tomaro positivos
com a evoluo de uma doena anteriormente no
definida.
Alguns casos de dor facial secundria apresen
tam caractersticas mais discriminativas, como,
por exemplo: neuralgia ps-herptica, sndrome
para-trigemina! de Rieder, neuralgia do gnglio es
fenopalatino (Sluder), neuralgia do gnglio geni
culado, neuralgia trigemina! secundria esclerose
mltipla, sndrome de Tolosa-Hunt e sndrome de
Eagle. So discutidas, a seguir, as de maior inci
dncia: neuralgia ps-herptica e neuralgia secun
dria esclerose mltipla.
O acometimento do nervo trigmeo pelo her
pes-zster ocorre em
10
15%
dos casos, sendo o
Constituem sndromes dolorosas da face causadas
ramo oftlmico o mais acometido. A queixas cos
por leses secundrias intracranianas ou doenas
tumam ser queimao, latejamento e pontadas, in
sistmicas. Podem apresentar manifestaes clni
tercaladas por dores agudas em choque, assim
cas diversas, podendo causar sintomatologia idn
como alteraes de sensibilidade. Pode haver aco
tica neuralgia trigemina! primria (chamada de
metimento de outros nervos cranianos. Quando o
neuralgia trigemina! secundria ou sintomtica),
gnglio geniculado do facial envolvido, ocorre a
desde que causem compresso anatmica do V par
sndrome de Ramsay Hunt.
em sua poro intracraniana. Semiologicamente, o
Em relao esclerose mltipla, a maior im
dado mais importante de suspeio de uma neural
portncia encontra-se no fato de que esse diagns
gia trigemina! secundria a presena de altera
tico deve ser lembrado em pacientes com dor fa
es de sensibilidade (anestesia ou hipoestesia) as
cial, principalmente em casos com sintomatologia

bilateral. 19
sociadas dor no trajeto de um dos ramos do nervo
2.3 Dor neuroptica trigeminai e dor
natureza varivel. No existem sinais neurolgicos

objetivos.
trigeminai por desaferentao
Embora a dor seja frequentemente
descrita em termos dramticos, o paciente parado
(anestesia dolorosa)
xalmente apresenta-se confortvel, e a dor no in
Este grupo de pacientes dividido em dois subgru

pos: o primeiro chamado de dor neuroptica tri
gemina! e inclui pacientes que sofreram leses no
intencionais do nervo trigmeo, como, por exem
plo: trauma facial, cirurgia oral; cirurgia de orelha
e nariz e cirurgia na garganta, cirurgia da base do
crnio; cirurgia de fossa posterior, ou cirurgia para
tratamento de acidente vascular cerebral hemorr
gico com manipulao de fossa posterior. O segun
do grupo, denominado portador de dor trigemina!
por desaferentao, inclui pacientes que receberam
leso intencional em seu sistema trigeminai, geral
mente para tratamento de um quadro de neuralgia
trigeminai essencial ou primria, como neurecto
mia, ganglilise, rizotomia, nucleotomia, tractoto
mia ou outro procedimento de denervao.22 1
Clinicamente, a dor neuroptica trigeminai
apresenta carter latejante incessante ou queima
o na rea afetada, enquanto a dor por desaferen
tao trigemina! descrita como queimando, raste
terfere no sono, na alimentao ou na comunicaao.

-
Anormalidades psicocomportamentais, como

depresso, histeria, transtorno obssessivo-compul
sivo e transtornos de personalidade, so comumen
te associadas ao quadro. A dor geralmente se insi
nua em todas as situaes da vida do paciente, iso
lando-o de sua fann1ia, que vive em funo da
dor. 1 0 Em 50% dos casos, existe a histria de pro
cedimentos dentrios, mdicos ou evento estres
sante antes do evento inicial da dor. A histria de
mltiplos procedimentos invasivos para tratar a
dor no incomum. Formas equivalentes dessa dor
envolvendo estruturas dentais so chamadas odon
talgia atpica, sndrome da boca queimante e mor
dida-fantasma.
O diagnstico de dor facial atpica implica na
excluso de fatores causais orgnicos nos exames

fsico, laboratoriais e complementares radiolgi
cos
jando, comichando ou rasgando. A anestesia dolo

rosa uma condio extrema de desaferentao,
sendo descrita como uma dor insuportvel percebi
da em uma regio insensvel da face.
Tratamento
Muitos autores afirmam que no h papel para pro
cedimentos, que geralmente causam piora da dor
facial (rizotomia ou at mesmo cirurgias), espe
Tratamento
O tratamento dessa condio extremamente frus
trante, especialmente pela raridade da doena e

pela falta de estudos com grande nmero de pa
cientes e controles.
cialmente os procedimentos ablativos. A principal

terapia inclui o uso de antidepressivos tricclicos
ou duais, moduladores de dor e neurolpticos. O
uso de psicoterapia tambm indicado.
2.5 Dor facial de origem odontognica
2.4 Dor facial at

pica
A dor facial atpica uma dor pobremente locali
e disfuno temporo-mandibular
zada, descrita como queimao ou dor latejante e
Dor orofacial ou dor facial de origem odontogni
profunda. Geralmente contnua e de intensidade
ca apresenta maior preciso de diagnstico e me
constante, embora possa ter um componente de dor
lhores resultados de tratamento quando abordada

,
em choque; embora possa ser descrita pelos pa
de forma multidisciplinar. E indispensvel ao ci-
cientes como de forte intensidade, clinicamente
rurgio dentista e aos mdicos atuantes no comple
eles no expressam esse grau de sofrimento. Aco
xo craniocervicofacial conhecer e entender o me
mete
mulher:homem de 2:1 a 19:1, e com uma mdia de
canismo de complexidade dos diversos tipos de

dores correlacionadas.22
idade de incio aos 40 anos. Sua localizao no
As dores orofacias podem ser divididas em:
anatmica, podendo espalhar-se para o outro lado
odontalgias (pulpares e sensibilidade dentinria);
da face ou para dermtomos cervicais. Dor facial
dores muco gengivais (gengivites, periodontites);
bilateral eventualmente vista em 20 a 30% dos
dores odontognicas infecciosas (alveolites, pe
pacientes. Essa dor no desencadeada, embora
ricoronarites, abscessos e celulites faciais, ps
possa piorar com estmulos de mltiplos stios e de
-herpticas e mediastinites); dores neuropticas ou
principalmente
mulheres,
com
relao
neuralgias:
traumticas
(aps
endodontia,
im
adentrando aos consultrios com a convico de
plantodontia, exodontias, cirurgias ortognticas ou
que seus quadros de dor na face sejam causados
leses protticas), trigemina!, glossofarngea, occi
por esse tipo de doena. Cabe aos profissionais de
pital, larngeo superior; tumorais (displasia fibrosa
sade no s a realizao de uma correta investiga
ou sndrome de Albright); deformidade facial; dis
o diagnstica, para que menos pacientes sigam
funo temporomandibular (DTM) e dor orofacial.
sendo tratados para resoluo de suas dores faciais

atravs do tratamento inapropriado de um processo
Disfuno temporomandibular
(DTM) e dor orofacial
inflamatrio nasossinusal inexistente como causa

do problema.
A DTM tem causa multifatorial e apresenta v

rios efeitos, entre eles a cefaleia tensional e mi
Referncias
grnea (dor de cabea por tracionamento muscu

lar e vascular, respectivamente), dores muscula
res, estalidos e rudos na articulao, desvios de
mordida, modificao da postura e alteraes no
alinhamento medular, zumbidos e hipocusia e
efeitos reflexos.23 Segundo a IHS,2 necessrio
trs ou mais dos seguintes sintomas para o diag
nstico: rudo na articulao temporomandibular
aos movimentos da mandbula, movimentos limi
tados ou espasmdicos da mandbula, dor movi
mentao da mandbula, bloqueio na abertura da
mandbula, dentes cerrados (bruxismo) e outras
parafunes orais (mordidas ou compresso da
lngua, lbios ou bochechas). Foi, portanto, ne
cessrio criar o novo termo ''disfuno oromandi
bular".
Concluso
As dores faciais so complexas e de difcil manejo.
Depender da correta investigao, a partir de um
conhecimento sobre a fisiopatogenia das vias sen
sitivas dessa regio e suas correlaes centrais, a
compreenso e a valorizao dos sintomas dos pa
cientes. A maioria dos pacientes com dor facial ou
cefaleia no apresenta rinossinusite. Deve-se com
preender a prevalncia e as caractersticas das dife
rentes causas de dor facial diferenciar a origem si
nusal ou no sinusal da dor facial para o correto
diagnstico e consequente tratamento. Assim se
tomar mais vivel evitar tratamentos desnecess
rios e aumentar o ndice de sucesso nos tratamentos
eleitos para controlar a dor dos pacientes.

Apesar de a etiologia das dores faciais raramente
ser justificvel por uma etiologia nasossinusal (ri
nossinusites), segue a procisso de pacientes dos
mais diversos nveis socioeconmicos e culturais
1 . West B, Jones NS. Endoscopy-negative, compu

ted tomography-negative facial pain in a nasal cli
nic. Laryngoscope. 2001 ;1 1 1 (4 Pt 1 ):581-6.
2. Classification and diagnostic criteria for headache
disorders, cranial neuralgias and facial pain. Hea
dache Classification Committee of the lnternatio
nal Headache Society. Cephalalgia. 1 988;8 Suppl
7:1 -96.
3. Merksey H, Bogduk N, editors. Classification of
chronic pain: descriptions of ghronic pain syndro
mes and definitions of chronic pain terms. 2nd ed.
Washington: IASP; 1 994.
4. Okeson JP, editor. Orofacial pain: guidelines for
assessment, diagnosis, and management. Chica
go: Quintessence; 1 996.
5. Clifton NJ, Jones NS. Prevalence of facial pain in
108 consecutive patients with paranasal mucopu
rulent discharge at endoscopy. J Laryngol Otol.
2007;1 21 (4):345-8.
6. Eweiss AZ, Lund VJ, Barlow J, Rose G. Do pa
tients with chronic rhinosinusitis with nasal polyps
suffer with facial pain? Rhinology. 2013;51 (3):
231-5.
7. Mudgil SP, Wise SW, Hopper KD, Kasales CJ,
Mauger D, Fornadley JA. Correlation between
presumed sinusitis-induced pain and paranasal
sinus computed tomographic findings. Ann Allergy
Asthma lmmunol. 2002;88(2):223-6.
8. Shields G, Seikaly H, LeBoeuf M, Guinto F, Le
Boeuf H, Pincus T, et ai. Correlation between fa
cial pain or headache and computed tomography
in rhinosinusitis in Canadian and U.S. subjects.
Laryngoscope. 2003; 1 1 3(6):943-5.
9. Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J , Bachert C, Alobid
201 2;50(1 ):1-12.
1 O. Alves Neto O, Costa CMC, Siqueira JTT, Teixeira
MJ, organizadores. Dor: princpios e prtica. Por
to Alegre: Artmed; 2009.
1 1 . Jenkins B, Tepper SJ. Neurostimulation for prima

ry headache disorders, part 1 : pathophysiology
and anatomy, history of neuromodulation in hea
dache treatment, and review of peripheral neuro
modulation in primary headaches. Headache.
201 1 ;51 (8):1 254-66.
4.1 6 Complicaes
orbitrias das rinossinusites
1 2. Ameli NO. Avicenna and trigeminai neuralgia. J

Neural Sei. 1 965;2(2) : 1 05-7.
Fabiana C. P. Valera
1 3. Gronseth G, Cruccu G, Alksne J, Argoff C, Brainin

M, Burchiel K, et ai. Practice parameter: the diag
nostic evaluation and treatment of trigeminai neu
ralgia (an evidence-based review): report of the
Quality Standards Subcommittee of the American
Academy of Neurology and the European Federa
tion of Neurological Societies. Neurology. 2008;
71 (15):1 1 83-90.
1 4. Yoshimasu F, Kurland LT, Elveback LR. Tic dou
lourex in Rochester, Minessota, 1 945-1969. Neu
rology. 1 972;22(9):952-6.
1 5. Lichtor T, Mullan JF. A 1 0-year follow-up review of
percutaneous microcompression of trigeminai
ganglion. J Neurosurg. 1 990;72(1 ):49-54.
Edwin Tamashiro
Wilma Terezinha Anselmo Lima
-
Introduo
O nariz e os seios paranasais apresentam importan
tes relaes anatmicas com regies e estruturas
nobres que, muitas vezes, so acometidas por do
enas originrias da cavidade nasossinusal. Alm
da proximidade anatmica, outros aspectos contri
buem para a ocorrncia de complicaes orbitrias
e intracranianas em quadros de rinossinusite. Uma
delas a fina camada ssea que separa o revesti
mento mucoperiosteal nasossinusal do contedo
orbitrio e cerebral. Em vrias localizaes, como
1 6. Pollock BE, Foote RL, Stafford SL, Link MJ, Gor

man DA, Schomberg PJ. Results of repeated
gamma knife radiosurgery for medically unres
ponsive trigeminai neuralgia. J Neurosurg. 2000;
93 Suppl 3:1 62-4.
na lmina papircea, h apenas uma delgada cama
1 7. Peet MM, Schneider RC. Trigeminai neuralgia: a

review of six hundred and eighty nine cases woth
a follow-up study of sixty tive percent of the group.
J Neurosurg. 1 952;9(4):367-77.
presena de inmeras falhas sseas naturais, como
1 8. Freeman AG. Ulceration of face associated with tri

geminai neuropathy. Br Med J. 1 977;2(6093): 1 029.
1 9. Rushton JG, Olafson RA. Trigeminai neuralgia as
sociated with multiple esclerosis: report of 35 ca
ses. Arch Neural. 1 965; 1 3:383-6.
20. Freitas TS. Tratamento das cefalias autonmi
cas refratrias em pacientes submetidos neuro
cirurgia para tumor de hipfise [dissertao]. Bra
slia: UnB; 2012.
21 . Gouda JJ, Brown JA. Atypical facial pain and
other pain syndromes. Differential diagnosis and
treatment. Neurosurg Clin N Am. 1 997;8(1 ):87100.
22. Siqueira JIT, Ching LH, Narsri C, Siqueira SRDT,
Teixeira MJ, Heir G, et ai. Clinica! study of patients
with persistent orofacial pain. Arq Neuro-Psiquia
tr. 2004;62(4):988-96.
23. Bruno MAO. Disfuno temporomandibular: as
pectos clnicos de interesse do cefaliatra. Migr
neas Cefalias. 2004;7(1):14-8.

www.grupoa.com.br
da ssea que no tem mais do que poucos milme

tros de espessura. Alm de fina, em crianas h
maior porosidade ssea devido ao incompleto pro
cesso de calcificao. Outro ponto importante a
os forames neurovasculares (etmoidais anterior e
posterior e o esfenopalatino), os forames neurais
(lmina cribiforme) e as suturas sseas muitas ve
zes no consolidadas, especialmente em crianas.
Embora o uso de antibiticos para os quadros
de rinossinusite aguda tenha diminudo substan
cialmente os casos de complicao orbitria e in

tracraniana e no haj a estatstica precisa da inci
dncia de tais complicaes na populao geral,
ainda so registrados quadros de rinossinusites
complicadas em servios tercirios. Em funo das
potenciais sequelas visuais e neurolgicas, inclusi
ve o bito, torna-se importante o reconhecimento
precoce pelo mdico referenciador e o adequado
manejo pelo mdico especialista.
Alm das rinossinusites agudas, outras causas
de envolvimento orbitrio so: trauma facial, in
feco da face, picadas de insetos, causas iatrog
nicas, compresses ou infeces agudas causadas
por tumores, blefarites, conjuntivites, dacriocistite
ou mesmo processos infecciosos distncia que
cursam com bacteremia. Considerando que ao me
nos
75% das complicaes orbitrias so decorren
tes de uma rinossinusite aguda, imperativo inves

tigar patologias nasossinusais em quadros de rbi
ta aguda.
Classificaes das complicaes

orbitrias de rinossinusites
Diversas propostas tm sido descritas para siste
matizar a classificao das complicaes orbitrias
das rinossinusites, como as de Hubert, Smith e
Spencer, Mortimore e Wormald, Chandler e cola
boradores e Cruz e colaboradores. A classificao
de Chandler e colaboradores, 1 a mais citada e utili
zada at hoje, divide as possveis complicaes or
bitrias em: celulite pr-septal, celulite orbitria,
abscesso subperiosteal, abscesso orbitrio e trom
bose do seio cavernoso (Quadro 4.16.1).
A falta de uma classificao universal tem di
ficultado a sistematizao e a padronizao de
condutas. A grande controvrsia nos diferentes ti
pos de classificao quanto ao conceito que defi
ne rbita.
Anatomicamente, a rbita definida pelo con
junto de estruturas formadas pelo globo ocular e
estruturas anexas, como musculatura, vasos e ner
vos, com limites bem estabelecidos. Na poro an
terior, o limite entre contedo orbitrio e plpebras
se d pelo septo orbitrio, constitudo pela conti
nuidade do espesso peristeo que recobre a cavida
de orbitria e que recebe o nome de perirbita nes
ta topografia. O septo orbitrio apresenta uma fu
so de elementos palpebrais, atuando como uma
barreira que impede a entrada de agentes agresso
res da plpebra em direo rbita, assim como o
sustenta contra o prolapso anterior de contedo or
bitrio.
Sendo assim, com vistas a uma correta defmi
o, as complicaes orbitrias deveriam ser clas
sificadas de acordo com Cruz e colaboradores2 em
celulite orbitria, abscesso subperiosteal e absces
so orbitrio (Fig. 4.16.1). Alteraes pr-septais so
alteraes palpebrais, no devendo, portanto, ser
enquadradas como complicaes orbitrias. Da
mesma forma, a trombose do seio cavernoso, as
sim como outras complicaes intracranianas, no
so complicaes orbitrias, sendo tratadas em ou
tro captulo deste livro.
Fisiopatogenia das
complicaes orbitrias
Durante o processo de pneumatizao e desenvol
vimento da cavidade nasossinusal, a rbita acaba
sendo circundada em trs dos seus quatro lados pe
los seios paranasais. Antes do desenvolvimento do
seio frontal, a rbita faz limite com os seios para-
QUADRO 4.16.1
Classificao das complicaes

orbitrias de rinossinusites
Estgio 1 : Celulite pr-septal
Estgio 2: Celulite orbitria
Estgio 3: Abscesso subperiosteal
Estgio 4: Abscesso orbitrio
Estgio 5: Trombose de seio cavernoso
Fonte: Adaptada de Chandler e colaboradores. 1
nasais apenas em sua parede inferior e medial.

Aps a pneumatizao do seio frontal, a rbita tem
importante contato com esse seio em seu limite su
perior. Durante uma infeco, devido s caracters
ticas sseas, o agente microbiano pode se propagar
do seio em direo rbita diretamente por conti
guidade do osso ou atravs das deiscncias natu
rais congnitas e forames.
Outro fator que favorece o aparecimento de in
feces orbitrias a particularidade da drenagem
venosa dos seios paranasais. A maior parte do flu
xo venoso da cavidade nasal drena em direo
veia esfenopalatina e plexo pterigideo. Outra par
te drenada pelo sistema etmoidal, passando pelo
plexo orbitrio em direo ao seio cavernoso, e
uma pequena razo se d em direo s veias fa
ciais, cujas tributrias tambm drenam a regio
palpebral (Fig. 4.16.2). Em condies de presso
elevada do sistema venoso sinusal, como acontece
nos quadros de congesto nasal, o sangue venoso
pode se desviar para as regies avalvulares da dre
nagem venosa orbitria e facial, podendo levar a
infeces orbitrias e palpebrais por tromboflebite
retrgrada, assim como a regies posteriores da r
bita at o seio cavernoso e outras pores intracra
nianas. Por esse motivo, a classificao 1 de Chan
dler, denominada de celulite pr-septal, dificil
mente encontrada clinicamente sob uma forma
isolada, estando em geral associada a alteraes in
flamatrias intraorbitrias (celulite orbitria) ou
at mesmo formao de abscessos. Em razo da
provvel via comum fisiopatognica, da dificulda
de de diferenciao clnica das celulites pr-septais
(infeco palpebral) com a celulite orbitria, e
principalmente pelas medidas teraputicas seme
lhantes, so abordadas, neste captulo, as compli
caes orbitrias como as palpebrais (ou orbitopal
pebrais) em um nico conjunto.
FIGURA 4.16.1 Tomografia computadorizada com contraste (cortes axiais) de complicaes orbitrias de rinossi
nusite aguda (lado direito). (A) Celulite orbitria; (B) abscesso subperiosteal; (C) abscesso orbitrio.
Diagnstico
Diante de uma manifestao de rbita aguda,
fundamental a investigao de sinais e sintomas
sugestivos de rinossinusite aguda ou crnica. A

maioria dos pacientes se apresenta com quadros t
picos de rinossinusite. No entanto, em pacientes
com obstruo importante da drenagem do seio
Seio frontal
- Veia frontal
Veia oftlmica superior
Seio cavernoso
Veia angular
Plexo pterigideo
Veia facial anterior

Seio maxilar
Veia oftlmica inferior
FIGURA 4.1 6.2 Sistema de drenagem venosa relacionada rbita.

Fonte: Adaptada de Eustis e colaboradores. 3
Otavio 8. Piltcher, Sady Selaimen da Costa, Gerson Schulz Maahs e Gabriel Kuhl
acometido ou em crianas pequenas, no inco
at mesmo complicaes intracranianas. O exame
mum a apresentao oligossintomtica ou mesmo

.
.
.
.
assmtomatica quanto a queIXas nasossmusais, com
dos e estruturas que compem a rbita, nem sem
de RM , apesar da melhor discriminao dos teci
o aparecimento da complicao orbitria como pri
pre acessvel. A RM possibilita melhor definio
meira manifestao.
do contedo gorduroso intraorbitrio, do grau de
Alm de um minucioso exame fsico da cavida
de nasal por rinoscopia anterior e nasofibroscopia

com coleta de cultura, importante a realizao a
comprometimento de msculos e nervos, assim

como da presena de edema ou colees purulen
tas no interior da rbita.
documentao do exame oftalmolgico completo
A ultrassonografia ocular outro possvel exa
(teste de nervos cranianos II, III, IV, VI, com exa
me a ser realizado, que pode auxiliar na avaliao
mes de motricidade ocular, fundo de olho, reflexo
de abscessos em regies anteriores da rbita. No
pupilar e campo visual), pois a apresentao clnica
entanto, apresenta pouca eficcia para detectar al
inicial o que definir a urgncia ou a emergncia
teraes no pice orbitrio, seios paranasais ou
do caso e como o tratamento poder ser conduzido.
mesmo alteraes intracranianas.
A celulite orbitopalpebral, o abscesso subpe

riosteal e o abscesso intraorbitrio habitualmente
representam um continuum de evoluo do mes,
mo processo fisiopatognico. A medida que as ce-
Tratamento
lulites tendem a evoluir para a formao de absces
De maneira geral, alm de medidas para tratar a ri
so, o comprometimento ocular tende a se agravar.
nossinusite, como o uso de lavagens nasais e des
No entanto, nem sempre os abscessos subperios
congestionantes tpicos, imprescindvel que o
teais apresentam-se de forma mais grave que as ce
paciente receba antibitico sistmico de modo em
lulite orbitrias ou os quadros mais graves evo
prico, que tenha cobertura para gram-positivos
luem necessariamente de situaes mais brandas.
(Staphylococcus
r
io da conjuntiva do olho (quemose), proptose e
aureus, Streptococcus spp.),

gram-negativos (Haemophilus influenzae) e anae
rbios (Peptostreptococcus spp., Fusobacterium
spp., Propionibacterium sp.). A coleta de swab na
outros sinais flogsticos oculares, como dor e calor
sal dirigido do meato mdio pode direcionar a an
local. Habitualmente, h certa restrio de abertura
tibioticoterapia em caso de falha teraputica.
Uma das caractersticas marcantes das compli

caes orbitrias a presena de edema inflamat
ocular, sobretudo quando associada celulite pr
Independentemente da gravidade, esses pa
-septal ou inflamao palpebral. Em casos nos
cientes deveriam ser tratados, de preferncia, sob
quais a complicao se manifesta predominante
regime de internao com antibitico endovenoso.
mente com a formao de abscesso em pores
No entanto, alguns autores recomendam, para
mais posteriores do cone orbitrio, as alteraes
aqueles com celulite orbitopalpebral, em bom esta
inflamatrias em regies anteriores no so to
do geral, sem oftalmoplegia, alteraes visuais ou
exacerbadas. Dependendo do grau de inflamao
sinais de complicao intracraniana (cefaleia, ton
da gordura e da musculatura intraorbitria, da
tura, nuseas e vmitos), tratamento ambulatorial
compresso causada pelo acmulo de transudato/
com reavaliao em 24 a 48 horas, ou antes em
exsudato e do grau da presso intraocular, o pa
caso de piora. Uma opo de tratamento ambulato
ciente pode apresentar diminuio da motricidade
rial amoxicilina-clavulanato, 500 mg/125 mg, ou
ou at mesmo oftalmoplegia, reduo da acuidade
50 mg/12,5 mg/kg/dia, VO, de 8/8 horas, por 14
visual e, em casos mais graves, alteraes no fundo
dias. Em todos os outros casos que apontem maior
de olho e no reflexo pupilar.
gravidade, necessria a internao com prescri
Na presena de comprometimento visual, of
o de antibioticoterapia endovenosa. A deciso
talmoplegia e sintomas de alterao intracraniana,
do melhor esquema antimicrobiano a ser adotado
ou mesmo na simples suspeita de complicao or
deve levar em considerao o uso de antibiticos
bitria de rinossinusite aguda, a realizao de to
prvios, as caractersticas imunolgicas do pacien
mografia computadorizada (TC) com contraste das
te e as orientaes da Comisso de Controle de In
rbitas e seios paranasais ou ressonncia magnti
feco Hospitalar local. Algumas sugestes de an
ca (RM) mandatria. Alm de demonstrar o com
tibioticoterapia para pacientes internados so:
prometimento do seio que faz limite com a rbita

(maxilar, etmoide ou frontal), a TC capaz de di
1 . Clindamicina 600 mg, EV, 8/8 h (25-40 mg/kg/
ferenciar um quadro de celulite orbitopalpebral,
dia) + ceftriaxona 2 g (40-80 mg/kg), EV, 1 xi
abscesso subperiosteal, abscesso intraorbitrio ou
dia, por 14 dias.
2. Oxacilina 1 g, EV, 6/6 h (100 mg/kg/dia) + cef

triaxona, 2 g, EV, 1 x/dia (40-80 mg/kg/dia)
por 14 dias.
3. Amoxicilina + clavulanato, 1 g, EV, 8/8 h (50
mg/kg/dia).
4. Oxacilina, 1 g, EV, 6/6 h (100 mg/kg/dia) + ci
profloxacino, 400 mg, EV, 12/12 h (10 mg/kg),
por 14 dias.
5. Cefuroxima, 750 mg, EV, 8/8 h (100 mg/kg/
dia) + metronidazol, 500 mg, 8/8 h (22,5 mg/
kg/dia), por 14 dias.
Casos de abscesso subperiosteal, dependendo

da apresentao inicial, podem ser tratados clini
camente antes de se considerar a drenagem ime
diata do abscesso. H controvrsias sobre se a
drenagem precoce do abscesso altera a evoluo
clnica nos casos em que no h sinais de urgn
cia oftalmolgica. Estudos em crianas com me
nos de 4 anos de idade tm demonstrado que abs
cessos pequenos (< lmL em volume) localizados
medialmente, sem alteraes visuais, sem envol
vimento sistmico significativo e que respondem
com terapia antimicrobiana EV dentro de 24 a 48
horas no necessitam de tratamento cirrgico.4
J nos casos de abscesso orbitrio, devido ao
maior risco de desenvolvimento de sequelas vi
suais e at mesmo disseminao para o SNC, reco
menda-se a drenagem de urgncia em centro cirr
gico. De modo geral, sempre que houver compro
metimento visual ou orbitrio significativo,
recomendado que se proceda drenagem do abs
cesso (via endoscpica nasal, via transconjuntival,
via transpalpebral ou modos combinados) e/ou
realizao de descompresso orbitria (Fig. 4.16.3).
No caso de pacientes internados, importante

que eles sejam avaliados pelo menos duas vezes ao
longo do dia quanto ao aparecimento de complica
es do sistema nervoso central (SNC), alterao
da acuidade visual, motricidade ocular e reflexos
pupilares. Se o indivduo apresentar melhora subs
tancial dos sintomas e sinais oftalmolgicos, com
perodo afebril de pelo menos 48 horas, pode-se
fazer a transio da antibioticoterapia endovenosa
para via oral, com durao total de pelo menos 14
dias.
Complicao orbitria
de rinossinusites
TC com contraste
'
Alterao do estado geral,
alterao do SNC, visual ou
oftalmoplegia?
SI
Tratamento domiciliar
Tratamento hospitalar
Boa resposta teraputica
em 24 a 48 horas?
Ausncia de abscesso
orbitrio?
NO
SIM
SIM
Tratamento hospitalar
NO
Considerar cirurgia
Manter tratamento com

reavaliaes peridicas
FIGURA 4.1 6.3 Fluxograma para complicaes orbitrias de rinossinusites.
Younis e colaboradores5 recomendar a drenagem

cirrgica quando houver uma destas cinco condioes:
-
a) Evidncia de formao de abscesso na tomo

grafia
b) Acuidade visual igual ou pior que 20/60 na
avaliao inicial
c) Complicao orbitria grave na avaliao ini
cial (cegueira ou ausncia de reflexo pupilar
aferente)
d) Piora das alteraes orbitrias apesar do trata
mento clnico
e) Ausncia de melhora clnica dentro de 48 horas
com tratamento clnico
O uso de corticosteroides sistmicos ques
tionvel. Dependendo do grau de proptose e do
edema orbitrio, eles podem ser benficos para
reduzir a presso intraocular, mas devem ser usa
dos por um curto perodo de tempo. No entanto,
deve-se considerar que os corticosteroides tm o
potencial de retardar o processo de resoluo da
infeco, aumentar a taxa de necrose e reduzir a
penetrao do antibitico no interior do abscesso.
referncias, importante que seja realizada uma

monitorao frequente da evoluo, de prefern
cia sob internao com uso de antibiticos de lar
go espectro.
Referncias
1 . Chandler JR, Langenbrunner DJ, Stevens ER.
The pathogenesis of orbital complications in acute
sinusitis. Laryngoscope. 1 970;80(9): 1 41 4-28.
2. Cruz AAV, Demarco AC, Valera FCP, Santos AC,
Anselmo-Lima WT, Marquezini RMS. Complica
es orbitrias das rinossinusites: uma nova clas
sificao. Braz J Otorhinolaryngol. 2007;73(5):
684-8.
3. Eustis HS, Mafee MF, Walton C, Mondonca J. MA
imaging and CT of orbital infections and complica
tions in acute rhinosinusitis. Radial Clin North Am.
1998;36(6):1 1 65-83, xi.
4. Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J , Bachert C, Alobid
201 2;50(1 ):1-12.
5. Younis RT, Lazar AH, Bustillo A, Anand VK. Orbi
tal infection as a complication of sinusitis: are
diagnostic and treatment trends changing? Ear
Nose Throat J. 2002;81 ( 1 1 ):771-5.
Concluso
A presena de rbita edemaciada com sinais infla
matrios deve levantar a suspeita de uma compli
cao de um quadro nasossinusal, mesmo que as
queixas nasais sejam frustras. E importante que se
faa uma avaliao multidisciplinar completa para
se estabelecer a gravidade do quadro. A tomogra
fia computadorizada com contraste ajuda a dife
renciar celulite orbitria de abscessos, auxiliando a
tomada de conduta, especialmente em casos que
necessitem de drenagem cirrgica. O tratamento
com antibiticos deve cobrir germes gram-positi
vos, gram-negativos e anaerbios.
,

Em virtude das graves consequncias da morbimor
talidade associadas s complicaes orbitrias de
rinossinusites, importante que o diagnstico seja
suspeitado e estabelecido o mais rpido possvel
para adequado manejo. O acompanhamento mul
tidisciplinar como otorrinolaringologistas, oftal
mologistas, infectologistas, neurologistas e pe
diatras muitas vezes se faz necessrio. Na impos
sibilidade de encaminhamento para centros de
Leituras sugeridas
Brook 1 . Microbiology and antimicrobial treatment of
orbital and intracranial complications of sinusitis in chil
dren and their management. lnt J Pediatr Otorhinola
ryngol. 2009;73(9):1 1 83-6.
Coenraad S, Buwalda J. Surgical or medical manage
ment of subperiosteal orbital abscess in children: a cri
ticai appraisal of the literature. Rhinology. 2009;47(1 ):
1 8-23.
Dudin A, Othman A. Acute periorbital swelling: evalua
tion of management protocol. Pediatr Emerg Gare.
1 996;1 2(1):1 6-20.
Eviatar E, Gavriel H, Pitaro K, Vaiman M, Goldman M,
Kessler A. Conservative treatment in rhinosinusitis
orbital complications in children aged 2 years and
younger. Rhinology. 2008;46(4):334-7.
Gavriel H, Kessler A, Eviatar E. Management implica
tions of diagnosing orbital abscess as subperiosteal
orbital abscess. Rhinology. 2010;48(1 ):90-4.
Howe L, Jones NS. Guidelines for the management of
periorbital cellulitis/abscess. Clin Otolaryngol Allied Sei.
2004;29(6):725-8.
lkeda K, Oshima T, Suzuki H, Kikuchi T, Suzuki M,

Kobayashi T. Surgical treatment of subperiosteal
abscess of the orbit: Sendai's ten-year experience.
Auris Nasus Larynx. 2003;30(3):259-62.
Os dados epidemiolgicos relacionados com

as complicaes das RSs variam muito na literatu
ra, tornando sua real incidncia desconhecida. As
CICs correspondem a
15
20%
das complicaes
Mortimore S, Wormald PJ, Oliver S. Antibiotic choice in

acute and complicated sinusitis. J Laryngol Otol.
1 998; 1 1 2(3):264-8.
das RSs, e
Pena MT, Preciado D, Orestes M, Choi S. Orbital com

plications of acute sinusitis changes in the post-pneu
mococcal vaccine era. JAMA Otolaryngol Head Neck
Surg. 2013;1 39(3):223-7.
senvolvem complicaes do sistema nervoso cen
Pereira FJ, Velasco e Cruz AA, Anselmo-Lima WT,

Elias Jnior J. Computed tomographic patterns of
orbital cellulitis due to sinusitis. Arq Bras Oftalmol.
2006;69(4) :51 3-8.
10%
dos abscessos intracranianos tm
sinusopatia como fator desencadeante.3 Estima-se

que
3,7
1 1 % dos pacientes internados por RS de
tral.14
As CICs so mais frequentes no sexo masculi
no e acometem qualquer faixa etria, com predile
o pela segunda e terceira dcadas de vida.3 Ado
lescentes e adultos jovens apresentam um maior
risco de extenso intracraniana de RS devido
grande vascularizao do sistema venoso diploico
Ryan JT, Preciado DA, Bauman N, Pena M, Base S,

Zalzal GH, et ai. Management of pediatric orbital cellu
litis in patients with radiographic findings of subperios
teal abscess. Otolaryngol Head Neck Surg. 2009;
1 40(6):907-1 1 .
nessas idades. 56
Siedek V, Kremer A, Betz CS, Tschiesner U, Berghaus

A, Leunig A. Management of orbital complications due
to rhinosinusitis. Eur Arch Otorhinolaryngol. 201 O;
267(1 2): 1 881-6.
vasiva.7
Estudos sugerem maior associao das CICs

com RS aguda em crianas e RS crnica em adul
tos.17 J nos pacientes imunodeprimidos, as CICs
so mais relacionadas a quadros de RS fngica in
O acometimento intracraniano decorrente de qua
dro de RS pode se apresentar como meningite,
empiemas epidural e subdural, abscesso cerebral

e trombose de seios venosos cranianos (seio ca
www.grupoa.com.br
vernoso, seio sagital e seio sigmoide).

As vias de disseminao podem ser por exten
so direta (deiscncias congnitas ou traumticas,
eroso ssea e forames existentes) ou hematogni
ca, por tromboflebite retrgrada389 por meio de
4.1 7 Complicaes do
sistema nervoso central
veias diploicas, sendo essa ltima a mais frequen

te. A drenagem venosa dos seios paranasais e do
osso diploico do crnio feita por meio de anasto
Rodrigo de Paula Santos
moses entre veias avalvuladas e plexos venosos da
Samuel Tau Zymberg
dura-mter, couro cabeludo e perirbita.1 Dessa
Camila Atallah Pontes da Silva
forma, infeces nasossinusais, principalmente RS

frontoetmoidal e esfenoidal, podem alcanar o
Introduo
compartimento intracraniano.3
As complicaes intracranianas (CICs) das rinos
so
Os principais patgenos envolvidos nas CICs
sinusites (RSs), apesar de incomuns, so potencial

mente graves e devastadoras. Sua mortalidade
estimada entre
20%
10%
em adultos 12 e entre
1O e
em crianas3 e vem diminuindo ao longo dos
anos devido ao uso de mtodos diagnsticos mais
Staphylococcus aureus, Streptococcus pneu

moniae e anaerbios.138111
As CICs podem ser inicialmente assintomti
cas em
15%
dos casos2 ou apresentar quadro clni
co inespecfico, com febre alta e cefaleia intensa,

acompanhando os sintomas nasossinusais. A maio
confiveis e antibiticos eficazes. Entretanto, se
ria dos pacientes, entretanto, apresenta sintomato
quelas neurolgicas a longo prazo podem acome
logia sugestiva de envolvimento intracraniano,
ter
25%
dos casos,2 com quadros de epilepsia, d
ficit cognitivo, perda visual e auditiva, gerando

grande impacto na qualidade de vida desses pa
cientes.
como nusea, vmitos, rigidez de nuca e alterao

do estado mental.3
O diagnstico realizado por meio de exames
de imagem, como tomografia computadorizada
(TC) e ressonncia magntica
lombar, quando indicada, deve ser realizada para
O tratamento envolve antibiticos intravenosos por

no mnimo 6 semanas, debridamento cirrgico da
cultura do lquido cerebrospinal (LCS), a qual ser
poro ssea acometida e sinusectomia endoscpica
vir de guia para o tratamento antimicrobiano.
para que as vias de drenagem dos seios acometidos
(RM). A
puno
A frequncia das diversas CICs varia na litera
sejam mantidas prvias. 8
tura. Recente reviso europeia3 sobre o assunto en
Estudos sugerem associao entre CIC e com
controu em ordem decrescente: empiema subdural,
plicaes orbitrias, principalmente em crianas.
abscesso cerebral, meningite, empiema epidural e
Dessa forma, mediante um quadro de complicao
trombose de seio cavemoso2 (Tab. 4.17.1).
orbitria (ver Cap.
4.16
Complicaes orbitrias
das rinossinusites) deve-se descartar a possibilida

de de CIC, tanto pela clnica quanto por exames de
Empiema: coleo de pus dentro de uma

cavidade natural ou virtual do organismo.
Abscesso: coleo parenquimatosa de pus
no interior de uma cavidade formada a
partir de um processo infeccioso.
rmagem.
Um fluxograma de tratamento das CICs ex
posto na Figura 4.17.1 .
Meningite
Pela proximidade com o sistema nervoso cen
acometimento menngeo geralmente decorre de
osteomielite
infeco nos seios etmoidal, esfenoidal e frontal,
do osso frontal. Trata-se de um abscesso subpe
com quadro de febre alta, alterao do estado men
riosteal decorrente de uma complicao de RS
tal, cefaleia intensa e sinais menngeos.18
tral, as CICs podem estar associadas
O princi
o S. pneumoniae. 1
aguda ou crnica, na qual a tbua anterior do osso
pal microrganismo envolvido
frontal acometida pela infeco sinusal, com
deiscncia ssea local. Caracteriza-se clinicamente
LCS, e a puno lombar s deve ser realizada na
por um edema mole e flutuante na regio frontal, de
ausncia de evidncia de aumento da presso intra
nominado tumor de Pott
craniana.
(Pott's puffy tumor), des

crito por Sir Percivall Pott em 1775. O principal pa
tgeno envolvido o S. aureus e mais frequente
em adolescentes e adultos jovens. O diagnstico e o
planejamento cirrgico so feitos por meio de TC.
diagnstico realizado por meio da anlise do
O tratamento realizado com uso de an
tibitico de amplo espectro por via intravenosa,

como cefalosporinas de terceira gerao e metroni
dazol. Sequelas so comuns, como convulses e
dficits neurolgicos.1
TABELA 4.1 7.1 Frequncia das complicaes intracranianas das RSAs (estudos incluindo mais de
1 O pacientes)
Autor, ano
N de pacientes Complicaes
Mortalidade, sequela
Hansen, 201 1
16
9 empiemas subdurais
3 meningites
2 empiemas epidurais
2 abscessos cerebrais
1 encefalite
1 trombose de seio sagital superior
Mortalidade: 19/o
Sequelas: 1 9/o
DelGaudio, 201 O
23
1 O empiemas subdurais
3 meningites
Mortalidade: 4/o
Sequelas: 1 2/o
Bayonne, 2009
25
4 tromboses de seio cavernoso
3 meningites
Mortalidade: 1 Oo/o
Sequelas: 1 6/o
(Continua)
TABELA 4.17.1 Frequncia das complicaes intracranianas das RSAs (estudos incluindo mais de
1 O pacientes) (continuao)
Autor, ano
N de pacientes Complicaes
Germiller, 2006
25
(idade mdia:
1 3 anos)
1 3 empiemas epidurais
6 meningites
2 encefalites
Mortalidade: 4o/o
Sequelas: 8/o
Quraishi, 2006
12
(idade mdia:
1 4 anos)
2 abscessos de lobo frontal

1 empiema epidural
Mortalidade: 8/o
Sequelas: 16/o
Oxford, 2005
18
(idade mdia:
1 2 anos)
2 meningites
1 trombose de seio cavernoso
Mortalidade: zero
Sequelas: 1 1 /o
Younis, 2002
39
21 meningites
7 abscessos epidurais
1 trombose de seio sagital superior
Mortalidade: zero
Sequelas: 10/o
Jones, 2002
47
38/o de empiema subdural

30/o de abscesso cerebral
23/o de empiema epidural
2/o de meningite
Mortalidade: 2/o
Sequelas: 19/o
Albu, 2001
16
6 meningites
6 abscessos de lobo frontal
Mortalidade: 6/o
Sequelas: 25/o
Gallagher, 1 998
15
23/o de empiema epidural

1 8/o de meningite
1 4/o de abscesso cerebral
Mortalidade: 7/o
Sequelas: 13/o
Clayman, 1991
24
46/o de abscesso cerebral

29/o de meningite
8/o de empiema subdural
8/o de trombose de seio cavernoso
4% de trombose de seio sagital
Mortalidade: 4/o
Sequelas: 33/o
Mortalidade, sequela
Fonte: Fokkens e colaboradores. 3
Empiema epidural
Trata-se de uma infeco supurativa formada no
espao virtual entre a tbua interna do crnio e a
dura-mter (espao epidural ou extradural),112 ge
ralmente por RS do seio frontal.1 8 Apresenta ex
panso lenta devido flflile adeso entre a dura
-mter e o osso, com sintomatologia inespecfica
por perodos prolongados, com cefaleia, febre, dor
e edema do couro cabeludo.1 A TC de crnio evi

dencia coleo de baixa densidade e formato reti
cular, que no ultrapassa as linhas de sutura, pois
existem firmes aderncias durais nas proximidades
das suturas, com varivel efeito de massa.7 Na
RM, apresenta sinal hiperintenso em T2 e varivel
em T l . Os patgenos mais frequentemente envol
vidos so S. aureus e Streptococcus. O tratamento
envolve drenagem neurocirrgica do abscesso, ci-
Rinos inusite
Cefaleia persistente
Alterao do estado mental ou sinais neurolgicos focais
Falha de tratamento prvio
Tumor de Pott
Celulite orbitria
Febre persistente
NO
Acompanhamento
ambulatorial
SIM
Internao
Sem coleo intracraniana
Coleta de amostra para cultura

ATB intravenosa
Tomografia de seios paranasais

e de crnio com contraste
Sinais menngeos
NO
SIM
Puno lombar
Cirurgia sinusal
Coleo intracraniana
Ressonncia magntica de crnio
Cirurgia sinusal
Reavaliao aps 48 h de ATB

PIORA OU
SEM MELHORA
Tomografia de seios
paranasais e de crnio
com contraste
Drenagem neurocirrgica
MELHORA
Manter ATB
FIGURA 4.17.1 Fluxograma de tratamento das RSs com complicao intrac raniana
Fonte: Bayonne e colaboradores.2

ATB, antibioticoterapia.
rurgia endoscpica sinusal e antibioticoterapia in

travenosa de amplo espectro.
Empiema subdural
,
E descrito como a CIC mais frequente em diversos

estudos. Decorre de RS frontal ou etmoidal e pos
sui progresso rpida devido fcil disseminao
da infeco pelo espao subdural. Apresenta sinto
mas relacionados com o aumento da presso intra
craniana (PIC), irritao menngea e cerebrite,
como cefaleia, febre e rigidez de nuca. Pode evo
luir com rebaixamento do nvel de conscincia, d
ficits neurolgicos, paralisia de nervos cranianos e
choque sptico. A puno lombar contraindicada
devido ao aumento da PIC. A TC evidencia uma

coleo de formato em crescente, hipodensa, que
pode ultrapassar as linhas de sutura (Fig. 4.17.2).
Pode ser multilobulada. O tratamento realizado
com antibioticoterapia intravenosa de amplo es
pectro por 2 a 6 semanas, associada drenagem ci
rrgica do empiema e dos seios acometidos. A
mortalidade do empiema subdural prxima de
25%, e sua morbidade chega a 30%. 1
Abscesso cerebral
A maioria dos casos de abscesso cerebral so de
correntes de RS, principalmente do seio frontal.7 O
abscesso se forma devido a tromboflebite e im-
FIGURA 4.17.2 Empiema subdural. (A) TC de crnio sem contraste mostrando imagem hipodensa de formato em
crescente. Note o desvio do sistema ventricular. (B) TC com contraste evidenciando captao perifrica.
plantao sptica em reas de fluxo venoso lento,
do por Velasco e Cruz e colaboradores 13 estabele
como a juno entre a massa branca e a cinzenta.
ceu uma nova classificao das complicaes orbi
Localiza-se, principalmente, nos lobos frontal e
trias e definiu a trombose de seio cavernoso como
frontoparietal.18 O paciente apresenta febre, cefa
uma CIC, uma vez que no se refere a nenhuma es
leia e dficits neurolgicos focais. Quando no lobo
trutura orbitria.13 Corresponde a
frontal, os sintomas so mais sbitos, com altera
ocorre por extenso de infeco dos seios esfenoi
o de comportamento e humor. A ruptura do abs
dal, etmoidal e frontal.138 O acometimento do seio
cesso geralmente fatal. A RM mostra leso csti
cavernoso ocorre por via retrgrada por meio da
ca hipointensa em T 1 com intensa captao anelar
trombose das veias oftlmicas superior e infe
de contraste e hiperintensa em
T2 (Fig. 4.17.3).
9%
das CICs3 e
rior.17 O quadro clnico composto por quemose,
diagnstico diferencial dos abscessos cerebrais so
edema periorbitrio, proptose, papiledema, oftal
as metstases cerebrais, que tambm apresentam
moplegia e febre alta. O acometimento do olho
realce anelar e edema perilesional, e o glioblasto
contralateral geralmente ocorre em
ma multiforme, tumor cerebral primrio mais co
meio do seio intercavernoso.1314 Os patgenos
mum do encfalo. A puno liqurica contraindi
mais encontrados so espcies de Streptococcus,
cada. O tratamento envolve antibioticoterapia in
aureus,
travenosa de amplo espectro e drenagem cirrgica
com o incio rpido do tratamento, apresenta mor
dos seios acometidos. Abscessos na regio tempo
talidade em torno de
ral esto associados pelo mesmo mecanismo a oti
neuropatia em
tes e mastoidites.
gem mostram preenchimento irregular do seio ca
O acometimento do seio cavernoso, sagital e sig

moide ocorre por tromboflebite retrgrada. A
trombose do seio sagital est geralmente associada
a complicaes, como empiema subdural e epidu
horas, por
S.
gram-negativos e anaerbios.14 Mesmo
50%
vernoso, defeitos
Trombose de seios venosos
48
de
30% e sequelas secundrias
dos casos. Os exames de ima

enchimento na veia oftlmica
superior, seio petroso inferior e seio esfenoparietal.7

O tratamento feito com antibioticoterapia em altas
doses por
semanas e drenagem cirrgica dos
seios acometidos.
Um resumo das principais CICs e seu quadro
clnico pode ser visto na Tabela 4.17.2.
ral e abscesso cerebral.

A trombose de seio cavernoso foi, por muito
tempo, classificada como uma complicao orbit
ria da
Fatores de risco
pois frequentemente ocorre como uma
Os fatores de risco para o desenvolvimento das
complicao desta. Entretanto, um estudo realiza-
CICs no so claramente identificados na literatu-
RS,
FIGURA 4.17.3 Abscesso cerebral. (A e B) RM cerebral em T1 antes e depois de injeo de contraste, rea hipoin
tensa frontal com captao anelar. (C) Imagem em T2 demonstrando rea hiperintensa denotando extenso edema
perilesional. (D e E) Imagens sagital e coronal em T1 .
ra. Sabe-se que o acometimento intracraniano

mais comum em adolescentes e adultos jovens do
sexo masculino. A associao com diabetes melito
e insuficincia renal crnica descrita, 2 apesar de
a maioria dos pacientes diagnosticados com CIC
serem previamente hgidos. O envolvimento do
sistema nervoso central secundrio RS parece ser
um evento espordico e imprevisvel.5
Concluso
Apesar de raras, as CICs so potencialmente gra
ves e devem ser diagnosticadas e tratadas rapida
mente. Deve-se suspeitar delas em pacientes com
quadro de cefaleia intensa, febre alta e alteraes
do estado mental, com ou sem sintomas de RS as
sociados. A realizao de exames de imagem (TC
ou RM) e do tratamento antimicrobiano e cirrgico
deve ser imediata, com o objetivo de prevenir se

quelas permanentes e um curso fatal.

Na avaliao do paciente com complicao orbit
ria de RS, importante ter em mente a possibilida
de de CIC pouco sintomtica concomitante, j que
essa associao no to rara. Deve-se realizar
exame neurolgico completo e, dependendo do
caso, solicitar tambm TC e RM de crnio.
Pacientes idosos com imagem (TC/RM) anelar
que apresente captao intensa e edema perile
sional muitas vezes so diagnosticados como por
tadores de neoplasia maligna (glioblastoma muitiforme ou metstase cerebral). E essencial, nessa
situao, realizar diagnstico diferencial com abs
cesso secundrio a uma RS, pois as imagens so
,.
TABELA 4.1 7.2 Complicaes intracranianas das RSs

Complicao
Fonte sinusal
Apresentao clnica
Meningite
Esfenoide, etmoide, frontal
Febre alta, cefaleia, alterao do estado

mental, sinais menngeas
Empiema epidural
Frontal
Expanso lenta; cefaleia, febre, dor e edema

locais
Empiema subdural
Frontal, etmoide
Rapidamente progressivo; emergncia

neurocirrgica; cefaleia, febre, dficits
neurolgicos, sinais menngeas
Abscesso cerebral
Frontal
Fase assintomtica, seguida por cefaleia,

febre, dficits neurolgicos focais. Se no lobo
frontal: alterao de humor e do
comportamento
Trombose de
.
seio cavernoso
Esfenoide, etmoide, frontal ou

evoluo de complicao orbitria
Quemose, edema periorbitrio, proptose,

papiledema, diminuio da acuidade visual,
oftalmoplegia, febre alta
Trombose de seio
sagital superior
Frontal
Comprometimento importante do estado

geral; febre alta, sinais menngeas e dficits
neurolgicos
muito semelhantes e, nessa faixa etria, os absces.

.
sos costumam ser pouco smtomat
1cos.
,.
Referncias
1 . Epstein VA, Kern RC. lnvasive fungai sinusites
and complications of rhinosinusitis. Otolaryngol
Clin North Am. 2008;41 (3):497-524, viii.
2. Bayonne E, Kania R, Tran P, Huy B, Herman P.
lntracranial complications of rhinosinusitis. A re
view, typical imaging data and algorithm of man
agement. Rhinology. 2009;47(1 ):59-65.
3. Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, Bachert C, Alobid
2012;50( 1 ) : 1 - 1 2.
4. Younis RT, Lazar RH, Anand VK. lntracranial
complications of sinusitis: a 1 5-year review of 39
cases. Ear Nose Throat J. 2002;81 (9):636-8, 6402, 644.
5. Jones NS, Walker JL, Bassi S, Jones T, Punt J.
The intracranial complications of rhinosinusitis:
can they be prevented? Laryngoscope. 2002;
1 1 2(1 ):59-63.
6. Kombogiorgas D, Seth R, Athwal R, Modha J,
Singh J . Suppurative intracranial complications of
sinusitis in adolescence. Single institute experi

ence and review of literature. Br J Neurosurg.
2007;21 (6):603-9.
7. Hoxworth JM, Glastonbury CM. Orbital and intra
cranial complications of acute sinusitis. Neuroima
ging Clin N Am. 201 0;20(4):51 1 -26.
8. Santos RP, Balsalobre Filho LL, Garcia LBS.
Complicaes de rinossinusite. ln: Ganaa FF,
Pontes P. Manual de otorrinolaringologia e cirur
gia de cabea e pescoo. So Paulo: Manole;
201 o. p. 771-78.
9. Penado NO, Borin A, Pedroso JES, Pessuto JMS.
Complicaes intracranianas sinusais. Rev Sras
Otorrinolaringol. 2001 ;67(1 ):36-41 .
1 O. Tuon FF, Russo R, Nicodemo AC. Brain abscess
secondary to frontal osteomyelitis. Rev lnst Med
Trop Sao Paulo. 2006;48(4):233-5.
1 1 . Belentani FM, Maia MS, Correa JP, Boccalini
MCC, Sampaio AAL, Fvero ML. Empiema sub
durai: complicao de rinossinusite aguda. Arq lnt
Otorrinolaringol. 2008; 12(1):1 22-25.
12. Vazques A, Ramchand T, Kuperan AB, Liu JK,
Eloy JA. Prepontine epidural abscess: a rare com
plication of bacterial rhinosinusitis. Arch Otolaryn
gol Head Neck Surg. 201 2;1 38(5):51 2-4.
13. Velasco e Cruz AA, Demarco RC, Valera FCP,
Santos AC, Anselmo-Lima WT, Marquezine RMS.
Complicaes orbitrias da rinossinusite aguda:
Otavio 8. Piltcher, Sady Selaimen da Costa, Gerson Sch ulz Maahs e Gab rie l Kuh l
uma nova classificao. Rev Bras Otorrinolarin
gol. 2007;73(5) :684-88.
rais e fngicas nos pacientes imunossuprimidos. A
14. Desa V, Green R. Cavernous sinus thrombosis:

current therapy. J Oral Maxillofac Surg. 2012;
70(9):2085-91 .
zada quando se trata de um paciente imunossupri
rinossinusite fngica invasiva (RFI) mais enfati

mido em razo da alta mortalidade. A frequncia
da RFI baixa (0,5 a 3,8%),2 e a mortalidade vem

diminuindo devido a diagnstico e tratamentos
mais precoces. A literatura atual mostra 1 8 a 90%

www.grupoa.com.br
de mortalidade, em comparao com a estimativa

antiga de 90 a 100%.3 Em relao a rinossinusites
bacterianas, estima-se um risco de 36,9%.4 A fre
quncia de rinossinusites bacterianas alcana 49%
nos transplantados de clulas-tronco hematopoiti
cas, quando comparado a somente 5 a 15% nos
4.1 8 Rinossinusites
em pacientes pr e
ps-transplante
Erica Ortiz
imunocompetentes.5
Sabe-se que a barreira imune da mucosa nasos
sinusal (NALT) est comprometida nesses pacien
tes, e, alm disso, parece existir uma alterao no
epitlio ciliado que impede a adequada funo do
clearance mucociliar e facilita a deposio e pene

trao de microrganismos ou irritantes atravs da
Eulalia Sakano
mucosa respiratria pelas
tight junctions danifica
das. 5 Cordonnier e colaboradores4 demonstrou alte

raes ultraestruturais do epitlio ciliado respirat
Introduo
A medicina no sculo XXI trouxe um avano no
diagnstico e no tratamento das doenas crnicas
rio, porm no conseguiu relacionar fatores de asso

ciao entre o TCTH e rinossinusite e radioterapia
de corpo inteiro (TBI, do ingls
total body irradia
graves, essencialmente oncolgicas, alm das patolo
tion), doena do enxerto contra hospedeiro (DECH)
plantes de clulas-tronco hematopoiticas (TCTH),
cente demonstrou que 77% dos pacientes de TCTH
gias autoimunes e genticas. Dessa forma, os trans

renal, heptico, cardaco e pulmonar tomaram-se
procedimentos teraputicos bem-sucedidos e roti
neiros nos centros tercirios de sade. No primeiro
ou terapia imunossupressora prvia. Um estudo re
tinham diminuio ou ausncia de clios, e 50% ti

nham alguma alterao na ultraestrutura ciliar aps
o transplante.5 Em 23 a 28% das rinossinusites cr
trimestre de 2013, houve 356 transplantes de clu
nicas e recorrentes no paciente imunocompetente, o
las-tronco hematopoiticas, 1.235 renais, 18 pulmo
batimento ciliar apresenta-se alterado ou ausente,
nares, 376 hepticos, 6 pancreticos e 52 cardacos

no Brasil, sendo que 50% deles foram realizados no
Estado de So Paulo. 1 Segundo a Associao Brasi,
decorrente da diminuio ou ausncia de clios ou
das clulas ciliadas e tambm da desorientao ci

liar.5-8 No est clara ainda qual a causa da leso
leira dos Transplantes de Orgos a expectativa de
epitelial entre esses pacientes: a prpria infeco ou
que esses nmeros sigam aumentando.
o processo do transplante (quimioterapia, radiotera
Os pacientes submetidos a transplantes apre

sentam um grau e um perodo de imunossupresso
pia). No entanto, h de se considerar que apresen

tam uma mucosa mais destruda e permevel aos
variveis conforme a doena primria e o tipo de
novos microrganismos que chegam do ambiente ex
tratamento realizado. Esse perodo dura, em m
terno (Fig. 4.18.1). Da, quanto maior a imunossu
dia, cinco anos aps o transplante. Todos os pa
presso, menor a barreira imune da mucosa e, como
cientes transplantados utilizam medicaes imu
consequncia, mais fcil a penetrao desse micror
nossupressoras para evitar a reao de rejeio do
ganismo no epitlio ciliado e na corrente sangunea.
rgo, embora a seleo do doador seja rigorosa. O

TCTH alognico, os transplantes pulmonares, os
hepticos e os renais, nessa ordem, so os que cau
sam uma imunossupresso mais intensa.
Rinossinusites
O nariz e os seios paranasais so rgos expos
Antes de serem revisadas as particularidades do
tos diretamente ao ambiente externo e apresentam
diagnstico das rinossinusites entre os pacientes
um risco aumentado de infeces bacterianas, vi-
submetidos a transplantes, so definidas, de forma
Imunode.ficincias
secundrias: transplantes
FIGURA 4.1 8.1 Tight junctions destrudas no epitlio

ciliado do transplantado (microscopia eletrnica).
sucinta, as caractersticas imunolgicas desses pa

cientes. O conhecimento prvio pelo leitor sobre o
sistema imune normal (resposta inata, adquirida e
adaptativa) importante e contribuir muito para a
melhor compreenso da dinmica desses pacientes
tambm no contexto otorrinolaringolgico. Aspec
tos das rinossinusites agudas e crnicas de forma
geral so discutidos nos respectivos captulos es
pecficos.
As imunodeficincias ocorrem na falha de um ou

mais componentes do sistema imune. Elas podem
ser primrias ou hereditrias e secundrias ou ad
quiridas. A Tabela 4.18.1 mostra as doenas imu
nossupressoras secundrias mais frequentes na ro
tina atual.
Os diferentes tipos de transplante exigem tam
bm diferentes esquemas e perodos de imunossu
presso. O TCTH alognico apresenta maior recor
rncia e gravidade de rinossinusites, devido maior
imunossupresso, quando comparado aos outros
transplantes com ciclosporina e prednisona.9
A DECH, que pode ocorrer em 60% desses
transplantados, aumenta 4,3 vezes mais os riscos
para ocorrncia de rinossinusites bacterianas, cuja
incidncia alcana 58 a 72%.1 A DECH consiste
em uma complicao do TCTH semelhante a uma
doena autoimune, em que o enxerto agride os te
cidos do receptor atravs de uma aparente reao
linfocitria na fase inicial (aguda) ou tardia (crni
ca) transplante (Fig. 4.18.2). Alteraes na mucosa
de cavidade oral, esofgica e intestinal, heptica,
pele, pulmo e conjuntiva podem ocorrer na DECH
crnica. Na DECH, ocorre uma destruio celular
nos rgos acometidos do receptor atravs de
substncias inflamatrias e efeito citotxico das
clulas T (CD8) ativadas. Estudos recentes de
monstraram a ocorrncia de alteraes histolgi-
TABELA 4.18.1 lmunodeficincias secundrias ou adquiridas

Doena
Defeito
Suscetibilidade
Transplante de clulas-tronco
hematopoiticas
Diminuio de clulas T, B e
neutrfilos, inatividade de clulas T
Geral, principalmente infeces

respiratrias
Transplante heptico
Diminuio de clulas T
Geral
Transplante renal
Geral
Transplante pulmonar
Infeces respiratrias
Transplante cardaco
Geral
Aids
Ausncia ou diminuio de
clulas T (CD4)
Mycobacterium tubercu/osis
Pneumocystis carinii
Candida sp
Tumores
Frmacos imunossupressores
(quimioterapia, corticoterapia)
Geral
FIGURA 4.18.2 Doena do enxerto contra o hospedeiro (DECH): mucosa respiratria nasal com reao inflamat
ria linfocitria (seta) em corte histolgico na colorao PAS (veja colorida em www . grupoa.com.br).
cas e na ultraestrutura da mucosa nasal desses

transplantados, assim como nos pacientes com
DECH. Enquanto o indivduo hgido pode apre
sentar at 9% de alterao na ultraestrutura da mu
cosa nasossinusal, o paciente imunocompetente
com rinossinusite tem 28% de alteraes, e o trans
plantado de clulas-tronco hematopoiticas, 50%.
Isso possivelmente contribui para um prejuzo no
clearance mucociliar que, alm da imunossupres
so, desencadeia a recorrncia de rinossinusites.9-14
Microbiologia
A Tabela 4.18.2 mostra a microbiologia encontrada
nos pacientes imunodeficientes. Os fungos so
mais encontrados nos pacientes com maior imu-
nossupresso, principalmente naqueles com neu

tropenia grave.15-1 8
Diagnstico
Os sintomas da rinossinusite bacteriana j foram
bem explorados no Captulo Rinossinusite Aguda.
Sua sensibilidade e especificidade so de 69% e
79%.192 Todavia, nos pacientes transplantados,
nem sempre os sintomas so tpicos. A febre, por
exemplo, pode ser o nico sintoma ou sinal presen
te. Alm disso, a rinorreia pode ser citrina e no
purulenta devido ao escasso nmero de neutrfilos
sricos do indivduo. Nos pacientes com neutrope
nia grave (neutrfilo srico < 500/dL), devido
possibilidade de infeco fngica invasiva, deve-
TABELA 4.18.2 Microbiologia em pacientes imunodeficientes

Microrganismo
Frequncia
Espcies
Bactrias gram-negativas
56/o
Pseudomonas aeruginosa
Xanthomonas maltophilia
Burkholderia cepacia
Proteus mirabilis
Enterobacter c/oacae
Escherichia coli
Neisseria sp
Haemophilus
Bactrias gram-positivas
27/o
Staphylococcus sp
Streptococcus sp
Fungos
16/o
Aspergil/us sp
Fusarium
-se inspecionar sinais de necrose, como colorao
a nasossinusal no pr-transplante controversa.
plida, hipocromia ou enegrecimento da pele ou da

mucosa do nariz externo e intemo.15-1721
Alguns trabalhos mostram que a TC de seios para
No existem dados cientficos suficientes para
nossinusite ps-transplante de medula ssea (ps
estimar o tempo de evoluo para rinossinusite
-tmo) enquanto outros, no. Billings e colaborado
aguda bacteriana nesses pacientes, mas, possivel
res analisaram 54 pacientes peditricos pr e
mente, a questo temporal, muito defendida entre
ps-TC; usando a escala Lund-Kennedy, mostra.

.
.
ram que os pacientes com nnossmus1 te pre-transplante de medula ssea (pr-tmo) constatada pela
pacientes imunocompetentes, no deva ser to va

lorizada entre os transplantados.
nasais pr-transplante tem valor preditivo para ri
O exame endoscpico nasal um exame com
tomografia apresentavam mais chance de ter a TC
plementar fundamental e deve ser sempre rea
alterada e rinossinusite aps o TCTH.25 Thompson
lizado para diagnstico e controle do tratamento.
e colaboradores, 10 em 2002, no encontraram cor
Esse exame tem elevada sensibilidade (82,7%) e

especificidade (94% ). 1922-24 Durante a nasofarin
relao entre as tomografias pr e ps-transplante.
golaringoscopia flexvel, deve-se observar colora
naram TC pr-transplante e ocorrncia de rinossi
o da mucosa e edema, rinorreia citrina ou puru
nusite e complicaes aps o transplante, confir
lenta em meatos, tumoraes e lceras.
edema
mando a limitao da tomografia como exame
com tonalidade perolada ou acinzentada at ene
prognstico e/ou preditivo para rinossinusite aps
grecida (necrose) em regio septal anterior ou ca
transplante.22627 Um estudo recente no peridico
bea de conchas mdias sugere infeco fngica
Laryngoscope
invasiva. A rinorreia citrina ou purulenta em mea
tenha uma limitao na utilidade do prognstico e
tos mdio ou recesso esfenoetmoidal sugere rinos
no seja o melhor recurso diagnstico preditivo
sinusite bacteriana. A localizao da rinorreia em
para rinussinusite no ps-tmo, mais de 50% dos
um paciente com suspeita de rinossinusite bacte
pacientes com alteraes leves no pr-tmo evolu
riana auxilia na deciso do tipo de tratamento,
ram para alteraes moderadas/graves no ps-tmo,
como, por exemplo, puno de seios maxilares ou
e dois teros dos casos moderados a graves pr
abordagem cirrgica endoscpica. Tumoraes ou
-tmo mantiveram-se iguais no ps-transplante.27
Assim como Moeller e colaboradores, no relacio
afirma que, embora a TC pr-tmo
fstulas podem sugerir infiltrao da prpria doen
A bipsia da mucosa acometida necessria
a de base; por exemplo, linfoma. Hiperemia acen
para verificao da invaso fngica intravascular
tuada, sem secreo e/ou lceras, sugere infeco
quando se suspeita de rinossinusite fngica invasi
viral, como citomegalo-vrus.
O achado de plipos
va. H necessidade de solicitar a impregnao de
nasais nos transplantados renais frequente, em
Grocott no exame anatomopatolgico e pesquisa
bora ainda no se saiba qual a relao entre rinos
de fungo.
sinusite com polipose e transplante renal. Mesmo
A puno de seios maxilares pode ser realizada
diante de exames de imagem de alta resoluo, a
para coleta de secreo e identificao do micror
videoendoscopia deve fazer parte precoce da ro
ganismo patognico pela cultura. Esse procedi
tina.
mento pode ser realizado sob anestesia local em
A radiografia de seios paranasais tem baixa es
fossa canina de forma ambulatorial ou no prprio
pecificidade (79%) e sensibilidade (76%) e no
leito do paciente.
apresenta utilidade na propedutica de rinossinusi
deve ser imediato, e a pesquisa de bactrias atpi
te nos pacientes imunossuprimidos. A tomografia
O envio da secreo para cultura
cas e fungos deve ser solicitada.
computadorizada (TC) de seios paranasais indi

cada para recorrncia das rinossinusites, falha no
tratamento ou suspeita de complicao. Mesmo
nos pacientes imunossuprimidos, a TC tem baixa
Tratamento
sensibilidade (48%) e alta especificidade (88-
As rinossinusites bacterianas nos pacientes imu
100%).25 Estudos mostram que variaes anatmi
nodeprimidos devem ser tratadas com antibioti
cas (concha mdia bolhosa, desvio septal e clula
coterapia de amplo espectro como primeira esco
de Haller) confirmadas pela tomografia podem
lha.
agravar a intensidade da inflamao na rinossinu
dias, com exceo das fluoroquinolonas, que po
site, mas no so um fator desencadeante ou predi
dem ser utilizadas por menor perodo, porm, no
tivo de rinossinusite no ps-transplante.25
mnimo, por 8 dias. Para pacientes ambulatoriais,
A necessidade de realizar tomografia de seios

paranasais como exame para prognstico de doen-
tempo de tratamento preconizado de 21
sugere-se a utilizao dos antibiticos listados na
Tabela 4.18.3. 19
TABELA 4.18.3 Antibioticoterapia para

rinossinusite em pacientes adultos
imunossuprimidos ambulatoriais
Antibitico
Dose
Amoxicilina + cido clavulnico
1 .750 mg/dia
Levofloxaci no
1 g/dia
Moxifloxacino
400 mg/dia
Gemifloxacino
320 mg/dia
Acetilcefuroxima
1 g/dia
O esquema de antibioticoterapia intra-hospita

lar depende da exigncia do Centro de Controle de
Infeces Hospitalar do hospital onde o paciente
est internado.19 O esquema adotado atualmente
pelos servios de transplante de clulas-tronco he
matopoiticas encontra-se no Quadro 4.1 8.1 .
Nas imunodeficincias primrias e tambm no
TCTH, a administrao de imunoglobulina huma
na (gamaglobulina) peridica associada a antibio
ticoterapia mostra-se eficaz para o controle das in
feces recorrentes.
Medicaes coadjuvantes, como corticoide t
pico nasal e soluo salina isotnica (0,9%) e hi
pertnica (3% ), so teis para diminuir o edema e
o bloqueio no complexo ostiomeatal e podem ser
usadas com segurana. Outras medicaes coadju
vantes sistmicas, como corticoides, descongestio
nantes, anti-histamnicos, anti-inflamatrios no es
teroides, antitussgenos e antileucotrienos, devem
ser utilizadas raramente e com muita cautela, pois
QUADRO 4.18.1
Antibioticoterapia para
rinossinusite no imunossuprimido
intra-hospitalar no Hospital de
Clnicas da Unicamp
Neutropnico
No neutropnico
Cefepima
Amoxicilina e cido
clavulnico
Moxifioxacino
Levofioxacino
podem interferir na evoluo da doena de base,

principalmente nos pacientes transplantados.19
A puno de seio maxilar pode ser realizada
nos pacientes com acometimento de seios maxila
res com o objetivo de identificar o patgeno para a
escolha do antibitico apropriado. Porm, pode au
xiliar na higiene e desbloqueio do seio acometido
quando o paciente no apresenta melhora aps as
48 horas de antibioticoterapia adequada. Esse pro
cedimento tambm til para bipsias suspeitas de
tumores de seios maxilares. A via de acesso mais
confortvel para os pacientes a fossa canina, com
a vantagem de se poder realiz-la sob anestesia lo
cal. 1 3- 15
Embora no exista consenso, as cirurgias na
sossinusais podem ser indicadas quando o paciente
imunossuprimido, em antibioticoterapia endove
nosa adequada, no apresenta melhora e mantm
febre e quadro clnico durante pelo menos 72 ho
ras, principalmente se os seios acometidos forem
etmoidais, frontal ou esfenoidal. Pacientes com ri
nossinusite recorrente ou complicada tambm po
dem ser submetidos cirurgia nasossinusal. Nos
transplantados de clulas-tronco hematopoiticas
com a DECH, sugere-se cirurgia nasossinusal con
servadora j no segundo episdio de rinossinusite,
devido maior recorrncia dessa enfermida
de. 2, 1 2,21
Pacientes candidatos a transplante heptico
que apresentam recorrncia de rinossinusite tm
indicao de trat-la cirurgicamente antes do trans
plante. Embora no existam estudos definidos, pa
rece que pacientes hepticos tm mais chance de
complicaes no ps-operatrio imediato do trans
plante.
Antes de qualquer procedimento cirrgico, de
ve-se verificar minuciosamente o hemograma e o
coagulograma desses pacientes, devido frequn
cia de plaquetopenia e anemia. A contagem mni
ma adequada de plaquetas para um procedimento
cirrgico de 60.000/mm3, porm possvel reali
zar um procedimento com contagem entre 20.000
e 40.000/mm3. Reservas de hemcias e plaquetas
devem ser sempre requisitadas no banco de sangue
do hospital.
A tcnica cirrgica nasossinusal utilizada deve
ser a menos invasiva possvel, pois sabe-se que
um procedimento coadjuvante, e no curativo, j
que se trata de pacientes com imunossupresso e
alteraes na ultraestrutura do epitlio ciliado. A
abordagem via endoscpica preferencial, no ha
vendo necessidade de aberturas amplas dos stios
de drenagem. Alm das tcnicas j reconhecidas
(cirurgia endoscpica nasossinusal funcional e ci

rurgia nasossinusal minimamente invasiva), a si
noplastia por balo, menos invasiva e com possibi
lidade de ser realizada sob anestesia local, tem se
mostrado promissora para o tratamento desses pa
cientes imunossuprimidos.
As rinossinusites fngicas invasivas devem ser
tratadas invariavelmente e prontamente suspeita
diagnstica com antifngico endovenoso e debri
damento cirrgico da rea acometida. A cultura
para fungos em geral demora 72 horas para os re
sultados preliminares, porm essas rinossinusites
evoluem rapidamente. Portanto, sugere-se debri
damento cirrgico precoce com pesquisa de fungo
do material ressecado. O debridamento deve ser
realizado at a margem sangrante da mucosa que
indica no haver necrose ou infiltrao vascular
macia pelos fungos. Os antifngicos utilizados
so anfotericina A e lipossomal, caspofungina e
voriconazol.
Concluso
Diante do progressivo aumento do nmero dos
mais diversos tipos de transplantes, muito impor
tante que as particularidades desse grupo de pa
cientes sejam cada vez mais conhecidas pelos pro
fissionais de sade e que o trabalho multidiscipli
nar em centros de referncia se tome a regra para
todos esses pacientes.

Apesar de indicada e recomendada, no rotina a
coleta de material do meato mdio para confrrma
o diagnstica e defmio da etiologia em pacien
tes imunossuprimidos com sintomatologia nasossi

nusal antes da escolha de um antimicrobiano nessas
situaes. A escolha do antibitico baseia-se nos es
tudos microbiolgicos realizados com esses pacien
tes. Alm disso, ainda hoje, outras especialidades

priorizam a realizao de exame de imagem (tomo
grafia) anterior avaliao otorrinolaringolgica

nos pacientes imunossuprimidos. Estes, principal
mente os neutropnicos graves, so considerados
pacientes de risco para o desenvolvimento de ri
nossinusite fngica invasiva, e, na verdade, seria
essencial a realizao de uma endoscopia nasossi
nusal o mais precocemente possvel para descartar
reas suspeitas de invaso por esse microrganis
mo. Essa conduta pode significar a diferena na
sobrevivncia desses pacientes.
Referncias
1 . Associao Brasileira de Transplante de rgos.
Registro brasileiro de transplantes: RBT. So
Paulo: ABTO; 2013 [capturado em 21 abr. 2014).
Disponvel em: http://www.abto.org.br/abtov03/
Upload/file/RBT/201 3/rbt201 31 tr-parcial.pdf.
2. Moeller CW, Martin J, Welch KC. Sinonasal eva
luation preceding hematopoietic transplantation.
Otolaryngol Head Neck Surg. 201 1 ;1 44(5):796801 .
3. Parikh SL, Venkatraman G, DelGaudio JM. lnva
sive fungai sinusitis: a 1 5-year review from a sin
gle institution. Am J Rhinol. 2004;1 8(2):75-81 .
4. Cordonnier C, Gilain L, Ricolfi F, Deforges L, Gi
rard-Pipau F, Poron F, et ai. Acquired ciliary ab
normalities of nasal mucosa in marrow recipients.
Bone Marrow Transplant. 1996;1 7(4):61 1-6.
5. Ortiz E, Sakano E, Meirelles LR, Vigorito AC, Cin
tra ML, Paschoal IA, et ai. Histological features of
the nasal mucosa in hematopoietic stem cell
transplantation. Am J Rhinol Allergy. 201 1 ;25(5):
e 1 9 1 -5.
6. Toskala E, Rautiainen M. Eletron microscopy as
sessment of the recovery of sinus mucosa after
sinus surgery. Acta Otolaryngol. 2003;1 23(8):
954-9.
7. Anselmo-Lima WT. Estudo da regenerao da

mucosa do seio maxilar ps-cirurgia endoscpica
[tese]. Ribeiro Preto: USP; 2001 .
8. Paschoal IA. Ultraestrutura ciliar microscopia
eletrnica de transmisso: comparao da preva
lncia de anomalias ciliaresentre pacientes porta
dores de sndrome da discinesia ciliar e indiv
duos normais [tese]. Campinas: UNICAMP; 1 988.
9. Mortellaro C, Barat V, Nesi F, Bello L, Bologna G,
Farronato D, et ai. lntercurrent infectious diseases
in post-stem cell transplant patients: paranasal si
nusitis. J Craniofac Surg. 2012;23(1):1 53-7.
1 O. Thompson AM, Couch M, Zahurak ML, Johnson
C, Vogelsang GB. Risk factors for post-stem cell
transplant sinusitis. Bone Marrow Transplant.
2002;29(3):257-61 .
1 1 . Ortiz E. Caracterizao histopatolgica da mu
cosa nasossinusal em pacientes transplantados
de clulas tronco hematopoiticas (TCTH) sem e
com doena do enxerto contra o hospedeiro
(DECH) [dissertao]. Campinas: UNICAMP;
2009.
12. Ortiz E, Sakano E, De Souza CA, Vigorito A, Eid
KA. Chronic GVHD: predictive feature factor for
rhinosinusitis in bone marrow transplantation.
13. Martin PJ, Weisdorf D, Przepiorka D, Hirschfeld S,
Farrell A, Rizzo JD, et ai. National lnstitutes of He-
Otavio B. P i ltche r, Sady Selaimen da Costa, Gerson Schulz Maahs e Gabriel Kuhl
alth Consensus Development Project on Criteria

for Clinica! Triais in Chronic Graft-versus-Host Di
sease: VI. Design of Clinica! Triais Working Group
report. Biai Blood Marrow Transplant. 2006;1 2(5):
491 -505.
1 4. Filipovich AH, Weisdorf D, Pavletic S, Sacie G,
Wingard JR, Lee SJ, et ai. National lnstitutes of He
alth consensus development project on criteria for
clinica! triais in chronic graft-versus-host disease: 1.
Diagnosis and staging working group report. Biai
Blood Marrow Transplant. 2005 ; 1 1 (12): 945-56.
1 5. Mirza N, Montone KT, Stadtmauer EA, Lanza DC.
A schematic approach to preexisting sinus disea
se for the imunocompromised individual. Am J
Rhinol. 1 998; 1 2(2):93-8.
1 6. Gillespie MB, O'Malley BW. An algoritmic approa

ch to the diagnosis and management of invasive
fungai rhinossinusitis in the imunocompromised
patient. Otolaryngol Clin North Am. 2000;33(2):
323-34.
1 7. Belinger NT. Sinusitis in immunodeficient and
imunossupressed patients. Laryngoscope. 1 985;
95(1 ):29-33.
1 8. Ortiz E, Ng RT, Alliegro FC, Teixeira C, Muranaka
EB, Sakano E. Microbiology of rhinosinusitis in im
munosupressed patients from the University Hos
pital. Braz J Otorhinolaryngol. 201 1 ;77(4):522-5.
1 9. Diretrizes brasileiras de rinossinusite. Braz J
Otorhinolaryngol. 2008;74(2 Suppl):6-59.
20. Ortiz E, Nakamura E, Magalhes R, Souza CA,
Chone CT, Vigorito AC, et ai. Prognostic value of
sinus CT scans in hematopoietic stem cell trans
plantation. Braz J Otorhinolaryngol. 201 0;76(5):
61 8-22.
21 . DelGaudio JM, Swain RE Jr, Kingdom TT, Muller
S, Hudgins PA. Computed tomographic findings in
patients with invasive fungai sinusitis. Arch Otola
ryngol Head Neck Surg. 2003;1 29(2):236-40.
22. Berger G, Steinberg DM, Popovtzer A, Ophir D.
Endoscopy versus radiography for the diagnosis
of acute bacterial rhinosinusitis. Eur Arch Otorhi
nolaryngol. 2005;262(5):41 6-22.
23. Berger G, Berger RL. The contribution of flexible
endoscopy for diagnosis of acute bacterial rhinosi
nusitis. Eur Arch Otorhinolaryngol. 201 1 ;268(2):
235-40.
24. Neves MC. Eficcia da endoscopia nasal no diag
nstico da rinossinusite aguda em pacientes de
terapia intensiva [tese]. So Paulo: USP; 2007.
25. Aal0kken TM, Hagtvedt T, Dalen 1, Kolbenstvedt

A. Conventional sinus radiography compareci with
CT in the diagnosis of acute sinusitis. Dentoma
xillofac Radial. 2003;32(1 ):60-2.
26. Billings KR, Lowe LH, Aquino VM, Biavati MJ.
Screeening Sinus CT scans in pediatric bane mar
row transplant patients. lnt J Pediatr Otorhinola
ryngol. 2000;52(3):253-60.
27. Fulmer S, Kim SW, Mace JC, Leach ME, Tarima

S, Xiang Q, et ai. Hematopoietic stem cell trans
plantation and rhinosinusitis: the utility of screen
ing sinus computed tomography. Laryngoscope.
2012;1 22(1 2):2647-51 .
Leituras sugeridas
Janeway Jr CA, Travers P, Walport M, Shlomchik M.
lmunibiologia: o sistema imune na sade e na doena.
5. ed. Porto Alegre: Artmed; 2002.
Kern AC, Conley DB, Walsh W, Chandra R, Kato A, Tri
pathi-Peters A, et ai. Perspectives on the etiology of
chronic rhinosinusitis: an immune barrier hypothesis.
Am J Rhinol. 2008;22(6):549-59.

www.grupoa.com.br
4.1 9 Distrbios
idiopticos do olfato
Renata Santos Bittencourt Silva
Arthur Guilherme L. Bettencourt S. Augusto
Introduo
O sentido da olfao nos seres humanos determina
em grande parte o sabor dos alimentos e desempe
nha um papel importante na nutrio, na segurana
e na manuteno da qualidade de vida.1 Embora a
maioria das pessoas tenda a desconsiderar a impor
tncia que o sentido da olfao exerce nas suas vi
das, aquelas que apresentam algum distrbio olfa
tivo sentem-se extremamente incomodadas, devi
do s alteraes que esse comprometimento
acarreta no seu modo de viver.2 Em alguns pacien
tes a perda do olfato resulta em importante disfun
o psicolgica e at mesmo sensao de vulnera
bilidade social. 3
Estima-se que haja pelo menos 2,7 milhes
(1,4%) de adultos nos Estados Unidos com disfun
o olfativa,4 e a sua prevalncia pode atingir at
20% em populaes mais idosas.5 No Brasil no
existem ainda estudos populacionais que avaliem a
prevalncia dessa afeco. Apesar dessas estatsti
cas, a disfuno olfativa geralmente desprezada
por muitos otorrinolaringologistas, embora possa
ter consequncias importantes para os afetados,
Rotinas
principalmente aqueles que dependem do olfato
O olfato participa ainda da composio do pa
para a sua segurana ou como forma de sustento
ladar, isso porque a gustao corresponde aos gos
(bombeiros, cozinheiros, perfumistas,
tos bsicos como o doce, o salgado, o azedo, o
sommeliers,
etc.).
amargo; j o paladar uma combinao entre a

gustao e a olfao. A inabilidade de sentir ade
quadamente o sabor de um alimento durante um
Fisiologia da altao
episdio de infero de vias areas superiores, por
O neuroepitlio olfatrio localiza-se no teto da ca

vidade nasal, face medial da concha nasal superior
e poro superior do septo nasal. Esse epitlio com
exemplo, devida a alterao do paladar por preju

zo da funo olfativa, mesmo com funo gustati
va intacta.7
funo sensorial especial composto por diversas

clulas com funo de sustentao, renovao ce
lular, equilbrio inico e produo de muco, que
permite a transduo da informao sensorial
(Fig.
4.19.1 ). Essas ltimas recebem o nome de glndulas

deBowman.
Existem milhes de neurnios olfatrios na ca
vidade nasal, e cada um tem a forma de um neur
nio bipolar, com um dendrito na superfcie do epi
tlio e um axnio projetado para o bulbo olfatrio.
Na extremidade do dendrito est a vescula olfat
ria, que contm os receptores para as molculas de
odor.
As molculas de odor so transportadas por
meio do muco e alcanam os receptores olfatrios,
onde ocorre o fenmeno da transduo da infor
mao olfativa, que desencadeia a despolarizao
do neurnio olfatrio estimulado. Cada receptor
pode reconhecer mais de um tipo especfico de
molcula odorante. Contudo, os neurnios olfat
rios se dispem de maneira organizada no epitlio
Classificao das
deficincias da altao
Os distrbios da olfao podem ser classificados
em trs grandes grupos, os quais denotam a regi9
topogrfica da via olfatria que foi acometida. E

uma classificao de aplicao didtica, j que
uma mesma doena pode acarretar vrios tipos de
perda olfativa, porm muito til para o raciocnio
clnico diagnstico e teraputico na prtica.
A alterao pode ser: condutiva (quando ocor
re um bloqueio na chegada das molculas odorfe
ras no epitlio, por exemplo, polipose nasossinu
sal); neurossensorial (quando h um dano no epit
lio olfatrio e/ou nervos olfatrios, por exemplo,
infeces virais ou traumas com ruptura da lmina
cribriforme); central (quando a leso acomete pelo
menos uma das estruturas que constituem a via ol
fatria central a partir do bulbo olfatrio).
a fim de a mesma molcula odorante despolarizar

uma regio especfica desse epitlio. Essa infor
mao enviada a regies especficas do bulbo ol
fatrio, permitindo a distino dos diferentes tipos
de odores.6
Etiologia e /atores de risco

Inmeras afeces j foram descritas relacionadas
com alguma alterao do olfato. Algumas delas es
to citadas na Tabela 4.19.1 .
As principais causas de distrbios olfativos
so as infeces de vias areas superiores
(IVAS),
rinossinusite e traumatismo cranienceflico (TCE),

que correspondem a
50%
de todas as causas, se
guindo-se as idiopticas, com cerca de
20%. 8
Ou
tras causas incluem doenas neurodegenerativas,
como a doena de Pankinson, hipotireoidismo e

exposio a substncias txicas. As cirurgias otor
rinolaringolgicas, especialmente as nasais e na

sossinusais, so tambm descritas como uma das
possveis causas de distrbios olfativos. As inci
dncias variam muito nos diferentes estudos, po
FIGURA 4.19.1 Microscopia eletrnica de varredura do

neuroepitlio citatrio humano. A seta est indicando
um neurnio citatrio.
dendo chegar a
34% de hiposmia e 1 % de anosmia
nos pacientes submetidos a esses tipos de cirurgia. 9

As disosmias (distoro da percepo olfativa)
so geralmente parte de um processo de degenera-
Otavio B. Piltcher, Sady Selaimen da Costa, Gerson Schulz Maahs e Gabriel Kuh l
TABELA 4.19.1 Causas de disfuno olfativa

Doenas nasais:
Rinite alrgica, vasomotora, atrfica
Rinossinusite
Polipose nasal
Alteraes anatmicas
Tumores (estesioneuroblastoma, adenocarcinoma)
Infeco de vias areas superiores
Traumatismo cranienceflico
Tumores intracranianos
Doenas neurolgicas: Alzheimer, Parkinson, esclerose mltipla
Doenas metablicas: diabetes melito, hipotireoidismo, insuficincia adrenocortical, sndrome de Cushing
Insuficincia renal/heptica
Sndrome de Sjgren, lpus eritematoso sistmico
Envelhecimento
Gravidez
Drogas/medicamentos: lcool, cocana (anosmia/hiposmia), alucingenos (mescalina: disosmia/hiposmia),
analgsicos (codena: hiposmia), anfetaminas (hiposmia), antiarrtmicos (cloridrato de amiodarona: disosmia),
antilipmicos (atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, pravastatina, sinvastatina: parosmia), anti-hipertensivos
(cloridrato de diltiazem: hiposmia; maleato de enalapril: anosmia; mesilato de doxazosina, nifedipino:
parosmia), antimicrobianos (doxiciclina: anosmia/parosmia; estreptomicina: hiposmia/hiperosmia/disosmia),
antitireoidianos (metil/propiltiouracil: anosmia/hiposmia), betabloqueadores (anosmia), medicaes tpicas
nasais (mentol, tetraciclina, sulfato de zinco, vasoconstritores: anosmia/hiposmia/disosmia), relaxantes
musculares (estricnina: hiperosmia), vasodilatador coronariano (dipiridamol: disosmia)
Exposio a produtos qumicos/ocupacional: acetona, cido ntrico, cido sulfrico, amnia, benzeno,
cdmio, chumbo, cromo, formaldedo, mangans, mercrio, nquel, zinco, estireno, nicotina, sulfeto de
hidrognio, pesticidas, solventes de tinta
Radioterapia de cabea e pescoo
latrognica
Desnutrio
Congnita: sndrome de Kallmann, sndrome de Turner, cefalocele
Psiquitrica
Idioptica
o ou regenerao que se segue a um dano ao epi

tlio olfatrio por qualquer uma das etiologias ci
tadas, e frequentemente so autolimitadas. 1
Os principais fatores de risco para um pior de
sempenho da capacidade olfativa descritos em es
tudos populacionais foram idade aumentada, sexo
masculino e exposio a agentes txicos, incluindo
Avaliao do paciente
com queixa de perda olfativa
Anamnese
A anamnese deve detalhar se a funo do olfato est
diminuda ou completamente ausente, se o incio
tabagismo. 10 O tabagismo pode causar dano rever
sbito ou gradual, se unilateral ou bilateral, se
svel ou no ao epitlio olfatrio, chegando a
18%
ocorrem perodos de recuperao mesmo que ef
de prevalncia de distrbios olfativos em pacientes
meros e quais os fatores associados a esses eventos.
tabagistas.11
A histria de um paciente com queixa de alterao
do olfato deve conter necessariamente: idade, sexo,

descrio da ocupao; lista de todas as medicaes
utilizadas (sistmicas e tpicas); sintomas nasais as
Uma parte dos pacientes com transtornos olfativos
sociados; antecedentes traumticos ou cirrgicos;
de conduo pode apresentar rinoscopia e nasofi
exposio a agentes qumicos ou radioterapia; ante
broscopia normais, por isso importante comple
cedentes endocrinolgicos; tabagismo. Outros sin
mentar a investigao com um exame de tomogra
tomas devem ser questionados, como obstruo na
fia computadorizada de cavidades nasais e seios
sal, presena de queixas alrgicas nasais, rinorreia,
paranasais. Esse exame confirmar um quadro
epistaxe e alteraes gustativas.
condutivo ou o descarta. Imagens coronais so par

ticularmente valiosas para a avaliao da anatomia
Exame fsico e avaliao do limiar olfativo

Deve-se realizar exame fsico otorrinolaringol
gico completo, com nfase na rinoscopia anterior e
endoscopia nasal, tanto rgida quanto flexvel, em
busca de fator obstrutivo para a perda olfativa.
Durante a endoscopia, deve-se avaliar a mucosa
nasal quanto
cor, textura, edema, inflamao, ul
cerao, eroso e atrofia. Avaliao neurolgica

enfatizando a funo dos nervos cranianos im
portante em casos de leses de base de crnio e in
tracranianas.
Em seguida, gradua-se a queixa do paciente
por intermdio de um teste olfativo. Vrios podem
ser utilizados, sendo os mais comuns: o da Univer
sidade de Connecticut (CCCRC) 12 (Fig. 4.19.2) e o
da Universidade da Pensilvnia (UPSIT).13 Esses
testes, alm de comprovarem a perda olfativa, a
quantificam, o que muito til para acompanhar a
evoluo do paciente e sua resposta ao tratamento
(Quadro 4.19.1 ).
paranasal e podem ajudar a identificar determina

das afeces, como doena polipoide limitada
fenda olfatria. O uso de contraste til para iden

tificar melhor leses vasculares, abscessos e processos men1ngeos.
,
Se h suspeita de um quadro neurossensorial,

central ou ainda naqueles pacientes com exame na
sal e tomografia normais, deve-se proceder
in
vestigao com um exame de ressonncia magn

tica com cortes para o sistema olfatrio. A resso
nncia a tcnica de escolha para avaliar os bulbos
olfatrios, tratos olfatrios e causas intracranianas
de disfuno olfativa.
Os pacientes com tomografia e ressonncia
normais devem ser submetidos a um exame neuro
lgico completo e exames complementares, como
hemograma, glicemia, e os que avaliam funo e
integridade hepticas, funo renal e funo tireoi
diana antes de firmado um diagnstico de etiologia
idioptica. Portanto, o diagnstico de causa idiop
tica de distrbio da olfao s se faz possvel quan
do so afastadas outras causas identificveis na
histria, exame fsico e exames complementares.
Na Figura 4.19.3 est descrita sugesto de fluxo
grama de manejo do paciente com disfuno olfativa.
Tratamento
A terapia da disfuno olfativa estar relacionada
com o diagnstico estabelecido. As perdas condu
tivas so tratadas de acordo com a causa, sej a ela
cirrgica por um desvio de septo nasal ou polipose
nasossinusal, por exemplo, ou tratamento clnico
de rinite alrgica. A utilizao de anti-inflamat
rios esteroides sistmicos tem boa resposta, mes
mo que em alguns casos possa ser efmera, em pa
cientes com perdas condutivas por inflamao e
edema na mucosa nasal, como nos casos de rinos
sinusite crnica com polipose nasal.14
Ainda hoje o tratamento de pacientes portado
FIGURA 4.19.2 Realizao do teste da Universidade

de Connecticut.
res de hiposmia ou anosmia decorrente de distr

bio neurossensorial desafiador. Perdas que ocor
reram por perodo maior que seis meses e so atri-
QUADRO 4.19.1
Teste da Universidade de Connecticut

A primeira parte do teste consiste na avaliao do limiar olfativo. Para tanto, utilizam-se 1 1 recipientes de
100 mL contendo solues aquosas de 1-butanol diludas progressivamente em partes de trs, sendo a maior
concentrao de 3.000 ppm (recipientes O a 10, sendo o recipiente O o que contm butanol na sua concen
trao mxima de 4%, sem diluio). As solues so apresentadas ao paciente, iniciando-se com a concen
trao mais baixa da soluo (recipiente 10) em comparao com outro recipiente inodoro. Quando respon
dido incorretamente, o paciente recebe outro recipiente com uma concentrao mais alta da soluo, e assim
progressivamente. A resposta correta deve ser considerada apenas quando o participante responde por qua
tro vezes seguidas a deteco da mesma concentrao de 1-butanol. Os testes devem ser realizados separa
damente em cada cavidade nasal e apresentados a uma distncia aproximada de 2 cm destas. Um escore de
O a 10 obtido em cada cavidade nasal, correspondendo ao nmero do respectivo recipiente de acerto.
A segunda parte do teste consiste na identificao de odores. So apresentados sete recipientes con
tendo as seguintes substncias: talco, chocolate, canela, caf, naftalina, pasta de amendoim, sabonete. A
cada recipiente oferecido, o paciente recebe uma lista com quatro possveis alternativas de odor e deve
selecionar a que mais se aproxima do odor apresentado. Nesse caso, uma resposta incorreta ainda pode dar
a chance para uma segunda tentativa ao final da avaliao que, se respondida corretamente, ser contabili
zada como resposta correta. Os testes devem ser realizados separadamente em cada cavidade nasal e apre
sentados a uma distncia aproximada de 2 cm destas. Ao final do teste um escore obtido de cada cavidade
nasal, correspondendo ao nmero de respostas corretas entre O e 7.
A classificao olfativa de cada paciente calculada da seguinte maneira: Clculo do escore combinado
(entre o teste de limiar e a identificao de odores), que corresponde mdia aritmtica dos dois escores. A
partir da, obtm-se um escore combinado para cada cavidade nasal separadamente. Dessa maneira so
considerados, de acordo com os ndices de escore combinado obtidos, os seguintes valores para a classifi
cao do status olfativo de cada paciente: 6,0-7,0 Normosmia; 5,0-5,75 Hiposmia leve; 4,0-4,75 Hiposmia
moderada; 2,0-3,75 Hiposmia severa; 0-1 ,75 Anosmia.
Teste da Universidade da Pensilvnia

Teste conhecido comercialmente como Smell Identification Test. Consiste em quatro livretes contendo 10
odorferos cada um, dispostos em tiras para "raspar" e "cheirar". A cada odor o paciente deve responder a
uma pergunta com quatro alternativas de odores possveis e ele deve escolher uma resposta mesmo que
nenhuma lhe parea satisfatria. A pontuao dada pelo nmero de respostas acertadas, que pode ser
graduada conforme idade e sexo.
budas a dano neural tem pior prognstico de
minui o dano neural causado por radicais livres. Por
melhora.
essas caractersticas, ele j vem sendo utilizado na
Um estudo mostrou que o cido alfalipoico aju

dou a restaurar a funo do olfato em pacientes com
neuropatia diabtica e h alguns anos comeou a ser

usado em pacientes com distrbios olfativos.
problemas olfativos induzidos por vrus.15 O acido al

falipoico um cido graxo que atravessa a barreira
hematenceflica, estimula a expresso do fator de
crescimento neural, da substncia P, do neuropept
deo Y, age na microcirculao, melhora a velocidade,
de conduo nervosa e, por seu efeito antioxidante di-
Concluso
O diagnstico de causa idioptica de distrbio da
olfao s se faz possvel quando so afastadas
Queixa olfativa
Exame fsico otorrinolaringolgico + Teste de olfato

+ Nasofibroscopia
Tomografia de seios paranasais
Normal
Alterada
Perda
neurossensorial/central
Perda condutiva
Ressonncia
magntica
Terapia relacionada
ao diagnstico
Normal
Anormal
Orientao e
seguimento
Exame neurolgico,
completo e metablicos
FIGURA 4.19.3 Fluxograma de avaliao da disfuno olfativa neurossensorial.
outras causas identificveis na histria, exame f
das e pedir que algum membro da farm1ia, vizinho
sico e exames complementares. Ainda assim, to
ou amigo (que no tenha problemas de olfato) ve
importante quanto o tratamento da doena so os
rifique esporadicamente o cheiro da geladeira ou
esclarecimentos e as orientaes ao paciente so
despensa com a fmalidade de identificar alguma
bre sua afeco e medidas de segurana quanto
comida ou bebida estragada.
aos alimentos e exposio a gases em seu dia a

dia.
Por fim, quando o olfato - um sentido hednico

- foi perdido ou est prejudicado, deve-se incenti
Pacientes que possuem qualquer disfuno do
var o paciente a procurar tirar prazer de outras ca
olfato tambm devem adquirir hbitos rotineiros
ractersticas dos alimentos e bebidas, tais como sua
para sua proteo, a fim de evitar eventos que po
temperatura, cor, textura e cons1st

enc1a.
A
dem colocar em risco sua sade. Deve-se desmoti

var o paciente a ter um aquecedor a gs em sua
casa; manter os equipamentos que utilizem gs
(como fogo) em locais permanentemente ventila
Teoria
versus
prtica
dos; ao acend-los, manter o corpo afastado e veri
A disfuno olfativa uma afeco prevalente e,
ficar se todos os comandos que regulam a entrada
muitas vezes, desprezada pelos otorrinolaringolo
de gs esto fechados; incentivar a instalao de
gistas. Mesmo sendo uma condio que acarreta
detectores de gs e fumaa.
importante prejuzo na qualidade de vida dos pa
O paciente deve ser instrudo a observar rigo
rosamente o prazo de validade das comidas e bebi-
cientes afetados, nem sempre abordada de rotina

nas consultas.
Otavio B . Piltcher, Sady Selaime n d a Costa, Gerson Schulz Maahs e Gabriel Kuhl
Referncias
1 . Baylei BJ, Johnson JT. Otorrinolaringologia cirur
gia de cabea e pescoo. ln: Doty RL, Bromley
SM, Panganiban WD. Funo e disfuno olfat
rias. Rio de Janeiro: Revinter; 201 O. p. 499-517.
2. Associao Brasileira de Otorrinolaringologia e
Cirurgia Crvico-Facial. Tratado de otorrinolarin
gologia e cirurgia crvico facial. ln: Augusto AGL
BS, Starzewski A. Doenas da olfao. So Pau
lo: Roca; 201 1 . p. 239-47.
3. Toller SV. Assessing the impact of anosmia: re
view of a questionnaire's findings. Chem Senses.
1999;24(6):705-1 2.
4. Hoffman HJ, lshii EK, MacTurk RH. Age-related
changes in the prevalence of smell/taste problems
among the United States adult population. Results
of the 1 994 disability supplement to the National
Health l nterview Survey (NHIS). Ann N Y Acad
Sei. 1 998;855:716-22.
5. Murphy C, Schubert CR, Cruickshanks KJ, Klein
BE, Klein R, Nondahl DM. Prevalence of olfactory
impairment in older adults. JAMA. 2002;288(1 8):
2307-1 2.
6. Associao Brasileira de Otorrinolaringologia e Ci
rurgia Crvico-Facial. Tratado de otorrinolaringolo
gia e cirurgia crvico facial. ln: Augusto AGLBS,
Campos CAH , Demarco RC, Starzewski A, Lima
WTA. Histologia e fisiologia da mucosa nasossinu
sal e olfao. So Paulo: Roca; 201 1 . p. 641-61 .
7. Palheta Neto FX, Targino MN, Peixoto VS, Alcn
tara FB, Jesus CC, Arajo DC, et ai. Anormalida
des sensoriais: olfato e paladar. Aquivos lnt Otor
rinolaringol. 201 1 ; 15(3):350-8.
8. Holbrook EH , Leopold DA. Anosmia: diagnosis

and management. Curr Opin Otolaryngol Head
Neck Surg. 2003; 1 1 (1) :54-60.
9. Jumaily JS, Fayad C, Mardirossian V, Singh A,
Stram J, Spiegel J. Preoperative incidence of ol
factory dysfunction in nasal surgery patients. Oto
laryngol Head Neck Surg. 2012;1 47(1 ):1 57-60.
1 o. Hoffman HJ, Cruickshanks KJ, Davis B. Perspec

tives on population-based epidemiological studies
of olfactory and taste impairment. Ann N Y Acad
Sei. 2009;1 1 70:51 4-30.
1 1 . Vennemann MM, Hummel T, Berger K. The asso
ciation between smoking and smell and taste im
pairment in the general population. J Neural.
2008;255(8):1 1 21-6.
1 2 . Cain WS, Gent JF, Goodspeed RB, Leonard G.
Evaluation of olfactory dysfunction in the Connec
ticut Chemosensory Clinicai Research Center. La
ryngoscope. 1988;98(1 ):83-8.
13. Doty RL, Shaman P, Kimmelman CP. University
of Pennsylvania Smell ldentification Test: to rapid
quantitative olfactory function test for the clinic.
Laryngoscope. 1984;94(2 Pt 1 ):176-8.
14. Schriever VA, Merkonidis C, Gupta N, Hummel C,
Hummel T. Treatment of smell loss with systemic
methylprednisolone. Rhinology. 2012;50(3):284-9.
15. Hummel T, Heilmann S, Httenbriuk KB. Lipoic
acid in the treatment of smell dysfunction following
virai infection of the upper respiratory tract. Laryn
goscope. 2002; 1 1 2( 1 1 ) : 2076-80.

www.grupoa.com.br
PARTE Ili
'
emiolo i a oto rri nolari n ol ica

o trato ae ro 1 estivo alto
Gabriel Kuhl e Gerson Schulz Maahs
Como nas demais reas da otorrinolaringologia
tarem uma correta inspeo, invariavelmente utili
(ORL), o conhecimento sobre anatomia e fisiolo
zam-se instrumentos denominados abaixadores de
gia da cabea e pescoo (via aerodigestiva supe
lngua, que atuam tambm como afastadores de es
rior, cavidade bucal, faringe, laringe e pescoo)
truturas para um melhor exame. O abaixador deve
(Figs. 5.1, 5.3, 5.6 e 5.9).
ser colocado no tero anterior e mdio da lngua, a
anamnese e ao exame fsico, ini
fim de evitar reflexo nauseoso. E importante que o
cia-se posicionando-se, de preferncia, atrs do pa
paciente relaxe a musculatura da lngua e respire
ciente. O exame deve comear pela palpao cer
pela boca no momento do exame. A inspeo dos
tambm muito importante

Em relao
vical
(Fig. 5.2A)
com o intuito de identificar as es
stios dos duetos de Stensen e
Warthon
rotina,
truturas normais (msculos, cartilagens, glndulas
sendo fundamental realizar a palpao das estrutu
salivares, tireoide e os diferentes grupos de linfo
ras da boca, especialmente da lngua, bochechas e,
nodos). As caractersticas no que diz respeito a ta
bidigitalmente, do soalho bucal
manho, consistncia e mobilidade, alm de sinais
Posteriormente
(Fig. 5.5).
cavidade bucal localiza-se a
inflamatrios, como calor e rubor, devem ser des
faringe. Apresenta uma parte nasal denominada
critas e localizadas de acordo com os grupos de
naso ou rinofaringe, que se situa posterior ao nariz e
linfonodos
(Fig. 5.28).
acima do nvel do palato mole. A nasofaringe uma
A cavidade bucal apresenta, como limites, os
cavidade que est sempre aberta e, lateralmente,
lbios anteriormente, o istmo orofarngeo poste
apresenta o stio tubrio da tuba auditiva. A tuba
riormente, as bochechas lateralmente, o palato su
limitada posteriormente por uma protruso sob a
periormente e a lngua e o soalho bucal inferior
mucosa, que cartilagem da tuba. Uma prega verti
mente
(Fig. 5.3).
Tem funo digestiva, sendo que
cal da mucosa prolonga-se inferiormente e contm o
os dentes atuam na mastigao, a lngua, defmindo
msculo salpingofarngeo; uma segunda prega, me
o paladar, movimentando e empurrando o alimen
nor, denominada salpingopalatina, estende-se da
to em direo posterior, e as glndulas salivares
parte superior do trus at o palato mole. Atrs do
(divididas em partida, submandibular, sublingual
stio da tuba auditiva situa-se o recesso farngeo
e glndulas salivares menores), secretando saliva,
(fossa de Rosenmller) e, na face posterior da naso
rica em amilase, importante para o processo de di
faringe, encontra-se uma salincia de tecido linfti
gesto
(Fig. 5.4).
Os principais sintomas relacionados
co, conhecida como vegetaes adenoides, que so
cavida
fre involuo com a puberdade. A poro oral da fa
de bucal manifestados pelos pacientes so a pre
ringe estende-se do palato mole ao plano do osso
sena de ulceraes ou feridas, manchas, reas en
hioide. Anteriormente abre-se na boca e, lateral
durecidas, pontos dolorosos, mobilidade dentria,
mente, esto as tonsilas palatinas (amgdalas) deli
halitose e alteraes de sensibilidade, como anes
mitadas pelos pilares palatinos. A poro mais infe
tesia e ardncia.
rior da faringe denomina-se hipofaringe, delimitada
Para o exame da cavidade bucal, realiza-se a
superiormente pelo hioide e inferiormente pelo li
oroscopia. Utiliza-se uma fonte de luz e solicita-se
mite inferior da cartilagem cricoide. A hipofaringe
que o paciente abra a boca. Apesar de muitos pa
apresenta trs pores, denominadas seio piriforme,
cientes abrirem adequadamente a boca e possibili-
parede posterior e regio ps-cricoide (Fig.
5.6).
Artria e veia faciais

Ramos do nervo
facial (NC VII):
Ramo marginal
da mandbula
Ramo cervical (cortado)
Msculo digstrico,
ventre anterior
Msculo milo-hiideo
Msculo estilo-hiideo
Msculo digstrico,
ventre posterior
Msculo
esternocleidomastideo
Nervo auricular
magno (cortado)
Nervo cervical
transverso (cortado)
Nervos supraclaviculares
(cortados)
-1
- Veia retromandibular
---
Hioide
1;_
Msculo esterno-hiideo
1 ___ Cartilagem tireidea
Mscuro omo-hiideo,
ventre superior
- Al9a cervical
Musculo esternotireideo
Msculo omo-hiideo,
entre inferior
_
_
_
.......
Plexo braquial
-
Veia ceflica
Veia jugular externa (cortada)
Istmo da glndula tireoide
Artria e veia subclvias
FIGURA 5.1 Algumas estruturas musculares, vasculares, cartilaginosas e sseas da regio do pescoo (veja co
Anatomicamente, so cavidades revestidas por
ge e cavidade bucal. Abaixo da mucosa, situam-se
uma tnica mucosa contnua, com epitlio cilndri
glndulas mucosas e salivares em abundncia.
co ciliado na nasofaringe e epitlio pavimentoso
Conglomerados de ndulos linfocitrios consti
estratificado nas demais pores da faringe, larin-
tuem as chamadas amgdalas lingual, palatina e fa-
Cadeia posterior
Cadeia submentoniana
e submandibular
Grupo jugulocarotdeo
Cadeia do compartimento
B
FIGURA 5.2 (A) Posicionamento para palpao cervical; (B) grupos de linfonodos a serem pesquisados.
Palato duro
Frnulo do
lbio superior ---,
Palato mole
Cavidade nasal
Arco
palatoglosso
Papila do
dueto
Lbio
superior ___,.
Bochecha ---
Dorso da ---:;i_;;
lngua
;m
Lbio inferior -.
Gengiva
Vestbulo da
boca
Corpo da
lngua
Palato duro -
Tonsila
farngea
Palato mole -"
stio farngeo
Fauces -,
da tuba auditiva
Arco _,
Parte nasal palatoglosso
da faringe
Arco
.).JM vula palatina palatofa- -....._
rngeo
Tonsila palatina
Istmo das fauces Tonsila ---,;,
palatina
Arco
Fr?nulo
palatofarngeo
Parte oral da faringe da hngua
Gengiva
- Tonsila lingual
+-...-rttVestbulo -'I.
+A'""""'- Epiglote
da boca
Osso hioide
Frnulo do
Parte larngea lbio inferior
da faringe
vula
palatina
::
::jt
Carnculas sublinguais (aberturas

dos duetos submandibulares)
(a) Cavidade oral, seco sagital
(b) Cavidade oral, vista anterior
FIGURA 5.3 Cavidade oral (veja colorida em www.grupoa.com.br).
(Fig. 5.7). Todo esse conjunto forma um ver
Os sintomas e sinais apresentados mais frequen
dadeiro crculo, denominado anel linftico de Wal
temente por pacientes com patologia na faringe so
rngea
deyer.
odinofagia, disfagia, alteraes da voz, halitose, ar-
Dueto
Clulas
serosas
Aberturas
dos duetos
sublinguais
Frnulo da
lngua
Carncula ---...:
sublingual
esquerda
Glndula -'
sublingual
esquerda
Glndula
partida Glndula partida
esquerda
Dueto
parotdeo
Dueto
submandibular
!fi"11r- Dueto
Clulas
mucosas
Glndula
submandibu
lar esquerda
(a) Vista lateral, corpo e ramo da mandbula removidos
ML X 316
y_.. Clulas
serosas
Glndula submandibular
ML X 303
Clulas
mucosas
ML X 316
FIGURA 5.4 Diferentes estruturas glandulares produtoras de saliva (veja colorida em www . grupoa.com.br).
Nasofaringe
-/\
Orofaringe
.-X
o:;\_
'".,i
FIGURA 5.5 Forma adequada de realizao da palpa

o bidigital do soalho da boca.
FIGURA 5.6 Esquema ilustrativo dos diferentes seg

mentos da faringe.
dncia, hipoacusia, sangramentos, massas cervicais,
goscopia realizada com endoscpios rgidos ou
processos ulcerativos e edema da mucosa.
flexveis acessados pela fossa nasal. A possibilida
Semiologicamente, o exame da faringe inicia
de de registrar o exame em mdia digital, bem
-se em continuidade com o exame da cavidade bu
como a visualizao endoscpica em um monitor,
cal pela oroscopia.
permite uma qualidade de imagem muito precisa.
,.
E importante avaliar o formato e a dimenso
O exame da hipofaringe pode ser realizado como
das tonsilas, a parede posterior da orofaringe, o
uma extenso da nasofibroscopia flexvel ou tam
movimento e as alteraes de sensibilidade e inte
bm pela cavidade bucal realizado com um endos
gridade da mucosa do palato mole. A palpao das
cpio rgido angulado de 70 graus, denominado la
lojas amigdalianas, bem como da poro mais pos
ringoscopia indireta. O exame deve buscar identi
terior da lngua, deve ser tambm realizada. A na
ficar alteraes do relevo mucoso, especialmente
sofaringe e a hipofaringe so inspecionadas de for
leses ulceroinfiltrativas e lagos de secreo em
ma indireta. A rinoscopia posterior consistia na vi
seios piriformes. A nasofibrolaringoscopia de
sualizao da nasofaringe com a utilizao de
extrema relevncia na avaliao de um paciente
pequenos espelhos introduzidos pela boca e auxi
disfgico, devendo-se seguir protocolos especfi
liados pela retrao do palato por uma sonda intro
cos para esses pacientes. Na Figura 5.8 esto ilus
duzida pela fossa nasal. Esse mtodo semiolgico
tradas as diferentes fases da deglutio.
foi muito utilizado, mas substitudo pela nasofarin-
A laringe tem funes importantes, como apa

relho vocal, proteo contra penetrao de subs
tncias, eliminao de secrees da via area infe
rior e como via respiratria. Anatomicamente, a la
ringe um rgo musculocartilaginoso. Apresenta
msculos com funo adutora e abdutora, que mo
vimentam cartilagens articuladas, desencadeando
movimentos dinmicos voluntrios e involuntrios
das pregas vocais (Fig. 5.9).
Os sintomas de patologias larngeas mais fre
quentemente apresentados pelos pacientes so al
teraes no padro vocal (disfonia), disfagia, odi
nofagia, dispneia, pigarro e tosse. Na avaliao da
laringe, o examinador deve estar atento
qualida
de vocal e aos rudos respiratrios, e palpar a larin
FIGURA 5.7 Estruturas da orofaringe (veja colorida em

www.grupoa.com.br).
ge externamente pesquisando seu formato e mobi

lidade no pescoo. A visualizao da laringe de
nominada laringoscopia indireta. Os endoscpios
FASE ORAL
Palato duro
Lngua
'
Palato
mole
Bolo
Epiglote alimentar
Traqueia
Esfago
(a)
(b)
FASE FARNGEA
(e)
(d)
FASE ESOFGICA
(e)
(f)
,
I'
'
Esfago
'
"
i'
,,
Cavidade
torcica
..
Diafragma
..
'.
..
'
Estmago
(g)
(h)
FIGURA 5.8 Diferentes fases da deglutio (veja colorida em www.grupoa.com.br).
'
..
'
'
,}
-:;2=r.:::
:: r:=-:: Epiglote -------=--.....::::
Osso
hioide
--...-...-...;.;...;
Cartilagem corniculada --::..:::

Cartilagem tireidea
,._
(pomo de Ado)
_
_
_
Laringe
Cartilagem aritenidea
Glndula
tireoide
Cartilagem
cricidea
Glndula
tireoide
Glndulas
paratireoides (4)
Cartilagem traqueal----
---
(a) Viso anterior
(b) Viso posterior
FIGURA 5.9 Ilustrao do arcabouo larngeo e da glndula tireoide (veja colorida em www.grupoa.com.br).
empregados podem ser rgidos ou flexveis e obje
As queixas provenientes da cavidade bucal, da
tivam identificar alteraes de movimento das pre
faringe e da laringe exigem sempre o exame do
gas vocais, reas de estreitamento, alteraes do
pescoo, pois ele pode ser sede secundria de
relevo das pregas vocais, ulceraes e edemas do
metstases provenientes dessas regies. A presen
forro mucoso da laringe, incluindo, alm das pre
a de uma massa cervical pode ser secundria a
gas vocais, as pregas vestibulares, epiglote, arite
uma queixa da via aerodigestiva superior ou pri
noides e regio interaritenidea. Durante o exame,
mria, como queixa nica no pescoo. Processos
solicitado ao paciente que realize emisses vo
inflamatrios e infecciosos da boca, faringe e la
cais, especialmente com a vogal "i", pois isso pro
ringe podem se estender para espaos profundos
picia a elevao da laringe, possibilitando sua me
da regio cervical, bem como outras infeces es
5.1 O). Os exames endoscpi
pecficas com repercusso ganglionar. Patologias
cos so realizados, se necessrio, com anestesia
congnitas, tumores benignos, doenas linfoproli
tpica do nariz e da orofaringe e executados inva
ferativas e neoplasias da glndula tireoide tambm
riavelmente no consultrio, no exigindo preparo
devem ser investigadas na presena de massa cer
especial.
vical.
lhor visualizao (Fig.
POSTERIOR
Cartilagem
corniculada _ .:;.
Cartilagem
cuneiforme -
Prega -'-'.+-
vestibular
Prega vocal
_
fP.:-
Rima da
glote (aberta)
:i.- Prega
ariepi
gltica
POSTERIOR
Cartilagem
corniculada
+-+-...::.,-- Rima da glote -...._
(fechada)
Cartilagem
cuneiforme na prega
ariepigltica
Prega vestibular
'-- Prega vocal -
Epiglote __,.,
Raiz da
lngua
Epiglote
(a)
ANTERIOR
(b)
Raiz da lngua
ANTERIOR
(c) Imagem laringoscpica
FIGURA 5.10 Ilustrao da glote com as diferentes posies das pregas vocais (veja colorida em www.grupoa.
com.br).
gica. Efeitos adversos de medicamentos, ps-ci

rrgico, radioterapia e alteraes estruturais da via
Principais queixas
digestiva, como divertculo de Zenker e ostefitos,

tambm so causas de disfagia.
Dor de garganta (odinofagia)

,
E o termo mdico para descrever o sintoma de dor

ou ardncia na garganta ocasionado pela degluti
Rouquido (disfonia)
o de alimentos, ou sej a, uma deglutio doloro
A voz o instrumento mais rpido, claro e preciso
sa. A dor pode ser leve
causan
da comunicao de nossos pensamentos, sensa
do, em algumas situaes, dificuldade para engolir
es e sentimentos. A laringe, rgo de produo
(disfagia) a prpria saliva. A odinofagia, quando
da voz, constituda por estruturas cartilaginosas,
intensa, pode estar acompanhada de disfagia. Ge
musculares, neurais e de revestimento respiratrio,
ralmente ocasionada por patologias que causam
com caractersticas especficas para a produo da
inflamao da mucosa da faringe, podendo ser in
voz, que, quando ntegras, apresentam eufonia;
fecciosas ou no. As causas mais frequentes de
caso contrrio, tem-se disfonia.
at muito intensa,
odinofagia so as infees por vrus, seguidas de
A voz faz parte da identidade de uma pessoa.
bactrias e fungos (mais raramente). Os processos
Diante de alteraes agudas da voz, o reconheci
inflamatrios infecciosos da faringe caracterizam
mento da presena de algum problema e, conse
as faringotonsilites. Nesse aspecto, mais uma vez,
quentemente, a avaliao mdica mais comum
cabe ressaltar que o termo faringite, ou faringoton
em relao a alteraes mais insidiosas ou que o
silite, indica somente a presena de um processo
paciente apresenta desde sua infncia. Paradoxal
inflamatrio, no estando implcita a etiologia bac
mente, so os quadros mais insidiosos ou crnicos
teriana. Cabe ao profissional de sade envolvido
que esto mais associados
presena de alteraes
etiologia suspei
estruturais da laringe ou ao desenvolvimento de tu
tada, por exemplo, tonsilite viral, tonsilite bacte
mores. Quando h alguma alterao da voz, tem-se
riana, etc., e prescrever um tratamento adequado.
a disfonia ou rouquido.
no caso agregar a nomenclatura
Situaes em que o paciente apresenta xerostomia
A rouquido o sintoma mais frequente nas
(boca seca), como sndrome de Sjgren, radiotera
doenas da laringe. No ocorre quando a patologia
pia, respirao bucal e efeitos colaterais a medica
no estiver localizada nas pregas vocais ou no me
mentos, tambm podem ocasionar odinofagia. Ou
canismo motor da laringe, estando limitada
tras causas no infeciosas de odinofagia so trau
doenas da laringe localizadas na regio gltica.
matismos, corpo estranho e neoplasias da via

aerodigestiva superior.
Consiste no sintoma mais frequente e mais im

portante para o diagnstico e o tratamento dos tu
mores da laringe. Outro sintomas, como disfagia e
dispneia, podem estar associados, mas com inci
Dor/dificuldade para
engolir (disfagia)
Definida como dificuldade para engolir, um sin
toma comum de muitas doenas. A presena de
disfagia pode cursar concomitantemente com odi
nofagia, tosse e regurgitao nasal. A disfagia
pode ser temporria ou de longa durao, acome
dncia menor.
Massa cervical
O aumento de volume da regio cervical represen
ta um desafio diagnstico, pois expressa inmeras
possibilidades etiolgicas. A presena de uma
tendo crianas, adultos e, mais frequentemente, os
massa cervical remete a uma rotina na abordagem
idosos. Diversas patologias ocasionam disfagia,
clnica, especialmente quando concomitante a ou
sendo divididas em causas orofarngeas e esofgi
tros sintomas e sinais. A anamnese deve incluir a
cas. As causas de disfagia orofarngea temporria
pesquisa de fatores de risco, como lcool e tabagis
mais frequentes so processos inflamatrios/infec
mo, perda de peso, febre e contato com doenas in
ciosos agudos; as disfagias de longa durao so
fecciosas. O conhecimento topogrfico anatmico,
ocasionadas por patologias que acarretam obstru
a faixa etria e o exame fsico otorrinolaringolgi
o mecnica da via digestiva, como corpo estra
co completo permitem inferir hipteses diagnsti
nho, neoplasias e doenas que causam alteraes
cas, cuj a etiologia dividida em inflamatria, con
neuromusculares, geralmente de origem neurol-
gnita ou neoplsica.
Ronco e apneia do sono
diagnstico correto. Portanto, por ser um sintoma,

no deve ser manejado com base em um diagnsti
O ronco um rudo produzido pela vibrao dos
co presuntivo.
tecidos frouxos das vias areas superiores quando
Geralmente, o estridor produzido por uma leso
h passagem de ar; isso ocorre com a pessoa dor-
obstrutiva extratorcica inspiratrio. Isso ocorre
mindo. E uma queixa bastante comum nos consul-
pela natureza dinmica das estruturas que colapsam
trios dos otorrinolaringologistas, levada princi
com a presso negativa criada com a inspirao. A
palmente pelo cnjuge, podendo ocasionar trans
exceo so as leses fIXas, como a estenose subgl
tornos de ordem social e psicolgica.
tica, que no mudam com a respirao e produzem
,,
Pode ocorrer em qualquer idade e em ambos os

sexos, porm mais comum nos homens e entre
pessoas com mais de
50
anos. Aproximadamente
60% dos homens com mais de 50 anos roncam.
estridor bifsico. As leses intratorcicas costumam

produzir estridor expiratrio.
A avaliao da gravidade do estridor nem sem
pre fcil, assim como a deciso de realizar endos
A apneia do sono ou SAHOS - sndrome da
copia de via area no consultrio ou sob anestesia
apneia-hipopneia do sono - a parada respiratria
geral. Existe uma regra mnemnica criada por Ho
causada pela obstruo das vias areas em epis
linger que ajuda a determinar quais pacientes pre
dios repetidos durante o sono.
cisam ser submetidos

S:
severity
anestesia geral:
SPECS-R.
- impresso subjetiva dos pais de que
h piora da obstruo; P: progression - progresso

ao longo do tempo; E:
Todo apneico um roncador.
eating orfeeding difficulties
- dificuldades alimentares, aspirao, falha de de
cyanotic episodes - cianose; S:

sleep - obstruo que piora durante o sono; R - ra
diology - alteraes especficas vistas em exames
senvolvimento; C:
Os sintomas principais da apneia do sono

so ronco, respirao ruidosa durante o sono, so
nolncia diurna excessiva, sensao de cansao
de imagem.
ou de que no se dormiu o suficiente, transtornos

cognitivos, como dificuldade de memria, con
centrao e ateno, irritabilidade, fadiga, nict
ria, cefaleia matinal, entre outros.
Mau hlito (halitose)

Halitose ou mau hlito deriva do latim,
halitus, que
O padro-ouro para o diagnstico da SAHOS
significa ar expirado, e consiste na eliminao de
o exame de polissonografia, e o tratamento ser fei
odores desagradveis pela boca durante a fala ou a
to de acordo com as necessidades individuais de

cada paciente e com o grau da apneia.
expirao. Popularmente conhecida como "bafo'',

um sinal de que algo est alterado no organismo
e que deve ser identificado e tratado. As causas de
mau hlito podem ser fisiolgicas, como jejum
Falta de ar/barulho quando

respira (estridor/dispneia)
prolongado, dietas inadequadas e pouca salivao;

patologias da boca (compreendem 90% dos casos),
como m higiene bucal, gengivites, saburra lingual
O estridor um som audvel produzido pelo fluxo
e caseum amigdalino; e doenas sistmicas, como
turbulento e rpido atravs de um segmento es
manifestao de diabetes, doenas renais e hepti
treitado da via area. Ele pode ser causado por in
cas. A histria clnica detalhada associada ao exa
meras doenas e tambm ser um sintoma proemi
me fsico completo da via aerodigestiva superior
nente de obstruo da via area. O seu manejo ade
so fundamentais para o diagnstico etiolgico da
quado somente pode ser estabelecido
halitose.
aps o
P ri nci ais
oen
Papel das tonsilas
6.1 Faringotonsilites
Maria Beatriz Rotta Pereira
Denise Rotta Ruttkay Pereira
Introduo
As infeces das vias areas superiores (IVAS)
tm prevalncia elevada e so causas comuns de
consultas mdicas. Dor de garganta a terceira
principal queixa entre pacientes que procuram ser
vios de emergncia, e as faringotonsilites agudas
so responsveis por aproximadamente 5% das
consultas mdicas. As faringotonsilites so IVAS
de ocorrncia frequente e autolimitadas. Na maio
ria das vezes, as crianas e os adultos se recuperam
rapidamente (3 a 4 dias) de uma infeco faringo
tonsilar, mas, ocasionalmente, podem desenvolver
complicaes.
As faringotonsilites so mais costumeiramente
de origem viral, mas podem ser causadas por bac
trias, especialmente o estreptococo -hemoltico
do grupo A (EBHGA), responsvel pela nica fa
ringotonsilite bacteriana para a qual o tratamento
com antibiticos est definitivamente indicado,
com o objetivo de prevenir sequelas supurativas e
no supurativas.
Apesar de a necessidade de tratamento com
antibacterianos no estar presente na maioria das
vezes, as faringotonsilites so exemplos tpicos de
prescrio inadequada de antibiticos. A possibili
dade de iatrogenias, os custos mais elevados do
tratamento e, principalmente, a emergncia de ce
pas bacterianas resistentes aos antimicrobianos so
consequncias bvias do emprego desnecessrio
desses medicamentos.
As principais funes das tonsilas so: atuar como

tecido imunocompetente local, secretando imuno
globulinas nas criptas (so capazes de produzir as
cinco classes de imunoglobulinas - IgA, lgG, lgM,
lgD e lgE) e, com isso, impedindo a replicao
bacteriana e viral no trato respiratrio superior, o
que representa a primeira linha de defesa contra
doenas infecciosas na regio; e produzir cadeias
J, que completaro a estrutura molecular das imu
noglobulinas A e que, posteriormente migram para
outras reas do trato respiratrio superior.
Incidncia das faringotonsilites

Em crianas e adolescentes, em especial naqueles
em que o contato e muito prox1mo, como nas escolas, a transmisso ocorre por meio de gotculas de
saliva, com perodo de incubao de 1 a 4 dias. As
infeces de origem viral correspondem a 75% dos
casos em crianas menores de 3 anos e diminuem
aps a puberdade, tanto nos casos agudos quanto
nos de recorrncia. No Brasil, o EBHGA est pre
sente em 24% das faringotonsilites em crianas en
tre 2 e 12 anos de idade.
,,
,,
Etiologia
Vrios vrus, bactrias e alguns fungos podem cau
sar faringotonsilites. Entre os vrus, os agentes
mais comuns so adenovrus, influenza, parain
fluenza, Coxsackie, vrus sincicial respiratrio,
herpes e vrus de Epstein-Barr. EBHGA (20-30%
das etiologias bacterianas), hemfilos (15% ), mo
raxela (15%), estafilococo dourado (20%), pneu
mococo (1 %), germes anaerbios, clamdia e mi-
coplasma so as bactrias envolvidas na gnese
mendada. A exceo se aplica a casos de infeco
das infeces faringotonsilares. Com exceo de
em paciente afebril e com a presena de conjunti
situaes individuais, aparentemente no h neces
vite, tosse, rouquido, coriza, exantema e diarreia,
sidade de diagnstico e tratamento de faringotonsi
que sugerem fortemente uma etiologia viral.
lites causadas por bactrias que no o EBHGA.
O exame cultural da orofaringe considerado
Streptococcus viridans a bactria mais en
o padro-ouro para o diagnstico de infeco por
contrada nas tonsilas de indivduos sem infeco
EBHGA e apresenta uma sensibilidade de 90 a
aguda, corroborando a importncia da flora normal
95%. E necessrio cuidado para que o material seja
da cavidade orofarngea para a interferncia bacte
obtido das duas tonsilas e da parede da faringe,
sem tocar em outros locais da cavidade oral. A
inibio do crescimento ou aderncia de outras,
maior desvantagem do mtodo reside no tempo ne
potencialmente patognicas. Nunca demais lem
cessrio para a obteno do resultado.
riana, que a ao de certas bactrias em relao
brar que o uso repetido de antibiticos pode levar a
O teste rpido de deteco do antgeno estrep
um desequilbrio dessa flora, alm de contribuir
toccico um mtodo adequado, com especifici
para o aparecimento de resistncia bacteriana.
dade de 95% e sensibilidade de 75%. Assim, um
Antes dos 3 anos de idade, a prevalncia das
resultado positivo no teste rpido no exige confir
infeces bacterianas de orofaringe baixa em vir
mao por cultura e aponta para o tratamento ime
tude da proteo fornecida pela lgG materna. As
diato. Em crianas e adolescentes, havendo forte
faringotonsilites por EBHGA so mais frequentes
suspeita de infeco bacteriana, um resultado ne
na faixa de 3-15 anos de idade, e a preocupao em
gativo com o teste rpido no exclui a etiologia es
relao a essa etiologia deve-se ao seu potencial de
treptoccica e indica a necessidade de exame cul
causar infeces purulentas e invasivas, escarlati
tural. J em adultos, em razo da incidncia baixa
na, glomerulonefrite e febre reumtica, sendo alta
de faringotonsilite por EBHGA e do risco muito
mente transmissvel e capaz de disseminar-se rapi
baixo de febre reumtica subsequente, o resultado
damente em creches e escolas.
do teste rpido negativo costuma ser suficiente.
Aspectos da histria e do exame fsico podem
Essa tcnica oferece extrema rapidez na obteno
sugerir a etiologia viral ou bacteriana, infelizmente
do resultado (na prpria consulta), mas seu custo
com baixa especificidade e sensibilidade. Coriza,
pode ser um fator limitante.
obstruo nasal, espirros, rouquido, aftas (Coxsa

ckie ou herpes) e sintomas gastrintestinais asso
ciam-se frequentemente a doenas virais, acompa
nhados ou no de elevaes da temperatura corporal.

J a infeco por EBHGA costuma ter incio
sbito, febre 38C, dor de garganta e achados

no exame fsico que incluem hiperemia, hipertro
fia e exsudato tonsilar, junto com linfadenopatia

cervical anterior e subngulo mandibular doloroso.
Sinais de envolvimento mais extenso das vias a
reas superiores (coriza, espirros, etc.) no costu
mam estar presentes nas infeces pelo estreptoco
co (Tab.
6.1.1).
Diagnstico
,
E consenso que o diagnstico da faringotonsilite

estreptoccica deve ser suspeitado conforme da
dos clnicos e epidemiolgicos e confirmado por
exame cultural ou pelo teste rpido de deteco do
antgeno estreptoccico. H intensa sobreposio
de sinais e sintomas entre faringotonsilites estrep
toccicas e virais, e a identificao das faringoton
silites por EBHGA, baseada exclusivamente em
sinais clnicos, tida como imprecisa e no reco-
TABELA 6.1 .1 Achados clnicos e epidemio

lgicos sugestivos de infeco por EBHGA
ou v1rus
,
Infeco por EBHGA

Dor de garganta de incio sbito
Idade entre 5-15 anos
Febre
Cefaleia
Nusea, vmitos, dor abdominal
Hiperemia faringotonsilar
Exsudato faringotonsilar
Petquias no palato
Linfonoadenopatia cervical anterior dolorosa
Ocorrncia no inverno ou incio da primavera
Histria de contato com indivduo com
faringotonsilite estreptoccica
Exantema escarlatiniforme
Infeco por vrus
Conjuntivite
Coriza
Tosse
Diarreia
Rouquido
Estomatite ulcerativa
Exantema virai
As mais recentes diretrizes contraindicam a re

alizao do teste da antiestreptolisina O (ASLO),
proten a e-reativa e leucograma para o diagnstico
de infeco pelo EBHGA.
Indiscutivelmente, h a necessidade de di
minuir ainda mais o tempo e o custo da identifica
o precisa da infeco estreptoccica para, com
tratamento adequado, evitar complicaes no pio
gnicas tardias como a febre reumtica, sem, no
entanto, prescrever antibiticos desnecessaria
mente.
As complicaes das infeces por EBHGA
so classificadas em supurativas e no supurativas.
Febre reumtica (rara em adultos) e glomerulone
frite aguda so as principais complicaes no su
purativas, geralmente presentes 1 a 3 semanas aps
a infeco. J as complicaes supurativas in
cluem abscesso peritonsilar, abscesso retrofarn
geo e adenite/abscesso cervical.
Situaes especiais
de tonsilites agudas
Mononucleose infecciosa
O diagnstico diferencial das faringotonsilites

agudas deve incluir a mononucleose infecciosa,
doena causada pelo vrus Epstein-Barr (EBV),
agente altamente linfotrpico. A maioria dos casos
de mononucleose infecciosa no diagnosticada, e
muitas crianas apresentam nveis elevados de an
ticorpos da classe lgG contra o antgeno do caps
deo virai (lg G anti-VCA), o que denota infeco
passada. O vrus causa edema difuso dos tecidos
linfticos do anel de Waldeyer, regio cervical,
axilar e inguinal. Produz odinofagia intensa, que
pode levar desidratao e aumento das tonsilas
palatinas e farngeas, podendo causar obstruo
importante das vias areas superiores.
A anamnese costuma revelar uma doena com
incio rpido dos sintomas, que podem manter-se
por semanas, e, frequentemente, um tratamento
malsucedido com antibiticos.
Ao exame, o paciente geralmente apresenta
mal-estar geral, astenia, temperatura normal ou
elevada, tonsilas palatinas muito aumentadas e
com exsudato, hepatomegalia e esplenomegalia.
A investigao laboratorial deve incluir cultu
ra de material obtido das tonsilas (para o diagns
tico de infeco bacteriana coexistente), hemogra
ma completo (leucocitose, s vezes intensa, e lin
focitose so alteraes clssicas), pesquisa de
linfcitos atpicos e testes sorolgicos para estabe-
lecer a responsabilidade do EBV. Testes que bus

cam anticorpos contra o antgeno do capsdeo do
EBV (anti-VCA) esto disponveis na maioria dos
laboratrios, e nveis de lgM anti-VCA > 1 : 10 e de
lgG anti-VCA > 1 :320 evidenciam infeco aguda
ou recente. J o monoteste (pesquisa de anticorpos
heterfilos da classe lgM ou teste de Paul Bunnell)
um exame mais comum e barato, mas no fide
digno na fase inicial da doena e em crianas me
nores de cinco anos de idade.
Abscesso peritonsilar
,,
E um processo mais grave que a faringotonsilite

aguda. Produz dor de garganta unilateral intensa,
sialorreia, trismo, febre e comprometimento do es
tado geral. Na maioria das vezes causado por es
tafilococo dourado ou por flora mltipla de germes
anaerbios.
Tratamento clnico
Faringotonsilite virai
Alvio dos sintomas com analgsicos / antitrmicos
e hidratao. Reavaliao clnica em 48-72 horas
nos casos em que no houver remisso da febre.
Faringotonsilite bacteriana
O tratamento com antimicrobianos encurta a fase
aguda da doena, diminui o potencial de transmis
so e reduz o risco de sequelas supurativas e no
supurativas associadas s infeces por EBHGA.
O emprego correto de antibacterianos at nove
dias aps o incio do quadro infeccioso capaz de
impedir a febre reumtica. Dessa forma, na impos
sibilidade de efetuar exame cultural ou teste rpido
de deteco do antgeno estreptoccico (conduta
ideal), recomenda-se reavaliar em 48 a 72 horas
todo o paciente com quadro clnico de faringoton
silite aguda.
Os antibiticos de 1 escolha so a penicilina e a
amoxicilina (Tab. 6.2.2). Para prevenir a febre reum
tica, a penicilina ou a amoxicilina devem ser admi
nistradas oralmente por 1 O dias, inclusive quando o
paciente ficar assintomtico aps os primeiros dias
de tratamento. A penicilina G benzatina por via in
tramuscular est indicada para os que no aderem ao
tratamento oral pelo prazo recomendado.
Os novos macroldeos (claritromicina e azitro
micina) so efetivos no tratamento da doena, ha-
TABELA 6.1 .2 Antibiticos recomendados para faringotonsil ite estreptoccica
FrmacoNia
Durao ou
quantidade
Dose
Indivduos no
alrgicos Penicilina
Penicilina V/oral
Crianas: 250 mg, 2 ou 3 x/dia; adolescentes e adultos:

250 mg, 4x/dia ou 500 mg, 2x/dia
Amoxicilina/oral
50 mg/kg, 1 x/dia (mx.: 1 000 mg); ou 25 mg/kg/dose
(mx = 500 mg), 2x/dia
Penicilina G Benzatina/ intramuscular
< 27 kg: 600.000 UI; > 27 kg: 1 .200.000 UI
Indivduos
alrgicos Penicilina
Cefalexina/oral
Cefadroxila/oral
Clindamicina/oral
Azitrom icinab/oral
Claritromicinab/oral
20 mg/kg/dose, 2x/dia (mx.: 500 mg/dose)

30 mg/kg, 1 x/dia (mx= 1 g)
7 mg/kg/dose, 3x/dia (mx.: 300 mg/dose)
1 2 mg/kg, 1 x/dia (mx.: 500 mg)
7,5 mg/kg/dose, 2x/dia (mx.: 250 mg/dose)
1 O dias
1 O dias
1 dose
1 O dias
1 O dias
1 O dias
5 dias
1 O dias
Evitar em pacientes com hipersensibilidade imediata penicilina.

b Resistncia do EBHGA a esses frmacos bem documentada e varia geogrfica e temporalmente.
Fonte: Shulman e colaboradores.1
vendo inclusive estudos demonstrando superiori

dade na erradicao do EBHGA, quando compara
dos penicilina. Por outro lado, evidncias recentes
sobre o aparecimento de EBHGA resistentes aos
macroldeos devem restringir seu uso aos pacientes
com histria de hipersensibilidade penicilina.
Cefalosporinas orais de 1 gerao (cefalexina
ou cefadroxila) tomadas durante 10 dias so alter
nativas aceitveis, principalmente em pessoas alr
gicas penicilina, devendo-se lembrar que at
20% dos indivduos sensveis penicilina tambm
o so s cefalosporinas. Pacientes com hipersensi
bilidade imediata (anafiltica ou do tipo 1) peni
cilina no devem ser tratados com cefalosporinas.
Tratamentos curtos (cinco dias ou menos) com
cefalosporinas de 1 e 2 gerao e claritromicina
j foram testados e comprovaram a erradicao do
estreptococo, mas no existem evidncias definiti
vas que justifiquem sua recomendao.
Apesar de disponveis em muitos postos de sa
de, as sulfonamidas no devem ser empregadas no
tratamento da faringotonsilite para EBHGA, pela ine
ficcia desse medicamento para esse microrganismo.
Em situaes de tonsilites recorrentes e crni
cas, h que se aventar a possibilidade etiolgica ou
de copatogenicidade por parte de bactrias produ
toras de f3-lactamase e anaerbios. Sendo assim, a
escolha recai sobre amoxicilina+cido clavulni-
co, cefalosporinas de 2 gerao ou clindamicina,

relembrando que ainda no existe consenso quanto
melhor conduta nessas situaes.
Tratamento cirrgico
A escolha entre o acompanhamento clnico conti
nuado e a tonsilectomia no manejo das faringoton
silites recorrentes tambm exige uma ateno indi
vidualizada, com a definio dos aspectos positi
vos e negativos de cada uma das opes. Diretrizes
atualizadas1 2 recomendam o procedimento para
crianas que atendam os critrios de Paradise, que
so: infeces recorrentes, que se repetem mais
que sete vezes ao ano, ou cinco vezes por ano nos
ltimos dois anos, ou trs vezes anuais nos ltimos
trs anos e que se acompanharam de uma ou mais
das seguintes manifestaes ou testes: febre >
38C, adenopatia cervical dolorosa, exsudato ton
silar ou teste positivo para EBHGA, seja ele teste
rpido ou exame cultural.
A tonsilectomia tambm pode ser til nas
crianas com faringotonsilites recorrentes que no
atendam os critrios de Paradise, mas que apresen
tam determinadas condies como febre peridica,
estomatite aftosa, intolerncia ou hipersensibilida
de a vrios antibiticos ou histria de abscesso pe
ritonsilar.
Nos casos em que os episdios de infeco de

garganta no estiverem bem documentados, reco
menda-se um perodo de observao de 12 meses,
em virtude da histria natural de resoluo espon
tnea da doena.
Concluso
Leituras sugeridas
a maioria das faringotonsilites viral, no ne

cessitando tratamento com antibiticos e exi
gindo apenas tratamento sintomtico;
as infeces faringotonsilares por bactrias

perfazem aproximadamente 30% do total e seu
tratamento deve visar o germe mais frequente
que o EBHGA;
o diagnstico de infeco pelo EBHGA deve

ser realizado com a comprovao por exame
cultural ou teste rpido de deteco do antge,,
no estreptococ1co;
2. Pickering LK, Baker CJ, Kimberlin DW, Long SS.

Group A streptococcal infections. ln: American
Academy of Pediatrics. Red Book: 2012: report of
the Committee on lnfectious diseases. 29th ed.
Elk Groove Village: AAP; 2012. p. 668-80.
o tratamento da faringotonsilite por EBHGA
visa encurtar a fase aguda da doena e reduzir o

risco de sequelas supurativas e no supurativas
associadas s infeces por EBHGA. Prin

cipalmente em crianas, o emprego de antibac
terianos at nove dias aps o incio do quadro
infeccioso capaz de impedir a febre reumtica.

A obteno da confirmao diagnstica da farin
gotonsilite estreptoccica por meio do teste cultu

ral de orofaringe ou do teste rpido de deteco do
antgeno estreptoccico ainda , em nosso pas, di
fcil, principalmente em setores de atendimento
pblico emergencial. Infelizmente, os critrios e
escores exclusivamente clnicos para diagnstico
de infeco estreptoccica so imprecisos e tm
pouco valor preditivo. Todavia, esses fatos no
justificam! que pacientes com coriza, obstruo
nasal, rouquido e/ou tosse, associados dor de
garganta, sigam recebendo antimicrobianos de for
ma indiscriminada.
Referncias
1 . Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, Gerber MA,
Kaplan EL, Lee G, et ai. Clinica! practice guideline
for the diagnosis and management of group A
streptococcal pharyngitis: 2012 update by the ln
fectious Diseases Society of America. Clin lnfect
Ois. 2012;55(1 O):e86-102.
Baugh RF, Archer SM, Mitchell RB, Rosenfeld RM,

Amin R, Burns JJ, et ai. Clinicai practice guideline: ton
sillectomy in children. Otolaryngol Head Neck Surg.
201 1 ; 1 44(1 Suppl):S1-30.
Chiappini E, Regoli M, Bonsignori F, Sollai S, Parretti
A, Galli L, et ai. Analysis of different recommendations
from international guidelines for the management of
acute pharyngitis in adults and children. Clin Ther.
201 1 ;33(1 ):48-58.
Discolo CM, Darrow DH, Koltai PJ. Indicaes de ton
silectomia decorrentes de causas infecciosas. ln: Sih
T, Chinsky A, Eavey R, editores. I l i Manual de otorrino
laringologia peditrica da IAPO. So Paulo: IAPO;
2003. p. 1 1 4-28.
Gerber MA, Baltimore RS, Eaton CB, Gewitz M, Row
ley AH, Shulman ST, et ai. Prevention of rheumatic
fever and diagnosis and treatment of acute Streptococ
cal pharyngitis: a scientific statement from the Ameri
can Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis,
and Kawasaki Disease Committee of the Council on
Cardiovascular Disease in the Young, the lnterdisci
plinary Council on Functional Genomics and Transla
tional Biology, and the lnterdisciplinary Council on
Quality of Gare and Outcomes Research: endorsed by
the American Academy of Pediatrics. Circulation.
2009;1 1 9(1 1 ):1 541 -51 .
Moraes-Pinto MI. Faringotonsilite estreptoccica:
necessidade do uso de testes microbiolgicos para
diagnstico preciso. Rev Paul Pediatr. 2013;31 (1 ):2-3.
Nascimento-Carvalho CM, Marques HHS. Recomen
dao do departamento de infectologia da sociedade
brasileira de pediatria para conduta de crianas e ado
lescentes com faringotonsilites agudas. J Pediatr (Rio
J.). 2006;82(1 ):79-80.
Pereira MBR, Pereira MR. Adenotonsilites. ln: Ferreira
JP, organizador. Pediatria diagnstico e tratamento.
Porto Alegre: Artmed; 2005. p. 365-70.
Sih T. Tonsilite virai ou bacteriana. ln: Sih T, Chinsky A,
Eavey R, Godinho R, editores. IV Manual de otorrinolarin
gologia peditrica da IAPO. Guarulhos: Lis; 2006. p. 57-60.

www.grupoa.com.br
linfcitos da tonsila tomam-se sobrecarregados e
6.2 Hipertrofia do anel

linftico de Waldeyer
dessensibilizados para outros antgenos. Estabele

cido esse dano ao sistema imunolgico, a tonsila
no teria mais funo de proteo local ou funo
de auxilio ao sistema imune do trato respiratrio
Viviane Martha
alto, no apenas excluindo um malefcio na remo
o desses tecidos quando doentes, mas levando a
Introduo
As tonsilas palatinas (ou amgdalas), tonsilas naso
farngeas ou adenoides, conforme a nmina anti
ga), tonsilas linguais, tonsilas peritubrias e todo o
tecido linftico distribudo pela parede posterior da
onofaringe na entrada do trato aerodigestivo, apre
sentam a configurao de um anel. O anel de Wal
deyer foi assim denominado em funo do tra
um possvel benefcio pela sua remoo. Alm dis

so, estudos mostram que os nveis de imunoglobu
lina srica e em tecidos perifricos so alterados
minimamente aps tonsilectomias.67 Apesar de
no ser o propsito deste captulo e de no haver
evidncias quanto
possvel falta dos tecidos do

.
anel de Waldeyer no sistema imune, e muito rm"
portante que o leitor busque uma leitura especfica

sobre a fisiologia dos tecidos linfoides e seus res.
.
.
pectivos papeis no sistema rmune.
,, .
balho do anatomista alemo de mesmo sobrenome,

que o descreveu pela primeira vez no sculo
XIX.1 ,2
Alteraes dos componentes do anel linftico
de Waldeyer do origem ou so foco de diversas
doenas com seus respectivos sinais e sintomas:
dispneia, apneias, roncos relacionados a hipertro
fia/hiperplasia; dor em quadros inflamatrios/in
fecciosos (virais e bacterianos); problemas renais
e/ou cardacos (complicaes sistmicas das infec
es pelo estreptococo beta-hemoltico do grupo
A) e halitose (caseum nas criptas das tonsilas pala
tinas); alteraes da orelha mdia por obstruo da
tuba auditiva ou foco de infeco por bactrias pre
Quadro clnico
As manifestaes clnicas mais frequentes da hi
pertrofia das tonsilas so o ronco e a apneia. Outras
alteraes esto relacionadas no Quadro
as mais prevalentes, enquanto as peritubrias, lin

guais e demais aglomerados linfoides dispostos na
nasofaringe tm menor expresso clnica.
Entre as complicaes mais graves do proces
so obstrutivo crnico, esto hipertenso pulmonar
(HP) e cor pulmonale. 8
pertrofia adenotonsilar, o problema mais frequente

desses tecidos.34 No captulo X, vrios aspectos
importantes tambm relacionados a este tema so
QUADRO 6.2.1
abordados e complementam esta leitura.
Manifestaes clnicas
da hipertrofia adenotonsilar
na fisiologia e imunologia e a idade na qual esse

papel defmitivamente diminui ainda no esto to
talmente estabelecidas.5 Como diversos estudos
Ronco
demonstram que a adenotonsilectomia, tanto a cur
Apneia
to como a longo prazo, no apresenta repercusso
Dificuldade de aprendizado
negativa sobre a imunidade celular e humoral das
crianas submetidas a esse procedimento, conclui
Dficit de crescimento
-se que seu papel no seja fundamental nesse sen
Enurese
tido.6,7 Uma das explicaes para tais resultados
Distrbios de comportamento
repousa no fato de que os pacientes cujos tecidos

foram removidos por tonsilites de repetio teriam
Distrbios de fala
o processo de transporte e apresentao de antge
Alteraes musculoesquelticas
nos prejudicado pela de clulas M das mesmas.
Alteraes ortodnticas
Dessa forma haveria um contato direto entre ant

geno e tonsilas aumentando desproporcionalmente
a produo de clones de clulas B; alm disso, os
As
hipertrofias das tonsilas farngeas e palatinas so
sentes na adenoide. Neste captulo, o foco a hi
A verdadeira importncia do anel de Waldeyer
6.2.1 .
Alteraes cardiovasculares
Classificao
O grau de hipertrofia adenoidiana pode ser

avaliado pela radiografia simples de cavum ou pela
Durante o exame otorrinolaringolgico, deve-se
videonasofibroendoscopia e classificado em cinco
avaliar o tamanho das tonsilas palatinas, que foram
diferentes nveis, dependendo da obstruo evi
classificadas em cinco diferentes graus, dependen
denciada ao exame. Os mesmos critrios utilizados
do da magnitude da obstruo determinada no n
para avaliar o grau de obstruo produzido pela
vel da orofaringe, conforme a escala de Brodsky e

Koch9 (Tab. 6.2.1 e Fig. 6.2.1).
hipertrofia das tonsilas palatinas so empregados

para avaliar a da obstruo decorrente da hi-
TABELA 6.2.1 Classificao das tonsilas palatinas de Brodsky

Grau
o
Tonsilas palatinas situadas dentro da loja tonsilar, no perceptveis na oroscopia
Obstruo da orofaringe de at 25/o
Obstruo de 25 a 50/o da orofaringe
Obstruo de 50 a 75/o da orofaringe
Obstruo maior que 75/o da luz da orofaringe
Grau O
Grau 1
Grau 3
Grau 2
Grau 4
FIGURA 6.2.1 Classificao das tonsilas palatinas (veja colorida em www.grupoa.com.br).
pertrofia das tonsilas farngeas (Tab. 6.2.2 e Fig.
6.2.2).
TABELA 6.2.2 Classificao das tonsilas

farngeas de Brodsky
Avaliao clnica
Grau
o
Sem hiperplasia da tonsila farngea (TF)
At 25/o do volume da TF
25-50/o de volume da Tf
que guiam o entrevistador e contribuem para a
50-75/o de volume da TF
quantificao das queixas por meio de perguntas
Acima de 75/o de volume da TF
Anamnese
Para o diagnstico adequado, fundamental uma
histria clnica detalhada. Existem instrumentos
referentes a qualidade de vida, frequncia de sinto

mas, alteraes comportamentais, etc. Ou seja,
apesar de muitas vezes somente queixas como obs
truo nasal e roncos serem valorizadas pelos pa
cientes e familiares, muitos outros sinais e sinto
sono. Nos dias atuais, aspectos comportamentais e
mas importantes devem ser investigados. Um
relacionados ao desenvolvimento neuropsicomo
exemplo o questionamento sobre a ocorrncia de
tor ganham destaque em razo das consequncias
apneias
noite,
que, muitas vezes, negada pelos
que um sono inadequado ocasionado pela hipertro
pais, mas que pode ser confrnnada pela filmagem
fia dos tecidos linfoides do anel de Waldeyer de

terminam. 10
do sono ou a documentao por um exame do
Grau O
Grau 1
Grau 3
Grau 2
Grau 4
FIGURA 6.2.2 Classificao das tonsilas farngeas (veja colorida em www.grupoa.com.br).
Exame fsico
truo, mas no permite diagnsticos diferenciais

que o exame com fibroendoscopia possibilita.
O exame da oroscopia deve permitir uma visuali
Apesar de a radiografia ser muito utilizada para
zao adequada do orofaringe, sem gerar reflexo
anlise da rinofaringe, na regio da oro e hipofa
nauseoso no paciente, pois, nesses casos, as tonsi
ringe com estreitamentos ocasionados pelo volu
las palatinas so proj etadas medialmente, levando
me das tonsilas que se pode ter uma ideia do grau
muitas vezes a uma impresso equivocada do ver
de participao desse componente do anel de Wal
dadeiro tamanho das tonsilas. Outra observao
deyer na clnica do paciente. Sugere-se a realiza
quanto
necessidade de se buscar uma adequada
o do exame digitalizado em perfil da mesma for
visualizao dos polos inferiores das tonsilas pala
ma que se coletam imagens para a realizao da
tinas, pois, muitas vezes, a hipertrofia ocorre isola
cefalometria. No h indicao para realizao de
damente nessa regio com consequncias impor
tomografia computadorizada ou ressonncia mag
tantes na rea de passagem do ar quando o pacien
ntica nos casos de rotina. Tais exames s tm in
te fica em decbito dorsal; todavia, na regio dos
dicao quando o diagnstico diferencial com tu
polos superiores, guarda uma relao de tamanho
mores ou malformaes se fizer necessrio.
normal e pode levar o profissional a no perceber o
Em relao aos exames de videoendoscopia, as
problema. Com o uso de exames de imagem e com
fibras flexveis so as preferidas, pela possibilida
videofibronasofaringolaringoscopia, esse tipo de
de de visualizao no apenas das narinas, mas
falha diagnstica muito mais raro. Apesar de ra
tambm da rinofaringe e da oro e hipofaringe, ten
ramente utilizadas nos dias atuais, tanto a rinosco
do-se, com isso, uma ideia do grau de participao
pia posterior como a laringoscopia indireta com
dos tecidos linfoides da regio nas vias aerodiges
espelhos apropriados podem ser teis nesse con
tivas. Trata-se de um exame praticamente isento de
texto. A rinoscopia anterior com espculos nasais
complicaes, embora, dependendo da idade do
no apropriada para avaliao do rinofaringe.
paciente, sej a bastante desconfortvel. Dessa for
Alm de classificar o tamanho das tonsilas palati
ma, deve ser realizado quando realmente necess
nas e farngeas, podem-se observar alteraes rela
ria para o diagnstico diferencial e para auxiliar,
cionadas
obstruo nasal crnica (Quadro 6.2.2).
em casos que o exame fsico com ou sem imagem

associada no permitir uma definio sobre a ne
cessidade ou no de interveno cirrgica.
A polissonografia o exame padro-ouro para

Alm da anamnese, o mdico pode valer-se de
documentao e avaliao de apneias do sono. Au
exames que auxiliam no diagnstico e na investi
xilia no diagnstico, pois, em muitos casos, a mag
gao de complicaes pr, trans e ps-operat-
nitude das queixas do paciente no traduzida no

exame fsico. I I Entretanto, um mtodo dispen
nas.
O grau de hipertrofia das tonsilas palatinas e
dioso e pouco acessvel em nvel de sade pblica,
farngeas pode ser avaliado pelo radiografia sim
mesmo em pases desenvolvidos. Considerando-se
cavum e pela videonasofibroendoscopia. O
que a polissonografia mede, entre outros fatores, a
primeiro exame, se realizado de forma apropriada,
pausa no fluxo areo e que esta nem sempre vem
guarda boa correlao com a visualizao direta
acompanhada de dessaturao da hemoglobina, a
pela videoendoscopia em termos de graus de obs-
avaliao da presena de dessaturaes pode ser
ples de
QUADRO 6.2.2
Alteraes de exame fsico em pacientes com hipertrofia adenotonsilar

Impresso geral
Alteraes posturais, hipotonia da musculatura da face, lbio inferior

evertido, fenda labial, olheiras
Alteraes posturais
Escpulas aladas, pectus excavatum, hipercifose, p plano
Alteraes ortodnticas
Mordida cruzada, mordida aberta, palato ogival, apinhamento dentrio,

presena de cries
to relevante quanto a avaliao de pausas ventila

trias.12
Nesse cenrio, a oximetria apresenta-se como
um bom mtodo alternativo de triagem para ava
liao de dessaturaes, pois tem baixo custo e alta
sensibilidade. A oximetria de pulso a medida no
invasiva da saturao perifrica de 0 , introduzida
2
para uso clnico em meados da dcada de 1980. Ela
funciona pelo exame transcutneo do espectro de
cores da hemoglobina, que muda com seu grau de
saturao.13
Para a avaliao cardiovascular dos pacien
tes, a medida mais fidedigna da presso pulmonar
realizada atravs de cateterismo cardaco. En
tretanto, esse um mtodo no isento de riscos, o
que o torna invivel para avaliao de triagem de
pacientes assintomticos do ponto de vista car
diovascular. J o ecocardiograma um mtodo
no invasivo, de baixo custo e amplamente dispo
nvel, que permite a avaliao anatmica e fun
cional das cavidades cardacas e a estimativa das
presses na artria pulmonar, apresentando boa
correlao com dados hemodinmicos obtidos
pelo cateterismo cardaco. Tal avaliao fica re
servada para casos de suspeita de HP: crianas
abaixo de dois anos, sndrome de Down, muitas
dessaturaes na avaliao com polissonografia
ou oximetria, episdios de cianose ou sinais de
insuficincia cardaca. 14
Complicaes da
hipertrofia adenotonsilar
Na verdade, qualquer alterao craniofacial, neu
ropsicomotora ou postural j deveriam ser consi
deradas complicaes importantes. Todavia, entre
as complicaes mais graves do processo obstruti
vo crnico, provavelmente pelo risco de vida asso
ciado, salientam-se a HP e o cor pulmonale. A hi
pertrofia adenotonsilar descrita como uma das
principais causas de HP em crianas, porm tem
merecido pequena ateno na literatura, encon
trando-se nela poucos relatos, possivelmente devi
do s dificuldades na investigao e ocorrncia
de pronta remisso do quadro aps a adenotonsi
lectomia. 15
Embora a hipertrofia adenotonsilar seja uma
condio clnica reconhecida h bastante tempo,
foi somente descrita como causadora de HP e cor
pulmonale em 1965. Subsequentes autores descre
veram a ocorrncia de HP associada ao aumento
excessivo das tonsilas palatinas e das vegetaes
adenoidianas. 12 16
Noonan12 defmiu cor pulmonale secundrio

obstruo de vias areas superiores como "sndro
me clnica com respirao estertorosa, estridor, so
nolncia, evidncias eletrocardiogrficas de hiper
trofia ventricular direita, sinais radiolgicos de
cardiomegalia e ocasionalmente edema pulmonar
e insuficincia cardaca''. A partir desses estudos,
estabeleceram-se os fatores que determinariam o
surgimento do cor pulmonale secundrio.12
Tratamento
tratamento cirrgico da hipertrofia adenotonsi
lar e a indicao da adenotonsilectomia geram fre
quentemente questionamentos e reflexes, sobre
tudo na populao peditrica. Entretanto, diagnos
ticada a HP como decorrente de hipertrofia
adenotonsilar, a indicao cirrgica toma-se abso
luta.
O
Indicao cirrgica
Devido ao desconhecimento claro das indicaes
da adenotonsilectomia, houve um grande entu
siasmo pela realizao dessa cirurgia, principal
mente na primeira metade do sculo XX. Era,
muitas vezes, indicada para pacientes com sinto
matologia mnima ou portadores de molstias no
relacionadas s tonsilas palatinas e s tonsilas fa
rngeas, como processos alrgicos. Na dcada de
1970, nos Estados Unidos, eram realizadas cerca
de 1.200 adenotonsilectomias para cada 100 mil
intervenes cirrgicas gerais. As dcadas se
guintes, no entanto, foram marcadas por um ceti
cismo quanto indicao da adenotonsilectomia,
observando-se reduo de aproximadamente 30%
no nmero de cirurgias realizadas. Ainda que te
nha ocorrido diminuio significativa na indica
o aps a dcada de 1980, a adenotonsilectomia
o procedimento cirrgico mais efetuado na fai
xa etria peditrica. 8
Aps o surgimento da classificao do tama
nho das tonsilas farngeas e palatinas (Brodsky), o
consenso sobre as indicaes absolutas e relativas,
bem como os cuidados perioperatrios, tomou a
tonsilectomia um procedimento mais seguro, po
rm no menos desafiador.
De modo geral, as indicaes de tonsilectomia
e adenoidectomia envolvem roncos e/ou apneias,
preferencialmente documentados, tonsilites de re
petio, abscesso peritonsilar, suspeita de neopla
sia (assimetria das tonsilas palatinas) e halitose.
Entretanto, ainda existem diversos pontos da indi-
cao cirrgica referentes ao conhecimento do pr,

intra e ps-operatrio da adenotonsilectomia que
so controversos.7
O ltimo consenso da Academia Americana de
Otorrinolaringologia (2011) informa que as duas
causas mais comuns de indicao de adenotonsilec
tomia so distrbios respiratrios do sono (de ronco
primrio a apneia do obstrutiva do sono) e infeco
tonsilar recorrente. Ambas as afeces trazem cus
tos altos para o sistema de sade em termos de n
meros de consultas mdicas, uso de medicao mais
frequente, mais episdios que requerem visita hos
pitalar, mais dias de aula perdidos e mais dias de tra
balho perdidos pelos cuidadores.
Alm disso, distrbios respiratrios do sono e
tonsilites esto associados a crianas com ndices
menores de qualidade de vida, avaliados por ins
trumentos j validados que englobam sade, com
portamento, dor e impacto na vida do cuidador.7 17
Persiste a controvrsia acerca dos benefcios
da tonsilectomia, embora estudos mostrem que a
tonsilectomia por tonsilites de repetio grave re
duz a severidade do caso nos dois anos de segui.
mento pos-crrurg1co, o que nao ocorre em casos
leves. Alm disso, ocorre melhora dos ndices de
qualidade de vida com menor nmero de infeces
aps a cirurgia e menor nmero de visitas ao m
dico.18,19
Os distrbios respiratrios do sono tambm
tm mostrado melhora aps tonsilectomia, uma
vez que a hipertrofia adenotonsilar sua principal
causa, acarretando melhora comportamental, de
desempenho escolar e de qualidade de vida aps
resoluo do distrbio do sono.1,20,21
Atualmente, possvel que a adenotonsilecto
mia seja menos indicada do que deveria. Alguns
fatores relacionados aos riscos, como sangramen
to, e a baixa remunerao pelos planos de sade
contribuem para que pediatras e otorrinolaringolo
gistas temam ou evitem a indicao, podendo oca
sionar as complicaes a longo prazo. Um estudo
aponta que, embora na Austrlia e na Nova Zeln
dia 2 a 3% das crianas apresentem apneia obstru
tiva do sono significativa, apenas 0,67% delas so
submetidas a adenotonsilectomias, sendo a maior
parte do setor privado (64%).22
,
Descrio cirrgica
A tonsilectomia definida como o procedimento
cirrgico realizado com ou sem adenoidectomia
que remove completamente as tonsilas palatinas,
incluindo a cpsula, atravs da disseco do espa-
o peritonsilar, entre a cpsula da tonsila e a mus

culatura da parede da orofaringe.7
Se, por um lado, a literatura no indica neces
sidade de coagulograma e hemograma em crianas
hgidas sem histria compatvel, crianas com sin
tomas respiratrios obstrutivos (sndrome da ap
neia/hipopneia obstrutiva do sono) deveriam ser
mais investigadas do ponto de vista cardiorrespira
trio antes de um procedimento cirrgico pelos
cuidados especficos que essas alteraes geram
no ps-operatrio imediato.23,24
Concluso
Se no h consenso para a indicao de adenotonsilectomias, que se valha do bom senso. E importante que o otorrinolaringologista saiba reconhe
cer todas as condies associadas hipertrofia
adenotonsilar, que realize minuciosa anamnese,
que observe no exame fsico todas as alteraes
que no se restringem naso ou orofaringe e
que solicite exames complementares quando sus
peitar de potenciais complicaes. Finalmente,
aps toda sua avaliao, que julgue qual o melhor
tratamento para esse paciente, integrando a medi
cina baseada em evidncias e a individualizao
de cada caso.
,

Por falta de conhecimento quanto ao real impacto
imunolgico das adenotonsilectomias, pelo fato
de pacientes e familiares serem informados de
que, com o passar dos anos, ocorre uma reduo
natural do tamnho desses tecidos e, infelizmente,
por questes relacionadas falta de servios de
sade pblicos que realizem o procedimento ou
em razo de remuneraes vexatrias dos planos
de sade, muitas crianas com indicao clara
deixam de ser submetidas a esse procedimento.
Tal cirurgia, se corretamente indicada, determi
naria uma vida mais saudvel e plena para esses
indivduos.
Referncias
1 . Fillizzola VCC. Imunologia do anel linftico de
Waldeyer. ln: Caldas Neto S, Mello Jnior, Mar
tins RHG, Costa SS, coordenadores. Tratado de
otorrinolaringologia. So Paulo: Roca; 2003. p.
71 2-3.
2. Brodsky L. O tecido linftico do anel de Waldeyer:

tonsilas palatinas, nasofarngeas e linguais. ln: ln
teramerican Association of Pediatric Otorhinola
ryngology. IX Manual otorrinolaringologia peditri
ca. So Paulo: IAPO; 2012. p. 69-70.
3. Alcntara LJL, Pereira RG, Mira JGS, Soccol AT,
Tholken R, Koerner HN, et ai. Impacto na qualida
de de vida nos pacientes adenoamigdalec
tomizados. Arq lnt Otorrinolaringol. 2008;1 2(2):
1 72-8.
4. de Serres LM, Derkay C, Astley S, Deyo RA, Ro

senfeld RM, Gates GA. Measuring quality of life in
children with obstructive sleep disorders. Arch Oto
laryngol Head Neck Surg. 2000;1 26(1 2):1 423-9.
5. Richtsmeier WJ, Shikhani AH. The physiology and
immunology of the pharyngeal lymphoid tissue.
Otolaryngol Clin North Am. 1 987;20(2):21 9-28.
6. Santos FP, Weber R, Fortes BC, Pignatari
SSN. Repercusso da adenotonsilectomia sobre
o sistema imune a curto e longo prazo. Braz J
Otorhinolaryngol. 2013;79(1 ):28-34.
7. Baugh RF, Archer SM, Mitchell RB, Rosenfeld
RM, Amin R, Burns JJ, et ai. Clinica! practice gui
deline: tonsillectomy in children. Otolaryngol Head
Neck Surg. 201 1 ;1 44(1 Suppl):S1 -30.
8. Casselbrant M. Atualizao nas indicaes e con

tra-indicaes das adenotonsilectomias. ln: Sih T.
lnfectologia em otorrinopediatria: uso criterioso de
antibiticos em infeces das vias areas supe
riores. Rio de Janeiro: Revinter; 2001 . p. 63-7.
9. Brodsky L, Koch J . Anatomic correlates of normal
and diseased adenoids in children. Laryngosco
pe. 1 992;102(1 1 ) : 1 268-74.
1 O. Constantin E, Tewfik TL, Brouillette RT. Can the

OSA- 1 8 quality-of-life questionaire detect obstruc
tive sleep apnea in children? Pediatrics.
201 0 ; 1 25(1):e162-8.
1 1 . Martha V. Anlise da presso da artria pulmonar
em crianas com hipertrofia adenotonsilar no pr
e ps-operatrio de adenotonsilectomia [tese].
Porto Alegre: UFRGS; 2009.
1 2. Noonan JA. Reversible cor pulmonale due to
hypertrofied tonsils and adenoids, studies in two
cases (abstracts). Circulation. 1 965;32:1 64.
1 3. Scalan CL. Intercmbio e transporte gasoso. ln:
Scanlan CL, Wilkins RL, Stoller JK, lkeda M. Fun
damentos da terapia respiratria de Egan. 7. ed.
So Paulo: Maneie; 2000. p. 231-8.
1 4. Sofer S, Weinhouse E, Tal A, Wanderman KL,
Margulis G, Leiberman A, et ai. Cor pulmonale
due to adenoid or tonsilar hypertrophy in children.
Noninvasive diagnosis and follow-up. Chest.
1 988;93(1 ):1 1 9-22.
15. Sebusiani BB, Pignatari SSN, Armnio G, Mekhta

rian Neto L, Stamm AEC. Hipertenso pulmonar
em pacientes com hipertrofia adenoamigdaliana.
Braz J Otorhinolaryngol. 2003;69(6):81 9-23.
16. Ainger LE. Large tonsils and adenoids in small
children with cor pulmonale. Br Heart J.
1968;30(3):356-62.
17. Tarasiuk A, Greenberg-Dotan S, Simon-Tuval T,
Freidman B, Goldbart AD, Tal A, et ai. Elevated
morbidity and health care use in children with obs
tructive sleep apnea syndrome. Am J Respir Crit
Care Med. 2007;1 75(1 ):55-61 .
18. Paradise JL, Bluestone CD, Bachman RZ, Col
born DK, Bernard BS, Taylor FH, et ai. Efficacy of
tonsillectomy for recurrent throat infection in seve
rely affected children. Results of parallel randomi
zed and nonrandomized clinica! triais. N Engl J
Med. 1 984;31 0(1 1 ):674-83.
19. Goldstein NA, Stewart MG, Witsell DL, Hannley MT,
Weaver EM, Yueh B, et ai. Quality of life after tonsil
lectomy in children with recurrent tonsillitis. Otolaryn
gol Head Neck Surg. 2008;138(1 Suppl):S9-S1 6.
20. Mitchell RB, Kelly J. Behavior, neurocognition and
quality-oflife in children with sleep-disordered bre
athing. lnt J Pediatr Otorhinolaryngol. 2006;70(3):
395-406.
21 . Mitchell RB, Kelly J. Outcomes and quality of life
following adenotonsillectomy for sleep-disordered
breathing in children. ORL J Otorhinolaryngol Re
lat Spec. 2007;69(6):345-8.
22. lndications for adenoidectomy and tonsillectomy
in Australia: a joint position paper of the Paedia
trics & Child Health Division of The Royal Austra
lasian College of Physicians and The Australian
Society of Otolaryngology Head and Neck Sur
gery. Sydney: RACP; 2008.
23. Asaf T, Reuveni H, Yermiahu T, Leiberman A,
Gurman G, Porat A, et ai. The need for routine
pre-operative coagulaion screening testes (pro
thrombin time PT/patial thromboplastin time PTT)
for healthy children undergoing elective tonsillec
tomy and/or adenoidectomy. lnt J Pediatr Otorhi
nolaryngol. 2001 ;61 (3):217-22.
24. Smetana GW, Macpherson OS. The case against
routine preoperative laboratory testing. Med Clin
North Am. 2003;87(1 ):7-40.
Leituras sugeridas
Endo LH, Nicola EMD, Caldato MF. Cor pulmonale por

hipertrofia de amigdalas e das adenides. Fatores pre
disponentes. Braz J Otorhinolaryngol. 1 981 ;47(1 ):83-92.
Martha VF, Moreira JS, Martha AS, Velho FJ, Eick RG,
Goncalves SC. Reversai of pulmonary hypertension in
children after adenoidectomy or adenotonsillectomy.
lnt J Pediatr Otorhinolaryngol. 201 3;77(2):237-40.
lao abordagem e ao diagnstico diferencial

frente um paciente com massa cervical.
Abordagem inicial
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6.3 Massas cervicais:

diagnstico diferencial
As causas podem ter origem inflamatria, con

gnita ou neoplsica. Na abordagem inicial, a
anamnese e o exame fsico so capazes de dire
cionar a investigao entre esses diferentes gru
pos de doenas, de acordo com alguns aspectos
relevantes, demonstrados no Quadro 6.3.1 . Exa
mes de imagem e laboratoriais podem auxiliar o
diagnstico.
Gerson Schulz Maahs
Camila Degen Meotti
A anamnese e o exame fsico devem englobar no

apenas questes otorrinolaringolgicas, mas de to
dos os sistemas, que tambm podem ser origem de
massas cerv1ca1s.
A idade do paciente um dos principais fatores
que orientam o diagnstico, pois a prevalncia das
causas varia muito entre as faixas etrias (Tab. 6.3.1).
Em crianas, por exemplo, 75% das massas cervi
cais devem-se a um processo inflamatrio/infeccio
so e dificilmente sero um tumor maligno. J em pa
cientes maiores de 50 anos, as neoplasias malignas
so as principais causas (75%), sendo as inflamat
rias menos comuns (10%).
Introduo
Massas cervicais acometem pacientes de todas as
idades e podem ter muitas etiologias. Assim, uma
histria clnica detalhada e um exame fsico bem
conduzidos auxiliam a formular as principais hip
teses diagnsticas, diminuindo a necessidade de
exames laboratoriais e de imagem, o que leva re
duo dos custos e do tempo de investigao. Este
captulo tem o intuito de orientar o mdico em re-
QUADRO 6.3.1
Aspectos relevantes da anamnese e do exame fsico de massas cervicais

Idade
Comorbidades
Exposio a fatores ambientais (fumo, lcool)
Sintomas associados (febre, sudorese noturna, perda de peso, prostrao, etc.)
Histria de trauma, irradiao ou cirurgias
Tempo de aparecimento da leso
Localizao
Mvel ou aderida
Dolorosa ou indolor palpao
Tamanho
Consistncia (elstica, firme, endurecida, ptrea)
Leso nica ou mltipla
Massa pulstil ou presena de sopro
TABELA 6.3.1 Prevalncia das causas de massas cervicais em relao faixa etria
Faixa etria
Inflamatrias/infecciosas
Tumores benignos
Tumores malignos
At 20 anos*
75o/o
20/o
5%
20 a 50 anos
45/o
45/o
10/o
Mais de 50 anos
1 0/o
15/o
75%
*At os 2 anos de idade, as massas de origem congnita so as mais frequentes.
A presena de sintomas associados direciona o

raciocnio diagnstico. Massa cervical em paciente
com febre, odinofagia e tosse, por exemplo, sugere
processos infecciosos da via area superior. Se
houver sudorese noturna e perda de peso, deve-se
pensar em doenas infecciosas crnicas (p. ex., tu
berculose) ou linfoproliferativas (p. ex., linfoma).
J a presena de febre, fadiga e artralgias deve
lembrar diagnsticos que envolvam doenas vas
culares, relacionadas imunossupresso ou doen
as do colgeno.
A presena de dor (relatada ou palpao)
geralmente indicativa de processos inflamatrios e
infecciosos. Entretanto, leses tumorais malignas
podem cursar com dor, devido ao processo infla
matrio associado, necrose tumoral ou mesmo in
vaso de tecidos sseos ou nervos adjacentes.
O exame fsico da regio cervical deve ser rea
lizado por meio de inspeo (esttica e dinmica) e
palpao de todo o pescoo. A presena de mlti
plas massas palpveis pode inferir a suspeita clni
ca de um linfoma, por exemplo.
A localizao da leso um aspecto de extre
ma importncia e deve ser descrita adequadamen
te. Muitas leses cervicais seguem um padro de
acometimento em relao localizao, como de
monstrado no Quadro 6.3.2.
Frente a um paciente com linfonodomegalias,
infecciosas ou metastticas, a localizao tem
grande papel na investigao do stio primrio de
infeco ou leso tumoral, j que a disseminao
segue as cadeias linfonodais de drenagem.
O tempo de aparecimento da leso e os sinto
mas associados so fortes indicadores etiolgicos.
Doenas inflamatrias geralmente so de incio re
cente, associadas com sinais flogsticos e sintomas
como prostrao e febre. Os abscessos cervicais,
por exemplo, apresentam-se como massas de cres
cimento progressivo rpido, associados a sinais
flogsticos (tumor, rubor, calor e dor) e achados
sistmicos intensos, que devem ser prontamente
diagnosticados para o incio precoce do tratamento

adequado. Ao contrrio, leses de longa evoluo
(anos), em adultos, sugerem tumores benignos ou
leses congnitas diagnosticadas tardiamente.
A palpao minuciosa da massa fornece infor
maes relevantes que tambm podem auxiliar no
diagnstico diferencial. As massas podem apre
sentar consistncia amolecida, fibroelstica, csti-
QUADRO 6.3.2
Relao das principais doenas

com a localizao no pescoo
Mediais
Cisto do dueto tireoglosso
Cisto dermoide
Teratoma
Rnula mergulhante
Laterais
Anomalias branquiais
Cisto tmico
Schwannomas
Paragangliomas
Pseudotumor infantil/torcicolo congnito
Ectasia jugular
Laringocele
Tuberculose ganglionar (mais posterior)
Higroma cstico (mais posterior)
Todo o pescoo (sem localizao especfica)

Hemangioma
Lipoma
Linfadenopatia inflamatria
Metstase (depende do stio primrio)
,.
ca ou endurecida. E importante tambm diferenciar massas aderidas e no aderidas a planos pro

fundos, bem como verificar se a massa pulstil
ou no. Massas endurecidas e aderidas so mais
sugestivas de leses tumorais potencialmente ma
lignas, principalmente em adultos. As leses infec
ciosas geralmente so fibroelsticas e no aderi
das, e as leses do tecido adiposo (lipomas) so ca
racteristicamente amolecidas, no aderidas e bem
delimitadas. Massas csticas so sugestivas de le
ses congnitas. J massas pulsteis (com ou sem
sopro ausculta) indicam presena de leses vas
culares, como aneurismas, hemangiomas, malfor
maes arteriovenosas, paragangliomas (tumores
glmicos) ou hemangiopericitomas, entre outras
leses.
Exames de imagem
Os exames de imagem tm o papel de auxiliar ou
confmnar a suspeita diagnstica, pois permitem a
identificao da estrutura acometida (linfonodos,
vasos, nervos, tecido muscular, etc.), a mensura
o do tamanho, o estudo do contedo e a anlise
da relao da leso com estruturas adjacentes. A
escolha do exame de imagem deve basear-se nas
principais hipteses diagnsticas.
A ecografia til para diferenciar leses csti
cas de leses slidas, como um cisto branquial e
uma linfonodomegalia. Pode ser o nico exame de
imagem em casos como cisto tireoglosso e outras
massas que apresentem exame fsico tpico.
A tomografia computadorizada (TC), alm de
diferenciar leses csticas e slidas, avalia adequa
damente a extenso e a vascularizao (quando re
alizada com contraste).
A ressonncia magntica (RM) fornece basica
mente as mesmas informaes da TC, mas o me
lhor exame para avaliar a relao da leso com re
gies adjacentes, pois defme melhor as estruturas
do pescoo. Entretanto, a TC geralmente o exa
me de escolha, pelo baixo custo e acessibilidade
em relao RM.
Puno aspirativa com
agulha fina (PAAF) e bipsia
A PAAF fornece material para exame citolgico,
sendo, na maioria das vezes, o mtodo inicial, vis
to que apresenta alta sensibilidade (92 a 98%) e especificidade (94 a 100%). E muito usada para o
diagnstico de ndulos tireoidianos, suspeita de
metstases e outras massas cervicais, sendo consi,.
derada o mtodo minimamente invasivo mais sim

ples e seguro para esse fim. Pode ser guiada por
exame de imagem (geralmente a ecografia), que
fornece localizao mais precisa do local da pun
o. Uma das limitaes a necessidade de um pa
tologista treinado para a interpretao dos achados.
As bipsias so um meio de coleta de material
da leso para exame histopatolgico, que o pa
dro-ouro diagnstico na maioria das doenas que
acometem o pescoo. Entretanto, antes de realizar
bipsia de uma massa cervical, deve-se investigar
exaustivamente a via rea e digestiva superior do
paciente, j que bipsias incisionais ou excisionais
isoladamente pioram muito o prognstico da doen
a de base em casos de metstases, ou mesmo de
tumores primrios. A bipsia deve acompanhar o
raciocnio clnico com a elaborao de hipteses
diagnsticas, e o exame de congelao deve ser in
dicado, visto que o conhecimento histolgico no
transoperatrio poder determinar o tratamento ci
rrgico da doena (esvaziamentos cervicais),
como, por exemplo, nas metstases de carcinoma
epidermoide ou de um carcinoma de tireoide.
Diagnsticos diferenciais
Leses congnitas
So leses presentes desde o nascimento, no ne
cessariamente genticas ou hereditrias. A grande
maioria das alteraes classificadas didaticamente
como "congnitas" podem aparecer em qualquer
idade, devendo ser sempre lembradas como diag
nstico diferencial das massas cervicais, tanto nas
crianas quanto nos adultos, o que leva alguns
autores a preferir o termo ''leses de desenvolvi
mento".
Em geral so causadas por alteraes no de
senvolvimento embriolgico, que podem ser de
trs tipos: parada no desenvolvimento normal ou
defeito de coalescncia (como os cistos, trajetos e
fstulas), persistncia de uma estrutura que deveria
ter desaparecido durante o desenvolvimento (como
o cisto tireoglosso) ou incluso anormal de tecidos
(como o teratoma e o cisto dermoide).
Essas leses so abordadas em captulo espe
cfico.
Causas inflamatrias/infecciosas
Suspeita-se de massas de causa inflamatria quan
do a leso apresenta curta durao (dias), acom
panhada de dor, febre e prostrao. Exames labo-
ratoriais, como hemograma e sorologias especfi

cas, so fundamentais para a confirmao do
diagnstico.
A radiografia de trax e os testes de reao

cutnea tm grande utilidade na investigao, prin
cipalmente quando se suspeita de leses granulo
matosas, como a tuberculose.
Linfadenite aguda
Pode ser causada por vrus, protozorios ou bact

rias (Fig. 6.3.1 ) .
Os vrus mais associados a massas cervicais
so o citomegalovrus, o vrus da imunodeficin
cia humana e o vrus Epstein-Barr (EBV), agen
te da mononucleose infecciosa. Entretanto, na
maioria dos casos trata-se de linfonodomegalia
reacional infeces da via area superior.
O Toxoplasma gondii um protozorio, agente
da toxoplasmose.
Entre as causas bacterianas, encontram-se a
linfadenite purulenta, os abscessos cervicais e a
doena da arranhadura do gato (Bartonella hense
lae). As bactrias mais prevalentes so: Staphylo
coccus aureus coagulase-positivo, Staphylococcus
coagulase-negativo, Streptococcus beta-hemolti
co do grupo A e Mycobacteria sp. Entretanto, na
maioria dos casos (5 1 %), o agente infeccioso in
determinado.
O quadro dura at 12 semanas, de modo que, na
presena de leses mais prolongadas, devem-se in
vestigar doenas crnicas granulomatosas ou neo
plasias.
Causas Neoplsicas
O pescoo pode ser acometido por leses tumorais
benignas e malignas, conforme ilustrado no Quadro
6.3.3.
As leses malignas podem ser divididas em

metstases e tumores primrios do pescoo (linfo
mas, tumores do tecido conectivo e glandulares).
Apresentam-se como leses slidas palpa
o. No exame de imagem, a presena de necrose
central um dos indicativos de malignidade, geral
mente metstase de carcinoma epidermoide.
Metstases
Pode ser causada por linfadenite reacional, mico

bacteriose atpica, sndrome da arranhadura do gato,
tuberculose e blastomicose, entre outras (Fig. 6.3.2).
As neoplasias malignas mais comuns do pescoo

em adultos so as metstases, oriundas, na maioria
dos casos, de tumores da via aerodigestiva superior
ou da tireoide. Muitas vezes, leses cervicais po
dem ser o primeiro sinal de tumores em outros lo
cais, como rinofaringe, por exemplo, que costuma
metastatizar precocemente para as cadeias gan
glionares II e V (Fig. 6.3.3). O linfonodo metasttico
pode ser o nico sinal do paciente, sendo denomi
nado linfonodo metasttico com primrio desco
nhecido quando o primrio no for identificado.
Setenta por cento dos tumores primrios ocul
tos esto localizados na orofaringe (base de lngua
e amgdalas palatinas) e hipofaringe. Dessa forma,
frente a uma massa cervical, alm de um exame
FIGURA 6.3.1 Criana com linfadenite aguda (veja co

FIGURA 6.3.2 Criana com linfadenite crnica (veja

Linfadenite crnica
QUADRO 6.3.3
Tumores benignos e malignos do pescoo

Tumores benignos
Tumores malignos
Tumores da tireoide e das glndulas salivares

Paragangliomas (glomus)
Tumores do sistema nervoso perifrico
(neurofibromas e schwannomas)
Lipomas
minucioso de todas as cadeias ganglionares do

pescoo, obrigatria a realizao de um exame
otorrinolaringolgico completo, incluindo endos
copia da via area alta (nasofibrolaringoscopia e/
ou endoscopia rgida), palpao da boca (uni e bi
digital) e palpao da tireoide. Alguns autores su
gerem a realizao de bipsias s cegas para tumo
res ocultos, que devem ser realizadas nas tonsilas
palatinas (tonsilectomia), base de lngua e rinofa
ringe, em busca do stio primrio.
Nos casos de metstase cervical com exame f
sico normal, pode-se lanar mo de exames de
imagem, como TC, tomografia por emisso de p
sitrons (PET) e RM, que tm, no entanto, sensibili
dade e especificidade semelhantes s do exame f
sico acurado da via aerodigestiva superior.
Ao se examinar um linfonodo, deve-se ter em
mente algumas caractersticas que o tornam sus
peito de malignidade: consistncia endurecida, au
sncia de dor, tamanho maior que 2 cm, perda do
formato e fixao a estruturas adjacentes. Alm
disso, deve-se ter ateno s leses csticas, pois
podem representar necrose central de metstases
volumosas no pescoo.
A localizao da metstase fomece pistas em
relao ao tumor primrio, j que segue a drena
gem linftica da regio acometida. A Tabela 6.3.2
. . .
.
resume os pnnc1pais s1tios pnmar1os com seus respectivos locais de metstases cervicais.
As metstases cervicais mais comuns so: car
cinoma epidermoide, carcinomas glandulares (mu
coepidermoide de alto grau, adenocarcinoma, car
cinoma adenoide cstico), melanoma, carcinoma
papilfero de tireoide e carcinoma indiferenciado.
O manejo adequado das metstases cervicais
de extrema importncia, sendo o principal fator
prognstico da doena. Assim, fundamental evi
tar procedimentos que possam piorar o prognsti
co do paciente. Bipsias prvias ao tratamento de
fmitivo pioram a sobrevida, pois aumentam a re,,
,,
Metstases
Linfomas
Tumores de tireoide e das glndulas salivares
Sarcomas (lipossarcoma, fibrossarcoma)
Neuroepitelioma, neuroblastoma
FIGURA 6.3.3 Adulto jovem com carcinoma de rino

faringe apresentando-se como massa cervical (veja
corrncia no pescoo, metstases distncia e

necrose de retalhos quando se compara com pa
cientes no biopsiados.
Tumores primrios do pescoo
Linfomas
So as neoplasias malignas cervicais mais comuns

nas crianas, e as segundas mais comuns nos adultos.
Podem ser do tipo no Hodgkin (mais comuns)
e Hodgkin. Apresentam-se como massa nica ou
mltiplas, mveis palpao, indolores, sendo co
mum a associao com emagrecimento. Pode haver
febre de origem indeterminada e sudorese noturna.
O diagnstico baseado em histria clnica,
exame fsico, PAAF, bipsia (diagnstico definiti-
TABELA 6.3.2 Tumores primrios e seus principais locais de metstase cervical

Local do tumor primrio
Local da metstase cervical (cadeias ganglionares)
Cavidade oral
l, ll e lll
Parede lateral da orofaringe, hipofaringe

e laringe*
li, I l i e IV
Rinofaringe
Partida
li e V, pr-auriculares, intraparotdeos e periparotdeos
Tireoide
Ili e VI
Tumores abdominais
Supraclavicular esquerdo (linfonodo de Virchow)
Pulmo
Supraclavicular direito
* Para tumores de subglote, adicionar nvel VI.
,,
vo), TC e RM (para estadiamento). E importante

lembrar que a PAAF no fornece diagnstico defi
nitivo, sendo seu maior papel excluir outros tipos
de leses, como o carcinoma epidermoide por
exemplo, em que as bipsias so contraindicadas.
Portanto, na suspeita de linfoma (com estudo
citolgico por meio de PAAF excluindo outras le
ses), a bipsia pode ser realizada, mas deve ser
sempre excisional, para que todas as estruturas do
linfonodo possam ser analisadas. A bipsia inci
sional no recomendada na suspeita de doena
linfoproliferativa.
Concluso
Devido grande variedade de fatores etiolgicos
das massas cervicais, a investigao deve ser siste
matizada, iniciando com anamnese e exame fsico
completos, formulao das principais hipteses
diagnsticas e, ento, investigao por imagem e
laboratorial. Dessa forma, so evitados muitos
exames desnecessrios e condutas inadequadas
que podem trazer mais morbidade aos pacientes.

Mesmo estando bem estabelecido na literatura que o
manejo diagnstico das massas cervicais engloba
uma histria e um exame clnico adequados, segui
dos de exames endoscpicos, laboratoriais e de ima
gem conforme o quadro clnico, ainda muito co
mum a realizao de bipsias incisionais ou excisio
nais de forma inadvertida. O diagnstico de um
linfonodo metasttico no ps-operatrio ir piorar o
prognstico do paciente. Sendo assim, essa prtica
deve ser sempre evitada, e, na dvida, o mdico de

ver realizar o exame de congelao a fim de j de
terminar o tratamento cirrgico da doena.
Leituras sugeridas
Burezq H, Williams B, Chitte SA. Management of cystic
hygromas: 30 year experience. J Craniofac Surg.
2006;1 7(4):815-8.
Kenealy JF, Torsiglieri AJ Jr, Tom LW. Branchial cleft
anomalies: a five-year retrospective review. Trans Pa
Acad Ophthalmol Otolaryngol. 1 990;42:1 022-5.
Lane RJ, Keane WM, Potsic WP. Pediatric infectious
cervical lymphadenitis. Otolaryngol Head Neck Surg.
1 980;88(4):332-5.
LaRiviere CA, Waldhausen JH. Congenital cervical
cysts, sinuses, and fistulae in pediatric surgery. Surg
Clin North Am. 2012;92(3):583-97, viii.
Moldenhauer JS. Ex utero intrapartum therapy. Semin
Pediatr Surg. 2013;22(1 ):44-9.
Mulliken JB, Glowacki J. Hemangiomas and vascular
malformations in infants and children: a classification
based on endothelial characteristics. Plast Reconstr
Surg. 1 982;69(3):41 2-22.
Schroeder JW Jr, Mohyuddin N, Maddalozzo J. Bran
chial anomalies in the pediatric population. Otolaryngol
Head Neck Surg. 2007;1 37(2):289-95.
Urquhart A, Berg R. Hodgkin's and non-Hodgkin's lym
phoma of the head and neck. Laryngoscope.
2001 ;1 1 1 (9) : 1 565-9.

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6.4 Tumores das

glndulas salivares
Gerson Schulz Maahs
Raphaella de Oliveira Migliavacca
Introduo
O sistema salivar consiste em trs pares de glndu
las salivares maiores: partida, submandibular e
sublingual e centenas (600 a 1 .000) de glndulas
salivares menores (na lngua, palato, mucosa ju
gal, soalho bucal, laringe, rinofaringe, seios da
face, amgdala e traqueia).
Aproximadamente 1 .000 a 1.500 mL de lqui
do seromucoso so produzidos a cada 24 horas. Ao
estmulo, 90% da saliva produzida, principal
mente, pelas partidas e, menos, pelas glndulas
submandibulares; 5%, pelas glndulas sublin
guais; e o restante, pelas glndulas salivares meno
res. J a produo basal predominante feita pelas
submandibulares, chegando a 70%.
De acordo com a morfologia dos cinos, as
glndulas salivares podem tambm ser classifica
das de acordo com sua viscosidade. A partida
uma glndula serosa, com baixa viscosidade; a
submandibular mista; as sublinguais e as glndu
las salivares menores so as que possuem mais ci
nos mucosos, possuindo, assim, maior viscosidade.
Os cinos so constitudos por clulas serosas
e/ou mucosas (de acordo com a glndula) e produ
zem a secreo em direo aos canalculos, que,
juntos, levam secreo acinar misturada com gua
e sais minerais para o canal principal. Cada gln
dula salivar maior possui seu canal principal, como
exposto a seguir.
Partida: dueto de Stenon (drenagem final na

boca, no nvel do 2 molar superior)
Submandibular: dueto de Wharton (passa entre
o msculo milo-hiideo e hioglosso, penetran
do no soalho da boca junto ao freio lingual)
Sublingual: dueto de Rivinus (drenagem junto
plica lingual) e Bartholin (se junta ao dueto
de Wharton)
O nervo facial possui ntima relao com a pa

rtida. Ele sai do forame estilomastideo e passa
anteriormente ao ventre posterior do msculo di-
gstrico, lateralmente ao processo estiloide, infe

riormente ao canal auditivo e entra na partida.
Seu tronco principal mede entre 5 e 15 mm e se ra
mifica na partida nas pores zigomaticotemporal e cervicofacial. E o nervo facial que divide a
partida em poro superficial (trs quartos da
glndula) e poro profunda (um quarto da glndu
la). J o ramo mandibular do nervo facial, o nervo
hipoglosso e o nervo lingual esto em contato dire
to com a submandibular.
As neoplasias de glndulas salivares possuem
uma frequncia aproximada de 3/100.000 habitan
tes. A maioria se localiza na partida (80 a 85%),
sendo 70 a 80% tumores benignos e 20 a 30% tu
mores malignos. Na glndula submandibular (10 a
15% do total), 50% dos tumores so benignos, e
50%, malignos. Nas glndulas sublinguais e sali
vares menores aumenta a incidncia de leses ma
lignas para 80 a 90% e 40 a 65% respectivamente.
O Quadro 6.4.1 mostra a classificao histolgi
ca dos tumores de glndulas salivares mais preva
lentes.
Considerando os tumores benignos, um fator
de risco bem documentado o tabaco para o subti
po de Warthin. J entre os tumores malignos, o ta
bagismo no um fator de risco comprovado, dife
rentemente de outros tumores de cabea e pescoo
(exceto metstases desses tumores em glndulas
,.
QUADRO 6.4.1
Classificao histolgica
Tumores benignos
Adenoma pleomrfico
Tumor de Warthin
Oncocitoma
Adenomas monomrficos
Leses vasculares: hemangiomas, linfangiomas
Leses que simulam tumores: cistos benignos,
hiperplasia linfoide, sialoadenose, leso linfoe
pitelial benigna
Tumores Malignos
Carcinoma mucoepidermoide
Adenocarcinoma
Carcinoma de clulas acinares
Carcinoma ex-tumor misto
Metstases de carcinoma epidermoide
Outros carcinomas anaplsicos
salivares). Radioterapia prvia, presena de tumo

res no passado (como orofaringe, tireoide e pul
mo), fatores genticos (como mutaes no gene
H-ras, perda do supressor tumoral p16 ou compro
metimento do sistema caderina-catenina) e exposi
o ocupacional a p de slica se relacionam com
aumento de risco para carcinomas de glndulas sa
livares. Consumo de verduras e legumes, ingesta
de carne de fgado e vitamina C podem possuir
propriedades protetoras contra essas neoplasias.
Por outro lado, doenas virais e fatores hormonais
no possuem um papel bem estabelecido nas doen
as neoplsicas do sistema salivar.
Tumores benignos da partida ou submandi
bular se apresentam geralmente como um ndulo
ou "caroo" indolor em uma das glndulas saliva
res. Paralisia ou paresia do nervo facial, compro
metimento cutneo ou presena de linfodeno
megalias cervicais sugerem fortemente processo
neoplsico maligno, assim como sinais mais ines
pecficos, como processo inflamatrio associado
(diagnstico diferencial de neoplasia maligna
avanada com sialoadenite), crescimento rpido da
leso, endurecimento palpao e limites impreci
sos. O tumor que acomete a regio parotdea pode
ser secundrio a tumores primrios de outros lo
cais (com destaque para tumores cutneos, como
carcinoma epidermoide ou mesmo melanomas e
metstase de carcinoma de rinofaringe), oriundos
de linfonodos intraparotdeos (linfomas), no glan
dulares e desenvolvidos a partir do parnquima
glandular. Tumores de glndula sublingual ou de
glndulas salivares menores aparecem como um n
dulo sublingual ou intraoral com ou sem ulcerao
central (denotando malignidade). Tumores de gln
dulas salivares menores farngeas ou do lobo pro
fundo da partida podem mostrar-se como uma
massa no espao parafarngeo ou em rea de muco
sa jugal causando assimetria da faringe oroscopia.
Tumores benignos apresentam evoluo vari
vel, mas, em geral, seu crescimento lento, en
quanto tumores malignos apresentam histria de
crescimento rpido e progressivo. Alguns tipos
histolgicos malignos simulam neoplasia benigna
pela histria de lento crescimento, e a evoluo,
isoladamente, no pode ser determin ante na sus
peita de benignidade ou malignidade.
O exame complementar mais importante na
avaliao das neoplasias de glndulas salivares a
ultrassonografia. Tamanho, localizao, relao
com estruturas vizinhas, presena de linfonodos
metastticos so dados que podem ser coletados a
partir desse exame. O ponto negativo da ultrasso
nografia que um exame operador-dependente e,
como todos os exames com essa caracterstica,

pode ter uma variao nos achados conforme a ex
perincia do ecografista. Tumores da regio paro
tdea que se insinuam posteriormente ao ramo da
mandbula tm limitaes para serem avaliados
com ultrassonografia. Tomografia computadoriza
da ou mais raramente ressonncia magntica de
vem ser usadas de forma complementar ultrasso
nografia, especialmente para o estudo do espao
parafarngeo, de neoplasias avanadas com inva
so de estruturas vizinhas ou de leses que no fi
caram adequadamente caracterizadas ultrassono
grafia. A ultrassonografia pode ser complementa
da com puno aspirativa com agulha fina (PAAF)
com coleta de clulas para estudo histolgico pr
-operatrio. O exame tambm pode ser coletado
diretamente pelo mdico-assistente se a leso for
facilmente indentificvel. O papel da PAAF inte
ressante nos pacientes com suspeita de leso ma
ligna para planejamento cirrgico e alerta ao pa
ciente sobre suas sequelas.
A PAAF possui uma acurcia de 86 a 91 % na
diferenciao entre tumores benignos e malignos,
sendo que, nos tumores malignos, o tipo histolgi
co mais difcil de ser definido pela PAAF.
O tratamento dessas patologias cirrgico
com congelao transoperatria (mesmo na reali
zao de PAAF). O exame de congelao pode de
terminar a malignidade, assim como auxiliar no al
cance das margens cirrgicas adequadas. Bipsias
incisionais e excisionais esto contraindicadas,
como veremos adiante.
Tumores benignos
Adenoma pleomrfico
O
adenoma pleomrfico o subtipo histolgico

mais comum, correspondendo a 90 a 95% dos tu
mores benignos de glndulas salivares e a 70% dos
tumores da partida. Esse subtipo tambm o tumor benigno mais prevalente na submandibular. E
chamado de pleomrfico por possuir componentes
epiteliais e mesenquimatosos em sua constituio.
Pouco capsulado ou no capsulado, um tumor
com evoluo lenta, de meses a anos e acomete pa
cientes entre a 4 e 5 dcada de vida.
A apresentao clnica costuma cursar como
uma massa ou caroo na regio parotdea (Fig.
6.4.1) de tamanho varivel (em mdia 2 cm), com
limite bem definido palpao, sendo mvel e in
dolor. Sua consistncia slida e com reas endu
recidas. O nervo facial preservado em leses be,
so semelhantes aos do adenoma pleomrfico,

com a confirmao diagnstica por citologia ou
histologia (congelao ou parafina). Mais rara
mente, so encontrados tumores sebceos e cista
denomas.
Leses csticas so separadas em cistos verda
deiros, cistos linfoepiteliais e cistos branquiais. A
infeco inicial por
HIV pode levar a um aumento
cstico e linfoproliperativo nas glndulas salivares,

principalmente na partida, sendo, muitas vezes, o
primeiro sinal e sintoma do vrus. Assim, em pa
cientes com leses csticas nas partidas deve-se
sempre pedir anti-HIV.
Tratamento
O tratamento de escolha nos tumores benignos de
glndula partida a parotidectomia com preser
vao do nervo facial, buscando-se o radicalismo
na resseco. Especialmente no adenoma pleomr
FIGURA 6.4.1 Adenoma pleomrfico de partida es

querda (veja colorida em www.grupoa.com.br).
fico, a retirada apenas do ndulo aumenta o risco

de recidivas e no est indicada, assim como bip
sias excisionais do tumor, que tambm podem ge
rar implantes neoplsicos no trajeto da bipsia. Pa
nignas mesmo em tumores com grande dimenso.

Em tumores de lobo profundo, a palpao e conse
quente delimitao do tumor so dificultadas, pois
o tumor pode se projetar posterior ao ramo ascen
dente da mandbula. Semiologicamente para ava
liar os tumores da glndula submandibular, a pal
pao deve ser bidigital, pois permite distinguir
um ndulo intra ou extraglandular.
cientes submetidos inadvertidamente a bipsias

prvias apresentam, mesmo com cirurgia adequa
da, risco de recidiva do adenoma pleomrfico.
Alm disso, pacientes com mltiplas recidivas de
adenoma pleomrfico ou que retardam o seu trata
mento aumentam o risco de malignizao (car
cinoma ex-adenoma pleomrfico) (Fig. 6.4.2). As
principais complicaes da cirurgia so: paresias
(a prpria manipulao justifica paresias no ps
-operatrio,
Tumor de Warthin
papilfero, o segundo tumor mais frequente na

partida. Acomente homens tabagistas com mais
50
anos e pode ser bilateral em
[Fig.
6.4.3]), hipoestesias (recuperam-se em seis meses),
Tambm chamado de cistadenoma linfomatoso
de
geralmente com recuperao
10%
dos casos.
Acomete somente a glndula partida, pois cresce

a partir de tecido linfoide (glndula salivar com
fstulas e sndrome de Frey (ou sndrome auriculo

temporal, que consiste em sudorese sobre a gln
dula, geralmente em regio pr-auricular ou em
ngulo da mandbula).
Em tumores benignos na submandibular, o tra
tamento consiste em submandibulectomia.
linfonodos intraglandulares) aprisionado pelo teci

do glandular. Pode ter crescimento sbito associa
do a infeco auricular, farngea ou dentria ou
Tumores malignos
mesmo trauma (p. ex., aps PAAF). O tratamento
Os tumores malignos de glndulas salivares pos
definitivo o cirrgico.
suem variabilidade
progresso,
sendo que alguns
tm rpida evoluo e outros so insidiosos. So si
Outros tumores benignos
nais
especficos
para
malignidade
compro
As variantes monomrficas dos adenomas incluem
rio da pele e a presena de massa cervical associada
o mioepitelioma, o adenoma de clulas basais, o
(sugerindo metstase em linfonodo). Eventualmen
adenoma canalicular e o adenoma oxiflico (onco
te, cursam com dor e simulam um processo inflama
citoma). A clnica e o exame fsico dessas leses
trio, com hiperemia e comprometimento cutneo.
metimento do nervo facial, o envolvimento prim
FIGURA 6.4.2 Recidiva de biopsias de adenoma ple

omrfico. Carcinoma ex-tumor misto com metstases
cervicais (veja colorida em www.grupoa.com.br).
As caractersticas do exame fsico em tumores ma
FIGURA 6.4.3 Paresia do ramo mandibular do nervo

facial.
lignos incluem: palpao com limites imprecisos,
massa endurecida, aderida a planos profundos e,

eventualmente, pele, paresia ou paralisia facial, po
dendohaver extenso da doena para o pescoo
(adenopatia cervical). A seguir, so destacadas as
peculiaridades dos principais tumores malignos.
de doena. Metstases hematognicas podem apa,
recer anos apos a ressecao.
Adenocarcinoma e carcinoma
Carcinoma mucoepidermide
de clulas acinares
E o mais comum dos tumores malignos em glndulas salivares, composto por clulas mucosas e es
E o terceiro tumor maligno mais relatado. Global-
camosas com crescimento cstico abundante, sen
mente, suas taxas de sobrevida variam de 45 a
do caracterizado, assim, por possuir reas slidas e
em cinco anos, com reduo desses nmeros se
csticas. Histologicamente podem ser debaixo grau
houver infiltrao de tecidos vizinhos. Possui um
ou de grau intermedirio e tero prognstico signi
subtipo de baixo grau com caractersticas espe
ficativamente melhor que tumores de alto grau.
ciais, o carcinomade clulas acinares. Esse subtipo
Sessenta a
70%
se localizam na partida, e
15
Carcinoma epidermoide

,
E uma neoplasia epitelial maligna que se caracteriza pelo neurotropismo. Histologicamente apresen,
tam alta taxa de invaso perineural. E o subtipo

mais comum de glndulas salivares menores. Cres
ce lentamente, podendo ser confundido com um
tumor benigno. Por outro lado, altamente recidi
locorregionais e
possui alta chance de cura se houver resseco

completa, com baixa taxa de metstases.
20%, na cavidade oral.
vante. Spiro, em
80%
1974, relatou 67% de

21 % de metstases a
recidivas
Raramente um tumor primrio da glndula aco

metida, correspondendo, em geral, a metstases de
tumores epidrmicos. Cerca de um tero dos pa
cientes possuem metstases em linfonodos regio
nais. Seu prognstico reservado, com alta taxa de
recidiva e metstases a distncia (pulmo, ossos,
vsceras abdominais).
distncia
(pulmes e fgado) em sua populao estudada. O
Carcinoma ex-tumor misto
tratamento do carcinoma adenoide cstico cirr
(carcinoma ex-adenoma pleomrfico)
gico, com a radicalidade conforme as margens exi
Surgem geralmente aps sucessivas recidivas de
radioterapia, h uma tendncia a mais tempo livre
leses de adenoma pleomrfico, tendo longa evo-
gidas. No caso de haver radicalidade associada
luo como caracterstica. A presena de necrose,

calcificaes e hemorragias sugerem maligniza
o dos adenomas pleomrficos. At 40% dos casos se associam a metastases ganglionares (Fig.
.
6.4.4).
Tratamento
Via de regra, o tratamento dos tumores malignos de
glndulas salivares cirrgico, com resseco com
pleta e radical. Se houver associao com massa
cervical, h indicao de esvaziamento. Em pescoo
negativo (sem adenomegalias palpveis), o esvazia
mento cervical est indicado em caso de carcinoma
mucoepidermoide de alto grau, ex-tumor misto, car
cinoma epidermoide e adenocarcinoma de alto grau.
A radioterapia est reservada nessas neoplasias para
tumores irressecveis, tumores residuais, margens
positivas, anatomopatolgico com evidncia de me
tstases ganglionares, tumores agressivos (carcino
ma indiferenciado e carcinoma mucoepidermoide
de alto grau) e recidivas inoperveis.
Concluso
O
adenoma pleomrfico o tumor benigno mais

comum das glndulas partida e submandibular. A
ecografia um exame no invasivo e interessante
para a complementao da avaliao, especial
mente para a diferenciao de leses com conte
do lquido e slido. O paciente com tumor de par
tida deve ter indicao de tratamento cirrgico, e
sua remoo deve ser com margem de tecido glan
dular sadio como segurana. Bipsia inadvertidas
de tumores glandulares no so indicadas, pois
comprometem a cura. A dvida quanto histologia
pode ser esclarecida no pr-operatrio pela PAAF,
que ajudar a determin ar se o tumor benigno ou
maligno. A indicao cirrgica deve ser acompa
nhada de estudo histolgico transoperatrio a fim
de que complementos de tratamentos, como um es
vaziamento, seja oferecido no ato cirrgico. A re
moo completa da glndula sublingual e subman
dibular indicada na presena de neoplasias, e a
parotidectomia parcial com preservao do nervo
facial a cirurgia mais frequentemente indicada no
tratamento dos tumores da glndula partida.
Tumores parotdeos em crianas

Em crianas, os tumores mais frequentes so os
hemangiomas. Linfangiomas tambm so diagns
tico diferencial relevante nessa populao.Consi
derando-se as neoplasias peditricas primrias da
partida, 50%so benignas (adenoma pleomrfi
co), e 50%, malignas (carcinoma mucoepidermoi
de e de clulas acinares) (Fig. 6.4.4).

Talvez o ponto que merea maior destaque prtico
para o conhecimento do mdico generalista ou
mesmo do especialista a contraindicao de uma
bipsia inadvertida em casos de suspeita de neo
plasias de glndulas salivares. Mesmo em casos de
FIGURA 6.4.4 Carcinoma ex-tumor misto (veja colorida em www.grupoa.com.br).
FIGURA 6.4.5 Hemangioma de regio parotdea. Remisso espontnea (veja colorida em www.grupoa.com.br).
suspeita de tumores benignos, esse procedimento

um desservio para o paciente, uma vez que h
aumento do risco de recidivas e de implantao da
doena no trajeto da bipsia, como no caso de

adenomas pleomrficos. A cirurgia definitiva do
paciente que j foi submetido a bipsia inadvertida

da leso acaba apresentando maiores dificuldades
tcnicas, assim como maior extenso (necessidade
de resseco da pele associada). Deve-se ressaltar
tambm que isso pode impactar no prognstico
geral do paciente, pois indivduos com mltiplas
recidivas de adenoma pleomrfico ou que retar
dam o seu tratamento tm aumentado o risco de
malignizao no caso de carcinoma ex-adenoma.
Leituras sugeridas
Conley J, Barker D. Cancer of the salivary glans. ln:
Suen JY, Myers EM, editors. Cancer of head and neck.
New York: Churchill Livingstone; 1981 . p. 524.
Costa HOO, Vianna MR. Tumores de glndulas saliva

res. ln: Caldas Neto S, Mello Jnior JF, Martins RHG,
Costa SS, coordenadores. Tratado de otorrinolaringo
logia e cirurgia crvicofacial. 2. ed. So Paulo: Roca;
201 1 . V. 4. p. 769-95.
Herter NT, Sperb D. Neoplasias de glndulas salivares.
ln: Lopes AC. Tratado de clnica mdica. 2 ed. So
Paulo: Roca; 2009. p. 31 27-9.
Myers EN, Arriaga MA. Patologias das glndulas sali
vares. ln: Costa SS, Cruz OLM, Oliveira JAA, coorde
nadores. Otorrinolaringologia: princpios e prtica. 2.
ed. Porto Alegre: Artmed; 2006. p. 1 082-9.
Spiro RH, Huvos AG, Strong EW. Adenoid cystic carci
noma of salivary origin. A clinicopathologic study of 242
cases. Am J Surg. 1974;1 28(4):51 2-20.

www.grupoa.com.br
microbiolgico da parotidite bacteriana aguda.

Isso ocorreu por trs razes: a primeira o aumen
6.5 Sialoadenites
e sialolitiase
to da incidncia de infeces nosocomiais e opor

tunistas em pacientes imunocomprometidos e pa
cientes
Carlos Takahiro Chone
de
unidades
de
tratamento
intensivo
(UTls), cuj as bocas se tomaram colonizadas com

microrganismos que anteriormente eram raros na
Introduo
cavidade oral. A segunda a melhoria na recupera
Sialoadenite de origem bacteriana uma ocorrn
que eram anteriormente difceis de se observar; fi
cia relativamente incomum, sendo de forma geral
nalmente, o uso rotineiro e indiscriminado de anti
um processo associado presena de siallitos.
biticos orais na comunidade que selecionou orga
Tanto infeces bacterianas como virais podem
nismos incomuns na cavidade bucal e aumentou a
causar as sialoadenites, que do ponto de vista tem
resistncia aos antibiticos dos organismos comu
poral so definidas como agudas ou crnicas. Estu
mente vistos.
o laboratorial de microrganismos anaerbios
dos em cadveres sugerem que a prevalncia de
Quando o fluxo salivar adequado em seu vo
1,2% da po
lume, bactrias so observadas apenas na papila do
clculos salivares pode ser de cerca de
dueto, mas no dentro dele, e, quando o fluxo sali
pulao.
var deprimido, h presena de bactrias nas papi

las e no dueto.
Classificao
Pacientes saudveis apresentam altas concen

traes de fibronectina na glndula partida, favo
1 nfeces bacterianas
recendo a aderncia de
Infeces bacterianas agudas

A sialoadenite bacteriana aguda causada por bact
rias ascendentes da boca e mais raramente por bacte

riemia no paciente imunocomprometido. A saliva em
si tem propriedades antibacterianas, e o fluxo salivar
fisicamente leva detritos e bactrias para fora do due
to salivar. Qualquer processo que interrompa o fluxo

salivar aumenta o risco
de infeces via ascendente.
A sialoadenite bacteriana aguda mais comum

na glndula partida. O maior contedo mucoide
nas secrees submandibulares e sublinguais pro
tege contra infeco bacteriana. A saliva mucoide
contm lisozimas, que quebram mucopeptdeos da
parede celular bacteriana e quantidades significati
vas de lgA secretora e cidos silicos, que inibem
a fixao bacteriana s clulas epiteliais do dueto
salivar. Outro aspecto considerado a abertura do
dueto parotdeo prximo aos segundos molares su
periores, considerados possveis fontes de bact
rias na boca malcuidada.
Streptococcus
Staphylo
coccus aureus no orifcio do dueto do Stenson. Em

pacientes imunocomprometidos, a fibronectina
deficiente, promovendo a aderncia de Pseudomo
nas
Escherichia coli,
o que explica a etiologia
por gram-positivos na presena de desidratao e

gram-negativos nos pacientes imunocomprome
tidos.
Nos quadros hospitalares, amostras de culturas
observam presena de
Staphylococcus aureus
em
mais de 50%, e resistncia meticilina deve ser in

vestigada. Quando ocorre em UTI, os pacientes
Eikenella corro
dens, Escherichia coli, espcies de Fusobacte
rium, Haemophilus injluenzae, Klebsiella, Prevo
tella, Proteus e Pseudomonas. Do ponto de vista
do tempo, a maioria das infeces ocorrem entre 5
e 7 dias aps a cirurgia.
podem apresentar infeco por
Na comunidade, as infeces so mais fre

quentes que entre pacientes hospitalizados. Essa
variante geralmente associada a estafilococos e
estreptococos. So fatores desencadeantes: medi
camentos que diminuem o fluxo salivar, mordida
de mucosa da bochecha, diabetes, doena heptica,
Parotidite bacteriana aguda
doena renal, desnutrio e desidratao. Doenas
A incidncia de parotidite bacteriana aguda foi de
radioiodoterapia por cncer de tireoide, litase, sia
3,68
lectasias, estenoses de duetos salivares, tumores e
casos por
10 mil
(0,0368%) , na era
O, 173 casos por 1 O
cirurgias
pr-antibitica, comparada a
mil cirurgias
e medicamentos imunossupressores, radioterapia,
(0,00173%) na era ps-antibitica.
doenas de glndulas salivares, como sarcoidose e

sndrome de Sjgren, tambm podem ser fatores
A flora bacteriana da cavidade oral mudou ao
etiolgicos. Ocasionalmente, pacientes com doen
longo das ltimas dcadas, o que alterou o perfil
a mais avanada de sndrome de Sjgren relatam
inchao doloroso intermitente das glndulas par
de sinais e sintomas sistmicos, como febre e cala
tidas que parece responder aos antibiticos. Em
frios. Deve-se solicitar um hemograma completo e
geral so pacientes que apresentam alteraes ana
um painel metablico bsico (glicemia, sdio, po
tmicas na drenagem da saliva advindas da sndro
tssio, ureia, creatinina). Uma leucocitose e sinais
me com infeces bacterianas superpostas.
compatveis com desidratao incluem hiperpotas
Medicamentos que interfiram com a inervao
semia e ureia elevada. Essa informao pode ser
parassimptica secretomotora da glndula parti
til no processo de deciso se o paciente precisar
da, como anticolinrgicos, anti-histamnicos, blo
ser hospitalizado para hidratao venosa, adminis
queadores dos receptores tubocurarnicos e atrop
trao de antibiticos endovenosos e controle de
nicos e drogas que inibem a liberao de acetilco
comorbidades. Uma radiografia panormica pode
lina, como toxina botulnica, so consideradas
ser obtida e pode revelar a presena de um sialli
predisponentes s sialoadenites. Pacientes psiqui
to, porm somente
tricos, por esse motivo, podem ter uma incidncia
so radiopacos.
maior de infeces.
,,
exame fsico detalhados so fundamentais. E necessrio pesquisar uso de medicamentos antissia

logogos, desnutrio, diabetes melito ou outras do
enas sistmicas, desidratao ou cirurgia recente.
Acomete mais homens com idade mdia de
Os
sintomas
dos clculos de partidas
Na maioria das vezes, pacientes com sialoade
Diagnstico e tratamento: Uma anamnese e um
anos.
10%
clssicos
incluem
60
histria
abrupta de edema doloroso da regio da partida,

especialmente quando se come. Se o dueto de
Stenson patente, a palpao da glndula pode re
sultar na expresso de pus (Fig. 6.5.1 ) . O pus deve
ser coletado e enviado para cultura e antibiograma.
Na consulta inicial, deve-se investigar a presena
nite aguda so tratados empiricamente. Isso se

aplica aos pacientes com sintomas mnimos rela
cionados a um diagnstico clnico de sialoadenite.
Por exemplo, um paciente com um inchao difuso
submandibular ou parotdeo, com mnimo ou ne
nhum exsudato no dueto, pode ser tratado inicial
mente com massagem digital, antibiticos orais
com cobertura para estafilococos e estreptococos,
calor local, hidratao adequada e sialagogos (go
tas de limo) ambulatorialmente. Se um siallito
identificado e estiver acessvel, deve ser removido.
Em termos gerais, um siallito que palpvel tran
soralmente pode ser removido sem necessidade de
sacrificar a glndula salivar. Quando no palpvel,
a remoo da glndula salivar reservada para os
pacientes que desenvolvem um quadro refratrio.
Pacientes com sinais e sintomas sistmicos,
m evoluo clnica nas primeiras
48
72
horas
(aumento do edema local, dor, leucocitose) podem

evoluir para um abscesso de partida, e exames de
imagem como tomografia computadorizada ou
ressonncia magntica sero teis na elucidao
diagnstica e no planejamento para drenagem ci
rrgica (Figs. 6.5.2 a 6.5.4). A progresso da paroti
dite bacteriana aguda para crnica pode ocorrer em
trs situaes: atraso no diagnstico de quadro
agudo, sialoadenite refratria a tratamento e, fmal
mente, parotidite no tratada que desenvolve doen
a remitente e recidivante, cuja infeco latente
existe apesar de evidncia clnica de resoluo da
doena.
Sialoadenite submandibular bacteriana aguda

O dueto submandibular mais propenso obstru
FIGURA 6.5.1 Secreo purulenta drenando de orifcio

do dueto de Stensen (seta) (veja colorida em www.
grupoa.com.br).
o por clculo (Fig. 6.5.5) e menos por desidrata

o. Em uma reviso de
salivares,
83%
1 .200
casos de clculos
eram no sistema submandibular,
10% na partida e 7% na sublingual.
FIGURA 6.5.2 rea hiperemiada de pele com abs

cesso (veja colorida em www.grupoa.com.br).
A primeira razo para esse fato que a glndu

la submandibular se encontra inferior ao dueto de
Wharton, de tal forma que o fluxo de saliva atua
contra as foras da gravidade, com o desenvolvi
mento relativo de estase salivar em comparao
FIGURA 6.5.3 Seta branca apontando para coleo

purulenta no interior de glndula partida esquerda
na tomografia computadorizada do paciente da Figura
6.5.2.
com a glndula partida; alm disso, a saliva

mais alcalina, viscosa e rica em ca++. Os clculos
so compostos principalmente de fosfato de clcio
com traos de magnsio e amnia, com uma matriz
orgnica de carboidratos e aminocidos. A estase
salivar incentiva a precipitao dos sais de fosfato
de clcio. No que diz respeito localizao anat
mica dos clculos submandibulares,
75
85%
es
pode ser sbito, ocorrendo durante a alimentao.

Presena de secreo purulenta pode ser observada
na abertura do dueto de Wharton no soalho da
boca, possibilitando o diagnstico de uma sialoa
denite. A radiografia panormica (Fig. 6.5.6) indi
cada para a identificao de um siallito, visto que
to localizados no dueto de Wharton.
90%
Diagnstico e tratamento de sialoadenite sub
bm auxiliar no diagnstico. Os clculos em
mandibular bacteriana aguda: O quadro clnico

inclui dor e inchao da regio submandibular, que
so radiopacos. A ultrassonografia pode tam
75%
dos casos so nicos e, uma vez identificados, sua

remoo contribui para evitar a recidiva da sialoa
denite. O tratamento clnico semelhante ao da pa-
FIGURA 6.5.4 Drenagem cirrgica de abscesso de pa

rtida esquerda com disseco de nervo facial (veja
FIGURA 6.5.5 Siallito em remoo pelo dueto de

Warthon (veja colorida em www.grupoa.com.br).
exame endoscpico da glndula, sialoendoscopia,

mostra que a saliva gelifica. Esta forma de saliva
predomina na infeco crnica e faz parte de sua
patogenese.
A glndula, quando cronifica, apresenta for
mao de fibrose e microcistos no parnquima
glandular, que pode ser pesquisado com exame de
ultrassonografia. A parotidite crnica recorrente
da infncia ou juvenil provavelmente no uma
nica entidade. Uma forma causada por uma
anomalia congnita dos duetos das glndulas sali
vares, que so grandes e tm pouca fora no esfmc
ter. Alm disso, estenoses de dueto de Stenson,
histria da caxumba viral, trauma ou corpos estra
nhos no interior do dueto podem levar ao quadro
crnico. Esta afeco 1 O vezes mais comum que
a parotidite crnica em adultos, afeta principal
mente crianas entre 3 e 6 anos, do sexo masculi
no, e quando comea na puberdade mais frequen
te entre as mulheres. Em geral as recorrncias co
meam a diminuir na adolescncia.
Clinicamente, em ambos os casos ocorre ede
ma difuso sbito da partida, em geral unilateral,
mas ocasionalmente bilateral, com diferentes
graus de desconforto. No h relao conhecida
com refeies ou estao do ano, no sugerindo fe
nmeno obstrutivo ou alrgico. O edema pode per
sistir por dias, semanas ou meses, e uma febre bai
xa comum. Os inchaos se resolvem e esto asso
ciados a perodos de quiescncia clnica, variando
de semanas a anos. Geralmente o pus no obser
vado, mas um material conhecido como mucopus
produzido, e serve para obstruir o lmen do dueto
salivar, levando a uma condio que favorece ain
da mais o crescimento bacteriano e a estase. Se
houver presena de secreo purulenta por vrios
dias, o clnico deve considerar a possibilidade de
uma parotidite supurativa aguda sobreposta, e o
paciente deve ser tratado em conformidade.
A
FIGURA 6.5.6 Radiografia simples mostrando o sialli

to dentro de oval branco.
rotidite aguda bacteriana. A instituio de antibio

ticoterapia oral emprica necessria podendo ser
utilizadas penicilina de amplo espectro, cefalospo
rina de primeira gerao, clindamicina ou um ma
croldeo. Analgesia e corticoterapia so prescrita a
critrio do mdico, especialmente nos casos de
muito edema. A submandibulectomia pode ser in
dicada em casos refratrios, cronicidade e clculos
intraglandulares.
Infeces bacterianas crnicas
Parotidite bacteriana crnica
Classicamente, dois tipos de parotidite crnica tm

sido descritos, incluindo formas adultas e juvenis,
sendo o Staphylococcus predominante entre adul
tos e o Streptococcus viridans entre crianas. O
sexo masculino mais acometido. A forma juvenil
pode se resolver espontaneamente na puberdade,
com recuperao funcional do glndula.
A parotidite bacteriana crnica uma entidade
incomum. Em geral comea com um quadro agudo
ou infeces secundrias presena de um sialli
to ou sndrome do Sjgren. Inflamao pode cau
sar irregularidades da parede ductal levando for
mao de estenose. As eventuais mudanas arqui
tetnicas com dano do parnquima e estase so um
preldio para infeces recorrentes e persistentes.
Isso leva a um ciclo repetitivo de infeco, danos
da glndula e reduo do fluxo de saliva. O acmu
lo de material semisslido nos duetos provoca obs
truo do sistema ductal e perpetua o edema. O
Diagnstico e tratamento da parotidite bacte

riana crnica: Anamnese, exame fsico e estudos
,
radiogrficos so importantes no diagnstico. E

necessria uma radiografia panormica de triagem
para afastar litase. Para descrever claramente o
sistema ductal da glndula partida, a sialografia
com um meio de contraste hidrossolvel muito
til. A parotidite crnica comea com uma sialec
tasia punctual e dilatao dos duetos perifricos.
Essas dilataes e estenoses criam uma aparncia
tipo ''salsicha" (Fig. 6.5.7). A ressonncia magnti
ca considerada padro-ouro para imagem de teci
dos moles, incluindo infeces, e sua sensibilidade
excede a da tomografia computadorizada. Outro
FIGURA 6.5.7 Sialografia com demonstrao de dila

taes ductais.
FIGURA 6.5.8 Sialorressonncia.
mtodo altamente sensvel a sialorressonncia

que mostra os tecidos parenquimatosos salivares
com grande preciso. A sialorressonncia uma
tcnica de imagem no invasiva realizada sem a in
jeo de meio de contraste. O prprio fluxo salivar
utilizado como meio de contraste (Fig. 6.5.8), por
isso, quando necessrio, utilizam-se sialagogos an
tes do exame.
O tratamento envolve a reduo ou eliminao
de inflamao na glndula. Corticosteroides so
usados a curto prazo. O antibitico ser eficaz ape
nas se houver infeco sobreposta. Todavia, quan
do esta condio ocorrer na infncia, deve ser tra
tada agressivamente com um curso prolongado de
antibiticos, apoiado por corticosteroides. O se
gundo objetivo da terapia eliminar as protenas
de soro precipitadas dentro do sistema intraductal.
Pode-se aumentar a produo salivar com sialago
gos e compressas quentes. O meio mais eficaz para
alcanar esse objetivo realizar sialoendoscopia
diagnstica e intervencionista. A sialoendoscopia
realizada para melhorar as mltiplas estenoses no
dueto salivar. Os pacientes so candidatos a trata
mento intervencionista quando sofrem mais do que
um episdio agudo por ano. Um stent pode ser in
serido para auxiliar na preveno da reestenose du
rante um perodo de quatro semanas.
Pacientes com dor intratvel, relacionada ao
quadro crnico, tornam-se candidatos resseco
da glndula partida, muitas vezes de toda a
glndula, com preservao do nervo facial (Fig.
'
aguda que persiste como uma condio crnica re

cidivante, geralmente devido a uma falha para tra
tar a causa subjacente da infeco aguda (p. ex., a
remoo do clculo). Acredita-se que a infeco
crnica persiste mesmo aps a remoo do clculo
(Fig. 6.5.10) por causa de leso parenquimatosa com
estase e formao de sialolitase crnica. A taxa de
recorrncia de clculos aps a remoo de apro
ximadamente 20%. A infeco na glndula sub
mandibular quase sempre envolve a glndula su
blingual. A sialadenite submandibular recorrente
cromca ocorre mais comumente do que a parotidite crnica entre adultos.
A
Diagnstico e tratamento da sialoadenite sub

mandibular crnica recorrente: Os pacientes
podem relatar uma longa histria de dor, infeco

e inchao da glndula submandibular. Alm disso,
6.5.9).
Sialoadenite submandibular crnica recorrente
A sialoadenite submandibular crnica recorrente

devida resoluo incompleta de uma infeco
FIGURA 6.5.9 Paciente submetido parotidectomia

total por infeces recorrentes recalcitrantes (veja co
em que estudos de imagem so indicados para dis
O tratamento requer o uso
tinguir esses processos.
compatvel de antirretroviral, corticosteroides e,

possivelmente, sialagogos, alm da observao de
meticulosa higiene oral.
Caxumba
,,
E uma infeco comum da infncia no mundo in-
teiro causada por um paramixovrus. Surtos epid

micos ocorrem nos meses de inverno e primavera.
A vacinao rotineira da vacina sarampo-caxum
ba-rubola (MMR) diminuiu sua incidncia. A in
cidncia anual diminuiu de
100.000
76
para
casos por
habitantes desde a introduo da vacina
de vrus atenuado nos Estados Unidos em
FIGURA 6.5.1 O Sistema de sialoendoscpios.
Aparentemente, em
25%
1967.
dos casos, o inchao da
glndula salivar pode ser unilateral, o que pode di

ficultar o diagnstico, a menos que haja ateno
o exame fsico ir mostrar uma glndula significa
aos sintomas sistmicos. Ela transmitida pela sa
tivamente endurecida e, ocasionalmente, uma pe
liva e urina e normalmente produz um inchao do
loroso da glndula partida. Complicaes da ca
soalho da boca frnne e uma descarga pode ser or
xumba incluem meningite, encefalite, tireoidite,
denhada do dueto submandibular. Anamnese e
hepatite e miocardite, bem como orquite, ooforite,
quena glndula devido contratura cicatricial.
exame fsico so suficientes para dar ao paciente o
e mais raramente surdez e pancreatite.
diagnstico de sialoadenite crnica. A palpao bi

digital identificar uma glndula geralmente au
mentada e endurecida.
O tratamento inicial envol
perodo de incubao entre a exposio ao
vrus e o desenvolvimento dos sinais e sintomas

de
15
18
dias. A condio geralmente comea
ve hidratao, sialagogos e terapia emprica com
com um prdromo de
dias, com mal-estar,
antibiticos, porm uma glndula endurecida e no
anorexia e febre baixa com dor de cabea, seguido
funcionante exigir sua remoo.
pelo aumento da glndula partida, sem secreo
O aumento da partida afeta 95% de in

sintomticos (Fig. 6.5.12). O inchao pro
purulenta.
divduos
Vrus da imunodeficincia
humana (HIV)
gride ao longo de alguns dias e dura cerca de uma
A doena das glndulas salivares na infeco por
HIV
no uma infeco das glndulas salivares
em si, mas uma reao das glndulas ao agente do
HIV. O
aumento resultante das glndulas deno
minado doena de glndula salivar associada ao
HIV.
Essa condio resulta em reduo da funo
das glndulas salivares e pode levar
infeco
se
cundria ascendente. A aparncia na ultrassono

grafia quase diagnstica com a histria clnica
adequada. A glndula aparenta-se com vrios mi
crocistos (Fig. 6.5.1 1), um aspecto que tambm
visto no tecido linftico associado mucosa.
Geralmente afeta a glndula partida, e os pa
cientes apresentam uma histria de inchao indo
lor de uma ou mais glndulas salivares. Esses in
chaos podem flutuar, mas costumam ser persis
tentes e podem imitar cistos linfoepiteliais, casos
FIGURA 6.5. 1 1 Ressonncia magntica de paciente

com HIV e microcistos nas glndulas partidas (setas).
diagnstico. No obstante, isso pode ser inconclu

sivo, com necessidade de parotidectomia para con
firmar o diagnstico. Uma vez que o diagnstico
tenha sido estabelecido, inicia-se terapia mdica
multidroga. Teste de Mantoux e radiografias de t
rax podem auxiliar no diagnstico.
Sndrome de Sjogren
FIGURA 6.5.1 2 Criana com caxumba (veja colorida

em www.grupoa.com.br).
semana. O orifcio do dueto de Stensen pode estar

edemaciado. Em 90% dos casos, a glndula con
tralateral tambm afetada, mas pode haver um
atraso de tempo entre os dois lados. As glndulas
submandibular e sublingual so afetadas em cerca
de 10% dos casos, sendo este acometimento geral
mente bilateral, concomitante com o aumento da
partida. Pleocitose cerebrospinal ocorre em mais
de 50% dos casos de caxumba, em geral sem ou
tros sinais ou sintomas de meningite. Embora a
meningite na caxumba seja benigna, na encefalite
h aproximadamente 1,5% de mortalidade.
O diagnstico feito pela demonstrao de an
ticorpos solveis (S) para o ncleo do vrus por fi
xao de complemento, os quais so os primeiros
anticorpos a aparecer, associados a infeco ativa.
O tratamento da caxumba favorvel, com resolu
o espontnea da doena dentro de 5 a 1 O dias
aps o incio dos sintomas com sintomticos. Du
rante esse tempo, as modificaes dietticas para
minimizar a atividade glandular, a hidratao ade
quada e o repouso absoluto podem ser necessrios.
Devido natureza autoimune desses transtornos,

as mulheres so mais comumente afetadas na quar
ta e quinta dcadas de vida, e todas as glndulas sa
livares podem ser envolvidas. A etiologia da sn
drome desconhecida e sua associao com Eps
tein-Barr, citomegalovrus, hepatite e e herpes tem
sido mencionada. H um aumento lento e progres
sivo das glndulas salivares, mais prevalente nas
partidas, por um infiltrado de linfcitos compro
metendo cinos glandulares e duetos terminais
(parotidite linfoctica). A parotidite apresenta-se
sem edema e dor. O quadro clssico da sndrome
de boca seca, aumento glandular e olho seco. Pru
rido vaginal, pele seca, artralgia e mialgia esto
frequentemente associados. A xerostomia pode le
var a uma mucosa da boca atrfica, hipermica,
com atrofia das papilas filiformes, dificuldade para
falar, e secura da faringe, laringe e traqueia. A sus
peita clnica pode ser complementada com exames
laboratoriais para doena autoimune. Os mais im
portantes so hemograma, VSG, proteinograma,
FAN, protena C reativa, fator reumatoide, anti
-SSA e anti-SSB. Histologia do parnquima glan
dular tambm pode ser til a frm de medir o infil
trado linfocitrio. Os critrios diagnsticos para a
sndrome podem ser observados no Quadro 6.5.1 .
Doena micobacteriana
tuberculosa
A infeco das glndulas salivares por tuberculose
incomum, mas pode ser vista em crianas mais
velhas e adultos. Linfonodos adjacentes de glndu
las salivares so mais frequentemente envolvidos
que os linfonodos intraglandulares (Fig. 6.5.13). A
presena de doena micobacteriana na glndula
partida em adultos complicada por sua seme
lhana clnica com doena neoplsica. A presena
de uma massa discreta nesses casos requer uma bi
psia de aspirao por agulha fina para verificar o
FIGURA 6.5.13 Mltiplos linfonodos aumentados em

quadro de tuberculose, inclusive os periparotdeos
QUADRO 6.5.1
Critrios diagnsticos para

sndrome de Sjgren
I
II
III
IV
VI
proliferativa, que ocorre em 5% dos casos. A for

mao de ndulos parotdeos ou o aumento pro
gressivo por dois meses devem ser afastados,
linfoma e a histologia devem ser requisitados. O
tratamento comum s doenas autoimunes.
Sintomas de olho seco

Sintomas de boca seca
Sinais de olho seco
Teste de Schirmer 5 mm em 5
minutos
Histopatologia
1 agrupamento de pelo menos 50
clulas mononucleadas em uma rea de
4 mm2 de tecido glandular
Envolvimento objetivo de glndulas
salivares
Sialografia ou cintilografia de glndulas
salivares ou medidas objetivas de fluxo
salivar
Autoanticorpos
Anti-Ro ou Anti-La positivos
Critrios: Presena de 4 itens de I a VI com

IV ou VI
Presena de 3 critrios objetivos
IV a VI
Presena de I ou II e mais 2 de ill a V
Quando a sndrome de Sjgren ocorrer conco

mitante a outra doena autoimune, ser definida
como secundria, e se ocorrer isoladamente ser
primria. Ateno deve ser dada ao risco do pa
ciente com a sndrome evoluir para doena linfo-
Concluso
As infeces das glndulas salivares tm um con
junto diversificado de fatores de risco, causas e es
tratgias de tratamento. Geralmente, se possvel, o
objetivo do tratamento de tais infeces preser
var a glndula. Terapia mdica e terapia cirrgica
minimamente invasiva destinam-se a deixar a re
moo da glndula salivar como um ltimo esfor
o para eliminar as infeces das glndulas saliva
res. Enquanto realizada anlise e planejamento
do exame e o tratamento de um paciente com ede
ma da glndula salivar, fundamental considerar a
possibilidade de uma neoplasia disfarada de uma
infeco (Fig. 6.5.14).

Apesar de um percentual elevado dos quadros agu
dos inflamatrios das glndulas salivares serem
causados por obstruo da drenagem das glndu
las, por siallitos ou no, necessrio que os pro
fissionais de sade lembrem, diante desses pacien
tes, da possibilidade de doenas sistmicas, autoi
munes ou no, estarem relacionadas. Da mesma
forma, de nada adianta focar nos principais agentes
bacterianos envolvidos quando aspectos gerais dos
pacientes, como o estado de hidratao, no forem
lembrados, tanto para a eficcia do tratamento
FIGURA 6.5.14 Carcinoma mucoepidermoide de alto grau, com infiltrao de pele e necrose central, simulando
quadro infeccioso com tomografia computadorizada correspondente (veja colorida em www.grupoa.com.br).
como para defmir a necessidade de um acompa

nhamento ambulatorial ou em nvel hospitalar.
Leituras sugeridas
Motamed M, Laugharne O, Bradley PJ. Management of

chronic parotitis: a review. J Laryngol Otol.
2003; 1 17(7):521-6.
Nahlieli O, Bar T, Shacham R, Eliav E, Hecht-Nakar L.
Management of chronic recurrent parotitis: current the
rapy. J Oral Maxillofac Surg. 2004;62(9) : 1 1 50-5.
Arrieta AJ, McCaffrey TV. lnflammatory disorders of the

salivary glands. ln: Cummings CW, editor. Otolaryngo
logy: head and neck surgery. 4th ed. Philadelphia:
Elsevier Mosby; 2005. p. 1 323-38.
Ngu RK, Brown JE, Whaites EJ, Orage NA, Ng SY,

Makdissi J. Salivary duct strictures: nature and inci
dence in benign salivary obstruction. Oentomaxillofac
Radial. 2007;36(2):63-7.
Baurmash HO. Chronic recurrent parotitis: a closer look

at its origin, diagnosis, and management. J Oral
Maxillofac Surg. 2004;62(8): 101 0-8.
Nichols RO. Surgical treatment of chronic suppurative

parotitis. A criticai review. Laryngoscope. 1 977;87(12):
2066-81 .
Brown JE. lnterventional sialography and minimally

invasive techniques in benign salivary gland obstruc
tion. Semin Ultrasound CT MR. 2006;27(6):465-75.
Norman JE, Mitchell RO. Unusual conditions of the

major and minar salivary glands. lnt J Oral Maxillofac
Surg. 1 998;27(3): 1 57-72.
Carlson ER, Ord RA. lnfections of the salivary glands.

ln: Carlson ER, Ord RA, editors. Textbook and calor
atlas of salivary gland pathology: diagnosis and mana
gement. Ames: Wiley-Blackwell; 2008. p. 67-89.
Rausch S, Gorlin RJ. Oiseases of the salivary glands.

ln: Gorlin RJ, Goldman HM, editors. Thoma's oral
pathology. 6th ed. Saint Louis: Mosby; 1 970. p. 962.
Chitre VV, Premchandra OJ. Recurrent parotitis. Arch

Ois Child. 1 997;77(4):359-63.
Escudier MP, McGurk M. Symptomatic sialoadenitis
and sialolithiasis in the English population, an estimate
of the cost of treatment. Br Oent J. 1 999; 1 86(9):463-6.
Galili O, Marmary Y. Spontaneous regeneration of the
parotid salivary gland following juvenile recurrent paro
titis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1 985;60(6):605-7.
Goldberg MH, Bevilacqua RG. lnfections of the salivary
glands. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 1 995;3:42330.
Homes S, Gleeson MJ, Cawson RA. Mycobacterial
disease of the parotid gland. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol Oral Radial Endod. 2000;90(3):292-8.
Robinson JR. Surgical parotitis, a vanishing disease.

Surgery. 1 955;38:703-7.
Tabak LA, Levine MJ, Mandei 10, Ellison SA. Role of

salivary mucins in the protection of oral cavity. J Oral
Pathol. 1 982; 1 1 (1 ): 1 - 1 7.
Vitali C, Bombardieri S, Jonsson R, Moutsopoulos
HM, Alexander EL, Carsons SE, et ai. Classification
criteria for Sjgren's syndrome: a revised version of
the European criteria proposed by the American-Euro
pean Consensus group. Ann Rheum Ois. 2002;
61 (6):554-8.

www.grupoa.com.br
Hviid A, Rubin S, Mhlemann K. Mumps. Lancet.

2008;371 (961 6):932-44.
Iro H, Zenk J, Escudier MP, Nahlieli O, Capaccio P,
Katz P, et ai. Outcome of minimally invasive manage
ment of salivary calculi in 4,691 patients. Laryngos
cope. 2009; 1 1 9(2) :263-8.
Jungehlsing M, Fischbach R, Schrder U, Kugel H,
Oamm M, Eckel HE. Magnetic resonance sialography.
Otolaryngol Head Neck Surg. 1 999;121 (4):488-94.
Katz J, Fisher O, Leviner E, Benoliel R, Sela MN. Bac
terial colonization of the parotid duct in xerostomia. lnt
J Oral Maxillofac Surg. 1 990;19(1):7-9.
Mandei L, Witek EL. Chronic parotitis: diagnosis and
treatment. J Am Oent Assoe. 2001 ; 132(12): 1 707-1 1 ;
quiz 1 727.
Maynard JO. Recurrent parotid enlargement. Br J Surg
1 965;52(10):784-9.
McQuone SJ. Acute virai and bacterial infections of the
salivary glands. Otolaryngol Clin North Am. 1 999;32(5):
793-81 1 .
6.6 Massas cervicais

congnitas
Melissa A.G. Avelino
Rebecca Maunsell
Introduo
As massas cervicais congnitas podem j estar pre
sentes ao nascimento. No entanto, frequentemente
essas anomalias passam despercebidas tanto pelo
paciente quanto pelo mdico, at que uma infeco
secundria provoque um aumento em seu volume.
Algumas patologias cervicais congnitas se mani
festam na idade adulta, portanto um erro associar
o termo congnito ou embrionrio s doenas que

aparecem exclusivamente durante a infncia. A
persistncia de uma massa cervical ou sua recor
rncia, sobretudo em uma mesma localizao, in
dependentemente da faixa etria, deve levantar
suspeita de uma massa de origem congnita ou re
lacionada a um defeito embrionrio.
As leses congnitas que ocorrem na regio da
cabea e do pescoo podem se manifestar no ape
nas como massas, mas tambm como fstulas, que
so pequenas depresses ou orifcios assintomti
cos na pele.
Grande parte das leses cervicais congnitas
pode ser diagnosticada na infncia e na adolescn
cia. No entanto, algumas leses, como os cistos do
segundo e do terceiro arcos branquiais, so mais
frequentemente diagnosticados na idade adulta,
entre a segunda e a quarta dcadas de vida, deven
do sempre ser lembrados nos diagnsticos diferen
ciais dos tumores de cabea e pescoo e das adenopatias cromcas.
Diagnstico
Diante de qualquer paciente com uma massa cervi
cal, o primeiro ponto a ser considerado sua idade.
Uma boa maneira de iniciar o raciocnio dividir
os pacientes em trs grupos: a populao peditri
ca (at 15 anos), os adultos jovens (de 16 a 50
anos) e os adultos mais velhos (aps os 50 anos).
Em cada grupo, a incidncia das massas cervicais
congnitas, assim como das inflamatrias e neo
plsicas, vai ser diferente. Na populao peditri
ca, as massas cervicais inflamatrias, como as ade
nopatias infecciosas/inflamatrias, vo ser mais
incidentes do que as congnitas. J na populao
de adultos jovens, a incidncia de massas cervicais
congnitas e inflamatrias vai ser semelhante, en
quanto, na populao adulta, a partir dos 50 anos
de idade, as massas cervicais neoplsicas so mais
incidentes.
Assim, at que se prove o contrrio, a presena
de uma massa cervical sem sinais ou evidncia de
processo infeccioso/inflamatrio em uma criana
ou adolescente indica uma alterao no desenvol
vimento embrionrio e, no adulto, faz parte dos
diagnsticos diferenciais inicialmente. Da a con
fuso diagnstica quando a massa congnita se
apresenta com infeco secundria e adenopatia
reacional, principalmente nas crianas onde as
adenopatias reacionais so muito frequentes. Em
nosso pas, em particular, importante tambm
considerarmos o diagnstico diferencial com as
doenas inflamatrias crnicas, em especial as do

enas granulomatosas, como tuberculose, blasto
micose, que tambm podem cursar com adenopa
tia crnica ou persistente e at mesmo abscessos
cervicais recorrentes.
A ocorrncia de massas cervicais persistentes
ou recorrentes inevitavelmente motivo de bip
sias excisionais diagnsticas, porm exames de
imagem complementares devem ser realizados
previamente para investigao de possveis ano
malias congnitas.
O conhecimento da localizao das principais
massas ou alteraes congnitas que ocorrem na
cabea e pescoo uma boa maneira de organizar
o raciocnio clnico e facilitar o processo diagns
tico dessas leses (Tab. 6.6.1 ). As caractersticas
palpatrias e a localizao da massa cervical so
fundamentais no exame fsico do paciente.
Os exames de imagem podem auxiliar na dife
renciao entre massas slidas e csticas. A presen
a de uma leso cstica e cervical pode sugerir o
diagnstico de leso benigna e de provvel etiolo
gia embrionria, principalmente em crianas e
adolescentes. A ultrassonografia pode auxiliar na
diferenciao entre uma leso cstica e slida, en
quanto a tomografia computadorizada com con
traste permite uma boa caracterizao das diversas
leses cervicais, assim como permite defmir leses
vasculares, como os hemangiomas. A ressonncia
magntica melhor para avaliar as leses vascu
lares.
Cistos tireoglossos
A glndula tireoide se origina de um divertculo no
soalho da faringe; ao longo do desenvolvimento,
ela descende na linha mdia do pescoo. Durante
sua descida, a glndula permanece conectada ao
soalho da faringe por um trato ou canal, o dueto ti
reoglosso, que eventualmente involui. Quando h
uma interrupo no seu trajeto de descida, ocorrem
as tireoides ectpicas, ao passo que a persistncia
do dueto tireoglosso causa da origem do cisto ti
reoglosso, que representa aproximadamente um
tero das massas cervicais congnitas nas crianas.
A maioria desses cistos (70%) se apresenta em
crianas e adolescentes como massas mveis
protruso da lngua, localizados na linha mdia
prxima ou no nvel do osso hioide. Podem ocorrer
tambm em posies paramedianas e, embora ra
ramente, em qualquer nvel do trajeto fistuloso at
a base da lngua (Fig. 6.6.1 ) . Quando ocorrem em
posio paramediana, devem ser diferenciados dos
TABELA 6.6.1 Localizao e caractersticas clnicas das massas cervicais congnitas

Localizao
Caractersticas
Regio lateral cervical

Anomalia dos arcos branquiais
Laringocele
Pseudotumor da infncia
Anterior ao esternocleidomastideo
Compressvel, preenchida por ar
Firme, contido no esternocleidomastideo
Linha mdia
Cisto do dueto tireoglosso
Rnula mergulhante
Cisto dermoide
Cisto tmico
Teratoma
Mvel protruso da lngua

Cisto, se estende ao soalho bucal
Geralmente submentoniano, firme
Poro mais inferior do pescoo
Recm-nascido com obstruo
Regio posterior cervical*

Linfangioma
Hemangioma
Parede delgada, multicstico

Massas dolorosas mais comumente no trapzio, escaleno,
esternocleidomastideo
*Ou em qualquer regio cervical.

Fonte: Adaptada de Bailey e Johnson.1
cistos branquiais. Exames de imagem podem me

lhor evidenciar a relao com o osso hioide, en
quanto os cistos branquiais esto relacionados com
a regio jugulocarotdea. E imprescindvel a realizao de ultrassonografia para avaliar a topografia
da glndula tireoide pois, em raras ocasies, pode
haver tireoide ectpica. A tomografia computado
rizada pode auxiliar o diagnstico nos cistos des,
viados da linha mdia ou muito volumosos. O exa

me histopatolgico da leso fundamental, visto
que pode ocorrer malignizao de cisto tireoglos
so, geralmente um carcinoma papilfero; sendo as
sim, o tratamento cirrgico do cisto tireoglosso
deve ser indicado.
O tratamento desses cistos envolve a retirada
no apenas do cisto, mas de seu trajeto at a base
da lngua, passando pelo osso hioide e utilizando a
tcnica descrita por Sistrunlc,2 em 1920, para evitar
a ocorrncia de recidivas.
Cistos dermoides
FIGURA 6.6.1 Corte sagital de tomografia computado

rizada de criana de 3 anos com cisto tireoglosso de
base de lngua (seta preta).
Consistem em cistos revestidos de uma camada de

epiderme com incluses de apndices epidrmicos,
como folculos pilosos e glndulas sebceas. For
mam-se em linhas de fuso embriolgica e, assim,
ocorrem potencialmente na linha mdia, tanto na re
gio da tireoide quanto na regio supraestemal, e
principalmente com frequncia na regio submento
niana (Fig. 6.6.2). Algumas vezes, so confundidos
com cistos tireoglossos e diferenciados apenas his
topatologicamente, conforme descrito por alguns
autores.3 Tambm podem ser confundidos com cis
tos de arcos branquiais.
Clinicamente so nodulaes indolores mveis
em relao pele, mas no protruso da lngua,
como o cisto tireoglosso, e seu tratamento consiste
na resseco completa do cisto.
drenagem de secreo purulenta pelo pescoo ou

dentro do conduto auditivo externo. Mais raramen
te, essas leses podem se apresentar como absces
sos cervicais recorrentes.
As anomalias do primeiro arco, embora raras,
normalmente se apresentam no ngulo da mand
bula ou na face em relao ntima com o pavilho
auricular. Tm origem no soalho do conduto audi
tivo externo, na altura da juno osteocartilagino
sa, seguem entre os arcos da mandfbula e do hioide
e terminam na regio submandibular. Fstulas cos
tumam ter abertura no soalho do conduto auditivo

externo e outra abaixo do ngulo da mandfbula,
FIGURA 6.6.2 Criana de 6 anos com cisto dermoide

de regio submentoniana (veja colorida em www.gru
poa.com.br).
anterior ao msculo esternocleidomastideo e aci

ma do osso hioide.
6
Work dividiu as anomalias do primeiro arco
em dois tipos (Figs. 6.6.3 e 6.6.4): no tipo
so en
contrados apenas elementos da epiderme e apre

sentam-se mais frequentemente na face; no tipo
II
encontram-se elementos da ectoderme e mesoder
Cistos branquiais
me, sendo sua apresentao mais frequente no pes
As massas congnitas que ocorrem na regio ante
so interna vai at a juno osteocartilaginosa do
rolateral em geral esto relacionadas com altera
conduto auditivo externo. Alguns autores descre
es do desenvolvimento dos arcos branquiais.
vem achados junto
Embora o real mecanismo envolvido na gnese
cia fibrosa do soalho do conduto auditivo externo
dos cistos branquiais seja ainda considerado incer

4
to, alguns autores sugerem inclusive que sejam
at a membrana timpnica.
restos epiteliais do anel linftico de Waldeyer.
gncia
A maioria das anomalias dos arcos branquiais
(65
90%) provm do segundo arco, seguidas pe

las anomalias do primeiro arco (8 a 25%).5 As ano
a
coo, na altura do ngulo da mandfbula. Sua exten
membrana timpnica: adern
Nesta forma frequente a apresentao em vi
de infeco
secundria por germes habituais
da pele, principalmente aps manipulaes cirrgicas

inadvertidas, como drenagens superficiais (Fig. 6.6.5).
As anomalias do segundo arco ocorrem na poro su
malias do terceiro e quarto arcos so bastante in
perior do pescoo, no bordo anterior do msculo es
frequentes.
ternocleidomastideo (Fig. 6.6.6). Nas anomalias do
Essas alteraes podem se manifestar como
segundo arco, quando h uma abertura externa,
cistos (resqucio embrionrio sem abertura), fstu
esta geralmente se localiza ao longo do bordo ante
las (resqucio embrionrio com uma abertura) ou
rior do msculo esternocleidomastideo, entre os
seios (resqucio embrionrio com duas aberturas).
seus dois teros mais distais. O cisto pode ter uma
Geralmente os seios de arcos branquiais com aber
abertura interna que geralmente ocorre na loj a
turas externas na pele esto associados ao primeiro
amigdaliana. Os cistos podem ocorrer em qualquer
e segundo arcos. Seios de sacos branquiais com
nvel desse trajeto, porm ocorrem com mais fre
aberturas internas para a faringe esto associados
quncia na regio anterior do pescoo, abaixo do
ao terceiro e quarto arcos.
nvel do osso hioide.
As trs primeiras fendas e sacos branquiais po
Clinicamente aparecem como massas assinto
dem formar traj etos fistulosos completos tanto
mticas ou associadas a infeces secundrias com
para a faringe quanto para a pele. Enquanto os cis
sinais flogsticos locais, entrando, portanto, no
tos se manifestam com crescimento lento progres
diagnstico diferencial das adenopatias cervicais e
sivo e so, portanto, mais diagnosticados na idade
dos abscessos profundos do pescoo. O que as di
adulta, os seios e as fstulas costumam estar pre
ferencia das adenites, no entanto, a recorrncia
sentes ao nascimento ou logo nos primeiros anos
de infeces na mesma localizao, o fato de ser
de vida. Tanto os cistos quanto as fstulas e os
nica e a caracterstica cstica. Em adultos, devem
seios podem se apresentar clinicamente com infec
ser lembradas no diagnstico diferencial as mets
es secundrias: massas com sinais flogsticos e
tases csticas de pacientes com carcinoma epider
adenites regionais associadas ou depresses com
moide primrios da orofaringe HPV-positivo, re-
... ... ..
-
--
.. .. _ ..
-- - -
..
.. .. .. .
-- --
FIGURA 6.6.3 Cisto de primeiro arco branquial tipo 1,

segundo Work.7
Fonte: Adaptada de Lor.7
forando a importncia do exame otorrinolaringo

lgico completo do paciente sob investigao de
uma massa cervical. Vale lembrar que as anoma
lias branquiais mais frequentes - as do segundo
... ...
... - -
FIGURA 6.6.5 Criana com fstula de primeiro arco

branquial tipo li aps infeces secundrias recorren
tes e manipulao.
arco - so diagnosticadas geralmente na idade

adulta. Outros sintomas, embora mais raros e de
pendendo do tamanho do cisto, podem ser disfa
gia, dispneia e estridor. Clinicamente, os cistos de
segundo e terceiro arco geralmente se manifestam
com infeco secundria associada.
As anomalias do terceiro arco, quando apre
sentam abertura externa, localizam-se na mesma
posio do segundo arco; no entanto, a abertura in
terna localiza-se no seio piriforme. Cistos do ter-
.. ... .. .. .
Tipo li
FIGURA 6.6.4 Cisto de primeiro arco branquial tipo li,

segundo Work.7
Fonte: Adaptada de Lor.7
FIGURA 6.6.6 Distribuio dos cistos e anomalias de

primeiro (linhas vermelhas cheias), segundo e terceiro
arcos branquiais no pescoo (linhas vermelhas ponti
lhadas).
ceiro arco podem ocorrer em qualquer nvel desse
abordagem cirrgica esttico e/ou o restabeleci
trajeto, porm mais frequentemente ocorrem na re
mento da respirao e deglutio. Devido nature
gio cervical anterior, em seu tero inferior, prxi
za infiltrativa dos linfangiomas, muitas vezes a re
ma ao polo superior da glndula tireoide e mais
moo cirrgica completa difcil, o que motiva
esquerda (Fig.
6.6.6).
alguns autores a defenderem o manejo com agen
A remoo completa das leses o tratamento
tes esclerosantes, principalmente em se tratando de
de escolha para as anomalias dos arcos branquiais
leses macrocsticas como nos higromas csticos.
a fim de se evitar recorrncias. No caso de leses

com histrico de infeces secundrias e manipu
Resultados muito bons tm sido relatados com o

uso do OK-432, ou picibanil.9 Trata-se de um pro
laes cirrgicas, como drenagens, a exrese com
duto liofilizado de cultura de estreptococos A com
pleta toma-se bastante difcil, e o ndice de recor
penicilina
rncias alto, da a importncia do diagnstico
II do
de linfangiomas foi bem descrita por Smith e cola

10
boradores. bastante utilizado no Japo e na Eu
primeiro arco branquial, sua proximidade com o
ropa, mas tem seu uso limitado nos Estados Unidos
nervo facial toma imprescindvel a identificao
devido falta de aprovao pelo Food and Drug Ad
deste no intra-operatrio para evitar uma leso
ministration (FDA).
preciso. No caso dos cistos e fstulas do tipo
inadvertida.
G.
A tcnica da injeo para tratamento
Os hemangiomas so malformaes do tecido
A ultrassonografia permite diferenciar a leso
vascular. Apenas um tero est presente ao nasci
cstica de slida; a tomografia e a ressonncia,

alm de confirmarem as caractersticas csticas da
mento, apresentando-se ao longo dos primeiros

1
meses de vida, com crescimento rpido no pri
massa cervical, tambm delimitam as relaes do
meiro ano, e normalmente regredindo entre
cisto com as estruturas vizinhas e tm importante
meses de vida. Costumam se apresentar como
papel no planejamento cirrgico.
massas dolorosas, edematosas e localizadas. Os
1 8 e 24
msculos mais acometidos so o trapzio, escale

nos e o estemocleidomastideo. Em geral a pele
Linfangiomas e hemangiomas
no tem acometimento concomitante. O seguimen
As massas cervicais que ocorrem mais frequente
em alguns casos pode ser necessria uma interven
mente na regio lateral do pescoo so os linfan
o, que pode ser feita com corticoides sistmicos
giomas e os hemangiomas, sendo esses ltimos os
e agentes esclerosantes, porm com resultados po
tumores mais comuns da infncia.
Vale
notar, no
entanto, que so leses que podem ocorrer em pra
to clnico e observao possvel em geral, mas
bres. Mais recentemente, resultados excelentes

tm sido relatados com o uso do propranolol. 11
ticamente qualquer localizao (Fig. 6.6.7).

Linfangiomas esto presentes ao nascimento e
se manifestam clinicamente de forma significativa
at
os 2 anos de idade. So massas cervicais ma
cias e depressveis ao exame de palpao. Muitas

vezes, a queixa clnica puramente esttica, po
rm, quando extensas, podem cursar com com
presso de estruturas das vias areas e digestivas.
Os exames de tomografia computadorizada ou res
sonncia com contraste so essenciais para defmir
a extenso da massa e sua relao com estruturas
vizinhas. Os linfangiomas so malformaes con
gnitas do tecido linftico. As leses csticas ten
dem a ser muito heterogneas.8 No pescoo, onde
a maior parte deles ocorre, devido s caractersti
cas de fscias bem delimitadas, as leses costu
mam ser macrocsticas (higromas csticos) e, quan
do h envolvimento de glndulas salivares e ms
culos, so vistos mais microcistos. O obj etivo da
FIGURA 6.6.7 Criana de 3 meses com higroma cs

tico de lngua (veja colorida em www.grupoa.com.br).
2. Sistrunk WE. The surgical treatment of cysts of the

thyroglossal tract. Ann Surg. 1 920;71 (2):121-2.
Concluso
Massa cervical persistente ou recorrente de ca

racterstica cstica sugere anomalia embrio
nria ou massa congnita independentemente
da idade, sobretudo em adultos jovens.
Cada massa tem uma apresentao e uma loca
lizao tpica no pescoo.
Os cistos branquiais mais frequentes geralmen
te so diagnosticados em pacientes adultos jo
vens.
Abscessos cervicais recorrentes podem indicar
uma malformao cervical congnita de base.
O diagnstico pr-operatrio preciso deve pos
sibilitar a resseco completa da massa, sem
leses s estruturas neurais e vasculares pre
vistas no trajeto dessas anomalias.
A melhor oportunidade de tratamento das massas cervicais congemtas e a pnme1ra crrurg1a;
no entanto, resseces completas aps a ocor
rncia de infeces secundrias podem ser bas
tante difceis, mesmo para um cirurgio expe
riente.
As infeces secundrias devem ser tratadas
antes da cirurgia definitiva para minimizar o
risco de iatrogenias.
,,

Apesar do diagnstico das massas cervicais cong
nitas ser essencialmente clnico, na prtica, os exa
mes complementares em especial os de imagem,
so utilizados praticamente de rotina quando dis
ponveis. Porm, como diz a mxima: "Quem no
sabe o que procura no percebe quando encontra.'',
tampouco a clnica como os exames tero serven
tia se o profissional de sade envolvido no tiver
conhecimento adequado sobre as caractersticas
das diferentes massas cervicais congnitas. Dessa
forma, as investigaes e tratamentos podero ser
idealmente individualizados de acordo com a ida
de e extenso da doena.
Referncias
3. de Mello DE, Lima JA, Liapis H. Midline cervical

cysts in children. Thyroglossal anomalies. Arch
Otolaryngol Head Neck Surg. 1 987; 1 1 3(4):41820.
4. Wild G, Mischke D, Lobeck H, Kastenbauer E.
The lateral cyst of the neck: congenital or ac
quired? Acta Otolaryngol. 1 987;1 03(5-6):546-50.
5. Cotton RT, Myer CM 3rd, editors. Practical pediat
ric otolaryngology. Philadelphia: Lippincott-Ra
ven; c1 999.
6. Work WP. Newer concepts of first branchial cleft
defects. Laryngoscope. 1 972; 82: 1581 -93.
7. Lor JM. An atlas of head and neck surgery. Phil
adelphia: Saunders; 1 962.
8. Sie KC, Tampakopoulou DA. Hemangiomas and
vascular malformations of the airway. Otolaryngol
Clin North Am. 2000;33(1 ):209-20.
9. Ogita S, Tsuto T, Tokiwa K, Takahashi T. lntra
cystic injection of OK-432: a new sclerosing thera
py for cystic hygroma in children. Br J Surg. 1 987;
74(8):690-1 .
1 0. Smith RJ, Burke DK, Sato Y, Poust RI, Kimura K,
Bauman NM. OK-432 therapy for lymphangiomas.
Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1 996;122(1 1 ):
1 1 95-9.
1 1 . Denoyelle F, Leboulanger N, Enjolras O, Harris R,
Roger G, Garabedian EN. Role of propranolol in
the therapeutic strategy of infantile laryngotrache
al hemangioma. lnt J Pediatr Otorhinolaryngol.
2009;73(8): 1 1 68-72.
Leituras sugeridas
Maddalozzo J, Goldenberg JD. Pseudotumor of infancy:
the role of ultrasonography. Ear Nose Throat J. 1 996;
75(4):248-54.
Triglia JM, Nicollas R, Ducroz V, Koltai PJ, Garabedian
EN. First branchial cleft anomalies: a study of 39 cases
and a review of the literature. Arch Otolaryngol Head
Neck Surg. 1 998; 1 24(3):291-5.

www.grupoa.com.br
1 . Bailey BJ, Johnson JT, editors. Head and neck

surgery-otolaryngology. 4th ed. Philadelphia: Lip
pincott Williams & Wilkins; c2006.
presente em cerca de 24% das mulheres adultas e

40% dos homens adultos. A prevalncia de ronco
aparentemente se eleva com a idade. Tem sido des
crita influncia familiar, geralmente em irmos
com os mesmos hbitos alimentares.
Ronco o sintoma mais comum presente nos
DRRS. Todavia, no , por si s, um preditor de
les.
6. 7 Ronco primrio
Jose Antonio Pinto
Arturo Frick Carpes
Introduo
O ronco primrio (RP), defmido como o ronco sem
eventos respiratrios do sono, representa um fen
meno complexo gerado na via area superior
(VAS) pela interao dos tecidos moles da rea co
lapsvel da faringe. O RP no s causa de cons
trangimento social, mas tambm de danos ao sono
do cnjuge e de sua prpria farm1ia. Como estgio
inicial dentro de um conceito evolutivo dos distr
bios respiratrios relacionados ao sono (DRRS),
pode estar progressivamente associado a distr
bios cognitivos, riscos cardiovasculares e metab
licos. Seu diagnstico fundamental e em geral
simples. A interao difusa da musculatura na vi
brao das estruturas do palato mole, tonsilas e
orofaringe, somada adeso geralmente baixa ao
tratamento clnico, tomam a eficcia do tratamento
difcil.
Epidemiologia
O RP pode ocorrer em qualquer faixa etria, porm
mais prevalente durante a meia-idade, especial
mente no homem acima do peso ideal. O Wiscon
sin Sleep Cohort Study 1 concluiu que o RP est
Importncia
O RP pode ser considerado uma forma leve de dis
trbio respiratrio do sono. Roncadores so mais
predispostos a hipertenso arterial sistmica, doen
as cardacas e cerebrovasculares. Porm, seu va
lor como marcador para apneia do sono, risco car
diovascular, metablico ou cognitivo ainda no foi
estabelecido. H comprovadamente aumento da
incidncia de aterosclerose, nictria e refluxo fa
ringolarngeo na populao roncadora.
De certa forma, pode-se considerar o processo
como um continuum, com a VAS normal evoluin
do para RP e, progressivamente, para sndrome da
resistncia de via area superior (SRVAS), hipo
ventilao obstrutiva, culminando na sndrome da
apneia obstrutiva do sono (SAOS) (Fig. 6.7.1).
Classificao
A Classificao Internacional dos Distrbios do
Sono (ICSD-2)2 localiza o RP no grupo 2 paras
sonias, dentro do subgrupo D outras parasso-
Resistncia normal de VAS

- (sem ronco)
Normal
Resistncia de VAS
- respirao ruidosa (ronco)
Ronco primrio
11 Resistncia de VAS
- alterao de qualidade de sono
Sd resistncia VAS

- 1 PaC02 ou ! Sp02
Hipoventilao obstrutiva

- obstruo parcial ou completa
da VAS
Apneia obstrutiva do sono
Modificada de Greene et ai. Curr Opin Pulm Med 3.496-63, 1 997
FIGURA 6.7.1 Espectro continuum dos distrbios respiratrios do sono. VAS, via area superior; PaC02, presso
arterial de dixido de carbono; Sp02, saturao perifrica de oxignio.
nias, junto com bruxismo e enurese noturnos, entre

outros. J a SAOS est no grupo 1 dissonias,
subgrupo A distrbios intrnsecos do sono, junto
com narcolepsia, insnias e sndrome das pernas
inquietas, por exemplo.
Alguns termos sinnimos, indevidamente usa
dos, so comuns: ronco simples, ronco habitual,
ronco sem apneia, respirao ruidosa durante o
sono, ronco rtmico, ronco contnuo.
-
golarngeo e menopausa sem reposio hormonal;

decbito supino.
Definio e fisiopatologia
O RP caracterizado pelo som respiratrio na
VAS durante o sono sem apneia ou hipoventilao.
Geralmente ocorre durante a inspirao ou expira
o de forma contnua, presente a cada ciclo respi
ratrio e no acompanhado de despertares ou evi
dncia de distrbio do sono. Atinge volume sonoro
suficiente para causar distrbios do sono no com
panheiro de quarto.
O mecanismo de gerao do ronco no com
posto somente por fatores anatmicos, mas tam
bm por uma complexa inter-relao neuromuscu
lar sob comando central, mecanorreceptores locais
e fatores circunstanciais como posio de decbi
to, higiene do sono e ingesto de substncias.
Anatomicamente, o ronco pode decorrer de
despropores esquelticas faciais, do excesso de
tecido mole, do estreitamento e instabilidade na
rea colapsvel da VAS (que se estende do nvel
do palato duro at o osso hioide). Em consequn
cia, h aumento da presso negativa intratorcica a
fun de assegurar o volume de fluxo areo. O estrei
tamento das vias areas leva ao efeito de vcuo de
acordo com o princpio de Bernoulli. O fluxo de ar
passa a ser turbulento gerando vibrao, trauma lo
cal e edema.
O som produzido pela vibrao dos tecidos
farngeos (base de lngua, palato mole, vula, pare
de farngea posterior e lateral) ou larngeos (por
ptose da epiglote) na inspirao devido a um fluxo
de ar turbulento atravs de uma VAS estreita e re
laxada.
Apresentao clnica
A queixa inicial geralmente do parceiro de quar
to perturbado pelo rudo alto ocasionado pelo ron
co. A intensidade do ronco pode variar e, muitas
vezes, at mesmo causar o despertar do prprio pa
ciente. O paciente pode referir boca seca, que po
tencialmente leva a despertares com desejo de to
mar gua.
No h queixa de sonolncia excessiva diurna
(SED), cansao, insnia ou fragmentao do sono,
como ocorre na SRVAS ou na SAOS. Dessa for
ma, o paciente roncador pode ser assintomtico e
no estar ciente do seu problema.
Avaliao diagnstica
O diagnstico de RP deve considerar, antes de
tudo, a anamnese detalhada, observando os fatores
de risco. Questionrios do sono como, por exem
plo, a Escala de Sonolncia de Epworth (ESE)
agregam informao, mas quando sintomas de
SED ou apneias presenciadas so concomitantes
ao RP, o exame polissonogrfico mandatrio
para a avaliao objetiva.
A maioria apresenta pontuao inferior a 1 O na
ESE. Somente 13% dos pacientes com RP apre
sentam pontuao maior ou igual.
A polissonografia deve considerar o esforo
respiratrio relacionado despertares (RERA).
Quando o ndice de distrbio respiratrio do sono
(IRD) menor do que 5 eventos/hora, sem altera
es nos gases arteriais e ndice de despertares
(ID) normal para idade, o paciente pode ser classi
ficado como portador de RP ou SRVAS.
A presena do ronco, na ausncia de queixa ou
dos sinais de SED, apneias presenciadas, sufoca
mento noturno ou cefaleia matinal, caracteriza o
roncador primrio.
Fatores de risco
Critrios diagnsticos
Obesidade ou ganho de peso; consumo de lcool

antes de dormir; tabagismo; frmacos depressoros
do sistema nervoso central, como ansiolticos,
miorrelaxantes, hipnticos; hipotireoidismo e ou
tras condies mdicas; alteraes anatmicas da
VAS como hipertrofia tonsilar, discrepncias ma
xilomandibulares; obstruo nasal; refluxo farin-
Critrio mnimo: A + B + E.
A. Queixa de ronco feita por um observador.
B. No h evidncia de insnia ou sonolncia ex
cessiva diurna causada pelo ronco.
C. O paciente queixa-se de boca seca ao acordar.
D. A polissonografia demonstra:
1 . Rudo inspiratrio ou expiratrio geralmen

te ocorrendo por longos perodos durante o
sono.
2. Ausncia de associao de despertares
abruptos, dessaturao de oxignio arterial
ou distrbio cardacos.
3. Padro normal de sono.
4. Padro respiratrio normal durante o sono.
E. Os sintomas no encontram critrios diagnsti
cos de outros distrbios do sono (sndrome da
apneia do sono central, SAOS, sndrome da hi
poventilao alveolar central, laringospasmo
relacionado ao sono, etc.).
Critrios de severidade
-7 Leve: O ronco no acontece todas as noites e
somente quando o paciente est em decbito

dorsal.
-7 Moderado: O ronco ocorre todas as noites;
ocasionalmente incomoda terceiros; em geral
abolido pela mudana de posio do decbito.
-7 Severo: O ronco ocorre todas as noites, inco
moda terceiros, no alterado pela mudana
de posio do decbito. O parceiro de quarto
eventualmente deixa o aposento devido ao vo
lume do rudo (Fig. 6.7.2).
Critrios de durao
-7 Agudo: 3 meses ou menos.
-7 Subagudo: Entre 3 meses e 1 ano.
-7 Crnico: Mais de 1 ano (Fig. 6.7.3).
Tratamento
O tratamento do ronco primrio consiste em inter
veno conservadora/comportamental por meio de
perda de peso, correo do decbito durante o
sono, evitao de sedativos, tratamento da rinite

alrgica e da obstruo nasal e cessao do tabagismo.
Procedimentos cirrgicos clssicos sobre o pa
lato (faringoplastias) e correo da obstruo nasal
so utilizados (septoplastias e turbinoplastias). As
tcnicas ambulatoriais tm ganhado popularidade
graas vantagem de se poder evitar a hospitaliza
o e a anestesia geral. Dentre elas, citam-se:
1. Uvulopalatoplastia assistida por laser

A LAUP um procedimento cirrgico que en
volve a reduo e o recontorno dos tecidos da
vula e do palato mole, usando o laser de di
xido de carbono, visando reduo vibratria
da orofaringe. Introduzida por Kamami,3 na
Frana, em 1986, para o tratamento de ronco
por meio da vaporizao com laser da vula e
da margem livre do palato, tomou-se mtodo
amplamente difundido, principalmente na d
cada de 1990, por poder ser utilizada em ambu
latrio e sob anestesia local. Em seus primeiros
procedimentos, Kamani3 demonstra 77% de
bons resultados em pacientes roncadores no
apneicos (Fig. 6.7.4).
2. Radiofrequncia
A reduo do volume de tecido por radiofre
quncia (RFfVR) uma tecnologia cirrgica
minimamente invasiva que usa corrente de ra
diofrequncia para reduzir o volume de tecido
de forma precisa. A energia da radiofrequncia
produz uma agitao inica de molculas a um
nvel celular. Os ons tendem a seguir uma mu
dana de direo com a corrente alternada ge
rada. A corrente passa atravs do paciente, o
calor gerado no tecido que envolve o eletrodo
e a temperatura mxima varivel da radiofre
quncia de 105C. O aumento do calor nos te
cidos ocasiona a dissecao e a coagulao de
protenas. H dois tipos de radiofrequncia:
monopolar (SOMNUS - GYRUS) e Bipolar
Escala de ronco
Sem ronco
Ronco leve (sem atrapalhar o sono do parceiro)
1 a3
Ronco alto (que aborrece o parceiro)
4a6
Ronco muito alto (aborrece outros em diferentes ambientes)
7a9
Parceiro deixa o quarto

FIGURA 6.7.1 Escala de ronco (grau de perturbao ao parceiro).
10
Escala de severidade do ronco
Qual a frequncia do
ronco?
1. Toda a noite
2. > 50o/o das noites
3. < 50% das noites
4. Raramente
Quo audvel o ronco?

1 . Pode ser ouvido pela parede
2. Pode ser ouvido no quarto ao
lado
3. Pode ser ouvido no mesmo
quarto
4. Raramente audvel
Quanto tempo?
1 . Toda a noite
2. > 50% da noite
3. < 50% da noite
4. Dificilmente ou no
em todas
FIGURA 6.7.? Escala do ronco (frequncia - tempo - intensidade).
(CELON/Arthrocare - Coblation/ Plasma inci

sion) (Fig. 6.7.3).
3. Enrijecimento palatal por cautrio (CAPSO)
Consiste em desnudar ou ressecar uma rea da
mucosa palatal na face oral causando cicatri
zao, fibrose e enrijecimento do palato
mole. E realizada anestesia tpica com benzocana a 14%, spray oral, seguida por ben
zocana gel "lollypop'' (200 mg g, gel; Henry
Schein, Port Washington, NY). Injetar, com
agulha de calibre 27 ,5 mL de lidocana
1 : 100.000 unidades de epinefrina na submu
cosa da linha mdia do palato mole estenden
do 1 cm lateralmente em cada lado. A caute
rizao uma associao de corte e coagula
o. Possui tima hemostasia, minimiza a
dor ps-operatria e as leses trmicas. A
vantagem o baixo custo e as complicaes
so semelhantes s da LAUP, porm com ta
xas menores.
FIGURA 6.7.2 Desenho esquemtico do resultado final

- uvulopalatoplastia por laser.
FIGURA 6.7.3 Aplicao da radiofrequncia em palato

mole.
,.
4. Injeo roncoplstica
As injees roncoplsticas podem ser realiza
das em consultrio, sob anestesia tpica, usan
do o etanol a 50%, diludo em lidocana a 2%,
ou o oleato de monoetanolamina (Ethamolin).
Aplica-se 0,5 mL da soluo em trs pontos do
palato mole, um mediano e dois laterais, com
uma mdia de trs sesses, em intervalos men
sais. O procedimento simples, rpido, com
poucas complicaes, e baixo custo, podendo
ser repetido (Fig. 6.7.4).
5. Implantes palatais
A primeira indicao para locao de implante
palatal o tratamento de ronco primrio de ori
gem palatal. Tem como vantagem ser um pro
cedimento minimamente invasivo, que dura
cerca de 20 minutos, com mnima dor, necessi
dade apenas de anestesia local, pouco descon
forto, pouca morbidade e efetivo enrijecimento
do palato. So inseridos no palato mole, por
meio de um aplicador especial, 3 a 5 implantes
sintticos de polister, medindo 1 8 x 1,5 mm
cada, paralelos, um na linha mdia e quatro la
terais, a 2 mm de distncia um do outro. H
uma resposta natural do organismo locao
dos implantes causando um ancoramento de
les, encapsulamento e conexo entre eles, o
que traz suporte e enrijece o palato, reduzindo
obstruo e vibrao do tecido (Fig. 6.7.5).
FIGURA 6.7.4 Presena de ulcerao mediana no pa

lato aps injeo roncoplstica (veja colorida em www.
grupoa.com.br).
Concluso
O ronco um problema multifatorial com consti
tuintes subjacentes que interagem de maneira com
plexa no processo evolutivo dos distrbios respira
trios do sono. Portanto, seu diagnstico funda
mental para a preveno da SAOS, exigindo
investigao clnica acurada associada polisso
nografia. O tratamento, seja clnico, cirrgico ou
comportamental, complexo e desafiador. Na
maioria das vezes, requer abordagem multidisci
plinar que inclua diversas especialidades mdicas
e cirrgicas. E essencial que haja perda de peso, terapia posicional de decbito, dieta livre de lcool e
sedativos e, principalmente, a adeso do paciente
ao plano de tratamento. A interveno cirrgica
ambulatorial torna-se uma opo mais vivel para
pacientes jovens, no obesos e com Mallampati 1
ou II. Muitas vezes, necessria uma nova aborda
gem em segundo tempo, j que o tratamento pode
no conter a evoluo da doena.
"'

Apesar de a populao encarar o ronco como pro
blema somente social, os profissionais da sade
devem alertar para o diagnstico correto e para o
carter evolutivo do problema com todas suas
FIGURA 6.7.5 Desenho esquemtico dos implantes

palatais.
morbidades, no sendo mais aceitvel a busca de

resoluo do sono sem a compreenso do proble
ma.
Referncills
1 . Young T, Palta M, Dempsey J, Peppard PE, Nieto
FJ, Hla KM. Burden of sleep apnea: rationale, de
sign, and major findings of the Wisconsin Sleep
Cohort study. WMJ. 2009; 1 08(5):246-9.
2. Duchna HW. [Sleep-related breathing disorders: a
second edition of the lnternational Classification
of Sleep Disorders (ICSD-2) of the American
Academy of Sleep Medicine (AASM)]. Pneumolo
gie. 2006;60(9):568-75.
3. Kamami YV. Outpatient treatment of sleep apnea
syndrome with CO 2 laser, LAUP: laser-assisted
UPPP results on 46 patients. J Clin Laser Med
Surg. 1 994;1 2(4):21 5-9.
Leituras sugeridas
Charaklias N, Mamais C, Pothula V, Kumar BN. Laryn
gopharyngeal reflux and primary snoring: a pilot case
control study. B-ENT. 201 3;9(2):89-93.
Cho JG, Witting PK, Verma M, Wu BJ, Shanu A,
Kairaitis K, et ai. Tissue vibration induces carotid
artery endothelial dysfunction: a mechanism linking
snoring and carotid atherosclerosis? Sleep. 201 1 ;
34(6): 751-7.
Friedman M, lbrahim H, Joseph NJ. Staging of obstruc
tive sleep apnea/hypopnea syndrome: a guide to
appropriate treatment. Laryngoscope. 2004;1 1 4(3):
454-9.
Gottlieb DJ, Yao Q, Redline S, Ali T, Mahowald MW.
Does snoring predict sleepiness independently of
apnea and hypopnea frequency? Am J Respir Crit Gare
Med. 2000;1 62(4 Pt 1 ): 1 5 1 2-7.
Hoffstein V, Szalai JP. Predictive value of clinica! fea
tures in diagnosing obstructive sleep apnea. Sleep.
1 993; 16(2):1 1 8-22.
Hoffstein V. Snoring. ln: Kryger MH, Roth T, Dement
WC, editors. Principies and practice sleep medicine.
Philadelphia: Saunders; 2000. p. 81 3-26.
Lee DS. Respiratory and cardiac manifestations of
obstructive sleep apnea. Nurs Clin North Am. 2008;
43( 1 ) :55-76; vi.
Lindberg E. Snoring and sleep apnea. A study of evolu
tion and consequences in a male population. Minire-
view based on a doctoral thesis. Ups J Med Sei.

1 998; 1 03(3): 1 55-202.
Lorenzetti FT, Formigoni GG, Cahali MB. A proposition
for a new term: "rhonchoplastic injection". Braz J
Otorhinolaryngol. 2008;74(3):327.
Loube DI, Andrada TF. Comparison of respiratory poly
somnographic parameters in matched cohorts of upper
airway resistance and obstructive sleep apnea syn
drome patients. Chest. 1999;1 1 5(6) : 1 5 1 9-24.
Mair EA, Day RH. Cautery-assisted palatal stiffening
operation. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;1 22(4):
547-56.
Pinto JA, Colombini NEP, Faller GJ. Complicaes em
cirurgias da SAOS. ln: Stamm A, editor. Rhinology
2002. So Paulo: Komedi; 2002. p. 1 2 1 -31 .
Pinto JA, Fomin DS. Radiofrequncia para reduo
volumtrica dos tecidos (RFRVT) no tratamento da
Sndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS). ln:
Pinto JA, editor. Ronco e apneia do sono 2. ed. Rio de
Janeiro: Revinter; 201 O. p. 21 9-25.
Pinto JA, Fomin DS. Ronco e apneia obstrutiva do
sono. Tratamento com laser de C02: resultados
preliminares. Braz J Otorhinolaryngol. 1 996;62(6):
463-7.
Pinto JA, Silva RH, Prado EP. A tcnica da palatoplas
tia no tratamento de estenose de rinofaringe. Braz J
Otorhinolaryngol. 2005;71 (5):32-7.
Remacle M, Betsch C, Lawson G, Jamart J , Eloy P. A
new technique for laser-assisted uvulopalatoplasty:
decision-tree analysis and results. Laryngoscope.
1999;1 09(5):763-8.
Ross SD, Sheinhait IA, Harrison KJ, Kvasz M, Connelly
JE, Shea SA, et ai. Systematic review and meta-analy
sis of the literature regarding the diagnosis of sleep
apnea. Sleep. 2000;23(4):519-32.
Stoohs RA, Knaack L, Bium HC, Janicki J, Hohenhorst
W. Differences in clinica! features of upper airway
resistance syndrome, primary snoring, and obstructive
sleep apnea/hypopnea syndrome. Sleep Med. 2008;
9(2): 1 2 1 -8.
Walker RP, Gopalsami C. Laser-assisted uvulopalato
plasty: postoperative complications. Laryngoscope.
1996;1 06(7):834-8.
Woolford T, Farrington T. Laser-assisted uvulopalato
plasty: the British method. Oper Tech Otolaryngol Head
Neck Surg. 1 994;5:292-3.

www.grupoa.com.br
da de presso arterial, clculo de ndice de massa
6.8 Sndrome da apneia

obstrutiva do sono (SAOS)
corporal
(IMC),
medidas de circunferncia cervi
cal (realizada na altura da membrana cricotirei

dea) e abdominal e polissonografia.
Familiares normalmente referem roncos, sono
Denise Manica
agitado, "engasgos" e apneias. O paciente reclama
Michelle Lavinsky Wolff
de sonolncia diurna excessiva (sonolncia em si
Rafael Rossell Malinsky
tuaes nas quais se espera que ele estej a atento),

fadiga (sensao subjetiva de cansao), cefaleia
matinal (possivelmente associada a reteno de
Introduo
A sndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS)
um importante problema de sade pblica asso
ciado a repercusses hemodinmicas, neurolgicas
e comportamentais. A prevalncia de SAOS rela
tada na literatura varia de
3,7 a 26%.12 Essa ampla
variao acontece pela falta de homogeneidade

dos estudos epidemiolgicos e pela mudana dos
critrios de SAOS ao longo do tempo. Um estudo
populacional realizado na cidade de So Paulo
mostrou uma prevalncia de SAOS de
32,8%, con
siderados os critrios da American Academy of

Sleep Medicine (AASM).3
"
E uma doena crnica e evolutiva, ocorrendo na

seguinte ordem cronolgica: ronco primrio, sn
drome da resistncia das vias areas superiores, ap
neia obstrutiva do sono, SAOS leve, SAOS modera
da e SAOS grave. O diagnstico e o tratamento so
importantes em qualquer um desses estgios.4
C0 ), impotncia,
2 .
noctria, pirose, alteraes de

-
memoria e concentraao.
"
Ao exame fsico, as alteraes mais relevantes

so obesidade, alteraes do esqueleto craniofacial
(retrognatia um achado relativamente frequente)
e alteraes anatmicas da via area. A graduao
das tonsilas palatinas5 (Fig. 6.8.1) e o escore de
Mallampati modificado6 (com a lngua no interior
da cavidade oral) (Fig. 6.8.2) esto associados a um
maior estreitamento da via area.
A endoscopia da via area superior uti1izando na
sofibrolaringoscopia flexvel permite uma avaliao
dinmica do nariz at a laringe. Ela pode ser realizada

com manobra de Mller, na qual o paciente inspira
com nariz e boca fechados para criar o mximo de
presso negativa7 Ela avaliada nas regies retropa

latal e retroglossal e classificada como
1 +:
<
25%;
2+: 25-50%; 3+: 50-75%; 4+: 75-100% de obstruo,
que pode ser concntrica, laterolateral ou anteropos

terior. O exame subjetivo, depende do esforo do
paciente e da impresso do examinador.
O diagnstico de SAOS baseia-se em histria cl
nica (a entrevista deve ser realizada tambm com
membros da familia), exame fsico otorrinolarin
golgico, incluindo nasofibrolaringoscopia, medi-
Apesar de sofrer algumas crticas, como a va
riabilidade do sono, a polissonografia o padro

-ouro para o diagnstico da SAOS. 8
Para uma melhor compreenso e entendimento
da SAOS, devem-se conhecer alguns conceitos e
definies, conforme vistos no Quadro 6.8.1 .
,_
-
FIGURA 6.8.1 Graduao das tonsilas palatinas proposta por Brodsky. Grau O: tonsilas nas fossas tonsilares; grau
1 : tonsilas ocupando menos de 25o/o da orofaringe; grau 2: tonsilas ocupando 25-50% da orofaringe; grau 3: tonsilas
ocupando 50-75/o da orofaringe; grau 4: tonsilas ocupando mais de 75/o da orofaringe.
Agradecimento ao Dr. Leo Sekine pela ilustrao.
Fonte: Adaptada de Brodsky.s
FIGURA 6.8.2 Classificao de Mallampati, modificada por Friedman e colaboradores Classe 1: visualizam-se toda
a parede posterior da orofaringe, tonsilas palatinas, pilares e vula; classe l i : visualizam-se a poro superior das
tonsilas palatinas, a vula e o palato mole; classe I l i : visualizam-se o palato mole e a base da vula; classe IV:
visualiza-se apenas o palato duro.
Agradecimento ao Dr. Leo Sekine pela ilustrao.
Fonte: Adaptada de Friedman e colaboradores.6
QUADRO 6.8.1
Definies relacionadas SAOS

Apneia
Ausncia de fluxo areo detectado pelo termistor oronasal com durao mnima de
10 segundos.
Hipopneia
Reduo do fluxo areo maior ou igual a 30% com dessaturao maior ou igual a 4%
(critrio recomendado). Tambm pode ser definida como reduo de 50% com
dessaturao maior ou igual a 3% com microdespertar (critrio alternativo).
Indice de apneia
e hipopneia
Nmero de apneias e hipopneias por hora de sono.
Por meio do ndice de apneia e hipopneia

(IAH) obtido pela polissonografia, pode-se classi
ficar a SAOS conforme segue:
SAOS leve: IAH 5-15/h
SAOS moderada: IAH 15-30/h
SAOS severa: IAH 30/h
Os critrios diagnsticos para a SAOS, segun
do a International Classification of Sleep Disor
ders (Classificao Internacional dos Distrbios
do Sono - ICSD-2, 2005) da AASM,9 encontram
-se no Quadro 6.8.2.
A sonolncia diurna excessiva (SDE) represen
ta a principal sequela da fragmentao do sono e
pode ser avaliada subjetivamente por escalas, como
a Escala de Sonolncia de Epworth, que foi validada
para o portugus 10 e encontra-se na Tabela 6.8.1 . Es-
cores acima de 10 sugerem SDE. A escala til na

investigao diagnstica e no acompanhamento am
bulatorial dos pacientes aps tratamentos clnico e/
ou cirrgico. Pode ser feita tambm a avaliao ob
jetiva da SDE por meio do teste de latncias mlti
plas de sono, realizado em laboratrio de sono. A
SDE aumenta o risco de acidentes automobilsticos.
A SAOS fator de risco independente para
doenas cardiovasculares e acidente vascular ence
flico isqumico. Todo paciente com hipertenso
arterial sistmica resistente ao tratamento deve ser
investigado para SAOS. 11
Fatores de risco
Fatores anatmicos (aumento de partes moles ou
despropores esquelticas) e funcionais determi-
QUADRO 6.8.2
Critrios diagnsticos para a SAOS segundo a American Academy of Sleep

Medicine, 20059
A + B + D ou C + D
A. No mnimo 1 de:
Episdios de sono no intencionais durante a vigi1ia, SDE, sono no reparador, fadiga ou insnia
Acordar com pausas respiratrias, engasgos ou asfixia
Companheiro relata ronco alto e/ou pausas respiratrias no sono
B. Polissonografia mostra:
5 ou mais eventos respiratrios detectveis (apneias ou hipopneias e/ou DRER/hora de sono)
Evidncia de esforo respiratrio durante todo ou parte de cada evento
C. Polissonografia mostra:
15 ou mais eventos respiratrios detectveis (apneias ou hipopneias e/ou DRER/hora de sono)
Evidncia de esforo respiratrio durante todo ou parte de cada evento
D. O distrbio no pode ser mais bem explicado por outra condio.

DRER, despertar relacionado ao esforo respiratrio.
Fonte: Adaptado de American Academy of Sleep Medicine.9
TABELA 6.8.1 A escala de sonolncia de Epworth em portugus do Brasil
Escala de Sonolncia de EPWORTH (ESS-BR)

Nome:
Data:
-----
______
Idade (anos):
-------
Qual a probabilidade de voc cochilar ou dormir, e no apenas se sentir cansado, nas seguintes situa
es?
Considere o modo de vida que voc tem levado recentemente. Mesmo que voc no tenha feito algumas
destas coisas recentemente, tente imaginar como elas o afetariam. Escolha o nmero mais apropriado
para responder cada questo.
O - nunca
1 - pequena probabilidade de cochilar
2 - probabilidade mdia de cochilar
3 - grande probabilidade de cochilar
Situao
Probabilidade de cochilar
Sentado e lendo
Assistindo TV
Sentado, quieto, em um lugar pblico
(p. ex., em um teatro, reunio ou palestra)
Andando de carro por uma hora sem parar, como passageiro
Sentado quieto aps o almoo sem bebida de lcool
Em um carro parado no trnsito por alguns minutos
o
o
o
1
1
1
2
2
2
3
3
3
o
o
o
1
1
1
2
2
2
3
3
3
Obrigado por sua cooperao

Fonte: Adaptada de Bertolazi e colaboradores.10
nam o estreitamento e o colapso da via area du

rante o sono. O ronco - rudo de baixa frequncia
ocasionado pela vibrao dos tecidos - mais pre-
valente durante a inspirao, aumentando a chance

de SAOS leve em 2,63 vezes, SAOS moderada em
3,20 e SAOS grave em 4,12. 1 2
Esse colapso causado por um desequihrio

entre a presso de suco inspiratria intrafarngea e
as foras dilatadoras dos msculos farngeos. A obs
truo da via area pode acontecer em vrios nveis,
resultando em diminuio do fluxo areo com ap
neia ou hipopneia, apesar do esforo respiratrio.
Sexo masculino, obesidade e idade so fatores
de risco independentes para a presena de SAOS.3
Tabagismo, alcoolismo, uso de drogas sedativas,
perodo ps-menopausa e histria familiar (possi
velmente relacionada com anormalidades cranio
faciais ou hbitos que levem obesidade) tambm
so fatores relacionados. 13
Vrias doenas so causa de obstruo das vias
areas superiores e, assim, podem originar ou
agravar a SAOS: rinite alrgica, polipose nasossi
nusal, desvio septal, tumores da via area superior,
hipertrofia adenoamigdaliana, glossoptose, parali
sia de prega vocal e doenas neuromusculares.
Tratamento
A SAOS est associada a morbidade e mortalidade
significativas, mas, uma vez identificada, pode ser
tratada efetivamente com perda de peso, conti
nuous positive airway pressure (CPAP) e alguns
procedimentos cirrgicos. 13
Cada paciente nico, devendo-se realizar
uma minuciosa e exaustiva investigao diagnsti
ca. Aps investigao clnica, realizao do exame
fsico e conhecimento do resultado da polissono
grafia, pode-se planejar o melhor tratamento para
cada paciente.
Os tratamentos normalmente so divididos
em clnicos e cirrgicos, embora alguns pacientes
necessitem de tratamentos combinados (Quadros
6.8.3 e 6.8.4). Entre os tratamentos clnicos, algu
mas medidas servem para todos os pacientes com
SAOS independentemente da sua gravidade (Qua
dro 6.8.5).
QUADRO 6.8.3
Tratamentos clnicos
Mudana comportamental/higiene do sono

Perda de peso
Aparelho intraoral
CPAP/BIPAP
Exerccios orofarngeos
Para aqueles pacientes com apneia posicional

(IAH pelo menos duas vezes maior em posio su
pina comparada com outras posies), a terapia
posicional uma opo efetiva. Consiste em evitar
a posio supina durante o sono, o que pode ser re
alizado com a fixao de bolas de tnis na regio
posterior do traje de dormir do paciente.
O uso do aparelho intraoral (AIO) uma opo
que apresenta bons resultados para SAOS leve a
moderada ou com ronco primrio. 14 O paciente de
ver ser avaliado por um cirurgio-dentista habili
tado, pois nem todos os pacientes possuem uma
conformao dentria que permite seu uso.
Os exerccios orofarngeos orientados por pro
fissionais da fonoaudiologia so uma opo ainda
em investigao para SAOS moderada. So exer
ccios dirios que visam reduzir a altura da base da
lngua e aumentar a altura do palato mole, aumen
tando, assim, a luz da faringe. 15
Os aparelhos de presso positiva consistem
em um mtodo no invasivo que evita o colapso
da via area e incluem as modalidades com pres
so fixa ou contnua (CPAP), com presso ajust
vel automaticamente (APAP, autotitrating positi
ve airway pressure) e com dois nveis de presso
(Bilevel PAP bilevel positive airway pressure).
Eles so eficazes na melhora dos sintomas de
SAOS, da sonolncia diurna na escala de Epwor
th e na qualidade de vida medida por question
rios especficos. Portanto, so a primeira escolha
em SAOS moderada a grave. O tratamento deve
ser vitalcio e com um uso mnimo de 4 horas por
noite em 70% das noites. 14 Apesar da sua alta efe
tividade, h uma baixa adeso, e essa a maior li
mitao dessa terapia.
Os tratamentos cirrgicos so norteados pela
idade do paciente, anatomia da via area superior e
gravidade da doena. A cirurgia nasal melhora a
qualidade do sono, reduz a sonolncia diurna e o
ronco, mas no melhora o IAH. Ela pode ser usada
para uma melhor adaptao ao CPAP ou ao AIO.
-
QUADRO 6.8.4
Tratamentos cirrgicos
Anatomia
Cirurgia
Nariz
Orofaringe
Avanamento genioglosso
Glosectomia da linha mdia

Cirurgias da base da lngua
Suspenso hiidea
Avanamento maxilomandibular
Face
Adeno/amigdalectomia
Injeo roncoplstica
Radiofrequncia em palato mole
Uvulectomia
Uvulopalatofaringoplastia
Faringoplastia lateral
Faringoplastia expansiva
Implantes palatais
Hipofaringe
Septoplastia
Turbinectomia/turbinoplastia
Rinosseptoplastia
Cirurgia de vlvula nasal
Cirurgias endoscpicas funcionais
QUADRO 6.8.5
Higiene do sono
Recomendaes para o paciente com apneia do sono
1. Perder peso
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
1 O.
Evitar lcool no mnimo quatro horas antes de dormir e antes das sonecas
Evitar medicamentos sedativos principalmente antes de dormir
Evitar decbito dorsal
Evitar refeies pesadas principalmente antes de dormir
Evitar bebidas cafeinadas no mnimo quatro horas antes de dormir
Se tabagista, evitar fumar no mnimo quatro horas antes de dormir
Evitar privao de sono
Procurar dormir no mnimo 7,5 horas por noite
Procurar manter horrio relativamente constante para dormir e acordar
As cirurgias farngeas mais utilizadas no trata

mento da SAOS so a uvulopalatofaringoplastia, a
uvulopalatoplastia com laser ou radiofrequncia e
a faringoplastia lateral. H muita heterogeneidade
nos estudos, o que dificulta a comparao entre as
tcnicas e com o CPAP ou AIO.
Friedman e colaboradores6 identificaram

como principais fatores preditores para o sucesso
da uvulopalatofaringoplastia o escore de Mallam
pati modificado, o tamanho das tonsilas palatinas
e o IMC. A partir disso, dividiram os pacientes
em quatro estgios, conforme a Tabela 6.8.2. Para
TABELA 6.8.2 Sistema de estadiamento de Friedmann e colaboradores

Mallampati modificado
Tamanho das tonsilas
IMC
Estgio 1
1
2
3,4
3,4
< 40
< 40
Estgio li
1 ,2
3,4
1 ,2
3,4
< 40
< 40
Estgio Ili
3
4
0, 1 ,2
0, 1 ,2
< 40
< 40
Estgio IV
1 ,2,3,4
0, 1 ,2,3,4
> 40
Significativa alterao esqueltica ou outra deformidade anatmica

Fonte: Adaptada de Friedman e colaboradores.6
o estgio I, ele relata sucesso de 80%, para o II,

40%, para o III, 8,1 %. Os pacientes em estgio IV
no so candidatos ao tratamento cirrgico no pa
lato mole.
O avano maxilomandibular uma opo em
pacientes com SAOS que no tiveram adaptao
ou no desejam CPAP, principalmente se houver
alterao do esqueleto craniofacial.
A traqueostomia o procedimento mais agres
sivo, sendo utilizado quando houver falha de todos
os outros tipos de tratamento para SAOS.
Concluso
A SAOS uma doena evolutiva, multifatorial e
que pode, a longo prazo, causar uma srie de danos
aos diversos sistemas do organismo. Portanto,
fundamental que ela seja identificada e que os pa
cientes sejam conscientizados da importncia do
seu tratamento.

Como ronco primrio e apneia do sono so doen
as muito comuns, acabam sendo vistas como nor
mais pelos pacientes que as apresentam. Alm dis
so, os pacientes entendem que o problema apenas
um incmodo para o companheiro, quando, na ver
dade, uma doena com srias repercusses para o
sistema cardiovascular e para o aumento de risco
de acidentes automobilsticos e de trabalho. Por
tanto, obrigao mdica alertar o paciente sobre
o fato de que a apneia do sono no normal, tem
tratamento e representa um risco significativo para
sua prpria sade.
O tratamento deve ser individualizado. O otor

rinolaringologista tem um papel muito importante
na identificao da causa obstrutiva da apneia do
sono, podendo direcionar o melhor planejamento
teraputico, seja clnico ou cirrgico. A cirurgia,
em casos selecionados, trata a SAOS ou auxilia na
melhor adaptao ao CPAP ou AIO.
Referncias
1 . Kim J, ln K, Kim J, You S, Kang K, Shim J, et ai.
Prevalence of sleep-disordered breathing in midd
le-aged Korean men and women. Am J Respir Crit
Care Med. 2004;170(10):1 1 08-13.
2. Bearpark H, Elliott L, Grunstein R, Cullen S, Sch
neider H, Althaus W, et ai. Snoring and sleep ap
nea. A population study in Australian men. Am J
Respir Crit Care Med. 1 995; 1 5 1 (5):1 459-65.
3. Tufik S, Santos-Silva R, Taddei JA, Bittencourt
LR. Obstructive sleep apnea syndrome in the Sao
Paulo epidemiologic sleep study. Sleep Med.
201 0;1 1 (5):441 -6.
4. Associao Brasileira de Otorrinolaringologia e
Cirurgia Crvico-Facial; Academia Brasileira de
Neurologia; Sociedade Brasileira de Cardiologia;
Sociedade Brasileira de Pediatria; Sociedade
Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Apneia
obstrutiva do sono e ronco primrio: diagnstico.
So Paulo: Associao Mdica Brasileira; 2012
[capturado em 4 nov. 2013]. Disponvel em: http://
www.projetodiretrizes.org.br/diretrizes12/apneia_
obstrutiva_do_sono_e_ronco_primario_diagnos
tico.pdf.
5. Brodsky L. Modern assessment of tonsils and ade
noids. Pediatr Clin North Am. 1 989;36(6):1551 -69.
6. Friedman M, lbrahim H, Bass L. Clinicai staging

for sleep-disordered breathing. Otolaryngol Head
Neck Surg. 2002;1 27( 1 ) : 1 3-21 .
7. Borowiecki BD, Sassin JF. Surgical treatment of sle
ep apnea. Arch Otolaryngol. 1 983;1 09(8):508-12.
8. Ross SD, Sheinhait IA, Harrison KJ, Kvasz M, Con
nelly JE, Shea SA, et ai. Systematic review and
meta-analysis of the literature regarding the diag
nosis of sleep apnea. Sleep. 2000;23(4):51 9-32.
9. American Academy of Sleep Medicine. lnternatio
nal classification of sleep disorders: diagnostic
and coding manual (ICSD-2). 2nd ed. Westches
ter: AASM; 2005.
1 O. Bertolazi AN, Fagondes SC, Hoff LS, Pedro VD,

Menna Barreto SS, Johns MW. Portuguese-lan
guage version of the Epworth sleepiness scale:
validation for use in Brazil. J Bras Pneumol.
2009;35(9):877-83.
1 1 . Marshall NS, Wong KK, Liu PY, Cullen SR, Knui

man MW, Grunstein RR. Sleep apnea as an inde
pendent risk factor for all-cause mortality: the Bus
selton Health Study. Sleep. 2008;31 (8) : 1 079-85.
1 2. Durn J, Esnaola S, Rubio R, lztueta A. Obstruc
tive sleep apnea-hypopnea and related clinicai fe
atures in a population-based sample of subjects
aged 30 to 70 yr. Am J Respir Crit Gare Med.
2001 ;1 63(3 Pt 1 ):685-9.
1 3. Myers KA, Mrkobrada M, Simel DL. Does this pa
tient have obstructive sleep apnea?: the rational
clinicai examination systematic review. JAMA.
201 3;310(7):731-41 .
1 4. Associao Brasileira de Otorrinolaringologia e

Cirurgia Crvico-Facial; Academia Brasileira de
Neurologia; Sociedade Brasileira de Cardiologia;
Sociedade Brasileira de Pediatria; Sociedade
Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Apneia
obstrutiva do sono e ronco primrio: tratamento.
So Paulo: Associao Mdica Brasileira; 2012
[capturado em 4 nov. 2013]. Disponvel em: http://
www.projetodiretrizes.org .br/diretrizes 1 2/apneia_
obstrutiva_do_sono_e_ronco_primario_tratamen
to.pdf.
1 5. Guimares KC, Drager LF, Genta PR, Marcondes
BF, Lorenzi-Filho G. Effects of oropharyngeal
exercises on patients with moderate obstructive
sleep apnea syndrome. Am J Respir Crit Gare
Med. 2009;1 79(10):962-6.

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6.9 Disfagias neurolgicas

(centrais e perifricas)
Agricio Crespo
Lucia Mouro
Karen Fontes Luchesi
Introduo
As doenas neurolgicas podem ser divididas em
dois grandes grupos de acordo com seu curso,
progressivas e no progressivas, podendo acome
ter de diferentes formas o sistema nervoso central
e perifrico. As doenas neurolgicas centrais en
globam afeces de diferentes graus de extenso
nos nveis cortical, subcortical ou no tronco ence
flico. J as doenas neurolgicas de origem peri
frica acometem os nervos, msculos ou a juno
muscular.
As doenas neurolgicas podem manifestar di
ferentes fisiopatologias, a saber: fraqueza muscu
lar, hipertonia ou hipotonia, hipercinesia ou hipo
cinesia, presena de movimentos involuntrios e
incoordenao dos movimentos. As caractersticas
da condio muscular, bem como da coordenao
dos movimentos necessrios para a execuo do
ato da deglutio, podem interferir negativamente
na eficincia do processo da deglutio, levando
ao aparecimento da disfagia.
A disfagia orofarngea refere-se alterao do
processo da deglutio desde a entrada do alimen
to na cavidade oral at sua chegada ao estmago,
com possveis complicaes no estado pulmonar e
nutricional do paciente. As queixas mais comuns
dos pacientes disfgicos so dificuldade para mas
tigar, dificuldade para empurrar o alimento, sensa
o de alimento parado, presena de tosse e engas
gos antes, durante ou aps a alimentao. No en
tanto, dependendo do comprometimento sensorial
perifrico ou central, o paciente pode no apresen
tar queixas e ter aspiraes silentes e estases na au
sncia de queixa. de extrema importncia identi
ficar o risco que a doena neurolgica pode causar
no processo da deglutio e realizar avaliaes es
truturais e funcionais, mesmo no havendo quei
xas.
A qualidade de vida desses pacientes uma
das metas da equipe mdica e teraputica, pois a
disfagia afeta uma funo prazerosa e vital do ser
humano, a alimentao. O adequado manejo dessa

funo pode, quando possvel, devolver ao pacien
te o prazer social e essencial que o ato de alimen
tar-se representa.
Caractersticas da deglutio
em doenas neurolgicas
Existem mais de 600 doenas neurolgicas, e gran
de parte delas cursa com a disfagia como um de
seus sintomas. A seguir, so apresentadas as carac
tersticas da deglutio das doenas neurolgicas
centrais e perifricas de maior prevalncia e de alto
risco no desenvolvimento de pneumonia aspirati
va.
Doenas neurolgicas centrais

que cursam com disfagia
Acidente vascular enceflico (AVE)
Mundialmente, o AVE a maior causa de disfagia
neurolgica. Na Amrica Latina, o AVE apresenta
uma incidncia em tomo de 150 casos a cada 100
mil habitantes por ano. 1 Os AVEs podem afetar di
versos nveis do sistema nervoso, como crtex e
subcrtex cerebral e tronco enceflico. A extenso e
a regio afetada podero manifestar sequelas moto
ras, sensitivas, cognitivas, de modo isolado ou asso
ciado. Assim, a gravidade da disfagia depender do
tipo e do grau de acometimento. Na presena do en
volvimento motor, o paciente poder encontrar difi
culdades na manipulao e na ejeo do bolo, alm
de problemas na contrao farngea e na proteo
das vias areas, devido ineficincia na elevao,
anteriorizao e estabilizao da laringe. Os AVEs
com impacto sensitivo podem causar falha comple
ta na manipulao do bolo alimentar e atraso ou au
sncia no disparo do reflexo da deglutio. As altera
es cognitivas e de linguagem podem levar ausn
cia de inteno alimentar ou falha no reconhecimento
dos alimentos. A disfagia decorrente da fase aguda no
ps-AVE pode estar presente em 55% dos pacientes,
pode persistir e talvez piorar durante o primeiro ms,
sendo responsvel pela pneumonia aspirativa, cuja
incidncia de 18% nesses pacientes.2 Na maioria
dos casos, ocorre uma melhora espontnea dos sinto
mas; contudo, em um nmero substancial de pacien
3
tes, a disfagia permanece por alguns meses.
Doena de Parkinson (DP)

A DP uma das doenas neurodegenerativas mun
dialmente mais frequentes, apresentando uma inci
dncia anual de 1 a 20 casos por 1.000 habitantes.4
A DP caracterizada pela afeco dos gnglios da
base, causando diminuio dos movimentos vo
luntrios, tremor de repouso, rigidez, bradicinesia
e inabilidade postural.5
A disfagia um sintoma bastante comum em
pacientes com DP, afeta mais de 80% dos pacien
tes e progressiva, assim como o curso natural da
doena.6 As alteraes de deglutio na DP esto
frequentemente associadas s fases oral e farngea
devido dificuldade de manipulao do bolo ali
mentar e atraso no disparo do reflexo de degluti
o. A rigidez, a bradicinesia e os movimentos in
voluntrios prejudicam a fase oral e farngea da de
glutio, aumentando os riscos para penetrao e
aspirao laringotraqueal. E importante destacar
que, muitas vezes, o paciente com DP no identifi
car a presena de estases, e a tosse ser ineficiente
para permitir proteo das vias areas, destacando a
importncia de se realizar avaliaes instrumentais
para determinar a forma e a quantidade da oferta
dos alimentos a fim se de estabelecer uma alimen
tao sem riscos de complicaes pulmonares.
,
Doena de Alzheimer (DA)

A DA tambm uma das doenas neurodegenera
tivas mundialmente mais frequentes, apresentando
uma incidncia anual de 2,3 a 25,2 casos por 1.000
habitantes.7 E caracterizada pela degenerao progressiva do tecido cerebral. Apresenta como sinto
mas comumente observados perda de memria de
curto prazo, confuso mental, alteraes de humor
e personalidade.
A disfagia na DA resultado de diversos fato
res. Por tratar-se de uma doena incidente em ido
sos, h aspectos do envelhecimento das estruturas
orais, faringe, laringe e esfago somados s altera
es secundrias prpria doena.
Inicialmente, h agnosia visual e ttil para co
mida, ou seja, o paciente no reconhece o alimen
to, no atribui sentido quando v ou sente a comi
da. 8 Com a progresso da doena, tambm ocorre
apraxia oral, o que compromete as fases preparat
ria e oral da deglutio, e dficit sensrio-motor,
impactando tambm a fase farngea da deglutio.
Quando a progresso da doena atinge um nvel de
,
comprometimento em que a alimentao por via

oral no segura, podendo causar complicaes
pulmonares, desnutrio e desidratao, a via al
ternativa indispensvel.
Esclerose mltipla (EM)

A EM uma doena inflamatria desmielinizante
de origem autoimune. A incidncia e prevalncia
alta, de 6/100 mil pessoas por ano e 100/100 mil,
respectivamente, em pases do hemisfrio norte.9
Embora a causa ainda no seja conhecida, acredi
ta-se que linfcitos penetram a barreira hematen
ceflica e eventos imunolgicos so iniciados, tais
como a ativao de certas citocinas pr-inflamat
rias. Alm desse processo, ocorre tambm a des
mielinizao dos axnios da substncia branca e
cinzenta no crebro, na medula espinal e at perda
axonal. Em cerca de 80% dos pacientes, a doena
.
apresenta um m1c10 reffilssao-recorrente, ao passo
que 20% dos pacientes sofrem de um curso pro
gressivo-primrio. Depois de alguns anos, cerca de
metade dos pacientes com EM remisso-recorren
te desenvolvem a EM secundria-progressiva. O
curso da doena varivel, iniciando com surtos
que podem durar de semanas a meses. O aumento
da frequncia dos surtos leva progresso da do
ena devido no regenerao da bainha de mie
lina.
As leses no crebro e no tronco enceflico
causam disfagia devido a comprometimento motor
e sensitivo. O envolvimento sensitivo justifica o
aparecimento de aspiraes silentes, alm da ocor
rncia de escape anterior e dificuldade de mastiga
o. 10 A avaliao otorrinolaringolgica da deglu
tio em pacientes com EM fundamental, dada a
frequente presena de aspirao silente.
.
Esclerose lateral amiotrfica (ELA)

A ELA caracterizada pela degenerao dos neu
rnios motores superior e inferior, de carter
progressivo. A disfagia na ELA consequente a
fraqueza e espasticidade dos msculos inervados
pelos nervos trigmeo, facial, hipoglosso, glosso
farngeo e vago. 11 Na ELA, a espasticidade, a atro
fia e o tnus muscular reduzido causam dificul
dade na manipulao e ejeo do bolo alimentar,
diminuem a proteo das vias areas e, com a pro
gresso da doena, tomam a alimentao por via
oral invivel. A disfagia grave, a fadiga muscular
e/ou a insuficincia respiratria dificultam ou im
possibilitam que todo o aporte alimentar seja in-
gerido por via oral, necessitando de via alternativa

de alimentao, preferencialmente a gastrostomia,
nos estgios mais avanados da doena.
Doenas neurolgicas perifricas

que cursam com disfagia
Neuromiopatias
Polimiosite e dermatomiosite so as miopatias

mais frequentes em adultos.9 Causam fraqueza e
flacidez muscular devido inflamao da muscu
latura estriada; quando afetam os msculos da ca
bea e pescoo h disfagia, o que pode ocorrer em
2
1
at 80% dos casos.
Em doenas como a miastenia grave ocorre o
comprometimento da comunicao entre os nervos
e os msculos devido ao processo autoimune, carac
terizado pela destruio dos receptores de acetilcoli
na. Em decorrncia da alterao na juno neuro
muscular, h aumento de fadiga, fraqueza e degene
rao com o uso da musculatura. Dessa forma, a
disfagia tende a piorar ao longo da refeio, e, assim
como na EM e na ELA, o fracionamento da alimen
tao em pequenas pores ao longo do dia pode di
minuir o risco de aspirao laringotraqueal.
Avaliao clnica da deglutio

A avaliao clnica da deglutio realizada pelo
fonoaudilogo tem por objetivo compreender a na
tureza do quadro disfgico, sendo possvel obter
informaes sobre a localizao, o carter estrutu
ral ou funcional e a etiologia subjacente, alm de
determinar a efetividade de condutas. Assim, a
avaliao clnica da deglutio busca identificar e
interpretar as alteraes na dinmica da degluti
o. Para tanto, so avaliadas as estruturas, a mo
bilidade e a sensibilidade orofacial, alm das fun
es orais de fala, deglutio, mastigao e fo
nao. So oferecidas diferentes consistncias
alimentares (lquida, nctar, mel, pudim e slida)
em diferentes volumes (3, 5 e 10 mL). Para a iden
tificao do risco de aspirao silente, so utiliza
das a ausculta cervical e a oximetria de pulso.
Alm da ausculta cervical e da saturao de 02 ,
so observadas a ocorrncia de tosse, engasgos, a
alterao da colorao facial e o aumento da frequ.
enc1a resprrator1a.
A realizao de avaliao instrumental reco
mendada, visto que a avaliao clnica pode no
detectar as aspiraes silentes.
,,..
"
Videoendoscopia da deglutio
Cabe ao otorrinolaringologista realizar a avaliao
do exame de videoendoscopia da deglutio (VED),
denominado internacionalmente de Fiberoptic En
doscopic Examination of Swallowing Safety (FE
ESS). Esse exame consiste na introduo da fibra
ptica flexvel pelo nariz do paciente e permite a vi
sualizao da integridade das estruturas desde a ca
vidade nasal at a laringe inferiormente, bem como
de suas funes. Por ser um exame comum na prti
ca otorrinolaringolgica, a VED tem se mostrado
procedimento acessvel e factvel para avaliar a de
glutio. A avaliao otorrinolaringolgica por
meio da VED fornece informaes estruturais e sensitivas da regio faringolarngea. E possvel a observao funcional da fase farngea da deglutio, bem
como a visualizao de aspirao silente. Por ser um
exame simples, de baixo custo e facilmente trans
portado, toma-se possvel a realizao de avaliaes
sequenciais em pacientes com dificuldade de loco
moo. O exame possibilita ainda a realizao de
manobras de proteo de via area, permitindo me
lhor orientao em relao dieta desses pacientes.
Estudos descrevem vantagens e contribuies da
VED para a avaliao funcional da deglutio e des
tacam o espao que tal exame otorrinolaringolgico
vem ganhando no diagnstico da disfagia.13
Podem ser uti1izadas consistncias padronizadas
e/ou a prpria alimentao do paciente, avaliadas em
volumes diferentes. Para a visibilizao do alimento
no trato aerodigestivo alto, recomenda-se corar os ali
mentos em cores mais contrastantes, como verde ou
azul. A progresso da quantidade do alimento ofere
cido depende da anlise de competncia do sujeito,
ou seja, ao se identificar dificuldades no processo da
deglutio so efetuadas manobras protetoras das
vias areas e/ou de mudana de postura de cabea
que possam auxiliar na alimentao via oral de forma
segura No momento da introduo dos diferentes ali
mentos oferecidos, observam-se ocorrncia de esta
ses e suas localizaes; tempo de trnsito oral e farn
geo regio do alimento que desencadeia a fase farn
gea da deglutio; penetraes; os momentos das
aspiraes; e, por fim, estabelece-se o grau de gravi
dade da disfagia, segundo a classificao de Macedo
Filho e colaboradores.14
,
Videofluoroscopia da deglutio
A videofluoroscopia da deglutio um procedi
mento considerado padro-ouro para a avaliao
da deglutio, que permite a observao de todo o
processo e possibilita a obteno de dados quanti

tativos e qualitativos referentes s fases oral e fa
rngea. Trata-se de um mtodo radiolgico, com
baixo ndice de exposio radiao, que permite
acompanhar toda a dinmica do fenmeno da de
glutio em tempo real, possibilitando a correlao
morfolgica e funcional dos eventos observados
nesse processo.15 O procedimento pode ser realiza
do em diferentes posicionamentos, entre eles o la
teral e o anteroposterior. A viso lateral permite
analisar tempo de trnsito oral e farngeo, restos de
alimentos na cavidade oral e farngea, formao e
centralizao do bolo, assim como sua descida
pela via esofagodigestiva. A anteroposterior per
mite a identificao da assimetria do fluxo de pas
sagem do alimento no segmento faringoesofgico,
ocasionando lateralizao do alimento. Podem ser
utilizados diferentes alimentos preparados com
sulfato de brio para atingir as mesmas consistn
cias anteriormente referidas: nctar, mel, pudim e
slida. Aps a realizao de todo o procedimento,
estabelece-se o grau de gravidade da disfagia com
base na escala de Rosenbek e colaboradores 16 e na
escala de penetrao/aspirao proposta por
O' Neil e colaboradores. I 7
Manometria
A manometria avalia o relaxamento, a contrao
dos esfmcteres esofgicos e a fora das ondas peris
tlticas por meio de medidas de presso. De modo
simplificado, um tubo flexvel com sensores de
presso passa pela cavidade nasal e desce em dire
o ao esfago e estmago. Os sensores medem a
presso gerada pela contrao dos msculos durante
a deglutio em milmetros de mercrio (mmHg).
Em disfagia, geralmente a manometria indicada
nos casos em que se suspeita de comprometimento
da fase esofgica da deglutio, contribuindo para a
defmio de eventual conduta cirrgica ou conser
vadora. No entanto, quanto combinada com a vide
ofluoroscopia, capaz de fornecer informaes
quantitativas sobre o deslocamento do bolo alimen
tar pelas estruturas aerodigestivas. Frequentemente,
utilizam-se trs ou quatro sensores de presso que
ficam posicionados na base da lngua, na hipofarin
ge, no esfmcter esofgico superior (EES) e no est
mago, conseguindo mensurar o relaxamento esof
gico e a elevao da laringe. Quando h normalida
de no transporte do bolo alimentar, a elevao
larngea e o relaxamento do EES ocorrem antes da
chegada da parte anterior do bolo, considerando-se
a presso negativa em tomo de -6 a -2 mmHg.1 8
Tratamento clnico
Por se tratar de diferentes doenas neurolgicas que
podem causar disfagia, importante que se conhea
o mecanismo fisiopatolgico de cada uma, a fun de
que seja estabelecido o diagnstico clnico da disfa
gia para que a deciso teraputica possa ser delinea
da. O prognstico depender significativamente do
carter da doena, se progressivo ou no, do tipo e
da extenso do acometimento do sistema nervoso.
De modo geral, indicado aos pacientes com
disfagias neurolgicas acompanhamento inter
disciplinar, sendo que os principais profissionais
dessa equipe sero o otorrinolaringologista, o neu
rologista, o gastrenterologista, o fonoaudilogo, o
nutricionista, o fisioterapeuta e o enfermeiro.
A proposta de interveno teraputica fonoau
diolgica em disfagia pode ser didaticamente dividi
da em dois grandes grupos: ( 1) estratgias compensa
trias e (2) estratgias de reabilitao. A abordagem
compensatria pode ser indicada quando o objetivo
manter o status clnico e reduzir o risco de morbida
de. Nessa condio, o intuito no modificar os me
canismos da deglutio, e sim reduzir as complica
es e manter o estado nutricional e de hidratao. A
atuao da abordagem compensatria geralmente
temporria. Por outro lado, nos casos em que se espe
ra a melhora dos mecanismos da deglutio, a abor
dagem reabilitadora mais indicada, pois o objetivo
a modificao da fisiologia da deglutio com
aes de carter temporrio ou permanente.19,20
As estratgias compensatrias referem-se s
mudanas de postura de corpo e cabea, os dife
rentes estmulos sensoriais, utenslios (p. ex., ca
nudo), consistncia, volume, textura, temperatura
e sabor dos alimentos. As estratgias de reabilita
o englobam as manobras de proteo de vias a
reas, o fortalecimento da musculatura e o aumento
da durao dos eventos fisiolgicos da deglutio.
H evidncias de que at mesmo em pacientes
com doenas graves, como a ELA, o gerenciamen
to teraputico da deglutio pode promover adap
taes musculares capazes de manter a funcionali
dade da deglutio por maior perodo de tempo, di
minuindo o risco de complicaes pulmonares
secundrias disfagia.21
Concluso
Os distrbios neurolgicos da deglutio podem, se
suspeitados e investigados de forma adequada, re
presentar ao mesmo tempo o diagnstico e o trata
mento de uma doena em andamento, com a reto-
mada de uma vida mais plena, normal e segura por

meio de um ato de alimentar-se adequadamente.

Apesar do impacto na qualidade de vida e dos ris
cos relacionados aos distrbios da deglutio
(pneumonias aspirativas), ainda se trata de um pro
blema muitas vezes relevado pela falta de conheci
mento e prtica desde o diagnstico at o seu ma
nejo. Deve haver esforos no sentido de todos os
profissionais da sade estarem atentos possibili
dade desse tipo de distrbio e mais servios se tor
narem capacitados confirmao diagnstica e ao
manejo adequado com equipes multidisciplinares.
Referncias
1 . Saposnik G, Dei Brutto OH; lberoamerican Socie
ty of Cerebrovascular Diseases. Stroke in South
America: a systematic review of incidence, preva
lence and stroke subtypes. Stroke. 2003;34(9):
21 03-7.
2. Martino R, Foley N, Bhogal S, Diamant N, Spee
chley M, Teasell R. Dysphagia after stroke: inci
dence, diagnosis and pulmonary complications.
Stroke. 2005;36(1 2):2756-63.
3. Mann G, Hankey GJ, Cameron D. Swallowing
function after stroke: prognosis and prognostic
factors at 6 months. Stroke. 1 999;30(4):744-8.
4. de Rijk MC, Breteler MM, Graveland GA, Ott A,
Grobbee DE, van der Mech FG, et ai. Prevalen
ce of Parkinson's disease in the elderly: the Rot
terdam study. Neurology. 1 995;45(1 2):21 43-6.
5. Schrag A, Ben-Shlomo Y, Quinn NP. Cross sec
tional prevalence survey of idiopathic Parkinson's
disease and parkinsonism in London. BMJ.
2000;321 (7252):21 -2.
6. Potulska A, Friedman A, Krlicki L, Spychala A.
Swallowing disorders in Parkinson's disease. Pa
rkinsonism Relat Disord. 2003;9(6):349-53.
7. Hendrie HC, Ogunniyi A, Hall KS, Baiyewu O, Un
verzagt FW, Gureje O, et ai. lncidence of demen
tia and Alzheimer disease in 2 communities: Yoru
ba residing in lbadan, Nigeria, and African Ameri
cans residing in lndianapolis, Indiana. JAMA.
2001 ;285(6):739-47.
8. Mouro LF. Disfagias orofarngeas em doenas
degenerativas. ln: Ferreira LP, Befi-Lopes DM, Li
mongi SCO, organizadores. Tratado de fonoau
diologia. So Paulo: Roca; 2004. p. 343-53.
9. Ekberg O, editor. Dysphagia: diagnosis and treat
ment. Heidelberg: Springer; c2012.
1 O. Yorkston KM, Miller RM, Strand EA. Management
of speech and swallowing disorders in degenera
tive diseases. Austin: Pro-Ed; 2003.
1 1 . Oliveira AS, Pereira RD. Amyotrophic lateral sclero
sis (ALS): three letters that change the people's life.
For ever. Arq Neuropsiquiatr. 2009;67(3A):750-82.
1 2. Houser SM, Calabrese LH, Strome M. Dysphagia
in patients with inclusion body myositis. Laryngos
cope. 1998;1 08(7):1 001-5.
1 3. Daria S, Abreu M, Buch R, Assumpo R, Nico
MAP, Eckley CA et ai. Estudo comparativo da de
glutio com nasofibrolaringosopia e videodeglu
tograma em pacientes com acidente vascular ce
rebral. Braz J Otorhinolaryngol. 2003;69(5):63642.
1 4. Macedo Filho ED, Gomes GF, Furkim AM. Manu
al de cuidados do paciente com disfagia. So
Paulo: Lovise; 2000. p. 1 7-27.
1 5. Costa MMB, Monteiro JS. Exame videofluorosc
pico das fases oral e farngea da deglutio. ln:
Costa M, Castro LP. Tpicos em deglutio e dis
fagia. Rio de Janeiro: Medsi; 2003. p. 273-84.
1 6. Rosenbek JC, Robbins JA, Roecker EB, Coyle JL,
Wood JL. A penetration-aspiration scale. Dyspha
gia. 1 996; 1 1 (2):93-8.
1 7. O'Neil KH, Purdy M, Falk J, Gallo L. The dyspha
gia outcome and severity scale. Dysphagia.
1999;1 4(3): 1 39-45.
1 8. Corbin-Lewis K, Liss JM, Sciortino KL. Anatomia
clnica e fisiologia do mecanismo de deglutio.
So Paulo: Cengage Learning; 2009.
1 9. Crary MA. Treatment for adults. ln: Groher ME,
Crary MA. Dysphagia - clinicai management in
adults and children. Maryland Heights: Mosby El
sevier; c2010. p. 275-307.
20. Rosenbek JC. Swallowing and neurodegenerative
disease. Rockville: ASHA; 2012.
21 . Pontes RT, Orsini M, De Freitas MRG, Antonioli
RS, Nascimento OJM. Speech and swallowing di
sorders in amyotrophic lateral sclerosis: literature
review. Rev Neurocienc. 2010;18(1 ):69-73.
6.1 O Disfonias
psicognicas
Paulo Srgio Lins Perazzo
Adriano Zenir Palma Chaves
Ivan Alexandre dos Santos Filho
Introduo
A voz o resultado sonoro da integrao das di
menses biolgicas, psicoemocionais e sociocultu
rais que compem o ser humano e est intimamen
te relacionada com a necessidade do indivduo de
se agrupar e estabelecer comunicao interpessoal.
Ela o produto da evoluo do ser humano, inicia
da h milhares de anos com mudanas anatomo
funcionais significativas no trato areo superior,
que facilitou o desenvolvimento da fala e da lin
guagem.
Apesar de as alteraes vocais terem manifes
taes nas dimenses biolgicas do indivduo,
imprescindvel saber reconhecer que fatores psico
lgicos podem atuar de forma decisiva na causa
coocorrenc1a e consequenc1a dos desequilfbrios
vocais.
Dessa forma, possvel deparar-se com pa
.
cientes que apresentam alteraes vocais mesmo
apresentando uma laringe mecnica e neurologica
mente ntegra. O que isso indica e o que nos leva a
pensar? Com base nesse questionamento, abor
dada a temtica disfonia psicognica, fenmeno
que apresenta relao direta com os aspectos psi
colgicos do indivduo, afetando a laringe, com al
teraes no controle vocal e em seus principais pa
rmetros, bem como na musculatura responsvel
pela fonao.
A
'
Definio e classificao
Leitura sugerida
Chandra V, Pandav R, Dodge HH, Johnston JM, Belle
SH, DeKosky ST, et ai. lncidence of Alzheimer's dise
ase in a rural community in lndia: the lndo-US study.
Neurology. 2001 ;57:985-9.

www.grupoa.com.br
Os distrbios psicognicos da voz se constituem

em distrbios do comportamento vocal causados
por estresse psicossocial na ausncia de alteraes
estruturais e neurolgicas da laringe e esto inclu
dos na Classificao dos Transtornos de Compor
tamento da CID-10, que so os transtornos soma
toformes. Nesses casos, existe a repetida apresen
tao de sintomas fsicos junto com persistentes
solicitaes de investigaes mdicas (apesar de
repetidos achados negativos e de conflfffiaes su
cessivas pelos mdicos de que os sintomas no tm
base fsica). Alm disso, se quaisquer transtornos

fsicos estiverem presentes, eles no explicam a
natureza e a extenso dos sintomas ou a angstia e
a preocupao do paciente, que resiste s tentativas
de discutir a possibilidade de causa e ao psicol
gica.1-4
No h consenso entre os pesquisadores quan
to nomenclatura e classificao dos distrbios da
voz.5 Podem-se encontrar inmeros tipos de disfo
nia psicognica com manifestaes clnicas tpi
cas, podendo ser facilmente reconhecidas por um
examinador experiente. Entre os quadros tpicos
comuns, podem-se citar os casos de:
Afonia de converso, com fala articulada ou

com fala sussurrada: quadros que evidenciam
a ausncia de voz na funo da fala, preser
vao das funes vegetativas com voz pre
sente.
Uso divergente de registros: casos caracteriza
dos pela emisso alternada em dois tipos de re
gistros vocais (pode ser peito e cabea, peito e
falsete, basal e peito) sem relao com o dis
curso e sem a conscincia do paciente sobre o
seu desvio fonatrio.
Falsete de converso: manifestao em que o
paciente apresenta emisso habitual em regis
tro vocal de falsete, no limpo, com grande flu
xo de ar e qualidade vocal com predomnio de
soprosidade e esforo ao falar.
Sonoridade intermitente: quadros que se mani
festam com a alternncia surdo-sonoro em pe
quenas unidades de fala (slabas e palavras),
passando a impresso de que a laringe ''liga e
desliga", ou alternncia de trechos fonos e so
noros durante a conversao.
Alm dessas manifestaes, h outros quadros

categorizados como disfonias psicognicas com
suas respectivas formas clnicas defmidas, que po
dem envolver os casos de sndrome de tenso mus
culoesqueltica, disfonia vestibular, disfonia por
fixao em registro basal, disfonia espasmdica de
aduo psicognica, disfonia espasmdica de ab
duo psicognica e disfonia por movimentos pa
radoxais de pregas vocais. 2
Outro grupo de disfonias que podem ser en
quadradas na esfera psicoemocional so os casos
relacionados s disfonias de muda vocal (puberfo
nia), relacionadas aos pacientes com medo de as
sumir responsabilidades da vida adulta, podendo
aparecer com mais frequncia em filhos nicos,
educados em um sistema de superproteo e carac-
tersticas edipianas. As disfonias da muda vocal

envolvem mutao prolongada, mutao incom
pleta, mutao excessiva, mutao precoce, muta
o retardada e falsete mutacional. Todavia, pre
ciso considerar que, alm da causa de natureza
emocional, podem estar presentes as de origem
funcional ou orgnicas.67
Existem casos menos comuns que podem estar
relacionados s disfonias psicognicas, em que os
desvios vocais so conscientemente provocados
pelos indivduos. Nesse grupo, encontram-se os
distrbios vocais volitivos, envolvendo as disfo
nias factcias e disfonias por simulao, diferindo
entre si principalmente quanto sua finalidade uti
litria. 289
Alm dessas categorias de classificao, al
guns indivduos podem apresentar quadros espec
ficos de tremor vocal psicognico associado a situ
aes especficas de comunicao, ou ainda nume
rosas manifestaes monossintomticas, com
desvios em parmetros especficos da voz, que es
to relacionadas s formas de aceitao ou rejeio
de um determinado modelo vocal. 2
Incidncia e prevalncia
Dados da literatura apontam que a incidncia de
disfonia psicognica , em mdia, de 5% do total
das disfonias funcionais e entre 1,7 e 3,8% do total
das disfonias, 10 prevalecendo em mulheres.6 11 , 12
Porm, a frequncia maior nos homens se refere
aos casos de disfonias de muda vocal. 26 Os regis
tros de casos em crianas so raros.10
Avaliao
A atuao multiprofissional se toma relevante nos
casos de disfonias psicognicas, principalmente no
estabelecimento do diagnstico diferencial, uma
vez que existem outras doenas que apresentam
manifestaes semelhantes aos distrbios psicog
nicos, como em alguns quadros neurolgicos, a
exemplo das disfonias espasmdicas. Alm disso,
o paciente precisa ser avaliado de modo preciso e
detalhado, levando em considerao a histria pr
via, as circunstncias e como a voz sofre mudan
as, evitando dizer que ele "no apresenta nada",
uma vez que estaria falando normalmente caso no
apresentasse alterao. Toda e qualquer doena or
gnica precisa ser descartada, e o otorrinolaringo-
logista exerce um papel relevante nesse processo.

A avaliao fonoaudiolgica detalhada pode evi
denciar riqueza de dados contrastando com a po
breza de achados do exame otorrinolaringolgico.
Deve-se, ainda, considerar a necessidade de enca
minhamentos para o servio de psicologia ou psi
quitrico. 2, 10, 13 , 14
Os sintomas vocais nos quadros psicognicos
podem ser intermitentes, com instantes, horas ou
mesmo semanas de voz completamente normal ou
sem alteraes. Os exames otorrinolaringolgicos
evidenciam quadros larngeos distintos correspon
dentes a cada tipo de alterao.
Nos casos de afonia de converso em que
ocorre a fala articulada, comum observar ligeira
aduo das pregas vocais durante as emisses,
mantendo a glote ampla, formando uma fenda
triangular anteroposterior, por onde o ar flui sem
a produo do som. 15 Pode-se, ainda, encontrar
fenda restrita regio posterior, com forte cons
trio larngea. Nesses casos, no ocorre movi
mento vibratrio da mucosa, estando inativas as
fontes glticas e friccionais. 13 15 J nas manifesta
es sussurradas, h praticamente o desapareci
mento da glote fonatria com aproximao das
pregas vocais, que se mantm acopladas firme
mente, direcionando o ar para a regio respirat
ria, que se mantm aberta, permitindo a frico
do ar nesse espao reduzido, produzindo a turbu
lncia caracterstica do sussurro. 15 No h movi
mento vibratrio da mucosa das pregas vocais,
porm as fontes friccionais esto ativadas.1 3 15 O
diagnstico da afonia basicamente clnico, uma
vez que no h leso no rgo da laringe ou nas
pregas vocais.16 17
Nos casos divergentes de registro, o exame da
laringe pode apresentar duas configuraes mus
culares distintas de acordo com o registro empre
gado, cuja passagem entre os registros pode ser
acompanhada de saltos verticais ou constrio su
pragltica. Ressalta-se ainda que, nesses casos de
disfonia, o exame pode ser erroneamente classifi
cado apenas como um exame de difcil execuo
em pacientes com reflexo nauseoso.2 131 5
Nos casos de falsete de converso, h uma hi
percontrao do msculo cricotireideo, e podem
-se observar a laringe elevada e pregas vocais alon
gadas, afiladas com vibrao restrita apenas re
gio anterior das bordas livres da mucosa e fenda
fonao.15
Nos quadros de sonoridade intermitente, o
exame otorrinolaringolgico evidencia uma larin
ge normal, porm com presena de fenda posterior
transitria ou momentos de abduo das pregas

vocais durante a fonao.15
Tratamento
O tratamento pode envolver fonoterapia, psicotera
pia e at estimulao magntica transcraniana. Os
fatores psicolgicos subjacentes no desenvolvimen
to e na manuteno das disfonias psicognicas so
importantes para a compreenso da doena e para o
planejamento das intervenes teraputicas. 121 8-20
Como forma de ilustrar a atuao interdiscipli
nar em casos de disfonias psicognicas, o leitor
pode referir-se ao caso clnico apresentado no site
do livro.
Concluso
A voz uma das maiores expresses da personali
dade do indivduo, estando sujeita interferncia
de inmeros fatores, entre eles o psicoemocional,
que permite a riqueza de entonaes compatveis
com o contedo subjetivo da mensagem a ser
transmitida. No entanto, desequillrios nesse siste
ma psicoemocional podem ser responsveis dire
tos por desajustes vocais. Dessa forma, o profissio
nal que estiver atuando com pacientes disfnicos
precisa considerar esses fatores como causa, coo
corrncia ou consequncia das alteraes vocais.
Ressalta-se, ainda, a importncia da atuao inter
disciplinar para o sucesso teraputico.
No se pretendeu esgotar o assunto nem as
possibilidades de classificaes em tomo da tem
tica das disfonias psicognicas, mas ampliar o fe
nmeno da voz para alm dos limites orgnicos e
aparentemente visveis, considerando-a como a
identidade sonora do indivduo e que deve ser ex
pressa em sua plenitude.

No incomum que pacientes com algum fator or
gnico sejam diagnosticados como portadores de
disfonia psicognica por no terem uma avaliao
adequada da funo larngea. Por outro lado, tam
bm h pacientes com quadros psicognicos inade
quadamente conduzidos em razo dos diversos
preconceitos ligados aos problemas de ordem
emocional, tanto pelos mdicos, nem sempre pre
parados para essas situaes, como por eles pr-
prios, que tm dificuldade em entender e aceitar a

situao.
Referncills
1 . Andersson K, Schaln L. Etiology and treatment of
psychogenic voice disorder: results of a follow-up
study of thirty patients. J Voice. 1 998;12(1 ):96-106.
14. Case JL. Psychogenic (nonorganic) voice disor

ders. ln: Case JL. Clinica! management of voice
disorders. 3rd ed. Austin: Pro-Ed; 1 996. p. 21759.
15. Baena AG. Tipos de manifestaes vocais nas
disfonias psicognicas [monografia]. Curitiba:
Centro de Especializao em Fonoaudiologia Cl
nica, 2001 .
2. Behlau M. Voz: o livro do especialista. Rio de Ja

neiro: Revinter; c2001 .
16. Guimares V, Siqueira PH, Castro VLS, Barbosa

MA, Porto CC. Afonia com etiologia desconheci
da: relato de caso. Arq lnt Otorrinolaringol. 201 O;
14(2):247-50.
3. Carvajal C, Sanfuentes MT, Eva P, Jara C, Ste

pke FL. Disfonia funcional: relacin com persona
lidad Y criterios de la CI E-1 O (Clasificacin Inter
nacional de Enfermedades). Acta Psiquitr Psicol
Am Lat. 1 992;38(1 ):47-51 .
17. Maniecka-Aleksandrowicz B, Domeracka-Kotodziej

A, Rzak-Komorowska A, Szeptycka-Adamus A.
[Management and therapy in functional aphonia:
analysis of 500 cases]. Otolaryngol Pol. 2006;
60(2):191-7.
4. Colton RH, Casper JK. Compreendendo os pro

blemas de voz: uma perspectiva fisiolgica ao
diagnstico e ao tratamento. Porto Alegre: Artes
Mdicas; 1 996.
18. Baker J. The role of psychogenic and psychoso

cial factors in the development of functional voice
disorders. 1 nt J Speech Lang Pathol. 2008; 1O(4):
21 0-30.
5. Baker J, Ben-Tovim DI, Butcher A, Esterman A,

McLaughlin K. Development of a modifield classi
fications system for voice disorders with inter-rater
reliability study. Logoped Phoniatr Vocal.
2007;32(3):99-1 12.
19. Chastan N, Parain D, Vrin E, Weber J, Faure

MA, Marie JP. Psychogenic aphonia: spectacular
recovery after motor cortex transcranial magnetic
stimulation. J Neural Neurosurg Psychiatry. 2009;
80(1 ):94.
6. Behlau M, Pontes P. Disfonias Psicognicas. ln:

Ferreira LP. Um pouco de ns sobre voz. Carapi
cuiba: Pr-fano; 1 993.
20. Sudhir PM, Chandra PS, Shivashankar N, Yamini

BK. Comprehensive management of psychogenic
dysphonia: a case illustration. J Commun Disord.
2009;42(5):305-12.
7. Pinho SMR. Tpicos em voz. Rio de Janeiro:

Guanabara Koogan; c2001 .
8. Duffy JR. Motor speech disorders substrates diffe
rential diagnosis and management. Saint Louis:
Mosby; 1995.
9. Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Transtornos
factcios. ln: Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA.
Compndio de psiquiatria: cincias do comporta
mento e psiquiatria clnica. Porto Alegre: Artes
Mdicas; 1 997. p. 598-602.
1 O. Cardoso FP. Disfonia psicognica e os mecanis
mos subjacentes [monografia]. Porto Alegre: Cen
tro de Especializao em Fonoaudiologia Clnica;
1 999.
1 1 . House AO, Andrews HB. Life events and difficul
ties preceding the onset of functional dysphonia. J
Psychosom Res. 1 988;32(3):31 1 -9.
1 2. Nemr K, Simes-Zerani M, Marques SF, Cortez
JP, Silva AL. Disfonia psicognica associada a
outras doenas: desafio para o tratamento fono
audiolgico. Pr-Fano R Atual Cient. 201 0;22(3):
359-62.
1 3. Behlau M, Pontes P. Avaliao e tratamento das
disfonias. So Paulo: Lovise; 1 995.

www.grupoa.com.br
6.1 1 Disfonias
organofuncionais
Geraldo Druck Sant'Anna
lzabela Rodrigues vila
Definio
As disfonias organofuncionais podem ser defini
das como alteraes na qualidade vocal decorren
tes de leses benignas nas pregas vocais, geradas
por comportamento vocal inadequado - fonotrau
ma -, sendo as mais frequentes ndulos, plipos e
edema de Reinke.
Fisiopatologia
A estrutura histolgica das pregas vocais consti
tuda por mucosa e msculo vocal. A camada mu
cosa revestida externamente por epitlio escamo
so estratificado e internamente pela lmina pr
pria. A lmina prpria, por sua vez, dividida em
camada superficial (ou espao de Reinke), inter
mediria e profunda. As camadas intermediria e
profunda compem o ligamento vocal, que se loca
liza medialmente em relao ao msculo tireoari
tenideo (msculo vocal) (Fig. 6.11.1).
As leses organofuncionais afetam em geral a ca
mada superficial da lmina prpria, camada respon
svel pela perpetuao da onda mucosa e consequen
temente pela qualidade vocal. Essas leses podem
causar disfonia por interferirem na vibrao, no fe
chamento gltico, assim como provocar adaptaes
inadequadas que causaro ainda mais fonotrauma.
Certas comorbidades, como rinite, asma, reflu
xo laringofarngeo e tabagismo, podem estar rela
cionadas ao desenvolvimento das leses benignas
das pregas vocais, provavelmente devido a efeitos
inflamatrios sinrgicos.
Geralmente as caractersticas histolgicas das
leses organofuncionais so semelhantes, e sua di
ferenciao decorre dos seus aspectos macroscpi
cos e histria clnica.
Epidemiologia
Os ndulos de pregas vocais e o edema de Reinke
so leses mais comuns nas mulheres, enquanto os
plipos acometem mais os homens.
Epitlio
Msculo vocal
Camada profunda da lmina prpria

Camada intermediria da lmina prpria
FIGURA 6.1 1 .1 Estrutura da prega vocal.
As leses fonotraumticas costumam ser en

contradas em indivduos expostos ao abuso vocal,
sendo especialmente comuns em algumas profis
ses, como professores, cantores e atendentes de
telemarketing.
Leses benignas organofuncionais

Ndulos de pregas vocais
Definio
Ndulos so reas de espessamento epitelial, loca

lizados simetricamente entre o tero anterior e o
mdio das pregas vocais, bilateralmente.
Epidemiologia
Acometem, em geral, adultos jovens e crianas.

Nos adultos, tm predileo pelo sexo feminino; j
nas crianas, acometem mais os meninos. A ten
dncia das mulheres e crianas para a formao de
ndulos se deve proporo gltica menor nesses
grupos (dimetro anteroposterior da glote menor
em relao ao laterolateral), sendo, portanto, mais
propensos fonotrauma no tero mdio das pregas
vocais (rea de maior contato fonao).
Histria ocupacional de abuso vocal tambm
fator de risco para ndulos de pregas vocais.
O fato de os homens possurem mais cido hia
lurnico na composio da lmina prpria tambm
um fator protetor para a formao de ndulos.
------..
---
---'
O perfil psicolgico dos pacientes com ndu

los costuma ser de indivduos socialmente domi
nantes, extrovertidos e impulsivos.
Fisiopatologia
A proporo gltica menor, em geral presente em

crianas e mulheres, propicia um maior contato
das pregas vocais em seu tero mdio fonao.
Isso gera, consequentemente, uma fenda gltica
triangular posterior que, associada ao fonotrau
ma, atua como fator predisponente importante na
formao de ndulos, causando edema e fibrose
localizados.
Quadro clnico
O quadro clnico clssico o de uma mulher com

histria de abuso vocal (professora, operadora de
telemarketing) e disfonia.
Em geral h rouquido (leso de massa), e a
voz grave e soprosa devido ao escape de ar pela
fenda gltica, classicamente fenda em ampulheta
ou triangular mdia posterior.
Pode haver perodos de afonia. Cantores fre
quentemente se queixam de dificuldade para atin
gir tons agudos e cansao vocal.
Diagnstico
Na videoestroboscopia a onda mucosa pode

estar reduzida no local dos ndulos e o fechamento
gltico incompleto, com a formao de fenda
gltica em ampulheta ou triangular posterior fo
nao (Fig. 6.11 .3).
Tratamento
O tratamento inicial para ndulos a fonoterapia,

com bom resultado na maioria dos casos. Havendo
falha teraputica, a cirurgia uma opo, sendo
necessrio acompanhamento ps-operatrio com
fonoterapia para evitar recidiva.
Na infncia, pode-se optar por conduta expec
tante, uma vez que as leses tendem a regredir
completamente na adolescncia.
Plipos vocais
Definio
Plipos so leses benignas das pregas vocais, ge

ralmente unilaterais, podendo ser pediculadas ou
ssseis e apresentar os mais diferentes formatos.
Epidemiologia
A videolaringoscopia evidencia ndulos simtri

cos entre o tero anterior e o mdio de ambas as
pregas vocais (Fig. 6.11.2).
Plipos acometem predominantemente indivduos

do sexo masculino, entre 20 e 60 anos, e raramente
cnanas.
Costumam estar associados a abuso vocal inten
so, especialmente na vigncia de infeco de vias
FIGURA 6.1 1 .2 Ndulos vocais (veja colorida em www.

grupoa.com.br).
FIGURA 6.1 1 .3 Fenda triangular mdio-posterior (veja

areas superiores. O paciente pode inclusive rela

cionar a disfonia a um episdio de abuso vocal agu
do. Uso de anticoagulantes e antiagregantes plaque
trios, trauma vocal (entubao traqueal), tabagis
mo e refluxo laringofarngeo tambm esto descritos
na literatura como fatores de risco para plipos.
Na videoestroboscopia, nota-se reduo da

amplitude da onda mucosa no local da leso, movi
mentos vibratrios assimtricos e fechamento gl
tico incompleto com formao de fenda anterior e/
ou posterior ao plipo. A assimetria dos movimen
tos fonatrios pode gerar vibrao do tipo aperi
dica.
Fisiopatologia
Acredita-se que a formao de plipos esteja rela

cionada com fonotrauma, por ruptura dos capilares
da camada superficial da lmina prpria, hemorra
gia local e edema, resultando em proliferao de
fibroblastos e hialinizao do estroma.
Quadro clnico
O quadro clnico clssico o de um paciente do

sexo masculino, adulto, com disfonia aps esforo
vocal intenso. Pode haver dispneia, dependendo do
tamanho do plipo e em caso de obstruo da via
area. Cansao vocal e diplofonia podem ser nota
dos.
A voz rouca (efeito de massa), a soprosidade
relativa e depende do tamanho do plipo e do
grau de escape de ar pela fenda gltica formada.
Tratamento
O tratamento de escolha cirrgico.

Alguns autores tm relatado sucesso teraputi
co com fonoterapia para plipos pequenos. Essa
conduta pode ser considerada especialmente na
queles pacientes com restrio ao tratamento cirr
gico e leses pequenas.
Edema de Reinke
Definio
Leso benigna que se apresenta como edema das

pregas vocais, podendo ser simtrico ou assim
trico.
Epidemiologia
Diagnstico
A videolaringoscopia evidencia leso em prega

vocal, unilateral, geralmente com aspecto vascula
rizado (avermelhada), sssil (maioria) ou peduncu
lado (Fig. 6.11.4).
O edema de Reinke acomete predominantemente

mulheres, embora se subestime a incidncia real
dessa patologia em homens, devido ao fato de as
mulheres procurarem mais os servios de sade do
que os homens queixando-se de voz masculinizada
e grave.
A faixa etria mais acometida a de mulheres
com mais de 50 anos (fase da ps menopausa).
Tabagismo, fonotrauma e refluxo laringofarn
geo so os fatores de risco mais importantes para o
desenvolvimento de edema de Reinke.
Fisiopatologia
A irritao crnica causada por cigarro, refluxo

ou fonotrauma gera extravasamento vascular e
consequentemente formao de edema no espao
de Reinke (camada superficial da lmina pr
pria).
Quadro clnico
FIGURA 6.1 1 .4 Plipo vocal (veja colorida em www.

grupoa.com.br).
O quadro clnico clssico o de mulher na ps-me

nopausa com queixa de disfonia crnica e voz
masculinizada.
O aumento da amplitude de vibrao, devido

flacidez da lmina prpria, resulta em reduo da
frequncia fundamental da voz nos pacientes com
edema de Reinke (voz grave). O grau de soprosi
dade varivel e depende da assimetria do edema
e do escape de ar pela fenda gltica.
No h atualmente consenso cientfico no que

se refere transformao do edema de Reinke em
leso neoplsica. No entanto, o acompanhamento
desses pacientes deve ser realizado periodicamen
te, uma vez que o tabagismo por si s um impor
tante fator de risco para neoplasia de laringe, inde
pendentemente do edema de Reinke.
Diagnstico
A videolaringoscopia evidencia edema das pregas

vocais, que pode ser simtrico ou assimtrico. Em
casos extremos, h grandes degeneraes polipoi
des que podem causar desde dispneia at obstruo
completa da luz gltica - tal situao configura
uma urgncia otorrinolaringolgica (Fig. 6.11.5).
Na videoestroboscopia, o fechamento gltico
em geral completo em leses simtricas, ou in
completo (com fendas glticas) em leses assimtri
cas. A amplitude dos movimentos fonatrios est
aumentada devido consistncia das pregas vocais.
Tratamento
O tratamento cirrgico indicado naqueles pacien

te que desejam melhorar a qualidade vocal.
Cessar o tabagismo deve ser uma orientao
constante em todas as visitas ao otorrinolaringolo
gista, tendo papel importante tanto no pr-operat
rio, na tentativa de reduzir leses pequenas, como
no ps-operatrio, para evitar recidiva.
Fonoterapia e controle do refluxo laringofarn
geo tambm esto indicados para manter o resulta
do cirrgico e a qualidade vocal.
Concluso
O entendimento do mecanismo fisiopatognico, a
realizao do diagnstico e o tratamento das leses
fonotraumticas da laringe so muito importantes.
A diferenciao entre ndulos vocais, plipos e
edema de Reinke (incluindo o diagnstico diferen
cial de outras leses no decorrentes do fonotrau
ma) fundamental para o melhor resultado no res
tabelecimento da voz do paciente e sua consequen
te satisfao.

Uma situao bastante comum na prtica laringol
gica atender pacientes que j passaram por vrios
otorrinolaringologistas referindo o diagnstico de
ndulos ou "calos nas cordas vocais". Isso ocorre
porque at algum tempo atrs os mtodos diagnsti
cos e o entendimento das fisiopatogenias das leses
fonotraumticas no permitiam um melhor diagns
tico. Hoje o cenrio outro, e o objetivo deste cap
tulo ajudar o otorrinolaringologista a diferenciar
essas leses, pois tero teraputica diferenciada,
proporcionando um melhor resultado vocal e a sa
tisfao do paciente.
Leituras sugeridas
Altman KW. Vocal fold masses. Otolaryngol Clin North
Am. 2007;40(5): 1 09 1 - 1 08, viii.
Chung JH, Tae K, Lee YS, Jeong JH, Cho SH, Kim KR,
et ai. The significance of laryngopharyngeal reflux in
benign vocal mucosal lesions. Otolaryngol Head Neck
Surg. 2009; 141 (3):369-73.
Cielo CA, Finger LS, Rosa JC, Brancalioni AR. Organic
and functional lesions: nodules, polyps and Reinke's
edema. Rev CEFAC. 201 1 ;13(4):735-48.
FIGURA 6.1 1 .5 Edema de Reinke (veja colorida em

www.grupoa.com.br).
Cipriani NA, Martin DE, Corey JP, Portugal L, Cabal

lero N, Lester R, et ai. The clinicopathologic spectrum
of benign mass lesions of the vocal fold due to vocal
abuse. lnt J Surg Pathol. 201 1 ;19(5):583-7.
Duprat AC, Bannwart SFD. Leses fonotraumticas.
ln: Caldas Neto S, Mello Jnior JF, Martins RHG, Costa
SS, coordenadores. Tratado de otorrinolaringologia e

cirurgia cervice-facial. 2. ed. So Paulo: Roca; 201 1 . v.
4. p. 330-5.
Franco RA, Andrus JG. Common diagnoses and treat
ments in professional voice users. Otolaryngol Clin
North Am. 2007;40(5):1 025-61 , vii.
Johns MM. Update on the etiology, diagnosis, and tre
atment of vocal fold nodules, polyps, and cysts. Curr
Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2003;1 1 (6):456-61 .
Karkos PC, McCormick M. The etiology of vocal fold
nodules in adults. Curr Opin Otolaryngol Head Neck
Surg. 2009;1 7(6):420-3.
Pinho SMR, Camargo Z, Sakae FA, Pontes P. Disfonias:
classificao, diagnstico e tratamento. ln: Caldas Neto
S, Mello Jnior JF, Martins RHG, Costa SS, coordena
dores. Tratado de otorrinolaringologia e cirurgia cervice
-facial. 2. ed. So Paulo: Roca; 201 1 . v. 4. p. 320-9.
Ruotsalainen J, Sellman J, Lehto L, Verbeek J. Syste
matic review of the treatment of functional dysphonia
and prevention of voice disorders. Otolaryngol Head
Neck Surg. 2008;1 38(5):557-65.
Sataloff RT, Hawkshaw MJ, Divi V, Heman-Ackah YD.
Physical examination of voice professionals. Otolaryn
gol Clin North Am. 2007;40(5):953-69, v-vi.

www.grupoa.com.br
o fenmeno de Bernoulli contribui para o fecha

mento da glote depende da mobilidade da mucosa
da prega vocal. Quanto mais mvel a mucosa,
maior o papel do efeito de Bernoulli no fechamen
to das pregas vocais durante o ciclo vibratrio.
A estrutura das pregas vocais organizada em
camadas com propriedades estruturais e mecnicas
diferentes, sendo mais maleveis na superfcie e
tomando-se cada vez mais rgidas em direo ao
msculo vocal. Essa organizao essencial para a
vibrao adequada da prega vocal.
Disfonia definida como uma dificuldade na
emisso da voz manifestada por rouquido ou ou
tras alteraes durante o processo de fonao e
pode ser causada por afeces orgnicas, funcio.
.
na1s ou ps1qu1cas.
,
Epidemiologia
A disfonia um sintoma extremamente prevalente.
Estima-se que 29,9% da populao apresente em
algum momento da vida o sintoma. A prevalncia
transversal na populao de 6,6% em adultos
com idade inferior a 65 anos.
H uma prevalncia maior em pacientes pro
fissionais da voz, como operadores de telemarke
ting (31 %) e professores (58%).
Definio, classificao
e diagnstico
6.1 2 Disfonias orgnicas

Adriana Hachiya
Domingos H . Tsuji
Introduo
A laringe um orgo responsvel por importantes
atividades fisiolgicas e muito bem adaptado para
cumprir tais tarefas. As funes bsicas da laringe
compreendem a proteo das vias areas, a respira
o e a fonao. Durante a fonao, a energia aero
dinmica gerada pelo fluxo respiratrio converti
da em energia acstica atravs da vibrao das pre
gas vocais. Para que a vibrao ocorra necessrio
que foras antagnicas atuem sobre as pregas vo
cais, produzindo sua abertura e fechamento de
modo sucessivo. A fora de abertura representa
da pela presso subgltica, enquanto a elasticidade
das pregas vocais e o efeito de Bernoulli consti
tuem as principais foras de fechamento. O quanto
As disfonias orgnicas so causadas por leses ou

alteraes anatmicas da laringe, e seu estabeleci
mento independe do uso da voz. Podem ser subdi
vididas em:
Disfonias orgnicas secundrias: decorrentes

de leses causadas por distrbios funcionais,
como ndulos, plipos e edemas. So tambm
chamadas de leses fonotraumticas da larin
ge. Em geral, o tratamento dessas leses requer
fonoterapia, associada ou no a tratamento ci
rrgico. O tratamento do comportamento hi
perfuncional e do abuso de voz com fonotera
pia essencial para o sucesso teraputico.
Disfonias orgnicas primrias: decorrentes de
leses que independem do uso inadequado da
voz para seu estabelecimento. Incluem-se aqui
doenas inflamatrias, infecciosas, neoplasias,
malformaes congnitas, leses traumticas,
doenas sistmicas e disfunes do sistema
nervoso central e perifricas.
O diagnstico das diferentes causas de disfo

nia orgnica baseado na histria clnica do pa
ciente e nos achados do exame fsico. Tempo de
instalao da doena, caractersticas de sua evolu
o, fatores de risco individuais (tabagismo, etilis
mo, uso abusivo da voz, alergias), presena de ou
tras doenas de base e sintomas associados so de
extrema importncia para o otorrinolaringologista
identificar as diferentes causas orgnicas que cur
sam com disfonia.
A laringoscopia uma ferramenta diagnstica
imprescindvel nos pacientes com disfonia persisten
te (evoluo maior que 15 dias) ou nos pacientes em
que h suspeita clnica de leso orgnica na laringe.
De maneira didtica, as leses orgnicas, se
jam elas primrias ou secundrias, podem ser sub
divididas em sete grupos principais:
FIGURA 6.12.1 Ndulos vocais (veja colorida em www.

grupoa.com.br).
Leses inflamatrias benignas

Leses estruturais mnimas
Laringites agudas
Laringites crnicas infecciosas
Manifestaes larngeas das doenas sistmi
cas
Leses tumorais
Leses neurolgicas
Leses inflamatrias benignas

As leses inflamatrias benignas da laringe (Figs.
6.12.1 a 6.12.3) so tambm conhecidas como leses
fonoatraumticas da laringe, pois sua origem e/ou
a sua persistncia tm uma estreita relao com os
mecanismos da produo vocal, principalmente
quando esta ocorre de forma abusiva. O trauma te
cidual causado pela vibrao cordal pode produzir
um processo inflamatrio que evolui para uma le
so, ou pode perpetuar ou piorar a presena de uma
leso j existente.
As principais leses inflamatrias benignas
so mostradas na Tabela 6.12.1 .
FIGURA 6.1 2.2 Plipo de prega vocal direita (veja

Leses estruturais mnimas

de cobertura das pregas vocais
Segundo Pontes e colaboradores, 1 a expresso alte
raes estruturais mnimas de cobertura das pre
gas vocais empregada para denominar um grupo
de leses que alteram a estrutura tecidual das pre
gas vocais e cujo impacto, quando existente, res
tringe-se funo fonatria da laringe. As princi
pais leses so apresentadas na Tabela 6.1 2.2.
FIGURA 6.1 2.3 Granuloma de processo vocal (veja

TABELA 6.12.1 Principais leses inflamatrias benignas da laringe

Tipo de leso Etiologia
Ndulos vocais
(Fig. 6.12.1)
Manifestao clnica
Fonotrauma, abuso vocal Disfonia intermitente ou

persistente, podendo
piorar com o uso abusivo
Achados na laringoscopia Diagnstico
Tratamento
Leso protuberante,
Histria clnica e
bilateral e simtrica entre os lari ngoscopia ambulatorial
dois teros anteriores das
pregas vocais
Essencialmente fonoterapia
e c1rurg1a nos casos
persistentes
Plipo
(Fig. 6.12.2)
Principalmente fonoDisfonia permanente de

trauma; fatores associa- graus variveis, podendo
dos: tabagismo, alergia e piorar com o uso abusivo
refluxo faringolarngeo
Leso geralmente nica, de

aspecto liso, translcido ou
telangiectsico, sssil ou
pediculado
Histria clnica e
lari ngoscopia ambulatorial
Essencialmente cirrgico,
preferencialmente seguido
de fonoterapia
Edema
de Reinke
Principalmente tabagismo; fatores associados: etilismo, refluxo

faringolarngeo e
hipotireoidismo
Edema das pregas vocais

de grau varivel; mucosa
geralmente translcida e
hiperemiada
Histria clnica de disfonia

crnica, tabagismo e
achado de laringoscopia
ambulatorial
Controle do tabagismo e
fonoterapia nos casos leves;
essencialmente cirrgico,
de fonoterapia
Cisto de
reteno
grandular

Leso arredondada
Histria clnica de disfonia
e achados de videoestrosubmucosa e saliente ou
boscopia de laringe
apenas um espessamento
na mucosa, geralmente sem
hiperemia ou ectasia capilar
de fonoterapia
Pseudocisto

Leso geralmente nica, de

aspecto liso e translcido,
cujo aspecto se assemelha
a uma protuberncia cstica
Disfonia crnica e
videoestroboscopia de
laringe
de fonoterapia
Fatores traumticos,
como fonotrauma e
entubao, geralmente
associados a refluxo
faringolarngeo
Leso uni ou bilateral, de

aspecto liso ou ulcerado,
localizado junto ao processo
vocal das pregas vocais
Histria clnica de
entubao, refl uxo
gastresofgico, abuso
vocal e laringoscopia
ambulatorial
Granuloma
de contato
(Fig. 6.12.3)
Disfonia persistente de
grau varivel; voz
bastante grave nos casos
avanados
Odinofagia, podendo ou
no apresentar disfonia
de grau varivel;
hemoptise ocasionalmente
Tratamento clnico com

aplicao de corticosteroides
em spray, controle do refluxo
faringolarngeo e fonoterapia; c1rurg1a nos casos
persistentes; aplicao de
toxina botulnica na prega
vocal ipsilateral pode ser
uma opao
Cordite
inespecfica
Fibrose
Fonotrauma, refluxo
faringolarngeo,
tabagismo, etilismo e
alergia
Disfonia intermitente ou
persistente
Trauma, cirurgia prvia
Disfonia persistente
Hiperemia de pregas vocais, Histria clnica e

podendo haver leve edema lari ngoscopia ambulatorial
Palidez de mucosa, retrao Histria clnica e

anatmica, sinquias e
lari ngoscopia ambulatorial
com estroboscopia
vascularizao anmala
Fonoterapia e controle de
outros fatores quando
existentes
Fonoterapia e tratamento
cirrgico de reconstruo do
espao de Reinke - implante
de gordura ou pr-fscia
:D
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cn
CD
3
o
....
o
....
....
-
::J
o
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....
::J
<O
o
o
<O
ll>
TABELA 6.12.2 Principais leses estruturais m nimas de cobertura de pregas vocais
Tipo de leso
Etiologia
Manifestao clnica
Achados na laringoscopia
Diagnstico
Tratamento
Cisto
epidermoide
(Fig. 6.1 2.4)
Provavelmente
congnita
Disfonia de grau varivel,

geralmente de longa
histria
Leso arredondada
subm ucosa e saliente ou
apenas um espessamento
da mucosa, acompanhado
de hiperemia e ectasia
capilar
Baseado em histria
clnica de disfonia crnica
de longa durao e
achados de videoestroboscopia de laringe
Dependendo do tamanho da
leso e do grau da disfonia,
pode ser fonoterapia, cirurgia
(exrese da leso) ou ambas
Sulco vocal
Ponte mucosa
M icrodiafragma
Vasculodisgenes1a
Congnita ou estado
evolutivo de cisto
epidermoide rompido

geralmente de longa
histria
Fenda ou depresso
longitudinal uni ou bilateral
de pregas vocais
Baseado em histria
clnica de disfonia crnica
de longa durao e
achados de videoestroboscopia de laringe
Dependendo da extenso da
leso e do grau da disfonia,
pode ser fonoterapia, cirurgia
(implante de material) ou
ambas
Congnita ou estado
evolutivo da ruptura de
um cisto epidermoide

geralmente de longa
histria
Consiste em uma "ala" de

mucosa aderida na prega
vocal, dificilmente
identificada durante exame
ambulatorial
No intraoperatrio, por
palpao, durante cirurgia
para outras leses
inflamatrias ou
estruturais mnimas
concomitantes
Dependendo da localizao
e da espessura da leso,
pode ser extirpada
cirurgicamente ou mantida
intacta, seguido de
fonoterapia
Congnita
Congnita ou adquirida
Disfonia quando a leso

est associada a outras,
como ndulos vocais ou
leses estruturais
mnimas, como sulco e
cisto
Pequena sinquia em forma

de membrana com 1 ou 2
mm de extenso, junto
comissura anterior
Durante laringoscopia
ambulatorial ou palpao
intraoperatria
Seco cirrgica isolada

rara; geralmente realizada
como ato complementar
cirurgia de outras leses
concomitantes
Quando isolada,
raramente provoca
alteraes vocais, mas
pode predispor a edema
e hematoma de pregas
vocais
Capilares ingurgitados e de
trajetria tortuosa, paralela
ou perpendicular borda
livre
Durante laringoscopia
ambulatorial
Quando sintomtica,
fonoterapia isolada ou
microcauterizao cirrgica
o
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C'"
......
CD
-
;;,:;;
e:
:::r
semana. O tratamento inclui hidratao, analgsi

cos e repouso vocal. Laringites agudas bacterianas
devem ser descartadas, e tratamento antimicrobia
no especfico deve ser institudo.

Infeces crnicas da laringe podem causar disfo
nia. Na maioria dos casos, a queixa de rouquido
no vem isolada, mas associada a outros sintomas,
FIGURA 6.1 2.4 Cisto intracordal (veja colorida em www.

grupoa.com.br).
como dispneia, dor, eventual perda de peso, hist

ria de tabagismo e alcoolismo. Como o quadro cl
nico e as caractersticas epidemiolgicas do pa
ciente so muito semelhantes aos pacientes com
cncer larngeo, de suma importncia descartar
Laringites agudas
esse diagnstico.
Embora sej a impossvel precisar a real incidncia
nicos achados, e deve-se excluir causas no infec
de infeces do trato respiratrio superior, uma
ciosas, como a doena do refluxo gastresofgico. A
Edema larngeo difuso e eritema podem ser os
vez que a grande maioria dos pacientes no procu
bipsia das leses constitui um elemento essencial
ra assistncia mdica, estima-se uma alta prevaln
para o diagnstico correto. Tambm importante
cia dessas afeces na populao. Um adulto tem
enviar material para pesquisa e cultura de fungos e
em mdia
resfriados por ano, e a criana, de
6 a 9 episdios.
de bacilos lcool-cido resistentes
(BAAR). A pos
sibilidade de sarcoidose, policondrite e doenas au
Uma parcela desses pacientes evolui com in

flamao da mucosa das pregas vocais e aumento
toimunes tambm deve ser considerada.

Na Tabela 6.12.3, encontram-se as principais
da produo de muco (Fig. 6.12.5). Esses pacientes
causas de laringites crnicas especficas que cur
apresentam-se clinicamente com rouquido, odi
sam com disfonia.
nofonia e tosse. Estudos epidemiolgicos mostram

que a principal causa de disfonia na populao so
os casos de laringites virais.
Disfonia e doenas sistmicas
Os principais agentes etiolgicos so os rino

vrus (mais frequentes), adenovrus (geralmente
Algumas doenas sistmicas podem cursar com
com maior dificuldade respiratria), picomavrus,
disfonia. A histria clnica do paciente, o exame f
entre outros. Em cerca de
sico detalhado e o conhecimento da fisiopatologia
50% dos casos,
o agente
no identificado.
de cada doena so essenciais para a atribuio da
O processo inflamatrio autolimitado e h
causa da disfonia ao processo da doena de base.
melhora da queixa de disfonia em menos de uma
Doenas sistmicas que cursam com disfonia in

cluem sarcoidose, granulomatose de Wegener,
pnfigo, lpus eritematoso sistmico, policondrite
recidivante, artrite reumatoide com acometimento
da articulao cricoaritenidea, entre outras. A dis
fonia apenas um dos sintomas apresentados pelos
pacientes. Outros sintomas atribudos
doena de
base esto geralmente presentes e auxiliam o m

dico na suspeita diagnstica.
Leses tumorais
A papilomatose larngea uma leso tumoral be
FIGURA 6.12.5 Laringite aguda (veja colorida em www.

grupoa.com.br).
nigna, caracterizada por leses exofticas e fri,,
veis, pediculadas ou ssseis (Fig. 6.12.7). E considerada a neoplasia benigna mais comum da laringe.
o
....+
o
CD
-e
TABELA 6.1 2.3 Disfonia e laringite crnica infecciosa

Agente etiolgico
Tuberculose
Sfilis (Fig. 6.12.6)
Bacterianas
Rinoscleroma
Actinomicose
Klebsiella
rhinosc/eromatis
Actinomyces israelii
:::r
CD
Diagnstico
.....
-
Achados heterogneos que incluem desde

leses exofticas at reas de ulcerao.
A glote, principalmente o tero posterior,
a regio mais acometida
Histria de tuberculose pulmonar, achados

laboratoriais e histopatolgicos compatveis ou cultura positiva
Leses nodulares ou ulceradas associadas a pericondrite e fibrose. Na sfilis

secundria, o achado mais comum so
leses ulceradas no dolorosas na
mucosa larngea
Identificao do agente etiolgico na

bipsia (m icroscopia de campo escuro)
Sorologia positiva (Obs.: baixas titulaes
do VDRL podem ser falso-negativas)
Escleromas subglticos so as leses

mais frequentes. Leses nasais precedem
as leses larngeas
Bipsia com isolamento do microrganismo

em cultura
A laringe acometida por extenso das

leses cervicais. A laringoscopia mostra
eritema difuso, exsudato purulento ou
massa exoftica
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a.
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-

em cultura ou exame histopatolgico
(Continua)
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.....
CD
-
;;,:;;
e:
:::r
TABELA 6.1 2.3 Disfonia e laringite crnica infecciosa

(Continuao)
Agente etiolgico
Diagnstico
H istoplasmose
Histoplasma
capsulatum
Granulomas na supraglote

em cultura ou exame histopatolgico.
Teste cutneo indica apenas exposio
presente ou pregressa ao organismo
Blastomicose
Blastomyces
dermatitidis
Leses eritematosas de mucosa,

pequenos abscessos, ulcerao de
mucosa recoberta por membrana
acinzentada ou fibrose cicatricial

em cultura ou exame histopatolgico, que
pode mostrar necrose tecidual com
processo inflamatrio agudo, microabscessos e hiperplasia pseudoepiteliomatosa
Paracoccid ioidomicose
Paracoccidioides
brasiliensis
Granulomas na laringe e na rvore

traqueobrnqu ica
Bipsia com visualizao do fungo

birrefringente com aspecto de "roda
de leme"
Rinosporid ase
Rhinosporidium
seeberi
Granulomas polipoides com pontos

amarelos esbranquiados que sangram
facilmente
Bipsia com esfregao com colorao de

May Grundwald e exame histopatolgico
Leses u lcerogranu lomatosas, principalmente presentes na supraglote. Leses

nasais precedem o acometimento larngeo
O diagnstico clnico, associado

reao de Montenegro, isolamento do
agente no exame histopatolgico e
sorologia positiva
Fngicas
Leishmaniose
Leishmania brasiliensis
Protozorios
Esq uistossomose
Schistosoma ssp.
Massa exoftica granulomatosa (intensa

resposta granulomatosa deposio dos
ovos do protozorio na laringe)
:D
::J
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cn
CD
3
o
o
.....
Histria clnica e bipsia com isolamento

do agente etiolgico
....
.
-
::J
o
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.....
::J
<O
o
o
<O
ll>
-
So leses secundrias
infeco
pelo papiloma
vrus humano (HPV), geralmente por transmisso

vertical de me para filho. Existem dvidas quanto
a outras possveis formas de transmisso. Os subti
pos mais encontrados na laringe so o
6 e o 11.
A laringe o local mais comum de manifesta

o da papilomatose larngea, principalmente na
glote e subglote. O sintoma mais comum a disfo
nia progressiva. O crescimento da leso pode levar
obstruo da via area,
causando estridor e insu
ficincia respiratria.
O tratamento cirrgico com resseco com
pletas das leses.
FIGURA 6.12.7 Papiloma larngeo (veja colorida em

www.grupoa.com.br).
Outras leses tumorais benignas que podem

acometer as pregas vocais e cursar com rouquido
incluem amiloidose, hemangiomas e schwannoma.
O carcinoma espinocelular (CEC) uma neo
plasia maligna de linhagem epitelial responsvel
por mais de
95 %
dos tumores malignos primrios
da laringe.
Os principais fatores de risco para o seu desen
volvimento so etilismo, tabagismo, refluxo larin
gofarngeo, predisposio gentica e infeco pelo
HPV.
Dependendo do local de origem, so classifi
cados em glticos, supraglticos e subglticos.
Disfonia persistente, principalmente em pa
cientes com fatores de risco, deve ser investigada
para descartar doena maligna.
O aspecto usual da laringoscopia uma leso
FIGURA 6.12.8 Carcinoma transgltico. Leso infiltra

tiva e ulcerada acometendo ambas as pregas vocais.
H comprometimento da comissura anterior e extenso
para a subglote (veja colorida em www.grupoa.com.br).
vegetante, infiltrativa ou ulcerada em laringe (Fig.
6.12.8). Durante o exame, importante observar lo

cal de origem, tamanho, extenso para outras regi
es larngeas e farngeas, comprometimento da co
em busca de linfonodomegalia e realizao de to
missura anterior e processo vocal, mobilidade de
mografia computadorizada, sendo essencial para a
pregas vocais e permeabilidade de via area.

Nas leses larngeas suspeitas, mandatria a
bipsia para confirmao anatomopatolgica da
definio do tratamento mais adequado e avaliao

do prognstico do paciente.
doena maligna. O estadiamento da leso depende

dos achados da laringoscopia, palpao cervical
Leses neurolgicas
As leses neurolgicas perifricas ou centrais
constituem um grupo heterogneo de patologias
que causam disfonia.
A paralisia unilateral da prega vocal resulta em
voz rouca e soprosa e geralmente causada por tu
mores torcicos, cervicais ou do sistema nervoso cen

tral, que comprimem ou invadem o nervo vago ou
uma de suas ramificaes que inervam a laringe. O
acidente vascular enceflico pode levar
rouquido
por acometimento do ncleo do X par (Fig. 6.12.9).

Outras causas neurolgicas que cursam com
FIGURA 6.1 2.6 Sfilis (veja colorida em www .grupoa.

com.br).
disfonia incluem: doena de Parkinson, esclerose

lateral amiotrfica, miastenia grave, tremor vocal e
disfonia espasmdica.
FIGURA 6.12.9 Paralisia de prega vocal esquerda. Nota-se o arqueamento do bordo livre da prega vocal esquerda
causado pela atrofia muscular do tireoaritenideo. O fechamento gltico incompleto durante a fenao sustentada
Concluso
Leituras sugeridas
Nos pacientes com disfonia orgnica, existe uma

causa especfica que independe do uso abusivo da
voz. A principal causa de disfonia orgnica a la
ringite virai. A disfonia, nesses casos, autolimita
da e tem durao de
semanas. Pacientes que
persistem com a queixa clnica ou aqueles em que

h suspeita de leso larngea devem ser submeti
dos a laringoscopia e investigao diagnstica para
descartar patologias malignas, doenas especficas
ou leses benignas da laringe. O tratamento dire
cionado e institudo precocemente reduz a morbi
mortalidade desses pacientes.

Apesar das campanhas frequentes de alerta e esclare
cimentos populao e da maior facilidade de acesso

do mdico e do paciente informao, atravs dos di
versos meios
de comunicao, ainda muito comum
encontrarmos pacientes com quadros agudos tipica

mente de etiologia virai sendo tratados desnecessaria
mente com antimicrobianos. Outra situao frequen
te na prtica clnica so os pacientes com queixas cr
nicas que postergam
procura ao atendimento
mdico e queles que buscam precocemente atendi
mento mas se defrontam como os profissionais de

sade que ignoram a importncia da visualizao do
laringe para esclarecimento da etiologia
Bento RF, Bittencourt AG, Voegels RL. Seminrios em

otorrinolaringologia. So Paulo: Fundao Otorrinola
ringologia; 2012.
Chang JI, Bevans SE, Schwartz SR. Otolryngologic Cli
nic of North America: evidence-based practice: mana
gement of hoarseness/dysphonia. Otolaryngol Clin
North Am. 2012;45(5) : 1 1 09-26.
Cohen SM, Kim J, Roy N, Asche C, Courey M. Preva
lence and causes of dysphonia in a large treatment
-seeking population. Laryngoscope. 2012;1 22(2):343-8.
Diretrizes Brasileiras de Rinossinusites. Braz J Otorhi
nolaryngol. 2008;74(2):6-59.
Gutirrez Castillo C, Monerris Garca E, Duran MD,
Sancho Mestre M, Gras JR. Papilomas y papilomatosis
larngea. Tratamiento com lser C02. Nuestra expe
riencia en 1 5 anos. Acta Otorrinolaringol Esp. 201 O;
61 (6):422-7.
Pinho SMR, Camargo Z, Sakae FA, Pontes P. Disfo
nias: classificao, diagnstico e tratamento. ln: Cal
das Neto S, Mello Jnior JF, Martins RHG, Costa SS,
coordenadores. Tratado de otorrinolaringologia e cirur
gia cervice-facial. 2. ed. So Paulo: Roca; 201 1 . p.
320-9.
Schwartz SR, Cohen SM, Dailey SH, Rosenfeld RM,
Deutsch ES, Gillespie MB, et ai. Clinica! practice guide
line: hoarseness (dysphonia). Otolaryngol Head Neck
Surg. 2009;141(3 Suppl 2):S1-S31 .
Zhuang P, Sprecher AJ, Hoffman MR, Zhang Y, Fou
rakis M, Jiang JJ, et ai. Phonation threshold flow mea
surements in normal and pathological phonation.
Laryngoscope. 2009;1 1 9(4):81 1 -5.
Referncia
1 . Pontes P, Behlau M, Gonalves 1. Alteraes es
truturais mnimas da laringe AEM: consideraes
bsicas. Acta AWHO. 1 994; 13( 1 ) :2-6.

www.grupoa.com.br
6.1 3 Tumores
malignos da laringe
Ndio Steffen
Luciane Steffen
Introduo
A laringe pode apresentar diversos tipos de leses,
desde alteraes inerentes atividade profissional
at neoplasias malignas. O cncer da laringe, por
seus aspectos anatmicos e embriolgicos, o que
proporciona os maiores ndices de cura dentre as
neoplasias da via aerodigestiva superior.1
De acordo com os ltimos dados levantados
pelo Instituto Nacional do Cncer (INCA), no ano
de 2012 houve mais de 6 mil novos casos de cn
cer de laringe no Brasil e, em 2010, mais de 3 mil
mortes pela doena.2 O cncer de laringe tem dis
tribuio universal, ocorre na stima dcada de
vida e mais prevalente em homens em uma pro
poro de 6 : 1 , embora haja uma incidncia cres
cente entre as mulheres devido ao hbito do fumo.
Dentre as neoplasias de cabea e pescoo, esta me
rece destaque por apresentar boas possibilidades
de cura quando diagnosticada precocemente. En
tretanto, 90% dos pacientes no tratados evoluiro
para bito em menos de trs anos.3 ,4
O tipo histolgico mais prevalente, em mais de
90% dos pacientes, o carcinoma epidermoide.2
Tambm podem ocorrer outros tipos de cncer,
embora sejam bem mais raros (5%): carcinoma in
diferenciado, anaplsico, carcinoma de clulas ba
sais, linfoepitelioma, carcinoma adenoide cstico
e, ainda, neoplasias do tecido conjuntivo.5
A regio gltica, andar onde se situam as pre
gas vocais, a mais frequentemente acometida e
possibilita um diagnstico precoce devido aos sin
tomas originados por uma pequena alterao que
compromete a fisiologia da prega vocal, ocasio
nando disfonia, que, se persistir por mais de duas
semanas, dever ser avaliada. 3
Fatores de risco
Todas as publicaes mundiais acordam que esse
tipo de cncer est intimamente relacionado com a
associao de tabaco e lcool, que sinergicamente
elevam o risco de desenvolver a doena em 40 ve

zes.36
O tabaco considerado o principal fator de ris
co para o desenvolvimento da doena. H relao
entre incio do uso, durao e quantidade. Sabe-se
que pacientes que fumam mais de 20 cigarros por
dia (tabagista pesado) por mais de 20 anos tm
chance de 2:1 em relao aos no fumantes de vi
rem a desenvolver cncer de laringe. Alguns auto
res estimam que o risco relativo chega a 8 vezes
para aqueles que fumam e bebem lcool abusiva
mente.6-8
A deficincia das vitaminas A e C tambm
um fator de risco por levar metaplasia epitelial e
assim associar-se ao carcinoma.5 Os fatores de
risco ocupacionais tambm so descritos: exposi
o ao asbesto, que duplica o risco de cncer de la
ringe, e trabalhadores industriais dos setores de
couro, metais, txteis e indstria moveleira ex
postos a gases poluentes. A exposio irradiao
cervical tambm tem potencial oncognico e pode
determinar o aparecimento de carcinoma de la
ringe.35
A infeco viral pelo papiloma vrus humano
(HPV) vem sendo relacionada com diversos cn
ceres do trato aereodigestivo superior, entre eles
orofaringe, esfago e laringe. Os subtipos do vrus
16, 18 e 33 so os que esto implicados nos estudos
como carcingenos.45
Anatomia e embriologia
aplicada ao cncer da laringe
A laringe um rgo musculocartilaginoso situado
entre a 4 e 6 vrtebra cervical. dividida didati
camente em trs andares: supraglote, glote e
subglote.
A regio supragltica tem origem embriolgi
ca digestiva, o que caracteriza a maior agressivida
de dos tumores dessa regio em funo do maior
potencial metasttico decorrente da ampla drena
gem linftica. Por outro lado, a regio gltica apre
senta origem respiratria, dos V e VI arcos bran
quiais, pobre em drenagem linftica, logo com me
nor potencial metasttico.3
De modo geral, os tumores malignos de la
ringe distribuem-se um tero na laringe supragl
tica, dois teros na glote e, em menor proporo,
na subglote (1 %) geralmente por extenso (Fig.
6.13.1).2
e do tempo de evoluo da leso. Pode ainda exis

tir outra forma, chamada fagednica, em que se en
contra destruio das partes afetadas pela doena,
Supraglote
em decorrncia do seu carter ulceronecrosante. O

prognstico de cncer de laringe guarda relao,
entre outros fatores, com a morfologia das leses,
sendo mais favorvel nas exofticas, que crescem
Glote
Subglote
na luz do rgo, do que nas ulceroinfiltrativas.

A avaliao clnica precisa da leso e seu estu
do anatomopatolgico so fundamentais para o
manejo teraputico do paciente.3 4
Sintomas e sinais
As queixas em geral so inespecficas e podem ser
variadas em funo dos vrios tipos e locais de
comprometimento da leso que interfiram na sua
FIGURA 6.1 3.1 Anatomia da lari nge
anatomia e funo especfica. Disfonia progressi
va, com evoluo de semanas ou meses, em indiv

duos do grupo de risco, o sintoma mais comum e
3
permite pensar em neoplasia gltica. O cresci
Fisiopatologia do
cncer da laringe
mento do tumor comprometer a mobilidade da

prega vocal e sua extenso para a supra e subglote
e desencadear outros sintomas, mais tardios que a
Clinicamente, uma leso pode apresentar caracte
disfonia. O paciente com neoplasia gltica apre
rstica eritroplsica ou leucoplsica. A eritroplasia
senta disfonia de longa durao como sintomatolo
apresenta maior correlao com a displasia do epi
gia inicial. Com a evoluo da doena, poder sur
tlio, enquanto a leucoplasia pode corresponder
gir dispneia, disfagia, otalgia reflexa, aumento de
desde a uma simples hiperplasia
volume do pescoo por extenso extralarngea do
at uma displasia
grave. No aspecto clnico, deve-se dar ateno ao

movimento ondulatrio de vibrao da prega vo
tumor e adenomegalia metasttica.

Os tumores supraglticos provocam descon
medida que aumenta
forto localizado e persistente, ocasionando sensa
o grau de displasia, ocorre uma extenso da leso
o de corpo estranho na garganta. Podem provo
em direo
membrana basal. A infiltrao da mu
car odinofagia e disfagia e, dependendo de sua ex
cosa ocasiona diminuio do movimento ondula
tenso/infiltrao, otalgia reflexa. Este sintoma
cal. H de se observar que,
trio da prega vocal, o que vai acarretar maior dis
decorrente do comprometimento do ramo interno
fonia e, ao exame clnico, maior rigidez de mucosa
do nervo larngeo superior, que se dirige ao gn
da prega vocal. O uso da estroboscopia no exame
glio jugular, estimulando indiretamente o nervo
videoendoscpico larngeo proporciona uma ava
auricular (nervo de Arnold). Geralmente est asso
liao mais precisa dessas leses. As displasias au.

mentam em grau ate o carcmoma rmcro1nvasor,
ciado a tumores com extenso hipofaringe. Os

tumores supraglticos mais extensos iro compro
onde h o comprometimento da membrana basal
meter a mobilidade da laringe, ocasionando disfo
do epitlio da prega vocal sem atingir o msculo
nia: isso ocorre por comprometimento da articula
vocal. O epitlio com displasia grave tem caracte
o cricoaritenidea, extenso do tumor para o es
s do carci
pao paragltico ou invaso direta da prega vocal.
sendo considerada uma mesma enti
O escarro hemtico e a aspirao laringotra
,,
rsticas histolgicas muito semelhantes

noma
in situ,
dade por alguns autores.
queal podem estar presentes nos tumores supragl
Morfolgica e macroscopicamente, o cncer
ticos. O paciente apresenta aspirao para lquidos,
da laringe se apresenta sob trs formas: ulcerativa,
referindo "engasgo". A necrose do tumor e a saliva
infiltrativa e vegetante, podendo ocorrer a combi
conferem a esses pacientes uma halitose caracte
nao de uma ou mais, dependendo da localizao
rstica. Devido
extensa rede linftica,
a adenopa-
tia cervical algumas vezes o primeiro sinal a ser

encontrado nos tumores localizados nessa regio.
Quando a regio subgltica est acometida,
comum ocorrer tosse e/ou dispneia. Todos os sin
tomas podero se apresentar isolada ou conjunta
mente, como no caso das leses transglticas (Qua
dro 6.13.1).3
Diagnstico
O diagnstico do cncer de laringe realizado por
meio da anamnese dirigida e do exame fsico. Este
deve iniciar com a inspeo do pescoo, procuran
do-se detectar adenopatias ou aumento de volume.
Durante a inspeo, ainda possvel observar sinais
de esforo respiratrio e estridor no momento da
inspirao. Aps, deve-se realizar palpao, em
busca de linfonodo metasttico ou aumento de volu
me cervical por extravasamento do tumor para fora
da laringe. A palpao da cartilagem tireidea sobre
os planos pr-vertebrais determinar uma crepita
o normal e permitir que se detecte neoplasia de
seio piriforme. A ausncia de crepitao larngea
um sinal altamente suspeito de neoplasia maligna.
A videolaringoscopia com endoscpio rgido
ou flexvel permite um exame dinmico da laringe,
sendo o melhor mtodo semiolgico, permitindo
localizar a leso, realizar estadiamento e visualizar
a mobilidade larngea. Nos pacientes reflexge
nos, o exame com endoscpio rgido difcil e,
nessas circunstncias, o endoscpio flexvel por fi-
QUADRO 6.13.1
Sintomatologia do cncer de laringe
bronasofaringolaringoscopia oferece grande con

tribuio (Fig. 6.13.2).
Para confirmao diagnstica, deve-se realizar
bipsia em consultrio ou em bloco cirrgico, sob
anestesia geral, com a laringoscopia direta sob vi
so microscpica e com o auxilio de ticas de dife
rentes graus. Faz-se a avaliao da extenso da
neoplasia, j com vistas ao estadiamento clnico e
posterior tratamento. O exame sob anestesia geral
no adequado para anlise do movimento das
pregas vocais e aritenoides. A laringoscopia com o
uso de endoscpios rgidos de O, 30, 70 e 120
poder definir com maior preciso os limites do tu
mor. Essas ticas, acopladas a um sistema de v
deo, permitem a magnificao da imagem e visua
lizao do tumor por diferentes ngulos. reas
como a face inferior da prega vocal, subglote, co
missura anterior, ventrculos e pecolo da epiglote
so muito bem estudadas dessa forma e so pouco
visualizadas pela laringoscopia convencional sob
microscopia, que d somente uma viso linear.
O exame radiolgico controverso. As radio
grafias simples e as tomografias computadorizadas
(TCs) so de pouca utilidade, e no so raras as ve
zes em que artefatos de tcnica so erroneamente
interpretados. A TC permite observar a invaso tu
moral nos tecidos moles larngeos e nos espaos
paragltico e pr-epigltico. A invaso cartilagi
nosa difcil de ser demonstrada devido ao fato de
a calcificao e a ossificao no serem uniformes
na cartilagem tireidea. A cartilagem no ossifica
da, tomograficamente, tem densidade igual a do
tumor, e leses neoplsicas menores de 6 mm no
so visualizadas na TC. A ressonncia magntica
(RM) apresenta maior sensibilidade que a TC, po-
Supraglote
Sensao de corpo estranho
Odinofagia ou disfagia
Escarro hemtico
Aspirao laringotraqueal - engasgo, tosse
Otalgia reflexa
Dispneia
Voz abafada (alterao da ressonncia)
Adenopatia cervical
Glote
Disfonia progressiva
Dispneia
Subglote
Dispneia
Disfonia
FIGURA 6.13.2 T1 de prega vocal direita (veja colorida

em www .grupoa.com.br).
rm no diferencia alteraes inflamatrias de in
assim se tem estdio clnico 1, II, III e IV. Esse l
filtrao tumoral, podendo levar a falso-positivos.
timo subdivido em A, B, C, segundo a gravidade
O uso destes exames deve ser sempre complemen
da doena. O estdio clnico IVA relaciona-se ao
tar clnica.49
tumor primrio (T). O estdio clnico IVB diz res

peito
co
Classificao e estadiamento
adenopatia metasttica (N). O estdio clni

IVC refere-se doena distncia (M) (Tab.
6.14.6).
O estadiamento dos tumores de laringe feito pela

classificao TNM da UICC (Unio Internacional
Contra o Cncer), em que T tumor primrio, N
Tratamento
linfonodo regional e M metstase distncia. Clas
A escolha do tratamento para o cncer de laringe
sifica os tumores em supragltico,
depende de diversos fatores relacionados
gltico
doena
subgltico e tem a finalidade de avaliar o prognos
e ao paciente, por isso a individualizao de cada
tico do paciente e definir a melhor conduta tera-
caso fundamental. A classificao TNM influen
"
peut1ca (Tabs. 6.13.1 a 6.13.5; F1gs. 6.13.3 a 6.13.5).

.
cia na determinao do tratamento no que tange a
Pode-se ainda agrupar esses estdios de forma
topografia do tumor, grau de invaso local, histo
a obter-se um valor prognstico conforme tabela;
logia, presena ou no de linfonodos locorregio-
TABELA 6.1 3.1 Classificao dos tumores supraglticos
T1
Limitado a um substio da supraglote.

Mobilidade das pregas vocais preservada.
T2
Invaso da mucosa de mais de um substio adjacente da epiglote (base de lngua, valcula,

recesso piriforme).
Mobilidade das pregas vocais preservada.
T3
Limitado laringe com fixao da prega vocal ou Invaso da rea retrocricoide, tecidos
periglticos, espao paragltico, eroso da cartilagem tireidea.
T4a
Invaso alm da cartilagem tireidea, traqueia, tecidos moles do pescoo (musculatura profunda/
extrnseca da lngua, msculos pr-tireoidianos, tireoide, esfago).
T4b
Invaso do espao pr-vertebral, mediastino, cartida.
TABELA 6.1 3.2 Classificao dos tumores glticos
T1
Limitado s pregas vocais com mobilidade.
T1a
Limitado a uma prega vocal.
T1b
Ambas as pregas vocais.
T2
Estende-se supraglote e/ou subglote e/ou mobilidade diminuda de prega vocal.
T3
Fixao de prega vocal: limitado laringe.

Invaso do espao paragltico.
Eroso da cartilagem tireidea.
T4a
Invaso alm da cartilagem tireidea, traqueia, tecidos moles do pescoo (musculatura profunda/
extrnseca da lngua, msculos pr-tireoidianos, tireoide, esfago).
T4b
Invaso do espao pr-vertebral, estruturas do mediastino e cartida.
TABELA 6.1 3.3 Classificao dos tumores subglticos - T

T1
Limitado subglote.
T2
Extenso prega vocal com ou sem mobilidade diminuda.
T3
Limitado laringe com fixao de prega vocal.
T4a
Doena local moderadamente avanada.

Invaso da cartilagem cricoide ou tireidea e/ou invaso de tecidos moles do pescoo (musculatura
profunda/extrnseca da lngua, msculos pr-tireoidianos, tireoide, esfago).
T4b
Localmente avanado.
Invaso do espao pr-vertebral, estruturas do mediastino e cartida.
PV, Prega vocal.
TABELA 6.13.4 Classificao dos linfonodos - N

NO
Ausncia de linfonodos clinicamente metastticos.
N1
<
N2a
3-6 cm, nico, ipsilateral.
N2b
<
6 cm, mltiplos, ipsilaterais.
N2c
<
6 cm, bilaterais.
N3
>
6 cm.
3 cm, nico.
TABELA 6.1 3.5 Classificao das metstases distncia - M

MO
Ausncia de metstases distncia
M1
Presena de metstases distncia
nais, potencial de metstases, localizao e tama
O tratamento cirrgico pode ser realizado por
nho de gnglios suspeitos e presena ou no de
cirurgia endoscpica ou por cirurgias abertas (la
metstases, rgo comprometido e potencial de re

1
corrncia.3
ringectomias). A cirurgia endoscpica tem como
Na avaliao do paciente, consideram-se: ida
ps-operatria mais rpida e baixos ndices de
de, estado geral e nutricional, comorbidades, imu
complicaes. Deve ser usada para casos selecio
nocompetncia, irradiao prvia, potencial de
nados, considerando-se tamanho do tumor, locali
reabilitao, nvel socioeconmico e aceitao
zao, exposio cirrgica, radioterapia prvia,
quanto doena. A escolha definida pelo bi
disponibilidade de aparelhagem adequada e apti
nmio mdico-paciente, levando-se em conta os
do do cirurgio.
benefcios menor tempo cirrgico, recuperao
recursos disponveis, o estadiamento da doena e
As laringectomias podem ser parciais ou totais
os sintomas, o que fundamental para a efetivi
e esto indicadas conforme o tamanho da leso e a
dade do tratamento e para o prognstico do pa

10
ciente.
exposio cirrgica. A laringectomia total aplica

-se a pacientes nos estadiamentos T3 e T4, sendo
FIGURA 6.13.3 Carcinoma supragltico (veja colorida

FIGURA 6.13.5 Carcinoma gltico com invaso de co
missura anterior (veja colorida em www.grupoa.com.br).
dicada para casos Tl com comprometimento su

perficial e mnima infiltrao ou no caso de con
traindicao clnica para tratamento cirrgico. A
radioterapia em pacientes jovens dirigida
regio
cervical deve ser evitada por seu efeito oncogni

co. Quando complementar, est indicada em ps
-operatrio de laringectomia total T4NO, em pa
ciente com traqueostomia prvia, N l com compro
FIGURA 6.13.4 T2 gltico de prega vocal direita (veja

metimento capsular, N2 e N3, margens exguas ou

comprometidas e invaso subminada na forma
multicntrica.4
A localizao do tumor tambm relevante
para se decidir qual conduta seguir, conforme des
crito na Tabela 6.13.7 e no Quadro 6.13.2.
que o esvaziamento cervical depender da topo

grafia do tumor e de seu estadiamento.
A radioterapia pode ser utilizada de forma ex
clusiva ou complementar. Quando exclusiva, in-
Para o tratamento do carcinoma gltico inicial,

a classificao da European Laryngological Socie
ty (ELS) deve ser aplicada conforme mostrado nas
Figuras 6.13.6 a 6.13.9.
TABELA 6.1 3.6 Grupos prognsticos

TO
T1
T2
T3
T4
NO
li
111
IV
N1
li 1
111
li 1
111
IV
N2
IV
IV
IV
IV
IV
N3
IV
IV
IV
IV
IV
TABELA 6.1 3.7 Tratamento do carcinoma g lti co

Ca in situ
Decorticao - cordectomia tipo 1 (ELS).
Ca microinvasor
Cordectomias parciais tipo li e Ili (ELS).
T1a
Cordectomia endoscpica a laser.

Radioterapia em casos selecionados por contraindicao cirrgica.
T1b
Laringectomia frontolateral.
T2
Menor invaso: laringectomia frontolateral.

Maior invaso: hemilaringectomia com reconstruo.
Bilateral: laringectomia frontolateral alargada ou parcial.
Esvaziamento cervical: parcial dos nveis li, I l i e IV quando compromete mobilidade
vocal, radical ou modificado quando N 1 , N2 ou N3.
Margem cirrgica comprometida: radioterapia.
T3
Laringectomia total.
Esvaziamento cervical.
NO - parcial nveis li, I l i , IV.
N 1 - radical modificado.
N2 - radical modificado ou clssico.
N3 - radical modificado ou clssico.
Radioterapia + Quimioterapia em N3 ou com mais de 1 linfonodo positivo.
T4
Avaliar ressecabilidade do tumor com esvaziamento cervical seguido de radioterapia.

Ou protocolo de preservao de rgo, quimioterapia e radioterapia seguindo
protocolo.
Estudos recentes mostram resultados alarman
fim de preservar a laringe, com base em dois gran
tes quanto ao tratamento dos tumores de laringe,

pois, no contrafluxo das outras neoplasias, os pa
des estudos que comparavam o uso da associao

versus laringectomia. 12 13
cientes com tumores de laringe vm apresentando
O autor sugere que se precisa reavaliar o trata
reduo de sobrevida.
11
Olsen, em editorial para a revista Head and
mento do cncer avanado de laringe e, mais criterio

samente, identificar os pacientes que podem ter ma
Neck surgery, mostrou que a quimioterapia e a ra
nejo no cirrgico, sem comprometer a sobrevida,
dioterapia associadas passaram a ser usadas nos
uma vez que, naquele pas, a laringe o nico rgo
Estados Unidos (EUA) como
standard of care,
que tem a taxa de sobrevida ps-cncer piorada.
15
QUADRO 6.13.2
Tratamento do carcinoma supragltico

Alta taxa de metstase cervical obriga tratamento do pescoo (cirurgia + radioterapia em casos selecio
nados).
Tratamento cirrgico mais comum: laringectomia parcial horizontal ou supragltica.
A resseco endoscpica (epiglotectomia) com laser pode ser usada para tumores confinados epiglote
supra-hiidea.
Esvaziamento cervical: seletivo bilateral, nveis II, III e IV quando no h evidncias de metstase linfono
dal e o tumor for de linha mdia; esvaziamento cervical seletivo nveis II, III e IV unilateral se Tl lateral.
Esvaziamento cervical radical quando N2 ou N3.
Radioterapia ps-operatria dependendo do T e do N.
Tipo 1 - Subepitelial
Resseco epitelial
Indicada para leses pr-malignas
Cordectomia subepitelial (tipo
1)
Tipo li - Subligamentar
Cordectomia subligamentar (tipo li)
Epitlio + espao de Reinke + ligamento

vocal
Indicada para leses pr-malignas
Indicaes:
- Ca microinvasor
- Leucoplastia com sinais de transformao neoplsica
FIGURA 6.1 3.6 Tratamento do carcinoma gltico - cordectomias tipo 1 e 1 1 .
Tipo Ili - Transmuscular

Epitlio + lmina prpria + parte do
msculo vocal
Pode ser necessria resseco de parte da
prega ventricular
Indicada para Ca superficial
Cordectomia transmuscular (tipo Ili).
A fim de expor toda a prega vocal,
pode
ser necessria a resseco parcial da prega ventricular (rea hachurada)
Tipo IV - Total
Cordectomia total ou completa (tipo IV).
A prega ventricular ipsilateral
Processo vocal at comissura anterior

At pericndrio interno da cartilagem
tireidea
T1a
pode
ser parcialmente ou totalmente removida para garantir a resseco

completa da prega vocal (rea hachurada)
FIGURA 6.13.7 Tratamento do carcinoma gltico - cordectomias tipo I l i e IV.
Reabilitao
mo tempo do tratamento cirrgico. As opes in
O diagnstico do cncer de laringe implica em um
tos (gordura, cido hialurnico) para casos de
estigma para o paciente, havendo uma associao
resseco endoscpica, e a confeco de uma fstula
imediata com perda definitiva da voz. A reabilita
traqueoesofgica para colocao de prtese fonat
o pode ser primria ou secundria. Denomina-se
ria nos casos de laringectomia total (Fig. 6.13.10).
cluem a tcnica de mediatizao vocal com enxer
primria quando oferecida ao paciente uma alter
A reabilitao vocal secundria pode ser feita
nativa para melhorar sua qualidade vocal no mes-
tambm por meio de prteses fonatrias, alm de
Tipo Va
Inclui comissura anterior e segmento da
prega colateral
T1 b - controverso
Cordectomia extendida envolvendo a prega contralateral (tipo Va).
extenso da prega contralateral ressecada depende da extenso do tumor
Tipo Vb
Aritenoide ressecada
Ca posterior, envolvendo processo vocal,
mas poupando aritenoide
Mobilidade controversa
Cordectomia extendida envolvendo a aritenoide (tipo Vb)
FIGURA 6.13.8 Tratamento do carcinoma gltico - cordectomias tipo Va e b.
Cordectomia extendida envolvendo

a prega ventricular (tipo Vc).
resseco inferior da prega vocal

mxima
Cordectomia extendida envolvendo a

subglote a uma distncia de
Tipo Vc
Prega vestibular ressecada
Ca de prega vestibular
cm
(tipo Vb)
Tipo Vd
1 cm abaixo da glote
Contraindicada por alguns cirurgies
T2b
FIGURA 6.13.9 Tratamento do carcinoma gltico - cordectomias tipo Vc e d.
incluir a reabilitao com voz esofgica e uso de
bulatorial, os T 1, T2 e casos selecionados de T3,
aparelhos de eletrolaringe. Em geral os pacientes

14 15
so encaminhados para fonoterapia.
tanto glticos como supraglticos, no mudando

as indicaes de tratamento do pescoo. So pro
cedimentos de muito baixo custo comparados
radioterapia, sem a exposio aos efeitos adver
Concluso
sos e oncognicos desta. Os protocolos de preser

vao de rgos no se mostraram eficazes no
Assim como para outras doenas malignas, o
controle da doena nem na preservao das fun
diagnstico precoce essencial. Somente dessa
es larngeas. A laringectomia total, com esva
forma se toma vivel que pacientes sejam trata
ziamento anterior (nveis II, III e
dos por cirurgias conservadoras endoscpicas
tao (vocal) primria, seguida ou no de radio
(geralmente a Laser) com excelentes resultados
terapia, se constitui no melhor ndice de cura para
funcionais. Isso inclui, at mesmo de forma am-
as leses avanadas.
IV) com reabili
Costa SS, coordenadores. Tratado de otorrinola

ringologia. So Paulo: Roca; 201 1 . v. 4. p. 885-97.
5. Koufmann JA, Burke AJ. The etiology and patho
genesis of laryngeal carcinoma. Otolaryngol Clin
North Am. 1 997;30(1 ) : 1 -19.
6. Benhamou CA, Laraqul N, Touhaml M. Chekkou
ry A. Benchakroun Y, Samlall R, et ai. Tobacco
and cancer of the larynx: a prospectlve survey of
58 patients. Rev Laryngol Otol Rhlnol (Bord).
1992;1 43:285-8.
FIGURA 6.13.10 Laringectomia total com prtese fona

tria valvulada (veja colorida em www.grupoa.com.br).

Nos dias atuais, graas a uma massiva campanha de
educao em sade, disfonia progressiva j inter
pretada pelo leigo como sinal de alerta para cncer de
laringe. Todavia, tanto essas campanhas como o ensi
no, desde o nvel acadmico passando pela especiali

zao, devem ser continuadamente reforadas. Essa
preocupao e alerta se baseiam na triste realidade,
principalmente em nvel de medicina pblica, de in
meros pacientes que continuam chegando aos Servi
os especializados com doenas avanadas para as
quais nem sempre cirurgias reconhecidamente muti
ladoras associadas ou no a tratamentos de alto custo,

significam a cura desses indivduos.
Referncills
1 . Noronha MJR, Dias FL. Epidemiologia: etiopato
genia e fatores etiolgicos do cncer da laringe:
potencial para quimiopreveno. ln: Noronha
MJR, Dias FL, coordenadores. Cncer da laringe:
uma abordagem multidisciplinar. Rio de Janeiro:
Revinter; 1 997. p. 4-7.
2. lnca.gov.br [Internet]. Laringe. Rio de Janeiro:
1 nstituto Nacional de Cncer Jos Alencar Gomes
da Silva; c2014 [capturado em 9 maio 2014]. Dis
ponvel em: http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/
connect/tiposdecancer/site/home/laringe.
3. Steffen, N, Maahs GS. Cncer de laringe. ln: Cos
ta SS, Cruz OLM, Oliveira JAA, coordenadores.
Otorrinolaringologia: princpios e prticas. Porto
Alegre: Artes Mdicas; 1 994. p. 983-96.
4. Pontes P, Brasil OOC, Amorim F. Cncer de larin
ge. ln: Costa Neto, Mello Jnior JF, Martins RHG,
7. Maier H, Weidauer H. Alcohol drinking and tobac

co smoking are the chief rlsk factors for ENT tu
mors. lncreased incidence of mounth cavity, pha
ryngeal and laryngeal carcinomas. Fortschr Med.
1 995;1 1 3(1 1 ):1 57-60.
8. Spitz MR. Risk factors and genetic susceptibility.
Cancer Treat Res. 1 995;74:73-87.
9. Bigenzahn W, Steiner E, Denk DM, Turetschek K,
Frhwald F. Stroboscopy and imaging in interdis
ciplinary diagnosis of early stages of laryngeal
carcinoma. Radiologe. 1 998;38(2): 1 0 1 -5.
10. Piccirillo JF. lnclusion of comorbidity in a staging
system for head and neck cancer. Oncology (Willis
ton Park). 1 995;9(9):831 -6; discussion 841 , 845-8.
1 1 . Olsen KD. Reexamining the treatment of advan
ced laryngeal cancer. Head Neck. 2010;32( 1 ) : 1 -7.
12. 1 nduction chemotherapy plus radiation compareci

with surgery plus radiation in patients with advan
ced laryngeal cancer. The Department of Vete
rans Affairs Laryngeal Cancer Study Group. N
Engl J Med. 1 991 ;324(24):1 685-90.
13. Forastiere AA, Goepfert H, Maor M, Pajak TF, Weber
R, Morrison W, et ai. Concurrent chemotherapy and
radiotherapy for organ preservation in advanced la
ryngeal cancer. N Engl J Med. 2003;349(22):2091-8.
14. Calcaterra TC. Procedures for voice prodution af
ter laryngectomy. ln: Bailey BJ, Biller HF, editors.
Surgery of the larynx. Philadelphia: Saunders;
1 985. p. 347-65.
1 5. Panje WR. Prosthetic vocal rehabilitation follo
wing laryngectomy: the voice button. Ann Otol
Rhinol Laryngol. 1 981 ;90(2 Pt 1 ):1 1 6-20.
Leituras sugeridas
Hoffman HT, Porter K, Karnell LH, Cooper JS, Weber
RS, Langer CJ, et ai. Laryngeal cancer in the United Sta
tes: changes in demographics, patterns of care, and sur
vival. Laryngoscope. 2006;1 1 6(9 Pt 2 Suppl 1 1 1 ):1-13.
Larynx. ln: Edge SB, editor. AJCC cancer staging
manual. 7th ed. New York: Springer; 201 O. p. 57-67.

www.grupoa.com.br
diferenas fundamental para o entendimento da
6.1 4 Laringomalacia e
outras causas de estridor
fisiopatologia da laringomalacia e das outras cau
Jos Faibes Lubianca Neto
pescoo, pois a cartilagem cricoide encontra-se na
Rita Carolina Krumenauer
altura da 4 vrtebra cervical (no adulto encontra
sas de estridor. A Figura 6.14.1 traz uma viso en

doscpica da laringe infantil.
A laringe infantil est na regio mais alta no
-se entre a 6 e a 7 vrtebras cervicais). Como a la
Introduo
ringe est mais elevada, a epiglote faz contato com
A laringomalacia a mais comum anomalia con
exclusiva durante os primeiros
gnita da laringe e a principal causa de estridor no
capacidade da criana de alimentar-se (mamar) e
infeccioso na infncia.
respirar ao mesmo tempo. A epiglote tende ao for
o palato, o que ajuda a explicar a respirao nasal
6 meses de vida e a
mato em mega, com pregas ariepiglticas redun

dantes, que podem obstruir o lmen j comprome
Estridor larngeo
tido. O ngulo entre a epiglote e a glote mais agu
O estridor um sintoma, e no um diagnstico; a
do no recm-nascido, predispondo
caracterstica mais proeminente da obstruo da
mais rpida.
obstruo
via area (VA) na criana. Defmido como o som
Ao nascimento, a laringe tem aproximadamen
gerado pela turbulncia do ar durante passagem
te um tero do tamanho que atingir no adulto. As
por local parcialmente obstrudo, o estridor pode
cartilagens aritenoides e cuneiformes so relativa
ser inspiratrio, expiratrio ou bifsico, conforme
mente maiores em neonatos e lactentes. O dime
sua apario no ciclo respiratrio, o que depende
tro da luz da subglote no recm-nascido varia entre
da localizao e do tipo de alterao na rvore res
piratria. O manejo do estridor s poder ser ade
estenose, sendo que, do ponto de vista prtico, um
quado aps o diagnstico preciso de sua causa.
tubo endotraqueal de 3,5 mm deve passar sem difi
Em lactentes, as principais causas so altera

14
es larngeas, - entre as quais a laringomalacia
culdades no momento da entubao. A tnica mu
a mais frequente. Se forem somadas as anomalias
e menos fibrosa que a do adulto, o que aumenta o
congnitas da laringe com trauma interno da larin
risco de edema e obstruo durante a manipulao.
7 mm
Dimetro de 4 mm ou menos representa
cosa do recm-nascido e do lactente mais frouxa
Um edema circunferencial de
ge e com infeces (geralmente com comprometi
1 mm dentro da
mento principal larngeo), em torno de
laringe infantil leva reduo do espao gltico
das as causas
em cerca de 60% (Fig. 6.14.2). Isso pode ocorrer nos
70% de to
de estridor em menores de 30 meses
encontram-se em terreno otorrinolaringolgico.
casos de edema de mucosa precipitados por epis

dios de refluxo e taxados como episdios de "cru
pe recorrente". 5 Essa mudana ainda mais dra
Laringe infantil
mtica na presena de estenose subgltica.

Apesar de laringomalacia e estenose subglti
A laringe da criana difere da do adulto em diver
sos aspectos (Tab. 6.14.1 ) . A compreenso dessas
ca serem as causas mais frequentes de estridor em
TABELA 6.14.1 Diferenas principais entre a laringe infantil e a do adulto

Caracterstica
Lactente
Adulto
Posio da cricoide
4 vrtebra cervical
7 vrtebra cervical
Posio do hioide
Sobre a cartilagem tireoide
Acima da cartilagem tireoide
Processo vocal aritenoide
1 /2 da glote
1/4 a 1 /7 da glote
Cuneiformes
Proeminentes
Pouco visveis
Epiglote
Posterior e tubular
Verticalizada
Tecido submucoso supragltico
Frouxo
Aderido
Epiglote
Falsa prega vocal
- Comissura anterior
Prega vocal
Prega ariepigltica
Aritenoide
Cuneiformes
FIGURA 6.14.1 Laringe normal de criana de 2 anos de idade, vista em fibronasolaringoscopia (veja colorida em
www.grupoa.com.br).
lactentes, existem outras alteraes de VAs que
pela relativa fraqueza da musculatura respiratria.
causam estridor e no devem ser tratadas com base

em um diagnstico presuntivo. 1 E importante a
Quando o estridor j estiver presente ao nascimen

to, em geral as causas so obstrues fixas, como
identificao, sob visualizao direta endoscpica,
membranas larngeas
da causa do estridor, bem como das comorbidades

e as leses sincrnicas associadas.7-8 A endoscopia
congnita. Frequentemente o estridor aparece len
a melhor maneira de fazer um diagnstico espe

cfico e planejar tratamento.
e/ou
estenose subgltica
tamente ou como perodos de exacerbao (ali

mentao, choro, decbito), produzindo dispneia,
12
cianose ou apneia.
A avaliao dos pacientes com estridor requer
detalhamento completo do sintoma, como data de
Avaliao do estridor
incio, caracterstica, intensidade, fatores agravan

tes e de alvio, progresso e complicaes. 8 O es
As anomalias congnitas das VAs representam a
tridor inspiratrio caracterstico de leses extra
maior causa de estridor em recm-nascidos e lac

tentes. 1 9- 11 No entanto, a maioria das crianas
torcicas e gerado pelo colapso das estruturas la
pode no apresentar estridor desde o nascimento. E
caixa torcica pelo movimento de inspirao. A le
o caso, por exemplo, de prematuros que podem
so da estenose subgltica, mesmo sendo extrato
apresentar obstruo sem estridor por no conse
rcica, produz estridor bifsico, por no ter sua
guirem produzir presso inspiratria negativa o su
morfologia modificada pelas presses da VA. A
ficiente para gerar vibrao dos tecidos larngeos
traqueomalacia produz estridor predominantemen
rngeas, consequente presso negativa criada na
te expiratrio. Exceo deve ser feita se houver

comprometimento da traqueia intra e extratorci
'
1
ca, quando haver estridor bifsico.

No momento de coletar a histria da criana,
algumas perguntas devem ser sempre formuladas
para que se possa ter uma noo inicial da gravida,
l
l
de do quadro. E til assegurar que estridor raramente emergncia e tranquilizar os pais para ob
ter o mximo de informaes. Alguns parmetros
do estridor so especialmente importantes de se
detalharem, como gravidade, progresso, presena
de dificuldades alimentares e ganho de peso, cia
FIGURA 6.14.2 A abertura triangular da laringe infan

til normal tem rea aproximada de 1 4 mm2 . Quando
ocorre 1 mm de edema, a rea reduzida para 5 mm2,
apenas 35/o do normal.
nose, comprometimento do sono e, no caso de j
Fonte: Adaptada de Holinger.6
presso subjetiva sobre a gravidade da obstruo
terem sido solicitados, exames de imagem com

eventuais anormalidades. Embora muitas vezes os
pais superestimem o sintoma estridor, a sua im
deve ser levada em conta. Um dos parmetros mais
importantes avaliar a progresso do quadro. Qua

dros instantneos ou agudamente progressivos ge
ralmente associam-se a infeces ou a corpos es
tranhos. Quadros graves recidivantes diagnostica
dos clinicamente em emergncias peditricas
como "laringite" podem esconder estenose sub
gltica e/ou refluxo gastresofgico. Progresso
mais lenta, mas com gravidade crescente, a que
se v em casos de papilomatose larngea e heman
giomas subglticos. Casos em que ocorrem difi
culdades na alimentao, com ou sem aspirao,
levando a baixo ou nenhum ganho de peso, deno
tam necessidade de interveno. Cianose respira
tria deve ser diferenciada de cianose cardiovascu
lar, pois a ltima ocorre independentemente da di
ficuldade respiratria. Cianose respiratria sempre
sinal de gravidade e de necessidade de interven
o. Outro achado compatvel com gravidade a
dificuldade respiratria que persiste e atrapalha o
sono. Nesse caso, existe uma exceo regra da
localizao da leso e a predominncia sintomtica
durante sono ou viglia. A papilomatose larngea,
ao contrrio da maioria de outras causas supragl
ticas e glticas, piora o padro respiratrio durante
o sono. Por fim, casos que se apresentam com exa
mes de imagem prvios mostrando malformaes
pulmonares, cardacas ou de grandes vasos, mere
cem pronta ateno e avaliao sob anestesia geral.
Parmetros para caracterizar obstruo respiratria
(Adaptado de Zwartenkot e colaboradores 13):
1 . Acordado X dormindo:
a) Obstruo que piora no sono farngea
(com exceo da papilomatose de laringe).
Especialmente tonsilas farngeas e palati
nas.
b) Obstruo que piora na viglia larngea,
traqueal ou brnquica.
Exacerbada pelo exerccio.
2. Inspiratrio X expiratrio:
a) Obstruo inspiratria extratorcica:
Ocasionalmente nasal ou farngea
Geralmente larngea
Laringomalacia
Paralisia de pregas vocais bilateral
b) Obstruo expiratria intratorcica:
Imita asma
Traqueal ou brnquica
Traqueo/broncomalacia
Anel vascular, compresso extrnseca
219 pacientes, onde houve 58 diagnsticos clni

cos errneos, corrigidos pela fibronasolaringo
broncoscopia. Os principais diagnsticos errneos
foram asma, crupe e bronquiolite. Por isso o exame
endoscpico indispensvel, uma vez que deter
mina a causa exata do sintoma, alm de excluir
concomitncia de outras leses na VA. Em tomo
de 30% dos pacientes com estridor referenciados
ao otorrino pelo no especialista com diagnstico
presuntivo apresentam doena diferente daquela
para qual esto sendo tratados. 11 Em outro estudo, 9
37% dos pacientes tiveram mais de uma leso na
VA. Nenhum outro exame, como fluoroscopia,
esofagograma baritado ou radiograma lateral de
pescoo, to definitivo e esclarecedor como a en
doscopia. 14
O que pode variar, dependendo do servio
onde o paciente avaliado, o tipo de procedimen
to inicial (nasofibrofaringolaringoscopia no con
sultrio versus laringotraqueobroncoscopia no
bloco cirrgico). Alguns autores defendem que a
nasofibrofaringolaringoscopia em consultrio
suficiente e segura para diagnosticar a maioria dos
pacientes com estridor de caracterstica extrato
rcica sem sinais de gravidade, reservando a bron
coscopia para casos em que os achados iniciais so
insuficientes para explicar a gravidade do estridor
ou para aqueles com histria e apresentao su
gestiva de leso intratorcica. 15 Por outro lado,
existem os que preferem j de incio avaliar glo
balmente a VA sob anestesia geral. Estes apoiam
-se na chance de existir leso sincrnica na VA em
aproximadamente 40% dos casos, que pode passar
despercebida nasofibrofaringolaringoscopia de
consultrio. 1 9 16 Talvez o que explique melhor essa
discrepncia seja o tipo de populao avaliada. Pa
cientes com estridor avaliados em consultrio priva
do ou mesmo em ambulatrio de hospitais pblicos
geralmente so acometidos por formas leves de la
ringomalacia, sem repercusso sistmica. Nestes, a
nasofibrofaringolaringoscopia de consultrio pare
ce ser suficiente. No entanto, aqueles avaliados em
hospitais, sejam provenientes de enfermarias de
pneumologia ou de unidades de tratamento intensi
vo, representam uma populao diferente, altamen
te selecionada, e tendem a ter comorbidades asso
ciadas. 17 Nesses casos, utiliza-se a laringotraqueo
broncoscopia em bloco cirrgico.
Epidemiologia do estridor
Mesmo com toda a clnica, a caracterizao
simples do sintoma no suficiente para um diag
nstico preciso. 13 Holinger6 relatou uma srie de
As incidncias relativas das causas de estridor va

riam muito dependendo do local de onde provm
os dados. Se for considerada a experincia de ser

vios peditricos de urgncia, muito provavelmente
as infeces e, dependendo do nvel de complexida
de do hospital, os corpos estranhos sero as causas
mais comuns. Em casusticas de servios de otorri
nolaringologia peditrica situados dentro de hospi
tais tercirios, no entanto, os dados sero necessa
riamente diferentes, sendo as malformaes con
gnitas da laringe as causas principais (Tab. 6.14.2).
Laringomalacia
1 mportncia/prevalncia
A prevalncia da laringomalacia na literatura va

rivel (19,4 a 75%) dependendo dos critrios utili
zados no estudo e local de origem dos dados. 18, 19
Meninos so duas vezes mais afetados que meni
nas. Geralmente uma doena autolimitada, mas,
em raros casos, pode produzir episdios graves de
apneia, cor pulmonale e deficincias de desenvol
vimento.
A etiologia exata da laringomalacia desconhe
cida e continua sendo uma rea de grande interesse
e pesquisa. As teorias da etiologia incluem teoria
anatmica, cartilaginosa e neurolgica. A teoria
anatmica prope a existncia de tecido larngeo
flcido redundante causando estridor. O desafio em
comprovar essa teoria a existncia de crianas
com achados anatmicos tpicos de laringomalacia
sem sintomatologia de obstruo respiratria. Ainda
em relao teoria anatmica, pacientes com larin
gomalacia apresentam encurtamento das pregas
ariepiglticas quando comparados a crianas sem a
doena,20 o que demonstrado pela diferena na ra
zo existente entre o comprimento da prega ariepi
gltica e da glote; com a resseco dessas pregas, a
razo aumenta em mdia 30%, ficando muito prxi
ma do normal.21 Em 1897, Sutherland e Lack22 pro-
puseram a "teoria cartilaginosa" aps estudo de 18

casos de obstruo larngea, associando laringoma
lacia imaturidade do tecido cartilaginoso. Outros
autores tambm tentaram associar anormalidades
intrnsecas do tecido larngeo laringomalacia, po
rm estudos histolgicos de espcimes de bipsia
falharam em demonstrar condropatia ou outras alte
raes ultraestruturais, excluindo essa hiptese.23
A teoria neurolgica a mais bem embasada
pela literatura atual e tambm a mais aceita. Tal te
oria reconhece que a laringomalacia pode ser con
sequncia de uma alterao do sistema de integra
o entre nervos perifricos e ncleos do tronco
enceflico responsveis pela respirao e patncia
da VA, levando ao produto final, que a diminuio do tnus larngeo. A medida que a criana
cresce, os sintomas provavelmente resolvem-se se
cundariamente ao amadurecimento da inervao.
O reflexo adutor larngeo (reflexo vagal) respon
svel pela funo e pelo tnus larngeo. A ativao
aferente desse reflexo mediada pelo nervo larn
geo superior, localizado na prega ariepigltica. A
informao sensitiva desse nervo ento transmi
tida ao ncleo do sistema nervoso central (SNC)
responsvel pela regulao da respirao e degluti
o. Uma resposta motora ao estmulo mediada
pelo nervo vago, resultando em fechamento glti
co, inibio da respirao e deglutio. Uma alte
rao em qualquer ponto desse trajeto pode levar
laringomalacia e causar os sintomas de alimenta
o associados. Testes sensitivos larngeos em
crianas com laringomalacia demonstraram que o
limiar do estmulo sensitivo necessrio para desen
cadear a resposta motora tpica (aduo das pregas
vocais) est elevado em crianas com doena mo
derada-grave comparadas quelas com doena
leve. Esse teste comprova a ideia de que h um d
ficit na integrao entre sistema nervoso perifrico
e central na regulao da funo e do tnus larn
geo, e o grau dessa alterao estaria associado
,
TABELA 6.1 4.2 Causas de estridor em crianas com idade inferior a 30 meses em duas casusticas
otorrinolari ngolgicas
Alterao
Lubianca (n = 125)
Holinger (n = 219)
Laringomalacia
58/o
60/o
Estenose subgltica
1 9/o
20/o
Paralisia de pregas vocais
1 2o/o
13/o
Outras
1 1 /o
7%
Total
1 00/o
1 00/o
gravidade da laringomalacia. Esses dados expli
ponderoestatural, embora isso no seja comum. Ou
cam a associao entre laringomalacia e outros
tros sintomas associados menos frequentes, porm
distrbios neurolgicas.24
preocupantes, so taquipneia, retraes supraester

nais e intercostais, cianose, pectus
neia obstrutiva.
A laringomalacia tem sido associada a apneia
O termo laringomalacia foi introduzido em
194225 e
descrevia colapso de estruturas supraglticas duran

te a inspirao. Anteriormente, doenas congnitas
da laringe que geravam estridor eram descritas con
juntamente como ''estridor larngeo congnito".22
Apesar de a laringomalacia ser a alterao de base
na maioria dos recm-nascidos e lactentes que apre
sentam estridor,26 no se pode desconsiderar a pre
sena de outras causas.10 Em
excavatum e ap
37%
dos casos,
possvel identificar leso secundria de VA, somen

te diagnosticvel por exame endoscpico.4
,,
E muito importante para o pediatra clnico diferenciar laringomalacia de outras condies que cau
sam respirao ruidosa. No infrequente que o
diagnstico de traqueomalacia, asma, bronquiolite e
hiper-reatividade brnquica precedam um diagns
tico correto de laringomalacia. Entender os padres
do sono em crianas. No h evidncias que indi

quem a necessidade de realizar polissonografia na
avaliao inicial de rotina em todos os casos de la
ringomalacia. Evidncias de nvel
IV
e V emba
sam a solicitao do exame em casos graves para

monitorar seu impacto no sono, bem como o efeito
da supraglotoplastia na qualidade do sono e na sn
drome da apneia-hipopneia obstrutiva do sono
(SAOS),27 embora parmetros clnicos sejam rela
tivamente sensveis tanto para indicar a cirurgia
quanto para monitorar seus efeitos (desapareci
mento do estridor, do esforo respiratrio, retoma
da do crescimento ponderoestatural). Evidncias
de nvel
IV embasam a extrapolao de indicaes
de polissonografia nas adenotonsilectomias para

casos de laringomalacia de aparecimento tardio,
principalmente nas crianas obesas, com malfor
e as caractersticas dos rudos respiratrios auxilia o
maes craniofaciais ou com m resposta ao trata

mento cirrgico prvio.28
malacia de outras etiologias. Identificar a fase do ci
O diagnstico pode ser feito no consultrio,
clnico a diferenciar a respirao ruidosa da laringo
clo respiratrio tambm ajuda a determinar o nvel

da obstruo. Sibilo, ronco e estridor so os tipos de
rudo respiratrio. A sibilncia um som similar a
um assovio audvel durante a expirao e em geral
se deve a doena pulmonar. O ronco principal
mente inspiratrio e, em crianas, costuma ser cau
sado por hiperplasia adenotonsilar.
A sintomatologia da laringomalacia caracteri
zada por estridor inspiratrio varivel, que se inicia
nas primeiras duas semanas de vida, geralmente tem
seu pico entre a 6 e a
pleta entre
8 semanas e resoluo com
24 meses. O diagnstico costuma

ser feito antes dos 4 meses de vida. O estridor pode
18
por meio de nasofibrofaringolaringoscopia, ou,

em casos mais graves, no bloco cirrgico, sob
anestesia geral com ventilao espontnea. A de
ciso de realizar o exame endoscpico no ambu
latrio ou no bloco cirrgico depender das con
dies clnicas do paciente (rpida progresso do
estridor, cianose, dificuldades alimentares impor
tantes), das comorbidades associadas (malforma
es craniofaciais, alteraes anatmicas e fun
cionais cardacas) e da eventual desproporo en
tre
os
sintomas
do
paciente
os
achados
nasofibrolaringoscpicos do consultrio. Quando

a endoscopia for realizada sob anestesia geral, na
ocorrer em repouso, mas piora com agitao, choro
medida do possvel aconselhvel no aprofun
posio da criana, sendo agravado pela posio su
que o diagnstico da laringomalacia dinmico.
respiratrio na laringomalacia em geral no grave,
das estruturas larngeas durante a respirao es
e alimentao. O sintoma tambm relacionado

pina e aliviado pela pronao. O comprometimento
e a criana, na maioria das vezes, no apresentar
cianose e dispneia. Mais frequentemente observam
-se dificuldades para alimentao, incluindo regur
d-la, permitindo movimentao da laringe, j

O examinador poder verificar a movimentao
pontnea e diferenciar laringomalacia de outras
causas de estridor inspiratrio, como paralisia de
pregas vocais. Os achados da endoscopia que ca
gitao, engasgos, tosse e mamadas demoradas.
racterizam laringomalacia incluem pregas ariepi
de em coordenar a sequncia sugar-engolir-respirar
radamente grandes que so aspiradas para a luz
Lactentes com laringomalacia podem ter dificulda
necessria para a amamentao, como resultado de

sua obstruo respiratria. A demanda metablica
aumentada pela incoordenao respirao/alimenta
o pode ser grave a ponto de comprometer o ganho
glticas curtas;21 cartilagens cuneiformes exage

da laringe durante a inspirao;21 epiglote tubular
exageradamente alongada em forma de mega,
que se curva sobre si mesma; colapso interno das
aritenoides ; e ngulo externo agudo da epiglote
na entrada larngea. Essas condies favorecem o
queadores de bomba de hidrognio ou bloqueado
colapso larngeo durante a inspirao (Fig. 6.14.3).
res
H2
e agentes pr-cinticos. Em crianas com
doena moderada a grave, estudos complementa

res (esofagograma, videofluoroscopia e pHmetria
de
Comorbidades
h) podem ser teis para avaliao de prog
nstico e manejo. Conforme o resultado desses es

tudos, pode-se optar por tratamento medicamento
Refluxo gastresofgico (RGE)

O RGE est presente em
24
65
100%
so complementar ou at cirurgia de fundoplicatura.

das crianas
com laringomalacia. 29 A obstruo da VA na larin

gomalacia gera presso negativa intratorcica que
facilita o refluxo de cido para os tecidos laringo
farngeos levando a refluxo laringofarngeo. A
mucosa larngea, sensvel exposio cida, torna
-se edemaciada. O edema supragltico resulta em
colapso dos tecidos em direo luz e piora dos
sintomas obstrutivos. Inicia-se, ento, um ciclo vi,
cioso de obstruo, RGE e piora do edema. E dif-
cil determinar o que vem primeiro, se o RGE ou a

laringomalacia. Um estudo comparando ndices de
RGE em crianas no pr e ps-operatrio de cirur
gia para laringomalacia sugere que h melhora sig
nificativa do refluxo quando aliviada a obstruo
da VA pela supraglotoplastia.30 Por outro lado, se
h evidncias de que o tratamento cirrgico da
obstruo causada pela laringomalacia alivia o
Doena neurolgica
Doena neurolgica est presente em 20 a 45% das
crianas com laringomalacia, incluindo epilepsia,
hipotonia, retardo de desenvolvimento, paralisia
cerebral e malformao de Chiari. Os pacientes
com doena neurolgica associada necessitam de
interveno cirrgica mais frequentemente do que
aqueles com laringomalacia isolada.29 A hipotonia
neuromuscular tambm leva a colapso da muscula
tura farngea com piora dos sintomas respiratrios.
Esses pacientes geralmente tero sintomas mais
graves e por tempo mais prolongado. Alguns deles
podem no ter resoluo de seu quadro clnico ape
sar da supraglotoplastia e provavelmente necessi
taro de traqueostomia.
RGE, h tambm evidncias demonstrando que o

tratamento clnico do RGE eficaz em diminuir os
sintomas da laringomalacia.31 O consenso que o
RGE deve ser tratado em todos os pacientes com
laringomalacia e sintomas alimentares. Cabeceira
elevada durante a amamentao e uso de mama
deiras que minimizam a aerofagia podem diminuir
o nmero de eventos de refluxo. No h estudos
controlados demonstrando qual seria o regime de
tratamento mais efetivo para RGE em pacientes
com laringomalacia. Geralmente utilizam-se blo-
Leso secundria ou
sincrnica de via area
A incidncia de leses sincrnicas da VA em larin
gomalacia varia de 7,5 a 64%, dependendo da lite
ratura.32-36 Traqueomalacia a leso associada
mais comum, seguida por estenose subgltica. Es
sas leses tm um efeito cumulativo na obstruo
da VA. A obstruo respiratria causada pela la
ringomalacia combinada a outra leso pode levar a
uma maior obstruo de VA com aumento da pres
so negativa intratorcica. Essa presso negativa
potencializa o RGE e laringofarngeo, que aumen
tam a gravidade dos sintomas. 2433 Crianas com
doena leve a moderada, mas com alguma outra le
so de VA associada, tm
4,8
vezes mais chances
de serem submetidas interveno cirrgica.33 O

diagnstico correto de outras leses pode levar
interveno precoce e afetar a progresso da doen
a. Da mesma forma, a cirurgia da laringomalacia
tambm reduz os efeitos de outra leso na VA.
FIGURA 6.14.3 Imagem tpica do colabamento supra

gltico na laringomalacia (veja colorida em www.grupoa.
com.br).
Cardiopatias congnitas
As cardiopatias congnitas esto presentes em cerca
de
10%
das crianas com laringomalacia. Essas
crianas apresentam-se mais frequentemente com
na sade geral da criana e no seu desenvolvimen
doena moderada a grave. A obstruo da VA leva
to. A tcnica cirrgica escolhida de acordo com a
piora na funo cardiovascular j comprometida.
alterao larngea que o paciente apresenta. Em ca
At 34% delas iro necessitar de tratamento cirrgi
sos onde h pregas ariepiglticas curtas, a cirurgia
co para laringomalacia.24
se resume
20%
seco delas, uni ou bilateral
mente. No servio dos autores, realiza-se rotineira

mente a seco bilateral. J quando h redundncia
Sndromes/anomalias congnitas
Ocorrem em
simples
dos tecidos larngeos posteriores, a resseco des
dos casos de laringomala
cia.2437 Essa incidncia pode chegar a
40%
em
crianas com doena grave que necessitam cirur

gia.243 8 Crianas com anomalias congnitas mui
tas vezes apresentam outras comorbidades que
comprometem a oxigenao e a respirao, o que
toma qualquer grau de obstruo respiratria mais
problemtico. Tais crianas apresentam uma taxa
de sucesso cirrgico menor quando comparadas a
crianas com laringomalacia isolada.39 Alguns
ses tecidos associada geralmente seco das pre

gas ariepiglticas suficiente para aliviar o sinto
ma. Quando, no entanto, o problema a retropro
jeo da epiglote, que obstrui a supraglote, a
glossoepiglotopexia o tratamento de escolha. A
cirurgia a supraglotoplastia, termo que designa a
resseco das pregas ariepiglticas ou de poro
lateral da epiglote, alm da redundncia mucosa
supragltica, dependendo do tipo de alterao ana
tmica presente. Qualquer uma dessas cirurgias
desses pacientes, especialmente aqueles com do
pode ser realizada com instrumentos frios ou a la
ena cardaca ou neurolgica associada, acabam
ser.
necessitando de traqueostomia.
As crianas com laringomalacia e sndromes
associadas
micrognatia, como CHARGE e se
quncia de Pierre Robin, tm pior prognstico ci

rrgico. O retroposicionamento da base da lngua
causa colapso posterior da epiglote, e a supragloto
plastia isolada no capaz de corrigi-lo. Esses pa
cientes, por vezes, so submetidos traqueostomia
at que resolvam a sua micrognatia pelo cresci
mento ou por outra interveno cirrgica (p. ex.,
distrao mandibular). Quando no h microgna
tia, as anomalias associadas no devem contraindi
car a cirurgia nos pacientes com laringomalacia
grave. Deve-se levar em considerao, entretanto,
Em alguns raros casos, conforme visto ante
riormente, acaba sendo necessria a traqueosto

mia, na maioria das vezes transitria. Um estudo
brasileiro recente com uma srie de casos de pa
cientes submetidos a tratamento cirrgico para la
ringomalacia demonstrou eficcia e segurana da
supraglotoplastia em laringomalacia grave, sem
relatos de complicaes, quando realizado trata
mento individualizado com cirurgia minimamente
invasiva.39 O sucesso da supraglotoplastia de
aproximadamente
94%,
com uma baixa taxa de
complicaes. Cirurgia revisiona! pode ser neces

sria em cerca de
20%
das crianas, e sua necessi
dade diretamente influenciada pelo nmero e tipo
de comorbidades apresentadas pelo paciente.40
que as taxas de falha e necessidade de traqueosto

mia so mais altas nesses casos.
Estenose subgltica
Ver Captulo
Tratamento cirrgico
O curso clnico benigno na maioria dos pacien
tes, e a resoluo dos sintomas ocorre at os
18
meses de idade, optando-se, sempre que possvel,

pelo tratamento conservador.3 Entretanto, em al
guns casos, pode haver complicaes que tornam
,,
,,
necessana 1ntervenao crmrg1 ca, o que ocorre em

tomo de 10% do total. A cirurgia indicada nos
casos de retardo de crescimento, dificuldade im
portante na alimentao (com baixo ou nenhum
ganho ponderoestatural), esforo respiratrio im
portante com tiragem (algumas vezes com pectus
escavatum),
episdios de disfuno respiratria
com cianose e necessidade de entubao. A deci

so de operar individualizada e baseada tambm
6.15, Estenose subgltica.
Paralisia de pregas vocais

Terceira anomalia congnita mais comum de larin
ge, podendo ser uni ou bilateral.1 1 6 Abilateral cos
tuma ser secundria a malformao de sistema ner
voso central (SNC) (a principal a sndrome de
Amold-Chiari), enquanto aunilateral se deve a le
ses perifricas, em geral traumticas (sobretudo
trauma de parto, mas tambm aps procedimentos
cardacos e torcicos). Outras causas em neonatos
incluem hidrocefalia, infeces, neoplasias, trau
ma de entubao, trauma cervical e asfixia.
,,
E indispensvel exame de imagem de SNC, trax e abdome, alm de avaliao clnica neurolgi-
ca. O diagnstico firmado pela fibrolaringosco
O diagnstico feito pela endoscopiaeviden
pia flexvel com a criana em respirao espont
ciandoestreitamento
nea, para comparao da mobilidade de pregas
subglote e tumor bocelado, compressvel, de su
vocais.
assimtrico
do
lmen
da
perfcie lisa e colorao avermelhada ou vinhosa
A paralisia unilateral pode ser assintomtica ao
(Fig. 6.14.4). A bipsia no costuma ser necessria,
nascimento. A obstruo respiratria mnima,
podendo provocar sangramento de grau variado. A
com agravamento em situaes de estresse. Pode
TC de pescoo e trax til para avaliar a extenso
haver estridor bifsico, aspirao e choro rouco ou
da leso para mediastino e trax.
fraco. J a bilateral apresenta-se com insuficincia
A manuteno de via area permevel e anat
respiratria aguda e estridor importante, podendo
mica o maiorobjetivo, j que a leso tende a invo
exigir entubao ou traqueostomia de urgncia
luir com o tempo. A traqueostomia feitaem caso
para futura tentativa de cordotomia, aritenoidecto
de obstruo respiratria aguda (cuidadosamente,
mia e outras tcnicas.A paralisia unilateral em ge
evitando-se o stio de leso para no causar sangra
ral no exige tratamento especfico.46 J o trata
mento). O tratamento inicial pode ser feito com
mento defmitivo da paralisia bilateral deve ser
corticoterapia sistmica em doses regressivas para
postergadoo mximo possvel (pelo menos12 me
reduzir o tamanho do tumor, mas temefeitos adver
ses), pois a maioria dos pacientes sem comorbida
sos. Aplicaes de corticoide ou substncia escle
de associada melhora espontaneamente.4647
rosante intralesional tambm so usadas como te

rapia adjuvante, Atualmente, o propranolol efi
Hemangioma de laringe
Hemangiomas so os tumores mais comuns na in
fncia, sendo mais frequentes em meninas(2 a
3: 1). Os subglticos so relativamente raros, e cer
ca de50% dos pacientes tm associados hemangio
mas cutneos na cabea e pescoo (Fig. 6.14.4A).
A sintomatologia comeaem torno dos dois
meses de vida, com intensidade crescente. O estri
dor, bifsico, piora com choro, esforo e infeco
de vias areas. O tumor costumaapresentar fase de
caz e seguro como opo inicial ou em casos

refratrios a outras terapias. 48 49 551 La.ser de
co2 o ideal para hemangiomas capilares, restri
tos regio lateroposterior da subglote por via en

doscpica.52 A exrese cirrgica aberta com colo
cao de molde larngeo temcomo maiordesvanta
gem
risco
de
estenose
ps-operatria.
Embolizao,interferon e agentes quimioterpicos

so opes para leses refratrias ao tratamento
convencional, podendo ser necessrios em envol
vimento mediastinal ou de outros rgos. 53
crescimento rpido por6 a 1 O meses, e depois fica

estacionrio
at
iniciar fase de lenta involuo.
Embora a sintomatologia desaparea antes, a reso
Diafragmas e atresia larngea
luo completa dos hemangiomas se dem torno
Representam falha na recanalizao da laringe du
de 70% dos casos aos 5 a 7 anos de vida.1
rante o desenvolvimento pr-natal. So membra-
FIGURA 6.14.4 (A) Leso hemangiomatosa de face e pescoo em criana de 3 meses e (B) videolaringoscopia
mostrando hemangioma subgltico em regio lateral e posterior da subglote (veja colorida em www .grupoa.com.br).
nas de espessura varivel que se estendem parcial

mente sobre a laringe ou por toda a glote (atresia).
Corpos estranhos
A atresia de laringe costuma estar associada age
Corpos estranhos em vias areas so causas impor
nesia traqueal e na maioria dos casos incompat
tantes de morbidade e mortalidade em crianas e po
vel com a vida.54Pode haver associao com mi
dem apresentar-se com estridor.65 O manejo come
crodelees do cromossomo 22q 1 1 (sndrome ve
acom a coleta minuciosa da histria com os pais,
locardiofacial).
seguida por estudo radiolgico de regio cervical e
Os dois principais sintomas dos diafragmas
trax para localizao do objeto e planejamento da
congnitos de laringe so obstruo respiratria e
broncoscopia.6566 Cerca de 57% dos pacientes em
disfuno vocal. A sintomatologia correlaciona-se
servio de emergncia com histria sugestiva t
diretamente com a sua extenso. O diagnstico
mradiograma com corpo estranho nas vias areas.
feito por fibrolaringoscopia flexvel e laringosco
Os achados radiolgicos so atelectasias, hiperinsu
pia direta sob anestesia geral (Fig. 6.14.5).
flao pulmonar, focos de consolidao e visualiza
O tratamento baseia-se na extenso da leso e
o do prprio objeto, quando radiopaco. Sementes
na gravidade dos sintomas. Devem-se evitar reas
so o corpo estranho mais encontrado, e o brnquio
cruentas opostas no ato cirrgico para impedir a
fonte direito, a localizao mais comum (60%), por
ocorrncia desinquias e estenoses. As vezes so
motivos anatmicos.670 tratamento de escolha (re
'
usados os
stents de Keel para esse fim, que perma

necem in situ por duas semanas. Cerca de40% dos
casos, conforme a gravidade do acometimento,
acabam exigindo traqueostomia, em geral no de
fmitiva.5455
moo) feito por broncoscopia rgida.
Causas infecciosas de estridor

As laringites so um dos maiores motivos de con
sulta em urgncias peditricas, e at 30% dos casos
Papilomatose larngea
Tumor benigno da laringe mais frequente em
crianas,associado a alta morbidade pelo elevado
nmero de intervenes e a traqueostomias. A pa
pilomatose larngea abordada em captulo espec
fico.
so admitidos no hospital. A sndrome crupe com

preende tosse ladrante, estridor e disfonia com ou
sem disfuno respiratria, e costuma ser precedi
da por infeco de via area superior
(IVAS).
associao com laringite aguda, laringotraqueo

bronquite, laringite espasmdica, entre outras enti
dades e nomenclaturasvariadas.O agente etiolgi
co predominante o vrus parainfluenza, sendo
mais frequente em perodos de mudana de esta
o e variao de temperatura.
O tratamento consiste em umidificao, hidra
tao e analgesia. Conforme a gravidade do qua
dro, empregam-se corticosteroides e nebulizao
com adrenalina.
A laringotraqueobronquite costuma ser causa
da por vrus (parainfluenza
1 , 2 e 3) e esporadica
mente por Mycoplasma pneumoniae. Progride em
1 a 2 dias de IVAS para tosse ladrante com estridor
que pode durar at 7 dias, com febre ou no. Os
corticosteroides reduzem as complicaes.
Concluso
Estridor sintoma, no diagnstico. Ele pode ser ins
piratrio, expiratrio ou bifsico, conforme sua loca
FIGURA 6.14.5 Videofibronasolaringoscopia demons

trando membrana larngea anterior (veja colorida em
www.grupoa.com.br).
lizao e tipo de alterao na rvore respiratria.

Em lactentes, as principais causas de estridor
so alteraes larngeas. Laringomalacia e esteno
se subgltica so as mais frequentes.
Mesmo nos casos com diagnstico clnico pre

suntivo, importante a identificao, sob visuali
zao direta endoscpica, da causa do estridor,
bem como das comorbidades associadas. Essa a
melhor maneira de fazer diagnstico especfico e
planejar tratamento.
A avaliao clnica dos pacientes com estridor
requer detalhamento completo do sintoma. O estri
dor inspiratrio caracterstico de leses extrato
rcicas, e o expiratrio caracterstico de leses
intratorcicas. As alteraes na subglote geralmen
te se apresentam com estridor bifsico.
A laringomalacia a anomalia congnita da la
ringe mais comum. A sintomatologia caracteri
zada por estridor, que se inicia nas primeiras duas
semanas de vida e piora com agitao, choro e ali
mentao. O curso clnico benigno na maioria
dos pacientes, e a resoluo dos sintomas ocorre
at os 18
meses de idade, optando-se, sempre que
possvel, pelo tratamento conservador.

Quando se trata de laringomalacia, a distncia en
tre teoria e prtica mais evidente o no encami
nhamento do paciente com estridor para avaliao
com o otorrinolaringologista. A grande maioria
dos casos de estridor tem evoluo favorvel e re
soluo espontnea. Porm, o diagnstico precoce
da laringomalacia permite um acompanhamento
adequado e preparo dos pais para uma possvel,
ainda que improvvel, intercorrncia respiratria.
Alm disso, a avaliao do otorrinolaringologista
permite o diagnstico diferencial da laringomala
cia com outras causas de estridor, como paralisia
de pregas vocais, estenose subgltica e cisto larn
geo.
Referncills
1 . Holinger LD. Etiology of stridor in the neonate, in
fant and child. Ann Otol Rhinol Laryngol.
1 980;89(5 Pt 1 ):397-400.
4. Albert D, Leighton S. Stridor and airway manage

ment. ln: Cummings CW, Fredrickson JM, Harker
LA, Krause CJ, Schuller DE, Richardson MA. Pe
diatric otolaryngology head & neck surgery. 3rd
ed. Saint Louis: Mosby; 1 998. p. 285-302.
5. Waki EY, Madgy DN, Belenky WM, Gower VC.
The incidence of gastroesophageal reflux in recur
rent croup. lnt J Pediatr Otorhinolaryngol. 1 995;
32(3): 223-32.
6. Holinger LD. Evaluation of estridor and wheezing.
ln: Holinger LD, Lusk RP, Green CG. Pediatric la
ryngology and bronchoesophagology. Philadel
phia: Lippincott-Raven; c1997.
7. Holinger LD. Diagnostic endoscopy of the pedia
tric airway. Laryngoscope. 1 989;99(3):346-8.
8. Cotton RT, Richardson MA. Congenital laryngeal
anomalies. Otolaryngol Clin North Am. 1 98 1 ; 14( 1 ) :
203-18.
9. Altman KW, Wetmore RF, Marsh AR. Congenital
airway abnormalities in patients requiring hospita
lization. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1 999;
1 25(5):525-8.
1 O. Holinger LD, Konior RJ. Surgical management of
severe laryngomalacia. Laryngoscope. 1 989;
99(2):1 36-42.
1 1 . Zoumalan R, Maddalozzo J, Holinger LD. Etiology
of stridor in infants. Ann Otol Rhinol Laryngol.
2007;1 1 6(5):329-34.
12. Richardson MA, Cotton RT. Anatomic abnormali
ties of the pediatric airway. Pediatr Clin North Am.
1 984;31 (4):821 -34.
13. Zwartenkot JW, Hoeve HL, Borgstein J. lnter-ob
server reliability of localization of recorded stridor
sounds in children. lnt J Pediatr Otorhinolaryngol.
2010;74( 1 0):1 1 84-8.
14. Tunkel DE, Zalzal GH. Stridor in infants and chil
dren: ambulatory evaluation and operative diag
nosis. Clin Pediatr (Phila). 1 992;31 (1 ):48-55.
15. O 'Sullivan BP, Finger L, Zwerding RG. Use of na
sopharyngoscopy in the evaluation of children
with noisy breathing. Chest. 2004; 1 25(4):1 265-9.
16. Bluestone CD, Healy GB, Cotton RT. Diagnosis of
laryngomalacia is not enough! Arch Otolaryngol
Head Neck Surg. 1996 ; 1 22(12) : 1 4 1 7-8.
17. Lubianca Neto JF, Fischer GB, Peduzzi FD, L Ju
nior H, Krumenauer ACP, Richter VT. Achados
clnicos e endoscpicos em crianas com estri
dor. Braz J Otorhinolaryngol. 2002;68(3):31 4-8.
2. Belmont JR, Grundfast K. Congenital laryngeal

stridor (laryngomalacia): etyologic factors and as
sociated disorders. Ann Otol Rhinol Laryngol.
1 984;93(5 Pt 1 ):430-7.
18. Rupa V, Raman R. Aetiological profile of paedia

tric laryngeal stridor in an 1 ndian hospital. Ann
Trop Paediatr. 1991 ; 1 1 (2) : 1 37-41 .
3. Cotton RT, Prescott CAJ. Congenital anomalies of

the larynx. ln: Cotton RT, Myer I l i CM, editors.
Practical pediatric otolaryngology. Philadelphia:
Lippincott-Raven; 1 999. p. 497-514.
19. Lane RW, Weider DJ, Steinem C, Marin-Padilla

M. Laryngomalacia. A review and case report of
surgical treatment with resolution of pectus exca
vatum. Arch Otolaryngol. 1 984; 1 1 0(8):546-51 .
20. Prescott, CA. The current status of corrective sur

gery for laryngomalacia. Am J Otolaryngol. 1991 ;
12(4):230-5.
35. Krashin E, Ben-Ari J, Springer C, Derowe A, Avital A,

Sivan Y. Synchronous airway lesions in laryngomala
cia. lnt J Pediatr Otorhinolaryngol. 2008;72(4):501-7.
21 . Manning SC, lnglis AF, Mouzakes J, Carron J,

Perkins JA. Laryngeal anatomic differences in pe
diatric patients with severe laryngomalacia. Arch
Otolaryngol Head Neck Surg. 2005;131 (4):340-3.
36. Yuen HW, Tan HK, Balakrishnan A. Synchronous

airway lesions and associated anomalies in chil
dren with laryngomalacia evaluated with rigid en
doscopy. lnt J Pediatr Otorhinolaryngol. 2006;
70(10):1 779-84.
22. Sutherland GA, Lack HL. Congenital laringeal

obstruction. Lancet 1 897; 1 50(3863):653-5.
23. Chandra RK, Gerber ME, Holinger LO. Histological
insight into the pathogenesis of severe laryngomala
cia. lnt J Pediatr Otorhinolaryngol. 2001 ;61 (1 ):31 -8.
24. Thompson DM. Abnormal sensorimotor integrati
ve function of the larynx in congenital laryngoma
lacia: a new theory of etiology. Laryngoscope.
2007;1 1 7(6 Pt 2 Suppl 1 1 4):1 -33.
25. Jackson C, Jackson CL. Diseases and injuries of
the larynx: a textbook for students and practitio
ners. New York: Macmillan; 1 942.
26. Mancuso RF, Choi SS, Zalzal GH, Grundfast KM.
Laryngomalacia. The search for the second le
sion. Arch Otolaryngol Head Neck Surg.
1996;1 22(3):302-6.
27. Powitzky R, Stoner J, Fischer T, Digoy GP. Chan
ges in sleep apnea after supraglottoplasty in in
fants with laryngomalacia. lnt J Pediatr Otorhino
laryngol. 201 1 ;75(1O):1 234-9.
37. Olney DR, Greinwald JH Jr, Smith RJ, Bauman

NM. Laryngomalacia and its treatment. Laryngos
cope. 1999; 1 09(1 1 ) : 1 770-5.
38. Hoff SR, Schroeder JW Jr, Rastatter JC, Holinger
LO. Supraglottoplasty outcomes in relation to age
and comorbid conditions. lnt J Pediatr Otorhinola
ryngol. 2010;74(3):245-9.
39. Lubianca Neto JF, Drummond RL, Oppermann
LP, Hermes FS, Krumenauer RC. Laryngomala
cia surgery: a series from a tertiary pediatric hos
pital. Braz J Otorhinolaryngol. 201 2;78(6):99-1 06.
40. Denoyelle F, Mondain M, Gresillon N, Reger G,
Chaudre F, Garabedian EN. Failures and compli
cations of supraglottoplasty in children. Arch Oto
laryngol Head Neck Surg. 2003 ; 1 29(10):1 077-80;
discussion 1 080.
28. Thevasagayam M, Rodger K, Cave D, Witmans

M, El-Hakim H. Prevalence of laryngomalacia in
children presenting with sleep-disordered brea
thing. Laryngoscope. 201 O;1 20(8):1 662-6.
29. Thompson DM. Laryngomalacia: factors that in
fluence disease severity and outcomes of mana
gement. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg.
201O;1 8(6):564-70.
30. Hadfield PJ, Albert DM, Bailey CM, Lindley K,
Pierre A. The effect of aryepiglottoplasty for laryn
gomalacia on gastro-oesophageal reflux. lnt J Pe
diatr Otorhinolaryngol. 2003;67(1 ) : 1 1 -4.
31 . Suskind DL, Thompson DM, Gulati M, Huddleston
P, Liu DC, Baroody FM. lmproved infant swallo
wing after gastroesophageal reflux disease treat
ment: a function of improved laryngeal sensation?
Laryngoscope. 2006; 1 1 6(8): 1 397-403.
32. Cohen SR, Eavey RD, Desmond MS, May BC.
Endoscopy and tracheotomy in the neonatal pe
riod: a 1 0-year review, 1 967-1 976. Ann Otol Rhi
nol Laryngol. 1 977;86(5 Pt 1 ):577-83.
33. Dickson JM, Richter GT, Meinzen-Derr J, Rutter
MJ, Thompson DM. Secondary airway lesions in
infants with laryngomalacia. Ann Otol Rhinol La
ryngol. 2009;1 1 8(1 ):37-43.
34. Schroeder JW, Bhandarkar NO, Holinger LO. Syn
chronous airway lesions and outcomes in infants
with severe laryngomalacia requiring supraglotto
plasty. Arch Otolaryngol Head Neck Surg.
2009;1 35(7):647-51 .
www.grupoa.com.br
6.1 5 Estenose de laringe

Cludia Schweiger
Denise Manica
Introduo
A estenose de laringe pode se apresentar como
uma situao ameaadora
vida ou se transformar
em uma situao ameaadora vida por manejo

inadequado. 1
A incidncia de estenose subgltica (ESG) ad
quirida encontrada na literatura muito discrepan
te pela falta de homogeneidade dos estudos e varia
de 02 a
1 1,4%3
em crianas aps o perodo neona
tal, mas chega, em populaes selecionadas, a
24,5% em neonatos4 e a 26,6%
em adultos.5
Para a resoluo da estenose, a maioria dos pa

cientes necessita mltiplos e complexos tratamen
tos e internaes prolongadas, sendo que a esteno
se representa um grande impacto em termos emo
cionais e econmicos. Crianas que permanecem
traqueostomizadas por longos perodos por falta de
diagnstico ou tratamento adequado sofrem com a
conectivo subj acente. Na sequncia, podem ocor
dificuldade na fala e com a discriminao social.
rer isquemia e necrose da mucosa por presso dire
No Brasil, no h estudos especficos de impacto
ta do tubo. Esse evento ocorre quando a presso
socioeconmico sobre estenose de laringe.
exercida pelo tubo supera a presso de perfuso ca

pilar da mucosa, que, na criana, encontra-se entre
18
Definio
e 25 mmHg. A ulcerao pode se tornar mais
profunda, atingindo o pericndrio e ocasionando

pericondrite e condrite. Essas lceras profundas,
A estenose de laringe consiste em um estreitamen
associadas
to da luz da via area que pode ocorrer em nvel su
infeco local, formam tecido de gra
nulao e proliferao de fibroblastos, que iro de
pragltico, gltico ou subgltico.
positar colgeno e resultar em tecido cicatricial.
Pode ser congnita ou adquirida. Na congni
Esse tecido cicatricial que vai causar estenose da
ta, pode se apresentar como atresia, membrana la
78
via area em maior ou menor grau (Fig. 6.15.1).
rngea ou ESG (dimetro menor do que 4 mm no

nvel da cricoide em um recm-nascido a termo e 3
mm no prematuro).6 Na adquirida, a regio subgl
Sintomatologia e diagnstico
tica encontra-se frequentemente envolvida, poden

do haver comprometimento isolado ou em combi
A apresentao clnica da estenose de laringe pode
nao com outras regies anatmicas da laringe,
variar de assintomtica
especialmente a glote posterior. A estenose supra
obstruo aguda da via
area. Uma ESG leve, por exemplo, pode se apre
gltica mais rara e em geral vista aps trauma tr
sentar apenas com infeces recorrentes geralmen
mico ou qumico ou como sequela aps cirurgia re
te diagnosticadas como laringites ou com intole
construtiva da via area.
rncia para exerccios. Uma histria clnica deta

lhada ajuda a localizar o local da obstruo e a
definir a melhor investigao diagnstica. Em caso
Fisiopatologia
de sinais de gravidade, deve-se proceder imediata

mente estabilizao da via area.
A ESG e gltica posterior adquiridas costumam

ser causadas por entubao
Na
area. Em estenose de laringe, o estridor bifsico,
criana, a regio subgltica especialmente susce
j que o estreitamento da via area no afetado
tvel
endotraqueal.
O estridor o sinal maior da obstruo de via
obstruo por ser uma regio cercada de
pela variao das presses intra e extraluminais. O
cartilagem em seus 360 graus.
estridor que ocorreu por mais de 72 horas aps a
O tubo endotraqueal, em contato com a muco
extubao ou teve seu incio depois desse perodo
sa da laringe, causa inicialmente uma ulcerao su
mostrou-se acurado no diagnstico de ESG por en
perficial, que pode progredir causando leso
tubao em pacientes peditricos aps o perodo
membrana basal e, em diferentes graus, ao tecido
neonatal em estudo recente.9 A partir desses acha-
TUBO ENDOTRAQUEAL
Abraso/Ulcerao
superficial
Isquemia e necrose
da mucosa
Ulceras profundas
./)
Pericondrite/Condrite
Infeco local
Tecido de granulao
Proliferao de fibroblastos
e:>
Colgeno
-0-
ESTENOSE DE LARINGE
FIGURA.6.15.1 Fisiopatologia da leso de laringe por entubao.
dos, parece razovel indicar endoscopia de via a
leso larngea, alm de esclarecer sobre o grau de
rea aps extubao para a confirmao de ESG
obstruo. A palpao intraoperatria das aritenoi
apenas naqueles pacientes que apresentarem estri
des importante para avaliao de estenose gltica
dor com essas caractersticas.
posterior. O exame sem anestesia til para ava
Conforme a gravidade da obstruo, surgem
liao gltica especialmente no que diz respeito
outros sinais, como cianose, apneia, dificuldade
mobilidade das pregas vocais, mas fomece poucas
alimentar, retraes. Uma voz ou choro fracos so
informaes sobre a subglote e no permite avaliar
indicativos de comprometimento gltico. Uma es
a traqueia. A avaliao radiolgica pode ser neces
tenose subgltica isolada no altera a voz a no ser
sria especialmente quando no possvel cruzar a
que seja muito grave. Uma voz abafada um indi
estenose na laringoscopia a fim de se avaliar a ex
cativo de leso supragltica.
tenso do comprometimento da via area.
A endoscopia larngea com fibra ptica rgida
A classificao mais utilizada para estenose
e anestesia geral com ventilao espontnea o
gltica posterior foi proposta por Bogdasarian e
melhor mtodo para definir o local e a natureza da
Olson10 e est apresentada no Quadro 6.1 5.1 .
QUADRO 6.15.1
Classificao da estenose gltica posterior segundo Bogdasarian & Olson
Tipo 1
Banda interaritenidea e comissura posterior normal
Tipo li
Banda interaritenoidea e comissura posterior com

mobilidade das articulaes cricoaritenideas normal
Tipo li
Banda acometendo a comissura posterior e uma

articulao cricoaritenidea comprometida
Tipo li
Banda acometendo a comissura posterior e ambas as

articulaes cricoaritenideas comprometidas
A classificao mais utilizada para a ESG a

proposta por Charles Myer e colaboradores 1 1 e est
Fatores de risco
apresentada na Figura 6.15.2. Monnier6 modificou
Em estudo recente,9 42,8% das crianas submeti
essa classificao acrescentando os dois piores in
das entubao endotraqueal por mais de 24 horas
dicadores prognsticos aps a cirurgia, que so a
apresentaram alteraes moderadas ou graves na
presena de comorbidades e o envolvimento glti
nasofibrolaringoscopia realizada em at 8 horas
co. Essa nova classificao vista na Quadro 6.15.2,
aps a extubao. Destas, 9,3% do total da amostra
na seo Tratamento.
evoluram para estenose. Ainda no est esclares-
Grau 1:
O a 5o/o obstruo
Grau Ili:
71 a 99/o obstruo
Grau li:
51 a 70% obstruo
Grau IV:
sem lmem
FIGURA 6.15.2 Classificao da estenose subgltica conforme Myer-Cotton (veja colorida em www.grupoa.com.br).
QUADRO 6.15.2
Tratamento da estenose subgltica (ESG) conforme classificao de Myer

-Cotton modificada por Monnier
Myer-Cotton
(% de obstruo)
ESG isolada
I
(
(51-70%)
III
(71-99%)
IV
(sem luz)
ESG +
envolvimento
gltico
ESG +
comorbidades +
envolvimento
gltico
Incises radiais com laser de co2 + dilatao ou observao
50%)
II
ESG +
comorbidades
TE ou RLT
TU (EA)
TEou RLT
DT (EA)
RLT-TU ou
RCTP-TU ou
RLT - DT +
stenting (EA ou EP)
RLT-DT +
stenting (EA e/ou
RCTP-DT)
RCTP-TU ou
RLT-DT +
RCTP-DT ou
RLT-DT +
RCTP-DT estendida + stenting ou

RPT - DT com stenting prolongado
stenting
stenting
ESG, estenose subgltica; TE, tratamento endoscpico; RLT- TU, reconstruo laringotraqueal tempo nico; RLT - DT, recons
truo laringotraqueal dois tempos; RCTP -TU, resseco cricotraqueal parcial tempo nico; RCTP - DT, resseco cricotraqueal
parcial dois tempos; EA, enxerto anterior; EP, enxerto posterior; EAP, enxerto anterior e posterior. Fonte: Adaptado de Monnier.
cido por que alguns pacientes apresentam cicatri

zao com epitelizao e outros com fibrose.
O tempo de entubao parece ser um fator
muito importante em neonatos,7 crianas 1 2 e adul
tos5 no desenvolvimento da estenose aps entuba
No existe um tratamento ideal para todos os

casos, sendo que cada paciente deve ser analisado
individualmente. A maioria das ESGs grau 1 e

muitas das estenoses grau II no exigem trata
mento.
o. A necessidade de doses extras de sedao
Muitas vezes, necessria a combinao de
tambm se mostrou fator de risco em crianas. 1 2
tcnicas cirrgicas endoscpicas e abertas para se
Vrios outros fatores relacionados tanto
atingir a perviedade da via area, conforme se v
entuba
o quanto ao paciente em si necessitam de mais
no Quadro 6.15.2.
estudos para esclarecimento da relao causa e

efeito. O seu conhecimento importante para a
preveno, que , sem dvida, a melhor maneira de
lidar com a estenose de via area, uma vez que se
trata de uma doena de to difcil manejo.
Alm da entubao, alguns distrbios podem
se apresentar dessa forma, como doenas granu
lomatosas (especialmente tuberculose), reumato
lgicas, trauma, injria trmica e custica, efeitos
da radiao e refluxo laringofarngeo (geralmente
como fator agravante).
As formas adquiridas normalmente so mais
graves do que as formas congnitas.
A traqueostomia pode e deve ser indicada para
prevenir estenose de laringe em pacientes submeti
dos entubao endotraqueal prolongada, mas o
momento da realizao desse procedimento cirr
Tratamento com
tcnicas endoscpicas
Entre as opes endoscpicas, tem-se o uso de
la
ser de
C0 ou YAG laser, dilataes com velas e

2
broncoscpios rgidos e, mais recentemente, ba
les de angioplastia. Os bales de angioplastia (Fig.
6.15.3) vm ganhando espao no tratamento de es

tenoses subglticas agudas (ainda com tecido de
granulao), mostrando um ndice de resoluo to
tal da estenose de 75%, sendo que todas as crianas
ficaram assintomticas no perodo de seguimento,
mesmo as que apresentavam estenose residual
grau 1, no necessitando tratamentos adicionais. 13
gico ainda no est bem estabelecido na literatura.

Sabe-se, no entanto, que o risco basal de desenvol
ver ESG aumenta em 50% a cada cinco dias de en
tubao.12
Tratamento com tcnicas abertas

O
split
cricideo anterior uma alternativa tra
queostomia em neonatos cuja extubao no

bem-sucedida devido
Tratamento da estenose subgltica

A avaliao pr-operatria pulmonar, de refluxo
gastresofgico e de risco de aspirao fundamen
tal para garantir o sucesso cirrgico.
patologia larngea. Trata
-se de uma abertura vertical anterior do anel crici

deo, com ou sem a colocao de enxerto de cartila
gem, aumentando o dimetro da via area.
A reconstruo laringotraqueal
(RLT) consiste
no aumento do dimetro da via area por meio de
FIGURA 6.1 5.3 Laringoplastia com balo de angioplastia. (A) Laringoscopia mostrando ESG grau I l i com tecido
de granulao e balo desinflado sendo introduzido na via area; (B) dilatao - balo; (C) aspecto da subglote
imediatamente aps o procedimento (veja colorida em www.grupoa.com.br).
enxertos de cartilagem - posterior, anterior ou am

bos, conforme se v na Figura 6.15.4.
A resseco cricotraqueal parcial (RCTP) con
Tratamento da estenose gltica

A estenose gltica, isolada ou associada
ESG,
siste na exrese parcial da cartilagem cricoide e/ou
tambm muito desafiadora para os profissionais
anis traqueais estenosados e anastomose termino
que a tratam. Como a glote a regio responsvel
terminal, conforme mostra a Figura 6.15.5.
diretamente pela produo da voz e proteo das
Relatos de alguns centros tm mostrado sries
vias areas inferiores, depara-se com muita difi
de RLT em nico estgio com taxas de decanula
culdade em encontrar um ponto de equilbrio entre
o variando de 84 a 96%. 14 Nos casos de RCTP,
respirao, voz e proteo das vias areas/degluti
as taxas de decanulao variam de 91 a 95%.15 Em
o no momento da cirurgia. Assim, qualquer pro
uma srie de casos brasileira, o ndice de decanula

o geral na populao peditrica foi de 83,3%. 16
cedimento cujo objetivo aumentar o dimetro da
glote posterior pode causar perda do mecanismo
'
FIGURA 6.15.4 Reconstruo laringotraqueal com enxertos anterior e posterior. (A) Laringofissura anterior e inci
so vertical da lmina cricidea. (B) O enxerto posterior moldado, a partir de cartilagem costal, de forma retan
gular com bordas para apoio lateralmente. (C) Colocao do enxerto posterior. (D) O enxerto anterior moldado
de forma elptica tambm com bordas para apoio. O pericndrio deve ficar voltado para a luz. (E) Resultado aps
enxerto anterior com expanso da luz subgltica.
FIGURA 6.15.5 Resseco cricotraqueal. (A) As linhas pontilhadas representam segmento estentico para ressec
o; (B) separao traqueoesofgica com elevao da traqueia; (C) visualizao imediatamente antes da anasto
mose cricotraqueal posteriormente e tireotraqueal anteriormente.
de fechamento das pregas vocais para proteo

contra a aspirao pulmonar e disfonia intensa.
Os procedimentos mais uti1izados so aritenoi
dectomia parcial uni ou bilateral, cordopexia, cordo

tomia e colocao de enxerto de cartilagem posterior.
Concluso
A avaliao e o manejo da estenose de laringe so
complexos
desafiadores
tecnicamente.
Uma
equipe multidisciplinar essencial no cuidado a

esses pacientes, e seu manejo deve ser realizado
apenas dentro de centros que disponham de mate
rial adequado e pessoal preparado.

A teoria onde servios de otorrinolaringologia tra
balham em conjunto com equipes de emergncias e
pronto atendimentos de forma sinrigica no manejo
de pacientes com estridor buscando o diagnstico
sempre que possvel atravs da visualizao da via
area ainda , na prtica, uma realidade para poucos.
Agradecimentos
Agradecemos ao Dr. Leo Sekine pelas ilustraes
das Figuras 6.15.4 e 6.15.5.
Referncias
1 . Rutter MJ, Cotton RT. Laryngeal stenosis. ln: Bai
ley BJ, Johnson JT, Newlands SD, editors. Head &
neck surgery--otolaryngology. 4th ed. Philadelphia:
Lippincott Williams and Wilkins; c2006. p. 1 1 33-45.
2. Jorgensen J, Wei JL, Sykes KJ, Klem SA, Wea
therly RA, Bruegger DE, et ai. lncidence of and
risk factors for airway complications following en
dotracheal intubation for bronchiolitis. Otolaryngol
Head NeckSurg. 2007; 1 37:394-9.
3. Schweiger C, Marostica PJ, Smith MM, Manica D,
Carvalho PR, Kuhl G. lncidence of post-intubation
subglottic stenosis in children: prospective study.
J Laryngol Otol. 2013;1 27(4):399-403.
4. Sherman JM, Lowitt S, Stephenson C, lronson G.
Factors influencing acquired subglottic stenosis in
infants. J Pediatr. 1986;1 09(2):322-7.
5. Lundy DS, Casiano RR, Shatz D, Reisberg M,
Xue JW. Laryngeal injuries after short- versus
long-term intubation. J Voice. 1998;1 2(3):360-5.
8. Rasche RFH, Kuhns LR. Histopathologic changes

in airway mucosa of infants after endotracheal in
tubation. Pediatrics. 1 972;50(4):632-7.
9. Enas LV. Acurcia do estridor para o diagnstico de
estenose subgltica por intubao em pacientes pe
ditricos [dissertao]. Porto Alegre: UFRGS; 2013.
1 O. Bogdasarian RS, Olson NR. Posterior glottic la
ryngeal stenosis. Otolaryngol Head Neck Surg
(1 979). 1 980;88(6):765-72.
1 1 . Myer CM 3rd, O'Connor DM, Cotton RT. Propo
sed grading system for subglottic stenosis based
on endotracheal tube sizes. Ann Otol Rhinol La
ryngol. 1 994; 1 03(4 Pt 1 ):31 9-23.
12. Manica D, Schweiger C, Marstica PJ, Kuhl G,
Carvalho PR. Association between length of intu
bation and subglottic stenosis in children. Laryn
goscope. 201 3;1 23(4):1 049-54.
13. Schweiger C, Smith MM, Kuhl G, Manica D, Marosti
ca PJ. Balloon laryngoplasty in children with acute
subglottic stenosis: experience of a tertiary-care hos
pital. Braz J Otorhinolaryngol. 201 1 ; 77(6):71 1 -5.
14. Gustafson LM, Hartley BE, Liu JH, Link DT, Cha
dwell J, Koebbe C, et ai. Single-stage laryngotrache
al reconstruction in children: a review of 200 cases.
Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;123(4): 430-4.
15. Sandu K, Monnier P. Cricotracheal resection. Oto
laryngol Clin North Am. 2008;41 (5):981-98, x.
16. Smith MM, Schweiger C, Manica D, Meotti CD,
Enas LV, Kuhl G, et ai. Single-stage laryngotra
cheal reconstruction for the treatment of subglottic
stenosis in children. lnt Arch Otorhinolaryngol.
2012;1 6(2):217-21 .

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6. 1 6 Halitose
Davi Sousa Garcia
Ivo Bussoloti Filho
Introduo
A origem do termo halitose vem do latim
''halitus"
(ar expirado) e ''osis" (doena), podendo ser percebi
do como um sintoma (''gosto ruim") ou um sinal
6. Monnier P, editor. Pediatric airway surgery: mana

gement of laryngotracheal stenosis in infants and
children. Heidelberg: Springer; c201 1 .
("mau hlito"). O odor desagradvel est relaciona
7. Weymuller EA Jr. Laryngeal injury from prolonged

endotracheal intubation. Laryngoscope. 1 988;98
(8 Pt 2 Suppl 45) : 1 -15.
tncias orgnicas por ao de bactrias anaerbias da

12
cavidade oral. No entanto, outros odores endge
do, na maioria dos casos, volatizao de compostos

sulfricos que se originam da decomposio de subs
nos extraorais ou exgenos podem estar implicados.
A quantidade de estudos epidemiolgicos so

bre o assunto limitada, em razo de diferenas
culturais e raciais na apreciao de odores, bem
como da ausncia de uniformidade nos mtodos de
avaliao.2 Entretanto, estima-se uma prevalncia
de 25 a 50% na populao geral.3 4
A halitose tem um amplo impacto social e eco
nmico. A maioria dos pacientes que sofrem de
mau hlito enfrentam constrangimentos em sua
vida social. Deve-se ressaltar que muitos pacientes
que procuram assistncia mdica ou odontolgica
no apresentam halitose perceptvel,2 o que evi
dencia o forte componente psicolgico implicado.
Acredita-se que em 80 a 90% dos pacientes
acometidos a causa intraoral. 2-5 As demais cau
sas esto relacionadas s vias areas superiores ou
inferiores, ou so digestivas, metablicas e exge
nas alimentares ou no alimentares.
A presena da halitose pode ser indcio de pa
tologias sistmicas graves. Alm disso, h gastos
importantes em consultas ambulatoriais, avalia
es de especialistas, exames subsidirios e uso de
substncias mascaradoras do hlito.6
Etiologia
As doenas da cavidade oral so as causas mais
frequentes de halitose e incluem, entre outras: c
ries dentais, doenas periodontais, saburra lingual,
processos endodnticos, ferida cirrgica, impacta
o de alimentos nos espaos interproximais, pr
teses porosas ou mal-adaptadas, cistos com fstula
drenando para a cavidade bucal, ulceraes e ne
crose. A maioria desses fatores causa halitose de
vido m higiene e decomposio de restos ali
mentares e teciduais, o que resulta na liberao de
compostos sulfurados volteis (CSVs).6
A irregularidade da estrutura papilar do dorso da
lngua retm clulas epiteliais descamadas e restos de
alimentos, formando a saburra e facilitando a decom
posio pelos anaerbios. Variaes anatmicas da
lngua, tais como lngua fissurada, pilosa ou ulcerada,
podem contribuir para piorar a halitose.7
A xerostomia guarda relao com a halitose,
pois a saliva essencial no clearance e controle da
microbiota bacteriana. 1
Os pacientes com problemas nasossinusais ge
ralmente se tomam respiradores orais, o que pro
voca aumento da descamao da mucosa bucal, da
viscosidade da saliva e da formao da saburra lin
gual, responsvel pela produo de odorivetores
presentes no ar expirado.
As tonsilas palatinas contm criptas que po
dem reter restos celulares, microrganismos e res
duos alimentares, formando o caseum.
Com relao aos pulmes e brnquios, algu

mas doenas, como bronquite crnica, carcinoma
brnquico e bronquiectasias, causam necroses te
ciduais e ulceraes, produzindo gases que so li
berados na respirao atravs do ar expirado.6
De origem no trato gastrintestinal, citam-se con
dies que causam aumento da eructao ou elimi
nao de compostos relacionados decomposio
de matria orgnica (tumores, sangue), entre outros.
Alteraes metablicas promovem a elimina
o pulmonar de substncias odorferas: diabetes
(corpos cetnicos), nefropatias (ureia e amnia),
hepatopatias (molculas de baixo peso) e jejum
(corpos cetnicos), por exemplo.
Causas exgenas alimentares (cebola, alho,
ovo, brcolis, repolho, etc.) e no alimentares (ta
baco, lcool, drogas e medicamentos, como anti
depressivos, antiemticos, diurticos, desconges
tionantes e hipotensores) tambm podem causar
halitose, em razo da eliminao pulmonar e no
pulmonar de odores.
Muitos pacientes com queixa de halitose no a
possuem verdadeiramente. E a chamada halitose
fictcia, tambm conhecida como halitofobia, uma
halitose imaginria. Esses pacientes, quando so
submetidos a exames objetivos, apresentam resul
tados normais, devendo, ento, ser encaminhados
para avaliao psicolgica.6
,,
Diagnstico
A queixa de halitose pode ser referida pelo prprio
paciente ou por terceiros. Nesse ltimo caso, o n
vel de confiabilidade da informao deve ser con
siderado. Alm disso, importante reconhecer a
halitose fisiolgica, que surge ao acordar e desapa
rece aps o ato de comer e escovar os dentes. Ela
considerada fisiolgica por causa da diminuio
do fluxo salivar e do aumento do processo de de
gradao dos restos celulares descamados na boca
durante o perodo do sono, alm do longo perodo
de jejum que se d durante a noite.6
A investigao deve abranger uma boa anam
nese (incluindo hbitos alimentares e de higiene
oral) e histrico mdico e odontolgico o mais
completo possvel. A realizao de teste objetivo
em todos os pacientes fundamental, pois ajuda a
quantificar o problema e identificar casos de hali
tose fictcia.
A halimetria o teste mais utilizado e consiste
em quantificar em partes por bilho (ppb) a con
centrao de CSV em amostra de ar colhida da ca
vidade oral atravs de um monitor especfico. A
cromatografia gasosa mais precisa, mas necessita
de um aparelho de alto custo.1
O teste BANA utiliza um reagente em tiras de

papel para identificao de bactrias que atuam no
processo de destruio periodontal, que possuem
uma enzima capaz de hidrolisar o substrato BANA
(N-benzoil-DL-arginina-2-naftilamida).8
O exame fsico contribui decisivamente para
identificar as principais causas de halitose. Como a
boca a principal origem do problema, toma-se
essencial a investigao especializada da cavidade
oral em busca de gengivite, placa bacteriana, sa
burra lingual e alteraes dentrias ou amigdalia
nas. Outros exames, como a nasofibroscopia, sia
lometria e tomografia dos seios da face, comple
mentam a avaliao otorrinolaringolgica. Em
casos selecionados, a investigao de outros siste
mas pode requerer exames laboratoriais, endosco
pia digestiva e broncoscopia, por exemplo.
Tratamento
O tratamento da halitose deve contemplar as inter
venes necessrias de acordo com causas espec
ficas identificadas e suporte psicolgico quando
.
necessano.
Orientaes gerais devem ser fornecidas a to
dos os pacientes:
,
Ingesta abundante de gua

Mastigao adequada
Dieta fracionada e rica em fibras
Boa higienizao oral (que inclui escovaes
frequentes dos dentes e da lngua e o uso de en
xaguantes bucais
Absteno de tabagismo, etilismo e substn
cias que podem causar halitose
Acompanhamento odontolgico regular
Concluso
A halitose uma condio que deve ser valorizada
pelo impacto social e psicolgico que acarreta ao
paciente. Por meio de uma investigao dirigida e
uma abordagem multidisciplinar, possvel obter
resultados satisfatrios em seu tratamento.

Sabe-se que a maioria dos pacientes diagnosticados
com halitose tem causa oral; no entanto, a maioria
dos que buscam auxi1io para a queixa no apresen
tam halitose objetivamente. Portanto, na prtica cl
nica, a halitofobia mostra-se extremamente relevan
te e deve sempre ser um diagnstico diferencial.
Referncias
1 . Koishi HU, Arroyo HH. Halitose. ln: Caldas Neto S,
Mello Jnior JF, Martins RHG, Costa SS, coorde
nadores. Tratado de otorrinolaringologia e cirurgia
cervice-facial. 2. ed. So Paulo: Roca; 201 1 .
2. Bollen CM, Beikler T. Halitosis: the multidisciplina
ry approach. lnt J Oral Sei. 2012;4(2):55-63.
3. Zalewska A, Zatorski M, Jabtonka-Strom A, Para
dowska A, Kawala B, Litwin A. Halitosis--a com
mon medical and social problem. A review on pa
thology, diagnosis and treatment. Acta Gastroen
terol Belg. 2012;75(3):300-9.
4. Akos N, Zsolt B, Pter N, Gbor N. [Clinica! impor
tance and diagnosis of halitosis]. Fogorv Sz.
2012;1 05(3):1 05-1 1 .
5. Ayllkc1 BU, Colak H. Halitosis: from diagnosis to
management. J Nat Sei Biai Med. 2013;4(1 ):1 4-23.
6. Dai Rio ACC, Nicola EMD, Teixeira ARF. Halito
se: proposta de um protocolo de avaliao. Braz J
Otorhinolaryngol. 2007;73(6):835-42.
7. van Steenberghe D. Breath malodor: a step-by-step
approach. Copenhagen: Quintessence; 2004.
8. Rgo ROCC, Toledo BEC, Moreira MMSM, Salis
AMV. A utilizao do teste BANA na clnica perio
dontal. Rev Sras Odontol. 2000;57(4):242-4.

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6.1 7 Patologias
da mucosa bucal
Maria Antonia Zancanaro de Figueiredo
Ruchielli Loureiro Borghetti
Este captulo visa abordar, de forma sucinta, a etio

patogenia, as caractersticas clnicas, os recursos
de diagnstico e o tratamento de algumas patolo
gias e condies relevantes que ocorrem na boca.
Os profissionais da rea de sade devem estar
preparados para detectar, durante o exame de roti
na, qualquer alterao da normalidade que possa
estar presente. A partir das informaes obtidas
durante a anamnese e o exame fsico, devero esta
belecer o diagnstico clnico e solicitar, sempre
que necessrio, os exames complementares indica
dos, buscando definir o diagnstico conclusivo e o
adequado tratamento.
Leses ulceradas
So comumente observadas nos tecidos moles bu
cais, tendo sua origem associada a inmeros fato
res, sejam eles de natureza fsica, qumica, trmi
ca, medicamentosa ou outras. Os pacientes costu
mam referir a presena de leso bucal, com tempo
de evoluo varivel, acompanhada ou no de des
conforto ou dor na rea afetada.
Para o estabelecimento das hipteses diagns
ticas, fundamental verificar se existe algum fator
traumtico local associado presena da leso.
Esta pode ser desencadeada a partir de irregulari
dades encontradas nas superfcies dentrias ou
protticas, hbitos viciosos dos pacientes (mordis
caes, leses autoinduzidas), medicaes em uso
ou substncias qumicas aplicadas inadvertida
mente sobre os tecidos bucais ou dentrios causan
do danos mucosa.
A lcera traumtica caracteriza-se como leso
nica, amarelada, com halo avermelhado, dolorosa
e de curso rpido. Contudo, na forma crnica, cos
tuma ser indolor, com bordos mais evidentes e hi
perceratticos (Fig. 6.17.1). Na consulta inicial,
importante identificar e prontamente remover o
agente causal vinculado presena da leso. O re
paro do tecido dever ocorrer em cerca de sete dias
e, nos quadros dolorosos, indica-se o uso de anal
gsico e/ou anestsico tpico. Antisspticos e bo
chechos com agentes antimicrobianos podem ser
associados visando diminuir a populao bacteria
na na rea afetada. Para as leses que persistem por
mais de 15 dias, a bipsia incisional indicada,
buscando descartar alternativas diagnsticas, co
mo, por exemplo, o carcinoma espinocelular.
As aftas bucais, ou ulceraes aftosas recor
rentes (UARs), tambm se manifestam sob a forma
de lceras, afetando especialmente crianas e adul-
FIGURA 6.17.1 Ulcera crnica (veja colorida em www.

grupoa.com.br).
tos jovens. Diferentes fatores envolvem o apareci

mento da doena, no entanto o mecanismo para
sua ocorrncia permanece indefinido.
O diagnstico da UAR estabelecido atravs
das informaes obtidas durante a anamnese e o
exame fsico, a fim de que se excluam outras pato
logias que produzam ulceraes semelhantes s aftas. E prudente que se investigue condies sistmicas associadas nos pacientes que manifestam
formas mais complexas da doena.
As aftas apresentam-se como lceras, cuja dor
desproporcional ao tamanho da leso, de formato
redondo ou oval, recobertas por membrana de fi
brina, de cor branco-amarelada, circundadas por
um halo eritematoso. Podem ser nicas ou mlti
plas e acometem, preferencialmente, a mucosa no
ceratinizada. Trs variantes clnicas so reconheci
das: afta menor, que o subtipo mais prevalente
(Fig. 6.17.2), maior e herpetiforme.
Para o manejo dos pacientes, bochechos com
corticosteroides so prescritos, embora a lista de
possveis terapias seja longa e possa incluir, ainda,
anestsicos tpicos e laser em baixa potncia,
como adjuvante na sintomatologia e no reparo te
cidual. As medidas teraputicas diminuem a inten
sidade da doena, mas no impedem seu reapareci
mento.
,.
Infeco pelo vrus do herpes

simples (HSV) tipo 1
"'
E uma virose comum, que acomete de preferncia

crianas, e manifesta-se de forma exacerbada em
cerca de 1 % dos casos. Deve-se direcionar o diag
nstico para a hiptese de infeco herptica pri-
FIGURA 6.17.2 Quadro clnico de afta menor (veja co

mria, quando o paciente consulta apresentando
cientes referem queixa de ardncia e desconforto
prostrao, inapetncia, dificuldade durante a ali
lingual, correspondendo clinicamente a reas des
mentao, a deglutio e a higiene oral. Ao exame,
papiladas e atrficas no dorso e nas bordas da ln
observa-se o sbito aparecimento de mltiplas le
gua, pode-se estar diante de diversas enfermidades
ses dolorosas, de aspecto vesicular, que se rom
e condies clnicas vinculadas a diferentes etiolo
pem rapidamente originando lceras e crostas, dis
gias. Estas podem ser de origem local e sistmica,
tribudas na mucosa oral, regio dos lbios e perio
contemplando desde as doenas carenciais, de na
ral. Na boca tambm pode-se observar a clssica
tureza fngica, viral, bacteriana, entre outros pos
presena de gengivite e lngua saburrosa. Quadro
sveis agentes etiolgicos.
febril acompanhado de linfadenopatia regional in
Inicialmente, deve-se valorizar se o histrico
flamatria costuma ser detectado. O tratamento
do paciente menciona episdios de desconforto e
sintomtico, associando analgsicos, anestsicos
repetio. Sendo um quadro crnico e cclico, ne
tpicos, antitrmicos, bem como hidratao e nu
cessrio, de imediato, verificar a possibilidade de
trio adequadas. Diversos estudos sugerem a uti
se estar mediante uma glossite migratria benigna
lizao do aciclovir sistmico na infeco prim
(Fig. 6.17.4). Essa uma condio de etiologia des
ria, entretanto ainda no h evidncias suficientes
conhecida, autolimitante e recorrente. O dorso da
para recomendar o seu uso nessas situaes. Esse
lngua mais acometido, com leses atrficas,
episdio nico e corresponde
HSV
multicntricas, avermelhadas e circundadas por
no organismo do paciente. Aps, o portador pode
um halo amarelado. Observa-se a migrao das
r desenvolver, ao longo da sua vida, episdios re
reas acometidas, com perodos de exacerbao e
correntes (Fig. 6.17.3).
remisso. No h tratamento especfico, e os pa
entrada do
A reativao viral est associada ao decrsci
cientes devem evitar alimentos cidos ou condi
mo da vigilncia imunolgica local e a fatores ex
mentos, a fim de minimizarem o desconforto local.
trnsecos. Sinais e sintomas prodrmicos podem
A deteco de atrofia das papilas e algia lin
preceder o surgimento de vesculas que se rompem
gual tambm pode direcionar o profissional para o
rapidamente, dando lugar a lceras e, posterior
diagnstico das doenas carenciais, nas quais est
mente, a crostas. A regio dos lbios, perioral, do
includa a anemia. As manifestaes estomatolgi
palato duro e gengiva so as reas mais acometi
cas no apresentam um padro especfico de sinais
das. O ciclo no ultrapassa duas semanas e tem ca
ou sintomas. As alteraes mais prevalentes so a
rter recidivante. O uso tpico de aciclovir no in
atrofia da mucosa bucal, incluindo a glossite atr
cio do episdio costuma ser indicado e pode acele
fica (Fig. 6.17.5). Esta se caracteriza pela perda total
rar a resoluo do quadro.
ou parcial das papilas filiformes na superfcie do

dorso da lngua, acompanhada, em boa parte dos
Patologias da lngua
A estrutura da lngua pode sediar um grande nme
ro de patologias que ocorrem especificamente nes
sa localizao, bem como enfermidades que se ma
nifestam, tambm, em outras reas. Quando os pa-
FIGURA 6.1 7.3 Herpes recorrente (veja colorida em

www.grupoa.com.br).
FIGURA 6.1 7.4 Lngua geogrfica (veja colorida em

www.grupoa.com.br).
festao mais comum da infeco. J a forma

pseudomembranosa apresenta-se como placas
brancas, destacveis raspagem.
O tratamento contempla antifngicos tpicos
(bochechos ou gel), aplicados nas regies compro
metidas. Em quadros exacerbados, pode ser feita a
terapia sistmica. E fundamental, para a remisso da
doena, que portadores de aparelhos protticos re
movveis sejam orientados sobre a higiene destes.
Dentro das alteraes que podem afetar a es
trutura da lngua, temos a lngua saburrosa, condi
o que se manifesta em decorrncia do acmulo
de resduos alimentares, bactrias e clulas epite
liais descamadas no dorso da lngua, tomando-a
com aspecto esbranquiado. Costuma ser associa
da presena de halitose; portanto recomenda-se a
higiene local. E necessrio estabelecer o diagnstico diferencial com a lngua pilosa (Fig. 6.17.7), em
que ocorre o espessamento da camada de ceratina
na superfcie das papilas filiformes, em resposta ao
intenso depsito da mesma ou retardo na sua des
camao. Esse fenmeno resulta na aparncia de
''pelos" no dorso da lngua, que pode se apresentar
com distintas coloraes (esbranquiada, esverde
ada ou acastanhada) de acordo com o pigmento
exgeno contnuo ao qual o indivduo exposto
(detritos, chimarro, cigarro, antibiticos, substn
cias oxigenantes e enxaguantes bucais). A conduta
a identificao e retirada do agente etiolgico,
bem como a remoo mecnica da ceratina acumu
lada, atravs da higiene local ou raspagem.
,.
FIGURA 6.1 7.5 Glossite atrfica em portador de anemia

casos, pela queixa de desconforto ou ardncia lo

cal. O diagnstico feito por meio da anlise do
hemograma.
Ainda no grupo de patologias que acometem a
estrutura da lngua, com queixa de desconforto lo
cal e presena de eritema e reas atrficas, pode-se
aventar a possibilidade de o paciente estar desen
volvendo um quadro de candidase. Essa infeco
oportunista, causada pelo fungo do gnero Can
dida spp. Inmeros fatores podem predispor
candidase bucal, tais como imunossupresso, uso
crnico de antibiticos, corticoides, imunomodu
ladores, drogas xerognicas, antineoplsicas, bem
como radioterapia e/ou quimioterapia. Higiene bu
cal deficiente e uso de prteses removveis favore
cem a instalao da doena na boca.
A candidase bucal pode ser aguda ou crnica
e manifestar-se de distintas formas. A eritematosa
(Fig. 6.17.6) caracteriza-se pela presena de mculas
vermelhas, que, em usurios de prteses, a mani-
FIGURA 6.17.6 Candidase eritematosa (veja colorida

,.
Distrbios
potencialmente malignos
Constituem um grupo de alteraes na mucosa bu
cal capaz de aumentar o risco para o desenvolvi-
FIGURA 6.17.7 Lngua pilosa (veja colorida em www .

grupoa.com.br).
,.
mento de carcinoma espinocelular. E imperativo
placas brancas, no removveis por raspagem, o
que o paciente realize um controle sistemtico e
que caracteriza a leucoplasia verrucosa proliferati
elimine fatores predisponentes, entre os quais en
va (LVP) (Fig. 6.17.9). Esta demonstra expressivo
tre os quais destacam-se o lcool e o tabaco. A ex
potencial de malignizao e forte capacidade de
posio desprotegida radiao solar em leses la
recidiva aps o tratamento cirrgico. Os pacientes
biais tambm deve ser evitada.
devem ser mantidos sob controle peridico, e as
O distrbio mais comum a leucoplasia, des

crita como uma placa ou mcula branca que no
bipsias, realizadas sempre que o quadro apresen

tar alguma alterao significativa.
sai com raspagem e no pode ser classificada
Dentro dos distrbios potencialmente malig
como qualquer outra doena. Ela apresenta um
nos, pode-se observar, ainda, a queilite actnica
risco de transformao maligna de aproximada
(Fig. 6.17.10), causada pela exposio contnua e
mente 4%. Quando a placa delgada, plana, de
desprotegida aos raios solares. Acomete especial
cor branca uniforme, trata-se do tipo homognea,
mente o lbio inferior, com perda da nitidez entre
enquanto a mucosa afetada pelo aspecto no ho
o limite do vermelho labial e a pele, discromia,
mogneo assume aparncia irregular, salpicada,
atrofia, ressecamento e descamao da rea. Reco
com um misto das cores branco e vermelho, tam
menda-se ao paciente o uso dirio de filtro solar e
bm denominada eritroleucoplasia (Fig. 6.1 7.8). O
hidratante labiais.
tratamento, sempre que possvel, a exciso ci.

rurg1 ca.
Quando o paciente exibir uma leso de cor
plano oral (LPO), que configura uma inflamao
avermelhada na boca, deve-se excluir a possibili
crnica mucocutnea, de natureza imunolgica.
,.
Uma manifestao controversa no grupo de

doenas com potencial de malignidade o lquen
dade de outras enfermidades, antes de se pensar

em eritroplasia. Esse termo clnico empregado
para descrever uma placa ou mcula eritematosa
para a qual no se pode estabelecer outro diagns
tico especfico.
A placa pode ter superfcie lisa ou rugosa e ser
plana, envolvendo, geralmente, um nico stio da
cavidade bucal. Isso pode ajudar na distino com
outras leses, como o lquen plano erosivo e a can
didase eritematosa. Possui taxas
elevadas
de
transformao maligna, embora ainda no haja

evidncia suficiente para especificar o seu percen
tual. O tratamento, quando possvel, a remoo
cirrgica da leso.
Em mulheres idosas, sem histrico de tabagis
FIGURA 6.17.9 Leucoplasia verrucosa proliferativa (veja

mo ou alcoolismo, podem-se encontrar mltiplas
FIGURA 6.17.8 Eritroleucoplasia (veja colorida em

www.grupoa.com.br).
FIGURA 6.17.10 Queilite actnica (veja colorida em www.

grupoa.com.br).
A literatura aponta um risco menor que 1 % de

transformao do LPO em carcinoma espinoce
lular.
Quanto ao aspecto clnico bucal, o lquen pla
no manifesta-se de 6 formas distintas: papular, em
placa, reticular, atrfico, erosivo e bolhoso, as
quais podem estar associadas no mesmo indivduo.
Acometem principalmente a mucosa jugal, gengi
va e lngua, podendo apresentar perodos de remis
so e exacerbao.
A forma mais comum a reticular, composta
pelas estrias de Wickham, uma rede de linhas
brancas entrelaadas, localizadas de modo simtri
co e bilateral. No LPO atrfico e erosivo, obser
vam-se reas eritematosas e/ou ulceradas, com sin
tomatologia dolorosa varivel (Fig. 6.17.11A e B).
O diagnstico costuma ser baseado na avalia
o clnica, e o tratamento efetuado exclusiva
mente quando o paciente referir desconforto na
rea das leses. Para tanto, utiliza-se corticosteroi
de tpico ou sistmico e acompanha-se sistemati
camente o paciente. A bipsia incisional dever ser
feita em lceras, sob terapia indicada, que no ci
catrizam em at 1 5 dias ou, ainda, para diagnstico
diferencial com outras doenas.
Manifestaes estomatolgicas
da sfilis e da aids
Ambas podem apresentar manifestaes estomato
lgicas clssicas, que devero ser identificadas, fa
vorecendo o diagnstico conclusivo e o tratamento
dos portadores. A sfilis uma doena infectocon
tagiosa causada pelo Treponema pallidum. Na
maioria dos casos, a inoculao genital, porm a

contaminao por meio de outros stios, como a
boca, apesar de rara, pode ser encontrada.
A leso caracterstica da fase primria deno
minada "cancro de inoculao" e se desenvolve
exatamente no local do contato, entre 1 a 3 sema
nas aps o contgio. Na maioria das vezes, a leso
nica, assintomtica e localizada, com frequn
cia, nos lbios e lngua. Apresenta-se como uma
lcera avermelhada de bordos firmes acompanha
da de linfadenopatia regional inflamatria.
A sfilis secundria caracteriza a fase de disse
minao hematolgica da doena. Na cavidade
oral, as "placas mucosas" (Fig. 6.17.12) so as leses
clssicas desse estgio e apresentam-se como pla
cas multicntricas branco-peroladas. Depois da re
misso dos sinais, instala-se um perodo assinto
mtico de latncia. Nessa fase, a transmisso se d,
exclusivamente, pelo contato direto com secrees
ou sangue contaminado. A sfilis terciria rara,
no entanto manifestaes mucocutneas, sseas,
neurolgicas e vasculares podem ocorrer com a
progresso da doena.
O diagnstico feito atravs do teste sorolgi
co no treponmico, denominado VDRL (venereal
disease research laboratory) e do exame sorolgi
co FfA-ABS (jluorescent treponema antibody ab
sorption). Na fase primria, o diagnstico pode ser
estabelecido pelo esfregao, com a pesquisa do T.
pallidum em microscopia de campo escuro.
A droga de escolha para o tratamento, inde
pendentemente do estgio, a penicilina G benza
tina, administrada por via intramuscular. Vale res
saltar a necessidade de tratar em conjunto a fonte
de contgio e as pessoas que possam ter sido con
taminadas pelo paciente.
FIGURA 6.17.11 Lquen plano oral. (A) Forma predominantemente reticular. (B) Formas: erosiva, atrfica e reticular
FIGURA 6.17.12 Manifestao bucal da sfilis secun

dria. Placas mucosas (veja colorida em www.grupoa.
com.br).
A sndrome da imunodeficincia adquirida

(aids) uma enfermidade causada pelo vrus da
imunodeficincia humana (HIV). Sabe-se que in
meros sinais e sintomas clnicos podem se mani
festar na cavidade bucal. Portanto, o exame fsico
deve ser considerado um recurso rotineiro que au
xilia no diagnstico dessa enfermidade. Nesse
contexto, o profissional deve estar apto a identifi
car as leses orais associadas, solicitar o anti-HIV
e, aps o diagnstico, referenciar o paciente para
acompanhamento especializado.
Uma ampla gama de leses bucais pode se de
senvolver, contudo as mais prevalentes so a can
didase bucal (Fig. 6.17.13A) e a leucoplasia pilosa
(Fig. 6.17.138). Leses herpticas frequentes e exa
cerbadas, lceras inespecficas, eritema gengival
linear, condiloma acuminado e neoplasias malig
nas, especialmente o sarcoma de Kaposi (SK),
tambm costumam ser observadas.
FIGURA 6.17.1 3 Manifestaes estomatolgicas asso

ciadas aids. (A) Candidase pseudomembranosa e
queilite angular. (B) Leucoplasia pilosa (veja colorida
em www .grupoa.com.br).
normalidade que possa estar presente. Com a

soma das informaes obtidas durante a anamne
se, o exame fsico do paciente, bem como dos
exames complementares, solicitados quando ne
cessrios, objetiva-se o estabelecimento do diag
nstico conclusivo, visando conduzir apropriada
mente o quadro na busca, sempre que possvel, da
melhor resoluo para o paciente.
Concluso
Um grande nmero de patologias, tanto de ori
gem local quanto sistmica, pode ser detectado
pelo exame rotineiro e sistemtico dos tecidos
bucais. Essas enfermidades manifestam-se de for
ma variada, por meio de uma extensa gama de si
nais clnicos, acompanhados ou no de sintoma
tologia regional. Dessa forma, enfatiza-se a im
portncia de o profissional, respaldado pelo
conhecimento bsico da anatomia e patologia bu
cal, valorizar qualquer alterao do padro de

As inmeras patologias que acometem a cavidade
bucal, com distintas etiopatogenias e variadas ca
ractersticas clnicas, por vezes, dificultam o esta
belecimento do diagnstico conclusivo. Isto decor
re da semelhana que podem apresentar em deter
minados estgios e da falta de familiaridade com
as mesmas que alguns profissionais da rea de sa
de podem demonstrar.
Leituras sugeridas
Amirchaghmaghi M, Mohtasham N, Mosannen Moza
fari P, Dalirsani Z. Survey of reactive hyperplastic
lesions of the oral cavity in Mashhad, Northeast lran. J
Dent Res Dent Clin Dent Prospect. 201 1 ;5(4):128-3 1 .
Bascones-Martnez A, Figuero-Ruiz E, Esparza
-Gmez GC. [Oral ulcers]. Med Clin (Barc). 2005;
1 25(1 5):590-7.
Carrard VC, Brouns ER, van der Waal 1. Proliferative

verrucous leukoplakia; a criticai appraisal of the diag
nostic criteria. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2013;
1 8(3):e41 1 -3.
Cawson RA, Odell EW. Cawson's fundamentos bsi
cos de patologia e medicina oral. 8. ed. So Paulo:
Santos; 2013.
Compilato D, Amato S, Campisi G. Resurgence of
syphilis: a diagnosis based on unusual oral mucosa
lesions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radial
Endod. 2009;1 08(3):e45-9.
Farah CS, Lynch N, McCullough MJ. Oral fungai infec
tions: an update for the general practitioner. Aust Dent
J. 2010;55(Suppl 1 ):48-54.
Goregen M, Miloglu O, Buyukkurt MC, Caglayan F,
Aktas AE. Median rhomboid glossitis: a clinica! and
microbiological study. Eur J Dent. 201 1 ;5(4):367-72.
Leo JC, Gueiros LA, Porter SR. Oral manifestations of

syphilis. Clinics (Sao Paulo). 2006;6 1 (2):161-6.
Nasser M, Fedorowicz Z, Khoshnevisan MH, Shahiri
Tabarestani M. Acyclovir for treating primary herpetic
gingivostomatitis. Cochrane Database Syst Rev. 2008;
(4):CD006700.
Neville B, Damm D, Allen CM, Bouquot J. Patologia
oral e maxillofacial. 3. ed. Rio de Janeiro: Elsevier;
c2009.
Ortega KL, Vale DA, Magalhes MH. lmpact of PI and
NNRTI HAART-based therapy on oral lesions of Brazi
lian HIV-infected patients. J Oral Pathol Med.
2009;38(6):489-94.
Payeras MR, Cherubini K, Figueiredo MA, Salum FG.
Oral lichen planus: focus on etiopathogenesis. Arch
Oral Biai. 201 3;58(9):1 057-69.
Petruzzi MNMR, Salum FG, Cherubini K, Figueiredo
MAZ. Epidemiological characteristics and HIV-related
oral lesions observed in patients from a Southern Bra
zilian city. Rev Odonto Cinc. 2012;27(2):1 1 5-20.
Scully C, Porter S. Oral mucosal disease: recurrent
aphthous stomatitis. Br J Oral Maxillofac Surg. 2008;
46(3):1 98-206.
Short MW, Domagalski JE. lron deficiency anemia:

evaluation and management. Am Fam Physician.
2013;87(2):98-104.
Shulman JD, Carpenter WM. Prevalence and risk fac
tors associated with geographic tangue among US
adults. Oral Ois. 2006; 1 2(4):381-6.
van der Waal 1. Potentially malignant disorders of the
oral and oropharyngeal mucosa; terminology, classifi
cation and present concepts of management. Oral
Oncol. 2009;45(4-5):31 7-23.

www.grupoa.com.br
6.1 8 Manifestaes
atpicas da doena do
refluxo gastresofgico
Claudia A. Eckley
Introduo
A doena do refluxo gastresofgico (DRGE) a
doena mais prevalente do trato digestrio da atu
alidade, sendo caracterizada por sintomas ou com
plicaes causadas por quantidade ou comporta
mento anormal de refluxo gastresofgico, ou seja,
de retorno do contedo gastroduodenal para o es
fago. Essa doena multifacetada, sendo que os
sintomas clssicos de pirose e regurgitao podem
ser sobrepostos ou acompanhados por sintomas su
praesofgicos, considerados atpicos. Essas mani
festaes supraesofgicas da DRGE so denomi
nadas de refluxo supraesofgico ou refluxo larin
gofarngeo (RLF). Tanto a forma clssica da
DRGE quanto o RLF so entidades extremamente
comuns na prtica clnica, chegando a acometer 20
a 30% da populao geral. Cerca de 40% da popu
lao geral brasileira apresenta algum sintoma su
gestivo da doena pelo menos duas vezes por se
mana.
A DRGE tem sido implicada na gnese e na
manuteno de diversas doenas respiratrias,
Otavio B . Piltcher, Sady Selaimen da Costa, Gerson Schulz Maahs e Gabriel Kuhl
como a laringofaringite crnica, a rinossinusite
toma mais comum. Infelizmente, o prprio ato de
crnica, a asma resistente ao tratamento, a doena
pigarrear aumenta a inflamao local, perpetuando
pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) e at a fibro
o processo e podendo at levar formao de lce
se pulmonar idioptica. Um grande nmero de es
ras ou granulaes causadas pelo contato na regio
tudos mostrando a correlao de episdios de re
dos processos vocais (granulomas de contato). So
fluxo cido lquido ou gasoso, bem como refluxo
ma-se a essa inflamao da mucosa uma possvel
no cido e fracamente cido com sintomas e do
hiper-reatividade vaga! e alterao nos mecanorre
enas respiratrias fortaleceu a compreenso dessa
ceptores da laringe, que contribuem para a gnese
correlao, que se estende alm dos casos clssicos
e perpetuao dos sintomas laringofarngeos e res.

piratonos.
.
de pirose e epigastralgia.
,,
A disfonia ta
robm relatada com grande fre
quncia pelos pacientes com suspeita de RLF. Ela
Apresentao clnica
costuma ser mais acentuada pela manh, devido ao
As queixas que geralmente levam os pacientes
edema das pregas vocais acumulado durante a noi

te quando h episdios de refluxo. Nos casos mais
com manifestaes atpicas da DRGE a procura
leves, onde ainda no h leso das pregas vocais, a
rem o mdico raramente lembram a forma clssica
disfonia tende a melhorar no decorrer do dia, po
da doena, pois em at 70% dos casos no h sin
dendo recidivar aps as refeies, abuso vocal ou
tomas digestivos associados. Queixas comuns dos
atividades fsicas de esforo. A disfonia de carter
pacientes adultos que procuram o otorrinolaringo
mais constante prenncio de leso orgnica e
logista so: dor ou ardor na garganta, tosse seca,
deve ser pesquisada imediatamente, pois, apesar
pigarro, globus farngeo e rinorreia posterior. A as
de rara, a agresso qumica crnica pode levar
sociao da disfonia com o RLF controversa.
degenerao neoplsica do epitlio.
Apesar de a disfonia ser frequentemente associada
A tosse seca que ocorre na DRGE geralmente
suspeita de RLF, estudos baseados em evidncia
de carter crnico, podendo ocorrer a qualquer
no conseguiram comprovar tal associao. Os
hora do dia, mas principalmente noite, ao deitar,
mecanismos que causam esses sintomas atpicos
e aps as refeies. Aparentemente, no s a aspi
da DRGE no esto completamente esclarecidos,
rao do contedo refludo gera a tosse, mas o pr
mas aparentemente esto relacionados ao processo
prio estmulo qumico no esfago distal j capaz
inflamatrio local causado pela agresso qumica,
de deflagrar o reflexo da tosse. Acrescenta-se a
alterao nos mecanorreceptores locais e tambm
isso o fato da prpria tosse aumentar a presso in
associados ao reflexo vaga!.
trabdominal, facilitando refluxo adicional e perpe
Mais recentemente, estudos comprovando de
tuando o processo. Um dos sintomas de RLF mais
ficincias locais nos mecanismos de proteo da
angustiantes para o paciente e preocupantes para o
laringe e da faringe, mediadas principalmente pela
mdico o laringospasmo. H estudos demonstran
saliva, vieram a consolidar o conceito de uma
do que a presena do refluxo no esfago proximal j
maior fragilidade do seguimento laringofarngeo
capaz de deflagrar o reflexo larngeo de espasmo e
em contato com o contedo gastroduodenal. No
tosse, por estmulo dos nervos larngeos recorrentes.
entanto, vrios outros fatores podem estar associa
Pacientes com esse sintoma so considerados gra
dos a esses mesmos sintomas, tais como fumo,
ves, justificando um tratamento agressivo.
abuso vocal, ingesto alcolica, exposio a qu
Na populao peditrica, os sintomas de RLF
micos ou alrgenos, idade e atividade profissional.
podem ser menos evidentes, confundindo-se fre
Todos esses fatores devem ser considerados na in
quentemente com outros sintomas e infeces das
terpretao dos achados clnicos, sendo que boa
vias areas superiores. Isso se deve anatomia e
parte deles, alm de servirem como agressores pri
proximidade das estruturas das vias areas altas
mrios, tambm contribuem para aumentar a se
com a regio cricofarngea, alm do posiciona
creo gstrica e relaxar o esfmcter inferior do es
mento mais alto da laringe nas crianas. Os sinto
fago facilitando o refluxo.
mas e achados mais comuns associados s mani
O pigarro, sintoma mais comum apresentado
festaes supraesofgicas da DRGE nas crianas
pelos pacientes com RLF, deve-se em parte ao
pequenas so retardo no ganho pondera!, otites de
edema da regio retrocricidea, alm da estase sa
repetio,
livar nessa regio e nos seios piriformes, que cau
alm da tosse crnica. E importante fazer o diag-
sam a sensao de globus farngeo, o segundo sin-
nstico diferencial com doenas infecciosas pri-
sinusites, adenoidites e amigdalites,

,,
Rotinas
mrias, malformaes congnitas da laringe e trato
prospectivos posteriores utilizando esses sistemas
respiratrio e digestrio, bem como de processos
de pontuao e comparando pacientes antes e aps
alrgicos, como as rinossinusites ou a esofagite eo
o tratamento com droga inibidora da bomba de
sinoflica. Essa ltima tem ganhado maior conhe
prtons por
cimento em anos recentes e, apesar de sua etiolo
RSI maior que
gia no estar completamente esclarecida, pode cur
vam uma probabilidade de mais de 95% de apre
sar com sintomas que remetem
sentar RLF.
DRGE com
16
semanas, demonstraram que um
13
e um RFS maior que
denota
manifestaes clssicas ou supraesofgicas. Se
Os achados larngeos mais comuns associados
gundo o consenso do primeiro comit multidisci
ao RLF so edema e hiperemia da mucosa larn
plinar para estudos da esofagite eosinoflica, trata
gea, em especial de seu tero posterior (Fig. 6.18.1 ) .
-se de doena caracterizada por sintomas que in
O edema em graus variados das estruturas larn
cluem (mas no se restringem) disfagia em adultos
geas pode chegar a obliterar os ventrculos de
e intolerncia alimentar em crianas, sendo que
Morgani (Fig. 6.18.2) e atingir a mucosa subgltica
deve ser afastada a hiptese diagnstica de DRGE

(teste teraputico com droga inibidora da bomba
de prtons e pHmetria/pH-impedanciometria eso
fgicas negativas), tambm sendo necessria uma
bipsia esofgica com a presena de mais de 15
eosinfilos por campo microscpico.
O RLF tambm tem sido correlacionado com
laringomalcia em crianas, sendo sugerido o tra
tamento sistemtico adjuvante com drogas inibi
doras da bomba de prtons.
Avaliao diagnstica
O diagnstico e o tratamento das manifestaes
atpicas da DRGE, e em especial do RLF, so es
pecialmente controversos, j que a sensibilidade e
a reprodutibilidade dos exames existentes relati
vamente baixa e a resposta teraputica pode ser
FIGURA 6.18.1 Imagem videolaringoscpica da laringe

de adulto com RLF em que se observa edema e hipe
remia difusos, mais acentuados nas aritenoides e na
regio interaritenidea (veja colorida em www.grupoa.
com.br).
lenta.
Como a sensibilidade dos exames classica
mente consagrados para o diagnstico da DRGE
(endoscopia digestiva alta e exames de monitora
o prolongada do esfago) baixa para o RLF e
como os principais sintomas e sinais dessa forma
supraesofgica da DRGE concentram-se na la
ringe e na faringe, o seu diagnstico tem se ba
seado na busca desses sintomas e sinais. No en
tanto, muitos deles so comuns a outras doenas
que acometem o seguimento laringofarngeo, tor
nando esses parmetros subjetivos e, por vezes,
pouco confiveis e reprodutveis. A fim de mi
nimizar a subj etividade diagnstica dos parme
tros clnicos supostamente associados ao RLF, a
partir de
2000
foram desenvolvidos e validados
dois instrumentos na lngua inglesa, o
Symptom lndex
(RSI) e o
Reflux
Reflux Finding Score
(RFS), que do pontos para a presena e a intensi

dade dos sintomas (RSI) e para sinais videolarin
goscpicos (RFS) associados
doena. Estudos
FIGURA 6.18.2 Imagem videolaringoscpica da parede

posterior da faringe de adulto com RLF. O aspecto gra
nuloso grosseiro corresponde hiperplasia do tecido
linfoide, sendo mais acentuado na oro e laringofaringe
(Fig.6.18.3). Os casos mais dramticos podem apre

sentar lceras e granulomas de contato nos proces
Tratamento
sos vocais (Fig. 6.18.4), estenoses da laringe poste
O tratamento da DRGE e do RLF deve ter como
rior, da subglote, ou mesmo transformao malig
pilar principal a compreenso da fisopatogenia
na do epitlio.
dessas doenas. No caso especfico do RLF, a
Como uma grande parcela dos pacientes com
grande maioria dos doentes tem pouca ou nenhu
RLF no tem alteraes anatmicas ou funcionais
ma alterao anatmica ou funcional do trato di
no trato digestrio, os exames de endoscopia di
gestrio, o que toma mais evidente a fundamental
gestiva alta e pHmetria esofgica com sensor ni
importncia dos hbitos alimentares na gnese e na
co distal apresentam baixa taxa de positividade.
manuteno dos sintomas. Assim, a reeducao
No entanto, em qualquer caso suspeito de RLF
alimentar, com adequao dos tipos de alimentos
prudente a avaliao endoscpica do estmago e
ingeridos e dos horrios das refeies, deve ser o
do esfago devido ao risco de o tratamento clnico,
primeiro foco a ser abordado com o paciente.
que geralmente prolongado, camuflar outras

doenas do trato digestrio.
O tratamento medicamentoso aconselhvel

toda vez que os sintomas e sinais inflamatrios la
J os exames de monitorao prolongada do
ringofarngeos forem constantes ou incapacitantes.
esfago, como a pHmetria com sensor duplo
Apesar de no haver estudos com nvel de evidncia
(proximal e distal) ou a pH-impedanciometria,
alta sobre a eficcia das drogas inibidoras da bomba
por serem exames mais invasivos e incmodos
de prtons (IBP) no tratamento do RLF de teor ci
para os pacientes, devem ser reservados para os
do, na prtica clnica essas drogas tm sido a esco
casos refratrios ao tratamento ou para as dvidas
lha para o controle do teor cido do material reflu
diagnsticas. Desses dois exames, a pH-impedan
do. A administrao dessas drogas dever respeitar
ciometria mais sensvel e especfica, sendo ca
sua dose teraputica e meia-vida. Partindo-se do
paz de identificar refluxo gastroduodenal de teor
pressuposto que o epitlio larngeo, farngeo e pul
cido, no cido, misto, bem como se esse refluxo

1 3
lquido ou gasoso. - A manometria esofgica,
monar no tem mecanismos de defesa em contato

com o contedo gastroduodenal, a supresso cida
que ir estabelecer essencialmente as presses
deve ser efetiva nas 24 horas do dia e por perodo
dos esfincteres esofagiano superior e inferior,
suficientemente prolongado para permitir a cicatri
bem como a motilidade esofgica e a eficcia dos
zao do epitlio-alvo. Assim, o tempo mdio
movimentos peristlticos, outro exame comple
tratamento de
mentar que deve ser reservado para os casos de

dvida diagnstica ou para aqueles com indica-
,,
de
16 semanas, podendo atingir pero

dos mais prolongados at a estabilizao do quadro.
A maioria dos pacientes com RLF que no tm alte
ao c1rurg1ca.
raes mecnicas no trato digestrio e que conse-
FIGURA 6.18.3 Imagem videolaringoscpica de uma la

ringe de adulto com RLF. O edema da mucosa subgl
tica confere aspecto de pseudossulco s pregas vocais
FIGURA 6.18.4 Imagem videolaringoscpica de uma

laringe de criana com RLF. Observar o edema da mu
cosa retrocricolarngea e das aritenoides (veja colorida
guem estabelecer hbitos alimentares saudveis fi

cam sem a medicao aps o perodo inicial de tra
tamento. No entanto, as recidivas so frequentes,
sendo, em sua maioria, associadas ao relaxamento
do controle diettico. Uma parcela pequena dos pa
cientes com RLF pode apresentar resistncia prim
ria ou mesmo secundria droga IBP, sendo acon
selhvel mudar a classe do IBP ou aumentar a dose.
Cuidados especiais com o uso prolongado das dro
gas IBP deve ser tomado nas mulheres menopausa
das devido ao risco aumentado de desenvolver oste
oporose por dificuldade de absoro de clcio.
Outra classe de droga frequentemente usada
para o tratamento da forma clssica da DRGE so
os pr-cinticos, drogas que atuam melhorando o
peristaltismo, acelerando o esvaziamento gstrico
e aumentando o tnus do Esfincter esofagiano in
ferior (EEI). Essas drogas tm efeito restrito no
RLF, exceto nos casos onde h concomitncia com
sintomas disppticos e de m digesto.
O tratamento cirrgico fica reservado para o
pequeno contingente de pacientes com RLF que
caem em uma das seguintes situaes: os que
apresentam um teste teraputico medicamentoso
positivo, mas no conseguem ficar sem o uso da
droga; para os pacientes com refluxo no cido; e
para aqueles que tm leses cancergenas ou que
podem oferecer risco de morte, como as esteno
ses larngeas ou traqueais, as fibroses pulmona
res, entre outras.
Concluso
As manifestaes atpicas da DRGE, apesar de am
plamente estudadas, ainda necessitam de maiores
esclarecimentos quanto a seus mecanismos fisiopa
tolgicos. Os desafios diagnsticos e teraputicos
dessas manifestaes supraesofgicas da DRGE
tm sido lentamente esclarecidos com importante
melhoria da qualidade de vida dos pacientes.

O refluxo gastresofgico ocasiona uma grande va
riedade de sintomas e alteraes ao exame fsico,
mas, apesar das tcnicas de investigao cada vez
mais avanadas, a DRGE ainda de difcil caracte
rizao em muitos casos clnicos. A inexistncia
de um mtodo diagnstico com elevada acurcia
acarreta, na prtica clnica, o tratamento emprico
da doena, indo contra a boa prtica de que pre
ciso conhecer para melhor tratar. Apesar disso, as
evidncias demonstram que o mdico deve iniciar

o tratamento na suspeita clnica da doena, deixan
do como segunda opo exames complementares
mais invasivos, em especial para aqueles pacientes
com falhas teraputicas.
Referncias
1 . Sifrim D, Holloway R, Silny J, Xin Z, Tack J, Lerut
A, et ai. Acid, non-acid, and gas reflux in patients
with gastroesophageal reflux disease during am
bulatory 24-hour pH-impedance recordings. Gas
troenterology. 2001 ;1 20(7):1 588-98.
2. Shay S. Esophageal impedance monitoring: the
ups and downs of a new test. Am J Gastroenterol.
2004;99(6):1 020-2.
3. Fass R, Achem SR, Harding S, Mittal RK, Quigley
E. Review article: supra-oesophageal manifesta
tions of gastro-oesophageal reflux disease and
the role of night-time gastro-oesophageal reflux.
Aliment Pharmacol Ther. 2004;20 Suppl 9:26-38.
Leituras sugeridas
Ali Mel-S. Laryngopharyngeal reflux: diagnosis and tre
atment of a controversial disease. Curr Opin Allergy
Clin lmmunol. 2008;8(1 ):28-33.
Altman KW, Prufer N, Vaezi MF. The challenge of pro
tocols for reflux disease: a review and development of
a criticai pathway. Otolaryngol Head Neck Surg.
201 1 ; 1 45(1 ):7-1 4.
Belafsky PC, Postma GN, Koufman JA. Validity and
reliability of the reflux symptom ndex (RSI). J Voice.
2002;1 6(2):274-7.
Belafsky PC, Postma GN, Koufman JA. The validity
and reliability of the reflux finding score (RFS). Laryn
goscope. 2001 ;1 1 1 (8):1 313-7.
Belafsky PC, Rees CJ. Laryngopharyngeal reflux: the
value of otolaryngology examination. Curr Gastroente
rol Rep. 2008;10(3):278-82.
Burati D, Duprat AC, Eckley CA, Costa HO. Doena do
refluxo gastroesofgico: anlise de 1 57 pacientes.
Carrau RL, Khidr A, Crawley JA, Hillson EM, Davis JK,
Pashos CL. The impact of laryngopharyngeal reflux on
the pacient-report quality of life. Laryngoscope.
2004; 1 14(4):670-4.
Eckley CA, Michelsohn N, Rizzo LV, Tadokoro CE,
Costa HO. Salivary epiderma! growth factor concentra
tion in adults with reflux laryngitis. Otolaryngol Head
Neck Surg. 2004;131 (4):401-6.
Eckley CA, Sardinha LR, Rizzo LV. Salivary concentra

tion of epiderma! growth factor in adults with reflux
laryngitis before and after treatment. Ann Otol Rhinol
Laryngol. 2013; 122(7):440-4.
Furuta GT, Liacouras CA, Collins MH, Gupta SK, Justi
nich C, Putnam PE, et ai. Eosinophilic esophagitis in
children and adults: a systematic review and consen
sus recommendations for diagnosis and treatment.
Gastroenterology. 2007; 1 33(4): 1 342-63.
Gupta R, Sataloff RT. Laryngopharyngeal reflux: cur
rent concepts and questions. Curr Opin Otolaryngol
Head Neck Surg. 2009;1 7(3): 1 43-8.
Hopkins C, Yousaf U, Pedersen M. Acid reflux treat
ment for hoarseness. Cochrane Database Syst Rev.
2006;(1 ):CD005054.
lrwin RS, Madison JM, Fraire AE. The cough reflex and
its relation to gastroesophageal reflux. Am J Med.
2000; 108 Suppl 4a:73S-78S.
Johnston N, Knight J, Dettmar PW, Lively MO, Kouf
man J. Pepsin and carbonic anhydrase isoenzyme Ili
as diagnostic markers for laryngopharyngeal reflux
disease. Laryngoscope. 2004;1 1 4( 1 2):21 29-34.
Koufman JA. Gastroesophageal reflux and voice disor
ders. ln: Rubin J, Gould W. Diagnosis and treatment of
voice disorders. New York: lgaku-Shon; c1995. p. 1 6 1 75.
Koufman JA. The otolaryngologic manifestations of
gastroesophageal reflux disease (GERD): a clinica!
investigation of 225 patients using ambulatory 24-hour
pH-monitoring and an experimental investigation of the
role of acid and pepsin in the development of laryngeal
injury. Laryngoscope. 1991 ; 1 01 (4 Pt 2 Suppl 53):1 -78.
Madison JM, lrwin RS. Cough: a worldwide problem.
Otolaryngol Clin North Am. 2010;43(1 ) : 1 -13, vii.
Miura MS, Mascaro M, Rosenfeld RM. Association
between otitis media and gastroesophageal reflux: a
systematic review. Otolaryngol Head Neck Surg.
2012; 1 46(3):345-52.
Moore JM, Vaezi MF. Extraesophageal manifestations
of gatroesophageal reflux disease: real or imagined?
Curr Opin Gastroenterol. 2010;26(4):389-94.
Moraes-Filho JP, Chinzon D, Eisig JN, Hashimoto CL,
Zaterka S. Prevalence of heartburn and gastroesopha
geal reflux disease in the urban Brazilian population.
Arq Gastroenterol. 2005;42(2): 1 22-7.
Moraes-Filho JP, Navarro-Rodriguez T, Barbuti R,

Eisig J, Chinzon D, Bernardo W, et ai. Guidelines for
the diagnosis and mangement of gastroesophageal
reflux disease: an evidence-based consensus. Arq
Gastroenterol. 2010;47(1 ):99-1 1 5.
Marice AH. Is reflux cough due to gastroesophageal
reflux disease or laryngopharyngeal reflux? Lung.
2008 ; 1 86 Suppl 1 :S 1 03-6.
O'Hara J, Jones NS. The aetiology of chronic cough: a
review of current theories for the otorhinolaryngologist.
J Laryngol Otol. 2005;1 1 9(7):507-14.
Pearson JP, Parikh S, Orlando RC, Johnston N, Allen
J , Tinling SP, et ai. Review article: reflux and its conse
quences--the laryngeal, pulmonary and oesophageal
manifestations. Conference held in conjunction with the
9th lnternational Symposium on Human Pepsin (ISHP)
Kingston-upon-Hull, UK, 21 -23 April 201 O. Aliment
Pharmacol Ther. 201 1 ;33 Suppl 1 : 1 -71 .
Shay S, Richter J . Direct comparison of impedance,
manometry and pH probe in detection reflux before and
after a meal. Dig Dis Sei. 2005;50(9):1 584-90.
Sherman PM, Hassall E, Fagundes-Neto U, Gold BD,
Kato S, Koletzko S, et ai. A global, evidence-based
consensus on the definition of gastroesophageal reflux
disease in the pediatric population. Am J Gastroenterol.
2009;1 04(5) : 1 278-95; quiz 1 296.
Spechler SJ, Genta RM, Souza RF. Thoughts on the
complex relationship between gastroesophageal reflux
disease and eosinophilic esophagitis. Am J Gastroen
terol. 2007;1 02(6): 1 301 -6.
Tack J. Review article: role of pepsin and bile in gastro
-oesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther.
2005;22 Suppl 1 :48-54.
Tighe MP, Afzal NA, Bevan A, Beattie RM. Current
pharmacological management of gastro-esophageal
reflux in children: an evidence-based systematic
review. Paediatr Drugs. 2009;1 1 (3):1 85-202.
van Zanten SJ, Henderson C, Hughes N. Patient satis
faction with medication for gastroesophageal reflux
disease: a systematic review. Can J Gastroenterol.
2012;26(4):1 96-204.

www.grupoa.com.br
PARTE IV
.
J a
-
Me icame ntos com u n s

em oto rri nolari n alo 1 a
Aplicao da MBE
7.1 Escolha
medicamentosa
baseada em evidncias
Consideraes iniciais
A MBE deve ser incorporada na prtica mdica
Rafael da Veiga C. Picon
Definies
Evidncia definida como uma manifestao da
verdade. Por essa acepo, a Medicina Baseada em
Evidncias (MBE) poderia ser entendida como a
prtica mdica embasada pela verdade, mas i so
nos levaria a inferir que outras formas de pra..tica
so fundamentadas em inverdades. Em vez disso,
considera-se MBE o uso consciencioso, explcito e
judicioso da melhor evidncia cientfica dispon
vel para a tomada de deciso no tratamento de pa
cientes, processo que envolve a integrao entre o
julgamento clnico e a experincia do mdico com
os dados da literatura. 1 Dessa forma, um bom estu
do de caso ou de srie de casos pode ser considera
do como a melhor evidncia disponvel em cen
rios onde no h estudos controlados ou quando
estes nao sao poss1ve1s.
Existem inmeros empecilhos prescrio
mdica totalmente baseada em evidncias, como
preferncias do paciente, c1rcunstanc1as sociais,
interaes medicamentosas e limitaes do siste
ma ou do servio de sade.2 Entretanto, necess
rio entender o ideal da MBE para poder aplic-lo
em situaes reais de atendimento com o intuito de
orientar as decises teraputicas.
-
"
como uma ferramenta para auxiliar a tomada de

deciso. De maneira alguma a MBE deve substi
tuir o julgamento clnico ou engessar a prtica do
mdico assistente; em vez disso, os preceitos da
MBE devem se somar a esses para fornecer o me
lhor tratamento possvel ao paciente. 1
Buscando as evidncias
Do ponto de vista da prescrio mdica, sempre que
nos deparamos com uma tomada de deciso terapu
tica devemos primeiro nos perguntar se h algum
.
medicamento a ser prescrito e, se sim, qual sena esse
frmaco. Para orientar a busca por evidncias que
embasem nossa conduta, necessrio dissecar o
caso do paciente e o tratamento que oferecemos (ou
que pretendemos oferecer) em quatro perguntas-cha
ve: (1) Quem o paciente? Isto , quais so as carac
tersticas clnicas e demogrficas que o defmem; (2)
Qual o tratamento que pretendemos oferecer? E
pecificamente, qual o nome do frmaco, posol?g1a
e via de administrao; (3) Quais so as alternativas
teraputicas disponveis? Por exemplo, outros medi
camentos, intervenes cirrgicas, conduta expec
tante, etc.; (4) Quais so os eventos clnicos que gos
taramos de evitar, ou ainda, quais so os benefcios
clnicos que almejamos?
A Epidemiologia Clnica - cincia basilar da
MBE - denomina esses quatro itens, respectiva
mente, populao (population), interveno (inter'
vention), comparao (comparison) e desfecho

(outcome). E preciso, portanto, formular a questo
Nvel 1 : (a) reviso sistemtica (RS) de ensaios

clnicos randomizados (ECRs) com resultados
PICO referente ao paciente que estamos aten
homogneos; (b) ECR individual bem condu
dendo. A resposta da questo PICO nos dar os
zido.
quatro termos de pesquisa que devemos utilizar na

busca por evidncias.34 Pode ser pertinente o
acrscimo da letra N (do ingls
tados homogneos; (b) ECR de baixa qualida

de ou estudo de coorte individual; (c) estudo
no conflict of inte
rest, sem conflito de interesse) ao acrnimo, pois

sabido que estudos clnicos financiados pelos labo
Nvel 2: (a) RS de estudos de coorte com resul
ecolgico.
Nvel 3: (a) RS de estudos de casos e controles
ratrios que fabricam os medicamentos tendem a
com resultados homogneos; (b) estudo de ca
produzir concluses enviesadas a favor dos frma
sos e controles individual.
cos em estudo, prejudicando a melhor escolha tera

putica.5 Sendo assim, o acrnimo completo seria
PICON.
Nvel 4: srie de casos e estudos de coorte ou

de casos e controles de baixa qualidade.
Nvel 5: opinio de especialista sem apreciao

crtica, ou baseada em princpios fisiolgicos ou
evidncia de pesquisa bsica (isto , no cl
Fontes de evidncia
nica).
Pesquisas feitas em bases de dados eletrnicas,
De acordo com as proposies da MBE, dare
acessveis pela internet, so a forma mais rpida e

apropriada de se buscar evidncias clnicas.6 Bases
gratuitas e prontamente disponveis so:
PubMed.7
Biblioteca Virtual em Sade.8

Lilacs.9
Scientific Electronic Library Online. 10

Biblioteca da Cochrane. 11
Por meio de cadastro gratuito na iniciativa
Sade Baseada em Evidncias no Portal da Sade

do Ministrio da Sade, 12 possvel ter acesso a
bases, como o Embase, 1 3 e tambm a sites dedica
dos reviso contnua da literatura mdica com
mos sempre primazia s evidncias de nvel hierar

quicamente superior para embasar nossa prescrio.
Referncias
1 . Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes
RB, Richardson WS. Evidence based medicine:
what it is and what it isn't. BMJ. 1 3 de janeiro de
1996;31 2(7023):71 -2.
2. Mamdani M, Ching A, Golden B, Melo M, Menzefri
cke U. Challenges to Evidence-Based Prescribing
in Clinica! Practice. Annals of Pharmacotherapy. 1 5
de abril de 2008; 42(5):704-7.
atualizaes peridicas sobre os mais diversos t

picos em medicina, como UpToDate14 e Best
3. Fletcher RH, Fletcher SW. Epidemiologia clnica:

elementos essenciais. Porto Alegre: ARTMED;
2006.
Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas ba

seados em evidncias do Ministrio da Sade. 16- 18
4. Hulley SB, Duncan MS. Delineando a pesquisa cl

nica: uma abordagem epidemiolgica. Porto Ale
gre: Artmed; 2008.
Nveis de evidncia
5. Lexchin J. Pharmaceutical industry sponsorship and

research outcome and quality: systematic review.
BMJ. 29 de maio de 2003;326(7400):1 167-70.
Practice. 15 H tambm, no Portal da Sade, os
Dentro do paradigma da MBE, existe uma pirmi

de de evidncias onde a posio hierrquica de
uma evidncia depende, fundamentalmente, do de
lineamento do estudo que a originou. Os nveis de
evidncia para teraputica so classificados de 1 a
5 , variando conforme a robustez do delineamento
em estabelecer relao de causa e efeito, ou seja,

mais robusto nvel 1 e menos robusto, nvel 5 .
Resumidamente, so eles: 19
6. Evidence-based medicine [Internet]. [citado 1 9 de

agosto de 2013] . Recuperado de: http://www.up
todate.com/contents/evidence-based-medicine?d
e t e c t e d L a n g u a g e = e n & s o u r c e = s e a rc h _
result&search=evidence-based+prescribing&sele
ctedTitle=1/o7E1 50&provider=noProvider
7. Portal da Sade - www.Saude.gov.br - Principal
[Internet]. [citado 22 de agosto de 2013]. Recupe
rado de: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/
profissional/visualizar_texto.cfm?idtxt=35490
8. Protocolos clnicos e diretrizes teraputicas: me

dicamentos excepcionais. Braslia: Ministrio da
Sade; 2002.
peratura em si
9. Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas.

Braslia, DF: Ministrio da Sade; 201 O.
lao natural da temperatura do corpo conforme a
1 O. CEBM > EBM Toais > Finding the Evidence > Le

veis of Evidence 2 > Leveis of Evidence 1 [Inter
net]. [citado 22 de agosto de 2013] . Recuperado
de: http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025
(at porque no existe um consenso
sobre pontos de corte). 1 ,2
Quanto defmio de febre - em vista da osci

hora do dia, idade, circunstncias individuais e ex
ternas, alm da variabilidade de medidas obtidas
por tipos diferentes de termmetros e locais de afe
rio - , a tendncia atual desenfatizar valores
numricos, necessariamente arbitrrios, e utilizar
definies fisiolgicas reconhecidas.2-6 Assim, um
conceito sinttico enfatiza as noes de defesa na
tural e benignidade da reao pirtica do organis
7.2 Antipirticos
mo: febre uma resposta fisiolgica complexa
Danilo Blank
imunolgicos do corpo e pela elevao regulada da
doena, caracterizada pela ativao de sistemas

sua temperatura central acima da variao diria
Conceitos bsicos
norma1.2-7
Doenas otorrinolaringolgicas que causam eleva
adas em nmeros, pode-se pautar o aconselhamen
es da temperatura do corpo, como rinossinusites,
to pelos dados da Tabela 7.2.1 , sempre lembrando
otites e tonsilites, so predominantes. Logo, no
que se trata de limites arbitrrios e que toda medi
mbito do tratamento sintomtico, independente
da teraputica sempre visar ao conforto e ao bem
mente das suas causas, essencial que mdicos e

pacientes (ou cuidadores, no caso de pacientes pe
-estar do paciente, em vez da simples tentativa de

reduzir a temperatura.281
ditricos) estabeleam um entendimento claro so
E oportuno diferenar febre de hipertermia. Na
bre as bases do emprego de medicamentos antipi
febre, ocorre um ajuste do termostato hipotalmico
rticos. Essa discusso deve apoiar-se em evidn
para cima, regulado pelo aumento dos nveis de
cias cientficas e afastar mitos populares; comea

por esclarecer o que e o que no febre, que ela
prostaglandina E , em resposta s citocinas libera

2
das pelos macrfagos em situaes de agresso,
quase nunca causa danos - ao contrrio, pode ser
comumente processos infecciosos. Como a tempe
benfica - e, principalmente, que o foco de ateno
ratura central em elevao de incio inferior ao
deve ser a doena de base, e no a medida da tem-
ponto regulado pelo hipotlamo, o paciente sente
Para pacientes que necessitam definies base
,.
..
TABELA 7.2.1 N veis de temperatura corporal de interesse clnico
Axilar
Retal
Mnimo
36,5
37,3
Mximo
37,2
38,0
Limite mnimo para uso de antipirtico (OMS)t
38,2
39,0
Febre moderada (limite inferior)
38,5
39,3
Febre alta (limite inferior)
39,5
40,3
Risco de bacteriemia > 1 0/o (em crianas)
39,7
40,5
Risco de dano neurolgico
42,0
42,8
Faixa usual de variao circadiana
* Valores arbitrrios, expressos em C, conforme ocorrncias mais comuns na literatura.

Fonte: Adaptado de Blank,7 World Health Organization e Kluger e colaboradores.9
frio e apresenta calafrios. Na hipertermia, fatores
a febre facilite ou atrase a recuperao de infec
externos ou internos no relacionados com a res
es ou que aja como adjuvante ao sistema imune.
posta imunitria - leso cerebral, intermao, efei
Ao contrrio, o uso de anti-inflamatrios no este
to de certas drogas ou simplesmente superaqueci
roides (AINEs) parece aumentar os nveis de anti
mento - levam a um aumento no regulado da tem
corpos quando associado vacinao anti-influen

za. I I Por outro lado, os antipirticos tm efeitos
peratura do corpo acima do ponto fixado pelo

hipotlamo, causando sensao de calor. Nesse
caso, no tm nenhuma ao os antipirticos, que
adversos, cuja relevncia cresce com o uso indis

criminado.23 6
agem inibindo a sntese da prostaglandina E2 e res
O Quadro 7.2.1 tenta ilustrar esse dilema ainda
taurando o termostato hipotalmico ao seu ajuste

normal. 34
Febre: tratar ou no tratar?

At meados do sculo passado, prevaleceu a tradi
o - sem bases cientficas - de que a febre deveria
ser combatida.9 Hoje, h evidncias de que a su
presso medicamentosa da febre, vista como uma
resposta adaptativa a infeces que evoluiu por
milhes de anos, poderia levar ao aumento da mor
bidade por muitos desses processos infeccio
sos.3 59I I Contudo, no h estudos mostrando que
no resolvido e resume os prs e os contras do trata
mento antipirtico, luz do conhecimento atual, pon

derado por questes prticas e de bom senso.7,IO
Condutas gerais mediante

um quadro de febre
As orientaes preventivas fornecidas aos leigos
por profissionais de sade precisam enfatizar os
objetivos principais em caso de febre: reconhecer
sinais de doenas potencialmente graves, melhorar
o conforto do paciente e manter um estado adequa
do de hidratao. I2
QUADRO 7.2.1
Benefcios e prejuzos da febre (segundo evidncias

cientficas prevalentes) e seus respectivos contrapontos
A febre pode ser benfica porque:
A febre pode ser prejudicial porque:
h evidncias experimentais de que temperaturas

elevadas estimulam a atividade imunitria e redu
zem a reproduo microbiana e virai; porm, no
h demonstrao clnica substancial de que a tera
pia antipirtica possa piorar a evoluo das infecoes comuns.
aumenta o consumo de oxignio e prejudica o ren

dimento cardaco; porm isso s tem relevncia
clnica em pacientes muito debilitados, com pneu
monias graves ou cardiopatias.
a curva febril auxilia o diagnstico; porm um

antitrmico dado num pico febril no altera signi
ficativamente essa capacidade.
pode causar dano neurolgico; porm s ocorre

com temperatura acima de 42,0C.
sua reduo pelo uso de antipirticos pode masca

rar a gravidade da doena; porm o reexame do
paciente, caso continue muito prostrado depois de
receber um antipirtico, pode determinar a real
gravidade.
se associa a outros sintomas que causam descon

forto (dor muscular, irritabilidade, mal-estar, aste
nia e anorexia); porm os antipirticos s aliviam
a dor, no melhoram a astenia nem a anorexia.
Fonte: Adaptado de Blank e Murahouschi. 1
pode causar convulso em crianas; porm s em

casos de instalao sbita, em menos de 5% das
crianas normais e, alm disso, convulses febris
no causam leso cerebral.
O primeiro objetivo exige o reconhecimento
Os antipirticos no devem ser utilizados com
de sinais de alerta de gravidade: crianas menores
o objetivo de reduzir a temperatura em si em pes
de 3 meses ou idosos; situaes de imunodeficin
soas que paream estar se sentindo bem. Devem
cia; mau estado geral, com letargia e/ou irritabili
ser reservados para os casos de desconforto fsico
dade excessiva, ausncia de sorriso; pele muito p
ou dor. Ainda que nveis especficos de temperatu
lida ou moteada; respirao gemente, entrecortada
ra corporal no devam ser utilizados como base
ou ofegante; choro inconsolvel (no caso de crian
para condutas clnicas, h um consenso de que an
as pequenas); durao da febre maior que 72 ho
tipirticos devem ser reservados para febres acima
ras. Tais circunstncias exigem avaliao mdica

imediata. 10
de 38,2C.78
Um paciente com febre no deve ser despido

ou muito agasalhado, mas usar a roupa mais con
Os antipirticos no previnem convulses fe

bris em crianas e no devem ser usados com esse
objetivo.1
fortvel. Como o estado febril costuma causar sen
Ao optar por prescrever um antitrmico, im
sao de frio, a pessoa pode ser protegida com um
portante informar explicitamente ao paciente que a
cobertor. O ambiente deve ser bem ventilado; o pa
medicao no diminuir a temperatura at o nvel
ciente pode ficar ao ar livre, sem exposio direta
normal e no impedir que picos febris se repitam
ao sol.
por vrios dias, enquanto a infeco durar, sob
Lquidos de qualquer natureza devem ser ofe

recidos com frequncia e insistncia gentil, de
pena de ser procurado novamente porque ''o rem

6
dio no baixou a febre". 12 Tambm bom lem
acordo com o gosto e a tolerncia do indivduo. A
brar que a resposta a um antipirtico no tem rela
oferta de comida deve respeitar a aceitao natu
o com a gravidade da infeco. 13
ral; lembrar que antipirticos no melhoram o

apetite.
Os antipirticos devem sempre ser usados em

regime de monoterapia, no superpondo ou interca
Esponjar o corpo com gua tpida pode reduzir
lando medicamentos diferentes. 1-3 8 12 Contudo, se
temporariamente a temperatura do corpo, mas cau
o paciente no responde a uma opo, pode-se usar
sa mais desconforto, arrepios e tremores do que
uma alternativa. Evitar doses de ataque maiores do
qualquer benefcio. Tal prtica s est indicada em
que aquelas recomendadas, pois no tm efeito anti
casos de temperatura acima de
pirtico mais rpido ou superior.
41 C,
sempre meia
hora depois da administrao de antipirtico. Ba
Os trs antipirticos mais utilizados, conside
nhos com lcool misturado gua so sempre con
rados igualmente efetivos (embora causem redu
traindicados.
es trmicas da ordem de
a 2C, de relevncia
clnica marginal) e seguros so o acetaminofeno

(ou paracetamol), a dipirona (ou metamizol) e o
Diretrizes para o
uso de antipirticos
ibuprofeno. Estudos em humanos indicam eficcia

analgsica e antipirtica similar entre as duas lti
mas, ambas mais eficazes do que a primeira.12 14 1 5
A aspirina, antitrmico clssico, tem sido abando
A deciso do mdico de prescrever medicao anti
nada como primeira escolha em pediatria, em vista
pirtica deve levar em conta os contrapontos do
da associao do seu uso com a sndrome de Reye.
Quadro 7.2.1 , mas principalmente que a prescrio
A dipirona, cujo emprego predominante no
automtica e leviana de tais medicamentos denota
Brasil, tem sua avaliao prejudicada por no ser
preocupao - que os leigos no percebem como in
utilizada nos Estados Unidos, de onde provm a
fundada - com riscos apenas presumidos da febre,
maioria dos estudos sobre eficcia e segurana, em
promovendo um sentido de busca exagerada e inde
virtude de uma possvel associao com agranuloci
vida pela normotermia.2 12 Todavia, a opo ponde
tose.15 Outros AINEs, como o naproxeno e o diclo
rada por prescrever antitrmicos conta com a justifi
fenaco, tm uso mais limitado por causa dos efei
cativa do devido respeito pelas crenas e desejos
tos adversos digestivos.3 De modo geral, a opo
dos pacientes, alm do fato de que, apesar de a febre
lgica de antipirtico em infeces seria prescre
aumentar as funes imunolgicas, no h estudos
ver acetaminofeno ou dipirona, que reduzem a
em humanos que tenham demonstrado de modo
temperatura sem interferir na resposta inflamat
convincente que o uso desses medicamentos em in
ria, deixando os AINEs para situaes em que essa
feces comuns virais ou bacterianas traga riscos
interferncia seja desejvel, como na artrite reu
clinicamente relevantes.8
matoide. A Tabela 7.2.2 mostra as informaes
principais para a prescrio de acetaminofeno, di

pirona e ibuprofeno.
pecialistas, bastante popular tanto entre profis

sionais de sade como entre leigos.1-3 8 Entretanto,
no h evidncias cientficas para essa prtica e,
alm da efetividade comprovada da monoterapia,
o emprego de mais de um medicamento simultane
A prtica de combinar antipirticos simultnea ou
nistrao e de efeitos adversos, como a nefrotoxi

cidade.1 214
amente aumenta a probabilidade de erros de admi
alternadamente, embora desaconselhada pelos es-
TABELA 7.2.2 Informaes sobre os antipirticos mais comuns

Acetaminofeno
lbuprofeno
Dipirona
Diminuio da temperatura (C)
1 -2
1-2
1 -2
Incio de ao (h)
<
<
<
Pico do efeito (h)
3-4
3-4
3-4
Durao do efeito (h)
4-6
6-8
4-6
1 0-15, 4/4 h
5-10, 6/6 h
1 5-20, 6/6 h
Idade mnima (meses)
Dose mxima diria (mg/kg)
90
40
80
Dose mxima diria
2,4
Dose (mg/kg)
adulto (g/dia)
Fonte: Adaptada de Section on Clinica! Pharmacology and Therapeutics e colaboradores.2
Referncias
1 . National lnstitute for Health and Gare Excellence.
Feverish illness in children: assessment and initial
management in children younger than 5 years.
London: NICE; 2013. Nice Clinica! Guideline 1 60.
2. Section on Clinica! Pharmacology and Therapeu
tics; Committee on Drugs; Sullivan JE, Farrar HC.
Fever and antipyretic use in children. Pediatrics.
201 1 ;1 27(3):580-7.
3. Adam HM. Fever: measuring and managing. Pe
diatr Rev. 2013;34(8):368-70; discussion 370.
4. Holtzclaw BJ. Managing fever and febrile symp
toms in HIV: evidence-based approaches. J As
soe NursesAIDS Gare. 201 3;24(1 Suppl):S86-1 02.
5. Sherman JM, Sood SK. Current challenges in the
diagnosis and management of fever. Curr Opin
Pediatr. 2012;24(3):400-6.
6. Mclntyre J. Management of fever in children. Arch
Dis Child. 201 1 ;96(12):1 1 73-4.
7. Blank D. Uso de antitrmicos: quando, como e por
qu. Residencia Pediatrica. 201 1 ;1 (2):31-6.
8. World Health Organization. Programme for the

Contrai of Acute Respiratory lnfections. The ma
nagement of fever in young children with acute
respiratory infections in developing countries. Ge
neva: WHO; 1 993.
9. Kluger MJ, Kozak W, Conn CA, Leon LR,
Soszynski D. The adaptive value of fever. lnfect
Dis Clin North Am. 1 996;10(1 ) : 1 -20.
1 O. Murahovschi J. Fever in pediatric aftice practice. J
Pediatr (Rio J). 2003;79 Suppl 1 :S55-64.
1 1 . Porat R, Dinarello CA. Pathophysiology and treat
ment of fever in adults [Internet] . Waltham: UpTo
Date; 2012 [acesso em 28 mar. 2014]. Disponvel
em: http://www. uptodate .com/contents/pathophy
siology-and-treatment-of-fever-in-adults.
12. Greisman LA, Mackowiak PA. Fever: beneficial

and detrimental effects of antipyretics. Curr Opin
lnfect Dis. 2002;1 5(3):241-5.
13. King D. Question 2: does a failure to respond to
antipyretics predict serious illness in children with
a fever? Arch Dis Child. 2013;98(8):644-6.
14. Purssell E. Systematic review of studies compa
ring combined treatment with paracetamol and
cura da leso, e os fatores causais j no so iden

tificveis na maioria dos casos.1-4
ibuprofen, with either drug alone. Arch Ois Child.

201 1 ;96(12):1 1 75-9.
1 5. Wong A, Sibbald A, Ferrero F, Plager M, Santo
laya ME, Escobar AM, et ai. Antipyretic effects of
dipyrone versus ibuprofen versus acetaminophen
in children: results of a multinational, randomized,
modified double-blind study. Clin Pediatr (Phila).
2001 ;40(6):31 3-24.
Intensidade da dor
A medida da intensidade da dor importante para
orientar a escolha do esquema analgsico. Para
isso, utilizam-se escalas que possibilitam a aferi
o, como por exemplo: a escala visual analgica
(Fig. 7.3.1), escala qualitativa da dor e a escala de

faces (Fig. 7.3.2).
7.3 Analgsicos
Identificada a causa da dor e a intensidade, de
Lucia Miranda Monteiro dos Santos
ve-se iniciar o tratamento analgsico, bem como a

abordagem teraputica especfica da patologia que
A escolha dos frmacos a serem utilizados para
originou o quadro lgico (dor inflamatria por pro
que se obtenha o efeito analgsico desejado deve
cessos como otite, amigdalite, etc.), sendo que a
levar em conta as caractersticas da dor no que diz
dor leve a moderada responde bem aos analgsicos
respeito a tempo (aguda ou crnica), fisiopatologia
no opioides.
(inflamatria ou neuroptica) e intensidade (leve,
Os analgsicos no opioides so frmacos que
moderada ou forte).
apresentam propriedades analgsicas, antitrmicas

e anti-inflamatrias, e os seus representates so a
dipirona, o paracetamol e os anti-infamatrios no
Dor aguda
esteroides.
A dor aguda constitui um sinal de alerta,
Em presena de situaes que comprovada
de curta
mente ocasionam dor (dor ps-operatria), est in
durao e associada a fatores identificveis, como
dicada a utilizao da medicao analgsica a in
trauma, dor ps-operatria e processos infecciosos.
tervalos fixos e, em presena de dor moderada que

no cedeu com o emprego de analgsicos no
opioides em dose mxima, pode-se associar um
Dor crnica
opioide fraco (codena ou tramado!).
A dor crnica no tem funo biolgica, apresenta
Quando o paciente apresenta dor de intensida
durao maior do que o tempo esperado para a
de forte, est indicado j iniciar com opioide forte
"C "'C
o
tn o
E
""
G) o
C/) "C
tn ""'I
- a.
< o
!!. ""'I
FIGURA 7.3.1 Escala visual analgica de dor.

Fonte: Adaptada de Dor.org.br.3
10
Sem dor
10
Dor mxima
FIGURA 7.3.2 Escala de faces.

Fonte: Adaptada de Absh.org.br.5
(morfina, metadona ou oxicodona) em associao
neuroptica (neuralgia de trigmeo) o tratamento
com os frmacos no opioides.
inclui medicao anticonvulsivante e antidepressi
A dor crnica neoplsica apresenta caracters
vo tricclico.
ticas de dor mista (somtica, visceral e neuropti
Quando utilizado o anti-inflamatrio no este
ca), necessitando de uma abordagem teraputica
roide, deve-se levar em conta a durao do trata
com a associao de frmacos no opioides, opioi
mento, a idade do paciente, as comorbidades e as
des, antidepressivo tricclico e quando constatado
interaes medicamentosas, devido a efeitos ad
o componente neuroptico (compresso ou inva
versos sobre o
so de nervos ou razes nervosas), anticonvulsi
o da glicemia.
TGI,
rim, reteno hdrica e altera
No tratamento de pacientes com dor crnica
vantes.
Para o tratamento da dor neoplsica, a Organi
no neoplsica, a utilizao de opoides fortes deve
zao Mundial da Sade recomenda a utilizao da
ser criteriosa, em decorrncia da tolerncia e de
escada analgsica (ver Tab. 7.3.1).
pendncia, alm de efeitos adversos, como consti
A dor crnica de localizao craniofacial e cer
pao intestinal e alterao da ateno.
vical de origem miofacial pode estar associada a

sintomas como zumbido e vertigens (disfuno da
ATM, cervicalgias), sendo recomendado o uso de

relaxantes musculares associados a analgsicos
no opiodes e antidepressivos tricclicos para o tra
tamento sistmico, bem como a infiltrao de pon
tos-gatilho musculares com anestsico local e a
utilizao de acupuntura para analgesia e relaxa
mento de bandas de contratura muscular. J na dor
Concluso
A dor deve ser entendida a partir de sua etiologia e
classificada de acordo com vrias caractersticas tempo, tipo, intensidade e forma com impacta na
vida dos pacientes - para que a escolha do trata
mento seja racional e efetivo.
TABELA 7.3.1 Escada analgsica de acordo com a Organizao Mundial da Sade
Dor
Leve
Moderada
Intensa
Inflamao aguda
Frmacos no opioides
(Dipirona/paracetamol/AINE)
Idem (no cede com

dose mxima
- pioide fraco)
Opioides fortes +
no opioides
Neoplsica crnica
(somtica/vieral/
neuroptica)
Escada analgs ica
Idem
Idem + (AD/AC)
*AC, anticonvulsivantes (compresso neural/invaso neural); AD, antidepressivos.
Medicamentos analgsicos:
Opides fortes - morfina (o mais conhecido e portanto mais fcil de controlar) metadona oxicodona fentanil
(que tem apresentao trans-drmica)
Opiides fracos - tramadol e codena
Analgsicos no opiides - dipirona e paracetamol
Analgsicos no opiides AINE - anti-inflamatrios so esteroides (AINEs)
No seletivos
lbuprofeno
Naproxeno
Ketoprofeno
Diclofenaco Sdico
lndometacina
Cetoroloco
Piroxicam
Tenoxicam
AINEs seletivos
Meloxicam
Celecoxibe
Lumiracoxibe

Ainda no rotina uma avaliao sistematizada do
sintoma dor. O aumento progressivo de equipes es
pecializadas que participam no manejo de pacien
tes mais graves, em geral oncolgicos, demonstra
a importncia da difuso desse conhecimento entre
mais profissionais de sade. Enquanto isso, segue
frequente observar-se a escolha de um ou mais me
dicamentos concomitantes, onde no s a dor
maio 2014]. Disponvel em: http://www.dor.org.

br/.
4. lnternational Association of Pain [Internet]. IASP
taxonomy. Washington: IASP; c20 1 4 [capturado
em 6 maio 2014]. Disponvel em: http://www.iasp
-pai n. org/Education/Content. aspx? Item Num ber=
1 698&navltemNumber=576.
5. Absh.org.br [Internet]. So Paulo: Associao
Brasileira de Self-Healing; c2014[capturado em 6
maio 2014]. Disponvel em: http://absh.org.br/.
mal controlada, como eventos adversos tomam-se

um problema.
Leituras sugeridas
Referncias
2. Fuchs FD, Wannmacher L, Ferreira MBC. Farmaco

logia clnica: fundamentos da teraputica racional.
3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004.
Portugal. Ministrio da Sade. Circular Normativa n 9/

DGCG de 1 4 de junho de 2003. A dor como 5 sinal
vital: registro sistemtico da intensidade da dor. Lis
boa: Direco-Geral da Sade; 2003 [capturado em 6
maio 2014]. Disponvel em: http://www.dgs.pt/directri
zes-da-dgs/normas-e-circulares-normativas/circular
-normativa-n-9dgcg-de-1 4062003.aspx.
3. Dor.org.br [Internet]. So Paulo: Sociedade Bra

sileira para Estudo da Dor; 2014 [capturado em 6
Simons DG, Travell JG, Simons LS. Dor e disfuno

miofascial. 2. ed. Porto Alegre: Artmed; 2005.
1 . Ballantyne JC, Fishman SM, editors. Bonica's ma

nagement of pain. 4th ed. Baltimore: Lippincott
Williams & Wilkins; c201 O.
O avano da indstria farmacutica resulta no
7.4 Antialrgicos
Joo Ferreira de Mello Jr.
Thiago Carvalho
surgimento de molculas cada vez melhores, apre

sentando efeitos satisfatrios com reaes adver
sas menores.56 Desde o surgimento dos antialrgi
cos em
1933,
vrias substncias entraram no mer
cado. No incio, as opes eram limitadas, e os

riscos elevados levaram retirada de circulao de
A alta prevalncia de alergias e sua repercusso na

qualidade de vida devem receber a devida ateno
dos mdicos responsveis pelo seu tratamento. A do
ena ainda permanece sem cura, mas o surgimento de

medicaes cada vez mais eficientes e com um bom
perfil de segurana tem ajudado no tratamento desses
algumas medicaes, enquanto outras foram me

lhoradas. Atualmente, o mdico dispe de vrios
antialrgicos que apresentam nveis de segurana
muito maiores, mas ainda com efeitos adversos
que no devem ser desconsiderados e caractersti
cas peculiares que podem influenciar no momento
pacientes. No entanto, o mdico deve avaliar com
da receita.57
ateno o melhor esquema teraputico para cada pa
Na escolha do antialrgico, o mdico deve
ciente, observando as particularidades de cada antia
considerar as reais necessidades do indivduo e se
lrgico e suas repercusses naquele indivduo.12
aquela medicao pode supri-las, ou seja, a sua
Diversos estudos tm mostrado altos ndices
ao sobre os sintomas apresentados. Os possveis
de absentesmo e presentesmo em consequncia
efeitos adversos tm que ser considerados para no
das alergias, principalmente dos quadros respirat
agravar o quadro inicial, e o paciente deve ser aler
rios, afetando a produtividade nos adultos e o ren

dimento escolar nas crianas.3 ,4
tado sobre as reaes mais comuns e o que precisa
Via de administrao fcil e indolor, posologia
que a alergia uma doena crnica, com uma de
simples, ao rpida, ausncia de efeitos adversos
manda medicamentosa grande, s vezes at de for
e preo acessvel so esperados aps o diagnstico
ma ininterrupta, as questes financeiras tambm
da doena. Tcnicas cirrgicas aprimoradas e pre
podem ser determinantes.
cisas possibilitam uma abordagem menos invasi
fazer caso alguma delas ocorra.8 Considerando-se
Os anti-histamnicos controlam os sintomas
va, com maior poder de resoluo. Contudo, ainda
naso-oculares e tm um rpido incio de ao, sen
existem algumas limitaes, principalmente na
do essa sua grande vantagem. Contudo, alguns po
rea das doenas crnicas.
dem interagir com outras medicaes, tanto por
A alergia presente em um indivduo vai acom

panh-lo por toda a vida, podendo se modificar
meio da via de metabolizao quanto nos efeitos

adversos, o que pode determinar reaes importan
(marcha atpica), ficar mais ou menos evidente,

mas estar sempre l. 1 ,2
tes, como grande sedao e elevao dos seus n
O trip bsico do tratamento clnico das alergias
ciente podem interferir no prescrio dos antialr
nasais corresponde a higiene ambiental, farmacote
rapia (medicamentos sintomticos e preventivos) e
imunoterapia alrgeno-especfica. 12 O ambiente no

qual vive o paciente, no entanto, decisivo na evo
luo do quadro, determinando uma grande respon
sabilidade desse indivduo no seu tratamento.
Todos esses fatores tornam o tratamento da

alergia um grande desafio, cujos maiores recursos
ainda so os conceitos primordiais da medicina:
uma anamnese minuciosa e orientaes detalha
das. O mdico deve entender o real motivo que le
vou aquela pessoa a procurar ajuda e suas necessi
dades. Nem sempre o paciente vai consulta em
busca de uma medicao - um simples diagnstico
e uma boa orientao j ajudam, sendo a informa
o o tratamento. A higiene ambiental tem papel
relevante no controle dos sintomas. Mesmo que o
paciente no perceba a melhora imediata, a quanti
dade de medicamentos necessrios para o controle
de seus sintomas ser reduzida.12
veis sricos. Outras doenas apresentadas pelo pa

gicos.9-11 Os corticosteroides tpicos intranasais
tambm apresentam grande segurana e adequado
efeito sobre os sintomas; todavia, quando adminis
trados, os pacientes devem ser acompanhados
quanto aos possveis efeitos colaterais dessa classe
de medicamentos.12
Sendo assim, o tratamento deve ser individua
lizado, considerando-se no apenas as queixas e
comorbidades, mas tambm fatores sociais, fami
liares, ambientais e econmicos, buscando-se a
melhor satisfao possvel.
Grande parte dos pacientes buscam mais infor
maes sobre a doena e seu tratamento aps a
consulta, pela internet ou nas bulas. Atualmente
esto disponveis na internet inmeros
sites
com
informaes relacionadas sade, mas a maioria

insatisfatria.13 A bula possui algumas informa
es tcnicas que podem causar confuso, inter
pretaes equivocadas e temor, muitas vezes des
necessrio. Por isso o mdico deve orientar sobre
detalhes importantes do tratamento, como o melhor
horrio para a administrao, a forma de utilizao,

as reaes adversas mais comuns, ressaltando os ris
cos mais importantes e tranquilizando quanto aos
receios. Como exemplo, pode-se citar os antileuco
trienos, que tm um timo perfil de segurana, po
dendo ser empregados at em crianas com menos
de
ano, desde que administrados noite. 14
A complexidade da alergia dificulta que o tra

tamento ocorra de forma satisfatria com apenas
uma consulta. Nas reavaliaes, o mdico acom
panha a resposta aos medicamentos, a satisfao
com o resultado e como as orientaes foram co
locadas em prtica. Resultados negativos podem
acontecer, e as causas devem ser avaliadas. A pri
meira impresso frente a um caso que no melho
rou de que o antialrgico no ''funcionou", mas
outros fatores podem ter influenciado. Para uma
concluso precisa, necessria a reviso de todos
os passos do tratamento, checando se foi adquiri
da a medicao prescrita, como foi usada, a fre
quncia e a durao. Mudanas no ambiente e a
persistncia na exposio podem levar a resulta
dos insatisfatrios. Pode haver uma aceitao
maior pelo paciente por determinada medicao ou
via de administrao, o que deve ser considerado
na escolha de novas opes. Os antialrgicos usa
dos de forma correta dificilmente no proporcio
nam alvio dos sintomas; portanto, na persistncia
de um quadro, o diagnstico pode ser revisto, as
sim como a existncia de comorbidades.6- 11
Houve um grande avano dos antialrgicos, e o
surgimento de molculas novas exigem que o mdi
co acompanhe essa evoluo, disponibilizando sem
pre o melhor para cada paciente. A prescrio medi
camentosa representa um risco e uma responsabili
dade como qualquer outro ato mdico e deve ser

encarada dessa forma por esse profissional, exigin
do cuidado, ateno e atualizaes constantes.
2. Sol D, Sakano E. Ili Consenso brasileiro sobre ri

nites. Braz J Otorhinolaryngol. 2012;75(6):Sup
pl:1-51 .
3. Asher MI, Montefort S, Bjrkstn B, Lai CK, Stra
chan DP, Weiland SK, et ai. Worldwide time
trends in the prevalence of symptoms of asthma,
allergic rhinoconjunctivitis, and eczema in child
hood: ISAAC phases One and Three repeat multi
country cross-sectional surveys. Lancet. 2006;
368(9537) :733-43.
4. Mello Jr JF, Sol D, Naspitz CK, Wingertzahn MA,
Boyle JM. Prevalence, impact and treatment pat
terns in adults patients with allergic rhinitis from
Brazil: findings from the "Allergies in Latin Ameri
ca Survey" [Internet]. Allergies in Latin America;
201 4 [Capturado em 1 1 abr. 2014]. Disponvel
em: http://www.allergiesinlatinamerica.com/english/
abstracts. html.
5. Casale TB, Blaiss MS, Gelfand E, Gilmore T, Har
vey PD, Hindmarch 1, et ai. First do no harm: ma
naging antihistamine impairment in patients with
allergic rhinitis. J Allergy Clin lmmunol. 2003;
1 1 1 (5):8835-42.
6. Sadaba B, Azanza JR, Gomez-Guiu A, Redil R.
Criticai appraisal of bilastine for the treatment of
allergic rhinoconjunctivitis and urticaria. Ther Clin
Risk Manag. 2013;9:197-205.
7. Msges R, Knig V, Kberlein J. The effective
ness of modern antihistamines for treatment of al
lergic rhinitis - an IPD meta-analysis of 1 40.853
patients. Allergol lnt. 201 3;62(2):215-22.
8. Ferrer M, Morais-Almeida M, Guizova M, Khan
feryan R. Evaluation of treatment satisfaction in
children with allergic disease treated with an anti
histamine: an international, non-interventional,
retrospective study. Clin Drug lnvestig. 201 O;
30(1 ):1 5-34.
9. Lukat K, Rivas P, Reger A, Kowalski M, Botzen U,
Wessel F, et ai. A direct comparison of efficacy
between desloratadine and rupatadine in season
al allergic rhinoconjunctivitis: a randomized, dou
ble-blind, placebo-controlled study. J Asthma Al
lergy. 2013;6:31-9.
Rinite no
1 O. Compalati E, Baena-Cagnani R, Penagos M, Ba

dellino H, Braido F, Gmez RM, et ai. Systematic
review on the efficacy of fexofenadine in seasonal
allergic rhinitis: a meta-analysis of randomized,
double-blind, placebo-controlled clinica! triais. lnt
Arch Allergy lmmunol. 201 1 ; 1 56(1 ) : 1 -15.
1 . Bousquet J , Khaltaev N, Cruz AA, Denburg J,

Fokkens WJ, Togias A, et ai. Allergic Rhinitis and
its lmpact on Asthma (ARIA) 2008 update (in col
laboration with the World Health Organization,
GA(2)LEN and AllerGen). Allergy. 2008;63 Suppl
86:8-160.
1 1 . Bachert C. A review of the efficacy of deslorata

dine, fexofenadine, and levocetirizine in the treat
ment of nasal congestion in patients with allergic
rhinitis. Clin Ther. 2009;31 (5):921-44.
Ver captulos
4.1
Rinite alrgica e
4.2
alrgica
Referncills
12. Mello Jr JF, Mion Ode G, Andrade NA, Anselmo

-Lima WT, Stamm AE, Almeida WL, et ai. Brazil-
Otavio B . Piltcher, Sady Se laimen da Costa, Gerson Schulz Maahs e Gabriel Kuhl
ian Academy of Rhinology position paper on topi

cal intranasal therapy. Braz J Otorhinolaryngol.
2013;79(3):391 -400.
disseminando a informao de que esse impacto

no sistematicamente obtido em um grande n
mero de infeces e inflamaes em otorrinolarin
1 3. Silva LV, Mello JF Jr, Mion O. Evaluation of Brazil

ian web site information on allergic rhinitis. Braz J
Otorhinolaryngol. 2005;71 (5):590-7.
gologia, acabam - por vrios motivos - no conse
1 4. Montella S, Maglione M, De Stefano S, Manna A,

Di Giorgio A, Santamaria F. Update on leukotriene
receptor antagonists in preschool children wheez
ing disorders. ltal J Pediatr. 2012; 38:29.
sobre a importncia do uso racional desses medi
guindo passar aos pacientes informaes suficien

tes para construir um conceito mais adequado
camentos.
Quando as informaes clnicas levam o otor
rinolaringologista ao diagnstico presuntivo de um
processo infeccioso bacteriano e as questes antes
citadas o fazem acreditar que o tratamento ter um
impacto significativo na evoluo do paciente (as
7.5 Antimicrobianos
Otavio B. Piltcher
sim como na diminuio de complicaes), a esco
lha do medicamento dever ser baseada em crit

rios importantes. Na otorrinolaringologia, cada
vez mais essencial ressaltar a importncia da efi
A humanidade vive aspectos paradoxais em mais
ccia bacteriolgica (i. e., a capacidade do antibi
de uma esfera em relao ao tratamento de diver
tico eliminar ou inibir o processo bacteriano) j
sas doenas infecciosas. Em primeiro lugar, os
que, muitos frmacos, baseados na eficcia clnica,
avanos tecnolgicos de algumas naes ainda
acabam ganhando os crditospela melhora do qua
contrastam com a falta de itens bsicos de pre
dro quando a evoluo natural do processo em
veno em outras (gua tratada, esgoto, vacina
questo tem resoluo com semelhante progresso
o global, alimentao, condutas adequadas de
favorvel (efeito Poliana). Estabelecer a eficcia
antisepsia e esterilizao em ambientes mdicos,
bacteriolgica, no entanto, s possvel a partir de
etc). Em sefundo lugar, a imunossupresso, indu
mtodos microbiolgicos que definam a concentra
zida ou no, relacionada a diversas terapias ne

cessrias para salvar vidas (tratamento de doen
as oncolgicas ou autoimunes) traz o resurgi
mento de doenas infecciosas raras. Por fim a
preocupante resistncia bacteriana, oriunda do
o inibitria mnima (MIC) do medicamento frente

a microrganismos especficos. Como na grande
maioria dos processos infecciosos a etiologia pre

suntiva, sem coleta de material e cultura para deter
minao especfica, essas escolhas so definidas por
uso de indiscriminado de antibiticos, possibilita
estudos com diferentes bactrias coletadas de situa
a apario de bactrias no responsvas aos medi
es clnicas semelhantes. Por isso, o ideal que,
camentos disponveis, infelizmente ainda sem ne
sempre que possvel, as coletas de material sejam
nhuma perspectiva de surgimento de novos fr
preconizadas nos processos infecciosos para defini
macos para trat-la. Neste ponto, felizmente, por
o da etiologia e da eficcia dos diferentes antimi
motivos ainda no conhecidos, a mortalidade no
crobianos para tal processo. Com isso, ficaria viabili
est crescendo na mesma proporo que a resis
zada no apenas a determinao da etiologia, mas
tncia bacteriana.
tambm a melhor opo teraputica entre as alterna
A definio sobre a necessidade ou no de se

iniciar uma interveno medicamentosa diante de
tivas disponveis no mercado.
Por exemplo, nos trs processos inflamatrios
um paciente com suspeita de processo infeccioso
mais comuns das vias areas superiores (VAS) -
nas reas abrangidas pela otorrinolaringologia,
otite mdia aguda, rinossinusite aguda e tonsilites
merece, como em qualquer outra especialidade re
- de forma geral, quando bacterianos (lembrando
flexes: Este tratamento necessrio? Qual o seu
que a grande maioria vira!), aceita-se de modo
impacto em relao opo por medidas preventi

vas ou no farmacolgicas?
geral a etiologia pelo
Streptococos pneumonie e
Haemophilus influenzae nos dois primeiros por es
Em uma sociedade onde os indivduos cresce
treptococo beta-hemoltico do grupo A (EBHGA)
ram influenciados pela ideia mgica de que os tra
no ltimo. Usando o raciocnio exposto, primeira
tamentos com antibiticos tm grande impacto na
mente o profissional de sade deve buscar o mxi
mortalidade por doenas como pneumonias, endo
mo de informaes na anamnese e no exame fsico
cardite, meningite, tal raciocnio fica bastante pre
para definir se o quadro virai ou bacteriano. Para
judicado. Os profissionais de sade, que deveriam
S. pneumoniae e H. influenzae, as opes incluem,
adquirir conhecimentos e coloc-los em prtica,
exceto no caso de alergia comprovada aos betalac-
Rotinas
tmicos, a amoxicilina ou a amoxicilina com inibi

dor da betalactamase (cido clavulnico) nas do
ses-padro (os macroldeos ficam reservados para
os casos de alergia).
O uso de cefalosporinas e macroldeos deve
ser evitado em funo da forte induo de resistn
cia cruzada a outras bactrias. A opo pela dose
dobrada de amoxicilina, isoladamente ou com a
dose-padro de cido clavulnico, deve ser lem
QUADRO 7.5.1
G rupo de medicamentos mais

usados em otorrinolaringologia
Betalactmicos
Penicilina G
Penicilina V
brada se houver falha teraputica ou recidiva pre
Isoxazolilpenicilinas (oxacilina, dicloxacina)
coce. Em nosso meio, a prevalncia de pneumoco

cos de resistncia intermediria ou alta no justifi
Ampicilina; amoxicilina; amoxicilina + cido

clavulnico
ca o uso inicial deste recurso.
Ampicilina + sulbactam
Quanto
tonsilas e devido ao receio de um
processo causado pelo EBHGA, a penicilina segue

sendo uma escolha racional e eficaz, com um pra
Cefalosporinas
Carbapenmicos
zo de at sete dias, segundo a Organizao Mun
Macroldeos e lincosamidas
dial da Sade, para o incio do tratamento visando
Aminoglicosdeos
prevenir sua principal complicao no supurati
Glicopeptdeos (vancomicina e teicoplanina)
va: a febre reumtica.
Cloranfenicol
Tetraciclinas
Concluso
Quinolonas
Nas afeces otorrinolaringolgicas de carter in
flamatrio agudo, criou-se uma "cultura" de que o

sufixo ''ite'' sinnimo de um processo bacteriano,
nuem representando uma das maiores justificativas
quando, na realidade, os vrus costumam ser os prin
para uso de antibiticos em pacientes no interna
cipais agentes etiolgicos. Tendo em vista a evolu
dos, mesmo diante do vasto conhecimento sobre a
o dos estudos
necessidade de serem utilizados critrios rgidos
at o momento,
a resistncia bacte
riana poder mudar drasticamente condutas mdi
para sua escolha. Estima-se que mais de
cas em um futuro bem prximo. Enquanto, por
pacientes que consultam com queixas tpicas virias,
motivos ainda desconhecidos, esses alarmantes n
com maior ou menor comprometimento de uma
meros de resistncia bacteriana no se traduzem em
rea das vias areas (como rinossinusite, otite, ou
falhas teraputicas e morbimortalidade elevada,
faringotonsilite), recebam antimicrobianos desne
urge que sejam encontrados caminhos para a tran
cessariamente. No faltam evidncias para que essa
quilizao da populao e dos profissionais de sa
realidade seja modificada.
50%
dos
de quanto aos riscos de se continuar enfrentando os

processos das VAS com base em um pseudocontro
le da situao com o uso de antimicrobianos.
Alm disso, possvel que em breve a prescri

o desses medicamentos sej a autorizada apenas
mediante a identificao do agente etiolgico e do
stio da infeco, bem como das caractersticas do
paciente que aumentem seu risco de no estar apto
a enfrentar a evoluo natural do processo sem o
auxlio de medicaes.
O Quadro 7.5.1 apresenta os principais antimi
crobianos usados em otorrinolaringologia.

,
E alarmante que os processos inflamatrios das
VAS embora sendo em sua maioria virais, conti-
Leituras sugeridas
Adams PF, Hendershot GE, Marano MA, Centers for
Disease Contrai and Prevention/National Center for
Health Statistics. Current estimates from the National
Health lnterview Survey, 1 996. Vital Health Stat 1 O.
1 999;(200): 1 -203.
Arroll B, Kenealy T. Antibiotics for the common cold
and acute purulent rhinitis. Cochrane Database Syst
Rev. 2005;(3):CD000247.
Eccles R. Physiology of nasal secretion. Eur J Respir
Dis. 1 983;62:1 1 5-9.
Pickering LK, Baker CJ, Kimberlin DW, Long SS.
Group A streptococcal infections. ln: American Aca
demy of Pediatrics. Red Book: 2012: report of the Com-
mittee on lnfectious diseases. 29th ed. Elk Groove

Village: AAP; 2012. p. 668-80.
nervo glossofarngeo e principalmente o nervo
Rosenfeld RM. What to expect from medical therapy. ln:

Rosenfeld RM, Bluestone CD, editors. Evidence-based
otitis media. Saint Louis: Decker; 1 999. p. 1 79-205.
dulada pelo crtex cerebral, o que quer dizer que a
Rosenfeld RM, Singer M, Jones S. Systematic review of

antimicrobial therapy in patients with acute rhinosinusitis.
Otolaryngol Head Neck Surg. 2007;1 37(3 Suppl):S32-45.
Rosenfeld RM, Vertrees JE, Carr J, Cipolle RJ, Uden
DL, Giebink GS, et ai. Clinica! efficacy of antimicrobial
drugs for acute otitis media: metanalisys of 5400 chil
dren from thirty-three randomized triais. J Pediatr. 1 994;
1 24(3):355-67.
Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, Gerber MA, Kaplan
EL, Lee G, et ai. Clinica! practice guideline for the diag
nosis and management of group A streptococcal phar
yngitis: 2012 update by the lnfectious Diseases Society
of America. Clin lnfect Dis. 2012;55(1O):e86-102.
Sih T. Tonsilite virai ou bacteriana. ln: Sih T, Chinsky A,
Eavey R, Godinho R, editores. IV Manual de otorrinolarin
gologia peditrica da IAPO. Guarulhos: Lis; 2006. p. 57-60.
Young J, De Sutter A, Merenstein D, van Essen GA, Kai
ser L, Varonen H, et ai. Antibiotics for adults with clini
cally diagnosed acute rhinosinusitis: a meta-analysis of
individual patient data. Lancet. 2008;371 (9616):908-14.
vago. Embora a tosse seja reflexa, ela pode ser mo

tosse pode ser voluntariamente suprimida ou de
sencadeada. As vias eferentes glote e aos mscu
los respiratrios incluem o nervo larngeo inferior,
o nervo frnico e os nervos dos msculos respira-
tor1os.
"
Sendo a tosse um dos sintomas mais frequen

tes de doenas envolvendo as vias areas inferiores
.
,,
e supenores, e evento muito comum na pratica me,,
"
dica a solicitao de antitussgenos por parte dos

"
pacientes e dos pais de pacientes peditricos. E

muito importante detalhar as caractersticas do sin
toma, especialmente quando persistente. Causas
com morbidade significativa podem estar envolvi
das nessa situao, e o mero manejo do sintoma
pode retardar a sua identificao.
Desse modo, fundamental, sempre que pos
svel, procurar identificar a causa da tosse e no
simplesmente trat-la como um sintoma isolado.
Na verdade, o uso de antitussgenos na prtica
mdica deve ser visto muito mais como uma me
dida excepcional do que uma conduta rotineira dos
pacientes que procuram o mdico por causa de
tosse.
7.6 Antitussgenos
Avaliao do paciente com tosse
Paulo Marostica
Classificao temporal da tosse
Paulo de Tarso Roth Dalcin
Um abordagem levando em considerao a dura

o da tosse til na maioria dos casos. A tosse
Introduo
pode ser dividida em trs categorias: aguda (dura
O tratamento supressor da tosse, tambm denomi
o menor que trs semanas), subaguda (durao
nado terapia antitussgena, incorpora o uso de
de 3 a
agentes farmacolgicos com efeitos mucolticos e/
trs semanas).
semanas) e crnica (durao maior que
ou efeitos inibitrios sobre o reflexo da tosse em si.
A principal causa de tosse aguda constituda
A inteno do uso dessa teraputica reduzir, em
pelas infeces virais do trato respiratrio, em es
um curto prazo, a frequncia e/ou a intensidade da
pecial pelo resfriado comum. Tambm faringite,
tosse.
laringite, sinusite bacteriana aguda, bronquite agu
Entretanto, para abordar esse tpico, funda
da, rinite alrgica, pneumonia, insuficincia card
mental levar em considerao a etiologia da tosse
aca esquerda e embolia pulmonar so causas a se
para a qual se est procurando medicao de al
rem consideradas. Assim, o primeiro passo na
vio. Deve-se reconhecer que a tosse uma mani
abordagem a anamnese e o exame fsico, que per
festao clnica de diversas doenas, sendo tam
mitem identificar as infeces virais ou bacteria
bm um mecanismo de defesa do trato respiratrio,
nas das vias areas superiores ou rastrear se uma
imprescindvel ao
condio mais grave est presente. Como a grande
clearance das vias
areas.
O reflexo da tosse originado a partir de re

ceptores prprios que se distribuem ao longo da
maioria das causas de tosse aguda de natureza

autolimitada, melhorando geralmente em
at
trs
nasofaringe, seios da face, ouvidos, traqueia, la
semanas, o tratamento sintomtico indicado.
ringe, brnquios, esfago, fundo gstrico, pleura,
Muitos lactentes que frequentam creche tm epis
pericrdio e diafragma. A via aferente envolve o
dios recorrentes de infeces respiratrias altas, e a
histria deve ser cuidadosamente obtida para dife
o e frequncia da tosse, a identificao de medi
renci-los de tosse crnica.
caes em uso pode ser importante. O uso de IE
A principal causa de tosse subaguda constitu
CAs ou betabloqueadores pode ser a causa da
da pelas situaes ps-infecciosas, isto , que se
tosse. Exposio ambiental a irritantes, a alrgenos
seguem s infeces virais de vias areas superio
e tabagismo deve ser inquirida. Tambm no se
res descritas para a tosse aguda, sendo que o sinto
deve esquecer de perguntar sobre o uso de drogas
ma permanece devido a gotejamento ps-nasal, ir
ilcitas, como maconha, cocana e
ritao das vias areas superiores, sinusite bacte
crnica de caracterstica ladrante ou metlica em
riana ou hiper-reatividade brnquica. Infeces
lactentes sugere alteraes anatmicas da via a
pelo
Mycoplasma pneumoniae
crack.
Tosse
ou vrus respirat
rea, como a traqueomalacia. Tosse produtiva cr
rio se associam mais frequentemente hiper-res
nica sugere sinusite, bronquite crnica, bronquiec
ponsividade brnquica. Deve-se lembrar que nos
tasias. Especificamente nos pacientes com fibrose
ltimos anos tem havido um recrudescimento de
cstica, a presena de tosse ou a piora do seu pa
casos de coqueluche em todo o mundo, cuja carac.

tenst1ca e a tosse parox1stica, muitas vezes com
dro basal um dos critrios que caracteriza as

exacerbaes pulmonares. Tosse seca, especial
guincho inspiratrio e durao prolongada de
at
mente se recorrente e associada a sintomas de rini
trs meses. Em pases de alta prevalncia de tuber
te alrgica, mais frequentemente causada por
culose, como o Brasil, esta deve ser considerada
asma brnquica, embora as doenas intersticiais
entre as causas de tosse subaguda, principalmente
pulmonares, bem mais raras, tambm cursem com
na ausncia de outro diagnstico clnico ou me
esse tipo de tosse. No entanto, na asma, h fre
diante sintomas tpicos (febre, sudorese noturna,
quente piora dos sintomas noite e com exerccio
emagrecimento) ou situaes de risco (contato do
fsico. A tosse noturna crnica deve tambm lem
miciliar com tuberculose, infeco pelo vrus da
brar a possibilidade de gotejamento ps-nasal as
HIV, privao de li
sociado a rinossinusites. Opostamente, uma das
berdade). No Brasil, o conceito de ''sintomtico
marcas registradas da tosse psicognica que ela
respiratrio'' (tosse por mais de trs semanas) uti
cessa durante o sono.
,,
,,
"
imunodeficincia humana
lizado pelo Ministrio da Sade para a busca ativa
O exame fsico pode ser til, evidenciando uma
de tuberculose na ateno primria sade. A Or
prega nasal, olheiras, plipos, gotejamento ps-na
ganizao Mundial de Sade tem sugerido que o
sal ou padro em pedras de calamento da retrofa
conceito de "sintomtico respiratrio", nos pases
ringe, sinais que sugerem relao da tosse com do
de alta prevalncia de tuberculose, deve abranger
enas da via area superior, principalmente as atpi
os pacientes com tosse por mais de duas semanas,
cas ou infecciosas. O exame da orelha tambm se
a fim de permitir a identificao mais precoce da
faz necessrio, uma vez que a inervao aferente
doena. Em termos prticos, todo paciente com
dessa regio feita pelo vago e afeces otolgicas
tosse por mais de duas semanas, sem uma causa
podem cursar com tosse. O exame do trax pode re
clnica identificada para o sintoma, deveria ser
velar alteraes, como aumento do dimetro antero
submetido a exame radiolgico do trax e a baci
posterior e sibilos, sugerindo uma doena obstrutiva
loscopia do escarro.
das vias areas inferiores, crepitantes, associados a
As principais causas de tosse crnica incluem:

doena das vias areas superiores, em especial
comprometimento alveolar ou estridor associado a

obstruo das vias areas superiores.
com gota ps-nasal; asma; doena do refluxo gas

tresofgico; bronquite crnica; uso de inibidores
da enzima conversora da angiotensina (IECAs);
tuberculose (DRGE); bronquiectasias; bronquite
O exame radiolgico do trax deve ser realizado
eosinoflica; cncer de pulmo; e pneumopatias in-
em todos os pacientes com tosse crnica e naque
tersticiais difusas. E importante salientar que, na
les com tosse aguda ou subaguda quando a histria
tosse crnica, em geral mais de uma causa est en
e o exame fsico de diagnstico de doena pulmo
volvida na gnese do sintoma.
nar especfica. Em adultos, na grande maioria dos
,.
casos com tosse crnica e exame radiolgico do t

rax normal, as principais causas envolvidas so
comprometimento
das
vias
areas
superiores,
asma ou DRGE, sozinhos ou combinados.

Uma anamnese detalhada o primeiro passo na in
A espirometria deve ser realizada em todos os
vestigao do sintoma. Alm de cronologia, dura-
pacientes com tosse crnica e naqueles com tosse
aguda ou subaguda com suspeita de asma ou hiper
binada com a pseudoefedrina e fenilefrina, melho
-reatividade brnquica. Pode apresentar padro
ra significativamente o sintoma.
obstrutivo, restritivo ou misto, apontando para o

tipo de comprometimento funcional associado ao
quadro do paciente. A resposta aps inalao do
broncodilatador ou a broncoprovocao farmaco
lgica podem demonstrar a presena de hiper-res
ponsividade brnquica e auxiliar na compreenso
da etiologia da tosse.
A tomografia computadorizada do trax com
cortes de alta resoluo est indicada nos casos
com tosse crnica atpica e nos casos em que a his
tria, o exame fsico e o exame radiolgico com
plementar indicam alterao a ser mais bem escla
recida. A tomografia computadorizada do trax
com cortes de alta resoluo mais sensvel e es
pecfica para o diagnstico de bronquiectasias e
doena pulmonar difusa.
A broncoscopia est indicada nos casos de sus
peita de aspirao de corpo estranho, de tumores
brnquicos e nos casos crnicos sem diagnstico
estabelecido.
A investigao da DRGE com endoscopia di
gestiva e monitorao da pHmetria de 24 horas
est indicada nos casos atpicos sem sintomas de
refluxo, nos casos que no respondem a tratamento
de prova e nos casos crnicos com diagnstico du
Codena
,,
E um opiceo de ao central. Embora venha sendo usada h muitas geraes para o controle de tos
se, tanto em crianas como em adultos, sua efic
cia questionvel, no tendo sido evidenciada su
perioridade ao placebo em ensaios clnicos onde
foi testada para a finalidade de controle de tosse
aguda. Para tosse crnica, no entanto, o frmaco
diminui a frequncia dos episdios, podendo ser
utilizado.
Dextrometorfano
O dextrometorfano uma medicao opioide no
,,
narctica de ao central. E empregado no controle

da tosse aguda, tendo sido melhor que placebo
para o controle sintomtico da tosse em dois estu
dos realizados em adultos. Em se tratando de uma
associao de frmacos, sugere-se que no seja uti
lizada em crianas abaixo de 6 anos de idade. Na
bula, recomendado para crianas a partir de 6
anos de idade.
vidoso.
Fendizoato de cloperastina
Medicaes antitussgenas
O fendizoato de cloperastina sedativo da tosse

por ao central no narctica no tronco enceflico
Mel
e tambm tem ao perifrica, dessensibilizando
Uma reviso sistemtica sobre o uso de mel em
com inibidores da monoaminoxidase (IMAOs).
as aferncias vagais traqueobrnquicas. Interage
crianas (meia a duas colheres de ch) com tosse

de evoluo aguda, associada a infeco de vias
areas superiores, demonstrou que ele reduziu a
frequncia da tosse quando comparado a nenhum
tratamento. Deve-se recordar que crianas meno
res de 1 ano de idade no devem receber mel devi
do ao risco de contrair botulismo.
Dropropizina e levodropropizina
A dropropizina e seu enantimero levodropropizi
na reduzem a sensibilidade das fibras C vagais e
so antitussgenos de ao perifrica. A levodro,,
propizina o ismero S da dropropizina. E um

agente no opioide que apresenta efeito antituss
Anti-histamnicos
Embora haja algum benefcio com o uso de anti
-histamnicos em crianas com tosse crnica asso
geno por mecanismo perifrico, provavelmente

envolvendo a modulao dos nveis de neuropept
deos no trato respiratrio. Estudos mostraram ser
mais eficazes que placebo para sedar a tosse.
ciada a rinite alrgica, no foram demonstrados be

nefcios consistentes para os demais pacientes.
Cloridrato de clobutinol
cos no mais efetiva que placebo para tratar tosse
O cloridrato de clobutinol um frmaco antituss-
associada a resfriado comum. Porm, quando com-
geno que age por aao nao narcotica no tronco en-
Em adultos, a monoterapia com anti-histamni
,,
ceflico. Embora tivesse efeito antitussgeno signi

ficativo, essa medicao foi retirada do mercado,
pois retarda a repolarizao ventricular e arrit
mognica. Estudos mostraram que, em voluntrios
adultos sadios, causa prolongamento do intervalo
QTc no traado eletrocardiogrfico. Tambm h
relatos de anafilaxia com seu uso.
Chang AB, Robertson CF, van Asperen PP, Glasgow

NJ, Masters 18, Teoh L, et ai. A cough algorithm for
chronic cough in children: a multicenter, randomized
controlled study. Pediatrics. 201 3;131(5):e1 576-83.
Chung KF. Currently available cough suppressants for
chronic cough. Lung. 2008;186 Suppl 1 :882-7.
Chung KF. Effective antitussives for the cough patient: an
unmet need. Pulm Pharmacol Ther. 2007;20(4):438-45.
Guaifenesina
Corrao WM. Chronic cough: an approach to manage

ment. Compr Ther. 1986;1 2(7):1 4-9.
A guaifenesina um componente de diversas pre-
Dicpinigaitis PV. Currently available antitussives. Pulm

Pharmacol Ther. 2009;22(2): 1 48-51 .
paraes para tosse e para resfriado. E denominada

expectorante, pois parece aumentar o volume da
expectorao e diminuir a sua viscosidade, tornan
do a tosse mais efetiva. A despeito de sua disponi
bilidade por dcadas, poucos estudos avaliaram
Matthys H, Bleicher B, Bleicher U. Dextromethorphan

and codeine: objective assessment of antitussive acti
vity in patients with chronic cough. J lnt Med Res.
1983;1 1 (2):92-100.
ela melhore significativamente o sintoma.
Merice AH, Fontana GA, Belvisi MG, Birring SS, Chung

KF, Dicpinigaitis PV, et ai. ERS guidelines on the asses
sment of cough . Eur Respir J. 2007;29(6):1 256-76.
Concluso
Merice AH, McGarvey L, Pavord 1 . Recommendations

for the management of cough in adults. Thorax.
2006;61 (Suppl 1 ):i1 -i24.
seu efeito antitussgeno, mas h evidncias de que
Embora seja muito comum o uso de antitussgenos

na prtica clnica, esses frmacos s deveriam ser
usados em situaes especficas. Mais importante
que buscar a diminuio da tosse no esquecer de
elucidar as suas possveis etiologias. Enquanto em
adultos h uma gama maior de frmacos dispon
veis com alguma evidncia de efeito benfico para
o controle da tosse, para a clientela peditrica, as
escolhas so mais restritas.

Apesar dos alertas quanto importncia de com
preender a tosse como resultado ou resposta pre
sena de alguma doena subjacente e da necessida
de de serem evitadas medicaes em excesso para
Mueller GA, Wolf S, Bacon E, Forbis S, Langdon L,

Lemming C. Contemporary topics in pediatric pulmono
logy for the primary care clinician. Curr Probl Pediatr
Adolesc Health Gare. 2013;43(6):1 30-56.
Oduwole O, Meremikwu MM, Oyo-lta A, Udoh EE.
Honey for acute cough in children. Cochrane Database
Syst Rev. 2012;(3):CD007094.
Pratter MR, Brightling CE, Boulet LP, lrwin RS. An
empiric integrative approach to the management of
cough ACCP evidence-based clinica! practice guideli
nes. Chest. 2006 ; 1 29(1 Suppl):222S-231 S.
Smith SM, Schroeder K, Fahey T. Over-the-counter
medications for acute cough in children and adults in
ambulatory settings. Cochrane Database Syst Rev.
2008;(1 ):CD001 831 .
Taketomo CK, Hodding JH, Kraus DM, editors. Pedia
tric dosage handbook. 1 7th ed. Hudson: Lexi; 201 1 .
o seu controle antes do esclarecimento sobre suas

provveis causas, comum se identificar na popu
lao e na classe mdica uma certa ansiedade, as
sim como diante da febre, no sentido da elimina
o de tal sintoma.
7.7 Antivertiginosos
Luiz Lavinsky
Leituras sugeridas
Joel Lavinsky
li Diretrizes brasileiras no manejo da tosse crnica. J

Sras Pneumol. 2006;32(Suppl 6):8403-46.
Inicialmente, a indicao do tratamento clnico
Chang AB, Peake J, McElrea MS. Anti-histamines for

prolonged non-specific cough in children. Cochrane
Database Syst Rev. 2006;(3):CD005604.
depende de uma investigao completa, especial
para o paciente com vertigem e/ou desequilbrio

mente do ponto vista da definio do diagnstico
topogrfico, sindrmico e etiolgico.1
A defmio do diagnstico topogrfico nas
casos, a realizao de exerccios de reabilitao
vestibulopatias fundamental, pois a tontura agu
vestibular so recomendados.6 Dessa forma, fica
da ou crnica pode ser a manifestao de uma do
evidente que a prescrio de medicamentos anti
ena do sistema nervoso central. Nessas situaes,
vertiginosos depende de uma investigao da sn
o uso de antivertiginosos pode atrasar o diagnsti
drome clnica de cada paciente.
co neurolgico e agravar a morbidade. Imagina-se,
Alm da defmio do diagnstico, especialmen
por exemplo, um paciente com tontura crnica sem
te no caso da vestibulopatia crnica, importante
investigao apropriada, que venha sendo tratado
complementar com a investigao etiolgica por
h diversos anos com antivertiginosos e descobre
meio de exames subsidirios. Quando existe uma
-se que a tontura era a manifestao de um tumor
causa subjacente detectvel, o tratamento etiolgico
de fossa posterior (neurinoma do acstico) que no
pode melhorar ou curar os sintomas vertiginosos,
foi adequadamente avaliado. No caso da vertigem
sendo reduzida ou
aguda, tome-se, como exemplo, um paciente foi
uso de antivertiginosos. Por exemplo, no paciente
tratado na sala de emergncia com sedativos labi
diabtico descompensado, que iniciou com crises
rnticos por dois dias, porm no foi realizada uma
vertiginosas e foi diagnosticado com doena de M
avaliao otoneurolgica mnima (equillrio est
niere, o controle da glicemia e as orientaes ali
tico e dinmico, pares cranianos, pesquisa de nis
mentares podem ser suficientes para impedir a re
tagmo) na admisso hospitalar, e o paciente evo
corrncia das crises vertiginosas.7 Portanto, o trata
luiu a bito em funo de um acidente vascular ce
mento
rebral isqumico no diagnosticado. Portanto, a
modalidades, no somente o uso do antivertiginoso
prescrio de antivertiginosos depende, no mni
isoladamente, mas tambm o tratamento da causa,
mo, da excluso de doenas do sistema nervoso
controle de fatores agravantes, exerccios e avalia
central.2
o psicolgica, quando indicado.
Se confirmada a topografia da tontura como
da
at
vertigem
eliminada a necessidade do
deve
agrupar
diferentes
De um modo geral, os medicamentos antiverti
perifrica, inicia-se a investigao do diagnstico
ginosos podem no somente diminuir os sintomas
sindrmico, pois o uso das diferentes drogas e po
nas crises vertiginosas e manifestaes neurovege
sologia varia conforme a doena. Nem toda a ves
tativas, mas tambm reduzir as recorrncias. Alm
tibulopatia
medicamentos,
disso, tm papel na melhora do sintoma de dese
como no caso da vertigem posicional paroxstica
quilbrio e podem auxiliar durante o processo de
benigna (VPPB), que pode ser resolvida com ma
reabilitao vestibular. Podem inclusive amenizar
nobras de reposio otoltica beira do leito.3 En
ou eliminar sintomas auditivos associados labi
tretanto, em alguns tipos de vertigem aguda, como
rintopatia. As principais classes de frmacos em
na neuronite vestibular, o uso de supressores labi
pregados no tratamento das vestibulopatias so os
rnticos fundamental. De um modo geral, os se
agentes anti-histamnicos, antagonistas do clcio,
dativos labirnticos devem ser removidos o mais
anticolinrgicos, benzodiazepnicos e as substn
precocemente possvel, j que interferem no pro
cias vasoativas. 1
aguda necessita
de
cesso de compensao vestibular no nvel do siste
No tratamento sintomtico da vertigem aguda,
ma nervoso central.4 Entre as vestibulopatias cr
as drogas antivertiginosas tm um papel importan
nicas, como na doena de Mniere, pode ser neces
te, especialmente os supressores do sistema vesti
srio
por perodos
bular. Entretanto, o uso de depressores vestibula
prolongados, sendo recomendados os de menor
res (cinarizina, flunarizina, meclizina, dimenidri
efeito sedativo quando possvel. Alguns pacientes
nato, prometazina, clonazepam e diazepam) por
crnicos podem ser refratrios ao tratamento medi
perodos prolongados est associado a um atraso
camentoso, sendo, ento, necessrio complemen
no processo de compensao vestibular.4 Portanto,
tar o tratamento com a aplicao de drogas intra
de um modo geral, o uso crnico pode reduzir a in
timpnicas e/ou cirurgia.5 A minoria dos pacientes
cidncia de crises vertiginosas, mas, a longo prazo,
com vertigem necessita de alguma interveno ci
pode propiciar a priora do sintoma de desequil
rrgica. Em outras condies clnicas crnicas,
brio. Alm disso, a longo prazo esses medicamen
como na hipofuno vestibular bilateral, os supres
tos podem desencadear efeitos adversos, como,
sores vestibulares esto contraindicados, podendo
por exemplo, sonolncia, depresso, tremores e
inclusive piorar o sintoma de desequilbrio. Nesse
aumento de peso.
uso
de
antivertiginosos
,.
E importante ter cuidado na prescrio dos supressores vestibulares na populao idosa, pois
frequente um quadro de hipofuno vestibular bi
Apesar da insistncia sobre a importncia da busca
lateral como manifestao da presbilabirintopatia.
do diagnstico etiolgico nos pacientes com verti
Dessa forma, o uso de supressores vestibulares po
gem, frequente a identificao de indivduos em
deria piorar os sintomas de desequilbrio, instabili
uso crnico de medicaes, na maioria das vezes
dade e risco de quedas.8 Portanto, deve-se evitar o
depressoras da funo labirntica, sem definio da
uso nessa populao. Alm do cuidado nesse gru
causa desse sintoma. Esse fato no s costuma le
po, tambm h restrio da prescrio desses me
var falta de resoluo do problema, como adicio
dicamentos na populao de grvidas e lactantes.9
na potenciais efeitos adversos dos prprios medi
A associao de antivertiginosos da mesma
camentos.
classe pode gerar efeitos adversos aditivos, como

sedao e sonolncia diurna. Por isso, deve-se evi
tar a utilizao de dois ou mais supressores vesti
Referncias
bulares de forma concomitante. Da mesma forma,

necessrio cuidado quanto a posologia prescrita,
j que est relacionada com a intensidade desses
efeitos adversos.1
Concluso
As drogas antivertiginosas so fundamentais na
prtica diria para o tratamento das tonturas. O
mdico no pode, no entanto, esquecer de realizar
uma investigao clnica apropriada para evitar a
prescrio indiscriminada e inadvertida dessas me
dicaes no dia a dia sem uma defmio diagnsti
ca precisa.
Antivertiginosos mais utilizados na prtica cl
mca:
Alprazolam
Betaistina
Ciclizina
Cinarizina
Clonazepam
Cloxazolam
Diazepam
Dimenidrinato
Domperidona
Droperidol
Extrato 761 de
Flunarizina
Metoclopramida
Meclizina
Ondasetrona
Pentoxifilina
1 . Ganana MM. Tratamento clnico da vertigem. ln:

Lavinsky L. Tratamento em etologia. Rio de Janei
ro: Revinter; c2006.
2. Lee CC, Su YC, Ho HC, Hung SK, Lee MS, Chou
P, et ai. Risk of stroke in patients hospitalized for
isolated vertigo: a four-year follow-up study.
Stroke. 201 1 ;42(1 ):48-52.
3. Lynn S, Pool A, Rose D, Brey R, Suman V. Ran
domized triai of the canalith repositioning proce
dure. Otolaryngol Head Neck Surg. 1995;1 1 3(6):
71 2-20.
4. Baloh RW. Clinica! practice. Vestibular neuritis. N
Engl J Med. 2003;348(1 1 ):1 027-32 .
5. Lavinsky L. Quimiocirurgia com gentamicina no
tratamento da doena de Mnire; ln: Lavinsky L .
Tratamento em etologia. Rio de Janeiro: Revinter;
2006.
6. Krebs DE, Gill-Body KM, Riley PO, Parker SW.
Double-blind, placebo-controlled triai of rehabilita
tion for bilateral vestibular hypofunction: prelimi
nary report. Otolaryngol Head Neck Surg. 1 993;
1 09(4):735-41 .
7. Lavinsky L. Tratamento etiolgico da sndrome de
Mnire. ln: Lavinsky L. Tratamento em etologia.
Rio de Janeiro: Revinter; 2006.
Ginkgo biloba
8. American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria

Update Expert Panei. American Geriatrics Society
Updated Beers Criteria for potentially inappropria
te medication use in older adults. J Am Geriatr
Soe. 2012;60(4):61 6-31 .
9. Leathem AM. Safety and efficacy of antiemetics
used to treat nausea and vomiting in pregnancy.
Clin Pharm. 1 986;5(8):660-8.
1 n ice
teoria da mediao da dor e da

gnese de plipos, 239-240
Abscesso cerebral, 260-261, 262f
tratamento cirrgico, 243-244
Abscesso peritonsilar, 289

Acidente isqumico transitrio
(AIT), 138-139
Acidente vascular enceflico
(AVE), 138-139
tratamento clnico, 243
292-297
esclerose lateral amiotrfica
Cistos, 320-324
branquiais, 322-324
esclerose mltipla (EM), 340
dermoides, 321-322
manometria, 341
tireoglossos, 320-321
neuromiopatias, 340
videoendoscopia, 341
Corpos estranhos, 57-60, 189-193
videofluoroscopia, 341
descrio cirrgica, 297

exame fsico, 295
de orelha, 57-60
Disfonia(s), 285, 343-359
nasais, 189-193
orgnicas, 351-359
miase nasal, 191f
e doenas sistmicas, 355
radiografia com uma bateria,
laringites agudas, 355
191f
exames complementares,
radiografia com uma moeda,
295-296
192f
indicao cirrgica, 296-297

Angiorressonncia magntica, 140
Aplasia de Michel, 73
Cefaleia rinossinusal, 237-244

alteraes anatmicas
predisponentes, 240-242
alteraes do septo nasal,
240-241
352, 354t
leses inflamatrias benignas,
352, 353t
leses neurolgicas, 358-359
adquirida, 72-73
citomegalovrus, 72
rubola, 72
sfilis congnita, 72-73
toxoplasmose, 72
gentica ou hereditria, 73-77
formas sindrmicas, 73, 74-75t
clulas do agger nasi,
malformaes da orelha
concha mdia paradoxal, 241

concha mdia pneumatizada,
240
variaes da bula etmoidal,
242, 243f
variaes do processo
uncinado, 242
teoria da dor referida, 239
leses estruturais mnimas de
vestibulite, 191f
clulas de Haller, 241

241-242
355, 356-357t
cobertura das pregas vocais,
Disacusia congnita, 71-80
Caxumba, 316-317
laringites crnicas infecciosas,
rinolito, 19 l f
Descongestionantes, 65, 164
(ELA), 340
Citomegalovrus, 72
complicaes, 296
Audiometria, 43
339-340
Cinetose, 138
anamnese, 294
Apneia do sono, 286
doena de Alzheimer (DA),

doena de Parkinson (DP), 339
Adenoma pleomrfico, 306-307

Anel de Waldeyer, hipertrofia do,
340
Cefaleias autonmicas, 246-247
Acumetria, 9q
AIDS, 392-393 ver tambm IDV
avaliao clnica da deglutio,
interna, 73
perdas auditivas genticas no
sindrmicas, 73, 76-77
impacto econmico, 72
Disfagia(s), 285, 338-342
nas doenas neurolgicas,
338-342
acidente vascular enceflico
(AVE), 339
leses tumorais, 355, 358

organofuncionais, 346-350
edema de Reinke, 349-350
ndulos de pregas vocais,
347-348
plipos vocais, 348-349
psicognicas, 343-346
Disfuno temporomandibular, 31,
250
Displasia de Mondini, 73
Doena de Mniere, 108-120
achados anatomopatolgicos,
109q
apresentao clnica, 108-109
diagnstico, 112-115
avaliao vestibular, 112-113
eletrococleografia e teste de
desidratao, 113
estadiamento, 112, 113q
ndice
ressonncia magntica, 1 15
teste de PEMV, 113-115
e enxaqueca, 1 1 8-120
falha na anlise epidemiolgica,
109
falha no diagnstico, 109
otopatologia, 109
tratamento, 1 15-118
ablativo, 1 1 6
gentarmcma mtratimpamca,
1 16
ataques agudos, 1 16
cirrgico, 1 17-118
anomalias genticas, 1 17
cirurgia do saco
endolinftico, 1 17
implante coclear, 1 17, 1 18t
labirintectomia cirrgica,
1 17
seco do nervo vestibular,
1 17
de manuteno, 1 16
Doena do refluxo gastresofgico
(DRGE), 395-398
manifestaes atpicas, 395-398
Doena micobacteriana tuberculosa,
317
Dor/dificuldade para engolir
(disfagia), 285
Dor de garganta (odinofagia),
175, 285-286
Dor de ouvido (otalgia/otidinia),
5-7
Dor facial, 245-250
de origem no sinusal, 246-250
disfuno temporomandibular,
250
dor facial atpica, 249
dor facial de origem
odontognica, 249-250
dor neuroptica trigemina!,
249
dor trigemina! por
desaferentao, 249
neuralgias craniofaciais
primrias, 246-248
cefaleias autonmicas,
246-247
neuralgias craniofaciais
secundrias, 248
de origem sinusal, 246
Dor neuroptica trigemina!, 249
Dor referida, 30-33
avaliao, 30-31
anamnese, 30
exame fsico, 30-31
exames complementares, 3 1
disfunes temporomandibulares
(DTMs), 3 1
doenas da coluna cervical, 33

glndulas salivares, 32
parotidite associada
hipertrofia do msculo
masseter, 32
parotidite infecciosa, 32
sialolitase, 32
neuralgia do glossofarngeo, 32
neuralgia do trigmeo, 32
neoplasias, 33
problemas dentrios e da
cavidade oral, 3 1 -32
sndrome de Eagle, 32-33
Dor trigemina! por desaferentao,
249
E
Edema de Reinke, 349-350
Empiema, 259-260, 261f
epidural, 259-260
subdural, 260, 261f
Enxaqueca e doena de Mniere,
1 1 8-120
Epistaxe, 198-205
alteraes locais, 199-200
alteraes sistmicas, 200
anatomia, 199
avaliao laboratorial, 201
cauterizao, 202
complicaes, 205
exame otorrinolaringolgico,
201
histria clnica, 200
medicamentos, 203-204
tamponamento anteroposterior,
203, 204f
tamponamento nasal anterior,
202-203
Escala de House-Brackmann, 145t
Esclerose, 139, 340
lateral amiotrfica (ELA), 340
mltipla, 139
Estridor/dispneia, 286
F
Falta de ar, 286
Faringotonsilites, 287-291
incidncia das, 287
papel das tonsilas, 287
situaes especiais, 289
abscesso peritonsilar, 289
mononucleose infecciosa,
289
tratamento clnico, 289-290
faringotonsilite bacteriana,
289-290
faringotonsilite viral, 289
Fstulas liquricas nasais, 193-197

diagnstico como entidade
clnica, 194-195
diagnstico topogrfico,
195-196
tratamento clnico, 196
G
Glndulas salivares, 32, 305-310
parotidite associada hipertrofia
do msculo masseter, 32
parotidite infecciosa, 32
sialolitase, 32
tumores das, 305-310
benignos, 306-307
adenoma pleomrfico,
306-307
tumor de Warthin, 307
malignos, 307-309
adenocarcinoma e carcinoma
de clulas acinares, 308
carcinoma adenoide cstico,
308
carcinoma epidermoide, 308
carcinoma ex-tumor misto,
308, 309f
carcinoma mucoepidermoide,
308
parotdeos em crianas, 309
Gripe ver Resfriado comum/gripe
H
Halitose, 286, 385-387
Hemangiomas, 324
Herpes simples (VHS) tipo 1,
388-389
Hipoacusia, 9-10
HIV, 316
1
Implante coclear, 1 17, 1 18t
Infeces bacterianas, 3 1 1-316
agudas, 311-314
parotidite bacteriana aguda,
3 1 1 -312, 313f
sialadenite submandibular
bacteriana aguda, 312-314
crnicas, 314-316
parotidite bacteriana crnica,
314-315
crnica recorrente, 315-316
L
Labirintectomia cirrgica, 1 1 7
Laringe, 360-369, 379-385
ndice
estenose de, 379-385

tumores malignos da, 360-369
anatomia e embriologia,
360-361
classificao e estadiamento,
363, 364-365t, 365f
reabilitao, 367-368, 369f
Laringites, 355, 356-357t
agudas, 355
crnicas infecciosas, 355,
356-357t
Laringomalacia, 370-377
comorbidades, 375-376
cardiopatias congnitas, 376
doena neurolgica, 376
leso secundria ou sincrnica
de via area, 376
refluxo gastresofgico (RGE),
375
sndromes/anomalias
congnitas, 376
estridor larngeo, 370-373
avaliao do estridor, 371-373
laringe infantil, 370-371
Linfadenite, 302
aguda, 302
crnica, 302
Linfangiomas, 324
Linfomas, 303-304
M
Manobra(s), 124f, 125f, 126f, 127f,
128f, 129f
de Dix-Hallpike, 124f
de Epley, 126f
de Lempert, 127f
de Semont, 125f
de Vannuchi-Asprella, 128f
de Yacovino, 129f
liberatria de Semont, 126f
Massa(s) cervical(is), 285, 299-304,
319-325
congnitas, 3 19-325
cistos branquiais, 322-324
cistos dermoides, 321-322
cistos tireoglossos, 320-321
linfangiomas e hemangiomas,
324
diagnstico diferencial, 299-304
anamnese, 299-301
bipsia, 301
causas inflamatrias/
infecciosas, 301-302
causas neoplsicas, 302-304
exame fsico, 299-301
exames de imagem, 301
leses congnitas, 301
puno aspirativa, 301

Mau hlito, 286
Medicamentos, 403-421
analgsicos, 409-41 1
dor aguda, 409
dor crnica, 409
intensidade da dor, 409-41 O
antialrgicos, 412-413
antimicrobianos, 414-415
antipirticos, 405-408
condutas gerais mediante
febre, 406-407
diretriz para o uso, 407-408
tratamento ou no da febre, 406
antitussgenos, 416-419
avaliao do paciente, 416-418
anamnese e exame fsico,
417
classificao temporal da
tosse, 416-417
exames complementares,
417-418
medicaes, 418-419
anti-histamnicos, 418
cloridrato de clobutinol,
418-419
codena, 418
dextrometorfano, 418
dropropizina e
levodropropizina, 418
fendizoato de cloperastina,
418
guaifenesina, 419
mel, 418
antivertiginosos, 419-421
escolha medicamentosa baseada
em evidncias, 403-404
Meningite, 258
Metstases, 302-303
Migrnea vestibular, 137-138
Miase nasal, 191f
Mononucleose infecciosa, 289
Mucosa bucal, patologias da,
387-394
distrbios potencialmente
malignos, 390-392
leses ulceradas, 388
manifestaes estomatolgicas
da sfilis e da aids, 392-393
patologias da lngua, 389-390,
391f
vrus do herpes simples (VHS)
tipo 1 , 388-389
N
Neoplasias, 33
Neuralgias craniofaciais, 246-248
primrias, 246-248
cefaleias autonmicas,
246-247
em salvas, 246
hemicrania paroxstica
crnica, 247
SUNCT, 247
neuralgia trigemina! essencial,
247-248
secundrias, 248
Neurite vestibular, 131-134
Head Impulse Test, 133f
Ndulos de pregas vocais, 347-348
o
Obstruo nasal, 174, 206-212,
212-227
congnita, 206-212
diagnstico diferencial,
208-21 1
atresia de coana, 208-209
causas inflamatrias e
infecciosas, 2 1 1
dacriocistocele, 210-211
estenose da abertura
piriforme, 209-21 O
exames de imagem, 208
histria clnica, 207
por problemas de vlvula,
220-227
septo nasal, 223-225
vlvula nasal (rea valvular),
225
relacionada a adenoides,
212-219
anel linftico de Waldeyer,
212-219
adenoidectomia, 219
crescimento craniofacial,
213-214, 215q
endoscopia nasal, 217
polissonografia, 217-218
tipologia facial, 214-215
Odinofagia, 285-286
Olfato, distrbios idiopticos,
270-275
anamnese, 272-273
exame fsico e avaliao do
limiar olfativo, 273
teste da Universidade da
Pensilvnia, 274q
teste da Universidade de
Connecticut, 274q
Orelha interna, malformaes da, 73
aplasia de Michel, 73
displasia de Mondini, 73
Otite externa, 15-20
circunscrita (foliculite), 17
ndice
difusa,
cuidados oculares,
15-17
microbiologia,
escala de House-Brackmann,
15
necrosante,
147
145-146
topodiagnstico,
144-145
traumtica, 147-148
Parotidite, 3 1 1-312, 3 13f, 314-315
associada hipertrofia do
msculo masseter, 32
bacteriana, 31 1-312, 3 1 3f,
314-315
aguda, 3 1 1 -312, 313f
crnica, 314-315
infecciosa, 32
Perda auditiva, 9q, 86-90 ver
43
de imagem, 43
fatores de risco, 42-43
vias de formao dos
41-42
mdia crnica com efuso,
60-65
antibiticos,
65
anti-histamnicos e
descongestionantes,
tambm Sudez
65
induzida por rudo,
corticosteroides,
65
fatores de risco, 62-63
ambientais, 62-63
Perfurao timpnica,
63
insuflaes,
65
tratamento cirrgico,
Pericondrite,
17
Plipos vocais, 348-349
Polissonografia, 217-218
Presbiacusia,
estria!,
38
perfurao timpnica,
timpanotomia com colocao
38
tratamento medicamentoso,
38
Otosclerose,
66-71
Otoscopia, 3-5, 8f, lOf
Ototoxicidade, 90-96
avaliaes diagnsticas armadas,
93-94
95-96
fisiopatologia das leses, 92-93
incidncia de, 92
medicamentos ototxicos, 90-92
indeterminada,
84
84
neural, 83
83
R
39, 140
auditiva, 39
vestibular, 140
exame fsico,
163
162-163
imunoglobulina E especfica
no sangue,
163
imunoterapia, 165
sintomatologia, 162
solues salinas, 164
teste cutneo, 163
no alrgica, 168-171
do atleta, 171
do idoso, 170-171
eosinof11ica, 169
gestacional, 170
gustativa, 171
hormonal, 170
idioptica, 168
induzida por frmacos,
170
nervoso central,
375
Resfriado comum/gripe, 172-177
cefaleia, 175
dor de garganta, 175
espirros, 175
obstruo nasal, 174
profilaxia, 176
rinorreia, 174-175
terapias recomendadas, 176
tosse, 175
Respirador oral sem obstruo
Retrao timpnica,
257-263
abscesso cerebral, 260-261,
262f
empiema epidural, 259-260
empiema subdural, 260, 261f
meningite, 258
trombose de seios venosos,
261, 263t
complicaes orbitrias,
251-
256
crnica,
184-188
com polipose nasossinusal,
188
235-237
115, 139-
140
12-13, 142-149
perifrica, 142-149
nasais e rinofaringe,
complicaes do sistema
Refluxo gastresofgico (RGE),
Ressonncia magntica,
Paralisia facial,
exame endoscpico das fossas
169-170
medicamentosa, 170
ocupacional, 170
Rinorreia, 156-157, 174-175
Rinossinusite(s), 178-188,
251-269
aguda, 178-183
bacteriana, 181-183
virai e ps-virai, 1 8 1
mista,
sensorial,
164
antileucotrienos, 164-165
citolgico nasal, 163
classificao, 162f
controle ambiental, 163
corticosteroides tpicos, 165
cromoglicato dissdico, 164
descongestionantes, 164
irritativa,
83
nasal,
84f
Reabilitao,
17-18
drogas otoprotetoras,
83-84
corte transversal da cclea,
otite mdia mucoide crnica,
36-37
reabilitao auditiva, 39
retrao timpnica, 37-3 8
timpanomastoidectomia, 39
timpanoplastia, 39
347-348
82-86
condutivo-coclear,
34-39
de tubo de ventilao,
36-37
Pregas vocais, ndulos de,
64
mdia crnica no
colesteatomatosa,
86-90
diagnstico do tipo de, 9q
relacionados ao hospedeiro,
Otorreia,
anti-histamnicos,
testes eletrofisiolgicos,
43
38f
161-171
alrgica, 161-166
sndrome de MelkersonRosenthal,
retrao difusa,
Rinite,
148
nervo facial, 142-144
audiometria,
Otorragia,
146-148
infecciosa,
40-45
Otomicose,
37f
idioptica ou de Bell,
mdia crnica colesteatomatosa,
colesteatomas,
quadrante posterossuperior,
145t
18
otomicose, 17-18
pericondrite, 17
Otite, 20-28, 34-39, 40-45, 60-65
mdia aguda, 20-28
tratamento, 25-26, 27 q
escolha antibitica, 25-26
exames,
retrao de pars tensa em
148
37-38
retrao atical, 37f
sem polipose nasossinusal,
187-188
.
,.
,.
em pacientes pre e postransplante,
264-269
ndice
imunodeficincias secundrias,
265-266
microbiologia, 266
Ronco e apneia do sono, 286
Ronco primrio, 326-33 1
critrios de durao, 328
critrios de severidade, 328
enrijecimento palatal por
cautrio (CAPSO), 329
implantes palatais, 330
injeo roncoplstica, 330
radiofrequncia, 328-329
uvulopalatoplastia assistida por
laser, 328
Rouquido (disfonia), 285
Rubola, 72
s
Sangramento nasal, 157
Schwanoma vestibular, 97-100
manejo cirrgico, 99f
neurofibromatose tipo 2, 97
Semiologia do trato aerodigestivo
alto, 279-286
Semiologia nasossinusal, 153-159
principais queixas, 156-159
distrbios do olfato, 158-159
dor de cabea, 158
edema na face/rbita, 158
obstruo nasal /respirador
oral, 157-158
rinorreia, 156-157
sangramento nasal, 157
Semiologia otolgica, 3-14
apresentao clnica, 3, 5f, 6f, 7f
principais queixas, 5-13
otoscopia, 3-5, 8f, lOf
avaliao no consultrio, 5, 8f,
9q
acumetria, 9q
diagnstico do tipo de perda
auditiva, 9q
Sialadenite submandibular, 312-316
Sialoadenites, 3 1 1-318
caxumba, 316-317
doena micobacteriana
tuberculosa, 317
HIV, 316
infeces bacterianas agudas,
3 1 1-314
parotidite bacteriana aguda,
3 1 1-312, 313f
infeces bacterianas crnicas,
314-316
parotidite bacteriana crnica,

314-315
sndrome de Sjgren, 317-318
Sialolitase, 32
Sfilis, 72-73, 392-393
congnita, 72-73
Sndrome da apneia obstrutiva do
sono, 332-337
higiene do sono, 336q
sistema de estadiamento de
Friedmann, 337t
tratamento clnicos, 335q
tratamentos cirrgicos, 336q
Sndrome de Eagle, 32-33
Sndrome de Melkerson-Rosenthal,
147
Sndrome de Mniere ver Doena
de Mniere
Sndrome de Ramsay Hunt, 148
Sndrome de Sjgren, 317-318
Sistema nervoso central,
complicaes, 257-263
Supurao, 8, 9
hemorrgica, 9
Surdez, 9-10, 101-107
sbita, 101-107
antioxidantes, 106
corticoterap1a mtratimpanica,
105
corticoterapia oral, 104-105
oxigenoterapia hiperbrica,
105-106
substncias vasoativas, 106
terapia baseada em evidncias,
104t
terapia com antivirais, 105
trombolticos, 106
vasodilatadores, 106
T
Teste da Universidade da
Pensilvnia, 274q
Teste da Universidade de
Connecticut, 274q
Teste de PEMV, 1 13-115
Teste de Rinne, 9q
Teste de Weber, 9q
Timpanomastoidectomia, 39
Timpanoplastia, 39
Timpanotomia com colocao de
tubo de ventilao, 38
Tontura, 10-12
Tosse, 175
Toxoplasmose, 72
Trauma temporal, 45-56
apresentao clnica, 51-54
fstula liqurica, 52-53

leses vasculares, 53-54
paralisia facial, 51-52
perda de audio, 53
vertigem, 54
atendimento, 54-55, 56f
classificao das fraturas, 46-48
diagnstico radiolgico, 46
ferimentos por armas de fogo,
54
pseudofraturas, 48-51
Trombose de seios venosos, 261,
263t
Tumor de Warthin, 307
Tumores, 139, 228-234, 305-310,
360-369
da laringe, 360-369
das glndulas salivares, 305-310
nasossinusais, 228-234
benignos, 228q, 230-23 1, 232f
fibro-sseos, 23 1-232, 233f
malignos, 229q, 232-234
V
Vertigem, 10-12, 122-130
central, 134-141
ang1orressonanc1a magnetica,
140
diagnstico diferencial,
137-139
acidente isqumico
transitrio (AIT), 138-139
acidente vascular enceflico
(AVE), 138-139
cinetose, 138
esclerose mltipla, 139
mal do desembarque, 138
migrnea vestibular, 137-138
tumores, 139
avaliao do equihrio
dinmico, 136
avaliao do equihrio
esttico, 136
pesquisa de nistagmo, 136
provas cerebelares, 136
reabilitao vestibular, 140
ressonncia magntica, 139140
crises intensas, 139-140
vertigem associada a
sintomas neurolgicos, 140
vertigem de posicionamento
atpica, 140
posicional paroxstica benigna,
122-130
central (VPPC), 129-130
de canal semicircular anterior
(CSA), 128, 129f
;I*
ndice
de canal semicircular lateral

(CSL), 125-128
de canal semicircular posterior
(CSP), 124-125, 126f
manobra de Dix-Hallpike,
124f
manobra de Epley, 126f
manobra de Lempert, 127f

manobra de Semont, 125f
manobra de VannuchiAsprella, 128f
manobra de Yacovino, 129f
manobra liberatria de
Semont, 126f
teste da rotao supina,

127f
Vestibulite, 191f
z
Zumbido, 12

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bea e Pescoo pela Universidade Federal de So

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los. Mestre e Doutor pela UNIFESP/EPM.

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cirurgio de cabea e pescoo. Professor Doutor

ta. Fellowship em Rinologia e Cirurgia Endoscpi

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cialista em Rinologia pela FCMSCSP.

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de. Revisor da The Laryngoscope. Revisor da The In