mm iu iain ceo mae SOLICITAGAO DE CANCELAMENTO DE DEPENDENTE(S) ~ GEAPSaiido Inscrisio: 7/2 1735] BuCLUAZQO ATETON TPA FarreS _ solcto 0 cancslamanto do(s) dependente(s) al relacionado(s), tendo em vista a Seguinte justificativa: [5 Motivo Financeiro Descontentamento com a rede do prestadores de servigos Possui outro plano de sade [1 insatisfagao com atendimento da [3 GEAP —Prestador 2] Migragao para outro plano de sailde Néo utiliza 0 plano Mudangalviagem para‘d exigrior © Separagao/divercio Estou ciente que : ‘) A partir do cancelamento o(s) dependente(s) 3) excluido(s) deixarao de receber as ‘soberturas oferecidas pelo plano GEAPSaii ide (Registro ANS n° 458,004/08-4) 2) O reingresso do{s) dependente(s) poderd ser feito, observando-se que: "80 exceda 0 limite de reingressds estabelecido nas normas vigentes: Poderd ser exigido nova apresentagéo de documentos comprobatérios; ‘no se encontre internado e; ‘cumprimento de novo periodo de caré normas em vigor. ncia, conforme estabelecido nas 3) Estou devolvendo o(s) ) seguinte(s) CIB ~ Cart&o de Identificagéo de Beneficiério (anotar somente o n°) Nao devolvido(s): ESSEC ese eeeeeCEEEHIPEETEEL a Obs: Utilizag6es que venham a ser feitas com CIB caracterizados como USO INDEVIDO, ocasionando a Uulllzagéo € a aplicagao dos dispositivos legals pertinentes. no devolvido, seréo cobranga integral da 4) Observagbes: CEAPSatideoesriocase GEAPSatide 5) Dependente(s) cancelado(s): (colocar seatiéncia, nome vineulo) ieee heey : 6) A data de cancslamento a ser considerada, entrega na Goréficia Regional da GEAP envelope. Nao se aplica esta Patrocinadoras cujo convénio estabel » de: Titular ogra aos beneficiétios ' vinculados lega como data de cancelamento o primeiro dia do més subseatiente ao encaminhamento ps de ara todos os fins, serd o dia da ou da postage, constante no as ela Patrocinadora, os Feito por: (Carimbo © Assinatura) Co ate