Você está na página 1de 148

MANUAL MDICO DA UCI

ROTINAS

PROCEDIMENTOS
NORMAS TERAPUTICAS

2011

SERVIO

DE

MEDICINA INTENSIVA
CHBA

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

INTRODUO ...............................................................................................................................................................6
SERVIO DE MEDICINA INTENSIVA DO CHBA................................................................................................................ 8
MISSO E VALORES ........................................................................................................................................................ 8
MOVIMENTO ASSISTENCIAL .............................................................................................................................................. 8
FLUXOGRAMA DE DOENTES .............................................................................................................................................. 9
CAPACIDADES TCNICAS E TERAPUTICAS ............................................................................................................................. 9
ADMISSES E ALTAS DO SMI .......................................................................................................................................... 10
Critrios de admisso.......................................................................................................................................... 10
Transferncias do SMI......................................................................................................................................... 10
Altas do SMI ....................................................................................................................................................... 11
APOIO DE OUTROS SERVIOS .......................................................................................................................................... 11
ORGANIZAO DO PROCESSO CLNICO DO SMI ................................................................................................................... 11
ROTINAS DO SMI ........................................................................................................................................................ 13
VISITAS MDICAS E REUNIES .......................................................................................................................................... 14
PROCEDIMENTOS INVASIVOS ..................................................................................................................................... 15
ALGALIAO .............................................................................................................................................................. 15
CATETERIZAO DE VEIA PERIFRICA ................................................................................................................................. 16
CATETERIZAO DE VEIA CENTRAL .................................................................................................................................... 16
CATETERIZAO ARTERIAL .............................................................................................................................................. 17
CATTER PICCO ......................................................................................................................................................... 18
CATETERIZAO DE ARTRIA PULMONAR ........................................................................................................................... 19
ENTUBAO ENDOTRAQUEAL ......................................................................................................................................... 20
DRENAGEM PLEURAL .................................................................................................................................................... 22
PARACENTESE ............................................................................................................................................................. 23
SISTEMA DE MONITORIZAO DA PRESSO INTRA-ABDOMINAL ............................................................................................... 24
COLOCAO DE SONDA NASOGSTRICA ............................................................................................................................. 25
PUNO LOMBAR ........................................................................................................................................................ 25
BRONCOFIBROSCOPIA ................................................................................................................................................... 26
TRAQUEOTOMIA PERCUTNEA ........................................................................................................................................ 27
PACEMAKER ENDOCAVITRIO ......................................................................................................................................... 27
PERICARDIOCENTESE .................................................................................................................................................... 29
CONTROLO DA INFECO NOSOCOMIAL.................................................................................................................... 30
TCNICAS DE ASSEPSIA .................................................................................................................................................. 30
LIMPEZA E DESINFECO DAS INSTALAES ........................................................................................................................ 31
NORMAS DE ISOLAMENTO ............................................................................................................................................. 31
PROTOCOLO MRSA ..................................................................................................................................................... 32
VENTILAO E OXIGENOTERAPIA............................................................................................................................... 33
INDICAES ............................................................................................................................................................... 33
PARAMETRIZAO ....................................................................................................................................................... 33
MODALIDADES VENTILATRIAS (SERVO VENTILADOR 300A) .................................................................................................. 34
SELECO DA MODALIDADE VENTILATRIA ......................................................................................................................... 34
MEDIO DO AUTO-PEEP E PRESSO DE PLANALTO .............................................................................................................. 35
DESMAME DO VENTILADOR ............................................................................................................................................ 35
Princpios gerais.................................................................................................................................................. 35
Parmetros objectivos indiciadores de desmame efectivo.................................................................................... 35
Modalidades de desmame .................................................................................................................................. 36

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

Protocolo de desmame ....................................................................................................................................... 36


VENTILAO EM DECBITO VENTRAL ................................................................................................................................. 37

OXIGENOTERAPIA ........................................................................................................................................................ 38
VENTILAO NO-INVASIVA ........................................................................................................................................... 40
NUTRIO .................................................................................................................................................................. 41
ALTERAES METABLICAS NO DOENTE CRTICO .................................................................................................................. 41
INDICAES PARA NUTRIO ARTIFICIAL ............................................................................................................................ 41
QUE TIPO DE ALIMENTAO ESCOLHER? ............................................................................................................................ 41
AVALIAO DO ESTADO NUTRICIONAL ............................................................................................................................... 41
NECESSIDADES CALRICAS E PROTEICAS ............................................................................................................................. 42
Necessidades calricas e proteicas em situaes especficas ................................................................................ 43
MONITORIZAO ........................................................................................................................................................ 44
ALIMENTAO ENTRICA ............................................................................................................................................... 44
ALIMENTAO PARENTRICA .......................................................................................................................................... 46
DEPURAO EXTRA RENAL......................................................................................................................................... 48
HEMOFILTRAO E HEMODIAFILTRAO ............................................................................................................................ 48
PROTOCOLO DE ANTICOAGULAO COM CITRATO ................................................................................................................ 50
TERAPUTICA FARMACOLGICA ................................................................................................................................ 53
SEDATIVOS E ANALGSICOS ............................................................................................................................................ 53
RELAXANTES NEUROMUSCULARES .................................................................................................................................... 54
INOTRPICOS E VASOPRESSORES ...................................................................................................................................... 55
VASODILATADORES/ANTIHIPERTENSORES........................................................................................................................... 56
ANTI-ARRTMICOS........................................................................................................................................................ 57
FRMACOS UTILIZADOS EM PATOLOGIA GASTROINTESTINAL .................................................................................................... 58
SANGUE E HEMODERIVADOS .......................................................................................................................................... 58
Transfuso de concentrados eritrocitrios ........................................................................................................... 58
Transfuso de plaquetas ..................................................................................................................................... 59
Plasma fresco congelado .................................................................................................................................... 59
Crioprecipitados (no disponveis no CHBA) ......................................................................................................... 60
HIPOCOAGULANTES ..................................................................................................................................................... 60
Profilaxia do tromboembolismo venoso profundo................................................................................................ 60
Hipocoagulao teraputica ............................................................................................................................... 60
Prescrio e monitorizao da heparina .............................................................................................................. 61
ANTIBITICOS ............................................................................................................................................................. 62
Antibioterapia emprica em patologias frequentes no SMI ................................................................................... 62
Monitorizao dos nveis sricos de antibiticos .................................................................................................. 63
BRONCODILATADORES .................................................................................................................................................. 63
NORMAS DE ORIENTAO TERAPUTICA ................................................................................................................... 66
ABORDAGEM DO DOENTE EM CHOQUE .............................................................................................................................. 66
INFECO, SIRS E SPSIS ............................................................................................................................................... 68
Abordagem da spsis grave e choque sptico ...................................................................................................... 69
PANCREATITE AGUDA ................................................................................................................................................... 72
Critrios de Ramson ............................................................................................................................................ 72
Classificao de Balthazar................................................................................................................................... 73
INSUFICINCIA HEPTICA AGUDA ..................................................................................................................................... 75
PROFILAXIA DA LCERA DE STRESS .................................................................................................................................... 77
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA ........................................................................................................................................ 78
ABORDAGEM DO DOENTE COM AUMENTO DA PRESSO INTRA-ABDOMINAL ................................................................................ 81
PNEUMONIA ASSOCIADA VENTILAO ............................................................................................................................ 83
SINDROMES CORONRIOS AGUDOS (SCA) ......................................................................................................................... 84
Teraputica dos SCA com supra ST ...................................................................................................................... 85

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

Teraputica dos SCA sem supra ST ...................................................................................................................... 86


Frmacos utilizados nos SCA ............................................................................................................................... 87
Cirurgia cardaca ................................................................................................................................................ 88
SUPORTE AVANADO DE VIDA E DISRITMIAS PERI-PARAGEM .................................................................................................... 90
suporte avanado de vida ................................................................................................................................... 90
Bradicardia ......................................................................................................................................................... 91
Taquicardia ........................................................................................................................................................ 92
PROTOCOLO DE HIPOTERMIA PS PCR .............................................................................................................................. 95
ENDOCARDITE AGUDA................................................................................................................................................... 97
COAGULAO INTRAVASCULAR DISSEMINADA (CID) ........................................................................................................... 100
SINDROME DE TROMBOCITOPENIA INDUZIDA PELA HEPARINA ................................................................................................ 101
INTOXICAO POR ORGANOFOSFORADOS......................................................................................................................... 102
INTOXICAO POR PARACETAMOL .................................................................................................................................. 103
ABORDAGEM DIAGNSTICA DOS DOENTES COM HIPONATRMIA ............................................................................................ 104
ALTERAES METABLICAS DO EQUILBRIO CIDO-BASE ...................................................................................................... 105
Acidose metablica ........................................................................................................................................... 106
Alcalose metablica .......................................................................................................................................... 107
QUADROS CONFUSIONAIS AGUDOS ................................................................................................................................ 108
ESTADO DE MAL EPILPTICO ......................................................................................................................................... 111
ABORDAGEM DO DOENTE COM AVC AGUDO .................................................................................................................... 112
Cuidados gerais ................................................................................................................................................ 112
Exames complementares de diagnstico ........................................................................................................... 112
Classificao dos AVCs ...................................................................................................................................... 112
Teraputica do AVC agudo ................................................................................................................................ 114
Complicaes mdicas do AVC agudo................................................................................................................ 117
Agravamento neurolgico................................................................................................................................. 117
Check list para teraputica fibrinoltica em doentes com AVC isqumico ........................................................... 118
Escalas de avaliao do AVC ............................................................................................................................. 119
Escala NIHSS ..................................................................................................................................................... 119
Avaliao da capacidade de deglutio ............................................................................................................. 122
Critrios NINDS AIREN da demncia vascular .................................................................................................. 122
Escala de espasticidade (Ashworth modificada)................................................................................................. 122
Escala de espasmos musculares (PENN) ............................................................................................................ 122
EQUIPA DE EMERGNCIA MDICA INTRA-HOSPITALAR ........................................................................................... 123
OBJECTIVOS .............................................................................................................................................................. 123

DESTINATRIOS ......................................................................................................................................................... 123


INCIO DE ACTIVIDADE ................................................................................................................................................. 123

CONSTITUIODA EQUIPA ............................................................................................................................................ 124


CRITRIOS DE ACTIVAO E TEMPO DE RESPOSTA ............................................................................................................... 124

Paragem cardio-respiratria e peri-paragem..................................................................................................... 124


Constituio da mala de emergncia................................................................................................................. 125
Observao de doentes com sinais de alarme ................................................................................................ 126
ARTICULAO DA EEMIH COM OS SERVIOS ...................................................................................................................... 127
TRANSFERNCIA DOS DOENTES ...................................................................................................................................... 127
FORMAO .............................................................................................................................................................. 128
Formao dos profissionais da EEMIH ............................................................................................................... 128
Formao dos activadores da EEMIH ............................................................................................................ 128
EQUIPAMENTO TCNICO DE APOIO EEMIH ...................................................................................................................... 129
REGISTOS DAS INTERVENES DA EMMIH ........................................................................................................................ 129
AUDITORIAS S PRTICAS DA EEMIH ................................................................................................................................ 129
REVISO .................................................................................................................................................................. 130
TICA ........................................................................................................................................................................ 131
CONSENTIMENTO E DISENTIMENTO ................................................................................................................................ 131

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

SUSPENSO OU NO INSTITUIO DE TRATAMENTO............................................................................................................ 131


CRITRIOS DE MORTE CEREBRAL .................................................................................................................................... 132
Impresso para diagnstico de morte cerebral: ................................................................................................... 133
DOAO DE ORGOS ............................................................................................................................................... 134
SUBESPECIALIDADE E INTERNATOS .......................................................................................................................... 137
SUBESPECIALIDADE DE MEDICINA INTENSIVA .................................................................................................................... 137
INTERNATO COMPLEMENTAR EM MEDICINA INTENSIVA ...................................................................................................... 141
TABELAS DE PERFUSES E INCOMPATIBILIDADES .................................................................................................... 144

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

INTRODUO

O Manual Mdico da UCI - Rotinas, Procedimentos e Normas Teraputicas, foi inspirado no Medical Manual do
Royal Adelaide Hospital Intensive Care Hospital. Constitui um guia de orientao de trabalho para os mdicos que
trabalham no Servio de Medicina Intensiva do Hospital do Barlavento Algarvio. Todos os protocolos e normas
teraputicas foram discutidos pelos mdicos residentes, constituindo uma tentativa de abordagem
estandardizada de algumas das situaes clnicas que surgem no dia-a-dia da Medicina Intensiva. No pretende
obviamente constituir a resposta definitiva para todos os protocolos ou procedimentos executados no Servio.
nosso objectivo continuar promover a sua actualizao peridica, bem como adicionar progressivamente novos
protocolos quando considerado necessrio. Esta verso constitui uma actualizao dos anteriores, elaborados em
2000, 2002 e 2004. Encontra-se disponvel em ficheiro Acrobat na pgina do SMI na Internet em:
http://www.hbalgarvio.min-saude.pt/Servicos/Servicos_Clinicos/UCI/default.htm#faq9

Foi entretanto editado o Manual de Procedimentos do Curso de Evidncia na Emergncia, que recomendamos como
manual de consulta complementar no SMI. uma obra actual (edio revista em 2009), eminentemente prtica,
que complementada por um Manual de Fundamentos, onde se descrevem os conceitos etiopatognicos das
vrias entidades.
Recomendamos ainda como livros de consulta:

Intensive Care Manual de Paul Lanken cuja nova edio est prevista para 2010, que cobre de forma
mais completa o espectro de actos mdicos e patologias necessrios prtica do Intensivismo.
ICU Book de Paul Marino que traduz uma viso pessoal mas fundamentada da abordagem do doente
crtico
nenhum manual de cuidados intensivos consegue cobrir de forma adequada a rea da toxicologia. Est
disponvel no SMI o 5 minute Toxicology Consult de Richard Dart que d resposta a esta lacuna.

Contriburam para o Manual Mdico do SMI do CHBA:


Alexandre Ferreira
Carlos Glria
Carlos Sanchez
Elizabete Quaresma
Fernando Aleixo
Filomena Alves
Joana Estilita
Jos Bau
Jos Leite
Juan Fernndez
Liliana Eliseu
Nuno Vieira
Rosa Silva

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

O Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio formado por duas unidades hospitalares, o Hospital do Barlavento
Algarvio e o Hospital de Lagos. O Servio de Medicina Intensiva (SMI) insere-se no Departamento de Urgncia,
Emergncia e Cuidados Intensivos do Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio. Tem uma lotao de 9 camas de
cuidados intensivos e 3 camas de cuidados intermdios e situa-se no 1 andar do Hospital do Barlavento Algarvio,
onde tambm se situam o Servio de Urgncia, Reanimao, Bloco Operatrio, Imagiologia e Patologia Clnica. O
SMI iniciou a sua actividade em 2 de Outubro de 2000.

A equipa mdica do SMI constituda por 6 mdicos em horrio completo e 3 mdicos a tempo parcial.

Dr. Carlos Glria* assistente hospitalar graduado de Pneumologia (director do SMI); subespecialista de
Medicina Intensiva
Dra. Filomena Alves Martins* - assistente hospitalar graduado de Medicina Interna; subespecialista de
Medicina Intensiva
Dr. Jos Lus Neves* - assistente hospitalar graduado de Medicina Interna; subespecialista de Medicina
Intensiva
Dr. Juan Fernndez* - subespecialista de Medicina Intensiva
Dra. Lusa Monteiro* assistente hospitalar graduado de Medicina Interna
Dra. Joana Estilita* assistente hospitalar de Anestesiologia
Dr. Carlos Santos - chefe de servio de Medicina Interna
Dr. Joo Munh - chefe de servio de Pneumologia
Dra. Lgia Pires- assistente hospitalar de Pneumologia

* mdicos com horrio completo

A equipa de enfermagem constituda por 35 elementos, sendo chefiada pelo Enfermeiro Fernando Aleixo.

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

2011

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

SERVIO DE MEDICINA INTENSIVA DO


CHBA

A Medicina Intensiva uma rea diferenciada e multidisciplinar das cincias mdicas que aborda especificamente
a preveno, diagnstico e tratamento de doentes em condies fisiopatolgicas que ameaam ou apresentam
disfuno de uma ou mais funes vitais, mas que so potencialmente reversveis. As Unidades de Cuidados
Intensivos esto equipadas de forma a assistir este grupo de doentes.

MISSO E VALORES
O SMI tem como misso a prestao de cuidados de sade de elevada qualidade em doentes com ou em risco de
disfuno orgnica ou multiorgnica severa. Tem como valores a excelncia da prtica mdica e de enfermagem,
a preservao da dignidade do doente e o atendimento das necessidades dos familiares. A nossa viso a dum
Servio que constitua um modelo em termos de organizao, qualidade assistencial e capacidade formativa.
Para dar prossecuo misso e valores desenvolveram-se as seguintes estratgias:

utilizar de forma racional os conceitos tcnicos e cientficos mais actuais


usar metodologias de medicina baseada na evidncia na utilizao dos recursos teraputicos
monitorizar continuamente a qualidade dos cuidados prestados
atender s convices culturais e religiosas do doente
evitar o prolongamento das medidas de suporte nas situaes em que o tratamento seja intil e sem
perspectivas de recuperao para o doente em causa
manter os familiares correcta e permanentemente informados e atender s suas necessidades

MOVIMENTO ASSISTENCIAL
At 2009 o SMI disps de 6 camas de intensivos. Em Outubro de 2010 o servio aumentou a lotao para 12
camas (9 camas de intensivos e 3 de intermdios).
DOENTES INTERNADOS (N)
DEMORA MDIA (DIAS)
TAXA DE OCUPAO (%)
TAXA DE REINTERNAMENTO <48H
VENTILAO (MDIA EM DIAS)
SAPS II
APACHE II
MORTALIDADE PREVISTA
SAPSII
APACHEII
MORTALIDADE
UCI
PS-UCI
TOTAL*

2001
162
8,2
86,8%
0,0%
5,6
52,0
25,7
47,9%
49,4%
27,2%
9,2%
36,4%

2002
195
8,3
85,9%
1,5%
5,9
51,0
25,6
48,1%
50,7%
30,4%
9,8%
40,2%

2003
222
8,6
89,1%
2,7%
6,0
50,8
24,5
46,1%
46,8%
32,9%
10,8%
43,7%

2004
223
8,1
82,9%
0,4%
5,7
46,9
22,5
41,5%
41,2%
26,0%
9,0%
35,0%

2005
237
8,5
92,1%
0,4%
5,4
46,1
21,9
39,3%
40,4%
26,3%
10,1%
36,4%

2006
252
7,4
85,6%
1,2%
4,5
49,6
23,9
44,6%
47,1%
30,6%
9,5%
40,1%

2007
230
8,4
88,2%
0,9%
5,4
51,6
24,6
48,6%
49,2%
29,1%
14,4%
43,5%

2008
231
8,2
87,9%
0,9%
6,1
50,9
24,1
47,3%
49,2%
28,6%
11,2%
39.8%

2009
216
9,0
87,9%
2,1%
7,0
51,4
25,1
48,4%
52,3%
34,1%
13,6%
47,7%

2010*
287
9,5
N. A.
N. A.
6,4
N. A.
N. A.
N. A.
N. A.
N. A.
N. A.
N. A.

* At 14 de Dezembro de 2010
** Somatrio da mortalidade do SMI e da mortalidade oculta (na enfermaria, ps SMI)

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

FLUXOGRAMA DE DOENTES
O Servio de Medicina Intensiva admite doentes provenientes de 3 reas do CHBA: Servio de Urgncia, Bloco
Operatrio e Enfermarias. So tambm admitidos doentes doutras unidades hospitalares.

CAPACIDADES TCNICAS E TERAPUTICAS


A SMI dispe das seguintes capacidades tcnicas e teraputicas:

reanimao cardiorespiratria
patncia das vias areas, incluindo:
o entubao oro e nasotraqueal
o traqueostomia percutnea
ventilao mecnica (invasiva e no invasiva)
pacing cardaco temporrio (externo e endocavitrio)
monitorizao cardaca contnua
monitorizao oximtrica contnua
monitorizao hemodinmica, incluindo:
o monitorizao invasiva e no invasiva da presso arterial
o monitorizao invasiva das presses na artria pulmonar e dbito cardaco (Swan-Ganz)
o monitorizao contnua do dbito cardaco PICCO
aferio de gases no sangue arterial, electrlitos e metabolitos
tcnicas contnuas de depurao/substituio renal
intervenes teraputicas com recurso a seringas infusoras
equipamento porttil de suporte vital para transporte intra ou interhospitalar
ecgrafo e ecocardigrafo
aparelho porttil para radiografias simples
intensificador de imagens

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

ADMISSES E ALTAS DO SMI


CRITRIOS DE ADMISSO
Compete exclusivamente ao mdico de servio no SMI a deciso sobre a admissibilidade do doente no Servio.

Em termos genricos, consideram-se admissveis situaes clnicas que cursem com disfuno de rgo, tais
como:

disfuno respiratria com necessidade de suporte ventilatrio


disfuno cardiovascular (choque sptico, cardiognico, etc)
ps-operatrios e politraumatizados no neurocirrgicos quando complicados por uma das situaes
atrs descritas
intoxicaes graves

No se justificar na maioria dos casos a admisso de doentes que, mesmo com recurso a cuidados intensivos,
tenham baixa probabilidade de sobrevivncia. Situam-se a este nvel situaes clnicas terminais mesmo que se
acompanhem de disfuno respiratria ou hemodinmica (eg: insuficincia respiratria crnica irreversvel,
neoplasias avanadas, patologia neurolgica em estdio terminal, etc.).

S sero admitidos excepcionalmente doentes com necessidade exclusiva de tcnicas de depurao renal (estes
doentes devero ser referenciados ao Servio de Nefrologia do Hospital Central de Faro).

No caso da lotao do SMI estar esgotada, a transferncia para outro hospital de um doente ventilado numa
enfermaria do CHBA da responsabilidade do Intensivista de servio. No caso do doente se encontrar no Servio
de Urgncia (Sala de Reanimao ou UIDA) e no haver vaga no SMI, a transferncia da responsabilidade dos
profissionais a escalados.
TRANSFERNCIAS DO SMI

Transferncia para outros Servios do CHBA


a considerar quando se observar resoluo da disfuno orgnica que motivou a admisso no SMI
os Servios de Medicina, Cirurgia, Cardiologia e Pneumologia constituiro a retaguarda do SMI,
devendo ser considerada prioritria a aceitao dos doentes com alta do Servio

Transferncia para a Unidade de Internamento de Doentes Agudos do Servio de Urgncia (UIDA)


Esta ser excepcional e apenas se verificar quando se constatar necessidade imperiosa de admisso no
SMI dum doente crtico proveniente dum servio ou da urgncia do CHBA e desde que estejam
preenchidas as seguintes condies:
o a lotao do SMI esteja esgotada e um dos doentes a internados esteja transfervel para a UIDA
mas no para uma enfermaria, ou seja, quando necessita de monitorizao permanente mas no
apresenta disfuno grave de rgo
o haja acordo do mdico que se responsabilizar pelo doente sado do SMI durante a sua permanncia
no UIDA
o haja acordo do(a) Director(a) do Servio de Urgncia

Transferncias para outros hospitais quando se verifique:


regresso ao hospital da rea de residncia
patologia neurocirrgica moderada-grave com indicao cirrgica
complicaes que impliquem cirurgia cardiotorcica
necessidade exclusiva de hemodilise

Documentao que deve acompanhar o doente quando transferido:


Para um servio do CHBA:
i) Processo clnico completo
ii) Nota de alta mdica
iii) Prescrio teraputica
iv) Exames complementares
Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

10

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

v) Nota de alta de enfermagem


Para outro Hospital:
i) Nota de alta mdica, com incluso da prescrio teraputica
ii) Nota de alta de enfermagem

ALTAS DO SMI

So raras as situaes em que o doente tem alta directamente do SMI para o domiclio. H casos, no entanto, em
que se observou resoluo da situao que motivou a admisso no SMI e o doente se apresenta apto a ter alta
hospitalar.

Nesses casos dever ser portador de informao para o mdico assistente ou consulta da especialidade, onde
conste:
Nota de alta mdica
Receiturio, se necessrio
Nota de alta de enfermagem

APOIO DE OUTROS SERVIOS


Especialidades mdicas e cirrgicas
O apoio de outras especialidades (para consultoria e exames da especialidade) feito por chamada e baseia-se
nas escalas do servio de Urgncia, excepto quando o respectivo responsvel de servio elaborar uma escala
especfica para o SMI.

Patologia Clnica
No captulo Rotinas do SMI so definidos os princpios gerais dos exames laboratoriais a pedir rotineiramente.
A SMI dispe dum doseador de gases, electrlitos (Na, K, Ca) e lactato, que permitir a realizao desses exames
ao longo do dia, sempre que considerado necessrio.

Imagiologia
as radiografias simples programadas so efectuados no Servio, entre as 8:30 e 9:00
dever ser pedido o apoio do radiologista de servio para realizao de outros exames (ecografia/TAC)
as ecografias so efectuadas no prprio Servio, utilizando o ecgrafo pertencente ao mesmo.
o transporte de doentes ventilados ou instveis para realizao de TAC far-se- sempre com
acompanhamento mdico e de enfermagem
no caso de ser necessria utilizao de intensificador de imagens (cateterismo da artria pulmonar,
pacemaker endocavitrio) ser solicitada a colaborao do tcnico radiologista que utilizar o aparelho
existente no SMI.

Fisiatria
O SMI tem o apoio do Servio de Fisiatria para realizao de fisioterapia e cinesiterapia respiratria nos dias
teis, entre as 8.00 e as 16:00

ORGANIZAO DO PROCESSO CLNICO DO SMI


O processo clnico do SMI organizado em pasta de argolas com separadores.

da responsabilidade da secretria do Servio a organizao de processos novos (em pastas prontas a ser
utilizadas) e reorganizao dos mesmos aps a alta do Servio para envio ao Arquivo Central.

Adopta-se a seguinte ordenao:


Registos clnicos (nota de admisso e dirio clnico)
Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

11

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

Folha de anlises
Folha de bacteriologia
Exames (ecografias, TAC, etc.) e procedimentos
Cpias impressas das radiografias do trax
ECG
Folha de hemodinmica
Protocolos (ndices de gravidade, etc.)
Folhas de teraputica, medicao e dilise
Processo administrativo
Registos de fisioterapia
Registos de enfermagem
Bolsa

A nota de admisso deve conter:


Todos os elementos relevantes da doena actual
Antecedentes pessoais
Exame fsico (no esquecer score de Glasgow)
Resumo dos exames efectuados
Lista de problemas / diagnsticos

Os registos dirios devem ser elaborados no perodo matinal e preferencialmente sob a forma de lista de
problemas.
Registos adicionais (ocorrncias) apenas devero ser feitos nas seguintes situaes:
alteraes clnicas consideradas relevantes
justificao de alteraes teraputicas
justificao de procedimentos

Processo informatizado
O SMI utiliza uma aplicao informtica Access, desenvolvida internamente, onde so registados:

Dados demogrficos do doente


Registo da nota de admisso
Dirio clnico
Lista de problemas
Registos de ocorrncias
Folha de prescries teraputicas
Folha de registo de medicao
Nota de transferncia ou alta
Registo de procedimentos diagnsticos e teraputicos
Registo de procedimentos cirrgicos
Registo de ndices de gravidade (SAPSII e APACHEII)
Registo de carga de trabalho de enfermagem
Registo de infeco nosocomial
Registo de iatrogenias
Extraco de dados estatsticos e pesquisas

A folha de teraputica e prescries e a folha de medicao so revistas e impressas diariamente atravs da


aplicao informtica.

Est em fase final um projecto de colaborao do SMI do CHBA com a Portugal Telecom para o desenvolvimento
dum sistema de informao para Cuidados Intensivos (Vitacare Cuidados Intensivos). Esta aplicao est a ser
desenvolvida pela HIS (Health Innovation Systems), no envolvendo custos para o CHBA. Em troca, os
profissionais do SMI forneceram consultoria tcnica com base na experincia dum dos seus mdicos (Dr. Carlos
Glria) em sistemas de informao mdica. A aplicao Vitacare Cuidados Intensivos envolver uma integrao
completa com o sistema Sonho, MagicWeb (imagiologia) e WebLab (patologia clnica) e captao automtica de
Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

12

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

dados dos monitores do SMI. Inclui tambm o desenvolvimento duma soluo para enfermagem com base na
CIPE. A sua implementao no SMI est prevista para o 2 semestre de 2011.

ROTINAS DO SMI
ROTINAS DE ADMISSO
Exames laboratoriais
Hemograma *
TP (INR) e PTT *
ureia e creatinina *
glicmia *
ionograma completo (sdio, potssio, clcio, fsforo, magnsio) *
Bilirrubina directa e total *
TGO, TGP, LDH, GGT, CPK *
* efectuadas no Laboratrio
Protenas totais e albumina *
** efectuadas no SMI
PCR *
gasimetria arterial (excepto se fibrinlise) **
lactacmia **
urina tipo II *

Radiografia do trax
ECG

ROTINAS DIRIAS (incluindo fins de semana e feriados)


Exames laboratoriais
Hemograma *
Ureia, creatinina *
ionograma (sdio, potssio) *
Bilirrubina total *
PCR *
gasimetria arterial (no doente ventilado) **

Radiografia do trax (no doente ventilado)


ECG (EAM, angina instvel)
ROTINAS SEMANAIS
TP (INR) e PTT *
Clcio, fsforo e magnsio *
TGO, TGP, LDH, GGT, CPK *
Protenas totais e albumina *
Urina tipo II *

As colheitas de sangue para as rotinas dirias so feitas s 7:00, pelos enfermeiros do SMI. Os mdicos faro as
colheitas nos casos sem linha arterial ou com puno venosa difcil. As rotinas sero bissemanais ou semanais em
casos de permanncia prolongada no SMI.

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

13

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

VISITAS MDICAS E REUNIES


VISITAS MDICAS
Passagem de turno (8:30)
nas salas de doentes
mdicos de sada de turno e restante equipa mdica

Visita da manh (12:30)


na sala de reunies
equipa mdica
enfermeiro-chefe ou substituto

Passagem de turno (15:00)


nas salas de doentes
mdicos de entrada de turno e restante equipa mdica

REUNIES DE SERVIO

Diariamente, antes da passagem de turno, tem lugar na Sala de Reunies do SMI uma apresentao de
curta durao (10 min) na forma de um artigo comentado ou assunto considerado de interesse
5 feira, s 8:30, tem lugar uma apresentao formal dum tema na Sala de Reunies do SMI
Discusso trimestral dum caso clnico no Servio de Cirurgia (Sala de Reunies do Servio de Cirurgia)
Reunio trimestral com a equipa do Servio de Urgncia (na Sala de Reunies do SMI)

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

14

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

PROCEDIMENTOS INVASIVOS

So considerados procedimentos de rotina no SMI:

Algaliao
Cateterizao de veia perifrica
Cateterizao de veia central
Cateterizao arterial
Cateterizao da artria pulmonar
Colocao de cateter PICCO
Entubao endotraqueal
Toracentese
Insero de dreno torcico
Paracentese
Monitorizao da presso intraabdominal
Colocao de sonda nasogstrica
Puno lombar

So considerados procedimentos especializados no SMI:

Broncofibroscopia *
Traqueostomia percutnea *
Colocao de pacemaker endocavitrio *
Pericardiocentese *
Endoscopia digestiva alta e baixa **

* Realizados por mdicos do SMI


** Realizados por mdicos do Servio de Gastroenterologia

Os procedimentos invasivos especializados necessitam de consentimento assinado do doente ou familiar,


exceptuando-se situaes emergentes. Deve ser utilizado o impresso hospitalar prprio (modelo PC-34) aps
explicao adequada dos objectivos e riscos do procedimento proposto.

ALGALIAO
INDICAES

rotineira na maioria dos doentes do SMI

ASPECTOS TCNICOS

Tcnica assptica: luvas, mscara, kit de algaliao


Gel anestsico
Cateteres de silastic com calibres preferencialmente baixos (ch 14, 16)

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

15

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

CATETERIZAO DE VEIA PERIFRICA


INDICAES

Fibrinlise no EAM
Acesso rpido para reanimao (em doente sem CVC)
Administrao de sangue / hemoderivados

ASPECTOS TCNICOS

Tcnica assptica
Cutasept incolor para desinfeco local
Cateter perifrico Protectiv usando preferencialmente os calibres 18 e 20 G
Substituio do cateter perifrico cada 72 horas

CATETERIZAO DE VEIA CENTRAL


INDICAES

Acesso venoso standard nos doentes do SMI:


Administrao de fluidos
APT, solues hipertnicas
Cateterizao da artria pulmonar
Tcnicas de depurao renal contnua e plasmaferese
Pacemaker endocavitrio
Monitorizao da PVC

CONTRAINDICAES (RELATIVAS)

Utilizao de fibrinolticos (risco de puno arterial acidental)


Coagulopatias graves:
INR>2.0 ou PTT>50
- corrigir com vit. K / plasma fresco congelado
Plaquetas < 50.000
- transfundir 5 U. de C. plaquetrio
Coagulopatia no controlada
- puncionar femoral

ASPECTOS TCNICOS

Cateteres
Utilizar preferencialmente cateter de triplo lmen de 15 cm
Cateteres existentes no SMI
o lumen triplo: Braun G18+G18+G16 (15cm); Braun G18+G18+G16 (20 cm)
o lumen qudruplo: Braun G18+G18+G16+G14 (15 cm)

Local de puno
A jugular interna ou subclvia dta so preferenciais
Evitar a femoral, excepto:
o acesso venoso limitado (queimados)
o coagulopatia grave

Metodologia
Anestesia local (doentes conscientes)
Tcnica assptica estrita: bata esterilizada, luvas, mscara, barrete, Cutasept
Sutura com seda 2/0
Controlar complicaes e verificar posicionamento com exame radiogrfico

Manuteno

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

16

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

Verificar diariamente sinais locais de infeco (inflamao, pus)


Substituir quando houver evidncia de:
o Infeco sistmica
o Febre de causa desconhecida
o Leucocitose persistente e no explicada
o Hemoculturas positivas para S. Epidermis, candida spp.)
o Infeco local
o Colocao do cateter em condies no asspticas
Substituir com guia (guidewire exchange) apenas nas seguintes situaes:
o obstruo ou leak de cateter colocado h < 5 dias
o acesso limitado a outra veia central (eg. queimados)
Manuteno da permeabilidade dos lmenes
o Perfuso com soro fisiolgico a 3cc/h

CATETERIZAO ARTERIAL
INDICAES

Monitorizao da presso arterial


Mltiplas colheitas de sangue

CONTRAINDICAES

Utilizao de fibrinolticos
Nas coagulopatias graves evitar femoral

ASPECTOS TCNICOS

Cateteres existentes no SMI


Radial/umeral: leadercath Vygon G20
Femural: cateter Vygon lumen simples G18

Local de puno
Por ordem de preferncia: radiais, umerais, femurais

Metodologia
Anestesia local (doentes conscientes)
Tcnica assptica rigorosa
Sutura com seda 2/0

Manuteno
Substituir quando houver evidncia de:

Infeco sistmica ou local (vg cateteres venosos centrais)


Isqumia distal
Falncia mecnica

Manuteno da permeabilidade do lmen


Flush contnuo de soro a 3ml/hora

Medio da presso
Fazer zeros ao nvel da linha axilar mdia

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

17

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

CATTER PICCO
ASPECTOS GERAIS
O PICCO utiliza um mtodo combinado de termodiluio e anlise da curva de presso arterial para extraco de
ndices de funo cardiovascular (ndice cardaco, GEDI, ITBI, SVV e ELWI)
INDICAES

Caracterizao do choque (hipovolmico, cardiognico, distributivo)


Avaliao da resposta teraputica

CONTRAINDICAES

Utilizao de fibrinolticos
Evitar nas coagulopatias graves

ASPECTOS TCNICOS

necessrio um cateter numa veia central (jugular ou subclvia)


o cateter PICCO inserido na femoral ( o SMI no dispe de cateteres PICCO umerais)
o catter PICCO poder ser conectado a dois tipos de monitores :
o Monitor Philips (mdulo de hemodinmica)
o Monitor PiccoII
a anlise da curva de presso arterial (que permite o registo do dbito cardaco contnuo) inicialmente
calibrada atravs do mtodo da termodiluio. Esta calibrao deve ser repetida em cada turno de
enfermagem
apenas o dbito cardaco registado continuamente. Os restantes ndices (GEDI, ITBI, SVV e ELWI)
implicam sempre a realizao duma nova termodiluio

INTERPRETAO DOS NDICES PRINCIPAIS

Indicadores de preenchimento vascular (preload)


o GEDI (global end-distolic volume index)- valor normal 680-800ml/m2

volume de sangue que preenche as quatro cmaras cardacas- valor normal


o ITBI (intrathoracic blood volume index)- valor normal 850-1000ml/m2
volume de sangue que preenche os vasos intratorcicos e as cmaras cardacas
Indicadores de resposta fluidoterapia
o SVV (stroke variation volume)- valor normal < 10%
o PPV (pulse pressure variation)- valor normal < 10%
o no doente ventilado, sem arritmias, no se obervam variaes significativas destes ndices. A
existncia de variaes > 10% sugerem que a administrao de fluidos poder ser benfica em
termos hemodinmicos
Indicadores de edema pulmonar
o EVLW (Extravascular Lung Water Index)- valor normal 3-0-7.0
quantifica o volume de gua pulmonar extravascular (intraalveolar, intersticial e
intracelular)
no influenciado pelo existncia de derrame pleural
Indicadores de ps carga (afterload)
o SRVI (sytemic vascular resistance index)

Mostram-se no quadro abaixo uma rvore de deciso diagnstica sugerida pelo fabricante do equipamento
(utilizar apenas como guia para orientao):

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

18

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

CATETERIZAO DE ARTRIA PULMONAR


PRINCPIOS GERAIS

A cateterizao da artria pulmonar no deve nunca atrasar as medidas de reanimao no doente em


choque
A cateterizao da artria pulmonar apenas dever ser feita por mdicos experientes na tcnica
No prolongar a cateterizao quando as aferies das presses forem desnessrias

INDICAES

Clculos hemodinmicos
Caracterizao/quantificao do choque (cardiognico, hiperdinmico, hipovolmico, obstructivo)

Medio das presses direitas (PAP e PVD) nos diagnsticos de:


Hipertenso pulmonar aguda
Embolismo pulmonar
Tamponamento cardaco
Enfarte do ventrculo direito

Estimativa do pre-load/preenchimento ventricular esquerdo (POAP)


Insuficincia cardaca esquerda
Resposta administrao de volume

Aferio de shunt intracardaco (rotura aguda do septo ventricular)


Determinao da causa de hipoxemia/dispneia:
Doena pulmonar grave vs falncia ventricular esquerda
Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

19

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

ASPECTOS TCNICOS
Cateteres existentes no SMI
Simples
Swan-Ganz Edwards 7F (necessita Introflex 7F)

Protocolo de insero
Introdutor com via lateral, vlvula hemosttica e bainha protectora
Transducers (posicionados ao nvel da linha axilar mdia) para aferio da PAD (proximal) e da PAP
(distal)
Verificar o balo (rotura e posio centrada aps inflao)
Flushar os lmenes com soro antes da insero
Fazer zeros
Verificar limites de presso no monitor (0-40mmHg)
Inserir o cateter com o balo insuflado observando a curva de presso no transducer distal (AD - VD - AP)
at obter curva de encravamento: cerca de 40cm
Desinsuflar balo e verificar curva de presso na AP; ajustar a distncia do cateter de forma que seja
possvel obter curva de encravamento com 1-1,5cm3 de ar no balo
Sempre que for necessrio retirar o cateter, desinsuflar o balo
Suturar o introdutor com seda 2/0 e encerrar a bainha protectora

Medio da presso de encravamento


medir as presses no final da expirao (ponto mais baixo no doente ventilado; ponto mais alto no
doente em ventilao espontnea)

Clculos hemodinmicos
Dbito cardaco
injectar 10ml de soro gelado
fazer pelo menos 3 medies
ignorar desvios superiores a 10%

Variveis derivadas
registar na folha de hemodinmica o DC, IC, IVS, IRVS, IRVP, ITVE, ITVD
as variveis oximtricas no so aferidas por rotina

ENTUBAO ENDOTRAQUEAL
PRINCPIOS GERAIS

A EET um procedimento de elevado risco


Se prev uma entubao difcil ou no est confiante pea ajuda. Chame o anestesiologista de servio!

INDICAES

Instituio de ventilao mecnica


Manuteno da patncia das vias areas:
o Risco potencial queimados, evacuao (sobretudo se por via area)
o Risco real epiglotite, trauma (procedimento de elevadssimo risco)
Proteo das vias areas
o Doentes em risco de aspirao (coma, ausncia de reflexo gltico)

ASPECTOS TCNICOS

A entubao orotraqueal, sob visualizao directa, standard no SMI


A entubao nasotraqueal pode estar indicada em casos de:

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

20

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

o impossibilidade de abertura da boca


o epiglotite
o cirurgia da cabea/pescoo (no aplicvel no SMI do CHBA)
Mtodo standard no SMI
o Orotraqueal sob visualizao directa

TUBOS ENDOTRAQUEAIS

sexo masculino 7.5 a 8.5 mm (prender a 21-23cm)


sexo feminino 7 a 8.0 mm (prender a 19-21cm)

PROTOCOLO PARA ENTUBAO OROTRAQUEAL SOB VISUALIZAO DIRECTA


Equipa

Um mdico (dois se entubao previsivelmente difcil ou em doente muito instvel) e dois enfermeiros
O mdico entubador coordena o procedimento
Um enfermeiro para administrao de frmacos
Um enfermeiro para aplicao de presso cricoideia e ajuda ao mdico

Monitorizao mnima
Monitorizao ECG
Oximetria

Procedimento
Pr-oxigenar com 100% de oxignio (3 a 4 minutos)
Administrar 250cc de colide IV (excepto no EAP)
Administrar propofol, midazolan
Na maioria dos casos devem ser utilizados relaxantes musculares (suxametnio, rocurnio)
Aplicar presso cricoideia
Introduzir laringoscpio e entubar sob viso directa das cordas vocais
Insuflar o cuff
Confirmar entubao correcta atravs de auscultao pulmonar e epigstrica
Prender o tubo com nastro
Conectar o doente ao ventilador confirmar parmetros
Assegurar sedao adequada
Colocar tubo naso ou orogstrico
Radiografia do trax
Gasimetria arterial reajustar parmetros do ventilador

Manuteno
Verificao da presso do cuff (pelo menos uma vez por turno de enfermagem)
o Volumtrica introduo de ar suficiente para selar fugas + 1 ml (a verificao das fugas
controlada pela auscultao da traqueia)
o Manomtrica (20-25cmH2O)
Fuga de ar persistente
o Fazer laringoscopia sempre que so necessrios mais de 5ml de ar para evitar fugas
o Confirmar que o tubo no est herniado acima das cordas vocais
o S depois considerar que o cuff est roto

PROTOCOLO PARA ENTUBAO FIBROSCPICA

Procedimento efectuado apenas por mdico experiente na tcnica


necessrio um enfermeiro suplementar para apoio broncofibroscopia
Restante equipa, material e monitorizao sobreponveis EOT por visualizao directa

Procedimento
Anestesiar as cordas vocais com spray de lidocana
Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

21

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

Introduzir o tubo traqueal no fibroscpio


Introduzir o fibroscpio pelo boca atravs de tubo de Gedel (perigo de danificao do fibroscpio por
mordedura)
Visualizar cordas vocais e entrar na traqueia
Avanar o tubo ao longo do fibroscpio
Confirmar posicionamento por viso endoscpica

PROTOCOLO PARA SUBSTITUIO DE TUBO ENDOTRAQUEAL


Equipa e monitorizao iguais entubao de novo

Procedimento (reentubao orotraqueal sob visualizao directa)


Colocar FiO2 a 100% e alterar modalidade para controlada
Assegurar suficiente sedao
Fazer laringoscopia (aspirao, identificao anatmica, verificar se h edema)
Se a laringe claramente visualizada e no h edema:
o aplicar presso cricoideia
o extubar sob viso laringoscpica
o reentubar
Se a laringe no claramente visualizada ou est edemaciada considerar:
o ajuda de anestesista
o substituio do tubo com recurso a guia ou Frova
o entubao guiada por broncofibroscopia

Protocolo de extubao traqueal (consultar tambm protocolo de desmame)


Equipa e monitorizao iguais ao necessrio para a entubao
Deve ser efectuado preferencialmente durante a manh
Critrios genricos para extubao:
o Manuteno de reflexos larngeos e da tosse
o Reserva pulmonar adequada:
Frequncia respiratria < 30/min
Volume corrente > 5 ml/kg
IRRS (ndice de respirao rpida e superficial) < 105
PaO2/FiO2 > 200
Aps a extubao todos os doentes devem fazer oxignio suplementar
No caso de necessidade de reentubao considerar Ventilao No Invasiva

DRENAGEM PLEURAL
Indicaes
Pneumotrax
Pneumotrax hipertensivo (pode ser necessrio toracostomia emergente com agulha)
Hemotrax
Empiema ou derrame metapneumnico complicado (loculado)
Derrame pleural sintomtico

Toracostomia emergente com agulha (pneumotrax hipertensivo)


Introduzir Abocath 16G na linha clavicular mdia, 2 ou 3 espao intercostal
Colocar sempre drenagem subaqutica depois deste procedimento

Toracentese diagnstica (derrame pleural)


Anestesia local e tcnica assptica (luvas e mscara)
Introduzir Abocath n 14G
Remover a agulha e conectar torneira de 3 vias
Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

22

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

Aspirar pelo menos 30cc de lquido (3 frascos de 10cc) e seringa de gasimetria:


o 1 frasco- exame citoqumico (protenas, glucose, LDH)
o 1 frasco- ADA e outras anlises
o 1 frasco- exame citolgico (laboratrio de anatomia patolgica)
o Seringa de gases pH

Toracentese evacuadora (derrame pleural sintomtico)


Anestesia local e tcnica assptica (luvas e mscara)
Introduzir Pleurocan
Drenar passivamente e de forma intermitente
Registar volume drenado e aspecto macroscpico

Drenagem subaqutica
Tcnica assptica estrita (luvas, mscara, barrete, bata esterilizada)
Puncionar preferencialmente ao nvel da linha axilar mdia, 3 ou 4 espao intercostal
Calibre do tubo
pneumotrax e derrame pleural 20, 22, 24F
empiema e hemotrax 28 ou 30F

Procedimento
Anestesia local (doente vigil)
Inciso de ~2cm, paralela ao espao intercostal
Disseo com forceps at penetrar no espao pleural
Introduzir o tubo (de preferncia sem o trocar introduzido) - dirigir para cima e anteriomente nos
pneumotorax e para baixo e posteriormente nos derrames
Ligar a sistema de drenagem subaqutica
Fixar com circular (seda 1/0)
Controlar posicionamento com radiografia do trax

Retirar dreno (aps 24 horas de clampagem), se se verificar:


Haver resoluo radiogrfica
Inexistncia de fstula broncopleural (drenagem borbulhante)
Drenagem de lquido < 250ml/dia

Complicaes (minimizadas quando se utiliza a tcnica de disseo)


Lacerao pulmonar
Pneumotrax
Hemotrax
Infeco (empiema)
Lacerao heptica ou esplnica (no puncionar abaixo do 5 espao intercostal!)

PARACENTESE
Indicaes
Diagnstico em doentes com ascite
Teraputica perante ascite sob tenso (paracentesese evacuadora)

Precaues
Organomegalias importantes

Material
Catter tipo abbocath

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

23

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

Tcnica
Tcnica assptica.
Doente em decbito dorsal
Anestesia local na zona de puno
Puncionar no ponto de unio dos 2/3 internos com o 1/3 externo duma linha imaginria que une o
umbigo com a espinha ilaca anterosuperior. A puno faz-se perpendicular superficie abdominal,
aspirando at obteno do liquido asctico
Na paracentese evacuadora, uma vez introduzido o cateter, retirar a agulha e conectar a um sistema de
infuso, drenando o lquido por gravidade
Nas paracenteses repetidas devem repor-se 6-8 gr de albumina por cada litro de lquido asctico extrado

Complicaes
Fuga persistente de lquido asctico
Perfurao de ansa intestinal, da bexiga ou do tero
Hemorragia da parede ou intraperitoneal.

SISTEMA DE MONITORIZAO DA PRESSO INTRA-ABDOMINAL


INDICAES
Ps-operatrio com distenso abdominal
disfunes de rgo com sndroma de compartimento abdominal traduzidas por:
o oligria (devido a isqumia renal)
o presses altas nas vias areas / volume corrente baixo / hipoxmia / hipercpnia secundrios a
elevao do diafragma
o hipotenso / dbito cardaco baixo, devido a diminuio do retorno venoso
o hemorragia gastrointestinal devido a isquemia intestinal
o insuficincia circulatria distal devido a variaes de presso na aorta

MATERIAL

Sonda vesical alglia de 2 ou 3 vias


Kit de presso
Agulha 19G
Seringa de 50cc
Soro fisiolgico 50cc
Monitor de presses invasivas

PROCEDIMENTO

Colocar sonda vesical, usando alglia de 2 ou 3 vias


Esvaziar a bexiga
Colocar o kit de pesso num ramo da sonda vesical
Fazer os zeros, nivelando com snfise pbica
Injectar 50 cc de soro fisiolgico na bexiga
Medir a presso intra-abdominal
(Nota: O procedimento pode ser doloroso pelo que o doente pode necessitar de sedao ou analgesia
para obteno de leitura correcta)

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

24

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

COLOCAO DE SONDA NASOGSTRICA


INDICAES

Aspirao de secrees gastroduodenais em caso de parsia gstrica, leus, etc.


Nutrio entrica
Estudo e/ou eliminao do contedo gstrico (txicos, etc)
Preveno de broncoaspirao em doentes com baixo nvel de conscincia ou problemas de deglutio
Diagnstico e vigilncia de hemorragia digestiva alta

PRECAUES

Doentes com varizes esofgicas

MATERIAL

Sonda nasogstrica de diferentes calibres, preferencialmente os calibres 14 e 16 ch


Lubrificante
Saco colector

TCNICA

No doente colaborante:
o Decubito dorsal, elevando a cabeceira da cama 45
o Depois de lubrificar a ponta da sonda, introduzi-la de forma suave pelo nariz (pela boca em caso
de suspeita de fractura da base de crneo) 45-50 cm, ajudando-se com os movimentos de
deglutio do doente.
No doente em coma:
o Flexionar se possivel, a cabea e introduzir suavemente 40-50 cm
o Em caso de no conseguir-se a sua colocao, pode recorrer-se sua colocao com a ajuda de
laringoscpio e pinas de Magill

Em todos os casos deve comprovar-se a correcta colocao da SNG mediante a insuflao de 25-50 ml de ar que
deve produzir ruido hidroareo no epigastro, aspirao do contedo gstrico, e mediante radiografia de trax.
COMPLICAES

Colocao na rvore traqueobrnquica


Broncoaspirao
Leso traumtica das fossas nasais, faringe e/ou esofgica.

PUNO LOMBAR
INDICAES

Diagnstico de doenas inflamatrias, infeces ou neoplasias do sistema nervoso central


Administrao intratecal de agentes diagnsticos ou teraputicos

CONTRAINDICAES

Suspeita de hipertenso intracraneana (realizar nestes casos TAC craneano prvio)


Infeces na coluna dorsolombar
Coagulopatia

MATERIAL

Agulha de puno lumbar (18, 20 e 22 G)


Anestesia local.

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

25

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

TCNICA

Tcnica assptica
Posio em decbito lateral, com pescoo, tronco e pernas flectidas (posio fetal ou genupeitoral).
Tentar a mxima flexo da coluna no plano anterior, mas mantendo as costas perpendiculares ao cho
Local de puno: espaos intervertebrais L3-L4 (corresponde linha que une ambas as cristas iliacas) ou
L4-L5
Anestesia local
Introduzir a agulha no ponto mdio entre as apfises espinhosas, perpendicularmente ao plano
transversal e ligeiramente acima no plano longitudinal
Progredir cuidadosamente, rectificando a posio sem chocar com estruturas sseas, mas sempre
mantendo a linha mdia. Caracteristicamente sente-se uma diminuio brusca da resistncia ao
atravessar o ligamento amarelo e entrar no espao subaracnoideu. Nesse momento retirar o fio guia e
comprovar a sada de lquido cefaloraquidiano (LCR). Se no se observar sada de LCR, girar a agulha e
posteriormente modificar a profundidade da mesma
Cobrir a zona com um penso estril, mantendo o doente em decbi to supino durante algumas horas

COMPLICAES

Locais (hematoma, infeco, dor lombar, radiculalgia)


Cefaleia ou meningismo ps-puno (relacionado com o volume de LCR extrado)
Infeco epi ou subdural
Herniao enceflica (por hipertenso intracraniana)

BRONCOFIBROSCOPIA
PRINCPIOS GERAIS
Procedimento efectuado apenas por mdico experiente na tcnica
INDICAES

Entubao traqueal difcil


Extrao de corpos estranhos
Atelectasia refractria cinesiterapia
Colheitas para exames bacteriolgico/citolgico
o Lavado Broncoalveolar (LBA)
o Escovado brnquico protegido

No est indicada a realizao de broncofibroscopia apenas para colheita de secrees brnquicas dado que no
oferece vantagens adicionais relativamente ao aspirado traqueal efectuado com sonda de aspirao
ASPECTOS TCNICOS

Contraindicada em doentes entubados com tubos <7.5mm (excepto com broncofibroscpios ultrafinos
no disponveis no SMI)
Sedao! e eventual curarizao
Aumentar FiO2 para 100% 2-3 minutos antes de iniciar o procedimento
Ventilar preferencialmente em Volume Controlado com o objectivo de atingir volumes correntes de 46ml/kg durante a o exame (a ventilao em Presso Controlada pode induzir hipoventilao severa
durante o procedimento)
Diminuir ou suspender PEEP, se possvel
Se possvel no aspirar antes de fazer as colheitas (contaminao)

PROTOCOLO PARA ENTUBAO FIBROSCPICA

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

26

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

Ver entubao traqueal

TRAQUEOTOMIA PERCUTNEA
PRINCPIOS GERAIS

Procedimento efectuado apenas por mdico experiente na tcnica


Deve ser preferencialmente guiada por broncofibroscopia

INDICAES

necessidade de ventilao prolongada (>2 semanas)

PROTOCOLO (SISTEMA RUSCH)

Verificar coagulao (TP e PTT) e plaquetas


Colocar FiO2 a 100% e passar modalidade ventilatria para CMV
Colocar rolo transversal debaixo dos ombros para hiper-extenso do pescoo
Retirar tubo traqueal at s cordas vocais (preferencialmente
Localizar 2 anel abaixo da cartilagem cricide
Anestesiar com lidocana e adrenalina
Inciso da pele com 1,5 a 2cm e dilatao com frceps
Palpar o anel com o 5 dedo
Introduzir agulha ~1 cm (verificar sada de ar) e introduzir o abocath
Retirar agulha e confirmar novamente sada de ar
Introduzir guidewire e retirar abocath
Fazer a dilatao do trajecto (rosca)
Introduzir sonda traqueal com o introdutor e fixando a traqueia com a mo esquerda
Retirar o guidewire e depois o introdutor
Aspirar secrees
Fixar com nastro
Confirmar posicionamento com radiografia

PACEMAKER ENDOCAVITRIO
PRINCPIOS GERAIS

Procedimento efectuado apenas por mdico experiente na tcnica


habitualmente necessrio controlo fluoroscpico durante a introduo

INDICAES MAIS FREQUENTES

BAV completo com sncope, sinais de baixo dbito ou em situao de insuficincia cardaca refractria a
teraputica mdica ou com frequncia cardiaca inferior a 40/min.
Intoxicao grave com beta-bloqueantes ou digitlicos
Disfuno sinusal sem ritmo compensador

MODOS DE ESTIMULAO

Para denominar os modos de estimulao usa-se um cdigo composto por 3 letras. A primeira letra designa a
cmara estimulada (O= nenhuma, A= aurcula, V=ventrculo, D= ambas (aurcula e ventrculo), a segunda letra
designa a cmara cuja actividade intrnseca se detecta e a terceira o modo de resposta perante a actividade
intrnseca (O= nada, T= estimula, I= inibe, D=ambos: estimula e inibe)
Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

27

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

Modos de estimulao unicmara


AOO: Estimula a aurcula independentemente da sua actividade intrnseca.
AAT: Estimula a aurcula na ausncia de actividade intrnseca da mesma.
AAI: Estimula a aurcula s na ausncia de actividade intrnseca da mesma.
Estes modos (AOO, AAT e AAI) s esto indicados quando a conduo AV normal, por exemplo na
disfuno sinusal isolada. utilizado habitualmente o AAI.
VOO: Estimula o ventrculo independentemente da sua actividade intrnseca
VVT: Estimula o ventrculo na ausncia da actividade intrnseca do mesmo.
VVI: Estimula o ventrculo s na ausncia de actividade intrnseca do mesmo. Este o modo de eleio de
estimulao unicmara no BAV sincopal.
VDD: Faz o sensing em ambas cmaras mas estimula s o ventrculo. No estimula a aurcula, s
monitoriza a sua actividade para sincroniz-la com a estimulao ventricular.

Modos de estimulao bicmara (no utilizados no SMI do CHBA)

DOO: Ambas cmaras sero estimuladas independentemente da sua actividade intrnseca.


DVI: Estimula ambas cmaras mas s faz o sensing da actividade elctrica no ventrculo. Na ausncia de
actividade ventricular ambas cmaras sero estimuladas.
DDI: Estimula e faz o sensing em ambas cmaras. um aperfeioamento do modo anterior (DVI) e
previne a estimulao auricular competitiva. eficaz no padro taquicardia-bradicardia da doena do
ndulo sinusal com conduo AV intacta.
DDD: Estimula e faz o sensing em ambas cmaras. Na ausncia de actividade intrnseca, ambas cmaras
sero estimuladas. Este modo de estimulao, que essencialmente usado para tratar BAV, apresenta a
vantagem de preservar a normal sincronia AV e assegurar a adaptao fisiolgica da frequncia cardaca
ao exerccio. a forma de pacing mais utilizada na estimulao bicmara.

Atraso auriculo-ventricular (AV Delay) o intervalo de tempo entre um estmulo auricular e um estmulo
ventricular. O seu valor standard de 150 mseg.
MATERIAL

Pace-maker Microspace 570


Electrocateter 6F (dois plos)

ASPECTOS TCNICOS

Tcnica assptica estrita


Anestesia local no doente vigil
O procedimento deve ser efectuado com controlo fluoroscpico

Procedimento
Puncionar preferencialmente a veia jugular interna direita (em situaes de urgncia pode ser prefervel
a subclvia).
Colocar introdutor Introflex 7F.
Introduzir electrocateter Biotronik (6F) de 2 elctrodos (para estimulao unicmara) atravs do
introdutor at a extremidade contactar a parede do ventrculo direito (com controlo fluoroscpico).
Conectar ao gerador Pace Medical com frequncia cerca de 10 batimentos acima da frequncia do
doente.
Seleccionar o modo VVI e colocar a estimulao ventricular em 20V, e decrescer lentamente o voltagem
at que perda da captura ventricular. Este o chamado limiar de estimulao ventricular. So aceitveis
limiares de 0,5-1V. Se o limiar ventricular permanece acima de 1V, tenta-se recolocar o electrocateter.
Incrementa-se a voltagem para fornecer um ampla margem de segurana (at 3-4 vezes o limiar).
recomendvel rever o limiar diariamente. Em estimulao bicmara utiliza-se o mesmo processo em
modo AAI ou DVI com os elctrodos aurculares conectados aos terminais auriculares do gerador. O
limiar de estimulao aurcular de 2V (mximo). Precauo: o modo AAI no pode ser usado em
doentes com BAV mal tolerado.
Para determinar o limiar de sensibilidade ventricular, coloca-se em modo VVI e com o valor de
estimulao ventricular no limiar, e coloca-se o valor de sensibilidade num valor com sensibilidade
Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

28

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

efectiva; reduz-se a frequncia 10/min abaixo da frequncia intrnseca do doente (sempre que seja bem
tolerado clinicamente pelo doente), e aumenta-se o valor de sensibilidade at que estimule o pacemaker
(limiar de sensibilidade). O valor normal do limiar de sensibilidade ventricular como minimo de 2,5
mV. Depois diminue-se o valor de sensibilidade at 3-4 vezes menos que o limiar. Na estimulao
bicmara faz-se o mesmo processo em modo AAI ou DDD. O limiar de sensibilidade aurcular deve ser de
1 mV (mnimo).
Quando o electrocateter posicionado, retirar cuidadosamente o introdutor para evitar o seu
deslocamento.
Suturar pele com seda 1/0
Radiografia do trax para controlo do posicionamento e das complicaes.

COMPLICAES

As prprias da cateterizao venosa central (pneumotorax, hemotorax, puno arterial, etc)


Perfurao do ventrculo direito com possvel tamponamento pericrdico: soluos, dor pericardtica,
elevao sbita do limiar do pace-maker, e aumento da silhueta cardaca cardaca na radiografia do trax
Problemas mecnicos (rotura do elctrodo, conexes inadequadas).

PERICARDIOCENTESE
PRINCPIOS GERAIS

Procedimento efectuado apenas por mdico experiente na tcnica


habitualmente necessria a realizao de ecocardiografia ou controlo fluoroscpico

INDICAES

Derrame pericrdico sintomtico- tamponamento (melhoria aps drenagem de 50-100ml de lquido)

COMPLICAES

So mais frequentes quando o derrame pequeno (< de 250ml), de localizao posterior ou se est
loculado.
Arritmias
Tamponamento cardaco!
Lacerao do miocrdio ou da artria coronria
Resposta vasovagal (reversvel com atropina)
Edema pulmonar
Pneumotorax, pneumopericrdio
Lacerao heptica

ASPECTOS TCNICOS

Tcnica assptica estrita; anestesia local no doente vigil


O procedimento mais fcil se for guiado por ecocardiografia

PROCEDIMENTO

Kit de pericardiocentese Perivac 8,3F (na falta utilizar cateter de lmen nico)
Pequena inciso abaixo do apndice xifoideu (0,5cm esquerda do apndice xifoideu e 1cm abaixo do
rebordo costal)
Inserir seringa com agulha com inclinao de 45 e dirigida ao ombro esquerdo. Aps ultrapassar o
rebordo costal diminuir a inclinao da agulha para 15.
Progredir lentamente aspirando sempre
Inserir cateter por tcnica de Seldinger
Confirmar posicionamento por ecocardiografia
Controlar pneumotrax (radiografia do trax)

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

29

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

CONTROLO DA INFECO NOSOCOMIAL

A preveno, controlo e monitorizao da infeco nosocomial constitui uma prioridade na estratgia de


funcionamento do SMI, estando alocados recursos humanos e planeamento especfico para a sua
prossecuo.
providenciada formao especfica sobre prticas de assepsia a todos os tcnicos que trabalham no SMI
(mdicos, enfermeiros, auxiliares, tcnicos)

TCNICAS DE ASSEPSIA
LAVAGEM DAS MOS
a medida mais eficaz de controlo da infeco nosocomial!

Lavagem higinica das mos


feita com sabo lquido Baktolin durante cerca de 30 segundos
deve ser efectuada quando iniciar o trabalho, fazer uma pausa, reiniciar o trabalho e sempre que houver
contacto com produtos orgnicos (urina, secrees, etc.)

Desinfeco alcolica das mos


feita com soluo alcolica Promanum, que se encontra distribuida em vrios locais do SMI
no substitue a lavagem higinica das mos
no deve ser aplicada sobre as mos molhadas e deve-se aguardar que a soluo seque aps a aplicao
utilizada sempre que se contacta com o doente (antes e depois!), excepto se for subtituida por uma
lavagem higinica das mos

Lavagem antisptica das mos


feita na cuba de desinfeco do SMI com escovas no reutilizveis embebidas em soluo antisptica de
iodopovidona a 1,25 %
deve ser efectuada sempre que se pratica um procedimento invasivo
BARREIRAS PROTECTORAS

responsabilidade de cada profissional seleccionar as barreiras a utilizar em funo do tipo de contacto previsto.

Luvas: sempre que haja contacto com sangue ou fluidos orgnicos e/ou para procedimentos invasivos
Mscara, barrete, proteco ocular: sempre que haja risco de projeco de gotculas e/ou para
procedimentos invasivos
Bata e avental se se prev a contaminao por material orgnico e/ou para procedimentos invasivos

DESINFECO DA PELE DOS DOENTES

deve ser efectuada sempre que se pratica um procedimento invasivo


feita uma desinfeco prvia pelo enfermeiro, utilizando Cutasept incolor (spray)
para a desinfeco a ser efectuada pelo mdico utiliza-se Cutasept corado lquido. S aps a secagem
ser iniciado o procedimento

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

30

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

LIMPEZA E DESINFECO DAS INSTALAES

A limpeza e desinfeco das instalaes e equipamento efectuada de acordo com as orientaes da


Comisso de Controlo e Infeco Hospitalar
So utilizadas como solues desinfectantes, lcool a 70 e o Dicloroisocianurato de sdio (Presept) em
forma de pastilhas de 2,5 gr diludas em 10L de gua
MAPA DAS ROTINAS DE LIMPEZA DAS INSTALAES E EQUIPAMENTO
TAREFA

FREQUNCIA

LIMPEZA DO CHO DO SMI, SALA DE TRABALHO E SALA DE TRATAMENTOS

TURNO (3 X DIA)

DESINFECO DO CHO DO SMI

DIRIA

LIMPEZA DE CASAS DE BANHO, SALA DE TRABALHO E TRATAMENTOS

DIRIA

DESINFECO DA UNIDADE DO DOENTE

DIRIA

DESINFECO DAS PAREDES, JANELAS, VIDROS


LIMPEZA/DESINFECO DE BALDES DE LIXO

QUINZENAL
SEMANAL

LIMPEZA DAS GRELHAS DE SADA E ENTRADA DO AR

MENSAL

LIMPEZA/DESINFECO DE TODAS AS INSTALAES DA UNIDADE (CHO,


TECTOS, PAREDES, PRATELEIRAS, ETC )

ANUAL

ROTINAS DE SUBSTITUIO DO MATERIAL


MATERIAL
TRAQUEIAS DO VENTILADOR
FILTROS HME / SWVEL COM HARMNIO (ANEXOS S TRAQUEIAS)

SUBSTITUIO
DOENTE PARA DOENTE
OU SOS
DIRIA

SISTEMAS / PROLONGADORES / TORNEIRAS DE 3 VIAS

96-96 H

KITS DE PRESSO

96-96 H

NUTRIO PARENTRICA (SISTEMA / TORNEIRA / FILTRO PARA LPIDOS)

DIRIA

NUTRIO ENTRICA (SISTEMA)

DIRIA

SONDA NASOGSTRICA: 1- LEVIN


2- FLOCARE
ALGLIAS SILASTIC
URIMETER

10-10 DIAS
MENSAL
MENSAL
SEMANAL

SACOS COLECTORES

DIRIO E SOS

DRENAGEM TORCICA

SOS

TUBOS DE ASPIRAO / SACO RECEPTOR


TUBOS DE OXIGENOTERAPIA / COPOS HUMIDIFICADORES

48 48 H E SOS
48 48 H

NORMAS DE ISOLAMENTO

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

31

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

PREVENIR O BAUROTRAUMA

Instituir nveis adequados de sedao


Limite mximo de presso: 40 cmH2O (em todas as modalidades)
Ajustar os valores de forma presso de planalto no ultrapassar os 30 cmH2O
Usar modalidades pressuromtricas (presso controlada ou presso de suporte) nos doentes com baixa
compliance ou resistncias elevadas
A hipercpnia permissiva (ventilao protectora) , em doentes extremos, a nica possibilidade de evitar
leses de barotrauma
No ultrapassar volumes correntes mximos de 10 ml/kg (6-8ml/kg em doentes com ARDS)

MODALIDADES VENTILATRIAS (SERVO VENTILADOR 300A)


O SMI do CHBA est equipada com Servo Ventiladores 300A, que dispem das seguintes modalidades
ventilatrias:
MODALIDADES CONTROLADAS

VOLUME CONTROL

VC

MODALIDADE STANDARD DE VENTILAO EM DOENTES COM BAIXA


COMPLIANCE E/OU PATOLOGIA OBSTRUCTIVA
IMPLICA FRENAO DO ESTMULO RESPIRATRIO (SEDAO/PARALISIA)
APLICVEL EM DOENTES COM BAIXA COMPLIANCE E/OU PATOLOGIA
OBSTRUCTIVA (O VENTILADOR ADAPTA PROGRESSIVAMENTE AS PRESSES
PRVC
S ALTERAES DA DINMICA VENTILATRIA DO DOENTE)
MODALIDADES DE SUPORTE

PRESSURE CONTROL

PC

PRESSURE REGULATED VOLUME


CONTROL
VOLUME SUPPORT

VS

PRESSURE SUPPORT

PS

CONTINUOUS POSITIVE AIRWAY


PRESSURE

NO UTILIZADA NO SMI
MODALIDADE STANDARD DE SUPORTE VENTILATRIO PARCIAL E
DESMAME

IMPLICA ESTMULO RESPIRATRIO INTACTO


NO UTILIZADA NO SMI (UTILIZA-SE EM ALTERNATIVA PS+PEEP COM
CPAP
RECURSO A PS MNIMAS DE 5CMH2O)
MODALIDADES MISTAS (CONTROLADAS + SUPORTE)

SYNCHRONIZED INTERMITTENT
MANDATORY VENTILATION BASED ON
VOLUME CONTROL + PS
SYNCHRONIZED INTERMITTENT
MANDATORY VENTILATION BASED ON
PRESSURE CONTROL + PS
VOLUME CONTROL/SUPPORT

APLICVEL EM DOENTES SEM PATOLOGIA PULMONAR E SEM ESTMULO

RESPIRATRIO (EG. PATOLOGIA NEUROMOTORA)

SIMV(VC)
+PS
SIMV(PC)
+PS

APLICVEL EM DOENTES SEM PATOLOGIA PULMONAR E COM ESTMULO


RESPIRATRIO IRREGULAR

APLICVEL EM DOENTES COM PATOLOGIA PULMONAR E COM ESTMULO


RESPIRATRIO IRREGULAR

MODALIDADES CONTROLADAS AUTOMTICAS (AUTOMODE)


APLICVEL EM DOENTES SEM PATOLOGIA PULMONAR E COM ESTMULO
VC/S

PRESSURE CONTROL/SUPPORT
PRESSURE REGULATED VOLUME
CONTROL/SUPPORT

RESPIRATRIO IRREGULAR

PC/S
PRVC/S

APLICVEL EM DOENTES COM PATOLOGIA PULMONAR E COM ESTMULO


RESPIRATRIO IRREGULAR

APLICVEL EM DOENTES COM PATOLOGIA PULMONAR E COM ESTMULO


RESPIRATRIO IRREGULAR

SELECO DA MODALIDADE VENTILATRIA


As modalidades ventilatrias standard no SMI so:

Presso controlada (PC) com ou sem automode

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

34

2011

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

Presso de suporte (PS)


Todos os doentes ventilados tm um PEEP mnimo de 5cmH20 (exceptuando apenas os doentes com
aumento da presso intracraneana ou fstulas broncopleurais)

Exemplos das indicaes em algumas modalidades:


RESPIRATRIO

ESTMULO

COMPLIANCE
PULMONAR

AUSENTE

NORMAL

NO

VC

AUSENTE

NORMAL

SIM

PC OU PRVC

AUSENTE

DIMINUIDA

SIM OU NO

PC OU PRVC

NORMAL

NO

DIMINUIDO /
IRREGULAR

DIMINUIDO /

OBSTRUO DAS
VIAS AREAS

MODALIDADE

SIMV(VC)+PS

EXEMPLOS
S. DE GUILLAIN-BARR EM DOENTE SEM ESTMULO
RESPIRATRIO

MAL ASMTICO EN DOENTE SEDADO / CURARIZADO


ARDS EM DOENTE SEDADO/CURARIZADO
EAM COM CHOQUE CARDIOGNICO
S. DE GUILLAIN-BARR COM ESTMULO
RESPIRATRIO INSUFICIENTE OU IRREGULAR

DPOC AGUDIZADO EM DOENTE PARCIALMENTE

NORMAL

SIM

DIMINUIDA

SIM OU NO

SIMV(PC)+PS

INTACTO

NORMAL

SIM

PS

DPOC EM DESMAME

INTACTO

DIMINUIDA

SIM OU NO

PS

PNEUMONIA EM DESMAME

IRREGULAR

DIMINUIDO /
IRREGULAR

SIMV(PC)+ PS

SEDADO

PNEUMONIA EM DOENTE PARCIALMENTE SEDADO

MEDIO DO AUTO-PEEP E PRESSO DE PLANALTO


O valor destas medies apenas fivel no doente apneico (sedado ou curarizado)
AUTO-PEEP

confirmar ausncia de estmulo respiratrio


colocar boto de pausa (Pause Hold) em EXP
registar o valor de presso aps estabilizao (mnimo de 10 seg)

PRESSO DE PLANALTO

confirmar ausncia de estmulo respiratrio


colocar boto de pausa (Pause Hold) em INSP
registar o valor de presso aps estabilizao (mnimo de 10 seg)

DESMAME DO VENTILADOR

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

35

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

PREVENIR O BAUROTRAUMA

Instituir nveis adequados de sedao


Limite mximo de presso: 40 cmH2O (em todas as modalidades)
Ajustar os valores de forma presso de planalto no ultrapassar os 30 cmH2O
Usar modalidades pressuromtricas (presso controlada ou presso de suporte) nos doentes com baixa
compliance ou resistncias elevadas
A hipercpnia permissiva (ventilao protectora) , em doentes extremos, a nica possibilidade de evitar
leses de barotrauma
No ultrapassar volumes correntes mximos de 10 ml/kg (6-8ml/kg em doentes com ARDS)

MODALIDADES VENTILATRIAS (SERVO VENTILADOR 300A)


O SMI do CHBA est equipada com Servo Ventiladores 300A, que dispem das seguintes modalidades
ventilatrias:
MODALIDADES CONTROLADAS

VOLUME CONTROL

VC

MODALIDADE STANDARD DE VENTILAO EM DOENTES COM BAIXA


COMPLIANCE E/OU PATOLOGIA OBSTRUCTIVA
IMPLICA FRENAO DO ESTMULO RESPIRATRIO (SEDAO/PARALISIA)
APLICVEL EM DOENTES COM BAIXA COMPLIANCE E/OU PATOLOGIA
OBSTRUCTIVA (O VENTILADOR ADAPTA PROGRESSIVAMENTE AS PRESSES
PRVC
S ALTERAES DA DINMICA VENTILATRIA DO DOENTE)
MODALIDADES DE SUPORTE

PRESSURE CONTROL

PC

PRESSURE REGULATED VOLUME


CONTROL
VOLUME SUPPORT

VS

PRESSURE SUPPORT

PS

CONTINUOUS POSITIVE AIRWAY


PRESSURE

NO UTILIZADA NO SMI
MODALIDADE STANDARD DE SUPORTE VENTILATRIO PARCIAL E
DESMAME

IMPLICA ESTMULO RESPIRATRIO INTACTO


NO UTILIZADA NO SMI (UTILIZA-SE EM ALTERNATIVA PS+PEEP COM
CPAP
RECURSO A PS MNIMAS DE 5CMH2O)
MODALIDADES MISTAS (CONTROLADAS + SUPORTE)

SYNCHRONIZED INTERMITTENT
MANDATORY VENTILATION BASED ON
VOLUME CONTROL + PS
SYNCHRONIZED INTERMITTENT
MANDATORY VENTILATION BASED ON
PRESSURE CONTROL + PS
VOLUME CONTROL/SUPPORT

APLICVEL EM DOENTES SEM PATOLOGIA PULMONAR E SEM ESTMULO

RESPIRATRIO (EG. PATOLOGIA NEUROMOTORA)

SIMV(VC)
+PS
SIMV(PC)
+PS

APLICVEL EM DOENTES SEM PATOLOGIA PULMONAR E COM ESTMULO


RESPIRATRIO IRREGULAR

APLICVEL EM DOENTES COM PATOLOGIA PULMONAR E COM ESTMULO


RESPIRATRIO IRREGULAR

MODALIDADES CONTROLADAS AUTOMTICAS (AUTOMODE)


APLICVEL EM DOENTES SEM PATOLOGIA PULMONAR E COM ESTMULO
VC/S

PRESSURE CONTROL/SUPPORT
PRESSURE REGULATED VOLUME
CONTROL/SUPPORT

RESPIRATRIO IRREGULAR

PC/S
PRVC/S

APLICVEL EM DOENTES COM PATOLOGIA PULMONAR E COM ESTMULO


RESPIRATRIO IRREGULAR

APLICVEL EM DOENTES COM PATOLOGIA PULMONAR E COM ESTMULO


RESPIRATRIO IRREGULAR

SELECO DA MODALIDADE VENTILATRIA


As modalidades ventilatrias standard no SMI so:

Presso controlada (PC) com ou sem automode

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

34

2011

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

Presso de suporte (PS)


Todos os doentes ventilados tm um PEEP mnimo de 5cmH20 (exceptuando apenas os doentes com
aumento da presso intracraneana ou fstulas broncopleurais)

Exemplos das indicaes em algumas modalidades:


RESPIRATRIO

ESTMULO

COMPLIANCE
PULMONAR

AUSENTE

NORMAL

NO

VC

AUSENTE

NORMAL

SIM

PC OU PRVC

AUSENTE

DIMINUIDA

SIM OU NO

PC OU PRVC

NORMAL

NO

DIMINUIDO /
IRREGULAR

DIMINUIDO /

OBSTRUO DAS
VIAS AREAS

MODALIDADE

SIMV(VC)+PS

EXEMPLOS
S. DE GUILLAIN-BARR EM DOENTE SEM ESTMULO
RESPIRATRIO

MAL ASMTICO EN DOENTE SEDADO / CURARIZADO


ARDS EM DOENTE SEDADO/CURARIZADO
EAM COM CHOQUE CARDIOGNICO
S. DE GUILLAIN-BARR COM ESTMULO
RESPIRATRIO INSUFICIENTE OU IRREGULAR

DPOC AGUDIZADO EM DOENTE PARCIALMENTE

NORMAL

SIM

DIMINUIDA

SIM OU NO

SIMV(PC)+PS

INTACTO

NORMAL

SIM

PS

DPOC EM DESMAME

INTACTO

DIMINUIDA

SIM OU NO

PS

PNEUMONIA EM DESMAME

IRREGULAR

DIMINUIDO /
IRREGULAR

SIMV(PC)+ PS

SEDADO

PNEUMONIA EM DOENTE PARCIALMENTE SEDADO

MEDIO DO AUTO-PEEP E PRESSO DE PLANALTO


O valor destas medies apenas fivel no doente apneico (sedado ou curarizado)
AUTO-PEEP

confirmar ausncia de estmulo respiratrio


colocar boto de pausa (Pause Hold) em EXP
registar o valor de presso aps estabilizao (mnimo de 10 seg)

PRESSO DE PLANALTO

confirmar ausncia de estmulo respiratrio


colocar boto de pausa (Pause Hold) em INSP
registar o valor de presso aps estabilizao (mnimo de 10 seg)

DESMAME DO VENTILADOR

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

35

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

Nveis de glicmia < 225 mg/dl

PANCREATITE AGUDA

Utilizar preferencialmente a via jejunal (entubao naso jejunal ou jejunostomia)


Evitar via gstrica ou GI alta.
Frmulas com baixo teor em lpidos

M NUTRIO GRAVE PR-EXISTENTE

At 7 a 10 dias clculo para o peso actual


Aps 10 dias
clculo para o peso ideal
Incio precoce
Monitorizao rigorosa ECG e hidrodroelecroltica
(risco de refeeding syndrome)

MONITORIZAO

Glicmia capilar de 4/4 hr


o Ajuste recorrendo ao uso de insulina SC ou IV quando necessrio (de acordo com o protocolo do SMI)
Diariamente: Balano hdrico; hemograma; ureia; Na, K (P, Mg e Ca at normalizao).
Semanalmente (na fase inicial) e depois bisemanalmente:
o Proteinas totais, albumina (pr-albumina se disponvel)
o Colesterol e triglicridos
o Balano nitrogenado (BN)
BN = N administrado (ureia (gr/L) diurese ( L ) 0,466 + 4)
PROTENAS
ALBUMINA

SEMI-VIDA
(DIAS)
20

CONCENTRAES PLASMTICAS
(G/DL)
3,5 5,0

PR-ALBUMINA

1,9

0,25 A 0,35

VISCERAIS

INTERESSE/LIMITES
< 3,0GR/DL = MALNUTRIO GRAVE OU CRNICA.
MARCADOR SENSVEL MAS POUCO ESPECFICO.
DIMINUIDA EM CASO DE I. HEPTICA OU S. INFLAMATRIO.
DIAGNSTICO DAS ALTERAES RPIDAS DO ESTADO
NUTRICIONAL.
NO DISPONVEL NO CHBA

TRANSFERRINA

2 A 3,5

MARCADOR MUITO SENSVEL MAS POUCO ESPECFICO.


AUMENTADA NA ANEMIA FERROPNICA E NO S.
INFLAMATRIO.

ALIMENTAO ENTRICA
PRINCPIOS GERAIS
A alimentao por via entrica o meio de suporte nutricional standard no SMI, devendo ser iniciada to
precocemente quanto possvel.
VANTAGENS

DESVANTAGENS

REDUZ A INCIDNCIA DE EROSO GSTRICA E LCERA DE STRESS

REGURGITAO ASPIRAO

IMPEDE A ATROFIA DA MUCOSA INTESTINAL, REDUZINDO A

DIARREIA
RARA COMO COMPLICAO DIRECTA
MAIS FREQUENTE COM ALTO TEOR DE LPIDOS

TRANSLOCAO BACTERIANA E DIMINUINDO A INCIDNCIA DE


SPSIS

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

44

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

PENSAR EM CLOSTRIDIUM DIFFICILE SE PERSISTIR MAIS DE 3 DIAS


PREFERVEL REDUZIR O VOLUME A DILUIR
PONDERAR USO DE ANTIDIARREICOS OU SACCHAROMYCES
BUOLARDII

MENOS DISPENDIOSA QUE A ALIMENTAO PARENTRICA

EXCLUIR MEDICAMENTOS RESPONSVEIS


ESTASE GSTRICA
OBVIADA COM USO DE PROCINTICOS OU SONDA JEJUNAL (VER
PROTOCOLO DE ESTASE GSTRICA)

INDICAES

To precomente quanto possvel nos doentes entubados/traqueostomizados, sobretudo se a


previsibilidade de durao da entubao seja superior a 24-48 h
Os doentes com jejunostomia operatria podero iniciar alimentao 6 horas depois da colocao no
iniciar antes do acordo da cirurgia
Considerar colocao de sonda gastrojejunal nos doentes com gastroparsia contactar
gastroenterologia

CONTRAINDICAES

Absolutas
o Intestino no funcionante (obstruo intestinal, disrupo anatmica, isqumia intestinal)
o Peritonite generalizada
o Choque grave
Relativas
o Pancreatite deciso conjunta com a cirurgia
o Cirurgia abdominal recente - deciso conjunta com a cirurgia.

VIAS DE ACESSO

Nasal
o
o
o

Nasogstrica opo mais fisiolgica.Implica esvasiamento gstrico conservado


Nasoduodenal quando existe compromisso do esvaziamento gstrico ou risco considervel de
aspirao. o piloro
Nasojejunal - quando existe compromisso do esvaziamento gstrico ou risco considervel de
aspirao, patologia do tubo digestivo (fistulas, estenoses, pancreatite grave. Se necessrio
recorrer a procinticos ou fio guia para ultrapassar ou fluroscopia para a sua colocao

Oral
o Via de eleio para doentes com traumatismo craneano
Percutnea
o Gastrostomia ou jejunostomia endoscpica ou cirrgica

COMPLICAES

Mecnicas
o Relacionadas com colocao catater (ver colocao cateter)
o Relacionadas com o manuseamento do cateter:
Desconeco cateter e hemorragia ou embolia gasosa.
Ocluso
Eroso de vaso e migrao cateter.
Trombose venosa/tromboflebite
Metablicas
o Intolerncia glicose.
o Desiquilibrio hidro-electroltico
o Hipocalcmia, hipofosfatmia
o Disfuno heptica
o D. metablica do osso
o S. de realimentao
Infecciosas

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

45

2011

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva


o

Spsis relacionada com cateter

SELECO DAS DIETAS


Seleccionar a dieta e determinar o volume segundo a seguinte tabela:
TIPO

INDICAES

CALORIAS

DIETA

1 KCAL/ML
(500ML=500 KCAL)

0,038 GR/ML
(500ML=19GR)

NORMOPROTEICA

1,5 KCAL/ML
(500ML=750 KCAL)

0,056 GR/ML
(500ML=28GR)

DIETA SNG
DIABETES

DIABETES

0,9 KCAL/ML
(500ML=450 KCAL)

0,034 GR/ML
(500ML=17GR)

DIETA SNG

INSUFICINCIA

HEPTICA

HEPTICA

1,3 KCAL/ML
(500ML=650 KCAL)

0,04 GR/ML
(500ML=20GR)

1,06 KCAL/ML
(500ML=530 KCAL)

0,04 GR/ML
(500ML=20GR)

DIETA SNG
ISOCALRICA

DIETA SNG
HIPERCALRICA

DIETA SNG
FIBRAS

NORMOCALRICA

DIETA HIPERCALRICA,

DIARREIA

PROTENAS

COMPOSIO CALRICA
PROTENAS, 15%
HID CARBONO, 30%
LPIDOS, 55%
PROTENAS, 15%
HID CARBONO, 35%
LPIDOS, 50%
PROTENAS, 15%
HID CARBONO, 32%
LPIDOS, 53%
PROTENAS, 12%
HID CARBONO, 33%
LPIDOS, 55%

PROTOCOLO DE ADMINISTRAO

Se possvel elevar cabeceira da cama a 30


Antes de iniciar verificar se h resduo (s iniciar se resduo < 150 ml)
Iniciar perfuso contnua com bomba administrando no 1 turno de 8 horas 1/3 do total , no 2 turno
2/3 do total e no 3 turno dose total.
Verificar resduo gstrico de 4/4h
o Se resduo < 150 ml - reinfundir e manter perfuso
o Se resduo > 150 ml desperdiar e reduzir perfuso para metade; iniciar procinticos (vg
frmacos utilizados em patologia gastrointestinal)
No fazer pausa alimentar

ALIMENTAO PARENTRICA
INDICAES

Impossibilidade de via gastrointestinal


Fstula entrica
Ileus prolongado
Doena catablica com perda de peso > 10-15%
Desnutrio grave
Esofagite

COMPLICAES

Relacionadas com o cateter central (eg. infeco)


Alteraes metablicas
Desiquilbrio hidroelectroltico
Intolerncia glucose: hiperglicemia e glicosria
Sindrome de desidratao hiperosmolar
Hipoglicemia rebound
Hiperbilirrubinemia
Aumento da produo de CO2, sobretudo na DPOC
Deficincias vitamnicas e em oligoelementos

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

46

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

Atrofia das vilosidades intestinais

SELECO DA BOLSA

Seleccionar a bolsa nutritiva segundo a seguinte tabela:


TIPO DE BOLSA

VOLUME/SACO

COMPOSIO

BOLSA NUTRITIVA - 11,2N

2000ML

800 ML AMINOCIDOS (11,2N)


800ML DX30%
400ML LPIDOS 20%

BOLSA NUTRITIVA - 13,2N

2000ML

800 ML AMINOCIDOS (13,2N)


800ML DX40%
400ML LPIDOS 20%

COMPOSIO CALRICA
2030KCAL/2000ML
PROTENAS, 14%
HID CARBONO, 47%
LPIDOS, 39%
2400KCAL/2000ML
PROTENAS, 14%
HID CARBONO, 53%
LPIDOS, 33%

Adicionar diriamente oligoelementos e em dias alternados vitaminas hidrosolveis e liposolveis.

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

47

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

DEPURAO EXTRA RENAL

O tratamento convencional com dilise (hemodilise intermitente e dilise peritoneal) tem vindo a ser
progressivamente menos utilizado em cuidados intensivos. Em cuidados intensivos hoje norma a utilizao de
tcnicas contnuas, que permitem:
remoo rpida de fluidos sem provocar hipotenso
controlo rpido e mantido da azotmia

HEMOFILTRAO E HEMODIAFILTRAO
INDICAES
Seguem-se alguns parmetros que, embora no devam ser aplicados rigidamente, podero servir de orientao
como indicaes para iniciar teraputica depurativa extracorporal:

oligria e anria
edema pulmonar refractrio
Cr > 6,7 mg/dl
K > 6.5 mEq/l
ph < 7.2
pericardite urmica
neuropatia urmica

CONCEITOS

Os filtros utilizados nas tcnicas de depurao renal contnua permitem a ultrafiltrao do plasma ou a dilise dos
solutos:
1.

2.

3.

Ultrafiltrao: uma tcnica depurativa extracorporal, em que a gua, electrlitos e outros solutos so
removidos do doente por conveco. A lgica da ultrafiltrao est no uso de um hemofiltro de alta
permeabilidade para a gua e solutos, mas impermevel s proteinas plasmticas e elementos
sanguneos, exercendo pois uma funo semelhante do glomrulo renal. O sangue flui atravs do
hemofiltro havendo um gradiente de presso transmembranria (PTM) entre o compartimento
sanguneo e o compartimento do ultrafiltrado, levando a gua do plasma a ser filtrada atravs de uma
membrana porosa permevel. medida que a gua cruza a membrana transporta por conveco
electrlitos e pequenas e mdias molculas (at 20000-30000 daltons) atravs da membrana.

Hemofiltrao: a hemofiltrao combina a ultrafiltrao com a reposio de fluidos. O soluto de


reposio contm electrlitos mas no contm outras pequenas molculas. assim conseguida a
remoo de substncias de baixo peso molecular, tais como ureia e creatinina. 0 ultrafiltrado infundido
na linha de influxo (pr-diluio) ou na linha de fluxo de sada do hemofiltro (ps-diluio). preferivel
usar a linha venosa (pr-diluio) para evitar a hemoconcentrao excessiva dentro do hemofiltro.
Conseguem-se remover 10-30 l de liquidos e solutos por dia. A perda de peso resulta da diferena entre o
volume do ultrafiltrado e o volume do lquido reposto.
Dilise: consiste na remoo de partculas atravs dum gradiente de concentrao (difuso). A difuso
ocorre entre o compartimento de maior concentrao (tipicamente o sangue/plasma) e o compartimento
de menor concentrao (tipicamente o dializado).

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

48

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

ESCOLHA DA TCNICA
As tcnicas arteriovenosas tm vindo a ser progressivamente substituidas pelas tcnicas venovenosas, que
necessitam duma bomba de sangue. O equipamento utilizado no SMI a Prismaflex. Os principais mtodos de
depurao renal so:
SCUF Ultrafiltrao contnua lenta tcnica em que o UF inferior a 5ml/min (300ml/h). Permite
tratar a sobrecarga simples de fluidos quando no considerada necessria hemofiltrao ou dilise.
HFVVC Hemofiltrao venovenosa contnua tcnica em que o UF superior a 5 ml/min (300ml/h)
utilizando um soluto de reposio. Poder ser insuficiente nos caos de insuficincia renal grave ou
hipercatabolismo.
HD Dilise venovenosa contnua
HDFCCC - Hemodiafiltrao venovenosa contnua tcnica que combina a hemofiltrao (ultrafiltrao e
lquido de reposio) e a dilise.

A maioria dos doentes crticos so depurados por HFVVC ou HDFVVC.

ACESSO VASCULAR

So usados catteres de duplo lmen. puncionado um vaso de grande calibre ( veias jugulares, subclvias ou
femurais) utilizando-se a tcnica percutnea de Seldinger. Os cateteres utilizados no SMI so:
Vygon 12Fr, 20 cm (410ml/min)
Vygon 12Fr, 15 cm (390ml/min)

ESCOLHA DO HEMOFILTRO

No SMI utiliza-se o Prismaflex ST150.

BALANO

Deve ser adaptado s necessidades de cada doente.

DBITO DE SANGUE

150-350 ml/m consoante a estabilidade hemodinmica do doente. Abaixo de 120ml/min a tcnica pouco eficaz.
Deve ser sempre pelo menos 5 vezes superior ultrafiltrao (i.e. fraco de filtrao = UF/Qb*(1-Ht )< 20%).
SOLUTO DE REPOSIO OU DIALIZANTE

Solutos de reposio/dializante usados no SMI:


Hemosol BO- no contm potssio e utiliza bicarbonato como tampo
Lactasol LO- no contm potssio e utiliza lactato como tampo
A concentrao de potssio do soluto ser de 0 a 4 mEq/L consoante as situaes.(por exemplo se se
pretender uma concentrao de 2mEq/L introduzem-se 10 mEq no saco de 5L).
Composio dos solutos

SDIO

HEMOSOL BO
MMOL/L
140

LACTASOL BO
MMOL/L
140

CLORO

109,5

105

CLCIO

1,75

1,75

MAGNSIO

0,5

0,75

BICARBONATO

32

LACTATO

40

287

287,5

OSMOLARIDADE

Na SCUF no se utilizam solutos de reposio nem dializante. Na HFVVC utiliza-se apenas soluto de reposio. Na
HDFVVC utiliza-se soluto de reposio e dializante.
Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

49

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

83,5 a 97,5 = malnutrio moderada.


< 83,5 = malnutrio grave com alto risco de complicaes.

AVALIAO GLOBAL SUBJECTIVA

Normal
Mdio perda da gordura sub-cutnea linha axilar mdia ou ltimas costelas.
Moderado perda de massa muscular- palpao do deltoide.
Grave edema da regio prtibial ou sagrada com ou sem presena de ascite.

Classificar em :

Bem nutrido.
Malnutrio moderada ou potencial.
Malnutrio severa ou grave.

NECESSIDADES CALRICAS E PROTEICAS


CLCULO DO PESO DO DOENTE

Pesar o doente ou na impossibilidade:


Frmula de Butheau ( se idade > 40 anos calcular como 40 anos)
Homens:
0,80 * [(Altura em cm 100) + (Idade / 2)]
Mulheres: 0,75 * [(Altura em cm 100) + (Idade / 2)]

CLCULO DAS NECESSIDADE CALRICAS

Frmula de Harris-Benedict
1. Determinar o gasto calrico basal
Sexo masculino: 66 + (13,7 x Peso) + (5,0 x Altura) - (6,8 x Idade)
Sexo feminino: 665 + (9,6 x Peso) + (1,8 x Altura) - (4,7 x Idade)
2. Necessita de ajuste de acordo com os factores de stress e actividade (utilizar a aplicao informtica do
SMI)
Clculo simplificado
60 anos
25 Kcal/kg/dia sexo masculino
20 Kcal/kg/dia sexo feminino
< 60 anos
30 Kcal/kg/dia sexo masculino
25 Kcal/kg/dia sexo feminino

CLCULO DAS NECESSIDADE PROTEICAS

1,2 a 1,5 gr/kg/dia, nunca excedendo as 1,8gr/kg/dia excepto em doentes com perdas severas
As protenas devem representar 14 a 24% do total de calorias, os hidratos de carbono 50 a 70% e os
lpidos 30 a 40%.
1 gr N = 6,25 gr prot; 1 gr prot. = 0,16 gr de N

CLCULO DAS NECESSIDADES DO ADULTO EM GLICOSE

So avaliadas em 4 5 g/Kg/dia e equivalem a 50% das necessidades calricas do organismo.


CLCULO DAS NECESSIDADES DO ADULTO EM LPIDOS

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

42

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

No adulto normal ou doente as necessidades em lpidos podem estimar-se em 1,5g /Kg/. O seu excesso no tm
efeito retroactivo sobre a liplise, pelo que se recomendam valores de 0,8 a 1g /Kg /dia em doentes graves.
CLCULO DAS NECESSIDADES EM MICRONUTRIENTES

A sua quantidade no organismo dificil de medir e as suas necessidades no esto bem estabelecidas. H duas
classes principais:

Elementos inorgnicos em quantidades vestigiais.


Micronutrientes orgnicos essenciais (vitaminas)
VITAMINAS

A
D
E
CIDO ASCRBICO
CIDO FLICO
NIACINA
B2 (RIBOFLAVINA)
B1 (TIAMINA)
B6 (PIRIDOXINA)
B12 (COBALAMINA)
CIDO PANTOTNICO
BIOTINA
ZINCO
COBRE
MAGNSIO
CRMIO

DOSE RECOMENDADA

PARA ADULTOS (DIRIA)

4000 A 5000 UI
400 UI
12 A 15 UI
45 MG
400 G
12 A 20 MG
1,1 A 1,8 MG
1,0 A 1,5 MG
1,6 A 2.0 MG
3 G
5 A 10 MG
150 A 300 G
OLIGOELEMENTOS
2,0 A 4,0 MG
0,5 A 1,5 MG
150 A 800 G
10 A 15 G

FORMULAO ENDOVENOSA
RECOMENDADA (DIRIA)
3300 UI
200 UI
10 UI
100 MG
400 G
40 MG
3,6 MG
3,0 MG
4,0 MG
5 G
15 MG
60 G
2,5 A 4,0 MG
0,5 A 1,5 MG
150 A 800 G
10 A 15 G

NECESSIDADES CALRICAS E PROTEICAS EM SITUAES ESPECFICAS


SIRS/SPSIS COM OU SEM DISFUNO MULTIORGNICA

Aumento das calorias em 10-20%


Aumento das protenas 1,5-2,0 gr/kg/dia
Aumento dos micronutrientes

INSUFICINCIA RENAL

Ajuste de fludos e avaliao bidiria de electrlitos


Insuficincia renal aguda - no reduzir protenas
Insuficincia renal crnica - 0,5 a 0,8 gr/kg/dia de protenas

INSUFICINCIA HEPTICA

Protenas - 1,0 a 1,5 gr/kg/dia


Encefalopatia grave - 0,5 gr/kg/dia de protenas
(preferir AA ramificados, reduzindo os aromticos e sulfdrilicos excepto no contexto do SDMO)

INSUFICINCIA RESPIRATRIA CRNICA

Reduo do teor de HC 150 gr/dia


Aumento do teor de lpidos cerca de 55% do total calrico

DIABETES MELLITUS

Inicialmente reduo das calorias totais e posteriormente dos HC

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

43

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

Nveis de glicmia < 225 mg/dl

PANCREATITE AGUDA

Utilizar preferencialmente a via jejunal (entubao naso jejunal ou jejunostomia)


Evitar via gstrica ou GI alta.
Frmulas com baixo teor em lpidos

M NUTRIO GRAVE PR-EXISTENTE

At 7 a 10 dias clculo para o peso actual


Aps 10 dias
clculo para o peso ideal
Incio precoce
Monitorizao rigorosa ECG e hidrodroelecroltica
(risco de refeeding syndrome)

MONITORIZAO

Glicmia capilar de 4/4 hr


o Ajuste recorrendo ao uso de insulina SC ou IV quando necessrio (de acordo com o protocolo do SMI)
Diariamente: Balano hdrico; hemograma; ureia; Na, K (P, Mg e Ca at normalizao).
Semanalmente (na fase inicial) e depois bisemanalmente:
o Proteinas totais, albumina (pr-albumina se disponvel)
o Colesterol e triglicridos
o Balano nitrogenado (BN)
BN = N administrado (ureia (gr/L) diurese ( L ) 0,466 + 4)
PROTENAS
ALBUMINA

SEMI-VIDA
(DIAS)
20

CONCENTRAES PLASMTICAS
(G/DL)
3,5 5,0

PR-ALBUMINA

1,9

0,25 A 0,35

VISCERAIS

INTERESSE/LIMITES
< 3,0GR/DL = MALNUTRIO GRAVE OU CRNICA.
MARCADOR SENSVEL MAS POUCO ESPECFICO.
DIMINUIDA EM CASO DE I. HEPTICA OU S. INFLAMATRIO.
DIAGNSTICO DAS ALTERAES RPIDAS DO ESTADO
NUTRICIONAL.
NO DISPONVEL NO CHBA

TRANSFERRINA

2 A 3,5

MARCADOR MUITO SENSVEL MAS POUCO ESPECFICO.


AUMENTADA NA ANEMIA FERROPNICA E NO S.
INFLAMATRIO.

ALIMENTAO ENTRICA
PRINCPIOS GERAIS
A alimentao por via entrica o meio de suporte nutricional standard no SMI, devendo ser iniciada to
precocemente quanto possvel.
VANTAGENS

DESVANTAGENS

REDUZ A INCIDNCIA DE EROSO GSTRICA E LCERA DE STRESS

REGURGITAO ASPIRAO

IMPEDE A ATROFIA DA MUCOSA INTESTINAL, REDUZINDO A

DIARREIA
RARA COMO COMPLICAO DIRECTA
MAIS FREQUENTE COM ALTO TEOR DE LPIDOS

TRANSLOCAO BACTERIANA E DIMINUINDO A INCIDNCIA DE


SPSIS

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

44

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

PENSAR EM CLOSTRIDIUM DIFFICILE SE PERSISTIR MAIS DE 3 DIAS


PREFERVEL REDUZIR O VOLUME A DILUIR
PONDERAR USO DE ANTIDIARREICOS OU SACCHAROMYCES
BUOLARDII

MENOS DISPENDIOSA QUE A ALIMENTAO PARENTRICA

EXCLUIR MEDICAMENTOS RESPONSVEIS


ESTASE GSTRICA
OBVIADA COM USO DE PROCINTICOS OU SONDA JEJUNAL (VER
PROTOCOLO DE ESTASE GSTRICA)

INDICAES

To precomente quanto possvel nos doentes entubados/traqueostomizados, sobretudo se a


previsibilidade de durao da entubao seja superior a 24-48 h
Os doentes com jejunostomia operatria podero iniciar alimentao 6 horas depois da colocao no
iniciar antes do acordo da cirurgia
Considerar colocao de sonda gastrojejunal nos doentes com gastroparsia contactar
gastroenterologia

CONTRAINDICAES

Absolutas
o Intestino no funcionante (obstruo intestinal, disrupo anatmica, isqumia intestinal)
o Peritonite generalizada
o Choque grave
Relativas
o Pancreatite deciso conjunta com a cirurgia
o Cirurgia abdominal recente - deciso conjunta com a cirurgia.

VIAS DE ACESSO

Nasal
o
o
o

Nasogstrica opo mais fisiolgica.Implica esvasiamento gstrico conservado


Nasoduodenal quando existe compromisso do esvaziamento gstrico ou risco considervel de
aspirao. o piloro
Nasojejunal - quando existe compromisso do esvaziamento gstrico ou risco considervel de
aspirao, patologia do tubo digestivo (fistulas, estenoses, pancreatite grave. Se necessrio
recorrer a procinticos ou fio guia para ultrapassar ou fluroscopia para a sua colocao

Oral
o Via de eleio para doentes com traumatismo craneano
Percutnea
o Gastrostomia ou jejunostomia endoscpica ou cirrgica

COMPLICAES

Mecnicas
o Relacionadas com colocao catater (ver colocao cateter)
o Relacionadas com o manuseamento do cateter:
Desconeco cateter e hemorragia ou embolia gasosa.
Ocluso
Eroso de vaso e migrao cateter.
Trombose venosa/tromboflebite
Metablicas
o Intolerncia glicose.
o Desiquilibrio hidro-electroltico
o Hipocalcmia, hipofosfatmia
o Disfuno heptica
o D. metablica do osso
o S. de realimentao
Infecciosas

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

45

2011

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva


o

Spsis relacionada com cateter

SELECO DAS DIETAS


Seleccionar a dieta e determinar o volume segundo a seguinte tabela:
TIPO

INDICAES

CALORIAS

DIETA

1 KCAL/ML
(500ML=500 KCAL)

0,038 GR/ML
(500ML=19GR)

NORMOPROTEICA

1,5 KCAL/ML
(500ML=750 KCAL)

0,056 GR/ML
(500ML=28GR)

DIETA SNG
DIABETES

DIABETES

0,9 KCAL/ML
(500ML=450 KCAL)

0,034 GR/ML
(500ML=17GR)

DIETA SNG

INSUFICINCIA

HEPTICA

HEPTICA

1,3 KCAL/ML
(500ML=650 KCAL)

0,04 GR/ML
(500ML=20GR)

1,06 KCAL/ML
(500ML=530 KCAL)

0,04 GR/ML
(500ML=20GR)

DIETA SNG
ISOCALRICA

DIETA SNG
HIPERCALRICA

DIETA SNG
FIBRAS

NORMOCALRICA

DIETA HIPERCALRICA,

DIARREIA

PROTENAS

COMPOSIO CALRICA
PROTENAS, 15%
HID CARBONO, 30%
LPIDOS, 55%
PROTENAS, 15%
HID CARBONO, 35%
LPIDOS, 50%
PROTENAS, 15%
HID CARBONO, 32%
LPIDOS, 53%
PROTENAS, 12%
HID CARBONO, 33%
LPIDOS, 55%

PROTOCOLO DE ADMINISTRAO

Se possvel elevar cabeceira da cama a 30


Antes de iniciar verificar se h resduo (s iniciar se resduo < 150 ml)
Iniciar perfuso contnua com bomba administrando no 1 turno de 8 horas 1/3 do total , no 2 turno
2/3 do total e no 3 turno dose total.
Verificar resduo gstrico de 4/4h
o Se resduo < 150 ml - reinfundir e manter perfuso
o Se resduo > 150 ml desperdiar e reduzir perfuso para metade; iniciar procinticos (vg
frmacos utilizados em patologia gastrointestinal)
No fazer pausa alimentar

ALIMENTAO PARENTRICA
INDICAES

Impossibilidade de via gastrointestinal


Fstula entrica
Ileus prolongado
Doena catablica com perda de peso > 10-15%
Desnutrio grave
Esofagite

COMPLICAES

Relacionadas com o cateter central (eg. infeco)


Alteraes metablicas
Desiquilbrio hidroelectroltico
Intolerncia glucose: hiperglicemia e glicosria
Sindrome de desidratao hiperosmolar
Hipoglicemia rebound
Hiperbilirrubinemia
Aumento da produo de CO2, sobretudo na DPOC
Deficincias vitamnicas e em oligoelementos

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

46

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

Atrofia das vilosidades intestinais

SELECO DA BOLSA

Seleccionar a bolsa nutritiva segundo a seguinte tabela:


TIPO DE BOLSA

VOLUME/SACO

COMPOSIO

BOLSA NUTRITIVA - 11,2N

2000ML

800 ML AMINOCIDOS (11,2N)


800ML DX30%
400ML LPIDOS 20%

BOLSA NUTRITIVA - 13,2N

2000ML

800 ML AMINOCIDOS (13,2N)


800ML DX40%
400ML LPIDOS 20%

COMPOSIO CALRICA
2030KCAL/2000ML
PROTENAS, 14%
HID CARBONO, 47%
LPIDOS, 39%
2400KCAL/2000ML
PROTENAS, 14%
HID CARBONO, 53%
LPIDOS, 33%

Adicionar diriamente oligoelementos e em dias alternados vitaminas hidrosolveis e liposolveis.

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

47

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

DEPURAO EXTRA RENAL

O tratamento convencional com dilise (hemodilise intermitente e dilise peritoneal) tem vindo a ser
progressivamente menos utilizado em cuidados intensivos. Em cuidados intensivos hoje norma a utilizao de
tcnicas contnuas, que permitem:
remoo rpida de fluidos sem provocar hipotenso
controlo rpido e mantido da azotmia

HEMOFILTRAO E HEMODIAFILTRAO
INDICAES
Seguem-se alguns parmetros que, embora no devam ser aplicados rigidamente, podero servir de orientao
como indicaes para iniciar teraputica depurativa extracorporal:

oligria e anria
edema pulmonar refractrio
Cr > 6,7 mg/dl
K > 6.5 mEq/l
ph < 7.2
pericardite urmica
neuropatia urmica

CONCEITOS

Os filtros utilizados nas tcnicas de depurao renal contnua permitem a ultrafiltrao do plasma ou a dilise dos
solutos:
1.

2.

3.

Ultrafiltrao: uma tcnica depurativa extracorporal, em que a gua, electrlitos e outros solutos so
removidos do doente por conveco. A lgica da ultrafiltrao est no uso de um hemofiltro de alta
permeabilidade para a gua e solutos, mas impermevel s proteinas plasmticas e elementos
sanguneos, exercendo pois uma funo semelhante do glomrulo renal. O sangue flui atravs do
hemofiltro havendo um gradiente de presso transmembranria (PTM) entre o compartimento
sanguneo e o compartimento do ultrafiltrado, levando a gua do plasma a ser filtrada atravs de uma
membrana porosa permevel. medida que a gua cruza a membrana transporta por conveco
electrlitos e pequenas e mdias molculas (at 20000-30000 daltons) atravs da membrana.

Hemofiltrao: a hemofiltrao combina a ultrafiltrao com a reposio de fluidos. O soluto de


reposio contm electrlitos mas no contm outras pequenas molculas. assim conseguida a
remoo de substncias de baixo peso molecular, tais como ureia e creatinina. 0 ultrafiltrado infundido
na linha de influxo (pr-diluio) ou na linha de fluxo de sada do hemofiltro (ps-diluio). preferivel
usar a linha venosa (pr-diluio) para evitar a hemoconcentrao excessiva dentro do hemofiltro.
Conseguem-se remover 10-30 l de liquidos e solutos por dia. A perda de peso resulta da diferena entre o
volume do ultrafiltrado e o volume do lquido reposto.
Dilise: consiste na remoo de partculas atravs dum gradiente de concentrao (difuso). A difuso
ocorre entre o compartimento de maior concentrao (tipicamente o sangue/plasma) e o compartimento
de menor concentrao (tipicamente o dializado).

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

48

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

ESCOLHA DA TCNICA
As tcnicas arteriovenosas tm vindo a ser progressivamente substituidas pelas tcnicas venovenosas, que
necessitam duma bomba de sangue. O equipamento utilizado no SMI a Prismaflex. Os principais mtodos de
depurao renal so:
SCUF Ultrafiltrao contnua lenta tcnica em que o UF inferior a 5ml/min (300ml/h). Permite
tratar a sobrecarga simples de fluidos quando no considerada necessria hemofiltrao ou dilise.
HFVVC Hemofiltrao venovenosa contnua tcnica em que o UF superior a 5 ml/min (300ml/h)
utilizando um soluto de reposio. Poder ser insuficiente nos caos de insuficincia renal grave ou
hipercatabolismo.
HD Dilise venovenosa contnua
HDFCCC - Hemodiafiltrao venovenosa contnua tcnica que combina a hemofiltrao (ultrafiltrao e
lquido de reposio) e a dilise.

A maioria dos doentes crticos so depurados por HFVVC ou HDFVVC.

ACESSO VASCULAR

So usados catteres de duplo lmen. puncionado um vaso de grande calibre ( veias jugulares, subclvias ou
femurais) utilizando-se a tcnica percutnea de Seldinger. Os cateteres utilizados no SMI so:
Vygon 12Fr, 20 cm (410ml/min)
Vygon 12Fr, 15 cm (390ml/min)

ESCOLHA DO HEMOFILTRO

No SMI utiliza-se o Prismaflex ST150.

BALANO

Deve ser adaptado s necessidades de cada doente.

DBITO DE SANGUE

150-350 ml/m consoante a estabilidade hemodinmica do doente. Abaixo de 120ml/min a tcnica pouco eficaz.
Deve ser sempre pelo menos 5 vezes superior ultrafiltrao (i.e. fraco de filtrao = UF/Qb*(1-Ht )< 20%).
SOLUTO DE REPOSIO OU DIALIZANTE

Solutos de reposio/dializante usados no SMI:


Hemosol BO- no contm potssio e utiliza bicarbonato como tampo
Lactasol LO- no contm potssio e utiliza lactato como tampo
A concentrao de potssio do soluto ser de 0 a 4 mEq/L consoante as situaes.(por exemplo se se
pretender uma concentrao de 2mEq/L introduzem-se 10 mEq no saco de 5L).
Composio dos solutos

SDIO

HEMOSOL BO
MMOL/L
140

LACTASOL BO
MMOL/L
140

CLORO

109,5

105

CLCIO

1,75

1,75

MAGNSIO

0,5

0,75

BICARBONATO

32

LACTATO

40

287

287,5

OSMOLARIDADE

Na SCUF no se utilizam solutos de reposio nem dializante. Na HFVVC utiliza-se apenas soluto de reposio. Na
HDFVVC utiliza-se soluto de reposio e dializante.
Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

49

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

HIPOCOAGULAO

Previne a perda de eficcia da UF e a coagulao do filtro / linhas.


Com plaquetas < 50.000 ~ 80.000, no habitualmente necessrio fazer anticoagulao.
Caso se decida fazer anticoagulao utilizar uma dose de heparina entre 250 a 1000 U/h de forma a obter
uma valor de PTT na linha venosa de cerca de 1,5 vezes o valor de referncia.
A entrada do soluto de reposio e heparina no circuito extracorporal deve ser pr-filtro para evitar que
doses elevadas de heparina entrem em circulao. Quando no se utiliza anticoagulao devem-se fazer
lavagens regulares do filtro.

MONITORIZAO

Observao de sinais de coagulao quando so feitas as lavagens.


Avaliao e registo da depurao de ureia de (UF/UP). Dever ser substitudo o filtro se for inferior a 0,8.
Determinao da fraco de filtrao UF/Qb*(1-Ht). Este valor deve ser inferior a 20% de modo a
diminuir o risco de coagulao.
Determinao regular do potssio, fsforo, clcio e magnsio

ASPECTOS PRTICOS DA PRESCRIO DUMA TCNICA DE DEPURAO

Seleccionar a tcnica: HFVVC ou HDFVVC


Escolher o soluto de reposio (HFVVC) ou soluto de reposio + dializante (HDFVVC)
Programar o UF em ml/h (mnimo de 35ml/kg/h)
Programar o dbito de sangue na bomba (habitualmente 300ml/min)
Prescrever o potssio a acrescentar (0-4 mEq/L), de acordo com a kaliemia
Programar o balano horrio
Prescrever a anticoagulao, quando indicado

PROTOCOLO DE ANTICOAGULAO COM CITRATO

Consiste na utilizao de citrato trissdico como anticoagulante nas terapias de substituio renal e na
determinao de valores de clcio ps-filtro e srico, de forma a atingir o nvel ideal de anticoagulao no circuito
extra-corporal.
OBJECTIVOS

Obter uma anticoagulao adequada


Controlar a quantidade de citrato a administrar
Monitorizar o valor de clcio ps-filtro
Monitorizar o valor de clcio srico
Prevenir complicaes associadas hipo/hipercalcemia

TCNICA DE EXECUO

Soluo anticoagulante
Prismacitrate 10/2 colocado na pr bomba de sangue (PBS)
Soluo de reposio

A soluo de reposio no pode conter citrato


Soro Fisiolgico colocado como reposio ps-filtro ao dbito de 100 ml/h ( no sentido de prevenir a
coagulao do sangue, uma vez que cria um interface entre o sangue e o ar )
Poder ser usado lactasol ou Hemosol, em caso de existir dificuldade em normalizar a acidose e no existir
tendncia para a alcalose

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

50

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

Soluo dialisante

Prisma0cal
A soluo dialisante no pode conter clcio
O dbito da soluo dialisante poder variar entre 1000 a 1500 ml/h
Este dbito pode ser modificado em funo da situao clnica e laboratorial do doente

Bomba de sangue

Velocidade de bomba de sangue pode variar entre 130 e 180 ml/m

Priming

O priming dever ser efectuado com Soro Fisiolgico e heparina


o 1 priming com 1000 ml SF + 5000 U Heparina
o 2 priming com 1000 ml SF + 5000 U Heparina

Outras monitorizaes

Esta anticoagulao obriga a maior reposio de magnsio


Efectuar a monitorizao do pH e bicarbonato

Clculo da dose de citrato (anticoagulante)

A dose de citrato (Prismacitrate) que permite o equilbrio da coagulao, entre 2 a 5 mmol/L.


Aumentar a quantidade de citrato se o Ca ps-filtro > 0,35
Diminuir a quantidade de citrato se o Ca ps-filtro < 0,15
O clculo da dose de citrato pode ser efectuada atravs da seguinte frmula:

A modificao do dbito do citrato, dever ser efectuado de acordo com o fluxograma ou a tabela seguintes:

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

51

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

Prismacitrate/hora
1500
1600
1700
1800
1900
2000
2100
2200
2300
2400
2500
2600
2700
2800
2900
3000

ml/min
25
27
28
30
32
33
35
37
38
40
42
43
45
47
48
50

2011

VBS (ml/min)
130
2,31
2,46
2,62
2,77
2,92
3,08
3,23
3,38
3,54
3,69
3,85
4,00
4,15
4,31
4,46
4,62

140
2,14
2,29
2,43
2,57
2,71
2,86
3,00
3,14
3,29
3,43
3,57
3,71
3,86
4,00
4,14
4,29

150
2,00
2,13
2,27
2,40
2,53
2,67
2,80
2,93
3,07
3,20
3,33
3,47
3,60
3,73
3,87
4,00

160
1,88
2,00
2,13
2,25
2,38
2,50
2,63
2,75
2,88
3,00
3,13
3,25
3,38
3,50
3,63
3,75

170
1,76
1,88
2,00
2,12
2,24
2,35
2,47
2,59
2,71
2,82
2,94
3,06
3,18
3,29
3,41
3,53

180
1,67
1,78
1,89
2,00
2,11
2,22
2,33
2,44
2,56
2,67
2,78
2,89
3,00
3,11
3,22
3,33

Monitorizao do clcio:
Clcio ps-filtro

Manter Ca ps-filtro entre 0,15 e 0,35


Monitorizar o Ca do seguinte modo:
30 depois do inicio da tcnica
2/2 horas at estabilizao dos valores (at se obterem 3 observaes consecutivas entre 0,15 e 0,35)
6/6 horas ( at se obterem 3 observaes consecutivas entre 0,15 e 0,35)
12/12 horas

Clcio srico

Manter clcio srico entre 1,1 e 1,3 mmol/L

Variao da perfuso de clcio

O Ca administrado em seringa infusora (50 ml 5 Ampolas) sem qualquer diluio. Iniciar a 4,55 mmol/h
ou 9,1 mEq/h (10 cc/h).
o Gluconato de Ca a 10% - 1 F= 10ml ; 1 ml = 0,23 mmol/l (10 ml= 2,3 mmol); 1 ml = 0,48 mEq/l
(10 ml = 4,8 mEq)
A reposio de clcio feita com Gluconato de Clcio da seguinte forma:

Mudana do ritmo de infuso do Clcio:


CLCIO SRICO

RITMO DE INFUSO DO CLCIO

RITMO INICIAL 10 ML/H (5 AMP/50 ML)


< 0,8
0,81 1
1,1 1,3
1,31 1,35
> 1,36

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

4 CC/H
2 CC/H
MANTM
2 CC/H
4 CC/H

52

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

TERAPUTICA FARMACOLGICA

Os quadros elaborados no pretendem fornecer dados completos a propsito dos frmacos mencionados
No so referidas a maioria das suas aces secundrias
Pretende-se apenas fornecer uma orientao da estratgia do SMI na utilizao dos referidos frmacos

SEDATIVOS E ANALGSICOS
PRINCPIOS GERAIS
Sedao e analgesia adequadas constituem objectivos teraputicos primrios nos doentes internados no SMI
EFEITOS ADVERSOS ASSOCIADOS DOR E ANSIEDADE

HTA, taquicardia, aumento do consumo de oxignio


Eroso gstrica
Hipertenso intracranenana

EFEITOS ADVERSOS ASSOCIADOS UTILIZAO DE SEDATIVOS E ANALGSICOS

Depresso respiratria / ventilao mecnica prolongada


Hipotenso
Gastroparsia, leus

ORIENTAO TERAPUTICA

Estabelecer o nvel de sedao pretendido segundo a escala de Ramsay:


ESCALA DE SEDAO DE RAMSAY
DOENTE VIGIL
1

ANSIOSO E AGITADO

CALMO, COLABORANTE

SONOLENTO, OBEDECE A ORDENS

DOENTE NO VIGIL
(RESPOSTA A ESTMULOS SONOROS INTENSOS OU DOLOROSOS)
RESPOSTA PRONTA

RESPOSTA PREGUIOSA

SEM RESPOSTA

PROTOCOLO DE ENFERMAGEM PARA SEDAO NO SMI

Regimes de perfuso contnua protocolados:


o midazolan 150mg em SF at 50 ml
o propofol 2%
Assinalar na Folha de Prescrio Mdica o nvel de sedao pretendido (escala de Ramsay)
Monitorizar (escrever nos Registos de Enfermagem) o nvel de sedao observado
A induo (se necessria) far-se- segundo prescrio mdica

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

53

2011

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

Se no for necessria induo:


o iniciar a 1 cc/h
o aumentar 1-2 cc/h at obter o nvel de sedao pretendido (doses superiores a 10 cc/h implicam
prescrio mdica especfica)
o em caso de sobresedao: reduzir a perfuso para metade de 1/1h

FRMACO
PROPOFOL
MIDAZOLAN
REMIFENTANIL
ALFENTANIL
MORFINA
HALOPERIDOL
CLORPROMAZINA

DOSE

INDICAES / NOTAS

IND: 0,5 - 2 MG/KG


MAN: 0,5 - 3 MG/KG/H
IND: 0,03 MG/KG
MAN: 0,03 - 0,2 MG/KG/H

- ESCOLHA PARA SEDAO DE CURTA DURAO (<24H)


- NO DEVE SER UTILIADO EM SEDAO PROLONGADA
- ESCOLHA PARA SEDAO PROLONGADA
- INTERAGE COM A ERITOMICINA - REDUZIR A DOSE (55-75%)
- ELIMINAO RPIDA, IDEAL PARA ANALGESIA DE CURTA DURAO
- TEM ACO SEDATIVA
- TIL NO PS-OPERATRIO
- INDUZ MENOR DEPRESSO RESPIRATRIA QUE O FENTANIL

MAN: 6 42 G/KG/H
IND: 10 15 G/KG
MAN: 6 30 G/KG/H
IND: 0,05 MG/KG EM 5-15
MAN: 4 - 6 MG/H
2,5 5 MG EV
PERFUSO SE NECESSRIO:
50MG/50CC 1-5 CC/H
5 10 MG EV

- TIL NO EDEMA PULMONAR/EAM


- HIPOTENSOR
- TRANQUILIZANTE DE 1 ESCOLHA NO DELRIO, AGITAO (PSICOSE
DOS CUIDADOS INTENSIVOS)
-

TRANQUILIZANTE DE 2 ESCOLHA NO DELRIO, AGITAO

RELAXANTES NEUROMUSCULARES
INDICAES

permitir a adaptao do doente ao ventilador nos casos de:


o necessidade de utilizar presses muito elevadas
o hipercapnia permissiva
o inverse-ratio ventilation
outras indicaes mais controversas:
o agitao no controlada em doente com hipertenso intracraneana
o assegurar ventilao/oxigenao no estado de mal epilptico
o preveno da acidose lctica em:
ttano
intoxicaes por organofosforados
sndrome maligno dos neurolpticos

COMPLICAES

romboembolismo venoso
lceras de decbito
lceras da crnea
atrofia muscular

ORIENTAO TERAPUTICA

estabelecer previamente sedao adequada (escala de Ramsay)


proteger o globo ocular
FRMACO

MANUTENO

INDICAES / NOTAS

ATRACRIO

INTUBAO: 0,3 A 0,6 MG/KG


MANUT: 5 10 G/KG/MIN

- LIBERTAO MODERADA DE HISTAMINA E RASH CUTNEO

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

SO

FREQUENTES EM DOSES ALTAS

- TIL NA INSUFICINCIA RENAL OU HEPTICA GRAVE

54

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva


VECURNIO
ROCURNIO
SUCINILCOLINA
(SUXAMETNIO)

INTUBAO: 0,08 0,1 MG/KG


MANUT: 0,8 1,4 G/KG/MIN
INTUBAO: 0,6 A 1 MG/KG
MANUT: 5 10 G/KG/MIN
INTUBAO: 1 - 1,5 MG/KG

2011

- NO INDUZ LIBERTAO DE HISTAMINA


- DURAO DE ACO: 45 MIN
- LIGEIRA TAQUICRDIA.
- PODE SER USADO NA INTUBAO DE SEQUNCIA RPIDA
- AUMENTO DA PIO
- HIPERCALIMIA (CONTRA-INDICADA NOS QUEIMADOS, TRAUMA
E DOENA DO NEURNIO MOTOR)
- BRADICRDIA COM A 2 DOSE.

fortemente recomendada a monitorizao do bloqueio neuromuscular associada utilizao de relaxantes


musculares.

Monitorizao clnica (subjectiva): avaliao da preenso, presena de volume corrente de 15 a 20


ml/kg, mauteno da cabea elevada durante 5 segundos, etc.

Monitorizao com neuroestimulador: a profundidade do bloqueio pode ser avaliada por um


neuroestimulador capaz de originar diferentes padres de pulsos de onda. O estmulo gerado deve ser
supramximo de forma a assegurar o recrutamento de todos os feixes musculares.
o Estmulo nico (single twitch): a diminuio da intensidade do estmulo ser aparente com
um bloqueio > 75% dos receptores (importante na avaliao do bloqueio por despolarizantes)
o Train-of-four (TOF): quatro estmulos idnticos a 2Hz, repetidos a cada 10s. O nmero de
estmulos observados corresponde aproximadamente percentagem de receptores bloueados:
(0 estmulos - 100% bloqueio; 1 estmulo - 90%; 2 estmulos - 80%; 3 estmulos 75%; 4
estmulos <75%). O ratio entre o ltimo e o primeiro estmulo (TOF Ratio) deve ser superior a
90% antes de se presumir que os reflexos de via area se encontram presentes.
o Double-burst stimulation (DBS): aplicao de dois grupos de estmulos: 1grupo de trs
estmulos a 50Hz e um 2 grupo de 2 estmulos adicionais. O DBS mais sensvel que o TOF na
deteco de bloqueio residual.
o Estimulao tetnica: o estmulo intenso e prolongado (50 ou 100Hz durante 5s) pode
produzir diminuio da resposta em presena de DBS ou TOF normais) Mtodo mais sensvel
para detectar baixos nveis de bloqueio residual. No pode ser usado em doentes conscientes
pelo elevado grau de desconforto.
o Contagem ps-tetnica (post-tetanic count - PTC): estmulo tetnico seguido de estmulo
simples com 1s de intervalo. A tetania desperta uma libertao supranormal de ACh (facilitao
ps-tetnica) que se sobrepe transitoriamente ao bloqueio. Este mtodo usado para
monitorizao de graus mais profundos de bloqueio.

Mecanomiografia, electromiografia e aceleromiografia: mtodos de medio do bloqueio muito


precisos mas bastante onerosos. Em desuso na prtica clnica, no sendo utilizados no SMI do CHBA.

INOTRPICOS E VASOPRESSORES
FRMACO

DOSE

INDICAES / NOTAS

DOPAMINA

2 30 G/KG/MIN

DOBUTAMINA

5 30 G/KG/MIN

1 A 3 G/KG/MIN EFEITO DOPAMINRGICO VASODILATADOR RENAL


3 A 7,5 G/KG/MIN EFEITO BETA-ADRENRGICO ACO INOTRPICA
> 7,5 G/KG/MIN EFEITO ALFA-ADRENRGICO ACO VASOPRESSORA
- CHOQUE CARDIOGNICO OU BAIXO DBITO CARDACO

NORADRENALINA

2 150 G/KG/MIN

- VASOPRESSOR DE ELEIO NO CHOQUE SPTICO

LEVOSIMENDAN

IND: 12 24 G/KG
MAN: 0,05 0,2 G/KG/MIN

- INSUF. CARDACA CRNICA COM DESCOMPENSAO AGUDA

MAN: 0,1-O,9 U/MIN

- HIPOTENSO RESISTENTE NORADRENALINA (NO CHOQUE SPTICO)

MILRINONA
VASOPRESSINA
TERLIPRESSINA

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

- NO DISPONVEL NO CHBA
- NO DISPONVEL NO CHBA

55

2011

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

RECEPTORES
DOPAMI-

VASOCONS-

INOTROPISMO

VASODILA-

VASODILATA-

TRIO

CRONOTROP

TAO

O RENAL E

0
+
++

+
++
++

0
0
0

+++

+++

EFEITOS

NRGICOS

FREQUNCIA
CARDACA

DBITO
CARDACO

++
++
++

RESISTNCIA
VASCULAR
SISTMICA
0

++

()

++

+++

+++

ESPLNICA

DOPAMINA
(G/KG/MIN)

0,5-2
5-10
>10

DOBUTAMINA
NORADRENALINA
MILRINONA
VASOPRESSINA

VASODILATADORES/ANTIHIPERTENSORES
A causa mais frequente de HTA em doentes de cuidados intensivos a estimulao simptica em resposta dor,
agitao ou delrio. Providenciar sedao/analgesia adequadas!
FRMACO

DOSE

INDICAES / NOTAS

NITRATOS
NITROGLICERINA

0,5-1 MG SUB-

- VENODILATADOR
- TIL NA ISQUMICA MIOCRDICA
- TOLERNCIA APS 24-48 HORAS

LINGUAL

DINITRATO DE ISOSORBIDO

2-10 MG/H

NITROPRUSSIATO DE SDIO

0,3-10 G/KG/MIN

SOBREPONVEL NITROGLICERINA

- CONTROLO RPIDO NAS CRISES HIPERTENSIVAS SEVERAS


- ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA
- HEMORRAGIA INTRACRANEANA

BLOQUEADORES ALFA
LABETALOL
ANTAGONISTAS DO CLCIO

20 MG EV 2 MIN
0,5-2 MG/MIN

- HTA NO PS-OPERATRIO
- DISSEO DA AORTA

NIFEDIPINA

10-20 MG
PO/SUBLINGUAL

- ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA
- ECLMPSIA (2 ESCOLHA)
INIBIDORES DO ECA

CAPTOPRIL

6,25-50 MG PO/SUBLILNGUAL 8/8 H

ENALAPRIL

5-20 MG PO/DIA
OUTROS

HIDRALAZINA

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

5-10 MG EV EM 2-4
3-9 MG/H

- ECLMPSIA (1 ESCOLHA)
- HIPERTENSO RENOVASCULAR

56

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

ANTI-ARRTMICOS

Grande parte das arritmias em doentes de Cuidados Intensivos so consequncia de:


o hipovolmia
o isqumia do miocrdio
o alteraes metablicas
o spsis
o dor ou agitao
Todos os antiarrtmicos so potenciais arritmognicos!
A maioria dos antiarrtmicos so depressores da contractilidade miocrdica
Apenas se deve considerar a utilizao de antiarrtmicos se:
o h compromisso hemodinmico (hipotenso, FC > 120-130/min)
o coexiste isqumia do miocrdio
FRMACO

DOSE

INDICAES / NOTAS

AMIODARONA

IND: 5 MG/KG (AT 300MG) EM


DXH2O EM 30 MIN
MAN: 5 20 G/KG/MIN

VERAPAMIL

5 10 MG EV EM 1 MIN

SULFATO DE

IND: 2 GR EV 5 10 MIN
MAN: 1GR/H DURANTE 6 HOR.

- ARRITMIAS VENTRICULARES E SUPRAVENTRICULARES


- INCOMPATVEL COM SF
- MENOS ARRITMOGNICO QUE A MAIORIA DOS OUTROS ANTIARRITMICOS
- INTERFERE COM A FUNO TIROIDEIA
- TIL NA FA (CONTROLO DA RESPOSTA VENTRICULAR)
- INTOXICAO DIGITLICA
- ACTUA COMO BLOQUEADOR DO CANAL DO CLCIO
- TIL NA FA (CONTROLO DA RESPOSTA VENTRICULAR)
- TORSADE DE POINTES (1 ESCOLHA)
- FA EM DOENTES ESTVEIS COM ICC
- JANELA TERAPUTICA ESTREITA
- EVITAR UTILIZAO NO SMI, SOBRETUDO EM DOENTES INSTVEIS
- CONVERSO DA TSV

MAGNSIO

DIGOXINA

ADENOSINA

IND: 0,5 1 MG EV
MAN: 0,250 MG/DIA
(CONTROLAR NVEIS SRICOS)
6-12 MG EV BOLUS RPIDO

ATENOLOL

1 2 MG EV BOLUS (AT 10 MG)


25 100MG PO 12/12H

ESMOLOL

IND: 0,5 MG/KG EV EM 1-2 MIN


MAN: 50-300 G/MIN
IND: 1MG/KG EM 2-3 MIN
MAN: 1-4 MG/MIN

LIDOCANA

FENITONA

IND: 15 MG/KG EM 60 MIN


MAN: 100MG PO 8/8H

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

- TIL NO OVERDRIVE SIMPTICO: HIPERTENSO NEUROGNICA


- CONTROLO DA TAQUICARDIA REFLEXA AOS VASODILATADORES
- CUIDADO NA ASMA E M FUNO VE
- ACO POTENCIADA NA INSUFICINCIA RENAL
- -BLOQUEANTE DE ACO ULTRA RPIDA
- TIL NA FA (CONTROLO DA RESPOSTA VENTRICULAR)
- ARRITMIAS VENTRICULARES
- PROFILAXIA DA TV (QUESTIONVEL)
- FV RESISTENTE DESFIBRILHAO (QUESTIONVEL)
- POTENTE INOTRPICO NEGATIVO, PR-CONVULSIVANTE
- INTOXICAO DIGITLICA
- ARRITMIAS MALIGNAS DOS TRICCLICOS

57

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

FRMACOS UTILIZADOS EM PATOLOGIA GASTROINTESTINAL


FRMACO

DOSE

INDICAES / NOTAS

DOMPERIDONA

10 MG 6/6H SNG

- ESTASE GSTRICA, 1 ESCOLHA

METOCLOPRAMIDA

10 MG EV 6/6H

ERITROMICINA
DROPERIDOL

250 MG EV OU SNG
12/12H
2,5-10MG EV

- ANTIEMTICO, 1 ESCOLHA
- ESTASE GSTRICA , 2 ESCOLHA
- ESTASE GSTRICA (3 ESCOLHA , ASSOCIADO
A METOCLOPRAMIDA E DOMPERIDONA)
ANTIEMTICO, 2 ESCOLHA

ONDANSETRON

4 MG EV 12/12H

SUCRALFATE

1 GR SNG 6/6H

- ANTIEMTICO, 3 ESCOLHA
- CARO
- PROFILAXIA DA LCERA DE STRESS

RANITIDINA

AGUD: 50 MG IV 8/8H

- PROFILAXIA DA LCERA DE STRESS EM

/DIA

- REDUZIR DOSE NA INSUF. RENAL


- PROFILAXIA DA LCERA DE STRESS EM

ESOMEPRAZOL

OCTRETIDO

PROSTIGMINA

MANUT: 300 MG SNG


AGUD: 40 MG IV

12/12H
MANUT: 40 MG SNG
/DIA
BOLUS: 50 G EV
VARIZES: 50 G / H
FSTULAS: 100-200 G
SC 8/8H
0,25 A 0,5MG S.C.

DOENTES MEDICADOS COM CLOPIDOGREL

DOENTES COM RISCO ELEVADO

- HEMORRAGIA DIGESTIVA
- ESOFAGITE GRAVE E SINDROME Z-E
- VARIZES ESOFGICAS (EFICCIA IDNTICA
ESCLEROTERAPIA)
- FSTULAS PANCRETICAS, ENTRICAS
- PROCINTICO INTESTINAL

SANGUE E HEMODERIVADOS
TRANSFUSO DE CONCENTRADOS ERITROCITRIOS

Princpios gerais
o So discutveis as transfuses electivas para manuteno de valores de hemoglobina > 10 g/dl
(ineficazes, aco deletria no sistema imune, aumento da incidncia de infeco, consumo de
recursos)
Indicaes
o Electiva
doente crtico com deficiente oxigenao, isqumia do miocrdio ou leso cerebral
aguda transfundir quando hemoglobina < 9 g/dl
doente estvel com oxigenao adequada ou insuficiente renal: transfundir quando
hemoglobina < 8 g/dl (diabetes, >65 anos, doena vascular ou respiratria)
Hb <7g/dl em doente previamente saudvel
o Hemorragia aguda
pulso>100ppm com precordalgia ou dispneia.
descida da TA>20%
TAS<90mmHg
Hb<9g/dl
queda volmia>15%
o Anemia Crnica
tratamento da causa (ferro, vit.B12, c.Flico)
hemopatias malignas e Cancro: manter nveis Hb entre 8-9g/dl
se sintomatologia, a Hb tem valor arientativo:

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

58

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

Hb <5g/dl
transfundir
Hb 5-9g/dl
deciso clnica
Hb >10g/dl
transfuso em raros casos
Anemia pr-, peri- e ps-operatria
Hb<7g/dl em doente estvel
Hb<8g/dl se antecedentes cardiopulmonares
Hb<9g/dl com descompensao cardiopulmonar
no geral so os mesmos critrios aplicados na anemia aguda

Clculo da quantidade a transfundir


o 1CE aumenta o valor da Hb em cerca de 1g/dl
(1,4g/dl se mulher de 50 Kg; 0,7g/dl se homem de 90Kg)

Caractersticas da transfuso de CE
o volume: 200-300 ml
o durao: 60-120 min. (sem disfuno cardiovascular)
Nunca >6h
o ritmo:30-60 gotas/min
incio (5-10 min.) a 10 gotas/min. para detectar efeitos adversos

TRANSFUSO DE PLAQUETAS

Indicaes
o
o
o
o
o

Contraindicaes
o Prputa trombtica trombocitopenica
o trombocitopnia induzida por heparina
o duvidoso na trombocitopnia imune

Dose

o
o
o

plaquetas <10.000 (<5.000 em trombopenia estvel de longa evoluo, aplasia medular)


plaquetas <20.000 se factor de risco (infeco grave, anticoagulao)
plaquetas <50.000 com hemorragia activa ou procedimento invasivo (<8h)
plaquetas <100.000 se cirurgia em rea crtica (SNC, oftlmica)
alterao funcional das plaquetas

1U/10kg de peso
1U de plaquetas aumenta a contagem sangunea entre 5.000 a 10.000/mm3 (exceptuando
spsis, CID, hiperesplenismo por diminuio da sobrevida mdia)
1 CUP (5-7 CPS) produz aumento 50. 000 plaq/ml

Caractersticas da transfuso de CPS


o volume: 250-300 ml.
o durao: 20-30 min. (sem disfuno cardiovascular)
nunca >4h
o ritmo:125-225 gotas/min.
o no precisa provas de compatibilidade eritrocitria

PLASMA FRESCO CONGELADO

Indicaes (alteraes da coagulao)


o coagulopatias de consumo (CID)
o transfuses macias se INR> 1.5 ou PTT>40
o reverso de anticoagulantes orais em conjunto com Vit. K (se risco clnico ou reverso rpida)
o plasmaferese em doentes com PTT
o dfice de factores da coagulao (concentrado especfico no disponvel)
o insuficincia hepatocelular grave
Contraindicaes
o como expansor de volume
o esquemas predeterminados
o preveno de hemorragias em prematuros

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

59

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva


o
o
o
o
o
o

2011

aporte de Ig
profilaxia em hepatopatias submetidas a procedimentos invasivos menores
hepatopatia em fase terminal
aporte nutricional ou correco proteica
correco da heparina
ajuste do hematcrito ou sangrias em RN

Clculo da dose
o dose Inicial : 15 ml/ Kg de peso
o dose habitual: 10 ml/Kg de peso
o 10-20 ml/Kg >20% factores coagulao

Caractersticas da transfuso de PFC (descongelar a 30-37C em 20 min)


o volume: 200-300 ml (300-600 ml plasmaferese)
o durao: 20-30 min. (sem disfuno cardiovascular)
30-60 min na plasmaferese
Nunca >2h
o ritmo:125-175 gotas/min

CRIOPRECIPITADOS (NO DISPONVEIS NO CHBA)

Indicaes
o hipofibrinogenemia (<1.2g/L) em doentes com CID
o doena de von Willebrand quando os factores especficos no esto disponveis

Clculo da dose
o cada 10U de crioprecipitados aumentam o fibrinognio cerca de 1g/L
o dose habitual: 8 U de crioprecipitados

Caractersticas da transfuso de crioprecipitados


o Volume: 15-20 ml
o Durao: 10-20 min. (sem disfuno cardiovascular)
Nunca >2h
o Ritmo:125-175 gotas/min

HIPOCOAGULANTES
PROFILAXIA DO TROMBOEMBOLISMO VENOSO PROFUNDO

Contraindicaes
o indivduos jovens, com estadia previsvel de curta durao (<24h)
o hemorragia intracraneana
o coagulopatia / trombocitopenia
o histria prvia de trombocitopnia induzida pela heparina
Orientao teraputica (ver quadro)
o Enoxaparina 1 escolha

HIPOCOAGULAO TERAPUTICA

Indicaes
o Embolia pulmonar
o Tromboembolismo venoso profundo
o EAM (associado ao tPA)
o Fibrilhao auricular associada a embolismo em doentes < 70 anos
Orientao teraputica (ver quadro)
o Heparina 1 escolha (facilmente monitorizada e revertida)

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

60

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva


o
o

2011

Enoxaparina 2 escolha (monitorizao pela actividade do anti-Xa no disponvel no CHBA, no


reversvel)
Varfarina- quando indicado; a heparina deve apenas ser suspensa quando houver nveis
adequados de INR

FRMACO

DOSE

MONITORIZAO

ANTDOTO

ENOXAPARINA

- PROFILAXIA: 40 MG SC/DIA
- TERAPUTICA: 1 MG/KG 12/12H

NO EXISTE

HEPARINA

- TERAPUTICA: - BOLUS DE 5.000 U


- INICIAR A 1.000 U/H
- TERAPUTICA: 1 DIA 10 MG
2 DIA 5 MG

- NO NECESSRIA
- ANTI-XA 0,5 A 0,8 U/ML
(NO DISPONVEL NO CHBA

VARFARINA

VER QUADRO ABAIXO

- INR ENTRE 2,5 A 3

PROTAMINA 1MG POR CADA 100


U DE HEPARINA (MXIMO 50 MG)
VITAMINA K
COMPLEXO PROTROMBNICO

PRESCRIO E MONITORIZAO DA HEPARINA

bolus inicial de heparina: 80 UI/Kg


Iniciar perfuso a 18 UI/Kg/h
Ajustamentos da dose
PTT (SEG.)

BOLUS

ADICIONAL

PERFUSO CONTNUA

< 35

80 UI/KG

4 UI/KG/H

35-45

40 UI/KG

2 UI/KG/H

46-70

NO

MANTER

71-90

NO

2 UI/KG/H

>90

NO

SUSPENDER 1 HORA

3 UI/KG/H

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

61

2011

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

ANTIBITICOS

a prescrio exagerada e irracional de antibiticos est associada ao desenvolvimento de resistncias


bacterianas, infeces nosocomiais e morbilidade aumentada
a prescrio antibitica emprica deve seguir, sempre que aplicvel, as normas abaixo mencionadas. Os
esquemas propostos constituem teraputica de 1 linha no sendo mencionados os esquemas a utilizar
nas falncias teraputicas, que sero discutidos caso-a-caso e preferencialmente com base em
antibiograma
as doses mencionadas constituem valores standard para um adulto de 60-80kg.
a maioria dos antibiticos necessitam de ajuste em doentes com alterao da funo renal ou heptica
(consultar a verso actualizada do The Sanford Guide to Microbial Therapy)

ANTIBIOTERAPIA EMPRICA EM PATOLOGIAS FREQUENTES NO SMI


INFECO

TIPO, COMENTRIOS

ANTIBITICO

INFECES RESPIRATRIAS
PNEUMONIA ADQUIRIDA

IMUNOCOMPETENTE, ADMITIDO NO SMI

AMOXICILINA/CLAVULNICO 1,2GR EV 8-8H


+ CLARITROMICINA 500MG EV 12/12H OU
LEVOFLOXACINA 500-750MG EV/DIA

ESQUEMA DE ROTAO DE ANTIBITICOS


(QUADRIMESTRAL)
(ADOPTADO DE ACORDO COM O PADRO DE
RESISTNCIAS DO SMI)

ROTAO SEQUENCIAL DE 4-4 MESES:

NA COMUNIDADE

PNEUMONIA

NOSOCOMIAL, DOENTE
VENTILADO

PNEUMONIA NO

1- NEUTROPNICO

IMUNODEPRIMIDO

PNEUMONIA DE
ASPIRAO

2- SIDA (CONTACTAR EQUIPA DE SIDA)


1 - SEM EVIDNCIA DE INFECO
2 - COM EVIDNCIA DE INFECO

EXACERBAO DE DPOC

SEM EVIDNCIA DE PNEUMONIA


INFECES URINRIAS

INFECO URINRIA
NOSOCOMIAL

INFECO DO CATETER

1 - SUBSTITUIR / RETIRAR CATETER


2 - ADOPTAR ESQUEMA DE ROTAO DE ANTIBITICOS

1-RETIRAR/SUBSTITUIR O CATETER E ENVIAR


PARA CULTURA; HEMOCULTURAS
2- SE COEXISTIR SEPSIS / PRTESE VALVULAR /

1- AGUARDAR CULTURAS

INFECES INTRAABBDOMINAIS

PERITONITE DA

1- SEM EVIDNCIA DE NECROSE SUPURADA


2- COM EVIDNCIA DE INFECO (TAC)
1 - SEM DISFUNO DE RGO

PERFURAO DE VSCERA

2 - COM DISFUNO DE RGO

COMUNIDADE,

1 - NO INICIAR ANTIBITICO
2 - AMOXICILINA/CLAVULNICO 2,2GR EV 8-8H OU
CEFTRIAXONE 2 GR EV /DIA + CLINDAMICINA
600MG EV 8/8H
CEFUROXIME 750 MG EV 8/8H OU DOXICILINA
100MG PO 12/12H

1- SEM SPSIS EM DOENTE ALGALIADO


2- COM EVIDNCIA DE SPSIS
INFECES DO CATETER

DOENTE DE ELEVADO RISCO

PANCREATITE

1 ROTAO:
PIPERACILINA/TAZOBAC 4,5 GR EV 8/8H
+ GENTAMICINA 5 MG/KG EV /DIA
2 ROTAO:
CEFTAZIDINA 2 GR EV8/8H
+ AMICACINA 15MG/KG EV /DIA
3 ROTAO:
MEROPENEME 1GR EV 8/8H
+ CIPROFLOXACINA 400 MG EV8-8H
1 PIPERACILINA/TAZOBAC 4,5 GR EV 8/8H +
AMICACINA 15 MG/KG EV /DIA

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

2- CONSIDERAR ESQUEMA DE ROTAO DE ANTIBITICOS


+ VANCOMICINA 1 GR EV, DOSE NICA * CULTURAS!
1- AGUARDAR
2- MEROPENEME 1GR EV 8/8H
1- ERTAPENEME 1 GR IV/DIA OU
PIPERACILINA/TAZOBAC 4,5 GR EV 8/8H
2- MEROPENEME 1GR EV 8/8H OU DORIPENEME
500MG IV 8/8H

62

2011

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva


COLECISTITE AGUDA,

1- SEM DISFUNO DE RGO

1- ERTAPENEME 1 GR IV/DIA OU
PIPERACILINA/TAZOBAC 4,5 GR EV 8/8H
2- MEROPENEME 1GR EV 8/8H OU DORIPENEME
500MG IV 8/8H

COLANGITE

2- COM DISFUNO DE RGO


OUTRAS INFECES
CHOQUE SPTICO, CAUSA

1- ADQUIRIDA NA COMUNIDADE,

DESCONHECIDA

IMUNOCOMPETENTE

1- MEROPENEME 1GR EV 8/8H ( VANCOMICINA SE


TOXICOFILIA)
2- ADOPTAR ESQUEMA DE ROTAO DE ANTIBITICOS

2- NOSOCOMIAL

VANCOMICINA

LCERA CUTNEA
INFECTADA

MENINGITE/ENCEFALITE

1- SEM SPSIS
2- COM SPSIS

1- TRATAMENTO LOCAL
2- CIPROFLOXACINA 200-400 MG EV 12/12H
+ CLINDAMICINA 600MG EV 8/8H
- CEFTRIAXONE 2 GR EV 12/12H
+ AMPICILINA 2GR EV 4/4H
- CONSIDERAR ACYCLOVIR 10 MG/KG SE NO

- SE BACTERIANA GERALMENTE STEPTOCOCCUS


PNEUMONIAE, NEISSERIA MENINGITIDIS,
LISTERIA

BACTERIANA

MONITORIZAO DOS NVEIS SRICOS DE ANTIBITICOS


No CHBA s possvel a monitorizao dos nveis sricos de gentamicina, amicacina e vancomicina
FRMACO

FORMA DE

ADMINISTRAO

PICO

VALE

GENTAMICINA

DOSE NICA DIRIA

---------

1-2 G/ML

AMICACINA

DOSE NICA DIRIA

---------

< 1 G/ML

VANCOMICINA

BOLUS
PERFUSO CONTNUA

20-50 G/ML
---------

5-10 G/ML
10-20 G/ML

BRONCODILATADORES

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

63

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

Em particular se houver evidncia de hiperactividade adrenrgica.


Indicao para -bloqueante EV:
Enfarte com menos de 6 horas de evoluo.
Taquicardia sinusal persistente, em especial se houver dor mantida e/ou recorrente apesar dos
nitratos ou morfina (excluir obrigatoriamente insuficincia cardaca por disfuno sistlica e/ou
hipovolmia )
Fibrilhao auricular rpida, sem deteriorao hemodinmica.
Propranolol
1 mg e.v. lento, durante 1 min.
Repetir com intervalos de 5 min, at a dose maxima de 0,1 mg/Kg, se freq. cardiaca superior a
60/min e T.A. sistlica superior a 100 mmHg.
Iniciar depois 20 mg por via oral de 8/8 horas, com subida progressiva, at atingir frequncia
cardaca entre 50 a 60/min.
Metoprolol
5 mg ( e.v.) lento, durante 1 min.
repetir com intervalos de 5 min, at dose mxima de 15 mg, se freq. cardiaca superior a 60/min
e T.A. sistlica superior a 100 mmHg.
Reiniciar por via oral, aps 8 horas, com 50 mg de 12/12 horas no 1 dia e depois com 100 mg de
12/12 horas no 2 dia se a freq. cardaca e os valores tensionais o permitirem.

INIBIDORES DO ENZIMA DE CONVERSO DA ANGIOTENSINA

A iniciar em todos os doentes e nas primeiras 24 horas, com evidncia de:


o Insuficincia cardaca
o EAM de alto risco ( idosos, enfarte anterior, enfarte prvio, classe de Killip II ou superior )
o Captopril 12,5 mg de 8/8 horas ou Enalapril 2,5 mg/dia, a aumentar progressivamente de
acordo com a presso arterial.

ESTATINAS

A teraputica precoce com estatinas parece melhorar o prognstico

NITRATOS

Particularmente indicados no alvio da isqumia recorrente ou como vasodilatadores na existncia de


insuficincia cardaca e/ou hipertenso arterial.
Dinitrato de isosorbido 50mg/50ml, inicialmente a 2cc/hora (2mg/hora), com subida progressiva e
de acordo com os valores tensionais.
Substituio para nitratos orais, caso haja indicao, aps as primeiras 24 horas.
Nitroglicerina sublingual em S.O.S., se a presso arterial o permitir, quando se pretender rpido incio
de aco e sobretudo se no houver via e.v. ainda acessvel.
Efeitos secundrios: cefaleias, hipotenso.

ANTAGONISTAS DO CLCIO

usam-se em doentes com sintomas que no melhoram com nitratos ou betabloqueantes; em casos de
intolerncia a estes frmacos; ou na angina variante (onde a teraputica de eleio a associao de
nitratos e antagonistas do calcio).
Diltiazem ev: bolus inicial de 0,25 mg/kg injectado em mais de 2 minutos, seguido duma perfuso a 1015 mg/h.

SULFATO DE MAGNSIO

Depleco de magnsio
Torsades de pointes
Enfartes extensos com menos de 6 horas de evoluo ou doentes idosos e em que no foi possivel
teraputica de reperfuso ( eventual beneficio )
Contra indicado se: insuficincia renal, hipotenso, bradiarritmia.

CIRURGIA CARDACA

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

88

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

se ICP tcnicamente impossivel


se complicaes mecnicas (CIV, rotura msculo papilar, rotura de parede livre subaguda, pseudo
aneurisma).
indicada em doentes com afectao importante do tronco coronrio comum esquerdo (>50%), leso de 3
vasos significativa (>70%) com funo ventricular esquerda deprimida (FE< 50%), ou doena de 2 vasos
sendo um deles uma estenose subtotal grave (>95%) proximal da artria descendente anterior e funo
ventricular esquerda deprimida.

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

89

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

SUPORTE AVANADO DE VIDA E DISRITMIAS PERI-PARAGEM


Os algoritmos das pginas seguintes esto de acordo com as linhas orientadoras do Conselho Europeu de
Reanimao.
SUPORTE AVANADO DE VIDA

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

90

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

BRADICARDIA

Define-se como bradicardia a FC<60/min. Contudo, torna-se mais til classificar a bradicardia como absoluta
(FC<40/min) ou relativa, quando o corao est inapropriadamente lento para o estado hemodinmico do
doente. Naturalmente s carecem de tratamento as bradicardias com repercusso hemodinmica e com risco de
evoluo para assistolia. Assim, o primeiro passo determinar se o doente est instvel.
Os seguintes sinais podem indicar compromisso hemodinmico:
Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

91

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

FC < 40 ppm (ateno aos desportistas e a doentes medicados)


hipotenso arterial com PAS < 90 mmHg
disritmias ventriculares
sinais de insuficincia cardaca

Na presena de bradicardia com sinais de gravidade deve ser administrada, sem demora, atropina 0,5 mg EV e, se
necessrio, repetir essa dose cada 3-5 min at ao mximo de 3 mg (dose vagoltica mxima). Devemos sublinhar
que doses de atropina inferiores a 0,5 mg podem induzir uma lentificao paradoxal da frequncia cardaca. Deve
usar-se atropina com cuidado no caso de sindromes coronrios agudos, pois o aumento da frequncia cardaca
pode agravar a isqumia ou aumentar a zona de enfarte.

Se houver resposta satisfatria atropina ou o doente estiver estvel, seguidamente dever ser determinado o
risco de assistolia. Este, pode estar aumentado se:
episdios anteriores de assistolia
presena de bloqueio de 2grau Mobitz II
bloqueio AV completo (especialmente com alargamento do QRS ou FC<40 ppm)
pausa ventricular > 3 seg

Se houver risco de assistolia ou o doente estiver instvel:


deve ser implantado um pacemaker externo e pedido de imediato apoio de especialista na rea
conjuntamente com a preparao do pacemaker deve ser administrada atropina 0,5 mg at dose
mxima de 3 mg e/ou adrenalina 2 a 10 g/min
outros frmacos que podem ser usados:
o dopamina
o isoprenalina
o aminofilina
o considerar glucagon EV para antagonizar -bloqueantes ou inibidores dos canais de clcio, se
essa for a causa potencial da bradicardia
no dar atropina a doentes com transplante cardaco
o BAV completo com QRS estreito no indicao absoluta para pacing.
TAQUICARDIA
Muitos dos princpios bsicos do tratamento das taquidisritmias so comuns, pelo que a abordagem inicial a
mesma, independentemente de se tratar de uma taquicardia de complexos largos ou de uma taquicardia de
complexos estreitos com ritmo regular ou irregular.

Doente hemodinamicamente instvel


tentar de imediato cardioverso sincronizada (teraputica elctrica) se sinais/sintomas de
gravidade (ex. alterao do estado de conscincia, angor, insuficincia cardaca, hipotenso ou outros
sinais de choque)
a cardioverso sincronizada implica aplicao da energia em sincronia com a onda R (no com a onda
T), evitando-se assim o perodo refractrio do corao e diminuindo o risco de incio de FV/TV sem
pulso. Indivduos conscientes devero ser previamente sedados antes deste procedimento
em caso de taquicardia de QRS largos ou fibrilhao auricular, iniciar o primeiro choque com 200 J
efectuando choques subsequentes com energias superiores se necessrio (mximo 360 J). A taquicardia
supraventricular (TSV) paroxstica e o flutter auricular habitualmente convertem com energias mais
baixas, pelo que se deve comear com um choque inicial de 100 J, efectuando choques subsequentes com
energias superiores se necessrio, (mximo 360 J)
a cardioverso no apropriada em caso de FA paroxstica (episdios autolimitados) recorrente (em
horas ou dias) uma vez que no previne subsequentes disritmias. Os episdios recorrentes devem ser
tratados farmacologicamente
se a cardioverso no restaurar o ritmo sinusal normal e o doente continuar instvel, deve administrarse amiodarona 300 mg EV durante 10-20 min e tentar novamente a cardioverso se necessrio. dose
de impregnao de amiodarona pode seguir-se uma perfuso de 900 mg durante 24 horas
Doente hemodinamicamente estvel

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

92

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

a prioridade a escolha de uma opo farmacolgica (teraputica qumica), de acordo com os quadrose
seguintes:
Taquicardias de QRS alargados (>0.12s):
RITMOS COM QRS REGULAR

TAQUICARDIA VENTRICULAR (TV)

TSV COM BLOQUEIO DE RAMO

. TRATAR COM AMIODARONA 300 MG EV 20-60 MIN, SEGUIDA DE

PERFUSO CONTNUA DE 900 MG DURANTE 24 HORAS

. ADMINISTRAR ADENOSINA SEGUNDO A MESMA ESTRATGIA USADA


PARA AS TAQUICARDIAS DE QRS ESTREITOS (VER ABAIXO)

RITMOS COM QRS IRRE GULAR


- TRATAR COMO UMA FA (VER PROTOCOLO RESPECTIVO)
FA COM BLOQUEIO DE RAMO
FA COM PR-EXCITAO VENTRICULAR EM
DOENTES COM SNDROME DE WOLFFPARKINSON-WHITE (WPW)

TV POLIMRFICA (EX. TORSADE DE


POINTES)

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

- A CARDIOVERSO ELCTRICA SINCRONIZADA GERALMENTE A OPO


MAIS SEGURA

- EVITAR ADENOSINA, DIGOXINA, VERAPAMIL E DILTIAZEM


(BLOQUEIAM O NDULO AV E INDUZEM UM AUMENTO DA PREXCITAO).
- PARAR IMEDIATAMENTE FRMACOS QUE CAUSEM PROLONGAMENTO
DO QT
- CORRIGIR ALTERA

93

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

INTOXICAO POR PARACETAMOL


PRINCIPIOS GERAIS

Dose hepatotxica ~150 mg/kg (acima de 9 gr de paracetamol)


A dose hepatotxica no indviduo com doena heptica prvia mais baixa (4-6gr)

TERAPUTICA

Lavagem gstrica
Carvo activado (uma administrao de 1-2gr/kg) se a ingesto foi muito recente (<3 horas)
Administrao de antdoto (N-acetilcistena) se indicado
Teraputica antiemtica agressiva (metoclopramida 1mg/kg EV+ clorpromazina 10mg EV ou
ondansetron 8mg EV
S administrar Vit K se o TP>41s ou se ocorrer hemorragia (o tempo de protrombina o melhor
parmetro de monitorizao da intoxicao por paracetamol)

PROTOCOLO DE N-ACETILCISTENA

Indicaes
o Ingesto de doses potencialmente hepatotxicas (>150mg/kg)
o Evidncia de toxicidade grave independentemente do intervalo de tempo aps a ingesto
(alterao da funo heptica, aumento do INR, insuficincia renal, acidose, hipoglicmia)
o Usar o normograma de Rumack-Mathew para avaliar a gravidade da intoxicao nos casos em
que a hora de ingesto conhecida (implica doseamento do paracetamol)

o Em caso de dvida administrar N-acetilcistena


Forma de administrao:
o Diluir cada dose em 200 ml de dextrose a 5%
o Dose inicial: 140mg/kg pela SNG
o Dose manuteno: 70mg/kg de 4-4h pela SNG (total de 17 doses)
o Em casos raros no possvel controlar a emese: utilizar as mesmas doses por via endovenosa
(pode ocorrer anafilaxia grave) mas apenas durante 48 horas.

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

103

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

Contactar centro de transplante heptico se:


Encefalopatia heptica grau III/IV
Creatinina > 3,4 mg/dl
TP > 40 seg
pH < 7.30

ABORDAGEM DIAGNSTICA DOS DOENTES COM HIPONATRMIA


Lquidos corporais: 60% do peso corporal do homem e 50% do peso corporal da mulher constituido por gua.
Do total de gua, 2/3 encontram-se no compartimento intracelular (C.I.C.) e 1/3 no compartimento extracelular
( C.E.C. ). Por sua vez o C.E.C. encontra-se dividido em compartimento intersticial e intravascular que
correspondem respectivamente a 3/4 e 1/4 do C.E.C.
A gua move-se livremente atravs da barreira celular de acordo com a osmolaridade dos diferentes
compartimentos. Sendo o principal determinante osmtico do C.E.C. a concentrao de Na+ no mesmo, a gua
move-se do C.I.C. para C.E.C. quando aumenta a osmolaridade deste ultimo, determinada como j se disse pela
concentrao de sdio e condicionando portanto desidratao intracelular. O caminho da gua o inverso em
situaes de hipoosmolaridade do C.E.C. determinada ela tambm predominante pelo baixo teor de sdio,
condicionando assim chamada de gua para C.I.C. e consequentemente edema celular.
PASSOS PARA O DIAGNSTICO DIFERENCIAL DAS DIFERENTES ETILOGIAS DE HIPONATRMIA

Histria clinica
Exame objectivo: especialmente dirigido avaliao da quantidade de gua do C.E.C. Aumentada: (aumento do
peso, ingurgitamento jujular: fervores de estase, presena de galopes, hepatomeglia, edemas de declive, etc).
Exames complementares de diagnstico: rotinas em vigor no Servio; determinao da osmolaridade plasmtica
e urinria e doseamento do sdio urinrio.
Passos diagnsticos: determinao do GAP osmolar atravs da comparao dos valores de osmolaridade
determinados pelo clculo da seguinte frmula: 2x(Na+)+(glicose/18)+(Bun/2,8) e da osmolaridade determinada
laboratoriamente.
GAP osmolar = 2(Na) + (Glicmia / 18) + (BUN / 2,8) osmolaridade laboratorial (V.R. 280 295 mosm/Kg).
Sempre que o GAP osmolar for superior a 10 mosm/Kg isto significa que existem no soro outros determinantes
osmolares no contemplados na frmula mas medidos pelo mtodo laboratorial. Assim na presena de outros
determinantes osmolares (ex: manitol, hiperglicmia, hiperlipidmia, hiperproteinmia) h saida de gua do C.I.C.
para C.E.C. de acordo com um gradiente osmolar no determinado pela concentrao de sdio. Assim sendo, na
presena de GAP osmolar elevado, a hiponatrmia provavelmente de natureza dilucional e portanto a
investigao dever dirigir-se para a identificao de molcula determinante osmtica.
Estamos assim na presena de hiponatrmia com osmolaridade plasmtica elevada, isto , o principal
determinante osmtico do plasma (Na+) em situao fisiolgica, no o determinante do aumento da
osmolaridade o que implica a presena de molculas com igual ou superior capacidade osmtica. (manitol, glicose
).
Algo semelhante se passa quando a osmolaridade plasmtica normal e o seu principal determinante fisiolgico
est baixo, sendo as molculas habitualmente responsveis pela hiponatrmia os lipdos e as protenas.
Na ausncia de macromolculas osmticamente significativas, quando o sdio est em baixo a osmolaridade
plasmtica est tambm baixa, encontrando-nos assim na presena de uma verdadeira hiponatrmia.
HIPTESES DIAGNSTICAS PARA SDIO BAIXO COM OSMOLARIDADE PLASMTICA BAIXA

a) Aumento da gua no C.E.C. : doente com edemas ou aumento da volmia.


Acumulao de gua por insuficincia cardaca, renal ou heptica.
b) Diminuio da gua no C.E.C. : doente desidratado / hipovolmico.
Por perda de Na+ e gua, sendo nestas circunstancias a perda de Na+ desproporcionada perda de gua. A perda
de sdio est provavelmente a dar-se pelo rim se a concentrao de sdio urinrio for >20 meq/l. Ex: nefropatias
( pielonefrite, rim poliquistico, diurese ps obstrutiva, acidose tubular renal ), diurticos, insuficincia suprarenal etc.
A perda de sdio ser extra renal se: concentrao de sdio urinrio<20 meq/l. Ex: vmitos, diarreias, sudao,
sequestro de lquidos no 3 espao.
Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

104

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

c) Sem alteraes do C.E.C.: no doente com hiponatrmia com osmolaridade plasmtica baixa e sem alteraes
documentveis do C.E.C. quatro diagnosticos fundamentais so de excluir: polidipsia psicognica; sindrome de
secreo inapropriada de hormona antidiurtica (S.I.A.D.H.), hipotiroidismo e insuficincia suprarenal.
DIAGNSTICO DA HIPONATRMIA

DETERMINAO DA OSMOLARIDADE PLASMTICA, DO GAP OSMOLAR E DO SDIO URINRIO

1-PRESENA DE OSMOLARIDADE PLASMTICA ELEVADA COM GAP OSMOLAR>10mosm/Kg


HIPONATRMIA DILUCIONAL OU PSEUDO HIPONATRMIA
PESQUISA DE MOLCULAS OSMOTICAMENTE ACTIVAS
Hipteses diagnsticas:
Hipertrigliceridemia, Hiperproteinemia
Hiperglicmia

2- HIPONATRMIA COM OSMOLARIDADE PLASMTICA BAIXA

A C.E.C. AUMENTADO
Hipteses diagnsticas:
Insuficincia cardaca.
Insuficincia renal.
Insuficincia heptica.
B C.E.C. DIMINUDO

EXPOLIAO DE NA PELO RIM


Sdio urinrio>20 meq/l
Hipteses diagnsticas:
Nefropatias (rim poliquistico; diurese ps
Obstrutiva; pielonefrite); insuficincia supra
renal e diuticos.

EXPOLIAO DE NA EXTRARENAL
Sdio urinrio <20 meq/l
Hipteses diagnsticas:
Sudorese; vmitos; diarreia.

S.I.A.D.H.
Densidade U. >200 mosm e Na U. >20 meq/l
Excluso de hipotiroidismo, insuf. renal ou
insuficincia supra renal.

POLIDIPSIA PSICOGNICA
Histria de doena psiquitrica.
Dens.U. <100 mosm/kg e Na U.<20

C C.E.C. NORMAL

ALTERAES METABLICAS DO EQUILBRIO CIDO-BASE


Mecanismos de regulao do equilbrio cido-base:
Tampes qumicos (intra e extra-celulares)
Ventilao (condiciona a PaCO2)
Rim (regula a [HCO3-], a formao de cidos e a excreco de NH4+)

Distrbios primrios da ventilao - compensados por tampes e pelo rim (processo lento que se torna mais
eficaz com o tempo)
Distrbios primrios metablicos - compensados pela ventilao, que regulada pelo pH plasmtico (atravs do
SNC), processo rpido.
Distrbios mistos- frequentes nas UCIs, em doentes com patologias mltiplas. Podem levar a alteraes
acentuadas do pH.
Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

105

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

Acidose metablica: pH; PaCO2; HCO3Alcalose metablica: pH; PaCO2; HCO3Acidose respiratria: pH; PaCO2; Aguda HCO3- Crnica HCO3Alcalose respiratria: pH; PaCO2; HCO3-

Anion Gap
O clculo do anion gap importante, particularmente nos distrbios mistos, em que o pH pode estar (falsamente)
normal.
AG = ( [Na+] + [K+] ) ( [Cl-] + [HCO3-] ) 12-17 mmol/l
Aumentam o anion gap:
o aumento de anies no mensurveis (ex: acidose lctica)
a diminuio de caties no mensurveis (ex: hipomagnesmia)
Diminuem o anion gap:

diminuio de anies no mensurveis

ACIDOSE METABLICA

Patogenia
produo de cidos endgenos (ex: acidose lctica)
ingesto de cidos exgenos (ex: intoxicao por salicilatos)
acumulao de cidos endgenos (ex: insuf. renal)
perda de bases (ex: diarreia)

Clnica

hiper e polipneia
depresso do SNC - cefaleias, letargia, estupor, coma
vasodilatao perifrica
compliance vascular pulmonar pode levar a edema pulmonar

Diagnstico
histria clnica (vmitos, diarreia, ingesto de drogas, pneumonia, spsis, insuf.cardaca, insuf. renal
crnica, DPOC, alcoolismo, diabetes)
gasimetria arterial
ionograma (distrbios cido-base podem causar desiquilbrios hidro-electrolticos e vice- versa)
clculo do anion gap

1- Acidose metablica com aumento do anion gap

Causas
acidose lctica
o tipo A, por diminuio da perfuso tecidular (choque, spsis, anemia grave, intoxicao por CO
ou cianeto, convulses, insuf. renal ou heptica, drogas)
o tipo B, por aumento da produo de cido lctico por bactrias intestinais (obstruo intestinal,
bypass jejuno-ileal),
cetoacidose diabtica, alcolica ou do jejum prolongado
drogas (salicilatos, lcoois como metanol ou etileno-glicol, paraldedo)
insuf. renal aguda ou crnica (fase inicial)

Tratamento
tratar a situao de base
no utilizar bicarbonato, excepto:
o na acidmia grave (pH< 7.1), em que se pode utilizar bicarbonato de sdio, mas s para repr pH
at mx.7.2 em 30 a 40 min)
o na insuf. renal crnica
Situaes especficas
o acidose lctica evitar vasoconstritores
o cetoacidose diabtica insulina + soro dextrosado, correco de desiquilbrios inicos
associados
Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

106

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

Todos os doentes com qualquer um dos quatro primeiros critrios anteriormente enunciados, excepto
doentes com valores de creatinina dentro dos critrios de internamento mas progressivamente a
diminuir
Aps cirurgia por complicao da pancreatite

AVALIAO INICIAL E ABORDAGEM DIAGNSTICA

Medidas gerais
o Colheita de sangue para anlises (bioqumica geral incluindo creatinina, clcio, albumina,
triglicridos, bilirrubina, fosfatase alcalina, transaminases, amilase, lipase, LDH e PCR,
hemograma completo e coagulao). Rotinas dirias segundo a evoluo clnica.
o Realizao de ECG de 12 derivaes e radiografia do trax
o Avaliao horria dos parmetros vitais
o Quantificao da diurese horria e, se existirem sinais de instabilidade hemodinmica ou
disfuno renal, PVC a cada 2 ou 3 horas
o Se persistncia de compromisso cardio-circulatrio, respiratrio ou renal, ponderar
monitorizao invasiva da PA e PCWP (cateter de Swan-Ganz)

Medidas diagnsticas especficas


o Excepto nos casos de distenso abdominal importante, efectuar ecografia abdominal para
avaliao da via biliar principal e eventual deteco de litase, e excluso de outras patologias
o Efectuar TC abdominal nas primeiras 48 h desde o incio dos sintomas nos doentes com
diagnstico duvidoso (e excluir diagnsticos diferenciais).
o Realizar TC dinmica com contraste a partir das 72 h, para avaliao da gravidade (ver anexos)
o Realizao de TC subsequentes se:
Deteriorao aguda aps melhoria inicial (distenso abdominal, aumento da dor, febre
alta, aumento da leucocitose, subida da PCR, anemia com hipotenso, etc), aps excluso
de causas extra-abdominais potencialmente responsveis
Ausncia de resposta ao tratamento (aps 72 h da TC inicial)
Cada 2 semanas se evoluo estvel
10 dias aps interveno cirrgica ou percutnea por necrose infectada, abcesso ou
pseudoquisto infectado
o Uma vez diagnosticada a pancreatite deve ser averiguada a sua etiologia excluir etiologias mais
frequentes (NOTA: A percentagem de pancreatites idiopticas no deve ultrapassar os 20%)

ABORDAGEM TERAPUTICA

Medidas gerais
o Entubao nasogstrica se distenso abdominal, vmitos persistentes ou entubao
orotraqueal
o Reposio rigorosa de fluidos, de acordo com monitorizao de sinais vitais, balanos hdricos
e hematcrito
o Suporte nutricional precoce (nos primeiros 3-4 dias): a prioridade dever ser a retoma
precoce da alimentao po sempre que possvel, com base na evoluo clnica; se no for
possvel e desde que ausncia de leus paraltico importante, a nutrio entrica distal ao ngulo
de Treitz (sonda nasojejunal) a via preferencial; em alternativa, nutrio parentrica total ou
parcial, no caso de intolerncia ou impossibilidade de entubao nasojejunal.

Medidas farmacolgicas
o Analgesia e sedao
Alfentanil (se insuficincia renal ou respiratria e doente em ventilao controlada e
assistida)
Associao com benzodiazepinas
Na ausncia de hipertrigliceridmia, propofol, particularmente para realizao de
procedimentos e sedao nocturna
o Profilaxia de trombose venosa profunda, segundo protocolo do SMI
o Profilaxia de lcera de stress, segundo protocolo do SMI
o Considerar profilaxia antibitica se necrose extensa (> 30%) ou falncia multiorgnica, aps
colheita de produtos para bacteriologia imipenem 500mg EV 8/8 h ou meropenem 1gr EV 8-8h
(durao mxima de 2 semanas)

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

74

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

No caso de suspeita de necrose ou coleces infectadas (suspeitar se m resposta teraputica


ou agravamento clnico com disfuno orgnica/sepsis aps o 7 dia de evoluo), iniciar
empiricamente antibioterapia de largo espectro (imipenem ou meropenem), preferencialmente
aps puno aspirativa diagnstica. Tratamento dirigido segundo TSA sempre que possvel.
Manter a antibioterapia durante 3-4 semanas.
Medidas intervencionistas
o CPRE nas primeiras 24 h de evoluo da pancreatite litisica com colangite. CPRE nas
primeiras 48 h na suspeita de obstruo biliar. No caso de incapacidade tcnica, cirurgia para
drenagem cirrgica da via biliar.
o Puno aspirativa diagnstica guiada por eco ou TC na suspeita de necrose ou coleces
infectadas.
o No caso de necrose infectada, solicitar avaliao cirrgica para necrosectomia; aceitvel
manter tratamento conservador inicialmente e protelar cirurgia, de acordo com evoluo. Na
necrose estril, manter tratamento conservador durante 2-3 semanas; a cirurgia precoce no
recomendada, devendo ser protelada e reservada a doentes com evoluo desfavorvel (dor
abdominal intensa mantida, sinais sistmicos mantidos, intolerncia alimentao po,
obstruo).
o Os abcessos pancreticos devem ser abordados por drenagem percutnea ou endoscpica se
nicos e no loculados. Em caso de impossibilidade tcnica ou m resposta teraputica, optar
pela drenagem cirrgica.
o Coleces lquidas e pseudoquistos no complicados merecem atitude expectante; optar pela
drenagem apenas se complicados (dor ou sintomas obstrutivos).
o

INSUFICINCIA HEPTICA AGUDA

A insuficincia heptica aguda ou fulminante uma situao de deteriorao rpida da funo heptica. Est
associada a morbilidade e mortalidade elevadas.
CONCEITO

Compromisso da funo heptica, manifestado por coagulopatia (INR 1,5) e encefalopatia (qualquer
grau)
Instalao em menos de 26 semanas aps aparecimento de ictercia
Em indivduo sem doena heptica prvia

ETIOLOGIA

Causas mais comuns


o Vrus: HAV, HBV, HDV
o Frmacos: paracetamol, amiodarona, isoniazida, tetraciclinas, AINEs, valproato, antidepressivos
tricclicos, fenitona, outros (maioria por reaco idiossincrsica)
Outras causas
o Vrus: HCV, HEV, EBV, CMV, HSV, VZV
o Toxinas: Amanita phalloides
o Drogas: ecstasy, cocana
o Vascular: sndrome de Budd-Chiari, isqumia
o Neoplasia: linfoma, carcinoma
o Imunolgica/metablica: doena de Wilson, hepatite auto-imune
o Associada gravidez: sndrome HELLP, esteatose heptica aguda

MANIFESTAES CLNICAS E COMPLICAES

Sintomas inespecficos (mal-estar geral, nuseas, vmitos), precedendo a ictercia

Complicaes

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

75

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva


o
o
o
o
o
o
o

2011

Encefalopatia
Ditese hemorrgica
Infeco, spsis
Hipoglicmia, acidose metablica
Disfuno cardiovascular, respiratria e renal
Hemorragia digestiva
Pancreatite aguda

ABORDAGEM INICIAL

Monitorizao intensiva admisso em UCI


Identificao da etiologia: tratvel? incio de teraputica especfica
Contacto com Unidade de Transplantao Heptica: para eventual transplante, sem contra-indicao?
transferncia precoce

Nota 1: Em doentes seleccionados, atendendo idade, etiologia, factores de prognstico e rpida progresso,
a admisso em UCI e referenciao a Unidade de Transplantao devero ser consideradas mesmo antes do
aparecimento de encefalopatia.
Nota 2: O contacto com centro de transplantes e eventual transferncia precoce so medidas prioritrias.

AVALIAO LABORATORIAL

Hemograma com plaquetas e coagulao


Bioqumica: glucose, ureia, creatinina, ionograma completo, TGO, TGP, bilirrubinas, FA, GGT, albumina
Gasometria arterial
Doseamento de txicos, incluindo paracetamol
Serologias virais: anti-HAV IgM, HBsAg, HBcAc IgM, anti-HDV, anti-HEV; anti-HCV e HIV
Cobre e ceruloplasmina
ANA, ASMA, doseamento de imunoglobulinas

PROGNSTICO

Indicadores de mau prognstico


o Critrios de Kings College (vide Anexo)
o Critrios de Clichy: encefalopatia grau III-IV e factor V < 30% (ou < 20% se idade inferior a 30
anos)
Certas etiologias associadas a pior prognstico: doena de Wilson, hepatite auto-imune, hepatite B aguda,
sndrome de Budd-Chiari, intoxicao por A. Phalloides, toxicidade medicamentosa idiossincrsica, causa
indeterminada

TERAPUTICA

Princpios gerais
o Teraputica dirigida a causa especfica sempre que possvel
o Transplante heptico o nico tratamento curativo na insuficincia heptica irreversvel
Teraputica especfica
o Intoxicao por paracetamol: normograma de Rumack-Matthew; N-acetilcistena por via
entrica (140 mg/kg seguido de 70 mg/kg 4-4 horas, 17 doses) ou ev (blus 150 mg/kg seguido
de perfuso 50 mg/kg durante 4 horas e 100 mg/kg durante 16 horas, dose total 300 mg/kg nas
24 horas); durao do tratamento consoante evoluo clnica
o Intoxicao por Amanita phalloides: considerar penicilina G (300 mil a 1 milho U/kg/dia) e
silimarina (30-40 mg/kg/dia durante 3-4 dias)
o HSV e VZV: aciclovir 10 mg/kg 8/8 horas
o HBV: consultadoria especfica; teraputica com lamivudina, tenofovir ou entecavir
o Hepatite auto-imune: consultadoria especfica; prednisolona 60 mg/dia ev
o Condies associadas gravidez: parto
Medidas de suporte - particularidades
o Encefalopatia: lactulose; se HIC medidas especficas; se convulso medidas especficas
(profilaxia no indicada); a sedao deve ser evitada mas, se necessria, preferir propofol
relativamente a benzodiazepinas

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

76

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

Coagulopatia e hemorragia: vitamina K 10 mg/dia; plasma fresco congelado (apenas se


hemorragia activa ou necessidade de procedimento invasivo); plaquetas (apenas se <
10000/mm3 ou necessidade de procedimento invasivo); factor VII activado recombinante
(considerar se procedimento invasivo, ateno a possveis contra-indicaes)
o Infeco: vigiar (culturas e RX trax seriados) e tratar precocemente; considerar profilaxia
antibitica nos doentes com SIRS, hipotenso refractria ou encefalopatia grau III/IV (p.ex. com
cefalosporina de 3 gerao)
Transplante heptico
o No disponvel no CHBA
o Dever ser efectuado contacto com Unidade de Transplantao logo que possvel, com vista a
avaliao e eventual transferncia precoces
o Ter em conta os indicadores de prognstico, nomeadamente os critrios de Clichy e de Kings
College
Tcnicas dialticas (MARS e Prometheus-FSAD)
o No disponveis no CHBA
o Em ensaios clnicos
o

CRITRIOS DO KINGS COLLEGE (INSUFICINCIA HEPTICA AGUDA)


Kings College Criteria for Liver Transplantation in Acute Liver Failure
Paracetamol cases
Arterial pH < 7.3*
or
Arterial lactate level >3.5 mmol/L at 4 hours
or
Arterial lactate level >3.0 mmol/L at 12 hours*
or
INR > 6.5 (PT > 100 seconds) and
Serum creatinine >3.4 mg/dL and
Stage 3 or 4 encephalopathy
Non-paracetamol cases
INR > 6.5 (PT > 100 seconds)
or
any 3 of the following:
- Age <10 or >40 years
- Duration of jaundice >7 days before onset of encephalopathy
- Etiology: idiosyncratic drug reaction; non-A, non-B hepatitis; halothane hepatitis;
indeterminate
- Serum bilirubin >17.5 mg/dL
- INR > 3.5 (PT > 50 seconds)
*Measured after fluid resuscitation.
Adaptado de M Feldman, LS Friedman e LJ Brandt, Sleisenger and Fordtrans Gastrointestinal and Liver
Disease online, 8th ed

PROFILAXIA DA LCERA DE STRESS


PRINCPIOS GERAIS

A melhor forma de prevenir a lcera de stress o incio precoce de alimentao entrica.


A incidncia de lcera de stress est aumentada quando h:
o Passado de doena pptica
o Ventilao mecnica > 48h
o Coagulopatia
o Traumatizados crneo-enceflicos

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

77

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva


o

2011

Queimados

ORIENTAO TERAPUTICA

Iniciar alimentao entrica o mais precocemente possvel


Se no for possvel iniciar alimentao entrica sucralfate
Se houver interdio da via entrica ou em doente com risco de incidncia aumentada esomeprazol

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA


CONSIDERADA IMPORTANTE QUANDO:

Hemorragia macroscopicamente visvel


Mais qualquer dos seguintes:
o queda da PAM > 20 mmHg ou
o queda da Hb > 2g/100ml em 24h
A existncia de sangue na SNG deve-se muitas vezes a eroso local, no constituindo s por si indicao
de hemorragia com significado clnico

ORIENTAO TERAPUTICA

Corrigir coagulopatia/trombocitopenia e suspender anticoagulao


Endoscopia teraputica endoscpica
Hemorragia digestiva alta por lcera pptica
o endoscopia digestiva alta urgente com eventual teraputica endoscpica
o esomeprazol em blus de 80 mg seguido de perfuso de 8 mg/h durante 72 horas
o Teraputica cirrgica se:
hemorragia macia no abordvel endoscopicamente
insucesso do tratamento endoscpico
recidiva aps 2 tentativas de tratamento endoscpico
Hemorragia digestiva alta hipertensiva (hipertenso portal)
o endoscopia digestiva alta urgente com eventual teraputica endoscpica
o Octretido: blus de 50 g seguido de perfuso de 25-50 g/h durante 5 dias (iniciar antes da
endoscopia)
o Profilaxia antibitica: p. ex. ciprofloxacina 200 mg ev bid
o Paracentese diagnstica sempre que exista ascite (excluir peritonite bacteriana espontnea!)
o -bloqueante (profilaxia secundria a partir do 6 dia): iniciar com propanolol 20 mg bid ou
nadolol 40 mg id e aumentar at dose mxima tolerada
o Tamponamento com balo
para controlo imediato da hemorragia macia
como ponte para teraputica definitiva ou se foi ineficaz
durante mximo 24 horas
ateno s complicaes e contra-indicaes

DIARREIA ASSOCIADA A ANTIBIOTERAPIA/CLOSTRIDIUM


DIFFICILE

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

78

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

ABORDAGEM DO DOENTE COM AVC AGUDO


(PROTOCOLOS DA U-AVC DO CHBA)
CUIDADOS GERAIS (a iniciar no SU):
colocar o doente em repouso com cabeceira elevada
colocar obturador no brao no partico e iniciar um soro sem dextrose
se TA > 220/120 (mesmo antes do TAC CE) usar hipotensores (por ex. captopril)
administrar oxigenio se StO2 < 92 %
estabilizar estado hemodinmico, se preciso (arritmias, hipotenso)

EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNSTICO

Gerais
o Hemograma*, bioqumica*, perfil heptico e lipdico, PCR, INR* e TTPa*
o Urina II
o Serologia RPR/TPHA
o Rx trax
o ECG*
o TAC CE*
(*n pedidos no Servio de Urgncia)

A maioria dos doentes com AVC isqumico devero efectuar estudo etiolgico de fonte embolgena,
nomeadamente:
o Ecocardiograma (a efectuar nos Exames Especiais)
o Ecodoppler carotdeo (a efectuar no S. de Radiologia)

Exames especficos, em casos seleccionados


o VS
o Hormonas tiroideias, cido flico, Vitamina B12
o Electroforese das protenas
o HIV
o Antitrombima III, Protena C e S, homocistena, Factor V, anticoagulante lpico
o Anticorpos anticardiolipina e fosfolipdico
o ANA e antiDNA
o Exame do LCR
o Angio-TC em TC multicorte ou angio-RM
o Arteriografia
o EEG
o Ecocardiograma transesofgico

CLASSIFICAO DOS AVCS


CLASSIFICAO ETIOLGICA DO AVC ISQUMICO (TOAST 1993)
1 Aterotrombtico (25-30%) de grandes artrias
Tamanho mdio ou extenso
Localizao cortical ou sobcortical
H que cumprir 2 critrios:
o Aterosclerose com estenose: estenose > 50% dimetro ou ocluso da artria extracraniana
homolateral ou intracraniana (cerebral mdia, anterior, posterior e basilar) na ausncia de outra
etiologia
o Aterosclerose sem estenose: placas e estenose < 50% das mesmas artrias na ausncia de outra
etiologia e como mnimo 2 dos seguintes factores de risco vascular (HTA, diabetes, tabagismo,
idade > 50 anos, hipercolesterolemia)

2 Cardioemblico (20%)

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

112

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

Tamanho mdio ou extenso


Localizao cortical
Verifica-se trombo ou tumor intracardaco, estenose mitral reumtica, prtese artica ou mitral,
endocardite, FA, doena do ndulo sinusal, aneurisma ventricular esquerdo, EAM recente (> 3 meses),
acinsia miocrdica, hipocinsia global grave, na ausncia de outra etiologia

3 Lacunar (15-20%)
Tamanho < 1,5 cm
Localizao subcortical
HTA ou outro FRCV
Clnica de sndrome lacunar (5 sndromes clnicos)
o Hemiparsia pura
o Hemihipostesia pura
o Hemiparesia + Hemihipostesia
o Disartria com mo torpe
o Ataxia hemiparsia

4 Causa pouco comum (6-15%)


Frequente em jovens
Tamanho e localizao variveis
Deve-se descartar as causas prvias
Por vasculites, infeco, neoplasia, sndromes mieloproliferativos, alteraes metablicas, coagulopatias,
disseco artria, displasia fibromuscular, aneurisma sacular, malformao arteriovenosa, enxaqueca,
genticas (CADASIL, Fabry) trombose venosa cerebral

5 Causa no determinada (8-30%)


Tamanho e localizao variveis
Aps ter descartado as etiologias prvias

CLASSIFICAO TOPOGRFICA DO AVC ISQUMICO (OCSP 1991)


1 TACI (Total anterior circulation infarcion)
15% - Territrio superficial e profundo da ACM ou ACA
o Disfuno cerebral (disfasia, alteraes visuospaciais)
o Hemianpsia
o Hemiparsia ou hemihipostesia

2 PACI (Parcial anterior circulation infarction)


35% - Ramo superior ou inferior da ACM
o 2 dos 3 critrios do TACI

3 LACI (Lacunar infarction) 25%


Sndrome lacunar

4 POCI (Posterior circulation infarction) 25%


Territrio das artrias vertebrais, basilar e cerebral posterior
Sndrome cruzado, ataxia, hemianopsia isolada

CLASSIFICAO DO AVC HEMORRGICO

Parenquimatoso
o Lobar ou superficial
o Profundo (gnglios basais, tronco-enceflico, cerebeloso e macio)
Intraventricular
Subaracnoideu

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

113

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

TERAPUTICA DO AVC AGUDO


MEDIDAS GERAIS

Fluidoterapia
o 2 2,5 litros de soro salino ao dia
o No administrar dextrosados
o Se edema cerebral reduzir para 1,5 litros ao dia

Profilaxia de flebotrombose profunda


o Enoxaparina 40 ou 60 mg sc ao dia se AVC isqumico
o Meias elsticas se AVC hemorrgico

Proteco gstrica
o Pantoprazole 40 mg ev ou po.

Neuroproteco
o Usar citicolina 1 gr ev cada 12 horas se AVC isqumico extenso e com menos de 24 horas de evoluo
o Nos restantes casos no est indicada

Nutrio
o Avaliar necessidades nutricionistas no internamento na U-AVC
o Contar com a colaborao da dietista

TRATAMENTO ANTITROMBTICO

Indicaes
o AIT no emblico
o AVC isqumico
Iniciar AAS 300 mg/dia aps confirmao clnica de isqumia cerebral
Clopidogrel (75 mg) ou triflusal (300 mg 12/12 horas) se alergia ou contra-indicao para
AAS
Administrar s aps 24 horas se fibrinlise

TRATAMENTO HIPOCOAGULANTE

Indicaes
o AIT cardioemblico
o AVC progressivo vertebrobasilar
o AITs de repetio em doentes antiagregados
o disseces arteriais, tromboses venosas cerebrais (mesmo com hemorragia associada)
o estenoses arteriais crticas sintomticas
Contra-indicaes
o lcera activa
o HTA no controlada
o Retinopatia hemorrgica
o Aneurisma
o Puno lombar recente
o Cirurgia ao SNC recente

Protocolo de heparina
o No administrar blus inicial
o Iniciar s aps 24 horas se o doente fez fibrinlise
o Iniciar heparina sdica em perfuso de 400 UI/Kg/dia
o Iniciar concomitantemente varfarina (5 mg/dia)
o Fazer controlo de TTPa s 6 horas (objectivo: 2 vezes valor controlo)

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

114

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

TTPA

< 1,5 DO VALOR BASAL


> 2,5 DO VALOR BASAL
> 4 DO VALOR BASAL
> 5 DO VALOR BASAL

ACERTO TERAPUTICO DA HEPARINA


PARAR PERFUSO
AJUSTE
NO
+ 100U/H
NO
- 100U/H
30 MIN
-150 U/H
60 MIN
-200 U/H

2011

PEDIR CONTROLO
6H
12H
6H
6H

TRATAMENTO FIBRINOLTICO
Deve ser efectuado na U-AVC (ser em todos os casos disponibilizada uma cama/maca extra no espao da U-AVC
caso no haja vaga na mesma). A prescrio de fibrinlise obriga ao preenchimento duma check-list constante
nos anexos deste documento.

Indicaes
o AVC isqumico de menos de 3 horas de evoluo
Contra indicaes
o Idade < 18 anos
o AVC ou TCE nos ltimos 3 meses
o Cirurgia major nos ltimos 14 dias
o Hemorragia cerebral prvia
o PAS > 185 ou PAD > 110 prvia infuso
o NIHSS entre < 5 e > 22
o Hemorragia subaracnoideia
o Hemorragia genitourinria nos ltimos 21 dias
o Punes arteriais em locais de compresso difcil (nos ltimos 7 d)
o INR > 1,7
o Hipocoagulantes orais
o Convulses na apresentao do AVC
o TTPa elevado quando heparina nas 48 h prvias
o Plaquetas < 100.000 / mm3
o Glicemia < 50 mg/dl
Protocolo de administrao
o Fibrinlise sistmica via venosa com alteplase: 0,9 mg/Kg.
o Blus inicial em 1 min com 10% da dose total, seguido de perfuso da restante dose durante 60 min.
Sinais de alarme
o cefaleia grave, HTA aguda, vmitos ou obnubilao justificam repetio da TAC cerebral.

TRATAMENTO DA HIPERTENSO INTRACRANIANA


A considerar se obnubilao, vmitos, midrase uni ou bilateral ou ausncia de reflexo corneano.
Medidas gerais
o elevar cabeceira 30, evitar rotao cervical e agitao (utilizar haloperidol), evitar hipertermia
Tratamento mdico
o Manitol 20% IV (100 gr de manitol em 500 cc de soro dextrosado 5%)
Usar 125 ml 6/6 horas a correr em 30 min.
o Furosemida 10 mg ev cada 6 ou 8 horas
o No usar corticides, excepto se vasculite
o Ventilao mecnica UCI
Se obnubilao, compromisso da via area mas sempre se doentes com viabilidade
neurolgica (no usar em doentes com sinais de sofrimento troncoenceflico grave)
TRATAMENTO CIRRGICO

AVC isqumico
o AVC macio da artria cerebral mdia em jovens contactar Neurocirurgia
o AVC cerebeloso se:
Hidrocefalia
Obnubilao e sinais de compromisso troncoenceflico
Contraindicao: hemi ou tetraplegia grave

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

115

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

AVC Hemorrgico
o Hemorragia cerebelosa de > 3 cm se h obnubilao progressiva, compresso do tronco cerebral
ou hidrocefalia.
o Hemorragias secundrias a aneurisma, angioma cavernoso ou malformao arteriovenosa
(parenquimatosa ou subaracnoideia)
o Hemorragia lobar ou superficial e agravamento neurolgico

TRATAMENTO DAS CRISES EPILPTICAS

Apresenta risco major se hemorragias lobares e AVCs emblicos.

Crise epilptica nica


o Medidas gerais: proteco via area, decbito lateral, determinar parmetro vitais, verificar
possveis precipitantes e tentar corrigir, administrar oxignio.
o No administrar antiepilpticos via ev se crise epilptica nica
o Usar Ac. Valprico AP 300 mg cada 12 horas
o Realizar EEG urgente
Crises epilpticas repetidas
o Administrar Diazepam 10 mg em blus lento durante 2 min
o Se no surtir efeito, aos 10 min repetir dose e preparar:
Fenitona ev (15-18 mg /kg) em bolus a correr em 30 min com controle da TA e FC, ou
Ac. Valprico ev em blus de 15 mg/Kg em 5 minutos e aos 30 min iniciar com perfuso
a 1 mg/Kg/hora
o Se persiste estado de mal epilptico UCI (sedao)
o EEG Urgente

TRATAMENTO DA HIPERTENSO ARTERIAL

AVC isqumico sem tromblise


o Se TA > 220/120 mmHg em dois registos consecutivos (15 min):
Captopril 25-50mg sublingual ou
Labetalol EV bolus lento de 10-20mg em 2 min (repetir de 10-10min at obter resposta)

Se TA persiste elevada usar labetalol 100mg/100ml SF em 30 min de 6/6h ou 8/8h


AVC isqumico com tromblise ou AVC hemorrgico
o Iniciar esquema anterior se TA > 185/105 mmHg em dois registos consecutivos (15 min):

TRATAMENTO DA DISFAGIA

Avaliao da capacidade de deglutio


o Deve ser valorizada em duas fases
Primeira fase: dar 10 ml de gua numa seringa trs vezes
Segunda fase: se cumpre a primeira fase dar 50 ml de gua num copo
o Avaliar:
sada de gua pela boca
movimento da glote
tosse
o Se no existirem alteraes considerada deglutio normal
o Se tiver uma alterao considerada dificuldade parcial de deglutio
o Se tiver duas ou trs alteraes considerada dificuldade total de deglutio

Se deglutio normal- iniciar dieta oral


Se dificuldade parcial de deglutio: iniciar dieta pastosa e monitorizar
Se dificuldade total de deglutio: entubar nasogastricamente e no iniciar alimentao entrica nas 1s
24h; se posteriormente mantm, dificuldade total, inciar alimentao entrica pela sonda

TRATAMENTO DA DOR

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

116

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

Evitar prescries em sos


Se dor ligeira usar paracetamol
Se dor intensa associar tramadol, cetorolac, ibuprofeno
Tratamento adjuvante: haloperidol, benzodiazepinas
Se dor severa pode utilizar-se morfina ev

TRATAMENTO DA AGITAO

Haloperidol oral e endovenoso e / ou clorpromazina nas situaes mais graves

REABILITAO

fundamental o incio precoce do processo de reabilitao do doente com AVC agudo pelo que
essencial uma boa articulao com Servio de Medicina Fsica e Reabilitao
O Fisiatra deve observar e orientar o processo de reabilitao nas primeiras 24h de internamento

COMPLICAES MDICAS DO AVC AGUDO

Arritmias cardacas (causadoras ou associadas ao AVC)


Hipotenso arterial (excluir EAM, TEP, disseco artica, sepsis, HDA)
Insuficincia cardaca
TEP, broncoespasmo, pneumonia de aspirao
Infeco urinria
Alteraes metablicas (cetoacidose, hiperosmolaridade, SIADH)
Complicaes hemorrgicas
o Sobredosagem de heparina
Se hemorragia leve suspender heparina
Se hemorragia grave usar sulfato de protamina (1 mg por cada 100 U de heparina).
Ritmo de perfuso lento: 50 mg/10 min
o Sobredosagem de anticoagulantes
Se hemorragia leve parar anticoagulantes e acertar dose para INR de 2-3
Se hemorragia grave
associar vitamina K
complexo protrombnico 2000 U perfuso lenta
1 mg/Kg de enoxaparina sc cada 12 horas (para evitar complicaes
trombticas associadas ao complexo protrombnico)
o Hemorragia por alteplase
Doseamento srico de fibrinognio
Transfundir concentrado eritrocitrio e plasma fresco
Administrar crioprecipitados se fibrinognio < 100 mg/ml
Se hemorragia por venopuno no necessrio suspender alteplase
Enoxaparina 40 mg sc dia

AGRAVAMENTO NEUROLGICO

Potenciais causas de agravamento


o
(hipotensores,
antiarrtmicos,
hipoglicemiantes,
fibrinolticos, antibitico e sedativos)

hipocoagulantes,

antiangregantes,

AVC progressivo
Definio: Agravamento de 2 ou mais pontos na escala Canadiana ou de 3 ou mais pontos na
NIHSS
Verificar as causas acima referidas
Se suspeita de causa neurolgica pedir TAC cerebral
Aplicar protocolos de hipocoagulao se estenose crtica ou trombose progressiva do territrio
vertebrobasilar sempre que se excluir transformao hemorrgica

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

117

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

ECG ilegvel (HVE, WPW, pacemaker)


ECG normal

TERAPUTICA DOS SCA COM SUPRA ST


As decises teraputicas baseiam-se na clnica, ECG e tempo de evoluo (no so obrigatrios marcadores de
necrose miocrdica positivos)
TERAPUTICA IMEDIATA EM TODOS OS DOENTES

AAS 150-325 mg PO (em caso de contraindicao para AAS: clodiprogel 75 mg/dia per os)
Nitroglicerina 0,5 a 1,5 mg sub-lingual (evitar na hipotenso)
Oxignio 2-4 L/min
Morfina 3-5mg EV (repetir 5-15 min se a dor persistir)

A - TERAPUTICA FIBRINOLTICA

Critrios que favorecem a fibrinlise versus a Interveno Coronria Percutnea


o Dor precordial/torcica compativel (tpicamente com durao superior a 30 min. resistente aos
nitratos s.l. ou e.v. )
o Quando a ICP no pode ser realizada < 120 min aps o 1 contacto mdico
Tempo desde incio dos sintomas:
o <3 horas (maior benefcio)
o 3 a 6 horas (benefcio ainda significativo )
o 6 a 12 horas menos benfica mas ainda beneficio importante
o 12 horas (12-24 horas) ainda benfica em certos doentes (dor e supradesnivelamento
persistente)
Medicao adjuvante
Clopidogrel 300mg PO (dose nica de carga) seguida de 75 mg/dia (>75 anos no faz dose de carga)
o Hipocoagulao
Heparina - bolus 60 U/Kg (mximo 4.000U) seguida de perfuso contnua de 12
Unid/Kg/hora durante 24-48h (PTT de 1,5- 2 vezes o valor controle); monitorizao de
PTT
ou
Enoxaparina 1 mg/Kg SC 12-12h (0,75mg/kg se >75 anos)
o Se no houver contraindicaes associar a todos os doentes -bloqueantes, IECA e estatinas.

B INTERVENO CORONRIA PERCUTNEA

Critrios de preferncia:
o quando a ICP pode ser realizada < 120 min aps o 1 contacto mdico
o choque cardiognico ou Killip III
o se h contraindicao para fibrinlise
Medicao adjuvante
o Clopidogrel 300600 mg PO (dose nica de carga) seguida de 75 mg/dia (>75 anos no faz dose
de carga)
o Hipocoagulao
Heparina - bolus 80 U/Kg antes da ICP
o ou
Enoxaparina 1 mg/Kg SC 12-12h durante 7-8 dias (0,75mg/kg se >75 anos)
ou
o Inibidores GP IIb/IIIa (abciximab)
o Se no houver contraindicaes associar a todos os doentes -bloqueantes, IECA e estatinas

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

85

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

TERAPUTICA DOS SCA SEM SUPRA ST


As decises teraputicas baseiam-se na clnica, ECG e tempo de evoluo (no so obrigatrios marcadores de
necrose miocrdica positivos)
TERAPUTICA IMEDIATA

AAS 150-325 mg PO (em caso de contraindicao para AAS: clodiprogel 75 mg/dia per os)
Nitroglicerina 0,5 a 1,5 mg sub-lingual (evitar na hipotenso)
Oxignio 2-4 L/min
Morfina 3-5mg EV (repetir 5-15 min se a dor persistir)

A INTERVENO CORONRIA PERCUTNEA PRECOCE

Indicaes
o Urgente (ICP nas primeiras duas horas)
angina persistente ou recorrente (com alteraes no ECG)
insuficincia cardaca
instabilidade hemodinmica
instabilidade elctrica com arritmias graves (TV ou FV)
o Precoce (ICP at s 72 horas)
subida dos marcadores (troponina)
alteraes dinmicas do ST (mesmo sem dor)
fraco de ejeco < 40%
enfarte do miocrdio prvio ou angina precoce ps-enfarte
ICP nos ltimos 6 meses
CABG prvia
score de risco intermdio (TIMI >3 ou GRACE>108
Insuficincia renal ou diabetes

Medicao adjuvante
o Clopidogrel 300600 mg PO (dose nica de carga) seguida de 75 mg/dia (>75 anos no faz dose
de carga)
o Hipocoagulao
Heparina - bolus 80 U/Kg antes da ICP
o ou
Enoxaparina 1 mg/Kg SC 12-12h durante 7-8 dias (0,75mg/kg se >75 anos)
o Inibidores GP IIb/IIIa nos doentes de alto risco
o Se no houver contraindicaes associar a todos os doentes -bloqueantes, IECA e estatinas

B INTERVENO CORONRIA PERCUTNEA TARDIA (GUIADA POR TESTES FUNCIONAIS)

Quando no h evidncia de:


o angina persistente ou recorrente
o subida dos marcadores (troponina)
o alteraes dinmicas do ST
o sinais de insuficncia cardaca
o instabilidade hemodinmica ou elctrica
Medicao adjuvante
o Clopidogrel 300600 mg PO (dose nica de carga) seguida de 75 mg/dia (>75 anos no faz dose
de carga)
o Hipocoagulao
o Se no houver contraindicaes associar -bloqueantes, IECA e estatinas

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

86

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

FRMACOS UTILIZADOS NOS SCA


FIBRINOLTICOS

Contra indicaes absolutas

Contra indicaes relativas

Hemorragia interaactiva ( excluindo menstruao )


Suspeita de disseco da aorta
Traumatismo craneano recente ou neoplasia intracraneana conhecida
Retinopatia diabtica hemorrgica ou outras hemorragias oftalmolgicas
Histria de AVC hemorrgico ou isqumico recente (< 6 meses)
Cirurgia major ou trauma major h menos de trs meses

Presso arterial > 180/110 mmHg em pelo menos duas leituras


Histria de hipertenso crnica e grave com ou sem medicao
lcera peptica activa
Historia de doena vascular cerebral
Ditese hemorrgica conhecida ou toma de anticoagulantes orais
Reanimao cardiorespiratria prolongada ou traumtica
Gravidez
Retinopatia diabtica hemorrgica
Exposio prvia a SK ou APSAC ( especialmente se h menos de 6-9 meses )
Insuficincia heptica ou renal grave
Cirurgia minor ou extrao dentria recentes

Alteplase (t-PA)
Dose
Indivduo mdio
15 mg em bolus
(1-2min) +
15 mg em bolus
0,75 mg/Kg em 30 min (<50 mg ) +
50 mg em 30 min
0,50 mg/Kg em 60 min ( <35mg ) +
35 mg em 60 min
Reteplase (r-PA): Duplo bolus de 10 Unid. (1frasco) com intervalo de 30 minutos

ANTIAGREGANTES

AAS: todos os doentes com SCA devem ser medicados com aspirina em doses entre 160-325 mg o mais
precocemente possvel, a menos que exista alguma contraindicao
Clopidogrel: tem uma vida mdia superior ticlopidina, podendo-se administrar uma vez ao dia (75
mg/dia).
Inhibidores do receptor da glicoproteina IIb-IIIa: a sua adio a aspirina e heparina no fraccionada
reduz a mortalidade nos SCA sobretudo quando planeada ICP
o Abciximab: doses de 0,25 mg/kg em bolus e infuso de 0,125 ug/kg/min (durante 24 h se
planeada uma ICP)
o Epifibatide: doses de 180 ug/kg em bolus seguido de infuso a 2 ug/kg/min durante 24-48h
o Tirofiban: doses de 0,4 ug/kg em 30 min e depois 0,1 ug/kg/min em infuso durante 24-48h
o Contraindicaes: hemorragia activa, cirurgia major (3 meses), AVC (6 meses), trombocitopenia,
trauma recente (2-4 semanas), hipertenso no controlada, clearance de creatinina <30 ml/min.
ANTICOAGULANTES

Heparina: Deve iniciar-se de forma precoce em doentes com angina instvel de risco moderado ou
elevado. Doses: 50-100 U/kg) em bolus seguido de infuso a 1000-1200 U/h (18 U/kg/h). Deve manterse um PTT entre 1,5-2 vezes o controlo (46-70). Mantm-se durante 48-72 h.Usa-se associada a aspirina.
Enoxaparina: comparada com heparina no fraccionada, tem maior vida mdia (o que permite a
administraao subcutnea), maior biodisponibilidade e menor risco de trombocitopenia
Doses: enoxaparina: 1 mg/kg/12 h s.c. desde o inicio at 48 h a 8 dias
-BLOQUEANTES

Em todos os doentes desde que no haja contraindicao.


Contraindicaes:

angina vasospstica
intervalo PR > 0,24 seg
bloqueio AV de segundo-terceiro grau
frequncia cardaca < 50-55/min
presso arterial < 90 mm Hg
disfuno de VE ou insuficincia cardaca ou choque cardiognico
DPOC grave ou hiperreactividade brnquica grave

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

87

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

Em particular se houver evidncia de hiperactividade adrenrgica.


Indicao para -bloqueante EV:
Enfarte com menos de 6 horas de evoluo.
Taquicardia sinusal persistente, em especial se houver dor mantida e/ou recorrente apesar dos
nitratos ou morfina (excluir obrigatoriamente insuficincia cardaca por disfuno sistlica e/ou
hipovolmia )
Fibrilhao auricular rpida, sem deteriorao hemodinmica.
Propranolol
1 mg e.v. lento, durante 1 min.
Repetir com intervalos de 5 min, at a dose maxima de 0,1 mg/Kg, se freq. cardiaca superior a
60/min e T.A. sistlica superior a 100 mmHg.
Iniciar depois 20 mg por via oral de 8/8 horas, com subida progressiva, at atingir frequncia
cardaca entre 50 a 60/min.
Metoprolol
5 mg ( e.v.) lento, durante 1 min.
repetir com intervalos de 5 min, at dose mxima de 15 mg, se freq. cardiaca superior a 60/min
e T.A. sistlica superior a 100 mmHg.
Reiniciar por via oral, aps 8 horas, com 50 mg de 12/12 horas no 1 dia e depois com 100 mg de
12/12 horas no 2 dia se a freq. cardaca e os valores tensionais o permitirem.

INIBIDORES DO ENZIMA DE CONVERSO DA ANGIOTENSINA

A iniciar em todos os doentes e nas primeiras 24 horas, com evidncia de:


o Insuficincia cardaca
o EAM de alto risco ( idosos, enfarte anterior, enfarte prvio, classe de Killip II ou superior )
o Captopril 12,5 mg de 8/8 horas ou Enalapril 2,5 mg/dia, a aumentar progressivamente de
acordo com a presso arterial.

ESTATINAS

A teraputica precoce com estatinas parece melhorar o prognstico

NITRATOS

Particularmente indicados no alvio da isqumia recorrente ou como vasodilatadores na existncia de


insuficincia cardaca e/ou hipertenso arterial.
Dinitrato de isosorbido 50mg/50ml, inicialmente a 2cc/hora (2mg/hora), com subida progressiva e
de acordo com os valores tensionais.
Substituio para nitratos orais, caso haja indicao, aps as primeiras 24 horas.
Nitroglicerina sublingual em S.O.S., se a presso arterial o permitir, quando se pretender rpido incio
de aco e sobretudo se no houver via e.v. ainda acessvel.
Efeitos secundrios: cefaleias, hipotenso.

ANTAGONISTAS DO CLCIO

usam-se em doentes com sintomas que no melhoram com nitratos ou betabloqueantes; em casos de
intolerncia a estes frmacos; ou na angina variante (onde a teraputica de eleio a associao de
nitratos e antagonistas do calcio).
Diltiazem ev: bolus inicial de 0,25 mg/kg injectado em mais de 2 minutos, seguido duma perfuso a 1015 mg/h.

SULFATO DE MAGNSIO

Depleco de magnsio
Torsades de pointes
Enfartes extensos com menos de 6 horas de evoluo ou doentes idosos e em que no foi possivel
teraputica de reperfuso ( eventual beneficio )
Contra indicado se: insuficincia renal, hipotenso, bradiarritmia.

CIRURGIA CARDACA

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

88

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

se ICP tcnicamente impossivel


se complicaes mecnicas (CIV, rotura msculo papilar, rotura de parede livre subaguda, pseudo
aneurisma).
indicada em doentes com afectao importante do tronco coronrio comum esquerdo (>50%), leso de 3
vasos significativa (>70%) com funo ventricular esquerda deprimida (FE< 50%), ou doena de 2 vasos
sendo um deles uma estenose subtotal grave (>95%) proximal da artria descendente anterior e funo
ventricular esquerda deprimida.

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

89

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

SUPORTE AVANADO DE VIDA E DISRITMIAS PERI-PARAGEM


Os algoritmos das pginas seguintes esto de acordo com as linhas orientadoras do Conselho Europeu de
Reanimao.
SUPORTE AVANADO DE VIDA

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

90

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

BRADICARDIA

Define-se como bradicardia a FC<60/min. Contudo, torna-se mais til classificar a bradicardia como absoluta
(FC<40/min) ou relativa, quando o corao est inapropriadamente lento para o estado hemodinmico do
doente. Naturalmente s carecem de tratamento as bradicardias com repercusso hemodinmica e com risco de
evoluo para assistolia. Assim, o primeiro passo determinar se o doente est instvel.
Os seguintes sinais podem indicar compromisso hemodinmico:
Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

91

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

FC < 40 ppm (ateno aos desportistas e a doentes medicados)


hipotenso arterial com PAS < 90 mmHg
disritmias ventriculares
sinais de insuficincia cardaca

Na presena de bradicardia com sinais de gravidade deve ser administrada, sem demora, atropina 0,5 mg EV e, se
necessrio, repetir essa dose cada 3-5 min at ao mximo de 3 mg (dose vagoltica mxima). Devemos sublinhar
que doses de atropina inferiores a 0,5 mg podem induzir uma lentificao paradoxal da frequncia cardaca. Deve
usar-se atropina com cuidado no caso de sindromes coronrios agudos, pois o aumento da frequncia cardaca
pode agravar a isqumia ou aumentar a zona de enfarte.

Se houver resposta satisfatria atropina ou o doente estiver estvel, seguidamente dever ser determinado o
risco de assistolia. Este, pode estar aumentado se:
episdios anteriores de assistolia
presena de bloqueio de 2grau Mobitz II
bloqueio AV completo (especialmente com alargamento do QRS ou FC<40 ppm)
pausa ventricular > 3 seg

Se houver risco de assistolia ou o doente estiver instvel:


deve ser implantado um pacemaker externo e pedido de imediato apoio de especialista na rea
conjuntamente com a preparao do pacemaker deve ser administrada atropina 0,5 mg at dose
mxima de 3 mg e/ou adrenalina 2 a 10 g/min
outros frmacos que podem ser usados:
o dopamina
o isoprenalina
o aminofilina
o considerar glucagon EV para antagonizar -bloqueantes ou inibidores dos canais de clcio, se
essa for a causa potencial da bradicardia
no dar atropina a doentes com transplante cardaco
o BAV completo com QRS estreito no indicao absoluta para pacing.
TAQUICARDIA
Muitos dos princpios bsicos do tratamento das taquidisritmias so comuns, pelo que a abordagem inicial a
mesma, independentemente de se tratar de uma taquicardia de complexos largos ou de uma taquicardia de
complexos estreitos com ritmo regular ou irregular.

Doente hemodinamicamente instvel


tentar de imediato cardioverso sincronizada (teraputica elctrica) se sinais/sintomas de
gravidade (ex. alterao do estado de conscincia, angor, insuficincia cardaca, hipotenso ou outros
sinais de choque)
a cardioverso sincronizada implica aplicao da energia em sincronia com a onda R (no com a onda
T), evitando-se assim o perodo refractrio do corao e diminuindo o risco de incio de FV/TV sem
pulso. Indivduos conscientes devero ser previamente sedados antes deste procedimento
em caso de taquicardia de QRS largos ou fibrilhao auricular, iniciar o primeiro choque com 200 J
efectuando choques subsequentes com energias superiores se necessrio (mximo 360 J). A taquicardia
supraventricular (TSV) paroxstica e o flutter auricular habitualmente convertem com energias mais
baixas, pelo que se deve comear com um choque inicial de 100 J, efectuando choques subsequentes com
energias superiores se necessrio, (mximo 360 J)
a cardioverso no apropriada em caso de FA paroxstica (episdios autolimitados) recorrente (em
horas ou dias) uma vez que no previne subsequentes disritmias. Os episdios recorrentes devem ser
tratados farmacologicamente
se a cardioverso no restaurar o ritmo sinusal normal e o doente continuar instvel, deve administrarse amiodarona 300 mg EV durante 10-20 min e tentar novamente a cardioverso se necessrio. dose
de impregnao de amiodarona pode seguir-se uma perfuso de 900 mg durante 24 horas
Doente hemodinamicamente estvel

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

92

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

a prioridade a escolha de uma opo farmacolgica (teraputica qumica), de acordo com os quadrose
seguintes:
Taquicardias de QRS alargados (>0.12s):
RITMOS COM QRS REGULAR

TAQUICARDIA VENTRICULAR (TV)

TSV COM BLOQUEIO DE RAMO

. TRATAR COM AMIODARONA 300 MG EV 20-60 MIN, SEGUIDA DE

PERFUSO CONTNUA DE 900 MG DURANTE 24 HORAS

. ADMINISTRAR ADENOSINA SEGUNDO A MESMA ESTRATGIA USADA


PARA AS TAQUICARDIAS DE QRS ESTREITOS (VER ABAIXO)

RITMOS COM QRS IRRE GULAR


- TRATAR COMO UMA FA (VER PROTOCOLO RESPECTIVO)
FA COM BLOQUEIO DE RAMO
FA COM PR-EXCITAO VENTRICULAR EM
DOENTES COM SNDROME DE WOLFFPARKINSON-WHITE (WPW)

TV POLIMRFICA (EX. TORSADE DE


POINTES)

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

- A CARDIOVERSO ELCTRICA SINCRONIZADA GERALMENTE A OPO


MAIS SEGURA

- EVITAR ADENOSINA, DIGOXINA, VERAPAMIL E DILTIAZEM


(BLOQUEIAM O NDULO AV E INDUZEM UM AUMENTO DA PREXCITAO).
- PARAR IMEDIATAMENTE FRMACOS QUE CAUSEM PROLONGAMENTO
DO QT
- CORRIGIR ALTERA

93

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

DOAO DE ORGOS

(Adaptado do protocolo elaborado pelo Gabinete de Coordenao de Colheita de Orgos e Transplantao do


Hospital de S.Jos - Dra. Maria Joo Aguiar e Dr. Joo Rebelo Andrade )
A avaliao e manuteno dos potenciais dadores so consideradas reas nobres de actividade do SMI do CHBA.
CONSIDERAES GERAIS

O Hospital do Barlavento Algarvio colabora institucionalmente com o Gabinete de Coordenao de Colheita


de Orgos e Transplantao do Hospital de S. Jos.
No caso de haver um potencial dador no SMI, deve ser feito contacto telefnico com o referido centro, atravs
do telefone n 964096021.
dador multiorgnico qualquer doente que esteja em situao de morte cerebral desde que :
o No esteja inscrito no RENNDA
o No seja portador de doena neoplsica com potencial metasttico ou infecciosa
o Seja cidado nacional ou resida h mais de 6 meses em Portugal
o No caso de cidados de outra nacionalidade deve ser solicitada autorizao famlia para colheita de
orgos e/ou tecidos

AVALIAO E MANUTENO DO DADOR POTENCIAL

Deve ser obtida a seguinte informao:


Idade, peso, sexo
Grupo sanguneo
Causa de morte
Histria clnica sucinta:
o Doena actual intercorrncias dignas de nota ( paragem cardaca, cirurgias efectuadas, etc.);
o Hbitos e comportamentos de risco;
o Medicao habitual.
Valores laboratoriais: hemograma, ionograma, funo heptica, funo renal, estudo da coagulao.
Estabilidade cardiovascular suporte com aminas vasoactivas e em que dose.

Compete s equipas de colheita a seleco dos dadores, visto os critrios serem cada vez mais amplos e variarem
com situaes especificas, nomeadamente apelos urgentes.
MANUTENO DA PERFUSO

A presso de perfuso determinada pela funo cardaca, volume intravasculares e resistncias


perifricas.
No dador todos os suportes da presso entram em falncia. necessrio actuar a vrios nveis para
manter uma boa perfuso orgnica que pode ser simplesmente sumarizada pela regra dos 100.
Assim deve ser nosso objectivo manter:
o Presso arterial sistlica - 100 mmHg
o Diurese horria 100 ml
o PaO2 100 mmHg
o Hemoglobina 10 mg/dl
o Glicmia 100 mg/dl

Monitorizao do dador
o Linha Arterial
o PVC cateter de duplo ou triplo lmen
o ECG
o Dbito urinrio horrio
o BM teste horrio

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

134

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva


o

2011

Valores laboratoriais seriados

Fluidoterapia no dador
o Fluidoterapia de manuteno
Dextrose a 5% em Soro Fisiolgico ou Hipossalino + CIK ( a instituir de acordo com
ionograma ) 2 ml/Kg/h
Dextrose 10% - Nos potenciais dadores de fgado
o Fluidoterapia de reposio da volmia (4ml/Kg/10 min)
Solutos colides
Lactato de Ringer ou soro fisiolgico
o Utilizao de aminas vasoactivas
Dopamina (3-7 ug/kg/min)
Dobutamina quando necessrio, na menor dose possvel
Noradrenalina na menor dose possivel, mas muito til no inicio de manuteno at ao
restabelecimento da volmia. Deve ser suspensa mal seja possvel.

VIGILNCIA DA DIURESE

Diurese Hipovolmia reposio de fluidos


o iniciar dopamina e diurticos se necessrio
Diurese Hiperhidratao rever clculos de fluidoterapia
o Glicosria excessiva iniciar insulina em perfuso
Diabetes Inspida Desmopressina nasal
o Diurese > 4 ml/Kg/h
o Densidade urinria <1005
o Osmolaridade srica>295 mOsM/l
o Osmolaridade urinria<295 mOsM/l
o Hipernatrmia Na > 150 mEq/l

MANUTENO DO EQUILIBRIO HIDROELECTROLTICO

Monitorizao laboratorial inica de 4/4 H.As alteraes inicas devem ser corrigidas de imediato, pois
podem interferir com a estabilidade cardiovascular do dador e a viabilidade dos orgos a transplantar.
Alteraes mais frequentes
o Hipernatrmia Soro hipossalino
o Hipopotassmia repor K ( K normal K dador ) x peso x 0,3 = K mEq/l
o Hipocalcmia ClCa 15 a 20 mg/Kg
o Hipofosfatmia Fosfato bipotassico 1,745g a correr em 2 h
o Hipomagnesimia Sulfato magnsio 2g lento

PREVENO E TERAPUTICA DAS ARRITMIAS

Causas de Arritmia no Dador


o Transtornos hidroelectrolticos - Ca, Mg, K e P
o Hipotenso ( isqmia do miocrdio )
o Hipotermia ( Temperatura central < 34C )
o Contuso do miocrdio
o Aco da PIC elevada sobre os centros medulares
Teraputica
o Corrigir os desiquilibrios electrolticos
o Corrigir a hipovolmia
o Manter dopamina e dobutamina < 10 ug/Kg/min.
o Corrigir a hipotermia
o Ajustar a ventilao
pH normal (ligeira alcalose se hipotermia)
o Utilizar anti-arritmicos se necessrio
Nota: as bradiarritmias na morte cerebral no respondem atropina
Usar isoprenalina bolus 10 a 30 ug( diluir uma ampola de 0,2 mg em 20 cc 1 cc=10
ug )

MANUTENO E OXIGENAO DOS ORGOS E TECIDOS


Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

135

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

Ventilao mecnica eficaz


o Objectivos:
PaO2 100 mm/Hg
PaCO2 35 a 45 mm/Hg
PH- 7,35 a 7,45
Sat O2 - > 95%
FiO2 - < 50%
o Evitar presses excessivas na via area
o Utilizar PEEP se necessrio < 5cm H2O
o Monitorizar gasimetria artyerial de 4/4 horas
o Oxigenar com O2 a 100% 30 minutos antes do transporte para o Bloco Operatrio e durante o
trajecto
o Manter todas as medidas de higiene brnquica em uso numa U.C.I.
o Manusear via area com asspsia
Manuteno do hematcrito
o Ht>25 Corrigir com concentrado eritrocitrio se necessrio.
o Nota: O consumo de 1 unidade de sangue no dador pode corresponder a uma poupana de vrios
litros de sangue no doente receptor pela melhoria de qualidade dos orgos a transplantar.

MANUTENO DA TEMPERATURA

A hipotermia no dador de orgos tem efeitos nefastos:


o Bradicardia progressiva
o Depresso miocrdica
o Hiperglicmia ( diminuio da produo de insulina )
o Alterao da coagulao
o Arritmias resistentes teraputica
o Desvio da curva de dissociao da oxihemoglobina para esquerda
Teraputica
o Manter o quarto entre os 23-24C
o Aquecer fluidos a infudir
o Aquecer gases inspirados
o Utilizar cobertores trmicos

PREVENO E TRATAMENTO DAS INFECES

Na manuteno do dador multiorgnico devem ser respeitados todas as regras gerais de higiene
hospitalar
Todas as manobras invasivas devem ser rigorosamente asspticas
No dador a infeco no provoca hipertermia, pelo que a sua deteco deve resultar de um alerta
constante para outros dados semilgicos e laboratoriais.
Deteco de infeco
o Rx do Torax
o Exames bacteriolgicos urina, secrees bronquicas, sangue, liquidos de drenagem
Nota: A infeco no contra-indica a doao de orgos implica teraputica dirigida agressiva.

TERAPUTICA DAS ALTERAES DA COAGULAO

Correco das alteraes metablicas


Correco da hipotermia
Reposio dos factores de coagulao

COLHEITA DE ORGOS E TECIDOS

O dador multiorgnico deve ser transportado para o bloco operatrio com oxigenao a 100% e
monitorizao standard.
No bloco operatrio administrar:
o Relaxante muscular facilitar o acto da colheita
o Heparina 3 a 4 /Kg
o Fenoxibenzamina imediatamente antes da clampagem da aorta.
o Tomar nota da hora da clampagem.

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

136

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

SUBESPECIALIDADE E INTERNATOS
SUBESPECIALIDADE DE MEDICINA INTENSIVA
O Ministrio da Sade faz publicar anualmente a lista de vagas para a formao em Medicina Intensiva em
conformidade com as necessidades nacionais. A Ordem dos Mdicos publica anualmente a lista com a capacidade
formativa dos S/UCI reconhecidos pelo Colgio da Sub-Especialidade de Medicina Intensiva da Ordem dos Mdicos.
Aos candidatos assiste o direito de se candidatarem aos S/UCI que tenham aberto vagas para formao em Medicina
Intensiva. A candidatura feita ao S/UCI pretendido onde o candidato pretende fazer a sua formao.
A ordenao de candidatos feita por cada uma das unidades de nvel C, que abriram vagas para a formao de SubEspecialistas em Medicina Intensiva, em conformidade com os critrios gerais, nos quais se inclui a apreciao de:
- Tempo e qualidade de desempenho em Medicina Intensiva (durante o internato complementar);
- Classificaes obtidas;
- Adequao da formao do candidato ao perfil da S/UCI;
- Concordncia entre os trabalhos/linhas de investigao a que o candidato se dedica e os trabalhos/linhas de
investigao a que a S/UCI se dedica.
requisito necessrio para a candidatura Sub-Especialidade em Medicina Intensiva possuir a Especialidade de:
- Medicina Interna ou Especialidade afim, ou
- Cirurgia Geral ou Especialidade afim, ou
- Anestesiologia
O perodo de formao ter a durao de 2 anos, em regime de tempo completo.
Este perodo ser distribudo pelas duas Unidades de Cuidados Intensivos da seguinte forma:
- 18 meses no SMI do CHBA
- 6 meses no SMI do HF
O perodo de estgio no SMI do HF incidir de forma mais especfica nas reas do doente neurocrtico e traumatologia.

Objectivos do estgio:

compreender a dinmica de funcionamento do SMI, critrios de admisso e alta, metodologias de aferio e


controlo de qualidade
adquirir formao terica e experincia no manejo das patologias mais frequentes em Cuidados Intensivos
adquirir experincia e autonomia em algumas tcnicas especficas
participar nos projectos de investigao em curso
apresentar dois trabalhos de reviso casustica e dois casos clnicos
desenvolver um projecto autnomo de investigao

Programao do estgio

1 ms- integrao na rotina de trabalho do SMI


2 ao 3 ms- formao terica e aprendizagem das tcnicas especficas; planeamento do projecto de
investigao

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

137

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

4 ao 24 ms: continuao da formao terica e execuo autnoma das tcnicas especficas;


desenvolvimento do projecto de investigao

Sesses clnicas

Preparao mensal dum tema clnico terico ou terico-prtico ou uma reviso tipo Journal Club
Participao activa nas sesses clnicas semanais do SMI e na discusso de falecidos

Avaliao
Durante o tempo de formao o candidato sujeito a avaliao contnua.
No final de cada ano completo de estgio o candidato submetido a uma prova de avaliao interna, com discusso
curricular com base no relatrio de estgio e prova terica oral. O jri deste exame ser constitudo pelos seguintes
elementos:
- Director do SMI do CHBA
- Director do SMI do HCF
- Dois Intensivistas, sendo preferencialmente um de cada Unidade.
A nota anual, entre 0 a 20 valores, ter como base:
Avaliao contnua (10 valores):
o conhecimentos tericos e sua aplicao prtica (2 valores)
o interesse demonstrado na aquisio de conhecimentos na rea dos cuidados intensivos (2 valores)
o empenhamento no(s) projecto(s) de investigao (2 valores)
o relacionamento com os profissionais do servio (2 valores)
o assiduidade e a pontualidade (2 valores)
Prova interna anual (10 valores)
o Discusso curricular com base no relatrio do estgio (5 valores)
o Prova terica oral (5 valores)
A mdia das notas, expressas de 0 a 20 valores, arredondada s dcimas, obtidas nos 2 anos constituir a nota de
avaliao do perodo de formao.
A classificao final obtm-se expressa na escala de 0 a 20 valores, arredondada s dcimas, a partir da frmula : (nota
de avaliao do perodo de formao + nota de avaliao na prova nacional)/2).
Os moldes da prova nacional podero ser consultados no Documento orientador da Formao em Medicina
Intensiva no portal da Ordem dos Mdicos.

A formao durante o estgio da sub-especialidade de Medicina Intensiva deve proporcionar competncias nas
seguintes reas:
Reanimao e abordagem do doente agudo
Abordar de forma estruturada e atempada o doente crtico, reconhecendo, avaliando e estabilizando as
disfunes fisiolgicas
Fazer a reanimao cardio-pulmonar;
Prestar os cuidados ps-reanimao;
Triar e priorizar correctamente as intervenes no doente agudo, incluindo o internamento em cuidados
intensivos;
Avaliar e tomar as medidas iniciais no traumatizado;
Avaliar e tomar as medidas iniciais no queimado
Descrever a abordagem em caso de catstrofe multi-vtimas
Diagnstico: avaliao, investigao, monitorizao e interpretao de dados
Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

138

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

Obter a anamnese e fazer um exame fsico detalhado;


Decidir em tempo oportuno as investigaes mais indicadas,
Descrever as indicaes para ecocardiografia (trans-torcica e trans-esofgica);
Fazer e interpretar electrocardiogramas;
Obter especmenes para estudo microbiolgico e interpretar os resultados
Obter e interpretar os resultados do estudo da gasometria;
Interpretar Rx do trax;
Articular-se com o Imagiologista para planear e interpretar os exames de imagem;
Monitorizar e reagir evoluo dos dados da monitorizao;
Interpretar os dados clnicos, integrar os resultados dos exames auxiliares e raciocinar sobre o diagnstico
diferencial

Abordagem da doena
Doena aguda
Abordar especificamente o doente crtico agudo;
Co-morbilidades
Identificar as implicaes das doenas crnicas e das co-morbilidades do doente crtico agudo;
Disfuno de rgos e sistema
Reconhecer e tratar o doente em disfuno cardio-circulatria;
Reconhecer e tratar o doente em disfuno renal aguda ou em risco;
Reconhecer e tratar o doente em disfuno heptica aguda ou em risco;
Reconhecer e tratar o doente com compromisso neurolgico;
Reconhecer e tratar o doente em disfuno gastrointestinal aguda;
Reconhecer e tratar o doente com sndromes de disfuno pulmonar aguda (ALI/ARDS);
Reconhecer e tratar o doente sptico
Reconhecer e tratar o doente intoxicado ou com exposio a txicos ambientais;
Reconhecer as complicaes obsttricas peri-partum e trat-las sob superviso;
Tratamento e suporte da disfuno multi-orgnica ou de rgo nico
Prescrever, em segurana, medicamentos e tratamentos;
Lidar com tratamentos antimicrobianos;
Administrar componentes e derivados do sangue em segurana;
Utilizar fluidos e frmacos vasoactivos/inotrpicos para tratar a disfuno cardio-circulatria;
Descrever o uso de sistemas mecnicos de suporte da funo cardio-circulatria
Iniciar, manter e desmamar doentes sob suporte ventilatrio invasivo e no invasivo;
Iniciar, manter e desmamar doentes sob tratamentos de substituio renal;
Reconhecer e tratar doentes com alteraes hidro-electrolticas, cido-base e da glicemia;
Coordenar e promover a avaliao do estado nutricional e prescrever a nutrio do doente.
Procedimentos prticos
Sistema respiratrio
Administrao de oxignio por diversos e variados meios;
Fazer laringoscopia
Fazer a abordagem da via area em situao emergente;
Fazer a abordagem da via area difcil
Fazer a aspirao traqueal;
Fazer a broncofibroscopia e lavado broncoalveolar, sob superviso
Fazer a traqueostomia percutnea, sob superviso
Fazer toracocentese e colocao de dreno pleural;
Sistema cardio-circulatrio
Fazer cateterizao venosa perifrica;
Fazer cateterizao arterial;
Descrever mtodo de isolamento cirrgico de veia/artria
Descrever a tcnica de localizao vascular por ecografia
Fazer cateterizao venosa central;
Desfibrilhar e fazer cardioverso;
Implantar pacemaker transvenoso e transtorcico
Descrever como se faz uma pericardiocentese;
Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

139

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

Demonstrar um dos mtodos de medio do dbito cardaco e anlise das variveis deduzidas;
Sistema nervoso
Fazer puno lombar sob superviso;
Lidar com a analgesia por via epidural
Sistema gastrointestinal
Colocar sonda gstrica;
Fazer paracentese;
Descrever a colocao de sonda de sonda de Sengstaken;
Descrever as condies necessrias para executar endoscopia digestiva alta em segurana;
Sistema genito-urinrio
Algaliar
Cuidados peri-operatrios
Abordagem pr e ps-operatria do doente cirrgico de alto risco;
Abordagem do doente no perodo ps cirurgia por trauma
Descrever os cuidados ps cirrgicos ps cirurgia cardaca
Descrever os cuidados ps cirrgicos ps craneotomia
Conforto e reabilitao
Reconhecer a importncia, saber identificar e minimizar as sequelas fsicas e psicolgicas da doena crtica no
doente e famlia;
Abordar, avaliar, prevenir e tratar a dor e o delrio no doente crtico;
Abordagem da sedao e paralisia muscular;
Manter comunicao eficaz, durante o internamento e antes da alta, com a equipa, doente e familiares;
Abordar a alta do SMI em segurana e tempo oportuno
Cuidados de fim de vida
Saber como lidar com o processo de suspender e no iniciar tratamentos em equipa multidisciplinar;
Discutir o processo de fim de vida com o doente, famlia e representantes
Abordagem dos cuidados paliativos com o doente crtico;
Diagnosticar a morte do tronco cerebral
Manuteno fisiolgica de rgos do dador;
Cuidados peditricos
Descrever o reconhecimento da criana gravemente doente e o tratamento inicial das emergncias
peditricas
Descrever a legislao nacional referente a proteco da criana e qual a sua importncia para os cuidados
intensivos
Transporte
Fazer o transporte do doente crtico em ventilao mecnica fora do SMI
Segurana do doente e controlo do processo
Proceder em conformidade com a poltica de controlo de infeco local;
Identificar riscos associados ao ambiente e promover a segurana do doente e profissionais
Identificar e minimizar os riscos de incidentes crticos e de efeitos secundrios adversos, incluindo as
complicaes prprias dos cuidados intensivos;
Organizar reunies sobre casos clnicos
Avaliar e aplicar com critrio e ponderao as recomendaes, protocolos e normas de procedimento
Descrever os ndices de classificao da gravidade, case mix;
Demonstrar que compreende a dimenso e importncia das responsabilidades de organizao e gesto
administrativa do especialista em medicina intensiva
Profissionalismo
Aptides de comunicao
Comunicar de forma eficaz com o doente e a famlia
Comunicar de forma eficaz com os membros da equipa de sade;
Fazer e manter registos clnicos adequados e eficazes
Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

140

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

Relaes profissionais com o doente e familiares


Envolver o doente ou o seu representante nas decises sobre cuidados e tratamentos
Respeitar as crenas culturais e religiosas e demonstrar compreender as suas implicaes no processo de
deciso;
Respeitar a privacidade, dignidade, confidencialidade e constrangimentos e ndole legal na utilizao de dados
referentes aos doentes;
Relaes profissionais com os membros da equipa de cuidados de sade
Colaborar e consultar, participando no trabalho em equipa;
Assegurar a continuidade de cuidados passando e partilhando a informao clnica com eficcia;
Apoiar os cuidados clnicos fora do SMI, contribuindo para que os cuidados sejam eficazes
Supervisionar e delegar noutros os cuidados com o doente
Self governance
Assumir a responsabilidade de prestar aos doentes cuidados seguros
Formular decises clnicas respeitando princpios ticos e legais
Procurar novas formas de aprendizagem e incorporar novos conhecimentos na prtica clnica
Colaborar no ensino multidisciplinar
Participar na investigao e em auditorias, sob superviso

INTERNATO COMPLEMENTAR EM MEDICINA INTENSIVA


O estgio em Medicina Intensiva para Internos do Internato Complementar ter uma durao entre 3 a 6 meses (de
acordo com as especificidades de cada Especialidade). Este perodo poder ser prolongado at um ano, por solicitao
do Interno e com aval escrito do seu tutor.
Este perodo ser distribudo pelas duas Unidades de Cuidados Intensivos da seguinte forma:
Nas especialidades que obriguem a estgios com durao igual ou superior a 6 meses, os Internos devero
fazer um perodo mnimo de 3 meses no SMI do CHBA
Os estgios inferiores a 6 meses devem ser preferencialmente efectuados nas UCIs do hospital de origem
Objectivos do estgio:
compreender a dinmica de funcionamento do SMI, critrios de admisso e alta, metodologias de
aferio e controlo de qualidade
adquirir formao terica e experincia no manejo das patologias mais frequentes em Cuidados
Intensivos
adquirir experincia em algumas tcnicas especficas
participar nos projectos de investigao em curso
apresentar um trabalho de reviso casustica ou um caso clnico

Programao do estgio

Planigrama
1 ms- integrao na rotina de trabalho do SMI
2 ao 3 ms- formao terica e aprendizagem das tcnicas especficas; planeamento do projecto de
investigao
4 ao 6 ms: continuao da formao terica e execuo autnoma das tcnicas especficas;

Sesses clnicas
Preparao mensal dum tema clnico terico ou terico-prtico
Participao activa nas sesses clnicas semanais do SMI e na discusso de falecidos

Avaliao
A avaliao final do estgio ter como base os critrios especificados pelas normas de cada especialidade. Na sua
ausncia sero utilizados os seguintes critrios de avaliao:
conhecimentos tericos e sua aplicao prtica
interesse demonstrado na aquisio de conhecimentos na rea dos cuidados intensivos empenhamento no(s)
projecto(s) de investigao
Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

141

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

relacionamento com os profissionais do servio


assiduidade e a pontualidade
relatrio do estgio

Nos casos em que o estgio efectuado nas duas UCIs a nota final resultar de reunio de deciso entre os Directores
das UCIs.
A formao durante o estgio de Medicina Intensiva para Internos de Especialidade deve proporcionar aptides nas
seguintes reas:
Reanimao e abordagem do doente agudo
Abordar de forma estruturada e atempada o doente crtico, reconhecendo, avaliando e estabilizando as
disfunes fisiolgicas
Fazer a reanimao cardio-pulmonar;
Prestar os cuidados ps-reanimao;
Triar e priorizar correctamente as intervenes no doente agudo, incluindo o internamento em cuidados
intensivos;
Avaliar e tomar as medidas iniciais no traumatizado;
Diagnstico: avaliao, investigao, monitorizao e interpretao de dados
Obter a anamnese e fazer um exame fsico detalhado;
Decidir em tempo oportuno as investigaes mais indicadas,
Descrever as indicaes para ecocardiografia (trans-torcica e trans-esofgica);
Fazer e interpretar electrocardiogramas;
Obter especmenes para estudo microbiolgico e interpretar os resultados
Obter e interpretar os resultados do estudo da gasometria;
Interpretar Rx do trax;
Articular-se com o Imagiologista para planear e interpretar os exames de imagem;
Monitorizar e reagir evoluo dos dados da monitorizao;
Interpretar os dados clnicos, integrar os resultados dos exames auxiliares e raciocinar sobre o diagnstico
diferencial
Abordagem da doena
Doena aguda
Abordar o doente crtico agudo;
Co-morbilidades
Identificar as implicaes das doenas crnicas e das co-morbilidades do doente crtico agudo;
Disfuno de rgos e sistema
Reconhecer e tratar o doente em disfuno cardio-circulatria;
Reconhecer e tratar o doente em disfuno renal aguda ou em risco;
Reconhecer e tratar o doente em disfuno heptica aguda ou em risco;
Reconhecer e tratar o doente com compromisso neurolgico;
Reconhecer e tratar o doente em disfuno gastrointestinal aguda;
Reconhecer e tratar o doente com sndromes de disfuno pulmonar aguda (ALI/ARDS);
Reconhecer e tratar o doente com SIRS / sepsis;
Reconhecer e tratar o doente intoxicado ou com exposio a txicos ambientais;
Reconhecer as complicaes obsttricas peri-partum e trat-las sob superviso;
Tratamento e suporte da disfuno multi-orgnica ou de rgo nico
Prescrever, em segurana, medicamentos e tratamentos;
Lidar com tratamentos antimicrobianos;
Administrar componentes e derivados do sangue em segurana;
Utilizar fluidos e frmacos vasoactivos/inotrpicos para tratar a disfuno cardio-circulatria;
Conhecer e saber prescrever suporte ventilatrio invasivo e no invasivo;
Conhecer e saber prescrever tratamentos de substituio renal;
Reconhecer e tratar doentes com alteraes hidro-electrolticas, cido-base e da glicemia;
Coordenar e promover a avaliao do estado nutricional e prescrever a nutrio do doente.

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

142

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

INTOXICAO POR PARACETAMOL


PRINCIPIOS GERAIS

Dose hepatotxica ~150 mg/kg (acima de 9 gr de paracetamol)


A dose hepatotxica no indviduo com doena heptica prvia mais baixa (4-6gr)

TERAPUTICA

Lavagem gstrica
Carvo activado (uma administrao de 1-2gr/kg) se a ingesto foi muito recente (<3 horas)
Administrao de antdoto (N-acetilcistena) se indicado
Teraputica antiemtica agressiva (metoclopramida 1mg/kg EV+ clorpromazina 10mg EV ou
ondansetron 8mg EV
S administrar Vit K se o TP>41s ou se ocorrer hemorragia (o tempo de protrombina o melhor
parmetro de monitorizao da intoxicao por paracetamol)

PROTOCOLO DE N-ACETILCISTENA

Indicaes
o Ingesto de doses potencialmente hepatotxicas (>150mg/kg)
o Evidncia de toxicidade grave independentemente do intervalo de tempo aps a ingesto
(alterao da funo heptica, aumento do INR, insuficincia renal, acidose, hipoglicmia)
o Usar o normograma de Rumack-Mathew para avaliar a gravidade da intoxicao nos casos em
que a hora de ingesto conhecida (implica doseamento do paracetamol)

o Em caso de dvida administrar N-acetilcistena


Forma de administrao:
o Diluir cada dose em 200 ml de dextrose a 5%
o Dose inicial: 140mg/kg pela SNG
o Dose manuteno: 70mg/kg de 4-4h pela SNG (total de 17 doses)
o Em casos raros no possvel controlar a emese: utilizar as mesmas doses por via endovenosa
(pode ocorrer anafilaxia grave) mas apenas durante 48 horas.

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

103

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

Contactar centro de transplante heptico se:


Encefalopatia heptica grau III/IV
Creatinina > 3,4 mg/dl
TP > 40 seg
pH < 7.30

ABORDAGEM DIAGNSTICA DOS DOENTES COM HIPONATRMIA


Lquidos corporais: 60% do peso corporal do homem e 50% do peso corporal da mulher constituido por gua.
Do total de gua, 2/3 encontram-se no compartimento intracelular (C.I.C.) e 1/3 no compartimento extracelular
( C.E.C. ). Por sua vez o C.E.C. encontra-se dividido em compartimento intersticial e intravascular que
correspondem respectivamente a 3/4 e 1/4 do C.E.C.
A gua move-se livremente atravs da barreira celular de acordo com a osmolaridade dos diferentes
compartimentos. Sendo o principal determinante osmtico do C.E.C. a concentrao de Na+ no mesmo, a gua
move-se do C.I.C. para C.E.C. quando aumenta a osmolaridade deste ultimo, determinada como j se disse pela
concentrao de sdio e condicionando portanto desidratao intracelular. O caminho da gua o inverso em
situaes de hipoosmolaridade do C.E.C. determinada ela tambm predominante pelo baixo teor de sdio,
condicionando assim chamada de gua para C.I.C. e consequentemente edema celular.
PASSOS PARA O DIAGNSTICO DIFERENCIAL DAS DIFERENTES ETILOGIAS DE HIPONATRMIA

Histria clinica
Exame objectivo: especialmente dirigido avaliao da quantidade de gua do C.E.C. Aumentada: (aumento do
peso, ingurgitamento jujular: fervores de estase, presena de galopes, hepatomeglia, edemas de declive, etc).
Exames complementares de diagnstico: rotinas em vigor no Servio; determinao da osmolaridade plasmtica
e urinria e doseamento do sdio urinrio.
Passos diagnsticos: determinao do GAP osmolar atravs da comparao dos valores de osmolaridade
determinados pelo clculo da seguinte frmula: 2x(Na+)+(glicose/18)+(Bun/2,8) e da osmolaridade determinada
laboratoriamente.
GAP osmolar = 2(Na) + (Glicmia / 18) + (BUN / 2,8) osmolaridade laboratorial (V.R. 280 295 mosm/Kg).
Sempre que o GAP osmolar for superior a 10 mosm/Kg isto significa que existem no soro outros determinantes
osmolares no contemplados na frmula mas medidos pelo mtodo laboratorial. Assim na presena de outros
determinantes osmolares (ex: manitol, hiperglicmia, hiperlipidmia, hiperproteinmia) h saida de gua do C.I.C.
para C.E.C. de acordo com um gradiente osmolar no determinado pela concentrao de sdio. Assim sendo, na
presena de GAP osmolar elevado, a hiponatrmia provavelmente de natureza dilucional e portanto a
investigao dever dirigir-se para a identificao de molcula determinante osmtica.
Estamos assim na presena de hiponatrmia com osmolaridade plasmtica elevada, isto , o principal
determinante osmtico do plasma (Na+) em situao fisiolgica, no o determinante do aumento da
osmolaridade o que implica a presena de molculas com igual ou superior capacidade osmtica. (manitol, glicose
).
Algo semelhante se passa quando a osmolaridade plasmtica normal e o seu principal determinante fisiolgico
est baixo, sendo as molculas habitualmente responsveis pela hiponatrmia os lipdos e as protenas.
Na ausncia de macromolculas osmticamente significativas, quando o sdio est em baixo a osmolaridade
plasmtica est tambm baixa, encontrando-nos assim na presena de uma verdadeira hiponatrmia.
HIPTESES DIAGNSTICAS PARA SDIO BAIXO COM OSMOLARIDADE PLASMTICA BAIXA

a) Aumento da gua no C.E.C. : doente com edemas ou aumento da volmia.


Acumulao de gua por insuficincia cardaca, renal ou heptica.
b) Diminuio da gua no C.E.C. : doente desidratado / hipovolmico.
Por perda de Na+ e gua, sendo nestas circunstancias a perda de Na+ desproporcionada perda de gua. A perda
de sdio est provavelmente a dar-se pelo rim se a concentrao de sdio urinrio for >20 meq/l. Ex: nefropatias
( pielonefrite, rim poliquistico, diurese ps obstrutiva, acidose tubular renal ), diurticos, insuficincia suprarenal etc.
A perda de sdio ser extra renal se: concentrao de sdio urinrio<20 meq/l. Ex: vmitos, diarreias, sudao,
sequestro de lquidos no 3 espao.
Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

104

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

c) Sem alteraes do C.E.C.: no doente com hiponatrmia com osmolaridade plasmtica baixa e sem alteraes
documentveis do C.E.C. quatro diagnosticos fundamentais so de excluir: polidipsia psicognica; sindrome de
secreo inapropriada de hormona antidiurtica (S.I.A.D.H.), hipotiroidismo e insuficincia suprarenal.
DIAGNSTICO DA HIPONATRMIA

DETERMINAO DA OSMOLARIDADE PLASMTICA, DO GAP OSMOLAR E DO SDIO URINRIO

1-PRESENA DE OSMOLARIDADE PLASMTICA ELEVADA COM GAP OSMOLAR>10mosm/Kg


HIPONATRMIA DILUCIONAL OU PSEUDO HIPONATRMIA
PESQUISA DE MOLCULAS OSMOTICAMENTE ACTIVAS
Hipteses diagnsticas:
Hipertrigliceridemia, Hiperproteinemia
Hiperglicmia

2- HIPONATRMIA COM OSMOLARIDADE PLASMTICA BAIXA

A C.E.C. AUMENTADO
Hipteses diagnsticas:
Insuficincia cardaca.
Insuficincia renal.
Insuficincia heptica.
B C.E.C. DIMINUDO

EXPOLIAO DE NA PELO RIM


Sdio urinrio>20 meq/l
Hipteses diagnsticas:
Nefropatias (rim poliquistico; diurese ps
Obstrutiva; pielonefrite); insuficincia supra
renal e diuticos.

EXPOLIAO DE NA EXTRARENAL
Sdio urinrio <20 meq/l
Hipteses diagnsticas:
Sudorese; vmitos; diarreia.

S.I.A.D.H.
Densidade U. >200 mosm e Na U. >20 meq/l
Excluso de hipotiroidismo, insuf. renal ou
insuficincia supra renal.

POLIDIPSIA PSICOGNICA
Histria de doena psiquitrica.
Dens.U. <100 mosm/kg e Na U.<20

C C.E.C. NORMAL

ALTERAES METABLICAS DO EQUILBRIO CIDO-BASE


Mecanismos de regulao do equilbrio cido-base:
Tampes qumicos (intra e extra-celulares)
Ventilao (condiciona a PaCO2)
Rim (regula a [HCO3-], a formao de cidos e a excreco de NH4+)

Distrbios primrios da ventilao - compensados por tampes e pelo rim (processo lento que se torna mais
eficaz com o tempo)
Distrbios primrios metablicos - compensados pela ventilao, que regulada pelo pH plasmtico (atravs do
SNC), processo rpido.
Distrbios mistos- frequentes nas UCIs, em doentes com patologias mltiplas. Podem levar a alteraes
acentuadas do pH.
Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

105

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

Acidose metablica: pH; PaCO2; HCO3Alcalose metablica: pH; PaCO2; HCO3Acidose respiratria: pH; PaCO2; Aguda HCO3- Crnica HCO3Alcalose respiratria: pH; PaCO2; HCO3-

Anion Gap
O clculo do anion gap importante, particularmente nos distrbios mistos, em que o pH pode estar (falsamente)
normal.
AG = ( [Na+] + [K+] ) ( [Cl-] + [HCO3-] ) 12-17 mmol/l
Aumentam o anion gap:
o aumento de anies no mensurveis (ex: acidose lctica)
a diminuio de caties no mensurveis (ex: hipomagnesmia)
Diminuem o anion gap:

diminuio de anies no mensurveis

ACIDOSE METABLICA

Patogenia
produo de cidos endgenos (ex: acidose lctica)
ingesto de cidos exgenos (ex: intoxicao por salicilatos)
acumulao de cidos endgenos (ex: insuf. renal)
perda de bases (ex: diarreia)

Clnica

hiper e polipneia
depresso do SNC - cefaleias, letargia, estupor, coma
vasodilatao perifrica
compliance vascular pulmonar pode levar a edema pulmonar

Diagnstico
histria clnica (vmitos, diarreia, ingesto de drogas, pneumonia, spsis, insuf.cardaca, insuf. renal
crnica, DPOC, alcoolismo, diabetes)
gasimetria arterial
ionograma (distrbios cido-base podem causar desiquilbrios hidro-electrolticos e vice- versa)
clculo do anion gap

1- Acidose metablica com aumento do anion gap

Causas
acidose lctica
o tipo A, por diminuio da perfuso tecidular (choque, spsis, anemia grave, intoxicao por CO
ou cianeto, convulses, insuf. renal ou heptica, drogas)
o tipo B, por aumento da produo de cido lctico por bactrias intestinais (obstruo intestinal,
bypass jejuno-ileal),
cetoacidose diabtica, alcolica ou do jejum prolongado
drogas (salicilatos, lcoois como metanol ou etileno-glicol, paraldedo)
insuf. renal aguda ou crnica (fase inicial)

Tratamento
tratar a situao de base
no utilizar bicarbonato, excepto:
o na acidmia grave (pH< 7.1), em que se pode utilizar bicarbonato de sdio, mas s para repr pH
at mx.7.2 em 30 a 40 min)
o na insuf. renal crnica
Situaes especficas
o acidose lctica evitar vasoconstritores
o cetoacidose diabtica insulina + soro dextrosado, correco de desiquilbrios inicos
associados
Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

106

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva


o
o

o
o

2011

cetoacidose alcolica soro isotnico dextrosado


intoxicao por salicilatos pode originar uma situao mista de acidose metablica e alcalose
respiratria. Lavagem gstrica + carvo activado + alcalinizao da urina com bicarbonato + soro
dextrosado. Eventualmente, hemodilise.
intoxicao por lcoois diurese salina ou osmtica, suplementos de tiamina e piridoxina,
fomepizole ou etanol (inibem a desidrogenase alcolica)
insuf. renal crnica suplementos alcalinos sob a forma de citrato ou bicarbonato de sdio,
furosemida (se hipercalimia)

2- Acidose metablica com anion gap normal ou diminudo (acidose hiperclormica)


Causas

diarreia
fstulas entricas ou pancreticas
insuf. renal aguda em resoluo
insuf. renal crnica em fase terminal
acidose tubular renal
hipoaldosteronismo
hipoalbuminmia
mieloma mltiplo
drogas (AINEs, IECAs, pentamidina, trimetropin - em doentes com insuf. renal)

Tratamento
tratar a situao de base
utilizar bicarbonato:
o calcular o dficit aproximado atravs da frmula: ( 24 - [HCO3-] ) x ( 0,5 x peso em Kg )
o fornecer 1/3 a 1/2 desta quantidade, em infuso lenta, monitorizando os gases e electrlitos
o considerar infuso rpida apenas na acidmia grave
o a [HCO3] na infuso a administrar deve aproximar a [HCO3-] plasmtica do doente
o efeitos adversos: edema pulmonar, hipocalimia, hipocalcmia

ALCALOSE METABLICA

Patogenia
ganho de HCO3- por administrao exgena (ex: iatrogenia)
ganho de HCO3- por reteno renal (ex: depleco de volume)
perda de cidos (ex: vmitos)

Clnica
parestesias, cimbras musculares, tetania, arritmias
confuso mental, obnubilao
hipoxmia (nos doentes DPOC)

Diagnstico
avaliao do volume extra-celular
PA em decbito e posio supina
ionograma
sistema renina aldosterona

Alcalose metablica por administrao exgena de HCO3Causas

administrao aguda (ex: para reverter uma acidose metablica)


administrao crnica (ex: na teraputica da IRC)
sndrome do milk alcali
administrao crnica de substncias ricas em HCO3-, como citrato, lactato e acetato (ex: solues de
alimentao parentrica, transfuses, anti-cidos associados a resinas permutadoras de ies)

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

107

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

Tratamento
suspender fonte de HCO3 se alcalose grave ou persistente, administrar acetazolamida (pode causar hipocalimia grave) ou cido
hidroclrico diludo (pode causar hemlise e deve ser evitado na insuf. heptica)

Alcalose metablica causada por perda de cidos


Causas

vmitos
aspirao gstrica
cloridorreia congnita
adenoma viloso

Tratamento
tratamento especfico
NaCl + K+

Alcalose metablica causada por reteno renal de HCO3Causas

diurticos
hipocalimia
hipomagnesmia
hipoclormia
hipercalcmia / hipoparatiroidismo
status ps acidose metablica
status ps-hipercpnia crnica ou prolongada
drogas (ex: pencilina, carbenicilina, esterides)
sndrome de Bartter, sndrome de Gitelman
excesso de mineralocorticides:
o com renina alta: hipovolmia, estados edematosos, estenose da artria renal, hipertenso
maligna, tumor secretor de renina, teraputica com estrogneos
o com renina baixa: hiperaldosteronismo primrio, hiperplasia supra-renal congnita, doena e
sndrome de Cushing

Tratamento
tratamento especfico (ex: suspenso de diurticos, correco da hipovolmia)
NaCl + correco da hipocalimia com KCl se existente (a administrao de NaCl no eficaz se o K+ no
for corrigido)
se alcalose grave ou persistente, utilizar acetazolamida ou cido hidroclrico diludo
considerar hemodilise se insuf. renal

QUADROS CONFUSIONAIS AGUDOS

ASPECTOS GERAIS

Cerca de 10% do total dos doentes internados em UCIs apresentam situaes de delrio, que devero ser
encaradas, at prova de contrrio, como situaes de falncia cerebral aguda decorrentes de estmulos
metablicos, txicos, anxicos ou infecciosos.
Nem todos os doentes apresentam o mesmo risco de instalao de delrio existindo grupos em que a
incidncia de delrio francamente superior ao global, nomeadamente:
o doentes com mais de 60 anos
o grandes queimados
o doentes submetidos a pericardiotomia
o doentes com leso orgnica cerebral prvia

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

108

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

o doentes com HIV


o toxicodependentes
o alcolicos
o doentes crnicamente medicados com benzodiazepinas e ou barbitricos
Os individuos afectados por quadros de delrio, apresentam uma mortalidade e uma morbilidade intrahospitalar superior aos indivduos que o no tm, contribuindo uma actuao correcta em termos de
diagnstico e tratamento, para a melhoria do prognstico. Assim sendo, uma situao de delrio dever
ser sempre considerada com uma situao de falncia cerebral aguda, e tratada como emergncia
mdica.
O diagnstico frequentemente dificil de estabelecer pelo facto de as suas manifestaes serem de
instalao aguda e se manifestarem de forma flutuante.
O diagnstico diferencial de delrio faz-se frequentemente com estados extremos de ansiedade e
situaes do foro psictico como a esquizofrenia e outras. Contudo mesmo num doente com doena
psictica de base, uma alterao sbita de comportamento dever ser considerada como delrio e
consequentemente sinnimo de falncia cerebral aguda e como tal ser abordada.
O quadro clnico caracterizado por alteraes do comportamento, do humor, da actividade psicomotora
( agitao / letargia ) e das funes cognitivas bem como desorganizao do raciocnio manifestadas por
incoerncia do discurso, reflete habitualmente a resposta a um insulto fisiolgico quer seja de natureza
metablica anxica txica ou infecciosa.

DIAGNSTICO

Confirmar a presena de falncia cerebral aguda: alteraes do comportamento, do humor, da actividade


psicomotora (agitao / letargia) e das funes cognitivas bem como desorganizao do raciocnio
manifestadas por incoerncia do discurso, habitualmente de instalao sbita, e sujeita a flutuaes
fazer diagnstico diferencial com demncia / psicose e depresso cujos quadros clnicos so na maioria
dos casos previamente conhecidos e j medicados, apresentando incio insidioso e progressivo, no
apresentando portanto flutuaes
por princpio, todos os doentes com alteraes do comportamento de instalao sbita, mesmo aqueles
com patologia do foro psiquitrico conhecida, devero ser tratados como se de falncia cerebral aguda se
tratasse
Pesquisa etiolgica
o por principio um quadro confusional agudo (delrio) surgido em UCI uma emergncia mdica
que resulta de uma agresso metablica, anxica, sptica ou medicamentosa que ter de ser
rapidamente identificada e se possvel revertida
o colher histria clnica dos familiares ou amigos particularmente se omissa em relao a hbitos
alcolicos, se possvel quantificando a carga etanlica e medicamentososa, particularmente
benzodiazepinas e barbitricos. Indagar ainda da possibilidade de consumo de drogas ilcitas.
o exame objectivo completo com exame neurolgico sumrio, dando especial ateno presena
de sinais que faam pensar em hipertenso intracraniana (ex: edema da papila), sinais
menngeos ou dficits focais
o pedir de imediato BM test, hemograma, bioqumica com Na, Ca, P, Mg obrigatrios e gasimetria
arterial. Pensar na realizao de P.L. que dever ser obrigatria no doente febril ou com sinais
menngeos
o ponderar a realizao de TAC CE em funo dos achados clnicos/laboratoriais
o em situaes de incerteza pedir doseamentos de benzodiazepinas, barbitricos, cocana e
opiceos
o por se tratarem de emergncias mdicas com prognstico dependente da rapidez de diagnstico
e da instituio da teraputica, devero ser excluidos de imediato os seguintes diagnsticos.
delirium tremens
meningite/encefalite
hemorragia intracraneana
drogas lcitas (benzodiazepinas, barbitricos ) ou ilcitas (heroina, cocana e canabis)
devendo ser consideradas as hipteses intoxicao / privao
crise hipertensiva
choque
hipoglicmia
hipoxmia
o o diagnstico etiolgico no dever ser interrompido com a excluso das causas mais
emergentes de falncia cerebral aguda

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

109

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva


o

o
o

TERAPUTICA

2011

A literatura anglo / saxnica recomenda a excluso sucessiva de potenciais causas de delrio


utilizando a seguinte mnemnica:I WATCH DEATH
1. INFECTION
2. WITHDRAWAL
3. ACUTE METABOLIC
4. TRAUMARAUMA
5. CNS PATHOLOGY
6. HIPOXIA
7. DEFICIENCIES ( B 12; NIACINA; TIAMINA )
8. ENDOCRINOPATIAS
9. ACUTE VASCULAR
10. TOXINS / DRUGS
11. HEAVY METALS
dever ser tido em ateno a medicao em curso no SMI e consider-la como potencial
causadora do quadro confusional
Dos medicamentos potencialmente responsveis pelo aparecimento de quadros confusionais
destacam-se, pela frequncia da sua utilizao no nosso Servio e pela capacidade de produzirem
delrio, os seguintes:
analgsicos: opiceos, pentazocina
anticolinrgicos: atropina, fenotiazinas, antihistaminas, tricclicos
anticonvulsivantes: fenobarbital, fenitona, c. valproico, benzodiazepinas
antiinflamatrios: coticides, AINEs
frmacos cardiovasculares: digoxina, lidocana, betabloqueantes
hipnticos e sedativos: barbitricos e benzodiazepinas
outros: xantinas, adrenalina

a teraputica ser sempre que possvel dirigida etiologia provvel. Contudo a demora no diagnstico,
ou a impossibilidade da sua obteno e a demora nos efeitos da teraputica correctiva, no obstam ao
tratamento inicial do estado confusional
a imobilizao do doente com amarras dever ser sempre considerada uma medida de excepo e s
dever ser tolerada at ao momento em que o tratamento mdico produza o seu efeito
para alm das medidas correctivas e de suporte consideradas necessrias, a sedao do doente dever
ser iniciada com haloperidol segundo o seguinte esquema:
o Haloperidol 2 a 4 mg EV de 30 em 30 minutos at o doente se encontrar em nveis aceitveis de
sedao
o a partir da terceira dose, se o doente permanecer agitado, associar diazepam 5 a 10 mg E.V. a
correr em 20 min. a fim de potenciar o efeito sedativo dos neurolpticos
o de acordo com a situao clinica e o risco de depresso do centro respiratrio, poder-se- optar
apenas pelo haloperidol em monoterapia ou associado a benzodiazepina
o uma vez o doente calmo, dever ser quantificada a dose total de haloperidol, dose essa que
poder ser feita em perfuso contnua
o assumindo a situao como controlada, o haloperidol dever ser desmamado no mximo em
50% por dia da dose do dia anterior

SNDROME DE PRIVAO ALCOLICA

pela sua incidncia no nosso pas dever ser suspeito de se encontrar em sndrome de privao alcolica
todo o indivduo que desenvolva um quadro de delrio 72 a 96 horas aps a hospitalizao
a histria de ingesto e se possivel a quantificao da carga etanlica diria dever ser um dado a colher
junto da familia ou amigos
no E.O. a presena de estigmas de doena heptica crnica poder ser mais um dado a ter em conta na
confirmao da suspeita diagnstica
nos exames complementares de diagnstico, a presena de um V.G.M. aumentando e de alteraes das
transaminases so dados acessrios a valorizar

TRATAMENTO

Sindrome de privao minor


o caracterizado por tremores, irritabilidade, anorexia e nuseas

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

110

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

Tratamento:
Tiamina 100 mg EV/dia
Multivitaminas com c. flico
Diazepam 5 a 20 mg per os de 6/6 h de acordo com estado de agitao do doente
Oxazepam 15 a 30 mg de 8/8 h em doentes com funo heptica alterada
Delirium Tremens
o caracterizado por tremores, agitao, alucinaes, confuso, desorientao e hiperreactividade
autonmica com febre, taquicrdia e sudao profusa
o Tratamento:
habitualmente o mesmo que nos sndromes de privao minor obrigando contudo na maior
parte dos casos utilizao utilizao das doses mximas administradas por via EV
prestando especial ateno possibilidade de depresso do centro respiratrio.
ateno especial hidratao, hidratao, manuteno do equilibrio cido bsico
(cetoacidose alcolica ) e aos desequilbrios hidroelectrliticos particularmente s situaes
de hipocalimia, hipomagnesimia e hipofosfatmia
a clonidina e o atenolol podem ser utilizados no bloqueio da hiperactividade noradrenrgica
central devendo ser prestada especial ateno aos efeitos hipotensores destes
medicamentos
Clonidina 0,15 mg de 12/12 h ou
Atenolol 50 a 100 mg/dia.
o

ESTADO DE MAL EPILPTICO


Conceito
persistncia durante um perodo superior a 30 minutos de:
actividade convulsiva contnua
episdios convulsivos sem recuperao da conscincia nos intervalos

Tratamento
Medidas gerais
o manuteno das vias areas (entubao e ventilao se necessrio)
o assegurar hidratao e bom dbito urinrio (risco de rabdomilise em convulses prolongadas)
Frmacos:
o Tratamento inicial:
Diazepan 0,2mg/kg IV bolus lento (10-20mg) ou lorazepam 0,1 mg/kg IV (< 2mg/min)
repetir 5 depois se necessrio
Fenitona 20mg/kg a 50mg/min ou fosfofenitona 20mg/kg a 150mg/min
o Se persistirem as convulses:
Repetir fenitona 10mg/Kg ou fosfofenitona 10mg/kg
Considerar valproato de sdio nas convulses focais (blus de 15 mg/Kg em 5 minutos e aos
30 min iniciar com perfuso a 1 mg/Kg/hora)
o Se persistir o status:
Entubao traqueal
Fenobarbital 20mg/kg a 100mg/min
Perfuso contnua de midazolan ou propofol
Considerar como ltima alternativa: anestesia com tiopental ou pentobarbital
Estudo etiolgico
Histria prvia de epilepsia?
Patologia intracraneana:
Vascular (acidente isqumico ou hemorrgico)
Encefalopatia anxica
Encefalite
Tumor
Causas metablicas (hipo ou hiperglicmia, alteraes electrolticas, uremia, sepsis)

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

111

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

ABORDAGEM DO DOENTE COM AVC AGUDO


(PROTOCOLOS DA U-AVC DO CHBA)
CUIDADOS GERAIS (a iniciar no SU):
colocar o doente em repouso com cabeceira elevada
colocar obturador no brao no partico e iniciar um soro sem dextrose
se TA > 220/120 (mesmo antes do TAC CE) usar hipotensores (por ex. captopril)
administrar oxigenio se StO2 < 92 %
estabilizar estado hemodinmico, se preciso (arritmias, hipotenso)

EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNSTICO

Gerais
o Hemograma*, bioqumica*, perfil heptico e lipdico, PCR, INR* e TTPa*
o Urina II
o Serologia RPR/TPHA
o Rx trax
o ECG*
o TAC CE*
(*n pedidos no Servio de Urgncia)

A maioria dos doentes com AVC isqumico devero efectuar estudo etiolgico de fonte embolgena,
nomeadamente:
o Ecocardiograma (a efectuar nos Exames Especiais)
o Ecodoppler carotdeo (a efectuar no S. de Radiologia)

Exames especficos, em casos seleccionados


o VS
o Hormonas tiroideias, cido flico, Vitamina B12
o Electroforese das protenas
o HIV
o Antitrombima III, Protena C e S, homocistena, Factor V, anticoagulante lpico
o Anticorpos anticardiolipina e fosfolipdico
o ANA e antiDNA
o Exame do LCR
o Angio-TC em TC multicorte ou angio-RM
o Arteriografia
o EEG
o Ecocardiograma transesofgico

CLASSIFICAO DOS AVCS


CLASSIFICAO ETIOLGICA DO AVC ISQUMICO (TOAST 1993)
1 Aterotrombtico (25-30%) de grandes artrias
Tamanho mdio ou extenso
Localizao cortical ou sobcortical
H que cumprir 2 critrios:
o Aterosclerose com estenose: estenose > 50% dimetro ou ocluso da artria extracraniana
homolateral ou intracraniana (cerebral mdia, anterior, posterior e basilar) na ausncia de outra
etiologia
o Aterosclerose sem estenose: placas e estenose < 50% das mesmas artrias na ausncia de outra
etiologia e como mnimo 2 dos seguintes factores de risco vascular (HTA, diabetes, tabagismo,
idade > 50 anos, hipercolesterolemia)

2 Cardioemblico (20%)

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

112

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

Tamanho mdio ou extenso


Localizao cortical
Verifica-se trombo ou tumor intracardaco, estenose mitral reumtica, prtese artica ou mitral,
endocardite, FA, doena do ndulo sinusal, aneurisma ventricular esquerdo, EAM recente (> 3 meses),
acinsia miocrdica, hipocinsia global grave, na ausncia de outra etiologia

3 Lacunar (15-20%)
Tamanho < 1,5 cm
Localizao subcortical
HTA ou outro FRCV
Clnica de sndrome lacunar (5 sndromes clnicos)
o Hemiparsia pura
o Hemihipostesia pura
o Hemiparesia + Hemihipostesia
o Disartria com mo torpe
o Ataxia hemiparsia

4 Causa pouco comum (6-15%)


Frequente em jovens
Tamanho e localizao variveis
Deve-se descartar as causas prvias
Por vasculites, infeco, neoplasia, sndromes mieloproliferativos, alteraes metablicas, coagulopatias,
disseco artria, displasia fibromuscular, aneurisma sacular, malformao arteriovenosa, enxaqueca,
genticas (CADASIL, Fabry) trombose venosa cerebral

5 Causa no determinada (8-30%)


Tamanho e localizao variveis
Aps ter descartado as etiologias prvias

CLASSIFICAO TOPOGRFICA DO AVC ISQUMICO (OCSP 1991)


1 TACI (Total anterior circulation infarcion)
15% - Territrio superficial e profundo da ACM ou ACA
o Disfuno cerebral (disfasia, alteraes visuospaciais)
o Hemianpsia
o Hemiparsia ou hemihipostesia

2 PACI (Parcial anterior circulation infarction)


35% - Ramo superior ou inferior da ACM
o 2 dos 3 critrios do TACI

3 LACI (Lacunar infarction) 25%


Sndrome lacunar

4 POCI (Posterior circulation infarction) 25%


Territrio das artrias vertebrais, basilar e cerebral posterior
Sndrome cruzado, ataxia, hemianopsia isolada

CLASSIFICAO DO AVC HEMORRGICO

Parenquimatoso
o Lobar ou superficial
o Profundo (gnglios basais, tronco-enceflico, cerebeloso e macio)
Intraventricular
Subaracnoideu

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

113

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

TERAPUTICA DO AVC AGUDO


MEDIDAS GERAIS

Fluidoterapia
o 2 2,5 litros de soro salino ao dia
o No administrar dextrosados
o Se edema cerebral reduzir para 1,5 litros ao dia

Profilaxia de flebotrombose profunda


o Enoxaparina 40 ou 60 mg sc ao dia se AVC isqumico
o Meias elsticas se AVC hemorrgico

Proteco gstrica
o Pantoprazole 40 mg ev ou po.

Neuroproteco
o Usar citicolina 1 gr ev cada 12 horas se AVC isqumico extenso e com menos de 24 horas de evoluo
o Nos restantes casos no est indicada

Nutrio
o Avaliar necessidades nutricionistas no internamento na U-AVC
o Contar com a colaborao da dietista

TRATAMENTO ANTITROMBTICO

Indicaes
o AIT no emblico
o AVC isqumico
Iniciar AAS 300 mg/dia aps confirmao clnica de isqumia cerebral
Clopidogrel (75 mg) ou triflusal (300 mg 12/12 horas) se alergia ou contra-indicao para
AAS
Administrar s aps 24 horas se fibrinlise

TRATAMENTO HIPOCOAGULANTE

Indicaes
o AIT cardioemblico
o AVC progressivo vertebrobasilar
o AITs de repetio em doentes antiagregados
o disseces arteriais, tromboses venosas cerebrais (mesmo com hemorragia associada)
o estenoses arteriais crticas sintomticas
Contra-indicaes
o lcera activa
o HTA no controlada
o Retinopatia hemorrgica
o Aneurisma
o Puno lombar recente
o Cirurgia ao SNC recente

Protocolo de heparina
o No administrar blus inicial
o Iniciar s aps 24 horas se o doente fez fibrinlise
o Iniciar heparina sdica em perfuso de 400 UI/Kg/dia
o Iniciar concomitantemente varfarina (5 mg/dia)
o Fazer controlo de TTPa s 6 horas (objectivo: 2 vezes valor controlo)

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

114

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

TTPA

< 1,5 DO VALOR BASAL


> 2,5 DO VALOR BASAL
> 4 DO VALOR BASAL
> 5 DO VALOR BASAL

ACERTO TERAPUTICO DA HEPARINA


PARAR PERFUSO
AJUSTE
NO
+ 100U/H
NO
- 100U/H
30 MIN
-150 U/H
60 MIN
-200 U/H

2011

PEDIR CONTROLO
6H
12H
6H
6H

TRATAMENTO FIBRINOLTICO
Deve ser efectuado na U-AVC (ser em todos os casos disponibilizada uma cama/maca extra no espao da U-AVC
caso no haja vaga na mesma). A prescrio de fibrinlise obriga ao preenchimento duma check-list constante
nos anexos deste documento.

Indicaes
o AVC isqumico de menos de 3 horas de evoluo
Contra indicaes
o Idade < 18 anos
o AVC ou TCE nos ltimos 3 meses
o Cirurgia major nos ltimos 14 dias
o Hemorragia cerebral prvia
o PAS > 185 ou PAD > 110 prvia infuso
o NIHSS entre < 5 e > 22
o Hemorragia subaracnoideia
o Hemorragia genitourinria nos ltimos 21 dias
o Punes arteriais em locais de compresso difcil (nos ltimos 7 d)
o INR > 1,7
o Hipocoagulantes orais
o Convulses na apresentao do AVC
o TTPa elevado quando heparina nas 48 h prvias
o Plaquetas < 100.000 / mm3
o Glicemia < 50 mg/dl
Protocolo de administrao
o Fibrinlise sistmica via venosa com alteplase: 0,9 mg/Kg.
o Blus inicial em 1 min com 10% da dose total, seguido de perfuso da restante dose durante 60 min.
Sinais de alarme
o cefaleia grave, HTA aguda, vmitos ou obnubilao justificam repetio da TAC cerebral.

TRATAMENTO DA HIPERTENSO INTRACRANIANA


A considerar se obnubilao, vmitos, midrase uni ou bilateral ou ausncia de reflexo corneano.
Medidas gerais
o elevar cabeceira 30, evitar rotao cervical e agitao (utilizar haloperidol), evitar hipertermia
Tratamento mdico
o Manitol 20% IV (100 gr de manitol em 500 cc de soro dextrosado 5%)
Usar 125 ml 6/6 horas a correr em 30 min.
o Furosemida 10 mg ev cada 6 ou 8 horas
o No usar corticides, excepto se vasculite
o Ventilao mecnica UCI
Se obnubilao, compromisso da via area mas sempre se doentes com viabilidade
neurolgica (no usar em doentes com sinais de sofrimento troncoenceflico grave)
TRATAMENTO CIRRGICO

AVC isqumico
o AVC macio da artria cerebral mdia em jovens contactar Neurocirurgia
o AVC cerebeloso se:
Hidrocefalia
Obnubilao e sinais de compromisso troncoenceflico
Contraindicao: hemi ou tetraplegia grave

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

115

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

AVC Hemorrgico
o Hemorragia cerebelosa de > 3 cm se h obnubilao progressiva, compresso do tronco cerebral
ou hidrocefalia.
o Hemorragias secundrias a aneurisma, angioma cavernoso ou malformao arteriovenosa
(parenquimatosa ou subaracnoideia)
o Hemorragia lobar ou superficial e agravamento neurolgico

TRATAMENTO DAS CRISES EPILPTICAS

Apresenta risco major se hemorragias lobares e AVCs emblicos.

Crise epilptica nica


o Medidas gerais: proteco via area, decbito lateral, determinar parmetro vitais, verificar
possveis precipitantes e tentar corrigir, administrar oxignio.
o No administrar antiepilpticos via ev se crise epilptica nica
o Usar Ac. Valprico AP 300 mg cada 12 horas
o Realizar EEG urgente
Crises epilpticas repetidas
o Administrar Diazepam 10 mg em blus lento durante 2 min
o Se no surtir efeito, aos 10 min repetir dose e preparar:
Fenitona ev (15-18 mg /kg) em bolus a correr em 30 min com controle da TA e FC, ou
Ac. Valprico ev em blus de 15 mg/Kg em 5 minutos e aos 30 min iniciar com perfuso
a 1 mg/Kg/hora
o Se persiste estado de mal epilptico UCI (sedao)
o EEG Urgente

TRATAMENTO DA HIPERTENSO ARTERIAL

AVC isqumico sem tromblise


o Se TA > 220/120 mmHg em dois registos consecutivos (15 min):
Captopril 25-50mg sublingual ou
Labetalol EV bolus lento de 10-20mg em 2 min (repetir de 10-10min at obter resposta)

Se TA persiste elevada usar labetalol 100mg/100ml SF em 30 min de 6/6h ou 8/8h


AVC isqumico com tromblise ou AVC hemorrgico
o Iniciar esquema anterior se TA > 185/105 mmHg em dois registos consecutivos (15 min):

TRATAMENTO DA DISFAGIA

Avaliao da capacidade de deglutio


o Deve ser valorizada em duas fases
Primeira fase: dar 10 ml de gua numa seringa trs vezes
Segunda fase: se cumpre a primeira fase dar 50 ml de gua num copo
o Avaliar:
sada de gua pela boca
movimento da glote
tosse
o Se no existirem alteraes considerada deglutio normal
o Se tiver uma alterao considerada dificuldade parcial de deglutio
o Se tiver duas ou trs alteraes considerada dificuldade total de deglutio

Se deglutio normal- iniciar dieta oral


Se dificuldade parcial de deglutio: iniciar dieta pastosa e monitorizar
Se dificuldade total de deglutio: entubar nasogastricamente e no iniciar alimentao entrica nas 1s
24h; se posteriormente mantm, dificuldade total, inciar alimentao entrica pela sonda

TRATAMENTO DA DOR

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

116

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

Evitar prescries em sos


Se dor ligeira usar paracetamol
Se dor intensa associar tramadol, cetorolac, ibuprofeno
Tratamento adjuvante: haloperidol, benzodiazepinas
Se dor severa pode utilizar-se morfina ev

TRATAMENTO DA AGITAO

Haloperidol oral e endovenoso e / ou clorpromazina nas situaes mais graves

REABILITAO

fundamental o incio precoce do processo de reabilitao do doente com AVC agudo pelo que
essencial uma boa articulao com Servio de Medicina Fsica e Reabilitao
O Fisiatra deve observar e orientar o processo de reabilitao nas primeiras 24h de internamento

COMPLICAES MDICAS DO AVC AGUDO

Arritmias cardacas (causadoras ou associadas ao AVC)


Hipotenso arterial (excluir EAM, TEP, disseco artica, sepsis, HDA)
Insuficincia cardaca
TEP, broncoespasmo, pneumonia de aspirao
Infeco urinria
Alteraes metablicas (cetoacidose, hiperosmolaridade, SIADH)
Complicaes hemorrgicas
o Sobredosagem de heparina
Se hemorragia leve suspender heparina
Se hemorragia grave usar sulfato de protamina (1 mg por cada 100 U de heparina).
Ritmo de perfuso lento: 50 mg/10 min
o Sobredosagem de anticoagulantes
Se hemorragia leve parar anticoagulantes e acertar dose para INR de 2-3
Se hemorragia grave
associar vitamina K
complexo protrombnico 2000 U perfuso lenta
1 mg/Kg de enoxaparina sc cada 12 horas (para evitar complicaes
trombticas associadas ao complexo protrombnico)
o Hemorragia por alteplase
Doseamento srico de fibrinognio
Transfundir concentrado eritrocitrio e plasma fresco
Administrar crioprecipitados se fibrinognio < 100 mg/ml
Se hemorragia por venopuno no necessrio suspender alteplase
Enoxaparina 40 mg sc dia

AGRAVAMENTO NEUROLGICO

Potenciais causas de agravamento


o
(hipotensores,
antiarrtmicos,
hipoglicemiantes,
fibrinolticos, antibitico e sedativos)

hipocoagulantes,

antiangregantes,

AVC progressivo
Definio: Agravamento de 2 ou mais pontos na escala Canadiana ou de 3 ou mais pontos na
NIHSS
Verificar as causas acima referidas
Se suspeita de causa neurolgica pedir TAC cerebral
Aplicar protocolos de hipocoagulao se estenose crtica ou trombose progressiva do territrio
vertebrobasilar sempre que se excluir transformao hemorrgica

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

117

2011

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

CHECK LIST PARA TERAPUTICA FIBRINOLTICA EM DOENTES COM AVC ISQUMICO


Dia/hora de incio dos sintomas (obriga a confirmao pelo prprio, familiar ou testemunha; dfice ao acordar
exclue indicao para fibrinlise) ______________________________
Dia/hora de admisso hospitalar _________________________________
Dia/hora de admisso na UAVC _________________________________
Dia/hora de incio da perfuso __________________________________
Assinalar com cruzes nas colunas da direita. Qualquer critrio numa rea sombreada exclue fibrinlise.
Sim

No

O doente tem mais de 18 anos e menos de 80 anos?


Critrios de
incluso

Critrios de
excluso

TAC CE
Anlises

Existe dfice neurolgico e um NIHSS >5 e < 22


Os dfices neurolgicos tm menos de 3 horas de evoluo no
momento de iniciar a perfuso?
Tem uma PAS<185 ou PAD<110 prvia infuso (utilizar
hipotensores se dentro da janela teraputica)
AVC ou TCE nos ltimos 3 meses?
Cirurgia major nos ltimos 14 dias?
Hemorragia cerebral prvia?
Hemorragia genitourinria nos ltimos 21 dias?
Convulses na apresentao do AVC?
Hemorragia subaracnoideia?
Estar sob hipocoagulao oral?
Punes arteriais em locais de compresso difcil (nos
ltimos 7 dias)
A TAC CE (com relatrio) mostra leso hemorrgica ou j
evidencia leso isqumica aguda?
INR > 1,7
TTPa elevado (se medicado com heparina nas 48 h prvias)
Plaquetas < 100.000 / mm3
Glicemia < 50 mg/dl

Protocolo de administrao
Fibrinlise sistmica via venosa com alteplase: 0,9 mg/Kg.
Blus inicial em 1 min com 10% da dose total, seguido de perfuso da restante dose durante 60
min.
Sinais de alarme
cefaleia grave, HTA aguda, vmitos ou obnubilao justificam repetio da TAC cerebral.

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

118

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

ARTICULAO DA EEMIH COM OS SERVIOS


A EEMIH procurar estabelecer a melhor articulao com os servios, de modo a potencializar as intervenes e
criar uma dinmica de trabalho em equipa. Assume uma particular relevncia a colaborao com os Especialistas
de Medicina Interna, nomeadamente quando do exerccio de funes de Urgncia Interna, no sentido de
discriminar quais as competncias de ambas as equipas (Urgncia Interna e Emergncia Intra-Hospitalar). Nesse
sentido foi nomeado pelo Servio de Medicina Interna um mdico responsvel pela articulao com a EEMIH (Dr.
Carlos Santos).
Tambm essencial uma articulao adequada com o Servio de Urgncia, nomeadamente no apoio em casos
excepcionais da UIDA ou da Sala de Reanimao, como adiante se descreve.

Complementarmente e sempre que a EEMIH mesma seja activada, devero ser tomadas algumas atitudes por
parte dos servios que a activam e que se descrevem:

Criar condies de trabalho no local onde se encontra o doente, afastando eventuais objectos ou pessoas
que possam dificultar a interveno;
Colocar junto ao doente o carro de emergncia;
Iniciar medidas de Suporte Bsico de Vida quando o motivo da chamada uma situao de PCR ou periparagem;
Sempre que possvel providenciar que o doente j tenha uma veia perifrica puncionada;
Providenciar que junto do doente sejam colocadas/existam fontes de oxignio e vcuo prontas a ser
utilizadas
Ter o impresso de pedido de activao da EEMIH devidamente preenchido, sempre que o motivo no
sejam situaes de PCR ou peri-paragem.

TRANSFERNCIA DOS DOENTES


Hospital do Barlavento Algarvio Portimo
Aps ter sido tomada a deciso de transferncia de um doente duma enfermaria para Cuidados
Intensivos/Intermdios, esta deve ser realizada o mais precocemente possvel.

Os doentes abordados pela EEMIH que necessitem de cuidados crticos devero ser preferencialmente
tranferidos para o SMI do CHBA. Na eventualidade de ausncia de vaga na UCI, o mdico da EEMIH dever
contactar a Equipa da UIDA (Unidade Intermdios do Servio de Urgncia) para eventual admisso do doente
naquela Unidade. Se se verificar que esta ltima no tem disponibilidade de vaga, o doente dever ser
excepcionalmente admitido na Sala de Reanimao. A EEMIH responsabilizar-se- pelos cuidados ao doente e
pelos procedimentos que permitam a transferncia externa para UCI com vaga. Dever sempre que possvel
contar com a colaborao do mdico escalado da Sala de Reanimao.

As transferncias internas para o local de destino do doente (UCI, UIDA ou Sala de Reanimao) so tambm da
responsabilidade da EEMIH.
Se o doente, aps estabilizao inicial, no reunir critrios para internamento em UCI/Intermdios, dever
permanecer na respectiva enfermaria, ao cuidado do Mdico de Urgncia Interna e sob vigilncia frequente,
estando indicada a reactivao da EEMIH se se verificar novo agravamento.
Hospital de Lagos

A transferncia dos doentes para a UCI/Intermdios do CHBA da responsabilidade dos Mdicos de servio
naquele hospital, de acordo com procedimentos a definir internamente.

No caso de no haver vaga no SMI, o mdico da EEMIH proceder aos contactos necessrios com a equipa da
UIDA/Sala de Reanimao para avaliar da possibilidade de admisso no doente naquelas Unidades, seguindo uma
Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

127

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

metodologia semelhante descrita para os doentes crticos sem vaga na UCI/Intermdios originrios do HBAPortimo.
FLUXOGRAMA 2: ALGORITMO DE DECISO PARA TRANSFERNCIA DE DOENTES CRTICOS

Deve assegurar-se que existe continuidade de cuidados mdicos e de enfermagem durante a transferncia e que
existe documentao com a informao clnica sumria relevante, incluindo diagnsticos, teraputica instituda e
plano de investigao diagnstica.

FORMAO
FORMAO DOS PROFISSIONAIS DA EEMIH
Todos os elementos da equipa devero ter formao actualizada em Suporte Avanado de Vida, para alm de ser
obrigatria a frequncia de formao interna com contedos programticos definidos, que ser efectuada sempre
que exista a admisso de novos elementos no SMI.

Assim, esto contempladas na formao temticas relativas abordagem da via area, alteraes da respirao,
reposio e manuteno da circulao e alteraes da conscincia. Sero igualmente contempladas na formao
estaes prticas com simulao de casos clnicos e treino na manipulao do equipamento disponvel. Existe um
conjunto de documentos que ajudam fundamentao da formao e que se encontram disponveis para consulta
(Anexos).

Dever ser prtica comum, aps a interveno da EEMIH, dedicar um perodo reflexo sobre a interveno e
aspectos que possam ser susceptveis de melhoria.
FORMAO DOS ACTIVADORES DA EEMIH

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

128

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

O SMI iniciar, no decorrer do ms de Outubro de 2010, sesses formativas direccionadas a Profissionais de


Sade em cargos de Coordenao, de forma a facilitar a integrao da Escala de Alerta Precoce junto dos Servios.
Esto ainda contempladas sesses peridicas de esclarecimento, para aferio da Escala de Alerta Precoce e para
formao de profissionais recm-chegados.
da responsabilidade dos Directores de Servio e Enfermeiros Chefes planear a implementao da estratificao
da gravidade pela Escala de Alerta Precoce. Esta um objecto de trabalho que suporta a deciso clnica mas no a
substitui. Trata-se de uma ferramenta de avaliao clnica rpida, baseada na evidncia, mas no isenta de erro.

EQUIPAMENTO TCNICO DE APOIO EEMIH


A EEMIH utilizar os carros de emergncia existentes nas Unidades de Internamento e Ambulatrio. Contudo,
por motivo de segurana e de acordo com a Circular Normativa da Direco Geral de Sade 22-06-2010
n15/DQS/DQCO, a EEMIH possuir uma mala de emergncia e um monitor-desfribilhador que acompanharo a
equipa.

A mala de emergncia constituda por um conjunto de material de reanimao e suporte avanado de vida e os
frmacos existentes so os recomendados na listagem mnima para uma equipa de transporte de doentes crticos
aprovado pela Ordem dos Mdicos e Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos (Anexo).

Dever existir um ventilador de transporte que ficar sediado no SMI e que ser utilizado sempre que se
justifique a ventilao mecnica do doente no local ou para o seu transporte interno.

A manuteno da funcionalidade e adequada manuteno de todo o equipamento da responsabilidade da


EEMIH, devendo ser efectuada logo que o material/equipamento seja utilizado.

REGISTOS DAS INTERVENES DA EMMIH


Existe uma folha de registo da EEMIH (anexos) com vrios campos que devero ser devidamente preenchidos de
forma a possibilitar o registo da actividade da EEMIH e a avaliao da qualidade, quer da chamada quer da
interveno.

AUDITORIAS S PRTICAS DA EEMIH


Anualmente, a EEMIH apresentar os resultados da sua interveno, de forma a dar uma ideia do seu trabalho
quantitativo. Simultaneamente, efectuar uma anlise da sua prtica, pelo que monitorizar alguns indicadores
de qualidade, que sero monitorizados tambm anualmente:
Taxa de sucesso na reanimao cardio-respiratria

Imediata: n de sucesso imediato na PCR / n total de PCR


Tardia: n de doentes com alta hospitalar / n total de PCR

Taxa de sucesso no diagnstico precoce do doente com sinais de alarme

Imediata: n chamadas por sinais de alarme que no necessitaram internamento no SMI/n total de
chamadas por sinais de alarme)
Tardia: n chamadas por sinais de alarme em doentes com alta hospitalar / n total de chamadas por
sinais de alarme

Taxa de sucesso global

n de doentes com alta hospitalar / n total de chamadas

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

129

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

Taxa de mortalidade hospitalar aps a implementao do programa/ taxa de mortalidade hospitalar


prvia em perodos homlogos (trimestral e anual)

REVISO
Esta norma ser revista com uma periodicidade anual.

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

130

VINHETA

VINHETA

EQUIPA DE EMERGNCIA MDICA INTRA-HOSPITALAR


FOLHA DE ACTIVAO

43112

Data ____/____/________ n ________


Servio _______________ Cama ______
Hora chamada ______ : ______
Hora avaliao: ____________________

A preencher pela EEMIH

1. PARAGEM CARDIO-RESPIRATRIA E PERI-PARAGEM (RESPOSTA IMEDIATA)

Activao
imediata

43112

Incio de SBV ______ : ______


FV

A preencher pelo mdico ou enfermeiro que faz o pedido

PCR/Paragem Respiratria
No despertvel (GCS<8)
Freq. Resp. <8 ou >30/min
Freq. Card. <40 ou >150/min
PAS <70mmHg

TV sem pulso

Final de SAV ______ : ______ Tempo total de SAV ______: ______


Assistolia

Actividade elctrica sem pulso

2. CHAMADA PARA OBSERVAO DE DOENTE COM SINAIS DE ALARME (RESPOSTA AT 15 MIN)


Utilizar em doentes com sinais de disfuno orgnica (dispneia, bradicardia ou taquicardia, hipotenso,
diminuio do dbito urinrio, alterao do estado de conscincia, etc.)
- avaliar o score de gravidade de acordo com a escala de alerta precoce
- chamar a EEMIH quando o score for igual ou superior a 5
- se escala < 5, dever ser chamado o Especialista responsvel ou o mdico de Urgncia Interna
ESCALA DE ALERTA PRECOCE
3
FC
FR
Temperatura
Estado de
conscincia
Dbito urinrio
PAS

Sem
resposta
< 0,5
ml/Kg/1h
70

40
8
< 35

41 - 50

51- 100
9 - 20
35 - 38

101 - 110
21 - 25
38,1 38,5

111 129
26 - 29
>38,5

130
30

Resposta
dor

Resposta
voz

Alerta
ou
Glasgow 15

Agitado,
confuso ou
Glasgow 14

Glasgow
9-13

Glasgow
8

71 - 80

<1
ml/Kg/1h
81 - 100

Se habitualmente
em anria
101 - 199

> 3 ml/Kg/1h
200

Score Total : _______


Pedido efectuado por (nome legvel):
Se score 5
_________________________________________________________

43112

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

TICA

As Unidades de Cuidados Intensivos deparam-se com frequncia com questes ticas e deontolgicas complexos,
dos quais se salienta: muitos doentes esto impossibilitados de comunicar a sua vontade (por apresentarem
disfuno neurolgica ou por se encontrarem sob sedao) o que dificulta quer o consentimento quer o
dissentimento; so necessrias decises difceis sobre a pertinncia do prolongamento de medidas de suporte
quando a doena primria intratvel; por vezes necessria a comunicao aos famliares de casos de morte
cerebral, situao que se reveste de especial dificuldade quando o doente um potencial dador.
Abordam-se neste captulo alguns dos temas mais sensveis nesta rea.

CONSENTIMENTO E DISENTIMENTO
As normas de procedimento em relao a consentimento, recusa de tratamento e obteno de segunda opinio
devem ser consultadas no Manual Hospitalar. Nos casos duvidosos deve ser solicitado parecer Comisso de
tica. Resumem-se seguidamente os aspectos mais relevantes para o SMI.

CONSENTIMENTO

necessrio obter o consentimento assinado e informado do doente ou, na sua


impossibilidade/incapacidade, dum familiar prximo para a realizao de:
o todos os procedimentos cirrgicos
o procedimentos invasivos especializados (citados no captulo III)
broncofibroscopia
traqueostomia percutnea
colocao de pacemaker endocavitrio
pericardiocentese
Deve ser preenchido o impresso hospitalar prprio (modelo PC-34) aps explicao adequada dos
objectivos e riscos do procedimento proposto
No caso de emergncia, em que no seja possvel obter o consentimento em tempo til, o mdico dever
adoptar a conduta que considera a melhor para o doente e registar o facto no processo clnico

DISENTIMENTO

Assiste ao doente o direito de recusar os tratamentos que lhe so propostos


Se o doente ou o seu representante legal recusar o/s tratamentos proposto/s dever preencher uma
declarao assinada (modelo hospitalar declarao de recusa de tratamento)
No caso de doentes menores, em que a recusa por parte do representante legal ponha em risco a vida do
doente, dever ser pedida ao Tribunal de Menores uma retirada temporria do poder parental que
permita a efectivao do tratamento indispensvel
A deciso do doente de recusar o tatamento proposto iliba o mdico assistente da responsabilidade em
relao s consequncias deste acto
O doente tem o direito de rever a deciso de recusa anteriormente tomada

SUSPENSO OU NO INSTITUIO DE TRATAMENTO

No existe em Portugal legislao ou recomendaes que permitam (ou inviabilizem) a actuao no


sentido da suspenso on no instituio de tratamento ou suporte vital nos casos em que a futilidade do
mesmo seja bvia do ponto de vista cientfico.

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

131

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

Embora do ponto de vista tico e legal no haja distino entre suspenso ou no instituio de
tratamento, parece em Portugal mais aceitvel em termos culturais tomar medidas de no instituio de
tratamento ou suporte vital do que medidas de suspenso de tratamento.
No SMI do CHBA, semelhana das outras UCIs no nosso pas, so tomadas medidas de no instituio de
tratamento nos casos em que o mesmo conduza apenas ao prolongamento intil e sem perspectivas de
recuperao do doente em causa.
Estas medidas sero tomadas aps discusso do caso em que participem pelo menos 2 mdicos do staff e
um mdico externo, em princpio duma especialidade relacionada com a patologia que motivou o seu
estado clnico, sendo obrigatrio que haja consenso mdico absoluto. requisito essencial o acordo da
equipa de enfermagem.
Ser solicitado o parecer da Comisso de tica do Hospital do Barlavento Algarvio sempre que
considerado oportuno.

CRITRIOS DE MORTE CEREBRAL

Os critrios de morte cerebral esto regulamentados pela declarao da Ordem dos Mdicos publicada
no Dirio da Repblica I Srie B n 235 de 11/10/1994
Segundo a mesma declarao, a certificao de morte cerebral requer a demonstrao da cesso das
funes do tronco cerebral e da sua irreversibilidade

CONDIES PRVIAS

Conhecimento da causa e irreversibilidade da situao clnica


Estado de coma com ausncia de resposta dolorosa na rea dos pares craneanos
Ausncia de respirao espontnea
Constatao de ausncia de agentes depressores do sistema nervoso central, bloqueadores
neuromusculares, hipotermia ou alteraes endocrino-metablicas que possam ser responsabizados pela
supresso das funes atrs referidas

TESTES DE MORTE CEREBRAL (preencher o impresso prprio)


Reflexos fotomotores no reactividade das pupilas luz, independentemente do seu tamanho
Reflexos oculoceflicos movimento dos olhos solidrios com a rotao da cabea (olhar de boneca)
Reflexos oculovestibulares ausncia de resposta ocular estimulao dos tmpanos aps a injeco de
10 ml de soro fisiolgico gelado no canal auditivo
Reflexos corneopalpebrais ausncia de encerramento da plpebra como resposta estimulao directa
da crnea
Reflexo farngeo ausncia de gag ou tosse durante a aspirao traqueal
Teste da apneia para documentar a ausncia de respirao espontnea:
o Colocar o doente com FiO2 de 100% durante 10 minutos
o Programar os parmetros de ventilao de forma a que o doente apresente um paCO2 inferior a
40 mmHg antes da desconexo do ventilador
o Desconectar o doente mantendo FiO2 de 60% pelo tubo endotraqueal recorrendo a mtodos de
administrao de O2 de alto dbito
o Repetir gasimetria ao fim de 10 minutos de desconexo
o A prova ser considerada positiva se no se observarem movimentos e o paCO2 for superior a
60 mmHg.
Metodologia
o necessria a realizao de dois conjuntos de provas com intervalo mnimo de 6 horas
o A execuo das provas ser efectuada por dois mdicos, um dos quais dever ser neurologista ou
neurocirurgio
o Nenhum dos mdicos poder pertencer a equipas envolvidas en transplante de orgos
o Pelo menos um dos mdicos dever ser externo UCI

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

132

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

IMPRESSO PARA DIAGNSTICO DE MORTE CEREBRAL:


Identificao do doente _______________________________________________________________________________________________________
Diagnstico ___________________________________________________________________
Ex. Comp. confirmativos do diagnstico:

Data/hora da 1 e 2 Observao-------------------------------------------------------A - Coma de causa estabelecida, ausncia de hipotermia e de drogas


depressoras do SNC (ex:etanol, barbituricos) -----------------------------------------------B - Actividade motora espontnea ou em resposta a estmulos na rea dos
pares craneanos (excludos relaxantes musculares) - (Presente/Ausente) -------C - Respostas e reflexos dos nervos craneanos (Presentes/Ausentes):
- Reflexos fotomotores ---------------------------------------------------------------- Reflexos corneos --------------------------------------------------------------------- Resposta a estimulao das vias aereas superiores e inferiores
(aspirao farngea/traqueal profunda) -------------------------------------------------- Reflexos oculo-ceflicos
(resposta ocular rotao lateral e flexo/extenso da cabea e pescoo) ----- Resposta ocular a irrigao do canais auditivos com 50ml de gua fria

D - Movimentos respiratrios espontneos aps 8 minutos em apneia


( Antes da prova Pa02 > 200 e PaC02 < 40; durante a prova 02 por sonda a > 6 l/m
e monitorizao da Sa02; no fim da prova a PaC02 dever ser superior a 60 mmHg
ou diferencial > a 20 do valor basal)
- Presentes/Ausentes --------------------------------------------------------------------- PaCO2 no fim do teste de apneia ----------------------------------------------------------- PaO2 no fim do teste de apneia ------------------------------------------------------------Observaes:_______________________________________________________________________________________________________________
Os mdicos

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

133

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

DOAO DE ORGOS

(Adaptado do protocolo elaborado pelo Gabinete de Coordenao de Colheita de Orgos e Transplantao do


Hospital de S.Jos - Dra. Maria Joo Aguiar e Dr. Joo Rebelo Andrade )
A avaliao e manuteno dos potenciais dadores so consideradas reas nobres de actividade do SMI do CHBA.
CONSIDERAES GERAIS

O Hospital do Barlavento Algarvio colabora institucionalmente com o Gabinete de Coordenao de Colheita


de Orgos e Transplantao do Hospital de S. Jos.
No caso de haver um potencial dador no SMI, deve ser feito contacto telefnico com o referido centro, atravs
do telefone n 964096021.
dador multiorgnico qualquer doente que esteja em situao de morte cerebral desde que :
o No esteja inscrito no RENNDA
o No seja portador de doena neoplsica com potencial metasttico ou infecciosa
o Seja cidado nacional ou resida h mais de 6 meses em Portugal
o No caso de cidados de outra nacionalidade deve ser solicitada autorizao famlia para colheita de
orgos e/ou tecidos

AVALIAO E MANUTENO DO DADOR POTENCIAL

Deve ser obtida a seguinte informao:


Idade, peso, sexo
Grupo sanguneo
Causa de morte
Histria clnica sucinta:
o Doena actual intercorrncias dignas de nota ( paragem cardaca, cirurgias efectuadas, etc.);
o Hbitos e comportamentos de risco;
o Medicao habitual.
Valores laboratoriais: hemograma, ionograma, funo heptica, funo renal, estudo da coagulao.
Estabilidade cardiovascular suporte com aminas vasoactivas e em que dose.

Compete s equipas de colheita a seleco dos dadores, visto os critrios serem cada vez mais amplos e variarem
com situaes especificas, nomeadamente apelos urgentes.
MANUTENO DA PERFUSO

A presso de perfuso determinada pela funo cardaca, volume intravasculares e resistncias


perifricas.
No dador todos os suportes da presso entram em falncia. necessrio actuar a vrios nveis para
manter uma boa perfuso orgnica que pode ser simplesmente sumarizada pela regra dos 100.
Assim deve ser nosso objectivo manter:
o Presso arterial sistlica - 100 mmHg
o Diurese horria 100 ml
o PaO2 100 mmHg
o Hemoglobina 10 mg/dl
o Glicmia 100 mg/dl

Monitorizao do dador
o Linha Arterial
o PVC cateter de duplo ou triplo lmen
o ECG
o Dbito urinrio horrio
o BM teste horrio

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

134

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva


o

2011

Valores laboratoriais seriados

Fluidoterapia no dador
o Fluidoterapia de manuteno
Dextrose a 5% em Soro Fisiolgico ou Hipossalino + CIK ( a instituir de acordo com
ionograma ) 2 ml/Kg/h
Dextrose 10% - Nos potenciais dadores de fgado
o Fluidoterapia de reposio da volmia (4ml/Kg/10 min)
Solutos colides
Lactato de Ringer ou soro fisiolgico
o Utilizao de aminas vasoactivas
Dopamina (3-7 ug/kg/min)
Dobutamina quando necessrio, na menor dose possvel
Noradrenalina na menor dose possivel, mas muito til no inicio de manuteno at ao
restabelecimento da volmia. Deve ser suspensa mal seja possvel.

VIGILNCIA DA DIURESE

Diurese Hipovolmia reposio de fluidos


o iniciar dopamina e diurticos se necessrio
Diurese Hiperhidratao rever clculos de fluidoterapia
o Glicosria excessiva iniciar insulina em perfuso
Diabetes Inspida Desmopressina nasal
o Diurese > 4 ml/Kg/h
o Densidade urinria <1005
o Osmolaridade srica>295 mOsM/l
o Osmolaridade urinria<295 mOsM/l
o Hipernatrmia Na > 150 mEq/l

MANUTENO DO EQUILIBRIO HIDROELECTROLTICO

Monitorizao laboratorial inica de 4/4 H.As alteraes inicas devem ser corrigidas de imediato, pois
podem interferir com a estabilidade cardiovascular do dador e a viabilidade dos orgos a transplantar.
Alteraes mais frequentes
o Hipernatrmia Soro hipossalino
o Hipopotassmia repor K ( K normal K dador ) x peso x 0,3 = K mEq/l
o Hipocalcmia ClCa 15 a 20 mg/Kg
o Hipofosfatmia Fosfato bipotassico 1,745g a correr em 2 h
o Hipomagnesimia Sulfato magnsio 2g lento

PREVENO E TERAPUTICA DAS ARRITMIAS

Causas de Arritmia no Dador


o Transtornos hidroelectrolticos - Ca, Mg, K e P
o Hipotenso ( isqmia do miocrdio )
o Hipotermia ( Temperatura central < 34C )
o Contuso do miocrdio
o Aco da PIC elevada sobre os centros medulares
Teraputica
o Corrigir os desiquilibrios electrolticos
o Corrigir a hipovolmia
o Manter dopamina e dobutamina < 10 ug/Kg/min.
o Corrigir a hipotermia
o Ajustar a ventilao
pH normal (ligeira alcalose se hipotermia)
o Utilizar anti-arritmicos se necessrio
Nota: as bradiarritmias na morte cerebral no respondem atropina
Usar isoprenalina bolus 10 a 30 ug( diluir uma ampola de 0,2 mg em 20 cc 1 cc=10
ug )

MANUTENO E OXIGENAO DOS ORGOS E TECIDOS


Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

135

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

Ventilao mecnica eficaz


o Objectivos:
PaO2 100 mm/Hg
PaCO2 35 a 45 mm/Hg
PH- 7,35 a 7,45
Sat O2 - > 95%
FiO2 - < 50%
o Evitar presses excessivas na via area
o Utilizar PEEP se necessrio < 5cm H2O
o Monitorizar gasimetria artyerial de 4/4 horas
o Oxigenar com O2 a 100% 30 minutos antes do transporte para o Bloco Operatrio e durante o
trajecto
o Manter todas as medidas de higiene brnquica em uso numa U.C.I.
o Manusear via area com asspsia
Manuteno do hematcrito
o Ht>25 Corrigir com concentrado eritrocitrio se necessrio.
o Nota: O consumo de 1 unidade de sangue no dador pode corresponder a uma poupana de vrios
litros de sangue no doente receptor pela melhoria de qualidade dos orgos a transplantar.

MANUTENO DA TEMPERATURA

A hipotermia no dador de orgos tem efeitos nefastos:


o Bradicardia progressiva
o Depresso miocrdica
o Hiperglicmia ( diminuio da produo de insulina )
o Alterao da coagulao
o Arritmias resistentes teraputica
o Desvio da curva de dissociao da oxihemoglobina para esquerda
Teraputica
o Manter o quarto entre os 23-24C
o Aquecer fluidos a infudir
o Aquecer gases inspirados
o Utilizar cobertores trmicos

PREVENO E TRATAMENTO DAS INFECES

Na manuteno do dador multiorgnico devem ser respeitados todas as regras gerais de higiene
hospitalar
Todas as manobras invasivas devem ser rigorosamente asspticas
No dador a infeco no provoca hipertermia, pelo que a sua deteco deve resultar de um alerta
constante para outros dados semilgicos e laboratoriais.
Deteco de infeco
o Rx do Torax
o Exames bacteriolgicos urina, secrees bronquicas, sangue, liquidos de drenagem
Nota: A infeco no contra-indica a doao de orgos implica teraputica dirigida agressiva.

TERAPUTICA DAS ALTERAES DA COAGULAO

Correco das alteraes metablicas


Correco da hipotermia
Reposio dos factores de coagulao

COLHEITA DE ORGOS E TECIDOS

O dador multiorgnico deve ser transportado para o bloco operatrio com oxigenao a 100% e
monitorizao standard.
No bloco operatrio administrar:
o Relaxante muscular facilitar o acto da colheita
o Heparina 3 a 4 /Kg
o Fenoxibenzamina imediatamente antes da clampagem da aorta.
o Tomar nota da hora da clampagem.

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

136

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

SUBESPECIALIDADE E INTERNATOS
SUBESPECIALIDADE DE MEDICINA INTENSIVA
O Ministrio da Sade faz publicar anualmente a lista de vagas para a formao em Medicina Intensiva em
conformidade com as necessidades nacionais. A Ordem dos Mdicos publica anualmente a lista com a capacidade
formativa dos S/UCI reconhecidos pelo Colgio da Sub-Especialidade de Medicina Intensiva da Ordem dos Mdicos.
Aos candidatos assiste o direito de se candidatarem aos S/UCI que tenham aberto vagas para formao em Medicina
Intensiva. A candidatura feita ao S/UCI pretendido onde o candidato pretende fazer a sua formao.
A ordenao de candidatos feita por cada uma das unidades de nvel C, que abriram vagas para a formao de SubEspecialistas em Medicina Intensiva, em conformidade com os critrios gerais, nos quais se inclui a apreciao de:
- Tempo e qualidade de desempenho em Medicina Intensiva (durante o internato complementar);
- Classificaes obtidas;
- Adequao da formao do candidato ao perfil da S/UCI;
- Concordncia entre os trabalhos/linhas de investigao a que o candidato se dedica e os trabalhos/linhas de
investigao a que a S/UCI se dedica.
requisito necessrio para a candidatura Sub-Especialidade em Medicina Intensiva possuir a Especialidade de:
- Medicina Interna ou Especialidade afim, ou
- Cirurgia Geral ou Especialidade afim, ou
- Anestesiologia
O perodo de formao ter a durao de 2 anos, em regime de tempo completo.
Este perodo ser distribudo pelas duas Unidades de Cuidados Intensivos da seguinte forma:
- 18 meses no SMI do CHBA
- 6 meses no SMI do HF
O perodo de estgio no SMI do HF incidir de forma mais especfica nas reas do doente neurocrtico e traumatologia.

Objectivos do estgio:

compreender a dinmica de funcionamento do SMI, critrios de admisso e alta, metodologias de aferio e


controlo de qualidade
adquirir formao terica e experincia no manejo das patologias mais frequentes em Cuidados Intensivos
adquirir experincia e autonomia em algumas tcnicas especficas
participar nos projectos de investigao em curso
apresentar dois trabalhos de reviso casustica e dois casos clnicos
desenvolver um projecto autnomo de investigao

Programao do estgio

1 ms- integrao na rotina de trabalho do SMI


2 ao 3 ms- formao terica e aprendizagem das tcnicas especficas; planeamento do projecto de
investigao

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

137

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

4 ao 24 ms: continuao da formao terica e execuo autnoma das tcnicas especficas;


desenvolvimento do projecto de investigao

Sesses clnicas

Preparao mensal dum tema clnico terico ou terico-prtico ou uma reviso tipo Journal Club
Participao activa nas sesses clnicas semanais do SMI e na discusso de falecidos

Avaliao
Durante o tempo de formao o candidato sujeito a avaliao contnua.
No final de cada ano completo de estgio o candidato submetido a uma prova de avaliao interna, com discusso
curricular com base no relatrio de estgio e prova terica oral. O jri deste exame ser constitudo pelos seguintes
elementos:
- Director do SMI do CHBA
- Director do SMI do HCF
- Dois Intensivistas, sendo preferencialmente um de cada Unidade.
A nota anual, entre 0 a 20 valores, ter como base:
Avaliao contnua (10 valores):
o conhecimentos tericos e sua aplicao prtica (2 valores)
o interesse demonstrado na aquisio de conhecimentos na rea dos cuidados intensivos (2 valores)
o empenhamento no(s) projecto(s) de investigao (2 valores)
o relacionamento com os profissionais do servio (2 valores)
o assiduidade e a pontualidade (2 valores)
Prova interna anual (10 valores)
o Discusso curricular com base no relatrio do estgio (5 valores)
o Prova terica oral (5 valores)
A mdia das notas, expressas de 0 a 20 valores, arredondada s dcimas, obtidas nos 2 anos constituir a nota de
avaliao do perodo de formao.
A classificao final obtm-se expressa na escala de 0 a 20 valores, arredondada s dcimas, a partir da frmula : (nota
de avaliao do perodo de formao + nota de avaliao na prova nacional)/2).
Os moldes da prova nacional podero ser consultados no Documento orientador da Formao em Medicina
Intensiva no portal da Ordem dos Mdicos.

A formao durante o estgio da sub-especialidade de Medicina Intensiva deve proporcionar competncias nas
seguintes reas:
Reanimao e abordagem do doente agudo
Abordar de forma estruturada e atempada o doente crtico, reconhecendo, avaliando e estabilizando as
disfunes fisiolgicas
Fazer a reanimao cardio-pulmonar;
Prestar os cuidados ps-reanimao;
Triar e priorizar correctamente as intervenes no doente agudo, incluindo o internamento em cuidados
intensivos;
Avaliar e tomar as medidas iniciais no traumatizado;
Avaliar e tomar as medidas iniciais no queimado
Descrever a abordagem em caso de catstrofe multi-vtimas
Diagnstico: avaliao, investigao, monitorizao e interpretao de dados
Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

138

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

Obter a anamnese e fazer um exame fsico detalhado;


Decidir em tempo oportuno as investigaes mais indicadas,
Descrever as indicaes para ecocardiografia (trans-torcica e trans-esofgica);
Fazer e interpretar electrocardiogramas;
Obter especmenes para estudo microbiolgico e interpretar os resultados
Obter e interpretar os resultados do estudo da gasometria;
Interpretar Rx do trax;
Articular-se com o Imagiologista para planear e interpretar os exames de imagem;
Monitorizar e reagir evoluo dos dados da monitorizao;
Interpretar os dados clnicos, integrar os resultados dos exames auxiliares e raciocinar sobre o diagnstico
diferencial

Abordagem da doena
Doena aguda
Abordar especificamente o doente crtico agudo;
Co-morbilidades
Identificar as implicaes das doenas crnicas e das co-morbilidades do doente crtico agudo;
Disfuno de rgos e sistema
Reconhecer e tratar o doente em disfuno cardio-circulatria;
Reconhecer e tratar o doente em disfuno renal aguda ou em risco;
Reconhecer e tratar o doente em disfuno heptica aguda ou em risco;
Reconhecer e tratar o doente com compromisso neurolgico;
Reconhecer e tratar o doente em disfuno gastrointestinal aguda;
Reconhecer e tratar o doente com sndromes de disfuno pulmonar aguda (ALI/ARDS);
Reconhecer e tratar o doente sptico
Reconhecer e tratar o doente intoxicado ou com exposio a txicos ambientais;
Reconhecer as complicaes obsttricas peri-partum e trat-las sob superviso;
Tratamento e suporte da disfuno multi-orgnica ou de rgo nico
Prescrever, em segurana, medicamentos e tratamentos;
Lidar com tratamentos antimicrobianos;
Administrar componentes e derivados do sangue em segurana;
Utilizar fluidos e frmacos vasoactivos/inotrpicos para tratar a disfuno cardio-circulatria;
Descrever o uso de sistemas mecnicos de suporte da funo cardio-circulatria
Iniciar, manter e desmamar doentes sob suporte ventilatrio invasivo e no invasivo;
Iniciar, manter e desmamar doentes sob tratamentos de substituio renal;
Reconhecer e tratar doentes com alteraes hidro-electrolticas, cido-base e da glicemia;
Coordenar e promover a avaliao do estado nutricional e prescrever a nutrio do doente.
Procedimentos prticos
Sistema respiratrio
Administrao de oxignio por diversos e variados meios;
Fazer laringoscopia
Fazer a abordagem da via area em situao emergente;
Fazer a abordagem da via area difcil
Fazer a aspirao traqueal;
Fazer a broncofibroscopia e lavado broncoalveolar, sob superviso
Fazer a traqueostomia percutnea, sob superviso
Fazer toracocentese e colocao de dreno pleural;
Sistema cardio-circulatrio
Fazer cateterizao venosa perifrica;
Fazer cateterizao arterial;
Descrever mtodo de isolamento cirrgico de veia/artria
Descrever a tcnica de localizao vascular por ecografia
Fazer cateterizao venosa central;
Desfibrilhar e fazer cardioverso;
Implantar pacemaker transvenoso e transtorcico
Descrever como se faz uma pericardiocentese;
Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

139

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

Demonstrar um dos mtodos de medio do dbito cardaco e anlise das variveis deduzidas;
Sistema nervoso
Fazer puno lombar sob superviso;
Lidar com a analgesia por via epidural
Sistema gastrointestinal
Colocar sonda gstrica;
Fazer paracentese;
Descrever a colocao de sonda de sonda de Sengstaken;
Descrever as condies necessrias para executar endoscopia digestiva alta em segurana;
Sistema genito-urinrio
Algaliar
Cuidados peri-operatrios
Abordagem pr e ps-operatria do doente cirrgico de alto risco;
Abordagem do doente no perodo ps cirurgia por trauma
Descrever os cuidados ps cirrgicos ps cirurgia cardaca
Descrever os cuidados ps cirrgicos ps craneotomia
Conforto e reabilitao
Reconhecer a importncia, saber identificar e minimizar as sequelas fsicas e psicolgicas da doena crtica no
doente e famlia;
Abordar, avaliar, prevenir e tratar a dor e o delrio no doente crtico;
Abordagem da sedao e paralisia muscular;
Manter comunicao eficaz, durante o internamento e antes da alta, com a equipa, doente e familiares;
Abordar a alta do SMI em segurana e tempo oportuno
Cuidados de fim de vida
Saber como lidar com o processo de suspender e no iniciar tratamentos em equipa multidisciplinar;
Discutir o processo de fim de vida com o doente, famlia e representantes
Abordagem dos cuidados paliativos com o doente crtico;
Diagnosticar a morte do tronco cerebral
Manuteno fisiolgica de rgos do dador;
Cuidados peditricos
Descrever o reconhecimento da criana gravemente doente e o tratamento inicial das emergncias
peditricas
Descrever a legislao nacional referente a proteco da criana e qual a sua importncia para os cuidados
intensivos
Transporte
Fazer o transporte do doente crtico em ventilao mecnica fora do SMI
Segurana do doente e controlo do processo
Proceder em conformidade com a poltica de controlo de infeco local;
Identificar riscos associados ao ambiente e promover a segurana do doente e profissionais
Identificar e minimizar os riscos de incidentes crticos e de efeitos secundrios adversos, incluindo as
complicaes prprias dos cuidados intensivos;
Organizar reunies sobre casos clnicos
Avaliar e aplicar com critrio e ponderao as recomendaes, protocolos e normas de procedimento
Descrever os ndices de classificao da gravidade, case mix;
Demonstrar que compreende a dimenso e importncia das responsabilidades de organizao e gesto
administrativa do especialista em medicina intensiva
Profissionalismo
Aptides de comunicao
Comunicar de forma eficaz com o doente e a famlia
Comunicar de forma eficaz com os membros da equipa de sade;
Fazer e manter registos clnicos adequados e eficazes
Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

140

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

Relaes profissionais com o doente e familiares


Envolver o doente ou o seu representante nas decises sobre cuidados e tratamentos
Respeitar as crenas culturais e religiosas e demonstrar compreender as suas implicaes no processo de
deciso;
Respeitar a privacidade, dignidade, confidencialidade e constrangimentos e ndole legal na utilizao de dados
referentes aos doentes;
Relaes profissionais com os membros da equipa de cuidados de sade
Colaborar e consultar, participando no trabalho em equipa;
Assegurar a continuidade de cuidados passando e partilhando a informao clnica com eficcia;
Apoiar os cuidados clnicos fora do SMI, contribuindo para que os cuidados sejam eficazes
Supervisionar e delegar noutros os cuidados com o doente
Self governance
Assumir a responsabilidade de prestar aos doentes cuidados seguros
Formular decises clnicas respeitando princpios ticos e legais
Procurar novas formas de aprendizagem e incorporar novos conhecimentos na prtica clnica
Colaborar no ensino multidisciplinar
Participar na investigao e em auditorias, sob superviso

INTERNATO COMPLEMENTAR EM MEDICINA INTENSIVA


O estgio em Medicina Intensiva para Internos do Internato Complementar ter uma durao entre 3 a 6 meses (de
acordo com as especificidades de cada Especialidade). Este perodo poder ser prolongado at um ano, por solicitao
do Interno e com aval escrito do seu tutor.
Este perodo ser distribudo pelas duas Unidades de Cuidados Intensivos da seguinte forma:
Nas especialidades que obriguem a estgios com durao igual ou superior a 6 meses, os Internos devero
fazer um perodo mnimo de 3 meses no SMI do CHBA
Os estgios inferiores a 6 meses devem ser preferencialmente efectuados nas UCIs do hospital de origem
Objectivos do estgio:
compreender a dinmica de funcionamento do SMI, critrios de admisso e alta, metodologias de
aferio e controlo de qualidade
adquirir formao terica e experincia no manejo das patologias mais frequentes em Cuidados
Intensivos
adquirir experincia em algumas tcnicas especficas
participar nos projectos de investigao em curso
apresentar um trabalho de reviso casustica ou um caso clnico

Programao do estgio

Planigrama
1 ms- integrao na rotina de trabalho do SMI
2 ao 3 ms- formao terica e aprendizagem das tcnicas especficas; planeamento do projecto de
investigao
4 ao 6 ms: continuao da formao terica e execuo autnoma das tcnicas especficas;

Sesses clnicas
Preparao mensal dum tema clnico terico ou terico-prtico
Participao activa nas sesses clnicas semanais do SMI e na discusso de falecidos

Avaliao
A avaliao final do estgio ter como base os critrios especificados pelas normas de cada especialidade. Na sua
ausncia sero utilizados os seguintes critrios de avaliao:
conhecimentos tericos e sua aplicao prtica
interesse demonstrado na aquisio de conhecimentos na rea dos cuidados intensivos empenhamento no(s)
projecto(s) de investigao
Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

141

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

relacionamento com os profissionais do servio


assiduidade e a pontualidade
relatrio do estgio

Nos casos em que o estgio efectuado nas duas UCIs a nota final resultar de reunio de deciso entre os Directores
das UCIs.
A formao durante o estgio de Medicina Intensiva para Internos de Especialidade deve proporcionar aptides nas
seguintes reas:
Reanimao e abordagem do doente agudo
Abordar de forma estruturada e atempada o doente crtico, reconhecendo, avaliando e estabilizando as
disfunes fisiolgicas
Fazer a reanimao cardio-pulmonar;
Prestar os cuidados ps-reanimao;
Triar e priorizar correctamente as intervenes no doente agudo, incluindo o internamento em cuidados
intensivos;
Avaliar e tomar as medidas iniciais no traumatizado;
Diagnstico: avaliao, investigao, monitorizao e interpretao de dados
Obter a anamnese e fazer um exame fsico detalhado;
Decidir em tempo oportuno as investigaes mais indicadas,
Descrever as indicaes para ecocardiografia (trans-torcica e trans-esofgica);
Fazer e interpretar electrocardiogramas;
Obter especmenes para estudo microbiolgico e interpretar os resultados
Obter e interpretar os resultados do estudo da gasometria;
Interpretar Rx do trax;
Articular-se com o Imagiologista para planear e interpretar os exames de imagem;
Monitorizar e reagir evoluo dos dados da monitorizao;
Interpretar os dados clnicos, integrar os resultados dos exames auxiliares e raciocinar sobre o diagnstico
diferencial
Abordagem da doena
Doena aguda
Abordar o doente crtico agudo;
Co-morbilidades
Identificar as implicaes das doenas crnicas e das co-morbilidades do doente crtico agudo;
Disfuno de rgos e sistema
Reconhecer e tratar o doente em disfuno cardio-circulatria;
Reconhecer e tratar o doente em disfuno renal aguda ou em risco;
Reconhecer e tratar o doente em disfuno heptica aguda ou em risco;
Reconhecer e tratar o doente com compromisso neurolgico;
Reconhecer e tratar o doente em disfuno gastrointestinal aguda;
Reconhecer e tratar o doente com sndromes de disfuno pulmonar aguda (ALI/ARDS);
Reconhecer e tratar o doente com SIRS / sepsis;
Reconhecer e tratar o doente intoxicado ou com exposio a txicos ambientais;
Reconhecer as complicaes obsttricas peri-partum e trat-las sob superviso;
Tratamento e suporte da disfuno multi-orgnica ou de rgo nico
Prescrever, em segurana, medicamentos e tratamentos;
Lidar com tratamentos antimicrobianos;
Administrar componentes e derivados do sangue em segurana;
Utilizar fluidos e frmacos vasoactivos/inotrpicos para tratar a disfuno cardio-circulatria;
Conhecer e saber prescrever suporte ventilatrio invasivo e no invasivo;
Conhecer e saber prescrever tratamentos de substituio renal;
Reconhecer e tratar doentes com alteraes hidro-electrolticas, cido-base e da glicemia;
Coordenar e promover a avaliao do estado nutricional e prescrever a nutrio do doente.

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

142

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

Procedimentos prticos
Sistema respiratrio
Administrao de oxignio por diversos e variados meios;
Fazer a abordagem da via area em situao emergente;
Fazer a aspirao traqueal;
Fazer toracocentese e colocao de dreno pleural;
Sistema cardio-circulatrio
Fazer cateterizao venosa perifrica;
Fazer cateterizao arterial;
Fazer cateterizao venosa central;
Desfibrilhar e fazer cardioverso;
Descrever como se faz uma pericardiocentese;
Demonstrar um dos mtodos de medio do dbito cardaco e anlise das variveis deduzidas;
Sistema nervoso
Fazer puno lombar sob superviso;
Sistema gastrointestinal
Colocar sonda gstrica; Fazer paracentese;
Descrever a colocao de sonda de sonda de Sengstaken;
Descrever as condies necessrias para executar endoscopia digestiva alta em segurana;
Cuidados pri-operatrios
Abordagem pr e ps-operatria do doente cirrgico;
Conforto e reabilitao
Reconhecer a importncia, saber identificar e minimizar as sequelas fsicas e psicolgicas da doena crtica no
doente e famlia;
Saber como avaliar, prevenir e tratara dor e do delrio no doente crtico;
Abordagem da sedao e paralisia muscular;
Manter comunicao eficaz, durante o internamento e antes da alta, com a equipa, doente e familiares;
Cuidados de fim de vida
Saber como lidar com o processo de suspender e no iniciar tratamentos em equipa multidisciplinar;
Abordagem dos cuidados paliativos com o doente crtico;
Conhecer os princpios de manuteno de rgos do dador;
Transporte
Fazer o transporte do doente crtico em ventilao mecnica fora do SMI
Segurana do doente e controlo do processo
Proceder em conformidade com a poltica de controlo de infeco local;
Identificar e minimizar os riscos de incidentes crticos e de efeitos secundrios adversos, incluindo as
complicaes prprias dos cuidados intensivos;
Descrever os ndices de classificao da gravidade, case mix;
Profissionalismo
Aptides de comunicao
Comunicar de forma eficaz com os membros da equipa de sade;
Fazer e manter registos clnicos adequados e eficazes
Relaes profissionais com o doente e familiares
Respeitar as crenas culturais e religiosas e demonstra compreender as suas implicaes no processo de
deciso;
Respeitar a privacidade, dignidade, confidencialidade e constrangimentos e ndole legal na utilizao de dados
referentes aos doentes;
Relaes profissionais com os membros da equipa de cuidados de sade
Colaborar e consultar, participando no trabalho em equipa;
Assegurar a continuidade de cuidados passando e partilhando a informao clnica com eficcia;

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

143

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

2011

TABELAS DE PERFUSES E
INCOMPATIBILIDADES

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

144

ALFENTANIL

Kg
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100

6
0,7
0,8
0,9
1,0
1,1
1,2
1,3
1,4
1,5
1,6
1,7
1,8
1,9
2,0

AMINOFILINA

ml/h

DINITRATO
ISOSORBIDO

Kg
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100

50 mg / 50 ml
mg/h ml/h

2
2,0
3
3,0
4
4,0
5
5,0
6
6,0
7
7,0
8
8,0
9
9,0
10 10,0

2,5
0,5
0,6
0,7
0,7
0,8
0,9
1,0
1,0
1,1
1,2
1,3
1,3
1,4
1,5

AMIODARONA

Ind: 5 - 6 mg/Kg em 100ml - 30'


480 mg/50 ml SF
mg/Kg/hora
Kg 0,2 0,4 0,6 0,8
35 0,7 1,5 2,2 2,9
40 0,8 1,7 2,5 3,3
45 0,9 1,9 2,8 3,8
50 1,0 2,1 3,1 4,2
55 1,1 2,3 3,4 4,6
60 1,3 2,5 3,8 5,0
65 1,4 2,7 4,1 5,4
70 1,5 2,9 4,4 5,8
75 1,6 3,1 4,7 6,3
80 1,7 3,3 5,0 6,7
85 1,8 3,5 5,3 7,1
90 1,9 3,8 5,6 7,5
95 2,0 4,0 5,9 7,9
100 2,1 4,2 6,3 8,3

Ind: 10 - 15 ug/Kg
15 mg/50 ml SF
ug/Kg/hora
10 15 20 25 30
1,2 1,8 2,3 2,9 3,5
1,3 2,0 2,7 3,3 4,0
1,5 2,3 3,0 3,8 4,5
1,7 2,5 3,3 4,2 5,0
1,8 2,8 3,7 4,6 5,5
2,0 3,0 4,0 5,0 6,0
2,2 3,3 4,3 5,4 6,5
2,3 3,5 4,7 5,8 7,0
2,5 3,8 5,0 6,3 7,5
2,7 4,0 5,3 6,7 8,0
2,8 4,3 5,7 7,1 8,5
3,0 4,5 6,0 7,5 9,0
3,2 4,8 6,3 7,9 9,5
3,3 5,0 6,7 8,3 10,0

ml/h

DOPAMINA

500mg/50ml SF
ug/Kg/minuto

400mg/50ml SF
ug/Kg/minuto

7,5
1,6
1,8
2,0
2,2
2,5
2,7
2,9
3,1
3,4
3,6
3,8
4,0
4,3
4,5

10
2,1
2,4
2,7
3,0
3,3
3,6
3,9
4,2
4,5
4,8
5,1
5,4
5,7
6,0

15
3,1
3,6
4,0
4,5
4,9
5,4
5,8
6,3
6,7
7,2
7,6
8,1
8,5
9,0

20
4,2
4,8
5,4
6,0
6,6
7,2
7,8
8,4
9,0
9,6
10,2
10,8
11,4
12,0

Kg
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100

Kg
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100

3
5
7,5 10 13
0,7 1,3 2,0 2,6 3,3
0,8 1,5 2,3 3,0 3,8
0,8 1,7 2,5 3,4 4,2
0,9 1,9 2,8 3,8 4,7
1,0 2,1 3,1 4,1 5,2
1,1 2,3 3,4 4,5 5,6
1,2 2,4 3,7 4,9 6,1
1,3 2,6 3,9 5,3 6,6
1,4 2,8 4,2 5,6 7,0
1,5 3,0 4,5 6,0 7,5
1,6 3,2 4,8 6,4 8,0
1,7 3,4 5,1 6,8 8,4
1,8 3,6 5,3 7,1 8,9
1,9 3,8 5,6 7,5 9,4

FLUMAZENIL

15
3,9
4,5
5,1
5,6
6,2
6,8
7,3
7,9
8,4
9,0
9,6
10,1
10,7
11,3

18
4,6
5,3
5,9
6,6
7,2
7,9
8,5
9,2
9,8
10,5
11,2
11,8
12,5
13,1

HEPARINA

HIDRALAZINA

ISOPRENALINA

LABETALOL

25mg/50ml SF

Ind: 0,02 - 0,06 mg


2 mg/50ml em SF

Ind: 20mg em 2'


200mg/40 ml SF

3
4
5
6
7
8
9

700 1,4
800 1,6
900 1,8
1000 2,0
1100 2,2
1200 2,4
1300 2,6
1400 2,8
1500 3,0

6,0
8,0
10,0
12,0
14,0
16,0
18,0

ug/m ml/h

Kg
40
50
60
70
80
90
100

5,8
7,2
8,6
10,1
11,5
13,0
14,4

0,6 0,9
1
1,5
2
3,0
3
4,5
4
6,0
5
7,5
6
9,0
8 12,0
10 15,0

0,5
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1,6
1,8
2

6,0
7,2
9,6
12,0
14,4
16,8
19,2
21,6
24,0

12,5mg/50 ml Dx5%
Dose de carga
Perfuso durante 24h
12 ug/Kg
0,05 ug/Kg/min 0,1 ug/Kg/min 0,2 ug/Kg/min
Perfundir em 10 min
Perfuso contnua em ml/h
ml/h
11,5
14,4
17,3
20,2
23,0
25,9
28,8

0,5
0,6
0,7
0,8
1,0
1,1
1,2

mg/h ml/h

0,1
0,2
0,3
0,4

1,0
2,0
3,0
4,0

MIDAZOLAN
Ind: 0,05 - 0,1 mg/kg
150mg/50 ml SF
mg/Kg/hora

mg/m ml/h

LEVOSIMENDAN
Dose de carga
6 ug/Kg
Perfundir em 10min
ml/h

Ind :0,2 mg
5mg/50 ml SF

20
5,3
6,0
6,8
7,5
8,3
9,0
9,8
10,5
11,3
12,0
12,8
13,5
14,3
15,0
ml/h

25000 U/50ml SF
Ind: 5000 - 10000 U

mg/h ml/h

10
2,1
2,4
2,7
3,0
3,3
3,6
3,9
4,2
4,5
4,8
5,1
5,4
5,7
6,0
ml/h

ml/h

U/h ml/h

5
1,1
1,2
1,4
1,5
1,7
1,8
2,0
2,1
2,3
2,4
2,6
2,7
2,9
3,0

Ind: 0,3 - 0,6 mg/Kg


500 mg/ 50 ml SF
ug/Kg/min
6
7
8
9
1,3 1,5 1,7 1.9
1,4 1,7 1,9 2.2
1,6 1,9 2,2 2.4
1,8 2,1 2,4 2.7
2,0 2,3 2,6 3.0
2,2 2,5 2,9 3.2
2,3 2,7 3,1 3.5
2,5 2,9 3,4 3.8
2,7 3,2 3,6 4.1
2,9 3,4 3,8 4.3
3,1 3,6 4,1 4.6
3,2 3,8 4,1 4.9
3,4 4,0 4,6 5.1
3,6 4,2 4,8 5.4

ml/h

DOBUTAMINA

5
1,0
1,2
1,3
1,5
1,6
1,8
1,9
2,1
2,2
2,4
2,5
2,7
2,8
3,0

ATRACURIUM

Ind: 300 mg/100ml - 30'


600 mg/50 ml Dx5%
ug/Kg/min
Kg
5
10 15 20
35 0,9 1,8 2,6 3,5
40 1,0 2,0 3,0 4,0
45 1,1 2,3 3,4 4,5
50 1,3 2,5 3,8 5,0
55 1,4 2,8 4,1 5,5
60 1,5 3,0 4,5 6,0
65 1,6 3,3 4,9 6,5
70 1,8 3,5 5,3 7,0
75 1,9 3,8 5,6 7,5
80 2,0 4,0 6,0 8,0
85 2,1 4,3 6,4 8,5
90 2,3 4,5 6,8 9,0
95 2,4 4,8 7,1 9,5
100 2,5 5,0 7,5 10,0

1,0
1,2
1,4
1,7
1,9
2,2
2,4

2,0
2,4
2,9
3,4
3,8
4,3
4,8

LIDOCAINA
Ind: 1 mg/Kg, 2 - 3'
1 g/50 ml em SF
mg/m ml/h

1
2
3
4

3,0
6,0
9,0
12,0

Kg
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100

0,05
0,6
0,7
0,8
0,8
0,9
1,0
1,1
1,2
1,3
1,3
1,4
1,5
1,6
1,7

0,10
1,2
1,3
1,5
1,7
1,8
2,0
2,2
2,3
2,5
2,7
2,8
3,0
3,2
3,3

0,15
1,8
2,0
2,3
2,5
2,8
3,0
3,3
3,5
3,8
4,0
4,3
4,5
4,8
5,0

0,20
2,3
2,7
3,0
3,3
3,7
4,0
4,3
4,7
5,0
5,3
5,7
6,0
6,3
6,7
ml/h

OCTRETIDO
Varizes esofgicas sangrantes
Ind: 50 ug ev em bolus
600ug/50ml SF (2 a 5 dias)
ug/h ml/h

25
50

2,1
4,2

Kg
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100

0,3
0,6
0,7
0,8
0,9
1,0
1,1
1,2
1,3
1,4
1,4
1,5
1,6
1,7
1,8

NITROPRUSSIATO DE SDIO

NIMODIPINA

NORADRENALINA

NORADRENALINA

50mg/50 ml
ug/Kg/minuto

10 mg/50 ml SF
ug/Kg/hora

10mg/50ml SF

50mg/50ml SF

ug/m ml/h

ug/m ml/h

5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100

5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100

0,5
1,1
1,2
1,4
1,5
1,7
1,8
2,0
2,1
2,3
2,4
2,6
2,7
2,9
3,0

0,8
1,7
1,9
2,2
2,4
2,6
2,9
3,1
3,4
3,6
3,8
4,1
4,3
4,6
4,8

1
2,1
2,4
2,7
3,0
3,3
3,6
3,9
4,2
4,5
4,8
5,1
5,4
5,7
6,0

2
4,2
4,8
5,4
6,0
6,6
7,2
7,8
8,4
9,0
9,6
10,2
10,8
11,4
12,0

3
6,3
7,2
8,1
9,0
9,9
10,8
11,7
12,6
13,5
14,4
15,3
16,2
17,1
18,0

4
8,4
9,6
10,8
12,0
13,2
14.4
15,6
16,8
18,0
19,2
20,4
21,6
22,8
24,0

5
10,5
12,0
13,5
15,0
16,5
18,0
19,5
21,0
22,5
24,0
25,5
27,0
28,5
30,0

Kg
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100

7,5
1,3
1,5
1,7
1,9
2,1
2,3
2,4
2,6
2,8
3,0
3,2
3,4
3,6
3,8

10
1,8
2,0
2,3
2,5
2,8
3,0
3,3
3,5
3,8
4,0
4,3
4,5
4,8
5,0

15 20
2,6 3,5
3,0 4,0
3,4 4,5
3,8 5,0
4,1 5,5
4,5 6,0
4,9 6,5
5,3 7,0
5,6 7,5
6,0 8,0
6,4 8,5
6,8 9,0
7,1 9,5
7,5 10,0

ml/h

Kg
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100

1,0
1,8
2,0
2,3
2,5
2,8
3,0
3,3
3,5
3,8
4,0
4,3
4,5
4,8
5,0

25
4,4
5,0
5,6
6,3
6,9
7,5
8,1
8,8
9,4
10,0
10,6
11,3
11,9
12,5

30
5,3
6,0
6,8
7,5
8,3
9,0
9,8
10,5
11,3
12,0
12,8
13,5
14.3
15,0
ml/h

1,5
3,0
4,5
6,0
7,5
9,0
10,5
12,0
13,5
15,0
16,5
18,0
19,5
21,0
22,5
24,0
25,5
27,0
28,5
30,0

0,3
0,6
0,9
1,2
1,5
1,8
2,1
2,4
2,7
3,0
3,3
3,6
3,9
4,2
4,5
4,8
5,1
5,4
5,7
6,0

PROPOFOL 2%

REMIFENTANIL

ROCURNIO

SALBUTAMOL

Ind: 1 - 2 mg/Kg
1000 mg/50 ml SF
mg/Kg/hora

5 mg/50 ml SF
ug/Kg/hora

Ind: 0,6 - 1,2 mg/Kg


100 mg/50 ml SF
ug/Kg/min
6,0 8,0 10,0 12,0
1,1 1,3 1,5 1,7
1,2 1,4 1,7 1,9
1,4 1,6 1,9 2,2
1,5 1,8 2,1 2,4
1,7 2,0 2,3 2,6
1,8 2,2 2,5 2,9
2,0 2,3 2,7 3,1
2,1 2,5 2,9 3,4
2,3 2,7 3,2 3,6
2,4 2,9 3,4 3,8
2,6 3,1 3,6 4,1
2,7 3,2 3,8 4,1
2,9 3,4 4,0 4,6
3,0 3,6 4,2 4,8

Ind: 4-6 ug/Kg/5min.


10mg/50ml SF

1,5 2,0
2,6 3,5
3,0 4,0
3,4 4,5
3,8 5,0
4,1 5,5
4,5 6,0
4,9 6,5
5,3 7,0
5,6 7,5
6,0 8,0
6,4 8,5
6,8 9,0
7,1 9,5
7,5 10,0

2,5
4,4
5,0
5,6
6,3
6,9
7,5
8,1
8,8
9,4
10,0
10,6
11,3
11,9
12,5

Kg
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100

3,0
5,3
6,0
6,8
7,5
8,3
9,0
9,8
10,5
11,3
12,0
12,8
13,5
14,3
15,0

6,0
2,1
2,4
2,7
3,0
3,3
3,6
3,9
4,2
4,5
4,8
5,1
5,4
5,7
6,0

7,5
2,6
3,0
3,4
3,8
4,1
4,5
4,9
5,3
5,6
6,0
6,4
6,8
7,1
7,5

9,0 10,5 12,0


3,2 3,7 4,2
3,6 4,2 4,8
4,1 4,8 5,4
4,5 5,3 6,0
5,0 5,8 6,6
5,4 6,3 7,2
5,8 6,8 7,8
6,3 7,3 8,4
6,7 7,8 9,0
7,2 8,3 9,6
7,6 8,9 10,2
8,1 9,5 10,8
8,5 10,0 11,4
9,0 10,5 12,0
ml/h

Kg
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100

ug/m ml/h

3,0
4,0
5,0
6,0
7,0
8,0
9,0
10,0
12,0
14,0
15,0
16,0
18,0
20,0

0,9
1,2
1,5
1,8
2,1
2,4
2,7
3,0
3,6
4,2
4,5
4,8
5,4
6,0

ml/h
ml/h

VASOPRESSINA

VANCOMICINA

VECURNIO

Ind: 20U/100ml,20'
300U/50ml

Dose inicial: 15 mg/Kg


1 gr/50ml SF
mg/Kg/dia

Ind: 0,08-0,1 mg/kg


80 mg/50 ml SF
ug/Kg/minuto

U/min ml/h

0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9

1,0
2,0
3,0
4,0
5,0
6,0
7,0
8,0
9,0

Kg
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100

10
0,9
1,0
1,1
1,2
1,3
1,4
1,5
1,6
1,7
1,8
1,9
2,0

20
1,9
2,1
2,3
2,5
2,7
2,9
3,1
3,3
3,5
3,7
3,9
4,1

30
2,8
3,1
3,4
3,7
4,0
4,3
4,6
4,9
5,2
5,5
5,8
6,1

40 50
3,8 4,7
4,2 5,2
4,6 5,7
5,0 6,2
5,4 6,7
5,8 7,2
6,2 7,7
6,6 8,2
7,0 8,7
7,4 9,2
7,8 9,7
8,2 10,2

60
5,6
6,2
6,8
7,4
8,0
8,6
9,2
9,8
10,4
11,0
11,6
12,2

70
6,6
7,3
8,0
8,7
9,4
10,1
10,8
11,5
12,2
12,9
13,6
14,3
ml/h

Vale - 10 a 15 us/ml
Insuf.Renal 8 a 12 us/ml

Kg
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100

0,8
1,1
1,2
1,4
1,5
1,7
1,8
2,0
2,1
2,3
2,4
2,6
2,7
2,9
3,0

1,0
1,3
1,5
1,7
1,9
2,1
2,3
2,4
2,6
2,8
3,0
3,2
3,4
3,6
3,8

1,2
1,6
1,8
2,0
2,3
2,5
2,7
2,9
3,2
3,4
3,6
3,8
4,1
4,3
4,5

1,4
1,8
2,1
2,4
2,6
2,9
3,2
3,4
3,7
3,9
4,2
4,5
4,7
5,0
5,3

1,5
2,0
2,3
2,5
2,8
3,1
3,4
3,7
3,9
4,2
4,5
4,8
5,1
5,3
5,6

1,6
2,1
2,4
2,7
3,0
3,3
3,6
3,9
4,2
4,5
4,8
5,1
5,4
5,7
6,0

1,8
2,4
2,7
3,0
3,4
3,7
4,1
4,4
4,7
5,1
5,4
5,7
6,1
6,4
6,8

2,0
2,6
3,0
3,4
3,8
4,1
4,5
4,9
5,3
5,6
6,0
6,4
6,8
7,1
7,5
ml/h

ALBUMINA

ALFENTANIL

AMINOFILINA

AMIODARONA

ATRACRIUM

BICARBONATO

CLORETO DE POTSSIO

DINITRATO DE ISOSSORB.

DIAZEPAN

DOBUTAMINA

10

DOPAMINA

11

FENOBARBITAL

12

FUROSEMIDA

13

GLUCONATO CALCIO

14

HALOPERIDOL

15

HEPARINA

16

LABETALOL

17

INSULINA

18

ISOPRENALINA

19

LIDOCANA

20

MIDAZOLAN

21

MORFINA

22

NORADRENALINA

23

NITROGLICERINA

24

PANCURNIO

25

PROPOFOL

26

PROTAMINA

27

VANCOMICINA

28

VECURNIO

29

VALPROATO DE SDIO

30

ALFENTANIL

AMINOFILINA

AMIODARONA

ATRACRIUM

BICARBONATO

CLORETO DE POTSSIO

DINITRATO DE ISOSSOR.

DIAZEPAN

DOBUTAMINA

DOPAMINA

FENOBARBITAL

FUROSEMIDA

GLUCONATO CALCIO

HALOPERIDOL

HEPARINA

LABETALOL

INSULINA

ISOPRENALINA

LIDOCANA

MIDAZOLAN

MORFINA

NORADRENALINA

NITROGLICERINA

PANCURNIO

PROPOFOL

PROTAMINA

VANCOMICINA

VECURNIO

VALPROATO DE SDIO

Unidade Cuidados Intensivos

ALBUMINA

COMPATIBILIDADE NA INFUSO

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

INCOMPATVEL

COMPATVEL

S/ INFORMAO

Actualizada em
11/07/2008