Abcesul pulmonar

Abcesul pulmonar reprezinta necroza

parenchimului pulmonar de cauza
infectioasa, cu aparitia de colectie purulenta,
care se dreneaza prin bronhia aferenta,
rezultand o cavitate pulmonara (gaura in
plaman).

Clasificarea abcesului pulmonar:

In functie de durata simptomelor de la debutul bolii pana la momentul
prezentarii la medic:
- abces acut simptome cu durata mai mica de 4 saptamani
- abces cronic - simptome insidioase dar trenante, care dureaza de cel
putin o luna
In functie de statusul anterior al pacientului:
- abces primar - la pacientii sanatosi anterior (imunocompetenti)
predispusi sa aspire in bronhii secretiile cu bacterii din orofaringe
- abces secundar la cei imunodeprimati cu transplant de organe, SIDA,
la pacienti cu neoplasm (cancer) bronsic cu blocarea bronhiei si infectie
retrostenotica in teritoriul parenchimatos (ventilat de aceea bronhie)
In functie de agentul microbian patogen:
- abces pulmonar cu Pseudomonas,
- abces pulmonar cu bacterii anaerobe,
- abces pulmonar cu Aspergillus etc

Abcesul pulmonar: cai de transmitere / factori de risc

Aspiratia bacteriilor din orofarige in bronhii este cauza majora de
abces pulmonar.Pacientii care au predispozitie la aspiratie sunt cei cu
tulburari de constiinta (alcoolism, abuz de droguri, anestezie generala), cu
tuburari de inghitire (disfagie), post accidente vasculare cerebrale,
achalazie, tumori esofagiene, varsaturi alimentare.

Acesti pacienti au adesea paradontoze, in special gingivite care

adapostesc mari concentarii de anaerobi. Aspiratia apare indeosebi in
pozitia culcat, si cu cat contine un inocul mai mare bacterian, cu atat creste
riscul de infectie. Initial apare pneumonia de aspiratie, dar din cauza
bacteriilor anaerobe cu potential de necroza a tesuturilor pulmonare, in 714 zile apare abcesul pulmonar.
Diseminare hematogena (prin circulatia sangvina) din focare septice
de la distanta, cu insamantarea bacteriologica a plamanilor:
- Tromboflebita venelor jugulare- cu punct de plecare de la abcesele
amigdaliene
- Endocardita de cord drept (infectie cardiaca), cauzata de obicei de
stafilococul auriu, apare frecvent la cei care utilizeaza droguri injectabile, si
mai rar la pacientii cu tromboza venoasa septica
- Sepsis pelvin sau abdominal
Boli pulmonare prexistente cu potential supurativ: bronsiectazii,
fibroza chistica (mucoviscidoza), obstructii bronsice de diverse cauze
Propagarea infectiei prin contiguitate: plagi toracice, toracotomie,
abces hepatic, ascita suprainfectata.

Cauzele de abces pulmonar

Bacteriile reprezinta cauza majora:

- bacteriile anerobe (frecvent): Peptostreptococcus, Prevotella,
Bacteroides spp, Fusobacterium spp.
- bacterii microaerofile: ex. Streptococcus milleri.
- bacterii aerobe: Staphylococcus aureus, Streptococcus
pyogenes, bacili gram-negativi in special Klebsiella pneumoniae
dar si Pseudomonas aeruginosa; mai rar Burkholderia
pseudomallei, Haemophilus influenzae tip B, Legionella.
Parazitii: Paragonimus westermani si Entamoeba histolytica.
Fungii: Aspergillus spp, Cryptococcus neoformans, Histoplasma
capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis.
Micobacterii: tuberculoase si netuberculoase.

 Microorganisme oportuniste (produc abces pulmonar doar la

persoanele cu sistem imunitar slabit): Rhodococcus equi,
Nocardia spp, Mycobacteria spp si Aspergillus spp.

Simptome de abces pulmonar

- Simptome care sugereaza o infectie pulmonara: febra, tuse cu
expectoratie muco-purulenta (secretii galben- verzui din bronhii),
hemoptizie (tuse cu sange). Aspecte caracteristice: fetiditatea sputei (miros
neplacut) in cazul abcesului cu anerobi si cantitatea mare de expectoratie
cca 100-300 ml/24 ore, (vomica) atunci cand puroiul se elimina din plaman.

- Simptome de boala cronica: transpiratii nocturne, scadere in greutate,

astenie fizica, paloare (anemie).

- Simptome determinate de complicatii - ex. pleurezie (lichid intre

plaman si coaste): durere toracica in zona corespondenta, dificultate
respiratorie.

- Abcesul cu Staphylococcus aureus: boala fulminanta la adolescenti si

adultii tineri cu gripa; in cazuri severe cu forme de stafilococ meticilino rezistent, apar soc, neutropenie, necroza pulmonara iar mortalitatea este
crescuta.
Investigati de laborator

 Radiografia pulmonara: initial apectul este de infiltrat pneumonic ,

ulterior apare imaginea tipica de cavitate hidro-aerica decliva si aer

Tomografie computerizata: aport informational superior radiografiei,

atunci cand diagnosticul este neclar, evolutia nu este favorabila in ciuda
tratamentului corect efectuat, sau apar complicatii. Poate identifica
prezenta de adenopatii mediastinale, neoplasm bronsic sau alte cauze rare
de abces.

Bronhoscopia: completeaza diagnosticul atunci cand exista suspiciunea

de neoplasm bronsic, malformatii congenitale bronho-pulmonare (ex. chist
bronhogen) sau corpi straini aspirati (alimente sau obiecte). Aceasta
metoda, permite prelevarea de probe bronsice precum: aspirat bronsic

pentru examinare bacteriologica si citologica sau biopsie bronsica pentru

examen histo-patologic.

Examen de laborator: sindrom inflamator (VSH, fibrinogen, proteina C

sunt marite), leucocitoza cu neutrofile crescute, anemie secundara infectiei.
Examen bacteriologic al sputei (expectoratiei): identifica microbul
implicat si sensibilitatea acestuia la anitibiotice (antibiograma)
Diagnosticul de abces pulmonar
Diagnostic pozitiv: se pune pe seama simptomelor si a investigatiilor
amintite, corelate cu examinarea fizica (anormala a plamanilor in context
de suspiciune de aspiratie bronsica).
Diagnostic diferetial:
Infectii necrotizante cu diverse etiologii:
- pneumonii necrotizante cu Staphylococcus aureus
- tuberculoza pulmonara cavitara
- infectii abcedante cu fungi si paraziti
Afectiuni non-infectioase: infarct pulmonar infectat, vasculite - cu
cavitati pulmonare prin mecanism imunologic, neoplasm (cancer) pulmonar
necrozat si excavat, aspiratie de corp strain intrabronsic, malformatii
congenitale pulmonare (sechestratie pulmonara, chist bronhogen), empiem
cu fistula broho-pleurala, bule sau chituri infectate cu nivel de lichid,
pneumoconioze excavate (ex. Silicoza).

Tratamentul pentru abces pulmonar

Masuri generale:
- tratament de lunga durata - in medie 4- 6 saptamani, dar se poate
prelungi si pana la 4 luni pentru prevenirea recaderilor.
- se utilizeaza asociere de antibiotice cu spectru bacterian larg pe anaerobi
si aerobi.
- tratamentul este initial injectabil, ulterior oral.
- fizioterapie respiratorie, drenaj postural al secretiilor bronsice.
- drenaj si spalatura pleurala (in empiem pleural).
- hidratare, oxigenoterapie si bronhodilatatoare.
Tratament medicamentos cu antibiotice:
- Benzilpenicilina si betalactami cu inhibitori de
betalactamaze .
- Metronidazolul este cel mai eficient antibiotic pe anaerobi, dar se prefera
asocierea cu benzilpenicilina pentru a acoperii si bacteriile aerobe.
- Clindamicina este superioara benzilpenicilinei.
- Alte antibiotice eficiente in abces: cloramfenicol, cefoxitin sodium,
cefotetan, clorhidrat de moxifloxacina, levofloxacina, piperacilina,
imipenem, meropenem.
- Fara actiune pe anaerobi: aztreonam, trimetoprim-sulfametoxazole,
aminoglicozide, ciprofloxacina.
Tratament chirurgical este indicat:
- in abcesul fara raspuns la tratamentul antibiotic.
- in caz de aparitie a complicatiilor (ex. empiem pleural), suspiciune de
neoplasm, hemoragie.
- abces asociat cu obstructie bronsica.
- abces cu dimensiuni mari (diametru > 6 cm).
- abces cu microorganisme rezistente- ex. Pseudomonas aeruginosa.
- se practica lobectomie sau pneumonectomie (excizia un lob sau un
plaman in totalitate).

Evolutie, Complicatii, Profilaxie

Inainte de aparitia antibioticelor, cca 1/3 din pacienti decedau, inca 1/3 se
recuperau, iar restul dezvoltau supuratie cronica de tipul: abcese recurente,
bronsiectazii, empiem pleural (trecerea puroiului din plaman in spatiul
pleural).

- Dupa aparitia antibioticelor s-a obtinut o crestere masiva a ratei de

vindecare si scadere a complicatiilor. In ciuda tratamentului antibiotic,
mortalitatea este inca de 10-15%. In cazul unui diagnostic tardiv, cu
tratament incorect initiat sau pe un fond imunitar scazut, pot apare sechele
de tipul: bronsiectazii, cavitate reziduala, pahipleurita retractila.

Profilaxie
Activa: vaccinare anigripala si antipneumococica- in special la cei cu
afectiuni pulmonare preexistente.
Masuri generale:
- Diagnosticarea si tratarea prompta a pneumoniilor cu potential necrozant
- Supravegherea si tratarea cronica a pacientilor cu bronsiectazii, fibroza
chistica
- Tratarea paradontozelor si infectiilor gingivale
- Tratamentul de baza al afectiunilor care favorizeaza aspiratia (ex.
epilepsie, afectiuni esofagiene, accidente vasculare cerebrale, etc.)