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Transtorno de Dficit de Ateno/Hiperatividade ( TDAH)

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Diagnstico, Etiologia, Tratamento, Prognstico e Mitos
O objetivo deste captulo proporcionar ao leitor, de uma forma resumida e acessvel, o
entendimento dos conceitos bsicos sobre os aspectos neurobiolgicos e etiolgicos do
TDAH, assim como os critrios para um diagnstico preciso. Abordaremos brevemente
tambm outros tpicos relacionados, como epidemiologia, fatores de risco,
comorbidades e apresentaremos alg
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umas sugestes para os pais e professores na relao com as crian as com TDAH.
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Introduo
A Organizao Mundial da Sade relata que, mundialmente, 20% das crianas sofrem
de algum tipo
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de transtorno mental debilitante. Transportando esses nmeros para a realidade nacional
e usando como parmetro os nmeros do censo populacional do ano 2000 do Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), pode-se projetar que aproximadamente 11
milhes de crianas e adolescentes brasileiros sofrem desses transtornos.
Os Transtornos Cognitvo-Comportamentais decorrem de um mal funcionamento de
estruturas cerebrais que modulam funes como ateno, linguagem, memria e
emoo. Crianas, que possuem de forma crnica prejuzo nessas habilidades,
apresentam dificuldade em aprender, comportar-se e desenvolver um bom
relacionamento com a fam lia e a comunidade.
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Os comportamentos relacionados continuam na vida adulta, tornando-se fatores de risco
para desemprego, uso de drogas, criminalidade e comportamentos anti-sociais.
O Transtorno de Dficit de Ateno/Hiperatividade (TDAH) o transtorno
neurocomportamental mais comum na infncia e adolescncia; sua prevalncia em
escolares estimada entre 2 e 10%. Na prtica clnica calcula-se que 50% dos casos de
crianas referidas a ambulatrios de Neurologia e Psiquiatria infantil preencham
critrios diagnsticos para o TDAH (Connor e Meltzer, 2006). Trata-se de uma doena
crnica, cujos principais sintomas so a atividade motora excessiva, falta de ateno, e
dificuldades de controlar impulsos. Essas caractersticas tendem a persistir na
adolescncia e na vida adulta (Barkley 1990; Swanson et al
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1998), gerando interferncias em vrias reas do neurodesenvolvimento que, se no
detectadas e tratadas durante a infncia, iro aumentar o risco de a criana desenvolver
problemas socioeconmicos e outros transtornos psiquitricos na vida adulta.

Epidemiologia
Apesar da prevalncia do TDAH variar mundialmente dependendo da amostra
populacional, da idade e dos critrios de avaliao utilizados, trabalhos com
metodologias adequadas, usando estratgias psicomtricas associadas metodologia
clnica, documentam uma prevalncia aproximada entre 3 a 7 em cada 100 crianas
(Goldman et. 1998), e na fase adulta entre 3 a 4 em cada 100 indivduos (Barkley 1998;
Goldman et al. 1998; Biederman 2005; Button et al. 2005; Wilens et al, 2004). No
Brasil, em uma pesquis a com
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1013 adolescentes foi encontrada uma prevalncia de 5.8% (Rhode et al 1999). Em
relao a gnero, o TDAH predominante no sexo masculino em uma proporo de 9:1
na populao clnica e 4:1 na populao normal (DSM-IV-TR 2004). Na adolescncia
essas propores so atenuadas para uma proporo 1:1 (Rhode et al 1999).
Comorbidades
Comorbidade um termo usado para descrever a ocorrncia simultnea de dois ou mais
problemas de sade em um mesmo indivduo. Esse um fenmeno freqente na prtica
clnica, e sua identificao um fator importante que afeta tanto o prognstico dos
pacientes como a conduta teraputica do mdico. Os estudos epidemiolgicos realizados
em crianas portadoras de TDAH documentam uma incidncia elevada de distrbios
psiquitricos comrbidos (Rohde et al, 1999) incluindo Transtornos Disruptivos de
Comportamento (Transtorno Opositivo Desafiador, Transtorno de Conduta, Transtorno
de Personalidade Anti-social): 30 a 50% (Biederman 1991); Transtorno de
Aprendizagem Escolar: 20 a 80%; Transtorno de Ansiedade: 8 a 30% (Biederman
1991); Transtorno do Humor: 15% e 75% (Biederman 2005), e Transtorno de Tics: 3.5 a
17% (Souza 2003).
Etiologia
Neurobiologia, neuroqumica, gentica
A despeito de pesquisas extensas, ainda no h um consenso cientfico sobre a etiologia
do TDAH.
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Considerando o fato que o fentipo dessa patologia complexo e variado, pode-se
imaginar que sua etiologia tambm o seja , sendo mltiplas as causas e fatores de risco
implicados.
Diversas pesquisas realizadas em vrios pases convergem para reforar a hiptese que
o TDAH tem um carter hereditrio significativo. A predisposio gentica foi
demonstrada em estudos usando famlias, casos de gmeos e adoo (Thapar et al.
2005). A probabilidade de que a criana ter um diagnstico de TDAH aumenta at 8
vezes se os pais tambm tiverem o transtorno (Biedermann et al 1992).
No aspecto neuroqumico, o TDAH conceptualizado como um transtorno no qual os
neurotransmissores catecolaminrgicos funcionam em baixa atividade. A nfase est na
desregulao central dos sistemas dopaminrgicos e noradrenrgicos que controlam a
ateno, organizao, planejamento, motivao, cognio, atividade motora, funes
executivas e tambm o sistema emocional de recompensa (Solanto et al, 2001).
Evidncias de experimentos moleculares mostraram que a medicao mais efetiva no

tratamento do TDAH, o metilfenidato, promove liberao de dopamina da vescula


sinptica e inibe a ao do transportador da dopamina, conseqentemente aumenta a
quantidade deste neurotransmissor na fenda sinptica (Volkow et al 2001). Esta
evidncia promoveu uma extensa investigao mundial concentrando-se nos genes do
sistema dopaminrgico como um possvel marcador gentico do TDAH (Smalley 1997).
Estudos genticos mostraram uma associao entre TDAH e os genes que codificam o
transportador da dopamina DAT1 (Cook et al. 1995), os receptores da dopamina
(DRD4, DRD2, DRD3 e DRD5), e a enzima COMT (catechol-o-methyltransferase), que
participa no processo metablico de degradao da dopamina (Payton et al. 2001;
DiMaio et al. 2003). Esta associao entre TDAH e sistema dopaminrgico tambm foi
documentado por outros pesquisadores (Maher et al. 2002; Brown 2003).
Aproximadamente entre 20 a 50% dos adolescentes com TDAH abusam mais
freqentemente de cocana e opiides do que os jovens normais. Este fato pode estar
correlacionado com uma recente descoberta (Volkow et. al. 2007). De acordo com os
estudos, portadores de TDAH tendem a abusar de substncias ilegais porque a
dopamina, que estimula o circuito cerebral de recompensa, est presente em quantidades
significativamente menores nos crebro dos portadores do TDAH. Substncias como
lcool, cigarro, cocana e maconha, temporariamente aumentam a dopamina no crebro,
principalmente nas reas de recompensa ou prazer.
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Existem outras hipteses cientficas sobre os mecanismos anatmicos, fisiopatolgicos e
bioqumicos (Biederman et. al. 2007; Spencer 2007). Estudos usando metodologias
clnicas (Still 1902; Grattan and Eslinger 1992; Barkley 1998), neurobiolgicas
(Alexander, 2000), neuroqumicas (Himelstein, 2000), neuropsicolgicas (Halperin,
1991), neurofisiolgicas (Tannock, 1998; Himeltstein 2000), psiconeurofarmacolgicas
(Himeltstein, 2000) e neuroimagenolgicas (Sieg et al. 1995; Gustafsson, 2000;
Schweitzer et al. 2000), convergem na interpretao do TDAH como uma doena de
origem multifatorial, com componentes genticos e ambientais, onde provavelmente
vrios genes anmalos de pequeno efeito em combinao com um ambiente hostil,
formatariam um crebro alterado em sua estrutura qumica e anatmica. Os circuitos
cerebrais envolvidos so os relacionados ao controle da ateno e dos impulsos - frontoestriatais, lmbicos e cerebelares - e as estruturas neuroqumicas so os sistemas
dopaminrgico e noradrenrgico (Barkley 1998, 2002; Biederman 2005).
Outros Fatores de Risco
Identificar precocemente os fatores de risco para os Transtornos Mentais em crianas
um importante passo para desenvolver estratgias de preveno. Com o avano do
Projeto Genoma e as conseqncias revolucionrias causadas pelo mesmo, hoje a
gentica no mais vista como uma cincia rgida, mas sim dependente dos fatores
ambientais e bioqumicos que agem no nvel celular influenciando o fentipo. Cientistas
acreditam que fatores ambientais podem influenciar as expresses e o funcionamento de
cada gene, afetando diretamente o fentipo de cada indivduo Polimorfismo gentico.
No caso de doenas psiquitricas complexas como o TDAH, vrios genes susceptveis
tm uma contribuio pequena, mas interagem entre si para o desenvolvimento do
fentipo (Kirley et al 2002). Geralmente os genes no causam doenas por si prprios,
seu impacto na sade mnimo, at que o indivduo seja exposto a um meio ambiente
hostil e a fatores danificadores. Por exemplo, a exposio do feto ao tabagismo, lcool e

drogas durante a gravidez podem ser considerados fatores ambientais danificadores que
causam um desencadeamento de reaes bioqumicas e moleculares que, por sua vez,
influenciaro o funcionamento dos genes. Esses fatores danificadores atuando durante o
perodo crtico do desenvolvimento neuronal aumentam o risco das crianas
desenvolverem transtornos comportamentais. Nesse contexto, vrios estudos
documentaram uma associao entre o uso do tabagismo e lcool durante a gravidez e o
desenvolvimento do TDAH em crianas (Ferguson et al, 1992; Kotimaa AJ et al, 2003;
Williams et al 1998, Mick et al 2002).
Critrios Diagnsticos
O Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais da Associao Psiquitrica
Americana 4a Edio Texto Revisado (DSM-IV-TR) contm os critrios clnicos
consagrados para o diagnstico do TDAH. Basicamente, o DSM-IV-TR usa como
critrios, o nmero, freqncia e severidade dos sintomas de hiperatividade,
impulsividade e desateno. essencial que estejam presentes antes dos sete anos
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de idade, persistentes por no mnimo seis meses, observados em dois ou mais ambientes
(escola e casa), e que principalmente causem um prejuzo significativo no
funcionamento acadmico, social e ocupacional dos seus portadores. Presena dos
sintomas somente em casa ou somente na escola no qualifica o diagnstico do TDAH.
Segundo o DSM-IV-TR, a criana deve preencher critrios em pelo menos 6 itens de
desateno (tipo desatento) ou 6 itens de hiperatividade e impulsividade (tipo
hiperativo), ou com itens dos dois (tipo Combinado). O DSM-IV-TR prope uma
classificao do TDAH em 4 subcategorias, de acordo com os sintomas prevalentes e as
dificuldades funcionais:
1. TDAH predominante desatento: presena de seis ou mais sintomas de falta de
ateno.
2. TDAH predominante hiperativo/impulsivo: presena de seis ou mais sintomas de
hiperatividade e impulsividade.
3. TDAH tipo combinado: presena de seis ou mais sintomas de desateno
associados a seis ou mais sintomas de hiperatividade e impulsividade.
4. TDAH em remisso parcial: termo usado para indivduos (geralmente adolescentes
e adultos) que no teriam o mnimo de sintomas, mas que mesmo assim apresentam
comprometimento funcional significativo.
Diagnstico
O Centro de Controle de Doenas e Preveno dos Estados Unidos (CDC Centers for
Disease Control and Prevention) alerta que o diagnstico do TDAH deve ser feito
somente por profissionais treinados e qualificados na rea da sade mental, visto que
vrios sintomas presentes no TDAH tambm so observados em outras patologias,
sistmicas e neuropsiquitricas.
Na atualidade, tem sido fonte de preocupao a emisso de diagnsticos de TDAH
realizados por profissionais no mdicos. Isso ocorre devido falsa crena que o
diagnstico pode ser realizado apenas com o uso de escalas respondidas por pais e
professores. No entanto, a presena dos sintomas no o nico pr-requisito; Tambm
de fundamental importncia que eles causem um prejuzo significativo na vida
acadmica e social dos portadores e no sejam associados a outras doenas sistmicas

e/ou neuropsiquitricas, cuja diferenciao, muitas vezes, s possvel atravs de uma


anamnese ampla e detalhada, e em algumas situaes especficas complementada com
exames laboratoriais.
Como no existe um marcador laboratorial, um teste de imagem (MRI ou PET scan) ou
um teste neuropsiclogico especficos para o diagnstico, e tambm pelo fato do TDAH
causar um comprometimento generalizado do processamento de informaes pelo
Sistema Nervoso Central, necessrio que as crianas sejam submetidas a uma anlise
minuciosa do comportamento: quando e por quanto tempo vem demonstrando os
sintomas, se esto presentes em casa, na escola e na comunidade, se causam prejuzos
significativos. Tambm essencial realizar testes das funes corticais superiores, como
ateno, percepo, linguagem, coordenao e memria. Estas investigaes devem
integrar as avaliaes de profissionais das reas multidisciplinares. Ao longo do
processo devem ser analisadas informaes provenientes de entrevistas semiestruturadas colhidas do prprio portador, familiares e dos professores, assim como
devem ser aplicados os critrios operacionais estabelecidos pelo DSM-IV-TR. Estes
procedimentos resolvem as dificuldades de interpretar os sintomas na maioria dos casos,
e auxiliam o mdico a no emitir um parecer baseado em informaes de uma nica
fonte ou no definir um perfil de comportamento mediante observaes de uma nica
consulta.
O diagnstico pode oferecer dificuldades quando se refere aos lactentes e pr-escolares.
Os critrios operacionais do DSM-IV-TR no so confiveis para crianas menores de 4
anos e 6 meses, e at certo ponto, nveis inadequados de aten o, hiperatividade e
impulsividade podem ser comportamentos normais nestas idades.
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Somente o acompanhamento do desenvolvimento da criana com monitorao de
atividades que envolvem sua ateno e comportamento oferecer ao mdico a
possibilidade de um diagnstico inequvoco.
freqente a associao do TDAH com outros distrbios mentais como Transtorno
Opositor-Desafiador, Transtorno de Conduta, Transtornos do Humor, Transtorno de
Ansiedade ou com distrbios do desenvolvimento como Deficincia Mental, Transtorno
de Aprendizagem Escolar e Distrbio do Desenvolvimento da Coordenao. Nessas
situaes, o uso de entrevistas semi-estruturadas de comportamento, com itens do DSMIV-TR e a aplicao de testes psicomtricos, como o teste de Inteligncia Weschsler WISC III (Weschsler 2002) so de grande utilidade para concretizar o diagnstico. Um
adequado fluxo para o diagnstico pode ser resumido da seguinte forma:
1. Relatrio escolar com informaes sobre o perfil acadmico e comportamental da
criana em sala de aula.
2. Instrumentos de avaliao das psicopatologias para diagnstico operacional, com
itens do DSM, respondidos pelos pais, professores e de auto-relato para crian as acima
de 11 anos.
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8) Treinar o aluno com TDAH a reconhecer pistas para come ar a trabalhar.
9) Estabelecer um sinal secreto com o aluno, que serve para relembr-lo quando ele est
se comportando mal.
10) Ajudar a criana na transio das atividades, como por exemplo, dar 5 minutos de
aviso antes.
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11) Designar tutores para ajudar nas tarefas.

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12) Concentrar em algum tipo de comportamento que deseja mudar e reforar a
mudana com atitudes positivas.
13) Oferecer reforos positivos, porque funcionam mais que os negativos.
14) Explicar ao aluno o que precisa ser feito para evitar conseqncias negativas.
15) Recompensar o bom comportamento imediatamente e continuadamente.
16) Usar reforo negativo somente depois de ter dado tempo suficiente da tentativa da
tcnica do reforo positivo.
17) Caso seja necessrio usar reforo negativo, usar de uma maneira firme e autoritria,
sem demonstrar emoes ou explicaes longas.
importante lembrar que os professores podem fazer a diferena na vida de muitas
crianas, e em particular para aquelas que tm necessidades especiais.
Como os pais podem ajudar
Os pais geralmente se sentem responsveis pelas condies emocionais, educacionais, e
comportamentais de seus filhos.
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O conhecimento que a doena decorre de disfunes de reas cerebrais especficas,
ajuda-os a amenizar suas sensaes de culpa, tornando-os parceiros na execuo de
estratgias que possam colaborar para a melhora do desempenho acadmico e dos
relacionamentos familiares e sociais da criana. Algumas dessas estratgias para ajudar
um filho com TDAH a superar os obstculos e atingir o seu potencial mximo foram
descritas em livros e apresentadas em palestras pelo renomado psiclogo Sam
Goldstein, Ph.D., sendo resumidas abaixo:
1) Educao: os pais devem procurar adquirir o mximo de conhecimento sobre o
Transtorno atravs de leitura, palestras e grupos de apoio.
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2) Procurar diferenciar incompetncia de intransigncia. Muitos problemas
comportamentais das crianas com TDAH ocorrem porque elas no tm a competncia
de agir corretamente, enquanto quase 50% delas tambm apresentam comorbidades
como comportamentos disruptivos, e conseqentemente agem de maneira intransigente.
3) Orientar a criana de maneira positiva e no negativa.
4) Sistema de recompensa. Crianas que tm o TDAH necessitam mais de
recompensas positivas, sejam intangveis como um elogio, ou tangveis, em forma de
um brinquedo, doce, etc.
5) Tempo: as conseqncias de recompensa ou punio devem ser aplicadas
rapidamente, logo aps o comportamento bom ou mal.
6) Planejamento: entender o problema da criana e evitar coloc-la em situaes que
piorem os problemas temperamentais.
7) Cuidar de si prprio: famlias de crianas com TDAH tendem apresentar mais
estresse, problemas conjugais e emocionais. importante entender a situao e cuidar
de si prprio primeiro, para poder cuidar das crianas depois. Pais com o estado
emocional abalado tendem a lidar com o problema de maneira negativa e sem
tolerncia.
8) Cuidar da criana: procurar manter um bom relacionamento, encontrar tempo para

atividades positivas.
Concluses
Questes relacionadas etiologia, diagnstico, tratamento e prognstico do TDAH
apresentam vrias dificuldades devido heterogeneidade desta doena. Os sintomas de
atividade motora excessiva e falta de ateno so comum em outros transtornos mentais
e doenas sistmicas.
O conhecimento, altamente simplificado e disseminado pela mdia e outros meios de
comunicao, levam muitas pessoas a pensar que j conheceram ou conhecem algum
garoto hiperativo ou alguma garota desatenta que tenham os sintomas do TDAH e
que necessitam ser medicados. No suficiente preencher um questionrio para ter o
diagnstico de uma doena to complexa, em termos comportamentais e causativos.
Outro mito relacionado ao TDAH se este transtorno foi inventado ou se est na
moda. O TDAH um transtorno mental to real como outras doenas sistmicas,
como a leucemia e a diabetes. Foi relatado na literatura cientfica h mais de 100 anos,
mas a descrio, o diagnstico e tratamento tem sido aprimorados pelos avanos
mdico-cientficos no decorrer dos a
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nos. H um sculo, no se poderia falar sobre quais os genes que estariam contribuindo
para o desenvolvimento do TDAH, quando nem ainda a prpria estrutura molecular do
DNA havia sido decifrada.
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Hoje, j podemos falar em uma contribuio gentica e estudar quais genes
especificamente esto interagindo para o desenvolvimento do fentipo do TDAH.
muito provvel que em um futuro bem prximo a cincia desvende os processos
genticos, moleculares, neuroqumicos e ambientais que se interrelacionam para
influenciar as atividades neuronais que constituem a impresso digital molecular do
TDAH, e conseqentemente, melhores tratamentos medicamentosos e preventivos
estaro disponveis.
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