VER/FA/100988/RSBPEKANBARU

Halaman 1
Dari 2 halaman

PUSAT PENDIDIKAN TUGAS UMUM POLRI

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PEKANBARU
Jalan Raya Tambak no. 1 Pekanbaru 61182

/3. Tekanan darah

Porong, 27 Juli 2015

PRO JUSTITIA
Nomor
Lampiran
Perihal

: VER/FA/100988/RSBPEKANBARU
: 2 (dua) lembar
:Visum et Repertum Luka
Hasil Pemeriksaan
A . n . RP

VISUM ET REPERTUM
Saya yang bertandatangan di bawah ini, Husnul Mala, dokter di Rumah Sakit Bhayangkara Pekanbaru,
menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Polres Pekanbaru , Sektor Bukit Raya dengan nomor
B/13/VIII/VER/2015, tertanggal tiga puluh satu bulan agustus tahun dua ribu lima belas perihal permintaan
pemeriksaan luka atas nama Rino Putra, maka pada hari Senin tanggal tiga puluh satu tahun dua ribu lima
belas, pukul tujuh belas lebih tiga puluh menit Waktu Indonesia bagian Barat, bertempat di Unit Gawat
Darurat, Rumah Sakit Bhayangkara Pekanbaru, telah melakukan pemeriksaan yang menurut keterangan
surat tersebut adalah sebagai berikut:--------------------------------------------------------------------------------------------Nama
Umur
Jenis Kelamin
Warga Negara
Pekerjaan
Alamat

: Rino Putra -----------------------------------------------------------------------------------------------------: 10 tahun --------------------------------------------------------------------------------------------------------: Laki-laki --------------------------------------------------------------------------------------------------------: Indonesia -------------------------------------------------------------------------------------------------------: Siswa-- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------: Jalan Harapan Jaya Kec. Bukit Raya. Pekanbaru ---------------------------------------------------

Orang ini terdaftar sebagai pasien dengan nomor register 100588----------------------------------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN---------------------------------------------------------1. Anak ini mengaku ditampar oleh Guru Kelasnya pada hari senin tanggal tiga puluh satu Agustus 2015,
pukul dua belas lebih sepuluh waktu indonesia bagian barat. Korban di tampar di pipi kirinya dan
mengenai mata kirinya. --------------------------------------------------------------------------------------------------------2. Anak ini datang dengan keadaan umum tampak sakit ringan, dengan Kesadaran sadar penuh dan
kooperatif. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

/4. Pakaian mayat: ......

VER/FA/100988/RSBPEKANBARU
Halaman 2
Dari 2 halaman

3. Tekanan darah seratus dua puluh per delapan puluh mili meter air raksa. Frekuensi nadi delapan puluh
kali permenit. Frekuensi pernafasan dua puluh tiga kali permenit. Suhu tubuh tiga puluh tujuh derajat
selsius. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------4. Pada
pemeriksaan
ini
ditemukan:
--------------------------------------------------------------------------------------------a. Pada kelopak mata kiri bagian depan 2 mili meter dari sudut luar mata kiri terdapat memar warna
kemerahan
dengan
panjang
satu
senti
meter,
dengan
arah
dari
si.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------5. Terhadap orang ini dipulangkan serta diberi obat anti nyeri dengan merk asam mefenamat dua ratus
lima puluh milligramdua kali sehari selama tiga hari dan antibiotik berisi amoksisilin tiga kali lima ratus
milligram selama tiga hari.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------KESIMPULAN------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan seorang anak laki-laki yang mengaku berumur sepuluh tahun, ditemukan luka memar
pada kelopak mata kiri akibat kekerasan tumpul. Luka tersebut tidak menyebabkan penyakit atau halangan
dalam menjalankan pekerjaan atau jabatan untuk sementara waktu.
Demikian Visum et Repertum ini telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan
yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-undang Hukum Acara Pidana.--------

DOKTER PEMERIKSA

dr. Husnul Mala

NIP. 209.121.0006