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En la ciudad de
Al
Fecha de Reunin:
Y NIAS REGISTRADOS EN
Local
Nombres y Apellidos
Del
D istrito
P ro vincia
D epartam ento
Registre SOLO el tem 1. si la reunin se llev a cabo con un representante delEstablecimiento de Salud,registre SOLO
eltem 2.si la reunin se llev a cabo con un representante de la Microred,registre SOLO eltem 3. sila reunin se llev a
cabo con un representante de la red. Marque elrecuadro con una "X"
1.
.
Nombre del Establecimiento de Salud
Codigo RENAES
2.
NDocumento de ldentIdad
.
Nombre de la M icro red de Salud
3.
.
Nombre de la Red de Salud
N Documento de ldentidad
Salud