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Instrucciones:
Completa TODOS los datos requeridos. No dejes ningn espacio en blanco. De no contar con cierta
informacin, colocar X. Para mayor informacin, consulta la gua de llenado de la ficha de inscripcin en
la pgina web del Ministerio de Educacin, www.minedu.gob.pe
La informacin que registres en la presente ficha tiene carcter de declaracin jurada.
Para indicar la sede donde rendirs la primera evaluacin, consulta la lista de sedes en la pgina web del
Ministerio de Educacin.
Descarga esta ficha de la pgina web del Ministerio de Educacin, completa con letra de imprenta, firma,
pega una foto tamao pasaporte actual en fondo blanco y de frente, sin lentes ni retoques y entrega al
Director de tu Institucin Educativa, junto con una copia simple de tu DNI o Carn de Extranjera.
La asignacin de vacantes para los ingresantes est sujeta a la disponibilidad de vacantes de cada COAR.
Foto
DATOS DE CONTACTO
Apellidos y nombres del contacto:
Telfono fijo y/o celular
Correo(s) electrnico(s):
Los datos de contacto registrados en el presente apartado servirn para que representantes del MINEDU establezcan una
comunicacin directa con el postulante, padre, madre o apoderado, segn los datos de la persona indicada, en caso sea
necesario durante el Proceso de Admisin. Es responsabilidad del postulante, padre, madre o apoderado que los datos
de telfono y correo electrnico se encuentren activos durante todo el Proceso nico de Admisin.
DATOS DEL POSTULANTE (ESTUDIANTE)
Tipo de Documento de Identidad: (
(
Nmero del Documento de Identidad:
Cdigo Modular del Estudiante:
Nacionalidad:
Gnero (Masculino/Femenino):
(
Apellido Paterno:
Apellido Materno:
Nombres:
Direccin
Regin:
Distrito:
Direccin:
)M
)F
Provincia:
Localidad (Centro Poblado):
) DNI
) Carn de Extranjera
Motora
(
(
No (
De qu tipo? _________________________
) Primer, Segundo o Tercer puesto en 2do de Secundaria de su I.E.
) Primeros 5 puestos en un concurso nacional convocado por el MINEDU
) Sensorial (
Lengua:
________Espaol___________
) Secundaria ( )
) Universitaria ( )
) Incompleta ( )
Apellidos y Nombres
Apellido Paterno:
Apellido Materno:
Nombres:
) Secundaria ( )
) Universitaria ( )
) Incompleta ( )
) Secundaria ( )
) Universitaria ( )
) Incompleta ( )
Parentesco con el estudiante:( ) To (a) ( ) Abuelo (a)
( ) Hermano (a)
( ) Otro: _________________
DATOS DE SEDES
Sede donde el estudiante realizar la primera evaluacin: _____________________________
IMPORTANTE: El estudiante solo podr elegir su sede para la primera evaluacin. Para la segunda
evaluacin el estudiante deber rendirla en la regin a la que pertenece su I.E.
COAR en el cual el estudiante desea seguir sus estudios:
Alternativa 1: __________________
Alternativa 2: _______________
IMPORTANTE: Si en su regin opera un COAR, este ser automticamente su Alternativa 1.
FIRMA
Con la firma de la presente ficha de inscripcin, por parte de la madre,
padre, tutor legal o apoderado, se da por autorizada la postulacin del
estudiante al COAR. Los padres declaran haber ledo, comprendido y
aceptado la informacin de la presente ficha y del Prospecto de Admisin.
Adems, aceptan sujetarse a las actividades y reglas del Proceso nico de
Admisin y dan el consentimiento para la participacin del postulante en la
toma y difusin de fotografas durante el Proceso nico de Admisin.
MADRE:
PADRE:
HUELLA DIGITAL