ADHD

Tulburarea hiperkinetic cu deficit de atenie (THDA) este o entitate recunoscut de peste 50 de ani,
definit n jurul a trei simptome: inatenie, hiperactivitate i impulsivitate. Este cea mai frecvent
tulburare psihiatric la copii colari, prevalena bolii fiind ns foarte variabil n diferite studii, fiind
raportat ntre 4% i 12%. Diferitele prevalene citate n literatur se datoreaz pe de o parte
modificrii criteriilor de diagnostic de-a lungul timpului, iar pe de alt parte utilizrii inconstante a
criteriilor de diagnostic DSM-IV de ctre medici.
Diagnosticul de THDA necesit respectarea unui protocol riguros, nsoit de un diagnostic diferenial
impecabil, ceea ce variaz n limite foarte largi de la centru la centru n funcie de gradul de informare
a personalului medical. La rndul lor, prinii i personalul din nvmnt implicat n completarea
chestionarelor pot avea percepii diferite asupra a ceea ce este normal pentru un copil, inducnd un
grad mare de subiectivism n stabilirea diagnosticului.
Nu n ultimul rnd, pediatrul se poate vedea confruntat cu receptarea eronat de ctre prini a
diagnosticului, pe baza a variate mituri rspndite n mass-media, ducnd adesea la refuzul
diagnosticului i ntrzierea iniierii msurilor terapeutice.
n alte ri, informarea mai bun a medicilor de familie i a pediatrilor n ceea ce privete THDA a
dus la creterea adresabilitii catre medicul psihiatru. Recunoaterea ct mai timpurie, evaluarea i
debutul prompt al terapiei, pot duce la o ameliorare educaional i psihosocial a pacientului.
Locul stimei de sine n sntatea mintal a copilului
Poate fi interesant n abordararea diferitelor dimensiuni ale sntii mintale a copilului a arata
locul stimei de sine i a vedea cum ea se nate, se dezvolt i crete, se menine i eventual se altereaz
n cursul copilriei i adolescenei, dar i al vrstei adulte.
Practica clinic ne confrunt cu diferite situaii n care apar dificulti n aprecierea stimei de sine,
care s fie luate n calcul n nelegerea psihoterapeutic a problemelor i n stabilirea unui punct de
vedere terapeutic. Este vorba despre dificultile i eecurile colare (cu sau fara ADHD) care apar n
timpul copilriei, dificultile de nvare n general, strile depresive, existena handicapurilor, a
anomaliilor notabile fizic. Trebuie specificat c problemele sunt mai numeroase la adolescen,
perioada n care subliniem fragilitatea stimei de sine care apare n diferite conduite comportamentale
sau la risc.
Intr-o abordare general a dezvoltrii stimei de sine este interesant de remarcat care pot fi legturile cu
noiunile de ncredere de baz i ataament sigur i dintr-o perspectiv psiho-dinamic cu cele de
dragoste de sine sau narcisism, calitatea celor din urm fiind esenial n sntatea mintal a
individului.
Abordarea multimodal n terapia ADHD
Departamentul de Psihiatrie a Copilului, Universitatea De Medicin Varovia.
Tulburarea hiperkinetic cu deficit de atentie (ADHD) este una dintre cele mai frecvente tulburri a
copilului depistat de psihologi, pediatrii, neurologi i psihiatrii.
ADHD e caracterizat prin persistena unui anumit tip de comportament peste 6 luni, n care este
prezent triada simptomatic: dificulti de atenie, impulsivitate i hiperactivitate.
Tratamentul cel mai eficient este abordarea multimodal. Conform cu ghidurile practice, aceasta const
n psihoeducaie (prini, familii i profesori), de asemenea terapiile specifice (terapia familiei cnd
familia este dezorganizat, terapia individual sau terapia de grup concentrat asupra contactului social
i stimei de sine a copilului hiperkinetic, antrenarea abilitilor sociale - concentrate mai mult pe

comportamentul sfidtor, programe de instruire a adolescenior i adulilor, de instruire a prinilor

intite ctre corectarea comportamentului sfidtor) i n final farmacoterapie.
Uramrind modelul Departamentului de Psihiatrie a Copilului de la Universitatea din Varovia, am
creat un model similar de tratament. De obicei acesta se introduce dup un diagnostic complex ADHD
care include interviuri clinice, informatii obinute de la prini i profesori, interviuri structurate cu
criterii pentru ADHD i CD (tulburare de conduit), CPT test computerizat de performan. Prinii
au fost informai despre ADHD i despre metodele de lucru cu pacientul hiperkinetic. Li se ofer s
participe la programul nostru de pregtire a prinilor. Ei au primit o list cu cri despre subiect i au
fost pui n contact cu un grup de asisten reciproc a prinilor. O scrisoare de informare este trimis
la coala copilului, aceasta explicnd cum funcioneaz copilul cu ADHD. Farmacoterapia este luat n
considerare doar dup ce au fost efectuai aceti pai. In cteva cazuri, alte opiuni terapeutice (terapia
individual, terapia familial, sau spitalizarea copilului pentru o zi) sunt necesare.
Protocol de diagnostic i tratament pentru TULBURAREA HIPERKINETIC CU DEFICIT DE
ATENIE
Avnd n vedere frecvena cu care medicii de familie, pediatrii, medicii colari i
pedopsihiatrii se confrunt cu pacieni prezentnd diverse grade de instabilitate comportamental i
deficit atenional, precum i problematica divers pe care o ridic un copil etichetat ca neatent,
neasculttor, indisciplinat, impulsiv, nerbdtor, dezordonat de ctre prini, educatori sau ceilali copii,
autorii i propun o sistematizare a elementelor de evaluare, diagnostic i tratament n tulburarea
hiperkinetic cu deficit de atenie, n vederea demersului clinic pe baza unor protocoale standardizate.
ADHD-modaliti de educaie i intervenie terapeutic
Deficitul de atenie i hiperactivitate (ADHD) constituie cea mai recent etichet a persoanelor
caracterizate ca avnd deficite reale de atenie, impulsivitate i hiperactivitate.
Exist mai multe principii utile pentru prinii i dasclii care se ocup de educaia copiilor cu ADHD
:
1) Dai copilului ntriri imediate;
2) Oferii copilului feedback-uri ct mai frecvente;
3) ncurajai i oferii copilului recompense ct mai mari;
4) Stimulai nainte de a pedepsi;
5) Organizai-i timpul atunci cnd considerati c e necesar. Oferii informaii utile n locul de
desfurare a activitilor.
6) Oferii-i o surs de motivaie extern;
7) Planificai dinainte situaiile problem;
8) Nu individualizai sau personalizai tulburarea copilului;
9) Practicai iertarea;
10) Reducei rivalitile ntre prieteni.
Muli copii hiperactivi sau cu comportamente agresive au i probleme emoionale: anxietate, lipsa
ncrederii n sine, nesiguran. n cazul acestor copii, terapia individual este util n diminuarea
tulburrilor emoionale. Se mai pot practica i alte forme de terapie: terapia motorie, ergoterapia,
terapia prin joc, terapia de familie, metode de relaxare ( training autogen , etc. ).
Evoluia la adult a tulburrii de deficit de atenie i hiperactivitate (ADHD)
Prezena unor niveluri maladaptative de neatenie hiperactivitate i impulsivitate, cu debut nainte de 7
ani i consecine serioase asupra achiziiilor cognitive activitii sociale colare i ocupaionale
corespunztoare vrstei copilului ridic probleme diagnostice de ADHD.

Dei manifestrile clinice sunt polimorfe i ntr-o dinamic permanent pe masur creterii copilului
nucleul simptomatologiei pare s se cronicizeze el fiind prezent ntr-un procent ridicat (60-80%) i n
perioada de adolescen.
Studiile care urmresc evoluia ADHD la adult dei puine au demonstrat c o treime din cazuri
prezint simptome i n aceast perioad. Cu toat prezena condiiilor diagnostice aceast categorie
nosografic nu exist ca atare n patologia adultului. Studiile longitudinale consemneaz riscul crescut
al ADHD pentru patologia psihiatric la adult (n special pentru tulburarea de personalitate antisocial
i abuzul de substane).
McArdle (2004) consider ca majoritatea cazurilor de ADHD nerezolvate la copii sunt redefinite ca
personalitate antisocial la adult. In patologia adultului simptomele specifice ADHD pot fi regsite i
n alte tulburri de personalitate (borderline histrionica) dar i n tulburrile cronice de dispoziie.
Importana predictiv a ADHD pentru patologia psihiatric a adultului demonstreaz importana
dezvoltrii i implementrii unor planuri coerente de depistare precoce i intervenie terapeutic rapid
i eficiena pentru a limita consecinele.
ADHD la copil i adolescent
ADHD este un sindrom definit clinic caracterizat prin limitarea ateniei asociat de obicei cu
impulsivitate i hiperactivitate la un nivel inadecvat pentru vrsta i nivelul de dezvoltare. Are o nalt
prevalen, puternic impact personal i social i, deseori, este asociat cu alte tulburri de dezvoltare sau
psihiatrice.
Dei este o afeciune cronic rezultat din dezechilibrul nivelurilor neurotransmitorilor Dopamina i
Noradrenalina la nivelul cortexului frontal, ADHD este, din fericire tratabil.
Inainte de a ncepe orice tratament trebuie identificate rezultatele care se urmresc mbuntirea
relaiilor cu prinii, profesorii i colegii, atenuarea comportamentului disruptiv, ameliorarea
performanelor academice, ncurajarea independenei, a ncrederii n sine i a siguranei pacientului.
Studiul asupra tratamentului multimodal la copii cu ADHD a artat c terapia comportamental
aplicat intensiv nu a fost la fel de eficient ca tratamentul medicamentos n ameliorarea ateniei.
Totusi, combinaia celor dou metode a dus la rezultate mult mai bune n ceea ce privete simptomele
de hiperactivitate i impulsivitate fa de cele dou tratamente aplicate separat.
Majoritatea ghidurilor practice de tratament susin utilizarea interveniilor psihologice ca abordare
terapeutic de prima linie, fie singure, fie n asociere cu farmacoterapie. Mai nou, exist opinii conform
crora terapia comportamental nu trebuie recomandat de rutin la cazurile de ADHD necomplicate,
ci doar n familiile cu relaii conflictuale ntre membrii sau la copiii cu afeciuni mentale coexistente.
Prinii i profesorii trebuie s joace rolul lobului frontal accesoriu, lor li se cere timp, energie i
rbdare pentru a menine o strict consecven i structur n viaa copilului cu ADHD.
Terapia medicamentoas este deseori indicat n ADHD. Medicamentele folosite sunt grupate n dou
categorii majore stimulante i nonstimulante. Ghidurile curente ale Academiei Americane de Pediatrie
recomand stimulantele drept medicaie de prima intenie. Metilfenidatul sau dextroamfetaminele.
Exist numeroase preparate care difer ntre ele prin durata de aciune i modul de eliberare a
substanei active.
La cei care nu rspund la stimulante sau prezint intolerana sau reacii adverse intolerabile se
pot recomanda nonstimulantele ca Atomoxetine, un inhibitor selectiv de recaptare a norarenalinei,
Bupropion, antidepresive triciclice ca Imipramina i Desipramina, antagonisti alfa 2 adrenergici,
numeroase avnd utilizare limitat de eficien mai slab sau reaciile adverse.
O serie de terapii mai mult sau mai puin mediatizate nu i-au dovedit eficiena n ADHD,
motiv pentru care nu sunt recomandate (dieta, neurofeedback, terapie chelatoare sau antifungic,
tratamentul cu suplimente mari de vitamine).

Informaiile recente legate de farmacogenomic, nelegerea bazei genetice a ADHD i cunoaterea

modului n care anumite medicamente afecteaz sistemul nervos central vor face posibil selectarea
eficient n viitor a terapiei corespunzatoare n funcie de genele diferite implicate n fenotipul ADHD.

TULBURAREA HIPERACTIVITATE/DEFICIT DE ATENIE (ADHD) la copil

- epidemiologie, etiopatogenie, clasificare Tulburarea de hiperactivitate/deficit de atenie (ADHD) reprezint un sindrom clinic definit,
care se caracterizeaz prin limitarea inadecvat pentru vrst a ateniei asociat, de cele mai multe ori,
cu impulsivitate i hiperactivitate. Este un sindrom definit n totalitate prin comportament, fr s
existe un marker biologic specific.
De-a lungul timpului, ADHD a cunoscut diferite modificri de terminologie (disfuncie
cerebral minim, sindrom hiperkinetic, tulburare cu defect de atenie, etc.). n prezent, Manualul de
diagnostic i statistic a tulburrilor mentale, ediia a IV-a, revizuit (Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders, DSM-IV-RT) clasific tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie
(ADHD) n mai multe categorii (tipul predominant neatent, tipul predominant hiperactiv-impulsiv,
tipul combinat i un ADHD fr alt specificare).
Incidena ADHD la copiii colari este estimat ntre 3-7% (SUA), cu variaii cuprinse ntre 1 i
10% (Germania). Aceste variaii se datoreaz diferenelor n ceea ce privesc criteriile de diagnostic i
modul de aplicare al acestora n diferite areale geografice.
ADHD are o prevalen crescut, un puternic impact personal i social i deseori este asociat cu
alte tulburri de dezvoltare sau psihiatrice.
La copil, ADHD se regsete mai frecvent la sexul masculin, sex ratio fiind de 3-6:1. Diferena
dintre sexe are o mare importan. Fetele diagnosticate cu ADHD sunt afectate mai mult din punct de
vedere cognitiv sau al ateniei comparativ cu bieii la care domin componenta hiperactiv/impulsiv.
Studiile clinice ntreprinse au demonstrat c tipul combinat de ADHD (tulburri de atenie,
hiperactivitate, impulsivitate) predomin comparativ cu tipul cu tulburri de atenie, raportul fiind de
2,4:1.
ADHD recunoate numeroase etiologii. Factorii genetici, leziunile/anomaliile cerebrale
(anomaliile lobilor centrali i a ganglionilor bazali), disfunciile neurotransmitorilor (dopamina,
norepinefrina), joac un rol important n originea ADHD, n timp ce o multitudine de factori de mediu
joac un rol esenial n expresivitatea acestui sindrom.
Cunoaterea acestei entiti pentru medicul pediatru este important. Deseori acesta reprezint
un element cheie n ceea ce privete identificarea copiilor cu ADHD, orientarea acestora n serviciile
de psihiatrie pediatric, contribuind la evaluarea clinic i terapeutic a acestor pacieni.
Bianca Andreica - Impactul bolii prinilor asupra managementului ADHD-ului Clinica Psihiatrie
Pediatric, Cluj-Napoca
Aceast lucrare subliniaz importana rolului de coterapeut al prinilor n tratamentul copiilor cu
ADHD, prin intermediul unui studiu de caz - o feti de 7ani, diagnosticat cu ADHD, asociat cu
tulburare opoziional-sfidtoare i tulburri ale achiziiilor colare, internat n Clinica Psihiatrie
Pediatric, Cluj-Napoca, din cauza excluderii din coal.
Pe parcursul internrii, sub tratament medicamentos i psihoterapie, s-a observat o ameliorare a
comportamentului, a impulsivitii, dar boala mamei (tulburare bipolar) nu a permis continuarea dup
externare a programului de recompense i pedepse, i nici implementarea acestuia n coal.
Astfel, din cauza aplicrii defectuoase a strategiei de intervenie multidisciplinar s-a ajuns din nou la
eliminare colar.