SUMRIO PLANOS DE

SADE
http://www.defensoria.sp.gov.br/dpesp/Default.aspx?idPagina=5129
1.

NEGATIVA DE COBERTURA - STENT..........................................................2

2.

NEGATIVA DE COBERTURA PROTESE IMPORTADA..................................3

3. NEGATIVA DE COBERTURA PRTESES CONTRATO ANTERIOR AO CDC

OU LEI 9656/98.............................................................................................. 4
4.

NEGATIVA DE COBERTURA RINOSSEPTOPLASTIA...................................5

5.

NEGATIVA DE COBERTURA PROTESE PENIANA.......................................5

6.

NEGATIVA DE COBERTURA RADIOTERAPIA TRIDIMENSIONAL.................6

7.

NEGATIVA DE COBERTURA ASSISTNCIA NEONATAL..............................6

8.

NEGATIVA DE COBERTURA TRANSPLANTE.............................................7

9.

NEGATIVA DE COBERTURA CIRURGIA DE REDUO DE ESTMAGO......7

10.

NEGATIVA DE COBERTURA DANO MORAL...........................................7

11.

NEGATIVA DE COBERTURA DANO MORAL - PARTO..............................8

12. NEGATIVA DE COBERTURA PARTO ANTES DO PERODO DE CARNCIA

EMERGNCIA............................................................................................... 9
13.

NEGATIVA DE COBERTURA RADIOTERAPIA E QUIMIOTERAPIA.............9

14.

NEGATIVA DE COBERTURA CIRURGIA CARDACA - MARCAPASSO.....10

15. NEGATIVA DE COBERTURA AUSNCIA DE INFORMAO CONJUGE

DEPENDENTE................................................................................................ 11
16. NEGATIVA DE COBERTURA - INTERPRETAO MAIS BENFICA AO
CONSUMIDOR............................................................................................... 11
17. INTERNAO EMERGENCIAL FORA DA REGIO PREVISTA NO
CONTRATO.................................................................................................... 12
18.

REVISO CONTRATUAL REAJUSTE ABUSIVO.....................................12

19.

REAJUSTE ABUSIVO ESTATUTO DO IDOSO........................................14

20.

REEMBOLSO LIMITADO - CLUSULA ABUSIVA.....................................15

21.

REEMBOLSO INEXISTNCIA DE HOSPITAIS CREDENCIADOS.............16

22.

CLUSULA ABUSIVA LIMITAO DE SESSES DE RPG......................17

23.

CLUSULA ABUSIVA LIMITAO DE SESSES DE QUIMIOTERAPIA....17

24.

CLUSULA ABUSIVA LIMITAO DE TRATAMENTO PSIQUITRICO.....18

1. NEGATIVA DE COBERTURA - STENT

AO COMINATRIA. PLANO DE SADE. CDC. IMPLANTE. STENT. CLUSULA
CONTRATUAL.
I - A RELAO JURDICA DECORRENTE DE CONTRATO DE PLANO DE SADE
EST REGIDA PELAS NORMAS PROTETIVAS DO CDC, POIS CONFIGURA
RELAO DE CONSUMO.
II - O IMPLANTE DE PRTESE INTRA-OPERATRIO P ARTE DOS SERVIOS
CONTRATADOS E INVLIDA QUALQUER CLUSULA QUE LIMITE
PROCEDIMENTO CIRRGICO DE EMERGNCIA, COMO O IMPLANTE DE STENT,
QUE FOI RECOMENDADO, EM FACE DO DIAGNSTICO DE ANGINA INSTVEL,
COM RISCO DE MORTE PARA O PACIENTE.
III
APELAO
IMPROVIDA.
(TJDF
Apelao
Cvel:
APL
373279720068070001 DF 0037327-97.2006.807.0001 - rgo Julgador: 6
Turma Cvel - Relator(a): VERA ANDRIGHI - Julgamento: 23/06/2010)
..........................
Apelao Cvel. Cobrana. Plano de sade. Reembolso de despesas mdicas.
Declaratria
de
abusividade.
Nulidade
de
clusula
contratual.
Reconhecimento de direito a cobertura mdico-hospitalar. Implante de
prtese mecnica (stent). Contrato de adeso. Interpretao mais favorvel
ao consumidor. Recurso no provido.
I - Aplica-se nos contratos sob a gide do Cdigo de Defesa do Consumidor,
o princpio constitucional da isonomia, interpretando-os de maneira mais
favorvel ao consumidor, para que se tenha por reequilibrada a relao
jurdica.
II - Recurso que no merece provimento.
(TJPR - Apelao Cvel: AC 4224608 PR 0422460-8 Relator(a): Tufi Maron
Filho Julgamento: 05/11/2007 rgo Julgador: 9 Cmara Cvel Publicao:
DJ: 75707)

...........................

EMENTA: PLANO DE SADE - CONTRATO DE ADESO - INCIDNCIA DO

CDIGO DEFESA DO CONSUMIDOR - NEGATIVA DE COBERTURA - STENT
CLUSULA ABUSIVA - CLUSULA GENRICA. indiscutvel a incidncia das

disposies do Cdigo de Defesa do Consumidor nas relaes contratuais

entre usurio e operadora de planos de sade. As clusulas restritivas ao
direito do consumidor devem ser interpretadas da forma menos gravosa a
este, no sendo razovel que o aderente a plano de sade veja-se
desamparado no momento em que mais precise da prestao do servio,
motivo pelo qual, deve ser excluda a referida clusula que restringe os
procedimentos mdicos. A clusula do contrato de plano de sade que
exclui da cobertura os aparelhos destinados prteses e rteses no
alcana o implante do 'stent', j que inexistente um consenso acerca de sua
natureza. A excluso genrica de 'prteses' prevista no contrato de segurosade nula de pleno direito, por colocar o consumidor em desvantagem
exagerada, contrariando o princpio da boa-f, de acordo com o inciso VI, do
art. 51, do Cdigo de Defesa do Consumidor. As clusulas restritivas ao
direito do consumidor devem ser interpretadas da forma menos gravosa a
este, no sendo razovel que o aderente a plano de sade veja-se
desamparado no momento em que mais precise da prestao do servio,
motivo pelo qual, deve ser excluda clusula que restringe os procedimentos
mdicos. Para que se condene algum ao pagamento de indenizao por
dano moral ou material, preciso que se configurem os pressupostos ou
requisitos da responsabilidade civil, que so o dano, a culpa do agente, em
caso de responsabilizao subjetiva e o nexo de causalidade entre a
atuao deste e o prejuzo. O inadimplemento contratual, por si s, no
acarreta danos morais, posto que no ofende a qualquer dos direitos da
personalidade do contratante, prejudicado pelo no cumprimento do
avena. Recursos no providos.
(TJMG AP. N 1.0024.09.745903-6/001(1) - Rel. - Des.(a) CABRAL DA
SILVA. julgado - 22/11/2011 - DJe 05/12/2011)

2. NEGATIVA DE COBERTURA PROTESE IMPORTADA

EMENTA: APELAO CVEL. AO ORDINRIA. CONTRATO DE PLANO DE
SADE. CDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE.
COBERTURA DE ARTOPLASTIA DO JOELHO COM IMPLANTE DE PRTESE
IMPORTADA. RECOMENDAO POR MDICO CREDENCIADO. INEXISTNCIA
DE SIMILAR NACIONAL. NUS DA PROVA. AUSNCIA DE EXCLUSO
EXPRESSA. PEDIDO PROCEDENTE. SENTENA CONFIRMADA. O objeto do
contrato de plano de sade e a qualidade dos contratantes ensejam,
inequivocamente, a imposio das normas consumeristas (Lei n. 8.078/90),
devendo ser as clusulas contratuais interpretadas de maneira mais
favorvel ao consumidor, a teor do artigo 47, do referido diploma legal. A
requerida no se desincumbiu do nus de comprovar fato impeditivo ou
modificativo do direito da requerente, no sentido de que a prtese nacional
possui a mesma durabilidade e resistncia que a importada, suficiente para
suprir as necessidades da autora da mesma forma que a indicada para o

seu tratamento. Bem de ver-se, demais disso, que o contrato de prestao

de servios mdico-hospitalares celebrado entre as partes no prev a
excluso expressa do referido procedimento. Nesse diapaso, ressalte-se
que, para a limitao dos direitos do consumidor, seria indispensvel a
existncia de clusula clara e destacada, de fcil inteleco por qualquer
contratante de mediana compreenso. Nesse diapaso, tendo o contrato
firmado entre as partes previsto a cobertura para o procedimento
preconizado para autora, qual seja, artroplastia de joelho, com emprego de
prtese importada/nacionalizada, quando inexistente a similar nacional, no
seria razovel permitir que a r se eximisse do custeio do mtodo cirrgico
adequado para satisfazer a exata necessidade da consumidora. Admitir
entendimento contrrio violaria no s o princpio da boa f objetiva,
garantidor da lealdade e honestidade entre as partes contratantes, mas
tambm frustaria expectativa legtima do consumidor, que, ao celebrar o
contrato, presumiu existir cobertura adequada para os eventos nele
discriminados. Recurso desprovido.
(TJMG AP. N 1.0024.08.231048-3/002(1) Rel. - Des.(a) EDUARDO MARIN
DA CUNHA julgado - 17/11/2011 - DJe 22/11/2011)

3. NEGATIVA DE COBERTURA PRTESES

ANTERIOR AO CDC OU LEI 9656/98

CONTRATO

PLANO DE SADE - Negativa de cobertura - Utilizao de prtese e de filtro

de veia cava - Material indispensvel realizao do ato cirrgico Cobertura da cirurgia garantida - Excluso de item a contrariar a finalidade
da avena - Abusividade - Ajuste anterior ao CDC e Lei 9.656/98 - Contrato
de execuo continuada - Aplicabilidade de tais diplomas por conterem
normas de ordem pblica e de interesse social - Inexistncia de violao ao
ato jurdico perfeito - Proteo ao consumidor que decorre de mandamentos
constitucionais - Dever dos prestadores de servio pblico de sade,
atuantes na iniciativa privada, de garantir o direito vida, tal como se
impe ao Estado - Sentena confirmada - Aplicao do disposto no art. 252
do Regimento Interno deste Tribunal - RECURSO NO PROVIDO. (TJ/SP
Apelao n. 0122372-98.2007.8.26.0100, Des. Rel. Elcio Trujillo 3
Cmara de Direito Privado julgado em 6.4.2011)

.....................

SEGURO - Contrato firmado antes da vigncia da Lei n 9.656/98, com prazo

determinado - Incidncia da nova sistemtica, por fora de sua renovao
anual e automtica, inexistindo comprovao de que tenha sido

oportunizada aderente a adaptao prevista no art. 35, Io, da nova Lei Ausncia de violao ao ato jurdico perfeito e irretroaividade das leis.
PLANO DE SADE - PRTESE - Nulidade da clusula contratual excludente
de cobertura para o fornecimento de prteses e rteses de qualquer
natureza - Ocorrncia - Existncia de vedao, no art. 10, VII, da Lei
9.656/98, de excluso do fornecimento de prteses, rteses e seus
acessrios desde que ligados ao ato cirrgico - Material ligado ao ato
cirrgico, cuja utilizao no visa a substituir, mas dar suporte a um rgo
com problema, no podendo ser considerado prtese - Clusula, ademais,
que deve ser interpretada favoravelmente ao consumidor - Abusividade Configurao - Violao do equilbrio contratual e da boa-f objetiva Clusula que coloca a consumidora em desvantagem exagerada ao se ver
impedida, no momento oportuno, de receber o tratamento ortopdico de
que necessita Descumprimento do dever anexo de informao,
impossibilitando aderente de ter pleno conhecimento do teor do contrato
e das excluses de responsabilidade - Precedentes jurisprudenciais Inteligncia dos arts. 46,47 e 51, IV, da Lei n 8.078/90 - Sentena de
procedncia mantida - Recurso desprovido. (TJ/SP - APELAO N.
990.10.462238-7, Des. Rel. Percival Nogueira 6 Cmara de Direito Privado
- julgado em 25.11.2010)

4. NEGATIVA DE COBERTURA RINOSSEPTOPLASTIA

EMENTA: AO DE OBRIGAO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAO DA
TUTELA -INTERVENO DE TERCEIROS - NO CABIMENTO - CDC APLICABILIDADE - RINOSSEPTOPLASTIA - EXCLUSO - PREVISO EXPRESSA E
CLARA - AUSNCIA - DANOS MORAIS - CONFIGURAO - quantum
indenizatrio - razoabilidade e proporcionalide - observncia - RECURSO
IMPROVIDO. - No h que se falar em configurao dos requisitos legais
essenciais configurao de qualquer modalidade de interveno de
terceiros com base no argumento segundo o qual o plano de sade
contratado foi o de outra localidade, mormente se considerado que o
sistema do plano de sade a que se referem os autos possibilita o
atendimento do consumidor em local diverso daquele em que este foi
originariamente contratado. - sabido que a relao havida entre as partes
submete-se regncia das normas protetivas do Cdigo de Defesa do
Consumidor, haja vista tratar-se de autntica relao de consumo. - Sendo
assim, possvel, em tese, que se modifiquem as clusulas contratuais que
destoem das disposies do CDC, mormente as que estabeleam obrigaes
consideradas inquas, abusivas, que coloquem o consumidor em
desvantagem exagerada ou que sejam incompatveis com a boa-f ou a
eqidade (art. 51, IV, do CDC). - As clusulas contratuais limitativas do
direito do consumidor devem ser redigidas com a clareza exigida pelo CDC
(art. 54, 4, do CDC), de modo a facilitar a sua compreenso acerca das

restries que lhe foram impostas. - No havendo, no contrato, com a

clareza exigida pelo CDC na redao da clusula limitativa do direito do
consumidor (art. 54, 4), a excluso do tratamento denominado
rinosseptoplastia , no h que se falar em negativa de cobertura pela r. - A
despeito da tese predominante na jurisprudncia, no sentido de que o mero
descumprimento contratual no enseja leso extrapatrimonial, h que se
apontar a recente mudana na orientao do STJ, que adotou entendimento
segundo o qual enseja dano moral a recusa ilegtima da cobertura de
procedimento pela prestadora de plano de sade. (TJMG AP. N
1.0702.07.387082-7/001(1) - Rel. Des.(a) ELPDIO DONIZETTI julgado 29/11/2011 - DJe 02/12/2011)

5. NEGATIVA DE COBERTURA PROTESE PENIANA

SEGURO SAUDE FORNECIMENTO DE PROTESE PENIANA RECUSA DE
COBERTURA PRATICA ABUSIVA CLAUSULA LIMITATIVA DANO MORAL SEGURO
SADE - CIRURGIA E INTERNAO HOSPITALAR - COLOCAO DE PRTESE
PENIANA MATERIAL INDISPENSVEL AO XITO CIRRGICO - CLUSULA DE
EXCLUSO - ABUSIVIDADE - DANOS MORAIS CONFIGURADOS PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS. O material indispensvel ao xito do ato
cirrgico, como no caso de implante de prtese peniana, no pode ser
excludo da cobertura prevista para a cirurgia de prostatectomia radical. A
injusta recusa da Seguradora de Plano de Sade em custear o material
necessrio cirurgia enseja reparao moral, ante a insegurana e aflio
impostas ao paciente. Desprovimento do recurso. (TJ RJ Apelao N.
1.0105.09.316466-0/001(1) - Rel. Des.(a) Carlos Eduardo Passos Julgado 27/04/2011 - DJe 25/05/2011) - 7 Cmara Cvel

6. NEGATIVA
DE
TRIDIMENSIONAL

COBERTURA

RADIOTERAPIA

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SADE. NEGATIVA DE COBERTURA.

RADIOTERAPIA
TRIDIMENSIONAL.
PREVISO.
CLUSULA
GENRICA.
INTERPRETAO FAVORVEL AO CONSUMIDOR. EXEGESE DO ARTIGO 47 DA
LEGISLAO CONSUMERISTA (LEI N. 8.078/1990).
Existindo clusula no plano de sade contrato prevendo genericamente o
procedimento mdico necessrio ao tratamento de sade, no pode a
Unimed negar a autorizao para acesso ao processo destinado cura do
contratante. "Eventual dvida interpretativa de clusula contratual resolvese em favor do beneficirio do plano de sade (CDC, art. 47)" (Apelao
Cvel n. , de Blumenau, rel. Des. Luiz Carlos Freyesleben, j em 21-1-2011).
CONTRATO DE PRESTAO DE SERVIOS MDICOS E HOSPITALARES.

TRATAMENTO REALIZADO EM CIDADE DIVERSA DA QUAL RESIDE O

CONSUMIDOR. TRANSPORTE. AUSNCIA DE PREVISO DE COBERTURA.
REEMBOLSO INDEVIDO. Embora reconhea-se que o indivduo acometido de
cncer exija tratamento imediato, tal situao no se enquadra numa
circunstncia de emergncia, que o objetivo da cobertura do contrato
firmado. (TJSC - Apelao Cvel: AC 752681 SC 2010.075268-1 - rgo
Julgador: Quinta Cmara de Direito Civil - Relator(a): Jairo Fernandes
Gonalves - Julgamento: 24/02/2011)

7. NEGATIVA DE COBERTURA ASSISTNCIA NEONATAL

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SADE. NEGATIVA DE
COBERTURA.
ASSISTNCIA
NEONATAL
EMERGENCIAL.
CLUSULA
EXCLUDENTE. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. INDENIZAO. CABIMENTO. POR
SER RESTRITIVA DE DIREITO E NO ENCONTRAR GUARIDA NA LEGISLAO
QUE REGE A MATRIA (CF, CDC E LEI N. 9.656/98), ABUSIVA A CLUSULA
CONSTANTE EM CONTRATO DE PLANO DE ASSISTNCIA PRIVADA SADE
QUE DISPONHA QUE, NO TENDO A OPERADORA COBERTO AS DESPESAS
DO P ARTO, TERIA ELA O DIREITO DE SE RECUSAR A COBRIR A INTERNAO
NEONATAL NOS PRIMEIROS 30 (TRINTA) DIAS APS O NASCIMENTO DA
CRIANA, SOBRETUDO SE A GESTAO PRECISOU SER INTERROMPIDA EM
CARTER DE URGNCIA, PARA SALVAGUARDAR A VIDA DO NASCITURO, CUJA
NATUREZA DO ATENDIMENTO DISPENSA O CUMPRIMENTO DO PRAZO DE
CARNCIA POR MAIS DE 24 (VINTE E QUATRO) HORAS DE ADESO AO
PLANO PELA GENITORA. A NEGATIVA DE COBERTURA, NESSES TERMOS,
PELO PLANO DE SADE, CONFIGURA CONDUTA ILCITA CAPAZ DE GERAR
SUA RESPONSABILIZAO, E NO DO HOSPITAL P ARTICULAR QUE PRESTOU
OS SERVIOS, PELOS DANOS MORAIS CAUSADOS AOS ENVOLVIDOS COM O
SOFRIMENTO DE COBRANA FINANCEIRA POR P ARTE DO HOSPITAL ONDE A
P ARTURIENTE E O RECM-NASCIDO FORAM INTERNADOS, BEM COMO COM
A PRPRIA AMEAA DE INTERRUPO NO ATENDIMENTO. (TJDF - Apelao
Cvel: APL 21196220058070009 DF 0002119-62.2005.807.0009 - rgo
Julgador: 1 Turma Cvel - Relator(a): NATANAEL CAETANO - Julgamento:
23/02/2011)

8. NEGATIVA DE COBERTURA TRANSPLANTE

PLANO DE SADE Transplante de pncreas - Demonstrao de melhor e
nica teraputica com chance de cura da doena de diabetes mellitus TI do
autor - Negativa de cobertura - Clusula de excluso - Limitaes constantes
no contrato que constituem prtica abusiva, fundada no abuso do poder
econmico, em detrimento da defesa e do respeito ao consumidor -

Contrato de adeso - Nulidade da clusula restritiva - Precedentes desta

corte - Dano moral no configurado - Recursos desprovidos. (TJ/SP APELAO N. 994.07.119502-0, Des. Rel. Milton Carvalho 7 Cmara de
Direito Privado - julgado em 24.11.2010)
..........................
Antecipao da tutela - Plano de sade - Procedimento para transplante de
clulas-tronco hematopoiticas (TCTH) - Configurao do pressuposto de
verossimilhana das alegaes para o deferimento da antecipao da tutela
- Manuteno do deferimento da pretenso. Nega-se provimento ao recurso.
(TJ/SP Agravo de Instrumento n. 990.10.378881-8- Des. Rel. Cristine
Santini Anafe - 5 Cmara de Direito Privado julgado em 24.11.2010)

9. NEGATIVA DE COBERTURA CIRURGIA DE REDUO DE

ESTMAGO

CONTRATO DE ADESO - Plano de sade - Cirurgia para reduo de

estmago por videolaparoscopia - Necessidade demonstrada - Procedimento
menos invasivo no coberto pelo plano - Inadmissibilidade - Recurso
improvido. CERCEAMENTO DE DEFESA - Julgamento antecipado da lide Deciso que demanda matria de direito - Prova documental suficiente para
permitir a apreciao das teses debatidas no processo - Preliminar rejeitada.
HONORRIOS DE ADVOGADO - Majorao - Relevncia da matria e
possibilidade objetiva de arbitramento conforme o art. 20, 3 do CPC Recurso provido. (TJ/SP - APELAO N. 0033895-11.2010.8.26.0451, Des.
Rel. Mendes Pereira 7 Cmara de Direito Privado - julgado em 14.12.2011

10.

NEGATIVA DE COBERTURA DANO MORAL

AGRAVOS REGIMENTAIS. PLANO DE SADE. ILEGALIDADE DA NEGATIVA DE

COBERTURA A TRATAMENTO DE URGNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO.
MAJORAO DO VALOR DA CONDENAO E DA VERBA HONORRIA.
DESCABIMENTO.
1.- pacfica a jurisprudncia da Segunda Seo no sentido de reconhecer a
existncia do dano moral nas hipteses de recusa pela operadora de plano
de sade, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou

contratualmente obrigada, sem que, para tanto, seja necessrio o reexame

de provas.
2.- A fixao dos danos morais no patamar de R$ 5.000,00 (cinco mil reais),
e honorrios advocatcios de R$ 1.000,00 (um mil reais), cumprem, no
presente caso, a funo pedaggico- punitiva de desestimular o ofensor a
repetir a falta, sem constituir, de outro lado, enriquecimento indevido.
3.- Agravos Regimentais improvidos.
(STJ, AgRg no REsp 46590/SP, Min. Rel. Sidnei Beneti, 3 Turma, julgamento
em 18.10.2011)
.................
AGRAVO REGIMENTAL EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SADE.
ILEGALIDADE DA EXCLUSO DE MATERIAIS IMPRESCINDVEIS PARA A
REALIZAO DE CIRURGIA. DANO MORAL CONFIGURADO. DECISO
AGRAVADA. MANUTENO.
1 - Conquanto geralmente nos contratos o mero inadimplemento no seja
causa para ocorrncia de danos morais, a jurisprudncia desta Corte vem
reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da
injusta recusa de cobertura de seguro sade, pois tal fato agrava a situao
de aflio psicolgica e de angstia no esprito do segurado, uma vez que,
ao pedir a autorizao da seguradora, j se encontra em condio de dor,
de abalo psicolgico e com a sade debilitada.
2 - Em consonncia com a jurisprudncia, a quantia de R$17.500,00
(dezessete mil e quinhentos reais), considerando os contornos especficos
do litgio, compensam de forma adequada os danos morais.
3.- Agravo Regimental improvido.
(STJ, AgRg no REsp 1254952/SC, Min. Rel. Sidnei Beneti, 3 Turma,
julgamento em 15.9.2011)

11.

NEGATIVA DE COBERTURA DANO MORAL - PARTO

CONSUMIDOR - PLANO DE SADE - ROMPIMENTO UNILATERAL INDEVIDO DA

PRESTAO DE SERVIO - DANOS MORAIS CARACTERIZADOS - SENTENA
MANTIDA.
I. A R PARTE LEGTIMA PARA FIGURAR NO PLO PASSIVO DA DEMANDA,
PORQUE TODOS OS AGENTES QUE COMPE A CADEIA ECONMICA DE
FORNECIMENTO
DO
PRODUTO/SERVIO
SO
SOLIDARIAMENTE

RESPONSVEIS PELOS DANOS SUPORTADOS PELO CONSUMIDOR (CDC, ART.

7, PARGRAFO NICO).
II. NO OBSTANTE A AUTORA PAGAR A TEMPO E MODO O CONTRATO DE
PLANO DE SADE, O QUAL LHE DAVA O DIREITO A REALIZAO DO PARTO, A
RECORRENTE SE RECUSOU A AUTORIZAR O PROCEDIMENTO A RESTAR
CARACTERIZADO O DANO MORAL, POR OFENSA DIGNIDADE DA
RECORRIDA (CF, ART. 5, V E X).
III. A APELADA, APS REALIZAR TODOS OS PROCEDIMENTOS PROPERATRIOS, DESLOCOU-SE AT O HOSPITAL PARA SER INTERNADA
QUANDO S ENTO FOI INFORMADA ACERCA DA RECUSA DO PLANO, O QUE
CERTAMENTE LHE GEROU EXTREMA APREENSO, A COLOCAR EM RISCO A
SADE DA CONSUMIDORA (F. 111). IV. NO MERECE REPARO O
PROPORCIONAL VALOR FIXADO A TTULO DE REPARAO (R$ 3.500,00). V.
SENTENA MANTIDA POR SEUS PRPRIOS FUNDAMENTOS, E O APELANTE
ARCAR COM AS CUSTAS PROCESSUAIS E HONORRIOS ADVOCATCIOS
BASE DE 10% DO VALOR CORRIGIDO DA CONDENAO (LEI 9099/95,
ARTIGOS 46 E 55). RECURSO IMPROVIDO. UNNIME. (TJDF - Ao Cvel do
Juizado Especial: ACJ 68226020108070009 DF 0006822-60.2010.807.0009 rgo Julgador: Segunda Turma Recursal dos Juizados Especiais Cveis e
Criminais do DF - Relator(a): FERNANDO ANTONIO TAVERNARD LIMA Julgamento: 22/02/2011)

12.
NEGATIVA DE COBERTURA PARTO
PERODO DE CARNCIA EMERGNCIA

ANTES

DO

PLANO DE SADE - LEGITIMIDADE ATIVA - EXISTNCIA - CARNCIA INOBSERVNCIA - PARTO PREMATURO - SITUAO DE EMERGNCIA COBERTURA OBRIGATRIA - SENTENA MANTIDA
1) - HAVENDO RELAO JURDICA ENTRE AS PARTES, TEM A APELADA
LEGITIMIDADE PARA AJUIZAR A AO DE OBRIGAO DE FAZER.
2)- A LEI 9.656/98, QUE REGE OS CONTRATOS DE PLANOS E SEGUROS
PRIVADOS DE ASSISTNCIA SADE, PREV QUE O PRAZO MXIMO DE
CARNCIA PARA CASOS DE URGNCIA DE 24 HORAS E, AINDA, QUE
OBRIGATRIA A COBERTURA DO ATENDIMENTO EM CASOS DE EMERGNCIA
QUE IMPLIQUEM RISCO IMEDIATO DE VIDA OU DE LESES IRREPARVEIS
PARA
O
PACIENTE.
3)- DEMONSTRANDO-SE A SITUAO DE EMERGNCIA, PARTO PREMATURO
COM RISCO DE MORTE PARA O RECM-NASCIDO, POR MEIO DE DECLARAO
DE MDICOS, DEVE A SEGURADORA CUSTEAR A INTERNAO HOSPITALAR E
O
PROCEDIMENTO
CIRRGICO
E
OBSTTRICO
NECESSRIO.
4)- RECURSO CONHECIDO E NO PROVIDO. PRELIMINAR REJEITADA.

(2009.0710335499APC Des. Rel. Luciano Moreira Vasconcellos 5 Turma

Cvel j. 07.12.2011)

13.
NEGATIVA DE
QUIMIOTERAPIA

COBERTURA

RADIOTERAPIA

PLANO DE SADE Negativa de cobertura a sesses de radioterapia e

quimioterapia Alegaes de que a radioterapia depende do preenchimento
de guia especfica pelo mdico assistente, na qual sejam discriminadas as
especificidades do caso, e de que a quimioterapia constitui medicamento
utilizado em tratamento domiciliar Aplicao do Cdigo de Defesa do
Consumidor Clusulas abusivas Procedimentos de radioterapia e
quimioterapia que gozam de cobertura, porm, desde que no sistema de
internao hospitalar Situao que deve ser resolvida em favor do
beneficirio do plano de sade Prevalncia dos direitos vida e sade,
que constituem o verdadeiro objeto assegurado pelo contrato Recurso
desprovido. (TJ/SP - APELAO N. 0003566-21.2010.8.26.0223, Des. Rel.
Milton Carvalho 4 Cmara de Direito Privado - julgado em 15.12.2011)
..................
PLANO DE SADE - Recusa na cobertura de medicamento quimioterpico,
sob o fundamento de ser ministrado em regime domiciliar - Medicamento
que constitui a prpria quimioterapia, coberta pelo contrato Impossibilidade de submeter o paciente a quimioterapia em regime
domiciliar dada a natureza do procedimento - Interpretao da clusula de
excluso de cobertura a medicamentos no ministrados em regime
ambulatorial que deve ser feita com razoabilidade - Sentena de
procedncia mantida - Recurso desprovido. (TJ/SP - APELAO N. 001518684.2010.8.26.0011, Des. Rel. Mendes Pereira 7 Cmara de Direito Privado
- julgado em 19.12.2011)
.....................
Plano de Sade Negativa de cobertura para tratamento de quimioterapia
oral Beneficirio portador de neoplasia maligna de estmago - Negativa de
cobertura para tratamento de quimioterapia fora do ambiente hospitalar ou
ambulatorial Inadmissibilidade - Precedentes - Deciso mantida Recurso
improvido.
irrelevante a existncia de clusula de excluso de cobertura em relao
ao medicamento utilizado fora do regime de internao hospitalar ou fora
do atendimento ambulatorial, pois a utilizao do medicamento Glivec
corresponde ao prprio tratamento de quimioterapia, que est coberto pelo
contrato firmado pelas partes .

A jurisprudncia deste Tribunal j se manifestou no sentido da abusividade

da clusula limitativa, considerados os artigos 47 e 51, inciso IV, do Cdigo
de Defesa do Consumidor. (TJ/SP - APELAO N. 990.10.503394-6, Des. Rel.
Jesus Lofrano 3 Cmara de Direito Privado - julgado em 30.11.2010)

14.
NEGATIVA DE COBERTURA CIRURGIA CARDACA MARCAPASSO

PLANO DE SADE - Ao de preceito cominatrio - Cirurgia cardaca Essencial implantao de marcapasso Cobertura recusada pelo plano de
sade, sob o fundamento de existncia de clusula contratual excludente
Aplicao do Cdigo de Defesa do Consumidor espcie, bem como da Lei
9.656/98, ainda que o contrato tenha se firmado em data anterior sua
vigncia - Obrigao dos planos de sade de oferecer aos antigos
contratantes a opo da mudana de plano, adaptando o contrato nova lei
(art. 10 2 da Lei 9.656/98) Ausncia de prova nos autos, cujo nus
incumbia r, de que fez a oferta e de que esta foi recusada pela autora
Extenso das coberturas luz da Lei 9.656/98 Trato sucessivo da relao
Possibilidade de excluso das despesas com o fornecimento de prteses no
ligadas ao ato cirrgico (art. 10, inciso VII), o que no o caso dos autos
Cobertura do marcapasso de rigor Ao procedente Recurso improvido.
(TJ/SP - APELAO N. 9129171-42.2009.8.26.0000, Des. Rel. Paulo Eduardo
Razuk 1 Cmara de Direito Privado - julgado em 6.12.2011)
...........................
PLANO DE SADE Clusula restritiva excluindo a cobertura de marcapasso
Abusividade configurada Aplicao das normas do Cdigo de Defesa do
Consumidor Anulao da clusula Material necessrio ao ato cirrgico, cuja
realizao foi expressamente recomendada pelo mdico responsvel Recusa
de cobertura que implicaria negativa de todo o atendimento, tornando
incuo e ineficaz o procedimento sem o material necessrio, pois
indissocivel do ato cirrgico Requerida que dever arcar com todas as
despesas relativas ao tratamento cardiovascular da paciente Sentena
reformada nus sucumbenciais invertidos Recurso provido.
(TJ/SP - APELAO N. 0178972-77.2009.8.26.0583, Des. Rel. De Santi
Ribeiro 1 Cmara de Direito Privado - julgado em 13.12.2011)

15.
NEGATIVA
DE
COBERTURA

INFORMAO CONJUGE DEPENDENTE

AUSNCIA

DE

EMENTA: AO COMINATRIA C/C INDENIZATRIA. PLANO DE SADE.

MIGRAO PARA OUTRO PLANO. AUSNCIA DE INFORMAO. CNJUGE
DEPENDENTE. BENEFCIO CONCEDIDO. 1) Se, ao migrar de um plano de
sade para outro, o consumidor no foi devidamente informado que os
benefcios especiais seriam cancelados, no pode a operadora deixar de
cobri-los, quando da ocorrncia do sinistro. 2) Comprovada a condio da
autora de dependente do plano de sade, devem ser concedidos os
benefcios previamente contratados pelo titular.
(TJMG Apelao N. 1.0105.09.316466-0/001(1) Des.(a) MARCOS LINCOLN
Julgado - 16/11/2011 - DJe 30/11/2011)

16.
NEGATIVA DE COBERTURA - INTERPRETAO MAIS
BENFICA AO CONSUMIDOR
PROCESSO CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL. RESPONSABILIDADE CIVIL. PLANO
DE SADE.
RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA DE TRATAMENTO
MDICO. DESCUMPRIMENTO DE NORMA CONTRATUAL A GERAR DANO
MORAL INDENIZVEL. AUSNCIA DE COMPROVAO ACERCA DA NO
APROVAO DO MEDICAMENTO PELA ANVISA. AGRAVO REGIMENTAL NO
PROVIDO.
1. A recusa injustificada de Plano de Sade para cobertura de procedimento
mdico a associado, configura abuso de direito e descumprimento de norma
contratual, capazes de gerar dano moral indenizvel. Precedentes.
2. As clusulas restritivas ao direito do consumidor devem ser interpretadas
da forma mais benfica a este, no sendo razovel a seguradora se recusar
a prestar a cobertura solicitada.
3. Agravo regimental no provido.
(STJ, AgRg no REsp 1253696/SP, Min. Rel. Luis Felipe Salomo, 4 Turma,
julgamento em 18.8.2011)

17.
INTERNAO EMERGENCIAL
PREVISTA NO CONTRATO

FORA

DA

REGIO

Cobrana de despesas hospitalares em hospital situado fora da regio

estipulada pela cobertura do contrato. Situao de emergncia na
internao reconhecida pelo mdico do hospital. Ausncia de provas
concretas da inexistncia da urgncia considerada. Reembolso devido pelo
plano de sade contratado pela paciente internada e submetida a
procedimento cirrgico de urgncia.O reembolso das despesas efetuadas
pela internao em hospital situado fora da regio estipulada pela cobertura
do contrato, pelo valor equivalente ao que seria cobrado por outro

localizado na regio coberta pela avena, pode ser admitido em casos

especiais. Urgncia reconhecida no atendimento da r.Limitao do valor
determinada. Apelo parcialmente provido. (TJSP - Apelao: APL
991060545810 SP - rgo Julgador: 11 Cmara de Direito Privado Relator(a): Soares Levada - Julgamento: 26/08/2010).

18.

REVISO CONTRATUAL REAJUSTE ABUSIVO

AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AO DE REVISO

CONTRATUAL. PLANO DE SADE. INCIDNCIA DO CDC. POSSIBILIDADE.
REAJUSTE ABUSIVO CONFIGURADO. MATRIA J PACIFICADA NESTA CORTE.
INCIDNCIA DA SMULA 83.
I - A variao unilateral de mensalidades, pela transferncia dos valores de
aumento de custos, enseja o enriquecimento sem causa da empresa
prestadora de servios de sade, criando uma situao de desequilbrio na
relao contratual, ferindo o princpio da igualdade entre partes. O reajuste
da contribuio mensal do plano de sade em percentual exorbitante e sem
respaldo contratual, deixado ao arbtrio exclusivo da parte hipersuficiente,
merece ser taxado de abusivo e ilegal. Incidncia da Smula 83/STJ. Agravo
improvido. (STJ - AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO DE INSTRUMENTO: AgRg
no Ag 1131324 MG 2008/0278113-0 - rgo Julgador: T3 - TERCEIRA TURMA
- Relator(a): Ministro SIDNEI BENETI - Julgamento: 19/05/2009)

...................
CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL. APELAO CVEL EM AO ORDINRIA.
PLANO DE SADE OFERECIDO PELA GEAP - FUNDAO DE SEGURIDADE
SOCIAL. PRELIMINARES DE CERCEAMENTO DE DEFESA E INCOMPETNCIA DA
JUSTIA ESTADUAL, SUSCITADA PELO APELANTE. MATRIAS QUE SE
CONFUNDEM COM O MERITUM RECURSAL. TRANSFERNCIA QUE SE IMPE.
MRITO: CERCEAMENTO DE DEFESA PELA NO REALIZAO DE PERCIA.
INOCORRNCIA. PERMISSIBILIDADE DO ART. 130 DO CPC AO JUIZ, QUE PODE
ACOLHER OU REJEITAR PROVAS PARA A FORMAO DE SEU
CONVENCIMENTO. DEMANDA CUJO JULGAMENTO COMPETE JUSTIA
COMUM, POR SER, A APELANTE, ENTIDADE FECHADA DE PREVIDNCIA
COMPLEMENTAR, COM PERSONALIDADE JURDICA DE DIREITO PRIVADO, NO
ELENCADA NO ART. 109, I DA CONSTITUIO FEDERAL. INCIDNCIA, AO
CASO, DAS DISPOSIES DO CDC, POR TRATAR-SE DE DISCUSSO AFETA
PRESTAO DE ASSISTNCIA SADE. PRECEDENTE DO STJ. ALTERAO
UNILATERAL DA FORMA DE COBRANA DAS CONTRIBUIES MENSAIS,
OPERADA PELA RESOLUO GEAP/CONDEL 418/2008. INADMISSIBILIDADE.
OFENSA DIRETA AO ART. 51, X DO CDC. EXCESSIVA ONEROSIDADE DOS
VALORES APLICADOS. SENTENA CONFIRMADA. RECURSO CONHECIDO E
DESPROVIDO. AGRAVO INTERNO. SEGUROS. DUPLICIDADE DE RECURSOS.
IMPOSSIBILIDADE. PRINCPIO DA UNIRRECORRIBILIDADE. GEAP-FUNDAO

DE SEGURIDADE SOCIAL. REAJUSTE NA MENSALIDADE DO PLANO.

ABUSIVIDADE. APLICABILIDADE DO CDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.
1.A agravante ops dois agravos internos contra a mesma deciso
monocrtica, devendo ser conhecido apenas o primeiro recurso manejado,
em decorrncia dos princpios da unirrecorribilidade e da eventualidade.
2. A relao jurdica atinente a plano de sade est submetida s
disposies do Cdigo de Defesa do Consumidor, enquanto relao de
consumo atinente ao mercado securitrio.
3. No caso em tela, verifica-se que 05/08/1963 a parte agravante aderiu ao
Plano de Sade Patronal, posteriormente denominado GEAP. No entanto, a
partir de janeiro de 2009, a parte agravada promoveu um aumento na
mensalidade do Plano de Sade. (TJRN - Apelao Cvel: AC 114520 RN
2010.011452-0 - rgo Julgador: 3 Cmara Cvel - Relator(a): Des. Saraiva
Sobrinho - Julgamento: 24/02/2011)
..........................
EMENTA: APELAO CVEL. PLANO DE SADE. REAJUSTE. ABUSIVIDADE.
CDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. 1. Aplicam-se aos contratos de plano
de sade, as disposies do Cdigo de Defesa do Consumidor. 2.
Demonstrada a abusividade no reajuste das mensalidades, impe-se a
reduo do percentual aplicado, tomando-se por base os limites fixados pela
Agncia Nacional de Sade. (TJMG AP. N 1.0515.06.020262-6/001(1) Rel.
- Des.(a) WAGNER WILSON julgado - 09/11/2011 - DJe 22/11/2011)
....................
EMENTA - PLANO DE SADE AO DECLARATRIA DE NULIDADE DE
CLUSULA CONTRATUAL - Procedncia - Clusula que prev aumento era
razo de mudana de faixa etria - Aplicao de percentual de 42,31% Abusividade - Embora a clareza da redao da referida clusula, o aumento
nela previsto afronta a regra do artigo 51, IV, do CDC - Percentual de
reajuste abusivo e em desacordo com as normas da ANS (Resoluo
Normativa CONSU 63/2003) - Nulidade de reajuste fundado em clusula que
prev a mudana em decorrncia de alterao de faixa etria corretamente
decretada Sentena que autorizou apenas o reajuste anual editado pela
ANS - Precedentes (inclusive desta Cmara) - Sentena mantida - Recurso
improvido. (TJ/SP - APELAO N. 990.10.449499-0, Des. Rel. Sales Rossi 8
Cmara de Direito Privado - julgado em 24.11.2010)

19.

REAJUSTE ABUSIVO ESTATUTO DO IDOSO

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. CONTRATO DE PLANO DE SADE.

REAJUSTE EM DECORRNCIA DE MUDANA DE FAIXA ETRIA. VEDADA A
DISCRIMINAO EM RAZO DA IDADE. RECURSO ESPECIAL. INTERPRETAO
DE CLUSULA. DESCABIMENTO.
1.- O art. 15 da Lei n. 9.656/98 faculta a variao das contraprestaes
pecunirias estabelecidas nos contratos de planos de sade em razo da
idade do consumidor, desde que estejam previstas no contrato inicial as
faixas etrias e os percentuais de reajuste incidentes em cada uma delas,
conforme normas expedidas pela ANS. No entanto, o prprio pargrafo
nico do aludido dispositivo legal veda tal variao para consumidores com
idade superior a 60 anos. E mesmo para os contratos celebrados
anteriormente vigncia da Lei n. 9.656/98, qualquer variao na
contraprestao pecuniria para consumidores com mais de 60 anos de
idade est sujeita autorizao prvia da ANS (art. 35-E da Lei n.
9.656/98), a qual no restou demonstrada no presente caso.
2.- Ademais, a alegao de que as disposies contratuais que tratam do
reajuste por faixa etria foram redigidas de forma clara e em destaque s
poderia ter sua procedncia verificada mediante a interpretao das
aludidas clusulas, o que vedado nesta sede excepcional, a teor do
enunciado 5 da Smula desta Corte.
3.- Agravo Regimental improvido. (STJ, AgRg no REsp 1285591/RS, Min. Rel.
Sidnei Beneti, 3 Turma, julgamento em 22.11.2011)

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AO DE CANCELAMENTO DE

AUMENTO C/C REPETIO DE INDBITO - PLANO DE SADE - ANTECIPAO
DE TUTELA - DIMINUIO DO VALOR DA MENSALIDADE - AUMENTO ILEGAL PESSOA IDOSA - ART. 15, P.U., DA LEI 9.656/1998 - ART. 15, 3, DO
ESTATUTO DO IDOSO (LEI 10.741/2003) - RESOLUO NORMATIVA N
63/2003, DA ANS - TAXAS DE REAJUSTE DA MENSALIDADE EXPRESSAMENTE
PREVISTAS NO CONTRATO - REAJUSTE AT A FAIXA ETRIA DE 59 ANOS POSSIBILIDADE - ANTECIPAO DOS EFEITOS DA TUTELA INDEVIDA RECURSO NO PROVIDO. Os reajustes das mensalidades dos planos de
sade podem ser operados levando-se em conta a faixa etria dos
contratantes, desde que observados os ditames legais da Lei 9.656/1998, do
Estatuto do Idoso e das normas expedidas pela Agncia Nacional de Sade
Suplementar. Observando-se, no caso concreto, que ocorreu o reajuste
devido nas mensalidades do plano de sade firmado entre Agravante e
Agravada, tomando-se por base as faixas etrias previstas e permitidas pela
legislao e regulamento que normatizam a espcie, no h que se falar em
abusividade e ilegalidade do reajuste operado. No cabimento de
antecipao dos efeitos da tutela no caso concreto. Recurso no provido.
(TJMG A.I. N 0351391-98.2011.8.13.0000
Rel Des.(a) VEIGA DE
OLIVEIRA. julgado - 29/11/2011 - DJe 14/12/2011)

EMENTA: RESCISO UNILATERAL- VIOLAO AO PRINCPIO DA BOA F

OBJETIVA E DA CONFIANA.REAJUSTE DAS MENSALIDADES DOS PLANOS DE
SADE EM RAZO DA MUDANA DE FAIXA ETRIA - INTERESSE INDIVIDUAL
HOMOGNEO - RELEVNCIA SOCIAL - CDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR
E ESTAUTO DO IDOSO - VEDADA A DISCRIMINAO - SENTENA MANTIDA.
Os Planos de Assistncia sade so destinados prestao continuada de
servios ou cobertura de custos assistenciais, com a finalidade de garantir a
assistncia sade do consumidor, de modo que a resciso abrupta do
contrato viola o princpio da boa f objetiva. O usurio que atinge 60 anos,
cujo plano de sade antecede a Lei 9.656/98, est sempre amparado contra
a abusividade de reajustes das mensalidades dos planos de sade com base
exclusivamente na mudana de faixa etria, pela prpria proteo oferecida
pela Constituio Federal que estabelece norma de defesa do idoso no art.
230 e pelo Cdigo Civil de 1916, que busca o equilbrio nas relaes
contratuais. (TJMG AP. N 0211617-40.2010.8.13.0145 Rel. Des.(a) SELMA
MARQUES julgado - 16/11/2011 - DJe 30/11/2011)

PLANO DE SADE - Pretenso de reconhecimento da abusividade de

reajuste por faixa etria a partir de 60 anos - Improcedncia da ao Descabimento - Incidncia do Estatuto do Idoso, especialmente do 3o, do
artigo 15, o qual veda a cobrana de valores diferenciados em razo da
idade - Norma de ordem pblica, incidente de forma cogente sobre os
contratos, ainda que anteriores sua edio - Precedentes do STJ - Ausncia
de violao ao ato jurdico perfeito, ao direito adquirido e coisa julgada Recurso provido. (TJ/SP Apelao n. 990.10.356961-0- Des. Rel. Sebastio
Carlos Garcia - 6 Cmara de Direito Privado julgado em 2.12.2010)

20.

REEMBOLSO LIMITADO - CLUSULA ABUSIVA

PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AO DE OBRIGAO DE FAZER. PLANO

DE SADE. CDC. APLICABILIDADE. EXAME DE MONITORAMENTO DE CRISES
EPILTICAS. CLUSULA CONTRATUAL DE REEMBOLSO DO VALOR CUSTEADO
PELO PACIENTE LIMITADO TABELA DE VALORES. ABUSIVIDADE.
COBERTURA INTEGRAL DEVIDA. SENTENA MANTIDA.
1 - NOS TERMOS DO ART. 12, II, D, DA LEI N 9.656/98, QUE DISPE SOBRE
OS PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTNCIA SADE, DEVIDA A
COBERTURA DE EXAMES COMPL EMENTARES INDISPENSVEIS PARA O
CONTROLE DA EVOLUO DA DOENA E ELUCIDAO DIAGNSTICA,
CONFORME PRESCRIO DO MDICO ASSISTENTE.
2 - A OPO PELO REEMBOLSO DO VALOR A SER CUSTEADO
INTEGRALMENTE PELA PACIENTE, PORM LIMITADO TABELA DE VALORES

EMITIDA PELO PLANO DE SADE, ABUSIVA, PORQUANTO INCOMPATVEL

COM A BOA-F E A EQUIDADE, NOS TERMOS DO QUE DISPE O ART. 51, IV,
DO CDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, UMA VEZ QUE NEGA A
CONTRATANTE O PRPRIO OBJETO DA AVENA, ISTO , O DIREITO SADE
E PRESTAO MDICA POR MEIO DO PLANO DE SADE AO QUAL ADERIU E
PAGA, MENSALMENTE, O VALOR DA CONTRIBUIO.
3
NA
PONDERAO
ENTRE
DIREITOS
FUNDAMENTAIS
CONSTITUCIONALMENTE ASSEGURADOS, A DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA
SEGURADA PREVALECE SOBRE O DIREITO LIVRE INICIATIVA DA EMPRESA
ADMINISTRADORA DE PLANOS DE SADE. APELAO CVEL DESPROVIDA.
(TJDF - Apelao Cvel: APL 1382994120078070001 DF 013829941.2007.807.0001 - rgo Julgador: 5 Turma Cvel - Relator(a): ANGELO
PASSARELI - Julgamento: 12/01/2011)

21.
REEMBOLSO
CREDENCIADOS

INEXISTNCIA

DE

HOSPITAIS

Plano de assistncia sade. Pedido de reembolso das despesas

hospitalares. Hospital no credenciado. Cirurgia realizada em carter de
urgncia. Inexistncia de hospitais credenciados da R na localidade.
Incidncia
do
CDC.
Recurso
provido.
(TJSP
Apelao:
APL
9058520872006826 SP 9058520-87.2006.8.26.0000 - rgo Julgador: 3
Cmara de Direito Privado - Relator(a): Adilson de Andrade - Julgamento:
22/02/2011)
...............
PLANO DE SADE - Melanoma metstico - Morte da consumidora em meio
ao processo, vtima do mal apontado na exordial - Recusa de internao em
hospital - Afirmao da apelante de que o mesmo no estava credenciado
para atendimento de pacientes portadores daquela doena - Confuso entre
recusa e os termos postos no guia mdico correspondente e na internet Incidncia do art. 47 da Lei 8.078/90 - Guia que complemento do contrato
- Leitura do mesmo com margem para dvidas Existncia destas que se
resolve em prol do consumidor - Apelo desprovido (TJ/SP - APELAO N.
990.10.486172, Des. Rel. Roberto Solimene - 6 Cmara de Direito Privado
julgado em 2.12.2010)

PLANO DE SADE. Neoplasia cerebral Paciente transferida para hospital no

credenciado, em virtude da ausncia de condies necessrias para
realizao do ato cirrgico em nosocmio credenciado. Inadimplemento
contratual. Determinao de reembolso das despesas devidamente
comprovadas. Dano moral no configurado. Apelo parcialmente provido.

(TJ/SP - APELAO N. 990.10.4 56703-3, Des. Rel. Roberto Solimene 6

Cmara de Direito Privado - julgado em 25.11.2010)

22.
CLUSULA ABUSIVA LIMITAO DE SESSES DE
RPG

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SADE. CLUSULA LIMITATIVA DE SESSES DE RPG. CLUSULA
ABUSIVA. ART. 3 E 6 CPC. AUSNCIA DE PREQUESTIONAMENTO.
ASSOCIAO. COBERTURA DE ASSISTNCIA MDICO-HOSPITALAR. RELAO
DE CONSUMO. PRECEDENTES. REVISO ACRDO. REVOLVIMENTO DE
MATRIA PROBATRIA E INTERPRETAO DE CLUSULAS CONTRATUAIS.
IMPOSSIBILIDADE. SMULAS 5 E 7/STJ.
1. No se conhece de matria que, a despeito da oposio de embargos
declaratrios, no foi apreciada pelo Tribunal de origem (Smula 211/STJ).
2. "A relao de consumo caracteriza-se pelo objeto contratado, no caso a
cobertura mdico-hospitalar, sendo desinfluente a natureza jurdica da
entidade que presta os servios, ainda que se diga sem carter lucrativo,
mas que mantm plano de sade remunerado." (REsp 469911/SP, Ministro
ALDIR PASSARINHO JUNIOR, Quarta Turma, DJ: 12.02.08).
3. A obrigatoriedade da agravante em arcar com o tratamento teraputico
da autora, sem limitao das sesses de RPG, foi aferida consoante a
anlise do contrato e das provas dos autos pela Corte local. Rever tal
entendimento esbarraria no bice das Smulas 5 e 7/STJ.
4. Agravo regimental no provido, com aplicao de multa.
(AgRg no Ag 1317109/RJ, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMO, QUARTA
TURMA, julgado em 25/10/2011, DJe 04/11/2011)

23.
CLUSULA ABUSIVA LIMITAO DE SESSES DE
QUIMIOTERAPIA
AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO DO
CONSUMIDOR. PLANO DE SADE. SESSES DE QUIMIOTERAPIA. CLUSULA
ABUSIVA. ANULAO. SMULA 83/STJ. IMPROVIMENTO.
1.- Se o contrato de plano de sade prev a cobertura de determinado
tratamento, no podem ser excludos os procedimentos imprescindveis
para o seu xito. Incidncia da Smula 83/STJ.

2.- O agravo no trouxe nenhum argumento novo capaz de modificar a

concluso alvitrada, a qual se mantm por seus prprios fundamentos.
3.- Agravo Regimental improvido.
(AgRg no AREsp 35.266/PE, Rel. Ministro SIDNEI BENETI, TERCEIRA TURMA,
julgado em 18/10/2011, DJe 07/11/2011)

24.
CLUSULA ABUSIVA LIMITAO DE TRATAMENTO
PSIQUITRICO

PLANO DE SADE Usuria portadora de problemas psiquitricos Internao

hospitalar superior a trinta dias recomendada por mdico Recusa da
prestadora de servios fundada na existncia de clusula contratual que
exclui a cobertura para tratamento psiquitrico por mais de trinta dias
Sentena de procedncia parcial, rejeitado o pedido de indenizao por
danos morais Lei n 9.656/98 que estabelece a obrigatoriedade da
cobertura com relao internao, sem limitao de prazo Abusividade da
recusa caracterizada Limitao do tempo de internao Ilegalidade Smula
302 do Superior Tribunal de Justia Apelao desprovida
(TJ/SP Apelao N. 0025586-02.2008.8.26.0344, Des. Rel. Carlos Henrique
Miguel Trevisan 4 Cmara de Direito Privado - julgado em 15.12.2011)