FORM PEMERIKSAAN SARANA PRODUKSI MAKANAN *)

(APLIKASI PENERAPAN GMP)

TERDIRI :
FORM 1. PENILAIAN TIAP UNSUR (KUALITATIF DAN KUANTITATIF)
FORM 2. REKAPITULASI HASIL PENILAIAN
FORM 3. KRITERIA HASIL EVALUASI KESELURUHAN

*) Sumber :
Direktorat Pengawasan Makanan & Minuman, Dirjen POM, Depkes RI. 1996.
Contoh Formulir Dalam Rangka Pemeriksaan Sarana Produksi Makanan (Telah Dimodifikasi)

FORM 1. PENILAIAN TIAP UNSUR (KUALITATIF DAN KUANTITATIF)

No

A.

B.

Grup/Unsur

PIMPINAN

SANITASI LINGK.FISIK

Sub unsure

1. Pandangan ttg metode Pengawasan Mutu

modern
2. Kerjasama

Pengamatan (v)
B

Skor

90

85

1. Semak

85

2. Sampah

85

3. Tempat sampah

80

4. Bangunan utk perlengkapan

78

X skor
Unsur

Kriteria

87,5

83,6

86

85

86

B/C/K

5. Tempat pemeliharaan hewan

C.

D.

PEMBUANGAN LIMBAH

INFESTASI (HAMA)

6. Sumber cemaran lain

90

1. Saluran air hujan

85

2. Kotoran manusia

93

3. Pembuangan sampah padat

85

4. Pembuangan sampah cair

81

1. Binatang pengerat

90

2. Serangga
E.

RUANG PENGOLAHAN

1. Konstruksi

80
90

(SECARA UMUM)

2. Pencegahan binatang pengerat

90

3. Pencegahan serangga

81

4. Memadai sesuai keperluan

F.

RUANG PENGOLAHAN

5. Pemeliharaan

90

6. Keteraturan

85

1. Kebersihan lantai

90

2. Konstruksi lantai

95

3. Kebersihan dinding

FASILITAS RUANG
PENGOLAHAN

78

5. Kebersihan langit-langit

95

PEMBUANGAN
SAMPAH

81

2. Toilet

81

3. Penerangan

80

4. Ventilasi

80

90

2. Pembuangan sampah cair

81

4. Tempat sampah

74,4

83

50

1. Pembuangan sampah padat

3. Saluran / pembuangan

87,1667

80

1. Fasilitascuci tangan

5. PPPK

H.

85

4. Konstruksi dinding
6. Konstruksi langit-langit

G.

80

80
81

I.

J.

K.

PEMBERSIHAN

BINATANG PERUSAK

PERALATAN
(PRODUKSI)

1. Frekuensi

90

2. Efektifitas

85

3. Penggunaan detergen /desinfektan

85

4. Fasilitaspembersihan

90

1. Tikus

90

2. Binatang pengerat lain

81

3. Lalat

75

4. Serangga lain

80

5. Binatang peliharaan

70

6. Penggunaan pestisida dan fungisida

90

1. Sanitasi

81

2. Kecukupan

75

3. Disain

61

4. Peralatan & bahan tak terpakai utk mkn

5. Desinfektan kontak langsung dg mkn

L.

SUPLAI AIR

1. Sumber air
2. Pengolahan air

81

76,6

95

85

87,5

81
95

HIGIENE
PERORANGAN

1. Petunjuk tentang hygiene

70

2. Pencucian tangan

75

3. Perilaku karyawan

80

4. Masker

N.

GUDANG BIASA

P.

Q.

GUDANG DINGIN

PENYIMPAN
KEMASAN/ALAT SAJI
& MASAKAN

TINDAKAN
PENGAWASAN

78,75

60

81,5

81,5

81

5. Sumber-sumber infeksi

80

1. Keteraturan

80

2. Pencegahan binatang pengerat

80

3. Pencegahan serangga

O.

77,2

85

4. Ventilasi

70

1. Keteraturan

60

2. Kontrol suhu

60

3. Pencegahan binatang pengerat

60

4. Pencegahan serangga

60

1. Keteraturan

80

2. Pencegahan binatang pengerat

81

3. Pencegahan serangga

85

1. Bahan mentah

81

2. Campuran bahan (mixed / adonan)

3. Bahan Tambahan Pangan (BTP)

81
80

R.

BAHAN MENTAH &

MASAKAN

4. Proses pengolahan

81

5. Hasil masakan

85

6. Penyimpanan / distribusi

81

81

1. Penyakit
2. Pembusukan
3. Binatang perusak /serangga

4. Penanganan

S.

HASIL UJI SWAB

BAKTERI

82

90

95

80

85

90

1. Angka lempeng total

2. Staphilococci
3. H.N. Coliform
4. Faecal strep

T.

TINDAKAN
PENGAWASAN

1. Quality Assurance (QA) / Jaminan mutu

2. Sistem recall / penarikan masakan yang dicurigai

B = BAIK

81 100

C = CUKUP

51 80

K = KURANG

< 50

95

T = TIDAK DIPERLUKAN

FORM 2. REKAPITULASI HASIL PENILAIAN

No

UNSUR

SUB
UNSUR

HASIL PENGAMATAN*)
B
C
K

X
NILAI

KRITERIA
AKHIR

A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
I.
J.
K.
L.
M.
N.
O.
P.
Q.
R.
S.
T.

PIMPINAN
SANITASI LINGK : FISIK
PEMBUANGAN LIMBAH
INFESTASI (BINATANG)
RUANG PENGOLAHAN (SECARA UMUM)
RUANG PENGOLAHAN
FASILITAS RUANG PENGOLAHAN
PEMBUANGAN SAMPAH
PEMBERSIHAN
BINATANG PERUSAK
PERALATAN
SUPLAI AIR
HIGIENE PERORANGAN
GUDANG TIDAK DINGIN(BIASA)
GUDANG DINGIN
PENYIMPANAN KEMASAN / ALAT SAJI &
MASAKAN
PENGAWASAN BAHAN PROSES
PENGOLAHAN
BAHAN MENTAH & MASAKAN
HASIL UJI SWAB BAKTERI
TINDAKAN PENGAWASAN

(JUMLAH)
2
6
4
2
7
6
5
4
4
6
5
2
7
3
6

AKHIR
87,5
83,6
86
85
87,1
87
74,4
83
87,5
81
76,6
95
77,2
78,75
60

B/C/K
B
B
B
B
B
B
C
B
B
B
C
B
C
C
C

81,5

81,5

4
4
2

82
90
95

B
B
B

B = Baik (81 100); C = Cukup (51 80); K = < 51 ; 20 UNSUR

Ket: *) Tuliskan jumlah sub unsure yang masuk kategori hasil pengamatan (masing2 pada B, atau C, atau K).

FORM 3. KRITERIA HASIL EVALUASI KESELURUHAN

NO

1.

KRITERIA HASIL AKHIR

BAIK

S YARAT
(5 UNSUR UTAMA & 15 UNSUR NON UTAMA)

a. 5 unsur utama, bernilai BAIK

F RUANG PENGOLAHAN
J BINATANG PERUSAK/SERANGGA
K PERALATAN
L SUPLAI AIR
M HIGIENE PERORANGAN
b. 6 unsur non utama bernilai KURANG

2.

CUKUP

a. 4 unsur utama, bernilai BAIK F / J / K / L / M

b. 3 unsur non utama bernilai KURANG

3.

KURANG

a. 2 atau 3 unsur utama bernilai BAIK F / J / K / L / M

b. Unsur non utama banyak yang KURANG

Kesimpulan:
Berdasarkan penilaian GMP di atas maka disimpulkan bahwa Instalasi Pengendali Gizi RSUD R. Syamsudin S.H masuk
kategori CUKUP.

Dengan kondisi 3 dari 5 unsur utama bernilai BAIK dan dua di antaranya bernilai CUKUP dan tidak ada unsur non utama
yang bernilai kurang.