Cesrea.

Es una operacin consistente en una histerotomia para la extraccion del feto y sus anexos, a
travs de la incision de las cubiertas abdominales.
La reduccin de la morbimortalidad maternofetal debido a adelantos tcnicos ha convertido a la cesrea en
una de las intervenciones ms practicadas en todo el mundo.
La tcnica que ms se usa en la actualidad es el acceso transperitoneal mediante una incisin transversal,
con histerotoma segmentaria transversal y extraccin manual del feto.
Indicaciones: las hay absolutas y relativas.

Absolutas: desproporcin feto plvica, placenta previa oclusiva, inminencia de rotura uterina,
presentacin pelviana, macrosomicos, inducciones fallidas, estenosis del canal, canal contaminado,
preeclampsia grave, etc.
Relativas: cesrea previa (puede realizarse vaginal si fueron 1 o 2 cesreas previas, sin ruptura,
desproporcin y con feto nico en ceflica, todo bajo extremo control).

Contraindicaciones: no posee, salvo la mala indicacin.

Tcnica quirrgica.
Preparacin y colocacin. El equipo obsttrico debe componerse de 1 anestesista, 1 cirujano y 1
ayudante quirrgico, adems de un pediatra o neonatologo para recibir al recin nacido.
El lavado quirrgico debe ser por 5 minutos, siendo de 2 minutos en extrema urgencia. Algunos
profesionales usan 2 guantes en cada mano en forma sistemtica. Cuando se interviene a una mujer
positiva para VIH o VHC se usan guantes constituidos por 3 capas de elastmero y una capa intermedia
que contiene un lquido desinfectante.
La paciente en decbito supino con ligero decbito lateral izquierdo de 10-15 para evitar la hipotensin
por compresin de la vena cava; esto se logra basculando la mesa o interponiendo una sbana enrollada.
Se coloca una va IV donde se pasa solucin fisiolgica o glucosada, la cual se reemplazar por sangre
solo si es necesario. Esta expansin es til sobre todo en la epidural ya que es hipotensora.
Profilaxis antibitica con 2 gramos de cefalosporina de 1 generacin: cefalotina o cefazolina.
Se coloca una bolsa de recoleccin de orina por mltiples objetivos:

Mantener la vejiga vaca ya que la cpula vesical es pre segmentaria, y as evitar la ruptura
accidental.
Controlar el color de la orina durante la intervencin para detectar una lesin inadvertida.
Contar una va de acceso para instilar azul de metileno en caso de que la lesin sospechada no
sea visible.
Controlar la diuresis en el postparto inmediato.

Lavado de la pared abdominal con solucin antisptica (yodo)

Si es electiva, realizar ayuno por 8 horas.
Tcnica de Misgav Ladach.
La intervencin siempre comienza con una valoracin sensitiva 10 cm por encima de la zona en la que se
va a realizar la incisin. Esto permite verificar la anestesia loco regional, a veces administrada de urgencia.
La incisin cutnea es transversal, realizndose 3 cm por debajo de la lnea que une ambas espinas
iliacas anterosuperiores. En la prctica es a 3 dedos del pubis, siendo su extensin aproximada de 17 cm.
Luego se corta el tejido celular subcutneo en unos 3 cm, exclusivamente en la parte media, hasta la
aponeurosis de los msculos rectos del abdomen. Esto evita la lesin de elementos vasculares y facilita
una diseccin no hemorrgica.
La aponeurosis se corta de forma transversal a lo largo de 2 cm. Una incisin con tijeras en el mismo
sentido facilita la introduccin de los dedos, y luego se tira en sentido craneocaudal para exponer la lnea
blanca.

El cirujano y su ayudante deslizan los dedos ndice y medio bajo los rectos del abdomen y efectan una
traccin divergente que sirve de complemento de la abertura subcutnea y aponeurtica, pero tambin
para separar los rectos del abdomen.
Luego de separar el plano muscular y llegado al tero, se abre el peritoneo parietal con tracciones digitales
divergentes. La traccin es craneocaudal para evitar heridas vesicales, adems el uso de los dedos evita
lesiones del tubo digestivo.
La colocacin de un separador supra pbico permite facilitar el acceso al segmento inferior y protege a la
vejiga de lesiones. Luego se efecta una incisin transversal de 2 cm en el peritoneo visceral a la altura
del segmento inferior. Se incide en profundidad para ingresar al tero grvido. Si la mujer padeci
polihidramnios o RPM la incisin se har con mayor cuidado debido a la posible lesin del feto que puede
encontrarse justo debajo del segmento inferior.
Durante el clivaje de todos los planos, el ayudante va aspirando continuamente tanto sangre como lquido
amnitico
La extraccin si es ceflica se efecta con una toma digitopalmar elevando y liberando la cabeza fetal. El
ayudante ejerce presin sobre el fondo uterino para facilitar la extraccin.
Se extrae la placenta para disminuir la magnitud de la hemorragia durante la intervencin.
Algunos profesionales llevan el tero fuera de la cavidad abdominal. Esto facilita la sutura de la
histerotoma y adems permite hacer un masaje uterino, todo con mayor comodidad.
La sutura comienza con pinzas atraumaticas (de tipo Green-Armitage) en la parte central de la
histerotoma. Se realiza una sutura continua extramucosa con hilo reabsorbible 1/0 (de tipo fibra de
polipropileno) y puntos en X en los ngulos de la incisin. Si la hemostasia es incompleta, se aaden
puntos simples o en X.
Los peritoneos viscerales no se suturan. La aponeurosis se cierra mediante sutura continua, previa
identificacin y traccin de los ngulos aponeuroticos con pinzas de prensin. El plano subcutneo no se
sutura, aunque si este es abundante puede aproximarse con algunos puntos. El plano cutneo se cierra
con una sutura continua intradrmica con hilo reabsorbible monofilamento 3/0. Al final se coloca un apsito
simple y no compresivo.

Incisin de Pfannenstiel. La incisin se practica con bistur elctrico y una orientacin oblicua hacia
arriba. Se realiza una incisin transversal aponeurtica de 3 cm, a 2 cm por arriba de la cutnea. Se
realiza el corte transversal de la aponeurosis de unos 15 cm. Luego se colocan 2 pinzas de Kocher en el
borde superior con el fin de ejercer traccin vertical. Con los dedos o compresa se separa la aponeurosis
anterior de los rectos del abdomen continuando hasta el anillo umbilical.
En la lmina inferior se coloca una pinza de Kocher medial y se separa con el dedo continuando hasta el
pubis. Luego se incide la lnea blanca y se entra, se toma el peritoneo con dos pinzas de Kelly y se corta
luego de corroborar que no haya algn elemento digestivo en el pliegue.
Tipos de histerotoma.
-

Incisin trasversal baja o de Kerr. Su principio es que se efecta sobre el polo fetal a la altura de su
mayor dimetro. Es una incisin arciforme de concavidad superior. La ampliacin se realiza con los
dedos, sobre todo si no se rompieron las membranas, ya que la presin del lquido abomba.
Incisin vertical baja o de Konig. Cuando el segmento inferior esta poco desarrollado. En
embarazos mltiples, podlicas, transversas o placenta previa oclusiva. El inconveniente es la
prolongacin inferior con lesin del cuello, vagina y cara posterior de vejiga. La incisin debe medir
10-12 cm.

El levantamiento se produce en las primeras 24-48 horas de la operacin. Si las suturas no son
reabsorbibles se retiran el sptimo da.
Accidentes y complicaciones:
Inmediatos: lesin vesical, hemorragia sobre todo por la herida uterina (prolongacin transversal de la
incisin), lesin del feto durante la apertura del segmento inferior.

Mediatas: peritonitis, adherencias uteroparietales, del intestino o epipln, fistulas uteroparietales, bridas o
adherencias.
POSTOPERATORIO INMEDIATO
Una vez finalizada la cesrea, la paciente pasar al rea de reanimacin postoperatoria donde estar
unas 2 horas para seguir control y tratamiento postoperatorio.
Se debern controlar los siguientes parmetros:
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Las prdidas uterinas y la altura uterina (existencia del globo de seguridad)

Valoracin hemodinmica y respiratoria: con monitorizacin continua de ECG y saturacin de
oxgeno (pulsioximetra). Anotacin de constantes cada 15-30 minutos: temperatura, frecuencia
cardaca y tensin arterial.
Control de la regresin del bloqueo neurolgico si anestesia locoregional. Control del estado de
consciencia.
Sangrado vaginal
Diuresis horaria
Control de la intensidad del dolor: EVA horario Siempre que sea posible, el neonato permanecer
con la purpera durante estas dos horas de reanimacin inmediata, para iniciar el contacto madrehijo y la lactancia materna. En los casos en los que el estado materno no permita un contacto
adecuado madre-hijo, el neonato permanecer con el acompaante o se trasladar al nido en su
defecto. A las 2 horas, si el estado hemodinmico, el sangrado vaginal est dentro de la normalidad
y se ha recuperado la movilidad EEII, la purpera ser trasladada a la planta de hospitalizacin
correspondiente.

POSTOPERATORIO EN SALA DE HOSPITALIZACIN

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Control de constantes rutinario.

Analgesia segn las rdenes mdicas. Se ofrecer tratamiento pautado del dolor, no a demanda,
con opiodes durante las primeras 24 horas tras la cesrea.
Iniciar la ingesta hdrica a las 8 horas de la ciruga, y progresar la dieta si la paciente la tolera (ya
se recuper el peristaltismo, auscultar ruidos hidroareos).
Retirar la sonda vesical permanente a partir de las 6 horas de la ciruga, y controlar la primera
miccin espontnea.
Respecto a la herida quirrgica, mantener el apsito compresivo durante 24 horas, y realizar la
cura diaria de la herida. Evaluar diariamente el sangrado, aumento del dolor, y posibles signos
inflamatorios o dehiscencia de la herida.
AVISAR A ANESTESIOLOGA, ante signos o sntomas de alarma: cefalea, dolor lumbar intenso,
dficit neurolgico (motor o sensitivo), depresin respiratoria