Você está na página 1de 96

4ta Edicin, Enero 2007

Autor: Dr. Jess Velzquez Gutirrez,


Director Mdico
de Laboratorio Behrens, C.A.
Caracas, Venezuela
Colaboradores:
Dra. Morella Vargas de Velzquez
Lic. Luxz Paulo

INDICE
Introduccin
Principios Generales de Nutricin
Parenteral Total (NPT)
QQ Definicin
QQ Indicaciones generales
QQ Indicaciones especficas
QQ Evaluacin Nutricional
Parmetros utilizados en la Evaluacin Nutricional
Antropometra
Clculo de porcentaje de peso ideal
Clculo de porcentaje de peso usual
Clculo de porcentaje de Prdida de Peso
ndice de Masa Corporal (IMC)
Bioqumica sangunea y urinaria
Indicadores inmunolgicos

QQ Valoracin Global Subjetiva


QQ Clculo de requerimientos de nutrientes
y energa
Equipos y tcnicas para
la administracin
QQ Acceso venoso central
QQ Prevencin de complicaciones relacionadas
al catter
QQ Preparacin de las soluciones intravenosas
QQ Inicio de Nutricin Parenteral Total
QQ Controles durante Nutricin Parenteral Total

6
6
6
6
7
9
9
10
10
10
11
13
15
16
20

31
31
36
39
42
42

Complicaciones y manejo
QQ Complicaciones mecnicas
QQ Complicaciones metablicas
QQ Caso clnico
QQ Referencias

43
43
43
51
54

Nutricin Parenteral Perifrica


(NPP)
QQ Metabolismo del ayuno
QQ Estrs y ayuno

57
57
60

QQ Efecto del ahorro de protenas


QQ
QQ
QQ
QQ

con aminocidos endovenosos


El uso del Glicerol como fuente de energa
Indicaciones generales de NPP
Caso clnico
Referencias

63
64
65
71
73

Lpidos y Nutricin Parenteral


QQ Acidos grasos esenciales
QQ Triglicridos de Cadena Media (TCM)
QQ Uso de Lpidos en Nutricin Parenteral
QQ Emulsiones lipdicas y funcin inmune
QQ Conclusiones
QQ Referencias

75
75
78
80
82
93
94

Tabla
Excrecin normal de creatinina basada
en la talla

95

Lnea de Productos para Nutricin


Parenteral

96

FluidAmin
La forma ms simple, rpida y segura
de disponer de una mezcla bsica
de nutricin parenteral.
Es un equipo que contiene
Dextrosa 50%, Nutramin 8,5%,
Sulfato de Magnesio 1 mEq/10 ml
y Fosfato de Potasio 1 mEq/10 ml.
Permite, a travs de su equipo
estril de transferencia, mezclar
los carbohidratos y los aminocidos
de una manera asptica.
Est diseado para el soporte
nutricional inmediato en pacientes
cuya va oral o enteral est
restringida.

5
Introduccin
La ciruga ha hecho rpidos progresos como
resultado del desarrollo de la desinfeccin y el descubrimiento de antibiticos. Sin embargo, antes de la popularizacin de la nutricin parenteral total, la medicina no
estaba en capacidad de prevenir fatalidades derivadas de
la desnutricin. Los pacientes imposibilitados de recibir
nutricin enteral sucumbiran a esta primitiva condicin,
la desnutricin, a pesar de la disponibilidad de una
amplia gama de modernos instrumentos mdicos y de
nuevas drogas.
La era moderna de la nutricin parenteral se
inici cuando Wretlind y col. lograron suministrar exitosamente una emulsin lipdica con grasas de alto contenido energtico en la forma de una emulsin inyectable
mediante infusin a travs de una vena perifrica. Al
mismo tiempo, Dudrick y col. establecieron un mtodo
de administracin de grandes cantidades de energa y
aminocidos cristalinos a travs de una va central,
evitando los problemas de flebitis perifrica.
Estos dos mtodos se combinaron para hacer
posible la nutricin parenteral total. Ya se ha asegurado la
capacidad de la medicina moderna para administrar una
nutricin suficiente, permitiendo el estudio profundo de
la fisiopatologa de la desnutricin. Tambin se han aclarado
muchas dudas acerca del compromiso de varios tipos de
trauma, sepsis y quemaduras, adems de la mera ingesta
insuficiente de nutrientes; de igual manera en la actualidad se conoce la funcin que ejercen ciertos nutrientes
especficos sobre la funcin inmune, permitiendo de esta
forma modular ciertas respuestas del organismo con la
administracin de stos en circunstancias especiales.
En este manual se describen los aspectos bsicos
para la instauracin de un esquema de nutricin parenteral seguro en aquellos pacientes incapacitados para
recibir nutrientes a travs de la va enteral.

6
Principios Generales de
Nutricin Parenteral Total
(NPT)
Definicin
La nutricin parenteral total (NPT) es un procedimiento mediante el cual se administran por va intravenosa
(I.V.) soluciones que contienen los nutrientes requeridos
para mantener niveles metablicos apropiados dentro del
organismo. No se debe utilizar el trmino hiperalimentacin intravenosa, ya que no se ajusta a la realidad y no
representa correctamente este mtodo de nutricin.

Indicaciones generales
a) Aquellas situaciones donde la ingesta oral
de alimentos es insuficiente, difcil o imposible (pacientes
que no pueden comer), anorexia, hipofagia, trastornos de
absorcin, etc.
b) Ingesta oral de alimentos no deseable o dificultad del paso de alimentos slidos a travs del tracto
digestivo (pacientes que no deben comer).
c) Prdida masiva de lquido corporal y excesivo
consumo de energa despus de quemaduras extensas.
d) Patologas especficas donde existe disturbio
del metabolismo como encefalopata heptica, insuficiencia
renal, etc., donde el objetivo sera alcanzar la mejora
metablica regulando la composicin de los nutrientes,
sobre todo los aminocidos.
e) Como coadyuvante en pacientes oncolgicos
que reciben quimioterapia o radioterapia.

Indicaciones especficas
1. Incapacidad para absorber nutrientes por el
tracto gastrointestinal por un perodo mayor a 5-7 das
a) Reseccin masiva del intestino delgado

7
b) Vmitos intratables, diarrea severa
c) Enfermedad inflamatoria intestinal: pre
operatorio o exacerbacin aguda
d) Obstruccin, leo
e) Fstula enterocutnea, dehiscencia de
Bypass gstrico
2. Cncer, quimioterapia, radioterapia, transplante de mdula sea
3. Desnutricin severa, retardo del inicio de la
va oral por ms de una semana
4. Pancreatitis severa, (aguda, crnica) cuando
se necesite reposo intestinal
5. Desnutricin severa con disfuncin del
tracto gastrointestinal
6. Enfermedad crtica y falla de rganos
7. Preoperatorio de pacientes desnutridos
8. Hiperemesis durante el embarazo

Evaluacin Nutricional
Se describen dos procedimientos que permiten
identificar cambios en el estado nutricional y a la vez
aplicar los correctivos necesarios. El Tamizaje, proceso
dinmico que permite identificar a pacientes en riesgo
nutricional y que requieren evaluacin del estado nutricional y la evaluacin nutricional la cual es un proceso
dinmico, ms exhaustivo, que permite evaluar los
factores metablicos y nutricionales que han contribuido
al compromiso del estado nutricional e identifica mtodos
que permiten estabilizar o mejorar esta situacin.

Pacientes en riesgo nutricional que pueden ser identificados a travs del tamizaje.
Prdida involuntaria de >10% del peso usual
en 6 meses
Prdida involuntaria de >5% del peso usual
en 1 mes
Prdida del 20% menos del peso ideal

FluidAmin Plus
La tranquilidad de contar
con ms protenas.
Es un equipo que contiene
Dextrosa 50%, Poliamin 10%,
Sulfato de Magnesio 1 mEq/10 ml
y Fosfato de Potasio 1 mEq/10 ml.
Permite, a travs de su equipo
estril de transferencia, mezclar
los carbohidratos y los aminocidos
de una manera asptica.
Est diseado para el soporte
nutricional inmediato en pacientes
cuya va oral o enteral est
restringida.

9
Enfermedad crnica o requerimientos aumentados
Ingesta inadecuada por ms de 7 das
La evaluacin nutricional debe incluir
parmetros clnicos y bioqumicos que permitan evaluar
la presencia de desnutricin tales como:
Historia mdica y quirrgica
Antecedentes de ingesta y evolucin del peso
Examen fsico
Datos de laboratorio
Estado funcional

Parmetros utilizados en la evaluacin nutricional:


Antropometra
1. Talla/Peso corporal: Cambio porcentual del
peso corporal, relacin peso corporal/talla, % de peso
corporal ideal, ndice de masa corporal
2. Pliegue tricipital
3. Circunferencia muscular del brazo, rea
muscular del brazo
4. Anlisis de impedancia bioelctrica

Bioqumica sangunea y urinaria


1. Concentraciones plasmticas de protenas:
albmina, protena unida al retinol, prealbmina
2. Indice creatinina-talla
3. Balance nitrogenado
4. Excrecin urinaria de 3-metilhistidina
5. Determinacin de elementos traza

Indicadores inmunolgicos
1. Contaje linfocitario total
2. Hipersensibilidad cutnea retardada
3. Subpoblaciones de linfocitos

Antropometra
Permite evaluar la composicin corporal
peso corporal
peso corporal ideal:
a) Indice de Broca (talla cm - 100) x 0,9
b) % Peso ideal
% de Peso usual
Indice de Masa Corporal

10
Clculo de porcentaje de peso ideal
Peso Actual
x 100
Peso Ideal

% Peso Ideal =
200 %
130%
110 120%
80 90%
70 79%
< 69%

Obesidad Mrbida
Obesidad
Sobrepeso
Desnutricin leve
Desnutricin moderada
Desnutricin severa

Pacientes Obesos (>130% del peso ideal)


Usar peso ajustado
Clculo de peso ajustado:
[(Peso actual Peso ideal) x 0.25] + Peso ideal

Clculo de porcentaje de Peso Usual


% Peso Usual =

Peso Actual
x 100
Peso Usual

Clculo de porcentaje de Prdida de Peso


% de Prdida de Peso =

Peso Usual Peso Actual


x 100
Peso Usual

Prdida significativa de peso


5% en 1 mes
7.5% en 3 meses
10% en 6 meses

Prdida severa de peso


> 5% en 1 mes
> 7.5% en 3 meses
> 10% en 6 meses

El pliegue tricipital (PT) nos permite determinar


el espesor de grasa subcutnea depositada en el msculo
trceps del brazo, para ello, se coloca al paciente en
posicin sentada, luego se marca el punto medio entre el
acromion y el olecranon en la porcin posterior del brazo
no dominante. Se toma la piel y la grasa subcutnea
aproximadamente 1 cm por encima de la marca utilizando
un calibrador. Valores normales: 12,5 mm (hombres),
16,5 mm (mujeres).

11
MONOGRAMA POR INDICE DE MASA CORPORAL

La circunferencia del brazo (CB) y la circunferencia muscular del brazo (CMB) proporcionan una base
para estimar el nivel de consumo de protenas dentro del
msculo. La circunferencia del brazo (CB) se obtiene
midiendo la circunferencia de este con una cinta mtrica
en el mismo punto donde se midi el pliegue tricipital.
La circunferencia muscular del brazo (CMB) se
obtiene mediante la siguiente ecuacin:
CMB (cm) = CB (cm) - 0,314 x PT (mm)
Valores normales: 25,3 cm (hombres)
23,2 cm (mujeres)

ndice de Masa Corporal (IMC)


El ndice de Masa Corporal (IMC) puede ser
utilizado como una medida para estimar obesidad y
desnutricin proteica-calrica.
IMC =

Peso (Kg)
Talla (m2)

Poliamin 10%
Ideal en nutricin parenteral total
y nutricin parenteral perifrica.
Proporciona una mezcla
equilibrada de aminocidos
cristalinos esenciales
y no esenciales.
Por su alta calidad proteica
es la solucin ideal para
la sntesis de tejidos.

13
Interpretacin:
19 25
Peso apropiado (19 a 25 aos)
> 27.5
Obesidad
27.5 30
Obesidad leve
35 40
Obesidad moderada
> 40
Obesidad mrbida o severa
17 18.5
Desnutricin leve
16 17
Desnutricin moderada
< 16
Desnutricin grave

Bioqumica sangunea y urinaria


Concentracin plasmtica de protenas
Debido al gran tamao de los depsitos de
albmina, su recambio tarda un tiempo relativamente
largo, con una vida media de aproximadamente 20 das.
Las fluctuaciones en la concentracin son pequeas, y
una cada en la concentracin de albmina representa
una prdida masiva de protena srica que no se puede
recuperar con facilidad. Los niveles sricos de albmina
pueden caer durante perodos de estrs, trauma o sepsis
a pesar de su larga vida media. El trauma y la infeccin
traen como consecuencia una disminucin en los niveles
sricos de albmina de aproximadamente 1-1,5 g/dl en
tres a siete das. Motivado a que los niveles sricos de
albmina estn afectados por muchos factores sus valores se
correlacionan muy pobremente con la evaluacin del
estado nutricional, sus valores se correlacionan ms con
la severidad de la enfermedad y mortalidad de pacientes
hospitalizados.

Valores plasmticos de albmina y su relacin con la


gravedad de la enfermedad
<2.1 g/dl
Deplecin severa
2.1-2.7 g/dl Deplecin moderada
2.8-3.0 g/dl Deplecin leve
Valores <3.5 g/dl se asocian con aumento de la
morbilidad y valores preoperatorios <2.1 g/dl se asocian
con incremento de la morbilidad y mortalidad.

14
Las protenas de recambio rpido como prealbmina, protena unida al retinol, transferrina, son indicadores nutricionales ms sensibles, ya que el depsito
de estas protenas es ms pequeo y las fluctuaciones en
su recambio afectan rpidamente sus concentraciones
plasmticas.

Transferrina (vida media 8 das)


Valores plasmticos
150-200 mg/dl
100-150 mg/dl
<100 mg/dl

Deplecin leve
Deplecin moderada
Deplecin severa

Prealbmina
Valores plasmticos
10-15 mg/dl
5-10 mg/dl
<5 mg/dl

Deplecin leve
Deplecin moderada
Deplecin grave

ndice creatinina-talla (ICT)


La excrecin de creatinina en orina de 24 horas
es otro parmetro utilizado en la evaluacin de la masa
muscular. La cantidad de creatinina, producto final del
metabolismo de la creatina, es directamente proporcional
a la masa msculo esqueltica.
ICT =

Excrecin de creatinina en orina de 24 h


x 100
Excrecin de creatinina ideal en orina de 24 h segn la talla

Valores normales= 95 - 100%


Desnutricin leve= 80 - 95%
Desnutricin moderada= 60 - 80%
Desnutricin severa = menor de 60%
(ver tabla pgina 95)

Balance nitrogenado
El balance nitrogenado, si bien es cierto no es
un parmetro para evaluar el estado nutricional, sigue
siendo uno de los medidores ms fidedignos de la eficacia

15
del soporte nutricional. Se define como la acumulacin o
prdida neta de los niveles totales de protena del organismo.
El balance nitrogenado se puede calcular a partir del
nivel de nitrgeno urico en la orina de 24 horas mediante
la siguiente ecuacin:
Balance nitrogenado (g/da) = nitrgeno administrado (g/da) - nitrgeno urico en orina (g/da) + 4
Otro parmetro utilizado en la evaluacin del
estado nutricional es la determinacin del nivel de estrs
de acuerdo a los valores de nitrgeno ureico urinario.

Nitrgeno ureico urinario y grado de estrs


Nitrgeno ureico urinario g/dl
0-5
5 - 10
10 - 15
>15

Nivel de estrs
Ninguno
Leve
Moderado
Grave

Excrecin urinaria de 3-metilhistidina


La 3-metilhistidina, un aminocido constituyente de la actina y la miosina de las miofibrillas, es un
producto de la degradacin del msculo esqueltico. Este
compuesto se excreta en la orina sin ser reutilizado en la
sntesis de protenas. Su tasa de excrecin es, por lo
tanto, un buen indicador de la tasa de degradacin del
msculo esqueltico.

Indicadores inmunolgicos
En un individuo desnutrido sometido a estrs
muy severo, se observa depresin de la competencia
inmunolgica humoral y celular concomitantemente con
susceptibilidad a infecciones.
El contaje linfocitario total se correlaciona directamente con el estado inmunolgico del paciente.

16
CLT=

GB x % linfocitos
100

Desnutricin leve: 1200 - 2000 mm3


Desnutricin moderada: 800 - 1199 mm3
Desnutricin severa: menor de 800 mm3

Valoracin Global Subjetiva (VGS)


Fue propuesta por Detsky y colaboradores en
1987, es el nico mtodo clnico que ha sido validado
como reproducible y que evala el estado nutricional y la
severidad de la enfermedad, abarcando los hallazgos en
la historia clnica y la exploracin fsica. Ha sido desarrollada
originariamente para clasificar pacientes quirrgicos y
hoy en da ha demostrado ser un instrumento til,
confiable y vlido para evaluar el estado nutricional de
diversas poblaciones clnicas. La VGS toma en cuenta la
prdida de peso, los cambios en la ingesta alimentaria o
la observacin de una prdida de tejido graso o masa
muscular. No existe una puntuacin determinada para
cada uno de los aspectos valorados, y los pacientes se
clasifican en tres grupos A, B y C, dependiendo de la
ponderacin de los datos obtenidos. Se divide en dos
grandes segmentos:

Historia Clnica
a) Prdida de peso en los ltimos seis meses:
Una prdida menor del 5% se considera mnima, entre 5
y 10% significativa, y ms de un 10% muy importante.
Aumenta la importancia de esta valoracin si ha habido
prdida adicional en los ltimos quince das y disminuye
si ha ganado peso en los ltimos das.
b) Cambios en la ingesta alimentaria: Se valora
en relacin con la ingesta normal y habitual del paciente.
Su importancia depende de la duracin y la severidad de
las alteraciones.

17
c) Sntomas gastrointestinales: Se consideran
importantes cuando persisten por ms de dos semanas,
ayudan a valorar las limitaciones para ingerir una dieta
normal.
d) Capacidad funcional: Evala el grado de
capacidad para realizar las actividades de rutina. Es la
relacin entre la enfermedad y las necesidades nutricionales.
Los efectos de la desnutricin son ms importantes
cuando comprometen algunas funciones elementales en
la vida del paciente. Ej. alteraciones en la boca, la prdida de peso se acompaa de una limitacin funcional
importante que puede limitar la capacidad para realizar
las funciones habituales.
e) Enfermedad y su relacin con las necesidades
nutricionales: se tiene en cuenta el efecto catablico y el
estrs inducido por la enfermedad.

Examen fsico
Se evalan los efectos de la desnutricin sobre
la prdida de tejido adiposo, masa muscular. La prdida
de grasa subcutnea se evala de forma subjetiva en el
pliegue del trceps y en trax, la prdida de masa muscular y tono en los msculos deltoides y cuadriceps. La
presencia de edemas o ascitis, es importante siempre que
se descarte la retencin de lquidos por insuficiencia
cardaca, heptica o renal.
A travs del interrogatorio y simple observacin se puede obtener un diagnstico subjetivo del
estado nutricional donde se categoriza al paciente en los
siguientes rangos: A. Bien nutrido; B. Moderadamente
desnutrido y C. Severamente desnutrido.

18
Estado
nutricional

Cambio de peso

Bien
nutrido
(A)

Moderadamente
desnutrido o
con riesgo de
desnutricin (B)

Severamente
desnutrido
(C)

Prdida de peso no
significativa,
menor de 5% o
mayor de 10% en
los ltimos 6
meses, pero con
ganancia de peso
durante el ltimo
mes.

Prdida de peso
potencialmente
significativa 5-10%,
disminucin
rpida de peso,
mayor de 10%,
pero con
recuperacin
evidente.

Prdida de peso
significativa mayor
de 10% dsiminucin
grande, rpida y
continua en el mes
anterior y sin
signos.

Ingesta
alimentaria

Alimentacin por Reduccin


boca. Mejora de la moderada de la
ingesta.
ingesta, sin mejora
aparente.
Consumo de
dieta lquida
exclusivamente.

Reduccin severa
de la ingesta.
Ayuno o ingesta
de lquidos
hipocalricos.

Sntomas
gastrointestinales

Sin sntomas a
Sntomas
corto plazo (menos persistentes,
de 2 semanas).
pero moderados
en su gravedad.

Sntomas
persistentes y
graves.

Capacidad
funcional

Sin limitaciones.
Mejora en las
actividades
funcionales.

Deterioro grande de
las actividades
fsicas (en cama).

La enfermedad y
su relacion con
las necesidades
nutricionales

Sin prdida de
Signos de prdida
grasa subcutnea y en algunas
masa muscular.
regiones, pero no
en todas.

Actividades
restringidas
debido a fatiga y
debilidad.

Prdida grande de
grasa y de masa
muscular en la
regin de brazos y
piernas, etc.

Tomado de CINC, 2000 y Day, Lora. Subjected Global Assessment: Using Clinical Jugdment to Assess
Nutrition Status. ASPEN 2004.

La (VGS) permite una rpida y exacta determinacin del estado nutricional.


Las metas de una evaluacin nutricional
formal son: identificar pacientes desnutridos o quienes
estn a riesgo de desnutrirse; recolectar la informacin
necesaria para crear un plan de cuidado nutricional y
para monitorear la adecuacin de la terapia nutricional.

19
Valoracin Global Subjetiva del Estado Nutricional (VGS)
Historia
Cambios en el peso corporal
Prdida total de peso en los ltimos 6 meses: ____ Kg
Porcentaje de prdida ____
Cambios en las ltimas 2 semanas:
Aumento ____ Disminucin ____ Ninguno ____
Cambios en la dieta en relacin a lo normal
Sin cambios ____
Cambio: ____ Duracin ____ Das
Tipo:
Dieta convencional insuficiente ____
dieta lquida total ____
dieta lquida hipocalrica ____
Ayuno ____
Sntomas gastrointestinales
(persistentes por ms de dos semanas)
Ninguno ____ Nuseas ____ Vmitos ____
Diarrea ____ Anorexia ____
Capacidad Funcional
No hay disfuncin ____
Si hay disfuncin ____ Duracin ____ Das
Tipo de disfuncin:
Disminucin en el trabajo ____
Ambulatorio ____
Reducido al lecho ____
Enfermedad y su relacin con los requerimientos
nutricionales
Diagnstico primario: ____________________________
Demandas nutricionales:
Estrs: No ___ Si ___ Bajo ___ Moderado ___ Alto ___
Examen Fsico
Prdida de la grasa subcutnea (trceps, trax)
Atrofia muscular (cuadriceps, deltoides)
Edema de los tobillos ______ Edema sacro ______
Ascitis ______
Clasificacin de la Valoracin Global Subjetiva
Bien nutrido
A ______
Moderadamente desnutrido o en riesgo
de sufrir desnutricin
B ______
Severamente desnutrido
C ______

20
Clculo de requerimientos de nutrientes
y energa
Existen diferentes formas para estimar los
requerimientos de energa de un paciente.
Calorimetra indirecta. Determina la cantidad
de energa a travs del consumo de oxgeno y produccin
de CO2 durante el intercambio pulmonar. Tambin se
utiliza para determinar cociente respiratorio. Sin embargo
presenta algunas limitaciones tales como una calibracin
adecuada de los instrumentos (% de error < 4%), FiO2
sobre el lmite de 60-80%, frecuencia respiratoria por
encima de 35, agitacin, y no existe consenso acerca del
tiempo ptimo de medicin.
Ecuacin de Harris Benedict. La ecuacin de
Harris Benedict permite estimar el gasto energtico basal
(GEB), es decir, la mnima cantidad de energa que se
requiere para realizar las funciones bsicas.
GEB (hombres) =
66 + (13,7 x peso Kg) + (5 x talla cm) - (6,8 x edad aos)
GEB (mujeres) =
655 + (9,6 x peso Kg) + (1,7 x talla cm) - (4,7 x edad aos)
El resultado de esta ecuacin se multiplica por
un factor de actividad (FA) de 1,2 si el paciente est encamado 1,3 si el paciente est deambulando, luego este
resultado debe multiplicarse por un factor de estrs (FS)
el cual vara desde 1,0 a 2 dependiendo de la condicin
clnica de cada paciente.
CONDICION CLINICA
Ciruga electiva
Peritonitis
Trauma de tejidos blandos
Fracturas mltiples
Sepsis
Quemaduras:
0 - 20% asc (*)
20 - 40% asc (*)
40 - 100% asc (*)
(*) Area de superficie corporal

FACTOR
1,0
1,2
1,14
1,2
1,4

DE
-

1,0 1,5 1,85 -

ESTRES
1,2
1,5
1,37
1,35
1,8
1,5
1,85
2,0

21
La ecuacin de Ireton-Jones ha sido desarrollada
ms recientemente para estimar el gasto energtico en
pacientes lesionados y en unidades de cuidados intensivos.
Ecuacin de Ireton-Jones
EEE (v) = 1784 11(E) + 5 (P) + 244 (S) + 239 (T) + 804 (Q)
EEE (s) = 629 11 (E) + 25 (W) 609 (O)
Donde:
EEE =Kcal./da: s = respiracin espontnea, v = dependiente del ventilador
E = Edad en aos
P = Peso corporal en Kg
S = Sexo (masculino = 1, femenino = 0)
T = Trauma, Q = quemados, O = Obesidad (Si est presente = 1,
ausente = 0)
Ireton_Jones, et al. JBCR, 1992, JADA, 1997

Mtodo directo. Se calculan las caloras por


kilogramo de peso del paciente. El Colegio Americano de
Cirujanos sugiere que 25 Kcal/Kg peso son adecuadas
para promover el anabolismo en pacientes crticos, inclusive, algunos autores recomienda un rango de 22 a 25
Kcal/Kg en pacientes spticos. El rango general es de 25 a
40 Kcal/Kg.
El aporte de caloras y nitrgeno suficientes
para convertir de un estado catablico a un estado
anablico de un paciente en particular, debe ser acompaado de una adecuada suplementacin de lquidos,
electrolitos, vitaminas y minerales.
Correccin del desbalance hdrico. La
deshidratacin se caracteriza por una prdida de peso
corporal, disminucin de la diuresis y una elevacin de la
gravedad especfica, boca seca, sed progresiva. Las
concentraciones de sodio aumentan aproximadamente 3
mEq/L por cada litro de dficit de agua. El nitrgeno
ureico sanguneo tambin se incrementa 3 mg/100 ml de
dficit de agua. Si el reemplazo de fluidos no se realiza

22
adecuadamente, se presenta apata, estupor, coma y
muerte. El dficit de lquidos debe ser estimado de acuerdo a la condicin clnica del paciente, prdida de peso
reciente y las concentraciones sricas de sodio y
nitrgeno ureico sanguneo, y debe ser reemplazado
administrando la mitad del dficit estimado va IV en 8
horas. Una frmula para ayudar a estimar el dficit de
fluidos, la cual asume que no hay prdida aguda de sal
corporal es la siguiente:
Dficit de agua (litros) = 0.6 x Kg (1 140 / [Na])
Kg = peso en Kg
[Na] = Concentracin de sodio en mEq/L
Despus de 8 horas se debe realizar una nueva
evaluacin del estado de hidratacin, y de acuerdo al resultado la mitad del dficit estimado se debe reemplazar en
las prximas 8 horas. Este proceso se debe repetir hasta
lograr recuperar el estado de hidratacin normal.
Por el contrario, la sobrehidratacin se caracteriza por un incremento en el peso corporal, poliuria con
una disminucin de la gravedad especfica y dilucin del
sodio srico y nitrgeno ureico sanguneo en aproximadamente 3 mEq/L y 3 mg/100 ml respectivamente, por
cada litro de fluido en exceso. Si la sobrecarga de lquidos
es mucho mayor y la concentracin de sodio srico cae
por debajo de 120 mEq/L, se produce edema de las clulas
cerebrales con nuseas, vmitos y convulsiones. El efecto
dilucional de la sobrehidratacin debe ser entendido de
manera clara, ya que nunca se deben dar soluciones
salinas hipertnicas en un intento de repletar un presunto
dficit de sal del organismo. El problema es sobrehidratacin,
no deplecin de sal. El tratamiento de la sobrehidratacin
es mejor hacerlo con una restriccin de agua libre, y si es
necesario, la administracin cuidadosa de diurticos. La
nica condicin en que deben administrarse soluciones
salinas hipertnicas es en el tratamiento de emergencia
de la intoxicacin acuosa con edema cerebral.

23
Mantenimiento del requerimiento hdrico
Un primer estimado para mantener el equilibrio hdrico se puede obtener a partir del peso corporal o
de la superficie de rea corporal.
Las determinaciones hechas a partir del peso
corporal corren el riesgo de sobreestimar los requerimientos
hdricos en pacientes obesos y desestimar los requerimientos
en pacientes delgados. El uso de la superficie de rea
corporal para estimar mantenimiento de requerimientos
de fluidos, en el cual se considera el peso y la talla es ms
exacto. El requerimiento de lquidos es calculado a partir
de la siguiente frmula:
Requerimiento de lquidos = 1500 ml x superficie
de rea corporal.
Requerimiento de lquidos de acuerdo al peso
corporal y edad:
40 ml/kg (16 30 aos de edad)
35 ml/kg (25 55 aos de edad)
30 ml/kg (55 65 aos de edad)
25 ml/kg (>65 aos de edad)
RDA
(1 ml/Kcal)
1 ml/Kg + 100 ml/g de nitrgeno
Los requirimientos aumentan 13% por cada
grado centgrado por encima de lo normal.
Tanto las frmulas que toman en consideracin
el peso como la de superficie de rea corporal suministran un aporte de lquidos adecuados para mantener una
excrecin urinaria adecuada (1200 a 1500 ml/da). Con
estas frmulas se asume que soluciones hipocalricas se
administran va IV durante un estado catablico y que se
puede producir de 350 a 500 ml/da de agua endgena a
partir de la oxidacin de la grasa corporal y la proteolsis.
Cuando los pacientes reciben nutricin parenteral y
pasan a un estado anablico, la produccin de agua
endgena se reduce, incrementndose diariamente los
requerimientos de lquidos exgenos. A fin de cumplir

24
con los requerimientos durante la nutricin parenteral, la
administracin de lquidos se debe incrementar en otros
500 a 800 ml/da.

Reemplazo de las prdidas extraordinarias


La consideracin final en la determinacin de
la administracin diaria de lquidos es la necesidad de
reemplazar las prdidas extraordinarias. Algunas prdidas
pueden ser cuantificadas y se pueden reemplazar mililitro
a mililitro partiendo de una base (cada 4 a 6 horas) tales
como prdidas por diarrea, y los lquidos que se drenan a
travs de sondas o tubos como sondas nasogstricas o
tubos en las vas biliares. La determinacin de la composicin
de electrolitos de estos fluidos es importante y determina la
composicin de los lquidos a reemplazar.
Adems de las prdidas cuantificables,
algunos fluidos no se pueden medir y solamente pueden
ser estimados. Ejemplo son los lquidos que se pierden en
el tercer espacio posterior a ciruga o trauma, hemorragia
en tejidos blandos o en la cavidad abdominal, ascitis y
prdidas por quemaduras o heridas. Un incremento en la
prdida insensible de lquidos causada por elevacin de la
temperatura puede ser estimado calculando 360 ml del
lquido por cada grado centgrado de fiebre por da.
Los electrolitos son nutrientes esenciales que
desempean numerosas funciones fisiolgicas y su inclusin
en la mezcla va a depender del estado nutricional, la funcin
renal, el balance hidroelectroltico, el balance cido-base, las
prdidas gastrointestinales y las medicaciones.
REQUERIMIENTOS DE ELECTROLITOS ENDOVENOSOS

Electrolitos
Sodio
Potasio
Calcio
Magnesio
Fsforo
Acetato
Cloro

Requerimiento estndar
1 2 mEq/Kg
1 2 mEq/Kg
10 15 mEq
8 20 mEq
20 40 mMol
Si es necesario para el balance cido base
Si es necesario para el balance cido base

Safe Practice for Parenteral Nutrition. JPEN 2004.

25
Los elementos traza son esenciales para el
metabolismo normal y el crecimiento. Son requeridos en
pequeas cantidades a excepcin de ciertas condiciones
como en estados de deficiencia e incremento en las
prdidas, donde se incrementan los requerimientos
metablicos.
SUPLEMENTACIN DIARIA DE ELEMENTOS TRAZA
PARA FORMULACIONES DE NUTRICIN PARENTERAL
EN ADULTO

Elemento traza
Cromo
Cobre
Hierro
Manganeso
Selenio
Zinc

Requerimiento estndar
10 - 15 g
3 - 5 mg
No se aade rutinariamente
60 - 100 g
20 - 60 g
2.5 - 5 mg

Safe Practice for Parenteral Nutrition. JPEN 2004.

Las recomendaciones de vitaminas parenterales son generalmente menores que las requeridas por
va oral, debido a las diferencias en cuanto a la absorcin,
eficacia y utilizacin por el organismo, as como tambin,
a las alteraciones en la estabilidad fsico-qumica. Las
soluciones vitamnicas individuales son utilizadas como
suplementos a diferentes dosis cuando la deficiencia
existe, en casos de enfermedades agudas, infecciones,
desnutricin preexistente, por prdidas excesivas de
lquidos, balance nitrogenado negativo, adhesin al
equipo de venoclisis o por insuficiencia renal.
Las vitaminas deben ser aadidas a las mezclas
en el momento de la administracin de la infusin. Las
dosis se detallan a continuacin:

26
REQUERIMIENTOS DIARIOS DE VITAMINAS
PARENTERALES EN ADULTOS

VITAMINA
Tiamina (B1)
Riboflavina (B2)
Niacina (B3)
cido flico
cido pantotnico
Piridoxina (B6)
Cianocobalamina (B12)
Biotina
cido ascrbico (C)
Vitamina A
Vitamina D
Vitamina E
Vitamina K

REQUERIMIENTO
6 mg
3-6 mg
40 mg
600 mg
15 mg
6 mg
5 g
60 g
200 mg
3300 UI
200 UI
10 UI
150 g

Safe Practice for Pareteral Nutrition. JPEN 2004.

El sustrato energtico comnmente utilizado


como fuente de carbohidratos es la dextrosa (de vital
importancia para las clulas cerebrales, eritrocitos,
mdula sea, rin, etc.), en concentraciones del 30%,
50% y 70% la cual proporciona 3,4 cal/g de dextrosa.
Puede utilizarse como nica fuente de energa no
proteica en el caso de las mezclas 2 en 1 y junto con los
lpidos en el caso de las mezclas 3 en 1. Se recomienda un
aporte mnimo de 3g/Kg/da y mximo 7g/Kg/da de
dextrosa en pacientes estables y en caso de pacientes en
estado crtico hasta 4g/Kg/da o 4 mg/Kg/min ya que por
encima de este valor se excede la tasa de oxidacin de la
glucosa y pueden surgir complicaciones.
En cuanto a las grasas, las emulsiones lipdicas
para NP son utilizadas para prevenir la deficiencia de
cidos grasos esenciales y como fuente concentrada de
caloras no proteicas. Cada gramo de lpido provee 9 cal
y se encuentran disponibles en concentraciones del 20%
proporcionando 2 cal/ml. Las emulsiones lipdicas que
existen en el pas contienen cidos grasos poliinsaturados
de cadena larga (LCFA) constituidos por aceite de soya y

27
mezclas fsicas que contienen 50% de triglicridos de
cadena larga (TCL) y 50% de triglicridos de cadena
media (TCM), adems de fosfolpidos de huevo como
agente emulsificante y glicerol para ajustar la osmolaridad.
Existen otras emulsiones lipdicas no disponibles
comercialmente en Venezuela tales como los lpidos
estructurados, formados por la hidrlisis y transesterificacin de los LCFA y MCFA y los SMOF que mezcla
aceite de soya, cidos grasos de cadena media, aceite de
oliva y aceite de pescado.
El contenido de grasa de la NP no debe exceder de 2,5 g/Kg/da y la tasa de infusin no debe ser
mayor de 0,125 g/Kg/hora. La infusin rpida de grandes
cantidades de emulsiones lipdicas se asocian con el deterioro de la funcin de los granulocitos, leucocitos,
neutrfilos, fagocitos y SRE; disminucin celular de la
relacin T4:T8, de inmunoglobulinas y complemento
asocindose a una mayor incidencia de infecciones.
Adultos hospitalizados con NP que no reciban
emulsiones lipdicas desarrollan deficiencia de cidos
grasos esenciales despus de 4 semanas y en el caso de
pacientes obesos, en 20 das. Las manifestaciones clnicas de la deficiencia de estos cidos grasos esenciales
son: alteracin de la funcin plaquetaria, prdida del
cabello, retardo en la cicatrizacin de las heridas, piel
seca y quebradiza.
Para evitar deficiencias de cidos grasos esenciales es necesario proveer al menos 2%-4% el total de la
ingesta calrica como cido linoleico y 0,25%-0,50% de
cido linolnico. Acorde con datos de experimentos
clnicos, se ha sugerido que la mejor relacin entre n6/n3
estn en los rangos 2:1; 4:1.
Las emulsiones lipdicas basadas en mayor
proporcin de n-6PUFA en relacin a n-3PUFA (7:1) han
demostrados experimentalmente que inhiben la funcin
de los linfocitos, macrfagos neutrfilos y la funcin del
Sistema Retculo Endotelial reduciendo as el clearence
plasmtico de los lpidos adems de incrementar el estrs

28
oxidativo de los mismos, por lo que se ha hecho necesario
enriquecerlos con antioxidantes.
Las mezclas de MCT/LCT son capaces de modular la funcin de los leucocitos por la produccin de
radicales de oxgeno dependiendo si son mezclas fsicas
o estructuradas.
Por lo tanto el uso de las mezclas fsicas de
MCT/LCT ha probado clnicamente ser seguras para la
suplementacin en pacientes crticamente enfermos con
sepsis. En cambio los estructurados han sido bien tolerados
por los pacientes quirrgicos.
Las nuevas emulsiones lipdicas desarrolladas
en Europa contienen una mezcla de 30% de aceite de
soya, 30% de cidos grasos de cadena media, 25% de
aciete de oliva y 15% de aceite de pescado, observndose
efectos favorables en la modulacin inmunolgica e
inflamatoria indicadas en condiciones de hiperinflamacin e inmunosupresin.
Recientemente, los lpidos han sido incorporados a los sistemas de infusin de NPT tres en uno, o
mezcla total de nutrientes, lo que permite su infusin
continua durante 24 horas. Se ha demostrado que la
infusin lenta y continua de lpidos por va intravenosa
ejerce cambios poco notables en la funcin de los fagocitos,
inmunidad humoral y concentracin del complemento.
Los resultados tienen un efecto beneficioso sobre todo en
pacientes crticos. Por el contrario, si los lpidos van a ser
suministrados separados de la mezcla para NP, deben ser
administrados en un perodo comprendido entre 12 y 18
horas.
Los lpidos pueden ser colocados en las
mezclas para NP si el paciente tiene valores sricos de
triglicridos hasta 350 mg/dl. Con valores sricos de
triglicridos por encima de 400 mg/dl se deben suspender de la mezcla y para evitar deficiencias de cidos
grasos esenciales colocar 250 cc de lpidos al 20% 1-2
veces por semana.

29
En relacin a las protenas, sus requerimientos
se determinan sobre la base del balance nitrogenado y la
evaluacin nutricional. La dosis oscila entre 1 g/kg/da
para pacientes desnutridos por ayuno hasta 2 g/kg/da en
condiciones de estrs severo.
Estimacin del requerimiento de protenas
para adultos
RDA: 0.8 gm/kg/da
Estimacin de necesidades de acuerdo a la
condicin clnica
0.7-0.8 gr/kg/da
mantenimiento adultos
sanos no estresados
1.0-1.2 gr/kg/da
Estrs leve
1.3-1.5 gr/kg/da
estrs moderado
o replecin
1.5-2.0 gr/kg/da
estrs severo, quemados
Es necesario un aporte adecuado de caloras
(CHO y/o grasas) para una adecuada utilizacin de las
protenas.
Recomendaciones:
Caloras no proteicas por gr de nitrgeno:
150:1
Mantenimiento
90-120:1
Situaciones de estrs

Requerimientos en situaciones especiales


Insuficiencia renal:
Pacientes no dializados: Reducir el aporte de
protenas a 0.5 1.0 gr/kg/da. Reducir los aportes de
potasio, magnesio y fsforo.
Pacientes en dilisis: 1.2 1.5 gr/kg/da de
protenas.
Dilisis peritoneal: 1.2 1.5 gr/kg/da.
Pueden existir necesidades adicionales de vitaminas hidrosolubles (C, cido flico, B6).
Insuficiencia heptica:
Puede haber intolerancia a uno o todos los
substratos (CHO, protenas, grasas).

30
Protenas: Iniciar con 0.5 gr/kg/da y avanzar a
razn de 0.25 gr/kg/da hasta llegar a 1.5 gr/kg/da de
acuerdo a la tolerancia.
Insuficiencia respiratoria:
Evitar la sobrecarga de energa para prevenir el
exceso de trabajo respiratorio (incremento en la produccin de CO2).
Se puede aportar el 50% de las caloras en forma
de grasa y de esta manera disminuir la carga de CHO.
Sepsis:
En los estados catablicos en general se requiere
un aumento en el aporte de protenas 1.5 2.0 gr/kg y
posiblemente se puede llegar a requerir hasta 2.5 gr/kg/da
en pacientes jvenes y en situaciones de trauma.
Evitar el aporte excesivo de glucosa, se recomienda hasta un mximo de 5 mg/kg/minuto.
Obesidad:
> 130% de peso corporal ideal, usar peso
ajustado para el clculo de requerimientos de energa
y protenas.
En el mercado actual existen diferentes tipos
de soluciones de aminocidos que se adaptan a varias
patologas:
Soluciones en las cuales la proporcin de Laminocidos cristalinos esenciales y no esenciales es igual
a 1 en concentraciones del 8,5 % y 10 %.
Soluciones de aminocidos enriquecidas con
aminocidos de cadena ramificada (AACR) para pacientes
crticamente enfermos.
Soluciones de aminocidos esenciales ms
histidina para pacientes con insuficiencia renal.
Solucin de aminocidos enriquecidos con
AACR y baja en AA aromticos para pacientes con
insuficiencia heptica.

31
Equipos y tcnicas
para la administracin
Despus de seleccionar al paciente y haber determinado sus requerimientos nutricionales, el siguiente
paso lo constituye la toma de la va central a travs de la
vena subclavia o yugular interna.

Acceso venoso central


Conceptualmente, los catteres para accesos
venosos centrales pueden ser agrupados en tres grandes
categoras: No tunelizados, tunelizados y de implante
subcutneo.
Catteres percutneos no tunelizados. Son los
de uso ms frecuente en terapias a corto plazo. El acceso
ms comn es el que se obtiene a travs de una venopuntura percutnea utilizando la vena subclavia o la yugular
interna. Se prefiere el lado derecho, ya que del lado
izquierdo se encuentra el conducto torcico: El paciente
es colocado en posicin de Trendelemburg y previa
asepsia y antisepsia de la zona se procede a cateterizar
cualquiera de las vas de acceso antes mencionadas, la
preferencia va a depender de la experiencia del mdico
que realiza el procedimiento. Luego de insertado el
catter y comprobado la posicin del mismo mediante la
tcnica del sifonaje se debe colocar una solucin de
Dextrosa al 5% hasta comprobar por radiologa la correcta ubicacin del mismo. Slo entonces se podr comenzar
a administrar la solucin de NPT. Para prevenir una
movilizacin del catter, este se debe fijar con una sutura
en el sitio de salida y colocar luego una cura estril.
Dentro de las ventajas de los catteres no tunelizados estn las de ser ms econmicos, facilidad para
removerlos en caso de ser necesario y la posibilidad de
ser recambiados a travs de un guiador. El cambio de los
catteres a travs del guiador fue propuesto como una

32
medida efectiva para disminuir la colonizacin y las
infecciones relacionadas con el mismo. Sin embargo,
datos recientes sugieren que el recambio rutinario del
catter no reduce la incidencia de colonizacin de estos o
sepsis. Estudios prospectivos han demostrado una
mayor incidencia de infeccin cuando los catteres son
recambiados de manera rutinaria sobre la gua metlica.
Se han sugerido medidas adicionales para prevenir la
infeccin durante el recambio sobre la gua las cuales
incluyen limpiar nuevamente la zona y la gua despus
que el catter inicial ha sido retirado y cambiarse de
guantes antes de insertar el nuevo catter.
Un catter central insertado perifricamente
(PICC) se define como el procedimiento mediante el cual
se utiliza una vena perifrica para llevar la punta del
catter hasta la vena cava. Por lo tanto, por definicin,
estos catteres son clasificados como no tunelizados: Para
la colocacin de los PICC se utilizan las venas antecubitales: baslica, ceflica y braquial. Con esta tcnica se
disminuyen los riesgos de lesiones de la pleura.
Catteres tunelizados
El catter de Broviac ha servido como modelo
para los catteres tunelizados utilizando un segmento
extravascular a travs de un tnel subcutneo en la
cara anterior del trax. Tericamente, con los catteres
tunelizados se disminuye el riesgo de infeccin por la
separacin que existe entre el sitio de salida y el sitio de
la venopuntura, en general se asocian con una menor
incidencia de infecciones. Estos catteres han demostrado ser seguros y efectivos en terapias a largo plazo en un
rango de meses a aos. Entre sus ventajas est el hecho
de que son fciles de cuidar por el mismo paciente y se
dismi-nuye el riesgo de desplazamiento.
Catteres implantables
Estos dispositivos estn compuestos por un
catter de silicn fijado a un disco de titanio o plstico el
cual tiene en su centro una membrana autosellante de
silicn capaz de tolerar hasta 2000 punciones. El puerto

33
es colocado en un bolsillo subcutneo en la cara anterior
del trax. El acceso se obtiene por palpacin del puerto e
insertando la aguja en la membrana de silicn. Las ventajas de estos dispositivos incluyen mnima alteracin de
la imagen corporal y son fciles de cuidar, adems que la
incidencia de infeccin y trombosis son bajas.
Seleccin del catter y recomendaciones
prcticas
En pacientes en estado crtico se deben utilizar
catteres multilmen por la disponibilidad de las vas.
Los catteres de silicn y poliuretano son
menos trombognicos.
No se recomienda el uso de catteres de tefln
monolmen.
Se recomiendan los catteres tunelizados para
terapias a largo plazo o NPT ambulatoria.

FIGURA 1
CATTERES PERCUTNEOS NO TUNELIZADOS

34

FIGURA 2
CATTERES VENOSOS CENTRALES INSERTADOS
PERIFRICAMENTE (PICC)

FIGURA 3
CATTERES VENOSOS CENTRALES TUNELIZADOS

35

FIGURA 4
CATTER IMPLANTABLE SUBCUTNEO

Complicaciones relacionadas con los catteres venosos


centrales (CVC)
La experiencia del mdico en la colocacin de
CVC juega un papel importante en la incidencia de complicaciones. Estas pueden ocurrir durante la colocacin
de los CVC o durante la infusin de la NPT.
Complicaciones que pueden ocurrir durante
la colocacin de los CVC
Dificultad durante la puncin.
Posicin incorrecta de la punta del catter.
Lesin de venas o arterias.
Embolismo areo o de catter.
Complicaciones que pueden ocurrir durante
la infusin de la NPT
Oclusin del catter.
Trombosis.
Sepsis por catter.
Epidemiologa de las infecciones por catter
Las infecciones por catter son responsables
del 10 al 20% de las infecciones nosocomiales, y la tasa de

36
infeccin por catter est en el orden del 5 al 10%. En
cuanto a la microbiologa de las infecciones por CVC los
grmenes ms frecuentes son los siguientes:
Cocos gram positivos
Staphylococcus epidermis
- 50 - 80% resistentes a oxacilina
- Mortalidad 1%
Staphylococcus aureus
- Meticilino resistente mortalidad 8%
Levaduras
Frecuencia 8%
Candida albicans
Candida no albicans resistentes a fluconazol
- Frecuencia 48%
- Mortalidad 38%
La colonizacin de los CVC puede ocurrir va
endoluminal o extraluminal. La va extraluminal generalmente tiene su origen en el sitio de entrada del catter,
predomina en catteres de corto plazo y ocurre con mayor
frecuencia en las Unidades de Cuidados Intensivos. La
colonizacin va endoluminal ocurre durante la manipulacin y es ms comn en catteres de largo plazo.
PREVENCIN DE COMPLICACIONES RELACIONADAS
AL CATTER
Tipo de complicacin
Infecciosas
Contaminacin del sitio
de insercin CVC.

Prevencin racional de una infeccin


Tcnica Asptica - Lavados de las manos para
prevenir el cruce de contaminacin. Todo el
personal debe lavarse las manos antes y
despus de haber estado en contacto con el
paciente. Inspeccionar el rea de insercin
diariamente cuando el sitio de insercin est
cubierto por los cobertores Tegaderm; en
caso de que est cubierto con gasa, diariamente palpe el sitio de la insercin del catter
haciendo presin; observe los signos de
drenaje a travs de la gasa. Tambin, inspeccione los cambios en la cura sobre el punto
de entrada del catter.

37
Tipo de complicacin
La integridad de la cura
del CVC est comprometida La flora de la
piel es la principal fuente
para organismos infecciosos.

Prevencin racional de una infeccin


La integridad de la cura debe ser mantenida
con una cubierta oclusiva todo el tiempo
para prevenir la entrada de microorganismo.

Limpieza inadecuada del


sitio CVC/ la eleccin de
verter un qumico antisptico para la desinfeccin de la piel.

La piel debe ser desinfectada antes de


ubicar el CVC y con los cambios de cura.
Las medidas para reducir la colonizacin del
sitio del CVC tienen que ser prioridad. Se
recomienda el uso de chlorhexidine al 2% y
alcohol 70%.
Los estudios demuestran que es superior al
iodo Povidona al 10%.

Estabilizacin del CVC.

El CVC tiene que ser fijado en un lugar para


permitir el movimiento del paciente sin que
el catter se est moviendo. La contaminacin del catter resulta de la adherencia
de microorganismos a las superficies
interiores y exteriores del catter.

Infeccin del catter en


el sitio de insercin.

El tracto cutneo est implicado como la


superficie ms relacionada a las infecciones
del catter.

Irritacin de la piel
alrededor de las suturas
del CVC.

Estabilizar el CVC con dispositivos de


seguridad estriles para evitar el movimiento
de afuera hacia adentro y de adentro hacia
afuera del catter en el sitio del insercn.

Estrategias preventivas para


reducir la infeccin del
catter relacionado a la circulacin sangunea (CRSBI).

Estudios de venografa revelaron que un


46% de trombosis venosa con catter PVC
y un 11% con CVC de silicone a los 12 das
de la post-insercin del CVC.

Tipo y localizacin del CVC.

Evaluar los factores de riesgo y beneficios


antes de elegir un tipo especfico de CVC.
Evitar CVC femoral. CVC Subclavicular y
yugular tienen menos complicaciones
mecnicas que la cateterizacin femoral.
PICC vs. CVC derecho, lmen simple o
triple, tnel o no tnel y puerto. La frecuencia de la spsis relacionada con el
catter se ha determinado que es ms baja
con PICC, lmen sencillo y dispositivos
implantables.

38
Tipo de complicacin
Infeccin del catter relacionado a la circulacin sangunea.

Prevencin racional de una infeccin


Factores que contribuyen a la infeccin de la circulacin sangunea relacionadas con el catter: a)
Contaminacin por el cuidado inapropiado del
catter y set de infusin IV; b) adhesin de
microorganismos a la superficie interna y externa del catter; c) colonizacin microbiana; y d)
diseminacin de una bacteria en la sangre.

Estrategias preventivas para


reducir la infeccin del
catter relacionado a la circulacin sangunea (CRSBI)

Utilice las precauciones mximas -barrera


estril, durante la insercin del catter.

Cuidado y mantenimiento
del sitio del catter.

Regmenes de cura para sitio del catter.


Elija la cura correcta para los CVCs.
Inspeccione al menos una vez al da. Limpie el
rea con gluconato de clorhexidine al 2% y
alcohol isoproplico al 70%. Cambie la cura de
acuerdo al protocolo de la institucin.
Actualmente, la cura antimicrobiana Biopatch,
una espuma absortiva de poliuretano hydroflico
con CHG se est usando con diferentes CVCs al
menos que haya un drenaje significativo de sangre en el sitio de entrada inmediatamente
despus de la insercin del dispositivo CVC. En
algunos casos la cura de Biopatch es colocada
dentro de 24 horas posterior a la insercin del
PICC. Hay reportes de que este tipo de cura
reduce significativamente (CRBSI).

Set de infusin NPT IV.

Reemplazo del set de infusin IV. Cambie el


set de infusin IV diariamente con la bolsa
NPT que contiene la mezcla 3:1 para 24
horas. Si va a administrar la infusin de
emulsiones lipdicas solas, stas no deben
permanecer colgando por ms de 12 horas,
si se necesita ms tiempo, la infusin no
debe exceder de 24 horas.

Microorganismos en el puerto
de entrada o manguito de
conexin de los catteres.

Desinfecte el manguito de conexin de la


agujas de acuerdo a las recomendaciones
del fabricante.

Antibitico/Ungento
antisptico.

Evite el uso de ungento anti-microbial en el


sitio de la insercin.

Programa educativo del


personal.

El programa educacional mejora el cuidado del


catter y provee al paciente calidad en el cuidado.

ASPEN Nutrition Week 2005 vol 2, pg. 591.


CVC = Catter Venoso Central PICC = Catter Central de Insercin Perifrica
CRSBI = Infeccin del Catter relacionado a la circulacin sangunea

39
Preparacin de las soluciones intravenosas
La preparacin debe realizarse bajo condiciones
de asepsia y antisepsia, preferiblemente en el rea de farmacia en una campana de flujo laminar, caso contrario, debe
realizarse en un sitio especialmente acondicionado para ello.
Existen dos tipos de preparacin: los sistemas
duales y la preparacin "3 en 1".
El sistema dual (Fluidamin y Fluidamin Plus)
permite transferir 500 ml de aminocidos al 8.5% o al 10% a
travs de un transfer set al envase de Dextrosa al 50% el cual
tiene una capacidad de 1000 ml y viene parcialmente lleno.
Se obtiene una mezcla final con una concentracin de
Dextrosa al 25%, de aminocidos al 4.25% 5% (si se utiliza
aminocidos al 8.5% o 10% respectivamente). Luego se le
agregan 10 mEq de fosfato monobsico de potasio y 10 mEq
de sulfato de magnesio (contenidos dentro del estuche de
Fluidamin y Fluidamin Plus). Adicionalmente se le debe
agregar vitaminas hidrosolubles, oligoelementos y electrolitos.
Esta mezcla aporta 850 caloras de origen no
proteico y 6.5 gr de nitrgeno equivalente a 39 gr de
protenas (aminocidos al 8.5%) o 7.65 gr de nitrgeno
equivalentes a 47.7 gr de protenas (aminocidos al 10%)
con una relacin caloras:nitrgeno de 131:1 111:1
respectivamente. Debido a la contribucin osmolar de
cada uno de los elementos integrantes de la mezcla, esta
solucin de nutrientes tendr una concentracin final de
aproximadamente 2000 mOsm/L. En consecuencia, el sistema
dual debe ser infundido a travs de una vena central.
Por su parte, las mezclas 3 en 1 son consideradas
sistemas de combustible mixto (CHO, protenas, lpidos, electrolitos, oligoelementos, vitaminas) preparadas en contenedores flexibles (bolsas plsticas). Entre las ventajas ms
importantes se mencionan: menor tiempo de preparacin y
costo, fcil de administrar, menor potencial de contaminacin.
Las mezclas tres en uno presentan ventajas
metablicas, garantizando el equilibrio de los procesos
homeostticos corporales y ofrecen mayor facilidad de
administracin, con disminucin del tiempo de enfermera

40
debido a la simplificacin de la administracin, requieren
menos tiempo para la monitorizacin de la infusin,
menos equipos y mayor comodidad para el paciente,
reduciendo los costos de la terapia. Disminuyen el riesgo
de infeccin por manipulacin de la va y tienen un
crecimiento de microorganismos menor que el de la
emulsin lipdica administrada en forma aislada.
Facilitan la NPT ambulatoria y adems la incorporacin
de lpidos a la mezcla disminuye la osmolaridad inicial
en un 1/4 1/2, permitiendo su administracin (dependiendo de la osmolaridad final) por va perifrica.
Desventajas:
Problemas de estabilidad de las emulsiones
lipdicas: La integridad de la emulsin lipdica es afectada
por el pH, la influencia inica de los electrolitos, vitaminas
y minerales. Al disminuir el pH las sustancias emulsificantes pierden su efecto y permiten la agregacin y fusin
de las partculas de grasa. A su vez, los iones divalentes como
el calcio y el magnesio son desestabilizadores cuando se
agregan directamente a los lpidos.
Problemas de compatibilidad: La precipitacin
calcio-fosfato se produce cuando se combinan en
volmenes pequeos pero en altas concentraciones. La
solubilidad del calcio y del fosfato es dependiente de las
concentraciones de ambos, de la sal utilizada, del pH de
la solucin, de la concentracin de los aminocidos, de la
adicin del calcio antes del fosfato y la utilizacin del
calcio como sal de cloruro. Cuanto menor sea el pH de la
solucin, ms calcio y fosfato pueden solubilizarse.
Si la concentracin de calcio en mEq/l como sal
de gluconato es < 10 mEq/l y la concentracin de fosfato
en mmol/l < 30, el riesgo de precipitacin es bajo. Los clculos deben realizarse sobre el volumen en el cual son
adicionados y no sobre el volumen final. Se debe incluir
en esta cantidad el fosfato contenido en algunas soluciones
de aminocidos. La probabilidad de precipitacin es
mayor para el cloruro de calcio que para el gluconato de
calcio o sales orgnicas de calcio. Si las cantidades de
calcio y/o fosfato exceden de estas concentraciones, se

41
deben administrar por otra va. En este caso tanto el calcio
como el fosfato deben diluirse convenientemente y administrarse lentamente para evitar reacciones adversas graves,
especialmente en el caso del calcio.
Degradacin de las vitaminas: La vitamina C
se degrada en presencia del cobre, la riboflavina se
degrada en presencia de la luz y la vitamina A puede ser
absorbida por el plstico.

Recomendaciones para su preparacin:


Se recomiendan las siguientes guas para la
preparacin, almacenamiento y administracin del
sistema 3 en 1:
a) Para mantener la estabilidad de la mezcla, los
aminocidos, dextrosa y lpidos deben mezclarse en el
siguiente rango de volmenes: (2:1:1), (2:1:0.5), (1:1:0.5).
b) La concentracin final de dextrosa debe ser
menor de 23%.
c) El pH final debe ser mayor o igual a 5.3.
d) Todos los electrolitos mono y divalentes deben
agregarse a la solucin de dextrosa.
e) Cualquier fosfato se agrega a la solucin de
aminocidos.
f) Mezclar en primera instancia los aminocidos
con la dextrosa, de esta forma el pH bsico de los
aminocidos cumplen un efecto buffer sobre el pH cido
de la dextrosa, luego se agregan los lpidos. La dextrosa
por su pH cido y los electrolitos tienen capacidad de
desestabilizar la emulsin, por lo que no se deben aadir
directamente a la emulsin lipdica.
g) Por ltimo agregar las vitaminas y los
oligoelementos.
h) Extraer el aire final. El oxgeno desestabiliza
la mezcla, por lo que se debe eliminar el oxgeno remante
en la bolsa. Las bolsas de EVA son permeable al oxgeno,
por lo que en mezclas que contengan vitaminas y oligoelementos se deben utilizar bolsas con doble capa.
i) Si la mezcla no va a ser utilizada de inmediato se
debe guardar bajo refrigeracin, debido a que la estabilidad se

42
reduce a altas temperaturas. Tambin es recomendable no agregar los elementos traza y las vitaminas hasta el momento
en que se vaya a utilizar la mezcla.

Inicio de Nutricin Parenteral Total


Una vez confirmada la posicin correcta de la
punta del catter y realizados los clculos correspondientes
se inicia la infusin de la solucin de NPT a razn de 14 gotas
por minuto (42 ml/h) y se aumentan 5 gotas cada 6 horas (15
ml/h) de acuerdo con la tolerancia, hasta alcanzar la meta
calrica calculada. En casos de intolerancia a la glucosa, la
velocidad de infusin se debe elevar dependiendo del control
metablico. Ejemplo: si en uno de los controles los valores de
glicemia se encuentran elevados (entre 140 y 190 mg/dl) no
aumentar el goteo, mantener el goteo anterior y esperar el
nuevo control, si ste le reporta cifras normales continuar con
el esquema que se haba trazado anteriormente. De persistir
elevado se debe considerar el uso de Insulina. Para retirar la
NPT se debe seguir el mismo esquema a la inversa, es decir,
disminuir 5 gotas 15 ml/h cada 6 horas.
Si se est utilizando el sistema 3 en 1, el volumen total de la mezcla se divide entre 24 y el resultado
final ser la cantidad a administrar por hora a travs de
bomba de infusin, en caso de no contar con bombas
de infusin se har de acuerdo a lo establecido para el
volumen total y gotas por minuto.

Controles durante la Nutricin Parenteral Total


Parmetro
Peso
Balance hdrico
Electrolitos
Glucosa
BUN
Creatinina
Calcio, fsforo, Mg
Balance nitrogenado
Albmina
Funcionalismo heptico

Inicio
Diario
Diario
Diario
cada 6 horas
Diario
2 veces/semana
2 veces/semana
semanal
semanal
semanal

Paciente estable
Diario
Diario
3 veces/semana
diario/2 veces/semana
3 veces/semana
semanal
semanal
semanal
cada 21 das
2 veces/semana

43
Complicaciones y manejo
Complicaciones mecnicas
(relacionadas con el catter)
Entre las ms frecuentes se destacan: neumotrax, tromboflebitis, laceracin de la arteria cartida,
hidrotrax y lesin del plexo braquial.
Recomendaciones: La toma de una va central
para NPT no debe ser considerado como un procedimiento de emergencia; debe ser realizado por un mdico
con experiencia asistido por una enfermera la cual
cumple funciones especficas.
Infeccin y sepsis: Ocurre en el 5 a 10 % de los
casos, tambin puede existir contaminacin de la
solucin de NPT en el momento de la preparacin.
Recomendaciones: Colocar el catter siguiendo todas las normas de asepsia y antisepsia, cuando se
compruebe que la causa de infeccin es el catter, este
debe ser removido y se debe enviar la punta para cultivo.

Complicaciones metablicas
La administracin de lquidos a los pacientes
que reciben NPT requiere algunas consideraciones
bsicas, sobre todo cuando existen prdidas extraordinarias
como es el caso de diarreas o fstulas. La sobrecarga de
lquidos es una complicacin comn. El tratamiento consiste en disminuir la cantidad de lquidos administrados
vigilando muy estrechamente la funcin renal y cardaca,
adems de contar con el balance de lquidos administrados
y eliminados. En relacin al metabolismo de los carbohidratos lo que se presenta con ms frecuencia como
complicacin es la hiperglicemia, como consecuencia de
la infusin continua de glucosa hipertnica presentando
los pacientes glucosuria y diuresis osmtica. Si la
hiperosmolaridad, hipovolemia y la deshidratacin
intracelular progresan, se desarrolla una acidosis
metablica con ausencia de cuerpos cetnicos en orina, lo

Nutramin 8,5%
Ideal en nutricin parenteral total
y nutricin parenteral perifrica.
Provee una fuente concentrada
de aminocidos esenciales y no
esenciales, para lograr un balance
nitrogenado positivo y una mejor
sntesis proteica.
Alto valor biolgico.

45
que puede llevar a la muerte del paciente. El tratamiento
requiere rehidratacin con soluciones hipotnicas, suspender la administracin de solucin de glucosa
hipertnica y la administracin de insulina.
La hiperglicemia es un problema serio y potencial
en pacientes que reciben soporte nutricional especializado. Un nmero de factores metablicos, fisiolgicos y
farmacolgicos pueden contribuir a una amplia fluctuacin
en los valores de la glucosa sangunea. Datos recientes
sugieren que un adecuado control de la glicemia mejora
la evolucin de los pacientes. Un enfoque adecuado para
la resolucin de los problemas de glicemia en los
pacientes que reciben soporte nutricional debe incluir
una evaluacin de todas las fuentes de carbohidratos y
glucosa, estado de hidratacin, determinacin de la
dosis ptima de carbohidratos y la indicacin, va de
administracin y dosis de insulina para el control de la
glicemia en estos pacientes.
Rosmarin y colaboradores evaluaron de manera
restrospectiva 102 pacientes que recibieron NPT. En 19
pacientes quienes recibieron dextrosa en un rango de < 4
mg/kg/min. no experimentaron hiperglicemia. De 41
pacientes que recibieron dextrosa entre 4.1 a 5.0
mg/kg/min. cinco experimentaron hiperglicemia y de 19
pacientes que recibieron dextrosa > 5 mg/kg/min, 18
experimentaron hiperglicemia.
Uso de Insulina. El grupo de investigacin de
la Dra. Van den Berghe realiz un estudio prospectivo con
un total 1548 pacientes, la terapia intensiva con insulina
redujo la mortalidad en terapia intensiva desde 8.0% con
el tratamiento convencional hasta 4.6% (p<0.04). El beneficio de la terapia intensiva con insulina fue atribuido a su
efecto sobre la mortalidad entre los pacientes que
permanecieron en la Unidad de Terapia Intensiva por
ms de cinco das (20.2% con el tratamiento convencional, comparado con 10.6% con la terapia intensiva de
insulina; p=0.005). La terapia intensiva con insulina
tambin redujo la mortalidad general dentro del hospital

46
en un 34%, las infecciones del torrente sanguneo en 46%,
la insuficiencia renal aguda con requerimientos de dilisis
o hemofiltracin en 41%, y los pacientes que estaban
recibiendo terapia intensiva con insulina tenan menos
probabilidad de requerir ventilacin mecnica y cuidados
intensivos. Este grupo concluye que la terapia intensiva
para mantener la glucosa en sangre en o por debajo de
110 mg/dl, reduce la morbilidad y mortalidad entre
los pacientes crticamente enfermos en Unidades de
Cuidados Intensivos Quirrgicos independientemente
de si tenan o no antecedentes de diabetes.
Recomendaciones para al manejo de la
hipeglicemia en pacientes que reciben nutricin
parenteral
Medir los niveles de glucosa antes de iniciar
la nutricin parenteral.
Limitar la dextrosa hasta aproximadamente
200 mg durante el primer da de soporte nutricional.
Medir los niveles de glucosa en todos los
pacientes la primera y la segunda maana despus de la
implementacin de la nutricin parenteral. La frecuencia
del monitoreo subsiguiente debe ser individualizada.
Para pacientes con diabetes establecida o hiperglicemia
significativa, medir los niveles de glucosa de 2 a 4 veces
al da hasta que los valores de glucosa sean estables.
Para pacientes tratados previamente con
insulina o con agentes diabticos orales o pacientes con
dos valores consecutivos de glicemia > a 120 mg/dl a 150
mg/dl (120 mg/dl en salas de cuidados crticos y 150
mg/dl en salas de observacin), agregar inicialmente 0.1
unidades de insulina regular por gramo de dextrosa. Si la
nutricin parenteral es suspendida, es importante recordar que la insulina tambin debe ser suspendida.
Si es requerido, se administra insulina
regular suplementaria subcutnea (SQ) de acuerdo al siguiente esquema:

47
Glucosa

Dosis de insulina regular


SC (Unidades)
150 - 200
1 -2
201 - 250
2-4
251 - 300
3-6
301 - 350
4-8
> 350
5 - 10
Si en 24 horas los valores de glicemia se
mantienen por encima del rango deseado, incrementar
0.05 unidades de insulina regular por gramo de dextrosa
hasta un mximo de 0.2 unidades de insulina por gramo
de dextrosa.
No aumentar el contenido de dextrosa en la
nutricin parenteral hasta que los valores de glucosa del
perodo previo de 24 horas estn en el rango deseado.
La insulina en la nutricin parenteral se debe
aumentar o disminuir proporcionalmente cuando el
contenido de dextrosa sea incrementado o disminuido.
Si dos valores consecutivos de glicemia en
pacientes crticamente enfermos en unidades de cuidados intensivos exceden 120 mg/dl, es razonable iniciar
una infusin de insulina.
El Departamento de Farmacia de la Universidad de Columbus dise un protocolo para minimizar la
incidencia de hiperglicemia en NPT. Se propuso un plan
para el manejo de la NPT en pacientes donde existan
niveles anormales de hiperglicemia o aquellos con riesgo
de desarrollar hiperglicemia:
A. Seleccin de pacientes
1. Pacientes diabticos
2. pacientes con riesgo de hiperglicemia
a. Terapia esteroidea
b. Pancreatitis
c. Hiperglicemia inducida por estrs
d. Obesidad severa
B- Protocolo
1. Dextrosa: Iniciar con 3 mg/kg/min

48
1. Use peso usual o peso actual. Si es obeso
utilizar peso ideal
2. Eliminar (si es posible) el uso la dextrosa
como mantenimiento por va IV
3. Limitar el aporte de dextrosa a menos de
200 mg las primeras 24 horas
4. Disminuir la sobrecarga de energa
(meta: 25-30 kcal/kg)
Tambin se puede presentar hipoglicemia
cuyas manifestaciones clnicas son: sudoracin, confusin y agitacin. El tratamiento consiste en administrar
solucin glucosada al 10%.
En cuanto al metabolismo de los lpidos, la
deficiencia de cidos grasos esenciales en pacientes que
reciben NPT sin emulsiones lipdicas es un hecho reconocido.
La deficiencia de cidos grasos esenciales se caracteriza
por una dermatitis difusa que se inicia en la cara y extremidades, alopecia, trombocitopenia y anemia. Los
cambios en los niveles plasmticos de cidos grasos aparecen a las dos semanas de recibir NPT sin grasas.
La hiperamoniemia es una complicacin que se
presenta como consecuencia del metabolismo de los aminocidos, se ve con ms frecuencia en nios. La arginina es
un aminocido importante en el ciclo de la rea, su
deficiencia contribuye al desarrollo de hiperamoniemia. El
incremento en los niveles de amonio generalmente no se
asocia con sntomas o signos clnicos, su diagnstico depende del monitoreo continuo de los niveles de amonio.
Los elementos traza tambin son importantes
dentro del esquema de NPT. El Zinc es un constituyente
importante de una gran cantidad de enzimas y se requiere
para la sntesis de ADN y ARN. Cuando existe deficiencia
de zinc, los pacientes presentan prdida del gusto, disturbios
mentales, retardo en el crecimiento, alteracin en la funcin de los leucocitos, dermatitis perioral y trastornos de
la cicatrizacin. El cobre tambin es un cofactor esencial
para algunos sistemas enzimticos, su deficiencia trae

49
como consecuencia alteraciones hematolgicas tales como
anemia, leucopenia y neutropenia.
El cromo es esencial para la tolerancia a la
glucosa, acta perifricamente potenciando el efecto de
la insulina, su deficiencia se traduce en alteracin en el
metabolismo de los carbohidratos.
El selenio es un catalizador para la enzima glutatin peroxidasa, la cual es un potente antioxidante. La
deficiencia de selenio aumenta la susceptibilidad a los
efectos txicos de los perxidos, especialmente cuando se
acompaa de una deficiencia de vitamina E.

Alteraciones de electrolitos
Hipernatremia: Generalmente causada por la
diuresis osmolar prolongada. Tambin es inducida por la
administracin masiva de antibiticos y tratamiento de
acidosis metablica con bicarbonato de sodio.
Hiponatremia: Puede ser causada por una
fstula de alto gasto o por el uso frecuente de diurticos.
Hipercloremia: La acidosis hiperclormica ocurre cuando una solucin compuesta se prepara y se usa
sin tomar en consideracin la cantidad de cloruro
contenido en las preparaciones de aminocidos.
Hipocloremia: Ocurre como consecuencia de
vmitos persistentes, aspiracin de contenido gstrico.
Hiperkalemia: Se presenta como consecuencia
de una administracin excesiva de potasio, insuficiencia
renal, acidosis.
Hipokalemia: La utilizacin eficiente de glucosa durante la NPT acelera la incorporacin de potasio a la
clula, causando as hipokalemia. Otras causas son el uso
de diurticos o prdida a travs de una fstula intestinal.

50
MANIFESTACIONES CLNICAS RELACIONADAS CON
ALTERACIONES DE ELECTROLITOS

Sodio

Alto
Sed, agitacin, irritabilidad
Letargia, convulsiones,
hiperreflexia, coma,
muerte

Potasio

Cambios en el ECG,
bradicardia, hipotensin

Magnesio

Bradicardia, rubor,
sudoracin, sensacin de
calor, nuseas, vmitos,
hipocalcemia, parlisis
flcida y aumento de los
intervalos PR y QRS.
Distrs respiratorio
y asstole
Afecciones vagas GI
y neurolgicas,
cardiovasculares
y signos renales

Calcio

Fsforo

Como causa primaria


debido a hipocalcemia
e hiperparatiroidismo

Bajo
Obnubilacin, respiracin
de Cheyne-Stokes,
disminucin de los reflejos
tendinosos profundos,
hipotermia, convulsin,
agitacin, apata,
desorientacin, letargia,
nuseas
Disminucin en la amplitud
de la onda T, desarrollo de
ondas U, hipotensin,
prolongacin del PR,
depresin del segmento ST,
arreflexia, calambres,
prdida de la funcin de la
musculatura lisa (leo,
retencin urinaria)
Manifestaciones
neuromusculares y
cardiovasculares que
incluyen debilidad,
fasciculaciones musculares,
tremor, tetania, aumento de
los reflejos y anormalidades
en el ECG
Principalmente
neuromusculares (fatiga,
depresin, prdida de la
memoria, alucinaciones,
tetania)
Dolor en los huesos,
debilidad, hipocalcemia, falla
cardaca y respiratoria

51
Caso Clnico
JF Paciente masculino de 35 aos de edad quien
consulta por emergencia por presentar dolor abdominal
de varios das de evolucin. Al momento de su ingreso se
encuentra en regulares condiciones generales, con signos
de sepsis, abdomen con hallazgos clnicos evidentes de
peritonitis. Es intervenido quirrgicamente encontrndose como hallazgos importantes mltiples perforaciones
de intestino delgado (yeyuno) aproximadamente a 50 cms
del asa fija y perforaciones en el leon a 60 cms de la
vlvula ileocecal. Se realiza reseccin de ambos segmentos con anastomosis trmino terminal. Al quinto da de la
intervencin comienza a secretar contenido intestinal a
travs de la herida operatoria en gran cantidad.
Peso: 62 kg
Talla: 175 cm
Laboratorio
Hemoglobina
Hematocrito
Leucocitos
Protenas totales
Albmina
Glicemia

9.5 gr/dl
28%
16000 x mm3
4.8 gr/dl
2.8 gr/dl
140 mg/dl

Resultados de la Valoracin Global Subjetiva:


Desnutricin severa
Diagnstico primario:
Fstula enterocutnea de alto gasto
Estimacin de los requerimientos de energa y nutrientes:
Caloras: 62 kg x 30 caloras = 1860 caloras
Protenas: 62 kg x 1.5 gr =
93 gr de protenas
Grasa:
62 x 1 gr =
62 gr de grasa
Lquidos: 1860 x 1.2 =
2232 cc. Hay que tomar
en consideracin las prdidas extraordinarias.

52
Distribucin de los macronutrientes
Carbohidratos: 4.4 gr x 62 = 273 gr x 3.4 cal = 928 caloras
Protenas:
93 gr x 4 cal =
372 caloras
Grasas:
62 gr x 9 cal =
558 caloras
Total caloras:
1858
Relacin caloras:nitrgeno: 100:1
Tipo de Soporte Nutricional Indicado:
Nutricin Parenteral Total
Va de acceso: Acceso venoso central a travs
de vena subclavia o yugular interna
Preparacin de la mezcla:
SISTEMA DUAL CON FLUIDAMIN PLUS
12 HORAS
24 HORAS
Poliamin 10%
500 cc/47.7 gr protenas 1000 cc/95.4 gr protenas
Dextrosa al 50%
250 cc/125 gr
500 cc/250 gr
Fosfato de potasio 10 mEq
20 mEq
Sulfato de magnesio 10 mEq
20 mEq
Trazel
3 cc
6 cc
Complejo B
2 cc
4 cc
Vitamina C
5 cc
10 cc
Acido flico
1 cc
2 cc

Volumen total para 24 horas: 1562 cc, administrar


a una velocidad de 65 cc/hora a travs de bomba de
infusin 31 gotas por minuto. El resto de las necesidades hdricas se cubren con soluciones intravenosas con
control estricto de balance hdrico. Los electrolitos se
cubrirn de acuerdo a los resultados de laboratorio. Se
administra Lipofundin MCT/LCT al 20% a razn de 500
ml 3 veces por semana a pasar en un tiempo mnimo de
18 horas.

53
MEZCLA 3 EN 1
Poliamin 10% 1000 cc
95.4 gr de protenas
381.6 caloras
Dextrosa al 50% 500 cc
250 gr
850 caloras
Lipofundin MCT/LCT
al 20% 300 cc
63.6 gr
572.4 caloras
Fosfato de potasio
20 cc
20 mEq
Sulfato de magnesio
20 cc
20 mEq
Trazel
6 cc
Complejo B
4 cc
Vitamina C
5 cc
Volumen total: 1855 cc para ser administrados a razn de 77 cc/hora
por bomba de infusin.

54
Referencias
ADA. Pocket guide to Nutrition Assessment, 2004.
Am J. Infect Control, 1999; 27: 520-532.
Ang SD, Canham JE, Daly JM. Parenteral infusion
with and admixture of amino acids, dextrose, and fat emulsion solution:
Compatibility and clinical safety. JPEN 1987; 11(1): 23-27.
ASPEN Board of Director. Safe Practice for Parenteral
Nutrition. JPEN 2004; 28(6): S65.
ASPEN Board of Director and the Clinical
Task Force. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in
adult and pediatrics patients. JPEN 2002; 26(Suppl): 1SA-138SA.
ASPEN Board of Directors. Guidelines for Use of
Parenteral Nutrition in the Hospitalized Adult Patient. JPEN 1993; 17(4): 1S-52S.
ASPEN. Clinical Nutrition Week, 2004.
ASPEN. Clinical Nutrition Week, 2005; vol 2, pag 591.
Ayers P, Cannon T, Parker F, Prestige J. Grand
Rounds with a Nutrition Support Service. ASPEN Nutrition
Week, 2005; vol 2: 464-476.
Barber JR. Parenteral nutrition in adults. ASPEN 25th
Clinical Congress, 2001. PC6.
Borun P. Micronutrients requirements in healthy and critically ill populations. ASPEN 20th Clinical Congress, 1996.
Brown R, Quercia RA, Sigman R. Total Nutrients
Admixture: A review. JPEN 1986; 10(6): 650-658.
Carpentier YA, Kinney JM, Sidedrova VS. et al.
Hypertriglyceridemic clamp: a new model for studying lipid metabolism.
Clin Nutr 1990; 9(suppl 1): 1-9.
Culebras JM, Gonzlez G. Temas actuales de nutricin
artificial. Cuadernos Europeos, 1992.
Current Opinion in Critical Care 2002; 8: 411-448.
Day L. Subject Global Assessment: Using clinical judgment to
assess nutrition status.
Fischer JE. Total parenteral nutrition. Second Edit: Little
Brown and Co. Boston 1991.
Fuhrman T. Piecing together the nutrition assessment
puzzles. Interdisciplinary Review Course. ASPEN Clinical Nutrition Week
2006.
Grant J. Nutrition Support in the Critically ill. General
Principles. PC 2: ASPEN Clinical Congress 2000.
Grimble R. Fatty acid profile of modern lipid emulsions: scientific consideration for creating the ideal composition. Clin Nutr 2005; 1:9-15.
Grimm H, Mertes N, Goeters C, Scholotzer E,
Mayer K Grimminger F, Furst P. Improved fatty acid and
leukotriene pattern with a novel lipid emulsion in surgical patients. Eur J
Nutr 2005 Jul 22. In press.
Gottschlich M. et al. Science and Practice of Nutrition
Support. A Case Based Core Curriculim. ASPEN 2001.
Hanney B. Prevention and Diagnosis of Central venous
Catheter Bloodstream Infections In The Intensive Care Nursery. ASPEN
Clinical Nutrition Week 23th Clinical Congress 1999.
Howard S. Principles of parenteral nutrition. ASPEN 23th
Clinical Congress 1999, postgraduated course 1; 21-34.

55
Intravenous Nurse Society. Infusion Nursing: Standars of
Practice. J Intraven Nurs 2000; 23(Suppl): 1S-88S.
Kearney PA. Intraoperative and postoperative nutritional
management. ASPEN Nutrition Week San Antonio Texas 2003; 124-125.
Lara E, Navarro M, Velazquez J. Soporte Nutricional
al alcance de todos. Lab Baxter 1992.
Mcmahon MM. Management of Hiperglicemia in
hospitalized Patients Receiving Parenteral Nutrition. NCP 1997; 12: 35-41.
Mcmahon MM. Management of Parenteral Nutrition in
Acutely III Patients with Hyperglycemia. NCP 2004 Aprl; 19: 120-128.
Malone AM. Use a Protocol for Managing glucose in TPN.
ASPEN Nutrition Week 2003. Program Syllabus vol. 2.
Marian M. Nutritional Assessment. ASPEN 23nd Clinical
Congress 1991 PC 1.
Mndez CM, McClain CJ, Marsano LS. Albumin
Therapy in Clinical Practice. NCP, 2005; 20: 314-330.
Mirtillo JM. A Pharmacological approach to glucose control in
specialized nutrition support. ASPEN Nutrition Week 2003. Program Syllabus vol. 2.
Nordenstrom J, Jastrand C, Wirnik A. Decreased
chemotatic and random migration of leukocytes during Intralipid infusion.
Am J Clin Nutr 1979; 32: 2416-2422.
Sacks GS, Mouser F. Is IV lipid emulsion safe in patients
with hypertriglyceridemia?
Sacks GS. Intravenous Lipid Emulsions and Immune
Function. ASPEN 19th Clinical Congress, 1999.
Sandstrom R, Hyltander A, Korner U,
Lundlhlm K. Structured triglycerides were well tolerated and induced
increased whole body fat oxidation compared with long-chain triglycerides in
postoperative patients. JPEN 1995 Sep-Oct; 19(5): 381-386.
Speerhas RA. How to monitor parenteral nutrition and
minimize complications. ASPEN 24th Clinical Congress 2000, PC 6.
The ASPEN Nutrition Support Practice Manual. ASPEN
Publisher 2005; 3-53.
Tsuguhiko T. Handbook of Total Parenteral Nutrition.
1992. Rousel Morishita Co. Ltd Osaka.
Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F,
Verwaest C, Bruyninckx F, Schetz M. et al. Intensive insulin
therapy in critically patients. N Engl J Med 2001; 345: 1359-1367.
Varella L. Prevention of Parenteral Nutrition Infections.
ASPEN Nutrition Week 2005; vol 2: 590-594.
Veech RL. The toxic impact of parenteral solutions on the
metabolism of cell: a hypothesis for physiological parenteral therapy. AM J
Clin Nutr 1986; 44: 519.
Velazquez J, Vargas M, Paulo L. Manual Curso Taller
de Soporte Nutricional. Lab Behrens 2006.
Villazon A, Arenas H. Nutricin Enteral y Parenteral.
Interamericana McGraw-Hill 1993.
Waitzberg DL, Yamaguchi N, Bellinati-Pires R,
Leone MC, Masili-Oku SM, Salgado MM. et al The effect of lipid
emulsions on the mechanisms of organic defense in infectious injury. Rev
Hosp Clin 1992; 47: 215-222.
Wanted GJ, Naber AH, Kruimel JW, Tool AT, Roos
D, Jansen JB. Influence of structurally different lipid emulsions on human
neutrophil oxygen radical production. Eur J Clin Invest 1999 Aprl; 29(4): 357-363.
Warshawsky KY. Intravenous Fat Emulsion in Clinical
Practice. NCP 1992; 7(4): 187-196.

Gliceramin
Nutricin e hidratacin simultnea.
Contiene aminocidos 3%,
glicerol 3% y electrolitos.
Unico con set de infusin.
Gliceramin la fuente de energa
ideal para pacientes que requieren
nutricin parenteral perifrica
e hidratacin.

57
Nutricin Parenteral
Perifrica (NPP)
La incidencia de morbilidad y mortalidad de
los hospitales est profundamente afectada por el estado
nutricional. Prevenir el desarrollo de desnutricin en los
pacientes hospitalizados y el mantenimiento de un estado nutricional normal estn asociados con una mejor
cicatrizacin de las heridas, menos complicaciones infecciosas y disminucin en la morbilidad postoperatoria. La
combinacin de ayuno y los estados catablicos inducidos
por el estrs se asocian con una prdida de protenas
corporales como evidencia de un balance nitrogenado
negativo, el cual si es lo suficientemente severo y prolongado
puede poner en peligro la vida. En una variedad de
situaciones clnicas, el uso de soluciones de aminocidosdextrosa administrados por una vena perifrica puede
disminuir esta prdida de protena corporal.
La nutricin parenteral perifrica (NPP) surge
como una alternativa para el manejo de enfermos en riesgo, cuyo estado de nutricin se encuentra levemente
depletado o con riesgo de desnutrirse, sometidos a un
estrs moderado. Casi nunca se logra un aporte total de
nutrientes solamente con NPP, pero puede ser de utilidad
en enfermos sometidos a un mnimo estrs, con gastos
energticos relativamente bajos o moderados, o bien en
combinacin con la va enteral y cuando se requiera por
perodos cortos.

Metabolismo del ayuno


La mayora de los pacientes hospitalizados con
aporte oral restringido reciben alguna forma de fluidos
intravenosos durante su hospitalizacin. Tradicionalmente, se infunde una solucin de dextrosa diluida con
electrolitos para cubrir los requerimientos de estos y de
agua. Con este procedimiento se aporta en lneas
generales, aproximadamente 400 caloras/da.

58
Durante el ayuno total o parcial, las fuentes
endgenas pueden suplir los requerimientos de energa.
Los depsitos corporales de carbohidratos, en la forma de
glucgeno heptico y muscular son mnimos. Si tomamos
como referencia un hombre de 70 kg, son unos 150 g y 75
g de glucgeno en el msculo esqueltico e hgado respectivamente. Estos depsitos de glucgeno son depletados
en las primeras 24 a 48 horas de ayuno. Como consecuencia, el organismo libera triglicridos del tejido adiposo y
aminocidos a partir de las protenas corporales. Una de
las funciones primarias del tejido adiposo es el suministro
de caloras endgenas durante las etapas de ayuno parcial
o total. El msculo esqueltico es la mayor fuente de estas
protenas, pero algunas protenas tambin se derivan a
partir de vsceras (protenas viscerales). Esta utilizacin de
las protenas corporales como sustrato energtico es reflejada por una prdida neta de nitrgeno, responsable de
una prdida significativa de masa celular corporal. Esto
representa el componente metablicamente activo del
organismo necesario para el cumplimiento tanto del trabajo
fsico como qumico, es el componente responsable de
todo el oxgeno que se consume y el CO2 que se produce.
Al contrario, la masa extracelular no es metablicamente
activa, no consume oxgeno y no produce CO 2 y no
ejecuta trabajo. La masa muscular magra es la suma de la
masa celular corporal y la masa extracelular, y es por
consi-guiente de masa libre de grasa del organismo.
En la fase inicial despus de pocos das de
ayuno total, en un hombre de 70 Kg no estresado, estado
nutricional previo normal pierde aproximadamente 75 g
de protenas/da, en principio a partir del msculo
esqueltico, y 160 g/da de tejido adiposo, el cual aporta
1800 caloras. Esta prdida de protena corporal aporta
aminocidos, estos son convertidos a glucosa, la cual es
requerida por los tejidos, principalmente por el SNC, ya
que para este la glucosa es el combustible primario. Esto
resulta en un balance nitrogenado negativo de aproximadamente 12 g/da. En ausencia es estrs catablico,

59
ocurre un proceso adaptativo, mediado primariamente
por las concentraciones plasmticas de insulina y
glucagn. Durante el ayuno, caen los niveles plasmticos
de insulina, mientras que los de glucagn aumentan
progresivamente. Esto trae como consecuencia aumento
en la liberacin de cidos grasos libres y la formacin de
cuerpos cetnicos por el hgado. Los cidos grasos libres
y los cuerpos cetnicos reemplazan a la glucosa como el
principal combustible para el msculo.
El ciclo de Cori y el ciclo glucosa-alanina son
componentes importantes en este proceso de adaptacin
al ayuno, ya que ambos ciclos estn implicados en el
transporte de energa en forma de carbohidratos entre el
hgado y el msculo esqueltico. El ciclo de Cori implica
la produccin de lactato por el msculo como fuente glucoltica, el cual es liberado y convertido por el hgado a
piruvato y glucosa. La glucosa as formada es reciclada al
msculo donde puede de nuevo ser convertida a lactato.
El ciclo glucosa-alanina es tambin responsable del suministro de energa como carbohidratos. La alanina y la
glutamina representan cada una del 30 al 40% del total de
aminocidos liberados por el msculo de los individuos en
ayuno. La mitad de la glutamina es convertida a alanina
por el intestino, esta alanina liberada de la periferia sirve
de sustrato para la gluconeognesis heptica. La glucosa
as formada est disponible para el msculo. Los
requerimientos energticos para el cerebro pueden estar
por encima del 25% del gasto energtico en reposo en el
adulto. Esto es aportado por aquellos sustratos que
puedan atravesar la barrera hematoenceflica, especialmente la glucosa en el paciente de alimentacin normal,
y los cuerpos cetnicos en los individuos adaptados al
ayuno. Si el ayuno se prolonga por varias semanas,
disminuye la proteolsis muscular con liberacin de
alanina, tambin se produce menos glucosa por el
hgado y los cuerpos cetnicos se convierten en el principal
combustible del cerebro.

60
Con el tiempo, la rata de gluconeognesis a partir de las protenas tambin disminuye y la prdida diaria
de nitrgeno urinario disminuye de 12 g/da en el ayuno
temprano a 3-5 g/da a las cuatro semanas de ayuno.
Durante los das iniciales del ayuno total, la
masa celular corporal se pierde a una rata de 300 g/da, la
cual se reduce a la cuarta semana a 125 g/da. La prdida
acumulada de masa celular corporal durante este perodo
de 4 semanas de ayuno total es de 5,7 kg, el cual en un
individuo normal de 70 kg representa el 38% de la masa
muscular esqueltica, o el 23% de la masa celular corporal. Se ha estimado que la prdida de 50 a 60% de la masa
celular corporal es incompatible con la vida. La infusin
de glucosa a una rata de 150 g/da reduce la prdida de
nitrgeno aproximadamente a la mitad, pero no evita la
prdida de protenas.

Estrs y Ayuno
El catabolismo acelerado de las protenas
corporales es uno de los hechos ms dramticos de la
respuesta metablica al trauma. En los pacientes que no
reciben nitrgeno a partir de ninguna fuente, la destruccin
de protenas corporales se refleja directamente en la prdida de nitrgeno por la orina. La mayor parte de este
nitrgeno se origina a partir del msculo esqueltico.
Cuthbertson fue uno de los primeros en reportar una
relacin directa entre la magnitud del trauma y la severidad
del desgaste muscular y la prdida urinaria de nitrgeno,
fsforo o sulfuros, y correctamente concluye que el
msculo esqueltico es la mayor fuente de estos elementos
intracelulares.
Conjuntamente con el trauma y/o sepsis ocurre
un desgaste marcado de los tejidos y prdida de peso
debido a la presencia combinada de ayuno y procesos
catablicos asociados con estos eventos iniciales. Estudios
de flujo regional de aminocidos indican que existe un
catabolismo acelerado de protenas a partir del msculo

61
esqueltico, con liberacin de aminocidos, los cuales son
tomados por tejidos centrales, especialmente el lecho
esplcnico.
Por otra parte, estudios de recambio de protenas
han demostrado aumento en el catabolismo proteico. En
el paciente que no recibe aporte de alimento o nutricin,
la sntesis de protenas se mantiene normal, mientras que
en aquellos que reciben nutricin enteral o parenteral, la
sntesis de protenas aumenta hasta acercarse a la
catablica. En el paciente traumatizado hay un aumento
paralelo del gasto metablico en reposo y un balance
nitrogenado negativo, el cual es directamente proporcional
a la magnitud del trauma. Despus de una operacin de
magnitud moderada no complicada, la prdida de
nitrgeno est en el rango de 10 a 15 g/da. Cuando la
agresin est complicada con sepsis, la prdida diaria de
nitrgeno aumenta a 15-25 g/da. Con lesiones severas y
sepsis (ejemplo grandes quemados), la prdida de
nitrgeno puede aumentar a 35 g/da. El paciente traumatizado, al contrario de los individuos en ayuno no
estresados, no se adapta, con un aumento en la utilizacin
de los lpidos endgenos y una subsiguiente disminucin
en la rata de gluconeognesis a partir de las protenas. Las
grandes prdidas de nitrgeno que se generan resultan en
una gran erosin de la masa celular corporal. Una prdida
de nitrgeno de 10g/da por un mes, resulta en una
prdida de masa celular corporal de 7 kg, el cual a su vez,
equivale a 47% de masa de msculo esqueltico o 28% de
masa celular corporal. Con un balance nitrogenado negativo
de 30 g/da, existen unos 5,3 kg de prdida de masa celular
corporal al final de la primera semana. A este promedio, a
las dos semanas y media ya se ha perdido ms del 50% de la
masa celular corporal. Por esta razn, el ayuno y las lesiones,
especialmente cuando se complican con sepsis, traen como
consecuencia una rpida erosin de la masa celular. La
masa celular corporal tiene un impacto significativo sobre
la morbilidad y la mortalidad. Como el msculo esqueltico
se desgasta, la posibilidad para toser y expulsar las

Trazel
Mezcla completa y balanceada
de elementos traza.
Elementos esenciales en proceso de:
Crecimiento
Reproduccin
Cicatrizacin
Sntesis de hormonas
Actividad enzimtica
2 ml de Trazel por cada 1000 Kcal
de la mezcla de nutricin parenteral,
cumple con los requerimientos diarios
de elementos traza
(Cr, Cu, Se, Mn, Mo, Zn, I) en adultos.

63
secreciones pulmonares se encuentra deteriorada, llevando eventualmente a infecciones pulmonares. Adems, la
desnutricin est asociada con trastornos en la cicatrizacin
de las heridas, disminucin en la resistencia a infecciones
y trastorno en la sntesis de muchas otras protenas de
fase aguda. Como resultado, se han hecho muchos intentos
al menos para disminuir el desgaste masivo de protenas
que acompaa de manera significativa al estrs.

Efecto del ahorro de protenas con aminocidos endovenosos


Blackburn y colaboradores fueron los primeros
en reportar una reduccin significativa de la prdida de
nitrgeno en pacientes estresados y en ayuno cuando se
infundan aminocidos en vez de soluciones de glucosa
usual. Ellos postularon que la infusin de glucosa
aumenta la concentracin de insulina plasmtica, la cual,
debido a su accin antilipoltica, podra disminuir la
movilizacin de grasa y la cetosis. Por lo tanto, en ausencia de un adecuado aporte calrico, los pacientes deben
contar con las fuentes de energa endgena, llevando a
un aumento en la prdida de la masa celular corporal
proporcionando las protenas como aporte de aminocidos
para la gluconeognesis heptica. Los pacientes que
reciben solamente infusin de soluciones de glucosa
hipocalrica deben aportar sus protenas endgenas
como fuente de energa.
Se saba que el ayuno modificaba el cociente
insulina:glucagon y que la disminucin de insulina en las
concentraciones sricas tena un efecto favorable sobre la
movilizacin de la grasa perifrica. Blackburn pens que
la administracin de aminocidos promova el anabolismo
proteico mediante la grasa endgena como fuente
energtica, en presencia de niveles bajos de insulina. En la
prctica encontr que el balance de nitrgeno en
pacientes que reciban soluciones de aminocidos era
muy superior al de aquellos enfermos que reciban slo
glucosa.

64
En la actualidad, el tratamiento de ahorro de
protenas difcilmente encuentra aplicacin como tal,
pues, una de sus consecuencias es el aumento en la
concentracin de aminocidos libres cerca de 10 veces
por encima de los valores sricos normales; sin embargo,
la adicin de soluciones de glucosa hipotnica promueve
el descenso de los niveles de aminocidos y cuerpos
cetnicos para acercarse a los valores normales, an en
presencia de concentraciones de insulina cercanas al
valor normal. As es como naci el concepto de NPP.

Implicaciones clnicas
La adaptacin metablica al ayuno es un intento para minimizar la prdida de protena corporal. Al
contrario, la respuesta metablica y hormonal al estrs y
ayuno inician una respuesta catablica que se caracteriza
por una liberacin de aminocidos a partir de la masa
celular corporal, en principio del msculo esqueltico, lo
cual es proporcional a la magnitud del trauma.

El uso del Glicerol como fuente de energa


El glicerol es un alcohol trivalente que constituye la estructura central de la molcula de triglicrido en
el hombre. Este se incorpora al metabolismo intermedio
mediante dos vas:

65
Despus de la fosforilacin por la enzima
glicerol kinasa, aproximadamente el 70 a 90% es oxidado
por la enzima glicerol 3-fosfato deshidrogenasa a Dihidroxiacetona fosfato, la cual es convertida en gliceraldehido 3-fosfato. El resto, 10 a 30% se combina con cidos
grasos libres para formar triglicridos. El glicerol aporta
4,32 caloras/g cuando es oxidado a CO2 y agua.
Aproximadamente 80% del Glicerol se
metaboliza en el hgado, mientras que 10 a 20% se metaboliza
en el rin, esta distribucin se debe a la mayor localizacin
de la enzima glicerol kinasa a nivel heptico.
El glicerol es una fuente calrica que no requiere
de insulina para su metabolismo y ha demostrado que
puede ser una alternativa efectiva como una fuente de
energa diferente a la dextrosa, teniendo la ventaja adicional de poseer menor Osmolaridad que la glucosa. El
uso del glicerol como sustituto de la dextrosa para NPP
ha sido reportado como una alternativa constituyendo la
mitad de las caloras no proteicas.

Indicaciones generales de Nutricin


Parenteral Perifrica
La adecuada seleccin del enfermo para tratamiento con NPP puede ser una tarea difcil. En general,
la NPP se encuentra indicada en sujetos con desnutricin
leve y cuando estn sometidos a un estrs moderado, o
bien individuos moderadamente desnutridos con estrs
leve. Es necesario considerar que la duracin de la NPP
no debe exceder de dos semanas, ya que el mtodo alcanza
sus objetivos en ese lapso como mximo; adems, este
lapso constituye los lmites de tolerancia de la vena perifrica a la administracin de soluciones para nutricin.
Los pacientes bien nutridos que son sometidos
a un estrs leve toleran perodos breves de ayuno (hasta
de 7 a 10 das) sin que esto constituya un riesgo importante desde el punto de vista del pronstico de nutricin.
Si dicho perodo de ayuno es incierto, ya sea porque el
paciente se encuentra imposibilitado para la ingestin

66
luego de un evento quirrgico electivo o durante los
procedimientos diagnsticos que se prolonguen por
algn motivo en un sujeto en ayuno, la NPP debe iniciarse
en tanto la situacin particular de ese sujeto se defina, es
decir, que el enfermo est recibiendo por va enteral un
mnimo de 60% de los requerimientos calculados, o bien
que haya indicaciones claras para su inclusin en un
programa de NPT.
La NPP tambin es de ayuda en perodos de
suspensin temporal de la NPT por complicaciones
secundarias al cateterismo central o en conjunto con la
va enteral, cuando sta no llena los requerimientos en
forma satisfactoria.
Existen otros factores que hay que tomar en
consideracin como lo son aquellos que determinan la
tolerancia de las venas perifricas a la administracin de
aminocidos, glucosa, lpidos, electrolitos, vitaminas y
otros elementos, estos son fundamentalmente:
Tamao y material de la cnula, colonizacin
de la cnula, drogas y aditivos, duracin de la infusin,
naturaleza de la solucin a infundir, sitio de colocacin
de la cnula, trauma con la venopuntura y tamao de la
vena a utilizar.
Una de las principales complicaciones que se
pueden presentar con la NPP es la tromboflebitis, actualmente se sabe que la etiologa de sta es multifactorial. La
tromboflebitis implica el desarrollo de una inflamacin y
subsecuentemente trombosis y oclusin de una vena
perifrica, esto se asocia con cambios en la piel alrededor
del sitio de colocacin de la cnula, en la mayora de los
casos, las manifestaciones clnicas estn dadas por eritema,
dolor y la palpacin de un cordn venoso.
Colonizacin bacteriana: Existe una pequea
correlacin entre la colonizacin bacteriana de las cnulas endovenosas y el desarrollo de tromboflebitis. Se han
reportado incidencias de colonizacin en ms del 75% de
cnulas colocadas por ms de 72 horas, la mayora de los
organismos son comensales de la piel. La alta incidencia

67
en estos estudios enfatiza la atencin meticulosa que se
debe tener al momento de colocar las cnulas.
Tamao y material de las cnulas: Se ha reportado incidencia de 100% de flebitis con cnulas de Tefln
de 20 G comparados con 20% usando cnulas de silicn
ultrafina de 23 G.
Dinley y colaboradores estudiaron 447 pacientes
en postoperatorio con cnulas I.V. Las cnulas de cloruro
de polivinil presentaron una mayor incidencia de
tromboflebitis que las cnulas de polietileno, tetrafluoroetileno y fluoroetilenpropileno; este trabajo confirma los
hallazgos de otros autores donde se afirma que las
cnulas de fluoroetilenpropileno tienen menor incidencia
de complicaciones.
Duracin de la infusin: Dinley tambin
demostr una relacin significativa entre la duracin de
la canulacin y la incidencia de tromboflebitis; esta se
desarrolla generalmente en las primeras 24 horas dependiendo (pero no exclusivamente) del tipo de cnula
utilizado. En un estudio con cuatro tipos de cnulas no se
observaron episodios de tromboflebitis cuando las cnulas fueron colocadas por un tiempo menor de 12 horas,
pero la incidencia de flebitis fue de 70% cuando estas
permanecieron por ms de 72 horas. Se ha observado que
el desarrollo de tromboflebitis es repentino e impredecible,
de hecho, algunos autores recomiendan que las cnulas
sean removidas y rotadas cada 48 horas, sin embargo,
por el mismo principio de que es impredecible, estos
argumentos pueden justificar el no removerlas a menos
que existan signos de que se ha desarrollado una
tromboflebitis o de que est en progreso.

Naturaleza de la solucin a infundir


(Osmolaridad y pH)
Gazitua y colaboradores estudiaron 83 infusiones
de las cuales 67 fueron predominantemente aminocidos.
Las cnulas fueron colocadas bajo condiciones estriles y
las infusiones fueron administradas a travs de un filtro

68
de 0,22 m, 70% de las infusiones de aminocidos resultaron en tromboflebitis despus de un promedio de 49
horas de infusin comparado con 44% de las infusiones
que no contenan nitrgeno despus de 87 horas de
infusin. Una Osmolaridad de 600 mOsm/l fue significativamente la causa ms probable de tromboflebitis.
Cuando se utilizan medidas profilcticas adicionales
tales como heparina e hidrocortisona las osmolaridades
de 800 a 1000 parecen ser bien toleradas. El tamponar
las soluciones de infusin con bicarbonato en un
rango de pH entre 7,2 a 7,4 se ha demostrado que reduce
significativamente la incidencia de flebitis.

Sitio de colocacin de la cnula.


El sitio de colocacin de la cnula en la vena
perifrica es sumamente importante, particularmente si
la cnula es relativamente dura. Se debe evitar la colocacin de estas en los sitios de movimiento articular o
pliegues, ya que los mismos podran desplazar la cnula.

69
Proflilaxis de la tromboflebitis
Las soluciones que rebasan los 930 mOsm/l son
poco toleradas por venas de pequeo calibre. Para
asegurar una Osmolaridad adecuada en la frmula por
infundir por va perifrica, es necesario tomar en consideracin la concentracin final de las soluciones que la
integran, fundamentalmente la glucosa y aminocidos.
Se debe procurar no exceder de una concentracin final
de glucosa del 10% y 4,25% de los aminocidos, el pH de
las soluciones de glucosa puede contribuir como factor
irritante del endotelio vascular.
Con relacin a los electrolitos, el que mas irrita
el endotelio vascular es el potasio, por lo que no debe
excederse de 40 mEq de potasio infundido en 24 horas
por la misma va de nutricin.
La administracin de NPP se restringe a las
venas de los miembros superiores, considerndose venas
de pequeo calibre a todas aquellas cuyo dimetro no
exceda el doble del dimetro del catter utilizado. Es
necesario que el acceso venoso sea adecuado, los pacientes
cuyas venas se encuentren esclerosadas como consecuencia de mltiples inserciones de catteres, teraputica
esteroidea, enfermedad sistmica o por cualquier otra
causa no son candidatos para NPP.
La vena seleccionada para NPP puede canulizarse mediante los equipos comunes diseados para tal
fin. No es indispensable la utilizacin de un catter largo
en la administracin de NPP, aunque los nuevos
catteres de silastic, poliuretano o recubiertos de tefln
han demostrado una adecuada proteccin vascular. Lo
ms importante es que el acceso venoso y el cuidado del
sitio de insercin se rijan por los mismos principios que
se establecen para el manejo de los catteres centrales, es
decir, la puncin debe realizarse con tcnica asptica y la
vena seleccionada ha de utilizarse exclusivamente para
la nutricin.
La NPP representa una alternativa para
administrar soporte nutricional pre y postoperatorio a

70
aquellos con un aporte oral inadecuado o aquellos estados
donde no est indicado el uso de Nutricin Parenteral
Total. Tambin es una opcin en pacientes con estado
nutricional en el lmite los cuales corren riesgo de desnutrirse durante el curso de su hospitalizacin o donde los
perodos de ayuno son impredecibles. En resumen, se
puede concluir que la NPP est indicada en pacientes que
requieren soporte nutricional por perodos cortos de
tiempo, con signos o sntomas de trombosis venosa
central, pacientes que reciben NPT y que desarrollen
complicaciones que obligue a retirar el catter venoso
central. El procedimiento est contraindicado en
pacientes que requieren soporte nutricional por perodos
prolongados, pacientes hemodinmicamente inestables,
aquellos con acceso venoso perifrico difcil o con restriccin de lquidos. Dentro de las mayores ventajas est el
que es un procedimiento sencillo, simplifica el trabajo del
personal de enfermera y es ms econmico.

71
Caso clnico
Paciente masculino de 58 aos de edad quien
es ingresado al servicio de ciruga con la impresin diagnstica de TU gstrico.
Refiere el inicio de su enfermedad actual dos
meses antes de su ingreso cuando comenz a presentar
trastornos disppticos (flatulencias, sensacin de llenura
postprandial), concomitantemente inapetencia, sntomas
que se acentuaron dos semanas antes del ingreso. Se
realiz endoscopia digestiva superior que report TU de
antro Gstrico del cual se tom biopsia. Resultado de
anatoma patolgica: ADC Gstrico.
Examen fsico de ingreso: Aparente buenas
condiciones generales, discreta palidez de piel y mucosas,
hidratado, abdomen blando, deprimible, se palpa TU en
epigastrio. Resto del examen sin anormalidades.
Antecedentes importantes desde el punto de
vista nutricional: Inapetencia de dos semanas de evolucin,
prdida de peso no cuantificada en los ltimos seis meses.
Datos antropomtricos: Peso: 59 Kg., talla: 178
cms, no se realiz determinacin de pliegues
Diagnstico primario: Cncer Gstrico
Diagnstico nutricional: Desnutricin leve a
moderada y con riesgo a seguir desnutriendose
Anlisis: Paciente con desnutricin, inapetencia y quien probablemente permanecer varios das en
ayuno para la realizacin de estudios pre operatorios, lo
ideal sera alimentacin va oral, pero en vista de las
condiciones actuales de inapetencia y ayuno se recomienda
nutricin parenteral perifrica.
Estimacin de requerimientos de acuerdo con
Harris Benedict:
66 + (13.7 x 58) + (5 x 178) (6.8 x 58) = 1357 caloras
1357 x 1.2 x 1.2 = 2117 (requerimiento calrico total)

72
Estimacin de requerimiento de protenas
1.5 g de protenas x 58 k = 87 g de protenas
Recomendacin: Gliceramin 3000 cc/24 horas
a razn de 42 gotas x minuto + Lipofundin MCT/LCT
20% dos o tres veces por semana
Aporte calrico y protico del Gliceramin:

Aporte calrico
Aporte proteico

1000 cc
50 cal
29 g

3000 cc
750 cal
87 g

Comentario: Si bien es cierto que con la


nutricin parenteral perifrica no cubrimos el 100% de
los requerimientos, esta nos permite cubrir gran parte de
sus necesidades, el resto lo podemos cubrir con lpidos
aportando adems cidos grasos esenciales.

73
Referencias
Madam M, Alexander DJ, McMahon MJ. Influence
of Catheter on occurrence of thrombophlebitis during peripheral intravenous
nutrition. The Lancet vol. 339, 1992
Michael SB, Milap CN, Milo DH. Glycerol: A Review
of its Pharmacology, Pharmacokinetics, Adverse Reactions and Clinical Use.
Pharmacotherapy. 1981; 1:147-60
Payne-James J, Khaway HT. First Choice for Total
Parenteral Nutrition: The Peripheral Route. JPEN; 17:5, 468-79
Smith W., Wall-Alonso E. Peripheral parenteral nutrition: when, why and how. ASPEN 24 th Clinical Congress, 2000
Stokes MA, Graham LM. Peripheral Parenteral
Nutrition: A Preliminary Report on its Efficacy and Safety
Wilson A, Grade AW, Kirk CJ, Sigden M. Parenteral
nutrition via peripheral veins: A feasibility study. The Royal Society of
Medicine, 1987
Manual del programa Terapia Nutricional Total. Editado por
FELANPE, 1997

Lipofundin MCT/LCT
Mucho ms que lpidos al 20%.
La primera emulsin lipdica
con triglicridos de cadena
media y larga.
No requiere carnitina.
Previene la deficiencia de cidos
grasos esenciales.
Ideal para mezclas 3 en 1.
Contiene vitamina E.

75
Lpidos y Nutricin
Parenteral
Desde hace algunos aos se le ha prestado una
mayor atencin a los lpidos por la importancia que
tienen desde el punto de vista nutricional, estructural e
inmunolgico. En lo que a nutricin se refiere, los lpidos
representan una fuente de caloras importante, facilitan
la absorcin de vitaminas liposolubles y sirven como
fuente de cidos grasos esenciales. Adems de los efectos
nutricionales, la grasa diettica puede afectar de manera
significativa la composicin lipdica de la membrana
celular, lo que resulta determinante en sus propiedades
estructurales tales como actividad enzimtica, transporte
de membrana y funcin de receptor.
Los cidos grasos varan de acuerdo a la longitud de la cadena carbonada, nmero y posicin de los
dobles enlaces. Aquellos cidos grasos que no poseen
dobles enlaces son llamados saturados, los que tienen un
solo doble enlace son llamados monosaturados y aquellos
con dos o ms dobles enlaces son los poliinsaturados. A
su vez son subdivididos sobre la base de sus propiedades
estructurales y fisicoqumicas en triglicridos de cadena
corta (C2 a C4), cadena media (C6 a C12) y cadena larga
(C14 a C24) Los cidos grasos poliinsaturados se agrupan
en cuatro grandes familias de acuerdo a la localizacin
del primer doble enlace a partir del grupo metil terminal
al final de la cadena carbonada en cidos grasos de la
serie omega 3, 6, 7 y 9.

Acidos grasos esenciales


El cido linoleico es importante como cido
graso esencial. No puede ser sintetizado de novo y es
necesario para una gran cantidad de funciones fisiolgicas
tales como: funcin plaquetaria, sntesis de prostaglandinas, inmunocompetencia y mantenimiento de la
integridad de la piel, nervios y cabellos. Las manifestaciones

76
clnicas de deficiencia de cido linoleico ocurren
generalmente dentro de una a tres semanas de cesar su
administracin o ingesta e incluyen: dermatitis, alopecia,
trombocitopenia, retardo en la cicatrizacin de heridas,
prdida del tono muscular e hgado graso con hepatomegalia, disminucin de los niveles de Prostaglandinas
de la serie 1 y 2, aumento en la susceptibilidad a infecciones
y en los infantes, retardo en el crecimiento. El cido
linoleico es el representante principal de los cidos
grasos poliinsaturados de la serie omega 6, su fuente de
origen est representada por vegetales tales como el
maz, girasol, crtamo y soya. Es el componente principal
de la mayora de las frmulas enterales y parenterales
utilizadas en nutricin clnica.
El cido alfa linolnico tambin es considerado
un cido graso esencial y es el principal representante de
los cidos grasos de la serie omega 3, su fuente principal
proviene de las plantas tales como la linaza, soya y aceite
de pescado.
TRIGLICRIDOS

Modificado de V.K. Babayan. ASPEN Clinical Congress 1994

Los Eicosanoides son mediadores bioqumicos


endgenos de 20 carbonos derivados de los cidos grasos
de la familia omega 3 y 6. Juegan un papel importante en
la comunicacin celular, en la agregacin plaquetaria,
tono vascular, infeccin y accin del sistema inmune. El
cido linoleico es el precursor del cido araquidnico,
principal constituyente de la membrana celular; ste a su

77
vez sirve de sustrato a dos enzimas, la ciclooxigenasa y la
lipooxigenasa para producir un nmero de Eicosanoides
activos biolgicamente. Estos incluyen prostaglandinas
de la serie 2: PGE2, PGI2, y tromboxanos de la serie 2
(TX2); la PGE2 es inmunosupresiva y los TX2 son
vasoconstrictores y favorecen la agregacin plaquetaria.
El cido araquidnico produce adems leucotrienos de la
serie 4. Estos productos finales del metabolismo de los
cidos grasos de la serie -6 son conocidos como inductores de la inflamacin y la inmunosupresin.
En la va metablica del cido alfa linolnico
(serie -3), el cido araquidnico es reemplazado por el
cido eicosapentaenoico (EPA), el cual a travs de la
ciclooxigenasa da origen a prostaglandinas de la serie 3:
PGE3, PGI3, TX3 y leucotrienos de la serie 5, los cuales
tienen menor actividad biolgica que los de la serie 2,
esto se traduce en menor actividad inflamatoria e
inmunosupresora.
ELONGACIN/DESATURACIN DE CIDOS GRASOS

Modificado por V.K. Babayan. ASPEN 18th Clinical Congress, 1994.

78
Triglicridos de Cadena Media (TCM)
Los Triglicridos de cadena media desarrollados
en 1950 por Babayan son triacilgliceroles semisintticos
derivados del aceite de coco y estn compuestos principalmente por los cidos grasos C8 y C10. En los ltimos
20 aos el uso de estos cidos grasos se ha difundido
ampliamente como parte de la terapia nutricional.
El uso de TCM en regmenes de nutricin
parenteral y enteral parece ser ventajoso por varias razones:
Primero, los TCM son ms solubles en agua que los TCL.
Segundo, los TCM son hidrolizados ms rpido y
fcilmente que los TCL en el lmen intestinal. La presencia
de bilis y lipasa pancretica no son necesarias para que
ocurra la digestin y absorcin. Los TCL requieren de
carnitina para entrar a la mitocondria. Debido a que la
carnitina puede estar depletada en pacientes crticos,
puede estar reducida la capacidad para metabolizar las
preparaciones de TCL en estos pacientes. Los TCM no
requieren de carnitina. Dependiendo del sitio de acylacin,
los TCM pueden entrar directamente a la mitocondria
para ser oxidados rpidamente y completar la formacin
de cuerpos cetnicos; por todas estas razones los TCM
pueden ser una mejor fuente de energa que los lpidos
convencionales. No se depositan en el tejido adiposo y lo
que es ms importante, los TCM no se depositan en el
hgado. Diferentes estudios clnicos utilizando mezclas
fsicas TCM/TCL han demostrado una mejora en el
balance nitrogenado y una disminucin en los valores de
las pruebas de funcionalismo heptico, lo que sugiere
una menor infiltracin grasa del hgado. Los TCM
pueden tener diferentes aplicaciones en el rea de la
nutricin parenteral. ltimamente se ha incrementado el
inters por el uso de los TCM como fuente calrica
intravenosa en pacientes crticamente enfermos, en
quienes los TCL puro han sido utilizados con menos
resultados ptimos. Los TCM parenteral ofrecen el
beneficio potencial de una rpida y preferencial oxidacin

79
con una menor tendencia a depositarse en el hgado o
tejido adiposo. Muchos estudios clnicos y experimentales
han intentado determinar si las emulsiones de TCM por
va parenteral realmente ofrecen ventajas metablicas.
Estudios comparativos de mezclas fsicas TCM/TCL con
TCL han reportado algunas diferencias y el algunos casos
ventajas con el uso de estas mezclas. Por ejemplo, Crowe
y colaboradores encontraron que la concentracin de
triglicridos y cidos grasos no esterificados en plasma
fueron disminuyendo durante la infusin de TCM/TCL
comparado con infusiones isocalricas de TCL en
pacientes quirrgicos electivos, sugiriendo que las mezclas de TCM/TCL son utilizadas ms rpido que los TCL
puros. El clearence ms rpido de los TCM del plasma
favorece una mejor funcin del SRE y esto result en
menos secuestro pulmonar de bacterias.

RECOMENDACIONES EN DIFERENTES SITUACIONES


CLNICAS

NCP, Vol. 7, No 4, 1992

80
Uso de Lpidos en Nutricin Parenteral
El primer intento en la utilizacin de lpidos
endovenosos se remonta al ao 1678 cuando el Dr.
Courten utiliz aceite de oliva tibio por va endovenosa
en un perro, el cual muri al poco tiempo. Otros estudios
que reportan el uso de lpidos endovenosos fueron publicados por Yamakawa en el ao 1920, la fuente de lpido
utilizada en ese tiempo fue aceite de castor. Desde 1930
hasta 1960 los investigadores experimentaron con una
variedad de emulsiones lipdicas intravenosas que incluyeron aceite de ssamo, algodn, oliva, coco y aceite de
maz. Avances ms reciente llevaron al desarrollo de
emulsiones lipdicas basadas en aceite de soya con la
incorporacin de fosfolpidos de la yema de huevo como
emulsificante y glicerol para ajustar la tonicidad.
La disponibilidad de emulsiones lipdicas
endovenosas tienen un efecto beneficioso en el cuidado
de los pacientes por varias razones. Primero, previenen el
desarrollo de deficiencia de cidos grasos esenciales en
pacientes que requieren nutricin parenteral por perodos
prolongados, bien sea en el hospital o ambulatorio.
Segundo, aportan una mayor densidad calrica que
podran complementar las caloras no proteicas de los
sistemas convencionales glucosa/aminocidos en Nutricin Parenteral Total. Tercero, ofrecen flexibilidad para
su administracin ya que pueden ser utilizados por va
central o perifrica.
En los pacientes crticamente enfermos el soporte
nutricional debe optimizar la sntesis de protenas sin
afectar la funcin de rganos vitales tales como hgado y
pulmn, de igual forma, no se deben alterar los mecanismos
de defensa de aquellos pacientes con procesos infecciosos
agregados. La glucosa, la cual es la fuente de energa
ms utilizada por estos pacientes presenta una rata de oxidacin limitada posterior al trauma y sepsis. En este caso
una porcin sustancial de glucosa entra a la va de la
lipognesis heptica. Por causa de la esteatosis la funcin

81
del hgado puede estar afectada y con ello, la capacidad
para el aclaramiento de bacterias y endotoxinas.
El reemplazo de algunas caloras provenientes
de carbohidratos por caloras provenientes de lpidos
reduce los efectos negativos de las altas dosis de glucosa,
adems, los lpidos endovenosos reducen la infiltracin
grasa del hgado.
Una de las desventajas en el uso de TCL est en
su lenta eliminacin del torrente sanguneo, una relativa
tasa alta de reesterificacin y el depsito de triglicridos
en varios tejidos, la oxidacin carnitina-dependiente y la
interaccin con el Sistema Retculo Endotelial.
Por estas razones, se ha concentrado mucho inters
en los triglicridos de cadena media, ya que son rpidamente oxidados, se depositan en pequeas cantidades
en el hgado y tejido adiposo y su interaccin con el sistema
inmune es menor. Al contrario de los triglicridos de
cadena larga, los TCM no aportan cidos grasos esenciales.
Se ha demostrado en estudios en animales y en
humanos que las emulsiones de mezclas fsicas de
TCM/TCL son metablicamente superior a las emulsiones
de TCL puros y podran reducir el riesgo de disfuncin
heptica tales como colestsis e infiltracin grasa del
hgado.
En un intento ms para optimizar las emulsiones de lpidos para uso parenteral, desde hace algunos
aos se han investigado los lpidos estructurados, los
cuales consisten de diferentes grupos de cidos grasos
unido a una columna de glicerol.
Los triglicridos estructurados estn formados
por la trans-esterificacin de cidos grasos de cadena
media (AGCM) con cidos grasos de cadena larga
(AGCL) conteniendo cidos grasos linoleico y linolnico
por modificacin de la relacin molar de AGCM:AGCL se
obtiene la composicin lipdica deseada. Las ventajas de
los lpidos estructurados incluyen un aporte de substrato
energtico eficiente a travs de los cidos grasos de cadena media y cidos grasos esenciales en los cidos grasos

82
de cadena larga. Los triglicridos estructurados que
combinan cidos grasos de cadena media con aceite de
pescado han demostrado que optimizan la sntesis de
protenas y los niveles de albmina srica en modelos de
animales quemados y con cncer. Los triglicridos estructurados tambin han demostrado una disminucin en la
rata de infeccin y aumento en el porcentaje de sobrevida
cuando se comparan con triglicridos convencionales, ya
que aportan menor cantidad de eicosanoides inmunosupresivos e inflamatorios que estas emulsiones lipdicas.

Diferentes emulsiones lipdicas (EL)


El ricas en AGPI n-6
Emulsiones lipdicas basadas en aceite de soya
Las emulsiones lipdicas basadas en aceite de
soya tienen un alto contenido de AGPI n-6 y bajas cantidades de AGPI n-3, presentando una relacin n-6: n-3 de
7:1. Se ha demostrado experimentalmente que estas EL
inhiben la funcin de los linfocitos, macrfagos y neutrfilos, adems alteran la funcin retculo endotelial
reduciendo el clearence plasmtico de los lpidos. Estos
hallazgos se han relacionado con el exceso de AGPI n-6 y
bajas cantidades de AGPI n-3, as como un incremento del
estrs oxidativo relacionado con el aporte de AGPI en las
EL. El exceso de AGPI n-6 o n-3 en las EL tienen un efecto
inmunosupresor, mientras que el mantenimiento de la
respuesta inmune se observa con la infusin de EL con
una relacin apropiada de n-6:n-3. De acuerdo a datos
clnicos y experimentales se ha sugerido que las cantidades
adecuadas en la relacin n-6:n-3 est en el orden de 2:1 a
4:1. Tomando ambos, estas observaciones cientficas
pueden cambiar el concepto relacionado al uso de EL
parenterales en el tratamiento de pacientes bajo regmenes
de nutricin parenteral, considerando tambin las caractersticas inmunomoduladoras de los AG. A partir de estas
perspectivas, los esfuerzos estn en desarrollar nuevas EL
bajo dos diferentes lneas de investigacin: reducir los

83
AGPI n-6 y adicionar AGPI n-3 para obtener una relacin
balanceada n-6:n-3. Adicionalmente tambin se requiere
que las EL sean enriquecidas con antioxidantes.
EL con bajo contenido de n-6
Con el objetivo de diluir las altas concentraciones de AGPI n-6 presente en las emulsiones lipdicas
convencionales basadas en aceite de soya, se disearon
para uso clnico nuevas EL que contienen 50% de cidos
grasos de cadena media y 50% de aceite de soya o
triglicridos de cadena larga de aceite de soya en relacin
1:1 (MCT/LCT) en mezclas fsicas o estructuradas, y EL
basadas en aceite de oliva.
Emulsiones lipdicas basadas en mezclas de triglicridos
de cadena media y aceite de soya
Desde su desarrollo las EL MCT/LCT se han
indicado para pacientes crticamente enfermos. Los
triglicridos de cadena media tienen un impacto mnimo
sobre el SRE y en respuesta inflamatoria sistmica ya que
no participan en la sntesis de eicosanoides y no actan
como precursores en la formacin de radicales libres
debido a que son cidos grasos saturados (no contienen
dobles enlaces en sus molculas). Sin embargo, se ha
demostrado experimentalmente que una mezcla fsica de
MCT/LCT puede influenciar negativamente la funcin de
los leucocitos disminuyendo la capacidad de los neutrfilos
en cuanto a migracin y muerte de C albicans comparado
con EL basadas en aceite de soya. Adems, el esfuerzo
respiratorio temprano con la produccin in Vitro de radicales de oxgeno sobre aislado de neutrfilos humanos no
estimulados incrementan en presencia de mezclas fsicas
MCT/LCT, pero no en la forma estructurada. Estos
hallazgos indican que las emulsiones lipdicas MCT/LCT
son capaces de modular la funcin de los leucocitos y
tambin sugiere que la variacin en esta capacidad
depende del tipo de mezcla MCT/LCT (fsicas o
estructurados). El incremento en la produccin de

84
radicales libres de oxgeno despus de la incubacin
LCT/MCT puede ser debido a una inadecuada activacin
del esfuerzo respiratorio que es probablemente daino
para la funcin de los fagotitos.
Las mezclas fsicas de MCT/LCT han sido
clnicamente seguras para la suplementacin en pacientes
con falla respiratoria, enfermedad heptica y pacientes
crticamente enfermos con sepsis. Las EL estructuradas
MCT/LCT son igualmente bien toleradas en pacientes
quirrgicos.

Emulsiones lipdicas basadas en aceite de


oliva
Las EL basadas en aceite de oliva solamente
contienen aproximadamente 20% de AGPI n-6, suficiente
para corregir o suplir los requerimientos de AGE y son
ricas en cidos grasos monoinsaturados (AGMI) y
vita-mina E. Las dietas enriquecidas con AGMI parecen
ejercer un efecto pequeo sobre las vas de sealizacin
implicadas en los procesos inmunolgicos e inflamatorios
en el humano.
Sin embargo, experimentalmente, las EL
basadas en aceite de oliva parece que son capaces de modular selectivamente ciertas funciones inmunes. Las EL
basadas en aceite de oliva reducen la produccin de TNF
e IL1 en un grado similar a las EL basadas en aceite de
soya, pero no modifican la capacidad de los linfocitos
para proliferar o para expresar CD25 y las molculas de
antgeno leucocitario humano DR(HLA-DL). De igual
forma, en clulas polimorfonucleares, las EL basadas en
aceite de oliva tienen menos efecto inhibitorio sobre la
li-beracin in Vitro de citoquinas pro inflamatorias IL8 y
TNF en comparacin con las EL basadas en aceite de soya
y tambin las EL MCT/LCT.

Emulsiones lipdicas ricas en AGPI n-3


En los ltimos 20 aos se ha evidenciado que
varias enfermedades inflamatorias pueden ser atenuadas

85
con el uso de AGPI n-3, sugiriendo que las EL ricas el
AGPI n-3 pueden optimizar el tratamiento de pacientes
con desrdenes respiratorios, pancreatitis, fibrosis qustica,
artritis reumatoide, arteriosclerosis, enfermedad cardaca
aguda, sepsis y caquexia asociada con cncer que
reciben nutricin parenteral. Los AGPI n-3 p ued en s er
s u mi nistrados parenteralmente por dos vas diferentes:
como un suplemento o preparados en mezclas.

Emulsiones lipdicas basadas en aceite de


pescado
Recientemente, se han incorporado EL que
contienen aceite de pescado para infusin parenteral. En
la prctica clnica estas emulsiones lipdicas se deben
infundir conjuntamente con emulsiones lipdicas basadas
en aceite de soya o MCT/LCT. Las EL de aceite de pescado
fueron bien toleradas por voluntarios sanos despus de
cinco das de post operatorio. En condiciones como
sepsis y pacientes quirrgicos la EL de aceite de pescado
se ha visto que preservan y eventualmente mejoran la
funcin inmune y previenen parcialmente algunos
aspectos de la respuesta inflamatoria. El tratamiento de
pacientes con sepsis severa o shock sptico con EL de
aceite de pescado aumenta la produccin de algunas
que otra serie de eicosanoides y reduce la liberacin de
citoquinas pro inflamatorias. Los pacientes con ciruga
abdominal tratados con nutricin parenteral total
enriquecidas con EL de aceite de pescado tuvieron una
disminucin en la produccin de TNF e IL6 en el post
operatorio y mantuvieron la expresin HAL_DL al
compararlo con pacientes que recibieron NPT ricas en
AGPI n-6. Clnicamente no hubo diferencias en las
tasas de infeccin y mortalidad, pero la estancia hospitalaria y en UCI fue menor en el grupo que recibi
aceite pescado.

86
Emulsiones lipdicas basadas en una mezcla
de aceite de soya, triglicridos de cadena
media, aceite de oliva y aceite de pescado
Recientemente est disponible en el mercado
Europeo una nueva emulsin lipdica que combina los
dos conceptos propuestos inicialmente para el desarrollo
de una El ideal, contiene cantidades reducidas de
AGPI n-6 y rica de AGPI de aceite de pescado n-3. Esta
nueva EL est basada en una mezcla fsica de 30% de
aceite de soya, 30% de cidos grasos de cadena media,
25% de aceite de oliva y 15% de aceite de pescado y est
caracterizada por presentar un contenido balanceado de
cidos grasos y una relacin n-6/n-3 con el rango considerable en la literatura para ser ptima (2.5:1). Adems,
esta EL est suplementada con cantidades adecuadas de
antioxidante alfa tocoferol (200 mg/l).
Un estudio preliminar demostr que las EL
basadas en una mezcla de diferentes fuentes de grasa
result en una incorporacin rpida de los AGPI n-3 (EPA
y DHA) en los fosfolpidos del plasma y membrana celular
de leucocitos y plaquetas, resultando en una modulacin
favorable de variables inmunolgicas e inflamatorias con
un incremento de leucotrienos (LT) B5 y una relacin
LTB5/LTB4 sealando su indicacin potencial en
condiciones de hiperinflamacin y supresin inmune.

Perfil de cidos grasos en emulsiones


disponibles comercialmente
A*

B*

Aceite de soya

50% 100% 40% 25% 20% 50% 30%

MCT

50%

Aceite de pescado

50% 75%

30%

10%

15%
80%

Aceite de oliva

50%

Crtamo
-Tocoferol
* Disponibles en el Pas.

25%

SI

NO

SI

SI

87
Emulsiones lipdicas y funcin inmune
Durante los ltimos 20 aos han sido publicados varios reportes que describen el efecto de los cidos
grasos sobre el sistema inmune.
La cascada inmunolgica implica una interaccin
trasmisor-receptor en la superficie celular. Por lo tanto, la
composicin lipdica de la membrana celular ha sido
identificada como el mayor determinante para una
transduccin denominado como un resultado de interaccin entre citoquinas y factores de crecimiento con sus
respectivos receptores en la membrana celular. Por estas
razones, la grasa diettica puede afectar la accin del
sistema inmune por alteracin en la composicin lipdica
de los fosfolpidos de la membrana celular. Un posible
mecanismo podra ser cambios en la transmisin a travs
de la membrana celular por una alteracin de la relacin
de cidos grasos insaturados/saturados con cambios en
las propiedades fsicas y bioqumicas. Estudios previos
han demostrado que la administracin de TCL -6 contenido en las emulsiones lipdicas, pueden modificar la
composicin bioqumica de la membrana celular creando
una interfase en la interaccin receptor/transmisor. La
interleuquina 2 (IL2) ha sido ampliamente estudiada en
experimentos in vitro los cuales han demostrado una
reduccin en la respuesta de citotoxicidad celular en
animales que recibieron emulsiones lipdicas de TCL.
Los Triglicridos de Cadena Larga (TCL)
representan una fuente efectiva de energa y cidos grasos esenciales, si embargo, su uso ha sido implicado
como causa de efectos adversos desde el punto de vista
metablico e inmunolgico. En pacientes estresados, los
TCL incrementan la sntesis de prostaglandinas y como
consecuencia los efectos proinflamatorios as como un
trastorno en la fagocitosis de microorganismos por el
Sistema Retculo Endotelial (SRE).
La alteracin en el mecanismo de los eicosanoides
tambin representa una parte importante en el escenario

88
de los eventos inmunosupresivos, ya que el aporte de
TCL ricos en cidos grasos -6 incrementa la produccin
de cido araquidnico, llevando a un incremento en
la produccin de prostaglandinas de la serie 2,
tromboxanos A2 y leucotrienos B4, todos estos metabolitos
con efectos proinflamatorios. La respuesta inflamatoria
disminuye en proporcin a la reduccin del contenido de
TCL, el cual puede ser reemplazado por otras fuentes de
lpidos como los TCM.
La deficiencia de cidos grasos esenciales
resulta en atrofia linfoide, disminucin en la respuesta de
anticuerpos y aumento en la susceptibilidad a infecciones.
Aunque la ingestin adecuada de cidos grasos esenciales
es crtica para la defensa del husped, el aporte excesivo
de grasa puede ser inmunosupresivo. A su vez tambin
ha demostrado que inhibe la sntesis de inmunoglobulinas y la produccin de complemento (C2),
afectando de manera negativa la funcin de los neutrfilos y del SRE, lo que tambin se asocia con un
aumento en la incidencia de infecciones. La inmunosupresin causada por el aporte excesivo de grasa puede
ser reflejo de una alteracin en la funcin de membrana o
una alteracin en la produccin de eicosanoides.
Algunos reportes sugieren que la infusin de
emulsiones lipdicas puede alterar la funcin del SRE.
Hamawy y colaboradores encontraron que la infusin de
emulsiones lipdicas en un modelo de animal de experimentacin equivalentes a una dosis en el humano de 2
Kcal/kg result en un depsito de lpidos en el SRE con
supresin de la fagocitosis y destruccin bacteriana cuando
el animal fue inoculado con un bolo endovenoso de bacterias.
Otros autores han encontrado iguales efectos deletreos en
humanos. Por otro lado, Ota y colaboradores no reportaron
efectos adversos cuando los lpidos no fueron infundidos
en exceso. Estos investigadores evaluaron los niveles de
inmunoglobulinas, complemento C3 y C4, linfocitos B y T
circulantes, linfocitos T supresores, clulas asesinas naturales, monocitos as como la respuesta blastognica de los

89
linfocitos. La quimiotaxis de los neutrfilos as como su
actividad bactericida tampoco fue afectada. Finalmente,
durante los niveles aumentados de estrs, el promedio
del aclaramiento de los lpidos en sangre disminuye
rpidamente, lo que sugiere una pobre utilizacin.
Otros investigadores han cuestionado si los
lpidos exgenos son una fuente calrica efectiva en
estrs. Coran y colaboradores reportaron disminucin de
la oxidacin de los cidos grasos exgenos en cachorros.
Long y col. sustituyeron glucosa con cantidades isocalricas
de lpidos en un modelo de animal de experimentacin
con quemaduras y demostraron una disminucin en el
balance nitrogenado cuando se redujo el aporte de
glucosa. Una posible explicacin para esta baja eficiencia
de las grasas como fuente de energa en pacientes estresados sera la necesidad de carnitina para el transporte de
las grasas al interior de la mitocondria para ser utilizadas
en la beta oxidacin. En modelos de estrs experimentales la
carnitina tiende a desaparecer rpidamente de la
membrana superficial de la mitocondria como transportador de cidos grasos de cadena larga al interior de
la misma. Reportes en humanos durante sepsis
demostraron aumento en la prdida de carnitina en la
orina con bajas concentraciones sricas de la misma.
Estudios con infusin de carnitina con los lpidos en
pacientes estresados no son concluyentes con respecto a
un posible beneficio en incrementar la eficiencia de las
grasas como fuente de energa.
La importancia de los TCM en el manejo de los
pacientes crticamente enfermos se basa en el hecho de
que estos no requieren de carnitina para ser oxidados.
Actualmente se han desarrollado los llamados lpidos
estructurados, emulsiones en las cuales la molcula de
glicerol contiene aproximadamente 40% de TCL y 60% de
TCM. Estudios en modelos experimentales han demostrado
excelente tolerancia y mejora en el balance nitrogenado
cuando los lpidos estructurados sustituyen a los cidos
grasos de cadena larga y menos interferencia con el SRE.

90
Varios reportes de su uso en humanos han aparecido
actualmente y sugieren que no hay efectos adversos con
un aumento en el aclaramiento del torrente sanguneo y
una mejora en el balance nitrogenado.
Las emulsiones de lpidos actualmente disponibles en Venezuela son los Triglicridos de Cadena
Larga y las mezclas fsicas de Triglicridos de Cadena
Larga y Cadena Media. Recientemente han sido lanzadas
en Europa emulsiones lipdicas que contienen TCL o
TCL/TCM enriquecidos con aceite de pescado (omega3 o
n-3), y aceite de oliva.

Efecto de las emulsiones lipdicas sobre la proliferacin


de linfocitos
Estudios en humanos in vitro.
Hay controversias acerca del efecto de las
emulsiones lipdicas en los cultivos de los linfocitos
humanos in vitro. Un estudio revel una proliferacin
incrementada de linfocitos mitgenos con emulsiones
lipdicas de TCL al 10%, pero otros estudios no han mostrado proliferacin alterada de linfocitos estimulados,
pero han encontrado incremento en la proliferacin de
linfocitos no estimulada con cido linoleico (n-6) y oleico
(n-9) enlazado a la albmina. Las emulsiones lipdicas
de TCL (ricos en n-6) han inhibido la proliferacin
linfocitaria no estimulada, pero no ha modificado la
proliferacin de linfocitos activada. Un tercer estudio mostr
una proliferacin de linfocitos humanos mitgeno
estimulados inhibida con emulsiones de TCM y TCL.
Estudios in vivo.
En ensayos clnicos con estudios a largo plazo
los resultados fueron diferentes. Los TCL parecen inducir
anormalidades importantes en la funcin de los linfocitos; tales anormalidades no son observadas con las
emulsiones lipdicas de TCM/TCL.

91
Efecto de los lpidos en la actividad de las clulas
asesinas naturales (NK)
Estudios humanos in vivo.
En tres estudios, el uso de NPT conteniendo
TCL no modific la actividad de las clulas NK contra las
clulas tumorales, en pacientes desnutridos.
Un estudio, con emulsiones lipdicas al 20% de
TCM/TCL demostr un efecto estimulatorio de las
clulas NK y LAK. Las emulsiones de TCL disminuyeron
la actividad de las clulas LAK.

Sistema Fagoctico Mononuclear (SFM)


Estudios en animales in vitro.
El efecto in vitro de las emulsiones lipdicas de
TCL parece ser de dao constante.
Estudios in vivo.
Un estudio ha demostrado efectos estimulatorios
de la NPT con emulsiones lipdicas de TCL en la liberacin de radicales libres de oxgeno por los macrfagos.
Otros estudios no han demostrado efecto en el ndice de
fagocitosis de las clulas del SRE con TCL intravenosos.
Las emulsiones lipdicas de TCM/TCL han
causado hiperplasia de las clulas de Kupffer y de los
histiocitos esplnicos. Se redujeron la quimiotaxis de los
macrfagos y monocitos con infusiones de TCL pero se
increment la fagocitosis de partculas de carbn coloidal. Las emulsiones de lpidos parenterales de AGPI n-3
incrementaron el ndice fagoctico de los macrfagos
hepticos, pulmonares y esplnicos.

Produccin de Citoquinas
Citoquinas derivadas de monocitos y macrfagos
Estudios en animales in vitro.
Las emulsiones de TCL han inhibido la
produccin de TNF-alpha.
Estudios in vivo.
La NPT con emulsiones TCM/TCL han
incrementado la secrecin de TNF-alpha cuando fue
comparada con emulsiones de TCL solo.

92
Estudios in vivo en humanos.
Los estudios in vivo han observado un aumento
en la produccin de TNF con emulsiones de TCL. Tambin se observ una elevacin en la secrecin de IL-6 por
los macrfagos con emulsiones de TCL. La emulsin que
contiene n-3 ha disminuido los niveles de TNF alpha.
En estudios recientes con aceite de pescado
parenteral (Omega-3) en pacientes postoperados posterior
a trauma se encontr un efecto inmunomodulatorio
como mediador en la generacin de leucocitos.

Mecanismos inmunomodulatorios de las emulsiones lipdicas


La congestin del Sistema Retculo Endotelial
por la emulsin, la produccin alterada de los metabolitos
de la lipooxigenasa y ciclooxigenasa debido a cambios en
la disponibilidad de los precursores de cidos grasos, la
composicin alterada de la membrana celular que conduce a una expresin errada de receptores de la superficie
celular o a cambios en la fluidez de la membrana y a la
produccin incrementada de radicales libres de oxgeno
son ejemplos de los diversos mecanismos propuestos para
explicar los diferentes efectos de las emulsiones lipdicas.
Adems de estos mecanismos clsicos, podemos
aadir ahora el papel de los antioxidantes como la
vitamina E, la modulacin de las molculas de adhesin
por la emulsin lipdica, la regulacin de la produccin
del xido ntrico, la modulacin de las vas de seales de
transferencia y la modulacin directa de la expresin de
los genes.

93
Conclusiones
Las emulsiones lipdicas que contienen TCM
podrn tener ventajas por sus efectos inmunomoduladores diferentes, particularmente, en los pacientes
inmunocomprometidos y en el cuidado crtico. Las
emulsiones lipdicas de TCL an siguen siendo un
recurso de grasa parenteral de triglicridos de cadena
larga n-6. A pesar de los efectos adversos en el sistema
inmune de las emulsiones de TCL, especialmente cuando
se ofrecen en dosis alta y muy rpidamente, no hay suficientes datos clnicos para abandonar su uso mdico.
Estas debern tener su uso limitado en condiciones
especficas como en pacientes quemados, con cncer,
disfuncin heptica, estados inmunocomprometidos y en
casos con estrs metablico.
Otros estudios han demostrado que las emulsiones lipdicas que contienen TCM son hidrolizadas ms
rpido que las emulsiones de TCL, su infusin induce a un
menor aumento de triglicridos plasmticos, adems, las
emulsiones TCM/TCL inducen una menor alteracin en la
composicin lipdica de las lipoprotenas endgenas.
Las nuevas emulsiones de lpidos parenterales
conteniendo cidos grasos poliinsaturados n-3 y aceite de
oliva monoinsaturado ya estn disponibles en Europa. El
uso prudente de estas nuevas emulsiones est especialmente relacionado al impacto del sistema inmune.

94
Referencias
Battistella, F. Immunology nutrition, and intravenous fat
emulsions in the critically ill. ASPEN, 22nd Clinical Congress, 1998.
Boch, A.C., Storck D., Meraihi Z. Medium Chain
Triglyceride Based Fat Emulsions: An Alternative Energy Supply in stress and
Sepsis. JPEN 12:6, 825-75, 1988.
Carpentier, A. Richelle, M. Haumont, D.
Decklbaum J. New developments in fat emulsions. Nutrition Society,
1990, 49, 375-380.
Carpentier, Y. Modulation of immune function: The role of
essential fatty acids. 24th ASPEN Congress 2000.
Cerra, F. Specialized Nutrients: Amino Acids, Lipids, and
Growth Factors. ASPEN Clinical Congress, 1995.
Crowe P.J., Denninson, A.R., Royle, G.T. A new
intravenous emulsion containing medium-chain triglyceride: Studies of its
metabolic effects in the perioperative period compared with a conventional
long chain triglyceride emulsion. JPEN 1985; 9:720-24.
Forse A. The physiological and metabolic effects of intravenous nutrients: Applications in the ICU. ASPEN 21st Clinical Congress, 1997.
Grant, J.P. Nutrition Support in Critically ill Patients.
General Principles. ASPEN 24th Clinical Congress, 2000.
Gottschlich, M. Selection of optimal lipid sources in enteral and Parenteral nutrition. NCP 1992, 7:152-165.
Kleinfeld, A. Modulation of immune function by fatty
acids. ASPEN 23rd Clinical Congress, 1999.
Lermon R. Fatty Acid Metabolism. ASPEN 23rd Clinical
Congress, 1999.
Marano, M. Burn injury, trauma and nutritional support.
ASPEN 24th Clinical Congress, 2000.
Ogawa, A. Substrate Requirements for the Patient. ASPEN
22nd Clinical Congress, 1998.
Pscheidi E. Dor P. Geissing M.H. et al. Effects of
Chemically Defined Structured Lipid Emulsions on Reticuloendothelial
System Function and Morphology of liver and Lung in a Continuous Low
Dose Endotoxin Rat Model. JPEN, 1995, 1995, 19:1, 33-40.
Puntis JWL. Lipid emulsions: which ones, when and why?
22nd ASPEN Congress, 2000.
Waitzberg DL. Parenteral Lipid Emulsions. Immunological
aspects. Clinical Nutrition Week 2006. Program Syllabus vol 2 pag. 808-811.
Warshawsky, KY. Intravenous fat emulsions in clinical
practice NCP, 1992 7:187-196.

95
Excrecin normal de creatinina basada
en la talla
HOMBRES1

1
2

MUJERES2

Talla
(cm)

Creatinina
Ideal (mg)

Talla
(cm)

Creatinina
Ideal (mg)

157,5

1.288

147,5

830

160,0

1.325

149,9

851

162,6

1.359

152,4

875

165,1

1.386

154,9

900

167,6

1.426

157,5

925

170,2

1.467

160,0

949

172,7

1.513

162,6

977

175,3

1.555

165,1

1.006

177,8

1.596

167,6

1.004

180,3

1.642

170,2

1.076

182,9

1.691

172,7

1.109

185,4

1.739

175,3

1.141

188,0

1.785

177,8

1.174

190,5

1.831

180,3

1.206

193,0

1.891

182,9

1.240

Coeficiente de Creatinina (hombres) = 23 mg/kg de peso corporal ideal.


Coeficiente de Creatinina (mujeres) = 18 mg/kg de peso corporal ideal.

96
Lnea de Productos
para Nutricin Parenteral

Fluidamin (equipo completo)


Fluidamin Plus (equipo completo)
Nutramin (aminocidos al 8,5% sin electrolitos)
Poliamin (aminocidos al 10% sin electrolitos)
Gliceramin (aminocidos 3%, glicerol 3% y electrolitos)
Trazel (oligoelementos)
Lipofundin 20% (50% MCT y 50% LCT)
Dextrosa al 10% - Solucin N 2
Dextrosa al 30% - Solucin N 11
Dextrosa al 50% - Solucin N 14
Soluciones electrolticas

Você também pode gostar