Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
STATUS PASIEN
IDENTITAS
Nama : Tn.B
Umur
: 55 tahun
Agama : katolik
Suku
: Jawa
Pekerjaan : wiraswasta
Alamat : Semarang
Status : Menikah
Dirawat diruang
: Alamanda
Tanggal masuk RS : 13 Desember 2015
Tanggal pemeriksaan: 15 Desember 2015
No RM : 204284
ANAMNESA
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis di Ruang
Alamanda RSUD Tugurejo Semarang pada tanggal 15
Agustus 2015 pukul 17.00 WIB
Keluhan Utama
: pusing berputar
Kronologi :
Pada tanggal 13 Desember 2015 pasien datang diantar
keluarganya ke IGD RSUD Tugurejo Semarang dengan
keluhan pusing berputar sejak bangun tidur.
Pusing dirasakan pada seluruh kepala dan terasa seperti
diri pasien berputar terhadap lingkungannya. Tidak terasa
berdenyut, tegang, maupun seperti ditimpa beban berat.
Saat pusing pasien merasakan badannya berkeringat
lebih. Pusing terjadi semakin sering sampai mengganggu
aktivitas pasien bahkan harus tiduran karena rasanya
seperti akan jatuh. Silau bila melihat cahaya.
Aktivitas pasien perlu dibantu keluarga. Pusing
bertambah jika pasien berubah posisi, dan pusing
berkurang jika pasien tiduran terlentang.
Mual (+), muntah (+) sebanyak 3 kali, jumlah banyak,
isi muntahan seperti yang dimakan. Telinga berdenging
(-), pendengaran turun (-), nyeri telinga (-), mata
penglihatan double (-), mata kabur (-), demam (-).
Riwayat Penyakit
Dahulu
Riwayat Penyakit
Keluarga
Hipertensi, DM: disangkal
Riwayat Sosial dan
Ekonomi
pengobatan ditanggung
BPJS.
Kebiasaan merokok (-),
minum alkohol (-), minum
obat-obatan (-).
Kesan ekonomi : cukup
PEMERIKSAAN FISIK
: 145/90 mmHg
Nadi : 70 xmenit, regular, isi dan tegangan
cukup
RR : 20x / menit, regular
Suhu : 36,7 C
: baik
: baik
Status Neurologis
Kepala
Bentuk
: mesosefal
Nyri tekan : Simetris
: simetris
Leher
Sikap
: normal
Gerakan
: normal
Kaku kuduk : -
Fungsi vegetatif
: dalam batas normal
Nervi cranialis
: dalam batas normal
Anggota gerak atas : dalam batas normal
Anggota gerak bawah : dalam batas normal
Refleks fisiologis
: dalam batas normal
Refleks patologis
: tidak ditemukan
KOORDINASI DAN
KESEIMBANGAN
DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis
: Vertigo vestibuler
perifer
Diagnosis Topis : Sistem vestibularis
perifer
Diagnosis Etiologi : Gangguan sistem
vestibularis perifer
INITIAL PLAN
Ip Diagnosis :
Laboratorium :darah rutin,
GDS
Ip Terapi
Bed rest
IVFD RL 20 tpm
IVFD RL 20 tpm
Inj ondansetron 2 x 4 mg
Betahistin 3 x 6 mg PO
Flunarizin 2 x 5 mg PO
Dimenhidrinat 3 x 50 mg
PO
Amlodipin 1x10 mg PO
Ip Monitoring :
Keadaan umum
Vital sign
Defisit neurologis
Ip Edukasi :
Menjelaskan penyakit
pasien, penyebab,
faktor pencetus dan
penatalaksanaan.
Menjelaskan untuk
latihan mobilisasi jika
keluhan mereda
PROGNOSIS
Quo ad vitam
: dubia ad bonam
Quo ad sanam
: dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam
TERIMAKASIH