SPECIALIZAREA: ASISTENT MEDICAL GENERALIST

EXAMENUL DE CERTIFICARE A COMPETENELOR

PROFESIONALE
SESIUNEA: AUGUST 2015
TEMATICA DISCIPLINELOR DE EXAMEN
I.

PROBA SCRIS

1. MODULUL PNEUMOLOGIE I NGRIJIRI N

PNEUMOLOGIE

1.1. PNEUMONIA

Pneumonia: tipuri, simptome,

cauze, tratament i metode de
prevenire
Descriere
Pneumonia reprezint infecia micilor saci aerieni de la nivelul plmnilor
(alveolele) i a esutului din jurul acestora.
n Statele Unite, aproximativ dou milioane de persoane fac pneumonie n fiecare
an, iar ntre 40.000 i 70.000 dintre acestea decedeaz.
Pneumonia este adeseori o boal fatal la pacienii cu alte boli cronice grave. n
general, aceasta reprezint a asea cauz de deces i totodat cea mai frecvent
ntlnit infecie fatal dobndit n spital.
1

n rile n curs de dezvoltare, pneumonia este fie prima cauz de deces, fie a doua
(fiind depit numai de deshidratarea produs de diarerea sever).

Tipuri de pneumonie

Pneumonia pneumococic, cauzat de Streptococcus pneumoniae; dei este

vindecabil de cele mai multe ori, poate fi fatal, n special la persoanele foarte
tinere, la cele foarte n vrst sau la persoanele care prezint i alte boli grave.

Pneumonia cauzat de Haemophilus influenzae; poate fi prevenit prin

vaccinare i este tratatabil cu antibiotice foarte eficiente.

Boala Legionarilor; este cauzat de bacteria Legionella pneumophilla i de

alte specii de Legionella aceast bacterie este responsabil pentru 8% din
cazurile de pneumonie i pentru 4% din pneumoniile fatale dobndite n spital.
Aproximativ 20% dintre persoanel care fac aceast boal decedeaz, iar
mortalitatea este mai ridicat la cei care contracteaz boala n spital sau care au
boli ale sistemului imunitar.

Pneumonia cu Mycoplasma pneumoniae; cauzeaz cele mai multe cazuri de

pneumonii la persoanele cu vrsta ntre 15 i 35 de ani. Acest tip de pneumonie est
de obicei uoar i majoritatea persoanelor se refac fr tratament, ns pot fi
ntlnite i cazuri grave, care necesit antibiotice specifice i terapie
individualizat.

Pneumonia cauzat de Chlamydia pneumonia apare de regul la cei cu vrste

ntre 5 i 35 de ani i se transmite prin intermediul picturilor mici de lichid
eliminate la momentul tusei; afeciunea este tratabil cu antibiotice (eritromicin,
doxicilin, claritromicin etc.), ns dac tratamentul este ntrerupt prea devreme,
simptomatologia poate reveni (oboseal, dureri n gt, tuse seac, anemie, dureri
articulare).

Pneumonia viral se trateaz cu medicamente antivirale i poate fi prevenit

n majoritatea cazurilor prin vaccinare antigripal anual.

Psitacoza (febra cresctorilor de psri) este un tip rar de pneumonie cauzat

deChlamydia psitacci, o bacterie prezent pe obicei la psri. Aceasta se trateaz
cu tetraciclin pe cale oral timp de minimum 10 zile, ns mortalitatea poate atinge
30% n cazurile grave netratate.

Pneumonia stafilococic este cauzat de Staphylococcus aureus. Dei nu

este frecvent, acest tip de pneumonie este grav mortalitatea este cuprins ntre
15-40%

Pneumonia cu bacterii gram-negative (Klebsiella, Pseudomonas,

Enterobacter, Proteus, Serratia i Acinetobacter) este o boal sever i se
agraveaz rapid, motiv pentru care tratamentul este intensiv iar deseori pacientul
necesit ventilare mecanic. n pofita opiunilor eficiente de tratament, ntre 25-50%
dintre pacieni decedeaz.

Pneumonia fungic (Histoplasma capsulatum, Coccidiodides immitis,

Blastomices dermatitidis) majoritatea pacienilor infectai prezint numai
simptome minore, care pot fi tratate cu medicaie antifungic, ns n unele cazuri
boala poate avea o evoluie sever.

Pneumonia cu Pneumocystis carinii chiar i cu tratament, mortalitatea

general n acest tip de pneumonie este de 15-20%.

Pneumonia de aspiraie

Pneumonia - Factori de risc

Locul n care apare pneumonia este una dintre cele mai importante caracteristici pe
care medicii le iau n considerare. Pneumonia poate s apar la persoane care
triesc n comunitate, la pacienii internai n spital sau la persoanele internate n
alte instituii (aziluri de btrni).
Locul dobndirii pneumoniei ajut adeseori la identificarea microorganismului
infecios responsabil pentru apariia bolii. De exemplu, este mult mai probabil ca
pneumonia dobndit n comunitate s fie cauzat de o infecie cu bacteria grampozitiv Streptococcus pneumoniae. Pneumonia dobndit n spital este cauzat
de obicei de Staphylococcus aureus sau de o bacterie gram-negativ, cum ar fi
Klebsiella pneumoniae sau Pseudomonas aeruginosa.
n funcie de agentul infecios, exist diferene ntre severitatea pneumoniei i
modul n care aceasta este tratat (de exemplu, prin administrarea de medicamente
pe cale oral la domiciliu sau prin administrarea pe cale venoas).
O alt caracteristic de importan critic este dac pneumonia apare la o
3

persoan sntoas sau la o persoan al crei sistem imunitar este deficitar.

Anumite medicamente (corticosteroizii) afecteaz funcionarea sistemului
imunitar,la fel ca i anumite boli, cum ar fi SIDA. Uneori sistemul imunitar poate fi
suprasolicitat de o boal acut sau cronic grav, aa cum se ntmpl frecvent la
persoanele n vrst.
O persoan al crei sistem imunitar este afectat este mult mai predispus la
contractarea pneumoniei i e foarte posibil s nu rspund la fel de bine la
tratament precum o persoan al crei sistem imunitar fucioneaz normal.
Alte situaii care predispun anumite persoane la pneumonie sunt alcoolismul,
fumatul, diabetul, insuficiena cardiac i boala pulmonar obstructiv cronic
(BPOC).
Persoanele foarte tinere sau foarte n vrst prezint un risc peste medie de a face
aceast boal. La risc crescut sunt i persoanele debilitate, cele intuite la pat,
persoanele paralizate sau persoanele incontiente.

Pneumonia - Cauze
Pneumonia nu reprezint o boal unic, ci mai degrab un conglomerat de boli,
fiecare boal fiind cauzat de un anumit organism microscopic fie acesta o
bacterie, un virus sau o ciuperc.
De obicei, pneumonia apare dup ce microorganismele sunt inhalate n plmni,
ns uneori infecia ajunge la nivelul plmnilor prin circulaia sanguin sau
migreaz la plmni direct de la nivelul unui focar infecios de vecintate.
Pneumonia poate s apar dup o intervenie chirurgical, n special la nivelul
cavitii abdominale, deoarece un astfel de traumatism conduce la respiraie
superficial, la afectarea capacitii de a tui i la retenie de mucus.
Pneumonia se produce uneori atunci cnd particule din cavitatea bucal sunt
inhalatei nu sunt apoi eliminate din cile respiratorii sau atunci cnd o
obstrucie (de exemplu o tumor) reine bacteriile n poriunile distale ale
plmnilor.
4

Pneumonia Simptome

Tusea asociat cu expectoraia de sput

Durerea toracic

Frisoanele

Febra

Dispneea

Pneumonia - Diagnostic
Medicul sau asistenta ncearc s depisteze pneumonia prin auscultaia plmnilor
cu ajutorul unui stetoscop. Pneumonia se asociaz de obicei cu apariia
unor zgomote specifice. Aceste zgomote anormale sunt cauzate de ngustarea
cilor respiratorii sau de prezena n segmentele pulmonare pline n mod normal cu
aer a celulelor inflamatorii i a lichidului, procesul fiind numit condensare.
n majoritatea cazurilor, diagnosticul de pneumonie este confirmat n urma
efecturii unei radiografii toracice. n cazul majoritii pneumoniilor bacteriene,
esutul pulmonar afectat apare pe radiografie ca o regiune dens de culoare alb
(deoarece razele X nu traverseaz zona respectiv la fel de uor ca zonele
adiacente), n comparaie cu care esutul pulmonar din apropiere apare de culoare
neagr.
n cazul pneumoniilor virale, se constat prezena unor striaii sau pete albe difuze,
intensitatea culorii fiind mai redus dect cea constatat n pneumoniile
bacteriene.
Unele pneumonii pot evolua ctre formarea unui abces pulmonar, care apare pe
radiografie ca un spaiu plin cu lichid (puroi).
Aadar, radiografia l ajut pe medic (ns nu totdeauna) s stabileasc ce
microorganism cauzeaz boala.
5

Medicii realizeaz culturi de sput i hemoculturi n ncercarea de a identifica

microorganismul care cauzeaz pneumonia.
ns, n pofida acestor teste, n pn la jumtate din cazurile de pneumoie agentul
cauzal nu poate fi identificat.
Atunci cnd identificarea acestuia este necesar, aa cum este cazul cnd
pacientul este foarte bolnav i nu rspune bine la tratament, medicii pot ncerca s
obin mostre mai bune prin introducerea n cile aeriene a bronhoscopului,
procedur numit bronhoscopie.

Pneumonia Prevenie
Mai multe tipuri de pneumonie pot fi prevenite prin utilizarea vaccinurilor. Exist
vaccinuri care creeaz protecie mpotriva pneumoniei pneumococice,
a pneumoniei cauzate de bacteria Haemophilus influenzae i a pneumoniei cauzate
de virusul gripal, care conduce de asemenea la producerea unei pneumonii
bacteriene.

Pneumonia Tratament

Exerciiile de respiraie profund i tratamentul specific cu scopul de

eliminare a secreiilor din cile respiratorii contribuie la prevenirea pneumoniei la
pacienii cu risc crescut, cum sunt cei care au suferit o intervenie chirurgical
toracic sau abdominal i cei a cror imunitate este sczut.

Dac pacienii cu pneumonie sunt dispneici sau dac nivelul sanguin al

oxigenului este sczut, atunci se administreaz oxigen suplimentar.

Administrarea de antibiotice ncepe de obicei atunci cnd se ridic

suspiciunea de pneumonie bacterian (inclusiv de pneumonie obstructiv), chiar
nainte de identificarea agentului cauzal. Utilizarea prompt a antibioticelor reduce
severitatea pneumoniei i riscul de apariie a complicaiilor, dintzre care unele pot
duce chiar la deces.
Atunci cnd opteaz pentru utilizarea unui anumit antibiotic, medicii iau n
considerare care tip de bacterie ar putea cauza pneumonia. Medicul poate modifica
antibioticul mai trziu, cnd bacteria a fost identificat i sensibilitatea acesteia la
6

antibiotice este cunoscut.

Adeseori, la pacienii cu pneumonie care nu sunt foarte bolnavi, se administreaz
antibiotice pe cale oral i acetia rmn la domiciliu.
Persoanele n vrst i cele care prezint dispnee sau care au o boal pulmonar
sau cardiac preexistent sunt de obicei internate n spital i li se administreaz de
la nceput antibiotice pe cale intravenoas. Dup cteva zile se trece la
administrarea antibioticelor pe cale oral.
Aceti pacieni pot necesita i administrarea de oxigen suplimentar i de lichide
intravenos, precum i suport ventilator mecanic.
Antibioticele nu sunt utile n cazul pneumoniilor virale, ns pot fi administrate n
aceste situaii n cazul pneumoniilor virale care au probabilitate crescut de a se
complica cu pneumonie bacterian, cum ar fi cele care sunt cauzate de virusul
sinciial respirator la copii i uneori cele cauzate de virusul gripal, cel puin la
anumite persoane care sunt foarte susceptibile la pneumonie.

1.2. BRONHO-PNEUMONIA OBSTRUCTIV

CRONIC
Bronhopneumonia obstructiv cronic este o boal foarte frecvent, fiind a patra cauz de
mortalitate n lume, cu tendina de a ocupa ntr-un viitor apropiat locul III, din cauza
subdiagnosticrii i ignorrii ei frecvente * Nici n Galai i nici n restul rii nu exist nc
o statistic, nici mcar aproximativ, a bolnavilor de BPOC

n fiecare or, 250 de persoane mor n lume din cauza BPOC. Boala apare n special la cei
care fumeaz, mai ales dac exist i o predispoziie nnscut. Cu ct o persoan
fumeaz mai mult, cu att crete riscul de apariie al afeciunii. Predispoziia genetic (din
natere - n.r.) explic de ce unii dintre fumtori nu sufer niciodat de BPOC. Expunerea la
gaze sau la fum la locul de munc, precum i poluarea aerului din cas (ex: gtitul, mai
ales n mediul rural) sunt alte cauze destul de frecvente.
Cum se manifest
Bronhopneumonia cronic obstructiv este o boal cronic produs de ngustarea cilor
respiratorii prin inflamaia lor cronic. Se manifest prin oboseal i dificultate de a
7

respira (dispnee), stri care se intensific la efort. Bolnavul spune cel mai adesea c
rmne fr aer. Un alt simptom des ntlnit este aa-numitul wheezing, acel zgomot care
se aude ca o uiertur n piept. BPOC cauzeaz i apariia frecvent a tusei. n formele
mai avansate ale bolii pacientul poate avea dureri ale musculaturii membrelor inferioare,
explic doctorul Mihaela Colea, medic primar pneumolog.
De ce ajunge bolnavul trziu la medic
BPOC nu apare de la o zi la alta. Fiind o boal cronic, evoluia sa este ndelungat. Din
experien am observat c de regul pacientul se prezint destul de trziu la medic.
Simptomele apar treptat, bolnavul avnd astfel timp s se obinuiasc cu deficitul de
oxigen. Problema este ns c n stadiile mai avansate sperana de recuperare a
capacitii pulmonare este minim, adaug dr. Mihaela Colea.
Cum eti diagnosticat
Testul care confirm diagnosticul de BPOC este spirometria. Acesta presupune ca
persoana s respire ntr-un aparat de explorri funcionale respiratorii, numit spirometru,
pentru a i se verifica att capacitatea pulmonar, ct i ali parametri respiratori.
Rezultatul poate fi dat pe loc, iar vestea bun e c testul nu este deloc dureros, nu
presupune luarea de snge sau expunerea la radiaii. Chiar dac i ascultatul (auscultaia
pulmonar n.r.) plmnilor cu stetoscopul poate fi de ajutor, sunt cazuri n care plmnii
unui pacient cu bronhopneumopatie cronic obstructiv sun normal.
Tratament
Chiar dac nu exist un tratament pentru vindecarea total, medicii au la dispoziie unele
metode prin care pot ncetini sau chiar stopa evoluia bolii. Primul lucru pe care trebuie
s-l fac pacientul este s renune la fumat. Exist apoi o serie de msuri care, alturi de
tratamentul prescris de medic, pot uura povara bolii. Primul lucru este s evii
sedentarismul. O musculatur antrenat a pieptului te poate ajuta s respiri cu mai mult
uurin. Evit pe ct posibil expunerea la frigul din aceast perioad a anului. Stai
departe de orice surs de fum sau de gaze care i pot irita cile respiratorii.
Cum previi i cnd mergi la medic
Dac ai o senzaie suprtoare de lips de aer i de dificultate de a respira mergi la
medicul de familie. Acesta va hotr dac ai nevoie de un consult la medicul specialist. n
cazul n care simptomele apar brusc, poi merge la urgene sau poi suna la 112. Pe baza
unui bilet de trimitere de la medicul de familie, poi merge la Dispensarul TBC sau la
Spitalul de Pneumoftiziologie Galai, unde i va fi efectuat un consult de specialitate
(inclusiv spirometrie, dac e cazul). Renunarea la fumat previne cele mai multe cazuri de
bronhopneumonie obstructiv cronic. ntreab-i medicul despre cele mai eficiente
metode de a renuna la acest obicei i nu alege s nlocuieti igara clasic cu una
electronic.

1.3. ASTMUL BRONIC

Astmul bronsic cauze, simptome si

tratament
Astmul este o boala inflamatorie cronica, ce afecteaza caile respiratorii si se manifesta
printr-o hiperreactivitate bronsica ce conduce la episoade recurente de wheezing,
dispnee, senzatie de constructie toracica si tuse, in special noaptea si dimineata
devreme (dr. Dragos Bumbacea, dr. Daciana Toma, Introducere in astm).
Astmul este o afectiune destul de raspandita, la nivel global fiind raportate 300 de
milioane de cazuri de astm clinic, in timp ce in Romania procentul declarat al bolnavilor de
astm raportat la populatia tarii este de 1,5%.
De asemenea, astmul afecteaza toate grupele de varsta si toate categoriile sociale,
impactul acestuia asupra persoanei afectate fiind asemanator cu cel al cirozei hepatice, al
diabetului zaharat sau al schizofreniei, dupa cum precizeaza dr. Dragos Bumbacea si dr.
Daciana Toma in cursul EMC Introducere in astm.

Care sunt cauzele astmului?

Factorii care determina aparitia astmului sunt reprezentati atat de factori de mediu, cat si
de factori ce tin de persoana celui afectat.
Astfel, in cazul factorilor de mediu care cauzeaza astmul vorbim despre:
alergii (alimentare sau asociate cailor respiratorii)
fumat (atat fumatul activ, cat si cel pasiv pot determina aparitia astmului, mai ales in
cazul bebelusilor ale caror mame fumeaza in timpul sarcinii)
infectii respiratorii recurente si netratate corespunzatoR
substante nocive din mediul inconjurator (in special sensibilizanti din mediul
ocupational).
Printre cauzele naturale ce conduc la aparitia astmului se numara:
factorii genetici (copiii ai caror parinti au aceasta afectiune sunt cu 70% mai expusi
riscului de a se imbolnavi de astm)
obezitatea (aceasta conditie creste riscul de astm si scade controlul asupra bolii),
sexul barbatii sunt mai expusi astmului in copilarie, in timp ce femeile prezinta un
risc crescut de imbolnavire in perioada maturitatii (conform dr. Dragos Bumbacea, dr.
Daciana Toma, curs de educatie medicala continua Introducere in astm).
Acestor cauze principale ale astmului li se alatura cauze secundare, precum:
factori de mediu iritanti precum fum, mirosuri puternice, poluare, mucegai (1 din 10
cazuri de astm cu debut la maturitate sunt determinate de acesti sensibilizanti
ocupationali)
factori ce tin de schimbarile meteo (umiditate crescuta a aerului, temperaturi
scazute, schimbari bruste de temperatura)
stari emotionale tensionate (anxietate, perioade de stres si presiune prelungite).

Semnele si simptomele astmului

9

Simptomele astmului variaza in functie de fiecare persoana si au grade de intenstitate

variabile. Astfel, simptomele astmului pot aparea constant si cu o intensitate scazuta, sub
influenta factorilor de mediu sau se pot manifesta cu o frecventa redusa, insa cu o
intensitate marita.
Semnele si simptomele comune ale astmului sunt reprezentate de:
atacuri de tuse si episoade agresive de wheezing (respiratie suieratoare intalnita
mai ales in cazul copiilor)
dureri in zona toracica
dificultate in respiratie
probleme cu somnul cauzate de respiratia greoaie si sacadata.
Cresterea frecventei atacurilor de astm, precum si a utilizarii inhalatorului sunt semne ale
faptului ca afectiunea se acutizeaza.

Factori de risc ce pot agrava astmul

Alaturi de factorii care cauzeaza aparitia astmului se regasesc si factorii de risc ce

determina agravarea astmului, asa cum este precizat si in lucrarea Introducere in astm,
semnata de dr. Dragos Bumbacea si dr. Daciana Toma:
expunerea la alergeni
antiinflamatoarele nesteroidiene precum aspirina pot agrava astmul in cazul
persoanelor care prezinta sensibilitate la aceste substante
beta-blocantele
infectii virale
stres emotional
sindromul premenstrual
conditii legate de sarcina
reflex gastroesofagian
rinosinuzita cronica

Metode de tratament al astmului

Astmul este o afectiune ce nu poate fi tratata, ci poate fi tinuta sub control si

ameliorata. Exista insa atat metode de tratament alopate, cat si naturiste, ce pot fi aplicate
in functie de gravitatea bolii (dr. Dragos Bumbacea, dr. Daciana Toma, curs de educatie
medicala continua Introducere in astm).
Steroizi si alte medicamente antiinflamatoare
Bronhodilatatoare
Inhalatoare
Medicamente naturiste: ceai antiasmatic si capsule din plante.
Indiferent de natura tratamentului, acesta este urmat doar la recomandarea medicului,
bazata pe efectuarea unui control amanuntit.

Cum pot fi prevenite astmul si crizele de astm?

In cazul persoanelor ce prezinta conditii genetice favorabile aparitiei astmului, boala nu
poate fi prevenita. Persoanele care nu au un astfel de istoric in familie, pot preveni astmul
10

prin evitarea factorilor declansatori precum: alergeni, factori de mediu, fumat si printr-o
monitorizare atenta a starii de sanatate.

1.4. TUBERCULOZA PULMONAR

Tuberculoza pulmonara (TBC)

Descriere tuberculoza pulmonara
Tuberculoza (TB) este o boala infecto-contagioasa larg raspandita in intreaga lume,
cauzata de bacteria Mycobacterium tuberculosis. Reprezinta o cauza majora de
deces la nivel mondial si constituie o importanta problema de sanatate publica.
Sediu: cel mai adesea afecteaza plamanii, dar poate interesa orice parte a
organismului (pleura, ganglioni, oase, meninge, aparat uro-genital etc).
Incidenta: scazuta in tarile dezvoltate (America, vestul Europei) si crescuta in
Africa, Asia de Sud Est si estul Europei. Romania in anul 2008 ocupa primul loc in
Uniunea Europeana si locul patru in Europa dupa Kazakstan, Republica Moldova si
Kyrgystan.
Raspuns la terapie: tuberculoza chimio-sensibila cu schema standardizata de
tratament cu durata de 6 luni si tuberculoza chimio-rezistenta care necesita un plan
terapeutic mai complex si durata mai lunga.

Tuberculoza: cauze, factori de risc si cai de transmitere

Cauze: bacteria Mycobacterium tuberculosis (bacilul Koch) care se transmite
interuman, dar si de la animale la om.
Mycobacterium hominis - la om
Mycobacterium bovis - la animale
Mycobacterium africanum - in Africa

11

Factori de risc:
Persoane paupere, fara adapost
Infectatii HIV
Utilizatorii de droguri si alcool in exces
Scaderea imunitatii: transplant de organe, boli autoimune, tratament
imunosupresor
Afectiuni cronice: diabet zaharat necontrolat, ciroza, rezectii gastrice, hemodializa
etc
Persoane din colectivitati gen institutii corectionale, penitenciare, camine- spital,
azile
Muncitorii expusi la noxe profesionale cu pulberi silicogene care dezvolta
pneumoconioze
Factori de mediu: cataclisme, razboaie, migratii
Varste extreme: copii mici (<5 ani) si varstnicii
Boli maligne: cancere, limfoame, leucemii
Contactii persoanelor cu tuberculoza: familia, prietenii
Cai de transmitere:
principala cale de transmitere: calea aeriana
cai mult mai rare: transplacentara (de la mama la fat), cutanata, digestiva- prin
consumul de lapte de la animale cu mastita tuberculoasa
Persoanele bolnave de tuberculoza elimina prin tuse sau stranut picaturi mici de
secretii care contin bacterii. Pe calea aerului, aceste picaturi sunt inhalate de
persoanele din anturajul apropiat al bolnavului care devin contacti TB. Cele mai
expuse persoane sunt membrii familiei, prietenii apropiati, colegii de serviciu si
necesita un contact apropiat si de lunga durata in spatii inchise pentru a se infecta.
Persoanele care se infecteaza au doua posibilitati: sa ramana infectatetuberculoza latenta sau sa treaca de la stadiul de infectie la cel de boalatuberculoza activa. Pana la o treime din populatia lumii este infectata cu
tuberculoza asimptomatica si nu transmite infectia celor din jur. Chimioprofilaxia
este recomandata in aceasta situatie pentru a preveni imbolnavirea.
Daca sistemul imunitar este slabit, in lipsa tratamentului, persoana infectata
dezvolta tuberculoza activa si este capabila sa infecteze alti oameni. Boala apare la
12

5-10% din persoanele cu tuberculoza latenta si se poate produce oricand de-a

lungul vietii, dar cel mai mare risc este n primii doi ani de la infectia initiala.
Netratata, boala este fatala.

Simptome de tuberculoza
O persoana cu infectie TB nu are nici un simptom.
O persoana cu tuberculoza activa poate avea simptome de tipul:
tuse persistenta intial seaca, ulterior productiva
oboseala acentuata
scadere n greutate
pierderea poftei de mncare
febra prelungita
tuse cu snge
transpiratii nocturne
Aceste simptome nu sunt specifice pentru tuberculoza, ele putand sa apara si in
alte afectiuni. Pentru a stabili diagnosticul corect este nevoie de investigatii
suplimentare.

Investigatii radioimagistice si de laborator

Tuberculoza latenta
- Test cutanat = IDR la tuberculina: se injecteaza in piele la nivelul antebratului o
cantitate mica de fluid care contine tuberculina si se citeste rezultatul la 72 ore.
Rezultatul pozitiv presupune aparitia unei umfaturii rosii cu diametru > 10 mm la
locul injectarii.
- Test de sange =TB test quantiferon: apreciaza raspunsul sistemului imunitar la
bacteriile TB.
In ambele situatii rezultatul poate fi negativ - lipsa infectiei sau pozitiv - tuberculoza
latenta.

13

Tuberculoza activa
- Radiografia sau tomografia computerizata toracica pentru tuberculoza pulmonara
evidentiaza diverse leziuni de tip adenopatii hilare sau mediastinale, condensari de
tip pneumonic sau bronhopneumonic, miliara TB, pleurezie sau atelectazii (in
tuberculoza primara la copii) si leziuni infiltrative, cavitare, fibrotice (in tuberculoza
secundara a adultului).
- Examenul bacteriologic al sputei (secretie de mucus din bronhii eliminata prin
tuse) este analiza care pune in evidenta bacteriile. Rezultatul microscopic este gata
in 48-72 ore, iar cultura la cca 2 luni, cand se face si antibiograma pentru a testa
sensibilatea bacteriilor la medicamentele antituberculoase. Examenul sputei este
esential pentru diagnostic dar si pentru urmarirea evolutiei sub tratament si
aprecierea vindecarii.
- Bronhoscopia: in cazul persoanelor care nu pot expectora, se efectueaza aspirat
bronsic sau/si lavaj bronhioloalveolar care se analizeaza bacteriologic.

Diagnosticul de tuberculoza
Tuberculoza primara

Este tuberculoza specifica copilului

Contactul copilului cu un bolnav de tuberculoza

IDR la tuberculina pozitiv

Context clinic sugestiv: tuse persistenta peste 3 saptamani, febra mica,

scadere ponderala

Aspect radiologic: adenopatii hilare, condensari, reactii pleurale, miliara

tuberculoasa

Ex bronhoscopic: infamatia bronhiilor, secretii, ulceratii, stenoze si

compresiuni bronsice

Ex bacteriologic pozitiv: din aspirat bronsic sau aspirat gastric matinal

Tuberculoza secundara

Este tuberculoza specifica adultului

Diagnostic clinic: tusea persistenta de cel putin 3 saptamani este simptomul
dominant, alte simptome: tuse cu sange, lipsa de aer, scadere in greutate, febra
14

Diagnostic radiologic: leziuni infiltrative, cavitare etc

Diagnostic bacteriologic: din sputa sau alte produse (aspirat bronsic)

confirma diagnosticul

Diagnosticul tuberculozei extrapulmonare: este dificil si se face in special

prin examen histopatologic din organul afectat. Este n responsabilitatea medicului
specialist de organ. Cele mai frecvente localizari sunt: pleurezia TB, limfadenita TB,
TB osteo-articular, TB uro-genitala, pericardita TB, TB peritoneala si ascita TB, TB
gastro-intestinala, laringita TB, TB oculara, TB otica, TB endocrina, TB cutanata,
meningita TB.

Tratamentul pentru tuberculoza

Scopul tratamentului este vindecarea bolii.
Tratamentul este gratuit si se incepe in spital in sectii special amenajate pentru
izolarea bolnavilor pana la negativarea sputei pentru a nu mai raspandi infectia,
apoi se continua de acasa prin dispensarul teritorial.
Exista scheme standardizate national care presupun o asociere de mai multe
medicamente pentru o durata lunga: 6 luni pentru tuberculoza chimiosensibila la
tratament de linia I si 12-18 luni sau chiar mai mult pentru tuberculoza
chimiorezistenta unde se utilizeaza medicamente de linia II cu efecte secundare
mult mai agresive.
Tratamentul se face sub urmarirea personalului medical - DOT (directly observed
treatment) pentru a urmari efectele secundare si complianta pacientului.
Tratamentul se initieaza imediat ce rezultatul microscopic al sputei identifica
prezenta bacteriilor (dupa 48-72 ore). Intrucat bacteriile au un ritm lent de diviziune,
necesita un timp indelungat pentru a creste in cultura, asadar rezultatul culturii
este gata in cca 2 luni timp in care pacientul primeste deja tratament. Din cultura se
efectueaza si antibiograma care releva prezenta raspunsului bacterian la tratament.
In caz de raspuns favorabil- tuberculoza chimiosensibila, se continua tratamentul
cu regimul specific; in caz de rezistanta la tratamentul uzual- tuberculoza
chimiorezistenta, se utilizeaza scheme individualizate cu mai multe medicamente,
obligatoriu unul injectabil si cu durata foarte lunga.

15

Regimul I de tratament se aplica cazurilor noi diagnosticate si dureaza 6 luni: in

primele 2 luni se iau 4 medicamente zilnic, iar 4 luni se iau doar 2 medicamente, 3
zile/saptamana.
Regimul II de tratament pentru persoanele care au mai fost tratate anterior de
tuberculoza si sunt diagnosticate cu recidiva tuberculoasa, esec sau abandon
terapeutic. Acest regim dureaza 8 luni.
Regim individualizat: la cei cu reactii secundare severe si la cei cu tuberculoza
rezistenta la medicamentele de linia I (adica cele folosite in regimul I sau II). In
aceste situatii, se folosesc medicamente de linia II si uneori e nevoie chiar de
rezectia chirurgicala a zonei pulmonare afectate.
Monitorizarea evolutie bolii se face periodic pe parcursul tratamentului cu
radiografii pulmonare, examene de sputa si analize de sange in special pentru ficat
deoarece tratamentul este hepatotoxic.

Evolutie, Complicatii, Profilaxie

Tratata corect cu respectarea medicatiei si a duratei, tuberculoza se poate vindeca.
In caz de diagnosticare tardiva sau nerespectarea tratamentului adecvat, pot
aparea complicatii:

Hemoptizie: presupune tuse cu sange. Cel mai adesea cantitatea de sange

este mica, amestecata cu sputa si dispare dupa initierea tratamentului; rareori
exista hemoptizie masiva care poate pune viata in pericol si care necesita chiar
interventie chirurgicala pentru a opri sangerarea.

Pneumotorax: patrunderea aerului intre foitele pleurale care invelesc

plamanul si colabarea plamanului cu senzatie de respiratie dificila. Apare datorita
ruperii unei cavitati tuberculoase situate la periferia plamanului. Uneori apare si
empiem pleural prin drenarea de puroi din plaman in pleura, cu comunicare printr-o
fistula pleuro-pumonara. Tratamentul consta in medicatie anti-TB, drenaj pleural
(eliminarea aerului prin introducerea uni tub steril in pleura) sau chiar interventie
chirurgicala pentru fistula pleurala.

Bronsiectazii: dilatatii bronsice localizate, cauzate de fenomenele de

inlamatie si fibroza care exercita efecte de tractiune asupra bronhiilor. Cel mai
adesea bronsiectaziile se asociaza cu aparitia de hemoptizii, deoarece apare si
dilatarea vaselor de sange din zonele afectate care se pot rupe usor.
16

Distructie pulmonara extinsa: se caracterizeaza prin afectarea progresiva si

extensiva a unei zone pulmonare, a unui plaman in intregime sau a ambilor
plamani. Apare in tuberculoza primara la copil, dar si in cazul evolutiei cronice la
adult in lipsa tratamentului adecvat (ex abandon terapeutic).
Clinic se manifesta prin scadere in greutate, respiratie dificila, tuse cu sange,
avand potential crescut de deces, iar radiologic apar cavitati mari asociate cu
fibroza extinsa. Gangrena pulmonara reprezinta o forma acuta de distructie cu
necroza pulmonara grefata de mortalitate crescuta (> 75%).
Profilaxie

Vaccinarea BCG: metoda de protectie antituberculoasa care nu impiedica

infectarea, dar previne aparitia formelor grave de tuberculoza la copilul micmeningita si miliara TB. In Romania, vaccinarea este obligatorie la toti noi-nascuti
inainte de externarea din maternitate, o singura doza, fara revaccinare ulterioara.

Chimioprofilaxia: impiedica dezvoltarea unei tuberculoze active la persoanele

care au venit n contact cu o sursa de infectie. Se adreseaza n special copiilor si
adolescentilor cu IDR >10 mm, dar si persoanelor imunosupresate cu IDR >5 mm.

Controlul transmiterii infectiei TB - masuri generale:

izolarea si tratamentul prompt al bolnavilor diagnosticati.
igiena tusei- previne raspandirea bacililor in atmosfera.

o
o

scaderea densitatii bacililor n aerul din spatiile inchise: ventilatie

eficienta, lumina naturala (radiatia solara), lampi cu radiatii ultraviolete.

Recomandari Medicale:
O persoana care tuseste de cel putin 3 saptamani cu atat mai mult cu cat asociza si
scadere in greutate, febra mica persistenta, transpiratii si oboseala marcata, ar
trebui sa se prezinte la medicul de familie, medicul de medicina interna, medicul
specialist pneumolog sau la medicul specialist de organ in caz de simptome
specifice - ex tuberculoza renala (infectii urinare repetate fara izolare de bacterii
uzuale)-medic nefrolog, tuberculoza osoasa- medic ortoped, tuberculoza
digestiva- (peritonita TB, tuberculoza ileo-cecala)-medic gastroenterolog etc.
Medicatia: este conform regimurilor terapeutice, durata este de cateva luni si
variaza in functie de sediul TB (pulmonara - 6 luni, ganglionara si osoasa - 9 luni
etc) completata uneori de tratament chirurgical: TB chimiorezistenta, empiem
pleural etc.

17

De retinut:
Tuberculoza este cea mai raspandita boala infectioasa la nivel mondial care este
tratabila.
Transmiterea are loc pe calea aerului de la persoanele bolnave de TB pulmonara.
Doar un mic procent din persoanele care se infecteaza, dezvolta boala.
Tratamentul este gratuit pe toata perioada si se efctueaza in unitati spitalicesti
specializate.
Tuberculoza netratata este fatala.
Persoanele tratate corect sunt declarate vindecate.

I.6.5. BRONHOSCOPIA
Bronhoscopia - explorarea vizuala a cailor respiratorii

Generalitati
Bronhoscopia este o procedura terapeutica ce permite doctorului sa vada interiorul cailor
respiratorii cu ajutorul unui instrument subtire numit bronhoscop. In timpul bronhoscopiei
doctorul va vizualiza gatul, laringele, traheea si caile respiratorii inferioare.
Bronhoscopia poate diagnostica diversele afectiuni ale cailor respiratorii sau sa indeparteze
obiecte sau tumori de la acest nivel.
Exista doua tipuri de bronhoscopie:
-bronhoscopie cu bronhoscop flexibil - un tub lung, subtire, prevazut cu o camera ce se introduce
la nivelul cailor respiratorii. Acesta este mult mai mult folosit decat cel rigid deoarece, in mod
normal, nu necesita anestezie generala, este mult mai confortabil pentru pacient si ofera o mai
buna imagine a cailor respiratorii inferioare. De asemenea permite medicului sa ia biopsii in timpul
investigatiei
-bronhoscopia cu bronhoscopul rigid - se realizeaza de obicei cu anestezie generala si utilizeaza
un tub metalic, drept. Se foloseste atunci cand:

exista hemoragie la nivelul cailor respiratorii superioare (hemoptizia) care ar putea

bloca imaginea bronhoscopului flexibil

pentru prelevarea de zone mari de tesut pentru biopsie
pentru curatarea cailor aeriene de diferite obiecte (cum ar fi bucati de mancare) ce nu

pot fi indepartate cu cel flexibil

18

Proceduri speciale, cum ar fi dilatarea cailor respiratorii sau extirparea unor tumori cu
ajutorul laserului, se realizeaza cu bronhoscopul rigid.

Scopul investigatiei
Bronhoscopia poate fi folositoare in urmatoarele cazuri:
-identificarea diverselor cauze ale unor afectiuni respiratorii, cum ar fi sangerarile, dispneea,
inflamatia sau alte afectiuni ale plamanilor
-prelevarea de tesuturi, cand alte examinari, cum ar fi radiologia sau tomografia computerizata,
arata zone de la nivelul cailor aeriene care prezinta modificari patologice
-diagnosticarea afectiunilor pulmonare prin colectarea de sputa pentru a fi analizata microscopic
-extragerea de corpi straini de la nivelul cailor respiratorii
-diagnosticarea extensiei cancerului pulmonar
-evaluarea si tratarea tumorilor din caile respiratorii
-controlul hemoragiilor (hemoptizie)

Pregatirea pentru investigatie

Inainte de a face o astfel de investigatie pacientul trebuie sa informeze medicul daca:
-este in tratament cronic
-este alergic la vreun medicament, inclusiv la anestezice
-are probleme ale hemostazei sangvine sau este in tratament cu anticoaugulante
-exista posibilitatea ca, in cazul pacientelor, acestea sa fie insarcinate
Medicul va recomanda si un set de analize inaintea bronhoscopiei cum ar fi: hemoleucograma,
coagulograma, gazele arteriale, teste functionale respiratorii.
Inainte cu 6-8 ore de investigatie pacientul nu trebuie sa bea sau sa manance. Ar fi bine ca acesta
sa vina insotit de cineva care sa-l conduca acasa dupa procedura.

Cum se efectueaza investigatia

Inainte de examinare pacientul va primi medicamente care ii vor usca secretiile de la nivelul gurii
si al cailor respiratorii. Pacientii vor fi rugati sa lase de o parte placa dentara, ochelarii, lentilele de
contact, aparatele auditive, bijuteriile. Ar fi bine ca inainte de examinare pacientul sa mearga la
baie pentru a-si goli vezica urinara. Pacientul va fi rugat sa se dezbrace si i se va da un halat de
hartie cu care va sta imbracat in timpul investigatiei.
Procedura este facuta de un pneumolog si de o asistenta. De-a lungul examinarii pacientului i se
vor urmari frecventa cardiaca, tensiunea arteriala si saturatia in oxigen.
Inainte si dupa poate fi necesara efectuarea unei radiografii.
19

Bronhoscopia cu bronhoscopul flexibil

Procedura se poate efectua cu pacientul intins pe spate pe o masa, cu umerii si gatul sprijiniti pe o
perna speciala, sau pe un scaun foarte asemanator cu cel de la dentist.
Pacientul va fi sedat pentru a fi ajutat astfel sa se relaxeze. I se va prinde si o linie venoasa.
Pacientul va ramane treaz dar somnoros tot timpul procedurii.
Doctorul va aplica un anestezic local la nivelul gurii si al nasului. Acesta va amorti gatul si va
reduce reflexul de inghitire din timpul examinarii. Daca bronhoscopul va fi introdus prin nara,
medicul va anestezia local si nasul.
Pneumologul va introduce incet si usor bronhoscopul prin gura (nas) si va avansa printre corzile
vocale. In acest moment va mai fi pulverizat anestezic pentru anestezia locala a corzilor vocale.
Daca este nevoie, medicul va cere pacientului sa scoata un sunet inalt pentru a trece
bronhoscopul printre corzile vocale. Este important ca pacientul sa nu vorbeasca atata timp cat
bronhoscopul este in caile aeriene.
Camera de la nivelul bronhoscopului este conectata la un monitor si doctorul poate vedea pe
monitor cum se misca instrumentul prin caile aeriene. Bronhoscopul va inainta pana la nivelul
cailor respiratorii inferioare.
Medicul va colecta mucusul sau va preleva tesuturi cu ajutorul unei periute speciale pentru
biopsie. Caile respiratorii pot fi curatate cu o solutie salina iar apoi sunt prelevate mostrele ce
urmeaza a fi analizate la microscop.
In final, un mic ac de biopsie poate fi folosit pentru prelevarea de tesut pulmonar. Aceasta
procedura poarta numele debiopsie transbronsica.
Bronhoscopia cu bronhoscop rigid
Aceasta procedura este efectuata de obicei sub anestezie generala. Pacientul va fi intins pe un pat
cu umerii si gatul sprijiniti de o perna speciala.
Pacientul va fi sedat pentru a fi ajutat sa se relaxeze. Si i se va prinde o linie venoasa. Apoi
pacientul va fi intubat endotraheal si va respira cu ajutorul unui aparat.
Dupa ce anestezia si-a facut efectul, medicul va introduce usor bronhoscopul.
Daca se doreste colectarea unei mostre de sputa sau prelevarea de biopsie va fi introdusa prin
bronhoscop o perie speciala. Caile respiratorii vor fi curatate cu o solutie salina si apoi se vor
preleva mostrele.
Bronhoscopia dureaza intre 30 si 60 de minute, iar pacientul isi va reveni dupa 2 - 3 ore de la
interventie. Pacientii ce urmeaza sa faca aceasta investigatie trebuie sa stie urmatoarele lucruri:
-nu trebuie sa manance sau sa bea cu 2 ore dupa bronhoscopie, pana cand acestia pot inghiti din
nou
-nu trebuie sa fumeze pentru cel putin 24 de ore dupa
-trebuie ca saliva sa fie scuipata pana cand acesta poate sa inghita fara sa o aspire in caile
respiratorii
-daca se face biopsie nu trebuie sa se faca o clatire viguroasa a gatului pentru cateva ore

20

Ce se simte in timpul investigatiei

Daca bronhoscopia se face sub anestezie generala pacientul nu va simti
nimic. Pacientul va primi oxigen printr-un tub plasat in nas, daca pacientul va
fi treaz in timpul examinarii.
Se poate sa se simta o anumita presiune la nivelul cailor respiratorii in
momentul in care bronhoscopul se misca. Pacientul poate tusi sau poate
avea senzatia de a varsa. Caile respiratorii nu sunt blocate dar pacientul
poate simti un disconfort, care trebuie comunicat medicului, dar nu verbal.
Dupa investigatie persoana se poate simti obosita pentru o zi sau sa aiba
dureri musculare. Daca se foloseste un anestezic local, acesta are un gust de
bautura alcoolica. Dupa aceea pacientul isi poate simti gura foarte uscata
pentru cateva ore sau poate avea dureri faringiene pentru cateva zile.
Gargara cu apa sarata poate fi de ajutor.
Daca este luata si biopsie este normal ca atunci cand scuipa persoana sa
observe si sange.

Riscuri
Riscuri
Bronhoscopia este o procedura in general sigura. Desi complicatiile sunt
rare medicul va discuta aceste riscuri cu cei ce urmeaza sa faca aceasta
examinare. Complicatii ce pot aparea:
-spasm bronsic dat de prezenta bronhoscopului
-tulburari de ritm
-infectii - cum ar fi pneumonia
-voce ingrosata datorita prezentei de mucus la nivelul corzilor vocale
-prezenta bulelor de aer care pot da un usor disconfort
Daca se practica si biopsie complicatiile pot fi:
-o mica leziune la nivelul plamanului dat de acul de biopsie. Se poate ca aerul
sa patrunda in spatiul pleural producandu-se astfel pneumotorax
-sangerare cauzata de folosirea acului de biopsie
-o infectie la locul de biopsie
-daca persoana e anesteziata general exista un mic risc de deces datorita
complicatiilor asociate anesteziei generale. Totusi acest lucru este foarte rar.

Incheierea examinarii si rezultatele investigatiei

Trebuie anuntat medicul imediat daca:
-tusea contine mai mult de 30 de ml de sange
-exista dificultati in respiratie
21

-apare febra ce dureaza mai mult de 24 de ore. O temperatura de 38 de grade

poate fi prezenta chiar imediat dupa investigatie, dar acest lucru nu este
obligatoriu
Rezultatele investigatiei
Bronhoscopia este o procedura terapeutica care permite doctorului sa vada
interiorul cailor respiratorii, cu ajutorul unui instrument subtire numit
bronhoscop. Medicul va discuta rezultatele chiar imediat dupa procedura, dar
rezultatele testelor vor fi disponibile abia dupa 2 - 4 zile.
Bronhosopie
Normal:

Patologi
c

Caile respiratorii au un aspect normal

Prezenta de corpi straini, de secretii dense sau de tumori care pot bloca caile
respiratorii
Biopsia care poate arata diferite infectii ale plamanului, sau boli cum ar
fi tuberculozasau cancerul pulmonar

Ce poate afecta procedura

Factorii care pot interfera in rezultatele investigatiei sunt:
-o afectiune ce limiteaza extensia gatului
-mostra de tesut este prea mica pentru a putea fi analizata
De asemenea biopsia este luata dintr-o mica parte a tesutului pulmonar si
exista astfel riscul ca aceasta sa nu fie prelevata din zona afectata de cancer.

De retinut!
Inainte de a fi pus diagnosticul final, rezultatul biopsiei va fi coroborat cu
istoricul medical al persoanei, cu examenul fizic, cu alte rezultate de la
celelalte teste cum ar fi radiografia sau tomografia computerizata. In cazul in
care aceste teste nu sunt concludente este necesara o biopsie pulmonara.
O biopsie pulmonara impreuna cu o examinare la computerul tomograf pot fi
de mare ajutor in diagnosticarea afectiunilor pulmonare. Bronhoscopia poate
fi mult mai utila cand exista o blocare a cailor aeriene. Medicul va hotari care
este cea mai buna procedura pentru fiecare persoana in parte.
Bronhoscopia virtuala, ce se realizeaza cu ajutorul computerului tomograf,
este o procedura mai noua, a carei eficacitate este inca studiata.

22

2. MODULUL CARDIOLOGIE I NGRIJIRI N

CARDIOLOGIE

2.3. NURSING N CARDIOLOGIE

NURSING IN
CARDIOLOGIE
Circulatia miscarea prin care se realizeaza miscarea sangelui in interiorul
vaselor de sange.
Pulsul (de revizuit): numai in artere, la copilul mic (pana la 3 ani) se
masoara in apex (varful inimii); 130-140 batai/min.
Este influentat de statura, emotii, efort, alimentatie. Sa fie bine batut,
regulat, se caracterizeaza prin celeritate (viteza de ridicare si coborare a unde
pulsatile), amplitudine.
Tensiunea arteriala (TA):
Presiunea arteriala
Factori care influenteaza debutul cardiac, factori biologici varsta
Manifestari de dependenta:
1-3 ani: 90/60
Peste 3 ani 110/65
23

12-15 ani 100/120-60/65

Adulti 140/90
Varstnici 150/90
Hipertensiunea arteriala (HTA): Cresterea TA peste 140/90
Valori normale 140/90
Cauze:
SNC: stress, HT cranio-cerebrala, meningite, encefaltie, tumori cerebrale
Stimulare receptori alfa adrenergici (cand apare vasoconstrictia TA
creste)
Peretii vaselor de sange se deterioreaza
Factori genetici
Varsta factor favorizant
Sexul femeile dupa menopauza
Retentie de sodiu
Fumatul face vasoconstrictie
Sedentarismul favorizeaza obezitatea, Dz, ateroscleroza
Stresul creste pulsul, debitul cardiac, LDL si colesterol
Obezitatea cresterea rezistentei la insulina, influenteaza rezistenta
vasculara periferica
Manifestari de dependenta:
TA creste peste 140/90 mmHg
Cefalee
Tahicardie
Ameteala
Durerea apare frontal, deasupra ochilor, durere la ceafa diastolica mare,
iar frontal HTA
Edeme: retentie de apa in corp; le recunoastem cu semnul godeu,
apasam pe plan osos si raman urme
Acufene: tiuie urechiele; zgomote pulsatile in urechi.
Diagnostic de nursing:
Circulatia neadecvata cauzata de (culegere de date) manifestata
prin HTA
Cefaleea alterarea comfortului manifestatat prin durere de cap
Alterarea tegumentelor manifestata prin edeme, cauzata de ..
(culegere de date)
Acufene comunicare inadecvata la nivel sensorial, auditiv
Alterarea
Obiective:
24

Scaderea TA si mentinerea ei in limite normale

Interventii autonome:
Regim hiposodat sau fara sare
Se scufunda mainile pacientului in apa calda face vasoconstrictie si
scade TA
Ii asiguram repaus la pat
Interventii delegate:
Administram medicatia prescrisa de medic
Educarea pacientului:
Sa nu fumeze
Sa evite trecerile de la frig la cald
Sa nu faca efort fizic
Il indrumam la un control oftalmologic risc de glaucoma
!!! Accent pe regimurile alimentare
NURSING IN
CARDIOLOGIE
ENDOCARDITA INFECTIOASA

Apare in cursul unei infectii generale (septicemie) ca urmare a

multiplicarii agentilor microbieni la nivelul valvelor sau pe leziuni existente.
Locul: cavitate bucala sau oricare
Manifestari de dependenta:
Dispnee
Paloare
Febra, frison
Transpiratii
Slabiciune
Oboseala
Anorexie
Cefalee
Pete pe mucoasa bucala sic ea ocular
Splenomegalie
Nodozitati Osler (pe pulpa degetului ciocuri)
Afazie
Obiectiv:
25

1.
2.
3.
4.

Combaterea infectiei
Diagnostic de nursing:
Nutritie deficitara manifestata prin anorexie, cauzata de.
Alterare mucoase, cauzate de procesul infectios, manifestat prin paloare
Alterare ineficienta la nivel cognitiv, din cauza procesului infectios,
manifestata prin afazie
Alterarea tegumentelor, cauzate de procesul infectios, manifestat prin
nodozitati Osler
Interventii:
Combaterea infectiei
Asigurarea confortului fizic/psihic in pat, repaus
Se supravegheaza functiile vitale
Ajutam pacientul sa satisfaca toate nevoile pe care nu le poate face
Profilaxia infectiilor
Evitarea complicatiilor

2.3.1. NGRIJIREA PACIENTULUI CU INFARCT

MIOCARDIC ACUT
Infarctul miocardic = o zon de necroz ischemic la nivelul miocardului
produs prin obliterarea unei ramuri coronariene.
Etiologia: n 90-95% din cazuri, ateroscleroza coronarian.
Factorii care favorizeaz apariia infarctului, cunoscui sub numele de factori
de risc, sunt: vrsta, sexul, hipertensiunea arterial, diabetul zaharat,
obezitatea, fumatul, stresul, sedentarismul etc.
Factorii declanatori: efort, mese copioase, stres etc. ,
Semne clinice eseniale care trebuie s atrag atenia asupra unui infarct
miocardic acut (I.M.A.) sunt:
durerea precordial sau retrosternal care poate fi nsoit de transpiraii
reci, agitaie, anxietate, uneori greuri i vrsturi;
hipotensiunea arterial;
febra apare la 12-24 ore de la debut;
uneori starea de oc (oc cardiogen) manifestat prin paloare, tegumente
reci i umede, puls rapid filiform, alterarea strii generale i oligurie grav.
26

Debutul I.M.A. se produce n majoritatea cazurilor cu simptome

caracteristice, dar sunt cazuri unde debutul este mai puin tipic i se pun
probleme de diagnostic.
I.M.A. este una din afeciunile unde evoluia poate conduce la moarte, iar
ngrijirea acestor bolnavi constituie o urgen medical.
Asistenta medical trebuie s tie s acorde primul ajutor oricnd i oriunde
va fi solicitat.
CONDUITA DE URGEN IN FAZA DE PRESPITALIZARE
Faza de prespitalizare constituie intervalul de la debutul infarctului
miocardic pn n momentul sosirii bolnavului n spital.
Deoarece mortalitatea cea mai mare (2/3 din cazuri) are loc n aceast faz,
asistenta trebuie s tie principalele probleme de rezolvat n aceast
perioad:
Obiective

Msuri de realizare

1.
Prevenirea
morii
subite
ATENIE!

1.1. Aezarea bolnavului n decubit dorsal i

repaus total la pat (interzicerea efecturii
oricrei micri).A nu se uita psihoterapia.

2. Preintampinarea
altor
complicaiiATENIE!

2.1.
Sedarea durerii (la indicaia
medicului):morfin 0,01 g-0,02 g
(1 fiol = 0,02 g) subcutan sau
intramuscular, eventual intravenos,
ncet, diluat n ser fiziologic, sub
controlul respiraiei;

mialgin 0,10 g subcutan sau

intramuscular eventual intravenos,
diluat n 10 ml ser fiziologic sau
glucoz 10%;
-fortral 30 mg intravenos sau

27

intramuscular.
Morfina poate provoca o hipotensiune
arterial i deprimarea ventilatiei
pulmonare. Asocierea cu atropina (1
mg subcutan sau intramuscular, i.v.)
poate preveni aceste fenomene. Dac
durerile sunt de mai mica intensitate
se poate ncerca calmarea lor cu
algocalmin, fenobarbital,
2.2.
Urmrirea T.A. i P. Meninerea
T.A. cu perfuzii de glucoz 5%,
Dextran, Marisang i H.H.C. Urmrirea
pulsului i corectarea extrasistolelor
cu xilin de uz cardiologic.
Meninerea permeabilitii cilor
aeriene prin aspiraie.
Oxigenoterapie.

3. Scurtarea
timpului pn la
internarea n spital

3.1. Transportul de urgen ntr-o

unitate spitaliceasc cu autosanitara
i obligatoriu cu targa. Pentru
reducerea mortalitii prin infarct
miocardic, ideale sunt ambulanele
dotate cu aparatur de monitorizare,
defibrilare i reanimare, nsoite de un
medic i un cadru mediu aa-zisele
uniti mobile coronariene.

ngrijiri acordate n unitile spitaliceti

Pentru a se putea interveni de urgen asistenta trebuie s aib o trus de
prim ajutor format din:
medicaie pentru calmarea durerii, sedative, anticoagulante, xilin,
coronaro-diiatatoare (intensain), hemisuccinat de hidrocortizon (H.H.C.);
seringi sterile, soluii de perfuzat, aparat de perfuzie, deschiztor de gur,
pipe Gueddel, aspirator de secreii, aparat de respiraie artificial de tip
Ruben, aparatur pentru monitorizare i defibrilare.
28

Obiective

Msuri de realizare
1.1. Transportul bolnavului de la salvare se face
direct n secie (cardiologie, terapie intensiv sau
interne), cu targa, ntr-un timp ct mai scurt.1.2.
Mutarea bolnavului de pe targ n pat se face de
ctre personalul sanitar fr a permite bolnavului
nici o micare, pentru ca s nu i se agraveze
situaia.
1.3. Asistenta va avea grij s-i fie asigurat un
climat de linite, salon bine nclzit, aerisit.

1.
instalarea
bolnavulu
i n pat

1.4. Poziie ct mai comod-n pat (este bine ca

paturile s fie cu somiere reglabile, pentru a se evita
poziiile forate).

2. Aplicarea n
continuare a
msurilor de
prim-ajutor
3. Supravegherea
funciilor vitale

La indicaia medicului:2.1.
sedarea
durerii: derivaii de opiacee (morfin,
mialgin), fortral sau amestecuri litice
(romergan+largactil+mialgin);
2.2.
combaterea anxietii: sedative
(fenobarbital, diazepam); pe ct posibil se
evit administrarea sedativelor
concomitent cu a opiaceelor;
2.3.

oxigenoterapie.

3.1.
Urmrirea ideal a unui infarct este
monitorizarea cu supravegherea
permanent n primele zile a E.C.G., T.A.
i a ritmului cardiac.n seciile obinuite
de boii interne, n lips de aparatur de
monitorizare, supravegherea const n
msurarea T.A., frecvenei pulsului i a
respiraiei la o or, la nevoie mai des, n
funcie de starea bolnavului.
3.2. nregistrarea zilnic a E.C.G. ca i a
temperaturii, de cte ori este indicat de
29

medic.

4. Recoltarea
probelor de
laborator

5. Prevenirea
complicaiilor
tromboembolice

4.1. Asistenta va recolta snge pentru

probele de laborator indicate de medic
(pentru dozrile enzimatice, a
fibrinogenului, glicemiei, determinarea
leucocitozei, a V.S.H.-ului, colesterolului,
acidului uric).
5.1.
Anticoagulante (heparin 300-400
mg/24 ore; 1 fiol = 50 mg), cte 2 fiole la
4-6 ore;5.2. Concomitent trombostop
(4-6 tablete pe zi);
5.3. La 48 ore se controleaz timpul
Quick.

6. Prentmpinarea hiperexcitabilitii
miocardului

6.1. Xilin 200 mg intramuscular (20 ml

1%) sau intravenos ori n perfuzie.

7. Administrarea medicaiei

FOARTE IMPORTANT!7.1. Se va face cu

mare punctualitate deoarece ntrzierile
pot provoca bolnavului emoii inutile.
7.2.
Tratamentul medicamentos se face
la pat, n poziie orizontal.
7.3.
Asistenta va avea pregtite
medicamente pentru eventuale
complicaii.7.4. Dei medicamentele se dau
strict la indicaia medicului, la bolnavii
cardiaci, n unele cazuri de urgen, asistenta
va trebui s intervin cu unele medicamente
(nitroglicerin) i oxigen.

8.
Alimentaia
bolnavilor

8.1.
Se va evita consumul de cantiti mari
la o mas, prin servirea meselor
fracionate.8.2. Se va face alimentaia,
pasiv la pat, n primele zile n decubit dorsal.
Treptat se va trece la alimentaie activ la pat
(numai la recomandarea medicului n poziie
eznd). Dup mobilizarea bolnavului, i se
30

poate servi masa n sala de mese.

8.3. Regimul alimentar va fi hiposodat i
hipocaloric. n primele zile va fi alctuit din
lichide i piureuri date cu lingura lent, ceaiuri,
compoturi, supe, lapte, sucuri de fructe, ou
moi, dar i mai trziu se vor evita alimentele
care produc gaze sau ntrzierea tranzitului
intestinal.
8.4.

9.
Urmrirea
evacurilor
de urin i
fecale

Se interzice total fumatul.

9.1. Se va ajuta bolnavul s foloseasc

urinarul i bazinetul, fr a fi ridicat n poziie
eznd.9.2.
Constipaia trebuie combtut
cu clisme uleioase sau laxative uoare.
9.3. Diureza i scaunul se noteaz pe foaia
de observaie.

10. Igiena
bolnavului

10.1. Baia general sau parial se face la pat

fr a obosi bolnavul (n primele zile fr a fi
ridicat).

11.
Mobilizare
a
bolnavului

11.1. Repaus absolut la pat n prima

sptmn11.2.
Durata imobilizrii va fi
adaptat n funcie de evoluia simptomelor i
de prezena complicaiilor.
11.3. Dac bolnavul nu are dureri, febr sau
alte complicaii, ncepnd chiar din prima
sptmn, se pot face micri pasive ale
degetelor de la mini i picioare.
11.4. Treptat se permit micarea poziiei la
pat, micri active ale membrelor.
11.5.
Durata repausului la pat n poziie
semieznd: 2-3 sptmni.
11.6.
Mobilizarea se face progresiv (ederea
pe marginea patului, ederea n fotoliu,
31

ridicarea din pat), sub controlul pulsului i

tensiunii arteriale.

12. Crearea
mediului
psihologic
favorabil

12.1. Se vor evita discuiile cu voce tare,

chemrile la telefon.12.2. Nu se permite
vizitarea n grup.
12.3. Se evit vizitele lungi.
12.4.

Nu se comunic veti neplcute.

12.5. Se va facilita contactul cu bolnavii restabilii, cu

efect psihic bun.

13.
Educaia
sanitara
ATENIE!

13.1.
Se instruiete bolnavul asupra modului de via
la externare: modul cum se iau medicamentele; semnele
supradozrii digitale; prezentarea la
control periodic.13.2. Se va ncerca s se
restabileasc la aceti bolnavi ncrederea n sine,
readucerea la capacitatea lor de munc anterioar
mbolnvirii i dezvoltarea funciilor lor fizice i psihice.
O bun educaie a bolnavului reduce ansele unei
decompensri sau agravari.

2.3.2. NGRIJIREA PACIENTULUI CU HIPERTENSIUNE

ARTERIAL
PLAN DE INGRIJIRE PACIENT CU HIPERTENSIUNE ARTERIALA
PLAN DE INGRIJIRE AL UNUI PACIENT CU HIPERTENSIUNE ARTERIALA
NUME SI PRENUME : M.V. , 43 ani , Rm.Valcea
Diagnostic la internare : hipertensiune arteriala
Motivele internarii : tensiunea arteriala=210/110mm Hg ; AV=100 ;
cefalee,insomnii,ameteli,tulburari de vedere,dispnee,stare generala alterata
Diagnostic la externare : hipertensiune arteriala ameliorata
32

NR
.
CR
T

1.

NEVOIA
AFECTA
TA

PROBLE MANIFESTA SURSE DE

MA
RI DE
DIFICULTA
DEPENDENT TE
A

DIAGNO
STIC
NURSIN
G

OBIEC
TIVE

INTERVENTIIL
E ASISTENTEI
AUTONOME SI
DELEGATE

EVALUA
RE

Nevoia
de a
respira
si a
avea o
circulati
e
adecvat
a

hiperten
siune
arteriala

-pacient
cu
tulburari
circulato
rii si
respirat
orii

pacient
ul sa
aiba o
circula
tie
adecva
ta si
respira
tie
normal
a

AUTONOME

-in urma
ingrijirilor
acordate
si a
tratament
ului
acordat,
tensiunea
arteriala
scade in
limite
normale,i
ar
respiratia
se
normalize
aza

-crestera
tensiunii
arteriale
200/120mm
Hg

-puls
tahicardi -puls
c
accelerat
-dispnee
Kusmau
ll

-dispnee
caracterizata
printr-o
inspiratie
lunga,
urmata de o
explicatie
fortata si
apnee

-stres
psihic
-fumatul
-obezitatea
-ingestia
excesiva
de Na
vasoconst
ructie
-efect
secundar
al unei
afectiuni
endocrine,
renale,
neurologic
e
-tulburarile
functiei
cardiac
-modificari
vasculare

-repaus in pat
-amplasez
pacientul intrun salon cu
temperatura
optima
-il pregatesc in
vederea
asigurarii
tehnicilor de
ingrijire
-il fizic si
psihic in
vederea
recoltarii
analizelor de
laborator
-invat pacientul
sa evite
schimbarile
bruste de
temperature
-informez
apartinatorii
asupra starii
de sanatate a
pacientului si ii
invat sa nu-I
aduca vesti
care il pot
nelinisti
DELEGATE
-monitorizez
functiile vitale
si le notez in
foaia de
observatie

33

-tensiunea
arteriala=210/1
20mm Hg
AV=100
-efectuez EKG
si ii explic
acestuia
necesitatea
tehnicii
-asigur o
pozitie
adecvata
efectuarii EKG
-ajut pacientul
sa se
dezbrace,exec
ut tehnica,iar
rezultatul il
atasez la foaia
de observatie

2.3.3. NGRIJIREA PACIENTULUI CU ANGIN

PECTORAL
Boala reprezint ruperea echilibrului, a armoniei, este un semnal dealarm,
tradus prinsuferin fizic, psihic sau o dificultate, o inadaptare lao situatie
nou, provizorie saudefinitiv.Datoria asistentei medicale este s
determine bolnavii s respectesfaturile medicaleale cadrelor medii de
specialitate i ale instructorilor derecuperare fizic.Succesul educaieipentru
sntate depinde n foarte mare msur deeducaia i gradul de cultur al pa
cientului
dar i de calitatea i competenaprofesional a asistentei medicale, de
interesul pe care l aratpacientulprivind ngrijirile i tot ceea ce
ntreprinde echipa medical pentruvindecarea
acestuia.La externare bolnavul este instruit asupra modului
de via:
bolnavul trebuie s duc o via ordonat evitnd suprasolicitrile
s respecte regimul dietetic rational
hipolipidic,frsare,glucide,hidrocarbonate sifracionat 5
34

-6 mese pe zi;
se va reduce consumul de cafea;
se va evita fumatul i alcoolul;
se va respecta tratamentul medicamentos i modul de administrare
amedicamentelor;
s practice sporturi uoare;
s aib un program raional de munc i via;
s se prezinte la controale periodice.
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA PACIENTULUI CU ANGINA
PECTORALA :
PREGATIREA PACIENTULUI PENTRU EKG:
Electrocardiograma reprezint nregistrarea grafic a rezultanteifenomenelor
bioelectrice dincursul unui ciclu cardiac.Este o metod de investigaie
extrem de preioas n diagnostic.
Cardiopatii n general, n suferinele miocardocanariene n Special, i
totodat este metod de arecunoate o boal de inim care evolueazclinic
latent, cnd se efectueaz EKG.
Pregtirea pacientului:
se pregtete bolnavul din punct de vederepsihic pentru a nlatura factorii
emoionali:
se transport bolnavul n sala de nregistrare, de preferin cucruciorul, cu
10
-15minute nainte de nregistrare;
aclimatizarea bolnavului cu sala de nregistrare;
bolnavul va fi culcat comod pe patul de consultaii i va
fi rugatsai relaxeze
musculatura.Montarea electrozilor:I.
35

se monteaz pe prile moi ale extremitilor plcile de metalale

electrozilor,sub placade metal a electrozilor se aeaza o pnz nmuiat n
soluie deelectrolit (o lingur de
sare la un pahar
de ap) sau pasta special pentru electrozi (cei 100 electrozi 94
pentrumembre i 6 pentru precordiali) sefixeaz pe bolnav n felul urmtor:
II.
montarea electrozilor pe membre:rou = mna dreapt;galben = mna
stng;verde =
picior stng;negru = picior drept.III.
montarea electrozilor precordiali:V1= spaiul IV intercostal, pe marginea
dreapt asternului;V2= spaiul IV intercostal, pe marginea stng a
sternului;V3 = ntre V2 i V4;V4= spaiul V intercostal stng pe linia
medioclavicular(apex);V5 = la intersecia de laorizontal dus din V4 i linia
axilaranterioar stng;V6 = la interseciadintreorizontal dus din V4
i liniaaxilar mijlocie stng.
Notarea Electrocardiogramiei:
asistenta noteaz peelectrocardiogram:
numele/prenumelepacientului;
vrsta;
nalimea;
greutatea;
menioneaz medicaia folosit
data/ora nregistrrii;
viteza de derulare;
semntura celui care a nregistrat.
Pregtirea pacientului pentru explorarea radiologic a aparatului
cardiovascular
Aparatul cardiovascularpoate fi explorat radiologicprin
angiocardiografie,aortografie,
arteriografie iflebografie.
Angiocardiografie:
36

introducerea unei substanede contrast, pe cale I.V.,substana care se

urmrete n interiorulvaselor i acavitilor inimii.Materiale necesare:soluie
concentrat deiod,sedative(fenobarbital),romergan sau alte substane
antialergie.
Pregtirea pacientului:
n ziua precedent examenului, se administreaz sedative, carese repet
dimineaaexamenului mpreun cu un alt medicamentantialergic;
se efectueaz testarea sensibilitii faa de iod;
dac nu apar simptome de intoleran la iod, se injecteaz I.V.substane de
contrast,rapid, n decurs de cteva secunde (cantitatea desubtan de
injectat este calculat demedic, n funcie de greutateacorporal a
bolnavului.
Aortografie:
introducerea de substan de contrast prin cateter sauprin puncie,
intraaortic, pentruevidenierea aortei.Pregtirea pacientului se face ca mai
sus.
Arteriografie periferic:
introducerea substanei de contrast prininjecie intraarterial pentru
evidenierea artereiperiferice. Pregtirea itestarea pacientului la iod se fac
la fel ca n celelalte situaii.
Flebografie:
introducerea I.V., cu seringa automat de presiune a20
30 ml de substan de contrast, deconcentraie redus (pentru a nu seleza
pereii vasului).Radiografiile se execut cu viteza de 24imagini
pe secund(radiocinematografie).

EDEMUL PULMONAR ACUT

Edemul pulmonar - simptome, diagnostic si tratament
37

Edemul pulmonar reprezinta un sindrom acut caracterizat de inundarea cu lichid a

alveolelor pulmonare.
Exista doua forme de edem pulmonar:
- edem pulmonar cardiogen - care apare ca urmare a stagnarii sangelui in
ventriculul stang;
- edem pulmonar noncardiogen - alterarea permeabilitatii membranei alveolocapilare, ca urmare a injuriei produse de un agent infectios sau toxic.

Cauzele edemului pulmonar acut

Cauzele edemului pulmonar acut sunt in functie de tipul de edem pulmonar.
Astfel, cauzele edemului pulmonar acut cardiogensunt:
- hipertensiune arteriala;
- medicamente precum: betablocante, antiaritmice, blocante de calciu;
- infarct miocardic acut;
- cardiomiopatii;
- aritmii cardiace;
- efort fizic;
- infectii respiratorii la persoane care au boli valvulare cardiace.
Cauzele edemului pulmonar acut noncardiogen sunt:
- pneumonie;
- toxice;
- veninuri;
- aspirarea continutului gastric;
- inec;
- politraumatism;
- arsuri;
- pancreatita;
- septicemie;
- embolie pulmonara;
- opiacee.

Simptomele edemului pulmonar

Simptomele edemului pulmonar sunt:
- respiratie dificila in pozitia culcat;
- secretii aerate pe caile respiratorii;
38

- creste frecventa respiratorie pana la peste 35 de respiratii pe minut;

- creste frecventa cardiaca;
- extremitati reci;
- transpiratii;
- stare de agitatie;
- coloratie albastruie a pielii si mucoaselor, datorata scaderii cantitatii de oxigen
din sangele arterial.

Diagnosticul de edem pulmonar

Diagnosticul edemului pulmonar se pune in urma investigatiilor:
- radiografie toracica;
- ecocardiografie;
- electrocardiograma;
- gazometrie arteriala - stabileste indicatie de intubare orotraheala si ventilatie
mecanica.

Tratamentul edemului pulmonar

Tratamentul edemului pulmonar acut se realizeaza in functie de cauza
declansatoare.
Astfel, in cazul hipertensiunii arteriale sunt indicate urmatoarele procedee:
- pozitia semisezanda cu picioarele atarnate - amelioreaza respiratia, faciliteaza
expectoratia;
- oxigen pe masca;
- administrarea intravenoasa de morfina sau mialgin, nitroglicerina, furosemid,
miofilin sau digoxin;
In cazul asocierii cu hipotensiune arteriala, se va administra oxigen pe masca, iar
ca medicamente: furosemid, dopamina sau nitroglicerina.
Alte metode de tratament, daca nu este posibil accesul venos, sunt:
- flebotomia - sectionarea unei vene si recoltarea a 300-500 ml de sange;
- intubatie orotraheala si ventilatie mecanica in caz de instabilitate hemodinamica;
- aplicarea de garouri neischemiante la 3 membre, cu mutarea succesiva a garoului
la cel de-al 4-lea membru.

39

3. MODULUL GASTROENTEROLOGIE I NGRIJIRI

SPECIFICE

3.1. ULCERUL GASTRO-DUODENAL

Ulcerul peptic gastro-duodenal

Descriere generala
Stomacul are rolul de a primi alimentele ingerate, prin intermediul esofagului si de
a le stoca, malaxa, omogeniza. Este si locul de debut a digestiei alimentelor prin
impregnare cu acidul gastric propriu si cu pepsina. In final, continutul alimentar al
stomacului este propulsat intermitent in prima portiune a intestinului subtire, unde
se definitiveaza digestia si ulterior se realizeaza fenomenul complex al absorbtiei
principiilor alimentare.
40

Stomacul si prima portiune a intestinului subtire sunt captusite cu un strat de

mucoasa rezistenta la actiunea coroziva a acidului gastric. Afectarea acestei
mucoase, fie prin cresterea semnificativa a cantitatii de acid gastric insuficient
neutralizata de catre mecanismele de aparare antiacida, fie prin reducerea primara
a eficientei acestora, vor crea un dezechilibru avand ca rezultanta ulcerul peptic
sau maladia ulceroasa gastro-duodenala.
Elementele clinice caracteristice pentru ulcerul gastro-duodenal sunt:
Durerea, mai ales sub forma de arsura resimtita la nivelul epigastrului, in zona
abdominala superioara din 1/3 mijlocie, situata sub nivelul convergentei dintre
rebordul costal si extremitatea inferioara a sternului (apendicele xifoid);
Infectia cronica cu Helicobacter pylori este cea mai frecventa cauza de ulcer
peptic;
Utilizarea frecventa sau de lunga durata a medicatiei antiinflamatoare nesteroidiene
(tip aspirina, indometacin, paduden, etc.) este a doua cauza ca frecventa, a
ulcerului peptic;
Ulcerele sunt de obicei tratate cu succes folosind antibiotice si blocante sau
neutralizante ale secretiei acide gastrice.
Prin infectarea mucoasei gastrice cu bacteria denumita Helicobacter pylori,
aceasta poate determina aparitia ulcerului la nivelul stomacului si/sau a
duodenului. Ulcerul se manifesta clinic mai ales prin durere la nivelul epigastrului
dar si prin complicatiile evolutive redutabile care sunt: hemoragia digestiva
superioara, perforatia digestiva sau stenoza digestiva superioara. In situatii de
evolutie severa, neglijata sau necontrolata, prognosticul complicatiilor ulcerului
gastro-duodenal poate fi fatal.

Cauze, Factori de risc

S-a descoperit ca majoritatea ulcerelor gastroduodenale sunt cauzate de infectia
cronica bacteriana cu Helicobacter pylori si mai putin de alimentele condimentate
sau de stres. Se crede ca infectarea cu Helicobacter Pylori are loc de la o persoana
infectata, prin transmisie fecal-orala sau oral-orala dar si prin consum de apa din
surse contaminate.
41

O alta cauza frecventa de ulcer peptic este data de folosirea regulata de

medicamente cu actiune antiinflamatorie, care includ aspirina, ibuprofenul,
naproxenul, ketoprofenul, meloxicamul, celecoxibul, etc. Aceste medicamente sunt
folosite pentru controlul durerilor si inflamatiilor de cauze diverse, mai ales
reumatice. Recurgerea la aceste medicamente, frecvent sau pe durata de timp
prelungita, mai ales la persoane varstnice, este un factor de risc semnificativ
pentru aparitia maladiei ulceroase gastro-duodenale si a complicatiilor sale
evolutive, inclusiv riscul de deces.
Urmatoarele categorii de persoane prezinta un risc crescut de maladie peptica
ulceroasa, daca:
- Au varsta de sau peste 50 de ani;
- Consuma alcool in cantitati semnificative;
- Sunt fumatoare;
- Au antecedente familiale de maladie ulceroasa.
Riscul aparitiei ulcerului indus de medicamentele antiiflamatoare nesteroidiene
(AINS) este crescut pentru persoanele care:
Au varsta de 60 de ani sau mai mult (capacitatea de aparare antiacida a stomacului
si intestinului subtire scade cu varsta);
Au antecedente personale de ulcer gastroduodenal, cu sau fara complicatii
evolutive;
Urmeaza concomitent un tratament cu corticoizi de tipul prednisonului;
Se trateaza concomitent cu medicamente cu actiune antiagreganta plachetara (de
tipul aspirinei, clopidogrelului) sau anticoagulanta (de tipul trombostopului);
Fumeaza sau consuma regulat alcool (sub orice forma);
Prezinta anumite reactii adverse la administrarea de antiinflamatoare
nesteroidiene, de exemplu arsuri sau disconfort epigastrice;
Consuma antiinflamatoare nesteroidiene in cantitati mai mari decat cele prescrise
de catre medicul curant;
Utilizeaza concomitent mai multe medicamente care contin aspirina sau alte
antiinflamatoare nesteroidiene;
Folosesc antiinflamatoare nesteroidiene pe perioade indelungate.

42

De obicei, medicul curant va intreaba daca ati folosit antiinflamatoare

nesteroidiene, pe ce durata si in ce doza, daca ati folosit medicatie antiacida si care
sunt afectiunile din trecut sau eventual din prezent, mai ales cele cardiovasculare.
sus

Simptomatologie
Cel mai frecvent simptom descris in maladia ulceroasa este durerea sub forma de
arsura, situata la nivelul epigastrului, in 1/3 mijlocie a abdomenului superior, sub
rebordul costal si extremitatea inferioara a sternului.
- Durerea poate fi resimtita cand stomacul este gol, in general intre mese, dar poate
apare in orice moment din zi sau noapte.
- Durerea poate sa persiste de la cateva minute la mai multe ore si poate uneori sa
ne trezeasca din somn, in mijlocul noptii.
- Durerea de stomac poate fi ameliorata de ingestia de alimente, de lichide sau de
medicatia antiacida.
Desi nu la fel de frecvente ca si durerea de stomac, se pot intalni si urmatoarele
simptome: greata, voma, varsatura cu sange, sange in scaun, apetit alimentar
crescut sau redus. Daca un ulcer sangereaza, daca nu este tratat, persoana
respectiva poate deveni anemica si slabita. Simptomele induse de ulcerul secundar
administrarii de antiinflamatoare nesteroidiene sunt mai putin bine conturate si pot
aparea spontan.
sus

Investigatii radioimagistice si de laborator si diagnostic

Daca apar simptomele bolii ulceroase, se recomanda efectuarea unui consult la
medicul de familie, internist sau mai bine la gastroenterolog. Se va recurge la unul
dintre testele disponibile pentru depistarea infectiei gastrice cu Helicobacter pylori
si anume:
-testul serologic pentru anticorpii anti-Helicobacter;
- testul fecal pentru antigenul Helicobacter pylori sau
- testul respirator cu uree marcata cu carbon radioactiv.

43

Mai rar este recomandat examenul radiologic eso-gastro-duodenal, folosind ca

substanta de contrast sulfatul de bariu. Medicul radiolog poate depista ulcerele,
cicatricele sau zonele de stenoza care sunt obstacole pentru progresia continutului
gastro-duodenal.
Cel mai adesea medicul va recomanda efectuarea endoscopiei digestive
superioare, respectiv a eso-gastro-duodenoscopiei, care este cel mai fidel test
diagnostic. Endoscopia foloseste un tub flexibil dotat cu o videocamera, care
permite detectarea ulcerelor si prezenta infectiei.
Medicul endoscopist poate preleva mici fragmente bioptice din mucoasa gastrica
pentru depistarea infectiei cu Helicobacter pylori folosind testul rapid la ureaza sau
trimitand fragmentele recoltate endoscopic la laborator, pentru diagnosticul
histopatologic. Procedura poate fi efectuata, desi nu obligatoriu, cu sedare
intravenoasa. Pe durata endoscopiei, medicul examinator va putea depista ulcerele
din stomac si duoden si va putea efectua tratamentul local hemostatic daca ele
sangereaza in momentul examinarii.

sus

Diagnostic
Diagnostul este stabilit in urma investigatiilor descrise mai sus.
sus

Conduita terapeutica
Daca s-a depistat infectia cu Helicobacter pylori, medicul va prescrie o schema
terapeutica standardizata, cu un inhibitor de secretie acida, de tipul omeprazolului
la care sunt asociate doua antibiotice cu spectru larg de actiune antimicrobiana
(amoxicilina, claritromicina, metronidazol, etc.) pe o durata de 7-14 zile.
Acest tratament poate vindeca ulcerul peptic daca nu este foarte profund sau
complicat (stenozant, perforat). Este foarte importanta finalizarea tratamentului. Pe
durata tratamentului, dar nu numai, se vor evita tratamente cu antiinflamatorii
nesteroidiene, (aspirina, ibuprofen, naproxen, ketoprofen, meloxicam, celecoxib,
etc.), consumul de bauturi alcoolice sau fumatul, care reduc drastic sansele de
vindecare a ulcerului peptic.
44

CAND ESTE NEVOIE DE TRATAMENT CHIRURGICAL?

Cu un tratament medical adecvat, de obicei nu se ajunge la chirurgie. Este nevoie
insa de interventie chirurgicala daca tratamentul medical nu a dat rezultate, daca
au intervenit complicatii evolutive redutabile- anume hemoragia digestiva
necontrolata medical si prin interventie endoscopica, perforatia digestiva sau
stenoza digestiva peptica.
In functie de situatia concreta, chirurgul poate indeparta portiunea de stomac sau
de duoden, ulcerata sau o poate acoperi cu tesut parietal digestiv recoltat din alte
segmente intestinale. Alte optiuni sunt ligatura arterei aferente zonei hemoragice
sau suprimarea inervatiei vagale (vagotomie selectiva sau supraselectiva) pentru
reducerea potentialului secretor acid al stomacului. Din fericire, se recurge tot mai
rar la chirurgie datorita eficientei sporite a tratamentului medical antisecretor si
protector gastric.
sus

Evolutie, Complicatii, Profilaxie

Deoarece sursa de infectare cu Helicobacter pylori nu este bine precizata inca, nu
exista recomandari definitive cu privire la profilaxia maladiei peptice ulceroase.
Este totusi, sau tocmai de aceea, recomandabil, sa ne spalam bine mainile ori de
cate ori este nevoie, sa mancam alimente preparate igienic si adecvat si sa bem
apa numai din surse controlate.
Persoanele cu un istoric personal de ulcer peptic sau care prezinta disconfort
gastric, pot reduce riscul aparitiei ulcerului in cazul in care urmeaza tratamente cu
antiinflamatoare nesteroidiene prin:
- cunoasterea factorilor de risc proprii, pentru ulcerul peptic;
- schimbarea antiinflamatorului nesteroidian cu un altul, mai putin ulcerogen;
- citirea cu atentie a prospectului medicamentelor si respectarea stricta a
indicatiilor acestuia;
- ajustarea adecvata a dozelor si frecventei de administrare a antiinflamatoarelor
nesteroidiene, respectiv doza minima posibila si frecventa cat mai mica, pentru
obtinerea si mentinerea efectului clinic (analgezic si antiinflamator) necesar si
dorit;
-inlocuirea antiinflamatoarelor nesteroidiene cu alte medicamente cu efect
45

analgezic dar ne-ulcerogene;

- alegerea impreuna cu medicul curant a cailor de protejare a stomacului pe durata
tratamentului analgezic;
- evitarea sau limitarea drastica a consumului de alcool-cat mai rar, cat mai putin
sau de loc (cel putin pe durata tratamentului cu antiinflamatoare nesteroidiene);
- adresati-va medicului curant pentru durerile care nu cedeaza cu usurinta.
SPERANTE PENRU VIITOR.
Exista probabilitatea ca in viitorul apropiat sa deslusim caile de raspandire a
infectiei cu Helicobacter pylori si deci posibilitatea elaborarii masurilor eficiente de
prevenire a raspandirii sale. In acelasi timp, vestea buna pentru pacientii cu ulcer
peptic este ca, in prezent, exista scheme de tratament, standardizate international,
care rezolva infectia cu Helicobacter pylori.

3.2. COLECISTITA ACUT I CRONIC

Colecistita

Generalitati
Colecistita este inflamatia veziculei biliare, un organ situat langa ficat cu rol in digestia
alimentelor. In mod normal, lichidul numit bila trece din vezica biliara in intestinul subtire.
Daca fluxul bilei este oprit, se stocheaza in vezica biliara cauzand inflamatie, durere si posibil
infectie.

Cauze
Sus

Cauza cea mai frecventa de colecistita acuta (severa) este calculul biliar (piatra), care blocheaza
canalul cistic, adica tubul prin care se varsa bila din vezicula biliara. Calculul biliar blocheaza
varsarea lichidului din vezicula biliara. Aceasta duce la iritarea si inflamarea veziculei biliare.
Infectia sau traumatizarea veziculei, ca si in cazul unui accident de masina, pot cauza colecistita.
Colecistita acalculoasa, destul de rara, se observa cel mai frecvent la pacientii internati in sectiile
46

de terapie intensiva a spitalelor. In aceste cazuri nu este vorba de calculi biliari. Complicatiile altor
boli, ca siSIDA sau diabet, cauzeaza inflamatia.
Colecistita cronica este o alta forma de colecistita. Apare cand vezicula biliara ramane inflamata
mai mult timp, ceea ce determina peretii veziculei sa devina ingrosati si tari.

Simptome
Sus

Cel mai frecvent simptom al colecistitei este durerea in partea superioara dreapta a abdomenului,
care poate iradia in spate sau in umarul drept. Alte simptome pot fi:
- greata sau varsaturi
- sensibilitate in partea dreapta a abdomenului
- febra
- durere accentuata de o respiratie adanca
- durere mai mult de 6 ore, in special dupa masa
Oamenii in varsta s-ar putea sa nu prezinte febra sau durere. Singurul simptom poate fi
sensibilitatea abdomenului.

Diagnostic
Sus

Diagnosticarea colecistitei incepe prin prezentarea simptomelor unui medic. Va urma un examen
fizic. Doctorul va palpa abdomenul cautand sensibilitatea abdomenului si marirea veziculei. Se vor
face analize de sange si ultrasunete (ecografie), un test care foloseste unde sonore pentru a
realiza o imagine a veziculei. Ecografia poate evidentia calculi biliari, ingrosari ale veziculei,
colectii lichidiene sau alte semne de colcistita. De asemenea prin ecografie se va evidentia forma
si dimensiunea veziculei.
Se poate realiza si investigarea veziculei cu substanta de contrast prin care se verifica modul de
functionare a acesteia. De asemenea se va cauta existenta calculilor in ductele biliare, cele care
transportabila din ficat spre intestine.

Tratament
Sus

Tratamentul colecistitei depinde de simptome si starea generala a pacientului. Cei care au calculi,
dar nu au simptome s-ar putea sa nu necesite tratament.
47

In cazurile usoare se practica evitarea alimentatiei pe gura pentru a nu solicita tractul digestiv,
administrindu-se lichide si antibiotice intravenos precum si medicamente de calmare a durerii.
Tratamentul principal al colecistitei acute este operatia de indepartare a veziculei biliare
(colecistectomie). De obicei operatia se realizeaza printr-o incizie usoara in abdomen
(colecistectomie laparoscopica), rareori necesitind o operatie mai extinsa. Medicii vor incerca sa
reduca inflamatia si iritatia veziculei inainte de a o indeparta. In multe din cazurile de colecistita,
cauza este unul sau mai multi calculi aflati in ductul principal care duce la intestine, numit ductul
biliar comun. Tratamentul va consta dintr-o procedura endoscopica (colangiopancreatografie
retrograda endoscopica sau CPRE) necesara pentru indepartarea calculilor inainte de
indepartarea veziculei.
In cazuri mai rare de colecistita cronica, tratamentul poate fi doar medicamentos pentru dizolvarea
calculilor (desi aceasta se intampla mai rar).

3.3. CIROZA HEPATIC

Ciroza hepatica
Descriere generala a cirozei hepatice
Ciroza hepatica reprezinta o afectiune cronica a ficatului caracterizata prin fibroza
extensiva si modificarea severa a arhitecturii hepatice, prin formarea nodulilor de
regenerare.
Termenul de ciroza provine din limba greaca, de la cuvantul kirrhos si se refera
la culoarea maro-roscat a ficatului afectat pe sectiune. Principalii factori etiologici
sunt alcoolul si virusurile hepatitice B si C, acestia actionand sinergic, atunci cand
sunt intalniti la acelasi pacient.
Atunci cand nu se elucideaza etiologia dupa investigatii specifice, ciroza este
denumita criptogenetica, fiind determinata probabil de virusuri hepatitice inca
neidentificate, de hepatite autoimune silentioase sau de diverse substante toxice.

Simptome de ciroza hepatica

48

Adesea, pacientii pot avea boala hepatica avansata, fara nici o simptomatologie
sau doar descriu o stare de oboseala accentuata. Alteori, se prezinta la medic
pentru edeme (acumularea de lichid la nivelul tesutului subcutanat de la membrele
inferioare), cresterea de volum a abdomenului prin lichid de ascita sau icter
(coloratie galbena a tegumentelor si mucoaselor).
In cazurile avansate, prezentarea este direct cu encefalopatie hepatica stare de
irascibilitate, tremor, somnolenta diurna, bradilalie si bradipsihie sau direct coma
sau prin hemoragie digestiva.
sus

Investigatii radioimagistice si de laborator

Pentru sustinerea diagnosticului de ciroza este nevoie de criterii atat biochimice,
cat si ecografice si endoscopice. Medicul generalist, internistul sau
gastroenterologul vor recomanda o hemoleucograma completa, probe functionale
hepatice (transaminaze, teste de colestaza), teste de insuficienta hepatica
albumina serica, coagulograma, electroforeza proteinelor serice, dar si explorari
imagistice.
Daca pacientul se prezinta cu ascita in tensiune (lichid in abdomen care determina
distensia marcata a acestuia), se va efectua o paracenteza diagnostica si
terapeutica se preleveaza probe din lichidul de ascita pentru numaratoare de
leucocite, glucoza si culturi bacteriene (pentru excluderea peritonitei bacteriene
spontane, care este o complicatie redutabila a cirozei avansate).
Ecografia abdominala evidentiaza ecostructura hepatica micro si macronodulara,
prezenta sau absenta unor formatiuni tumorale hepatice, prezenta ascitei, a
splenomegaliei si a altor elemente ale sindromului de hipertensiune portala.
Endoscopia digestiva superioara este indispensabila diagnosticului de certitudine
al cirozei, pentru evidentierea varicelor esofagiene, a gastropatiei portal
hipertensive si pentru profilaxia primara sau secundara a hemoragiei variceale.
sus

Diagnosticul cirozei hepatice

49

Ciroza hepatica trebuie caracterizata din punct de vedere etiologic trebuie

precizata cauza etanolica, virala B, C sau D, de etiologie mixta sau alte cauze mai
rare.
De asemenea, este important de precizat daca este compensat sau decompensata
portal sau parenchimatos, dar si stadiul Child-Pugh, conform unei clasificari care
aprecieza starea functionala a ficatului si severitatea bolii pe baza mai multor
parametri: ascita, encefalopatia, nivelul bilirubinei, al activitatii de protrombina si al
albuminei serice.
sus

Tratamentul pentru ciroza hepatica

Recomandarile trebuie sa vizeze atat stilul de viata alimentatia, si anume aportul
de sare si de proteine, aportul lichidian dar si consumul de bauturi alcoolice, care
trebuie oprit. Trebuie evitate orice fel de suplimente nutritive, automedicatie sau
chiar antiinflamatoarele nesteroidiene (aspirina, ibuprofen, diclofenac etc) luate
fara avizul medicului curant, dar si sedativele de orice fel, care pot precipita
encefalopatia hepatica.
Atunci cand ciroza hepatica este deja constituita, oprirea aportului de bauturi
alcoolice de orice fel este esentiala pentru incetinirea progresiei bolii. Daca
etiologia cirozei este exclusiv toxica, intreruperea consumului de alcool duce la
ameliorari spectaculoase uneori, asa incat pacienti care se prezinta la medic in
stadii avansate ale bolii (Child C) revin dupa 6 luni de abstinenta intr-o stare
ameliorata (Child A), care se poate mentine astfel timp indelungat (daca nu se reia
consumul).
Medicatia este prescrisa cu viza profilactica betablocantele neselective pentru
profilaxia primara sau secundara a hemoragiei variceale sau antibiotice pentru
profilaxia secundara a peritonitei bacteriene spotane, diuretice in doza mica.
Medicatia poate fi prescrisa cu viza terapeutica antisecretorii, antibiotice perfuzii
cu solutii saline sau dextrani si chiar transfuzii sangvine la pacientul cirotic cu
hemoragie, sau antibiotice, perfuzii de reechilibrare hidroelectrolitica si lactuloza la
cel cu encefalopatie hepatica stadiul III, diuretice, perfuzii cu albumina si
50

paracenteze repetate la pacientul spitalizat cu ascita. Medicul curant poate

recomanda si medicamente adjuvante hepatoprotectoare, vitamine.
sus

Evolutie, Complicatii, Profilaxie

Pentru a reduce incidenta acestei afectiuni, trebuie sa ne adresam agentilor
etiologici ai hepatitelor, si anume consumul de bauturi alcoolice si hepatitele virale
cronice B, C si D.
In Romania, tara cu endemicitate crescuta a hepatitelor, in programul national de
vaccinare a fost introdusa din 1995 vaccinarea nou-nascutilor din prima zi de viata
impotriva virusului hepatitic B, astfel ca in urmatoarele decenii sa se reduca
incidenta cirozei hepatice si a hepatocarcinomului grefat pe ciroza si pe hepatita
cronica virala B. Impotriva virusului hepatitic C nu exista vaccin.
Alcoolismul reprezinta cea mai importanta cauza a cirozei in Europa. Studii
epidemiologice largi au demonstrat ca exista o toleranta diferita la alcool in functie
de sex. Astfel, femeile, avand greutate mai mica si activitatea alcooldehidrogenazei (enzima gastrica ce metabolizeaza alcoolul) mai redusa, au
susceptibilitate mai mare de a dezvolta hepatopatie alcoolica.
S-a constatat ca alcoolemia (nivelul de alcool din sange) este mai ridicata la femei
fata de barbatii care au consumat aceeasi cantitate de alcool. De asemenea,
progresia catre ciroza este mult accelerata la femei.

3.4. CANCERUL DE COLON

Cancerul de colon

Definitie
Sus

Cancerul de colon este o afectiune tumorala a colonului (intestinului gros). Cancerul rectal
afecteaza ultimii centimetri ai colonului, astfel incat impreuna cele doua afectiuni poarta
denumirea de cancere colorectale. Majoritatea cancerelor de colon debuteaza ca si proliferari
benigne de celule, sub forma polipilor colonici. In timp, unii dintre acesti polipi se pot transforma
malign in cancer de colon.
51

Polipii pot fi de dimensiuni mici si de cele mai multe ori sunt asimptomatici. Din acest motiv,
medicii recomanda efectuarea de teste de tip screening, care pot depista acesti polipi inainte ca
acestia sa degenereze malign.

Simptome
Sus

Semnele si simptomele cancerului de colon sunt:

- Modificarile tranzitului intestinal, incluzand aici diareea sau constipatia, precum si modificarea
consistentei scaunului pe o perioada mai mare de timp;
- Sangerarea rectala sau prezenta de sange in scaun;
- Disconfortul abdominal persistent crampe, balonari sau durere;
- Senzatia de evacuare incompleta a continutului intestinal dupa defecatie;
- Slabiciunea musculara si fatigabilitatea;
- Scaderea ponderala marcata fara o cauza aparenta.
Multi dintre pacientii cu cancer de colon nu prezinta simptome in stadiile incipiente ale bolii. Cand
acestea apar, depind foarte mult de marimea tumorii si localizarea sa la nivelul intestinului gros.

Cand este necesar sa mergi la medic

Sus

Este indicat sa mergi la medic atunci cand observi oricare dintre simptomele cancerului de colon,
cum ar fi prezenta de sange in scaun sau modificarile tranzitului intestinal. Intrebati-va medicul in
legatura cu oportunitatea efectuarii unor teste de tip screening pentru depistarea cancerului de
colon.
Ghidurile recomanda ca acest screening sa se initieze la varsta de 50 de ani. Medicul poate
recomanda o frecventa mai mare sau mai redusa a repetarii testelor screening, in functie de
prezenta sau absenta unor factori de risc suplimentari; un astfel de factor este prezenta unui
istoric familial de cancer de colon.

Cauze
Sus

52

Nu este clar ce anume cauzeaza cancerul de colon. Cancerul apare atunci cand celulele din
structura colonului se modifica. Celulele normale cresc si se divid intr-o maniera ordonata,
asigurand o functie normala. Uneori insa, aceasta crestere scapa de sub control, astfel incat
celulele se divid exagerat, intr-un mod continuu. Dupa o perioada de latenta, astfel de agregate
celulare aflate in continua crestere vor alcatui tumorile, care pot afecta portiuni de dimensiuni
diferite ale mucoasei colonului sau rectului.
1. Modificarile precanceroase de la nivelul colonului
Cancerul de colon debuteaza deseori sub forma unor aglomerari de celule precanceroase, numite
polipi. Acestia sunt situati la nivelul mucoasei ce captuseste intestinul gros si au o forma
asemanatoare celei a unei ciuperci. Rareori, modificarile precanceroase pot fi plate sau
subdenivelate in grosmiea intestinului, caz in care poarta denumirea de leziuni nonpolipoide.
Acestea sunt mai dificil de detectat. Indepartarea polipilor si a leziunilor non-polipoidale poate
preveni dezvoltarea cancerului de colon.
2. Mutatiile genetice mostenite care cresc riscul de a face cancer de colon
Mutatiile genetice care cresc riscul de a dezvolta cancer de colon se mostenesc, dar acest lucru
se intampla doar in putine cazuri. Mutatiile genetice transmisibile nu inseamna ca o persoana va
dezvolta inevitabil cancer de colon, ci doar ca riscul este mai ridicat.
3. Polipoza adenomatoasa familiala
Este o afectiune rara care determina aparitia de mii de polipi pe mucoasa intestinului gros si a
rectului. Persoanele cu polipoza adenomatoasa familiala au un risc crescut de a dezvolta cancer
de colon inaintea varstei de 40 de ani.
4. Cancerul colorectal nonpolipozic ereditar
Numit si sindromul Lynch, creste considerabil riscul de cancer colonic inaintea varstei de 50 de
ani. Atat polipoza adenomatoasa familiala cat si cancerul colorectal nonpolipozic ereditar pot fi
detectate prin testare genetica. Daca exista cazuri de cancer de colon in familie este indicat sa
cereti medicului sa efectuati aceste teste.

Factori de risc
Sus

Factorii care predispun la aparitia cancerului de colon:

- Varsta inaintata. 90% dintre persoanele diagnosticate cu cancer de colon au peste 50 de ani.
Cancerul de colon poate aparea si la tineri, dar aceste cazuri sunt rare;
- Rasa neagra. Afro-americanii au un risc mai ridicat de a dezvolta cancer de colon decat celelalte
persoane;
- Istoricul personal de cancer colorectal sau polipoza colonica. Persoanele care au avut un cancer
de colon saupolipi colonici au un risc mai ridicat de a dezvolta afectiunea;
53

- Afectiunile intestinale inflamatorii. Boala Crohn si rectocolita ulcero-hemoragica favorizeaza

dezvoltarea cancerului intestinului gros;
- Sindroamele genetice precanceroase. Astfel de afectiuni sunt polipoza familiala si sindromul
Lynch (cancerul colonic ereditar nonpolipozic);
- Istoricul familial de cancer colorectal sau polipoza colonica. Existenta unei rude care a suferit de
un cancer augmenteaza riscul de aparitie a cancerului colorectal. Cu cat mai multe rude sunt
afectate cu atat riscul este mai mare. Agregarea familiala a cazurilor poate fi si rezultatul expunerii
la diversi carcinogeni din mediu sau urmarea adoptarii unui stil de viata nesanatos sau a anumitor
obiceiuri alimentare;
- Dieta saraca in fibre si bogata in grasimi. Cancerul de colon si cancerul rectal pot fi asociate
cu dieta saraca in fibresi bogata in grasimi si calorii. Consumul de carne rosie si carne procesata
predispun la aparitia cancerului colonic;
- Sedentarismul. Stilul de viata lipsit de activitate fizica poate favoriza aparitia cancerului de colon,
in timp ce exercitiul fizic regulat are efecte inverse;
- Diabetul. Persoanele care sufera de diabet insulino-rezistent pot avea un risc mai mare de a
dezvolta cancer de colon;
- Obezitatea. Persoanele obeze pot avea un risc crescut de cancer de colon si de mortalitate prin
cancer colonic, comparativ cu persoanele normoponderale;
- Fumatul. Fumatul creste riscul de cancer de rect si colon;
- Alcoolul etilic. Consumul regulat de alcool predispune la cancer colorectal;
- Radioterapia. Radioterapia directionata spre cavitatea abdominala pentru tratarea altor fome de
cancer poate creste riscul de aparitie al cancerului de colon.

Pregatirea consultatiei medicale

Sus

Daca medicul suspecteaza ca ati putea avea cancer de colon va poate trimite catre specialistii in
domeniu; veti consulta mai multi medici, acestia fiind:
- Medicul gastroenterolog;
- Medicul oncolog;
- Medicul chirurg;
- Medicul radiolog;
Intrucat consultul medical are o durata limitata este bine sa va pregatiti pentru consult.
Ce puteti face:
- In momentul in care faceti progamarea este bine sa intrebati daca este necesar sa nu mancati
inaintea consultului; de exemplu, daca urmeaza sa vi se efectueze o investigatie poate fi necesar
sa nu mancati in ultimele 12 ore ce preced consultul;
- Scrieti pe o lista toate simptomele, incluzandu-le chiar si pe cele care nu par a fi legate de
problema pentru care solicitati consultul;
54

- Treceti pe lista si informatiile personale relevante, cum ar fi istoricul familial de afectiuni

digestive;
- Treceti pe o lista toate medicamentele pe care le luati, inclusiv suplimentele alimentare, daca este
cazul;
- Mergeti insotit de catre un membru al familiei, daca se poate, intrucat de multe ori este dificil sa
asimilati toata informatia pe care medicul v-o ofera in cadrul unei consultatii. Cel care va insoteste
poate de asemenea sa va atraga atentia daca ati uitat sa relatati aspecte relevante pentru
afectiunea de care suferiti;
- Treceti pe o lista toate intrebarile pe care ati dori sa le puneti medicului.
Durata consultatiei este limitata, astfel incat pregatirea acestei liste de intrebari va poate ajuta sa
optimizati timpul petrecut in cabinetul medicului.
Este indicat sa treceti intrebarile in ordinea descrescatoare a prioritatilor; iata cateva intrebari
importante in cazul cancerului de colon:
- Unde este situat cancerul cu exactitate?
- Care este stadiul in care se afla?
- Cum ar putea fi interpretat raportul anatomopatologic?
- Se poate obtine o copie a acestui rezultat?
- S-a intins si in alte regiuni din organism?
- Sunt necesare investigatii suplimentare?
- Care este cel mai bun tratament?
- Exista un tratament curativ, care sa vindece afectiunea?
- Care sunt potentialele reactii adverse?
- Care sunt sansele de vindecare? Cu cat cresc sansele de vindecare in urma tratamentului?
- Cum va afecta tratamentul viata de zi cu zi?
- Exista un anumit tratament care s-ar potrivi mai bine in acest caz?
- Ce ati recomanda unui prieten sau unui membru al familiei daca ar fi in aceasta situatie?
- Cat timp se poate astepta inainte de alegere unei alternative terapeutice?
- Se poate cere o a doua opinie?
- Se poate cere un alt consult medical specializat? Interesati-va cat ar costa si daca asigurarea
medicala acopera acest consult.
- Exista brosuri sau alte materiale tiparite care ar ajuta la documentare? Ce site-uri pot fi accesate
pentru a obtine informatii si suport?
In afara acestor intrebari pregatite din timp, nu trebuie sa ezitati daca simtiti nevoia sa puneti orice
intrebare legata de eventualele neclaritati care pot aparea in timpul consultului medical.

Explorari paraclinice
Sus

55

Diagnosticarea cancerului de colon

Daca semnele si simptomele indica un posibil cancer de colon, medicul poate cere urmatoarele
analize:
1. Testarea sangelui. Nu exista analize ale sangelui care sa stabileasca un diagnostic, acestea pot
avea insa un important rol orientativ;
2. Colonoscopia.Colonoscopul este un instrument tubular flexibil care are atasata in varf o camera
video supraspecializata, pentru a monitoriza aspectul mucoasei digestive. Daca medicul observa
in timpul efectuarii colonoscopiei eventuale anomalii, prin introducerea in colonoscop a unor
instrumente asemanatoare celor chirurgicale se poate preleva o proba de tesut (biopsie) de la
nivelul intestinal dorit;
3. Utilizarea razelor X pentru a realiza o imagine a colonului. Necesita utilizarea de substante de
contact precumsulfatul de bariu. Se poate vizualiza conturul intestinului. Prin insuflarea ulterioara
de aer se poate vizualiza conturul mucoasei colorectale, investigatie ce poarta denumirea de
proba cu dublu contrast. Bariul ramane atasat un timp de mucoasa ce captuseste intestinul,
creand astfel o imagine de rezolutie buna a interiorului tubului digestiv;
4. Utilizarea tomografiei computerizate (CT). Colonoscopia virtuala combina imaginile
de tomografie computerizatapentru a crea o imagine detaliata a colonului. Se recomanda in
cazurile in care colonoscopia nu poate fi efectuata.
Stadializarea cancerului de colon
Dupa formularea diagnosticului de cancer colo-rectal, medicul poate recomanda o serie de teste
care sa stabileasca stadiu in care se afla afectiunea. Stadializarea ajuta in alegerea celor mai
potrivite metode terapeutice si poate include manevre imagistice neinvazive(cum ar fi computer
tomografia, CT), dar uneori poate insemna si apelarea la metode diagnostice invazive.
Stadiile cancerului de colon:
- Stadiul 0. Cancerul este in cel mai precoce stadiu de dezvoltare, nu a depasit mucoasa colonului
sau a rectului. Acest stadiu se mai numeste si stadiul de carcinom in situ.
- Stadiul I. Cancerul a depasit mucoasa dar nu a penetrat peretele colonului sau al rectului.
- Stadiu II. Cancerul a penetrat peretele intestinal dar nu a atins ganglionii limfatici de vecinatate.
- Stadiul III. Tumora a invadat ganglionii limfatici de vecinatate dar nu a afectat alte organe sau
sisteme.
- Stadiul IV. Tumora a atins alte organe sau sisteme, cum ar fi plamanii sau ficatul.
- Cancerul recurent. Acest stadiu denumeste reaparitia tumorii dupa efectuarea tratamentului.
Poate aparea la nivelul colonului, al rectului sau al altui organ.

Tratament
Sus

56

Tipul de tratament depinde in principal de stadiul afectiunii. Cele mai importante metode
terapeutice sunt: inverventia chirurgicala, chimioterapia si radioterapia.
Tratamentul chirurgical in stadiile initiale ale cancerului de colon
In cazul cancerelor mici la nivelul unui polip sau a celor in stadii initiale eliminarea se poate face
cu ajutorul colonoscopului. Daca anatomopatologul stabileste ca tumora din polip nu a invadat si
baza acestuia, atunci exista o mare sansa ca intreg cancerul sa fi fost in totalitate eliminat. Alti
polipi mai mari pot fi eliminati prin interventie chirurgicala laparoscopica, operatie ce se realizeaza
prin doar cateva mici incizii la nivelul cavitatii abdominale, incizii prin care sunt introduse camera
video si intrumentele neceare interventiei. Imaginile sunt proiectate pe un monitor. Se pot preleva
si biopsii ganglionare din jurul zonei afectate.
Tratamentul chirurgical in cancerul de colon invaziv
Daca tumora a crescut prin peretele colonic chirurgul poate recomanda colectomia, pentru a
indeparta portiunea afectata in totalitate, pana in tesutul sanatos. Se ridica si ganglionii limfatici
din vecinatate, pentru a fi analizati ulterior.
Chirurgul poate reuni cele doua portiuni restante; cand insa acest lucru nu este posibil, se poate
efectua o colostomietemporara (anus contra naturii). Se efectueaza o incizie pentru a crea un
orificiu in peretele abdominal prin care se aduce la piele o portiune terminala a colonului, pentru a
putea realiza evacuarea continutului digestiv intr-o punga speciala pe parcursul urmatoarelor zile;
ziele de dupa operatie sunt cruciale pentru vindecare. Ulterior continuitatea anatomica a colonului
se reface, alteori insa colostomia poate fi permanenta.
Tratamentul chirurgical in cancerul de colon aflat in stadii avansate
Daca tumora se afla intr-un stadiu avansat si/sau starea generala este alterata se poate inverveni
chirurgical cu viza paliativa, pentru a decomprima colonul si pentru a ameliora simptomatologia.
Daca exista metastaze doar la nivelul ficatului, in numar redus, chirurgul poate efectua si
interventia necesara eliminarii acestora din ficat. Ulterior se intervine si prin chimioterapie; in
multe cazuri aceasta poate fi utilizata si inaintea interventiei. Aceasta asociere de mijloace
terapeutice are drept scop cresterea sanselor de supravietuire.
Chimioterapia
Chimioterapia utilizeaza anumite medicamente pentru a distruge celulele canceroase; poate fi
administrata pentru a distruge celulele ramase in urma interventiei chirurgicale, pentru a controla
cresterea tumorala sau pentru a minimiza simptomele cancerului. Medicul mai poate recomanda
chimioterapia in cazul in care cancerul s-a raspandit in afara peretelui intestinului gros sau
la ganglionii limfatici. La persoanele cu cancer rectal chimioterapia se asociaza cu radioterapia.
Radioterapia
Radioterapia utilizeaza energie din surse de raze X pentru a distruge celulele canceroase care
raman in urma chirurgiei sau pentru a ameliora manifestarile cancerului colo-rectal.
Radioterapia este rareori utilizata in stadiile initiale; ea se foloseste in stadiile in care cancerul
colorectal a strapuns tubul digestiv si a atins ganglionii limfatici. Radioterapia poate fi folosita
57

dupa interventia chirurgicala si pentru a reduce riscul de reaparitie a cancerului in aria care a fost
interesata initial.
Terapia biologica tintita
Exisa medicamente care actioneza pe anumite defecte ale celulelor canceroase distrugandu-le; se
adreseaza celor cu boala avansata, si pot fi administrate impreuna cu chimioterapia sau singure.
Astfel de medicamente sunt: bevacizumab (Avastin), cetuximab (Erbitux) si panitumumab
(Vectibix).
Exista persoane care sunt ajutate de aceste medicamente noi, in timp ce in alte cazuri nu se obtin
rezultatele scontate. Se incearca acum sa se stabileasca profilul bolnavului, la care unul sau altul
dintre aceste medicamente ar putea avea cele mai bune rezultate. Pana atunci medicii cantaresc
cu atentie raportul risc/beneficiu si nu in ultimul rand si pe cel cost/beneficiu, intrucat terapia
biologica este extrem de costisitoare.

Tratamente naturiste
Sus

Nu s-au descoperit tratamente alternative sau complementare capabile sa vindece cancerul de

colon.
Tratamentele alternative pot ajuta in lupta psihologica impotriva bolii; toate persoanele care sufera
de cancer trec prin momente grele. Simptomele suferintei sunt tristetea, furia, dificultatile de
concentrare, insomnia si scaderea poftei de mancare. Terapiile alternative ajuta la redirectionarea
gandurilor, ceea ce poate aduce, cel putin temporar, o oarecare alinare a suferintei.
Terapiile alternative care pot fi de ajutor in acest sens sunt:
- Terapia prin arta;
- Terapia prin dans si miscare;
- Meditatia;
- Meloterapia (terapia prin muzica);
- Exercitiile de relaxare.
Medicul va poate trimite catre specialisti care pot sa va initieze in aceste terapii alternative. Daca
simtiti ca este cazul puteti cere medicului dumneavoastra sfatul in legatura cu aceste metode
terapeutice mai putin conventionale.

Prevenire
Sus

Screeningul anual
Screeningul ar trebui efectuat la toate persoanele de peste 50 de ani care au risc crescut de a face
cancer de colon. Exista mai multe metode actualmente, fiecare avand propriile ei avantaje si
58

neajunsuri in acelasi timp. Impreuna cu medicul dumneavoastra puteti alege metoda care este cea
mai potrivita in cazul dumneavoastra.
Metodele recomandate de majoritatea ghidurilor in acest moment sunt:
1. Testarea anuala a prezentei de sange in scaun (cautarea sangerarilor digestive oculte);
2. Sigmoidoscopie la fiecare cinci ani;
3. Radiografie cu bariu la fiecare cinci ani;
4. Colonoscopie la fiecare zece ani;
5. Testarea ADN-ului din materiile fecale - un nou test screening care nu este insa aprobat pentru
utilizare; cercetarile pentru stabilirea utilitatii si acuratetii testului sunt in curs.
Efectuarea testelor de tip screening cu o frecventa mai ridicata poate fi necesara in cazul
persoanelor cu risc pentru cancerul de colon. Raportul risc/beneficiu se stabileste de comun
acord cu medicul curant. In tarile cu un puternic sistem al asigurarilor de sanatate valoarea politei
de asigurare permite un anumit numar si o anumita frecventa maxima a testelor de tip screening.
Schimbati-va modul de viata pentru a reduce riscul de cancer de colon
Puteti reduce considerabil riscul de aparitie a cancerului de colon facand mici schimbari in stilul
de viata. Iata care sunt aceste schimbari:
- Consumati din abundenta fructe, legume si cereale. Acestea contin fibre,
minerale, vitamine si antioxidanti care pot juca un rol important in prevenirea cancerului. Alegetiva o gama cat mai larga de fructe si legume pe care sa le aveti la dispozitie astfel incat sa acoperiti
necesarul pentru cat mai multe vitamine si minerale;
- Consumati alcool doar in cantitati mici sau chiar deloc. Daca totusi alegeti sa consumati bauturi
alcoolice, limitati consumul la o singura bautura pentru femei sau maximum doua in cazul
barbatilor;
- Renuntati la fumat. Cereti sfatul medicului privitor la variatele metode de a va lasa de fumat;
- Efectuati exercitii fizice in mod regulat. Incercati sa faceti cel putin 30 de minute de sport in
fiecare zi. Daca pana in momentul de fata ati fost o persoana inactiva incepeti incet si crestei
gradual pana la 30 de minute. De asemenea puteti cere sfatul medicului referitor la un anumit
program de exercitii fizice moderate;
- Incercati sa mentineti greutatea corporala. Daca aveti o greutate normala puteti combina
exercitiile fizice cu o dietaechilibrata. Daca este necesar sa scadeti in greutate, cereti sfatul
medicului privitor la cele mai eficiente metode prin care va puteti atinge scopul. Incercati sa slabiti
incet, crescand lent cantitatea de efort fizic depus si reducand tot lent si numarul de calorii
ingerate zilnic.
Prevenirea cancerului de colon la persoanele aflate in grupele de risc
Anumite medote terapeutice, incluzand aici si chirugia, au fost legate de scaderea riscului de
aparitie a cancerului colorectal. Totusi nu exista inca cercetari care sa ofere ca sigure anumite
medicamente pentru persoanele care au un risc crescut de a dezvolta cancer de colon.
1. Aspirina
Exista dovezi conform carora consumul regulat de aspirina reduce riscul de cancer colorectal. Din
pacate insa doza recomandata de aspirina este mare, si aceasta profilaxie ar duce in timp
59

la sangerari digestive si la alte complicatii severe, motiv pentru care nu este utilizata de rutina.
2. Antiinflamatoarele non-steroidiene
Aceasta clasa de medicamente ce atenueaza durerea include ibuprofenul si naproxenul,
medicamente care par a juca un rol in prevenirea cancerului colorectal; din pacate insa,
administrarea acestor medicamente pe termen lung poate conduce la sangerari gastrointestinale
si ulceratii ale mucoasei digestive.
3. Celecoxib (Celebrex)
Colecoxib-ul si alte medicamente cunoscute ca si inhibitori ai ciclooxigenazei 2 (COX-2)
actioneaza ca si antiinflamatoare non-steroidiene in scaderea durerii dar si in scaderea riscului
transformarii maligne in cazul polipilor precancerosi. Exista insa riscuri importante asociate cu
consumul de inhibitori ai ciclooxigenazei 2, inclusiv infarctul miocardic. Din aceasta cauza
inhibitorii ciclooxigenazei 2 au fost retrasi de pe piata in urma cu cativa ani.
4. Interventia chirurgicala in scop preventiv
In anumite cazuri cum ar fi sindromul familial al polipilor adenomatosi sau in colita ulcerativa medicul poate recomanda inlaturarea intregului colon afectat de aceste maladii precanceroase,
pentru a preveni aparitia cancerului in viitor.

3.5. NURSING N GASTROENTEROLOGIE

NURSING IN GASTROENTEROLOGIE
DIGESTIA SI APARATUL DIGESTIV
Digestia reprezinta totalitatea transformarilor fizice, chimice si mecanice
pe care alimentele le sufera in aparatul digestiv (trasnformari fizice: dizolvarrea
si incalzirea; trasnformari mecanie inseamna maruntirea, transformari chimice:
descompunerea substanetlor complexe in molecule organice mici usor de
absorbit).
Aparatul digestiv este alcatuit din:
1.

Tub digestiv:

a)

Cavitatea bucala

b)

Faringe
60

c)

Esofag

d)

Stomac

e)

Intestin subtire

f)

Intestin gros

2.

Glande anexe

a)

Glandele salivare

b)

Ficatul

c)

Pancreasul

1.
a) Cavitatea bucala este despartita de arcadele dentare in doua
compartimente:
-

vestibulul bucal in partea anterioara a dintilor

cavitatea bucala propriu-zisa in care se gasesc organe specializate

pentru digestie, dintii si limba
Dintii sunt formatiuni osoase implantate pe arcadele dentare in gingii sau
alveole dentare.
La om exista doua ditpuri de dentitie:
1.

dentitia de lapte sau provizorie

2.

dentitia definitiva

Dentitia de lapte numara 20 dinti (lipsesc premolarii). Incepe sa apara in jurul

varstei de 6 luni si se schimba in jurul varstei de 6 ani.
Dentitia definitiva numara 32 dinti specializati pe functii astfel:
-

incisivii cu rol de taiere

caninii

premolarii

molarii

Formula dentara pentru arcada superioara este:

-

incisivii 4
61

caninii 2

premolarii 4

molarii 6

Structura interna a dintilor (de la exterior la interior):

-

smalt (substanta osoasa)

dentina sau cementul (substanta preosoasa)

pulpa dintelui in care se gasesc capilare si nerv.

Structura externa a dintelui:

-

coroana dentara vizibila se afla la limita gingieie

radacina este partea implantata in alveola.

Limba este un organ muscular cu rol in deglutitie, masticatie, formarea bolului

alimentar, perceperea gustului alimentelor si vorbire.
b) Faringele (vezi respiratie)
c) Esofagul este un tub musculo-elastic prin care bolul alimentar trece din
faringe spre stomac. In esofag alimentele nu sufera nici un fel de trasnformare.
Are o lungime de aprox. 20 -25 cm, strabate toata cutia toracica si muschiul
diafragm si patrunde in stomac prin orificiul cardia.
d) Stomacul este situat in partea superioara a cavitatii abdominale, sub
muschiul diafragm.
Seamana cu un burduf in care alimentele stationeaza 3 4 ore, timp in care sunt
amestecate cu sucul gastric. Are forma literei J, sau forma de carlig de undita.
Prezinta 2 curburi:
1.

curbura mica priveste catre ficat

2.

curbura mare priveste catre flancul stang.

Prezinta 3 portiuni si anume:

1.
fundul stomacului (o zona in care alimentele nu ajung niciodata si in care
se formeaza o bula de aer)
2.

corpul stomacului in care are loc digestia gastrica

3.

antrul pilonic este partea orizontala terminala a stomacului

62

Stomacul comunica prin orificiul cardia cu esofagul si prin orificiul pilor cu

intestinul subtire (duodenul).
Peretele stomacului este alcatuit din 4 invelisuri sau tunici.
1.
Invelisul intern: mucoasa gastrica strabatuta de glande care secreta
mucus si suc gastric
2.

Tunica sub mucoasa: contine vase de sange si nervi

3.
Tunica musculara: contine fibre musculare netede orientate circular,
transversal si oblic. Ele asigura amestecul alimentelor cu sucul gastric.
4.

Invelisul exterior, fibros, cu rol protector.

e)
Intestinul subtire este segmentul cel mai lung al tubului digestiv cu 2
portiuni, una fixa numita duoden si una mobila numita intestin propriu zis sau
jejuno-ileon.
Duodenul se afla in continuarea stomacului, are forma de potcoava si o lungime
de aprox. 20 cm. In potcoava duodenului se afla capul pancreasului.
In duoden se finalizeaza descompunerea chimica a alimentelor inceputa in
stomac, se realizeaza sub actiunea a 3 sucuri digestive:
1.

Sucul pancreatic

2.

Bula de la ficat

3.

Sucul intestinal produs de glandele risipite in toata mucoasa duodenului.

Intestinul propriu zis, jejuno-ileon, are o lungime de aprox. 5 cm si este incolacit

in cadrul format de intestinul gros, sub forma de anse sau serpentine.
In jejuno-ileon nu mai au loc procese de descompunere chimica a alimentelor ci
doar de absorbtie intestinala. Absorbtia reprezinta procesul prin care alimentele
nutritive rezultate in urma digestiei trec din lunenul intestinului in sange.
f)
Intestinul gros se mai numeste si colon. Are o lungime de aprox. 1,6 m si
prezinta 3 ramuri:
1.

Colonul ascendent

2.

Colonul transversal

3.
Colonul descendent care se termina prin colonul sigmoid si rect cu orificul
anal.

63

La limita dintre intestinul subtire si intestinul gros se afla valvula ileo-cecala, ea

se continua cu cecumul (prima portiune a intestinului gros), lateral de cecum se
afla apendicele.
Atat in peretele intestinului subtire, cat si in peretele intestinului gros se gasesc
fibre musculare netede prin a caror contractie se realizeaza tranzitul =
peristaltism intestinal.
Glandele anexe
a) Glande salivare
- in cavitatea bucala sunt foarte multe glande salivare mici, raspandite in toata
mucoasa si 3 perechi de glande salivare mari care produc 1,5 litru de saliva
zilnic.
Cele 3 perechi de glande mari sunt :
1.

Glandele parotide (situate pe obraz)

2.

Glandele submandibulare ( submaxilare)

3.

Glande sublinguale

Saliva este un suc digestiv care contine 90% apa, ioni minerali, mucus, o
substanta antibacteriana numita LIZOZIM care are rolul de a distruge
microorganismele patrunse odata cu alimentele si de a activa o serie de produsi
digestivi.
Saliva contine o singura enzima numita AMILAZA sau PTIALINA salivara care
incepe descompunerea amidonului inca din cavitatea bucala.

b) Ficatul este cea mai mare glanda anexa cu o greutate de aproximativ 1,5 kg la
70 kg greutate.
- se afla in partea dreapta superioara a cavitatii abdominale sub muschiul
diafragm (hipocondrul drept)
- celulele ficatului produc bila (fierea) colectata prin canalicule biliare in 2 canale
hepatice ( drept si stang) care ies din cei 2 lobi ai ficatului.
Din unirea lor rezulta canalul hepatic comun care transporta bile in vezica
biliara = colecist
64

In vezica biliara aflata pe fata inferioara a ficatului, bila se concentreaza si se

transforma dintr-un lichid de culoare galbena intr-unul de culoare verde. Din
vezica biliara prin canalul coledoc bila este evacuata in duoden unde participa
la digestia intestinala.
Bila contine apa, saruri biliare, colesterol, ioni minerali, pigmenti biliari,
BILIVERDINA si BILIRUBINA.

Sarurile biliare sunt cele care se combina cu lipidele din alikmente facandu-le
hidrosolubile (usor de atacat de catre enzimele sucului pancreatic)

c) Pancreasul este o glanda mixta ppentru ca produce suc pancreatic ca si

secretie exocrina si insulina si glucagon ca hormon (secretie endocrina)
- este localizat in cavitatea abdominala sub stomac in curbura duodenului.
Sucul pacreatic este colectat de canalul pancreatic principal su eliminat tot in
duoden prin acelasi orificiu ca si canalul coledoc.
Sucul pancreatic se secreta in cantitate de 1,5-2 litri zilnic si contine apa, ioni
minerali, bicarbonat de sodiu ( necesar neutralizarii aciditatii chimului
gastric care vine din stomac). Mai contine 3 tipuri de enzime care finalizeaza
descompunerea chimica a substantelor organice descopunere inceputa in
stomac.

Produsii finali ai descompunerii chimice sunt :

in cazul proteinelor --- aminoacizi

in cazul lipidelor --- acizi grasi si glicerol

in cazul glucidelor --- glucoza si mai rar maltaza

Fiziologia digestiei gastrice

In stomac alimentele stationeaza 3-4 ore si sunt amestecate cu sucul

gastric.

65

Sucul gastric este secretat de glandele din peretele mucoasei gastrice (1,5-2 L)
si contine apa, mucus, acid clorhidric si enzime
Acidul clorhidric are 2 functii:

distruge microorganismele care ajung in stomac

activeaza pepsina gastrica (enzima care incepe descompunerea

proteinelor inca din stomac)
Enzimele sucul gastric sunt : PEPSINA (incepe descompunerea chimica a
proteinelor), LIPAZA ( incepe descompunerea chimica a lipidelor) , GELATINAZA
( incepe descompunerea chimica a gelatinei).
La sugari exista o enzima speciala numita LABFERMENT care precipita
cozeina din lapte pentru a o transforma intr-un produs usor de digerat in
duoden.
Fiziologia digestiei duodenale
In duoden ajung resturile ramase nedescompuse impreuna cu suc
gastric. Acest amestec formeaza chimul gastric. Continuarea digestiei se
realizeaza si se finalizeaza sub actiunea celor 3 sucuri eliminate in duoden :
BILA, PANCREATIC, INTESTINAL.

Sucul intestinal este eliminat de celulele din mucoasa duodenului si are

aproximativ aceiasi compozitie chimica ca si a sucului pancreatic.

3.5.1. NGRIJIREA PACIENTULUI CU BOALA

ULCEROAS
Rolul AM in asigurarea conditiilor de ingrijire
Boala duce la pierderea calitatii vietii, modifica relatiile socialel a n i v e l
de familie, profesional, timp liber si
genereaza anumitep r o b l e m e s o c i a l e , m o t i v e c a r e i m p u
n a s i s t e n t e i m e d i c a l e s i celorlalte cadre medicale un efort
deosebit in realizarea unui mediu de ingrijire optim.Intr-un spital,
indiferent de sistemul de constructie
pavilionar / monobloc
66

, f u n c t i o n e a z a m a i m u l t e s e r v i c i i ( s e c t i i ) i n r a p o r t c u str
uctura acestuia.
Sectia de gastroenterologie
a r e o s t r u c t u r a s p e c i a l a c a r e c o n f e r a o functionalitate aparte si
cuprinde : saloane cu paturi, sala de
tratamente,c a b i n e t e p e n t r u i n v e s t i g a t i i p a r a c l i n i c e , a n e x e
s t r i c t n e c e s a r e p e n t r u desfasurarea activitatii iar unele spitale
avand chiar bloc operator si salade terapie intensiva la nivelul sectiei
pentru a se putea interveni in cazul u n e i u r g e n t e m a j o r e , c u m
e s t e h e m o r a g i a d i g e s t i v a , s a u p e n t r u a e v i t a transferul pacientului
pe sectia de chirurgie, lucru care poate creea o staremajora de teama
si anxietate acestuia
Atunci cand sectia are in componenta
bloc operator
, acesta trebuie sar e p r e z i n t e c o m p a r t i m e n t u l s p e c i f i c s i d e b a z a
a l s e c t i e i f i i n d o u n i t a t e functionala aparte el fiind izolat de restul
sectiei, avand circuite separate pentru septic si aseptic construit
din materiale ce pot fi dezinfectate usor.Structura blocului operator trebuie
sa cuprinda mai multe incaperi care sa-iasigure functionalitatea:

camera filtru in care personalul medical se dezbraca detinuta de spital si

imbraca alta curata si sterilizata.

camera de pregatire a medicilor chirurgi care cuprinde

uns p a t i u p e n t r u s p a l a r e a m a i n i l o r , d o t a t c u 2 - 3
chiuvete cur o b i n e t e s p e c i a l e , a p a s t e r i l e , s a p u n
s i s o l u t i i p e n t r u sterilizarea mainilor.

camera de imbracare a lenjeriei sterile pentru

operatie,p r e v a z u t a c u o m a s a p e c a r e s e g a s e s c h a l
a t e , m a s t i s i manusi sterile.

sali de operatie (cel putin 3-4 pentru fiecare

b l o c operator), complet izolate de exterior, climatizate cu
trecereaaerului prin filtre speciale, care sa asigure sterilizarea
aerului,cu o temparatura intre 18
0
-22
0
si umiditatea de 50-70%.
Mobilierul
unei
sali de operatie
t r e b u i e s a f i e r e d u s l a s t r i c t u l necesar si va
cuprinde:- masa de operatie de constructie speciala cu lampa scialitica
67

mese pentru instrumentele necesare interventiei- mese / polite pentru depozit

area casoletelor cu campuri sterile si acutiilor cu
instrumentar - aparatul pentru anestezie generala si masuta cu medicamenteaspiratoare, bisturie electrice, aparate de chirurgie celioscopica,apa
ratul Roentgen mobil, lampi mobile cu picior, lampi pentru
US,electrocauterizator, taburete rotative

camera de preanestezie si de trezire, in care se

facep r e g a t i r e a a n e s t e z i c a s i s e a s i g u r a t r e z i r e a c o
m p l e t a a bolnavului operat.

c a m e r a d e s p a l a r e a i n s t r u m e n t a r u l u i f o l o s i t i n t i m p u l intervent
iei (de obicei o camera pentru 2 sali de operatie).

camera de depozitare a lenjeriei murdare, magazia cuaparatura si

instrumentar de rezerva, grup sanitar, o camerade repaus pentru medici si
personal
Sala de tratament
serveste la pansarea bolnavilor precum si laefectuarea unor
examene clinice (tusee rectale / vaginale, anoscopii),
au n o r p r o c e d u r i s p e c i a l e ( s p a l a t u r i v a g i n a l e , c l i s m e , p
u n c t i i ) s a u l a recoltarea de analize. In principiu trebuie sa fie o sala
aseptica si alta pentru b o l n a v i i s e p t i c i . I n t r o s a l a d e p a n s a m e n t e t r e b u i e s a e x i s t e i n m o d obligatori
u o canapea, o masa pentru examinare, caruciorul cu solutii,i
nstrumente, comprese pentru pansat, dulapuri pentru instrumente (sterile s
nesterile), chiuvete pentru spalat instrumente, cuve pentru dezinfectia
unor instrumente, seringi, ace, lame, eprubete pentru recoltat produse
biologice.
Igiena generala si corporala
Asistenta medicala are un rol deosebit in realizarea si
a s i g u r a r e a igienei bolnavului, un element primordial referindu-se la:

aerisirea salonului (in perioadele reci se va avea i

n vedere ca pacientul sa fie intors cu spatele catre
f e r e a s t r a deschisa, sau va fi bine acoperit cu patura pe spate si cap); seva
evita asezarea in zone expuse curentilor de aer.

mentinerea curateniei riguroase a saloanel

or sidezinfectia periodica, aplicand masuri
d e a s e p s i e s i antisepsie.

c u r a t e n i a a s t e r n u t u r i l o r s i a l e n j e r i e i d
e c o r p schimbarea ei de cate ori este nevoie, sau protejarea
68

patuluic u m u s a m a s i a l e z a . S e u r m a r e s t e c a l e n j e r i a
s a n u f i e stransa si mototolita favorizeaza escarele de decubit.
Toaleta
bolnavului se va face la pat sub forma de bai partiale sau complete. In
masura in care bolnavul poate fi mobilizat.Asistenta medicala va lua masuri
de precautie in timpul baii, pentruca bolnavii sa nu fie expusi curentilor de
aer.C u r a t a r e a t e g u m e n t e l o r i n t r e g u l u i c o r p s e e f e c t u e a z a p e r
e g i u n i , descoperindu-se treptat numai zonele care se spala
Scopul efectuarii toaletei este indepartarea de pe suprafata pielii
astratului cornos, descuamat si impregnat cu secretiile glandelor sebacee
sausudoripare, a microbilor sau a altor substante straine care adera
la piele,avand ca efect activarea circulatiei cutanate, crearea unei
satri de confort pentru bolnav. Pentru efectuarea toaletei, asistenta
medicala trebuie sa aibain vedere
urmatoarele:- sa convinga pacientul cu mult tact si delicatete- sa menajeze p
acientul, protejandu-l cu un paravan fata de ceilalti bolnavi- s a a s i g u r e o
t e m p e r a t u r a a d e c v a t a i n s a l o n , p e n t r u a - l f e r i d e raceala- sa preg
ateasca materialul necesar in prealabil, pentru ca ingrijirilesa fie cat mai
operative- sa actioneze rapid, sigur dar cu blandete pentru a scuti bo
lnavulde alte suferinte si de efort sau oboseala.Indiferent de regiunea
careia i se face toaleta, patul este protejat cu musama si aleza. Daca
bolnavul se poate deplasa, se prefera efectuarea baiigenerale in sala de dus.
Alimentatia
se poate efectua activ sau pasiv in functie de
s t a r e a bolnavului, asigurandu-se o pozitie cat mai comoda (se
aseaza un prosop pe marginea patului), pacientul fiind asezat sprijinit
(daca este posibil), fie p r i n r i d i c a r e a p a t u l u i , f i e p e 2 - 3 p e r n e ,
p e p i e p t i s e a s e a z a v a s u l c u mancarea, iar asistenta medicala
sta alaturi, il supravegheaza sau il ajuta.
D a ca a lim en tati a se fac e p a s i v, as is ten t a m ed i ca la t reb
u i e s a manifeste calm si rabdare, sa nu incarce lingura prea mult, sa nu il
zoreasca pe pacient si de asemenea sa verifice temperatura
alimentelor. Se va aveagrija ca firimiturile sa nu se imprastie sub
pacient. Se va supraveghea
sie f e c t u a a r a n j a r e a p a t u l u i s i i n t i n d e r e a l e n j e r i e i d e o a r e c e
f a v o r i z e a z a formarea
escarelor.I n d i f e r e n t d e m o d u l d e a d m i n i s t r a r e a l a l i m e n t e l
o r , a s i s t e n t a medicala va avea in vedere orarul meselor, prezentarea
alimentelor cat maiestetic si pe cat posibil va tine cont de preferintele
pacientului, in limitarestrictiilor impuse de medic. Asistenta
medicala va respecta numarul decalorii necesare, pentru a nu fi
supraalimentat (problemele de tranzit fiind p r e z e n t e i n m a r e a
m a j o r i t a t e a c a z u r i l o r d e c a n c e r d e c o l o n , p r e c u m s i evitarea
69

obezitatii).Pacientul trebuie educat de catre asistenta medicala in privinta

uneialimentatii sanatoase, cu rol deosebit de important in cazul
afectiunilor canceroase.Comportarea personalului
fata de bolnavii imobilizati trebuie sa fiecat se poate de atenta,
deoarece acestia sunt anxiosi, irascibili, capriciosi.Asistenta medicala va tine
cont de starea psihica a bolnavului,
avando c o m p o r t a r e p l i n a d e b l a n d e t e , c a l m , s a f i e p r e o c u p a t a
d e p r o g r a m u l zilnic, sa-l scoata la aer (cu caruciorul sau eventual
cu patul) atentia cucare este inconjurat contribuind la intarirea increderii
in personalul sanitar
precum si la suportarea cu usurinta a perioadei de
s p i t a l i z a r e d e c a t r e bolnav.In cazul pacientilor cu ulcer gastroduodenal asigurarea regimuluiigieno-dietetic are un rol primordial.Se va
administra un regim cat mai complet posibil care sa continaalimente
cu toti factorii nutritivi, cu pregatire corecta si sub toate formelede
pregatire, suficient ca aport caloric, in functie de varsta pacientului
sisolicitarile energetice si neuropsihice profesionale si extraprofesionale
aleacestuia.Asistenta medicala asigura dieta de protectie gastrica
individualizatain functie de fazele evolutive ale bolii, alimentatia fiind
repartizata in 5m e s e p e z i , p r e c u m s i r e p a u s u l f i z i c s i p s i h i c a l
pacientului, mai
ales p o s t p r a n d i a l i n p e r i o a d a d u r e r o a s a . I n a i n t e a f i e c a r
e i m e s e i n t r e a b a pacientul daca a prezentat dureri
epigastrice si se asigura ca acestea
aud i s p a r u t d u p a c o n s u m u l d e a l i m e n t e . Va c a n t a r i b o l n
a v u l o d a t a p e sapatamana, pentru a observa din timp scaderile in
greutate.A t u n c i c a n d p a c i e t u l p r e z i n t a i n a p e t e n t a d a t o r a t a s i m
ptomelor degreata si varsaturi si alimentatia si hidratarea
e s t e a f e c t a t a p r i n d e f i c i t , asistenta medicala alimenteaza pacientul
parenteral pentru ca acesta sa
fiee c h i l i b r a t h i d r o e l e c t r o l i t i c s i n u t r i t i o n a l , i n s t i t u i n d p e r f u z i i
c u g l u c o z a 5%,10%; hidrolizate de proteine si amestecuri de
aminoacizi
(Marisang,A m i n o m e l ) , v i t a m i n e s i e l e c t r o l i t i d u p a i n d i c a t i a m e
dicului. Aceastac a l c u l e a z a n u m a r u l d e c a l o r i i i n f u n c t i e
de diferite stari patologice,
adaugand 13% pentru fiecare grad de temperatura peste 37
0
C; 20-30% pentru agitatie, convulsii, distructii celulare.Dupa incetarea
varsaturilor, rehidrateaza pacientul treptat, cu cantitatimici de lichide reci,
oderite cu lingurita.Asistenta medicala exploreaza gusturile si obieceiurile
alimentare
70

ale p a c i e n t u l u i s i c o n s t i e n t i z e a z a p a c i e n t u l a s u p r a i m p o r t a n t e
i regimuluialimentar in mentinerea sanatatii. Face bilantul lic
h i d e l o r i n g e r a t e s i eliminate.S e r v e s t e p a c i e n t u l c u a l i m e n t e l a o
t e m p e r a t u r a m o d e r a t a , l a o r e regulate si prezentate atragator. Invata
pacientul categoriile de alimente dinghidul alimentar si echivalentele
calitative si cantitative ale principiilor alimentare, in vederea
inlocuirii unui aliment care declanseaza anumitesimptome cu altul.
Echilibrarea psihica o face asigurand un climat cald, confortabil,
explicandu-i scopul interventiilor si incurajand pacientul
Rolul AM in aplicarea tratamentului
Tratamentul are ca obiective:

ameliorarea durerii;

vindecarea ulcerului;

prevenirea recidivelor;

prevenirea complicatiilor;

tratamentul complicatiilor.Daca in stabilirea diagnosticului prin etapele

sale rolul major il aremedicul, asistenta medicala doar ajutandu-l
pe acesta sau pe pacient,
ina p l i c a r e a t r a t a m e n t u l u i m e d i c a l s a r c i n a r e v i n e a p r o a p
e i n t o t a l i t a t e acesteia.In cazul ulcerului gastro-duodenal pot
fi aplicate urmatoarele tipuride tratament:

regim de viata si igieno-dietetic

tratament medical

tratament chirurgical

3.5.2. NGRIJIREA PACIENTULUI CU CIROZA

HEPATIC
Ciroza hepatica

Generalitati
71

Ciroza este o boala care poate fi amenintatoare de viata si care apare atunci
cand in tesutul hepatic se dezvolta fibroza. Tesutul fibrotic inlocuieste tesutul
hepatic sanatos si il impiedica sa functioneze normal. Ciroza apare dupa
multi ani de inflamare a tesutului hepatic.
Pe masura ce se devolta ciroza, testul fibrotic inconjoara celulele hepatice
normale, determinand aspectul nodular. Testul hepatic nodular poate bloca
sau inflama ductele biliare, ceea ce determina refluxul bilei in ficat si in
circulatia sangvina.
Tesutul fibrotic poate bloca, de asemenea, circulatia sangvina dinspre
intestine spre ficat, determinand cresterea presiunii in sistemul venos portal.
Aceasta complicatie, denumita hipertensiune portala, duce la acumularea
lichidul ascitic in cavitatea abdominala, sangerarea vaselor largite din tractul
digestiv si alte complicatii serioase.

Cauze
Sus
Ciroza hepatica poate avea o multime de cauze. Unele persoane sufera de
ciroza hepatica fara o cauza evidenta, afectiune denumita ciroza criptogenica
(fara etiologie cunoscuta). Cauzele cele mai frecvente de ciroza hepatica sunt
consumul excesiv de bauturi alcoolice pentru o perioada lunga de timp si
infectia cu virusurile hepatitice B sau C.
Ciroza hepatica alcoolica. Aceasta poate aparea la barbati care consuma
cantitati crescute de bauturi alcoolice zilnic, timp de 10-15 ani. Femeile fac
ciroza alcoolica dupa un consum mai redus de bauturi alcoolice zilnic pentru
aceeasi perioada de timp. Cel putin 10-15% din consumatorii cronici fac intrun final ciroza hepatica alcoolica. Anual mor peste 26.000 de oameni datorita
cirozei, cel putin 40% avand antecedente de consum cronic de bauturi
alcoolice.
Ciroza hepatica secundara infectiei cu virusuri hepatitice. Aceasta apare la
aproximativ 40% din persoanele care sufera de hepatita cronica de etiologie
virala. Ciroza se instaleaza lent, necesitand 20 de ani sau mai mult pana la
aparitia ei. Cu toate acestea, la bolnavii de hepatita cronica virala care
consuma in mod excesiv bauturi alcoolice, ciroza se instaleaza mult mai
repede fata de cei cu hepatita cronica virala neconsumatori de bauturi
72

alcoolice.
Ciroza hepatica determinata de steatohepatita nonalcoolica. Steatohepatita
nonalcoolica reprezinta o suferinta determinata de acumularea grasimilor in
ficat. Aceasta boala devine din ce in ce mai frecventa si poate fi cauza multor
ciroze clasificate ca fiind cu etiologie necunoscuta (idiopatice).
Ciroza biliara primitiva este un tip de ciroza aparuta atunci cand ductele
biliare dinspre ficat spre duoden sunt inflamate si blocate. Cauza exacta este
necunoscuta, dar se pare ca sunt in legatura cu sistemul imun.
Hepatitele autoimune. La unele persoane, sistemul imun ataca ficatul
cauzand ciroza hepatica.
Bolile mostenite. Uneori, ciroza poate fi cauzata de o boala congenitala, cum
ar fi boala Wilson, fibroza chistica sauhemocromatoza. Alte cauze mai putin
frecvente de ciroza pot include reactii severe la medicamente, expunerea
prelungita la noxe ambientale, boala numita deficienta de alfa1 antitripsina (o
cauza extrem de rara) sau o boala de tract biliar cu evolutie indelungata, cum
ar fi de exemplu colangita sclerozanta.

Simptome
Sus

Unele persoane care sufera de ciroza hepatica nu prezinta simptome pana in

momentul in care afectarea este severa. Simptomele cirozei si ale
complicatiilor acesteia includ:
- edemele membrelor inferioare (umflarea picioarelor) si lichid ascitic (lichid
acumulat in abdomen)
- oboseala
- icterul (colorarea in galben a tegumentelor si sclerelor)
- prurit generalizat (mancarimi)
- sangerari nazale (epistaxis)
- palme marmorate (palme de culoarea rosie marmorate) - eritroza palmara
- invinetirea la traumatisme minore
- scaderea in greutate si slabirea musculaturii
- dureri abdominale
- infectii frecvente
- confuzie.

Investigatii
73

Sus
Ciroza hepatica este o afectiune potential amenintatoare de viata, care apare
atunci cand inflamatia tesutul fibrotic afecteaza ficatul. Examinarea fizica si
istoria medicala a pacientului sunt primele efectuate pentru evaluarea
simptomelor, pentru a cerceta daca afectarea hepatica este destul de severa,
pentru a determina semnele de ciroza si pentru a afla cauza afectarii
hepatice.
O combinatie de teste pot fi folosite la diagnosticul cirozei atunci cand
examinarea fizica si istoricul medical sugereaza ciroza. Analizele sangvine
pot releva inflamatia hepatica, evalueaza functia hepatica si stabilesc cauza
cirozei. Alte teste care furnizeaza imagini ale ficatului sunt folosite pentru a
depista tumori si ducte biliare obstruate (blocate) si pentru evaluarea
dimensiunilor ficatului si circulatiei sangvine intrahepatice.
Pentru confirmarea diagnosticului de ciroza poate fi efectuata biopsia
hepatica, prin care este prelevata o mostra de tesut hepatic care este
analizata microscopic. Este unicul test care poate confirma diagnosticul de
ciroza.
Analize sangvine pentru inflamatia hepatica
Analizele sangvine care pot releva prezenta inflamatiei active a ficatului
includ:
- aspartat aminotransferaza (AST) - Un nivel de AST crescut (numit de
asemenea si GOT) poate indica afectarea hepatica si "moartea" celulelor
hepatice
- alanin aminotrasferaza (ALT) - Un nivel crescut de ALT (numit de asemenea
si GPT) poate indica afectarea hepatica si "moartea" celulelor hepatice.
- lactat dehidrogenaza (LDH) - Un nivel crescut de LDH poate indica afectarea
hepatica si "moartea" celulelor sangvine
- fosfataza alcalina (FAL) - Un nivel crescut de FAL poate indica obstructia
ductelor biliare
- gama-glutamil transpeptidaza (GGT) - Un nivel crescut de GGT releva faptul
ca, consumul de bauturi alcoolice sau obstructia ductelor biliare cauzeaza
inflamatia hepatica; nivelul de GGT poate indica, de asemenea, uzul unor
anumite medicamente, cum ar fi de exemplu dilantin si fenobarbital. Cu toate
acestea, GGT poate fi crescut fara a fi prezenta inflamatia.
Analize sangvine care evalueaza functie hepatica
Masurarea nivelurilor anumitor substante sintetizate de ficat poate fi de
ajutor in evaluarea functie hepatice remanente. Aceste analize includ:
- albumina si proteinele serice totale - Albumina este un tip de proteina.
Ciroza hepatica poate determina scaderea nivelurilor serice de proteine
74

- timpul partial de tromboplastina sau timpul de protrombina sau INR. Aceste

teste masoara factorii sintetizati de ficat care au rol de coagulare
- bilirubina. Este produsa de ficat, prin descompunerea hemoglobinei, care
este o componenta a globulelor rosii ale sangelui cu rol de caraus al
oxigenului. Ciroza poate determina cresterea nivelului sangvin de bilirubina,
a carei manifestare clinica este icterul (ingalbenirea pielii si sclerelor, partea
alba a ochiului).
Analize sangvine care pot diagnostica cauza cirozei
Testele care pot fi facute pentru determinarea cauzei cirozei includ:
- anticorpii antinucleari (ANA). Testarea ANA si a anticorpilor anti fibra
musculara neteda (ASMA) pot ajuta la depistarea unei hepatite cronice
autoimune
- anticorpii antimitocondriali (AMA) pot ajuta la determinarea unui ciroze
biliare primitive
- feritina si sideremia (nivelul de fier din sange) ajuta la diagnosticul
hemocromatozei
- anticorpii antihepatitici B si antihepatitici C sau testele pentru materialul
genetic al virusurilor hepatice (ARN sau ADN) ajuta la diagnosticul unei
infectii hepatice virale
- nivelul sangvin de alcool ajuta la depistarea consumului de alcool, care
poate determina ciroza alcoolica
- analiza ceruloplasminei serice ajuta la diagnosticul bolii Wilson
- nivelul de alfa 1 antitripsina diagnosticheaza deficienta de alfa 1
antitripsina, o cauza rara de ciroza hepatica.
Investigatii imagistice
Testele imagistice verifica prezenta tumorilor si obstructiei biliare si
evalueaza dimensiunile ficatului si circulatia sangvina hepatica. Aceste teste
includ:
- ultrasonografia abdominala (ecografia)
- tomografia computerizata (CT) abdominala
- rezonanta magnetica nucleara abdominala
- scintigrafia ficatului si splinei (arareori folosita).
Alte investigatii
Alte investigatii folosite pentru confirmarea diagnosticului de ciroza si
evaluarea posibilelor complicatii includ:
- biopsia hepatica, singurul test care poate confirma direct diagnosticul de
ciroza. Examinarea tesutului hepatic poate releva, de asemenea, semne de
inflamatie. Biopsia hepatica se face prin introducerea unui ac lung printre 2
75

coaste inferioare drepte, prelevandu-se o mostra de tesut, care va fi analizata

microscopic
- paracenteza ajuta la diagnosticul acumularii de lichid in cavitatea
abdominala (ascita) sau la detectarea infectiei lichidului acumulat (peritonita
bacteriana spontana). Paracenteza este o procedura prin care se introduce
un ac in cavitatea abdominala pentru a extrage lichid acumulat, care urmeaza
a fi analizat
- endoscopia digestiva superioara se efectueaza pentru depistarea varicelor
la nivelul tractului digestiv, care pot determina sangerare variceala.
Endoscopia permite medicului specialist sa examineze interiorul organelor
digestive, canalele si cavitatile organismului, folosind un instrument subtire,
flexibil si usor, numit endoscop
- nivelul sangvin al alfa-fetoproteinei (AFP) se realizeaza pentru screening-ul
hepatocarcinomului celular
- amoniemia (nivelul sangvin de amoniac) detecteaza nivelul crescut de
amoniu in sange care poate determina encefalopatia hepatica.

Tratament
Sus

Tratament - generalitati
Ciroza este o boala posibil amenintatoare de viata, care apare atunci cand
inflamatia si tesutul fibrotic deterioreaza ficatul. Nici un tratament nu vindeca
aceasta afectiune sau "repara" deterioarea hepatica deja instalata.
Cu toate acestea, tratamentul poate uneori sa previna sau sa amane
deteriorarea hepatica ulterioara.
Principalele componente ale tratamentului includ:
- tratarea cauzei cirozei, atunci cand este posibil, pentru a preveni
deteriorarea ulterioara
- evitarea substantelor care pot agrava afectarea hepatica, in special
bauturile alcoolice si medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene
- prevenirea si tratarea simptomelor si complicatiilor cirozei
- efectuarea unui transplant hepatic, in cazul afectarii hepatice severe, daca
bolnavul este inclus pe lista de asteptare pentru transplant si se gaseste un
donator compatibil.
Tratament initial
Atunci cand este diagnosticata o ciroza hepatica, care apare atunci cand
inflamatia si tesutul fibrotic afecteaza ficatul, se recomanda:
76

- oprirea consumului de bauturi alcoolice! Nu se permite consumul a nici

unor feluri sau cantitati de bauturi alcoolice
- evitarea administrarii de medicamente antiinflamatorii nesteroidiene, cum ar
fi ibuprofen sau naproxen si de alte medicamente care pot afecta ficatul
- initierea unei diete sarace in sare, in cazul in care apare retentia de lichide.
Reducerea consumului de sare poate preveni acumularea de lichid in
abdomen (ascita) sau torace
- inceperea imunizarii (in cazul in care nu a fost facuta deja)
impotriva hepatitei A si B, gripei si pneumococului.
Urmarea acestor pasi previne aparitia complicatiilor si afectarii ulterioare a
ficatului si ajuta la ameliorarea simptomelor.
Tratamentul initial al cirozei include, de asemenea, tratamentul complicatiilor
care sunt deja prezente. Pot fi necesare medicamente, interventii chirurgicale
sau alte tratamente, in functie de complicatiile aparute.
Tratament de intretinere
Ciroza este o boala posibil amenintatoare de viata, care apare cand inflamatia
si tesutul fibrotic afecteaza ficatul. Tratamentul de intretinere se
concentreaza pe incercarea de a preveni si trata complicatiile si simptomele.
Se recomanda:
- abandonarea consumului de bauturi alcoolice
- evitarea administrarii de medicamente antiinflamatorii nesteroidiene, cum ar
fi ibuprofen sau naproxen si de alte medicamente care pot afecta ficatul.
Pacientul trebuie sa se asigure ca medicul specialist cunoaste lista de
medicamente pe care le ia, inclusiv cele procurate fara prescriptie medicala
- initierea sau continuarea unei diete sarace in sare, in cazul in care a aparut
sau continua sa existe retentia lichidiana, pentru a reduce acumularea de
lichid si a complicatiilor acesteia.
Depinzand de complicatiile aparute, poate fi nevoie de terapie
medicamentoasa, interventie chirurgicala sau alte tratamente.
Acumularea lichidului in cavitatea abdominala, asa numita ascita, este una
dintre cele mai comune complicatii ale pacientilor cu ciroza hepatica si care
poate deveni amenintatoare de viata, daca nu este tratata. O dieta saraca in
sare ajuta la reducerea acumularii de lichide in cavitatea abdominala. Cu
toate acestea, mai pot fi necesare si urmatoarele:
- diureticele, cum ar fi spironolactona si furosemid, care ajuta la reducerea
acumularii de lichide in cavitatea abdominala si in alte parti ale organismului.
Aceste medicamente ajuta atat la prevenirea cat si la tratarea ascitei. Pot fi
prescrise pentru administrarea pe termen lung
- paracenteza cu sau fara infuzie de proteine (albumina). Paracenteza este o
procedura care consta in introducerea unui ac prin peretele abdominal, cu
scopul de a extrage lichid ascitic. Se poate folosi in tratamentul cazurilor
severe de ascita care determina simptome si nu raspund la tratamentul
77

standard cu diuretice si dieta saraca in sare

- antibiotice, cum ar fi cefotaxima, in cazul in care se dezvolta o infectie
bacteriana in lichidul abdominal (peritonita bacteriana spontana), ca si
complicatie a ascitei
- suntul portosistemic transjugular intrahepatic (TIPS) sau alt tip de sunt
chirurgical. Aceste proceduri pot devia lichidul din cavitatea abdominala. Se
folosesc in tratarea ascitelor care nu raspund la alte forme de tratament.
Sangerarea din varicele tractului digestiv (sangerarea variceala) este o alta
complicatie frecventa si poate fi amenintatoare de viata pentru persoanele cu
ciroza. In cazul persoanelor cu sangerare variceala sau cu risc de sangerare,
este foarte importanta evitarea aspirinei si altor medicamente
antiinflamatoare nesterioidiene. Pot fi necesare urmatoarele:
- beta blocante, cum ar fi propranolol sau nadolol. Aceste medicamente scad
riscul de sangerarea variceala determinata de hipertensiunea portala. Beta
blocantele ajuta la reducerea tensiunii in vena porta, reducand astfel riscul
unui prim episod de sangerare variceala. Sunt folosite, de asemenea, pentru
reducerea riscului sangerarii variceale recurente
- medicamente vasoconstrictoare. Aceste medicamente sunt folosite in
tratarea episoadelor acute de sangerare variceala. Reduc fluxul sangvin prin
venele portale prin ingustarea vaselor de sange. Somatostatin, octeotrid si
vapreotid sunt cele mai frecvent folosite
- bandarea variceala endoscopica sau scleroterapia. Aceste tehnici pot fi, de
asemenea, folosite in tratarea si prevenirea sangerarii variceale esofagiene.
In trecut, scleroterapia era principala forma de tratament in cazul primului
episod de sangerare variceala, dar a cazut in dizgratie. In momentul de fata,
cei mai multi medici prefera bandarea variceala, deoarece este la fel de
eficienta ca si scleroterapia, dar are mai putine complicatii
- sunturile chirurgicale. Aceste interventii redirectioneaza fluxul de sange
spre alte parti ale organismului. Unul dintre tipurile de sunturi, suntul
portosistemic transjugular intrahepatic (TIPS), este folosit pentru tratarea
sangerarii de la nivelul varicelor esofagiene care nu raspunde la alte forme
de tratament mai putin invazive si cu mai putine riscuri
- tamponarea cu balon, cu ajutorul tubului Sengstaken-Blakemore. Insertia
tubului Sengstaken-Blakemore este un tratament temporar al sangerarii
variceale. Ajuta la stabilizarea starii pacientului inaintea altei forme de
tratament sau se foloseste in cazul in care este nevoie de deplasarea
pacientului spre o unitate spitaliceasca unde i se poate face alt tratament. Se
foloseste, de asemenea, atunci cand nici o alta forma de tratament nu este
eficienta in oprirea sangerarii variceale. Medicul specialist insereaza si umfla
acest balon la nivelul esofagului. Balonul apasa pe venele dilatate care
sangereaza.
Encefalopatia hepatica poate complica ciroza hepatica atunci cand ficatul nu
mai este eficient in eliminarea toxinelor din fluxul sangvin, in special
78

substantele produse de bacteriile din intestinul gros. Aceste toxine se

acumuleaza in sange si afecteaza functiile cerebrale. Pentru tratarea si
prevenirea acestei complicatii pot fi necesare urmatoarele:
- lactuloza, un medicament care reduce acumularea la nivelul intestinului
gros de amoniac si alte toxine naturale
- dieta saraca in proteine. In cazul in care afectarea hepatica este severa,
organismul nu mai este capabil sa foloseasca adecvat proteinele, care
contribuie la acumularea de toxine
- evitarea medicamentelor sedative, cum ar fi somniferele si medicamentele
anxiolitice (antianxietate). Acestea pot agrava simptomele encefalopatiei
- consulturile medicale regulate pentru monitorizarea bolii sunt foarte
importante, in special deoarece simptomele pot sa fie absente pana cand
boala devine severa. In plus de acestea, este nevoie de o monitorizare
regulata pentru varice si pentru hepatocarcinomul hepatic.
Colegiul American de Gastroenterologie recomanda screening-ul
(monitorizarea) varicelor prin endoscopie la persoanele care sufera de ciroza
hepatica. Daca screening-ul initial nu depisteaza varice, se recomanda
reevaluarea endoscopica la 1-2 ani de la prima endoscopie. In cazul in care
evaluarea initiala detecteaza varice largi sau daca a existat un episod de
sangerare variceala, se recomanda reevaluarea endoscopica frecventa si
tratamentul cu beta blocante pentru prevenirea altor episoade de sangerare.
Screening-ul pentru cancerul hepatic (hepatocarcinom celular) trebuie sa fie
facut la fiecare 6 luni sau 1 an, folosind ca tehnica de depistare atat a
nivelului de alfa fetoproteina din sange cat si ecografia hepatica.
Ciroza hepatica este o boala cu evolutie progresiva. Se recomanda luarea in
considerare a posibilitatilor de tratament ulterioare inainte ca boala se devina
severa. In mod particular, trebuie discutat:
- posibilitatea de a fi un bun candidat pentru transplantul hepatic atunci cand
boala devine severa. Trebuie discutat despre pasii care trebuie urmati in
acest moment pentru a imbunatatii starea de sanatate generala cu scopul de
a creste sansele de a fi un bun candidat
- nivelul de interventii medicale pe care il doreste pacientul pentru atunci
cand starea de sanatate se agraveaza. Unii oameni doresc sa se faca orice
tratament medical posibil pentru a ii tine in viata. Altii, prefera masurile care
la creeaza mai mult confort, fara a le prelungi viata
- ciroza hepatica severa poate afecta functia cerebrala, astfel ca toate aceste
discutii au sens, daca sunt facute atunci cand pacientul este capabil sa ia si
sa comunice deciziile sale.
Tratament in cazul agravarii bolii

79

Ciroza hepatica este o afectiune potential amenintatoare de viata, care apare

atunci cand inflamatia si tesutul fibrotic afecteaza ficatul. Pe masura ce
ciroza si afectarea hepatica se agraveaza, creste si posibilitatea de a aparea
acumulare de lichid in cavitatea abdominala (ascita), sangerare din venele
dilatate ale tractului digestiv (sangerarea variceala), modificari ale functiilor
mentale (encefalopatia hepatica) si de alte complicatii. Pot fi necesare
combinatii de medicamente, interventii chirurgiale si alte tratamente,
depinzand de natura si severitatea complicatiilor.
Primirea unui ficat de la un donator de organe (transplant hepatic) este
unicul tratament care reface functia hepatica normala si vindeca
hipertensiunea portala. Transplantul de ficat este luat in considerare, de
obicei, doar cand afectarea hepatica este severa si amenintatoare de viata.
Cei mai multi pacienti care au fost transplantati erau in fazele finale ale
cirozei hepatice si aveau complicatii severe ale hipertensiunii portale.
Interventia chirurgicala de transplant hepatic este foarte costisitoare. Este
posibil ca asteptarea unui transplant sa fie foarte lunga, datorita faptului ca
sunt disponibile foarte putine organe.
Chiar daca se face transplant hepatic, este posibil ca acesta sa nu fie
incununat de succes. Luand in considerare acesti factori, medicul trebuie sa
decida care sunt pacientii care pot avea beneficii de pe urma transplantului
de ficat.
Transplantul de ficat este o optiune la pacientii cu stadii finale de ciroza
hepatica care sunt buni canditati pentru interventia chirurgicala. Canditatii
buni pentru transplant hepatic sunt:
- cei care nu au facut abuz de bauturi alcoolice sau droguri ilegale in ultimele
6 luni
- cei care au suport familiat bun
- cei care rezista la regimul complicat de medicamente posttransplant pentru
a prevenii rejectia de ficat.
Transplantul hepatic nu este o buna optiune pentru cei ce sufera
concomintent de alte boli serioase (cum ar fi boli cardiace sau pulmonare),
care pot reduce sansa de supravietuire dupa interventia chirurgicala sau care
pot reduce speranta de viata chiar daca transplantul hepatic este facut.
Stadiul final al cirozei hepatice
In cazul in care pacientul nu a luat pana in momentul acesta, al stadiului final,
decizii in ceea ce priveste problemele din acest stadiu, se recomanda a se
lua acum. Multi oameni gasesc de ajutor sa stabileasca in scris alegerile lor,
in ceea ce priveste ingrijirea sanatatii, atunci cand inca sunt capabili sa
decida si sa comunice deciziile celorlalti. Se recomanda, de asemenea,
desemnarea unui medic care sa duca la bun sfarsit deciziile in cazul in care
pacientul nu este capabil sa vorbeasca pentru el.
80

In cazul in care au fost luate anumite decizii devreme in cursul bolii, exista
posibilitatea ca pacientul sa doreasca sa le revizuiasca impreuna cu familia
si cu medicul specialist, pentru a se asigura ca reprezinta ceea ce pacientul
isi doreste.
Vine un moment in care scopul tratamentului de a trata sau vindeca boala se
schimba la a mentine confortul si demnitatea pacientului. Medicul curant
poate fi capabil sa puna intrebari despre mentinerea confortului atunci cand
vindecarea nu mai este o optiune. Medicii de la ospicii medicale pot
efectua ingrijiri paliative si un mediu confortabil pentru persoanele care sunt
pe cale de a muri.
Tratament ambulator (la domiciliu)
Ciroza hepatica este o afectiune potential amentintoare de viata, care apare
atunci cand inflamatia si tesutul fibrotic afecteaza ficatul. Urmatoarele
modificari in stilul de viata pot reduce simptomele cauzate de complicatiile
bolii si pot incetini evolutia afectarii hepatice.
Alte tratamente
In general, se recomanda evitarea suplimentelor pe baza de ierburi, care pot
agrava suferinta hepatica. Kava este in special nociva pentru persoanele cu
probleme hepatice.
Studii limitate au demonstrat ca suplimentele naturale, cunoscute sub
denumirea de Silimarina, ajuta la protejarea ficatului impotriva inflamatiei.
Aceasta planta nu amelioreaza afectarea hepatica deja existenta si nu
vindeca infectia cuvirus hepatitic B sau C. Trebuie discutat cu medicul
specialist asupra tratamentului cu Silimarina sau cu alte tratamente
alternative.
Luarea unor decizii in ceea ce priveste stadiile finale ale cirozei hepatice
Ciroza hepatica poate fi o boala progresiva si fatala. Trebuie discutat cu
medicul specialist despre ingrijirile si alte probleme legale care apar in
stadiul final al bolii. Multi oameni gasesc de ajutor si confortabil sa
stabileasca in scris alegerile lor in ceea ce priveste ingrijirea sanatatii, atunci
cand inca sunt capabili sa decida si sa comunice deciziile celorlalti. Unii
pacienti doresc orice tratament medical posibil pentru a ii tine in viata, in
timp ce altii prefera masurile care sa le ofere confort fara a le prelungi viata.
Poate fi de ajutor deciderea asupra tipului de tratament medical dorit. Se
recomanda, de asemenea, desemnarea unui medic care sa duca la bun
sfarsit deciziile in cazul in care pacientul nu este capabil sa vorbeasca pentru
el.
81

Vine un moment in care scopul tratamentului de a trata sau vindeca boala se

schimba la a mentine confortul si demnitatea pacientului. Medicul curant
poate fi capabil sa puna intrebari despre mentinerea confortului atunci cand
vindecarea nu mai este o optiune. Medicii de la ospicii medicale pot
efectua ingrijiri paliative si pot asigura un mediu confortabil pentru
persoanele care sunt pe cale de a muri.

Complicatii
Sus

Ciroza hepatica se instaleaza atunci cand o cantitate considerabila de tesut

hepatic normal este inlocuita de tesut fibrotic. Acest tesut poate bloca
circulatia sangvina de la intestine spre ficat determinand cresterea tensiunii
venoase in venele care servesc aceste zone (sistemul venos portal). Aceasta
complicatie este denumita hipertensiune portala. Hipertensiunea portala
poate determina la randul ei o serie de complicatii care includ:
- acumularea de lichid in cavitatea abdominala (ascita). Ascita este cea mai
frecventa complicatie a hipertensiunii portale determinate de ciroza
- sangerarea din varicele tractului digestiv. Aceasta complicatie este
numita sangerare variceala. Sangerarea variceala, in special de la nivelul
varicelor esofagiene si stomacale este o cauza majora de suferinta si de
deces la persoanele cu ciroza
- infectia lichidului ascitic (peritonita bacteriana spontana sau PBS). PBS
apar la 10-25% din bolnavii cu ciroza hepatica severa si ascita
- encefalopatia hepatica. Aceasta complicatie apare doar la persoanele cu
hipertensiune portala severa. Cu toate acestea, procedura efectuata pentru
reducerea tensiunii portale, denumita suntare, poate creste riscul de
encefalopatie hepatica
- sindromul hepatorenal. Insuficienta renala poate aparea in cazurile de
ciroza hepatica stadiile avansate. De obicei, insuficienta hepatica este cea
care este amenintatoare de viata. Cu toate acestea, in unele cazuri, boala
hepatica poate fi stabila, in timp ce afectarea renala este amenintatoare.
Transplantul hepatic poate fi necesar pentru vindecarea insuficientei renale
determinate de ciroza
- sindromul hepatopulmonar. Hipertensiunea portala determinata de ciroza
poate determina afectare pulmonara, cum ar fi "extinderea" vaselor sangvine
pulmonare. Aceasta determina circulatia mai rapida a sangelui prin plamani
pentru a obtine cantitatea necesara de oxigen. Transplantul hepatic este cel
mai eficient tratament.
- hidrotoraxul hepatic. Ciroza poate determina acumularea de lichid intre
plamani si peretele toracic ceea ce determina compresiunea plamanilor.
Tratamentul include medicamente (ca de exemplu diuretice, medicamente al
caror rol este de a elimina lichidele), reducerea cantitatii de sare din dieta si
82

evacuarea lichidului acumulat (paracenteza evacuatorie)

- persoanele cu ciroza hepatica au un risc crescut pentru litiaza
biliara (pietre). Cu cat este mai severa afectarea hepatica, cu atat este mai
mare riscul pentru litiaza biliara
- un alt risc crescut in cazul persoanelor cu ciroza, este cel pentru cancer
hepatic, denumit carcinom hepatocelular sau hepatocarcinom.

Recomandari
Sus

Abandonarea consumului de alcool!

Consumul unei cantitati excesive de bauturi alcoolice este principala cauza
de ciroza hepatica. In cazul diagnosticarii cu ciroza hepatica, este extrem de
important renuntarea completa la consumul de bauturi alcoolice, chiar daca
consumul de bauturi alcoolice nu este cauza cirozei hepatice. Daca nu se
renunta complet, afectarea hepaticaprogreseaza mult mai repede.
Modificarea dietei
Modificarea dietei poate fi necesara, cum ar fi de exemplu reducerea cantitatii
de sare si de proteine din dieta zilnica.
Daca organismul retine lichide, cea mai importanta modificare in dieta este
reducerea cantitatii de sodiu ingerate, prin reducerea cantitatii de sare din
dieta zilnica. Persoanele cu afectare hepatica au tendinta de a retine sodiu.
Acest fapt poate contribui la acumularea de lichid in cantitatea abdominala
(ascita), cea mai comuna complicatie a cirozei.
Daca pacientul prezinta riscul de a dezvolta encefalopatie hepatica (alterarea
functiilor mentale) datorita afectarii hepatice avansate, medicul poate
recomanda limitarea temporara a cantitatii de proteine din dieta zilnica.
Totusi, sunt necesare proteine in dieta pentru a fi bine hranit, dar se
recomanda ca, cele mai multe proteine din dieta sa fie asigurate din vegetale
(preferabil fata de proteinele animale). Se recomanda, de asemenea, evitarea
consumarii unor cantitati mari de proteine la un o singura masa.
Evitarea medicamentelor daunatoare
Anumite medicamente, incluzand acetaminofen (paracetamol) si
medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (ibuprofen, naproxen), pot
accelera afectarea hepatica in cazul pacientilor care sufera de ciroza
hepatica. Acestea cresc, de asemenea, riscul de sangerare variceala la
83

pacientii care au varice la nivelul tractului digestiv. Trebuie consultat medicul

specialist pentru alte alternative medicamentoase sigure.
Anumite medicamente prescrise pentru tratarea altor afectiuni pot fi
daunatoare la pacientii care sufera de ciroza hepatica. Medicul specialist
gastroenterolog, care are in observatie pacientii cu ciroza hepatica, trebuie
sa fie informat asupra tuturor medicamentelor pe care le iau acesti pacienti.
Imbunatatirea starii generale de sanatate
Urmarea altor pasii care imbunatatesc starea generala de sanatate sunt de
ajutor si la ameliorarea simptomelor cirozei hepatice.
Abandonarea fumatului. Imbunatateste starea generala de sanatate, ceea ce
ajuta la a fi un bun candidat pentru transplantul hepatic, in cazul in care va fi
necesar.
Medicii incurajeaza pacientii sa ia multivitamine. Nu trebuie luate produse
care contin fier, doar daca medicul specialist le recomanda si nu trebuie luate
suplimente de fier.
Periajul dentar zilnic evita problemele de natura stomatologica care pot duce
la aparitia infectiilor dentare (abcese).
Se recomanda vaccinarea impotriva urmatorile agentii infectiosi:
- influenza (agentul microbian care determina gripa). Se
recomanda vaccinarea antigripala anual. Persoanele cu ciroza au un risc
crescut de a dezvolta complicatii serioase ale gripei
- hepatita A si hepatita B
- pneumococ. Acesta poate determina pneumonia sau infectii abdominale
(peritonite). Trebuie consultat medicul specialist cand trebuie facuta
revaccinarea.

84

3.5.3. NGRIJIREA PACIENTULUI CU COLECITITA

ACUT
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N
NGRIJIREA
BOLNAVULUI CU COLECISTIT ACUT
Asistenta medicala este persoana care poate acorda ngrijiri calificate, cu
devotament, posednd conostinte tehnice necesare si avnd un simt al
responsabilitatii foarte dezvoltat.
Functiile ei se concretizeaza n acordarea acestor ngrijiri competente
persoanelor a caror stare o necesita, tinnd cont de nevoile afective, spirituale si
fizice si n observarea si comunicarea catre ceilalti membri ai echipei de ngrijire a
conditiilor ce exercita un efect important asupra sanatatii pacientului.
Rolurile asistentei medicale constau n:

rol de ngrijire;

promovarea igienei spitalicesti;

organizarea si gestionarea ngrijirilor;

pregatirea si perfectionare elevelor asistente medicale, asistentelor medicale

debutante si cadrele auxiliare;

educarea sanitara a pacientilor si persoanelor sanatoase, avnd ca scop

promovarea sanatatii, prevenirea mbolnavilor, ajutorul vindecarii si recuperare.

4.1. Participarea asistentei medicale la examenul clinic

Asistenta medicala participa la examenul clinic al bolnavului cu colecistita
acuta. Ea va realiza de la nceput un climat de ntelegere ntre medic si bolnavi.
Va pregati psihic bolnavul, linistindu-l, explicndu-i cu solicitudine si fermitate
n ce consta examenul si importanta lui. l ajuta sa se dezbrace, cu mult tact si
finete, pentru a nu provoca miscari inutile si dureroase. Ea are grija ca n timpul
examinarii geamurile sa fie nchise si sa nu se circule prin camera. Pentru a tine
seama de simtul pudorii bolnavului ea va izola patul unde are loc examenul cu un
paravan.
naintea palparii va sfatui bolnavul sa urineze. Asistenta medicala l va aduce n
pozitia adecvata examinarii: decubit dorsal cu bratele ntinse si relaxate de-a lungul
corpului, membrele inferioare ndoite din genunchi, cu musculatura abdominala
relaxata. La cererea doctorului l va rasuci n decubit lateral drept si decubit lateral
stng, aducnd n acelasi timp mna la ceafa. Ea va sta n fata doctorului, de
cealalta parte a patului si l va servi cu tot ce are nevoie. La terminarea examenului
va ajuta bolnavul sa se mbrace si sa se aseze n pozitia preferata (antalgica).
85

4.2. Conduita de urgenta a asistentei medicale la

internarea unui bolnav cu colica biliara
Asistenta medicala va aseza bolnavul n repaus la pat. Va recolta snge pentru
examenele urgente: numaratoarea leucocitelor, bilirubinemia, TGO, TGP,
ionograma sanguina, rezerva alcalina, amilazemie, glicemie si urina pentru
urobilinogen si pigmenti biliari.
Va pregati medicamente pentru calmarea durerii si instrumentarul steril necesar,
dar nu va administra bolnavului nici un calmant fara indicatia doctorului, pentru a
nu masca evolutia acuta a bolii sau o perforatie.
Asistenta medicala va administra:

antalgice: Algocalmin 4 fiole/zi sau fiola Fortral. Daca colica nu cedeaza va

administra Mialgin 100-150 mg la 6-8 ore;

antispastice: Scobutil compus 2-3 fiole/zi, sulfat atropina 0,5 mg s.c. de 2-3
ori/zi, Papaverina 4 fiole/zi, Nitroglicerina sublingual sau injectabil 1-2 mg (2-4
tablete) la 15-20 minute;

antiemetice: Emetiral supozitoare, Torecan si Plegomazin injectabil;

antibiotice pentru combaterea infectiei: Ampicilina injectabila 2 g la 4 ore.

Pentru corectarea tulburarilor hidroelectrolitice si acidobazice (n functie de

rezultatele de laborator) asistenta medicala va administra lichide per oral n formele

usoare (ceai de musetel, sunatoare) si n formele medii si grave va instala perfuzie
cu glucoza 5% sau 10%, tamponata cu 1 U insulina ordinara la 2 g glucoza, n care
va introduce: vitaminele B1, B6, C500, 2 fiole/zi si solutii de electroliti (K+, Na+, Cl-).
Deoarece bolnavul aflat n criza acuta de colecistita este foarte agitat,
asistenta medicala va administra sedative: Hidroxizin, Diazepam, barbiturice,
bromuri, iar pentru reducerea inflamatiei va aplica punga cu gheata la nivelul
hipocondrului drept.

4.3. Rolul asistentei medicale n recoltarea

produselor biologice
Produsele biologice sunt examinate la laborator, iar rezultatele obtinute au o
mare importanta n confirmarea diagnosticului clinic si aprecierea: gravitatii
evolutiei, aparitiei complicatiilor, eficacitatii tratamentului si confirmarea vindecarii.
De aceea asistenta medicala care lucreaza la patul bolnavului trebuie sa aiba
cunostinte teoretice precise si manualitatea corespunzatoare.
Asistenta medicala va pregati psihic bolnavul, explicndu-i ca orice
recoltare se face n interesul lui si dndu-i informatii asupra modului de
86

desfasurare a tehnicii. Ea va avea o evidenta precisa a bolnavilor care urmeaza sa

faca recoltari si i va urmari ndeaproape sa respecte conditiile necesare: sa nu
mannce, sa nu fumeze.
La recoltarea produselor asistenta medicala va respecta strict toate
masurile de asepsie, folosind un instrumentar steril: seringi si ace de unica
folosinta, sonde sterilizate, eprubete curate cu dop sau capac steril. Orice produs
va fi recoltat n cantitate suficienta. La fiecare eprubeta asistenta medicala va face
un bon care va contine: numele bolnavului, numarul salonului si patului,
diagnosticul clinic, natura produsului, analiza ceruta si data recoltarii.
Toate produsele le va transporta ct mai rapid si cu mare grija la laborator.
Recoltarile efectuate de asistenta
medicala

Produsul si modul de

Hemoleucograma completa

snge, punctie venoasa: 2 ml n

sticluta EDTA

VSH

snge, punctie venoasa fara staza:

1,6 ml pe 0,4 ml citrat de sodiu

Enzimele serice TGO si TGP

snge, punctie venoasa: 5 ml snge

simplu

Amilaze serice

snge, punctie venoasa: 5 ml snge

simplu

Bilirubinemie

snge, punctie venoasa: 2 ml snge

simplu

Colesterol + lipide totale

snge, punctie venoasa: 5 ml snge

simplu

Fibrinogen

snge, punctie venoasa: 4,5 ml

snge pe 0,5 ml citrat de sodiu

Amilaze urinare

50-100 ml urina de dimineata

recoltare

87

Pigmenti biliari, urobilinogen

Tubaj duodenal

probe bila A, B, C

4.4. Rolul asistentei medicale n pregatirea

explorarilor functionale
Asistenta medicala va pregati psihic bolnavul explicndu-i ca aceste
examene nu-i fac rau si sunt importante pentru confirmarea diagnosticului si
instituirea unui tratament corespunzator.
Asistenta medicala i va explica n ce consta fiecare examen si ca va trebui
sa stea linistit n timpul desfasurarii lor. l va nsoti la sala unde au loc, l va ajuta sa
se dezbrace si sa se ntinda comod pe masa de examinare. La sfarsit l va ajuta sa
se mbrace si-l va nsoti napoi la salon.
Pentru realizarea colectografiei, asistenta medicala va pregati bolnavul
administrndu-i cu doua-trei zile nainte carbune medicinal 2-3 tablete/zi si i va
efectua doua clisme evacuatoare cu ser fiziologic cu 12 si respectiv 3 ore nainte
de examen (la indicatia doctorului). Asistenta medicala va testa toleranta
pacientului la Razebil si daca nu sunt probleme l va pune sa nghita tabletele cu
putin ceai. A doua zi pacientul va face primul film radiologic, asistenta i va servi la
ora 12 prnzul Boyden (5 g ciocolata cu doua galbenusuri de oua frecate cu zahar).
l va nsoti la sala de radiologie unde pacientul va face restul de filme la intervale
de 30-60-90 minute.
Pentru realizarea colangiografiei asistenta i va face pacientului doua clisme
evacuatoare cu 12 si respectiv 3 ore nainte. Va testa toleranta pacientului la
Pobilan, urmarind cu atentie aparitia unor efecte secundare si avnd pregatite la
ndemna: glucoza, hemisuccinat de hidrocortizon, romergan, noratrinal si aparat
de oxigen. Daca pacientul tolereaza substanta asistenta o va administra n perfuzie
lenta, supravegnd permanent starea pacientului. l va conduce la sala de
radiologie unde va face 4 filme la 30-60-90-120 minute. Apoi asistenta i va servi
prnzul Boyden dupa care pacientul va face ultimul film.
Pentru realizarea tubajului duodenal asistenta va pregati psihic pacientul cu
deosebita atentie, obtinnd colaborarea lui n timpul tehnicii. De asemenea l va
pregati si fizic, recomandndu-i sa nu mannce cu 12 ore nainte, iar n dimineta
examenului sa scoata proteza dentara si sa ocupe pozitia seznd pe marginea
patului.
Asistenta va pregati si materialele necesare: sonda Einhorn, doua seringi
sterile de 10-20 ml, stativ cu eprubete sterile, tavita renala, musama si traversa, o
88

perna cilindrica, solutie de sulfat de Mg 33%, Novocaina 2% si 20 ml Bicarbonat de

sodiu.
Asistenta va efectua tubajul duodenal, supravegnd permanent
comportamentul fizic si psihic al pacientului: la aparitia accidentelor sau
incidentelor va interveni prompt.
Daca examenul nu reuseste n maxim trei ore, asistenta va reprograma pacientul
pentru doua zi. Dupa tehnica asistenta va ndemna bolnavul sa-si clateasca gura cu
apa, l va conduce napoi la salon si i va recomanda sa stea restul zilei n repaus la
pat. Asistenta medicala si va reorganiza locul de munca, ducnd probele de bila la
laborator si pregatind instrumentele folosite pentru sterilizare.

4.5. Rolul asistentei medicale n realizarea unui protocol

educativ pacientului cu colecistita acuta
n timpul spitalizarii si la externare asistenta va explica faptul ca pentru
prevenirea aparitiei complicatiilor si a recaderilor el trebuie sa detina o suma de
cunostinte care i vor permite sa se ngrijeasca singur si sa-si rezolve astfel
problema de sanatate.
Initial asistenta va evalua cunostintele pe care le are pacientul n momentul
respectiv, discutnd cu acesta. Apoi va evalua motivatia pe care o are bolnavul si
va gasi un moment propice pentru realizarea unui plan de educatie.
Asistenta medicala va stabili cu pacientul obiective foarte precise pe care,
pna la iesirea din spital, acesta le va atinge n ntregime. Pentru aceasta asistenta
medicala va utiliza discutia cu pacientul si familia, pliante, reviste si demonstratia
practica.
Pacientul cu colecistita acuta va cunoaste:

evolutia, tratamentul si complicatiile bolii;

regimul dietetic n cursul spitalizarii;

regimul dietetic de crutare dupa externare cu durata de 6 luni 1 an si

necesitatea unei cure de balneoterapie de 2 ori/an;

respectarea unui program de odihna de 8 ore/noapte;

evitarea efortului fizic prelungit;

renuntarea la fumat si la alcool;

revenirea la control de doua ori/an si ori de cte ori starea lui o necesita:
Asistenta medicala va comunica si pacientilor ce nu sufera de colecistita acuta
89

modalitatile si conduita de prevenire a acestei afectiuni.

4.6. Rolul asistentei medicale

n administrarea medicamentelor
Asistenta medicala va respecta ntocmai toate medicamentele prescrise de
doctor. Ea va cunoaste medicamentele pe care le administreaza dupa inscriptie,
culoare, forma; fiolele ramase goale de la injectii le va pastra pna la desfasurarea
efectelor lor.
nainte de administrare, asistenta medicala va verifica calitatea fiecarui
medicament, aspectul, termenul de valabilitate si integritatea ambalajului.
Asistenta va respecta cu strictete calea de administrare, dozajul prescris si
va evita incompatibilitatea ntre medicamente. Ea va administra bolnavului doze
mici din orice medicament, pe care acesta le va lua n prezenta ei. l va informa pe
bolnav asupra efectului si reactiilor adverse ale medicamentelor pe care le are de
luat.
La administrarea parenterala asistenta va lucra n conditii de stricta asepsie,
folosind materiale si instrumente de unica folosinta sau sterilizate. Asistenta va
taia si va aspira n seringa toate fiolele n fata bolnavului. Ea va semnala orice
intoleranta si reactii adverse medicului.

4.7. Rolul asistentei medicale n pregatirea preoperatorie

a pacientului pentru colecistectomie
Asistenta medicala va pregati psihic pacientul, explicndu-i cu cuvinte
simple tot ce se va ntmpla cu el n timpul transportului si la sala de preanestezie,
unde va fi dus dupa operatie, cnd va putea mnca, primi vizite, parasi patul.
Asistenta va linisti bolnavul, asigurndu-l ca anestezia si operatia sunt benigne si i
va da exemplu de bolnavi operati cu evolutie favorabila. i va comunica lui si
familiei data si ora exacta a operatiei si l va asigura pe pacient de prezenta ei
permanenta lnga el.
Asistenta medicala va pregati bolnavul prin:
a) Pregatirea generala
Asistenta medicala va nota n foaia de observatie bilantul clinic si paraclinic al
bolnavului.

Bilantul clinic va contine: antecedente familiale, patologice si chirurgicale,

vrsta, greutatea, temperatura, starea de hidratare, starea diferitelor aparate,
afectiunile prezente, valoarea tensiunii arteriale si a pulsului.
Bilantul paraclinic reprezinta explorarea tuturor aparatelor.
90

Explorare/Analiza

Mod de realizare

Valori normale

Sistemul de coagulare:

Punctie pe fata
anterioara a lobului
urechii

2'-4'

Punctie venoasa 3 ml
snge simplu

12''-16''

Timp de sngerare
Timp de coagulare
Timp Quick (de
protrombina)

60''-120''

Punctie venoasa 4,5

ml snge pe 0,5 ml
oxalat Na

Timp Howell

6'-12'

''
Elemente figurate ale
sngelui:

Punctie venoasa 2 ml
snge n sticluta
EDTA

Leucocite

''
4.000-10.000/mm3
4-5 mil./mm3
250.000-400.000/mm

Hematii

36-46%

Trombocite
Hematocrit
VSH

Punctie venoasa fara 3-5 mm la 1 ora

staza 1,6 ml snge pe
5-10 mm la 2 ore
0,4 ml citrat de Na

Grup si Rh sanguin

Punctie venoasa 2 ml
snge simplu sau pe
fluorura de Na

Punctie venoasa 4,5

ml snge pe 0,5 ml
fluorura de Na

Aparat respirator:
Radiografie pulmonara
Aparat renal:
Uree

91

20-40 mg%
0,6-1,3 mg%

 Creatinina

50-100 ml urina de
dimineata

3-7 mg%

Punctie venoasa 5 ml
snge simplu

4-13 U.I.

Punctie venoasa 2 ml
snge simplu

Acid uric

Glicemie
Sumar urina

Aparatul cardiovascular:
EKG
Functie hepatica:
TGO
TGP
Timol

5-17 U.I.
1,5 U.MacLagan
10-40 U.Vernes

Sulfat Zn
Electroforeza proteinelor

Punctie venoasa 3 ml
snge simplu

Albumine 60%
Globuline: 1= 3-4%

2=9-11%
=12-14%
=15-18%
Fibrinogen

Punctie venoasa: 9ml

snge + 1 ml citrat
de Na

200-400 mg%

Punctie venoasa: 5
ml snge simplu

400-800 mg%

Bila A, B, C.

Colesterol total

Lipide totale
Tubaj duodenal
Ecografie

92

150-250 mg%

hepatoabdominala
Colecistografie
Colangiografie
Alte constante:

Punctie venoasa

Na+=135-150mEq/1

Ionograma sanguina

Punctie venoasa fara

garou: snge pe
heparina n conditii
de stricta
anaerobioza sau n
seringi perfect
etanse aduse pe ulei
de parafina.

K+=3,5-5 mEq/1

pH-ul sanguin
rezerva alcalina

Ca+2=5-5,5 mEq/1
Cl-=95-110 mEq/1
7,3-7,4
57-75 vol CO2%

Punctie venoasa: 10
ml snge pe 50 mg
oxalat de K

b) Pregatirea locala
Cu o zi naintea interventiei, asistenta medicala va obliga bolnavul sa stea n
repaus la
pat, sa consume un regim usor digerabil, bogat n lichide. Seara asistenta medicala
i va efectua o clisma evacuatoare dupa care el va face un dus. Asistenta va rade
regiunea abdominala, daca este paroasa si o va badijona cu antiseptic colorat sau
alcool iodat. La indicatia medicului va administra bolnavului un sedativ (Diazepam,
Fenobarbital). n ziua operatiei asistenta va verifica ca dosarul bolnavului sa fie
corect: foaia de observatie, analize, radiografie. Va supraveghea bolnavul sa nu
bea, sa nu mannce, sa nu fumeze. l va pune sa urineze sau l va sonda vezical (la
indicatia medicului). Va rebadijona regiunea rasa cu antiseptic colorat, dupa care l
va ajuta sa se mbrace o camasa si sosete n picioare. Va verifica daca bolnavul sia scos protezele si bijuteriile. i va verifica pulsul, tensiunea arteriala, temperatura
si-l va instala confortabil pe brancarda, cu perna
sub cap si acoperit cu patura. Asistenta medicala verifica a doua oara daca are
plicul cu toate documentele si va nsoti bolnavul la sala de preanestezie.

4.8. Rolul asistentei medicale n supravegherea

postoperatorie a bolnavului colecistectomizat

93

Dupa terminarea operatiei, asistenta se va interesa cum a decurs

interventia. Va supraveghea trezirea bolnavului dupa anestezie si functiile vitale:
masoara la fiecare 15 minute pulsul, tensiunea arteriala, de asemenea respiratia
(ritm si amplitudine), temperatura, culoarea mucoaselor si a tegumentelor, diureza
si le noteaza n foaia de observatie. Permanent va observa aspectul si
comportamentul bolnavului.
Asistenta va supraveghea sonda nasogastrica. La sosirea bolnavului de la
sala, ea va bransa sonda la sursa de aspiratie continua si la borcanul gradat. Va
verifica buna functionare a sursei de aspiratie, daca sonda este bine fixata si
aspectul narinei, permeabilitatea sondei (aspira cu o seringa lichid din cavitate:
daca este nfundata asistenta va ntroduce ser fiziologic pe sonda dupa care
aspira). Ea va nota n foaia de observatie volumul si aspectul lichidului aspirat. Va
observa permanent confortul fizic si psihic al bolnavului.
Asistenta va supraveghea sonda vezicala a bolnavului: sa fie bine fizata cu
leucoplast pe coapsa si tubul sa nu fie comprimat de membrele inferioare ale
bolnavului, sacul colector va fi plasat sub nivelul vezicii. Ea l va goli la 6-8 ore,
notnd n foaia de observatie cantitatea si aspectul urinii, anuntnd doctorului
orice semne ale unei eventuale infectii (hematurie, urina tulbure, temperatura).
Asistenta va efectua de mai multe ori pe zi toaleta genitala externa,
respectnd conditiile de asepsie. La indicatia doctorului asistenta va scoate ct
mai precoce sonda pentru a preveni infectia urinara.
Asistenta medicala va supraveghea tubul de dren si plaga operatorie. Va
verifica tubul sa nu fie cudat si sa fie permeabil, notnd n foaia de observatie
volumul si aspectul lichidului scurs. Dupa 3 zile asistenta medicala va lua tubul si-l
va retrage ctiva cmm/zi pna n ziua 6 cnd l va scoate complet la indicatia
medicului. Asistenta medicala va observa zilnic plaga, semnalnd doctorului orice
semn de complicatie si va efectua pansamentul steril al plagii si al orificiului din
jurul tubului.
Asistenta va observa de mai multe ori pe zi starea venelor si va recolta
snge, menajndule pentru a repeta: hemoleucograma, VSH, probele hepatice si n
functie de starea bolnavului ionograma saguina.
Asistenta medicala va prepara toate substantele medicamentoase ce intra n
cadrul tratamentului, executa injectiile si monteaza perfuziile. Va urmari ca perfuzia
sa nu se opreasca, sa aiba un debit n jur de 30-40 picaturi/minut, va observa starea
bolnavului n timpul perfuziei, aparitia unor accidente locale sau fenomene
generale, intervenind prompt n functie de situatie. Asistenta va calcula bilantul
hidric al bolnavului.

4. MODULUL CHIRURGIE GENERAL I NGRIJIRI

SPECIFICE
94

4.1. ULCERUL GASTRO-DUODENAL PERFORAT

Ulcerul perforat

Ce este un ulcer perforat

O persoana care sufera de ulcer perforat prezinta o ruptura in peretele stomacului, intestinului
subtire sau esofagului, cauzat in general de ulcerul peptic.
Ulcerul perforat permite alimentelor si sangelui sa se scurga in abdomn, astfel vaforizat aparitia
peritonitei.

Care sunt simptomele ulcerului perforat

Sus

Simptomele unui ulcer peforat includ dureri abdomniale severe, umflarea abdomenului,
sensibilitate abdomniala, greata, varsaturi si febra. Printre manifestarile principale pot fi
- Dureri abdominale:

durerea este de obicei severa

durerea debuteaza brusc

durerea se inrautateste la miscare

durerea apare in special in tot abdomenul, decat intr-o singura regiune

durerea este localizata in abdomenul inferior cat si in abdomenul superior

durerea poate iradia catre spate.

- Sensibilitate abdominala

sensibilitatea abdominala apare atat in partea stanga cat si in partea dreapta a

abdomenului inferior

sensibilitatea abdominala apare atat in partea stanga cat si in partea dreapta a

abdomenului superior

inflamatie a abdomenului

dureri de spate
greata
varsaturi
sughit
constipatie
lesin

95

oboseala
dificultati de respiratie
puls rapid.

Cauze
Sus

Printre cauzele care ar putea declansa ulcerul perforat se numara ulcerul peptic, sindromul
Zollinger-Ellison, sangerarea gastro-intestinala si peritonita.
Ulcerul peptic este prezent la nivelul mucoasei stomacului, intestinului subtire sau esofagului.
Acesta poate fi provocat de infectia cu helicobacter pylori, o bacterie care invadeaza peretele
stomacului sau al intestinului subtire, distrugand mucoasa.
Sindromul Zollinger-Ellison. O persoana cu sindromul Zollinger- Ellison are o tumoare localizata in
zona pancreasului, stomacului sau intestinului care stimuleaza stomacul sa produca mai mult acid
decat este normal. Cantitatea crescuta de acid poate distruge celulele care captusesc stomacul si
intestinul si declanseaza ulcer peptic si malabsorbtie.
Sangerarea gastro-intestinala se refera la sangerarea localizata in zona stomacului, esofagului,
intestinului, colonului sau rectului. In cazul hemoragiei gastrointestinale superioara, sangerarea
provine de la esofag, stomac sau dintr-o portiune superioara a intestinului subtire.
Daca este implicata o hemoragie gastrointestinala inferioara, sangerarea are loc in zona
intestinului subtire, colonului sau rectului. Cauzele frecvente ale sangerarii gastrointestinale sunt:
- ulcerul peptic,
- diverticulita,
- bolile inflamatorii intestinale,
- agiodizplazia,
- polipii intestinali.
Peritonita este inflamatia perineului declansata de obicei de o infectie bacteriana. Perineul este un
strat subtire de tesut care acopera organele abdominale si interiorul peretelui abdominal. Cauzele
frecvente ale peritonitei includ:
- apendicita,
- diverticulita,
- leziunile abdominale,
- ulcerul peptic.
Intestinul perforat permite scurgerea materiilor fecale sau produselor alimentare in abdomen, iar
acestea pot provoca, de asemenea, peritonita

Tratament
96

Sus

Tratamentul conservator. In functie de gravitate si simptome, ulcerul perforat poate fi remediat cu

diete stricte si medicatie
Tratment chirurgical. Tratamentul de electie al ulcerului perforat este interventia chirurgicala
pentru corectarea orificiului prezent la nivelul stomacului, intestinului sau esofagului. Cel mai
frecvent este utilizata chirurgia laparoscopica ce implica realizarea unor incizii in abdomen.
Prin aceste incizii se vor introduce instrumentele chirurgicale dar si o camera de luat vederi cu
ajutorul careia medicul va vizualiza interiorul cavitatii abdominale. Riscurile de infectie si
complicatii sunt mult mai mici prin intermediul laparoscopiei, iar sansele de recuperare sunt mult
mai bune.

4.2. APENDICITA

Apendicita - cauze, simptome,

tratament
Apendicita - cauze, simptome, tratament

Apendicita este cea mai frecventa urgenta chirurgicala abdominala si consta in

inflamatia apendicelui. Aceasta afectiune apare frecvent la varste cuprinse intre 10
si 30 de ani, dar poate fi posibila la orice varsta, fiind cunoscute si cazuri cu
manifestari particulare la bolnavii varstnici.
Nimeni nu este absolut sigur care este functia apendicelui insa, ceea ce stim, este
ca putem trai si in lipsa lui, aparent fara consecinte.
Odata pornit procesul inflamator al apendicelui, acesta nu poate fi stopat
medicamentos, tratamentul acestei afectiuni fiind de natura chirurgicala. Cu cat se
intervine mai rapede, cu atat suferinta pacientului este mai redusa si interventia
mai usor de realizat, cu complicatii cat mai reduse.

Ce cauzeaza apendicita?
97

Cauza acestei afectiuni poate fi, in multe dintre situatii, obstructia cavitatii
organului din cauza unei proliferari limfatice stimulate bacterian sau din cauza unui
mic corp strain (samburi, seminte).
Descopera cateva mituri despre apendicita
Aceasta provoaca o crestere a presiunii din interiorul organului, o tulburare a
circulatiei sangelui din peretii organului si inflamatia acestuia ce poate evolua in
lipsa tratamentului corespunzator pana la perforatie (peritonita).
Poate fi luata in discutie si o predispozitie genetica pentru apendicita in cazul
familiilor cu mai multe persoane operate de aceasta afectiune.

Care sunt simptomele apendicitei?

Simptomele clasice includ:
- durere surda aproape de centrul sau partea superioara a abdomenului ce devine
mai apoi ascutita si se deplaseaza spre partea din dreapta jos a abdomenului.
Acesta este, de obicei, primul semn;
- pierderea apetitului;
- greata si/sau varsaturi imediat dupa ce incep durerile abdominale;
- umflarea abdomenului;
- febra nu foarte ridicata;

Alte simptome ale apendicitei pot fi:

- durere surda sau ascutita oriunde in partea superioara sau inferioara a
abdomenului, spatelui sau in zona rectului;
- urinari dureroase;
- crampe severe;
98

- constipatie sau diaree.

Daca ai simptomele de mai sus, solicita imediat asistenta medicala deoarece
diagnosticul corect si tratamentul corespunzator sunt foarte importante.

Cum este realizata diagnosticarea apendicitei?

Diagnosticare apendicitei poate fi destul de complicata. Si asta pentru ca
simptomele sunt adesea extrem de vagi sau similare cu ale altor afectiuni, cum ar fi
infectii ale vezicii sau tractului urinar, gastrita, infectii intestinale, dar si probleme
ale ovarelor.
Pentru un diagnostic corect, de obicei se fac urmatoarele teste:
- examen abdominal pentru a detecta inflamatia;
- test de urina pentru a exclude infectia tractului urinar;
- examen rectal;
- analize ale sangelui pentru a vedea daca organismul lupta impotriva unei infectii.

Cum este tratata apendicita?

Tratamentul standard al apendicitei este chirurgical si consta in operatia
numitaapendicectomie.
Inaintea operatiei sunt administrate antibiotice care ajuta organismul sa lupte
impotriva peritonitei. In general, se face anestezie generala, iar apendicele este
eliminat printr-o incizie de cativa centimetri sau prin laparoscopie.
In termen de 12 ore de la interventie te poti ridica si deplasa. De obicei, revii la
activitatile normale dupa doua sau trei saptamani. In cazul in care interventia se
face cu ajutorul laparoscopiei, incizia este mai mica, iar timpul de recupereare mai
scurt.
99

Dupa interventia chirurgicala, solicita ajutorul medicul daca prezinti:

- varsaturi necontrolate;
- dureri in zona abdomenului;
- ameteli si stari de slabiciune;
- sange in urina sau voma;
- durere sau roseata in zona inciziei;
- febra;
- puroi in zona inciziei.

Apendicita poate fi prevenita?

Nu exista nici o cale de a preveni apendicita. Cu toate acestea, apendicita este mai
putin frecventa la persoanele care consuma alimentele bogate in fibre, cum ar fi
fructele si legumele proaspete.

100

4.3. OCLUZIA INTESTINAL

Ocluzie Intestinala
Ocluzia Intestinala - descriere generala
Ocluzia intestinala se defineste printr-o stare indusa de blocarea tranzitului prin
lumenul intestinal, de catre un obstacol mecanic (ocluzii prin strangulare, prin
obstructie sau prin compresie extrinseca) sau functional (ocluzii paralitice sau
spastice).

Simptomele ocluziei intestinale

Urmareste culegerea datelor anamnestic, prin prezenta sindromului ocluzional si in
urma examenului obiectiv al
pacientului.
Anamnestic: debutul simptomatologiei si antecedentele personale fiziologice si
patologice (traumatisme abdominale, interventii chirurgicale pe abdomen, etc.).
Sindromul ocluzional:
- durerea primul simptom in cazul ocluziilor jejnului si ileonului, are aracter
ondulant si este cauzata de prezenta contractiilor intestinale deasupra leziunii si
contractiei mezenterului adiacent; in ocluziile prin leziuni localizate la nivelul
colonului, peristaltica este mai moderata, iar durerea are caracter de crampa.
- varsaturile sunt consecinta reflexului intestinal in amonte de obstacol prin unde
antiperistaltice si a reflexelor splahnice puternice ca urmare a distensiei
duodenului si stomacului; initial au aspectul continutului gastric, apoi devin
bilioase si ulterior fecaloide si cu miros fetid; in ocluziile de la nivelul colonului,
varsaturile apar mai tarziu datorita capacitatii mari de distensie a intestinului gras
101

si competentei valvulei ileo cecale. Implica un risc crescut de pneumonie de

aspiratie.
- oprirea tranzitului intestinal este expresia obstuctiei intestinale, emisia de gaze
si materii fecale continuand pana la golirea portiunii de intestin aflata distal de
leziune.
- meteorismul abdominal este consecinta distensiei intestinale si poate fi central
(ocluzii ale intestinului subtire), asimetric (ocluzii prin strangulare), generalizat
(ocluzii tumorale ale colonului) sau poate lipsi in ocluziile inalte. Pot da restrictie
respiratorie importanta.
Examenul obiectiv: inspectia poate evidentia stare generala alterata, facies
suferind, paloare tegumentara, deshidratare, halena feida, participarea sau nu a
abdomenului la miscarile respiratorii, cicatrici, distensie abdominala; palparea
abdomenului impreuna cu tuseul rectal si vaginal pot decela eventuale formatiuni
tumorale, de asemenea se palpeaza punctele herniare si cicatricile; timpanismul ce
poate fi observat prin percutie se coreleaza cu tipul meteorismului abdominal;
auscultatia abdomenului poate releva zgomote hidro aerice puternice (din cauza
peristalticii accentuate) sau, dimpotriva silentium abdominale (in ocluziile
paralitice).
sus

Investigatii radioimagistice si de laborator

examinarea radiologica este foarte importanta in diagnosticul ocluziilor,

realizandu-se ideal, in ortostatism; radiografia abdominala simpla (pe gol) releva
imaginea caracteristica de nivel hidro-aeric, data de continutul lichidian si gazos al
intestinului aflat in distensie si staza.

recto sigmoidoscopia si colonoscopia sunt tehnici tot mai folosite in

ultimele decenii pentru ca ofera oportunitatea realizarii biopsiilor tintite, aspiratiei
continutului intestinal cu atenuarea distensiei sau devaginari si devolvulari
precoce.

ecografia abdominala poate fi utila in situatii precum ileusul biliar, evidentiind

calculul, diagnosticului ascitei de ocluzie sau in vederea diagnosticului diferential.

examenul Ct abdominopelvin cu substanta de contrast informatii privind

sediul obstacolului si gradul de distensie

102

analizele de laborator nu sunt esentiale in stabilirea diagnosticului, ci mai

degraba sunt un indicator al severitatii evolutiei dar si unul dintre mijloacele de
monitorizare a statusului bio-umoral al organismului.
Deshidratarea prin izolarea lichidiana intraluminala, varsaturi sau ascita de ocluzie
se asociaza cu hemoconcentratie, hiperproteinemie si insemnate pierderi
electrolitice (K+, Cl-, Na+, H+); pot aparea cresteri ale ureei si creatininei din cauza
insuficientei renale functionale. Intre timp se instituie antibioterapia cu spectru
larg, inclusiv metronidazol contra anaerobilor ce pot traversa bariera intestinala.
sus

Tratamentul pentru ocluzie intestinala

- Este un act complex, medico-chirurgical ce se desfasoara in directia reechilibrarii
hidroelectrolitice, metabolico-nutritionale si tratamentului chirurgical al ocluziei. In
vederea reechilibrarii, se initiaza urmatoarele gesturi: montarea unei sonde de
aspiratie nazo-gastrica (in scop atat terapeutic cat si diagnostic), initierea
oxigenoterapiei, minimum doua linii venoase periferice (eventual catater venos
central) pentru compensarea deficitelor calorice si hidro-electrolitice dictate de
laborator, cateter urinar pentru monitorizarea diurezei; concomitent cu aceste
masuri se realizeaza monitorizarea tensiunii arteriale, EKG, puls, saturatie in
oxigen, glicemie, ionograma si echilibru acido-bazic pana la oportunitatea deciziei
chirurgicale.
Tratamentul chirurgical se va realiza, ideal, sub anestezie generala cu intubatie orotraheala (pentru confortul atat al pacientului cat si al chirurgului), pe incizie
mediana supra si subombilicala (prelungita, de necesitate, cranial si/sau caudal).
Intraoperator, dupa reperarea zonei de obstructie se face un bilant al leziunilor
tisulare si al sanselor de reversibilitate a suferintelor trofice si zonelor de
ischemie.
-Tratamentul ocluziilor la nivelul intestinului subtire poate fi relativ simplu:
sectionare brida, adezioliza, devolvulare, reducerea unei hernii, cu decomprimarea
retrograda a intestinului si aspirarea continutului intestinal la nivel gastric. Se
acorda o atentie deosebita peristalticii, coloratiei si vascularizatiei locare dupa
decomprimare; pentru stimularea microcirculatiei se pot aplica local comprese
calde sau se fac infiltratii in mezou cu xilina 1%. Daca se constata leziuni
ireversibile, se decide rezectie segmentara pana la tesut sanatos si anastomoza
latero-laterala (datorita diferentei calibrului intestinal supra si
sublezional).
103

- Ocluziile de la nivelul intestinului gros sunt in majoritatea cazurilor de cauza

tumorala, impunand rezectii in limite oncologice si limfadenectomii regionale. In
cazul obstructiilor pe colonul drept se indica hemicolectomie dreapta, iar daca
interventia este nefezabila, ileo-transverso-anastomoza latero-laterala pentru
ocolirea
abstacolului.
- In obstructiile colonului stang, conduita chirurgicala traditionala consta in
operatii seriate: colostomie de degajare, urmata la 4 -6 saptamani de operatie
radicala si refacerea continuitatii digetive, iar peste 6 - 12 saptamani inchidera
colostomei, sau operatia Hartmann rezectia tumorii cu inchiderea bontului colic
distal si exteriorizarea celui proximal in colostomie terminala povizorie, urmata de
refacerea continuitatii tubului digestiv cu sau fara colostomie de protectie in
amonte de anastomoza. Este posibila si chirurgia intr-un singur timp, rezectie
anastomoza in cazul obstructiilor colice stangi , dar cu golirea continutului colic
intraoperator.
Postoperator se continua terapia de reechilibrare, monitorizarea, antibioterapia cu
spectru larg, se instituie profilaxia complicatiilor tromboembolice si pana la
reluarea tranzitului intestinal aspiratia gastrica.

104

4.4. PANCREATITA ACUT

Pancreatita acuta: simptome,

complicatii si tratament
Pancreatita reprezint inflamaia pancreasului, organ n form de frunz cu
lungimea de aproximativ 12 centimetri. Acesta este nconjurat de partea inferioar
a stomacului i de peretele duodenului (prima poriune a intestinului subire, care
se afl n continuarea stomacului).
Pancreasul ndeplinete trei funcii principale: secret n duoden lichid care
conine enzime digestive, secret hormonii insulin i glucagon, care regleaz
concentraia sanguin a glucozei i secret n duoden cantiti mari de bicarbonat
de sodiu (substana chimic din praful de copt), care este necesar pentru
neutralizarea acidului care ajunge n duoden din stomac.
Inflamaia pancreasului poate fi produs de calculi biliari, alcool, diferite
medicamente, anumite infecii virale i enzime digestive.
Pancreatita se dezvolt rapid i dispare n scurt timp (pancreatita acut), ns n
unele cazuri inflamaia este persistent i produce distrugerea treptat a funciei
pancreatice(pancreatita cronic).

Pancreatita acut - Descriere

Pancreatita acut reprezint inflamaia brusc a pancreasului, care poate fi uoar
sau amenintoare de via, care ns, de obicei, se vindec complet.
Aproape 80% din cazurile de pancreatit acut sunt determinate de calculii biliari i
105

de alcool. Femeile sunt de aproximativ 1,5 ori mai afectate n comparaie cu

brbaii de pancreatit produs de calculii biliari.
n mod normal, pancreasul secret lichid pancreatic n duoden, prin ductul
pancreatic. Lichidul pancreatic conine enzime digestive n form inactiv i
inhibitori care inactiveaz enzimele care se activeaz nainte de a ajunge n
duoden.
Obstrucia ductului pancreatic de ctre un calcul biliar blocat n sfincterul Oddi
ntrerupe curgerea lichidului pancreatic. De obicei, blocajul este temporar i
conduce la leziuni limitate, care se vindec n scurt timp. ns, dac blocajul
persist, enzimele activate se acumuleaz n pancreas, depesc aciunea
inhibitorilor i ncep s distrug celulele panceratice, producnd inflamaia sever.
Consumul zilnic de numai 50 ml de alcool (jumtate de sticl de vin, patru sticle de
bere sau 150 ml de lichior) timp de civa ani poate conduce la obstruarea
canaliculelor pancreatice care se vars n ductul pancreatic, cu apariia la final a
pancreatitei acute.
Criza de pancreatit poate fi precipitat de ingestia unor cantiti mari de alcool
sau de o mas copioas. De asemenea, pancreatita poate fi produs de numeroase
alte afeciuni.
Exist multe medicamente care au aciune iritant asupra pancreasului. De obicei,
inflamaia dispare atunci cnd administrarea acestora este ntrerupt. Virusurile
pot de asemenea cauza pancreatit, de obicei de scurt durat.
sus

Pancreatita acut - Simptome

dureri abdominale severe localizate n epigastru, inferior de stern

durerea iradiaz frecvent ctre spate i rareori apare iniial n abdomenul

inferior

cnd pancreatita e produs de calculii biliari, durerea debuteaz brusc i

atinge intensitatea maxim n cteva minute, apoi rmne constant i sever,
avnd caracter penetrant i persistnd timp de cteva zile
106

tusea, micrile energice i respiraiile profunde accentueaz durerea

majoritatea pacienilor au stri de grea i prezint vrsturi, uneori pn

cnd nu mai au ce s elimine din stomac

unele persoane care fac pancreatit n urma abuzului de alcool pot s nu

dezvolte deloc simptome n afara durerii moderate, iar altele au stare general
foarte alterat, au aspectul de om bolnav, sunt transpirate i au puls rapid (ntre
100 i 140 de bti pe minut) i slab, precum i frecven respiratorie crescut

iniuial, temperatura corporal poate fi normal, ns crete n decurs de

cteva ore, ajungnd ntre 37,7 i 38,3 grade Celsius

presiunea sangiun poate fi crescut, ns are tendina s scad atunci cnd

persoana se ridic n picioare, producnd leinul pacientului

pe msur ce pancreatita acut se agraveaz, pacienii devin din ce n ce mai

puin contieni de mediul nconjurtor, iar unii ajung aproape n stare de
incontien

ocazional, albul ochilor (sclera) capt o coloraie glbuie

sus

Pancreatita acut - Complicaii

iritaie i inflamaie a membranei care acoper cavitatea

abdominal (peritonit)

enzimele activate i citokinele pot fi absorbite din abdomen n vasele

limfatice i ajung n final n circulaia sanguin, unde produc scderea presiunii
arteriale i leziuni ale unor organe localizate n afara cavitii abdominale

una din cinci persoane cu pancreatit acut prezint tumefacie n

abdomenul superior, ca urmare a orpririi tranzitului intestinal (ileus) sau din cauza
faptului c pancreasul hipertrofiat se mrete i mpinge stomacul ctre anterior.
De asemenea, n cavitatea abdominal se poate acumula lichid (o afeciune
numit ascit)

sngele i sucul pancreatic se pot acumula n cavitatea abdominal, cu

scderea volumului sanguin circulant i reducerea important a presiunii
sanguine, care poate evolua pn la oc
sus

107

Pancreatita acut - Diagnostic

Durerea abdominal caracteristic l determin pe medic s suspecteze prezena
pancreatitei acute, n special la o persoan care are o afeciune a vezicii biliare sau
la un pacient cu alcoolism. n timpul examenului fizic se observ rigiditatea
musculaturii peretelui abdominal. Cnd auscult abdomenul cu stetoscopul, se
observ czgomotele intestinale sunt mult diminuate sau absente.
Nu exist nici o analiz sanguin care s dovedeasc diagnosticul de pancreatit
acut, ns anumite analize, folosite mpreun, sunt extrem de sugestive pentru
perezena acestei boli.
Pe radiografiile abdominale standard se observ anse intestinale dilatate, sau
rareori unul sau mai muli calculi biliari. Pe radiografiile toracice se pot observa
regiuni pulmonare colabate sau acumularea de lichid n cavitatea
pleural. Ecografiile indic prezena calculilor n vezica biliar sau uneori n ductul
biliar comun i, de asemenea, arat mrirea de volum a apancreasului.
Tomografia computerizat (CT) este deosebit de util pentru detectarea variaiilor
mrimii pancreasului, fiind folosit la pacienii cu pancreatit acut sever i la cei
cu complicaii, cum ar fi scderea marcat a presiunii sanguine. Deoarece
imaginile sunt foarte clare, informaiile obinute prin CT contribuie la stabilirea
diagnosticului.
sus

Pancreatita acut - Tratament

Tratamentul pancreatitei acute uoare, n special la pacienii cu crize recurent,
const de obicei n administrarea de analgezice pentru amelioarea durerii i n
ingestia de lichide simple.
n cazurile moderate sau severe de pancreatit este necesar spitalizarea. Toi
pacienii trebuie s evite iniial alimentele i lichidele, deoarece acestea stimuleaz
pancreasul s produc mai multe enzime. Dac simptomele, cum ar fi durerea sau
starea de grea, dispar rapid i nu apar complicaii, se poate relua alimentaia
normal, ns alimentele sunt introduse printr-un tub direct n tubul digestiv. ns
dac simptomele nu se amelioreaz sau dac apar complicaii, se
108

administreaz lichide intravenos pentru a preveni deshidratarea i hipotensiunea

arterial, care pot agrava pancreatita.
Persoanele cu pancreatit acut sever sunt internate de obicei n unitatea de
terapie intensiv, unde semnele vitale (pulsul, presiunea arterial i frevena
respiratorie) i producia de urin pot fi monitorizate n mod continuu.
Se fac analize repetate pentru a se monitoriza concentraiile diferitelor componente
din snge, cum ar fi hematocritul, glucoza, electroliii, globulele albe, amilaza
i lipaza. Se poate introduce un tub prin cavitatea nazal, care se avanseaz pn
n stomac, petnru extragerea aerului i lichidului, n special dac greaa i voma
persist i ileusul gastrointestinal este prezent.
La persoanele la care presiunea sanguin scade sau care sunt n oc, volumul
sanguin este meninut prin administrarea intravenoas de lichide, iar funcia
cardiac este monitorizat ndeaproape.
Unii pacieni necesit administrarea de oxigen suplimentar, iar cei cu stare foarte
grav necesit ventilaie asistat. Durerea sever se trateaaz de obicei cu opioide.
Ocazional, este necesar intervenia chirurgical pentru a ndeprta esutul
pancreatic necrozat sau infectat.
Cnd pancreatita este cauzat de litiaza biliar, trataemetnul depinde de severitatea
bolii. Dac este uoar, extirparea vezicii biliare poate fi amnat pn cnd
simptomele se amelioreaz.
Pancreatita sever produs de calculii biliari se trateaz
prin colangiopanceratografie endoscopic retrograd (ERCP) sau prin intervenie
chirurgical.
Dei peste 80% dintre pacieni cu astfel de pancreatit elimin calculii biliari
spontan, extragerea acestora prin ERCP este necesar de obicei la pacienii a cror
stare nu se amelioreaz dup primele 24 de ore de spitalizare.
Intervenia chirurgical const n extirparea vezicii biliare i curarea ductelor
biliare.
La o persoan n vrst avnd boli asociate, cum ar fi afectare cardiac,
109

endoscopia se folosete de obicei ca prim metod, ns dac nu se obin rezultate

este necesar intervenia chirurgical.
sus

Pancreatita acut - Prognostic

Dac n urma evalurii CT se observ c pancreasul este numai uor mrit ca
volum, prognosticul este excelent. ns, cnd se observ regiuni extinse de esut
pancreatic distrus, prognosticul este nefavorabil.
n caz de pancreatit acut uoar, riscul de deces este sczut, n jur de 5%, ns la
pacienii cu pancreatit care produce leziuni severe i hemoragie important, sau
cnd procesul inflamator nu este restrns la pancreas, riscul de deces poate
ajunge pn la 10-50%.
Decesul este cauzat de insuficiena cardiac, pulmonar sau renal sau de infecie
pancreatic sau de un pseudochist care se rupe sau sngereaz.

4.5. ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL.

PERITONITA
ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL
Afeciunile chirurgicale, ce determin abdomenul acut chirurgical, sunt grupate, n
mai multe sindroame :
Sindromul de iritatie peritoneala
Sindromul ocluziv
Sindromul torsiunii de organ
Sindromul de hemoragie intraperitoneala

110

SINDROMUL DE IRITAIE
PERITONEAL
Prin sindrom de iritaie peritoneal nelegem un proces de inflamare a seroasei
peritoneale, difuz sau localizat, care nu se datoreaz n mod obligatoriu
infeciei
Exist n prezent mai multe clasificri ale acestui sindrom. Cea mai uzitat este
clasificarea Hamburg, din 1987 (145). Aceasta mparte sindroamele de iritaie
peritoneal n patru categorii:

peritonite primare
peritonite secundare
peritonite teriare
abcese intraabdominale

peritonitele secundare ale adultului sunt cele mai frecvente, ele constituind
principalele cauze de abdomen acut chirurgical ntlnite n practica de zi cu zi
SINDROMUL DE IRITAIE
PERITONEAL
Diagnosticul clinic
DUREREA este primul semn care apare de obicei, iar locul unde debuteaz
poate orienta asupra diagnosticului
APRAREA I CONTRACTURA MUSCULAR sunt semnele patognomonice n
iritaia peritoneal. Durerea la decompresiunea brusc (semnul Blumberg),
durere vie la percuia cu degetul a peretelui abdominal (semnul Mandel), sau
testul tusei constituie semne clasice ale iritaiei peritoneale
Tueul rectal i vaginal completeaz examenul clinic
O dat cu evoluia procesului se instaleaz pareza digestiv (conform legii lui
Stokes), ce are ca rezultat distensia abdominal, ntreruperea tranzitului pentru
materii fecale i gaze urmate de staz gastric i apariia vrsturilor
SINDROMUL DE IRITAIE
PERITONEAL
Examene de laborator
111

 n peritonita acut recent, leucocitoza are valoarea cea mai mare pentru
diagnostic
ureea, creatinina, transaminazele, bilirubina, cu valori crescute, sugereaz
disfuncii organice sistemice n cadrul sepsei
Explorri imagistice
Radiografia abdominal simpl
Ecografia
Tomografia computerizat i rezonana magnetic nuclear sunt rar utilizate
Puncia-lavaj a cavitii peritoneale utilizat n cazurile n care exist un dubiu
de diagnostic
SINDROMUL DE IRITAIE
PERITONEAL
Diagnosticul diferential:

Infarctul miocardic:

antecedente coronariene;
caracterul i iradierea durerii;
EKG i enzimele CK-MB, LDH, GOT.

Porfiria acut:

anamnez;
testul Watson-Schwartz.

Crizele saturnine:
anamnez;
lizereu gingival specific;
absena durerii la decompresiune (blumberg negativ)
Crizele tabetice:
anamnez;
stigmate luetice la examenul clinic;
reacia Bordet-Wasserman pozitiv.
112

 Crizele hiperlipidemice:
anamnez;
lipidogram
SINDROMUL DE IRITAIE
PERITONEAL
DIAGNOSTIC ETIOLOGIC cauzele cele mai frecvente de AAC:
Apendicita acuta
Ulcerul gastric si duodenal perforat
Afectiunile arborelui biliar
Colecistita acuta
Angiocolita acuta
Peritonita biliara
Perforatiile intestinului subtire
Afectiunile intestinului gros
Sigmoidita, diverticulita
Cancerul colorectal perforat
Afectiuni acute ginecologice
BIP
Abces tubo-ovarian
Salpingita acuta
Piosalpinx
Chist ovarian rupt
SINDROMUL OCLUZIV
Reprezint ntreruperea tranzitului intestinal pentru materiile fecale i gaze cu
toate consecinele sale indiferent de cauz i mecanism.
Clasificare
din punct de vedere etiopatogenic:
ocluziile dinamice (funcionale)
ocluziile mecanice (organice)
113

 din punct de vedere topografic:

nalte (caracterizeaz n special intestinul subire);
joase (cu afectarea colonului);
din punct de vedere evolutiv:
Acute
Subacute
Cronice
n raport cu existena tulburrilor vasculare intestinale, ocluziile pot fi:
Ischemiante
Neischemiante
din punct de vedere chirurgical, se mpart n:
primitive (la pacienii neoperai)
secundare (apar n postoperator).
SINDROMUL OCLUZIV
Diagnosticul clinic
Semnele funcionale sunt n raport cu mecanismul ocluziei
DUREREA
este cel mai precoce semn
brusc, intens, continu (ocluziile prin strangulare i spastice);
colicativ cu perioade de acalmie (ocluziile prin obstrucie);
surd, continu cu distensie progresiv (ocluziile paralitice);
poate s dispar cu agravarea semnelor generale;
VRSTURILE
apar precoce n ocluziile nalte i prin strangulare i tardiv n ocluziile
joase i postoperatorii
Iniial, apar vrsturi alimentare, gastrice sau biliare i sunt reflexe
ulterior, apar vrsturile de staz cu coninut intestinal de culoare
nchis
n formele avansate au caracter fecaloid
GREAA, SUGHIUL, ERUCTAIIL
nu sunt constante, dar semnific prezena stazei
NTRERUPEREA TRANZITULUI
nu este semn constant de debut
Eliminarea materiilor fecale dup constituirea ocluziei (materii fecale
existente n segmentele subiacente ocluziei) nu este rar, mai ales n
formele nalte
n volvulus sau invaginaie poate aprea diareea
DISTENSIA ABDOMENULUI
poate fi generalizat iniial (n ocluziile paralitice) sau ulterior (ocluziile
joase) i simetric;
poate lipsi (ocluziile nalte);
114

 n strangulri este asimetric, se produce brusc, se prezint n

tensiune elastic i cu timpanism la percuie (semnul von Wahl).
SINDROMUL OCLUZIV
Diagnosticul clinic
Semnele obiective se instaleaz treptat
INSPECIA, distensia abdominal, poate fi localizat sau difuz,
simetric sau asimetric;
PALPAREA
abdomenul destins, nu prezint contractur i este de obicei
nedureros
Durerea la palpare este semnificativ pentru locul i mecanismul
ocluziei
n ocluziile prin strangulare sau n cele paralitice pot fi prezente uneori
aprarea, contractura i semnul Blumberg
Se palpeaz orificiile herniare, pentru evidenierea unei hernii
strangulate
Se pot palpa unele tumori benigne sau maligne;
PERCUIA
evideniaz timpanism, localizat sau generalizat, uneori cu dispariia
matitii hepatice, alternnd alteori cu zone mate (anse pline cu lichid).
Timpanismul juxtaombilical (semnul Laugier) indic ocluzia
jejunoileonului
Matitate deplasabil (semnul Gangolphe) evideniat n caz de ascit;
ASCULTAIA
zgomote hidroaerice (colici de lupt)
silentium abdominal
TUEUL RECTAL I VAGINAL sunt obligatorii i completeaz examenul
clinic
SINDROMUL OCLUZIV
Semnele generale sunt diferite n funcie de momentul examinrii i
etiopatogenia ocluziei:
la debut, pot exista: anxietate, paloare, tahicardie, hipotensiune arterial
pn la oc, febr, frison (ocluzie prin strangulare); sau poate exista
doar scdere ponderal asociat sau nu cu tulburri de tranzit (ocluzii
prin obstrucie - neoplasme);
n evoluie, o dat cu apariia vrsturilor, starea general se altereaz:
scderea tensiunii arteriale; oliguria care se agraveaz spre oligoanurie;
tegumente i mucoase uscate; senzaia de sete; astenie cu hipotonie
muscular; febr nsoit de frisoane
SINDROMUL OCLUZIV
115

 Explorri paraclinice
Examenele de laborator nu sunt caracteristice
Radiografia abdominal simpl
Irigografia
Radioscopia gastroduodenal cu bariu este indicat numai n cazuri
neclare, mai ales n ocluzii nalte i numai dup aspiraia gastric
Ecografia abdominal este util doar n cazul unor tumori voluminoase
sau, uneori, n cazul unor ileusuri biliare cu vizualizarea calculului care
obstrucioneaz lumenul intestinal
Endoscopia digestiv are un rol din ce n ce mai important n explorarea
segmentelor distal i proximal ale tubului digestiv
Angiografia mezenteric rar utilizat n clinica noastr, evideniaz
obstrucii ale ramurilor arterelor mezenterice sau ale arterelor colice
SINDROMUL OCLUZIV
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
dilataia acut gastric:
aspect radiologic normal;
distensie i clapotaj epigastric;
anamnestic ingestie mare lichide i alimente;
colecistita acut:
febr, frison i uneori icter;
semnele clinice i radiologice de ocluzie nu sunt net evidente i pot
diminua pe parcurs:
apendicita acut
durere n FID;
pancreatita acut:
durere n bara;
prezena ocului rou;
ansa santinel la examenul radiologic;
amilazemie i lipazemie crescute;
infarct intestinal:
debuteaz cu durere intens i tenace spre oc;
antecedente cardiace;
116

 peritonita prin perforaie de organ caviar:

contractur abdominal;
pneumoperitoneu;
semne de ocluzie funcional;
SINDROMUL OCLUZIV
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
sigmoidita acut:

irigografie;
colici diverse (renal, biliar, salpingian);

se asociaz cu semne din partea organului afectat;

hernia strangulat:

semne clinice de hernie i ocluzie;

infarctul miocardic:
antecedente coronariene;
caracterul i iradierea durerii;
EKG i enzimele CK-MB, LDH, GOT;
-boala gelatinoas a peritoneului (peritonita gelatinoas):
abdomen destins i elastic;
subocluzie i uneori vrsturi;
ascita acut:
dureri abdominale, distensie rapid, constipaie i vrsturi;
ecografia;
puncie pritoneal;
anamneza;
tumori gigante intraabdominale sau pneumatoze chistice:
distensie abdominal i subocluzie;
manifestri isterice i psihogene (simulare de sarcin fantom);
117

 distensii abdominale care dispar la distragerea ateniei.

SINDROMUL TORSIUNII
DE ORGAN
Reprezint un complex de simptome consecutive actului mecanic de rotire axial
a unor organe, cavitare sau parenchimatoase
Exist o serie de factori favorizani n producerea torsiunii de organ:
existena unui pedicul vascular lung
bride adereniale
laxitate ligamentar
procese tumorale excentrice
Factorii declanatori sunt cei care modific brusc presiunea n cavitatea
peritoneal.
Iniial, torsiunea pediculului vascular determin suprimarea ntoarcerii
venoaseulterior fiind afectat i circulaia arterial
n cazul torsiunii de organ cavitar se suprapune suplimentar i o component
ocluziv, cu simptomatologia specific.
SINDROMUL TORSIUNII
DE ORGAN
DIAGNOSTIC CLINIC
Debutul este brusc, cu durere violent ce determin greuri i vrsturi reflexe
Pacientul este anxios, palid, n poziie antalgic
La palpare se poate decela o formaiune tumoral dureroas cu localizare,
dimensiuni i consisten specifice organului torsionat
Tueul rectal i/sau vaginal prezint o mare valoare diagnostic n torsiunea
organelor pelvine
EXPLORRI IMAGISTICE
Radiografia abdominal fr substan de contrast este de un real folos n
torsiunile de organ cavitar
118

 Examenul radiologic baritat poate preciza locul obstruciei organelor cavitare,

ns necesit pregtire
Examenul ecografic i computer tomografic pot aduce lmuriri suplimentare, mai
ales n torsiunile viscerelor parenchimatoase
SINDROMUL TORSIUNII
DE ORGAN
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
diagnosticul este greu de stabilit preoperator
Esenial este ns stabilirea indicaiei interveniei chirurgicale, care are att
valoare diagnostic, ct i terapeutic
DIAGNOSTIC ETIOLOGIC
Torsiunea de ovar
Volvulusul de intestin subire
Volvulusul de sigmoid
Torsiunea epiplonului

SINDROMUL HEMORAGIC INTRAPERITONEAL

Sindromul de hemoragie intern intraperitoneal apare mai frecvent n contextul
traumatismelor abdominale, cu leziuni ale viscerelor parenchimatoase
exist i alte cauze, mai rare, care duc la formarea hemoperitoneului, nelegate
de existena unui traumatism:
sarcina ectopic rupt
ruptura spontan de splin normal sau patologic
ruptura spontan a ficatului
ruptura anevrismului de aort abdominal etc.
SINDROMUL HEMORAGIC INTRAPERITONEAL
Hemoragia intern intraperitoneal se caracterizeaz prin:
119

 hipovolemie
anemie acut
Pacientul este adinamic, astenic, sau dimpotriv agitat, anxios
Paloarea accentuat, transpiraiile reci, tendina la lipotimie, pulsul slab i rapid,
tensiunea arterial cu tendina permanent la scdere sunt semne clinice
importante, sugestive pentru o hemoragie intern
Starea general se altereaz rapid, pacientul devine agitat psihomotor datorit
hipoxiei cerebrale
constat dispnee cu polipnee, instabilitate hemodinamic cu tendin
permanent la colaps
Examenul clinic trebuie efectuat rapid, datorit gravitii situaiei, el mpletindu-se
cu gesturile de reanimare
Anamneza, dei poate oferi date importante, este de multe ori imposibil de
efectuat
Inspecia, n cazul traumatismelor, prin evidenierea leziunilor tegumentare poate
informa asupra zonei anatomice care a suferit impactul
Semnele locale pot fi mai estompate datorit hemoperitoneului
durerea abdominal este spontan i continu, dar de mai mic intensitate dect
n peritonit.
Abdomenul este cel mai adesea meteorizat, cu matitate deplasabil pe flancuri
contractura muscular poate lipsi
Tueul rectal i/sau vaginal este obligatoriu
SINDROMUL HEMORAGIC INTRAPERITONEAL

Explorri imagistice
Ultrasonografia cea mai utilizat metod adjuvant primar de
diagnostic n Europa i Japonia
120

 Explorrile radiologice sunt utile n special n cazul traumatismelor

abdominale i vor fi individualizate n funcie de statusul hemodinamic al
pacientului i de complexul lezional suspicionat
Tomografia computerizat (CT) are o real valoare n diagnosticarea cu
acuratee a leziunilor organelor parenchimatoase
CT cu substan de contrast are precizie mare n determinarea
hemoragiilor intraperi-toneale
Puncia peritoneal
este o investigaie simpl, util n traumatismele abdominale
Se practic n patru cadrane sau numai n cadranul inferior stng, la
unirea treimii externe cu treimea medie a liniei bispinoase
Este indicat n contuziile abdominale, la bolnavii ocai cu semne
locale incerte sau politraumatizai la care semnele abdominale sunt
greu de interpretat
Puncia pozitiv are valoare absolut, n timp ce puncia negativ nu
exclude existena hemoperitoneului
Performanele punciei peritoneale simple pot fi mbuntite prin
utilizarea tehnicii lavajului peritoneal

4.6. PERITONITA
Peritonita reprezint inflamaia peritoneului, mai exact a seroasei peritoneale, membrana
care acoper organele abdominale i partea intern a pereilor abdominali.
Peritonita - Mecanism de producere
Spaiul peritoneal este un spaiu situat ntre peritoneul visceral (cel care acoper organele
abdominale, constituind seroasa acestora) i peritoneul parietal (care cptuete
interiorul pereiilor abdominali).
n spaiul peritoneal, exist o cantitate minim de lichid, ce permite alunecarea liber a
celor doua foie peritoneale, una pe cealalt iar n caz de peritonit n spaiul peritoneal se
acumuleaz o cantitate mai mare de lichid de la bil, suc gastric, lichid intestinal, puroi
etc.
n majoritatea cazurilor, peritonita apare atunci cand bacteriile se rspndesc printr-o
perforaie a organelor gastrointestinale sau genito-urinare n cavitatea abdominal i pot fi
provocate de apendicita acut, ulcerul duodenal sau gastric perforat, sarcina extrauterin
.a.m.d.
Simptomele persoanei afectate de peritonit
Persoanele cu peritonit prezint leucocitoz (creterea numrului de leucocite, pe
hemoleucogram), ochii ncercnai, poziie antalgic- nu i gsesc o poziie anume
121

pentru dormit sau stat n pat, durerile abdominale spontane i accentuate la palpare,
contractura abdominal i muscular. De asemenea, semne precum stri de grea,
oprirea tranzitului intestinal, febra i frisoane, creterea frecvenei respiratorii sau
respiraie superficial, oboseal pot oferi indicii despre prezena unei peritonite.
n funcie de extensia inflamaiei,peritonitele pot fi peritonite localizate i peritonite
generalizate.
n funcie de mecanismul de producere, peritonitele se mpart n peritonite primitive i
peritonite secundare.
Peritonitele primitive sunt mai rare si apar n anumite condiii, precum la copiii cu sindrom
nefrotic sau la adulii cu ascit.
Peritonitele secundare sunt peritonitele la care operaia este obligatorie, calea de
contaminare este direct. Peritonitele secundarese produc cnd exist o comunicare
anormal ntre un organ cavitar i spaiul peritoneal, prin perforarea peretelui organului
respectiv, secundar unei inflamaii. Prin aceasta comunicare, coninutul organului care
este iritant sau contaminat (septic), ajunge n peritoneu, determinnd peritonita.
Peritonita secundar este o etapa tardiv de evoluie a unei inflamaii de organ, netratat
corespunztor sau care nu a rspuns la tratament (de exemplu o apendicit acut
perforat cu peritonit, un ulcer perforat cu peritonit generalizat, perforaie intestinal,
inflamaia trompei uterine cu pelviperitonit).
Peritonita poate fi iniial chimic (iritaia peritoneului de produse patologice iritante bil,
acidul clorhidric din stomac) i ulterior septic, cu dezvoltarea de germeni patogeni.
La peritonitele secundare se ntlnesc o asociere de germeni.
Peritonita - TRATAMENT
Tratamentul peritonitei poate fi de tip medicamentos sau chirurgical, indicat i realizat
numai de ctre medicul specialist - chirurg generalist.
Tratamentul medicamentos este ndreptat mpotriva bacililor gram-negativi i a cocilor
gram-pozitivi - se folosesc antibiotice cu spectru larg, recomandate de ctre medicul
specialist.
Intervenia chirurgical are drept scop evacuarea lichidului infectat din cavitatea
peritoneal, ndeprtarea sursei de contaminare, lavajul cavitii afectate cu soluie
antiseptic i drenajul peritoneal.
Netratat la timp, peritonita generalizat poate cauza decesul, iar peritonita localizat duce
la constituirea unui abces si poate degenera septicemie, determinnd ocul septic.

4.7. NURSING CHIRURGICAL

Pregatirea preoperatorie a bolnavului chirurgical
122


Pacientul chirurgical este supus aproape fara exceptie unor variate
manevre efectuate cu scopul aducerii lui intr-o stare care sa-i permite sa
suporte cat mai bine stresul operator;

Exista extrem de putine cazuri cand pacientul este supus operatiei fara
acest pas, si includem aici urgentele extreme cand ceea ce primeaza este
gestul chirurgical; ex: suturarea unei plagi cardiace, oprirea unei hemoragii
importante;

Pregatirea preoperatorie generala si specifica a pacientului reprezinta

primul pas al terapiei chirurgicale; aceasta se poate intinde de la o perioada
de cateva minute la una de cateva ore chiar cateva zile in functie de
caracterul de urgenta sau programare al operatiei;

Pregatirea preoperatorie presupune un intreg cortegiu extrem de bogat

in manevre, care, in functie de necesitatea cazului se suprapun sau isi pot
modifica ordinea: pregatire psihologica, pregatire biologica si pregatire
chururgicala;

Pregatirea psihologica o interventie chirurgicala reprezinta un

eveniment important in viata pacientului asociindu-se un considerabil stres
procedurii in sine cu atat mai mult cat amploarea operatiei este mai mare;

Daca operatia poate fi oarecum standardizata stres- ul emotional

supraadaugat trebuie evaluat si eliminat cu mare grija de catre intreg
personalul medical implicat;

Exista tendinta de a se focaliza interesul dar si energiile catre tehnica

chirurgicala; acest lucru este extrem de important in ceea ce priveste bunul
mers al evolutiei pacientului , insa medicul cat si asistentul impreuna cu
personalul auxiliar trebuie sa aiba capacitatea de a recunoaste si corecta
intr-un mod adecvat stres-ul psihologic ;

Stabilirea unei relatii de incredere si respect intre pacient si

personalul medical reprezinta o parte esentiala a actului medical;

Mentinerea moralului si stimularea efortului de vointa a pacientului se

poate realiza doar prin increderea acestuia in personalul medical si
tratamentul aplicat;

Odata ajuns in spital, pacientul vba trebui sa se adapteze noilor

conditii de viata apreciate adesea drept o agresiune , acest fapt a generat si
tendinta de a reduce cat mai mult spitalizarea , acest lucru se poate face prin
efectuarea tuturor manevrelor diagnosticate in conditii de ambulatoriu,timpul
de spitalizare fiind ziua, interventia chirurgicala si personalul??????
Postoperator;
123


Esential pentru mentinereas moralului si asigurarea increderii
pacientului este contactul direct cu personalul medical (atat cel de salon cat
si echipa operatorie); pacientului trebuie sa ii dispara teama ca va fi tratat ca
pe banda, ca o boala si nu ca un bolnav; personalul medical trebuie sa ii
explice pacientului boala si operatia in cuvinte pem intelesul sau, chiar daca
acest lucru pare imposibil, gasirea limbajului comun fiind esentiala in
comunicare;

O situatie frecvent intalnita in spital este a bolnavilor care cunosc

totul despre suferintele lor, despre tratament , durata spitalizarii; modul in
care acestea trebuie explicate bolnavului este prin cuvinte simple, pe care
acesta sa le inteleaga, folosirea comparatiilor din viata de zi cu zi, fiecare
viitor operat are un grad variabil de stres, avansat de necunoasterea a ceea
ce i se intampla;

Dincolo de informatia primita, pacientul mai este influentat si de

mediul ambiant;cazarea lui in saloane mici, rezerve individuale, un past
curat, confortabil, care poate fii modificat la nevoie in pozitii speciale sau
existenta unui fotoliu langa pat care sa permita mobilizarea precoce a
pacientulu, existenta meselor ce pot fi suspendate peste pat, a televizorului
ce asigura acoperirea timpului bolnavului pe care il petrece in camera de
spital mai rezolva si izolarea si alunga si gandurile negre ale acestuia;

Vizitarea zilnica de catre familie intre anumite ore spulbera senzatia

de incarcerare si-l mentine in contact cu lumea din afara spitalului;

In cadrul pregatirii psihice intra administrarea medicamentelor,

sedativelor,antibioticelor absolut necesare pacientului stresat si prapastios;
ideala este prezenta in spital a unui numar de 1-2 psihologi pregatiti in
domeniul medical, care sa didcute cu fiecare bolnav, cu familia, sa-l
incurajeze , explicandu-i oportunitatea interventiei chirurgicale;

Pregatirea biologica a pacientului chirurgical se face in functie de

rezultatele clinice si paracliniceale ale investigatiilor efectuate de urgenta
necesare actului operator; se vor nota si mentine toate rezultatele ce pot sa
produca la o contraindicatie a interventiei operatorii sau cele care necesita
investigatii si consulturi complementare;

Factor important in alegerea timpului de pregatire biologica a

pacientului il reprezinta varsta acestuia:
La un pacient tanar fara antecedente patologice este suficienta
recoltarea hemoleucogramei, timpul de sangerare- coagulare, TA, sumar de
urina, radioscopuia abdominala;

124


Regimul igieno-dietetic in zilele premergatoare operatiei, precum si
cele care urmeaza interventiei poate fii normal;
Pe masura cresterii in varsta a pacientului investigatiile trebuie sa fie din
ce in ce mai complexe pentru a stabilii cu exactitate starea afectiunilor
nediagnosticate si netratate pana la momentul interventiei chirurgicale;

La bolnavii denutriti este necesara recunoasterea tulburarilor de

metabolism care pot sa duca la casexie, acesti bolnavi pierd in greutate, li se
diminueaza pe langa rezervele adipoase si masa musculara, de aceea sunt
palizi, prezinta edeme si tulburari trofice tegumentare, acesti bolnavi trebuie
perfuzati cu hidrolizat de lipidice (sange proaspat).

Nursa trebuie sa urmeze alimentatia si hidratarea corecta a

bolnavilor; bolnavii anemici trebuie investigati pentru cunoasterea cauzei
anemiei; daca se constata ca este vorba de anemie acuta
posthemoragica, . e scurta prin transfuzii de sange si masa proteica.

Pregatirea bolnavilor cardiaci pentru interventia chirurgicala Fiecarui

bolnav ce trebuie operat i se va face obligatoriu consult cardiologic, in
care schema de tratament se efectueaza de catre cardiolog; In cazul
bolnavilor cu tulburari de coagulare, pregatirea se va face cu precizarea
caracterului tulburarii respective prin cercetarea probelor de coagulare, si
obligatoriu grupa sanguina;

In cazul bolnavilor cu probleme pulmonare, trebuie tinuta seama de

functia respiratorie a acestuia mai ales daca este tusitor cronic, i se
administreaza medicatie antitusiva, mucolitica, bronhodilatatoare;

Pregatirea bolnavilor cu probleme digestive vizeaza reechilibrarea

proteica si electrolitica la cei cu varsaturi alimentare , dar si pregatirea
propriu zisa a tubului digestiv, se foloseste aspiratia nazo-gastrica
caimpotriva fluxului de varsatura si in functie de hemograma se
administreaza ionii necesari; pregatirea tubului digestiv vizeaza golirea de
materii fecale, precum si reducerea florei microbiene;

Pregatirea bolnavilor diabetici se face selectiv in functie de prezenta

diabetului compensat sau decompensat : perfuzii cu glucoza .. tamponate
cu insulina;

Bolnavii obezi- exercitii de gimnastica, regim hipocaloric;

PREGATIREA CHIRURGICALA

Aceasta pregatire presupune aplicarea unor masuri care sa asigure

desfasurarea actiunilor chirurgicale in conditii optime; inca de la interventie
125

bolnavul trebuie sa faca baie generala, va imbraca haine curate, exceptie de

la baie facand urgentele.

In seara precedenta operatiei se rad tegumentele paroase din zona de

interes chirurgical, se dezinfecteaza in alcool sau derivate de iod, dupa care
se pune pansament steril ; nici un pacient care va trebui supus interventiei
chirurgicale ce se efectueaza sub anestezie generala, nu va mai consuma
alimente sau lichide inainte cu 6 ore de operatie ; in acest mod se
minimalizeaza riscul de varsaturi;

Uneori cand interventia se efectueaza in urgenta acest lucru este

imposibil de realizat sau in situatia in care pacientul are o ocluzie intestinala;

Pentru aceste cazuri se vor lua masuri speciale pentru a intampina

aceste neajunsuri de catre medicul anestezist;

In cazul operatiilor cu specific fie pe tubul digestiv, cardiac sau

pulmonar se pot adauga si alte restrictii alimentare in perioada preoperatorie
cu durata de la una la cateva zile, uneori chiar saptamani.

P
efect pe colon se va pregati preoperator cu
scopul de a reduce riscul complicatiilor septice ce pot aparea ca urmare a
contaminarii cu fecale a campului operator.

Pregatirea preoperatorie a colonului este de 2

feluri: mecanica si clinica.

Pregatirea mecanica consta in indepartarea continutului bogat in flora

microbiana si se poate face pe 2 cai: - clisma stimuleaza miscarea
colonului, antrenand bolul fecal si golind colonul;
- prin administrare de laxative si purgative;

Dezavantajul celei de-a II-a cai este toleranta scazuta a pacientului si

tulburarile hidroelectrolitice pe care le induc.Rezolvarea acestor tulburari
poate fii obtinuta prin administrarea de fluide cu electroliti pe cale
intravenoasa.

consta din administrarea de antibiotice pe cale enterala sau

parenterala, initial s-a apelat la administrarea orala a antibioticelor de tip
neomicina se efectueaza prin administrarea unei cefalosporine, efectul
neomicinei fiind acela ca nu se observa in tubul digestiv iar efectul se
exercita la nivel local in lumenul colonic;

Dezavantajul acestor produse tine de proasta tolerabilitate dar si

diminuarea efectului lor in situatii particulare (urgente, ocluzie intestinala);
126


De aceea s-a recurs la administrarea de cefalosporine al caror avantaj
este ca se administreaza cu cateva ore preoperator, o chimioprofilaxie
adecvata pe perioada determinata operatorie;

Perioada postoperatorie este caracterizata prin interactiunea dintre mai

multe fenomene:

Fenomene inflamatorii generate ale interventiei chirurgicale;

Fenomene de recuperare proprii tuturor celulelor vii care incep

imediat postoperator;

Amplitudunea ce tine de reactivitatea individuala a pacientilor, dar

edependenta de alti factori: tipul operator, durata, vechimea bolii, tratamentul
pre si intraoperator;

OBIECTIVELE INGRIJIRII IN PERIOADA POSTOPERATORIE

Recuperarea rapida a pacientului ;

Prevenirea, cunoasterea si tratarea complicatiilor;

Asigurarea comfortului pacientului pana la externare;

Ingrijirea postoperatorie joaca un rol important in evolutia favorabila a

pacientului chirurgical; exista cateva gesturi importante incluse in urmarirea
postoperatorie a pacientului in cadrul ..chirurgicale. Astfel, odata cu
intoarcerea bolnavului la pat, tr asezat intr-un pat incalzit; se evita incalzirea
sticlelor cu apa calda, deoarece exista riscul producerii arsurilor; exista
paturi cu corturi incaszite cu aer cald.
Camera in care trebuie asezat pacientul trebuie aerisita, temperatura de
comfort tr sa fie intre 20-25C. Se prefera luminozitate redusa pentru a
permite odihna pacientului si sa fie suficient personal medical pentru a
efectua manevrele necesare.
Pozitia pacientuli se va adapta tipului de operatie efectuat si se vor
supraveghea din primele momente: trezirea bolnavului, starea generala,
pansamentele,drenajele, perfuzia, eventuale sonde atasate postoperator.
Ingrijirea postoperatorie generala:

Durata postoperatorie este apreciata in mod variabil: principalele

criterii, tipul si amploarea operatiei, nevoile asociate ale bolnavului; de obicei
aceasta durata variaza in chirurgia digestiva de la cateva zile la cateva ore,
127

pana la 7-10 zile in cazul interventiilor mari deschise care presupun rezectii si
anastomoze multiple; perioada de internare este de 7 zile;

Transportul pacientului trebuie facut in conditii de maxima siguranta

intre sala de operatie si patul din salonul postoperator, acest lucru se face de
catre brancardier, dar medicul anestezist tr sa stea la capul bolnavului,
aceasta mobilizare tr facuta strict cat este necesar cu atentie deosebita la
pastrarea drenajelor in pozitia in care au fost montate intraoperator;

Postoperator asistenta va trebui sa ceara informatii legate de tipul

operatiei, cantitatea de sange pierdut, pozitiile tuburilor de dren, diagnosticul
postoperator si posibilele complicatii imediate care trebuie descoperite
precoce pentru a fi tratate corespunzator;

Patul din salonul postoperator trebuie sa fie dotat cu bare laterale care
impiedica caderea pacientului, acesta trebuind urmarit non-stop de catre
asistenta de salon.

Pozitia pacientului in pat adoptata in timpul operatiei, va trebui sa

permita efectuarea miscarilor respiratorii si eliminarea secretiilor inclusiv a
celor eliminate prin tubul de dren, acestea vor fi urmarite pentru a nu fi
obstruate de-a lungul traiectului.

In cazul pacientilor adormiti preferabil decubit lateral pentru a se evita

aspiratia continutului in caz de varsatura.

Asistenta trebuie sa ofere date in legatura cu starea pacientului,

valoarea pulsului, TA, temperatura,adupra cantitatii si calitatii drenajelor,
cantitatea aspiratului gastric, nazo-gastric, diureza, precum si alterarea
eventuala a functiilor vitale, toate aceste date sunt in sectiile corect utilate
obtinute cu ajutorul monitoarelor.

In afara acestora, salonul postoperator trebuie sa fie dotat cu cantitati

suficiente de medicamente uzuale folosite in situatii de urgenta, defibrilator,
instrumentar pentru abord venos central, sonde, aspirator electric, sursa de
oxigen, ventilatoare pentru ventilatia mecanica, aparat anestezic.

Pentru a putea urmarii in mod corespunzator examinarea pacientului in

perioada imediat urmatoare asistenta din salonul postoperator va trebui sa
cunoasca o serie de date clinice.

Faciesul trebie sa revina la normalitate, treptat, orice modificare a culorii

ori a aspectului fetei (paloare, cianoza, edem) trebuie sa ridice semne de
intrebare si necesita tratament.

Limba uscata inseamna hidratare insuficienta

128


Temperatura usor crescuta 37.5-38C in primele zile postoperatorii
exprima o buna reactivitate a pacientului.

Febra mentinuta sau aparuta dupa 3 zile postoperator poate fi aparitia

unei supuratii a plagilor operatorii, infectii pulmonare, urinare;

Starea de constienta a bolnavului va fi evidentiata prin cercetarea

raspunderii acestuia la intrebari simple, ori stimuli eventuali durerosi;

Agitatia, dezorientarea temporo-spatiala, apatia, obnublierea constituie

semne de alarma.

Durerile abdominale considerate normale postoperatorii, depinzand de

reactivitatea individuala, tr tratate cu antialgice adecvate.

Accentuarea durerii are loc in anumite zone ori asociate cu fenomene

inflamatorii iritative abdominal sugereaza fenomenele peritonice si trebuiesc
semnalate imediat..

Tranzitul intestinal este de obicei incetinit datorita parezelor intestinale

generate de interventia chirurgicala, absenta tranzitului intestinal mai mult de
3 zile postoperator, insotit de meteorism abdominal si dureri sugereaza
sindrom ocluziv- interventie chirurgicala.

Diureza se apreciaza atat cantitativ cat si calitativ, orice modificare,

mobilizare pasiva, asociata cu tapotajul zonelor declive, previne producerea
unor escare de decubit ori a infectiilor respiratorii.

O serie intreaga de semne fizice sunt important de a fii recunoscute in

perioada de urmarire a bolnavului postoperator; semnele de insuficienta
respiratorie, alterarea starii generale, durerea severa cu localizari variate,
modificari aparute la nivelul plagii operatorii pot fi marcate la simpla
inspectie a abdomenului.

Combaterea durerii postoperatorii - tratamentul propriu zis poate fi

asigurat medicamentos sau prin asezarea bolnavului intr-o pozitie
confortabila, golirea vezicii urinare, decomprimarea stomacului prin
montarea unei sonde de aspiratie. Astfel se pot administra antialgice minore
de tip algocalmin, care-si gaseste utilitatea in afectiunile postoperatorii, in
cazul apendicectomiei.

Antiinflamatoarele nesteroidiene de tip aspirina, paracetamol, au aspect

antialgic minor.

Intensitatea durerii postoperator este influentata de personalitatea si

constitutia fiecarui pacient in parte. Factorii emotionali psihologici sau
gradul de informare a pacientuli in legatura cu internarea chirurgicala.
129


Combaterea varsaturilor si a greturilor: imediat postoperator tubul
digestiv parcurge o faza de pareza determinata de pneumoperitoneu post-op,
iar reactiile vegetative ale individului, cauza parezei este repr de staza si
cresterea aspiratuli gastric.

La pacientii supusi altor tipuri de interventii chirurgicale decat cele

abdominale acest fenomen poate sa lipseasca. Durata parezei intestinale
este diferita in functie de reactivitatea organismului sau de amploarea
interventiei care dureaza de la cateva ore la 3.4 zile. Primul organ care isi reia
activitatea este intestinul subtire. Clisma este indicata 2-3 zile post-op.

Pentru combaterea stazei gastrice se plaseaza sonda nazogastrica.

Profilaxia post-op: la bolnavii obezi sau la interventiile in micul bazin se

face profilaxia prin administrarea de heparina.

Urmarirea temperaturii: inca din din timpiul interventiei chirurgicale se

observa o hipotermie datorita pierderii de caldura, amploarea depinzand de
temperatura mediului ambiant si suprafata expusa. Pentru a diminua
pierderea de caldura se aplica

Supravegherea functiilor vitale in perioada postoperatorie: se produc o

serie de ; monitorizarea functiilor vitale: pulsul central, pulsul periferic, TA,
aspectul extern, circulatia periferica la nivelul patului unghial aduc informatii
asupra reactiilor postoperatorii si asupra capacitatii organizarii de a
raspunde la agresiune;
Functia respiratorie dupa suprimarea anesteziei, bolnavul va primi
oxigen umidificat, se administreaza aerosoli;

Tapotajul toracic cu evitarea decubitului dorsal prelung;

Aparatul digestiv prevenirea varsaturilor se face prin aspiratie

nazogastrica.
Aparatul urinar elementul esential este diureza urmarirea ei ne da
informatii.oliguria sau anuria;
Urmarirea plagii postoperator pot sa apara complicatii imediate de tip
hemoragic, sau complicatii tardive de tip supuratie; Pansamentul schimbat
ori de cate ori este nevoie, nu trebuie facut exces de zel, o plaga, trebuie
lasata nepansata 3-4 zile;

Extragerea firelor de surura se recomanda la 6-7 zile, insa cicatrizarea

deplina se face la 10 zile; Sutura tegumentului de la nivelul mainilor,
picioarelor???????; in cazul in care bolnavii au ascita, firele se extrag la 12
zile.
130


Tubul de dren cantitatea si natura lichidelor eliminate pe aceasta cale
trebuie notata in foaia de observatie si trebuie anuntat cand sunt considerate
semnal de alarma;

Prezenta de sange proaspat pe tubul de dren, denota o hemoragie

postoperatorie si o reinterventie este necesara;

Prezenta puroiului pe tubul de dren sugereaza prezenta infectiilor la

nivelul peritoneului.

Conduita in sectia de terapie intensiva pacientul nu trebuie lasat

singur, pentru ca exista riscul de asfixie, hemoragie, soc.
OBIECTIVELE ASISTENTEI MEDICALE

Mentinerea cailor aeriene permeabile;

Supravegherea continua;

Administrarea tratamentului prescris;

ASISTENTA MEDICALA DIN ATI

Are in vedere pozitia bolnavului cu capul situat lateral si cu gambele

flectate;

Aspiratia secretiilor;

Oxigenoterapia;

Supravegherea permanenta a bolnavilor;

Administrarea de solutii, verificarea constantelor care arata buna

functionare a functiilor vitale (pils, temperatura, TA)

4.7.1. PREGTIREA PREOPERATORIE CU

PARTICULARITI PRECUM TUBUL DIGESTIV
1. Explorarea paraclinica
Pregatirea pentru operatie a bolnavului este diferentiata in functie de felul
bolii, stadiul ei de evolutie, afectiunile asociate, starea generala a
131

organismului s.a.
Examinarea bolnavului trebuie inceputa cu explorarea clinica si paraclinica
pentru a se putea stabili diagnosticul de certitudine.
Explorarea paraclinica consta in:
1. Explorarea sangvina, care se realizeaza prin:
A) Examenul citologic, consta in determinarea numarului de eritrocite,
leucocite, trombocite, precum si formula leucocitara (are importanta in
diagnosticul unor boli infectioase si alergicE);
B) Examenul biochimic, precizeaza cantitativ: hemoglobina, ureea sangvina,
glicemia, ionograma serica (Na, K,Cl,CA), colesterolul, bilirubina
transaminazele, amilazele etc. In functie de rezultate se corecteaza
dezechilibrele hidroelectrolitice;
C) Examenul bacteriologic, urmareste identificarea germenului patogen din
sange;
D) Teste de sangerare si cuagulare;
E) Reactia Bordet- Wassermann (daca este pozitiva, este contraindicata
interventia chirurgicalA).
2. Explorarea tubului digestiv, se realizeaza prin:
A) Examenul radiologic, care este foarte important pentru diagnostic si
consta in:
- radiografia abdominala simpla, pentru evidentierea de calculi biliari, ocluzie,
peritonite;
- examen radiologic baritat, poate evidentia starea patologica esofagiana,
gastrica, duodenala, a intestinului subtire;
- irigografia, evidentiaza leziuni ale colonului si ale rectului;
- colecisto- si colecistocolangiografia, pentru explorarea cailor biliare
extrahepatice;
- arteriografia, pentru diagnosticul unor procese tumorale.
B) Explorarile endoscopice, in afara vizualizarii directe a leziunilor permit si
biopsierea in vederea examenului histopatologic:
- esofagoscopia, pentru diagnosticarea afectiunilor esofagiene;
- gastroscopia, ofera informatii asupra stomacului si duodenului;
-colonoscopia, da informatii asupra leziunilor patologice ale colonului
- rectosigmoidoscopia, exploreaza sigmoidul;
- anoscopia, pentru diagnosticarea leziunilor anale si perianale;
- laparoscolpia, este o metoda de investigatie a organelor abdominale,
digestive si genitale.
C) Ecografia, foloseste ultrasunetele a caror reflectie este diferita in functie
de densitatea tesutului intalnit. Este utila in explorarea cailor biliare
extrahepatice, a ficatului, splinei, pancreasului, a ascitei si abceselor;
D) Explorarea cu izotopi radioactivi: scintigrama hepatica, hepatobiliara si
pancreatica;
132

E) Tomografia computerizata (CT) aduce informatii mai precise asupra

regiunilor analizate;
F) Rezonanta magneto-nucleara (RMN);
G) Explorari biopsice;
H) Alte explorari: tubajul duodenal, examen de materii fecale, coprocultura,
analiza secretiei gastrice s.a.
3) Explorarea cardiovasculara, este necesara inaintea oricarei interventii
chirurgicale pentru a se evita aparitia unor accidente. Se realizeaza prin:
A) Explorari radiologice: radiografia toracica, flebografia jugulara,
cateterismul inimii, flebografia si arteriografia membrelor inferioare,
aortografia, arteriografia altor organe;
B) Explorari cu ajutorul curentilor: electrocardiograma (ECG), fonocardiograma;
C) Ecografia cardiaca;
D) Probe pentru determinarea eficientei circulatorii: termometria cutanata,
oscilometria, proba de efort si pozitie, s.a.
E) Probe cu izotopi radioactivi pentru determinarea: timpului de circulatie,
circulatiei periferice, volumului sangvin activ circulant, debitul cardiac.
4) Explorarea pulmonara, trebuie facuta la orice bolnav chirurgical, prin:
A) Teste care apreciaza eficienta ventilatiei pulmonare: volumul expirator
maxim pe secunda (VEMS); spirometria preoperatorie;
B) Explorari radiologice: radioscopia, radiografia pulmonara, bronhografia;
C) Explorari endoscopice: bronhoscopia, releva modificari patologice ale
traheei si bronhiilor;
D) Alte metode: ecografia, tomografia, scintigrafia;
E) Examenul bacteriologic al sputei, este util pentru bolnavii pulmonari
cronici si la cei cu TBC;
F)Cercetarea gazelor din sange: oximetria (determina O2 in sangele arteriaL)
carboximetria (determina dioxidul de carboN), rezerva alcalina.
5) Explorarea rinichilor si a cailor urinare se poate efectua:
A) Radiologic prin: radiografie simpla, urografie, ureteropielografie,
cistografie (exploreaza direct vezica urinarA);
B) Instrumentar prin: uretroscopie, cistoscopie;
C) Functional prin: examen fizico-chimic si microscopic al urinei; proba
Addis-Hamburger (debitul urinar pe minuT); examenul functional indirect al
rinichiului prin examinarea sangelui (acidul uric, ureea sangvina, creatinina,
ionograma sericA);
D) Ecografie;
E) CT, RMN, scintigrama, arteriografia;
133

F) Examen bacteriologic: urocultura, determinarea bacilului K. in urina.

2. Pregatirea psihica a bolnavilor cu risc operator
Pregatirea psihica consta in crearea unui alimentar le prezinta pentru creier"
class="alin2">regim de protectie pentru bolnav, care sa asigure: inlaturarea
factorilor care influenteaza negativ analizorii vizuali, auditivi, olfactivi etc.;
prelungirea somnului fiziologic; suprimarea senzatiilor de durere.
Pentru realizarea acestor obiective, personalul care intra in contact cu
bolnavul trebuie sa dea dovada de profesionalism si constiinta profesionala.
In acest sens sunt recomandate discutii cu bolnavul, lamurirea lui asupra
operatiei, anesteziei, asupra avantajelor aduse de actul chirurgical.
Pacientul trebuie sa aiba incredere in tratamentul primit, incredere venita de
la cel care il trateaza. Eforturile depuse de dvs. Pentru realizarea unei relatii
oneste, de incredere si de camaraderie cu pacientul vor aduce imense
beneficii pe durata bolii sale.
Concomitent cu psihoterapia, se actioneaza si printr-o terapie
medicamentoasa pentru realizarea unui somn linistit inainte de interventie. In
dimineata operatiei pacientul nu va manca si va fi sfatuit sa-si goleasca
vezica urinara. Cu 30-60 minute inainte de a intra in sala de operatie,
bolnavului i se va administra preanestezia.
3. Pregatirea fizica a bolnavilor cu risc operator
In functie de starea bolnavilor, pregatirea acestora va fi diferentiata astfel:
1. Pregatirea bolnavilor denutriti (hipoproteinemicI)
Dezechilibrul nutritiv depinde de natura procesului patologic, de organul pe
care este localizat si de vechimea bolii. Tulburarile nutritive severe se
intalnesc la bolnavii cronici, dupa evolutii indelungate ale proceselor
patologice, care pe langa hipo-proteinemie prezinta si anemie, dezechilibrare
hidroelectrolitica, hipovitaminoze etc. In aceasta categorie intra bolnavii cu
stenoze digestive (benigne sau malignE), cei cancerosi in general si pacientii
cu fistule post-operatorii.
Corectarea deficitului proteic se face prin:
- Regim alimentar hiperproteic, cu carne, oua si branza. Dieta va fi echilibrata
si cu un aport caloric de cel putin 3000 calorii pe zi;
- Administrarea de sange integral sau plasma in cantitati mici repetate la 3
zile
- Vitaminoterapie si anabolizante;
- Hidrolizatele de proteine, albumina umana, aminoacizi esentiali si
134

sintetici, lipide sintetice.

2. Pregatirea bolnavilor anemici
Anemia consta in scaderea numarului de eritrocite, a hemoglobinei si a
hematocritului sub limite normale. Bolnavul, cu exceptia cazurilor cand
interventia este urgenta, va trebui sa aiba inaintea operatiei o Hb > 10g% si
un Ht > 30%.
Anemiile cronice se trateaza prin administrare de fier si vitaminoterapie.
Anemiile care necesita interventia chirurgicala de urgenta se trateaza prin
transfuzii de sange si masa eritrocitara.
3.Pregatirea bolnavilor cu suferinte digestive:
A) pentru bolnavii esofagieni, se impune:
- Corectarea dificitului nutritiv prin: nutritie parenterala, vitaminoterapie,
gastrostomie sau jejunostomie de alimente;
- Corectarea anemisei;
- Asigurarea unei bune ventilatii si aseptizarea arborelui respirator;
- Corectarea deficientelor hepatoreale;
- Megaesofagul va fi spalat si aspirat;
- Vor fi tratate focarele septice faringobucodentare.
B) pentru bolnavii cu interventii pe stomac, se impune:
- in hemoragiile masive, corectarea anemiei inceputa in sectia de terapie
intensiva va fi continuata intra si postoperator;
- daca sub tratament medical hemoragia se opreste, bolnavul va fi investigat
si eventual operat in conditii de anemie corectata partial;
- aspiratia gastrica este necesara pentru aprecierea pierderilor si control;
- la bolnavii cu perforatie, se aplica: sonda nazo-gastrica, antibioterapie,
operatia va fi cat mai rapida;
- la bolnavii cu stenoza piloro-duodenala ulceroasa se efectuiaza: spalatura
gastrica zilnica, sonda de aspiratie in dimineata interventiei, reechilibrarea
hidroelectrolitica, corectarea hipoproteinemiei si anemiei;
- la bolnavii cu stenoza pilorica neoplazica este necesar: corectarea hipoproteinemiei si a anemiei; antibioterapie inceputa cu 24 ore inaintea
operatiei; corectarea afectiunilor asociate;
C) pentru bolnavii cu interventii pe colon:
- pregatirea mecanica pentru a obtine un colon cat mai gol (laxative, clizme,
regim alimentar sarac in rezidurI);
- pregatirea chimica pentru reducerea septicitatii (sulfamide si antibioticE);
- corectarea hipoproteinemiei;
- corectarea anemiei;
- antibioterapie inceputa cu 24 ore inainte de operatie;
- corectarea afectiunilor asociate.
135

4. Pregatirea bolnavilor cardiaci este diferentiata in functie de afectiune:

A) la bolnavii care necesita o interventie chirurgicala de urgenta pe alt organ
se va efectua ECG si un consult interdisciplinar de medicina interna.
Interventia chirurgicala va fi redusa la minim posibil;
B) la bolnavii cu afectiuni vasculare periferice se va proceda diferentiat
astfel:
- Arteriticilor li se vor administra vasodilatatoare,antiagregante, antibiotice;
- Cei cu varice vor purta bandaj elastic;
- Cei cu tromboflebite vor beneficia de tratament anticoagulant.
5. Pregatirea bolnavilor pulmonari. Leziunile pulmonare (bronsita, emfizemul,
supuratiilE) ridica mari probleme in timpul operatiei, anesteziei cat si
postoperator. Tratamentul preoperator consta in: reducerea miscarilor
ventilatorii, suprimarea fumatului, tratarea afectiunilor pulmonare,
interzicerea medicamentelor care deprima tusea.
6. Pregatirea bolnavilor hepatici va consta din regim alimentar hipercaloric,
bogat in glucide si proteine. Se vor administra perfuzii cu glucoza,
stimulatoare si protectoare ale celulei hepatice, vitaminoterapie (mai ales
vitamina K).
7. Pregatirea bolnavilor renali va fi diferentiata, astfel:
- bolnavii cu suferinta renala acuta necesita antibioterapie, reechilibrare
hidroelectrolitica, acido-bazica si calorica, vitaminizare. In cazuri extreme se
apeleaza la hemodializa.
- suferinta renala cronica poate fi datorata fie unei afectiuni renale, fie unei
afectiuni subrenale. In afectiunile subrenale in care domina staza se impune
drenajul urinar (sonda vezicalA), hidratarea corecta (min.1500ml/zI),
antibioterapie;
- bolnavii cu nefropatie cronica impun: reechilibrare corecta hidroelectrolitica combaterea hipoproteinemiei, antibioterapie, tratamentul
edemelor si a HTA secundare.
8. Pregatirea preoperatorie a diabeticilor. Terenul diabetic pe care evolueaza
boala chirurgicala poate fi compensat, decompensat si in acidoza (nu se
recomanda operatia decat in caz de maxima urgentA).
A) Diabeticii compensati necesita regim alimentar si tratament
medicamentos. Glicemia nu trebuie adusa obligatoriu la valori normale, cifre
de 150-180 mg% permit interventia chirurgicala;
B) Diabeticii decompensati necesita corectarea denutritiei si acidozei,
corectarea tulburarilor hidroelectrolitice. Primordiala este terapia cu insulina;
C) Bolnavii diabetici cu urgente chirurgicale au riscuri foarte mari. Ei vor fi
tratati energic intra- si postoperator (dieta, insulinoterapiE).
136

9. Pregatirea preoperatorie a bolnavilor obezi. Bolnavul obez prezinta

particularitati metabolice deosebite. Secundar obezitatii el prezinta tulburari
circulatorii, respiratorii si uneori leziuni asociate grave: HTA, arterioscleroza,
steatoza hepatica. Ei prezinta predispozitie la boli chirurgicale: eventratii,
pancreatite etc. Obezii vor fi explorati preoperator in amanuntime: functiile
cardiocirculatorii, respiratorii, endocrine, glicemia, colesterolul, testele
hepatice etc. Daca bolnavul obez nu necesita interventie de urgenta, el va fi
operat numai dupa o cura de slabire. Concomitent vor fi compensate
tulburarile metabolice si leziunile patologice asociate.
10. Pregatirea preoperatorie a bolnavilor varstnici. Bolnavii varstnici sunt in
multe cazuri insuficienti pulmonari, cardiaci, renali, hepatici etc. De aceea
masurile de pregatire preoperatorie vor fi cele analizate la fiecare caz in
parte, in plus ei prezinta un risc anestezic si operator deosebit datorita
terenului arteriosclerotic, deshidratat, demineralizat, anemic, hipoproteic.

4.7.2. NGRIJIRILE POSTOPERATORII

Pregatirea pre-operatorie + ingrijirile post-operatorii = complex de masuri a
caror aplicare asigura reuita actului chirurgical.

Alegerea momentului operator:

- dupa studiul amanuntit al terenului bolnavului, al urgentei i necesitatii

interventiei, amploarea acesteia i stabilirea riscurilor anestezicochirurgicale;
- dupa corectarea celorlalte afectiuni asociate i a eventualelor dezechilibre,
aducand bolnavul intr-o stare biologica apta sa faca fata agresiunii
chirurgicale;
- toate aceste masuri sunt aplicabile la bolnavul cu interventie chirurgicala
programata.

137

INGRIJIRI POST-OPERATORII GENERALE

In absenta complicatiilor, perioada post-operatorie dureaza de la cateva

zile (chirurgie laparoscopica) pana la 7-10 zile(chirurgie deschisa); se
suprapune intervalului de la sfaritul interventiei chirurgicale pana la
parasirea spitalului.

Trebuie luate masuri care sa previna sau sa trateze unele incidente sau
accidente post-operatorii imediate sau precoce, favorizand o insanatoire
rapida a pacientului prin recuperarea functiilor vitale periclitate de
traumatismul chirurgical.

1. Intoarcerea bolnavului la pat

Se face cu brancardul, de preferinta insotit de medicul anestezist care

asigura securitatea functiei respiratorii i cardio-vasculare, pana la salonul
destinat urmaririi post-operatorii a bolnavului. Acest salon sa fie amplasat
intr-un loc linitit al sectiei, cu o temperatura de cca. 20C, slab iluminat, cu
lenjerie curata pe patul incalzit electric sau cu sticle cu apa calda ce vor fi
indepartate cand bolnavul este aezat in pat.

Pozitia bolnavului in pat adaptata tipului de anestezie i de interventie

chirurgicala:

- anestezie rahidiana decubit dorsal fara perna sau chiar uor

Trendelenburg;

138

- anestezie generala se recomanda decubit lateral, cu membrul inferior de

deasupra flectat i fata spre perna, pentru ca in caz de varsatura bolnavul
sa nu aspire continutul gastric.

Se supravegheaza trezirea bolnavului, cu revenirea starii de contienta, a

sensibilitatii i a motilitatii.
Dupa trezire, bolnavul va fi aezat in pozitia pe care o suporta cel mai bine;
se recomanda pozitia Fowler (permite o relaxare a musculaturii membrelor
inferioare i abdomenului, micarile respiratorii se pot efectua mai uor).
45
30

Posibilele complicatii postoperatorii imediate sunt anuntate de:

- modificarile coloratiei tegumentelor sau mucoaselor,

- modificarile temperaturii exterioare a corpului,
- aparitia unei stari de agitatie sau persistenta unui calm prelungit.

2. Combaterea durerii postoperatorii

Sunt folosite doua tipuri de substante:

- analgetice majore (opiacee, derivate i succedanee ale morfinei),
- analgetice minore (neopiacee).

139

Se mai practica:
- tehnici de analgezie regionala: rahianestezie sau anestezie peridurala
continua;
- alte tehnici: acupunctura.

Opiaceele sunt analgeticele de electie pentru combaterea durerii postoperatorii imediate; sunt folosite obligatoriu cel putin in primele 24 ore postoperator, fiind singurele capabile sa diminueze efectele secundare ale
reactiei simpato-adrenergice.

Efectul cel mai rapid al opiaceelor se obtine prin administrare i.v.

recomandat la bolnavi cu durere intensa, cu frison, stare de agitatie,
hipertensiune, tahicardie (fenomene induse de o reactie hipersimpaticotona
intensa).

Frecvent opiaceele se administreaza pe cale i.m., o doza asigurand un nivel

analgetic satisfacator pentru o durata de 4-8 ore.

Analgeticele minore sunt indicate dupa interventiile chirurgicale cu

traumatism operator mic sau dupa 24-48 ore pentru combaterea durerii dupa
interventiile chirurgicale mari; cea mai mare utilizare o au derivatii de acid
salicilic, algocalminul, indometacina, fenilbutazona.

In general, durerea generata de traumatismul operator cedeaza in 24-48 ore;

daca persista, se agraveaza sau ii schimba caracterele semn care
precede aparitia unei complicatii mai grave (supuratia plagii, ocluzie
intestinala, peritonita precoce post-operatorie).

140

3. Terapia sedativa

Opiaceele asigura, pe langa analgezie, i o sedare a bolnavului.

Analgeticele minore nu asigura o analgezie satisfacatoare (lipsete elementul

de sedare asigurat de opiacee) se introduce in medicatie i o substanta
sedativ-hipnotica (asigura sedare de fond i somn de noapte cu durata
suficienta):
- hipnotice barbiturice (Fenobarbital);
- derivati benzodiazepinici (Diazepam, Oxazepam).

4. Combaterea varsaturilor i parezei intestinale

Expresia clinica a reactiilor vegetative din perioada postoperatorie

instalare a unei pareze gastro-intestinale, cu varsaturi i oprire a tranzitului
intestinal:

- operatii extra-abdominale aceste fenomene pot lipsi sau pot avea o

amploare mica i pot dispare repede;
- interventii pe abdomen instalare a unei pareze digestive accentuate i
prelungite in timp (se datoreaza in mare masura tractiunilor pe mezouri i
zone reflexogene, mai ales in cazul anesteziei nesatisfacatoare).

Initial pareza cuprinde toate segmentele tubului digestiv; prima functie care
se reia este functia de resorbtie a intestinului subtire, urmata de aparitia
motilitatii acestuia; raman paretice insa stomacul (prezinta in plus spasm
141

piloric i hipersecretie acida) i colonul (se destinde prin acumulare de gaze)

greturi, varsaturi, balonare.

Atitudine terapeutica:

- plasare a unei sonde de aspiratie gastrica inca din timpul interventiei

(mentinerea prelungita a sondei poate provoca leziuni esofagiene peptice,
datorita ascensionarii sucului gastric acid in esofag prin cardia mentinuta
deschisa); asociere de lavaj gastric cu solutii bicarbonatate, administrare
de antisecretorii (blocante - H2 sau inhibitori de pompa protonica);
- deoarece in primele zile post-operator predomina reactia
hipersimpaticotona, se va administra de rutina un amestec alfa-betablocant (Hydergin sau Clorpromazina plus Propranolol) la interval de 2-4
ore;
- daca varsaturile persista i nu exista o cauza organica pentru a le explica
(gura de anastomoza prost plasata sau prost calibrata, colectii
intraperitoneale, etc.) asociere deantiemetice tip Torecan,
Metoclopramid, Zofran, etc.;
- daca bolnavul are toleranta gastrica dar pareza intestinala se prelungete,
in afara unui obstacol confirmat la nivelul tubului digestiv, se poate
interveni pentru stimularea motilitatii digestive farmacodinamic (Miostin,
Prostigmina, solutii NaCl hipertone);
- reluarea peristalticii poate fi stimulata i de administrarea de ulei de ricin
sau parafina (20-30 ml) in ziua a doua post-operator sau administrarea unei
clisme sarate a treia zi postoperator.

Se va evita administrarea de purgative in apendicectomiile dificile, cu

infundarea precara a bontului apendicular (risc de fistula la nivelul bontului
apendicular) !

142

5. Profilaxia bolii trombo-embolice post-operatorii

La bolnavii cu risc trombo-embolic sau in cazul interventiilor care predispun

la aparitia bolii trombo-embolice, profilaxia acesteia precede cu 2
ore momentul interventiei i se continua cat va fi necesar; este indicata
profilaxie medicamentoasa cu heparina cu greutate moleculara mica
(Clexane, etc.) administrare a unei doze cu 2 ore inainte de debutul
interventiei chirurgicale, urmata la 24 ore de o alta doza, subcutan.

Pe parcursul interventiei chirurgicale se va combate staza sangvina in

membrele inferioare.

Postoperator se poate continua cu antiagregante (Dextran 70, aspirina

300/500 mg/24 ore), gimnastica a membrelor pelvine, micari active i pasive,
masaj uor centripet al membrelor inferioare, mobilizare precoce.

Terapia se continua 1-2 zile dupa mobilizare.

Bolnavi cu risc trombo-embolic (tromboflebite in antecedente, interventii

mari pe old, pe viscerele pelvine, pe torace) profilaxie medicamentoasa
cu heparina in doza normocoagulanta (4-5 mg/kgcorp/24 ore, in trei prize la
interval de 8 ore) sau heparina cu molecula mica de 2 ori pe zi timp de 10-14
zile.

Monitorizare a mecanismelor coagularii: timp Howell, timp Quick, indice de

protrombina, numaratoare de trombocite). In caz de supradozare a heparinei,
urmata de aparitia hemoragiilor (la nivelul plagii, hematurie, HDS), antidotul
este sulfatul de protamina.
143

6. Urmarirea temperaturii bolnavului

Prevenire a hipotermiei monitorizare a temperaturii in timpul operatiilor

ample i de durata, administrare de perfuzii calde, lavaj al cavitatii
peritoneale cu ser fiziologic cald.

Raspunsul organismului la hipotermie: frison (uneori de intensitate foarte

mare), cretere a metabolismului i centralizare hemodinamica.

Combaterea frisonului:

- administrare de Clorpromazina i opiacee;

- adjuvante: lavaj gastric cu ser fiziologic cald, perne electrice i sticle cu apa
calda.

Hipertermia de cauza endogena sau febra post-operatorie imediata (de

etiologie neprecizata) intalnita aproape constant in evolutia bolnavului;
este moderata ca valoare i se combate cu analgetice-antipiretice; daca febra
se prelungete peste ziua a treia post-operator i valoarea ei crete, trebuie
sa ne gandim la aparitia unei complicatii de tip supurativ la nivel local sau la
distanta (peritoneal, pulmonar, abces fesier, flebita de cateter, infectie
urinara, etc.).

7. Supravegherea functiilor vitale

144

a) Aparatul respirator:

- posibila depresie respiratorie (efecte reziduale ale medicamentelor

anestezice i analgetice, durere postoperatorie);
- ventilatie mecanica pe o perioada de timp suficienta pentru eliminarea
drogurilor;
- administrare de oxigen umidificat pe sonda endonazala (debit de 3-5 l/min)
sau prin mati speciale care asigura un sistem semideschis, fara
reinhalare;
- prevenirea complicatiilor respiratorii de tip atelectazic sau septic prin
terapie cu aerosoli, fizioterapie (tapotaj toracic, evitare a decubitului dorsal
prelungit, mobilizare a bolnavului);
- monitorizare a gazelor sangvine i a echilibrul acido-bazic;
- la nevoie radiografii toracice pentru a surprinde aparitia unor complicatii
pulmonare inca de la inceput.

b) Aparatul cardio-vascular:

- monitorizare clinica obligatorie in perioada post-operatorie, prin:

- urmarire a pulsului central i periferic,
- masurare a TA sistolice i diastolice,
- urmarire a aspectului extremitatilor i in special a reactivitatii capilare la
nivelul patului unghial (apasare cu degetul a extremitatii distale a unghiei
i apoi eliberare a presiunii),
- indicatii particulare: masurare a presiunii venoase centrale, verificare a
activitatii electrice a inimii (inregistrare ECG);
145

- bolnav cu tara cardio-vasculara administrare a tratamentului corectiv

inceput in preoperator, adaptat conditiilor de stress induse de agresiunea
chirurgicala.

c) Aparatul digestiv:

- indiferent daca interventia s-a desfaurat pe abdomen sau in afara lui, tubul
digestiv va fi influentat in perioada postoperatorie imediata de reactia
vegetativa post-agresiva aparitie a varsaturilor i instalare a parezei
intestinale;
- combatere a varsaturilor i a parezei intestinale;
- dupa incetarea varsaturilor testare a tolerantei digestive cu lichide i
supa de zarzavat sarata;
- reluare a alimentatiei per os progresiv, dupa un interval de repaus
digestiv dictat de tipul de interventie chirurgicala i organul pe care s-a
intervenit.

d) Aparatul urinar:

- urmarirea diurezei = elementul esential de apreciere a functiei excretorii;

- bolnav fara mictiune spontana anurie sau retentie acuta de urina (vezi
glob vezical decelabil prin palpare i percutie in hipogastru; frecvent dupa
administrare de atropina, neuroleptice, dupa anestezie spinala, la bolnavi cu
stricturi uretrale sau disectazii de col prin hipertrofie de prostata);
- bolnavi anurici dar cu functie renala buna inainte de operatie corectare a
functiei hemodinamice;
- retentie acuta de urina plasare de sonda uretrala sau punctie
suprapubiana;
146

- diureza buna functie hemodinamica buna i hidratare suficienta a

bolnavului;
- dozari de uree, creatinina, albumina, glucoza, urobilinogen, amilaza
evaluare a clearance-ului renal, a functiei metabolice hepatice i pancreatice
(corelat cu valorile lor sangvine);
- prezenta de albumina, cilindri i hematii in sediment aparitie a unei
leziuni renale; prezenta de leucocite i germenii prezenta unei infectii a
tractului urinar.

8. Terapia antimicrobiana

Se poate face preventiv i curativ.

9. Ingrijirea regiunii operate:

- complicatii imediate sau precoce de tip hemoragic sau supurativ pot fi

decelate numai printr-o supraveghere atenta i continua a plagii;
- senzatie de presiune dureroasa rapid progresiva la nivelul plagii, cu
pansament imbibat sero-hematic sau patat cu sange (in seara operatiei la
contravizita) inspectie a plagii operatorii; daca bombeaza sau este
echimotica, iar printre firele de sutura se prelinge sange hematom,
consecinta a unei hemostaze deficitare evacuare a hematomului,
hemostaza chirurgicala i resuturarea plagii in conditii de asepsie perfecta;
- o plaga operatorie care evolueaza normal poate fi lasatadupa 48 ore fara
pansament, infectarea ei de la exterior ne mai fiind posibila (in primele 48
147

ore se recomanda sa nu se umble la un pansament curat, pentru a permite

constituirea barierei de fibrina) supraveghere mai uoara, cu sesizare din
timp a diverselor complicatii (seroame, abcese parietale, etc.);
- uneori, plaga operatorie evolueaza bine 3-4 zile, dupa care apar febra,
durere locala, cu stare de rau general, indispozitie, inapetenta, iar la
examenul plagii se constata roeata difuza i tumefactie fluctuenta sunt
semne ale unui abces parietal ce trebuie tratat corespunzator;
- alteori, la 24-48 de ore de la interventie alterare brusca a starii generale
(facies palid, puls frecvent, TA scazuta), cu senzatie de tensiune la nivelul
plagii i de pansament prea strans aparitie a unei gangrene a peretelui
abdominal sau toracic (risc vital); examinarea plagii constata edem difuz,
tegumente marmorate i crepitatii; evolutie spre oc toxico-septic,
insuficienta hepato-renala, perturbari hemodinamice majore; tratament
efectuat de o echipa mixta chirurg-anestezist deschidere a plagii cu
debridare larga i excizie a tesuturilor necrozate, drenaj larg i lavaj cu apa
oxigenata, antibioticoterapie masiva i sustinere a functiilor vitale;
- posibile complicatii care nu au legatura cu interventia propriu-zisa (situatii
in care plaga operatorie evolueaza normal, bolnavul are toleranta digestiva
i tranzit intestinal, dar starea generala se altereaza, prezinta febra i
frisoane) examinarea atenta a bolnavului va decela sursa suferintei:
abces post-injectional, flebita de cateter, infectie urinara, pneumopatie
acuta, etc..
- existenta a tuburilor de dren (conditiile unui drenaj corect: direct, decliv,
eficient) apreciere, dupa cantitatea i aspectul drenajului, daca
interventia chirurgicala evolueaza normal sau a aparut o complicatie;
- tuburile de dren nu vor fi lasate in pansament, ci vor fi racordate la pungi
colectoare protejare a plagii operatorii i a bolnavului (se evita senzatia
neplacuta a pansamentului umed tot timpul) + posibilitate de urmarire a
cantitatii i aspectului secretiilor care dreneaza (experienta personala
permite aprecierea abaterilor de la normal);
- suprimarea firelor sau agrafelor (in cazul plagilor postoperatorii cu evolutie
necomplicata): la 5-7 zile dupa interventii mici (apendicectornii, herniorafii,
etc.), la 10-12 zile in cazul marilor laparotomii.

148

Externarea bolnavului se va face cand plaga operatorie este cicatrizata, cu

firele scoase i se afla in afara complicatiilor post-operatorii imediate sau
precoce.

5. MODULUL ORTOPEDIE I NGRIJIRI SPECIFICE

5.1. TRAUMATISME
Primul ajutor in cazul traumatismelor si politraumatismelor

Generalitati
Deoarece traumatismele pot apare oriunde (pe strada, la locul de munca, acasa, in vacanta etc.), si
sub diverse moduri: accidente de circulatie, caderi de la inaltime, calamitati naturale, agresiuni
umane etc., cunoasterea si aplicarea unor masuri si proceduri simple de prim ajutor la locul
accidentului, pot reduce consecintele accidentului si pot chiar salva vieti.
De multe ori, traumatisme minore se pot solda cu decesul victimei, datorita neacordarii primului
ajutor sau a efectuarii unor manevre gresite, care agraveaza leziunile existente sau pot chiar
produce altele noi.

Politraumatismul
Sus

149

In cele mai multe cazuri, avem de-a face cu mai multe leziuni traumatice la aceeasi victima; in
astfel de situatii, cand sunt prezente cel putin doua leziuni traumatice dintre care cel putin una
ameninta viata victimei spunem ca avem de-a face cu un politraumatism.
Astfel in cazul unui politraumatism scopul principal al primului ajutor trebuie sa fie salvarea vietii
si acolo unde acestea sunt posibile fara a produce leziuni suplimentare: indepartarea factorului de
agresiune si evacuarea rapida a victimei dintr-un mediu periculos.
Primul ajutor in cazul unui politraumatism trebuie sa inceapa cu Evaluarea primara si Suportul
vital de baza.
Evaluarea primara
Evaluarea primara consta in:
- evaluarea starii de constienta
- A: evaluarea libertatii cailor aeriene
- B: evaluarea respiratiei
- C: evaluarea circulatiei (pulsului central si periferic)
Dupa evaluarea primara, se va apela serviciul de urgenta 112 si acolo unde este necesar, se vor
aplica masurile de resuscitare cardio-respiratorie primara (ABC-eliberare cai respiratorii, respiratie
artificiala si masajul cardiac).
De retinut!
La un politraumatizat, trebuie avuta in vedere si o posibila fractura de coloana cervicala. De aceea:
- in cadrul manevrelor de evaluare primara, nu se va face hiperextensia capului, ci doar subluxatia
mandibulei
- mobilizarea victimei se face numai daca exista un pericol iminent: incendiu, prabusire a cladirii
etc. si atunci se va face cu imobilizarea coloanei cervicale cu mana; acolo unde exista se va
proteja coloana cervicala printr-un guler cervical.
Evaluarea secundara
Dupa stabilizarea functiilor cardio-respiratorii, victima se va examina pentru identificarea tuturor
leziunilor. Astfel in urma unui politraumatism pot apare urmatoarele tipuri de leziuni:
- leziuni ale partilor moi: contuzii si plagi
- hemoragie: scurgerea sangelui din vasele sangvine, datorita lezarii peretelui vascular
- fractura (ruperea osului)
- amputatii de membre
- luxatii (capetele oaselor care formeaza o articulatie isi pierd contactul intre ele)
- entorse (cand sunt lezate tesuturile periarticulare: ligamente, tendoane, capsula)
- traumatism cranio-cerebral.

Contuzii
150

Sus

Contuzia reprezinta modificarea structurala si functionala a tesuturilor produsa in urma unui

traumatism inchis, care nu compromite integritatea tegumentelor si mucoaselor. In urma unei
contuzii poate apare:
- o echimoza (vanataie): cand o contuzie superficiala determina lezarea vselor sangvine
subcutanate, determinand modificarea culorii pielii: la inceput este rosie, apoi devine bruna,
albastra, verde, galbena si apoi isi recapata culoarea in 14-21 de zile
- un hematom: o acumulare de sange intr-un spatiu ca urmare a lezarii unor vase de sange mai
mari.
In cazul unei contuzii, aplicarea unei pungi cu gheata (sau o sticla cu apa rece) pe zona afectata,
poate reduce intinderea leziunii.

Plagi
Sus

Plaga este o lipsa de continuitate a pielii, mucoaselor si a tesuturilor subiacente, produsa in urma
actiunii unor agenti traumatici: fizici, chimici sau mecanici.
In functie de profunzime, plagile pot fi:
- superficiale: intereseaza numai tegumentul si tesutul subcutanat
- profunde, care pot fi: penetrante: cand plaga depaseste seroasele si se intinde si in interiorul
cavitatilor abdominale, toracale cu sau fara intereseaza organelor interne, sau nepenetrante: cand
nu depasesc seroasele (foite care invelesc organele si cavitatile abdominala si toracica).
In functie de mecanismul de producere, plagile pot fi: prin taiere, impungere, impuscare, zdrobire,
muscare, contuze etc.
Plagile, pe langa modificarile anatomice pe care le pot determina, ele reprezinta si o poarta de
intrare in organism pentru diversi agenti infectiosi. De aceea, in cazul unei plagi se va face toaleta
plagii si se va pansa plaga cat mai repede posibil.
Primul ajutor
- degajarea plagii: se scot hainele sau incaltamintea care acopera plaga; daca aceasta este intr-o
zona acoperita de par, se va incerca indepartarea parului
- dezinfectarea mainilor salvatorului (acolo unde este posibil) prin spalarea cu apa si sapun,
urmata eventual de clatirea cu alcool
- curatarea si dezinfectarea tegumentelor din jurul plagii: cu un tampon cu apa si sapun sau un
dezinfectant (apa oxigenata, rivanol, iod, betadina, alcool sanitar)
- curatarea sau dezinfectarea plagii: se poate face cu apa oxigenata, rivanol sau betadina, fie cu
ajutorul unui tampon din tifon fie turnand direct pe plaga
- pansarea plagii: acoperirea plagii cu pansamente sterile si bandaje.
De retinut!
151

NU se vor aplica dezinfectanti tari, iritanti (alcool sanitar sau tinctura de iod) pe plaga, deoarece
acestia pot provoca necroza tesuturilor.
NU se va curata sau pansa o plaga cu tampoane de vata, deoarece pot ramane scame in plaga.
Nu se va incerca extragerea corpilor straini infipti adanc in plaga, cu exceptia corpurilor mici, care
se gasesc la suprafata (pietricele, nisip) deoarece se pot declansa hemoragii.

Hemoragii
Sus

In cazul in care evaluarea politraumatizatului evidentiaza o hemoragie se vor institui masurile de

oprire a hemoragiei (hemostaza). Majoritatea hemoragiilor pot fi oprite prin aplicarea unui
pansament compresiv.
In cazuri, rare, de hemoragii masive, care nu pot fi oprite prin compresie poate fi necesara
aplicarea garoului. Acesta este un cordon elastic care se leaga deasupra hemoragiei in cazul
hemoragiilor arteriale si dedesubtul hemoragiei in cazul celor venoase. Deoarece garoul opreste
circulatia sangelui complet, poate determina leziuni ischemice severe, sub nivelul sau. De aceea la
aplicarea garoului, se va atasa un biletel pe care se va nota data si ora la care a fost aplicat si la
fiecare 15-20 minute se va slabi putin garoul, pentru a permite irigarea zonei.

Entorse
Sus

Sunt traumatisme articulare inchise, ce afecteaza tesuturile moi articulare si periarticulare,

produse in urma unei suprasolicitari bruste si necorespunzatoare a articulatiei. Entorsa nu este
insotita de deplasarea segmentelor osoase ale articulatiei.
Semnele si simptomele unei entorse sunt:
- dureri articulare, discrete la inceput dar care se accentueaza in cateva ore
- limitare functionala a articulatiei
- tumefactie (edem), cu eritem (inrosire), caldura locala si eventual echimoza (vanataie).
Primul ajutor in cazul unei entorse consta in repausul fizic al articulatiei si aplicarea unei pungi cu
gheata sau comprese reci. Acestea au un dublu efect: reduc durerea si determina vasoconstrictie
locala, reducand fluxul sangvin local si prin aceasta limitand tumefactia si inflamatia locala.
De retinut!
De cele mai multe ori, pentru persoanele fara pregatire medicala este greu de diferentiat entorsa
de luxatie sau fractura; de aceea in fata unei victime a unui accident, care se plange de dureri la
nivelul scheletului sau articulatiei, intotdeauna se va pune in repaus absolut zona dureroasa.
Acest lucru se realizeaza prin imobilizare provizorie a regiunii.
152

Luxatia
Sus

Luxatia este traumatismul articular ce determina pierderea raporturilor normale intre suprafetele
osoase ce formeaza articulatia. Luxatiile pot fi complete: cand deplasarea este totala sau
incomplete numite si subluxatii, cand deplasarea capetelor osoase este partiala.
Semnele si simptomele unei luxatii sunt:
- durere articulara violenta la inceput, ce devine difuza si scade in intensitate in cateva zile
- impotenta functionala a articulatiei
- atitudine vicioasa a membrului (o atitudine nefireasca a membrului respectiv, datorata durerii si
impotentei functionale)
- deformarea articulara.
Primul ajutor in caz de luxatie consta in imobilizarea membrului afectat si transportul ulterior intro unitate spitaliceasca unde se va realiza reducerea luxatiei (repunerea in pozitie normala a
oaselor).
De retinut!
Nu se va incerca reducerea luxatiei: aceasta se face numai de catre personalul medical
specializat!

Fracturi
Sus

Fracturile sunt leziunile oaselor rezultate in urma unui traumatism, cand se intrerupe continuitatea
osoasa. Sunt cele mai frecvente tipuri de leziuni aparute in cazul accidentelor soldate cu
politraumatisme.
In functie de traiectul de fractura la nivelul osului, fracturile sunt: transversale, oblice,
longitudinale, in spirala sau cominutive (cand rezulta mai multe fragmente osoase).
In functie lezarea sau nu a tesuturilor moi adiacente, fracturile pot fi:
- fracturi deschise: cand la locul fracturii exista si o plaga
- fracturi inchise: cand tegumentele adiacente sunt intacte.
In functie de raportul fragmentelor osoase dupa fractura, acestea pot fi:
- fara deplasare: cand capetele osoase rezultate in urma fracturii raman in contact
- cu deplasare: cand capetele osoase rezultate se deplaseaza.
Fracturile fara deplasare pot deveni fracturi cu deplasare, daca nu se iau masuri corespunzatoare
de imobilizare a zonei de fractura. In cazul fracturilor cu deplasare, exista pericolul lezarii de catre
fragmentele osoase a partilor moi, putand produce leziuni grave prin lezarea unor nervi sau vase
153

sangvine mari, cu riscul unor hemoragii masive.

Semnele si simptomele unei fracturi sunt:
- durere vie, accentuata de miscare
- impotenta functionala aparuta imediat dupa traumatism
- deformarea regiunii
- mobilitate osoasa anormala
- modificari locale: tumefactie (creste in volum), eritem (roseata), caldura locala.
Primul ajutor
- identificarea si oprirea hemoragiei
- toaleta si pansamentul plagii, in cazul fracturilor deschise
- imobilizarea provizorie a fracturilor: pentru a limita deplasarea fragmentelor osoase si aparitia
unor leziuni suplimentare (lezare de vase sangvine si nervi), zona de fractura cuprinzand
articulatia de deasupra si cea de sub fractura, va fi imobilizata cu atele speciale. In lipsa atelelor
standard se pot improviza din scanduri, crengi, coaja de copac, coperte de carte, suluri de ziare,
paturi facute sul sau alte suprafete dure, care vor fi in prealabil infasate in bandaje de tifon pentru
a preveni lezarea partilor moi. Pentru membrul inferior se poate folosi membrul opus ca si atela iar
pentru membrul superior se poate folosi trunchiul ca si atela. Extremitatile membrelor se vor lasa
neacoperite pentru a se putea observa din timp modificarile (paloare, cianoza) care ar putea
semnala o imobilizare incorecta care poate stanjeni circulatia.
Dupa imobilizare se va transporta victima la spital.
De retinut!
NU se va incerca reducerea fracturii (repunerea in pozitie normala a fragmentelor osoase) in cazul
fracturilor cu deplasare: aceasta ar putea provoca leziuni suplimentare, vasculare sau nervoase.
Se va limita la minim manevrarea zonei cu fractura inainte de imobilizare: daca este nevoie de
scoaterea hainelor acestea se vor taia.
Imobilizarea fracturilor membrelor
In principiu, fracturile membrului superior se imobilizeaza fixand intreg membrul de torace, cu
cotul indoit la 90 de grade, folosind o bucata de panza, de forma triunghiulara sau o esarfa
petrecuta in jurul gatului:
- fractura bratului: se fixeaxa bratul intre 2 atele aplicate pe fetele lui, externa si interna
- fractura a antebratului: fie se fixeaza cu 2 atele aplicate pe fetele mediala si laterala a antebratului
fie se foloseste o atela pe care se aseaza antebratul si degetele mainii (care se fixeaza de la nivelul
degetelor pina la articulatia cotului); in lipsa a atelei, antebratul se imobilizeaza, fixandu-se cu fasa
membrul superior lipit de corp, cu articulatia cotului in unghi drept si cu degetele spre abdomen; o
alta posibiltate este atarnarea membrului superior intr-o bucata de material de forma triunghiulara
(cornisor), cu articulatia cotului flectat in unghi drept
- fractura degetelor sau oaselor manii: mina se fixeaza pe o atela, membrul superior fiind flectat in
articulatia cotului sub unghi drept si mentinut in aceasta pozitie cu ajutorul unei fase sau prin
atarnarea intr-o panza triunghiulara.
154

Fracturile membrului inferior se imobilizeaza cel mai simplu, prinzand intreg membrul intre 2 atele
lungi:
- fractura oaselor bazinului - victima va fi culcata si fixata pe o pe o suprafata dura (scandura), cu
o patura facuta sul sub genunchi si picioarele usor indepartate
- fracturile femurului: se folosesc 2 atele, cea de pe partea laterala trebuind sa fie mai lunga, pana
la nivelul taliei sau chiar pana in axila (subbrat), fixandu-se cu fase sau curele de trunchi, astfel
incat sa se asigure o imobilizare completa a membrului inferior afectat.
- fractura a gambei (sub genunchi): se folosesc 2 atele lungi care se fixeaza lateral si medial, de la
laba piciorului pana in partea superioara a femurului
- fractura a oaselor labei piciorului: se folosesc 3 atele, una sub talpa si 2 de o parte si de alta a
gambei, care se fixeaza cu tifon pentru a imobiliza talpa in pozitie normala (unghi de 90 de
gradeintre gamba si talpa).
- fracturile degetelor piciorului, se imobilizeaza legand degetul accidentat de un deget vecin
sanatos.
Fracturile coloanei vertebrale
Coaloana vertebrala este formata din suprapunerea si articularea unor oase, numite vertebre:
vertebrele cervicale, toracale, lombare, sacrale si coccigiene, care formeaza asfel un canal prin
care trece maduva spinarii. Orice fractura la nivelul coloanei vertebrale prezinta riscul lezariii
maduvei, ceea ce poate provoca paralizii sau chiar moartea victimei.
De aceea, in cazul in care se suspecteaza o fractura de coloana vertebrala, se va evita mobilizarea
victimei pana la sosirea echipei medicale. Daca exista un potential pericol si victima trebuie
mobilizata, aceasta se va face cu imobilizarea coloanei vertebrale; victima va fi culcata pe un plan
dur si fixata cu legaturi trecute peste coapse, bazin si torace.
Daca se suspecteaza o fractura in zona cervicala se va imobiliza si capul victimei cu un guler
cervical iar in absenta acestuia se va trece o legatura si peste frunte si se vor sprijini tamplele cu 2
suluri.
Asezarea de pe sol pe targa sau brancard se face astfel: se va intoarce simultan tot corpul victimei
pe o parte (ideal de catre 2 persoane) si o alta persoana va introduce brancardul sau targa sub
corpul victimei.

Amputatia de membre
Sus

Amputatia, reprezinta sectionarea unui membru si este o leziune complexa care presupune pe
langa sectionarea oaselor si leziuni de parti moi si hemoragii. Astfel de situatii pot apare in cazul
accidentelor de circulatie, de tren sau in urma unui accident de munca.
Pe langa acordarea primului ajutor, in cazul unei amputatii trebuie avuta in vedere si incercarea de
conservare a membrului sectionat in vederea unei interventii reparatorii.
Astfel primul ajutor in cazul unei amputatii consta in:
- oprirea hemoragiei fie prin aplicarea unui garou la radacina membrului ranit, fie printr-un bandaj
155

compresiv
- introducerea membrului sectionat punga de plastic si un recipient cu gheata
- asezarea victimei cu membrele inferioare mai sus decat capul si daca e posibil cu membrul ranit
ridicat deasupra nivelului inimii
- transportul victimei in cel mai scurt timp la un spital, de preferinta la un spital unde exista
posibilitatea realizarii interventiei chirurgicale necesare.

Traumatismul cranio-cerebral
Sus

Traumatismul cranio-cerebral (lovirea capului) poate sa nu fie urmat de nici o suferinta aparenta in
primele ore sau zile de la producere, pentru ca apoir starea victimei sa se agraveze brusc,
existand chiar pericolul mortii subite. De aceea, in cazul unor accidente sau politraumatisme in
care se suspecteaza un traumatism cranio-cerebral, chiar si in lipsa unor semne sau simptome
clinice, victima trebuie transportata la spital, examinata si urmarita cateva zile.
Semnele caracteristice traumatismelor craniene sunt:
- cefaleea (durerea de cap), greturile, varsaturile
- tulburari de memorie
- confuzie, somnolenta sau chiar pierderea constientei
- hemoragii sau scurgeri sero-sangvinolente de la nivelul gurii, urechilor sau nasului.

Mobilizarea si transportul politraumatizatului

Sus

Transportul politraumatizatului cuprinde totalitatea manevrelor care se executa de la scoaterea

victimei de la locul accidentului pana la asezarea sa pe un pat de spital. Mobilizarea si transportul
victimei se face numai dupa ce s-au acordat primele masuri de prim ajutor: stabilizarea functiilor
cardio-vasculare, oprirea hemoragiilor, imobilizarea zonelor de fractura, pansarea plagilor etc. In
cazul in care sunt mai multe victime se va face triajul acestora in functie de gravitatea leziunilor si
de necesitatea unor acte medicale urgente.
Mobilizarea
Apucarea victimei si asezarea pe targa trebuie sa se faca in asa fel incat sa nu flecteze corpul,
pastrand pozitia dreapta pe cat posibil.
Asezarea pacientului pe targa necesita, in mod ideal 4 persoane: unul care imobilizeaza capul
victimei, alti 2 care sustin trunchiul si membrele inferioare si al 4-lea care impinge targa sub
victima cand ceilalti 3 intorc victima lateral.
Alte tehnici de ridicare de la sol si asezare pe targa sau brancard, sunt:
- tehnica "cules" - 3 salvatori: introduc mainile sub corpul victimei, unul la nivelul capului si
toracelui, altul la nivelul bazinului si al treliea la nivelul membrelor inferioare
156

- tehnica "puntii olandeze" - 4 salvatori: doi salvatori in pozitie calare deasupra victimei introduc
mainile sub corpul victimei dintr-o parte si din cealalta, unul sub membrele inferioare iar al doilea
sub torace; al treilea salvator calare, deasupra targii si cu fata la ceilalti doi salvatori, introduce
mainile sub umerii victimei, paralel cu bratele acesteia in timp ce al patrulea sustine cu o mana
ceafa victimei
- tehnica "mainilor alternate" - 4 salvatori: introduc mainilesub corpul victimei alternand o mana
de la unul si una de la altul.
Pozitia pe targa a victimei, trebuie sa previna aparitia unor noi leziuni sa complicatii. Pacientii
inconstienti sau cu traume cerebrale, se vor transporta culcati pe o parte, pentru a preveni asfixia
prin caderea limbii sau voma.
Transportul
Ideal ar fi ca fiecare victima sa fie transportata de catre 3-4 persoane. Transportul se face cu
brancardul sau targa standard, care poate fi purtata de 2 sau 4 salvatori. Acestia trebuie sa
inainteze cat mai lin, purtand intodeauna brancarda cu capul victimei inainte. In cazul in care
trebuie sa treaca peste obstacole sau sa urce pante, brancarda trebuie mentinutra in pozitie
orizontala.
La nevoie, poate fi improvizata o targa din crengi, bete, schiuri, scanduri cu haine, cearsafuri,
plapume, panza etc. Cel mai simplu, se confectioneaza din 2 bare de lemn pe care se infasoara un
pled care se fixeaza apoi cu ace de siguranta sau trecand barele de lemn printr-o haina incheiata.
In lipsa altor mijloace, victima poate fi transportata:
- in brate, ca pe un copil: salvatorul tine victima in brate, cu o mina sprijinind-o de spate si cu alta
sub genunchi
- in spate: victima tinandu-se de umerii salvatorului, care o tine de membrele inferioare
- pe umeri: in cazul victimelor inconstiente dar fara fracturi cervicale
- de catre doi salvatori: primul salvator in spatele victimei o apuca de sub maini iar al doilea cu
spatele la victima o apuca de sub genunchi
- daca victima este constienta poate fi transportata pe mainile inclestate, a doi salvatori: acestia se
prind reciproc de maini, fiecare apucand cu palma gatul mainii celuilalt, formand astfel un fel de
fotloliu pe care este asezata victima care se va sprijini de umerii salvatorilor
- o victima constienta poate fi transportata si asezand-o pe un scaun care apoi este transportat de
catre 2 persoane
- pe o bara (bat): victima asezata pe o panza rezistenta, ale carei colturi se leaga la capul si la
picioarele victimei, in timp ce o alta panza este trecute pe sub trunchiul victimei si innodata; se
trece bara (batul) pe sub cele 3 noduri si se transporta pe umerii a doi salvatori.

157

5.1.1. TRAUMATISMELE MEMBRELOR: ENTORSE,

LUXAII, FRACTURI
Traumatismele membrelor - luxatii, entorse, fracturi
TRAUMATISMELE MEMEBRELOR LUXATIILE deplasarea oaselor din art cu ruperea ligament ce
sustin art ( modif permanenta a raporturilor dintre extremitatile art)
Posibile rupture ale vaselor de sange si a nervilor.
Tratamentul luxatiilor:Se imobilizeaza in poz cea mai putin dureroasa
Nu se incearca schimbarea poz membrului
Nu se incearca repunerea membrului la loc
Transportul la spital este mai urgent decat in cazul unei fracturi.
ENTORESELE intinderea sau ruperea ligamentelor ce sustin art dara fara modif raporturilor
dintre supraf articulare (fara deplasarea oaselor din art)
Tratamentul entorselor:Imobilizarea zonei afectate
Aplicarea de gheata pe zona afectata(reduce inflamatia locala ; effect vasoconstrictor
reducand sangerarea zonelor lezate)
Administrarea de diclofenac, ketonal, ibuprofen
Mobiliz zonei in per acuta a inflamatiei agraveaza conditiile locale si intarzie vindecarea
FRACTURILE - intreruperea continuitatii la niv osului datorita in majoritatea cazurilor unui
traumatism violent
Pot aparea si in urma unui traumatism minor care act pe un os fragilizat (patologic)
SIMPTOMATOLOGIE:Semne de probabilitate:D durere
E echimoza
D deformarea regiunii
I impotenta functionala
S scurtarea membrului
DEDISSemne de certitudine:M Mobilitate anormala
I inreruperea continuitatii segm subiacent
N netransmiterea miscarilor
C crepitatii oase
R Rxcare continua
MINCRCLASIFICARE:A.
MECANISM DE PRODUCERE
1)
Direct la contactul cu un agent traumatic
2)
Indirect se produc in alt loc decat in cele in care actionat agentul traumatic
B.
LEZIUNILE OSOASE
1)
Fractura incompleta
2)
Fractura completa cu deplasare, fara deplasare
C.
INTEGRAREA TEGUMENTELOR
1)
Fractura inchisa tegumentul contizionat-este intact
2)
Fractura deschisa focarul fracturii comunica cu exteriorul prin o plaga
COMPLICATII
INFECTIA mai ales in cazul fracturilor deschiseFRACTURILE prezente in 6 h la spital nemai
contaminate; 6-12 h la spital incepe multiplicarea germenilor ; >12 hore la spital
infectate.COMPLICATII NERVOASE, PARALIZIIEXAMENUL NEUROLOGIC DISTAL DE ZONA
FRACTURII ESTE OBLIGATORIUCOMPLICATII VASCULAREVASELE SANGVINE POT FI
CONTUZIONATE, SECTIONATE, INTEPATE ETC.IMOBILIZAREAPrimul ajutor consta in masuri ce
limiteaza durerea si previn aparitia unor leziuni ulterioare datorita mobilitatii excesive a
158

segmentelor.TEHNICA2 salvatori unul responsabil cu mobilizarea artic proximala si distala ,

unul resp de fixarea atelei.Altele pot fi Kramer, conflabile vacuum, sau material invelit in material
moale.In cazuri special putem improviza : crengi, bte de schi, maner troler. Fixarea se poate face
cu fase, haine, fasii de panza.FRACTURI INCHISEIn cazul fracturilor inchise inainte de a imobiliza
se face o tractiune usoara, nedureroasa a segm in ax.FRACTURI DESCHISEIn cazul fracturilor
deschise imobilizarea se face in poz gasita, nu se reduce fractura. Se dezinfecteaza si se curate
plaga cu betadina si se aplica un pansament steril.
TRANSPORTULPt fracturile de membru superior se face in poz sezand
Pt fracturile de membru inferior de preferat pe targa in decubit dorsal
Pana la trat plagilor vechi si vaccinarea antitetanica.

5.2. NURSING N TRAUMATOLOGIE-ORTOPEDIE

Interventii:
1.Pacienti cu traumatisme:
a.la locul accidentului:
-asigurarea unui mediu securitar pentru pacient
-anamneza(pacient sau anturaj) pentru a afla circumstantele traumatismului,
ora, starea pacientului in momentul producerii traum.
-efectuarea bilantului lezional:
-examinarea segm anatomic afectat
- examinarea celorlalte regiuni in vederea decelarii leziunilor asociate
-aprecierea starii de constienta
-aprecierea functiilor vitale
-acordarea primului ajutor tinind cont de elemente de
gravitate care pun in pericol viata pacientului
-in cazul unei parti amputate, aceasta va fi recuperata imediat si introdusa
intr-un recipient cu gheata.
b.pe timpul transportului:
159

-pozitionare corecta a pacientului in mijlocul de transport

-continuarea masurilor de prim ajutor
-prevenrea si combaterea unor complicatii
-supravegherea pacientului:
-starea de constienta
- functiile vitale
-culoarea tegumetelor
- modificari aparute in starea pacientului
- instituireaunei perfuzii, recoltare de produse biologice, adm trat.
Medicamentos
-suport psihic al pacientului si familiei
c.in spital
-interventiile sunt diferentiate in functie de tipul traumatismului si starea
pacientului.

5.2.1. NGRIJIREA PACIENILOR CU FRACTURI,

LUXAII, ENTORSE
Prim ajutor in caz de entorse, luxatii si fracturi
Entorsele sunt intinderi, rasuciri sau indoiri fortate ale
ligamentelor, dar oasele nu parasesc articulatia. Articulatia se umfla,
devine dureroasa, iar miscarea este uneori imposibila.
Luxatiile determina intinderea si ruperea ligamentelor, cu
deplasarea osului din articulatie. Deci, articulatia se umfla, devine
dureroasa, iar membrul isi modifica aspectul normal. Primul ajutor
consta in imobilizarea membrului intr-o pozitie nedureroasa si
transportarea la spital. In luxatii nu este voie sa se repuna oasele la loc,
deoarece pot fi lezati nervii.

160

Fracturile sunt rupturi ale oaselor. Imobilizarea facturilor inchise se

fac cu ajutorul atelelor se pot confectiona din scanduri, dar sa fie
sufficient de lungi pentru a prinde anbele articulatii ale osului rupt.
Cele mai periculoase sunt fracturile deschise. Capetele oaselor
strapung pielea si muschii producand hemoragie. Oprirea hemoragiei
se face cu ajutorul garoului(tub de cauciuc). Cand hemoragia a incetat
se prinde un biletel in care se scrie ora si minutul in care s-a fixat,
deoarece se mentine max. o ora si jum. Depasirea acestui timp det.
Distrugirea membrului respective(cangrena). Garoul se desface la
fiecare 15-20 min., lasand sangele sa circule in zona respectiva, apoi
rana se panseaza se face imobilizarea si persoana e trnsportat la spital.

5.2.2. NGRIJIREA PACIENTULUI IMOBILIZAT N

APARAT GIPSAT
Ingrijirea pacientilor imobilizati in aparat ghipsat
Aparatul gipsat este un pansament facut din fesi de tifon
impregnate cu gips si muiate in apa; cand se intareste, formeaza o
carapace dura.
Se aplica cu scopul de a imobiliza o articulatie, un segment de
membru, un membru in intregime, coloana vertebrala etc.
Se utilizeaza la fracturi, entorse cu rupturi de ligamente,
tuberculoza articulara, deformatii ale membrelor. Nu se aplica direct
pe piele ci pe un strat subtire de
vata sau tricot.
Cand este prea strans produce tulburari ale circulatiei, care pot
duce pana la gangrena. Aceste complicatii apar de obicei in primele
zile si se manifesta prin dureri, furnicaturi, edeme, coloratia
cianotica a degetelor.
De aceea, in primele zile, aparatul gipsat trebuie controlat de
161

medicul care l-a pus. Dupa expirarea timpului de imobilizare,

aparatul gipsat se taie cu o foarfeca speciala.

6. MODULUL NEFROLOGIE I NGRIJIRI SPECIFICE

6.1. INSUFICIENA RENAL ACUT+CRONIC
Insuficienta renala acuta - simptome, diagnostic,
tratament

Deseori in urma tratarii necorespunzatoare a unor boli se poate ajunge la

instalarea insuficientei renale acute.

Ce este insuficienta renala acuta?

Insuficienta renala acuta (IRA) apare brusc atunci cand rinichii nu mai pot sa isi
indeplineasca functiile - de filtrarare a produsilor de metabolism si de eliminare a
162

excesului de apa si electroliti din organism.

Insuficienta renala acuta este definita ca fiind o conditie patologica in care rata
filtrarii glomerulare este redusa brusc, ceea ce determina o retentie acuta a unor
metaboliti endogeni si exogeni (uree, creatinina, potasiu, fosfati, sulfati,
medicamente etc.), care sunt in mod normal eliminati de rinichi.
Volumul de urina eliminata poate sa scada, si atunci se instaleazaoliguria care
reprezinta situatia in care rinichii elimina sub 400 ml/zi de urina. Dar in cursul
evolutiei acestei afectiuni se poate ajunge la suprimarea completa a diurezei
(anuria) adica rinichii nu mai pot sa elimine deloc urina.
O alta situatie care se poate intalni in cursul instalarii insuficientei renale acute
este ca diureza (eliminarea de urina) sa fie normala sau chiar crescuta, ceea ce
semnifica ca mecanismele de concentrare ale urinii de la nivelul rinichilor au fost
afectate.
Cele mai severe forme de insuficienta renala acuta se intalnesc la cei internati in
spital, in special cei internati in sectiile de anestezie si terapie intensiva.

Cauzele aparitiei insuficientei renale

Este important sa se stabileasca cauza care a dus la aparitia insuficientei renale
acute pentru a se putea institui un tratament adecvat.
Astfel, in functie de cauza insuficientei renale acute se disting urmatoarele forme
IRA:
1. Prerenala (functionala): apare in cazul unor situatii patologice care prezinta in
cursul evolutiei un volum sanguin scazut, ceea ce va determina si scaderea
fluxului sanguin renal. Apare in cazul a 60-80% din cazuri, in urmatoarele situatii:
diaree, varsaturi, deshidratare, peritonita, ocluzie intestinala, sindrom hepato-renal,
trombembolism, anevrism arterial disecant, hipertensiune maligna, pierderi de
sange in cazul traumatismelor, infarct miocardic acut, embolie pulmonara,
chirurgie cardiaca, insuficienta cardiaca severa.
2. Renala (parenchimatoasa): se instaleaza in cazurile in care partile componente
ale rinichiului sufera diferite leziuni.Se intalneste in 10-20 % din cazuri. Apare in
urmatoarele situatii: glomerulonefrita, nefrita interstitiala, sindrom hemoliticuremic, boli autoimune, administrarea de medicamente nefrotoxice cum sunt:
unele antibiotice, unele anestezice, dar si produsele pe baza de iod utilizate in
radiografie si intoxicatia cu metale grele: arsenic, plumb, uraniu
3. Postrenala (obstructiva): apare in doar 10% din cazuri, atunci cand se produce
obstructia acuta a cailor urinare. Se poate intalni in obstructie ureterala bilaterala si
litiaza renala pe rinichi unic.
163

Simptomele insuficientei renale

Simptomele care pot sa apara in caz de insuficienta renala
acuta sunt:
- anuria (incetarea producerii de urina);
- oliguria (scaderea producerii de urina sub 400 ml/zi);
- edeme ale membrelor inferioare;
- senzatie de sete;
- lipsa poftei de mancare
- greata si varsaturi;
- cefalee (durere de cap);
- dureri abdominale;
- somnolenta;
- confuzie;
- anxietate;
- hematurie (sange in urina);
- tulburari de ritm cardiac;
- convulsii;
- coma.

Astfel in cursul evolutiei IRA se disting mai multe faze:

- faza preanurica: acesta dureaza intre 24-36 ore si este faza de instalare brutala a
IRA;
- faza anurica: cu durata intre 4-21 de zile, se caracterizeaza prin modificari
cantitative ale eliminarii normale a urinei;
- faza de reluare a diurezei: dureaza intre 7-10 zile, diureza incepe sa revina la
normal, iar starea generala incepe sa se amelioreze;
- faza de recuperare functionala renala: este ultima faza de evolutie a bolii, rinichii
isi revin la normal, perioada necesara pentru recuperare este cuprinsa intre 6-12
luni.
In 1-5% din cazuri IRA evolueaza spre insuficienta renala cronica, iar 10% din
cazuri prezinta dupa vindecare sechele semnificative.

Stabilirea diagnosticului de insufiecienta renala

Medicul va incepe evaluarea unui pacient suspectat de insuficienta renala cu
realizarea anamnezei pentru a afla istoricul bolnavului si al debutului bolii. Apoi va
efectua un examen fizic, si va recomanda efectuarea unor investigatii suplimentare,
cum ar fi: analize de sange (hemoleucograma, creatinina serica, viteza de
sedimentare a eritrocitelor, uree, glicemia), teste de urina (clearence-ul creatininei,
deteminarea cantitatii de urina eliminata in 24 ore, densitate urinara, osmolaritate
urinara, ureea, natriu urinar).
Testele imagistice ce pot fi efectuate sunt: radiografia simpla, ecografie renala
simpla, ecografie renala Doppler, urografia intravenoasa, pielografia, arteriografia
164

renala, tomografia computerizata, rezonanta magnetica nucleara si punctie biopsie

renala.

Tratamentul insuficientei renala acuta

Principalele obiective ale tratamentului IRA sunt de restabilire a functiei renale si
de mentinere a functiilor vitale, dar si a echilibrului hidro-electrolitic si acido-bazic.
Pentru indeplinirea obiectivelor tratamentului este extrem de important sa se
stabileasca cauza care a dus la instalarea IRA.
Astfel tratamentul etiologic urmareste indepartarea sau ameliorareacauzei care a
dus la producerea IRA, ca de exemplu: intoxicatii (se va administra antidotul si se
va realiza epurarea extrarenala), volum sanguin scazut (se va suplini pierderea de
lichide, sange, plasma),medicamente (se intrerupe administrarea medicamentelor
responsabile de declansarea IRA), obstructie (se va incerca inlaturarea
obstructiei), afectiuni renale (se va trata afectiunea renala cauzatoare).
Tratamentul patogenic incearca ameliorarea functiei renale prin administrare
de diuretice (Manitol, Furosemid), vasodilatatoare siantibiotice.
In unele cazuri va fi necesara efectuarea dializei, medicul va putea opta pentru
realizarea hemodializei , hemofiltrarii sau a dializei peritoneale. Medicul poate
recomanda si efectuarea unei interventii chirurgicalefie pentru inlaturarea unei
obstructii, fie in cazuri grave pentru realizarea unui transplant renal.
Retineti ca, in cazul insuficientei renale este foarte important la aparitia primelor
simptome ale bolilor cauzatoare sa va prezentati neaparat la medic. Astfel se poate
preveni instalarea acestei boli.

Boala cronica de rinichi, o patologie care duce la insuficienta renala

Boala cronic de rinichi nsumeaz toate suferinele rinichiului. Boala cronic de
rinichi duce la insuficiena renal cronic, pentru c rinichiul este definit ca un filtru al
organismului, ca un censor care difereniaz elementele valoroase de elementele
toxice, care reprezint un pericol pentru organism i care trebuie filtrate i eliminate.

Boala cronic de rinichi - Generaliti

Aceast boal are un aspect de iceberg, baza piramidei este undeva subacvatic,
invizibil i de abia cnd au fost distrui 65% dinnefroni, abia atunci ncepe s
apar insuficiena renal vizibil., a precizat prof. univ. dr. Mircea Penescu, director
generalSpitalul Clinic de NefrologieDr. Carol Davila, ntr-un interviu pentru Sntatea
TV.
La nivel global, aproximativ 10-15% din populaie sufer de afeciuni renale, iar
ignorarea acestor probleme determin apariia unor boli foarte grave. De aceea
165

important este s tragem un semnal de alarm, cu fundamente statistice, artnd

oamenilor c depistareabolilor de rinichi trebuie s fie un fenomen activ, un fenomen
condus, coordonat de forurile medicale i care s aib ca rezultat depistarea unor
cazuri care scpate neobservate ar fi dus la progresia unor afeciuni i la proiectarea
unor stadii avansate de insuficien renal., a subliniat prof. univ. dr. Mircea Penescu.

Boala cronic renal, o niruire de afeciuni renale

Boala cronic renal nsumeaz afeciuni
precum glomerilonefritele, pielonefrita, litiaza renal, pietrele la rinichi. De asemenea,
n aceast categorie sunt incluse i bolile metabolice ale rinichiului, cum ar
fi nefropatia uric, nefropatia hipercalcemic, oxaloza renal. n acest context putem
vorbi i despre existena unor boli vasculare ale rinichiului, cum ar
finefroangioscleroza renal.
Totodat prof. univ. dr. Mircea Penescu a vorbit despre afectarea rinichiului n diverse
boli sistemice, de tipul lupusului, neoplaziilor,limfoamelor. ns una dintre cele mai
fecvente afeciuni ale rinchiului este afectarea toxic, cauzat de administrarea
numeroaselor medicamente.

Boala ronic de rinichi Diagnostic

Pentru diagnosticarea unei afeciuni renale este suficient un examen sumar de
urin, depistarea prezenei proteinelor din urin i depistarea albuminuriei.
Sedimentul urinar este extrem de gritor pentru c ne arat eliminarea unor elemente
patologice cum ar fi hematiile, globule roii, leucocitele, globulele albe, cilindrii,
celulele epiteliale, care, fiecare pot sugera ce fel de afeciune renal exist, a
menionat prof. univ. dr. Mircea Penescu.
n diagnosticarea bolilor cronice renale importante sunt i testele de funcie renal. Un
prim test n acest sens ar fi creatina sericcare spune cu exactitate la ce nivel de
funcie renal se afl pacientul. De asemenea medical specialist trebuie s supun
pacientul unui examam clinic complet, care include depistarea hipertensiunii
arteriale sau dac exist ap reinut n organism.

Boala cronic renal Tratament

Finalul evoluiei unei boli cronice de rinichi este insuficiena renal, adic rinichiul nu
mai deine capacitatea de epurare a organismului de toxinele acumulate.
Am intrat n insuficien renal atunci cnd nu mai putem elimina toxicele, cnd
starea toxic afecteaz diverse organe i sisteme, cnd apare anemia renal, cnd
apare boala osoas renal, cnd sunt afectate sistemele endocrine. n aceast situaie
parcurgem nite stadii care ne vor proiecta n stadiul ultim, sau stadiul uremic
sau boala renal cronic n stadiul 5. n aceast situaie, ori se termin aa, ori
intervenim cu nite metode salvatoare cum ar fi hemodializa., a afirmat prof. univ. dr.
Mircea Penescu.

Principalele metode de tratament sunt hemodializa, dializa

peritoneal i transplantul renal
Astfel o metod esenial de tratament este hemodializa, care se bazeaz pe trecerea
sngelui pacientului printr-un circuit extracorporeal, prin nite filtre
numite dializoare. Cu ajutorul acestor filtre au loc nite schimburi transmembranale,
iar lichidul de dializ spal toxinele din snge. Pacientul rmne conectat la aparatul
de dializ timp de patru ore i jumtate, dup care i poate relua activitile
profesionale, sociale fr nicio problem. Hemodializa este metoda care a salvat cei
166

mai muli pacieni, peste 9000 la nivel naional.

De asemenea, o alternativ la hemodializ este dializa peritoneal. Dializa
peritoneal presupune introducerea n cavitatea peritoneal unei soluii cu o
compoziie asemntoare lichidului de dializ, avnd loc schimburi ntre sngele aflat
n capilarul praporelui i lichidul aflat liber n cavitatea peritoneului. Prin urmare se
introduce lichidul de dializ, se las n cavitatea abdominal, timp n care pacientul i
urmeaz activitatea obinuit, fr a fi dependent de centru, de echipa medical sau
de aparatul de dializ.

Boala cronic renal- Riscuri ale tratamentului

n timpul metodelor de tratament pot aprea pusee hipertensive, tulburri paroxistice
de ritm, chiar i infarct. De asemenea ntroducerea n ven a unor ace
groase, fistuline prezint un risc ridicat de infecie i de sngerare. ns cele mai
importante dezavantaje ale acestor metode de tratament sunt de ordin psihic.
Poate unul dintre cele mai valoroase dintre sentimentele fiinei umane este
sentimentul de libertate, iar dializa nseamn dependen de aparat cu o ritmicitate pe
care nu o putem nclca. Srind 2-3 dialize, riscul este mortal. Faptul c pacienii se
simt legai de o metod, sigur ajung s neleag lucrul sta, s fie convini c e un
lucru bun i extraordinar, dei iniial toi au reinere., a specificatprof. univ. dr.
Mircea Penescu.

6.2. INFECII URINARE

Infeciile urinare
Infeciile urinare sau cistitele, cum sunt denumite n limbaj popular, sunt
declanate de aciunea unei bacterii asupra tractului urinar. Principalele semne ale
afeciunii sunt urinrile frecvente asociate cu usturimi sau cu dureri.
Boala este ntlnit mai des la femei, dar i brbaii de vrsta a treia sunt
predispui la ea. Acest tip de infecii apare din cauza faptului c diferite
microorganisme ajung la nivelul aparatului urinar, se multiplic i, n timp, duc la
modificri n funcionarea normal a rinichilor i a cilor urinare.
Statisticile mondiale menioneaz faptul c infeciile urinare sunt cele mai
rspndite infecii, mai des ntlnite chiar dect infeciile respiratorii cu tuse i
expectoraie.
Femeile sunt mai predispuse la infeciile urinare, 50% dintre acestea suferind cel
puin o dat n timpul vieii de o form deinfecie urinar. Brbaii tineri sunt
rareori afectai de infecii urinare, n schimb, brbaii peste 50 ani, cu afeciuni ale
prostatei, sunt mai expui riscului de infecii urinare.

167

Care sunt cauzele infeciilor tractului urinar?

Aparatul urinar, dar i urina n sine prezint o serie de proprieti cu rolul de a
preveni nmulirea i diseminarea ascendent a bacteriilor prin orificiul extern al
uretrei. Aceste bacterii provin cel mai frecvent de la nivelul tractului digestiv
inferior i anusului, cu care se nvecineaz anatomic deschiderea uretrei.
n 80 % din cazuri (valabil pentru infeciile urinare comune) bacteria implicat
este Escherichia coli ( E. coli), microb care se afl n mod normal la nivelul
colonului i anusului.

Simptomele unei infecii urinare

Simptomele unei infecii ale tractului urinar (ITU) variaz n funcie de localizare.
Cineva poate avea o infecie urinar joas (ITU inferioar) dac are unele din
urmatoarele simptome:

Durere sau arsuri cnd urineaz (disurie)

Nevoia de a urina frecvent i eliminarea unei cantiti mici de urin

Sensibilitate sau greutate n partea de jos a abdomenului

Urina tulbure sau urt mirositoare

Durere ntr-o parte, n spate sub cutia toracica (durere n flanc)

Frison i febr

Grea i vrsturi.
ITU superioare (pielonefrite) prezint simptome cu apariie rapid:

Febr (peste 38 grade Celsius)

Frison, grea, vrsturi
Durere n spate sau lateral (de obicei pe o parte, aproximativ la nivelul taliei)

Complicaiile infeciilor urinare

Ca regul, ITU inferioare (vezica urinar cistite; uretra uretrite) sunt mai
frecvente i mai puin periculoase fa de ITU superioare (rinichi, uretere
pielonefrite).
Dac suspectai apariia unei infecii urinare, cel mai bun lucru ar fi s v
prezentai prompt la medicul dumneavoastr de familie. Daca medicul susine
suspiciunea dumneavoastr, v va cere efectuarea unei analize de urin sumarul
de urin, urmat uneori de o urocultur pentru a determina tipul bacteriei implicate
i sensibilitatea acesteia la antibioticele uzuale (antibiograma).
Tratamentul infeciei urinare este unul antibiotic n cele mai multe cazuri iar
antibioticul este prescris de ctre medic innd cont n principal de rezultatul
antibiogramei i de starea general de sntate a pacientului. n general,
simptomele cedeaz prompt la tratamentul corect, dar n ciuda acestui fapt trebuie
168

respectat cu strictee durata de tratament indicat de medic, durat care poate

varia de la 3 pn la mai multe zile n cazul infeciilor repetate sau complicate.
Infeciile urinare severe pot necesita spitalizare i tratament antibiotic injectabil.

Cum putem preveni apariia unei infecii urinare?

1. Consumai o cantitate mare de lichide, mai ales ap plat.
2. Urinai imediat ce apare senzaia.
3. tergei-v dinspre anterior spre posterior dup evacuarea vezicii urinare,
evitnd astfel contaminarea regiunii uretrale cu bacterii din regiunea anal.
4. Meninei o igien intim exemplar.
5. Golii vezica urinar ct mai repede posibil dup un contact sexual.
6. Evitai produsele igienice i cosmetice potenial iritante. Uzul deodorantelor, a
pudrei de talc i a gelurilor de du n regiunea genital pot irita uretra. De
asemenea, alimentele picante i cafeaua sunt iritante uretrale.
7. Consumul unui pahar de suc de merior sau unui supliment ce conine
extract concentrat de merior zilnic se pare c scade incidena unei infecii
urinare, avnd ca mecanism scderea aderenei bacteriei E. coli la pereii
tractului urinar, aderen care este o condiie obligatorie pentru nmulire i
infecie.

Urinal
Natura te nva s previi i i ofer tot ce ai nevoie pentru a te proteja. Urinal este
un produs natural, cu extract natural de merior ce contribuie la meninerea
sntii tractului urinar, ajutnd la limitarea aderrii bacteriilor patogene.
Urinal previne aderarea bacteriilor de tubii urinari i de pereii vezicii urinare,
reducnd semnificativ riscul de apariie a infeciilor urinare.
Nu lsai infeciile urinare s v rpeasc din bucuriile vieii. Acionai preventiv
i avei grij de sntatea tractului urinar cu Urinal, sub form de tablete pentru o
administrare rapid sau, dac nu agreai tabletele, cu Urinal hot drink, pentru un
aport suplimentar de lichide.
Pentru un efect puternic si rapid asigurat de forma concentrat recomandm Urinal
Akut.
Noul Urinal Akut, n form concentrat conine componenta activ CystiCran,
care asigur cantitatea necesar demonstrat tiinific de substan activ PAC
(proantocianidoli), ce ajut la eliminarea bacteriilor patogene din tractul urinar.
Urinal Akut susine dezvoltarea microflorei uroepiteliale benefice i are un rol
important n sprijinirea sistemului imunitar.
169

6.3. LITIAZA RENAL

Litiaza renala

Generalitati
Litiaza renala (calculii renali sau nefrolitiaza) reprezinta bucati de minerale care sunt localizate la
nivelul rinichiului. Acestea pot ramane la nivel renal sau pot fi eliminate din organism pe
calea tractului urinar (tubii care conecteaza rinichii cu vezica urinara, numiti uretere si cel care
face legatura vezicii urinare cu exteriorul uretra).
Drumul calculilor (denumiti popular pietre la rinichi) poate fi asimptomatic sau poate produce o
durere intensa sau alte simptome (asa numita colica renala). In mod normal, litiaza renala nu
produce leziuni cronice (pe termen lung) ale tractului urinar. Aproximativ jumatate din cei cu cel
putin un calcul renal vor dezvolta noi calculi in urmatorii 5 ani daca nu este urmat nici un
tratament.

Cauze
Sus

Calculii renali se formeaza atunci cand balanta intre apa, sarurile, mineralele si alte substante din
urina se modifica. Modul in care aceasta balanta este modificata determina tipul de calcul care se
formeaza. Cei mai multi calculi renali sunt formati din calciu si apar atunci cand nivelul acestuia in
urina se modifica. Factorii care determina modificarea balantei urinare sunt:

-lipsa unui aport suficient de lichide (deshidratare): in aceasta situatie, sarurile, mineralele si alte
substante din urina precipita si formeaza calculul; aceasta este cea mai frecventa cauza de litiaza
renala
-afectiuni medicale: exista multe boli ce pot afecta balanta normala ducand astfel la formarea de
calculi; persoanele care au o boala inflamatorie intestinala sau care au suferit interventii
chirurgicale la nivelul intestinului, nu absorb normal grasimile de la acest nivel; aceste modificari
interfera cu modul in care este metabolizat calciul si alte minerale ducand la aparitia litiazei renale
-alimentele bogate in oxalati: persoanele care consuma mancaruri bogate in oxalati, cum sunt
legumele verzi si ciocolata, sunt predispuse la formarea de calculi; aceasta poate fi o problema
mai mare daca alimentatia este in acelasi timp si saraca in calciu.

Litiaza renala poate fi o boala mostenita, care apare de-a lungul mai multor generatii ale aceleiasi
familii. In cazuri rare, pot apare calculi renali datorita productiei crescute de hormoni de catre
170

glandele paratiroide, ceea ce are ca urmare cresterea calciului in sange si formarea de calculi
renali.

Simptome
Sus

Calculii renali pot ramane la nivel renal sau pot fi eliminati din organism pe calea tractului urinar
(tubii care conecteaza rinichii cu vezica urinara, numiti uretere si tubul care face legatura vezicii
urinare cu exteriorul uretra).

Mobilizarea lor de la nivel renal poate produce:

-nici un simptom, in cazul in care calculul este suficient de mic

-durere constanta cu debut brusc; calculii pot produce dureri intense la nivelul zonei lombare
(portiunea inferioara a spatelui), in partile laterale ale trunchiului (in flancuri), la nivelul
abdomenului, pelvisului sau organelor genitale; persoanele care au avut astfel de dureri le descriu
de obicei ca fiind cea mai groaznica durere pe care au avut-o
-senzatie de greata si voma
-aparitia sangelui in urina (hematurie); aceasta se poate asocia cu calculii care raman la nivelul
rinichiului sau cei care se mobilizeaza la nivelul tractului urinar
-urinari frecvente si dureroase, care apar frecvent cand calculul este in ureter sau dupa ce a
parasit vezica urinara si se gaseste in uretra; urinarile frecvente pot apare si in infectii ale tractului
urinar
-febra
-inapetenta (pierderea apetitului alimentar)
-diaree sau constipatie
-transpiratii abundente (diaforeza)
-oboseala.

Afectiunile care au simptome similare sunt apendicita, hernia, sarcina ectopica (sarcina care se
dezvolta in afara uterului) si prostatita

Mecanism fiziopatogenetic
Sus

La inceput, calculii renali apar ca niste bucati mici de minerale aflate la nivelul rinichiului. Cand
urina paraseste rinichiul poate angrena sau nu aceste conglomerate de minerale. Daca aceste
171

conglomerate raman in rinichi mai mult timp, se unesc intre ele si formeaza un calcul de
dimensiuni mai mari. Majoritatea calculilor parasesc rinichiul si traverseaza intreg tractul urinar
atunci cand au dimensiuni suficient de mici, care sa permita eliminarea usoara din organism. In
aceasta faza, nu este necesar nici un tratament. Pe de alta parte, "pietrele" de dimensiuni mai mari
se pot bloca la nivelul ureterului. Ca urmare, pot apare simptome ca durerea. Ei pot impiedica
scurgerea urinei de la nivelul rinichiului la vezica urinara prin ureter. De obicei, durerea se
accentueaza intr-un interval de 15-60 minute ajungand sa fie constanta si de intensitate foarte
mare. Durerea scade in intensitate cand calculul este mobilizat si nu mai blocheaza ureterul.
Durerea dispare atunci cand calculul este eliminat in vezica urinara. In majoritatea cazurilor,
calculii de dimensiuni mari necesita tratament de specialitate. Cu cat calculul este mai mic, cu atat
sansele sa fie eliminat din organism fara a necesita tratament sunt mai mari. Aproximativ 90% din
calculii mai mici de 5 mm si aproximativ jumatate din cei peste 5 mm sunt eliminati de la sine.
Tratamentul la domiciliu este necesar pentru 10-20% din acestia. In medie, un calcul traverseaza
tractul urinar in 1-3 saptamani, iar doua treimi din cei care se elimina de la sine, traverseaza tractul
in 4 saptamani de la debutul simptomatologiei.

Aproximativ jumatate din cei cu cel putin un calcul renal vor dezvolta noi calculi in urmatorii 5 ani
daca nu este urmat nici un tratament. Atunci cand se formeaza calculi renali de mai multe ori in
decurs de cativa ani, intervalul de timp intre formarea lor tinde sa fie din ce in ce mai redus. Nu se
poate sti cine va avea un numar mai mare de calculi sau deloc.

Complicatii
Sus

Complicatiile litiazei renale pot fi:

-cresterea riscului pentru infectiile tractului urinar sau agravarea unei infectii preexistente
-leziuni renale care pot conduce la insuficienta renala acuta daca calculul impiedica eliminarea
urinii din rinichi; pentru majoritatea persoanelor ai caror rinichi sunt sanatosi, calculii nu produc
leziuni semnificative, decat atunci cand acestia blocheaza complet caile urinare pentru cel putin 4
saptamani.

Litiaza renala este o problema mult mai grava pentru pacientii cu un singur rinichi, persoanele
care au deficiente ale sistemului imunitar sau au suferit un transplant renal.

172

Litiaza renala la femeile insarcinate

Sus

Cand calculii renali se dezvolta in timpul sarcinii, medicul obstetrician si urologul trebuie sa
decida daca este necesar tratamentul si cand trebuie initiat. Tipul tratamentului depinde de
trimestrul de sarcina.

Litiaza renala la copii

Sus

Litiaza renala nu este obisnuita la copii. Atunci cand totusi survine, se petrece intre varstele de 8
si 10 ani. Copiii care au litiaza renala pot asocia o infectie a tractului urinar. Majoritatea copiilor cu
litiaza renala au si alte afectiuni, cum sunt anomaliile de dezvoltare ale tractului urinar, boli
metabolice sau afectiuni genetice ca fibroza chistica.

Consultul de specialitate
Sus

Exista mai multi factori care cresc riscul de a dezvolta calculi renali. Unii dintre ei pot fi controlati,
iar altii nu.
Consultul medical de specialitate se impune cand apar simptomele specifice litiazei renale.
Acestea pot fi:

-durere constanta, severa in flancuri, abdomen, pelvis sau organe genitale

-hematuria (sange in urina)
-semne de infectie a tractului urinar.
Interventia medicului este necesara si atunci cand exista stabilit un diagnostic de litiaza renala si
apar alte probleme ca:
-senzatia de greata si varsaturi severe
-febra si frison
-durere puternica in flancuri, mai pronuntata in zona rinichilor.

Medicul de familie stabileste daca este nevoie de un examen medical de specialitate atunci cand:

-diagnosticul de litiaza renala a fost stabilit, dar pacientul are nevoie de medicatie antialgica
173

(impotriva durerilor) mai puternica

-atunci cand considera necesara examinarea compozitiei calculului; daca a fost eliminat un calcul,
chiar daca durerea nu a existat sau a fost de intensitate foarte mica, piatra trebuie recuperata si
medicul de familie trebuie intrebat daca trebuie examinata.

Expectativa vigilenta
Sus

Daca pacientul se simte bine dupa o colica renala, tratamentul nu este necesar. Daca
simptomatologia se agraveaza, medicul impreuna cu pacientul vor decide ce este de facut.

Se poate elimina un calcul renal fara tratament medical daca:

-durerea poate fi controlata cu medicamente
-nu exista semne de infectie cum este febra si frisonul
-se consuma mari cantitati de lichide
-nu exista senzatia de greata sau voma.

Medici specialisti recomandati

Sus

Daca este necesar tratament imediat din cauza durerii ce apare in litiaza renala, pacientul se poate
adresa unui serviciu de urgenta. Medicii specialisti care pot diagnostica si trata litiaza renala in
afara situatiilor de urgenta sunt:
-medicul de familie
-medicul de medicina interna
-medicul urolog.

Investigatii
Sus

De multe ori, litiaza renala este diagnosticata pentru prima data, atunci cand pacientul se
adreseaza medicului din cauza aparitiei unor dureri de intensitate mare. Medicul curant, fie cel de
medicina de urgenta, fie medicul de familie poate pune cateva intrebari si poate face un scurt
examen obiectiv inainte de a sugera tratamentul. Dupa eliminarea unui calcul renal poate fi
174

necesar un alt examen obiectiv, pentru ca medicul sa poata stabili daca exista riscul de recurenta
al litiazei renale.
Investigatii diagnostice pentru litiaza renala Medicul specialist poate cere o serie de teste care sa
il ajute in diagnosticul litiazei renale sau sa determine localizarea calculului si care sa aduca
informatii in legatura cu faptul ca acestea pot produce leziuni ale tractului urinar.
Astfel de teste sunt:
-tomografia computerizata (CT) fara contrast, in spirala, este examinarea de electie pentru litiaza
renala; reprezinta o scanare CT a uretrei si rinichilor in care scanerul descrie o miscare circulara
in timp ce pacientul trece prin dispozitivul folosit; acest test dureaza jumatate din timpul cat
dureaza o scanare CT standard, ofera imagini mai clare ale rinichilor si altor organe si le poate
vizualiza din diferite unghiuri de incidenta
-pielografia intravenoasa (IVP) este o examinare radiologica care poate arata marimea, forma si
pozitia tractului urinar, incluzand rinichii si ureterele; in timpul IVP, un colorant numit substanta de
contrast, este injectat intravenos in brat, dupa care se fac o serie de radiografii la intervale
regulate; inainte de aparitia CT-ului fara contrast in spirala, aceasta examinare era de electie
-daca nu se poate stabili un diagnostic prin IVP se poate face o pielograma retrograda; de data
aceasta substanta de contrast nu este injectata in brat, ci ajunge in tractul urinar prin tubii ce
elimina urina la exterior (uretra)
-urocultura si sumarul de urina: urocultura determina daca exista o infectie a tractului urinar, iar
sumarul masoara mai multi parametri diferiti, printre care si aciditatea (pH-ul) si daca urina contine
cristale
-radiografia abdominala ofera o imagine a rinichilor, a ureterelor si a vezicii urinare; se pot
identifica calculii renali sau alte surse ale durerii; acest test se poate efectua si la cateva
saptamani dupa eliminarea unui calcul, pentru a vedea daca intreaga piatra a fost eliminata sau
daca s-au produs leziuni ale tractului urinar
-ecografia renala foloseste ultrasunete care se reflecta pentru a oferi o imagine a rinichiului; este
examinarea de preferat la femeile insarcinate.
Examinari care stabilesc compozitia calculilor
Determinarea tipului de calculi este de folos in deciziile terapeutice, precum si in stabilirea
masurilor ce trebuie luate pentru a preveni recurenta litiazei. Testele care fac posibil acest lucru
sunt:
-istoricul bolii si examenul obiectiv, orientate spre descoperirea factorilor de risc pentru litiaza
renala: includ intrebari legate de dieta si stilul de viata
-analiza calculului: pacientul este rugat sa pastreze calculul dupa eliminare, filtrand urina folosind
o sita cu ochiuri mici sau un tifon
-analize biochimice care masoara functia renala, nivelurile serice de calciu, acid uric, fosfor,
electroliti si alte substante, ce pot contribui la aparitia litiazei renale; acestea pot sugera existenta
riscului de recurenta a calculilor
-colectarea urinii pe 24 de ore pentru a masura volumul, pH-ul, calciul, oxalatii, acidul uric si alte
substante ce pot contribui la formarea calculilor.
175

Aceste teste nu sunt obligatorii, insa unii medici le fac de rutina, iar altii cer aceste examinari doar
daca sunt convinsi ca exista riscul de recurenta. Medicul poate indica aceste examinari daca
pacientul a eliminat mai mult de un calcul si daca are un istoric familial de litiaza renala. Femeile la
varsta procreatiei, pot face un test de sarcina inainte, pentru a elimina o sarcina ca si cauza a
simptomatologiei si pentru a sti daca examinarile radiologice sunt sigure.

Tratament - Generalitati
Sus

De multe ori litiaza renala este diagnosticata pentru prima data, atunci cand pacientul se
adreseaza medicului din cauza aparitiei unor dureri de intensitate mare. Medicul ii poate indica
pacientului sa elimine intai piatra si sa urmeze tratament antialgic sau poate indica o procedura de
indepartare a calculului. Medicul poate prescrie un tratament inainte de a sti dimensiunile
calculului. Majoritatea calculilor de dimensiuni mici (mai mici de 5 mm) sunt eliminati fara a fi
nevoie de alt tratament, in afara de ingestia de lichide si medicamentele care calmeaza durerea. Cu
cat calculul este mai mic, cu atat sansele sa fie eliminat din organism fara a necesita tratament
sunt mai mari. Aproximativ 90% din calculii mai mici de 5 mm si aproximativ jumatate din cei peste
5 mm sunt eliminati de la sine. Tratamentul la domiciliu este necesar pentru 10-20% din acestia. In
medie, un calcul traverseaza tractul urinar in 1-3 saptamani, iar doua treimi din cei care se elimina
de la sine, traverseaza tractul in 4 saptamani de la debutul simptomatologiei. Nu toti calculii renali
sunt diagnosticati ca urmare a aparitiei simptomatologiei. Calculul poate sa nu provoace durere si
medicul il poate depista doar in timpul unui consult de rutina sau a unei examinari pentru o
patologie asociata. Tratamentul in acest caz este identic cu cel pentru litiaza simptomatica, asa
cum este prezentat mai jos.

Tratament initial
Sus

Daca medicul considera ca piatra poate fi eliminata de la sine si durerea cauzata de aceasta este
suportabila pentru pacient, poate recomanda tratament la domiciliu, care include:
-folosirea medicatiei antialgice: antiinflamatoarele nonsteroidiene (AINS) pot reduce durerea; la
nevoie, medicul poate prescrie medicamente mai puternice
-consumul crescut de lichide: se recomanda un consum de lichide peste cel normal, de 8-10
pahare pe zi, si anume 2 pahare de apa la un interval de 2 ore; medicul trebuie consultat cu privire
la consumul crescut de lichide daca pacientul prezinta boli renale, cardiace sau hepatice, care au
ca indicatie restrictia de lichide
-este bine sa se evite consumul de sucuri acidulate sau sucuri de fructe, cum este sucul de
176

grapefruit; mancarea bogata in oxalati (legumele verzi, nuci si ciocolata) este bine de evitat.
Atunci cand durerea este prea mare pentru a fi suportata, de regula calculul blocheaza tractul
urinar sau exista o infectie concomitenta, ceea ce-l va determina pe medic sa indice unul din
urmatoarele tratamente:
-litotripsia cu unde de soc extracorporeala (ESWL): aceasta metoda foloseste ultrasunete care
traverseaza cu usurinta corpul, dar care sunt suficient de puternice incat sa sparga calculul renal;
este metoda cea mai folosita ca tratament medical al litiazei renale
-nefro-litotripsia sau nefro-litotomia percutana: chirurgul plaseaza un tub telescopic in rinichi, prin
intermediul unei incizii mici la nivelul lojei renale si prin intermediul acestuia extrage calculul
(litotomie) sau il sparge si apoi extrage fragmentele (litotripsie sau litotritie); aceasta procedura se
poate utiliza daca ESWL esueaza sau calculul are dimensiuni mari
-ureteroscopia: chirurgul introduce de-a lungul tractului urinar un tub telescopic foarte subtire
(ureteroscop) pana la nivelul calculului, pe care il va extrage sau il va sparge, si apoi il va extrage
cu ajutorul unor instrumente speciale; uneori este necesar un tub mic, gol pe dinauntru (stent
ureteral) care se plaseaza in ureter pentru a-l tine deschis si a facilita curgerea urinei impreuna cu
eventualele fragmente de calcul; aceasta metoda se foloseste mai ales in cazul calculilor care au
alunecat din rinichi in ureter
-operatia chirurgicala clasica in care chirurgul face o incizie lateral de stomac, pentru a ajunge la
rinichi si a extrage calculul; metoda este rar folosita in acest moment.

Tratamentul recurentelor
Sus

Daca litiaza renala este prezenta, este foarte posibil ca ea sa reapara dupa rezolvarea episodului
initial. Aproape jumatate din cei diagnosticati cu litiaza, vor dezvolta mai multi calculi in 5 ani de la
diagnosticul initial daca nu sunt luate masuri preventive, cum ar fi ingestia crescuta de lichide si
ajustari ale dietei. Daca sunt prezenti factori de risc asociati, cum ar fi istoricul familial de litiaza
renala, medicul poate prescrie medicamente car impiedica formarea calculilor.
Un studiu recent a dovedit ca folosirea unor medicamente, cum ar fi Nifedipina sau Prednisonul in
timpul eliminarii calculilor, creste posibilitatea eliminarii mai multor calculi si scade numarul
zilelor necesare de concediu, internarilor in spital si interventiilor chirurgicale, in comparatie cu
consumul de lichide si medicatia antialgica. Medicul poate cere pacientului sa adune urina pe 24
de ore dupa ce a fost eliminat un calcul, pentru ca aceasta sa fie testata pentru determinarea
tipului de calcul si cauza formarii acestuia. Cunoasterea exacta a tipului de calcul ajuta pacientul
sa evite situatiile care pot determina aparitia altor pietre.
In cazuri mai rare, calculii apar datorita glandelor paratiroide, care produc cantitati crescute de
hormoni, ceea ce duce la cresterea nivelului de calciu si aparitia calculilor renali cu continut
crescut de calciu. Pentru prevenirea acestei situatii, medicul poate recomanda scoaterea
chirurgicala a uneia dintre glande (paratiroidectomie). Tratament suplimentar pentru litiaza renala
se impune daca exista simptomatologie continua si concomitent exista:
177

-infectii ale tractului urinar repetate

-functie renala scazuta
-rinichi unic
-afectiuni ale sistemului imunitar
-transplant renal.

Profilaxie
Sus

Daca se elimina mai multi calculi prima data si exista asociat un istoric familial de litiaza renala,
recurentele sunt foarte probabile. Pentru prevenirea recurentei se recomanda:

-consumul de lichide (intre 8-10 pahare de apa pe zi)

-consum crescut de fibre; fibrele includ tarate de ovaz si grau, fasole, paine de grau,
cereale din grau, varza si morcovi
-consumul mai scazut de carne de vita, porc si pasare
-consumul unei cantitati moderate sau crescute de alimente bogate in calciu, asa cum ar fi
produsele lactate; consumul de calciu in cantitatea recomandata, dar in combinatie cu o
dieta hiposodata si hipoproteica cresc riscul; sunt studii care au demonstrat ca la
persoanele in varsta si la femeile tinere, consumul unor cantitati crescute de calciu scade
riscul de aparitie a calculilor renali
-evitarea alimentelor bogate in oxalati, cum sunt legumele verzi, nucile si ciocolata
-mancare hiposodata (nesarata).
Consumul de lichide trebuie crescut treptat, cate un pahar pe zi, pana se atinge numarul
de 8-10 pahare zilnic. Acest ritm lent permite organismului sa se adapteze la cantitatea
crescuta de lichide. Atunci cand consumul de lichide este suficient, urina are o culoare
galben deschis sau aproape incolora si dimpotriva galben inchis, cand lichidele sunt in
cantitate scazuta. Medicul trebuie consultat cu privire la consumul crescut de lichide,
daca pacientul prezinta boli renale, cardiace sau hepatice, care au ca indicatie restrictia de
lichide. De asemenea, medicul poate cere mai multe investigatii inainte de a decide daca
modificarea dietei reduce riscul recurentei litiazei renale.
Daca litiaza renala reapare in ciuda consumului crescut de lichide si modificari ale dietei,
medicul poate prescrie medicamente care sa ajute dizolvarea calculilor sau prevenirea
formarii altora noi. Medicamentele sunt prescrise si in cazul patologiei asociate, care
cresc riscul formarii de noi pietre. Tipul medicatiei este in stransa legatura cu compozitia
calculului
Medicamente pentru prevenirea formarii de calculi bogati in calciu
Aproximativ 80% din persoanele cu litiaza renala au calculi bogati in calciu.
178

Medicamentele pentru prevenirea formarii de calculi bogati in calciu sunt:

-tiazidele (Hidroclortiazida si Clortalidona) si citratul de potasiu: sunt folosite uzual pentru
preventia formarii de calculi bogati in calciu
-ortofosfatul si Fosfatul celulozic: sunt uneori folosite; au efecte adverse mai multe decat
categoria anterioara
-carbonatul de calciu sau citratul de calciu si colestiramina: se pot utiliza daca exista
nivele mari de oxalat in urina.
Medicamente pentru prevenirea formarii de calculi bogati in acid uric
Aproximativ 5% pana la 10% din calculi sunt formati din acid uric, o substanta reziduala
care in mod normal este eliminata din organism prin urina. Medicamentele pentru
prevenirea formarii de calculi bogati in acid uric sunt:
-citratul de potasiu si bicarbonatul de sodiu (praf de copt): previn cresterea aciditatii
urinei, ceea ce previne formarea calculilor bogati in acid uric
-allopurinolul impiedica productia de acid uric de catre organism.
Medicamente pentru prevenirea formarii de calculi bogati in cistina
Sub 1% din calculi sunt formati dintr-o substanta chimica denumita cistina. Aceste pietre
apar mai degraba in familii in care exista o perturbare metabolica care face ca nivelele de
cistina din urina sa fie crescute (cistinurie). Medicamentele pentru prevenirea formarii de
calculi bogati in cistina sunt:
-penicilamina, tiopronina si captoprilul: ajuta la dizolvarea cistinei in urina si implicit
scade formarea de calculi
-citratul de potasiu previne acidifierea crescuta a urinei, care scade riscul formarii
calculilor.

Medicamente pentru prevenirea formarii de calculi bogati in struvita

Acestia reprezinta aproximativ 10%-15% dintre calculii renali. Sunt denumiti
si calculi de infectie, daca se formeaza peste infectii renale sau urinare.
Medicamentele pentru prevenirea formarii de calculi bogati in struvita sunt:
-inhibitori de ureaza: sunt rareori folositi, datorita efectelor secundare si doar
atunci cand procedurile de indepartare a pietrelor nu pot fi folosite sau nu
dau rezultate.

Tratament ambulatoriu
Sus

Tratamentul ambulatoriu este adesea singurul tratament necesar pentru a

elimina calculul. Acesta include consumul crescut de lichide, medicatie
antialgica si uneori filtrarea si colectarea urinei pentru a determina tipul de
calcul
179

Consumul crescut de lichide

Se recomanda un consum de lichide peste cel normal, de 8-10 pahare pe zi,
si anume:
-2 pahare de apa la un interval de 2 ore; medicul trebuie consultat cu privire
la consumul crescut de lichide, daca pacientul prezinta boli renale, cardiace
sau hepatice care au ca indicatie restrictia de lichide
-este bine sa se evite consumul de sucuri acidulate sau sucuri de fructe, cum
este sucul de grapefruit
-este bine sa se evite mancarea bogata in oxalati (legumele verzi, nuci si
ciocolata).
Medicatia antialgicaMedicamentele antialgice, cum sunt antiinflamatoarele
nesteroidiene, pot scadea intensitatea durerii. Acestea includ Aspirina,
Ibuprofenul si Ketoprofenul. Medicul poate prescrie la nevoie medicamente
mai puternice.
Colectarea calculilor si a urinei
Medicul poate cere pacientului sa pastreze piatra eliminata, pentru a fi
examinata si a se afla cauza formarii.
Este recomandata urinarea printr-o sita si pastrarea tuturor pietrelor, inclusiv
cele care au aspect de nisip sau pietris, manevra care se face timp de 3 zile
dupa ce colica renala a trecut.
Alta metoda este urinarea intr-un recipient si golirea acestuia printr-o sita
pentru a retine calculul.
Pietrele trebuie lasate sa se usuce si apoi pastrate in recipiente din plastic
sau sticla, pana sunt duse la medic pentru examinare. Medicul poate cere
pacientului sa adune urina pe 24 de ore dupa ce a fost eliminat un calcul,
pentru ca aceasta sa fie testata pentru determinarea tipului de calcul si cauza
formarii acestuia. Cunoasterea exacta a tipului de calcul ajuta pacientul sa
evite situatiile care pot determina aparitia altor pietre.

Tratament medicamentos
Sus

Medicamentele antialgice, cum sunt AINS pot scade intensitatea durerii. Acestea includ Aspirina,
Ibuprofenul si Ketoprofenul. Medicul poate prescrie la nevoie medicamente mai puternice.
Daca litiaza renala reapare in ciuda consumului crescut de lichide si modificari ale dietei, medicul
180

poate prescrie medicamente care sa ajute dizolvarea calculilor sau prevenirea formarii altora noi.
Medicamentele sunt prescrise si in cazul patologiei asociate, care cresc riscul formarii de noi
pietre. Tipul medicatiei este in stransa legatura cu compozitia calculului.
Medicamente pentru prevenirea formarii de calculi bogati in calciu
Aproximativ 80% din persoanele cu litiaza renala au calculi bogati in calciu. Medicamentele pentru
prevenirea formarii de calculi bogati in calciu sunt:
-tiazidele (Hidroclortiazida si Clortalidona) si citratul de potasiu: sunt folosite uzual pentru
preventia formarii de calculi bogati in calciu
-ortofosfatul si Fosfatul celulozic: sunt uneori folosite; au efecte adverse mai multe decat
categoria anterioara
-carbonatul de calciu sau citratul de calciu si colestiramina: se pot utiliza daca exista nivele mari
de oxalat in urina.
Medicamente pentru prevenirea formarii de calculi bogati in acid uric
Aproximativ 5% pana la 10% din calculi sunt formati din acid uric, o substanta reziduala care in
mod normal este eliminata din organism prin urina. Medicamentele pentru prevenirea formarii de
calculi bogati in acid uric sunt:
-citratul de potasiu si bicarbonatul de sodiu (praf de copt): previn cresterea aciditatii urinei, ceea
ce previne formarea calculilor bogati in acid uric
-allopurinolul impiedica productia de acid uric de catre organism.
Medicamente pentru prevenirea formarii de calculi bogati in cistina
Sub 1% din calculi sunt formati dintr-o substanta chimica denumita cistina. Aceste pietre apar mai
degraba in familii in care exista o perturbare metabolica care face ca nivelele de cistina din urina
sa fie crescute (cistinurie). Medicamentele pentru prevenirea formarii de calculi bogati in cistina
sunt:
-penicilamina, tiopronina si captoprilul: ajuta la dizolvarea cistinei in urina si implicit scade
formarea de calculi
-citratul de potasiu previne acidifierea crescuta a urinei, care scade riscul formarii calculilor.

Medicamente pentru prevenirea formarii de calculi bogati in struvita

Acestia reprezinta aproximativ 10%-15% dintre calculii renali. Sunt denumiti si calculi de infectie,
daca se formeaza peste infectii renale sau urinare. Medicamentele pentru prevenirea formarii de
calculi bogati in struvita sunt:
-inhibitori de ureaza: sunt rareori folositi, datorita efectelor secundare si doar atunci cand
procedurile de indepartare a pietrelor nu pot fi folosite sau nu dau rezultate.
De retinut!

181

In cazul in care calculii sunt formati din acid uric sau cisteina, medicamentele luate impotriva
formarii acestor calculi, trebuie luate pentru tot restul vietii. Calculii din struvita de dimensiuni
mari, se formeaza dupa infectii renale repetate. De obicei este nevoie de antibiotice si chirurgie,
pentru a vindeca infectia si a preveni aparitia de calculi noi.

Tratament chirurgical
Pacientii au nevoie in rare cazuri de interventii chirurgicale clasice pentru a trata litiaza renala. In
cele mai multe cazuri, alte tratamente mai putin invazive, sunt de succes. Se apeleaza la chirurgia
clasica atunci cand calculul provoaca hemoragii severe care nu pot fi controlate. Chirurgul face o
incizie lateral de stomac pentru a ajunge la rinichi si a extrage calculul.
Alt tip de interventie chirurgicala este uneori folosit si anume, nefro-litotripsia sau nefro-litotomia
percutana. Chirurgul plaseaza un tub telescopic in rinichi, prin intermediul unei incizii mici la
nivelul lojei renale si prin intermediul acestuia extrage calculul (litotomie) sau il sparge si apoi
extrage fragmentele (litotripsie sau litotritie). Aceasta procedura se poate utiliza daca ESWL
esueaza sau calculul are dimensiuni mari.
In cazuri mai rare, calculii apar datorita glandelor paratiroide care produc cantitati crescute de
hormoni, ceea ce duce la cresterea nivelului de calciu si aparitia calculilor renali cu continut
crescut de calciu. Pentru prevenirea acestei situatii medicul poate recomanda scoaterea
chirurgicala a uneia dintre glande (paratiroidectomie).

Alte tratamente
Sus

Atunci cand durerea este prea mare pentru a fi suportata, de regula calculul blocheaza tractul
urinar sau exista o infectie concomitenta, ceea ce-l va determina pe medic sa indice unul din
urmatoarele tratamente:
-litotripsia cu unde de soc extracorporeale (ESWL): aceasta metoda foloseste ultrasunete, care
traverseaza cu usurinta corpul, dar care sunt suficient de puternice incat sa sparga calculul renal;
este metoda cea mai folosita ca tratament medical al litiazei renale
-ureteroscopia: chirurgul introduce de-a lungul tractului urinar un tub telescopic foarte subtire
(ureteroscop) pana la nivelul calculului, pe care il va extrage sau il va sparge, si apoi il va extrage
cu ajutorul unor instrumente speciale. Uneori este necesar un tub mic, gol pe dinauntru (stent
ureteral) care se plaseaza in ureter pentru a-l tine deschis si a facilita curgerea urinei impreuna cu
eventualele fragmente de calcul. Aceasta metoda se foloseste mai ales in cazul calculilor care au
alunecat din rinichi in ureter.
Marimea calculului, localizarea acestuia in tractul urinar si starea generala de sanatate, precum si
alti factori, sunt luati in considerare cand trebuie aleasa o metoda prin care sa se sparga sau sa se
extraga calculul renal.
182

6.4. NGRIJIREA PACIENTULUI CU INSUFICIEN

RENAL ACUT+CRONIC

Ingrijirea pacientilor cu insuficienta renala

<I.R.A.>
Ingrijirea pacientilor cu insuficienta renala <I.R.A.>
Reprezinta suprimarea brusca a functiei renale cu repercursiuni clinice
generale, umorale si urinare. In acest caz rinichiul nu poate excreta urina in
cantitatea si concentratia corespunzatoare iar produsele rezultate din
metabolism raman in sange si produc autointoxicatii.
Cauze:
1.Prerenale:
Cand agentii etiologici, actioneaza indirect asupra rinichilor prin
reducerea fluxului sanguin renal cu ischemie renala consecutiva si oprirea
secretiei de urina;
-Stari de soc
Stari de deshidratare
-insuficienta periferica acuta
2.Renale:
-in care agentii etiologici actioneaza direct asupra parenchimului
renal producand leziuni anatomice;
-necroze tubulare;
-soc prelungit;
-arsuri grave, nefrotoxice;
-boli renale parenchimatoase: - glomerulonefritele produse de steptococ;
-boli vasculare ale rinichiului. 3. Postrenale:
-cand insuficienta renala acuta, se produce consecutiv unui obstacol
mecanic pe caile excretorii:
183

- calculoza ureterala bilaterala;

- hipertrofie de prostata;
-tumori de vecinatate afectand ambele
uretere
-procese ureterale inflamatorii
Simptome:
-semnul esential in I.R.A. este oliguria pana la anurie; -pot exista cazuri cand
diureza este pastrata, insa este deficitara din punct de vedere calitativ;
-paralel apar semne de oboseala, stare de rau general, cefalee, varsaturi,
meteorism, limba 'arsa', halena amoniacala, sughit, diaree, dispnee, tahipnee,
respiratie Kiissmaul sau Cheyne-Stokes, diateza hemoragica, somnolenta,
agitatie psihomotorie, convulsii, coma in forme foarte grave.
Semne de laborator:
-retentie de produsi azotici;
-apare acidoza renala;
-in urina apar albuminurie, hematurie, cilindrulie, leucociturie.
-apar tulburari hidroelectrolitice [creste K, scade Na si Ca];

1. Asigurarea conditiilor de ingrijire a bolnavului

-asistenta va avea in vedere masurile care se iau in toate cazurile date,
asigurand doua paturi de lana cu care va acoperi bolnavul si va incalzi patul
in prealabil cu termofoare;
-se acorda ingrijiri igienice corespunzatoare;
-bolnavii cu I.R.A. sunt mai susceptibili si necesita precautii mai mari in
privinta igienei si curateniei.
2. Supravegherea bolnavului
-asistenta va vizita bolnavul cat mai des, chiar Iara solicitare;
184

-va urmari si nota manifestarile patologice cum sunt: hemoragii,

manifestari de comportament, contractii sau convulsii si le va raporta
medicului;
-va nota volumetric eliminarile de lichide;
-recolteaza urina la bolnavii agitati sau in coma prin intermediul
sondei respectand regulile de asepsie;
-asistenta va determina densitatea fiecarei emisii de urina si o
vanotainF.O.;
-va urmarii TA, P, R, T, iar in cazurile de constipatie va face clisma
evacuatoare.
Este foarte importanta evidenta exacta a diurezei, deoarece este baza de
pornire a tratamentului si criteriul de orientare a medicului.
3. Recoltarea probelor de laborator
-asistenta va recolta sange pentru determinarea ureei, creatininei,
rezervei alcaline, pH-ului, ionogramei;
-va recolta urina pentru analizele obisnuite si pentru dozarea ureei
urmare.
4. Corectarea echilibrului hidroelectrolitic
-se va urmari si nota cu foarte mare exactitate cantitatile de lichide
pierdute si se vor administra lichide cate 50-60 ml pentru fiecare grad de
febra, deoarece cantitatea de lichide administrate in 24 de ore este in functie
de pierderi, la care se adauga 400-500 ml;
-la calcularea aportului de lichide se vor lua in considerare lichidele
ingerate din bauturi sau alimente, perfuzie, clisme hidratate;
-pentru a preveni hiperhidratarea se controleaza zilnic greutatea
corporala;
-aportul de sodiu va fi redus la 1 g/zi;
-cand hidratarea orala nu este posibila, cantitatea necesara de lichide
se va introduce i.v. in pefuzie lenta folosind glucoza 10-20%;
185

-calea de administrare si compozitia lichidelor in vederea mentinerii

echilibrului hidroelectrolitic vor fi stabilite de medic in functie de ionograma;
5. impiedicarea acumularii produsilor azotati in cazul anuriei si
asigurarea regimului dietetic
Pentru a diminua retentia de produsi azotati si eatabolismul protidic, se
va asigura un regim alimentar bogat in glucide si lipide care sa asigure un
aport de 2000 calorii/zi.
Regimul va consta din:
.

orez fiert;

paste fainoase;

unt;

ulei;

biscuiti;

zahar. Se exclud:

painea;

lactatele;

ouale;

fructele uscate;

carnea;

pestele;
.

alimentele cu continut mare de K;

sucuri de fructe.

-daca bolnavul nu poate inghiti sau vomita, asistenta il va alimenta prin

sonda;
186

-in caz de coma sau precoma se va administra glucoza 5% intravenos.

Ritmul de perfuzie nu trebuie sa depaseasca 0,4 g glucoza/kg corp/ora;
-dieta va fi suplimentata cu vitamine;
-suprimarea completa a proteinelor nu trebuie sa depaseasca 10-15
zile deoarece lipsa aminoacizilor esentiali creste catabolismul protidic.
6. Restabilirea diurezei in cazul oliguriei si tratarea anuriei
-pentru restabilirea diurezei asistentei va administra la indicatia medicului
Manitol 60-80 ml si Furosemid 150 mg din 3 in 3 ore timp de 12 ore;
-asistenta va urmari si nota daca se reia sau daca se produce o crestere a
diurezei;
-se considera ca tratamentul este eficace numai daca se produce o
diureza de 40 ml/ora;
-diureticele se administreaza numai dupa corectarea volemiei;
-asistenta nu trebuie sa actioneze independent in administrarea
medicamentelor;
7. Ingrijiri care primesc manifestari supraadaugate
-asistenta va avea pregatite medicamente pentru combaterea varsaturilor,
diareei, convulsiilor, starilor de agitatie;
-in varsaturile rebele se va goli stomacul prin sonda si se va face
spalatura stomacala eliminand o cantitate de substanta azotata din
organism;
-diareile daca nu sunt masive, nu vor fi oprite;
-in caz de hipercalcemie asistenta va avea pregatit calciu gluconic 10%,
bicarbonat de Na 2-3%, 10-15 ml solutie hipertona de glucoza tamponata cu
insulina;
-in caz de acidoza, cand rezerva alcalina scade iar pH-ul este sub 7,5 se
face corectarea prin administrarea de bicarbonat de Na sub controlul
permanent al pH-ului;

187

-complicatiile cardiovasculare, respiratorii si infectioase, se previn printr-o

supraveghere permanenta a bolnavului si prin administrarea judicioasa a
lichidelor.
8. Indepartarea produsilor de catabolism
-cand tratamentul obisnuit a ramas ineficace se utilizeaza dializa cu
ajutorul careia se poate elimina excesul de compusi azotati de apa si
electroliti.
Hemodializa sau rinichiul artificial
Hemodializa este cea mai eficace metoda de epurare extrarenala,
epureaza sangele in afara organismului utilizand pentru dializa membrane de
celofan sau cuprofan.
Pentru acest scop exista mai multe tipuri de aparate:
a]
b]
plastic;

aparat cu membrana dializanta in forma de tub;

aparat cu membrana intinsa intre doua placi din material

c] rinichi cu fibre capilare.

Elementul esential al rinichiului artificial este membrana
dializanta. Aceasta permite schimburile de substanta intre sange si lichidul
dializant.
Principiul hemodializei se bazeaza pe epurarea extracorporaia a
sangelui introdus in aparat care circula in mod continuu in interiorul tubului
ce este in contact cu membrana dializanta, dupa care este introdus in
organism printr-o vena.
1. Pregatirea aparaturii si a materialelor:
-asistenta pregateste aparatul de hemodializa dupa o prealabila
sterilizare a tuburilor, pieselor si sticlariei;
-pregatirea solutiei dializane formata din: clorura de Na, clomra de K,
clorura de Mg, clorura ce Ca, bicarbonat de Na si glucoza realizand un mediu
usor hipertonic;
188

-cantitatea de lichid dializant poate ajunge pana la 100 1;

-se pregatesc 500 ml sange izo-grup proaspat;
-se pregatesc instrumentele si materialele pentru anestezia locala,
descoperirea chirurgicala a vaselor la care se leaga aparatul.
2. Pregatirea bolnavului
-se face pregatirea psihica a bolnavului daca starea generala o
permite si se administreaza un calmant;
-inainte de inceperea interventiei, asistenta va recolta sange pentru
determinarea compusilor azotati, a rezervei alcaline, hemogramei si
hematocritului;
-bolnavul este asezat intr-un pat balanta, comod, deoarece sedinta poate
dura 6-8 ore;
-capul si toracele vor fi usor ridicate, iar membrele superioare fixate
in pozitii accesibile denudarii vaselor.
3. Efectuarea tehnicii
-se umple tubul de celofan cu sange proaspat conservat;
-se pregatesc campul operator si se serveste medicul
pentru descoperirea chirurgicala a arterei si venei;
-medicul fixeaza camilele respective si racordeaza tubulatura
aparatului la cele doua canule;
-se da drumul la sangele arterial al bolnavului in aparat;
-pe masura ce sangele bolnavului intra in aparat, sangele conservat din
tubul de celofan intra in vena bolnavului;
-viteza optima de scurgere a sangelui prin aparat este de 100-150 ml/mm.
4. Rolul asistentei in timpul sedintei de hemodializa
-asistenta controleaza din 15 in 15 minute P, TA, R, T urmarind
comportamentul bolnavului;
189

-din ora in ora recolteaza sange pentru determinarea Ht;

-administreaza la indicatia medicului mici cantitati de heparina si
antibiotice;
-urmareste functionalitatea aparatului pentru excluderea incidentelor ce
pot aparea;
-schimba lichidul de dializa din 2 in 2 ore,
Printr-o sedinta de hemodializa se pot elimina din organism intre 60-110
grame uree. Rinichiul artificial poate fi utilizat si pentru eliminarea
substantelor barbiturice sau altor substante medicamentoase.
Hemodializa se poate face zilnic sau la doua zile.
Dializa peritoneala
Metoda utilizeaza ca membrana dializanta pentru epuratia sangelui
endoteliul seroasei peritoneale care are o suprafata de 20 mii cm 2.
Cu ajutorul unui tub se introduce in cavitatea peritoneala lichidul de dializa
care dupa ce traverseaza suprafata endoteliului peritoneal este indepartat
prin alt tub. 1. Pregatirea instrumentelor si a materialelor:
.

se pregatesc steril toate materialele, 20 de flacoane de lichid de

dializa a cate 2 litri solutie utilizata la hemodializa la care se mai adauga
heparina pentru evitareaobstructiei cateterului si antibiotice pentru a
preveni infectia;
.
se pregateste trusa de paracenteza cu 2 trocare, ambele prevazute cu
stilet ascutit si mandren bont;
.
materiale pentru anestezie, dezinfectie locala
si pansamente;
.
se mai pregatesc doua sonde din material plastic lungi de 20 cm care
sa poata fi introduse prin canula trocarului in cavitatea peritoneala
prevazute cu orificii laterale la extremitatea care se introduce in
abdomen;
.

aparat de perfuzat;

tub de cauciuc pentru scurgerea lichidului evacuat;

vas colector de 10-20 litri gradat;

190

aparat pentru incalzire sau mentinerea constanta a lichidului de

dializa la T corporala;
.
seringi si medicamente pentru urgenta in caz de accidente. 2.
Pregatirea bolnavului:
.
se face pregatirea psihica si se administreaza un calmant;
. bolnavul isi goleste vezica, i se va face o clisma
evacuatoare si va fi asezat comod in pat intrucat dureaza
intre 16-20 ore.
3. Tehnica de lucru:
.

.
.

.
.

.
.

se adapteaza aparatul de perfuzie la flacon sau se trece tubul de

perfuzie prelungit in forma de serpentina prin aparatul ce mentine
lichidul cald;
flaconul se fixeaza la o inaltime de 2 m;
medicul executa paracenteza abdominala in fosa iliaca stanga si prin
canula trocarului introduce sonda de material plastic la care se
racordeaza amboul aparatului de perfuzie si se da drumul lichidului;
sonda impreuna cu amboul tubului de perfuzie se fixeaza de peretele
abdomenului cu leucoplast iar impejural locului de patrundere a tubului
in cavitatea peritoneala se asaza o compresa sterila imbibata in solutie
dezinfectanta;
se fixeaza debitul la 2-3 1 in prima ora;
dupa ce s-au adunat in cavitatea peritoneala 2 1 de lichid, se
introduce in partea dreapta celalalt tub de plastic si se fixeaza la
peretele abdomenului. La aceasta sonda se racordeaza un tub de
scurgere care se introduce in vasul colector;
dupa ce a inceput sa se scurga lichid in vasul colector, se regleaza
ritmul in asa fel incat in cavitatea peritoneala sa se mentina 2 1 lichid;
controleaza TA, P,R,T.

Prin acest procedeu se pot elimina intre 40-60 g de uree si alti produsi de
dezasimilatie.
Ingrijirea bolnavului in stadiul poliuric I.R.A. poate evolua spre vindecare
sau spre cronicizarea. In caz de evolutie favorabila restabilirea functiei renale
se face dupa 12-14 zile de anurie, dupa cum urmeaza etapa poliurica. In
aceasta faza de reluare a diurezei pot aparea diverse complicatii:
deshidratarea, infectii urinare, complicatii cardiovasculare, de aceea in
ingrijirea bolnavului asistenta va respecta cu strictete tratamentul prescris de
medic.
191

1.Evitarea complicatiilor majore:

.

asistenta va urmari diureza, va recolta sange si urina pentru

ionograma sanguina si cea urinara;
.
va administra solutiile prescrise pentru inlocuirea pierderilor;
.
va recolta sange pentru determinarea ureei si creatininei care
pot sa creasca in aceasta faza;
.

in aceste cazuri se face o dializa suplimentara;

ajunsi in stadiul poliuric, bolnavii trebuie mobilizati activ pentru

prevenirea infectiilor bronhopulmonare, a emboliei si escarelor;
.
infectia urinara se previne respectand riguros masurile de asepsie si
acordand ingrijiri igienice corespunzatoare.
2. Trecerea la un regim dietetic progresiv:
.
regimul se imbunatateste treptat prin introducerea proteinelor de
mare valoare: oua, lapte, branza, came;
.
se creste ratia calorica adoptand un regim usor hipergfucidic,
normolipidic si hiposodat;
.
se introduc alimente bogate in K;
.
cand diureza atinge 1-1,5 1, bolnavul va putea primi un regim normal
sarat;
bolnavul poate bea 500-800 ml lichide peste pierderile zilnice.
I.R.C.
Insuficienta renala cronica este o scadere progresiva a capacitatii
functionale renale cu retentie in organism a substantelor toxice rezultate din
metabolism si cu evolutie spre uremia terminala.
Fiind vorba de o inbolnavire de lunga durata, bolnavul va trebui sa
respecte un anumit regim de viata.
Boala prezinta un stadiu compensat cu stare generala buna si un stadiu
decompensat in care apar repetat pusee
A
acute. ingrijirea acestor bolnavi este in functie de stadiul bolii.
1. Respectarea regimului igieno-dietetic in faza compensata:
.
repausul zilnic va fi de 12-14 ore;
192

se adopta o dieta normoealorica cu 2000-3000 cal/zi, normolipidica si

hiperglucidica;
.
proteinele si clorura de Na vor fi reduse, dar nu suprimate din
alimentatie.
2. Regimul igieno-dietetic din faza decompensata:
.

bolnavul este spitalizat iar ingrijirea este asemanatoare cu

cea din I.R.A.;
.
se adopta repausul total iar din dieta se exclud proteinele si Na; se
acorda ingrijiri igienice pentru prevenirea escarelor si evitarea
compicatiilor;
.
pentru bolnavii cu I.R. A. hemodializa este indicata cand nu pot
beneficia de regimul dietetic si de tratamentul de echilibrare umorala
deoarece functiile renale sunt total compromise.
Sedintele de hemodializa se fac in clinica de 2-3 ori/saptamana.
Encefalopatia uremica
Apare in stadiile terminale ale insuficientei renale cronice. Semnele neuropsihice sunt provocate de tulburarile hidroelectrolitice si acido-bazice care
se adauga intoxicatiei uremice propiu-zise. Se caracterizeaza prin
somnolenta, confuzie, stupor, coma, agitatie, flapping-tremor, crampe
musculare, mioclonii sau convulsii. Toate tulburarile descriseraspund foarte
bine la hemodializa. Pana la instituirea acesteia sau cand epuratia extrarenala
nu este disponibila se recurge la corectie hidroeleetrolitica [hiperpotasemia
se combate prin solutie perfuzabila de glucoza hipertona tamponata cu
insulina sau prin administrarea de diuretice de ansa de tipul furosemidului;
hiponatremia insotita de semne de deshidratare, necesita administrarea de
lichide];
Tratamentul acidozei prin administrarea de bicarbonat de sodiu 8,4/% i.v.sau
THAM i.v.,lent 200-500 ml; vitaminoterapie [in special cu vitamine din grupul
B]; combaterea convulsiilor prin administrare de diazepam i.v. foarte lent,
eventual urmat de fenobarbital sau fenitoin in doze uzuale.

193

7. MODULUL O.R.L. I NGRIJIRI SPECIFICE

7.1. OTITA

Otita medie acuta

194

Descriere generala
Otita medie acuta, infectia urechii medii, este o afectiune foarte frecventa la
prescolari, incidenta ei fiind strans legata de epidemiile de viroze respiratorii, dar
se intalneste si la adolescenti sau adulti mai ales primavara si toamna.
Otitele medii aparute in cursul bolilor infectocontagioase ale copilariei (rujeola,
gripa, scarlatina, varicela, oreionul), sunt o entitate aparte, facand parte din tabloul
clinic specific fiecarei infectii in parte. Au in general o evolutie trenanta si cu
complicatii mai frecvente, necesitand o atentie particulara din partea medicului
pediatru si ORL-ist.

Otita medie acuta - cauze

Factorii determinanti sunt reprezentati de germeni ca Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis si mai rar de Pseudomonas
aeruginosa si Stafilococcus aureus. Infectarea cu acesti microbi se produce in
general pe cale aeriana, prin particule infectate imprastiate in aer prin stranut, tuse,
vorbit, dar si prin contact direct cu persoana bolnava.
Factorii favorizanti pentru aparitia otitelor medii infectioase sunt legati in principal
de obstructia foselor nazale si a rinofaringelui: viroze respiratorii, sinuzite acute,
vegetatii adenoide (polipii copilului), deviatia de sept nazal, rinita hipertrofica si
rinita alergica, polipoza nazosinusala, tumori ale foselor nazale sau ale
rinofaringelui. De asemenea unele conditii generale pot creste riscul aparitiei
otitelor medii, cum ar fi diabetul zaharat, imunitatea scazuta.
sus

Simptomele si evolutia otitei medii

Simptomul cel mai des acuzat este otalgia (durerea auriculara), care de obicei este
brusca, intensa, pulsatila si accentuata nocturn. Durerea se amelioreaza la caldura
locala si la administrarea de antialgice obisnuite.
Scaderea auzului la urechea afectata este un alt simptom constant si este usoara la
debut, iar apoi poate deveni moderata, cu variatii in cursul aceleasi zile legate de
stranut si suflarea nasului.
195

Apare si febra mare (39-40C),

Alterarea starii generale, aceasta fiind mai pronuntata la copil decat la adult.
Clasic se descriu trei stadii evolutive ale otitei medii in lipsa tratamentului:
1.stadiul preperforativ in care apar simptomele specifice amintite anterior.
2.perforatia timpanului: durerea si febra dispar, fiind inlocuite de otoree, ca
simptom dominant (lichid purulent care se scurge din ureche). Hipoacuzia,
(scaderea auzului), se mentine si in acest stadiu, si poate dura cateva saptamani.
3.vindecarea: simptomatologia dispare treptat si, de obicei perforatia timpanului se
inchide.
sus

Investigatii radioimagistice si de laborator

- hemoleucograma arata cresterea leucocitelor (leucocitoza),
- proteina C reactiva creste, ceea ce demonstreaza o etiologie bacteriana

sus

Diagnosticul de Otita medie acuta

Se pune pe baza simptomatologiei si a examenului clinic efectuat de catre medicul
ORL-ist. Otoscopia (vizualizarea directa a timpanului si a conductului auditiv
extern) este de obicei foarte sugestiva pentru stabilirea diagnosticului de boala si
de stadiu. In cazul in care timpanul a fost perforat se recolteaza secretie otica
pentru diagnosticul etiologic si efectuarea antibiogramei.
sus

Conduita terapeutica (tratament)

Tratamentul etiopatogenic se adreseaza factorului cauzator si mecanismului de
producere al infectiei otice. Astfel se folosesc antibiotice eficiente pentru germenii
care produc otite medii si infectii ale tractului respirator. Dezobstruantele
196

nazofaringiene, sub forma de picaturi, spray sau aerosoli, sunt la fel de importante
ca antibioticul pentru restabilirea functionalitatii urechii medii. In cazul in care
infectia survine pe un teren atopic se recomanda si un preparat antialergic local
sau general.
Tratamentul simptomatic, pentru combaterea durerii si febrei, include
administrarea de antialgice si antipiretice la nevoie, pe cale generala dar si local,
instilatii auriculare de solutii anestezice.
Timpanotomia (incizia membranei timpanice) se indica in cazul persistentei sau
agravarii simptomelor in ciuda tratamentului corect aplicat, sau in cazul aparitiei
complicatiilor, inclusiv in bolile infectocontagioase ale copilariei (stiut fiind ca
evolutia acestor otite este trenanta).

sus

Otita medie acuta: Evolutie, Complicatii, Profilaxie

Evolutia spontana, in lipsa tratamentului, poate fi spre vindecare cu refacerea
integritatii timpanului si restabilirea functiei urechii, sau spre complicatii, sau
cronicizare.
Ca si complicatii posibile amintim:
- otomastoidita (inflamatia osului din spatele urechii),
- pareza faciala,
- afectarea urechii interne
-cronicizarea otitei cu persistenta perforatiei timpanale.
Stabilirea corecta a diagnosticului si instituirea tratamentului episodului infectios
acut, dar si indepartarea cauzelor favorizante asigura, in marea majoritate a
cazurilor, vindecarea otitei acute.
Prevenirea otitelor medii infectioase se face in primul rand prin:
- tratarea cauzelor de obstructie nazala si rinofaringiana, ce reprezinta principalii
factori favorizanti;
197

- vaccinarea antipneumococica, stiut fiind implicarea Streptococului pneumoniae

in patologia urechii medii;
- cresterea rezistentei imunitare a organismului, printr-o alimentatia sanatoasa si
exercitii fizice; acestea au o influenta benefica pentru prevenirea si vindecarea
otitelor medii infectioase.

Recomandari Medicale
Avand in vedere ca majoritatea infectiilor otice, fie ele ale urechii externe fie ale
urechii medii, indiferent de factorul determinant, au ca simptome comune durerea
otica si scaderea auzului, este cruciala vizita la un specialist ORL inca de la
debutul afectiunii, pentru a evita o evolutie trenanta si aparitia complicatiilor.
Medicatia simptomatica e reprezentata de antialgice si antiinflamatorii, de exemplu
ibuprofen sau paracetamol, dar si solutiile anestezice instilate in conductul auditiv
extern.
Decongestionarea nazofaringiana se poate face cu spray-uri nazale sau picaturi,
cele mai folosite fiind xylometazolina, oxymetazolina, nafazolina, fenilefrina dar si
prin aerosoli cu substante vasoconstrictoare. In lipsa antibiogramei, tratamentul
etiologic cuprinde antibiotice eficiente in general pe germeenii care produc
infectiile urechii medii. Acestea includ, de prima intentie, amoxicilina in combinatie
cu acidul clavulanic, cefalosporinele, macrolidele si, la adult, fluorochinolonele.

7.2. EPISTAXIS

Epistaxis
Descriere
Epistaxisul reprezint termenul medical care semnific o sngerare pe nas.
Aceasta apare atunci cnd mucoasa care cptuete cavitatea nazal se rupe i
elibereaz o cantitate de snge. Aceast mucoas conine mici vase sangvine
198

numite arteriole care se pot rupe uor. Epistaxisul este foarte frecvent; copii cu
vrst cuprins ntre 2 i 10 ani i adulii ntre 50 i 80 de ani sunt cei mai frecvent
afectai.
Cele mai multe sngerri nazale apar la nivelul poriunii anterioare a nasului.
Sngerarea se exteriorizeaz la nivelul nasului. Ea apare n general la nivelul
septului nazal care separ cele dou nri. Vasele sangvine de la nivelul septului pot
fi rupte prin zgriere cu unghia sau n urma unui traumatism n aceast zon. Aerul
uscat poate face ca mucoasa septului s se usuce i s crape, fapt care poate duce
de asemenea la sngerare n partea anterioar a nasului.
Epistaxisul anterior poate fi oprit prin poziie eznd pentru ca, capul s fie situat
mai sus dect inima. Persoana trebuie s respire pe gur i nu pe nas i s se
ncline uor nainte pentru a nu nghii sngele. Cu ajutorul degetului mare i a
celui artror se strnge uor partea moale a nasului timp de 15 minute.
Sngerrile aprute n partea posterioar (spatele) a nasului sunt mai puin
frecvente. Sngerrile posterioare apar mai sus i mai profund n nas, iar sngele
se scurge n faringe (gt). Epistaxisul posterior poate aprea i datorit unei
lovituri la nivelul nasului sau al feei. Oprirea acestuia poate necesita asisten
medical.
Epistaxisurile frecvente pot fi un simptom al unei tulburri de coagulare care exist
de la natere i trebuie discutat cu un medic.
Simptomele care apar n cazul epistaxisului sunt uor de recunoscut: sngerare
exteriorizat la nivelul nasului sau care coboar din poriunea posterioar a nasului
ctre gt (faringe).
Factorii care cresc riscul de apariie a epistaxisului includ:
Alergiile;
Antecedentele familiale de tulburri sangvine, de exemplu teleangiectazia
hemoragic;
Tumorile;
Folosirea anumitor medicamente cum ar fi antiinflamatoarele, antiplachetarele,
anticoagulantele sau aspirina.
199

sus

Cauze posibile
Cauze frecvente de epistaxis care pot determina sngerare n orice moment:
Alergiile;
Schimbrile de altitudine;
Substanele chimice iritante;
Aerul rece sau uscat;
Medicamentele cum ar fi antiinflamatoarele, anticoagulantele i antiplachetarele
(medicamentele care subiaz sngele) sau aspirina;
Introducerea degetelor n nas;
Suflarea puternic a nasului;
Strnutul puternic;
Cauze grave care pot duce la epistaxis sunt:
Corpii strini n nas;
Fractura nazal;
Infeciile respiratorii;
Interveniile chirurgicale la nivelul nasului sau al feei;
Traumatismele nazale;
Tumorile;
Cauze genetice de sngerare nazal:
Hemofilia (boal ereditar rar n care este afectat coagularea sngelui);
Teleangiectazia hemoragic (boal ereditar caracterizat de fragilitatea vaselor
sangvine);
Trombocitopenia (numr mic de trombocite, celule sangvine care particip la
formarea cheagurilor pentru a opri sngerrile);
Boala von Willenbrand (boal ereditar n care este afectat coagularea).
sus

Trebuie s mergi urgent la doctor dac

Sngerarea apare dup un traumatism cranian;
Sngerarea dureaz mai mult de 30 minute;
Sngerarea este nsoit de deformare a nasului i apare dup o lovitur la nivelul
nasului;
200

 Apar vrsturi cu snge;

Apar dificulti la respiraie;
Apare hemoptizie (tuse cu snge);
Apare confuzie sau pierderea cunotinei chiar i pentru scurt timp;

NURSING N O.R.L.
NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE
Cavitatea nazala este despartita de septul nazal in doua cavitati numite fose
nazale.Comunica cu exteriorul prin nari si cu rinofaringele prin coane.
In oasele vecine foselor nazale sunt situate sinusurile paranazale,cavitati pneumatice cu rol
de cutie de rezonanta si de mentinere constanta a temperaturii.
Din pct.de vedere fiziologic ,cavitatea nazala se imparte in doua etaje:
-unul inferior-respirator
-unul superior-olfactiv
Urechea este organul cu functie acustica-vestibulara.Este formata din:
-conductul auditiv extern
-ureche medie(cavitate pneumatica situata in stanga temporalului,separata de urechea externa
prin timpan;
-urechea interna formata dintr-un sistem de incaperi (labirintul osos)in interiorul carora se afla
un sistem de camere (labirintul membranos).
Urechea externa are functie auditiva,pavilionul avand rol de cornet acustic.Conductul auditiv
extern transmite undele sonore iar prin perisorii si cerumenul secretat previne patrunderea
prafului in urechea interna.Timpanul participa la auz prin vibratiile pe care le produce sub
influenta undelor sonore.
Urechea medie transmite undele sonore de la timpan prin oscioare(ciocan,nicovala,scarita) la
fereasta ovala.
Urechea interna:aici se afla organul corticoreceptor auditic.
Laringele este segmentul cailor respiratorii situat la incrucisarea acestor cai cu
caleaalimentara.este situat sub pielea gatului pe linia medulara.Este un organ cu dubla
functie:
-aerovector
-organ al fonatiei
Evaluarea morfofunctionala a organelor ORL
1.Examenul auzului:
-acumetria fonetica
201

-acumetria instrumentala
-examenul audiometric
2.Ortoscopia:este examenul pavilionului urechii si a conductului auditiv extern.
3.Narinoscopia(rinoscopia)este examenul narinelor si interiorului cavitatii nazale.
4.Bucofaringoscopia-examenul cavitatii bucale si a faringelui.
5.Laringoscopia:
-indirecta:examenul laringelui
-directa: examen pt. prelevarea de tesuturi pt examen biopsic si extragerea corpilor straini.
6. Radiografia sinusurilor fetei.
7.Examen de laborator:
-secretie otica:se recolteaza in conditii de asepsie pt. examene bacteriologice:
-secretie nazala;
-exudat faringian pt. examenul bacteriologic;
-sange pt. VSH,henoleucograma,TS,TC
Explorarea functionala a analizatorului acustico-vestibular
I. Examenul auzului
Examenul functiei auditive se face cu scopul stabilirii capacitatii auditive si a nivelului
topografic al leziunii.In acest sens se practica urmatoarele examinari:
1. -Acumetria fonica:
Este explorarea functionala a capacitatii de auz folosindu-se vocea.Prin aceasta metoda se
masoara distanta la care urechea percepe in clar vocea soptita.
Asigurarea conditiior de examinare si pregatirea bolnavului:
-bolnavul este dus intr-o incapere cu izolare fonica,este asezat pe un scaun in profil cu
urechea de examinat spre directia de unde vine vocea examinatorului la distanta de 6 m.
-se executa ortoscopie
-urechea cealalalta se acopera cu mana
Examinarea:
-Examinatorul pronunta cu voce soptita cuvintele bisilabice de tonalitate joasa(noua,luna),de
tonalitate inalta(trei,cinci).Daca persoana examinata nu aude,examinatorul se apropie
progresiv si repeta cuvintele.Se noteaza distanta de unde persoana examinata repeta
cuvintele.
Interpretare:
-Vocea soptita se aude in mod normal la distanta de 6 m.
-Vocea de conversatie se aude in mod normal la 20 m.
-Cand vocea nu se aude sub 1 m vorbim de surditate accentuata.
Observatie:
-Prin aceasta metoda nu se poate defini tipul de surditate ci numai gradul.
202

2.Acumetria instrumentala
Se efectueaza o serie de probe cu diapazoanele pentru a face diagnosticul diferential intre
surditate de tip transmisie si cea de tip perceptie.
Pentru examinare ,diapazonul se pune in vibratie strangand intre police si index extremitatea
libera a celor doua ramuri ale diapazonului si eliberandu-le brusc(ca o piscatura).
Diapazonul pensat cu degetele se pune in vibratie in fata pavilionului urechii,pe
mastoida(spatele urecii),pe vertex(crestetul capului).Se compara auditia pe cale obisnuita
aeriana(timpanica) cu auditia pe cale osoasa si in acest fel se stabileste sediul leziunii si deci
tipul de surditate.
3.Examenul audiometric
Este o metoda moderna prin care se stabileste tipul de surditate si gradul
deficienteiauditive.Se efectueaza cu audiometrul prin care se inregistreaza grafic pierderile
auditive pe frecvente din scara tonala.Audiometrele au posibilitatea de a inregistra pe cale
aeriana intensitati pana la 110 decibeli .Astfel se obtin curbe audiometrice.
II.Examenul functiei de echilibru
Functia de echilibru se controleaza prin semne spontane vestibulare si probe provocate.
1.Semne spontane
a) Nistagmus spontan:este miscarea ritmica a globilor oculari care poate fi pe orizontala,pe
verticala sau rotatorie.
b)Proba bratelor intinse:persoana ezxaminata trebuie sa tina bratele intinse in pozitie fixa timp
de doua minute cu ochii inchisi.In cazul unei qalterari functionale ,bratele deviaza de partea
labirintului in hipofunctie.
c)Proba Romberg;cand bolnavul sta in pozitie verticala cu bratele lipite de corp si picioarele
apropiate,cu ochii inchisi.
Exista trei posibilitati:
-capul nu deviaza
-deviaza spre stanga
deviaza spre dreapta
d)Proba mersului in stea(Weil-Babinsky):bolnavul legat la ochi si supravegheat face 5 pasi
inainte si 5 pasi inapoi intr-o directie indicata.Daca exista o leziune labirintica,bolnavul in loc
sa urmeze o linie dreapta va devia progresiv spre labirintul in hipofunctiune.
2.Semne provocate:
a)Proba calorica:se face prin irigatia timpanului cu apa calda la 40 grade si apa rece 25
gradesi se urmareste nistagmusul si celalalte reactii vestibulare.
203

b)Proba rotatorie:bolnavul este asezat pe un scaun rotator care se invarteste cu 10 turatii in

20 sec. apoi se opreste brusc.Se masoara durata nistagmului care in mod normal este de 1020 sec.
c)Proba pneumatica:cerceteaza nistagmusul prin compresiunea si decompresiunea condusi
de aer al labirintului membranos.
d)Proba electrica:se face cu un curent continuu de intensitate mica.Doi electrozi inveliti in
tifon se aplica unul pe tragus si al doilea pe celalalt tragus.La trecerea curentului electric de la
un pol la altul,la un individ normal se constata deviatia capului intotdeauna spre polul pozitiv.
Semne si simptome posibile in afectiuni ORL
HIPOACUZIA-tulburarea auditiei ce consta in scaderea acuitatii auditive(vocea soptita se aude
sub 5 m).Poate fi cauzata de un dop de cerumen,otite,meningite.
SURDITATEA-tulburarea auditiei in care persoana nu aude vocea soptita nici din
apropierea urechii.Se poate instala lent sau brusc(in accidentele vasculare)la nivelul arterei
auditive.
COFOZA-tulburare in care persoana nu distinge nici un sunet.
Infectiile otice:
-la nivelul pavilionului urecii
-in conductul auditiv extern
-urechea medie-otite
Infectiile nozocomiale:
-la nivelul cavitatii nazale-rinite,furuncul;
-la nivelul sinusurilor-sinuzite.
Infectiile faringoamigdaliene-faringoamigdalita>
Infectiile vegetatiilor adenoide-adenoidite
Infectiile laringiene_laringite
Corpi straini auriculari-hipoacuzie
Corpi straini nazali-obstructie nazala,rinoree
Tulburari de echilibru apar in imbolnavirile acute ale canalelor semicirculare din labirint in
cazul infectiilor,otice,rinofaringiene sauindependent.Semnele sunt:vertij,tulburari de
echilibru,hipoacuzie,greturi si varsaturi la miscarile bruste ale capului,neliniste.
Epistaxis-este hemoragia ce ia nastere in fosele nazale cauzata de o iritatie mecanica
locala,leziuni ale vaselor mucoasei nazale sau traumatisme ale oaselor nazale.Apare in cazul
unor boli generale:HTA,hemofilie,avitaminoza C si K.Semnele insotitoare sunt in functie de
cantitatea de sange pierduta.
Ingrijirea pacientilor cu afectiuni ale urechii externe:dopul de cerumen,corpii straini,
plagi,contuzii,arsuri si degeraturi ale pavilionului urechii.
Circumstantele de aparitie:
-dop de cerumen la persoanele cu hipersecretie a glandelor ceruminoase
204

-traumatismele pavilionului date de expunere la temperaturi scazute,accidente de munca

Semne si simptome:
-diminuarea auzului-ameteli
-disconfort auricular-prezenta plagilor,arsurilor,degeraturilor
-secretii purulente,sanghinolente
-durere
-cicatrici vicioase cu ingustarea orificiului conductului auditiv extern
Probleme:
-comunicare ineficienta senzoriala auditiva
-disconfort fizic cauzat de durere sau senzatii auditive violente(in cazul corpilor straini
animati-insecte0
-risc de complicatii:infectii ale timpanului,urechii medii si cicatrici vicioase
Obiective;
-cicatrizarea plagilor,arsurilor fara complicatii
-pacientul sa afirme stare de bine fizic si psihic
Interventii:
-Asistenta pregateste materialele si pacientul pentru spalatura auriculara in vederea inlaturarii
dopului de cerumen si a corpilor straini.
-Aplica tratamentul in plagile pavilionului urechii(spala tegumentele cu apa si sapun,le
dezinfecteaza cu alcool,face dezinfectia plagii prin tamponare cu apa oxigenata,acopera
plagile cu pansament uscat fixandu-l cu fasa).
-Aplica comprese umede cu rivanol 1%0 in cazul infectarii plagilor
-Educa pacientul sa se prezinte in continuare pentru schimbarea pansamentelor pana la
vindecarea plagilor.
Ingrijirea pacientilor cu otita
Otita este o infectie a urechii medii care netratata in faza congestiva determina supuratia.
Otomastoidita este complicatia otitei medii supurate netratate la timp.Apare la 2-3 saptamani
de la debutul otitei.
Circumstantele aparitiei:
-In timpul unei rinofaringite la orice varsta mai frecvent la copii si sugari
Semne si simptome:
-In otita acuta supurata:durere la inceput moderata,treptat devine vie si insuportabila,iradiaza
spre maxilar,senzatie de tensiune in ureche,febra 39-40 grade,frisoane,hipoacuzie.
-In otomastoidita acuta supurata:durere vie in regiunea mastoidiana,febra,dispnee,tahicardie
Probleme:
-durere,hipertermie,anxietate,insomnie,comunicare ineficienta la nivel senzorial auditiv.
-risc de complicatii:alterarea respiratiei si circulatiei,deshidratare,paralizia membrului facial.
Obiective:
-Pacientul sa afirme stare de bine,temperatura corporala sa se mentina in limite fiziologice;
-masoara functiile vitale si le noteaza in F.O;
205

-Administreaza tratamentul prescris :antibiotice pe cale generala,cu simptomatice pt

combaterea febrei si durerilor,instilatii auriculare cu solutii caldute deco0ngestive si
analgetice,instilatii nazale cu solutii dezinfectante,comprese caldute pe regiunea mastoidiana
pe care le schimba la 2-3 ore.
-Asigura alimentatia hidrozaharata in perioada febrila,bogata in vitamine si lichide;
-Pregateste pacientul si participa la punctia otica(paracenteza);
Scopul punctiei:
-Explorator:pt. recoltarea secretiei otice
-Terapeutic:pt. evacuarea secretiei urmata de spalatura auriculara
Ingrijiri ulterioare:
-Educa pacientul sa se prezinte la control(prezinta mesa pt drenaj,este informat ca orificiul
creat se vindeca fara a afecta auzul);
-Pregateste pacientul cand este cazul pt interventie chirurgicala si-l ingrijeste postoperator.
Ingrijirea pacientilor cu sindromul Meniere
Sindromul Meniere apare in cazul imbolnavirilor acute ale canalelor semicirculare din labirint
in cursul infectiilor acute,rinofaringiene sau otice,sau independent de ele.
Boala Meniere reprezinta distensia labirintului membranos prin acumulare de endolimfa.
Semne si simptome;
-tulburari de echilibru,ameteli
-senzatie de zgomot in ureche
-greturi,varsaturi mai ales la miscarile capului
-surditate
Probleme:
_Dificultate de deplasare si de mentinere a ortostatismului
_Intoleranta digestiva
-Comunicare ineficienta la nivel senzorila auditiv
-Anxietate,risc de complicatii,surditate
Obiective:
-Pacientul sa-si pastreze o buna pozitie,sa se deplaseze fara dificultate
-Pacientu sa-si pastreze integritatea fizica si psihica
Interventiile asistentei:
-asigura camera obscura,linistita pt. repausul pacientului
-asigura alimentatie desodata si cu reducerea cantitatii de lichide/25h
-administreaza medicatia recomandata pt. scaderea presiunii intralabirintice:diuretice,sulfat
de magneziu 15% I.V, glucoza hipertona I.V,antivomitive
-insoteste pacientul in micile deplasari in salon,la toaleta,protejandu-l de caderi
-invata pacientul sa se culce pe partea sanatoasa si sa-si intoarca ochii spre partea bolnava
-asigura alimentatia desodata si cu lichide/24h.
-administreaza medicamentele recomandate pt scaderea presiunii
intralabirinticediuretice,sufat de magneziu 15% I.V,glucoza hipertonica I.V,antivomitive.
206

Ingrijirea pacientilor cu infectii nozofaringiene,sinuzale si laringiene

RINITA ACUTA=inflamatia mucoasei nazale de natura virala sau alergica.
SINUZITA=inflamatia unuia sau a tuturor sinusurilor,oaselor fetei.
LARINGITA-inflamatia acuta a mucoasei laringiene si a corzilor vocale
Circumstante de aparitie:
-sezonul rece:primavara(rinitele alergice)
-inhalarea de pulberi iritante
-la persoane cu eforturi vocale mari(pt. laringite)
sinuzitele si laringitele apar ca urmare a unei rinite acute sau cronice
Semne si simptome:
I. In rinite:
-in obstructie nazala
-respiratie pe gura
-secretie apoasa din nas
II. In sinuzite:
-durere la nivelul fetei
-secretie nazala purulenta
-tulburari respiratorii si ale mirosului
-febra
-fotofobie
-cefalee
III. in laringite:
-disfonie pana la gonie
-tuse seaca
-disfagie
-anxietate
Probleme:
-alterarea respiratiei
-lipsa confortului fizic
-risc de complicatii(cronicizare,pierderea si a altor segmente ale cailor respiratorii)
-anxietate
Obiective:
-pacientul sa respire liber pe nas,sa aiba stare de bine fizic si psihic
-pacientul sa poata comunica eficient verbal
-pacientul sa previna cronicizarea infectiei
Interventiile asistentei:
-asigura repausul la pat,in incaperea aerisita in pozitie care sa favorizeze scurgerea
secretiei(in decubit ventral-in sinuzite)
-asigura repausul vocal pt. pacientul cu laringita,invatandu-l sa comunice in scris,reluarea
vocii facandu-se treptat cu voce soptita apoi normala
207

-asigura aport crescut de lichide calde in rinite si laringite

-invata pacientul sa-si evacueze secretiile nazale fara violenta pe rand
fiecare nara.Lasugari:se aspira secretiile nazale cu o para de cauciuc
-participa la punctia sinuzala-efectuata de medic
-administreaza tratamentul recomandat de medic:instilatii nazale cu solutie dezinfectanta in
rinitele infectioase;instilatii antihistaminice in rinitele alergige;tratamentul cu antibiotice pe
cale generala;instilatii,aerosoli cu solutie antiseptica in laringite
Pregateste fizic si psihic pacientul pentru interventie chirurgicala pentru repararea viciilor
dobandite sau congenitale care intretin sinuzita cronica(deformatii ale nasului,deviatia de sept
nazal,polipii nazali.
Educa pacientul sa evite factorii care favorizeaza aparitia infectiei:
-fumatul
-alcoolul
-condimentele
-vaporii iritanti
-consumul de bauturi reci.
Ingrijirea pacientilor cu amigdalita
Amigdalita reprezinta inflamatia amigdalelor.Poate fi acuta sau cronica fiind determinata in
mod deosebit de streptococul hemolitic.
Circumstante de aparitie:
-anotimpul rece
-schimbari bruste de temperatura,mai frecvente la copii,persoane astenice,covalescente cu
rezistenta scazuta.
Semne si simptome:
-dureri la deglutitie
-usoara senzatie de sufocare
-febra 39-40 grade
-frison
Probleme:
-alterarea respiratiei si circulatieie
-hipertermie
-incapacitatea de a se alimenta
-risc de complicatii(flegmon amigdalian)
Obiective:
-pacientul sa afirme stare de bine fizic si psihic ,sa aiba respiratie usoara,libera,eficienta.Sa se
poata alimenta pe cale naturala,sa-si mentina temperatura corpului in limite normale,sa nu
intervina complicatii.
.Interventiile asistentei:
-asigura repausul la pat in camera calda cu umiditate corespunzatoare
208

-aplica comprese alcoolizate pe fata anterioara a gatului

-asiguara alimentatie lichida in perioada febrila.Imbogateste alimantatia cu alimente
semiconsistente in fct. de reducerea durerilor la deglutitie
-masoara T.A, P ,R ;administreaza tratamentul prescris (antibiotice,antitermice),recolteaza
exudatul faringian;recolteaza sange pentru determinarea VSH, ASLO, hemoleucograma.
-pregateste pacientul cu flegmon amigdalian de urgenta pentru incizia si evacuarea puroiului.
-invata pacientul caruia i s-a facut incizie sa stea cu capul aplecat in fata pt. a se scurge
puroiul in tavita renala si periodic sa faca gargara cu apa oxigenta.
-educa pacientul care prezinta amigdalite repetate sa se supuna interventiei chirurgicale pt. a
preveni reumatismul articular acut (RAA) si glomerulonefrita acuta (GNA).
-pregateste pacientul pentru amigdalectomie.
-masoara T.A , P ,R.
-recolteaza sange pentru determinarea hemoleucogramei, T.S , T.C
-recolteaza urina pentru examenele de laborator.
Ingrijirea postoperatorie:
-supraveghere permanenta 6-8 ore,internare 24h.
-asigura repausul complet la pat in decubit ventral cu capul sprijinit pe antebrat sau sezand cu
capul aplecat in fata cu tavita renala pe coapse.
-educa pacientul sa nu inghita saliva,sa nu faca miscari de deglutitie;copii sa nu planga pt. a
nu se accentua sangerarea
-examineaza secretia care se scurge in tavita renala si informeaza medicul in cazul
hemoragiilor mari pt, a se reintervenii chirurgical.
-alimenteaza pacientul dupa atenuarea durerii si oprirea hemoragiei cu lichide reci.
-invata pacientul sa nu suga cu paiul lichidele;sa nu faca gargara,sa evite sa tuseasca,sa
stranute,sa vorbeasca tare (acestea putand accentua hemoragia).
-educa pacientul ca timp de sapte zile sa stea in casa si-l informeaza ca in a 6-a sau a 8-a zi
este posibila o hemoragie datorita desprinderii membranelor albicioase formate in lojile
amigdaliene.
Ingrijirea pacientului cu vegetatii adenoide
Vegetatiile adenoide reprezinta hipertrofia amigdalei faringiene. Se intalnesc mai frecvent
intre 3-10 ani.
Circumstante de aparitie:
-copii cu infectii repetate(rinite)
-anotimpul rece
-alimentatie deficitara,avitaminoze
Semne si simptome:
-obstructie nazala care se accentueaza in perioadele acute ale bolii
-secretie nazala abundenta
-respiratie pe gura
-apetit diminuat
209

-astenie,somn agitata,apatie,intelect redus

-tulburari de dezvoltare scheletica
-cutie toracica deformata(torace globulos)
-scolioza.coaste infundate
-deficit ponderal
Probleme:
-alterarea respiratiei
-intoleranta la activitate fizica,
-comunicare ineficienta la nivcel afectiv si intelectual
-insomnie
-modificarea schemei corporale
-risc de complicatii
Obiectie:
-copilul sa prezinte respiratie libera pe nas,sa aiba apetit crescut si somn odihnitor,sa
recupereze deficitul ponderal,sa fie comunicativ,sa se joace,sa invete.
Interventii:
-asistenta din ambulatoriu (dispensar,cresa ,camin ,scoala) informeaza
famili,educatorii,invatatorii privind consecintele negative ale vegetatiilor adenoide asupra
dezvoltarii copilului.
-indruma parintii copiilor catre medicul specialist ORL.
-asistenta din serviciul ORL pregateste copilul pentru interventia chirurgicala(ca si pentru
amigdalectomie).
-Supravegheaza postoperator copilul 3-4 ore pentru ca secretiile bucale sa se scurga in tavita
renala.
-linisteste copilul sa nu planga,sa nu se agite pentru a prevenii hemoragiile.
-timp de 24h recomanda regim hidric rece.daca intervin hemoragii,administreaza hemostatice
la indicatia medicului.
-asistenta din ambulatoriu va ingriji copilul in continuare pentru combaterea
sechelelor(anemia,rahitismul)si reeducarea respiratiei.
Ingrijirea pavientilor cu Epistaxis
Epistaxisul sau rinoragia este hemoragia care ia nastere la nivelul foselor nazale avand cauze
locale si generale.
Circumstante de aparitie:
-la persoanele tinere,copii, persoane cu infalamatii sau tumori nazale,persoanele cu
leucemie,henofilie,HTA,avitaminoze.
-traumatisme
Semne si simptome:
-scurgerea sangelui prin fosa nazala de obicei unilaterala(cand hemoragia este abundenta se
elimina si pe gura )
-neliniste
210

-tahicardie
-paliditate
-HTA in functie de cantitatea sangelui pierdut
Probleme:
-alterarea respiratiei si circulatiei, anxietate, disconfort, risc de soc hemoragic
Obiective
-oprirea hemoragiei in cel mai mult timp
-pacientul sa fie echilibrat respirator si circulator, sa fie linistit, sa se inlocuiasca masa de
sange pierdut( daca este cazul)
Interventii:
-asistenta aplica masurile de prim ajutor: compresiune digitala asupra narinei care sangereaza
cel putin 10 minute sau tampon compresiv imbibat in solutie hemostatica: antiprina 10% sau
apa oxigenata
-ajuta medicul la aplicarea tamponului anterior sau dupa caz posterior
-evalueaza gravitatea hemoragiei prin masurarea pulsului si T.A
-recolteaza sange pt. determinarea hemoglobinei, hematocrit.
-asigura repausul la pat pe partea care sangereaza pt. pacientul cu tendinta de lipotimie
-administreaza medicatia hemostatica recomandata si inlocuieste pierderile de sange cu
sange integral sau masa eritrocitrara.
-aplica ingrijiri specifice in cazul epistaxis cauzat de boli generale, HTA, hemofilie,
avitaminoze
Educatia pentru sanatate pentru prevenirea bolilor ORL
1. Masuri de profilaxie primara:
-masuri pentru fortificarea organismului prin sport si activitate in aer liber
-asigura un mediu curat, nepoluat
-invatarea suflarii corecte a nasului
-umezirea aerului din incaperi, saloane si locuinte
-asigurarea unei temperaturi constante 16-18 grade in incaperi
-evitarea substantelor iritante ale cailor respiratorii (CRS)
-folosirea aspiratoarelor de praf , masti de protectie la locurile de munca cu praf si pulberi,
folosirea de casti pentru amortizarea zgomotelor la persoanele expuse profesional, efectuarea
de controale periodice ale auzului.
2. Masuri de profilaxie secundara:
-depistarea tuturor imbolnavirilor acute ale nasului, gatului, urechii si tratarea lor corecta
pentru prevenirea cronicizarii si a unor infirmitatii (surditate, tulburari de vorbire si respiratie ).
-tratarea corecta a rinofaringitei a sugarului pentru prevenirea otitelor
-reeducarea vorbirii, auzului la bolnavii cu suferinte ale urechii.
3. Masuri de prevenire tertiara:
-indrumarea persoanelor cu surditate medie pentru protezarea auditiva
-educarea pacientului purtator de proteza, cum sa o utilizeze, pentru a se adapta progresiv la
211

mediul sonor
-educarea anturajuluipentru a sustine psihic pacientul cu hipoacuzie
-examinarea periodica a hipoacuzicului pentru a se aprecia din timp, accentuarea surditatii si
necesitatea schimbarii protezei.
Spalatura auriculara
Prin spalatura auriculara se intelege spalarea conductului auditiv extern prin introducerea
unui curent de lichid.
Scop:
-Terapeutic: pentru indepartarea secretiilor(puroi, cerumen ); indepartarea corpiilor straini
ajunsi in urechea externa accidetal sau voluntar; tratamentul otitelor cronice.
Materiale necesare:
-de protectie: 2 sorturi de cauciuc, musama, aleza, prosop
-sterile: Seringa Guyon, vata, lichid de spalatura la 37 grade, solutie medicamentoasa
prescrisa, solutie de bicarbonat de sodiu unu la mie .
-nesterile: masa de tratamente, tavita renala, scaun
Pregatirea pacientului:
-psihic: se anunta pacientul si i se explica scopul tehnici
-fizic: in cazul dopului cu 24 h inainte se instileaza in conductul auditiv extern de 3 ori/zi
solutie de bicarbonat de sodiu in glicerina 1/20.
In cazul dopului epitermic se instileaza solutie de acid salicilic 1 % in ulei de vaselina.
In cazul corpilor straini hidrofili (boabe de legume si cereale) se instileaza alcool.
In cazul insectelor vii se fac instilatii cu ulei de vaselina, glicerina sau se aplica un tampon cu
alcool cu efect narcotizant.
Pacientul se aseaza in pozitie sezand pe un scaun, se protejeaza cu prosopul si sortul de
cauciuc; se aseaza tavita renala sub urechea pacientului care va tine capul inclinat spre
tavita.
Tehnica:
Asistenta se spala pe maini si imbraca sortul de cauciuc, verifica temperatura lichidului de
spalatura si incarca seinga Guyon. Solicita pacientului sa deschida gura (conductulu se
largeste si continutul patologic se indeparteaza mai usor.
Trage pavilionul urechii in sus si inapoi cu mana stanga iar cu dreapta injecteaza lichidul de
spalatura spre peretele postero-superior si asteapta evacuarea. Operatia se repeta la nevoie.
Se usuca conductul auditiv extern; medicul controleaza rezultatul spalaturii prin ortoscopie.
Se introduce un tampon de vata in conduct, se aseaza pacientul in decubit dorsal o jumatate
de ora-o ora. Se examineaza lichidul de spalatura, se reorganizeaza locul de munca, se
noteaza in F.O tehnica si rezultatul spalaturii(crpii straini extrasi ).
Accidente:
-varsaturi, ameteli, lipotimie
-traumatizarea timpanului datorate presiunii prea mari sau temperaturii scazute sau crescute a
lichidului de spalatura.
212

7.3. NGRIJIREA PACIENTULUI CU OTIT

OTITA

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
1.
2.
3.
4.
-

Este o infectie a urechii medii care netratata in faza congestiva

determina supuratia. Otomastoidita este complicatia otitei medii supurate,
netratate la timp, care apare la 2-3 saptamani de la debutul otitei.
Apare in rinofaringite multe, dese, netratate.
Pot fi: supurative sau congestive
Manifestari de dependenta:
Durere vie care radiaza spre maxilar
Tensiune in ureche
Febra inalta
Hipoacuzie
Anxietate
Insomnie
Comunicare ineficienta la nivel senzorial auditiv
Diagnostic de nursing:
Disconfor, cauzat de infectie, manifestat prin durere
Insomnnie, cauzata de durere, manifestata prin insomnie
Comunicare ineficienta la nivel auditiv cauzata de ........., manifestata prin
hipoacuzie
Risc de accidente, cauzat de hipoacuzie, manifestata prin anxietate
Obiective:
Pastrare temperaturii in limite normale
Prevenire complicatii
Tratament simptomatic: nu deranjam pacientul pentru administrare,
antibiotice, antipiretice, pentru combaterea febrei si durerii
Interventii autonome: comprese caldute; alimentatie hidrozaharata, ajutor la
igiena
Interventii delegate: recoltare secretie otica, pregateste pacientul si
participa la punctia otica (AM face spalatura otica).
Otomastoidita se rezolva numai prin interventie chirurgicala.

213

7.4. NGRIJIREA PACIENTULUI CU EPISTAXIS

PRIMUL AJUTOR N CAZ DE EPISTAXIS
DEFINIIE:
Epistaxisul reprezint o scurgere sangvinolent de la nivelul
foselor nazale (anterioar sau posterioar), reprezentnd uneori o
urgen medico-chirurgical.
Vindecare poate fi spontan, ns, prin repetare sau printr-o
pierdere abundent de snge, poate pune n pericol viaa
pacientului.
TABLOUL CLINIC AL EPISTAXISULUI:
- Bolnavul este agitat, speriat.
- Hemoragia este de obicei unilateral.
- Hemoragie nazal abundent, pe una din fosele cel mai adesea;
rar pe ambele fose nazale.
Inundnd faringele, sngele este eliminat i pe gur.
- Starea general a bolnavului este alterat:
- palid,
- transpiraii reci,
- puls normal sau uor accelerat,
- tensiunea arterial este ormal, la hipertensivi ridicat sau
sczut.
- n cazul hemoragiilor mari:
- sete,
- TA prbuit,
- lipotimii
Observaii: Acest tablou clinic dramatic este determinat de:
- epistaxisul grav al hipertensivilor (este epistaxisul salvator, cu rol
de supap de siguran, care evit hemoragia cerebral),
- epistaxiul grav posttraumatic
214

ATITUDINEA DE URGEN:
- Stabilirea nivelului de contien;
- Asigurarea confortului fizic i pihic, explicarea necesitii
tehnicilor ce urmeaz a fi efectuate, obinerea consimmntului
pacientului asupra aplicrii msurilor de prim ajutor;
- Bolnavul va fi aezat n poziia ortopneic. Va fi eliberat de orice
compresiune (guler, centur). Se va ndeprta anturajul.
- Monitorizarea FV,calitatea i frecvena respiraiilor, pulsului,
observm culoarea tegumentelor, temperatura, comportamentul;
- Se va ncerca stabilirea cauzei locale i locul hemoragiei,
putndu-se alege atitudinea de urgen;
- Hemostaza local n hemoragiile simple se obine prin:
- compresiunea digital: se apas aripa narinei care sngereaz,
cel puin 10 minute. Aceasta se poate face i dup ce au fost
introduse:
- tampoane narine;
- aplicarea de comprese reci pe regiunea frontal-nazal. Dac
hemoragia continu se practic:
- tamponamentul anterior al fosei nazale. Tehnica: se degajeaz
fosele nazale de cheagurile de snge, invitndu-se bolnavul s
sufle nasul, nar cu nar, ntr-o tvi renal; se mbib mea cu
substan lubrefiant steril (ulei de parafin, unguent cu
tetraciclin), se introduce mea n nas, cu ajutorul unei pense, sub
controlul vederii, astupnd complet fosa nazal; se pune bolnavului
la nas un pansament sub form de cpstru sau pratie;
tamponamentul anterior se menine 24-48 de ore; demaarea se
face cu mult atenie, nmuind continuu mea cu ap oxigenat, cu
ajutorul unei seringi;
- Abord venos i instituirea unei perfuzii cu soluii cristaloide (ser
fiziologic, soluie Ringer) innd cont de valorile tensionale i
patologie;
- Oprirea hemoragiei si evitarea recidivelor se realizeaza prin
msuri generale, administrarea hemostaticelor: fitomenadion,
etamsilat;
215

- La pacienii cu hipotensiune arterial se aplic conduita de

urgen din starea de oc;
- Transportul se va face n poziie semieznd sau culcat cu capul
uor ridicat. n caz de colaps se va aeza bolnavul culcat n decubit
lateral, cu capul decliv.
-Tratamentul etiopatogenetic: n caz de puseu hipertensiv se vor
administra diuretice la indicaia medicului;
- La pacienii cu epistaxis posttraumatic, evaluarea leziunilor
traumatice, la nevoie pansamente locale n funcie de existenta
plgilor faciale, frontale etc.
- Supravegherea pacientului pn la stabilizare, monitorizarea
permanenta a FV.

NGRIJIREA PACIENTULUI CU LARINGIT

Rolul asistentei medicale in ingrijireapacientului cu larngita
1)Rolul propriu
Masor si notez in foaia de temperatura functiile vitale ale pacientului.Realizez
bilantul ingesta-excreta: monitorizarea lichidelor (lapte,ceai) si pierdute prin
urina siscaune pe 24 ore(cantarirea pampersului,urmarirea numarului si
consistenta scaunlor).Distragere atentiei prin joc.Tapotaj toracic pentru
favorizarea eructatiei. Asigur pozitia antalgica. Asigur conditiile de
mediu,dezinfectat,luminos,cu spatiu suficient,evitarea curentilor de
aerlenjerie curata,sterilizata.
2)Rolul delegat
Administrez aerosoli conform indicatiilor medicului.Recoltez sange pentru
analize de laborator(ionograma,uree creatinina,ASTRUP,glicemie, calciusi
magneziu). Abord venos periferic cu branula pentru administrarea
tratamentului medicamentos pe caleinter-venoasa. Administrez lichidele si
sarurile minerale pe cale intervenoasa pe injectomat la
indicatiilemedicului.Fortificarea organismului cu suplimente vitaminice.
3)Descrierea unei tehnici :
Recoltarea exudatului faringian
216

a)Scop :
Un exudat faringian este un examen care identifica prezenta unei infectii
bacteriene,fungice sau virale la nivelul regiunii faringiene (gatului)
b)Materiale-sterile :
tampon steril , spatula
-de protectie:
manusi chirurgicale si masca
c) Tehnica propriu-zisa :
Pacientul pregtit n prealabil pentru recolt printr-un post de minimum 4 ore
i fr efectuareatoaletei bucale, se aeaz pe scaunul de recoltare cu capul
flectat pe spate i n faa unei surse deiluminat. Asistenta medical
desfileteaz dopul tamponului steril pentru recoltarea exudatului, rupnd
eticheta care atest sterilitatea acestuia, invit pacientul s deschid larg
gura, respirnd adnc, apasbaza limbii cu un apstor steril, de unic
folosin i are astfel acces la peretele posterior al far
ingelui, la amigdale i pilieri, pe care le terge prin micri de rotire, insistnd
asupra zonelor eritematoase,purulente sau cu false membrane. Retrage apoi
cu grij tamponul, pentru a nu -l contamina cu flora microbian din cavitatea
bucal i l introduce n tub. Asistenta noteaz pe eticheta tubului de exsudat
numrul de nregistrare al pacientului, apoi aeaz tubul n stativ.

8. MODULUL EPIDEMIOLOGIE, BOLI INFECTOCONTAGIOASE I NGRIJIRI SPECIFIECE

8.1. INFECII NOSOCOMIALE

Infecie nosocomial, sau infecie intraspitaliceasc, este acea infecie care nu este
prezent sau care nu se afl n perioada de incubaie n momentul n care pacientul
s-a internat n spital [1] i se supraadaug bolii pentru care pacientul s-a internat.
Infeciile nosocomiale pot s fie n legtur cu deficiene de igien, sterilizare,
manevre sau ngrijiri medicale. [2] Acest tip de infecie se produce ntr-un spital, fie
ntre pacieni de boli diferite care ajung n contact unii cu alii, fie de labolnavi sau
purttori provenii din rndul personalului de ngrijire. De obicei aceast infecie
este post-operatorie.
Cel mai adesea, infeciile nosocomiale se manifest clinic pe parcursul internrii
actuale, dar este posibil s se manifeste i dup externare. n patologia infecioas
general, rata acestor infecii este de 5-20% , incidena maxim, de de 28-30%,
217

apare n serviciile de reanimare. Aceste infecii sunt responsabile de 70% din

decesele nregistrate n serviciile de chirurgie general. [3] Infeciile nosocomiale
sunt de obicei severe, deoarece sunt implicati germeni de spital multirezistenti la
antibiotice i afecteaz persoane tarate, cu diverse deficiene de organ sau
imunodeprimai. [4]
Pentru ca o infecie s fie considerat nosocomial, ea trebuie s apar n 48 de
ore, sau mai mult, de la internarea n spital, sau n maximum 30 de zile de la
externare.
Potrivit unui raport al Centrului European al Bolilor Transmisibile, anual,
aproximativ 3 milioane de persoane din Uniunea European se mbolnvesc cu o
infecie asociat ngrijirilor medicale, iar n jur de 50.000 de persoane mor anual din
aceast cauz. Romnia lipsete cu desvrire din statisticile privind infeciile
nosocomiale pur i simplu pentru c, n Romnia, astfel de mbolnviri nu sunt
raportate de ctre spitale. [5].
Dac n America, un spital care raporteaz infecii intraspitaliceti este premiat, pe
motiv de spirit civic, n Romnia, dac un spital raporteaz infecii nosocomiale, i
vin controale i, apoi, este sancionat. Din acest motiv, spitalele din Romnia se
feresc s raporteze cazurile de infecii intraspitaliceti.[6].
Etimologia cuvntului "nosocomial" (spitalicesc) se regsete n limba greac, n
cuvntul nosokomeion (), n care (nosos = boal, iar komeo = a
ngriji).

8.2. BOALA DIAREIC ACUT CU SINDROMUL DE

DESHIDRATARE. TOXINFECII ALIMENTARE
BOALA DIAREIC ACUT
1. DEFINIIE
Sindromul diareic, definete emisiunea frecvent de fecale, de
consisten redus, abundente (peste 300g/zi), cu aspect patologic (apos,
218

mucos, purulent sau grunjos, muco-pio-sangvinolent, sau steatoreic), la care

se asociaz i alte manifestri clinice digestive sau extradigestive.
2. CLASIFICARE
Dup mecanismul patogenic
neinflamatorii i neinvazive: bacterii (vibrionul holeric, Escherichia coli
enterotoxigen, Clostridium perfringens, Bacillus cereus, Aeromonas,
stafilococul auriu, etc), virusuri (rotavirusuri, calicivirusuri, coronavirusuri,
enterovirusuri), parazii (giardia, Crypto-sporidium).
Caracteristicile acestor tipuri de diaree: sunt consecina
aciunii enterotoxinei asupra epiteliului mucoasei intestinale,
microorganismele rmn la suprafaa celulelor epiteliale, fr a penetra n
intestin, diareea este apoas, voluminoas, fr leucocite i determin
rapid deshidratri severe.
invazive: bacterii (Shigella, E.coli enteroinvaziv, Salmonella enteritidis,
Campylobacter jejuni), parazii (Entamoeba histolitica).
Se caracterizeaz prin: invadarea mucoasei intestinale, cu multiplicare
local i leziuni destructive, cu scaune reduse cantitativ, muco-piosangvinolente, tenesme, dureri abdominale.
penetrante ale mucoasei, produse de : Salmonella typhi, Yersinia
enterocolitica.
Se caracterizeaz prin: penetrarea mucoasei intestinale, multiplicare n
formaiunile limfatice i ale sistemului reticuloendotelial,
uneori absena diareei, dar cu febr ridicat i bacteriemie, care impun
antibioterapie.
Dup etiologie, pot fi produse de: bacterii, virusuri, fungi sau mixte
3. MANIFESTRILE PROCESULUI EPIDEMIOLOGIC
Afeciunea evolueaz endemic, sporadic, sau n focare, mai ales n
colectiviti.
Incidena BDA, la noi n ar a fost n anul 1998 de 354,13/100.000
locuitori i de 168,37/100.000 loc., n vestul rii, valori care s-au meninut
relativ constante n ultimii ani, dar care nu reflect situaia real, datorit
nedeclarrii tuturor cazurilor. Aceste boli apar mai frecvent n sezonul cald al
anului.
4. DIAGNOSTIC POZITIV
4.1. DIAGNOSTIC CLINIC
Principalele sindroame clinice n infeciile digestive sunt:
Sindrom digestiv dispeptic: inapeten, greuri, vrsturi, dureri
abdominale, scaune diareice;
219

Sindrom febril: constant n infeciile sistemice, frecvent n enterocolitele

de model invaziv, rar sau absent n diareile neinvazive.
Sindrom acut de deshidratare: sete, uscciunea tegumentelor i
mucoaselor, facies teros cu ochii nfundai n orbite, nas ascuit, turgor
cutanat diminuat cu pliu cutanat lene sau persistent. Poate evolua spre
oc hipovolemic i insuficien renal acut cu oligurie pn la anurie,
retenie azotat;
Tulburri hidro-electrolitice i acido-bazice: astenie muscular,
adinamie, crampe musculare, tulburri de ritm cardiac datorat pierderilor
de K-Ca;
Sindrom nervos: cefalee, somnolen, adinamie, meningism.
4.2. DIAGNOSTIC DE LABORATOR
La toi bolnavii cu boala diareic acut se recomand cutarea
leucocitelor n scaun.
A. n cazul n care PMN sunt absente
La pacienii care prezint scaune diareice apoase, cu un debut sub 4 zile,
sau in cazul toxinfeciilor alimentare cu debut de cteva ore prin greuri,
vrsturi, nu se face coprocultura.
La pacienii cu boal diareic mai lung de 4 zile, la copii din centre de
minori, aduli din spitale cronice, cltorii recente, infecie HIV,
diagnosticul se face etapizat:
n prima etapa se face examenul coproparazitologic i coprocultura.
Dac acestea sunt negative:
se fac investigaii pentru determinarea etiologiei virale. Dac i acestea
sunt negative:
se efectueaz coprocultura pe mediul Sabouraud,
se investigheaz cauze extrainfecioase.
B. n cazul n care PMN sunt prezente
Se efectueaz coproculturi repetate;
dac sunt negative se investigheaz bacteriile cu cretere dificil pe
mediile de cultur;
La toate cazurile cu semne clinice de deshidratare se efectueaz:
ionograma seric, ASTRUP, creatinina, ureea, glicemia, hemoleucograma.
4.3. DATE EPIDEMIOLOGICE
Factorii epidemiologici principali
1.
Sursa de infecie
uman: bolnavul cu form tipic i atipic de boal, infectaii inaparent,
purttorii
extrauman reprezentat de animale peridomestice, mai rar slbatice i
de alimente contaminate de origine animal.
2.
Transmiterea, prin mecanism fecal-oral
prin contact direct cu bolnavul
prin contact cu minile murdare, cu obiecte contaminate
220

3.

prin consum de ap sau alimente contaminate (fructe de mare, pete)

prin transport pasiv de ctre vectori (mute)
Receptivitate
general

4.
Imunitate
- n general de scurt durat, cu unele excepii (febra tifoid)
Factorii epidemiologici secundari
- naturali de mediu: hipertermia, inundaiile
- economico-sociali: igiena precar, aglomeraiile, turismul
- biologici: nmulirea mutelor, a gndacilor, roztoarelor
Msurile de profilaxie vor fi dezbtute la fiecare boal n parte.
5. TRATAMENT
La pacienii care prezint scaune diareice apoase, cu un debut sub 4
zile, sau in cazul toxiinfeciilor alimentare, tratamentul const din :
reechilibrare hidro-electrolitic i acido-bazic,
Smecta, flonivin, ultralevure.
La pacienii cu boal diareic mai lung de 4 zile, la copiii din centre de
minori, adulii din spitale cronice, cltorii recente, infecie HIV,
tratamentul const n:
Smecta sau un antiseptic intestinal (Saprosan).
Tratament etiotrop n funcie de agentul patogen identificat, dup
testarea chimiosensibilitii
Tratament de reechilibrare hidro-electrolitic i acido-bazic la toate
cazurile care-l necesit.

Intoxicaia alimentar: cauze, simptome,

masuri de prim-ajutor
ngheat, hamsii apetisante, miros de porumb copt, grtare n aer liber - dac
numai la auzul acestor trufandale de var te ngrozeti, nseamn c ai fost i tu
una dintre victimele intoxicaiei alimentare, una dintre cele mai frecvente afeciuni
ale sezonului estival.
n loc s te bucuri de binemeritata vacan, iat c alegerile neinspirate n ceea ce
privete alimentaia pe timp de var te pot trimite direct la urgene i i pot strica
221

orice urm de bucurie.

Drept pedeaps, astzi i propunem s afli care sunt alimentele de care trebuie
s te fereti pe timp de var, care sunt simptomele cele mai frecvente ale
intoxicaiei alimentare i ce msuri de prim-ajutor pot fi luate pentru a ameliora
situaia.

Ce este intoxicaia alimentar?

Intoxicaia alimentar este o afeciune cauzat de consumul de alimente sau
buturi contaminate cu microorganisme patogene cum sunt bacteriile, virusurile
sau paraziii.
n timpul verii, din cauza temperaturilor crescute, astfel de microorganisme se
nmulesc extrem de rapid n alimentele perisabile, iar cum tentaia de a ceda ispitei
i de a cumpra de la vnztorii ambulani alimente precum gogoi, porumb, grtar
de pete sau frigrui asortate de pui i legume, este foarte mare, riscul de a
consuma un produs contaminat crete considerabil.
Riscul crescut de contaminare este cauzat n principal de condiiile improprii de
igien, gtirea, depozitarea i conservarea incorect a alimentelor.

Simptome ale toxiinfeciei alimentare

Copiii i persoanele n vrsta sunt cel mai frecvent afectate de intoxicaiile
alimentare, ns i gravidele, persoanele cu boli cronice asociate i cele cu
sistemul imunitar slbit sunt la risc.
Principalele simptome aprute n intoxicaia alimentar sunt: diareea, greaa,
vrsturile i durerile abdominale.
Intensitatea acestor simptome pot varia de la caz la caz, lundu-se n considerare
factori precum vrsta, starea general de sntate i tipul microorganismului care
a cauzat infecia.
Ct de bine te pricepi s pui singur diagnostice? Afl acum din aplicaia
GROUPAMA care i testeaz priceperea la sntate!

Simptome care trebuie s te trimit la medic

222

De regul, toxiinfecia alimentar nu persist mai mult de 2-3 zile iar simptomele
dispar treptat. Exist ns i cazuri de toxiinfecie alimentar sever, care se
manifest prin simptome grave, ce ar trebui s te alarmeze i s te trimit de
urgen la medic.
Iat cteva dintre simptomele severe ale toxiinfeciei alimentare:

Deshidratarea sever, ca urmare a diareei persistente

Slbiciune muscular, oboseal, ameeal, vedere nceoat

Durere abdominal care se intensific n timpul mersului

Tensiune arterial sczut i senzaia de lein

Bti rapide ale inimii, lipsa ori cantitatea insuficient de urin eliminat, ca
urmare a deshidratrii severe

Reguli de alimentaie pe timp de var

Pentru a evita apariia toxiinfeciilor alimentare, este esenial s respeci cteva
reguli, cum ar fi:

Asigur-te c produsul pe care l cumperi este n termen i nu prezint o

culoare ciudat sau miros neplcut;

Redu la minimum timpul ntre achiziionarea produselor din carne din

supermarket i refrigerarea acestora;

Spal-te obligatoriu pe mini nainte s gteti mncarea sau asigur-te c

serveti mncarea ntr-un restaurant care respect toate condiiile de igien;

Nu spla carnea crud de pui. n acest fel, bacteriile de pe carne pot ajunge i
pe alte alimente. n schimb, trebuie s speli bine fructele i legume;

Nu folosi aceleai instrumente sau recipiente pentru tierea sau pstrarea

crnii crude ct i pentru prepararea legumelor i fructelor care vor fi consumate
nepreparate termic;

Pstreaz alimentele perisabile n frigider, la temperaturi mai mici sau egale

de 4 grade Celsius i evit renclzirea i consumul alimentelor preparate anterior
la temperaturi crescute;

Evit s consumi fructe de mare din locuri neautorizate i, dac le gteti

acas, ai grij s fie n stare proaspt atunci cnd le cumperi. De asemenea, fii
foarte atent la produsele fast-food vndute de comercianii ambulani pe marginea
strzii. Carnea tocat din hamburgeri, de exemplu, este deseori contaminat cu E.
coli.

Intoxicaia alimentar - msuri de prim ajutor

223

Dac simptomele nu sunt severe, este suficient ca pacientul s urmeze un regim

alimentar specific: dou-trei cni de ceai de ment zilnic, orez cu morcovi, brnz
proaspt etc.
n momentul cnd scaunul revine la normal, este permis introducerea treptat a
alimentelor de baz, cum ar fi carnea fiart sau pinea, dar sub nici o form nu se
vor consuma buturi acidulate, energizante sau sucuri din fructe, care conin foarte
mult zahr i prea puini electrolii, substane care ajut la reechilibrarea
hidroelectrolitic i acidobazic.
Dac simptomele sunt severe, este recomandat tratamentul medicamentos. Vizita
la medicul de familie, la medicul gastroenterolog sau infecionist este obligatorie.
De asemenea, este foarte important s nu te tratezi dup ureche i s nu iei
medicamente pe care i le recomand vecinul ori persoana care st la coad la
farmacie. n cutarea disperat a unei soluii, muli apeleaz la medicamente care
ncetinesc tranzitul intestinal, ns este complet contraindicat.

Msuri de prevenire a toxinfeciei alimentare

Consum alimentele corect prelucrate/procesate;

Prepar carnea corespunztor dpv termic, evit s consumi carne i mezeluri
din surse nesigure;
Nu consuma produse lactate nepasteurizate;
Consum mncrea imediat dup pregtirea ei, nu dup ce a stat ore ntregi
la temperatura mediului ambiant;

Pstreaz corect alimentele preparate/gtite;

Evit contactul ntre alimentele crude i cele gtite;

Spal-te corect i des pe mini;

Nu consuma fructe i legume nesplate, chiar dac par a fi curate;

Pstreaz o curenie riguroas pe toate suprafeele din buctrie;

Protejeaz alimente fa de accesul insectelor i ndeprteaz corespunztor

resturile alimentare;
Folosete exclusiv apa potabil la prepararea alimentelor.

224

8.3. VARICELA
Varicela cauze, simptome si tratament
Varicela este o boala infecto-contagioasa, cu raspandire extrem de larga, cu
manifestari generale, insotite de eruptia specifica bolii sub forma de vezicule, care
apar in valuri eruptive succesive.
Veziculele sunt adanci, iar ruperea lor determina aparitia de cicatrici definitive.
Popular este cunoscuta si sub denumirea de varsat de vant.
MESAJE CHEIE
1. Nu rupeti veziculele, eruptia se va extinde foarte mult!
2. Pastrati igiena, faceti dus in fiecare zi, cu gel de dus folosit direct cu mana
(NU cu burete) si cu sampon lichid pentru par.
3. Nu este nevoie de niciun regim alimentar!
4. O persoana este contagioasa cu una doua zile inainte ca eruptia sa ii apara
pe piele si pana ce dispare ultima vezicula de lichid.
5. Contagiozitatea dureaza DOAR cata vreme exista vezicule pe piele.
CRUSTELE NU SUNT CONTAGIOASE!
6. Izolarea trebuie sa aiba loc pe perioada contagiozitatii, in primul rand pentru
a evita imbolnavirea celorlalti, dar si pentru a evita complicatiile
7. Dupa varicela, organismul se gaseste intr-o perioada in care imunitatea este
mult scazuta, asa ca se recomanda sa evitam alte posibile imbolnaviri!

Care sunt cauzele varicelei?

sus
Varicela este produsa de catre virusul varicelo-zosterian.Virusul se gaseste mai
ales la nivelul leziunilor de pe piele (in concentratie foarte mare in lichidul din
vezicule), motiv pentru care ruperea veziculelor duce la extinderea eruptiei.
Sursa de infectie e reprezentata de bolnavii de varicela, iar transmiterea se face
prin contact direct, de la persoana la persoana, cel mai adesea pe calea aerului
(tuse sau stranut), dar si prin contact direct cu fragmente de piele din veziculele
rupte (pe piele sau inhalarea acestora). Mai rar se poate transmite si prin obiecte
murdare de secretii.
Se poate lua varicela si de la pacientii care au Zona Zoster (in perioada in care au
vezicule), deoarece boala este produsa de acelasi virus. O persoana care NU a
facut varicela, poate face varicela daca vine in contact cu o persoana care are Zona
Zoster.
225

Pacientul este contagios cu 1-2 zile inainte de aparitia eruptiei si pana la 6-7 zile
dupa aparitia ultimului val eruptiv, practic pana ce ultima vezicula se transforma in
crusta si se desprinde natural.
Dupe ce boala se vindeca, virusul poate ramane in organism in stare latenta si
ulterior, mai ales dupa varsta adulta, poate determina aparitiei unei boli numite
Zona Zoster, care se manifesta diferit de varicela.

Cum se manifesta varicela? Cand mergem la medic?

sus
Incubatia (perioada de cand s-a produs contactul infectant si pana cand
apar primele semne clinice ale varicelei) este de 14-21 zile. Acest lucru inseamna
ca eruptia apare de obicei dupa doua saptamani dupa contactul cu persoana
bolnava.
In primele 1-3 zile de boala pot aparea febra, dureri de cap,dureri musculare.
Eruptia apare initial pe trunchi, sub forma de bubite rosii, marunte. La 12-24 ore
aparveziculele (cu continut lichidian clar), asemanatoare unor boabe de roua. In
cateva zile, continutul veziculelor se modifica, devenind tulbure si se acopera de
cruste (coji).
Stadiul de crusta poate tine 10-20 zile. Pacientul nu mai este contagios din
momentul in care dispar veziculele si locul acestora este luat de cruste.
In evolutia bolii apar 2-3 valuri eruptive, astfel incat se pot vedea pe piele leziuni in
diferite stadii. Cu cat varsta pacientului este mai mare, evolutia poate fi mai
serioasa, insotita de complicatii.
Eruptia poate aparea si pe mucoase (in gura, interiorul pleoapelor, mucoasa anala,
genitala) dar si pe pielea paroasa a capului. Mai pot aparea: febra (nu foarte inalta,
rar peste 39 grade Celsius), raguseala, tuse productiva, secretii nazale abundente.
In situatia in care apar complicatii, apar si alte semen de gravitate.
Pacientul trebuie obligatoriu sa fie vazut de medic pentru a se pune diagnosticul
corect. In lipsa medicului NU se poate pune diagnosticul de varicela! Medicul de
familie declara in sistemul national bolile contagioase. In plus se pot evita astfel
complicatiile.

Ajutati medicul sa puna diagnosticul corect!

sus
Descrieti corect persoana de contact (atunci cand o cunoasteti), simptomele de
debut, de evolutie si in mod special caracteristicile eruptiei! Contextul in care a
aparut boala este foarte important (de exemplu daca au existat de curand cazuri de
varicela in clasa din care face parte copilul cu eruptie sau daca a venit recent intr-o
vizita in contact cu o persoana diagnosticata cu varicela).
226

Veziculele in forma de boabe de roua, care se rup foarte usor sunt o marca a
bolii. Evolutia in valuri eruptive (unul dupa celalalt) este de asemenea
caracteristica.
Daca mergeti la medic cu pacientul, avertizati medicul ca ar putea fi vorba de o
boala eruptiva, pentru a avea timp sa ia masuri de izolare la cabinet (sa incerce sa
nu expuna si alti copii, sa va consulte intr-o camera separata).

Ce putem face acasa?

sus
Pacientul bolnav de varicela este bine sa fie se izolat la domiciliu, atunci cand
forma de boala este lipsita de complicatii. In general, evolutia bolii se face catre
vindecare, in 7-21 zile. Decizia de a tine pacientul izolat la domiciliu si de a nu il
interna intr-un serviciu de specialitate (spital de boli infecto-contagioase) se ia
numai de catre medic. Izolarea are rolul de a limita raspandirea bolii, dar si de a
evita expunerea paicentului cu varicela unor situatii in care sa apara complicatii
La domiciliu se impugn, indiferent de varsta:
Odihna activa
Consum de lichide
Toaleta corecta si efectuata foarte des la nivelul mucoaselor, ochilor, genital,
anal.
Se recomanda toaleta zilnica dar cu atentie: pacientul poate face dus (nu se
va aseza in cada pentru a evita ruperea veziculelor), dar nu va folosi burete,
se prefera gelul de dus aplicat direct cu mana, cu blandete, pentru a nu rupe
veziculele.
La fel si in cazul samponului, se poate spala parul in fiecare zi cu un sampon
de utilizare frecventa, cu blandete, deoarece exista vezicule si in par sau
dupa urechi.
In cazul copiilor se recomanda taierea atenta a unghiilor, cat mai mici. Li se
va explica faptul ca ruperea veziculelor poate duce la cicatrici si vor fi invatati
sa se scarpine pe langa vezicule pentru a evita spargerea lor, in special in
zonele vizibile (pe fata, pe maini). In cazul in care copiii nu se pot abtine,
folositi manusi moi fara degete sau chiar sosetute pe maini in timpul
somnului!
Ochii se pot spala cu sapun neutru, pentru copii (sapunuri fara lacrimi) si
se pot sterge cu ser fiziologic, folosind comprese sterile moi sau tamponele
de vata folosite si la demachiat.

227

In ceea ce priveste alimentatia, nu este nevoie de indicatii speciale, se recomanda

alimentatie usoara, variata, bogata in fructe si legume.

Informatii despre tratamentul varicelei

sus
Tratamentul va fi prescris numai de catre medic dupa ce examineaza pacientul si
confirma diagnosticul. Tratamentul se diferentiaza in functie de varsta pacientului,
prezenta complicatiilor si alte criterii particulare.
Este important sa stim ca nu se administreaza antibiotice, deoarece varicela este
produsa de un virus, iar antibioticele nu au efect asupra virusurilor. In situatia in
care s-a inceput un tratament cu un antibiotic (deoarece se intampla sa se
confunde debutul varicelei cu alte infectii), se va lua legatura cu medicul care va
stabili oportunitatea continuarii tratamentului. Tratamentul va fi simptomatic si are
rolul de a ameliora febra, mancarimile/pruritul, tusea daca exista, durerile de cap.
In general este important sa amelioram disconfortul determinat de prurit.
Pentru prurit se utilizeaza solutii mentolate, emulsii sau alcool mentolat sau solutie
de calamine, evitand fata si ochii. Se pot face bai caldute sau racoroase, chiar de 3
4 ori pe zi, in care se pot utilize produse pe baza de fulgi de ovaz, care ami
amelioreaza mancarimile. Baia nu imprastie virusul! pentru mancarimile accentuate
in zone delicate (genital,m anal, perinazal) solicitati medicului creme speciale, nu
folositi mentol!
Oferiti pacientului alimente moi, calde sau reci, evitati alimentele fierbinti, sarate
(covrigei, sticksuri) sau acide (suc de portocale), deoarece exista vezicule si pe
mucoase si din cauza acestora, pacientii pot inghiti cu dificultate.
Febra se poate trata cu paracetamol daca depaseste 38.5 (atentie la supradozare,
cereti sfatul medicului), algocalmin la febra peste 39 (foarte rar si numai sub
supravegherea medicului). Pentru persoanele alergice la aceste substante se pot
folosi compresele reci sau alte antitermice deja utiizate cu alte ocazii.
NU FOLOSITI NICIODATA ASPIRINA IN VARICELA si evitati si preparatele
combinate care contin aspitrina, deoarece aspirina poate produce o afectiune
grava numita Sindrom Reye care poate duce la insuficienta hepatica si deces!
Se recomanda hidratarea corecta. Local, pe mucoase, se pot administra solutii
pentru care primiti reteta de la medic. Mancarimile se pot combate cu
antihistaminice.
Varicela evolueaza fara sa puna probleme severe, daca sunt respectate cele cateva
principii de baza: izolare, igiena, atentie sporita pentru categoriile de risc inalt
(copii foarte mici, gravide, pacienti varstnici, pacienti cu deficite de imunitate,
pacienti aflati in convalescenta, etc).
Prognosticul este excelent in cazul respectarii regulilor minime de izolare, odihna,
evitarea contactului cu alte persoane grav bolnave (TBC, pneumonii etc).
228

Complicatiile sunt rare si se trateaza in spital. La cel mai mic semn de gravitate
trebuie sunat medicul de familie sau dupa caz, serviciul de ambulanta.
Important: desi are o evolutie relativ rapida spre vindecare si complicatiile severe
sunt destul de rare, varicela ramane o boala anergizanta (scade eficienta sistemului
de aparare si rezistenta la alte imbolnaviri in perioada de 4-6 saptamani de dupa
boala), ceea ce impune:
atentie sporita, la grupele de risc
administarea de regim alimentar bogat in fructe, legume, grau incoltit, peste
administrarea de vitamine (vitamina A, grupul B, D, E, K,minerale, Vit C),
eventual in preparate destinate special copiilor.

Semne de alarma!
Majoritatea cazurilor de varicela nu necesita un tratament special, sunt extrem de
usoare. Uneori insa, pot aparea probleme si trebuie sa fiti atenti la semne de
alarma, pentru care este absoluta nevoie sa chemati IMEDIAT un medic:
Febra mai mult de patru zile, mai inalta de 38.8C
Tuse severa sau tdificultati in respiratie
Are vezicule care se suprainfecteaza (lichidul devine galben din transparent,
bubitele se unesc, se inrosesc, sunt fierbinti si se umfla)
Are o durere de cap severa
Este neobisnuit de somnoros sau se trezeste cu dificultate
Suporta cu greutate lumina
Are tulburari de mers
pare confuz si dezorientat
Pare foarte bolnav, zace sau vomita
Are gatul intepenit

Varicela si sarcina
Daca o femeie insarcinata NU stie sa fi avut varicela si contacteaza varicela, mai
ales in primele 20 de saptamani de sarcina, trebuie sa stie ca fatul ar putea fi expus
la aparitia unor defecte iar mama poate fi la risc pentru mai multe complicatii decat
daca ar fi facut varicela in afara sarcinii.
229

Daca o femeie insarcinata face varicela chiar in perioada dinaintea sa imediat dupa
nastere, nou-nascutul se afla la risc pentru complicatii serioase.
Nu exista riscuri pentru un copil daca mama dezvolta Zona Zoster in timpul
sarcinii!
Recomandam oricarei femei gravide care a venit in contact cu un caz de varicela sa
ia imediat legatura cu medicul care ii ingrijeste evolutia sarcinii, pentru amanunte
suplimentare.
Daca mama a avut varicela inainte de sarcina, copilul va fi protejat de anticorpii
mamei atat pe perioada sarcinii cat si in primele luni de sarcina, mai ales daca
mama alapteaza (copilul este alimentat exclusiv la san), deoarece anticorpii mamei
trec la copil atat in timpul sarcinii, prin placenta, cat si ulterior, prin lapte.

Important!
sus
Varicela este foarte contagioasa, cu infectivitate mare 90%, de aceea orice caz va fi
anuntat in colectivitate (gradinita, scoala). Persoanele care vin in contact cu
persoana bolnava pot face aceasta boala daca nu au avut-o!
Cei aflati al risc pentru boli grave sau complicatii importante (de exemplu nounascutii din mame care au varicela chiar in timpul nasterii, pacienti cu leucemie,
sidroame de imunodeficienta, copii care sunt tratati cu imunosupresoare) pot primi
o medicamentatie dupa expunerea la varicela, pentru a ii reduce severitatea.
Nu administrati medicamente fara a fi prescrise de medic. Nu se trateaza cu
antibiotice. Aveti grija la medicamentele pentru febra, mai ales in cazul copiilor,
deoarece supradozarea poate produce intoxicatii serioase.
Imunitatea oferita de varicela este definitiva, cu exceptia persoanelor care au
deficiente foarte grave de imunitate.
Exista vaccin contra varicelei, insa el nu se incadreaza in programul national de
imunizari asigurat gratuit. Oportunitatea vaccinarii trebuie decisa impreuna cu
medicul de familie. Vaccinul nu se poate administra la femei gravid, dar se
recomanda ca femeile care vor sa ramana insarcinate si nu stiu daca au avut
varicela sau rubeola, sa faca premergator sarcinii analize care sa le arate daca au
anticorpii si sa se vaccineze INAINTE de a ramane insarcinate cu o perioada de
timp care le va fi comunicata de medicul currant.
Vaccinul varicelos este foarte eficient (99% din cazuri) la copii. Se recomanda doua
doze, una intre 12 15 luni, iar a doua (numita rapel) intre 4 si 6 ani.
Persoanele mai mari de 13 ani care nu au avut varcicela si nu au primit vaccinul, ar
trebui sa primeasca doua doze devaccin la interval de cel putin 28 de zile intre ele,
pentru o protectie optima. Extrem de rar, persoanele care s-au vaccinat pot face
boala, dar in acest caz fac forme numite FRUSTE, cu eruptii foarte usoare si care
se vindeca foarte rapid. Copiii care au facut varicela nu este nevoie sa mai fie
vaccinati, deoarece imunitatea dobandita dupa boala este de obicei definitiva.
230

8.6. HEPATITA A
Hepatita A este o boala contagioasa cauzat de infectia ficatului cu virusul hepatitic A.
Virusul hepatitic A este unul dintre cele 5 tipuri de virusuri identificate pana in prezent
responsabile de hepatitele virale, celelalte fiind B, C, D si E, fiecare tip avand
caracteristicile sale in ceea ce priveste transmiterea, severitatea, abordarea terapeutica.
Spre deosebire de hepatita B si C, hepatita A nu determina boala cronica. Desi ficatul
devine inflamat si umflat, se vindeca complet fara a fi afectat pe termen lung. Odata ce o
persoana a fost infectata cu hepatita A, dezvolta imunitate pe termen lung si nu mai poate
contracta boala a doua oara.
Din cauza modului de raspandire, hepatita A are tendinta de a aparea sub forma de
epidemii. 1 din 3 persoane au anticorpi pentru hepatita A (au fost expusi la virus), dar
majoritatea nu dezvolta simptome.

Transmiterea virusului
Virusul hepatitei A se gaseste in materiile fecale ale persoanelor infectate. Se transmite
atunci cand o persoana ajunge in contact cu alimente, apa contaminate cu fecalele altei
persoane (transmitere fecal-orala), de obicei in conditii de igiena inadecvata. Persoanele
infectate pot incepe sa transmita infectia la aprox. 7 zile de la expunere, chiar daca boala
este asimptomatica.

Simptome
Multe persoane infectate sunt asimptomatice sau au simptome usoare, greu de sesizat.
Persoanele mai in varsta au mai probabil simptome decat copiii. Simptomele apar de
obicei in saptamanile 2-6 dupa infectie si de regula dispar de la sine, in timp. Cele mai
frecvente sunt: greata, varsaturi, diaree (mai ales la copii), febra usoara, pierderea poftei
de mancare, eruptii cutanate, oboseala, icter, cu colorarea in rosu a urinei., durere in
partea dreapta a abdomenului, sub coaste. Daca varsaturile sunt severe, poate aparea
deshidratare, manifestata prin: astenie fizica, confuzie, incapacitate de concentrare, puls
rapid, dureri de cap, iritabilitate, scaderea cantitatii de urina. Simptomele dureaza de
obicei mai putin de 2 luni, dar pot ajunge si la 9 luni. O persoana nu poate contracta
hepatita A doar prin simplul fapt ca sta langa o persoana infectata, la serviciu sau la
scoala.

Cand trebuie sa va adresati medicului

231

Daca apar: greata si varsaturi care nu se ameliooreaza dupa 1-2 zile, piele sau ochi
ingalbeniti, urina inchisa la culoare, durere abdominala. De asemeni, daca aveti simptome
si stiti ca este posibil sa fi fost expus la contactul cu o persoana infectata cu hepatita sau
daca ati avut contact apropiat cu o persoana infectata.

Diagnostic
Medicul va va pune intrebari cu privire la simptome si la posibila expunere la hepatita si
va face analize de sange pentru a determina cum functioneaza ficatul dvs. si daca ati fost
expus la hepatita A recent. Veti fi probabil testat si pentru hepatitele B si C (simptomele
acestor tipuri de hepatite fiind similare).

Tratament
Nu exista tratament specific pentru a vindeca hepatita A. Majoritatea persoanelor nu au
nevoie de tratament, exceptand tratamentul de ameliorare a simptomelor. Daca ati fost
expus la contactul cu o persoana infectata, exista un tratament care sa va impiedice sa
deveniti infectat, cu imunoglobuline, care este mai eficient in primele 2 saptamani de la
expunere.

Auto-ingrijirea la domiciliu
Se recomanda odihna la domiciliu pe perioada manifestarii simptomelor. Beti multa apa
pentru a preveni deshidratarea. Evitati medicamentele si substantele care pot afecta
ficatul, precum algocalminul, bauturile alcoolice, care pot agrava efectele virusului asupra
ficatului, evitati exercitiul fizic prelungit. Anuntati medicul daca simptomele se agraveaza
sau daca apara simptome noi.

Preventie

Igiena personala stricta si spalatul mainilor cu apa si sapun dupa folosirea toaletei, dupa
schimbarea scutecului la copii, precum si inainte de prepararea mancarii sau de luarea
meselor va ajuta la impiedicarea transmiterii infectiei. Incalzirea alimentelor si a apei la
peste 85 grade Celsius determina distrugerea virusului. Evitati consumul de peste sau
232

fructe de mare in stare cruda sau insuficient preparate termic. Fructele si legumele
consumate in stare cruda trebuie spalate cu apa din abundenta.

Infectarea poate fi prevenita prin vaccinare. Vaccinul nu contine virusuri vii si este foarte
sigur. Nu au fost raportate reactii adverse semnificative, cu exceptia inrosirii locului de
injectie pentru cateva zile. Vaccinul se administreaza in 2 prize, cea de-a doua la 6-18 luni
dupa prima, iar pacientii vaccinati sunt protejati de infectie la 2-4 saptamani de la prima
administrare (cea de-a doua doza este necesara pentru asigurarea protectiei pe termen
lung, de pana la 20 de ani). Vaccinul trebuie administrat inainte de expunerea la virus, nu
mai are efect dupa expunere.

Daca nu ati mai avut hepatita A si sunteti expus la virus, puteti beneficia de un tratament
care sa impiedice declansarea bolii, cu imunoglobuline. Acestea se administreaza sub
forma injectabila in intervalul de 2 saptamani de la contactul cu persoana infectata si
poate oferi protectie impotriva infectiei timp de maximum 3 luni.
O persoana cu hepatita A confirmata prin teste de sange nu mai poate face infectia a
doua oara.

8.7. HEPATITA B

Hepatita cronica virala B

Descriere generala
Virusul hepatitic B este un virus ADN cu tropism hepatic, care poate determina
hepatita acuta, simptomatica sau asimptomatica, urmata de vindecare sau de
persistenta virusului in organism si aparitia hepatitei cronice, care in timp poate
evolua catre ciroza hepatica si intr-un procent mic catre hepatocarcinom.
Numarul de persoane infectate la nivel global, care au hepatita cronica este de
circa 350 de milioane, iar geografic, tara noastra prezinta endemicitate crescuta,
prevalenta fiind de peste 8% din populatie.
233

- contact sexual (fara prezervativ) si in cazul homosexualilor

-de la mama la fat: in timpul sarcinii, la nastere (risc foarte mare) sau prin alaptare
- folosirea in comun a acelor si seringilor pentru injectare, in cazul persoanelor
consumatoare de droguri
- folosirea in comun a unor obiecte ascutite sau taioase (forfecute, aparat de ras)
- echipament medical nesteril sau incorect sterilizat sau a instrumentelor nesterile
utilizate in manichiura, pedichiura, tatuaje, piercing.
Virusul hepatitei B nu se transmite prin imbratisare, strangere de mana, utilizarea
in comun a tacamurilor, paharelor, tuse, stranut, mancare sau apa.

Simptomatologie
Pacientul cu hepatita cronica virala B este asimptomatic in faza imunotoleranta sau
in caz de infectie cronica inactiva, afectiunea fiind descoperita intamplator prin
teste sangvine. In caz de hepatita cronica activa cu episoade de replicare virala
intensa, simptomele pot fi similare celor din hepatita acuta, si anume: dureri in
hipocondrul drept, icter, astenie fizica, mialgii.

Investigatii radioimagistice si de laborator

Pentru stabilirea statusului infectiei cu virusul hepatitic B este necesar sa se
verifice tot panelul de anticorpi si antigene specifice, fiecare marker avand o
semnificatie anume. Astfel, daca prezenta AgHBs semnifica infectie actuala,
anticorpii din categoria antiHBS se numesc de vindecare si apar in 2 situatii: la
pacientul imunizat natural si la persoana vaccinata.
Enzimele de citoliza hepatica arata daca exista un grad de afectare hepatica sau
pacientul poate fi considerat purtator inactiv, dar, ca si in hepatita cronica virala C
exista un pattern fluctuant al acestora. Pentru un tablou complet insa, adesea este
necesar sa fie efectuate atat viremia cat si alte investigatii care reflecta gradul de
inflamatie si fibroza de la nivelul ficatului (Fibromax, Fibroscan).
Ecografia abdominala este utila pentru excluderea criteriilor de hipertensiune
portala si a altor patologii hepatobiliare. Standardul pentru aprecierea severitatii
234

inflamatiei hepatice ramane insa punctia-biopsie hepatica, ce implica totusi unele

riscuri legate de procedura.

Diagnostic
Diagnosticul de hepatita cronica virala B se bazeaza pe criterii anamnestice,
clinice, biochimice si serologice. Investigatiile imagistice completeaza tabloul
afectiunii si permit evaluarea inflamatiei si fibrozei inerente unei hepatite cronice
active cu virus hepatitic B.

Conduita terapeutica
Managementul optim al acestor pacienti are ca scop vindecarea (seroconversia in
sistemul HBs si/sau Hbe) sau, atunci cand aceasta nu este posibila, oprirea
progresiei bolii catre ciroza hepatica, respectiv hepatocarcinom.
Aceste deziderate se realizeaza prin masuri dietetice si de schimbare a stilului de
viata, evitarea hepatotoxicelor si, atunci cand este posibil, a altor infectii cu
tropism hepatic (de exemplu, vaccinare antihepatita A la pacientii care nu au avut
deja si aceasta infectie), dar si prin tratament cu viza etiologica.
Tratamentul medicamentos de prima intentie se face cu peg-interferon sau cu
nucleotide sau nucleozide care inhiba replicarea virala (entecavir, adefovir).
Administrarea acestor medicamente necesita o monitorizare adecvata a reactiilor
adverse si a raspunsului virusologic.

Evolutie, Complicatii
In tarile cu endemicitate crescuta, inclusiv in Romania tendinta este de a
recomanda vaccinarea pentru intreaga populatie. Se folosesc 3 doze de vaccin
intramuscular administrate intr-un interval de 6 luni, care asigura protectie pe
termen lung. Eficacitatea vaccinului poate fi apreciata prin testarea de Ac antiHBs.
sus

235

Recomandari Medicale
Pacientul cu hepatita cronica virala B va fi ingrijit de gastroenterolog sau
specialistul de boli infectioase, in stransa colaborare cu medicul de familie.

9. MODULUL BOLI METABOLICE I NGRIJIRI

SPECIFICE

9.1. DIABETUL ZAHARAT I COMPLICAIILE

DIABETULUI ZAHARAT I, II

Diabet zaharat de tip I: simptome,

complicaii, tratament
Diabetul zaharat este o boal n care concentraia sanguin a glucozei (glicemia)
crete foarte mult din cauza produciei insuficiente de insulin. Insulina, un
hormon eliberat de pancreas, controleaz cantitatea de glucoz din snge.
236

Alimentele i buturile consumate sunt scindate n elementele componente (cum ar

fi glucoza), de care organismul are nevoie pentru a funciona n mod adecvat.
Zaharurile sunt absorbite n fluxul sanguin i stimuleaz producia pancreatic de
insulin. Insulina permite zaharurilor s treac din snge n celule. Oadat ajunse
n celule, zaharurile sunt transportate n energie, care este utilizat imediat sau
stocat pn cnd devine necesar.
n mod normal, concentraia sanguin a glucozei variaz pe parcursul zilei. Crete
dup mas i revine la normal n urmtoarele 2 ore. Cnd glicemia se normalizeaz,
producia de insulin scade. Glicemia variaz de obicei n limite nguste, ntre 70 i
110 miligrame per decilitru (mg/dL) de snge. n cazul consumului de carbohidrai,
poate crete mai mult. Persoanele n vrst de peste 65 de ani au glicemia uor
crescut, n special dup mas.
Dac organismul nu produce suficient insulin pentru a transporta glucoza n
celule, creterea glicemiei sanguine i scderea cantitii de glucoz din celule
determin simptomele i complicaiile caracteristicile diabetului zaharat.
n practica medical se folosete adeseori denumirea complet de diabet zaharat i
nu numai diabet, pentru a distinge aceast boal de diabetul insipid, o afeciune
relativ rar iar glicemia este normal.

Diabet zaharat Tipul I

Tipul I n diabetul zaharat de tip I (denumit n trecut diabet insulino-dependent
sau diabet cu debut juvenil), peste 90% din celulele pancreatice care produc
insulin sunt distruse definitiv. Ca urmare, producia pancreatic de insulin este
redus sau absent.Numai aproximativ 10% din cazurile de diabet sunt de tip
I. Majoritatea persoanelor cu diabet zaharat tip I fac boala nainte de 30 de ani.
Se considet c un factor de mediu probabil o infecie viral sau un factor
nutriional, care acioneaz n copilrie sau n adolescen induce distrucia
celulelor pancreatice care produc insulin de ctre sistemul imunitar al
organismului. Anumite persoane sunt mai susceptibile la aciunea factorilor de
mediu, din cauza unei predispoziii genetice.
237

Diabetul zaharat tip 2 (denumit n trecut diabet non-insulino-dependent sau diabet

cu debut la vrsta adult) se caracterizeaz prin faptul c pancreasul continu s
produc insulin, uneori chiar mai mult dect n mod natural. ns organismul
dezvolt rezisten la efectele insulinei, astfel nct n realitate exist un deficit
insulinic.
sus

Diabet zaharat de tip I Simptome

Cele 2 tipuri de diabet au simptome foarte similare. Primele simptome sunt
determinate de efectele directe ale hiperglicemiei. Cnd glicemia crete peste 160180 mg/dL, ncepe eliminarea de glucoz n urin. Dac excreia urinar de glucoz
crete i mai mult, rinichii vor excreta cantiti suplimentare de ap pentru a dilua
glucoza.
Din cauza eliminrii unor volume urinare mari, persoanele cu diabet urineaz
frecvent (poliurie). Creterea eliminrii lichidiene conduce la sete intens
(polidipsie). Pierderile calorice pe cale urinar conduc la scdere ponderal. Pentru
a compensa, apetitul indivizilor afectai crete.
Alte simptome includ tulburri de vedere, somnolent, grea i reducerea
rezistenei la efort.
Tipul I La persoanele cu diabet de tip I, simptomele debuteaz adeseori brusc i
cu intensitate crescut. Se poate instala rapid o stare denumit cetoacidoz
diabetic. n absena insulinei, majoritatea celulelor din organism nu pot folosi
glucoza din snge. Pentru a supravieui, aceste celule ncep s utilizeze un
mecanism secundar pentru producerea energiei. Celulele adipoase ncep s
metabolozeze grsimile, ceea ce conduce la producia unor compui denumii
cetone. Cetonele reprezint o surs de energie celular, ns determin acidifierea
sngelui (cetoacidoz).
Simptomele iniiale ale cetoacidozei diabetice includ senzaie intens de sete i
elimonarea unor volume urinare mari, scdere ponderal, grea, vom, oboseal
i n special la copii dureri abdominale.

238

Respiraia devine profund i rapid, deoarece organismul ncearc s corecteze

acidoza sanguin. Aerul expirat miroase a aceton, mirosul fiind determinat de
cetonele excretate prin respiraie. n absena tratamentului, cetoacidoza diabetic
poate evolua ctre com i deces, uneori n decurs de numai cteva ore.
sus

Diabet zaharat de tip I Complicaii

Pe termen lung, persoanele cu diabet pot prezenta numeroase complicaii severe.
Unele dintre aceste complicaii debuteaz n primele luni de la instalarea diabetului,
ns majoritatea apar numai dup civa ani. Cele mai multe complicaii sunt
progresive. Cu ct pacienii i pot controla mai bine valoarea glicemiei, cu att
riscul apariiei sau agravrii complicaiilor se reduce.
Creterea glicemiei conduce att la ngustarea vaselor sanguine de calibru redus,
ct i a vaselor mari. n pereii vaselor sanguine mici se acumuleaz substane
zaharidice complexe, determinnd ngroarea i creterea permeabilitii acestora.
Aportul sanguin tisular se reduce progresiv, n special la nivelul tegumentului i
nervilor.
Controlul inadecvat al glicemiei conduce i la creterea concentaiei lipidelor
sanguine, cu apariia aterosclerozei i diminuarea fluxului sanguin prin vasele
mari. Ateroscleroza este de 2-6 ori mai frecvent la persoanele cu diabet dect la
cele fr aceast boal i tinde s apar la vrste mai tinere.
n timp, creterea glicemiei i tulburrile circulatorii conduc la apariia de leziuni
ale inimii, creierului, membrelor, globilor oculari, rinichilor, nervilor i
tegumentului, cu apariia anginei, insuficienei cardiace, accidentelor vasculare
cerebrale, crampelor musculare la mers (claudicaie), scderea acuitii vizuale,
insuficien renal, tulburri neurologice (neuropatii) i degradarea
pielii. Infarctul i accidentul vascular cerebral sunt boli mai frecvente la persoanele
cu diabet.
Tulburrile circulatorii cutanate conduc la apariia ulceraiilor i infeciilor, iar
plgile se vindec mai greu. Persoanele cu diabet au risc crescut de a face ulceraii
i infecii ale picioarelor sau gambelor. Adeseori, aceste leziuni se vindec lent sau
deloc, astfel nct devine necesar amputarea segmentului afectat.
239

Aceti pacieni dezvolt adeseori infecii bacteriene i fungice, de obicei la nivel

cutanat. Cnd nevelul glicemiei este ridicat, globulele albe nu pot combate
infeciile n mod eficace. Orice infeie care apare are evoluie mai sever dect n
mod normal.
Leziunile vaselor sanguine de la nivelul globilor oculari pot conduce la pierderea
vederii (retinopatie diabetic). Aceste vase pot fi blocate prin intervenie
chirurgical laser, fiind astfel prevenite leziunile retiniene. Ca urmare, persoanele
cu diabet ar trebui s efectueze anual un examen oftalmologic prin care s fie
depistate precoce leziunile oculare.
Apar tulburri funcionale renale, care uneori evolueaz ctre insuficien renal ce
necesit dializ sau transplant renal. De obicei medicii analizeaz urina
persoanelor cu diabet pentru a depista creterea eliminrii de proteine (albumin),
care este un semn precoce de afectare renal. La primul semn de complicaii
renale, pacienii primesc de obicei tratament cu inhibitori ai enzimei de conversie a
angiotensinei (IECA), medicamente care reduc rata de deteriorare a funciilor
renale.
Leziunile nervilor se manifest n mai multe moduri. Cnd este afectat un singur
nerv, apare brusc senzaie de slbiciune la nivelul unui membru superior sau
inferior. n caz de leziuni ale nervilor minilor i picioarelor (polineuropatie
diabetic), pacienii prezint tulburri de sensibilitate, senzaie de furnicturi sau
durere i slbiciune la nivelul segmentelor afectate. Afectarea nervilor cutanai
cresc riscul de leziuni tegumentare repetate, deoarece indivizii nu pot percepe
variaiile de presiune i temperatur.
sus

Diabetul zaharat de tip I Tratament

Tratamentul diabetului const n regim alimentar, activitate fizic, educaie i n
majoritatea cazurilor medicamente. Dac o persoan cu diabet reuete s i
controleze glicemia, riscul apariiei complicaiilor este mult diminuat. Scopul
tratamentului diabetului este aadar meninerea glicemiei la valori normale ct mai
mult timp posibil.
Tratamentul hipertensiunii arteriale i hipercolesterolemiei poate preveni de
240

asemenea unele complicaii ale bolii. Este eficace i administrarea zilnic a unei
doze mici de aspirin.
Persoanele cu diabet beneficiaz foarte mult dac nva despre boala pe care o au,
nelegnd modul n care regimul alimentar i activitatea fizic le afecteaz glicemia
i aflnd cum s evite complicaiile. Informaiile pot fi oferite de o asistent
medical instruit special n acest scop.
Indivizii cu diabet ar trebui s poarte ntotdeauna la ei o brar medical care s
atrag atenia medicilor asupra prezenei acestei boli. Aceste informaii permit
iniierea rapid a tratamentului salvator, n special n caz de traumatisme sau
alterare a strii mentale.
Reglarea regimului alimentar este foarte important, indiferent de tipul bolii.
Medicii recomand adoptarea unei diete sntoase i echilibrate, precum i
depunerea de eforturi pentru meninerea unei greuti corporale normale. Unele
persoane beneficiaz dac discut cu un nutriionist pentru a pune la punct un
regim dietetic optim.
Persoanele cu diabet de tip I, care reuesc s i menin o greutate corporal
normal, pot necesita numai doze mici de insulin. n general, persoanele diabetice
nu ar trebui s consume alimente dulci n cantiti mari. De asemenea, este bine ca
mesele s fie luate la intervale regulate; perioadele lungi ntre mese trebuie evitate.
Deoarece exist o predispoziie pentru creterea colesterolului sanguin, este
necesar limitarea aportului alimentar de grsimi saturate. Uneori trebuie
administrate medicamente care reduc nivelul colesterolului.
Adoptarea unui program regulat de activitate fizic ajut de asemenea la controlul
greutii i glicemiei. Meninerea glicemiei la valori sczute este dificil.
Cel mai important risc este acela c ncercarea de a reduce concentraia sanguin
a glucozei poate conduce la scderea prea accentuat a glicemiei (hipoglicemie).
Hipoglicemia trebuie tratat de urgen. Trebuie administrat glucoz n decurs de
cteva minute pentru a preveni leziunile permanente i a ameliora simptomele. De
obicei se administreaz zahr. Cu toate c orice tip de glucide este adecvat,
glucoza acioneaz mai rapid dect zahrul de mas (zahrul obinuit conine
241

sucroz).
Multe persoane cu diabet au la ele tablete de glucoz sau recipiente n care exist
glucoz dizolvat. Alte opiuni sunt ingestia unui pahar de lapte (care conine
lactoz, un tip de zaharid), ap cu zahr, suc de fructe sau consumul de prjituri,
fructe sau alte alimente dulci. n situaiile mai grave poate fi necesar
administrarea intravenoas a glucozei.
Un alt tratament pentru hipoglicemie const n administrarea
de glucagon. Glucagonul se poate injecta intramuscular i induce n numai cteva
minute eliberarea hepatic a unor cantiti mari de glucoz. Exist mici truse care
conin o sering plin cu soluie de glucagon, care pot fi utilizate de persoanele cu
diabet n situaiile de urgen.
Cetoacidoza diabetic este de asemenea o urgen medical, deoarece poate cauza
com i deces. Este necesar spitalizarea, de obicei n unitatea de terapie
intensiv. Se administreaz intravenos cantiti mari de lichide i electrolii, cum ar
fi sodiu, potasiu, clor i fosfat, pentru a substitui pierderile produse prin urinare
excesiv. n general se administreaz insulin intravenos, deoarece astfel
acioneaz rapid i doza poate fi reglat mai uor. Se msoar la fiecare 2 ore
nivelul glucozei, cetonelor i electroliilor. De asemenea, se msoar i aciditatea
sanguin.
Uneori sunt necesare tratamente suplimentare pentru a corecta acidoza crescut.
ns controlul glicemiei i nlocuirea electroliilor pierdui permit restabilirea
echilibrului acido-bazic normal al organismului.
Tratamentul comei hiperosmolare hiperglicemice non-cetotice este asemntor cu
cel al cetoacidozei diabetice. Trebuie nlocuite pierderile lichidiene i electrolitice.
Glicemia trebuie redus la normal treptat, pentru a evita transferurile lichidiene
brute la nivelul esuturilor cerebrale. Concentraia sanguin a glucozei este mai
uor de controlat n comparaie cu coma cetoacidotic, iar aciditatea sanguin nu
crete foarte mult.
sus

Diabetul zaharat de tip I Tratamente experimentale

n cazul diabetului de tip I exist tratamente experimentale promitoare. Un astfel
de tratament const n transplantul unor celule care produc insulin. Aceast
242

procedur nu se realizeaz ns de rutin deoarece necesit administrarea de

medicamente imunosupresoare pentru a preveni rejecia transplantului. Exist
tehnici noi cu ajutorul crora imunosupresia ar putea s nu mai fie necesar.

Diabetul zaharat de tip 2:

simptome, diagnostic, tratament
Diabetul zaharat tip 2 (denumit n trecut diabet non-insulino-dependent sau diabet
cu debut la vrsta adult) se caracterizeaz prin faptul cpancreasul continu s
produc insulin, uneori chiar mai mult dect n mod natural.
ns organismul dezvolt rezisten la efectele insulinei, astfel nct n realitate
exist un deficit insulinic.

Diabet zaharat tip 2 - Factori de risc

Diabetul de tip 2 poate aprea la copii i adolesceni, ns de obicei debuteaz la
persoane n vrst de peste 30 de ani i devine din ce n ce mai frecvent la grupele
de vrst superioare.
Aproximativ 15% din persoanele n vrst de peste 70 de ani au diabet zaharat tip
2. Anumite grupuri rasiale i culturale au risc crescut de a face diabet tip 2:
persoanele de ras neagr i de etnie hispanic, care triesc n Statele Unite, au un
risc de 2-3 ori mai mare dect populaia general. De asemenea, diabetul de tip 2
are agregare familial.
Factorul de risc principal pentru apariia diabetului de tip 2 este obezitatea, iar 8090% din persoanele cu aceast boal sunt supraponderale. Deoarece obezitatea
produce rezisten la insulin, persoanele afectate necesit cantiti foarte mari de
insulin pentru meninerea volorilor normale ale glicemiei.
Anumite boli i medicamente pot afecta modul n care organismul folosete
insulina i pot conduce la apariia diabetului de tip 2. Nivelul crescut de
243

corticosteroizi (prezent n caz de boal Cushing sau n caz de tratament cu

corticosteroizi de sintez) i sarcina (diabet gestaional) sunt cele mai frecvente
cauze de modificare a modului n care organismul rspunde la insulin.
De asemenea, diabetul poate aprea la persoanele care produc cantiti excesive
de hormon de cretere (acromegalie) i la cele cu tumori care secret anumii
hormoni.Pancreatita sever sau recurent, precum i alte boli care lezeaz direct
pancreasul, pot conduce la instalarea diabetului.
sus

Diabet zaharat tip 2 - Simptome

Persoanele cu diabet zaharat de tip 2 pot fi asimptomatice timp de muli ani sau
chiar decade nainte de a fi diagnosticate. Simptomele pot fi subtile. Creterea
volumului urinar i senzaia de sete sunt uoare la nceput, agravndu-se progresiv
pe parcursul sptmnilor sau lunilor. n final, indivizii prezint oboseal extrem,
vedere neclar i deshidratare. Uneori, n stadiile precoce ale diabetului, glicemia
scade anormal de mult, o manifestare denumit hipoglicemie.
Deoarece persoanele cu diabet tip 2 produc o cantitate redus de insulin,
cetoacidoza n mod normal nu apare. ns glicemia poate deveni extrem de ridicat
(adeseori peste 1.000 mg/dL). Valori att de mari se nregistreaz n situaiile
stresante, cum ar fi infeciile sau anumite tratamente medicamentoase. Cnd
glicemia crete foarte mult, pacienii pot prezenta deshidratare sever, care poate
conduce la confuzie mental, somnolen i crize convulsive, o afeciune denumit
com hiperosmolar hiperglicemic non-cetozic.
sus

Diabet zaharat tip 2 - Diagnostic

Diagnosticul de diabet se stabilete prin depistarea unor concentraii crescute
ale glucozeisanguine. Glicemia este frecvent verificat n timpul evalurilor
medicale de rutin.Verificarea anual a glicemiei este deosebit de important la
persoanele n vrst, deoarece diabetul este mult mai frecvent la aceti
indivizi. Este posibil ca un anumit individ s aib diabet, n special diabet de tip 2,
i s nu tie acest lucru. Medicul trebuie s verifice glicemia i la persoanele care
prezint sete intens, urinare crescut, senzaie intens de foame, infecii
frecvente, sau oricare alte complicaii asociate cu diabetul.
244

Pentru a msura glicemia, se prelev o mostr sanguin dup ce persoana a

ntrerupt alimentaia timp de 12 ore. ns este posibil i recoltarea de snge dup
ce individul a mncat. Dup mas, creterea glicemiei este normal, ns valoarea
acesteia nu trebuie s fie prea mare. n caz de repaus alimentar glicemia nu trebuie
niciodat s fie mai mare de 126 mg/dL. Chiar i dup mas, glicemia nu trebuie s
depeasc 200 mg/dL. De asemenea, medicii msoar nivelul unei proteine
sanguine, denumit hemoglobin ArC (denumit i hemoglobin glicozilat).
Aceast analiz este util pentru confirmarea diagnosticului la adulii la care
concentraia sanguin a glucozei este numai uor crecut.
Uneori poate fi efectuat un alt test, denumit testul de toleran la glucoz; de
exemplu, acesta poate fi utilizat la femeile nsrcinate care prezint manifestri de
diabet gestaional, sau la persoanele vrstnice care au simptome de diabet, ns la
care glicemia este normal dup repaus alimentar. Acest test nu se folosete ns
de rutin pentru identificarea diabetului. Procedura const n repaus alimentar,
urmat de recoltarea unei mostre sanguine pentru a se determina glicemia; dup
aceea, individul evaluat consum o soluie special care conine o cantitate
standard de glucoz. Ulterioar se recolteaz din nou snge de mai multe ori n
urmtoarele 2-3 ore, determinndu-se de fiecare dat glicemia pentru a vedea dac
aceasta crete anormal de mult.
sus

Diabet zaharat tip 2 - Medicamente hipoglicemiante orale

Medicamentele hipoglicemiante orale reduc adeseori n mod adecvat glicemia la
persoanele cu diabet zaharat de tip 2. ns acestea nu sunt eficace la pacienii
cudiabet tip 1. Exist mai multe clase. Sulfonilureele (de exemplu, gliburid) i
meglitinidele (de exemplu, rapaglinid) stimuleaz pancreasul pentru a produce mai
mult insulin (aciune secretagog). Biguanidele (de exemplu, metformin) i
tiazolidindionele (de exemplu, rosiglitazon) nu influeneaz eliberarea de insulin,
ns cresc rspunsul organismului la aciunea acestui hormon (sensibilizante la
insulin). Medicul poate prescrie unul din aceste medicamente singur sau n
asociere cu o sulfoniluree.
O alt clas de medicamente este reprezentat de inhibitorii de glucozidaz, cum ar
fi acarboza, care acioneaz prin ntrzierea absorbiei intestinale a glucozei.
Hipoglicemiantele orale sunt prescrise de obicei la persoanele cu diabet de tip 2,
245

dac dieta i activitatea fizic nu conduc la reducerea adecvat a glicemiei. Uneori

se administreaz o dat pe zi, dimineaa, cu toate c unele persoane necesit 2 sau
3 doze. Dac tratamentul cu un singur medicament nu este suficient, se pot folosi
mai multe tipuri de hipoglicemiante orale. Cnd glicemia nu poate fi controlat
suficient de bine, trebuie nceput administrarea de insulin, ca monoterapie sau n
asociere cu tratament oral.

OBEZITATEA

Obezitatea - 5 cauze ciudate care o

influeneaz
Majoritatea oamenilor presupun c a fi supraponderal nseamn fie c mncai prea
mult, fie c v micai prea puin. Dar unele cercetri sugereaz c
supraalimentaia i sedentarismul nu ar trebui s reprezinte singurele cauze
nvinovite pentru talia noastr care o egaleaz n circumferin pe cea a lunii.
Studiile demonstreaz c exist i alte explicaii pentru obezitate, printre care - i
aici fii ateni - ceea ce avei la subsoar i vrsta pe care o avea mama
dumneavoastr atunci cnd v-a nscut.

246

Iat cteva dintre cele mai neobinuite lucruri despre care se presupune c ar fi
legate de obezitate:

Deodorantele
Unele deodorante conin substane chimice care v pot afecta metabolismul
normal, predispunndu-v la cretere ponderal. De vreme ce nu recomandm
evitarea deodorantelor i terorizarea colegilor de lift, ar trebui s evitai
deodorantele care conin printre ingrediente aluminiul sau spray-ul cu policlorofol.
O alternativ pentru inerea sub control a transpiraiei este folosirea pietrei de
alaun.

Temperatura
Aerul condiionat din timpul verii i nclzirea din timpul iernii v pot face mai puin
argoi, dar de asemenea v pot ngra. De exemplu, dac stai ntr-o camer
rcoroas, corpul trebuie s-i creasc metabolismul pentru a v aduce
temperatura corpului la normal (la fel ntr-o camer prea nclzit). Pur i simplu, v
putei stimula "motoarele" care ard calorii prin scderea temperaturii din cas n
timpul iernii i prin creterea ei n timpul verii.

ntreruperea fumatului
V recomandm igrile la fel de clduros precum v recomandm vasectromiile,
darnicotina poate fi o arm puternic n lupta mpotriva grsimii. Cnd renun
lafmat, muli oameni se plng de greutatea pe care au ctigat-o. Exist un dram de
adevraici. n timp ce igrile sunt adevrate gloane pentru plmnii
dumneavoastr, ele par s ajute oamenii si controleze greutatea - posibil, parial,
prin distrugerea papilelor gustative. Dar, de asemenea, ele par s ajute prin
creterea ratei metabolicecu pn la 10% i prin reducerea apetitului.
Desigur, nu recomandm dieta cu tutun, ns putem gsi o cale de mijloc, i anume
folosirea nicotinei - sub form de plasturi i gum - combinat cu o doz mic
de cofein (dou ceti de cafea). Acest cocteil pentru accelerarea metabolismului
poate reprezenta o soluie pentru controlul greutii, deoarece cofeina va crete
rata metabolic iar nicotina n doze mici va ine sub control apetitul. Desigur, acest
247

truc ar trebui pus n aplicare doar cu acordul medicului, pentru ca totul s fie n
siguran.

Mama dumneavoastr
Conform studiilor, cu ct vrsta mamei era mai mare cnd v-a nscut, cu att este
mai probabil s fii mai gras. De vreme ce nu putei face nimic pentru a schimba
istoricul familiei, faptul c avei o mam care, atunci cnd v-a nscut, era mai n
vrst nseamn c trebuie s acordai o mai mare atenie alimentaiei
dumneavoastr, pentru c suntei mai predispus spre ngrare.

Partenerul de via
Studiile au artat c oamenii mai grai au tendina de a-i alege parteneri grai, iar
acest lucru crete ansele de a da natere unor copii i mai grai. Nu suntem
implicai n industria matrimonial , dar merit s subliniem c cel mai bun loc
pentru ntlnirea unui partener nu este un restaurant fast-food.

GUTA
Guta - Simptome, diagnostic si tratament
Guta este o forma de artrita caracterizata prin episoade dureroase secundare
inflamatiei articulatiilor. Boala este caracterizata prin durere, edem, roseata si
inflamatie precum si prin impotenta functionala a articulatiei. Boala este mai
frecventa la sexul masculin.

Cauzele gutei
Principala cauza a gutei este excesul de acid uric din
sange, insa nu toate persoanele care au hiperuricemie fac
si guta.
Cand nivelul acidului uric are valori foarte mari, acesta
poate forma cristale de urat care se depun apoi la nivelul
articulatiior. Alte cauze ce pot determina guta sunt:
- Obezitatea;
- Consumul excesiv de alcool;
248

- Hipertensiune arterial;
- Medicamente diuretice;
- Aspirina;
- Tuberculostatice - medicamentele impotriva
tuberculozei;
- Leucemii, limfoame;
- Rude de gradul I care au boala;
- Boala renala cronica;

- Hipotiroidismul;
- Afectiuni genetice care determina un nivel crescut al acidului uric.

Simptomele gutei
Din cauza nivelului crescut de acid uric din sange, mici cristale de urat se
depoziteaza in diferite regiuni ale corpului, in special la nivelul articulatiilor. Guta
prezinta urmatoarele simptome:
- cresterea temperaturii locale, durere, si sensibilitate crescuta la nivelul articulatiei
(de cele mai multe ori la articulatia degetului mare de la picior, denumit si haluce).
- durere nocturna intense;
- disconfort care se intensifica pe parcursul noptii, ca apoi sa cedeze in intensitate
pe parcursul urmatoarelor 2-7 zile ;
- prurit tegumentar (mancarime a pielii) si exfolierea pielii aparuta dupa remitarea
atacului de guta.
Alte simptome, pot include:
- culoare rosie a tegumentului in regiunea articulatiei afectate, asemanatoare unei
infectii tegumentare locale ;
- febra;
- limitarea miscarilor normale a articulatiei;

Diagnosticul de guta
Este necesar un consult medical de specialitate atunci cand apar urmatoarele
simptome: durere severa, rapid instalata, la nivelul unei articulatii inflamate, cu
tegumente calde si rosiatice.
Durerile artticulare intense sunt date si de alte afectiuni articulare, de aceea un
prim test ar fi aflarea valorilor acidului uric in sange. Singura metoda prin care se
obtine diagnosticul de certitudine in guta, este aspiratia de lichid articular
(artrocenteza), test care poate identifica cristalele de acid uric de la acest nivel.
Diagnosticul gutei in stadiile tardive, se poate realiza prin radiografierea
extremitatilor (maini si picioare). Aceasta metoda nu este utila in stadiile incipiente
ale gutei, cand nu exista modificari radiologice articulare.
249

Urmatorii specialisti pot diagnostica si trata guta:

- Medicul reumatolog;
- Medicul ortoped;
- Medicul de medicina interna;
- Medicul de familie.

Stadiile gutei
Guta apare dupa ani de zile in care persoana prezinta niveluri serice crescute de
acid uric, timp in care cristalele de acid uric se depun la nivelul articulatiilor si
tesuturilor adiacente. Un atac de guta debuteaza deseori pe parcursul noptii, cand
durerea articulara moderata incepe sa se intensifice.
Guta evolueaza in 4 stadii:
Stadiul 1: cresterea acidului uric in sange, aceasta stare este de obicei
asimptomatica;
Stadiul 2: cristalele de acid uric incep sa se acumuleze la nivelul lichidului articular,
degetul mare de la picior este locul de electie al atacului de guta. Apare un raspuns
inflamator generalizat al organismului - atacul gutos. Odata cu terminarea atacului
gutos, simptomele dispar, dar pot reapareain general la 2 ani dupa atac.
Stadiul 3: Apar atacuri frecvente, care s-au inmultit in ultima perioada, apar de
asemenea si intensificari ale simptomelor articulare, care devin mult mai severe si
dureaza de asemenea mai mult.
Stadiul 4: guta cronica

Tratamentul gutei
Scopul tratamentului este de a folosi medicamente care atenueaza simptomele si
care elimina cauzele bolii. Tratamentul specific pentru guta depinde de stadiul bolii,
pentru ca tratamentul atacului de guta este diferit de profilaxia recidivelor.
Pentru diminuarea durerii se administreaza antiinflamatoare nesteroidiene(AINS)
precum ibuprofen. Pentru prevenirea atacurilor recurente de guta se pot administra
anumite medicamente care scad concentratia acidului uric in sange; mai sunt
recomandate: scaderea in greutate, exercitiul fizic, evitarea dietelor bogate in
carne, evitarea consumului de alcool.
Medicul specialist va evalua starea generala de sanatate a pacientului si va stabili
tratamentul corespunzator fiecarui caz in parte. Evitarea unor factori precum
consumul de alcool, dieta necorespunzatoare, sedentarismul si obezitatea, pot
scade riscul aparitiei gutei si a recidivelor atacurilor acesteia.
250

In cazul pacientilor cu guta care nu au simptome, dar au niveluri crescute de acid

uric in sange, nu necesita tratament specific. Trebuie retinut insa ca pacientii cu
acid uric extrem de crescut in sange trebuie investigati pentru a identifica
eventualele leziuni renale sau articulare. Nivelul acidului uric trebuie monitorizat de
medicul de familie pana la revenirea la normal a concentratiei acestuia.
Daca guta nu este tratata cu succes, sau daca pacientul nu respecta tratamentul,
boala se poate agrava. Daca acesti noduli devin durerosi, produc deformarea
articulara si tratametul medicamentos nu reuseste micsorarea lor este recomandat
tratamentul chirurgical de corectare.
Guta este o boala invalidanta daca nu este tratata corect. Nu poate fi prevenita
deoarace nu se cunosc in totalitate cauzele ei.

10. MODULUL HEMATOLOGIE I NGRIJIRI

SPECIFICE

10.1. ANEMIILE

Anemia - cauze, simptome, cele

mai comune tipuri de anemie
Exista mai multe tipuri si clasificari ale anemiei.
Aceasta apare atunci cand organismul nu are suficiente globule rosii pentru a tine
pasul cu cererea organismului de oxigen.
Intelegerea clasificarilor diferite te poate ajuta sa le recunosti simptomele si, nu in
ultimul rand, sa le eviti.
251

Cuprins
Anemia cauzata de deficienta de fier
Anemia deficitului de acid folic
Anemia pernicioasa
Anemia aplastica
Anemia falciforma
Policitemie Vera
sus

Anemia cauzata de deficienta de fier

Apare atunci cand organismul nu are o cantitate suficienta de fier. Este forma de
anemie cel mai des intalnita in randul adolescentilor si a femeilor aflate inainte
de menopauza.
Pierderea de sange din cauza menstruatiei, hemoragiilor interne sau donarii unei
cantitati prea mare de sange pot contribui la aparitia acestei forme de anemie. Alte
cauze pot fi dezechilibrele alimentare sau bolile intestinale cronice.
Simptome:
- paloarea tegumentelor;
- dureri de cap;
- iritabilitate.
Simptome mai severe ale deficientei de fier pot fi:
-dispnee;
-tahicardie;
-fragilitatea parului si a unghiilor.
De obicei, tratamentul presupune administrarea unor suplimente de fier pe care
orala si modificari ale dietei.
sus

Anemia deficitului de acid folic

Aceasta forma de anemie este caracterizata de o lipsa a acidului folic, o
componenta din complexul vitaminelor B din sange. De obicei, este cauzata de o
alimentatie saraca in nutrienti, in special in acid folic sau de supra-gatirea
legumelor.
252

De asemenea, alcoolismul poate fi un alt factor ce contribuie la aceasta forma

de anemie. Ea apare de cele mai multe ori in timpul sarcinii sau la o varsta frageda,
cand nevoia de acid folic este mai mare.
Simptome:
- slabiciune;
- oboseala;
- lapsus;
- iritabilitate.
Acest tip de anemie poate fi evitata inclusiv prin consumul alimentelor bogate in
acid folic, cum ar fi ficatul de vita, sparanghelul, rosiile si fasolea.
sus

Anemia pernicioasa
Afecteaza, de obicei, persoanele in varsta, intre 50 si 60 de ani si este rezultatul
lipsei devitamina B12. Aceasta afectiune poate fi ereditara, dar unele forme ale ei
pot fi cauzate de bolile autoimune.
Simptome:
- oboseala;
- dispnee;
- palpitatii;
- senzatie de amorteala sau furnicaturi ale extremitatilor.
sus

Anemia aplastica
Anemia aplastica se caracterizeaza prin producerea deficitara a celulelor stem de
catre maduva osoasa. Celulele stem se afla la originea celor trei tipuri de celule
sangvine: globule rosii, globule albe si plachete sangvine. Din acest motiv,
persoana afectata devine vulnerabila in fata infectiilor.
Simptome:
- letargie;
253

- paloare;
- hemoragie;
- tahicardie;
- infectii;
- insuficienta cardiaca congestiva.
Nu exista nici o cauza definita pentru anemia aplastica, dar se crede ca expunerea
la anumite toxine si virusul hepatitei pot fi responsabile.
sus

Anemia falciforma
Aceasta forma de anemie este de natura ereditara si apare ca un rezultat al
tulburarii unui tip de celule rosii din sange. Este o boala ce iti pune viata in pericol
si nu poate fi prevenita.
Simptome:
- atacuri de durere in brate, picioare si stomac;
- ingalbenirea albului ochilor;
- febra;
- oboseala cronica;
- tahicardie;
- paloare.
Complicatiile includ ulcer la membrele inferioare, socuri, hemoragii cerebrale si
tulburari ortopedice.
sus

Policitemie Vera
Aceasta boala este frecventa la barbatii de varsta mijlocie si este caracterizata de
cresterea celulelor rosii, a leucocitelor si a trombocitelor din sange. Apare astfel o
reproducere foarte rapida si intensa a celulelor, iar cele din maduva osoasa se
maturizeaza mai repede decat de obicei.
Simptome:
- colorarea pielii inspre purpuriu;
254

- ochi congestionati;
- dureri de cap;
- ameteli;
- splina marita.
Desi semnele si simptomele anemiilor pot sa para coplesitoare, vestea buna este
ca de cele mai multe ori acestea pot fi controlate in mod eficient prin medicatie
si regim alimentar.

10.2. LEUCEMIILE
Leucemia

Generalitati
Sus

Leucemia este un cancer al celulelor sangelui. Celulele din sange sunt

produse in maduva osoasa, care este un tesut prezent in majoritatea
oaselor.
In leucemie, maduva osoasa incepe sa produca prea multe leucocite (celulele
albe) si uneori acestea nu-si mai indeplinesc functiile. Aceste celule se
inmultesc in continuu, cand ar fi normal sa se opreasca din acest proces. Ele
pot avea o diviziune celulara mult mai rapida decat celelalte celule.
In timp, aceste celule anormale ajung sa inlocuiasca celulele normale leucocitele, hematiile si trombocitele. Leucocitele au rolul de a ajuta
organismul sa lupte cu infectiile. Hematiile au rolul de a asigura o buna
oxigenare la nivel celular, necesara pentru o buna functionare a
organismului, iar trombocitele ajuta in oprirea sangerarilor.
In momentul cand aceste celule leucemice le inlocuiesc pe cele normale,
sangele nu-si mai poate indeplini functiile. Ca urmare se pot produce
sangerari si echimoze (vanatai) cu usurinta, poate exista o stare
de oboseala continua sau persoanele in cauza se pot imbolnavi frecvent.
255

Clasificare
Sus

Sunt patru tipuri principale de leucemie. Starea de sanatate in leucemia acuta

se poate agrava rapid. Pacientii cu leucemie acuta de cele mai multe ori se
resimt imediat. La cei cu forma cronica evolutia este una lenta si de multe ori
simptomele nu sunt vizibile decat atunci cand boala este avansata. Aceste
doua forme - acuta si cronica - impart fiecare din tipurile de leucemie. Aceste
tipuri sunt in functie de celula afectata - limfocitul sau mielocitul.
Astfel exista:
- leucemie limfoblastica acuta (ALL): este frecventa la copii, dar poate aparea
si la adulti
- leucemie mieloida acuta (AML): poate afecta atat adultii cat si copiii
- leucemie limfoida cronica (CLL): este cea mai frecventa forma de leucemie
a adultului, afectand in special batranii; copiii fac foarte rar aceasta forma, de
obicei afectand persoanele de peste cincizeci de ani
- leucemie mieloida cronica (CML): aceasta forma apare in special la adulti.

Cauze
Sus

Cauzele leucemiei nu sunt foarte bine cunoscute. Nu se cunoaste de ce unii

oameni fac acesta boala si altii nu.
Cercetarile au aratat ca unii oameni sunt mai predispusi decat altii la a face
aceasta boala. Un factor de risc este orice factor ce poate creste sansa de a
avea o afectiune. Factorii de risc pentru leucemie sunt:
- tratamentele de chimioterapie (utilizate in tratamentul cancerului)
- expunerea la o serie de radiatii sau substante chimice la locul de munca
- fumatul.
Majoritatea oamenilor cu aceasta afectiune nu au acesti factori de risc.
Leucemia nu se transmite de obicei genetic, dar exista rare cazuri in ceea ce
priveste leucemia limfatica cronica.

Simptome
Sus

256

Simptomele depind de cat este de avansata boala si pot include:

- febra si transpiratii nocturne
- infectii frecvente si neobisnuite
- astenie si fatigabilitate
- cefalee (durere de cap)
- aparitia de echimoze (vanatai) pe corp si sangerari la nivelul gingiilor si la
nivelul rectului
- cresterea in dimensiuni a abdomenului, dureri in partea stanga a acestuia
sau in umarul drept, datorita splinei marite
- tumefierea nodulilor limfatici de la nivelul axilei, gatului sau la nivelul
canalului inghinal
- scaderea poftei de mancare si scaderea in greutate deoarece exista
senzatia de plenitudine.
Formele cronice de leucemie, de cele mai multe ori, nu dau nici un simptom
decat cand boala este avansata.

Mecanism fiziopatogenetic
Sus

In majoritatea cazurilor de leucemie exista prea multe celule albe modificate.

Aceste celule le inlocuiesc pe cele normale in maduva osoasa si se aduna la
nivelul nodurilor limfatice, la nivelul splinei si a ficatului. Acest lucru duce la
ingreunarea luptei organismului cu diferitele infectii.
Celulele albe ajuta organismul sa lupte cu infectiile aparute. Hematiile au
rolul de a asigura o buna oxigenare la nivel celular, necesara pentru buna
functionare a organismului, iar trombocitele ajuta in oprirea sangerarilor. In
momentul cand aceste celule leucemice le inlocuiesc pe cele normale,
sangele nu-si mai poate indeplini functiile. Ca urmare se pot produce
sangerari si vanatai cu usurinta, poate exista o stare de oboseala continua
sau persoanele in cauza se pot imbolnavi frecvent.
Tratamentul chimioterapic sau radioterapia folosite in tratamentul
altor cancere, cum ar fi cancerul de san, limfomul Hodgkin (boala maligna ce
debuteaza initial la nivelul ganglionilor limfatici) pot duce la aparitia
leucemiei dupa cateva luni sau dupa ani de zile de la inceperea tratamentului.
Ratele de supravietuire sunt diferite in functie de tipul de leucemie. Rata de
supravietuire la cinci ani, este procentul persoanelor care mai traiesc dupa
257

cinci ani de la depistarea bolii; dar trebuie retinut ca fiecare caz e diferit,
aceasta rata fiind doar statistica. Noi cercetari sunt pe cale sa descopere alte
tratamente mult mai eficiente pentru aceasta afectiune.
Ratele de supravietuire la cinci ani sunt:
- 20 % pentru leucemia mieloida acuta (AML)
- 65% pentru leucemia limfoblastica acuta (ALL)
- 73% pentru leucemia limfoida cronica (CLL)
- 31%-57% pentru leucemia mieloida cronica (CML), la cei cu posibilitatea
unui transplant de maduva osoasa de la un donator neinrudit.

Factori de risc
Sus

Un factor de risc este acel lucru ce poate creste sansa de a avea aceasta
afectiune. Totusi, majoritatea oamenilor cu leucemie nu au nici unul din
factorii de risc cunoscuti.
Factorii de risc pentru aparitia leucemiei sunt:
- fumatul: 20% dintre persoanele cu leucemie mieloida acuta fumeaza sau
folosesc produse ce contin tabac
- expunerea la nivele crecute de radiatii: persoanele care au fost aproape de
zonele exploziei bombelor atomice din Japonia, din timpul celui de-al doilea
razboi mondial sau persoanele din Ucraina care au fost in zona unde a avut
loc accidentul nuclear de la Cernobil, au un risc foarte mare de a face
leucemie
- expunerea la substante chimice, cum ar fi benzenul sau formaldehida:
uneori aceasta expunere se realizeaza la locul de munca
- chimioterapia si radioterapia utilizate in tratamentul cancerului
- boli genetice, cum ar fi sindromul Down (afectiune congenitala determinata
de prezenta unui cromozom supranumerar la nivelul perechii 21 de
cromozomi)
- infectia cu virusul HIV
- alte boli ale sangelui, cum ar fi sindromul mielodisplazic
- transmiterea genetica, in special in cazul formei de leucemie cronica
mieloida.
258

Expectativa vigilenta
Sus

Perioada de expectativa vigilenta este perioada in care medicul face controlul

periodic, dar nu prescrie un tratament. Mai este numita perioada de
supraveghere sau observare, perioada in care medicul va urmari aparitia
simptomelor. Poate fi o optiune de tratament in cazul unui varstnic, dar
aceasta optiune e si in functie de tipul de leucemie si de starea generala de
sanatate.
Perioada de expectativa vigilenta da aceleasi rezultate sau chiar mai bune
decat un tratament agresiv, in primele stadii ale leucemiei limfoide cronice.
Se estimeaza ca unul din trei oameni ce sufera de leucemie limfoida cronica
nu au nevoie de tratament. Cei afectati de aceasta forma pot supravietui mult
timp fara tratament. Perioada de expectativa vigilenta nu este recomandata in
alte forme de leucemie.
In aceasta perioada de timp pacientii vor trebui sa faca urmatoarele lucruri:
- sa respecte programarile la medic
- sa faca teste medicale regulate, inclusiv scanari sau teste de sange
- sa discute cu medicul toate simptomele noi aparute.

Medici specialisti recomandati

Sus

Cadrele medicale, care pot recunoaste si evalua simptomele leucemiei sunt:

- medicul de familie
- medicul de medicina interna
- medicul pediatru
- medicul rezident
Diagnosticul de leucemie va fi pus de medicul specialist oncolog sau
hematolog, cu ajutorul unei examinari - aspiratia de maduva osoasa
si biopsia acesteia. Acesti medici specialisti vor recomanda si tratamentul
leucemiei in fiecare caz in aparte.

Investigatii
Sus

259

Daca medicul suspecteaza un diagnostic de leucemie, il va interesa si

trecutul medical al pacientului. Va efectua si un examen fizic si va
cauta ganglioni mariti de la nivelul axilei, gatului si de la nivelul canalului
inghinal si va palpa splinasi ficatul, pentru a vedea daca acestea au depasit
limitele normale.
Medicul va cere si analize de sange, cum ar fi o hemograma completa si un
profil sangvin. Aceste teste vor oferi informatii foarte importante despre
celulele din sange. Aceste examene se fac atunci cand o persoana
acuzaoboseala, febra, echimoze sau scadere in greutate.
Medicul mai poate recomanda si alte teste, cum ar fi:
- radiografie pulmonara, pentru a vedea daca nu cumva o infectie la nivel
pulmonar reprezinta cauza tusei persistente, a tusei cu expectoratie
sangvina, a durerilor toracice sau a dificultatilor in respiratie
- CT (tomografie computerizata) la nivelul toracelui si abdomenului, pentru a
afla daca leucemia s-a extins pana la acest nivel
- punctie lombara, pentru a vedea daca celulele modificate specifice
leucemiei, se afla si in LCR (lichidul cefalorahidian)
- RMN (rezonanta magnetica nucleara) la nivelul sistemului nervos central,
pentru a gasi cauza manifestarilor de genul confuziei, paraliziei, ametelilor,
afectarii vederii, paresteziilor (amorteli), cefaleei (dureri de cap).
Aceste simptome pot sugera ca leucemia a diseminat pana la nivelul
sistemului nervos central
Aspiratia de maduva osoasa si biopsia sunt necesare pentru a determina
tipul de leucemie, in urmatoarele cazuri: leucemie acuta limfoblastica,
leucemie acuta mieloida, leucemie mieloida cronica. Aspiratia nu este
necesara in cazul leucemiei cronice limfoide, deoarece testele de sange sunt
suficiente. O data ce medicul stie tipul de leucemie, datorita biopsiei maduvei
osoase, el poate oferi toate informatiile in legatura cu tratamentul necesar. In
completare, obiopsie a unui ganglion limfatic sau din alt tesut, poate fi facuta
pentru a cauta celule canceroase.
Tratament - Generalitati
Sus

Scopul tratamentului in leucemie este acela de a distruge celulele

canceroase si a permite celulelor sanatoase, normale, sa se formeze in
maduva osoasa. Deciziile privind tratamentul, se bazeaza pe tipul de
leucemie, stadiul bolii, varsta pe care o are pacientul, dar si pe starea
generala de sanatate.
260

Tratamentul leucemiei acute

Chimioterapia este un tratament care se foloseste de o serie de
medicamente, utilizate in tratamentul cancerului. Este tratamentul uzual intro forma de leucemie acuta.
Acest tratament se face in trei faze:
- inductia: scopul acestui stadiu de tratament este remisia; remisia este
perioada de timp in care celule canceroase au fost distruse si are loc
inlocuirea cu celulele normale ale sangelui; acest lucru se obtine utilizand
doze mari demedicamente foarte puternice, care se administreaza pe o
perioada de sapte-zece zile; apoi organismului ii va lua cateva saptamani sa
inceapa sa produca celulele sanatoase; pe acesta perioada pacientul va fi
spitalizat
- consolidarea: chiar si cand testele nu mai arata celule canceroase, tot mai
pot fi cateva; scopul acestei faze a tratamentului este acela de distruge si
aceste celule, care au mai ramas; in aceasta faza se administreaza, de cele
mai multe ori, tot aceleasi medicamente ca si in faza de inductie, dar dozele
si intervalul la care se iau pot fi diferite; de exemplu, se poate administra un
ciclu sau doua de tratament, care dureaza cinci zile, dar pe o perioada de
una-trei luni
- mentinerea: telul acestui stadiu este de a preveni reaparitia celulelor
canceroase; in aceasta perioada se vor administra doze mai mici de
medicamente pe o perioada de doi-trei ani; uneori acest stadiu al terapiei
poate presupune si un transplant de maduva osoasa (transferul de maduva
osoasa de la un donator la un primitor).
Unele tipuri de leucemie acuta disemineaza repede si la nivelul sistemului
nervos central, precum si la nivelul coloanei vertebrale. Chimioterapia nu are
eficacitate si la aceste nivele deoarece organismul are bariere de protectie
pentru aceste parti ale corpului. Un alt tip de chimioterapie, care se
numeste chimioterapie intratecala, trateaza aceste zone prin
injectarea medicamentelor direct in coloana vertebrala, pentru a distruge
celulele canceroase de la acest nivel.
Tratamentul in formele agravate de leucemie acuta
Uneori starea pacientului nu este foarte buna, in ciuda tratamentului,
deoarece boala avanseaza. Pe perioada remisiei poate exista o revenire a
bolii sau recaderi. Chiar si cand se produce acest lucru, exista tratamente ce
ajuta in terapia leucemiei sau imbunatateste rata de supravietuire:

261

- trialuri clinice: persoanele afectate de aceasta boala pot intra intr-un

program de cercetare, fie la inceputul tratamentului, fie atunci cand leucemia
se agraveaza; aceste programe incearca noi tratamente pentru leucemie
- transplantul de celule stem: daca un donor poate fi
gasit, chimioterapia si radioterapia utilizate distrug celulele maligne si fac loc
celulelor sanatoase ale donatorului; aceste celule pot fi din maduva osoasa,
din cordonul ombilical sau din sange; aceste celule pot reface depozitele de
celule sanatoase din sangele primitorului si sa creasca imunitatea; daca
exista o recadere dupa un astfel de transplant, o transfuzie cu mult mai
multe leucocite din sangele donatorului poate instala remisia
- medicamentele: uneori sunt folosite alte medicamente decat cele folosite in
chimioterapia initiala
- repetarea fazei de inductie: uneori aceleasi medicamente care au dus la
remisia leucemiei isi pot demonstra eficacitatea si acum.
Tratamentul formei cronice
Desi forma acuta a leucemiei necesita tratament imediat, in forma cronica nu
este intotdeauna nevoie de administrarea unui tratament rapid. De obicei
evolueaza intr-un mod mult mai lent decat forma acuta.
Posibilitatile de tratament in forma cronica sunt:
- perioada de expectativa vigilenta: adesea tratamentul nu este necesar in
primele etape ale formei de leucemie cronica limfoida; aceasta evolueaza
foarte lent si se poate sa nu existe nici simptome care sa indrume pacientul
la medic; pacientul impreuna cu medicul vor decide daca sa se inceapa
tratamentul sau sa se mai astepte o perioada de timp; in acesta perioada
medicul va supraveghea cu mare atentie starea de sanatate; se estimeaza ca
una din trei persoane cu leucemie cronica limfoida, nu are nevoie niciodata
de tratament
- transplantul de celule stem: daca se poate gasi un donator, medicatia
administrata va distruge celulele canceroase si va face loc pentru celulele
sanatoase din sangele primit de la donator; celulele pot fi din maduva
osoasa, cordonul ombilical sau sange
- terapia biologica: este vorba de o serie de medicamente, care cresc
capacitatea proprie a organismului de a lupta impotriva cancerului; doua
astfel de medicamente foarte folosite de medici sunt interferonul-alfa
si imatinib, folosite mai ales in tratamentul leucemiei cronice mieloide
- radioterapia: aceasta forma de tratament, prin utilizarea radiatiilor distruge
celulele canceroase; de asemenea, are rol si in micsorarea ganglionilor
262

limfatici, precum si a splinei, care au suferit modificari datorita extinderii bolii

si la acest nivel; uneori radioterapia este folosita pentru iradierea intregului
corp, pregatindu-se organismul pentru transplant sau in tratamentul
leucemiei cronice limfoide
- trialurile clinice: sunt folosite pentru a descoperi care medicament sau
tratament este mai eficient si mai sigur; persoanele cu leucemie cronica sunt
deseori indrumate catre aceste trialuri clinice, pentru stabilirea unui
tratament cat mai bun
- chimioterapia: reprezinta distrugerea celulelor canceroase cu ajutorul
medicamentelor; exista o varietate de medicamente, folosite in lupta cu
aceasta afectiune, crescand astfel rata de supravietuire
- tratamentul infectiilor: in cazul leucemiei cronice, organismul nu mai este
capabil sa lupte impotriva infectiilor; de aceea medicul impreuna cu pacientul
vor urmari cu atentie toate semnele ce pot indica prezenta unei infectii, cum
ar fi,pneumonia, infectii micotice sau zona zoster; tratarea din timp a acestor
infectii sau a altora, poate ajuta pacientul sa-si creasca sansele de a lupta cu
aceasta afectiune; unele din aceste infectii pot fi prevenite prin administrarea
unor vaccinuri, cum ar fi cele impotriva gripei sau pneumoniei.
Daca este pus diagnosticul de leucemie cronica limfoida, medicul trebuie sa
investigheze in continuare, foarte bine pacientul si pentru alte tipuri
de cancer. Persoanele cu un astfel de diagnostic au risc mult mai mare de a
face o alta forma de cancer, decat oricare alta persoana.
Tratamentul in formele agravate de leucemie cronica
In cazul in care leucemia mieloida cronica se agraveaza, inca mai exista
speranta. Substanta imatinib, in combinatie cu alte medicamente poate duce
la tratarea bolii. Noi medicamente sunt studiate in cadrul trialurilor clinice,
pentru cei carora nu le merge bine cu imatinib.
Daca exista o recadere dupa un transplant de maduva osoasa, o transfuzie
de mai multe leucocite (celulele albe) de la donator readuce pacientul in faza
de remisie.
Ingrijiri paliative
Pe masura ce boala avanseaza, ar fi o buna idee sa se foloseasca si ingrijirile
paliative. Ingrijirile paliative reprezinta un fel de tratament ce se adreseaza
celor care nu se pot mobiliza sau a caror stare se inrautateste foarte des. E
diferit de tratamentul curativ, ce trateaza boala in sine. Ingrijirile paleative au
ca scop imbunatatirea calitatii vietii, nu numai printr-un tratament al
afectiunii, ci si printr-o atentie deosebita acordata mintii si sufletului. Unii
oameni pot apela si la tratamentul curativ si la cel paliativ.
263

Prin acest tratament se poate trece mai usor peste o serie de simptome ale
bolii, sau peste unele efecte adverse ale tratamentului medicamentos. Poate
ajuta, de asemenea, la invingerea sentimentelor negative, care le poate trezi
aceasta afectiune, la stabilirea unor planuri legate de tratamentul
medicamentos, la ajutarea celor apropiati pacientului sa inteleaga mai bine
boala si cum sa-l ajute sa treaca peste aceasta perioada dificila. Daca
persoanele in cauza sunt receptive la acest tip de terapie, trebuie ca ele sa se
adreseze medicului, acesta putandu-l indruma cel mai bine in aceasta
privinta.
Problema mortii
Daca boala a revenit dupa tratament, ar fi bine ca, impreuna cu medicul si cu
familia, pacientul sa stabileasca un alt tratament si sa rezolve problemele
legale ce pot aparea in cazul unui esec al tratamentului. Este mai bine ca
pacientul sa decida asupra dorintelor sale, atunci cand este capabil sa o
faca. El trebuie sa se gandeasca foarte bine la tratamentul ulterior. Se poate
sa fie lasate aceste decizii in legatura cu tratamentele ulterioare, pe seama
unei persoane apropiate. Se poate intampla ca scopul pacientului sau al
familiei acestuia sa se modifice in timp, de la tratamentul curativ spre
mentinerea mai degraba a unui anumit confort si a demnitatii. Medicul pune o
serie de intrebari in legatura cu ceea ce doreste pacientul, atunci cand
tratamentul curativ nu mai este o solutie. Exista o serie de specialisti care
pot asigura tratamentele paliative chiar si la locuinta acestuia.
De retinut!
Medicul poate vorbi de remisie si nu de vindecare atunci cand se vorbeste
despre scopul tratamentului. Desi multi dintre cei cu leucemie sunt tratati cu
succes, termenul de remisie e folosit deoarece cancerul poate reveni. Este
important sa se discute cu medicul despre o posibila revenire a bolii.
Trialurile clinice joaca un rol important in tratamentul leucemiei. Ele testeaza
cele mai noi medicamente si cele mai noi terapii. Cei din cadrul acestor
trialuri clinice beneficiaza de toate tratamentele ce se pot recomanda si vor fi
atent urmariti. Trebuie sa se discute cu medicul despre posibilitatea intrarii
intr-un astfel de trial clinic, care poate fi benefic pentru el.

Profilaxie
Sus

Nu se stie cum s-ar putea preveni aparitia leucemiei. Multi dintre cei care au
aceasta afectiune nu au factori de risc. Un factor de risc este acel factor ce
creste sansa de a se imbolnavi. Unii oameni expusi la doze mari de radiatii,
264

expusi labenzen, fumatori sau cei ce fac chimioterapie au riscul de a face

leucemie.

Tratament ambulatoriu
Sus

Pe perioada tratamentului leucemiei, indiferent de stadiu, exista o serie de

masuri ce pot fi luate si acasa, pentru o trecere cat mai buna peste efectele
secundare ale terapiei sau pentru evolutia in sine a bolii. Uneori aceste
masuri reprezinta tot ceea ce este nevoie pentru o serie de probleme. Daca
medicul a prescris o serie de medicamente care sa minimalizeze simptomele
ce pot aparea, trebuie ca acestea sa fie luate, in mod regulat. De asemenea,
trebuie ca pacientul sa manance echilibrat, sa incerce o serie de exercitii ce
pot face bine si sa se odihneasca cat mai mult.
Astfel tratamentul ambulatoriu consta in:
- tratamentul ambulator pentru greturi si varsaturi: include urmarirea si
tratarea imediata a semnelor de deshidratare, cum ar fi: gura
uscata, saliva vascoasa, reducerea cantitatii de urina sau schimbarea culorii
acesteia (urina inchisa la culoare) si eventuale ameteli aparute in ortostatism
- tratamentul pentru diaree: include o dieta echilibrata si urmarirea semnelor
de deshidratare; trebuie consultat medicul inainte de a lua medicamente
pentru diaree
- tratamentul ambulator pentru constipatie: cuprinde exercitii fizice usoare, o
buna hidratare si o dieta bogata in fibre; trebuie intrebat medicul inainte de
administrarea vreunui medicament laxativ;
- se poate intreba medicul si daca exista alimente ce trebuie evitate pe
perioada chimioterapiei; multora li se poate prescrie sa nu manance fructe si
legume proaspete si sa manance numai mancare bine gatita; bacteriile ce pot
exista pe fructe si legume nu se pot indeparta uneori foarte bine prin spalare,
iar bacterii ce pot exista in carne nu mor decat daca aceasta este foarte bine
gatita; atunci cand se urmeaza tratamentul pentru leucemie, sistemul
imunitar este scazut si exista un risc mult mai mare de imbolnavire de la
aceste bacterii
- tratamentul pentru oboseala: include o cat mai buna odihna pe
perioada radioterapiei sau chimioterapiei; trebuie ca pe langa desfasurarea
activitatilor zilnice, cei ce urmeaza aceste tratamente sa beneficieze de
odihna cat mai multa; oboseala se resimte mai ales la sfarsitul tratamentului
- tratamentul ambulatoriu pentru insomnii: trebuie stabilit un anumit program
pentru somn, astfel incat sa existe o cat mai buna odihna
265

- dieta din timpul tratamentului: trebuie respectata pentru a preveni scaderea

in greutate si pentru pastrarea tonicitatii.
Emotiile legate de acest diagnostic
Persoanele care au acest diagnostic, de leucemie, pot trai diferite
sentimente. Multi neaga acest diagnostic, sunt plini de furie si foarte necajiti.
Multi pot deveni depresivi, sau altii pot avea putine emotii. Nu exista o reactie
normala in felul unui om de a reactiona la aflarea acestui diagnostic. Exista
cativa pasi ce pot fi urmati pentru a reactiona cat mai bine la aflarea acestui
diagnostic. Unii oameni se simt bine sa discute cu familia sau cu prietenii, pe
cand altii au nevoie de singuratate.
Daca aceste emotii puternice pot influenta judecata persoanei respective,
este mai bine sa se discute acest lucru cu medicul. In spitalul unde se
trateaza astfel de afectiuni exista si persoane specializate (psihologi) cu care
se poate discuta. Si discutiile cu alte persoane ce au avut probleme similare
pot fi folositoare.
Mai sunt o serie de probleme emotionale cu care trebuie sa se confrunte
bolnavul de leucemie, cum ar fi:
- diagnosticul precum si tratamentul pot fi foarte stresante: aceasta stare
de stres poate fi redusa prin discutiile cu cei apropiati; invatarea unor tehnici
de relaxare poate fi utila
- noile schimbari corporale ce pot aparea pot trezi emotii puternice: pentru o
cat mai buna adaptare la noua imagine este nevoie sa se discute acest lucru
cu partenerul si cu medicul, acesta putand recomanda o serie de persoane
sau organizatii specializate, care pot ajuta bolnavul de leucemie cu informatii
si chiar cu ajutorul efectiv
- pierderea parului: acesta este un moment foarte neplacut pentru unii
oameni; nu toate medicamentele folosite in tratamentul cancerului duc la
pierderea parului sau daca acest lucru se intampla nu este vizibil decat
pentru cel in cauza; medicul va informa pacientul daca acest efect secundar
al terapiei poate aparea.
Daca tratamentul pentru leucemie sau chiar boala in sine, produce durere,
exista o serie de masuri ce pot fi luate. Trebuie sa se urmeze sfaturile
medicului cu privire la medicamentele ce trebuie folosite pentru calmarea
durerilor. Tratamentul ambulatoriu pentru durere, presupune administrarea
unor antiinflamatoare nesteroidiene sau folosirea unor terapii alternative,
cum ar fi "biofeedback" (metoda de tratament ce utilizeaza un sistem de
monitorizare a starii fiziologice, ce ajuta pacientul sa-si controleze starea
mentala si fizica, prin controlarea unor procese involuntare cum ar fi
266

temperatura, presiunea sangvina, functionarea gastro-intestinala sau

activitatea creierului). Orice tratament ambulatoriu trebuie discutat cu
medicul.

Tratament medicamentos
Sus

Chimioterapia reprezinta tratamentul standard pentru multe dintre tipurile de

leucemie. Chiar si atunci cand vindecarea nu este posibila, chimioterapia
poate ajuta la imbunatatirea starii de generale si la prelungirea vietii.
Acest tratament include, de obicei, o combinatie de medicamente, deoarece
medicamentele utilizate ataca celulele canceroase prin diferite modalitati.
Aceasta combinatie este folosita si pentru a evita aparitia rezistentei celulelor
canceroase la un anumit medicament folosit. Alte medicamente folosite in
tratamentul leucemiei ajuta la prevenirea infectiilor si la cresterea capacitatii
organismului de a produce noi celule sanatoase.
Greturile si varsaturile sunt cele mai cunoscute efecte adverse ale
chimioterapiei si cele mai de temut. Dar chimioterapia nu presupune
neaparat ca pacientul sa prezinte aceste manifestari.
Optiuni de medicamente
Leucemia acuta:
- chimioterapia combinata: medicii au o serie de medicamente din care sa
aleaga pentru acest tratament; de exemplu, poate fi administrata o
combinatie de prednison, vincristin, daunorubicina, asparaginaza
si ciclofosfamida in cazul unei leucemii acute limfoblastice; alte
medicamente utilizate de obicei in aceasta combinatie sunt: doxorubicina,
idarubicina, citarabina, fludarabina si mercaptopurinele
- metotrexat si citozina arabina: acestea pot fi injectate in canalul vertebral
pentru tratarea leucemiei care a atinscreierul sau pentru a preveni extinderea
leucemiei la acest nivel
- mitoxantrone: este un medicament chimioterapic ce ataca celulele
canceroase
- antibiotice si imunoglobuline: asigura prevenirea sau lupta impotriva
infectiilor; acestea sunt importante mai ales cand pacientul nu are suficiente
leucocite normale pentru a lupta impotriva infectiilor
267

- imatinib: interfereaza cu cresterea celulelor canceroase; se administreaza

deseori pacientilor cu leucemie mieloida cronica, dar si, uneori, celor cu
leucemie limfoblastica acuta
- transfuzii de hematii si trombocite, pot fi necesare
- eritropoetina si stimulante hematopoetice: ajuta organismul sa produca noi
celule sanatoase ale sangelui
- allopurinol: poate fi administrat pentru a preveni afectarea rinichilor si
aparitia gutei
- gentuzumab: poate fi administrat in cazul recaderilor din leucemia mieloida
acuta, ajutand organismul sa distruga celulele canceroase.
Leucemia cronica:
- chimioterapia pentru aceasta forma poate implica un singur medicament
sau o combinatie de medicamente; de exemplu, poate fi administrata o
combinatie de ciclofosfamida, vincristin, prednison; alte variante de
medicamente sunt fludarabina, clorambucil, hidroxiuree, citarabina,
busulfan, rituximab si alemtuzumab - interferon alfa, ce ajuta sistemul
imunitar sa lupte cu boala si sa previna cresterea celulelor canceroase; este
deseori administrat in leucemia mieloida cronica
- allopurinol: poate fi administrat pentru a preveni afectarea rinichilor si
aparitia gutei.
Medicatia pentru greturi si varsaturi:
Greata si varsaturile sunt unele din cele mai comune efecte adverse ale
chimioterapiei; aceste efecte sunt de obicei temporare si dispar cand
tratamentul este oprit. Medicul va prescrie o serie de medicamente pentru
prevenirea aparitiei greturilor. Acestea pot fi:
- antagonisti serotoninici, cum ar fi ondansetron, granisetron sau dolasetron;
aceste medicamente merg foarte bine in combinatie cu corticosteroizi, cum
ar fi dexametazona
- aprepitant: este folosit in combinatie cu ondansetron si dexametazona intrun tratament de 3 zile
- fenotiazide
- metoclopramid.
De retinut!
268

Cercetatorii investigheaza mereu noi medicamente pentru tratarea leucemiei

prin trialurile clinice. Aceste trialuri au facut posibil pentru multi oameni cu
leucemie, sa traiasca mult mai mult. Trebuie discutat cu medicul curant
despre posibilitatea intrarii intr-un astfel de trial clinic.

Tratament chirurgical
Sus

Poate exista necesitatea interventiei chirurgicale pentru indepartarea splinei.

Aceasta operatie se numeste splenectomie. In cazul persoanelor cu leucemie
limfoida cronica poate exista nevoia indepartarii splinei, deoarece la acest
nivel se distrug hematiile si trombocitele.
Uneori un ganglion limfatic afectat, poate fi excizat pentru confirmarea
diagnosticului de leucemie. Acest procedeu se numeste limfadenectomie.
Operatia chirurgicala este necesara uneori pentru plasarea
unui cateter venos central (intr-o vena mare de la nivel toracic). Cateterul
este un mic tub folosit pentru administrarea chimioterapiei sau a altor
medicamente. Cateterul poate fi folosit si pentru luarea de probe de sange
atunci cand este nevoie. Prin aceasta se previne inteparea pacientului de
foarte multe ori in timpul tratamentului.

Alte tratamente
Sus

Urmatoarele tratamente pot fi folosite in tratarea leucemiei:

- radioterapia: distruge celulele canceroase si micsoreaza tumorile; poate fi
aplicata pe o singura zona a corpului sau pe intreg corpul; uneori este
folosita pentru tratarea leucemiei care a diseminat la nivelul creierului si
al sistemului nervos central sau pentru prevenirea diseminarii; mai poate fi
folosita pentru micsorarea ganglionilor limfatici afectati sau pentru
pregatirea organismului pentru un transplant de maduva osoasa
- transplantul de celule stem: transplanturile se fac de obicei din maduva
osoasa sau din sange; unele transplanturi sunt autologe insemnand ca
269

celulele stem provin de la propriul organism, iar altele sunt alogenice,

insemnand ca celulele stem sunt donate de o alta persoana; scopul
transplantului este acela de a distruge toate celulele din maduva osoasa,
inclusiv cele canceroase si inlocuirea lor cu celule noi, sanatoase
- trialuri clinice: acestea investigheaza noi cai de tratare a leucemiei; multi
pacienti sunt inclusi in aceste trialuri ajutandu-i pe acestia sa-si creasca
sansele de supravietuire; medicul poate indruma pacientul spre un astfel de
trial, poate raspunde tuturor intrebarilor legate de acesta si poate ajuta
pacientul sa decida daca acest lucru este bun pentru el.

De retinut!
Multi pacienti bolnavi de cancer sunt dispusi sa incerce metode alternative
de tratament, in speranta vindecarii. Trebuie purtata o discutie cu medicul
inainte de a incerca diete speciale, medicamente neomologate, produse
naturiste sau tratamente neobisnuite, despre care pacientul poate auzi. Unele
dintre aceste metode pot inrautatii efectele adverse sau pot reduce
beneficiile chimioterapiei.

270

11. MODULUL NEUROLOGIE I NGRIJIRI

SPECIFICE

11.1. EPILEPSIA

Epilepsia: cauze, simptome,

diagnostic, tratament
Crizele epileptice reprezint tulburri periodice ale activitii electrice
acreierului, care conduc la disfuncii cerebrale temporare.
Pentru desfurarea normal a funciilor cerebrale este necesar ca impulsurile
electrice s se descarce ntr-o manier ordonat, organizat i coordonat.
Prin intermediul impulsurilor nervoase se realizeaz comunicarea ntre creier i
mduva spinrii, nervi i muchi, precum i ntre diferitele arii cerebrale. Atunci
cnd impulsurile nervoase sunt descrcate anormal se poate produce o criz.
Aproximativ 2% dintre persoanele adulte prezint o criz la un moment dat n
cursul vieii. n dou treimi dintre cazuri criza este unic. De cele mai multe ori
crizele epileptice debuteaz n prima parte a copilriei sau trziu la vrsta adult.
Termenul de "criz" este preferat fa de termenul "epilepsie" deoarece se
consider n mod incorect c n epilepsie exist leziuni cerebrale sau tendina
pacienilor de a fi violeni.
271

Epilepsia: Cauze
Crizele care debuteaz nainte de vrsta de 2 ani sunt cauzate de obicei de febr
nalt sau de boli metabolice, cum ar fi concentraii anormale ale glucozei
sanguine, calciului, magneziului, vitaminei B6 sau sodiului. n cazul n care crizele
sunt recurente, acestea sunt probabil cauzate de o boal cerebral ereditar (cum
este cazul n epilepsia nocturn de lob frontal, care se transmite autozomal
dominant). Multe boli convulsive care debuteaz ntre 2 i 14 ani nu au o cauz
cunoscut. Crizele care debuteaz dup 25 de ani pot fi cauzate de leziuni
structurale cerebrale, cum sunt cele produse de un traumatism cranian, de un
accident vascular cerebral sau de o tumor. ns la aproximativ jumtate din
persoanele care aparin acestui grup de vrst cauza este necunoscut. Cnd nu
se poate identifica nici o cauz crizele sunt denumite idiopatice.
Persoanele cu boal epileptic au risc crescut de a avea o criz atunci cnd sunt
supuse unui stres fizic sau emoional intens, sau cnd nu dorm suficient. Stimulii
puternici care irit creierul cum ar fi leziunile, anumite medicamente, deficitul de
somn, infeciile, febra, scderea concentraiei sanguine a oxigenului, sau scderea
concentraiei sanguine a glucozei pot declana o criz indiferent dac persoana
respectiv sufer de o boal convulsiv sau nu. Aceste crize sunt cunoscute sub
denumirea de "crize provocate". Evitarea acestor stimuli poate contribui la
prevenirea crizelor.
Rareori, crizele sunt declanate de sunete repetitive, de lumini intermitente, de
jocurile video sau chiar de atingerea anumitor pri ale corpului. Aceast boal este
denumit epilepsie reflex.
La aproximativ 20% dintre persoanele care au o boal convulsiv crizele sunt
precedate de senzaii olfactive, gustative sau vizuale neobinuite, sau de o
senzaie intens care indic debutul unei crize (aur). De obicei aura se asociaz
cu o senzaie neplcut, cum ar fi mirosul de gunoi care arde sau de carne
putrezit.
Aproape toate crizele au durat relativ redus, ntre cteva secunde i cteva
minute. Majoritatea dureaz ntre 2 i 5 minute. Atunci cnd criza nceteaz
persoana poate prezenta dureri de cap, dureri musculare, senzaii neobinuite,
confuzie i oboseal profund. Aceste urmri sunt denumite efecte postictale. La
272

anumite persoane o parte a corpului este slbit, iar starea de slbiciune persist
mai mult timp dect criza (o situaie denumit paralizie Todd). Majoritatea
persoanelor care au boal epileptic arat i se comport normal ntre crize i pot
duce o via normal.
sus

Epilepsia: Simptome
Simptomele variaz n funcie de aria cerebral afectat de descrcrile electrice
anormale. De exemplu, dac anomaliile electrice se produc n aria care controleaz
mirosul (localizat n profunzimea lobului temporal), atunci persoana poate
percepe o senzaie olfactiv intens, plcut sau neplcut. Dac anomalia este
localizat ntr-o alt arie a lobului temporal, atunci pacientul poate percepe o
senzaie de deja vu, n care locuri necunoscute par foarte familiare. Dac
descrcrile anormale afecteaz lobul frontal, atunci pacientul poate deveni
incapabil s vorbeasc. Dac sunt afectate arii ntinse, atunci se pot produce
convulsii musculare (contracii neregulate i spasme musculare, de obicei la
nivelul ntregului corp). Alte simptome includ amorirea sau furnicturi ntr-o
anumit regiune a corpului, perioade scurte de alterare a strii de contien (de
exemplu, somnolen), pierderea contienei, confuzie i pierderea controlului
sfincterian (incontinen).
Simptomele variz n funcie de amploarea crizei: parial (afecteaz numai o arie
cerebral) sau generalizat (afecteaz arii cerebrale ntinse, localizate la nivelul
ambelor emisfere cerebrale). Crizele pariale pot fi simple (persoana este complet
contient i percepe mediul nconjurtor) sau complexe (starea de contien este
alterat, ns contina nu este complet pierdut). Crizele pariale pot fi crize
pariale simple, crize pariale complexe i epilepsie parial continu. Crizele
generalizate produc pierderea cunotinei i micri anormale, care de obicei
debuteaz imediat. Pierderea cunotinei poate fi de scurt durat sau prelungit.
Crizele generalizate pot fi crize tonico-clonice, epilepsie generalizat primar, crize
de absen, crize atone, crize mioclonice i status epileptic.
Aproximativ 70% dintre persoanele afectate au numai un singur tip de criz. Restul
au dou sau mai multe tipuri. De exemplu, copiii cu epilepsie mioclonic juvenil
pot prezenta i crize tonico-clonice i crize de absen pe lng crizele mioclonice,
care de obicei implic membrele superioare.
273

sus

Epilepsia: Tratament
Atunci cnd cauza poate fi identificat i eliminat, nu este necesar nici un alt
tratament. De exemplu, dac o criz a fost declanat de scderea nivelului
sanguin al glucozei (hipoglicemie), atunci se administreaz glucoz pentru a crete
glicemia i apoi este tratat boala care a cauzat hipoglicemie. Alte cauze tratabile
sunt tumorile, infeciile i concentaiile sanguine anormale ale sodiului.
Pentru a reduce riscul de repetare a crizelor poate fi necesar administrarea de
anticonvulsivante. Aceste medicamente nu sunt prescrise de obicei persoanelor
care au avut numai o singur criz generalizat a crei cauz nu a fost identificat.
ns tratamentul este necesar la pacienii care au prezentat mai mult de o criz, cu
excepia situaiilor n care cauza a fost identificat i tratat complet.
Anticonvulsivantele pot preveni n totalitate crizele convulsive la peste jumtate
dintre persoanele care primesc acest tratament i reduc semnificativ frecvena
crizelor la nc o treime dintre pacieni. Eficacitatea acestor medicamente este uor
mai redus la pacienii cu crize de absen. Jumtate dintre pacienii care rspund
la anticonvulsivantele pot n final ntrerupe tratamentul fr a mai avea alte
crize. ns la 10-20% din persoanele cu boal epileptic administrarea de
anticonvulsivante nu ajut la prevenirea crizelor.
Nu exist nici un medicament a crui administrare s poat controla toate tipurile
de crize. La majoritatea oamenilor crizele pot fi controlate prin administrarea unui
singur medicament. Dac acestea reapar se ncearc alte medicamente. Poate dura
cteva luni pn cnd se identific agentul terapeutic eficace pentru o anumit
persoan. Unii pacieni trebuie s ia mai multe medicamente pentru a obine un
rspuns terapeutic satisfctor.
La femeile care au boal epileptic i care sunt nsrcinate, administrarea unui
anticonvulsivant crete riscul de avort sau de natere a unui copil cu malformaii
congenitale. ns ntreruperea tratamentului poate avea consecine mai duntoare
att pentru mam, ct i pentru ft.

274

Deoarece status epilepticus este o urgen medical, se administreaz ct mai

curnd posibil doze mari din unul sau mai multe anticonvulsivante. n timpul
crizelor prelungite se iau msuri pentru prevenirea leziunilor.
Anticonvulsivantele, cu toate c sunt foarte eficace, pot avea efecte secundare.
Multe dintre ele cauzeaz somnolen, iar uneori n mod paradoxal
cauzeaz hiperactivitate la copii.Se efectueaz periodic analize sanguine pentru a
stabili dac anticonvulsivantul afecteaz rinichii, ficatul sau celulele sanguine.
Pacienii care primesc anticonvulsivante ar trebui s cunoasc efectele secundare
posibile ale acestora i ar trebui s discute cu medicul atunci cnd apar
manifestri ale reaciilor adverse.
Doza de agent anticonvulsivant este critic. Cea mai bun doz este doza cea mai
mic eficace, deci cea care previne toate crizele i care are cele mai puine efecte
secundare. Medicii i ntreab pe pacieni despre efectele secundare, iar apoi
ajusteaz doza dac acest lucru este necesar. Uneori se msoar i concentraia
sanguin a medicamentului.Anticonvulsivantele ar trebui luate exact aa cum este
menionat n reeta medical. n timpul tratamentului nu ar trebui s se ia nici un alt
medicament fr autorizare din partea medicului sau farmacistului, deoarece
numeroase medicamente modific concentraia sanguin a anticonvulsivului.
Persoanele care primesc un astfel de tratament ar trebui s mearg n mod regulat
la medic pentru reglarea dozei i ar trebui ntotdeauna s aib la ele un bileel (sau
o brar) pe care s scrie tipul de boal epileptic de care sufer i tratamentul pe
care l urmeaz n prezent.
Se recomand efectuarea unui program regulat de activitate fizic, precum i
implicare n diferite activiti sociale. ns persoanele cu boal epileptic sunt
nevoite s realizeze unele modificri ale stilului de via. De exemplu, nu ar trebui
s consume buturi alcoolice. Nu ar trebui s se angajeze n activiti n care
pierderea brusc a cunotinei poate conduce la leziuni grave. Nu ar trebui s
noate singure sau s foloseasc diferite scule i mainrii. n majoritatea statelor
este interzis prin lege ca persoanele cu boal epileptic s conduc, cu excepia
situaiilor n care nu au mai avut nici o criz n ultimele 6-12 luni.
Un membru al familiei sau un prieten apropiat ar trebui instruit astfel nct s poat
acorda ajutor n cazul producerii unei crize. Nu ar trebui s se ncerce introducerea
unui obiect cum ar fi o lingur n gura pacientului cu scopul de a proteja limba
acestuia, deoarece aceste ncercri pot face mai mult ru dect bine.Se pot
275

produce leziuni ale dinilor sau pacientul l poate muca neintenionat pe cel care
acord ajutor (atunci cnd muchii maseteri se contract). Este important a se
proteja pacientul fa de cderi, a se descheia hainele acestuia la gt, iar sub cap
s i se pun o pern. Persoanele care i pierd cunotina ar trebui ntoarse pe o
parte, astfel nct s poat respira mai uor. Indivizii care tocmai au avut o criz nu
ar trebui lsai singuri pn cnd se trezesc complet i se pot deplasa normal.
Medicul ar trebui contactat ct mai repede.
n situaiile n care crizele nu pot fi controlate cu nici un medicament sau dac
efectele secundare ale tratamentului nu pot fi tolerate, se poate ncerca o
intervenie chirurgical pe creier. Cnd se poate stabili c boala este cauzat de o
anomalie structural cerebral (cum ar fi prezena de esut fibros) localizat ntr-o
arie restrns, ndeprtarea chirurgical a regiunii respective poate elimina crizele
complet sau poate reduce severitatea i frecvena acestora. Secionarea
chirurgical a fibrelor nervoase care unesc cele dou emisfere cerebrale (corpul
calos) poate fi de ajutor la persoanele la care crizele sunt generate de mai multe
arii cerebrale sau la care activitatea electric anormal se rspndete ctre alte
arii cerebrale foarte rapid. Aceast procedur nu are de obicei efecte secundare
apreciabile. Dup operaie, n cazul multor persoane este necesar continuarea
administrrii de anticonvulsivante.
Stimularea electric a nervului vag (nervul cranian X) poate reduce numrul
crizelor pariale cu o treime. Se consider c nervul vag are conexiuni indirecte cu
arii cerebrale implicate frecvent n producerea crizelor. Sub clavicula stng a
pacientului se implanteaz un dispozitiv care arat ca un pacemaker cardiac i care
se conecteaz cu nervul vag prin intermediul unui fir plasat sub piele. Dispozitivul
este uor proeminent sub tegument. Operaia se efectueaz n ambulatoriu i
dureaz ntre 1 i 2 ore. Cnd persoanele cu un astfel de dispozitiv simt c urmeaz
s aib o criz, acestea pornesc dispozitivul cu ajutorul unui magnet. La unii
pacieni stimularea nervului vag previne crizele sau reduce frecvena i severitatea
acestora. Stimularea nervului vag se folosete i n asociere cu administrarea de
anticonvulsivante. Efectele secundare includ rgueal, tuse i dobndirea unei
voci mai profunde.
sus

Spasmele infantile i convulsiile febrile

276

Spasmele infantile i convulsiile febrile apar aproape exclusiv la copii. n

cazulspasmelor infantile (crizele sub form de temenele) manifestrile sunt
urmtoarele: un copil care st ntins pe spate se ridic brusc i i ndoaie
membrele superioare, se apleac spre anterior cu capul i cu trunchiul i i
ndreapt picioarele. Durata unui astfel de spasm este de numai cteva secunde,
dar ele pot s apar de mai multe ori n cursul unei zile. De obicei sunt ntlnite la
copiii mai mici de 3 ani. n multe situaii, spasmele evolueaz ctre un alt tip de
boal epileptic. La majoritatea copiilor cu spasme infantile funciile neurologice
se dezvolt lent, fiind prezent retardul mintal. De obicei aceste spasme se trateaz
prin administrarea de hormon adrenocorticotrop (ACTH) sau a unui medicament
corticosteroid. Anticonvulsivantele nu sunt eficace n oprirea spasmelor; beneficii
minime pot fi ns obinute atunci cnd se administreaz clonazepam i nitrazepam
Crizele febrile (convulsiile febrile) sunt crize declanate de febr. Acestea apar la
aproximativ 4% dintre copiii cu vrste cuprinse ntre 6 luni i 5 ani, ns sunt
ntlnite cel mai frecvent la copiii cu vrste ntre 9 i 20 de luni. Convulsiile febrile
au agregare familial. Majoritatea copiilor care prezint astfel de crize au numai un
singur episod convulsiv, iar majoritatea crizelor dureaz mai puin de 15 minute.
Crizele febrile pot fi simple sau complexe. n cazul crizelor febrile simple tot corpul
copilului se contract spasmodic (n cazul unei crize generalizate) mai puin de 15
minute. n cazul crizelor febrile complexe convulsiile dureaz peste 15 minute, este
afectat numai o jumtate a corpului (n cazul crizelor pariale) timp de peste 15
minute, sau se produc cel puin 2 crize n decurs de 24 de ore.Copiii cu crize febrile
complexe au o probabilitate uor mai mare de a deyvolta boal epileptic n cursul
vieii.

277

11.2. NURSING N NEUROLOGIE

11.3. NGRIJIREA PACIENTULUI CU EPILEPSIE
Nursing in epilepsie
Criza de epilepsie este definita ca manifestare paroxistica
motorie,senzitiva,sezoriala,comportamentala,datorata unor descarcari anormale
electro-chimice la nivel cerebral.
Elilepsia este oafectiune cronica manifestata prin crize
epileptice neprovocaterepetate.

Fiziopatologie si etiologie.

1.Neuronii poseda gradiente de permeabilitate si gradiente ale canalelor voltaj

dependente care pot fi afectate de modificari chimice si umorale .
2.Neuronii pot deveni hiperexcitabili,hipersincronizati,producand descarcari
anormale .
Cauze ale crizelor.

Traumatismele cerebrale
Tumori
Interventii chirurgicale pe creier
Tulburari metabolice(hier- hipoglicemia,hiponatrenia,hipocalcemia,anoxia)
Toxicitate unor medicamente(teofilina,lidocaina,penicilina)
Infectiile SNC
AVC
Sevrajul alcoolic,barbituric
Boli congenitale
Necunocute.
1.

278

Clasificarea crizelor

Crize partiale simple:motorii,somatosenzitive,psihice,autonome fara pierderea

constientei.
Crize complexe partiale cu alterarea dar fara pierderea totala a costientei
cu automatisme simple sau complexe
Crize generalizate cu pierderea constientei ,atone sau cu convulsii
Crize partiale simple care pot evolua spre crize partiale complexe sau secundar
generalizate.

Manifestare clinica.

Aceasta este corelata cu aria cerebrala implicata in criza.

Se poate limita la o anomalie sezitiva sau senzoriala,motorie simpla sau se
poate desfasura ca o pierdere a constientei cu sau fara convulsii.
Crizele generalizate .
-Se manifesta cu pierderea cu pierderea constientei
-Pacientul are amnezia crizei
-Poate avea sau nu manifestari motorii bilaterale .
1.absenta
a)absenta tipica.
- debut brusc cu pierderea constientei
-durata 10-20sec.
-tonus muscular conservat(fara cadere)
-automatism simplu(masticatie,geturi diferite)
-manifestari vegetative
-EEG-varf unda, 3 Hz/sec,generalizat,sincron,simetric pe toate derivatiile.
-acest tip de crize nu apar de novo la adult
279

b)absenta atipica
-debut mai lent,pierdere incompleta a constientei
-se asociaza mioclonii,automatisme sau atonie
-tulburari vegetative
-poate debuta si peste 20 ani.
2.criza mioclonica
-debut brusc
-pierdere de constienta ,
-mioclonii bilaterale
-durata de cateva sec. sau minute
3.criza generalizata de tip tonic
-debut brusc
-pierdere de cunostinta
-contractura musculaturii axiale cu extensia membrelor
-manifestari vegetative
-durata 20sec-1min.
4 criza generalizata clonica.
-debut brusc
-atonie sau contractie tonica urmata de contractii clonice ale fetei si membrelor.
-manifestari vegetative
-durata 1-2min.
Criza generalizata tonico-clonica.

Manifestari prodromale pot sa apara cu una sau mai multe zile inaitea crizei si
se manifesta prin modificari ale dispozitiei,tulburari de somn mioclonii, cefalee
In 50% din cazuri poate fi precedata imediat in

280

aintea crizei de aura manifestata prin simptome vegetative ,senzitivo-senzoriale

sau motorii ce au valoare localizatorie.
Debut brusc cu pierderea constientei.
Faza tonica cu durata de 10-20sec.manifestata prin contractia in flexie a
trunchiului,membrelor superioare urmata de extensia puternica atrunchiului si
membrelor inferioare,deschiderea si inchiderea gurii.
Faza clonica,durata 1min. convulsii clonice generalizate.
Coma ,dureaza intre 20sec si 5min.se insoteste de
midriaza,tahicardie,polipnee,relaxare sfincteriana.
Faza postcritica dureaza 15min. Simptome : hipotonie generalizata,reflex plantar
in extensie, recapatarea treptata a constientei,somn postcritic.
Starea de rau epileptic se manifesta prin crize de epilepsie cu sau fara pierderea
constientei repetate ore sau zile fara revenirea intre crize.statusul epileptic este
o urgenta neurologica cu mortalitate mare (tulburarile vegetative care o insotesc
pot duce la deces) si risc de lezare permanenta a creierului.
Starea de rau poate fi provocata de intreruperea medicatiei,privarea de
somn,febra,tulburari metabolice(hipoglicemie,hiponatremie),alcool.
Diagnostic .

1.EEG localizeaza focarul epileptic,ajuta la clarificarea tipului de criza.

2.RMN,CT identifica eventualele leziuni cerebrale.
Management.

1.farmacoterapie
2.tratament chirurgical cand se impune (PEIC)
Complicatii
Stare de rau epileptic
Traumatisme produse de caderi.
Culegerea datelor

281

1.obtinerea istoricului(semne prodromale,aura,desfasurarea crizei,starea

postcritica,numarul crizelor)
2.despre criza:
-simptome dinaintea atacului:senzitive,motorii,vizuale,
olfactive,emotionale,hiperventilatie)
-descrierea fenomenelor motorii,in ce segment au debutat,cum au progresat
-pozitia globilor oculari si a capului.
-prezenta automatismelor:inghitit repetat,frecatul mainilor etc.
Incontinenta sfincteriana
-durata fiecarei faze a atacului
-prezenta pierderii de constienta si durata.ei.
-comportamentuldupa criza,inclusiv tulburarile de limbaj,deficite motorii.
-cosecintele psihosociale ale crizelor.
-istoricul de abuz de alcool sau droguri
-medicatia administrata si complianta.
Noncomplianta la regimul de tratament ca si toxicitatea medicatiei poate creste
frecventa crizelor. Ideal : dozarea drogurilor antiepileptice in sange.
Diagnosticul de nursing.
Alterarea functiilor cerebrale datorita crizelor
Risc de afectare cerebrala
Consecintele sociale si economice.
Interventia de nursing
1.Mentinerea cailor aeriene permeabile
2.Administrarea oxigenului in timpul crizelor daca se instaleaza cianoza.
3.Administrarea regulata a medicatiei
4.Dozarea in sange a medicamentelor antiepileptice in scopul stabilirii dozelor
terapeutice eficiente
Monitorizarea functiilor ficatului si hemoleucogramei.
282

Prevenirea traumatismelor.
-.inlaturarea pericolelor din mediul inconjurator.
-.plasarea patului la inaltime mica
-.pacientul nu va fi contentionat in timpul crizei
-.nu se pune nimic in gura pacientului in criza
-. se plaseaza pacientul in decubit lateral pentru a preveni aspiratia
-.protejarea capului in criza
-.suprvegherea pacientului in stare comfuzionala postcritica
Managementul starii de rau epileptic.
-mentinerea cailor aeriene si presiunii arteriale
-analize de urgenta:uree,glicemie,ionograma,dozarea anticonvulsivantelor in
sange(in conditii ideale)
-administrarea de oxigen
-stabilirea unei linii venoase
-administrarea IV a medicatiei anticonvulsive:lorazepam,fenitoin
-administrarea medicamentelor antiepileptice recomandate in tratamentul
preventiv
-monitorizarea regulata a nivelului medicamentului antiepileptic in sange.
-supravegherea eventualei depresii respiratorii si hTA provocate de medicatie.
-respiratie protezata daca este nevoie
-daca medicatia administrata nu este eficace se recomanda anestezia generala
-monitorizare neurologica continua
-monitorizare Eeg.
Asistarea la domiciliu si in comunitate
Consilierea pacientilor pentru a nu se expune in mediu cu pericole la locul de
munca.
Informarea in ce priveste legile statului,(conducerea vehicolelor)
Asigurarea unui mediu fara pericole la domiciliu
283

Educatia pacientului pentru mentinerea starii de sanatate

Icurajarea pacientului sa-si determine elementele trigger ale crizei
Amintiti pacientului importanta respectarii tratamentului
Interzicerea acoolului
Recomandarea de a purta o bratara cu datele personale si legate de boala
Recomandarea unui stil de viata ponderat.
Evaluare finala
Pacientul respecta medicatia si celelalte recomandari.

COMA AVC
Accidentul Vascular Cerebral
Cauzele accidentelor vasculare
Ascuns sub un nume neutru, facut sa nu sperie - AVC -, accidentul vascular cerebral este
una din cele mai raspandite cauze de mortalitate. Ce anume il declanseaza?
Accidentul vascular cerebral (AVC) apare atunci cand fluxul sanguin este intrerupt brusc
catre o parte a creierului. Din cauza lipsei aportului de sange, oxigenul si glucoza nu mai pot fi
transmise catre creier, ceea ce duce la moartea celulelor cerebrale. Este important sa precizez
ca fluxul sanguin poate fi dereglat prin mai multe mecanisme:
* Blocarea unei artere - Ingustarea unor artere mici din creier poate determina un AVC
lacunar (dat de aparitia unui spatiu gol, prin cicatrizare in timp). Blocarea unei singure artere
poate afecta o zona mica a creierului, ducand la moartea tesutului din acea zona. Blocarea
unei artere a creierului de un cheag de sange (tromboza) este cea mai frecventa cauza a AVC.
De regula, cheagul se formeaza intr-un vas de sange mic din creier, care a fost ingustat
anterior ca urmare a mai multor factori, printre care: hipertensiune arteriala, colesterol
crescut, diabet si fumat.
* Intarirea (ateroscleroza) arterelor care duc la creier. Exista patru mari vase de sange care
duc la creier. Circulatia anterioara a creierului, care controleaza mare parte a activitatii motorii,
simturile, gandirea, vorbirea si emotiile, este asigurata de arterele carotide. Circulatia
posterioara a creierului, care alimenteaza cu sange centrul creierului si cerebelul, controland
functiile automate ale creierului si coordonarea, este asigurata de arterele vertebrale. Daca
aceste artere se ingusteaza ca rezultat al aterosclerozei, pe placile de aterom se formeaza
trombi sanguini, din care se pot desprinde resturi care vor inainta odata cu fluxul sanguin,
blocand aprovizionarea cu sange a unei parti din creier. Spre deosebire de AVC lacunar, pot fi
lipsite de flux sanguin si parti mai mari ale creierului, ceea ce produce simptome mai grave.
* Accidentul vascular cerebral embolic - un alt tip de AVC, poate sa apara atunci cand un
284

cheag de sange se desprinde, migreaza prin artere si se fixeaza intr-o artera a creierului cu un
diametru mai mic. Astfel, fluxul de sange catre creier este blocat si apare AVC. Spre exemplu,
un cheag de sange se poate forma initial intr-o camera a inimii, ca rezultat al unui ritm cardiac
neregulat sau o neregularitate a peretilor valvelor mitrale. De regula, aceste cheaguri raman
prinse de peretele intern al inimii, dar uneori se rup, iar bucati din ele pornesc prin fluxul
sanguin, formeaza un dop intr-o artera cerebrala si duc la AVC.
* Ruptura unei artere (hemoragie) - Hemoragia cerebrala (sangerarea la nivelul creierului)
este cauzata in principal de presiunea sanguina mare, necontrolata. Hemoragia cerebrala
apare atunci cand un vas de sange din creier se rupe si sangereaza in tesutul cerebral
inconjurator. De asemenea, sangele scurs este foarte iritant pentru creier si poate duce la
inflamarea tesutului cerebral (edem cerebral). Edemul si acumularea de sange cresc
presiunea in masa cerebrala (sindromul de hipertensiune intracraniana) si duc la deteriorari
succesive, prin presarea creierului de cutia craniana. Alte cauze de hemoragie cerebrala
includ anevrismele care se rup sau malformatiile artero-venoase, in care apar aglomerari
anormale de vase sanguine fragile (congenitale) care se pot sparge.
Hemoragia subarahnoidiana determina acumularea sangelui in spatiul dintre membrana
arahnoida (care inveleste creierul) si creier. Sangele provine dintr-un vas de sange anormal
(anevrism = o balonare anormala, formata pe peretele unui vas de sange, care se fisureaza
sau chiar se rupe). Hemoragia subarahnoidiana se manifesta, de regula, printr-o durere severa
de cap si intepenirea gatului. Daca nu este recunoscuta si tratata, poate avea consecinte
neurologice majore, cum ar fi coma sau chiar moartea.
* Vasculita - O alta cauza (foarte rar intalnita) a AVC este vasculita, o afectiune in care vasele
de sange, fragile, se inflameaza, devin friabile si se rup.
* Durerile de cap asociate cu migrenele - Persoanele care sufera de migrene (cu dureri
puternice de cap paroxistice) par a fi predispuse la AVC, deoarece mecanismul acestor
migrene include ingustarea vaselor de sange din creier. Unele episoade de migrene pot chiar
sa mimeze un AVC, cu pierderea functiilor motorii sau senzitive pe o parte a corpului sau cu
probleme de vorbire si de vedere. De regula, aceste simptome inceteaza cand durerea de cap
trece.
* Atacul ischemic tranzitoriu (AIT) este un episod scurt (dureaza mai putin de 24 de ore) de
afectare a creierului, care conduce la pierderea functiilor senzitive sau motorii care sunt
controlate de zona de creier afectata. Diminuarea fluxului sanguin la creier este cel mai
adesea determinata de un cheag care se formeaza spontan intr-un vas de sange care
alimenteaza creierul. Totusi, ea poate rezulta si dintr-un cheag care se formeaza oriunde in
organism, dar care se rupe din acea locatie si migreaza intr-o artera cerebrala. Mai poate
aparea si ca urmare a unui spasm si, mai rar, a unei sangerari la nivelul creierului.
Unele atacuri ischemice tranzitorii se dezvolta lent, pe cand altele au o evolutie rapida. In
principiu, orice AIT se rezolva in 24 de ore. Atacurile ischemice tranzitorii care se rezolva mai
greu (si la care functionarea completa nu se restabileste dupa 24 ore) pot duce la sechele
permanente. Cu toate ca cele mai multe AIT dureaza numai cateva minute, toate ar trebui
evaluate cu aceeasi urgenta ca si un AVC, pentru a preveni reaparitia lor sau degenerarea intrun AVC. Atacul ischemic tranzitoriu poate sa apara o data, de mai multe ori, sau poate precede
un AVC permanent. Un atac ischemic tranzitoriu trebuie sa fie considerat o urgenta, pentru ca
nu exista garantii ca situatia se va rezolva si ca functiile cerebrale vor fi reluate.
Un AIT la ochi poate determina pierderea temporara a vederii, descrisa adesea de pacienti
285

ca si coborarea unei cortine. Un AIT la artera carotida (cel mai mare vas de sange care
alimenteaza creierul) poate determina probleme de miscare sau de simt pe partea corpului
opusa zonei de creier pe care apare blocajul. Pacientul poate avea paralizie a mainii, piciorului
si fetei, toate pe aceeasi parte. Vederea dubla, ameteala (vertigo), pierderea vorbirii, a
capacitatii de intelegere si a echilibrului pot fi, de asemenea, simptome ale AIT, in functie de
partea creierului care este privata de fluxul sanguin.

Care sunt factorii de risc pentru atacul ischemic tranzitoriu?

Principalii factori de risc sunt:

* presiunea sanguina ridicata;

* colesterolul crescut;
* fumatul;
* diabetul;
* varsta inaintata.
Dereglarile de ritm cardiac precum fibrilatia atriala sau boala valvei mitrale pot constitui, de
asemenea, cauze de AVC.
Atunci cand AVC apare la persoane mai tinere (sub 50 de ani), pot fi luati in considerare si
factori mai putin frecventi, cum ar fi consumul de droguri (cocaina sau amfetaminele),
anevrisme sau predispozitii mostenite genetic la coagularea sangelui.

Simptomele bolii
Primele masuri

Ce simte un pacient in timpul unui accident vascular

cerebral?
Cand celulele creierului sunt lipsite de oxigen, ele inceteaza sa-si mai indeplineasca functiile
obisnuite. Simptomele AVC depind de zona creierului care a fost afectata si de cantitatea de
tesut cerebral distrus.
Accidentele vasculare cerebrale mici pot sa nu dea nici un simptom, dar aceasta nu inseamna
ca nu exista tesut cerebral distrus. Uneori, aceste simptome pot aparea si disparea, astfel ca
pacientul nu se alarmeaza si nu se prezinta la medic. Acest fapt este agravant, deoarece - in
timp - se ajunge la aparitia lacunarismului cerebral. Medicii neurologi iau in calcul cinci
semnale majore ale unui AVC:
286

1. Amortirea brusca sau senzatia de slabiciune aparute brusc la fata, mana sau picior, in
mod special pe o singura parte a corpului. Pierderea miscarii voluntare poate fi completa sau
partiala. In zona afectata se poate asocia si o senzatie de furnicaturi sau de anestezie.
2. Instalarea brusca a starii de confuzie, de dificultate in vorbire sau in intelegere. Uneori,
slabirea muschilor fetei poate cauza o asimetrie faciala (pareza faciala centrala), ca o grimasa.
3. Probleme bruste de vedere, cu unul sau cu ambii ochi, privire incetosata sau dubla, lipsa
vederii in jumatatea dreapta sau stanga a campului vizual (hemianopsie).
4. Probleme bruste de mers, ameteli, pierderea echilibrului sau a coordonarii, stare
inexplicabila de somnolenta sau greata.
5. Dureri severe de cap aparute brusc, fara o cauza precisa.

Ce trebuie sa facem daca observam aceste simptome? Se

pot lua masuri pana la sosirea medicului?
Daca oricare dintre simptomele mentionate apare brusc, putem considera ca este o stare de
urgenta, bolnavul avand nevoie de asistenta medicala. Trebuie apelat imediat numarul de
urgenta 112, precum si medicul de familie sau neurologul. Persoana afectata trebuie sa stea
intinsa la orizontala, pentru a asigura un flux sanguin optim catre creier. Daca sunt prezente
greata si ameteala, bolnavul trebuie pus in pozitie fetala, pe o parte, pentru a preveni inecarea
cu voma. Cu toate ca aspirina are un rol important in prevenirea AVC, nu se recomanda sa fie
administrata pana la sosirea medicului, pentru ca daca AVC este cauzat de o hemoragie
cerebrala, aspirina nu face decat sa inrautateasca starea pacientului.
Medicii neurologi folosesc trei comenzi pentru persoanele suspectate a avea un AVC: *
Zambeste! * Ridica ambele maini! * Repeta propozitia... (de obicei, una simpla). Daca persoana
respectiva are dificultati in executarea oricareia dintre cele trei comenzi, trebuie chemat
imediat serviciul de urgenta.

Este greu de diagnosticat un AVC, tinand cont de

multitudinea de factori care il pot provoca?
Daca o persoana are vorbirea ingreunata sau amorteala pe o parte a corpului, nu inseamna
neaparat ca a suferit un AVC. Sunt multe alte afectiuni care pot fi responsabile de aceste
simptome, printre care: * tumori cerebrale; * un abces cerebral (o colectie de puroi in creier,
cauzat de bacterii sau de ciuperci); * migrene; * sangerari in creier (hematom cerebral) - fie
spontane, fie ca urmare a unei traume; * meningita sau encefalita; * supradoza
medicamentoasa; * un dezechilibru de sodiu, calciu sau glucoza in organism, care poate sa
determine modificari in sistemul nervos ce pot imita un AVC.
In procesul de evaluare al unui AVC acut, medicul va intocmi mai intai istoricul medical al
pacientului si va face examinarea fizica a acestuia, in timp ce personalul de asistenta medicala
287

va monitoriza semnele vitale ale pacientului, va face analizele de sange si investigatiile

imagistice necesare (electrocardiograma si electroencefalogra- ma).
Medicii neurologi au la dispozitie un ghid pentru examinarea sistemului nervos, in vederea
stabilirii severitatii unui AVC si a necesitatii unei interventii medicale agresive. In cazul unui
AVC acut, timpul de interventie pentru restabilirea fluxului sanguin catre creier este foarte
scurt. Pacientul trebuie sa fie evaluat corespunzator si stabilizat inainte de administrarea
oricarei medicatii care sa distruga cheagul de sange.
Pentru a determina cauza atunci cand se suspecteaza un AVC, se efectueaza tomografia
computerizata (CT) a creierului, prin care medicul va cauta sangerari sau cheaguri de sange in
creier, situatii mult diferite fata de un accident vascular cerebral trombotic, care trebuie tratat
diferit. Rezonanta magnetica imagistica (RMI) este o alta metoda eficienta de diagnostic.
Imaginile RMI sunt mult mai detaliate decat cele de la tomografia computerizata, dar dureaza
mai mult (peste o ora, in timp ce la tomografie nu este nevoie decat de cateva minute). Un test
RMI poate fi facut ulterior, dupa ce pacientul a fost stabilizat. In plus, persoanele care au
implantate anumite dispozitive medicale (de exemplu, peacemaker sau alte metale in corp) nu
pot fi supuse campului magnetic puternic al unui test RMI. In diagnosticare se pot folosi si
alte metode de rezonanta magnetica imagistica: testul RMI poate fi folosit si pentru a vedea
vasele de sange printr-o metoda non-invaziva (fara a se folosi tuburi sau injectii), o procedura
numita angiograma de rezonanta magnetica. De asemenea, cantarirea imagistica a difuziei
poate detecta zona de anormalitate in decurs de cateva minute dupa ce fluxul sanguin catre
creier a fost intrerupt. Un test RMI conventional poate detecta anormalitatea in decurs de 6 ore
dupa ce AVC a inceput, iar tomografia computerizata necesita uneori chiar si 12-24 de ore.
Angiograma conventionala este un test folosit pentru a vizualiza vasele sanguine. Se
introduce un cateter lung printr-o artera (de regula, in zona inghinala) si se injecteaza o
substanta de contrast, simultan cu efectuarea unor radiografii. Aceasta procedura ofera unele
dintre cele mai detaliate imagini ale anatomiei vaselor de sange, insa este invaziva si se aplica
numai daca este absolut necesar. Ea se poate folosi, de exemplu, dupa o hemoragie, atunci
cand trebuie identificata sursa sangerarii, ori atunci cand trebuie evaluata cu acuratete starea
arterei carotide, in vederea efectuarii unei operatii de deblocare a acesteia. Testul Doppler cu
ultrasunete pe carotida este o procedura non-invaziva, care foloseste unde sonore pentru
gasirea portiunilor carotidei care s-au ingustat sau care nu mai au flux sanguin normal.
Testele de inima sunt utilizate pentru evaluarea starii functionale a inimii la pacientii cu AVC,
pentru depistarea sursei embolismului. Astfel, se poate face o ecocardiograma
transesofagiana, pentru a se vedea camerele cordului, sau se poate monta un aparat Holter,
pentru identificarea ritmului cardiac anormal. Testele de sange, cum ar fi VSH sau proteina C
reactiva, se fac pentru a identifica semne ce pot indica artere inflamate. De asemenea, se
masoara anumite proteine din sange care pot creste riscul unui AVC prin faptul ca provoaca
subtierea sangelui. Aceste teste se fac pentru a identifica potentiale infectii, anemii, probleme
ale rinichilor sau anormalitati ale electrolitilor din organism, posibile cauze tratabile ale unui
AVC.

288

Tratamente
Cum se trateaza un AVC?
In cazurile depistate imediat, se poate administra alteplaza (TPA), un medicament care
dizolva cheagurile de sange. Cu cat este administrat mai repede, cu atat rezultatul este mai
bun, iar riscul de complicatii datorate sangerarii in creier este mai redus. TPA trebuie
administrat in cel mult trei ore de la instalarea primelor simptome de AVC si este injectat
intravenos, in mana. Timpul de administrare poate fi extins pana la sase ore, daca este injectat
direct in vasul de sange blocat din creier, ceea ce in spitalele din tara noastra se face foarte
rar. Un ritm cardiac neregulat (in special fibrilatia atriala) este asociat cu un risc crescut de
accident embolic, pentru ca cheagurile de sange desprinse din inima migreaza catre creier.
Warfarina este un medicament care previne formarea cheagurilor si este administrat adesea
pacientilor cu fibrilatie atriala, pentru a diminua acest risc. Totodata, warfarina se foloseste si
pentru unele afectiuni ale inimii sau atunci cand sangele are tendinta de coagulare. Pacientii
care iau warfarina trebuie sa isi faca periodic analize de sange, pentru a se urmari efectul
medicamentului si pentru ca sunt predispusi la sangerari - fie externe, fie interne.
Aspirina reduce tendinta de coagulare a sangelui, dar creste riscul de sangerari, chiar daca
nu atat de mult ca warfarina. La unii pacienti, aspirina administrata imediat dupa instalarea
simptomelor AVC are un efect mic asupra recuperarii. Decizia de administrare trebuie sa
apartina medicului, in functie de specificul fiecarui pacient. Daca pacientul are alergie la
aspirina sau daca are un AVC chiar daca lua aspirina, atunci se pot folosi alte medicamente
anticoagulante, cum ar fi clopidogrel (Plavix) sau dipyridamole (Persantine).
Heparina are efect anticoagulant, subtiaza sangele si se administreaza victimelor AVC in
vederea grabirii timpului de recuperare al acestora. Nu se stie insa exact daca acest
medicament ajuta efectiv la recuperare sau doar la prevenirea unor AVC ulterioare.
In multe cazuri, ingustarea arterei carotide este cea care provoaca accidentul vascular
cerebral. Daca aceasta problema nu se poate trata, pacientul prezinta riscul de a face un AVC
major in viitor. Endarterectomia de carotida este o operatie care curata carotida si restabileste
fluxul sanguin normal, procedura reducand semnificativ sansele de producere a unui AVC
ulterior. La pacientii care au artera carotida ingustata, dar nu au simptome, aceasta operatie
poate fi indicata pentru prevenirea aparitiei unui AVC.

Tratamentul problemelor medicale conexe

Tinerea sub control a hipertensiunii arteriale si a colesterolului este esentiala in preve- nirea
unor atacuri vasculare cerebrale ulterioare. In cazul atacului ischemic tranzitoriu, pacientul
poate fi externat dupa 24-48 ore daca nivelurile acestora sunt acceptabile, cu medicatia
corespunzatoare. In caz de AVC acut, hiper- tensiunea arteriala trebuie neaparat reglata,
289

pentru a preveni agravarea afectarii.

La pacientii cu diabet, nivelul glucozei din sange este adesea ridicat dupa un AVC. Tinerea
sub control a glucozei reduce amplitudinea unui AVC.
Reabilitarea
Dupa ce trece faza acuta a unui AVC, personalul medical se concentreaza pe cresterea
capacitatilor functionale ale pacientului. Acest lucru se face de regula intr-o institutie
specializata de reabilitare sau intr-o zona speciala a spitalului (sectie de recuperare motorie
sau a vorbirii). Acest lucru trebuie facut cat mai rapid, atunci cand bolnavul este constient,
pentru a se evita instalarea spasticitatii ce survine dupa AVC. Procesul de reabilitare poate
include: * terapia de vorbire - pentru recapatarea capacitatii de vorbire si inghitire; * terapia
ocupationala - pentru redobandirea dexteritatii bratelor si degetelor; * terapia fizica
(gimnastica medicala) - pentru recapatarea fortei fizice si pentru reinvatarea mersului; *
educarea familiei pacientului, pentru a invata cum sa aiba grija de pacient acasa si caror
probleme va trebui sa faca fata.
Scopul final este ca pacientul sa isi poata relua majoritatea activitatilor si functiilor
anterioare AVC. Pentru ca AVC presupune pierderea permanenta a unor celule din creier,
restabilirea totala a pacientului nu este insa un scop realist, in cele mai multe cazuri.
Pentru familie, ingrijirea unui pacient care a suferit un AVC poate fi uneori usoara, alteori
aproape imposibila. In unele cazuri, pacientul poate fi internat permanent intr-o unitate de
asistenta medicala, pentru a-i putea fi recuperate aptitudinile.

Ce complicatii pot sa apara dupa un accident vascular

cerebral?
Efectele unui AVC pot fi majore, chiar daca pacientul a ajuns foarte repede la spital si i s-a
acordat asistenta medicala de urgenta. Uneori, un AVC se produce simultan cu un infarct
miocardic sau poate precede un infarct.
In perioada acuta, este foarte probabil ca pacientul sa nu poata inghiti. Imposibilitatea de
inghitire poate sa apara impreuna cu inabilitatea de vorbire (mai ales in lacunarismul cerebral)
sau independent de ea. De regula insa, un AVC care afecteaza vorbirea predispune pacientul
si la un mecanism anormal de inghitire. In acest caz, daca mancarea sau saliva intra pe trahee,
in loc de esofag, atunci cand pacientul mananca sau inghite, poate sa apara pneumonia.
Deoarece AVC duce de regula la imobilizarea pacientului, se pot forma cheaguri de sange in
venele picioarelor (tromboflebita) si apare riscul ca un cheag sa se desprinda si sa migreze
spre plamani, ducand la embolie pulmonara, o stare potential fatala. Pre- venirea formarii
cheagurilor de sange se face prin mobilizarea precoce (fizioterapie) a pacientului. Imobilitatea
prelungita poate, de asemenea, provoca si escare. Acestea pot fi evitate prin repozitionarea
frecventa a pacientului.
Victimele AVC sufera, de regula, in cadrul procesului de recuperare, si de depresie, care
trebuie identificata de medic si tratata corespunzator.

290

Ce sanse reale de recuperare au pacientii cu AVC?

Prognosticul sanselor de recuperare depinde atat de severitatea AVC, cat si de portiunea de
creier afectata. Persoanele care intra in stare de inconstienta (coma) imediat dupa un accident
vascular cerebral au cea mai mica sansa de vindecare completa.
In functie de severitatea AVC, de timpul de interventie medicala si de rezistenta fizica (sau
alte afectiuni preexistente) si psihica a fiecarui pacient, se pot recupera mai mult sau mai
putin abilitatile fizice anterioare. Cu cat se pastreaza mai multe abilitati imediat dupa un
accident vascular cerebral, cu atat sunt mai multe sanse ca pacientul sa fie independent dupa
externarea din spital.
Unii bolnavi se pot recupera mai putin, din cauza localizarii si a extinderii leziunii creierului,
dar sunt si cazuri in care se recupereaza aproape complet. Am avut pacienti care au revenit la
o stare aproape normala (desi AVC interesa o masa mare de tesut cerebral), cu efecte minime
de stangacie fizica sau de vorbire. Totusi, exista multi pacienti care au ramas cu probleme
permanente, cum ar fi hemiplegie (dificultati in folosirea unei parti a corpului), afazie
(dificultate sau incapa- citate de vorbire), incontinenta urinara sau paralizia sfincterului anal.
Circa jumatate din persoanele care au avut un accident vascular cerebral raman cu probleme
legate de coordonare, de comunicare, de rationare sau de comportament, care le afecteaza
munca si relatiile interpersonale. De asemenea, destul de multi pacienti raman inconstienti si
mor dupa un accident vascular cerebral.
Daca AVC are efecte majore asupra abilitatii pacientului de a gandi si de a functiona, familia
va avea de luat decizii dificile. In aceste cazuri, este de preferat sa se limiteze interventia
medicala ulterioara, iar medicul va trebui sa discute cu familia daca pacientul va fi resuscitat
la un stop cardiac, de vreme ce calitatea vietii acestuia se va pierde.

Se poate preveni un AVC?

Preventia se adreseaza in primul rand principalelor cauze de producere a unui accident
vascular cerebral, in special in cazul celor predispusi genetic la aceasta afectiune.
* Tinerea sub control a hipertensiunii arteriale scade semnificativ riscul de a face un AVC.
Daca presiunea sanguina a unei persoane este in mod constant ridicata (mai mare de 150/95),
riscul de AVC creste proportional.
* Fumatul favorizeaza ateroscleroza arterei carotide, ceea ce poate duce la blocarea
acesteia. Ateroscleroza este accelerata de fumat in general, inclusiv la nivelul arterelor care
aprovizioneaza inima cu sange. Asa ca, la o persoana fumatoare, principala intrebare este ce
se va intampla mai intai: un AVC, un infarct miocardic sau un cancer pulmonar?
* Diabetul favorizeaza ingustarea prematura a vaselor de sange. Cand aceste vase se inchid
in creier, au loc accidente vasculare cerebrale mici. La fel se pot produce infarcte cardiace,
renale sau ale membrelor inferioare. Controlul nivelului de zahar din sange este foarte
important pentru diminuarea riscului de AVC la pacientii diabetici.
291

* Nivelul ridicat al colesterolului este, de asemenea, un important factor de risc, pentru ca

favorizeaza blocarea vaselor sanguine. El poate fi controlat printr-o dieta sanatoasa si prin
medicamente anticolesterolemiante.

Se poate spera in viitor la un tratament mult mai eficient

pentru pacientii cu AVC?
In prezent se fac cercetari pentru descoperirea unor noi substante, capabile sa dizolve
cheagurile. De asemenea, se testeaza noi medicamente care sa ajute la stoparea degenerarii
celulelor nervoase care au fost private de oxigen in timpul AVC. Aceste medicamente sunt
agenti neuroprotectori, cum ar fi sipatrigina sau chlormethiazolul, care actioneaza prin
modificarea genelor din creier.

In unele clinici din Occident se folosesc in tratament si celulele stem, in incercarea de a

inlocui celulele din creier afectate de accidentul vascular. Cu toate ca sunt in studiu mai multe
terapii pentru tratamentul pacientilor afectati de AVC, totusi ele nu sunt perfecte si nu pot
restabili functionarea completa a unei victime.

NGRIJIREA PACIENILOR COMATOI+SCALA

GLASGOW

Nursingul natural in starile comatoase

Definite drept stri patologice caracterizate prin nereactivitate i neperceptivitate, cu
gradare variabil, strile comatoase reprezint urgene medicale sau chirurgicale, care
impun conduite terapeutice adecvate i ngrijire n uniti de terapie intensiv.
Boudouresques i Bernard clasific comele, dupetiopatogenie, n: neurologice,
metabolice, toxice.
Comele neurologice sunt determinate de accidente vasculare cerebrale (ischemice sau
hemoragice), de tromboflebite, de traumatisme, de afeciuni tumorale i
infecioase. Comele metabolice sunt reprezentate de comele diabetice, hipoglicemice,
hepatice, endocrine, iar cele toxice sunt determinate de substane exogene preluate
accidental sau voluntar.
292

Indiferent de etiologie, n examinarea unui bolnav comatos medicul este confruntat cu

o serie de simptome, a cror ncadrare ntr-un tablou etiopatogenic necesit o inventariere
rapid, o corelare cu datele anamnestice i o susinere prin examene paraclinice.
Dup stabilirea diagnosticului i instituirea unor conduite terapeutice specifice,
chirurgicale (necesare pentru diminuarea presiunii intracraniene, cauzate de edem, pentru
ndeprtarea unei tumori sau a unui hematom) sau medicale (focare infecioase, crize
epileptice, coma diabetic etc.), tratamentul strilor comatoase devine unul suportiv.
Pacienii n com sunt ngrijii n uniti de terapie intensiv, unii dintre ei necesitnd
sisteme de susinere a vieii pn la mbuntirea situaiei.
De asemenea, ngrijirea ulterioar a bolnavului este foarte important i impune o
monitorizare atent i o conduit profilactic adecvat unor complicaii care pot aprea,
pe fondul imobilizrii prelungite.
Laboratoarele ELIDOR recomand conduita fitoterapeutic profilactic viznd o serie
de aparate i sisteme afectate n strile comatoase. Astfel, se vor monitoriza tulburrile
respiratorii i ventilaia, pentru prevenirea aspiraiilor, infeciei i hipercapniei, se vor
urmri i trata variaiile tensionale i se va monitoriza continuu statusul cardiovascular.
Pielea trebuie s fie curat, evitndu-se cutele lenjeriei, iar pentru prevenirea escarelor
este obligatorie schimbarea poziiei bolnavului la intervale regulate (maximum 2 ore),
urmat de masarea zonelor expuse la compresiuni (atenie la eventuale fracturi vertebrale
cervicale!)
Pentru prevenirea unor complicaii pulmonare, cutanate sau a modificrilor articulare
recomandm utilizarea produselor FRECIE ELIDOR i KINETIC GEL. Acest binom
terapeutic realizeaz activarea microcirculaiei cutanate, cu splarea periferiei i
eliminarea toxinelor, efect antiinflamator local i sistemic (prin absorbia la nivel
tegumentar), meninerea mobilitii articulare i a laxitii ligamentare, chiar i profilaxia
antitrombotic. Se va aplica iniial frecia Elidor, iar ulterior Gelul Kinetic, pe toat
suprafaa corporal, de 3-4 ori pe zi, odat cu mobilizarea sau ngrijirea igienei corporale a
bolnavului.
Apariia escarei de decubit necesit o toalet local a plgii, urmat de aplicarea
GELULUI CICATRIZANT ELIDOR.
Ochii trebuie s fie protejai prin nchidere, iar n sacul conjunctival s fie instilate
colire dezinfectante.
Aportul nutritiv se face, n primele zile, pe cale intravenoas, apoi se poate adapta o
sond nazogastric. Dup aplicarea sondei nazogastrice recomandm administrarea de
BIOGASTRIN ELIDOR (2-4 cp/zi), care are rolul de a echilibra ecosistemul gastric i
intestinal, de a realiza un efect antiacid i antiinfecios la nivel gastric. Utilizarea
293

concomitent de URSOMAX ELIDOR(2-4 cp/zi) asigur refacerea vilozitilor intestinale,

induce un efect antioxidant, imunostimulator i revitalizant.
Pentru evitarea tulburrilor urologice se recomand cateterizarea urinar i
administrarea unor produse naturale care au rolul de a asigura protecia antibacterian
UROSEPTOSTOP ELIDOR 2-4 cp/zi asociat cu UROVEG ELIDOR 2-4 cp/zi (pentru femei )
sau UROPROVEG ELIDOR 2-4 cp/zi (pentru brbai). Aceste produse, sub form de
comprimate, se pot administra dup ce au fost zdrobite i introduse n alimentele lichide
administrate prin sonda nazogastric.
Menionm c aceast conduit fitoterapeutic de ngrijire a bolnavilor comatoi nu
interfereaz cu medicaia alopat, nu realizeaz efecte adverse i nu afecteaz funcia
hepato-renal, fiind extrem de util att n cazurile de com recent ct i n starea
comatoas prelungit.

Scala Glasgow (GCS)

Interpretare i comentarii:
Scorul Glasgow (Glasgow Coma Scale, GCS) a fost conceput de Teasdale i
Jennett (1974) pentru a stadializa tulburrile strii de contien.
Scorul cuprinde 3 categorii de rspuns (deschiderea ochilor, rspuns motor i
rspuns verbal), a cror punctare sumat genereaz scorul total (3-15), conform
cruia se ncadreaz injuria cerebral ca fiind uoar (min. 13), moderat (9-12)
sau sever (cel mult 8). Autorii au propus i o definiie pentru com, creia i-au
atribuit 3 nivele de scor deschiderea ochilor absent (1), absena rspunsului
motor la comand (scor pt. rspuns motor maxim 5) i rspuns verbal cu
cuvinte nonrecognoscibile (scor pt. rspuns verbal maxim 2). Conform acestei
definiii, autorii acceptau c diagnosticul de com ar corepunde tuturor
persoanelor cu scor mai mic sau egal cu 7 i unei jumti a celor cu scor de 8
sau mai mult. n acord cu aceast observaie, diagnosticul de com corespunde
unui nivel sub 7-8.
Exist versiuni detaliate pentru descrierea nivelului de rspuns (ref. versiune
printabil).
Pentru deschiderea ochilor:
0 = absena, chiar la presiune supraorbital;
1=la durere (la presiune sternal, supraorbital sau la nivelul membrelor),
2=rspuns nespecific la auzul cuvintelor (nu neaprat la comand verbal,
3=spontan, ceea ce nu nseamn obligatoriu prezena contienei (awareness)
ci doar a strii de veghe (arousal).
Pentru rspunsul motor:
1=absent la orice durere,
2=adducia umrului i rotaia intern a umrului i antebraului,
3=rspuns de retragere sau postur hemiplegic,
294

4=retragerea braului la stimului dureros, abducia umrului,

5=aciunea braului de ncercare a ndeprtrii presiunii toracice sau
supraorbitale, 6=urmarea comenzilor simple.
Pentru rspunsul verbal:
1=fra rspuns,
2=sunete ce nu formeaz cuvinte,
3=cuvinte inteligibile, dar incoerente,
4=conversaie confuz (rspunsuri sau ncercri de rspunsuri la cuvintele
recepionate, dar rspunsurile sunt greite, neclare, iar pacientul dezorientat),
5=conversaie fluent, pacient orientat (tie cine, unde, cnd; an, anotimp, lun).

12. MODULUL PUERICULTUR I NGRIJIRI

SPECIFICE

12.1. CONVULSIILE
Convulsiile

Generalitati
Sus

Convulsiile sunt disfunctii manifestate brusc care determina pierderea

cunostintei, contractii, tremuraturi sau alte tulburari cerebrale temporare. De
regula, convulsiile sunt cauzate de descarcari electrice anormale sau de
scaderea fluxului sanguin la nivelul creierului, influentand functionarea
295

optima a organismului.
Convulsiile pot fi cauzate si de unele probleme medicale, cum ar
fi: hipoglicemia (zaharscazut in sange), infectie, traumatism
cranian, intoxicatii accidentale sau supradoza de droguri, tumori
cerebrale sau alte probleme de sanatate care afecteaza creierul. Alte cauze
pot fi: privarea creierul de oxigen sau diminuarea fluxul de oxigen catre
creier; acestea pot avea drept rezultat un atac de apoplexie.
Simptomele variaza in functie de zona afectata de convulsii; cele mai
frecvente simptome sunt: spasme musculare incontrolabile si pierderea
cunostintei.

Simptome
Sus

In functie de zona afectata, exista o varietate de simptome specifice

convulsiilor. Simptomele caracteristice sunt pierderea cunostintei si
tremuraturi ale corpului. Cu toate acestea, unele crize sunt greu de observat,
deoarece persoana nu are alte manifesari decat pierderea pentru scurt timp a
contactului cu realitatea, vazuta din exterior ca fixarea unui punct cu privirea.
Desi pacientul este treaz, nu reactioneaza si nu raspunde in mod normal.
Dupa terminarea crizei, pacientul nu isi aminteste nimic legat de respectivul
episod. Ocazional, convulsiile pot provoca modificari senzoriale sau vizuale
temporare.
Simptomele convulsiilor brusc instalate, care au o durata de la doar cateva
secunde pana la un minut, pot include:
- pierderi ale constiintei: pacientul nu isi aminteste nimic din perioada in care
s-au manifestat convulsiile;
- emotii puternice: teama inexplicabila, panica sau bucurie;
- modificari la nivelul perceptiei vizuale: halucinatii;
- pierderea controlului muscular manifestata brusc;
- spasme musculare, tremuraturi;
- tensiune musculara si rigidizarea muschilor;
- gust amar sau metalic.
Simptomele se pot manifesta timp de 15 minute; rareori depasindu-se
aceasta durata. Tremuraturile si agitatia intregului organism ar trebuie sa
dureze maxim 5 minute.
296

Cauze
Sus

Criza convulsiva poate fi cauzata de o actiune temporara a pacientului:

supradoza de droguri, oprirea brusca a administrarii unor
medicamente, febra ridicata, nivel anormal de sodiu sau de glucoza in sange.
Daca crizele nu se repeta si problema pricipala de sanatate este tratata este
exclus diagnosticul de epilepsie.
Cauzele care declanseaza convulsiile pot fi diverse disfunctii cerebrale, ca de
exemplu: accidentul vascular cerebral,traumatismul cranian. Acestea
determina o hiperactivitate la nivelul creierului, iar excesul
de neurotransmitatori duce la tulburari ale functiei cerebrale.
Totodata, exista riscul ca emotii puternice sa conduca la declansarea
convulsiilor. Repetarea acestora poate conduce la stabilirea diagnosticului
de epilepsie. Convulsiile idiopatice sunt convulsii cronice care apar fara a
exista o cauza identificabila (de etiologie necunoscuta); de obicei, acestea se
manifesta la persoanele cu varsta cuprinsa intre 5 si 20 de ani, dar pot aparea
la orice varsta. Persoana in cauza poate avea un istoric familial care sa
includa epilepsia sau alte tipuri de convulsii.
Cauzele frecvente ale convulsiilor:
- tumori (mai ales tumori cerebrale) sau alte leziuni structurale ale creierului
(de exemplu, hemoragia la nivelul creierului);
- traumatisme craniene, accident vascular sau accident ischemic tranzitor;
- renuntarea la consumul de alcool dupa o perioada indelungata
de alcoolism;
- boli care duc la deteriorarea inevitabila a functiei creierului;
- dementa, boala Alzheimer;
- disfunctii cerebrale congenitale;
- leziuni la nivelul creierului care pot sa apara in timpul muncii sau in
momentul nasterii;
- nivelul scazut de zahar sau sodiu din sange;
- boli de rinichi sau hepatice;
- consumul de cocaina, amfetamina sau alte droguri recreative;
- incetarea brusca a tratamentului cu barbiturice sau benzodiazepine;
- infectii (abcese cerebrale, meningita, encefalita, neurosifilis, SIDA);
- fenilcetonuria - poate cauza convulsii la sugari.

297

Ingrijirea la domiciliu
Sus

Contactati serviciile de interventie rapida in cazul in care o persoana are

convulsii.
De regula, crizele convulsive inceteaza de la sine, fara alte interventii. Cu
toate acestea, in timpul unei crize pacientul este supus anumitor riscuri: se
poate ineca cu propria voma, cu lichidele si alimentele consumate. Astfel, in
timpul unei crize este important ca bolnavul sa fie protejat, pentru a nu suferi
si alte leziuni sau pentru a nu se rani. Dupa o criza convulsiva, majoritatea
pacientilor se simt epuizati si doresc sa se odihneasca; totodata, acestia se
simt dezorientati, agitati, confuzi. Aceste manifestari sunt normale.

Primul ajutor
Sus

- Nu introduceti victimei niciun obiect intre dinti.

- Impiedicati bolnavul sa se raneasca fara a-i obstructiona miscarile.
- Asezati persoana intr-o parte pentru a impiedica inecarea cu propria voma.
Aceasta pozitie ar trebui mentinuta si in somnul de dupa criza.
- Daca victima isi schimba culoarea fetei sau i se opreste respiratia, incercati
sa ii tineti capul intr-o pozitie care sa previna inghitirea limbii si care sa
faciliteze deblocarea cailor respiratorii. La nevoie, recurgeti la executarea
tehnicii de repiratia gura la gura.
In cazul in care o persoana are convulsii repetate sau prelungite fara sa-si
recapete cunostinta sau sa revina la un comportament normal exista riscul
ca organismul sa fie sever privat de oxigen. Aceasta este o situatie de
urgenta si trebuie sa solicitati de urgenta serviciile cadrelor medicale.

Tratament si investigatii
298

Sus

Trebuie sa specificati anumite detalii cadrelor medicale:

- durata crizei convulsive;
- partile corpului afectate;
- tipurile de miscari si alte simptome din timpul crizei;
- cauze posibile;
- modul in care persoana s-a comportat dupa criza.
Chemati ambulanta daca pacientul manifesta pentru prima data criza
convulsiva, sau daca durata este prelungita. Simptomele pot fi cauzate de
afectiuni care pun viata in pericol, cum ar fi un accident vascular
cerebral sau meningita.
La ce trebuie sa va asteptati cand mergeti la consult medical?
Medicul specialist va cere o serie de informatii referitoare la simptomele din
tipul crizelor convulsive. Similar cu crizele convulsive sunt lesinul,
simptomele accidentului vascular cerebral, crizele de furie sau atacuri de
panica, migrene,tulburari de somn dar si alte manifestari care cauzeaza
pierderea cunostintei.
Pentru a se stabili cu exactitate cauza convulsiilor se vor face urmatoarele
investigatii:
- analize de sange;
- computer tomograf sau RMN la nivelul capului;
- electroencefalograma;
- punctie lombara.
Necesitatea testelor suplimentare este impusa de o serie de factori sau
situatii:
- o criza unica declansata de situatii clare (febra sau drog);
- o noua criza convulsiva pentru care nu se poate stabili clar care este cauza;
- o persoana diagnostica cu epilepsie va face teste suplimentare pentru a se
confirma daca schema de tratament este cea corecta.
Prevenire
Sus

Nu exista nicio metoda specifica pentru a preveni crizele convulsive.

Cateva sfaturi si sugestii:
- Modul de administrare al medicamentelor prescrise trebuie respectat cu
strictete.
299

- Pentru stabilirea diagnosticului si prescrierea unui tratament adecvat,

persoanele care insotesc pacientul trebuie sa specifice toate simptomele si
detaliile din timpul unei crize convulsive.
- Incercati sa adoptati un stil de viata sanatos, fara excese, pentru a putea
controla crizele convulsive. Privarea de somn, hrana si stresul contribuie la
cresterea numarului de convulsii.
- Daca este posibil, puteti purta casti de protectie pentru a
preveni traumatismele craniene. Acest lucru va diminua riscul unei leziuni
craniene dar si existenta convulsiilor ulterioare.
- Evitati consumul de droguri recreative.
- Nu consumati alcool in cantitati excesive.
- Daca manifestati crize convulsive necontrolate, evitati sa conduceti un
autoturism dar si activitatile care va pun viata in pericol (inot, alpinism,
ciclism etc).

12.2. ALIMENTAIA NATURAL I ARTIFICIAL

ALIMENTATIA NATURALA SI ALIMENTATIA

ARTIFICIALA

ALIMENTATIA NATURALA
Definitie: Alimentatia copilului din primele 4 luni de viata exclusiv cu
lapte uman. Alimentatia naturala se poate face direct de la sanul
mamei, prin suptul copilului sau din biberon, cu tetina, cu lingurita
sau prin gavaj.
Compozitia si valoarea calorica a colostrului laptelui uman

300

In primele 5 zile dupa nastere secretia lactata a femeii se numeste

colostru.
Colostrul este un lichid galben opac, cu densitatea 1035-1045,
contine 87% apa si are o reactie alcalina pH=7,4; pH-ul alcalin este
favorabil activitatii enzimelor laptelui. Colostrul contine intre 3-8
milioane celule pe ml, macrofage, neutrofile, limfocite T si B, celule
epiteliale, inclusiv detritus din canalele galactofore. Colostrul este mai
bogat in proteine si Ig decat laptele matur de femeie.
Continutul in proteine variaza intre 27-41 g/l si diminueaza cu
stabilirea fluxului laptelui. Concentratia in proteine este atribuita
permeabilitatii capilare mari dupa nastere. Cazeina este in concentratie
de 12g/l, iar proteinele din lactoser 15g/l.
Dintre proteinele din lactoser, alfalactalbumina are un nivel ceva mai
scazut decat in laptele uman matur, in concordanta cu nivelul lactozei
din lapte. Imunoglobulinele din laptele colostral au valori foarte mari,
de 5-6 g/l, ca a 4-a zi dupa nastere ele sa reprezinte doar o zecime din
valoarea lor initiala. Din cantitatea totala de Ig a colostrului, 90% sunt
IgA, iar IgG si IgM sunt proportional mult mai scazute.
Imunoglobulinele A din colostru inglobeaza Ac antipoliomielitici,
anticoli, antistafilococici, anticoxakie. Ac serici pentru aceeasi
germeni au structura IgG si IgM. Glanda mamara secreta mai ales IgA.
- Resorbtia intestinala a Ac din colostru cu trecerea lor in circulatia
generala este redusa, fapt care determina pe multi autori sa considere
ca laptele uman nu ar juca un rol in transmiterea Ac de la mama la copil.
Ac din colostru rezista la actiunea fermentilor digestivi si impreuna cu
Ac secretati de intestin distrug germenii patogenei din tractusul
digestiv, oferind un grad crescut de imunitate locala.
- Lizozimul si lactotransferina din colostru intervin in acest proces,
contribuind la protectia florei intestinale normale, care la randul ei
stimuleaza productia de Ac. In incompatibilitatile sanguine fetomaterne, in colostru se gasesc Ac antiRh si antieritrocitari de grup
sanguin, a caror trecere prin bariera intestinala nu este demonstrata.
301

Hormonii corticosuprarenali si unii acizi aminati (triptofanul) sunt

in cantitate mai mare in colostru decat in laptele matur.
Glucidele sunt in cantitate totala de 55-60 g/l. Lactoza este in
proportie mica (37 g/l) cu concordanta cu nivelul alfalactalbuminei, care
participa la sinteza ei. Oligozaharidele sunt bogat reprezentate in
colostru (23g/l) si favorizeaza implantarea bacilului bifidus in intestinul
nou-nascutului.
Lipidele totale sunt in cantitate de 30g/l, nivelul lor creste ulterior
fiind reglat de prolactina. Acizii grasi nesaturati mai ales cei esentiali
sunt in cantitate mare, cu rol in dezvoltarea sistemului nervos al nounascutului. Cantitatea de lipide este in corelatie cu activitatea redusa a
lipoproteinlipazei din colostru si ale lipazelor intestinale ale nounascutului.
Sarurile minerale in cantitate de 3,9g/l. Nivelul Na, fosfor, calciu,
fier, zinc, cupru este mare, in concordanta cu al proteinelor.
Vitaminele A, E, C, B 12 sunt bine reprezentate in colostru
comparativ cu laptele matur.
Valoarea calorica a colostrului este de 580 kcal/l.
COMPOZITIA LAPTELUI UMAN (matur)
Continut in apa 87%.
pH 6,9 7.
Densitate 1030
PROTEINELE totale se gasesc in cantitate de 10g/l din care 4g/l
cazeina si 6g/l proteinele din lactoser (lactalbumine si lactoglobuline).
Laptele uman este un lapte de tip albuminos in comparatie cu laptele de
vaca (l.v.) care este bogat in cazeina.
Cazeina umana este o fosfoproteina polimorfa, contine 0,45%
fosfor si 4% glucide. Aceasta bogatie in glucide a cazeinei umane
permite formarea de glicopeptide usor absorbabile prin mucoasa
302

intestinala, ceea ce explica in parte digestibilitatea mai buna a cazeinei

laptelui de femeie. O particularitate a cazeinei umane o constituie
miceliile ei mai mici decat cele ale cazeinei laptelui de vaca si explica
precipitarea acesteia in flocoane fine, usor de atacat de catre enzimele
digestive.
Cazeina este sintetizata de glanda mamara din acizii aminati din
sange. Lactalbumina si lactoglobulina ar fi identice cu proteinele serului
sanguin, ele sunt solubile, nu sunt coagulate de labferment si raman in
lactoser dupa coagularea cazeinei sub actiunea labfermentului.
Cazeina are trei fractiuni:
-

alfa-cazeina 9%;

beta-cazeina 64%;

- kappa-cazeina 27%, care sub actiunea labfermentului formeaza

para-cazeina K(insolubila, cu greutatea moleculara mare si induce
precipitarea cazeinei alfa si beta) si cazeinmacropeptida (molecula mica,
asimilata cu factorul bifidogen II).
Proteinele din lactoser (6g/l):
- alfalactalbumina (3,5g/l) contine lactosintetaza implicata in
sinteza lactozei, ceea ce explica nivelul ridicat al lactozei din laptele
uman;
- lactotransferina este o glicoproteina capabila sa fixeze
reversibil fierul. Se gaseste in cantitate de 1g/l.
Lactotransferina este chimic, fiziologic si imunologic diferita de
serotransferina (din serul sanguin). Lactotransferina umana a fost
considerata ca o proteina specifica laptelui, dar s-a demonstrat prezenta
ei si in secretiile bronsice, saliva, secretii nazale, lacrimi, bila, suc
pancreatic, urina. Ea participa la absorbtia fierului din lapte de catre
intestin si stomac. Sub actiunea pH-ului gastric cedeaza fierul. La
nivelul jejunului fixeaza din nou fierul pe care il cedeaza receptorilor din
marginea in perie. Ea joaca rol de chelator de fier sustragand elementul
303

indispensabil multiplicarii unor germeni patogeni de la nivelul

intestinului si astfel are actiune bacteriostatica.
Se mai atribuie lactotransferinei si o actiune antitoxica.
La fel ca si IgA lactotransferina rezista la actiunea proteinazelor
digestive.
Lactotransferina reprezinta pentru sugar un factor suplimentar de
protectie al intestinului fata de agentii patogeni, factor care adauga
actiunea sa la aceea a IgA secretorii, a lizozimului si a bacilului bifidus.
De asemenea, ea indeplineste rol de ligant al Zn si Mg.
Betalactoglobulina este absenta in laptele uman si prezenta in
laptele de vaca; laptele uman este un aliment nealergizant.
Lizozimul (500 mg/l, fata de 13/l in laptele de vaca, deci de
3000 de ori mai mult in laptele uman) contribuie in mare masura la liza
unor germeni intestinali, la potentializarea formarii anticorpilor si la
coagularea in grunji fini a cazeinei.
Albuminele serice (din lactoser) sunt in cantitate de 0,3-0,5 g/l
si se pare ca provin prin transfer din serul mamei, prin endocitoza. Ele
indeplinesc rol de liganzi:
- proteine care leaga folatii;
- proteine care leaga vit. B12;
- proteine care leaga tirozina;
- proteine care leaga corticosteroizii;
- ozomucoidul glicoproteina similara cu cea din ser;
- galactotermina o fractiune a beta-cazeinei bogata in
prolina.
-

Imunoglobulinele

304

IgAs (0,5g/l) sunt rezistente la enzimele proteolitice digestive, se

fixeaza la suprafata mucoasei intestinale, aglutineaza antigenii de
origine alimentara, virusurile si enterotoxinele bacteriilor, blocand
aderarea lor la suprafetele epiteliale.
IgAs contin anticorpi anti Coli, Shigella, Salmonella, Klebsiela,
Coxackie, Echo, Poliomielita, Hepatita B si Rujeolic.
Ig G si Ig M sunt in cantitati mici in lapte (10-20 mg/l) si nu difera
structural de imunoglobulinele serice.

Enzimele - in numar de 20 au rol in digestia componentelor

laptelui si in apararea antiinfectioasa;
- lizozimul este sintetizat de celule epiteliale mamare si are rol
bacteriostatic;
- lipazele au rol in digestia trigliceridelor laptelui uman;
- alfa amilaza catalizeaza hidroliza amidonului in maltoza;
- galactozil transferaza este o enzima care leaga Mn, Zn, Co si
Ca;
- sulfhidril oxidaza participa la sinteza IgAs in glanda mamara
si la mentinerea potentialului redox in intestinul sugarului;
- lactoperoxidaza are actiune bacteriostatica;
- ribonucleaza catalizeaza hidroliza acidului ribonucleic.
Este cunoscut ca sugarul hranit la san creste mai bine cu o
cantitate mai mica de proteine din laptele uman decat cu proteinele in
cantitate mai mare din laptele de vaca, la un aport caloric egal. Aceasta
inseamna ca proteinele laptelui uman, mai bogate in albumine decat in
cazeina sunt absorbite si utilizate de catre sugar cu un randament
optim.

305

Diferenta calitativa dintre proteinele l.u. si cele ale l.v. este

ireductibila in starea actuala a stiintei. Nici un procedeu fizic sau chimic,
nici o adaugire, nici o sustragere nu permite de a transforma o proteina
din l.v. intr-o proteina din l.u. In acest sens nici un preparat nu merita
stiintific numele de lapte umanizat.
LIPIDELE (36-40 g/l) sunt reprezentate mai ales de acizi grasi
nesaturati (peste 50% fata de 20% in l.v.) dintre care acidul linoleic are
rolul cel mai important si este de 5 ori mai mult in l.u. decat in l.v.
Lipidele contin 98% trigliceride, 1% fosfolipide si 0,5% colesterol.
Trigliceridele contin un raport egal intre acizii grasi nesaturati si cei
saturati.
Majoritatea acizilor grasi din l.u. sunt cu lant mediu de atomi de C
(acid lauric C 12, acid miristic C 14) si lung ( acid palmitic C16, acid
oleic C 18).
Acizii grasi mono si polinesaturati ( acid oleic, palmitoleic si
linoleic) reprezinta peste 50% din totalul de acizi grasi din l.u. Acidul
linoleic reprezinta 11% din totalul acizilor grasi din l.u. Din acidul
linoleic C18 26 se vor forma acizi grasi nesaturati superiori ca acidul
arahidonic C 20 46 care intervine in maturarea sistemului nervos in
perioada neonatala.
Colesterolul si lecitina sunt in cantitati mai mari in l.u. decat in l.v.:
colesterol 20 mg% fata de 14 mg% si lecitina 78 mg% fata de 57 mg%.
Prezenta lipazei in l.u. faciliteaza digestia grasimilor si favorizeaza
eliberarea de acizi grasi rapid utilizabili pentru metabolismul energetic.
Spre sfarsitul suptului cantitatea de lipide din laptele uman creste
de 4-5 ori producand senzatia de satietate.
GLUCIDELE ( 70 g/l) sunt reprezentate de lactoza 60 g/l si
oligozaharide 10 g/l. Lactoza l.u. este o beta lactoza, iar cea din l.v. o
alfa lactoza.

306

Lactoza elaborata de glanda mamara este sursa de galactoza care

intra in compozitia cerebrozidelor creierului. Lactoza este sintetizata de
glanda mamara din glucoza sanguina.
In cursul maturarii laptelui uman lactoza si lipidele cresc in timp ce
proteinele si sarurile minerale scad.
SARURI MINERALE ( 2 g/l) fata de 8 g/l in l.v. Cantitatea mica de
saruri din l.u. reprezinta o sarcina osmotica usoara pentru rinichiul
sugarului alimentat natural.

Lapte uman (l.u.) (%)

Lapte de vaca (l.v.) (%)

Saruri minerale totale

200 mg

800 mg

Ca

34 mg

125 mg

15-19 mg

90-100 mg

Fe

0,1-0,15 mg

0,5 mg

Vit. C

4-6 mg

1-2 mg

Vit. D

4-10 U.I.

2-5 U.I.

Alte substante intalnite in l.u. sunt legate de ingestia unor

medicamente de catre femeia care alapteaza: opiaceele, sarurile
metalelor grele, salicilat, somnifere, arsenic, plumb, iod, brom, alcool,
sulfamide, unele antibiotice.

307

In intestinul sugarului alimentat cu l.u. se gaseste o flora

microbiana compusa aproape exclusiv din bacilul bifidus, in timp ce in
intestinul sugarului hranit artificial acesta lipseste si se gaseste in
schimb enterococul, coliformi, anaerobi Gram negativi.
Bacilul bifidus fermenteaza lactoza, da nastere la acid lactic si
acetic, coboara pH-ul intestinal si apara astfel sugarul impotriva
germenilor patogeni, care sunt inhibati de mediul acid.
Bacilul bifidus, gratie acidifierii mediului intestinal, favorizeaza
absorbtia de Ca, Fe, vit. D si lipide. El intervine si in sinteza de vit. B si
K.
In l.u. se gasesc o serie de substante care stimuleaza dezvoltarea
bacilului bifidus cunoscute sub denumirea de factori bifidogeni:
lizozimul, gynolactoza, lactuloza, glicopeptidele, factorul bifidogen II
(de natura peptidica) care este absent in l.u., dar ia nastere sub
actiunea proteinazelor digestive ale sugarului.
Eutrofia si rezistenta la infectii a sugarului hranit la san a fost
corelata cu prezenta acestei flore microbiene si pusa pe seama
protectiei pe care o ofera acest germene.
MECANISMUL SECRETIEI LACTATE este sub influenta factorilor
endocrini si nervosi:
factorul endocrin este constituit de hormonii estrogeni
(foliculina si progestina), care prin intermediul hormonilor hipofizari
(factorii mamogeni 1 si 2) determina transformarile glandei mamare in
vederea lactatiei.
Se pare ca foliculina actioneaza asupra canalelor galactofore, iar
progestina asupra acinilor glandulari.
Declansarea si mentinerea secretiei lactate este sub controlul
prolactinei secretata de hipofiza.
In timpul graviditatii hormonii estrogeni care au un titru foarte
ridicat inhiba prolactina.
308

Dupa expulzia placentei hormonii estrogeni scad brusc in sangele

lehuzei si prolactina actioneaza liber, determinand secretia lactata.
Sistemul nervos, prin excitatiile provenite de la intero si
exteroceptorii mamelonari si areolari declansate de supt sau de storsul
glandei mamare contribuie la formarea si mentinerea secretiei lactate.
Evolutia secretiei lactate
In perioada transformarii colostrului in lapte matur, dupa 3-4 zile de
la nastere, se constata o crestere a turgescentei glandelor mamare si
unele fenomene: durere, hipertermie locala si generala, cefalee, puls
accelerat, leucocitoza cu limfocitoza si eozinofilie. Aceste fenomene
sunt incadrate in asa numita furie a laptelui.
Uneori apar modificari ale starii psihice a mamelor ce pot ajunge
pana la stari maniaco-depresive, incadrate in asa numita psihoza de
lactatie, fenomene care dispar spontan in marea majoritate a cazurilor.
Sunt rare cazurile cand se impune internarea mamelor in spitale de
specialitate.
Secretia lactata are un maximum de intensitate intre a 15-a zi si 3
luni dupa nastere, poate dura un an sau mai mult daca este stimulata de
supt sau stoarcerea sanului.
Dupa 4-5 luni de la nastere, laptele matern nu mai este suficient
calitativ si cantitativ pentru dezvoltarea sugarului.
FACTORI CARE INFLUENTEAZA SECRETIA LACTATA
Cantitatea de lapte secretata in 24 ore depinde mai putin de
volumul glandei mamare si mai mult de numarul acinilor glandulari, de
sanatatea si conditiile de viata ale femeii care alapteaza:
varsta femeile tinere au o secretie lactata mai abundenta
decat cele in varsta;
paritatea la primipare secretia lactata se instaleaza cu o
intarziere de cateva zile si dureaza numai 1-2 luni;
309

felul nasterii interventiile la nastere (cezariene, forceps,

perineorafii) prin traumatisme si regim alimentar postoperator
constituie factori inhibitori ai secretiei lactate;

alimentatia, repaosul, efortul fizic gradat si mai ales factorul

psihic contribuie la mentinerea unei secretii lactate satisfacatoare;
Stimularea secretiei lactate se poate obtine prin mijloace fizice sau
chimice: extrasul de placenta, vit. B12, vit. PP, vit. E, acetilcolina,
oxitocina, razele ultraviolete, ultrascurte, diatermia pe san, cu efecte
insa discutabile. Cele mai eficiente stimulente raman suptul, storsul
glandei mamare si psihoterapia.
Laptele matern contine uneori substante progestative, care pot
provoca sugarului asa zise icter neonatal datorat laptelui de femeie.
Acest icter apare cam catre sfarsitul primei saptamani de viata, se
intensifica treptat si prezinta o bilirubinemie libera atingand valori de
200-300 mg/l.
Evolutia este favorabila in cel mult trei luni de la nastere. Starea
generala a copilului este buna, nu prezinta hemoliza,
hepatosplenomegalie si nici semne neurologice.
Substanta implicata in producerea icterului ar fi pregnan 3 alfa 20 beta
diol. Aceasta substanta inhiba actiunea glucuronil transferazei si
astfel se opreste conjugarea bilirubinei cu acidul glucuronic.
OBSTACOLE IN ALIMENTATIA NATURALA pot apare din partea
copilului sau din partea mamei:
Din partea copilului:
malformatii ale cavitatii bucale (buza de iepure, gura de lup,
retrognatismul);
-

infectii ( rinite, otite, pneumopatii);

310

boli neurologice (hemoragii meningocerebrale, meningite,

encefalite);
-

prematuritate;

boala hemolitica a nou-nascutului;

ictere;

varsaturi.

Din partea mamei:

-

furia laptelui;

hipogalactia temporara a primiparelor;

mameloane ombilicate;

ragade si fisuri mamelonare;

limfangite, mastite;

cauze care influenteaza starea generala a mamei:

- T.B.C. evolutiv
- boli infectioase;
- boli cronice decompensate (cardiopatii, nefropatii,
anemii, insuficiente hepatice);
- boli endocrine (Basedow);
- psihoze.

In diabetul corect tratat si in lues mama poate alapta copilul sau. In

lues mama nu poate fi doica ( nu poate alapta un alt copil sanatos).

311

INTARCAREA
Alimentatia naturala prelungita este in defavoarea dezvoltarii
copilului. Intarcarea trebuie sa se faca treptat, intre varsta de 8-10 luni,
nu mai devreme de 6 luni, nu mai tarziu de 12 luni.
ALIMENTATIA FEMEII CARE ALAPTEAZA
-

lichide: 1-1,5 l pe zi din care 0,5 l.v., sucuri de fructe, cruditati;

se va evita: consumarea alcoolului, a alimentelor puternic

mirositoare (ceapa, usturoi, condimente), conserve, mazare, fasole,
varza (care pot da diaree la copil);
va primi un surplus de 1000 kcal /zi fata de femeia care nu
alapteaza si un surplus proteic de 15 g pe zi;
-

sunt necesare administrarea de vit. D 400-800 U.I. si 1 g Ca pe

zi.
ALIMENTATIA ARTIFICIALA
Definitie
Alimentatia artificiala este alimentatia copilului in primele 4 luni de
viata cu un alt lapte decat laptele uman. Alt lapte poate fi: lapte de vaca,
lapte praf conventional, pulberi de lapte adaptate sau semiadaptate,
lapte acidifiat, lapte de oaie, de capra, de bivolita, etc. Cel mai utilizat
este laptele de vaca si pulberile sale.
Compozitia laptelui de vaca a fost prezentata partial comparativ cu
aceea a laptelui uman.
Din cele 32-34 g proteine dintr-un l de l.v., 28 g reprezinta cazeina
si 4-6 g proteinele din lactoser ( lactalbumina si lactoglobuluina) de
unde caracterul cazeinos al laptelui de vaca fata de cel albuminos al
laptelui de femeie.
312

Cazeina l.v. precipita in stomacul copilului sub actiunea

labfermentului, in boturi mari, care sunt mai greu de impregnat cu
sucuri digestive, necesitand o perioada de digestie mai lunga, de unde
necesitatea administrarii pranzurilor mai rare in alimentatia artificiala.
In laptele de vaca se gasesc anticorpi 0,5 g/l (Ig G si Ig M),
properdina, complement, haptoglobulina, serumalbumine,
ceruloplasmina.
Glucidele laptelui de vaca sunt mai reduse cantitativ decat cele din
laptele uman (48-50 g/l fata de 68-70 g/l). in laptele de vaca predomina
izomerul alfa al lactozei, iar oligozaharidele lipsesc influentand
nefavorabil flora bifida intestinala a sugarului alimentat artificial.
Lipidele, in aceeasi cantitate ca in laptele de femeie 36 g/l au
numai 20% acizi grasi nesaturati, fata de 50% in laptele uman si o
cantitate de 5 ori mai mica de acid linoleic.
Sarurile minerale sunt in cantitate de 4 ori mai mare in laptele de
vaca decat in cel de femeie.
Fosfatii si citratii in cantitate mare cresc pH-ul gastric impiedicand
absorbtia Ca, favorizand eliminarea lui.
Carenta de Fe a laptelui de vaca explica frecventa anemiilor
feriprive la sugarii alimentati artificial.
Vitaminele sunt in cantitati mai reduse decat in laptele uman, iar
prin fierberea laptelui o buna parte din ele se distrug.
Saruri minerale

Vitamine

Cl 0,8 1 g

Vit. A 300 g

Na 0,5 g

Vit. D 20-40 U.I.

K 1,5 g

Vit. K 60 g

313

Ca 1 g

Vit. C 18 mg

P 0,8 1 g

Vit. B 12 5 g

Fe 0,5 mg

Ac. Folic 2 g

Cu 0,3 mg

Vit. B1 400 g

I 0,2 mg

Vit. PP 850 g

Zn 4 mg

Vit. B 6 480 g

S 300mg
MICROBII LAPTELUI DE VACA
1. Microbii fermentatiei lactice transforma lactoza in acid lactic,
creste aciditatea laptelui, iar la pH-ul de 4,6 cazeina precipita.
Acesti microbi nu produc spori si pot fi distrusi prin caldura.
Temperatura optima la care se dezvolta este de 20-45 C. Cei mai
importanti sunt:
-

streptococul lactic;

streptococul termofilus;

streptococul lichefaciens;

termobacterium bulgaricum;

bacilul acidofil.

2. Microbii saprofiti produc spori, fermenteaza lactoza, ataca

cazeina dand produse de descompunere nocive ( indol, amoniac, etc.).
Acestia sunt:
-

b. Coli;

enterococi;
314

b. lactis aerogenis;

piocianic;

proteus;

stafilococi;

b. mezentericus.

Desi nu sunt patogeni prin produsele lor dau diarei de diferite

intensitati.
3. Microbii patogeni contamineaza laptele prin provenienta lor
de la animale bolnave sau dupa mulgere, de pe maini, vase murdare:
-

dizenteric;

B. Koch;

Stafilococi;

Germenii febrei aftoase;

Streptococi;

Etc.

PH-ul laptelui de vaca este de 6,5-6,7.

Calitatea laptelui de vaca depinde in primul rand de alimentatia
animalului precum si de starea de igiena a staulelor, a mulgatorilor, a
mijloacelor de recoltare, pastrare, transport si distributie.
Conservarea laptelui de vaca are drept scop impiedicarea
fermentatiei lactice si se realizeaza prin frig, caldura si substante
conservante.
Refrigeratia: la + 5C opreste proliferarea majoritatii
microbilor; la - 12C fermentatia este complet oprita.

315

Fierberea laptelui se face la + 102C timp de 5 minute iarna si

10 minute vara. La 80C laptele prinde o pelicula care se indeparteaza cu
o lingurita si se continua fierberea la foc mic. Apoi se raceste brusc in
apa rece si se pastreaza la rece in vas acoperit timp de 24 de ore.
Pasteurizarea este incalzirea laptelui la o temperatura ce nu
atinge 100C, apoi racit brusc sub 10C pentru a nu permite dezvoltarea
de noi germeni din sporii ce au rezistat incalzirii.
Tyndalizarea este pasteurizarea laptelui trei zile consecutiv
cate 5-10 minute in fiecare zi. Intrucat sporii microorganismelor nu se
distrug la temperatura de pasteurizare, microbii proveniti din spori vor fi
distrusi in ziua a 2-a si in ziua a 3-a de pasteurizare.
Soxhletizarea este fierberea biberoanelor cu preparatele
dietetice pentru toate pranzurile din 24 de ore la bain marine. Inainte de
a pune la fiert biberoanele se astupa cu cate o tetina neperforata. Se va
perfora tetina lateral cu putin deasupra marginii superioare a gatului
biberonului pentru a putea iesi aerul in timpul fierberii. Dupa fierbere se
trag toate tetinele in jos pe gatul biberonului si astfel se astupa orificiul
facut, pastrandu-se continutul steril.
Sterilizarea la autoclav se face timp de 15 minute la 110115C. In prealabil laptele este concentrat sub vid la 55C si omogenizat
( sfaramarea globulelor de grasime in particule foarte mici care vor sta
dispersate in lichid si nu se vor mai aduna la suprafata). Cand
concentrarea este de 50% un gram de lapte are 1,3 kcal. Apoi laptele
este pus in cutii metalice albe, inoxidabile, inchise sub un gaz inert
(sterilizarea sub gaz inert impiedica distrugerea vitaminelor si oxidarea
acizilor grasi care dau gustul ranced). Laptele astfel obtinut se numeste
lapte concentrat, omogenizat si sterilizat si se poate pastra ani de zile.
Cea mai utilizata metoda de conservare a laptelui este
transformarea lui in lapte praf ( uscat) cu o umiditate de 2-6%.
Conservarea laptelui cu ajutorul unor substante
conservante ( bicarbonat de sodiu, acid formic, benzoat de sodiu,
salicilat de sodiu) nu mai este de actualitate.
316

INTOLERANTA LA LAPTELE DE VACA

Intoleranta la laptele de vaca ar fi datorita betalactoglobulinei si
uneori lactoalbuminei din lactoser, la copiii sensibilizati inca din viata
intrauterina de proteine antigenice sau anticorpi materni care strabat
placenta sau de proteine nedigerate din laptele de vaca, ajunse in
laptele sau in sangele matern.
Simptomele intolerantei: semne generale de soc anafilactic
( paloare, colaps, varsaturi, eruptii cutanate) si diaree dupa ingestia
laptelui de vaca. Intreruperea alimentatiei cu lapte de vaca duce la
disparitia rapida a acestor semne.

Boala diaretica acuta (bda)

Se manifesta prin prezenta scaunelor apoase, multiple, explizive, urat
mirositoare insotite de alterarea starii generale: agitatie,
colici, febra, rsaturi, uneori deshidratare (pierderea apei
din organism).
Pentru aprecierea starii de gravitate a bolii se nota:
- numarul de scaune in 24 ore.
- aspectul scaunelor, daca apare mucus, striuri de sange, puroi.
- daca diareea este insotita de febra, rsaturi, somnolenta, agitatie, se nota
greutatea sugarului in fiecare zi, pentru a aprecia gradul de deshidratare:
- pierderile de pana la 5%, deshidratare usoara;
317

- pierderile intre 5-8%, deshidratare medie;

- pierderile de peste 8% deshidratare gra. Deshidratarile medii si grave
necesita internare obligatorie pentru tratament parenteral (perfuzie).
Tratamentul parenteral se aplica si in diareele mai usoare dar insotite de
rsaturi numeroase care impiedica un regim alimentar pe cale bucala.
Se pastra un scaun modificat pentru a fi aratat medicului.
Masuri de prima urgenta.
Se vor lua aceleasi masuri generale aratate la afectiunile respiratorii
a Alimentatia
Prima masura fi introducerea dietei hidrice.
Aceasta consta in suprimarea totala a alimentatiei si administrarea
de lichide (gesol sau ceai de menta indulcit cu glucoza). Cantitatea de lichid
administrata fi in functie de greutatea sugarului (150-l80 ml./kg. corp, 24 de
ore). Daca nu rsa si scaunele se raresc, in cel mult 6-8 ore, se trece
laalimentatia de tranzitie. Aceasta se poate administra 1-2 zile, pana cand
scaunele se normalizeaza. Se vor folosi: supa de morcovi, decoctul sau
mucilagiul de orez, indulcite cu glucoza 5%.
Exemplu de regim de tranzitie: La nou nascut: 7 x 50 ml supa
de morcovi 30% 50 ml decoct deorez 2% cu 1 lingurita de glucoza
La sugarul mic: 6 x 50 ml de morcovi 30% 75 ml mucilagiu de orez 2% cu 1
lingurita de glucoza La sugarul mare: 5 x 100 ml supa de morcovi 50% 100 ml
mucilagiu de orez 3% cu 2 lingurite glucoza in cazul cand diareea nu este
prea severa, la sugarul alimentat natural, nu se intrerupe suptul. Eventual, se
completa masa, cu supa de morcovi, decoct de orez sau ceai de menta.
Dupa cate zile, cand scaunele s-au reglementat (scaune de mocov), se trece
la realimentare (introducerea treptata a laptelui, a carnii, a branzei de ci, a
oului si revenirea treptata la alimentatia anterioara bolii).
Exemplu de realimentare la nou nascut:
I zi: 7-8 x 40 ml. supa de morcovi 30%
40 ml. decoct de orez 2%

318

20 ml. lapte mama sau lapte praf Lacto,

Bebelac, Humana H.
II zi: 7-8 x 30 ml. supa de morcovi 30%
30 ml. decoct de orez 2%
40 ml lapte mama, Lacto, Bebelac, Humana H.
III zi: 7-8x40 ml. supa de morcovi 30%
60 ml. lapte mama, Lacto, Bebelac, Humana H
IV zi: 7-8 x lapte mama, Lacto, Bebelac, Humana H.

Exemple de realimentare la sugarul mic:

I zi: 6 x 60-65 ml supa de morcovi 30%
60-65 ml mucilagiu de orez 2% 20 ml lapte mama, lpate praf Lacto, Humana H,
lapte albuminos, Roboloc.
II zi: 6 x 50 ml supa de morcovi 30%
50 ml mucilagiu orez 2%
40 ml lapte mama, lapte albuminos, Lacto 10%
Humana H

III zi: 6 x 30 ml supa de morcovi 30%

30 ml mucilagiu de orez 2%
70 ml lapte mama, lapte albuminos, Humana
H, Robolac. IV zi: 6 x 50 ml supa morcovi 30%
319

120 ml lapte mama, lapte albuminos, Lacto

10%, Humana H Vzi: 6x150 ml lapte mama, lapte albuminos,
Robolac, Humana H Exemplu de realimentare la sugarul mare:
I zi: 4 x 100 ml supa morcovi 50%
100 ml mucilagiu orez 3%
1 x 100 gr branza de ci cu terci de orez.

II zi: 3 x 75 ml supa morcovi 50%

75 ml mucilagiu orez 3%
50 gr lapte mama, lapte albuminos, Humana H.
2 x 150 gr branza de ca cu orez, pesmet, 50 gr, carne mixata.
III zi: 3 x 60 ml supa de morcovi 50%
60 ml mucilagiu orez 3% 80 ml lapte mama, lapte albuminos, Humana H etc.
2 x 150 gr branza de ci cu orez, mere rase sau coapte, pesmet, budinci de
orez cu mere, papanasi, piure de banane cu pesmet 1 x 100 gr carne mixata
cu orez, pilaf, galbenus de ou fiert tare.
IV zi: 3 x 60 ml supa morcovi 50%
140 ml lapte de mama, lapte albuminos, Humana H 1 x mere rase sau coapte
cu pesmet, orez budinci cu orez si mere, papanasi, iaurt cu pesmet, deserturi
cu branza de ci.
1 x sote de morcoci cu carne mixata, pilaf, galbenus de ou cu branza, in
urmatoarele zile se trece la alimentatia anterioara bolii. in nici un caz nu dam
sugarilor, in realimentare, alimente noi cu care nu au fost obisnuiti, acestea
le vom introduce numai in perfecta stare de sanatate. Pe langa regimul
alimentar, sugarul cu diaree primi:
- tratement antidiareic (prescris de medic) ex: Furazolidon, Colimicina,
Saprosan, Biseptol, Calciu carbonic, etc.
320

- tratament antispastic, potiuni antispastice, comprese calde, bal

- tratament sedativ cu: Fenobarbital, Romergan, Clordelazin, numai la
indicatia medicului pediatru.
-regiunea fesiera fi spalata dupa fiecare scaun cu apa sau musetel si sapun
apoi protejata cu creme: Cutadem, Jecolan, Neopreol, existand posibilitatea
iritarii pielii regiunii fesiere datorita scaunelor prea acide in diaree.
-rsaturile se combat prin dieta hidrica mentionata mai sus, cu ciaiuri caldute
de chimen si menta indulcite cu glucoza, eventual cu adaus de suc de
lamaie.
-febra, in cadrul bolii diareice acute se combate cu solutie de aspirina 1% 1-2
lingurite sau de 2 x 1/4 leta aspirina pisata si dizolta intr-o lingurita cu ceai; in
caz de febra mae se vor face inpachctari ( .234); in nici un caz nu se combate
febra sugarului cu diaree, folosind supozitoare antitermice, care pot favoriza
la randul lor diareea.
- Otita reprezinta una din cele mai dese complicatii ale infectiilor respiratorii
la sugar. intre faringe si urechea medie exista un conduct (trompa lui
Eustache) care la sugari este scurt, orizontalizat si larg. De aceea, orice
secretie faringiana poate infunda aceste canale, favozirand aparitia otitei.
Otita mai poate apare in cazul infalmatiei vegetatiilor adenoide (polipi) care
intretin infectia amigdaliana si proarea acesteia spre urechea medie.
Otita se manifesta prin febra, tipete violente, sugarul isi freaca capul pe
perna, refuza alimentatia. La inceput otita poate fi congesti apoi se
transfonha in otita purulenta, puroiul se scurge din ureche prin perforatie
spontana sau prin paracenteza (perforarea timpanului cu ajutorul bisturiului
de catre medicul O.R.L-ist). Deci otita apare de obicei ca o complicatie a unei
infectii faringiene sau nazale, de aceea, in combaterea otitei, se trata boala de
baza.
Primele masuri in tratamentul otitei vor consta in:
- administrarea de analgezice (combaterea durerii): Aspirina, Paracetamol,
Aminofenazona, etc.
- instalatii nazale cu: ser fiziologic, picaturi cu musetel caldut, picaturi cu
Hidrocortizon, prescrise de medic.
- comprese calde si uscate in regiunea urechii (cu saculet cu sare calda sau
malai cald).
Nu se vor pune in urechea bolna solutii calmante (boramid, glicerina
321

boricata, etc.) decat la indicatia medicului specialist

Se consulta cat mai urgent un medic specialist ORL, mai ales daca, dupa
primele masuri nu apare nici o ameliorare.
Daca apare o secretie purulenta din pavilionul auricular, se vor face spalaturi
auriculare cu musetel, apa oxigenata 1%, rinol 1%.
Solutiile vor fi incalzite in prealabil si verificate prin picurare pe dosul palmei
adultului. Capul sugarului fi imobilizat si cu o pipeta foarte curata se vor
picura din aceste solutii in urechea bolna. Se fac tractiunii ale pavilionului
urechii, pentru ca solutia sa patrunda cat mai bine. Se intoarce apoi capul
sugarului, pentru a ecua lichidul Se repeta pana ce solutia de spalat ramane
curati.. Se sterge urechea cu un tampon curat. Nu se vor folosi tampoane
murdare sau corpuri ascutite.In nici un caz nu se vor lasa tampoane de ta in
ureche, conductul auditiv trebuie lasat liber si uscat
Daca medicul pediatru si ORL-ist, recomanda rezolrea chirurgicala a unui
focar de infectie (extirparea polipilor -adenoidectomie - sau extirparea
amigdalelor - amigdalectomie) acestea se vor face cat mai repede pentru a nu
permite aparitia complicatiilor (otite, diarei, distrofie, anemie, rahitism,
surditate).
Extirparea polipilor se practica la serviciile ORL din policlinicile de copii, este
o interventie de scurta durata si trebuie facuta de preferinta:
- toamna si primara
- cat mai precoce, daca este cazul (chiar si la sugari mici)
- in stare de sanatate (dupa un episod febril sau diareic, dupa rezolrea
unei anemii sau parazitoze intestinale)
- in prealabil se vor face investigatii de laborator obligatorii:
(hemoleucograma, exudat faringian, examen coproparazito-logic, timp de
sangerare, timp de coagulare, numarul de trombocite, examen de urina).
Scoaterea amigdalelor se recomanda dupa rsta de 3 ani si numai la indicatia
medicului ORL-ist in colaborare cu medicul pediatru.

SDA
Boala diareica acuta [BDA] reprezinta o cauza frecventa de morbiditate
si mortalitate la toate grupele de varsta. Copiii, in special cei cu varsta
mica, din tarile sarace sau in curs de dezvoltare sunt deseori afectati de
forme severe de BDA, principalul mecanism generator de complicatii
letale fiind sindromul de deshidratare acuta (SDA).
322

 Anual in lume sunt consemnate 1,5 miliarde de episoade de

gastroenterita, cu un numar aproximativ de 1,5-2 milioane decese la
copiii cu varsta sub 5 ani.
(King KC, Glass R, Bresee JS, Duggan C. Managing acute
gastroenteritis among children. MMWR 2003; 52[RR16]:1-16).
Ar fi de notat ponderea importanata a deceselor rapide, in faza acuta a
BDA, in primele ore sau zile de boala: 35% din acestea sunt
consemnate la sugari si prescolari in etapele initiale ale bolii . Acest
aspect particular al BDA la copil face din abordarea practica a SDA un
capitol extrem de important al terapeuticii pediatrice.
ASPECTE CLINICE IN GASTROENTERITA; EVALUAREA GRADULUI DE
DESHIDRATARE ACUTA
Deshidratarea poate sa apara ca o consecinta a pierderilor
gastrointestinale crescute (prin diaree sau varsaturi) sau ca urmare a
unui aport inadecvat de fluide la un pacient ale carui pierderi lichidiene
sunt aparent reduse.
Deshidratatrea severa este elementul ce influenteaza major riscul de
morbiditate si mortalitate. De aceea este foarte important sa putem
anticipa riscul de deshidratare.

Factorii ce sunt implicati in aparitia episoadelor severe de SDA:

varsta (sugarii sunt mai expusi la SDA grave, mai ales cei cu varsta sub
6 luni)
greutatea mica la nastere (prematuritatea si dismaturitatea)
pierderile lichidiene crescute (mai mult de cinci scaune in ultimele 24
ore si/sau mai mult de 2 varsaturi)
copii care nu au primit sau au refuzat solutiile de rehidratare orala
copii malnutriti anterior episodului de BDA.
Frecventa diversilor agenti etiologici ai BDA la copil este foarte diferita
in literatura actuala, fiind dependenta de climat, de sezon, de gradul de
dezvoltare economica al zonei studiate, de gradul educational familial,
323

etc. Conform datelor Societatii Europene de Afectiuni Infectioase

Pediatrice (ESPID).
in Europa pe prim plan, ca frecventa, se afla BDA produsa de Rotavirus,
fiind urmat de Adenovirus, Norovirus, Salmonella, Campylobacter.
Pozitionarea acestora din punct de vedere al frecventei este variabila in
diversele regiuni europene .

In general pacientii cu deshidratare izo- sau hipertona arata clinic mai

rau decat cei cu o deshidratare hipotona (hiponatremica) echivalenta
ca magnitudine. De aceea severitatea trebuie reconsiderata dupa ce
vom obtine rezultatele ionogramei!
Semnele clasice de deshidratare, cu afectarea pliului cutanat, a
turgorului, a umiditatii diverselor mucoase (buze si limba prajite),
sunt de intensitate mult mai mare la sugarii cu natremie normala sau
crescuta. Pacientii cu hiponatremie severa arata mai putin deshidratati
si au un turgor particular cu aspect de coca, datorita iesirii fluiedelor
din patul vascular.

Evoca o gravitate extrema unele semne clinice care sunt relativ rar intalnite
la ora actuala: enoftalmia (ochii incercanati) , deprimarea profunda a
fontanelei anterioare si incalecarea suturilor craniene la sugar si prezenta
pliului cutanat persistent (apect de carpa umeda stoarsa)
Manifestarile clinice asociate episodului de BDA pot anticipa o evolutie
trenanta sau nefavorabila. Dintre elementele predictive pentru evolutie
indelungata ar fi de retinut: persistenta SDA in ciuda rehidratarii corecte
pe o durata mai mare de 24 ore, prezenta scaunelor cu mucus, puroi
sau sange, prezenta unui numar crescut de scaune (mai mare de 10 in
24 ore), pierderea in greutate ulterior initierii terapiei si preexistenta
unui status nutritional foarte precar anterior episodului actual de BDA .
INVESTIGATII PARACLINICE PENTRU EVALUAREA SDA
Extrem de valoroasa in evaluarea paraclinica a SDA este ionograma
sanguina sau capilara. Cea mai rapida modalitate de evaluare a
ionogramei este folosirea micrometodei Astrup (evaluarea gazelor
sanguine dintr-o proba de sange capilar, obtinut dupa arterializarea
324

acesteia incalzirea extremitatii prin mijloace fizice; frectie, aplicarea

de comprese calde, etc)
Folosind natremia ca o valoare orientativa pentru osmolaritate
(presupunand ca nivelele glicemice sunt normale putem folosi nivelele
natremiei ca un marker surogat pentru estimarea osmolaritatii) vom
intalni deshidratari hiponatremice, izonatremice si hipernatremice.
Deshidratarile hiper-, hipo-, sau izonatremice pot imbraca diferite grade
de severitate. La acelasi grad de severitate al deshidratarii,
simptomatologia este variabila in functie de tipul deshidratarii, avand
expresie clinica total diferita la deshidratarile cu hiponatremie severa
fata de cele cu hipernatremie importanta.
In deshidratarile izonatremice, natremia are variatii intre 130 150 mEq/L, in
cele hiponatremice valorile natremiei sunt sub 130 mEq/L iar in cele
hipernatremice peste 150 mEq/L. Deshidratarile izonatremice reprezinta circa
80% din totalul deshidratarilor la copil, celelalte tipuri aparand in proportii
aproximativ egale, cu variatii intre 5 10% din cazurile citate in literatura.
Cunoasterea tipului de deshidratare este esentiala pentru a putea
minimaliza riscurile asociate reexpansionarii volemice.
Ar putea fi utile si determinarea probelor de retentie azotata (ureea si
creatinina in ser), hemograma (pentru a putea aprecia gradul de
hemoconcentratie), probele inflamatorii independente de
hemoconcentratie (CRP, Procalcitonina; VSH si valoarea leucocitelor
pot fi modificate artefactual in SDA severa!).
Determinarea etiologiei BDA nu trebuie sa intarzie manevrele urgente
de refacere a volumului de sange circulant, la un copil cu SDA.
Prelevarea de scaun pentru coprocultura, coprocitograma sau pentru
teste rapide de detectie antigenica (pentru rotavirus, adenovirus
enteral, norovirus, Campylobacter, etc) poate fi facuta ulterior initierii
unei perfuzii endovenoase adecvata starii de severitate a SDA.
Cea mai importanta investigatie in evaluarea pacientului cu BDA
este ionograma sanguina
Evaluarea altor explorari paraclinice trebuie sa tina de cont de gradul de
deshidratare, deoarece valorile acestora pot fi modificate artefactual de
hemoconcentratie sau hemodilutie.
325

 Decelarea etiologiei BDA nu este o urgen!

Dupa evaluarea initiala a unui pacient cu BDA si SDA este necesara
corectia cat mai rapida a deshidratarii. Aceasta se realizeaza cu ajutorul
unor modalitati de resuscitare volemica care variaza in functie de
severitatea deshidratarii si de prezenta sau absenta varsaturilor.
Obiectivul terapeutic major in SDA este mentinerea unui pat vascular
plin, indiferent de etiologia BDA si de tulburarile electrolitice asociate.
Dezechilibrele ionice trebuiesc corectate ulterior, valorile normale
putand fi atinse in 24-48 ore de la initierea terapiei.
O corectie mai rapida nu este recomandabila, aceasta putand fi chiar
periculoasa, cu sechele pe termen lung.
Acest sechele sunt explicabile printr-un fenomen de edem cerebral ce
apare ca urmare a normalizarii prea rapide a osmolaritatii sangelui
circulant, anterior unor procese de adaptare ale SNC la noul status
osmolar. Fenomenul este similar cu cel din coma diabetica, unde are
loc o sinteza la nivelul SNC a unor molecule cu rol compensator pentru
hiper-osmolaritatea sanguina.

RAHITISMUL

Rahitismul cauze, forme, simptome,

preventie si tratament
Rahitismul este o afectiune care afecteaza procesul de dezvoltare al copiilor nostri, de
aceea el trebuie sa constituie o preocupare permanenta pentru parinti. In tara noastra, de
exemplu, profilaxia rahitismului incepe inca din cea de-a doua saptamana de viata a
bebelusului, prin administrarea zilnica a vitaminei D si expunere solara.

326

Ce este rahitismul?
Rahitismul este o dereglare cauzata de deficitul de vitamina D, calciu sau fosfor.
Rahitismul duce la osteomalacie (inmuierea oaselor), fiind des intalnit la copilasii cu
varste cuprinse intre 6 si 24 luni.
Exista cateva tipuri de rahitism:

Rahitismul hipofosfatemic (rahitismul familial sau rezistent la vitamina D)

Rahitismul renal (osteodistrofie renala)

Rahitismul nutritional (cauzat de alimentatia deficitara in vitamina D, calciu sau fosfor), cea
mai intalnita forma de rahitism, denumit si osteomalacie.

Din ce cauza apare rahitismul?

Indiferent de tipul rahitismului, cauza aparitiei acestuia este prezenta deficitara in
organism fie a vitaminei D, calciului sau fosforului. Cele mai comune trei cauze ale
rahitismului includ rahitismul nutritional, renal sau hipofosfatemic.
Rahitismul nutritional
Denumit si osteomalacie, este o dereglare cauzata de deficienta de vitamina D. Vitamina D
este o substanta liposolubila (adica absorbita de grasimi) si are rol esential in formarea
oaselor si dintilor, precum si pentru absorbtia intestinala corecta a calciului si fosforului.
Este prezenta in mod natural, in cantitati mici, in unele alimente cum ar fi pestele de apa
sarata (somon, sardina, hering si in uleiurile din ficat de peste), galbenus de ou, unt,
lactate nedegresate, insa nu este continuta de nicio leguma. Vitamina D este, de
asemenea, produsa de organism, putand fi sintetizata natural de celulele pielii ca urmare a
expunerii la soare, fiind imediat absorbita de vasele de sange.
Cele mai predispuse categorii de sugari si copii ce pot dezvolta rahitism sunt cele ce
includ sugarii cu piele de culoare inchisa, cei alaptati exclusiv si cei nascuti din mame cu
deficienta de vitamina D. Pe langa acestea, copiii mai mari care sunt feriti de expunere
directa la razele ultraviolete sau cei cu o dieta vegana reprezinta, de asemenea, categorii
supuse riscului de aparitie a rahitismului.
Rahitismul hipofosfatemic
Rahitismul hipofosfatemic este declansat de nivelurile joase ale fosfatilor prezenti in
organism. Oasele devin dureros de moi si casante. Cauza o reprezinta o deficienta
327

genetica dominanta X-linkata constand in abilitatea rinichilor de a controla cantitatea de

fosfor excretata in urina. Individul afectat este capabil sa absoarba fosforul si calciul, insa
fosforul este pierdut in urina. Nu lipsa vitaminei D trebuie blamata in aceasta situatie.
Pacientii cu rahitism hipofosfatemic prezinta simptome specifice pana la implinirea varstei
de 1 an. Tratamentul consta, in general, in suplimente nutritionale de fosfor si calcitriol
(colecalciferol, forma activa a vitaminei D).
Rahitismul renal
Similar cu cel hipofosfatemic, rahitismul renal este provocat de diverse dereglari la nivelul
rinichilor. Pacientii cu probleme renale au capacitati reduse de reglare a nivelurilor de
electroliti pierduti in urina. Acestea includ calciul si fosforul, de aceea indivizii afectati
acuza aceleasi simptome ca la rahitismul nutritional sever. Si in cazul acestei disfuctii se
vor recomanda rezolvarea problemelor renale si administratea de suplimente nutritionale.

Care sunt semnele si simptomele rahitismului?

Dintre semnele si simptomele (apar frecvent in intervalul de varsta 3 luni 2 ani) cele mai
importante ale rahitismului amintim:

Durerile osoase, tendinta de fracturare a oaselor

Diformitatile dentare, cresterea numarului de carii dentare

Aparitia tardiva a dentitiei

Micsorarea tonusului muscular,

Oprirea cresterii, slabire progresiva

Aparitia febrei, mai ales in timpul noptii

Fontanela mai mare decat normalul

O multitudine de diformitati ale scheletului, cum ar fi forma anormala a craniului (denumita

craniotabes, la presiune digitala, aceste zone ale craniului dau senzatia palparii unei mingi de
celuloid), curbarea anormala a membrelor inferioare, sternul infundat sau proeminent, deformarea
pelvisului si a coloanei vertebrale.

In cazuri foarte rare, atunci cand avem de a face cu un rahitism sever, pacientii pot acuza
simptome mai accentuate decat cele enumerate mai sus datorate nivelurilor scazute de
calciu si fosfor; printre aceste simptome amintim tetania (contractia involuntara a
muschilor) si criza epileptica. Acestea constituie urgente medicale si necesita tratament
imediat.

328

Cum se diagnosticheaza rahitismul?

Rahitismul este diagnosticat clinic de catre un medic dupa un examen medical amanuntit.
Daca suspectul de rahitism este un copil, insa acesta nu prezinta simptome grave ca
tetania sau crizele epileptice, medicul poate recomanda o radiografie a oaselor lungi
(radius si ulna oase ale antebratului, si femur).
Se vor evalua nivelul vitaminei D, fosfatazei alcaline, hormonului paratiroid (hormonul
responsabil cu mentinerea nivelului corect de calciu si fosfor in organism) si ai
electrolitilor, alaturi de efectuarea unor masuratori ale functiei renale ( ureea serica si
creatinina), in cazul in care, la radiografie, se constata una din urmatoarele situatii:

Largirea sau o forma neobisnuita a metafizei (parte a unui os lung, cartilaj de crestere situat
intre diafiza si epifiza)

Curbarea evidenta a femurului

Osteopenia (o densitate osoasa mai mica decat normalul, un semn al demineralizarii)

Evazarea cutiei toracice

Fracturi multiple

Care este tratamentul rahitismului?

Tratamentul rahitismului depinde de cauza acestuia.
In situatia unui rahitism nutritional si a unei deficiente de vitamina D, primul pas este
prevenirea complicatiilor provocate de lipsa calciului si fosforului din organism prin
corectarea nivelurilor scazute ale acestora cu ajutorul suplimentelor, precum si cu
vitamina D in forma activa (calcitriol). Odata confirmat diagnosticul de rahitism, se
recomanda administrarea suplimentelor de vitamina D, precum si o dieta bogata in calciu,
mai ales in cazul copiilor cu o dieta vegana (alimentatie fara proteina animala).
In ceea ce priveste tratamentul diformitatilor osoase, acesta depinde de severitatea
fiecarui caz in parte si este recomandabil a se consulta un specialist ortoped.

Care este incidenta de vindecare a rahitismului?

Tratamentul copiilor cu rahitism are rezultate excelente, mai ales daca este diagnosticat
timpuriu. Suplimentele cu calciu si vitamina D vor duce la remedierea deficientelor osoase
329

in intervale de timp cuprinse intre cateva zile si cateva luni. Curbarea pronuntata a
membrelor inferioare intalnita in cazurile severe de rahitism poate avea rezolvare in
intervale de timp de ordinul anilor de zile, fara a fi insa nevoie de interventii chirurgicale.
In cazurile foarte avansate de rahitism, schimbarile sunt permanente.

Cum putem preveni rahitismul?

Pediatrii si ginecologii sunt responsabili de educarea parintilor (prezenti si viitori) in
legatura cu prevenirea rahitimului. In cazulviitoarelor mamici, acest lucru presupune
prescrierea de suplimente prenatale si acordarea de sfaturi pentru adoptarea unui stil de
viata sanatos. Noua mamica trebuie sa fie informata de administrarea vitaminei
D bebelusului(mai ales in cazul celor alaptati exclusiv), iar pe masura ce copilul creste,
trebuie sa fie consiliata in privinta uneidiete sanatoase si a unei expuneri zilnice la soare a
copilului, in intervalul orar recomandat.
Insuficienta vitaminei D este recunoscuta pe plan mondial ca un risc medical greu
detectabil pentru persoanele de toate varstele. Academia Americana de Pediatrie a
publicat recent un raport conform caruia toti sugarii, copiii si adolescentii trebuie sa ia
suplimente de vitamina D si sa evita expunerea prelungita la razele solare sau alte surse
artificiale de lumina, datorita riscurilor de sanatate la care se supun (cancer, etc.). La ora
actuala, studiile sunt incerte in privinta cantitatii necesare de vitamina D,
insa recomandarea actuala este de minim 400 UI zilnic.
Datorita faptului ca suplimentarea cu vitamina D nu este disponibila la nivel global, trebuie
intreprinse noi cercetari pentru a determina cantitatea suficienta de expunere solara
pentru sintetizarea vitaminei D la nivelul epidermei, insa medicici recomanda in jur de 20
30 minute de expunere zilnica a copiilor la orele diminetii.

Rahitismul pe scurt

Rahititismul e cauzat de prezenta deficitara a vitaminei D, calciului si fosforului in

organism.
Poate fi de mai multe feluri: nutritional, renal sau hipofosfatemic
Exista mai multe diformitati corporale asociate rahitismului, iar toate sunt datorate unei
proaste mineralizari cu calciu si fosfor.

Forma activa a vitaminei D este sintetizata de celulele epidermei la expunere solara.

Vitamina D se gaseste in cantitate mica in unele alimente: unii pesti, galbenus, lactate.
330

Sugarii alaptati exclusiv trebuie sa primeasca suplimente de vitamina D

Copiii si adolescentii care nu primesc suficienta vitamina D din lapte si alte alimente ar
trebui sa ia suplimente de vitamina D.

NURSINGUL N PEDIATRIE I PUERICULTUR

12.3. NGRIJIREA COPILULUI CU CONVULSII

PRIMUL AJUTOR N CONVULSII LA COPIL

DEFINIIE: Convulsiile reprezinta contractii involuntare ale musculaturii
corpului; ele pot afecta intreaga musculatura - convulsii generalizate sau
numai o parte din musculatura - convulsii focale. Apar ca urmare a unor
descarcari electrice bruste si anormale, excesive si sincrone datorate
depolarizarii neuronilor din sistemul nervos central (SNC).
Desi convulsiile sunt caracteristice epilepsiei, ele pot apare si in alte situatii:
- convulsiile febrile la copii in primii 3-5 ani, in contextul unor pusee
febrile(hiperventilatie in caz de febra mare)
- tulburari metabolice: hipoglicemie, tulburari hidroelectrolitice, encefalopatia
hepatica sau uremica
- traumatisme cerebrale, tumori cerebrale
- intoxicatii cu: stricnina, insecticide organofosforice, alcool, droguri, otrvire
etc.
- soc termic,soc electric
Convulsiile reprezint descarcarea electrica
Desi convulsiile au un aspect dramatic, ele provoaca rareori probleme prin
ele insele. Acestea sunt rezultatul loviturilor din cadere sau prin lovire de
obiectele din jur.
TABLOU CLINIC:
Faza tonic:
- se instaleaz brusc,

331

- cu pierderea contienei nainte sau concomitent cu apariia contracturii

tonice,
- faciesul devine palid, ochii plafoneaz,
- copilul devine rigid, muschii devin rigizi, dupa care apar miscari spastice si
neregulate,
- cu capul n hiperextensie maxilarele sunt ncletate,
- membrele sunt nepenite, antebraele flectate, pumnii strni, copsele i
gambele n extensie,
- toracele este imobilizat,
- apar apneea i cianoza,
- dac este surprins n ortostatism bolnavul cade,
- ochii se dau peste cap
- pot aparea pierderi necontrolate de urina sau scaun - dupa ce convulsiile
iau sfarsit, bolnavul devine somnoros si confuz.
Faza clonic:
- capul se mic ritmic, lateral sau n extensie,
- musculatura feei se contract ritmic,
- globii oculari execut micri n toate direciile, pleopele palpit, exit
midriaz,
- apar spume la gur care devin sanguinolente cnd limba este rnit
- membrele execut micri brute de flexie i extensie,
- respiraia este sacadat, neregulat, zgomotoas,
- pulsul accelerat i slab, facies vuluos (fa cianozat),
- uneori emisiune involuntar de urin i fecale
Faza de rezoluie:
- contracturile nceteaz,
- respiraia devine normal,
- faciesul se recoloreaz.
332

CONDUITA DE URGEN:

- mpiedicarea autotraumatizrii. Daca bolnavul este gata sa cada, incercati

sa-l prindeti si sa-l aezai usor ntins, pe jos. (poziie culcat, deprtare de
surse de foc, de obiecte tari sau tioase, de sticle etc,; va fi supravegheat s
nu cad din pat)
Atenie! se va incerca evitarea producerii unui traumatism in cadere: se va
incerca prinderea victimei sau indepartarea unor obstacole de care s-ar
putea lovi.
- Meninerea permeabilitii cilor respiratorii:
- copilul va fi aezat n poziie de siguran (decubit lateral,
semipronaie, astfel se evit cderea limbii n hipofaringe, i pentru a preveni
necarea cu secreii, sange sau lichide de vom.
- pipa Guedel,
- aspirarea secreiilor,
- Verificarea funciilor vitale i vegetative,
- Daca respiraia se opreste si nu se reia imediat dupa convulsii, mentinem
calea aeriana deschis. Efectum respiratie artificiala dupa criza,
- Abord venos i instituirea unei perfuzii cu Glucoz 10 %, adminsitrarea
medicaiei aticonvulsivante la indicaia medicului,
- Verificm daca nu sunt si alte leziuni, ca sngerri, fracturi si lum masurile
necesare pentru a le trata,
- Supravegherea pacientului i a FV.

333

12.4. NGRIJIRILE NOU-NSCUTULUI

Primele ingrijiri incep in sala de nastere si se deruleaza intr-o anumita
succesiune:
Sala de nastere trebuie sa indeplineasca conditiile unei sali aseptice, cu
temperatura de 24 - 26C. Nou nascutul este primit in campuri sau cearceafuri
sterile.
Aspirarea secretiilor nazofaringiene, imediat dupa expulzie pentru usurarea
respiratiei. Aspirarea secretiilor se face cu o sonda Nelaton sterila, adaptata la o
seringa sau la o para de cauciuc, in modul cel mai bland, pentru a evita lezarea
mucoaselor.
Evaluarea starii de sanatate a nou nascutului cu scorul Apgar.
Ligaturarea cordonului ombilical la 3 cm de insertia sa ombilicala, dupa
incetarea pulsatiilor (legarea tardiva mai aduce 50-60 ml sange). Bontul se
atinge cu iod si se panseaza steril cu comprese inmuiate in alcool 70. Dupa
caderea cordonului, plaga se panseaza zilnic pana la completa epidermizare.
Spalarea nou nascutului imediat dupa nastere nu se indica pentru a nu
indeparta vernix caseosa. Se face exceptie la nou nascutii cu tegumentele
patate de sange sau meconiu.
Profilaxia oftalmiei gonococice cu solutie de nitrat de Ag 1%, cate o picatura
in fiecare fund de sac conjunctival; se mai poate utiliza solutie de argirol 5% sau
penicilina 10-20000 U.I./ml.
Nou nascutul va fi apoi cantarit, masurat (talie, perimetrul cranian si toracic),
se vor controla malformatiile vizibile, apoi va fi imbracat in lenjerie sterila.
Nou nascutul va fi dus in sectia de nou nascuti, unde va fi examinat din nou
de neonatolog in vederea incadrarii lui corecte si pentru depistarea unei
eventuale patologii legate de malformatiile congenitale
vizibile, fracturi obstetricale, posibilitatea unei boli hemolitice.
Se recomanda extinderea sistemului rooming-in in maternitate (mama trebuie
sa stea in aceeasi incapere cu nou nascutul) pentru a se realiza legatura
afectiva si pentru insusirea unor deprinderi corecte de ingrijire si alimentatie.
334

 Prima baie generala se face dupa cicatrizarea plagii ombilicale, iar pana atunci
se face toaleta partiala.
Imunizarile se incep in maternitate prin administrarea primei doze de vaccin
anti hepatita B in primele 24 ore de Ia nastere, vaccinarea BCG dupa varsta de 4
zile (se vor vaccina toti nou nascutii cu greutate de peste 2500g in absenta unor
infectii acute febrile sau afectiuni dermatologice).
Profilaxia rahitismului prin administrarea vitaminei D incepand cu a 7-a zi de
viata, doza recomandata fiind in medie de 500 U.I. zilnic pe cale orala sau 200
000 U.I. intr-o singura administrare intre a-7-a si a 10-a zi de viata, prin injectie
intramusculara in 1/3 superioara a coapsei.
Ideala pentru nou nascut este alimentatia naturala; in cazuri speciale se va
recomanda alimentatia mixta sau artificiala.

335

13. MODULUL GINECOLOGIE I NGRIJIRI

SPECIFICE
13.1. TUMORI BENIGNE(FIBROMUL UTERIN)
Fibromul uterin

Generalitati
Sus

Fibromul uterin este o masa celulara ce se dezvolta la nivelul uterului.

Fibromul se poate dezvolta in interiorul cavitatii uterine, la exteriorul uterului
sau in grosimea peretelui acestuia.
Fibromul mai este numit si tumora fibroasa, leiomiom sau miom, dar acesta
nu este o tumora maligna (cancer). Fibromul nu trebuie tratat decat in
momentul in care creeaza probleme.
Fibroamele sunt mai frecvent intalnite la femei de 3040 de ani. Pana la
varsta de 50 de ani, 80% din femei prezinta fibroame uterine.

Cauze
Sus

Cauza exacta a fibroamelor este necunoscuta. Ele apar cand celulele cresc
peste masura in stratul muscular al uterului.
Odata ce fibromul se dezvolta, estrogenii si progesteronul par a influenta
cresterea acestuia. La o femeie cantitatea cea mai mare din acesti hormoni
se secreta in timpul sarcinii. Dupa menopauza, cand scade cantitatea de
hormoni secretata, de obicei fibroamele se micsoreaza sau dispar.
Estrogenul joaca un rol major in dezvoltarea fibroamelor deoarece acestea:
- tind sa creasca mai mult cand organismul feminin produce mai mult
estrogen (in timpul sarcinii)
- de obicei se micsoreaza cand este secretat mai putin estrogen (dupa
menopauza).
Progesteronul pare sa stimuleze cresterea fibroamelor, chiar in absenta
estrogenilor.

336

Simptome
Sus

Simptomatologia se poate dezvolta incet in cativa ani sau rapid in cateva

luni. Majoritatea pacientelor cu fibrom uterin prezinta simptome usoare sau
sunt asimptomatice si nu vor avea nevoie niciodata de tratament.
Pentru unele paciente, simptomatologia fibromului devine o problema. In
unele cazuri, primul semn poate fi dificultatea aparitiei unei sarcini.
Simptomele si problemele cauzate de fibromul uterin sunt:
- sangerari menstruale anormale; pana la 30% din paciente prezinta
schimbari ale ciclului menstrual, de exemplu:
- cicluri menstruale prelungite care pot cauza aparitia anemiei
- dismenoree
- sangerari inainte sau dupa menstruatie
- sangerari intre menstre
- durere sau presiune pelvina, de exemplu:
- durere in abdomen, pelvis sau partea inferioara a spatelui
- durere la contact sexual
- distensie si presiune abdominala
- probleme urinare, de exemplu:
- mictiuni frecvente
- incontinenta urinara
- blocaj renal aparut dupa blocaj ureteral (rar)
- alte simptome:
- dificultate tranzit intestinal
- infertilitate uneori, fibromul face dificila aparitia unei sarcini
- probleme in timpul sarcinii, cum ar fi dezlipire de placenta si travaliu
prematur
- avort spontan.

Mecanism fiziopatologic
Sus

Fibromul uterin se poate dezvolta in interiorul cavitatii uterine, in grosimea

peretelui uterin sau pe peretele extern al acestuia. Ele pot schimba forma
uterului pe masura ce se dezvolta. In timp, marimea, forma, localizarea si
simptomele fibromului se pot schimba.
Cu inaintarea in varsta, femeile au predispozitie mai mare pentru fibrom
uterin, in special din decadele treipatru pana la menopauza (in jurul varstei
de 50 de ani). Pana la varsta de 50 de ani, 80% din femei prezinta fibroame
337

uterine. Fibromul poate sa ramana neschimbat ani intregi cu putine

simptome sau chiar asimptomatic sau se poate dezvolta rapid.
Fibroamele uterine nu se dezvolta inaintea de aparitia ciclurilor menstruale
(pubertate). Acestea cresc mai mult in timpul sarcinii si se micsoreaza dupa
menopauza. Terapia de substitutie cu estrogen poate facilita cresterea
fibromului dupa menopauza.
Complicatiile fibromului uterin nu sunt obisnuite. Acestea pot fi:
- anemia cauzata de sangerarile abundente
- blocaj la nivelul tractului urinar sau intestinal, daca fibromul le preseaza
- infertilitate, daca fibromul schimba forma uterului sau localizarea trompelor
uterine
- durere continua la nivel lombar sau senzatie de presiune in abdomenul
inferior (presiune pelvina)
- infectia sau colapsul tesutului fibromatos uterin.
Fibromul poate cauza aparitia unor probleme in timpul sarcinii, cum ar fi:
- avort spontan
- dureri in timpul trimestrului doi si trei
- o pozitie fetala anormala, de exemplu prezentatia pelvina la nastere
-travaliu prematur
- necesitatea operatiei cezariene.

Factorii de risc
Sus

Factorii care cresc riscul de dezvoltare al unui fibrom uterin sunt:

- varsta: cu inaintarea in varsta, femeile au predispozitie mai mare pentru
fibrom uterin, in special din decadele treipatru pana la menopauza (in jurul
varstei de 50 de ani); pana la varsta de 50 de ani, 80% din femei prezinta
fibroame uterine; dupa menopauza, de obicei fibroamele se micsoreaza
- cazuri de fibrom uterin in familie: prezenta fibromului la una din membrele
familiei creste riscul de aparitie al acestuia
- etnia: femeile din rasa neagra au predispozitie mai mare fata de cele
caucaziene
- obezitate.

Consult de specialitate
Consultul de specialitate se va face atunci cand pacienta prezinta simptome
posibile ale unui fibrom uterin:
338

- menstruatii abundente
- cicluri care au evoluat de la un caracter nedureros la unul dureros in
ultimele 36 luni
- mictiuni frecvente, dureroase, cu hematurie sau cu inabilitatea de a controla
fluxul urinar
- modificarea duratei ultimelor 3 pana la 6 cicluri menstruale
- durere persistenta nou aparuta sau senzatie de greutate in abdomenul
inferior sau pelvis.

Medici specialisti recomandati

Sus

Fibromul uterin poate fi diagnosticat si tratat de oricare din specialistii

urmatori:
- medicul de familie
- medicul ginecolog
- medicul de medicina interna
- asistentul practician (asistent care a urmat un program de pregatire intensa
intr-o anumita specialitate medicala)
- medicul rezident.
Pentru mai multe investigatii si tratament va fi necesar consultul unui medic
ginecolog.

Expectativa vigilenta
Sus

Daca nu apar simptome neplacute sau severe, fibromul uterin va fi verificat la

examinarea ginecologica anuala a pacientei.
In timpul sarcinii, medicul specialist va monitoriza schimbarile de marime
sau pozitie ale fibromului.

Investigatii
Sus

339

Medicul specialist poate suspecta prezenta unui fibrom uterin pe baza:

- rezultatelor unui examen ginecologic
- istoricului simptomelor si al ciclurilor menstruale.
Va fi necesara probabil o ecografie pelvina sau histerosonograma pentru a
confirma prezenta unuia sau mai multor fibroame uterine. Histerosonograma
se realizeaza prin umplerea uterului cu o solutie sterila salina in timpul unei
ecografii transvaginale.
Daca menstruatia este abundenta se va face numaratoarea de hematii pentru
a verifica prezenta unei anemii.
Laparoscopia se poate folosi pentru a confirma si localiza fibroamele de pe
peretele extern uterin inainte de a fi extirpate (miomectomie).
Teste aditionale
In cazul durerii severe, sangerarilor sau presiunii pelvine, in cazul avorturilor
spontane repetate sau dificultatii in a ramane insarcinata, se vor face teste
aditionale pentru cautarea altor cauze posibile pentru simptomele pacientei.
Vor fi necesare teste aditionale pentru simptome specifice, cum ar fi
probleme urinare sau de tranzit intestinal, pentru diagnosticul pozitiv al
afectiunii si dezvoltarea unui plan de tratament.

Tratament
Sus

Tratament - Generalitati
Majoritatea fibroamelor sunt inofensive, nu cauzeaza simptomatologie si se
micsoreaza dupa menopauza. Totusi, unele fibroame sunt dureroase,
preseaza pe alte organe interne, sangereaza si cauzeaza anemie sau
determina complicatii in sarcina. In cazul fibromului uterin exista cateva
tipuri de tratament de luat in calcul. Fibromul poate fi extirpat chirurgical,
intregul uter poate fi extirpat sau poate fi micsorat medicamentos. Alegerea
tratamentului va fi facuta in functie de severitatea simptomelor si de
importanta pastrarii fertilitatii.
Tratamentul fibroamelor cu simptomatologie minima sau in perioada
menopauzei
In cazul fibroamelor fara sau cu putine simptome, tratamentul nu este
necesar. Medicul specialist va recomanda expectativa vigilenta, cu examene
ginecologice regulate, pentru a verifica marimea si simptomele date de
fibrom.
Daca pacienta se afla in apropierea menopauzei, o optiune va fi de
expectativa in functie de severitatea simptomelor. Dupa menopauza,
340

nivelurile de estrogeni si progesteron vor scadea, ceea ce va determina

micsorarea majoritatii fibroamelor si scaderea simptomelor.
Menstruatii abundente si dureri
Durerea sau menstruatiile abundente pot proveni de la un fibrom uterin
sangerand. Totusi, acestea pot fi legate de problemele unui simplu ciclu
menstrual sau pot fi urmarea altor probleme. Cum singurul medicament
dovedit cu efecte de micsorare a fibromului are efecte adverse serioase,
pentru dureri menstruale sau sangerari menstruale abundente se vor
administra unul sau ambele medicamente din urmatoarele, combinarea celor
doua crescand eficacitatea lor:
- antiinflamatoare nesteroidiene: reduc crampele menstruale si sangerarile
menstruale la multe femei; totusi, nu exista o evidenta a reducerii durerii sau
sangerarilor cauzate de fibroame
- contraceptive orale: micsoreaza sangerarea menstruala si durerea, in timp
ce previne si sarcina; oricum, ele nu micsoreaza marimea fibromului, dar nici
nu o cresc.
Terapia suplimentara cu fier si o dieta bogata in fier, impiedica aparitia
anemiei prin pierderea de sange.
Folosirea antiinflamatoarelor nesteroidiene in timpul conceptiei sau in
sarcina timpurie poate provoca avort spontan. Pacientele care doresc o
sarcina trebuie sfatuite in privinta terapiei cu aceste medicamente.
Infertilitate si probleme aparute in timpul sarcinii
Expertii inca studiaza mecanismul prin care fibromul determina complicatii in
timpul sarcinii. Se stie ca fibromul poate impiedica implantarea in uter a oului
fertilizat, uneori cresc riscul de avort spontan si fac putin probabil succesul
fertilizarii in vitro. In prezenta fibromului, nu se poate afla cu certitudine daca
acesta afecteaza fertilitatea.
Extirparea chirugicala a fibromului, numita miomectomie, este singurul
tratament dovedit a imbunatati sansa unei sarcini. Din cauza faptului ca
fibromul poate recidiva sarcina este indicata cat mai curand posibil dupa
miomectomie. 60% din femeile care fac miomectomie ca tratament pentru
infertilitate (si nu au alte cauze de infertilitate) raman insarcinate. Expertii
sustin ca miomectomia poate sa scada riscul de avort spontan la pacientele
cu fibrom.
Tratament ambulator
Tratamentul ambulator poate usura durerea menstruala si anemia care poate
fi legata de fibromul uterin.
Ameliorarea durerii menstruale
341

Ciclurile menstruale dureroase (dismenoree) sunt cele mai frecvente

simptome ale fibromului uterin.
Cauza durerii provocate de fibrom nu este cunoscuta. Contractiile
menstruale puternice pot fi o incercare de a expulza fibromul din uter. Pentru
usurarea durerilor menstruale se pot incerca urmatoarele:
- aplicarea de caldura pe abdomenul inferior folosind o perna electrica, o
sticla cu apa calda sau o baie calda; caldura imbunatateste fluxul sangvin si
poate ameliora durerea pelvina
- pacienta intinsa in pat cu o perna asezata sub genunchi, aceasta pozitie
ameliorand durerea
- pacienta intinsa pe o parte cu genunchii la piept, usurand contrapresiunea
- folosirea unor tampoane igienice in locul celor obisnuite
- exercitii fizice, care vor imbunatati fluxul sangvin si vor scadea durerea.
Pentru ameliorarea durerii se pot administra unele medicamente:
- antiinflamatoarele nesteroidiene, cum ar fi ibuprofenul (Advil, Motrin)
sau naproxenul (Aleve), reduc crampele menstruale si durerea prin scaderea
nivelului de prostaglandine din uter; nivelurile crescute de prostaglandine au
fost gasite in sangele menstrual la femei cu menstruatii dureroase
- daca antiinflamatoarele nesteroidiene nu reduc durerea, se va incerca
acetaminofen, de exemplu Tylenol sau Panadol
- administrarea dozei recomandate de antialgic, cand apare disconfortul sau
cu o zi inainte de inceperea ciclului
- administrarea medicamentului pe perioada de timp cat ar dura simptomele
daca medicamentul nu ar fi luat.
Exista unele precautii ce trebuie urmate:
- citirea cu atentie si urmarea indicatiilor scrise pe cutia medicamentului
- administrarea fara excese a dozei maxime recomandate
- nu se vor lua medicamentele la care au existat reactii alergice
- pacientele sfatuite sa evite anumite medicamente, trebuie sa consulte
medicul
- in prezenta unei posibile sarcini, trebuie consultat medicul inaintea
administrarii oricarui medicament
- nu se va administra aspirina celor mai tinere de 20 de ani, cu exceptia
prescrierii de catre medic
- evitarea alcoolului in cazul folosirii unei doze mari de acetaminofen.
Prevenirea anemiei
Anemia se produce atunci cand organismul nu poate produce sange la fel de
repede pe cat este pierdut. In consecinta, vor fi mai putine hematii in sange.
Un test numit numaratoare completa de celule sangvine poate determina
prezentaanemiei.
Pentru prevenirea anemiei, se pot lua urmatorele masuri:
- cresterea cantitatii de fier din dieta: organismul are nevoie de fier pentru
342

productia de celule sangvine noi, iar dieta este cea mai buna sursa pentru
acesta; dieta trebuie sa asigure 18 pana la 20 mg de fier pe zi, cele mai bune
surse de fier fiind carnea rosie, fructele de mare, ouale, fasolea, vegetalele
verzi si painea imbogatita cu fier
- folosirea unor vase de fier pentru gatit pentru a adauga mici cantitati de fier
in mancare
- o dieta alimentara echilibrata: daca necesarul de fier nu este atins cu dieta,
se va administra un supliment de fier (cum ar sulfatul feros) sau un complex
de multivitamine; cand pacienta ia un supliment de fier, poate sa apara
constipatia ca efect advers; pentru a evita constipatia se va suplimenta dieta
cu fibre vegetale, fructe si legume si consumarea a 2 pana la 4 pahare de apa
in plus pe zi
- dieta trebuie sa contina 250 mg de vitamina Cpe zi: vitamina C ajuta la
absorbtia eficienta a fierului.
Optiuni de medicamente
Medicatia poate fi folosita pentru a usura problemele fibromului uterin.
Scopurile tratamentului medicamentos sunt:
- ameliorarea durerii severe sau a altor simptome determinate de fibrom
uterin
- corectarea anemiei determinata de sangerari masive
- micsorarea fibromului inainte de extirparea chirurgicala (miomectomie) sau
extirparea chirurgicala a uterului (histerectomie)
- evitarea histerectomiei.
Cand tratamentul este oprit, simptomele de obicei reapar.
Urmatoarele medicamente sunt folosite pentru sangerare menstruala masiva,
anemie sau dureri menstruale (ele nu micsoreaza in marime fibromul):
- antiinflamatoarele nesteroidiene: reduc crampele menstruale si sangerarile
menstruale la multe femei; totusi, nu exista o evidenta a reducerii durerii sau
sangerarilor cauzate de fibroame
- contraceptive orale: micsoreaza sangerarea menstruala si durerea in timp
ce previne si sarcina (oricum, ele nu micsoreaza marimea fibromului, dar nici
nu o cresc)
- suplimentele de fier, disponibile fara reteta: sunt o parte importanta in
corectarea anemiei cauzate de pierderea sangvina datorata fibromului.
Urmatoarele medicamente sunt folosite pentru a micsora fibroamele inainte
de tratamentul chirurgical si de a ameliora temporar simptomele: analogi de
hormoni eliberatori de gonadotropina (GnRH), aduc organismul intr-o stare
asemanatoare menopauzei, care ajuta la micsorarea uterului si fibromului.
Terapia poate fi folosita cateva luni deoarece slabeste rezistenta osului si
poate cauza simptome neplacute care apar in timpul menopauzei. Dupa ce
terapia a fost intrerupta, fibromul se dezvolta la loc.
De retinut!
343

Durerea sau menstruatiile abundente pot fi din cauza fibromului uterin.

Oricum, acestea pot fi legate de o problema a ciclului menstrual care poate fi
ameliorata de contraceptive orale sau de terapia cu antiinflamatoare
nesteroidiene. Folosirea celor doua tipuri de medicamente impreuna le creste
eficacitatea la maxim.
Terapia cu GnRH este uneori indicata pentru a opri hemoragia si a ameliora
anemia. Totusi, suplimentele de fier de asemenea pot ameliora hemoragia,
acestea neavand efectele secundare si demineralizarea osoasa aparute in
cadrul terapiei cu GnRH.
Folosirea antiinflamatoarelor nesteroidiene in timpul conceptiei sau timpuriu
in sarcina, poate sa creasca riscul avortului spontan. Cand pacienta isi
doreste o sarcina trebuie sa consulte medicul specialist in legatura cu
terapia cu antiinflamatoare nesteroidiene.
Nu exista dovezi ca progesteronul e util in tratamentul fibromului. Unii
experti sunt de parere ca aceasta terapie, folosita de obicei in sangerarile
menstruale abundente, stimuleaza cresterea fibromului.
Danazolul, un medicament care creste nivelul de androgeni si opreste ciclul
menstrual, nu este recomandat in tratamentul fibromului uterin.
Cercetarile pentru descoperirea unui medicament ideal pentru fibroamele
uterine continua. Tratamentul antiprogesteronic cu medicamentul numit
mifepristona amelioreaza evolutia fibromului, dar determina modificari
precanceroase in uter (hiperplazie endometriala). Modulatorul receptorilor
selectivi pentru estrogen numit raloxifen, care se foloseste in cancerul
mamar, este in cercetari.
Tratament chirurgical
Tratamentul chirurgical poate fi folosit in scopul extirparii fibromului
(miomectomie) sau al intregului uter (histerectomie).
Tratamentul chirurgical este o optiune pentru:
- sangerari uterine abundente si/sau anemie dupa luni de tratament cu
anticonceptionale orale sau antiinflamatoare nesteroidiene
- cand fibromul reapare dupa menopauza
- uterul este deformat de fibroame si exista istoric de avorturi spontane
repetate
- durerea sau presiunea cauzata de fibrom afecteaza calitatea vietii
- daca apar complicatii urinare sau intestinale (din cauza presiunii exercitate
de fibrom pe vezica, ureter sau intestine)
- cand exista posibilitatea prezentei unui cancer
- cand fibromul este cauza probabila a dificultatii aparitiei unei sarcini.
Optiunile unui tratament chirurgical sunt:
- miomectomia sau inlaturarea fibromului, acesta fiind singurul tratament
care imbunatateste sansa de a ramane insarcinata
- histerectomia sau inlaturarea uterului in intregime, fiind recomandata numai
pacientelor care nu isi mai doresc copii. Histerectomia este singurul
344

tratament care previne reaparitia fibromului. Imbunatateste calitatea vietii la

multe femei, dar poate avea si efecte secundare de lunga durata, cum ar fi
prolapsul organelor pelvine.
Miomectomia sau histerectomia pot fi realizate prin una sau mai multe incizii
mici, folosind laparoscopia, prin vagin sau printr-o incizie mare abdominala.
Metoda folosita depinde de caz, incluzand localizarea, marimea, tipul
fibromului si optiunea pacientei de a ramane insarcinata sau nu.
Embolizarea fibromului uterin este o optiune nechirurgicala care micsoreaza
sau distruge fibromul, intrerupandu-i aprovizionarea cu sange.
De retinut!
Pentru posibilitatea unei viitoare sarcini, miomectomia este optiunea de
tratament chirurgical. O miomectomie cu abord abdominal poate fi mai
sigura decat una laparoscopica exista cercetari limitate in legatura cu
siguranta sarcinii dupa o miomectomie laparoscopica.
Ciclurile menstruale abundente, prelungite, dureroase, cauzate de fibrom se
vor opri in mod fiziologic dupa instalarea menopauzei. Daca pacienta se afla
in apropierea menopauzei si simptomele sunt tolerabile, trebuie considerat
tratamentul ambulator pentru ameliorarea simptomelor pana la menopauza.
Embolizarea fibromului uterin poate fi o optiune rezonabila, dar prezinta
anumite riscuri.
Alte tratamente
Embolizarea fibromului uterin este o recenta descoperire in ceea ce priveste
tratamentul fibromului. Este o alternativa nechirurgicala a miomectomiei sau
histerectomiei. Embolizarea fibromului uterin nu a fost cercetata in mod
extensiv si este considerata inca experimentala de unii medici specialisti.
Amelioreaza simptomatologia multor paciente, dar in rare ocazii poate duce
la infectii severe, menopauza instalata timpuriu si infertilitate.
Embolizarea fibromului uterin poate fi un tratament rezonabil atunci cand:
- nu exista planuri pentru o sarcina (sarcina este posibila dar nu probabila
dupa embolizare, iar riscurile sarcinii dupa acest tratament nu sunt
cunoscute)
- sunt prezente sangerari uterine abundente si/sau anemie, dupa luni de
tratament cu anticonceptionale orale sau antiinflamatoare nesteroidiene
- durerea sau presiunea cauzata de fibrom afecteaza calitatea vietii
- apar complicatii urinare sau intestinale (din cauza presiunii exercitate de
fibrom pe vezica, ureter sau intestine)
- pacienta nu doreste histerectomie sau miomectomie
- in prezenta unei afectiuni care face periculos tratamentul chirurgical cu
anestezie generala.
De retinut!
345

Sarcina este posibila dupa embolizarea fibromului uterin. Cand este necesara
prevenirea sarcinii dupa embolizare trebuie folosita o metoda contraceptiva
demna de incredere.
Ciclurile menstruale abundente, prelungite, dureroase, cauzate de fibrom se
vor opri in mod fiziologic dupa instalarea menopauzei. Daca pacienta se afla
in apropierea menopauzei si simptomele sunt tolerabile cu tratament
ambulator, atunci riscurile embolizarii pot sa nu depaseasca beneficiile.
Exista cateva moduri noi de a inlatura fibromul sau de a distruge tesutul
fibromului, folosind temperaturi reci extreme (criomioliza), laser (mioliza) sau
ultrasunete focalizate de frecventa inalta. Totusi, sunt suficient de nou
aparute ca riscurile si beneficiile pe termen lung sa nu fie cunoscute in
intregime. Daca medicul recomanda o astfel de procedura, pacienta trebuie
informata asupra numarului de astfel de tratamente realizate de medicul
respectiv, rata succesului tratamentului si complicatiile aparute. Aceste
terapii nu sunt recomandate pacientelor care isi doresc o sarcina.

Profilaxie
Sus

Fibromul uterin nu poate fi prevenit.

Preventia recurentelor dupa tratament
Dupa tratament este obisnuita reaparitia fibromului. Singurul tratament care
previne reaparitia fibromului este extirparea chirurgicala a intregului uter,
operatie numita histerectomie. Dupa histerectomie, sarcina este imposibila.
In timp ce multe paciente prezinta o imbunatatire a calitatii vietii, exista unele
reactii secundare de lunga durata, de luat in considerare.

13.2. CONTRACEPIA
Metode de contracepie destinate exclusiv femeilor

346

Contracepia reprezint o tem de mare interes pentru cuplurile active sexual care
nu au nc n plan aducerea pe lume a unui copil.
Dei exist o multitudine de informaii n mediul virtual privind metodele de
contracepie, anual se nregistreaz circa 1 milion de cazuri de femei care rmn
nsrcinate, dintre care aproximativ 700.000 avorteaz iar 35.000 sunt minore.
Din acest motiv, am considerat c este important s readucem n atenie
principalele metode contraceptive destinate exclusiv femeilor, fiecare cu avantajele
i dezavantajele lor.
ns trebuie inut minte c urmtoarele metode de contracepie nu protejeaz i
mpotriva bolilor cu transmitere sexual, afeciuni care pot fi evitate doar
prin folosirea prezervativului.

Metoda calendarului
Metoda calendarului este o metod care ine cont de faptul c ovulaia se produce
aproximativ la mijlocul perioadei ciclului menstrual, deci aproximativ n a 14-a zi a
unui ciclu regulat de 28 de zile. Din acest motiv, activitatea sexual cu o sptmn
nainte i dup momentul presupus al ovulaiei se realizeaz utiliznd o metod de
contracepie temporar sau prin abstinen.
Metoda este ns riscant, ntruct ciclurile pot avea variaii de la o lun la alta i
pot aprea ovulaii neprevzute. Metoda poate fi totui mbuntit utiliznd
msurarea zilnic dimineaa, a temperaturii intravaginale: dimineaa n care se
nregistreaz o cretere brusc a temperaturii coincide cu momentul ovulaiei.
Principalul avantaj al metodei este acela c este o metod complet natural, care
nu afecteaz organismul prin dezechilibre hormonale.

Pilula combinat

347

Pilula combinat este o tablet care conine cantiti mici de hormoni sexuali,
asemntori celor produi de organismul femeiii (estrogen i progesteron). Aceti
hormoni blocheaz eliberarea lunar a ovulului i, prin ngroarea secreiei colului
uterin, blocheaz ptrunderea spermatozoizilor n uter.
Aceasta se prezint sub form de folii cu 21 sau 28 de tablete, care trebuie luat
viguros n fiecare zi i, de preferat, la aceeai or.
Are multiple avantaje: este extrem de eficient (99%), n scurt timp de la oprirea
administrrii capacitatea de a avea o sarcin revine, nu influeneaz desfurarea
actului sexual, se poate folosi pentru amnarea menstruaiei, protejeaz mpotriva
unor boli, cum ar fi cancerul de ovare sau de uter, tumorile necanceroase de sn
i chisturile ovariene.
Dezavantajele acestei metode sunt legate de faptul c pilula trebuie luat n fiecare
zi (uitarea duce la dispariia proteciei), nu protejeaz mpotriva BTS (boli cu
transmitere sexual) i poate avea unele reacii adverse.
Astfel, pilula trebuie evitat de femeile cu sngerri genitale fr o cauz exact, de
femeile care au suferit de tromboflebit, infarct, diferite forme de cancer, accidente
vasculare cerebrale, de femeile care alpteaz, precum i de fumtoarele de peste
35 de ani. De asemenea, pilula combinat necesit pruden n administrare la
femeile cu boli hepatice, cu hipertensiune arterial, diabet sau epilepsie.
Printre reaciile adverse care pot fi ntlnite se numr: sngerrile ntre
menstruaii, greuri, sni dureroi i creteri n greutate.

Pilula monohormonal
Pilula monohormonal conine doar un singur hormon progesteron care, prin
ngroarea secreiilor colului uterin, mpiedic ptrunderea spermatozoizilor n
uter.

348

Are acelai mod de administrare i aceleai avantaje i dezavantaje ca i pilula

combinat, eficien de 96-98%, dar, n plus, poate fi folosit i de femeile care
alpteaz i de fumtoare.
n plus fa de pilula combinat, pilula bazat pe un singur hormon poate crete
riscul tulburrilor de menstruaie i al sarcinilor extrauterine.

Dispozitivul extrauterin (steriletul)

Steriletul este un dispozitiv din plastic prevzut cu nite fire sau inele de metal,
care se introduce n uter n scopul prevenirii fixrii ovulului fecundat n uter. Exist
i sterilete moderne, care conin hormoni sau cupru i care pot rmne n uter chiar
pn la 5-10 ani.
Dispozitivul este introdus n uter de ctre medic, n timpul menstruaiei, femeia
fiind ulterior instruit de ctre ginecolog despre modul n care se controleaz
poziia corect a steriletului.
Principalele avantaje ale acestei metode: eficien crescut (97-99%), nu intervine
n desfurarea actului sexual, nu necesit o ngrijire specific i, la retragerea lui,
femeia poate redeveni fertil.
La fel ca i celelalalte metode de contracepie descrise mai sus, nici steriletul nu
protejeaz mpotriva BTS, uneori poate determina sngerri mai abundente n
timpul menstruaiei sau sngerri ntre mesntruaii, iar la nceput poate produce
mici dureri abdominale.
Nu este recomandat utilizarea steriletului la femeile care nu au nscut niciodat,
la cele care au avut o sarcin extrauterin i la cele care prezint frecvent sngerri
vaginale ntre menstre.

Diafragma
Diafragma este o membran de cauciuc care, acionnd ca o barier, mpiedic
ptrunderea spermatozoizilor n uter. Se utilizeaz mpreun cu un spermicid
(substan chimic ce distruge spermatozoizii), cu care se acoper ambele fee ale
diafragmei nainte de introducerea acesteia n vagin.
349

Diafragma se menine cel puin 6 ore dup ultimul contact sexual, pentru a permite
spermicidului s acioneze, iar dac actul sexual are loc la mai mult de 3 ore dup
introducerea acesteia, este nevoie de adugarea unei noi cantiti de spermicid.
Spermicidele se gsesc sub form de creme, unguente, geluri, spume, ovule,
pelicule, i au o eficien de 70-75%, dar mpreun cu diafragma eficiena metodei
crete la 90-95%.
Spermicidele sub form de ovule se introduc cu mna, iar cremele, spumele sau
gelurile, cu ajutorul unui aplicator, un fel de sering de plastic.
Diafragma nu prezint efecte secundare, asigur protecie imediat, complet
reversibil i nu ntrerupe actul sexual. Pe de alt parte ns, metoda necesit
instruire prealabil asupra modului de folosire, nu este permanent i poate
produce reacii alergice la persoanele predispuse la alergii la cauciuc.
Nu se recomand utilizarea diafragmei la femeile cu infecii urinare repetate i la
cele la care dimensiunile vaginului nu permite adaptarea diafragmei. Unoeri poate
produce o stare de disconfort local.

Contraceptivele injectabile
Contraceptivele injectabile sunt soluii injectabile care conin progesteron i care,
prin mpiedicarea eliberrii lunare a ovulului, realizeaz o contracepie hormonal
prelungit.
Prima injecie se administreaz n primele zile ale menstruaiei, iar urmtoarele, la
interval de 8-12 sptmni.
Metoda are mai multe avantaje: are eficien de 99%, efectul contraceptiv este
complet reversibil, poate fi folosit de femeile care alpteaz sau de cele care nu
pot lua pilula combinat.
Dezavantajele metodei sunt date de faptul c pot produce tulburri de menstruaie,
necesit o perioad mai lung de timp de la oprirea administrrii pn la reluarea
fertilitii, metoda nefiind recomandat la femeile cu sngerri genitale de cauze
350

necunoscute, lac ele cu probleme cardiovasculare, cu tumori canceroase sau cu

epilepsie.

Ligatura trompelor
Ligatura trompelor este o metod chirurgical prin care trompele uterine se
secioneaz i se leag prin operaie (se poate face i pe cale endoscopic, prin 3
mici incizii de 1 cm fiecare).
Astfel, ovulul eliberat nu va mai ajunge, prin tromp, n uter.
Este o metod de sterilizare definitiv, ireversibil, aplicabil femeilor care au avut
copii i care au decis c nu mai doresc o alt sarcin. Este sigur, fr nici o
reacie advers, i este din ce n ce mai mult dorit de femeile de vrst adult,
care deja au familia complet.

Nici o metod contraceptiv nu asigur protecie 100%

Trecnd n revist toate aceste metode, trebuie reinut faptul c, n afara metodelor
chirurgicale de legare a canalelor spermatice, respectiv a trompelor, restul
metodelor, dei unele mai sigure dect altele, nu asigur o protecie de 100%.
Decizia de a alege o metod contraceptiv sau alta sau de a nu alege nici una este
o decizie personal, care se ia n cadrul cuplului sau al familiei, innd cont de
avantajele i dezavantajele fiecreia.
Vizita la un cabinet specializat de planning familial poate face ns decizia mult mai
uoar.

13.4. NGRIJIREA PACIENTEI CU CANCER DE SN

Cancerul mamar, metastatic sau recidivant

Generalitati
351

Cancerul mamar este o boala in care celulele din san incep sa creasca rapid
intr-un ritm de necontrolat.
Cancerul mamar e cel mai frecvent tip de cancer la femei, desi cancerul
pulmonarramane cauza cea mai frecventa de deces atat la barbati, cat si la
femei.
Aproximativ 1% din toate cancerele mamare apar la barbatii adulti.
Cancerul mamar metastatic
Metastaza este deplasarea celulelor canceroase, fie prin sistemul
circulator sau prin cel limfatic. Cancerul mamar metastatic apare cand
celulele canceroase trec din san spre alte parti ale corpului si continua sa se
inmulteasca in noua locatie. Metastazarea in zone apropiate sanului, de
exemplu in axila (sub brat), este denumita metastazare regionala.
Metastazarea in alte arii ale corpului, ca de exemplu in
oase, ficat sau plaman, este denumita metastazare la distanta. Cancerul
metastatic poate fi prezent in momentului diagnosticului initial sau poate
aparea luni sau ani mai tarziu, urmand tratamentului pentru stadiul I, stadiul II
sau stadiul III. Cancerul metastatic este prezent pana la 5% din femei in
mometul diagnosticului.
Cancerul mamar recidivant sau recurent
Cancerul mamar recurent este acel tip de cancer care reapare dupa
incheierea tratamentului. Cancerul mamar reapare la 20% pana la 30% din
toate femeile dupa diagnosticul initial. Rata recurentei este mai mare in primii
5 ani dupa tratament, dar poate aparea in pana la 30 de ani dupa diagnosticul
initial.
Recurenta locala indica ca boala a reaparut in san dupa extirparea tumorii
si radioterapie sau in pielea peretelui toracic dupa mastectomie. Recurentele
locale ale cancerului mamar nu sunt considerate metastaze.
Recurenta regionala semnifica, de obicei, ca boala a reaparut in apropierea
nodulilor limfatici, ca de exemplu sub brat (nodulii limfatici axilari) sau in
zona gatului (noduli limfatici supraclaviculari).
Recurenta la distanta se refera la cancerul mamar aparut in alte parti ale
corpului, ca de exemplu in ficat, plaman, oasesau creier.

352

Cauze
Sus

Cauza exacta a cancerului mamar nu este cunoscuta. Hormonii feminini si

cresterea in varsta joaca un rol. Cancerul mamar e o boala frecventa la
femeile peste 50 de ani. Probabilitatea ca o femeie sa dezvolte cancer mamar
la varsta de 30 de ani e de 1 la 250. Riscul ca o femeie sa dezvolte cancer
mamar la varsta de 40 de ani este de 1 la 70. Femeile cu istoric de cancer
mamar au un risc crescut de a dezvolta cancer recurent sau metastatic,
marea majoritate a recurentelor aparand intre 5 pana la 10 ani de la
diagnosticul initial.

Simptome
Sus

Simptomele cancerului metastatic sau recurent depind de localizarea si

intinderea cancerului. Pot exista simptome fizice specifice, ca de exemplu o
tumora in san sau pe peretele toracic, dureri osoase sau o respiratie
intrerupta (scurtata). Pot sa nu existe simptome. Uneori, cancerul recurent
sau metastatic este descoperit inainte ca simptomele sa apara fie la
o radiografie toracica, fie la testele de laborator care se fac pentru
stadializare sau pentru urmarire.
Cancerul mamar recurent
Recurenta locala a cancerului mamar poate cauza multe simptome, printre
care:
- un nodul care creste in dimensiune, localizat la nivelul sanului sau in axila
(subsuoara) dupa chirurgia consevatoare a sanului;
- tumora care se mareste pe peretele toracic dupa mastectomie;
- modificare in marimea sau forma sanului;
- modificari la nivelul pielii, ca de exemplu o gropita sau o incretitura a pielii
sanului;
- secretie sau o sangerare din mamelon (secretie spontana);
- retractie sau inversiune la nivelul mamelonului;
- mamelon acoperit cu cruste;
- schimbare in culoarea sau in modul in care este simtita pielea pe san sau
pe zona mai inchisa din jurul sanului (areola mamara), dupa chirurgia
conservatoare a sanului si radioterapie;
- schimbare la nivelul peretelui toracic dupa mastectomie.
353

Cancerul mamar metastatic

Cancerul mamar metastatic este, de obicei, descopetit din cauza
simptomelor care pot varia in functie de localizarea si extensia
metastazelor. Dureri de spate, solduri sau stern pot aparea datorita
metastazelor osoase. Scurtarea respiratiei sau oboseala extrema pot aparea
datorita metastazelor pulmonare. Lipsa poftei de mancare, oboseala extrema
si ingalbenirea sau mancarimea pielii pot aparea datorita metastazelor
hepatice. Confuzie, pierderea memoriei, cefalee (dureri de cap) si probleme
vizuale pot aparea datorita metastazelor cerebrale (din creier).

Diagnostic
Sus

Cancerul mamar metastatic si recurent sunt diagnosticate folosind

examinarea fizica, mamografia, testele de sange,radiografia toracica,
osoasa, ultrasunetele si scanarea CT sau RMN. Diagosticul de cancer mamar
trebuie confirmat printr-o biopsie din regiunea suspicionata.
Stadializare
Cancerul mamar este o crestere anormala a celulelor care se gasesc
(captusesc) intre ductele si lobulii sanului. Cancerul mamar este clasificat in
functie de aspectul microscopic al celulelor canceroase. Stadiile indica cat
de departe s-au deplasat celulele canceroase. Medicul care trateaza
un cancer mamar determina stadiul culegand informatii din testele ce se fac,
ca biopsia din nodulii limfatici, testele de sange, radiografiile osoase.
Stadializarea cancerului este unul din cei mai importanti factori in alegerea
tratamentului adecvat.

Investigatii
Sus

Boala metastatica este prezenta la femei in momentul diagnosticului in

proportie de pana la 5%. Cancerul mamar recidiveaza la 20% pana la 30%
dupa diagnosticul initial. Rata recurentei este mai mare in primii 5 ani dupa
tratament, dar poate aparea pana la 30 de ani dupa diagnosticul initial.
Urmatoarele teste pot ajuta personalul medical sa determine daca cancerul
354

mamar a metastazat sau recidivat:

Ultrasonografia abdominala produce o imagine care poata ajuta la aflarea
cauzei durerii abdominale sau cresterii circumferintei abdominale.
Testele de sange, ca numararea completa a celulelor sanguine si tabloul
sanguin, sunt folosite pentru a afla cauzaoboselii, slabiciunii, febrei,
contuziilor (vanatai) sau scaderii in greutate.
Radiografia toracica produce o imagine cu care se poate determina daca
simptomele ca tusea persistenta, tusea cu expectorare de sange, durerea
toracica (durerea in piept) sau dificultatile de respiratie sunt cauzate de boala
metastatica care afecteaza plamanii.
Scanarea la tomograf computer (CT) produce o imagine care poate ajuta la
aflarea extensiei cancerului in cavitatea toracica (in piept) sau in organele din
abdomen sau pelvis.
Scanarea CT sau RMN a extremitatii cefalice (a capului) produce o imagine
care ajuta la evaluarea simptomelor, ca de exemplu
confuzia, paralizia (diminuarea sau abolirea motricitatii/miscarii unui muschi,
a unui grup muscular sau a unei parti din corp), parestezia (amorteala),
probleme de vedere, vertij (ameteala) sau cefalee (durere de cap) care pot
indica boala metastatica la nivel cerebral.
Scanarea osoasa (radiografia) sau RMN-ul spinal (al maduvei spinarii) produc
o imagine cu care se poate determina daca durerea din spate, solduri sau
pelvis poate fi cauzata de boala metastatica.
Biopsia este o mostra de tesut din metastaza suspicionata, ca de exemplu o
biopsie din ficat sau plaman.
Testele pe care specialistul le poate folosi pentru a evalua cancerul mamar
recurent care e limitat doar la nivelul sanului (recurenta locala) sunt:
- Mamografia, care depisteaza cancerul la san si investigheaza nodulii care
se pot fi simtiti la o autoexaminare a sanului (palpare);
- Examinarea clinica a sanului pentru a cauta nodulii sau alte modificari
neobisnuite;
- Ultrasonografia (ecografia) pentru a investiga un nodul descoperit la
examinarea clinica a sanului sau la o mamografie. Ecografia sanului este, de
asemenea, folosita pentru a localiza nodulii care pot fi cancerigeni si pentru a
deosebi nodulii solizi (ca si consistenta) de cei fluizi (chistici);
- Rezonanta magnetica nucleara (RMN) este, uneori, folosita pentru a localiza
nodulii, care pot fi de natura canceroasa, si pentru a diferentia intre nodulii
de consistenta solida si cei cu consistenta lichidiana;
- Biopsia sanului, prelevarea (recoltarea) unui fragment de tesut din san si
examinarea lui la microscop pentru a cauta semne ale cancerului.
Testele care se pot efectua asupra celulelor canceroase sunt:
- statusul receptorilor pentru estrogeni si progesteron, pentru a determina
daca acesti hormoni influenteaza cresterea tumorala;
355

- statusul receptorului HER-2, pentru a determina daca proteina care regleaza

cresterea unor tipuri de cancer mamar este prezenta.
De retinut!
Femeile care au avut cancer mamar la unul din sani au un risc crescut de
recurenta. Pentru a fi sigure ca boala nu a recidivat, ele trebuie sa faca
controale regulate care includ examinarea fizica (palparea) si mamografia.
Daca se observa modificari neobisnuite in zona tratata sau in celalalt san sau
daca pacientele au nodulii limfatici mariti sau dureri osoase, trebuie solicitata
parerea specialistului (cu care trebuie discutate toate aceste modificari).

Factori de risc
Sus

Femeile care au avut cancer mamar au risc crescut de a dezvolta cancer

mamar metastatic sau recurent.
Factorii de risc cel mai frecvent asociati cu posibilitarea de a dezvolta cancer
mamar sunt:
- varsta: boala este neobisnuita la femeile sub 35 de ani; toate femeile de 40
de ani si mai in varsta au risc crescut de cancer mamar, majoritatea
cancerelor apar le femeile peste varsta de 50 de ani; riscul este, mai ales,
crescut la femeile peste 60 de ani;
- rasa: cancerul mamar apare mai frecvent la femeile albe decat la hispanice
sau negre;
- genul feminin: desi cancerul mamar poate aparea si la barbati, 99% din
toate cancerele mamare sunt descoperite la femei.
Cancerul mamar recurent
Cancerul mamar recidiveaza in proportie de 20% pana la 30% dupa
diagnosticul initial. Rata recurentei este mai mare in primii 5 ani dupa
incheierea tratamentului, dar recurenta poate aparea in pana la 30 de ani
dupa diagnosticul initial. Recidiva e conditionata de mai multi factori.
Stadiul: stadiul cancerului e o masura a extensiei bolii in momentul
356

diagnosticului initial. Stadiul este factorul cel mai important in prezicerea

prognosticului, dar nu este singurul. El indica cat de mult s-a extins cancerul
in san si daca s-a extins in tesuturile din jur sau in alte organe. Medicul
determina stadiul cancerului mamar culegand informatii din testele efecutate
ca biopsia din nodulii limfatici, testele de sange, scanarea osoasa si
radiografii.
Clasificarea: clasificarea cancerului mamar se bazeaza pe faptul daca
cancerul a inceput sa se dezvolte din ducte sau din lobii sanului, daca
celulele canceroase au invadat ductele sau lobii si cum arata celulele
canceroase la microscop. Unele tipuri de cancer mamar au probabilitate mai
mare de recidiva decat altele.
Tratamentul: femeile care sunt tratate cu chimioterapie si terapie hormonala,
ca tamoxifen, au o incidenta mai scazuta de recurenta decat femeile cu
acelasi stagiu, dar care nu sunt tratate. Posibilitatea de a face terapie
hormonala depinde de existenta receptorilor pentru hormoni din sanul
afectat de cancer mamar.

Consultul de specialitate
Sus

Unele femei cu cancer metastatic sau recurent nu prezinta simptome. Uneori,

cancerul este descoperit inainte aparitieisimptomatologiei, fie la o radiografie
toracica, fie in cadrul testelor de laborator folosite in stadializare sau in
urmarirea bolii. Cand simptomele sunt prezente, ele depinde de partea din
corp afectata de cancerul mamar.
Trebuie solicitata parerea medicului oncolog, radioterapeut sau a chirurgului
daca exista oricare din urmatoarele simptome:
- tumora (proeminenta, umflatura) sau o rana pe san sau pe peretele toracic;
- tumefiere (umflatura) in axila (subsuoara) sau la nivelul gatului;
- tumefierea bratului;
- dureri osoase, in special in spate sau la nivelul soldului;
- scutarea respiratiei sau tuse;
- pierderea apetitului;
- oboseala extrema;
- greata sau voma;
- cefalee (dureri de cap).
357

Daca pacienta nu a fost diagnosticata cu cancer mamar, simptomele de la

nivelul sanului trebuie evaluate de personalul medical.

Expectativa vigilenta
Sus

Asteptarea activa este o perioada de timp in care pacientul si personalul

medical urmaresc simptomele si starea pacientului fara a initia tratamentul
medical. Asteptarea activa poate fi luata in considerare atunci cand cancerul
mamar este atat de avansat, incat metodele de tratament existente nu pot
imbunatati calitatea vietii in timpul ramas pana la deces. Fiecare situatie
individuala trebuie analizata cu personalul medical pentru a determina daca o
perioada de asteptare activa este necesara.

Medicii specialisti recomandati

Sus

Daca pacientii fac tratament pentru cancer mamar, specialistii care poate
evalua noile probleme aparute sunt:
- medicul oncolog
- medicul radioterapeut
- medicul chirurg.

Tratament
Sus

Tratamentul cancerului mamar recurent si metastatic depinde de locul unde a

aparut si de cat de mult s-a raspandit.
Tratamentul poate include:
- chimioterapia
- terapia hormonala, ca tamoxifen sau inhibitori aromatici
- terapia biologica, cu anticorpi monoclonali care blocheaza proteina HER-2
- radioterapia
- extirparea chirurgicala a tumorii.
358

Deciziile asupa tratamentului cancerului mamar recurent sau metastatic se

bazeaza pe o combinatie de factori, care include informatii specifice despre
cancer, deciziile pacientei si starea generala de sanatate. Majoritatea femeilor
diagnosticate cu cancer mamar nu fac nici cancer mamar metastatic, nici
cancer mamar recurent.
Desi majoritarea cancerelor mamare recurente sau metastatice nu pot fi
vindecate, tratamentul poate imbunatati calitatea vietii si creste timpul de
supravietuire. Tipul de tratament aplicat depinde de starea generala de
sanatate a pacientei si de cat de bine se descurca cu activitatile de zi cu zi
(statusul de performanta).
Tratament initial
Tratamentul aplicat depinde de simptome, de zona din organism interesata si
de posibilitatea ca cancerul sa se fi extins.
Tratamentul poate include:
- terapia hormonala cu medicamente ca tamoxifen sau un inhibitor aromatic
- chimioterapia cu medicamente ca doxorubicin, taxol sau ciclofosfamide
- bifosfonati pentru a reduce durerea osoasa, fracturile si compresia asupra
maduvei spinarii cauzate de metastazele vertebrale
- radioterapia pentru a distruge celulele canceroase
- interventia pentru recurenta locala
- corticosteroizi pentru a reduce inflamatia si tumefactia (umflatura) cauzate
de boala metastatica ce intereseaza creierul si maduva spinarii.
Trialuri clinice care testeaza noile medicamente si noile combinatii de
medicamente sunt in desfasurare. Pacientii pot discuta cu personalul
medical despre posibilitatea participarii la un trial clinic.
Durata de timp dintre vizitele la medicul specialist depind de cat de mult timp
a trecut de la tratamentul initial, tipul de tratament urmat, raspunsul la acel
tratament si de posibilitatea ca boala (cancerul) sa se fi extins sau nu.
Daca o pacienta a fost diagnosticata recent cu cancer mamar recurent sau
metastatic, ea poate avea o varietate de sentimente. Majoritatea femeilor au
sentimente de negare a realitatii, furie si mahnire. Nu exista o atitudine
normala, un mod potrivit de a reactiona la diagnosticul de cancer mamar.
Exista multe lucruri pe care pacientele le pot face pentru a le ajuta sa-si
controleze reactiile emotionale la aflarea diagnosticului de cancer mamar
recurent sau metastatic. Discutia cu familia sau prietenii poate ajuta. Unele
femei pot descoperi ca petrecerea timpului liber cu ele insele e ceea ce au
nevoie. Pot fi, de asemenea, contactate organizatiile neguvernamentale care
asigura suport pacientilor cu cancer mamar. Discutia cu alte persoane care
pot avea sentimente similare poate fi foarte utila. Este important sa se
discute cu medicul specialist, daca sentimentele pacientului interfereaza cu
359

abilitatea lui de a lua hotarari asupra starii sale de sanatate. Centrul unde se
face tratamentul cancerului mamar poate oferi suport psihologic sau
financiar.
Tratamentul la domiciliu poate ajuta pacientul sa faca fata efectelor
secundare care cel mai adesea insotesc boala sau tratamentul sau.
Tratament la domiciliu
In timpul tratamentului pentru cancer mamar metastatic sau recurent, se
poate apela la tratamentul la domiciliu pentru a ajuta pacientul sa faca fata
efectelor secundare care adesea insotesc cancerul mamar sau tratamentul.
Tratamentul la domiciliu poate fi tot ceea ce e necesar pentru a se descurca
cu urmatoarele probleme obisnuite. In general, obiceiurile sanatoase ca:
un regim echilibrat si posibilitatea de a dormi suficient si a face miscare, pot
ajuta la controlul simptomelor. Daca specialistul recomanda o anumita
medicatie si anumite instructiuni pentru a trata aceste simptome, ele trebuie
respectate.
Tratamentul pentru greata sau voma include urmarirea si tratarea semnelor
timpurii de deshidratare, ca gura uscata, saliva lipicioasa si reducerea
productiei de urina, urina avand o culoare galben inchis.
Tratamentul durerii poate ajuta la imbunatatirea starii de bine fizice
si mentale.
Tratamentul diareei include punerea stomacului in repaus si a fi in alerta
pentru semne de deshidratare. Trebuie consultat medicul specialist inainte
de a folosi medicamente pentru diaree eliberate fara prescriptie medicala.
Tratamentul constipatiei include exercitii usoare alaturi de o ingestie
adecvata de fluide si o dieta bogata in fructe, legume si fibre. Trebuie
consultat medicul specialist inainte de a folosi laxative.
Tratamentul oboselii include un plus de odihna in timpul chimio- si
radioterapiei. Trebuie ca simptomele sa ghideze pacientul. El poate fi capabil
sa-si faca treburile de rutina si doar sa trebuiasca sa doarma mai mult.
Oboseala este adesea mai accentuata la sfarsitul tratamentului sau imediat
ce tratamentul s-a incheiat.
Alte probleme care pot aparea sunt:
- caderea parului: nu toate chimioterapicele cauzeaza pierderea parului si
unii pacienti au doar o usoara rarire a parului, care este observata doar de ei;
discutia cu medicul specialist poate lamuri daca pierderea parului e un efect
secundar de asteptat a medicatiei primite.
- limfedemul: tumefactia (umflarea) bratului poate fi cauzata de operatie sau
360

de radiatiile folosite pentru a trata cancerul mamar; nu toate femeile fac

limfedem; riscul de a dezvolta limfedem se poate reduce protejand bratul pe
partea operata si instiintand imediat medicul daca apar tumefactia si roseata
bratului.
- insomnia: daca exista probleme legate de imposibilitatea de a adormi
cateva sfaturi care ajuta la inlaturarea problemelor de somn pot fi de ajutor; a
avea o ora regulata de culcare, a face cateva exercitii in timpul zilei si a evita
somnului din timpul zilei (motaiala) ajuta pacientul sa adoarma mai repede.
Suport psihologic
Multe persoane cu cancer mamar se confrunta cu probleme emotionale, ca
rezultat al bolii sau al tratamentului. Daca starea emotionala a pacientului
interfereaza cu abilitatile de a lua decizii in legatura cu starea lui de sanatate,
e important sa se discute cu medicul specialist. Centrul unde se face
tratamentul cancerului mamar poate oferi suport psihologic sau financiar.
Diagnosticul cancerului mamar metastatic sau recurent si nevoia de
tratament pot fi foarte stresante. Stresul poate fi redus prin exprimarea
sentimentelor fata de altii. Invatarea tehnicilor de relaxare pot de
asemenea reduce stresul. Sentimentele unei femei in legatura cu corpul ei se
schimba dupa diagnosticarea cancerului mamar. Adaptarea la schimbarile de
imagine ale corpului poate presupune o discutie deschisa despre toate
aceste ingrijorari cu partenerul de viata si cu medicul specialist. El poate, de
asemenea, sa recomande pacientei organizatii care pot oferi suport
suplimentar si informatii.
Pasii care pot fi urmati de catre un pacient pentru a trece peste reactiile lui
emotionale la aflarea diagnosticului de cancer mamar metastatic sau
recurent sunt:
- discutia cu familia sau prietenii
- petrecerea timpului liber singur
- contactarea unei organizatii locale care sa il ajute in gasirea unui grup de
support; discutia cu alte persoane care pot avea sentimente similare poate fi
de mare ajutor.
Medicul specialist este in masura sa puna intrebari sau se poate implica in
mentinerea confortului daca vindecarea nu mai este o optiune. Personalul
medical specializat poate asigura ingrijiri paleative in mediul confortabil al
casei pacientului.
Tratament medicamentos
Cancerul mamar metastatic sau recurent este tratat cu o varietate de
medicamente, incluzand chimioterapia sistemica si hormonoterapia. Schema
361

de tratament propusa de medic depinde de simptomatologie, caracteristicile

cancerului, localizarea, gradul de intindere si de primul tratament urmat.
Optiuni de medicamente
Urmatoarele medicamente pot fi folosite:
- terapia hormonala cu inhibitori aromatici, tamoxifen, antiestrogeni
- chimioterapia: de obicei e folosita o combinatie de medicamente; cea mai
folosita combinatie e AC (care combina Adriamicina si Cytoxan-ul) si CMF
(care combina Cytoxan, Metotrexat si 5-Floro-uracil (5-FU) ); alte
medicamente care pot fi folosite pentru a trata cancerul mamar avansat
sunt Taxol, Navelbine, Taxotere si Gemcitabine.
- terapia biologica cu Herceptin pentru a bloca proteina HER-2
- corticosteroizi care se pot folosi daca boala metastatica intereseaza creierul
sau maduva spinarii
- Bifosfonatii ca Zometa, Didronel sau Aredia pot fi folositi pentru a reduce
durerea osoasa, nivelul crescut de calciu din sange, fracturile si compresia
maduvei spinarii cauzata de cancerul mamar metastatic care intereseaza
osul.
Tratamentul poate cauza, adesea, greata si voma. Medicul specialist va
prescrie medicamente care vor fi luate impreuna cu tratamentul de baza,
urmand ca apoi pacientul sa se deplaseze acasa si sa incerce sa inlature
starea de greata.
Medicamentele care pot controla si preveni greata si voma pot fi:
- antagonisti serotoninergici ca ondansetron (Zofran), granisetron (Kytril) sau
dolasetron (Anzemet); aceste medicamente previn mult mai eficient starea de
vreata si voma, cauzate de chimioterapie cand sunt asociate cu
corticosteroizi ca dexametazona (Hexadrol)
- aprepitant (Emend) care este folosit in combinatie cu ondansetron si
dexametazona ca parte a programului de a-3-a zi
- Fenotiazine ca Compazine si Phenergan
- Metoclopramid (Reglan).
Trialuri clinice care testeaza noile metode de chimioterapie, hormonoterapie
si noile combinatii de medicamente sunt in desfasurare. Pacientii
diagnosticati cu cancer mamar metastatic sau recurent pot discuta cu
personalul medical despre posibilitatea participarii la trialuri clinice.
De retinut!
Nici chimioterapia si nici radioterapia nu pot vindeca o femeie cu cancer
mamar metastatic, dar ele pot reduce simptomele si prelungi viata. De cand
medicatia hormonala tinde sa fie mai bine tolerata decat cea chimioterapica,
362

ea este preferata in situatiile in care un raspuns rapid la o crestere tumorala

nu este necesar.
Trebuie sa se discute cu medicul specialist despre prescriptia
medicamentelor care care ajuta pacientul sa suporte durerea si alte
simptome care pot insoti cancerul mamar metastatic sau recurent.
Tratament chirurgical
Operatia nu este in general folosita pentru a trata cancerul mamar
metastatic. Mastectomia poate fi folosita pentru a trata cancerul care a
recidivat in san (recurenta locala), urmata de operatia consevatoare a sanului
si radioterapie.
Alte tratamente
Cancerul mamar metastatic afecteaza adesea oasele sau creierul.
Radioterapia poate fi o buna alegere pentru tratarea metastazelor cerebrale,
pentru inlaturarea durerilor osoase si pentru a controla raspandirea
cancerului. Tratamentul reduce durerea si poate controla raspandirea
cancerului mamar. Tipul si durata radioterapiei depinde de extinderea
cancerului mamar, de aria din organism afectata, de starea generala de
sanatate si de alte simptome pe care pacientul le-ar putea avea.
Sunt in desfasurare trialuri clinice pentru a testa alte tratamente pentru
cancerul mamar metastatic sau recurent. Pacientii diagnosticati cu cancer
mamar metastatic sau recurent pot discuta cu personalul medical despre
posibilitatea participarii la trialuri clinice.
De retinut!
Radioterapia poate reduce efectiv durerea si controla raspandirea cancerului
mamar in oase sau creier. In timp ce radioterapia poate prelungi
supravietuirea, ea nu poate vindeca cancerul mamar metastatic sau recurent.
Tratament in cazul agravarii bolii
Desi multe femei cu recurenta locala a cancerului mamar sunt vindecate,
cancerul mamar metastatic este, de obicei, o etapa progresiva. Perioada
medie de supravietuire dupa diagnosticul de cancer mamar metastatic este
de 2 spre 3 ani. Totusi, cu noile tehnici de tratament, un numar mic de femei
au trait 10 ani sau chiar mai mult. Medicul specialist poate pune intrebari sau
se poate implica in mentinerea confortului daca vindecarea nu mai este o
optiune.
Poate veni un moment cand scopul pacientului sau a persoanelor dragi
acestuia se poate schimba din tratarea unei boli in mentinerea confortului si
a demnitatii. Trebuie sa se discute cu medicul specialist despre medicatia
363

care ajuta pacientul sa faca fata durerii si altor simptome care pot insoti
cancerul mamar metastatic. Medicul oncolog este in masura sa pune
intrebari sau se poate implica in mentinerea confortului daca vindecarea nu
mai este o optiune. Personalul medical specializat poate asigura ingrijiri
paleative in mediul confortabil al casei pacientului. Pacientul poate dori sa
discute probleme legate de ingrijire si alte probleme legale care apar in
apropierea decesului cu familia sau cu medicul. Poate fi de ajutor si
incurajator ca el sa-si exprime deciziile legate de ingrijire in scris (printr-un
testament redactat in timpul vietii), cat timp mai este capabil sa formuleze si
sa comunice aceste decizii.
Trebuie sa se gandeasca la optiunile de tratament si care tip de tratament e
cel mai potrivit pentru el. Pacientul poate dori sa-si aleaga un agent de
ingrijiri care sa ia si sa exprime deciziile legate de ingrijirea lui, daca acesta
devine incapabil sa vorbeasca pentru el insusi.

Profilaxie
Sus

Pacientii care au avut cancer mamar au un risc crescut de a dezvolta cancer

mamar metastatic sau recurent. Tratamentul initial chimioterapic poate ajuta
in prevenirea recurentei. Tratamentul pentru o perioada de 5 ani
cuTamoxifen, pentru femeile cu receptori pentru estrogeni pozitivi (ER+),
poate, de asemenea, ajuta in prevenirea recurentei. Femeile dupa menopauza
care sunt de asemenea ER+ au un beneficiu in plus daca folosesc un
inhibitor aromatic,ca exemestane (Aromasin), dupa 2-3 ani de tratament cu
tamoxifen.

Problema mortii
Sus

Cancerul mamar metastatic este, de obicei, o boala progresiva. Perioada

medie de supravietuire dupa diagnosticul de cancer mamar metastatic este
de 2 spre 3 ani. Totusi, cu noile tehnici de tratament, un numar mic de femei
au trait 10 ani sau chiar mai mult. Pacientul poate dori sa discute probleme
legate de ingrijire si alte probleme legale care apar in apropierea decesului
cu familia sau cu medicul. Poate fi de ajutor si incurajator ca el sa-si exprime
deciziile legate de ingrijire in scris (printr-un testament redactat in timpul
364

vietii) cat timp mai este capabil sa formuleze si sa comunice aceste decizii.
Trebuie sa se gandeasca la optiunile de tratament si care tip de tratament e
cel mai potrivit pentru el.Pacientul poate dori sa-si aleaga un agent de
ingrijiri care sa ia si sa exprime deciziile legate de ingrijirea lui daca acesta
devine incapabil sa vorbeasca pentru el insusi.

13.5. SIMPTOME N AFECIUNILE GINECOLOGICE

HEMORAGIA
Hemoragie

Scurgerea de sange dintr-un vas sangvin. O hemoragie este numita externa

daca sangele se scurge direct in exterior, interna daca se produce intr-o
cavitate (torace, abdomen) sau intr-un organ intern (stomac, intestin); cand
sangele iese pe caile naturale (gura, anus, uretra), hemoragia se numeste
secundar exteriorizata.
Cauze - O hemoragie are drept cauza un traumatism, lezarea unui organ
(inflamatie, ulcer, tumora) sau o anomalie a vaselor (anevrism, fragilitate
prin hipertensiune arteriala).
Tratament - Acesta consta in oprirea hemoragiei, in general prin interventie
chirurgicala. Atunci cand hemoragia este externa si consecutiva unei plagi a
vaselor gatului sau ale unui membru, ea poate fi intrerupta prin compresia cu
mana sau cu un pachet de tifon - a punctului de sangerare sau a unui punct
situat pe traiectul trunchiului arterial care alimenteaza sangerarea. De
asemenea, se poate pune un garou, fie la radacina membrului, fie imediat in
amonte de sangerare, dar aceasta tehnica nu este lipsita de pericole. De
asemenea, trebuie inlocuit volumul de sange pierdut, perfuzand intr-o vena
solutii de umplutura (gelatine, dextrani). Acestea din urma sunt insuficiente
in cazurile cele mai grave, cand trebuie sa se recurga la transfuzii sangvine.

TULBURRILE DE CICLU MENSTRUAL

Tulburari ale ciclului menstrual

Generalitati
365

Ciclul menstrual al femeii mature este un indicator relativ fidel al

echilibrului dinamic dintre uter, ovare,hipofiza si hipotalamus,
datorita sensibilitatii receptorilor uterini la variatia concentratiilor
sangvine ale hormonilor ovarieni; astfel modificari ale ciclului
menstrual constituie un semnal de alarma usor de observat atat de
catre femeie cat si de catre medic. Dar tulburarile ciclului menstrual
pot fi provocate si de o serie de afectiuni proprii uterului sau cailor
genitale, independente de secretia hormonala si care pot afecta
functia reproductiva a femeii fara alterarea celei endocrine.
Eliminarea lunara din ovar a unui ovul matur, apt pentru fecundatie,
pregatirea uterului pentru o eventuala sarcina si declansarea
menstruatiei in lipsa fecundatiei, sunt procese care au loc ca
urmare a functionarii unui sistem format din mai multe organe
numitgonadostat: sub actiunea neuro-hormonilor hipotalamici
hipofiza secreta gonadotropine care stimuleaza secretia de
hormoni sexuali ovarieni, concentratie hormonala care la randul ei
influenteaza secretia hipotalamica.
Dar, pentru evolutia unui ciclu menstrual normal, pe langa
integritatea morfologica si functionala a uterului si a
receptorilor endometriali si functionarea corespunzatoare a axului
hipotalamo-hipofizo-ovarian, este necesar ca si metabolismul
periferic al hormonilor steroizi ovarieni se se faca normal (poate fi
perturbat in afectiuni hepatice sau renale).

Menstruatia
Sus
Menstruatia este hemoragia uterina periodica, care are loc
incepand de la pubertate cand apare menarha prima menstruatie
si pana la menopauza. Menstruatia apare in absenta sarcinii, ca
rezultat al necrozei si descuamarii stratului intern al uterului
(endometrul), strat care, sub actiunea stimularii hormonale, creste
periodic pregatindu-se pentru o eventuala sarcina.
Daca fecundatia si/sau nidatia nu se produc, are loc o prabusire a
secretiei de estrogeni siprogesteron, ceea ce
declanseaza ischemia si necroza endometrului, care se elimina sub
366

forma unei hemoragii.

Durata medie a sangerarii menstruale este de 3-5 zile iar cantitatea
de sange pierduta in timpul menstruatiei variaza intre 5-100 ml, cu o
medie de 25-35 ml. Ciclul menstrual (perioada de timp dintre prima
zi a unei sangerari menstruale si ziua precedenta a urmatoarei
sangerari menstruale) variaza fiziologic intre 25-35 zile, cu medie de
28 de zile. Desi exista variatii mari in privinta lungimii ciclului si a
sangerarii menstruale, fiecare femeie normala tinde sa aiba propriul
sau ritm foarte constant, care prezinta modificari doar la inceputul
vietii sexuale si cu ocazia nasterilor.
La pubertate, in primii doi ani dupa instalarea menstruatiei, datorita
imaturitatii functionale a hipotalamusului activitatea ciclica a
ovarelor, hipofizei si receptorilor endometrului este incompleta,
ceea ce poate determina aparitia unor cicluri menstruale
anovulatorii care pot fi mai lungi de 35 de zile si in care ovulatia
este absenta. De asemenea in premenopauza, ovarele devin din ce
in ce mai putin sensibile la stimularea hormonala, menstruatia
instalandu-se la intervale mai mici de 28 de zile, ciclurile fiind mai
frecvent anovulatorii.
De obicei sangele menstrual este fluid, necoagulabil, dar in 50% din
cazuri prezinta mici cheaguri din cauza unui defect de fibrinoliza la
nivelul endometrului. Sangele menstrual este un amestec de sange
arterial cu sange venos, continand: hematii normale, hemolizate,
uneori aglutinate, leucocite, celule endometriale necrozate, celule
vaginale descuamate, secretii ale glandelor cervicale si vulvare
care-i dau mirosul fad caracteristic, alaturi de produsi de degradare
aparuti sub actiunea florei vaginale cat si substante minerale
(cobalt, magneziu, fier, clor).

Clasificarea tulburarilor menstruale

Sus
Tulburari ale ciclului menstrual prin deficit:
-oligomenoree sau spaniomenoree: scaderea frecventei
menstruatiilor, cu cicluri de peste 35 de zile (intarzieri ale aparitiei
menstruatiei)
-amenoree: absenta sangerarii menstruale
-hipomenoree: diminuarea cantitativa a fluxului menstrual;
367

reprezinta de obicei o etapa evolutiva care preceda oligomenoreea

si amenoreea, in special cele de cauze uterine.
Tulburari ale ciclului menstrual prin exces:
-polimenoree: cresterea frecventei menstruatiilor, cu scaderea
duratei ciclurilor sub 21 de zile.
-hipermenoree: cresterea cantitativa a fluxului menstrual
-menoragie: este cresterea duratei sangerarii peste 8 zile.
Tot in cadrul tulburarilor in exces pot fi incadrate si:
-hemoragiile uterine disfunctionale: sunt tulburari prin exces ale
menstruatiei, fara cauze organice decelabile si aparute in cadrul
ciclurilor anovulatorii (cand ovulatia este absenta)
-metroragiile: hemoragii de cauza locala uterina, aparute in afara
perioadei de menstruatie.
Sindroame asociate ciclului menstrual:
-sindromul premenstrual
-sindromul intermenstrual
-dismenoree.

Tulburari ale ciclului mesntrual prin deficit

Sus
Tulburari ale ciclului menstrual prin deficit
Hipomenoreea
Hipomenoreea este diminuarea cantitativa a fluxului menstrual si
este de obicei o etapa evolutiva care preceda oligomenoreea si
amenoreea, in special cand acestea sunt de cauza uterina.
Hipomenoreea poate fi:
- primara: cand fluxul menstrual este redus incepand de la primele
menstruatii, fiind determinata de o hipoplazie uterina (uter mic) sau
de insuficienta ovariana (secretia hormonala a ovarului este
scazuta)
- secundara: cand femeia a avut menstruatii normale si la un
moment dat fluxul menstrual scade cantitativ; poate apare dupa
avort, dupa nastere sau in conditii de stres
Oligomenoreea si amenoreea
368

Oligomenoreea sau spaniomenoreea, reprezinta scaderea

frecventei menstruatiilor, cu cresterea consecutiva a lungimii
ciclurilor peste 35 de zile (sau altfel spus menstruatia intarzie).
Etiologia, diagnosticul si tratamentul oligomenoreei sunt similare
cu cele ale amenoreei secundare.
Amenoreea este absenta sangerarii menstruale si poate fi:
- primara: cand menarha (prima menstruatie din viata femeii) nu
apare pana la varsta de 16 ani, fiind intarziata si cresterea si
aparitia caracterelor sexuale secundare (pilozitate axilara,
pubiana, glande mamare); daca cresterea este corespunzatoare si
sunt prezente caracterele sexuale secundare atunci se considera
amenoree primara daca menarha nu apare pana la varsta de 18 ani
- secundara: cand menstruatia a fost prezenta dar a incetat de un
interval de timp echivalent cu lungimea a trei cicluri (3 luni).
Amenoreea este considerata fiziologica (normala) in urmatoarele
situatii: in copilarie pana la varsta de 12-14 ani cand apare
menarha, la pubertate dupa instalarea menarhei o amenoree de 2-6
luni este normala, in timpul sarcinii, alaptarii si la menopauza.
Din punct de vedere practic, este mai utila clasificarea amenoreei in
functie de etiologie in:
- amenoree uterina: cand cauza este la nivelul organului de
executie (uterul)
- amenoree ovariana: cand cauza este la nivelul organului de
transmisie (ovarul)
- amenoree neuro-hipotalamohipofizara: cand cauza este la nivelul
centrului de comanda (hipotalamus, hipofiza,sistem nervos)
- amenoree endocrina extragonadica, determinata de boli ale altor
glande endocrine decat ovarele sau hipofiza
- amenoree de cauze generale.
Amenoreea trebuie diferentiata in primul rand
de criptomenoree sau falsa amenoree, cand procesul de
descuamare endometriala are loc dar sangele menstrual nu se
poate elimina, datorita unor obstructii vaginale, cervicale sau
vulvare, sangele acumulandu-se fie in uter (hematometrie), vagin
(hematocolpos) sau peritoneu (hemoperitoneu).
Amenoreea uterina
Cauze:
- malformatii congenitale cu absenta uterului, a cavitatii uterine sau
369

doar a endometrului, hipoplazia uterina (uter mic), extirparea

chirurgicala a uterului; aici poate fi incadrat si sindromul de
feminizare testiculara (46 XY) in care desi persoana respectiva are
caractere feminine, genetic este barbat si organele genitale interne
sunt de tip masculin
- sinechia uterina care reprezinta coalescenta (alipirea) peretilor
uterini, care poate apare dupa infectii de tipul tuberculoza
genitala schistosomiaza, gonoree etc. si dupa chiuretajul cavitatii
uterine dupa nastere sau avort
- metroza de receptivitate: cand uterul nu mai raspunde la
stimularea hormonilor ovarieni.
Caracteristic amenoreei de cauza uterina este lipsa de raspuns la
administrarea de progestageni (menstruatia nu apare nici dupa
administrarea de preparate hormonale).
Amenoreea ovariana
Sunt determinate de o insuficienta a secretiei hormonilor sexuali de
catre ovar si se caracterizeaza prin aparitia menstruatiei la
administrarea exogena de preparate hormonale.
Cauze:
- conditii fiziologice: inainte de pubertate, dupa menopauza, dupa
nastere si dupa avort, cand secretia hormonala ovariana este
scazuta
- disgenezii sau agenezii gonadale: sunt anomalii congenitale
caracterizate prin lipsa sau formarea incompleta a ovarelor
(sindrom Turner)
- hipoplazia ovariana, care poate fi congenitala sau dobandita:
menopauza precoce sau indusa, estro-progestativi in doze mici si
prelungite, dupa radioterapie
- distrofii ovariene: ovarul polichistic
- tumori ovariene endocrine, care secreta fie estrogeni fie
androgeni
- asinergia hipofizo-ovariana: sindromul ovarului nefunctional si
sindromul ovarelor rezistente la gonadotrofine; in acest caz ovarele
sunt de aspect normal dar nu raspund la stimulare hormonala sau
raspund doar la doze foarte mari.
Amenoreea neuro-hipotalamo-hipofizara
370

Se caracterizeaza prin hormoni gonadotropi scazuti in sange si

urina (FSH, LH) si cu raspuns pozitiv la administrate de LRH sau
clomifen.
Aceste forme de amenoree sunt consecinta unei anomalii morfofunctionale a hipofizei sau neurohipotalamuslui, izolat sau de cele
mai multe ori asociate si dependente unele de altele.
Cauze hipofizare:
-insuficienta hipofizara
- sindromul Sheenan, determinat de necroza hipofizei ca urmare a
unei hemoragii masive in timpul nasterii
- tumori hipofizare, cel mai frecvent prolactinoame.
Amenoreea neuro-hipotalamica are o etiologie polimorfa si
complexa:
- oligofrenie, epilepsie, depresie, anorexia
- tulburari psihoafective, stres, socuri emotive
- dupa administrarea unor medicamente: clorpromazina, rezerpina,
fenotiazinele, administrarea prelungita de estro-progestative.
Amenoreea endocrina extragonadica
Este amenoreea care apare in afectarea unor glande endocrine,
altele decat hipofiza sau ovarul:
- boli tiroidiene: hipertiroidism, hipotiroidism
- boli ale corticosuprarenalei: sindrom Cushing, hiperplazie
congenitala de corticosuprarenala, tumori suprarenale,Boala
Addison.
Amenoreea de cauza generala
Este amenoreea asociata unor cauze generale:
- boli metabolice: subnutritie, diabet
zaharat, obezitate, hemocromatoza
- origine nervoasa: schimbarea modului de viata sau a climei,
emotii puternice negative sau chiar pozitive (soc psihic),anorexie
mintala.
Oligomenoreea sau amenoreea de origine nervoasa este relativ
frecventa; daca stresul a actionat o perioada scurta de timp si n-a
fost puternic, revenirea ciclului menstrual la normal se face
spontan. Uneori stresul poate antrena si o secretie de prolactina, in
acest caz amenoreea asociindu-e si cu galactoree.
371

Tulburari ale ciclului menstrual prin exces

Sus
Polimenoree
Polimenoreea este scaderea duratei ciclurilor menstruale sub 21 de
zile si ea poate fi determinata de:
- cauze ovariene: congestie ovariana din anexite, inflamatii
pelviene, endometrioza ovariana etc.
- dereglarea sistemului ovare-gonadostat.
Menoragie si hipermenoree
Hipermenoreea reprezinta o menstruatie cu un flux foarte abundent
si este de obicei asociata cu menoragia - cresterea duratei
sangerarii (peste 8 zile).
Cauze:
- cauze uterine, tumori (fibrom, polipi), hiperplazie de endometru,
descuamare neregulata a endometrului ca urmare a unei tulburari
functionale ovariene
- cauze generale care afecteaza coagularea sangelui: tulburari
cantitative sau calitative ale trombocitelor, ale factorilor coagularii.
Hemoragiile uterine disfunctionale
Sub acest nume se inteleg toate hemoragiile ginecologice, care
depasesc limitele fiziologice sau care apar in afara perioadei de
menstruatiei si nu sunt produse de o leziune organica decelabila.
Asadar aceste hemoragii disfunctionale pot apare sub forma
de menoragii sau metroragii. Ele sunt expresia alterarii
mecanismelor fiziologice care stau la baza ciclului menstrual:
dezvoltarea endometrului, ovulatia, declansarea si oprirea
menstruatiei. Apar frecvent in cadrul ciclurilor anovulatorii.
Metroragiile:
Metroragia este sangerarea aparuta in afara perioadei de
menstruatie.
Cauze:
372

- avortul, sarcina ectopica

- modificari de pozitie a uterului (retroversia fixa) care pot
determina sangerare prin fenomene inflamatorii locale
- leziuni provocate de contact sexual sau de corpi straini
intrauterini: dispozitive intra-uterine contraceptive, manevre
endouterine, corpi straini introdusi accidental sau in scop erotic
- inflamatii acute sau cronice: metrite, salpingite, anexite, cervicite
cronice, infectii post-partum si post-abortum, tuberculoza genitala
etc.
- tumori benigne ulcerate (fibrom, adenomiom, polipoza uterina)
sau maligne (cancer de corp sau col uterin).

Sindroame asociate ciclului menstrual

Sus
Sindromul premenstrual
Sindromul premenstrual, cunoscut inca din antichitate, este un
ansamblu de tulburari functionale care apar cu 5-6 zile inainte de
menstruatie si dispar in prima zi a menstruatiei sau dupa
terminarea acesteia. Factorii favorizanti sunt: varsta (intre 18-35 de
ani), sedentarismul, inflamatii pelvine si factori psihici: emotii
puternice, conflicte conjugale sau familiale etc. Etiologia este inca
incomplet cunoscuta, existand diferite teorii: insuficienta
progesteronica, hipersecretie hormonala in hipotalamus si
adenohipofiza sau teoria alergica.
Simptomele pot fi grupate astfel:
- mamare: cresterea in volum a sanilor, dureri mamare spontane si
accentuate de atingere sau de miscarea bratelor; la palpare se pot
simti noduli fara adenopatie axilara;
- abdomino-pelvine: balonare, senzatie de greutate in pelvis, dureri
difuze cu iradiere lombara, vezicala si rectala, accentuate de efort si
ortostatism
- neuro-psihice: iritabilitate, anxietate sau
depresie, insomnie sau somnolenta, migrene, melancolie, astenie e
tc.
La acestea se adauga simptome neuro-vegetative de intensitate
diferita si care pot determina tulburari la diverse organe:
373

- aparat cardiovascular: dureri precordiale, palpitatii,

extrasistole, edeme
- aparat digestiv: greturi, varsaturi, dischinezie biliara, pusee
hemoroidale
- tulburari urinare: polachiurie, disurie, durere vezicala
- tulburari respiratorii (crize de astm, laringita),
- manifestari cutanate:acnee, seboree, herpes, prurit anal sau
vulvar
- manifestari alergice: prurit, urticarie, rinita alergica, edem
Quincke, crize astmatice.
Tratamentul sindromului premenstrual poate cuprinde: dieta
hiposodata, diuretice, tratament hormonal (contraceptive orale
combinate sau progestative de sinteza), antihistaminice
(antialergice), sedative si psihoterapie.
Sindromul intermenstrual
Sindromul intermenstrual este o criza dureroasa de intensitate si
durata variabila insotita de o metroragie redusa, care apare la
jumatatea ciclului menstrual, fiind determinat de procesul ovulatiei:
ruptura exploziva a unui folicul ovariansupradestins cu eliberarea
ovulului si a unei mici hemoragii. Apare la femei tinere, varsta
medie de aparitie fiind de 30 ani. Durerile pelvine pot fi acute, de
cateva ore sau surde, durand 1-2 zile. Metroragia urmeaza durerii si
poate fi sub forma de secretie vaginala sangvinolenta, cateva
picaturi de sange de culoare inchisa sau ca durata si cantitate
asemanatoare menstruatiei. Uneori se pot asocia si alte simptome:
greturi, varsaturi, cefalee, vertij, agitatie, palpitatii, tensiuni mamare
etc. Aceste simptome sunt explicate atat prin iritatia peritoneala
provocata de eliminarea in peritoneu a unei mici cantitati de sange
cat si prin congestia si imbibitia apoasa determinata de estrogeni.
De asemenea existenta unor leziuni asociate precum: infectii
genitale, tumori benigne (fibromul uterin, polipii cervicali),
endometrioza,retroversia uterina pot favoriza aparitia sindromului
intermenstrual.
Tratamentul in formele cu simptomatologie discreta se rezuma la
repaus fizic; in formele medii se recomanda antialgice, sedative si
mai rar este necesara inhibarea ovulatiei prin administrarea estroprogestativelor de sinteza. Se vor trata de asemenea leziunile
inflamatorii, tumorile si endometrioza.
374

Dismenoreea
Dismenoreea este ansamblul de fenomene locale si generale din
timpul menstruatiei, manifestate in principal prin durere pelvina si
lombara. Dismenoreea poate fi primara cand se instaleaza la
pubertate si este de obicei functionala, si secundara cand se
instaleaza mai tarziu, in cursul vietii femeii (25-30 ani), avand
frecvent o cauza organica. Etiologia dismenoreei primare este inca
incomplet cunoscuta, fiind implicata si o hiperproductie de
prostaglandine alaturi de factori neuro-psihici si neuro-vegetativi;
in dismenoreea secundara este prezenta frecvent o patologie
organica: fibromul uterin, polip cervical, stenoza cervicala, chist
ovarian, retroversie uterina, endometrioza, inflamatie pelvina
cronica etc.
Tratamentul simptomatic, care are ca scop reducerea durerii si
disconfortului, consta in administrarea de: antiinflamatoare,
antialgice, antispastice. Instituirea unei terapii cu progestative de
sinteza sau estro-progestative poate diminua sau inlatura
dismenoreea. In dismenoreea secundara, tratamentul trebuie sa fie
etiologic: extirparea tumorilor, tratamentul infectiilor, inflamatiilor,
endometriozei etc. In plus, psihoterapia, masurile igienice (exercitii
fizice regulate, activitati in aer liber, evitarea fumatului, alcoolului,
alimentatia sanatoasa, evitarea sedentarismului) si administrarea
de calciu si vitamine amelioreaza circulatia la nivel pelvin si ajuta la
reducerea dismenoreei.

Investigatii si diagnostic
Sus
Pentru tratamentul tulburarilor menstruale, indiferent ca este vorba
despre tulburari prin exces sau deficit al menstruatiei, ca e vorba
despre sindroame asociate menstruatiei sau despre metroragii,
este necesara stabilirea cauzelor ce au determinat aceste tulburari.
In acest scop, se incepe prin stabilirea unui diagnostic clinic prin:
- anamneza atenta, care trebuie sa releve circumstantele aparitiei
sangerarii, caracterele sangerarii (durata, culoare, abundenta),
sarcini, nasteri, avorturi anterioare, afectiuni ginecologice in trecut,
interventii obstetricale in antecedente sau alte afectiuni generale
375

- examen clinic general: care poate releva si alte semne clinice

determinate de o perturbare a secretiei hormonale sau semne ale
altor afectiuni care pot influenta si functiile organelor sexuale
(hipotiroidism, hipertiroidism)
- examen clinic al aparatului genital: cuprinde inspectia organelor
genitale externe, tuseul vaginal si/sau rectal cat si examenul cu
valve.
In functie de datele obtinute astfel, medicul poate selecta care sunt
investigatiile paraclinice necesare in continuare:
- examen cito-bacteriologic al secretiei vaginale
- test Babes-Papanicolau
- ecografie endovaginala
- colposcopia, histeroscopia, histerosalpingografia
- biopsia
- testari hormonale
- examenul urinei
- examene hematologice in vederea diagnosticului unei boli
generale.

Tratament
Sus
Tratamentul tulburarilor menstruale se face in functie de etiologie si
variaza de la repaus si masuri igieno-dietetice, tratament hormonal,
antiinfectios si pana la tratament chirurgical.
Formele usoare de dismenoree, sindrom premenstrual si
intermenstrual ca si amenoreea sau oligomenoreea de cauza
nervoasa pot necesita doar repaus fizic si emotional, modificarea
regimului de viata, cu includerea exercitiilor fizice regulate,
petrecerea timpului in aer liber, corectarea alimentatiei, mentinerea
unei greutati corporale normale, renuntarea la fumat, alcool, un
regim de somn corespunzator etc.
Tratamentul cu preparate hormonale este utilizat in cazul in care
cauza tulburarii menstruale este o afectare a mecanismelor
hormonale responsabile de functionarea normala a ciclurilor
menstruale. Afectiunile inflamatorii si infectioase beneficiaza de
tratament etiologic.
Chiuretajul cavitatii uterine poate fi necesar atat ca tratament
376

hemostatic, pentru oprirea hemoragiilor abundente cat si in scop

diagnostic, permitand recoltarea de produs patologic pentru
biopsie. Tratamentul chirurgical este necesar pentru extirparea
unor tumori, corectarea unor malformatii sau indepartarea unor
aderente (sinechii).

LEUCOREEA
Leucoreea reprezint creterea cantitii de secreie vaginal precum i
modificarea calitativ a acesteia. Secreiile alung bacteriile i previn
infecia, ns secreia vaginal normal are o culoare pal i nu miroase.

Exist dou tipuri de leucoree, cea fiziologic i cea patologic. n leucoreea

fiziologic, secreia este normal i apare ca urmare a reaciei la unii stimuli
sexuali sau la ali factori, cum ar fi stresul. n leucoreea patologic,
principalele cauze sunt legate de alimentaia necorespunztoare,
disfuncionaliti ale tractului genital sau de factori psihologici.
Cauzele care duc la apariia leucoreei
Ori de cte ori corpul este ncrcat cu toxine din cauza obiceiurilor
alimentare greite, iar organele eliminatoare, cum ar fi pielea, intestinele,
plmnii, rinichii sunt n imposibilitatea de a elimina toate toxinele,
organismul produce secreie vaginal abundent care este eliminat de vagin
sub forma leucoreei.
n cazul leucoreei patologice, secreiile ajung s capete un miros fetid i i
modific culoarea de la crem la galben.
Ali factori:
o

Hipersecreia glandelor cervicale;

Alte boli ale aparatului genital feminin: vaginite, candidoze microbiene.

377

o
o

Leucoree determinat de iritaia mucoasei la produse cosmetice sau la

lubrifiani vaginali.
Igiena precar
Factorii de risc ai leucoreei sunt: administrare recent de antibiotice,
activitatea sexual excesiv, diabetul zaharat, dereglri ale ciclului
menstrual, unele proceduri igienice (splturi vaginale).

Simptomele leucoreei
n unele cazuri, nu este nevoie de intervenie medical, ci mai degrab o
schimbare a stilului de via. ns, n cazul n care exist pete de snge pe
lenjerie, mirosuri neplcute, o cantitate de secreie foarte mare sau dac
exist o schimbare de culoare, este necesar aplicarea unui tratament.
Alte simptome sunt:
o

Constipaia;

Dureri de cap frecvente;

Mncrimi intense;

Diagnosticul leucoreei

Investigaii de laborator - se recolteaz secreie vaginal n vederea

examenului bacteriologic. Teste pentru determinarea pH-ului secreiei
vaginale.
Biopsia cervical.

Tratamentul leucoreei
Tratamentul n cazul leucoreei se va face n funcie de cauza care a dus la
apariia bolii. De cele mai multe ori, se observ rezultate utiliznd un
tratament bazat pe splturi vaginale, aplicarea de ovule intravaginale
precum i aplicarea de creme cu antibiotic, toate acestea fiind luate la
recomandarea specialistului.
378

Tratamentul naturist al leucoreei

Pentru uz intern se recomand: infuzia de creioar uscat sau un amestec
din urmatoarele plante: muguri de pin, urzic moart alb, creioar i lemn
cinesc. Se strecoar i se beau 2-3 cni pe zi.
Pentru uz extern: splturi vaginale sau bi vaginale cu: coada oricelului,
coaj de salcie, creioar uscat.
Se mai pot face cte dou splturi vaginale pe zi cu frunze de nuc sau
urzic moart, coaj de stejar, traista-ciobanului, frunzele de frasin sau
hamei, utilizndu-se trei, patru lingurie la 500 ml de ap.

Prevenirea leucoreei

Folosii doar spunuri alcaline pentru zona intim;

Splturile vaginale prea dese pot distruge flora ducnd la apariia altor
infecii;

Acordai o atenie sporit splturilor de dup menstruaii pentru a nu

rmne cheaguri de snge.

Splai-v nainte i dup un contact sexual;

Evitai contactele sexuale neprotejate;

Facei o analiz bacteriologic i parazitologic dac secreia vaginal

are o culoare sau un miros diferit;

ncercai s avei o diet ct mai sntoas, bogat n cereale integrale,

legume proaspete sau nbuite i fructe proaspete. Evitai condimentele,
murturile, cafeaua, carnea gras i prjelile.

379

14. MODULUL OBSTETRIC I NGRIJIRI

SPECIFICE
SARCINA

14.4 NATEREA
Nasterea pas cu pas
Nasterea copilului este un proces care are trei stadii. Primul stadiu este faza
inceperii regularizarii cotractiilor combinata cu subtierea si dilatarea
cervixului. Odata cu progresarea in acest stadiu - este cazul sa chemati
doctorul sau sa va pregatiti de calatoria spre spital. Acest stadiu activ se
sfarseste in momentul cind dilatatia ajunge la 10 cm. Al doilea stadiu incepe
din momentul dilatatie de 10 cm si se sfarseste cu nasterea copilului aceasta perioada este de fapt perioada 'impingerii'. Al treilea stadiu incepe
imediat dupa iesirea copilului si consta in separarea si eliminarea placentei.
380

Cum va fi deci nasterea ? Toate nasterile au aceleasi etape dar a ta va fi unica

in multe privinte.
La sfirsitul celor 40 de saptamani de sarcina (Odiseea Sarcinii in 40 de
saptamani) uterul ajunge de la un organ mic de marimea unei pere la un sac
larg de muschi care se intinde de la coaste pina la osul pubian. Acum uterul
se pregateste pentru cea mai importanta treaba: impingerea copilului in
aceasta lume. Adica nasterea.
Pina acum copilul a fost bine protejat si comfortabil in punga de apa (numita
sacul amniotic) din uter. Capatul uterului (numit cervix) iese in afara fin in
vagin si este ca o gogoasa groasa cu o mica gaura in mijloc. Este aceasta
gaura care va trebui sa se deschida putin cate putin in timpul nasterii ca sa
ingaduie copilului sa se nasca.
Inainte ca nasterea sa inceapa au loc mai inainte "anumite pregatiri". Din
cand in cand poate ca ati simtit o presiune pe uter fara dureri numite
contractii Braxton-Hicks si care pregatesc uterul pentru munca grea de
nastere.
Pe masura ce ziua se apropie poate ca deja ati avut contractii false, o
serie de contractii care se termina si nu rezulta in nasterea copilului.
Cervix-ul devine mai moale pregatindu-se pentru procesul de dilatare
(intindere) care sa va intimpla in timpul nasterii. Veti observa ca
plimbarile sunt mai dificile decat de obicei. Aceasta e cauzat de lasarea
in jos si inmuierea cartilagiului dintre oasele pelvisului ca sa usureze
trecerea copilului prin ele.
Daca aceasta e prima nastere, copilul se va muta in josul pelvisului cel
mai probabil cu cateva saptamini inainte de inceperea nasterii. Acesta
este descris ca si caderea (lasarea in jos) a fatului. Veti observa ca
respiratia dvs. devine mai usoara si ca presiunea pe vezica creste.
Pregatiri anterioare - Pre-nasterea
Una din caile prin care fatul e protejat in uter este printr-un dop gros de
mucus la deschizatura cervixului. Pe masura ce cervixul devine moale si
incepe sa se deschida, mucusul vine in afara (de obicei amestecat cu un
pic de singe). Veti observa pe chilot sau dupa ce va stergeti la baie un
mucus roz sau usor inspre rosu (numit adesea urme de singe) si pot
aparea in timpul nasterii sau cu cateva zile inainte.
381

Femeile de asemenea experimenteaza frecvent scaune cu usurinta

inainte sau in primele ore ale nasterii. Acesta este un mod al corpului
uman de a face mai mult loc copilului sa iasa.
Nasterea incepe
Nu conteaza cati copii ati avut pina acum sau cate povesti despre nastere ati
auzit de la altii, fiecare nastere este unica. Cum vor decurge lucrurile depinde
de pozitia fatului,de starea si conditia dvs. fizica si alti factori (conditiile
inconjuratoare de nastere si sentimentele dvs.) pe care nu le intelegem pe
deplin. In timp ce e bine sa va pregatiti pentru nastere si sa luati niste decizii
despre cum v-ar place sa se intimple, de asemenea e important sa fiti
deschisa, flexibila si sa realizati ca lucrurile pot fi diferite de ceea ce
asteptati.
Cand incepe nasterea ? Este greu de spus.Unele femei vor experimenta
contractii pe o perioada de cateva ore sau zile, fiind apoi descurajate pentru
ca la verificare nu s-a constatat nici o dilatare. Dar aceste contractii nu sunt
in van (ele vor inmuia si subtia cervixul care e gata sa se deschida). Daca
aceasta maturizare a cervixului s-a intimplat gradual in zilele sau saptaminile
dinainte de nastere atunci veti trece direct la nasterea activa fara nici un
dubiu!
Contractiile de inceput pot fi simtite ca si puternice dureri (crampe)
menstruale sau ca si intermitente dureri de spate. La inceput contractiile vor
fi destul de scurte (poate 30-40 de secunde) cu 15 sau 20 de minute pauza
intre ele. Puteti sa va plimbati sau sa vorbiti intre contractii si sa va intrebati
daca ve-ti naste curand sau nu. Daca e noapte, incercati sa va odihniti cat de
mult puteti pentru a va pregati pentru munca grea ce va sta in fata. Aceste
contractii de inceput vor inmuia cervixul, subtiindul si incepand sa il
deschida.
Lucrurile is urmeaza cursul firesc - Nasterea activa
Pe masura ce nasterea continua contractiile vor devenii tot mai puternice,
mai intense, mai lungi si mai apropiate intre ele (ca durata de timp). Cervixul
se dilata acum. Daca copilul este intr-o pozitie posterioara ( cu ceafa in sens
opus spatelui Dvs.) situatie intilnita la una din 4 nasteri, puteti simti o durere
sau o puternica presiune la spate si acesta poate sa nu dispara in totalitate
intre contractii.

382

Pe masura ce cervixul se deschide veti vedea mai mult mucus si singe. Va

trebui sa va opriti din plimbare in timpul contractiilor, si sa va rezemati de
perete sau de partener pentru suport. Sau poate preferati sa stati jos sau in
genunchi.
Intinderea -Tranzitia
Acum probabil ca sunteti in durerile nasterii de mai multe ore. Sunteti
obosita si poate ca v-ati saturat de tot. Acum de fapt incepe partea cea mai
intensa a nasterii pe masura ce contractiile imping cervixul, pentru a-l
deschide ca sa ii permita copilului sa se nasca.
Contractiile in faza de tranzitie pot fi una dupa alta cu foarte putin timp de
odihna si relaxare intre ele. Pentru ca fatul incepe sa se miste in jos in pelvis,
pozitii care erau comfortabile inainte nu mai sunt acum la fel. Puteti simti o
stare de greata sau voma, sa experimentati frisoane sau tremuraturi (in
special la picioare), sa va inrositi si sa va fie cald, sa va fie frica , sa va simtiti
coplesita si sa intrati in panica. In timp ce toate acestea pot fi o etapa dura ,
toate acestea sunt semne pozitive ca va apropiati de nasterea copilului.
Tranzitia, desi intensa, e de obicei cea mai scurta parte a nasterii.
Faza de impingere - Nasterea copilului
Cand contractiile de tranzitie si-au facut treaba si au deschis cervixul
complet, cele mai multe femei au o dorinta puternica sa nasca si sa impinga
fatul afara. Este foarte asemanator cu sentimentul pe care il aveti cand va
vine 'treaba' mare (copilul apasa pe multi din aceasi nervi).
Cateodata aceasta dorinta de a impinge este aproape imposibil de rezistat,
venind in valuri, la fiecare contractie, in alte cazuri sentimentul e mai putin
clar si atunci aveti nevoie de directii si incurajari de la moasa,doctor sau
insotitorul de nastere. Veti fi ajutata sa gasiti o pozitie comfortabila poate
inclinata, semi-inclinata cu picioarele rezemate sau culcata pe o parte cu
virful picioarelor rezemate.
Impingerea primului copil prin cervix, in vagina si apoi in lumea de afara este
de obicei un proces lent, fiecare impingere muta copilul un pic mai departe
iar cand ele se termina fatul alunca inapoi . Contractiile sunt mai indepartate
intre ele decat in perioada de tranzitie si acest stadiu poate dura cateva ore.
Al doilea sau urmatorii copii pot veni mai repede.
Eventual , veti simti o senzatie de usturime la intrarea vaginului pe masura ce
capul copilului apare si apasa pe piele. Daca puteti gifiiti si rasuflati in loc sa
383

impingeti la urmatoare contractie, pentru a permite tesuturilor sa se intinda

fin. Mai o contractie sau doua si capul iese in afara, de obicei cu fata inspre
spatele mamei. Dupa un moment sau doua, capul se intoarce pentru a
permite umerilor sa iasa. Odata ce umerii au iesit restul corpului aluneca
usor . Corpul e inca atasat de mama prin cordonul ombilical.Copilul a sosit
pe lume! Nimic nu este mai emotionant decit sa iti simti copilul asezat la
piept - imediat dupa aceste momente extenuante.
Contractiile finale
Copilul s-a nascut, insa nasterea nu s-a terminat inca. Cordonul va fi prins cu
cleme si taiat , iar apoi ( in timp ce va admirati noul fiu sau fiica)
moasa/doctorul asteapta sosirea placentei. Dupa 9 luni de hranire a copilului,
nu mai aveti nevoie de acest organ si veti experimenta cateva contractii
usoare in timp ce placenta este data afara (eliminata).
Sfatul de la Desprecopii.com
In timp ce toate nasterile urmeaza aceleasi etape pana la un anumit
punct, nasterea copilul dvs va fi unic din mai multe privinte. . Contractiile de
inceput pot fi foarte scurte iar partea de tranzitie poate dura mai mult decat
de obicei. Durata intre contractiile poate sa fie mai lunga( puteti sa nasteti cu
contractii la fiecare 10 minute).
Fiind pregatita pentru nastere inseamna sa raminteti flexibila dar si
informata. Nimeni insa nu poate prezice cu adevarat cum va fi experienta
dvs. Dar puteti astepta cu incredere evenimentul fiind deplin incredintata ca
corpul femeii a fost creat intr-un chip minunat si ca e facut ca sa nasca si sa
functioneze in toate etapele.

14.6 PLACENTA PREVIA

Placenta Praevia
Descriere generala
Sarcina normala presupune existenta intrauterina a fatului si a anexelor fetale (placenta
cordonul ombilical, membranele amniotice lichidul amniotic).
Placenta reprezinta un organ tranzitoriu, ce se diferentiaza precoce in cursul sarcinii,
constituind un sistem complex de conexiune materno fetala, ce asigura cresterea si
384

metabolismul fetal, protectia fatului impotriva agresiunilor toxice infectioase, imunologice

si este sursa secretore hormonala indispensabila evolutiei normale a sarcinii.
Placenta previa este o problem a sarcinii n care placenta crete n partea inferioar a
uterului i acoper total sau partial din deschiderea colului uterin.
Localizarea placentara normala este la nivelul fundului uterin (polul superior al uterului)
are forma circular - discoidala cu diametrul de 20 cm la termen, grosime 3-4 cm si
reprezinta 1/6 din greutatea fatului, deci la un fat aproximativ de 3000g cantareste 500 gr.
Cand placenta se insereaza partial sau in totalitate la nivelul segmentului inferior al
uterului, capata denumirea de placenta PRAEVIA (prae=inainte, via=cale - adica se afla in
calea progresiunii fatului).
Exista 4 variante anatomoclinice ale acestei localizari:
-PLACENTA PRAEVIA CENTRALA -este adevarata placenta praevia ,acopera in totalitate
locul cel mai decliv al
segmentului uterin inferior -orificiul cervical intern
-PLACENTA PRAEVIA PARTIAL CENTRALA -acopera o parte a orificiului cervical intern
-PLACENTA PRAEVIA MARGINALA -ajunge cu insertia la marginea orificiului cervical
intern
-PLACENTA PRAEVIA LATERALA -ajunge cu marginea la 2-3 cm de orificiul cervical intern
Placenta Praevia - Cauze, Factori de risc
Nu se cunosc cauzele reale dar exista o serie de factori favorizanti:
Incidenta este aproape 80 % la pacientele cu nasteri multiple.
- Avorturile repetate urmate de chiuretaje uterine determina cicatrizari ale endometrului
(mucoasa uterina ) cu frecventa 20
-40% a localizarilor joase placentare.
- Alte cicatrici uterine dobandite dupa operatii pentru fibroame uterine (miomectomii),
operatii cezariene in antecedente favorizeaza aceeasi localizare.
- Placenta este mare si poate sa ajunga la nivelul polului inferior al uterului in sarcinile
gemelare, in cazul incompatibilitatilor de RH cu izoimunizare si la pacientele cu diabet.
- Paciente cu antecedente de placenta praevia au risc crescut la o viitoare sarcina.
- Se pare ca fumatul este un factor de risc prin tulburarile vasculare ce le determina la
nivelul mucoasei uterine si fara o explicatie plauzibila, s-a constatat frecventa crescuta la
sarcinile cu feti de sex masculin.
sus
Placenta Praevia - Simptome
Variaza in functie de forma anatomo-clinica. In general, in localizarile partial centrala,
marginala, laterala, apare sangerarea pe cale vaginala "capricioasa", fara o cauza
aparenta, de obicei nocturna, fara durere (uter calm, linistit).
385

Sangele poate fi rosu inchis sau cu cheaguri, dar in cantitate mica si repetabila. In
varianta cea mai grava de placenta praevia centrala, evolutia este tacuta pe parcursul
sarcinii, sangerarea se declansaza brusc, odata cu primele contractii uterine sau are
caracter provocat (contact sexual, traumatism, tuseu vaginal). Sangele este rosu, in
cantitate de multe ori mare incat poate determina socul hemoragic matern si exitus in
absenta interventiei chirurgicale de urgenta.
In cadrul investigatiilor in dinamica ce se efectueaza pe parcursul sarcinii, un loc central il
ocupa ECOGRAFIA -efectuata in trimestrul 3 (dupa 28 saptamani) care stabileste
localizarea placentara cu acuratete de 95%.
sus
Diagnosticul de Placenta Praevia
Orice sangerare pe cale vaginala, nedureroasa, aparuta in trimestrul 3, ar trebui sa ridice
suspiciunea de placenta praevia, cu atat mai mult daca gravida este multipara, are varsta
inaintata, sarcina e gemelara sau fatul este situat in pozitie anormala (prezentatie
transversa sau pelviana).
Ecografia de sarcina precizeaza diagnosticul. Examinarea gravidei este bine a se face in
spital, deoarece oricand ea poate deveni urgenta, necesitand interventie chirurgicala.
sus
Conduita Terapeutica
In variantele partial central, marginale, laterale, din cauza sangerarilor repetate si
persistente care impun spitalizare si tratament medicamentos, rar se ajunge la termen.
Se recurge intotdeauna la TEMPORIZARE, deoarece fatul este prematur. In cazul in care
travaliul nu s-a declansat, fatul nu este in suferinta si hemoragia nu este mare, evolutia
este favorabila. Deciziile cu privire la nastere tin cont de varsta sarcinii, starea fatului si
cantitatea de sange pierdut.
Se poate tenta o nastere pe cale vaginala desi in practica 80% se finalizeaza prin operatie
cezariana. In varianta centrala a insertiei placentare cu sangerare abundenta, se impune
operatia cezariana in scopul salvarii mamei indiferent de varsta gestationala si
dimensiunile fatului.
sus
Evolutie, Complicatii
Evolutia si complicatiile privesc atat mama cat si fatul .
- In afara travaliului, sangerarile pe cale vaginala pot duce la anemie, infectie, soc
hemoragic.
- In timpul travaliului si in post partum, hemoragia ramane de temut deoarece segmentul
inferior uterin este sarac in musculatura si contractia lui in scop hemostatic (de oprire a
sangerarii) ramane ineficienta.
386

In plus, exista riscul de ruptura uterina pe un segment inferior friabil si riscul existentei
unei forme particulare de dezvoltare a placentei praevia si anume -PLACENTA ACCRETA.
Aceasta forma apare prin dezvoltarea anormala a placentei in musculatura uterina si
extractia ei devine imposibila necesitand histerectomie totala in scopul salvarii mamei
Mortalitatea maternal a scazut in tarile dezvoltate dar ramane crescuta in tarile cu nivel
socio-economic scazut, cauza fiind hemoragia materna. Fatul este frecvent afectat de
hemoragia materna. El se naste frecvent prematur, are retard de crestere intrauterina,
anemie sau se poate produce decesul intrauterin.
sus
Recomandari Medicale
Concluzia este ca orice gravida trebuie sa se prezinte la obstetrician cat mai devreme in
sarcina, sa respecte calendarul consultatiilor si indicatiile medicului curant.
Gravida trebuie sa apeleze oricand la serviciul de obstetrica-ginecologie din spitalul cel
mai apropiat, in momentul cand apar semne, simptome ce complica evolutia sarcinii

14.7. NURSING N OBSTETRIC

14.7.1 SUPRAVEGHEREA GRAVIDEI CU SARCINA
NORMAL N PRIMUL TRIMESTRU DE SARCIN
GRAVIDA CU SARCINA NORMALA IN PRIMUL TRIMESTRU
Este bine ca sarcina sa fie depistata cat mai devreme, luata in evidenta
supravegheata medical.

Culegerea datelor
Semne si simptome;-amenoreea- semn nesigur; se noteaza data
ultimei menstruatii-semne digestivegreturi prezente la peste 50% din gravide, sialoree, pervertirea gustului,
pirozis-greutate, intepaturi la nivelul sanilor apare reteauahaller -modificari
tegumentare specifice-manifestarineuropsihice, se observa
adaptarea la sarcina, reactiile emotionale-creste temperatura bazala la 37,137,7 grade celsius-senzatie de balonare abdominala, uneori polakiurie.
387

Probleme
-deficit de cunostinte in legatura cu;-sarcina, calculul datei probabile
a nasterii-starea emotionala modificata de sarcinaautoingrijirea in timpul sarcinii-alterarea comportamentului sexual, scaderea
libidoului, disconfort fizic-alterarea confortului in legatura cu tulburarile neur
ovegetative manifestate prin greturi si varsaturimatinale-oboseala
in legaturacu sarcina manifestata prin lipsa de energie, nevoia de somn sau
insomnie( alterarea somunului0

Obiective
-gravida sa cunoasca modificarile organismului in timpu sarcinii,sa inteleaga
ca aceste modificarisunt normale-sa fie capabila sa diferentieze manifestarile
normale ( cum ar fi greturile, varsaturile matinale) decele patologice
( imposibilitatea de a se alimenta)

Interventii
-interviu amanuntit pentru a stabili starea de sanatate
anterioara sarcinii, daca manifestarile acuzatenu au alte cauzeindrumarea femeii sa consulte medicul pentru a stabili existenta sarciniiinformarea femeii despre modificarile organismului in timpul sarciniiaprecierea starii de nutritie a gravidei, sfaturi privind alimentatia ;-gravida
care varsa este sfaturita sa nu se ridice brusc din pat si chiar inainte de a se
ridica sa manancecativa biscuiti, paine prajita sau saratele-sa evite
alimentele grase,prajeli mai ales inainte de culcare
-asigurarea confortului psihicprin dicutii cu sotul atunci cand este necesar informarea gravidei asupra datei posibile a nastetrii-cantarirea, masurarea
tensiunii arteriale, informarea privind investigatiilecare
trebuie facute in timpulsarcinii; determinarea grupelor sanguine, Rh, reactie
serologica, examen cumar de urina, examenul secretieivaginale-stabilirea
ritmului consultatiei-instruirea gravidei privind semenele de avort,manifestari
in sarcina patologica

388

14.7.2. SUPRAVEGHEREA GRAVIDEI CU SARCINA

NORMAL N AL DOILEA TRIMESTRU DE SARCIN
GRAVIDA CU SARCINA NORMALA IN TRIMESTRUL II
ntre saptamanile 14-20, semenele clinice se sarcina sunt de probabilitate iar
dupa saptamana a 20-a apar cele de certitudine.
Culegerea datelor;
Manifestari legate de sarcina-amenoree- se noteaza data ultimei menstruatiimedificari cutanate mai accentuate-tulburari neurovegetative
dimunuate sau disparute-miscari fetale dupa saptamana 20-a la
primipare si dupa saptamana a 18-a la multipare-la palparea abdominala
se pot simti parti mici fetale si din luna a VI-a ,chiar cei doi poli fetali-bataile
cordului fetal se pot asculta din luna a V-a cu un ritm embriocardic de 120150/minManifestari legate de modificarile organismului -prurit tegumentar stare de lesin ( hipotensiune ortostatica)-apetit crescut, arsuri epigastriceconstipatie, flatulenta cu borborisme-varice-leucoree-migrene, furnicaturi,
amorteli ale degetelor -dureri lombosacratesi pelvine
Probleme
-deficit de cunostinte in legatura cu;-evolutia normala a sarcinii in trimestrul
II-unele modificari produse de sarcina si ingrijire proprie a sanatatiisemne de pericol in legatura cu sarcinaalterarea imaginii de sine in legatura cu modificarile produse de sarcina ( ma
sca gravidica, crestereaabdomenului)-alterarea confortului din cauza pozitiei
defectoase, schimbarii centrului de greutate , a durerilor lombare-deficit de
cunostinte in legatura cu pregatirea mameloanelor pentru alimntatia naturala
Obiective
Gravida;-sa demonstreze cunoasterea evolutiei normale a sarciniisa respecte orarul vizitelor, sa se prezinte la controlul periodicsa cunoasca factorii care pun in pericol sarcina,putand declansa avortul
sau sarcina prematura-sa poarte imbravaminte si incaltaminte adecvatasa stimuleze formarea mamelonuluisa aleaga o pozitie relaxanta, sa se poata odihni.

Interventii
389

Asistenta-avalueaza cunostintele gravidei,pentru a raspunde preocuparilor si

intrebarilor acesteia-la controlul periodic;-cantareste gravida, o informeaza
asupra cresterii in greutate; masoara tensiunea arterialaapreciaza sau masoara inaltimea fundului uterin-asculta bataile cordului fetal
-sfatuieste grevida sa repete examenul de urina-pentru prevenirea nasterii
premature sau a avortului sfatuieste gravida;-sa evite efortul prelungit si
calatoriile lungi-sa evite ortostatismul prelungit-sa nu faca spalaturi vaginale,
deoarece pot declansa aparitia contractiilor, favorizand avortul.Pentru combaterea unor manifestari legate de sarcina indruma gravida;-Sa
mentina igiena locala in cazul hemoroizilor prin bai caldute ( nu calde) , sa
foloseasca tampoaneabsorbante pentru leucoree, care nu poate
fi combatuta-Sa consulte medicul daca leucoreea devine abundenta, cu
miros si culare modificata, eventual prurit-Sa bea cel putin sase pahare de
apa pe zi, sa faca miscare fara excese , pentru combatereaconstipatiei-Sa nu
ia purgative sau laxative deoarece poate produce contractii uterineSa se odihneasa in decubit dorsal, cu picioarele mai sus,
pentru reducera eventualelor edeme, varice,dureri ale membrelor inferioareSa mestece bine alimentele, sa le evite pe cele grase, pe cele care produc
gaze, mesele abundente, saconsume lapte pentru combaterea arsurilor -Sa-si
schimbe incet pozitia pentru evitarea hipotensiunii ortostatice,precum si a
celei de decubitdeterminata de compresiunea venei cave inferioare-Pentru
cresterea confortului;-sfatuieste gravida sa poarta imbracamiinte lejera si
incaltaminte comoda, fara toc, care sa nu jenezerespiratia si circulatiaincurajeaza gravida sa puna intrebari, sa-si exprime temerile in legatura cu
sarcina,cu nasterea-o asigura ca modificarile tegumentare determinate de
sarcina vor disparea la scurt timp dupa nastere-pentru formarea
mamalonului instruieste gravida cu privire la tehnicile de stimulare ; se
prindemamelonul intre degetul mare si aratator, cea ce va determina, de
obicei, erectia si mai rar, retractia( mamelon ombilical)-daca mamelonul
prezinta retractie , invata gravida sa plaseze doua degete la inceput
deasupra sidedesubtul mamelonului,apoi lateral de-o parte si de alta,
executand un masaj bland prin impingera areoleispre peretele toracic; acesta
manevra se repeta zilnic, timp de cinci minute.-Pentru ambele
tipuri de mameloane recomanda.a)spalare cu apa calduta
pentru prevenirea blocarii canalelor galactofore cu colostru uscat;nu se
utilizeaza sapun deoarece indeparteaza stratul protector de grasime,
care confera
elasticitateamamelonului b)dupa baie sau dus se vor sterge energic cu un pr
osop aspru, cu o forta moderata pentru anu produce iritatie
390

c)stimularea prin reluarea mamelonului intre degetul mare si aratator; acesta

manevra poate declansa contractii uterine, motiv pentru care nu se practica
la gravidele cu avorturi in antecedentesi/sau risc de nastere
prematurad)expunerea mamelonului la aer, evitarea lenjeriei din fibre sintetic
e, a sutienului preastram

14.7.3. SUPRAVEGHEREA GRAVIDEI CU SARCINA

NORMAL N AL TREILEA TRIMESTRU DE SARCIN
GRAVIDA CU SARCINA NORMALA IN TRIMESTRUL III
Culegerea datelor
Manifestari legate de sarcina-uter marit de volum ( vezi modificarile din lunile
7-9)-inaltimea fundului uterin in cm 28 cm la 7 luni, 30 cm la 8 luni, 32-34 cm
la termen-axul uterin longitudinal sau transversal in functie de asezarea
fatului-cresterea in greutate pana la sfarsitul sarcinii cu maximul de 12 kgBCF prezente-miscari active fetale prezente-manifestari
determinate de adaptarea organismului la sarcina;-dispneea-constipatiainsomnia din cauza miscarilor fetale, a cresterii frecventei mictiunilor anxietatea crescuta, teama de nastere-gingivita-dureri articulare, pelvine , lo
mbare-crampe in membrele inferioare, edeme gambiere-modificari
de postura, modificarea mersului
Probleme
-deficit de cunostinte privind nasterea prematura-anxietatea in legatura cu n
asterea in general si cu cea prematura in special-posibila traumatizare
391

a fatului si a mamei din cauza ruperii premature a membranelor -intoleranta

la activitatile fizice-alterarea comportamentului sexual din
cauza disconfortului specific trimestrului III-alterarea somnuluialterarea eliminarilor intestinale- constipatie-alterarea eliminarilor urinarepolakiurie-alterarea confortului din cauza durerilor lombare si articulare in
membrele inferioare, modificari de posturadeficit de cunostinta in legatura cu declansarea travaliului

Obiective
Gravida;-sa cunosca semnele nasterii premature-sa cunosca semenel
rupturii premature a membranelor -sa nu prezinte anxietate ( sa diminueze
anxietatea)-sa-si dozeze efortul fizic, sa doarma-sa pastreze o posura corecta
, sa poarte incaltaminte adecvata-sa accepte restrictiile privind
comportamentul sexual, cuplul sa inteleaga necesitatea acstor schimbari in
relatiile sexualesa faca exercitii respiratorii care o vor ajuta si in timpul nasterii-sa
foloseask tehnici d combatere / reducere a edemelor
Interventii
Asistenta supravegheaza gravida si face educatie continua-informeza
gravida despre;
- semnele declansarii travaliului precoce,caracterul ritmic al contractiior cauzele care pot declansa travaliul-semnele ruperii membranelor; scrugere
apoasa, in cantitate mai mare, si miros fad caracteristic; osfatuieste sa se
prezinte la spital pentru consult, proba zeiwang ( examenul lichidului
amniotic); sa se prezinte urgent la medic daca nu mai percepe miscari fetalesfatuieste gravida sa evite ortostatismul , sa se odihneasca mai mult daca
oboseste ( sa soliciteajutor la treburile gospodaresti) sa-si gaseasca o pozitie
buna pentru somn in care sa respire mai bine, lanevoie sprijinita pe pernasase odihneasca cu picioarele asezate mai sus-sa limiteze excesul de
lichide inainte de culcare, sa reduca sarea din alimentatie-ofera informatii
despre raporturile sexuale, reducerea lor in ultimele doua luni de sarcina
( potdeclansa travaliul); interzicerea in caz de amenintare de avort , iminenta
de nastere prematura, infectii-la controlul medical periodic;-cantarirea,
masurarea tensiunii arteriale, repetarea analizelor, examen obstetricalse apreciaza dezvoltarea sarcinii dupa inaltimea fundului uterin,
in raport cu primele miscari fetale-se informeaza gravida cu semenle
premergatore declansarii travaliului.
392

14.7.6. GRAVIDA CU DISGRAVIDIE TARDIV

Disgravidia precoce
Greturile si varsaturile in timpul sarcinii sunt experimentate de circa 80% din
femeile gravide. Cauza nu este cunoscuta clar, si se pare ca unele femei
resimt mult mai intens aceste simptome, mergand pana la punerea in pericol
a vietii mamei si fatului.
S-au incercat emiterea unor teorii care sa explice aparitia acestor "greturi de
dimineata" si anume:
teoria implicarii factorului psihologic, desi nu sunt studii care sa sustina
aceasta ipoteza, s-a constat ca femeile insarcinate cu simptome de greata si
varsaturi sufera de tulburari de comportament de tipul isteriei, dependentei
materne, personalitate infantila.
teoria disfunctiei tractului digestiv a fost sugerata. S-a administrat
progesteron femeilor care nu erau insarcinate si s-a dovedit ca sufera de
greturi si varsaturi din cauza scaderii motilitatii gastrice. Totodata s-a sugerat
si teoria ritmului anormal electric gastrointestinal, disritmia gastrica.(se
poate masura prin electrogastrografie-activitatea electrica generata de
musculatura gastrica ca o consecinta a undelor lente care se propag la
nivel gastric)
teoria hormonala se bazeaza pe faptul ca la unele femei insarcinate cu
disgravidie precoce s-au descoperit nivele crescute de gonadotropina
corionica umana(hCG), alte studii sprijina aparitia nivelelor crescute de
estrogen care sunt responsabile de aparitia acestor simptome. Se pare ca si
nivelul de TSH (thyrotropin-stimulating hormone) este scazut in perioada de
disgravidie precoce, urmand a se face mai multe cercetari in acest sens.
o teorie de ultima ora sugereaza ca Helycobacter pylori ar juca un rol
important in aparitia gretii si varsaturilor, 61.8% din femeile gravide si care
sufereau de disgravidie au fost depistate cu H.pylori.
Disgravidia cuprinde un grup larg de afectiuni specifice starii de gestatie
care apar de obicei in saptamanile 4-7 de la ultima menstruatie. In 10% din
cazuri, aceste probleme se remit pana in saptamana 20 de sarcina si poarta
393

numele de disgravidie precoce sau hiperemezis gravidarum. In cazul in care

simptomele persista peste saptamana 24 de gestatie, exista riscul de
preeclampsie sau disgravidie tardiva.
In disgravidia precoce exista un dezechilibru hidroelectrolitic si afectarea
starii de nutritie. Gravida poate pierde circa 5% din greutate in asemenea
situatie. Semnele si simptomele care apar sunt:
hipersecretie salivara,
hipersensibilitate olfactiva
alterarea sensibilitatii gustative
lipsa poftei de mancare
greturi
varsaturi, care pot fi benigne, nealterand starea generala sau varsaturi grave,
incoercibile care se caracterizeaza prin intoleranta gastrica, lipsa poftei de
mancare si afectarea starii generale, mai ales prin tulburarile
hidroelectrolitice.
Cele mai frecvente afectiuni obstetricale care se asociaza cu disgravidia
precoce:
boala trofoblastica gestationala
triploidia
trisomia 21
hidrops fetal.
Investigatiile paraclinice pot indica:
Sanguin:
scaderea electrolitilor si a proteinelor,
hipoglicemie,
hipocalcemie,
cetonemie,
Urinar:
394

glicozurie,
albuminurie,
cilindri granulari
hematurie, mai rar.
Netratata, disgravidia precoce poate evolua de la imposibilitatea alimentarii
cu scaderea greutatii corporale, in prima faza, pana la insuficienta hepatica,
insuficienta renala si chiar la afectare nervoasa ca urmare a tulburarilor
hidroelectrolitice. In cazul afectarii neurologice, se observa incoerenta in
gandire, diminuarea reflexelor, o stare de agitatie intensa, delir, halucinatii,
convulsii ale extremitatilor, nevrite, tulburari de vedere. Decesul poate
surveni in 24-48 ore si nu poate fi evitat nici chiar cu evacuarea sarcinii.
Diagnosticul diferential:
Manifestarile gastrointestinale:
gastroenterite
afectiuni ale tractului biliar
hepatite
ocluzie intestinala
ulcer gastroduodenal
pancreatita
apendicita.
Manifestari genitourinare:
pielonefrita
uremia
litiaza renala
leiomiom uterin.
Boli metabolice:
cetoacidoza metabolica
porfiria
395

boala Addison
hipertiroidism.
Afectiuni neurologice:
pseudotumori cerebrale
leziuni vestibulare
migrene
tumori ale sistemului nergos central.
Alte afectiuni:
preeclampsia
toxicitate sau intoleranta medicamentoasa.
Terapia non farmacologica care se recomanda in cazurile usoare de
hiperemezis gravidarum consta in:
masuri ce tin de dieta, gravida trebuid sa evite mancarurile si mirosurile care
ii fac greata, sa manance putin si des. Se recomanda mancarurile bogate in
carbohidrati si sarace in grasimi.
suportul emotional este foarte important pentru ca disgravidia duce la
depresie, schimba starea emotionala a femeii insarcinate.
se poate apela si la acupunctura, locul de electie fiind situat trei degete
deasupra incheiturii mainii, pe fata palmara, punct numit Neiguan.
ghimbirul, sub orice forma ar fi, s-a demonstrat ca 1 g pe zi poate reduce
simptomele.
Tratamentul farmacologic consta in:
administrarea de piridoxina, 75 mg/zi impartite in 3 doze la 8 ore
antiemetice, cum ar fi clorpromazina de la 10-25 mg per os, proclorperazina 5
pana la 10 mg per os
antihistaminice si anticolinergice, cum ar fi difenhidramina de la 25 la 50 mg
per os la fiecare 8 ore, si meclizine 25 mg per os la fiecare 6 ore
metoclopramid, intre 5 si10 mg per os, de trei ori pe zi
396

in cazul in care disgravidia este refractara la tratament, se poate apela la

corticosteroid, metilprednisolon in doza de 16 mg de 3 ori pe zi.
Cazurile severe trebuie directionate catre spital, conduita terapeutica
incluzand pe langa preparatele cu efect antivomitiv si compensarea
dezechilibrelor hidroelectrolitice si acido-bazice cu solutii perfuzabile de
glucoza 5-10%, ser fiziologic, solutie Ringer, clorura de potasiu, bicarbonat
de sodiu, vitamino-terapie (complex B, C), aminoacizi.
Evolutia bolii este in general favorabila daca greutatea pacientei se mentine
la peste 95% din
greutatea anterioara sarcinii.
Disgravidia tardiva sau preeclampsia se caracterizeaza din punct de vedere
clinic prin triada simptomatica: edeme, hipertensiune(>160/110mm Hg),
albuminurie(>5g/24h). Apare mai frecvent la femeile tinere primipare sau la
femeile in varsta de peste 35 de ani. De aceea trebuie urmarita evolutia
gravidei prin masurarea greutatii, a tensiunii arteriale si a proteinuriei. Se va
recomanda repaus la pat pe partea stanga, si evitarea cresterii in greutate in
timpul sarcinii. In cazul aparitiei disgravidiei tardive se impune spitalizarea si
provocarea nasterii.

14.7.8. GRAVIDA CU PLACENTA PRAEVIA

Generalitati
Placenta este un organ ce se formeaza pe peretele intern al uterului, la scurt
timp dupa conceptie. Prin intermediul placentei trec de la mama la fat oxigen
si nutrienti, iar de la fat la mama diferiti produsi ai fatului.
De obicei placenta se ataseaza de uter deasupra cervixului (portiunea decliva
a uterului, corespunzatoare colului). Intr-un procent mai mic de 1% din
nasteri, placenta se formeaza la baza uterului si va acoperi partial sau total
cervixul. Atunci cand placenta blocheaza cervixul se foloseste termenul de
placenta previa.
Cauzele specifice de placenta previa nu sunt cunoscute. Exista insa cativa
397

factori de risc ce cresc sansele de placenta previa. Acesti factori de risc pot
fi:
-fumatul, ce se asociaza in 1 din 4 cazuri de placenta previa. Fumatul diminua
cantitatea de oxigen ce ajunge la fat, determinand astfel formarea unei
placente mari, ce va creste mai probabil in portiunea decliva a uterului
-istoricul medical ce cuprinde interventii ce afecteaza mucoasa uterina, de
tipul dilatarilor sau chiuretajelor realizate cu o cureta ascutita, procedee
realizate in cazul unui avort spontat sau terapeutic
-nasterile prin cezariana. Dintre femeile care au avut o interventie cezariana
in trecut, 4 din 100 vor dezvolta placenta previa la o sarcina ulterioara; din
cele care au avut 4 sau mai multe interventii cezariene, riscul de placenta
previa la o sarcina ulterioara este de 10 din 100
-nasteri multiple in antecedente. Placenta previa apare la 1 din 1500 de femei
primipare (la prima nastere). La femeile care au avut 5 sau mai multe sarcini,
riscul este de 1 la 20
-varsta inaintata a mamei. Din gravidele cu varsta sub 19 ani, numai 1 la 1500
dezvolta placenta previa. La gravidele cu varsta peste 35 de ani, 1 din 100
dezvolta placenta previa
-consumul de cocaina in timpul sarcinii
-istoric de placenta previa.
Placenta previa sau placenta jos inserata diagnosticate inainte de 20 de
saptamani de sarcina, au sanse mari de a se rezolva de la sine. Aproximativ
90% din cazurile de placenta previa diagnosticate inainte de 20 de saptamani
de sarcina, se vor rezolva de la sine pana la sfarsitul sarcinii. Pe masura ce
uterul va creste in dimensiuni, pozitia placentei se poate modifica in raport
cu cervixul, astfel ca la sfarsitul sarcinii, placenta nu va mai bloca cervixul.

Simptome
Simptomele placentei previa pot fi:
-sangerare vaginala, brusca, nedureroasa, a carei cantitate poate varia de la
mica la abundenta. Sangele este de obicei de culoare rosu aprins.
Sangerarea poate aparea inca din a 20-a saptamana de sarcina, dar este mai
frecventa in trimestrul al treilea
-simptome de nastere prematura. Una din 5 gravide cu placenta previa au si
contractii uterine.
398

Sangerarile din placenta previa se pot diminua sau chiar opri pentru un timp,
dar aproape in toate cazurile ele vor aparea din nou in cateva zile sau in
cateva saptamani.
Unele gravide cu placenta previa nu au nici un simptom. In aceste cazuri,
placenta previa este diagnosticata ecografic, in momentul in care se va
efectua o ecografie pentru alte cauze, atunci cand se vor investiga cauzele
sangerarilor vaginale sau in cazul in care sangerarea incepe la debutul
travaliului.

Tratament - Generalitati
Sus
In cazul pacientelor cu placenta previa, tratamentul depinde de:
-felul sangerarilor, ce va influenta decizia de internare a gravidei in spital,
necesarul de transfuzii sanguine si stabilirea perioadei de nastere
-starea generala de sanatate a mamei, de exemplu prezenta anemiei in urma
pierderilor masive de sange
-maturizarea si conditia fizica a copilului. Atunci cand este posibil, nasterea
este amanata pana cand maturarea pulmonara fetala este completa
-portiunea de cervix acoperita de placenta. Deoarece in timpul nasterii
vaginale se pot produce sangerari masive, pentru placenta previa se prefera
nasterea prin cezariana.
Pacientele cu placenta previa care nu sangereaza, trebuie sa urmeza cateva
precautii:
-evitarea activitatilor fizice intense, de genul alergarii sau a ridicarii unei
greutati mai mari de 9 kg
-prezentarea de urgenta la medic in cazul sangerarilor
-prezenta unui telefon in apropiere tot timpul
-avertizarea medicului examinator asupra faptului ca nu trebuie sa se
efectueze examinare pelvina (vagiala)
-evitarea contactului sexual dupa 28 de saptamani de sarcina. Inainte de
aceasta perioada se vor stabili posibilele riscuri in cazul unui raport sexual
-evitarea introducerii de tampoane intravaginale sau de efectuarea de dusuri
intravaginale
-trebuie ca gravida sa se afle in apropierea unui spital care sa poata oferi
ingrijire atat pentru mama cat si pentru copilul nascut prematur.
399

Pacientele cu placenta previa care sangereaza, pot necesita spitalizare. In

cazul in care fatul este matur se va efectua nasterea prin cezariana.
Investigatii
Sus
Ecografia este investigatia folosita pentru a diagnostica placenta previa sau
placenta jos inserata. In unele cazuri ecografia poate sa nu ofere o imagine
clara a locului de inserare al placentei.
In afara situatiilor in care se va efectua o interventie cezariana in viitorul
apropiat, examinarea vaginala nu este indicata, deoarece se pot produce
leziuni suplimentare ale placentei, cauzand hemoragii masive.
Monitorizarea cardiaca fetala este folosita pentru a stabili starea de sanatate
a copilului.
Expectativa vigilenta
Sus
In cazul in care sangerarile diminua sau se opresc, nasterea poate fi
amanata. Se va institui expectativa vigilenta (se va astepta si se va observa
evolutia sarcinii). Expectativa vigilenta se va baza pe starea de sanatate a
copilului:
- in cazul in care fatul are o varsta intre 24 si 34 saptamani de gestatie, se pot
administra corticosteroizi pentru a grabi dezvoltarea pulmonara fetala si
pentru a se pregati fatul pentru o nastere prematura. Se pot administra
suplimente de fier pentru a trata si preveni anemia si se recomanda o dieta
bogata in fibre sau administrarea unor laxative pentru a preveni constipatia.
Se vor administra imunoglobuline la gravidele cu Rh-negativ, al caror fat este
Rh-pozitiv. In cazul in care nu se administreaza globuline imune, sistemul
imun al mamei cu Rh-negativ va sintetiza anticorpi la contactul cu sangele
Rh-pozitiv al copilului, anticorpi ce sunt periculosi pentru copilul Rh-pozitiv
- in cazul in care sangerarile nu se opresc, gravida se va mentine in spital si
va fi monitorizata atent pana in momentul in care fatul va fi destul de matur
pentru a se naste. Pierderile moderate de sange pot fi inlocuite prin transfuzii
de sange ce pot prelungi sarcina pana cand fatul este destul de matur pentru
a se naste
- contractiile pot fi diminuate sau oprite prin administrarea de medicatie
tocolitica. Beneficiile medicatiei tocolitice in oprirea travaliului nu sunt inca
400

stabilite
- in cazul in care sangerarea este masiva si necontrolabila, se va efectua o
interventie cezariana si posibil o transfuzie de sange. Aproximativ 1 din 10
femei cu placenta previa necesita histerectomie (indepartarea chirurgicala a
uterului) pentru a opri sangerarile necontrolate.

Tratament chirurgical
Sus
In cazul placentei previa, nasterea se face prin interventie cezariana.
Aproximativ jumatate din sarcinile cu placenta previa se nasc prematur
(inainte de 37 de saptamani de sarcina). Afectiunile copiilor sunt legate in cea
mai mare parte de prematuritate. Copilul nascut prematur poate necesita
ingrijire intr-o unitate de terapie intensiva neonatala. Ingrijirea intr-o astfel de
unitate poate dura de la cateva zile la cateva saptamani, in functie de
tulburarile copilului si de necesitatile de ingrijire.
Tratamentul placentei previa este efectuat de:
-medicul obstetrician
-medicul perinatolog
Tratamentul copilului nascut prematur este efectuat de medicul neonatolog.
Tratament ambulatoriu
Sus
Gravidele trebuie sa fie foarte atente la prezenta sangerarilor vaginale.
Sangerarile brusc aparute, fara dureri pot constitui uneori singurul simptom
al placentei previa.
Este indicat consultul de urgenta al medicului in cazul in care apar:
- sangerari vaginale moderate in primul trimestru de sarcina. Sangerari
vaginale severe se refera la sangerarile ce produc umplerea unui tampon
intr-o ora (nu se folosesc tampoane interne) iar sangerarile moderate se
refera la umplerea a mai mult de 8 tampoane in 24 de ore
- orice sangerari vaginale in trimestrele al doilea si al treilea de sarcina.
Gravidele cu placenta previa in antecedente
Gravidele care au mai avut o sarcina cu placenta previa, trebuie sa cunoasca
riscurile ce pot aparea la o noua sarcina. Medicul va putea informa femeia cu
401

privire la eventualele riscuri.

In putine cazuri, placenta previa poate produce moartea fatului. Trebuie ca
mama sa fie sustinuta din punct de vedere moral dupa o astfel de pierdere.
Poate chiar sa faca terapie psihologica.

15.MODULUL ENDOCRINOLOGIE I
NURSING
AFECIUNILE TIROIDEI: HIPOTIROIDISMUL I HIPERTIROIDISMUL
Hipotiroidismul
Hipotiroidismul
Prin definitie hipotiroidismul inseamna insuficienta glandei tiroide de a
secreta hormoni tiroidieni in cantitatea necesara. Tabloul clinic al
hipotiroidismului se numeste si mixedem.

Cauzele cele mai frecvente

La adulti
Hipotiroidism primar (afectarea glandei tiroide)Hipotiroidism central
(afectarea hipotalamo-hipofizara)
deficit de iod in anumite regiuni geografice (gusa endemica)
tiroidita cronica autoimuna Hashimoto, tiroidita acuta, tiroidita subacuta
tiroidita postpartum (dupa nastere)
indepartare chirurgicala a glandei tiroide
tratament in exces al hipertiroidismului (de ex. cu Thyrozol)
402

tratament cu iod radioactiv (I131)

exces cu preparate de iod (substanta de contrast!)
tratament cu Amiodarona, Interferon alfa, litiu
Hipotiroidism central (afectarea hipotalamo-hipofizara)
tumori hipofizare (adenom hipofizar), traumatisme, boli infiltrative,
infarctarea hipofizei, interventii chirurgicale, radioterapie (pentru detalii vezi
Insuficienta hipofizara)
La copii
deficitul de iod in timpul sarcinii, hipotiroidismul (subclinic sau clinic) matern
in timpul sarcinii
absenta congenitala a glandei tiroide (totala sau partiala)
hipertiroidism matern (de ex. boala Basedow) tratat in timpul sarcinii
tiroidita cronica autoimuna Hashimoto si alte cauze amintite la adulti
Este de mentinut ca dupa nastere se face screening la nounascutii pentru a
depista hipotiroidismul congenital (inascut) din sangele luat din calcaiul
copilului. Hipotiroidismul congenital trebuie tratat obligatoriu pentru a
preveni dezvoltarea neurologica necorespunzatoare (retard mental,
coeficient de inteligenta diminuat, tulburari de vorbire, tulburari de miscare,
dificultati de invatare) !

Tabloul clinic
crestere in greutate pana 5-10kg (nu este ingrasare ci depunerea de
mucopolizaharide in tesutul de sub piele)
intoleranta la frig (frilozitate)
oboseala, astenie, fatigabilitate
edeme (umflatura) al pleoapelor, in jurul ochilor (punga sub ochi), a mainilor
si a picioarelor
piele uscata cu descuamare, palida, unghii friabile, caderea parului
marirea limbii, ingrosarea buzelor
403

raguseala, voce groasa, insuficienta respiratorie, infectii pulmonare, exsudat

pleural (lichid in jurul plaminilor)
bradicardie (scaderea pulsului cardiac), hipertensiune, exsudat pericardic
(lichid in jurul inimii, de vede la ecocardiografie)
tulburari digestive (scaderea poftei de mancare, greturi, varsaturi,
constipatie, colici, balonare, piatra la colecist)
dureri articulare, slabiciune si durere musculara, crampe musculare,
furnicaturi
somnolenta, oboseala, letargie, tulburari de memorie, de concentrare,
depresie, agitatie
infertilitate, tulburari de ciclu menstrual cu cicluri mai frecvente si abundente
pana la abenta ciclurilor
scaderea libidolului, tulburari erectile, infertilitate
anemie, hipercolesterolemie, hiperprolactinemie

Diagnostic
Analize de laborator
TSH (crescut), fT4 (normal sau scazut) (TSH normal sau scazut in
hipotiroidismul central, rar), PRL
Anticorpi anti-TPO, anticorpi anti-Tg (diagnosticul tiroiditei Hashimoto)
Hemoleucograma (anemie), colesterol, trigliceride (crescute), ionograma
Alte investigatii
Ecografia glandei tiroide
EKG, ecografie cardiaca, radiografie pulmonara

Tratament
Terapia se face prin substitutie de hormoni tiroidieni; cand cauza nu este una
tranzitorie se face pe toata durata vietii.
Cel mai des este folosita levotiroxina (preparate comerciale: L-Thyroxin,
Euthyrox) care este unul dintre hormonii tiroidieni, T4. Dozele se calculeaza
404

cu formula de 1-2 micrograme T4/kg corp si se ajusteaza individual la fiecare

pacient. Dozele folosite sunt intre 25-150 mucrogram/zi. Se incepe cu o doza
mai mica si se ajusteaza doza dupa TSH la minim 6 saptamani. Este
importanta administrarea corecta, dimineata, pe stomacul gol, cu 30 minute
inainte de mic dejun pentru a asigura o absorbtie ideala. Preparatele de
calciu, soia, antiacidele cu aluminiu, cu fier scad absorbtia de T4 si se
administreaza la 4 ore dupa T4.
In cazuri rare se foloseste si triiodotironina (T3) sau o combinatie de T4 si T3,
Novothyral.
Hormonii tiroidieni sintetici pentru substitutie nu au efecte secundare numai
daca sunt supradozate, cand produc simptomele hipertiroidismului
(tremuraturi, palpitatii, transpiratii, agitatie) iar in acest caz trebuie redusa
doza.
La pacientii cu probleme cardiace (cardiopatie ischemica, tulburari de ritm)
se incepe cu doza mica, se ajusteaza dozele lent progresiv si se trateaza
boala cardiaca.
Tratamentului substitutiv se asociaza vitaminoterapie si terapia bolilor
asociate si a complicatiilor.

Complicatii
Coma hipotiroidiana / mixedematoasa
O complicatie grava a hipotiroidismului este coma mixedematoasa in cazul
unui hipotiroidism netratat sau insuficient tratat. Poate fi precipitata de
infectii, traumatisme, interventie chirurgicala, boli cronice, alcool, frig, infarct
miocardic, accident vascular.
Se caracterizeaza cu agravarea simptomelor si semnelor, cu hipotermie
(reducerea temperaturii corpului pana la 27 grade Celsius), hipotensiune
arteriala, tulburari respiratorii, hipoglicemie, tulburari electrolitice, convulsii,
soc si coma.
Se trateaza intr-o unitate de terapie intensiva cu hormoni tiroidieni pe cale
intravenoasa, respiratie asistata mecanic, corectarea tulburarilor sus
mentionate.

Hipertiroidism
Hipertiroidism - descriere si cauze

405

Hipertiroidismul desemneaza o stare caracterizata prin exces de hormoni

tiroidieni in organism, printr-o productie excesiva. Poate exista si exces de
hormoni tiroidieni prin aport din exterior (de exemplu pacienti care iau
tratament cu hormoni tiroidieni fara sa fie necesar sau doze mai mari decat ar
avea nevoie)- tireotoxicoza iatrogena.
Cauzele cele mai frecvente de hipertiroidism (pana la 95% din cazuri) sunt
boala Basedow-Graves, gusa polinodulara hipertiroidizata si adenomul toxic
tiroidian. Exista cauze mai rare: adenom hipofizar secretant de TSH (un nodul
la nivelul hipofizei care secreta TSH si creste astfel productia de hormoni
tiroidieni), hipertiroidism gestational (o forma de hipertiroidism care apare in
primul trimestru de sarcina si are evolutie autolimitanta), tumori trofoblastice
(mola hidatiforma, coriocarcinomul- boli care apar in cadrul unei sarcini),
hipertiroidism indus de iod, carcinom tiroidian hiperfunctional.
Este important sa se stabileasca cauza exacta a hipertiroidismului deoarece
evolutia bolii si tratamentul pot fi diferite.
Boala Basedow-Graves este o boala tiroidiana autoimuna (organismul
produce anticorpi care stimuleaza tiroida sa sintetizeze hormoni in exces).
In general exista o predispozitie genetica pentru aceasta afectiune care
combinata cu factori de mediu (de exemplu tratamentul cu interleukina1 alfa,
interleukina 2, interferon alfa si gama, fumatul, stresul) poate duce la
declansarea bolii. Boala Basedow-Graves se poate asocia cu alte boli
autoimune (adica organismul ataca si alte organe): boala celiaca, diabet
zaharat, alopecie, anemie pernicioasa, vitiligo, angioedem, miastenia gravis,
purpura trombocitopenica idiopatica, lupus sistemic, hepatita autoimuna,
etc.
Gusa polinodulara hipertiroidizata este practic ultimul stadiu al unei gusi
polinodulare vechi. Nodulii pot in timp sa devina autonomi (adica nu mai
raspund la comenzile organismului si produc mai mult hormon decat este
necesar). Aparitia hipertiroidismului in contextul unei gusi polinodulare vechi
poate sa fie spontana (fara vreun factor declansator, doar prin cresterea
treptata in dimensiuni a nodulilor) sau poate fi indusa de administrarea unor
doze mari de iod (de exemplu substante de contrast pentru tomografia
computerizata, amiodarona un medicament utilizat pentru tulburarile de
ritm cardiac, suplimente alimentare din alge de mare).
Adenomul toxic tiroidian reprezinta un nodul tiroidian care apare ca urmare a
unor mutatii la nivelul unei celule tiroidiene, din cauza acestor mutatii celula
respectiva se multiplica necontrolat. Acest nodul creste treptat si cand
406

ajunge la dimensiuni de 2,5-3 cm poate sa produca suficient hormon tiroidian

incat sa provoace hipertiroidism.

Simptomele Hipertiroidismului
Pacientii pot prezenta numeroase semne si simptome deoarece hormonii
tiroidieni au efecte la nivelul intregului organism.
- scadere in greutate, pe fondul unui apetit pastrat, chiar marit, (rar, in
aproximativ 10% din cazuri este posibil ca pacientul cu hipertiroidism sa
prezinte crestere in greutate),
- scaune dese,
- tremor,
- transpiratii excesive,
- mancarime la nivelul intregului corp,
- palpitatii (inima bate mai repede, chiar in repaus, si uneori neregulat),
- umflatura la nivelul gatului (tiroida marita),
- nervozitate, insomnie,
- stare de oboseala nejustificata,
- inrosire a fetei constanta sau la emotii, schimbare de temperatura,
intoleranta la caldura sau o toleranta mai mare la frig (pacientul se
imbraca mai subtire, nu se mai inveleste noaptea, etc.)
- exoftalmie unilaterala sau bilaterala (ochii sunt mai proeminenti). Daca
exista afectare oculara pacientul poate prezenta hiperlacrimatie, senzatia de
nisip in ochi, sa il deranjeze lumina, sa vada dublu, sa aiba
pleoapele/conjunctiva oculara rosii, sa aiba pleoapele umflate, sa prezinte
scaderea acuitatii vizuale.
- tulburari de ciclu menstrual (fie intarzieri ale menstrei sau menstre care vin
mai devreme decat pana atunci, modificarea cantitatii de sange pierduta la
menstra), infertilitate, marirea sanilor (la barbati).
sus

Investigatii radioimagistice si de laborator

Analizele care confirma diagnosticul de hipertiroidism sunt in primul rand
dozarile hormonale: TSH (care va fi mai mic decat normalul), FT4 si FT3 (care
sunt mai mari decat valorile normale de referinta).
Pe langa acestea, pentru a se stabili cauza excesului de hormoni tiroidieni
407

medicul poate recomanda dozarea de anticorpi antitiroidieni (anticorpi

antitireoperoxidaza - ATPO, anticorpi antitireoglobulina, anticorpi anti
receptor de TSH -TRAB).
Este importanta pentru evaluarea hipertiroidismului ecografia tiroidiana care
are aspect specific:
- in boala Basedow-Graves tiroida este marita, cu vascularizatie crescuta pe
toata suprafata ei si cu o structura neomogena, patata.
- in gusa polinodulara tiroida va fi marita cu numerosi noduli,
- in adenomul toxic se evidentiaza un nodul peste 2 cm, cu vascularizatie
crescuta, iar restul tiroidei este normal (de dimensiuni normale sau chiar
reduse, structura omogena, vascularizatia normala).
O alta investigatie care poate fi utila o reprezinta scintigrafia tiroidiana.
Aceasta consta in administrarea unei doze mici de substanta radioactiva (iod
sau technetiu) care va fi captata preferential de tiroida; ulterior se va face o
poza a regiunii cervicale si se va evidentia modul in care capteaza tiroida si
nodulii. Nodulii care capteaza substanta se numesc noduli calzi, cei care nu
capteaza si apar pe scintigrafie ca pete albe sunt noduli reci.
- in boala Basedow-Graves captarea este crescuta la nivelul intregii tiroide;
- in gusa polinodulara hipertiroidizata unii noduli pot fi calzi, altii reci;
- in adenomul toxic tiroidian imaginea obtinuta la scintigrafie este tipica, cu
nodulul intens captant si restul tiroidei nefunctional (practic se vede doar
nodulul pe scintigrafie).
Punctia tiroidiana cu ac subtire este utila doar in cazul gusii polinodulare cu
noduli suspecti (care au crescut brusc, sunt necaptanti pe scintigrafie, au
caracteristici ecografice care sugereaza un cancer - structura hipoecogena,
microcalcificari, vascularizatie prezenta, margini neregulate). Pentru boala
Basedow-Graves si adenomul toxic tiroidian nu este necesara efectuarea
acestei investigatii.

Diagnosticul de Hipertiroidism
Diagnosticul se stabileste pe baza clinicii si a investigatiilor de laborator si
imagistice prezentate anterior.
sus

408

Conduita terapeutica (tratament)

Exista 3 modalitati de tratament in cazul hipertiroidismului:
- Folosirea de medicamente antitiroidiene prezinta dezavantajul ca nu
rezolva hipertiroidismul decat pe durata utilizarii (in cazul bolii BasedowGraves este posibil ca in pana la 30% din cazuri boala sa se vindece dupa
tratament si sa nu mai reapara la intreruperea medicatiei antitiroidiene; in
schimb in gusa polinodulara hipertiroidizata si in adenomul toxic tiroidian
intreruperea medicatiei va duce invariabil la reaparitia hipertiroidismului).
Medicamentele utilizate sunt metimazolul, carbimazolul si propiltiouracilul.
Dintre reactiile adverse la aceasta medicatie cele mai grave sunt scaderea
numarului de globule albe cu risc de infectii si afectarea hepatica severa (in
cazul propiltiouracilului). In momentul de fata propiltiouracil se recomanda
doar in primul trimestru de sarcina sau daca pacientul nu a tolerat alt
medicament antitiroidian.
- Administrarea de iod radioactiv este o modalitate simpla si relativ lipsita de
complicatii de a trata hipertiroidismul. Consta practic in administrarea unei
pastile de iod radioactiv, acesta va fi captat de tiroida si va distruge tesutul
tiroidian. In general dupa aceasta in decurs de cativa ani se va instala la
majoritatea pacientilor o stare de hipotiroidism. Nu poate fi utilizat la copii si
la femeile insarcinate sau care alapteaza. De asemenea poate duce la
agravarea oftalmopatiei.
- Interventia chirurgicala (tiroidectomia totala sau subtotala) comporta relativ
putine riscuri daca este efectuata de un chirurg cu experienta in domeniu.
Riscurile asociate acestei interventii sunt cele legate de anestezia generala,
risc de hipocalcemie tranzitorie sau permanenta (prin lezarea glandelor
paratiroide, situate langa tiroida), risc de raguseala tranzitorie sau
permanenta (prin lezarea nervului laringeu recurent, care trece pe langa
tiroida). Este indicata la pacientii care nu prezinta remisie dupa utilizarea
indelungata de medicatie antitiroidiana sau la cei care prezinta reactii
adverse la aceasta si nu pot lua iod radioactiv, la pacientii cu tiroide foarte
mari si la cei cu noduli tiroidieni suspecti.
- Pentru adenomul toxic tiroidian o alta modalitate de tratament este
injectarea percutanata cu etanol (care consta in introducerea de etanol cu
ajutorul unei seringi la nivelul nodulului ceea ce va duce la arderea lui) dar
aceasta nu se practica curent in Romania.

409

Hipertiroidism: Evolutie, Complicatii, Profilaxie

Complicatiile asociate cu hipertiroidismul netratat sunt in special
cardiologice: se poate instala fibrilatie atriala (ritm cardiac neregulat - cu risc
de formare de cheaguri de sange si necesitatea terapiei cu anticoagulant) si
insuficienta cardiaca. Mai ales la femeile postmenopauza este posibil ca
hipertiroidismul netratat sa duca la osteoporoza si fracturi.
Boala Basedow-Graves prezinta in 30% din cazuri si afectare oculara
inflamatie a musculaturii din spatele globului ocular. Uneori aceasta poate fi
severa, cu iesirea ochiului din orbita, vedere dubla, scaderea acuitatii vizuale.
In aceste cazuri se poate administra corticoterapie care scade inflamatia, se
poate efectua radioterapie la nivelul orbitei sau se poate practica chirurgie de
decompresie orbitara (se sparge peretele orbitei pentru a scadea presiunea
exercitata asupra globului ocular).
Pacientii cu hipertiroidism sau gusi polinodulare vechi este bine sa evite,
daca este posibil, incarcarea cu iod (de exemplu substante de contrast
pentru tomografia computerizata, amiodarona un medicament utilizat
pentru tulburarile de ritm cardiac, suplimente alimentare din alge de mare).

Recomandari Medicale, Medicatie

Hipertiroidismul este tratat de medicul endocrinolog. In anumite cazuri este
necesar si consult cardiologic si consult oftalmologic. Daca se opteaza
pentru cura chirurgicala a hipertiroidismului va fi necesara adresarea catre
un medic chirurg generalist cu experienta in domeniul chirurgiei endocrine.
Principala clasa de medicamente utilizata pentru tratamentul
hipertiroidismului este clasa antitiroidiene de sinteza (metimazol, carbimazol,
propiltiouracil).
Pentru controlul simptomelor cardiace este posibil sa se utilizeze medicatie
betablocanta (propranolol, metoprolol, atenolol, bisoprolol, etc) sau
digitalice.
Pentru oftalmopatie poate fi necesara corticoterapie (prednison,
metilprednisolon).

410

16.MODULUL URGENE MEDICOCHIRURGICALE I NGRIJIRI SPECIFICE

16.1. STOPUL CARDIO-RESPIRATOR
NOTIUNI DESPRE STOPUL CARDIO RESPIRATOR
Resucitarea cardio pulmonara reprezint ansamblul de manevre efectuat
asupra unui pacient aflat n stop cardio respirator avnd ca finalitate
restabilirea fluxului sanguin i respirator sau decesul. Resuscitarea cardio
pulmonara se poate face de orice persoan fr echipamente medicale
( BLS ) sau de ctre personal ce poseda cunotine medicale (asisteni,
paramedici) care folosesc intrumete medicale ( defibrilator, aspirare a cilor
aeriene, balon i masca ventilaie) i in ultim instan de ctre medici care
administreaz medicaie. Pentru a nelege procedura resuscitrii trebuie
definit i explicata noiunea stopului cardio respirator.
Stopul cardio respirator ncetarea funciei cardiace i respiratorii. Dac
disfuncia, fie cardiaca, fie respiratorie nu este remediata rapid, poate
conduce la decesul pacientului.
Stopul cardio respirator poate avea multe cauze i mecanisme de
producere, cum de asemenea se poate vorbi despre stop respirator separat
de noiunea de stop cardiac, aceste dou noiuni fiind strns legate, aparitia
primului inducnd n cteva minute apariia celuilalt. Aadar, s lmurim
aceste noiuni.
411

Stopul respirator este cunoscut sub denumirea de asfixie. Termenul de

asfixie care provine de la grecescul a sfigmos ( lips de puls ) este
impropriu conferit acestor sindroame, de preferat fiind acela de anoxii acute.
Procesul respirator se desfoar n trei etape:
I. Etapa de aport aerul atmosferic ncrcat cu oxigen ( aer inspirat )
ptrunde prin orificiile respiratorii ( nasul i gura ), strbate cile aeriene
( nasofaringe, laringe, trahee, bronhii i ramificaiile acestora ) pentru a
ajunge, n plmni, la ultima diviziune a conductelor aerifere, alveolele
pulmonare o serie de formaiuni dilatate, n form de balon sau boab de
strugure.
n acest moment, are loc o etap intermediar, numit etapa de schimb
alveolo capilar, care presupune realizarea schimbului gazos n dublu sens:
oxigenul trece din alveola pulmonar n micul vas de snge ( capilar ) ce se
afl n imediata sa apropiere;
bioxidul de carbon parcurge acelai drum, dar n sens invers din
capilarul de snge n alveola pulmonar.
II. Etapa de transport transportul gazelor n dublu sens, prin intermediul
sngelui:
oxigenul, legat de hemoglobin coninut de hematii, ctre locurile de
utilizare ( diverse esuturi i organe );
bioxidul de carbon, rezultat n urma proceselor metabolice ce au loc n
interiorul fiecrei celule care intr n componena esuturilor i organelor,
ctre plmn.
Urmeaz o nou etap intermediar, respectiv etapa de schimb capilaro
celular, n care:
oxigenul este cedat de ctre hematia transportoare celulei ce urmeaz s-l
utilizeze;
bioxidul de carbon prsete celula unde s-a format i este preluat de
capilarul sanguin.
III. Etapa de utilizare folosirea oxigenului pentru respiraia celular a
fiecrui esut sau organ, concomitent cu producerea de CO.

412

Scderea concentraiei de oxigen ( hipoxie ) sau absena O2 ( anoxie ) se

poate produce n oricare din etapele procesului respirator mai sus
menionate; astfel, n funcie de etapa n care survine perturbarea funciei
respiratorii, se pot deosebi:
1. Anoxii de aport ( anoxii anoxice ) n aceste cazuri, cantitatea de O2 care
ajunge ia plmni ( de fapt la alveola pulmonar ) este insuficient sau
absent.
Anoxiile de aport pot fi provocate de cauze:
neviolente ( patologice ): pneumonii, bronhopneumonii, tumori ( de
laringe ) etc., deci diverse boli care mpiedica desfurarea normal a
ventilaiei;
violente ( asfixii ), care au ca mecanism scderea / absena oxigenului n
aerul inspirat sau imposibilitatea efecturii inspiraiei.
2. Anoxii de transport n aceast situaie, dei cantitatea de O2 care
ptrunde n plmn i strbate bariera alveolo-capilar este suficient
necesitilor organismului, sngele nu-i poate ndeplini funcia de
transportor ( al oxigenului ). La rndul lor, anoxiile de transport pot fi:
anoxii stagnante, atunci cnd sngele care a preluat oxigenul de la nivelul
plmnului nu circul cu vitez normal ( viteza de circulaie a sngelui este
foarte redus ), datorit unor disfuncii cardiovasculare ( insuficien
cardiac, colaps etc. ).
anoxii anemice, generate de totalitatea situaiilor n care cantitatea de snge (
de fapt numrul total de hematii i, n consecin, cantitatea de
hemoglobin ) este redus: hemoragii masive, boli ale sngelui cu distracii
eritrocitare etc.
Anoxiile de transport pot fi de cauz violent sau neviolent.
3. Anoxii de utilizare ( anoxii histotoxice ) prin imposibilitatea celulelor de
a folosi oxigenul adus de snge, altfel n cantitate suficient; anoxiile
histotoxice pot recunoate cauze violente ( intoxicaii cu acid cianhidric,
barbiturice etc. ) sau cauze neviolente ( modificri de pH n alcaloze sau
acidoze ). n aceste forme de anoxie sngele venos conine o cantitate
crescut de O2, avnd caracter de snge arterial, ceea ce face ca lividitile
cadaverice s capete o coloraie roietic-deschis, vie.
Astfel putem avea :
413

I. Stop respirator prin asfixie, care la rndul su este de mai multe feluri:
1. Asfixii prin compresiune:
a) Spnzurarea este o form de asfixie mecanic realizat prin
compresiunea gtului de ctre un la acionat de greutatea propriului corp.
Laurile pot fi confecionate din cele mai variate materiale. Exist dou
categorii de lauri: cele cu nod fix care sunt nnodate, avnd un perimetru fix;
cele cu nod culant, care se strng progresiv.
Exist o spnzurare complet atunci cnd tot corpul atrn fr a avea un
punct de sprijin dedesubt, i o spnzurare incomplet atunci cnd corpul se
sprijin fie pe clcie, fie pe genunchi, fie chiar avnd o poziie orizontal.
n aceast privin amintim c o greutate de 3,5 kg este suficient pentru a
comprima artera carotid, iar 16,6 kg sunt suficiente pentru comprimarea
arterelor vertebrale, realiznd astfel o suprimare total a circulaiei cerebrale.
Din punct de vedere al tanatogenezei, n spnzurare intervin trei mecanisme:
o anoxie anoxic acut, prin oprirea aportului de aer ( O2 ) n pulmon
datorit comprimrii cilor respiratorii;
oprirea circulaiei cerebrale, prin comprimarea vaselor de snge la nivelul
gtului;
mecanismul reflex ce provoac o inhibiie prin comprimarea brutal a
sinusului carotidian (lovitur mortal de karate).
Sinusul carotidian artera carotida comuna se ntinde de la origine pna la
marginea superioara a cartilajului tiroid, unde se bifurca n artera carotida
externa si artera carotida interna. Deasupra locului de bifurcare, pe artera
carotida interna se prezinta o usoara dilatare numita sinus carotidian, n
peretii caruia se afla glomusul carotidian, o formatiune cu rol n reglarea
presiunii arteriale ( contine baroreceptori si chemoreceptori ).
Sunt cei mai bine studiati deoarece sinusul carotidian poate fi izolat vascular
si perfuzat fara lezarea inervatiei locale. Aici se afla baroreceptorii , adica
receptori pentru presiune ce se mai gasesc si in peretii atriali, peretii
ventriculului stang, in crosa aortei. Excitantul natural al baroreceptorilor il
reprezinta distensia peretilor vasculari provocata de presiune sub care se
gaseste sangele, astfel, cresterea presiunii sangelui la nivelul crosei aortei si
al sinusului carotidian excita baroreceptorii. Aceste excitatii sunt conduse la
414

centrul cardioinhibitor din bulb, stimulandu-l. Produce astfel un reflex care

are drept rezultat scaderea tensiunii arteriale si rarirea ritmului cardiac.
Se tie de mult timp c presiunea aplicat pe zona de bifurcaie a arterei
carotide produce o scdere a frecvenei cardiac i a presiunii arteriale. La
unii indivizi,acest reflex iniiat prin masajul sinusului carotidian determin
un rspuns anormal. O pauz ventricular cu o durat > 3 secunde i / sau o
scdere a presiunii arteriale cu > 50 mmHg definete hipersensibilitatea
sinusului carotidian. Cnd se asociaz cu sincopa spontan,
hipersensibilitatea sinusului carotidian definetes indromul de sinus
carotidian.
Din punct de vedere clinic, contienta se pierde n primele 30 secunde, ceea
ce mpiedic autosalvarea.
b) Strangularea form de asfixie mecanic care se realizeaz prin
compresiunea gtului cu ajutorul unui la ce se strnge progresiv, acionat de
o for din afar. Strangularea se poate realiza fie cu ajutorul unui la, fie cu
minile n care caz poart numele de sugrumare. In ceea ce privete
tanatogeneza, compresiunea gtului nefiind att de brutal ca n cazul
spnzurrii, pe primul loc se va situa mecanismul anoxic i cel hemodinamic,
mecanismul neuroreflex fiind de mai mic importan.
n cazul sugrumrii, spre deosebire de strangulare cu laul, pe primul loc n
tanatogenez se situeaz mecanismul hemodinamic i cel neuroreflex astfel
nct semnele de anoxie vor fi mai mici dect n cazul strangulrii cu laul.
c) Compresiunea toraco abdominala se realizeaz atunci cnd peste
corp
( torace, abdomen ) cad greuti de minim 40 60 kg ( la adult
) avnd ca efect mpiedicarea micrilor respiratorii. Din punct de vedere
tanatogenetic pe primul loc se situeaz mecanismul anoxie. Moartea se
instaleaz n general mai trziu n raport cu greutatea ce apas pe corp,
uneori 30 50 minute.
2. Asfixii prin ocluzie ( obstrucie, astupare )
a) Sufocarea astuparea orificiilor respiratorii ( nas, gur ); se poate realiza
cu mna sau diferite obiecte moi ( perna de ex. ). Din punct de vedere
tanatogenetic, sufocarea este singura form de asfixie mecanic n care
mecanismul pare s fie exclusiv cel al anoxiei anoxice.

415

b) Obturarea cailor respiratorii se poate realiza prin ptrunderea n aceste

ci a diferii corpi strini; n special la copii se produc asemenea asfixii cu
nasturi, boabe de fasole sau porumb, sau unele alimente.
La adult, asfixia se poate realiza mai ales n stare de ebrietate, prin bol
alimentar, n special n timpul vomei. Mai pot apare accidente prin aspirarea
de material pulverulent ( fin ). Principalul tip de asfixie mecanic prin
obturarea cilor este necarea ( submersia ); este vorba n special de
nlocuirea aerului cu un lichid.
Din punct de vedere tanatogenetic, la producerea morii prin necare concur
doi factori: anoxia i trecerea apei din plmn n vase. Apa ptrunde n
circulaie prin traversarea peretelui alveolar, determinnd diluia sngelui i
spargerea globulelor roii. Din punct de vedere al simtomatologiei, n necare
constatm mai nti o faz preasfixic ce dureaz pn la un minut,
caracterizat printr-o apnee voluntar sau reflex; urmeaz timp de un minut,
o faz dispnee inspiratoare care este consecina hipercapniei ( cresterea
concentratiei de dioxid de carbon ca urmare a hipoventilatiei ); n acest timp
se aspir i se nghite lichid. Dup aceast faz urmeaz timp de 1 2 minute
o faz de dispnee expiratoare, care este rspunsul reflex de aprare la
ptrunderea apei n pulmon.
Apoi urmeaz o faz convulsiv i dup o pauz apar respiraiile terminale,
caracterizate prin micri ample, n care timp apa ptrunde n mare cantitate
n pulmon. Pierderea cunotinei are loc n primul minut; victima iese de
cteva ori din ap, apoi dup pierderea cunotinei cade la fund cu capul n
jos, poziie n care rmne pn la apariia putrefaciei.
O alt cauz a obturrii este cderea limbii i astuparea peretelui posterior
al faringelui ( sau aspirarea ei n faringe ) este ntlnit n intoxicaiile acute
cu alcool. La epileptici, n timpul narcozelor, dezobstrucia faringelui se face
prin poziia de hiperextensie a gtului i mpingerea mandibulei nainte.
Alteori desobstrucia se poate efectua digital.
Nu n ultimul rnd stopul respirator se poate instala prin electrocutare care
provoac paralizia musculaturii respiratorii.
! ATENIE !
Stopul respirator duce n mod automat ctre stop cardiac. Oprirea ntr-o
prim etap a respiraiei ( stopul respirator ) fr oprirea inimii, deci cu
prezena pulsului bun la artera carotid, permite pe un interval variabil ( 3
10 minute sau chiar 12 minute ) ca reanimarea respiratorie s aib succes.
416

Stopul cardiac este urmat invariabil i de stopul respirator n 20 30 de

secunde.
Din punct de vedere practic, nseamn c exist reanimare respiratorie fr
masaj cardiac, n opriri accidentale ale respiraiei cu hemodinamica
( circulaie sanguin ) pstrat, dar nu exista masaj cardiac fr respiraie
artificial, pentru c odat cu stopul cardiac se oprete rapid i respiraia.
Moartea clinic ncepe odat cu stopul cardiac, care determin i oprirea
circulaiei cerebrale. Este deosebit de important de tiut c moartea clinic
este un proces reversibil i victim poate reveni complet la o via normal
dac i se acorda primul ajutor competent n timp util.
Moartea clinic ( intervalul n care se poate ncepe resuscitarea
cardiorespiratorie cu unele anse ) dureaz 3 4 minute sau mai mult, n
funcie de cauz instalrii ( pn la 2 ore n cazul hipotermiei ). Orice
ntrziere n acordarea primului ajutor eficient duce, dup acest interval,
datorit lipsei de oxigen n creier, la moartea biologic, adic la moartea
definitiv, ireversibil a victimei ( leziuni ireversibile n creier i alte organe,
midriaza fixa, apariia petelor cadaverice ).

Stopul cardiac ncetare spontan ireversibil a unei activiti cardiace

eficace, care antreneaz o oprire a perfuzrii organelor vitale.
Cauze:
boli cardiace ischemice;
cardiomiopatii;
infarctul miocardic;
tulburri severe de ritm cardiac (fibrilaia ventricular, tahicardia
ventricular, asistolia);
stopul respirator;
hemoragii masive;
intoxicaiile cu substane toxice care duc la depresiuni miocardice;
electrocutare ( fibrilaie ventricular );
embolie pulmonar;
417

Alte cauze ale instalrii stopului cardiorespirator, cauze secundare sunt cele
n care inima este afectat indirect, originea patologiei fiind la nivelul altor
organe i sisteme. Aceast patologie poate avea unefect acut sau cronic
asupra cordului:
AVC ischemic sau hemoragic;
stri terminale ale unor boli cu evoluie cronic:
insuficient pulmonar cronic;
insuficient cardiac congestiva decompensata;
boli canceroase n stadiu terminal;
ciroza hepatic decompensata.
Semnele care prevestesc apariia unui stop cardiac sunt:
angina pectoral;
scderea progresiv a tensiunii arteriale;
dificulti de respiraie;
coloraia vnt ( cianotic ) a buzelor, vrfului degetelor, lobului urechii;
privire fix, orientat n sus;
bti neregulate ale inimii;
Semnele caracteristice stopului cardio- respirator deja instalat:
pierderea contientei ( colapsul );
absena pulsului la arterele mari ( carotida, femural ) i a zgomotelor
cardiace;
tensiunea arterial nemsurabila;
paloare urmat brusc de cianoza;
creterea diametrului pupilelor;
scderea tonusului muscular.

16.2. HEMORAGIA DIGESTIV SUPERIOAR

Sngele este simbolul i culoarea vieii i de aceea orice pierderi de acest fel
ngrijoreaz, n mod firesc, bolnavul i familia acestuia.

Hemoragiile nu au ns ntotdeauna tabloul clinic cu care suntem obinuii.

De exemplu, hemoragiile digestive pot evolua prin vrsturi care pot fi cu
418

snge rou, uor identificabil, fie cu un amestec granulat, negricios, ca un

za de cafea, dac sngele a stat ctva timp n stomac. Uneori, scaunul este
amestecat cu snge. Alteori, este un scaun negricios, cu aspect specific,
care arat c sngele provine dintr-o zon digestiv nalt.
PUBLICITATE
n fine, alteori hemoragiile nu sunt vizibile (aa-zisele hemoragii oculte), ele
fiind detectate doar printr-un examen de laborator al scaunului. Hemoragiile
digestive se clasific n superioare, care au originea n principal pe esofag,
stomac sau duoden (poriunea iniial a intestinului subire), i inferioare,
generate undeva pe restul intestinului subire sau colon.
URGEN MEDICAL MAJOR
Hemoragiile digestive superioare se exteriorizeaz prin hematemez
(vrsturi cu snge) sau melen (scaun negru). Indiferent dac se opresc
spontan sau nu, ele constituie un eveniment medical major, grav, o urgen
medico-chirurgical, ce trebuie s aduc bolnavul ct mai repede ntr-un
serviciu de specialitate.
Cauzele esofagiene ale fenomenului sunt: varicele esofagiene (aprute cel
mai frecvent ca o complicaie a cirozei hepatice), esofagita (inflamaia
esofagului) de natur coroziv sau de reflux (prin iritaia produs de
coninutul gastric acid ajuns n condiii anormale n esofag), ulcere, tumori,
traumatisme etc.
Sursele gastrice de hemoragie sunt: gastrita, ulcerul, hernia hiatal, tumorile
de natur divers, traumatismele locale, malformaii arterio-venoase etc. n
fine, cauzele duodenale sunt reprezentate de ulcere, duodenite sau tumori.
Mai rar suferine pancreatice, biliare sau splenice se pot nsoi i ele de
hemoragii digestive superioare.
Acelai lucru se ntmpl i n cazul unor boli generale (tulburri de
coagulare a sngelui, colagenoze, insuficien cardiac sever,
hipertensiune arterial, trombembolism sau ateroscleroza vaselor
abdominale, unele cazuri de insuficien renal sau respiratorie grav).
Alcoolismul i unele medicamente (antiinflamatoarele, corticosteroizii,
anticoagulantele, unele citostatice, antibiotice, diuretice) au i ele acest efect
419

advers. n cele mai frecvente cazuri, hemoragiile sunt produse de ulcerele

duodenale (20%-30%). Urmeaz varicele esofagiene (15%-20%), ulcerul
gastric (20%), esofagitele (5%-10%).
n 40%-50% dintre cazuri, hemoragiile digestive superioare se manifest prin
hematemez i n 70%-80% dintre situaii prin melen, deseori aprnd
ambele simptome.
Dup cum spuneam, hematemeza este vrstura care conine snge, fie c
este vorba de un snge proaspat (care surprinde o hemoragie n curs de
desfurare), fie snge cu cheaguri sau cu o substan cu aspect specific,
brun, granular, aa-zis "n za de cafea", care rezult prin stagnarea sngelui
n tubul digestiv, cu transformarea hemoglobinei n hematin, care reflect o
hemoragie stopat sau ncetinit.
"ZA DE CAFEA"
Uneori vrstura poate ncepe cu snge proaspat i dup un timp aspectul ei
se schimb n "za de cafea". Vrstura este precedat de obicei de grea. n
sindromul Mallory-Weiss, care const n apariia unor fisuri pe mucoasa
esofagian i gastric, datorate unor factori diveri (alcoolism, convulsii,
vrsturi sau tuse cronic, eforturi fizice mari) vrsturile sunt iniial fr
pierderi de snge, urmate ulterior de hematemez.

Este important s deosebim hematemeza, a crei origine este n tubul

digestiv, de hemoragiile cu alt localizare (pulmonar, faringian, bucal,
nazal), n care sngele este nghiit i apoi exteriorizat printr-o vrstur.
Hemoptiziile, care constau n eliminarea de snge provenit din sistemul
respirator, sunt nsoite de eforturi de tuse i nu de vom.
De asemenea, hematemeza trebuie deosebit de ingestia unor alimente care
pot colora rou vrstura (suc de tomate, bomboane colorate, buturi, cafea).
"CA PCURA"
Melena este un scaun negru, lucios, "ca pcura", de consisten pstoas,
aderent de pereii vasului de toalet, cu un miros ptrunztor, fetid. El
conine snge digerat. Se estimeaz c pierderi de snge de minimum 60-100
ml pot genera melena. Ea apare dup 6-8 ore de la hemoragie i continu
ulterior 3-4 zile, chiar dac aceasta s-a oprit.
420

Scaunul melenic trebuie difereniat de hemoragiile extradigestive, cu snge

nghiit i de unele medicamente sau alimente care pot colora asemntor
scaunul (medicamente cu fier, bismut, ficat, carne sau produse n snge,
spanac, afine, mure, dude etc.).
SEMNE
n funcie de mrimea hemoragiei apar semne de dezechilibru hidrodinamic:
paloare, ameeli, astenie, slbiciune, palpitaii, lein, sete, senzaie de gur
uscat, hipotensiune arterial, creterea frecvenei cardiace i respiratorii,
scderea diurezei, care pot merge pn la stare de oc.
De asemenea, afeciunea care a generat hemoragia poate prezenta diferite
manifestri clinice: dureri n zona central-superioar a abdomenului, iradiate
eventual n stnga, dreapta sau posterior, n ulcer gastro-duodenal, arsuri
retrosternale n refluxul gastro-esofagian, disfagie (dificulti la nghiire) n
esofagite sau cancer esofagian, scdere n greutate i inapetena n tumori
maligne, mrirea de volum a ficatului i splinei, cu acumulare de lichid n
abdomen (ascita) n ciroz etc.
TESTE DE LABORATOR
Diagnosticul ncepe cu examenul clinic, dar include numeroase teste de
laborator pentru aprecierea strii pacientului i depistarea sursei de
hemoragie. Se ncepe cu examene de snge (hemoleucograma, hemoglobina,
hematocrit, teste de coagulare, probe renale sau hepatice etc.).
Atunci cnd este posibil, examenul endoscopic, constnd n introducerea
prin gur n tubul digestiv a unui tub flexibil, cu o camer de luat vederi, este
cel mai eficient n stabilirea nivelului sngerrii i practicarea unor manevre
terapeutice. De asemenea, se mai pot face examene radiologice sau
angiografice.
Tratamentul este impus de natura afeciunii generatoare i const n
reechilibrarea bolnavului i oprirea prin diferite metode a hemoragiei, cu
rezolvarea simultan, dac este posibil, a afeciunii cauzale.
COMPLICAIE
Uneori hemoragia digestiv apare ca o complicaie, la un bolnav cu o
ncrctur patologic cunoscut, dar alteori poate fi primul semn al unei
421

afeciuni. ns, indiferent de situaie, este important ca bolnavul s se

prezinte ct mai urgent la medic.

16.3. INSUFICIENA RESPIRATORIE ACUT

Insuficienta respiratorie
Incapacitate, acuta sau cronica, a plamanilor de a asigura functia lor, care se
traduce printr-o diminuare a concentratiei de oxigen in sange si uneori printro crestere a concentratiei sangvine de dioxid de carbon. Exista doua forme
principale de insuficienta respiratorie insuficienta respiratorie
acuta si insuficienta respiratorie cronica.
insuficienta respiratorie acuta (I.R.A.) - este o scadere busca sisevera a
functiei respiratorii, care compromite schimburile gazoase intre aer si sange
si care poate antrena moartea.
Cauze -O insuficienta respiratorie acuta poate surveni prin mecanisme
diverse:
- insuficienta respiratorie acuta prin hipoventilatie poate fi provocata printro obstructie a cailor aeriene (bronhopneumopatie cronica
obstructiva severa, astm, tumora bronsica), printr-un traumatism toracic, prin
deformatii rahidiene importante (cifoscolioze) sau printr-o atingere
neurologica centrala (coma) sau periferica (poliomielita).
- insuficienta respiratorie acuta prin alterarea membranei alveolo-capilare
(locul schimburilor gazoase aer-sange) poate fi provocata de o inhalare de
gaze sufocante, de o pneumopatie virala, de o insuficienta ventriculara
stanga.
Insuficienta respiratorie acuta prin decompensarea unei insuficiente
respiratorii cronice este de cele mai multe ori de origine infectioasa.
Semne si diagnostic -Semnele comune tuturor
insuficientelor respiratorii acute sunt consecintele alterarii schimburilor
gazoase: tulburari de ritm respirator, cianoza, tahicardie
cu hipertensiune artificiala, tulburarineuropsihice variate putand merge
la coma. Diagnosticarea este, in principal, clinica se impune spitalizarea de
urgenta intr-un serviciu de reanimare.
422

tratament si prognostic -tratamentul se face intotdeauna de urgenta. EI

consta in suplinirea functiei respiratoriislabite si, simultan, in tratarea cauzei
atunci cand este posibil (antibiolice, de exemplu). Se poate merge de la
simplaoxigenoterapie (imbogatirea in oxigen a aerului inspirat) la asistarea
ventilatorie partiala sau completa cu ajutorul respiratoarelor artificiale, care
sunt racordate la bolnav prin intermediul unei sonde
de intubatie endotraheale sau al unei traheotomii. Prognosticul, o data faza
acuta tratata, depinde de terenul respirator si de originea prabusirii lui.
insuficienta respiratorie cronica (I.R.C.) - este o insuficienta
respiratorie permanenta ce rezulta din evolutia a numeroase afectiuni
respiratorii.Cele mai multe dintre insuficientele respiratorii cronice sunt
legate de o obstructie a cailor aeriene prin bronhopatie cronica, astm sau
emfizem: acestea sunt insuficientele respiratorii cronice obstructive. Altele,
numite insuficiente respiratorii cronice restrictive, sunt consecutive unei
diminuari a volumelorrespiratorii legate fie de o atingere neuromusculara
(poliomielita, seleroza laterala amiotrofica, miopatie), fie de o atingere osoasa
(cifoscolioza grava, spondilartrita anchilozanta), fie
de leziuni pulmonare (pneumectomie sau lobeclomie
pentru cancer, tuberculoza si sechelele ei, fibroza pulmonara).
Simptome, diagnostic si evolutie -O insuficienta respiratorie cronica se
traduce printr-o respiratie dificila cudistensie toracica, tiraj (scobirea spatiilor
intercostale la inspiratie) si cianoza. Ea poate in plus sa antreneze
oinsuficienta ventriculara dreapta: tahicardie, crestere in volum a ficatului,
jugulare turgescente, edeme ale membrelor inferioare. Insuficientele
respiratorii cronice evolueaza lent, agravate prin pusee de insuficienta
respiratorie acuta. In cazurile cele mai grave, se ajunge la practicarea unei
traheotomii definitive. Diagnosticarea se bazeaza pe examenul gazelor din
sange, care arata o hipoxie cu hipercapnie. Un cliseu radiografic toracic
precizeaza atingerea pulmonara.
Tratament, prognostic si prevenire -Tratamentului i se asociaza
oxigenoterapia, practicata la domiciliu timp de mai multe ore pe zi cu ajutorul
unui extractor de oxigen, cu administrarea de bronhodilatatoare (teofilina),
de antibiotice (pentru tratarea suprainfectiei bronsice), uneori de
corticosteroizi, de aerosoli si aplicarea kineziterapiei respiratorii. Incetarea
fumatului este un imperativ, precum fi profilaxia antiinfectioasa. Prevenirea
este esentialmente cea a bronhopatiilor cronice, deci incetarea fumatului si
tratamentul cu antibiotice a oricarei suprainfectii.
423

16.4. COMELE
Accidentul Vascular Cerebral
Hipertensiunea, fumatul si diabetul favorizeaza accidentele cerebrale
Cauzele accidentelor vasculare
Ascuns sub un nume neutru, facut sa nu sperie - AVC -, accidentul
vascular cerebral este una din cele mai raspandite cauze de mortalitate. Ce
anume il declanseaza?
Accidentul vascular cerebral (AVC) apare atunci cand fluxul sanguin este
intrerupt brusc catre o parte a creierului. Din cauza lipsei aportului de sange,
oxigenul si glucoza nu mai pot fi transmise catre creier, ceea ce duce la
moartea celulelor cerebrale. Este important sa precizez ca fluxul sanguin
poate fi dereglat prin mai multe mecanisme:
* Blocarea unei artere - Ingustarea unor artere mici din creier poate
determina un AVC lacunar (dat de aparitia unui spatiu gol, prin cicatrizare in
timp). Blocarea unei singure artere poate afecta o zona mica a creierului,
ducand la moartea tesutului din acea zona. Blocarea unei artere a creierului
de un cheag de sange (tromboza) este cea mai frecventa cauza a AVC. De
regula, cheagul se formeaza intr-un vas de sange mic din creier, care a fost
ingustat anterior ca urmare a mai multor factori, printre care: hipertensiune
arteriala, colesterol crescut, diabet si fumat.
* Intarirea (ateroscleroza) arterelor care duc la creier. Exista patru mari
vase de sange care duc la creier. Circulatia anterioara a creierului, care
424

controleaza mare parte a activitatii motorii, simturile, gandirea, vorbirea si

emotiile, este asigurata de arterele carotide. Circulatia posterioara a
creierului, care alimenteaza cu sange centrul creierului si cerebelul,
controland functiile automate ale creierului si coordonarea, este asigurata de
arterele vertebrale. Daca aceste artere se ingusteaza ca rezultat al
aterosclerozei, pe placile de aterom se formeaza trombi sanguini, din care se
pot desprinde resturi care vor inainta odata cu fluxul sanguin, blocand
aprovizionarea cu sange a unei parti din creier. Spre deosebire de AVC
lacunar, pot fi lipsite de flux sanguin si parti mai mari ale creierului, ceea ce
produce simptome mai grave.
* Accidentul vascular cerebral embolic - un alt tip de AVC, poate sa apara
atunci cand un cheag de sange se desprinde, migreaza prin artere si se
fixeaza intr-o artera a creierului cu un diametru mai mic. Astfel, fluxul de
sange catre creier este blocat si apare AVC. Spre exemplu, un cheag de
sange se poate forma initial intr-o camera a inimii, ca rezultat al unui ritm
cardiac neregulat sau o neregularitate a peretilor valvelor mitrale. De regula,
aceste cheaguri raman prinse de peretele intern al inimii, dar uneori se rup,
iar bucati din ele pornesc prin fluxul sanguin, formeaza un dop intr-o artera
cerebrala si duc la AVC.
* Ruptura unei artere (hemoragie) - Hemoragia cerebrala (sangerarea la
nivelul creierului) este cauzata in principal de presiunea sanguina mare,
necontrolata. Hemoragia cerebrala apare atunci cand un vas de sange din
creier se rupe si sangereaza in tesutul cerebral inconjurator. De asemenea,
sangele scurs este foarte iritant pentru creier si poate duce la inflamarea
tesutului cerebral (edem cerebral). Edemul si acumularea de sange cresc
presiunea in masa cerebrala (sindromul de hipertensiune intracraniana) si
duc la deteriorari succesive, prin presarea creierului de cutia craniana. Alte
cauze de hemoragie cerebrala includ anevrismele care se rup sau
malformatiile artero-venoase, in care apar aglomerari anormale de vase
sanguine fragile (congenitale) care se pot sparge.
Hemoragia subarahnoidiana determina acumularea sangelui in spatiul
dintre membrana arahnoida (care inveleste creierul) si creier. Sangele
provine dintr-un vas de sange anormal (anevrism = o balonare anormala,
formata pe peretele unui vas de sange, care se fisureaza sau chiar se rupe).
Hemoragia subarahnoidiana se manifesta, de regula, printr-o durere severa
de cap si intepenirea gatului. Daca nu este recunoscuta si tratata, poate avea
consecinte neurologice majore, cum ar fi coma sau chiar moartea.
* Vasculita - O alta cauza (foarte rar intalnita) a AVC este vasculita, o
afectiune in care vasele de sange, fragile, se inflameaza, devin friabile si se
rup.
425

* Durerile de cap asociate cu migrenele - Persoanele care sufera de

migrene (cu dureri puternice de cap paroxistice) par a fi predispuse la AVC,
deoarece mecanismul acestor migrene include ingustarea vaselor de sange
din creier. Unele episoade de migrene pot chiar sa mimeze un AVC, cu
pierderea functiilor motorii sau senzitive pe o parte a corpului sau cu
probleme de vorbire si de vedere. De regula, aceste simptome inceteaza cand
durerea de cap trece.
* Atacul ischemic tranzitoriu (AIT) este un episod scurt (dureaza mai putin
de 24 de ore) de afectare a creierului, care conduce la pierderea functiilor
senzitive sau motorii care sunt controlate de zona de creier afectata.
Diminuarea fluxului sanguin la creier este cel mai adesea determinata de un
cheag care se formeaza spontan intr-un vas de sange care alimenteaza
creierul. Totusi, ea poate rezulta si dintr-un cheag care se formeaza oriunde
in organism, dar care se rupe din acea locatie si migreaza intr-o artera
cerebrala. Mai poate aparea si ca urmare a unui spasm si, mai rar, a unei
sangerari la nivelul creierului.
Unele atacuri ischemice tranzitorii se dezvolta lent, pe cand altele au o
evolutie rapida. In principiu, orice AIT se rezolva in 24 de ore. Atacurile
ischemice tranzitorii care se rezolva mai greu (si la care functionarea
completa nu se restabileste dupa 24 ore) pot duce la sechele permanente. Cu
toate ca cele mai multe AIT dureaza numai cateva minute, toate ar trebui
evaluate cu aceeasi urgenta ca si un AVC, pentru a preveni reaparitia lor sau
degenerarea intr-un AVC. Atacul ischemic tranzitoriu poate sa apara o data,
de mai multe ori, sau poate precede un AVC permanent. Un atac ischemic
tranzitoriu trebuie sa fie considerat o urgenta, pentru ca nu exista garantii ca
situatia se va rezolva si ca functiile cerebrale vor fi reluate.
Un AIT la ochi poate determina pierderea temporara a vederii, descrisa
adesea de pacienti ca si coborarea unei cortine. Un AIT la artera carotida
(cel mai mare vas de sange care alimenteaza creierul) poate determina
probleme de miscare sau de simt pe partea corpului opusa zonei de creier pe
care apare blocajul. Pacientul poate avea paralizie a mainii, piciorului si fetei,
toate pe aceeasi parte. Vederea dubla, ameteala (vertigo), pierderea vorbirii, a
capacitatii de intelegere si a echilibrului pot fi, de asemenea, simptome ale
AIT, in functie de partea creierului care este privata de fluxul sanguin.
Care sunt factorii de risc pentru atacul ischemic tranzitoriu?
Principalii factori de risc sunt:
* presiunea sanguina ridicata;
426

* colesterolul crescut;
* fumatul;
* diabetul;
* varsta inaintata.
Dereglarile de ritm cardiac precum fibrilatia atriala sau boala valvei mitrale
pot constitui, de asemenea, cauze de AVC.
Atunci cand AVC apare la persoane mai tinere (sub 50 de ani), pot fi luati in
considerare si factori mai putin frecventi, cum ar fi consumul de droguri
(cocaina sau amfetaminele), anevrisme sau predispozitii mostenite genetic la
coagularea sangelui.

Simptomele bolii
Primele masuri
Ce simte un pacient in timpul unui accident vascular cerebral?
Cand celulele creierului sunt lipsite de oxigen, ele inceteaza sa-si mai
indeplineasca functiile obisnuite. Simptomele AVC depind de zona creierului
care a fost afectata si de cantitatea de tesut cerebral distrus.
Accidentele vasculare cerebrale mici pot sa nu dea nici un simptom, dar
aceasta nu inseamna ca nu exista tesut cerebral distrus. Uneori, aceste
simptome pot aparea si disparea, astfel ca pacientul nu se alarmeaza si nu se
prezinta la medic. Acest fapt este agravant, deoarece - in timp - se ajunge la
aparitia lacunarismului cerebral. Medicii neurologi iau in calcul cinci semnale
majore ale unui AVC:
1. Amortirea brusca sau senzatia de slabiciune aparute brusc la fata, mana
sau picior, in mod special pe o singura parte a corpului. Pierderea miscarii
voluntare poate fi completa sau partiala. In zona afectata se poate asocia si o
senzatie de furnicaturi sau de anestezie.
2. Instalarea brusca a starii de confuzie, de dificultate in vorbire sau in
intelegere. Uneori, slabirea muschilor fetei poate cauza o asimetrie faciala
(pareza faciala centrala), ca o grimasa.
3. Probleme bruste de vedere, cu unul sau cu ambii ochi, privire incetosata
sau dubla, lipsa vederii in jumatatea dreapta sau stanga a campului vizual
(hemianopsie).
4. Probleme bruste de mers, ameteli, pierderea echilibrului sau a
427

coordonarii, stare inexplicabila de somnolenta sau greata.

5. Dureri severe de cap aparute brusc, fara o cauza precisa.
Ce trebuie sa facem daca observam aceste simptome? Se pot lua masuri
pana la sosirea medicului?
Daca oricare dintre simptomele mentionate apare brusc, putem considera
ca este o stare de urgenta, bolnavul avand nevoie de asistenta medicala.
Trebuie apelat imediat numarul de urgenta 112, precum si medicul de familie
sau neurologul. Persoana afectata trebuie sa stea intinsa la orizontala, pentru
a asigura un flux sanguin optim catre creier. Daca sunt prezente greata si
ameteala, bolnavul trebuie pus in pozitie fetala, pe o parte, pentru a preveni
inecarea cu voma. Cu toate ca aspirina are un rol important in prevenirea
AVC, nu se recomanda sa fie administrata pana la sosirea medicului, pentru
ca daca AVC este cauzat de o hemoragie cerebrala, aspirina nu face decat sa
inrautateasca starea pacientului.
Medicii neurologi folosesc trei comenzi pentru persoanele suspectate a
avea un AVC: * Zambeste! * Ridica ambele maini! * Repeta propozitia... (de
obicei, una simpla). Daca persoana respectiva are dificultati in executarea
oricareia dintre cele trei comenzi, trebuie chemat imediat serviciul de
urgenta.
Este greu de diagnosticat un AVC, tinand cont de multitudinea de factori care
il pot provoca?
Daca o persoana are vorbirea ingreunata sau amorteala pe o parte a
corpului, nu inseamna neaparat ca a suferit un AVC. Sunt multe alte afectiuni
care pot fi responsabile de aceste simptome, printre care: * tumori cerebrale;
* un abces cerebral (o colectie de puroi in creier, cauzat de bacterii sau de
ciuperci); * migrene; * sangerari in creier (hematom cerebral) - fie spontane,
fie ca urmare a unei traume; * meningita sau encefalita; * supradoza
medicamentoasa; * un dezechilibru de sodiu, calciu sau glucoza in organism,
care poate sa determine modificari in sistemul nervos ce pot imita un AVC.
In procesul de evaluare al unui AVC acut, medicul va intocmi mai intai
istoricul medical al pacientului si va face examinarea fizica a acestuia, in timp
ce personalul de asistenta medicala va monitoriza semnele vitale ale
pacientului, va face analizele de sange si investigatiile imagistice necesare
(electrocardiograma si electroencefalogra- ma).
428

Medicii neurologi au la dispozitie un ghid pentru examinarea sistemului

nervos, in vederea stabilirii severitatii unui AVC si a necesitatii unei
interventii medicale agresive. In cazul unui AVC acut, timpul de interventie
pentru restabilirea fluxului sanguin catre creier este foarte scurt. Pacientul
trebuie sa fie evaluat corespunzator si stabilizat inainte de administrarea
oricarei medicatii care sa distruga cheagul de sange.
Pentru a determina cauza atunci cand se suspecteaza un AVC, se
efectueaza tomografia computerizata (CT) a creierului, prin care medicul va
cauta sangerari sau cheaguri de sange in creier, situatii mult diferite fata de
un accident vascular cerebral trombotic, care trebuie tratat diferit. Rezonanta
magnetica imagistica (RMI) este o alta metoda eficienta de diagnostic.
Imaginile RMI sunt mult mai detaliate decat cele de la tomografia
computerizata, dar dureaza mai mult (peste o ora, in timp ce la tomografie nu
este nevoie decat de cateva minute). Un test RMI poate fi facut ulterior, dupa
ce pacientul a fost stabilizat. In plus, persoanele care au implantate anumite
dispozitive medicale (de exemplu, peacemaker sau alte metale in corp) nu
pot fi supuse campului magnetic puternic al unui test RMI. In diagnosticare
se pot folosi si alte metode de rezonanta magnetica imagistica: testul RMI
poate fi folosit si pentru a vedea vasele de sange printr-o metoda noninvaziva (fara a se folosi tuburi sau injectii), o procedura numita angiograma
de rezonanta magnetica. De asemenea, cantarirea imagistica a difuziei poate
detecta zona de anormalitate in decurs de cateva minute dupa ce fluxul
sanguin catre creier a fost intrerupt. Un test RMI conventional poate detecta
anormalitatea in decurs de 6 ore dupa ce AVC a inceput, iar tomografia
computerizata necesita uneori chiar si 12-24 de ore. Angiograma
conventionala este un test folosit pentru a vizualiza vasele sanguine. Se
introduce un cateter lung printr-o artera (de regula, in zona inghinala) si se
injecteaza o substanta de contrast, simultan cu efectuarea unor radiografii.
Aceasta procedura ofera unele dintre cele mai detaliate imagini ale anatomiei
vaselor de sange, insa este invaziva si se aplica numai daca este absolut
necesar. Ea se poate folosi, de exemplu, dupa o hemoragie, atunci cand
trebuie identificata sursa sangerarii, ori atunci cand trebuie evaluata cu
acuratete starea arterei carotide, in vederea efectuarii unei operatii de
deblocare a acesteia. Testul Doppler cu ultrasunete pe carotida este o
procedura non-invaziva, care foloseste unde sonore pentru gasirea
portiunilor carotidei care s-au ingustat sau care nu mai au flux sanguin
normal. Testele de inima sunt utilizate pentru evaluarea starii functionale a
inimii la pacientii cu AVC, pentru depistarea sursei embolismului. Astfel, se
poate face o ecocardiograma transesofagiana, pentru a se vedea camerele
429

cordului, sau se poate monta un aparat Holter, pentru identificarea ritmului

cardiac anormal. Testele de sange, cum ar fi VSH sau proteina C reactiva, se
fac pentru a identifica semne ce pot indica artere inflamate. De asemenea, se
masoara anumite proteine din sange care pot creste riscul unui AVC prin
faptul ca provoaca subtierea sangelui. Aceste teste se fac pentru a identifica
potentiale infectii, anemii, probleme ale rinichilor sau anormalitati ale
electrolitilor din organism, posibile cauze tratabile ale unui AVC.
Tratamente
Cum se trateaza un AVC?
In cazurile depistate imediat, se poate administra alteplaza (TPA), un
medicament care dizolva cheagurile de sange. Cu cat este administrat mai
repede, cu atat rezultatul este mai bun, iar riscul de complicatii datorate
sangerarii in creier este mai redus. TPA trebuie administrat in cel mult trei ore
de la instalarea primelor simptome de AVC si este injectat intravenos, in
mana. Timpul de administrare poate fi extins pana la sase ore, daca este
injectat direct in vasul de sange blocat din creier, ceea ce in spitalele din tara
noastra se face foarte rar. Un ritm cardiac neregulat (in special fibrilatia
atriala) este asociat cu un risc crescut de accident embolic, pentru ca
cheagurile de sange desprinse din inima migreaza catre creier. Warfarina
este un medicament care previne formarea cheagurilor si este administrat
adesea pacientilor cu fibrilatie atriala, pentru a diminua acest risc. Totodata,
warfarina se foloseste si pentru unele afectiuni ale inimii sau atunci cand
sangele are tendinta de coagulare. Pacientii care iau warfarina trebuie sa isi
faca periodic analize de sange, pentru a se urmari efectul medicamentului si
pentru ca sunt predispusi la sangerari - fie externe, fie interne.
Aspirina reduce tendinta de coagulare a sangelui, dar creste riscul de
sangerari, chiar daca nu atat de mult ca warfarina. La unii pacienti, aspirina
administrata imediat dupa instalarea simptomelor AVC are un efect mic
asupra recuperarii. Decizia de administrare trebuie sa apartina medicului, in
functie de specificul fiecarui pacient. Daca pacientul are alergie la aspirina
sau daca are un AVC chiar daca lua aspirina, atunci se pot folosi alte
medicamente anticoagulante, cum ar fi clopidogrel (Plavix) sau dipyridamole
(Persantine).
Heparina are efect anticoagulant, subtiaza sangele si se administreaza
victimelor AVC in vederea grabirii timpului de recuperare al acestora. Nu se
430

stie insa exact daca acest medicament ajuta efectiv la recuperare sau doar la
prevenirea unor AVC ulterioare.
In multe cazuri, ingustarea arterei carotide este cea care provoaca
accidentul vascular cerebral. Daca aceasta problema nu se poate trata,
pacientul prezinta riscul de a face un AVC major in viitor. Endarterectomia de
carotida este o operatie care curata carotida si restabileste fluxul sanguin
normal, procedura reducand semnificativ sansele de producere a unui AVC
ulterior. La pacientii care au artera carotida ingustata, dar nu au simptome,
aceasta operatie poate fi indicata pentru prevenirea aparitiei unui AVC.
Tratamentul problemelor medicale conexe
Tinerea sub control a hipertensiunii arteriale si a colesterolului este
esentiala in preve- nirea unor atacuri vasculare cerebrale ulterioare. In cazul
atacului ischemic tranzitoriu, pacientul poate fi externat dupa 24-48 ore daca
nivelurile acestora sunt acceptabile, cu medicatia corespunzatoare. In caz de
AVC acut, hiper- tensiunea arteriala trebuie neaparat reglata, pentru a preveni
agravarea afectarii.
La pacientii cu diabet, nivelul glucozei din sange este adesea ridicat dupa
un AVC. Tinerea sub control a glucozei reduce amplitudinea unui AVC.
Reabilitarea
Dupa ce trece faza acuta a unui AVC, personalul medical se concentreaza
pe cresterea capacitatilor functionale ale pacientului. Acest lucru se face de
regula intr-o institutie specializata de reabilitare sau intr-o zona speciala a
spitalului (sectie de recuperare motorie sau a vorbirii). Acest lucru trebuie
facut cat mai rapid, atunci cand bolnavul este constient, pentru a se evita
instalarea spasticitatii ce survine dupa AVC. Procesul de reabilitare poate
include: * terapia de vorbire - pentru recapatarea capacitatii de vorbire si
inghitire; * terapia ocupationala - pentru redobandirea dexteritatii bratelor si
degetelor; * terapia fizica (gimnastica medicala) - pentru recapatarea fortei
fizice si pentru reinvatarea mersului; * educarea familiei pacientului, pentru a
invata cum sa aiba grija de pacient acasa si caror probleme va trebui sa faca
fata.
Scopul final este ca pacientul sa isi poata relua majoritatea activitatilor si
functiilor anterioare AVC. Pentru ca AVC presupune pierderea permanenta a
unor celule din creier, restabilirea totala a pacientului nu este insa un scop
realist, in cele mai multe cazuri.
Pentru familie, ingrijirea unui pacient care a suferit un AVC poate fi uneori
431

usoara, alteori aproape imposibila. In unele cazuri, pacientul poate fi internat

permanent intr-o unitate de asistenta medicala, pentru a-i putea fi recuperate
aptitudinile.
Ce complicatii pot sa apara dupa un accident vascular cerebral?
Efectele unui AVC pot fi majore, chiar daca pacientul a ajuns foarte repede
la spital si i s-a acordat asistenta medicala de urgenta. Uneori, un AVC se
produce simultan cu un infarct miocardic sau poate precede un infarct.
In perioada acuta, este foarte probabil ca pacientul sa nu poata inghiti.
Imposibilitatea de inghitire poate sa apara impreuna cu inabilitatea de vorbire
(mai ales in lacunarismul cerebral) sau independent de ea. De regula insa, un
AVC care afecteaza vorbirea predispune pacientul si la un mecanism anormal
de inghitire. In acest caz, daca mancarea sau saliva intra pe trahee, in loc de
esofag, atunci cand pacientul mananca sau inghite, poate sa apara
pneumonia.
Deoarece AVC duce de regula la imobilizarea pacientului, se pot forma
cheaguri de sange in venele picioarelor (tromboflebita) si apare riscul ca un
cheag sa se desprinda si sa migreze spre plamani, ducand la embolie
pulmonara, o stare potential fatala. Pre- venirea formarii cheagurilor de
sange se face prin mobilizarea precoce (fizioterapie) a pacientului.
Imobilitatea prelungita poate, de asemenea, provoca si escare. Acestea pot fi
evitate prin repozitionarea frecventa a pacientului.
Victimele AVC sufera, de regula, in cadrul procesului de recuperare, si de
depresie, care trebuie identificata de medic si tratata corespunzator.
Ce sanse reale de recuperare au pacientii cu AVC?
Prognosticul sanselor de recuperare depinde atat de severitatea AVC, cat
si de portiunea de creier afectata. Persoanele care intra in stare de
inconstienta (coma) imediat dupa un accident vascular cerebral au cea mai
mica sansa de vindecare completa.
In functie de severitatea AVC, de timpul de interventie medicala si de
rezistenta fizica (sau alte afectiuni preexistente) si psihica a fiecarui pacient,
se pot recupera mai mult sau mai putin abilitatile fizice anterioare. Cu cat se
pastreaza mai multe abilitati imediat dupa un accident vascular cerebral, cu
atat sunt mai multe sanse ca pacientul sa fie independent dupa externarea
432

din spital.
Unii bolnavi se pot recupera mai putin, din cauza localizarii si a extinderii
leziunii creierului, dar sunt si cazuri in care se recupereaza aproape complet.
Am avut pacienti care au revenit la o stare aproape normala (desi AVC
interesa o masa mare de tesut cerebral), cu efecte minime de stangacie fizica
sau de vorbire. Totusi, exista multi pacienti care au ramas cu probleme
permanente, cum ar fi hemiplegie (dificultati in folosirea unei parti a
corpului), afazie (dificultate sau incapa- citate de vorbire), incontinenta
urinara sau paralizia sfincterului anal. Circa jumatate din persoanele care au
avut un accident vascular cerebral raman cu probleme legate de coordonare,
de comunicare, de rationare sau de comportament, care le afecteaza munca
si relatiile interpersonale. De asemenea, destul de multi pacienti raman
inconstienti si mor dupa un accident vascular cerebral.
Daca AVC are efecte majore asupra abilitatii pacientului de a gandi si de a
functiona, familia va avea de luat decizii dificile. In aceste cazuri, este de
preferat sa se limiteze interventia medicala ulterioara, iar medicul va trebui sa
discute cu familia daca pacientul va fi resuscitat la un stop cardiac, de vreme
ce calitatea vietii acestuia se va pierde.
Se poate preveni un AVC?
Preventia se adreseaza in primul rand principalelor cauze de producere a
unui accident vascular cerebral, in special in cazul celor predispusi genetic
la aceasta afectiune.
* Tinerea sub control a hipertensiunii arteriale scade semnificativ riscul de
a face un AVC. Daca presiunea sanguina a unei persoane este in mod
constant ridicata (mai mare de 150/95), riscul de AVC creste proportional.
* Fumatul favorizeaza ateroscleroza arterei carotide, ceea ce poate duce la
blocarea acesteia. Ateroscleroza este accelerata de fumat in general, inclusiv
la nivelul arterelor care aprovizioneaza inima cu sange. Asa ca, la o persoana
fumatoare, principala intrebare este ce se va intampla mai intai: un AVC, un
infarct miocardic sau un cancer pulmonar?
* Diabetul favorizeaza ingustarea prematura a vaselor de sange. Cand
aceste vase se inchid in creier, au loc accidente vasculare cerebrale mici. La
fel se pot produce infarcte cardiace, renale sau ale membrelor inferioare.
Controlul nivelului de zahar din sange este foarte important pentru
diminuarea riscului de AVC la pacientii diabetici.
* Nivelul ridicat al colesterolului este, de asemenea, un important factor de
433

risc, pentru ca favorizeaza blocarea vaselor sanguine. El poate fi controlat

printr-o dieta sanatoasa si prin medicamente anticolesterolemiante.
Se poate spera in viitor la un tratament mult mai eficient pentru pacientii
cu AVC?
In prezent se fac cercetari pentru descoperirea unor noi substante,
capabile sa dizolve cheagurile. De asemenea, se testeaza noi medicamente
care sa ajute la stoparea degenerarii celulelor nervoase care au fost private
de oxigen in timpul AVC. Aceste medicamente sunt agenti neuroprotectori,
cum ar fi sipatrigina sau chlormethiazolul, care actioneaza prin modificarea
genelor din creier.
In unele clinici din Occident se folosesc in tratament si celulele stem, in
incercarea de a inlocui celulele din creier afectate de accidentul vascular. Cu
toate ca sunt in studiu mai multe terapii pentru tratamentul pacientilor
afectati de AVC, totusi ele nu sunt perfecte si nu pot restabili functionarea
completa a unei victime.

Coma Hiperglicemica (diabetica, acido-acetozica,

uscata)
Diabetul sever decompensat prezinta grade diferite de cetoacidoza,
hiperosmolaritate si hiperglicemie. Cetoacidoza diabetica este o situatie
urgenta, care trebuie, dupa primul ajutor, ingrijita in saloanele de terapie
intensiva. Mortalitatea este de 5-15% si decesele iatrogene nu sunt rare.
Greselile medicale frecvente in coma diabetica sunt:
1. Confundarea cu alta coma
2. Nedeterminarea glicemiei si glicozuriei
3. Suprahidratarea
4. Necorijarea hiper- si hipopotasemiei
5. Nedecelarea complicatiilor infectioase, a hipoglicemiei iatrogene si a
pneumoniei de aspiratie
434

Nu hiperglicemia este cea care altereaza starea generala, ci sensibilitatea

individuala la starea de cetoacidoza. Atitudinea corecta este transportul de
urgenta spre sectia de terapie intensiva cu garda de laborator.
Cauze
Coma diabetica este declansata de:
1. Intreruperea terapiei insulinice
2. Neglijarea dietei
3. Efort fizic exagerat
4. Politraumatism
5. Infarct miocardic
6. Accident vascular cerebral etc
Clinic
Debutul este lent, dupa mancare sau stress. Bolnavul este linistit, cu
somnolenta si astenie, greturi, varsaturi, dureri abdominale pana la abdomen
chirurgical acut, hipotonie, hipo- sau areflexie osteotendinoasa, piele uscata,
gura uscata, miros acetonic, limba uscata, rosie cu depozite fibrinoase,
faringe congestionat, respiratie Kussmaul adanca, zgomotoasa cu suspine,
cu pauze intre inspir si expir, puls tahicardic 140/bpm, hipotensiune arteriala,
hiperglicemie si glicozurie.
Tratamentul de urgenta
Consta in supravegherea respiratiei si administrarea unei perfuzii cu ser si
electroliti pentru combaterea deshidratarii ca urmare a poliuriei, varsaturilor
si a respiratiei de tip Kussmaul. Se prefera solutia Ringer, avand in medie
volumul de 6 litri cu urmatorul orar: cate 1 litru/ora in primele 2 ore; 2 litri in
urmatoarele 4 ore; 2 litri in urmatoarele 6 ore. Serul fiziologic produce
acidoza dilutionata prin exces de clor, iar bicarbonatul de sodiu se
administreaza numai in functie de pH.
Daca pH este 7,10 se inlocuieste 1 litru din perfuzii cu solutia 1/6 molara de
bicarbonat de sodiu. Daca dupa 12 ore de perfuzie glicemia este in jur de 250
mg% se continua cu o perfuzie de intretinere de glucoza 5%. In
hiperpotasemii de peste 4-5 mEq/litru nu se adauga potasiu. Glicemia se
masoara din ora in ora. Se administreaza la fiecare ora i.v. 20u insulina pana
435

la o glicemie de 200-250 mg%. Sub 200-15- mg% glicemie, insulina este

sistata pe cale intravenoasa, continuandu-se la fiecare 4 ore cu injectare
subcutana (10-20u) controland glicozuria. Daca pacientul are si un sindrom
septic glicemia trebuie sa scada spre 80 mg%. Daca acidoza nu este
reversibila se trece la hemodializa. In caz de neconcordanta a datelor de
laborator cu starea de coma, se trateaza edemul cerebral cu perfuzie de 100200 ml manitol 20% si cortizon. Concomitent cu aceste examinari de
laborator si tratamentele specifice pentru corectarea acestora, in cadrul
primului ajutor se mai are in vedere terapia de urgenta a infectiilor si
aspiratia gastrica in caz de varsaturi repetate.

Coma hipoglicemica
Definitie
Coma hipoglicemica este manifestarea extrema a hipoglicemiei, se anunta cu pierderea
starii de constiinta sau, altfel spus, cu incapacitatea pacientului de a actiona adecvat
pentru a iesi din hipoglicemie fara interventia altor persoane. Coma este caracterizata
printr-o imposibilitate totala de trezire.
Hipoglicemia este un sindrom cauzat de scaderea concentratiei glucozei plasmatice mai
jos de nivelul, pentru care este adaptat organismul uman. Criteriile biochimice ale
hipoglicemiei pentru adulti sunt: la dejun (pe nemncate) < 3,3mmol/l n plasma sau ser, si
< 2,8 mmol/l n sngele capilar (de mentionat, ca glicemia n sngele plasmatic si n ser
este cu 15% mai mare dect n sngele capilar); iar ale hipoglicemiei postprandiale (peste
3-4 ore dupa ncarcare cu glucoza) - n plasma si ser < 2,8 mmol /l si l n sngele capilar
<2,2 mmol/1.
Hipoglicemia fara manifestari clinice se poate depista si la persoanele sanatoase sau n
rezultatul insulinemiei dupa cteva ore de ncarcare cu glucoza (hipoglicemie reactiva).
Hipoglicemia este periculoasa pe termen scurt si evolueaza mai grav dect hiperglicemia,
glucoza fiind substratul energetic primar pentru creier.
Formele clinice
Semnele hipoglicemiei pot aparea pe nemncate sau peste 3 - 4 ore dupa masa
(postprandial). n legatura cu acest fapt se disting:
- hipoglicemii de post (nfometare);
- hipoglicemii postprandiale (reactive sau functionale), n primul caz hipoglicemia
plasmatica apare numai dupa foame de peste 5 ore, n al doilea caz - numai ca raspuns la
mese, si survin n primele 5 ore dupa acestea. Hipoglicemia de foame semnifica faptul, ca
un proces patologic este asociat cu glucoza plasmatica scazuta, pe cnd simptomele
sugestive ale hipoglicemiei postprandiale sunt gasite adesea n absenta unei boli ce ar
436

putea fi recunoscuta.
Sistemul afectat: sufera preponderent sistemul nervos central si cardiovascular, celelalte n functie de cauza de baza, care a indus hipoglicemia.
Incidenta: hipoglicemiile se ntlnesc n 1,5 -3:l000 nou-nascuti, iar n grupele cu risc
major prevalenta este mult mai mare. Hipoglicemiile tranzitorii se semnaleaza la 2 din 3
nou - nascuti prematuri si, de asemenea, la 80 - 90% din copiii nascuti de la mame, care
sufera de diabet zaharat insulino-dependent sau care au suportat diabet zaharat
gestational. 10 - 20% din copiii din grupa cu risc major dezvolta hipoglicemie grava
stabila.
Prevalenta: hipoglicemiilor la adulti nu este cunoscuta, deoarece foarte multi pacienti o
rezolva singuri, fara sa apeleze la ajutorul medicului.
Predominarea de vrsta si de sex nu se cunoaste.
Semne si simptome
Simptomele neurologice - se observa n scaderea lenta a glicemiei: astenie marcata;
senzatie de foame imperioasa; vertije; cefalee; stare confuzionala; tulburari vizuale
(diplopie); parestezii; convulsii; coma, care se instaleaza brusc.
Simptomele adrenenergice - predomina la scaderea brusca a glicemiei: hipersudoratie;
iritabilitate, neliniste; tremuraturi pe extremitati; tahicardie, iregularitatea contractiilor
cordului; hipertensiune arteriala; hiperreflexie; hipertonic musculara.
Complicatii: - edem cerebral.
Cauzele
Cauzele hipoglicemiei postprandiale (reactive) sunt:
- hiperinsulinismul alimentar;
- intoleranta ereditara la fructoza;
- galactozemia;
- sensibilitatea la leucina;
- hipoglicemia idiopatica.
Cauzele principale de instalare a hipoglicemiei de post pot fi datorate productiei scazute
de glucoza sau utilizarii excesive a glucozei.
Cauzele hipoglicemiei de post, datorate productiei scazute de glucoza sunt:
- deficitele hormonale: hipopituitarism, deficit glucagonic, insuficienta suprarenala, deficit
catecolaminic;
- deficitele enizimatice: de glucozo-6-fosfataza, fosforilaza hepatica, piruvat - carboxilaza,
fructozo-l,6-difosfataza, glicogen-sintetaza; deficitul de substraturi: hipoglicemia cetozica
la copii, malnutritie severa, atrofie musculara, sarcina avansata,
- boala hepatica: hepatita severa (hepatita virala acuta fulminanta), congestie hepatica,
437

forme grave de ciroza hepatica;

- uremia;
- hipotermia;
- unele medicamente, droguri: alcool, propranolol, salicilati.
Cauzele hipoglicemiei de post:
- hiperinsulinismul: insulinom, insulina exogena (n diabetul zaharat cu durata > de 5ani),
sulfoniureice, boli imune cu anticorpi antiinsulina sau antireceptor de insulina,
medicamente (chinina n malaria falciparum, desopiramida);
- nivele normale de insulina, tumori extrapancreatice, deficit sistemic de carnitina, deficit
al enzimelor oxidarii grasimilor, deficit de 3-hidroxi-3metilglutaril - CoA -liaza, casexie cu
depletie lipidica.
Cauzele comei hipoglicemice:
La diabeticii insulinodependenti (tip I):
- supradozajul insulinic;
- aportul alimentar insuficient, interval prea lung ntre injectie si masa;
- efortul fizic intens si prelungit;
- suprimarea unor medicatii;
- consum abuziv de alcool.
La diabeticii non - insulinodependenti (tip II):
- supradozarea hipoglicemiantelor sulfonilamide, n special a sulfoniureicilor de generatia
2 (care fac hipoglicemii prelungite si severe), respectiv a insulinei;
- medicatii suplimentare (cumarina, fenilbutazona, sulfamide, b-blocante);
- calatorii si alimentatie diminuata.
Factori de risc - vrsta naintata, boli renale, insuficienta cardio-vasculara, hipotireoza,
gastroentcrite, etilism, alimentatie deficienta, tulburari psihice (supradozaj intentionat de
insulina cu scop de suicid).
Diagnostic - diagnosticul de hipogliccmie nu este dificil de stabilit. Cu mult mai dificil este
de a identifica cauza hipoglicemiei.
Diagnosticul hipoglicemiei severe n diabetul zaharat se stabileste n baza istoricului de
diabet zaharat, colectat de la membrii familiei pacientului sau n baza datelor din zilnicul
diabeticului si dupa semnele clinice: instalarea brusca a simptomelor, iritabilitate,
sudoratie, senzatie de foame, cefalee, ochi stralucitori, perioade de absenta sau accese
nejustificate de veselie si plns. Coma hipoglicemica apare frecvent n timpul noptii, n
somn, cu semne care trebuie sa-i puna n alerta pe membrii familiei: respiratie
zgomotoasa, convulsii si transpiratii. Cu ajutorul testelor de determinare rapida a
glicemiei, diagnosticul de hipoglicemie se precizeaza n cteva minute.
Diagnostic diferential - hipoglicemia psihogena, coma cetoacidozica, criza addisoniana.
Investigatii de laborator
438

- hipoglicemie < 2,8 mmol/1.

- nivel ridicat de insulina.
- cresterea nivelului de peptida C (n asociere cu primele 2 semne denota geneza
insulinomica, iar scaderea lui - indica sursa exogena de insulina).
- rezerva alcalina si pH normal.
- cetonuria si glicozuria nu infirma diagnosticul de coma hipoglicemica (pot fi
preexistente).
N.B. Proba terapeutica: administrarea de Glucoza are efect rapid.
Schimbari morfologice - natura leziunilor cerebrale este asemeni celei ntlnite n
tulburarile prin hipoxie, deoarece ambele suprima metabolismul energetic cerebral. La
nceput la nivelul neuronilor se constata aspecte de microvascularizare, urmate apoi de
modificari ischemice celulare.
Teste speciale - n cazul diabetului zaharat se determina auto-anticorpi insulinici si
anticorpi catre receptorii insulinici. Alte teste speciale se efectueaza n cadrul bolilor, care
pot cauza hipoglicemiei (vezi cauzele).
Investigatii instrumentale - tomografia computerizata sau ecografia organelor abdominale
(n special a pancreasului pentru excluderea unei tumori sau confirmarea patologiei
cronice organice) si alte investigatii, care se efectueaza pentru diagnosticarea cauzelor
nondiabetice ale hipoglicemiei.
Procedee diagnostice - se vor alege n functie de cauzele care induc hipoglicemia.
Regim - repaus la pat pna la stabilizarea indicilor hemodinamici.
Dieta - alimentatie parenterala pna la revenirea pacientului si stabilizarea indicilor
hemodinamici, apoi regimul dietetic se aduce n corespundere cu cauza hipoglicemiei.
Educatia pacientului - este n functie de maladia de fond (vezi diabetul zaharat).
Complicatii posibile - edem cerebral, aaccident vascular cerebral, infarct miocardic acut,
decercbrare partiala sau totala.
Prognosticul evolutiv - hipoglicemiile severe diagnosticate la timp si tratate adecvat au un
prognostic bun. Eventuale tulburari functionale cerebrale minore nu pot fi detectate dect
prin teste psihologice fine. Daca durata hipoglicemiei este mai mare de 5-10 ore, coma
este profunda si valoarea glicemiei este foarte mica (mai mica dect 25 mg/dl), iar
recuperarea totala poate fi posibila numai dupa un tratament pe o perioada mai prelungita
(zeci de ore), nsa pot surveni doua complicatii grave: accidentul vascular cerebral sau
infarctul miocardic, care duc la o mortalitate crescuta si encefalopatia postglicemica sau o
hemoragie retiniana masiva cu pierderea vederii, care deterioreaza grav capacitatea
pacientului de a se autongriji. Daca se instaleaza deccrebrarea partiala sau totala,
pacientul devine pentru tot restul vietii un dependent social. Mortalitatea prin coma
439

hipoglicemica variaza n functie de vrsta, fiind nregistrata de la l ,5% la adultul tnar si

atingnd nivelul de pna la 25% la vrstnicii cu vechime mare a bolii si multiple
complicatii cronice.
Factori de vrsta - pediatrici - criteriile biochimice ale hipoglicemiei a jeun la copii difera
de valorile glicemiei la adulti, fiind: glicemia n plasma si ser < 2,5 mmol /l si n sngele
capilar <2,2 mmol /l.
Starea de coma la copil apare atunci, cnd glicemia n sngele capilar scade < 0,6 g /l si la
sugar < 0,4 g /l. Hipoglicemia este cea mai frecventa cauza a mortalitatii nou - nascutilor si
a perturbarilor grave ale functiei sistemului nervos central la copii. Hipoglicemia la nou nascuti apare imediat dupa nastere sau n primele 3-5 zile de viata si este conditionata de
nasterea prematura, ntrzierea n dezvoltarea intrauterina a copilului sau tulburarile
congenitale ale metabolismului glucidic.
Cauzele hipoglicemiei la nou-nascuti sunt deficitul sursei de glucoza (de exemplu a
glicogenului), defectele enzimatice ereditare ale metabolismului glucidic (glucozofosfataza), hiperinsulinismul, deficitul de hormoni antiinsulina. Hipoglicemia la sugari si
copiii mari se ntlneste mai rar, fiind cauzata de hiperinsulinism, tulburari congenitale ale
metabolismului glucidic, boli endocrine dobndite (insuficienta suprarenala primara),
nfometare, abuz de alcool, injcrarca accidentala a hipoglicemiantelor.
Hipoglicemia la copilul diabetic este consecinta administrarii unei doze mari de insulina,
care nu este urmata de masa, sau atunci cnd dupa un efort intens nu s-a crescut
cantitatea de glucide n ratie.
Consecintele hipoglicemiei la copii pot fi grave, dat fiind faptul, ca pentru dezvoltarea
creierului, n special n primul an de viata, sunt necesare cantitati mari de glucoza. Din
aceste considerente hipoglicemia nedepistata si netratata la nou-nascuti si sugari induce
leziuni grave si ireversibile ale sistemului nervos central: crize epileptice si retard mintal.
Hipoglicemia severa la copil este o urgenta care necesita o administrare rapida orala de
glucoza (zahar, bomboane), iar daca apare coma sau convulsii, se administreaza
Glucagon l mg i.m. sau s.c. si solutie de 33% glucoza 0,5 g/kg i.v. Pentru a preveni
leziunile cerebrale la copil este important a creste glicemia n primele 20 minute.
Pentru prevenirea accidentelor de hipoglicemie la copil de importanta semnificativa este
educatia pacientului si a parintilor (unei sau altei persoane care ngrijesc copilul) pentru a
recunoaste manifestarile hipoglicemiei si a nvata masurile de acordare a ajutorului de
urgenta.
Profilaxia glicemiei la copil se face prin evitarea administrarii dozelor mari de insulina,
adaptarea regimului alimentar cu efortul fizic si, de asemenea, ajustarea corecta a dozei
de insulina n functie de glicemia determinata n rezultatul autocontrolului ei.
Geriatrici - coma hipoglicemica este frecventa la diabeticii vrstnici. Hipoglicemiile
440

constituie un pericol real pentru batrni, n special n conditiile unui abuz de

hipoglicemiante, cnd nu se considera tulburarile excretiei renale, care pot avea loc la
pacientii de vrsta naintata. Coma poate surveni dupa administrarea excesiva de
hipoglicemiante, n special sulfoniureice cu actiune prelungita. La batrni coma poate sa
apara si dupa administrare de insulina, nsa nu si dupa administrare de biguanide.
Simptomatologia hipoglicemiei la vrstnici este frusta si poate antrena pierderi de
cunostinta grave si come prelungite, care cresc mortalitatea prin accidente vasculare
acute cerebrale si coronariene. Prevenirea hipoglicemiei necesita un control si
autocontrol riguros, un tratament adecvat al diabetului zaharat, respectnd
particularitatile administrarii lui la vrstnici.
Sarcina - n timpul sarcinii hipoglicemia poate aparea mai frecvent n termenul ncepnd
cu saptamna a 10-cea de sarcina pna la 18-22 saptamni, cnd are loc ameliorarea
compensarii diabetului zaharat, cauzata de cresterea sensibilitatii receptorilor insulinici.
Hipoglicemia poate aparea si n perioada de lactatie, cnd necesitatea n insulina este mai
mica dect pna la sarcina, n aceste perioade apare necesitatea de a micsora doza de
insulina cu aproximativ 1/3 din doza initiala. Tratamentul hipoglicemiilor la gravide se face
dupa aceleasi principii si cu o monitorizare minutioasa a glicemiei si pH-ului sangvin.
Abrevieri - DZID - diabet zaharat insulino-dependent. DZIID - diabet zaharat insulino
-independent.

SCALA GLASGOW

441

16.5.INTOXICAIILE
INTOXICAIA CU MONOXID DE CARBON

Info, cuprins

Intoxicaia cu monoxid de carbon (CO) este cauzat de inhalarea

accidental sau voit (ncercare de sinucidere) a acestui gaz toxic.
Deoarece gazul nu miroase, nu irit i nu are culoare, intoxicaia se
442

instaleaz pe nesimite. Dac victima doarme, ea nu resimte niciun

simptom, cazurile de deces n astfel de situaii fiind mult mai numeroase.
Monoxidul de carbon este mai uor dect aerul, de aceea el este puin
nociv n spaiile deschise sau foarte bine aerate (cu excepia unor arii
afectate de incendii de proporii sau a unor zone deosebit de poluate cu
fum provenit din arderi). Efectele toxice ale acestui gaz apar aproape
ntotdeauna n locurile nchise sau seminchise (interiorul
autovehiculelor, locuine neaerisite n care funcioneaz o surs de
nclzire, garaje nchise).
O stare de preintoxicaie cronic se ntlnete la marii fumtori, la cei
care staioneaz n ncperi neaerisite cu mult fum de igar i la locuitorii
care i duc viaa pe lng drumurile deosebit de circulate.
Forme uoare de intoxicaii, dar de lung durat apar la persoanele care
locuiesc n spaii cu surse generatoare de monoxid de carbon (aparate i
instalaii generatoare de cldur cu defecte de refulare, aparate casnice
cu flacr - aragaz, emineu; n condiiile unei aerri deficitare).
Un factor agravant n intoxicaia cu monoxid de carbon este alcoolul,
care ncetinete eliminarea CO din organism (M. Oard).
Monoxidul de carbon, chiar i n cantitate mic, este periculos pentru ft
Monoxidul de carbon afecteaz grav viaa intrauterin, gazul ptrunznd
cu uurin, prin intermediul mamei, n sngele ftului (hemoglobina
ftului are o afinitate dubl fa de CO n comparaie
cu hemoglobina mamei i o preferin pentru CO de 450 de ori mai mare
dect pentru oxigen).
Chiar i formele uoare de intoxicaie cu monoxid de carbon, neresimite
de gravid, sunt periculoase, cci pun n pericol sntatea i chiar viaa
ftului. De aceea, femeile nsrcinate trebuie s evite staionarea n spaii
nchise i neaerisite, unde exist orice surs care potenial poate genera
monoxid de carbon. n cazul fumtoarelor, se recomand renunarea la
tutun sau mcar reducerea drastic a numrului de igri.
Semnele intoxicaiei cu monoxid de carbon
n funcie de cantitatea de carboxihemoglobin din snge, pot s apar o
serie de manifestri, care pornesc de la o simpl cefalee i merg pn la
pierderea contienei. Dac toat hemoglobina a fost blocat survine
moartea. n cazul expunerii la concentraii mari de CO, intoxicaia este
periculoas, evolund spre apoplexie.
443

Intoxicaia acut cu monoxid de carbon, dup dr. M. Oard, evolueaz n

2 stadii:
1. Stadiul iniial
n aceast prim faz, apar simptome ca cefalee (durerile se localizeaz
la tmple i n regiunea frunii), ameeli, anxietate, vjituri n urechi,
grea, vrsturi, uneori tulburri de vedere, rar halucinaii.
2. Stadiul de paralizie
Aceast etap a intoxicaiei cu monoxid de carbon se caracterizeaz
printr-o o slbiciune marcat a membrelor inferioare i prin alte semne ca:
somnolen, apatie, nelinite, accese de furie, pierderea contienei. Dac
nu se intervine la timp, survine moartea prin paralizie central.
Ca o complicaie ulterioar a intoxicaiei, poate avea loc o leziune renal,
care de asemenea pune viaa pacientului n pericol.
n intoxicaia cu monoxid de carbon, victima prezint o culoare
tegumentar rozalie (nu este cianotic ca n majoritatea hipoxiilor)
[Punescu-Podeanu].
Msuri
Antidotul monoxidului de carbon este oxigenul, care trebuie restabilit
att n snge ct i n mediul extern. n prim instan este necesar ca
victima s fie scoas ct mai grabnic la aer curat i s se fac respiraie
artificial. n intoxicaiile severe trebuie s se practice nentrziat
oxigenoterapia.
Chiar dac semnele intoxicaiei nu sunt prea severe, este necesar s se
apeleze ct mai repede la medicina de urgen, care dispune de
protocoale specifice de salvare i de prevenire a complicaiilor imediate
sau ulterioare (edem pulmonar i cerebral, acidoz sever, colaps
cardiovascular, leziuni renale).

Intoxicatia cu ciuperci: msuri urgente de prim

ajutor
444

n cazul intoxicaiilor cu ciuperci, dac primul ajutor este prompt i bine

condus, chiar cei intoxicai cu speciile cele mai periculoase pot fi salvai.
Vomitivele, purgativele, calmantele, precum i apa rece srat, ceaiul,
cafeaua, laptele cald sunt intervenii rapide i eficiente, ns n cazul
intoxicaiei cu specii periculoase trebuie chemat imediat medicul.
Eliminarea toxinelor din organism
De obicei, la orice intoxicaii i mai ales la intoxicaiile cu ciuperci, bolnavul
vomit de la sine, aa c administrarea unui vomitiv cteodat poate fi chiar
duntoare, sensibiliznd i mai mult mucoasa stomacal. n cazul
intoxicaiei cu unele ciuperci Plria arpelui-Muscari, Buretele pestri
sau Buretele panterei, Buretele viperei dac lipsete asistena unui medic,
se administreaz bolnavului vomitive pentru golirea stomacului de toxine.
mpreun cu vomitivele se dau cantiti mari de ap, ceai i lapte cald.
Vomitarea mai poate fi provocat dndu-i-se bolnavului emetic (de la
farmacie) 100-150 g ntr-un pahar cu ap sau bolnavul trebuie s bea cu
nghiituri repetate ap rece srat. De asemenea, se recomand cafea i
ceai, care au o aciune stimulent asupra organismului,
combtnd somnolena. Sunt contraindicate buturile alcoolice. La
intoxicaia muscarinian, tratamentul se rezum la purgative i calmante.
Intervenia medical de urgen n cazul intoxicaiei cu ciuperci
n cazul intoxicaiei cu cele mai periculoase ciuperci (Buretele viperei,
Buretele primvratic, Buretele tomnatic i aa-zisul Burete de lmie),
simptomele apar mai trziu, abia dup 12 ore, stomacul n acest timp, n mod
normal, nu mai conine nimic, deoarece substanele ingerate au trecut n
intestin. De aceea, vomitrile ce s-ar produce sunt duntoare cci ele nu
contribuie dect la iritarea stomacului, intensificarea durerilor i la obosirea
bolnavului.
n cazul intoxicaiei cu aceste specii, denumit i intoxicaie de tip
phalloidian, trebuie chemat imediat medicul, acesta fcndu-i bolnavului
injecii intravenoase cu un litru de ser fiziologic, pentru a dilua toxinele
intrate n snge. Acestea se elimin apoi prin urin. Se fac frecii cu alcool
camforat sau oet, eter sau amoniac i se fac frecii cu una din aceste
substane. Calmantele recomandate sunt: bromur de potasiu sau de sodiu,
iar depresia i somnolena se vor trata cu cafea sau ceai i apoi cu eter (4-5
picturi la 100 ml de ap).
Intoxicatia cu ciuperci - purgativele sunt indispensabile
445

n cazul intoxicaiei cu ciuperci, specialitii recomand purative, cci o parte

din toxine se gsesc n intestine. Vor fi preferate purgativele saline ce produc
o diluare a lichidului din intestin i uureaz eliminarea nceat a toxinei.
Pentru bolnavul adult, doza de purgative saline este de 40-50 g sulfat de
sodiu sau sulfat de magneziu dizolvat n 250 ml de ap. Dup o or se d
bolnavului un ceai diuretic n cantitate de cel puin l (acest ceai este format
dintr-o fiertur de limba mielului sau de pir).
Pentru a mri aciunea diuretic a decoctului se adaug la cantitatea de l, 2
g acetat de amoniu sau chiar bicarbonat de sodiu, cozi de ciree i mtase
de porumb. Dac bolnavul are dureri mari de stomac, se recomand ca
purgativ pentru un adult 30 ml ulei de ricin,apoi se vor face, de ctre
medicul chemat, splturi stomacale uleioase, la care se vor aduga 20 de
picturi de tinctur de opiu, iar pe abdomen se vor pune comprese cu acest
lichid calmant.
Pentru eliminarea rapid a toxinei din organism, bolnavul trebuie s urineze
mult i des. Pentru aceasta, pe lng ceaiurile diuretice mai sus menionate, i
se mai recomand o cantitate mare de lapte. Toate aceste ngrijiri, n afar de
splturile stomacale sau injecii, pot fi fcute de cei apropiai pn la
sosirea medicului. Vor fi aplicate imediat i cu perseveren toate mijloacele
posibile pentru eliminarea toxinelor din corp.

INTOXICAIA CU BARBITURICE
Barbituricele: sunt derivati ai acidului barbituric, cu proprietati sedative,
hipnotice, narcotice si anticonvulsivante.
Au urmatoarele efecte: grabesc procesul de adormire, cresc durata totala a
somnului, micsoreaza frecventa si durata trezirilor n cursul noptii, deprima
actiunea tuturor tesuturilor excitabile. SNC este deprimat gradat, n functie
de doza trecnd prin stadiile de sedare, somn, anestezie generala, coma.
Barbituricele au indice terapeutic mic si un grad redus de selectivitate - astfel
nct nu se poate obtine efectul dorit fara o deprimare generala a SNC, dar
perceptia si reactia la durere nu sunt influentate pna nu dispare constiinta.
Mecanism de actiune
446

La nivelul sinapselor GABA-ergice produc eliberari de GABA si mpiedica

recaptarea acestuia; la nivel postsinaptic intra n competitie pe receptorii
GABA cu antagonistii GABA.
Au actiune inductoare asupra enzimelor microzomale si a altor enzime
hepatice (tratamentul cronic cu barbiturice, creste pna la dublu viteza
metabolizarii unor medicamente si a unor compusi fiziologici, de asemenea
este grabita metabolizarea a nsisi derivatilor barbiturici).
n cazul administrarii orale se absorb rapid (mai ales cnd se folosesc
sarurile sodice si cnd stomacul este gol)
Compusii solubili n lipide se leaga partial de proteinele plasmatice, se
distribuie rapid n creier si de la creier la alte tesuturi, se metabolizeaza
predominant prin ficat. Barbituricele cu efect rapid si durata scurta de
actiune sunt folosite ca hipnotice.
Compusi mai putin solubili n lipide se leaga n mica masura de proteinele
plasmatice, se distribuie l 11411c217l ent n alte tesuturi epurarea se face
ncet n parte prin metabolizare, n parte prin eliminare renala (barbiturice cu
durata lunga)
Barbituricele trec usor n sngele fetal dar sunt secretate n proportie mica
prin laptele matern.

Efecte nedorite la administrarea barbituricelor

- deprimare centrala nespecifica cu senzatie de oboseala si scaderea
performantelor psihomotorii.
- somnolenta la trezire (mai ales pentru compusii cu efect durabil si pentru
dozele mari)
- sedare reziduala prelungita ocazional
- excitatie psihomotorie paradoxala, cu stare confuzionala (mai ales la
batrni, la cei debilitati)
- rar, stare ebrioasa, vertij, cefalee
- incoordonare motorie (batrni)
Administrarea de lunga durata - este dezavantajoasa din cauza tulburarilor
de somn si ariscului de producere a dependentei.
447

n timp apare dereglarea somnului fiziologic si toleranta (mai ales la

barbiturice cu efect de lunga durata) - care intereseaza mai ales efectul
sedativ hipnotic, astfel nct n cursul terapiei cronice exista riscul
intoxicatiei acute!!!
Toleranta este ncrucisata pentru barbiturice, alte hipnotice, alcool,
anestezice generale, n parte pentru tranchilizante.
Dependenta fizica este cu att mai marcata cu ct doza zilnica este mai mare
si tratamentul mai ndelungat.
Sindromul de abstinenta - manifesta:
-

modificari EEG

nervozitate, agitatie

insomnie, tremor

n cazuri grave, delir, convulsii

Fenomenele apar rapid (24 ore) si sunt maxime la 2-3 zile dupa oprirea
administrarii barbituricelor cu durata scurta - si se dezvolta mai lent si sunt
mai putin acute n cazul barbituricelor cu efect durabil.
Intoxicatia acuta este una din cele mai frecvente ntlnita n practica medicala
(n scop de sinucidere - cele mai frecvente medicamente folosite):
Rar, poate apare intoxicatie dupa ingestie accidentala de doze excesive,
favorizate de starea de dependenta sau de fenomenele confuzive care apar
uneori n cazul abuzului abuzului acut (periculosi fiind compusii cu actiune
rapida si durata scurta sau medii - doza letala este de 1-3g)
Pentru compusii cu durata lunga doza letala este de 5-10g
Manifestari clinice - la nceput, o stare grava precomatoasa
-

vorbire incoerenta, confuzie

incoordonare motorie

cefalee, greata, voma.

Coma se poate instala brusc fiind linistita, profunda cu relaxare musculara si

areflexie osteotendinoasa si cutaneomucoasa.
-

bradipnee, hipotensiune
448

colaps, hipotermie, oligurie.

Uneori apar leziuni buboase ale pielii, cu necroze ganglionare sudoripare.

La doze foarte mari, moartea survine prin paralizie respiratorie, colaps cu
insuficienta renala acuta.
Diagnostic: - mprejurarile intoxicatiei
- dozarea chimica a barbituricelor n snge si urina

Tratament
- daca toxicul a fost ingerat de curnd si bolnavul nu a intrat nca n coma se
face: - provocarea varsaturii
- spalatura gastrica
- reanimare respiratorie
- perfuzii cu glucoza
Pacientul va fi pus n pozitie declina, se va face aspiratie traheala, iar n
cazuri grave intubare si ventilatie artificiala.
Eliminarea toxicului trebuie grabita prin alcalinizarea urinii si diureza fortata:
4-8 litri ser bicarbonat/24 ore, manitol, ser glucozat.
n cazuri foarte grave se practica hemodializa sau hemoperfuzie.
Se pot administra antibiotice pentru a reduce frecventa complicatiilor
infectioase.
NU!! Se recomanda administrarea excitantelor cerebrale.

16.6. ARSURILE
Arsura
leziune alterativa a tegumentelor sau mucoaselor provocata de agenti
externi, fizici sau chimici care produc coagularea proteinelor si pun in
libertate proteazele cu actiune litica asupra hematiilor, aparand ca urmare
fenomene nervoase si stare de intoxicatie.
449

Arsurile de gradul intai - Arsurile de gradul intai afecteaza epidermul si se

manifesta printr-o roseata, uneori urmata de o descuamare. Ele pot antrena o
febra usoara. Insolatia este o arsura de acest tip.
Tratament - Durerea poate fi calmata prin aplicarea de comprese reci sau cu
apa curenta proaspata. Arsurile de gradul intai sunt tratate eventual prin
aplicarea de creme grase si calmante si pansate pentru a evita infectarea lor.
Flictenele (basici continand plasma) pot fi excizate chirurgical. Aceste arsuri
se vindeca repede, in general in mai putin de trei saptamani.
Arsurile de gradul al doilea - Arsurile de gradul al doilea pot fi superficiale
(afectarea epidermului si o parte a dermului, crutand insule de membrana
bazala) sau profunde (distrugerea epidermului si a totalitatii dermului). Ele se
traduc prin aparitia flictenelor si pot provoca un soc cardiovascular cu
cadere de tensiune si tahicardie. arsura,alterand bariera cutanata,
favorizeaza suprainfectia.
tratament - Arsurile de gradul al doilea necesita o dezinfectare si punerea
unui pansament steril. Daca dermul estecarne vie, poate fi aplicata o pomada
deasupra arsurii pentru a ajuta cicatrizarea. In unele cazuri, arsura conduce
la o pierdere treptata a pielii, care se elimina in vreo doua saptamani. Aceasta
este urmata de o regenerare cutanata provenind din zona periferica a arsurii,
care permite acoperirea zonei arse.
In caz de arsura profunda si intinsa, cicatrizarea nu poate avea loc rapid:
recurgerea la tehnicile de chirurgie reparatorie (grefa, lambou) este indicata
atunci, o excizie chirurgicala precoce a tesuturilor moarte si grefele de
pieleoferind un mai bun rezultat functional si estetic decat cicatrizarea de
la sine.
arsurile de gradul al treilea - arsurile de gradul al treilea, sau carbonizarea,
distrug epidermul, dermul sihipodermul. Foarte profunde, ele pot ocaziona
distrugerea muschilor, a tendoanelor sau a osului subiacent si pot sa
provoace moartea pacientului, in special cand este vorba de subiecti
in varsta. Totusi, tehnicile chirurgicale actuale permit supravietuirea
subiectilor afectati pe 80% din suprafata corpului, chiar in cazul de 95%
arsura la subiectii tineri.
tratament - aceste arsuri impun o spitalizare intr-un centru specializat si o
reparare in mai multi timpi: excizia chirurgicala a tesuturilor moarte,
repararea chirurgicala (autogrefa de epiderm indeosebi) apoi cicatrizarea,
450

asociata uneori cu interventii de chirurgie plastica. In caz de arsuri intinse,

este practicata imersarea arsului in bai de ser fiziologic pentru a reduce
pierderile de plasma prin suprafetele arse, pentru a mentine temperatura
corporala si a atenua durerea.
Reeducarea kineziterapeutica este esentiala in tratarea marilor arsi pentru
evitarea formarii bridejor cicatriceale si redarea unei amplitudini normale
a miscarii in regiunile lezate, mai ales la nivelul degetelor. Masajele sunt
intreprinse inca din perioada de cicatrizare, reeducarea prin jocuri si
ergoterapie poate duce la reinvatarea manipularii diferitelor obiecte, mai ales
cand e vorba de copil. Ulterior, cicatricile urate si deranjante sunt corectate
prin chirurgie plastica, curele termale cu dusuri puternice reusesc sa
aplatizeze unele cicatrici mari.
Primele ingrijiri care se acorda unui ars - Arsurile superficiale de mica
intindere (mai putin de 15% din suprafata corporala) si care nu implica
regiuni de risc (fata, plicile de flexiune, orificiile naturale) nu necesita
spitalizare. Partea arsa a corpului trebuie tinuta sub apa curenta rece, dar nu
de la gheata, timp de cel putin 5 minute, trebuie dezinfectata cu un antiseptic
diluat, trebuie indepartat epidermul desprins si neaderent. Flictenele cele mai
mari (basicile continand plasma) trebuie sa fie excizate de catre un medic, iar
leziunile sa fie acoperite cu un pansament gras (tul gras, de exemplu). O
injectie cu ser antitetanic este practicata la nevoie, uneori asociata cu
administrarea unui analgezic sau a unui anxiolitic.
Daca arsura este intinsa sau profunda, se evita dezbracarea persoanei, in
afara cazului ca hainele nu sunt imbibate cu lichid fierbinte sau daca, fiind
fabricate din fibre sintetice, ele risca sa se topeasca in contact cu pielea.
Indeosebi trebuie evitat sa obligi arsul sa bea si, daca a ingerat produse
caustice, sa-l faci sa vomite. Infasurat in cearceafuri curate, el trebuie sa fie
indreptat imediat spre un centru specializat.

16.9.11. ATITUDINEA DE URGEN N CAZ DE

OC ANAFILACTIC, INFECIOS
Anafilaxia i ocul anafilactic
451

Anafilaxia - descriere generala

Anafilaxia reprezinta o reactie de hipersensibilitate generalizata sau
sistemica severa cu debut rapid si care poate duce la deces. Nu exista o
definitie universal valabila. Este un diagnostic clinic ce se bazeaza pe
manifestari tipice generalizate / sistemice, deseori dupa expunerea brusca la
un agent potential declansator.
Mecanismul clasic presupune intai sensibilizare la un anumit alergen, pentru
ca la expunerea ulteriora sa se declanseze reactia printr-un mecanism
imunologic.
Termenul de anafilaxie a fost folosit pentru prima data in 1902 de catre
Portier si Richet cand administrarea celei de a doua doze de vaccin cu toxina
de anemona de mare unui caine a determinat decesul acestuia. Deriva din
cuvintele grecesti ana care inseamna impotriva si phylaxis care
inseamna aparare, protectie.
Organele si sistemele cel mai frecvent afectate sunt tesutul cutanat (pielea),
aparatul respirator, cardiovascular sau gastrointestinal.
Anafilaxia este o urgenta medicala care necesita recunoasterea si interventia
imediata. Abordarea pacientului cu anafilaxie depinde de severitatea reactiei
initiale si de raspunsul la tratament.
Cauzele de Anafilaxie si oc anafilactic
Factori declansatori pot fi caracteristici anumitor varste. Alimentele sunt
factorii declansatori comuni la copii, adolescenti si adultul tanar. Intepaturile
de insecte si medicamentele sunt relativ comune la adultii de varsta mijlocie
si mai inaintata; in acest grup de varsta o cauza comuna o reprezinta si
anafilaxia idiopatica (fara cauza evidenta), un diagnostic de excludere.
Multi dintre factorii declansatori sunt universali, dar exista si variatii
geografice :
dintre alimente, in Europa cele mai frecvente sunt laptele, ouale de gaina,
pestele, fructele de mare, alunele/arahidele, faina de grau, soia;
populatiile de insecte indigene difera de la o regiune la alta, cele mai studiate
in Europa fiind insectele ordinului Himenoptera, din care fac parte si albinele,
viespile, bondarii;
medicamentele antibioticele (de ex. penicilinele), antiviralele,
antimicoticele, antiinflamatoarele nesteroidiene, chimioterapicele si altele,
452

precum si contaminanti din anumite medicamente sau preparatele din plante;

preparatele diagnostice de tipul substantelor de contrast radiologice;
medicamentele folosite perioperator: hipnotice, relaxante musculare, derivati
opioizi, latex, preparate coloidale pentru inlocuire volemica; foarte rar
vaccinurile impotriva unor infectii;
testarea cutanata alergologica (in special intradermica), testele de provocare
la alimente sau medicamente, desensibilizarea la anumite medicamente,
imunoterapia specifica de desensibilizare;
forma extrema a alergiei la frig, persoanele cu urticarie la frig avand riscul ca
la imersia in apa rece sa dezvolte o reactie generalizata;
latexul, in special in institutiile medicale unde se gasesc echipamente din
acest material precum masti faciale, sonde endotraheale, manusi, catetere,
garouri, fiole cu capac din cauciuc, etc., dar si in afara acestora unde exista
manusi, jucarii, echipament sportiv sau alte articole din cauciuc,
prezervative, etc., sau chiar alimente care pot sa reactii incrucisate cu latexul
precum banana, avocado, kiwi, castane, fructul pasiunii, etc.;
alergenele ocupationale, cum ar fi veninul de albina pentru apicultori, latexul
pentru persoanele din sistemul medical;
neobisnuit - lichidul seminal pentru unele femei atopice;
extrem de rar alergenele respiratorii precum particulele alimentare in
aerosoli, polenul sau alergenele animale;
anafilaxia idiopatica reprezinta diagnosticul de excludere atunci cand nu
poate fi identificat nici un factor declansator in ciuda istoricului detaliat si
oricaror teste diagnostice disponibile aplicabile pentru fiecare pacient in
parte.
sus
Factori de risc pentru Anafilaxie i ocul anafilactic
Factorii de risc pentru anafilaxie severa sau fatala si cofactorii care amplifica
reactia anafilactica includ factori legati de varsta, bolile concomitente
precum astmul sau alte boli respiratorii cronice, bolile cardiovasculare,
mastocitoza sau bolile atopice severe, cum ar fi rinita alergica severa/astmul.
Unele medicamente pot creste si ele riscul de reactie severa, cum sunt betablocantele sau unele antihipertensive - inhibitorii enzimei de conversie a
angiotensinei II.
453

O serie de co-factori care pot amplifica acest risc sunt de asemenea

universali: efortul fizic intens, existand chiar o forma de anafilaxie alimentara
indusa de efortul fizic, ingestia de alcool, administrarea de antiinflamatoare
nesteroidiene, infectiile de cai respiratorii superioare sau orice alta infectie
intercurenta, febra, stresul emotional, calatoriile sau orice alta modificare in
programul zilnic, statusul premenstrual la femei.
sus
Simptomele de Anafilaxie si oc anafilactic
Simptomele si semnele de anafilaxie sunt caracteristice fiecarui organ in
parte si pot aparea in combinatii diferite:
piele, tesut subcutanat si mucoase (80-90% din cazuri)
inrosirea brusca a pielii, prurit, urticarie, angioedem, alte tipuri de eruptie
cutanata, aspect de piele de gaina;
prurit, edem si eritem periocular, eritem conjunctival, lacrimare;
prurit la nivelul buzelor, limbii, palatului moale (cerul gurii) si canalului
auditiv extern; edem al buzelor, limbii sau uvulei;
prurit palme, talpi, organe genital externe;
respirator (70%)
prurit si congestie (nas infundat) nazala, rinoree (nasul curge), stranut;
prurit faringian, raguseala, stridor, tuse iritativa;
respiratie scurta si rapida, apasare in piept, respiratie suieratoare/wheezing
(bronhospasm), tuse profunda;
cianoza;
stop respirator;
gastrointestinal (45%)
dureri abdominale colicative, greata, varsaturi, diaree, disconfort la nivelul
gitului cu senzatie de nod in gatsau inghitit dificil;
cardiovascular (45%)
dureri in piept;
454

tahicardie, bradicardie (mai rar), alte aritmii, palpitatii;

hipotensiune, senzatie de lesin, incontinenta pentru urina sau fecale, soc;
stop cardiac;
sistem nervos central (15%)
senzatia de rau iminent, neliniste (in cazul bebelusilor si copiilor mici
schimbarea brusca de comportament, de ex. iritabilitate, oprirea din joaca,
cauta protectia parintelui), durere atroce de cap (inainte de administrarea
adrenalinei), alterarea statusului mental, ameteala, confuzie, vedere in
tunel - posibile elemente ale unui fenomen de tip aura (aura=totalitatea
simptomelor si semnelor care preced declansarea unui eveniment si care ii
anunta aparitia);
altele
gust metalic;
crampe abdominale si sangerari din cauza contractiilor uterine la femei.
sus
Investigatii radioimagistice si de laborator
Testele de laborator sunt utile mai ales in cazurile in care exista dubii de
diagnostic si pentru diagnosticul diferential, dar de cele mai multe ori nu
sunt disponibile si nu se fac in mod curent.
Se pot determina 2 parametri din sange, si anume triptaza serica, mai utila
deoarece se poate doza in interval de 15 minute pana la 3 ore de la aparitia
simptomelor (mai utila este dozarea triptazei si in afara episodului anafilactic
pentru ca un nivel bazal crescut pune diagnosticul de mastocitoza), si
histamina in intervalul de 15 minute pana la 1 ora de la debutul simptomelor.
Aceste dozari sunt utile mai ales pentru confirmarea anafilaxiei dupa
intepaturi de insecte sau administrarea unui medicament potential
declansator si singura manifestare este hipotensiunea.
Diagnosticul pozitiv si diferential corect in urma anamnezei atente,
examenului clinic si testelor de laborator (mai ales teste care sa confirme alte
boli precum infarctul miocardic acut de exemplu) este esential pentru
pacient, atitudinea terapeutica fiind esential diferita in anumite situatii.

455

Cateva dintre bolile care intra in diagnosticul diferential al anafilaxiei sunt

criza severa de astm, atacurile de panica, sincopa (lesinul) sau infactul
miocardic acut.
De mare importanta este cunoasterea factorilor de risc caracteristici unei
anumite varste sau care tin de sex si anumite situatii speciale cum ar fi:
embolia cu lichid amniotic ce poate aparea in timpul travaliului sau nasterii,
aspiratia de corp strain la bebelusi sau copiii mici, trombembolismul
pulmonar, infactul miocardic acut sau accidentele vasculare cerebrale la
persoanele de varsta mijlocie sau inaintata cunoscute cu boli
cardiovasculare.
Diagnosticul de Anafilaxie si oc anafilactic
Diagnosticul anafilaxiei este unul clinic si se bazeaza pe istoricul detaliat al
tuturor expunerilor si evenimentelor din orele ce au precedat debutul
simptomelor.
Esentiala este recunoasterea unui anumit tipar, si anume instalarea brusca a
simptomelor si semnelor caracteristice la cateva minute-ore dupa expunerea
la un factor declansator potential sau cunoscut, deseori urmata de evolutia
acestora in interval de minute sau ore.
Afectarea diverselor organe sau aparate este variabila, de obicei fiind vorba
de cel putin 2 sau mai multe. Pielea este afectata in 80-90% din cazuri, in
lipsa acestor simptome anafilaxia fiind mult mai dificil de recunoscut.
Fiecare pacient reactioneaza in felul sau si la acelasi pacient un episod nu
seamana neaparat cu altul; rata progresiei nu poate fi prevazuta in functie de
simptomele de la debut, reactia putand evolua rapid, iar decesul sa survina in
cateva minute.
Poate exista una dintre urmatoarele 3 situatii, facand diagnosticul de
anafilaxie foarte probabil:
1) Instalarea rapida (minute sau cateva ore) a unei suferinte cu afectarea
pielii, mucoaselor sau a ambelor (de ex. urticarie generalizata,
prurit=mancarime sau eritem=roseata generalizat, edem=umflarea de buzelimba-uvula=omusor) si
cel putin una dintre urmatoarele:
- afectarea respiratorie (de ex. respiratie dificila, suieratoare, stridor=zgomot
anormal, acut si patrunzator in inspiratie) sau
456

- scaderea tensiunii arteriale sau simptome asociate cu disfunctia unor

organe (de ex. colaps, sincopa-lesin, incontinenta urinara sau pentru fecale);
2) Doua sau mai multe dintre urmatoarele care apar repede (minute sau
cateva ore) dupa expunerea la un alergen probabil pentru respectivul
pacient:
- afectarea pielii si mucoaselor (ex. urticarie generalizata, prurit-eritem, edem
buze, limba, uvula)
- afectarea respiratorie (de ex. respiratie dificila, suieratoare, stridor)
- scaderea tensiunii arteriale sau simptome asociate cu disfunctia unor
organe (de ex. colaps, sincopa-lesin, incontinenta urinara sau pentru fecale)
- simptome gastrointestinale persistente (ex. greata, varsaturi, dureri
abdominale colicative, diaree)
3) Scaderea tensiunii arteriale dupa expunerea la un alergen cunoscut pentru
pacientul respectiv (minute sau cateva ore) care se poate manifesta ca
ameteli, lesin, pierderea starii de constienta.
Anafilaxia poate fi uneori dificil de diagnosticat. Pacienti cu tulburari de
vedere si auz, cu boli neurologice, boli psihiatrice precum depresia, abuzul
de substante interzise, tulburarile de spectru autist, tulburarile cu deficit de
atentie si hipereactivitate sau tulburarile cognitive pot sa nu realizeze
pericolul expunerii la un anumit factor declansator sau sa nu recunoasca
simptomele de debut ale anafilaxiei.
Medicamentele active la nivelul sistemului nervos central precum sedativele,
hipnoticele, antidepresivele si chiar antihistaminicele sedative de generatie
pot altera capacitatea de recunoastere a factorilor de risc, a simptomelor de
debut si de a descrie simptomele.
Prezenta altor boli concomitente precum astmul, bronhopneumopatia
cronica obstructiva sau insuficienta cardiaca poate, de asemenea, produce
confuzii diagnostice.
sus
Tratamentul in caz de Anafilaxie si oc anafilactic
Atitudinea teraputica fata de pacientul cu anafilaxie este complexa si
presupune tratamentul de urgenta al episodului acut, precum si evaluarea
ulterioara complexa in vederea identificarii factorului declansator si factorilor
de risc si educarea pacientului in vederea evitarii expunerii la
457

alergenul/alergenele incriminate si utilizarea imediata a trusei de urgenta in

caz de expunere accidentala.
Anafilaxia este o urgenta medicala astfel incat evaluarea prompta a
pacientului si atitudinea terapeutica potrivita, luata chiar in paralel cu acesta
evaluare, sunt esentiale. In acest sens chiar pacientul si/sau rudele acestuia
trebuie sa stie ce sa faca, cum sa indeparteze factorii declansatori ai reactiei,
cum sa utilizeze trusa de urgenta, inclusiv administrarea adrenalinei, si sa
solicite interventia medicala de urgenta.
Principiile de tratament se aplica tuturor pacientilor cu anafilaxie, indiferent
de factorii declansatori sau momentul de la debutul reactiei.
In cazul pacientului evaluat deja pentru anafilaxie si care a fost invatat cum
sa reactioneze in aceasta situatie, acesta va indeparta factorul declansator
(ex. acul de albina in caz de intepatura la pacientul alergic), va folosi
medicatia din trusa de urgenta conform recomandarilor si va solicita
serviciul medical de urgenta. Dupa cum se va vedea, exista o serie de masuri
foarte utile in remisiunea unei astfel de reactii, aplicabile si de catre
persoanele care acorda primul ajutor, cum ar fi asezarea pacientului in
pozitia culcat pe spate sau lateral (pentru a evita aspiratia in caz de
varsatura) si cu picioarele mai sus decat planul corpului.
Cadrele medicale care evalueaza foarte rapid pacientul vor avea in vedere in
plus statusul circulator (tensiunea arteriala, pulsul), respiratia, starea de
constienta, leziunile la nivelul pielii si vor estima greutatea corporala. Se va
asigura acces venos pentru administrare de lichide intravenos, se va
administra oxigen si se vor initia masurile de resuscitare cardiopulmonara cu
compresie toracica eficienta daca este necesar. Pacientul va fi permanent
monitorizat din punct de vedere cardiopulmonar (tensiune arteriala, puls,
frecventa respiratorie, oxigenarea sangelui).
Organizatia Mondiala a Sanatatii clasifica adrenalina ca medicamentul
esential in tratamentul anafilaxiei. Adrenalina este medicamentul care
salveaza viata deoarece are efect vasoconstrictor la nivelul majoritatii
sistemelor organismului, capacitatea de a preveni si remite obstructia
bronsica, de a preveni si remite hipotensiunea si socul. Alte actiuni
importante ale adrenalinei in anafilaxie sunt reprezentate de stimularea fortei
si ratei contractiilor cardiace, diminuarea eliberarii de mediatori, ameliorarea
urticariei.

458

Adrenalina trebuie injectata intramuscular in treimea medie a coapsei pe fata

antero-laterala cat mai repede posibil dupa diagnosticarea anafilaxiei sau
daca suspiciunea diagnostica este foarte mare. Efectul maximal se obtine
rapid. In functie de severitatea reactiei si de raspunsul la injectia initiala doza
poate fi repetata la interval de 5-15 minute la nevoie. Cei mai multi pacienti au
un raspuns favorabil la 1 sau 2 doze de adrenalina administrate
intramuscular, dar exista si cazuri in care este necesara administrarea mai
multor doze.
S-a observat ca adrenalina nu este utilizata atat de frecvent pe cat ar trebui.
Daca adrenalina nu este utilizata prompt atunci cand este necesar exista un
risc crescut de deces, encefalopatie secundara hipoxiei si/sau ischemiei si
anafilaxie bifazica (simptomele reapar in interval de 1-72 de ore, de obicei 810 ore, dupa remisiunea initiala fara a repeta expunerea la factorul
declansator).
Adrenalina administrata intramuscular in dozele recomandate mai sus are
efect prompt si este sigura in tratamentul initial al anafilaxiei. In reactii
severe, cand socul este iminent sau deja s-a instalat, poate fi necesara
administrarea de adrenalina intravenos lent, dar cu solutie in dilutii mai mari
(1:10000 sau 1:100000).
Pentru a facilita administrarea de adrenalina de catre pacient s-au realizat
dispozitive de autoinjectare cu doze preumplute (0,15mg/0,30mg/0,5mg) - 1
doza per dispozitiv - foarte usor de utilizat, inclusiv printr-un pantalon subtire
( incepand cu data de 1 mai 2014 exista din nou, cel putin teoretic, si in
Romania adrenalina de autoinjectare ).
Efectele adverse normale ale administrarii de adrenalina la dozele
recomandate sunt paloarea, tremorul, anxietatea (uneori extrema), palpitatii,
ameteli, dureri de cap. Aceste simptome indica faptul ca doza administrata a
fost una terapeutica.
Efectele adverse severe precum aritmiile ventriculare, criza hipertensiva si
edemul pulmonar acut pot sa apara in caz de supradozare a adrenalinei
indiferent de calea de administrare, dar mai frecvent la cea intravenoasa.
Recomandarile privind alte medicamente administrate ca tratament al
anafilaxiei decat adrenalina pot fi diferite de la ghid la ghid deoarece nu
exista studii care sa arate cu certitudine utilitatea acestora in tratamentul
initial al anafilaxiei.

459

Recomandarea de a administra antihistaminice, brohodilatatroare cu actiune

rapida sau glucocorticosteroizi se bazeaza pe extrapolari ale rezultatelor in
urticaria acuta sau criza de astm, ele fiind foarte utile in remisiunea anumitor
simptome si profilaxia reactiei anafilactice prelungite sau bifazice, dar
singurul medicament care salveaza viata prin remisiunea obstructiei
bronsice si a hipotensiunii/socului este adrenalina.
Antihistaminicele H1 amelioreaza pruritul, eritemul, urticaria, angioedemul,
simptomele nazale si oculare; cum varianta injectabila nu este disponibila, se
vor administra 1-2 antihistaminice H1 de generatia a II-a (mai putin frecvent
asociaza somnolenta sau afectarea functiei cognitive ca efecte adverse decat
cele de generatia I) cu actiune rapida pe cale orala, de ex. desloratadina /
levocetirizina / fexofenadina.
Bronhodilatatoarele inhalatorii cu actiune rapida se administreaza uneori
pentru ameliorarea dispneei, wheezingului si tusei (obstructie bronsica) daca
persista dupa administrarea adrenalinei.
Glucocorticosteroizii administrati injectabil sau oral in doza corespunzatoare
raportata la greutatea corporala au rol de a preveni prelungirea reactiei
anafilactice sau anafilaxia bifazica (reaparitia simptomelor dupa o initiala
remisiune la interval de cateva ore, de obicei 6-8 ore); indiferent daca sunt
administrati injectabil sau pe cale orala, aceste medicamente necesita cateva
ore pentru a-si face efectul.
Antihistaminicele H2 pot fi utile in ameliorarea unor simptome alergice
precum eritemul sau a cefaleei, dar si pentru efectul de protectie a
stomacului, mai ales in asociere cu corticosteroizii, ale caror efecte adverse
gastrice sunt cunoscute.
Un numar foarte mic de pacienti nu raspund la tratamentul si masurile initiale
aplicate in caz de anafilaxie, in aceasta situtie fiind absolut necesara
interventia unei echipe medicale specializate in tratamentul urgentelor
medicale si trasportul intr-o unitate de terapie intensiva.
Indiferent de gradul de severitate al reactiei, in caz de reactie anafilactica si
utilizare a medicamentelor de urgenta, pacientul trebuie sa se prezinte la cea
mai apropiata unitate medicala si sa ramana sub supraveghere pana la
remisiunea completa a simptomelor, de obicei timp de cateva ore. Anafilaxia
prelungita (si cateva zile) este o situatie extrem de rara, dar anafilaxia
bifazica poate aparea in pana la 23% din cazuri la adult si 11% din cazuri la
copii.
460

sus
Evolutie, Complicatii, Profilaxie
In lipsa tratamentului adecvat, aplicat fara intarziere, riscul de deces nu poate
fi ignorat, cu atat mai mult cu cat gradul de severitate al reactiei este mai
mare.
Exista anumite categorii de pacienti mai vulnerabili in caz de anafilaxie.
Anafilaxia in timpul sarcinii afecteaza atat mama, cat si fatul, cu risc de deces
pentru ambii sau de encefalopatie hipoxica pentru fat.
Potentialii factori declansatori sunt aceeasi pentru femeia gravida ca in afara
sarcinii; in timpul travaliului sau nasterii insa factorii declansatori sunt de
obicei iatrogeni (produsi prin interventia medicala) precum administrarea de
oxitocina sau, mai frecvent, antibiotice (ex. penicilina sau cefalosporina
administrata mamei ca profilaxie a infectiei cu streptococ beta-hemolitic la
nou-nascut).
Diagnosticul de anafilaxie este dificil la sugar si copilul mic. Acesta nu poate
sa descrie ceea ce simte, iar unele manifestari de anafilaxie pot fi manifestari
obisnuite la aceasta varsta, cum ar fi: inrosirea pielii si raguseala dupa plans,
refuzul alimentelor/ regurgitatiile/ varsaturile sau incontinenta de urina sau
fecale. Copiii mici au in mod normal tensiunea arteriala mai mica si pulsul
mai mare decat copiii mai mari sau adultii.
Adolescentii au un risc mai mare de repetare a episoadelor de anafilaxie din
cauza comportamentului mai riscant in anturaj ce face dificila evitarea
factorilor declansatori, precum si din cauza neglijarii tratamentului
(dispozitivul de autoinjectare cu adrenalina trebuie sa fie in permanent la
dispozitie).
Persoanele de varsta mijlocie si mai inaintata au un risc mai mare de
anafilaxie severa sau fatala din cauza bolilor cardiovasculare asociate,
cunoscute sau nu, pecum si din cauza anumitor medicamente
cardiovasculare.
Profilaxie
Identificarea cauzei este esentiala pentru o profilaxie eficienta si, dupa ce
evenimentul acut a fost tratat si depasit, toate eforturile trebuie indreptate in
aceasta directie. De asemenea, pacientul va fi educat pentru evitarea
expunerii la factorul declansator si utilizarea trusei de urgenta care sa
includa obligatoriu adrenalina de autoinjectare.
461

sus
Recomandari Medicale
In cazul unor simptome care sa sugereze o posibila reactie anafilactica
pacientul trebuie sa solicite asistenta medicala de urgenta apeland numarul
unic de urgenta 112, fie ca a utilizat sau nu trusa de urgenta conform
recomandarilor medicale anterioare.
Adresabilitate catre specialist:
Anafilaxia este o urgenta medicala si trebuie tratata intr-o unitate medicala in
care se poate asigura asistenta medicala specializata.
Pentru evaluarea ulterioara, pacientul trebuie sa se adreseze medicului
specialist alergolog pentru evaluarea amanuntita si educarea asupra utilizarii
trusei de urgenta.
Medicatie:
Medicamentul de urgenta care actioneaza rapid si poate salva viata in caz de
reactie anafilactica este adrenalina, la care se adauga antihistaminicele,
cortizonicele, vasopresoarele, perfuzii pentru reumplerea patului vascular si
alte masuri de sustinere a functiilor vitale, in situatii foarte severe putand fi
necesara chiar intubarea orotraheala a pacientului si tratarea pacientului in
sectia de terapie intensiva.

17. MODULUL FIINA UMAN I

NURSINGUL
17.1. NEVOIA DE A COMUNICA
NEVOIA DE A COMUNICA
"Cuvntul este sunet si culoare,
e mesagerul gndului uman"
(Tudor Vianu)
2.1. Definitie
Nevoia de a comunica este o necesitate a fiintei umane de a schimba
infoirmatii cu semenii sai. Ea pune n miscare un proces dinamic, verbal si
462

nonverbal, permitnd persoanelor sa se faca accesibile una alteia, sa

reuseasca sa puna n comun sentimentele, opiniile, experientele si
informatiile.
2.2. Independenta n satisfacerea nevoii de a comunica
Omul are nevoie de alte persoane pentru a raspunde ansamblului
necesitatilor sale vitale si pentru a-si satisfacenevoile sale superioare.
Comunicarea se realizeaza n doua moduri :
a) modul nonverbal - limbajul corpului (expresia ochilor, a figurii, gesturile,
postura, mersul) este o forma arhaica de transmitere a trairilor noastre
interioare.
b) modul verbal - este, prin excelenta, vehicul al gndirii ; limbajul verbal
permite o exprimare mai clara, mai precisa si mai nuantata a semnificatiilor
de exteriorizat ; limbajul scris este mai cizelat ; pentru a reda informatiile,
nuantele este nsotit de semne de punctuatie.
Omul este capabil de a comunica cu semenii sai din punct de vedere fizic,
dar este capabil sa primeasca si stimuli intelectuali, afectivi si senzoriali,
care i sunt transmisi din anturajul sau.
Pentru a se realiza din punct de vedere al nevoii de comunicare , individul
trebuie sa aiba o imagine pozitiva despre sine, o cunoastere a eului sau
material, adaptiv si social.
Independenta n satisfacerea nevoii de comunicare presupune integritatea
individului, a organelor de simt, o dezvoltare intelectuala suficienta pentru a
ntelege semnificatia mesajelor schimbate.
2.3. Factorii care influenteaza satisfacerea nevoii de comunicare
Factori
biologici

Integritatea organelor de simt

Starea optima de functionare a vazului, a auzului,

a mirosului, a gustului, a pipaitului ;
Auzul, vazul permit comunicarea cu lumea
exterioara; gustul, pipaitul protejeaza individul fata de
per 12412v2120m icolele din lumea nconjuratoare ;
Integritatea organelor fonatiei permite
comunicarea verbala;
463

 Integritatea aparatului locomotor face posibila

comunicarea nonverbala (gesturi , miscari);
Raspunsul erogen: reactia susceptibila de a
provoca o excitatie sexuala ;
Factori
psihologici

Inteligenta - comunicarea este influentata de

gradul de inteligenta a individului, de puterea de
ntelegere a stimulilor primiti, de gndire, imaginatie,
memorie
Perceptia : reflectarea personala a unui fenomen,
obiect, care se face cu ajutorul simturilor ; functia
perceptibila este educabila;
Emotiile sunt exprimate prin expresia fetei, prin
debitul verbal (bucurie-tristete ; rs-plns) ;

Factori
sociologici

Anturajul este determinant n satisfacerea nevoii

de comunicare ; climatul armonios n anturaj, n familie
permite individului sa stabileasca legaturi afective ;
schimbul este trecerea unui mesaj de la o persoana la
alta ;
Cultura si satutul social -educatia, cultura joaca un
rol important de comunicare ;
Personalitatea - comunicarea e influentata de
stadiul de dezvoltare a personalitatii umane ;
personalitatea determina individul sa fie ncrezator n
capacitatile sale de a se exprima, a se afirma, sa
stabileasca legaturi semnificative cu cei din jur.

Manifestari de independenta n cadrul nevoii de comunicare

a)

Manifestari de orddin biologic

Functionarea

adecvata a

organelor de simt

Debit verbal

Acuitatea vizuala
Acuitatea auditiva
Finetea gustativa si a mirosului
Sensibilitatea tactila
Usor
464

Expresia
nonverbala

b)

Ritm moderat

Limbaj clar, precis

Miscari

Posturi si gesturi ale minii

Expresia fetei

Privire semnificativa

Mecanisme senzoro-perceptuale adecvate

Manifestari de ordin psihologic

Exprimare usoara

a nevoilor, dorintelor, a
ideilor, a emotiilor
exprimarea clara a
gndurilor

Imagine pozitiva de sine

cunoasterea sinelui material,

spiritual si social

Perceptia obiectiva a mesajului primit si capacitatea de verificare a

perceptiei sale
Exprimarea sentimentelor prin pipait
Utilizarea adecvata a mecanismelor de aparare
Atitudinea receptiva si de ncredere n altii
Capacitatea de a angaja si mentine o relatie stabila cu semenii
c)

Manifestari de ordin sociologic

Aparteneta la grupuri de diverse interese

Stabilirea de relatii armonioase n familie, la locul de munca, n
grupuri de prieteni

Interventiile asistentei pentru mentinerea independentei

nevoii de comunicare

exploreaza mpreuna cu pacientul, mijloacele sale de comunicare

465

nvata pacientul :
sa mentina integritatea simturilor (vazul, auzul, gustul, mirosul);

o
sa utilizeze mijloacele specifice de exprimare a sentimentelor, a
emotiilor;
o

sa aiba o atitudine de receptivitate si de ncredere n alte persoane ;

sa mentina legaturi cu persoanele apropiate

2.4. Dependenta n satisfacerea nevoii de comunicare

Daca comunicarea nu este satisfacuta pot surveni urmatoarele

probleme :
1.

Comunicarea ineficienta la nivel senzorial si motor

2.

Comunicarea ineficienta la nivel intelectual

3.

Comunicarea ineficienta la nivel afectiv

4.

Confuzie

5.

Singuratate

6.

Atitudinea integritatii functiei si rolul sexual

7.

Izolare sociala

8.

Perturbarea comunicarii familiale

Surse de dificultate n cadrul nevoii de comunicare

a) Surse
de ordin
fizic

atingere cerebrala sau nervoasa ;

tulburari circulatorii cerebrale ; accident vascular

cerebral ;

degenerescenta ; traumatisme ; oboseala ;

deficit senzorial ; surmenaj ;

obstacole n functionarea simturilor si a limbajului

(pansamente, aparate) ;

durere, dezechilibru hidroelectronic ;

droguri, medicamente, alcolism ;

466

b) Surse
de ordin
psihic
c) Surse
de ordin
sociologic

tulburari de gndire ;

pierdere, separare, stare de criza ;

anxietate, stres ;

poluare ;

mediu inadecvat(locuinta, loc de munca, de

recreare) ;

climat ;

conflicte, esec, statut social si economic

defavorabil ;
d) Lipsa
insuficienta cunoastere de sine, a altora si mediul
cunoasterii ambiant.
B. PROBLEME DE DEPENDEN
1. Comunicarea ineficace la nivel senzorial si motor
Este dificultatea individului de a capta, prin intermediul simturilor sale,
mesaje care vin din anturaj, din mediul exterior sau din ambele.
Manifestari de dependenta
Tulburari
senzoriale

cecitate : pierderea cederii ;

diminuarea vederii : scaderea acuitatii

vizuale ;

surditate: pierderea functiei auditive;

hipoacuzie: diminuarea auzului

pierderea sau diminuarea gustului:

pierderea combinatiilor celor patru senzatii de
baza - dulce, amar, acru, sarat (simtul de control
al hranei)

anosmie: pierderea mirosului;

hipoestezie: scaderea sensibilitatii

cutanate;

hiperestezie: cresterea sensibilitatii

467

cutanate
Tulburari motorii

paralizia : disparitia totala a functiei motorii

musculare;
pareza: scaderea functiei motorii
musculare;
paralizii periferice: scaderea tonusului
muscular, miscarile pasive se pot efectua cu
amplitudine mult mai mare;
paralizii centrale : tonusul muscular este
pastrat sau chiar exagerat, miscarile pasive se
pot executa cu amplitudine redusa ;
Se disting :

monoplegia, paralizia unui singur membru ;

hemiplegia, paralizia corp lateral ;

paraplegia, paralizia membrelor inferioare ;

tetraplegia, paralizia celor patru membre

afazie : incapacitatea de a pronunta

anumite cuvinte sau de a le folosi, ori ambele ;
dizartria : dificultatea de a articula
cuvintele, repetarea sau omisiunea de silabe, ori
prelungirea unor sunete ;
mutism : bolnavul nu raspunde, nu
comunica cu anturajul ;
dislalia : imposibilitatea de a pronunta
anumite sunete care compun cuvinte, vorbirea
devine inteligibila ;
Reactii afective n
insuficiente sau
exces senzorial

neliniste: lipsa de liniste sufleteasca,

framntari ;
inactivitate : lipsa activitatii fizice sau
intelectuale, ori ambele ;

anxietate : sentiment profund de disconfort

468

sau de tensiune, pe care individul l resimte n

fata vietii ;
ncetinirea dezvoltarii gndirii : ritmul
asociatiilor de idei este mai lent ;
halucinatii : perceptii fara obiect ; n functie
de analizatori, sunt halucinatii auditive, vizuale,
gustative, olfactive, cutanate ;
izolare - singuratate : starea individului de a
fi singur, retras.
2.5. Interventiile asistentei
Pacientul cu comunicare ineficienta la nivel senzorial si motor
OBIECTIVE

INTERVENIILE ASISTENTEI, AUTONOME sI

DELEGATE

Pacientul sa fie linisteste bolnavul cu privire la starea sa,

echilibrat
explicndu-i scopul si natura interventiilor ;
psihic
familiarizeaza bolnavul cu mediul sau ambiant;

asigura un medic de securitate, linistit ;

administreaza medicamentatia recomandata de

medic ;
Pacientul sa
foloseasca
mijloace de
comunicare
adecvate starii
sale

cerceteaza posibilitatile de comunicare ale

bolnavului ;

furnizeaza mijloacele de comunicare ;

nvata bolnavul sa utilizeze mijloacele de

comunicare conform posibilitatilor sale ;

Pacientul sa fie asigura ngrijiri relative la perturbarea

compensat
senzoriala sau motrice a bolnavului (cecitate,
senzorial
surditate, paralizie ); are rolul de suplinire pentru
satisfacerea nevoilor pe care pacientul nu si le poate
satisface autonom (a mnca si a bea, a se misca si a
avea o buna postura, a-si mentine tegumentele
curate si integre ; a evita pericolele ) ;

administreaza medicatia recomandata :

469

unguente, picaturi oculare, nazale, auriculare ;

efectueaza exercitii pasive si active pentru
prevenirea complicatiilor musculare, articulare ;
pregateste bolnavul pentru diverse examinari
ale simturilor si l ngrijeste dupa examinare.
2. Comunicarea ineficienta la nivel intelectual
Dificultatea individului de a ntelege stimulii primiti si de a-si utiliza judecata,
imaginatia, memoria, pentru a comunica cu semenii.
Manifestari de dependenta
Dificultatea de
a-si aminti
evenimentele
trecute

amnezie- tulburare de memorie, caracterizata

prin :

amnezie de fixare, de retinere a faptelor noi ;

amnezie de evocare, lipsa capacitatii de

reproducere sau recunoastere a unor fapte
anterioare ;

comunicarea verbala fara legatura cu situatia

data ;

Vorbire
incoerenta

Comportament
neadecvat

manifestari neadecvate situatiei date ;

dezorientare n timp, n spatiu si referitoare la

propria persoana

Confuzie,
obnubilare
-

dificultatea de a ntelege, de a face o judecata ;

Interventiile asistentei -

Pacient cu comunicare ineficienta la nivel intelectual

OBIECTIVE

INTERVENIILE ASISTENTEI, AUTONOME sI

DELEGATE

Pacientul sa fie
orientat n timp,
spatiu si la
propria

ajuta bolnavul sa se orienteze n timp, spatiu

si referitor la propria persoana ;

470

persoana

sugereaza pacientului sa tina un jurnal ;

ajuta pacientul sa completeze jurnalul ;

l ajuta sa-si recunoasca capacitatile si

preferintele ;
lasa bolnavul sa faca tot ceea ce poate cu
propriile sale mijloace.
3.

Comunicarea ineficienta la nivel afectiv

Reprezinta dificultatea individului de a se afirma, a fi deschis catre altii si

catre nevoile lor, de a stabili legaturi semnificative cu anturajul.
Fiinta umana carew nu poate comunica adecvat sufera interior si si
diminueaza stima de sine. n consecinta, capacitatea de afirma este, de
asemenea, redusa si situatia sa se schimba, devine insecurizanta.
Individul nu mai poate stabili legaturi cu anturajul.
Manifestari de dependenta
Agresivitate

manifestare impulsiva de a se certa, bate, ataca

pe cei din jur ;

Alienare
mentala

incapacitatea individului de a detine controlul

asupra propriilor acte ; nu poate sa-si aprecieze nici
suferinta si nici nu raspunde de actele sale ;

Devalorizare

perceptia negativa pe care individul o are fata

de valoarea personala si competenta sa;

Apatie

indiferenta fata de sine si ceea ce se petrece n

mediul sau ;

Egocentrism

preocuparea exagerata a individului fata de sine

nsusi, de sanatate, de mbracaminte, de ocupatie,
motiv pentru care se crede persecutat ;

Fobie

frica obsedanta, directionata spre ceva de care

bolnavul nu poate scapa :

agorafobie - teama de spatiu deschis ;

claustrofobie - teama de a sta nchis n camera ;

471

nazofobie - teama de boala ;

Euforie

stare de foarte buna dispozitie, dar fara obiect ;

Delir

tulburare de gndire prin prezenta nemotivata,

neconforma cu realitatea, dublata de convingerea
pacientului n verosimilitatea ei ;

Idei de
sinucidere,
halucinatii

Percepere
inadecvata de
sine

perceptia negativa a individului fata de aparenta

sa fizica ;

Dificultatea de
a se afirma, de
a-si exprima
sentimentele,
ideile, opiniile,
dificultatea de
a stabili
legaturi
semnificative
cu semenii

perceptii fara obiect, auditive, vizuale ;

cunoasterea sinelui material, spiritual si social ;

- Interventiile asistentei Pacientul cu comunicare ineficienta la nivel afectiv

OBIECTIVE

INTERVENIILE
ASISTENTEI,

EVALUARE

AUTONOME sI DELEGATE
Pacientul sa se
poata afirma,
sa aiba
perceptie
pozitiva de
sine

pune n valoare
capacitatile, talentele si
realizarile anterioare ale
bolnavului ;
da posibilitatea
pacientului sa-si exprime
nevoile, sentimentele,
472

Se vor nota zilnic

schimbarile survenite
n :
dispozitia
bolnavului ;
n expresia verbala
si nonverbala

ideile si dorintele sale ;

da posibilitatea
pacientului sa ia singur
decizii ;

sine

n stabilirea
legaturilor cu semenii

Evalueaza schimbarile
survenite n
comportamentul
nvata bolnavul :
bolnavului fata de alte
tehnici de afirmare de persoane.

tehnici de
comunicare

tehnici de relaxare

ajuta bolnavul sa
identifice posibilitatile sale
de a asculta, de a schimba
idei cu altii, de a crea
legaturi semnificative ;

antreneaza
bolnavul n diferite
activitati, care sa-i dea
sentimentul de utilitate
Pacientul sa fie
ferit de
pericole
interne sau
externe

supravegheaza n
permanenta bolnavul ;
administreaza
medicatia prescrisa ;
antidepresive, anxiolitice,
tranchilizante ;
utilizeaza unele
mijloace fizice de
imobilizare :

chingi ;

camasi de protectie ;

Aspecte ale comunicarii cu pacientul

"A comunica semnifica a pune sau a avea n comun"
473

L. Sfez.
1.

Caracteristicile comunicarii medicale

Comunicarea asistenta - pacient este o comunicare directa, fata n fata

nemediata si neformalizata. ntre cei doi subiecti ai transferului de informatie
are loc un schimb continuu de informatii care i conduce pe fiecare dintre cei
doi parteneri catre obiectivele precise ale ntrevederii : aflarea raspunsurilor
n legatura cu modificarea starii de sanatate, remediile propuse pentru
nlaturarea acestora, modalitatile practice de actiune. n afara acestui fascicul
de informatii, sa-i zicem central, are loc si o alta trecere de mesaje
secundare, care permit raspunsul la o serie de probleme "periferice .
O buna comunicare este o conditie fara de care desfasurarea actului medical
de calitate este doar o utopie. Descoiperirea adevaratei naturi a problemelor
pacientului, traducerea acestuia ntr-un diagnostic si comunicarea acestui
diagnostic pacientului depind n mare masura de o buna comunicare ntre
asistenta si pacient. Satisfacerea pacientului, complianta la tratament si
rezuiltatele acestui tratament depind de asemenea de calitatea acestei
interactiuni ntre asistenta medicala si pacient.
2. Factorii perturbatori ai comunicarii
O serie de factori pot perturba comunicarea ntre asistenta medicala si
pacient.
Acestia sunt grupati n trei categorii :
a.

factori fizici: au o actiune de distorsionare a mesajului :

- deficientele verbale (blbismul, bolile faringiene) ;

- deficientele acustice (hipoacuzia, surditatea) ;
- amplasamentul (pozitia vorbitorului n raport cu ascultatorul) ;
- iluminarea (slaba iluminare mpiedica receptarea comunicarii nonverbale);
- temperatura (caldura excesiva sau frigul acuza o stare neplacuta celor doi
parteneri) ;
- ora de zi (n cea de a doaua parte a zilei comunicarea devine mai dificila
datorita acumularii oboselii) ;
- durata ntlnirii(ntlnirile pe fuga saui prea prelungite sunt ineficiente)
474

b.

factori interni : pot perturba comunicarea n urmatoarele situatii :

implicarea afectiva (att implicarea pozitiva ct si cea negativa tulbura

pozitia comunicarii, precum si felul n care ea este perceputa de auditori) ;
frica (teama comunicatorului ca prin ceea ce comunica ar putea intra
ntr-o situatie neplacuta sau cea a ascultatorului ca ar putea auzi lucruri
neconvenabile, vor perturba mesajul) ;
amenintarea statutului (daca cel ce comunica nu este sigur de faptul ca
ceea ce comunica nu i ameninta imaginea personala, va evita sa transmita
mesajul complet sau va demonstra anumite parti din el) ;
presupuneri subiective (daca vorbitorul crede ca ascultatorul i este
ostil sau indiferent si mesajul va fi distorsionat) ;
preocupari ascunse (daca unul dintre parteneri are o preocupare
diferita dect scopul pentru care se afla n relatia de comunicare - pecuniara
erotica - mesajul va fi perturbat) ;
fantasme (daca asistenta medicala sau pacientul au o anumita imagine
pozitiva sau negativa, despre propria persoana, diferita de realitate, aceasta
va influenta negativ comunicarea).
c.

factori semantici :

vocabularul incomplet sau prea tehnicist vor face imposibila

comunicarea ;
gramatica (greselile gramaticale vor deturna comunicarea, scaznd
relatia de ncredere si depreciind imaginea celui care le face, mai ales atunci
cnd acesta este medicul ) ;
sintaxa (constructiile verbale prea complicate sau dupa modelele altor
limbi, perturba relatia de comunicare) ;
conotatiile emotionale ale unor cuvinte (anumite cuvinte, cu
semnificatie deosebita pentru unul dintre partenerii comunicarii, vor perturba
mesajul prin polarizarea atentiei sau suprasemnificarea unor fragmente din
mesaj).
FACTORI CARE PERTURB COMUNICAREA
FIZICI
-

deficiente

INTERNI

SEMANTICI

- vocabular ;

implicarea
475

verbale ;

pozitiva/negativa ;

deficiente
acustice ;

- gramatica ;

frica ;

amplasamentul

- amenintarea
statutului ;

iluminarea ;

- presupuneri
subiective ;

temperatura ;

ora din zi ;

durata ntlnirii

- sintaxa ;
- conotatiile
emotionale ale unor
cuvinte.

- preocupari
ascunse ;
-

fantasme

3. Relatia dintre asistenta medicala - pacient si modelul biopsihosocial

Relatia dintre asistenta medicala si pacienti implica o varietate de impresii
contrarii, mergnd de la idealizarea romantica pna la disperarea cinica.
Dupa modul n care fiecare pacient si joaca rolul, bazat pe diferite expectatii
se pot crea premisele, fie pentru o relatie satisfacatoare si eficienta , fie
pentru alta suspicioasa cu frustrari si dezamagire.
Asistentele medicale lucreaza cu oameni bolnavi si nu cu sindroame
patologice, iar oamenii bolnavi aduc n relatia asistenta - pacient o influenta
complexa ntre factorii biologici, fortele psihologice si conditiile sociale.
Engel G. A fost cel mai important sustinator al modelului bolii care pune
accentul pe abordarea ntreaga, sistemica a comportamentului uman si al
bolii.
Modelul biopsihosocial este derivat din teoria generala a sistemelor.
Sistemul biologic - pune accentul pe substratul anatomic, structural si
molecular al bolii si impactul sau asupra functionarii biologice a pacientului;
Sistemul psihologic - pune accentul pe impactul factorilor psihodinamici
ai motivatiei si personalitatii privind trairea bolii si reactia la ea.
Sistemul social - pune accentul pe influentele culturale de mediu si
familiale asupra exprimarii bolii si trairii ei.
Gangel G. A sustinut ca fiecare sistem poate afecta si poate fi afectat de
oricare dintre celelalte.
476

Modelul lui Eugen G. Afirma ca boala medicala este rezultatul direct al

factorilor psihologici si socio-culturali, si ncurajeaza o ntelegere mai
adecvata a bolii si tratamentului.
Relatia asistenta pacient este o componenta critica a modelului
biopsihosocial. Orice asistenta medicala trebuie nu doar sa aiba cunostinte
practice despre starea medicala a pacientului, dar si sa fie familiarizata
asupra psihologiei individuale a pacientului.
4. Comunicarea nonverbala asistenta medicala - pacient
Informatiile nonverbale pe care le transmite pacientul sunt de natura fizica,
biologica, medicala, sociala, culturala. Din punct de vedere medical, prin
informatiile nonverbale pe care le culege asistenta medicalaaduna date
esentiale pentru demersul sau n procesul de ngrijire. Faciesul, aspectul
pielii, atitudinile, miscarile, mersul, scrisul, pot da informatii valoroase n
multe afectiuni.
Pacientul la rndul sau examineaza si urmareste asistenta medicala n tot
ceea ce nseamna atitudinea ei.
Asistenta medicala nu trebuie sa uite niciodata ca prin comportamentul sau
comunica ceva pacientului. Pacientul sesizeaza daca asistenta este atenta,
interesata de relatarea sa, i apreciaza atitudinea calma si rabdarea, vocea
adaptata situatiei.
Pacientul nu iarta niciodata atitudinea de dezinteres, de imagine pe care o au
uneori asistenetele.
Comunicarea nonverbala este procesul de transmiterea a informatiei fara a
folosi cuvinte. Cuprinde felul n care o persoana si foloseste corpul, cum ar
fi expresia fetei, privirea, gesturi ale bratelor si ale minilor, pozitia si diferite
miscari ale picioarelor.
Comunicarea nonverbala include, de asemenea, paralingvistica - adica unele
calitati cum ar fi tonul, ritmul, frecventa si vibratia ; greseli de vorbire, pauze
sau tacere. De foarte multe ori, ntelegem sentimentele celorlalti tocmai prin
aceste aspecte ale comunicarii nonverbale.
O componenta importanta a comunicarii nonverbale implica spatiul de
miscare, adica pastrarea distantei : ct de mult ne apropiem fizic, n timp ce
vorbim cu prietenii sau partenerii de afaceri, iubite sau pacienti.

477

Alte comportamente cum ar fi ngrijirea personala, mbracamintea si

mirosurile (exemplu : transpiratia, alcool, tutunul) de asemenea ofera
informatii despre pacient fara a fi nevoie de cuvinte si va poate fi de ajutor n
ntelegerea mai buna a situatiei. Chiar daca comunicarea nonverbala a
pacientului este evidenta, acesta este foarte probabil sa nu fie constient de
ea.
Propria comunicare nonverbala necesita un nivel ridicat de cunostiinta de
sine si disciplina. Este deosebit de important modul n care reactionezi la
anumite urgente ce pot aparea n spital n timpul consultatiei. Trebuie sa arati
ca atentia este concentrata asupra pacientului privindu-l n ochi, pastrarea
unei pozitii atente si o aparenta neconstientizare a faptului ca n alta parte
situatia este destul de grava.
Gesturile
Cnd gesturile sau expresiile fetei par sa semnifice altceva dect
cuvintele, trebuie facut un efort pentru a descoperi care dintre ele - gesturile
sau cuvintele - exprima mesajul corect.
Gesturile de neajutorare sau lipsa de speranta sunt tipic compuse din
doua faze. Ambele mini sunt ridicate la nivelul fetei, cu coatele fixe, palmele
orientate una catre alta ; sunt miscate usor spre exterior, cu degetele
departate si aratatorul si degetele usor ndoite, ca si cum ar fi gata sa apuce.
Aceasta pozitie dureaza putin, minile caznd apoi lipsite de vlaga n poala.
Gestul acesta nseamna ca pacientul se simte fara putere n fata
problemei sau a situatiei respective. Prima parte poate nsemna cererea
ajutorului ; n timp ce a doua parte (hipotonia sau retragerea) accentueaza
inutilitatea primirii oricarui ajutor.
Evitarea raspunsului prin reglarea vocii se petrece chiar si atunci cnd
nu sunt prezente mucus si flegma. O alternativa a acestui gest este frecarea
nasului, ceea ce mpiedica o usoara trecere cu partea dorsala a degetului
aratator.
Aceste gesturi nseamna ca pacientul nu este de acord sau respinge
afirmatiile facute.
Spre exemplu "Cum merg treburile acasa?", pacientul raspunde "Bine",
si regleaza vocea si si freaca usor nasul. Probabil ca vrea sa spuna : "De
fapt, lucrurile nu merg att de bine acasa".
Paralimbajul
478

Cnd se ascunde discursul unui pacient, pot fi auzite, pe lnga cuvinte,

pauzele, tonul si modelarea. n acelasi fel, pacientul aude tonul si ritmul
cuvintelor sale.
Unul din aspectele paralimbajului sunt pauzele. Pacientul face o pauza
nainte de a raspunde ntrebarii asistentei sau nainte de a da urmatoarea
replica.

ngrijirea pacientului cu otita

Otita este o infectie a urechii medii care netratata n faza congestiva

determina supuratia.
Otomastoida este complicatia otitei medii supurate care netratate la
timp apare la 2-3 saptamni de la debutul otitei.
1. Culegerea datelor
a) Circumstantele de aparitie
- apare n timpul unei rinofaringite, apare la orice vrsta, dar mai
frecvent apare la copii si sugari.
b) Manifestari de dependenta
- n otita acuta supurata : apare durerea la nceput moderata, treptat
devine vie si insuportabila, iradiaza spre maxilar.

senzatia de tensiune n ureche ;

febra ntre 39-40 0 C, frisoane, hipoacuzie.

- n otomastoida

apare durere vie n regiunea mastodiana

febra, dispnee, tahicardie

2. Probleme
- durere, hipertermie, anxietate, insomnie, comunicare ineficienta la
nivel senzorial auditiv ;

479

- risc de complicatii, alterarea respiratiei si circulatiei, deshidratare,

paralizia nivelului facial.
3. Obiective
- pacientul sa afirme stare de bine ;
- temperatura corpului sa se mentina n limitele normale ;
- sa se obtina vindicarea fara complicatii
4. Interventiile asistentei medicale
- asistenta medicala asigura repausul la pat n perioada febrila
amplasnd pacientul ntr-o camenra linistita cu temperatura ntre 20-22 0 C ;
- masoara ori de cte ori este nevoie, temperatura, pulsul, dimineata si
seara, le noteaza n foaia de temperatura ;
- administreaza tratamentul prescris de medic :
antibiotice : oxacilina I.M. 500 mg la 6 h asociat cu gentamicina 1 f. 2 ml
la 12 h I.M.
- administreaza tratamentul pentru combaterea febrei si a durerilor cu :

algocalmin ;

papaverina ;

scobutil

- face instilatii auriculare cu solutie calduta : - rivanol ;

- aplica comprese caldute pe regiunea mastoidiana pe care le schimba la 2-3
h;
- asigura alimentatie hidrozaharata n perioada febrila compusa din vitamine
si lichide pe care o completeaza ulterior cu alimente;
- asistenta medicala educa pacientul sa se prezinte la control periodic.

17.2. NEVOIA DE A RESPIRA SI A AVEA O BUN CIRCULAIE

nevoia de a respira si a avea o buna circulatie
480

Filed under: Uncategorized Las un comentariu

februarie 22, 2012
Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie
I.Respiratia reprezinta nevoia fiecarei finite umane de a capta oxigenul din mediul
inconjurator , necesar proceselor de oxidare din organism , si de a elimina dioxidul de
carbon rezultat din arderile celulare .
Independenta in satisfacerea nevoii
Este determinata de mentinerea integritatii cailor respiratorii si a muschilor respiratori ,
de eficienta functionarii lor .
Etapele respiratiei:
1) Ventilatia reprezinta patrunderea aerului incarcat cu oxigen si eliminarea aerului
incarcat cu dioxid de carbon . Are 2 timpi :

inspiratia

expiratia

2) Difuziunea gazelor este procesul prin care oxigenul din alveolele pulmonare trece in
capilarele perialveolare , si dioxidul de carbon din capilare trece in alveolele pulmonare.
3) Etapa circulatorie consta in conducerea oxigenului prin vasele arteriale la tesuturi, si
dioxidul de carbon adus de la tesuturi , prin vasele venoase , la plamani pentru a se
elimina .
4) Etapa tisulara reprezinta schimbul de gaze dintre sange si tesuturi , cu ajutorul unui
sistem enzimatic complex .
Asistenta face observatii privind doar etapa ventilatorie a respiratiei .
Factori care influenteaza satisfacerea nevoii de a respira:
1)

Factori bilogici :
varsta la copil numarul de respiratii este mai mare ca la adult.

sexul la femei , valorile frecventei respiratorii se inregistreaza la limita maxima ,

iar la barbati la limita minima .

statura la persoanele mai scunde , numarul de respiratii/minut este mai mare

decat la persoanele inalte

somnul in timpul somnului frecventa respiratiilor este mai scazuta decat in timpul
starii de veghe

postura pozitia corecta a toracelui permite expansiunea plamanului in timpul

respiratiei . Pozitia care favorizeaza respiratia este cea sezand si ortostatica , prin
contractia corespunzatoare a diafragmei .
481


alimentatia influenteaza mentinerea umiditatii cailor respiratorii si favorizeaza
buna functionare a diafragmei si a celorlalti muschi respiratori .

2)

3)

exercitiul fizic influenteaza frecventa respiratiei.

Factori psihologici :
emotiile influenteaza frecventa si amplitudinea respiratiei
Factori sociologici :

mediul ambiant procentajul adecvat de oxigen (21%) din aerul atmosferic

favorizeaza respiratia , iar mediul poluat influenteaza negativ respiratia

climatul caldura determina cresterea frecventei respiratiei , frigul-scaderea

frecventei , vantul perturba respiratia , altitudinea determina cresterea frecventei

locul de munca prin poluare chimica sau microbiana , devine un mediu

nefavorabil bunei respiratii .
Manifestari de independenta :
frecventa respiratiei reprezinta numarul de respiratii/minut si este influentata de varsta
si sex , astfel :
a) la nou-nascut 30-50 respiratii/min
b) la 2 ani 25-35 respiratii/min
c) la 12 ani 15-25 respiratii/min
d) la adult 16-18 respiratii/min
e) la varstnic 15-25 respiratii/min
amplitudinea este data de volumul de aer care patrunde si se elimina din plaman la
fiecare respiratie .Deci , respiratia poate fi profunda sau superficiala.
ritmul reprezinta pauzele egale dintre respiratii ; deci , respiratia este ritmica.
respiratia nu trebuie sa fie zgomotoasa , este linistita ; in somn poate deveni
zgomotoasa (sforait)
in timpul respiratiei (inspiratiei si expiratiei) ambele hemitorace prezinta aceeasi miscare
de ridicare si coborare
mucoasa respiratorie este umeda , cu secretii reduse , transparente
tusea = reprezinta o expiratie fortata , prin care se elimina secretiile din caile
respiratorii , fiind un fenomen de protectie al organismului
Exista 3 tipuri de respiratie :
482

a) costal superior intalnit la femeie , prin ridicarea partii superioare a cutiei toracice ,
datorita maririi diametrului anteroposterior in timpul inspiratiei
b)

costal inferior intalnit la barbat , prin marirea diametrului lateral al cutiei toracice

c) abdominal intalnit la copii si varstnici , prin marirea diametrului vertical al cutiei

toracice .
Interventiile asistentei pentru mentinerea independentei in satisfacerea nevoii :

asistenta exploreaza deprinderile de respiratie ale pacientului

invata pacientul sa faca exercitii respiratorii

sa faca exercitii de relaxare , fizice

sa adopte posturi adecvate care sa favorizeze respiratia

invata pacientul sa inlature obiceiurile daunatoare cum ar fi : imbracamintea

stramta, tabagismul , mesele copioase.

Dependenta in satisfacerea nevoii.

Probleme de dependenta :
1)

Alterarea vocii

2)

Dispneea

3)

Obstructia cailor respiratorii

1)

Alterarea vocii .

Surse de dificultate :

procese inflamatorii la nivelul cailor respiratorii superioare : nas , faringe , laringe

prezenta alergenilor din mediul inconjurator

Manifestari de dependenta :

DISFONIE = raguseala , voce stinsa , aspra

AFONIE = imposibilitatea de a vorbi

Senzatia de sufocare

2)

Dispneea = respiratie dificila

Surse de dificultate :

boli ale inimii

483

boli ale cailor respiratorii superioare

Manifestari de dependenta :

ORTOPNEE = pozitie fortata , dificila in pozitie sezand

APNEE = oprirea respiratiei

BRADIPNEE = reducerea frecventei respiratiei

TAHIPNEE = cresterea frecventei respiratiei

Modificarea amplitudinii respiratiei (superficiala sau profunda)

HIPERVENTILATIE = patrunderea unei cantitati mai mari de aer in plamani

HIPOVENTILATIE = patrunderea unei cantitati mai mici de aer in plamani

HEMOPTIZIE = hemoragie exteriorizata prin cavitatea bucala , provenind de la

plamani

Tuse

Sputa

Dispnee de tip CHEYNE-STOKES = respiratie frecventa ajunsa la un grad maxim ,

dupa care frecventa scade treptat si este urmata de o perioada de apnee , dupa care ciclul
se reia (respiratie in 4 timpi)

Dispnee de tip KUSMAUL= inspiratie lunga urmata de o expiratie fortata , apnee ,

dupa care ciclul se reia.

Zgomote respiratorii . Sunt de diferite tipuri:

a)

crepitante

b)

romflante

c)

sibilante

CIANOZA = colorarea albastrui-vanata a extremitatilor (nas , buze , lobul urechii , unghii)

3) Obstructia cailor respiratorii .

Cauze :

procese inflamatorii ale cailor respiratorii

prezenta unor corpi straini in caile respiratorii superioare

deformari ale nasului

Manifestari de depandenta :
484

secretii abundente nazale care impiedica respiratia

respiratie dificila pe nas (bolnavul respira pe gura)

EPISTAXIS = hemoragie nazala

deformari ale nasului cum ar fi deviatia de sept , traumatisme

stranut = expiratie fortata

CORNAJ = zgomot inspirator cu caracter de suieratura , auzibil de la distanta

TIRAJ = depresiune inspiratorie (infundatura) a partilor moi ale toracelui , mai ales
supraclavicular , intercostal si epigastru

Interventiile asistentei .
Obiective

Pac. sa respire pa nas in termen

de

Interventii autonome si delegate

asistenta indeparteaza secretiile nazale

sau educa pacientul sa-si indeparteze secretiile
in batista personala

umezeste aerul din incapere

hidrateaza pacientul cu lichide

asistenta educa pacientul pentru a folosi

batista individuala , de unica folosinta
Pac. sa nu devina sursa de infectie

educa pacientul pentru a folosi

scuipatoarele speciale , sa evite imprastierea
secretiilor nazale

asistenta aseaza pacientul in decubit

dorsal cu capul in hiperextensie

Pac. sa i se opreasca epistaxisul de

catre nursa in termen de 5 min

comprima cu policele , pe septul nazal,

nara care sangereaza timp de 5-10 min

aplica comprese reci pe frunte , nas sau

ceafa

recomanda pacientului sa nu-si sufle

nasul

Pac. sa prezinte mucoase

respiratorii umede si intacte

asistenta umezeste aerul din incapere

485


recomanda pacientului repaus vocal
absolut

permanent

invata pacientul sa utilizeze comunicarea

nonverbala

educa pacientul sa faca gargara cu solutii

antiseptice

Pac. sa inghita fara dificultate in

termen de.

se hidrateaza pacientul cu lichide

asistenta intrerupe alimentatia solida

instituie alimentie semisolida si lichide

caldute

recomanda pacientului sa faca gargara

cu solutii antiseptice

administreaza medicatia prescrisa de

medic

Pac. sa fie echilibrat psihic

permanent

asistenta pregateste pacientul in vederea

efectuarii oricarei tehnici

Pac. sa prezinte sau sa capete

rezistenta la infectii in termen
de

asistenta educa pacientul sa evite

schimbarile bruste de temperatura

Pac. sa prezinte cai respiratorii

permeabile permanent

asistenta invata pacientul sa tuseasca ,

sa expectoreze si sa colecteze sputa

sa evite locurile aglomerate

umezeste aerul din incapere cu apa

alcoolizata

aspira secretiile bronsice , daca este

cazul

invata pacientul sa adopte o pozitie care

sa favorizeze respiratia

invata pacientul sa efectueze exercitii

respiratorii

educa pacientul sa renunte la obiceiurile

daunatoare
486


administreaza medicatia prescrisa de
medic

II. Circulatia .
Circulatia este functia prin care se realizeaza miscarea sangelui in interiorul vaselor
sanguine , care are drept scop transportul substantelor nutritive si oxigenului la tesuturi ,
dar si transportul produsilor de catabolism de la tesuturi la organele excretoare .
Asistenta supravegheaza circulatia prin urmarirea pulsului si a tensiunii arteriale .

Independenta in satisfacerea nevoii .

1)

Pulsulreprezinta expansiunea ritmica a arterelor , care se comprima pe un plan osos.

Factori care influenteaza pulsul :

a)

Factori biologici :

varsta la copilul mic si la varstnic , frecventa pulsului este mai crescuta decat la
adult .

inaltimea corporala persoanele mai scunde au frecventa pulsului mai mare decat
a celor inalte

somnul in timpul somnului frecventa pulsului este mai redusa

alimentatia in timpul digestiei , frecventa pulsului creste

efortul fizic determina cresterea frecventei pulsului

b)

Factori psihologici :

emotiile

plansul

teama produc cresterea frecventei pulsului .

c)

Factori sociali :

mediul ambiant influenteaza frecventa pulsului prin concentratia in oxigen a

aerului inspirit
Manifestari de independenta :

frecventa pulsului (nr. de pulsatii/minut) :

487

a)

la nou-nascut 130-140 pulsatii/min

b)

la copilul mic 100-120 pulsatii/min

c)

la 10 ani 90-100 pulsatii/min

d)

la adult 60-80 pulsatii/min

e)

la varstnic peste 80-90 pulsatii/min

pulsul este ritmic , pauzele dintre pulsatii fiind egale

amplitudinea (volumul) pulsului este determinata de cantitatea de sange existenta

in vase ; amplitudinea este mai mare cu cat vasele sunt mai aproape de inima

celeritatea pulsului reprezinta viteza de ridicare si coborare a undei pulsatile

tegumentele , inclusiv extremitatile trebuie sa fie calde , roz

2) Tensiunea arteriala reprezinta presiunea exercitata de sangele circulant asupra

peretilor arteriali .
Factorii care determina T.A sunt :

debitul cardiac

forta de contractie a inimii

elasticitatea si calibrul vaselor

vascozitatea sangelui

T.A scade de la centru catre periferie .

Factori care influenteaza tensiunea arteriala :

a) Factori biologici:

varsta T.A este mai mica la copil si creste pe masura ce inainteaza in varsta ;
creste usor la varstnic

somnul T.A este mai mica in timpul somnului decat in perioada de veghe

activitatea efortul fizic produce cresterea T.A , la fel si activitatea diurna

b) Factori psihologici :
emotiile
bucuriile
anxietatea determina cresterea T.A
488

c) Factori sociologici :
climatul frigul produce vasoconstrictie, deci cresterea T.A
caldura produce vasodilatatie , deci scaderea T.A

Manifestari de independenta :

tensiunea sistolica corespunde momentului de ejectie a sangelui in artere prin

contractia inimii si este mai mare

tensiunea diastolica corespunde fazei de umplere a inimii cu sange

tensiunea sistolica + tensiunea diastolica = tensiunea arteriala

tensiunea arteriala se exprima in mm Hg

Valori normale ale T.A :

intre 1-3 ani 75-90/50-60 mm Hg

intre 4-11 ani 90-110/60-65 mm Hg

intre 12-15 ani 100-120/60-75 mm Hg

adult 110- 140/75-90 mm Hg

varstnic peste 150/90 mm Hg

tensiunea diferentiala este diferenta dintre T.A maxima si T.A minima si este
aproximativ 60 mm Hg

T.A minima (diastolica) = T.A maxima /2 +1

Interventiile asistentei pentru mentinerea independentei circulatiei :

educa pacientul pentru asigurarea conditiilor igienice din incapere (aerisire)

educa pacientul sa-si mentina tegumentele curate si integre

sa aiba o alimentatie echilibrata , fara exces de grasimi

sa evite tutunul , excesul de alcool

sa evite sedentarismul

sa poarte imbracaminte lejera , care sa nu stanjeneasca circulatia .

Dependenta in satisfacerea nevoii .

Circulatie inadecvata .
Surse de dificultate :
489


de ordin fizic : alterarea muschiului cardiac , a peretilor arteriali , venosi ; obstructii
arteriale , supraincarcarea inimii

de ordin psihologic : anxietatea , stresul , situatia de criza

lipsa cunoasterii de sine , despre altii , despre obiceiurile daunatoare , despre

alimentatia echilibrata
Manifestari de dependenta :
1)

Modificari ale pulsului :

a)

de frecventa TAHICARDIE = cresterea frecventei pulsului

BRADICARDIE = scaderea frecventei pulsului

b) de volum puls filiform = puls cu volum foarte redus , abia perceptibil
puls asimetric = volum diferit al pulsului la arterele simetrice
c) de ritm puls aritmic = pauze inegale intre pulsatii
puls dicrot = se percep 2 pulsatii , una puternica si alta slaba , urmata de pauza

2) Modificari ale T.A :

hipertensiunea arteriala (H.T.A.) = cresterea T.A peste valorile normale
hipotensiunea arteriala = scaderea T.A sub valorile normale
modificari ale T.A diferentiale
T.A difera la segmente simetrice (brat stang , drept)
COLAPS= prabusirea T.A
3) Tegumente modificate :
reci , palide datorita irigarii insuficiente a pielii
cianotice coloratie violacee a extremitatilor
4) HIPOXEMIE = scaderea cantitatii de oxigen din sange
HIPOXIE = diminuarea cantitatii de oxigen din tesuturi

Interventiile asistentei .
Obiective

Interventii autonome si delegate

490


asistenta invata pacientul sa
renunte la tutun , alcool

sa aiba o alimentatie bogata in

fructe , zarzavaturi

sa evite grasimile si sarea din

alimentatie

asistenta aplica tehnici de

favorizare a circulatiei : exercitii pasive ,
active , masaje

Pac. sa prezinte circulatie adecvata

permanent

administreaza medicatia prescrisa

de medic(antiaritmice , diuretice ,
vasodilatatoare , tonice cardiace ,
hipotensoare , antianginoase ,
anticoagulante)

urmareste efectul medicamentelor

educatie sanitara a bolnavului

asistenta informeaza pacientul asupra

stadiului bolii sale , asupra gradului de
efort pe care poate sa-l depuna , asupra
importantei continuarii tratamentului
medicamentos

Pac. sa fie echilibrat psihic permanent

17.4. NEVOIA DE A ELIMINA

Nevoia de a elimina
Manifestari de dependeta:
POLAKIURIA: senzatia de mictiuni frecvente cu cantitati mici de urina
NICTURIA: inversarea raportului dintre cantitatea de urina emisa ziua fata de
noaptea
DISURIA: eliminarea urinii cu durere si greutate
HEMATURIA: prezenta sangelui in urina (macroscopica sau microscopica)
491

ANURIA: lipsa urinei din vezica

OLIGURIE: scaderea cantitatii de urina siub 500-800 ml/24h
POLIURIE: cantitate mai mare de 2500 ml/24h
edemele: acumulare de lichid in tesuturi manifestat prin cresterea in volum a
regiunii edematiate, stegerea cutelor naturale, pierderea elasticitatii tesutului
edematial (semnul godeului), piele palida si lucioasa
glob vezical: retentia urinara determina o distensie extrema a vezicii care va
bomba si care poarta numele de glob vezical
incontinenta urinara si de fecale:
ENUREZIUL nocturn :emisia de urina in timpul noptii involuntara si
inconstienta. se manifesta mai des dar nu exclusiv la copii cu tulburari
nevrotice
INCONTINENTA DE FECALE: pierderi de materii fecale involuntar si
inconstient
diaree:tranzitul intestinal accelerat provoaca diaree
enterite si enterocolite :3-6 scaune/zi
dizenterie: 20-30 scaune/zi
holera: 80-100 scaune/zi
constipatia: scaune rare (2-4 zile/1 saptamana)
notarea scaunelor in foaia de temperatura
Scaun normal: |
Scaun moale: /
Scaun diareic: Scaun cu puroi: P
Scaun cu mucus: X
Scaun cu sange: S
Scaun melenic: M
Scaun grujos: Z
examen simplu de urina:(sumar de urina) recoltarea se face din prima urina
de dimineata intr-un recipient curat (NU obligatoriu steril) care se
eticheteaza, se acopera cu capac, se scrie un bilet de trimitere la laborator si
se trimite la laborator.
urocultura este examinarea bacteriologica a urinii si se face din prima urina
de dimineata dupa o pauza de cel putin 5 ore in care pacientul nu a urinat.
492

recoltarea se face in recipient steril de la mijlocul jetului urinar dupa ce

pacientul si-a facut o toaleta riguroasa a organelor genitale externe. A nu se
infecta nici prin atingerea recipientului cu mana sau organele genitale.
urocultura pozitiva inseamna peste 100000 de germeni/ml=> cere supunerea
la antibiogarma.
Examenul pe 24h: urina e adunata pe 24h. in ziua in care pacientul incepe sa
adune urina prima urina de dimineata nu se colecteaza, apoi urina se
colecteaza intr-un recipient mai larg la gura si de fiecare data va urina in
acelasi recipient pana in dimineata urmatoare cand va pune urina de
dimineata. Asistenta va masura cantitatea de urina/24h apoi dupa ce se agita
putin urina se toarna din cantitatea adunata aproximativ 100ml intr-un
recipient curat unde sa fie nume prenume examen cerut si cantitatea de urina
care a fost colectata in 24h
diureza: cantitatea de urina eliminata/24h
definitii:
AMENOREE: absenta menstruatiei
DISMENOREE: menstruatie dureroasa
MENORAGIE: prelungirea ciclului menstrual peste limitele normale
METRORAGIE: scurgerea de sange in afara ciclurilor regulate (hemoragii
genitale)
LEUCOREE PATOLOGICA: secretia glandelor mucoasei genitale devine
abundenta sub forma unor scurgeri iritante
DIAFOREZA:transpiratia in cantitate abundenta
HEMOPTIZIA::expectoratie brutala sangvinolenta cu aspect aerat, spumos,
cu o culoare rosie vie
VOMICA:eliminarea unor cantitati masive de puroi din plamani; intalnita in
abcesul pulmonar/chist hidatic 400-500 ml
Sondaj vezical la femei
Materiale necesare
-sonda uretro-vezicala sterila de unica folosinta
-pensa hemostatica sterila
-tavita renala
-comprese sterile si nesterile
-manusi sterile si nesterile
-masca
-seringi de unica folosinta de 10/20ml
493

-ser fiziologic pentru umplerea balonasului

-camp steril decupat pentru regiunea organelor genitale
-recipiente sterile pentru recoltarea urinii daca este nevoie
-gel lubrifiant
-solutie antiseptica care nu irita (betadina)
-punga colectoare a urinii
-pentru pacientii imobilizati la pat materiale necesare pentru efectuarea
toaletei locale: apa, sapun, bazinet, musama, aleza, manusi de cauciuc

Organizarea mediului
Sondajul se face la patul bolnavului cu protejarea intimitatii acestuia. In
conditii de perfecta asepsie mentinand ambalajele sterile intacte pana la
folosire. Pregatim recipientele colectoare/ materiale necesare care urmeaza
sa fie duse la incinerat

Pregatire psihica
Explicam cum se face, de ce e nevoie, obtinem consimtamantul pacientului

Pregatire fizica
Pacientul care se poate misca il invitam sa isi faca toaleta la baie
Pacientului imobilizat ii va fi facuta toaleta la pat.
Pozitia de decubit dorsal cu genunchii ridicati si coapsele departate fara
peria sub cap. Se poate aseza o perina sau un sul de patura sub micul bazin
pentru o mai buna executie.

Tehnica sondajului propriu-zisa

Sondajul vezical e un act medical delicat exigent care necesita conditii de
perfecta sterilitate asezand campul astfel incat sa ramana vizibila zona
genitala apoi imbracam manusile sterile si vom face dezinfectia zonei cu
comprese sterile si solutie de betadina
Dezinfectia se face intotdeauna obligatoriu de sus in jos (inspre anus) si nu
invers!!! pentru a nu aduce microbi dinspre anus spre uretra.
Fiecare compresa are o singura utilizare. Dupa dezinfectie vom imbraca dupa
care imbracam o a doua pereche de manusi sterile vom apuca sonda cu
varful orientat spre meatul urinar inaintand aproximativ 4-5 cm fara sa
desterilizam sonda. Inainte de introducere lubrifiem sonda.
494

Prezenta in vezica a sondei e evidentiata de aparitia picaturilor de urina.

Adaptam punga colectoare la capatul distal al sondei si cu seringa umpluta
cu ser introducem 10-12 ml de ser fiziologic pentru umplerea balonasului,
lent, fara presiune ca sa nu riscam spargerea acestuia. Dupa umflarea
balonasului retragem sonda din vezica pana intampinam o rezistenta
elastica.
Monitorizam cantitatea, calitatea urinii evacuate si la indicatia medicului
recoltam urina si o trimitem la laborator.
In practica se foloseste sonda FOLEY (cu balonas) care are 2 brate iar al
doilea brat este cel destinat umplerii balonasului.
Reorganizarea mediului:
curatam strangem adunam aerisim
Sondaj vezical la barbat
Aceleasi materiale necesare, organizarea mediului, pregatire psihica.
Pregatirea fizica:
Pozitia decubit dorsal cu picioarele intinse usor indepartate cu o perina sub
bazin
Dupa ce facem toaleta (daca e necesar) asezam un camp steril decupat
central astfel incat sa ramana libera zona genitala
Primul sondaj efectuat la un barbat intra in competenta medicului dar
reluarea sondajelo poate sa o faca si asistenta.

Tehnica propriu-zisa
Imbracam manusile sterile si cu ajutorul compreselor sterile si a solutiei de
betadina dezinfectam glandul si meatul urinar. repetam operatia de 3-4 ori
Lubrifiem varful sondei si cu mana dreapta prindem sonda aproximativ la 5
cm de la var iar capatul sondei il petrecem intre inelar si degetul mic. cu
mana stanga apucam glandul decalotat in prealabil si il mentinem in pozitie
perpendiculara incepand apoi inaintarea sondei. Daca intampinam rezistenta
la inaintare retragem putin sonda si incercam din nou introducerea sondei
pana la aparitia urinei.
La nevoie putem schimba sonda cu alta de calibru mai mica. Aparitia de urina
ne confirma prezenta sondei in vezica, Umflam balonasul cu 10-12 ml de ser
fiziologic, fixam punga de colectare a urinii si retragem sonda usor pana
cand intampinam o rezistenta elasitca. Recalotam preputul din cauza
pericolului de parafimoza. La barbati uretra este mult mai lunga decat la

495

femei asa ca sonda se va introduce aproximativ 20-25 de cn dupa care se va

retrage

17.5. NEVOIA DE A-I MENINE TEMPERSTURA

CORPULUI N LIMITELE NORMALE
NEVOIA DE A MENINE TEMPERATURA
CORPULUI N LIMITE NORMALE
Nevoia de a-si mentine temperatura corpului in limitele normale
Mentinerea temperaturii in limite normale este necesitatea organismului
de a-si conserva o temperatura la un grad aproximativ constant , pentru a-si
mentine starea de bine .
Temperatura corpului se mentineconstantadatorita echilibrului dintre
termogeneza si termoliza.
Termogeneza reprezinta caldura din organism rezultata in urma proceselor
oxidative din organism . Organele principale ale termogenezei sunt muschii ,
ficatul , glandele endocrine.
Termoliza reprezinta pierderea de caldura si se produce prin mecanisme
fizice . Se pierde prin piele , rinichi , plaman .
Manifestari de independenta :
496

a)

valori normale ale temperaturii :

nou-nascut si copilul mic 36,1-37,8 grade C

adult 36-37 grade C (in axila)

varstnic 35-36 grade C

b) daca temperatura se masoara in cavitati inchise (rect , vagin , cavitate

bucala) valorile sunt cu 0,3-0,5 grade C mai mare decat in axila
c) tegumentele : roz , caldute , transpiratie minima , senzatie placuta fata
de frig sau caldura
d)

temperatura mediului ambiant : 18-25 grade C

Factorii care influenteaza satisfacerea nevoii :

1)

Factori biologici :
varsta temperatura variaza in functie de varsta

exercitiul fizic in timpul activitatii intense temperatura corpului creste

, iar in timpul inactivitatii scade

alimentatia ingestia de alimente ridica temperatura corpului

variatia diurna temperatura este minima dimineata intre orele 3-5 si

maxima seara intre orele 18-23

sexul la femei temperatura corporala inregistreaza valori peste 37

grade C in a doua jumatate a ciclului menstrual , in timpul ovulatiei
2)

Factori psihologici :

anxietatea

emotiile puternice pot determina o crestere a temperaturii corporale

3)

Factori sociologici :

locul de munca

climatul

locuinta temperatura incaperii influenteaza temperatura corpului

Interventiile asistentei pentru mentinerea independentei in satisfacerea

nevoii :
497


atunci cand temperatura mediului ambiant este crescuta , asistenta
invata pacientul sa reduca din alimentatie , mai ales alimentele cu valoare
energetica mare

sa consume lichide si alimente reci

sa aeriseasca incaperile

sa poarte o imbracaminte lejera , ampla

atunci cand temperatura mediului ambiant este scazuta , asistenta

invata pacientul sa creasca cantitatea de alimente

sa ingere alimente si lichide calde

sa aiba in incapere temperatura de 18-25 grade C

sa poarte imbracaminte calduroasa

Dependenta in satisfacerea nevoii .

Probleme de dependenta :
1)

Hipertermia .

2)

Hipotermia .

1)

Hipertermia temperatura corporala peste valorile normale .

Surse de dificultate :

imunitatea sistemului de termoreglare

caldura

dereglari hormonale

dereglari functionale ale hipotalamusului

anxietatea

emotiile

lipsa cunoasterii

Manifestari de dependenta :
1)

Subfebrilitate temperatura intre 37-38 grade C

498

2)

Febra moderata temperatura intre 38-39 grade C

3)

Febra ridicata temperatura intre 39-40 grade C

4)

Hiperpirexie temperatura peste 40 grade C

5)

Frisoane

6)

Piele rosie , calda , umeda

7) Sindrom febril = grup de semne cum ar fii cefalee , tahicardie , tahipnee ,

inapetenta, sete , oligurie , convulsii , halucinatii , dezorientare.
8)

Eruptii cutanate intalnite in bolile infectioase .

Tipuri de febra :

febra continua (subfebrilitate rigida) temperatura peste 37 grade C

cu diferenta sub 1 grad C intre valorile inregistrate dimineata si seara

febra intermitenta diferenta de cateva grade intre valorile

inregistrate dimineata si seara, cele mai mici valori scazand sub 37 grade C

febra intermitenta periodica

febra remitenta diferenta de cateva grade intre valorile inregistrate

dimineata si seara , dar valorile cele mai mici nu scad sub 37 grade C

febra recurenta perioade febrile de 4-6 zile , ce alterneaza cu

perioade de afebrilitate , trecerea facandu-se brusc

febra ondulanta perioade febrile ce alterneaza cu perioade de

afebrilitate , trecerea facandu-se lent

febra de tip invers valorile crescute se inregistreaza dimineata si cele

minime seara
In evolutia fiecarei febre se disting 3 perioade :

perioada de debut brusc

lent
499

 perioada de stare poate dura zile , saptamani

perioada de decline poate fii scurta sau de cateva zile

Interventiile asistentei .
Obiective

Interventii autonome si delegate

asistenta aeriseste salonul

asigura pacientului
imbracaminte lejera

Pac. sa-si mentina temperatura

corpului in limitele fiziologice in
termen de

aplica comprese reci , punga cu

gheata

efectueaza pacientului
impachetari reci

incalzeste pacientul in caz de

frisoane

administeaza medicatia
prescrisa de medic : antibiotice ,
antitermice

Pac. sa fie echilibrat

hidroelectrolitic in termen de

asistenta face bilantul hidric

hidrateaza pacientul cu lichide

reci , in cantitati mici , la intervale
scurte de timp,conform bilantului hidric

asistenta schimba lenjeria de

corp si de pat pacientului

Pac. sa aibe o stare de bine fizic

si psihic

asigura igiena tegumentului

pregateste psihic pacientul in

vederea efectuarii oricarei tehnici

500

2)Hipotermia reprezinta scaderea temperaturii corpului sub limitele

normale , cauzata de un dezechilibru intre termogeneza si termoliza .
Surse de dificultate :

expunerea prelungita la frig

dereglari endocrine

abuzul de sedative si alcool

incetinirea activitatii sistemului nervos (la varstnici)

lipsa de maturitate a mecanismelor de termoreglare (la copii)

Manifestari de dependenta :
1)

HIPOTERMIE = temperature corpului sub 36 grade C

2)

Hipotensiune arteriala

3)

Cianoza

4)

Eritem = roseata (a pielii , fetii , urechilor , mainilor)

5)

Edem generalizat tumefierea intregului corp

6)

Durere

7)

Oboseala

8)

Vorbire lenta

9)

Somnolenta

10)Degeraturi = leziuni de necroza la nivelul pielii , determinate de

temperatura scazuta
11)Apatie = indiferenta
12)Parestezii = senzatie de amorteli si furnicaturi in regiunea expusa la frig

Interventiile asistentei.
Obiective

Interventii autonome si delegate

Pac. sa aiba temperature corpului in

501

asistenta incalzeste pacientul

cu paturi

creste temperatura mediului

ambiant

recolteaza sange pentru

examene de laborator

limitele normale in termen de

.

administreaza pacientului
lichide calde

pregateste pacientul pentru

examen cardiologic

Pac. sa fie echilibrat hidroelectrolitic

in termen de.

asistenta administreaza
pacientului lichide calde in cantitati
mici la intervale egale de timp

face bilantul hidric

asistenta schimba
pacientului des lenjeria de corp si
de pat
Pac. sa aiba o stare de bine fizic si
psihic in termen de.

mentine igiena tegumentelor

pacientului

pregateste psihic pacientul in

vederea efectuarii oricaror tehnici

17.6 NEVOIA DE A-I MENINE TEGUMENTELE

I MUCOASELE INTACTE I INTEGRE
Rezistenta antiinfectioasa nespecifica
Aceasta cuprinde mai multi factori si mecanisme. In primul rand, organismul
se apara prin integritatea pielii si a mucoaselor care actioneaza ca bariere
502

anatomice fata de invazia microbiana, cat si prin diferite mecanisme

fiziologice.
Integritatea pielii si mucoaselor
Conservarea intacta a tegumentului si a mucoaselor este prima bariera de
aparare contra infectiei. Un tegument sau mucoasa intacta nu lasa sa
patrunda microbi. Iritatia, existenta unei plagi sau intepatura, constituie porti
de intrare pentru infectie. Pielea se autosterilizeaza in mod mecanic, prin
descuamarea celulelor epidermice si prin aciditatea secretiei. Mucoasele se
apara tot prin integritatea lor anatomica si alte mijloace. Este indicat sa nu
iritam, spre exemplu, mucoasa bucala cu substante caustice (obiceiuri
gresite de a badijona cu gaz in gat sau cu alte substante iritante, in caz
de angine).
Mucus si Ph acid
Printre mijioacele de aparare ale mucoaselor exista formarea de mucus si
actiunea de miscare a cililor celulari spre exterior, prin care se elimina o data
cu mucusul si microbii (secretie nazala, stranut, tuse cu expectoratie).
Mucoasa conjunctivala a ochilor se apara prin spalarea rapida si continua cu
ajutorul lacrimilor, care sunt si ele dezinfectante (contin lizozim, o enzima cu
actiune bactericida, care se afla si in secretia nazala, in saliva si in alte
secretii).
Mucoasele se mai apara si prin pH acid al secretiilor, asa este cazul aciditatii
gastrice, al secretiei vaginale, al aciditatii urinare.
Imunoglobuline
In secretia mucoaselor se gaseste si o imunoglobulina cu rol protector,
antiinfectios (IgA).
Flora microbiana normala
Atat tegumentul, cat si mucoasele se apara si printr-o microflora"
microbiana normala - saprofita, constituita din microbi nepatogeni, care
impiedica multiplicarea si patrunderea in corp a microbilor patogeni.
Fagocitoza
Un important mecanism de aparare al organismului contra infectiei
este fagocitoza (prin care intelegem actiunea de incorporare si distrugere
digerare, a microbilor de catre leucocite in special polinucleare neutrofile) si
celulele sistemului reticulo-endotelial. Un organism in care polinuclearele au
503

scazut sub 1000/mm3 nu se mai poate apara de microbi (agranulocitoza)

valori normale 5000-8000/mm3.
Sistemul complement
Un alt sistem de aparare antiinfectioasa il constituie anumite substante care
se afla in sange cu acest scop: sistemul complement (11 componente) care
intervine in distrugerea microbilor patrunsi in sange, impreuna cu o alta
substanta, properdina. Acestia sunt factori umorali ai rezistentei naturale
nespecifice care confera sangelui o putere bactericida si impiedica inmultirea
microbilor patrunsi intamplator in sange.
Tot in sange se afla interferonul, o glicoproteina cu rol important in apararea
contra virusurilor. Interferonul a fost extras si a fost incercat in terapia
infectiilor virale (dezavantaj: productia este foarte costisitoare).
Alti factori
In apararea antiinfectioasa mai intervin si alti factori de care trebuie sa tinem
seama in viata noastra de toate zilele, astfel:
- o buna nutritie creste rezistenta antiinfectioasa: intelegem prin aceasta o
nutritie cantitativ corespunzatoare si calitativ cuprinzatoare
continand: proteine superioare (lapte si derivate, carne,
peste) lipide, glucide si vitamine, in special vitamina C si vitamina A;
- constitutia si echilibrul endocrin joaca de asemenea un rol insemnat:
persoanele cu hipotiroidism (deficienta tiroidiana) sau functia suprarenalelor
deprimata prin corticoterapie prelungita, sunt sensibile la infectii si fac
infectii mai grave;
- exista stari de imunodepresie cu scaderea rezistentei antinfectioase, date
de: iradieri prelungite, medicatii imunodepresive (cortizonice, citostatice),
boli debilitante (boli de sange, cancer, viroze), stari dobandite in decursul
vietii;
- exista si deficiente de aparare cu caracter genetic (din nastere), care se
constata, evident, din copilarie, ca: agammaglobulinemia (lipsa de
gammaglobuline), lipsa timusului, (explica mortile subite), sindromul
leucocitelor lenese etc.
- varsta constituie un alt factor, in sensul ca sugarii au o imaturitate in
apararea antiinfectioasa iar la batrani scade rezistenta fata de infectii.
- starea - sistemului nervos central a activitatii psihice, intervine de
asemenea in apararea antiinfectioasa; astfel, un efect negativ il au:
marile depresii, oboseala, nevrozele, excitatiile dureroase.
504

Rezistenta antiinfectioasa specifica

Rezistenta antiinfectioasa specifica reprezinta mecanismele de aparare
antiinfectioase cu caracter tintit: numai fata de o anumita infectie, un anumit
microb spre exemplu, fata de gripa, poliomielita, de rujeola, de tuse
convulsiva, detetanos etc.
Imunitatea reprezinta rezistenta organismelor fata de agentii patogeni.
Aceasta calitate a organismului se obtine prin:
- imunitatea umorala: producerea de catre plasmocite de anticorpi specifici
fata de un anumit microb (imunoglobuline).
- imunitatea celulara: prin apararea conferita de anumite celule albe ale
sangelui (limfocitele T).
Imunitatea celulara este determinata de activitatea limfocitelor T, care intervin
distrugand celulele cu microbi (limfocite ucigase), pe cale citotoxica, sau
secretand anumite substante (limfokine).
Ambele sectoare ale imunitatii (umorala si celulara) conlucreaza pentru
realizarea imunitatii specifice a organismului.
Tipuri de imunitate specifica
In functie de modul cum se obtine, imunitatea specifica antiinfectioasa se
imparte in:
- imunitate naturala, definita ca un caracter de specie prin care omul este
rezistent, de exemplu la unii microbi patogeni numai pentru animale
- imunitate dobindita, care se poate obtine in 2 feluri: pasiv si activ.
Imunitatea pasiva se obtine prin:
- transferul de anticorpi din sangele mamei la nou-nascut, care se naste cu
imunitatea antiinfectioasa pe care o avea mama, dar pe care o pierde treptat,
in 3 6 luni dupa nastere (deci are caracter temporar); anticorpii se transmit
de la mama si prin lapte, ceea ce constitute inca un argument puternic pentru
valoarea alaptatului matern, ca aparare antiinfectioasa a sugarului
- prin adiministrarea de seruri imune: fie produse animale (ser imun
heterolog, spre exemplu: serul antitetanic, serul antidifteric), fie produse
obtinute prin extractia gammaglobulinelor din sangele uman (gamaglobuline
standard si altele specifice); durata imunitatii astfel obtinute este temporara:
1421 zile.
Imunitatea activa se obtine:
- fie in mod natural dupa trecerea printr-o boala infectioasa (imunitatea
postinfectioasa)
- fie in mod artificial, prin imunizari (vaccinari cu vaccinuri si anatoxine).
505

Profilaxie
Pentru protectia populatiei receptive la infectii dispunem de masuri eficace,
care au influentat profund si favorabilsanatatea intregii lumi, eliberand-o de
amenintarea unor epidemii redutabile:
- metode de profilaxie specifice vaccinuri si gammaglobuline.
- chimioprofilaxie (antibiotice si chimioterapice administrate preventiv, pentru
impiedicarea aparitiei infectiei)
- cresterea rezistentei nespecifice
- educatia sanitara.
Profilaxia specifica (care se adreseaza unei anumite boli) se obtine in doua
feluri:
- prin imunizarea activa (vaccinuri)
- prin imunizarea pasiva (gammaglobuline).
Imunizarea activa
Imunizarea activa cu vaccinuri si anatoxine constitute o metoda de mare
valoare profilactica. In acest mod, o boala infectioasa ca variola a fost
eradicata de pe intregul glob, iar altele au fost practic eradicate sau mult
reduse din multe tari si teritorii: difteria, tetanosul, poliomielita, rujeola, tusea
convulsiva.
Dispunem acum de vaccinuri cu indicatii speciale, in anumite situatii, ca:
vaccinarea antitifoidica, antigripala,antirubeolica, antioreionica etc.
Alte vaccinuri sunt in curs de realizare ori de perfectionare si generalizare
(contra hepatitei virale B, contra meningitelor, antimalarica).
Pe langa salvarea de vieti si pastrarea sanatatii, vaccinurile ofera si un mare
avantaj economic, fiind putin costisitoare, fata de imensele avantaje pe care
le ofera pentru protectia sanatatii si de evitarea unor cheltuieli considerabile
pentru ingrijirea celor care s-ar fi imbolnavit.
Vaccinurile trebuie acceptate cu deplina intelegere si disciplina de populatie.
Orice renuntare ori ezitare la vaccinari se poate solda cu riscuri
considerabile pentru individ (boala cu urmarile ei) si pentru colectivitate
(epidemii).

506

18. MODULUL FIINA UMAN I NURSINGUL

18.3. NEVOIA DE A BEA I A MNCA
Nevoia de a bea si a manca
Oricarui organism ii este necesar sa ingere si sa absoarba alimente de buna
calitate si in cantitate suficienta , pentru a-si asigura dezvoltarea ,
intretinerea tesuturilor si pentru a-si mentine energia indinspensabila unei
bune functionari .

Independenta in satisfacerea nevoii . Organismul are nevoie de alimentatie

adecvata calitativ si cantitativ . Alimentatia trebuie sa cuprinda toti factorii
necesari pentru mentinerea vietii si asigurarea functiilor organismului :
glucide , proteine , lipide , vitamine, apa , saruri minerale .
1)Glucidele sau hidratii de carbon reprezinta sursa principala energetica a
organismului. Digerarea si asimilarea lor nu solicita organismul prea mult ,
de aceea este bine ca 50% din necesitatile calorice ale organismului sa se
asigure prin hidrati de carbon , daca nu exista o contraindicatie in ceea ce
priveste aportul lor (diabetul zaharat, obezitate , colita de fermentatie ) .
COLITA = inflamatia intestinului
507

Aportul de glucide trebuie marit in boli febrile , casexie (stare extrema de

slabire), denutritie , afectiuni hepatice , renale si pot fi administrate sub
forma de ceaiuri , siropuri , limonade , sucuri de fructe etc. (mai ales in
perioada febrile) .
Principala sursa de hidrati de carbon este painea , cartoful , orezul .
Necesarul zilnic de hidrati de carbon = 4-6g/kg corp/24 h
2)Proteinelereprezinta materialele plastice (de formare) ale organismului , ele
inlocuind substantele distruse prin uzura fiziologica sau patologica .
Reprezinta sursa importanta de energie si constituie material prima a
enzimelor si a hormonilor .
Aportul insuficient de proteine de lunga durata determina distrugerea
parenchimului hepatic , aparitia anemiei si retentia (retinerea) apei in
organism cu formare de edeme . Aceste probleme se datoreaza scaderii
proteinelor din plasma . Cresterea cantitatii de proteine este indicata in
sarcina , alaptare , arsuri , anemii , postoperator , evacuari pleurale si
abdominale .
Scaderea cantitatii de proteine este indicata in boli renale , afectiuni febrile .
Necesarul de proteine = 4-6g/kg corp/24 h
Rezistenta organismului fata de infectii depinde de aportul proteic ; in
anumite cazuri ( de arderi exaggerate sau pierderi patologice ) , necesarul
proteic creste ; in afectiuni renale (insuficienta renala ) necesarul proteic este
scazut pentru menajarea rinichiului.
Proteinele se gasesc in carne , oua , peste , branza , lapte , legume uscate
(fasole si mazare).

3)Lipideleau valoare calorica mare si calitati energetice mari intr-un volum

mic. Ele au rol energetic , structural , adica intra in compozitia sistemului
nervos si a eritrocitului (globulul rosu), au rol de sustinere pentru organelle
interne , rol de deposit pentru rezervele de energie .
Necesarul de lipide = 1-2g/kg corp/24 h
Aportul de lipide se va reduce in boli febrile , boli hepatice , insuficienta
pancreatica , insuficienta renala , diabet zaharat , obezitate ; si va creste in
malnutritie , hipertiroidism (datorita arderilor exagerate).
508

Aportul de lipide trebuie sa fie de origine animala (unt , smantana , sunca) si

vegetala (ulei).
4)Vitaminele sunt necesare mentinerii metabolismului normal al
organismului. Necesarul de vitamine se asigura prin consumarea fructelor ,
legumelor , salatelor , sucurilor de fructe.
Vitaminele pot fi clasificate in :

vitamine hidrosolubile

vitamine liposolubile

5)Apa si sarurile minerale. In apa se petrec toate reactiile biochimice din

organism , au rol structural si catalizator.
Necesarul zilnic de apa este de 2000-2500 ml , provenind din aport si din
arderea hidratilor de carbon si a lipidelor .
Necesarul de saruri minerale : 4g de Na/zi , 3-4g K/zi , 2g Ca/zi , 6g Cl/zi ,
18mg Fe/zi , 0,15g Mg/zi .Pentru ca absorbtia de Ca si Mg sa fie optima,
raportul trebuie sa fie de 2 la 1.
Surse de Ca si K : branza , lapte si derivate.
Necesitatile de apa si saruri minerale cresc in boli febrile , diaree , varsaturi ,
hemoragii abundente , arsuri intinse ; si scad in insuficienta cardiaca , in
ciroza, etc.
Necesitatile calorice ale omului sanatos.
Valoarea energetica a principiilor alimentare :

glucide 4,1cal prin metabolizarea unui gram

lipide 9,3 cal prin metabolizarea unui gram

proteine 4,1cal prin metabolizarea unui gram

Necesarul caloric pe 24 h in functie de activitate :

in repaus 25 cal/kg corp/zi

efort fizic usor -35 cal/kg corp/zi

efort mediu 45 cal/kg corp/zi

efort mare 55 cal/kg corp/zi

509

Necesarul caloric pe 24 h in functie de varsta :

se creste necesarul caloric cu 20-30% pentru copii

se scade cu 10-15% pentru varstnici

la femei este cu 10% mai mic decat la barbat

in starile febrile necesarul caloric este marit cu 10%

la sportive , in sarcina , alaptare se creste necesarul caloric cu 30%

Necesarul caloric este de 2500-3000 cal/zi .

Factori care influenteaza satisfacerea nevoii .
1)

Factori bilogici :

varsta si dezvoltarea nevoile alimentare sunt variabile in functie de

perioada de crestere si dezvoltare : copil , adolescent , adult , varstnic.

activitati fizice cu cat activitatea musculara este mai mare cu atat

creste si aportul alimentar

orarul si repartizarea meselor un program regulat al meselor este

recomandat tuturor indivizilor , intervalul dintre mese fiind in functie de
varsta
2)

Factori psihologici :

emotiile- influenteaza consumul de hrana (unii isi pierd apetitul , iar

altii consuma mai multe alimente) .

anxietatea hranirea este strans legata de satisfacerea unei nevoi de

securitate , de dragoste si de bunastare
3)

Factori sociologici :

climatul iarna , indivizii au nevoie de mai multe calorii , iar vara , sunt
preferabile mesele usoare si o cantitate crescuta de lichide

statutul socio-economic saracia influenteaza negative satisfacerea

nevoii

religia in functie de apartenenta lor religioasa , indivizii au anumite

ritualuri alimentare : post urmat de sarbatori mari , interzicerea consumului
unor alimente (carne de porc , cafea , alcool ) , dar si prepararea si servirea
alimentelor dupa un anumit ritual
510


cultura alimentatia este strans legata de traditiile si superstitiile
fiecarei culture.
Manifestari de independenta :
1) Cavitatea bucala dentitia trebuie sa fie buna , proteza dentara (daca
este cazul) trebuie sa fie adaptata si in stare buna , mucoasa bucala roza si
umeda , limba roz , gingiile de culoare roz si aderente dintilor .
2)

Masticatia trebuie sa fie usoara , eficace , cu gura inchisa .

3)

Reflexul de deglutitie (inghitire) trebuie sa fie prezent

4)

Digestia trebuie sa fie usoara , lenta .

5) Deprinderile alimentare- orarul meselor (3 mese si 2 gustari cu 10 ore de

repaus nocturn).
6)

Apetitul trebuie sa fie prezent.

7)

Satietatea (senzatia de satul) trebuie sa fie prezenta

8)

Hidratarea reprezinta consumul de lichide in functie de varsta

9)

Simtul gustative trebuie sa fie prezent.

Rolul nursei pentru mentinerea independentei :

asistenta calculeaza necesarul de calorii pe 24 h , in functie de

activitate , varsta si starea fiziologica

asistenta cantareste pacientul si urmareste evolutia greutatii

asigura echilibrul intre alimentele energetice si cele neenergetice

(apa , vitamine , saruri minerale) .

asigura echilibrul intre principiile nutritive fundamentale astfel:

50-55% glucide
10-15% lipide
30-40% proteine

a)

asigura echilibrul intre produsele de origine animala si vegetala :

40% proteine de origine animala
511

b)

60% proteine de origine vegetala

c)

35% lipide de origine animala

d)

65% lipide de origine vegetala

ratia alimentara sa cuprinda alimente din toate grupele alimentare

cerceteaza gusturile si deprinderile alimentare ale individului

inlocuieste, la nevoie , un aliment cu altul , conform echivalentelor

cantitative si calitative ale diferitelor principii alimentare

calculeaza indicele ponderal care reprezinta raportul dintre greutatea

reala si cea ideala.
Greutatea reala se cantareste , iar greutatea ideala se calculeaza astfel:
50+0,75(Tcm -150) + Vani -20/ 4 x 0,9 (la femei)
T=talie
V =varsta
Indicele ponderal trebuie sa fie cuprins intre 0,9-1,1.
Intre:

0,8-0,9 distrofie gradul I

0,7-0,8 distrofie gradul II

0,6-0,7 distrofie gradul III

peste 1,1-1,2 obezitate gradul I

intre 1,2-1,3 obezitate gradul II

peste 1,3 obezitate gradul III

Dependenta in satisfacerea nevoii.

Probleme de dependenta :
1)

Alimentatie inadecvata prin deficit

2)

Alimentatie inadecvata prin exces au surplus

3)

Dificultate de a se alimenta si/sau hidrata

4)

Dificultate de a urma dieta

512

5)

Greturi si varsaturi

6)

Refuz de a se alimenta si hidrata

Surse de dificultate :
1)

de ordin fizic :

alterarea mucoasei bucale , tubului digestiv

afectiuni ale ficatului si ale cailor biliare

tubajul gastric : intoxicatii alcoolice , abuz de medicamente , afectiuni

endocrine

obstructii sau strangulari intestinale

2)de ordin psihologic :

tulburari de gandire

anxietate

stress

stari de criza

3)de ordin sociologic :

insalubritatea

religia

4)lipsa cunoasterii de sine , a mediului inconjurator .

Alimentatia inadecvata prin deficit aport insufficient de alimente .

Manifestari de dependenta :

ANOREXIE = lipsa totala a poftei de mancare

INAPETENTA = apetit scazut

DISFAGIE = durere la inghitire

GINGIVITE = inflamatia gingiilor

Ulceratii ale mucosei bucale , buzelor

513

GLOSITA =limba incarcata

Dificultate in masticatie

La nivelul tegumentelor : tegumente uscate , deshidratate , lipsite de

elasticitate , stare de slabiciune

Greturi

Varsaturi

Diaree

Scaderea indecelui ponderal

Greseli in alegerea si prepararea alimentelor

REGURGITATII = intoarcerea alimentelor din stomac la nivelul cavitatii

bucale
Interventiile asistentei.
Obiective

Interventii autonome si delegate

Pac. sa aiba o stare de bine , fara

greturi si varsaturi cu ajutorul nursei
in termen de

asistenta aseaza pacientul in

pozitie semisezand sau in decubit
dorsal cu capul intr-o parte

protejeaza lenjeria de corp si

de pat a pacientului cu musama ,
aleza , prosop

ajuta pacientul in timpul

varsaturilor sprijinindu-l

invata pacientul sa inspire

profound

copilul mic se aseaza in

decubit lateral

asistenta introduce sau

interzice anumite alimente

administreaza medicatia
prescrisa de medic (antiemetice ,

514

vitamine , saruri minerale)

alimenteaza pacientul
parenteral , daca nu poate singur ,
instituind perfuzii cu glucoza 5% ,
10% , 20% , 33% , 40% la indicatia
medicului

calculeaza indicele ponderal ,

necesarul caloric in functie de
starea patologica (febra , varsaturi ,
diaree)

Pac. sa fie echilibrat hidroelectrolitic

in termen de..

in caz de febra asistenta

adauga la necesarul caloric 10%
pentru fiecare grad de temperatura
peste 37 grade C si 20-30% pentru
agitatie , convulsii , arsuri

dupa incetarea varsaturilor

asistenta hidrateaza pacientul cu
cantitati mici de lichide reci la
intervale egale de timp

exploreaza gusturile si
obiceiurile alimentare ale
pacientului valorificandu-le

educa pacientul asupra

importantei dietei alimentare

controleaza pachetele de la
apartinatori

face bilantul lichidelor

ingerate si eliminate

Pac. sa fie echilibrat nutritional cu

ajutorul nursei in termen
de..

exploreaza preferintele
pacientului

serveste pacientul cu
alimente la temperatura moderata
515


respecta orarul meselor ,
acorda atentie modului de preparare

alimentele sa fie prezentate

cat mai atragator

educa pacientul asupra

regimului alimentar pe care trebuie
sa-l urmeze

colaboreaza cu pacientul in
scopul alegerii alimentelor
preferate , contraindicatiile
regimului

stabileste curba ponderala

asigura climat cald ,

confortabil
Pac. sa fie echilibrat psihic

incurajeaza pacientul si ii
explica scopul interventiilor

manifesta empatie

Alimentatia si hidratarea inadecvata prin surplus aport alimentar exagerat

cantitativ si calitativ .
Manifestari de dependenta :

greturi , varsaturi

POLIFAGIE = nevoie exagerata de a manca cu absenta sentimentului

de satietate

BULIMIE = sezantie exagerata de foame

indice ponderal crescut cu 15-20% (ingrasare)

Surse de dificultate :

stres , anxietate
516

singuratate

tulburari psihice

dezechilibre endocrine sau organice

Interventiile asistentei.
Obiective

Interventii autonome si delegate

asistenta calculeaza indicele

ponderal

invata pacientul valoarea

energetica a alimentelor si
necesarul in functie de activitatile
fizice si varsta

Pac. sa aiba greutatea cat mai

aproape de cea ideala in functie de
varsta , sex , fiziologie

alcatuieste impreuna cu
pacientul un regim alimentar
hipocaloric

urmareste orarul si
distributia meselor

controleaza pachetele de la
apartinatori

Pac. sa desfasoare activitate fizica

singur , zilnic

urmareste curba ponderala

educa pacientul asupra

necesitatii efectuarii exercitiilor
fizice

stabileste un program de
activitate fizica in functie de
capacitatile si preferintele
517

pacientului

stimuleaza pacientul sa-si

exprime emotiile nelasandu-l in
negativism verbal sau izolare
Pac. sa fie echilibrat psihic
permanent

il invata metode de relaxare

administreaza medicatia
prescrisa de medic

Dificultate de a se alimenta si hidrata.

Manifestari de dependenta :

disfagie

oboseala

slabiciune

diminuarea mobilitatii mandibulei

tegumente uscate , palide

Interventiile asistentei.
Obiective

Interventii autonome si delegate

1)
Pac. sa se alimenteze singur
utilizand ustensile adecvate in
termen de..
2)
Pac. sa consume alimente care
se mananca cu mana (fructe , paine)
, singur la fiecare masa in termen
de.
3)
Pac. sa se alimenteze singur
fara nici o jena in termen
de..
518

asistenta ajuta pacientul sa

se alimenteze

il incurajeaza apreciindu-i
efortul

administreaza medicatia
prescrisa de medic

Dificultate de a urma dieta .

Manifestari de dependenta :

nu bea

omite mesele

ameteli

paloare

indispozitie

constipatie

Surse de dificultate :

obisnuinte alimentare diferite , legate de cultura si religie

lipsa cunoasterii alimentelor premise sau interzise in afectiunea pe

care o are pacientul

neacceptarea bolii

Interventiile asistentei.
Obiective

Interventii autonome si delegate

ajuta pacientul sa se
alimenteze

Pac. sa urmeze regimul alimentar

singur in termen
de..

ii explica necesitatea dietei

alimentarea

administreaza medicatia
prescrisa de medic

Greturi , varsaturi.
Manifestari de dependenta :
519

astenie (oboseala) fizica

paloarea tegumentelor

inapetenta

balonari

regurgitatii

PITUITE = reflux in cavitatea bucala a unor cantitati mici de lichide din

cavitatea gastrica

varsaturi bilioase = contin bila galbena si gust amar

varsaturi alimentare

HEMATEMEZA = varsaturi cu sange digerat , de culoare negricioasa

Interventiile asistentei.
Obiective

Interventii autonome si delegate

1)
Pac. sa-si diminueze greturile
si varsaturile cu ajutorul nursei in
termen de

asistenta impune pacientului

repaus alimentar

2)
Pac. san u mai prezinte
greturi/varsaturi in termen de.

impune repaus la pat

treptat , instituie dieta

hidrozaharoasa (apa si glucide) , iar
apoi hidrolactozaharoasa

revine in cateva zile la regim

alimentar corespunzator varstei

educa pacientul san u-si

administreze alimente greu
digerabile (conserve , afumaturi ,
tocaturi , condimente , mezeluri)

verifica pachetele primite de

la apartinatori

hidrateaza pacientul cu
lichide in cantitati mici la intervale

520

egale de timp (ingestia de cantitati

mari provoaca varsaturi)

administreaza medicatia
prescrisa de medic (antiemetice)

Refuzul de a se alimenta.
Manifestari de dependenta :

refuzul de a manca

refuzul de a bea

Surse de dificultate:

depresii majore

singuratatea (divort , deces)

pierderi sociale ( somaj , de avere etc.)

Interventiile asistentei.
Obiective

Interventii autonome si delegate

1)
Pac. sa-si exprime dreptul de a
manca si abea singur in termen
de..

asistenta stimuleaza
pacientul sa-si exprime anxietatea ,
emotiile care au provocat decizia de
negativism

2)
Pac. sa aiba confort psihic si
fizic cu ajutorul nursei permanent

colaboreaza cu apartinatorii
in situatii de singuratate pentru a nu
lasa singur pacientul

explica pacientului
necesitatea de a bea si a manca ,
ridica moralul pacientului , reda
pofta de viata pacientului

521

administreaza medicatia

prescrisa de medic (antidepresive)

Hidratarea si mineralizarea organismului.

Apa :

reprezinta 70% din greutatea organismului

este lichidul solvent al tuturor substantelor organice , chimice si

anorganice , necesare bunei functionari a organismului

nevoia de apa a adultului este de 2000-2500 ml/24h

la copil nevoia de apa este mai mare , in raport cu greutatea corporala

astfel:
a)

180ml apa/kg corp/zi in primele 6 luni

b)

150ml apa/kg corp/zi intre 6-9 luni

c)

120ml apa/kg corp/zi intre 9-12 luni

d)

100ml apa/kg corp/zi peste 1 an

eliminarea apei din organism se face pe mai multe cai , astfel :

a)

1000-1500 ml prin urina

b)

350-500 ml prin transpiratie

c)

350-500 ml prin respiratie

d)

100-200 ml prin scaun

in mod natural, este un echilibru intre lichidele itroduse in organism si

pierderile fiziologice

in situatii patologice se produce dezechilibrul ce duce la dezhidratare

sau hiperhidratare.
Se deosebesc mai multe sindroame de dezhidratare :
1) deshidratare izotona cand pierderile intereseaza atat apa cat si
electrolitii in aceeasi proportie (varsaturi , diaree , hemoragii masive ,
paracentezele repetate) .
522

2) deshidratare hipertona se elimina apa in proportie mai mare

(transpiratie exagerata, polipnee)
3) deshidratare hipotona se elimina sarurile minerale in proportie mai
mare.
Cauzele deshidratarii sunt :

de ordin fizic : diaree , transpiratii abundente , tulburari endocrine ,

aport insuficient de lichide , climat cald

de ordin psihologic : stres , stari de criza

de ordin sociologic : pauperitate , insalubritate , conflicte sociale ,

posturile

lipsa cunoasterii de sine , notiuni de educatie sanitara

Manifestari de dependenta :

tegumente uscate

pliu cutanat persistent

buze uscate

senzatie de sete

astenie fizica si intelectuala

cefalee

ameteli

tendinta la hipotensiune

febra

modificari de puls (tahicardic)

Interventiile asistentei.
Obiective

Interventii autonome si delegate

Pac. sa fie hidratat cu ajutorul

nursei in termen de

pacientul trebuie educat sa

se hidrateze cu cantitati mici de
523

lichide in greturi , varsaturi, stari

febrile si lichide calde in degeraturi ,
si la recomandarea medicului

asistenta hidrateaza
pacientul care nu se poate hidrata

face bilantul ingest-excret

(bilantul hidric)

pacientul cu reflex de
deglutitie scazut va fi hidratat de
asistenta cu cescuta cu pai sau cu o
lingurita

in starile febrile asistenta

administreaza limonade , apa fiarta
si racita , compoturi in functie de
necesitatile fiziologice si patologice

Caile de hidratare ale organismului :

1)

Orala

2) Perfuzie intravenoasa introducerea pe cale parenterala , picatura cu

picatura , a solutiilor medicamentoase
3) Subcutanata se face prin perfuzie, dar resorbtia este lenta . Accidente :
flegmoane , necroza tesutului prin compresiune , complicatii septice.
4)

Duodenala administrarea lichidelor se face prin sonda duodenala

5)

Rectala se face prin clisma , picatura cu picatura.

Diversificarea alimentatiei la sugari:

la varsta de 2 luni se da copilului mic suc de fructe , banana pasata

la varsta de 4 luni se da supa de zarzavaturi , incepandu-se cu 1-2

lingurite , apoi se completeaza pane ce ajunge la un biberon de supa/zi

treptat zarzavatul fiert se paseaza si se administreaza supa crema

524


la varsta de 5 luni la supa de zarzavat se poate adauga un cotoi de
pui , ficat de pui (pasate) ; se introduce oul fiert tare , initial administrandu-se
numai galbenusul , iar la 2-3 saptamani albusul. Se administreaza un ou fiert
tare la 3 zile (interzis ou de rata)

la 6 luni copilul trebuie sa aiba 6 mese/zi a 180 ml :

a)

3x san sau lapte de vaca sau lapte praf

b)

1x mar ras + biscuit + 5% zahar

c)

1x supa de zarzavat + 25g carne mixata + ulei vegetal

d)

1x orez pasat +branza de vaci

Sau
e)

ou fiert tare, ficat pasare , carne de pasare fiarta , banana , portocala

la 9 luni copilul primeste 5 mese/zi a 200ml :

a)

2x san sau lapte de vaca sau lapte praf

b)

1x mar ras + biscuit + 5% zahar

c)

1x supa de zarzavat + 50g carne mixata +piure de legume+ ulei vegetal

d)

1x orez pasat +branza de vaci

sau
e) ou fiert tare, ficat pasare , carne de pasare fiarta , papanasi, cartofi
,smantana, mamaliga cu branza , banana , portocala , lamie, apa fiarta si
racita

la 1 an copilul este asezat la masa adultilor si se lasa sa manance

singur
Se interzice :

pestele pana la varsta de 3 ani

ciocolata si capsunile pana la 2 ani

ciresele se pot da dar fara samburi

525

18.5. NEVOIA DE A SE MICA SI A AVEA O BUN

POSTUR
NEVOIA DE A SE MICA I DE A AVEA O
BUN POSTUR
Nevoia de a se misca si de a avea o buna postura
A se misca si a avea o buna postura sunt necesitati a fiintelor vii de a fi in
miscare , de a-si mobiliza partile corpului prin miscari coordonate si de a
pastra diferite segmente ale corpului intr-o postura care sa permita confortul
si functiile organismului . Aceasta nevoie este strict legata de nevoia de a
avea o buna circulatie ( miscarea favorizeaza si conditioneaza circulatia
sangelui) .
Independenta nevoii este determinate de integritatea :

aparatului locomotor ( sistemul osos si muscular )

sistemul nervos vizeaza cerebelul , bulbul rahidian care contine

centrul echilibrului

aparatul vestibular are rol in pastrarea echilibrului si orientarea in

spatiu

Factori care influenteaza satisfacerea nevoii :

1)

Varsta si dezvoltarea fizica :

copilul mic are miscarile mai putin coordinate dobandindu-si controlul

pe masura ce se maturizeaza , este foarte activ si adopta pozitii uneori
bizarre
526


adultul este active in deplinatatea puterii fizice , da suplete miscarilor
si le coordoneaza

varstnicul are forta fizica diminuata , mobilitatea redusa , ramane insa

activ in exercitii moderate
2) Constitutia si capacitatile fizice influenteaza miscarea in sensul
intensitatii efortului fizic .
3)

Factorii psihologici :

emotiile pot determina miscari ale corpului mai rapide si mai adesea
involuntare

stresul , teama prelungite pot determina ticuri

personalitatea , temperamental determina ca individul sa fie mai active

sau mai calm
4)

Factorii sociologici spirituali :

cultura individul practica activitati fizice in functie de gradul de

cultura si de societatea in care traieste

factorii sociali in societate individul practica activitati ce impun

eforturi fizice mai mari sau mai mici , eforturi compensate prin ore de repaus

factorii spirituali implica miscarile si posturile caracteristice

ritualurilor religioase

Manifestari de independenta .
1) Postura adecvata sau atitudinea inseamna pastrarea raporturilor corecte
intre diferite segmente ale corpului .
Raporturile normale :

pozitia in picioare se numeste ORTOSTATISM : capul drept , privirea

drept inainte , spatele drept , membrele superioare pe langa corp , membrele
inferioare drepte , piciorul in unghi drept cu gamba

pozitia SEMISEZAND : culcat pe spate , toracele formeaza un unghi de

30-45 grade cu linia orizontala

527


pozitia in SEZUT : capul drept , spatele drept rezemat , membrele
superioare sprijinite , coapsele orizontale , gambele verticale , piciorul in
unghi drept cu gamba

CLINOSTATISM sau pozitia DECUBIT sau pozitia culcat :

a)

decubit dorsal = culcat pe spate

b)

decubit ventral = culcat pe burta

c)

decubit lateral stang = culcat pe partea stanga

d)

decubit lateral drept = culcat pe partea dreapta

2)

Miscari adecvate :

ABDUCTIE = indepartarea unui segment de corp de linia mediana

ADDUCTIE = miscarea de apropiere a unui segment de linia mediana

miscarea de FLEXIE si EXTENSIE = apropierea sau indepartarea a

doua segmente de corp unul de celalalt

PRONATIE = miscarea de rotatie a mainii cu fata palmara (palma) in jos

sus

SUPINATIE = miscarea de rotatie a mainii cu fata palmara (palma) in

miscarea de rotatie = miscarea unei articulatii in jurul axului

Clasificarea exercitiilor fizice :

active miscari executate de individ

passive executate de o alta persoana

exercitii cu deplasare cu efectuare de lucru mechanic

exercitii izometrice fara deplasare , doar cu tensiune musculara

crescuta

miscari armonioase coordinate

Rolul nursei pentru pastrarea independentei :

educatia sanitara a pacientului pentru orice fel de sport

528


practicarea exercitiilor fizice corespunzatoare varstei si capacitatii
fizice individului

invatarea pacientului sa practice tehnici de destindere si relaxare .

Aceasta implica obligatoriu postura confortabila

evitarea si eliminarea tabagismului

evitarea meselor copioase

evitarea surplusului ponderal .

Dependenta in satisfacerea nevoii .

Cand aceasta nevoie nu este satisfacuta apar urmatoarele probleme de
dependenta :
A)Imobilitate
B)Hiperactivitate
C)Necoordonarea miscarilor
D)Postura inadecvata
E)Miscari inadecvate
F)Refuzul de a face miscare
G)Edeme ale membrelor

A) Imobilitatea reprezinta o diminuare sau o restrictie a miscarii , fiind

recomandata , adesea , ca metoda terapeutica sau poate fi cauzata de
traumatisme si boli organice sau functionale .
Surse de dificultate care determina imobilizarea :
a)

de ordin fizic :

alterarea centrilor nervosi ( A.V.C )

alterarea integritatii aparatului locomotor ( fracture , entorse , luxatii )

piedici ale miscarii ( pansamente , aparat gipsat , extensie continua )

b)

de ordin psihologic :
tulburari de gandire
529


c)

anxietate , stes , pierderea , separarea

de ordin sociologic :

esecul

izolarea

d)

lipsa cunoasterii de sine , despre altii .

Manifestari de dependenta :
1) dificultate de deplasare dificultate de a se ridica , dificultate de a se
aseza , dificultatea de a merge
2)

diminuarea sau absenta miscarilor prezenta parezelor sau paraliziilor

PAREZA = diminuarea tonusului muscular si reducerea drastica a miscarilor

la acest nivel
PARALIZIA = absenta totala a miscarii , tonus muscular 0
MONOPAREZA sau MONOPLEGIE = intereseaza un membru
HEMIPAREZA sau HEMIPLEGIE = intereseaza jumatate de corp
PARAPAREZA sau PARAPLEGIE = sunt interesate membrele inferioare
TETRAPAREZA sau TETRAPLEGIE = sunt interesate toate cele 4 membre
3) Contracura musculara = reprezinta contractia involuntara si permanenta
a unuia sau mai multor muschi care determina o pozitie inadecvata .
4)

Crampa musculara = este o contractie musculara dar de scurta durata .

5)

ATONIE musculara = absenta totala a tonusului muscular

HIPOTONIE musculara = diminuarea tonusului muscular

6) ATROFIE musculara = absenta volumului muscular si a tonusului
muscular
HIPOTROFIE musculara = scaderea volumului muscular si a tonusului
muscular
7)

ANCHILOZA = imposibilitatea miscarii unei articulatii

8) ESCARE = distrugeri tisulare ca urmare a unui deficit de nutritie locala ,

de obicei prin leziuni vasculare sau prin compresiune continua
530

Regiuni predispuse aparitiei escarelor :

e)

Decubit dorsal :

regiunea occipitala

omoplatii

coate

regiunea sacrococcigiana

calcaie

f)

Decubit lateral :

umar

regiunea trohanteriana

fetele laterale ale genunchilor

maleole

g)

Decubit ventral :

tample

umeri

creasta iliaca

genunchi

degetele picioarelor

Interventiile asistentei .
Obiective

Interventii autonome si delegate

Pac. sa aiba tonusul muscular si

forta musculara pastrata

asistenta planifica un program de

exercitii , in functie de cauza imobilizarii
si de capacitatea pacintului

531


asistenta schimba pozitia
pacientului in pat la interval de 2 ore

Pac. sa-si recapete integritatea

tegumentelor si a activitatii
articulare

maseaza regiunile expuse

riscului de aparitie a escarelor , le
pudreaza cu talc , efectueaza sau
asigura igiena perfecta a regiunilor
predispuse la escare

efectueaza miscari pasive la

fiecare 2 ore

invata pacientul care este

postura adecvata si cum sa efectueze
exercitii musculare active

asistenta efectueaza tapotaj

toracal

educa pacientul sa practice

exercitii de respiratie profunde

Pac. sa-si mentina functia

respiratorie

schimbarea pozitiei pacientului in

pat la interval de 2-4 ore

educa pacientul sa expectoreze

( sa elimine) secretiile , sa tuseasca

educa pacientul sa renunte la

fumat sau sa reduca numarul de tigari

administreaza medicatia
prescrisa de medic

pregateste psihic pacientul in

vederea efectuarii oricarei tehnici

Pac. sa fie echilibrat psihic

reda increderea pacientului ca

imobilitatea sa este o stare trecatoare si
ca isi va putea relua mersul

Pac. sa-si mentina satisfacute

celelalte nevoi fundamentale

-supravegheaza pacientul
532

 il ajuta in satisfacerea celorlalte nevoi

il serveste la pat cu cele necesare

B) Hiperactivitatea consta in cresterea ritmului miscarilor si a activitatilor

individului , determinata de instabilitatea emotionala si de pierderea ideilor .
Sursele de dificultate :

de ordin fizic : dezechilibre endocrine , reactii medicamentoase ,

alcoolism.

de ordin psihologic : senilitate , tulburari de gandire , criza , pierdere ,

separatie

lipsa cunoasterii de sine

Manifestari de dependenta :
1)

Vorbire caracteristica = vorbeste mult , precipitat

2)

Miscari caracteristice rapide , frecvente

3)

Spasme = contractia involuntara a unuia sau mai multor muschi

4) Ticuri = miscari involuntare ale ochilor , ale gurii , ale unui brat sau ale
unui picior
5)

Euforie = stare de buna dispozitie nejustificata

6)

Hiperactivitatea la orice stimul

7)

Manie = comportament psihotic mergand pana la agresivitate fizica

AUTOAGRESIVITATE = se loveste pe el
HETEROAGRESIVITATE = ii loveste pe altii
ESCARE = distrugeri tisulare ca urmare a unui deficit de nutritie locala , de
obicei prin leziuni vasculare sau prin compresiune continua
Interventiile asistentei
Obiective

Interventiile autonome si delegate

533


asistenta inlatura toti stimulii
din mediul inconjurator
Pac. sa recapete o mobilitate
normala singur

creaza izolare fonica ,

semiobscuritate

asigura conditii pentru bai

calde , relaxante , masaj relaxant

asistenta supravegheaza
pacientul pentru a nu se rani
permanent

Pac. sa-si mentina integritatea fizica

inlatura obiectele cu care

pacientul se poate rani

aplica constrangeri fizice ,

daca este cazul ( chingi , camasa de
forta )

administreaza tratamentul
tranchilizant prescris de medic

C) Necoordonarea miscarilor reprezinta dificultatea sau incapacitatea

individului de a-si coordona miscarile diferitelor grupe musculare .
Surse de dificultate :

de ordin fizic : boli ale A.V.C , intoxicatii medicamentoase , intoxicatii

cu droguri , intoxicatie cu alcool , maladia Parkinson

de ordin psihologic : stresul , anxietatea

de ordin sociologic : mediu de lucru necunoscut

lipsa cunoasterii de sine , a anturajului

Manifestari de dependenta :
534

1)

AKINEZIE = absenta miscarilor voluntare

2)

ATAXIE = tulburari de coordonare ale miscarilor active voluntare

3)

Tremuraturi

4)

Tulburari ale mersului

5) Convulsii = contractii repetate , involuntare ale unui muschi , urmate de

relaxare
6)

Dificultatea de a trece din ortostatism in pozitie sezand

7)

Expresie faciala rigida

Interventiile asistentei
Obiective

Pac. sa aiba tonusul

muscular adecvat
activitatii depuse

Interventii autonome si delegate

asistenta planifica impreuna cu

pacientul un program de exercitii fizice
active si pasive , exercitii de mers in functie
de capacitatea pacientului ; invata pacientul
sa utilizeze diferite aparate de sustinere

ajuta pacientul sa faca bai calde

ii face masaje la nivelul extremitatilor

administreaza medicatia prescrisa de

medic

Pac. sa fie echilibrat

psihic

Pac. sa-si satisfaca toate

nevoile organismului

pregateste psihic pacientul in vederea

oricarei tehnici de ingrijire

indeparteaza stimuli din mediul extern

asigura televizor , presa , lectura

pacientul va fi ajutat sa-si satisfaca

nevoile organismului

D) Postura inadecvata reprezinta orice pozitie anatomica care nu respecta

postura normala .
535

Surse de dificultate :

de ordin fizic : leziuni ale oaselor , alr muschilor , durerea , aparate

gipsate cu impiedicarea posturii normale

de ordin psihologic : anxietate , stress

de ordin sociologic : conditii inadecvate de munca

lipsa cunoasterii de sine , a anturajului .

Manifestari de dependenta :
1)

Oboseala musculara = scaderea temporara a tonusului muscular

2)

Deformari ale coloanei vertebrale.

CIFOZA = deformarea coloanei vertebrale la diferite nivele cu convexitatea in

afara
LORDOZA = deformarea coloanei vertebrale la diferite nivele cu concavitatea
in fata
SCOLIOZA = deformarea laterala a coloanei vertebrale la orice nivel al ei .
3)

Deformari ale membrelor inferioare .

GENU VALGUM = genunchii sunt apropiati , iar picioarele departate

GENU VARUM = genunchii sunt departati si picioarele apropiate
PICIOR ECVIN = sprijinit pe degete
PICIOR TALUS = sprijinit pe calcai
PICIOR VARUS = sprijinit pe partea externa
PICIOR VALGUS = sprijinit pe partea interna
PICIOR PLAT = bolta plantara prabusita
4)

Deformari ale soldurilor .

LUXATIE = iesirea capului femural din articulatia coxofemurala

5)

Pozitii patognomonice ( specifice unei boli ).

OPISTOTONUS= sprijin pe calcaie si extremitatea cefalica , corpul fiind in

extensie (in tetanos )
536

PLEUROSTOTONUS = sprijin pe marginea laterala a plantei si umar , corpul

fiind in extensie ( in tetanos )
Pozitia COCOS de PUSCA = capul in hiperflexie , iar membrele inferioare
flectate pe coapse , iar coapsele pe abdomen
6) TORTICOLIS = inclinarea capului intr-o parte datorita musculaturii
gatului .
7)

Batatura ( clavus ) .

Interventiile asistentei .
Obiective

Pac. sa aiba o postura

adecvata singur

Interventii autonome si delegate

asistenta instaleaza pacientul in pat ,

respectand pozitiile anatomice ale diferitelor
segmente ale corpului

foloseste utilaje auxiliare si de confort

pentru mentinerea pozitiei anatomice

asistenta aseaza pacientul intr-o pozitie

semisezanda in tulburari de respiratie

Pac. sa aiba o postura

care sa favorizeze
respiratia si circulatia

aseaza pacientul in pozitie

Trendelemburg in starile de anemie

foloseste utilaje pentru confortul

pacientului

Pac. sa nu prezinte
complicatii precum
escare , anchiloze

asistenta schimba pozitia pacientului in

pat la interval de 2 h

verifica tegumentele zilnic in regiunile

cu proeminente osoase

efectueaza masaj bland

tapotaj toracal

asigura igiena tegumentelor si

mucoaselor

537

a lenjeriei de corp si de pat

efectueaza exercitii active si passive

invata pacientul care este pozitia

adecvata si supravegheaza daca
recomandarile sunt respectate

18.7. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE

Nevoia de a evita pericolele
Nevoia de a evita pericolele este o necesitate a fiintei umane pentru a fi
protejata contra tuturor agresiunilor , pentru mentinerea integritatii sale fizice
si psihice .
Independenta in satisfacerea nevoii .
Organismul uman este protejat impotriva agresiunilor (agenti fizici , chimici ,
microbieni sau din alte motive) , pentru ca poseda numeroase medii naturale
ca : parul , secretiile pielii , ca obstacole de penetrare a agentilor externi .
El este capabil sa-si mentina integritatea sa prin mecanisme naturale de
autoaparare .
Factori care influenteaza satisfacerea nevoii :
1) Factori biologici :

varsta

mecanismul de autoaparare individul poseda mecanisme de

autoaparare innascute (termoreglarea) sau dobandite
2) Factori psihologici :

emotiile

anxietatea

stresul
3) Factori sociologici :

salubritatea mediului un mediu sanatos este esential persoanelor

pentru un trai fara pericole

clima

religia

organizarea sociala masuri legale care trebuie luate de societate

pentru protectia individului impotriva pericolelor

cultura

educatia
538

Manifestari de independenta :

securitatea fizica prin prevenirea accidentelor , infectiilor , bolilor ,

agresiunilor

securitatea psihologica prin metode de destindere , relaxare ,

practicarea unui obicei , o religie ; raspuns eficace si adaptat la agent
stresant

securitatea sociologica prin salubritatea mediului

Interventiile asistentei pentru mentinerea independentei :
1) Pentru mentinerea unui mediu sanatos :

asistenta educa pacientul pentru evitarea poluarii atmosferei prin

stergerea umeda a mobilierului si aerisirea incaperilor

indeparteaza sursele cu miros dezagreabil

participa la programe de educatie a populatiei pentru mentinerea unui

mediu sanatos
2) Pentru prevenirea accidentelor :

asistenta verifica daca sunt respectate normele de securitate a

muncii , mai ales in unitatile cu activitati cu risc de accidente

exploreaza pericolele reale si cele potentiale la locul de munca si la

domiciliu
3) Pentru prevenirea infectiilor :

asistenta supravegheaza daca sunt respectate normele de igiena ,

salubritate , dezinfectie , dezinsectie si deratizare

asigura implicarea populatiei in aplicarea programelor pentru

mentinerea si promovarea sanatatii

supravegheaza starea de sanatate a populatiei scolare prin controale

periodice , mai ales persoanelor cu risc crescut la infectie

organizeaza si efectueaza imunizarile obligatorii

Dependenta in satisfacerea nevoii .
Probleme de dependenta :
1) Vulnerabilitatea fata de pericole
2) Afectarea fizica si psihica
3) Anxietate
4) Durere
5) Stare depresiva
6) Pierderea stimei de sine
7) Pierderea imaginii de sine
8) Pierdere , separare
9) Frica
1) Vulnerabilitatea fata de pericole. Pericolul fata de infectii , accidente , boli
este mare la organismele slabite , obosite , surmenate
Surse de dificultate :
539


deficit sensorial , lipsa de sensibilitate

afectare fizica , durere

dezechilibru metabolic si electrolitic

tulburari de gandire

anxietate

stres

pierdere , pierderea imaginii corporale

insalubritatea mediului , poluare

saracie , conditie deficitara de munca

insuficienta cunoastere de sine , a altora si a mediului inconjurator

Manifestari de dependenta :

neatentia

leziuni ale tegumentului

deshidratarea

manifestari pulmonare , ale aparatului cardiovascular , din partea

S.N.C

surmenaj = slabire fizica excesiva care influenteaza organismul

fatigabilitate = slabire fizica , lipsa de forta

acte antisociale (crima , automutilare mergand pana la sinucidere)

Interventiile asistentei .
Obiective

Interventii autonome si delegate

Pac. sa fie in siguranta fara

accidente si infectii permanent

asistenta ia masuri pentru

asigurarea conditiilor de munca

amplaseaza pacientul in salon ,

in functie de starea sa , afectiune si
receptivitatea lui

ia masuri de prevenire a
transmiterii infectiilor

alege procedurile de investigatie

si tratament cu risc minim de infectie

efectueaza imunizarile necesare

Pac. sa fie echilibrat psihic cat

mai curand

asistenta favorizeaza adaptarea

pacientului la conditiile de spital

invata pacientul tehnici de

relaxare

face masaj al spatelui , mainilor

si picioarelor

creaza conditii de lecturare ,

activitati, etc

asigura legatura pacientului cu

familia

participa
la
reintegrarea
540

pacientului in societate
2) Afectarea fizica si psihica .
Manifestari de dependenta :

semnele inflamatiei

agitatie , iritatie , agresivitate , neincredere , frica , idei de sinucidere

Interventiile asistentei .
Obiective

Interventii autonome si delegate

Pac.sa-si satisfaca nevoile singur in

termen de..

asistenta ajuta si suplineste

pacientul in satisfacerea nevoilor
organismului

determina pacientul sa
participe la luarea deciziilor privind
ingrijirile

administreaza tratamentul
medicamentos
,
la
indicatia
medicului

aplica masurile de prevenire a

complicatiilor septice

foloseste metode de relaxare

pasiva (masaj , muzica)

Pac. sa aiba siguranta psihica in

termen de.

asistenta asigura un mediu de

protectie psihica adecvat starii de
boala a pacientului

aplica tehnici de psihoterapie

adecvata

incurajeaza pacientul sa
comunice cu cei din jur , sa-si
exprime emotiile , nevoile , frica ,
opiniile

asistenta invata pacientul sa

foloseasca
mijloacele
de
autoaparare

541

19. MODULUL TEHNICI DE NURSING I DE

INVESTIGAII
19.1. MSURAREA, NOTAREA I
REPREZENTAREA GRAFIC A FUNCIILOR VITALE
1. Observarea i notarea Respiraiei:
Scopul: evaluarea funciei respiratorii a pacientului fiind un indiciu alevoluiei
bolii,al apariiei unor complicaii i al prognosticului.

Respiratia: reprezinta nevoia fiintei umane de a capta oxigenul din

mediulinconjurator,necesar proceselor de oxidare din organism,si de a
elimina dioxidulde carbon rezultat in urma arderilor celulare.
Elemente de apreciat:
tipul respiraiei,
amplitudinea micrilor respiratorii,
ritmul,
frecvena.
Materiale necesare:
ceas cu secundar,
542

 pix de culoare verde,

foaie detemperatur/carnetel individual.
Interveniile asistentei:
Aezarea pacientului n decubit dorsal, fr a explica tehnica ce
urmeaz a fi efectuat.
Plasarea minii cu faa palmar pe suprafaa toracelui.
Numrarea inspiraiilor timp de un minut.
Consemnarea valorii obinuite printr-un punct pe foia
detemperatur(fiecare linie orizontal a foii reprezint o respiraie).
Unirea cu o linie a valorii prezente cu cea anterioar pentru
obinereacurbii.
n alte documente medicale se poate nota cifric valoarea obinut,ct
icaracteristicile respiraiei; ex: Rd=20 resp./minRs=18 resp./min
Aprecierea celorlalte elemente ale funciei respiratorii se face prin
simplaobservare a micrilor respiratorii.
Interpretarea rezultatelor:
Frecvena Micrilor respiratorii variaz n funcie de sex, vrst,
poziie, temperatura mediului ambiant, starea de veghe sau somn.
n stare fiziologic, Curba Respiratorie merge paralel cu cea a
Temperaturii i a Pulsului
n stare patologic - Respiraia Dificil ( "Sete de aer" ):
1. dispnee cu Accelerarea Ritmului Rrespirator - Tahipnee ( POLIPNEE )
2. dispnee cu Rrirea Ritmului Respirator - Bradipnee (12-10-8 resp./min);
3. dispnee cu Perturbarea Ritmic i Periodic a Respiraiei:

Dispnee Cheyne-Stokes=respiraii cu amplitudini crescnd

pn la apnee ce dureaz 10-20 secunde.

Dispnee Kusmaul=respiraie n patru timpi a in spiraiei

profunde, urmat de o scurt pauz i o expiraie scurt
zgomotoas, dup care urmeaz oalt pauz.
543

VALORI NORMALE A FRECVENTEI ERSPIRATORII:

- la nn-30-50 r/min
- la doi ani-25-35 r/min
- la 12 ani-15-25 r/min
- adult -14-16-18 r/min
- varstnic-15-25 r/mi

2. Msurarea i notarea Pulsului (P sau AV)

Scop: evaluarea funciei cardio-vasculare.
Elemente de Apreciat:
Ritmicitate,
Frecven,
Celeritate,
Amplitudine.
Locurile de Msurat: msurarea se face la artera radial sau aceeai
succesiune de timp la alte artere:
temporala,
carotida,
cubitala,
humerala,
radiala,
femurala,
poplitee,
tibiala posterioar,
pedioasa.
544

Pulsul reprezinta expansiunea ritmica a arterelor, sincrona cu sistola

ventriculara ce ia nastere in urma conflictului dintre sangele exitent in
sistemul arterial si cel trimis de catre inima in timpul sistolei.
Materiale necesare:
ceas cu secundar,
pix de culoare Roie,
foaie detemperatura/carnetel individual.
Interveniile Asistentei:
-pregtirea psihic a bolnavului
-asigurarea repausului fizic i psihic al bolnavului timp de 10-15
min.
-splarea pe mini
-reperarea arterei
-fixarea degetelor palpatoare pe traiectul arterei
-exercitarea unei presiuni asupra peretelui arterial cu vrful
degetelor.
-numrarea pulsaiilor timp de un minut
-consemnarea valorilor obinute printr-un punct pe foaia
detemperatur,innd cont c fiecare linie orizontal a foii
reprezint 4 pulsaii
-unirea valorii prezente cu cea anterioar cu o linie, pentru
obinereacurbei
-Consemnarea n alte documente medicale a valorii obinute i
acaracteristicilor pulsului: ex: Pd=80 b/minPs=90 b/min-puls
regulat
Interpretarea Frecvenei pulsului: Frecvena pulsului variaz fiziologic dup
vrst, emoii i efort.
A) Variaia fiziologic a frecvenei pulsului:
- Pulsul tahicardic (accelerat) n:
545

 ortostatism,
efort fizic i psihic,
emoii puternice
n cursul digestiei.
- Pulsul bradicardic (rrit) n:
decubit,
stare de repaus,
linite psihic
B) Variaia patologic a calitii pulsului:
- Frecvena
o - pulsul Tahicardic (mai rapid) sau
o - pulsul Bradicardic (mai rrit)
- Ritmicitate
o - puls Ritmic sau
o - puls Aritmic
- Amplitudine
o - puls cu amplitudine mic - Filiform sau
o - puls cu amplititudine crescut
- Volum (tensiunea)
o - puls Dur sau
o - puls Moale
- Celeritate
o - puls Sltre sau
546

o - puls Tard (cdere lent)

VALORI NORMALE ALE FRECVENTEI PULSULUI :
- la NN:
- la Adult:

130-140 p/min
60-80 p/min

- la Copilul mic: 100-120 p/min

- la Varstnic:

80-90 p/min

- la 10 ani:

90-100 p/min

3. Msurarea i notarea Temperaturii (T):

Scop: evaluarea funciei de termoreglare i termogenez.

Locul de msurat:
- caviti seminchise:
axila,
plica inghinal,
cavitatea bucal;
- caviti nchise:
rect,
vagin.
Temperatura = rezultatul proceselor oxidative din organism,generatoarede
caldura prin dezintegrarea alimentelor energetice.
Termoreglare = functia organismului care mentine echilibrul intre
producerea caldurii (termogeneza) si pierderea caldurii (tremoliza) pentru
pastrarea valorilor constante (homeotermie).
547

Materiale necesare:
termometru maximal,
casoleta cu tampoane de vat i comprese sterile,
recipient cu soluie dezinfectant (cloramin 1-5 %),
tvia renal,
flacon cu alcool medicinal,
ceas,
foaie de observaie,
pix de culoare Albastra,
carnetel individual.
Interveniile asistentei:
- Pregtirea materialelor lng bolnav.
- Pregtirea psihic a bolnavului.
- Splarea pe mini.
- Se scoate termometrul din soluia dezinfectant, se cltete i se terge cu
o compres prin tamponare, se scutur.
- Se verific dac este n rezervor mercur.
A) Pentru msurarea n Axil:
- Se aeaz pacientul n poziie de decubit dorsal sau n poziie seznd.
- Se ridic braul bolnavului.
- Se terge axila prin tamponare cu prosopul pacientului.
- Se aeaz termometrul cu rezervorul de mercur n centrul axilei, paralelcu
toracele.
- Se apropie braul de trunchi, cu antebraul flectat pe suprafaa anterioar
atoracelui.
548

- La pacienii slbii, agitai, precum i la copii, braul va fi meninut naceast

poziie de ctre asistent.
- Termometrul se menine timp de 10 min.
B) Pentru msurarea n Cavitatea bucal
- Se introduce termometrul n cavitatea bucal, sub limb sau pe latura
extern a arcadei dentare.
- Pacientul este rugat s nchid gura i s respire pe nas.
- Se menine termometrul timp de 5 min.
C) Pentru msurarea Rectal:
- Se lubrefiaz termometrul.
-Se aeaz pacientul n decubit lateral,cu membrele inferioare n semiflexie,
asigurandu-i intimitatea.
- Se introduce tubul termometrului n rect, prin micri de rotaie i nainte.
- Termometrul va fi inut cu mna tot timpul msurrii
- Se menine termometrul timp de trei minute.
- Dup terminarea timpului de meninere, se scoate i se terge cu o
compres.
- Se spal termometrul, se scutur.
- Se introduce n recipientul cu soluia dezinfectant.
- Se noteaz valoarea obinut pe foaia de temperatur.
- Notarea unui punct pe vertical, corespunztoare datei i timpului zilei,
scond pentru fiecare linie orizontal, dou diviziuni de grad.
- Se unete valoarea prezent cu cea anterioar, pentru obinerea
curbeitermice.
- n alte documente medicale se noteaz cifric.

549

Interpretarea rezultatelor:
Temperatura Normal (fiziologic) = 36-37 C => Afebril
Valori patologice:
a) Hipertermie 37-38 C
Subfebrilitate 38-39 C
Febr Moderat 39-40 C
Febr Ridicat 40-41 C
Hperpirexie >41 C
b) Hipotermie < 36 C

Recomandri:
- Msurarea temperaturii Dimineaa ntre orele 7-8 i Seara ntre orele 18-19.
- Susinerea termometrului la copii, btrni, incontieni, agitai i msurarea
ncavitile seminchise.
- n situaia unor valori prea ridicate sau sczute, neprvzute, repetai
msurarea temperaturiisub supraveghere.
- Termometrul se menine n timpul indicat n cavitate, altfel nregistrarea nu
este real.

4. Msurarea i notarea Tensiunii Arteriale (TA) :

SCOP - evaluarea funciei cardio-vasculare (fora de contracie a

inimiideterminat de elasticitatea i calibrul vaselor).
Tensiunea arteriala = presiunea exercitata de sangele circulant asupra
peretilor arteriali, determinata de 4 factori:
1) Debitul cardiac
550

2) Forta de Contractie a inimii

3) Elasticitatea si Calibrul vaselor de sange
4) Vascozitatea sangelui
ELEMENTE DE APRECIAT:
- Tensiunea Arterial Sistolic (maxima)
- Tensiunea Arterial Diastolic (minima)

MATERIALELE NECESARE:
- aparat pentru msurarea tensiunii arteriale cu manometru
- stetoscop biauricular
- tampon de vat
- tavita renala
- alcool
- creion Negru sau pix cu min neagra
- foaia de temperatura/carnetel individual

INTERVENIILE ASISTENTEI:
- Pregtirea Psihic a bolnavului;
- Asigurarea Repausului Fizic i psihic timp de 15 minute;
- splarea pe mini;
- se aplic maneta pneumatic pe braul pacientului, sprijinit i n extensie;
- se introduc olivele stetoscopului n urechi dupa ce se dezinfecteaza cu
tampoane cu alcool (inclusiv membrana stetoscopului)
- se pompeaz aer n maneta pneumatic, cu ajutorul pompei de
cauciuc pn la dispariia zgomotelor pulsatile;
- se decomprim progresiv aerul din manet prin deschiderea supapei, pn
cnd se percepe primul zgomot arterial (care reprezint valoarea tensiunii
maxime);
551

- se reine valoarea indicat de acul manometrului pentru a fi consemnat;

- se continu decomprimarea zgomotelor arteriale devenind mai dese;
- se reine valoarea indicat de acul manometrului n momentul n care
zgomotele dispar, aceastareprezentnd tensiunea arterial minim;
- se noteaz n foia de temperatur valorile obinute cu o linie orizontal de
culoare neagra, socotindu-se pentru fiecare linie a foii o unitate coloan de
mercur;
- se unesc liniile orizontale cu linii verticale i se haureaz spaiul rezultat.

VALORI NORMALE ALE TENSIUNII ARTERIALE:

1-3 ani:
75-90/50-60 mmHg
4-11 ani:

90-110/60-65 mmHg

12-15 ani: 100-120/60-75 mmHg

Adult:

120-140/75-90 mmHg

Varstnic:

>150/>90 mmHg

5. DETERMINAREA CANTITII DE URIN PE 24 ORE

(msurarea Diurezei)
Diureza = procesul de formare si eliminare a urinei din organism timp de24
ore.
Urina = lichidul format de rinichi prin filtrarea sangelui, in care sunteliminate
substantele rezultatele din metabolismul intermediar proteic, inutile sitoxice
pentru organism si excretat de aparatul renal. Tulburarile metabolismului
intermediar influenteaza cantitatea si calitatea urinei eliminate.
Mictiune = actul fiziologic,constient de eliminare a urinei.

552

Scop: - obinerea datelor privind starea morfofuncional a apartului renal;

- cunoaterea volumului diurezei;
- urmrirea bilanului circulaiei lichidelor n organism = Bilanul Lichidian.

MSURAREA DIUREZEI = Colectarea urinei pe 24 ore:

- se pregtesc recipiente - vase cilindrice gradate, cu gt larg, splate i
cltite cu ap distilat i acoperite;
- colectarea ncepe dimineaa la o anumit or i se termin n ziua urmtoare
la aceeai or;
- se informeaz pacientul asupra necesitii colectrii corecte a urinei i
asupra procedeului;
- pacientul urineaz dimineaa la o or fix, aceast cantitate de urin, de la
prima emisie se arunc;
- se colecteaz, apoi, toate urinele emise n 24 ore se vor pstra pn a
douazi la aceeai or,pstrndu-se i urina de la ultima emisie;
- recipientul de urin este etichetat cu numele pacientului, numr de salon,
se ine la rcoare, pentru a preveni descompunerea urinei.
Cantitatea de urin eliminat n mod normal pe 24 ore este de aproximativ
1500 ml.

Notarea grafica:
- pentru fiecare linie orizontala a foii de temperatura se socotesc 100 ml urina
- se noteaza grafic cu pix albastru sub forma unei coloane ce are hasurata
numai partea superioara ce corespunde cantitatii de urina a zilei respective.

6. OBSERVAREA SI NOTAREA SCAUNULUI :

SCAUNUL = resturile alimentelor supuse procesului de digestie, eliminate
dinorganism prin anus,prin actul defecatiei.
Scopul = obtinerea de informatii necesare pentru stabilirea diagnosticului
siurmarirea evolutiei bolilor tubului digestiv si glandelor anexe acestuia.
Urmarirea tranzitului intestinal se face prin: - observarea caracterelor
scaunelor si notarea scaunelor in foaia de temperatura.
Elemente de Observatie: Valori normale - Valori patologice :
1. Frecventa :
553

 1-2 scaune/zi = NORMAL

3-6 scaune/zi = Diaree in enterite si enterocolite
20-30 scaune/zi = Sindrom Dizenteric
scaun la 2-4 zile = Constipatie
suprimarea completa a eliminarii fecalelor si a gazelor =
ILEUS
2. Orarul Ritmic :
La aceeasi ora a zilei, dimineata dupa sculare
Pierderea orarului obisnuit al evacuarii: constipatie sau
diaree
3. Cantitatea Zilnica:
15-=200 g de materii fecale (NORMAL)
marita (in afectiunile pancreasului, ale colonului, in diareele
gastrogene de natura aclorhidrica); poate ajunge la cateva
kilograme (in anomalii de dezvoltare a colonului);
redusa (in constipatie)
foarte redusa, de numai 10-15 g (indizenterie)
4. Consistenta:
pastoasa, omogena
Uscata, consistenta crescuta (scibale, coproliti - in
constipatie);
consistenta scazuta (scaune moi), in diaree; lichida, apoasa
in special dupa purgative saline;
consistenta neomogena (scaun solid, dur urmat de
ocantitate de scaun semilichid sau lichid)
5. Forma :
Cilindrica, cu diametrul de 3-5cm, lungime variabila
554

 de panglica sau creion (in cancer rectal);

filiforma (in spasme ale regiunii rectale);
bile dure, de marimea maslinelor (in constipatie),
bile conglomerate, multiglobale(in cazul cand materiile fecale
au stagnat multtimp in rect)
6. Culoarea:
Bruna Galben-aurie (in diaree);
verde cand bilirubina se oxideaza la nivelul intestinului gros;
mai inchisa (in constipatie);
albicioasa ca argila (icter mecanic),
brun-inchis (icter hemolitic);
neagra ca pacura, moale si lucios (in cazul unor hemoragii in
portiunea superioara a tubului digestiv - MELENA);
rosie (in cazul hemoragiilor din portiunea inferioara a tubului
digestiv).
7. Mirosul :
Fecaloid Acid (in caz de fermentatie intestinala);
Fetid (in caz de putrefactie);
miros Ranced foarte patrunzator (in cazul cand in scaun se
gasesc grasimi nedigerate);
Foarte Fetid (in cancerul colonului si rectului).
8. Aspectul :
Pastos-omogen (normal)
De zeama de pepene sau supa de linte (in febra tifoida);
de zeama de orez (in intoxicatii, sau holera)
555

9. Elemente patologice :
-mucus, puroi, sange (in colite ulceroase,
pseudomembranoase, cancer rectal sau intestinal,
dizenterie);
-resturide alimente nedigerate (in pancreatitecronice);
grasimi nedigerate,
parazitiintestinali,cazurile vor fi imediatraportate medicului
10. Notarea scaunelor :
Scaun normal: I
Moale:

Diareic:
Mucus:

Cu puroi:

Cu sange:

Grunjos:

7. OBSERVAREA SI NOTAREA VARSATURILOR:

Voma (varsutara) = actul reflex prin care se elimina brusc, la exterior, prin
gura, continutul stomacal.
Scop = obtinerea de in informatii privind continutul gastric pentru
stabilireadiagnosticului si bilantului lichidelor ingerate si eliminate zilnic din
organism
Materiale necesare:
tavita renala (doua),
pahar cu apa,
foaie de temperatura,
556

 pix albastru,
musama,
aleza,
prosop.
Efectuarea tehnicii:
- se aseaza bolnavul intr-o pozitie care sa impiedice aspirare a varsaturii
(sezanda, semisezanda, in decubit lateral cu capul usor ridicat).
- se sustine capul (fruntea) bolnavului cu o mana si cu cealalta tavita renala
- se serveste bolnavului un pahar cu apa pentru clatirea gurii dupa varsatura
Etape de executie
Timpi de executie:
Observarea calitatilor varsaturilor
o Frecventa:
-ocazionale (in intoxicatiile alimentare sau in bolile
infectioase acute);
-frecvente (in stenoza pilorica varsaturile se produc dupa
mese);
-incoercibile (graviditate si unele boli psihice)Orarul
-matinale
-dimineata pe stomacul gol(la alcoolici si gravide)
-postprandiale
-imediat dupa alimentare sau chiar in timp ce
bolnavulconsuma alimentele(la nevropati)
-tardive
-la 2-6 ore de la alimentatie (in ulcer si cancer gastric
complicatcu stenoza pilorica)
o Cantitatea: - In stenoza pilorica varsatura este foarte
abundenta iar in alte cazuri cantitatea se poate reduce la
cativa zeci de ml.
o Continutul:
- alimentare- (alimente mai mult sau mai putin digerate)
- fecaloide - (in ocluziile intestinale)
557

 - mucoase, apoase (la etilici si gravide)

- biliare (in colecistopatii)
- purulente (in gastrita flegmonoasa)
- sangvinolente (sau sange pur=Hematemeza-in boli ale
stomacului)
o Culoarea:
-galbena sau verzuie (in varsaturile bilioase)
-rosie, ca sangele nedigerat (in ulcer gastro-duodenal)
-galbuie, murdara (in ocluzie intestinala)
-bruna, ca zatul de cafea (in cancer gastric)
o Mirosul:
-fad, acru (in hiperclorhidrie)
-fecaloid (reflux al continutului intestinal in stomac
= Ileus)
-unt ranced (in fermentatie gastrica)
o Forta de proiectie:
-brusc,
in jet,
fara efort,
fara legatura cu alimentarea,
fara greata;
o Simptome care insotesc varsatura :
- durere abdominala,
- deshidratare
558

Notarea varsaturilor in foaia de observatie:

Se noteaza fiecarea varsatura cu un cerc insotit de data si ora cand s-a
produs, in rubrica speciala a foii de temperatura:
- varsatura alimentara: cerneala albastra
- varsatura bilioasa: cerneala verde
- varsatura sangvinolenta: cerneala rosie

8. OBSERVAREA, MASURAREA SI NOTAREA EXPECTORATIEI:

Expectoratie = actul de eliminare pe gura, dupa tuse, a produselor formate in

caile respiratorii - SPUTA sau expectoratia.
Scop = obtinerea de informatii privind calitatile sputei, ele avand o mare
valoarein stabilirea diagnosticului si urmarirea evolutiei unor afectiuni
pulmonare.
Materiale necesare:
scuipatoare,
tampoane pe porttampon,
vas gradat,
tavita renala,
foaie de observatie (temperatura),
pix sau creion de culoare rosie.
Pregatirea bolnavului psihica si fizica:
-bolnavul va fi educat cum sa expectoreze:
o sa tuseasca cu gura inchisa;
o sa colecteze sputa in scuipatoare;
559

o sa nu stropeasca in jurul sau,

o sa nu arunce in scuipatoarele corpuri straine (mucuri de
tigari, hartii);
-se va insista in educarea femeilor care au tendita de a ingera
sputa.
-se va aseza bolnavul in pozitia care-i permite sa expectoreze cu
usurinta, fara sa oboseasca;
-se va sprijini capul bolnavului (daca o cere starea generala).
Notarea grafica:
-se noteaza in foaia de temperatura cu culoare rosie, identic cu notarea
diurezei, cantitatea de sputa colectata in vasul gradat.
Curatirea mucoasei bucale:
-se pregatesc tampoane de tifon de porttampon
-se curata mucoasa bucala si dintii cu tampoane pe porttampon
-se aruca tampoanele in tavita renala.
Observarea calitatilor sputei:
Culoarea
o Rosie, sangvinolenta, aerata si spumoasa (in Hemoptizia din
tuberculoza, cancer pulmonar)
o Hemoptoica sau sputa striata cu sange - Ruginie (ca sucul
de prune, in debutul din pneumonie)
o Rosie-Bruna cand sangele stagneaza in plaman inainte de a
fi evacuat
o Rosie-Gelatinoasa in cancerul pulmonar
o Roz in edemul pulmonar
o Galbena-Verzuie in supuratiile pulmonare
o Alba/alba-cenusie in inflamatia bronhiilor si in astm bronsic
560

o Neagra in infarct pulmonar

Mirosul
o fetid in dilatatia bronsica, caverne tuberculoase
o fetiditate penetranta, in gangrena pulmonara
o mirosul pamantului sau al paiului umed in supuratii
pulmonare
Consistenta
o spumoasa,
o aerata,
o gelatinoasa,
o viscoasa,
o lichida
Forma sputei
o perlata - in astm
o numulara- in caverne pulmonare (mase grunjoase, izolate in
saliva)
o mulaje bronsice
Compozitia (aspectul sputei)
o mucos - in astm bronsic, inflamatia bronhiilor)
o purulent (in supuratii pulmonare, in cazul deschiderii unei
colectii purulente intr-o bronhie din vecinatatea plamanului)
o muco-purulent-seros (in staza,edem pulmonar)
o pseudomembranos (in difteria laringiana, bronsita difterica,
bronsita pseudomembranoasa)
o sangvinolent (in edem pulmonar, cancer pulmonar, infarct
pulmonar).
561

 Cantitatea sputei
o 50-100 ml/24 h (in bronsita catarala, pneumonie, tuberculoza,
incipienta)
o pana la 1000 ml/24 ore (in gangrene pulmonare, edem
pulmonar)
o vomica = eliminarea unor colectii masive de puroi (in abces
pulmonar, chist hidatic)

9. MASURAREA INALTIMII CORPORALE A BOLNAVULUI ADULT:

Scop: masurarea inaltimii bolnavului este necesara pentru
determinarearaportului cu masa corporala.
Materiale necesare:
taliometru,
foaia de temperatura,
creion,
stilou sau pix.
Tehnica :
-se comunica bolnavului investigatia si simplitatea modului de executie
-se invita bolnavul sa se descalte
-se aseaza bolnvul in picioare cat mai drept sub cursorul taliometrului,
pana se atinge capul bolnavului
-pe tija gradata se citeste inaltimea bolnavului
-se noteaza in foaia de temperatura si de observatie
-se invita bolnavul sa coboare si se ajuta bolnavul sa se incalte
-bolnavul este condus pana la pat, asezat in pozitie comoda si invelit.

562

Observatie! in cazul pacientilor imobilizati la pat masurarea inaltimii se face

cu ajutorulunei bande metrice avand in vedere ca bolnavul sa fie perfect in
decubit dorsal.

10. MASURAREA SI NOTAREA GREUTATII CORPORALE

A BOLNAVULUI ADULT:

Scop: aprecierea starii de nutritie a bolnavului,stabilirea necesitatilor calorice

aleorganismului,stabilirea dozei terapeutice de medicamente si urmarirea
evolutiei bolilor.
Indicatii: determinarea masei corporale este necesara la toti bolnavii internati
inspital, cu exceptia cazurilor la care mobilizarea activa este contraindicata.
Contraindicatii:
o bolnavii cu infarct miocardic,
o tromboflebite,
o cei cutraumatisme,
o hemoragii,
o stari de soc.
Materiale necesare:
cantar
foaia de temperatura.
Tehnica:
- se pregatesc materialele necesare
- se anunta bolnavul sa nu manance
- bolnavul este rugat sa urineze
- se verifica indicatorul mobil al cantarului
- se invita bolnavul sa urce pe cantar
- se citesc pe scara cursorului valorile obtinute si se noteaza masacorporala
in foaia de temperatura
- se invita bolnavul sa coboare de pe cantar si va fi condus pana la pat,
instalat in pozitie cat mai comoda.
563

- se reorganizeaza locul de munca, spalarea pe maini.

19.2. SONDAJE, SPLTURI, CLISME

SONDAJUL GASTRIC

SONDAJUL GASTRIC
procedura de lucru
Descriere: sondajul gastric reprezinta introducerea unui tub de cauciuc
sonda gastrica Faucher sau Einhorn prin faringe si esofag in stomac.
Scopul sondajului gastric poate fi:
1. Explorator: recoltarea continutului stomacal in vederea evaluarii
functiei chimice si secretorii
2. Terapeutic: evacuarea continutului stomacal toxic; hidratarea si
alimentarea bolnavului

Pregatirea materialelor:
De protectie:
doua sorturi din cauciuc sau material plastic
musama si aleza
prosoape
Sterile:
sonda Faucher sau Einhorn
2 seringi de 20ml
casoleta cu manusi de cauciuc
pense hemostatice, eprubete
Nesterile:
564

 tavita renala
tava medicala, pahar cu apa aromata
recipient pentru colectare

Pregatirea pacientului
Se informeaza pacientul si i se explica necesitatea tehnici. Este rugat sa
respecte indicatiile date in timpul sondajului.
Se aseaza pacientul pe un scaun cu speteaza, cu spatele cat mai drept. Se
protejeaza cu sortul de cauciuc sau de material plastic. Se aseaza tavita
renala sub barbia pacientului pentru a capta saliva ce se scurge din cavitatea
bucala. Este solicitat sa mentina tavita in aceasta pozitie. Pacientul nu va
manca in dimineata efectuarii examenului.

Efectuarea sondajului
Asistenta se spala pe maini cu apa si sapun. Imbraca sortul de cauciuc, isi pune
manusile sterile si umezeste sonda pentru a favoriza alunecarea prin faringe si
esofag. Se aseaza in dreapta bolnavului si ii fixeaza capul cu mana stanga, tinandul intre mana si torace, prinde cu mana dreapta extremitatea rotunjita a sondei ca pe
un creion. Cere pacientului sa deschida larg gura, sa respire adanc si introduce
capatul sondei pana la peretele posterior al faringelui, cat mai aproape de radacina
limbii, invitand bolnavul sa inghita. Verifica prezenta sondei in stomac prin
aspirarea continutului stomacal cu ajutorul seringii. Se fixeaza sonda si pe urma
aseaza la extremitatea libera a sondei balonul Erlenmeyer sau aspira sucul gastric
cu seringa. Cand capatul liber al sondei ajunge in gura pacientului prinde cu mana
stanga si se indeparteaza sonda. Goleste continutul sondei in vasul colector si
aseaza sonda in tavita renala.

Ingrijirea ulterioara a pacientului

I se ofera un pahar cu apa aromata sa-si clateasca gura

Se indeparteaza tavita si sortul de cauciuc

Se aseaza pacientul in pozitie comoda

Reorganizarea locului de munca.

565

Medicii, asistentele si intreg personalul Medical Care vor conduce cu

profesionalism fiecare procedura de lucru, dedicati sanatatii si confortului dvs.

SONDAJUL VEZICAL

Sondajul vezical
Sondajul vezical reprezinta introducerea unei sonde sau cateter prin uretra
in vezica urinara realizand astfel o comunicatie intre interiorul vezicii si
mediul extern.
SCOPUL: 1. explorator cand se efectueaza pentru recoltarea unei
cantitati de urina in vederea examenelor de laborator sau cand se
efectueaza pentru depistarea unor modificari patologice ale uretrei si
vezicii urinare;
2. terapeutic cand se efectueaza pentru evacuarea continutului vezicii in
situatia cand aceasta nu se face spontan sau pentru executarea unor
procedee terapeutice prin sonda;
Pregatirea materialelor:
musama si aleza, manusi de cauciuc sterile, 2 sonde Foley lungi de
aproximativ 15 cm, cu varful usor indoit complet rotunjit avand 1-2 orificii
laterale aproape de varf; 1-2 eprubete pentru urocultura, medii de cultura
in functie de germenii cautati, ser fiziologic, casoleta cu tampoane de vata

566

sterile, 2 pense hemostatice sterile, materiale pentru toaleta organelor

genitale, tavita renala, bazinet, recipient pentru recoltarea urinei;
medicamente: ulei de parafina steril, oxiceanura de mercur 1 la 5000;
Pregatirea pacientei:
se anunta bolnava, i se explica necesitata tehnici;
se izoleaza patul cu un paravan, se protejeaza cu musama si aleza;
pacienta este asezata in decubit dorsal cu genunchii departati (pozitie
ginecologica);
se indeparteaza perna si patura;
se acopera pacienta lasand libera regiunea genitala;
se aseaza bazinetul si se efectueaza toaleta organelor genitale externe;
se indeparteaza bazinetul si se aseaza intre coapsele pacientei, tavita
renala.
A. Tehnica efectuarii sondajului la femei
sondajul se efectueaza in conditii de asepsie perfecta atat pentru
pacienta cat si pentru mainile celui ce-l efectueaza si pentru instrumentar;
asistenta imbraca manusile de cauciuc sterile;
evidentiaza meatul urinar (locul pe unde iese urina);
dezinfecteaza cu oxiceanura de mercur orificiul uretral, de sus in jos in
directia anusului;
operatia se face de 2-3 ori;
scoate sonda cu o pensa anatomica sterila si o prinde intre degetul
mediu si inelar ale mainii drepte;
567

 lubrifiaza sonda cu ulei steril;

sonda va fi orientata cu varful in sus si se introduce in uretra 4-5 cm;
paralel cu inaintare sondei, extremitatea libera a acesteia va fi coborata
printr-o miscare in forma de arc pentru a-i usura trecerea/inaintarea ei prin
vezica;
primele picaturi de urina se lase sa se scurga in tavita renala apoi urina
se colecteaza in recipientele pregatite in functie de scop sau intr-un
recipient de colectare;
dupa ce urina a fost recoltata, capatul liber al il pensam cu o pensa
hemostatica iar extragerea sondei se va face cu aceleasi miscari in sens
invers;
Ingrijirea ulterioara a pacientei:
se efectueaza toaleta regiunii vulvare
pacienta este ajutata sa se imbrace si sa se instaleze comod in pat;
va fi supravegheata in continuare;
tehnica se noteaza in F.O. a bolnavului precizand: numele celui care a
efectuat-o, cantitatea de urina recoltata si aspectul macroscopic al urinei;
B. Tehnica efectuarii sondajului la barbat:
pregatirea instrumentelor si a materialelor sunt aceleasi ca si pentru
sondajul vezical al femei;
Pregatirea psihica a pacientului:
pacientul este anuntat explicandu-i-se inofensivitatea tehnicii;
bolnavul este asezat in decubit dorsal cu picioarele intinse si usor
departate;
568

 se izoleaza patul cu un paravan;

se acopera bolnavul lasand libera numai regiunea genitala;
se face toaleta organelor genitale externe;
sub bazinul bolnavului se aseaza o perna tare, musama si aleza;
se aseaza tavita renala intre coapsele bolnavului;
Efectuarea tehnicii:
asistenta imbraca manusile de cauciuc sterile;
alege sonda cu care efectueaza sondajul folosind o pensa anatomica
sterila;
sonda este lubrifiata;
asistenta dezinfecteaza meatul urinar cu ser fiziologic steril si
oxiceanura de mercur;
intre degetele inelar si mic ale mainii drepte se prinde extremitatea libera
a sondei si cu ajutorul unei pense sterile tinuta in aceiasi mana apuca
sonda in imediata vecinatate a varfului;
introduce varful sondei in meatul urinar si impinge usor cu pensa in timp
ce cu mana stanga intinde penisul cat mai bine pentru ca sa dispara cutele
transversale ale mucoasei uretrale care ar putea impiedica patrunderea
sondei in vezica;
daca pe parcursul inaintarii sondei aceasta intalneste obstacole
anatomice sau functionale sau daca se produc spasme, asistenta retrage
sonda si pregateste o alta de calibru mai mic (sonda Thieman);
patrunderea sondei in vezica se semnaleaza prin scurgerea urinei prin
sonda;
569

 sonda se fixeaza cu leucoplast pana se evacueaza urina;

urina se recolteaza in eprubetele sau recipientele pregatite in functie de
examenele de laborator ce se vor efectua;
restul urinei se capteaza in tavita renala sau intr-un alt recipient;
indepartarea sondei se va face cu ajutorul unei pense anatomice dupa ce
extremitatea libera a fost inchisa prin comprimare;
Ingrijirea ulterioara a pacientului:
dupa indepartarea sondei se efectueaza toaleta organelor genitale
externe;
pacientul este ajutat sa se imbrace si se schimba lenjeria de pat daca
este nevoie;
tehnica se noteaza in F.O. a bolnavului mentionand cantitatea de urina
recoltata, aspectul macroscopic, numele persoanei care a efectuat-o si
eventualele accidente sau incidente;
COMPLICATII
Dupa sondaj pot aparea 2 categorii de complicatii: imediate si tardive;
Complicatii imediate:
1. Lezarea traumatica a mucoasei uretrale. Aceasta se obtine prin
hemoragie de diferite grade. In aceasta situatie se impune introducerea
imediata a tehnicii.
2. Crearea unei cai false prin fortarea sondei se previne prin efectuarea
sondajului cu blandete, cu rabdare, fara sa se forteze inaintarea sondei.
3. Astuparea sondei in cursul evacuarii vezicii ne dam seama dupa
intreruperea curentului de urina. Sonda se destupa prin insuflare de aer
sau injectarea a cativa ml de solutie dezinfectanta.
570

Complicatii tardive:
Infectii prin introducerea germenilor patogeni prin intermediul
manevrelor si instrumentelor nesterile.
PRECIZARI
1. Nu se vor exercita presiuni externe asupra hipogastrului pentru a
accelera evacuarea urinei. Continutul vezical trebuie sa se evacueze
singur datorita elasticitatii vezicii urinare.
2. Golirea brusca a vezicii destinse in special la persoanele in varsta poate
provoca hemoragie. De aceea evacuarea se va face incet iar daca vezica
nu a fost prea destinsa, se va face partial, urmand ca restul de urina sa se
elimine printr-un nou sondaj dar dupa cateva ore.

SPLTURA GASTRIC

Etapele de efectuare a splturii gastrice

Definitie

Prin spltur gastric nelegem evacuarea coninutului

stomacal i curirea mucoasei de exsudate i substane
strine

Scop

terapeutic
- evacuarea coninutului stomacal toxic

Indicatii
intoxicaii alimentare sau cu substane toxice
staz gastric nsoit de procese fermentative
pregtirea preoperatorie n interveniile de urgen
sau pe stomac
pregtirea pentru examen gastroscopic
571

Contraindicatii
intoxicaii cu substane caustice
hepatite cronice; varice esofagiene
mbolnviri cardio-pulmonare decompensate
ulcer gastric n perioada dureroas
cancer gastric
Material e

de protecie:
- 2 oruri din material plastic
- muama, travers
-manusi
sterile
- sonda gastric Faucher
- 2 seringi de 20 ml
- pens hemostatic
nesterile
- can de sticl sau de metal de 5 l
- plnie, ap cald la 25-26C
- recipient pentru captarea lichidului (gleat, lighean)
- scaun
medicamente
572

- crbune animal, alt antidot la indicaia medicului

Pregatirea
pacientului

psihic:
- se anun i se explic importana examenului i a
colaborrii sale
fizic:
- se aeaz pacientul pe scaun i se protejeaz cu un
prosop n jurul gtului
- se aeaz orul de cauciuc
- se ndeprteaz proteza dentar (cnd este cazul)
- i se ofer tvia renal i este rugat s i-o in sub
brbie (pentru captarea salivei i pentru imobilizarea
pacientului)

Executie

- asistenta se spal pe mini, mbrac mnui sterile i

orul de cauciuc
- umezete sonda, se aeaz n dreapta pacientului i i
fixeaz capul ntre mn i torace
- cere pacientului s deschid gura, s respire adnc
- introduce captul sondei pn la peretele posterior al
faringelui ct mai aproape de rdcina limbii invitnd
pacientul s nghit
- prin deglutiie, sonda ptrunde n esofag i prin micri
blnde de mpingere ajunge n stomac (la marcajul 40-50
cm la arcada dentar)
- la captul liber al sondei se adapteaz plnia i se aduce
la nivelul toracelui pacientului
- se verific temperatura lichidului de spltur i se
573

umple plnia
- se ridic plnia deasupra capului pacientului
- nainte ca ea s se goleasc complet, se coboar cu 3040 cm sub nivelul epigastrului n poziie vertical pentru a
se aduna n ea lichidul din stomac
- se golete coninutul plniei n vasul collector
- se repet operaia pn ce lichidul este curat, limpede,
fr resturi alimentare sau substane strine
- se ndeprteaz plnia i se penseaz captul liber al
sondei dup care se extrage cu atenie, pentru a se
mpiedica scurgerea coninutului ei n faringe, de unde ar
putea fi aspirat de pacient
pregtirea
produsului
pentru
examen de
laborator

dac spltura s-a efectuat pentru eliminarea unor

substane toxice ingerate accidental sau voluntar, tot ceea
ce s-a evacuat din stomac se va pstra pentru examinarea
de ctre medic, iar un eantion va fi trimis la laborator
reorganizarea i notarea n FO

Accidente
dac apare senzaia de grea i vrstur, se indic
respiraie profund sau se face anestezia faringelui cu
soluie de cocain 2%
sonda poate ajunge n laringe, apare reflexul de
tuse, hiperemia feei apoi cianoza - se retrage sonda
sonda se poate nfunda cu resturi alimentare - se
ndeprteaz prin insuflaie de aer cu seringa
se pot produce bronhopneumonii de aspiraie

574

SPLTURA VAGINAL

Spalatura vaginala
Prin spalatura vaginala se intelege introducerea in vagin a unui curent de
lichid care poate fi apa sterila sau solutii medicamentoase care dupa ce
spala peretii vaginali, se evacueaza pe langa canula.
SCOPUL este terapeutic cand se executa pentru indepartarea
continutului vaginal (produse normale sau patologice) eventual dezlipirea
exudatelor patologice de pe mucoasa vaginala sau cand se efectueaza
pentru dezinfectia locala inaintea interventiilor chirurgicale, ginecologice
si calmarea durerilor.
Materiale necesare: un paravan pentru izolarea bolnavei de restul
salonului daca spalatura se efectueaza in salon, tavita renala, vata, o
canula vaginala din sticla sau ebonita lunga de 15-20 cm, usor curbata in
unghi obtuz avand varful bombat si prevazut cu o serie de orificii pe varf si
imprejurul lui, sapun, musama si traversa, 2 invelitori din flanela, plosca,
un irigator sterilizat, utilizat numai pentru spalaturi vaginale asezat pe un
stativ, solutie medicamentoasa aproximativ 2 l (apa oxigenata, solutie de
cloramina sau solutie slaba de permanganat de potasiu), vaselina.
ETAPE DE EXECUTIE
575

1. pregatirea instrumentelor si a materialelor necesare:

2. pregatirea psihica si fizica a bolnavei:
se anunta bolnava si i se explica necesitatea dar si modul de efectuare al
tehnicii;
se izoleaza patul bolnavei de restul salonului cu paravanul, insa de
obicei tehnica se efectueaza in sala de tratamente pe masa ginecologica;
cele doua paturi de impaturesc si se aseaza la picioarele bolnavei;
se aseaza sub bolnava musamaua si aleza;
bolnava este ajutata sa se dezbrace pana la brau;
se va aseza in decubit dorsal cu genunchii flectati si coapsele
indepartati (pozitia ginecologica);
se aseaza plosca in regiunea genitala sub bazinul bolnavei;
se acopera bolnava cu cele 2 invelitori din flanela lasand accesibila
numai regiunea vulvara;
in cazul spalaturilor calde, regiunea vulvei se acopera cu un strat subtire
din vaselina;
in celelalte situatii se spala organele genitale externe cu apa si sapun;
3. efectuarea tehnicii:
spalare pe maini cu apa si sapun;
se imbraca manusile de cauciuc sterile;
se verifica temperatura apei sau a solutiei medicamentoase;
se adapteaza canula pe tubul irigatorului si se goleste aerul de pe tub
lasand sa curga apa din tubul irigatorului in plosca asezand rezervorul
576

irigatorului la o inaltime de 50-75 cm fata de nivelul simfizei pubiene a

bolnavei;
cu degetele mainii drepte se indeparteaza labiile si mici, se descopera
orificiul de intrare al vaginului;
se deschide robinetul si cu afluxul de apa se introduce canula in vagin;
canula se introduce in directia inauntru prin miscari rotative si apoi pana
la o distanta de 10-11 cm cand ea intampina o rezistenta a fundului de sac
posterior al vaginului;
se spala bine fundul de sac posterior al vaginului si se plimba apoi
canula pe toata suprafata vaginului;
se scoate canula din vagin inainte ca irigatorul sa se goleasca, rugand
bolnava sa tuseasca pentru eliminarea apei din vagin;
se penseaza tubul irigatorului si se depune in tavita renala;
4. ingrijirea bolnavei dupa tehnica:
se usuca regiunea genitala a bolnavei cu vata si prosoape curate;
se indeparteaza plosca, musamaua si aleza;
daca este nevoie se schimba lenjeria de pat;
se ajuta bolnava sa se imbrace si sa se aseze comod in pat;
se aeriseste salonul;
5. pregatirea lichidului de spalatura pentru laborator:
lichidul de spalatura se examineaza deoarece poate contine flocoane de
mucus, de puroi sau cheaguri de sange;
eprubetele cu lichidul recoltat, se eticheteaza si se trimit la laborator;
577

 tehnica se noteaza in F.O. a bolnavei, mentionand data si numele celui

care a efectuat tehnica;

SPLTURA OCULAR
Spalatura oculara reprezinta spalarea sacului conjunctival prin
introducerea unei cantitati de solutie aseptica.
INDICATII
Este indicata in scop terapeutic in procesele inflamatorii ale
conjunctivei, pentru departarea secretiei cat si pentru indepartarea
corpilor straini.
Materiale necesare: o masa de tratament acoperita cu un camp
steril pe care vom pregati o pipeta sterila, o casoleta cu comprese
de tifon, cu tampoane de vata sterile, tavita renala, substante
antiseptice izo-tonice (acid boric 3%, oxiceanat de mercur 1 la 5000
sau ser fiziologic sau apa bicarbonata 22% - toate in prealabil
incalzita la 37 grade C);
ETAPE DE EXECUTIE
1.pregatirea instrumentelor si materialelor necesare:
2. pregatirea fizica si psihica a bolnavului:
- se anunta bolnavul si i se explica necesitatea si inofensivitatea
tehnicii;
- se aseaza bolnavul in pozitie sezanda cu capul aplecat spre spate
cu privirea in sus sau in decubit lateral;
- ochiul sanatos fiindu-i protejat cu o compresa sterila;
- se aseaza tavita renala lipita de obraz si ureche, de partea ochiului
ce urmeaza a-i fi efectuata spalatura;
- tavita va fi tinuta de bolnav sau de un ajutor;
3. efectuarea tehnicii:
- spalatura oculara va fi efectuata de 2 asistente;
- una mentine bolnavul in pozitia aleasa, il supravegheaza, sustine
capul bolnavului si tavita renala;
578

- cealalta efectueaza spalatura:

- spalare pe maini cu apa si sapun; dezinfectare cu alcool;
- se imbraca manusile;
- se verifica temperatura solutiei antiseptice;
- se aseaza pe cele 2 pleoape cate o compresa imbibata in solutie
antiseptica de spalare;
- se deschide cu degetele mainii stangi, fanta palpebrala;
- se picura incet lichidul de spalatura cu pipeta in sacul
conjunctival evitand contactul pipetei cu corneea ochiului;
- se solicita bolnavul sa miste ochiul in toate directiile;
- se repeta tehnica de mai multe ori;
- se indeparteaza tavita renala;
- se verifica prezenta corpului strain in lichidul de spalatura;
- spalare pa maini cu apa si sapun;
4. ingrijirea bolnavului dupa tehnica:
- se aspira lichidul ramas in unghiul nazal al ochiului cu tampoane
de vata;
- se indeparteaza compresa sterila de pe ochiul sanatos;
- se sterge fata bolnavului cu un prosop curat;
- se ajuta sa se aseze intr-o pozitie cat mai comod;
5. reorganizarea locului de munca:
- instrumentele folosite se spala se dezinfecteaza si se pregatesc
pentru sterilizare;
OBSERVATII
1. Varful pipetei va fi tinut la o distanta de 6-7 cm de ochiul
bolnavului pentru a preveni traumatizarea ochiului prin eventualele
miscari reflexe ale acestuia sau ale asistentei;
2. Spalatura se poate efectua si prin stoarcerea unor tampoane de
vara sterile imbibate in solutie antiseptica;
3. Lichidul de spalatura de la un ochi nu trebuie sa infecteze pe al
doilea ochi.

SPLTURA AURICULAR
Spalatura auriculara reprezinta indepartarea secretiilor (puroi sau cerumen)
sau a corpilor straini si in tratamentul otitelor cronice.
SCOPUL terapeutic;
579

Materiale necesare: o masa de tratament acoperita cu un camp steril pe care

vom aseza o tavita renala mare, 2 sorturi de cauciuc, musama, traversa, vata,
seringa Guyon avand o capacitate de 150-200 ml sterilizata si uscata,
prosoape uscate, lichid de spalatura (apa sterila la 37grade C, solutie de
bicarbonat de sodiu 1 la mie, solutia medicamentoasa prescrisa de medic);
ETAPE DE EXECUTIE
1. pregatirea instrumentelor si a materialelor necesare:
2. pregatirea fizica si psihica a bolnavului:
- se anunta bolnavul si i se explica scopul tehnicii;
- in cazul dopului de cerumen, cu 2 ore inainte de a efectua spalatura
auriculara, se va instila in conductul auditiv extern de 3 ori solutie de
bicarbonat de sodiu in glicerina 1/20;
- in cazul dopului epidermic, se va instila solutie de acid salicilic 1%in ulei de
vaselina;
- in cazul corpurilor straine hidrofile (boabe de legume si cereale) se va
instila alcool;
- in cazul insectelor vii, se fac instilatii cu ulei de vaselina sau cu glicerina
sau se aplica un tampon cu alcool cu efect narcotizant;
- bolnavul se aseaza in pozitie sezanda;
- se protejeaza patul cu musama si traversa iar umarul respectiv al
bolnavului, cu un prosop curat, uscat peste care se aseaza sortul de musama
pana la gat;
3. efectuarea tehnicii:
- spalare pe maini cu apa si sapun;
- se imbraca manusile de unica folosinta;
- asistenta imbraca si ea sortul de cauciuc;
- se aseaza tavita renala sub urechea bolnavului care va inclina putin capul
spre tavita si o va sustine;
- se verifica temperatura lichidului si se aspira in seringa Guyon;
- se solicita bolnavului sa-si deschida gura prin aceasta, conductul se
largeste iar continutul patologic poate fi indepartat mai usor;
- cu mana stanga se trage pavilionul urechii in sus si inapoi iar cu mana
dreapta se injecteaza lichidul de spalatura in conduct spre peretele posterior
si se asteapta evacuarea;
- operatia se repeta de cateva ori pana cand lichidul scurs in tavita devine
curat;
- se usuca conductul auditiv extern cu cateva tampoane de vata uscate;
- la sfarsit se introduce in conduct un tampon de vata uscat dupa ce medicul
a controlat rezultatul spalaturii;
- bolnavul este invitat s ia o pozitie cat mai comoda;
- spalare pe maini cu apa si sapun;
580

4. reorganizarea locului de munca:

- instrumentele folosite se spala si se pregatesc pentru sterilizare;
- efectuarea tehnicii se noteaza in F.O. a bolnavului;
PRECIZARE
Presiunea mare a jetului, temperatura mai crescuta sau mai scazuta a
lichidului de spalatura decat ea a corpului pot determina aparitia
accidentelor: ameteli, dureri, varsaturi, lipotimie sau traumatizarea
timpanului.

CLISMA EVACUATOARE SIMPL

Clisma reprezint o varietate de tubaj digestiv, prin care se introduc
n intestinul gros (anus, rect i mai departe n colon) diferite lichide
n scop:
evacuator:
o evacuarea coninutului intestinului gros,
o pregtirea pacientului pentru intervenii chirurgicale sau
diverse examinri, paraclinice (rectoscopie, irigoscopie);
terapeutic:
o introducere unor medicamente,
o alimentarea sau hidratarea pacientului.
Pregtirea clismei:
se verific temperatura apei sau a lichidului de clism (spre
exemplu o soluie medicamentoas);
se. fixeaz canula la tubul iriqatorului i se nchide robinetul
acestuia;
se toarn lichidul de clism n irigator pn ce se umple;
se fixeaz irigatorul pe stativ;
581

 se deschide robinetul irigatorului i se evacueaz aerul lsnd

s curg prin canul prima coloan de ap, dup care
robinetul sau clema se nchide;
se lubrifiaz canula cu glicerin sau un alt lubrifiant pus pe o
compres de tifon;
pe patul pe care se aeaz bolnavul se aterne o muama
pentru protecie.
Efectuarea clismei:
persoana care efectueaz clisma sau ajutorul su, ncepe
clisma dup ce se spal pe mini, se dezinfecteaz i i
mbrac mnuile de protecie;
cel cruia i se efectueaz clisma se poate aeza:
o n decubit lateral stng (culcat pe stnga) cu membrul
inferior stng ntins, iar cel drept flectat;
o n poziie genu-pectoral (culcat pe coate i genunchi);
o dac bolnavul este slbit, poate fi aezat n decubit dorsal
(culcat pe spate).
evidenierea orificiului anal se face prin ndeprtarea feselor cu
mna stng;
se introduce canula prin anus n rect cu mna activ, cu vrful
ndreptat nainte (n direcia vezicii urinare);
dup ce vrful canulei a trecut prin sfincterul anal, se modific
direcia canulei ridicnd extremitatea extern i ndreptnd
vrful n axul ampulei rectale, apoi aceasta se introduce pe o
distan de aproximativ 10-12 cm;

582

 cnd canula ntmpin rezisten, se retrage civa cm sau se

d drumul apei din irigator, manevr care poate permite
naintarea canulei att prin ntinderea i lrgirea rectului, ct i
prin dizolvarea i dislocarea materiilor fecale;
se deschide robinetul, clema sau pensa care oprete
scurgerea lichidului din irigator i se regleaz viteza de
scurgere prin ridicarea irigatorului la aproximativ 50 cm
deasupra pacientului;
n timp ce lichidul de clism se scurge din irigator, pacientul
respir adnc i i relaxeaz musculatura abdominal,
ncercnd s rein soluia aproximativ 10-15 minute;
cnd se bnuiete c n faa canulei se aeaz schibale
("dopuri" de materii fecale ntrite), se va ridica irigatorul care
va duce la creterea presiunii de scurgere, restabilind
curgerea normal;
cnd apar dureri (crampe intestinale), se oprete curentul de
ap cteva minute pn ce musculatura colonului se relaxeaz
i cedeaz durerile;
se nchide robinetul nainte ca nivelul apei s se apropie de
nivelul tubului de scurgere, pentru a evita ptrunderea aerului
n intestin;
se extrage canula din rect i se aeaz ntr-o pung etan,
tvia renal sau n rezervorul irigatorului;
pentru a uura ptrunderea apei la o adncime mai mare,
pacientul i schimb poziia din decubit lateral stng, n
decubit drept, apoi n decubit dorsal.

19.3. TOALETA PLGII, PAMSAMENTE, BANDAJE

Pansamente si bandaje
583

Generalitati
Pansamentul este o bucata de tifon care se aplica pe o plaga, cu scopul de a
preveni contaminarea sau de a opri sangerarea. Ideal, pansamentul este
realizat din tifon steril, insa in lipsa acestuia se poate utiliza orice material
textil, cu conditia sa fie curat.
Bandajul este fasa (in lipsa acesteia orice alt material) cu care se fixeaza
pansamentul la nivelul plagii.
Inainte de aplicarea unui pansament, se face toaleta si dezinfectia
tegumentelor din jurul plagii si apoi a plagii; se vor indeparta corpii straini
superficiali (nu si corpii straini penetranti).

Tehnica
Sus

- membrul sau regiunea care urmeaza a fi bandajata se aseaza in pozitia care

va fi dupa pansament
- rola de tifon se tine cu mana dreapta iar capatul liber cu mana stanga si se
bandajeaza de la stanga la dreapta (in sensul acelor de ceasornic) si de jos in
sus, fara a se desfasura tifonul in aer
- se incepe bandajarea cu 2-3 ture de fasa suprapuse pentru fixare, iar apoi
se vor plica ture de fasa de jos in sus, fiecare tura acoperind jumatatea de
fasa anterioara
- se termina tot prin 2-3 ture de fasa de fixare; fixarea se realizeaza astfel
deasupra si dedesubtul plagii, niciodata pe plaga; de asemenea legarea
bandajului la final nu se face in dreptul plagii
- daca nu este necesara realizarea hemostazei bandajul nu trebuie sa fie
foarte strans.

Tipuri de bandaje
Sus

- bandajul circular: se aplica cateva ture de fasa circular, la nivelul zonei

afectate; acest tip de bandaj se utilizeaza si la realizarea hemostazei
- bandajul incrucisat sau in forma de "8": se aplica 1-2 ture circulare iar apoi
urmatoarele ture de fasa se aplica oblic, in forma cifrei 8, dand in final
584

aspectul de "spic de grau"; este utilizat pentru bandajarea articulatiilor,

regiunii occipitale, gatului, antebratului, pieptului
- bandajul in forma de spirala: se incepe cu 2-3 ture de fixare apoi sub forma
de spirala, cu acoperirea turei precedente la 2/3; se foloseste la
traumatismele cutiei toracice, abdomenului, mainilor, picioarelor, degetelor.
- pansamentul cu cornisor: cornisorul este o bucata de fasa sau panza in
forma triunghiulara, care se poate folosi si la imobilizarea membrului
superior in cazul fracturilor; se foloseste la bandajarea minilor, picioarelor,
corpului
- pansamentul toracelui sau abdomenului: se aplica pe peretele abdominal
sau toracic pansamente de dimensiuni mai mari decat plaga, care se fixeaza
cu ajutorul unor benzi de leucoplast pe patru laturi ca o rama de tablou; daca
este vorba de o plaga toracica penetranta se va fixa doar cu pe trei laturi, a
patra ramanand nefixata pentru a functiona ca o supapa; in cazul plagilor
abdominale eviscerate se va folosi pansament umed
- capelina: este bandajul clasic al capului, care se realizeaza cu fasa,
incepand cu 2 ture circulare trecute pe frunte, deasupra sprancenelor si
pavilioanelor urechii, dupa care se trece succesiv dinspre radacina nasului si
spre ceafa, de mai multe ori, pana cand acopera tot capul; la sfarsit capetele
feselor se fixeaza cu cateva ture circulare.
- pansament tip "Hipocrat": se aplica o banda de tifon de aproximativ 1m pe
cap, astfel incat capetele sa treaca inaintea pavilioanelor urechilor si sunt
tinute suspendate; cu un alt tifon se efectueaza 2-3 ture circulare de fixare
fronto-occipitale; ajungand pina la banda 1 de tifon, tensionat se face o tura
in jurul ei si se indreapta tifonul 2 la regiunea opusa, pina cind se acopera
uniform tot capul; capatul fasiei se fixeaza de banda de tifon terminata, iar
capetele tinute in jos, se leaga sub barbie.
- pansamentul de tip "capastru": se fac 2-3 ture de fixare in jurul capului cu
tifonul, apoi se trece la regiunea occipitala, si se fac cateva ture mandibulagat-occipital; de la mandibula se infasoara apoi in sus, vertical spre cap, pe
linga ureche, regiunea parietala, se trece tifonul peste cap si coboara in jos
spre mandibula, trecand pe sub ea inapoi spre regiunea occipitala, la spate;
de la regiunea occipitala, pe la spatele urechii tifonul revine la cap, facand
din nou 2-3 ture orizontale de fixare pe frunte; toata procedura se repeta 2-3
ori, sau pina cand nu se termina tifonul
- aplicarea pansamentului pe nas, barbie si toata fata, de tip "prastie": tifonul
cu o lungime de 60-70 cm si o latime ce acopera toata suprafata necesara, se
despica la ambele capete, prin mijloc, astfel incat sa ramana la mijloc o
bucata intreaga de 10-15 cm lungime, care se va aplica pe locul lezat; pe
plaga se aplica o fasa sterila, se acopera cu bucata netaiata de tifon si
capetele de sus se leaga la spate la ceafa, iar capetele de jos - la spate pe
varful capului, in asa mod ca sa nu alunece in jos
- pansament pe ochi:
- ochiul drept: se fac 2 ture de fixare in jurul capului, pe frunte, prin regiunile
fronto-occipitala, impotriva acelor de ceasornic (pentru ochiul drept); din
585

spate se coboara tura in jos si se trece sub pavilionul urechii peste obraz si
ochiul drept; apoi iar se efectueaza o tura de sustinere in jurul capului si se
repeta turul precedent
- ochiul stang: in caz de aplicare pe ochiul stang directia turelor este inversa
- dupa acele de ceasornic
- ambii ochi: in caz de aplicare pe ambii ochi, se randuiesc turele de
pansament mai intai pe ochiul drept apoi pe cel stang.
De retinut!
In caz de plagi ale pleoapelor sau fetei in regiunea ochiului, se poate aplica
pansament pe un singur ochi. In caz de leziune a globului ocular (ochiului
propriu-zis) este recomandata pansarea ambilor ochi, deoarece in mod
normal ochii se misca concomitent; chiar daca se acopera ochiul lezat,
ochiul sanatos neacoperit se va misca la diversi stimuli vizuali, ceea ce va
antrena si miscarea ochiului lezat.

19.4. PUNCII
PUNCIA CAPILAR
OBIECTIVELEPROCEDURII

Prelevare de snge capilar pentru analize de laborator (HLG, dozarea

hemoglobinei, glicemie), prin neptur.
PREGTIREAMATERIALELOR
Tav renal/cruciormedical
Aceseringsaulamelsteril
Tampoanedevat
Soluiedezinfectant
Hrtiedefiltru
Mnuideprotecie
Lamedesticl
Tuburi
Pipete
586

Seruri
PREGTIREAPACIENTULUI
a)PSIHIC:
Informareapacientuluicuprivirelaprocedur
Obinereaconsimmntuipacientului
b)FIZIC:
Poziia pacientului: eznd cu mna sprijinit sau decubit, n funcie de
starea general
Alegerealoculuideelecie
adult:
pulpadegetuluiinelarsaumijlociu
lobulurechii
copil:
faaplantarahalucelui
clci
EFECTUAREAPROCEDURII:
Verificarearecomandriimedicale
Splareaminilor
Echipareacumnuideprotecie
Masmuorloculefecturiipunciei

PUNCIA VENOAS
PUNCIA VENOAS
Puncia venoas reprezint crearea unei ci de acces ntr-o ven prin
intermediul unui ac de puncie.
Scop:
-explorator
recoltarea sngelui pentru examene de laborator biochimice, hematologice,
serologice i bacteriologice
-terapeutic
587

administrarea unor medicamente sub forma injeciei i perfuziei intravenoase

recoltarea sngelui n vederea transfuzrii sale
executarea transfuziei de snge sau derivate ale sngelui, sngerare 300
500 ml n edemul pulmonar acut, hipertensiune arterial.

Locul punciei:
1.
venele de la plica colului (bazilic i cefalic) unde se formeaz un M
venos prin anastomozarea lor
2.
venele antebraului
3.
venele de pe faa dorsal a minii
4.
venele subclaviculare
5.
venele femurale
6.
venele maleolare interne
7.
venele jugulare i epicraniene mai ales la sugar i copil mic
Pregtirea punciei:
materiale
de protecie, pern elastic pentru sprijinirea braului, muama, alez
pentru dezinfecia tegumentului tip I (vezi generaliti)
instrumentar i materiale sterile, ace de 25-30 mm, diametrul 6/10, 7/10, 10/10
mm n funcie de scop, seringi de capacitate n funcie de scop, pense,
mnui chirurgicale, tampoane
alte materiale garou sau band Esmarch, eprubete uscate i etichetate,
cilindru gradat, fiole cu soluii medicamentoase, soluii perfuzabile, tvi
renal (materialele se vor pregtii n funcie de scopul punciei)
pacientul

pregtirea psihic se informeaz asupra scopului punciei

pregtirea fizic pentru puncia la venele braului, antebraului:

se aeaz ntr-o poziie confortabil att pentru pacient, ct i pentru

persoana care execut puncia (decubit dorsal)

se examineaz calitatea i starea venelor avnd grij ca hainele s nu

mpiedice circulaia de ntoarcere la nivelul braului

se aeaz braul pe perni i muama n abducie i extensie maxim

se dezinfecteaz tegumentele
588

se aplic garoul la o distan de 7-8 cm deasupra locului punciei,

strngndu-l astfel nct s opreasc circulaia venoas fr a comprima
artera

se recomand pacientului s strng pumnul, venele devenind astfel

turgescente
Execuia punciei:

Asistenta mbrac mnuile sterile i se aez vis-a-vis de bolnav.se

fixeaz vena cu policele minii stngi la 4-5 cm sub locul punciei, exercitnd
o uoar compresiune i traciune n jos asupra esuturilor vecine

se fixeaz seringa, gradaiile fiind n sus, acul ataat cu bizoul n sus, n

mna dreapt, ntre police i restul degetelor;

se ptrunde cu acul traversnd, n ordine tegumentul n direcie oblic

(unghi de 30 grade), apoi peretele venos nvingndu-se o rezisten
elastic, pn cnd acul nainteaz n gol;

se schimb direcia acului 1-2 cm n lumenul venei;

se controleaz ptrunderea acului n ven prin aspiraie cu seringa

se continu tehnica n funcie de scopul punciei venoase: injectarea

medicamentelor, recoltarea sngelui, perfuzie, n caz de sngerare, se
prelungete acul de puncie cu un tub din polietilen care se introduce n
vasul colector, garoul rmnnd legat de bra

se ndeprteaz staza venoas dup executarea tehnicii prin desfacerea

garoului i a pumnului

se aplic tamponul mbibat n soluie dezinfectant la locul de

ptrundere a acului i se retrage brusc acul

se comprim locul punciei 1-3 minute, braul fiind n poziie vertical.

589

PREGTIREA PACIENTULUI PENTRU PUNCIA

PLEURAL

Punctia pleurala - Toracocenteza

Punctia pleurala sau toracocenteza reprezinta stabilirea unei legaturi intre
cavitatea pleurala si mediul exteriror prin intermediul unui ac de punctie.
Scopul explorator al toracocentezei este de a pune in evidenta prezenta
lichidului pleural si recoltarea lichidului pentru examinarea sa cantitativa si
calitativa.
Acest tip de punctie are si un scop terapeutic ce consta in evacuarea
lichidului si administrarea medicamentelor in cavitatea pleurala dupa
spalarea cavitatii. Medicamentele pot fi antibiotice sau citostatice.
Se recomanda toracocenteza in cazul bolilor inflamatorii, tumori pulmonare,
insuficenta cardiaca insotita de colectii lichidiene in cavitatea pleurala.
Se va face punctie pleurala atunci cand cantitatea de lichid pleural depaseste
un litru si jumatate si exercita o presiune asupra inimii si plamanului,
impiedicandu-le sa functioneze normal
Nu se recomanda toracocenteza atunci cand exista tulburari de coagulare a
sangelui(hemofilie) si cand pacientul tine un tratament cu anticoagulante.
Locul punctiei se alege in functie de situatia si cantitatea de lichid pleural.

Daca lichidul este in stare libera, punctia se face in spatiul VII - VIII
intercostal pe linia axilara posterioara..

Daca lichidul este inchistat, punctia se face in plina matitate, in zona

stabilita prin examen clinic

In cazul colectiilor purelente si tuberculoase se punctioneaza cat mai

aproape de nivelul lor superior pentru a preintampina fistulizarea lor.
o
fistulizarea - aparitia patologica sau crearea chirurgicala unei
fistule, adica un canal care pune in comunicatie directa doua viscere sau un
viscer si pielea.
Pregatirea punctiei
Pentru acest tip de punctie sunt necesare urmatoarele materiale: instrumente
sterile (2-3 ace de 10 cm lungime cu diametrul de 1 mm, 2-3 seringi de 20-50
ml, seringa de 5 ml si ace pentru anestezie, pense, manusi, camp chirurgical,
590

tampoane, comprese), romplast, eprubete, lampa de spirt, aparate

aspiratoare (Dieulaloy sau Potain), recipiente pentru colectarea lichidului,
tavita renala
Totodata, se vor administra si medicamente precum cele tonice-cardiace,
atropina, morfina, solutiile anestezice.Pentru reactia Rivalta este necesar un
pahar conic de 200 ml, 50 ml apa distilata, solutie de acid acetic glacial,
pipete.
Pacientului i se administreaza cu 30 minute inainte executie punctiei o fiola
de atropina pentru a preveni accidentele.Atropina scade excitabilitatea
generala si a nervului pneumogastric.Apoi se asaza in pozitie
sezand la marginea patului sau a mesei de examinare cu picioarele sprijinite
pe un scaunel, cu mana de partea bolnava ridicata peste cap pana la urechea
opusa sau cu trunchiul usor aplecat in fata, cu antebratele flecate pe brate,
cu mainile la ceafa, coatele inainte.
Pacientii cu stare buna se asaza calare pe scaun cu spatar, antebratele fiind
sprijinite pe spatarul scaunului iar cei in stare grava se asaza in decubit
laterak, pe partea sanatoasa, la marginea patului.
Executia punctiei
- se face de catre medic, ajutat de 2 asistenti medicali si se desfasoara in
salon sau in sala de tratamente.
- asistentul 1 pregateste radiografia pacientului si isi spala si dezinfecteaza
mainile, iar asistenul 2 adiminstreaza o fiola de atropina cu 30 de minute
inaintea punctiei, asza musamaua si aleza pe masa punctiei si dezbraca
toracele pacientului
- medicul stabileste locul punctiei iar asistentul 2 asaza pacientul in pozitia
corespunzatoare locului ales.
- asitentul 1 pregateste locul punctiei, printr-o dezinfectie de tip II si serveste
seringa cu anestezic
- medicul efectueaza anestezia iar cei doi asistenti servesc manusile
chirurgicale, campul chirurgical si supravegheaza pacientul si ii mentine
pozitia corespunzatoare efectuarii punctiei.
- medicul asaza campul chirurgical in jurul toracelui sub locul punctiei
- asistentul 1 serveste acul de punctie adaptat la seringa si dezinfecteaza
locul punctiei
- medicul executa punctia si aspira lichidul
591

- asistenul 1 preia seringa cu lichid si il introduce in eprubete,apoi serveste

medicului aparatul respirator
- in acest timp asistentul 2 mentine pacientul si il indruma sa-si retina tusea
si este atent la culoarea fetei si respiratie.
- medicul introduce solutiile medicamentoase iar asistentul 1 serveste
seringa cu solutie medicamentoasa in functiei de scopul punctiei.
- medicul retrage acul de punctiei iar asistentul 1 dezinfecteaza locul si il
comprima cu un tampon steril si aplica pansamen uscat fixat cu romplast.In
acest timp asistentul mentine in continuare pozitia corecta a pacientului si
verifica culoarea pielii si respiratia.
- dupa executia punctiei, pacientul este ajutat de catre asistenti sa se aseze
in pat, ii ridica membrele inferioare, scoate aleza si musamaua, inveleste
pacientul.
Ingrijirea ulterioara a pacientului
- se asigura repausul la pat pe o perioada prescrisa de medic
- se supravegheaza pulsul, tensiunea arteriala, respiratia, culoarea
tegumentelor periodic
- se informeaza medicul imediat in cazul aparitiei cianozei (coloratie albastra
cu nuanta cenusie sau violacee a pielii si mucoaselor fara extravazare
sanguina), dispneei, tahicardiei, secretiilor bronhice.
Pregatirea produsului pentru examinare
- Examinarea macroscopica se face imediat apreciindu-se culoarea, aspectul
si cantitatea lichidului extras.
Lichidul extras poate fi:

seros sau serocitrin - este limpede, galben deschis, avand cauza

inflamatoare (tuberculoza) sau tulburare circulatorie (insuficienta cardiaca,
cancer pulmonar)

tulbure - este purulent sau chilos cu aspect albicios lactescent

hemoragic sau serohemoragic - este roz sau rosu intens in hemoragiile

pleurale si pleurezia hemoragica
- se masoara cantitatea lichidului extras
- examinarea biochimica consta in reactia Rivalta
- pentru dozarea cantitatii de albumina pentru examenul citologic si
bacteriologic, eprubetele se trimit la laborator.
Complicatii
592

- pot aparea hemoragii interpleurale sau rupturi pleuropulmonare

Atentie !
- cand apar accese de tuse determinate de iritatia pleureziei se intrerupe
punctia

PREGTIREA PACIENTULUI PENTRU PUNCIA

ABDOMINAL

Punctia abdominala (Paracenteza)

Paracenteza (punctia abdominala) consta in traversarea peretelui abdominal
cu ajutorul unui trocar in diferite scopuri.In cavitatea peritoneala se poate
acumula lichid (ascita) care poate avea cauze multiple precum obstacole in
circulatia portala (determina hipertensiune in ramurile venei porte) sau
inflamatie (in peritonita tuberculoasa).
Scopul explorator al punctiei abdominale
- punere in evidenta a prezentei lichidului peritoneal.
- recoltarea lichidului si examinarea sa in laborator pentru stabilirea naturii
sale
Scopul terapeutic al punctiei abdominale
- evacuarea unei colectii libere de lichid in ascitele masive.
- efectuarea dializei peritoneale
Se recomanda paracenteza in cazul ascitelor masive care provoaca tulburari
circulatorii si respiratorii prin presiunea asupra diafragmului, venei cave
inferioare, in ascitele care nu se resorb prin metode obisnuite de tratament,
in traumatisme inchise ale viscerelor abdominale, atunci cand se banuieste
hemoperitoneu
Atentie !
- Paracenteza nu este indicata in chisturi ovariene mari, hidronefroza,
sarcina.
- La pacientii cu diateze hemoragice si in precoma acest tip de punctie se
executa cu mare prudenta

593

Locul punctiei
- pe linia Monroe Richter, in fosa iliaca stanga, la punctul de unire a 1/3 medii
cu cea mijlocie a liniei ce uneste ombilicul cu spina iliaca anterioara
superioara stanga.
- pe linia ombilico-pubiana, la mijlocul ei.
Pregatirea punctiei
Pentru executarea paracentezei sunt necesare materiale - de protectie a
patului pe care se executa punctia, pentru dezinfectia tegumentului tip III,
instrumente sterile (trocar gros cu diamentrul de 3-4 mm cun un mandrin
ascutit si unul bont de rezerva, seringi de 5 si 20 ml, ace 5-6 mm, bisturiu,
pense hemostatice, camp chirurgical, manusi chirurgicale, comprese, tuburi
prelungitoare.
- pentru recoltarea si colectarea lichidului - eprubete, cilindru gradat, galeata
gradata de 10 L
- pentru ingrijirea locului punctiei - cearsaf impaturit pe lungime, romplast
- substante medicamentoase - anestezice locale, tonice-cardiace
- paravan, tavita renala
Asistentul medical informeaza pacientul asupra necesitatii punctiei, si
asigura securitatea si intimitatea.
Pacientul este nevoit sa urineze (daca este cazul se face sondaj vezical), se
dezbraca regiunea abdominala. Asistentul medical asaza pacientul in pozitie
decubit dorsal in pat, peste cearsaful impaturit in lung, cu flancul stang la
marginea patului si trunchiul usor ridicat, se masoara circumferinta
abdominala.
Executia punctiei
- se face de catre medic, ajutat de 1-2 asistenti medicali si se deruleaza in
salon sau in sala de tratamente. Inainte de executia punctiei, medicul si
asistentul/asistentii isi spala mainile si le dezinfecteaza.
- medicul alege locul punctiei iar asistentul pregateste patul cu musama,
aleza, cearsaf, asaza pacientul in pozitia corespunzatoare locului ales.
- asistentul medical pregateste locul punctiei, dezinfectie tip III, serveste
seringa incarcata cu anestezic iar medicul face anestezia locala.
- dupa anesteziere, medicul primeste manusile chirurgicale si campul
chirurgical de la asistent.Medicul protejeaza locul punctiei cu campul steril,
timp in care asistentul medical serveste bisturiul sau direct trocarul.
- medicul executa incizia sau direct punctia cu trocarul, scoate mandrinul iar
asistentul medical supravegheaza permanent faciesul (aspect caracteristic al
fetei n cursul unei boli), respiratia, starea bolnavului.
- asistentul medical recolteaza in eprubete lichidul de ascita, seveste tubul
prelungitor al canulei trocarului (pentru evacuare).
594

- medicul adapteaza tubul prelungitor iar asistentul/asistentii supravegheaza

scurgerea lichidului in vasul colector si totodata pacientul
Atentie !
Daca se intrerupe scurgerea lichidului pozitia pacientului trebuie schimbata
- medicul retrage trocarul, aplica agrafa Michel daca a folosit bisturiul pentru
incizie, iar asistentul medical dezinfecteaza locul punctiei, face o cuta a pielii,
aplica pansament uscat compresiv.Se strange cearsaful in jurul
abdomenului, fixandu-se cu ace de siguranta.
Ingrijirea ulterioara a pacientului
- se asaza comod in pat, astfel ca locul punctiei sa fie cat mai sus pentru a
evita presiunea asupra orificului si scurgerea lichidului in continuare, se
asigura o temparatura optima si liniste.
Dupa sase ore se indeparteaza cearsaful strans in jurul abdomenului, se
masoara circumferinta abdominala si se noteaza, se suplineste pacientul
pentru satisfacerea nevoilor sale, se monitorizeaza pulsul, tensiunea
arteriala, se noteaza valorile inregistrate in primele 24 de ore, pansamentul se
schimba, respectand masurile de asepsie (sterilizare), agrafele se scot dupa
48-72 de ore
Pregatirea produsului pentru examinare
- Examenul macroscopic consta in masurarea cantitatiid de lichid evacuat,
aprecierea aspectului lui, determinarea densitatii.
- reactia Rivalta,
- Examenul citologic, bacteriologic, biochimic - eprubete cu lichid etichetate
se trimit la laborator
Notarea punctiei in foaia de observatie
- se noteaza cantitatea de lichid evacuat, data, ora, numele persoanei care a
executat punctia, circumferinta abdominala inainte si dupa evacuarea
lichidului
Atentie !
- In timpul executiei punctiei abdominale pot aparea accidente precum colaps vascular prin comprimarea brusca a cavitatii abdominale, hemoragie
difestiva manifestata prin hematemeza, melena, perforarea intestinului
subtire determina peritonita, persistenta orificiului de punctiei prin care se
executa punctia
- La prima punctie abdominala se evacueaza o cantitate de maximum 4-5 L iar
la urmatoarele se pot evacua 10 L de lichid ascitic
- Viteza de scurgere a lichidului este de 1 L la 15 minute.
595

19.5. RECOLTAREA PRODUSELOR BIOLOGICE I

PATOLOGICE

RECOLTAREA SNGELUI PENTRU EAXMINRI

HEMATOLOGICE, BIOCHIMICE

Modul de recoltare, prelucrare,

transport si stocare a probelor de
sange
Pentru probarea diagnosticului, se recomanda urmatoarele analize si
investigatii:
Pregatirea pacientului
Este foarte important ca pacientului sa i se explice procedura la care va fi
supus si sa se obtina intreaga lui complianta.
1. Recoltarea probelor se face cu pacientul in conditii bazale, inaintea
oricarei proceduri diagnostice sau terapeutice (ideal intre orele 7 si 9
dimineata, in conditii jeun- pe nemancate); pentru evaluarea
metabolismului lipidic se recomanda ca recoltarea sa se efectueze dupa 12
ore de la ultima masa.
2. Cand probele de sange nu sunt recoltate in conditii bazale, trebuie tinut
seama de efectele aditionale pe care le pot produce efortul fizic (chiar si
efortul fizic moderat poate determina o crestere a glucozei, acidului lactic,
proteinelor serice, CK), precum si a starii emotionale sau ritmului circadian
care poate afecta anumiti parametri.
3. Recoltarea probelor biologice se poate face sub forma unei probe unice
(de exemplu, pentru determinarea glicemiei bazale) sau sub forma probelor
multiple (de exemplu, testul de toleranta la glucoza sau recoltarea urinii din
24 ore).
4. Asigurati-va ca pacientul sta intr-o pozitie comoda (in pozitie sezanda sau
in decubit dorsal).
5. Verificati cu mare atentie ca toate datele demografice ale pacientului sa fie
corect scrise pe formularul cu care este insotit acesta la punctul de recoltare
a sangelui si etichetati corect recipientul de recoltare.
596

Vom descrie in continuare procedurile de recoltare a sangelui venos si a

celui capilar.
Flebotomia
In laboratoarele Synevo, pentru recoltarea sangelui venos se folosesc 2
sisteme inchise de tip vacutainer:
A. S-Monovette, Sarsted;
B. cu holder, Becton-Dickinson.
A. Pentru sistemul S-Monovette exista 2 tehnici diferite de recoltare:
1. sistem seringa: prin controlul vitezei de recoltare nu exista riscul de
colabare a venei;
2. sistem vacuum: tubul este vidat in momentul imediat anterior recoltarii,
eliminandu-se riscul pierderii de vid; proportia de sange recoltat-aditiv
ramane constanta, fapt ce conduce la rezultate corecte.
1. Instructiuni (sistem seringa):
- Inainte de punctionarea venei, introduceti acul in tubul de recoltare, fixati-l
prin rotire usoara in sensul acelor de ceasornic.
- Punctionati vena, slabiti garoul si trageti incet pistonul, pana la oprirea
fluxului sanguin.
- Scoateti tubul din ac rotindu-l in sens invers acelor de ceas; acul ramane in
vena!
- Pentru recoltarea mai multor probe, fixati tubul urmator in ac si procedati
conform instructiunilor de mai sus.
- ATENTIE: Intai se scoate tubul din ac, apoi acul din vena!
2. Instructiuni (sistem vacuum):
- Fixati pistonul la baza tubului, apoi indepartati-l.
- Inaintea inceperii recoltarii, acul trebuie sa fie in vena.
- Slabiti garoul si fixati tubul in acul aflat deja in vena, rotindu-l in sensul
acelor de ceasornic.
- Asteptati oprirea fluxului sanguin.
- Scoateti tubul din ac rotindu-l in sens invers acelor de ceasornic; acul
ramane in vena.
- Pentru recoltarea mai multor probe, fixati tubul urmator in ac si procedati
conform instructiunilor de mai sus.
- ATENTIE: Intai se scoate tubul din ac, apoi acul din vena!
B. Probele de sange sunt recoltate cu sistemul holder-vacutainer:
Inaintea recoltarii sangelui, desfaceti acul prin rasucirea capacului sigilat.
597

Inlaturati capacul si expuneti partea filetata (1), avand grija sa nu indepartati

teaca sterila in care se gaseste acul (2). Asamblati acul la holder (3). Toate
tuburile (4) pot fi acum umplute unul dupa altul in concordanta cu
instructiunile de mai jos:
a. Aplicati un garou pe antebratul pacientului si intepati pielea din plica
cotului, ajutandu-va de degetul mare si indexul mainii drepte.
b. Inversati pozitia mainilor cat mai curand posibil dupa ce acul a penetrat
vena; apasati vacutainerul cu degetul mare al mainii drepte, indexul si
degetele mijlocii sustinandu-l.
c. Sangele este atras de vacuumul din vacutainer si curge in tub cu viteza
proprie; eliberati garoul din jurul bratului pacientului imediat ce sangele a
aparut in vacutainer, ajutandu-va cu mana stanga, sustinand in continuare
holderul.
d. Retrageti vacutainerul cu mana dreapta, apasand usor cu degetul mare pe
una dintre marginile holderului.
e. Pentru a asigura optima omogenizare a sangelui cu anticoagulantul,
efectuati 8-10 miscari de inversiune a tubului.
f. Daca se recolteaza mai mult de un vacutainer, inserati cel de-al doilea tub
si repetati pasii descrisi mai sus (a-e).
Indiferent de sistemul de recoltare folosit, respectati urmatoarele manevre:
- utilizati manusi sterile, de unica folosinta pentru fiecare pacient caruia i se
recolteaza probe;
- evitati punctionarea in zonele in care exista leziuni cutanate;
- dezinfectati zona aleasa pentru punctionare cu ajutorul unui tampon steril
imbibat in solutie apoasa de izopropanol 70%, prin miscari circulare, din
interior spre exterior, pentru a indeparta contaminantii;
- dupa tamponare, lasati sa se usuce zona inainte de a trece la punctionare
(daca zona este umeda, poate fi indusa hemoliza probei);
- la sfarsitul punctionarii, aplicati imediat un tampon compresiv pentru a
asigura hemostaza si a evita formarea hematomului (durata recomandata a
compresiei 5 mininute); la sfarsit acoperiti zona cu un pansament steril;
- acul de punctie nu va fi reintrodus in teaca (pentru a evita inteparea), indoit
sau taiat, ci va fi depus intr-un container de plastic rezistent la reziduuri
intepatoare sau taietoare.
Aditivi
Pentru a impiedica procesul de coagulare a sangelui integral, unele
vacutainere contin substante anticoagulante; anticoagularea se produce fie
prin legarea Ca2+ (EDTA, citrat), fie prin inhibarea trombinei (heparinat de
litiu sau sodiu, hirudina).
Pentru a nu exista nici o confuzie in identificarea tubului de recoltare,
capacele vacutainerelor sunt colorate diferit, in functie de aditivul folosit.
Codurile de culoare pentru substantele anticoagulante sunt descrise in
ISO/DIS 6710:
598

1. Capac mov/roz - foloseste ca anticoagulant EDTA-ul si are utilitate in

hematologie, biologie moleculara, unele teste imunochimice (ex. ACTH).
2. Capac bleu/verde - contine Citrat 9+1 si se foloseste pentru analiza
coagularii.
3. Capac negru/mov - contine Citrat 4+1 si se foloseste pentru VSH.
4. Capac verde/portocaliu - contine Heparinat si se utilizeaza plasma pentru
testele de chimie.
5. Capac rosu/incolor - este un tub fara anticoagulant. Serul este folosit
pentru testele de chimie, imunologie si serologie.
Unele vacutainere destinate obtinerii serului contin un activator de coagulare
(care accelereaza formarea cheagului) si un gel separator, care permite
mentinerea serului dupa centrifugare in tuburile primare, in cursul fazei
preanalitice (transport catre laborator), analitice si postanalitice (stocarea
probelor in laborator).
Tuburile de recoltare folosite in laboratoarele Synevo sunt:
1. Tuburi Beckton- Dickinson:
- capac mov - EDTA;
- capac rosu - tub simplu, fara anticoagulant sau gel separator;
- capac incolor - tub fara anticoagulant, cu gel separator;
- capac bleumarin - EDTA (pentru metale);
- capac negru - citrat 4+1;
- capac bleu - citrat 9+1.
2. Tuburi Sarsted:
- capac roz - EDTA;
- capac incolor - tub simplu, fara anticoagulant sau gel separator;
- capac maron - tub fara anticoagulant, cu gel separator;
- capac portocaliu - heparinat de litiu (pentru metale);
- capac mov - citrat 4+1;
- capac verde - citrat 9+1.
Ordinea recoltarii tuburilor
In cazul in care este nevoie sa se obtina mai multe probe dintr-o singura
flebotomie, se recomanda sa se respecte urmatoarea ordine de recoltare a
tuburilor:
1. recipientele pentru hemocultura;
2. tuburile fara aditivi;
3. tuburile ce contin citrat;
4. tuburile ce contin heparina;
5. tuburile ce contin EDTA.

599

Volumul optim de proba

Una din erorile cel mai des intalnite este trimiterea la laborator a unei
cantitati insuficiente de proba. Pentru a va asigura ca exista un volum
adecvat de proba, recoltati intotdeauna sange intr-o cantitate de 2 ori si
jumatate mai mare decat volumul necesar efectuarii unui anumit test (la
fiecare test este precizat volumul minim de ser sau plasma necesar
procesului analitic).
In acelasi timp, trebuie sa se evite recoltarea excesiva de sange, in special la
varstnici, copii mici, pacienti internati in sectiile de terapie intensiva.
In cazurile frecvente, in care pacientilor le sunt indicate mai multe teste, tineti
cont de urmatoarele volume de sange recomandate in cazul folosirii
analizoarelor automate actuale:
- 4-5 mL sange pentru efectuarea unui profil de investigatii biochimice
uzuale;
- 1 mL sange pentru efectuarea a 3-4 teste de imunochimie.
Recoltarea sangelui capilar
Este utila in special in cazul pacientilor pediatrici si pentru efectuarea
frotiurilor de sange. Cele doua locuri de electie pentru recoltare sunt
suprafata palmara a falangei distale a degetului si suprafata plantara laterala
sau mediala a calcaiului. Se obtine un amestec de sange provenit din
arteriole, venule si capilare care la randul sau poate fi diluat cu lichid
interstitial si intracelular.
Compozitia relativa a sangelui depinde de fluxul sanguin existent in patul
vascular cutanat in momentul recoltarii; astfel, incalzirea locului de
punctionare inaintea recoltarii faciliteaza arterializarea sangelui din teritoriul
cutanat respectiv.
!Nu se va recolta niciodata din pulpa degetului la nou-nascuti deoarece
exista riscul de a leza osul falangei.
Exista o relatie direct proportionala intre volumul de sange recoltat si
adancimea incizei efectuate. Astfel tipul lantetei trebuie ales in functie de
locul punctionarii si cantitatea de sange necesara.
Adancimea inciziei constituie un element critic la nou-nascuti; daca aceasta
depaseste 2,4 mm exista riscul de a leza osul calcaneu.
Riscul de a efectua o incizie prea adanca poate fi evitat prin utilizarea unor
lantete semiautomate de unica folosinta.
Instructiuni:
- dezinfectati locul punctionarii cu ajutorul unui tampon steril imbibat in
solutie de alcool si asteptati sa se usuce zona inainte de a efectua incizia
(trebuie evitata folosirea altor dezinfectanti deoarece acestia pot induce
valori fals crescute pentru acid uric, fosfor sau potasiu);
- prindeti ferm zona adiacenta locului punctionarii si efectuati rapid incizia,
apasand pe butonul lantetei;
- indepartati prima picatura de sange cu ajutorul unei mese de tifon,
600

deoarece aceasta poate contine lichid interstitial;

- prin miscari de apasare usoara, fara a masa zona din jur, colectati picaturile
de sange care curg liber intr-un microtainer etichetat;
- daca picaturile nu curg liber in microtainer, percutati usor tubul;
- in cazul microtainerelor care contin anticoagulant, efectuati 8-10 miscari
usoare de inversiune a tubului pentru a asigura amestecul optim al sangelui
cu anticoagulantul;
- la sfarsitul recoltarii aplicati un tampon steril compresiv care va fi mentinut
pana la oprirea sangerarii; nu aplicati bandaje adezive la copii, deoarece pe
langa faptul ca pot produce iritatii, exista riscul de a fi inghitite atunci cand
se largesc;
- depuneti lanteta intr-un container rezistent la punctionare.
Prelucrarea probelor de sange dupa recoltare
Componentele sangelui:
In medie, un adult de 70 kg are aproximativ 4,75 - 5,6 L sange, din care
aproximativ 60% sunt plasma si 40% celule sanguine.
Celulele sanguine (hematii, leucocite si trombocite) sunt suspendate in
plasma (formata din apa si constituenti dizolvati: hormoni, anticorpi, enzime,
ce sunt transportate catre tesuturi, iar produsii lor de excretie sunt transferati
apoi catre plamani si rinichi).
Prin centrifugare se pot separa atat plasma, cat si ser. Diferenta dintre
plasma si ser este ca plasma retine fibrinogenul, care este inlaturat din ser.
Sangele pacientului, recoltat intr-un tub fara substante anticoagulante, cu
sau fara gel separator, este lasat sa sedimenteze/sa coaguleze, dupa care va
fi centrifugat si se separa serul, care contine 2 tipuri de proteine: albumina si
globuline.
Plasma este obtinuta din sangele recoltat intr-un tub cu anticoagulant si apoi
centrifugat. Anticoagulantul inhiba formarea coagulului. Plasma contine trei
tipuri de proteine: albumina, globuline si fibrinogen.
Pentru anumiti analiti exista diferente semnificative intre rezultatele obtinute
la testarea din ser si cea din plasma: potasiu, magneziu, fosfor, proteine
totale, lactat etc.
Diferentele dintre valorile obtinute din ser si din plasma se datoreaza unor
factori ca:
- analitul poate fi consumat in timpul procesului de coagulare: fibrinogen,
trombocite, glucoza;
- analitul poate fi eliberat din celule in timpul coagularii: potasiu, LDH, fosfor,
lactat;
- anticoagulantul poate interfera cu metoda de determinare in cazul GGT, Li.
Plasma Versus Ser
1. Avantaje:
- Procesare accelerata: etapa formarii coagulului este eliminata; timpul de
601

centrifugare se poate scurta prin cresterea vitezei de rotatie.

- Cantitate mai mare: dintr-o proba de sange se obtine aprox.15-20% mai
multa plasma decat ser.
- Lipsa interferentelor legate de coagularea post-centrifugare: in ser se mai
pot produce coaguli dupa o centrifugare precoce; acest lucru nu apare
niciodata in plasma.
- Rezultatele obtinute la testarea analitilor din plasma exprima mai fidel
statusul in vivo al pacientului comparativ cu cele din ser.
- Risc mai mic de aparitie in plasma a hemolizei si trombocitolizei decat in
ser.
2. Dezavantaje:
- Electroforeza proteinelor este alterata in plasma de prezenta fibrinogenului
(pseudo-peak in regiunea g, ce poate mima un component M).
- Anticoagulantul poate interfera cu metoda de determinare.
- Interferenta cationica: cand se foloseste plasma heparinizata, litiul sau
amoniul din anticoagulant pot interfera cu metodele de determinare a
acestora.
Faza precentrifugare
Serul sau plasma trebuie separate fizic de celulele sanguine cat mai repede
posibil, pentru a nu exista riscul producerii unor rezultate eronate; se
recomanda astfel o limita maxima de 2 ore din momentul recoltarii probei.
Un contact mai redus cu celulele sanguine (<2 ore) este recomandat pentru
potasiu, ACTH, cortizol, catecolamine, acid lactic si homocisteina.
Studiul efectuat de Laessig si colaboratorii sai a indicat faptul ca 17 analiti nu
au fost afectati de un contact prelungit al serului cu celulele sanguine (timp
de 48 ore la temperatura camerei): albumina, fosfataza alcalina, ALT,
bilirubina, calciu, colesterol, CK, creatinina, magneziu, fosfor, proteine totale,
trigliceride, T3, T4, uree, acid uric. Pe de alta parte, rezultatele au fost
semnificativ alterate in cazul urmatorilor analiti:
- timp de contact ~ 2 ore: glucoza (scade), potasiu (creste), LDH (creste);
- timp de contact ~ 8 ore: sideremie (creste).
Intr-un studiu mai recent, Zhang si colaboratorii sai au evaluat stabilitatea a
63 analiti in serul care a ramas timp de 24 ore in contact cu celulele
sanguine. S-a stabilit ca serul trebuie separat in 3 ore pentru glucoza, potasiu
si fosfor si in 6 ore pentru albumina, bicarbonat, clor, peptid C, HDL
colesterol, sideremie si proteine totale. Ceilalti analiti au fost stabili timp de
24 ore in serul separat. Acest studiu demonstreaza faptul ca laboratoarele
trebuie sa revizuiasca stabilitatea analitilor testati, pentru a reduce numarul
respingerilor nenecesare de probe, in cazurile in care transportul de la
punctele de recoltare este prelungit.
Refrigerarea probelor de sange inhiba metabolismul celulelor sanguine si
stabilizeaza anumiti constituenti termolabili. Nu se recomada ca probele de
sange integral sa fie refrigerate decat daca exista recomandari specifice in
acest sens. Astfel, este contraindicata refrigerarea in cazul probelor pentru
602

determinarea potasiului, deoarece temperatura scazuta inhiba glicoliza si

favorizeaza eliberarea potasiului din celule, obtinandu-se astfel rezultate fals
crescute. Pe de alta parte, probele din care se vor testa ACTH, PTH, acid
lactic, catecolamine si gastrina vor fi racite prin plasarea intr-un recipient ce
contine un amestec de apa cu gheata.
Centrifugarea
Centrifugarea probei in vederea obtinerii serului trebuie efectuata numai
dupa ce se constata ca sangele a coagulat complet. In mod normal
coagularea se produce dupa cca. 30 minute, insa in cazul pacientilor care
primesc tratament anticoagulant sau prezinta defecte de coagulare aceasta
se produce cu intarziere.
Centrifugarea probelor pentru obtinerea de ser sau plasma se efectueaza in
general la 3000 g timp de 5 minute. Pentru obtinerea unei plasme
deplachetate este nevoie ca proba sa fie centrifugata timp de 15-30 minute la
2000-3000 g.
Dupa separarea serului sau plasmei, probele nu vor mai fi recentrifugate
(pentru a obtine un volum suplimentar de proba); de asemenea este
contraindicata recentrifugarea in cazul probelor recoltate in vacutainere cu
gel separator.
Transferul probelor in tuburi secundare trebuie efectuat cu mare atentie,
pentru a evita contactul cu un material potential infectant.
Programul de intretinere al centrifugilor include verificarea periodica, cu
ajutorul unui tahometru, a vitezei de centrifugare obtinute in urma unei setari
specifice.
In cazul tuburilor cu gel se va verifica obligatoriu integritatea acestuia la
sfarsitul centrifugarii. Anumite teste (ex.: hemoglobina glicozilata, plumb)
necesita o proba de sange anticoagulat si neseparat; in aceste cazuri probele
nu vor fi centrifugate.
Transportul probelor
Timpul de transfer al probelor catre laborator poate fi:
- scurt, cand locul de recoltare/clinica este in acelasi loc cu laboratorul;
- mediu, cand locul de recoltare/clinica este in aceeasi localitate cu
laboratorul, dar nu in acelasi loc;
- lung (24 ore sau mai mult), cand locul de recoltare/clinica este in alta
localitate decat laboratorul si se trimit probele prin posta sau curieri. Aceasta
situatie se intalneste mai des in cazul trimiterii probelor pacientilor de la
studiile clinice, cand toate probele se colecteaza intr-un laborator de la
pacientii situati in centre diferite, localizate geografic diferit.
Exista mai multe tipuri de transport al probelor, in functie de natura
produsului si de stabilitatea analitilor care trebuie testati:
- transport in conditii ambientale;
- transport la rece (probe refrigerate);
- transport in gheata carbonica (probe congelate).
603

Reguli generale:
- in cazul unui timp de transfer scurt sau mediu, toate probele de sange vor fi
transportate ambiental in containere sau pungi speciale (daca nu exista
recomandari specifice de refrigerare a probelor);
- in cazul transferului la distanta, in special prin curieri sau posta, trebuie
evitat a fi transportat sange integral;
- probele transportate ambiental trebuie protejate de temperaturi extreme,
prin ambalarea in materiale izolante (containere de polistiren);
- probele refrigerate trebuie plasate in apropierea pungilor cu gheata si nu
direct pe acestea;
- in cazul probelor congelate se va verifica daca dimensiunile containerului
permit sa fie introdusa o cantitate suficienta de gheata carbonica care sa
reziste pe durata transportului;
- vor fi folosite dispozitive de monitorizare a temperaturii pe durata
transportului.
S-a demonstrat ca anumiti parametri biochimici, ca electrolitii sau enzimele,
nu sunt afectati de transportul prin posta sau curier, care poate dura de la 24
ore la 4 zile. Este valabil si pentru concentratia hemoglobinei sau numarul
eritrocitelor. Diferente majore se observa insa in cazul hematocritului,
volumului eritrocitar mediu (VEM) sau bilirubinei. Foarte important este ca
prepararea frotiului de sange venos sa fie facuta in maximum 3 ore de la
recoltarea sangelui. De asemenea sangele recoltat pe citrat (pentru testele de
coagulare) la pacientii care nu sunt heparinizati este stabil timp de 8 ore la
temperatura camerei pentru determinarea timpului de protrombina, timpului
de trombina, APTT, proteinei C si factorului V al coagularii. Nu este valabil
insa pentru determinarea factorului VIII si proteinei S care au o stabilitate
mult mai redusa.
In cazul pacientilor heparinizati sangele poate fi pastrat la temperatura
camerei sau la frigider timp de 4 ore din momentul recoltarii probelor. Daca
acest lucru nu este posibil, probele se stocheaza la 20C.
Transportul la distanta al plasmei, in vederea efectuarii testelor de coagulare,
se va face numai in gheata carbonica; decongelarea probelor in cursul
transportului genereaza rezultate eronate.
Stocarea probelor in laborator
Dupa incheierea procesului analitic, o parte din probe vor fi pastrate o
anumita perioada de timp, in conditii bine stabilite, astfel incat sa permita
confirmarea rezultatelor, verificarea identitatii probelor sau efectuarea unor
teste suplimentare.
Reguli generale:
- procedura de stocare a probelor trebuie sa tina cont de stabilitatea
analitilor;
- probele trebuie intotdeauna sa fie pastrate in tuburi inchise (pentru a evita
evaporarea acestora);
- probele pot fi arhivate in frigidere in tuburile primare, cu conditia ca acestea
604

sa contina gel separator;

- in congelatoare probele sunt pastrate de obicei in tuburi secundare; este
posibila arhivarea si in tuburile primare care contin gel, daca producatorul
specifica acest lucru;
- se va evita pe cat posibil stocarea sangelui integral; oricum sangele integral
destinat obtinerii serului/plasmei nu trebuie pastrat in frigider;
- intervalul de pastrare a probelor este cu atat mai mare cu cat temperatura
de arhivare este mai scazuta (exceptii: probele pentru electroforeza
lipoproteinelor si determinarea de apolipoproteine A1 si B nu trebuie pastrate
la congelator);
- dupa decongelare proba trebuie omogenizata prin miscari de inversiune a
tubului, fara a se produce spuma; evitati decongelarea recongelarea.
In laboratorul Synevo exista urmatoarea procedura de arhivare a probelor:
1. Probele pentru hematologie contin sange pe EDTA, pot fi arhivate 24 ore la
2-4 C;
2. Probele pentru biochimie si imunochimie (exceptie fac probele mentionate
mai jos) contin ser, se pastreaza 1 saptamana la 2-4 C;
3. Probele pentru determinarea PSA contin ser si se pastreaza 2 saptamani la
-20 C;
4. Probele pentru screeningul prenatal al anomaliilor fetale, profil TORCH,
serologie sifilis la care s-au obtinut rezultate pozitive contin ser si se
pastreaza 1 luna la -20 C;
5. Probele alergologice si cele pentru boli autoimune contin ser si se
pastreaza 2 saptamani la -20 C.
Probele de plasma destinate determinarii incarcaturii virale B si C, precum si
probele de toxicologie (metale) sunt consumate de obicei aproape integral in
procesul analitic, de aceea nu vor mai putea fi disponibile pentru retestari (se
va solicita repetarea recoltarii).

RECOLTAREA URINEI PENTRU EXAMEN SUMAR DE

URIN, UROCULTUR
Recoltarea probelor de urin
605

Examenul complet de urin (examen biochimic, sediment urinar,

proba Stansfeld-Webb)
nainte de miciune se efectueaz toaleta local cu ap i spun.
Este recomandat un eantion de cca 10 ml din prima urin de
diminea recoltat n recipient special procurat de la recepie.
Dac acest lucru nu este posibil, se accept un eantion de urin
dup cca 4 ore de staz vezical (lipsa micionrii); n acest caz nu
este indicat efectuarea sedimentului (rezultate incerte) .
Urina din 24 de ore
Se recomand evitarea consumului de alcool i un regim hidric
normal cu 24 de ore nainte de nceperea recoltrii i pe ntreaga
durat a acesteia.
Prima urin de diminea se arunc.
n continuare, toat urina de peste zi i de peste noapte se adun
ntr-un recipient curat, cu capac, cu volum minim de 2 litri i care
se ine nchis la ntuneric i rcoare (ntr-o pung de plastic sau
folie de staniol la frigider).
Prima urin din dimineaa celei de-a doua zile se adaug peste
urina strns.
Se msoar ct mai exact volumul total de urin strns n
perioada de 24 de ore.
Din recipient (dup agitare uoar pentru amestecarea
sedimentului depus) se transvazeaz cca 50 ml urin ntr-un
recipient procurat de la recepie.
Se noteaz pe acest recipient volumul de urin total strns n cele
24 de ore.

606

Pentru determinarea metanefrinelor urinare se recomand

ncetarea consumului de cafea cu 72 de ore nainte de nceperea
recoltrii. Pe parcursul celor 24 de ore de recoltare se va evita
fumatul i stresul fizic i psihic. Cu o sptmn nainte de
nceperea recoltrii se recomanda ntreruperea medicaiei cu IMAO,
antidepresive triciclice, fenoxibenzamin, levo-dopa, beta-blocante,
buspiron. Dac acest lucru nu este posibil, se va ntiina medicul
care va evalua rezultatul analizei.
Pentru determinarea acidului vanilmandelic, se evit consumul de
cafea, ceai negru, ciocolat, fructe, n special banan i alimente
care conin vanilie cu 72 ore naintea recoltrii. Pe perioada
recoltrii se evita fumatul, stresul fizic i psihic.
Urina pentru urocultur
Este important ca recoltarea s se fac nainte de nceperea unui
tratament antibiotic. Pentru controlul eficienei tratamentului
antibiotic, urina se recolteaz dup 5 zile de la ultima doz de
antibiotic administrat.
Urina se recolteaz n recipiente sterile procurate de la recepie
(urocultoare sterile pentru aduli, pungi sterile de unic folosin
pentru sugari).
Dac proba nu poate fi transportat n maxim 2 ore la laborator,
aceasta se pstreaz la temperatura 2-8C.
Pentru aduli
Se recomand prima urin de diminea sau urina dup staza
vezical de minim 4 ore.
Se face toaleta riguroas a regiunii urogenitale cu ap i spun (nu
se utilizeaz substane sau soluii dezinfectante) i se terge
regiunea cu un prosop curat sau compres steril. La brbai se

607

recomand ca toaleta local s se efectueze cu decalotarea

glandului.
Se recolteaz o cantitate de cca 20 ml de urin din jetul mijlociu
direct n recipientul steril (primul jet se las s curg n toalet).
Recipientul steril se deschide nainte de miciune, iar pe perioada
recoltrii, capacul acestuia se pune cu gura n sus pe o suprafa
curat.
La sfritul recoltrii, capacul se nfileteaz strns pe urocultor
pentru evitarea scurgerii urinei i contaminrii acesteia.
Pentru sugari
Se spal zona urogenital cu ap i spun i se tamponeaz cu,
comprese sterile pentru a se usca.
Se fixeaz pungua steril prin intermediul benzilor adezive n jurul
orificiului urinar. Punga este bine fixat dac orificiul urinar se afl
n interiorul acesteia. Se verific fermitatea aderrii benzilor de
fixare la tegumentul copilului pentru a se evita scurgerea urinei pe
lng pung i contaminarea acesteia.
Dup recoltare, punga se dezlipete de tegumentul copilului i cele
dou benzi adezive se lipesc ntre ele asigurndu-se astfel
nchiderea pungii. Este recomandat ca punga s se transporte la,
laborator n interiorul unui urocultor steril pentru aduli.

RECOLTAREA SPUTEI
Secretat de membrana care cptuete bronhiolele, bronhiile i traheea,
sputa ajut la protejarea cilor respiratorii fa de infecii. Cnd este
eliminat din tractul respirator, sputa conine saliv, secreii nazale i
sinusale, celule moarte i bacterii orale normale din tractul respirator.
Probele de sputa se recolteaz pentru a depista eventualii microbi
608

existeni.
Metoda cea mai folosit pentru recoltarea sputei este expectoraia, care
uneori poate necesita nebulizare n prealabil, hidratare, drenaj postural. O
metod mai puin folosit este aspirarea traheala i, foarte rar,
bronhoscopia.
Aspiraia traheal este contraindicat imediat postprandial, la pacienii cu
varice esofagiene, laringospasme. Trebuie, de asemenea, efectuat cu
atenie la pacienii cardiaci, deoarece poate agrava aritmiile.
Recoltarea prin expectoraie
Materiale necesare:

recipient steril cu capac etan

mnui

formular cerere analize laborator

aerosoli

masc de fa

tvi/pung pentru vom

Recoltarea:
pacientul este aezat pe un scaun sau la marginea patului n poziie
eznd. Dac nu poate, se ridic patul n poziie semieznd cu
genunchii puin ridicai ( poziia Fowler)
se cere pacientului s-i clteasc gura cu ap simpl nu cu ap de gur
sau past de dini) pentru a reduce riscul de contaminare a probei de
sput cu flora microbian oral. Apoi i se cere sa tueasc i s
expectoreze n recipientul steril
se pun mnuile
se ataeaz capacul recipientului etan i se cur exteriorul acestuia
dac este cazul
se arunc mnuile la deeuri contaminate
se eticheteaz recipientul cu numele pacientului, medicului, data i ora
recoltrii, presupusul diagnostic, dac pacientul este febril sau
sub antibioterapie
609

se trimite proba imediat la laborator

Consideraii speciale:
se va sugera pacientului s tueasc adnc pentru a evita expectorarea
de saliv n loc de sput
pentru a stimula secreia de sput se poate face drenaj postural nainte de
recoltare
sputa recoltat prin expectoraie este contaminat cu flora normal din
gur de aceea aspiraia traheal poate oferi o analiz mult mai corect a
sputei, dar este o manevr invaziv care este folosit doar la pacienii care
nu pot expectora.

RECOLTAREA EXUDATULUI FARINGIAN

Etapele de recoltare a exudatului faringian
Exudatul faringian - lichid produs n procesul inflamator faringian.
Recoltarea secretiilor faringiene se realizeaza n cazul anginelor
(inflamatia faringelui si amigdalelor) si n boli declansate de infectia
faringiana (reumatism articular acut, nefrite, etc.).
Scopul recoltarii exudatului faringian este de a depista germenii
patogeni la nivelul faringelui, n vederea stabilirii tratamentului, precum si
depistarii persoanelor sanatoase purtatoare de germeni.
Recomandari :
- este indicat ca bolnavul sa fie "a jeun" sau la cteva ore dupa masa.
Recoltarea se realizeaza naintea administrarii antibioticelor.
Materiale necesare: tavita renala, spatula linguala sterilizata, eprubeta
sterila prevazuta cu port tampon cu vata (sterile), lampa de spirt, chibrituri.
Etape de lucru:
a) Pregatirea materialelor necesare :
610

Dupa pregatirea materialelor enumerate mai sus, acestea se transporta

lnga pacient.
b) Pregatirea fizica si pshica a pacientului :
- se anunta bolnavul si i se explica necesitatea analizei;
- se recolteaza naintea nceperii unui tratament cu antibiotice sau cu
sulfamida;
- se anunta bolnavul ca nainte de recoltare sa nu mannce, sa nu bea
apa sau alte lichide, sa nu faca gargara, sa nu-si instileze picaturi n nas, iar
daca este fumator sa nu fumeze;
- se invita pacientul pe scaun, nefiind o pregatire fizica speciala a
acestuia.
Tehnica:
- spalarea pe mini cu apa curata si sapun;
- se aprinde lampa de spirt, se flambeaza gura eprubetei, fara sa
scoatem port tamponul;
- se invita pacientul, se deschida gura, cu spatula linguala sterila se
apasa limba;
- se scoate port - tamponul din eprubeta si se sterge depozitul de pe
faringe si amigdale;
- se flambeaza gura eprubetei fara port - tampon;
- se introduc n eprubeta port-tamponul cu produsul recoltat;
- se flambeaza din nou gura eprubetei;
- se eticheteaza cu urmatoarele date: numele si prenumele
pacientului, locul recoltarii, data recoltarii;
- se completeaza biletul de trimitere catre laborator, care se trimite
imediat cu produsul recoltat;
- se spala minile cu apa si sapun.
611

Reorganizarea locului de munca:

Instrumentarul folosit se curata si se spala cu apa curenta si
sapun, se introduce n solutie dezinfectanta si se pregateste pentru
sterilizare.
Observatii:
naintea recoltarii, se observa atent zona de unde urmeaza sa se
faca recoltarea;
n timpul recoltarii, tamponul nu trebuie sa se mbibe cu saliva si
nici sa atinga dintii, care, avnd flora microbiana ar putea influenta rezultatul.

RECOLTAREA SECREIILOR OCULARE, OTICE,

VAGINALE
SECRETIA OCULARA:
- recoltarea se face fie cu tamponul din fundul de sac conjunctival
sau cu ansa direct de la nivelul unghiului in interior fara coborarea
pleoapei daca acestea sunt mult tumefiate;
-tamponul trebuie umezit in ser fiziologic steril; cate unul pentru
fiecare ochi;
-se recolteaza inaite de: toaleta fetei, terapie antimicrobiana,
machiaj;
Transportul probelor catre laborator si insamintarea se fac in
maxim 1h din momentul recoltarii.
SECRETIA OTICA:
-recoltarea secretiei otice se face cu tamponul steril din urechea
externa; recomandare 2 tampoane din acelasi loc;
-in otitele medii prelevatul de electie il constitue exudatul aspirat
prin timpanocenteza;
Transportul probelor catre laborator si insamintarea se fac in
maxim 2h din momentul recoltarii.
SECRETIA VAGINALA:
612

- Pacienta nu-si face cu cel putin 24h inainte de recoltare igiena

intima si evita contactul sexual cu cel putin 48h inainte de recoltare
.
-folosirea speculum-ului sau a valvelor (sterile) este obligatorie;
-se va evita atingerea vulvei sau a peretilor vaginului, pentru a nu
contamina produsul recoltat;
-recolta din fundul de sac vaginal posterior; 2- 3 lame.
Transportul probelor catre laborator - a lamelor cu frotiuri - se face
dupa ce acestea au fost uscate si eventual fixate la cald sau cu
alcool 90, notate si impachetate individual in hartie. Nu se lipesc
lamele si nu se impacheteaza inainte de uscarea produsului.

613