0

KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA

RUMAH SAKIT TINGKAT II KARTIKA HUSADA

ASESMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

No. RM
: ....................................................................................................................................................................................................................................
..........
Nama
: .................................................................................................................................................................................................................................... . L / P
Tempat/Tgl lahir
:...............................................................................................................................................................Umur......................................................................
Pekerjaan
: .............................................................................................................................................................................................................................................
RUMKIT TK.II KARTIKA HUSDA
Tanggal
:
..................................................................................................................Jam.....................................................................................................................
Jl. ADI SUCIPTO KM 6,5
Alamat
: ..............................................................................................................................................................................................................................................
KAB KUBU RAYA
.............................................................................................................................................................................................................................................
INSTALASI GAWAT DARURAT
Kendaraan
:
Ambulance
Mobil Pribadi
Lainnya : ....................................
Asal Pasien
:
Datang Sendiri
Rujukan : ....................................
TRIAGE :
Airway : ........................
Breathing : ..........................
Circulation :...................................
Merah Kuning Hijau
Hitam
Kelurahan Utama
:
PRIMER SURVEY
:
PENGKAJIAN
EVALUASI

MASALAH/

IMPLEMENTASI

DIAGNOSA KEPERAWATAN
AIRWAY
Jalan Nafas :
Bebas
Tidak Bebas
Pangkal Lidah Jatuh:
Sputum
Dara
:
Benda Asing

Aktual
Resiko
Ya
:
Ya
:

Spasme
Suara Nafas
Gargling

Tidak
Ya
Tidak

Ya

Tidak

Ya
:

Ya c

Tidak
Ya
Tidak
Tidak

c
c
c

Snoring
:
Ya
Stridor
:
Ya
Tidak
Tidak ada suara nafas :
Ya
Tidak
BREATING
1.
Pola nafas
Frekuensi ; ......... X/menit
2. Bunyi nafas :
Vasikuler
Wheezing
Ronchi
3. Tanda distress pernafasan :
Penggunaan otot bantu
Retraksi dada/inter costa
Cuping hidung
4. Jenis pernafasan :
Pernafasan dada
Pernafasan perut
Circulation
1.
Akral :
Hangat
Dingin
2.
Pucat :
Tidak
Ya
3.
Kebiruan
Tidak
Ya
4.
Pengisian kaliper :

c
c

c
c

c
c
c

<2 detik

5.

Tidak

>2 detik
Nadi :
Teraba
Tidak teraba
Frekwensi :...........x/menit
Irama :
Reguler
Ireguler
Kekuatan :
Kuat
6. Tekanan darah :........ mmHg
7. Kelembaban kulit.
Lembab
Kering

Tidak

Aktual

c
c

Resiko
Pola nafas tidak
efektif
Gangguan
Pertukaran gas
.........................

c
c
8. Suhu Badan :................... c
O

9. Turgor :

Normal

Tidak normal

Melakuka observasi frekwensi, irama kedalaman pernafasan

Mengobservasi tanda-tanda distress pernafasan : Penggunaan otot
bantu, retraksi dada, dan cuping hidung.
Memberikan posisi tidur semifowler/ fowler.
Melakukan fisioterapi dada
Memeberikan ventilasi dengan BVM
Kolaborasi:
Pemberian O (Nasal/RM/NRM: ....... It/menit.
Pemeriksaan AGD

Aktual
resiko

c
c

Mrngkaji nadi : frekwensi, Irma dan kekuatan

Menilai akral
c
memberikan cairan per oral
Memonitor perubahan turgor, membran mukosa dan capilary reffil time
c
c Mengidentifikasi adanya perdarahan

Memonitor cairan intake dan output

c
C Kolaborasi untuk pemberian cairan intra vena........ sebanyak........
Gangguan
perfusi
lain-lain.......
c
c
jaringan perifer
Tidak efektif

c
c
c
c
c
c

cTerapi inhalasi ( nebulizer )

c Lain-lain ................................

c
c
c

Membersihkan jalan nafas

Melakukan pengisapan/suction
Melakukan head tilt-chin lift
Melakukan jaw trust
Bersih Jalan
Memasang oro/naso pharingeal airway
Nafas tidak efektif
Memberikan posisi yang nyaman (fowler/semi fowler)
Mengajarkan tekhnik batuk efektif
..............................
Memasang ETT
Lain-lain...................................................

Lemah

c
c

Aktual
Resiko
Defisit volume
cairan.
Peningkatan suhu
tubuh