Você está na página 1de 43

MAKALAH LAPORAN KASUS MINOR ILMU PENYAKIT MULUT

RECURRENT APHTHOUS STOMATITIS (RAS)

Disusun oleh:
PUSPITA HAJARDHINI
160112140002

Dosen pembimbing:
Riani Setiadhi, drg., Sp. PM.

UNIVERSITAS PADJADJARAN
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
BANDUNG
2015

JUDUL

: RECURRENT APHTHOUS STOMATITIS (RAS)

NAMA
NPM

: PUSPITA HAJARDHINI
: 160112140002

Bandung, April 2015

Menyetujui :
Dosen pembimbing

Riani Setiadhi, drg., Sp. PM.


NIP. 19541024 198003 2 002

42

DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN

BAB II LAPORAN . 3
2.1 Laporan Kasus 3
2.2 Laporan Kontrol........................................................................................... 9
2.2.1 Laporan Kontrol 1. 9
2.2.2 Laporan Kontrol 2 13

BAB III TINJAUAN PUSTAKA 17


3.1 Recurrent Aphthous Stomatitis (RAS) . 17
3.1.1

Tinjauan Umum Recurrent Aphthous Stomatitis (RAS) 17

3.1.2

Etiologi .. 17

3.1.3

Manifestasi Klinis .. 21

3.1.4

Klasifikasi .. 21

3.1.4.1 Ulser Aftosa Minor 21


3.1.4.2 Ulser Aftosa Mayor 22
3.1.4.3 Ulser Herpetiform .. 23
3.1.5 Diagnosis Banding . 23
3.1.5.1 Ulser Traumatik . 23
3.1.5.2 Infeksi Herpes Simpleks 24
3.1.5.3 Behcets Syndrome ................................................................................. 27

42

3.1.5.4 Hand-Mouth and Foot Disease .. 29


3.1.5.5 Erythema Multiforme (EM) 30
3.1.6 Terapi dan Penatalaksanaan ... 31

BAB IV PEMBAHASAN 35

BAB V KESIMPULAN ... 40

BAB VI DAFTAR PUSTAKA 41

BAB I
PENDAHULUAN

Recurrent aphthous stomatitis (RAS) adalah salah satu inflamasi


ulseratif mukosa oral yang kronis dan bersifat dapat sembuh dengan
sendirinya (self-limiting disease) pada hampir semua kasus (Slebioda et al,
2013; Guallar et al, 2014). Lokasi lesi umumnya pada area dengan mukosa
oral tidak berkeratin seperti bibir, pipi, dasar mulut dan vestibulum,
palatum lunak dan keras. Nyeri yang sering mengganggu bicara dan
menelan dapat menyertai perkembangan lesi ini (Slebioda et al, 2013).

42

Etiopatogenesis RAS belum diketahui secara pasti. Faktor pencetus


potensial meliputi kecenderungan genetik, infeksi virus dan bakteri, alergi
makanan, defisiensi vitamin dan mikroelemen, penyakit sistemik,
peningkatan

stress,

pengaruh

hormonal,

trauma

mekanis,

reaksi

imunologis, dan reaksi obat (Boras and Savage, 2007; Slebioda et al,
2013). RAS memiliki tiga gambaran klinis utama yaitu tipe minor, mayor,
dan herpetiform (Scully and Felix, 2005).
Salah satu diagnosis banding yang paling menyerupai lesi ini
adalah traumatik ulser, biasanya disebabkan oleh gigi yang patah atau
tajam, tambalan yang kurang baik, instrumen dokter gigi, tergigit, iritasi
gigi tiruan, atau benda asing lain (Laskaris, 2006).
Rencana perawatan yang dilakukan membutuhkan penegakan
diagnosis yang tepat. Diagnosis dilakukan berdasarkan anamnesis dan
gambaran klinis. Makalah laporan kasus ini membahas mengenai
Recurrent Aphtous Stomatitis Minor pada seorang pasien laki-laki yang
datang ke Rumah Sakit Gigi dan Mulut Fakultas Kedokteran Gigi
Universitas Padjadjaran pada bulan Agustus 2014.
BAB II
LAPORAN

2.1

Laporan Kasus

Data Umum Pasien


Nama

: Tn. Sn

42

Umur

: 24 Tahun

Alamat

: Jalan Siliwangi Gang Ardasik Nomor 36/155A Bandung

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Status

: Belum Menikah

No. Rekam Medis

: 2014-08390

Pekerjaan

: Wirausaha

Tanggal Pemeriksaan : 15 Agustus 2014

Anamnesa
Terdapat sariawan pada bibir bawah sejak tiga hari yang lalu.
Terasa sakit saat makan. Pada saat empat hari sebelumnya, pasien
menjalankan ibadah puasa, tidak makan sahur, dan berbuka makan
makanan pedas. Pasien mengaku saat ini sedang mempunyai banyak
pekerjaan dan kurang tidur. Pasien telah mengonsumsi dua tablet hisap
vitamin C untuk mengurangi keluhan sariawan, namun sariawan tidak
kunjung sembuh. Pernah mengalami sariawan sebelumnya kurang lebih
enam bulan yang lalu dan diikuti demam. Tidak ada riwayat keluarga.
Pasien ingin keluhannya diobati.
Riwayat Penyakit Sistemik
Penyakit jantung

: TIDAK

Hipertensi

: TIDAK

Diabetes Melitus

: TIDAK

Asma/Alergi

: Alergi debu, dingin, serangga sejak umur 14 tahun.

42

Penyakit Hepar

: TIDAK

Kelainan GIT

: TIDAK

Penyakit Ginjal

: TIDAK

Kelainan Darah

: TIDAK

Hamil

: TIDAK

Kontrasepsi

: TIDAK

Lain-lain

: TIDAK

Riwayat Penyakit Terdahulu : Diare dan demam berdarah dua tahun yang lalu di
RS. Banyuasih Purwakarta.

Kondisi Umum
Keadaan Umum

: Baik

Tensi

:120/80mmHg

Kesadaran

: Compos Mentis

Pernafasan

: 18 x / menit

Suhu

: Afebris

Nadi

: 60 x / menit

Pemeriksaan Ekstra Oral


Kelenjar Limfe
Submandibula

Kiri

: tidak teraba, tidak sakit

Kanan : tidak teraba, tidak sakit


Submental

Kiri

: tidak teraba, tidak sakit

42

Kanan : tidak teraba, tidak sakit


Servikal

Kiri

: tidak teraba, tidak sakit

Kanan : tidak teraba, sakit


Mata

: Sklera non-ikterik, Konjungtiva non-anemis, Pupil isokor

TMJ

: Kliking dan Deviasi kanan

Bibir

: TAK

Wajah

: Simetri

Sirkum Oral

: TAK

Lain-lain

: TAK

Pemeriksaan Intra Oral


Kebersihan Mulut

: Sedang
Kalkulus (+) pada lingual anterior RB
Plak (+)
Stain (+) pada gigi 11, 21

Gingiva

: Pigmentasi cokelat kehitaman pada gingival labial dan


bukal RA dan RB serta kemerahan di region 14

Mukosa Bukal

: Terdapat teraan gigitan setinggi dataran oklusal pada


mukosa bukal kanan dan kiri

Mukosa Labial

: Terdapat ulser dengan dasar berwarna kekuningan, cekung,


dangkal tertutup pseudomembran, berbentuk bulat, margin
beraturan dengan halo eritem, dan diameter kurang lebih 3
mm

42

Palatum Durum

: TAK

Palatum mole

: TAK

Frenulum

: TAK

Lidah

: TAK

Dasar Mulut

: TAK

Status gigi
BUKAL
Amalgam

CS

mahkota pasak

CS

CS CS

CS

amalgam

CS CS

komposit

LINGUAL

CS

CS

CS

BUKAL

Pemeriksaan Penunjang
Radiologi

: TDL

Darah

: TDL

Patologi Anatomi

: TDL

Mikrobiologi

: TDL

Diagnosis

42

1. D/

Suspek Recurrent Aphtous Stomatitis pada mukosa labial RB e.c.

kekurangan nutrisi dan stres


DD/
2. D/

Traumatic ulcer, infeksi virus herpes simpleks, Behcets Syndrome


Cheek Biting pada mukosa bukal kanan dan kiri
DD/

3. D/
DD/

Linea alba

Pigmentasi fisiologis pada gingival labial dan bukal RA dan RB


Smoker melanosis

Rencana Perawatan
1. Instruksi makan makanan yang mengandung vitamin B12, Fe, asam folat,
seperti sayur bayam, kangkung, kuning telur, ati ayam, dan kacang hijau, dan
minum air putih
2. Pemberian multivitamin
R/ ultravita tab No. VI
S 1 dd 1 p.o. p.c.
3. Instruksi menggunakan betadine solution 10 % dioles selama 4 hari
4. Kontrol 4 hari yang akan datang
5. Instruksi memperbaiki pola tidur.

42

Gambar 2.1 Terdapat ulser dengan dasar berwarna kekuningan, cekung, dangkal
tertutup pseudomembran, berbentuk bulat, margin beraturan dengan halo eritem,
dan diameter kurang lebih 3 mm dan pigmentasi cokelat kehitaman pada gingiva
labial dan bukal RB

A
A

Gambar 2.2 (A) teraan gigitan setinggi dataran oklusal pada mukosa bukal kanan.
(B) teraan gigitan setinggi dataran oklusal pada mukosa bukal kiri

42

C
D

Gambar 2.3 menunjukkan pigmentasi cokelat kehitaman pada gingiva (A) labial
RB (B) labial RA (C) bukal RB (D) bukal RA-RB

2.2

Laporan Kontrol

2.2.1 Laporan Kontrol 1


Tanggal pemeriksaan : 18 Agustus 2014
Nama

: Tn. Sn

Umur

: 24 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Anamnesa

42

Pasien datang empat hari setelah kunjungan pertama dan mengaku


sariawannya pada bibir bawah telah sembuh, sakit saat makan sudah
hilang. Pasien telah mengonsumsi multivitamin sesuai anjuran dan
petunjuk dokter.

Pemeriksaan Ekstra Oral


Kelenjar Limfe
Submandibula

Kiri

: tidak teraba, tidak sakit

Kanan : tidak teraba, tidak sakit


Submental

Kiri

: tidak teraba, tidak sakit

Kanan : tidak teraba, tidak sakit


Servikal

Kiri

: tidak teraba, tidak sakit

Kanan : tidak teraba, sakit


Mata

: Sklera non-ikterik, Konjungtiva non-anemis, Pupil isokor

TMJ

: Kliking dan Deviasi kanan

Bibir

: TAK

Wajah

: Simetri

Sirkum Oral

: TAK

Lain-lain

: TAK

Pemeriksaan Intra Oral


Kebersihan Mulut

: Sedang
Kalkulus (+) pada lingual anterior RB

42

Plak (+)
Stain (+) pada gigi 11, 21
Gingiva

: Pigmentasi cokelat kehitaman pada gingival labial dan


bukal RA dan RB serta kemerahan di region 14

Mukosa Bukal

: Terdapat teraan gigitan setinggi dataran oklusal pada


mukosa bukal kanan dan kiri

Mukosa Labial

: Makula

eritem

sedikit

menyebar

dengan

sisa

pseudomembran dengan diameter 1 mm pada bibir bawah


Palatum Durum

: TAK

Palatum mole

: TAK

Frenulum

: TAK

Lidah

: TAK

Dasar Mulut

: TAK

Hasil Pemeriksaan Penunjang


Radiologi

: TDL

Darah

: TDL

Patologi Anatomi

: TDL

Mikrobiologi

: TDL

Diagnosis
1. D/ Cheek Biting pada mukosa bukal kanan dan kiri
DD/ Linea alba

42

2. D/ Pigmentasi fisiologis pada gingival labial dan bukal RA dan RB


DD/ Smoker melanosis

Rencana Perawatan
1. Instruksi untuk menjaga pola makan bergizi terutama makanan yang
mengandung Fe, vitamin B12, asam folat seperti sayuran dan buah-buahan
dan banyak minum air putih.
2. Menyarankan tidak mengonsumsi makanan pedas dan panas, keripik/kerupuk,
dan minuman berkarbonasi agar sariawan tidak terpicu timbul kembali.
3. Menyarankan untuk mengatur manajemen waktu dan kegiatan dengan baik
agar dapat meminimalisir stress.
4. Sikat gigi secara teratur serta menggunakan antiseptik seperti obat kumur
klorheksidin untuk meningkatkan kebersihan rongga mulut saat sariawan
sehingga dapat mencegah infeksi lebih lanjut.

Gambar 2.3 Kondisi mukosa labial saat kontrol 4 hari

42

2.2.2 Laporan Kontrol 2


Tanggal pemeriksaan : 22 Agustus 2014
Nama

: Tn. Sn

Umur

: 24 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Anamnesa
Pasien datang tujuh hari setelah kunjungan pertama dan mengaku
sariawannya pada bibir bawah telah sembuh, sakit saat makan sudah
hilang. Tablet multivitamin sudah habis dan diminum sesuai anjuran dan
petunjuk dokter.

Pemeriksaan Ekstra Oral


Kelenjar Limfe
Submandibula

Kiri

: tidak teraba, tidak sakit

Kanan : tidak teraba, tidak sakit


Submental

Kiri

: tidak teraba, tidak sakit

Kanan : tidak teraba, tidak sakit


Servikal

Kiri

: tidak teraba, tidak sakit

Kanan : tidak teraba, sakit


Mata

: Sklera non-ikterik, Konjungtiva non-anemis, Pupil isokor

TMJ

: Kliking dan Deviasi kanan

Bibir

: TAK

42

Wajah

: Simetri

Sirkum Oral

: TAK

Lain-lain

: TAK

Pemeriksaan Intra Oral


Kebersihan Mulut

: Sedang
Kalkulus (+) pada lingual anterior RB
Plak (+)
Stain (+) pada gigi 11, 21

Gingiva

: Pigmentasi cokelat kehitaman pada gingival labial dan


bukal RA dan RB serta kemerahan di region 14

Mukosa Bukal

: Terdapat teraan gigitan setinggi dataran oklusal pada


mukosa bukal kanan dan kiri

Mukosa Labial

: Makula eritem pada mukosa labial bibir bawah

Palatum Durum

: TAK

Palatum mole

: TAK

Frenulum

: TAK

Lidah

: TAK

Dasar Mulut

: TAK

Hasil Pemeriksaan Penunjang


Radiologi

: TDL

Darah

: TDL

42

Patologi Anatomi

: TDL

Mikrobiologi

: TDL

Diagnosis
1. D/ Cheek Biting pada mukosa bukal kanan dan kiri
DD/ Linea alba
2. D/ Pigmentasi fisiologis pada gingival labial dan bukal RA dan RB
DD/ Smoker melanosis

Rencana Perawatan
1. Instruksi untuk menjaga pola makan bergizi terutama makanan yang
mengandung Fe, vitamin B12, asam folat seperti sayuran dan buah-buahan
dan banyak minum air putih.
2. Menyarankan tidak mengonsumsi makanan pedas dan panas, keripik/kerupuk,
dan minuman berkarbonasi agar sariawan tidak terpicu timbul kembali.
3. Menyarankan untuk mengatur manajemen waktu dan kegiatan dengan baik
agar dapat meminimalisir stress.
4. Sikat gigi secara teratur serta menggunakan antiseptik seperti obat kumur
klorheksidin untuk meningkatkan kebersihan rongga mulut saat sariawan
sehingga dapat mencegah infeksi lebih lanjut.

42

Gambar 2.4 Kondisi mukosa labial saat kontrol 7 hari

Gambar 2.5 Kondisi mukosa labial saat kontrol 14 hari

Gambar 2.6 Kondisi mukosa labial saat 21 hari


BAB III

42

TINJAUAN PUSTAKA

3.1

Recurrent Aphthous Stomatitis (RAS)

3.1.1

Tinjauan Umum

Recurrent apthous stomatitis (RAS) adalah salah satu penyakit mulut paling
umum di seluruh dunia. Prevalensi berkisar dari 2% sampai 66% di populasi yang
berbeda. RAS adalah penyakit ulser yang berulang, dan dapat sembuh dengan
sendirinya mengenai mukosa oral tidak berkeratin, tanpa adanya tanda dari
penyakit lain (Koybasi et al, 2006; Gallo et al, 2009). RAS dikarakteristikkan
dengan bentuk lesi ulser bulat atau oval, berdiameter kurang dari 1 sentimeter,
dengan tepi eritem dan jaringan nekrotik di tengahnya. Ulser ini sering diikuti rasa
sakit yang memberikan dampak negatif terhadap kualitas hidup pasien (Hulling et
al, 2012).

3.1.2

Etiologi
Etiologi belum jelas, tetapi terdapat beberapa faktor yang diketahui dapat

memicu terjadinya RAS (Guallar et al, 2014). Swain et al (2012)


mengelompokkan menjadi lima faktor yang dapat memicu RAS diantaranya
sebagai berikut.

1. Faktor Genetik

42

Prevalensi lebih tinggi pada pasien dengan riwayat keluarga positif,


khususnya jika kedua orangtuanya juga terkena. Faktor genetik
memberikan pengaruh onset penyakit menyerang lebih awal dan lebih
sering daripada kasus

tanpa faktor genetik. Faktor genetik diperkuat

adanya identifikasi tipe histocompatibility antigen (HLA) tertentu pada


beberapa kelompok pasien aftosa.

2. Faktor Imunologis
Perubahan reaksi imun mempengaruhi penurunan pertahanan mukosa.
Penelitian serologis yang membandingkan pasien RAS dan kontrol tidak
terkena menunjukkan pengurangan rasio sirkulasi sel helper CD4+
terhadap sel suppressor CD8+. RAS dipengaruhi beberapa antigen non
spesifik dan sel T-mediated respon imun yang terlibat dalam jalur lokal
limfositik. Penelitian menunjukkan bahwa seluruh proses ulserasi aftosa,
dari inisiasi sampai progresi, yang dilihat melalui sel epitel oral ditemukan
tidak hanya antigen HLA kelas I tetapi juga antigen HLA kelas II. Hal ini
membuat sel-sel secara antigen dianggap benda asing dan menjadi target
cell-mediated respon imun oleh limfosit dan sel Langerhans. Hal ini dapat
terlihat

pada

pasien

stomatitis

aftosa,

terdapat

tingginya

efek

limfositotoksik melawan sel epitel oral dibandingkan dengan kontrol tidak


terkena.
Pengamatan pada jaringan biopsi bahwa ulser aftosa yang baru erupsi
menunjukkan pengelompokkan limfosit T pada perifer lesi, sedangkan aftosa yang

42

sudah matur lebih didominasi CD4+ helper/ sel supresor dan digantikan oleh
sitotoksik limfosit CD8+.

3. Faktor Mikroba
Menurut Preeti et al (2011), beberapa mikroorganisme yang berpengaruh
terhadap pathogenesis RAS yaitu :
1) RAS dan Streptokokus Oral
Bakteri streptokokus oral terlibat secara langsung dalam pathogenesis lesi atau
agen yang berperan sebagai stimulus antigen, yang merangsang produksi antibodi
mukosa oral. Bentuk L streptokokus alfa hemolitikus, Streptococcus sanguis; yang
kemudian disebut Streptococcus mitis adalah agen penyebab dari penyakit ini.
2) RAS dan Heliobacter pylori
H.pylori adalah bakteri gram negatif, berbentuk S yang berhubungan dengan
gastritis dan ulser infeksi duodenum secara kronis. Bakteri ini juga dilaporkan
banyak terlihat pada kepadatan plak gigi yang tinggi.
3) Virus
Penelitian oleh Sun et al pada tahun 1998 yang dikutip oleh Preeti et al (2011)
menunjukkan adanya genom human cytomegalovirus (HCMV) melalui reaksi
rantai polimerasi pada jaringan pra ulserasi aftosa oral. Jika infeksi terjadi pada
sel-sel epitel oral menunjukkan kompleks molekel kelas II (MHC-II), respon sel T
secara intens keluar melawan virus yang terkandung pada sel-sel epitel. Penelitian
tersebut juga menunjukkan adanya kemungkinan hubungan Epstein-barr virus
pada lesi oral pra ulserasi pasien RAS.

42

4. Faktor Nutrisi
RAS disebabkan defisiensi beberapa faktor nutrisi diantaranya zat besi, folat,
dan vitamin B12. Pasien RAS yang menunjukkan tanda fisik dan gejala defisiensi
nutrisi atau diskrasia darah, diperlukan pemeriksaan untuk mendapatkan hitung
darah lengkap dan serum folat, vitamin B12, dan ferritin.

5. Faktor Lingkungan
1) Stres
2) Trauma lokal
3) Merokok
4) Hipersensitivitas makanan
Beberapa makanan yang berhubungan dengan onset ulser diantaranya susu
sapi, gluten, cokelat, kacang, keju, pewarna azo, agen perasa dan pengawet.
5) Obat-obatan
Beberapa obat seperti anti inflamasi non steroid seperti asam propionat, asam
fenilasetik, dan diklofenak dapat memicu terjadinya ulser oral. Beberapa ulser
biasanya terjadi sebagai efek samping dan menghilang dengan penghentian obat.
Frekuensi RAS meningkat pada penggunaan sodium lauryl sulfate yang
terkandung pada pasta gigi.

3.1.3

Manifestasi Klinis

42

RAS berbentuk bulat atau oval, dengan dasar kuning keabuan, berbentuk
kawah dikelilingi halo eritematus dari mukosa yang terinflamasi. Selama 24
sampai 48 jam sebelum terjadi ulser, kebanyakan pasien merasakan sensasi
terbakar pada daerah yang terkena. Ulser biasanya terjadi pada mukosa oral tidak
berkeratin, diantaranya bibir, mukosa bukal, dasar mulut, palatum lunak dan
permukaan ventral lidah (Swain et al, 2012).

3.1.4

Klasifikasi
RAS diklasifikasikan dalam 3 kelompok berdasarkan yaitu ulser aftosa

minor, ulser aftosa mayor, dan herpetiform (Scully and Felix, 2005).
3.1.4.1 Ulser Aftosa Minor
Ulser aftosa minor dikenal juga sebagai Miculiz aphthous atau
ulser aftosa ringan. Aftosa minor terjadi terutama pada kelompok usia 1040 tahun, mempunyai gejala yang minim, dan berbentuk ulser bulat atau
oval, dangkal, berwarna kuning-kelabu, dengan diameter sekitar 2-4 mm,
margin halo eritematosus dan disertai odema, dan ditemukan terutama
pada mukosa non-keratin seperti pada mukosa labial, mukosa bukal, dasar
mulut, sulkus atau ventral lidah dan jarang terjadi pada mukosa berkeratin
seperti gingiva, palatum, dan dorsal lidah. Lesi sembuh dalam 7 sampai 10
hari, dan berulang pada interval 1 sampai 4 bulan meninggalkan jaringan
parut sedikit atau tidak sama sekali (Scully and Felix, 2005; Preeti et al,
2011) .

42

Gambar 3.1 Ulser aftosa minor (Scully and Felix, 2005)

3.1.4.2 Ulser Aftosa Mayor


Ulser aftosa mayor dikenal juga sebagai Sutton aphthous atau
periadenitis mucosa necrotica recurrens, mempunyai durasi lebih lama
dan lebih menyakitkan dibandingkan ulser minor. Ulser aftosa mayor
berbentuk bulat atau ovoid seperti ulser minor, tetapi ukuran lebih besar
biasanya berdiameter sekitar 1 cm atau bahkan lebih dan dikelilingi
odema. Ulser ditemukan pada mukosa oral seperti dorsal lidah atau
palatum, terjadi hanya beberapa ulser (1 sampai 6) pada satu waktu dan
sembuh dengan lambat selama 10 sampai 40 hari. Ulser dapat sering
berulang, kemungkinan sembuh meninggalkan jaringan parut (Scully and
Felix, 2005).

42

Gambar 3.2 Ulser aftosa mayor (Scully and Felix, 2005)

3.1.4.3 Ulser Herpetiform


Ulser herpetiform sedikit ditemukan pada kelompok lanjut usia
dibandingkan bentuk RAS lainnya, dan ditemukan terutama pada wanita.
Ulser diawali dengan vesikel yang berkembang cepat menjadi beberapa
ulser kecil seukuran jarum menyebar dan mengalami peningkatan ukuran
dan menyatu menjadi ulser besar bulat tidak beraturan yang sembuh dalam
10 hari atau lebih, tanpa meninggalkan jaringan parut, sering
menimbulkan rasa sakit, dan berulang. Ulser juga melibatkan daerah oral
termasuk mukosa berkeratin (Scully and Felix, 2005).

Gambar 3.3 Ulser herpetiform (Laskaris, 2006)

3.1.5

Diagnosis Banding
Diagnosis banding dari RAS adalah ulser traumatik, Behcets Syndrome,

hand-mouth and foot disease, erythema multiforme (EM) (Laskaris, 2006).


3.1.5.1 Ulser Traumatik

42

Ulser traumatik adalah lesi oral umum yang disebabkan oleh gigi
yang patah atau tajam, tambalan yang kurang baik, iritasi gigi tiruan, iritasi
kawat ortho, benda asing lain, atau disebabkan oleh diri sendiri (tergigit
saat makan, kebiasaan buruk) (Laskaris, 2006).
Manifestasi klinis lesi beragam, tetapi biasanya terlihat tunggal,
menimbulkan rasa sakit dengan permukaan merah halus atau kuning
keputihan dan halo eritematus yang tipis. Lesi sembuh tanpa menimbulkan
jaringan parut selama 6 sampai 10 hari, secara spontan atau setelah
penyebab dihilangkan. Tempat predileksi pada lidah, bibir, dan mukosa
bukal (Laskaris, 2006).

Gambar 3.4 Ulser traumatik pada bibir bawah (Laskaris, 2006)

3.1.5.2 Infeksi Primer Virus Herpes Simpleks


Infeksi primer HSV terjadi pada pasien yang tidak memiliki imun dari kontak
sebelumnya dengan virus ini. Infeksi HSV ini dapat menyebar secara
asimptomatik melalui sekresi saliva. Secara umum, infeksi HSV disebabkan oleh
HSV-1, tetapi infeksi primer HSV-2 dapat terjadi akibat kontak oral-genital
(Greenberg and Glick, 2003).

42

Patogenesis Penyakit
HSV-1 dan HSV-2 bersifat neurotropik, menginfeksi serabut saraf sensoris dan
dapat bereproduksi dalam sel epitel. HSV-1 dan HSV-2 akan mati terhadap sel
epitel manusia dan bersifat dorman (laten) dalam jaringan saraf pada daerah
trigeminal ganglion. Biasanya secara inisial, virus memasuki tubuh melalui
perusakan integritas membrane mukosa. Kasus lainnya, transmisi berasal dari
kontak mukokutaneus dengan sekresi yang terinfeksi dan udara. Ketika reaktivasi,
virus akan berjalan melalui akson saraf ke permukaan sel epitel dan menyebabkan
munculnya herpes epithelial rekuren (Tillis and Mcdowel, 2002).
Setelah infeksi inisial, virus akan memasuki masa dorman sampai aktif
kembali. Virus aktif kembali disebabkan beberapa faktor diantaranya stres,
trauma, demam, paparan sinar matahari, kelelahan ekstrim, dan siklus menstruasi
(Tillis and Mcdowel, 2002).
Gejala Prodormal
Gejala prodormal dapat terlihat membingungkan pada pasien saat
fase inisial, tetapi pengalaman yang sering tersebut merupakan munculnya
lesi herpes. Tanda pertama munculnya herpes rekuren kemungkinan timbul
sensasi tidak biasa pada jaringan yang terkena yang menunjukkan
hilangnya taktil atau sensori persepsi. Hal ini berlanjut menjadi sensasi
geli (tingling), terbakar, atau berdenyut. Tanda sistemik lain meliputi
demam, sakit kepala, malaise, mual, dan muntah. Perkembangan vesikel
dalam 24-48 jam akan membantu menilai terjadinya kemunculan herpes
rekuren. Ketika menunjukkan tanda sistemik, gejala, dan lesi vesikel
intraoral dan perioral tersebut, hal itu dapat dikatakan sebagai
gingivostomatitis herpetika primer (Tillis and Mcdowel, 2002). Informasi

42

ini membantu membedakan infeksi virus dari stomatitis alergika atau


eritema multiforme, yang lesi lokal dan gejala sistemik terlihat bersama
(Greenberg and Glick, 2003).
Periode Inkubasi
Periode inkubasi antara waktu infeksi atau reaktivasi dan
kemunculan vesikel sekitar 7-8 hari tetapi dapat berkisar dari 1-26 hari.
Selama periode sebelum kemunculan vesikel dan selama tahap vesikel,
sekresi sangat menular (Tillis and Mcdowel, 2002).
Manifestasi Klinis
Vesikel kecil terlihat pada mukosa oral sekitar 1 atau 2 hari setelah
gejala prodormal, vesikel berdinding tipis dikelilingi dasar yang
terinflamasi. Vesikel dapat cepat ruptur, meninggalkan ulser bulat dangkal.
Lesi terjadi pada seluruh bagian mukosa. Penyakit ini meningkat dengan
adanya beberapa lesi bergabung, membentuk lesi ireguler yang lebih besar
(Greenberg and Glick, 2003).
Diagnosis penting untuk penyakit ini yaitu adanya gingivitis marginalis akut,
dimana seluruh gingiva mengalami edematus dan inflamasi, yang kadang disertai
ulser. Pemeriksaan posterior faring menunjukan inflamasi dan nodus limfatikus
pada submandibular dan servikal membesar. Keadaan tertentu, infeksi primer
HSV dapat menyebabkan lesi di kulit bagian labial atau fasial tanpa lesi intra oral
(Greenberg and Glick, 2003).
Infeksi ini bila terjadi pada anak sehat dapat hilang dengan sendirinya. Demam
akan hilang selama 3 atau 4 hari, dan lesi mulai sembuh dalam 1 minggu hingga
10 hari, walaupun HSV dapat tetap ada dalam saliva selama 1 bulan setelah onset
penyakit (Greenberg and Glick, 2003).

42

Gambar 3.5
Gingivostomatitis herpetika primer menyebabkan vesikel dan ulser dikelilingi
inflamasi (Greenberg and Glick, 2003).

Gambar 3.6 Infeksi primer HSV dengan karakteristik gingivitis marginalis akut
(Greenberg and Glick, 2003).
3.1.5.3 Behcets Syndrome
Behcets Syndrome adalah gangguan inflamasi multisistemik
kronis. Manifestasi klinis mayor diantaranya ulser oral, ulser genital, lesi
kutaneus, manifestasi okular (khususnya uveitis). Manifestasi klinis minor
diantaranya atritis, keterlibatan vaskular dan paru-paru, jantung,
gastrointestinal, urogenital, dan manifestasi neurologis (Haghighi, 2004).
Ulser oral menyakitkan, dangkal atau dalam, oval atau bulat
dengan pusat dasar nekrotik kekuningan atau keputihan dan halo eritem.
Ukuran berkisar dari 1 sampai 20 mm. Ulser oral Behcets syndrome

42

multipel dan terdapat pada lokasi yang tidak umum seperti palatum lunak
dan orofaring (Haghighi, 2004).
Ulser genital biasanya lebih besar, lebih dalam, lebih tahan lama
dan lebih sakit dibandingkan oral ulser. Ulser ini biasanya meninggalkan
bekas. Ulser berkembang pada skrotum dan sedikit lebih sering pada
penis. Sedangkan pada wanita, tempat paling sering pada labium, vagina,
dan serviks (Haghighi, 2004).
Manifestasi kutaneus pada penyakit ini diantaranya eritema
nodosum,

pseudofolikel

dan

folikelitis,

tromboplebitis,

vaskulitis

kutaneus, lesi papulopostular, reaksi hipersensitivitas. Reaksi patergi


sebagai tanda hiperaktivitas kulit yang diinduksi oleh injeksi jarum
intradermal menunjukkan hasil positif (Haghighi, 2004).
Manifestasi okular adalah komplikasi dari penyakit ini dan dapat
berkembang dengan cepat menjadi kebutaan. Manifestasi okular Behcets
disease diantaranya uveitis, vaskulitis retina, neuritis optikus, glaucoma,
katarak, ulser kornea, konjungtivitis, hemorage subkonjungtiva, dan
keratitis (Haghighi, 2004).

42

Gambar 3.7 Ulser aftosa major pada mukosa bukal (Laskaris, 2006).

Gambar 3.8 Ulser multiple pada labium major (Laskaris, 2006).

Gambar 3.9 Konjungtivitis dan iritis (Laskaris, 2006).

3.1.5.4 Hand-Mouth and Foot Disease


Hand-mouth and foot disease adalah penyakit infeksi virus akut yang
ditransmisikan dari satu individu ke yang lain yang disebabkan virus Coxsackie
A16. Manifestasi klinis penyakit ini adalah adanya ulser oral berupa vesikel kecil
berjumlah 5-30 yang cepat rupture, meninggalkan rasa sakit, ulser dangkal
(diameter 2-6 mm) dikelilingi oleh halo eritem. Tempat yang sering terkena adalah
mukosa bukal, lidah, dan mukosa labial. Lesi kulit tidak selalu, dan terlihat berupa

42

vesikel kecil dengan halo eritem. Tempat yang sering terkena yaitu permukaan
lateral dan dorsal jari-jari dan kaki. Penyakit berlangsung selama 5 8 hari
(Laskaris, 2006).

Gambar 4.0 Ulser dangkal pada mukosa bukal (Laskaris, 2006)

3.1.5.5 Erythema multiforme rekuren (EM)


Erythema multiforme adalah penyakit akut atau subakut dapat sembuh dengan
sendirinya yang melibatkan kulit dan membran mukosa. Etiologi penyakit ini
belum jelas, kemungkinan dipicu oleh herpes simplex atau Mycoplasma
pneumoniae, obat-obatan, radiasi atau keganasan. Manifestasi klinis penyakit ini
adanya gabungan vesikel kecil yang ruptur dalam 2-3 hari, meninggalkan erosi
tidak beraturan, sakit, yang ditutupi oleh pseudomembran nekrotik. Tempat yang
sering terkena adalah bibir, mukosa bukal, lidah, palatum lunak, dan dasar mulut.
Lesi kulit terdiri dari makula bulat, papula atau plak eritem, datar, eritem biasanya
simetris. Karakteristik lesi kulit adalah lesi target-menyerupai iris. Penyakit ini
umumnya berulang (Laskaris, 2006).

42

Gambar 4.1 Erosi multiple pada bibir dan lidah (Laskaris, 2006)

3.1.6

Terapi dan Penatalaksanaan


Menurut Guallar et al, 2014 berikut adalah terapi dan penatalaksanaan dari

RAS :
1. Evaluasi klinis awal dan perawatan non farmakologis
Beberapa peneliti merekomendasikan pemeriksaan pelengkap seperti hitung
darah lengkap meliputi hitung eritrosit, asam folat, ferritin, dan vitamin B12
dengan tujuan untuk mengesampingkan adanya kemungkinan penyebab sistemik
seperti penyakit gastrointestinal, defisiensi vitamin, Behcets syndrome, dan
defisiensi imun. Berdasarkan hubungan antara RAS dan defisiensi vitamin,
beberapa peneliti seperti Volkov et al yang dikutip oleh Guallar et al (2014)
melaporkan bahwa perawatan dengan vitamin B12 terbukti efektif mengobati
RAS.
Koreksi defisiensi hematinik dilakukan dengan anjuran perubahan pola makan
agar asupan gizi tercukupi dan pemberian suplemen multivitamin. Penelitian oleh
Wulandari dan Setyawati (2008) menyebutkan penggunaan multivitamin dalam

42

penatalaksanaan RAS terbukti efektif yang ditandai melalui keadaan ulser yang
telah sembuh pada kunjungan satu minggu.
2. Perawatan farmakologis lokal
Pilihan perawatan awal meliputi obat antiseptik dan antiinflamasi atau
analgesik seperti 0,2% klorheksidin berupa obat kumur atau gel, tiga kali sehari,
selama lesi masih ada. Triclosan juga dapat digunakan dalam bentuk gel atau obat
kumur tiga kali sehari selama lesi masih ada. Diklofenak topikal 3% dengan asam
hialuronat 2,5% dapat diberikan untuk mengurangi nyeri. Amlexanox 5% yang
mempunyai efek jangka pendek, secara khusus digunakan jika dalam fase
prodormal, diaplikasikan 2-4 kali sehari. Obat ini dapat mempercepat
penyembuhan aftosa dan mengurangi nyeri, eritema, dan ukuran lesi. Antibiotik
topikal seperti tetrasiklin dan turunannya (doksisiklin dan minosiklin) dalam gel
atau obat kumur dapat menghambat respon inflamasi collagenases and
metalloproteinase.
Kortikosteroid topikal dapat digunakan untuk mengobati RAS. Kortikosteroid
dapat mengurangi gejala, sehingga pasien dapat makan, berbicara, dan menjaga
kebersihan mulutnya, mengurangi dan menekan nyeri, dan memperpendek waktu
penyembuhan ulser. Obat yang disarankan yaitu triamcinolone acetonide,
fluocinonide ointment atau clobetasol ointment. Obat ini dapat berikan dalam
bentuk topikal berupa pasta adhesive dan obat kumur. Pasta adhesive dapat
diberikan jika lesi lokal dan obat kumur jika lesi difus atau banyak. Triamcinolone
acetonide pasta oral 0.1% diaplikasikan 3-10 kali sehari selama 3-5 menit, untuk
pasien dengan lesi erosi kecil dan ringan. Fluocinonide ointment 0.05%

42

diaplikasikan 5-10 kali sehari selama 3-5 menit, memberikan potensi sedang
hingga tinggi, digunakan pada pasien dengan lesi lebih agresif. Clobetasol
ointment 0.05% kortikosteroid topikal paling poten digunakan untuk gambaran
klinis sedang sampai berat.

Tabel 1. Perawatan farmakologis lokal


Perawatan farmakologis lokal
Antiseptik, antiinflamasi, dan analgesik : klorheksidin 0,2% obat kumur atau gel
3 kali sehari; triclosan gel 3 kali sehari; diklofenak topikal 3%; salep amlexanox
5% 4 kali sehari
Antibiotik : doksisiklin gel pada dosis rendah
Kortikosteroid topikal : pasta oral triamcinolone acetonide 0.1% 3-10 kali sehari;
fluocinonide ointment 0.05% 5-10 kali sehari; clobetasol ointment 0.05%
Asam hialuronat : 0,2% gel 2 kali sehari selama 2 minggu
Anestesi topikal : lidokain topikal 2% spray atau gel
Lainnya : Laser, bahan-bahan alam (rosa damascene, quercetin, myrtle)
3. Perawatan farmakologis sistemik
Perawatan dengan obat sistemik diindikasikan jika ulser terlihat
konstan dan agresif, aftosa major, nyeri intens, dan perawatan topikal tidak
mampu untuk menghilangkan gejala. Perawatan obat secara sistemik
dibawah ini mempunyai efek samping sehingga dalam penggunaannya
sebaiknya diberikan oleh dokter gigi spesialis penyakit mulut (Scully et al,
2003).

Tabel 2. Perawatan farmakologis sistemik


Perawatan farmakologis sistemik

42

Antiobiotik : Penisilin G potassium 50 mg 4 kali sehari selama 4 hari


Kortikosteroid : dosis inisial prednisone oral 25 mg per hari dan dosis secara
bertahap dikurangi selama 2 bulan
Colchicine : 0,5 mg per hari selama 7 hari, 1 mg per hari selama 7 hari dan dosis
pengaturan 1,5 mg per hari
Dapson : 25 mg per hari selama 3 hari, 50 mg per hari selama 3 hari, 75 mg per
hari selama 3 hari dan dosis pengaturan 100 mg per hari
Clofazimine : 100 mg setiap hari selama 6 bulan
Pentoxifylline : 400 mg 3 kali sehari selama 1 bulan
Zink sulfat : 150 mg per hari
Imunomodulating : thalidomide 50-100 mg per hari, levamisole 150 mg 3 kali
seminggu selama 6 bulan
Bahan homeopathic : mercurius solubilis, natrum muriaticum, phosphorus, asam
sulfat, asam nitrit dalam 100 ml air per oral setiap 12 jam selama 6 hari
BAB IV
PEMBAHASAN

Diagnosis yang dapat disimpulkan terhadap penyakit yang diderita pasien


adalah recurrent aphthous stomatitis (RAS). RAS yang yang diderita pasien
termasuk ulser aftosa minor. Diagnosis tersebut dapat ditunjukkan melalui
manifestasi klinis dan anamnesa pasien.
RAS yang terjadi pada pasien berumur 24 tahun ini berupa ulser dasar
berwarna kekuningan, cekung, dangkal, tertutup pseudomembran, berbentuk
bulat, margin beraturan dengan halo eritem, dan diameter kurang lebih 3 mm pada
daerah mukosa labial, hal ini sesuai dengan pernyataan Scully and Felix (2005)
bahwa ulser aftosa minor mempunyai manifestasi klinis yang terjadi terutama
pada kelompok usia 10-40 tahun, berbentuk ulser bulat atau oval, dangkal,
berwarna kuning-kelabu, dengan diameter sekitar 2-4 mm, margin halo eritem dan

42

disertai odema, dan ditemukan terutama pada mukosa non-keratin seperti pada
mukosa labial. Pasien mengaku empat hari sebelumnya pasien menjalankan
ibadah puasa, namun tidak makan sahur, dan saat berbuka puasa makan makanan
pedas. Kemudian pasien ditanya mengenai pola makan untuk menggali
kemungkinan adanya defisiensi nutrisi. Pasien sering makan 2 kali sehari, jarang
makan sayur, sering mengganti makanan dengan gorengan dan sangat sedikit
minum air putih. Keadaan ini menunjukkan pasien mempunyai asupan gizi yang
kurang baik dan sesuai dengan pernyataan Swain et al (2012) bahwa faktor nutrisi
dapat memicu terjadinya RAS terutama defisiensi zat besi, folat, dan vitamin B12.
RAS dapat dipicu pula oleh stress (Swain et al, 2012), dapat ditunjukkan melalui
pengakuan pasien sedang memiliki banyak pekerjaan sehingga kurang tidur.
Pasien juga pernah mengalami sariawan sebelumnya kurang lebih 6 bulan yang
lalu dan diikuti demam, menunjukkan adanya kecenderungan ulser yang berulang.
Hal ini sesuai pernyataan Koybasi et al (2006) bahwa RAS merupakan penyakit
ulser berulang tanpa ada tanda dari penyakit lain dan dapat sembuh dengan
sendirinya.
RAS pada pasien ini harus didiagnosa banding dengan infeksi herpes simpleks.
Hal ini dikarenakan adanya riwayat ulser pasien sebelumnya dan perbedaan
kondisi ulser pertama kali dan saat penyembuhan, sehingga membuatnya perlu
didiagnosa banding dengan penyakit ini.
Manifestasi klinis infeksi herpes simpleks yaitu adanya riwayat gejala
prodormal yang mendahului lesi lokal selama 1 atau 2 hari berupa mual, muntah,
sakit kepala, dan malaise (Greenberg and Glick, 2003). Pasien sebelumnya pernah

42

memiliki riwayat ulser dan diikuti demam, namun informasi mengenai riwayat
gejala prodormal yang mendahului lesi ulser saat ini tidak diketahui dari pasien,
sehingga informasi tidak mencukupi untuk mendiagnosa banding ulser tersebut
dengan infeksi herpes simpleks. Adanya riwayat herpes labialis rekuren yang
negatif dan riwayat kontak langsung dengan pasien herpes primer atau rekuren
yang positif juga dapat membantu untuk membedakannya dengan RAS
(Greenberg and Glick, 2003).
Pemeriksaan ulser lebih lanjut berdasarkan hasil fotografi diduga terdapat
vesikel kecil yang muncul bersebelahan dengan ulser pada kunjungan pertama.
Selanjutnya ukuran ulser mengalami perbesaran pada kunjungan kedua
dibandingkan kunjungan pertama, kemungkinan disebabkan adanya vesikel yang
ruptur dan bergabung membentuk ulser yang lebih besar, sehingga proses
penyembuhan menjadi lebih lama. Anamnesa mengenai riwayat lesi ulser
sebelumnya dan pemeriksaan klinis sebaiknya dilakukan dengan cermat pada
pasien untuk mendiagnosa banding dengan penyakit ini.
Eliminasi faktor-faktor pemicu yang dilakukan adalah memberikan instruksi
makan makanan yang bergizi terutama mengandung vitamin B12, Fe, dan asam
folat dan minum air putih seperti sayur bayam, kangkung, kuning telur, ati ayam,
dan kacang hijau dan instruksi untuk memperbaiki pola tidur. Selain perubahan
pola makan, asupan gizi dapat ditingkatkan melalui pemberian multivitamin. Hal
ini sesuai pernyataan Wulandari dan Setyawati (2008) bahwa koreksi defisiensi
hematinik dapat dilakukan dengan perubahan pola makan agar asupan gizi
tercukupi dan pemberian suplemen multivitamin. Penggunaan betadine solution

42

10% sebagai antiseptik dalam rongga mulut seharusnya tidak digunakan sebagai
pilihan perawatan karena penggunaannya sebagai obat luar. Jika RAS pilihan
perawatan adalah pemberian kortikosteroid topikal dalam bentuk pasta adhesive
yaitu triamcinolone acetonide 0,1 % diaplikasikan 3-10 kali sehari selama 3-5
menit (Guallar et al, 2014) jika lesi ulser tergolong minor dan tunggal.
Namun karena ulser ini diduga merupakan infeksi herpes simpleks, pilihan
perawatannya berbeda dengan RAS. Pilihan perawatannya yaitu krim 5%
acyclovir 5 kali sehari selama 5 hari meningkatkan waktu penyembuhan dan
durasi nyeri (Tubridy et al, 2014). Acyclovir tidak memberikan efek pada sel
normal tetapi menghambat replikasi DNA pada sel yang terinfeksi HSV. Acyclovir
juga mengurangi lama dari demam, sakit, lesi, dan viral-shedding (Greenberg and
Glick, 2003).
Selain itu, pasien juga diinstruksikan untuk mengatur dan mengoptimalkan
waktu kerja lebih baik sehingga dapat istirahat cukup dan mengurangi tingkat
stres. Terapi RAS ini dilakukan bertujuan untuk menghilangkan rasa sakit,
mengurangi infeksi sekunder, mempercepat penyembuhan ulser sehingga
mengurangi durasi dan mencegah rekurensi (Wulandari dan Setyawati, 2008).
Selanjutnya, pasien diminta untuk datang empat hari kemudian untuk melihat
kondisi ulsernya.
Kondisi ulser pada empat hari setelah kunjungan pertama menunjukkan
perbaikan yaitu rasa sakit sudah hilang dan halo eritem sudah berkurang, namun
ulser masih tertutupi pseudomembran. Hal ini menunjukkan pasien telah
melakukan instruksi sesuai anjuran yang diberikan. Pasien telah mengatur pola

42

makan, pola tidur, dan meminum multivitamin yang diberikan. Walaupun


demikian, pasien diminta untuk datang kembali pada hari ketujuh dari kunjungan
pertama karena ulser belum sembuh seluruhnya.
Pasien datang kembali pada hari ketujuh dari kunjungan pertama. Ulser terlihat
mengalami perbaikan dibandingkan hari keempat. Pseudomembran sudah hilang
namun pasca penyembuhan masih terlihat makula kemerahan. Pasien merasakan
keparahannya telah berkurang yaitu tidak terganggunya pengunyahan dan bicara
pasien akibat adanya ulser tersebut. Namun demikian, pasien diminta untuk datang
kembali pada hari ke-14.
Ulser mengalami perbaikan lebih lama karena pasien belum melaksanakan
instruksi seluruhnya. Pasien kurang mengonsumsi sayur dan buah, air putih, dan
tetap mengonsumsi makanan yang pedas dan panas. Beban kerja yang dimiliki
pasien masih banyak sehingga pasien masih tidur larut malam dan kurang istirahat
yang cukup. Walaupun demikian pasien tetap menjaga pemeliharaan kebersihan
rongga mulutnya dengan sikat gigi secara teratur.
Hari ke-14 pasien tidak dapat datang dikarenakan kesibukan pekerjaan, namun
pasien diminta untuk menunjukkan keadaan sariawannya. Kondisi ulser pada hari
ke-14 terlihat sudah hilang walaupun mukosa labial masih sedikit kemerahan.
Pasien tetap dimonitor sampai ulsernya sembuh. Ulser mengalami perbaikan yang
signifikan pada hari ke-21 dan terlihat kemerahan pada mukosa labial berkurang
dibandingkan sebelumnya.
BAB V
KESIMPULAN

42

Diagnosis RAS (Recurrent Apthous Stomatitis) dapat ditegakkan


melalui anamnesa dan gambaran klinis lesinya. Eliminasi atau perbaikan faktor
predisposisi dapat menurunkan frekuensi dan keparahan lesi RAS ini.

DAFTAR PUSTAKA

Boras, VV and NW Savage. 2007. Recurrent aphthous ulcerative disease:


presentation and management. Australian Dental Journal. 52 (1): 10-15pp.
Gallo, CB., M. Angela Martins Mimura, N. Nobuo Sugaya. 2009. Psychological
stress and recurrent aphthous stomatitis. Clinics. 64 (7): 645-648 pp.
Guallar, IB., Y. Jimenez-Soriano, A. Claramunt-Lozano. 2014. Treatment of
recurrent aphthous stomatitis. A literature review. J Clin Exp Dent. 6 (2):
168-174 pp.
Greenberg, M.S. and M, Glick. 2003. Burkets Oral Medicine Diagnosis and
Treatment. 10th ed. United States: BC Decker Inc.
Haghighi, AB. 2004. Behcets disease. Shiraz E-Medical Journal. 5 (2): 1-20 pp.
Huling, LB., L. Baccaglini, L. Choquette, et al. 2012. Effect of stressful life
events on the onset and duration of recurrent aphthous stomatitis. J Oral
Patho Med. 41 (2): 149-152 pp.
Koybasi, S., AH. Parlak, E. Serin, et al. 2006. Recurrent aphthous stomatitis:
investigation of possible etiologic factors. American Journal of
Otolaryngology-Head and Neck Medicine and Surgery. 27: 229-232 pp.

42

Laskaris, G. 2006. Pocket Atlas of Oral Desease.2nd edition. German: Druckhaus


Gotz. 138-139 pp.
Preeti, L.; Magesh, K. T.; Rajkumar, K et al. 2011. Recurrent aphthous stomatitis.
Journal of Oral and Maxillofacial Pathology. 15 (3): 252-253 pp.
Scully, C and D. H. Felix. 2005. Oral Medicine Update for the dental
practitioner aphthous and other common ulser. British Dental Journal. 199
(5): 259-262 pp.
Scully, C., M. Gorsky, and F. Lozada-Nur. 2003. The diagnosis and managementof
recurrent aphthous stomatitis: A consensus approach. JADA, Vol. 134: 200207 pp.
Slebioda, Z., E. Szponar, A. Kowalska. 2013. Etiopathogenesis of recurrent
aphthous stomatitis and the role of immunologic aspects : literature review.
Arch. Immunol. Ther. Exp. 1-11 pp.
Swain, N., J. Pathak, LS. Poonja, Y. Penkar. 2012. Etiological factors of recurrent
aphthous stomatitis : a common perplexity. J Contemp Dent. 2 (3): 96-100.
Tilliss TSI and JD McDowell. 2002. Differential Diagnosis: Is It Herpes or
Aphthous? J Contemp Dent Pract. 3 (1): 1-15.
Tubridy, E., G. Kelsberg., L. St Anna. 2014. Which drugs are most effective for
recurrent herpes labialis?. The Journal of Family Practice 63. (2). 104-105.
Wulandari, EAT dan T. Setyawati. 2008. Tata laksana SAR minor untuk
mengurangi rekurensi dan keparahan. Indonesian Journal of Dentistry. 15
(2): hal 147-154.