Você está na página 1de 4

No.

Data
DS:

Etiologi

Masalah keperawatan

Trauma kepala

Penurunan Kapasitas

mengatakan
mengalami
kecelakaan dan dilakukan
operasi dibagian kepala

Cedera kepala sedang

DO:

perfusi & aliran darah

- TIK : 11,03 mmHg


- Kejang 2 kali dengan
durasi 2-3 menit
- Pasien tampak gelisah
- TD : 107-129/59-69
mmHg
- Nadi : 98-120 x/menit
- RR :20-28 x/menit
- Suhu : 36-37 C
- GCS 3 x 4
- MAP 70-90
- Sa 02 : 96-98 %
- Hasil CT-Scan kepala
1.
Lesi
hiperdens
punctat di lobus frontal
ilateral parietal kiri,
suspect difus aksonal
injury
1.
subarachnoid
hematom
mengisi
fisura silvii kanan
2. edema cerebri
3. subgaleal hematom
regio parietal kanan,
fronto temporal kiri dan
soft tisue swealing
facialis
bilateral,
emfisema
subkutis
regio periorbital kiri).
- Hasil BGA (pH 7,47 ;
Pa CO2 :32,5 ; Pa O2 :
77,7 ; HCO3 : 23,1 ;
BE : -1,0 ; Sa O2 :96,1
%

Penurunan tekanan
cerebral
Peningkatan cairan
cerebrospinal
Peningkatan TIK 11,03
mmHg
Respon fisiologis otak
(hipoksemia berat)
Gangguan autoregulasi
Aliran darah otak
pH menurun
iskemik jaringan otak
Penurunan kapasitas
adaptif intrakranial

Adaptif Intrakranial

No.

Data
DS : -

Etiologi

Masalah
keperawatan

Trauma kepala

Ketidakefektifan
bersihan jalan

DO :
-

I.

Terdapat Ronkhi
Terpasang tracheostomi
TD
:
107-129/59-69
mmHg
Nadi : 98-120 x/menit
RR :20-28 x/menit
Suhu : 36-37 C
MAP : 70-90
Terdapat sputum kuning
kehijauan
dengan
konsistensi kental
Pasien tampak gelisah
Hasil BGA (pH 7,47 ; Pa
CO2 :32,5 ; Pa O2 :77,7 ;
HCO3 : 23,1 ; BE : -1,0 ;
Sa O2 :96,1 %
Hasil foto thorax
1. Cor : ukuran, bentuk
dan posisi normal
2. Aorta : normal
3. Pulmo : infiltrat pada
lapang atas tengah
bawah pulmo D dan
lapang atas tengah
pulmo S, hilus D/S
normal,
corakan
vaskular normal
4. Sudut costophrenicus
D/S : lancip
5. Hemidiophragma
D/S :dome shape
6. Skeleton : intake tidak
tampak lesi litik atau
blastik
7. Soft tisue normal

ANALISA DATA

nafas
Cedera kepala sedang

Penurunan kesadaran

Peningkatan produksi
sekret

Tidak dapat batuk efektif

Ketidakefektifan
Bersihan Jalan Nafas

No.

Data

Etiologi

DS : DO :
-

II.

Pasien tampak gelisah


Terpasang restrain dengan
tangan kaki menekuk
Pa O2 : 77
Terdapat
tracheostomi
yang terpasang ventilator
mekanik mode ASB 14 x/
menit, PEEP 5 cm H2O, Fi
O2 40 %, TVE 300-400,
MVE 9,7-11,2 lt/menit, pipa
terdapat sputum kental
kuning kehijauan
TD
:
107-129/59-69
mmHg
Nadi : 98-120 x/menit
RR :20-28 x/menit
Suhu : 36-37 C
Sa O2 : 96,1%
Hasil BGA (pH 7,47 ; Pa
CO2 :32,5 ; Pa O2 :77,7 ;
HCO3 : 23,1 ; BE : -1,0 ;
Sa O2 :96,1 %
Hasil foto thorax
1. Cor : ukuran, bentuk
dan posisi normal
2. Aorta : normal
3. Pulmo : infiltrat pada
lapang atas tengah
bawah pulmo D dan
lapang atas tengah
pulmo S, hilus D/S
normal,
corakan
vaskular normal
4. Sudut costophrenicus
D/S : lancip
5. Hemidiophragma
D/S :dome shape
6. Skeleton : intake tidak
tampak lesi litik atau
blastik
7. Soft tisue normal

Cedera kepala

Kerusakan pada jaringanjaringan di otak

Pembengkakan
otak/perdarahan (CT Scan
abnormal: SAH, edema
serebri, hematoma)

Ruang di dalam kranium


tidak mencukupi untuk
ekspansi komponenkomponen di dalam
kranium (darah, otak,
cairan serebrospinal)

Peningkatan salah satu


komponen cranium
(darah), tidak diikuti oleh
komponen-komponen
yang lain (otak dan CSF)

Menekan jaringan-jaringan
di sekitar otak dimana
salah satunya saraf di otak
yang mengatur sistem
pernafasan

Hipoksia serebral dan


iskemia

Herniasi otak

Gangguan saraf pada


pusat pengaturan sistem
respiatori

Individu tidak mampu


mempertahankan
pernafasan yang adekuat

Gangguan Ventilasi
Spontan

Prioritas Dx Keperawatan
No

Prioritas Diagnosa Keperawatan

Masalah
keperawatan
Gangguan ventilasi
spontan

Gangguan Ventilasi Spontan berhubungan dengan kerusakan pada jaringan otak


dan peningkatan ICP.

Bersihan Jalan Nafas yang tidak Efektif

Penurunanan Kapasitas Adaptif Intrakranial

Resiko Infeksi