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Controle do Cancer de Mama e do Colo do Utero

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Publicação da Secretaria Municipal de Saude de Curitiba - Programa Viva Mulher
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PROGRAMA VIVA MULHER EM CURITIBA Controle do Câncer de Mama e Colo de Útero 2002

ÍNDICE Introdução......................................................................................................2 Seção I A Organização do Programa de Controle de Câncer de Mama e Colo do Útero-Programa Viva Mulher.......................................................................4 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.4.1 1.4.2 2 Controle de Câncer de Colo de Útero................................................5 Compete à Unidade de Saúde Básica (US).........................................5 Compete à Referência Secundária ......................................................6 Compete à Referência Terciária ..........................................................6 Fluxograma de Atenção para Controle do Câncer de Colo do Útero..7 Ações na Unidade de Saúde...............................................................7 Ações nas Unidades de Atenção Secundária e Terciária...................8 Controle do Câncer de Mama..............................................................9

2.1 Compete à Unidade de Saúde Básica (US)...........................................9 2.2 Compete à Referência Distrital para Patologia Mamária......................10 2.3 Compete à Referência Secundária ......................................................11 2.4 Compete à Referência Terciária ..........................................................11 2.5 Compete à Referência Hospitalar para Patologia Mamária Benigna...12 2.6 Compete ao Serviço de Mamografia e Ecografia Mamária...................12 2.7 Fluxograma de Atenção para o Controle do Câncer de Mama.............13 2.7.1 2.7.2 Ações na Unidade de Saúde.............................................................13 Ações nas Unidades de Atenção Secundária e Terciária.................14

Seção II Protocolo Técnico......................................................................................15 1. Orientações de Promoção à Saúde e Prevenção de Câncer de Mama e Colo de Útero........................................................................................16 2. Coleta do Exame Papanicolaou............................................................17 3. Auto-Exame das Mamas.......................................................................20 4. Exame Clínico das Mamas....................................................................21 Bibliografia Consultada.............................................................................23 Abreviaturas...............................................................................................23

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INTRODUÇÃO Em 1997 a Secretaria Municipal da Saúde de Curitiba, implantou no município o Programa Viva Mulher, participando como uma das cinco capitais piloto eleitas pelo Ministério da Saúde. Este programa teve por diretriz a implementação de ações de controle do câncer de colo uterino, visando a diminuição da mortalidade por este tipo de câncer. O amplo processo de captação de mulheres, a ampliação de recursos humanos capacitados para a coleta de citopatológico do colo uterino, a criação de uma unidade de atenção secundária para realização de cirurgia ambulatorial nos casos iniciais e a organização do fluxo de atenção em todos os níveis, definindo um sistema integrado de atenção à esta patologia garantiram o sucesso do programa, como demonstra a evolução da taxa de mortalidade por câncer de colo uterino em Curitiba. A taxa de mortalidade por câncer de colo de útero que em 1998 foi de 12,9 óbitos por 100 mil mulheres decresceu significativamente, chegando em 2001 a 6,7 óbitos por 100 mil mulheres, praticamente a metade da taxa alcançada em 1998. Mortalidade por Câncer de Colo Uterino*, Curitiba, 1997 a 2001. Ano 1996 1997 1998 1999 2000 2001** No de Óbitos 77 91 104 80 66 56 Taxa/ 100.000 mulheres 10,0 11,2 12,9 9,7 8,0 6,7

Fonte: SMS/CE-SIM • incluídos CID C53 - neoplasia maligna do colo do útero e CID C55 – neoplasia maligna do útero, porção não especificada ** 2001-dados preliminares

Os ótimos resultados alcançados através das ações de controle do câncer de colo de útero e por outro lado, a observação de que o câncer de mama vem se constituindo na primeira causa de óbito por câncer na população feminina de Curitiba, inclusive com tendência de crescimento, apontaram a necessidade de implementar as ações de detecção e tratamento precoce do câncer de mama no município.

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Taxas de Mortalidade por Câncer de Colo de Útero e de Mama, na população feminina, Curitiba, 1996 a 2001

18 16
coef/ 100.000 mulheres

14 12 10 8 6 4 1996 1997 1998 1999 2000 2001 colo do útero mama

Fonte: SMS/CE-SIM - incluídos nos óbitos por câncer de colo do útero o CID C53 - neoplasia maligna do colo do útero e o CID C55 – neoplasia maligna do útero, porção não especificada - 2001-dados preliminares

A existência de recursos terapêuticos que, quando utilizados nas fases iniciais da doença, garantem um melhor prognóstico para a mulher com câncer de mama, propiciando intervenções menos agressivas e maior qualidade de sobrevida, reforçam a necessidade de implantar, no município, um Programa de Controle ao Câncer de Mama. A maior complexidade no atendimento à patologia mamária, torna a organização de uma rede de atenção, um desafio, necessitando do envolvimento de profissionais dos diversos níveis de atenção bem como de maciço investimento na retaguarda de exames complementares e procedimentos terapêuticos. Este protocolo apresenta a organização da atenção ao câncer de mama e colo de útero no município, reforçando a continuidade das ações de diagnóstico e tratamento precoce para o câncer de colo uterino e organizando um sistema integrado de atenção à patologia mamária, orientando assim a operacionalização do Programa Viva Mulher 2002: O Controle do Câncer de Mama e Colo Uterino em Curitiba. Luciano Ducci Secretário da Saúde

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A Organização do Programa

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1.CONTROLE DO CÂNCER DE COLO DO ÚTERO
1.1 . Compete à Unidade de Saúde Básica (US) • Recrutar as mulheres da sua área de abrangência para a realização do citopatológico de colo uterino, em todas as oportunidades de contato com a população feminina da área de abrangência: − em todo comparecimento da mulher à US, seja para consulta própria ou acompanhando familiares; − durante visitas domiciliares, em especial no trabalho dos Agentes Comunitários de Saúde; − em reuniões com a comunidade: grupos de mulheres, Conselho Local de Saúde, entre outros; − estimulando o trabalho de voluntários na comunidade na captação de vizinhas, amigas e parentes. • Sensibilizar as mulheres sobre a importância do diagnóstico e tratamento precoce e orientar medidas de promoção à saúde e prevenção do câncer de colo uterino ; • • • • Coletar material para o exame citológico das mulheres de acordo com a técnica preconizada ; Preencher requisição específica de exame citológico do colo uterino e enviar o material coletado para o Laboratório Municipal; Repetir a coleta em mulheres com amostras inadequadas para o exame o mais breve possível ; Repetir a coleta em pacientes com laudo citológico de ASCUS (Atipias de Significado Indeterminado em Células Escamosas), AGUS (Atipias de Significado Indeterminado em Células Glandulares), Papilomavírus Humano (HPV) e/ou Neoplasia Intraepitelial Cervical grau I (NIC I) em seis meses; • • Encaminhar as mulheres com laudo citológico de NIC I persistente, NIC II, NIC III e Carcinoma Invasivo para o atendimento secundário (US Mulher); Entregar às mulheres os laudos negativos, com as recomendações necessárias, orientando o retorno para coleta de exames a cada 3 anos se a mesma apresentar 2 exames negativos com intervalo de 1 ano; • Monitorar as mulheres com exames alterados, realizando busca de faltosas através de visitas domiciliares;

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Enviar a coordenação municipal do Programa Viva Mulher a relação das mulheres faltosas, que abandonaram o tratamento e que foram a óbito, sempre que solicitado.

1.2 Compete à Referência Secundária (Unidade de Saúde da Mulher) • • • • • • • Atender as mulheres encaminhadas pela Unidade preenchendo a ficha de referência/contra-referência; Realizar colposcopia nas mulheres com NIC I persistente, NIC II, NIC III; Realizar biópsia excisional (CAF - Cirurgia de Alta Freqüência) e biópsia diagnóstica conforme indicação; Realizar colposcopia nas mulheres com laudo histopatológico de NIC ou com margens comprometidas; Realizar coleta de material para exame citopatológico e colposcopia de controle; Enviar material de exame citológico e histopatológico para o Laboratório Municipal; Encaminhar à Referência Terciária, via Central de Marcação de Consultas Especializadas (CMCE), as mulheres com necessidade de tratamento cirúrgico ou radioterápico; • Enviar à Coordenação Municipal do Programa Viva Mulher a relação das mulheres faltosas e das que abandonaram o tratamento e informações quanto ao seguimento das mulheres atendidas, sempre que solicitado. 1.3 Compete a Referência Terciária • • • • Atender as mulheres encaminhadas pela Referência Secundária (US Mulher), preenchendo a ficha de referência/contra-referência; Realizar tratamento cirúrgico e/ou radioterápico das mulheres com câncer de colo uterino; Acompanhar a mulher em todos os aspectos que envolvem a doença até o término do seguimento e referência para a U.S Básica; Enviar à Coordenação Municipal do Programa Viva Mulher a relação das mulheres faltosas, das que abandonaram o tratamento, informações quanto ao seguimento e das que foram a óbito, sempre que solicitado. Básicas de Saúde,

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1.4 FLUXOGRAMA DE ATENÇÃO PARA CONTROLE DO CÂNCER DE COLO DO ÚTERO 1.4.1 - Ações na Unidade de Saúde
Unidade de Saúde

coleta do citopatológico

Laboratório Municipal

distribuição dos exames para laboratórios conveniados

Exame Insatisfatório

Exame alterado

Exame negativo

Unidade de Saúde

-

Repetir citologia de imediato

-

ASCUS AGUS HPV NIC I

NIC II NIC III - Carcinoma Invasivo - Adenocarcinoma
-

Unidade de Saúde

Unidade de Saúde

Retorno periódico para coleta de exame, a cada 3 anos, se 2 exames anuais negativos

Exame Negativo

Exame Alterado

Realizar nova citologia 6 meses após a primeira

Retorno periódico para coleta de exame, a cada 3 anos, se 2 exames anuais negativos

Referência Secundária (U.S. Mulher)

Negativo

Persiste alterado

Unidade de Saúde

Repetir citologia em 1 ano e após 2 anos negativos repetir a cada 3 anos

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1.4.2 - Ações nas Unidades de Atenção Secundária e Terciária

Referência Secundária (U.S. Mulher)

Colposcopia

Negativa

Insatisfatória (JEC não visualizada)

Positiva

Unidade de Saúde

Citologia em 3 meses

Exérese da lesão pinça biópsia ou CAF

Citologia em 6 meses

Histopatologia

- Até NICIII com margens livres

- Até NIC III com margens livres ou - Sem possibilidade de avaliação das margens - Colposcopia insatisfatória

- Até NIC III com margens comprometidas - Ou sem possibilidade de avaliação

- Carcinoma escamoso invasor - Adenocarcinoma invasivo - Outras neoplasias malignas

Citologia em 6 meses

Citologia em 3 meses

Colposcopia em 3 meses

Referência Terciária

Negativa

Positiva

Tratamento Resolução do caso

Refazer CAF Unidade de Saúde

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2. CONTROLE DO CÂNCER DE MAMA
2.1 Compete à Unidade de Saúde Básica (US) • Orientar as mulheres da área de abrangência para a realização do autoexame das mamas, ensinando a técnica do auto-exame das mamas, aproveitando todos os momentos de educação em saúde na US: − sala de espera; − reuniões da odontologia, dos programas, e outras realizadas com a comunidade. • Recrutar as mulheres da sua área de abrangência para a realização do exame clínico das mamas, em todas as oportunidades de contato com a população feminina da área de abrangência: − em todo comparecimento da mulher à US, seja para consulta própria ou acompanhando familiares; − durante visitas domiciliares, em especial no trabalho dos Agentes Comunitários de Saúde; − em reuniões com a comunidade: grupos de mulheres, Conselho Local de Saúde, entre outros; − estimulando o trabalho de voluntários na comunidade na captação de vizinhas, amigas e parentes. • Orientar as mulheres recrutadas sobre a importância do diagnóstico e tratamento precoces com auto-exame das mamas mensal e exame clínico das mamas anual e orientar medidas de promoção à saúde e prevenção do câncer de mama; • • Realizar exame clínico das mamas; Solicitar mamografia para mulheres com exame clínico das mamas alterado e mulheres de grupo de risco( mulheres com história familiar de câncer de mama em ascendentes ou parentes diretos e mulheres com história pessoal pregressa de hiperplasia atípica, neoplasia lobular in situ ou câncer de mama prévio) , preenchendo requisição própria. • Agendar mamografias via Central de Marcação de Consultas Especializadas (CMCE). Orientar as mulheres que já realizaram exames anteriormente (ecografia e mamografia) para que levem tais exames pois isto permite a avaliação da evolução por parte dos serviços que realizarão o exame;

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• •

Nos casos de secreção papilar, coletar e fazer lâmina para citologia, enviando para o Laboratório Municipal, acompanhado de ficha específica; Encaminhar para atendimento na Referência Distrital: − casos de dúvida no exame clínico; − mulheres com alteração na mamografia (nos casos com laudos comprovados e sugestivos de malignidade encaminhar diretamente para o nível terciário); − situações em que o laudo da mamografia não é compatível com a avaliação clínica;

Enviar à Coordenação Municipal do Programa Viva Mulher a relação das mulheres faltosas, que abandonaram o tratamento e que foram a óbito, sempre que solicitado.

Obs: 1) Nos casos de pacientes que irão iniciar ou que estão em uso de terapia de reposição hormonal(TRH), está indicada mamografia para controle 2) A ecografia mamária só poderá ser solicitada pela Referência Distrital, Referência Secundária e Referência Terciária.

2.2 Compete à Referência Distrital para Patologia Mamária • • Atender as mulheres encaminhadas das U.S Básicas, preenchendo ficha de referência / contra-referência; Realizar punção com agulha fina (PAAF) nos casos indicados, preenchendo ficha específica, planilha de exames solicitados no dia e encaminhar ao Laboratório Municipal; • • • Solicitar ecografia mamária para diagnóstico complementar, via Central de Marcação de Consultas Especializadas (CMCE), conforme necessidade; Acompanhar casos de doenças benignas; Encaminhar para Referência Secundária, via Central de marcação de Consultas Especializadas(CMCE), casos onde houver dúvida no diagnóstico e casos onde for necessária biópsia para definição diagnóstica; • Encaminhar para Referência Terciária, via Central de Marcação de Consultas Especializadas (CMCE), com ficha de referência / contra-referência, os casos diagnosticados como câncer de mama; • Encaminhar para Referência em Patologia Mamária Benigna, via Central de Marcação de Consultas Especializadas (CMCE), com ficha de referência/

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contra-referência, os casos de doença mamária benigna com indicação de tratamento cirúrgico; • • Dar suporte, via telefone, aos profissionais das US Básicas; Enviar à Coordenação Municipal do Programa Viva Mulher a relação das mulheres faltosas, abandono do tratamento e situação de seguimento dos casos, sempre que solicitado. 2.3 Compete à Referência Secundária • • • Atender as mulheres encaminhadas das Referências Distritais e US Básicas, preenchendo ficha de referência/contra-referência; Realizar punção e biópsia para os casos necessários, preenchendo ficha específica; Solicitar ecografia mamária para diagnóstico complementar e conduta, quando necessário; via Central de Marcação de Consultas Especializadas (CMCE), preenchendo requisição específica; • • Acompanhar casos de doenças benignas; Encaminhar para Referência Terciária, via Central de Marcação de Consultas Especializadas (CMCE), com ficha de referência/contra-referência, os casos diagnosticados como câncer de mama; • Encaminhar para Referência Hospitalar em Patologia Mamária Benigna, via Central de Marcação de Consultas Especializadas (CMCE), com ficha de referência/ contra-referência, os casos de doença mamária benigna com indicação de tratamento cirúrgico; • • Dar suporte, via telefone, aos profissionais das Referências Distritais e US Básicas; Enviar à Coordenação Municipal do Programa Viva Mulher a relação das mulheres faltosas, abandono do tratamento e situação de seguimento dos casos, sempre que solicitado. 2.4 Compete a Referência Terciária • • Atender as mulheres encaminhadas pelas US Básicas, Referência Distrital e Referência Secundária, preenchendo a ficha de referência/contra-referência; Realizar tratamento integral das mulheres com câncer de mama;

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• •

Acompanhar a mulher em todos os aspectos que envolvem a doença até o término do seguimento e referência para a U.S Básica; Enviar à Coordenação Municipal do Programa Viva Mulher a relação das mulheres faltosas, das que abandonaram o tratamento e das que foram a óbito, e da situação de seguimento dos casos sempre que solicitado.

Dar suporte, via telefone, aos profissionais das Referências Distritais e US Básicas;

2.5 Compete à Referência Hospitalar para Patologia Mamária Benigna • • • • Atender as mulheres encaminhadas pelas US Básicas, Referência Distrital e Referência Secundária, preenchendo a ficha de referência/contra-referência; Realizar tratamento cirúrgico dos casos encaminhados, conforme indicação; Acompanhar a mulher em todos os aspectos que envolvem a doença até o término do seguimento e referência para a U.S Básica; Enviar à Coordenação Municipal do Programa Viva Mulher a relação das mulheres faltosas, das que abandonaram o tratamento e das que foram a óbito, e da situação de seguimento dos casos sempre que solicitado. 2.6 Compete ao Serviço de Mamografia e Ecografia Mamária • • • Atender as mulheres encaminhadas para exame, via Central de marcação de Consultas Especializadas (CMCE); Preencher os campos destinados ao serviço na ficha própria de requisição de exames; Enviar à Coordenação Municipal do Programa Viva Mulher, mensalmente as fichas de mamografias e/ou ecografias realizadas, separando-as em alteradas ou não; • Enviar à Coordenação Municipal do Programa Viva Mulher, mensalmente, lista de pacientes com exame alterado e que não foram buscar o laudo num prazo de dois meses após a realização do exame, indicando nome, endereço, data de realização do exame e nome do serviço de saúde que solicitou o exame.

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2.7. FLUXOGRAMA DE ATENÇÃO PARA O CONTROLE DO CÂNCER DE MAMA 2.7.1 - Ações na Unidade de Saúde

Unidade de Saúde

Mulher com história de câncer de mama na família ou doença prévia

Auto-exame das mamas alterado

Consulta por outra sintomatologia ou consulta de rotina

Exame clínico das mamas Exame Clínico Alterado Sem alteração

Mamografia

Positiva ou sugestiva de câncer de mama

Alterada ou resultado não elucida achado clínico

Sem alteração

Orientação para o auto-exame das mamas mensal e exame clínico das mamas anual

Referência Terciária

Referência Distrital

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2.7.2 - Ações nas Unidades de Atenção Secundária e Terciária

Referência Distrital

Avaliação clínica PAAF Ecografia Mamária

Diagnóstico não elucidado

Doença benigna das mamas

Sem alteração

Referência Secundária Unidade de Saúde Avaliação clínica Biópsia Ecografia Mamária

Câncer de mama

Sem alteração

Doença benigna das mamas

Referência Terciária

Acompanhamento clínico na Referência Distrital ou Municipal

Tratamento cirúrgico

Estadiamento Resolução do caso Referência Hospitalar para patologia benigna

Tratamento

Resolução do caso

Unidade de Saúde

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Protocolo Técnico

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1. Orientações de Promoção à Saúde e Prevenção de Câncer de Mama e Colo do Útero
Ter uma alimentação equilibrada, ingerindo frutas, verduras legumes, grãos e cereais integrais.Evitar alimentos gordurosos, salgados, enlatados, embutidos e bebidas alcoólicas; Realizar atividades físicas regularmente: caminhar, correr, praticar esportes; Manter higiene íntima tomando banhos diários; Usar preservativos nas relações sexuais, prevenindo doenças sexualmente transmissíveis; Não fumar.

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2. Coleta do Exame Papanicolaou
ORIENTAÇÃO PRÉVIA À PACIENTE Não estar menstruada; Abstinência sexual de 24 h antes da coleta; Nas 48 h que antecedem o exame não usar cremes, óvulos ou duchas vaginais. ANTES DA COLETA Usando lápis identificar a lâmina na borda fosca com: iniciais do nome da cliente (todas as iniciais); número da Unidade de Saúde.

EXPOSIÇÃO DO COLO Expor o colo completamente verificando a presença de lesões.

COLETA DA ECTOCÉRVICE Para a coleta na ectocérvice, girar a espátula de Ayre 360º na parte externa do colo, com a parte mais alongada voltada para o orifício.

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ESFREGAÇO COM ESPÁTULA DE AYRE Iniciar o esfregaço próximo à borda fosca, no sentido vertical e de cima para baixo.

COLETA ENDOCERVICAL Com a escovinha colhe-se material do canal endocervical girando-a delicadamente 360º no sentido horário. ESFREGAÇO COM ESCOVA ENDOCERVICAL Fazer o esfregaço no sentido horizontal , rolar a escova endocervical da metade da lâmina para a direita Não sobrepor o esfregaço com o anterior

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FIXAÇÃO - “SPRAY” Fixar imediatamente com o fixador “spray” , com distância de aproximadamente 20 cm da lâmina; Deixar secar a lâmina com o esfregaço para cima. Importante: Não aproximar muito o tubo de “spray” da lâmina pois, a força do jato pode prejudicar o esfregaço.

Outras Orientações: Nas pacientes histerectomizadas, fazer o esfregaço no fundo de saco vaginal com o lado arredondado da espátula de Ayre; Nas gestantes a coleta endocervical não é contra-indicada, porém, há maior risco de sangramento. No colo de útero das grávidas ocorre uma eversão fisiológica, portanto, a coleta ectocervical somente com espátula de Ayre, na maioria das vezes fornece um esfregaço satisfatório.

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3. Auto-Exame das Mamas
Orientar a mulher para examinar suas mamas uma vez por mês, de preferência 7 a 10 dias depois da menstruação. Se a mulher não menstrua mais,ela deve escolher um dia no mês e fazer o auto-exame (por exemplo no dia de seu aniversário) por todos os meses seguintes. O que procurar? Mudança de tamanho e posição das mamas; Alteração da forma, com saliências ou afundamento da pele; Alteração da posição, feridas ou manchas ao redor do mamilo; Caroços nas mamas ou axilas; Secreção pelos mamilos. Técnica do Auto-Exame 1. Ficar em pé, diante do espelho, com os braços ao longo do corpo, e observar qualquer alteração; 2. Repetir o mesmo procedimento com os braços levantados e mantidos atrás da cabeça; 3. Girar lentamente para a esquerda e para a direita e realizar a mesma observação; 4. Com o braço esquerdo posicionado ao lado do corpo, palpar a mama e axila esquerda com os dedos da mão direita. Para a mama e axila direita, inverter a posição e palpar da mesma forma; 5. Deitar de costas, colocar a mão esquerda sobre a cabeça e com os dedos da mão direita, palpar a mama esquerda. Inverter a posição e palpar da mesma forma a mama direita. O importante é que toda a mama seja palpada; 6. Pressionar o bico da mama entre os dedos polegar e indicador e observar se há perda de sangue, ou líquido. Importante: • A repetição sistemática do auto-exame levará ao conhecimento das próprias mamas facilitando, assim, a percepção de alterações; • Orientar a mulher que se ela achar alguma alteração não deve se assustar. Deve procurar um serviço de saúde para fazer um exame mais detalhado e receber orientações adequadas pois, a maioria das alterações detectadas no auto-exame não é câncer.

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4. Exame Clínico das Mamas
O exame clínico da mama, como qualquer parte do exame físico, pode ser usado para triagem (detecção de câncer de mama em mulheres assintomáticas) ou para diagnóstico, para avaliar queixas relativas às mamas, basicamente para descartar o câncer. Queixas de nódulo mamário ou derrame papilar devem orientar um exame clínico criterioso. As variáveis importantes na palpação correta da mama são a posição da paciente, os limites da mama, a movimentação e pressão dos dedos, a duração do exame e o padrão de exame. Posição da Paciente: O exame clínico da mama deve ser feito em duas posições: sentada e em decúbito dorsal. O decúbito dorsal permite o achatamento do tecido mamário contra o tórax da paciente, facilitando a avaliação. A importância das manobras para nivelar a mama depende do tamanho da mama; estas manobras são particularmente úteis em mulheres com mamas grandes. Para achatar a parte lateral da mama, faça com que a paciente gire o quadril contralateral, com os ombros em posição supina e colocando a mão ipsilateral na testa. Para achatar a parte mediana da mama, a mulher deve estar deitada de costas, reta, e mover o cotovelo até o nível do ombro. Limites da Mama: O tecido mamário se estende lateralmente em direção à axila e perpendicularmente em direção à clavícula. Para certificar-se de que todo o tecido mamário seja examinado, é melhor cobrir uma área retangular partindo do limite superior da clavícula, passando pela linha média do esterno, contornando lateralmente a linha média da axila até fechar no apoio inferior do sutiã. Dedos: Os três dedos médios são mantidos unidos, com a articulação metacarpofalangiana levemente fletida. Os bulbos das falanges digitais (não as pontas) dos dedos são a superfície examinadora. Cada área é palpada fazendose círculos pequenos como se ao redor de uma moeda. Em cada ponto são feitos três círculos usando três pressões diferentes – leve, média e profunda – para assegurar a palpação de todos os níveis teciduais (Figuras 1 e 2).

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Duração: Um exame cuidadoso de uma mama de tamanho médio (sutiã tamanho M) deve levar pelo menos três minutos (seis minutos para ambas as mamas). PADRÃO DO EXAME: Com a mulher sentada Realizar a inspeção das mamas, observando anormalidades do mamilo, ondulações e retração ou enrugamento da pele. Palpar as mamas com a mão direita, apoiando-a, embaixo, com a mão esquerda. Palpar a axila esquerda da paciente com a mão direita. Comprimir o tecido axilar contra o gradil costal na busca de linfonodos aumentados. Palpar a axila direita com a mão esquerda, da mesma forma. Com a mulher em decúbito dorsal A palpação começa pela axila e estende-se em linha reta até o apoio inferior do sutiã. Os dedos então movem-se em linha média, e a palpação continua para cima no tórax em linha reta até a clavícula. Desta maneira, a mama inteira é examinada, de cima para baixo, entre a clavícula e a linha inferior de apoio do sutiã (Figura 3). Para examinar todo o tecido mamário, as faixas devem ser sobrepostas. Descobriu-se que este padrão em linha vertical (técnica de “cortador de grama”) é mais minucioso e completo do que a técnica de círculos concêntricos ou um padrão radial. A palpação da área do mamilo é feita da mesma maneira que no restante da mama.

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Abreviaturas ASCUS – Atipias de Significado Indeterminado em Células Escamosas AGUS – Atipias de Significado Indeterminado em Células Glandulares HPV - Papiloma Vírus Humano NIC – Neoplasia Intraepitelial Cervical CAF – Cirurgia de Alta Freqüência CMCE – Central de Marcação de Consultas Especializadas PAAF – Punção Aspirativa por Agulha Fina JEC – Junção Escamocolunar US – Unidade de Saúde Básica TRH – Terapia de Reposição Hormonal Bibliografia Consultada 1 Viva Mulher – Programa Nacional de Controle do Câncer do colo uterino – Manual de implantação do Programa, INCA. 1997. 2 Esta Paciente Tem Câncer de Mama? O Exame Clínico de Triagem da Mama: Deve Ser Feito? Como? Mary B. Barton, Russell Harris, Suzanne W. Fletcher. Revista JAMA Brasil Janeiro / Fevereiro, 2000, vol4, nº 1. 3 Falando de câncer de mama. CONPREV/INCA/MS- Rio de Janeiro 2000. 4 Mastologia: formação do especialista. Josélio Martins Franco. São Paulo; Editora Atheneu, 1997. Equipe de Elaboração da Secretaria Municipal da Saúde Elaine Aparecida Bernardi Campos Karin Regina Luhm Kênia Maria Brero Del Pino Roberto Rosenstein Júnior Revisão do Texto de Mastologia Dr. José Clemente Linhares Sociedade Brasileira de Mastologia - Regional do Paraná Texto e Fotos da Técnica de Coleta do Exame Papanicolaou Cedidos gentilmente pela Drª Rose Fischer

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PREFEITURA MUNICIPAL DE CURITIBA Prefeito CASSIO TANIGUCHI Secretário LUCIANO DUCCI Superintendente MICHELE CAPUTO NETO

Secretaria Municipal da Saúde

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AGRADECIMENTOS

Agradecemos a todos os servidores da Prefeitura Municipal de Curitiba que participaram da elaboração deste protocolo, trabalhando com eficiência e dedicação para sua concretização. Especial agradecimento à Sociedade de Brasileira de Mastologia – Seção do Paraná e à Dra Rose Fischer pela sua prestimosa colaboração.

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