FORMAT PENYUSUNAN

LAPORAN UPAYA
PENGELOLAAN LINGKUNGAN
(UKL) - UPAYA PEMANTAUAN
LINGKUNGAN (UPL)

Identitas Pemrakarsa dan Penyusun

UKL-UPL

A. Identitas Pemrakarsa:
1. Nama Intansi
: Dinas
Pariwisata, Pemuda dan Olahraga
2. Nama Penanggung Jawab : .......
3. Alamat Kantor
: .......
4. Telepon/Fax
:
5. Nama Kegiatan
:
Pembangunan Restoran

Identitas Penyusun UKL-UPL

1. Nama Perusahan: .........
2. Penanggung Jawab : ......
3. Alamat
: ........
4. Telepon/Fax
: .......
5. Ketua Tim
: ..............(Ahli Lingkungan)
6. Anggota
: 1. .......... (Ahli Transportasi)
2. ........ (Ahli Tanah)
3. ...... (Ahli sosial ekonomi)
4. ........

Latar Belakang

Salah satu asset pariwisata Kota Payakumbuh

adalah Kawasan Ngalau Indah.
NgalauIndahadalah nama sebuah gua yang
berada di lereng perbukitan yang terdapat di
Kota Payakumbuh.Di dalamnya terdapat
batustalagmitdan stalagtit yang terbentuk
dari proses endapan kapur yang berlangsung
ratusan tahun.Kedua jenis batu tersebut
mempunyai ukiran beraneka macam bentuk,

Maksud dan Tujuan

Maksud penyusunan Dokumen UKLUPL pembangunan Restoran ini
adalah:
Mengidentifikasi rencana kegiatan yang
diperkirakan berpotensi menimbulkan dampak
terhadap lingkungan, baik pada fase
prakonstruksi, konstruksi dan saat operasional;

Memperkirakan perubahan kondisi

Iingkungan akibat adanya kegiatan;

Sasaran
Sasaran operasional penyusunan Dokumen
Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya
Pemantauan Lingkungan (UKL-UPL):
Dapat mengakomodasi manajemen
pelaksanaan pembangunan Restoran....
Dapat mengeleminir dampak Iingkungan
yang ditimbulkan dari aktifitas yang
dilakukan, baik pada tahap Pra Konstruksi,
Konstruksi dan Operasional.

LANDASAN HUKUM
Sebagai landasan hukum penyusunan Dokumen UKL dan
UPL ini adalah:
A. Undang - Undang
Undang-Undang Republik Indonesia No. 5 Tahun 1990,
tentang Konservasi Sumber daya Alam Hayati dan
Ekosistemnya.
Undang-Undang RI No. 26 Tahun 2008, tentang Penataan
Ruang.
Undang-Undang Republik Indonesia No. 32 Tahun 2009,
tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup.
Undang-Undang Republik Indonesia No. 36 Tahun 2009,
tentang Kesehatan.

B. Peraturan Pemerintah
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No. 27
Tahun 1999, tentang Analisis Mengenai Dampak
Lingkungan.
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No. 41
Tahun 1999 , tentang Pengendalian Pencemaran
Udara.
Peraturan Pemerintah Repubilk Indonesia No. 82
Tahun 2001, tentang Pengelolaan Kualitas Air dan
Pengendalian Pencemaran Air.
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No.27
tahun 2012, tentang Izin Lingkungan

c. Keputusan dan Peraturan Menteri dan Lembaga

Lingkungan Hidup
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor :
416/MENKES/PER/D(/1990, tentang Syarat syarat dan
Pengawasan Kualitas Air.
Keputusan Menteri Negara Lingkungan Hidup No. Kep-13/ME
H/3/1995, tentang Baku Mutu Sumber Tidak Bergerak.
Keputusan Menteri Negara Lingkungan Hidup No. Kep48/MENLH/8/1996, tentang Baku Tingkat Kebisingan.
Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup No. 05/ 2012, tentang
Jenis Usaha dan/atau Kegiatan yang Wajib Dilengkapi dengan
Analisis Mengenal Dampak Lingkungan Hidup.
Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup No. 16 Tahun 2012,
tentang Pedoman Pedoman Penyusunan Dokumen Lingkungan.
Keputusan Kepala BAPEDAL No. KEP-299/BAPEDA tentang
Pedoman Teknis Kajian Aspek Sosial Dalam Analisis Mengenai
Dampak Lingkungan.

c. Keputusan dan Peraturan Menteri dan Lembaga

Lingkungan Hidup
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 416/MENKES/PER/D(/1990,
tentang Syarat syarat dan Pengawasan Kualitas Air.
Keputusan Menteri Negara Lingkungan Hidup No. Kep-13/ME H/3/1995,
tentang Baku Mutu Sumber Tidak Bergerak.
Keputusan Menteri Negara Lingkungan Hidup No. Kep-48/MENLH/8/1996,
tentang Baku Tingkat Kebisingan.
Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup No. 05/ 2012, tentang Jenis
Usaha dan/atau Kegiatan yang Wajib Dilengkapi dengan Analisis
Mengenal Dampak Lingkungan Hidup.
Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup No. 16 Tahun 2012, tentang
Pedoman Pedoman Penyusunan Dokumen Lingkungan.
Keputusan Kepala BAPEDAL No. KEP-299/BAPEDA tentang Pedoman
Teknis Kajian Aspek Sosial Dalam Analisis Mengenai Dampak
Lingkungan.

D. Peraturan Daerah & Keputusan Gubernur Propinsi

Sumatera Barat

Keputusan Gubernur Propinsi Sumatera Barat No.

21 Tahun 2004, tentang Petunjuk Teknis
Penyusunan Dokumen Upaya Pengelolaan
Lingkungan Hidup (UKL) dan Upaya Pemantauan
Lingkungan Hidup (UPL) di Propinsi Sumatera Barat.
Peraturan Daerah Propinsi Daerah Tingkat I
Sumatera Barat No. 13 Tahun 2012, tentang Tata
Ruang Wilayah Propinsi Sumatera Barat.
Peraturan Daerah Propinsi Daerah Tingkat I
Sumatera Barat No. 14 Tahun 2012, tentang
Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup.

BAB II
RENCANA USAHA DAN ATAU KEGIATAN

2. 1 Nama Rencana Usaha dan atau Kegiatan

Pembangunan Restoran......
2.2 Lokasi Rencana Kegiatan

Lokasi rencana kegiatan Pembangunan Restoran:

Kelurahan
: Pakan Sinayan
Kecamatan : Payakumbuh Barat
Kota
: Payakumbuh
Propinsi
: Sumatera Barat

 Adapun batas batas lahan yang

digunakan adalah sebagai berikut :
Sebelah Utara : Jl. Ke Objek Wisata
Ngalau Indah
Sebelah Selatan : Area Parkir
Sebelah Timur : Jl. Raya Sukarno
Hatta
Sebelah Barat : Kantor Dinas
Pariwisata, Pemuda dan Olah Raga

Skala Rencana Kegiatan

Skala rencana usaha dan atau kegiatan
meliputi lahan seluas 300 m2 dengan
fasilitas fasilitas yang disediakan seperti
ruang makan yang menampung 142
kursi, dapur, Toilet (pri/wanita),
wastafel, balkon dan sarana pendukung
lainnya. Selengkapnya fasilitas yang
direncanakan pada lokasi kegiatan
disajikan pada Tabel 2.1 berikut.

Garis Besar Komponen Komponen Rencana

Usaha dan atau Kegiatan

a. Kesesesuaian Lokasi Rencana Kegiatan

dengan Tata Ruang
Berdasarkan analisis spasial, dapat
disimpulkan bahwa lokasi tapak proyek
restoran sudah layak karena tidak
bertentangan dengan Rencana Tata Ruang
Wilayah (RT/RW) Kota Payakumbuh yang
ditunjukkan dengan Advice Planning yang
dikeluarkan oleh Dinas Tata Ruang dan
Kebersihan No. 435/DTRK-Pyk/2013.

 Peta kesesuaian lahan (RTRW Kota

Payakumbuh)?

 Rencana Kegiatan yang Dapat

Menimbulkan Dampak
Lingkungan Berdasarkan
Tahapan Pekerjaan
c.1 Tahap Pra konstruksi