LAPORAN KASUS NEUROLOGI

STATUS ORANG SAKIT

BAGIAN NEUROLOGI
RUMAH SAKIT UMUM Dr. PIRNGADI MEDAN
IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. SS

Umur

: 63 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Suku/Bangsa

: Batak/Indonesia

Agama

: Kristen

Alamat

: Desa Binangara Haraggaol

Pendidikan

: Tamat SLTA

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Status

: Menikah

Tgl Masuk

: 14 April 2014

No RM

: 00.84.40.59

ANAMNESA PENYAKIT
Keluhan Utama

: Penurunan Kesadaran

Telaah

: Penurunan kesadaran dialami OS 1 jam yang lalu. Diawali dengan

3 minggu lalu, saat sedang mencuci pakaian, OS mengeluhkan nyeri
kepala yang terasa menusuk-nusuk, kemudian tidak berapa lama OS
tiba-tiba merasa sulit menggerakkan tangan dan kaki kanannya nya,
OS juga menjadi kesulitan berbicara. Setelah itu OS dibawa berobat ke
bidan dan diberikan obat tapi tidak diketahui nama obatnya, namun OS
tidak mengalami perbaikan, bahkan kesadarannya semakin menurun.
Riwayat trauma tidak ada, riwayat tekanan darah tinggi 1 tahun yang
lalu dengan tekanan darah tertinggi 200mmHg.
Riwayat penyakit gula (-)
RPT : Hipertensi
RPO : Tidak jelas

KKS NEUROLOGI

LAPORAN KASUS NEUROLOGI

ANAMNESA TRAKTUS
Traktus Sirkulatorius

: Hipertensi

Traktus Respiratorius

: Dalam Batas Normal

Traktus Digestivus

: Dalam Batas Normal

Traktus Urogenitalis

: Dalam Batas Normal

ANAMNESE KELUARGA
Faktor Herediter

: Tidak dijumpai

Faktor Familier

: Tidak dijumpai

ANAMNESE SOSIAL
Kelahiran dan Pertumbuhan : Normal dan Cukup bulan
Imunisasi

: Tidak jelas

Pendidikan

: Tamat SLTA

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Perkawinan

: Menikah

PEMERIKSAAN JASMANI
PEMERIKSAAN UMUM
Kesan Umum
Kesadaran

: Somnolen

Skala Koma Glasgow

: E3V2M5 (GCS 10)

Tekanan Darah

: 150 / 90 mmHg

Frekuensi nadi

: 88x / i

Frekuensi nafas

: 28x / i

Suhu

: 36,80C

Kepala dan Leher

Bentuk dan Posisi

: Dalam batas normal

Pergerakan

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Kelainan Panca Indera

: Afasia (+)

Rongga dan Mulut

: Dalam batas normal

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
KKS NEUROLOGI

LAPORAN KASUS NEUROLOGI

A.
B.

C.

D.

E.

Sensorium
: Somnolen
Kranium
Bentuk
: Bulat dan simetris
Fontanela
: Tertutup
Palpasi
: Tidak dilakukan pemeriksaan
Perkusi
: Tidak dilakukan pemeriksaan
Auskultasi
: Tidak dilakukan pemeriksaan
Transiluminasi
: Tidak dilakukan pemeriksaan
Perangsangan Meningeal
Kaku Kuduk
: Tidak dijumpai
Tanda Brudzinski I : Tidak dijumpai
Tanda Brudzinski II : Tidak dijumpai
Tanda Kernig
: Tidak dijumpai
Tanda Laseque
: Tidak dijumpai
Peninggian Tekanan Intrakranial
Muntah
: Tidak dijumpai
Sakit kepala
: Sulit dinilai
Kejang
: Tidak dijumpai
Saraf-Saraf Otak
Nervus I (OLFAKTORIUS)
Sulit dinilai
Nervus II (OPTICUS)
- Visus
- Melihat warna
- Refleks cahaya

OD
:
:
:

Tidak dilakukan pemeriksaan

Tidak dilakukan pemeriksaan
Dijumpai

Nervus III (OCCULOMOTORIUS)

- Gerakan bola mata
Melihat ke arah medial :
Melihat ke arah atas
:
Melihat ke arah bawah :
- Ptosis
- Nistagmus
:
- Eksoptalmus
:
- Strabismus
:
- Pupil
Lebar
:
Bentuk
:
Kesamaan
:
Reflex cahaya langsung :
Reflex cahaya tak langsung:
Nervus IV (TROCHLEARIS)
- Gerakan bola mata
Melihat kearah bawah
Melihat ke dalam
KKS NEUROLOGI

OS

Dijumpai

OD

OS

Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
(-)
(-)
(-)
(-)

Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
(-)
(-)
(-)
(-)

3 mm
Bulat
Isokor
(+)
(+)

3 mm
Bulat
Isokor
(+)
(+)
OD

: Sulit dinilai
: Sulit dinilai

OS
Sulit dinilai
Sulit dinilai
3

LAPORAN KASUS NEUROLOGI

Nervus V(TRIGEMINUS)
- Motorik
Membuka dan Menutup Mulut
Palpasi Otot Masseter dan Temporalis
Kekuatan Gigitan
Menggerakkan Rahang
- Sensorik
Kulit
Selaput Lendir
Reflex kornea
Reflex Messeter
Nervus VI (ABDUCENS)

: Sulit dinilai
: (+)
: Sulit dinilai
: Sulit dinilai
: Sulit dinilai
: Sulit dinilai
: Normal
: Sulit dinilai
OD

- Pergerakkan bola mata ke arah lateral

OS

: Sulit dinilai

Sulit dinilai

: Simetris
Kanan
: Sulit dinilai
: Sulit dinilai
: Sulit dinilai
: Sulit dinilai
: Sulit dinilai

Kiri
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai

Nervus VII (FASCIALIS)

- Motorik

Mimik Wajah

Kerut kening
Menutup mata
Mengangkat alis
Memperlihatkan gigi
Tertawa

- Sensorik

Pengecapan 2/3 lidah depan

Produksi kelenjar ludah

: Tidak dilakukan pemeriksaan

: (+)

Nervus VIII (VESTIBULOCOCHLEARIS)

- Auditoris
*

Tes Webber

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Tes Schwabach

: Tidak dilakukan pemeriksaan

-Vestibularis

Nistagmus
Reaksi kalori
Vertigo
Tinitus

KKS NEUROLOGI

: Tidak dijumpai
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dijumpai
: Tidak dijumpai

LAPORAN KASUS NEUROLOGI

Nervus IX (GLOSSOPHARINGEUS)
-

Palatum molle
Uvula
Disatria
Pengecapan 1/3 belakang lidah

Nervus X (VAGUS)
- Disfagia
- Refleks muntah

: Simetris
: Ditengah
: Dijumpai
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Dijumpai
: Dijumpai

Nervus XI (ACCESORIUS)
-Mengangkat bahu
-Menolehkan kepala

:
:

Kanan

Kiri

Sulit dinilai
Sulit dinilai

Sulit dinilai
Sulit dinilai

Nervus XII (HYPOGLOSSUS)

Lidah
-

Tremor
Atrofi
Ujung-ujung lidah sewaktu istirahat
Ujung-ujung lidah sewaktu dijulurkan

: Tidak dijumpai
: Tidak dijumpai
: Normal
: Sulit dinilai

SISTEM MOTORIK
- Trofi
- Tonus Otot
- Kekuatan otot

:
:

Kanan
Atrofi
Hipotonus

Kiri
Normotrofi
Normotonus

1/1/1/1/1

5/5/5/5/5

EXTREMITAS SUPERIOR
Fleksi

Extensi

1/1/1/1/1

5/5/5/5/5
EXTREMITAS INFERIOR
Fleksi
Extensi

1/1/1/1/1
:

5/5/5/5/5

1/1/1/1/1

5/5/5/5/5
- Sikap
Duduk
Berdiri
Berbaring

: Sulit dinilai
: Sulit dinilai
: Baik

- Gerakan Spontan Abnormal

KKS NEUROLOGI

LAPORAN KASUS NEUROLOGI

Tremor

: Tidak dijumpai

Khorea

: Tidak dijumpai

Ballismus

: Tidak dijumpai

Mioklonus

: Tidak di jumpai

Atetosis

: Tidak di jumpai

Distonis

: Tidak di jumpai

Spasmus

: Tidak di jumpai

Tic

: Tidak di jumpai

SISTEM SENSIBILITAS
Tes Sensibilitas
-

Kiri

:
:
:

Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai

Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai

:
:
:
:

Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai

Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai

Kanan

Kiri

Eksteroseptik

Kanan

Nyeri
Suhu
Raba

Proprioseptik

Rasa gerak
Rasa posisi
Rasa getar
Rasa tekanan

REFLEKS
-

Reflex Fisiologis
Biceps
Triceps
KPR
APR
Reflex Patologis
Babinski
Chaddock
Openheim
Gordon
Schaeffer
Hoffman trommer
Klonus kaki
Klonus lutut

KKS NEUROLOGI

:
:
:
:

(+)

(+)

(+)
(+)
(+)

(+)
(+)
(+)

:
:
:
:
:
:
:
:

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
6

LAPORAN KASUS NEUROLOGI

-

Reflex Primitif
Sucking
Snout

: Tidak dijumpai
: Tidak dijumpai

KOORDINASI
-

Lenggang
Bicara
Menulis

: Tidak dapat berjalan

: Afasia (+)
: Tidak dapat menulis

VEGETATIF
-

Miksi
Defekasi
Potensi dan libido

: Normal
: Normal
: Tidak dilakukan pemeriksaan

VERTEBRAE
Bentuk

: Normal, Scoliosis (-), Hiperlordosis (-), Kifosis (-)

Pergerakan leher

: Sulit dinilai

Pergerakan pinggang

: Sulit dinilai

TANDA PERANGSANGAN RADIKULER

Kanan
-

Laseque
Cross Laseque
Nafziger
Lhermitte

Kiri
:
(-)
:
:

(-)

(-)
(-)

(-)
(-)

(-)
(-)

GEJALA GEJALA SEREBELLAR

-

Ataksia
Disartria
Tremor
Nystagmus
: (-)
Fenomena Rebound : (-)
Vertigo

: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

GEJALA EKSTRAPIRAMIDAL
-

Tremor
Rigiditas
Bradikinesia

: (-)
: (-)
: (-)

FUNGSI LUHUR
-

Kesadaran Kualitatif : Somnolen

Ingatan Baru
: Sulit dinilai

KKS NEUROLOGI

LAPORAN KASUS NEUROLOGI

-

Ingatan Lama
: Sulit dinilai
Orientasi
Diri
: Sulit dinilai
Tempat
: Sulit dinilai
Situasi
: Sulit dinilai
Intelegensi
Normal
: Sulit dinilai
Terganggu
: Sulit dinilai
Daya Pertimbangan
Baik
: Sulit dinilai
Kurang
: Sulit dinilai
Reaksi Emosi
Normal
: Sulit dinilai
Terganggu
: Sulit dinilai
Apraksia
: Sulit dinilai
Agnosia
Agnosia Visual
: Sulit dinilai
Agnosia jari-jari
: Sulit dinilai
Akalkulia
: Sulit dinilai
Disorientasi kanan/kiri : Sulit dinilai

KESIMPULAN PEMERIKSAAN
Telah datang seorang pasien perempuan bernama Ny. SS, umur 63 tahun ke RSUPM pada
tanggal 14 April 2014 dengan penurunan kesadaran. Dari alloanamnesa diketahui
bahwa penurunan kesadaran dialami OS 1 jam yang lalu. Diawali dengan 3 minggu lalu,
saat sedang mencuci pakaian, OS mengeluhkan nyeri kepala yang terasa menusuk-nusuk,
kemudian tidak berapa lama OS tiba-tiba merasa sulit menggerakkan tangan dan kaki
kanannya nya, OS juga menjadi kesulitan berbicara. Setelah itu OS dibawa berobat ke bidan
dan diberikan obat tapi tidak diketahui nama obatnya, namun OS tidak mengalami perbaikan,
bahkan kesadarannya semakin menurun. Riwayat trauma tidak ada, riwayat tekanan darah
tinggi 1 tahun yang lalu dengan tekanan darah tertinggi 200mmHg.
Riwayat penyakit gula (-)
RPT : Hipertensi
RPO : Tidak jelas
Pada pemeriksaan dijumpai
a. Pemeriksaan Umum
-

Kesadaran

: Somnolen

Tekanan Darah

: 150 / 90 mmHg

KKS NEUROLOGI

LAPORAN KASUS NEUROLOGI

-

Frekuensi nadi

: 88x / i

Frekuensi nafas

: 28x / i

Suhu

: 36,80C

b. Pemeriksaan Neurologi
Saraf Cranial
- Nervus I
: Sulit dinilai
- Nervus II
: Refleks cahaya +/+, pupil isokor kiri dan kanan
- Nervus III
: Sulit dinilai
- Nervus IV
: Sulit dinilai
- Nervus V
: Dapat membuka mulut
- Nervus VI
: Sulit dinilai
- Nervus VII : Wajah simetris
- Nervus VIII : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Nervus IX
: Disfagia (+)
- Nervus X
: Afasia (+)
- Nervus XI
: Sulit dinilai
- Nervus XII : Sulit dinilai
c. Kekuatan Otot
EKSTREMITAS SUPERIOR
Kanan ESF
ESE

: 1/1/1/1/1

Kiri ESF : 5/5/5/5/5

: 1/1/1/1/1

ESE : 5/5/5/5/5

EKSTREMITAS INFERIOR
Kanan EIF
ESE

:1/1/1/1/1

Kiri ESF : 5/5/5/5/5

: 1/1/1/1/1

EIE : 5/5/5/5/5

d. Refleks
Kanan

Refleks fisiologis
Biceps
Triceps
KPR
APR
Refleks patologis
Koordinasi
Vegetatif
Vertebra
Rangsangan Meningeal
Rangsangan Radikuler
Laseque
Cross laseque

KKS NEUROLOGI

(+)
(+)
(+)
(+)
: Tidak dijumpai
: Sulit dinilai
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Tidak dijumpai
:
Kanan
:
(-)
:
(-)

Kiri

:
:
:
:

(+)
(+)
(+)
(+)

Kiri
(-)
(-)
9

LAPORAN KASUS NEUROLOGI

Nafziger
Lhermitte
Gejala serebellar
Gejala ekstrapiramidal
Fungsi luhur

:
:

(-)
(-)
: Tidak dijumpai
: Tidak dijumpai
: Afasia (+)

(-)
(-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.
2.
3.
-

Darah rutin
WBC
: 11.600 uL
RBC
: 4,23 x 10^6/uL
HGB
: 13,2 gr/dL
HCT
: 37,5 %
PLT
: 247.000 uL
- Glukosa Adrandom : 126 mg/dl
SGOT
: 13 U/I
SGPT
: 15 U/I
Ureum
: 19 mg/dl
Creatinin
: 0,44 mg/dl
Elektrolit
Kalium
: 3,5 mmol/dl
Chlorida
: 93 mmol/dl

4. Head CT-scan
Kesan : Perdarahan subdural subakut-kronik frontoparietal kanan.
DIAGNOSA

Diagnosa Fungsional
: Hemiparese sinistra
Diagnosa Anatomis: Lesi pada hemisfer dextra
Diagnosa Etiologi
: Hipertensi
Diagnosa Banding
: 1. Stroke Hemoragik
2. Stroke Non Hemoragik
Kemungkinan Diagnosa
: Stroke Hemoragik

TERAPI
-

Bed Rest
IVFD RL 20 gtt/i
Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam
Inj. Ranitidine 50 mg/ 12 jam
Inj. Citicholine 500 mg/ 8 jam
Inj. Piracetam 3 gr/8 jam
Inj. Transamin 500mg/ 8 jam
Captopril 2x25 mg
Paracetamol 3x500 (k/p)

USUL
- Fisioterapi

KKS NEUROLOGI

10

LAPORAN KASUS NEUROLOGI

FOLLOW UP HARIAN
Hari/Tanggal
15 04 2014

Keluhan Umum

- Penurunan

Vital sign
Sens : Somnolen

kesadaran

TD

: 160/100 mmHg

HR

: 80 x/i

RR

: 30 x/i

Temp : 36,8C

Therapy
Bed Rest
IVFD RL 20 gtt/i
Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam
Inj. Ranitidine 50 mg/ 12 jam
Inj. Citicholine 500 mg / 8 jam
Inj. Piracetam 3 gr/8 jam
Inj. Transamin 500mg/ 8 jam
Captopril 2x25 mg
Paracetamol 3x500 mg (k/p)

Bed Rest
IVFD RL 20 gtt/i
Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam
Inj. Ranitidine 50 mg/ 12 jam
Inj. Citicholine 500 mg / 8 jam
Inj. Piracetam 3 gr/8 jam
Inj. Transamin 500mg/ 8 jam
Captopril 2x25 mg
Paracetamol 3x500 mg (k/p)

Refleks meningeal
Kaku kuduk (-)
Brudzinsky I (-)
Brudzinsky II (-)
Kernig sign (-)

16 04 2014

Refleks fisiologis
R
Biceps +
Triceps +
KPR
+
APR
+

L
+
+
+
+

Refleks patologis
R
Babinski Chadock Openheim +
Schuffer -

L
-

- Penurunan

Sens : Somnolen

kesadaran

TD

: 150/70 mmHg

HR

: 88 x/i

RR

: 32 x/i

Temp : 37,8C
Refleks meningeal
Kaku kuduk (-)
Brudzinsky I (-)
Brudzinsky II (-)
Kernig sign (-)
Refleks fisiologis
KKS NEUROLOGI

11

LAPORAN KASUS NEUROLOGI

Biceps
Triceps
KPR
APR

R
+
+
+
+

Refleks patologis
R
Babinski Chadock Openheim +
Schuffer 17 04 2014

L
+
+
+
+
L
-

- Penurunan

Sens : Somnolen

kesadaran

TD

: 150/70 mmHg

HR

: 72 x/i

RR

: 24 x/i

Temp : 36C

Bed Rest
IVFD RL 20 gtt/i
Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam
Inj. Ranitidine 50 mg/ 12 jam
Inj. Citicholine 500 mg / 8 jam
Inj. Piracetam 3 gr/8 jam
Inj. Transamin 500mg/ 8 jam
Captopril 2x25 mg
Paracetamol 3x500 mg (k/p)

Bed Rest
IVFD RL 20 gtt/i
Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam
Inj. Ranitidine 50 mg/ 12 jam
Inj. Citicholine 500 mg / 8 jam
Inj. Piracetam 3 gr/8 jam
Inj. Transamin 500mg/ 8 jam
Captopril 2x25 mg
Paracetamol 3x500 mg (k/p)

Refleks meningeal
Kaku kuduk (-)
Brudzinsky I (-)
Brudzinsky II (-)
Kernig sign (-)

18 04 2014

Refleks fisiologis
R
Biceps +
Triceps +
KPR
+
APR
+

L
+
+
+
+

Refleks patologis
R
Babinski Chadock Openheim Schuffer -

L
-

- Penurunan

Sens : Somnolen

kesadaran

TD

: 160/70 mmHg

HR

: 80 x/i

RR

: 32 x/i

Temp : 37,3C
Refleks meningeal
Kaku kuduk (-)
Brudzinsky I (-)
KKS NEUROLOGI

12

LAPORAN KASUS NEUROLOGI

Brudzinsky II (-)
Kernig sign (-)

19 04 2014

Refleks fisiologis
R
Biceps +
Triceps +
KPR
+
APR
+

L
+
+
+
+

Refleks patologis
R
Babinski Chadock Openheim Schuffer -

L
-

- Penurunan

Sens : Somnolen

kesadaran

TD

: 160/70 mmHg

HR

: 72 x/i

RR

: 28 x/i

Temp : 37,5C

Bed Rest
IVFD RL 20 gtt/i
Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam
Inj. Ranitidine 50 mg/ 12 jam
Inj. Citicholine 500 mg / 8 jam
Inj. Piracetam 3 gr/8 jam
Inj. Transamin 500mg/ 8 jam
Captopril 2x25 mg
Paracetamol 3x500 mg (k/p)

Refleks meningeal
Kaku kuduk (-)
Brudzinsky I (-)
Brudzinsky II (-)
Kernig sign (-)
Refleks fisiologis
R
Biceps +
Triceps +
KPR
+
APR
+

L
+
+
+
+

Refleks patologis
R
Babinski Chadock Openheim Schuffer -

L
-

Pasien EXIT pada tanggal 19 April 2014 pukul 23.00 WIB

KKS NEUROLOGI

13