ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

PADA Tn. M DENGAN PERUBAHAN PERSEPSI SENSORI :

HALUSINASI PENDENGARAN
DI RUANG HUDOWO RSJD AMINO GONDOHUTOMO SEMARANG

Disusun Oleh :

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes) KENDAL
2012
A. IDENTITAS KLIEN
Inisial
: Tn. M
Umur
: 23 tahun
Alamat
: Ds.mentosari Rt/Rw. 02/01 Gringsing Batang
Pendidikan
Terahir
: SMP
Agama
: Islam
No. CM
: 090857
Informan
: Tn. M
Tanggal masuk
: 24 April 2013
Tanggal pengkajian
:
B. Identitas Penanggung Jawab
Inisial
: Tn. W
Umur
:
Alamat
: Ds.mentosari Rt/Rw. 02/01 Gringsing Batang
Pekerjaan
: Wiraswasta
Pendidikan
: SD

Hubungan dg klien

: Ayah

C. ALASAN MASUK
Keluarga klien mengatakan sebelum dibawa ke RSJ, sejak satu minggu
sebelumndi bawa ke RSJ klien nampak binggung, marah tanpa sebab, mondarmandir dan sulit tidur. Dan ahirnya klien dibawa ke RSJ oleh ayah
kandungnya karena nampak binggung, marah tanpa sebab, mondar-mandir
dan sulit tidur sering mondar-mandir.
Masalah Keperawatan
:
D. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu?
Belum Pernah.
Klien mengatakan belum pernah opname sebelumnya, dan baru kali inii di
opname di RSJ.
2. Aniaya fisik
Klien tidak pernah mengalami ataupun melakukan penganiayaan fisik
kepada siapapun
3. Aniaya seksual
Klien tidak pernah mengalami ataupun melakukan penganiayaan seksual
4. Kekerasan dalam keluarga
Klien tidak pernah mengalami ataupun melakukan tindak kekerasan dalam
keluarga, hanya saja setiap marah klien sering merusak barang.
5. Tindakan kriminal
Klien tidak pernah melakukan tindakan kriminal seperti mencuri,
membunuh orang, dll
Masalah keperawatan : resiko mencederai diri sendiri dan orang lain
6. Ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?
Anggota keluarga klien tidak ada yang mengalami gangguan jiwa
Masalah Keperawatan
:
7. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenagkan
Klien mengatakan sejak 6 bulan masuk RSJ ibunya meninggal, sejak itu
saya bingung, engak bias tidur, sedih, malas keluar rumah karena sudah
tidak punya ibu.
Masalah Keperawatan

: Isolasi sosial

E. FISIK
Tanda vital

: TD : 110/80 mmHg
N
: 90x/mnt
Ukuran
: TB : 170 cm
BB : 60 Kg
Keluhan fisik
: Tidak ada
Jelaskan
: Tidak ada gangguan fisik yang terjadi pada klien
Masalah Keperawatan :

F. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Ket

:
: Perempuan
: Laki-laki
: Klien
: Tinggal serumah
Jelaskan
: Keluarga klien tidak ada yang mengalami sakit sama
seperti klien
Masalah keperawatan :2. Konsep diri
a. Gambaran diri
Klien mengatakan menyukai seluruh anggota tubuhnya, klien
mengatakan tidak ada anggota badan yang tidak dia sukai
b. Identitas
Klien mengatakan dia adalah seorang laki-laki berusia 23 tahun, kliaen
adalah anak no dua dari empat bersaudara.
c. Peran
Klien mengatakan kadang membantu orangtuanya dirumah, sedangkan
ketika dikampus dia belajar seperti mahasiswa pada umumnya.
d. Ideal diri
Klien berharap bisa sembuh dan lekas pulang dari RSJ kemudian bisa
lekas bekerja.
e. Harga diri

Klien mengatakan minder dan malu karena tidak bisa bekerja dan
menghasilkan uang sendiri.
3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti
Ayah dan Keluarga
Klien mengatakan dirumah dekat dengan ayahnya dan disini dekat
dekat dengan temanya bernama wawan.
b. Peran serta dalam kegiatan/masyarakat
Klien mengatakan saya malas dengan orang lain, klien banyak diam,
menyediri didalam rumah.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien mengatakan tidak senang bergaul dengan orang lain karena malu
dan minder kalu ingin berkumpul dan mengobrol dengan orang lain
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
: Klien beragama islam
b. Kegiatan ibadah
: Klien jarang melakukam kegiatan ibadah
seperti shalat 5 waktu
Masalah Keperawatan
: Tidak ada
G. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Penampilan klien secara menyeluruh rapi, bersih. Penggunaan pakaian
sesuai. Selama di RS klien setiap hari mau gosok gigi setiap pagi sesudah
makan, klien juga mau keramas dua kali dalam satu minggu serta klien
setiap hari ganti baju dengan yang bersih dan menggunakan seragam yang
disediakan rumah sakit.
Masalah Keperawatan
:
2. Pembicaraan
Saat dilakukan pengkajian klien nampak bicara kacau dengan nada tinggi.
Masalah Keperawatan
: Resiko Menciderai Diri Sendiri, Orang
Lain dan Lingkungan
3. Aktifitas motorik
Klien tampak lesu, kadang terlihat gelisah mondar mandir.
Masalah Keperawatan
: Resiko Menciderai Diri Sendiri, Orang
Lain dan Lingkungan

4. Alam perasaan
Klien mengatakan saat mendengar bisikan yang isinya seseorang yang
sedang membicarakan dirinya, klien, klien Nampak bingung dan merasa
ketakutan.
Masalah Keperawatan

: Resiko Menciderai Diri Sendiri, Orang

Lain dan Lingkungan

5. Afek
Saat dilakukan pengkajian afek Nampak emosi yang labil, mudah
tersingung dan mudah marah saat mendengar bisikan.
Masalah Keperawatan
: Resiko Menciderai Diri Sendiri, Orang
Lain dan Lingkungan
6. Interaksi selama wawancara
Klien Nampak menengok kekanan dan kekiri seperti memperhatikan
sesuatu, saat wawancara klien Nampak curiga.
Masalah Keperawatan
: Resiko Menciderai Diri Sendiri, Orang
Lain dan Lingkungan
7. Persepsi
Klien mengatakan sering mendengar bisikanyang isinya seseorang yang
sedang membicarakan dirinya pada pagi, siang dan malam hari, terutama
pada malam hari saat mau tidur. Klien kadang Nampak bingung dan bicara
sendiri serta nampak ketakutan.
8. Proses pikir
Pembicaraan klien dapat dimengerti perawat. Selama berinteraksi dengan
perawat, klien berbicara dan menjawab pertanyaan dengan lancar dan
tidak berbelit-belit.
9. Isi pikir
Saat dilakukan pengkajian, klien tidak mengalami gangguan isi pikir.
Klien mengatakan sebagai manusia biasa.
10. Tingkat kesadaran
Tingkat kesadaran klien : komposmentis, klien dapat berorientasi tempat,
waktu dan orang secara tepat. Klien mengetahui sekarang berada di RSJD

Aminogondo Hutomo Semarang, klien bingung dan disorientasi terhadap

hari, klien dapat membedakan pagi, siang dan malam, klien dapat
mengenali orang lain yang sudah dikenalnya.
11. Memori
Klien tidak dapat mengingat kejadian yang sudah lama berlalu seperti
dirinya dapat mengingat tanggal kelahirannya. Klien juga mampu
mengingat kejadian jangka pendek seperti siapa yang mengantar dirinya
ke RSJ. Disamping itu klien dapat mengingat kejadian saat ini seperti tadi
pagi makan dengan lauk tempe dan ayam goreng.
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Tingkat konsentrasi klien kurang. Klien tidak dapat menjawab pertanyaan
perawat, dapat mengulang kembali apa yang telah dibicarakan dengan
perawat. Klien tidak dapat berhitung angka angka dengan penambahan
dan pengurangan, seperti 10 + 5 5 = 10
13. Kemampuan penilaian
Pasien dapat mengambil keputusan sederhana dengan bantuan, dimana
saat diajukan dua pilihan berbincang di teras atau diruang makan klien
dapat menentukan pilihan berbincang di teras.
14. Daya tilik diri
Klien mengatakan alasannya ia dibawa ke rumah sakit karena ia
mengalami stres akibat ditinggal pacarnya menikah dengan orang
lain,kemudian klien juga sering mendengar suara-suara (halusinasi) dan
klien dapat mengetahui bahwa ia bisa pulang bila sudah tidak stres dan
tidak mendengar halusinasi lagi. Klien menyadari bahwa dirinya sakit.
H. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
Klien makan 3 kali sehari dengan menu yang di sediakan dari rumah sakit,
saat makan klien habis 1 porsi, klien makan dengan menggunakan sendok.

Klien mampu membereskan peralatan makan sendiri setelah selesai

makan.
2. BAB/BAK
Klien mampu melakukan BAB dan BAK sendiri di kamar mandi. Klien
juga dapat membersihkan diri setelah BAB dan BAK.
3. Mandi
Tubuh klien cukup bersih, tidak bau. Selama di rumah sakit, klien mandi 2
kali sehari tanpa bantuan, menggosok gigi 1 kali sehari, klien pernah
keramas.
4. Barpakaian/berhias
Klien mampu mengenakan pakaian sendiri secara tepat, penggunaan
pakaian sesuai dan rapi.
5. Istirahat dan tidur
Klien mengatakan bisa tidur dengan lelap baik siang maupun malam hari.
Klien juga mengatakan terkadang tidak bisa tidur malam karena merasa
mendengar suara-suara.
6. Penggunaan obat
Klien mengikuti perawatan dan pengobatan sesuai yang dianjurkan
perawat.
7. Pemeliharaan kesehatan
Klien mengatakan setelah pulang dari rumah sakit akan selalu kontrol dan
minum obat secara teratur agar penyakitnya tidak kambuh lagi.

I. MEKANISME KOPING
Jika ada masalah klien kadang kadang menceritakan kepada keluarganya,
namun kadang hanya memikirkannya sendiri. Keluarga mengatakan setelah
klien mengalami pengalaman tidak menyenangkan dengan pacarnya, klien jadi
sering menyendiri, melamun, berdiam diri dikamar dan marah-marah tidak
jelas.
J. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

1. Masalah dengan dukungan kelompok

Klien tidak mengalami masalah dengan dukungan dari berbagai pihak
kelompok yang mengenalnya
2. Masalah berhubungan dengan lingkungan
Klien lebih suka menyendiri didalam kamar dari pada berkumpul dan
berinteraksi dengan orang lain
3. Masalah dengan pendidikan
Sebelum sakit klien adalah seorang mahasiswa disalah satu perguruan
tinggi di Semarang, akan tetapi karena klien mengalami gangguan jiwa
kuliahnya berhenti.
4. Masalah dengan pekerjaan
Klien belum mempunyai pekerjaan yang mampu untuk memenuhi seluruh
kebutuhan hidupnya
5. Masalah dengan perumahan
Klien tidak ada masalah dengan lingkungan rumah disekitar rumahnya
6. Masalah ekonomi
Klien tidak mengalami masalah ekonomi dalam keluarganya
7. Masalah dengan pelayanan kesehatan
Klien tidak pernah mengalami masalah dengan pelayanan kesehatan yang
menanganinya selama klien sakit
8. Masalah lainnya : Tidak ada
Masalah keperawatan : Isolasi sosial : menarik diri
K. PENGETAHUAN KURANG TENTANG
Klien tidak mengetahui tentang penyakit yang dideritanya secara detail dn
benar, klien juga tidak mengetahui faktor-faktor yang dapat mempengaruhi
penyakit yang dideritanya, cara menanganinya dengan benar dan obat-obat
yang harus diminum ketika sakit.
L. ASPEK MEDIS
Diagnosa medik :
Terapi medik
:

Skizofrenia tidak terinci

Inj. Diazepam 10 mg
Kalxetin 1x20 mg
Risperidan 2x2 m

M. ANALISA DATA
Nama
: Tn. M
No. CM : 090857

Ruang

: 5 (Hendro Tenoyo)

No

Data Fokus

Masalah

1.

S : Klien mengatakan pernah marah-marah dan Resiko menciderai diri,

membanting barang-barang sewaktu masih orang
lain
dan
di rumah
lingkungan
(resiko
bunuh diri)
O:-

2.

S :Klien mengatakan saya sering mendengar

suara-suara, suaranya macam-macam, suara
itu muncul kadang-kadang siang, kadangkadang malam, kadang saya melihat
bayangan setan

Perubahan
persepsi
sensori : halusinasi
pendengaran
dan
penglihatan

O : Klien banyak diam, sering terlihat

melamun seperti memperhatikan atau
mendengarkan sesuatu, kadang-kadang
senyum sendiri, Klien tampak bingung.
3.

S :Klien mengatakan lebih suka dikamar, males Isolasi sosial : menarik

ngobrol dengan orang lain
diri
O : Pandangan mata tampak kosong, Interaksi
kurang, Klien lebih sering menyendiri
dikamar, Klien tampak bingung, Posisi
tidur menekur

N. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Risiko mencederai diri, orang lain, dan lingkungan
2. Isolasi sosial : menarik diri
3. Perubahan persepsi sensori: halusinasi pendengaran dan Penglihatan

O. POHON MASALAH

Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

Perubahan persepsi sensori :

Core Problem

halusinasi pendengaran

Isolasi sosial : menarik diri

P. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Resiko menciderai diri sendiri, orang lain, lingkungan berhubungan
dengan halusinasi penglihatan dan pendengaran
2. Perubahan persepsi sensori : halusinasi pendengaran dan penglihatan
berhubungan dengan Isolasi sosial : menarik diri

Q. RENCANA TINDAKAN
Initial
: Tn. M
Ruang
Umur

: 5 (Hendro Tenoyo)
:

No. CM

: 090857

TGL

DIAGNOSA
KEPERAWATA
TUJUAN
N
Resiko
TUM :
mencederai diri,
orang lain, dan
lingkungan
berhubungan
dengan
perubahan
persepsi sensori :
halusinasi

RENCANA TINDAKAN KEPE

KRITERIA EVALUASI

Klien

RENCANA

tidak

mencederai

diri,

orang

dan

lain,

lingkungan

1.1. Ekspresi

TUK :
1. Klien

wajah
1.1.1. Bina

bersahabat,
menunjukkan

dapat

senang,

membina huungan

mata,

saling percaya.

percaya

rasa

ada
mau

tangan,

kontak

mengguna

berjabat

komunika
a.

mau

menyebutkan

ramah

nama,

mau menjawab salam,

mau

duduk

berdampingan dengan
perawat,

mau

b.

maupu
P

c.

dengan
T

lengka

mengutarakan

panggi
d.
J

masalah yang dihadapi

pertem
e.
T

empati

klien a

2. Klien

dapat

1.

Klien

mengenal

menyebutkan

halusinasinya

isi,

dapat
waktu,
frekuensi

timbulnya halusinasi.

1.

sering da
bertahap.

2.

Klien

dapat

2.

mengungkapkan

laku klie

perasaan

halusinasi

terhadap

halusinasinya.

tertawa

memanda

kanan/ ke

ada teman
3.
B

mengenal

a. Jika m
yang

tanyak

suara y
b. Jika k

ada, la

dia kat
c. Kataka

percay

suara i

sendiri

mende
nada

menud
d. Kataka

juga ad
e. Kataka
4.

akan m
D

klien :
a. Situasi

menim

menim
b. Waktu

terjadin
5.

(pagi, s
D

klien apa
jika

te

(marah, ta
beri

ke

mengungk

perasaann

3. Klien

dapat

1.

Klien

dapat

1.

mengontrol

menyebutkan tindakan

bersama k

halusinasinya

yang

biasanya

yang dila

untuk

halusinasi

dilakukan
mengendalikan

2.

halusinasinya

menyibuk
D

cara yang
2.

Klien

dpat

menyebutkan

cara

3.

baru
3.

baru
Klien

timbulnya

cara

mengatasi
seperti

memutus/

dapat

memilih

a. Kataka

halusinasi

yang

didiskusikan

dengar
b. Menem
c. Membu

telah
dengan

klien
4.

seharid. Memin
Klien

melaksanakan
yang

jika berma
D

telah

dapat

untuk m

dipilih

untuk mengendalikan
halusinasi

keluarg

cara

tampak
4.

memilih
5.

Klien

dapat

mengikuti

terapi

aktivitas kelompok

memutus

secara ber
5.
B

untuk me
telah

hasilnya d
berhasil
6.

mengikuti

kelompok
4. Klien

dapat

dukungan
keluarga

1.

dari

membina

dalam

dapat
hubungan

saling percaya dengan

mengontrol
halusinasinya

Klien

aticulasi p
1.
A

perawat

untuk mem

jika meng
2.
D
keluarga

2.

Keluarga dapat

berkunjun

menyebutkan

kunjungan

pengertian, tanda dan

tindakan

a. Gejala

untuk

dialam
b. Cara

mengendalikan
halusinasi

dilakuk

keuarg

halusin
c. Cara

keluarg

diruma

jangan

makan

beperg
3.

waktu fol

perlu me
hausinasi

dan resik
Klien dapat

atau orang
1.
D

memanfaatkan

menyebutkan manfaat,

klien dan

obat dengan baik

dosis

dosis, frek

5. Klien

1.

dan

efek

samping obat
2.

minum ob
2.
A

Klien dapat

meminta

mendemonstrasikan
penggunaan

obat

dengan benar
3.

perawat

manfaatny
3.
A
bicara

Klien dapat

tentang m

informasi tentang efek

samping

dan efek samping obat

4.

Klien dapat
memahami

akibat

berhentinya obat tanpa

konsultasi

4.

dirasakan
D
berhenti

konsultasi
5.
B

mengguna
5.

Klien dapat
menyebutkan prinsip 5
benar
obat

penggunaan

prinsip 6 b

R. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Initial
: Tn. M
Bangsal
Umur
:
No. CM
HARI/TGL
HARI/
Selasa/20/11/12
10:30 WIB

: 5 (Hendro Tenoyo)
: 090857
No. DP
DP I

IMPLEMENTASI
1. SP 1
a.
Membina
hubungan saling percaya
b.
Mengajak
klien berkenalan
c.
Menjelaskan
tujuan pertemuan
d.
Menjelaskan
tentang penyebab klien dibawa dan
dirawat di rumah sakit
e.
Mengidentifi
kasi jenis halusinasi klien
f.
Mengidentifi
kasi isi halusinasi klien
g.
Mengidentifi
kasi waktu halusinasi klien
h.
Mengidentifi
kasi frekuensi halusinasi klien
i.
Mengidentifi
kasi situasi yang menimbulkan
halusinasi
j.
Mengidentifi
kasi respons klien terhadap halusinasi
k.
Mengajarkan
klien cara mengontrol halusinasi
dengan cara mengahardik
l.
Menganjurka
n klien memasukkan cara menghardik
halusinasi dalam jadwal kegiatan
harian

S:
-

Nam
Mas
Mas
Saya sudah 2 m
Iya,
Su
kadang perempu
Sua
perintah, nyuruh
Seri
lamanya paling
Say
kalau pas lagi se
Say
Iya
Say
makan pagi dan

O:
-

Kont
perawat

Klien
dengan perawa
Klien
Klien

A : Masalah teratasi
P:
-

Pera
Lanjutkan ke
Mengevalua
melatih kli
dengan cara

lain, meng
dalam jadwa
Klien

mengungkap
halusinasi ya
-

menyampaik
halusinasiny

Rabu
21/11/1
08.30

DP I

SP 2

S:

1.
Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien
2.
Melatih klien mengendalikan halusinasi
dengan cara bercakap-cakap dengan
orang lain
3.
Menganjurkan klien memasukkan kedalam
jadwal harian

Tad
d
merintah

saya
saya
bing
saya
ngg
iya
cara lain

O:
-

Kont
perawat

A:
-

Klien
dengan perawa
Klien
Klien
Klien
Klien

SP 2
Klien
mengontrol halu

P:
-

Pera
Optimalkan
Review cara

Klien
-

mengaplikas
dengan ; M
mendatangi
dengan pera
obat secara
muncul
-

mengungkap
menggunaka
diajarkan un
Jumat
23/10/06
10.00

DP 1

SP 2

S:

1.
saya
Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien
mau turuti suara
2.
saya
Mengevaluasi kemampuan klien dalam saya
mengontrol halusinasinya (dengan cara
atau aktivitas
menghardik dan bercakap-cakap)
saya
3.
pengen tidur aja
Mereview cara mengontrol halusinasi
(dengan cara menghardik)
O:
4.
Memotivasi klien untuk terus menggunakan
Klien
cara yang telah diajarkan
Klien
5.
Kont
Memotivasi klien untuk mengungkapkan
perawat
pada perawat bila menemui kesulitan
Klien
Klien
A:
-

SP 2
Klien belum
halusinasinya

P:
-

Pera
Optimalkan
mengontrol
Lanjut SP 3
Klien

mengaplikas
mengontrol

mengungkap
mengontrol

Sabtu

DP 1

SP 3

S:

1.
suar
Mengevaluasi kemampuan klien dalam
berkurang
mengontrol halusinasinya
saya
2.
udah
Mengajarkan Klien untuk mengontrol saya
halusinasi dengan cara beraktivitas dan saya
interaksi dengan perawat
kumpul keluarg
3.
O:
Motivasi klien untuk terus menggunakan cara
Klien
yang telah diajarkan
sebelumnya
Klien
Klien
Kont
perawat
Klien
Klien
A:

13/10/06
09.30

SP 3
Pertahankan inte

P:
-

Pera
-

halusinasi den
-

Klien
-

yang biasa dim

-

secara teratur
Sabtu 14/10/06
09.30

DP 1

SP 4, 5

S:

1.

suar
berkurang

Mengevaluasi kemampuan klien dalam saya

mengontrol halusinasinya, dengan cara rasa
menghardik, aktivitas, interaksi
kemaren
2.
Say
Mengajarkan Klien untuk mengontrol
kenal obatnya
halusinasi dengan obat
Kelu
3.
tinggal dengan
Motivasi klien untuk terus menggunakan cara
klien keras d
yang telah diajarkan
memperhatikan
4.
O:
Mendiskusikan kondisi dan permasalahan
Klien
klien dengan keluarga
Klien
b.
cara yang dapat Klien
dilakukan klien dan keuarga untuk
Kont
memutus halusinasi
perawat
c.
cara
merawat
Klien
anggota keluarga yang halusinasi Klien
dirumah, diberi kegiatan, jangan biarkan sendiri, makan bersama, bepergian
bersama
A:
-

SP 4
Pertahankan dan

SP 5
Berikan penkes

P:
-

Pera
-

halusinasi den
Klien

yang biasa dim

-

secara teratur