PREVIDNCIA SOCIAL

INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL

REQUERIMENTO DE BENEFCIO POR INCAPACIDADE

NOME

DATA NASCIMENTO

NACIONALIDADE

RUA/AV.
COMPLEMENTO

BAIRRO

CIDADE
SEXO

c
d
e
f
g

ESTADO
MASC.

ESTADO
CIVIL

c
d
e
f
g

FEM.

CEP

DOC. INSCRIO - (N e Srie)

c
d
e
f
g

SOLTEIRO

c
d
e
f
g

CASADO

TEM OUTRA ATIVIDADE COM VINCULAO

c
d
e
f
g

VIVO

c
d
e
f
g

DESQ/DIV

PREVIDNCIA SOCIAL ?

c SIM. g
d
e
f
g
c NO
d
e
f

ASSINATURA DO REQUERENTE ______________________________

NOME DO PROCURADOR OU CURADOR
ENDEREO
ATESTADO DE AFASTAMENTO DO TRABALHO
EMPRESA

N CNPJ

RUA/AV.

COMPLEMENTO

BAIRRO

CIDADE

ESTADO

LTIMO DIA DE TRABALHO DO SEGURADO

AFASTADO POR

c
d
e
f
g

DOENA

CEP

CID

c
d
e
f
g

ACIDENTE DO TRABALHO

c
d
e
f
g

FRIAS

DEPENDENTES PARA SALRIO FAMLIA

PRENOME DOS FILHOS

LOCALIDADE

DATA NASC.

PRENOME DOS FILHOS

DATA NASC.

DATA

ASSINATURA DO RESPONSVEL E CARIMBO DO CGC DA EMPRESA

INSTRUES
1 - O requerimento deve ser sem rasuras e preenchido de preferncia mquina.
2 - No caso de segurado empregado, a empresa responsvel pelo preenchimento Atestado de Afastamento do Trabalho
4 - No ms do afastamento do trabalho a empresa efetuar o pagamento integral do Salrio - Famlia, e o INSS far o mesmo no ms da cessao do benefcio,
evitando-se assim, clculo de valores fracionados.